Tema 8: METODELE CHIRURGICALE DE TRATAMENT A PULPITELOR.

EXTIRPAREA VITALĂ A
PULPEI. METODELE EXTIRPĂRII VITALE. AVANATAJELE ŞI DEZAVANTAJELE METODEI.
METODE DE ÎNDEPĂRTARE ÎN TOTALITATE A PULPEI DENTARE (EXTIRPAREA VITALĂ).
1. Scopul utilizării metodei chirurgicale în tratamentul pulpitelor.
Metoda chirurgicală de tratamente pulpitelor constă în parţială (amputarea pulpei) sau totală
(extirparea pulpei) îndepărtarea pulpei inflamate.
ESTIRPAREA VITALA este o metoda chirurgicala de tratament, care consta in indepartarea
pulpei corono-radiculare, intr-o sedinta sub anestezia locala, fara utilizarea prealabila a remediilor
devitalizante.
SCOP - lichidarea procesului inflamator si profilaxia afectiunii parodontale

2. Indicații pentru aplicarea metodei chirurgicale de tratament al pulpitelor.

 Forme acute si cronice de pulpita
 Deschiderea accidentala a cornului pulpar
 Complicatii ale metodei conservative
 Hiperestezia (in cazul neeficientei altor metode)
 Abrazia patologica de gradul 3 si 4
 Pierderi considerabile ale tesuturilor dentare (in cazul imposibilitatii de a retine
(fixa) materialul de obturare- cream retentivitatea in contul extensiei cavitatii dentare)
 Fracturarea partii coronare a dintelui cu deschiderea cavitatii dintelui

3. Contraindicații pentru aplicarea metodei chirurgicale de tratament al pulpitelor.

   Pacientii cu patologie generala, cand este contraindicata folosirea anestezicelor si vasoconstrictoarelor
(afectiuni CV, HTA, sensibilitate la lidocaina, epilepsie)
   Graviditate (in primele 3 luni si ultimele 2)
   Perioada menstruala (este posibila hemoragia canalara in timpul lucrului)

4. Metoda de extirpare vitală.

Metoda de extirpare vitala pulpei- consta in indepartarea intr-o sedinta a pulpei coronare si radiculare
fara utilizarea a remediilor devitalizante

1. Prelucrarea cimpului operator

2. Anestezia (infiltrativa sau tronculara)
3. Prelucrarea cavitatii carioase (inlaturarea marginilor smaltiare subminate,deschiderea larga si
extensive a cavitatii carioase cu sfera fisurala, sferica, inlaturarea dentine ramolite de pe pereti si
fundul cavitatii cu excavatorul ascutit)
4. Deschiderea cavitatii dintelui (cu o freza sferica sau fisurala)
5. Extensia cavitatii dintelui (indepartarea plafonului cavitatii dintelui pentru a crea accesul la
cavitatea dintelui.)
6. Amputarea pulpei coronare
7. Largirea orificiului de intrare a canalului radicular (se efectueaza cu freza sferica,Gates Glidden)
8. Prelucrarea suprafetei- plaga a bontului radicular (solutii antiseptic-(soluție hipoclorit de sodiu
3%; clorhexidină 0,2%; sol. cloramină 1%)
9. Stoparea hemoragiei (bulete mici sterile de vata imbibate cu apa oxigenata 0,5-1,5%)
10. Prelucrarea medicamentoasa a cavitatii carioase
11. Extirparea pulpei radiculare(cu pulpoextractor H-file)
12. Largirea si prelucrarea medicametoasa a canalului radicular
13. Obturarea canalului radicular
14. Controlul radiologic
15. Aplicarea obturatiei izolatorii (Eugenol, pe baza de pasta rezorcin – formalin)
16. Aplicarea obturatiei de durata

1
 5. Avanatajele şi dezavantajele metodei de extirpare vitală.
AVANTAJE:
 Face posibilă efectuarea tratamentului complet într-o singură şedinţă, ceea ce previne
posibilitatea infectării canalului şi a parodonţiului apical.
 Creează condiţiile favorabile cicatrizării bontului pulpar apical.
 Nu se folosesc substanţe chimice caustice cu acţiune necontrolabilă asupra ţesuturilor vii
periapicale.
 Nu este dureroasă, ceea ce asigură o linişte operatorie, favorabilă atât pentru pacient cât şi pentru
medic.
 Nu prezintă dificultăţi tehnice deosebite faţă de celelalte metode terapeutice.
 Are limite de contraindicaţie restrânse.
 Scurtează timpul global de lucru pentru efectuarea întregului tratament.
DEZAVANTAJE:
 Riscul complicaţiilor în timpul anesteziei (intoleranţă la anestezice, acţiunea vasoconstrictorilor,
introducere intravasculară).
 Hemoragie din canalul radicular, care poate apărea după extirparea pulpei în timpul separării
pachetului neurovascular de la periodontium.
 Lipsa unui răspuns de către pacient în timpul tratamentului endodontic.
 Apariţia a durerii în timpul masticaţiei pe dinte ca urmare a hematomului în regiunea apicală oare
introducerea supra apicală materialului de obturaţie.

6. Indicații și contraindicații pentru aplicarea metodei de extirpare vitală a pulpei.

INDICATII:
 Pulpitele acute şi cronice.
 Pulpită cronică gangrenoasă (aplicarea pastei arsenicale este contraindicată!).
 Deschideri accidentale ale camerei pulpare, unde este contraindicat coafajul direct sau amputaţia
vitală.
 Eşecuri ale tratamentului de conservare totală sau parţială a pulpei dentare vii (coafaj indirect,
coafaj direct, amputaţie vitală).
 Hiperestezia si hipersensibilitatea dinţilor care nu cedează la tratamentele uzuale.
 Abraziunea dentară patologică (gradul III, IV).
 Pierderi mari de substanţă dură dentară, prin proces carios, şi unde nu se poate asigura retenţia
materialului de obturaţie decât prin ancoraj în camera pulpară.
 Fracturi dentare ce au deschis camera pulpară.
 Displazii dentare, care beneficiază de tratament protetic numai prin coroane de substituţie.
 Excepţional, în tentativă de extirpare devitală în care nu s-a reuşit insensibilizarea chimică a
pulpei dentare şi unde nu este contraindicată anestezia.
 Parodontite marginale cronice cu mobilitate dentară de gradul II pentru îmbunătăţirea circulaţiei
sangvine a parodonţiului.
 În scopul realizării unor mijloace de imobilizare dentară-conjunctă ce necesită ancoraj în canalele
radiculare.
 Pulpite retrograde produse prin infectarea pulpei prin pungi parodontale foarte adânci.
 În scopul realizării unei coroane de substituţie.
 În cazurile când necesitatea asigurării paralelismului dinţilor stâlpi impune şlefuiri care produc
deschiderea camerei pulpare.
 Erupţii accelerate active (extruzii), când readucerea dintelui în planul de ocluzie afectează
camera pulpară.
 Luxaţii dentare.
 Fracturi radiculare în treimea coronară şi treimea medie.
 Dinţi în focarul de fractură şi care nu împiedică imobilizarea.
2
  Dinţi în apropiere cu procesele patologice (chisturi) înainte de intervenţia chirurgicală.
 Nevralgii trigeminale produse de denticuli pulpari.

CONTRAINDICATII:
 Pacienţi cu afecţiuni generale ale organismului unde este contraindicată folosirea substanţelor
anestezice şi vasoconstrictoare (afecţiuni cardiace, hipertensiune arterială, sensibilitate la novocaină,
epilepsie, etc.).
 Sarcina în primele 3 luni şi ultimele 2 luni.
 Perioada menstruală datorită hemoragiei abundente în timpul intervenţiei sau provocării unei
menoragii.
 Imposibilitatea efectuării anesteziei datorită unor afecţiuni loco-regionale care împiedică injectarea
anestezicului în zona de elecţiune a dintelui respectiv (procese inflamatoare acute, tumori, trismus,
constricţii de maxilar).
 Situaţii topografice sau morfologice ale dintelui care împiedică pătrunderea cu acele pe canale
(molari de minte, dinţi cu malformaţii radiculare) pentru a efectua un tratament corect şi complect pe
tot traiectul canalului.
 Pacienţi handicapaţi psihic unde nu se poate realiza o cooperare în timpul intervenţiei.

7. Tehnici de anesteziere în utilizarea metodei de extirpare vitală a pulpei.

Anesteziile utilizate pentru extirparea vitala:
 grupul amidelor: lidocaiana, trimekaina, mepivacaine, articaina.
 grupul esterilor: procaina, dicaina, benzocaina.

Selectarea anestezicului:
Toate anestezicele locale sunt  împărţite  în amide (lidocaină, trimekaină, mepivokaină, articaină) și eterice
(procaină, dicaină, benzocaină). Comparativ cu novocaina, lidocaina este de 4 ori mai puternică și de 2 ori
mai toxică. Ultrakaina (articaina)  în 5 ori mai puternică și de 1,5 ori mai toxică decît novocoina.
Marcaina (bupivacaina) este de 8 ori mai puternică și de trei ori mai toxică decît novocoina.
Pentru a reduce reacţia generală a organismului la introducerea unui anestezic local trebuie
administrat anestezicul lent (cel puţin 20 de secunde.)
Pentru o mai mare eficienţă a anesteziei prin injectare la anestezic se adăugă vasoconstrictor
(adrenalina sau noradrenalina).
In stomatologie pentru analgezia dinţilor sunt folosite următoare concentraţii de vasoconstrictoare:
adrenalina 1:250000 - 1:50000 -, noradrenalina - 1:50000-1:100000. Țineţi cont de faptul că pentru
pacienţii cu boli cardiace este mult mai periculoasă adrenalina, în hipertensiune arterială este mai
periculoasă noradrenalina [A.J. Petrikas, 1997.].
Anestezice locale cu conţinut maxim a vasoconstrictorilor sunt marcate cu insigna "forte" sau "SP".
Avantajele conţinutului a vasoconstrictorilor:
1. Sporirea eficienţei anesteziei;
2. Extinderea timpului de acţiune;
3. Reducerea dozei (mai mare retenţie);
4. Asigurarea hemostazei;
5. Reducerea toxicităţii (absorbţia lentă  în sînge).

3
Pentru tratamentul endodontic pot fi folosite în aproape toate metodele de injectări anestezice locale:
1.Anestezia infiltrativă:  Directă;  Indirectă.
2.Anestezie plexală:  tuberală;  incizală;  palatinală:  infraorbitală;  mandibulară;  torusală;  mentală.
3.Anestezie spongioasă:  intraosoasă;  intraseptală;  intraligamentară.
4.Anestezie intrapulpară.
In timpul anesteziei este necesar să se respecte următoarele principii:
1. Anestezie locală ar trebui să fie efectuată numai cu o seringă specială Carpool cu blocare bună pe piston;
2.Carpool cu anestezic trebuie să fie bine fixată în seringă cu piston de fixare;
3.După injectare necesar de efectuat proba de aspiraţie că se va asiguraţi că acul nu a intrat în vas sangvin;
4.Rata de administrare de anestezic local nu trebuie să fie mai mult de un ml pe minut;
5.  înainte de anestezie  întotdeauna necesită se evaluăm starea generală a pacientului,  în baza căruia este
ales anestezic;
6.Trebuie de memorizat contraindicaţiile la utilizarea de anestezice care conţin adrinalină pentru formele
necompensate de boli cardiovasculare, infarct miocardic, aritmii cardiace, tireotoxicoză, forme severe de
diabet, boli renale;
7.La injectare anestezicelor care conţin vasoconstrictoare, posibile complicaţii, cum ar fi: a) creșterea
tensiunii arteriale;
b) Aritmie;
c) Tahicardie;
d) Senzaţie de anxietate și teamă;
e) transpiraţie.
8.Alegerea anestezicelor pentru persoanele în vârstă cu afecţiuni somatice generale, în forma compensată
necesită o abordare specială. Mai bine de folosit anestezicul "mepivacaina" - acesta nu conţine
vasoconstrictoare, sau "Articaina" - care conţine numărul minim de vasoconstrictor (1:200000). Anestezicul
"mepivacaina" este mai toxic și are o perioadă mai lungă de excreţie, de aceea este recomandat să folosiţi
"Artikain."
9.Pacienţii cu hipertiroidism, diabet zaharat, și care administrează antidepresive triciclice (amizin,
amitriptilină, rezerpină, raunatină, clorpromazină, hormoni tiroidieni) au o reacţie negativă la agenţi
adrenergici. Ei au nevoie de un vasokompressor nou - "Femipressin", care provoacă vasoconstrictie a
venelor și nu arterelor, și este sigur pentru pacienţii cu boli cardiovasculare.
10.Cantitatea permisă pentru administrarea de anestezic  n timpul anesteziei - 0.8 - 4.0 ml.
8. Complicații posibile în tratamentul pulpitei prin metoda de extirpare vitală.
a. Hemoragie intracanalara - din cauza inlaturarii incomplete a pulpei dentare
b. Lipotemii, colaps, soc anafilactit - din cauza insuportarii substantei anestezice de catre
pacient
c. Fractura instrumentelor în canal
d. Înghițirea instrumentelor, aspirarea de corpi străini
e. Supra-/subobturarea canalelorradiculare
f. Formarea pragurilor în tipul preparării canalelor radiculare
g. Perforarea peretilor canalelor radiculare
h. Blocarea instrumentelor în canalul radicular din cauza rumegusului dentinar acumulat în
el, etc.