CURS V

PLEUREZII PURULENTE

I. DEFINITIE

Pleurezia purulenta este un proces inflamator supurativ al pleurei cu acumulare de puroi in

cavitatea pleurala. Se caracterizeaza evolutiv prin absenta tendintei de resorbtie si vindecare
spontana.

Evolutia afectiunii depinde de o serie de factori ca: tipul de germen si sensibilitatea lui la
antibiotice, varsta bolnavului, terenul bolnavului, eventualele tare organice, starea plamanului
subiacent, precocitatea diagnosticului si corectitudinea tratamentu-lui.

Notiunea de empiem pleural se defineste ca entitatea clinica radiologica si terapeu-tica

reprezentata de complicatia septica a cavitatii pleurale, spatiului extrapleural si peretelui
toracic.

II. CLASIFICARE

a) Etiologica:

- pleurezii purulente netuberculoase (produse de flora microbiana nespecifica);

- pleurezii purulente tuberculoase (urmarea unei infectii cu bacil tuberculos).

b) Evolutiva → pleureziile purulente netuberculoase se clasifica in:

acute → manifestate prin semne clinice zgomotoase (local si general);

cronice → cu semne clinice mai sterse, de obicei aparute ca urmare a unei pleu-rezii
purulente acute.

N.B.: Pleureziile purulente tuberculoase evolueaza ca un proces cronic inca de la inceput

!

III. PLEUREZII PURULENTE NETUBERCULOASE

A. PLEUREZIA PURULENTA ACUTA

1. Etiopatogenie:

Cauze determinante

- agenti microbieni: streptococ (mai ales la adult), stafilococ (mai ales la copii), pneu-mococ,
enterococ, [Link], etc.;

- traumatisme toracice deschise (penetrante sau perforante), mai ales in cadrul acci-dentelor;

- pneumopatii nespecifice: daca pleura este afectata in cursul evolutiei afectiunii pul-monare
→ pleurezii parapneumonice; daca pleurezia purulenta apare dupa vindeca-rea focarului
pneumonic → pleurezii metapneumonice;

- afectiuni pulmonare periferice (abcese, chist hidatic supurat, cancer pulmonar infec-tat) ce
se deschid in pleura;

- focare supurative parietale sau de vecinatate care se deschid in pleura (supuratii pa-rietale,
adenoflegmoane, abcesee subfrenice);

- unele tratamente medicale (punctii pleurale, pneumotorax terapeutic, drenaj pleural,

pneumonectomii, segmentectomii).

Cauze favorizante

- varste extreme (copii, batrani);

- scadere a rezistentei organismului: dupa afectiuni anergizante (gripa, rujeola, febra tifoida,
etc.), la bolnavii neoplazici dupa tratamente care scad rezistenta organismu-lui
(imunosupresoare, corticoizi, radioterapie);

- tratament incomplet si incorect al unor afectiuni pulmonare (pneumonii, bronho-pneumonii,

abcese).

Cai de contaminare pleurala:

- cale limfatica (transmite infectia de la organele vecine);

- calea hematogena (din focare de la distanta in cursul septicemiilor);

- cale directa: insamantare de la un focar din vecinatate prin deschiderea unor colectii
purulente in pleura sau ca urmare a traumatismelor.

Clasificare:

- pleurezie purulenta acuta primitiva → foarte rar;

- pleurezie purulenta acuta secundara: se datoreaza unor afectiuni pulmonare septice sau altor
focare septice de vecinatate sau de la distanta:

a) infectii ale peretelui toracic: abcese parietale, abcese mamare, plagi infectate, punctii
pleurale, interventii chirurgicale pe torace;

b) infectii ale parenchimului pulmonar: pneumonii, bronhopneumonii, bronsiectazii, abcese

pulmonare;

c) infectii mediastinale cu punct de plecare esofagian (cancer esofagiene, abces peri-

esofagian), pericardic (pericardita supurata), etc.;

d) infectii abdominale: abces subfrenic, flegmon perirenal, abces hepatic, peritonita

generalizata, pancreatita acuta, etc..

Evolutie:

- in prezenta diagnosticului si tratamentului corect si in timp util, local si general → obisnuit

se produce vindecare completa;

- in absenta diagnosticului si tratamentului corect si complet → agravare a maladiei cu febra

mare, alterare a starii generale, stare toxico-septica, deces (favorizat de un teren fragil
prealabil al bolnavului: diabet, etc.); in caz de teren mai rezistent si/sau germeni mai putin
virulenti → inchistare si cronicizare (in aceasta situatie semnele generale se amendeaza
treptat).

Stadii evolutive:
1. Stadiu de difuziune caracterizata prin aparitia puroiului si raspandirea lui in toata cavitatea
pleurala; puroiul este fluid si sarac in fibrina, iar aderentele sunt slabe.

2. Stadiu de abcedare sau colectare: se instaleaza in cateva zile / saptamani si se ca-

racterizeaza prin ingrosarea pleurei viscerale si parietale care devine rigida si indeparteaza
plamanul de perete; puroiul are consistenta mai crescuta si apar ade-rente care delimiteaza
zona in care s-a adunat puroiul; de obicei se produce agrava-re a leziunilor pulmonare cu
aparitie de gangrena sau fistule pleuro-bronsice; apar leziuni parietale: edem, roseata,
adenopatie intercostala si axilara pana la adeno-flegmoane.

3. Stadiu de inchistare (se produce cronicizare a unei plerezii purulente acute netrata-te sau
tratate incorect): punga pleurala constituita in stadiul precedent se ingroasa si devine
rigida, pe suprafata ei apar zone de necroza ce se pot calcifica, puroiul e gros, plamanul
este intins spre mediastin si apare retractia hemitoracelui bolnav.

Clinic:

Anamneza evidentiaza posibilele afectiuni pulmonare, parietale sau de la distanta, cat si

eventualele traumatisme toracice, drept posibile cauze ale supuratiei pleurale.

In perioada de stare sunt prezente intotdeauna semne generale zgomotoase: febra (39-40 0C),
frisoane, puls acelerat, tensiune arteriala scazuta; in cazurile grave → colaps, anorexie,
adinamie, paloare, scadere ponderala.

Semne locale:

- dureri toracice (junghi toracic);

- tuse uscata iritativa;

- dispnee in functie de cantitatea de puroi din pleura si de interesarea parenchimului pulmonar

subiacent;

- cianoza (atunci cand apare insuficienta respiratorie);

- vomica: apare tardiv ca urmare a instalarii unei fistule bronhopleurale;

- tegumentul hemitoracelui respectiv este lucios, cu desen vascular subcutanat accen-tuat,
edematiat, hiperemic; spatiile inercostale pot prezenta pulsatii la fiecare sistola cardiaca,
situatie denumita empiem pulsatil;

- hiperestezie cutanata ca urmare a iritatiei receptorilor pleurei parietale;

- la nivelul hemitoracelui afectat sau in zona de inchistare a puroiului → murmur ve-zicular

diminuat sau disparut, ampliatii costale diminuate, matitate la percutie.

Paraclinic:

- radiografie toracopulmonara fata / profil: este suficienta pentru precizarea diagnosti-cului

numai in stadiul de abcedare si inchistare; in stadiul de difuziune se observa doar imagini
neomogene bazale sau voalare difuza a campurilor pulmonare; tomo-grafia poate evidentia
leziunile pulmonare subiacente; in stadiul de abcedare apar imagini omogene bine
delimitate; dupa punctie se pot evidentia imagini hidroaerice;

- punctia pleurala efectuata in spatiul 8-9 intercostal sau in plina matitate (in stadiul de
abcedare) extrage puroi, ceea ce precizeaza diagnosticul; materialul recoltat se trimite la
laborator pentru identificarea germenului si a sensibilitatii sale la anti-biotice;

- examenele de laborator arata: leucocitoza cu neutrofilie, crestere a VSH;

- examenul sputei si examenul bronhoscopic cu analiza bronhoaspiratului: pot aduce date
asupra etiologiei.

Topografic se descriu pleurezii purulente ale marii cavitati si pleurezii purulente

inchistate. Pleurezii purulente inchistate sunt acelea care de la inceput se dezvolta intr-un
spatiu pleural delimitat de o simfiza pleurala veche preexistenta ce poate fi si de natura tbc.
Alteori, insa, inchistarea este secundara unei faze initiale generalizate, mai ales in cazul
pleureziilor produse de pneumococ unde, datorita fibrinogenezei specifice acestor microbi, se
produce localizare intr-un teritoriu bine delimitat cu inchistare. Simptomatologia pleureziilor
purulente inchistate este determinata si de pozitia anatomotopografica a colectiei:

- pleurezii interlobare: sunt pleurezii inchistate in scizuri care clinic prezinta febra si durere
iradiata la perete, la nivelul de proiectie al scizurii alterate; la percutie se poate constata
matitate suspendata sub forma de banda, cuprinsa intre varf si baza; examenul radioclinic
complet fata / profil si tomografic arata opacitate in general triunghiulara sau rotunda;
examenul radiologic de profil este mai edificator, locali-zand opacitatea la nivelul de
proiectie al scizurilor; pleureziile purulente interlobare sunt provocate mai ales de
pneumococ, fiind mai des metapneumonice;

- pleurezii diafragmatice: sunt inflamatii situate intre baza plamanului si cupola dia-
fragmatica; simptomatologia lor clinica preteaza la confuzii cu abdomenul acut si angina
pectorala (este durere vie situata la baza hemitoracelui respectiv determinand pozitie
antalgica, asezat sau in flexie anterioara, a trunchiului); matitatea hepatica in localizarile din
dreapta este marita inspre torace iar in stanga spatiul lui Traube este disparut; diafragmul
fiind un muschi respirator important, poate apare dispnee, iar tusea este insotita de sughit;
semne radiologice discrete (imobilitate a diafragmului si stergere a sinusului
costodiafragmatic); diagnostic posibil si ecografic; diagnostic diferential dificil cu abcesul
subfrenic;

- pleurezii axilare: sunt rare; localizate in partea mijlocie a marii cavitati pe linia axilara
posterioara; clinic → matitate suspendata, radiologic → opacitate omogena fusiforma sau
rotunjita, bine delimitata, cu localizarea amintita;

- pleurezii apicale: sunt rare; radiologic → opacitate omogena cu convexitate inferioara;

posibila confuzie cu tbc, abces pulmonar, chist hidatic;
- pleurezii mediastinale: localizate in mediastinul anterior sau mai frecvent posterior (pe aici
trec conductele aeriene si digestive prin intermediul carora se poate face infectarea acestor
regiuni); sunt datorate cel mai frecvent unor cauze esofagiene (traumatisme esofagiene,
postesofagite, corpi straini esofagieni, etc.); formele supraacute realizeaza un sindrom
mediastinal dramatic, cu durere retrosternala, dispnee astmatiforma, tuse, cianoza prin
compresiuni traheo-bronsice; cateodata apar aritmii sau disfagie; radiologic pleureziile
situate in mediastinul posterior realizeaza imaginea clasica triunghiulara, paracardiaca, cu
baza la diafragm; cele situate in mediastinul anterior realizeaza opacitate mai convexa.

Tratament:

Tratament medical (indicat in fazele acute ale bolii si pentru pregatirea preoperato-

rie a bolnavului):

- tratament general: antibioticoterapie parenterala, reechilibrare volemica, hidroelec-trolitica

si nutritiva, vitaminoterapie, tratament simptomatic (analgetice, fluidificante ale secretiilor
bronsice, gimnastica respiratorie);

- tratament local: toracocenteza de golire cu trocare speciale sau aspiratoare urmata de

spalatura pleurala cu ser fiziologic steril si solutie de antibiotice; se pot adauga
Streptokinaza sau Chemotripsina in pleura.

Tratament chirurgical → indicat in starea de abcedare cand peretii pungii sunt destul de rigizi
dar se mentin elastici pentru a permite apropierea pulmonului de perete cat si in starea de
inchistare; in starea de difuziune este exceptional.

Metode de tratament chirurgical:

- pleurotomie minima in spatiul intercostal, sub anestezie locala,

[Link]
PLEUROTOMIA_SI_DRENAJUL_TORACIC.pdf

[Link]
- pleurotomie larga (cu sau fara rezectie de coasta) sub anestezie generala → indicata in
cazurile cu depozite de fibrina, false membrane si aderente;

- decorticare pleuropulmonara: necesara in cazurile avansate inchistate cu ingrosari pleurale si

in empiemele cronice cu leziuni pulmonare;

- operatii parietale (toracoplastii) → in cazurile cu deteriorare grava a functiei respi-ratorii.

B. PLEUREZIA PURULENTA CRONICA

Urmeaza unei pleurezii purulente acute care tratata medical sau prin pleurotomie nu s-a
vindecat; i se mai spune si „cavitate ramasa dupa empiem”.

Cauzele care duc la cronicizarea unei pleurezii purulente acute

- tratament medical efectuat tardiv, incomplet sau incorect;

- defecte de drenaj: aplicare tardiva fara aspiratie sau intrerupere prea devreme;

- instalare a unei fistule bronho-pulmonare sau pleuro-parietale;

- retentie de corpi straini intrapleurali (tub de dren, comprese, sechestru osos);

- daca dupa 6-8 saptamani de tratament medico-chirurgical nu exista semne de vinde-care a

unei pleurezii acute → se considera ca s-a cronicizat.

Clinic:

- febra cu aspect neregulat in raport cu acumularea si evacuarea de puroi;

- tuse cu expectoratie matinala, care scade cantitativ in perioada febrila si creste apoi, dupa
care febra scade;

- tegumente palide, uscate, edeme ale gambelor, apetit diminuat si scadere ponderala;

- retractie a hemitoracelui respectiv;

- posibile fistule pleuroparietale prin care se scurge puroi in peretele din jur edematiat si
infiltrat.
 Paraclinic:

a) Investigatii imagistice:

- radiografie toracopulmonara: arata retractie parietala, leziuni de osteita, pozitia pun-gii de

empiem cu nivel hidroaeric;

- radiografie cu substanta de contrast (Lipiodol): poate arata existenta fistulelor bron-

hopleurale.

b) Examene de laborator:

- leucocitoza cu monocitoza si limfocitoza, VSH crescut, eventual anemie;

- examene bacteriologice: evidentiaza germenul si sensibilitatea sa la antibiotic (ma-terial

obtinut prin punctie pleurala, prin bronhoscopie sau prin pleuroscopie);

- pleuroscopie prin orificiul fistulei: poate arata prezenta unui corp strain in cavitate.

Tratament → numai chirurgical: se practica refacerea drenajului prin largirea lui, re-
pozitionarea drenului, montarea drenajului aspirativ, modificarea retelei de antibioti-ce
introduse pentru spalatura pleurala; decorticarea pleurala atat parietala cat si visce-rala se
indica in evolutia indelungata cu ingrosari pleurale si edificari ale peretilor pungii;
toracoplastiile se efectueaza in cazuri grave pentru desfiintarea unei cavitati restante care nu
poate fi redusa prin alte metode.

IV. PLEUREZII PURULENTE TBC

Sunt supuratii pleurale cronice ce au drept agent etiologic bacilul Koch.

Cauze determinante:

- infectia tuberculoasa pulmonara sau pleurala primitiva (abcesul rece pleural);

- piopneumotorax bacilar prin perforarea unei caverne;

- pneumotorax efectuat in scop terapeutic, care se transforma ulterior in pleurezie pu-rulenta

tbc;
- tuberculizarea unei pungi reziduale de pleurezie serofibrinoasa;

- dupa toracoplastii sau dupa rezectii pulmonare pentru tbc.

Mecanismul afectarii pleurei:

- pe cale limfatica sau directa (din focarul tuberculos);

- pe cale hematogena → mult mai rar.

Anatomie patologica:

- in cazul asa zisului „abces rece pleural” este vorba de o cavitate redusa de volum, cu pereti
ingrosati, formati din pleura tuberculizata care realizeaza o adevarata „caver-na pleurala”
plina cu magma purulenta, groasa, sterila sau in care se gasesc bacili Koch; poate perfora in
marea cavitate, fistuliza la perete sau persista ca atare, ani in-delungati, fara semne
manifeste;

- in cazul pleureziei purulente tbc secundare, prin deschiderea unui focar tuberculos in pleura
sau in urma unor manevre terapeutice, invadarea pleurei se face cu semne zgomotoase, dupa
care se produc edem, infiltrare si ingrosare a pleurei; puroi bogat in fibrina.

Clinic:

Debut lent cu evolutie stearsa in formele primitive, debut brutal cu febra si stare sep-tica in
cele secundare. Stare generala intotdeauna interesata: febra, adinamie, scadere

ponderala pana la cachexie. Semne functionale de tbc prezente: astenie, inapetenta, tuse seaca;
se adauga semnele suferintei pleurale (dispnee, cianoza, dureri difuze).

Semnele obiective sunt asemanatoare oricarui revarsat pleural, dar cu anumite parti-cularitati:

- retractii ale hemitoracelui respectiv cu micsorare a spatiilor intercostale;

- noduli de inoculare tuberculoasa, la perete, ca urmare a punctiilor parietale repetate,

realizand „parietita”;

- existenta unor fistule pleuro-parietale;

- sindrom de supuratie pulmonara asociat sindromului pleural;

- semne de insuficienta respiratorie.

Explorari paraclinice:

- examenele radiologice apreciaza starea plamanilor, sediul si intinderea pungii pleu-rale,

rigiditatea peretelui, etc.;

- examenele de laborator pot evidentia bK in sputa sau in puroiul obtinute prin punc-tie sau
din fistula.

Dignostic:

- dignostic pozitiv: antecedente tuberculoase + semne clinice de revarsat pleural + punctie

pleurala si examen bacteriologic al lichidului de punctie;

- diagnostic diferential → cu pleurezia purulenta acuta netuberculoasa si alte afectiuni

asemanatoare.

Complicatii → frecvente, reprezentate de: empiem de „necesitate”, fistule bronho-pleurale,

inchistarea pungii si persistenta ei, amiloidoza si cachexie, generalizarea tuberculozei prin
prinderea altor viscere.

Prognostic: este bun in cazurile de infectie primitiva dar se agraveaza pe parcurs odata cu
aparitia complicatiilor.

Tratament:

Tratament medical: este asemanator cu cel al tuberculozei pulmonare si consta in

administratre de tuberculostatice (conform schemelor stabilite, utilizand streptomici-na, HIN,
Sinerdol, etc.), vitaminoterapie (B, C, D), alimentatie hipercalorica; in plus, se foloseste
toracocenteza de golire urmata de introducerea unor medicamente tuberculostatice in pleura,
asociate cu spalaturi pleurale si cu enzime proteolitice.
Tratamentul chirurgical este indicat cand tratamentul medical nu a dat rezultate, pentru a nu se
ingrosa pleura; in functie de gravitatea leziunilor se poate recurge la:

- decorticari pleuro-pulmonare;

- toracoplastii posibil asociate cu toracectomii in cazul unor pungi pleurale mari com-plicate
cu fistule joase;

- pleuropneumonectomii in cazul leziunilor pleurale asociate cu leziuni parenchima-toase care

au compromis pulmonul.

Datorita scaderii ratei tuberculozei pulmonare,

depistarii precoce a bolii si eficacitatii
tratamentului tuberculostatic, interventiile
chirurgicale sunt tot mai rare

SUPLIMENTAR ( Pt aducere aminte )

Metode de examinare a caracterelor morfologice ale bacteriilor

Se folosesc in general microscoape fotonice:-examenul facându-se numai cu obiectivul de

imersie –
bacteriile se pot examina in stare nativa sau sub forma de frotiu

a. Examinare in stare nativa – preparate umede din germeni vii. – picatura de cultura pe mediu
lichid sau
germeni raclati cu ansa de pe mediul solid intr-o soluţie fiziologica sau bulion, examinarea
facandu-se intre
lama si lamela sau in lama cu godeu.
Se pot observa mobilitatea, forma si dimensiunile aproximative.

[Link] pe preparate uscate si fixate (frotiuri)

Etape:
- Etalare
- Uscare
- Fixare
- Colorare
1. Etalarea – se face diferit in functie de consistenta materialului:
In caz de frotiu din organ se face prin:
- Amprenta – lama se aplica pe sectiunea organului
- Prin stergerea organului
- Prin strivire intre doua lame – in caz de leziuni cu aspect nodular
- Prin depunere cu pipeta Pasteur în cazul în care organul este bogat în sange sau materialul
este vâscos.
In caz de cultura bacteriana
- Din medii lichide se recolteaza o picatura cu pipeta Pasteur sau cu ansa si se depune pe
suprafata bine
degresata a lamei, intânzându-se in strat cât mai subţire.
- Din culturi pe medii solide – cu material recoltat cu ansa se face o suspensie chiar pe lama
cu o picatura de
bulion su ser
- Din culturi in profunzime, se ia cu pipeta Pasteur si se aspira colonia suspecta (rar)
2. Uscarea – se face la temperatura camerei, evitand flacara
3. Fixarea frotiului – se face prin:
- uscarea la flacara, prin trecerea ei prin becul de gaz de trei ori.
- fixare prin alcool-flambare – depunere pe frotiul uscat a 2-3 picaturi de alcool metilic sau
alcool-acetona si
aprindere. Folosirea de lichide fixatoare ( alcool etilic, alcool-eter ) lasare pe lama până la
evaporare.

[Link]
Metode de colorare uzuale:

1. Albastru de metilen – cu sol de albastru de metilen Loffer (albastru, alcool de 96 grade si

apa distilata)
Frotiul fixat si racit se acopera cu solutia coloranta 2-5 min, se spala cu apa si se usuca.
Rez: formele vegetative ale bacteriilor apar colorate cu albastru.

2. Coloraţia Gram – colorantul bazic (violet de gentiana) patrunde in celula bacteriana fixata
in prealabil si
reactioneaza cu componentii acizi din citoplasma care dupa tratarea cu solutia Lugol (iodura
de potasiu)
formeaza un complex stabil intracelular. Acest complex insolubil este specific bacteriilor
Gram pozitive ce nu
se decoloreaza cu alcool acetona. Bacteriile Gram negative in care nu se formeaza acest
complex stabil se
decoloreaza si trebuie recolorate cu alt colorant de contrast (fuxina).
Solutii necesare:
- Violet de gentiana
- Soluţie Lugol (rol de mordansant *)
- Alcool-acetona
- Fuxina diluata 1/10

Tehnica
Se acoperă frotiul cu solutie violet de gentiana si se tine 1 minut.
Se indepărtează colorantul, se spala cu apa si se aduga solutia Lugol – 1 minut.
Se indeparteaza soluţia Lugol făra a spala si se decoloreaza cu alcool acetona – prin miscari
ale lamei pana
când solutia devine incolora (depinde de grosimea preparatului dar in general 20 secunde)
Se spala cu apa si se adauga fuxina 1 minut.
Spalare si uscare pe hartie filtru.

Rezultat:
Bacterii albastru–violet => Gram pozitive
Bacterii rosii => Gram negative
3. Metoda Zhiel Neelsen
Este utilizata pentru Mycobacterii.( B Koch )
Materiale:
- Solutie fuxina Zhiel
- Solutie acid sulfuric
- Solutie albastru de metilen.
Mod lucru
Frotiul fixat se acopera cu sol fuxina si se incalzeste 10 min, bagand lama in becul de gaz de
2-3 ori pîna la
aparitia de vapori, evitand fierberea.
Se inlatura colorantul si se adauga acid sulfuric pentru decolorare cateva secunde.
Se spala cu apa si se acopera cu albastru de metilen 1 min.
Rezultat:
Bacteriile acidorezistente (Mycobacterium) – apar rosii iar cele neacidorezistente in albastru.
Pleurotomia

Istoric
Hippocrates a fost primul care a descris drenajul pleural, în cazul pleureziilor purulente A urmat o
perioadã de câteva secole în care aceastã descoperire a fost uitatã. În 1860, Hunter a descris
utilizarea unui ac inserat în spaţiul pleural în scopul efectuãrii drenajului pleural. Ulterior, în 1872,
Playfair a fost primul care a plasat un tub de dren pleural sub apã, pentru ca Hewitt sã descrie
drenajul în circuit închis al empiemelor. Datoritã problemelor tehnice acest procedeu nu a fost
larg aplicat pânã în 1917 când a fost utilizat cu success pentru drenajul empiemelor epidemice
postgripale. Prima utilizare a tuburilor de dren la bolnavii operaţi pe torace a fost raportatã de
Lilenthal în 1922. Drenajul pleural de urgenţã în traumatismele acute toracice cu revãrsate
pleurale nu a constituit o regulã pânã la Rãzboiul din Coreea.

Pleurotomia
Constã în introducerea unui tub de dren în cavitatea pleuralã prin spaţiul intercostal (pleurotomia
minimã) sau prin patul costal dupã rezecţia unui fragment de coastã (pleurotomia minimã cu
rezecţie de coastã sau pleurotomia minimã König).
Pleurotomia minimã
a) Indicaţii
1. Pneumotoraxul spontan;
2. Pneumotoraxul iatrogenic;
3. Pneumotoraxul posttraumatic;
4. Hemopneumotoraxul posttraumatic;
5. Hemotoraxul posttraumatic;
6. Hemotoraxul spontan;
7. Pleurezia purulentã (empiemul);
8. Pleurezia malignã simptomaticã recidivatã (pentru pleurodezã);
9. Chilotoraxul.
Nu existã contraindicaţii absolute ale drenajului pleural, deşi coagulopatiile şi suferinţa plachetarã
trebuie judicios cântãrite de chirurg.
Pneumotoraxul spontan trebuie tratat diferenţiat în funcţie de mãrime, simptomatologie şi de
prezenţa bolilor pulmonare preexistente. Astfel, pot fi doar ţinuţi sub observaţie pacienţii cu un
pneumotorax spontan mai mic de 20-25%, asimptomatici şi fãrã semne de progresiune timp de
câteva ore. Drenajul pleural se impune însã la cei cu fenomene de insuficienţã respiratorie
moderatã sau severã. Deasemenea, orice pneumotorax instalat brusc, aflat în tensiune trebuie
cât mai rapid decomprimat. În aceste cazuri, este suficientã plasarea unui tub de dren de mici
dimensiuni (16 pânã la 20 Fr) direcţionat cãtre apexul toracic şi conectat la aspiraţie activã pentru
a evacua complet aerul din cavitatea pleuralã (2). Expansiunea completã pulmonarã la examenul
clinic şi radiologic si absenţa pierderilor aeriene dupã 5-7 zile de la pleurotomia minimã permite
clamparea tubului de dren pentru 12-24 de ore urmatã de extragerea sa dacã pneumotoraxul nu
recidiveazã. Dacã imediat dupã pleurotomia minimã existã pierderi aeriene dar plãmânul este
expansionat, tubul de dren trebuie menţinut la aspiraţie pentru a favoriza apariţia simfizei
pleurale, suprimându-se dupã minim 7 zile şi cel puţin 48 de ore de la dispariţia pierderilor
aeriene. Dacã pierderile aeriene persistã mai mult de 3-5 zile de la pleurotomie sub aspiraţie
activã (-20 cm H2O) în absenţa expansiunii pulmonare complete atunci trebuie luatã în calcul
necesitatea intervenţiei chirurgicale.
Pleureziile maligne mari, simptomatice pot fi tratate prin toracocenteze repetate la pacienţii cu
speranţã de viaţã micã. La cei la care se preconizeazã o supravieţuire de câteva luni, se
recomandã efectuarea pleurotomiei minime şi pleurodeza pe tubul de dren. Pleureziile mari
trebuie drenate încet, fãrã a depãşi 1000 ml în primele 30 de minute şi sub protecţie de
hemisuccinat de hidrocortizon, pentru a evita apariţia edemului pulmonar de reexpansiune (3).
Aspiraţia activã va îndepãrta lichidul ce nu a fost evacuat dupã primele 12-24 de ore prin drenaj
pasiv. Pleurodeza cu talc pe tubul de dren se poate efectua numai în situaţia în care la examenul
radiologic postoperator se observã expansiunea pulmonarã completã , Dupã instilare, tubul
pleural se clampeazã timp de 2 - 4 ore. Datele din literaturã sugereazã prezenţa dispersiei
pleurale complete fãrã a fi necesarã mobilizarea pacientului. Dupã declampare se revine la
aspiraţia pleuralã activã pentru a favoriza evacuarea lichidului pleural şi pleurodeza prin apoziţia
suprafeţelor pleurale. Tubul se extrage când drenajul este minim (50 pânã la 100 ml/24 de ore) şi
când radiografia toracicã aratã menţinerea expansiunii complete a plãmânului.
Empiemul necesitã pleurotomie minimã imediat ce diagnosticul a fost stabilit prin toracocentezã.
Anumiţi pacienţi cu pneumonie pot avea pleurezie care, deşi nu îmbracã un aspect purulent,
necesitã efectuarea drenajului pleural. Aceste pleurezii parapneumonice sunt definite prin
prezenţa bacteriilor la examenul direct pe lamã, leucocite >1500/mm³, prin glicopleurie < 50 mg
%, pH-ul lichidului pleural < 7,00, LDH-ul în lichidul pleural > 1.000 UI/L .
Drenajul precoce al acestor revãrsate pleurale îndepãrteazã rapid materialul cu potenţial
fibrogenetic din spaţiul pleural şi previne cloazonãrile, fibroza extensivã pleuralã, încarcerarea
pulmonarã cu apariţia unor tulburãri ventilatoii de tip restrictiv , Pentru drenajul acestor pleurezii
trebuie folosite tuburi cu diametre mari (28 pâna la 36 Fr). Pentru a fi eficient drenajul pleural,
tuburile trebuie direcţionate cãtre posterior şi inferior sau inserate exact în zona de loculaţie şi
trebuie conectate la aspiraţie activã. În momentul în care aspectul drenajului devine seros, sub
50 ml/24 de ore iar aspectul radiologic aratã expansiune pulmonarã completã, tubul de dren
poate fi extras din cavitatea pleuralã.
Hemotoraxul apare cel mai frecvent în contextul unui traumatism sever sau mai rar spontan.
Dupã efectuarea toracocentezei ca prim gest diagnostic, pleurotomia minimã trebuie efectuatã în
cazurile de hemotorax la un pacient stabil hemo-dinamic, putând reprezenta unica modalitate
terapeuticã. Toracotomia este indicatã atunci când ne aflãm în faţa unui pacient instabil
hemodinamic sau atunci când pe tubul de dren se evacueazã brusc sânge în cantitate mare (ce
depãşeşte 2000 cc) sau când hemoragia continuã > 300 cc/orã timp de 4 ore consecutiv (8). Nu
trebuie uitatã posibilitatea de a recupera sângele care se evacueaza pe tubul de pleurotomie şi
de a-l autotransfuza pacientului. Aceastã metodã este utilã mail ales în urmãtoarele situaţii: lipsa
de sânge, catastrofe, pe câmpul de luptã.
Chilotoraxul necesitã obligator pleurotomia minimã. Reprezentând un gest terapeutic intermediar
între tratamentul conservator şi cel chirurgical major, uneori constitue singurul gest terapeutic
chirurgical asociat unui tratament parenteral complet. Procedura este instituitã dupã analiza
biochimicã şi celularã a lichidului obţinut prin toracocentezã, ce este efectuatã în scop diagnostic
în cazul unui revãrsat lichidian pleural.
Drenajul pleural are atât rolul de a rezolva tulburãrile funcţionale respiratorii, cât şi de a permite
monitorizarea atentã a volumului pierderilor limfatice, în funcţie de care atitudinea terapeuticã va
fi diferitã.
Este recomandatã utilizarea unui sistem de drenaj pasiv pentru a evita pierderile limfatice masive.
Astfel este împiedicatã creşterea presiunii negative intratoracice, ce reprezintã un factor
favorizant în menţinerea şi chiar mãrirea fistulei chiloase.
De menţionat cã existã controverse în ceea ce priveşte durata tratamentului conservator.
Majoritatea autorilor considerã cã acest tratament, ca atitudine unicã, nu trebuie sã depãşeascã
14 zile (9).
Dacã evoluţia este favorabilã cu scãderea, respectiv stoparea pierderilor limfatice drenajul pleural
se suprimã. În cazul în care limforagia persistã, este necesarã efectuarea unei intervenţii
chirurgicale majore.
b) Dotare materialã
Tuburile de dren moderne sunt net diferite de cele utilizate în trecut. Ele sunt realizate din plastic
transparent, au diametre diferite în funcţie de necesitãţi, au multiple orificii preformate, sunt
marcate în centimetri şi au fir radioopac pentru a putea aprecia exact distanţa pânã la ultimul
orificiu şi plasarea lor corectã prin control radiologic. Sunt moi, flexibile dar în acelaşi timp
rezistente la deformare completã, ceea ce le conferã avantajul unui drenaj eficient. Diametrele
tuburilor pot varia de la 20 la 40 french (5-11 mm ca diametru intern) pentru adulţi şi de la 6 la 26
french (2-6 mm) pentru copii.
Locul inserţiei tubului de dren depinde de natura revãrsatului pleural. Astfel, pentru evacuarea
aerului poate fi recomandatã plasarea tubului în spaţiul al II-lea intercostal pe linia
medioclavicularã deoarece acesta tinde sã ocupe regiunea apicalã a spaţiului pleural. Din
considerente estetice (persoanele tinere fiind predispuse la pneumotorax) şi pentru a evita
disocierea muşchiului mare pectoral cel mai folosit este spaţiul III sau IV intercostal pe linia
axilarã medie. Odatã inserat, tubul trebuie direcţionat anteroapical.
Pleureziile libere în marea cavitate pleuralã pot fi drenate prin inserţia tubului de dren în spaţiul VI
intercostal pe linia medioaxilarã şi direcţionat infero-posterior.
Pleureziile închistate trebuie drenate prin inserarea tubului de dren la nivelul zonei de volum
maxim, prin reperaj radiologic, ecografic sau CT. Deşi, cel mai des, aerul sau lichidul din pleurã
este evacuat în întregime prin plasarea unui singur tub de dren, în anumite situaţii (pleurezii
multiplu închistate sau cavitãţi multiple) poate fi necesar mai mult de un tub pentru a evita apariţia
colecţiilor reziduale.
Natura revãrsatului pleural dicteazã şi alegerea dimensiunilor tubului de dren. În timp ce într-un
pneumotorax sau într-o pleurezie seroasã pot fi utilizate tuburi subţiri (16-20 Fr), lichidul purulent
şi sângele necesitã tuburi mai groase (28-36 Fr) pentru ca drenajul sã fie eficient.
Materiale necesare (6)
1. tampoane pentru pentru aplicarea antisepticului;
2. comprese sterile mici;
3. mãnuşi chirurgicale sterile;
4. câmpuri operatorii;
5. xilinã 1%, 20 ml;
6. seringi de unicã folosinţã;
7. ace;
8. bisturiu;
9. fire de suturã 0 neresorbabile cu ac de piele triunghiular;
10. pense Péan;
11. foarfecã;
12. conectoare;
13. tuburi de pleurotomie tip “Trocarth” 12 F, sau tub de politen de 20 sau 36 F multifenestrate;
14. tubulatura de racord;
15. aparat de aspiraţie pleuralã (Pleurevac), sau borcan tip Béclere sau drenaj valvular tip
Heimlich
Existã truse sterile de unicã folosinţã (Fig. 1) ce cuprind tot instrumentarul necesar efectuãrii
pleurotomiei, inclusiv materialele moi, la care se adaugã un tub de dren cu trocar. Unele truse
conţin şi o valvã unidirecţionalã pentru evacuarea revãrsatelor pleurale.
c) Tehnicã chirurgicalã
În mod clasic, pacientul este aşezat pe masa de operaţie în decubit lateral pe partea sãnãtoasã.
Poziţia bolnavului poate fi aleasã în funcţie de starea generalã, bilateralitatea revãrsatului sau
prezenţa fistulei bronşice.
1. Se pregãteşte câmpul operator prin badijonare cu antiseptic (betadinã sau alcool iodat).
2. Se efectueazã anestezia localã cu xilinã 1%, 20 ml, infiltrând spaţiul intercostal strat cu strat,
dupã care se extrage puţin fluid pleural (aer sau lichid) verificând astfel corectitudinea locului ales
pentru intervenţie. Se retrage uşor acul infiltrând anestezicul strict la nivelul pleurei parietale.
3. Se incizeazã tegumentul cu bisturiul pe 1 cm lungime şi 1 cm adâncime.
4. Se introduce o pensã Péan micã razant cu marginea superioarã a coastei inferioare, se
disociazã muşchii intercostali şi se penetreazã pleura parietalã.
5. Se introduce tubul tip “Trocarth” de 12 F care este “ armat” cu un trocar rezistent. Se pãtrunde
imediat în cavitatea pleuralã, trocarul se retrage câţiva mm (pentru a nu leza plãmânul) şi se
introduce tubul de dren în torace pe lungimea doritã. Ulterior se retrage complet trocarul, se
penseazã tubul şi se trec douã fire la tegument: un fir de aşteptare (care va fi înnodat la
suprimarea drenajului pleural, pentru a împiedica pãtrunderea aerului în cavitatea pleuralã) şi un
fir de fixare a tubului.
6. Tubul se racordeazã la o valvã Heimlich (fig. 2) sau la aspiraţie pasivã tip Béclere (fig. 3) sau la
o baterie de aspiraţie activã (fig. 5).

Figura 1 Figura 2 Figura 3

7. În cazul în care nu avem tub cu trocar, manevrele sunt mai complexe. Incizia tegumentului va fi
mai largã (1,5-3 cm). Cu pensa Péan se pãtrunde în cavitatea pleuralã. Unii autori recomandã
explorarea digitalã a spaţiului pleural pentru a verifica poziţia plãmânului. Ajutorul introduce o
pensã Péan mai mare cu care depãrteazã cele douã coaste, lãrgind spaţiul intercostal pentru a
face loc tubului de dren, protejând în acelaşi timp vasele intercostale. Operatorul introduce în
cavitatea pleuralã tubul fixat într-o pensã. Ulterior pensa se retrage şi tubul se orienteazã în
poziţia doritã. Se trec firele de aşteptare şi de fixare.
d) Incidente şi accidente posibile
1. Şocul pleural (anestezia incorectã a spaţiului pleural).
2. Şocul anafilactic (alergie la xilinã).
3. Lezarea vaselor intercostale cu hemotorax iatrogen.
4. Lezarea parenchimului pulmonar cu hemoragie sau aeroragie consecutivã.
5. Lezarea viscerelor mediastinale (cord, vase mari, esofag).
6. Penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splinã, stomac).
7. Ineficienţa drenajului prin astuparea tubului cu cheaguri sau prin introducerea tubului
extratoracic (subcutan sau sub muşchii extrinseci ai toracelui).
8. Poziţionarea greşitã a tubului de dren (orificiu la perete) cu apariţia emfizemului subcutanat.
e) Complicaţiile posibile ale pleurotomiei
1. Hemotorax iatrogen.
2. Emfizem subcutanat extins prin malpoziţia tubului de dren.
3. Pneumomediastin.
4. Empiem.
5. Nevralgia intercostalã prin plasarea defectuoasã a tubului de dren (pe marginea inferioarã a
costei superioare).
6. Edemul pulmonar de reexpansiune (poate fi prevenit prin administrarea preoperatorie de
hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i-v cu 30 minute înaite de intervenţie şi prin evacuarea
lentã a fluidului pleural).
7. Sindrom Horner (compresiune asupra ganglionului stelat).
8. Paralizie de diafragm.
f) Drenajul pleural
În ceea ce priveşte modalitatea de drenaj, acesta este de tip închis. Toate sistemele de drenaj,
simple sau complexe, cu excepţia valvei Heimlich, utilizeazã acelaşi principiu al vaselor
comunicante şi al etanşiezãrii sub apã (“water seal”) (2,10). Pe baza acestui principiu revãrsatul
pleural este eliminat din cavitatea pleuralã, iar aerul din afarã nu poate pãtrunde în spaţiul
pleural. În cazul unui pneumotorax spontan primar sistemul simplu alcãtuit dintr-un singur
recipient etanşeizat sub apã este uneori suficient pentru evacuarea în întregime a aerului din
cavitatea pleuralã.
Acest sistem simplu de drenaj (fig. 3) sub apã este cunoscut în general sub numele de drenaj
pasiv, drenaj sub apã, drenaj tip Beclère, drenaj tip Bülau, sifonaj.
Un aparat alcãtuit din douã recipiente (fig. 4) este ideal, primul compartiment având rol de
colectare a lichidului pleural iar cel de-al doilea, etanşeizat sub apã, funcţioneazã ca un sistem de
drenaj activ sau pasiv prin menţinerea unui nivel constant de numai 2-3 cm de apã peste nivelul
tubului de comunicare dintre cele douã recipiente.

Figura 4 Figura 5

Atunci când existã o sursã de aspiraţie cu fluctuaţii de putere sau când este necesarã pãstrarea
unei presiuni negative constante, se poate adauga în sistem un al treilea recipient care
funcţioneazã ca un manometru cu apã. Acest sistem tricameral (fig. 5) poate fi realizat într-o
formã compactã, monobloc, din plastic, uşor transportabil. Presiunea de aspiraţie este între – 15
şi -20 cm H2O.
Probleme în funcţionarea tuburilor de dren. Supravegherea drenajului
Prezenţa mişcãrilor sincrone cu respiraţia ale coloanei plasate sub apã este un semn de
funcţionare corectã a drenajului pleural şi a conexiunilor sale.
Când spaţiul pleural este desfiinţat prin expansionarea completã a parenchimului pulmonar,
lichidul din tubul conectat la pleurostomã rãmâne permanent ascensionat, uneori imobil, fãrã
oscilaţii.
Oscilaţiile foarte ample ale lichidului din tub traduc existenţa unei presiuni negative pleurale
crescute; valori de – 20/ -25 cm H2O ne orienteazã asupra expansiunii incomplete cu prezenţa
atelectaziei pulmonare.
Dacã suspectãm colmatarea tuburilor de drenaj, conduita necesarã constã în irigarea tuburilor cu
o soluţie salinã sau ca alternativã dezobstrucţia cu ajutorul enzimelor fibrinolitice (mai ales în
empieme). Este preferatã suprimarea tubului de dren obstruat şi înlocuirea sa cu altul nou
(reconsiderarea drenajului).
Dacã sunt suspectate pierderi aeriene false în sistem, acestea pot fi demonstrate prin clamparea
dinspre distal a tubulaturii de conexiune. Persistenţa acestora permite identificarea segmentului
defect (neetanş) şi înlocuirea sa.
Tehnica suprimãrii drenajului
Tubul de dren poate fi extras dacã sunt îndeplinite concomitent urmãtoarele condiţii:
1. expansiune completã pulmonarã la examenul radiologic;
2. absenţa pierderilor aeriene;
3. drenaj sub 100 ml lichid pe 24 de ore;
4. menţinerea expansiunii pulmonare la 12-24 de ore de la clamparea tubului de dren (în
pneumotoraxul tratat doar prin pleurotomie minimã).
În timpul manevrei de suprimare a drenajului pacientul trebuie sã expire profund. Este necesarã
efectuarea prealabilã a anesteziei locale cu xilinã 1% pentru a evita durerea apãrutã în momentul
strângerii firului. Medicul trebuie sã ţinã în tensiune cu ajutorul unei comprese marginile orificiului
de pleurotomie şi sã suprime tubul rapid la sfârşitul expirului. Prin înnodarea firului de aşteptare
se produce etanşeizarea orificiului rãmas dupã scoaterea tubului de dren. Scoaterea firelor se va
efectua dupã 14 zile de la extragerea tubului de dren.
Este recomandat controlul radiologic la 12 sau 24 de ore dupã extragerea tubului de dren pentru
identificarea aerului sau lichidului rezidual (11).
Pleurotomia minimã cu rezecţie de coastã (König)
Este indicatã când existã retracţia spaţiilor intercostale, consecinţã a unei afecţiuni pleuro-
pulmonare îndelungate (empieme cronice, tuberculozã pleuro-pulmonarã) (12). Spaţiile
intercostale fiind mult îngustate, plasarea tubului de dren cu rezecţie de coastã evitã
compresiunea tubului pe nervul intercostal, fiind mai uşor de suportat de cãtre bolnav.
Deasemenea evitã strangularea tubului la nivelul coastelor şi ineficienţa consecutivã a drenajului.
Dezavantajul major al acestei metode constã într-o execuţie tehnicã mai laborioasã, necesitând
utilizarea instrumentarului de rezecţie costalã.
Timpii operatori sunt absolut identici pânã la descoperirea planului costal.
Timpii pleurotomiei cu rezecţie de coastã
1. Se pregãteşte câmpul operator prin badijonare cu antiseptic (betadinã sau alcool iodat).
2. Se efectueazã anestezia localã cu xilinã 1%, 20 ml, infiltrând spaţiul intercostal strat cu strat,
dupã care se extrage puţin fluid pleural (aer sau lichid) verificând astfel corectitudinea locului ales
pentru intervenţie. Se retrage uşor acul infiltrând anestezicul strict la nivelul pleurei parietale.
3. Se incizeazã tegumentul cu bisturiul pe 1 cm lungime şi 1 cm adâncime.
4. Dupã disocierea sau secţionarea muşchilor exotoracici se ajunge la planul costal unde se
alege coasta de rezecat (supra sau subiacentã)
5. Se incizeazã periostul, cu electrocauterul sau cu bisturiul, pe o întindere de aproximativ 2 cm,
se deperiosteazã cu rãzuşa, se rezecã fragmentul costal respectiv cu ajutorul costotomului.
6. Se descoperã nervul intercostal respectiv şi se rezecã pe o întindere de 1-2 cm.
7. Se introduce tubul de dren prin periostul fragmentului de coastã rezecat.
8. Sutura plãgii şi fixarea tubului la perete prin douã fire de fixare.
Se pot produce aceleaşi accidente posibile ca la pleurotomia minimã simplã.
Drenajul cavitãţii pleurale respectã aceleaşi principii ca şi în cazul pleurotomiei minime simple.
Deşi este un gest chirurgical simplu, pleurotomia şi-a dovedit mereu utilitatea când este aplicatã
corect şi la timp, fiind salvatoare de vieţi în multe situaţii limitã.
Tehnica efectuãrii sale trebuie însuşitã şi de chirurgii generalişti, specialiştii în medicinã de
urgenţã, o trusã de pleurotomie minimã cu sistem simplu de drenaj fiind obligator necesarã în
orice secţie chirurgicalã de urgenţã şi în orice serviciu medical de urgenţã şi descarcerare.