Rolul fluidului salivar n cario-rezisten

Lichidul bucal reprezint factor de risc intern, major, avnd n vedere influena i efectele pe care le are asupra iniierii i evoluiei procesului carios, fiind reprezentat de amestecul dintre saliv i fluidul sulcular. Saliva influeneaz cariogeneza prin calitatea, splnd de pe suprafaa dintelui resturile dentare aderente, mpiedicnd concentrarea florei microbiene numai pe anumite zone, dispersnd activitatea enzimatic n ntreaga cavitate bucal. Secreia salivar are n medie un volum de 1 1,5 l, o mare parte (90%) fiind rezultatul funciilor glandelor salivare majore: parotide, submandibulare, sublinguale. Saliva are 2 componente majore: o Apa i electroliii (99,5%); o Macromoleculele: proteine, glicoproteine (0,5%). Rolul salivei n meninerea integritii dinilor a fost recunoscut n urma studiilor efectuate pe loturi de pacieni la care s-a produs o depresie calitativ i cantitativ a secreiei salivare n urma expunerii la cure radioterapice n zona cervico facial pentru tumori n acest teritoriu. Observarea n timp a acestor pacieni arat apariia unor carii explozive i distrugerea rapid a dinilor. Utilizarea nlocuitorilor de saliv reduce amploarea acestor distrucii. Fluxul salivar este rezultatul ratei de secreie salivar care o putem distinge n: 1. rata fluxului salivar de repaus (RFR) valori normale: 0,4 0,6 ml/min. 2. rata fluxului salivar stimulat (RFS) valori: 1 -2 ml/min = normal sub 0,7 ml/min = hiposialie sub 0,1 ml/min = xerostomie. Saliva de repaus este prezent n permanen sub forma unui strat subire cu grosimea de 1 10 microni pe toate suprafeele orale avnd n principal un rol protectiv.

Scderea ratelor de secreie din diferite motive fiziologice sau patologice are ca rezultat declanarea n scurt timp a unei forme acute de boal carioas (caria rompant) caracterizat de apariia a noi carii active chiar i suprafeele cario-rezistente, de acutizarea evoluiei cariilor cronice i de apariia cariilor secundare marginale. Modificrile fluxului salivar apar ca urmare a unor boli generale: o boli cronice autoimune (sdr. Sjgren); o tulburri hormonale (D.Z.); o neurologice (boala Parkinson); o psihologice (depresii); o ale sistemului imunitar (SIDA); o ale glandelor salivare: sialoree, sialadenite, litiaze salivare; o malnutriiei; o anorexiei nervoase; o menopauzei. n aceste situaii RFR i RFS scad, crescnd astfel att carioactivitatea ct i riscul cariogen individual. Iradierea terapeutic a capului i gtului determin reducerea drastic a fluxului salivar care provoac o cretere dramatic a incidenei cariei dentare. Xerostomia poate fi indus i medicamentos, n cazul unor asocieri: o antagoniti ai receptorilor histaminei; o antidepresive triciclice; o ageni antihistaminici cu aciune central. Medicamentele blocante i adrenergice contribuie la instalarea xerostomiei i la schimbarea compoziiei salivare, crescnd i mai mult riscul de apariie a noii carii. O dovad clinic a rolului jucat de fluxul salivar n cariorezisten este apariia cariei de biberon la copiii sub 3 ani. La aceti copii apar carii rampante chiar i pe suprafee netede la dinii temporari cariorezisteni (incisivi). Scderea ratei fluxului salivar stimulat (RFS) dar mai ales a RFR prin hipofuncie salivar poate fi detectat nc din timpul anamnezei i a examenului clinic, cnd pacientul poate prezenta multiple simptome i semne clinice. La examenul clinic se observ: turgescena glandelor salivare;

glosite candidozice; cheilit angular; creterea prevalenei i incidenei cariilor dentare; mucoase orale subiri i uscate. Simptomele pe care le acuz pacientul sunt: xerostomie; disfagie; sete; senzaii gustative anormale; piele uscat; uscciune nazal, faringian; tulburri oculare. Cu ct RFS este mai mare, clearence-ul va fi mai rapid, iar determinanii ecologici externi ce ar putea scade pH-ul plcii bacteriene vor aciona un timp mai scurt, avnd un rol carioinductiv redus. Proprieti fizice vscozitatea Mucinele sunt glicoproteine salivare cu greutate molecular mare bogate n carbohidrai, cu molecule extinse, asimetrice, care influeneaz vscozitatea salivei. Au fost descrise dou tipuri de molecule: MG 1 i MG 2, cele din urm prezentnd pe lng carbohidrai i un lan peptidic. MG 1 are rol n formarea peliculei dobndite, protejnd smalul de agenii nocivi exogeni, fizici i chimici. Mucinele asigur formarea unui strat protector cu rol lubrifiant, permind mucoaselor orale s fie mobilizabile cu o friciune mic pe alte suprafee. Mucinele ajut la formarea bolului alimentar i la deglutiie. MG 2 ajut la agregarea microbian i scderea timpului de clereance bacterian, mediul oral avnd astfel o capacitate carioinductiv mic. Proprieti chimice - Capacitatea tampon

orale

generale

Stephan, nc din 1940 a demonstrat experimental dinamica valorii pH-ului existent la suprafaa plcii bacteriene timp de 1 h, dup o cltire cu o soluie de zaharoz 10%.

Figura 1. Curba lui Stephan

Normal, nivelul bazal al pH-ului se apropie de neutralitate (6,8 - 7), dar dup o expunere la zaharoz el scade foarte rapid (10 15 min) dup care crete lent ajungnd aproximativ la valoarea iniial dup 1 h. La indivizii cu carioactivitate medie, dup o cltire cu glucoz pH-ul scade pn la 5, dup care se rentoarce la valoarea iniial dup 1 or. La indivizii cu risc cariogenic mare i cario activitate crescut pHul de repaus este n jur de 6, iar dup o cltire cu glucoz scade pn la 4, dup care crete foarte ncet pn la valoarea anterioar. PH-ul de la care ncepe demineralizarea cristalelor de hidroxiapatit se numee pH critic (5,25,5) iar timpul ct suprafaa dentar este supus atacului acid se numete ut acid. Saliva prezint multiple mecanisme de neutralizare a acestor acizi, prin care ea ajut conform curbei lui Stephan la neutralizarea plcii bacteriene i scderea capacitii ei cariogene. pH-ul plcii bacteriene situate juxtagingival, care conine S.mitis (cel mai puin aciduric) este mai mic dect pH-ul plcii situate imediat sub punctul de contact i care conine L. casei.

 mandibulari. vestibulare. posteriori;

La dinii maxilari valoarea pH-ului este mai mic dect la dinii Suprafeele linguale au un pH mai mare dect pH-ul suprafeelor La maxilar pH-ul dinilor anteriori este mai mare dect cel al dinilor La mandibul valoarea pHului dinilor anteriori este mai mic dect la pH-ul unei carii cu diametru mare i puin dentin infectat este mai

dinii posteriori. mare dect pH-ul unei carii cu diametrul mare i mult dentin infectat. Determinantul major al capacitii tampon salivare l reprezint ionul carbonat, deoarece n timpul neutralizrii acidului este convertit n CO2 care se elimin prin volatilizare. Sialina, factor de cretere al pH-ul este tetrapeptid ce conine lizin i arginin, care prin hidroliz produce amoniac. Ureea crete pH-ul prin capacitatea de a sintetiza substane bazice, fiind metabolizat de ureaz n amoniac, nivelul ei salivar fiind asemntor cu cel plasmatic. Capacitatea tampon salivar se poate msura prin metoda Dentobuff, care ne ajut s clasificm capacitatea tampon n mic, medie, mare. Capacitatea de remineralizare Saliva conine unele substae care inhib precipitarea spontan a fosfatului de Ca, respectnd integritatea cristalelor de hidroxoapatit, facilittnd astfel prin fenomenul de remineralizare formarea n leziunea necavitar a cristalelor de fluor hidroxiapatit cu o cariosusceptibilitate mai redus. Staterina este o peptid bogat n prolin, tirozin i fosfoserin. Ea ajunge n lichidul plcii bacteriene i pe suprafaa smalului asigurnd o suprasaturare mineral a acestor zone. mpreun cu alte proteine, staterina ajut la formarea peliculei dobndite cu un rol protectiv fizic i chimic al smalului. Proprieti antibacteriene

Saliva conine o gam de produse antibacteriene ce asigur aprarea nespecific i specific a organismului la nivelul cavitii bucale. o Aprarea antibacterian nespecific: Lactoferina, lizozimul, peroxidaza salivar, glicoproteine salivare cu rol aglutinant, leucotoxina salivar sunt prezente permanent n cantiti constante n saliv, asigurnd mijloacele aprrii nespecifice. o Factori specifici antibacteriene: O suprafa dentar acoperit de filmul salivar este protejat din punct de vedere imunologic de o singur clas de Ig secretat activ n cavitatea bucal: IgA secretorie. La nivelul coletului, pe lng saliv exist lichidul sau fluidul cunicular care conine IgG, IgA, IgE i complement a cror concentraie crete n cazul unei inflamaii gingivale sau parodontale. IgA secretorie inhib aderena bacterian n mod dirtect prin inactivarea adezinelor bacteriene, reducerea hidrofobicitii bacteriene sau prin aglutinarea microbian. Ea blocheaz i glicozil transferaza. IgG seric inhib aderena bacterian, activitatea enzimatic patogenic i induce inflamaia n esutul gingival.

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. LCTUU T. Caria dentarproblemele remineralizrii, Ed. LCTUU T. Caria dentar exploziv, Ed. Cronica, Iai, 1996; SORIN ANDRIAN Tratamentul minim invaziv al cariei dentare, S. ANDRIAN, T. LCTUU Caria DNIL I., VATAMAN R., dentarProtocoale i A. Profilaxie

Junimea, Iai, 1998;

Ed. Princeps, Iai, 2002; Tehnici, Ed. Apollonia, Iai, 1999; ILIESCU stomatologic, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996.