Sunteți pe pagina 1din 113

Evaluarea riscului

cariogen

Prof. Dr. Sorin Andrian


Evaluarea riscului cariogen
Riscul reprezintă probabilitatea ca într-un viitor
previzibil să apară un eveniment agresiv. Evaluarea
riscului cariogen înseamnă predicţia că vor apare câteva
leziuni carioase noi sau vor evolua cele deja existente.

După Beck (1998) un factor de risc se defineşte ca


„un factor de mediu, comportamental sau biologic
confirmat în timp, de obicei prin studii longitudinale, care
dacă este prezent, va creşte direct probabilitatea ca să
apară boala, şi care dacă este absent sau este îndepărtat
reduce această probabilitate.
Datorită multitudinii de factori implicaţi,
direct sau indirect, local sau general, în etiologia
bolii carioase, nu există o metodă unică
perfectă de evaluare a riscului cariogen, dar
în general valori mari ale acestor factori indică
că suntem în faţa unor pacienţi susceptibili la
caria dentară.
Ea nu reprezintă o etapă separată, ci este
de fapt sinteza unui examen clinic bine
condus, bazat pe o anamneză riguroasă, o
examinare clinică şi radiologică evaluată de
criterii cantitative şi calitative bine definite şi
pe teste clinice şi de laborator!!!!!!
Evaluarea riscului nu este absolut
obligatorie într-o populaţie unde majoritatea
indivizilor sunt cario-activi şi unde va fi
eficientă o strategie preventivă prin măsuri
generale pentru întreaga populaţie şi nici acolo
unde indivizii au boala carioasă controlată în
totalitate.
Ea este indicată acolo unde majoritatea
persoanelor au controlată boala carioasă, dar
unii indivizi sunt încă cario-activi, necesitând
măsuri preventive individualizate.
Evaluarea riscului cariogen are
următoarele obiective:
• identificarea grupelor şi indivizilor cu risc cariogen mare
care sunt cei mai susceptibili la:
- apariţia a noi carii primare;
- activarea unor carii oprite în evoluţie;
- apariţia cariilor secundare marginale.

• determinarea necesităţii şi conţinutului unor măsuri


preventive cât mai personalizate;

• stabilirea unei strategii individuale de tratament, cu evaluarea


posibilităţilor de remineralizare a leziunilor respective;
• necesitatea unui tratament preventiv şi/sau restaurativ de tip
minim invaziv în ceea ce priveşte:
- designul cavitar;
- protecţia organului pulpo-dentinar;
- materialele şi tehnicile de restaurare.

• să stabilească perioadele dintre şedinţele de reevaluare;

• să servească ca un indice pentru succesul măsurilor


terapeutice;

• să motiveze şi monitorizeze eficienţa programelor


educaţionale în legătură cu dieta şi metodele de igienă.
 Indicator de risc: un factor sau expunere care este
asociată cu o probabilitate crescută de boală, dar nu
reprezintă în mod necesar un factor cauzal.

 Factor determinant: un factor sau expunere care


creşte probabilitatea apariţiei bolii sau a altui
eveniment specific

 Factor de risc modificabil: un factor determinant


care poate fi modificat prin intervenţii, fiind redusă
astfel, probabilitatea apariţiei bolii.
Indicatori de risc:
Cavităţi vizibile sau penetrare Rx. în dentină
Leziuni în smalţ proximale Rx.-detectabile
Restaurări în ultimii 3 ani
Au fost dinţi pierduţi prin carie în ultimii 3 ani

Factori de risc (factori predispozanţi biologici):


Cantităţi medii sau mari de MS sau Lb (în cultură se notează valorile)
Biofilm gros, vizibil pe dinte
Există restaurări cu defecte marginale, margini debordante, fără punct de
contact)
Gustări frecvente (>3x/zi între mese)
SFO retentiv
Consum de droguri recreative
Flux salivar inadecvat prin inspecţie (dacă s-a măsurat, se notează valorile)
Tulburări de nutriţie (bulimie, anorexie, etc)
Factori ce reduc funcţia salivară (medicaţie/iradiere/sistemici)
Expuneri radiculare
Dispozitive ortodontice
Factori protectivi:
Comunitate fluorizată (acasă/la locul de muncă/şcoală)
Paste de dinţi fluorizată cel puţin 2x/zi
Apă de gură fluorizată (0.05%) zilnic
Lac cu fluor în ultimele 6 luni
Aplicare topică de fluor la cabinet în ultimele 6 luni
CHX utilizată timp de 1 săptămână la fiecare 6 luni
Gumă de mestecat cu xylitol 4x/zi în ultimile 6 luni
Pastă cu calciu şi fosfat în ultimele 6 luni
Flux salivar stimulat adecvat (>1 ml/min.)
Balanţa echilibru/dezechilibru în caria dentară
Saliva şi sigilanţi
Antimicrobiene sau
Bad bacteria: bacteriile antibacteriene (inclusiv
cariopatogene xylitol)
Absenţa salivei (hiposalivaţie) Fluorul şi alţi produşi care
White-spot vizibile pe Destructive lifestyle habits: susţin remineralizarea
suprafeţele netede stiluri de viaţă nesanogene: Effective lifestyle habits:
Restaurări plasate în ultimii ingestia frecventă de obiceiuri de viaţă sănătoase
3 ani ca rezultat al activităţii carbohidraţi şi o slabă igeină Reevaluări bazate pe riscul
cariogene orală (autoîngrijire) individual
Enamel approximal lesions:
(Leziuni proximale în smalţ)
Cavităţi Rx în dentină

Progresia bolii carioase Sănătate


Grupele de risc în funcţie de vârstă evidenţiază
factorii care sunt implicaţi cu preponderenţă în perioadele
respective şi mijloacele preventiv/terapeutice care sunt cele
mai eficiente.

Odată cu erupţia dinţilor deciduali există pericolul ca


mediul oral al copilului să fie infectat cu S. mutans de la mamă
sau de la persoanele care îl îngrijesc.
În această perioadă smalţul suferă şi mineralizarea post-
eruptivă, astfel încât leziunile carioase care apar acum, sunt
favorizate şi de o calitate deficitară a substratului dentar.
Mamelor cu boală carioasă activă li se va face un
control riguros al plăcii bacteriene, o educaţie privind dieta şi
necesitatea menţinerii igienei oro-dentare atât pentru ea cât şi
pentru copil.
Vârstele corespunzătoare erupţiei molarului 1
(5-7 ani) şi molarului 2 (11-14 ani), reprezintă
etapele când aceşti dinţi sunt cei mai cario-
susceptibili, deoarece nu beneficiază de autocurăţirea
naturală decât atunci când ajung în ocluzie, iar
perioada de 2 ani posteruptivă este crucială prin
achiziţia de fluor în stabilirea unor ţesuturi dentare mai
rezistente la atacul acid.
Controlul individual al plăcii bacteriene prin
periaje cu paste fluorurate de 2 ori/zi şi periaje
mecanice profesionale cu geluri fluorurate, sigilarea
şanţurilor şi fosetelor cu cimenturi glassionomere,
disciplina aportului de zahăr sunt măsuri care asigură
sănătatea suprafeţelor dentare în această perioadă.
În adolescenţă şi prima etapă a vârstei adulte,
erupţia molarului 3, schimbarea stilului de viaţă şi
alimentaţie, acordarea unui timp redus pentru igiena
oro-dentară, sunt factori de risc pe care trebuie să-i
eliminăm prin măsuri adecvate fiecărui pacient.

La vârstele înaintate, creşte numărul spaţiilor


retentive datorită restaurărilor defectoase şi expunerii
suprafeţelor radiculare, scade interesul pentru igiena
personală, iar bolile generale şi medicaţia lor afectează
funcţia glandelor salivare astfel încât creşte riscul
pentru cariile secundare şi cele de suprafaţă radiculară.
Factori socio-economici negativi cum ar fi:
- pauperitatea,
- lipsa unui loc de muncă stabil,
- o economie slab dezvoltată,
- mediul rural,
- un nivel educaţional propriu şi/sau al
părinţilor redus,
- o igienă oro-dentară deficitară,
- aport de fluor scăzut,
- adresabilitate redusă sau chiar absentă la
serviciile stomatologice, terapeutice şi preventive,
ne pun încă de la început în gardă faţă de starea de
sănătate a pacientului pe care îl examinăm.
Vom fi atenţi la unele boli generale care pot influenţa în
mod indirect procesul carios, fie prin simptomele lor sau
medicaţia ce o necesită:
 boli ale copilăriei ce au putut afecta formarea
ţesuturilor dentare dure,
 boli ce afectează formarea şi compoziţia salivei,
 boli care afectează sistemul imun,
 indivizii care se droghează,
 tulburări neuro-psihice,
 tulburări hormonale,
 hipertensiunea,
 deshidratarea şi senilitatea,
 medicaţia asociată care acţionează prin conţinutul în
glucide rafinate, pH-ul acid şi efectul xerostomic.
Evaluarea experienţei carioase se face prin calculul
indicelui DMF şi a incidenţei cariei.
Incidenţa cariei se bazează pe numărul de carii noi
apărute în unitatea de timp (de obicei 1 an). Dacă au
apărut multe carii noi de la ultima examinare putem fi
convinşi că boala va continua dacă nu vom lua măsuri
imediate.
Incidenţa cariei se traduce prin tipul de activitate
carioasă:
• activitate carioasă medie: în ultimul an au apărut
1-3 carii noi;
• activitate carioasă mare: în ultimul an au apărut 4
sau mai multe carii noi;
• activitate carioasă extremă – fiind afectaţi dinţi şi
suprafeţe care în mod normal sunt rezistente
la atacul cariogen.
Cuantificarea factorilor etiologici prin calcularea
indicilor de placă, a numărului de Streptococci şi
Lactobacili salivari, testele Snyder, Fosdyck. Sunt oferite
informaţii despre existenţa pe moment şi de predicţie în
viitor a nivelului de încărcare orală cu floră cariogenă.
Odată ce biofilmul bacterian reprezintă gazda
microflorei orale cariogene responsabilă pentru
declanşarea bolii carioase, este logic de a încerca să
căpătăm cât mai multe informaţii privind impactul lui
asupra stării de sănătate orală:
• câte suprafeţe sunt acoperite de placă bacteriană?
• câtă placă bacteriană există pe fiecare suprafaţă
dentară?
• ce grosime are placa bacteriană?
• cât de repede se formează şi pe ce suprafeţe după
un periaj corect.
Criteriile pentru Indicele de placă
Scoruri Date clinice

3 placă groasă vizibilă de-a lungul marginii gingivale (nu este necesară palparea)

2 placa este vizibilă de-a lungul marginii gingivale când suprafaţa este uscată, dar şi fără
uscare (nu este necesară sondarea)

1 după uscare placa nu este vizibilă dar poate fi îndepărtată cu o sondă

0 după uscare placa nu este vizibilă şi nu poate fi îndepărtată cu o sondă

Indicele de placă (Silness şi Loe)

16 11 26 16 11 26
Vestibular Lingual
46 41 36 46 41 36

1. Dacă un dinte lipseşte,se evaluează dintele vecin din sextant; dacă lipsesc toţi dinţii, sextantul se notează cu x
2. Dacă grosimea biofilmului variază de-a lungul marginii gingivale, se notează scorul cel mai mare
3. Valoarea finală reprezintă suma celor 12 scoruri (maximum 36)
2. Indicele de placă bacteriană Quigley-Hein
Este un indice cu colorare, ce exprimă răspândirea
biofilmului bacterian pe suprafeţele vestibulare şi orale ale
dinţilor.
Notarea se face de la 0 la 5 în funcţie de lăţimea
depozitului de placă bacteriană. Determinarea se face pe
dinţii Ramfjord: 16, 21, 24, 36, 41, 44.

3. Indicele de placă bacteriană din spaţiile aproximale API


Apreciază cantitatea de PB colorată, rămasă la nivelul
feţelor proximale.
• 100-70% : igienă nesatisfăcătoare;
• 70-35% : igienă orală medie;
• 35-25% : igienă relativ corectă;
• sub 25%: igienă optimă.
4. Indicele ratei de formare a plăcii (PFRI)
Estimează rata de formare a plăcii la 24 ore;
Axelsson apreciază că placa care se formează pe
suprafeţele dentare curăţate, de-a lungul unei perioade de
timp stabilite, reprezintă rezultatul interactiv al mai
multor factori de risc:
• cantitatea totală de bacterii din cavitatea orală;
• compoziţia florei orale;
• anatomia şi morfologia suprafeţei dentare;
• generarea unei anumite tensiuni de suprafaţă;
• rata fluxului salivar;
• cantitatea aportului de carbohidraţi fermentabili;
• mobilitatea limbii şi a buzelor;
• rata de formare a fluidului sulcular;
• utilizarea unor produşi ce conţin fluor.
El se preciază pe toate suprafeţele dentare, cu excepţia celor
ocluzale şi evaluează cantitatea de placă care se depozitează la 24 de
ore după un periaj profesional.
Placa este înregistrată la fiecare dinte pe 6 sedii: mezio-
vestibular, mezio-lingual, vestibular, lingual, disto-vestibular şi
disto-lingual.
Plasarea rezultatelor pe o scală se face astfel:
• gradul 1: 1 - 10%;
• gradul 2: 11 - 20%;
• gradul 3: 21 - 30%;
• gradul 4: 31 - 40%;
• gradul 5: peste 40%
Dacă mai mult de 20% din suprafeţe sunt acoperite cu placă
(gradul 3) există un risc cariogen crescut. Prin corelaţii
între aceşti indici şi alţi parametrii ai bolii carioase s-a
observat că valori mari ale indicilor de placă corespundeau
cu valori mari (3-5) ale PFRI, iar o valoare a prevalenţei
cariei (DMF) ce indică un pacient cu risc, a fost corelată cu
• Măsurarea ratei fluxului salivar stimulat şi
de repaus
• Evaluarea pH-ului salivar stimulat şi de
repaus
• Capacitatea tampon
• Identificarea prezenţei patogenilor
bacterieni: mutans streptococci şi
Evaluarea lactobacillus
• Evaluarea potenţialului cariogenic al
salivei: biofilmului
• Evaluarea nivelului de activitate a
biofilmului măsurată prin bioluminiscenţa
ATP
Aprecierea factorilor salivari se face prin evaluarea
capacităţii tampon salivare, a fluxului salivar stimulat şi a fluxului
salivar de repaus.

1. Determinarea ratei fluxului salivar de repaus


Etape de lucru:
 pacientul se aşează în poziţie verticală,cu capul uşor în faţă,
 este rugat să înghită saliva pe care o are, apoi se începe
cronometrarea;
 este rugat să elimine saliva acumulată din 2 în 2 minute sau
mai des într-un vas gradat (sialometru);
 după 5 minute se măsoară volumul.
2. Determinarea ratei fluxului salivar stimulat:
Etape de lucru
 pacientul aşezat ca la testul anterior este rugat să mestece o
bucată de parafină timp de 30-60 s. şi apoi să înghită saliva
acumulată .
 din acest moment începe cronometrarea, lăsând pacientul să
mestece timp de 5 min. şi să evacueze saliva în tub. Dacă secreţia
este mare va fi necesar să ne oprim mai devreme, după 3-4 min. Ne
vom opri întotdeauna la finalul minutului pentru a ne uşura
calculele.
 cantitatea de salivă este împărţită la timp, iar rezultatul este
exprimat în ml/min. Ex.: dacă s-au obţinut 8ml de salivă în 6 min,
Flux salivar nestimulat Flux salivar stimulat
Rata de secreţie (ml/min)
Normal 0,25 – 0,35 1-3

F. redus <0,1 <0,7


pH-ul
Normal 6,5 – 6,9 7,0 – 7,5

F. redus <6,3 <6,8


3. Capacitatea tampon salivară
Capacitatea tampon salivară se poate măsura prin metoda
Dentobuff.
Este nevoie de un strips Dentobuff, o pipetă mică, parafină,
eprubetă şi un cronometru.
 se colectează saliva ca la testul anterior;
 cu o pipetă mică se ia o picătură din saliva stimulată şi se plasează pe
stripsul test.
 Strips-ul conţine un acid şi un indicator de pH. Saliva dizolvă acidul,
iar pH-ul iniţial va avea o valoare mică.
 Dacă saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va creşte. Indicatorul de
culoare reflectă pH-ul de pe strips.
 După 5 min. se compară culoarea stripsului test cu scala dată de
fabricant.
REZULTATE
 culoarea galbenă indică un pH de 4 sau mai mic
 culoarea verde este de graniţă
 culoarea albastră indică o capacitate tampon favorabilă.
Dacă nu avem la dispoziţie stripsurile Dentobuff, putem
determina capacitatea tampon prin testul colorimetric Snyder.
Indicatorul utilizat este brom crezol-verde: culoarea bleu la pH
de 5,4; verde pur la pH 4,6; galben la pH de 4,2-3,8.
Saliva recoltată după metoda mai sus prezentată, se introduce
într-un vas colector cu mediul acid şi cu acest indicator de culoare.
Examinarea vasului se face pe un fond alb, cu lumină reflectată.
Aprecierea se face în felul următor:
0: fără schimbarea culorii;
(+): uşoară schimbare în culoare verde pH = 5,44;
(++): culoarea verde începe să dispară;
(+++): culoarea verde se schimbă aproape complet;
(++++): culoare galbenă pH = 3,8.
Culoarea galbenă indică un pH final mai mic de 4, ceea ce arată
că saliva nu a fost capabilă să ridice pH-ul mediului; această valoare
indică un risc cariogen mare.
Culoarea verde este o valoare de graniţă;
Culoarea albastră indică o capacitate tampon favorabilă.
1- tub neinoculat
2- tub inoculat, fără modificarea
culorii, nu există susceptibilitate
la formarea cariilor
3- modificarea culorii, susceptibilitate
uşoară
4- schimbare semnificativă de culoare
susceptibilitate moderată
5- schimbarea completă a culorii,
susceptibilitate crescută la
formarea cariilor
Evaluarea pH-ului
salivar
Saliva stimulată are un pH de
6.75-7.25. Dacă gura pacientului
suferă o scădere dramatică a pH-ului
de-a lungul unor perioade mai lungi
va avea loc o dezvoltare susţinută şi
colonizarea cu bacterii cariogene. Un
biofilm bacterian care îşi menţine pH-
ul egal cu 7 sau mai mare nu suferă
nicio schimbarea a compoziţiei spre
acidogenitate chiar în timpul expunerii
la glucoză. Dacă pH-ul mediului oral
poate fi neutru sau chiar alcalin,
indiferent de consumul de zahăr sau
de produse acide, bacteriile
sănătoase din biofilmul bacterian nu
vor muri şi nu va apare o schimbare
spre bacterii acidurice şi acidogene
• Cultivarea bacteriilor salivare poate fi folosită pentru a
evalua tulpinile planctonice salivare de mutans
streptococci şi de lactobacili. Rezultatele obţinute ne oferă
o indicaţie foarte largă a prezenţei şi nivelurilor de
streptococii şi lactobacili dar nu evaluează potenţialul
global al biofilmului care poate conţine multe specii
acidogene şi acidurice: până astăzi au fost identificate
mai mult de 23 de specii cariogene în biofilmul bacterian
cariogen
< 10.000 UFC/ml salivă: risc
cariogen mic;
>100.000UFC/ml salivă: risc
cariogen mare;
>1.000.000UFC/ml salivă: risc
cariogen extrem
Dentocult SM ( Orion diagnostica)

CRT bacteria (Ivoclar) < 1.000 UFC/ml: risc cariogen


mic;
> 10.000 UFC/ml: risc cariogen
mare;
> 100.000UFC/ml: risc
cariogen extrem
Cari-cult (Oral Biotech)
TESTUL DENTOCULT SM
Etape de lucru
• se introduce un disc cu bacitracină în tubul test ce conţine mediul de
cultură cu 15 minute înainte de recoltare.
• se indică pacientului să mestece pentru cel puţin un minut o tabletă de
parafină pentru a se produce o oarecare autocurăţire şi un amestec al
bacteriilor cu salivă.
• se introduce banda de testat în gură cu partea rotunjită spre limbă până
la nivelul molarului 1, după care se intoarce de 7-8 ori pe o parte şi
cealaltă, după care se retrage, pacientul ţinând buzele lipite pentru a
elimina excesul de salivă.
• se introduce banda în mediul de cultură fără a se închide capacul
ermetic, iar tubul test este introdus în incubatorul programat la 35-37°C
timp de 48 h. După acest interval banda se scoate cu atenţie din tub şi se
pune la uscat.
• Se compară aspectul suprafeţei aspre a benzii testate cu aspectul martor
standardizat livrat de fabricant în pachetul DENTOCULT SM, care
încadrează încărcarea microbiană în patru clase.
• Banda astfel evaluată se poate introduce în folii de plastic sigilate şi
păstrate pentru evaluările ce vor avea loc în şedinţele următoare de
menţinere.
• Nivelurile maxime de încărcare microbiană sunt dimineaţa imediat după
trezire, înainte de periaj.
Este indicat ca testul STRIP SM să nu se facă imediat după un
periaj, după un prânz, în intervalul de 12 ore după utilizarea unei soluţii
de clătit antibacteriene sau două săptămâni după administrarea unui
tratament cu antibiotice.

 clasa 1: aprox.10.000 UFC/ml salivă = risc cariogen mic,


 clasa 2 : peste 100.000UFC/ml salivă =risc cariogen mare
 clasa 3 - 1.000.000UFC/ml salivă= carii explozive.
Evaluarea numărului de lactobacili salivari
Sunt disponibile ca şi pentru S.mutans chituri de evaluare la
fotoliul dentar (Dentocult LB) ale căror rezultate corespund cu metodele
de laborator ce sunt mult mai complicate şi laborioase.
Testul conţine mai multe palete dreptunghiulare din plastic
acoperite cu un mediu selectiv (Rogoza SL-agar) şi parafină
Saliva recoltată într-un pahar după mestecatul parafinei se toarnă
pe feţele uneia din paletele din plastic acoperite cu mediu de cultură, care
apoi va fi introdusă în un tub de sticlă.
Acest tub va fi incubat timp de patru zile la 37°C, după care
numărul de colonii de pe palete se va compara cu diagrama standardizată
disponibilă în chit.
Numărul de Lactobacili este de obicei cu 10% mai mic decât
acela al S.mutans, diagrama având tot 4 valori: 0-3.
Alte chituri comerciale:
Caries Screen
Proflow
Oricult
Mucount
< 1.000UFC/ml: fără risc cariogen;
> 10.000 UFC/ml:risc cariogen
mare;
> 100.000UFC/ml: carii explozive.
Un alt test de evaluare a streptococcilor mutans salivari planctonici
este testul anticorpilor monoclonali: Saliva-Check Buffer Kit (GC
America) care este mai rapid, rezultatele fiind obţinute după 15
minute; totuşi el evaluează numai Mutans streptococci şi ignoră toate
celelalte specii implicate în ecologia biofilmului cariogen
GC Plaque Indicator Kit (GC America) evaluează potenţialul
acidogenic al biofilmului bacterian prin recoltarea unei probe de
biofilm peste care se aplică o soluţie de zaharoză/turnesol.
Dacă sunt prezente niveluri mari de bacterii acidogene, ele vor
produce o creştere rapidă a acidului prin digestia zahărului timp de 5
minute, conducând la o scădere a pH-ului, ceea ce va modifica
culoarea turnesolului
CariScreen se bazează pe abilitatea bacteriilor acidurice de a supravieţui în
medii cu un pH mic şi evaluează mai curând potenţialul cariogenic global al biofilmului
decât prezenţa a uneia sau a două bacterii.
Această abilitate de a supravieţui în medii acide se bazează pe prezenţa în
peretele celular microbian a unei pompe de hidrogen care are rolul de a menţine
homeostazia intracelulară la un nivel cât mai neutru, condiţie obligatorie pentru o bună
funcţionare a mecanismelor biochimice celulare.
Această pompă necesită un nivel semnificativ de energie, care este susţinut
de adenozintrifosfatul mitocondrial(ATP). Pentru a evalua nivelul de ATP din biofilm,
acest test utilizează fenomenul de bioluminiscenţă, durează 10 secunde, rezultatele
fiind prezentate după 30 de secunde.
Aprecierea factorului alimentar:
ancheta alimentară

Va fi direcţionată către următoarele aspecte:


• dacă principalele mese sunt suficient de consistente;
• dacă gustările dintre mese sunt cariogene;
• numărul şi tipul de băuturi dintre mese;
• orice medicaţie, mai ales cea bazată pe siropuri dulci;
• consistenţa gustărilor dintre mese;
• consumul de dulciuri ce conţin zahăr şi care se dizolvă
greu în salivă;
• orice gustare sau băutură zaharoasă consumată înainte de
culcare.
Evaluarea dietei în cadrul riscului cariogen
TOPICUL RĂSPUNS RISCUL CE ESTE DE
RELATIV DORIT*
Numărul de <6/zi Mic 3-6/zi
prânzuri/gustări >6/zi Moderat
Structura Organizată Mic Un tipar al meselor
prânzului/gustării Dezorganizată/haotică Moderat organizat
Băuturi dulciϮ

Cantitate <12 uncii/zi (1un=28,3 gr.) Mic 6-8 uncii de suc


12-20 uncii/zi Moderat 100% sau alte
>20 uncii/zi Înalt băuturi îndulcite/zi;
<12 uncii de pop
soda îndulcit/zi

Timing În timpul prânzurilor Mic În timpul


În timpul gustărilor Moderat prânzurilor
Între prânzuri sau gustări Înalt
Frecvenţă 1 expunere/zi Mic 1 expunere/zi
2-3 expuneri/zi Moderat
≥ 4 expuneri/zi Înalt
Durata < 15 minute Mic <15 minute
15-30 minute Moderat
>30 minute Înalt
Stilul de a bea Paiul Mic Paiul
Paharul Moderat
Plimbarea prin gură Înalt

* Ghidul comportamentului de dorit se bazează pe ghidul dietei pentru adolescenţi şi adulţi. U. S. Department of Agriculture şi U. S.
Department of Health and Human Services
Ϯ Băuturile dulci includ sucuri 100%, sucuri îndulcite, soda pop, băuturi pentru sportivi, băuturi energizante, cafea şi ceai îndulcite
Scorul dulciurilor
Forma Punctaj Frecvenţă Punctaj total =
frecventa X
puncta/
Lichide Băuturi răcoritoare, sucuri de fructe, X5
băuturi cacao îndulcite cu zahăr sau miere,
îngheţată, şerbet, iaurt aromatizat, budincă

Solide şi lipicioase Prăjituri, produse de patiserie, X10


fructe conservate în sirop, banane, biscuiţi,
ciocolată, caramele, jeleuri, gem, fructe
uscate, gumă de mestecat, etc.

Greu solubile Dropsuri, bomboane mentolate, XI 5


tablete antiacide, picături de tuse

5: excelent; risc cariogen scazut,


10: bine
15: zona de risc
1. Consumaţi alimente sau băuturi în următoarele circumstanţe?
 imediat ce vă treziţi, înainte de micul dejun,
 între micul dejun şi prânz,
 între prânz şi cină,
 după cină,
 cu puţin timp înainte de culcare

2. Dacă sunt răspunsuri afirmative, se înregistrează frecvenţa şi tipul de alimente


sau băuturi din lista de mai jos. Ne mai interesează şi numărul de linguriţe de zahăr
adăugate în băuturile calde.
 Biscuiţi  Sucuri din fructe
 Prăjituri  Coke, limonadă
 Paste făinoase  Ceai
 Ciocolată  Cafea
 Alte alimente dulci  Alte băuturi dulci

Informaţiile privind dieta obţinute prin chestionarul consumului de gustări pe o perioadă de 24 de ore
• Evaluarea factorilor favorizanţi locali:
dinţi cu morfologie accentuată (la nivelul
premolarilor şi a molarilor, în zonele cu fisuri şi
gropiţe adânci, la nivelul punctului de contact cu
dinţii vecini, în zona cervicală a dinţilor boselaţi);
incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire;
dinţi cu malpoziţii (versii, rotaţii);
dinţii cu abrazie accentuată, cu eroziuni dentare
determinate de diferiţi acizi;
dinţii cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii
dentare secundare de tipul cariilor circulare la
frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul
dentar Dubreuil;
 dinţii cu obturaţii debordante, cu restaurări protetice
la care depunerea plăcii bacteriene se poate face în
zona coletului atunci când există o adaptare
defectuoasă;
 la pacienţii cu boală parodontală (gingivite,
parodontopatii) la care datorită prezenţei inflamaţiei
gingivale, igiena este precară şi favorizează apariţia
de carii, în special în zona coletului, precum şi pe
suprafeţele radiculare ce devin expuse plăcii
bacteriene cariogene;
 la pacienţii ce suferă de un sindrom disfuncţional al
sistemului stomatognat, cu tulburări musculare,
ocluzale, ale A.T.M., ce crează condiţii favorabile
depunerii de placă bacteriană şi apariţiei cariilor;
PRINCIPIUL CARIOGRAMEI (BRATHALL, 1986)

A fost dezvoltat ca o reprezentare grafică a interacţiunii factorilor


principali implicaţi în boala cariosă fiind valabil pentru o suprafaţă
dentară, un individ sau o populaţie.
Cele trei sectoare de cerc reprezintă:
• floră bacteriană cariogenă cu toate caracteristicile sale
cariogenice,
• alimentaţia reprezentată de toţi factorii în legătură cu dieta care
favorizează dezvoltarea bacteriană şi producerea de acid;
• gazda (susceptibilitatea) care cuprinde calitatea ţesuturilor
dentare, expunerea la fluor şi factorii salivari cu rol protector.
Când toate sectoarele de cerc se întâlnesc, principiul
cariogramei ne arată că în scurt timp va apare o leziune carioasă.
În acest caz există posibilitatea ca cele trei sectoare să nu fie egale,
ceea ce arată că unii factori sunt puternic agresivi, pe când alţii au
un impact minor în declanşarea bolii carioase.
Evaluarea riscului cariogen
FACTOR INFORMAŢII SCORUL
NECESARE CARIOGRAMEI
1 Experienţa 0: fără carii, fără restaurări
carioasă 1: mai bună decât cea normală pentru vârsta
DMFT, DMFS respectivă
2: normală
3: mai rea
0: sănătos
2. Boli generale Istoricul medical, 1: prezenţa unei boli generale care poate influenţa în
asociate medicatie mod indirect precesul carios
2: medicaţie continuă sau prost administrată
3.Conţinutul dietei Istoricul dietei(test 0: foarte puţini carbohidraţi fermentabili
Lactobacili): calitatea 1: puţini carbohidraţi fermentabili
dietei 2: mulţi carbohidraţi fermentabili
3: foarte mulţi carbohidraţi fermentabili
4.Frecvenţa dietei 0: maximum 3 aporturi/zi
Rezultatele chestionarului: 1: maximum 5 aporturi/zi
Cantitatea aportului 2: maximum 7 aporturi/zi
alimentar 3: mai mult de 7 aporturi/zi
5. Cantitatea de O: <5% placă aderentă
IP Silness-Loe 1: 5% - 20% placă aderentă
placă
2: 21 - 50% placă aderentă
3: >50% placă aderentă
FACTOR INFORMAŢII SCORUL
NECESARE CARIOGRAMEI
6.Streptococcus Mutans Testul Dentocult SM Strip (sau 0: S. mutans < 104/Ml salivă
similare) 1: S. mutans < 106 Ml salivă
2: S. mutans < 107/mL salivă
3: S. mutans > 107/mL salivă

7. Program de fluorizare Expunerea la fluor O: expunere maximă la fluor


1: expunere la fluor
suplimentară (alta decât prin
paste de dinţi) dar incoerentă
2: fluorizare numai prin paste de
dinţi
3: nici o expunere la fluor

Evaluarea fluxului salivar O:secreţie salivară normală


8. Rata secreţiei salivare
stimulat 1: slabă, 0.9 - 1.1 mL/min
2: slabă, 0.5 - 0.9 mL/min
3: foarte slabă, < o.5 mL/min

0: adecvată, pH> 6.0


9. Capacitatea tampon
Dentobuff (sau similar) 1: redusă, pH = 4.5-5.5
2: slabă,pH < 4.0.
Factor Datele pacientului Scor
Experienţa carioasă DMFT: 28 ( mai mare decât normal) 3
Boli generale asociate Xerostomie 2
Conţinutul dietei Cantitate de Lb: 10/5/ml salivă (cantitate mare) 2
Frecvenţa dietei Maximum 7 aporturi/z (frecvenţă mare) 2
Cantitatea de placă 18% 1
Streptococcus mutans 12x 10/6/mL salivă (mare) 3
Programul de fluorizare Paste de dinţi 2
Rata secreţiei salivare 0.05 mL/min stimulată(foarte redusă) 3
Capacitatea tampon pH: 2.3(slabă) 2
Este necesară o mai bună disciplină a dietei
Pentru o reducere efectivă a MS este necesar un tratament cu Clorhexidină
Este încurajată introducerea şi altei metode de expunere la fluor
Secreţia salivară scăzută este problema majoră
Capacitate tampon redusă; în legătură şi cu fluxul salivar stimulat. Renunţarea la fumat
Pacientul are un risc cariogen mare, ceea ce implică măsuri activecare vor fi controlate la fiecare 3 luni
Factor Datele pacientului Scor
Experienţa carioasă DMFT: 25 (mai mare ca normal) 3
Boli generale asociate Sănătos 0
Conţinutul dietei Lb: 10/5/mL salivă (cantitate mare de CH ferment) 3
Frecvenţa dietei Nedemn de încredere 2
Cantitatea de placă 15% 1
Streptococcus mutans 1.2x 10/6/mL salivă(mare) 3
Programul de fluorizare Pastă de dinţi 2
Rata secreţiei salivare 2.4 mL/min stimulată(normală) 0
Capacitatea tampon Ph: 6.9 0
Este necesară o mai bună disciplină a dietei
Este recomandat un tratament cu CH
Riscul este mare: este necesară o expunere suplimentară la fluor
Reevaluarea se va face la 6 luni
Factor Datele pacientului Scor
Experienţa carioasă DMFT: 28 (mai mare decât normal) 3
Boli generale asociate Boala Parkinson 2
Conţinutul dietei Cantitate de Lb: 2x 10/5/mLsalivă (cantitate mare) 3
Frecvenţa dietei Mai mult de 7 aporturi/zi (frecvenţă mare) 3
Cantitatea de placă 75% (igienă deficitară) 3
Streptococcus mutans 6x10/6/mL salivă (mare) 3
Programul de fluorizare Pastă de dinţi 2
Rata secreţiei salivare 1.2 mL/min. stim.; 0.05 mL/min. repaus (foarte 2
mic)
Capacitatea tampon pH: 3.5 (slab) 2
Este necesară o mai bună disciplină a dietei
Situaţia bacteriană trebuie drastic controlată: igienă profesională şi personală mai bun
Program susţinut de fluorizare
Saliva redusă trebuie controlată
Capacitatea tampon trebuie îmbunătăţită
Control şi evaluare la 6 luni
Criterii de evaluare a riscului cariogen

Riscul cariogen Pacient nou Pacient la şedinţa de control

1. Niciun semn clinic de carie 1. < 1 leziune nouă/an


MIC
2. Poate prezenta Rx-transparenţe bw. dar 2. Nicio progresie a Rx-
nu mai profunde de scorul 3 transparenţelor bw. deja
existente

1. Nicio leziune cavitară distinctă 1. 1 leziune nouă/an


MEDIU
2. Pot fi identificate şanţuri, fisuri şi fosete 2. Şi/sau progresia Rx-
retentive transparenţelor bw. deja
3. Şi/sau Rx-transparenţe bw. nu mai existente
profunde de scorul 4

1. Leziuni cavitare distincte netratate 1. > 1 leziune nouă/an


MARE
2. Şi/sau leziuni white spot extinse
3. Şi/sau Rx-transparenţe bw. cu scorul 5
FACTORI Risc mare Risc mediu Risc mic

BIOLOGICI:
-status socio-economic scăzut Da
-o dietă formată din > 3/zi gustări sau băuturi care conţin Da
zahăr
-o patologie generală care necesită îngrijiri speciale Da
-un nivel educaţional scăzut Da
PROTECTIVI:
Da
-apa potabilă conţin un nivel suficient de fluor
Da
-pastă de dinţi cu fluor zilnic
Da
-medicul dentist oferă un nivel de fluor topic suficient
Da
-măsuri adiţionale domestice (yylitol, MI Paste, soluţii orale
antibacteriene)
Da
-se prezintă regulat la cabinet
SEMNE CLINICE:
-pacientul are ≥ 1 leziune proximală Da
-pacientul are white-spot active sau defectze ale smalţului Da
-un flux salivar scăzut Da
-restaurări nefuncţionale Da
-aparat ortodontic fix Da
Evaluarea riscului cariogen
(ADA, 2010)
I. NIVELUL DE AFECTARE PRIN CARIE
- prevalenţa cariei
- incidenţa cariei
II. FACTORI ETIOLOGICI
- indicele ratei de formare a plăcii- PFRI
- indicele de placă- PI
- cantitatea de M.S. salivari
- cantitatea de Lb. salivari
III. FACTORI DE RISC EXTERNI
- boli cronice
- status socio-economic
- boli infecto-contagioase
- medicaţie hipo-salivantă
- atenţie faţă de propria dentaţie
- timpul de clearance glucidic
- obiceiuri alimentare
IV. FACTORI DE RISC INTERNI
- vârsta
- boli cronice ce afectează răspunsul imun
- fluxul salivar stimulat
-capacitate tampon
V. FACTORII PREVENTIVI
- factorii genetici
- nivelul educaţional
- obiceiuri preventive în legătură cu dentaţia
- nivelul de cooperare
- standardul de igienă orală
- disponibilitatea fluorului
- controlul dietei
- absenţa stimulării salivare suplimentare
Prin combinarea tuturor acestor factori s-au stabilit
mai multe clase de risc cariogen începând de la C0-
nul; C1-mic; C2-mediu până la C3-mare.

În funcţie de valoarea obţinută pentru fiecare test se


alege acţiunea sugerată pentru îngrijirea acasă sau
la cabinet .
Riscul cariogen pe grupe de
vârstă
1. RISCUL CARIOGEN INDIVIDUAL LA TINERI ŞI
ADOLESCENŢI (6-19 ani)
I. RISC CARIOGEN ABSENT (C0)
-Factorii etiologici:
-M.S. absent
-Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.)
-IRFP foarte mic sau mic (1;2)
-Prevalenţa cariei:
-Indemni la carie
-Incidenţa cariei:
-Absentă
-Factori de risc externi:
-Absenţi
-Factori de risc interni:
-Absenţi
-Factori preventivi:
-Standard de igienă excelent
-Utilizarea regulată a pastelor de dinţi fluorurate
-Alimentaţie necariogenă
-Mijloace preventive utilizate regulat
II. RISC CARIOGEN MIC (C1)

- Factorii etiologici:
-M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.)
- Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.)
- IRFP foarte mic sau mic (1;2)
-Prevalenţa cariei:
-Nici o leziune carioasă în dentină şi nici o restaurare prezentă
-Incidenţa cariei:
-Nici o leziune nouă în dentină
-Factori de risc externi:
-Absenţi
-Factori de risc interni:
- Absenţi
-Factori preventivi:
-Standard de igienă bun
-Utilizarea regulată a pastelor de dinţi fluorurate
-Alimentaţie necariogenă
-Mijloace preventive utilizate regulat
III. RISC CARIOGEN MEDIU (C2)

- Factorii etiologici:
-M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.)
-Lb. au un nivel mare(100.000 ufc/ml.)
-IRFP moderat sau mare(3:4)
- Prevalenţa cariei este mare:
-Între 6-11 ani:
-carii fisurale la primii molari permanenţi
-leziuni aproximale în dentină sau restaurări la molarii temporari
-Între 12-19 ani:
-carii fisurale la majoritatea molarilor
-puţine leziuni în dentină pe suprafeţele aproximale la câţiva molari şi premolari
-Incidenţa cariei este mare:
- 1 o leziune dentinară nouă/an
-Factori de risc externi:
-Frecvenţă crescută a aportului de produse ce conţin zahăr(timp de clearance glucidic prelungit)
-Nivel socio-economic scăzut(în special educaţional)
-Factori de risc interni:
-Fluxul salivar stimulat este redus(0.7 ml./min.)
-Capacitate tampon salivară redusă
-Răspuns imun deficitar
-Factori preventivi:
-Standard de igienă deficitar
-Utilizarea neregulată a pastelor de dinţi fluorurate
-Alimentaţie cariogenă
-Mijloace preventive utilizate regulat
- Factorii etiologici:
-M.S. au un nivel foarte ridicat(1.000.000 ufc/ml.)
IV. RISC CARIOGEN MARE (C3)
-Lb. au un nivel foarte mare(100.000 ufc/ml.)
-IRFP mare sau foarte(4;5)
-Prevalenţa cariei este foarte mare:
- Între 6-11 ani:
-Suprafeţele ocluzale şi meziale ale molarilor primi permanenţi sun cu leziuni active în
smalţ şi dentină sau sunt restaurate
-Majoritatea molarilor primi sunt restauraţi sau pieduţi
-Unele leziuni active în smalţ pe suprafeţele incisivilor permanenţi
-Între 12-19 ani:
-Suprafeţele molarilor permanenţi sunt restaurate
-Leziuni carioase active în smalţ şi dentină sau restaurări prezente pe majoritatea
suprafeţelor aproximale ale molarilor, premolarilor şi unor incisivi
-Unele leziuni active în smalţ sunt prezente pe suprafeţele vestibulare ale dinţilor
posteriori şi suprafeţele linguale ale molarilor mandibulari
-Incidenţa cariei este foarte mare:
-2 noi carii/an în dentină şi câteva noi carii în smalţ/an
- Factori de risc externi:
-Frecvenţă foarte crescută a aportului de produse ce conţin zahăr(timp de clearance glucidic foarte
prelungit)
-Nivel socio-economic scăzut sau foarte scăzut (în special educaţional)
- Factori de risc interni:
-Fluxul salivar stimulat este foarte redus (0.4 ml./min.)
-Capacitate tampon salivară foarte redusă
-Răspuns imun deficitar
- Factori preventivi:
-Standard de igienă foarte deficitar
-Utilizarea neregulată a pastelor de dinţi fluorurate sau neutilizarea lor
-Alimentaţie foarte cariogenă
-Mijloace preventive utilizate neregulat sau absente
2. RISCUL CARIOGEN INDIVIDUAL LA PACIENTUL
ADULT
I. RISC CARIOGEN ABSENT (C0)
-Factorii etiologici:
-M.S. absent
-Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.)
-IRFP foarte mic sau mic (1;2)
-Prevalenţa cariei:
-Indemni la carie sau numai carii/restaurări ocluzale la molari
-Incidenţa cariei:
-Absentă
-Factori de risc externi:
-Absenţi
-Factori de risc interni:
-Absenţi
-Factori preventivi:
-Standard de igienă excelent
-Utilizarea regulată a pastelor de dinţi fluorurate
-Alimentaţie necariogenă
-Mijloace preventive utilizate regulat
II. RISC CARIOGEN MIC (C1)

- Factorii etiologici:
-M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.)
- Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.)
- IRFP foarte mic sau mic (1;2)
-Prevalenţa cariei:
-Între 20-35 ani: câteva carii sau restaurări ocluzale la molari
-Între 36-50 ani: numai carii fisurale sau restaurări ocluzale
-Între 51-65 ani: carii fisurale sau restaurări ocluzale şi  4 suprafeţe aproximale cariate
sau restaurate
-Incidenţa cariei:
-1 leziune primară la fiecare 5 ani
-Factori de risc externi:
-Puţini sau absenţi
-Factori de risc interni:
- Puţini sau absenţi
-Factori preventivi:
-Standard de igienă excelent
-Utilizarea regulată a pastelor de dinţi fluorurate
-Alimentaţie necariogenă
-Mijloace preventive utilizate regulat
- Factorii etiologici:
-M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.) III. RISC CARIOGEN MEDIU (C ) 2
-Lb. au un nivel mare(100.000 ufc/ml.)
-IRFP moderat sau mare(3:4)
- Prevalenţa cariei este mare:
-Între 20-35 ani: leziunile carioase sau restaurările sunt în majoritate ocluzale şi câteva
aproximale
- Între 36-50 ani:
-mai mult de un dinte pierdut direct sau indirect prin carie
-cariile şi restaurările sunt în majoritate ocluzale şi aproximale
- Între 51-65 ani:
-mai mult de 2 dinţi pierduţi direct sau indirect prin carie
- cariile şi restaurările sunt în majoritate ocluzale şi aproximale(şi pe incisivii maxilari) ca şi
pe unele suprafeţe vestibulare( în ţările dezvoltate majoritatea cariilor sunt secundare)
-Incidenţa cariei este mare:
-Între 20-50 ani există  1 suprafaţă nouă cariată/an
-Între 51-65 ani există  2 suprafeţe noi cariate/an( peste 75% sunt carii secundare)
-Factori de risc externi:
-Frecvenţă crescută a aportului de produse ce conţin zahăr(timp de clearance glucidic
prelungit)
- -Nivel socio-economic scăzut(în special educaţional)
-Factori de risc interni:
-Fluxul salivar stimulat este redus(0.7 ml./min.)
-Capacitate tampon salivară redusă
-Răspuns imun deficitar
-Factori preventivi:
-Standard de igienă deficitar
-Utilizarea neregulată a pastelor de dinţi fluorurate
-Alimentaţie cariogenă
-Mijloace preventive utilizate neregulat
IV. RISC CARIOGEN MARE (C3)
- Factorii etiologici:
-M.S. au un nivel foarte ridicat(1.000.000 ufc/ml.)
-Lb. au un nivel foarte mare(100.000 ufc/ml.)
-IRFP mare sau foarte(4;5)
-Prevalenţa cariei este foarte mare:
- Între 20-35 ani:
-mai mult de un dinte pierdut direct sau indirect prin carie (motive endodontice
-suprafeţe ocluzale cariate sau restaurate
-cariile sau restaurările se găsesc pe majoritatea feţelor aproximale, incluzând şi
incisivii maxilari şi câteva feţe vestibulare
- Între 36-50 ani:
-mai mult de 2 dinţi pierduţi direct sau indirect prin carie
-cariile şi restaurările se găsesc pe majoritatea suprafeţelor dinţilor posteriori şi pe
suprafeţele aproximale ale incisivilor
-carii secundare multiple şi câteva carii de suprafaţă radiculară
- Între 51-65 ani:
-mai mult de 3 dinţi pierduţi direct sau indirect prin carie
-cariile şi restaurările se găsesc pe majoritatea suprafeţelor dinţilor posteriori şi pe
suprafeţele aproximale ale incisivilor
-carii secundare multiple şi multe carii de suprafaţă radiculară
-Incidenţa cariei este foarte mare:
-Între 20-35 ani: 2 suprafeţe noi cariate/an
-Între 36-50 ani: 3 suprafeţe noi cariate/an(85% sunt carii recurente)
-Între 51-65 ani: : 4 suprafeţe noi cariate/an(90% sunt carii recurente sau radiculare)
- Factori de risc externi:
-Frecvenţă foarte crescută a aportului de produse ce conţin
zahăr(timp de clearance glucidic foarte prelungit)
-Nivel socio-economic scăzut sau foarte scăzut (în special
educaţional)
-Utilizarea regulată a medicamentelor hiposialice
- Factori de risc interni:
-Fluxul salivar stimulat este foarte redus (0.4 ml./min.) sau
există xerostomie
-Capacitate tampon salivară foarte redusă
-Răspuns imun deficitar
-Boli cronice ce induc xerostomia(Sindrom Sjogren)
- Factori preventivi:
-Standard de igienă deficitar
-Utilizarea neregulată a pastelor de dinţi fluorurate sau
neutilizarea lor
-Alimentaţie foarte cariogenă
-Mijloace preventive utilizate neregulat sau absente
3. RISCUL CARIOGEN INDIVIDUAL LA
PACIENŢII ÎN VÂRSTĂ
I. RISC CARIOGEN ABSENT (C0)
-Factorii etiologici:
-M.S. absent sau au un nivel redus(10.000 ufc/ml.)
-Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.)
-IRFP foarte mic sau mic (1;2)
-Prevalenţa cariei:
-Între 66-80 ani:
-nici un dinte pierdut prin carie
-leziunile carioase şi restaurările sunt situate pe feţele ocluzale ale molarilor
-Peste 81 ani:
-nici un dinte pierdut prin carie
-leziunile carioase şi restaurările sunt pe feţele ocluzale şi pe câteva feţe aproximale la dinţii posteriori
-Incidenţa cariei:
-Absentă
-Factori de risc externi:
-Absenţi
-Factori de risc interni:
-Absenţi
-Factori preventivi:
-Standard de igienă excelent
-Utilizarea regulată a pastelor de dinţi fluorurate şi a altor agenţi fluoruraţi cum ar fi gumele de mestecat
-Alimentaţie necariogenă
-Mijloace preventive utilizate regulat
II. RISC CARIOGEN MIC (C1)

- Factorii etiologici:
-M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.)
- Lb. au un nivel redus(10.000 ufc/ml.)
- IRFP foarte mic sau mic (1;2)
-Prevalenţa cariei:
- Între 66-80 ani:
-2 dinţi pierduţi prin carie
-leziunile carioase sau restaurările sunt pe suprafeţele vestibulare şi câteva suprafeţe posterioare
aproximale
-Peste 81 ani:
-4 dinţi pierduţi prin carie
-leziunile carioase sau restaurările sunt pe suprafeţele ocluzale şi câteva suprafeţe
aproximale posterioare
-Incidenţa cariei:
- Între 66-80 ani:
- 1 leziune nouă/5 ani(carii recurente sau de suprafaţă radiculară)
-Peste 81 ani:
- 1 leziune nouă/3 ani(carii recurente sau de suprafaţă radiculară)
-Factori de risc externi:
-Puţini sau absenţi
-Factori de risc interni:
-Puţini sau absenţi
-Factori preventivi:
-Standard de igienă bun
-Utilizarea regulată a pastelor de dinţi fluorurate şi a altor agenţi fluoruraţi cum ar fi gumele de mestecat
-Alimentaţie necariogenă
-Mijloace preventive utilizate regulat
III. RISC CARIOGEN MEDIU (C2)

- Factorii etiologici:
-M.S. pozitiv(100.000 ufc/ml.)
-Lb. au un nivel mare(100.000 ufc/ml.)
-IRFP mare sau foarte mare (4;5)
- Prevalenţa cariei este mare:
- Între 66-80 ani:
-4-6 dinţi pierduţi direct sau indirect prin carie
-cariile sau restaurările sunt pe  70%din suprafeţele dinţilor posteriori
şi50% din suprafeţele incisivilor maxilari (în special aproximale)
-câteva leziuni recurente şi de suprafaţă radiculară
-Peste 81 ani
-6-8 dinţi pierduţi direct sau indirect prin carie
- leziunile carioase sau restaurările sunt 80% din suprafeţele dinţilor
posteriori şi 50% din suprafeţele incisivilor maxilari
-câteva leziuni recurente şi de suprafaţă radiculară
-Incidenţa cariei este mare:
- Între 66-80 ani:
-1 carie nouă/an(80% carii recurente sau radiculare)
-Peste 81 ani:
-2 noi carii/an( 20% carii recurente şi 70% carii radiculare)
-Factori de risc externi:
-Frecvenţă crescută a aportului de produse ce conţin
zahăr(timp de clearance glucidic prelungit) şi alimente
lipicioase cu făină
-Nivel socio-economic scăzut (în special educaţional)
-Utilizarea regulată a medicamentelor cu efecte depresive
asupra secreţiei salivare
-Factori de risc interni:
-Fluxul salivar stimulat este redus (0.7 ml./min.)
-Fluxul salivar nestimulat este redus (0.2 ml./min)
-Capacitate tampon salivară redusă
-Răspuns imun deficitar
-Factori preventivi:
-Standard de igienă deficitar
-Utilizarea neregulată a pastelor de dinţi fluorurate
-Alimentaţie cariogenă
-Mijloace preventive utilizate neregulat
IV. RISC CARIOGEN MARE (C3)
- Factorii etiologici:
-M.S. au un nivel foarte ridicat(1.000.000 ufc/ml.)
-Lb. au un nivel foarte mare(100.000 ufc/ml.)
-IRFP mare sau foarte(4;5)
-Prevalenţa cariei este foarte mare:
- Între 66-80 ani:
-6-10 dinţi pierduţi direct sau indirect prin carie
-Leziunile carioase sau restaurările sunt pe90% din suprafeţele dinţilor
posteriori, 60 din suprafeţele incisivilor maxilari şi 30% suprafeţele
incisivilor mandibulari
-Multe carii recurente şi radiculare
-Peste 81 ani:
- 10 dinţi pierduţi direct sau indirect prin carie
-Leziunile carioase sunt pe din suprafeţele dinţilor posteriori şi
majoritatea suprafeţelor incisivilor
-Leziuni carioase pe majoritatea suprafeţelor radiculare expuse
-Incidenţa cariei este foarte mare:
-Între 66-80 ani:
-3 noi suprafeţe cariate noi/an (90% carii recurente sau radiculare)
-Peste 81 ani:
-3 noi suprafeţe cariate noi/an(20% carii recurente şi75% carii
radiculare)
- Factori de risc externi:
-Frecvenţă foarte crescută a aportului de produse ce conţin zahăr(timp de
clearance glucidic foarte prelungit) ) şi alimente lipicioase cu făină
-Nivel socio-economic scăzut sau foarte scăzut (în special educaţional)
-Utilizarea regulată a medicamentelor cu efecte depresive asupra secreţiei
salivare

- Factori de risc interni:


-Fluxul salivar stimulat este foarte redus (0.4 ml./min.)
-Capacitate tampon salivară foarte redusă
-Boli cronice sau iradiere ce provoacă xerostomia
-Demenţă senilă
-Handicap fizic
-Răspuns sever compromis al gazdei

- Factori preventivi:
-Standard de igienă foarte deficitar
-Utilizarea neregulată a pastelor de dinţi fluorurate sau neutilizarea lor
-Alimentaţie foarte cariogenă
-Mijloace preventive utilizate neregulat sau absente
Risc cariogen Toate grupurile 1.Nici o leziune incipientă sau cavitară, primară sau
de vârstă secundară în ultimii 3 ani
mic
2. Nici un factor de risc cariogen
1. Nici o leziune incipientă sau cavitară, primară sau
Mai mic secundară în ultimii 3 ani dar este prezent cel puţin un
de 6 ani
factor de risc
Risc UNA DIN SITUAŢIILE:
cariogem 1. 1 sau 2 leziuni carioase incipiente sau cavitare, primare
mediu Mai mare sau secundare în ultimii 3 ani
de 6 ani 2. Nici o leziune incipientă sau cavitară, primară sau
secundară în ultimii 3 ani dar este prezent cel puţin
un facor de risc
UNA DIN SITUAŢIILE:
1.Leziune incipientă sau cavitară, primară sau secundară
Mai mic în ultimii 3
de 6 ani 2.Prezenţa mai multor factori de risc
3. Status socio-economic scăzut
4. Expunere la fluor suboptimală
Risc cariogen 5. Xerostomia
mare
UNA DIN SITUAŢIILE:
1. 3 sau mai multe leziuni carioase incipiente sau cavitare,
Mai mare primare sau secundare în ultimii 3 ani
de 6 ani 2. Prezenţa mai multor factori de risc
3. Expunere la fluor suboptimală
4. Xerostomia
Factorii de risc
 Valori mari ale bacteriilor cariogene
 Igienă orală deficitară
 Alimentaţie prelungită cu biberonul sau la sân
 Afectare majoră a sănătăţii dentare familiale
 Defecte de dezvoltare sau dobândite ale smalţului
 Defecte dentare genetice
 Restaurări pe mai multe suprafeţe
 Chemo- sau radioterapie
 Tulburări în alimentaţie
 Abuz de alcool sau droguri
 Îngrijiri dentare neregulate
 Tratament ortodontic activ
 Prezenţa suprafeţelor radiculare expuse
 Restaurări cu defecte marginale (streşini sau goluri)
 Dizabilităţi fizice sau psihice
 Inabilitatea sau imposibilitatea efectuării igienei orale

Recomandări ale American Dental Association Council on Scientific


Affairs: 2010
Dacă există cavităţi constituite:

Un risc mare pentru noi laziuni carioase


Niveluri moderate la mari de MS
Niveluri moderate la mari de Lb
Provocarea microbiană puternică nu poate fi
complet controlată numai de fluor
Plasarea restaurărilor nu reduce încărcarea
bacteriană în cavitatea bucală
Suprafeţele ocluzale
% Cavitaţie
Cod 0 1 2 3 4 5 6
ICDAS

Profunzime 90% din 50% din 77% din 88% din 100% din 100% din
histologică leziune se leziune se leziune se leziune se leziune se leziune se
află în află în află în află în află în află în 1/3
smalţul smalţul dentină dentină dentină internă a
extern şi intern şi dentinei
doar 10% 50% în 1/3
în dentină externa a
dentinei
Suprafeţele proximale

0% 10.8% 40.9% 100%


% Cavitaţie

Pitts N.B., Rimmer M.A. Caries Res 1992;26:146-152.


STADIUL ICDAS ICDAS ICDAS Clin+ Clin RISCUL TERAPIE ICDAS
LEZIUNII Termenii dentari Detecţie Activitate Bw + CARIOGEN Monit.
FOTI

Carie Cavitate extinsă cu 6 +/- 6 6 M/m/s PT/OR a/o/r


avansată dentină vizibilă

Carie Cavitate distinctă cu 5 +/- 5 5 M/m/s PT/OR a/o/r


avansată dentină vizibilă

Carie Umbră dentinară 4 +/- 4 4 M/m/s PT/OR a/o/r


definită subiacentă

Carie Distrucţie localizată 3 +/- 3 3 M/m/s PT/OR a/o/r


definită a smalţului

Carie Modificare vizuală 2 +/- 2 2 M/m/s PT a/o/r


Iniţială distinctă în smalţ
reversibilă

Carie Prima manifestare 1 +/- 1 1 M/m/s PT a/o/r


Iniţială vizibilă în smalţ
reversibilă

Sănătos Sănătos 0 0 0 0 M/m/s Monitoriza -


re
Coloana 2: Stadii evolutive ale leziunii carioase
Coloana 3: Termeniii de specialitate utilizaţi de medici
Coloana 4: Valorile ICDAS
Coloana 5: Posibilităţi de evaluare a activităţii leziunii
Coloana 6: Clasificarea Rx a leziunii carioase:
0: fără transparenţă
1: Rx transparenţă în ½ externă a smalţului
2: Rx transparenţă în ½ internă a smalţului ± JSD
3: Rx transparenţă în 1/3 externă a dentinei
4: Rx transparenţă în 1/3 medie a dentinei
5: Rx transparenţă ce ajunge în 1/3 internă a dentinei
6: Rx transparenţă în apropierea camerei pulpare
Coloana 7: scorul pentru FOTI:
-proximal şi ocluzal:
-0: nicio umbră sau zonă colorată
-1: umbră subţire gri în smalţul transiluminat
-2: umbră largă gri în smalţul transiluminat
-3: umbră gri largă în smalţul transiluminat fără umbră
dentinară
-4: umbră maron/oranj sau albăstruie/neagră < 2mm în lăţime
-5: umbra este ca la 4 şi/sau lumina este blocată >2 mm în lăţime
-6: zonă largă de cavitaţie francă cu posibilitatea de deschidere a
camerei pulpare
Coloana 8: evaluarea riscului: M/m/s
Coloana 9: tipul de tratament: preventiv/terapeutic(PT) sau operativ/restaurativ
Coloana 10: evoluţia: acută; oprită; în regresie(a,o,r)
Dinte sănătos, cu morfologie Umbră subţire gri, dar Umbră largă gri, dar fără
fisurală nemodificată fără deschiderea reliefului deschiderea reliefului fisural Cod
fisural. Cod SIDEC 1. SIDEC 2

Umbră gri largă cu deschiderea Umbră maron/oranj sau


reliefului ocluzal: codul SIDEC 3 abăstruie/neagră < 2mm în lăţime:
cod SIDEC 4
Căile tratamentului……

Tratament op/res
CHX
Prevident
Evaluarea riscului cariogen,
Opţiunile preventiv/terapeutice
non/operative
Intervenţiile operativ/restaurative
……………………………………………….
au fost, sunt şi vor fi
standardul de îngrijire în boala
carioasă!!!!!!!
Categoria de risc Interval Ex. Rx Teste Fluor Xylitol Antimicrobien Fosfat de Sigilanţi Agenţi
de salivare e: CHX calciu tampon
reevalua
re
opţional la Acasă: pastă din comerţ Opţional dacă este Opţional Opţional pe dacă este
Scăzut
la fiecare la fiecare
6 luni 24-36 luni examen 2x/zi necesar pentru suprafeţele neccesar
iniţial sensibilitate dentare
radiculară sănătoase

la fiecare la fiecare recomandat Acasă: pastă 6-10 dacă este dacă este Opţional pe dacă este
Moderat 4-6 luni 18-24 luni la examen
iniţial şi la
comercială 2x/zi&clătiri
cu NaF 0,05% zilnic
gr./zi necesar necesar suprafeţele
dentare
neccesar

reevaluări În cabinet: iniţial 1-3 Opţional sănătoase


aplicaţii de lac cu fluor pentru
şi la reevaluări sensibilitate
radiculară

la fiecare la fiecare necesar la Acasă: pastă cu NaF 6-10 0.12% digluconat dacă este recomandat dacă este
Mare 3-4 luni 6-18 luni examenul
iniţial şi la
1.1% 2x/zi
Cabinet: iniţial 1-3
gr./zi de CHX 10 ml.
timp de 1 minut/zi
necesar neccesar
(1 sau mai multe leziuni
reevaluări aplicaţii de lac cu fluor câte o săptămână
cavitare)
şi la reevaluare în fiecare lună

la fiecare la fiecare necesar la Acasă: pastă cu NaF 6-10 0.12% digluconat se aplică pasta recomandat clătiri/gu
Extrem 3 luni 6 luni examenul
iniţial şi la
1.1% 2x/zi & clătiri orale
cu 0.05% NaF atunci
gr./zi de CHX 10 ml.
timp de 1 minut/zi
de câteva ori
pe zi
me/drops
uri
(risc mare + gură
reevaluări când gura este uscată câte o săptămână tamponan
uscată şi nevoi
Cabinet: iniţial 1-3 în fiecare lună te ale
speciale)
aplicaţii de lac cu fluor acidului
1 sau mai multe cavităţi
şi la reevaluare atunci
& hiposalivaţie
când este
xerostomi
e
Dinte/Suprafaţă Pacient

Plan de tratament orientat doar pe


opţiunile terapeutice restaurative

Fără opţiuni
preventiv/ Lista soluţiilor terapeutice restaurative
terapeutice
Dinte/suprafaţă Pacient
Evaluarea riscului cariogen
Detecţia Mijloace Evaluarea Istoricul dentiţiei/al leziunii
vizuală prin complementare activităţii
inspecţie de detecţie leziunii Evaluarea obiceiurilor
comportamentale

SINTEZĂ
Diagnostic
Diagnostic Prognosticul Prognosticul Evaluarea
dedeleziune
leziune leziunii pacientului pacientului

Plan de tratament
integrat, personalizat

Nivelul bazal Opţiuni Opţiuni Control, reevaluare


de îngrijire preventiv/terapeutice operativ/restaurative monitorizare
Obiectivul global al FDI(2012): îmbunătăţiree stării de sănătate
orale prin implementarea noii paradigme în managementul bolii
carioase şi a consecinţelor acesteia (SICMC), bazat pe cunoaşterea
procesului patologic şi a prevenirii acestuia, astfel încât să putem
asigura un status oral optim, o stare generală de sănătate şi o
„stare de bine” pentru toţi pacienţii.

Monitorizare & Reevaluare

Sistemul Internaţional de
Clasificare şi Management
al Cariei: SICMC(2011)
Strategia
terapeutică;
Evaluarea preventiv
iniţială a /non-
Detectarea, Procesul de perativ şi
riscului evaluarea sinteză şi preventiv/o
individual activităţii şi a de decizie perativ
riscului de
de carie carie final
clinico/tera
peutică
Evaluarea 1.Evalua
iniţială a
rea Prevenţie primară
riscului
individual de iniţială a
carie riscului

2.Examen
Detectarea, clinic: Mijloace
evaluarea
activităţii şi a detectare şi preventiv/terapeutice
riscului de evaluarea
carie final
activităţii

Tratement operativ
Procesul de 3.Procesul /restaurativ restrâns
sinteză şi de de sinteză şi
decizie de luare a
clinico/terap
eutică deciziei
clinico/terap Tratement operativ
eutice /restaurativ extins
Strategia
terapeutică;
preventiv Planul de
/non- perativ
Re-evaluare,
tratament
şi monitorizare
preventiv/oper centrat pe
ativ pacient
Strategiile şi obiectivele managementului clinico-
terapeutic al bolii carioase
În primul rând păstrarea
ţesuturilor dure dentare iar
Menţinerea sănătoasă a dentaţiei
restaurarea doar atunci când
(ajustată conform riscului):
este necesar Reducerea intervenţiilor
operative
Îngrijire preventivă la
domiciliu
Managementul clinic/
preventiv bazat pe riscul
individual
Menţinerea structurii dentare
în prezent şi pe termen lung
Stimulente pecuniare
pentru adoptarea
terapiei corecte în
caria dentară
Obiectivul Definiţie Stadiul bolii Strategia
terapiei terapeutică
Regenerare „Restituio ad Leziuni în stadiu Non-invaziv
integrum”: incipient
revenire completă
la starea de
sănătate
Reparaţie „Îmbunătăţire” a Leziunile ne- Non-invaziv
status-ului dar cu cavitare Micro-invaziv
persistenţa unor
cicatrici
Restaurare Refacerea Leziuni cavitare Minim-invaziv
artificială parţială a
morfologiei
funcţionale a
dintelui
Reabilitare Refacerea Leziuni cavitare Invaziv
protetică artificială completă avansate
a dintelui

Obiective terapeutice globale în managementul bolii carioase


Resetarea
strategică a
biofilmului
oral
OBIECTIV INTERVENŢIA STRATEGIA
TERAPEUTICĂ
Biofilmul Mecanică: igiena orală Non invazivă

Chimică: antimicrobiene

Biologică: probiotice

Dieta Modificarea dietei

Înlocuitori ai zahărului

Mineralizare Aplicarea substanţelor care


induc remineralizarea: F, Ca…
Stimularea secreţiei
salivare: gume de mestecat
Scăderea Sigilanţi Micro invaziv
permeabilităţii
Infiltraţii curăşini

Semne şi simptome Restaurări Minim invaziv

Obiectivele terapiei etiologice preventiv/terapeutice


Diagnostic
Sănătos, Carii active
dar cu (caries progressiva)
Carii inactive risc
(caries non crescut
/progressiva)
(sanus
Simptome majoris Incipiente Medii Avansate
& perculi) (…superficial
(…media) (profunda)
Semne is)

Examen Toate scorurile


ICDAS 1-2 ICDAS 3-4 ICDAS 5-6
clinic SIDEC, dar 0
(activă) (activă) (activă)
(inspecţie/palpare) inactive

În special E0,E1,E2,
Evaluare Rx. 0 (D1),D2 (D2),D3
E0,E1,E2,D1 D1

Valorile 40-99 -
În general <50 <15 0-40
DIAGNOdent

Invaziv+
Strategia Monitorizare/ Non-invaziv sau Minim
CI sau
terapeutică expectativă microinvaziv invaziv
Endo
Progresia Leziune iniţială Micro-cavitaţie
Cavitate în
leziunii dentină

Scorul
ICDAS

Nivelul de
activitate Inactivă Activă

Prevenţia Primară Secundară Terţiară


Biofilm (igiena orală) Scăderea
Tratament Mineralizare (fluor) permeabilităţii prin Semne şi simptome
Scăderea permeabilităţii (sigilare barieire antidifuziune (restaurarea)
preventivă)* (infiltrarea cu răşini)

Strategia Non invaziv Micro invaziv Minim invaziv

Opţiuni terapeutice în cariile ocluzale


*Sigilarea face parte din strategia microinvazivă
Progresia
leziunii

Scorul
ICDAS

Nivelul de
activitate Inactivă

Aspectul Rx.

Prevenţia
Biofilm (igiena orală) Scăderea permeabilităţii
prin barieire antidifuziune Semne şi simptome
Tratament Mineralizare (fluor)
(sigilarea cariei, infiltraţia
Scăderea permeabilităţii (sigilare (restaurarea)
preventivă)* cariei))

Strategia Non invaziv Micro invaziv Minim invaziv

Opţiuni terapeutice în cariile proximale