Date de diagnostic al cariei

dentare

Prof. Dr. Sorin Andrian

 Chiar dacă detectarea leziunii este importantă, ea
reprezintă numai o parte a procesului de diagnosticare a
cariei. În mod optim, obiectivul este de a decide cu
acurateţe şi în mod real:
-dacă afecţiunea constatată este într-adevăr o
leziune carioasă şi nu altceva (fluoroză dentară, uzura
dentară)
-evaluarea severităţii sale (profunzime şi extensie
laterală)
-evaluarea statusului de activitate al leziunii
 DETECŢIA
CARIILE PRIMARE ÎN SMALŢ
 În primul rând, se decide dacă este o cavitate prezentă, şi
dacă da ea este în smalţ sau evoluează în profunzime
afectând şi dentina? Dacă cavitatea este plină cu placă
şi/sau dentina este moale înseamnă că este o carie activă.
 Dacă, totuşi, suprafaţa leziunii este intactă este important
să decidem dacă această suprafaţă este mată/cretoasă
sau are un aspect strălucitor.
 O suprafaţă mată/cretoasă indică o carie activă şi va fi
necesar un tratament non operativ preventiv/terapeutic. O
suprafaţă strălucitoare poate indica adesea o leziune care
deja este oprită în evoluţie. De asemeni trebuie observat
dacă suprafaţă este acoperită de placă sau este fără
placă, ceea ce posibil indică o leziune activă respectiv
inactivă.
Leziune cavitară activă
acoperite cu depozite
microbiene, cu dentină
infiltrată (moale) mai
închisă la culoare.
După eliminarea
biofilmului bacterian şi
măsuri
preventiv/terapeutice
non-operative: periaj
cotidian cu paste cu
fluor, leziunea devine
cronică, după 4 luni ea
este dură şi
nedureroasă la
palpare, mai închisă la
culoare
 Culoarea leziunii poate fi folositoare, dar trebuie
evaluată cu precauţie.
 O culoare maron combinată cu o suprafaţă

strălucitoare indică o leziune oprită în evoluţie.

Totuşi o astfel de leziune se poate reactiva, caz
în care o parte din ea va deveni moale.
 În final, uneori poziţia leziunii faţă de marginea

liberă a gingiei ne poate fi de folos. Leziunile de

smalţ de pe suprafeţele netede care sunt departe
de gingie sunt de obicei leziuni vechi, oprite în
evoluţie
 DETECŢIA
 Prin inspecţie medicul trebuie să ia câteva decizii
importante şi relevante: extinderea leziunii şi dacă
aceasta este activă sau oprită în evoluţie.
 Aspectul clinic acoperă o scală continuă de la
suprafaţă sănătoasă până la distrucţia totală a dintelui.
 Există mai multe scale de evaluare a statusului
suprafeţei dentare prin care din motive statistice s-a
dorit individualizarea unor valori constante pentru
fiecare stadiu în parte.
 Primul sistem (Machiulskiene,1998) a fost utilizat într-
un studiu pur clinic. În acest caz, aspectul vizual este
considerat ca un „standard de aur”.
 În cel de-al doilea (Ekstrand,1999) care a fost realizat în
laborator, clasificarea clinică a fost validată printr-o
examinare histologică.

 Aceasta se pare că este o abordare mai reproductibilă, prin

care putem evalua şi extinderea leziunii.

 Totuşi, orice studiu de laborator exclude un parametru vital

- pacientul viu - şi se poate argumenta că astfel nu poate fi
evaluată activitatea leziunii.
Scor Criterii de evaluare clinică la
inspecţie
0 fără sau uşoare modificări în
transparenţa smalţului, după o
uscare prelungită cu aer (>5 sec)
1 opacitate sau modificare de culoare
(alb sau maron) greu vizibilă pe
suprafaţa umedă, dar vizibil
distinctă după uscare
2 opacitate sau modificare de culoare 2
(alb sau maron) vizibil distinctă fără
uscare
3 distrugere localizată a smalţului
vizibilă prin opacitate sau o
decolorare gri a dentinei subiacente
4 cavitate în smalţul opac sau
decolorat ce expune dentina
Clasificarea cariilor ocluzale şi estimarea profunzimii acestora(Ekstrand J.)
Scor Criterii de evaluare histologică
0 Smalt normal sau o zona ingusta de
demineralizare
1 Demineralizare limitata la 1/2
externa a smaltului
Demineralizare ce cuprinde smaltul
si 1/3 externa a dentinei
3 Demineralizare ce cuprinde 1/3
medie a dentinei
4 Demineralizare ce cuprinde 1/3
interna a dentinei
Clasificarea vizuală Date histologice Denumire

Leziuni w-s sau b-s, fără Carii în smalţ iar dacă Superficială
distrucţii vizibile acestea implică şi dentina
ele se întind maxim până
în 1/3 externă

Microcavitaţie şi/sau Carie dentinară în 1/3 Medie

halou medie

Cavitate în dentină Carie în dentină până în Profundă

1/3 internă

Stabilirea severităţii (gravităţii) leziunii în funcţie de semnele clinice

 DIAGNOSTICUL
Care este diferenta dintre detectarea leziunii si diagnostic ?

 Caria este un proces natural care nu evoluează în mod

obligatoriu. Detectarea pierderii minerale ca urmare a
procesului carios este doar prima etapa. Ulterior trebuie sa
se determine daca leziunea este activa sau oprita in evolutie.
 Daca leziunea este oprita in evolutie , nu este necesar nici
un tratament decat in cazul in care se pun probleme estetice
sau functionale.
 Daca leziunea este activa este necesar un tratament
preventiv ce poate include şi metode chirurgicale pentru a-i
opri progresia: o leziune activă necesită un
management activ!!!!!!
 Evaluarea activitatii leziunilor carioase
O leziune activa este considerata a avea o probabilitate
mai mare de tranzitie (progresie, regresie sau oprire
in evolutie) decat o leziune inactiva.
O leziune inactiva este considerata a avea o
probabilitate de tranzitie mai mica decat o leziune
activa.
Observatiile clinice care ar trebui luate in
considerare pentru evaluarea activităţii
leziunilor se bazeaza pe o modificare a
criteriilor activitatii lezionale:
• potentialul acumularii de placa(prezentă/absentă)
• localizarea leziunii
• aspectul vizual (inspecţie) şi simtul tactil (palpare)
• status-ul gingiei
 Leziuni active Leziuni inactive

Biofilm cariogen

Suprafaţa
smalţului demineralizată

Aspecte ale stratului extern al smalţului şi ale celui de subsuprafaţă pentru leziunile active şi cele oprite în evoluţie

A.Smalţ acoperit de biofilm: demineralizarea (înmuierea) stratului cel mai extern fără formarea unei leziuni de subsuprafaţă
B-D. Smalţ acoperit de biofilm: în stadiile ulterioare se formează leziunea de subsuprafaţă
A1-D1. Stadiile corespunzătoare leziunilor inactive datorate controlului biofilmului. Suprafaţa demineralizată (moale şi aspră) este
îndepărtată parţial sau total prin uzură (abraziune) dar leziunea de subsuprafaţă rămâne : o „cicatrice” de carie
Criterii de evaluare a cariilor prin examenul clinic

SCOR CRITERIUL
O SĂNĂTOS
1 ACTIVĂ, SUPRAFAŢA INTACTĂ
2 ACTIVĂ, SUPRAFAŢA DISCONTINUĂ
3 ACTIVĂ, CU CAVITATE
4 INACTIVĂ, SUPRAFAŢA INTACTĂ
5 INACTIVĂ, SUPRAFAŢA DISCONTINUĂ
6 INACTIVĂ, CU CAVITATE
7 RESTAURARE
8 RESTAURARE, CU LEZIUNE ACTIVĂ
9 RESTAURARE, CU LEZIUNE INACTIVĂ
Criterii de evaluare a cariilor prin examenul clinic
(criteriile Nyvad,2011)
Criterii de evaluare a cariilor prin examenul clinic
(criteriile Nyvad,2011)
 Evaluarea activitatii carioase
Exista o serie de caracteristici ale leziunilor individuale ce indica
daca o leziune este activa sau oprita in evolutie.

Evaluarea parametrilor carioactivităţiii

 Caracteristicile leziunii
Codul
SIDEC Leziune activa
Suprafata smaltului este opac
albicioasa / galbuie cu
pierderea luciului; la palparea
cu sonda suprafata este
rugoasa.
1, 2 sau 3 Leziunea se afla intr-o arie de
stagnare a placii bacteriene,
exemplu santuri si fosete, in
aproprierea gingiei si
suprafetei proximale sub
punctul de contact.
Probabil active
4
Dentina din cavitate este de
5 sau 6 consistenta moale sau medie la
palparea cu sonda.
Leziune inactiva
Suprafata smaltului este
albicioasa, maronie sau
neagra.
Smaltul poate fi stralucitor si
este dur si neted la palparea
cu varful sondei.
Pentru suprafete netede,
leziunile carioase sunt
localizate tipic la o anumita
distanta de marginea
gingivala.
Cavitatea poate fi stralucitoare, iar
tesutul dentinar este dur la
palparea cu sonda.
 Nivelul de activitate al unei leziuni carioase

Localizare Inspecţie Palpare Sângerare

gingivală
Fără Cu Maron Alb Halou Neted Aspru
biofilm biofilm /Cavitate /Dur /Moale NU DA

Suma leziunilor Suma leziunilor

inactive (oprite) active

≤ 7puncte > 7puncte

a b c d

a. localizare: 3; inspecţie: 1; palpare: 2 = 6

b. localizare: 1; inspecţie: 3; palpare: 2; gingie: 0 = 6
c. localizare: 3; inspecţie: 3; palpare: 4; gingie: 3 =13
d. localizare: 3; inspecţie: 4; palpare: 4; gingie: 3 =14
 Rata de progresie a cariei dentare
Scaderea prevalentei cariei dentare este acompaniata de o
modificare a comportamentului leziunii!!!!

Leziunile carioase avanseaza cu o viteza mai mica decat acum

cateva decade, ca urmare a cresterii utilizarii fluorului. Rata de
progresie nu este aceeasi pentru fiecare situs.

 În cariile fisurale datele epidemiologice longitudinale din

1950 , cand fluorurile nu erau utilizate frecvent, arata ca era nevoie
de aproximativ 1 an ca o leziune cantonata in smalt sa evolueze
pana în dentină.
Date recente din anumite zone geografice, dupa introducerea
pastelor cu fluor arata ca 25% din leziunile de smalt necesita
2 ani de zile pentru a ajunge la dentina pe cand 75% din leziuni
devin dentinare dupa 4 ani.
În 1950 , rata de progresie a leziunilor carioase
proximale din smalt catre dentina a fost estimata la
2 ani la varsta de 7 ani si 4 ani la varsta de 12 ani.

Datele colectate dupa fluorizari suplimentare arata o

rata a progresiei de cel puţin 4 ani in leziunile
proximale ce au atins dentina la o varsta de 12 ani.

S-a concluzionat din datele elvetiene si americane ca

in medie este nevoie de o perioada de 4 ani pentru ca
leziunile carioase sa strapunga smaltul dintilor
permanenti.
Nu toate leziunile carioase progreseaza. Intr-un studiu
în U.K., aproximativ 50% din leziunile proximale nu
au avansat timp de 3 ani la copiii cu varsta de 13 ani.
 Cariile de pe suprafetele libere par sa posede o activitate
mai redusă decat in cazul suprafetele proximale sau fisurale.

 Multe din leziuni nu progreseaza catre dentina si chiar

prezinta regresii catre un smalt sanatos.

 Intr-un studiu, medicii stomatologi au fost intrebati in ce

moment trateaza leziunile necavitare mici de pe suprafetele
libere ale dintilor.

 40% din cazuri indica faptul ca ei mai degraba utilizeaza

metode preventive decat metode chirurgicale.
 DIAGNOSTICUL
 Leziunile fisurale
Urmatoarele caracteristici indica o activitate lezionala :
• leziuni de white spot ce prezinta o matitate sau o
suprafata alba dupa uscare sau sunt acoperite de placa
• leziunile cavitare ce includ microcavitati precum si
cavitati ce expun dentina
• leziuni vizibile in dentina la radiografia bite-wing

Urmatoarele caracteristici indica faptul ca o leziune este

oprita in evolutie :
• leziuni de white spot sau brown spot care prezinta o
suprafata netedă, dură şi lucioasa
Leziuni necavitare, oprite în
evoluţie care apar ca şanţuri şi
fosete închise la culoare.

Petele albe, “noroase” de pe

smalţ cu suprafaţa dură şi
strălucitoare reprezintă
fluoroza dentară
Leziuni carioase active cu
unele cavităţi mici sau mai
mari.
Se observă că smalţul pare
albăstrui de-a lungul
şanţurilor ca rezultat al
efectului de subminare pe
care îl are leziunea
carioasă.
Partea distală a suprafeţei
va prezenta o distrucţie
substanţială atunci când
vom deschide procesul
carios
 Leziune carioasă activă cu o
cavitate largă profundă în
dentină

Carie ocluzală oprită în

evoluţie. Marginile parţial
subminate de smalţ au fost
fracturate şi îndepărtate prin
masticaţie, astfel încât
biofilmul din cavitatea
dentinară a fost eliminat prin
autocurăţire.
Dentina închisă la culoare
este dură şi nedureroasă
 DIAGNOSTICUL
 Leziunile proximale
Diagnosticul activitatii lezionale este mai dificil in cazul in care
leziunea nu este vizibila direct cu ochiul liber.
Prezenta sau absenta unei cavitati este relevanta in cazul
activitatii lezionale , dar din nefericire acest lucru nu poate fi
evaluat direct pe radiografie!!!!!.
Cauza pentru care o cavitate este importanta este faptul ca pe o
leziune oprita in evolutie placa bacteriana trebuie sa fie
indepartata regulat de la acest nivel. Dar la nivel proximal nu
exista un acces direct in cazul periajului si chiar cele mai
eficiente fire interdentare doar “zgarie “aceasta suprafata.
• Leziunile limitate la smalţ sunt de obicei necavitare
• Leziunile dentinare pot sau nu să fie cavitare
• Leziunile dentinare aproape de pulpă sunt active şi cavitare
Leziunea activă necavitară
incipientă pe faţa mezială a
M1 max şi mand. Detectabile
după extracţia molarilor
deciduali.
Forma fiecărei leziuni indică
zonele de staganre unde
biofilmul a rămas nederanjat.
Zona cea mai demineralizată
(poroasă) din centrul leziunii,
a preluat culoare exogenă
Se observă şi o leziune
vindecată pe faţa vestibulară
care urmăreşte marginea
liberă a gingiei.
Prima leziune a fost menţinută
în stare inactivă, necavitară
timp de 15 ani doar prin
măsuri preventiv/terapeutice
non-operative
Leziune activă pe M1, cavitară în care există biofilm bacterian
Leziunile proximale sunt
dificil de detectat prin
inspecţie, dar cele inactive,
puterni modificate de
culoare sunt uşor vizibile
odată ce dintele vecin a
fost extras
 DIAGNOSTICUL
Urmatoarele aspecte indica o activitate lezionala
• pacientul prezinta leziuni proximale pe radiografii; ca urmare se
evalueaza un risc cariogen crescut
• leziunea aproximala este prezenta radiologic si persista o
inflamatie gingivala in ciuda faptului ca pacientul incearca sa
indeparteze placa dentara cu ajutorul firului dentar
• există o leziune ce nu a fost prezenta la o examinare anterioara.

Urmatoarele caracteristici indica faptul ca o leziune este oprita

in evolutie :
• radiografii succesive bite-wing nu arata vreo evolutie a leziunii
• un pacient ce prezinta un risc carios scazut ca urmare a
tratamentului preventiv.
 DIAGNOSTICUL
 Leziunile de suprafete netede
Sunt se pare cele mai importante leziuni ce pot evalua
activitatea carioasa deoarece sunt cele mai vizibile.
Dintre toate leziunile aceste leziuni au tendinta cea mai mare de
a se opri din evolutie chiar şi in lipsa unui tratament preventiv.
Prin urmare ele reprezinta un adevărat barometru pentru
evaluarea riscului cariogen.
Urmatoarele aspecte indica o activitate lezionala :
• leziuni de white spot aproape de marginea gingivala ce prezinta o
suprafata mata sau vizibil albicioasa; de obicei sunt acoperite de placa
bacteriana
• leziuni cavitare acoperite de placa cu sau fara dentina expusa, moale;
dentina este infectata sever si leziunea este activa
Urmatoarele indica o leziune oprita in evolutie :
• leziuni lucioase albe sau maronii deseori bine expuse mediului datorita
recesiunii, leziunile nu sunt acoperite de placa
• leziuni cavitare de obicei maron inchis cu dentina dura la baza ; leziunile
nu sunt acoperite de placa si sunt la distanta de marginea gingivala
 White-spot inactiv necavitar cu
excepţia unei zone circulare.
Poziţia defectului corespunde cu
locaţia gingiei în timpul erupţiei în
urmă cu 30 de ani. Suprafaţa
este strălucitoare şi netedă dar
cu o sondă ce o plimbăm de-a
lungul suprafeţei vom percepe
defectul care este de asemenea
dur .

Leziune alb-opacă, cretoasă

necavitară pe 11.
Leziune cavitară superficială
pe 12. Se observă diferenţa
între aspectul cariilor şi cel
“cremos” al unei leziuni de
dezvoltare-hipomineralizare
(smalţ incomplet maturat) în
1/3 incizală.
La palpare cu sonda aspectul
este total diferit
 Activitatea cariilor radiculare
 Dacă filmul cariogenic se stabilizează pe suprafeţele radiculare,
cristalele de HA se vor dizolva iar dentina îşi va modifica
culoarea şi textura.

 Patogenia cariilor radiculare seamănă cu aceea a cariilor de

smalţ iar în dentină va urma direcţia tubilor dentinari.

 Microorganismele vor invada mult mai rapid şi mai uşor dentina

chiar din primele stadii de evoluţie.

 Dentina sclerotică preformată ca şi accesul direct al salivei şi al

fluidului sulcular pot încetini rata de progresie.

 Cariile radiculare tind să evolueze mai mult în suprafaţă decât

în profunzime, înconjurând practic coletul dinţilor afectaţi
 Activitatea cariilor radiculare
SIDEC recomandă că următoarele criterii clinice pot fi folosite în detectarea şi
clasificarea cariilor radiculare:
1. Culoare (deschis/maron închis, negru),
2. Textură (netedă, aspră)
3. Aspect (strălucitor sau glossy/mat sau non-glossy)
4. Percepţia la o palpare lejeră (moale, asemănătoare cu aceea a pielii, dură)
5. Cavitaţia (pierdera conturului anatomic)

De asemenea, forma leziunii şi localizarea sa faţă de marginea

liberă a gingiei sunt utilizate în detectarea cariilor radiculare.
Leziunile radiculare care apar în 2 mm. de marginea liberă a
gingiei sunt considerate ca fiind active în timp ce cele
aflate la o distanţă mai mare sunt mult mai probabil oprite
în evoluţie!!!!!
 DIAGNOSTICUL
Cariile radiculare

Leziunile active se caracterizreaza prin :

sunt aproape de marginea gingivala si sunt acoperite
de placa
prezinta o consistenta moale

Leziunile oprite in evolutie :

deseori prezinta o anumita distanta fata de marginea
gingivala si nu sunt acoperite de placa bacteriana
sunt dure ca si suprafata dentara radiculara din jur
Oriunde pe suprafeţele radiculare se
poate acumula biofilmul bacterian(la
JSC sau de-a lungul marginii libere a
gingiei) se pot dezvolta leziuni
necavitare sau cavitare active.
Consistenţa este moale sau
asemănătoare cu aceea apielii, parţial
pline cu depozite bacteriene.
Culoarea leziunilor poate varia de la
gălbui până la maron
 O igienă orală meticuloasă
poate opri leziunile
radiculare care vor deveni
strălucitoare şi lustruite,
chiar dacă rămân şi mici
cavităţi. Ele sunt dure la
palparea lejeră cu sonda şi
sunt foarte închise la
palpare uneori chiar negre

O leziune radiculară în tranziţie

de la activ la oprire în evoluţie.
Ea prezintă modificări ce au loc
de-a lungul unor ani de zile.
Leziunea oprită are suprafaţa
abrazată şi lustruită ca şi un
aport de minerale
Stadii consecutive
ale tratamentului
preventiv/terapeutic
non –operativ în
cazul unei leziuni
radiculare active pe
suprafaţa vestibulară
la 23. Se observă
modificări în aspectul
clinic la 3, 6 şi 18
luni. Îmbunătăţirea
igienei a dus la
modificări de culoare
şi structura
suprafeţei de la
moale la gălbui la
dură şi închis la
culoare. Se observă
modificări în
topografia marginii
libere a gingiei
Modificări consecutive ale unor leziuni carioase radiculare pe feţele vestibulare ale PM1 ŞI 2:de la
2, 4 şi 10 ani. Terapia a constat în igiena zilnică cu o pastă fluorizată. Marginea ocluzală a cavităţii
a fost îndepărtată pentru a facilita igienizarea. Tratamentul restaurativ nu este obligatoriu decât
doar din punct de vedere estetic atunci când pacientul o cere
Un coşmar al medicului
dentist.
Aceste leziuni circulare
sunt foarte dificil de
restaurat.
Aspect după 4 luni timp
în care a fost îndepărtată
placa: leziunile sunt
aproape oprite în
evoluţie.
Să observăm că
eventualele restaurări nu
vor creşte longevitatea
dinţilor
Criteriile de evaluare a leziunilor radiculare pe dinţii permanenţi (Ekstrand, 2008)

Criterii Scor
Consistenţă
Dură 0

~ pielea 1

Moale 3

Conturul suprafeţei
Fără cavitate sau marginile cavităţii sunt netede la 1
palpare
Cavitate cu marginile neregulate 2
Distanţa faţă de gingie
≥ 1 mm 1
< 1 mm 2
Culoarea leziunii
Maron închisă/neagră 1
Maron deschisă/galbenă 2
Un scor de 3-5 indică o leziune inactivă iar unul mai mare indică o leziune activă
 Pentru ambele
coduri:
cod 1, 2
Exista
modificare de
aspect sau
textura la niv.
Arbore decizional pentru
lez. radiculare stabilirea activitatii cariilor
Neteda,lucioasa Aspru, mat, radiculare
CARIE nelucios
INACTIVA ACTIVA

Cum este
perceputa
consistenta
leziunii la
palpare

Consistenţă
asemănătoare
MOALE
cu aceea a
ACTIVA
pielii
cronice
 Vizual Tactil
Smalţul
Activ Este deschis la culoare: albicios/gălbui Este aspru
Este cretos şi mat (lipsit de luciu) Palparea identifică sau nu o
Poate fi cavitar sau nu microcavitate /cavitate

Inactiv Este mai închis la culoare: gălbui/maroniu Este mai mult neted decât aspru,
Este mai mult lucios decât mat Palparea identifică sau nu o
Poate fi cavitar sau nu microcavitate /cavitate

Dentina coronară
Activ Se poate manifesta ca o umbră sub un smalţ intact dar La palpare este moale
demineralizat
Când este cavitară culoarea este galbenă/maro deschis
Inactiv Se poate manifesta ca o umbră sub un smalţ intact dar La palpare este mai dură decât în
demineralizat leziunile active dar nu la fel de dură ca
Când este cavitară culoarea este maron închis dentina sănătoasă

Dentina radiculară

Activ Galben/brun Moale/~pielea

Inactiv Maron/negru La palpare este mai dură decât în

leziunile active dar nu la fel de dură ca
dentina sănătoasă
 Leziunile carioase adiacente unei restaurări sau
sigilări (CARS)
 Atunci când se realizează o restaurare, ţesutul dentar adiacent care este
vulnerabil la apariţia leziunilor carioase trebuie să fie evaluat în două planuri.
Există smalţul de suprafaţă şi smalţul şi dentina de pe pereţii cavităţii.
Leziunile carioase secundare au fost descrise clasic ca apărând în două
moduri: o leziune „de suprafaţă”, externă, chiar lângă restaurare şi una
internă, „de perete”, între restaurare şi peretele cavităţii.

 Procesele chimice şi histologice implicate în leziunile de suprafaţă sunt

aceleaşi ca şi cele din cariile primare şi s-a sugerat că ele ar apărea ca
rezultat a unui atac primar, nou, pe suprafaţa dentară adiacentă unei
restaurări.

 Unii cercetători au sugerat că leziunile carioase secundare par să

fie mai degrabă leziuni carioase primare adiacente restaurărilor.

 În plus, în anumite condiţii, o leziune de perete poate debuta pe pereţii

cavităţii în prezenţa unor spaţii sau micropercolări.
 Definiţiile date pentru leziunile carioase care se
găsesc în asociere cu restaurările sau pe un dinte
restaurat variază foarte mult în literatură: carii
secundare, recurente şi reziduale.
Multe dintre definiţii se concentrează pe extinderea
leziunilor carioase faţă de joncţiunea smalţ-dentină a
dinţilor restauraţi, altele includ eşecurile de
îndepărtarea a ţesuturilor alterate în porţiunea
profundă şi \sau la marginile cavităţii preparate,
considerându-le ca fiind carii reziduale.
Terminologia trebuie să reflecte toate
aspectele şi s-a sugerat că termenul cel mai
potrivit ar fi „leziuni carioase asociate restaurărilor
sau sigilărilor (CARS)”
 Leziunile carioase asociate restaurărilor, ridică
anumite probleme de diagnostic, incluzând dificultăţi
în diferenţierea discrepanţelor marginale ale
restaurării (integritate marginală, coloraţii marginale)
de leziunile carioase recurente şi cele reziduale.

 Utilizarea sondelor ascuţite în diagnosticul leziunilor

carioase secundare prezintă aceleaşi limite ca în cazul
detecţiei leziunilor carioase primare.

 În plus, sondarea dinţilor restauraţi poate duce la

interpretări greşite de diagnostic din moment ce sonda
se poate impacta în discrepanţele marginale care de
fapt pot să nu fie cariate.
 S-a demonstrat că modificările coloristice marginale
sunt dificil de evaluat, datorită cauzelor variate ale
modificărilor de culoare care pot însoţi în special
restaurările din amalgam.

 Acest lucru nu predicţionează întotdeauna prezenţa

unei leziuni carioase secundare deoarece o
restaurare extinsă din amalgam sau produşii ei de
coroziune pot schimba culoarea dintelui spre gri sau
albăstrui fără ca o leziune carioasă să fie prezentă.

 Aceste modificări coloristice pot conduce la

răspunsuri fals pozitive privind existenţa leziunilor
carioase şi la o supraevaluare a bolii carioase.
 Sediul Stadiul de evoluţie(0-3)
(1-4) 0 1 2 3
Fără boală Leziune iniţială Leziune medie Leziune profundă
Cod SIDEC Cod SIDEC Cod SIDEC Cod SIDEC
0 1+2 3+4 5+6
1 1.0 1.1 1.2 1.3
Suprafeţe
ocluzale
2 2.0 2.1 2.2 2.3
Suprafeţe
proximale
3 3.0 3.1 3.2 3.3
Suprafeţe
Cervicale
+
Netede
4 4.0 4.1 4.2 4.3
Suprafeţe
radiculare

Armonizarea între codul SIDEC şi clasificarea Mount (după ADA, 2008)

 Diagnostic: strategii
-BIOLOGUL: ORICINE este susceptibil la carie
deoarece este provocată de PB. Deci, toţi
pacienţii vor trebui să primească sfaturi
preventive de bază.
-POLITICIANUL: NIMENI nu este susceptibil la
carie deoarece trend-ul epidemiologic este
încurajator: vor fi necesari mai puţini bani
pentru a promova şi menţine starea de
sănătatea orală.
-MEDICUL DENTIST EXPERIMENTAT: CINEVA
este susceptibil în orice moment şi prin
evaluarea riscului cariogen vom personaliza
măsurile preventive şi terapeutice
 În viziunea definiţiei cariei dentare în care se
precizează că această afecţiune este rezultatul
activităţilor metabolice din depozitele microbiene ce
acoperă suprafaţa dentară dat, ne putem întreba dacă
în ziua de azi medicul poate spune ce se întâmplă în
biofilm?
 În mod clar acest lucru nu este posibil „la scaunul
dentar”.

 Să presupunem că un medic a observat o carie activă

pe care se hotărăşte să o trateze numai prin
restaurare. Această situaţie este echivalentă cu
circumstanţa când cineva doreşte să restaureze o
casă afectată de incendiu în timp ce flăcările continuă
să înconjoare temelia clădirii respective.
 În mod logic atât pompierul cât şi constructorul trebuie
să ştie dacă focul continuă încă să ardă.
 În situaţia de carie, întrebarea relevantă este dacă
pierderea minerală este activă şi continuă să
progreseze, iar dacă acest lucru se întâmplă este
nevoie de un extinctor.
 Poate că structura lemnoasă continuă să fumege iar
stingerea focului este un moment critic înainte de
restaurare; în cariologie această situaţie coincide cu
leziunile lent progresive.
 Ultima posibilitate este ca distrugerile să prezinte un
caracter istoric(vechi): focul a fost eliminat iar
reconstrucţia se poate face în siguranţă, ceea ce
coincide cu leziunile oprite în evoluţie.
 Prin aceste comparaţii am vrut să subliniem
importanţa evaluării nivelului de activitate al
leziunii!!!!!
 Diagnostic- validitatea
Validitatea unui test de diagnostic înseamnă că
testul măsoară ceea ce de fapt se intenţionează să
se măsoare sau cu alte cuvinte dacă procedura
sau testul respectiv poate măsura parametrii care
au fost destinaţi să fie măsuraţi.
Validitatea unui diagnostic de leziune carioasă este
exprimată prin limitele, în cadrul cărora,
diagnosticul enunţat reflectă adevărata condiţie
etiologică şi patogenică a leziunii carioase
examinate.
Validitatea este exprimată prin procentul tuturor
rezultatelor care sunt corecte (pe baza comparării
lor cu „standardul de aur”).
Identificarea criteriilor de validitate necesită
existenţa unor criterii externe – aşa numitele
„standarde de aur” pentru fenomenele
respective.
De departe majoritatea criteriilor de diagnostic în
caria dentară s-au focalizat asupra profunzimii
leziunii evaluată fie histologic, clinic sau
radiografic
Cercetătorul trebuie întotdeauna să aleagă un
„standard de aur” care reprezintă cel mai înalt
nivel de veridicitate pentru fenomenul aflat în
studiu.
Validitatea este adesea considerată sinonimă cu
acurateţea, ceea nu este neapărat valabil.
Acurateţea unei măsurători reprezintă gradul în
care aceasta este privată de erori sistematice
sau inerente.
Ideal, o procedură de diagnostic trebuie să fie
validă şi să aibă şi acurateţe.
O procedură poate să aibă acurateţe (să nu
prezinte erori) fără să fie validă, dar nu poate fi
validă dacă nu prezintă acurateţe.
Un test valid determină o reprezentare cu
acurateţe a statusului bolii!!!!!!
 Diagnostic - reproductibilitatea

 Reproductibilitatea (adesea denumită

consistenţă sau repetabilitate) înseamnă că
testul poate fi aplicat în mod repetat cu acelaşi
rezultat.
 Reproductibilitea este legată de precizia
procedurii, care înseamnă gradul de variaţie
întâmplătoare (aleatorie) ce apare în timpul
măsurării unei valori constante.
 O procedură reproductibilă este consistentă,
stabilă şi dependentă de erori minime.
 Există 2 clase de erori: sistematice şi inerente
GREŞELILE INERENTE

Problema crucială este că metodele de diagnostic au erori

inerente. Astfel, separarea perfectă a bolii de sănătate nu este
posibilă: problema este şi mai complicată deoarece procesul
carios este un continuum.
Medicul adesea doreşte să ştie unde, pe această scală a evoluţiei
continui, o leziune particulară sau un pacient se găseşte la un
moment dat.
Este prezent un white-spot? Este prezentă o cavitate?

Erorile inerente pot avea 3 surse principale:

- variaţii inerente între diferiţi observatori,
- variaţii legate de instrumentele de măsurat (se referă la
precizia sau acurateţea lor),
- variaţii cauzate de modificări apărute în obiectul care este
măsurat
 Când acelaşi clinician repetă un test şi obţine acelaşi
rezultat, situaţia se definişte ca reproductibilitate
intraexaminator. Persoana este „consistentă” cu ea
însăşi. Reproductibilitatea intraexaminator compară
rezultatele procedurilor efectuate de acelaşi
observator în ocazii diferite dar cu acelaşi tip de
material pentru examinare.

 Atunci când mai mulţi examinatori repetă acelaşi test

şi obţin acelaşi rezultat, situaţia poartă numele de
reproductibilitate interexaminator. Acest tip de
reproductibilitate reflectă gradul în care diferiţi
observatori clasifică cazurile individuale în acelaşi
mod.
 Diagnostic - sensibilitate şi
specificitate
Procedurile de diagnostic dentar pot fi împărţite în 3
grupe mari:

 cele care conduc la rezultate constând în

valori continui (măsurători ortodontice sau
măsurarea pungilor parodontale)
 cele care conduc la rezultate dihotomice
(evaluarea radiologică dacă leziunile carioase se
extind sau nu în dentină)
 cele care implică anumite categorii de rezultate
între care se stabilesc legături discrete.
Un test de diagnostic clasifică indivizii (sau leziunile) ca
având sau nu o boală particulară (sau un anumit
stadiu de leziune).

Ştiind că testele de diagnostic au erori inerente sunt

posibile următoarele situaţii:
- diagnostic adevărat pozitiv (AP): cazul este
adevărat: există carie;
- diagnostic adevărat negativ (AN): cazul este
adevărat: nu există carie;
- diagnostic fals pozitiv (FP): aici boala este
identificată de medic dar de fapt ea lipseşte;
- diagnostic fals negativ(FN): aici boala nu este
identificată de medic , dar de fapt ea există
 T+ T-
Valoare predictivă pozitivă

D+ AP FN

Rezultatele Valoare predictivă negativă

procedurii D- FP AN
(semne clinice)

Sensibilitate Specificitate

T+: test pozitiv; T-: test negativ; D+: boala prezentă; D-: boala absentă
AP: adevărat pozitiv; FP: fals pozitiv; AN: adevărat negativ; FN: fals negativ

Într-un caz ideal, toţi indivizii bolnavi sunt testaţi pozitivi (adevărat pozitivi) şi toţi indivizii sănătoşi sunt testaţi
negativi (adevărat negativi). În realitate, testele arată deasemeni, rezultate negative pentru indivizii bolnavi (fals
negative) şi rezultate pozitive pentru indivizii sănătoşi (fals pozitive). Sensibilitatea exprimă proporţia indivizilor
bolnavi care au fost corect diagnosticaţi ca fiind bolnavi. Specificitatea indică proporţia indivizilor sănătoşi care
au fost corect diagnosticaţi ca fiind sănătoşi. Valoarea predictivă pozitivă exprimă proporţia din numărul
indivizilor care au fost testaţi pozitiv şi sunt cu adevărat bolnavi. Valoarea predictivă negativă exprimă proporţia
indivizilor care au fost testaţi negativ şi care cu adevărat sunt sănătoşi. Aceste valori pot fi exprimate sub formă
de procent înmulţind fracţia cu 100%
Suma deciziilor adevărat pozitive cu cele fals negative
(AP + FN) este egală cu numărul de indivizi care
prezintă boala.

Suma deciziilor fals pozitive şi adevărat negative

(FP +AN) este egală cu numărul indivizilor fără boală.

1. Sensibilitatea este definită ca proporţia indivizilor

bolnavi care sunt corect diagnosticaţi ca având boala:
AP/(AP +FN). Astfel, sensibilitatea este o măsură ce
evaluează cu câtă acurateţe o metodă de diagnostic
este capabilă să identifice corect indivizii cu boală.
O procedură cu o sensibilitate de 100% va indica
ORICARE individ bolnav, iar o tehnică cu sensibilitate
scăzută va fi asociată cu numeroase scăpări de
diagnostic.
 Tipic, o procedură cu sensibilitate
crescută va conduce la foarte puţine
răspunsuri fals negative, ele fiind utilizate
în situaţii în care consecinţele unui
răspuns fals negativ sunt foarte serioase:
screeningul pentru sângele donat d.p.d.v.
al infectării cu HIV.

 Dacă rezultatul unei proceduri puternic

sensibile este negativ, boala poate fi
eliminată din calcul cu o încredere destul
de mare .
2. Specificitatea se defineşte ca proporţia indivizilor fără
boală, care au fost corect identificaţi ca neavând
boala, AN/(FP + AN).
Astfel, specificitatea este o măsură ce evaluează cu câtă
acurateţe o metodă de diagnostic este capabilă să
identifice corect indivizii fără boală.
O procedură cu specificitate crescută produce puţine
rezultate fals pozitive, ea fiind utilizată în situaţiile
când consecinţele unui diagnostic fals pozitiv sunt
serioase:
- diagnosticul ar conduce la o intervenţie chirurgicală
complexă,

- ar determina pacientul să ia decizii ireversibile referitoare la

viaţa sa (boala Alzheimer) sau

- ar duce la stigmatizarea pacientului (schizofrenia).

Dacă rezultatul unei proceduri puternic specifice este
pozitiv, boala este aproape sigur absentă.

Aceste perechi de valori ale

sensibilităţii şi specificităţii descriu
acurateţea metodei de diagnostic!!!!

Un test ideal ar trebui să fie atât înalt specific cât şi

ridicat sensibil, dar pentru multe proceduri de
diagnostic aceste caracteristici sunt invers
proporţionale: o creştere a unuia este asociată adesea
cu o reducere a celeilalte!!!
 Prin utilizarea noilor metode de diagnostic (MCE
sau LF) este posibil să detectăm leziunile carioase
incipiente chiar înainte de a deveni vizibile
d.p.d.v. clinic. Chiar dacă aceste noi tehnologii
sunt atractive pentru cercetători, nu sunt în mod
necesar relevante pentru clinicieni în practica lor
cotidiană.
 În prezent nu este nici o dovadă că intervenţiile
în cazul leziunilor ce sunt la un nivel subclinic ar
conduce la un control mai bun al cariei decât
întervenţiile realizate la un nivel clinic, necavitar.
 Pragul „corect” de diagnostic depinde de scopul
examinării.
Pentru scopuri clinice, sunt avantaje clare prin
utilizarea stadiului D1(necavitar), deoarece acest
nivel permite o detecţie precoce şi un management
non/operativ al cariilor.
Aceeaşi atitudine poate fi luată şi în scopuri de
cercetare: includerea stadiilor necavitare în studiile
epidemiologice a condus la înţelegerea că fluorul
interferă mai mult cu rata de evoluţie a leziunii şi nu
cu iniţierea acesteia.
Totuşi, când dorim să evaluăm necesitatea
tratamentului operativ, nivelul D3 poate fi suficient,
deşi cunoştinţele actuale ne fac să ne întrebăm dacă
astăzi mai este corect să evaluăm numai necesitatea
tratamentului operativ.
- Dinte extras cu o leziune
microcavitară, ocluzală.
- După colorare cu roşu de metil,
leziunea s-a colorat ceea ce indică
că pH-ul este < 5.5
- Dinte extras cu o leziune cronică
ocluzală.
- După colorare cu roşu de metil,
leziunea a rămas gălbuie ceea ce
indică că pH-ul este > 5.5
STADIUL ICDAS ICDAS ICDAS Clin+ Clin RISCUL TERAPIE ICDAS
LEZIUNII Termenii dentari Detecţie Activitate Bw + CARIOGEN Monit.
FOTI

Carie Cavitate extinsă cu 6 +/- 6 6 M/m/s PT/OR a/o/r

avansată dentină vizibilă

Carie Cavitate distinctă cu 5 +/- 5 5 M/m/s PT/OR a/o/r

avansată dentină vizibilă

Carie Umbră dentinară 4 +/- 4 4 M/m/s PT/OR a/o/r

definită subiacentă

Carie Distrucţie localizată 3 +/- 3 3 M/m/s PT/OR a/o/r

definită a smalţului

Carie Modificare vizuală 2 +/- 2 2 M/m/s PT a/o/r

Iniţială distinctă în smalţ
reversibilă

Carie Prima manifestare 1 +/- 1 1 M/m/s PT a/o/r

Iniţială vizibilă în smalţ
reversibilă

Sănătos Sănătos 0 0 0 0 M/m/s Monitoriza -

re
Relaţia între valorile 0-6 din tabel şi profunzimea histologică:
-0: fără demineralizare a smalţului sau o zonă îngustă de opacitate
(fenomenul de muchie)
-1: demineralizare a smalţului limitată la ½ externă a smalţului
-2: demineralizare între ½ externă a smalţului sau 1/3 externă a
dentinei
-3: demineralizare ce implică 1/3 medie a dentinei, necavitară
d.p.d.v. clinic
-4: demineralizare în 1/3 medie a dentinei, clinic formând o umbră
-5(4): demineralizare ce implică 1/3 internă a dentinei ± în pulpă,
cavitară clinic dar cavitaţia este <1/2 din suprafaţă
-6(4) : demineralizare ce implică 1/3 internă a dentinei ± în pulpă,
cavitară clinic dar cavitaţia este >1/2 din suprafaţă
Coloana 2: Stadii evolutive ale leziunii carioase
Coloana 3: Termeniii de specialitate utilizaţi de medici
Coloana 4: Valorile ICDAS
Coloana 5: Posibilităţi de evaluare a activităţii leziunii
Coloana 6: Clasificarea Rx a leziunii carioase:
0: fără transparenţă
1: Rx transparenţă în ½ externă a smalţului
2: Rx transparenţă în ½ internă a smalţului ± JSD
3: Rx transparenţă în 1/3 externă a dentinei
4: Rx transparenţă în 1/3 medie a dentinei
5: Rx transparenţă ce ajunge în 1/3 internă a dentinei, clinic
cavitară
6: Rx transparenţă în camera pulpară, clinic cavitară
Coloana 7: scorul pentru FOTI:
-proximal şi ocluzal:
-0: nicio umbră sau zonă colorată
-1: leziunea are aceeaşi profunzime atunci când este
transiluminată / umbră subţire gri în smalţul transiluminat
-2: umbră gri largă în smalţul transiluminat
-3: umbră gri largă în smalţul transiluminat fără umbră
dentinară
-4: umbră maron/oranj sau albăstruie/neagră < 2mm în lăţime
-5: umbra este ca la 4 şi/sau lumina este blocată >2 mm în lăţime
-6: zonă largă de cavitaţie francă cu posibilitatea de deschidere a
camerei pulpare
Coloana 8: evaluarea riscului: M/m/s
Coloana 9: tipul de tratament: preventiv/terapeutic(PT) sau operativ/restaurativ
Coloana 10: evoluţia: acută; oprită; în regresie(a,o,r)
 Evaluarea activităţii leziunii

Codurile de activitate SIDEC

Este leziunea activă sau nu?

Detectarea extinderii leziunii

Codul 6
Lez. profundă

SIDEC Tratament
Posibilă afectare pulpară Operativ/Restaurativ

Leziune detectabilă 4,5

clinic în dentină
Lez. medie

Leziune limitată în smalţ

3
cu microcavităţi
Preventiv/
Lez. iniţială

Leziune detectabilă clinic în 1,2 terapeutic

smalţ cu suprafaţa „intactă”
Leziune detectabilă numai cu mijloace
suplimentare de diagnostic
Leziuni incipiente subclinice într-un stadiu Tratament bazal
dinamic de progresie/regresie de menţinere
Sistemul de
înregistrare M F
S Din codul Prima cifră din
cu scoruri SIDEC
codul
SIDEC
reunite
SICMC

D+/- II
Carie Carie certă
(sigură)
profundă

C+/-
Carie medie

B+/-
B+/-
Carie
Carie medie
medie

A+/- 1+2
Carie I
Fără
iniţială Carie

0 Sistemul
Codul SIDEC 0-6 dihotomic
Sănătos Da/Nu
(+/-)
Stadiul activităţii
(+/-)
Stadiul activităţii
Clasificarea SIDEC
*În cadrul detecţiei leziunilor carioase fisurale

a.Se folosesc sonde ascuţite, cu care de explorează sistemul

fisural; obţinându-se senzaţia de reţinere, agăţare sau blocare a
sondei;
b.Inspecţia nu este recomandată în cazul leziunilor fisurale;
c.Este recomandată privirea ascuţită şi sonda boantă;
d.Nu este recomandată utilizarea sondelor pentru palparea
versanţilor; fisurilor
e.Privirea ascuţită şi sonda ascuţită reprezintă principalele
mijloace de detecţie

Date mai recente din anumite zone geografice au arătat că,

după introducerea pastelor cu fluor, 75% din leziunile de
smalţ din sistemul fisural devin dentinare după o perioadă
de:
a.2 ani;
b.2 luni;
c.4 ani;
d.4 luni;
e.1 an.
În cazul leziunilor carioase fisurale următoarele
caracteristici indică o activitate lezională :

a. Leziuni de white spot ce prezintă o matitate sau o suprafaţă

albă după uscare sau sunt acoperite de placă;
b. Leziunile cavitare ce includ microcavităţi precum şi cavităţi
ce expun dentina ;
c. Leziuni vizibile în dentină la radiografia bite-wing;
d. Leziuni de white spot sau brown spot care prezintă o
suprafaţă netedă, dură şi lucioasa ;
e. Leziuni carioase situate la distanţă de marginea liberă a
gingiei.

În cazul leziunilor carioase situate pe suprafeţele netede

următoarele caracteristici indică o leziune oprită în
evoluţie:
a. leziuni de white spot aproape de marginea gingivală ce prezintă
o suprafaţă mată sau vizibil albicioasă; de obicei sunt acoperite
de placă bacteriană ;
b. leziuni lucioase albe sau maronii deseori bine expuse mediului
datorită recesiunii, leziunile nu sunt acoperite de placă;
c. leziuni cavitare acoperite de placă cu sau fără dentină expusă,
moale; dentina este infectată sever şi leziunea este activă ;
d. leziuni cavitare de obicei maron închis cu dentina dură la bază ;
leziunile nu sunt acoperite de placă şi sunt la distanţă de marginea
gingivală;
e. există o leziune ce nu a fost prezentă la o examinare anterioară.
Cariile radiculare sunt frecvent observate lângă JSC, deşi leziunile pot apare oriunde pe
suprafaţa radiculară. Leziunile de obicei pot apare pe o distanţă de cel mult 2 mm. faţă de
marginea liberă a gingiei. Distincţia dintre leziunile active şi cele oprite în evoluţie complică
ulterior detectarea clinică clinică a cariilor radiculare. Culoarea leziunilor radiculare a fost
utilizată ca un indicator al activităţii leziunii. Leziunile active au fost descrise ca fiind gălbui
sau maron deschise în timp ce leziunile oprite în evoluţie par colorate mult mai închis.
Totuşi,ulterior culoarea s-a dovedit de a nu fi un indicator corect(veridic) al activităţii carioase
Din moment ce semnele clinice ale leziunii se consideră de a fi diferite pentru leziunile active
versus cele oprite în evoluţie iar semnele clinice asociate cu activitatea leziunii vor trebui încă
validate, criteriile propuse de ICDAS incorporează toate semnele clinice raportate de aceea se
va realiza împreună detectarea şi evaluarea leziunii, nu ca la leziunile coronare
Prezenţa cavităţii (pierderea integrităţii coronare) asociate cu o carie radiculară nu implică în
mod necesar ca leziunea respectivă să fie activă. Leziunile necavitare(incipiente) sunt aproape
în mod universal ca fiind active. Totuşi, o leziune cavitară poate fi fie activă sau oprită în
evoluţie. Activitatea leziunii a fost legată de profunzimea leziunii, dar această observaţie
clinică încă nu a fost verificată ştiinţific
Textura leziunilor radiculare a fost de asemenea legată de activitatea leziunii. Leziunile active
au fost descrise ca fiind moi sau asemănătoare cu aceea a pielii în comparaţie cu leziunile
oprite în evoluţie care au o textură dură. Sunt dovezi de laborator care au folosit indicatori
microbiologici ai activităţii leziunii în ce priveşte faptul că leziunile moi sau asemănătoare cu
aceea a pielii radiculare sunt mult mai puternic infectate cu bacterii decât suprafeţele dure
 Educaţia Status socio-economic Venit FC.
IND

Carbohidraţi fermentabili FC.

DIR.

Biofim cu Biofim cu Demineralizare

Acid
floră floră Semne
comensală cariogenă şi
simptome
fiziologică
Remineralizare

Mecanisme
de apărare ale Igiena orală Saliva F, Ca
gazdei

Genetica Vârsta Medicul

dentist