Diagnosticul şi tratamentul

cariilor adiacente restaurărilor

și sigilărilor
Prof. Dr. Andrian Sorin
Diagnosticul şi tratamentul CARS

Ca o consecinţă a atitudinii excesive chirurgicale a tratamentului

restaurativ tradiţional, pe lângă faptul că a crescut numărul dinţilor
menţinuţi pe arcadă la vârste înaintate, medicul stomatolog se
confruntă cu o nouă provocare: carie secundară sau defect
marginal?
La adulţii peste 50 de ani, cariile secundare sunt de 8 ori mai
frecvente ca leziunile primare.
Evaluarea clinică a obturaţiilor şi criteriile ce definesc atitudinea
noastră în faţa unor restaurări defectuoase sunt etape importante ale
terapiei minim invazive ce vizează creşterea longevităţii acestora prin
măsuri operative neagresive asociate însă cu mijloacele preventiv-
terapeutice care asigură starea de sănătate orală a pacienţilor .
Termenul de „carii recurente” reflectă cariile care se găsesc
la marginea restaurărilor. Fenomenul este cunoscut încă de
la începutul stomatologiei restaurative reprezentând motivul
introducerii de către G. V. Black a principiului extensiei
preventive. Deoarece periajul dentar reprezenta la acea
vreme singurul mijloc de prevenţie a cariei, o soluţie clară
de a preveni acest tip de carie a fost plasarea marginilor
cavităţii într-o zonă unde peria de dinţi ar putea avea un
acces la placa bacteriană. Cunoştinţele actuale necesită alte
abordări decât îndepărtarea ţesuturilor dentare intacte
pentru a minimiza riscul apariţiilor cariilor recurente.

Îndepărtarea ţesutului sănătos în numele prevenţiei nu este

şi niciodată nu ar fi trebuit să fie justificabilă la pacienţii cu
risc cariogen scăzut sau oricând măsurile preventive pot fi
eficiente. Deoarece aceste măsuri astăzi sunt eficiente,
acest principiu nu mai poate fi justificat chiar şi la indivizii
cu risc cariogen mare.
Generalităţi
Cariile recurente apar după ce restaurarea a funcţionat un
timp în cavitatea bucală – acest termen fiind tipic folosit în
SUA.
Cariile primare încep şi progresează pe o suprafaţă intactă
nerestaurată anterior. Deoarece acest tip de carie apare
după ce leziunea iniţilă a fost îndepărtată şi înlocuită de un
material de restaurare în limbile din Europa inclusiv în
limba engleză, termenul de carie secundară este utilizat
mai mult pentru cariile care apar în jurul restaurărilor.
Cariile lăsate în urmă intenţionat sau neintenţionat în
timpul tratamentului restaurativ poartă numele de carii
reziduale , care pot fi lăsate cel mai obişnuit în dentina de
sub restaurare.
Generalităţi
Chiar din perioada lui G. V. Black, diagnosticul de carii recurente, în studiile
din mai multe ţări, inclusiv din SUA, a fost cel mai întâlnit motiv de
îndepărtare a restaurărilor atât din amalgam cât şi din RC.
Procentul restaurărilor la adulţi înlocuite din cauza diagnosticului de carie
recurentă a fost în medie de 50%, cu limite între 45% şi 55%. Procentajul a
fost oarecum mai mare pentru amalgam decât pentru RC şi a fost oarecum
mai mic pentru restaurările pe dinţii deciduali din cauza procentajului relativ
mare al fracturilor în miezul restaurărilor la aceşti dinţi şi a duratei de
funcţionare mai mici a lor.
Cariile recurente combinate cu modificările de culoare ale restaurărilor din
RC reprezintă un procentaj mai mare de înlocuiri decât cariile recurente din
jurul obturaţiilor din amalgam.
Restaurările înlocuite ca rezultat al diagnosticului de carii recurente este
mult mai mare în practică decât în cercetările clinice controlate unde cariile
recurente reprezintă doar 2-3% din eşecuri.
Generalităţi
Diagnosticul clinic al cariilor recurente constituie o mare parte
din activitatea desfăşurată în practica dentară cotidiană.
Rata de înlocuire a restaurărilor faţă de restaurările primare a
fost de 80/20 pentru restaurările din RC, 70/30 pentru
restaurările din amalgam, în unele studii valorile fiind chiar mai
mari. Studiile cele mai recente indică un raport de 50/50 la
dinţii permanenţi. Mulţi factori influenţează acest raport
incluzând vârsta populaţiei studiate, rata de înlocuire fiind mai
mare la dinţii permanenţi ai adoloscenţilor faţă de pacienţii
adulţi şi mai mică la dentiţia primară.
Acest diagnostic poate provoca, în ce priveşte tratamentul
restaurativ, cheltuirea în lumea întreagă, a miliarde de dolari,
ceea ce ne obligă să cunoaştem mai bine natura acestei leziuni
şi să explorăm posibile tratamente preventive alternative în
cazul restaurărilor ce au primit un astfel de diagnostic.
Micropercolarea a fost de asemenea asociată cu iniţierea
cariilor recurente, dar astăzi această concepţie este
contrazisă. Un studiu a demonstrat că un şanţ la interfaţa
dinte-restaurare cu o lăţime cuprinsă între 35-50 μm nu
predispune la apariţia cariilor recurente în timp ce şanţuri mai
largi o fac. Totuşi majoritatea studiilor clinice susţin că nu
există nici o legătură între apariţia cariilor recurente şi
diametrul şanţului la interfaţa dinte restaurare cu excepţia
cazurilor de macropercolare în care şanţul are o lărgime
cuprinsă între 250 -400 μm.
Prezenţa streşinilor chiar foarte mici, care nu pot fi detectate
clinic predispune pacienţii la apariţia cariilor recurente
indicând că acumularea de placă reprezintă un factor
predispozant important.
Astfel, cariile recurente nu se dezvoltă ca rezultat al
micropercolării de-a lungul interfeţei dinte-restaurare ci este
o leziune de suprafaţă similară leziunilor carioase primare de
pe suprafeţele netede.
MICROBIOLOGIA CARIILOR RECURENTE
Kidd şi colab. au realizat culturi prelevate de pe probe
de dentină de la JSD la anumite intervale în timpul
preparării cavităţilor utilizându-se diga. Nu au fost
găsite diferenţe semnificative în microflora de pe
probele recoltate de pe pereţii cavităţilor rezultate în
urma tratamentului unor carii primare sau recurente.
Cantitatea de placă şi cariogenitatea sa la marginile
restaurării depind de materialul de restaurare. Aceste
concluzii indică că materialele pe bază de RC
acumulează mai multă placă iar această placă este
mult mai cariogenă decât aceea de pe amalgam,
ciment silicat şi CGI.
Studiile clinice au demonstrat că nu există diferenţe în
frecvenţa relativă a înlocuirii unor astfel de restaurări
prin diagnostic de carie recurentă
MICROBIOLOGIA CARIILOR RECURENTE
Kidd studiind unele probe prelevate la JSD asociate cu
restaurări de amalgam a găsit mai multe bacterii totale, MS
şi LB în leziunile moi decât în cele dure şi cele semidure. Nu
s-au găsit diferenţe între probele ce au provenit din leziunile
secundare şi din cele primare. Unele studii recente de la
marginea restaurărilor cu amalgam au demonstrat că
spaţiile sau şanţurile largi (mai mari de 4 mm) conţin mai
multe bacterii MS şi LB decât marginile intacte sau cele cu
defecte mai înguste. S-a tras concluzia că spaţiile largi ar
reprezenta o necesitate şi indicaţie pentru înlocuirea
restaurării. Numai modificările de culoare ale smalţului
marginal nu pot fi puse în legătură cu gradul de infecţie al
dentinei, ele nefiind o indicaţie de înlocuire a restaurării.
Svanberg a demonstrat că probele de placă bacteriană de la
interfaţa cu amalgam, compozit şi glasionomer diferă în
compoziţia bacteriană, incluzând chiar şi proporţia de MS.
Un număr scăzut de MS în salivă nu exclude o concentrare
mare ale acestor organisme în placa de la marginile
restaurărilor unui individ.
DIAGNOSTICUL CLINIC

Puţine studii au căutat să diferenţieze între leziunile

active şi cele oprite în evoluţie aşa cum se face pentru
cariile primare. Kidd le-a diferenţiat primul utilizând criterii
clinice şi utilizarea substanţelor detectoare de carii.
Ozer a propus unele criterii pentru a diferenţia cariile
secundare precoce active de cele oprite în evoluţie.
Clasificarea propusă s-a focalizat pe transparenţa
smalţului, prezenţa cavitaţiei, culoarea şi consistenţa
dentinei. Această subclasificare este necesară, deoarece
leziunile active pot necesita tratament operativ, în timp ce
leziunile oprite în evoluţie nu, cu excepţia unor motive
estetice.
Diagnosticul şi tratamentul cariilor
secundare
Mijloacele clinice de diagnostic al leziunilor marginale sunt
limitate, inspecţia (cu sau fără coloranţi), palparea lejeră şi
examenul radiografic orientându-ne doar asupra unui diagnostic de
susceptibilitate.
Indicaţia de a nu interveni operativ în cele considerate ca fiind
oprite în evoluţie poate să conţină un caracter iatrogenic deoarece
putem stabili cu dificultate dacă o leziune carioasă este activă sau
nu.
Inspecţia se face în aceleaşi condiţii clinice şi evidenţiază leziunea
externă de lângă restaurare. Dacă leziunea este cavitară,
înconjurată de smalţ friabil, demineralizat, poros şi opac, iar la
palparea uşoară cu sonda simţim senzaţia de reținerea sondei şi
dentina în profunzime este galbenă şi moale, suntem în faţa unei
carii secundare active
Diagnosticul şi tratamentul cariilor
secundare
Existenţa coloraţiilor marginale nu este în mod necesar sinonimă cu
leziunile carioase, cu toate că în prezenţa lor bănuim o deteriorare
marginală.
În cazul unor restaurări mari de amalgam, produşii de coroziune pot
decolora marginea cavităţii fără să fie prezentă o carie. Dacă însă
obturaţia este mai mică iar suprafaţa marginală colorată este
extinsă poate exista o carie secundară. Dacă prin transparenţa
smalţului se observă o culoare difuză galbenă sau maron deschis,
caria este activă, pe când o culoare maron-închisă sau chiar brună,
bine precizată ne dezvăluie o carie recurentă oprită în evoluţie.
Palparea zonelor de white-spot marginal este
contraindicată pentru că în mod clar senzaţia de
agăţare a sondei nu este un semn de carie, mai mult
chiar, putem distruge stratul extern protectiv ce
asigură remineralizarea acestor leziuni.
Cariile secundare la nivelul pragului gingival, care
după unii autori (Mjor) au o frecvenţă crescută 94%
pentru amalgam şi 62% pentru răşini compozite sunt
detectate cel mai frecvent cu ajutorul
radiografiei bite-wing sub forma unei linii transparente
la acest nivel.
DIAGNOSTICUL CLINIC- localizare
Odată cu publicarea lucrării fundamentale a lui Black “A work on
operative dentistry” în 1908 este recunoscut că leziunile secundare
sunt prevalente gingival la cavităţile de clasa a II, III, IV şi a V-a. Un
număr de factori pot predispune o restaurare la dezvoltarea unei carii
secundare gingivale aceştia fiind grupaţi după cum urmează :
a)tehnica clinică
Controlul umezelii, incluzând aplicarea digăi este mult mai dificil la
marginea gingivală a preparaţiilor amintite în special când aceasta este
localizată subgingival. Uneori inspecţia pragului gingival este dificilă iar
aplicarea matricei este obligatorie.
La fel de importantă dar şi dificilă este şi aplicarea penelor care
făcută incorect conduce la realizarea unor streşini de restaurare care
constituie adevărate capcane pentru placă fiind astfel favorizată
apariţia cariilor secundare marginale. La timpul respectiv o provocare o
constituia şi aplicarea restaurărilor de clasa a V-a din cauza
proximităţii gingiei. Odată ce materialul de restaurare era inserat,
vederea directă era împiedicată de materialul de restaurare, iar o
inspecţie directă nu putea fi făcută decât după ce materialul făcea priză
Finisarea unghiurilor marginale, golurile, şi porozităţile pot afecta
calitatea restaurărilor
DIAGNOSTICUL CLINIC- localizare
b)proprietăţile materialelor
Aplicarea de presiune asupra amalgamului
preparat accelerează timpul de priză. Iată de ce,
condensarea unei cantităţi mari de material va
determina formarea unei mase neomogene care în
curând va fi dificil de manipulat. Rezultă adesea
găuri , porozităţi, în special la unghiuri şi
neregularităţi ale marginilor cavităţii. Iată de ce mici
cantităţi de amalgam trebuie să fie inserate, rapid şi
ferm condensate în cavitate imediat după preparare.
O construcţie graduală a restaurării din amalgam în
acest mod securizează calitatea optimă a
amalgamului. Este importantă o adaptare corectă a
amalgamului la pereţii cavităţii în mod special în
zona gingivală a restaurării. Excese, golurile şi
porozităţile pot acţiona ca nişte capcane conducând
la leziunile secundare.
DIAGNOSTICUL CLINIC- localizare
Răşinile compozite au problema inerentă a contracţiei de polimerizare care
tinde să “tragă” materialul de pe pragul gingival. Materialele cu priză foto-
indusă vor fi polimerizate iniţial acolo unde sursa luminoasă “loveşte”
materialul. Porţiunea gingivală interproximală la clasele II, III,IV, VOR
POLIMERIZA ULTIMELE ŞI TIND SĂ FIE TRASE DE LA MARGINILE PRAGULUI
GINGIVAL. Această problemă devine acută când se folosesc matricile
metalice, când se umple toată cavitatea proximală cu material iar
polimerizarea se face numai dinspre ocluzal. Matricile transparente ca şi
penele din plastic vor permite luminii să atingă prima dată pragul gingival
prevenind astfel formarea de goluri la acest nivel.
DIAGNOSTICUL CLINIC- localizare

Şi materialele de restaurare ce eliberează fluor s-

au bucurat de o atenţie deosebită în ultimii 20-30 de
ani.
Studiile controlate clinic pe o perioadă de 3-5 ani
au indicat o incidenţă scăzută a cariilor secundare
şi o reducere a cariilor pe dinţii de lângă astfel de
restaurări. Dacă astfel de materiale sunt utilizate la
pacienţii cu xerostomie care nu cooperează la
regimul prescris cu gel fluorurat, ele pot preveni
apariţia cariilor secundare.
DIAGNOSTICUL CLINIC- localizare
c) Igiena orală

 Aceasta presupune mai mult decât păstrarea dinţilor curaţi din

punct de vedere fizic prin periaj şi flossing. O importantă parte a
periajului o constituie aplicarea locală a fluorului în pastele de dinţi.
Dezvoltarea şi progresia cariilor primare sunt în mare parte
rezultatul îndepărtării inadecvate a plăcii şi a lipsei de fluoruri.
S-a dovedit că leziunile secundare diminuă cu o rată similară cu
aceea a cariilor primare, în special ca rezultat al disponibilităţii
fluorului local.
S-a pus în evidenţă şi o corelaţie semnificativă între DMFT şi
cariile secundare. Susţinerea instrucţiunilor de igienă locală cu o
focalizare asupra părţii gingivale a restaurărilor trebuie să facă
parte integrantă din măsurile preventiv-terapeutice non-operative.
 
Histopatologia
Primele examinări ale cariilor secundare s-au făcut pe
restaurările de amalgam in vitro. Microscopia fotonică cu lumină
polarizată a evidenţiat două zone în caria secundară: o leziune
externă şi o leziune parietală care se unesc la unghiul marginal.
Leziunea externă a fost considerată a fi provocată de
acumularea de placă într-o manieră similară cu iniţierea leziunii
primare, în timp ce leziunea parietală se crede a fi rezultatul
„micropercolării”. Leziunea externă are caracteristicile
principale ale leziunii primare astfel încât aspectul clinic iniţial
va fi unul tipic de leziune white-spot incluzând opacitatea
smalţului. Culoarea albă-opacă a leziunilor secundare iniţiale
contrastează cu aspectul strălucitor al smalţului intact, dar
poate fi afectată de culoarea sau componentele materialului
restaurativ adiacent, cum ar fi componentele sau produşii de
degradare ai amalgamului dentar. Leziunea externă iniţială
prezintă etapele normale de evoluţie pe baza mărimii porilor ce
apar în smalţ ca rezultat al demineralizării. Odată ce leziunea
progresează, stratul de suprafaţă se distruge şi va apare o
leziune cavitară lângă restaurare.
Histopatologia
S-a demonstrat că extinderea cariilor primare la JSD corespunde cu
mărimea leziunii în smalţ, astfel încât nu are loc o extensie laterală, ceea
ce s-a demonstrat şi în cazul cariilor secundare.
Deoarece extensia în smalţ atât a cariilor primare cât şi secundare
urmăreşte tiparul prismatic, existenţa unei leziuni parietale însăşi este
dubitabilă. Este mai probabil că direcţia prismelor de smalţ faţă de
interfaţa dinte-restaurare va determina existenţa unei leziuni parietale şi
extensia sa. Astfel dacă prismele unei leziuni de suprafaţă ating interfaţa
dinte – restaurare, ele vor da aspectul unei leziuni parietale. Oricum,
originea leziunii este la suprafaţa smalţului şi NU rezultatul percolării la
interfaţa dinte – restaurare. O evaluare a eşecurilor marginale ale
restaurărilor de amalgam şi compozit cu şi fără carii a condus de
asemenea la concluzia că leziunea externă a cariilor secundare este cea
mai importantă din punct de vedere clinic.
Leziunea externă a cariilor secundare radiculare se crede că apare în
acelaşi fel ca şi la cariile primare dar diferenţierea între colorarea
marginală şi carie este dificilă. Cariile radiculare debutează ca o leziune
de subsuprafaţă; odată ce demineralizarea evoluează, suprafaţa devine
moale şi galben închis sau maron în funcţie de factorii extrinseci.
MICROPERCOLAREA
Percolarea, termenul uzual fiind micropercolarea la interfaţa dinte –
restaurare este considerată să fie cauza dezvoltării leziunilor parietale.
Termenul de micropercolare în legătură cu leziunile secundare şi
afectările pulpare se focalizează asupra prezenţei bacteriilor şi
nutrienţilor lor în fluidul de la interfaţa dinte – restaurare.
Deşi majoritatea bacteriilor orale nu sunt patogenice, prezenţa lor are o
conotaţie negativă în acest context deoarece pot conduce la inflamaţie
pulpară şi carie secundară. Nu s-au găsit însă în studiile ulterioare,
corelaţii pozitive între prezenţa şanţurilor marginale şi prevalenţa cariilor
secundare, astfel încât validitatea, valoarea predictivă şi specificitatea
şanţurilor în cariile secundare au fost slabe în comparaţie cu situaţiile
găsite după ce restaurările au fost îndepărtate şi după ce dinţii au fost
secţionaţi.
Jorgensen susţine că golurile marginale până la 30-50 m la interfaţa
dinte – restaurare nu predispun la carii secundare, dar cele mai mari da,
astfel încât micropercolarea nu este responsabilă de apariţia cariilor
secundare.
MICROPERCOLAREA
Ozer a găsit că mărimea spaţiului între dinte şi restaurare nu are nici o
influenţă în iniţierea cariilor până la o dimensiune de 250 m, iar când
sunt valori mai mari şanţurile sunt responsabile doar atunci când nu sunt
accesibile forţelor fizice, incluzând măsurile de igienă orală care să cureţe
aceste defecte. Astfel se pare că nu există o asociere între leziunile
parietale şi aşa numita micropercolare.
Ozer consideră ca factorul decisiv îl reprezintă acumularea de placă pe
suprafaţă în zona unde apare caria secundară. Astfel de acumulări sunt
cel mai adesea asociate cu streşinile gingivale la restaurările de amalgam
de clasa II. În mod uzual s-a observat că leziunile secundare sunt adesea
asociate cu restaurările fracturate şi mobile şi sub inlay-urile cimentate.
Radiografia are o valoare limitată în diagnosticul cariilor secundare din
cauza efectului de umbră al materialului de restaurare.
CONCLUZII

Dovezi recente indică că iniţierea şi progresia cariei secundare

marginale este un fenomen localizat similar cu acela ce provoacă
cariile primare. Leziunile secundare pot fi prevenite prin măsuri
cum ar fi disponibilitatea fluorului şi controlul biofilmului bacterian.
Microbiologia cariilor secundare este similară cu cea a cariilor
primare.
Şanţurile şi spaţiile marginale care nu prezintă modificări
caracteristice asociate cu leziunea carioasă cum ar fi înmuierea
tisulară, modificarea de culoare şi/sau cavitaţia nu sunt ele singure
indicaţii pentru înlocuirea restaurărilor cu excepţia unor posibile
motive estetice. Şanţurile reprezintă o caracteristică obişnuită a
suprafeţei ocluzale iar cariile secundare sunt rar găsite cu această
localizare. O mai mare atenţie trebuie să acordăm părţii gingivale a
restaurării în timpul preparării cavităţii, în timpul inserării, modelării
şi finisării restaurărilor.
 CONCLUZII
Micropercolarea poate provoca discrete colorări marginale ale
restaurărilor fizionomice care necesită reparare sau înlocuire, dar
nu este o indicaţie de înlocuire numai cu scopul de a preveni
cariile secundare. Ea nu conduce la leziuni parietale, adică la
interfaţa dinte – restaurare. Cariile secundare sunt carii primare
situate lângă o restaurare. Pot fi active sau oprite în evoluţie
necesitând un tratament corespunzător.

Cavitaţia, consistenţa şi duritatea şi culoarea dentinei şi a

smalţului reprezintă cei mai buni parametri clinici în evaluarea
activităţii şi extensiei atât a cariilor primare cât şi secundare.