http://documents.tips/documents/curs-protetica-an-iii-complet.

html

Coafajul direct

deschiderea accidentala a camerei pulpare daca se face la un dinte sanatos, care nu

prezinta semne de inflamatie pulpara; reprezinta un accident care apare in timpul
tratamentului de carie dentara

constituie o entitate dentara care se afla la limita dintre caria simpla si caria complicata cu
inflamatia pulpara

factorii etiologici ai deschiderii camerei pulpare:

Factori favorizanti:

forma si volumul camerei pulpare (volum mai mare in zona coarnelor pulpare)

Volumul camerei pulpare este un element variabil in functie de varsta (este

mai mare la tineri)

unele boli cu patologie generala

prin abraziune patologica un fenomen agresiv la nivelul coroanei dentare, cu o viteza

variabila

implantarea dintelui intr-o pozitie vicioasa fortele se vor transmite para-xial, determinand
o reactie pulpara care poate merge pana la necroza sau la depunerea de dentina secundara pe
directia fortelor para-axiale.

Factori determinanti:

de natura iatrogena, fiind consecinta unor manopere sau tehnici incorecte, prin greseli:
manopere brutale cu instrumente
utilizarea frezelor intr-un punct foarte profund al unei carii unde exista dentina
alterata
utilizarea turatiilor inalte (turbina in general trebuie utilizata doar in smalt)

 finisarea exagerata a cavitatilor cu pereti subtiri

absenta vizibilitatii

! deschiderea accidentala manopera iatrogena

Simptomatologie:

durere vie, insotita de un gest reflex de aparare

Ce este coafajul direct ?

o metoda biologica care are drept scop mentinerea integritatii morfo-functionale a pulpei
dentare

Cand folosim coafajul direct ?

factorii care influenteaza interventia terapeutica:

Factorii favorizanti:
1. varsta
2. starea generala de sanatate
3. conditia sociala
Factorii locali:
a. posibilitatile de izolare
b. volumul camerei pulpare
c. starea organului pulpar
d. care sunt caracteristicile lezionale ale traumatismului respectiv
e. care este viitorul protetic al dintelui
f. care sunt conditiile de igiena orala
1. Varsta

odata cu varsta au loc o serie de modificari degenerative fiziologice; functionalitatea pulpei

dentare este mai mica, capacitatea ei de aparare este mai mica sansele de rezistenta la
coafajul direct scad

debutul fenomenelor degenerative, in perioada de 25 30 de ani dupa aceasta varsta nu se

mai recomanda coafajul direct.

2. Starea generala de sanatate

exista o serie de boli cronice (hepatita cronica, insuficienta renala, TBC cu diverse localizari,
boli de sistem: leucoze, arteroscleroza, discraziile sangvine, disendocrinii, dismetaboliile
hipo / avitaminoze, osteomalacia) care dau manifestari endoorale care clinic se pot
manifesta ca si: gingivite, gingivostomatite, glosite, leziuni parodontale. Ele determina si
modificari la nivelul organului pulpar scade capacitatea de aparare a pulpei dentare, scade
deci sansa de reusita a coafajului direct

3. Conditia sociala

Posibilitatile pacientului din punct de vedere social si intelectual de a colabora cu medicul

Factorii locali
a. Conditiile de lucru:
1. o vizibilitate cat mai buna si un acces cat mai bun la procesul carios
2. posibilitatea realizarii unei izolari cat mai bune, prin: diga, metode absorbante
3. volumul coroanei dentare si profunzimea cavitatii sa fie suficiente pentru a permite
aplicarea mai multor straturi succesive a materialelor folosite
b. Starea pulpei dentare

putem presupunein functie de staree dintelui pe arcada, de morfologia sa sau de pozitia de pe

arcada

dintii cu vicii de eruptie tulburari pulpare prin tulburari de dinamica vasculara

in toate aceste situatii se contraindica coafajul direct

abraziunea
in functie de caracterele ei s(fiziologica/patologica) si in functie de timpul necesar
adaptarii au loc niste procese pulpo-dentinare care pot contraindica coafajul direct.

Caria dentara

c. Caracterul leziunii traumatice:

intinderea leziunii, sa nu fie mai mare de 1 - 1,5 mm.

Atingerea in profunzime sa fie minima

Vechimea leziunii; sa nu depaseasca 2 3 ore

d. Viitorul protetic al dintelui

nu pe un dinte care serveste ca stalp de punte pentru o proteza conjuncta

nu pe dintii deja slefuiti

Igiena orala

persoanele cu o igiena orala deficitara predispozitie la carie

Materiale folosite in coafajul direct

utilizarea materialelor tine cont de caracterul biologic pe care trebuie sa-l aiba acestea, sa
asigure vindecarea tisulara si sa nu stimuleza pulpa, sa refaca peretele dentinar perforat

caracteristici:
sa fie histofil un pH egal cu cel pulpar, sa fie solubil, sa aiba o toxicitate minima
sa stimuleze functiile fundamentale celulare pentru a putea accelera
procesul de cicatrizare
sa aiba capacitate antibacteriana si sa nu constituie un mediu de cultura
actiunea sa sa nu fie modificata de contactu pe care materialul il are cu mediul pulpar
sa se prezinte intr-o stare plastica care sa permita aplicarea, modelarea lui la nivelul
orificiului de deschidere a camerei pulpare
sa nu aiba actiune nefavorabila pentru tesuturile dure inconjuratoare
sa nu influenteze calitatile sau aspectul obturatiei supraiacente
sa nu ocupe un volum prea mare
sa abiba un efect maxim la o cantitate minima
sa nu coloreze dintele

 sa poata fi indepartat de la nivelul suprafetei dentinare unde a fost aplicat

Clasificare

1. Substante biologic inactive

2. Substante care contin biostimulatori
3. Substante biologic active care contin ZOE
4. Substante biologic active pe baza de saruri de calciu
1. Substante biologic active

sunt acele materiale care se bazeaza pe inchiderea exclusiv mecanica, bine tolerate de pulpa
si sa izoleze pulpa de exterior, de excitantii nocivi

tin mai mult de istorie

exemple:
folii metalice: Au, Ag, Pt, Pb
gutaperca
asbestul
folii de caciuc
benzi adezive cu material plastic
cianoacrilatii (recent)
teflonul (recent)

2. Substante care contin biostimulatori

sunt rezultatul organoterapiei si terapiei tisulare

rol de stimulare a pulpei dentare, de potentare a actiunii printr-un aport de substante nutritive
si elemente tisulare proprii

aceste sunt reprezentate de:

ETO (extract total de ochi)

 Substante cu rol trofic: Gerovital

Corpul vitros de ochi de bou, dezimunizat si liofilizat
Un donator activ de aminoacizi si de grupari sulfhidril numite Flocisteina rol in
sinteza proteica
Extractul total de organ dentar de maimuta, liofilizat, imunizat

au rol de intensificare a metabolismului celulelor pulpare, de ameliorare a schibmurilor

vasculare

saceste deziderate se pot realiza printr-o ansorbtie cat mai mare a acestor stimulatori, insa
gradul de absorbtie prin orificiul dentinar este redus. Trebuie aplicat atat direct cat si prin
infiltrare periodontala.

3. Substante biologic active care contin ZOE

obiectivul principal necesitatea accelerarii procesului de depunere a dentinei secundare de

reactie in special in zona de perforare a camerei pulpare

eugenolul (derivat fenolic) are un anumit grad de toxicitate care trebuie diminuat se
foloseste eugenol amestecat scu oxid de zinc din acest amestec se elibereaza lent
eugenolul astfel incat scade toxicitatea sa.

Vindecarea pulpara este de fapt o vindecare de natura fibroasa si nu una dentinara zona de
perforatie va fi refacuta printr-o metaplazie fibroasa a stratului pulpar adiacent superficial:
Brauer (ZOE + EBA + Colofoniu + etc.)
KAVITY (ZOE + acceleratori cu scopul de a determina o priza mai rapida)
Dentinoid (ZOE + fosft de calciu + Timol + Aristol + subnitrat de bismut + Colofoniu)
Fouco (ZOE + Timol)
Mahe ( ZOE + Subgalat de bismut)

4. Substante biologic active pe baza de saruri de calciu

in special hidroxid de calciu, o baza cu un pH de aproximativ 11 12 rol bactericid

un aport de calciu propietati reparatorii

mecanism de actiune:

 mentine functia neodentinogenetica prin stimularea formarii fosfatazei alcaline

fiind hidrosolubil permite alcalinizarea mediului printr-o eliberare treptata rol de
neutralizare a pH-ului
are actiune antiseptica prin ionii oxidril care nu sunt nocivi pentru pulpa

Preparate:
Calxyl (hidroxid de calciu + apa distilata)
Caloxil (hidroxid de calciu + clorura de amoniu)
Carmoxil (hidroxid de calciu + carbonat de amoniu)
Pulpodent (hidroxid de calciu + carboximetilceluloza)
Regenerant (hidroxid de calciu + oxid de magneziu + sulfat de bariu)

S-au introdus o serie de substante care sa faca o alcalinizare mai putin brutala; exemple:
Biocalex III (in suspensie)
Dentinigene
Serocalcium
Preparate sub forma predozata (capsule)
Calcipulpe (hidroxid de calciu in suspensie de metil celuloza)s
Calcap

S-au mai adaugat si substante care cuprind:

substante hemostatice
vitamine
enzime
saruri minerale
substante analgetice

 substante antiinflamatorii

Exemple:
Hydrix
Pulpatect
Reogan
Vitapulp
Denti AND
Dycal

Principii generale de tehnica ale coafajului direct:

1. Izolarea dintelui
2. Pregatirea cavitatii
3. Toaleta cavitatii
4. Aplicarea efectiva a materialului de coafaj direct
5. Aplicarea obturatiei de baza
6. Aplicarea obturatiei definitive
7. Controlul tardiv (la cel 6 luni)

Deschiderea accidentala a camerei pulpare in inflamatia pulpara cursul urmator

Stomatologie
NAVIGARE RAPIDA: Pagaina principala GHID MEDICAL stomatologie

Protectia biologiei pulpare

PROTECTIA BIOLOGIEI PULPARE

Advertisements

Protezarea fixa nu trebuie sa afecteze vitalitatea pulpei dentare. Factoml iatrogen

este un factor etiologic important al pulpopatiilor, a doua ca frecventa dupa leziunile
carioase.
Reactivitatea pulpara este solicitata in diversele faze ale protezarii. Reversibilitatea
modificarilor aparute depinde de cunostintele medicului asupra biologiei pulpei si de
evitarea sau cel putin diminuarea diverselor traume.

Principalele cauze ale pierderii vitalitatii pulpare dupa prepararea

bonturilor pentm o proteza fixa sunt: crearea unei plagi dentinare
extinse si/sau lezarea termica a tesutului pulpar. Ponderea acestor factori in
patologia pulpara este controversata in literatura de
specialitate.
i.inRI.r
Raspunsul pulpar la prepararea bontului este conditionat insa de interactiunea mai
multor factori (12):
^nyioi'i&m! Buiqt:
a) grosimea dentinei restante;
b) traumatismul termic, provocat m special de caldura generata prin
frictiunea dintre instmmentul abraziv si tesuturile dure dentare;
c) vibratie;
d) expunerea pulpei dentare, prin deschiderea accidentala a camerei pulpare;
e) desicarea dentinei;
f) prezenta smear layer-ului', care conditioneaza permeabilitatea dentinei;
g) efectul anestezicelor locale asupra pulpei;
h) calitatea tratamentelor preprotetice (actiunea bacteriana); indepartarea dentinei
ramolite de pe bonturi si obturarea defmitiva a cavitatilor;
i) actiunea agentilor de curatire a dentinei si a substantelor astringente
sihemostatice
pentru largirea temporara a santului gingival.
Vitalitatea bontului este amenintata nu numai la prepararea acestuia, dar si in
alte faze ale protezarii, cum ar fi:
- amprentarea (caldura si presiunea exercitate de materialele termoplastice de
exemplu);

- confectionarea unor RP din materiale cu o reactie de priza exoterma puternica si

echilibrarea lor ocluzala incorecta;
- adaptarea marginala deficitara a RP si prelungirea nejustificata a perioadei de
protezare provizorie (peste doua saptamani);
- demineralizarea sau gravarea acida a suprafetelor dentinare;
- cimentarea protezei fixe (materiale si tehnici);
- calitatea inchiderii marginale, care depinde de forma zonei terminale a bontului,
de precizia amprentarii si de corectitudinea adaptarii marginale a protezei fixe; ea
conditioneaza o eventuala percolare marginala;
- modelarea necorespunzatoare a suprafetei ocluzale a restaurarilor de
durata, care poate provoaca microtraumatisme prin rapoarte ocluzale incorecte.
Riscul inflamatiei sau necrozei pulpare exista ori de cate ori nu se realizeaza
o abordare profilactica a etapelor protezarii fixe, cu alegerea unor materiale si a
unor tehnici adecvate.
Starea pulpei la inceputul protezarii influenteaza raspunsul pulpar la
solicitarile termice, chimice si bacteriene din cursul
acesteia.
0 data cu inaintarea in varsta apar unele modificari involutive sau
atrofice, chiar in conditii normale, care inevitabil vor influenta raspunsul la traumele
care se exercita asupra pulpei:
- Elaborarea de dentina secundara (sau de iritatie) duce la micsorarea cavitatilor
pulpare si la reducerea m volum a pulpei. Procesele de aparare sunt limitate la o
zona mai redusa. Reactivitatea mai scazuta a tesutului pulpar se coreleaza si cu o
sensibilitate mai redusa la prepararea bontului.
- Componentele celulare ale tesutului conjunctiv pulpar scad ca numar, inclusiv
odontoblastele, care descresc m volum. in schimb, cresc in numar si
grosime fibrele de colagen.
- Vascularizatia si inervatia se reduce cantitativ si calitativ, explicand diminuarea
metabolismului si sensibilitatii dintilor varstnici. Ca urmare, reactivitatea la traume
externe este redusa.
- Tesutul pulpar incepe sa prezinte zone de calcificari difuze si distrofice.
- La dintii parodontotici pulpa poate fi afectata pe calea canaliculelor laterale
din zona desmodontala sau a furcii inte 111i86b rradiculare.

Pe baza examenului clinic si radiografic se vor culege datele necesare de care

se tine seama m elaborarea ului de tratament si apoi la prepararea dintelui pentm
confectionarea si agregarea protezei.
in literatura de specialitate apare adeseori termenul de pulpa
stresata' (ll):Aceasta poseda un prognostic nefavorabil, deoarece capacitatea sa
de adaptare a fost epuizata, anterior protezarii, de leziuni carioase, restaurari
vechi, trauma ocluzala etc. in cursul prepararii unui asemenea dinte, cel mai mic
traumatism poate provoca degenerarea pulpei. Pe o pulpa stresata apar de cele
mai multe ori complicatiile periapicale la un anumit-interval de timp dupa
cimentarea protezelor flxe.
Efectele pe termen lung ale protezarii asupra vitalitatii pulpare au fost studiate
indelung. Dupa agregarea restaurarilor pe dinti vitali, frecventa tratamentelor
endodontice a crescut semnificativ in urmatorii 5 ani. 15% dintre 255 dinti stalpi
vitali au prezentat necroze pulpare dupa 8-l2 ani de la aplicarea unei proteze fixe. Sa observat o incidenta mai crescuta a necrozelor pulpare la dintii preparati pentru
coroane de invelis (13,3%), decat la bonturile preparate pentru coroane partiale
(5,1%) sau la dintii nepreparati (0,5%) (12).
Grosimea dentinei restante
Cel mai important factor m determinarea raspunsului pulpar la un excitant este
grosimea dentinei restante intre fundul cavitatii sau a suprafetei bontului preparat si
camera pulpara. Masurarea se face in linie dreapta.
Actiunea factorilor cu potential nociv pentru pulpa este cu atat mai mare cu cat
grosimea dentinei restante scade. 0 preparare uniforma a bonturilor reduce
grosimea dentinei de la valoarea normala de 2,5-3 mm, la 1,5-2 mm, m functie de
tipul si localizarea preparani. Prepararea empirica, fara santuri de orientare,
determina indepartarea unei cantitati mai mari de dentina decat este necesar.
Erorile de preparare sunt mai frecvente pe fata vestibulara si pe cea ocluzala a
bontului.
Permeabilitatea dentinei creste aproape logaritmic o data cu reducerea grosimii
dentinei restante, datorita diferentelor care exista intre straturile dentinare
superficiale si cele profunde m ceea ce priveste numaml si permeabilitatea
canaliculelor dentinare. Plaga dentinara a unui bont preparat pentru o
coroana de invelis poseda o suprafata de 1 cm2 si aproximativ 2 milioane
de canalicule dentinare deschise. Permeabilitatea dentinei nu este uniforma, ea
variaza mult pe diferitele suprafete ale dintelui. Dentina de pe peretii axiali ai unei
cavitati de clasa a II-a este mult mai permeabila decat dentina ocluzala, la aceeasi
grosime. Permeabilitatea dentinara a bonturilor preparate pentru o coroana de
invelis variaza si ea regional. Permeabilitatea este maxima pe suprafata meziala a
unui bont preparat cu santuri de orientare si freze calibrate. Ea scade apoi progresiv
pe fata vestibulara, distala, ocluzala si hnguala (49).

Permeabilitatea mare a dentinei peretelui mezial se explica prin particularitatile

regionale care exista in numarul si diametrul canaliculelor dentinare.
Crearea smear layer-ului cu ajutoml unui instmment diamantat sau inchiderea
orificiilor canaliculelor dentinare cu oxalat de potasiu au fost metode la fel de
eficiente pentru reducerea permeabilitatii dentinare. Aplicarea adezivilor dentinari
scade si ea permeabilitatea dentinei (45).
Grosimea dentinei restante si implicit gradul de permeabilitate dentinara determina
in mare masura incidenta si intensitatea raspunsului pulpar la tehnicile si
materialele de restaurare. Acest raspuns nu ar exista daca dentina ar fi
impermeabila.
0 grosime a dentinei restante de cel putin 2 mm protejeaza pulpa, daca
celelalte masuri profilactice sunt respectate. S-a demonstrat experimental ca
variatii mici, de zecimi de milimetri, ale grosimii dentinei restante au o valoare
semnificativa. Volumul coroanei dentare si chiar varsta pacientului sunt de mai mica
importanta in cadrul raspunsului pulpar. Pe masura ce grosimea dentinei scade,
raspunsul pulpar creste in mare masura chiar si atunci cand caldura generata prin
frecare este controlata.
Reactia pulpara la actiunea instmmentelor diamantate apare mai ales in zonele din
dreptul canaliculelor dentinare proaspat sectionate (virgine), care nu prezinta
subiacent dentina de reparatie sau neregulata. Nu trebuie sa se uite ca m protetica
preparam, de obicei, dinti sanatosi, fara leziuni carioase, a caror pulpa nu este
pregatita pentru aparare.
Reactiile ce se produc in pulpa ca urmare a actiunii instmmentelor
diamantate sunt identice la prepararea bonturilor si a cavitatilor. Daca dupa
prepararea bontului coronar ramane un strat de dentina cu o grosime de cel putin 2
mm in dreptul camerei pulpare, raspunsul pulpar va fi minim sau chiar
absent. Esential este sa se pastreze potentialul biologic de aparare al
pulpei.Nu trebuie stimulata neodentinogeneza. Orice stimulare inseamna o
biciuire a tesutului pulpar si epuizarea sa consecutiva.
in cursul prepararii bontului pentru o coroana de invelis metalica conteaza
mai mult adancimea de preparare decat suprafata
acesteia
- Prepararile cu prag gingival sunt mai traumatizante decat cele in chanfrem sau
fara prag.
- Apropierea de coamele pulpare este foarte periculoasa, ceea ce se poate intampla
in cazul slefuirii aplatizate a suprafetelor ocluzale si cu o convergenta exagerata a
peretilor axiali.
- La prepararea cavitatilor pentm incrustatii mtervine atat adancimea cat si
proximitatea coarnelor pulpare.

in cazul dintilor vitali cu leziuni carioase profunde sau a celor cu o coroana clinica
redusa este utila cunoasterea grosimii tesuturilor dure dentare inainte de a incepe
prepararea bontului. Se face astfel profilaxia afectiunilor pulpare sau se indica la
nevoie pulpectomia m scop protetic. Probleme deosebite apar mai ales m cazul
restaurarilor metalo-ceramice, care necesita o indepartare masiva de substanta
dentara.
Medicul beneficiaza de tabele orientative (. 11.68.A si B) si de o metoda radiografica
(52) pentru evaluarea unei grosimi medii a tesuturilor dure dentare. In cazul
utilizarii radiografiei, se indica aplicarea unor coeficienti de corectie care sa
compenseze deformarea imaginii radiografice, permitand calculul grosimii reale a
tesuturilor dure dentare. Diferenta dintre grosimea determinata prin aceasta
metoda si valoarea anatomica este de 0,12 mm, diferenta care poate fi tolerata in
conditii clinice. Coeficientii de corectie sunt prezentati m tabelul de mai jos.
Folosirea lor este conditionata de standardizarea si cunoasterea distantei dintre
dinte si filmul dentar.
Tabelul 11.4.
Distanta dintre

dinte si film ( mm )

Coeficient

0,9878

0,9859

0,9841

0,9822

0,9803

10

0,9785

11 '

0,9766
12

0,9747

13

0,9729

14

0,9710

15

0,9691

16

0,9672

Pentru a evita subtierea exagerata a stratului de dentina restanta se

indica prepararea bonturilor cu santuri de orientare trasate cu freze
calibrate. in caz contrar se va indeparta o cantitate exagerata de substanta dura
dentara mai ales de pe suprafata vestibulara a bontului.
Grosimea dentinei restante vestibulare scade sub 2 mm (1,6 mm), ceea ce
antreneaza o crestere excesiva a permeabilitatii dentinare la acest nivel. Pulpa
dentara subiacenta va putea fi observata ca o umbra sau ca o pata de culoare roz.
Pe masura ce grosimea dentinei restante se reduce, scade si suprafata totala a
bontului si, implicit retentia, ceea ce influenteaza nefavorabil prognosticul
protezarii. Asigurarea unei grosimi adecvate a dentinei restante este corelata, m
general cu o preparare care conserva tesuturile dure dentare.
Cea mai buna metoda de a preveni aparitia sensibilitatii dentinare si
a iritatiei pulpare este conservarea unui strat subtire de smalt pe
suprafata bontului. El asigura sigilarea' optima a canaliculelor dentinare.
Identificarea zonelor de dentina descoperita se face cu un indicator special (Dentine
Detector Solution, LD Caulk) sau cu o solutie de eritrozina 4%. Aplicarea timp de 5
secunde a acestei solutii pe suprafata bontului, urmata de clatirea cu apa, va colora
dentina m roz deschis, lasand nemodificat smaltul proaspat preparat.
Traumatismul termic
Prepararea bontului genereaza multa caldura prin frictiunea dintre
instmmentul diamantat si tesuturile dure dentare. Racirea continua cu apa este
obligatorie in timpul prepararii, pentru a evita cresterea temperaturii tesutului
pulpar si consecutiv lezarea sa ireversibila.
Cantitatea de caldura care ia nastere in timpul prepararii depinde de:
- turatia, marimea, forma, granulatia si calitatea instmmentului diamantat;
- durata contactului dintre instmmentul diamantat si suprafata dentinara;
- marimea presiunii exercitate de medic asupra piesei;
- eficienta racirii cu apa.
Temperaturile mari care apar printr-o preparare continua a bontului, la turatii mari,
sub presiune exagerata si fara racire adecvata, pot leza grav si ireversibil pulpa
dentara. Dupa unii autori incalzirea pulpei dentare reprezinta cel mai grav
stress la care este supus tesutul pulpar in timpul protezarii. Daca leziunea
pulpara este extinsa si stratul bogat m celule' a fost distms, nu se va mai forma
dentina de reparatie.
Conductibilitatea termica a dentinei este relativ redusa. De aceea riscul de lezare
termica a pulpei este mai mare in timpul prepararii unei cavitati profunde decat a
uneia superficiale. Prepararea bontului pentru o coroana de invelis solicita pulpa mai

mult decat prepararea pentru o coroana partiala. Temperatura exagerata poseda un

potential nociv maxim pentru tesutul pulpar la o grosime a dentinei restante mai
mica de 2 mm.
Cresterea temperaturii m camera pulpara la prepararea bontului cu instmmente
diamantate active, la turatii mari si sub racire continua cu apa este invers
proportionala cu grosimea dentinei restante, care are proprietatea de a izola termic
pulpa dentara (tabel 11.5.).
Tabelulll.5. Incalzirea tesutului pulpar la prepararea bontului m functie de
grosimea dentinei restante (41 )
Grosimea dentinei restante

Cresterea temperaturii in camera

pulpara

sub 2mm

3,2 C

mai mare de 2 mm

2,2 ^

Pentru a evita incalzirea exagerata a tesutului pulpar si exercitarea unei

presium prea~mari la prepararea bontului se indica folosirea unor instrumente
diamantate active.
In ultimii ani au devenit populare instrumentele diamantate de unica
folosinta.
Acestea sunt instmmente diamantate mai ieftine care poseda o eficienta abraziva
optima pentru prepararea mai multor bonturi m aceeasi sedinta de lucru.
Instmmentele diamantate mai scumpe se pot folosi la mai multi pacienti, dar se
sterilizeaza foarte des. Prin urmare, calitatea lor trebuie verificata periodic, pentm a
evita prepararea bontului cu instmmente prea uzate.

. 11.68.A. Grosimea dentinei coronare masurata de Hugel si Schaaf(37)

. 11.68.A. (continuare) Grosim.ea dentinei coronare masurata de Hugel si

Schaaf(37)

. 11.68.B. Dimensiunile unor bonturi fata de coroanele dentare naturale (32)

Marxkors
, 1. Incisiv central maxilar: latime incizala 8,5mm; latime cervicala
6,5mm; lungime 1 Imm. Prepararea dintelui: a. cu prag lat;

. b. fara prag; c. cu prag de 0,5mm. 2. Incisiv lateral maxilar: latime incizala 7mm;
latime cervicala 5mm; lungime 10,5mm. Prepararea dintelui :a. faraprag; b. cu prag
de 0,5mm. 3. Canin maxilar: latime 8,6mm; latime cervicala 6,0mm; lungiine
ll,5mm. Prepararea dintelui: a. cu prag lat;b. fara prag; c. cu prag de 0,5mm 4.
Primul premolar maxilar: latime sagitala maxima 8,2mm; latime cervicala sagitala
5,5mm; lungimea coronara vestibulara 9,7mm. Prepararea dintelui: a. fara prag; b.
cu prag de 0,5mm. 5. Premolarul maxilar secund: latime sagitala maxima 7,2mm;
latime cervicala sagitala 5mm; lungimea coronara vestibulara 9,5mm. Prepararea
dintelui: a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm.
. 11.68.B. (continuare) Dimensiunile unor bonturi fata de coroanele dentare
naturale (32) Marxkors

6. Incisiv central mandibular: latime incizala 5,6mm; latime cervicala 4min;

lungime vestibulara 9,5mm. Prepararea dintelui: a. tara prag; b. cu prag de 0,5mm.
7. Incisiv lateral mandibular: latime incizala 6mrn; latime cervicala 4,2mm; lungime
vestibulara 11 mm. Prepararea dintelui:a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm. 8. Canin
mandibular: latime incizala 6,9mm; latime cervicala 5mm; lungime vestibulara
12,5mm. Prepararea dintelui: a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm. 9. Primul premolar
mandibular: latime sagitala maxima 7,6mm; latime cervicala sagitala
5mm;lungimea coronara vestibulara lOmm. Prepararea dintelui :a. fara prag; b. cu
prag de 0,5mm. 10. Premolarul mandibular secund: latime sagitala maxima 8mm;
latime cervicala sagitala 5mm; lungimea coronara vestibulara 9mm. Prepararea
dintelui :a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm.
Frezele din carbura de tungsten, utile pentru trasarea santurilor de orientare
si finisarea bonturilor, se recomanda a fi folosite o singura data, tocmai pentru a
evita lezarea termica a pulpei prin prepararea bontului cu freze putin active.
Un alt aspect care trebuie urmarit este granulatia instrumentului
diamantat. Cu cat granulatia acestuia este mai mare, cu atat cresterea
temperaturii in camera pulpara este mai accentuata(tabelul 11.6.). Se
recomanda folosirea cu prudenta a instmmentelor diamantate cu granulatie foarte
mare (150 (J.), deoarece poseda un risc crescut de lezare termica a pulpei dentare.
Prepararea dintelui cu un asemenea instmment poate genera o crestere a
temperaturii din camera pulpara cu 3,2 0 C (41).
Presiunea exercitata asupra instmmentului diamantat are o influenta
deosebita asupra reactiei pulpare. Chiar daca cresterea temperaturii generate in
cursul frecarii este controlata prin racire cu apa, presiunile care depasesc 230 g vor
declansa un raspuns inflamator puipar. Din punct de vedere biologic se accepta
o presiune sub 230 g si se prefera presiunile care nu depasesc
120g.
Tabelul 11.6.

Variatii termice provocate in camera

pulpara prin prepararea bontului cu
instrumen.te diamantate de
granulatii diferite, sub racire continua
cu apa (41).
Granulatia instrument
diamantat

Cresteri medii ale

temperaturii din camera
pulpara (C)

Cresteri maxime ale

temperaturii in camera
pulpara (C)

fma ( 30 [im)

0,9 0,8

2,5

mare ( 125 |Lim)

1,5 0,7

2,6

foarte mare (150 [im)

2,3 0,6

3,2

Pensularea fina' a suprafetei bontului cu

un instmment diamantat nou la turatie
mare, sub racire cu apa, permite
indepartarea eficienta a substantei dentare,
cu producerea minima de caldura. Sprijinul
adecvat al mainii medicului este la fel de
important pentru a evita exercitarea unei
presiuni exagerate asupra piesei.
Importanta racirii cu apa in timpul
prepararii bontului a fost demonstrata
foarte clar. Prepararea dintelui fara o
racire adecvataa fost descrisa
ca fierberea pulpei in suc
propriu'. Racirea cu apa urmareste
dispersarea caldurii si evita desicarea
dentinei.
Jetul de apa trebuie directionat exact pe
zona de contact dintre dinte si instmmentul
diamantat. Simultan cu racirea bontului,
apa formeaza cu resturile de substanta
dentara un amestec, care favorizeaza
actiunea instmmentului diamantat. Acest
aspect este important deoarece incarcarea
instrumentului diamantat reduce eficienta sa abraziva. Racirea cu apa impiedica si
deshidratarea dentinei, care poate constitui cauza unor iritatii pulpare. In general
dentina trebuie sa ramana umeda in cursul tuturor fazelor protezarii, cu exceptia
celor de control a preparatiei si de amprentare. Daca jetul de apa reduce
vizibilitatea, cum se intampla de exemplu la prepararea zonei terminale linguale a
bontului, se recomanda folosirea unor piese cu turatia mai mica, dar tot sub racire
cu apa.

Cresterea temperaturii din camera pulpara, la prepararea bontului, este direct

proportionala cu temperatura apei de racire si cu timpul de lucm. Se indica
o temperatura a apei de racire de 30-32C (29). Apa de racire se incalzeste
insa pe parcursul prepararii bontului si anume, paralel cu cresterea temperaturii din
camera pulpara. Dupa o preparare de 30 secunde cu instrumente diamantate cu
granulatie foarte mare temperatura apei de racire a ajuns la 41-43 C, ceea ce
anuleaza rolul sau profilactic (cresterea termica a fost de 4 C, deoarece in
experimentul respectiv temperatura initiala a apei a fost de 38 C) (41). Prin urmare
intercalarea unor pauze dese in prepararea bontului permite un control mai eficierit
al temperaturii apei de racire, pe langa disiparea caldurii.
Este contraindicata folosirea exclusiva a racirii cu aer, indiferent de turatia
instmmentului diamantat, deoarece ea s-a dovedit insuficienta si ineficienta pentru a
preveni leziunile pulpare (25,41). Prepararea bontului exclusiv cu racire cu aer timp
de un minut a crescut temperatura in camera pulpara cu 8,8 C, pana la o valoare
de 45,8C. Aceasta depaseste valoarea critica de 41,5 C la care se produce
moartea fibroblastelor pulpare. Experimentele pe animale au atestat ca o crestere a
temperaturii pulpei cu 6C duce la pierderea vitalitatii pulpei m 15% din cazuri, cu
15 C vitalitatea se pierde in 60% din cazuri, iar cu 22C necroza ireversibila apare
la toti dintii. S-a dovedit ca apar leziuni de arsura nu numai in pulpa subiacenta
canaliculelor sectionate, ci in 50% din cazuri si in partea opusa a camerei
pulpare. Leziunea tipica de arsura la nivelul pulpei este necroza de
coagulare. Sunt necesare doar 11 secunde de folosire a turbinei fara racire cu apa
pentru ca sa apara leziuni de arsura. Arsura se poate produce cu instrumente
diamantate la orice viteza, cand se face racire, doar cu aer si cand grosimea
dentinei restante este mai mica de 2 mm.
0 atentie deosebita trebuie acordata prepararii santurilor si puturilor pentru
crampoanele intradentinare, deoarece apa de racire nu ajunge pana la lamela
activa a instmmentului. Aceste elemente de retentie vor fi preparate la turatie mai
mica si cu pauze dese, pentru a evita supraincalzirea tesutului pulpar.
Fenomenul vibrator
In mod surprinzator se cunosc putine aspecte legate de vibratia care ia nastere m
timpul prepararii bonturilor. S-a demonstrat aparitia unor perturbari semnificative m
pulpa dentara atat sub punctul de aplicare al instmmentului, cat si in zone pulpare
aflate la distanta de acesta. Undele de soc provocate de vibratie sunt
deosebit de intense in cazul prepararii bonturilor la turatii reduse.
Proarea unor vibratii exagerate m tesutul pulpar apare in cazul folosirii unor piese
defecte. Sterilizarea pieselor cu turatie mare(de exemplu la KAVOKLAVE
2100), care se practica astazi pe scara larga, grabeste uzura componentelor
mecanice active, chiar daca se face o ungere corecta a acestora. Piesele vor
fi verificate periodic pentru a depista rotatia descentrata a instmmentului diamantat
si/sau reducerea turatiei piesei. Se va evita astfel suprasolicitarea tesutului pulpar
prin vibratii exagerate sau prin exercitarea unei presiuni exagerate pe instmmentul
diamantat, care are o eficienta abraziva redusa din cauza turatiei prea mici. Pentru

a evita leziunile pulpare iatrogene se recomanda pastrarea pieselor in conditii

optime de functionare si mentinerea presiunii aemlui la un nivel adecvat.
Expunerea pulpei prin deschiderea accidentala a camerei pulpare
Expunerea pulpei poate avea loc in timpul exerezei dentinei ramolite de pe bont, al
prepararii propriu-zise a dintelui sau la aplicarea crampoaneor intradentinare. In
aceste cazuri afectarea pulpei se produce m urma contaminarii bacteriene. S-a
demonstrat ca expunerea chirurgicala a pulpei la sobolani germ free' a fost urmata
de o vindecare completa, fara reactii mflamatorii apreciabile. Contaminarea
bacteriana a pulpei este mult mai intensa la expunerea pulpei din timpul exerezei
dentinei ramolite decat la deschiderea accidentala a camerei pulpare m timpul
prepararii bontului.
Ori de cate ori anticipam o eventuala deschidere a camerei pulpare in
timpul prepararii dintelui sau daca grosimea dentinei restante este prea redusa
pentru a mai putea garanta vitalitatea organului pulpar se recomanda
pulpectomia in scop protetic.Se va evita astfel contaminarea cu microorganisme
a tesutului pulpar si inflamatia pulpara consecutiva.
Desicarea dentinei
Uscarea plagii dentinare proaspete cu un jet puternic de aer determina
miscarea rapida spre exterior a fluidului din canaliculele dentinare ca
rezultat al fenomenului de capilaritate. Conform teoriei hidrodinamice a sensibilitatii
dentinare, aceasta miscare a fluidului intracanalicular provoaca stimularea nervilor
senzitivi pulpari. Miscarea fluidului determina fuga nucleilor odontoblastelor in
canaliculele dentinare. Aceste elemente celulare dislocate' mor curand si dispar
prin autoliza. Prin urmare se va evita desicarea dentinei pentru a evita efectul nociv
al acesteia asupra pulpei dentare. Dentina trebuie sa ramana umeda!
Smearlayer
Smear layer-ul este un strat fin de reziduuri care se prezinta sub forma unor
aschii de dentina, cu grosimea de IH si care rezulta prm actiunea mecanica a unor
instmmente abrazive asupra suprafetei dentinare.
Rolul jucat de smear layer pe suprafata dentinara este o problema
controversata. Dupa unii autori smear layer-ul impiedica aderenta corespunzatoare
a materialelor de restaurare la dentina. De asemenea microorganismele prezente in
acest strat pot irita pulpa.
Se pare totusi ca indepartarea completa a smear layer-ului nu este
recomandabila, deoarece creste semnificativ permeabilitatea dentinara (27). Se
indica pastrarea partiala a smear layer-ului sub forma unor microdopuri'
care obstrueaza orificiile canaliculelor dentinare si impiedica astfel
patmnderea substantelor iritante si infiltrarea bacteriana spre tesutul pulpar. El
limiteaza, de asemenea, hidrodinamica fluidelor din canaliculele dentinare, ca

raspuns la stimuli termici sau osmotici. Pacientul nu va acuza sensibilitate la nivelul

bonturilor.
Efectul anestezicelor locale asupra pulpei
Scopul adaugarii unui vasoconstrictor la anestezicul local este acela de a amplifica
si de a prelungi efectul anestezic prin reducerea fluxului sanguin in zona de
administrare. Un anestezic ca lidocaina 2% cu epinefrina 1:100.000, administrat in
anestezie plexala sau tronculara periferica, poate reduce semnificativ fluxul sanguin
pulpar. Aceasta diminuare a fluxului sanguin este de scurta durata. Cu toate acestea
ea poate favoriza actiunea diferitilor factori cu potential nociv asupra pulpei m
timpul prepararii bontului. De exemplu, m cazul anesteziei intraligamentare cu
lidocaina 2% si adaos de epinefrina 1:100.000, fluxul sanguin pulpar este intrempt
complet timp de 30 minute. Afectarea ireversibila a pulpei apare mai ales daca
prepararea bontului este realizata imediat dupa anestezia intraligamentara. Ea se
explica prin acumularea m timentul extracelular al pulpei subiacente a unor
cantitati mari de agenti vasoactivi, de tipul substantei P si a altor produsi de
degradare metabolica. Concentratia substantelor care difuzeaza prin dentina in
pulpa depinde partial si de viteza de indepartare a acestora prin circulatia pulpara.
Reducerea semnificativa a fluxului sanguin m timpul etapelor protezarii poate
provoca cresterea concentratiei substantelor iritante m tesutul pulpar.
De aceea, pe cat posibil in protezarea dintilor vitali se indica folosirea unui anestezic
localfara vasoconstrictor sau cu o concentratie de 1:100.000 a epinefrinei.
Calitatea tratamentelor preprotetice (actiunea bacteriana)
Exereza completa a dentinei ramolite de pe bont este obligatorie inainte de
restaurarea coronara. Coafajul indirect nu se recomanda pe un bont deoarece pune
in pericol prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe. inainte de amprentare se
impune realizarea obturatiilor defmitive.
Agenti de curatire a dentinei; solutii pentru largirea temporara a santului
gingival. Agentii de curatire sunt folositi pentru a reduce numarul
microorganismelor de pe suprafata dentinara preparata si pentru a indeparta smear
layer-ul care ramane pe suprafata dentinei dupa prepararea bontului. Unii autori
considera ca indepartarea acestui smear layer superficial imbunatateste adaptarea
cimentului pe suprafata dentinara. Agentii de curatire contin fie un acid, fie un
agent de chelatare, cum ar fi EDTA. S-a demonstrat insa ca incidenta inflamatiei
pulpare a crescut semnificativ daca bonturile au fost curatite cu un agent acid ( 50%
acid citric ). Agentii de curatire acizi cresc mult permeabilitatea dentinei prin
indepartarea smear layer-ului si prin largirea orificiilor canaliculelor dentinare;
creste astfel riscul de penetrare a unor substante iritante prin dentina.
Daca bacteriile se inmultesc sub o obturatie, toxinele acestora vor difuza mai usor
printr-o dentina curatita cu acid. Prin urmare se recomanda folosirea unor agenti de
curatire neacizi, care nu indeparteaza smear layer-ul in totalitate (27)
Substante hemostatice si astringente. 0 problema interesanta este
influenta substantelor hemostatice si astringente folosite m largirea temporara a

santului gingival asupra biologiei pulpare. Clinic, unele substante hemostatice pot
provoca leziuni ale tesuturilor moi orale si/sau iritatii pulpare. Efectele secundare ale
acestor substante pentru largirea temporara a santului gingival se explica prin pH-ul
lor. Majoritatea produselor poseda un pH acid, cuprins intre 1-3 ( tabel 11.7.). Acest
pH este echivalent cu cel al HCl diluat sau cu cel al unui suc concentrat de lamaie.

Tabelulll.7.
pH-ul solutiilor pentru largirea temporara a santului gingival (63)
Produs

Firma

pH-ul solutiei

pH-ul solutiei
combinate cu fir
de retractie

Infra-Lab Styptic

Infra-Lab Inc.
RockawayN.J.

1'65 iq.

.1.5

Styptin (20% AlCl)

Van R Dental
Products Inc.

2,1

Wet Pak
(10%A1C1)

Van R Dental
Products Inc.

2,3

2,4

Hemodent
(21,3%A1C1)

Premier Dental
Products Co.
Norristown, Pa.

1,7

1,8

Rastringent
(25%A1S04)

Pascal Co. Inc.

Bellevue, Wash.

3,1'

Astringent
(15%FeS04)

Ultradent
1,6
Products Inc. Salt
Lake City, Utah

1,25

Stasis
(21%FeS04>

Gingi-Pak, Belfort 1,1

Co. Inc. Camarillo,
Calif.

1,3

Visine (0,5%
tetrahydrozoline)

Pfizer Inc. New

York, N.Y.

6;2

6,1

Afrine spray (0,5%

oxymetazoline)
Murine Plus
(0,05%
tetrahydrozoline)

Schering Corp.
Kenilworth, N.J.

6,3

5,8

Ross Laboratories 7,1

Columbus, Ohio

7,3

Asocierea solu^ei cu un fir de retractie nu limiteaza semnificativ efectul nociv

al pH-ului ibme

sa
u.

Clorura de aluminiu si sulfatul feric se combina cu apa formand acid hidrocloric si

acid sulfuric. Acesti acizi pot afecta tesuturile orale si au un efect mai intens asupra
tesuturilor dure dentare decat agentii de gravare acida. Acidul fosforic dizolva
continutul mineral al dintelui si da nastere unui sistem fosfat tampon care reduce
reactia chimica. Actiunea acidului hidrocloric si a celui sulfuric nu este autolimitanta,
ci continua pana la diluarea lor.
Substantele hemostatice mai noi, cum sunt tetrahidrozolina si oximetazolina au un
pH mai acceptabil si consecutiv o actiune mai blanda asupra structurilor orale dure
si moi (27).
Solutiile hemostatice cu pH acid trebuie folosite cu pmdenta in apropierea plagii
dentinare a bontului (26, 63). Dentina profunda descoperita poseda o
permeabilitate crescuta, ceea ce favorizeaza patrunderea acestor solutii iritante
spre tesutul pulpar.
in concluzie, pentru a face profilaxia afectiunilor pulpare in timpul protezarii se
indica:
- folosirea unor instrumente diamantate active, sub racire continua cu apa, la turatii
mari;
se executa o miscare de pensulare fina si intermitenta pe suprafata bontului; se
intercaleaza pauze dese pentru disiparea caldurii si controlul temperaturii apei de
racire;
- evitarea desicarii suprafetei dentinare;
- evitarea aplicarii de substante chimice iritante pe plaga dentinara proaspata;
- alegerea unui material de obturatie si de cimentare biologic;

- aplicarea unui liner pentru a inchide orificiile canaliculelor dentinare;

- evitarea exercitarii unor forte exagerate la cimentare;
controlul periodic al vitalitatii pulpei traumatizate in timpul etapelor protezarii. In
aceste conditii alterarea pulpara ramane minima. Se pastreaza astfel capacitatea
pulpei de a forma dentina de iritatie (de reparatie). Producerea de dentina de iritatie
este ultima dovada a reparatiei pulpare si este echivalentul tesutului cicatricial din
alte tesuturi conjunctive.