Sindromul ocluziei distalizate

- cuprinde două forme clinice, și anume:

1. Retrognația mandibulară funcțională

2. Retrognația mandibulară anatomică

1. Retrognația mandibulară funcțională

- este un decalaj de poziție a mandibulei cu situarea acesteia mai posterior în raport cu

maxilarul superior și cu baza craniului.

Etiopatogenia include o multitudine de factori disfuncționali, precum:

- lipsa alimentației naturale a nou-născutului - prin lipsa stimulilor care produc prima
mezializare fiziologică a mandibulei

- lipsa alimentației consistente care determină abrazia fiziologică a dinților temporari –

se asociază cu absența stimulilor care produc cea de-a doua mezializare fiziologică a
mandibulei

- prezența unui maxilar îngust care nu permite avansarea mandibulei

- poziția joasă și posterioară a limbii în repaus

- obiceiuri vicioase de succiune a degetului, cu presiunea pumnului pe menton

- obiceiul vicios de sprijinire a mentonului pe pumn

- parafuncții de aspirare, sugere, interpunere a buzei inferioare

- pante de conducere cuspidiană bilaterală

- prezența unei retroalveolodenții superioare ereditare care menține mandibula în poziție

distală

- hipertonia mușchilor retropulsori și/sau hipotonia propulsorilor

Manifestări clinice:
Aspect facial: etajul inferior de dimensiuni normale sau ușor micșorat, șant mentonier adânc
cu buza inferioară inversată, profil convex dar uneori mentonul poate proemina
(hiperdezvoltarea regiunii mentoniere)
Examenul endooral:
Arcada superioară poate avea formă normală sau poate prezenta modificări asociate
(îngustare cu înghesuiri), iar pentru zona frontală există două posibilități:
a) incisivii superiori în protruzie (malocluzie de clasa II/1)
b) Incisivii superiori în retruzie (malocluzia de clasa II/2).
Arcada inferioară: forma normală sau cu modificări asociate. Ambele arcadele pot prezenta
retruzii grave, cu formă de trapez.
Examenul static al ocluziei:
- la nivelul incisivilor - treapta sagitală de dimensiuni variabile, dimensiunea ei
depinzând de protruzia superioară, retruzia inferioară, retrognația mandibulară,
supraacoperirea mare (dată de retropoziția mandibulei)
- la nivelul molarilor sunt prezente rapoarte de distalizare (pot reflecta și modificări de
poziție dentară, dar se datorează în acest caz retropoziției mandibulei), rapoarte de lingualizare,
dar pot fi prezente și rapoarte normale în plan transversal, sau extrem de rar, ocluzia încrucișată
Examenul dinamic al ocluziei:
- este foarte important să se analizeze dacă pacientul reușește să facă o propulsie
spontană a mandibulei în fonație sau o propulsie la cerere, și dacă această propulsie are ca
rezultat armonizarea aspectului facial;
- verificăm dacă, în momentul în care solicităm pacientului să facă o propulsie a
mandibulei până la corectarea rapoartelor sagitale de ocluzie în zona laterală, în această poziție
arcada superioară mai poate circumscrie arcada inferioară atât lateral cât și frontal (pentru a
preveni ocluzia încrucișată sau ocluzia inversă frontală).
În funcție de modificările care apar în propulsie se vor stabili obiectivele terapeutice

Examenul funcțiilor aparatului dento-maxilar:

- Fizionomia: afectată atât în repaus - prin modificările etajului inferior prin și prin
modificarea aspectului profilului facial, dar și în surâs și vorbire.
- Respirația: afectată adesea prin prezența respirației orale (în malocluzia de clasa II/1.
- Masticația: incizia, depinde de mărimea overjet-ului; masticația este de obicei de tip
tocător (cu predominența mișcărilor pe verticală).
- Autoîntreținerea: afectată prin ocluzia defectuoasă; când distalizarea e severă, iar grupul
frontal inferior prezintă suprapoziție, marginile incizale ale frontalilor inferiori presează și pot
leza superior papila retroincisivă sau mucoasa palatinală.
Examinări complementare
Studiul de model relevă prezența unor îngustări de arcada (indexul Pont), alungiri de
arcada (simetroscopia), deficit de spațiu (perimetria), aprecierea rapoartelor de ocluzie
(mărimea overjet-ului, gradul de distalizare a molarilor)
Examenul fotostatic permite analizarea proporției etajelor feței (etajul inferior cu cel
mijlociu), tipul de profil (de obicei convex)
Examenul radiologic
Analizarea teleradiografiei de profil (analiza cefalometrică) relevă:
− După metoda Tweed: FMA uneori micșorat → hipodivergența feței; SNA
poate avea valori normale sau poate fi mărit, SNB întotdeauna este micșorat, ANB mărit;

− Metoda Sassouni: clasa a II-a alveolară, clasa a II-a dentară, de obicei este
prezentă o clasa a II-a scheletică, mai rar clasa I sau clasa III scheletică (doar cand există o
hiperdezvolare a mentonului).

Diagnostic pozitiv:
- Ortodontic morfologic: se stabilește pe baza aspectului facial (etaj inferior ușor micșorat
și profilul convex), a prezenței rapoartelor ocluzale de distalizare, SNB micșorat (ANB mărit),
prezența unei clase a II-a alveolare și dentare și frecvent clasa a II-a scheletică, testul de
propulsie pozitiv (→armonizarea profilului), dimensiuni normale ale mandibulei.
- Ortodontic funcțional: fizionomia, masticația și autoîntreținerea afectate, inconstant
celelalte funcții.
- Ortodontic etiologic: se adresează tuturor factorilor disfuncționali, în special celor care
acționează și în momentul examinării.

Diagnostic diferential se face cu:

- Retrognația anatomică: modificări de dimensiune ale mandibulei, modificări faciale mai
grave, testul de propulsie negativ
- Retroalveolia și retrodenția: poziția mandibulei nu este retrognată
- DDM: când există înghesuiri, dar mandibula are poziție corectă

Obiectivul terapeutic major constă în armonizarea poziției celor 2 arcade (superioară și

inferioară) cu obținerea unor rapoarte de ocluzie funcționale și stabile;
Obiective specifice:
- mezializarea mandibulei
- corectarea rapoartelor de ocluzie și nivelarea planului de ocluzie
 - rezolvarea altor anomalii asociate cu retrognația mandibulară.

Mijloace terapeutice – se aplică în funcție de vârsta pacientului:

- în dentația temporară:
• exerciții de miogimnastică pentru mușchii propulsori ai mandibulei
• mijloace de constrângere și convingere pentru combaterea obiceiurilor vicioase
• masticație activă care să solicite propulsia (mușcarea alimentelor, fructelor,
legumelor)
• miogimnastica respiratorie și controlul închiderii fantei labiale
• șlefuirea selectivă a cuspizilor neabrazați a caninilor și molarilor temporari care
favorizează conducerea forțată spre distal
• trainere
• plăcuța vestibulară totală cu scut labial – realizată pe baza unei ocluzii de
construcție cu mandibula mezializată
• plăcuța vestibulară parțială
- în dentația mixtă – este perioada cea mai favorabilă pentru tratament; în anomaliile
grave mezializarea se va face treptat deoarece un aparat construit într-o pozitie prea activă face
imposibilă purtarea;
• se preferă monoblocul (activatorul), twin- block ul, mai ales în faza I a dentației
mixte;
• placa palatinală Schwartz prevazută cu diferite elemente dar și cu un platou
retroincisiv înclinat; are și un efect secundar de protruzie a incisivilor inferiori;
- în dentația permanentă - aparate ortodontice fixe poliagregate cu tracțiuni elastice
intermaxilare de clasa a II-a care să producă mezializarea mandibulei, inelul elastic mergând
de la caninul superior la molarul prim inferior;
- tendința de extruzie a grupului frontal superior si a molarilor inferiori este contracarată
cu un ancoraj molar foarte bun și forțe extraorale de tip High-pull Headgear;
- tratamentul se poate prelungi pe o perioadă de 2-3 ani.

Contentia este de durată și se face cu ultimul aparat utilizat sau activatorul, plăcuța palatină și
plăcuța linguală, positioner, retainer fix.
 2. Retrognația mandibulară anatomică
-este o anomalie în care mandibula în totalitate sau doar anumite segmente (ramul ascendent
sau orizontal) sunt subdimensionate (micrognația mandibulară)

Etiopatogenie
- Factori generali:
• factorul genetic: sindrom Turner, Down, Edward, Pierre-Robin
• factorul endocrin: hiposecreție de STH, hipotiroidism
- Factori loco-regional:
• constricții, artroze, anchiloze ATM, traumatisme bilaterale pe condili;
• forma functională, netratată, poate trece în forma anatomică

Manifestari clinice:
Aspect facial:
-etajul inferior micșorat (accentuat), incompetență labială, pacientul face efort pentru a-și aduce
buzele în contact, profilul facial accentuat convex prin menton retras, uneori fiind prezente
forme grave (“profilul de pasăre”, “gura de delfin”)
Examen endooral:
- arcada superioară normală sau cu modificări asociate (mai frecvent protruzie, mai rar retruzie)
- arcada inferioară micșorată în toate planurile; baza apicală mult mai mică decât cea coronară
(obligatoriu protruzie).
Examenul static al ocluziei:
- la nivel incisivi: overjet mare, supraacoperire mare, posibilă inocluzie verticală
- la nivel molar: rapoarte de distalizare, frecvent ocluzia lingualizată.
Examenul dinamic al ocluziei
- testul de propulsie negativ, propulsia este sever limitată
Examenul functional:
-Fizionomia: grav afectată prin prezența etajului inferior mult micșorat și a profilului convex
sau chiar a “profilului de pasăre”
- Masticația: grav afectată, incizia deficitară, se reduc suprafețele masticatorii.
- Deglutiția, respirația, fonația, autoîntreținerea sunt afectate .
Examinari complementare
Studiul de model relevă gravitatea îngustărilor de arcadă, înghesuirilor, distalizării, mărimea
overjetului;
Examenul fotostatic permite aprecierea gradul de micșorare a etajului inferior al feței,
gravitatea profilului convex se apreciază prin unghiul tangentei gurii al lui Schwartz (normal
10 grade, în această malocluzie unghiul fiind mărit)
Examenul radiologic
- Analiza cefalometrică dezvăluie următoarele dezechilibre:
• Metoda Tweed: FMA cu valori de hiperdivergență, SNB mult micșorat, ANB mult mărit

• Metoda Sassouni: clasa a II-a scheletică, alveolară, dentară, deep-bite scheletic

Examen antropometric: valorile Go-Gn, respectiv Go-Kdl (condilion) sunt reduse

Diagnostic pozitiv:
- Ortodontic morfologic: se stabilește pe baza modificărilor faciale cu hipodezvoltării
mandibulei (antropometric și cefalometric), profil facial caracteristic, pe baza testului de
propulsie care este negativ, pe baza rapoartelor de distalizare
- Ortodontic funcțional: toate funcțiile ApDM sunt afectate
- Ortodontic etiologic - precizează factorii disfuncționali asociați

Diagnostic diferential se face cu:

- Retrognația functională: modificările sunt mai reduse, testul de propulsie este pozitiv, nu
sunt prezente modificări dimensionale ale mandibulei
- Constricția sau anchiloza de ATM

Obiective terapeutice – în timpul creșterii se stimulează dezvoltarea mandibulei cu monobloc,

twin-block; ulterior se poate corecta doar prin metode chirurgical ortognatice.
 Școala anglo-saxonă descrie două forme clinice care corespund sindromului ocluziei
distalizate, și anume

1. Malocluzia de clasa II/1

2. Malocluzia de clasa II/2

Malocluziile de clasa a II-a se caracterizează prin tulburări de creștere, dezvoltare și

funcționalitate a maxilarelor, alveolelor, dinților și de dinamică mandibulară caracterizate prin
reducerea, mărirea sau deviația parametrilor de referință (diametre, linii ale frenului și
interincisive) față de planul medio-sagital;

1. Malocluzia de clasa II/1 (endognația sau sindromul de compresie maxilară cu

protruzie)

Este un un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor maxilarelor, proceselor

alveolare și dinților față de planul medio-sagital, protruzia procesului dento-alveolar reflectată
în ocluzie prin decalaj sagital (inocluzie sagitală, ocluzia distalizată) și o posibilă ocluzie
adâncă, rar deschisă, cu sau fără laterodeviație mandibulară.

Frecvența este, după diverși autori, între 18-51% din populație în dentația mixtă și
începutul dentației permanente.

Pentru că malocluzia de clasă II/1 include sindromul de compresie maxilară (SCM)

forma cu protruzie (MIP – maxilar îngust cu protruzie) și arc frontal ascuțit (tipul respirator
oral), iar această anomalie a fost descrisă într-un curs anterior, în cele ce urmează vor fi
prezentate doar elementele suplimentare distinctive.

Etiopatogenie

- Acționează aceiași factori etiologici ca și în cazul SCM – MIP, cu deosebirea că:

Deglutiția atipică – interpoziția limbii între arcade în deglutiție duce la sindromul de compresie
maxilară paralelă (maladia Cauhepe-Fieux) cu răspunsuri scheletale:
- dezechilibre intermaxilare – maxilar îngust, retrognație mandibulară
 - dezechilibre ocluzale: relații molare distalizate, inocluzie sagitală gravă, pierderea
stopurilor ocluzale și a funcției de ghidaj anterior, malpoziții ale incisivilor superiori și inferiori
modifică relația dento-dentară.
Sugerea degetului produce compresie alveolară cu protruzie, ocluzie adâncă incompletă.
Sugerea limbii este un obicei vicios rar.
- deglutiția se realizează diferit: limbă și buză inferioară, limbă și buză inferioară și mucoasa
palatină (buza inferioară pătrunde între incisivii superiori și cei inferiori);

- în ocluzia adâncă incompletă, deglutiția se realizează între limbă și buză inferioară prin
plasarea limbii deasupra incisivilor inferiori.

Manifestari clinice

Sunt similare cu cele de la SCM – MIP, cu precizarea că:

La Aspectul facial:
- facies adenoidian caracteristic leptoprosop, retrognatic, profil convex, tegumente
palide, pomeți șterși, narine pensate, fanta labială întredeschisă lasă să se vadă incisivii
superiori, tulburări gingivale.

La Examen endooral:
- se produc modificări ale bazei alveolare față de baza coronară a arcadei: baza apicală
este mai mică și baza coronară este largă (prin înclinarea compensatorie a dinților); apexurile
se înscriu pe un spațiu redus creând impresia de ,,ștrangulare” a arcadei;
- arcada poate avea formă de omega (compresie la nivel premolarilor), V (compresie la
nivel incisiv- canin), U (compresie la nivel molarilor), trapez (la mandibulă), M, W;
- bolta palatină este adâncă sau foarte adâncă (boltă gotică);
- protruzia grupului incisiv superior, retruzia grupului incisiv inferior, protruzia ambelor
grupuri și meziopoziția grupului dentar lateral superior și distopoziția grupului lateral inferior;
- diferite grade de distalizare molară (distalizările la nivel molar pot fi de jumătate de
cuspid, un cuspid sau chiar mai mult), frecvent relații de distalizare la nivel canin, inocluzie
sagitală, ocluzie adâncă.

La Examenul funcțional:
 - poziția de postură a mandibulei – de tip posterior sau poate fi de tip anterior (o poziție
falsă anterioară) pentru a masca dezechilibrul fizionomic dizgrațios cauzat de retrognația
mandibulară și protruzia mezio-facială.

Examinari complementare:

• Studiu de model: relevă forma arcadelor, IP, perimetrie, simetroscopie (alungirea

arcadei frontale), raporturi de distalizare și overjet;
• Examen fotostatic: etaj inferior adesea micșorat, simetria feței;
• Examenul radiologic – evidențiază dezechilibre de creștere, relații scheletale incisivo-
canine ,,în evantai japonez” care compensează insuficiența de bază osoasă;
- Teleradiografia de profil servește pentru stabilirea diagnosticului și urmărește eficiența
tratamentului:
- relația maxilar-mandibulă – unghi SNA mărit, unghi SNB micșorat, ANB mărit;
- baza craniului alungita anterior → protruzia mediana a fetei;
- baza craniului supradimensionată posterior → angularea puternică a bazei →
retrognație mandibulară
- HFP/HFA = 0,69 sau HFP <HFA →proclinarea incisivilor superiori crește;
- relații dento-alveolare:
- înclinarea axelor dento-alveolare superioare și inferioare (uneori incisivii
inferiori se înclină mai mult reușind să păstreze un echilibru interincizal)
- retroînclinarea axelor dento-alveolare superioare și inferioare →agravarea
anomaliei;
- unghiul IF >107;
- relațiile părților moi:
- în rotații faciale anterioare – unghiul planurilor maxilare este coborât, HFA
este mică, răspunsul la tratament în timpul creșterii este bun, creșterea scheletală și părțile moi
tind să îmbunătățeasca fizionomia;
- în rotații faciale posterioare – unghiul planurilor maxilare este înalt, HFA este
mare, se înrăutătește aspectul fizionomic în timpul creșterii, răspunsul la tratament nu este bun,
este favorizată egresiunea molară, menton se află în poziție retrognată, este prezentă adesea
incompetența labială.

Diagnostic pozitiv:
 • Ortodontic morfologic - aspect facial (facies adenoidian), măsuratori cefalometrice, IP,
studiu de model – decalaje transversale și sagitale (de dezvoltare la nivelul arcadei alveolare
și a ocluziei);
• Ortodontic funcțional – funcții afectate: masticația, fizionomia, fonația,
autoîntreținerea, respirația orală, deglutiția atipică;
• Ortodontic etiologic – precizează factorii etiologici ai malocluziei, în special pe cei care
acționează și în momentul examinării.

Diagnostic diferential - similar cu al SCM - MIP

Obiective terapeutice:

1. eliminarea tuturor factorilor etiologici

2. reeducarea funcțională (respirație, deglutiție)

3. asigurarea condițiilor de creștere și dezvoltare a ADM

4. dilatarea maxilarului

5. corectarea protruziei dinților frontali în spațiul existent sau creat prin dilatare

6. nivelarea planului de ocluzie

7. reducerea supraacoperirii

8. mezializarea mandibulei cu corectarea rapoartelor de distalizare la nivel molar și

canin și închiderea overjetului;

9. corectarea celorlalte rapoarte de ocluzie (ocluzie încrucișată, overjet, corecția liniei

interincisive);

10. armonizarea celor două sisteme (osos și dentar) și a relațiilor de ocluzie pentru
obținerea unui optim morfofuncțional și estetic.
 2. Malocluzia de clasa II/2 (endognația sau sindromul de compresie maxilară forma maxilar
îngust fără protruzie – MIFP- , cu înghesuire dentară)

- Este un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor transversale ale maxilarului la nivel
premolar - molar, retrodenție cu supraacoperirea grupului incisiv și înghesuiri ale grupului
frontal.

Etiopatogenie este similară cu cea din SCM - MIFP

Forme clinice din punct de vedere al gravității:

Forma ușoară prezintă tulburări morfofuncționale și estetice în limitele tolerabilității

Forma gravă are dezechilibrele ocluzale produc tulburări parodontale.

Tablou clinic:

- Aspect facial: etaj inferior normal sau frecvent mai mic, șant labio-mentonier accentuat,
menton proeminent, buze subțiri, ocluzie labială fermă cu stomionul plasat în poziție înaltă pe
coroana incisivilor superiori, nas proeminent datorită retroînclinării;
- Examen endooral:

- Modificare a bazei apicale a arcadei dento-alveolare și a celei coronare: baza apicală mai mare
decât baza coronară;
- Arcadele pot avea formă de trapez;
- Înghesuirea dentară poate varia de la forme ușoare până la grave dar cu aspect tipic;
- Incisivii centrali superiori pot fi verticali, uneori în palatopoziție marcată;
- Incisivi laterali vestibuloversați cu rotație mezială peste coroana centralilor;
 - Caninii adesea în vestibulopoziție;

- Incisivii inferiori în retro- sau în proinclinare;

- Grade de abraziune pe fața palatinală a incisivilor superiori și pe fața vestibulară a incisivilor
inferiori;
- Tulburări parodontale ca și o consecință a dezechilibrelor morfofuncționale scheletale
(ocludarea incisivilor superiori în parodonțiul inferiorilor și a celor inferiori în mucoasa bolții
palatine);
- Ocluzia afectată în diverse grade de supraacoperirea grupului incisiv: angrenaje inverse la
nivelul premolarilor unilaterale sau bilaterale și rapoarte de distalizare în zona laterală;
- Relația de postură a mandibulei (pentru diferențierea de o pseudoocluzie adâncă);
- mișcări de lateralitate imposibil de efectuat în formele grave;
- tip masticator tocător cu o activitate puternică a mușchilor ridicători ai mandibulei;
- dacă tulburarea de creștere se complică prin pierderea unor dinți din zona laterală, mandibula
este forțată să se deplaseze și mai distal datorită creșterii supraocluziei - drept consecință se
instalează sindromul algo-disfuncțional ATM;
- reducerea diametrelor premolare sau molare, accentuarea curbei Spee;
- Dezvoltarea bazelor scheletale : formele moderate sunt cele mai frecvente, dar poate exista și
tipul sever de malocluzie de clasa II/2; creștere facială de tip anterior; baza maxilarului este
mare, compensată prin înclinarea dentară, unghi marcat corono-radicular al incisivului central;
înălțimea antero-inferioară a feței (SpNA-Gn) este mai mică, unghiul planurilor maxilare (M-
NSA-NSP) mai redus decât normal, unghiul goniac este mai mic deși poate fi și normal.

Examinări complementare – similare cu cele din SCM – MIFP cu adăugarea elementelor

care susțin prezența retrognației mandibulare (unghiul SNB micșorat, ANB mărit), relații de
distalizare la nivel molar și canin, prezența unui normo-bite scheletic sau a unui deep-bite
scheletic.

Diagnostic diferential:

Între diviziunile malocluziei de clasa a II-a

Pseudoocluzia adâncă și cea adevarată
Malocluzii de clasa I cu supraalveolodonție incisivă