Stomatologia minim invazivă

Definitie : Stomatologia minim invazivă este o știință care se ocupă cu:

 Detectarea leziunii carioase
 Diagnosticarea corectă a leziunii carioase
 Tratarea leziunii carioase la nivel microscopic
 Depistarea si diagnosticarea cariei dentare se face cât mai precoce și
tratamentul aplicat va fi conservativ, reusind astfel sa oprim evolutia si sa
tinem cariile sub observatie.

Definiția cariei dentare :

Caria dentară este o boală infecțioasă multifactorala care constă în distrucția
țesuturilor dentare în prezența biofilmului oral (adică a plăcii bacteriene) si hidrocarburilor .
Placa bacteriană în condițiile unui mediu acid (în prezența hidrocarburilor fermentabile)
produce distrucția țesuturilor dentare.
 Daca o carie este privita ca fiind o boala infectioasa, aceasta permite oricand
interventia si oprirea sa in evolutie, utilizand princiipile stomatologiei minim
invazive.
 Daca nu se intervine in oprirea evolutiei leziunii carioase simple => leziune
pulpara =>leziunea se cronicizeaza si se ajunge la o parodontita => granulom =>
chist.
Asadar, stomatologia minim invaziva presupune o conservare a tesuturilor dentare.
Impune cunoasterea definitiei leziunii carioase, a etiologiei (terenul favorabil, placa
bacteriană, alimentația + timp) acesteia precum si utilizarea examenelor complementare. De
asemenea se opteaza pentru o reducere tisulara minima careia ii se aditioneaza utilizarea unor
materiale adezive sau a unor materiale cu eliberare de flor: giomeri, compomeri,
glassionomeri.
Nu se aplica pacientiilor cu risc carios crescut, eventual se amana momentul aplicarii
si se incearca reducerea riscului carios (influentat de igiena, alimentatie, de terenul favorabil)

Concepte clasice în prepararea cavităților

Conceptele clasice și timpii de preparare a cavităților a lui Black se păstrează și astăzi
în situațiile în care se opteaza pentru obturarea cu amalgam și este nevoie de cavități
retentive.

1
 Prepararea după Black se realizează cu sacrificiu mare de țesut dentar sănătos, tocmai
pentru a asigura retenția si extensia preventivă a cavității.
Dezavantajele clasificării lui Black
 Se ține cont doar de topografia leziunii carioase și nu și de profunzimea acesteia

Conceptele clasice în prepararea cavităților

1. Crearea accesului – larg (permite vizibilitate și acces)
2. Exereza dentinei alterate în totalitate
3. Extensia preventivă – permite finisarea marginilor și controlul marginilor cavității
4. Realizarea retenției – împiedică dislocarea obturațiilor
5. Asigurarea rezistenței obturației prin asigurarea unei adâncimi a obturației de 1.8 –
2 mm

Crearea accesului
După Black, deschiderea cavităților trebuia să fie cât mai largă pentru a permite
vizibilitate și acces.
În cazul cavităților minim invazive prepararea se extinde doar atat cât a evoluat
leziunea carioasă. Acest lucru înseamnă că se conservă chiar și smalțul demineralizat
deoarece se poate remineraliza.
Exereza dentinei alterate
În cazul cavităților Black se face exereza dentinei alterate în totalitate.
În cazul cavităților minim invazive se conservă dentina demineralizată deoarece se
poate remineraliza => se ajunge până la dentina afectată (nu infectată!).
Realizarea retenției
În cazul cavităților după Black retenția se realiza pentru a împiedica dislocarea
obturațiilor.
În cazul cavităților minim invazive nu mai este necesara realizarea retenției sau a
extensiei preventive, așadar cavitatea se va extinde doar cât a evoluat procesul carios.
Asigurarea rezistenței
În cazul cavităților după Black asigurarea rezistenței se realizează prin asigurarea unei
adâncimi a obturației de 1.8 – 2mm.
Tratamentul cariei dentare presupune trei timpi:
- chirurgical (de exereză a dentinei alterate),
- timpul medicamentos

2
 - timpul de refacere a țesuturilor pierdute.
Principiile lui Black se bazau pe timpul chirurgical al tratamentului cariei. Acestea
erau adaptate momentului când existau:
 Limite cu privire la înțelegerea etiologiei cariei dentare
 Limite ale materialelor utilizate
 Lipsa unor alternative
La ora actuală s-a renunțat la conceptele clasice și s-au adoptat conceptele
stomatologiei minim invazive. Stomatologia minim invaziva se datorează:
 Clarificării etiologiei cariei dentare
 Definirii noțiunii de biofilm
 Cunoașterii naturii infecțioase a cariei dentare
 Apariției rășinilor compozite, sistemelor adezive;
 Apariției materialelor cu rol carioprotector (glassionomer, giomeri, compomeri),
adeziunii chimice și eliberării de fluor
 Utilizării metodelor de examinare complementare în mod curent:
 radiografii digitale, bite-wing
 teste de vitalitate (fac diferența între o carie simplă și una complicată)
 transiluminare
 Apariției metodelor de determinare a cariei dentare în stadii precoce

Conceptele stomatologiei minim invazive

1. Diagnosticul precoce al cariilor
2. Clasificarea cariilor în funcție de extindere, profunzime și rată de progresie prin
utilizarea radiografiilor (SI/STA)
3. Determinarea carioreceptivității fiecărui pacient
4. Reducerea bacteriilor cariogene diminuând astfel riscul demineralizărilor ulterioare
și al apariției cavităților
5. Oprirea în evoluție a leziunilor active
6. Remineralizarea și monitorizarea leziunilor non-cavitare
7. Aplicarea de obturații în cazul leziunilor cavitare prin prepararea de cavități
conservative
8. Restaurarea mai mult decât înlocuirea obturațiilor deteriorate
9. Stabilirea de ședințe de monitorizare a pacienților

3
 *4, 5, 6 se referă la remineralizarea țesuturilor demineralizate prin fluorizări și prin
utilizarea antisepticelor care reduc numărul de bacterii cariogene.

Pentru a defini conceptele stomatologiei minim invazive se porneste de la prevenirea

cariei dentare. Este obligatoriu a se ține cont de carioreceptivitatea fiecărui pacient. Dupa
diagnosticarea leziunilor carioase se va alege metoda terapeutică (și în funcție de riscul
carios).
Prevenția cariei => stabilirea carioreceptivității => diagnosticul leziunilor carioase =>
tratamentul.

1. Diagnosticul precoce al cariilor

Leziunile carioase apar când se menține un mediu acid, există placă bacteriană și
există hidrocarburi fermentabile. Leziunea carioasa apare când se produce un dezechilbru
între factorii demineralizanți și factorii remineralizanți.
Factorii care favorizează apariția leziunilor carioase (demineralizanți)
 Placă bacteriană (care conține bacterii cariogene)
 Saliva necorespunzătoare (calitativ sau cantitativ), sau pacientul se afla sub anumite
tratamente care influenteaza aparitia leziunilor carioase
 Alimentația: ingestia de hidrocarburi, frecvența ingestiei, sau mai ales gustarile intre
mese, care nu permit alcalinizarea pH-ului.

Factorii care previn apariția leziunilor carioase și favorizează remineralizarea

 Igiena
 Saliva
 Fluorizările (datorită schimbului de ioni de Ca, fosfați și F) contribuie la
remineralizare si readucerea la pH alcalin
 Substanțe antibacteriene, antiseptice
 Probiotice
Fluorizările duc la transformarea hidroxiapatitei în fluorapatita. Fluorapatita este
mult mai dură și mai rezistentă la atacul acid față de smalțul nefluorizat.
PH-ul devine alcalin la 30-40 de minute dupa ingerarea ultimelor alimente
pH-ul critic (pentru smalțul nefluorizat) : 5,5 .
pH-ul critic al smalțului fluorizat : sub 4,5.
pH-ul critic al leziunilor radiculare: 6,3 .

4
 Pentru diagnosticul cariei dentare trebuie precizata localizarea, extinderea,
profunzimea acesteia.

Diagnosticul cariei dentare se pune prin:

a. Examinare clinică
Inspecție
Localizarea cariei poate preciza daca aceasta este activa sau inactiva. Daca este
localizata interdentar, unde placa bacteriana este intr-o cantitate mai mare, caria o sa fie cel
mai probabil activa.

Palpare
Caria activa: tesuturi moi, umeda
Caria inactiva: tesuturi dentare dure
Daca exista sangerare la palparea marginii gingivale, aceasta poate sugera atat o carie
la nivelul coletului sau interdentar, dar si boala parodontala.
Palparea se realizeaza fara presiune, mai ales in cazul in care se presupune existenta
unei demineralizari dentare, iar sonda nu trebuie sa fie foarte ascutita (rotunda sau butonata)
deoarece poate induce in eroare examinatorul, conducand diasgnosticul spre o leziune
superficiala, cand de fapt este o leziune necavitara, incipienta (prin trecerea sondei prin
stratul de smalt demineralizat).

Examinarea clinica este:

- subiectivă: depinde de experiența medicului și de cum realizează acesta
examinarea.
- suficient de specifică (ne poate spune că sigur nu este carie) dar nu este suficient
de sensibilă. Ex: leziunile carioase proximale – sunt situații în care nu putem
spune “aici sigur este leziune carioasă”, avem nevoie de radiografie sau de metode
moderne de diagnosticare a cariei.

Parametrii clinici dupa Ekstrand pentru a diagnostica leziunea carioasă se referă la:
 Evidențierea cariei corelată cu severitatea (extinderea și profunzimea)
 Localizarea leziunii: dacă este într-o zonă în care e acumulată o cantitate mare de
placă

5
  Palparea dă relații despre:
 existența plăcii bacteriene
 consistența țesuturilor dentare alterate
 Starea marginii gingivale
 dă relații despre existența și evoluția leziunii carioase
 este importanta aprecierea marginii gingivale/ papilei interdentare dpdv al
sangerarii si inflamatiei

Examinarea se realizează după ce în prealabil s-a realizat igienizarea cavitatii orale =>
examinarea trebuie să se facă pe suprafețe curate și uscate.
Examenul clinic trebuie coroborat cu examinări complementare deoarece există
situații în care folosind doar examinarea clinică s-ar putea obține rezultate false. În funcție de
duritatea smalțului și de forma fisurilor există diverse situații:
 Dacă se utilizează o sondă cu vârful subțire și fisura are deschiderea mai larga =>
sonda va fi agățată => diagnostic fals de leziune carioasă deoarece agață sonda, iar în
realitate nu există carie
 Fisură cu deschidere mică la nivelul careia nu agață sonda => de-a lungul pereților
fisurii poate să existe leziune carioasă
 Dacă smalțul nu a fost fluorizat => sonda va fi agățată și, în mod corect, se stabilește
diagnosticul de leziune carioasă.
 Dacă smalțul a fost fluorizat, s-a format fluorapatita, mult mai rezistentă, fapt care
poate induce în eroare, deoarece sonda nu agață desi caria este prezenta, aceasta
putand fi detectata doar prin examinarile complementare.

6
 b. Examinări complementare
Metodele de diagnostic trebuie să fie suficient de sensibile (sa precizeze existenta
leziunii carioase) și suficient de specifice (sa nu treaca peste leziuni fara a le dg).
Radiografia bite-wing
Este un examen complementar uzual folosit, care ajută în depistarea și diangosticarea
leziunilor carioase proximale care clinic pot trece neobservate. Peste 50% dintre cariile
proximale sunt detectate astfel.

FOTI – transiluminarea cu fibră optică

Presupune iluminarea prin fibră optică a dintelui. În această lumincă puternică, dacă
există carie, se observă conturul acesteia sub formă de pată maronie.
Principiul ce stă la baza metodei este acela că smalțul cariat prezintă un indice mai
scăzut de transparență comparativ cu smalțul sănătos.
Se utilizează cu succes pentru:
 decelarea leziunilor carioase proximale (mai ales în cazul dinților frontali)
 evidențierea fisurilor / liniilor de fractură

Metode moderne de diagnostic a cariei dentare

1. Mijloace de magnificație
 lupe (cu mărire de 2,5)

7
  ± microscop (nu e la îndemâna oricărui cabinet)

2. Metode imagistice
 Camera intraorală conventionala: VistaCam Digital, Opticam
Se observa demineralizarea, dar nu se poate diferentia intre o leziune carioasa
incipienta si una superficiala, sau nu se poate observa tendinda de depasire a jonctiunii
amelo-dentinare.
 Transiluminare digitală: DIFOTI, DIAGNOcam
Se bazează pe principiul transiluminării, dar imaginea este preluată de un soft special
și prelucrată, astfel incat se observa localizarea demineralizarii dentare. Este o metodă
greoaie care nu se foloseste uzual în cabinete.

3. Sisteme optice care utilizează fluorescența

 Lumina fluorescentă cantitativă (LQF)
Metoda greu de utilizat in cabinet, indica demineralizarea dentara, cat de avansata este
leziunea carioasa.
Nu este utilizată pe scară largă în cabinete. Ajuta la diagnosticarea precoce a
leziunilor carioase.
Principiul metodei: fluorescența cantitativă indusă de lumină. Utilizează
autofluorescența dinților.
S-a sugerat că autofluorescența dintelui și atenuarea sa este utilă în detectarea cariei.
Raționamentul acestei teorii este că porozitatea accentuată (datorată leziunii smalțului de sub
suprafață) este ocupată de apă, astfel că va împrăștia lumina diferit. Ca rezultat, pe o imagine
digitală aria demineralizată apare opacă și mai întunecată decât smalțul sănătos.
Fluorescența: proprietatea unor materiale de a emite radiații vizibile în urma
expunerii la UV (luminează atunci când se îndreaptă o sursă de UV către ele). Materialele
fluorescente din țesuturile dentare sunt substanța organică din smalț și dentină, bacteriile din
placa bacteriană.

În lumina fluorescenta:
 smalțul sănătos apare verde => pierderea fluoresceneți verzui
semnifică demineralizare

8
  smalțul demineralizat apare albăstrui
 prezența fluorescenței roșii semnifică prezența bacteriilor și poate indica activitatea
leziunii.
Imaginile sunt înregistrare în faza inițială și apoi se utilizează un software pentru
repoziționarea imaginilor succesive.

 Camera intraorală cu LED: VistaCam IX (DurrDental), Soprolife (Acteon)

Se poate utiliza cu succes în cabinet.
În lumina verzuie se văd foarte clar punctele maronii de demineralizare.
Situație în care clinic se bănuiește existența unei leziuni carioase:
- se realizeaza o igienizare (inclusiv cu airflow pentru a îndepărta placa).
- utilizând Soprolife se observă că la nivelul șanțului distal a fost doar un depozit de
placă (sediment)
- în foseta centrală se observă un punct roșiatic închis ceea ce înseamnă că este
afectată și dentina, pentru care se va realiza o cavitate minim invazivă.

 Fluorescența laser infraroșie : Diagnodent (Kavo)

Detecteaza leziunea carioasa din dentina, are si semnal sonor, dar apar si cifre.
DIAGNOdent
Este un mijloc de diagnosticare cu ajutorul laserului.
Aparatele sunt astfel concepute încât pe ecran apare un număr între 1 și 99 care indica
cât de demineralizate sunt țesuturile dentare. Unele aparate au și semnal sonor.
În funcție de valoarea obținută:
- < 20: nu este leziune carioasă
- 20-30: doar demineralizare => profilaxie intensă
- > 30: leziune carioasă => prepararea cavități.

9
 Diagnodent Pen este o variantă nouă, mai ușor de utilizat. Este ergonomic. Prezinta
acumulator, astfel că nu trebuie conectat la o unitate centrală.
Este bine ca plasarea capatului activ al Diagnodent pen-ului sa fie în mai multe
poziții, inclusiv pe fața ocluzală pentru a depista care este zona cea mai afectată.
Diagnodent Pen are un ecran pe care se obține valoarea în funcție de deminaralizare și
două capete active din safir. Un capăt cilindric utilizat pentru suprafețele ocluzale și un capăt
efilat utilizat pentru examinarea zonelor proximale interdentare.
Valorile DiagnoDent => dau indicația terapeutică.

Valoare DiagnoDent Indicație terapeutică

Carii din șanțuri și fosete
0 – 20 Profilaxie
21 – 30 Intensificarea profilaxiei

10
 > 30 Restaurare și profilaxie intensă
Carii proximale
0–7 Măsuri profilactice
8 – 15 Intensificarea profilaxiei
Controale periodice în funcție de riscul carios
> 16 Rx bitewing
DDpen corectitudine 84% (ajuta in cazul pac
gravide cărora nu se poate real. rx)

Soprolife și Diagnodent sunt utilizate cu succes pe scară largă.

Când exista suspiciunea unei leziuni carioase care a ajuns la dentina, remineralizarea
nu mai este posibil, fiind necesara prepararea cavitatii.

Clasificarea leziunilor carioase in functie de profunzime:

 Incipiente – caracterizate de o demineralizare a smaltului, necavitara, sonda nu
agata
 Superficiala – ajunge la nivelul jonctiunii amelo-dentinare, dar nu o depaseste,
necesita utilizarea examenelor complementare
 Medie – depaseste jonctiunea amelo-dentinara
 Profunda – ajunge la nivelul camerei pulpare
Atentie in cazul leziunilor pigmentare, care cu o igiena corespunzatoare se pot
mentine pana la 10-15 ani, prevenind astfel exereza tesuturilor dentare.

Leziunile carioase radiculare

pH-ul critic la care se produce demineralizarea este sub
6.3. Din acest motiv antisepticele utilizate în aceste situații au
concentrații mai mari (ex. CHX).

2. Clasificarea cariilor în funcție de profunzime și rată de progresie prin utilizarea

radiografiilor
Indicele ICDAS (International Caries Detection and Assessment System)
 Are corespondență în clasificarea SiSta

11
  Se caracterizează prin 7 grade (de la 0 la 6)

Indicele ICDAS II
 Respectă aceleași grade ca și ICDAS, dar leziunea apare pe langă o restaurare
existentă (obturație, sigilare) = > Stadializează caria secundară

ICDAS I ICDAS II
0 – dinte integru (maxim pot să existe 0 – dinte cu sigilare/restaurare integre
marmorații pe fața ocluzală)
1 – apare prima modificare vizibilă a smalțului 1 – prima modificare vizibilă a smalțului
(este vizibilă doar după uscarea dintelui timp de
5 secunde. Când dintele este umed, leziunea nu
se observă)
2 – este prezentă demineralizarea smalțului care 2 – modificare vizibilă a smalțului/
acum este vizibilă și în condiții de umiditate dentinei adiacent sigilării/ restaurării
3 – lipsă de smalț, fără dentină vizibilă (mică 3 – leziune carioasă peste 0.5 mm
cavitație, dar leziunea este localizată doar în
smalț fără să existe dentină alterată sau afectată)
4 – transpare dentina (dentina alterată transpare 4 – carie marginala, transpare dentina
prin țesutul subminat)
5 – cavitație și dentină afectată vizibilă 5 – cavitație distinctă adiacentă în
smalț/dentină
6 – cavitate extinsă cu dentină afectată vizibilă, 6 – cavitate extinsă cu dentină vizIbilă
afectează de multe ori peste ½ din suprafața
dintelui

12
 Primele 3 grade indică demineralizare, afectare doar în smalț. La gradul 1 poate să fie
prezenta: opacitate, pată brună cu smalț rugos la palpare, DAR sunt vizibile doar după uscare
timp de 5 secunde. Pana la gradul 3 se realizeaza remineralizarea și sigilarea.
In cazul gradul 3 este prezenta cavitatea în smalț, dar nu exista dentină alterată (este
încă o carie localizată doar în smalț).
Peste gradul 4 apare afectarea dentinei chiar dacă nu s-a produs cavitate (se observa ca
o pată maronie-gri care transpare prin smalțul subminat => obligatoriu este necesara
prepararea cavitatii și restaurare coronară.
La gradul 6 (uneori și la gradul 5) sunt necesare restaurări mai complexe (cu protecție
cuspidiană etc.).

ICDAS Inspecție Severitatea leziunii SiSta Opțiuni terapeutice

0 Dinte sănătos - Nu
1 Modificări optice pe dt uscat Demin 1/3 externă a - Remineralizare
smalțului
2 Colorație albă (pe dt umed) 1/3 internă a smalțului – 0 Sigilare
până la JAD
3 Pierdere de smalț 1/3 externă dentină 1 Prep. conservativă
4 Dentina transpare 1/3 medie dentină 2 Restaurare adezivă
5 Smalț opac, transpare 1/3 internă dentină 3 Restaurare cu/ fără
dentina Smalț subminat protecție cuspidiana
6 Cavitate în dentină 1/3 internă dentină 4 Coroane dentare
Subminare/fractură cuspizi

Cariile din șanțuri și fosete

Examinare Diagnostic Tratament
Fisură retentivă, adâncă D0 Profilaxie
Rx – fără modificări Sigilare

13
Fisură colorată D1, D2 DD < 30: intensificare profilaxie
Rx – fără modificări DD > 30: sigilare extinsă
DD, Ddpen
Fisură cu pată albă + defect D3, D4 Sigilare extinsă
vizibil Restaurare minim invazivă
Rx – transluciditate în dentină Reducere risc carios

Cariile de pe suprafețele proximale

Examinare Diagnostic Tratament
Rx – leziune gr. 1, 2 (smalț) D1, D2 Profilaxie
A 2-a opinie: DD pen
Rx – leziune gr. 2 -> 3 D3 Profilaxie – risc carios scăzut
Ddpen Restaurare – risc carios crescut
Reducerea riscului carios
Rx – leziune gr. 3 și 4 D3, D4 Restaurare
Ddpen

3. Determinarea carioreceptivității fiecărui pacient

Este foarte importantă determinarea carioreceptivității fiecărui pacient, deoarece în
funcție de acest lucru:
 se va chema pacientul la control cu o anumită frecvență
 se stabileste tratamentul (la un pacient cu risc carios crescut nu se vor încerca
remineralizări, ci se aleg din start tratamente restaurative cu materiale cu rol
carioprotector)
Riscul carios se poate modifica dacă pacientul colaborează. Prin educarea pacientul
riscul carios poate fi redus(igienizare, alimentația pacientului, metode profilactice intensive).
Acesta depinde de:
a) Dieta pacientului:
Ingerarea frecventă de hidrocarbonate.
În mod normal, pH-ul revine de la acid la normal în 40 de minute. Dacă există
numeroase gustări nu mai există timpul necesar ca pH-ul să revină la valori neutre.
b) Cantitatea de placă:

14
 O cantitate mare de placă arată o igienă orală deficitară. Dacă există înghesuiri și zone
retentive se va acumula mai multă placă.
c) Tipul de bacterii:
- număr mare de bacterii cariogene
- cu cât cantitatea de placă este mai mare, cu atât numărul de bacterii cariogene
crește
d) Salivă:
- este important să fie corespunzătoare cantitativ și calitativ
- scade în perioada de activitate salivară, capacitate tampon
e) “Înregistrarea cariilor”
Prezența leziunilor carioase, multiple, în poziții atipice sugerează un risc carios
crescut
Ex: dacă apare o leziune nouă în ultimele 6 luni, aceasta orienteaza spre stabilirea
unui risc carios crescut.
f) Fluorizare
- este important dacă pacientului i s-au realizat fluorizări sau nu
g) Factori indirecți
- stress, stil de viață
- boli cronice, medicație

Stabilirea riscului carios (CRA)

Factori de risc Puncte
1. Medicamente care afectează dinții 5
2. Flux salivar scăzut 5
3. Igienizare < 2 ori/zi 5
4. Igienizare cu paste nefluorurate 10
5. Fără igienizare interdentară 5
6. Ingerare zahăr > 5ori/zi 5
7. Sângerare 30% la palpare 5
8. Carii noi în ultimii 2 ani 10
9. Prezența petelor albe 5
10. Retracții gingivale 5
11. Aparator ortodontic fix 5

15
 Punctaj total 65
 Risc carios (RC) scăzut: 0-5 puncte
 Risc carios mediu: 10 – 20 puncte
 Risc carios mare: peste 20 puncte
Ex: la pacienții noștri ajungem din start la risc mediu din 2 motive (majoritatea se
igienizează 1 dată pe zi – dimineața, foarte puțini pacienți folosesc ața dentară)
Poză: multiple leziuni carioase la pacient cu risc carios crescut. Se observă că sunt
leziuni active după culoarea și cantitatea dentinei (multă dentină, umedă, mai deschisă la
culoare, împrejur se observă smalț demineralizat).
Poză: carie rampantă . Apar în special la copii. Forma și evoluția se datorează unui
deficit imun. Chiar dacă se trateaza corect aceste leziuni carioase, ele evoluează de jur
împrejurul restaurărilor și se ajunge la fracturi coronare.
Altă metodă de calculare a riscului carios: ține cont și de medicație, starea generală
(realizat de ADA) – slide 28.

Educarea pacientului poate duce la scăderea riscului carios

4. Reducerea bacteriilor cariogene diminuând astfel riscul demineralizărilor

ulterioare și al apariției cavităților
Prin remineralizări se reduce numărul de bacterii cariogene, astfel că se va întârzia
evoluția demineralizării și apariția unei cavități.

5. Oprirea în evoluție a leziunilor active

Este posibila oprirea in evolutie si remineralizarea țesuturilor demineralizate, în cazul
leziunilor incipiente.

6. Remineralizarea și monitorizarea leziunilor non-cavitare

Remineralizarea și monitorizarea leziunilor non-cavitare se poate favoriza prin:
 Scăderea frecvenței de ingerare a hidrocarburilor rafinate (modificare obiceiuri
alimentare)
 Controlul optim al plăcii bacteriene (igienizare)
 Educarea pacientului
 Asigurarea unui flux salivar optim

16
  Stimularea remineralizării (CHX, F)
 Clorhexidină: antiseptic
o cand se doreste remineralizarea anumitor suprafete, pe langa apa de gura cu
CHX, se poate utiliza CHX sub forma de gel, acasa sau in cabinet
o in cabinet: CHX gel aplicat în lingură, de 3 ori pe zi, câte 5 minute, timp de 2
zile consecutiv
o acasa: gelul se aplică 1 dată pe zi, 5 minute , timp de 14 zile
o dupa utilizarea CHX nu se realizeaza igenizare in urmatoarele 2 ore deoarece
detergentii din pasta de dinti anuleaza efectul acesteia
 Fluorizare topică: paste de dinți, spume, geluri (smalțul, fiind ca o membrană
semipermeabilă, permite acumularea de ioni de Ca și fosfat, formadu-se
fluorapatita, mai rezistentă în mediul acid).
În ceea ce privește controlul plăcii bacteriene => există situații care favorizează
acumularea de placă:
 in cazul dinților recent erupți, până ajung la nivelul planului de ocluzie acumulează
mai multă placă, mai ales in șanțuri și fosete (forma inițială a dintelui este globuloasă
și favorizează acumularea de placă datorită convexităților accentuate).
 înghesuiri
 restaurări necorespunzătoare
Abordarea tradițională în ceea ce privește pastele de dinți era doar prin fluorizare
(conferă protecție dintelui și previne apariția cariilor). Abordarea actuală: există și paste care
acționează asupra plăcii bacteriene, deoarece pe lângă fluor mai conțin și arginină și compus
de Ca insolubil (tehnologia pro-argin) => capacitatea de protecție și remineralizare a acestor
paste este mult mai mare decât pasta de dinți cu fluor.
Hidrocarburile fermentabile produc mediu acid. Dacă pasta utilizată conține arginină,
bacteriile argininolitice vor încerca să readucă pH-ul la un pH neutru.

Tehnici de tratament neinvazive pentru leziunile incipiente

Trecerea spre prepararea de cavități se face prin tehnici de tratament neinvazive care
se pot aplica leziunilor incipiente.
Tehnică Material Aplicare: pe Aplicare: pe supr. Produse
supr. ocluzale netede
Sigilare Sigilant Posibilă Posibilă; separare Numeroase

17
 proximală
Infiltrare Sistem de Posibilă Posibilă cu aplicator Sistem nou
infiltrare (neinvestigată) special (Icon, DMG)
Resin patch Sistem adeziv Imposibilă Posibilă separare În cercetare
Patch (Poly-strip) proximală (Ivoclar)

Sigilarea
Este cea mai utilizată în practică.
Se folosește cu succes pentru suprafețele ocluzale și pentru fosetele vestibulare ale
molarilor, in schimb, nu se poate aplica pe suprafetele interproximale.
Există produse autopolimerizabile și fotopolimerizabile.

Sistemul de infiltrare
ICON (infiltrant pentru carii proximale)
A fost conceput pentru a fi aplicat pe suprafețele proximale și pe suprafețele netede.
Nu a fost testat pentru suprafețele ocluzale, deoarece pentru aceste suprafețe se realizeaza
sigilarea care funcționează foarte bine.
Componente:
- Seringă Icon-etch 0.3 ml (pt demineralizare)
- Seringă Icon-dry 0..45 ml (alcool)
- Seringă Icon-infiltrant 0.45 ml

Tehnica infiltrării:
- Curățarea dintelui, izolare
- Aplicare Icon-etch (acid clorhidric) timp de 2 min -> spălare
- Aplicare Icon-dry (soluție de etanol) timp de 30 sec pentru uscare, dispare sau se
diminua pata alba cretoasa, daca nu se repeta primele 2 etape.
- Prima aplicare a infiltrantului timp de 3 min -> fotopolimerizare 40 secunde. (ne
putem opri aici cu a doua aplicare de 1 minut/ daca se observa inca pata alba cretoasa
se mai realieaza o aplicare de 3min)
- A doua aplicare a infiltrantului timp de 1 min -> fotopolimerizare
- Verificarea excesului, finisare
- Fluorizare

18
 Dezavantaj: foarte scump, se repeta maxim 3x icon-etch si dry si de maxim 2x
infiltrantul.
Avantaj: are un dispozitiv special de aplicare interdentar astfel că poate fi utilizat cu
succes pe suprafețele proximale (care în mod normal sunt greu accesibile pentru a realiza
remineralizări). Acest dispozitiv arată ca o folie dublă de celuloid care prezintă perforații pe
partea pe care se aplică.
Se poate utiliza in conditii de izolare de la 6-7 ani.

Resin patch
A rămas la nivel de cercetare. Este ca un petic de compozit care se aplică pe zona
demineralizată, greu de utilizare.
Tehnică:
- Curățarea dintelui, izolare
- Aplicare acid fosforic timp de 60 sec, spălare, uscare
- Aplicare sistem adeziv
- Aplicare resin patch -> fotopolimerizare
- Verificare exces, finisare
- Fluorizare
Se poate utiliza doar când îndepărta doi dinți adiacenți.

7. Aplicarea de obturații în cazul leziunilor cavitare prin prepararea de cavități

conservative (minim invazive)
Principiile stomatologiei conservative
 Principiul conservării structurilor dentare la maxim posibil
- Păstrarea smalțului subminat de la marginea cavității și susținerea acestuia prin
aplicarea de GI
- Păstrarea dentinei afectate la baza cavității , indepartarea celei infectate
- Crearea unui acces cât mai redus posibil
- Adeziune

 Principiul adeziunii
- Efecte mecanic-biologic: izolarea dentinei prin sigilarea tubilor dentinari

19
  Principiul biointegrării
- Combinarea măsurilor și materialelor utilizate pentru prevenirea și tratamentul
afecțiunilor carioase : biomcompatibile, asigură funcționalitate, estetică și previn
recidivele de carie

Stadializarea leziunii
D1 – decelabile doar prin manopere suplimentare
D2 – leziuni la nivelul smaltului
D3/D4 – leziunni la nivelul dentinei, vizibile ochiometric.
Clasic Actual
Îndepărtarea țesuturilor dentare pentru a crea Crearea accesului doar cât să asigure o bună
un acces larg și vizibilitate vizibilitate
Îndepărtarea în totalitate a dentinei afectate Îndepărtarea dentinei infectate + păstrarea și
de pe baza cavității remineralizarea dentinei afectate
Asigurarea inserării și rezistenței materialului Cavitățile puțin adânci vor fi restaurate în
de restaurare (adâncimea cavității: 1.8 – 2 întregime cu compozit
mm)
Realizarea unor cavități retentive Retenția este îmbunătățită de sistemel adezive
Extensia perventivă a cavității în zonele de Extensia preventivă face ca dintele să devină
autocurățare pentru a preveni apariția cariei friabil
secundare Restaur. – mai rezistentă dacă vol. este redus

Elementele caracteristice preparării cavităților conservative (expl curs)

Accesul/ deschiderea cavității se face doar cât să existe vizibilitate și să se poata
realiza manopera.
Se extinde cavitatea doar cât a evoluat procesul carios deoarece:
- nu este nevoie de retenție
- nu este nevoie de adâncime minimă de 2 mm pentru a asigura rezistența obturației
(cum se întâmpla în cazul amalgamului) așadar, oricât de mică este adâncimea
cavității, aceasta va putea fi obturată cu compozit
- nu este nevoie de extensie preventivă

20
  in cazul cavităților Black se realizeaza extensie preventivă pentru a evita
apariția cariilor secundare și pentru a întări dintele (se considera mai rezistent
complexul dinte – obturație dacă se realizează extensia preventivă)
 nu mai este necesar deoarece se lucreaza cu materiale adezive și
carioprofilactice
prin utilizarea materialelor adezive se consideră complexul dinte – restaurare
mai rezistent cu cât obturația este mai puțin extinsă
Forma cavității: picătură – deoarece se lucrează în dentină cu freza globulară
și nu este nevoie de paralelizarea pereților.

În cavitățile profunde se păstrează dentina afectată (în cavitățile medii se ajunge până
la dentină sănătoasă) care se poate remineraliza. Peste se aplică baza de GI care eliberează
fluor sau se realizeaza un coafaj indirect.

SiSta
SITE
1: suprafețele ocluzale dinti laterali, fosetele vestibulare ale molarilor, fosetele orale
ale dintilor frontali, vârfurile cuspidiene
2: suprafețele proximale la nivelul tuturor dinților
3: cervical

1. SITE 1
a) 1.0: pata cretoasa, necavitara, demineralizare smalt,
- clinic: o pigmentare/ transluciditate a smaltului => nu se actioneaza cu freza,
tratamentul impune o remineralizare (fluorizare)
b) 1.1: leziunea carioasă este localizată în fosete, nu cuprinde intreg sistemul fisural,
la nivelul smaltului si 1/3 externa a dentinei
- clinic: microcavitatie , modificari de culoare
c) 1.2: leziunea carioasa afecteaza 1/3 medie a dentinei, cuprinde tot sistemul fisural,
ajunge in 1/3 medie a dentinei,
- clinic: apar modificari de culoare, cavitate prezenta, dentina alterata .
- caracteristic: extindere pe intreg sistemul fisural ocluzal, latimea mai mica de ¼ din
distanta intercuspidiana.

21
 d) 1.3: leziunea carioasa afecteaza 1/3 interna a dentinei, afecteaza complet dintele,
fragilizeaza cuspizii si unghiurile incizale => crescand riscul de fractura. Apare un
risc remarcabil de extindere a leziunilor carioase la nivelul altor suprafete.
- clinic: modificari de culoare, prezenta cavitatilor, dentina alterata, extinedere
vestibulo-orala, tesuturi dentinare subminate, +/- sensibilitate care dureaza cat timp
actioneaza excitantul.
- caracteristic: latimea cavitatii este mai mare de ¼ din distanta intercuspidiana.
e) 1.4: fractură unghi, perete, cuspid. Evoluție până în apropierea camerei pulpare.
- clinic : cavitate mult extinsa, simptomatologie prezenta.
În stadiul 3 și 4: apare dentina de reacție produsă de odontoblaștii pulpari.

A. Site 1 Stadiul 0
Identificarea leziunii inițiale.
Tratament: remineralizare cu:
- varnish-uri cu F
- aplicare pastă GC Tooth Mousse, MI paste, Recaldent CPP-ACP (cu fosfopeptide din
cazeină – fosfat de calciu amorf și fluor)

B. Site 1 Stadiul 1 (carii reduse, minimale)

Diagnosticul se pune prin:
- examinare clinică
- radiografie bite-wing.
- Extindere: carie localizată în fisuri și fosete, fără să cuprindă tot sistemul fisurilor și
fosetelor.
- Profunzime: afectează 1/3 externă a dentinei sub JAD.
Preparare:
- acces minim
- indepărtarea dentinei alterate – până la dentina afectată
Restaurare:
- GI
- rășini compozite
Obligatoriu!! Examinarea fisurilor și sigilarea acestora.

22
 freza pentru fisurotomie
SS White (folosită pentru
examinarea fisurilor suspecte și
crearea accesului la acest nivel)

C. Site 1 Stadiul 2(moderate)

Diagnostic
- Extindere : cuprinde întreg sistemul de fosete și fisuri.
- Profunzime: până la 1/3 medie a dentinei.
- rx bitewing
Preparare
- acces
- indepărtarea dentinei alterate
- permite păstrarea smalțului subminat cu condiția ca acesta să nu fie în dreptul
punctelor de contact
- lățimea cavității trebuie să fie mai mică de ¼ din distanța intercuspidiană
Restaurare
- GI
- rășini compozite
- tehnica sandwich
Se poate utiliza cheie de silicon pentru a reda identic morfologia ocluzală. Se
înregistrează morfologia înainte de prepararea cavității. După preparare se aplică material
autopolimerizabil și apoi se face finisarea și aplicarae lacului protector.

D. Site 1 Stadiul 3 (largi)

Diagnostic
- la examinarea clinică se observă extinderea spre o altă față decât cea ocluzală
- rx bitewing
- Profunzime: interesarea 1/3 interne a dentinei în vecinătatea camerei pulpare
Preparare
- acces
- îndepărtarea dentinei alterate
- extensia cavității (extinderea pe fața vestibulară sau orală)
- evaluarea cuspizilor:
23
 o dacă marginea cavității ajunge până la jumătate din panta cuspidiană se
poate păstra
o dacă marginea cavității depășește jumătate din panta, cuspidul trebuie
redus (se vor face restaurări cu protecție cuspidiană directe sau indirecte).

E. Site 1 Stadiu 4
Diagnostic
- examinare clinica: se observa extinderea pe mai multe suprafete, simptomatologia
este prezenta, sunt intalnite fracturile dentare
- rx : se observa o radiotransparenta in apropierea cameri pulpare.
Tratament
- restaurare indirecta: onlay => reabilitarea integritatii anatomice si functionale
ocluzale
- restaurare directa: baza de GI + material de obturatie fizionomic/ amalgam.

Exereza dentinei alterate

Criteriu clinic Prezența Zona leziunii Conservarea zonei
bacteriilor
Dentina alterată Xxx Zona infectată Nu
Dentina alterată uscată Xxxx Zona infectată Nu
Dentină alterată umedă Xxxxxx Zona infectată Nu
Dentină dură Xx Zona infectată/afectată Da + indicator
pigmentată carie
Dentină dură us. X Zona afectată Da + indicator
pigmentată carie

Tehnici de exereză a dentinei alterate în funcție de clasificarea SISTA

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 și 4
Site 1, 2 și 3 Pasiv Laser Toate tehnicile
(sigilare) Toate tehnicile Sonic și ultrasonic (eficiență redusă)
Abraziv Chimic și manual: în apropierea
Laser – sonic pulpei
Tehnica Avantaje Dezavantaje

24
 Chiuretaj manual Lipsesc vibrațiile Timp, presiune
Chiuretaj mecanic Timp, eficacitate Vibrații, căldură
Risc de fractură
Chiuretaj abraziv Leziuni incipiente Aspirare obligatorie
Pudră toxică?
Chiuretaj chimic Exereză pasivă Timp – tehn. Specifică
Chiuretaj cu Vibrații reduse, precizie Timp – piesă specifică
ultrasunete
Chiuretaj cu laser Absența vibrațiilor Fracturi, eficiență redusă în smalț

Eficacitate Smalt Dentină Smalt Dentina Dentina Timp

sănătos sănătoasă cariat infectată sclerotică
Manual - - +/- +++ ++ ++
Carisolv (30s se racleaza
- - - ++++ ++ +++
si repeta) – chimic
Mecanic ++++ ++++ ++++ +++ ++++ +
Ozonoterapie ++ ++++
- - ? +++
Steriliz Steriliz
Air abrasion ++ +/- - - +/- ++
US ++ + ++ - + ++
Sonoabraziune ++ - ++ - + +
S. Vector (combina
vibratiile sonice cu cele
+ - + - - +++
abrazive-particule de
carbura de siliciu)

Prin ce metode se poate îndepărta dentina alterată?

 manual: cu lingurița black
 îndepărtare mecanică: cu freza extradură globulară montată la piesa cot
 cu US
 cu laser
 prin metode chimice (chiuretaj chimic)
 cu AirAbrasion: doar pentru cavități superficiale (stadiul 1)

25
 Chiuretaj sonic/ultrasonic
- freze cu o suprafata neteda si una activa
- insert Micro Sonics (Kavo):
o forma semisferica are doua dimensiuni pt distal si mezial
o forma de flacara pt sista 2
o forma cudata – cavitati tunel
- insert ultrasonic PCS (EMS)

Chiuretaj chimic
Se poate realiza cu:
- Caridex: N-monocloro- D, L – 2 aminobutirat (a fost eliminat pe parcurs)
- Carisolv: se prezintă sub forma a 2 geluri incolore:
 un gel conține 3 aminoacizi
 al doilea gel conține hipoclorit
 se amestecă și se aplică în cavitate pentru a putea îndepărta ulterior mult mai
ușor dentina alterată cu lingurița Black.
 se lasă în cavitate până la 10 min, timp în care va acționa pe colagenul
denaturat.
 apoi, manual, se îndepărtează dentina.
Avantaj: este util când sunt prezente cavități profunde în care nu se poate exercita
presiune pentru a nu deschide camera pulpară.
- Beltz: aplicare de enzime (timp lung)
- Norbo-hipoclorit 5.25% + ac. poliacrilic

AirAbrasion
- este util pentru cavitățile superficiale (sista stadiul 1).
- asemanator AirFlow. Diferența față de AirFlow este că folosește un jet puternic de
pulbere de Al2O3 (oxid de aluminiu) cu care se îndepărtează dentina din cavitățile
Stadiul 0 si 1.
- pulberea de oxid de aluminiu este posibil toxică (nu s-a dovedit toxicitatea ei).
- se acționează de la 0.5 – 2 mm pentru a prepara cavitate în condiții de izolare.
Avantaje:

26
- cavitate preparată cu AirAbrasion are unghiurile mult mai rotunjite și astfel
restaurarea va rezista mult mai bine.
- poate fi utilizat si in scop diagnostic intre pigmentatii extrinseci sau 1.0/1.1
Dezavantaj: are anumite contraindicații => nu se poate utiliza la următorii pacienți:
 Cu astm bronșic, boli cronice  Dacă au răni deschise ale țesuturilor
pulmonare moi
 Cu abrazii (nu mai folosim alta  Dacă prezintă parodontopatie
metodă abrazivă suplimentar în profundă
această situație)  În cariile subgingivale
 Dacă au existat extracții recente  Brackets aplicate recent
Obturatia se realizeaza cu compozit flow + lac florurat.

2. SITE 2
Leziunile carioase sunt localizate la nivelul suprafetelor proximale ale tuturor dintilor.
STA 0 – pete de demineralizare la nivelul smaltului
STA 1 – leziune carioasa, sub punctul de contact, cuprinde doar 1/3 externa de la nivel
dentinar.
STA 2 – leziune carioasa care ajunge in 1/3medie a dentinei, sub punctul de contact.
STA 3 – leziune carioasa in 1/3 interna a dentinei, fragilizeaza cuspizii si unghiurile
incizale, avand o evolutie vetibulo orala.
STA 4 – leziune carioasa aproape de camera pulpara cu existenta unei fracturi produse
traumatic

A. Site 2 Stadiul 0
- demineralizare la nivelul smaltului
Diagnostic : pete de demineralizare, alterare de transluciditate, absenta cavitatii.
- rx: bitewing -> transluciditatea smaltului sub punctul de contact.
Tratament: remineralizare

B. Site 2 Stadiul 1
- leziune carioasa sub punctul de contact, cuprinde doar 1/3 externa din dentina

27
Diagnostic:
- clinic apar leziuni sub nivelul punctului de contact care pot evolua vestibulo-oral
cu un aspect eliptic, microcavitati care „scamoseaza ata dentara”
- rx : trasluciditatea crestei.
- carateristic: punctul de contact este pastrat, creasta marginala de smalt este
integra.
Tratament
a. Cavitate proximala
- daca exista acces direct la dinte se pastreaza punctul de contact
- se paote realiza deschiderea prin cavitatea de langa dintele vecin
- daca nu fragilizeaza creasta (adica are o inaltime mai mare de 2,5 mm, fara fisuri)
aceasta se pastreaza, daca nu se desfinteaza creasta marginala de smalt si se
transforma in SI/STA 2.2
- restaurare: cu GI sau RDC

b. Cavitate slot orizontal

- leziunea carioasa este formata in sens vestibulo-oral
- daca:
o exista acces si vizibilitatea permite, se opteaza pentru conservarea crestei
marginale de smalt, fara a interesa structurile ocluzale
o creasta prezinta o inaltime redusa, mai mica de 2,5 mm sau are fisuri =>
SI/STA2.2
- contraindicatii:
o la pacientii cu risc carios nestabilit
o cand grosimea crestei este mai mica de 1mm
o daca dupa preparare, creasta prezinta fisuri sau are o inaltime redusa
- dintele vecin se protejeaza cu o matrice

c. Cavitate slot vertical

- leziunea carioasa este localizata in apropierea crestei marginale
Preparare:
- deschiderea leziunii prin creasta de smalt, fara distrugerea ei completa
- exereza sub forma de cutie, cu existenta punctului de contact

28
 - extensie mediana care sa nu depaseasca ½ din grosimea crestei marginale
- daca adancimea M-D < ½ din creasca se realizeaza slotul vertical, daca adancimea
este > 1/2 din grosimea crestei se opteaza pentru SI/STA 2.2

d. Tunelizarea
- cand leziunea carioasa se afla sub punctul de contact si este insotita de o restaurare
veche ocluzala
Preparare:
- deschiderea prin foseta ocluzala vecina
- formarea unei cavitati cu forma de triunghi, care are baza orientata spre creasta
marginala
- initial freza se orienteaza in unghi de 45, dupa care se pozitioneaza in axul dintelui
- se interpune o matrice interdentara
- bizotarea marginilor gingivale.
- conditii – ramane tunel daca creasta are o latime de min 1,5 pentru PM si 2mm pt M,
dar si o inaltime de 2,5 mm. Daca nu => SI/STA 2.

Eficiente in prepararea cavitatilor Si/Sta 2.1 sunt inserturile sonice ale:

 SISTEMULUI SONICSYS MICRO
 forma hemisferica: indicata pentru cavitatiile proximale, slot si finisarea
marginilor de smalt ale cavitatii
 forma flacara: indicata pentru cavitatiile slot, in finisarea marginilor de smalt
ale cavitatii
 forma cudata= sonic prep angulat: pentru prepararea cavitatilor tunel,
proximale si in cavitatile pentru inlay, onlay.
     
 SISTEMUL ULTRA-SONIC
Partea activa are aceeasi forma, insa diverse marimi si angulatii, se adapteaza
aparatului de detartraj cu ultrasunete MAS, forma asemanatoare formei sferice de la sistemul
sonicSYS micro.

Caz: premolar cu transparente usoare, pentru care se inregistreaza inaintea realizarii

cavitatii punctele de contact ocluzal, pentru a ajuta in prepararea cavitatii pentru inlay, pentru

29
ca limita inlay-ului sa nu ajunga in zona de punct de contact ocluzal. Aceste puncte se mentin
in timpul prepararii prin aplicarea de bonding si fotopolimerizare.
C. Site 2 Stadiul 2
- leziune carioasa in 1/3 medie a dentinei, sub punctul de contact.
Diagnostic:
- clinic se observa o cavitate extinsa, creasta marginala distrusa si prezenta unei
cantitati de dentina alterata.
- rx: leziune de dimensiuni moderate, la nivelul 1/3 medii a dentinei
- caracteristici: creasta marginala distrusa, existenta punctului de contact
Preparare:
- deschiderea, extensia pana la nivelul punctului de contact, nu se extinde vestibulo-
oral, se pastreaza in axul lung al dintelui
- se utilizeaza sistemul Sonicssys Approx – active doar pe o fata, actionate fara
presiune, se dirijeaza doar freza

Eficient in prepararea cavitatilor Si/Sta 2.2 este:

 SISTEMUL SONICSYS APPROX
- prezinta mai multe dimensiuni, in practica cea mai des
utilizata fiind dimensiunea cea mai mica
- caracteristicile partilor active a tuturor sitemelor
ultrasonice si sonice discutate: varf inactiv, diamantate,
prezinta o singura parte activa => nu lezeaza dintele vecin.
- nu se lucreaza cu presiune, se dirijeaza directia piesei.
Acest sistem este util in cavitatile Si/Sta 2.2 deoarece contin inserturi ceramice care
prezinta aceeasi dimensiune cu partea activa, cu ajutorul careia se prepara cavitatea. Aceste
inserturi ceramice sunt silanizate, iar acestea in sine refac punctul de contact, spre deosebire
de inserturile ceramice care se modeleaza sub forma unor bilute si se pozitioneaza la nivelul
cavitatii pentru a reface punctul de contact.

Etape de lucru:
- se prepara cavitatea cu ajutorul sistemului Sonicsys approx
- se pot utiliza indicatori de carie care se aplica timp de 10s

30
 - se realizeaza gravarea acida si colarea inserturilor (cu rasina compozita duala sau
fluida si incalzita care fac parte din compo-nenta trusei).
- demineralizarea se realizeaza cu sisteme de gravare si spalare, nu autogravant.
- ocluzal se laminaeaza intotdeauna cu compozit
- in cazul in care sunt situate prea sus inspre ocluzal, se va indeparta cu o freza din
inaltimea lor si se aplica compozit condensabil ocluzal
- se verifica punctele ocluzale de contact
- radiologic se observa diferenta de radiopacitate intre rasina de colare si insert (rasina
este mai radioopaca).
Dezavantaj:
- fiind deja silanizate, nu se indica probarea inserturilor in cavitatea preparata
- odata aplicata rasina pe pragul gingival exista riscul ca excesul sa reflueze spre gingie
o pe pragul gingival se aplica compozit condensabil
o doar pe fata interna a insertului ceramic se aplica rasina de colare adeziva,
astfel incat tot excesul va reflua spre lateral si ocluzal.

D. Site 2 Stadiul 3
- leziune carioasa in 1/3 interna a dentinei, fragilizeaza cuspizii avand evolutie
vestibulo-orala
Diagnostic:
- clinic apare o sensibilitate, jena masticatorie, modificari de culoare, existenta unei
cavitati.
- caracteristici: creasta marginala este distrusa, nu exista punct de contact, se poate
extinde vestibulo-oral.
Preparare: se inclina peretii spre V-O => protectia structurilor slabite, peretii se
plaseaza la nivelul amvrazurilor vestibulo-orale
Pentru restaurarea cavitatilor proximale se folosesc matrici segmentare metalice
preformate care sa redea punctul de contact, cum ar fi cele Palodent, Torr, Palodent Plus sau
Garrison (palodent plus si garrison sunt insotite si de icuri speciale de plastic). In cazul unei
creste subminate, reducerea cuspidiana se realizeaza cu freza prin miscari dinspre marginea
gingivala spre varful cuspidului.

E. Site 2 Stadiul 4

31
 - leziune carioasa aproape de camera pulpara, exista fractura produsa traumatic
Diagnostic: clinic – extensie importanta, fractura cuspidiana, limita marginii
gingivale a cavitatii in apropierea gingiei
Tratament: onlay.

Aceleasi cavitati SITE 2, pot fi intalnite si in cazul dintilor frontali, unde poate
exista:
- 2.0 – demineralizare
- 2.1 – carie localizata sub punctul de contact, caz in care cavitatea se poate prepara sub
forma de tunel
- 2.2 – absenta creastei marginala, cu incercarea de a pastra punctul de contact macar
partial.
- 2.3 – subminarea unghiului incizal
- 2.4 – fratura unghiului incizal.

Caz: pacient cu risc carios crescut, cu leziune carioasa integrata in clasa Si/Sta 2.2 pe
un dinte frontal. Se utilizeaza clorhexidina ca antiseptic. Pentru ca pacientul prezinta risc
carios crescut, iar la baza cavitatii ramane o cantitate mica de dentina pigmentata, materialul
de electie pentru obturarea cavitatii este glassionomerul, aplicat pe o perioada de un an.
Deoarece exista studii care demonstreaza ca dentina afectata se va remineraliza intr-
un an, nu este nevoie sa se indeparteze un surplus tisular in acest caz.
Dupa un an:
- daca se dovedeste remineralizarea dentinei, se va indeparta o parte din glassionomer
(o cantitate mica ramane ca baza), se aplica sistemul adeziv, iar restul cavitatii se va
restaura cu material compozit.
- daca radiografia nu indica o remineralizare dentinara, se indeparteaza glassionomerul
si dentina afectata. Se poate realiza un coafaj indirect (daca se impune) sau se opteaza
doar pentru liner/ baza si aplicarea compozitului

3. SITE 3
Leziune carioasa lozalicata in 1/3 cervicala sau radicular (in cazul unei recesiuni
gingivale).
- Si/Sta 3.0:

32
 o demineralizare la nivelul smaltului
o tratament: remineralizare cu lacuri si paste fluorizate
- Si/Sta 3.1:
o leziune carioasa superficiala sau necarioasa in 1/3 externa a dentinei,
localizata pe o singura suprafata
o tratament: se bizoteaza smaltul si se restaureaza cu GIC sau RMGIC
- Si/Sta 3.2:
o leziune carioasa mare corono-radiculara sau obturatie care trebuie inlocuita
o tratament: glassionomer
o echivalent clasa V Black
- Si/Sta 3.3:
o leziune carioasa localizata in 1/3 interna a dentinei, cu extindere spre
suprafetele proximale, apare mai ales in cazul pacientilor cu policarii
o tratament: restaurare cu GIC sau RMGIC
o echivalent clasa II black
- Si/Sta 3.4:
o leziune carioasa exitinsa pe mai multe suprafete dentare, in jurul dintelui =
carie rampanta => risc de fractura radiculara
o este o leziunea carioasa cu evolutie rapida
o tratament: glasionomer sau restaurare protetica dupa depulpare (Ariston –
compozit bioactiv, utilizat in restaurarea cavitatilor rampante)
o echivalent clasa V Black

Avantajul acestor leziuni carioase este ca, de cele mai multe ori, acestea sunt extinse
in suprafata nu si in profunzime.
Se bizoteaza toate marginile de smalt, cu exceptia marginii gingivale daca este situata
juxtagingival sau subgingival.
Gama GISIS eficienta in remineralizare prezinta paste si spume florurate, care contin
si fosfat de calciu amorf in compozitie.
In cazul obturatiilor realizate cu glassionomer, mai ales daca acesta este glassionomer
conventional, este importanta aplicarea lacului peste obturatie, deoarece glassionomerul este
sensibil la contactul cu saliva si isi modifica proprietatile.

33
 Alte materiale indicate: giomeri, compomeri. Giomerii sunt materiale mai estetice
decat compozitele si rezita mult mai bine in cazul restaurarii abfractiilor.
In cazul cavitatilor Si/Sta 3.3, pentru restaurarea lor este nevoie de utilizarea unor
matrici, in acest caz tehnica conventionala de stratificare fiind mai utila decat tehnica
injectabila care prezinta dificultati in folosirea concomitenta a materialului si a matricii. In
acest caz se va alege o matrice dintr-un metal mai moale (ex: cositor) care se perforeaza, iar
glasionomerul va fi injectat la nivel proximal pe la nivelul perforatiei. In lipsa matricii se
poate utiliza si GI autopolimerizabil EQUIA care prezinta o consistenta optima.
Matricea UNICA se utilizeaza in cazul dintilor frontali.

Indicațiile / utilizarea antisepticelor

Exereza Intraoperator Pre-obturare
Manuală + +
Mecanică + +
Sonică/ultrasonică + +
Abrazivă - +
Laser - +
(efect sterilizant)

Antiseptic folosit: clorhexidină (soluție sau gel).

În funcție de metoda aleasă pentru prepararea cavității și exereza dentinei,
antisepticele pot fi folosite în timpul preparării cavității și/sau înainte de obturare.
Dacă se utilizează exereza manuală, mecanică sau sonică/ultrasonică => se
utilizează CHX 2% intraoperator și pre-obturare.
La metoda abrazivă nu este cazul pentru că nu exista o cantitate mare de
dentină alterată (metoda abrazivă fiind folosită la stadiul 1) => se folosește doar pre-
obturare.
In cazul prepararii laser, nu este nevoie.
! Este indicată folosirea gelului pe bază de CHX (Consepsis) (pt utilizarea
agentilor adezivi gen 4 si 5) înainte de realizarea obturațiilor. Momentul aplicării se
alege în funcție de sistemul adeziv.
Consepsis se utilizează înaintea aplicării adezivului dacă sistemul adeziv este
autogravant. Consepsis-ul e un gel pe bază de CHX care se aplică în cavitate timp de

34
 30 de secunde, excesul se tamponează cu un aplicator (sau se aspiră) și astfel se obține
o consistență și umiditate optimă a dentinei pentru aplicarea ulterioară a sistemului
adeziv.
Când se utilizeaz sisteme adezive gravare și spălare se poate aplica Consepsis
înainte de gravaj sau după realizarea gravajului. Majoritatea preferă aplicarea sa după
realizarea gravajului astfel: gravare, spălare + uscare, aplicare Consepsis, aspirare +
tamponare, aplicare primeri și adeziv (separate sau împreună în funcție de sistem).
Pe lângă antiseptizare, gelul de CHX are rol asemănător primerului (împedică
colabarea fibrelor de colagen).

8. Restaurarea mai mult decât înlocuirea obturațiilor deteriorate

Acest principiu se referă la decizia de a înlocui sau repara o restaurare deja existentă.
Între 50-70% din activitatea practică constă în refacerea unor restaurări deja existente,
fiind importanta diferentierea de restaurarile corect realizate, deoarece odata cu indepartarea
obturatiei are loc si exereza unei cantitati din tesutul sanatos adiacent (decizia de a repara sau
a inlocui).
Factori care influențează decizia de a repara sau înlocui o obturație
1. Factori ce țin de practician
- respectarea indicațiilor: alegerea corectă a materialului și indicația
- respectarea tehnicii de lucru
- respectarea timpilor operatori
- abilitățile practicianului
2. Factori ce țin de pacient
- risc carios
- cooperare și complianță
- nivel socio-cultural
- igienă generală
- obiceiuri alimentare
- mărimea obturației
- starea dintelui/pulpei
- ocluzia
3. Factori ce țin de material
- proprietăți mecanice
- proprietăți biologice

35
 - toleranța
- rezistență
4. Longevitatea
*Ex: situație clinică în care este posibila repararea unei restaurari – la un pacient cu
risc carios crescut nu se va realiza.

Criterii de evaluare a restaurării

Evaluarea pacientului
- particularități ale stării de sănătate/medicație
- grad de cooperare
- motivația pacientului
- obiceiuri alimentare
- patologie orală (parodontita adultului)
- factorii etiologici ai acestei patologii
Evaluarea dintelui și/sau obturației
- există simptomatologie pulpară sau parodontală?
- pulpa/parodonțiul sunt agresate?
- rezistența dintelui este compromisă?
- integrarea funcțională e optimă?
- mediul oral este perturbat?
- factorii de risc sunt controlabili?
- este o cerere a pacientului?
- care e beneficiul tratamentului așteptat?
Se stabileste dacă restaurarea existentă prezinta:
- risc major pentru organism (nocivă)
- risc potențial (din ce punct de vedere nu corespunde)
*dacă nu prezintă nici un risc și poate fi ținută sub observație.
Riscurile trebuie puse intotdeauna in balanta, cat si beneficiile și costurile manoperei
care urmează să fie realizată. Este importanta totodata dorinta pacientului.
După examinarea restaurării (nocivă, defectuoasă, ideală) se realizează examinarea
pacientului și se evaluează raportul beneficiu – riscuri – costuri.

Examinarea
Examinarea pacientului
restaurării
36

Analiza raportului
Nu prezintă beneficii – riscuri –
Risc major Risc potențial costuri
risc
 Nocivă Defectuoasă Ideal Înlocuire imediată Reparare imediată Nici o măsură

Decizia la care se ajunge poate fi de: înlocuire imediată, reparare imediată sau ținere
sub observație.
Hotărârea de reparare sau înlocuire se ia în prinicpal în funcție de:
- riscul carios al pacientului
- raționamentul profesional beneficii vs riscuri
- principiile conservative ale preparării cavitților.
Motive pentru înlocuirea obturației:
- înlocuire imediată în caz de:
o alergie sau intoleranță locală/sistemică (la materialul din care este realizată
obturația)
o curent galvanic
o leziuni carioase
o carie recidivă
o carie secundară marginală
o dacă nu a lucrat acelasi medic anterior: se înlocuiește.
o dacă s-a realizat de acelasi medic si s-a indepartat corect dentina alterata: se
poate repara
- adeziunea materialului anterior
- în situații de lipsă de adeziune a obturației va trebui înlocuită.
- riscul carios
Există situații de carie marginală secundară care se poate trata ca și leziune carioasă
separată => se poate repara restaurarea.
Observăm că atunci când există o carie (recidivă sau secundară), indiferent din ce
material a fost realizata obturația, aceasta se va înlocui.

37
 La fractura dintelui sau a obturației decizia de înlocuire sau reparare depinde foarte
mult de situația clinică și de modul în care s-a produs fractura.
In cazul refacerii incorecte a punctului de contact:
- dacă restaurarea a fost din amalgam este indicata inlocuirea sa
- dacă restaurarea a fost din compozit: se poate îndepărta parțial, urmand repararea
punctului de contact
Când exista o uzură sau modificări ale texturii de suprafață:
- obturațiile de amalgam trebuie înlocuite
- obturațiile de compozit pot fi reparate după îndepărtarea parțială a compozitului (daca
celelalte criterii sunt corespunzatoare)

Punctul de contact = aria de contact (CA)

Dinte lateral:
 1-2 mm sub creasta marginal
 1-2 mm în sens ocluzo-gingival
 VO – 25% din lățimea dintelui vecin
La maxilar: aria de contact este localizata usor spre V fata de linia mediana
Mandibulă: CA pe linia mediană
Pacienți tineri: CA mai îngustă în sens VO.
Spațiul interproximal: deschis pe cât posibil

Cazuri clinice
Caz 1:
Când există obturații mari de amalgam care dpdv clinic sunt la limită acceptabile, dar
prezinta un defect marginal (fractura dinte, fractura obturație), de multe ori se ia decizia de a
le repara (se face o cavitate separată care se obturează cu material adeziv care eliberează
fluor). Se preferă repararea deoarece există riscul ca la indepartarea intregii obturații de
amaglam să se producă fractura unui cuspid, perete etc. În astfel de situații se poate temporiza
înlocuirea multi ani (dacă și pacientul acceptă).
Caz 2: obturație cu ușoară uzură a suprafeței.
Dacă obturația este corespunzătoare se îndepărtează doar un strat pentru a completa cu
compozit și astfel compozitul nou aplicat să adere de cel vechi. Gravarea se va face doar pe
marginile de smalț și bondingul de asemenea se aplică doar pe smalț.

38
 Caz 3: obturație cu carie recidivă (închidere marginală deficitara și dentină infectată
subiacentă care transpare prin creasta de smalț subminată).
Se realizeaza diagnosticul diferențial cu caria secundară care se caracterizează prin
existența unui spațiu între obturație și țesutul dentar și prezența dentinei alterate (este
compromisă închiderea marginală). Fiind carie recidivă se impune înlocuirea restaurării
existente. Se înlătură obturația, se curăță dentina alterată și se restaurează prin inlay indirect.
Caz 4: obturație cu carie secundară marginală care nu reface corespunzător nici
punctul de contact (papilă traumatizată) la un pacient cu risc carios crescut.
Se ia decizia să se trateze caria secundară ca o cavitate separată (se temporizează ca să
existe condițiile optime pentru înlocuirea corespunzătoare a obturației de amalgam).
Cavitatea nou preparată se obturează cu GIC care eliberează F și se încearcă repararea/
îmbunătățirea punctului de contact pentru a da timp papilei să își revină și pentru a încerca să
modifice riscul carios al pacientului.
Caz 5: obturație cu punct de contact realizat necorespunzător.
Cum ar trebui realizat punctul de contact?
- să nu fie suprafață ci punct de contact
- să fie situat 1-2 mm sub creasta marginală de smalț
- in sens ocluzo-gingival, punctul de contact trebuie să aibă dimendiunea de 1-2 mm
- ca și dimensiune vestibulo-orală trebuie să fie 25% din lățimea dintelui vecin
- in cazul restaurarii dinților mandibulari punctul de contact este situat pe linia
mediană, iar in cazul dinților maxilari punctul de contact este situat ușor spre
vestibular față de linia mediană.
Când este vorba despre o obturație de amalgam cu punct de contact incorect realizat,
de obicei se înlocuiește restaurarea. În această situație s-a ales varianta de îmbunătățire a
punctului de contact.
Caz 6: leziuni carioase localizate cervical față de restaurările deja existente.
In aceasta situație repararea obturatiei se poate face cu succes cu GIC. Dacă
restaurarea deja existentă este realizata prin tehnica directă, aceasta se poate și înlocui. Dacă
restaurarea este indirectă (onlay, coroană) este importanta repararea acesteia pentru a nu o
înlocui (pentru că pacienții nu acceptă înlocuirea lucrărilor protetice).
Caz 7 prof Lussi: aspectul utilizând microscop cu mărire 2.5 : carie secundară la
nivelul M1, disto-oral la nivelul coletului. Radiologic leziunea nu este vizibila, la microscop

39
este evidenta. Se prepară cavitatea cu ultrasunete și se obturează. Aspectul la 10 ani: clinic
necorespunzatoare, dar s-a temporizat mult înlocuirea obturației.
Caz 8: fațete de compozit cu fragment lipsă.
Se utilizează Airabrasion pentru curățarea zonei care lipsește din fațetă. Se
completează cu compozi -> fiind fațetă de compozit se repară ușor.
Caz 9: punte totală metalo-compozit cu fractura componentei fizionomice pe
suprafața vestibulară.
Pentru a fi reparata, există 2 condiții: utilizarea unui silan pe metal și utilizarea unui
compozit opac pentru a masca metalul, altfel va transpare metalul subiacent (și la giomeri
există opac care să ajute la repararea fațetelor).

5. Stabilirea de ședințe de monitorizare a pacienților

Pacienții sunt chemați la control în funcție de riscul carios:
 Risc carios scăzut: 6-12 luni
 Risc carios mediu (în mod normal): 6 luni
 Risc carios crescut: 3 luni

40