studii , nc din primele zile ale stomatologiei au raportat c leziunile secundare sunt principalul motiv de nlocuire al restaurrilor.

Renceperea sau recurena cariei la marginile cavitii dup cum a descris-o Black a condus la introducerea principiului de extensie preventive pentru cavitile ce vor fi restaurate cu amalgam. Privind retrospectiv astzi ne este greu s nelegem acceptarea universal a acestui principiu. El susine necesitatea de a plasa marginile n arii accesibile inspeciei i msurilor mecanice de igien oral, cum ar fi periajul. Acest principiu presupune c ndeprtarea esuturilor ar preveni sau ar reduce reapariia leziunilor, dar trece cu vederea faptul c esutul ndeprtat este pierdut i de aceea nu mai face subiectul msurilor preventive. S-a crezut c, prin realizarea marginilor cavitii accesibile, extensia ar reduce potenialul pentru noi carii la marginile cavitii la pacienii cu risc cariogen mare.
Numeroase

ndeprtarea

esutului sntos n numele preveniei nu este i niciodat nu ar fi trebuit s fie justificabil la pacienii cu risc cariogen sczut sau oricnd msurile preventive pot fi eficiente. Deoarece aceste msuri astzi sunt eficiente, acest principiu nu mai poate fi justificat chiar i la indivizii cu risc cariogen mare. pcate exist printre profesioniti, o anumit lips de consisten i o preocupare redus n ceea ce privete aceast patologie, susinute i de lipsa subiectului din majoritatea manualelor de odontoterapie i chiar de cariologie. Aceste observaii sunt surprinztoare, deoarece diagnosticul clinic al cariilor secundare reprezint milioane de dolari n ce privete costurile retratamentului n lumea ntreag.
Din

fapt, mai mult de jumtate din odontoterapia realizat la aduli implic nlocuirea unor restaurri avnd la baz un diagnostic de carie secundar.
De

n cazul restaurrilor cu amalgam, prin tehnica izotopilor i a coloranilor s-a observat c obturaiile recente cu amalgam au percolat, dar aceast percolare a putut fi drastic redus prin aplicarea unui liner tip varnish. Restaurrile din rini compozite au avut o sigilare mai bun, mai ales cnd pereii au fost condiionai acid. Totui, prin contracia de polimerizare au aprut spaii, n special la caviti de clasa a II-a, la pragul gingival unde este un perete foarte subire de smal i dentin. La cimenturi glass-ionomere tiparul cariilor secundare este diferit: leziunea extern este la o oarecare distan de peretele cavitii, deoarece eliberarea de fluor exercit un oarecare efect cariostatic. Leziunea parietal este mai puin pronunat, vizibil histologic ca o linie fin de demineralizare, paralel cu peretele cavitii. n urma acestor studii putem trage concluzia c toate materialele percoleaz, iar la un pacient cu risc cariogen mare, potenial, toate restaurrile pot eua. Iat de ce managementul cariilor primare i secundare se sprijin n primul rnd pe evaluarea riscului i reducerea ratei de progresie a bolii, prin controlul plcii bacteriene, utilizarea judicioas a fluorului, sfaturi privind dieta i n al doilea rnd pe un tratament pur restaurativ.

Puine

studii au cutat s diferenieze ntre leziunile active i cele oprite n evoluie aa cum se face pentru cariile primare. Kidd le-a difereniat primul utiliznd criterii clinice i utilizarea substanelor detectoare de carii. El nu a gsit nici o diferen ntre flora leziunilor primare i secundare.

a propus unele criterii pentru a diferenia cariile secundare precoce active de cele oprite n evoluie. Clasificarea propus s-a focalizat pe transparena smalului, prezena cavitaiei, culoarea i consistena dentinei. Aceast subclasificare este necesar, deoarece leziunile active pot necesita tratament operativ, n timp ce leziunile oprite n evoluie nu, cu excepia unor motive estetice.
Ozer

Mijloacele

clinice de diagnostic a leziunilor marginale sunt limitate, inspecia (cu sau fr colorani), palparea lejer i examenul radiografic orientndu-ne doar asupra unui diagnostic de susceptibilitate.
Indicaia

de a nu interveni operativ n cele considerate ca fiind oprite n evoluie poate s conin un caracter iatrogenic deoarece putem stabili cu dificultate dac o leziune carioas este activ sau
nu. Inspecia se face n aceleai condiii clinice i evideniaz leziunea extern de lng restaurare. Dac leziunea este cavitar, nconjurat de smal friabil, demineralizat, poros i opac, iar la palparea uoar cu sonda simim senzaia de agare i dentina n profunzime este galben i moale, suntem n faa unei carii secundare active.

Existena

coloraiilor marginale nu este n mod necesar sinonim cu leziunile carioase, cu toate c n prezena lor bnuim o deteriorare marginal. n cazul unor restaurri mari de amalgam, produii de coroziune pot decolora marginea cavitii fr s fie prezent o carie. Dac ns obturaia este mai mic iar suprafaa marginal colorat este extins poate exista o carie secundar. Dac prin transparena smalului se observ o culoare difuz galben sau maron deschis, caria este activ, pe cnd o culoare maron-nchis sau chiar brun, bine precizat ne dezvluie o carie recurent oprit n evoluie. Palparea acestor zone de white-spot marginal este contraindicat pentru c n mod clar senzaia de agare a sondei nu este un semn de carie, mai mult chiar, putem distruge stratul extern protectiv ce asigur remineralizarea acestor leziuni. Cariile secundare la nivelul pragului gingival, care dup unii autori (Mjor) au o frecven crescut 94% pentru amalgam i 62% pentru rini compozite sunt detectate cel mai frecvent cu ajutorul radiografiei bite-wing sub forma unei linii transparente la acest nivel.

Odat

cu publicarea lucrrii fundamentale a lui Black A work on operative dentistry n 1908 este recunoscut c leziunile secundare sunt prevalente gingival la cavitile de clasa a II, III, IV i a V-a. Un numr de factori pot predispune o restaurare la dezvoltarea unei carii secundare gingivale acetia fiind grupai dup cum urmeaz : a)tehinca clinic Controlul umezelii, incluznd aplicarea digi este mult mai dificil la marginea gingival a preparaiilor amintite n special cnd aceasta este localizat subgingival. Uneori inspecia pragului gingival este dificil iar aplicarea matricei este obligatorie. La fel de important dar i dificil este i aplicarea penelor care fcut incorect conduce la realizarea unor streini de restaurare care constituie adevrate capcane pentru plac fiind astfel favorizat apariia cariilor secundare marginale. La timpul respectiv o provocare o constituia i aplicarea restaurrilor de clasa a V-a din cauza proximitii gingiei. Odat ce materialul de restaurare era inserat, vederea direct era mpiedicat de materialul de restaurare, iar o inspecie direct nu putea fi fcut dect dup ce materialul fcea priz. Finisarea unghiurilor marginale, golurile, i porozitile pot afecta calitatea restaurrilor.

b)proprietile materialelor Aplicarea de presiune asupra amalgamului preparat accelereaz timpul de priz. Iat de ce, condensarea unei cantiti mari de material va determina formarea unei mase neomogene care n curnd va fi dificil de manipulat. Rezult adesea guri , poroziti, n special la unghiuri i neregulariti ale marginilor cavitii. Iat de ce, mici cantiti de amalgam trebuie s fie inserate, rapid i ferm condensate n cavitate imediat dup preparare. O construcie gradual a restaurrii din amalgam n acest mod securizeaz calitatea optim a amalgamului. Este important o adaptare corect a amalgamului la pereii cavitii n mod special n zona gingival a restaurrii. Excesurile, golurile i porozitile pot aciona ca nite capcane conducnd la leziunile secundare.

materialele de restaurare ce elibereaz fluor s-au bucurat de o atenie deosebit n ultimii 20-30 de ani. Studiile controlate clinic pe o perioad de 3-5 ani au indicat o inciden sczut a cariilor secundare i o reducere a cariilor pe dinii de lng astfel de restaurri. Dac astfel de materiale sunt utilizate la pacienii cu xerostomie care nu coopereaz la regimul prescris cu gel fluorurat, ele pot preveni apariia cariilor secundare.

c) Igiena oral

Aceasta presupune mai mult dect pstrarea dinilor curai din punct de vedere fizic prin periaj i flossing. O important parte a periajului o constituie aplicarea local a fluorului n pastele de dini. Dezvoltarea i progresia cariilor primare sunt n mare parte rezultatul ndeprtrii inadecvate a plcii i a lipsei de fluoruri. S-a dovedit c leziunile secundare diminu cu o rat similar cu aceea a cariilor primare, n special ca rezultat al disponibilitii fluorului local. S-a pus n eviden i o corelaie semnificativ ntre DMFT i cariile secundare. Susinerea instruciunilor de igien local cu o focalizare asupra prii gingivale a restaurrilor trebuie s fac parte integrant din msurile preventiv-terapeutice non-operative.

termenul uzual fiind micropercolarea la interfaa dinte restaurare este considerat s fie cauza dezvoltrii leziunilor parietale. Termenul de micropercolare n legtur cu leziunile secundare i afectrile pulpare se focalizeaz asupra prezenei bacteriilor i nutrienilor lor n fluidul de la interfaa dinte restaurare. Dei majoritatea bacteriilor orale nu sunt patogenice, prezena lor are o conotaie negativ n acest context deoarece pot conduce la inflamaie pulpar i carie secundar. Nu s-au gsit ns n studiile ulterioare, corelaii pozitive ntre prezena anurilor marginale i prevalena cariilor secundare, astfel nct validitatea, valoarea predictiv i specificitatea anurilor n cariile secundare au fost slabe n comparaie cu situaiile gsite dup ce restaurrile au fost ndeprtate i dup ce dinii au fost secionai.
Percolarea,

susine c golurile marginale pn la 30-50 m la interfaa dinte restaurare nu predispun la carii secundare, dar cele mai mari da, astfel
Jorgensen

nct micropercolarea nu este responsabil de apariia cariilor secundare.

a gsit c mrimea spaiului ntre dinte i restaurare nu are nici o influen n iniierea cariilor pn la o dimensiune de 250 m, iar cnd sunt valori mai mari anurile sunt responsabile doar atunci cnd nu sunt accesibile forelor fizice, incluznd msurile de igien oral care s curee aceste defecte. Astfel se pare c nu exist o asociere ntre leziunile parietale i aa numita micropercolare. Ozer consider ca factorul decisiv l reprezint acumularea de plac pe suprafa n zona unde apare caria secundar. Astfel de acumulri sunt cel mai adesea asociate cu streinile gingivale la restaurrile de amalgam de clasa II. n mod uzual s-a observat c leziunile secundare sunt adesea asociate cu restaurrile fracturate i mobile i sub inlay-urile cimentate. Radiografia are o valoare limitat n diagnosticul cariilor secundare din cauza efectului de umbr al materialului de restaurare.
Ozer

studiind unele probe prelevate la JSD asociate cu restaurri de amalgam a gsit mai multe bacterii totale, MS i LB n leziunile moi dect n cele dure i cele semidure. Nu s-au gsit diferene ntre probele ce au provenit din leziunile secundare i din cele primare. Unele studii recente de la marginea restaurrilor cu amalgam au demonstrat c spaiile sau anurile largi (mai mari de 4 mm) conin mai multe bacterii MS i LB dect marginile intacte sau cele cu defecte mai nguste. S-a tras concluzia c spaiile largi ar reprezenta o necesitate i indicaie pentru nlocuirea restaurrii. Numai modificrile de culoare ale smalului marginal nu pot fi puse n legtur cu gradul de infecie al dentinei, ele nefiind o indicaie de nlocuire a restaurrii. Svanberg a demonstrat c probele de plac bacterian de la interfaa cu amalgam, compozit i glasionomer difer n compoziia bacterian, incluznd chiar i proporia de MS. Un numr sczut de MS n saliv nu exclude o concentrare mare ale acestor organisme n placa de la marginile restaurrilor unui individ.
Kidd

recente indic c iniierea i progresia cariei secundare marginale este un fenomen localizat similar cu acela ce provoac cariile primare. Leziunile secundare pot fi prevenite prin msuri cum ar fi disponibilitatea fluorului i controlul biofilmului bacterian. Microbiologia cariilor secundare este similar cu cea a cariilor primare. anurile i spaiile marginale care nu prezint modificri caracteristice asociate cu leziunea carioas cum ar fi nmuierea tisular, modificarea de culoare i/sau cavitaia nu sunt ele singure indicaii pentru nlocuirea restaurrilor cu excepia unor posibile motive estetice. anurile reprezint o caracteristic obinuit a suprafeei ocluzale iar cariile secundare sunt rar gsite cu aceast localizare. O mai mare atenie trebuie s acordm prii gingivale a restaurrii n timpul preparrii cavitii, n timpul inserrii, modelrii i finisrii restaurrilor. Micropercolarea poate provoca discrete colorri marginale ale restaurrilor fizionomice care necesit reparare sau nlocuire, dar nu este o indicaie de nlocuire numai cu scopul de a preveni cariile secundare. Ea nu conduce la leziuni parietale, adic la interfaa dinte restaurare. Cariile secundare sunt carii primare situate lng o restaurare. Pot fi active sau oprite n evoluie necesitnd un tratament corespunztor. Cavitaia, consistena i duritatea i culoarea dentinei i a smalului reprezint cei mai buni parametri clinici n evaluarea activitii i extensiei att a cariilor primare ct i secundare.
Dovezi

cadrul acestei etape, obligatorie n cadrul examenului clinic, putem individualiza chiar de la nceput anumite simptome subiective care sunt n legtur cu restaurrile fizionomice. Astfel putem ntlni de la o simpl sensibilitate postoperatorie imediat, pn la dureri acute ce implic o afectare pulpar ireversibil, sau chiar pn la o necroz pulpar. Sensibilitatea postoperatorie se traduce prin dureri uoare, temporare ce sunt provocate n special de masticaie i mai puin de variaii termice sau ageni chimici. n apariia acestor dureri putem incrimina: o preparare intempestiv a cavitii fr a respecta principiul biologic; utilizarea unor soluii de condiionare tisular n concentraie prea mare, sau un timp prelungit, avnd ca rezultat creterea permeabilitii dentinare; absena sau insuficienta protecie a organului pulpo-dentinar; toxicitatea nsi a materialelor de restaurare; absena sau utilizarea incorect a sistemelor adezive amelodentinare, cu instalarea percolrii marginale i penetrarea produselor bacteriene i salivare; complexitatea cavitii (factorul C): cu ct vor fi mai muli perei supui adeziunii, cu att i forele de contracie din timpul polimerizrii, ct i coeficientul liniar de expansiune termic diferit de cel al dintelui, pot provoca o sensibilitate postoperatorie mai intens. Dac sensibilitatea postoperatorie nu cedeaz i apar simptome de afectare ireversibil a pulpei, este necesar tratamentul endodontic. S nu uitm c pulpa moare n timp, astfel nct uneori, dup un episod dureros acut pe fondul unei reacii de aprare pulpar deficitar, ne putem atepta chiar i la o necroz

general, examenul obiectiv al tuturor obturaiilor se face dup ce acestea sunt curate, uscate sub o iluminare ct mai bun (uneori transiluminare cu fascicol luminos provenit de la lmpi de fotopolimerizare) i magnificaie.
n

Adaptarea marginal cnd apar goluri sau anuri marginale acestea sunt rezultatul deteriorrii interfeei smal/amalgam, ca rezultat al unei uzuri exagerate, al unei fracturi sau preparri incorecte.
Atunci

vizibile la inspecia direct, retenioneaz colorantul, iar la palpare cu sonda avem senzaia de agare a vrfului ei.
Sunt

n vedere proprietatea amalgamului de a sigila el nsui spaiile de percolare prin depunerea produilor de coroziune, unii autori indic dispensarizarea acestor leziuni atunci cnd sunt mai nguste de 0,5mm i nu retenioneaz colorant (nu sunt semne de carie secundar).
Avnd Spaiile

mici, accesibile, mrginite de perei de smal groi pot fi corectate prin reconturare cu discuri abrazive sau reparate, fie prin aplicarea unui sigilant sau a unei restauraii restrnse din compozit.

Dac

marginile sunt n exces pe faa ocluzal, se poate realiza o readaptare marginal prin reconturarea marginilor de amalgam. sunt obturaii proximale n exces, le putem pune n eviden indirect, prin inspecia papilei gingivale adiacente, care de cele mai multe ori este inflamat. La palpare cu sonda dentar nr. 17, aceasta va fi agat de streaina de amalgam de la pragul gingival. Acelai prag de amalgam va scmoa firul interdentar, constituind o zon retentiv suplimentar pentru plac i un obstacol n meninerea unei igiene corecte.
Cnd

radiografie se observ uor mrimea i localizarea acestui exces marginal de amalgam. De cele mai multe ori, avnd n vedere dificultile n crearea accesului, n aceast zon, majoritatea clinicienilor indic n aceste
Pe

cazuri nlocuirea obturaiilor.

Suprafaa obturaiei
Dac

s-a fcut corect finisarea i lustruirea obturaiei, amalgamul va prezenta o suprafaa neted, lucioas, neretentiv pentru placa bacterian, cu un aspect estetic superior. Dac la o obturaie proximo-ocluzal se observ o soluie de continuitate ce apare n zona istmului, este un semn sigur al existenei unei fracturi n amalgam. n acest caz obturaia este defect, trebuind s fie nlocuit. Uneori astfel de linii pot apare i n alte zone ale obturaiei de pe faa ocluzal, ele reprezentnd doar grania ntre dou obturaii care s-au realizat n momente diferite pe acelai dinte. Dac celelalte repere ale evalurii clinice sunt corecte, astfel de obturaii sunt considerate funcionale, necesitnd doar dispensarizare.

Realizarea reliefurilor anatomice contururi vestibulare sau linguale: - dac convexitatea ecuatorului dintelui pe aceste suprafee este exagerat realizat, dintele va reteniona placa sub ecuatorul clinic, rezultnd o inflamaie gingival prin imposibilitatea realizrii curiri artificiale i a autocuririi. Astfel de obturaii se indic a fi reconturate cu ajutorul discurilor abrazive sau a frezelor de finisat i lustruit; - dac aceste convexiti sunt minimalizate, prin impactare alimentar direct vor fi lezate esuturile parodontale marginale. n acest caz obturaia va fi nlocuit.

 contururi aproximale:

- creasta marginal va trebui s fie compatibil din punct de vedere anatomic i funcional cu creasta marginal a dintelui vecin. Ele vor contribui la realizarea unei ambrazuri ocluzale corecte i a unui punct de contact funcional. Altfel, papila interdentar va fi inflamat prin impactare alimentar i incapacitate de a folosi firul interdentar. n funcie de situaia clinic respectiv, obturaia fie va fi reconturat, fie va fi nlocuit; - punctul de contact va trebui s fie strns, punctiform i situat la un nivel corect, formnd o ambrazur gingival funcional. Acest contact l evalum prin inspecie, cu ajutorul unei oglinzi inut lingual, reflectnd lumina de la unit, medicul uitndu-se dinspre vestibular. Dac apare o fant luminoas, contactul este deschis, nefuncional. Pasajul unui fir interdentar la care punctul de contact se opune activ este un alt mijloc de evaluare a calitii acestuia. De cele mai multe ori, un punct de contact deficitar va necesita nlocuirea obturaiei. relieful ocluzal: - existena unor zone foarte strlucitoare, punctiforme sau alungite pe suprafaa unei obturaii de amalgam indic existena unui contact prematur sau a unei interferene active. Pentru a elimina forele excesive care se nasc n aceste puncte, relieful ocluzal poate fi reconturat printr-o reevaluare a ocluziei statice i dinamice.

Modificri de culoare marginal n cazul unor obturaii de amalgam aproximale, uneori se observ o culoare albastr care transpare n special la nivelul pereilor verticali, fie vestibular, fie lingual. Aceast coloraie poate fi explicat fie prin difuziunea produilor de coroziune n canaliculele dentinare atunci cnd peretele este mai gros, sau prin vizualizarea obturaiei prin transluciditatea pereilor subiri de smal, fr suport dentinar. Dac celelalte repere clinice sunt corecte, aceast coloraie nu este un indiciu pentru carie, necesitnd doar dispensarizare. Din motive fizionomice, la unii pacieni putem indica nlocuirea unei astfel de obturaii

examenul obiectiv vom urmri apariia anumitor defecte, care scad calitatea restaurrilor estetice. Au fost enunate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth): Modificri de culoare ale obturaiei In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii: obturaie invizibil fr oglind; obturaie sesizabil cu oglinda; diferena mare de tent, nuan sau transluciditate ntre obturaie i esuturile dentare vecine. Rinile compozite bogate n matrice organic, autopolimerizate sunt predispuse de a se nglbeni n timp prin absorbia de lumin U.V., oxidani i umezeal. Materialele cu priz fotoindus sunt stabile n timp, dar pe parcurs dintele devine mai nchis la culoare. Aceste modificri pot apare prin: greeli n alegerea nuanelor; o tehnic incorect, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de suprafa modific culoarea; o suprafa aspr, retentiv; o igien nesatisfctoare.
La

Modificri ale coloraiei marginale In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii: absente; prezente; penetrante n profunzime. Trecerea gradual a culorii i transluciditii dinspre restaurare spre structura dentar, este asigurat de realizarea unui bizou pe o suprafa de 0,5-1 mm, i de existena unei ct mai bune adeziuni i etaneiti marginale prin gravaj acid i aciunea adezivilor amelodentinari. Eecul acestor obiective conduce la apariia unei coloraii de subsuprafa la nivelul interfeei dinte-restaurare, ce confer un aspect profund inestetic i care este foarte greu, dac nu imposibil de ndeprtat. n cazul unui compozit bogat n rin organic ce va avea un coeficient liniar de expansiune termic mai mare, vom folosi toate mijloacele pentru a mbunti adeziunea.

Modificri ale morfologiei funcionale In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii: conform cu morfologia natural; decalare n profunzime n raport cu suprafaa normal; descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate n protecia organului pulpo-dentinar. n general uzura ocluzal tinde s scad odat cu timpul, ajungnd la o valoare medie de 250 mm dup 5 ani, iar compozitele actuale au un coeficient de uzur ocluzal asemntor cu cel al smalului, dar din diferite motive pot apare defecte ce implic unele pierderi de material. Astfel fracturarea restaurrii apare cnd: nu am depistat o ocluzie dezechilibrat sau prezena unor parafuncii; am preparat incorect cavitatea n ce privete localizarea, forma i ntinderea bizoului; am utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare; nu am respectat tehnica de realizare a restaurrii. O suprafa aspr este provocat i meninut de o nerespectare a protocolului clinic de finisare i lustruire, de existena unor dini antagoniti, agresivi, fie printr-o morfologie accentuat sau duritate excesiv (ceramic).

Adaptarea marginal La examenul clinic poate fi: acceptabil; deficient; obturaia mobil. Tehnicile adezive asigur iniial o adaptare marginal bun, dar n timp prin uzura marginilor de restaurare care se subiaz progresiv pot apare fracturi marginale i spaii de percolare. Aceste defecte marginale mai sunt provocate i de ndeprtarea n timp a marginilor de compozit care au depit suprafaa bizotat sub impactul forelor ocluzale.

Carii secundare marginale Situaii clinice posibile: absente; carie iniial; carie clinic. Unele studii clinice au artat c n prezena unor tehnici corecte de realizare, incidena cariilor secundare marginale dup 10 ani este de 3% (Bayne S.C.). Cariile secundare marginale apar n special de-a lungul marginilor proximale sau cervicale pentru c aici smalul este subire, inadecvat orientat pentru gravaj acid, accesul este dificil i aici se manifest mai mult forele de flexiune.

Avnd

n vedere toate aceste criterii, restaurrile au fost clasificate n: restaurri corecte ce corespund tuturor exigenelor; restaurri acceptabile care pot fi meninute pe loc dar prezint unul sau mai multe defecte minore fiind monitorizate n cursul vizitelor de dispensarizare; pot fi reparate cnd este cazul; restaurri inacceptabile care necesit o nlocuire imediat pentru c risc s produc leziuni ale dinilor restaurai, sau ale esuturilor din jur. Pentru a sintetiza reperele pe care le avem n vedere n evaluarea restaurrilor fizionomice au fost standardizate mai multe criterii (Ryge modificate) care ne ajut n alegerea unor opiuni individuale de tratament dar i n realizare unor studii tiinifice logitudinale i transversale privind comportamentul restaurrilor n cavitatea bucal.

Acesta poate apare: imediat pe termen scurt pe termen mediu Datorit duratei de via limitat i a toleranei sale dubitabile, termenul lung nu se poate extinde la aceste materiale astfel nct longevitatea compozitelor a fost evaluat de diveri autori, pe perioade ce nu depeau 5 ani. Fiind cunoscute progresele actuale privind: natura chimic a materialelor, calitatea adeziunii la interfa i o perfect stpnire a tehnicii, putem spune c viaa compozitelor este ntre 5 10 ani. Eecurile sunt de 3 tipuri: A. mecanice; B. estetice; C. biologice.

Eecurile mecanice: Fractura masei de material Acest accident indic lipsa de rezisten a materialului ntr-o situaie clinic dat. Din acest motiv, controlul ocluziei este esenial. Ea se datoreaz: - un material inadaptat: un compozit srac n filleri pe dinii posteriori sau pentru clasa IV; - un bizou ru conceput: ca ntindere: nu ofer o suprafa suficient pentru mordansare; ca form: determinnd apariia unei grosimi prea mici la zona de contact ocluzal: (bizou plat lung pe suprafeele triturante); ca localizare: sfritul bizoului s coincid cu impactul ocluzal. - o ocluzie defavorabil, nenregistrat n prealabil; - parafuncii minore sau nedetectate; - greeli de manipulare a materialului ce antreneaz poroziti (autopol.), defecte de polimerizare (fotopolimerizare de straturi prea groase); - materiale depite sau conservate ntr-un mediu neprielnic, ideal fiind uscat, ntunecat; - un protocol clinic discutabil: umiditate, condiionare insuficient, adeziv prea gros sau greit ales. Aceste fracturi se produc n general pe termen scurt; reparaia dac nu este imposibil totui nu este de dorit mai ales dac eroarea comis necesit o reevaluare a actului clinic, aceast atitudine fiind mai aproape de o crpeal dect de un act clinic de calitate.
A.

Fractura parial a materialului se constat mai ales la compozitele ncrcate cu microfilleri care au o instabilitate dimensional mult mai mare dect la celelalte categorii, n special la periferia restauraiei. Alte cauze n afara celor citate anterior pot fi incriminate: un supracontur pe o zon necondiionat; interfa ocluzal localizat i obiectivat n micrile de lateralitate: este cazul n special pentru faetele V unde microfracturile se situeaz aproape ntotdeauna de marginea incisiv. Aceste incidente pot fi considerate ca remediabile fie prin ndeprtarea excesului, fie printr-o refacere indicat n al 2-lea caz, cci smalul subiacent este din nou descoperit, iar reparaia presupune o interfa smal/compozit i nu numai compozit/compozit; trebuie ntotdeauna s abrazm uor suprafaa amelar expus, recondiionare i reutilizarea
Ea

unui material similar.

 Fractura dentar toate c unii din cuspizii dintelui restaurat cu un compozit sufer dup unii autori o rentrire a structurii lor, fracturi pot surveni atunci cnd o suprafa de smal nesusinut se gsete expus direct forelor ocluzale. Este vorba acolo de o eroare de concepie; n cazul de microfractur marginal se creeaz o falie ntre compozit i dinte printr-un posibil traumatism secundar provocat pe de o parte de variaiile dimensionale ale materialului i de mai mici al smalului rezidual. Dac deteriorarea este minim, superficial i accesibil, putem s procedm fie la un repolisaj, fie la o reparaie; n toate celelalte cazuri, vom reface obturaia n totalitate.
Cu

Deteriorarea suprafeei Se face prin abraziune i nu poate fi evitat pe termen mediu. Ea este accelerat prin: 1. 2. o alegere greit a materialului, numai compozitele foarte ncrcate permit o ncetinire a acestui proces; parafuncii;

3.
4.

dinii antagoniti agresivi: morfologie ascuit, material de refacere foarte dur (ceramic);
prezena porozitii printr-o manipulare greit.

Dezinseria

Este n general un eec de adeziune. Ea apare n special la nivelul leziunilor clasa V (milolize, eroziuni) unde esuturile pot fi mai puin sensibile la condiionare (smal) i la adeziunea chimic (dentina); refacerea trebuie s includ realizarea unor retenii, schimbarea adezivului sau chiar a produsului de restauraie:

B. Eecuri estetice Coloraii intrinseci Ele presupun n general, restauraii deja vechi, efectuate cu compozite de prim generaie foarte instabile. Se datoreaz: unui protocol iatrogen: utilizarea unor instrumente metalice, neprotejate sau cu alterri ale suprafeei lor; absena etanietii antrennd o penetrare a sngelui n timpul nserrii i compresiunii materialului; o eroare n alegerea tentei de culoare. Nu depinde de tipul de compozit i eecul este imediat; omiterea acoperirii unei discromii. n toate cazurile, restauraia o vom reface n totalitate.

Coloraii extrinseci

Este n raport cu natura matricei organice a compozitului care cel mai adesea este hidrofil, avnd ca efect de a permite absorbia n suprafa a coloranilor de orice natur: cafea, ceai, tabac, mirodenii, dar cel mai adesea este vorba de placa bacterian. Aceste coloraii sunt favorizate de: 1. un status ru al suprafeei restaurate; 2. obiceiuri alimentare sau altele defavorabile; 3. o igien insuficient. ntotdeauna vom merge prin repolisajul suprafeei mai curnd dect a reface restauraia, iar apoi sensibilizai pacientul n privina msurilor de prevenire a acestor incidente.

Coloraia marginal

Este ntotdeauna un defect de etanietate semnalat prin prezena unei anumite zone nchise prin: 1. instabilitatea dimensional a compozitului, insuficient compensat printr-o preparaie periferic fiabil; 2. absena/ un bizou insuficient/ o condiionare insuficient care este nc cel mai adesea motivul cel mai frecvent; 3. un eec n oricare din timpii clinici, ce poate afecta procesul de adeziune; Nu exist alt soluie dect refacerea total a restauraiei cu decontaminarea suprafeei esuturilor subiacente. De fapt, acolo unde coloranii se pot depune, bacteriile pot penetra cu repercursiuni patologice care pot mpiedica condiiile de etanietate
optim necesare.

C. Eecuri biologice

n afara cazului cnd exist o eroare de diagnostic prin care se confund un dinte vital cu unul devital, aceste eecuri se produc pe termen mediu.

Recidive de carie

Cauze: 1. un defect de etanietate imediat prin defect de protocol, fie n ceea ce privete materialul sau secvena clinic cu consecine asupra legturii prin diferite cauze deja evocate; 2. ndeprtarea incomplet a esutului cariat, n special n zona amelodentinar, fenomen ce favorizeaz microfractura smalului subiacent; 3. zone de retenie a plcii favorizate printr-o lips a finisrii limitelor periferice ale compozitului; 4. non-priza este considerat un factor predispozant la policarii.

Dureri post-operatorii

Deoarece n 1971, Brannstrom a gsit bacterii sub silicate i compozite, el a incriminat un defect de adaptare n geneza repercursiunilor pulpo-dentinare, n special a sensibilitii. Acest lucru este fr ndoial un element fundamental, mai important ca toxicitatea direct a materialului care nu ntotdeauna a fost pus n eviden, rezultatele fiind contradictorii. Durerea postoperatorie presupune dup unii autori 1-5% din cazuri; dup Van Herle 20%. Sunt n general durerile pasagere de mic intensitate, care apar preferenial dup masticaie, pot dura chiar 2 ani dup plasarea obturaiei i sunt mai intense pentru compozitele posterioare.

Cauzele presupuse sunt:

1. 2. 3.

4. 5. 6.

toxicitatea materialului; un defect de etanietate, penetraie bacterian i salivar; creterea permeabilitii dentinare prin utilizarea intempestiv a produilor de condiionare acid; absena proteciei pulpodentinare; o dimensiune exagerat a cavitii; o retracie a compozitului antrennd variaii ale presiunii n golurile create.

Fusayama a descris foarte bine acest fenomen de traciune a fundului restauraiei care se poate produce fr o atingere a integritii legturii periferice; diferene dimensionale vor exercita astfel o aciune de pompare susceptibil de a irita pulpa prin forarea fluidelor n canalicule. Acest proces se manifest i la compozite dar i la CGI utilizate ca baz cci ele pot fi trase de compozite. Deflexiunea materialului sub sarcina ocluzal antrennd o presiune hidraulic adesea cauzat de crearea unor microfracturi cuspidiene n special pentru restauraiile mari MOD n faa attor cauze posibile i att de diferite practicianul nu poate dect s-i fac un examen de contiin pentru a gsi o explicaie real a acestui fenomen; singur, persistena unei jene exprimat de pacient, motiveaz ndeprtarea unui compozit i punerea n repaus a OPD prin plasarea unui material de protecie PD acoperit de o obturaie provizorie care s nu fie eugenat; CGI este o bun alegere cci el poate ulterior, dup dispariia semnelor dureroase, s fie preparat ntr-o cavitate apt de a primi un compozit prin tehnica laminat. Reacii pulpare Sindromul pulpar sub form de necroz este semnalat n 2-5% din cazuri dup 2 ani. Majoritatea erorilor anterioare conduc la acest status fr s subestimm necunoaterea statusului histopatologic real al pulpei al dintelui cariat; acest parametru adesea neglijat, care condiioneaz dup muli rspunsul dintelui n faa unor multiple agresiuni, poate rezerva surprize pe termen scurt, mediu, lung.

Adeziunea materialelor la dentina este partiala, foarte sensibila din punct de vedere tehnic si, in multe privinte nesigura. In mod frecvent, in cadrul unei restaurari pot fi zone unde adeziunea efectiva s-a realizat cu formarea unui strat hibrid corect si zone (suprafete) adiacente unde procesul de adeziune a esuat si s-a format un gol (defect). Limitele in tehnicile de adeziune si variatiile in substraturi sunt raspunzatoare pentru cele mai multe esecuri, cu defecte minore care conduc ns la efecte semnificative din punct de vedere clinic. Remedii Producatorii trebuie incurajati sa dezvolte adezivi ncrcai cu particule anorganice cu un grad de elasticitate mai mare, o capacitate de adeziune crescuta si o sensibilitate tehnica limitata. Elasticitatea adezivilor este o proprietate importanta in anularea modificrilor volumetrice ce au loc n materialul de restaurare. Filler-ul actioneaza ca un agent de ingrosare rezultand straturi mai groase de adezivi intre dinte si restaurare. Unele studii arata ca straturile mai groase de adezivi sunt asociate cu forte interfaciale mai coborate.

O strategie pentru a reduce sensibilitatea tehnica este de a reduce numarul etapelor clinice si prin urmare de a se limita posibilitatea erorilor. Un atu in plus este folosirea adezivilor self-etching care nu implica folosirea acidului ortofosforic pentru a demineraliza dentina. Cercetarea arata ca astfel de adezivi se comporta intr-un mod similar adezivilor conventionali, au putere de adeziune asemanatoare si presupune o sensibilitate tehnica limitata. Totusi, adezivii self-etching nu indeparteaza smear-layer-ul si ca o consecinta tind sa lase suprafetele preparate ale cavitatii contaminate cu bacterii. Un pas important va fi disponibilitatea adezivilor capabili sa formeze legaturi care sa reziste fortelor (stress-ului) generate de contractia de polimerizare a compozitelor. n acelai timp practicianul trebuie sa foloseasca cu grija adezivii, controland umiditatea stratului de dentina. Umiditatea excesiva impiedica adeziunea efectiva si dentina excesiv de uscata rezulta in colapsul retelei de colagen, impiedicand formarea unui strat hibrid corect.In plus,solventii trebuie indepartati cu cea mai mare atentie

O greseala comuna este ca nu se acorda suficient timp pentru evaporarea solventilor. Dac nu s-a evaporat tot solventul inainte de fixare este foarte probabil ca interfata adeziva sa esueze. n plus,dac se usuca n exces, adezivul poate fi imprastiat in straturi foarte groase, mai ales la unghiurile cavitatii, alte parti ale cavitatii fiind lasate fara adeziv. Cea mai buna metoda pentru a se realiza indepartarea solventului este de a se usca usor stratul de adeziv in cavitate cu un jet de aer de la o distanta de cativa cm timp de 10-15 secunde. Indiferent de tehnica utilizata, adeziunea si sigilarea marginilor vor fi mult mai rezistente daca toate marginile preparatiei sunt in smalt. Un strat initial de compozit fluid poate fi plasat ca baza pentru a diminua efectele contractiei de polimerizare. Modulul de elasticitate al compozitelor fluide este astfel incat un strat subtire va anula stress-ul parietal din timpul contraciei de polimerizare.Totusi, contractia de polimerizare a compozitelor fluide este mai mare decat aceea a hibrizilor dar n acelai timp s nu uitm c stratul este foarte subire. Obturarea si polimerizarea n straturi scad efectele contractiei compozitelor. Restaurarile compozite indirecte si inlay-urile ceramice ar trebui folosite in cavitatile mai mari.

Provocarea de a realiza puncte de contact optime este inca una din cele mai mari dificultati in manipularea rasinilor compozite i care apartine mai ales practicianului. Un contact deschis confera pacientilor motive de disconfort, combinate cu simptomele asociate impactarii alimentare. Remediul Desi unele scoli cred ca producatorii trebuie sa se straduiasca sa produca rasini compozite cu adevarat condensabile, practicianul poate sa minimalizeze problemele punctului de contact prin folosirea matricilor preformate. Matricile conventionale (metalice :Tofflemire,Automatrix) tind sa lase restaurarile cu suprafetele aproximale plate si zone de contact localizate anterior care au anumite limite. Matricile preformate (Palodent,3M,St.Paul,MN) permit stabilirea unui contur anatomic corect si obtinerea unui punct de cont optim. Totusi,o problema semnificativa a matricilor preformate este dificultatea in plasarea lor corecta fara a le distorsiona. Odata plasata, o matrice preformanta trebuie adaptata corect conform conturului adecvat pentru realizarea unei bune obturatii. Un compozit condensabil si o serie de proceduri, cum este impingerea matricii spre dintele adiacent cu ajutorul varfului fibrei optice in timpul polimerizarii ajuta la formarea contactelor corecte. In mod alternativ, o insertie mica de ceramica poate fi folosita. Cazurile dificile pot fi cel mai bine rezolvate prin restaurari indirecte, la care punctul de contact este realizat in laborator, nemaifiind necesara utilizarea matricii pentru restaurare.

Problema nerezolvata a contractiei de polimerizare a generat incertitudini in ceea ce priveste metoda de fotopolimerizare cea mai favorabila si continua sa impuna anumite limite compozitelor in restaurarea dintilor posteriori. Cand rasinile compozite sunt polimerizate clinic, gradul de conversie a monomerilor in polimeri poate fi o fractie a acestuia care poate fi realizata sub presiune si la temperaturi ridicate in vitro. Remediul Ar fi binevenite mbunatatiri ulterioare in siguranta si eficienta lampilor de fotopolimerizare, precum si schimbarile in compozitia si structura rasinilor compozite pentru a susine conversia in timpul polimerizarii. In prezent exista progrese pe doua fronturi in ceea ce priveste sursele de lumina. O metoda este folosirea lampilor cu plasma argon-xenon cu capacitate de a intari materialul in 2 secunde. In timp ce viteza de polimerizare este un avantaj, intarirea la viteze inalte poate avea ca rezultat rate de conversie limitate si stress-uri reziduale mari. Cealalta metoda se refera la lampile cu intensitate variabila. Astfel de lampi initiaza polimerizarea cu lumina de intensitate scazuta care creste in mod gradual in timpul fotopolimerizarii

Desi folosirea lampilor cu intensitate variabila este mai mica decat a celor cu plasma, ele au ca rezultat o polimerizare mai favorabila. S-a demonstrat ca rate scazute de polimerizare au generat un stress parietal relativ mic si o integritate interfaciala acceptabila. O cercetare ulterioara este necesara pentru a se determina cea mai avantajoasa sursa de lumina pentru a obtine rate inalte de conversie si totusi forte de stress reziduale minime. 1.Nu depasiti grosimea stratului recomandata pentru materiale si nuante diferite. Depasirea grosimii recomandata are ca rezultat polimerizarea incompleta in straturile mai profunde ale restaurarilor ca o consecinta a intensitatii reduse provocat de dispersia luminii. Din nefericire polimerizarea incompleta tinde sa treaca neobservata sub suprafata polimerizata dura a unei restaurari. Polimerizarea corecta a straturilor profunde este o necesitate nu numai de a asigura propietatile optime ale compozitului, dar si de a evita efectele pulpare adverse. Unele studii indica ca straturile sa nu fie mai groase de 2mm pentru a se asigura polimerizarea uniforma corecta, chiar daca indicatiile producatorului pentru folosire specifica 4-5mm. Mai mult, straturile groase de compozit au ca rezultat forte de traciune interne ridicate si o integritate marginala scazuta deoarece cu cat volumul compozitului de polimerizat este mai mare, cu atat este mai mare contractia de polimerizare.

2.Asigurati-va ca varful fibrei optice este plasat cat mai aproape de suprafata compozitului evitand fenomenul de umbrire. Distanta dintre varful fibrei optice si suprafata compozitului este un factor important. Deoarece, lumina penetreaza in linii drepte este foarte usor pentru matrice sau unii perei ai cavitii lsai subminai sa provoace acest fenomen. Materialul din umbra va fi, in cel mai bun caz, slab polimerizat de lumina reflectata. Rata de conversie in aceste zone va fi scazuta si nedetectabila din punct de vedere clinic. O practica buna include fotopolimerizarea suplimentara atat din directie vestibulara cat si din cea orala care urmeaza indepartarii penei si matricii. 3.Rezistanti tentatiei de a scana compozitul cu lampa in timpul polimerizarii. 4.Asigurati-va ca varful fibrei optice nu atinge adezivul si compozitul. Lampile care au fibra optica cu diametru mic ofera clinicianului ocazia de a micsora distanta dintre lumina si suprafata rasinii compozite. Totusi,daca fibra optica atinge compozitul, varful este acoperit cel putin partial cu material care impiedica fotopolimerizarea.

Eliminarea microorganismelor la interfata dinte-restauratie este foarte importanta. Bacteriile si toxinele lor prezente la interfata dinte-restauratie sunt responsabile de iritarea pulpei si necroza frecvent asociata cu rasinile compozite. Bacteriile se gasesc in mod obisnuit sub restaurarile compozite si pana acum nu exista materiale de restaurare cu proprietati puternic antibacteriene. Au fost raportate incercari de dezvoltare a acestor proprietati prin includerea fluorului sau clorhexidinei in compozit. Totusi,eliberarea fluorului din compozite este limitata si clorhexidina nu este bine tolerata de pulpa. S-a demonstrat ca unii primeri si agenti de legatura au anumite proprietati antibacteriene si demineralizarea dentinei pentru a indeparta smear-layer-ul impiedica de asemenea contaminarea bacteriana. Prin folosirea adezivilor moderni self-etching cavitatea nu este clatita cu apa si ca o consecinta smear-layer-ul ramane si mentine bacteriile vii.Totusi,unii adezivi self-etching au anumite proprietati antibacteriene. De asemenea se fac cateva incercari de adaugare a monomerilor bactericizi la rasini cum ar fi MDBP(bromur de metacriloxidodecilpiridin). Un primer experimental cu MDBP a fost gasit eficient fata de bacteriile orale,fara a reduce puterea de adeziune. Studiile despre toxicitatea celulara a unui asemenea monomer nou ca o componenta a adezivilor self-etching au fost incurajatoare. Intre timp se poate spune ca proprietatile antibacteriene ale sistemelor de adezivi existente sunt limitate.

Remediul Producatorii trebuie sa caute in continuare mijloace posibile pentru a adauga substante antibacteriene adezivilor aplicati pe dentina. Practicianul poate totusi sa realizeze un control bacterian eficient al dentinei anterior plasarii unei restaurari. Controlul bacterian poate fi realizat cu antiseptice care sa contina clorhexidina sau hipoclorit de sodiu. Totusi aplicarea unor asemenea antiseptice dupa demineralizarea dentinei reduce in mod semnificativ puterea de adeziune. O optiune interesanta este de a trata cavitatile cariate cu solventi ce sunt pe baza de hipoclorit de sodiu. Asemenea solventi sunt capabili sa indeparteze in mod selectiv dentina cariata fara a afecta dentina sanatoasa si daca sunt aplicati urmarind in totalitate cavitatea preparata,asigura indepartarea bacteriilor de pe peretii cavitatii. Deoarece asemenea solventi sunt relativi noi dovezile care sprijina folosirea lor sunt limitate. Cu toate dificultatile in folosirea acestor solventi in managementului leziunilor mari, ei pot avea avantaje in anumite situatii, observandu-se ca ei contin hipoclorit si nu par sa provoace leziuni ale pulpei.

Asemenea

defecte sunt legate de obicei de dificultatile intampinate in timpul plasarii restaurarii. Golurile se formeaza intr-o restaurare cand aerul este incorporat intre cantitile de material aplicate succesiv. Aceasta se intampla cand se foloseste un material care adera de instrumente si este dificil de plasat in cavitati mici. Daca aerul este incorporat intre doua straturi de compozit efectul poate fi limitat la slabirea restaurarii. In contrast,daca aerul patrunde intre compozit si dentina exista o mare posibilitate a cresterii bacteriene si prin urmare afectarea pulpei. Remediul Fabricanii ar trebui sa fie incurajati sa produca rasini compozite cu vascozitate corespunzatoare care sa nu adere la instrumente. Chiar si cu asemenea materiale, practicianul trebuie sa se asigure cand se plaseaza restaurarea ca aerul nu este inglobat intre si in interiorul straturilor de materialul Daca este utilizat un instrument din plastic pentru insertia materialului,trebuie sa ne asiguram de adaptarea corecta de-a lungul unui perete sau suprafete. Daca se foloseste o seringa,varful trebuie sa fie pozitionat aproape de baza cavitatii si retras incet pe masura ce materialul este injectat si adaptat. Neregularitatile din baza cavitatii pot fi atenuate prin plasarea unui strat initial de compozit fluid care minimalizeaza riscul incorporarii aerului sub restauratie.

Terapia minim invaziv are n vedere o atitudine la fel de conservativ fa de esuturile dure dentare i n cazul restaurrilor defectuoase, cnd decizia de a interveni sau nu i opiunile terapeutice vor fi hotrte n funcie de semnele i simptomele pulpare coexistente; localizarea, extinderea i nivelul de activitate al cariilor, calitatea restaurrii, prognosticul i valoarea dintelui, cariosusceptibilitatea dintelui, grupul de risc cariogen i considerente estetice. Astzi se tie c una din trei restaurri prezente este nesatisfctoare i nu ndeplinete criteriile clinice obinuite care s defineasc succesul clinic. nlocuirea restaurrilor existente ocup ntre 30% i 71% din activitatea general a medicilor stomatologi, iar n SUA reprezint peste 50% din ctigul anual al acestora. Managementul operativ al cariilor secundare n conceptul de intervenie minim invaziv presupune mai mult extinderea marginal a restaurrii, reparaia sau surfasarea ei dect nlocuirea total, care este o atitudine excesiv de agresiv, ce duce la pierderea inutil de esuturi dure sntoase, i intrarea n cercul vicios al circuitului repetitiv restaurativ.

Din pcate, pn acum, nu dispunem de metode suficient de sensibile i specifice pentru a diagnostica precis cariile secundare, dar majoritatea clinicienilor sunt de acord cu intervenia operativ n managementul cariilor secundare cnd:
exist un discomfort sau dureri provocate de leziunea respectiv; exist o cavitaie deschis cu expunerea dentinei; este prezent un spaiu marginal suficient de larg pentru a fi penetrat de vrful unei sonde (0,25-0,4 mm) cu sau fr o modificare de culoare marginal sau subiacent; sunt dovezi radiologice sau FOTI c leziunea carioas marginal progreseaz n dentin.

Atunci cnd exist o restaurare defectuoas i sunt ndeplinite criteriile tratamentului operativ avem de ales ntre urmtoarele opiuni:
s o nlocuim n totalitate s o reparm s o acoperim printr-o microprotez de nveli.

Terapia minim invaziv indic ori de cte ori este posibil repararea n locul nlocuirii totale din mai multe motive:
va fi ndeprtat mai puin esut dentar: atunci cnd este nlocuit, o restaurare din rin compozit, aria suprafeei a crescut cu 75% pe faa aproximal i cu 71% pe faa oral ne vom concentra cel mai mult asupra regiunii unde exist defectul prin nlocuirea total, regiunile din vechea restaurare care erau satisfctoare, n noua obturaie pot fi ele nsele sediul unor defecte marginale.

Tehnica operativ este:

simpl, rapid, nu necesit anestezie local mai puin predispus la efecte adverse mult mai acceptat de ctre pacient percolarea marginal dup aceast tehnic este mai redus.

Alegerea reparaiei ca opiune terapeutic va fi stabilit pe baza evalurii riscului cariogen, a judecrii avantajelor fa de riscurile impuse i apelrii la design-uri cavitare conservative. Concluziile clinice trase n urma analizrii comportrii materialului de restaurare n cavitatea bucal susin c (Heinemann):
este mai mic percolarea ntre un amalgam vechi i unul nou dect ntre unul nou i pereii cavitii cimenturile glass-ionomere ader foarte bine la un amalgam vechi n care s-a intervenit recent rinile compozite ader bine la vechile rini compozite majoritatea combinaiilor ader mai bine dect un amalgam nou la marginile cavitii i este probabil de preferat s plasm o restaurare reparativ din rin compozit sau CGI lng oricare material vechi.

Crearea orificiului de acces se va face prin materialul de restaurare i nu acionnd n esuturile dentare sntoase, iar regiunea unde a fost detectat defectul va fi tratat ca o leziune carioas primar, iar restaurarea restant va fi considerat ca un esut sntos. Jonciunea smal/dentin i interfaa ntre orice material de lining i dentin nu va prezenta nici un semn de carie. Dac gsim astfel de leziuni este de presupus c ele exist i n alte regiuni ale restaurrii, astfel nct n aceste cazuri se indic nlocuirea total a acestora. Dac pacientul face parte dintr-o grup de risc cariogen mic, sigilarea acestor defecte pare s fie mai benefic, att timp ct se pstreaz un grad de etaneitate perfect. ndeprtarea unor zone din materialul vechi de restaurare se face acionnd n interiorul acesteia cu instrumente rotative i apoi fracturnd fragmentele slbite cu instrumentar de mn. Pentru defectele marginale minore, localizate, o prim opiune terapeutic ar fi reconturarea i surfasarea restaurrii, dup care defectul marginal necarios poate fi sigilat cu materiale sigilante.

Dac apelm la o reparaie, cavitile conservative realizate vor avea propria lor form de retenie i rezisten, i vor fi obturate, de obicei, cu acelai material ca cel din care este compus restaurarea. Excepii sunt cazurile cnd defectele marginale sunt localizate la marginea cementar a unor restaurri pe suprafaa radicular, realizat din rini compozite, n cazul unor pacieni cu risc cariogen mare. Din cauza slabei adeziuni dintre rina compozit i cement, exist o mare probabilitate ca aici s se dezvolte carii secundare marginale, astfel nct reparaia se va face cu ciment glass-ionomer, care are o adeziune mult mai eficient i elibereaz fluor. La pacienii cu risc cariogen mic i carioactivitate redus, strategia interveniei minim-invazive presupune uneori, numai expectativa i monitorizarea unor defecte marginale minore, deoarece rata progresiei unor eventuale leziuni cariogene este mic, iar modificrile patologice ireversibile ar apare ntre 6 luni i 2 ani