Sunteți pe pagina 1din 10

GRUPA PROGNATIILOR MANDIBULARE

I. Prognatia mandibulara prin/cu macrognatie


II. Pseudoprognatia mandibulara
A. Prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior
B. Prin relatii intermaxilare anormale (pozitionare anterioara a mandibulei)
a. Ocluzie inversa frontala prin conducere condiliana (articulara)
b. Ocluzie inversa frontala prin conducere cuspidiana (ocluzie inversa fortata)
C. Numai prin modificari de ax ale dintilor anteriori
a. Ocluzie inversa frontala prin modificari de ax ale tuturor incisivilor
b. Angrenaj invers frontal

In prima grupa sunt situate toate cazurile la care exista o marire dimensionala a mandibulei (dezvoltare
in exces). In a 2-a grupa sunt situate cazurile care desi aparent imbraca tabloul clinic al prognatiei
mandibulare, nu exista un exces de dezvoltare a mandibulei, ci ea se gaseste in limite dimensionale
normale. Aceste tablouri clinice similare prognatiei mandibulare pot fi create printr-o dezvoltare
insuficienta a maxilarului superior (subgrupa A), prin rapoarte intermaxilare anormale deplasare/pozitionare anterioara a mandibulei in raport cu maxilarul superior (subgrupa B), prin
modificari ale axului dintilor anteriori (subgrupa C).
Frecventa - anomaliile din grupa I sunt mai rare decat cele din grupa II; cele din subgrupa A sunt mai rare
decat cele din subgrupa B; cele din subgrupa C sunt cele mai frecvente; in cadrul subgrupelor B si C,
anomaliile de la punctele b sunt mai frecvente decat cele de la punctul a.
Prognosticul se inrautateste mergand de jos in susul tabelului.
Raspunsul la actiunile terapeutice se inrautateste mergand de jos in susul tabelului.
Semne faciale:
In prognatia mandibulara cu macrognatie:

Menton proeminent, gnation putand chiar sa depaseasca planul nazo-frontal (in mod normal,
gnation se situeaza pe planul orbito-frontal)
Profil concav
Sant labio-mentonier sters
Buza inferioara proemina anterior
Buza superioara apare infundata
Treapta labiala inversata (in special prin procheilie inferioara)
Etaj inferior al fetei - marit
Unghi mandibular larg deschis (poate ajunge la valori de pana la 140-145 gr)
Ramura orizontala a mandibulei prezinta o oblicitate accentuata

In pseudoprognatia mandibulara:

Prin lipsa de dezvoltare a maxilarului superior:


o Profil concav
o Treapta labiala inversata (in special prin retrocheilie superioara)
o Punctul subnazale - posterior de planul Dreyfus (nazo-frontal)
o Gnation ocupa o pozitie relativ normala (pe planul Simon)
o Etaj inferior, unghi mandibular - dimensiuni putin modificate

In ocluziile inverse frontale prin conducere cuspidiana sau articulara:


o Semnele faciale se aseamana cu acelea din prognatia mandibulara cu macrognatie, dar
sunt de intensitate mult mai redusa
o Profil drept sau usor concav
o Treapta buzelor usor inversata
o Buza superioara NU este infundata
o Etajul inferior poate fi usor marit
o Unghiul mandibulei NU este modificat

Ocluzie inversa frontala prin modificari de ax ale dintilor anteriori:


o Treapta labiala inversata
o Mentonul ocupa o pozitie normala in cadrul profilului
o Etajul inferior al fetei si unghiul mandibular NU sunt modificate

In angrenajul invers:
o Modificari usoare ale raportului interlabial - buza inferioara impinsa de vestibulo pozitia
unor incisivi inferiori

Semne orale:
Stabilirea unor rapoarte de ocluzie inversa inca de la eruptia incisivilor temporari este considerata drept
un argument in favoarea unei prognatii mandibulare de natura ereditara, dar trebuie avut in vedere si
comportamentul limbii in evolutia deglutitiei, ea putand avea o actiune predominanta la nivelul arcului
mandibular, vestibularizand incisivii inferiori pe cale de eruptie.

I.

Modificari de arcada si de evolutie dentara ce semnifica un exces de dezvoltare mandibulara:


Existenta unor diasteme foarte mari in perioada dentitiei temporare la arcada inferioara
Eruptia DP inferiori mult mai precoce fata de cei superiori
Existenta pe Rx a unor distante mari intre germenii DP din zona de sprijin la arcada inferioara
Eruptia DP inferiori din sectoarele laterale ale arcadelor cu spatii intre ei
Mariri sagitale si transversale ale arcadei inferioare

II.A. Semne ale dezvoltarii insuficiente a maxilarului si arcadei superioare:

Absenta/ dimensiunea foarte mica a diastemelor fiziologice in perioada dentitiei temporare,


precum si scurtarea arcadei dentare
Cand deficitul de dezvoltare a maxilarului superior este initial - axul incisivilor superiori este
normal sau foarte adesea in prodentie ca un fenomen de compensare pentru a stabili contactul
cu arcada antagonista; arcada superioara scurtata
Cand deficitul de dezvoltare a maxilarului superior este secundar unor rapoarte de ocluzie
inversa frontala - incisivii superiori sunt in retrodentie si pot prezenta suprafete de abraziune pe
FV; arcada superioara scurtata

II.B. In ocluziile frontale inverse de conducere articulara - nu se evidentiaza modificari caracteristice ale
arcadelor dentare. In ocluziile frontale inverse de conducere cuspidiana - se pot observa obturatii
ocluzale in exces, migrarea verticala a unor dinti, lipsa de abraziune a caninilor temporari
II.C. In angrenajele inverse - conturul arcadelor este modificat in special prin malpozitiile incisivilor
interesati in angrenajul anormal. Malpozitiile pot fi rezultatul: lipsei de spatiu pe arcada, obstacolelor in
calea eruptiei dintilor, pozitiei anormale intraosoase a germenilor
Parodontiul - este interesat precoce in angrenajul invers din cauza blocajului mare. Se observa resorbtia
parodontiului de pe FV a unor incisivi inferiori si mobilizarea acestor dinti. In celelalte anomalii,
afectarea parodontala este tardiva, dar mult mai severa in special la macrognatiile mandibulare.
Modificarile limbii - privesc volumul, tonicitatea si particularitatile de pozitie si functie.

Macroglosie - impresiunile dentare sunt vizibile pe marginile limbii; in deglutitie, marginile limbii
patrund prin spatiile interdentare
Diverse studii au evidentiat faptul ca la subiectii cu prognatie mandibulara, limba, in repaus, sta
in interiorul arcului mandibular, iar la inceputul deglutitiei are o deplasare anterioara de
amploare mai mare decat la subiectii normali si varful ei nu se mai ridica si nu se mai aplica pe
versantul anterior al boltii palatine

Modificari ocluzale:

Modificarile ocluzale caracteristice prognatiilor mandibulare sunt in plan sagital, in sensul unei
pozitii mai anterioare a arcadei inferioare in totalitate sau numai a unor dinti
In macrognatia mandibulara si in ocluziile inverse frontale prin relatii anormale intermaxilare:
rapoarte mezializate la nivelul molarilor (plan postlacteal in treapta mezializata in dentitia
temporara), la nivelul caninilor; rapoarte inverse de ocluzie la nivelul incisivilor (ocluzie inversa
frontala cu/fara spatiu de inocluzie sagitala)
Cu cat spatiul de inocluzie sagitala este mai mare, cu atat anomalia este mai grava. Totusi,
prognosticul poate fi mai putin sever intr-o inocluzie sagitala mare ca urmare a unei pozitii
anterioare a mandibulei decat atunci cand se datoreaza unui exces de crestere mandibulara.
In unele situatii, rapoartele in plan sagital pot fi diferite in partea stanga fata de partea dreapta
datorita unor modificari asociate: meziopozitie generalizata superioara care
atenueaza/mascheaza decalajul, laterodeviatie mandibulara care reduce decalajul de partea
deviata si-l accentueaza pe partea opusa.
In ocluziile inverse produse prin modificari de ax ale incisivilor, rapoartele sagitale de ocluzie la
nivelul reperelor laterale sunt in limite normale sau foarte putin modificate
Angrenajul invers frontal intereseaza 1-2 dinti alaturati sau 2 dinti simetrici; poate exista o
alternanta de zone cu dinti in rapoarte normale si dinti in rapoarte inversate
Asocierea modificarilor de ocluzie in plan vertical - supraocluzia accentuata NU o privim ca pe un
semn de agravare a anomaliei deoarece:
o S-a observat ca la corectarea cu aparate orto, opun o rezistenta mai mare acele forme
clinice in care supraocluzia incisiva e minima sau lipseste
o Sub actiunea aparatelor orto se produce deseori o reducere a supraocluziei incisive
Asocierea ocluziei deschise anterioare agraveaza prognosticul, deoarece se insoteste de
modificari mandibulare semnificative (etaj inferior al fetei mult marit)

Testul de retropulsie a mandibulei:

Util pentru diferentierea prognatiei mandibulare prin pozitionarea anterioara a mandibulei de


restul anomaliilor din grupa prognatiilor
Pornind de la pozitia de repaus a mandibulei, pacientul incearca (ajutat de medic prin presarea
mentonului) sa faca o miscare de retropulsie a mandibulei. Daca reuseste, testul este pozitiv.
Testul de retropulsie este negativ in:
o Angrenajul invers
o Ocluzia inversa frontala produsa prin modificari de ax ale incisivilor
o Pseudoprognatia produsa prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior
o Prognatia mandibulara cu macrognatie
Testul de retropulsie este total pozitiv in ocluzia inversa prin conducere condiliana - pacientul
reuseste sa duca mandibula inapoi pana la normalizarea rapoartelor la nivel incisiv.

Testul de retropulsie este partial pozitiv in ocluzia inversa prin conducere cuspidiana - pacientul
poate deplasa mandibula inapoi pana intr-o pozitie cap la cap a incisivilor sau pana cand la
nivelul arcadelor se inregistreaza un contact prematur.

Semne radiologice:

Pe OPG sau pe Rx retroalveolare - excesul de dezvoltare mandibulare e pus in evidenta prin


existenta unor distante foarte mari intre germenii DP din zona de sprijin
Teleradiografia aduce date pentru precizarea daca ocluzia inversa frontala se datoreaza unui
deficit de dezvoltare a maxilarului superior, unui exces de dezvoltare a mandibulei, modificarilor
rapoartelor intermaxilare sau modificarilor de ax dentar
o Daca pct.Gnation se afla pe planul orbito-frontal Simon, rapoartele de ocluzie inversate
in plan sagital se datoreaza fie modificarilor de ax ale incisivilor, fie unui deficit de
dezvoltare a maxilarului superior
o Daca pct.Gnation se afla anterior de planul Simon, pozitia sa e rezultatul fie a unei
cresteri in exces a mandibulei, fie a unei deplasari anterioare a mandibulei
o Micsorarea diferentei dintre unghiurile SNA si SNB (normal +2-4 gr) sau inversarea
raportului dintre ele (adica SNB>SNA) - comune prognatiei cu macrognatie si
pseudognatiei prin pozitionarea anterioara a mandibulei

Semne ale deficitului de dezvoltare a maxilarului superior:

Micsorarea unghiului SNA (normal 85 gr)


Baza maxilarului superior: distanta dintre spina nazala anterioara si spina nazala posterioara
este mai mica decat 7/10 din distanta N - Se. Decalajul de crestere sagitala dintre cele 2 maxilare
se obtine facand raportul dintre baza maxilarului superior si baza mandibulei si care normal este
2/3. Valoarea fractiei scade proportional cu decalajul

Semne Rx ale cresterii exagerate a mandibulei:

Marirea ramurii orizontale a mandibulei


Marirea unghiului mandibular - data in special de oblicitatea ramulul orizontal
Sunt marite: unghiul B (normal 20 gr), unghiul lui Tweed (normal 22-25)
Marirea dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei

Semne ale modificarilor de ax dentar:

ICS face in mod normal un unghi de 107 gr cu planul de la Frankfurt si 103-105 gr cu planul
ocluzal --> micsorarea acestor unghiuri indica retrodentia
ICI face in mod normal un unghi de 90 gr cu planul bazal mandibular --> valoarea acestui unghi
creste in prodentii

Modificari functionale:

Aspectul facial cu menton proeminent, treapta labiala inversata, etaj inferior marit
Eficienta masticatorie redusa prin blocaje ocluzo-articulare si prin diminuarea campului de
masticatie prin inocluzia inversa in plan sagital
Cand prognatia se complica si cu ocluzie deschisa, tulburarile fonatorii si de deglutitie sunt
foarte severe

Etiopatogenie
Prognatia mandibulara cu macrognatie:

Ereditatea
Tulburari neuro-endocrine:
o Hipofiza - exces de secretie a lobului anterior (prognatia mandibulara apare ca un semn
in acromegalia juvenila sau a adultului)
o Hipotiroidia - prin intermediul macroglosiei ar putea determina o crestere exagerata a
mandibulei numai indirect, trecand printr-o faza intermediara de pseudoprognatie prin
modificari de ax dentar si deplasarea anterioara a mandibulei
o Anomalia este mai frecventa in randul oligofrenilor decat la loturi de copii cu dezvoltare
psihica normala
o Experimental - s-a provocat prognatie mandibulara asociata cu ocluzie deschisa prin
injectii de propionat de testosteron
Transformarea unei pseudoprognatii mandibular:
o O parte din pseudoprognatiile produse fie prin deficit de dezvoltare a maxilarului
superior, fie prin relatii anormale intermaxilare, cu timpul pot genera exces de crestere
mandibulara

Prognatia mandibulara prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior:

Ereditatea
O anumita pozitie constitutionala intramaxilara a germenilor dentari
Anodontia incisivilor superiori
Cicatrici retractile mari - la copiii cu despicaturi labio-maxilo-palatine

Cicatrici de alta cauza decat cele consecutive despicaturilor, daca au sediul la nivelul buzei
superioare sau in vestibul
Unii autori considera ca vegetatiile adenoide ar putea inhiba dezvoltarea maxilarului superior in
sens transversal si sagital

Etiologia deficitului de crestere sagitala a maxilarului superior nu este inca argumentata si clarificata in
aceeasi masura ca etiologia excesului de crestere mandibulara.
Etiopatogenia ocluziei inverse frontale prin conducere condiliana:

Pozitia in timpul somnului - cu capul in hiperflexie


Un tic izvorat din dorinta copilului de a imita aspectul facial al anumitor persoane

!!! Ocluzia inversa frontala prin conducere condiliana se caracterizeaza prin posibilitatea de a da
mandibulei 2 pozitii: una de obisnuinta (progena) si una in relatii psalidodonte (efectuata voluntar sau la
cerere)
Etiopatogenia ocluziei inverse frontale prin conducere cuspidiana:

Orice contact prematur poate determina deplasari ale mandibulei


Lipsa de abraziune fiziologica a caninilor temporari
Obturatii ocluzale in exces
Egresiunea dintilor laterali in spatii de edentatie de pe arcada antagonista

Etiopatogenia ocluziei inverse frontale prin modificari de ax ale dintilor anteriori:

Obiceiul vicios de muscare a buzei superioare produce o modificare a axelor incisivilor


(prodentie inferioara si retrodentie superioara) si o deplasare anterioara a mandibulei
Obiceiul vicios de a tine degetele ca un carlig pe incisivii inferiori
Macroglosia - poate determina o vestibularizare mai accentuata a incisivilor inferiori
Hipertonia musculaturii buzei superioare poate duce la retrudarea incisivilor superiori

Etiopatogenia angrenajului invers al unor incisivi:

Absenta spatiului pe arcada (urmare a macrodontiei, compresiunii)


Persistenta unui incisiv temporar superior - care impiedica evolutia normala spre V a incisivilor
permanenti
Prezenta dintilor supranumerari - pot modifica axul de eruptie a incisivilor din seria normala

Tratament
Scop terapeutic:

Asigurarea unui echilibru pentru dezvoltarea celor 2 maxilare


Realizarea unor rapoarte de ocluzie in care sa fie pastrat principiul eumorfic al unitatilor
masticatorii pe toata intinderea campului ocluzal

Profilaxia:

Inlaturarea cauzelor susceptibile de a produce anomalia:


o Asigurarea unei pozitii corecte a capului si corpului in timpul somnului
o Inlaturarea obiceiurilor vicioase, a ticurilor - muscarea buzei sup, ticul de propulsie
mandibulara
o Desfiintarea contactelor premature
o Slefuiri selective a dintilor migrati vertical, ce depasesc planul de ocluzie
o Exctractia incisivilor temporari care deviaza nefavorabil axul incisivilor permanenti
o Supravegherea atenta si chiar aplicarea barbitei + capelinei (preventiv) copiilor ce provin
din familii cu prognatii mandibulare

Tratament curativ:

Cu atat mai eficace, cu cat e instituit mai precoce (explicatia: anomalia e surprinsa intr-un stadiu
mai putin avansat, iar plasticitatea osoasa permite o eficienta crescuta a aparatelor orto)
Se evita extractia dintilor de pe arcada superioara pentru a nu agrava decalajul intermaxilar
In functie de tipul de anomalie, tratamentul urmareste: franarea cresterii mandibulei,
deplasarea spre posterior a mandibulei, stimularea dezvoltarii maxilarului superior, efectuarea
saltului articular, asigurarea unei supraocluzii incisive suficiente

A) Franarea cresterii si deplasarea spre posterior a mandibulei:

Barbita + capelina - se exercita la nivelul mandibulei o presiune orientata in sus si inapoi, avand
rolul de inhibitie a cresterii si de inchidere a unghiului mandibular
Pentru deplasarea spre posterior a mandibulei trebuie anulat blocajul interarcadic --> aplicarea
unor aparate orto (de preferat fixe pentru ca au eficienta mai mare) care actioneaza in sensul
efectuarii saltului articular
Aparate mecanice fixe: ansamblu format din arcuri vestibulare agregate prin inele pe canini si
molari. Arcul V sup prezinta carlige in regiunea molarilor, iar cel inferior in regiunea caninilor.
Tractiunea se face cu inele de cauciuc aplicate intre carlige. Arcada sup e tractionata inainte si in
jos, iar cea inferioara inapoi si in sus --> actiune reciproca
Aparat mecanic mobil: placa bimaxilara, in care cele 2 baze (sup si inf) sunt unite intre ele doar
prin intermediul unui surub cu actiune sagitala, prin invartirea caruia placa inf + mandibula e
deplasata inapoi in raport cu cea sup

Placa dubla Muller - placi duble cu sisteme de ghidaj: cele 2 placi sunt complet separate si se
asambleaza numai functional prin sisteme de ghidaj. Placa superioara e prevazuta cu prelungiri
oblice in jos si inainte, fie sub forma a 2 aripioare acrilice, fie sub forma a 2 tije metalice. Baza
placii inferioare prezinta lacasuri corespunzatoare prelungirilor care determina deplasarea
mandibulei inapoi in timpul miscarii de inchidere a gurii.
Gutiere aplicate bilateral - pe fata lor ocluzala se sculpteaza multiple planuri inclinate, mici, pe
care aluneca cuspizii de pe arcada antagonista (microplanuri inclinate)

B) Stimularea dezvoltarii maxilarului superior:

Conditie importanta: efectuarea anticipata de salturi articulare sau inaltare provizorie de ocluzie
In perioada DT sau dentitiei mixte: placuta palatinala ancorata prin gutiere laterale, sectionata in
Y si actionata prin 3 arcuri mici Coffin
La pacientii mai in varsta - arc palatinal, agregat bilateral prin gutiere

C) Efectuarea saltului articular:

Aparatele orto cele mai propice pentru efectuarea saltului articular actioneaza pe principiul
planului inclinat. Ele transforma o parte din forta verticala declansata de contractia muschilor
inchizatori in forte orizontale ce inclina spre V axul incisivilor sup si spre oral pe cel al incisivilor
inf, asociind si o miscare de retropulsie a mandibulei

D) Pastrarea sau obtinerea unei supraocluzii incisive suficiente:

Anomaliile din grupa prognatiilor au un caracter recidivant, care e in legatura directa cu


gravitatea fiecarui tip de anomalie
Prin supraocluzie incisiva accentuata este inhibata dezvoltarea arcadei inferioare (deoarece e
cuprinsa in totalitate in interiorul celei superioare) si este stimulata dezvoltarea arcadei sup
Barbita + capelina contribuie la mentinerea supraocluziei

Tratament chirurgical:

Dupa terminarea perioadei de crestere osoasa


Osteotomii mandibulare, bilateral
Rezectie condiliana (mai rar - din cauza riscului dezvoltarii unei ocluzii deschise)
Rezectii la nivelul ramului ascendent al mandibulei si la nivelul ramului orizontal
Interventii pe partile moi - pentru a preveni recidivele sau cu rol de tratament etiologic: rezectii
partiale de limba (in macroglosii), modificarea zonelor de insertie mandibulara a maseterilor)

Forma clinica a prognatiei mandibulare la adult, corectabila prin tratament conservativ:

Existenta unei supraocluzii suficiente


Portiunea bazala a mandibulei prezinta o hiperdezvoltare moderata; unghiul mandibular este
crescut moderat
La mandibula sunt sau pot fi create spatii intre dinti, care sa ofere posibilitatea scurtarii arcadei
inferioare
Retrodentia incisivilor superiori faciliteaza terapia conservativa deoarece prin normalizarea
axului se reduce din inocluzia sagitala inversa
Spatiul de inocluzie fiziologica este marit
Testul de retropulsie a mandibulei este usor pozitiv

Tratament:

Gutiere bilaterale (mono/bimaxilar), cu fete ocluzale prelucrate cu microplanuri inclinate, la care


se ataseaza arcuri pentru marirea perimetrului arcadei superioare si eventual micsorarea
perimetrului sau deplasarea spre distal a unor dinti la arcada inferioara. Cu ajutorul gutierelor cu
microplanuri inclinate se obtine:
o Inaltarea provizorie de ocluzie
o Deplasarea posterioara a mandibulei
o Recoborarea treptata a ocluziei dupa efectuarea saltului articular
o Stabilirea noului plan de ocluzie fata de care se vor face restaurarile protetice
Stabilitatea rezultatelor se obtine prin:
o
o

Asigurarea unei supraocluzii suficiente


Restaurarea arcadelor edentate partial prin lucrari protetice cu fata ocluzala modelata
astfel incat sa asigure mentinerea mandibulei in pozitia corecta