Etanșanți dentari

Soraya Coelho Leal, Kelly M. S. Moreira și José Carlos P. Imparato

8.1 Introducere

Leziunile carioase de dentină netratate la dinții permanenți sunt una dintre cele opt
boli cronice care afectează în prezent mai mult de 10% din populația lumii [1]. Mai mult,
există o estimare că 27 de noi cavități se vor dezvolta anual în dinți permanenți pentru fiecare
grup de 100 de subiecți care sunt urmăriți [2]. Aceste date, atunci când sunt analizate
împreună, indică faptul că ar trebui depus un efort mai mare pentru controlul cariilor dentare
în etapele în care boala nu este încă avansată, deoarece comunitatea dentară nu este în măsură
să ofere îngrijiri de restaurare pentru miliarde de cavități. Aceasta în sine este o problemă
serioasă, dar devine mai gravă odată ce tratamentul necesar leziunilor carioase din dentină
cavitată este un factor care afectează calitatea vieții copiilor și adulților [3, 4].
Contrar rezultatelor prezentate în studiul Global Burden of Disease [2], caria
dentară este o boală care poate fi prevenită. Definiția cariilor dentare s-a schimbat în timp, de
la o boală infecțioasă și transmisibilă [5] la o interacțiune complexă între bacteriile
producătoare de acid din biofilm și carbohidrații fermentabili [6, 7]. Fiind dependentă de timp
și modulată de factori precum tipul dintelui și comportamentul pacientului, această
interacțiune poate duce la un dezechilibru al proceselor de dezintegrare și reminerizare a
interfeței dinte-biofilm care pot fi sau nu detectate clinic.
Cel mai probabil, etiologia multifactorială a cariilor dentare explică de ce
prevenirea bolii - aparent ceva ușor de realizat prin implementarea unor măsuri preventive
simple și modificări comportamentale - în realitate nu se observă în practică. În ceea ce
privește susceptibilitatea, se știe că suprafețele ocluzale ale primilor molari permanenți,
urmate de cei doi molari, sunt suprafețele dentare cele mai predispuse să se dezvolte [8].
Acest lucru se întâmplă în special în timpul erupției dentare ca o combinație de factori -
dintele care nu este încă în ocluzie și funcție orală mecanică limitată - care facilitează
acumularea de biofilm pe sistemul canelură-fosă [9]. Prin urmare, sunt indicate măsuri
preventive neinvazive (lac fluor) și strategii microinvazive (etanșanți dentari) pentru a evita
dezvoltarea leziunilor carioase sau pentru a opri leziunile active non-cavitate [10].

8.2 Etanșanți dentari

Un etanșant dentar este plasat pe o suprafață a dinților pentru a funcționa ca o barieră fizică
între microorganismele situate în groapă și fisuri și substanțe nutritive din cavitatea bucală,
având ca scop evitarea creșterii biofilmului și, ulterior, demineralizarea smalțului.

8.2.1 Indicații

Etanșanții dentari au fost inițial propuși pentru prevenirea leziunilor carioase pe

suprafețele ocluzale - etanșanți preventivi. Ulterior, utilizarea sa a fost extinsă pentru a
controla, de asemenea, dezvoltarea ulterioară a leziunilor carioase ale smalțului și gestionarea
leziunilor situate în partea exterioară a dentinei - etanșanți terapeutici [11]. Această strategie
este în concordanță cu filosofia stomatologiei de intervenție minimă, în care structura dentară
solidă și remineralizabilă ar trebui păstrată pe deplin [12].

8.2.2 Etanșanți preventivi

Așa cum se menționează în cap. 1, orice decizie de tratament ar trebui să ia în considerare

profilul pacientului (stilul de viață) în combinație cu un examen dentar detaliat și acest lucru
se aplică și pentru etanșant. Aplicarea unui material de etanșare dentară la un pacient care nu
are nu a mai avut carii, nu are semne de activitate a leziunilor carioase și care are o bună
complianță este, fără îndoială, un tratament excesiv. Indicația pentru aplicarea unui material
de etanșare preventiv ar trebui să fie limitată la situații foarte specifice [11], cum ar fi la dinții
permanenți ai copiilor și adolescenților clasificați ca fiind cu risc crescut de carie, așa cum se
arată în Fig. 8.1.

8.2.3 Etanșanți terapeutici

Sunt disponibile diferite strategii preventive pentru gestionarea leziunilor carioase

ale smalțului și a celor din treimea / jumătatea externă a dentinei, variind de la proceduri
neinvazive (de exemplu, lac fluor) la abordări microinvazive, categorie în care sunt incluși
agenți de terapie atanșanți [13 ]. Este important să subliniem că termenul microinvaziv se
referă la utilizarea unui acid - fie fosforic, fie poliacrilic - înainte de a plasa materialul de
etanșare și nu la utilizarea bur. Cu toate acestea, tratarea acestor leziuni în mod neoperativ
este văzută ca o barieră de către mulți medici. Un sondaj efectuat în rândul medicilor
stomatologi din SUA care au participat la o conferință stomatologică a indicat că din 163,
44% dintre ei au considerat „posibilitatea de a sigila o leziune carioasă” cu un material de
etanșare ca fiind o preocupare majoră [14].

Fig. 8.1 Primul molar permanent fără semne de leziune carioasă într-o gură în care
molarii primari sunt complet distruși de cariile dentare (extracțiile acestor dinți sunt incluse în
îngrijirea planului de tratament). În acest caz, un etanșant preventiv este indicat ca primul
molar permanent, diferit de molarii primari deja bolnavi, prezintă un risc ridicat de a dezvolta
boala.
Cel mai probabil, această preocupare se bazează pe faptul că un număr considerabil
de medici stomatologi încă mai cred că nu ar trebui să lase bacterii sub un material dentar,
indiferent dacă este un etanșant sau o restaurare. Această afirmație este confirmată de un
studiu în care medicii stomatologi, după ce au fost expuși la cazuri de leziuni carioase non-
cavitate care, potrivit American Dental Association, ar putea fi tratate de etanșanți, au indicat
cu greu procedura. Unul dintre motivele subliniate ca o barieră de către stomatologi a fost că
experiența lor clinică a arătat că unele carii progresează sub etanșanți [15]. Cu toate acestea,
studiile din anii 1970 au arătat deja că numărul de microorganisme viabile din fose și fisuri
ale dinților permanenți sigilați a fost mult redus și progresia leziunii carioase nu a fost
observată [16, 17], indicând faptul că abordările mai conservatoare ar putea fi aplicate pentru
controlul leziunilor carioase în progresie.
Mai recent, studiile clinice și radiografice au arătat că este posibilă arestarea cariilor
ocluzale dentinale necavitate prin sigilarea foselor și fisurilor [18, 19]. În plus, etanșarea a
arătat o eficacitate similară în controlul progresiei leziunilor carioase la molarii primari
cavitați ocluzali care ajung la jumătatea exterioară a dentinei, comparativ cu excavarea
selectivă a țesutului cariat, urmată de o restaurare a rășinii compozite [20]. Cu toate acestea,
este esențial să țineți acești dinți sub supraveghere atentă. O revizuire sistematică a identificat
faptul că etanșanții au necesitat mai multe retratări - în acest caz, adică să resigileze suprafața
ocluzală - decât metoda minim invazivă (de exemplu, restaurarea „preventivă” a rășinii /
etanșantului). Cu toate acestea, merită menționat, întrucât ambele tratamente par potrivite
pentru tratarea leziunilor carioase de adâncime până la moderat adâncă la nivelul dinților
permanenți [13], că repararea etanșantului - Stomatologie cu intervenție minimă - este mai
puțin traumatică, mai rapidă și la timp decât procedura invazivă.

Fig. 8.2 (a) O leziune carioasă a smalțului activ pe suprafețele ocluzale și linguale ale unui
prim molar permanent. (b) Aspectul final al suprafeței ocluzale imediat după plasarea unui
material de etanșare pe bază de rășină.

Fig. 8.3 (a) Aspect clinic al unui al doilea molar primar care prezintă o discolorare internă
legată de carie. (b) Radiografia care arată că leziunea este localizată în exteriorul dentinei. (c)
Aspect final imediat după aplicarea unui material de etanșare cu ionomer de sticlă modificat
cu rășină

Cazurile prezentate mai jos sunt exemple de utilizare a substanțelor de etanșare

dentară pentru controlul smalțului (Fig. 8.2) și a progresiei leziunilor carioase ale dentinei
necavitate (Fig. 8.3).

8.2.4 Materiale

Principalele tipuri de materiale folosite ca etanșanți sunt pe bază de rășină și pe bază

de ciment ionomer de sticlă (GIC), fie chimic, fie întărit ușor (GIC modificat cu rășină).
Etanșanții pe bază de rășină sunt clasificați în generații, fiind cei mai noi, care sunt
polimerizați de lumina vizibilă, de a treia generație. Intenția de aici este de a evidenția faptul
că, de când au fost dezvoltate etanșanți pe bază de rășină, au avut loc numeroase modificări,
dintre care sunt încorporarea monomerilor de 2,2-bis (4- (2-hidroxi-3-metacriloxi-propoxi) -
fenil) propan (Bis-GMA) și monofluorofosfatul de sodiu din matricea polimerică, acționând
ca un rezervor de fluorură, sunt elemente esențiale.
Cu toate acestea, efectul fluorului asupra controlului cariilor este îndoielnic,
deoarece ionul fluor nu este capabil să difuzeze dintr-un compus de rășină stabilit. Prin
urmare, nu este o surpriză faptul că creșterea nivelurilor de fluor în salivă și placă după
aplicarea unui agent de etanșare care conține fluor este nesemnificativă [21, 22].
Cimenturile ionomerice din sticlă sunt definite ca cimenturi pe bază de acid,
rezultate din reacția acizilor polimerici slabi cu sticle pudrate cu caracter bazic [23].Unul
dintre cele mai importante avantaje ale materialului este eliberarea de fluor care poate fi
susținut pentru perioade foarte lungi de timp [24]. Ionomerii de sticlă modificată cu rășină
prezintă proprietăți similare cu GIC activate chimic, dar puternic compromise
biocompatibilitate prin încorporarea componentului rășinii (2 hidroxietil metacrilat) [23].
GIC de înaltă vâscozitate activat chimic este materialul de alegere pentru a plasa etanșanți
ART (tratament restaurativ atraumatic), în care materialul este presat în groapă și fisură prin
intermediul tehnicii de presare-deget [25].

8.2.5 Eficacitate

În ceea ce privește eficacitatea, sunt utilizate de obicei două rezultate diferite: rata
retenției și efectul preventiv al cariilor. Deși reținerea este un rezultat important pentru
succesul etanșanților, cel mai important rezultat este nivelul la care etanșantul previne
apariția leziunilor carioase.
 În cazul în care procentele de supraviețuire a retenției de etanșanți efectuate cu
rășină și materialele pe bază de GIC sunt comparate, procentul pentru etanșanții pe bază de
rășină este semnificativ mai mare [26]. Cu toate acestea, atunci când se compară efectul lor
preventiv, această diferență nu se mai observă [26, 27]. Cel mai probabil, este legat de faptul
că, chiar atunci când un etanșant GIC este considerat clinic ca fiind complet pierdut, scanând
electronic imaginile microscopice arată că rămășițele materialului sunt prezente în partea de
jos a fisurile care își exercită efectul preventiv [28].

În ceea ce privește etanșanții pe bază de rășină, au fost facute încercări privind

îmbunătățirea reținerii materialului. S-a sugerat că utilizarea unui sistem adeziv sub
materialele de etanșare pe bază de rășină și-ar spori reținerea, îmbunătățindu-le eficacitatea.
Pentru a verifica dacă această ipoteză este plauzibilă, a fost efectuată o analiză
sistematică recentă care a concluzionat că utilizarea sistemelor adezive înainte de aplicarea
materialul pe bază de rășină a crescut semnificativ reținerea substanțelor de etanșare [29].
Mai mult, sistemele de gravare și clătire sunt preferabile în comparație cu sistemele
de auto-gravarea [29, 30]. Cu toate acestea,este discutabil dacă retenția de etanșant este un
predictor valid pentru apariția cariilor dentare. Conform recenziilor analizei sistematice,
utilizarea pierderii de retenție a agenților de etanșare a rășinii pentru a prezice ocurența
cariilor nu a fost mai sigură decât presupunerile întâmplătoare [31].

8.2.6 Tehnica aplicării sigilanților

Tehnica de plasare a materialelor de etanșare este determinată de materialul utilizat.

Figura 8.4 rezumă secvența aplicării etanșanților în funcție de tipul de material
(material de etanșare cu rășină sau material de etanșare pe bază de ionomer de sticlă) și
tehnică.
Fig. 8.4 Secvența pas cu pas de plasare a unui etanșant pe bază de rășină (a), un
etanșant pe bază de rășină cu un strat intermediar de sistem adeziv (b) și un etanșant ART
care utilizează ionomer de sticlă cu vâscozitate ridicată urmând tehnica apăsării degetului.
Fig. 8.5 (a) Este indicat aspectul clinic al suprafeței ocluzale a unui prim molar
permanent în erupție
să fie sigilat datorită prezenței fisurilor adânci și a acumulării mari de biofilm. Observați că
dintele a fost uscat înainte de realizarea fotografiei, dar cu toate acestea partea distală a
suprafaței ocluzale este umedă, deoarece regiunea este parțial acoperită de operculul gingival,
care face umezeala dificil de controlat. (b) Un sigilant ART a fost plasat, folosind un ionomer
de sticlă cu vâscozitate ridicată (Fuji IX, GC, America). Se observă că toată suprafața este
sigilată, arătând că GIC este mai puțin sensibil la umiditate.
Per ansamblu, etanșanții pe bază de rășină și ciment ionomeric de sticlă prezintă
prevenirea cariilor cu efect similar [26, 27], ambele materiale pot fi aplicate conform
preferinţei profesionale. Cu toate acestea, un aspect important care ar trebui luat în
considerare este
controlul umidității. Se știe că materialele pe bază de rășină sunt foarte sensibile la umiditate
și, din această cauză, a fost recomandată utilizarea barajului de cauciuc. Cu toate acestea, nu
există dovezi că izolarea absolută îmbunătățește ratele de retenție a etanșanților pe bază de
rășină în comparație cu etanșanții plasați utilizând o izolare atentă cu rulouri de bumbac [32].
Dar, în cazurile în care controlul umidității este dificil (Fig. 8.5), precum la molarii nou
erupți, cimentul de sticlă-ionomer pare să fie mai potrivit.
Rezultate dintr-un studiu clinic randomizat în care două tipuri de cimenturi cu
sticlă-ionomer au fost folosite pentru a sigila astfel de dinți au prezentat un efect preventiv
peste 98% în timpul unei perioade de 24 de luni de urmărire [33].
 8.3 Considerații finale

• Etanșanții preventivi sunt indicați pentru cazuri specifice.

• Etansanții terapeutici reprezintă o strategie eficientă în controlul progresiei cariilor.
• Atât materialele pe bază de rășină, cât și cele GIC sunt indicate pentru etanșarea foselor și
fisurilor care prezintă efect preventiv similar al cariilor.
• Dinții sigilați trebuie monitorizați periodic.

Referințe

1. Colaboratori ai incidenței și prevalenței bolilor și leziunilor. Incidența globală, regională și

națională, prevalența și anii trăiți cu dizabilități pentru 310 boli cronice acute și leziuni,
1990–2015: o analiză sistematică pentru studiul sarcinii globale a bolii 2015. Lancet.2016;
388 (10053): 1545-02.
2. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahlya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. Sarcina
globală a cariilor netratate: o revizuire sistematică și metaregresiune. J Dent Res. 2015; 94
(5): 650-8.
3. Leal SC, Bronkhorst EM, Fan M, Frencken JE. Leziuni de dentină netratate: impact asupra
calității vieții copiilor. Caries Res. 2012; 46 (2): 102-6.
4. Batista MJ, Perianes LB, Hilgert JB, Hugo FN, Souza Mda L. Impactul sănătății orale
asupra calității vieții la adulții care lucrează. Braz Oral Res. 2014; 28: S1806-
83242014000100249.
5. Taste PH. Natura infecțioasă și transmisibilă a cariilor dentare experimentale. Constatări și
implicații. Arch Oral Biol. 1960; 1: 304-20.
6. Fejerskov O. Conceptele cariei dentare și consecințele acestora pentru înțelegerea
bolii.Community Dent Oral Epidemiol. 1997; 25 (1): 5-12.
7. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Carii dentare. Lancet. 2007; 369 (9555): 51-9.
8. Marthaler TM. Modificări ale cariilor dentare 1953–2003. Caries Res. 2004; 38 (3): 204-
11.
9. Carvalho JC. Procesul cariilor pe suprafețe ocluzale: dovezi și înțelegere în evoluție. Carie
Rez. 2014; 48 (4): 339-46.
10. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M. Etanșanți pentru fose și
fise versus lacuri cu fluor pentru prevenirea cariilor dentare la dinții permanenti ai copiilor și
adolescenților.
Cochrane Database Syst Rev. 2016; 18: CD003067.
11. Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy A, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S, Paris
S,Pitts NB, Ricketts DN, van Loveren C. Sigilanți în stomatologie: rezultatele ORCA ale
simpozionului Saturday Afternoon 2007. Carii Res. 2010; 44 (1): 3-13.
12. Frencken JE, Peters MC, Manton DJ, Leal SC, Gordan VV, Eden E. Intervenție minimă
în stomatologie pentru gestionarea cariilor dentare - o recenzie. Raportul unui grup de sarcini
ISD. Int Dent J. 2012; 62 (5): 223-43.
13. Schwendicke F, Jägger A, Paris S, Hsu LY, Tu YK. Tratarea cariilor cu fosă și fisură:
sistematică recenzie și metaanaliză de rețea. J Dent Res. 2015; 94 (4): 522-33.
14. Govindaiah S, Bhoopathi V. Etanșanți dentari; stomatologi; atitudini; cunoștințe bazate pe
dovezi; stomatologie preventivă. J Am Dent Conf. Univ. 2014; 145 (8): 849-55.
15. O'Donnell JA, Modesto A, Oakley M, Polk DE, Valappil B, Spallek H. Etanșanți și carii
dentare: informații despre comportamentele medicilor stomatologi în ceea ce privește
implementarea recomandărilor de practică clinică. J Am Dent Conf. Univ. 2013; 144 (4):
e24-30.
21. Carlsson A, Petersson M, Twetman S. 2 ani de performanță clinică a fisurii care conține
fluor etanșant la școlarii tineri cu risc de carie. Sunt J Dent. 1997; 10 (3): 115-9.
22. Rajtboriraks D, Nakornchai S, Bunditsing P, Surarit R, Iemjarem P. Niveluri de placă și
fluor de salivă după plasarea etanșanților pentru degajarea fluorurii și a fisurilor. Pediatr
Dent.2004; 26 (1): 63-6.
23. Sidhu S, Nicholson JW. O revizuire a cimenturilor de sticlă-ionomer pentru stomatologia
clinică. J Funct Biomater. 2016; 7 (3): 16.
24. Forsten L. Eliberarea de fluor pe termen scurt și lung de la ionomerii de sticlă. Scand J
Dent Res. 1991; 99: 241-5.
25. Frencken JE, Makoni F, Sithole WD. Tratament restaurativ atraumatic și etanșanți cu
ionomer de sticlă într-un program școlar de sănătate orală din Zimbabwe: evaluare după 1 an.
Caries Res.1996; 30: 428-33.
26. Liu BY, Xiao Y, Chu CH, Lo EC. Etanșant ART ionomer de sticlă și etanșant de rășină
care eliberează fluor în prevenirea cariilor fisurale - rezultate dintr-un studiu clinic
randomizat. Sănătatea bucală BMC. 2014; 19: 54.
27. Mickenautsch S, Yengopal V. Efectul preventiv al cariei la ionomerul de sticlă cu
vâscozitate ridicată și etanșanți pentru fisuri pe bază de rășină pe dinți permanenți: o revizuire
sistematică a studiilor clinice. PLoS
Unu. 2016; 11: e0146512.
28. Frencken JE, Wolk J. Evaluarea clinică și SEM a sigilanților ART cu vâscozitate ridicată
a ionomerilor de sticlă
după 8–13 ani la 4 dinți. J Dent. 2010; 38 (1): 59-64.
29. Bagherian A, Shirazi A, Sadeghi R. Sisteme adezive sub etanșanți pentru fisuri: da sau
nu? O revizuire sistematică și metaanaliză. J Am Dent Conf. Univ. 2016; 147 (6): 446-56.
30. Botton G, Morgenta CS, Scherer MM, Lenzi TL, Montagner AF, Rocha RO. Sunt
autogravate sisteme adezive eficiente în reținerea etanșanților ocluzali? O revizuire
sistematică și metaanaliză. Int J Paediatr Dent. 2016; 26 (6): 402-11.
31. Mickenautsch S, Yengopal V. Pierderea de retenție a materialelor de etanșare pentru
fisuri pe bază de rășină - un predictor valid
pentru rezultatul clinic? Open Dent J. 2013; 23 (7): 102-8.
32. Lygidakis NA, Oulis KI, Christodoulidis A. Evaluarea reținerii etanșanților pentru fisuri
după patru tehnici diferite de izolare și pregătire a suprafeței: studiu clinic de patru ani. J Clin
Pediatr Dent. 1994; 19 (1): 23-5.
33. Cabral RN, Faber J, Otero SAM, Hilgert LA, Leal SC. Ratele de retenție și efectul de
prevenire a cariilor la două materiale de etanșare diferite: un studiu clinic randomizat. Clin
Oral Investig. 2018.
https://doi.org/10.1007/s00784-018-2416-z.