GHID DE PRACTICA IN PARODONTOLOGIE - 2010

COORDONATORI: Prof. Dr. SILVIA MRU (Iai) Conf. Dr. ANCA DUMITRIU (Bucureti)
Prof. Dr. Horia Dumitriu (Bucureti) Preedinte Societatea de Parodontologie Prof. Dr. Doina Onisei (Timioara) Prof. Dr. Alexandra Roman (Cluj Napoca) Conf. Dr. Maria Mare (Constana) Conf. Dr. Petra urlin (Craiova) ef lucr. dr. Cinel Malia (Bucurei) ef. lucr. dr. tefan Stratul (Timioara) ef lucr. dr. Sorina Solomon (Iai) ef lucr. dr. Stana Paunica (Bucureti) ef lucr. dr. Cristina Pucau (Constana) Asist. univ. dr. Daniela Condor (Cluj-Napoca)

COMISIE CMDR: Prof. Dr. Silvia Mru - ef Clinica Parodontologie, UMF G.T.popa(Iasi) Conf. Dr. Anca Dumitriu - ef Clinica Parodontologie, UMF Carol Davila(Bucureti) Dr. Florin Iacob - Preedinte CMD Vrancea

DECLARAIE DE INTERESE

Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical. Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al instituiilor undei desfoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra aciunilor lor. Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu.

ETAPELE PROCESULUI DE ELABORARE

Ca urmare a solicitrii CMDR de a elabora a ghidului de practica in Parodontologie, Coordonatorii Ghidului de practica in Parodontologie, au desemnat membrii Comisiei de elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidului fiecrui membru revenindu-i cte un capitol. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Au fost luate n considerare i ncorporate dup caz comentariile i propunerile de modificare transmise de experi. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie se precizeaz alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din capitolul GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR din AGREE

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL

3

Grad A Grad B Grad C

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III) Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care a elaborat acest ghid.

Grad D Grad E

CATEGORIE GHID
Management,Tratament
4

Specialitate clinica Medicina dentara Parodontologie Utilizatori catre care se adreseaza Medici dentist specialist in parodontologie. Obiective ghid Pentru a oferi medicului paraodontolog algoritmi de diagnostic si tratament pentru diferite afectiuni parodontale care evidentiaza educarea personalului si a pacientului, modalitati potrivite de tratament, si indrumare pentru recomandari parodontale rezultand o mai bun si uniforma ngrijire pentru aceast categorie de pacieni. Populatia tinta: Adultii si copiii cu diverse forme de inbolnavire parodontala INTERVENIILE I PRACTICILE CONSIDERATE: Tratament/management 1. Instructiuni de igiena orala si igiena nutritionala 2. Controlul placii bacteriene 3. Detartraj- surfasaj (instrumentar ultrasonic combinat cu instrumentar manual) 4. Managementul conditiilor sistemice (diabet, fumat, sarcina,) 5. Terapia antiinflamatorie si antimicrobiana locala si sistemica 6. Terapia antimicrobiana pentru patogenii parodontali gram negativi aerobi si anaerobi 7. Tratament parodontal de suport (terapie cu fluoruri, terapie de desensibilizare) 8. Terapia de mentinere in boala parodontala - terapia de biostimulare 9. Terapia de imobilizare a dintilor parodontotici 10. Terapia de reechilibrare ocluzala 11. Terapia de redresare ortodontica a dintilor migrati 12. Terapii de chirurgie si regenerare parodontala.

CUPRINS

Introducere 1. Tratamentul in gingivite, 2. Tratamentul in parodontitele cronice 3. Tratamentul in parodontitele agresive 4. Tratamentul in manifestarile parodontale din afeciunile sistemice 5. Tratamentul in bolile parodontale necrozante 6. Tratamentul in formele acute de imbolnavire parodontala ( complicatii) 7. Tratamentul in boala parodontita asociat cu leziuni endodontice 8. Tratamentul in defecte congenitale sau dobndite si alte conditii de boala 9. Tratamentul in periimplantite.

INTRODUCERE

GHIDUL DE PRACTICA IN PARODONTOLOGIE este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu patologie parodontala. El prezint recomandri de bun practic medical clinic, bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii dentisti parodontologi i alte specialiti implicate n ngrijirea pacienilor cu boli parodontale. Dei ghidul reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, el nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ, care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele i limitrile instituiilor de practic medical. Opiunile diagnostice i curative disponibile se iau n funcie de experiena personal, n corelaie cu dotarea serviciului medical n care acesta i desfoar activitatea. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului. Acest ghid de practica in parodontologie va fi revizuit n momentul n care apar alte dovezi tiinifice noi, care pot modifica recomandrile fcute.

CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE Clasificarea bolilor parodontale orienteaz practicianul n stabilirea diagnosticului, determinarea prognosticului i stabilirea planului de tratament al afeciunilor parodoniului marginal. Dea lungul anilor au fost elaborate o serie de clasificri ale bolilor parodontale, clasificri abandonate sau modificate n funcie de evoluia cunotiinelor legate de etiopatogenia, epidemiologia i aspectele clinice ale afeciunilor parodontale. Cea mai recent i complet clasificare a fost adoptata de Societatea Europeana de Parodontologie n 1999, clasificare folosit n toate Faculttile de Medicin Dentar din lume I. GINGIVITE A. Gingivita asociat cu placa dentar 1. Gingivita de plac 2. Gingivita modificat de factori sistemici 3. Gingivita modificat de medicaie 4. Gingivita modificat de malnutriie B. Gingivite neinduse de plac 1. Gingivita de origine bacterian specific 2. Gingivita de origine viral 3. Gingivita de origine fungic 4. Gingivita de origine genetica 5. Manifestri gingivale ale unor afeciuni sistemice 6. Leziuni traumatice accidental sau iatrogenic II. PARODONTITE CRONICE III. PARODONTITE AGRESIVE: IV. MANIFESTARE PARODONTALA A AFECIUNILOR SISTEMICE V. BOALA PARODONTAL NECROZANT A. Gingivita acut ulceronecrotic (GUN) B. Parodontita acut ulceronecrotic (PUN) VI. FORMELE ACUTE DE IMBOLNAVIRE PARODONTALA A. Abcesul gingival B. Abcesul parodontal C. Pericoronarita VII. PARODONTITA ASOCIAT CU LEZIUNI ENDODONTICE VIII. DEFECTE CONGENITALE SAU DOBNDITE SI ALTE CONDITII DE BOALA A. Defecte mucogingivale si conditii peridentare B. Defecte mucogingivale si conditii la nivelul crestelor edentate C. Trauma din ocluzie: trauma din ocluzie primara si trauma din ocluzie secundara). IX. PERIIMPLANTITELE

1. TRATAMENTUL IN GINGIVITE
8

1.1. GINGIVITA CRONIC DE PLAC Recomandarea 1.1.1. Tratamentul gingivitei cronice de plac urmrete: depistarea factorilor locali cauzali determinanti ( placa bacterian) i favorizani (factori de iritatie si functionali: tartru, obturaii n exces, coroane de nveli neadaptate, alte lucrri protetice incorecte), ndeprtarea acestora i refacerea corespunztoare a restaurrilor compromise; detartrajul trebuie efectuat cu mare grij pentru ndeprtarea depozitelor subgingivale din zonele distale i orale mai greu accesibile i completat prin lustruirea suprafeelor dentare cu paste i benzi fin abrazive; aplicarea dup detartraj a unor substane antimicrobiene instruirea pacientului asupra unui periaj corespunztor i controlul acestuia prin colorarea plcii dup periaj; instruirea pacientului pentru folosirea unor mijloace secundare de igien mai puin folosite; tratamentul bolilor generale asociate; exista posibilitatea de recidiva. [Grad B] 1.2. GINGIVITA HIPERPLAZIC Recomandarea 1.2.1. Tratamentul este acelai ca n gingivita cronic i urmrete reducerea componentei hipertrofice. Pentru reducerea microulceraiilor se face chiuretajul mecanic al peretelui moale al anului gingival sau cauterizarea chimic Pentru desfiinarea hiperplaziei propriu-zise se practic: - gingivectomie; - gingivectomie gingivo-plastic; - operaii cu lambou i excizia gingiei fibromatoase. Gingivita hiperplazic idiopatic se trateaz chirurgical prin aceleai metode; uneori, este necesar extracia dinilor cu pungi parodontale i migrri patologice accentuate. Se pot produce in timp recidive sau acutizari. [Grad B ]

1.3. GINGIVITELE DIN CURSUL UNOR STRI FIZIOLOGICE

9

Recomandarea 1.3.1 Tratamentul gingivitei puberale: ndeprtarea i prevenirea acumulrii de plac bacterian; ndeprtarea tartrului supra- i subgingival; excizia chirurgical a hiperplaziei gingivale; recidiva se produce in lipsa igienei corespunzatoare. [Grad B ] Recomandarea 1.3.2 Tratamentul gingivitei din cursul ciclului menstrual: ndeprtarea i prevenirea acumulrii de plac bacterian i tartru; aplicaii locale de substane antiseptice i antiinflamatorie la nevoie recidiva se produce in conditiile unei igiene necorespunzatoare sau a dezechilibrelor hormonale. [Grad E ] Recomandarea 1.3.3 Tratamentul gingivitei de sarcin: ndeprtarea plcii bacteriene i a tartrului n stadii ct mai precoce a sarcinii; educarea gravidelor pentru o igien bucal corect i cotidian; leziunile gingivale incipiente se trateaz, de regul, conservativ: medicamentos, antimicrobian. hiperplazii gingivale se excizeaz chirurgical n timpul sarcinii numai dac interfereaz ocluzia n cursul masticaiei sau prezint un aspect nefizionomic major pe care gravida nu l poate suporta din punct de vedere psihic. hiperplaziile mici i mijlocii sunt meninute sub tratament medicamentos i vor fi excizate la circa patru-ase luni dup natere, deoarece, n mod obinuit, nu dispar n mod spontan; sunt necesare folosirea riguroasa a mijloacelor de igiena bucala, in vederea prevenirii recidivelor. [Grad B ] Recomandarea 1.3.4 Trebuie evitate: radiografiile; orice medicaie care, dup traversarea barierei placentare, ar putea avea efect toxic, teratogen sau de deprimare a respiraiei fetale, n acest sens consultul cu medicul obstetrician este obligatoriu;
10

edinele lungi, obositoare, n poziie eznd; tratamentele efectuate n trimestrul al III-lea de sarcin. n general, tratamentele chirurgicale care, pe ct posibil, trebuie amnate dup natere.

[Grad E ]

1.4. HIPERPLAZIILE MEDICAMENTOASE Recomandarea 1.4.1 Tratamentul local const n reducerea fenomenelor acute sau subacute, prin splturi cu soluii antiseptice si antibacteriene i aplicaii de colutorii complexe cu antibiotice. [Grad B ] Recomandarea 1.4.2 Tratamentul chirurgical const n: gingivectomie i un atent chiuretaj al esutului de granulaie subiacent pentru dirijarea n bune condiii a vindecrii se cauterizeaz microburjoanele gingivale persistente n primele zile de intervenie chirurgical i se instituie n continuare un tratament local antimicrobian i antiinflamator. De asemenea, trebuie programate controale frecvente, la care se rezolv prin mijloace locale, fr ntreruperea medicaiei generale, eventuale recidive. [Grad B] 1.5. HIPERPLAZIILE LEUCEMICE Recomandarea 1.5.1 Medicul dentist trebuie s se abin de la efectuarea oricrei manopere sngernde. Totui, datorit durerilor din zonele ulcero-necrotic se recomand: - splturi repetate la intervale scurte (1-2 ore) cu substante antiseptice. - tamponament uor de tergere a depozitelor de fibrin - aplicare a unor soluii uor antiseptice, calmante, - aplicaii locale de trombin acoperite cu pansament din tifon i ciment chirurgical ; - aplicaii locale de colutorii complexe cu antibiotice [Grad B ] Recomandarea 1.5.2
11

In abcesele parodontale se administreaz antibiotice pe cale general iar local se fac manevre blnde de evacuare a exsudatului purulent pe calea natural a deschiderii pungii parodontale; Dac acest lucru nu este posibil se fac microincizii, splturi cu ap oxigenat, antiseptice blnde, antibiotice aplicate topic, aplicaii de trombin, pansament uor compresiv timp de 20 de minute. [Grad B ] Recomandarea 1.5.3 - Se va evita periajul gingival datorit traumatismului i sngerrii pe care o poate declana. - Igiena bucal personal se va face prin splturi cu soluii antiseptice tipizate de clorhexidin. - Bolnavul va fi trimis de urgen ntr-o clinic specializat de hematologie, - Dup dispariia fenomenelor acute se va face detartraj netraumatic preferabil cu aparatur de ultrasunete urmate de asemenea de colutorii cu antibiotice si n special aplicaii de past cu antibiotice. Tratamentul chirurgical al hiperplaziei nu poate fi efectuat dect cu avizul medicului hematolog, n urma unui tratament de specialitate corespunztor. [Grad B ] 1.6. GINGIVITELE ALERGICE Recomandarea 1.6.1 Dup precizarea diagnosticului (eozinofilie, teste specifice de hipersensibilitate) se administreaz antihistaminice local i general, se exclude contactul cu agentul alergizant incriminat. Sunt posibile recidive la un nou contact cu alergenul. [Grad E ]

1.7. GINGIVITELE DESCUAMATIVE Recomandarea 1.7.1 Tratamentul local const n: - igien local cu perii moi, netraumatizante; - atingeri locale cu perhidrol 3%, diluat 1/2 n ap cldu, de 2-3 ori/zi; - aplicaii locale cu colutorii complexe cu antibiotice i corticosteroizi; Tratamentul general va fi stabilit de medicul internist [Grad E ] 1.8. GINGIVITA HERPETIC Recomandarea 1.8.1
12

Tratamentul local const din: - splturi bucale cu soluii antiseptice: - atingerea ulceraiilor cu albastru de metilen 2%, violet de geniana 1%; - medicaie antiviral: administrata local pe piele sub form de crem 5%, la interval de 3-4 ore, timp de apte zile, sau pe cale general sub form de tablete; - imunoprofilaxia specific sau nespecific - Vitaminoterapie: C, B1, B2, E; [Grad E ]

1.9. GINGIVITA AFTOAS Recomandarea 1.9.1. Tratamentul local const din: - splturi cu soluii slab antiseptice: - atingeri stricte ale aftelor cu nitrat de argint 30%, acid tricloracetic 5-10%; - badijonarea mucoasei bucale cu soluie de albastru de metilen 2%, - aplicaii de paste sau geluri adezive care conin corticoizi - aplicaii de colutorii cu antibiotice; - n alterri ale strii generale cu febr se administreaz antibiotice pe cale oral - corticoterapie, vitaminoterapie: C, B1, B6, B12; - antialergice; tranchilizante, benzodiazepine [Grad E] 1.10. GINGIVITELE MICOTICE Recomandarea 1.10.1 - splturi bucale cu soluie apoas de bicarbonat de sodiu 10%; - atingerea leziunilor cu soluie de violet de genian 1%, zilnic, timp de 7 zile; - administrarea de antimicotice sau drajeuri [Grad E ] 1.11. LEZIUNI TRAUMATICE ACCIDENTAL SAU IATROGENIC Recomandarea 1.11.1 - spalaturi bucale cu solutii antiseptice, cicatrizante; - administrae de colutorii cu antibiotice; - in cazul afectiunilor sistemice, administrare de antibiotice pe cale generala, in aceasta situatie ( afectiuni sistemice), vindecarea poate fii mai lenta in timp. (Grad E)

2. TRATAMENTUL IN PARODONTITA CRONIC

13

Recomandarea 2.1. Obiective terapiei active din parodontita cronic sunt reprezentate de : Eliminarea sau controlul factorilor etiologici microbieni i de risc; Stoparea progresiei bolii parodontale; Prevenirea recidivelor bolii parodontale; Regenerarea ataamentului epitelial; Pstrarea sntii, confortului, funciilor i esteticii dinilor o lung perioad de timp.

[Grad A]. Recomandarea 2.2 Terapia iniial a parodontitei cronice const din: Instrucia i evaluarea controlului plcii, efectuat de pacient Detartajul supra/subgingival i planarea radicular (SRP) Aplicarea de ageni antimicrobieni locali sau topici ndeprtarea sau controlul factorilor iritativi locali, prin urmtoarele procedee: Indeprtarea factorilor de retenie, Corectarea lucrrilor protetice necorespunztoare Restaurarea leziunilor carioase Restaurarea contactelor deschise care au provocat impact alimentar Tratamentul traumei ocluzale parodontale.

Evaluarea rezultatelor terapiei iniiale la 4-6 sptmni de la finalizarea terapiei active, apreciind dispariia inflamaiei i vindecarea tisular Dac terapia iniial a condus la vindecarea sau controlul bolii parodontale, se va plasa pacientul n etapa terapiei de meninere.

[Grad A]. Recomandarea 2.3 Terapia de meninere a parodontitei cronice const din: Examinarea parodoniului de 2-4 ori pe an i compararea cu examinrile anterioare
14

Examenul radiografic Detartrajul supra/subgingival Reinstrucia igienei orale Reevaluarea factorilor de risc Aplicarea agenilor antimicrobieni locali (dac sunt necesari) Terapia chirurgical a recidivelor.

[Grad A]. Recomandarea 2.4 Terapia chirurgical a parodontitei cronice const din: Terapia gingival de augmentare Terapia de regenerare parodontala Grefe osoase Regenerarea tisular ghidat Tehnici combinate

Terapia rezectiv Lambouri cu/fr chirurgie osoas Gingivectomie

[Grad A]. Recomandarea 2.5 Recidivele sau absena vindecrii din parodontita cronic se manifest prin: Persistena inflamaiei gingivale Persistena adncimilor de sondaj crescute Absena stabilitii ataamentului clinic Persistena unui nivel crescut al plcii bacteriene, incompatibil cu starea de sntate parodontal.
15

[Grad A]. Recomandarea 2.5 n absena vindecrii, pacienii vor fi supui terapiei chirurgicale, innd cont de faptul c: Nu toi pacienii i nici toate siturile nu rspund n mod egal sau acceptabil la aceste procedee terapeutice Terapia chirurgical se va aplica n funcie de specificitatea siturilor.

[Grad A]. Recomandarea 2.6 n anumite cazuri, severitatea, extinderea bolii, vrsta i factorii sistemici de risc mpiedic obinerea de rezultate optime. La aceti pacieni, se recomand : Colaborarea cu medicul de specialitate, n vederea eliminrii sau controlului factorilor sistemici de risc Punctul final al terapiei active va fi reprezentat de terapia ini ial, urmat de terapia de meninere.

[Grad A].

16

17

3. TRATAMENTUL IN PARODONTITA AGRESIVA

Recomandarea 3.1. n general, metodele de tratament pentru parodontitele agresive pot fi similare cu cele utilizate pentru parodontit cronic cu pierdere avansat de suport parodontal. instruciuni de igien oral, consolidarea i evaluarea controlului plcii bacteriene, detartrajul i planarea radicular pentru a elimina cauzele microbiene, controlul altor factori locali; Terapia ocluzal dup cum este necesar; Terapie ortodontica Chirurgie parodontal, dup caz; Terapie de mentinere parodontal. [Grad A]. Recomandarea 3. 2. Co-factorii sistemici de risc pot afecta tratamentul i rezultatele terapeutice pentru parodontit agresiv. Consultarea cu medicul de familie al pacientului este indicat Ar trebui s fie ncercat eliminarea, modificarea, sau controlul factorilor de risc. Instruire si reevaluarea plcii bacteriene ar trebui s fie efectuate. Detartrajul supra-i subgingival i surfasajul radicular Agenii antimicrobieni sau alte dispozitive pot fi utilizate ca adjunctive Probe microbiene subgingivale pot fi colectate din site-urile de analiz , inclusiv teste de sensibilitate la antibiotice. Controlul si eliminarea factorilor locali de iritatie si iatrogenici ,
18

Tratamentul traumelor ocluzale, Extracia dinilor nerecuperabili

[Grad A]. Recomandarea 3. 3 Terapie de compromis n anumite cazuri, din cauza gravitii i amplorii bolii i n raport i de vrsta i de sntatea pacientului, tratamentul care mai poate fi indicat nu este destinat pentru a atinge rezultate optime. n aceste cazuri, tratamentul initial poate deveni punctul final. Acesta trebuie s includ periodic tratamnetul de mentinere parodontal util. [Grad A]. Recomandarea 3. 4 Evaluarea rezultatelor Rezultatele dorite de terapiei parodontale la pacienii cu parodontit agresiv: Reducerea semnificativ a semnelor clinice de inflamaie gingival; Reducerea de adncimii pungilor parodontale; Stabilizarea sau ctig de ataament clinic; Modificarea parametrilor radiologici ca dovad de soluionare a leziunilor osoase; Progresele spre stabilitate ocluzal; Progrese n vederea reducerii clinice de plac detectabil la un nivel compatibil cu cel de sntate parodontal. Recomandarea 3.5 Recidivele sau absena vindecrii din parodontita agresiv se manifest prin: Persistena inflamaiei gingivale Persistena adncimilor de sondaj crescute Absena stabilitii ataamentului clinic Persistena unui nivel crescut al plcii bacteriene, incompatibil cu starea de sntate parodontal.

[Grad A].

Recomandarea 3. 6 Chirurgia parodontal O varietate de modaliti de tratamente chirurgicale pot fi adecvate n managementul
19

pacientului. Terapie de augmentare gingival Terapie rezectiv ( grefele gingivale, cu sau fr intervenii chirurgicale osoase,terapie radicular rezectiv, gingivectomie) Terapie regenerativ (regenerare tisular ghidat;tehnici combinate de regenerare). [Grad A]. Recomandarea 3. 7 Alte tratamente Terapie individualizat pentru a atinge obiectivele terapeutice. Tratamentul factorilor de risc reziduali ar trebui luat n considerare;de exemplu, ncetarea fumatului, controlul diabetului zaharat. Terapia chirurgicala focusat pe problem. Aceast abordare considerat pentru a spori debridarea eficient a rdcinii, pentru a spori eventuala terapie regenerativ, de a reduce recesiunea gingival, etc. Terapia de mentinere [Grad A].

Recomandarea 3. 8 n absena vindecrii, pacienii vor fi supui terapiei chirurgicale, innd cont de faptul c: Nu toi pacienii i nici toate siturile nu rspund n mod egal sau acceptabil la aceste procedee terapeutice Terapia chirurgical se va aplica n funcie de specificitatea siturilor. [Grad A]. Recomandarea 3.9. Esecul terapiei - Parodontita refractara Diagnosticul de parodontit "refractar" ar trebui s fie fcut numai n cazul cnd pacienii care respect n mod satisfctor recomandrile procedurilor de igien oral i urmeaz un program riguros de ntreinere parodontale Odat ce diagnosticul de "refractare" parodontit a fost realizat, urmtoarele etape pot fi luate: Colectarea de eantioane subgingivale microbiene din site-urile selectate pentru analize, eventual, inclusiv de testare sensibilitate antibiotice. Selectarea i administrarea unui tratament antibiotic corespunztor. Utilizate terapiile antimicrobiene parodontale convenionale : Identificarea i ncercarea de a controla factorii de risc(exemplu, fumatul)
20

Intensificarea programului de ntreinere parodontal care poate include intervale mai scurte ntre programri cu testarea microbiologic dac este indicat

[Grad A].

Recomandarea 3.10 Evaluare rezultate Rezultatul dorit pentru pacienii cu parodontite "refractare" include stoparea sau combaterea bolii. Datorit complexitii i muli factori necunoscui in parodontita "refractar", controlul nu poate fi posibil n toate cazurile. [Grad A].

4. TRATAMENTUL MANIFESTARILOR PARODONTALE DIN AFECIUNILE SISTEMICE

4.1.MANIFESTARI PARODONTALE din DIABETUL ZAHARAT

Recomandarea 4.1.1. Tratament parodontal in functie de tipul de diabet. Forme de D.Z. compensate: se trateaza ca si orice alt pacient parodontopat tinand cont de eventualele complicatii ale starii generale produse de diabet. [Grad B] Recomandarea 4.1.2 Forme de D.Z. necompensate: in scopul evitarii complicatiilor infectioase si a tulburarilor de vindecare, se recomanda: antibioprofilaxie in formele de parodontopatii avansate care necesita tratament chirurgical (inclusiv detartraj subgingival si planare radiculara). Formele usoare de gingivita si parodontitele incipiente nu necesita administrare de antibiotic. Evoluie nefavorabil: lipsa de rspuns la tratamentul convenional (persistena inflamaiei, lipsa ctigului de ataament, continuarea pierderii de ataament). Complicaii: abcese, GUN, infecii post-operatorii
21

[Grad B]

4.2. MANIFESTARI PARODONTALE DIN BOLI HEMATOLOGICE

Recomandarea 4.2.1. Leucemia acuta contraindica absolut orice tratament stomatologic inclusiv cel parodontal. [Grad C] Recomandarea 4.2.2. Tratamentul afeciunilor parodontale n leucemia cronic: orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomandrile medicului hematolog. detartrajul i tratamentele chirurgicale parodontale se pot efectua doar dupa determinarea, n aceeai zi, a timpului de sngerare i a numrului de trombocite (obligatoriu peste 80.000/mm3) i sub antibioprofilaxie. Practicianul trebuie sa in seama c leucemia cronica ridica urmatoarele probleme posibile legate de tratamentul parodontal: sngerare prelungit, infecii, modificri ale procesului de vindecare. Evoluie nefavorabil: lipsa de rspuns la tratament/evoluia modificrilor de volum gingival Complicaii: sngerri prelungite, infecii [Grad C]

4.3. MANIFESTARI PARODONTALE DIN STRI PRE I POSTIRADIERE Recomandarea 4.3.1. Tratament: orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomandrile medicului radioterapeut. preiradiere se efectueaz o asanare riguroasa a focarelor infecioase de origine dentoparodontala: extractia dinilor irecuperabili i a celor cu forme avansate de boala parodontal, tratamentul afeciunilor odontale i endodontice, tratamentul chirurgical i parodontal preprotetic si proprotetic.
22

postiradiere, pentru evitarea osteoradionecrozei orice manoper chirurgical se va evita pe ct posibil, iar n caz de for major, manoperele se vor efectua sub protecie antibiotic. postiradiere, pentru profilaxia cariei n zonele cervicale se aplic geluri cu fluor, iar pentru profilaxia parodontal se vor indica ape de gura cu clorhexidina. celelalte posibile complicaii postiradiere (mucozite, xerostomie, tulburri gustative, infecii secundare, disfuncii musculare, hipersensibilitate dentinar, pulpite i necroze pulpare, carii cervicale, osteonecroz) vor fi rezolvate cu aceleai precauii. Complicaii: -apariia leziunilor de osteo-radio-necroz, cu toate precauiile luate; mucozite; evoluia pierderii de ataament.

[Grad C]

4.4. MANIFESTARI PARODONTALE DIN INFECIA CU HIV Recomandarea 4.4.1. Tratament: orice manoper se va realiza doar cu acordul si respectand recomandarile medicului specialist n boli infecioase i cu folosirea riguroas a barierelor de protecie GUN, PUN, se trateaz prin detartraj grosier i debridarea zonelor de necroz, urmate de cltiri cu clorhexidina 0,12% sau soluii de povidone iodine de 3 ori pe zi. Antibioterapia va fi selectiv, cu spectru restrans, administrat cu acordul infecionistului. In continuare se aplic schemele generale de tratament ale formelor clinice respective. eritemul liniar gingival, parodontita cronic se vor trata conform schemelor generale de tratament ale acestor forme clinice. Evoluia nefavorabil: lipsa de rspuns a eritemului gingival linear sau a GUN la terapia convenional, evoluia pierderii de ataament n cazul parodontitelor cronice Complicaii: extinderea GUN spre PUN sau spre necroze tisulare profunde [Grad B]

23

5.TRATAMENTUL IN BOLILE PARODONTALE NECROZANTE 5.1.GINGIVITA ULCERO-NECROTIC Recomandarea 5.1.1. Forme localizate: controlul infeciei locale: detartraj supra-gingival grosier, tamponri locale cu ap oxigenat 3%, ndeprtarea depozitelor controlul semnelor generale: antialgice, anti-inflamatorii, tratament de susinere: alimentaie optim, repaus, hidratare, recomandri acas-clatiri cu sol. de clorhexidina 0,2% de 2x/zi monitorizare i control dup 4-8 zile detartraj sub-gingival sub irigaii cu ap oxigenat eliminarea factorilor predispozani instructaj pentru igiena optim [Grad A] Recomandarea 5.1.2. Forme generalizate: controlul infectiei locale: la fel ca si in formele localizate + tratament antibiotic GENERAL: Amoxicilina, Metronidazol (1-1,5 g) sau Spiramicina+Metronidazol controlul semnelor generale:- la fel ca i n formele localizate monitorizare i control 6-10 zile detartraj sub-gingival sub irigaii cu ap oxigenat eliminarea factorilor predispozanti instructaj pentru igiena optim control periodic (4 luni)
24

[Grad A] Recomandarea 5.1.3. Evoluia nefavorabil i eecul terapiei (lipsa de rspuns la terapie i extinderea leziunilor) ridic suspiciuni ale infeciei cu HIV, hemopatii se recomand indicarea analizelor n acest sens. [Grad C] Recomandarea 5.1.4. Complicaiile se refer la posibila evoluie spre PUN, dar n situaia unei afeciuni sistemice debilitante (imunosupresie de diferite etiologii) se recomand indicarea analizelor pentru depistarea cauzei sistemice. [Grad C] 5.2.PARODONTITA ULCERO-NECROTICA Recomandarea 5.2.1. Tratament: similar cu cel din gingivita ulcero-necrotic generalizat, asociind tehnici de tratament parodontal de eliminare a zonelor de necroz. evoluia spre necroze tisulare profunde necesit transferul ntr-un serviciu de chirurgie Maxilo-Facial [Grad A]

Recomandarea 5.2.2. Evoluie nefavorabil, complicaii. n condiiile unei cauze sistemice este posibil absena rspunsului optim la tratament i continuarea distruciei parodontale, care antreneaz formarea unor defecte osoase parodontale importante. Necroza profund impune internarea n serviciu specializat. [Grad C]

25

6.TRATAMENTUL IN FORMELE ACUTE DE IMBOLNAVIRE PARODONTALA ( COMPLICATII)

6.1. ABCESUL GINGIVAL

Recomandarea 6.1.1 Tratamentul abcesului gingival: incizia i drenajul colectiei purulente irigatii orale cu solutii antiseptice (gluconat de clorhexidina 0,12%) [Grad E]

6.2. ABCESUL PARODONTAL Recomandarea 6.2.1. Tratamentul de urgena a abcesului parodontal [Grad B ] Controlul durerii medicamentos (antialgice, AINS); Limitarea rspndirii infeciei-antibioterapie sistemic (n special la pacienii cu alterarea strii generale); Asigurarea drenajului supuratiei si eliminarea agentului cauzal al abcesului.

26

Recomandarea 6.2.2. Tratamentul definitiv a abcesului parodontal; Tratamentul este chirurgical i se execut dup amendarea fenomenelor acute si const din chiuretajul subgingival si planare radiculara, n abcesul simplu la monoradiculari; Operaie cu lambou n abcesul serpiginos la monoradiculari; Gingivectomie sau operaie cu lambou la pluriradiculari. n cazul unor dini cu pungi parodontale foarte adnci, dar izolate pe una sau dou fee ale dintelui, se efectueaz extirparea pulpar inaintea interventiei chirurgicale.

[Grad B ]

Recomandarea 6.2.3. Tratamentul radical in abcesul parodontal: Se va recurge la extractia dentara doar la dintele irecuperabil cu grad mare de mobilitate II-III, apreciindu-se ca indepartarea lui va realiza o cale de drenaj. [Grad B ]

6.3. PERICORONARITA Recomandarea 6.3.1 Pericoronarita acut congestiv irigaii orale cu soluii antiseptice; se pot administra antiinflamatoare i antialgice n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar, o tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare) [Grad B]

Recomandarea 6. 3.2 Pericoronarita acut supurat Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: drenajul sacului pericoronar (incizie i drenajul coleciei purulente) decapuonarea Intervenia se poate realiza: dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase
27

profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte

[Grad C]

7. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ENDO-PARODONTALE

7.1. LEZIUNE PRIMAR ENDODONTIC

Recomandarea 7.1.1 Indicaii terapeutice: tratament endodontic (prepararea mecanic i obturaia de canal n aceeai sedin) [Grad A ]

7.2.

LEZIUNEA PRIMAR ENDODONTIC CU IMPLICARE PARODONTAL SECUNDAR

Recomandarea 7.2.1 Indicaii terapeutice: tratament combinat endodontic / parodontal

28

Terapia mecanic-antiseptic a sistemului canalar endodontic Terapie parodontal - debridarea ultrasonic a pungii parodontale / SRP localizat -irigaii cu soluii de gluconat de clorhexidin 0,12% - 0,20% -aplicaii topice de gel de clorhexidin 1% Finalizarea terapiei endodontice prin obturaia de canal Terapie parodontal corectoare (metode regenerative, rezective sau alternative) [Grad A ]

7.3 . LEZIUNEA PRIMAR PARODONTAL Recomandarea 7.3.1 Indicaii terapeutice: terapie endodontic (preparare mecanic i obturaie radicular n aceeai sedin) tratament parodontal complet (terapie iniial i corectoare) [Grad A ] 7.4. LEZIUNEA PRIMAR PARODONTAL CU IMPLICARE ENDODONTIC SECUNDAR

Recomandarea 7.4.1 Indicaii terapeutice: tratament combinat: endodontic i parodontal [Grad A ]

7.5.

LEZIUNEA COMBINAT ENDO-PARODONTAL

Recomandarea 7.5.1 Indicaii terapeutice: tratament endodontic (prepararea mecanic i obturaia de canal n aceeai sedin) tratament parodontal complet

29

[Grad A ]

8. TRATAMENTUL IN DEFECTE CONGENITALE SAU DOBNDITE SI ALTE CONDITII DE BOALA

8.1. FACTORI ANATOMICI DENTARI: malformatii ale dintilor sau malpozitii ale dintilor. Recomandarea 8.1.1 Tratament: controlul placii corectarea restaurativa/protetica a malformatiilor dentare corectarea malpozitiilor dentare Posbile complicatii: aplicarea necontrolata a fortelor ortodontice pe dintii afectati poate accentua distructia parodontala. Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa [Grad D].

30

8.2. RESTAURARI DENTARE SI DISPOZITIVE TERAPEUTICE APLICATE INTRAORAL: obturatii, onlay-uri, coroane, inele ortodontice, brackets-uri etc. Recomandarea 8.2.1 Tratament: corectarea conservativa sau indepartarea si inlocuirea restaurarilor retentive cu restaurari corecte, controlul placii; re-plasarea in pozitie corecta a inelelor ortodontice corectarea chirurgicala a latimii biologice Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa [Grad B]

8.3. FRACTURI / FISURI RADICULARE VERTICALE: Recomandarea 8.3.1 Tratament: extractia dintelui fracturat/fisurat [Grad C].

8.4. REZORBTII RADICULARE CERVICALE, ESCHILE CEMENTARE Recomandarea 8.4.1 Tratament: Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor aplica tratament conservativ, daca se apreciaza ca integritatea structurala a dintelui nu este afectata si se estimeaza ca tratamentul chirurgical nu produce tulburari estetice importante: expunerea chirurgicala a rezorbtiei, prepararea specifica si obturarea ariei rezorbtive (chiuretaj, tamponare cu solutie saturata de acid citric 1 min, izolare, obturare intraoperatorie cu material compozit, lustruire), alungirea coronara, repozitionarea apicala a lamboului. [Grad D] Recomandarea 8.4.2 Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj, umplerea radiologica a defectului. Extractia dintelui, daca integritatea structurala a dintelui este afectata. Tratamentul pungii parodontale provocate de eschilele cementare
31

 [Grad D].

Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj. Esecul tratamentului: distructie parodontala localizata severa.

8.5 DEFECTE MUCOGINGIVALE PERIDENTARE 8.5.1.. Retractiile gingivale Recomandarea 8.5.1 Tratament: controlul placii si referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta acoperirea chirurgicala a radacinii expuse prin diverse tehnici [Grad A]. Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de acoperire a retractiei, reducerea latimii gingiei keratinizate, rezultat estetic nesatisfacator. Evaluarea rezultatelor: gradul procentual de acoperire, numarul de retractii cu acoperire totala (pentru o anumita tehnica), cantitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea in timp a rezultatului, satisfactia estetica. [Grad A] 8.5.2.Deficitul de gingie keratinizata Recomandarea 8.5.2.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta crearea chirurgicala de gingie keratinizata prin diverse tehnici [Grad A]. Recomandarea 8.5.2.2 Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de gingie keratinizata rezultata, rezultat estetic nesatisfacator. Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea parodontiului invecinat. [Grad A] 8.5.3.Deficitul de sant vestibular Recomandarea 8.5.3
32

Tratament: diverse tehnici chirurgicale de vestibuloplastie [Grad D]. Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea parodontiului invecinat.

[Grad D]

8.5.4.Formatiuni mobile periferice (frenuri, bride, muschi) aberante Recomandarea 8.5.4.1 Tratament: terapia chirurgicala de eliberare sau deplasare a insertiilor muscular continute in formatiunile mobile periferice aberante Frenectomia, bridectomia Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta repozitionarea apicala a formatiunilor mobile sau repozitionarea apicala a formatiunilor mobile combinata cu grefe gingivale libere [Grad C]. Recomandarea 8.5.4.2 Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Posibile esecuri: reatasarea musculara, eliminarea insuficienta a formatiunilor mobile. Evaluarea rezultatelor: evaluarea pasiva a imobilitatii formatiunilor periferice obtinuta in urma tratamentului chirurgical. [Grad C].

8.5.5. Excesul gingival Recomandarea 8.5.5.1 Tratament: controlul placii si al inflamatiei, reducerea chirurgicala (gingivectomie cu bizou intern sau extern, lambou excizional) [Grad C]. Recomandarea 8.5.5.2 Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia, sensibilitatea postoperatorie prelungita. Posibile esecuri: eliminarea insuficienta a excesului gingival, aspectul inestetic, Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica.
33

[Grad C]

8.5.6.Marginea gingivala inconsistenta Recomandarea 8.5.6.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta lambou de acces, corectarea (eventualei) denivelari osoase, re-crearea segmentara a gingiei keratinizate [Grad D].

Recomandarea 8.5.6. Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia, sensibilitatea dentara postoperatorie prelungita. Posibile esecuri: aspectul inestetic. Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica. [Grad D].

8.6. DEFECTE MUCOGINGIVALE ALE CRESTELOR EDENTATE Recomandarea 8.6.1 Tratament: referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie si implantologie, care vor tenta chirurgie corectoare in scopul restaurarii formei si functiei inaintea protezarii dintilor lipsa sau a plasarii implantelor. [Grad E] Recomandarea 8.6.1 Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia. Posibile esecuri: refacerea chirurgicala incompleta sau defectuoasa, aspectul inestetic. Evaluarea rezultatelor: parametrii clinici specifici crestelor edentate in vederea protezarii sau implantarii, satisfactia estetica. [Grad E]

8.7. TRAUMA OCLUZALA

34

Recomandarea 8.7.1. Tratament: tratamentul de echilibrare ocluzala [Grad B].

Recomandarea 8.7.2. Complicatii: sensibilitatea dentara tranzitorie, prelungita, permanenta sau agravata, complicatii pulpare si parodontale. Posibile esecuri: mentinerea si agravarea dezechilibrului ocluzal si a traumei, mentinerea si agravarea mobilitatii dentare, peirderea dintelui. [Grad B]

9. TRATAMENTUL IN PERIIMPLANTITE
Recomandarea 9.1 n cazul eecului infectios se indic: 1. Controlul infectiei bacteriene acute cu reducerea inflamatiei tisulare: Debridare mecanica in zonele de actiune a factorilor locali Irigarea subgingivala pentru reducerea mediului patogenic din sulcus (de ex, cu gluconat de clorhexidina). Administrarea topic i sistemica de antibiotice (amoxicilina, ciprofloxacin/metronidazol) 2. Regenerarea defectelor osoase periimplantare. [Grad C ] Recomandarea 9.2 n cazul eecului traumatic (periimplantita retrograda) se indic corectarea chirurgicala a pungilor i/sau regenerarea osoasa a defectelor periimplantare. [Grad C ] Recomandarea 9.3
35

Intervalele de reevaluare din terapia post-periimplantita Odata ce un pacient a dezvoltat periimplantita, exista un risc crescut de recurenta, fiind considerat un pacient cu risc crescut mai ales daca are teren parodontopat Sugestii: Evaluari la 3-4 luni Alternarea evaluarilor intre medicul specialist si cel generalist. Intervalele dintre evaluari pot fi crescute sau scazute in functie de stabilizarea periimplantitei si risc. [Grad C]

36