GERONTOGNATOPROTETIC

Curs 1

Modificrile esuturilor dentare la persoanele n vrst.

Numrul persoanelor n vrst este n continu cretere n ntreaga lume i mai ales n rile industrializate datorit creterii speranei de via de la 47 ani n 1900 la 74 ani (71 de ani pentru brbai i 77 de ani pentru femei) la finele secolului XX. n Romnia sperana de via este de 68 de ani pentru brbai i 75 de ani pentru femei(19). Din punct de vedere stomatologic vrsta a treia era asociat cu starea de edentaie i purtarea protezelor mobilizabile pariale sau totale. Modelul problemelor stomatologice la vrsta a treia s-a schimbat, tot mai multe persoane vrstnice prezint dini restani datorit mbuntirii igienei dentare. n plus la ora actual se recomand n tratamentul acestor persoane respectarea conceptului minim invaziv maxim preventiv, ceea ce impune un sacrificiu biologic minim.

Modificri n esuturile dentare odat cu naintarea n vrst:

A. Modificri la nivelul smalului:

apar modificri de culoare, smalul i pierde transluciditatea i devine galben spre galben gri, sunt prezente fisuri, este constant prezena uzurii, abraziunii, frecvent cu expunerea dentinei, scade solubilitatea pentru soluiile acide, comparativ cu dinii tineri, reducerea fenomenului de difuziune a ionilor ctre pulpa dentar, crete fenomenul de demineralizare i scade cel de remineralizare, scade transparena, apare alterarea contactelor aproximale.

B. Modificri la nivelul dentinei:

- apar modificri ale fibrelor de colagen, foarte utile n determinarea vrstei, scade permeabilitatea, canaliculele dentinare se ngusteaz, apar depozite pigmentare, sclerotizare. C. Modificri la nivelul cementului:

apare expunerea rdcinilor, crete apoziia de cement, n special n zona apical, crete gradul de mineralizare, scade permeabilitatea.

D. Modificri la nivelul pulpei dentare:

reducerea pulpei ca volum i ca funcionalitate prin apoziia continu de dentin secundar i teriar, obliterarea canaliculelor radiculare, alterare a structurii celulare, scderea numrului elementelor celulare, scderea numeric i aplatizarea odontoblatilor, diminuarea bazofilei citoplasmei i scderea pn la dispariie a nucleolului, schimbarea raportului fibroblaste-fibrocii, n favoarea ultimelor,

creterea numrului i grosimii fibrelor de colagen, scderea numrului i calitii vaselor i nervilor, creterea numrului de fibre nervoase de tip C, ncete, reducerea sensibilitii, calcificare, accentuarea depunerilor minerale (distrofii, pulpolii), reducerea dimensiunilor cavitii pulpare.

Modificri n esuturile parodontale odat cu naintarea n vrst:

A. Modificri la nivelul gingiei:

diminuarea keratinizrii, scderea celularitii, creterea cantitii de substan intercelular, scderea consumului de oxigen n esutul conjunctiv, reducerea volumului i aplatizarea conturului papilei interdentare, dispariia aspectului n coaj de portocal, creterea limii stratului de gingie ataat, deplasarea apical a epiteliului joncional.

B. Modificri la nivelul desmodoniului: reducerea dimensiunilor spaiului dento-alveolar, scdrea numrului de celule, scderea vascularizaiei i apariia fenomenelor de arterioscleroz. C. Modificri la nivelul osul alveolar: predomin fenomenele de involuie, de reducere n volum a osului alveolar, structur osoas poroas, apariia fenomenului de osteoporoz, mduv osoas cenuie cu degenerescen avansat de tip fibros i calcar.

Boala carioas la persoanele vrstnice

Cauza i patogenia cariei dentare la vrstnici sunt identice cu etiopatogenia procesului carios la tineri. Deoarece dinii vrstnicilor sunt expui o perioad mai mare de timp efectelor agenilor nocivi, exist un risc mai mare de dezvoltare a cariilor la aceast vrst. La acest segment populaional este mai frecvent caria de suprafa radicular dect caria coronar. Suprafeele radiculare n mod obinuit nu sunt expuse mediului oral, dar ele devin accesibile n cursul fenomenelor de mbtrnire ce afecteaz esuturile parodontale sau n condiii patologice, n cursul parodontopatiilor. La persoanele n vrst gingia i osul alveolar sufer fenomene de retracie concomitent cu proliferarea inseriei epiteliale spre apexul dintelui, expunnd coletul dintelui, ceea ce creeaz o discrepan ntre coroana clinic, care devine mai mare fa de cea anatomic

Clinic se pot diferenia dou forme ale cariei radiculare:

leziuni active caracterizate prin: culoare galben sau brun nchis, suprafa moale la palpare, localizare n apropierea gingiei, se pigmenteaz prin depuneri externe i au caracter extensiv; leziuni inactive caracterizate prin: adesea sunt colorate n negru, au suprafa mai moale dect cementul normal, uneori, suprafaa poate fi la fel dur ca cea a cementului normal.

Managementul cariilor radiculare

Cu decenii n urm tratamentul restaurativ era considerat tratamentul de elecie pentru prevenirea distrugerii esuturilor i a restaura dintele ad integrum. Astzi datorit, cunoaterii mecanismelor dinamice de demineralizare i remineralizare implicate n apariia i dezvoltarea proceselor carioase, o leziune carioas activ poate fi transformat n leziune carioas inactiv. Acest principiu a fost aplicat iniial pentru procesele carioase de la nivelul smalului, dar numeroase studii au artat succesul terapeutic i pentru cariile de suprafa radicular accesibile periajului. La ora actual se consider c boala carioas este o boal care poate fi prevenit indiferent de vrst, iar managementul cariei dentare se deplaseaz ntr-o direcie mai puin invaziv: arestarea leziunilor incipiente i intervenia n cazul leziunilor avansate

Cario-activitatea pacientului n funcie de urmtorii factori:

obiceiuri alimentare (diet, frecvena gustrilor ntre mese), igiena oral (cantitatea de plac, utilizarea fluorului i clorhexidinei), fluxul i coninutul salivar, statusul socio-economic, antecedentele dentare i problemele dentare curente, regularitatea controalelor de specialitate, probleme medicale, altele (purtarea protezelor mobilizabile). O activitate carioas redus este indicat de lipsa leziunilor carioase timp de trei ani consecutivi.

Evaluarea cario-activitii ajut medicul s stabileasc frecvena dispensarizrii:

cario-activitate mare - controale la 6 luni, aplicare de lacuri cu flour de 3 ori pe an, utilizarea pastelor de dini cu fluor de dou ori pe zi i a apelor de gur fluorizate zilnic nainte de culcare, utilizarea apelor de gur cu clorhexidin sptmnal pentru o lun jumtate, restaurarea leziunilor care depesc treimea mijlocie a dentinei, intensificarea aplicrilor de lacuri fluorurate i clorhexidin cnd se constat progresiunea leziunilor existente;

Evaluarea cario-activitii ajut medicul s stabileasc frecvena dispensarizrii:

cario-activitate medie - controale la 6 luni - 1 an, aplicare de lacuri cu flour de 3 ori pe an, utilizarea pastelor de dini cu fluor de dou ori pe zi i a apelor de gur fluorizate zilnic nainte de culcare, monitorizare i ncercarea de a aresta leziunile incipiente; cario-activitate redus - controale la 1 an cu monitorizare i ncercarea de a restaura leziunile incipiente.

Minima intervenie n managementul cariilor dentare nseamn:

modificarea florei orale prin controlarea acumulrii de plac bacterian i reducerea aportului de carbohidrai; educarea pacientului pentru contientizarea etiologiei bolii carioase i a aplicrii msurilor preventive; remineralizarea leziunilor non-cavitare; intervenie minim operativ n leziunile cavitare, ceea ce nseamn conservarea structurii naturale a dintelui i ndeprtarea numai a smalului friabil i a dentinei infectate i restaurarea cavitilor cu materiale adezive; repararea restaurrilor deficitare

Atitudinile terapeutice n caria de suprafa radicular sunt:

terapia neinvaziv care include aplicaii topice de fluor (soluii sau geluri) n vederea remineralizrii zonelor de carie incipient, aplicaii de lacuri adezive sigilante; msuri de mbuntire a igienei orale (cltiri cu soluii fluorurate i/sau clorhexidin); msuri de mbuntire a igienei alimentare, reconturarea suprafeei radiculare. Const n simpla ndeprtare a dentinei ramolite, urmat de refacerea conturului suprafeei, astfel nct aceasta s poat fi eficient igienizat. Dentina descoperit va fi fluorizat, cu scopul de stimulare a formrii a unui strat hipermineralizat, protector. Scopul este de a obine o suprafa neted, lucioas uor de igienizat. terapia instrumental (invaziv) este reprezentat de restaurrile cu materiale compozite, restaurrile cu ciment ionomer de sticl (cea mai indicat metod), tehnici combinate de restaurare tip sandwish, realizarea inlay-urilor ceramice sau compozite.

Pentru cariile radiculare incipiente se recomand tratamentul profilactic:

aplicaiile locale de fluor pot duce la amendarea cariilor radiculare, care sunt cele mai frecvente leziuni carioase la persoanele de vrsta a treia. n situaii favorabile o cavitate radicular extins mai mult n suprafa dect n profunzime se poate opri din evoluie. Din acest motiv o parte important a tratamentului este posibilitatea pacientului de a realiza o igien bucal adecvat prin ndeprtarea zilnic a plcii bacteriene de pe suprafeele radiculare cu leziuni active. O carie activ transformat n una inactiv prezint o suprafa dur, brun i lucioas. Cariile incipiente beneficiaz de urmtorul protocol de remineralizare: cltiri cu soluii fluorurate sau folosirea lacurilor cu fluor, mestecarea de 5 ori pe zi timp de 5 minute a unei gume de mestecat cu xylitol i igien alimentar.

Materialele de obturaie pentru leziunile carioase radiculare

Cimentul ionomer de sticl este considerat materialul de elecie pentru tratamentul cariilor radiculare ale vrstnicilor din urmtoarele considerente: elibereaz n mod continuu fluor, asigurnd profilaxia cariei secundare, acioneaz ca un rezervor pentru noi ioni de fluor provenii din surse exogene cum ar fi: paste de dini, ape de gur, soluii medicinale fluorurate, coeficient de expansiune termic similar esuturilor dure dentare, ader chimic la esuturile dure dentare, asigurnd o bun nchidere marginal, biocompatibilitate fa de pulpa dintelui i parodoniul marginal, are o bun estetic, sufer modificri dimensionale minime dup priz.

Aplicarea cimentului ionomer de sticl nu necesit prepare de caviti retentive i nici izolare perfect. S-a demonstrat c placa bacterian nu se poate depune pe suprafaa ionomerilor de sticl, iar Streptococcus mutans, factorul patogen major al plcii bacteriene, nu este activ n prezena fluorului. Noile cimenturi restauratoare autopolimerizabile cu priz rapid (precum Fuji IX, Fuji IX GP Fast) au o sensibilitate redus n mediu umed i sunt indicate n terapia leziunilor carioase radiculare ale pacienilor n vrst.

Cimentul ionomer de sticl poate fi folosit i pentru tratarea cariilor avansate. Procedeul presupune ndeprtarea dentinei total demineralizate folosind numai instrumente manuale i plasarea ionomerului de sticl peste dentina parial demineralizat pentru a reface leziunea. O metod relativ nou de tratament pentru cariile vrstnicilor este tratamentul restaurator atraumatic (ART - Atraumatic Restorative Treatment), procedur bazat pe curirea cavitilor carioase cu ajutorul instrumentarului de mn i obturarea lor cu un material aderent la esuturile dentare (ciment ionomer de sticl). Acest tratament respect principiile preventive, iar durerea i discomfortul sunt rare.

Dup tratamentul cariilor se recomand utilizarea fluorului de ctre pacient, deoarece efectele cimenturilor ionomer de sticl pot fi mbuntite prin stocarea fluorului din cavitatea bucal i eliberarea acestuia n concentraii ridicate. Cariile radiculare beneficiaz la fel ca i cele coronare de efectul fluorului, dar sunt necesare concentraii mai mari pentru remineralizare, avnd n vedere c n cement demineralizarea este de dou ori mai rapid dect n smal.

Pentru persoanele vrstnice se recomand la fiecare 6 luni fluorizare local n cabinetul stomatologic (aplicare de lacuri fluorurate sau geluri n linguri standard) i folosirea unei paste de dini fluorurate de dou ori pe zi timp de un minut. Fluorul poate fi recomandat sub diferite forme: ape de gur, paste de dini, geluri, lacuri de protecie, tablete de supt. Fluorul sub form de ap de gur realizeaz o inhibare a apariiilor cariilor semnificativ statistic, comparativ cu apele de gur ce conin clorhexidin. Pentru persoanele de vrsta a treia cel mai frecvent se utilizeaz geluri cu fluor aplicate de dou ori pe zi, mpreun cu o past de dini fluorurat.

Un bun efect are asocierea fluorului cu antisepticele orale de tipul clorhexidinei, sub form de ape de gur, geluri sau lacuri datorit modificrilor produse n flora microbian ( scderea semnificativ a concentraiei salivare de Streptococus mutans, lactobacili i fungi prin folosirea clorhexidinei asociat cu gume de mestecat cu xylitol). n plus folosirea gumei de mestecat diminueaz senzaia de gur uscat, frecvent la vrstnici datorit tratamentelor medicamentoase urmate. Folosirea regulat a aei dentare reduce semnificativ apariia cariilor radiculare.