Referat

Deschiderea accidentală a camerei

pulpare

În mod normal, o suprafață mineralizată de smalț și dentină protejează în mod

natural pulpa; cu toate acestea, cariile netratate pot evolua în leziuni extrem de profunde, inducând
reacții pulpare inflamatorii, ducând la necroză, abces și eventual pierderea dinților. În modelele
animale experimentale, produsele bacteriene difuzează prin tubulii dentinali în cavitățile de testare
care induc pulpită chiar înainte ca pulpa să fie expusă; cu toate acestea, permeabilitatea dentinei și a
pulpitei va fi probabil redusă la dinții cariați datorită prezenței sclerozei tubulare subiacente
dentinei carioase. În special, pe măsură ce stimulii bacterieni externi se îndreaptă spre pulpă,
răspunsul inflamator continuă să se intensifice; cu toate acestea, pulpa are o capacitate înnăscută de
a se vindeca dacă provocarea este îndepărtată și dintele este restaurat în mod adecvat.

Înainte de inițierea unei proceduri în care urmează a fi îndepărtată o leziune carioasa

profundă, trebuie obținut un diagnostic pulpar. Tratamentul de restaurare poate fi inițiat cu o
pulpă normală (disiparea imediată a senzației de rece atunci când stimulul este îndepărtat) sau
pulpită reversibilă (durere ascuțită și rapidă care se termină atunci când stimulul rece este
îndepărtat). Dinții cu pulpită ireversibilă (durere persistentă până la cald sau rece peste cinci
secunde sau durere spontană) sau necroză pulpară (fără răspuns la testarea vitalității) necesită
tratament endodontic.

Dacă expunerea pulpară a avut loc prin leziuni iatrogene sau traume, se poate efectua
un coafaj direct cu un strat de hidroxid de calciu sau silicat de calciu. Există unele dovezi care
sugerează utilizarea silicatului de calciu, cum ar fi agregatul de trioxid mineral, să aibă
performanțe mai bune decât utilizarea hidroxidului de calciu. Leziunile cariilor care se apropie
de pulpă nu trebuie expuse pentru a preveni contaminarea bacteriană a pulpei. Atunci când
dentina carioasă este lăsată în apropierea pulpei, unele linii directoare clinice sugerează că un
liner ar trebui plasat utilizând o coafajul indirect, în timp ce altele recomandă aplicarea directă a
unei restaurări adezive. Dacă este plasat un strat de hidroxid de calciu sau silicat de calciu,
scopul său este de a stimula eliberarea factorilor de creștere și, în consecință, formarea de dentină
reparativă pentru a proteja pulpa de stimulii termici, electrici sau chimici. O recenzie sistematică
recentă a raportat că utilizarea hidroxidului de calciu nu a avut niciun efect pozitiv asupra
rezultatului clinic în tratamentul cariilor profunde.

Formarea dentinei reparatoare de către celulele asemănătoare odontoblastelor este

posibilă după expunerea la pulpă, unde formarea țesuturilor dure (punte mineralizată) ar trebui
să
înlocuiască dentina pierdută dacă are succes. Calitatea formării punții mineralizate după
procedura de acoperire a pulpei a fost evaluată histologic și relevă multe defecte nemineralizate,
așa-numitele „defecte ale tunelului”, care pot fi ușor invadate de microorganisme. Acest lucru
este mai evident cu materialele tradiționale de hidraxid de calciu în comparație cu cimenturile de
silicat de calciu. Prin urmare, este obligatoriu după o procedură directă de acoperire a pulpei sau
pulpotomie ca o restaurare permanentă etanșă la bacterii să fie plasată imediat pentru a preveni
infecția prin invadarea microorganismelor.

Expunerea la pulpa dentară are ca rezultat leziuni ireversibile ale palisadei

odontoblastice afectate și moartea odontoblastului primar. Pentru a stabili o nouă barieră
mineralizată, este necesar să se inducă creșterea neo-odontoblastelor, singurele celule capabile să
secrete dentină. Din păcate, deoarece odontoblastele sunt celule post-mitotice foarte diferențiate,
un nou strat nu poate fi creat, ca și în alte țesuturi conjunctive, prin inducerea mitozei celulelor la
periferia plăgii. Singura modalitate de a reconstrui palisada odontoblastică este recapitularea in
situ a procesului original de dezvoltare. Pentru a realiza acest lucru, este necesară o sursă de
celule progenitoare (denumită în mod eronat „SC”). Aceste celule trebuie mai întâi direcționate
de la nișa lor către zona deteriorată prin chemotaxie sau plitotaxis. Odată ce celulele au migrat
pentru a contacta biomaterialul, ele trebuie să se diferențieze în celule secretoare de minerale,
moment în care se declanșează sinteza dentinei.

Compararea rezultatului diferitelor strategii de tratare a cariilor profunde este

complexă și, că urmare, dezbaterea cu privire la conservarea sau nu a unui strat de dentină
continuă. Această problemă îi împarte pe endodonții, care manipulează în mod regulat țesutul
pulpar și subliniază faptul că îndepărtarea cariei și selectarea pulpei neselective pot avea succes
în 90% din cazuri, de la stomatologi operatori și cariologi care preferă să mențină un strat de
dentină, dacă este posibil.

Confuzia apare frecvent la definirea diferenței dintre limita de pulpă și pulpotomia parțială.
Pulpotomia parțială elimină 2-3 mm din țesutul pulpar la locul expunerii; această tehnică este
utilizată pentru îndepărtarea stratului superficial de țesut infectat sau inflamat. Coafajul nu
implică îndepărtarea țesutului pulpar; în schimb, biomaterialul este pus în contact direct cu
țesutul pulpar. După expunerea la pulpă traumatică, pulpa poate fi acoperită fără îndepărtarea
țesuturilor, deoarece rana nu a fost contaminată cu microorganisme pentru o perioadă
îndelungată. In practica, totuși, deoarece pulpa a fost expusă mediului oral, este comună
îndepărtarea stratului superficial. S-a demonstrat clasic că după 24 de ore de
expunere, contaminarea și inflamația pulpei s-a extins la o adâncime de 1,5 mm.

O leziune carioasă profundă stimulează un răspuns de apărare a pulpei împreună cu

procesele inflamatorii. Procedura de acoperire a pulpei protejează țesutul, dar poate să nu
inverseze procesele inflamatorii superficiale; prin urmare, se recomandă eliminarea a 2-3 mm de
țesut într-o procedură parțială de pulpotomie. Clinicul ar trebui să poată distinge între țesut
inflamat și neinflamat dacă pulpa este expusă; cu toate acestea, este posibil ca această analiză
vizuală să nu fie suficient de precisă. Înainte de a plasa materialul de acoperire, înfășurarea
pulpei și cavitatea sunt dezinfectate. NaOCl este, în general, dezinfectantul ales, dar are
dezavantaje, deoarece este coroziv datorită capacității sale de dizolvare a țesuturilor organice.
Mai mult, NaOCl interacționează cu dentina interferând cu procesele de legare ulterioare din
cauza colapsului colagenului. Soluția de digluconat de clorhexidină (2%) a fost sugerată ca
alternativă la NaOCl.

Până când instrumentele de diagnosticare de nouă generație sunt validate și disponibile

comercial, practicienii trebuie să se conformeze metodelor existente de istorie detaliată și teste
de sensibilitate a pulpei. Alte opțiuni includ evaluarea nivelului de hemostază pulpară, deoarece
inflamația este asociată cu hipervascularizația. Practic, pulpa expusă este ambalată cu vată
umedă și se aplică presiune timp de cel puțin 5 minute. Acesta ar trebui să fie suficient timp
pentru a realiza hemostaza în condiții fiziologice, ceea ce va facilita un câmp de lucru „uscat”.
Dacă sângerarea persistă, se poate presupune că o parte din țesutul pulpar este încă inflamat și
este necesară îndepărtarea ulterioară a pulpei până când este expus țesutul sănătos.

Scopul principal al coafajului pulpar este protejarea țesutului expus de iritații externe, în
principal de natură bacteriană. Timp de mulți ani, s-a crezut că numai calitatea sigiliului a
 determinat succesul procedurii. În anii 1990, coajajul direct cu materiale adezive dentare au
oferit inițial rezultate promițătoare; cu toate acestea, după câteva luni, s-a produs deteriorarea
legăturii marginale și infiltrarea ulterioară de către bacterii, ducând la inflamație pulpară sau
necroză. Materialele adezive pe bază de rășină au fost descurajate și au fost dezvoltate noi
materiale pe bază biologică cu scopul principal de a promova formarea de punți mineralizate .

Deoarece evaluarea clinică a pulpitei rămâne empirică, eșecul tratamentului poate

rezulta dacă diagnosticul nu este corect. Recent, îndepărtarea întregului țesut pulpar coronar
într-o pulpotomie a camerei pulpare a fost propusă ca tratament alternativ la acoperirea
pulpei.
Acest concept se bazează pe observația cercetării histologice că, în cazurile de pulpită
ireversibilă, inflamația se limitează la pulpa coronară și țesutul din rădăcini este în mare parte
lipsit de boli inflamatorii. Pulpotomia cu cameră pulpară este utilizată în mod obișnuit în
Stomatologia Pediatrică pentru a păstra pulpa radiculară pe dinții imaturi, pentru a permite
dezvoltarea procesului radicular și apexogeneza. Aplicarea acestui tratament pe dinții maturi la
adulți este preliminară și rămâne în curs de investigare, dar numeroase serii de cazuri publicate
sugerează că ar putea avea rezultate promițătoare pe termen lung. În viitor, problemele practice
legate de pulpotomia coronară vor necesita, de asemenea, investigații, inclusiv lipsa de răspuns
la testarea sensibilității pulpei și probabilitatea de obliterare a canalului pulpar, care va
compromite potențialul reintrare.

De ani de zile, hidroxidul de calciu a fost materialul utilizat in coafaj ca „standard de

aur”. Cel mai cunoscut produs comercial este Dycal® (Dentsply Sirona, Weybridge, Marea
Britanie) cu rezistență ridicată, deși se utilizează și produse brevetate nerezolvabile. Deși
aplicarea acestui material direct pe pulpă induce formarea unei bariere minerale, bariera nu este
nici uniformă, nici lipită de peretele dentinei și nu se produce o sigilare bună. Deși mecanismul
exact al Ca (OH) 2 rămâne neclar, biologic stimulează producția de țesut mineralizat, deși adesea
este o osteodentină poroasă. Ca (OH) 2 are succes clinic, dar limitările, inclusiv solubilitatea,
manipularea și răspunsul biologic, au condus la dezvoltarea de noi materiale, cum ar fi silicații
de calciu hidraulici.

Trioxidul mineral agregat se aplică direct pe pulpa cu ajutorul unui aplicator special.
MTA nu este ambalat în cavitatea pulpară, ci în schimb ușor atins în contact cu peretele pulpei și
dentinei folosind un punct de „hârtie groasă” sau un bumbac. Materialul durează peste patru ore
pentru a se fixa și se recomandă ca dintele să fie temporizat înainte de a fi pusă restaurarea
permanentă. Recent, au fost dezvoltate materiale alternative bazate pe MTA, inclusiv Biodentina,
care au un timp de setare redus (<15 min) și sunt recomandate pentru procedurile VPT cu o
singură vizită. Proprietățile biologice ale acestor materiale au fost descrise în literatura de
specialitate atât din studiile in vitro, cât și in vivo, precum și în studiile clinice care au
comparat-o cu alte materiale. Mai mult, punțile țesuturilor dure formate împotriva MTA au o
calitate histologică mai mare comparativ cu cele induse de Ca (OH) 2. Biodentina are potențialul
de a depăși unele dintre problemele decolorării asociate cu MTA după acoperirea pulpei și
induce în mod favorabil mineralizarea și diferențierea celulară in vitro.
Menținerea vitalității pulpei și promovarea strategiilor de management bazate
biologic sunt la baza managementului cariilor profunde. Expunerea pulpara poate fi evitată în
cariile profunde vizibil radiologic și dinții asimptomatici sau ușor simptomatici prin îndepărtarea
selectivă a cariilor și restaurarea într-una sau două vizite. Ca alternativă, strategiile de
îndepărtare a cariei vor fi neselective vor avea ca rezultat o expunere mai frecventă a pulpei;
totuși, din dovezile limitate disponibile se pare că gestionarea atentă a pulpei deteriorate pot
avea, de asemenea, rate de succes favorabile. Luarea deciziilor în acest domeniu este în prezent
îngreunată de tehnicile de diagnostic brute disponibile pentru a evalua cu precizie starea pulpei,
precum și de o lipsă de studii randomizate, bine controlate și bine controlate, care abordează
întrebări cheie. Dintr-o perspectivă științifică, înțelegerea în continuare a proceselor de
inflamație, reparare și interacțiune materială este importantă pentru a aprofunda înțelegerea și a
dezvolta noi soluții diagnostice și terapeutice. Din punct de vedere clinic, o prioritate este
concentrarea asupra cercetării primare de înaltă calitate care investighează eficacitatea
strategiilor de management pentru tratamentul cariilor profunde.
BIBLIOGRAFIE

1. Bjørndal L, Simon S, Tomson PL, Duncan HF. Management of deep caries and the
exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):949-973. doi: 10.1111/iej.13128. Epub
2019 May 13. PMID: 30985944.
2. Croft K, Kervanto-Seppälä S, Stangvaltaite L, Kerosuo E. Management of deep
carious lesions and pulps exposed during carious tissue removal in adults: a
questionnaire study among dentists in Finland. Clin Oral Investig. 2019
Mar;23(3):1271-1280. doi: 10.1007/s00784-018-2556-1. Epub 2018 Jul 9. PMID:
29987635.
3. Ricucci D, Siqueira JF Jr, Li Y, Tay FR. Vital pulp therapy: histopathology and
histobacteriology-based guidelines to treat teeth with deep caries and pulp exposure.
J Dent. 2019 Jul;86:41-52. doi: 10.1016/j.jdent.2019.05.022. Epub 2019 May 21.
PMID: 31121241.
4. European Society of Endodontology (ESE) developed by:, Duncan HF, Galler KM,
Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson
H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology
position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J.
2019 Jul;52(7):923-934. doi: 10.1111/iej.13080. PMID: 30664240.
5. Bahcall J, Ashrafi S, Xie Q. The importance of obtaining a pulpal and periradicular
diagnosis prior to restorative treatment. Compend Contin Educ Dent. 2019;40:27–31 6.
Alleman DS, Magne P. A systematic approach to deep caries removal end points: the
peripheral seal concept in adhesive dentistry. Quintessence Int. 2012;43:197–208. 7.
Hernandez M, Kolker JL. Modern Conservative Approach to Treat Deep Caries Lesions.
Available at: https:/ / www.oralhealthgroup.com/ features/
modern-conservative-approach-to-treat-deep-caries-lesions/ . Accessed January 7,
2019. 8. Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L; Northwest Practice-based Research
Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP). Comparison of CaOH with MTA for
direct pulp capping: a PBRN randomized clinical trial. J Dent Res. 2013;92(Suppl
7):16S–22S. 9. da Rosa WL, Lima VP, Moraes RR, Piva E, da Silva AF. Is a calcium
hydroxide liner necessary in the treatment of deep caries lesions? A systematic review and
meta-analysis. Int Endod J. 2018: Epub ahead of print.
10. Reeves R, Stanley HR (1966) The relationship of bacterial penetration and pulpal
pathosis in carious teeth. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 22, 59– 65. 11.
Bergenholtz G, Cox CF, Loesche WJ, Syed SA (1982) Bacterial leakage around dental
restorations: its effect on the dental pulp. Journal of Oral Pathology 11, 439– 50.
12. Warfvinge J, Bergenholtz G (1986) Healing capacity of human and monkey
dental pulps following experimental‐induced pulpitis. Endodontics and Dental
Traumatology 2, 256– 62.
13. Mjör IA, Tronstad L (1972) Experimentally induced pulpitis. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology 34, 102– 8.
14. Bjørndal L, Ricucci D (2016) Pulp inflammation: from the reversible pulpitis to
pulp necrosis during caries progression. In: M Goldberg, ed. The Dental Pulp ‐ Biology,
Pathology and Regenerative Therapies. Heidelberg, Germany: Springer, pp 125– 39.
15. Mjör IA, Tronstad L (1974) The healing of experimentally induced pulpitis.
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 38, 115– 21.
16. Smith AJ, Duncan HF, Diogenes A, Simon S, Cooper PR (2016) Exploiting the
bioactive properties of the dentin‐pulp complex in regenerative endodontics.
Journal of Endodontics 42, 47– 56.
17. Cox CF, Bergenholtz G, Heys DR, Syed SA, Fitzgerald M, Heys RJ (1985) Pulp
capping of dental pulp mechanically exposed to oral microflora: a 1‐2 year
observation of wound healing in the monkey. Journal of Oral Pathology 14, 156–
68.
18. Nair PNR, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU (2008) Histological, ultrastructural
 and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to
experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial.
International Endodontic Journal 41, 128– 50.
19. Goldberg M, Smith AJ (2004) Cells and extracellular matrices of dentin and pulp:
a biological basis for repair and tissue engineering. Critical Reviews in Oral
Biology and Medicine 15, 13– 27.
20. Hirata A, Dimitrova‐Nakov S, Djole SX et al. (2014) Plithotaxis, a collective cell
migration, regulates the sliding of proliferating pulp cells located in the apical
niche. Connective Tissue Research 55, 68– 72.
21. Murray PE, Smith AJ, Windsor LJ, Mjör IA (2003) Remaining dentine thickness
and human pulp responses. International Endodontic Journal 36, 33– 43. 22.
Marques MS, Wesselink PR, Shemesh H (2015) Outcome of direct pulp capping
with mineral trioxide aggregate: a prospective study. Journal of Endodontics 41,
1026– 31.
23. Hegde S, Sowmya B, Mathew S, Bhandi SH, Nagaraja S, Dinesh K (2017)
Clinical evaluation of mineral trioxide aggregate and biodentine as direct pulp
capping agents in carious teeth. Journal of Conservative Dentistry 20, 91– 5.
24. European Society of Endodontology (2006) Quality guidelines for endodontic
treatment: consensus report of the European Society of Endodontology.
International Endodontic Journal 39, 921– 30.
25. Cvek M, Lundberg M (1983) Histological appearance of pulps after exposure by a
crown fracture, partial pulpotomy, and clinical diagnosis of healing. Journal of
Endodontics 9, 8–11.
26. Kim BR, Oh MH, Shin DH (2017) Effect of cavity disinfectants on antibacterial
activity and microtensile bond strength in class I cavity. Dental Materials
Journal 36, 368– 73.
27. Thanatvarakorn O, Nakajima M, Prasansuttiporn T, Ichinose S, Foxton RM,
Tagami J (2014) Effect of smear layer deproteinizing on resin‐dentine interface
with self‐etch adhesive. Journal of Dentistry 42, 298– 304.
28. Mente J, Geletneky B, Ohle M et al. (2010) Mineral trioxide aggregate or calcium
hydroxide direct pulp capping: an analysis of the clinical treatment outcome.
 Journal of Endodontics 36, 806–13.
29. Taha NA, Khazali MA (2017) Partial pulpotomy in mature permanent teeth with
clinical signs indicative of irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. Journal
of Endodontics 43, 1417– 21.
30. Pitt Ford TR, Roberts GJ (1991) Immediate and delayed direct pulp capping with
the use of a new visible light‐cured calcium hydroxide preparation. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 71, 338– 42.
31. Schröder U (1972) Evaluation of healing following experimental pulpotomy of
intact human teeth and capping with calcium hydroxide. Odontologisk Revy
23, 329– 40.
32. Nair PNR, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU (2008) Histological, ultrastructural
and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to
experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial.
International Endodontic Journal 41, 128–50.
33. Brizuela C, Ormeño A, Cabrera C et al. (2017) Direct pulp capping with calcium
hydroxide, mineral trioxide aggregate, and biodentine in permanent young teeth with
caries: a randomized clinical trial. Journal of Endodontics 43, 1776– 80.
34. Pitt Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP (1996)
Using mineral trioxide aggregate as a pulp‐capping material. Journal of the
American Dental Association 127, 1491– 4.
35. Careddu R, Duncan HF (2018) How does the pulpal response to Biodentine and
ProRoot mineral trioxide aggregate compare in the laboratory and clinic? British
Dental Journal 225, 743– 9.
36. Parirokh M, Torabinejad M, Dummer PMH (2018) Mineral trioxide aggregate and
other bioactive endodontic cements: an updated overview ‐ part I: vital pulp therapy.
International Endodontic Journal 51, 177– 205.
37. Parinyaprom N, Nirunsittirat A, Chuveera P et al. (2018) Outcomes of direct pulp
capping by using either ProRoot mineral trioxide aggregate or Biodentine in
permanent teeth with carious pulp exposure in 6‐ to 18‐year‐old patients: a
randomized controlled trial. Journal of Endodontics 44, 341– 8.