Recomandare metodică nr. 6.

Tema: Metoda biologică de tratament a pulpitelor. Substanţele medicamentoase utilizate în

coafajul direct şi indirct ale pulpei dentare. Mecanismul lor de acţiune. Metode biologice de
conservare în totalitate a pulpei dentare (coafajul direct şi indirect ). Indicaţii şi
contraindicaţii.
Întrebări de verificare
1. Scopul utilizării metodei biologice în tratamentul pulpitelor.
Esenta metodei conservative consta dintr-un complex de masuri terapeutice, indreptate spre
suprimarea microflorei si spre lichidarea procesului inflamator cu pastrarea integritatii maxime a
pulpei dentare.
Scopul metodei biologice de tratare a pulpitei este posibilitatea menținerii pulpei dentare оntr-o
stare vie.
• A lăsa un dinte "în viață" poate fi supus unor condiții diferite. Prima și cea mai importantă condiție
este tratamentul în timp util.
• Celuloza este o parte foarte importanta a dintelui care are functii protectoare si trofice. Cu ajutorul
său, dintele primește substanțe nutritive din interior.
• După ce pulpa moare, dinții devin mai fragili. Mai mult decât atât, în timpul îndepărtării pulpei,
dentistul trebuie să îndepărteze o cantitate mare de țesut din dinte. În plus, atunci când se
îndepărtează pulpa, inflamația în rădăcinile dinte este foarte frecventă. Acest lucru se datorează
umplerii necorespunzătoare a canalelor dentare după îndepărtarea sa.
• Prin urmare, dacă este posibil de lăsat un dinte în viață, atunci este mai bine de făcut. Dar, în ciuda
tuturor lucrurilor, este posibil să se facă acest lucru foarte rar, deoarece pacienții nu vin cu stadiul
inițial al bolii. Dacă pulpita este tratată la primele semne ale manifestării sale, atunci în acest caz
tratamentul conservator dă rezultate foarte bune.
2. Indicații și contraindicații pentru aplicarea metodei biologice de tratament al
pulpitelor.
Indicatii:
 Calea de pătrundere a infecţiei (numai prin coroana dintelui – carie);
 Vвrsta – la copii şi tineri (pвnă la 30 ani);
 Starea generală – pacient clinic sănătos;
 Starea pulpei – deschiderea accidentală a camerei pulpare;
 Pulpita acută focală, pulpita traumatică;
 La primul pusei inflamator acut-nu mai mult de 24 ore de la momentul apariţiei durerii;
 In caz de localizare a cavitaţii carioase – de clasa I-IV. Cel mai bine clasa I.
 In inflamaţiile pulpare incipiente – la pulpita acuta focală cu condiţia că după оndepărtarea
dentinei alterate camera pulpara rămвne оnchisă;
 Electroexcitabilitatea pulpei pвnă la 20-25 mA;
 Starea dentinei supra pulpare – are o consistenţe şi culoare asemănătoare cu cea normală;
 Sensibilitatea pulpei la sondare – sensibilă la cea mai uşoară atingere cu sonda);
  Radiologic lipsa focarelor distructive оn regiunea apicală a dintelui;
 Absenţa reacţiilor alergice la preparatele aplicate.
In formele avansate de inflamaţie pulpară – pulpită acuta difuza, pulpita acută purulentă,
pulpitele cronice se folosesc metodele de tratament prin care se indepărtează оn totalitate
pulpa dentară.
 O importanţă deosebită metoda biologică are in tratamentul dinţilor la copii,cind rădăcinile
dinţilor permanenţi incă nu sunt formate.
Contraindicatii:
 La vârsta peste 40 de ani;
 Starea generală – boli generale care modifică imunitatea pulpei (diabet, dismetabolisme, boli
de colagen, disendocrinii, ateroscleroză, avitaminoză, în caz de parodontită sau parodontoză,
etc.);
 În caz de localizare a unei cavităţii carioase la coletul dintelui (clasa V);
 În caz de reducere a electroexcitabilităţii pulpei (curent de peste 25 mkA);
 În caz de modificări radiologice în ţesuturile periapicale ale dintelui;
 În caz de folosire a dintelui sub lucrări protetice (îl folosim pentru fixarea unei proteze)
3. Clasificarea materialelor folosite pentru utilizarea metodei biologice de tratament al
pulpitelor.
In calitate de baza pentru obturatii curative pot fi folosite sulfanilamide, antibiotice, clucocorticoizi,
paste ce contin eugenol, remodent si preparate pe baza de hidroxid de calciu. Un remediu standart
pentru aceasta metoda a devenit hidroxidul da Ca care exercita un efect bactericid, normalizeaza
echilibrul acido bazic, actioneaza antiinflamator si deshidratant, stimuleaza procesele de
remineralizare cu formarea dentinei secundare. (Mai multe in caiet)
Atitudinea terapeutica in terapia plagii dentinare, variaza in functie de
profunzimea cavitatilor si de aspectul dentinei ramase la nivelul peretelui
pulpara:
1. Primara efectuata de:
 lacuri dentare
 linerii in forma de suspensii de hidroxid de calciu
 linerii de eugenolat de zinc
 linerii cu cimenturi ionomerii de sticla
2. Secundara, efectuata cu:
 Baze intermediare (ptr coafajul indirect)
 cimentul cu eugenolat de zinc
 ciment pe baza de calciu
 cimenturi ionomeri de sticla
 adezivii dentari
4. Mecanismul de actiune al acestora a materialelor folosite pentru utilizarea metodei
biologice de tratament al pulpitelor.
1. Lacurile dentare, sunt solutii ale uneia sau mai multe rasini derivate din gumele
natural, rasini sintetice dizolvate in solvent organici. Aceste lacuri contin fluor, eugenol sau timol.
Dupa aplicarea lacurilor pe peretii cavitatii se formeaza un film subtire de material rasinos, de aceea
se indica aplicarea dubla.
Efect: reduc hipersensibilitatea dentinara dupa obturatiile coronare recente.
2. Linerii cu hidroxid de calciu pot fi sub trei forme:
- suspensie de hidroxid de calciu (Calxid, Calxil, Calmoxid, Regenan, Biocalex 3,
Dentingene, Serocalcium)
- pasta de hidroxid de calciu (Calcipulpe, Calcap, Pulpodent)
- ciment de hidroxid de calciu compus din doua paste, una de baza, alta este
catalizatorul, care dupa prize da un process amorf (Contrasil, Copalit, Thermoline)
- hidroxid de calciu fotopoilmerizabile (Luxogal Hidroxi Lineri)
Efect : efect antimicrobian, mineralizarea tesuturior dure dentare, initial bactericid ,
apoi bacteriostatic, stimuleaza migrarea, proliferarea si transformarea celulelor
nediferentiate mezenchimale in odontoblaste, stimulind depunerea de dentina
tertiara. Ionii de calciu stimuleaza mineralizarea structurilor dure dentare.
Linerii cu ciment ionomenr de sticla: sunt in principal utilizate ca strat de protective
intermediar sub restaurarile cu compozit, amalgam sau ceramice.
Produse comerciale: Ionoseal, Vitrebond, Fuji Lining LC, Pr Glass Ionomer Lining Cement.
Efect: actiunea lor terapeutica locala favorizeaza cicatrizarea pulpara, repararea dentinara in cariile
profunde prin modificarea pH-ului si aport de ioni de calciu; actioneaza cariostatic prin eliberarea de
ioni de fluor. Datorita fluorului eliberat, ionomeriide sticla au un veritabil efect antibacterian, ei
putind totodata sa asimileze fluorul din produsele alimentare sau cele folosite in igiena locala a
cavitatii bucale.
Bazele intermediare
Protectia pulpodentinara secundara poate fi asigurata prin utilizarea acestor baze intermediare, care
au o putere mai mare de izolare termica fata de lineri. La ora actuala sunt folosite urmatoarele
material pentru coafajul indirect: cimenturi cu hidroxid de calciu, cimenturi oxid de zinc-eugenol,
cimenturi cu ionomeri de sticla si adezivii dentinari.
Cimenturile de oxid de zinc si eugenol
Calitati:
- actiune antispetica, biostimulatoare, neodentinogeneza In dentina de sub ZOE, se dezvolta o conc
entratie de eugenol, care distruge microorganismele, orind evolutia leziunii si eliberarea toxinelor
bacteriene.
Exemple: Quickser, Caryosan
Cimenturile de hidroxid de calciu
Cimenturile pe baza de hidroxid de calciu sunt folosite atit in coafajul directe, unde creeaza un
mediu pentru pulpa ranita, de a se vindeca si a produce dentina reparatorie, cit si coafajele indirecte,
deoarece hidroxidul de calciu este bactericid, furnizind un mediu favorabil pentru vindecarea pulpei
inflamate. Hidroxidul de Calciu liber in exces stimuleaza depunerea de dentina secundara in
apropierea pulpei si prezinta activitate antibacteriana.
Reprezentanti: (baza+ catalizator) Dycal, Hydrax, Procal, Reolit, Life, Neutrocim, Reocap,
Septocal.
Cimenturi cu ionomeri de sticla
au efect cariostatic, prin eliminarea continuua de fluor; proprietati antibacteriene bune. CIS nu
numai ca au in compozitie fluor, dar pot sa si absoarba alti ioni de fluor din mediu, pe care ii
elibereaza apoi in tesuturile dentare dure subiacente, scazind posibilitatea apartiei cariei dentare
secundare.\
MTA- MINERAL Trioxid Agregat
- Bactericid
- bacteriostatic
- stimuleaza neodentinogeneza
- adera ftr bine la plaga dentinara
- nu este afectat de o eventuala singerare
- biocompatibil
- posibiliatatea de reparare si remineralizare a perforatiilor camerei pulpare
Sub MTA se produce neodentinogeneza, cu depunerea de dentina reparatoriela interfata material-
pulpa dentinara expusa, prin transformarea celulelor nediferentiate in odontoblaste. Raspunsul initial
favorabil consta in formarea de dentina tertiara, noul tesut format este capabil sa protejeze pulpa
dentara.
5. Noțiune de coafaj, tipuri de coafaj.
Coafajul indirect este o metodă terapeutică indicată, în mod deosebit, în tratamentul plăgii
dentinare a cavităților rezultate prin tratarea cariilor simple. El poate fi aplicat și în tratamentul
inflamațiilor pulpare incipiente și anume în hiperemia pulpară cu camera pulpară închisă.
Coafajul direct:este metoda terapeutic de pansare a pulpei dentare ă descoperite cu o substanță
neiritantă cu acțiune antiinflamatorie și dentinoneogenetică. Pulpa poate fi expusă mediului bucal ca
urmare a traumatismelor directe cu fracturarea smalțului și dentinei sau datorită preparării cavităților
cu deschiderea camerei pulpare.
6. Indicații și contraindicații pentru utilizarea coafajului indirect.
Indicatii:
 Calea de pătrundere a infecţiei (numai prin coroana dintelui – carie);
 Vвrsta – la copii şi tineri (pвnă la 30 ani);
 Starea generală – pacient clinic sănătos;
 Starea pulpei – deschiderea accidentală a camerei pulpare;
 Pulpita acută focală, pulpita traumatică;
 La primul pusei inflamator acut-nu mai mult de 24 ore de la momentul apariţiei durerii;
 In caz de localizare a cavitaţii carioase – de clasa I-IV. Cel mai bine clasa I.
 In inflamaţiile pulpare incipiente – la pulpita acuta focală cu condiţia că după оndepărtarea
dentinei alterate camera pulpara rămвne оnchisă;
 Electroexcitabilitatea pulpei pвnă la 20-25 mA;
 Starea dentinei supra pulpare – are o consistenţe şi culoare asemănătoare cu cea normală;
 Sensibilitatea pulpei la sondare – sensibilă la cea mai uşoară atingere cu sonda);
 Radiologic lipsa focarelor distructive оn regiunea apicală a dintelui;
 Absenţa reacţiilor alergice la preparatele aplicate.
In formele avansate de inflamaţie pulpară – pulpită acuta difuza, pulpita acută purulentă,
pulpitele cronice se folosesc metodele de tratament prin care se indepărtează оn totalitate
pulpa dentară.
 O importanţă deosebită metoda biologică are in tratamentul dinţilor la copii,cind rădăcinile
dinţilor permanenţi incă nu sunt formate.
Contraindicatii:
 La vârsta peste 40 de ani;
  Starea generală – boli generale care modifică imunitatea pulpei (diabet, dismetabolisme, boli
de colagen, disendocrinii, ateroscleroză, avitaminoză, în caz de parodontită sau parodontoză,
etc.);
 În caz de localizare a unei cavităţii carioase la coletul dintelui (clasa V);
 În caz de reducere a electroexcitabilităţii pulpei (curent de peste 25 mkA);
 În caz de modificări radiologice în ţesuturile periapicale ale dintelui;
 În caz de folosire a dintelui sub lucrări protetice (îl folosim pentru fixarea unei proteze)
7. Tehnica de coafaj indirect.
Tehnica coafajului indirect.
a. Izolarea (diga);
b. îndepărtarea conținutului procesului carios: mai întâi dentina ramolită de pe pereții
laterali, apoi de sub cuspizi, apoi de pe planșeu (numai dentina moale);
c. spălături cu soluții antiseptice ușoare: apă distilată, sol. fiziologică;
d. se apreciază starea dentinei și raportul cu camera pulpară;
e. se aplică pasta de coafaj indirect (CaOH);
f. se sigilează cu o obturație provizorie (eugenat de Zn pe 3 luni).
Tehnica coafajului indirect in doi timpi
Sedinta 1
- izolarea dintelui
- toaleta plagii dentinare cu un degresant ( Hydrol, Cavidex )
- uscarea cavitatii cu un jet de aer cald si bulete de vata steril
- pe fundul cavitatii se aplica pasta cu antibiotic, un strat de 1 mm grosime, cu ajutorul unui
fulouar de ciment. Deasupra se ataseaza un bulete de vata si un CIS sau eugenat de zinc.
Pansamentul se mentine timp de 48h.
Sedinta 2
- izolarea dintelui
- indepartarea eugenatului de zinc si a CIS
- indepartarea buletului de vata
- indepartarea pastei cu antibiotic prin stergerea peretilor cavitatii cu un dregresant
- uscarea cavitatii cu un jet de aer cald
- apllicarea unei paste cu hidroxid de calciu pe fundul cavitatii intr-un strat de 1mm
- aplicarea unui CIS sau a eugenatului de zinc pina la inchiderea etansa a cavitatii.
Dintele se tine sub obturatie 14-21 zile.
- daca in acest interval de timp, semnele de hiperemie pulpara au cedat, se
restaureaza dintele cu o obturatie definitiva.
- daca in acest interval de timp, durerile au reaparut, se considera un coafaj direct
nereusit. Se aplica o alta metoda de tratament prin pulpotomia vitala, exteraparea
vitala sau devitala.
8. Indicații și contraindicații pentru utilizarea coafajului direct.
Indicatiile coafajului direct:
- deschiderea accidental a camerei pulpare
- traumatismele dentare cu deschiderea mica a camerei pulpare
- hiperemie preinflamatorie
- pulpita seroasa partiala
- dinti permanenti tineri cu radacina incomplet formata
-pulpita acuta de focar
 - deschiderea camerei de către procesul carios
Contraindicatiile coafajului direct:
factorii generali:
- pacientii virstnici
- pacienti cu afectiuni acute sau cornice
- pacienti ce nu pot sa se prezinte periodic la medic sau nu pot colabora cu medicul
factorul locali:
- accesibilitatea si vizibilitatea redusa(molar de minte, dinți ectopici);
- dinti suprasolicitati in cazul disfunctiilor ocluzo-articulare
- dinti slefuiti in scop protetic
- dinti cu obturatii anterioare sau carii cu evolutie rapida
- dinti la care nu se obtine o izolare foarte buna (carii cervicale sau carii aproximale cu evolutie
subgingivala)
- dinti cu volumul coronar mic (incisivii inferiori , incisivii laterali superiori, dinti abraziati)
- dinti cu afectiuni parodontale (pungi purulente, abcese, mobilitate)
- dinti cu pulpita seroase totale, dinti cu pulpite purulente partiale sau totale
- dinti cu pulpit cornice
9. Tehnica de coafaj direct.
1. Coafaj direct intr-un timp
- izolarea dintelui cu diga
- hemostaza plagii dentinare cu ajutorul unui bulete steril
- spalarea cavitatii cu solutie izotonica de clorura de sodiu, la temperature corpului
- degrasarea peretilor laterali (neofilina, alcool)
- uscarea cavitatii cu aer caldut
- aplicarea pastei de hidroxid de calciu, la nivelul peretelui pulpar si parapulpar .
Deasupra se aplica fara presiune, pasta de eugenat de zinc, iar cavitatea secompleteaza cu ciment
fosfat de zinc sau CIS. Pc se tine sub observatie 20-30 de zile. Daca in aceasta perioada apar dureri,
semn
al inflamatiei pulpare, pc se prezinta de urgenta la M.
Se considera coafajul direct reusit daca:
- nu sint dureri
- este prezenta doar o sensibilitate la rece
- pansamentul este integru
- probele de vitalitate arata o sensibilitate normal
Daca coafajul este reusit, se aplica obturatia definitive. Pc se dispenserizeaza timp de doi ani,
fiind chemat la controale din 6 in 6 luni, se verifica integritatea coronara si testele de vitalitate.
2. Coafajul direct in doi timpi
Sedinta1
- anestezie
- izolarea dintelui
-deschiderea camerei pulpare , nu mai mult de 1-1,5 mm
- hemostaza
- spalarea cavitatii cu sol izotonica de clorura de sodiu
- degresarea peretilor laterali
- uscarea cavitatii cu aer caldut
- aplicarea unei paste cu antibiotic, corticosteroizi, pe orificiul de deschidere a camerei pulapre si pe
toata baza cavitatii.
- aplicarea unui bulete de vata sterile
- aplicarea unei obturatii provizorii, etanse cu CIS.
Se mentine pansamentul 48 de ore. Daca durerile cedeaza, se trece la timpul 2. In cazul in care nu au
cedat complet, se poate de reaplicat pasta cu antibiotic inca ptr 48 h.
Sedinta 2
- izolarea dintelui
- indepartarea pastei de antibiotic
- stergerea peretilor cavitatii cu un bulete de neofilina
- se aplica pe orificiul de deschidere a camerei pulpare o pasta cu hidroxid de calciu.
- restul cavitatii se umple cu eugenat de zinc .
Pc este rechemat dupa 20-30 zile, daca nu apar dureri intre timp.
Cafajul direct este considerat reusit daca:
- lipsa durerii
- este prezenta doar o sensibilitate la rece
- pansamentul este integru
- probele la vitaliitate arata o sensibilitate normal.
Se obtureaza cav definitive, iar pc se monitorizeaza timp de 2 ani