PROGNATISMUL MANDIBULAR

In categoria sindroamelor progenice sunt incluse o serie de entitati clinice care pot prezenta
diferente scheletale majore, dar care au ca semne clinice comune raporturi mezializate si ocluzia
inversa frontala, cu sau fara inocluzie sagitala inversa. La nivel scheletal, modificarile constau in
deplasarea punctului B al lui Down anterior (SNB > 78-80°) si/ sau deplasarea punctului A al lui Down
posterior (SNA < 80-82°), asa incat unghiul ANB poate fi micsorat sau negativizat. Prognatismul
mandibular reprezinta 10-20% din totalul anomaliilor dento-maxilare si constituie o urgenta in
ortodontie.
In clasificarea scolii americane, sindromul progenic corespunde anomaliilor de clasa a III-a
(raporturi mezializate la molarii de 6 ani). In clasificarea scolii germane, se incadreaza cu mai multe
forme clinice, in functie de dezvoltarea scheletala maxilo-mandibulara:
A. Prognatismul mandibular adevarat (exces de crestere mandibular)
B. Pseudoprognatismul mandibular
a. Prin retrognatism maxilar (deficit de crestere maxilar)
b. Pseudoprognatismul functional (de conducere condiliana sau cuspidiana); reprezinta o
modificare de pozitie a mandibulei spre anterior
c. Prin modificarile axelor dentare (ocluzie inversa sau angrenaje inverse frontale)
Frecventa creste de sus in josul acestei clasificari, iar prognosticul descreste de sus in josul
clasificarii. Legatura dintre aceste tipuri de prognatii decurge de jos in susul clasificarii (o anomalie
care este initial doar dentara sau de pozitie se poate transforma intr-o anomalie anatomica,
favorizand un exces de crestere mandibulara si un deficit de crestere la nivelul maxilarului superior).

Etiopatogenie
Prognatismul mandibular adevarat se mosteneste genetic sau poate sa apara ca urmare a unor
tulburari endocrine (hipersecretia STH -> acromegalie; indirect, prin hiposecretia hormonilor tiroidieni -
> macroglosie). O alta cauza o reprezinta transformarea unei pseudoprognatii mandibulare in
prognatism mandibular adevarat.
Pseudoprognatismul mandibular prin retrognatism maxilar poate fi deasemenea ereditar sau poate
avea alte cauze: despicaturi labio-maxilo-palatine, respiratia orala (vegetatii adenoide), anodontia
incisivului lateral superior, pozitia mugurilor frontalilor superiori spre palatinal.
Pseudoprognatismul mandibular functional de conducere condiliana poate sa apara ca urmare a
unui tic de propulsie mandibulara sau in urma unei posturi vicioase (dormit in decubit dorsal cu capul
in hiperflexie). Alte cauze pot fi hipertrofia amigdaliana (favorizeaza pozitionarea anterioara a
mandibulei pentru imbunatatirea respiratiei prin marirea diametrului faringian) sau parotidita
epidemica in perioada copilariei.
Pseudoprognatismul mandibular functional de conducere cuspidiana apare in urma lipsei abraziunii
fiziologice a caninilor superiori, obturatiilor ocluzale in exces la dintii temporari sau ca urmare a
egresiunii molarilor temporari in spatiile edentate antagoniste.
Pseudoprognatismul mandibular prin modificarile axelor incisivilor, concretizat in ocluzia inversa
frontala, poate avea ca etiologie obiceiuri vicioase (muscarea buzei superioare, sugerea degetului)
sau macroglosia (insotita sau nu de un fren lingual scurt, care mentine limba in pozitie joasa, aplicand
presiune pe incisivii inferiori, pe care ii inclina spre vestibular).
Angrenajele inverse frontale apar in urma spatiului insuficient pe arcada, persistentei dintilor
temporari, prezentei dintilor supranumerari sau pozitiei anormale a mugurilor dentari.

Manifestari clinice faciale

Prognatia mandibulara adevarata determina un profil accentuat concav (prin deplasarea punctului
Sn inapoia planului Dreyfuss sau prin deplasarea punctului Gn inaintea planului Simon), cu etajul
inferior marit, oblicitatea mare a ramului orizontal al mandibulei si unghiul mandibular marit (140-
145°). Mentonul este proeminent, treapta buzelor inversata (buza superioara este infundata, in raport
invers cu cea inferioara), iar santul labio-mentonier este sters.
Pseudoprognatismul mandibular prin retrognatism maxilar are ca semne clinice profilul concav (mai
putin accentuat decat in cazul precedent) sau drept, cu etajul inferior mai putin marit. Modificarile
unghiului mandibular sunt minime, iar treapta buzelor este inversata prin retrocheilie superioara. In
schimb, apar modificari in etajul superior, care este aplatizat: oase zigomatice putin evidente, distanta
bizigomatica redusa, pacient aparent exoftalmic. Gravitatea modificarilor fizionmice este importanta in
cazurile de ocluzie inversa prin retrognatism mandibular dat de sechele postoperatorii ale DLMP, la
care se adauga si defecte ale buzei superioare si ale piramidei nazale.
Pseudoprognatismul mandibular functional se manifesta printr-un profil usor concav sau drept (Sn
pe planul Dreyfuss; Gn inaintea planului Simon, dar mai putin decat in prognatiile adevarate), treapta
buzelor inversata, fara ca buza superioara sa fie in retrocheilie si unghi mandibular normal.
In pseudoprognatismul mandibular prin modificarile axelor incisivilor sunt normale atat profilul, cat si
dimensiunea etajului inferior, unghiul mandibular si mentonul, treapta buzelor putand fi inversata sau
dreapta.
Sintetizand, modificarile in sens sagital ale maxilarului superior sau inferior se traduc la examenul
facial printr-o fata aplatizata, cu obraji infundati.

Manifestari clinice intraorale

Prin avansarea mandibulei, la examenul endobucal se pune in evidenta o arcada alveolara apicala
mica in raport cu cea coronara. Ocluzia este mezializata si inversa frontala sau totala, cu sau fara
inocluzie sagitala inversa. Pot fi asociate incongruenta dento-alveolara si inocluzia verticala.
In prognatia mandibulara adevarata, in dentitia temporara si mixta, este specifica diastemizarea cu
spatieri interdentare foarte mari la mandibula si cu treme mari posterior de canin. Eruptia dintilor
permanenti inferiori poate fi precoce. In dentitia permanenta apare vestibulo-inclinarea compensatorie
a incisivilor superiori si linguo-inclinarea frontalilor inferiori, pentru a compensa decalajul sagital
intermaxilar.
In cazul deficitului de dezvoltare maxilar, apar malpozitii si inghesuiri ale dintilor superiori (in dentitia
temporara, se remarca absenta diastemizarii fiziologice, suprapuneri ale mugurilor dentari pe OPG,
lipsa spatiului pt incisivul lateral care erupe palatinal sau prezinta rotatii accentuate).
Pseudoprognatismul mandibular functional de conducere condiliana are semne minime sau
inexistente in perioada incipienta.
In pseudoprognatismul mandibular functional de conducere cuspidiana se pot intalni egresiuni
dentare, lipsa abraziunii fiziologice a dintilor temporari si obturatii ocluzale debordante ce determina
contacte premature si deraparea mandibulei spre anterior.
In pseudoprognatismul mandibular prin modificarile axelor incisivilor se observa retrodentie
superioara, malpozitii dentare (inghesuiri, ectopii, rotatii) si afectare parodontala (retractie gingivala).

Modificari in ocluzia dentara

In plan sagital, ocluzia la nivelul reperelor molar si canin este mezializata in prognatia adevarata si
in cea de conducere. In retrognatia maxilara si modificarea axului incisivilor, raportul este mezializat la
canin si neutral la molar; in zona anterioara, ocluzia este inversa, cu sau fara inocluzie sagitala
inversa.
In plan transversal, in prognatia adevarata, ocluzia este inversa si in zona laterala. In celelalte forme
modificarile sunt inexistente sau minime.
In plan vertical, se poate intalni supraacoperirea inversa accentuata sau ocluzia deschisa; in ultimul
caz, prognosticul este sever.

Modificari functionale
 Intensitatea tulburarilor functionale pe care le determina prognatismul mandibular este in raport cu
amploarea decalajului sagital intermaxilar si cu asocierea dizamoniei in plan vertical.
Functia ocluzala este perturbata, lipsa de ghidaj anterior la pacientii cu ocluzie inversa frontala
atragand dupa sine transferul ghidarii miscarilor mandibulare la nivelul dintilor laterali.
In functie de gravitatea anomaliei, interesarea structurilor ATM difera; atunci cand exista contact
ocluzal la nivelul intregului grup lateral, tulburarile functionale sunt mai reduse.O situatie mai putin
favorabila o reprezinta pacientii la care malocluzia este insotita de inocluzie verticala atat frontala, cat
si laterala, contactul interdentar realizandu-se doar la nivelul ultimilor molari; in aceasta situatie,
tulburarile functionale sunt de o gravitate deosebita. Relatiile ocluzale sunt carcaterizate prin miscari
dezordonate ale suprafetelor ocluzale in contact, cu absenta suprafetelor de uzura. Caracteristic
traumelor ocluzale la pacientii adulti este aparitia leziunilor la nivelul coletului, multiple si in explozie.
In cazurile de ocluzie inversa prin retrognatism mandibular dat de sechele postoperatorii ale
despicaturilor labio-maxilo-palatine, cele mai importante sunt tulburarile masticatorii; pacientul
exercita doar miscari de ridicare/ coborare ale mandibulei, cu eficienta scazuta in masticatie, din
cauza reducerii unitatilor masticatorii. Apar cu regularitate si tulburari fono-articulare si parodontale,
acestea din urma fiind date de hiperfunctia zonei laterale si hipofunctia zonei frontale.
In cazul ghidarii in pozitie anterioara a maxilarului inferior, in momentul inchiderii gurii, din pozitia de
postura, mandibula aluneca spre mezial, datorita determinantului anterior invers (drum de inchidere in
treapta mezializata). Ocluzia mezializata insotita sau nu de drumul de inchidere in treapta mezializata,
impreuna cu tulburarile parodontale pot sta la baza spasmelor musculare, in special la nivelul
muschiului pterigoidian lateral.
Absenta unui ghidaj anterior normal si prezenta unuia invers, insotit de instabilitatea contactelor
interdentare, duce la afectarea ATM, manifestata prin cracmente si crepitatii.

Aspecte radiologice
La examenul teleradiografiei de profil, se pot pune in evidenta unghiul SNA < 80° si unghiul SNB >
78°; diferenta acestor unghiuri (decalajul intermaxilar) are valori micsorate sau, de obicei, negative.
Pot fi reduse deasemenea distanta bispinoasa Nsa-Nsp si diagonala maxilarului superior S-Nsa.
Maxilarul inferior se caracterizeaza prin cresterea marcata a celor 2 ramuri, insotita sau nu de
deschiderea unghiului mandibular. Unghiurile Tweed si Margolis sunt marite.
Sectoarele dento-alveolare fontale sunt modificate compensator, ele reducand decalajul in sens
sagital. La nivelul procesului alveolar superior se intalnesc modificari compensatorii caracterizate prin
proalveolie si prodentie (Pr.A-F >110° si I-F>107°), asociate cu retroalveolodontie la nivelul sectorului
inferior, cand drumul de inchidere este in linie dreapta. Cand drumul de inchidere este in treapta
mezializata, sectoarele dento-alveolare frontale, responsabile de ghidajul anterior sunt caracterizate
de proalveolodontie inferioara si retroalveolodontie superioara.
Cand se asociaza cu laterognatie, este necesara si examinarea teleradiografiei de fata
(prognatismul mandibular este frecvent asociat cu asimetrii, pentru ca mandibula nu mai este franata
in crestere de catre maxilar).

Tratament
I. Profilactic si interceptiv
Tratamentul profilactic urmareste inlaturarea cauzelor care duc la aparitia anomaliei sau la
agravarea acesteia, atat etiologic, cat si genetic, dismetabolic, functional.
1. Combaterea rahitismului, masura foarte importanta in evitarea tulburarilor de crestere ale
maxilarului
2. Instituirea alimentatiei naturale intr-o perioada de timp precisa, element valoros in profilaxia
disarmoniei maxilarului superior
3. Educarea si reeducarea functiilor aparatului dento-maxilar, care pot duce direct la instalarea
retrognatismului superior, insotit sau nu de inocluzie verticala sau de prognatism mandibular
-combaterea obiceiurilor vicioase (de muscare a buzei superioare, de dormit in hiperflexie) si a ticului
de propulsie a mandibulei
 -deconditionarea respiratiei orale (adenoidectomie, polipectomie)
4. Slefuiri selective pe dintii temporari (caninii temporari neabrazati)
5. Frenectomia si frenoplastia frenului lingual
6. Tratamentul ocluziei inverse inca de la primele semne (lingualizarea incisivilor inferiori si
vestibularizarea celor superiori cu o spatula, prin miscarea de parghie)

II. Tratamentul ortodontic curativ

Prognatismul mandibular reprezinta o urgenta terapeutica; anomalia trebuie tratata cat mai precoce
pentru a restabili potentialul de crestere normal (stimularea cresterii sagitale si transversale a
maxilarului, limitarea dezvoltarii mandibulei)
In raport cu tipul de anomalie, prin tratament se urmareste realizarea urmatoarelor obiective:
-franarea cresterii si deplasarea mandibulei posterior
-stimularea dezvoltarii maxilarului superior
-efectuarea saltului articular
-asigurarea unei supraocluzii incisive suficiente (factor important de contentie naturala)

1. Barbita si capelina; opreste dezvoltarea mandibulei, dar poate determina rotatia posterioara a
mandibulei, cu deschiderea ocluziei; exercita la nivelul mandibulei o presiune orientata inapoi si in sus
2. Masca Delaire: stimuleaza cresterea maxilarului
3. Aparate functionale: isi bazeaza actiunea pe principiul planului inclinat, urmarind dirijarea
mandibulei catre posterior si producand restaurari morfo-functionale concomitente
4. Aparate mecanice mobile sectionate in Y sau cu surub transversal, ancorate pe gutiere pe care se
sculpteaza periodic microplanuri laterale; pentru stimularea dezvoltarii maxilarului, o conditie
importanta o constituie efectuarea anticipata de salturi articulare sau inaltarea provizorie de ocluziei.
4. Aparate mecanice fixe: sunt utilizate in special tractiunile elastice intermaxilare; arcada superioara
este tractionata in jos si inainte, iar cea inferioara in sus si posterior.
5. Tratamentul asociat ortodontic-chirurgical, la pacientii la care cresterea s-a incheiat si la care exista
si o componenta scheletala

Factorii cei mai importanti pentru corectarea ocluziei inverse sunt relatiile sagitale ale celor doua
maxilare si prezenta ocluziei deschise. Aprecierea relatiilor bazale poate fi un factor decisiv in
obtinerea inclinarii incisivilor in vederea realizarii unor relatii corecte sau, daca este necesar,
deplasarea corporala a acestora, insotita de miscarea de torque. Decalajul sagital se corecteaza
vestibularizand incisivii superiori si retrudandu-i pe cei inferiori. Limba intervine ca un factor negativ,
opunandu-se oralizarii frontalilor inferiori si limitand tratamentul. De asemenea, trebuie evitate
extractiile unor dinti de pe arcada superioara, pentru a nu agrava decalajul intermaxilar.
Tratamentul ortodontic este influentat si de relatiile in sens sagital ale proceselor alveolo-dentare,
care joaca un rol compensator sau agravant. Astfel, formele care prezinta retroalveolie cu retrodentie
superioara si proalveolie cu prodentie inferioara au avantajul ca, prin normalizarea axelor proceselor
alveolo-dentare in cadrul saltului articular din zona frontala, dau posibilitatea realizarii unui ghidaj
anterior, factor decisiv atat in obtinerea rezultatelor terapeutice, cat si in mentinerea acestora. In
cazurile insotite de inocluzie sagitala, exista compensator o proalveolie cu prodentie superioara si
retroalveolie cu retrodentie inferioara, tratamentul inclinand spre o conduita chirurgical-ortodontica.
Disarmonia dento-alveolara cu incongruenta, adesea secundara, este un factor agravant care
complica tratamentul ortodontic. Astfel, endo- si retroalveolia superioara sunt marcate de disarmonie
dento-alveolara cu inghesuire. Pe de alta parte, arcada inferioara este marcata de existenta unei
disarmonii dento-alveolara cu spatiere secundara si a unei proalveolodentii inferioare. In aceste
conditii, tratametul ortodontic biomecanic va avea ca obiectiv congruenta dentara, care se obtine prin
largirea si alungirea arcadei superioare.
Efectuarea saltului articular este necesara in majoritatea cazurilor. In acest scop, cele mai propice
aparate sunt cele care functioneaza pe principiul planului inclinat. Fortele rezultate inclina spre
vestibular incisivii superiori si spre oral incisivii inferiori, asociind si o miscare de retropulsie a
mandibulei.
Dimensiunea verticala a etajului inferior este data de inaltimea procesului alveolar si a dintilor din
zonele laterale, fiind influentata de unghiurile mandibular si condilian. Un unghi goniac micsorat duce
la reducerea inaltimii etajului inferior care, de cele mai multe ori, se materializeaza frontal printr-un
grad ridicat de supraocluzie. In sens contrar, marirea unghiului goniac, care marcheaza participarea
mandibulara in mod predominant, da un prognostic rezervat tratamentului.
Relatiile verticale din zona frontala joaca un rol decisiv in obtinerea si mentinerea rezultatelor
ortodontice. Supraacoperirea este un element de contentie in sindromul progenic; daca exista inca de
la inceput, ea se va pastra si dupa ce se face saltul articulat, prognosticul fiind favorabil. Daca nu
exista supraacoperire (asocierea cu ocluzia deschisa), se recomanda tratamentul asociat ortodontic-
chirurgical.