NOȚIUNI DESPRE CREȘTEREA CRANIO-

FACIALĂ

Tratamentul ortodontic este aplicat în majoritatea cazurilor în copilărie și

adolescență, perioade în care extremitatea cefalică se află în plin process de creștere
și dezvoltare. Medicul specialist ortodont trebuie să țină seama în permanență de
impactul creșterii asupra progresului și rezultatului tratamentului ortodontic și de modul
în care creșterea și dezvoltarea influențează pozitiv sau negativ tratamentul. Terapia
ortodontică în sine are menirea de a avea un efect favorabil asupra creșterii faciale,
astfel încât cunoașterea noțiunilor de bază cu privire la procesele de creștere și
dezvoltare cranio-facială este esențială pentru studiul și practica ortodonției.
Fața este o structură foarte complexă, iar creșterea și dezvoltarea sa este
rezultatul a numeroase procese interdependente. Scopul expunerii din cadrul acestui
capitol este de a sublinia doar aspectele fundamentale ale creșterii cranio-faciale, care
sunt relevante pentru studiul și înțelegerea domeniului ortodonției, numeroase etape
ale creșterii desfășurându-se concomitent cu tratamentul ortodontic.
Aspectul facial este rezultatul combinat al creșterii țesuturilor dure și moi
cranio-faciale astfel încât, în cadrul acestui capitol ne vom axa, în principal, pe studiul
formării și dezvoltării acestor țesuturi.

Etapele ontogenezei

Formarea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar este parte integrantă a

ontogenezei (”ontos”= ființă; ”genesis”= formare).
Ontogeneza cuprinde totalitatea proceselor de formare si dezvoltare a unui
organism viu din momentul concepției (fecundației), respectiv de la celula-ou până la
moartea prin îmbătrânire.
Unele dicționare medicale definesc ontogeneza ca fiind totalitatea
transformărilor unei ființe care se petrec de la concepție până la stadiul de maturitate
(realizarea formei definitive).
Ontogeneza cuprinde trei mari etape și anume:
- Embriogeneza;
- Morfogeneza;
- Etapa de modelare.

• Embriogeneza (formarea embrionului) se extinde pe perioada primelor trei luni

de viață intrauterină, respectiv de la stadiul de zigot (celula-ou) până la sfârșitul lunii
a treia intrauterin (L3 i.u.), perioadă în care produsul de concepție se numește
embrion; la sfârșitul acestei perioade embrionare, fața prezintă aspect de ”față
umană”, cu diferențierea organelor de simț pentru văz, auz, miros.
În embriogeneză se formează și încep să se dezvolte toate organele, motiv
pentru care această perioadă mai este denumită și organogeneză. Începând cu L4 i.u.,
embrionul se va numi făt (”demnitate de faetus”).
• Morfogeneza este perioada în care se diferențiază și se dezvoltă organele
formate în embriogeneză. Această etapă începe in L 4 i.u. și se extinde până la
maturitate. Morfogeneza cuprinde două mari faze:
▪ Morfogeneza intrauterină – începe în L4 i.u. și se încheie la naștere;
▪ Morfogeneza postnatală – se extinde de la naștere până la maturitate;
creșterea se consideră încheiată la vârsta de 16-18 ani la fete și de 18-20
ani la băieți.
• Etapa de modelare se desfășoară pe tot parcursul vieții și constă în procese
de apoziție și resorbție adaptate la cerințele funcționale (funcția contrbuie la
dezvoltarea și modelarea organului). La vârstnici au loc procese de involuție, cu
adaptare la cerințele vârstei biologice.

În etapele de embriogeneză si morfogeneză au loc procese de creștere și

dezvoltare.
Creșterea este un fenomen complex, care se produce prin două tipuri de
mecanisme:
• hiperplazie celulară (înmulțirea numărului de celule);
• hipertrofie celulară (creșterea în volum a celulelor).
Concomitent se depune și substanță intercelulară ceea ce va determina
mărirea în volum a organului respectiv.

Dezvoltarea presupune existența a două tipuri procese și anume:

• procese de histodiferentțiere;
• procese de morfodiferențiere
Histo- și morfodiferențierea se derulează până când se ajunge la stadiul de
maturitate.
Creșterea și dezvoltarea nu sunt procese identice ci, mai degrabă,
complementare. În timp ce creșterea este cu precădere un fenomen anatomic,
dezvoltarea este un fenomen predominant fiziologic.
Creșterea organismului uman respectă un anumit tipar – tiparul cranio-
caudal – și are două caracteristici importante:
• Predictibilitatea creșterii
- creșterea este predictibilă, ceea ce presupune faptul că la fiecare interval
de vârstă există o anumită cantitate de creștere;
 - creșterea nu se face numai în lungime ci, pe parcursul creșterii, se produce
și modificarea rapoartelor dintre diferite segmente corporale;
- creșterea este foarte intensă intrauterin, dar și extrauterin există perioade
cu creștere intensă, cum este perioada pubertară, precum și perioade de încetinire a
creșterii;
Astfel, în perioada intrauterină capul este formațiunea cea mai mare, iar după
naștere, treptat, raporturile se schimbă, după cum urmează (Fig. 4-1, Fig. 4-2):
▪ în perioada de embriogeneză capul este formațiunea cea mai mare,
reprezentând 50% din totalul organismului;
▪ la naștere capul reprezintă 30%;
▪ pe parcursul copilăriei și adolescenței raportul se modifică astfel încât, la
adult capul reprezintă 12% -14% din totalul organismului.

Fig. 4-1. Raportul craniu / corp la diferite vârste (după Stratz)

Fig. 4-2. Raportul craniu /corp (după Krogman)

 • Variabilitatea creșterii
- nu se poate vorbi de date precise în procesul de creștere, pentru că cei mai
mulți copii pot să recupereze pe parcurs anumite deficiențe, ci de intervale de creștere;
astfel, pubertatea la fete are loc între 10-12 ani, iar la băieți între 12-14 ani;
- copiii și adolescenții care se înscriu în limitele acestor intervale de creștere,
se găsesc, de fapt, în limitele variabilității și sunt considerați ca având o creștere
corespunzătoare;
- cei care nu se înscriu în aceste intervale prezintă precocități sau întârzieri
(abateri de 1-2 ani de la limitele intervalelor de vârstă).

Primele stadii în formarea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar

Formarea aparatului dento-maxilar (ADM) începe foarte devreme în viața

intrauterină și anume în săptămâna a treia (S3 i.u.) când se formează stomodeumul
(”gura primitivă”). Până la formarea stomodeumului embrionul, datorită diviziunii
celulare la început egală, apoi inegală, a trecut din stadiul de celulă-ou (primele 14
zile) în cel de morulă, blastom, gastrulă. În ziua a 14-a i.u. discul embrionar are
dimensiuni cuprinse între 1-2 mm și este format din două straturi embrionare (stadiul
didermic) – ectoblastul și entoblastul. În S3 i.u. se disting cei doi poli ai embrionului –
anterior (cefalic) și posterior (caudal ) – și două fețe, una ventrală și una dorsală. În
acest stadiu, prin condensări celulare la nivelul ectoblastului, apare un strat celular
nou numit mezoblast (mezoderm) – stadiul tridermic – care se organizează și se
dezvoltă între ectoblast și entoblast. Cele două foițe embrionare, ectoblastul și
entoblastul, rămân astfel unite direct doar în două regiuni corespunzătoare viitoarelor
membrane faringiană și cloacală. Transformările care au loc la nivelul ectoblastului
duc la apariția plăcii neurale – o îngroșare longitudinală mediană. Placa neurală se
cudează și devine tub neural, la nivelul căruia are loc o diferențiere celulară în urma
căreia rezultă celulele crestelor neurale, considerate ca având rol inductor esențial în
inițierea și desfășurarea proceselor de organogeneză.
La polul anterior al embrionului vascularizația este foarte bogată și în S 3 i.u.
se formează stomodeumul, printr-o înfundare a ectodermului în mezoderm.
Din cele trei foițe embrionare se formează arcurile branhiale care au o viață
foarte scurtă, dar un rol extrem de important, deoarece din ele se vor forma
următoarele regiuni anatomice: extremitatea cefalică, structurile gâtului și cele ale
toracelui.
Arcurile branhiale sunt în număr de cinci (există autori care descriu patru
arcuri și autori care susțin existența a șase arcuri branhiale). Între aceste arcuri se
găsesc șanțurile interbranhiale. Din arcurile branhiale se formează cea mai mare
parte a elementelor capului și gâtului.
Din arcul I branhial (arcul mandibular) se formează următoarele elemente:
❖ mandibula și o parte din maxilar;
❖ mușchii masticatori;
❖ mucoasa bucală;
❖ cartilajul Meckel;
❖ jumătatea superioară a pavilionului urechii;
❖ ciocanul și nicovala;
❖ nervul V (trigemen);
❖ o parte din limbă.

Din arcul II branhial (arcul hioidian) se formează următoarele structuri:

❖ o parte a osului hioid (coarnele mici);
❖ muschii mimicii;
❖ scărița;
❖ apofiza stiloidă;
❖ jumătatea inferioară a pavilionului urechii;
❖ nervul VII (facial);
❖ o parte din limbă.

Arcul III branhial (arcul tiroidian) dă naștere următoarelor formațiuni:

❖ coarnele mari si corpul hioidului;
❖ părțile moi și dure din regiunea anterioară a gâtului;
❖ regiunea superioară a toracelui inclusiv glanda tiroidă;
❖ nervii IX (glosofaringian) și XII (hipoglos);
❖ o parte din limbă.

Arcul IV branhial contribuie la formarea toracelui, din el formându-se și nervul X

cranian (nervul vag).

Limba se formează din materialul primelor trei arcuri branhiale, astfel încât în
S3 i.u. ia naștere o formațiune numită tuberculul impar din care se formează vârful
limbii, iar în șanțul dintre arcurile II și III branhiale se formează copula din care rezultă
baza limbii.
În S5 i.u. la nivelul feței sunt configurați mugurii faciali rezultați din arcurile
branhiale. Se descriu următorii muguri faciali:
❖ un mugure frontal mare – situat superior;
❖ 2 muguri maxilari – situați lateral;
❖ 2 muguri mandibulari situați lateral și inferior.
 Din mugurele frontal pornesc două prelungiri numite placode olfactive (Fig.
4-3, Fig. 4-4) ); aceste prelungiri împart mugurele frontal, în porțiunea lui inferioară, în
patru muguri și anume:
o 2 muguri nazali externi;
o 2 muguri nazali interni, care se unesc foarte rapid pe linia mediană (în
1-2 zile), rezultând un singur mugure nazal intern.

Fig. 4-3. Mugurii faciali (după Sicher): a) embrion de
3 mm - față; b) profil; c) embrion de 6,5 mm;
1) mugure nazal intern; 2) mugure maxilar; 3)
mugure mandibular; 4) placode olfactive
În jurul acestor muguri se dezvoltă organ
Fig. 4-4. 1) placode olfactive;
2) vezicula optică; 3) arcul I
branhial; 4) arcul II branhial;
5) arcul III branhial

În jurul mugurilor faciali se formează organele de simț pentru auz, văz,

miros (Fig. 4-5).

Fig. 4-5. Secțiune prin capul și gâtul unui

embrion de 6 săptămâni: 1 - veziculă
optică; 2 - mugure maxilar; 3 - mugure
mandibular; 4 - viitoarea membrană
timpanică; 5 - arcul II branhial; 6 - arcul III
branhial; 7 - arcul IV branhial; 8 - pulmoni;
9 - tub trahe-olaringian; 10 - sinus cervical;
11 - prima pungă faringiană; 12 - hipofiza;
13 - procesele globulare; 14 - tuberculul
median; 15 - placode olfactive

Între săptămânile S7 - S11 i.u. se produce coalescența acestor muguri (unirea

mugurilor) prin procese de mezodermizare. Mezenchimul stabilește relații între
muguri, epiteliul trece de pe un mugure pe altul umplând spațiile dintre ei și astfel
începe să se contureze fața embrionului.
Dacă nu se produce coalescența mugurilor rezultă variate despicături labio-
maxilo-palatine (DLMP).
 Mugurii faciali constituie baza formării structurilor feței (Fig. 4-6), după cum
urmează:
▪ Mugurele nazal intern - va da naștere regiunii mediane a feței și anume osului
nazal, 1/3 mijlocii a buzei superioare, osului incisiv;
- trimite spre lateral procesele globulare.
▪ Mugurii nazali externi - dau naștere versanților laterali ai nasului (aripioarele
nazale), marginii inferioare a orbitei și musculaturii aferente acestei regiuni.
▪ Mugurii maxilari - formează etajul mijlociu al feței, constituit din oasele
maxilare, oasele zigomatice, oasele palatine și musculatura aferentă acestei regiuni.
▪ Mugurii mandibulari formează etajul inferior al feței, respectiv mandibula și
musculatura aferentă acestei regiuni.

Fig. 4-6. Aspectul mugurilor faciali

la un embrion de 6 cm

Mecanismele de creștere a oaselor cranio-faciale

Oasele se formează din țesut mezenchimal embrionar în două moduri: prin

înlocuirea cartilajului sau prin activitatea membranelor conjunctive. Țesutul
mezenchimal embrionar se diferențiază în următoarele tipuri de celule: musculare,
conjunctive, cartilaginoase și osoase.
Oasele nu cresc interstițial, aceasta însemnând că ele nu se extind prin
diviziune celulară în cadrul masei proprii ci, mai degrabă, prin activitatea celulară de
la marginea, respectiv extremitățile țesutului osos.
La creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar participă aceleași trei
mecanisme care participă la creșterea și dezvoltarea scheletului organismului, numite
mecanisme de creștere:
1) Osificarea encondrală (de substituție, prin cartilaj) este caracteristică
următoarelor structuri osoase:
- baza craniului
 - mandibula
- oasele lungi.
Centrul de creștere osoasă este reprezentat de cartilaj. La nivelul centrelor
cartilaginoase de creștere condroblastele depun o matrice de cartilaj în cadrul căreia
are loc osificarea. La nivelul centrelor primare de creștere, aceste celule se aliniază în
coloane de-a lungul direcției de creștere, astfel încât se pot identifica zone de diviziune
celulară, de hipertrofie celulară și de calcifiere. Acest proces se observă atât la plăcile
epifizare ale oaselor lungi, cât și la sincondrozele bazei craniului.
Asemenea cartilaje se găsesc la următoarele oase:
• oasele bazei craniului - la nivelul zonelor de legătură ale bazei craniului numite
sincondroze;
• osul mandibular ;
• oasele lungi – între diafiză și epifize (cartilajele de conjugare care asigură
creșterea în lungime) și la suprafața epifizelor (cartilajele articulare care acoperă
epifizele).

2) Osificarea desmală (directă, membranoasă) – se întâlnește la următoarele

structuri osoase:
• bolta craniului,
• maxilar
• mandibulă.
Osificarea desmală este mecanismul prin care țesutul osos se formează
direct în țesutul conjunctiv, fără intermediar cartilaginos. Centrul de creștere este
reprezentat de zona de întâlnire dintre oasele care se formează, numită sutură.
Oasele feței și ale bolții craniene se articluează în principal prin suturi, creșterea la
nivelul suturilor putând fi considerată ca o regenerare periostală mai specială și anume
o depunere de țesut osos ca răspuns la forțele de tensiune generate de creștere în
zonele care separă oasele vecine. Direcția de creștere este dată de direcția suturii, iar
creșterea osoasă se produce întotdeauna perpendicular pe sutură.

3) Creșterea prin apoziție și resorbție (creșterea periostală) – este întâlnită la

toate tipurile de oase și constă în apoziție pe fața externă a oaselor și resorbție pe fața
internă și vice-versa.
Un mecanism asemănător se întâlnește și la osul alveolar, la nivelul
ligamentelor dento-alveolare, acestea având un rol asemănător cu cel al periostului.

Ariile de creștere cranio-facială

La creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar contribuie patru arii de

creștere cranio-facială:
 - bolta craniului
- baza craniului
- complexul nazo-maxilar
- mandibula.

1) Bolta craniană (calota craniană) este formată din oase de origine

membranoasă care acoperă creierul: osul frontal, oasele parietale, părțile scuamoase
ale oasele temporale, osul occipital. Formarea țesutului osos are loc în membranele
conjunctive care învelesc creierul. La acest nivel apar centre de osificare care cresc
în dimensiuni, formează oasele, iar la nivelul locului lor de întâlnire se articulează prin
suturi. Aceste suturi nu sunt unite la naștere și reprezintă în continuare zone de
creștere.
La nivelul bolții craniene există zone de țesut conjunctiv mai mari, numite
fontanele (cea mai mare fiind cea lambdoidă), care permit deformarea capului în
timpul actului nașterii, se osifică în primul an de viață sau cel târziu până la 18 luni,
dar traiectul lor rămâne vizibil pe calota craniană toată viața.
La vârsta de 6 ani bolta craniană e deja dezvoltată, fiind formate tăbliile
corticale internă și externă care acoperă stratul diploe.
Creșterea bolții craniene se datorează astfel, unei combinații de deplasări ale
oaselor, unele în raport cu altele și de remodelări prin apoziție și resorbție. Deplasarea
apare atunci când oasele sunt împinse de creierul aflat în creștere, ceea ce determină
o depunere de țesut osos la nivelul suturilor, pentru menținerea continuității cutiei
craniene.

2) Baza craniului este formațiunea care separă, dar în același timp unește craniul
neural cu cel visceral (Rainer F.I.).
Baza craniului are o dezvoltare preponderent encondrală, centrul de creștere
fiind reprezentat de cartilaj. În S8 i.u. apare o formațiune numită condrocraniu în zona
viitorului os sfenoid. Condrocraniul trimite două prelungiri laterale și o prelungire
inferioară numită cartilaj Meckel. Deoarece acest condrocraniu nu are o vascularizație
proprie este necesară o vascularizație bogată în zonă. Condrocraniul se extinde spre
anterior până în regiunea nazală și posterior până în zona occipitală. În zonele bine
vascularizate se formează structurile inițiale ale viitoarelor oase ale bazei craniului
(etmoid, sfenoid, baza occipitalului).
Între aceste oase rămân zone active de creștere osoasă numite
sincondroze. Există trei asemenea sincondroze la nivelul bazei craniului:
• sincondroza sfeno-etmoidală
• sincondroza intra-sfenoidală
• sincondroza sfeno-occipitală.
Primele două sincondroze se osifică timpuriu, încă în viața intrauterină, dar
sincondroza sfeno-occipitală rămâne activă mult timp după naștere, până la vârsta de
16-20 de ani, contribuind astfel la creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar.
Sincondroza sfeno-ooccipitală este poziționată anterior față de articulațiile
temporo-mandibulare și posterior față de fosa craniană anterioară, având astfel
importanță din punct de vedere clinic deoarece influențează modelul de creștere
scheletală a feței (Fig. 4.7). Creșterea la nivelul sincondrozei sfeno-occipitale mărește
lungimea bazei craniene și, deoarece complexul nazo-maxilar este situat sub fosa
craniană anterioară, în timp ce mandibula se articulează cu craniul la nivelul
artriculațiilor temporo-mandibulare, situate sub fosa craniană mediană, înseamnă că
baza craniului are un rol deosebit de important în determinarea raportului dintre
mandibulă și maxilar. De exemplu, un model facial scheletal de clasa II este deseori
asociat cu prezența unei baze craniene lungi, care face ca mandibula să se retragă
față de maxilar.

Fig. 4-7. Creșterea la nivelul sincondrozei sfeno-occipitală

Partea anterioară a bazei craniului, reprezentată de linia Sellae-Nasion (S-N)

(vezi, capit. 2) este folosită în analiza cefalometrică ca structură de referință în funcție
de care se efectuează măsurătorile, deoarece este situată la distanță de fața în sine
și deci neafectată de tratamentul ortodontic.
Prin unirea punctului S (centrul șeii turcești a sfenoidului) cu punctul N
(punctul cel mai decliv pe sutura nazo-frontală) se formează planul bazei craniului
(planum). Prin unirea punctului S cu punctul basion (Ba - punctul cel mai inferior pe
osul occipital) rezultă clivusul (S-Ba). Între planum si clivus se formează un unghi
obtuz, numit unghiul sfenoidal (vezi figura cu unghiul sfenoidal), care are valoarea
medie de 130 +/-5. În funcție de variațiile acestui unghi apar diferențe în creșterea
înălțimii faciale anterioare - HFA și a înălțimii faciale posterioare - HFP (Fig. 4-8).
 Unghiul bazei craniului (unghiul sfenoidal) – format între planurile S-N și S-Ba

Fig. 4-8. Unghiul sfenoidal (unghiul S)

În același mod, înclinarea bazei craniene influențează poziția mandibulei, un

unghi mai mic al bazei craniene tinzând să cauzeze un tipar scheletal de clasa III, iar
un unghi mai mare al bazei craniene fiind mai degrabă asociat cu un tipar scheletal de
clasa II (Fig. 4-8).
 Porțiunea anterioară a bazei craniului rămâne activă până la vârsta de 7-8-9
ani, ceea ce înseamnă că se poate folosi potențialul ei de creștere în tratamentul
ortodontic.
 Ariile de creștere cranio-facială
- continuare

La creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar contribuie patru arii de

creștere cranio-facială:
- bolta craniului
- baza craniului
- complexul nazo-maxilar
- mandibula.

Bolta craniului și baza craniului au fost cuprinse în cursul anterior.

3) Complexul nazo-maxilar se formează în jurul condrocraniului.

Maxila derivă din mugurii maxilari și din mugurele frontal. Osificarea
maxilarului este membranoasă, începând lateral față de capsula cartilaginoasă
nazală.
Oasele maxilare ocupă cea mai mare parte a etajului mijlociu al feței, alături
de oasele palatine, zigomatice, etmoid, vomer și oasele nazale. Acestea se
articulează între ele și cu baza craniului prin suturi. Creșterea complexului nazo-
maxilar se realizează, pe de o parte prin creșterea la nivelul suturilor cu deplasarea
laterală a oaselor, iar pe de altă parte prin regenerare periosteală (apoziție și resorbție
osoasă).
În S6 i.u. apare un centru osos de creștere anterior numit centru premaxilar
din care se va forma osul incisiv, iar inapoia lui apare centrul de creștere postmaxilar.
Între osul premaxilar si cel postmaxilar se dezvoltă țesut osos formându-se viitoarele
structuri nazale și oasele maxilare.
În S6 i.u. se formează palatul primar. Din mugurii maxilari pornesc spre linia
mediana două prelungiri – procesele palatine – din care se va forma palatul secundar.
În L2 i.u. există o cavitate comună nazo-orală, iar limba ocupă complet
această cavitate, venind în contact superior cu septul nazal. La sfârșitul perioadei
embrionare (L3 i.u.) palatul primar și palatul secundar se vor uni (Fig. 4-9), astfel încât
vor rezulta două cavități distincte, respectiv o cavitatea orală separată complet de
cavitatea nazală.

Fig. 4-9. Formarea palatului

 Palatul continuă să crească foarte mult și postnatal atât prin creștere suturală
cât și prin procese de apoziție și resorbție osoasă. Apoziția osoasă are loc pe
suprafața inferioară a palatului (bolta palatină), iar resorbția pe suprafața superioară a
palatului (planșeul foselor nazale).
Palatul coboară treptat, având o creștere accentuată prepubertar și pubertar.
Prin urmare vor crește și se vor dezvolta și fosele nazale. La creșterea verticală a
maxilarului contribuie semnificativ dezvoltarea verticală a procesului alveolar și erupția
dinților, ceea ce influențează și adâncimea bolții palatine.
La creșterea și dezvoltarea complexului nazo-maxilar participă trei categorii
de suturi (Fig. 4-10):
• suturi maxilare (sutura medio-sagitală, sutura incisivo-canină);
• suturi perimaxilare (sutura zigomato-maxilară, sutura pterigo-palatină,
sutura fronto-nazo-maxilară);
• suturi cranio-faciale (sincondroza sfeno-occipitală).

Fig. 4-10. Reprezentarea schematică a suturilor cranio-faciale și perimaxilare (după

Scott): S= sfenoid, O= occipital, E= etmoid, F= frontal, N= nazal, P= palatin, M=
maxilar

Creșterea și dezvoltarea complexului nazo-maxilar se produce în toate cele

trei planuri spatiale (Fig. 4-11), prin contribuția următoarelor suturi:
• în plan sagital – contribuie sutura zigomato-maxilară, sutura incisivo-canină
(activă până la vârsta de 7-8 ani), sutura palato-maxilară;
• în plan transversal – contribuie sutura medio-sagitală formată din sutura inter-
maxilară și sutura inter-palatină, (active până la 7-9 ani, cu variabilitatea individuală)
și sutura zigomato-maxilară;
• în plan vertical – contribuie sutura fronto-nazo-maxilară și sincondroza sfeno-
occipitală (activă pănâ la 16-20 ani).
 Fig. 4-11. Direcții de creștere ale complexului nazo-maxilar; zonele de
apoziție și resorbție osoasă

Maxilarul se alungește în zona distală prin depunerea de os pe suprafața

posterioară a tuberozităților maxilare, ceea ce determină apariția spațiului necesar
erupției molarilor. La acest nivel au loc procese intense de apoziție pe fața externă și
resorbție pe fața internă a tuberozităților maxilare.
Sinusurile maxilare se formează și se dezvoltă prin procese de apoziție și
resorbție.
Creșterea maxilară încetează la vârsta de 15-16 ani la fete și 17-18 ani la
băieți.

4) Mandibula este o ,,unitate în diversitate” (F.I. Rainer).

Mandibula derivă din primul arc branhial și are o osificare combinată, desmală
și encondrală, lateral de cartilajul Meckel. Inițial se credea că mandibula se formează
din cartilajul Meckel, dar teoria cu cartilajul Meckel a fost infirmată intrucât din
porțiunea superioară a acestui cartilaj se formează ciocanul și nicovala, iar din
porțiunea inferioară a cartilajului Meckel se formează cartilajul simfizar mandibular. La
început se credea că mandibula crește ca un os lung, cartilajul simfizar și cartilajul
condilian având creștere similară cu cea a cartilajelor epifizare. Cartilajul simfizar este
activ doar până la vârsta de 2 ani, deasupra lui rămânând sutura mentonieră. Sutura
mentonieră rămâne activă până la 6 ani, după osificarea acesteia rezultând un os
mandibular unic.
În L4 i.u. apar trei centre de osificare la nivelul mandibulei și anume:
• la nivelul unghiului mandibulei;
• la nivelul apofizei coronoide;
• la nivelul condilului mandibular.
Cartilajele angular si coronoid au un rol mai puțin important întrucât se osifică
devreme, în L8 i.u., în schimb cartilajul condilian rămâne activ până la vârsta de 16-20
de ani. Cartilajul condilian fiind un cartilaj secundar, nu poate îndeplini rolul unui cartilaj
primar, iar creșterea la nivelul său este un fenomen adaptativ la creșterea altor
structuri ale feței. Mult timp s-a crezut că mecanismul de creștere condiliană este
similar cu cel de creștere epifizară. Celulele prolifice ale cartilajului condilian nu
prezintă dispunerea ordonată pe coloane, prezentă în cartilajul epifizar, iar suprafața
sa articulară este acoperită de un strat de țesut fibros dens.
Creșterea mandibulei are loc în toate cele trei planuri spațiale, astfel:
• la creșterea în înălțime a mandibulei contribuie în mare măsură cartilajul
condilian;
• la creșterea în lățime a mandibulei contribuie osul temporal prin intermediul
articulației temporo-mandibulare care obligă condilul să se adapteze modificărilor
survenite;
• la creșterea sagitală și transversală contribuie în mare măsură limba, prin
intermediul proceselor de apoziție și resorbție:
- resorbțiile au loc pe fața internă a corpului mandibulei;
- apozițiile au loc pe fața externă a corpului mandibulei.
Procese intense de resorbție și apoziție au loc și la nivelul ramurii ascendente
a mandibulei, după cum urmează (Fig. 4-12):
- resorbție pe marginea anterioară a ramurii ascendente, ceea ce duce la
elongarea posterioară a arcadei alveolare și crearea de spațiu pentru erupția
molarilor;
- apoziție pe marginea posterioară a ramurii ascendente.

Fig. 4-12. Mecanismele și direcțiile de creștere mandibulară

(Graber): a) țesut conjunctiv; b) cartilaj; c) os

Dezvoltarea proceselor alveolare

Formarea proceselor alveolare începe devreme, în L 2 i.u., iar creșterea și

dezvoltarea lor contribuie substanțial la creșterea verticală a oaselor maxilare. Ele se
atașeaza bazelor osoase maxilare fără nici o limită netă de demarcație, zona de
delimitare fiind situată undeva în zona apexurilor dentare.
În S6 i.u. (embrion de 12-15 mm, Boboc Gh., 2003) la nivelul ectoblastului se
produce o îngroșare epitelială rezultând lama epitelială primitivă (lama vestibulară).
Prin invaginarea acesteia în mezoblast apare un șanț care se adâncește progresiv.
Acest șanț va forma vestibulul cavității orale. Concomitent se produce un al doilea
proces de proliferare, de data aceasta a mezoblastului în ectoblast, ceea ce duce, pe
de o parte, la adâncirea șanțului și, pe de altă parte la apariția creastei alveolare (câte
una pentru fiecare maxilar).
În S6 i.u. se formează lama dentară primară din care iau naștere mugurii
dentari. Pe măsură ce se dezvoltă mugurii dentari, evoluează și procesele alveolare,
astfel încât acestea se formează și se dezvoltă odată cu sistemul dentar, dar vor și
involua pe măsură ce dinții se pierd.
Direcția de creștere și dezvoltare a proceselor alveolare poate compensa
anumite deficite de creștere ale bazelor osoase, deoarece se produce în modul
următor:
• direcția de creștere a procesului alveolar superior este spre anterior și în jos și
astfel poate compensa o micrognație maxilară;
• direcția de creștere a procesului alveolar inferior este în sus și înapoi și prin
aceasta poate masca o macrognație mandibulară.
Direcția de creștere a proceselor alveolare este influențată de culoarul
dentar, situat la zona de echilibru dintre forțele exercitate de grupele musculare
antagoniste intra-extra-orale, reprezentate de grupa musculară internă (musculatura
linguală) și grupa musculară externă (mușchii orbiculari și buccinatori). Aceste grupe
musculare alcătuiesc chinga linguo-labio-jugală. Echilibrul acestor forțe antagoniste
favorizează o dezvoltare armonioasă a proceselor alveolare.
Dacă există un dezechilibru al forțelor antagoniste atunci procesele alveolare
se dezvoltă în sensul forței celei mai puternice, astfel:
- o hipotonie a mușchilor orbiculari favorizează dezvoltarea procesului
alveolar sub acțiunea centrifugă a mușchilor limbii, ceea ce are ca rezultat instalarea
unei proalveolii;
- o hipertonie a mușchilor buccinatori (cu acțiune centripetă) lipsită de o
contracarare a activității mușchilor limbii, duce la instalarea unei endoalveolii.
Ritmul de creștere al proceselor alveolare este influențat de ritmul dentiției.
În viața intrauterină creșterea proceselor alveolare este intensă. Postnatal, ritmul de
creștere al proceselor alveolare este accelerat între 6 luni și 2,5 ani, perioadă în care
erup dinții temporari și, de asemenea, între 6 și 7 ani, când molarii primi permanenți
și incisivii permanenți își încep erupția. La vârsta de 11-12 ani are loc un alt puseu de
creștere a procesului alveolar, odată cu erupția caninilor, premolarilor secunzi și
molarilor secunzi permanenți.

Dezvoltarea musculaturii aparatului dento-maxilar

 Formarea musculaturii cranio-faciale începe în S5 i.u., în țesutul mezenchimal
din jurul condrocraniului. Musculatura aparatului dento-maxilar îsi are originea la
nivelul arcurilor branhiale.
Din arcul I branhial (mandibular) se formează majoritatea mușchilor
mobilizatori ai mandibulei: temporalul, maseterul, pterigoidianul intern, pterigoidianul
extern, milohioidianul. Inițial își face apariția o masă premusculară, care se divizează
ulterior într-o lamă musculară externă temporo-maseterină și o lamă musculară
internă pterigoidiană.
Din arcul II branhial (hioidian) se formează tot o masă premusculară, din care
se diferențiază, pe de o parte, mușchii digastric și stilohioidian și, pe de altă parte,
mușchiul pielos și mușchii mimicii.
Creșterea musculară trebuie să fie în concordanță cu creșterea oaselor
asociate, mușchii alungindu-se pe măsură ce inserțiile lor osoase se modifică
adaptativ la creșterea osoasă.
Pe de altă parte, dezvoltarea musculaturii influențează semnificativ creșterea
și dezvoltarea ADM prin mecanismul de resorbție și apoziție indus de către inserțiile
musculare periostale. Activitatea neuromusculară determină poziția mandibulei, unele
teorii de creștere susținând faptul că întregul proces de creștere scheletală facială este
dirijat de țesuturile moi care învelesc oasele.

Dezvoltarea articulației temporo-mandibulare

Formarea articulației temporo-mandibulare (ATM) începe în L2 i.u. prin

creșterea postero-superioară a condilului mandibular, ceea ce determină întâlnirea
acestuia cu osul temporal și astfel, începe sa se formeze ATM.
La naștere ATM este abia schițată, cavitatea glenoidă e plată, condilul
mandibular are dimensiuni mici și există o bună laxitate la nivelul acestei articulații,
ceea ce permite o mare varietate de mișcări ale mandibulei în toate planurile spațiale.
Imediat postnatal se dezvoltă funcția de supt.
Dezvoltarea ATM și structurarea ei este foarte intensă odată cu erupția dinților
temporari, cu instalarea ocluziei acestor dinți și stabilirea mișcărilor de masticație.
Funcția ocluzală contribuie semnificativ la modelarea ATM. Dezvoltarea ATM va fi
completă după stabilirea ocluziei dinților permanenți.

Teoriile de creștere cranio-facială

Mecanismele care controlează creșterea facială nu sunt pe deplin elucidate

și constituie un subiect de interes major în cercetare. Creșterea facială este tributară
unei interacțiuni între factorii genetici și cei de mediu însă, dacă admitem faptul că
factorii de mediu au un impact semnificativ asupra creșterii faciale, există posibilități
ca medicul ortodont să influențeze creșterea facială prin tratament.
Deseori este dificil să distingem între contribuția adusă de ereditate și cea a
factorilor de mediu, dar trebuie analizată implicarea controlului genetic în creșterea și
dezvoltarea unei structuri sau a unui țesut. Controlul genetic este indubitabil foarte
important în creșterea facială, fapt dovedit de similaritățile faciale ale membrilor unei
familii. Măsura în care scheletul facial se află sub control genetic a fost larg dezbătută
de-a lungul ultimelor decenii, dezvoltându-se două școli de gândire diametral opuse.
Creșterea la nivelul cartilajelor primare este privită ca fiind sub control strict
genetic, cartilajul în sine conținând toată programarea genetică necesară (Scot).
Cartilajul condilian la madibulă și cartilajul septului nazal la maxilar par a îndeplini rolul
unor cartilaje primare de creștere. Totuși, structura și comportamentul acestor cartilaje
diferită de cele ale cartilajelor primare, în prezent fiind acceptată tot mai mult ideea că,
dacă prezența lor este necesară pentru un proces normal de creștere, ele nu constituie
în sine centre primare de creștere.
Cealaltă școală de gândire susține faptul că procesul de creștere a oaselor în
sine are loc ca răspuns la creșterea țesuturilor moi înconjurătoare, respectiv matricea
funcțională care învelește oasele. Această teorie este argumentată prin modelul de
creștere a bolții craniene și a orbitelor, care se dezvoltă desmal, ca răspuns la
creșterea creierului și a ochilor. Deși teoria matricei funcționale prezintă dificultăți în a
explica creșterea facială în totalitate, ea are meritul de evidenția posibilitatea utilizării
tratamentului ortodontic în influențarea creșterii faciale.
Vom aminti în continuare cele mai importante teorii cu privire la creșterea
facială, neexistând o unanimitate de opinii pentru nici una dintre ele.
• Teoria controlului genetic al creșterii (Weismann și Sicher) – atribuie un rol
esențial în creștere factorului genetic;
• Teoria controlulul osos al creșterii – atribuie un rol major centrilor osoși,
control genetic manifestându-se doar asupra acestor centri;
• Teoria controlului creșterii prin cartilaj (Scot) – atribuie cartilajului un rol
predominant în creștere, acesta îndeplinind rol de ”pace-maker” în creștere;
• Teoria controlului cibernetic al creșterii (Petrovic) – se bazează pe
existența unui servosistem al creșterii;
• Teoria controlului muscular al creșterii (Moss) – atribuie un rol determinant
factorului muscular; mușchii prin inserțiile lor și forța pe care o dezvoltă stimulează
suturile și pe ceilalți centri de creștere osoasă; conform acestei teorii există două
matrici de creștere: - matricea periostală, care include periostul și dinții;
- matricea capsulară, care include spațiile funcționale ale gurii,
nasului etc.
O matrice funcțională este și creierul pentru că dezvoltarea acestuia
stimulează creșterea calotei craniene. O altă matrice funcțională este reprezentată de
sistemul dentar, întrucât aceasta stimulează dezvoltarea procesului alveolar.
 De-a lungul perioadei de creștere se modifică substanțial proporțiile dintre
diferite segmente cranio-faciale, precum și dintre craniu-față, după cum urmează (Fig.
4-13):
- în perioada de organogeneză raportul craniu / față = 40:1;
- la naștere raportul craniu / față = 8:1;
- la 14 ani raportul craniu / față = 2:1.

A) B)
Fig. 4-13. Raportul craniu/față la diferite vârste: A) după Izard: a) la naștere; b)
la adult; B) proporțiile verticale ale feței la diferite vârste (după Forcep)

Rotațiile de creștere

Primele studii ale creșterii faciale au indicat faptul că în timpul copilăriei, fața
se lărgește progresiv și consistent, crescând în jos și spre înainte față de baza
craniană (Fg. 4-11). Studii longitudinale ulterioare, precum cele ale lui Björk A. (1953),
au arătat că direcția creșterii faciale are un efect rotațional. Björk a evidențiat aceste
rotații ale creșterii plasând mici implanturi din titan la nivelul oaselor bazei craniului și
al oaselor faciale, efectuând apoi teleradiografii seriate, la anumite intervale de timp,
pe parcursul creșterii. Traiectoriile curbe ale creșterii au devenit astfel evidente, iar
Schudy le-a numit rotații. Efectul lor este preponderent asupra mandibulei, efectele
asupra maxilarului fiind mai reduse și compensate în mare măsură de remodelarea
de suprafață.
Direcția generală a rotației creșterii este astfel rezultatul creșterii a numeroase
structuri. Aceste rotații sunt puternic influențate de rolul musculaturii, ele fiind de multe
ori compensate de acțiunea factorului muscular, dar există și numeroase cazuri la care
aceste rotații sunt accentuate și afectează morfologia facială.
Pe parcursul creșterii se pot astfel descrie două categorii de rotații și anume:
- rotații faciale
- rotații mandibulare
 A) Rotațiile faciale – sunt influențate în mare măsură de dezvoltarea bazei
craniului și de musculatură. Variațiile unghiului bazei craniului (unghiul sfenoidal,
delimitat între planum și clivus, vezi Fig. 4-8) se repercutează asupra tipului de rotație
facială.
Se descriu două tipuri de rotații faciale ale căror caracteristici sunt prezentate
în cele ce urmează (Fig. 4-14).

a) b)
Fig. 4-14. Rotațiile faciale de creștere: a) rotație posterioară; b) rotație anterioară

a. Rotația facială posterioară

• unghiul sfenoidal mărit (> 135);
• clivus mic (planul S-Ba micșorat);
• înălțimea facială posterioară (HFP) mică;
• înălțimea facială anteriaoră (HFA) mare;
• dimensiunea verticală a etajului inferior al feței mare;
• menton coborât și retras;
• fața alungită (leptoprosopie, ”long face”);
• tip dolicocefal dupa Ricketts, tip hiperdivergent după Tweed, open bite scheletic
după Sassouni.

b. Rotația facială anterioară

• unghiul sfenoidal micșorat (<135);
• clivus mărit;
• înălțimea facială posterioară (HFP) mare;
• înălțimea facială anteriaoră (HFA) mică;
• dimensiunea verticală a etajului inferior mică;
• mentonul se deplasează anterior și în sus;
• fața scurtată;
• tip brahifacial după Rickketts, tip hipodivergent după Tweed, deep bite după
Sassouni.
 B) Rotațiile mandibulare se repercutează asupra raportului dintre
înălțimea facială anterioară și înălțimea facială posterioară (Fig. 4.15). Înălțimea
facială posterioară este determinată de factori care includ direcția de creștere la nivelul
condililor și creșterea sinconodrozei sfeno-occipitală. Înălțimea facială anterioară este
influențată de erupția dinților și de creșterea țesuturilor moi, care la rândul lor sunt
influențate de creșterea coloanei vertebrale.
Rotațiile mandibulare depind și de dezvoltarea ramurii ascendente a
mandibulei, de dezvoltarea colului mandibular, precum și de dezvoltarea și orientarea
condilului mandibular.
Similar rotațiilor faciale se descriu două tipuri de rotații mandibulare,
posterioară și anterioară, ale căror caracteristici sunt descrise mai jos.

a) b) a) b)

Fig. 4-15. Rotațiile mandibulare: a) rotație anterioară; b) rotație posterioară

a) Rotația mandibulară posterioară

• condil orientat posterior și în sus;
• condil fin, subțire, gracil;
• unghiul gonion este mărit (>125);
• apare o concavitate preangulară a marginii bazilare a mandibulei;
• înălțime facială posterioară (HFP) mică;
• înălțime facială anterioară (HFA) mare;
• etaj facial inferior mare;
• menton coborăt și retras;
• mandibula pare să se deplieze.

b. Rotația mandibulară anterioară

• condil orientat anterior și în sus;
• condil gros, bine dezvoltat;
• unghiul gonion este micșorat (<115);
• apare o convexitate preangulară a marginii bazilare a mandibulei;
• înălțimea facială posterioară (HFP) mărită;
• înălțimea facială anterioară (HFA) micșorată;
• etaj facial inferior micșorat;
• menton orientat înainte și în sus;
• mandibula pare să se plieze.
 O rotație de creștere facială spre anterior se asociază cu reducerea înălțimii
faciale anterioare și cu un overbite crescut (Fig. 4.16). Cu cât rotația spre înainte este
mai severă, cu atât devine mai dificil de corectat overbite-ul. Similar, o rotație spre
posterior mai accentuată se asociază cu o înălțime facială anterioară mărită și cu un
overbite mai redus sau, adesea cu un open bite anterior.
Consecințele nu sunt doar asupra dimensiunii verticale ci și asupra
dimensiunii antero-posterioare. De exemplu, corecția unei malocluzii de clasa a II-a
va fi facilitată de o rotație de creștere anterioară și îngreunată de o rotație de creștere
posterioară. Rotațiile de creștere au un efect și asupra poziției regiunii labiale inferiore.
O rotație de creștere anterioară tinde să cauzeze retruzia dinților frontali inferiori,
deseori asociată cu scurtarea arcadei dentare anterioare și înghesuirea incisivilor
inferiori. O posibilă explicație pentru aceasta este că, pe măsură ce arcada inferioară
se deplasează înainte odată cu creșterea mandibulară, deplasarea spre înainte a
incisivilor inferiori este limitată de contactul cu incisivii superiori, cauzând astfel
înghesuirea lor. Retruzia inferioară survine în stadiile finale ale creșterii, când
creșterea mandibulară continuă după ce cea maxilară a încetat, astfel încât creșterea
facială poate reprezenta un factor etiologic în înghesuirea tardivă a incisivilor inferiori.
Rotațiile de creștere joacă astfel un rol important în etiologia anumitor
malocluzii și trebuie luate în considerare în planificarea tratamentului ortodontic. Este
necesar să se încerce să se facă o estimare clinică și cefalometrică a rotației de
creștere mandibulară, analizând următorii parametri cefalometrici și clinici:
- înclinarea axei Y (axa lui Brodie, analiza Downs, vezi capit. 2, Fig. 2-63);
- înclinarea axei faciale (analiza Ricketts, vezi capit. 2, Fig. 2-55);
- valoarea indicelui postero-anterior (vezi capit. 2, Fig. 2-43);
- examinarea marginii bazilare a mandibulei în regiunea anterioară unghiului
mandibular (Go) – prezența unei concavități preangulare a marginii bazilare a
mandibulei se asociază cu o rotație mandibulară posterioară, iar prezența unei
convexități preangulare se asociază cu o rotație mandibulară anterioară.
 EVOLUȚIA RELAȚIILOR DE OCLUZIE NORMALĂ

Raporturile dintre cele două maxilare precum și evoluția rapoartelor la nivel

dentar suferă transformări în perioada de creștere și dezvoltare, în funcție de
impulsurile de creștere prezente în diferite etape.
Vom prezenta etapizat diferitele transformări induse de procesul de creștere.

Perioada intrauterină
În perioada embrionară, în L2 i.u., există o cavitate comună nazo-orală și
limba umple în întregime această cavitate, stimulând creșterea accentuată a
maxilarului. În L3 i.u., embrionul prezintă astfel un prognatism maxilar embrionar
fiziologic.
Spre sfârșitul perioadei L3 i.u., odată cu formarea palatului, cavitatea orală se
separă de cavitatea nazală, limba coboară și va stimula dezvoltarea accentuată a
mandibulei, astfel încât în L4 i.u. se instalează un prognatism mandibular fiziologic
al fătului.
Spre L9 i.u. maxilarul cunoaște o dezvoltare mai accentuată astfel încât la
naștere este prezent un prognatism maxilar fiziologic al nou-născutului
(retrognație mandibulară fiziologică), decalajul dintre mandibulă și maxilar fiind de 4-
12 mm.
La nou-născut bolta palatină este puțin adăncă, cu rugi palatine bine
exprimate. Se dezvoltă funcția de supt, fiind prezent un tip de deglutiție caracteristic
sugarului și copilului mic - deglutiția infantilă. În timpul suptului mandibula este
propulsată (decalajul sagital interbazal se reduce), apar mișcări ritmice de propulsie a
mandibulei, marginile limbii se ridică pentru a delimita un șanț pe mijloc prin care
alunecă laptele, cavitatea orală este deschisă anterior, cuprinzând mamelonul,
crestele adentate sunt depărtate una de cealaltă și copilul poate înghiți.
Această avansare ritmică a mandibulei, stimulată de alimentația naturală a
nou-născutului, determină prima mezializare fiziologică a mandibulei, în primele 6
luni după naștere.

Raportul celor doua creste adentate la naștere

Raportul corect al celor două creste adentate la naștere, în cele trei planuri
spațiale se prezintă astfel:
• în plan sagital: – creasta maxilară depășește creasta mandibulară cu 4-12 mm;
 – situațiile în care creasta mandibulară este poziționată mai
anterior vor evolua spre un prognatism mandibular anatomic
grav;

• în plan vertical: – cele două creste realizează un contact punctiform pe toată

suprafața, creasta maxilară fiind plană, iar creasta mandibulară ascuțită (Fig. 5-1 - a);
există două posibilități de raport al crestelor adentate la naștere:
- raportul corect, în treaptă orizontală (după Schwarz) – cel descris anterior;
- raportul în treaptă inclinată (după Schwarz – ”Schachtelbiss” – ”ocluzia în
capac de cutie”) - creasta maxilară este ascuțită și cuprinde în interiorul ei
creasta mandibulară ascuțită asemănător unui capac pe o cutie (Fig. 5-1 - b);
în această situție mandibula este blocată să avanseze în perioada creșterii,
astfel încât aceasta va avea o poziție retrognată și se va instala o malocluzie
de clasa II/2;

• în plan transversal – linia frenurilor buzelor trebuie să coincidă; pot să apară

asimetrii la copiii unde s-a utilizat forcepsul la naștere.

Fig. 5-1. Raportul crestelor adentate la naștere: a) în treaptă

orizontală; b) în treaptă înclinată

Perioada de la naștere până la încheierea erupției dinților

temporari

La copiii care au beneficiat de alimentație naturală se produce prima

mezializare fiziologică a mandibulei (în primele 6 luni), prin mecanismul descris
anterior.
La vârsta de 6 luni are loc erupția incisivilor temporari (6-12 luni), urmată de
cea a molarilor primi temporari (12-18 luni), apoi erupția caninilor temporari (18-24
luni) și, în final, erupția molarilor secunzi temporari (24-30 luni).
În plan sagital, dacă s-a produs prima mezializare fiziologică a mandibulei
atunci incisivii temporari inferiori și superiori vor stabili între ei relații de circumscriere;
dacă nu s-a produs mezializarea fiziologică a mandibulei, atunci la nivelul incisivilor
va fi prezent un over-jet (inocluzie sagitală). Dacă exista un interval mare de timp între
erupția incisivilor inferiori și a celor superiori, incisivii superiori pot erupe în poziție
palatinizată, instalându-se o ocluzie inversă frontală.
În plan vertical, imediat posteruptiv incisivii stabilesc relații de supraacoperire
mare, dar în zona laterală crestele adentate superioară și inferioară rămân în contact.
Odată cu erupția molarului prim temporar (12-18 luni), crestele adentate se
distanțează în plan vertical, astfel că se instalează prima înălțare fiziologică a
ocluziei.
Erupția celorlalți dinți temporari din zona de sprijin (canini și molari secunzi)
determină stabilirea relațiilor ocluzale ale dentației temporare.

Caracteristicile arcadelor și ocluziei la vârsta de 3 ani

- Arcadele dentare au formă de semicerc;

- Raport de contiguitate a dinților, fără treme sau înghesuiri, eventual cu prezența
unor treme mici în zona frontală;
- Relief ocluzal pronunțat;
- Plan ocluzal drept;
- Baza coronară la arcada superioară este ușor mai mare decât baza apicală; baza
coronară la arcada inferioară este egală cu baza apicală;
- Fața distală a molarului doi temporar superior se află la nivelul tuberozității
maxilare iar fața distală a molarului doi temporar inferior se află la nivelul ramurii
ascendente a mandibulei;
- Arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară;
- Fiecare dinte temporar are doi antagoniști cu excepția incisivilor centrali inferiori
și a molarilor secunzi superiori;
- Raport redus de acoperire a incisivilor, raport de cap la cap sau supraacoperire
1/2 sau 2/3;
- Linia interincisivă inferioară este în același plan cu linia interincisivă superioară;
- Caninul superior stabilește contact cu caninul inferior și cu molarul prim inferior
(raport neutral);
- Molarii secunzi au fețele distale situate într-un plan vertical denumit plan post-
lacteal.
 Evoluția arcadelor și a ocluziei în perioada 4-6 ani

După vârsta de 4 ani se produc transformări pregătitoare pentru trecerea la

dentația mixtă, majoritatea dintre acestea fiind expresia creșterii oaselor maxilare și
concomitent, a proceselor alveolare.
- Apariția diastemelor și tremelor fiziologice este consecința creșterii
maxilarelor și a proceselor alveolare sub impulsul de creștere dat de mugurii dinților
permanenți, în special al celor din zona frontală, dinții frontali permanenți având
dimensiuni mai mari decât omologii lor temporari. Tremele cele mai importante sunt
cele situate între incisivii laterali și canini la maxilar și, respectiv, între canini și molarii
primi la mandibulă, denumite și tremele primatelor, pentru că apar și la maimuțe cu
aceeași topografie.
- Abrazia fiziologică a dinților temporari este favorizată de consumul de
alimente de consistență crescută (fructe, legume proaspete) și de o masticație activă;
această abrazie permite mișcări libere ale mandibulei în toate planurile spațiale,
menține planul ocluzal drept și permite avansarea mandibulei, ceea ce duce la
reducerea supraacoperirii frontale;
- A doua mezializare fiziologică a mandibulei este favorizată de abrazia
fiziologică; avansarea mandibulei determină denivelarea planului post-lacteal, cu
avansarea acestuia în treaptă mezializată, ceea ce creează condițiile necesare pentru
erupția molarilor primi permanenți în relații neutrale.
- Câmpul retromolar – apare distal de molarii doi temporari și este expresia
alungirii arcadelor alveolare prin procesele de creștere și astfel, se obține spațiul
necesar pentru eruptia molarilor primi permanenți.

Evoluția relațiilor de ocluzie în dentația mixtă

Dentația mixtă este prezentă la vârsta de 6 până la 12 ani. Este perioada în

care dinții temporari sunt înlocuiți cu dinții permanenți succesionali și în care erup dinții
permanenți de completare (molarii primi și molarii secunzi). Procesul de înlocuire se
desfășoară în două faze:
- Prima fază a dentației mixte – între 6-9 ani – erupe molarul prim permanent și
se înlocuiesc incisivii ;
- A doua fază a dentației mixte – între 9-12 ani – se înlocuiesc dinții din zona de
sprijin și erupe molarul secund permanent.

Evoluția relațiilor de ocluzie în faza I a dentației mixte

Debutul dentației mixte se realizează cel mai frecvent odată cu erupția
molarului prim inferior, urmată de erupția molarul prim superior.
 Un rol important în funcționalitatea ocluziei dinților permanenți îl are stabilirea
unor rapoarte de ocluzie neutrale ale molarilor primi permanenți (rapoarte de clasa I
Angle). Posibilitațile de realizare a raportului neutral la nivelul molarilor primi
permanenți sunt următoarele:
- realizarea unui raport neutral în momentul erupției – acesta este posibil în
situația în care planul post-lacteal s-a denivelat, ajungând în treaptă mezializată;
- închiderea tremelor primatelor – atunci când planul post-lacteal a rămas drept
până în momentul erupției molarilor primi permanenți, aceștia, datorită forțelor de
erupție cu direcție mezială asupra arcadelor, pot determina mezializarea dinților
temporari de pe arcadă, astfel încât să se închidă tremele primatelor; deoarece
tremele sunt mai mari la mandibulă si situate mai distal decât la maxilar, molarii primi
inferiori se vor mezializa mai mult reușind să stabilească un raport neutral cu
antagoniștii;
- folosirea lee-way-space-ului – surplusul de spațiu care rezultă prin înlocuirea
molarilor temporari cu premolarii, aceștia din urmă având diametrul mezio-distal al
coroanei mai mic decât cel al molarilor temporari (Fig. 5-2); lee-way-space-ul fiind mai
mare la arcada inferioară va permite mezializarea mai accentuată a molarilor primi
permanenți inferiori comparativ cu cei superiori și astfel se obține raportul neutral.

Fig. 5-2. Lee-way-space → spațiul care rezultă la

înlocuirea molarilor și caninului temporar cu
premolarii și caninul permanent ca urmare a
diferenței dintre diametrele mezio-distale ale
molarilor temporari și diametrele mezio-distale,
mai mici, ale premolarilor succesionali

În plan vertical, odată cu eruptia molarilor primi permanenți se produce cea

de-a doua înălțare fiziologică a ocluziei.

În procesul de înlocuire a incisivilor temporari cu omologii lor permanenți

pot să apară mai multe situații:
• Incisivii temporari fiind mai mici decât incisivii permanenți nu oferă spațiu
suficient pentru alinierea acestora în perioada permutării dentare. Spațiul necesar
erupției și alinierii incisivilor permanenți se poate obține astfel:
a) utilizarea spațiului oferit de tremele și diastemele fiziologice din dentația
temporară, dacă diferența dintre suma diametrelor mezio-distale ale incisivilor
permanenți și a celor temporari nu depășește 5,5 mm la maxilar și 4 mm la mandibulă;
b) dacă tremele sunt absente, spațiul necesar pentru alinierea incisivilor
permanenți poate fi asigurat prin creșterea maxilarelor datorată unui puseu mai tardiv
de creștere osoasă, cum se întâmplă în cazul dizarmoniei dento-maxilare tranzitorii;
stimularea creșterii proceselor alveolare mai este posibilă și prin impulsul de erupție
intraosoasă a mugurilor, dar și prin intervenția musculaturii limbii și a buzelor.
• În perioada permutării incisivilor se poate întâmpla ca un incisiv permanent să
elimine doi dinți temporari, de exemplu incisivul central permanent elimină atât
incisivul central temporar cât și caninul temporar sau incisivul lateral permanent
elimină atât incisivul lateral temporar cât și caninul temporar; aceste situații reprezintă
semne precoce de dizarmonie dento-maxilară primară prin macrodonție.
• Mugurii incisivilor permanenți superiori sunt situați deasupra și înapoia
rădăcinilor incisivilor temporari, iar direcția lor de erupție este spre anterior și în jos.
Dacă nu respectă traiectul normal de erupție, incisivii superiori pot să erupă în poziție
orală, fără să determine eliminarea incisivilor temporari și se instalează astfel ocluzia
dublă (doppelbiss), care necesită extracția de urgență a incisivilor temporari
persistenți.
• Mugurii incisivilor laterali permanenți superiori au o poziție intramaxilară mai
oralizată, poziție pe care și-o pot păstra în timpul erupției, ceea ce poate determina
apariția unor angrenaje inverse.
• În situațiile în care dezvoltarea celor două maxilare în plan sagital a fost
armonioasă și intervalul de timp dintre eruptia incisivilor inferiori și a celor superiori a
fost corespunzător atunci dimensiunea verticală de ocluzie nu se modifică prin
înlocuirea incisivilor, aceștia realizând un raport ocluzal corect și în plan vertical, cu
prezența unei acoperiri frontale de 1/3.
• Dacă mandibula înregistrează o deficiență de creștere comparativ cu maxilarul
sau rămâne într-o poziție posterioară, atunci dimensiunea verticală de ocluziei se
micșorează și va fi prezentă o supraacoperire frontală mare.
• În situația în care intervalul de timp dintre erupția incisivilor inferiori și a celor
superiori este prea lung, incisivii inferiori pot egresa până la rebordul alveolar superior
determinând relații de supraacoperire totală sau, dacă incisivii superiori erup în poziție
oralizată, se instalează o ocluzie inversă frontală.

Evoluția relațiilor de ocluzie în faza a II-a a dentației mixte

Datorită rolului lor funcțional și profilactic, caninul, molarul prim temporar și
molarul secund temporar alcătuiesc așa-zisa zonă de sprijin.
Zona de sprijin are un rol major pentru desfășurarea funcțiilor aparatului
dento-maxilar și pentru evoluția acestuia, care poate fi sintetizat astfel:
- asigură desfășurarea activității masticatorii în perioada înlocuirii dinților frontali;
- păstrează dimensiunea verticală de ocluzie în perioada permutării incisivilor;
- asigură spațiul necesar succesorilor permanenți și chiar un surplus spațiu de
care pot beneficia fie incisivii, dacă au erupt înghesuiți, fie molarii primi
permanenți pentru a stabili relații neutrale.
Diametrele mezio-distale ale caninilor permanenți și ale premolarilor sunt mai
mici decât diametrele mezio-distale ale dinților din zona de sprijin, astfel încât prin
înlocuirea zonei de sprijin rezultă un surplus de spațiu (lee-way-space) de 1,8 mm la
maxilar si 3,4 mm la mandibulă. Acest lee-way-space, așa cum am amintit, poate fi
utilizat în mai multe moduri și anume:
- dacă relațiile ocluzale la nivelul molarilor primi permanenți sunt neutrale, de acest
surplus de spatiu pot beneficia incisivii pentru a se alinia atunci când au erupt
înghesuiți;
- dacă relațiile molare sunt de distalizare de 1/2 cuspid, atunci lee-way space-ul va
fi folosit de molarii primi permanenți pentru a-și regla raportul de ocluzie, respectiv
pentru a ajunge la un raport neutral;
- ordinea de înlocuire a dinților din zona de sprijin este un alt element important
pentru utilizarea lee-way space-ului; se preferă secvența de erupție C / Pm1 / Pm2 la
mandibulă și Pm1 / C / Pm2 la maxilar, pentru ca lee-way-space-ul să poată fi folosit
pentru alinierea în arcadă a dinților situați mai anterior.
La vârsta de 12 ani erup molarii doi permanenți și se realizează astfel cea de-
a treia înălțare fiziologică a ocluziei care poate contribui la reducerea
supraacoperirii frontale.

Caracteristicile arcadelor și ocluziei în dentația permanentă

- Arcada superioară are formă eliptică, axa dinților este orientată astfel încât baza
apicala este mai mică cu 15 decât baza coronară;
- Arcada inferioară are formă parabolică, cu baza apicală mai mare cu 5 decât
baza coronară;
- Dinții fiecărei arcade stabilesc puncte de contact proximal;
- Planul ocluzal este drept sau cu o ușoară curbă sagitală sau transversală;
- Dinții arcadei superioare circumscriu atât frontal cât și lateral pe cei ai arcadei
inferioare;
- Fiecare dinte are doi antagoniști cu excepția incisivilor centrali inferiori și a
molarilor de minte superiori;
- Fiecare dinte inferior se angrenează cu omonimul superior, care constituie
antagonistul principal și cu dintele situat mezial de acesta, denumit antagonist
secundar;
- Fiecare dinte superior are ca antagonist principal dintele omonim inferior și ca
antagonist secundar dintele situat distal de acesta;
- Dinții laterali realizează o angrenare strânsă atât sagital cât și transveral (relații
normale de ocluzie la nivelul incisivilor, caninilor și molarilor primi – prezentate în capit.
1, ”Examenul ocluziei statice”).
 Cheile de ocluzie a lui Andrews
Larry Andrews este considerat părintele ortodonției moderne, întrucât este
autorul Tehnicii Straight Wire (SWT) - Tehnica Arcului Drept.
În urma unor studii efectuate pe modelele unor persoane considerate ca
având ocluzie ideală, Andrews completează cheia de ocluzie a lui Angle și elaborează
următoarele șase chei de ocluzie, pe grupe dentare:
I. Relația la nivel molar, premolar, canin
• Relația la molari:
- fața distală a cuspidului disto-vestibular al molarului prim superior vine în
contact cu cuspidul mezio-vestibular al molarului doi inferior;
- cuspidul mezio-vestibular al molarului prim permanent superior articulează cu
primul șanț vestibular al molarului prim inferior (clasa I Angle);
- cuspidul mezio-palatinal al molarului prim superior intră în contact cu foseta
centrală a molarului prim permanent inferior.
• Relația la premolari:
- vârful cuspizilor vestibulari ai premolarilor superiori face contact cu ambrazura
cuspizilor vestibulari ai premolarilor inferiori;
- cuspizii palatinali ai premolarilor superiori stabilesc un contact cuspid-fosetă cu
premolarii inferiori.
• Relația la canini:
- vârful cuspidului caninului superior este în contact ușor mezial față de
ambrazura dintre caninul inferior și primul premolar inferior.

II. Angulația coronară (înclinarea mezio-distală a dinților):

- 1/3 cervicală a axei lungi coronare este înclinată spre distal față de 1/3 ocluzală.

III. Înclinarea coronară vestibulo-orală

- 1/3 cervicală a fețelor vestibulare coronare a dinților este înclinată spre oral față
de 1/3 ocluzală;
- incisivii centrali superiori au o înclinație negativă; toți ceilalți dinți au o înclinație
pozitivă sau zero.

IV. Lipsa rotațiilor dentare

V. Puncte de contact strânse între dinți
VI. Curba Spee plată sau ușoară.
 NOȚIUNI CONCEPTUALE DESPRE DIAGNOSTICUL
ORTODONTIC

Diagnosticul în ortodonție reprezintă sinteza datelor clinice subiective şi

obiective, cât şi a celor obţinute din examinările paraclinice.
Elaborarea diagnosticului ortodontic corect și complet, integrat în starea de
sănătate generală a organismului, presupune parcurgerea unor etape succesive,
rareori putând fi stabilit la prima consultaţie.
Diagnosticul ortodontic implică stabilirea unor criterii morfologice şi funcţionale,
pe baza cărora diferitele anomalii să poată fi încadrate în tablouri clinice unitare din
punct de vedere etiologic, evolutiv şi terapeutic. Reiese de aici faptul că, actualmente,
diagnosticul ortodontic nu se limitează doar la modificările morfologice cantitative și
direcționale prezente, ci include, în egală măsură, aspectele disfuncţionale ale
aparatului dento-maxilar și cauzele determinante ale stării patologice. Pe de altă parte,
în cazul pacienţilor aflaţi în perioada de creştere, sunt necesare aprecieri asupra
previziunilor de creştere şi dezvoltare, tendinţele de creştere putând fi favorabile sau
nefavorabile evoluţiei şi influenţării terapeutice a cazului.
Astfel, un diagnostic ortodontic complex cuprinde următoarele aspecte:
- diagnostic morfologic: include anomaliile dento-maxilare enumerate cel
mai adesea în ordinea gravităţii şi, mai rar, în ordinea rezolvării lor terapeutice;
- diagnostic funcţional: precizează afectarea funcţiilor aparatului dento-
maxilar (ApDM);
- diagnostic etiologic: specifică factorii determinanţi, favorizanţi sau/şi
agravanţi ai anomaliei.

Elaborarea diagnosticului în ortodonţie presupune, în primul rând, examinarea

clinică amănunţită a pacientului ortodontic, analizarea şi interpretarea examinărilor
paraclinice, cunoaşterea parametrilor legaţi de creştere şi dezvoltare, încadrarea
tuturor modificărilor prezente într-o clasificare a anomaliilor dento-maxilare pentru
convenienţa enunţării.
Introducerea de către Broadbent a cefalometriei a revoluționat posibilitățile de
elaborare a diagnosticului ortodontic, de elaborare a planului de tratament, și a făcut
posibilă efectuarea de previziuni privind creşterea şi dezvoltarea aparatului
dentomaxilar. Dezvoltarea și diversificarea metodelor de analiză cefalometrică a
facilitat stabilirea abaterilor de la creșterea și dezvoltarea normală a aparatului dento-
maxilar.
 Pe tot parcursul investigațiilor diagnostice, dar și în elaborarea planului de
tratament se va ține seama de implicațiile psihosociale generate de diformitatea dento-
facială a pacientului.

Diagnosticul ortodontic morfologic

Diagnosticul ortodontic morfologic stabilește prezenţa sau absenţa unor abateri
de la dezvoltarea normală a aparatului dento-maxilar. Deoarece marea majoritate a
pacienţilor prezintă asocieri ale mai multor anomalii, se vor enunţa anomaliile în
ordinea gravităţii sau în ordinea rezolvării lor terapeutice. Pe prim plan va fi pusă
anomalia cea mai gravă sau anomalia de a cărei rezolvare depinde corectarea
celorlalte tulburări.

Diagnosticul ortodontic funcţional

Pacienţii cu malocluzii prezintă dificultăţi în desfăşurarea funcţiilor aparatului
dento-maxilar, astfel încât diagnosticul funcţional va preciza afectarea funcţiilor
aparatului dento-maxilar, cât şi consecinţele loco-regionale sau generale ale
malfuncţiilor existente.
Afectarea funcţiei fizionomice constituie de obicei motivul adresabilităţii
pacienţilor în serviciul de ortodonție. Deseori se asociază tulburări ale funcţiilor
fonetice, masticatorii şi de autoîntreţinere.
Aprecierea funcţiei de autoîntreţinere trebuie făcută cu deosebită
scrupulozitate, mai ales în situaţiile în care nu sunt încă prezente semne clinice de
suferinţă dentară (abrazie patologică), parodontală, musculară, articulară (ATM).
Tulburările funcţionale prezente sau previzibile constituie de fapt principala motivaţie
a intervenţiei terapeutice.

Diagnosticul ortodontic etiologic

Există unele situaţii în care elucidarea factorilor etiopatogenetici nu este
posibilă, fie din cauza informaţiilor neconcludente obţinute din anamneză, fie datorită
faptului că anomalii asemănătoare ca aspect clinic pot fi consecinţa unor factori
cauzali variaţi. Pe de altă parte, același factor etiologic, ca de exemplu obiceiul vicios
de sucțiune a degetului, poate determina anomalii diferite.
Gravitatea anomaliei cât şi răspunsul la tratament depind în mare măsură de
factorul etiologic. Este foarte important să depistăm factorii etiologici încă în acţiune
în momentul prezentării pacientului şi să recurgem de la început la înlăturarea lor, în
cadrul tratamentului etiologic.
Erorile de diagnostic în ortodonție se pot produce pe mai multe căi (Moyers
1988):
 - necunoașterea ”normalității” și a intervalului variabilității acesteia,
nefăcându-se diferența între ”normal” și ”patologic”;
- superficialitate în stabilirea diagnosticului, în virtutea concepției că în
stomatologia conservatoare diagnosticul este adesea simplu (carie,
edentație etc.), în timp ce în ortodonție diagnosticul e mult mai complex;
- prin bazarea pe intuiție;
- prin simplificare și conexiuni neadecvate;
- prin lipsa individualizării.

Prognosticul
În urma analizării datelor din diagnosticul morfologic, funcţional şi etiologic se
poate estima evoluţia anomaliei, a şanselor de ameliorare sau agravare în timp.
Aprecierea unui prognostic favorabil sau nefavorabil trebuie să ia în
considerare pe lângă diagnosticul complex şi o serie de alţi factori cum ar fi:
- vârsta pacientului
- dezvoltarea somato-psihică
- aprecierea proceselor de creştere
- stadiul erupţiei dentare
- predispoziţia la carie
- parodontopatii.

Pe baza datelor de diagnostic şi prognostic se vor putea stabili obiectivele

terapeutice şi se va putea alege momentul optim pentru instituirea unor măsuri
profilactico-curative (Fig. 3-1).

Fig. 3-1. Etapele stabilirii diagnosticului și planului de tratament

 Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare următoarele tipuri de
examinări:
- Examenul clinic
- Examinări paraclinice (complementare): studiul de model, examen
antropometric, examen fotostatic, examen radiologic.
- În unele cazuri sunt necesare și examinări aparţinând altor specialităţi
medicale (Pediatrie, ORL, Chirurgie cranio-maxilo-facială, Endocrinologie etc).
Nu este cu putință să se stabilească un diagnostic corect în ortodonție fără
să se cunoască noțiunea de ”normalitate”, respectiv de creștere și dezvoltare normală
a aparatului dento-maxilar.

EXAMINĂRI PARACLINICE

Examinările paraclinice, pentru care se folosește și sintagma examinări

complementare, în cazul pacienţilor ortodontici cuprind obligatoriu trei categorii
de explorări:
- Studiul de model
- Examen fotostatic
- Examen radiologic
Acestea pot fi completate în unele cazuri cu examen antropometric.

Examinările paraclinice sunt fac obiectul de studiu al stagiilor de ortodonție și

sunt expuse detaliat în cadrul respectivelor stagii. Voi prezenta succint în cele ce
urmează doar metodele de analiză cefalometrică pe care le utilizăm cel mai frecvent.

Teleradiografia
Înainte de introducerea analizei cefalometrice în ortodonţie, în anii ’30 ai
secolului trecut, elaborarea diagnosticului ortodontic se baza în primul rând pe
observarea relaţiilor interdentare şi ocluzale. Fişele anterioare de diagnostic constau
dintr-un set de modele de studiu, iar clasificarea malocluziilor era relativ simplă,
limitându-se la clasificarea Angle. În consecinţă, ortodontul recomanda un tratament
care se rezuma doar la alinierea dentară pentru corecţia malocluziei. Utilizarea
teleradiografiei pe scară largă a avut loc începând cu anii ’50, ulterior această
investigaţie fiind obligatorie, ortodonţii devenind tot mai conştienţi de rolul disproporţiei
scheletale în etiologia şi în tabloul clinic al malocluziei. Odată cu introducerea pe scară
largă a cefalometriei, asistăm la o diversificare a analizelor şi metodelor de investigaţie
şi tratament a cazurilor ortodontice. Utilizarea acestei examinări paraclinice a făcut
posibilă coordonarea rezultatului terapeutic privind componenta dentară cu
îmbunătăţirea postterapeutică a aspectului facial.
Teleradiografia a fost introdusă în ortodonţie de către Brodie şi Broadbend în
anul 1931. Aceşti autori au inaugurat şi utilizarea cefalostatului, esenţial pentru
poziţionarea corectă a capului.
Teleradiografia craniană se poate efectua în 3 incidenţe: de profil, de faţă şi
axială. Fasciculul de radiaţii emis de sursă este divergent astfel încât apare o
magnificare mai mult sau mai puţin uniformă a imaginii obţinute, motiv pentru care
este recomandată o distanţă focar-film de 1-2 metri. Evoluţia aparatelor radiologice
permite utilizarea unei radiaţii de intensitate mică, cu reducerea timpului de expunere
la 0,5 - 1 secundă.
Teleradiografia din faţă dă relaţii asupra existenţei şi gravităţii disarmoniilor
dento-maxilare în plan vertical şi transversal, permiţând depistarea asimetriilor faciale
şi a disproporţiei dintre etajele faciale.
Teleradiografia axială orientează asupra dezvoltării ramurilor orizontale ale
mandibulei şi a masivului facial.
Teleradiografia de profil, cunoscută şi sub denumirea de radiografie laterală
de craniu, este cea mai frecvent utilizată. Acest tip de teleradiografie reproduce
structurile craniene, faciale şi dentare din profil, evidențiind astfel anomaliile dento-
maxilare în plan vertical şi sagital. De asemenea, oferă informații cu privire la direcţia
şi gradul de dezvoltare a structurilor osoase (Fig. 2-34).
 Fig. 2-34. Teleradiografie de profil
Actualmente, teleradiografia de profil reprezintă o examinare paraclinică
obligatorie în ortodonţie, fiind esenţială pentru stabilirea diagnosticului ortodontic
complet, evaluarea creşterii şi monitorizarea tratamentului ortodontic.
Reguli de bază pentru efectuarea unei teleradiografii de profil:
- poziţia capului pacientului plasată corect în cefalostat (Fig. 2-35), cu planul
Frankfurt paralel cu podeaua, astfel încât olivele cefalostatului să se suparapună
perfect în imaginea obţinută; pacientul va privi înainte, în acest scop oferindu-i-se
pacientului o oglindă pe care să o ţină la nivelul capului şi în care să privească;
- pacientul este instruit să menţină arcadele în intercuspidare maximă;
- distanţa dintre sursa de radiaţii şi film să fie de 1-2 metri;
- plasarea unui liniar opac la nivelul suportului frontal, care va permite
aprecierea gradului de magnificare a imaginii.

planul sursei de radiaţii planul filmului

caseta cu filmul

planul mediosagital
dispozitivul de
poziţionare a capului
Fig. 2-35. Poziţionarea capului pacientului în cefalostat pentru efectuarea
radiografiei laterale de craniu
Numai pe incidenţele corecte, cu imagini simetrice, pot fi studiate dizarmoniile,
deformaţiile şi disproporţiile anatomice.
Interpretarea teleradiografiei presupune cunoaşterea anatomiei scheletului
cranio-facial şi este posibilă cu ajutorul cefalogramei.

Cefalograma reprezintă decalcarea teleradiografiei și se poate face pe două

căi:
- modern, cu ajutorul computerului care conţine un program de decalcare şi
interpretare, ca de exemplu Onix-ceph, View-box etc.;
- clasic, prin aplicarea unei hârtii de calc pe teleradiografia de profil, aşezată
pe negatoscop; prin transparenţa hârtiei de calc se trasează, cu ajutorul unui creion,
principalele contururi osoase, dentare și cutanate, însemnându-se punctele
antropometrice, planurile, liniile şi unghiurile corespunzătoare metodei de interpretare
agreată de medicul specialist; pe hârtia de calc se va înregistra numele pacientului şi
câteva date necesare pentru identificarea acestuia (vârstă, numărul fişei) (Fig. 2-36).

Fig. 2-36. Decalcare computerizată a teleradiografiei de profil

Principalele structuri care pot fi evidenţiate pe teleradiografia de profil, necesare

pentru a realiza o analiză cefalometrică sunt:
- porţiunea superioară a osului nazal, partea anterioară a osului frontal,
evidenţiindu-se sutura nazo-frontală;
- conturul bazei craniului cuprinzând conturul procesele clinoide anterioare,
şaua turcească a sfenoidului, inclusiv porţiunea inferioară a bazei craniului până la
intersecţia acesteia cu marginea posterioară a ramurii ascendente a mandibulei;
- conturul orbitei evidenţiind marginea superioară şi inferioară a acesteia;
- conductul auditiv extern (manual sau cu ajutorul unui şablon);
- conturul de ansamblu al maxilarului superior cuprinzând, pe de o parte,
concavitatea anterioară a acestuia de la punctul cel mai superior (SpNa) până la
coletul incisivului central superior, iar pe de altă parte, punctul său cel mai posterior
(SpNP);
- fanta pterigo-maxilară, în formă de ,,lacrimă” întoarsă, situată la joncţiunea
dintre maxilar şi apofiza pterigoidă a osului sfenoid;
 - conturul condilului mandibular, marginea posterioară a ramurii ascendente
a mandibulei, conturul unghiului goniac, marginea inferioară a corpului mandibulei,
conturul de ansamblu al simfizei mentoniere;
- partea inferioară a bazei occipitalului;
- conturul primilor molari permanenţi superiori şi inferiori, respectând axele
lor longitudinale şi evidenţiind feţele lor meziale şi ocluzale;
- conturul incisivilor centrali maxilari şi mandibulari poziţionaţi cel mai
anterior, respectând axele lor longitudinale şi punctul lor incizal;
- profilul cutanat (conturul părţilor moi) întinzându-se de la partea inferioară
a mentonului, urmărind proeminenţa acestuia, conturul buzelor şi al nasului până la
începutul frunţii.
În cazul în care este prezentă o asimetrie facială sau capul nu a fost plasat
corect în cefalostat, fiind prezente dedublări ale contururilor, se va alege un contur
„mediu” între cele două trasee existente.
Pentru a fi posibile diverse comparaţii prin efectuarea altor teleradiografii la
diverse intervale de timp la acelaşi pacient (cu scopul aprecierii tendinţelor de creştere
sau a evoluţiei tratamentului), se recomandă multiplicarea tot pe hârtie de calc a
cefalometriei de început a pacientului.
După finalizarea trasării acestor structuri se vor marca reperele antropo-metrice
mediane şi paramediane.

Cele mai frecvent utilizate puncte antropometrice sunt următoarele (Fig. 2-37):
 Fig. 2-37. Puncte antropometrice utilizate în cefalometrie

- Nasion - N - punctul cel mai anterior situat la nivelul suturii nazo-frontale;

- Spina nazală anterioară - SpNA sau ANS - este punctul cel mai anterior al
joncţiunii dintre planşeul foselor nazale şi partea superioară a concavităţii anterioare
a maxilarului;
- Punctul A - este punctul cel mai decliv de la nivelul concavităţii anterioare a
maxilarului;
- Prostion - Pr - punctul cel mai proeminent anterior al arcadei alveolare
superioare;
- Incizale superior - I - este punctul anterior şi incizal al incisivului central
maxilar;
- Incizale inferior - i - este punctul cel mai proeminent al marginii incizale a
incisivului central inferior;
- Infradentale - Id - punctul cel mai proeminent al arcadei alveolare inferioare;
- Punctul B - este punctul cel mai decliv al concavităţii anterioare a simfizei
mentoniere;
- Pogonion - Pg - este punctul cei mai proeminent de pe simfiza mentonieră;
- Gnation - Gn - este punctul cel mai inferior de pe marginea bazală a simfizei
mentoniere, situat la întâlnirea celor 2 convexităţi ale simfizei mentoniere; unii autori
au denumit acest reper - punctul Menton - Me;
- Punctul Ro - se găseşte la nivelul plafonului orbitei, fiind punctul cel mai înalt
intracranian la nivelul bazei craniului, anterior şeii turceşti;
- Punctul temporale - Te - este punctul situat la intersectarea umbrei
etmoidului cu peretele anterior al fosei infratemporale;
- Clinoidele anterioare – Cla - este punctul cel mai înalt al apofizelor clinoide
anterioare;
- Sellae - S - punctul care se găseşte în centrul spaţiului delimitat de conturul
şeii turceşti;
- Sellae inferior - Si - este punctul situat cel mai inferior pe conturul şeii turceşti;
- Sellae posterior - Sp - este punctul situat cel mai posterior pe conturul şeii
turceşti;
- Porion - Po - punctul superior al conductului auditiv extern;
- Orbitale - Or - punctul cel mai inferior de pe marginea orbitei; în cazul în care
imaginile celor două orbite nu coincid, se alege un punct situat la mijlocul distanţei
dintre cele două contururi;
 - Spina nazala posterioară – SpNP sau PNS - este punctul cel mai posterior
al joncţiunii dintre planşeul foselor nazale şi plafonul cavităţii bucale (palatul dur);
- Basion - Ba - este punctul cel mai inferior al marginii anterioare a foramenului
magnum (punctul cel mai inferior şi posterior de pe osul occipital);
- Articulare - Ar - este punctul situat la intersecţia părţii inferioare a bazei
craniului cu marginea posterioară a ramurii ascendente a mandibulei;
- Gonion - Go - este un punct situat la nivelul unghiului mandibulei realizat
printr-o proiecţie geometrică şi anume: se trasează o tangentă la marginea posterioară
a ramurii ascendente a mandibulei şi o altă tangentă la nivelul marginii inferioare a
corpului mandibular, tangente care se vor întâlni formând un unghi a cărui bisectoare
va întretăia mandibula în punctul Go;
- Punctul pterigoidian - Ptm - este punctul cel mai superior al fosei pterigo-
maxilare;
- Condilion - Kdl - este punctul dat de intersecţia tangentei la marginea
superioară a condilului (paralelă cu planul Frankfurt) cu tangenta la marginea
posterioară a condilului;
- Pronasale - Pn - punctul cutanat cel mai proeminent al vârfului nasului;
- Subnasale - Sn - punctul cutanat median cel mai inferior al nasului (situat la
joncţiunea columelei cu buza superioară);
- Labiale superior - Ls - punctul cel mai proeminent al buzei superioare (situat
la joncţiunea muco-cutanată);
- Labiale inferior - Li - punctul cel mai proeminent al buzei inferioare;
- Stomion - St - punctul median cel mai anterior pe linia de contact a buzelor;
- Pogonion cutanat - Pog’ - punctul cel mai proeminent pe conturul
mentonului;
- Menton cutanat - Me’ - punctul cel mai inferior pe conturul mentonului.

Din unirea celor mai importante puncte antropometrice se obţin planurile

de referinţă necesare diverselor metode de analiză cefalometrică. Aceste planuri sunt
următoarele:
- planurile bazei craniului:
- planum-ul bazei craniului se obţine prin unirea punctelor N și S;
- clivus-ul bazei craniului se obţine prin unirea punctelor S și Ba.
Între cele două planuri ale bazei craniului, S-N – S-Ba, se delimitează unghiul
S - unghiul bazei craniului sau unghiul sfenoidal, cu o valoare medie de 130o; variaţiile
acestui unghi în perioada creşterii şi dezvoltării cranio-faciale vor influenţa foarte mult
tendinţele de creştere a feţei în plan vertical şi sagital, respectiv tipurile de rotaţie
facială (Fig. 2-38).

Fig. 2-38. Planuri de referință utilizate în analiza cefalometrică

- planul supraorbital - pentru a construi acest plan se vor uni punctele Ro şi

Cla; la această linie se va duce o paralelă tangentă la baza şeii turceşti (prin Si), care
va fi considerată planul supraorbital; acest plan a fost descris și utilizat de către
Sassouni;
- planul Frankfurt (HF – orizontala Frankfurt) - este planul care trece tangent
la nivelul marginii superioare a conductului auditiv extern (prin punctul Po) şi prin
punctul cel mai inferior al marginii orbitale (punctul Or); este considerat planul de
orientare a capului;
- planul bispinal (planul bazal maxilar sau planul palatului) - se obţine prin
unirea celor două spine nazale - anterioară şi posterioară – SpNA-SpNP;
- planul de ocluzie - este planul care trece posterior prin vârful cuspidului
mezial al M1 permanent inferior şi anterior prin mijlocul segmentului de dreaptă care
uneşte marginile incizale ale incisivilor centrali maxilar şi mandibular; unele metode
de analiză descriu acest plan ca trecând anterior prin punctul de contact al incisivului
inferior cu cel superior;
- planul bazal mandibular - este planul care trece anterior prin punctul Gn, iar
posterior este tangent la marginea inferioară a unghiului goniac; planul bazal
mandibular folosit în analiza lui Steiner uneşte punctele Go şi Gn;
 - axa Y (axa lui Brodie) - uneşte punctele S cu Gn și exprimă direcţia de creştere
a mandibulei; axa Y trebuie să treacă prin jumătatea anterioară a M l permanenţi
superiori până la 12 ani, iar după această vârstă trebuie să treacă prin jumătatea
posterioară a aceloraşi molari (Fig. 2-35).
Toate aceste structuri conturate şi puncte antropometrice identificate reprezintă
baza pe care se vor construi diferitele metode de analiză a teleradiografiei de profil.
Pe lângă acestea, există și alte repere antropometrice descrise și utilizate de diverși
autori.
Există numeroase metode de analiză cefalometrică, fiecare folosind diferite
tipuri de măsurători: metrice, angulare, proporţii/rapoarte. Toate aceste metode
stabilesc valorile normale, urmând ca valorile obţinute din analiza efectuată să fie
comparate cu valorile normale, ceea ce va permite evaluarea abaterilor prezente la
pacient, care vor orienta medicul spre elaborarea diagnosticului și a obiectivelor
terapeutice.

Analiza Tweed
Metoda de analiză cefalometrică a lui Tweed este una dintre cele mai vechi
metode de analiză a teleradiografiei de profil (alături de metodele Downs şi Steiner),
dar este frecvent utilizată şi actualmente. Este o metodă metrică şi angulară, utilizând
un ansamblu de linii şi planuri care formează între ele unghiuri măsurabile. Ulterior,
analiza Tweed a fost completată cu următoarele valori:
- unghiurile SNA, SNB şi ANB a lui Downs
- înclinarea (cantul) planului de ocluzie
- înclinarea incisivului superior (unghiul axei incisivului superior cu planul
Frankfurt),
- unghiul interincisiv
- unghiul Z al lui Merrifield
- distanţa AO-BO din analiza Witts
- indexul facial (postero-anterior HFP/HFA) introdus de Andre Horn
- grosimea părţilor moi
- analiza spaţiului total
Tweed a construit un triunghi - triunghiul Tweed - care ia naştere prin
prelungirea următoarelor trei planuri astfel încât ele să se intersecteze (Fig. 2-39):
- planul de la Frankfurt (FP, HP)
- planul bazal mandibular (MP)
- axa incisivului inferior (dreapta care uneşte marginea incizală a
incisivului mandibular situat cel mai vestibular cu extremitatea sa apicală);
 Fig. 2-39. Triunghiul Tweed

Se obţin astfel cele trei unghiuri ale triunghiului, cu următoarea semnificaţie:

1) unghiul FMA = unghiul Tweed, rezultă din intersectarea planului
mandibular cu planul orizontal Frankfurt (Frankfurt-Mandibular Plane Angle);
- exprimă dezvoltarea feţei în plan vertical (divergenţa facială) sau
tipologia scheletică facială în plan vertical;
- valori normale 25° +/- 3°;
- se definesc astfel trei tipuri faciale:
- normodivergent (FMA între 22° şi 28°);
- hipodivergent (FMA < 22°);
- hiperdivergent (FMA > 28°).
Prognosticul terapeutic este mai favorabil la pacienţii normodivergenţi.
2) unghiul IMPA - rezultă din intersectarea axei incisivului inferior cu planul
mandibular (Incisor-Mandibular Plane Angle);
- exprimă poziţia incisivului inferior în raport cu baza sa osoasă
mandibulară;
- valori normale 88° +/- 3°;
- valori de peste 91° semnifică o protruzie, permiţând aprecierea
gravităţii acesteia, iar valori mai mici de 85° semnifică prezenţa unei retruzii precum şi
gravitatea acesteia.
 3) unghiul FMIA – redă situarea incisivului inferior în schema facială
(Frankfurt – Mandibular – Incisor - Angle);
- valoari normale 67° +/- 3°.

În funcţie de divergenţa feţei, exprimată prin valoarea unghiului FMA, Tweed a

stabilit următoarea regulă:
- dacă FMA este cuprins între 22° - 28°, atunci FMIA va trebui să fie egal
cu 67°+/- 2°;
- dacă FMA > 28°, atunci FMIA va fi egal cu 65°+/- 2°;
- dacă FMA < 22°, atunci IMPA va avea valori de cel puțin 92°.

Pentru obţinerea unghiurilor SNA, SNB şi ANB menţionate de Downs, se

trasează cele trei linii şi anume: S-N - planum-ul bazei craniului, linia N-A prin unirea
punctului Nasion cu punctul A şi linia N-B rezultată din unirea punctului Nasion cu
punctul B (Fig. 2-40).
- Între cele două linii S-N şi N-A rezultă un unghi - unghiul SNA, care
permite aprecierea poziţiei maxilarului în sens antero-posterior în raport cu baza
craniului, cu valori normale de 82°+/- 2°.
- Între linia S-N şi linia N-B se delimitează unghiul SNB, care permite
aprecierea poziţiei mandibulei în sens antero-posterior în raport cu baza craniului,
având valoarea normală de 80°+/- 2°.

Fig. 2-40. Unghiurile SNA, SNB, ANB

 Unghiul ANB - reprezintă decalajul interbazal sagital relativ şi rezultă din
intersectarea liniilor N-A şi N-B, deci scăzând din unghiul SNA valoarea unghiului
SNB;
- permite aprecierea relaţiei care există în sens antero-posterior între
maxilar şi mandibulă şi ambele raportate la baza craniului;
- valoarea normală este de 2°+/- 2°;
- cu toate că acest unghi este foarte frecvent folosit pentru diagnosticarea
unei clase a II-a sau a III-a scheletice, totuşi valoarea lui poate fi modificată faţă de
valoarea standard în pofida existenţei unei relaţii antero-posterioare corecte dintre
mandibulă şi maxilar, în următoarele situaţii:
- baza craniului scurtă (poziţia punctului Nasion e modificată);
- persoane cu profil prognat armonios;
- persoane cu profil retrognat armonios.

Unghiul interincisiv (unghiul I), între axele celor doi incisivi centrali - superior
şi inferior, cu valoarea de 130o+5o (Fig. 2-41);

a) b)
Fig. 2-41. Unghiul intericisiv: a) valoare normală; b) valoare micșorată

Linia estetică Tweed (Fig. 2-42) este tangentă la mentonul cutanat şi la partea
cea mai anterioară a buzei celei mai proeminente, iar în cazul analizei lui Ricketts este
tangenta la mentonul cutanat şi la punctul cel mai proeminent al nasului (vârful
nasului); în funcţie de contactul acestei linii cu buza superioară sau cu cea inferioară,
se pot obţine unele elemente de diagnostic:
- când linia estetică e tangentă la buza superioară semnifică prezenţa unei
malocluzii de clasa a II-a diviziunea 1 sau o clasa a II-a cu biproalveolodenţie; în acest
caz unghiul Z se ameliorează odată cu reducerea unghiului ANB;
 - când e tangentă la buza inferioară semnifică o clasa I, o clasa a III-a sau
o clasa a II-a diviziunea 2; în acest caz unghiul Z se modifică odată cu unghiul IMPA,
respectiv în funcţie de deplasarea incisivului inferior.

Fig. 2-42. Unghiul Z, UL şi TC

Analiza lui Tweed cuprinde şi valori metrice, liniare, exprimate în milimetri:

Upper Lip (UL) - reprezintă grosimea buzei superioare, apreciată prin distanţa
dintre punctul cel mai anterior al curburii vestibulare a incisivului superior şi punctul
cel mai proeminent al buzei superioare (Fig. 2-42);
UL este condiţionat de: - grosimea buzei superioare
- înclinarea antero-posterioară a incisivului superior

Total Chin (TC) - reprezintă grosimea părţilor moi mentoniere, adică valoarea
segmentului de dreaptă care trece prin pogonionul osos (Pg) fiind perpendicular pe
linia N-B;
- se măsoară de la nivelul liniei N-B pâna la intersectarea cu
traseul mentonului cutanat (Fig. 2-42);

Valorile TC şi UL variază în limite largi de la caz la caz, în funcţie de vârstă, tip

constituţional etc., dar la acelaşi individ ele trebuie să fie aproximativ egale sau TC să
depăşească UL cu maximum 2 mm (valori medii: UL =12 mm şi TC între 12-14 mm).
 Unghiul Z (introdus de Merrifield) - format prin intersectarea liniei estetice
Tweed cu planul orizontal Frankfurt (Fig. 2-42);
- valoarea medie = 78°;
- permite aprecierea echilibrului labio-mentonier.

Înălţimea facială anterioară (HFA) - reprezintă valoarea în milimetri a

segmentului de dreaptă trasat prin punctul Gn perpendicular pe planul bispinal;
- valoarea sa medie este de aproximativ 65 mm, dar variază în limite
largi în funcţie de vârstă, sex, dezvoltare somatică /tip constituţional;

Înălţimea facială posterioară (HFP) - este valoarea în milimetri a segmentului

de dreaptă tangent la marginea posterioară a ramurii ascendente, unind punctul
articular (Ar) cu planul mandibular.
- valoarea medie este de 45 mm, cu variaţii largi.

Indexul facial postero/anterior HFP/HFA - se obţine împărţind înălţimea fa-

cială posterioară la cea anterioară;
- valoarea medie: 0,69 (între 0,65 şi 0,75)
- pentru aprecierea armoniei faciale se consideră mult mai important raportul
între cele două înălţimi faciale și nu valoarea individuală a fiecăreia (Fig. 2-43).

Fig. 2-43. Înălțimea facială anterioară (HFA) și

înălțimea facială posterioară (HFP)
 Tot acest ansamblu de valori cefalometrice obţinute din analiza lui Tweed va fi
introdus într-un tabel, menţionându-se numele pacientului, vârsta pacientului la
momentul efectuării teleradiografiei de profil şi data efectuării. Se pot realiza multiple
teleradiografii de profil, înainte de tratament, în timpul tratamentului, la sfârşitul
tratamentului, la sfârşitul contenţiei şi după câţiva ani, iar valorile obţinute vor fi
menţionate în acelaşi tabel, pe coloane diferite, pentru compararea modificărilor
arhitecturii faciale survenite de-a lungul tratamentului.
O altă posibilitate de evidenţiere a modificărilor o reprezintă metodele de
suprapunere a teleradiografiilor efectuate în diferite faze. În cadrul metodelor de
suprapunere traseele cefalometrice de comparat se efectuează cu creioane de culori
diferite:
- la începutul tratamentului (traseele sunt marcate cu negru)
- pe parcursul tratamentului (decalcarea fiind făcută cu albastru)
- la finalul tratamentului activ (decalcare cu roşu)
- la finalul contenţiei (decalcarea trasată cu verde)
Prin suprapunerea acestor trasee cefalometrice efectuate la diferite intervale
de timp, pot fi evidenţiate cu exactitate modificările rezultate prin tratament ortodontic.

Analiza Alexander
R.G. Alexander a propus o metodă de analiză simplificată, dar care orientează
spre identificarea principalelor dezechilibre prezente la nivel scheletal, dentar și la
nivelul părților moi.
Astfel metoda utilizează planul bazei craniului S-N, planul bazal mandibular
(MP), axa incisivului inferior (linia care unește punctul incizal al incisivului inferior cu
punctul său apical), axa incisivului superior (linia care unește punctul incizal al acestui
incisiv cu punctul său apical).
Prelungind cele patru linii se obține un tetragon (,,tetragonul Alexander”), la
care autorul metodei a adăugat unghiurile SNA, SNB, ANB și linia armoniei părților
moi (Harmony line – unește pogonionul cutanat cu punctul cel mai proeminent al buzei
superioare) și astfel completată, metoda poartă denumirea de ,,tetragon plus” (Fig. 2-
64).
 Fig. 2-64. Analiza cefalometrică Alexander – ,,Tetragon plus”

Valorile medii ale elementele analizate în cadrul metodei ,,tetragon plus” sunt
următoarele:
- Unghiul SN - MP (dintre planul bazei craniului și planul bazal mandibular)
= 320 + 50
- Unghiul IMPA (dintre axa incisivului inferior și planul bazal mandibular) =
950 + 60
- Unghiul U1 - SN (dintre axa incisivului superior și planul bazei craniului)
= 1030 + 70
- Unghiul interincizal (dintre axa incisivului superior și axa incisivului
inferior) = 1320+100
- Unghiul SNA = 820 + 30
- Unghiul SNB = 800 + 30
- Unghiul ANB = 20 + 20
- Distanța de la buza inferioară la Harmony Line = 1 mm + 2 mm.

Analiza Sassouni
Sassouni a descris în anul 1958 o metodă de analiză cefalometrică arhială.
Analiza Sassouni utilizează patru planuri de referință şi anume: planul supraorbital,
planul bispinal, planul de ocluzie şi planul bazal mandibular pe care le prelungeşte
pana când acestea se intersectează într-un singur punct sau pe o anumită arie (Fig.
2-65).

Fig. 2-65. Planurile de referință utilizate în metoda Sassouni

În cazul fețelor cu o dezvoltare echilibrată cele patru planuri enumerate sau cel
puțin trei dintre acestea se întâlnesc într-un punct notat cu O. Dacă aceste planurile
se intersectează două câte două, atunci se haşurează zona de la prima până la ultima
intersecţie a planurilor respective. Se stabilește apoi distanța verticală cea mai mică a
acestei arii hașurate, iar mijlocul distanței respective se notează cu O. Punctul O
identificat reprezintă originea arcurilor de cerc utilizate de către Sassouni. Cu ajutorul
compasului se trasează patru arcuri de cerc cu originea în punctul O (Fig. 2-65).
Deoarece stabilirea punctului O nu se poate face întodeauna cu precizie,
această metodă de analiză este destul de rar utilizată.

Arcul I Sassouni
Cu ajutorul primului arc se stabilește tipul de profil al pacientului. Arcul I
Sassouni se trasează cu originea în punctul O și cu deschiderea compasului astfel
încât acesta să treacă prin punctul N (Fig. 2-66). Arcul se prelungește în sus până
când intersectează planul supraorbital şi în jos până la intersecția cu planul
mandibular. În funcție de poziția punctului SpNA față de acest arc de cerc se stabilește
tipul de profil după cum urmează:
- profil arhial - dacă punctul SpNA se găsește pe acest arc;
- profilul retroarhial - dacă SpNA se află înăuntrul arcului;
- profilul prearhial - dacă SpNA se află în afara arcului,
În cazurile cu profil pre- sau retroarhial se poate măsura, în milimetri, distanţa
de la punctul SpNA la primul arc de cerc.
 În cazurile cu profil arhial (SpNA se găsește pe arcul I, trasat prin punctul N),
se analizează poziția punctului pogonion (Pg) față de acest arc și se stabilește astfel
clasa scheletică a pacientului, astfel:
- clasa I scheletică – punctul Pg se găsește pe primul arc de cerc;
- clasa a II-a scheletică – punctul Pg se găsește înăuntrul primului arc de
cerc;
- clasa a III-a scheletică – punctul Pg se găsește înaintea primului arc.

Cazurile cu profil pre- sau retroarhial necesită trasarea unui nou arc de cerc
numit arc de corecţie care va avea originea în punctul O și va trece prin punctul
SpNA. În aceste situații acest arc stabilește clasa scheletică prin raportarea punctului
Pg la acest arc de corecție:
- da
că acest arc de corecție (trasat prin SpNA) întâlnește pogonionul atunci
pacientul prezintă clasa I scheletică;
- da
că Pg se găseşte în interiorul arcului de cerc, pacientul are clasă Il
scheletică;
- da
că Pg se găseşte în afara arcului de cerc pacientul prezintă clasa IlI
scheletică;
Se poate aprecia şi gravitatea clasei scheletice prin măsurarea distanţei, în
milimetri, dintre Pg şi arcul de corecție.

Arcul II Sassouni
Arcul II Sassouni stabilește clasa alveolară. Acest arc de cerc se trasează cu
originea în punctul O și va trece prin punctul A. Pentru a stabili clasa alveolară a
pacientului se analizează poziția punctului B față de arcul II, fiind posibile următoarele
trei situații:
- clasă I alveolară – dacă punctul B se află pe arcul de cerc;
- clasă a Il-a alveolară – dacă punctul B se află în interiorul arcului de cerc;
- clasă a III-a alveolară – dacă punctul B se află înaintea arcului de cerc.
La cazurile cu clasa a II-a sau a III-a alveolară se poate aprecia şi gravitatea
acesteia, măsurabilă în milimetri.
 Arcul III Sassouni
Arcul III Sassouni are originea în punctul O și trece prin punctul temporal (Te).
Acest arc trebuie să fie tangent la faţa mezială a molarului prim permanent superior.
În caz contrar, pacientul prezintă mezializări sau distalizări simetrice ale molarilor primi
superiori. Acest arc de cerc este mai rar utilizat din cauza dificultăților de identificare
a punctului Te.

Arcul IV Sassouni
Arcul IV se construiește tot cu originea în punctul O și trece prin punctul sellae
posterior (Sp). Punctul Go ar trebui să se găsească pe acest arc la vârsta de 12 ani.
Lungimea corpului mandibulei (Pog-Go) este egală cu lungimea bazei craniului la
vârsta de 12 ani, înainte de această vârstă este mai mică, iar după 12 ani lungimea
mandibulei este mai mare.

Fig. 2-66. Analiza Sassouni: arcul I, arcul de corecție, arcul II, arcul IV

Analiza Sassouni este importantă și pentru aprecierea modificărilor verticale și

anume, cu cât convergența posterioară a planurilor de referință Sassouni este mai
mare, cu atât tendința spre open-bite scheletic și gravitatea acestuia este mai mare și
vice-versa: cu cât aceste planuri converg într-un punct mai îndepărtat posterior, cu
atât tendința spre un deep bite scheletic și graviatatea acestuia este mai mare.
Sassouni compară etajele faciale, şi anume pe cel mijlociu cu cel inferior aşezând
compasul cu vârful în punctul SpNA şi cu deschiderea lui în sus până la punctul de
intersecţie al primului arc de cerc cu planul supraorbital, aceasta reprezentând
mărimea etajului mijlociu facial şi apoi cu deschiderea în jos până la punctul de
intersecţie al primului arc de cerc cu planul bazai mandibular – ceea ce reprezintă
mărimea etajului inferior al feței. Există trei situații posibile:
- normobite scheletic - dacă etajul inferior este egal cu cel mijlociu;
- deepbite scheletic - etajul inferior este mai mic decât cel mijlociu;
- openbite scheletic - etajul inferior este mai mare decât cel mijlociu.
Gravitatea openbite-ului sau a deepbite-ului se poate exprima în milimetri.

Alături de principalele metode de analiză cefalometrică prezentate anterior,

considerăm importanți și alți parametri cefalometrici scheletali, dento-alveolari şi
ai profilului cutanat și anume:
- unghiul planului de ocluzie;
- distanța Ao - Bo;
- înclinarea incisivului superior în raport cu planul Frankfurt;
- înclinarea procesului alveolar superior;
- înclinarea procesului alveolar inferior;
- proporția facială;
- linia estetică Holdaway
- linia estetică McNamara
- unghiul planului ocluzo-mandibular descris de Schudy

Unghiul OP este un alt unghi al analizei lui Tweed,

- format prin intersectarea planului de ocluzie (Occlusal Plane - OP) cu
planul Frankfurt;
- valoarea medie = 10°;
- în timpul tratamentului nu trebuie să modificăm valoarea acestui unghi
sau, eventual, să o modificăm spre valoarea normală; creşterea valorii acestui unghi
indică pierderea controlului în plan vertical în timpul tratamentului; orice modificare se
răsfrânge asupra funcţiei masticatorii și mărește şansele de recidivă (Fig. 2-67).
 Fig. 2-67. Unghiul planului de ocluzie (OP)

Distanța AO-BO - reprezintă decalajul interbazal sagital absolut, aparține

metodei de analiză Wits şi este egală cu distanța, în milimetri, care separă proiecţiile
punctelor A (AO) şi B (BO) pe planul de ocluzie (Fig. 2-68);

Fig. 2-68. Distanța Ao-Bo

(se obține din perpendicularele trasate prin punctele A, respectiv B, pe planul de
ocluzie)

- valoarea cuantifică relaţia antero-posterioară a mandibulei cu maxilarul

superior, având valoarea diagnostică superioară unghiului ANB, luând în considerare
și o componentă verticală a modificărilor prezente deoarece proiecța punctelor A și B
se face pe planul de ocluzie, care poate avea diverse înclinări;
- în cazul în care Ao este situat anterior punctului Bo, valoarea va purta semnul (+),
fiind asociată cu prezenţa unor anomalii scheletice de clasa a II-a;
- în cazul în care Ao este situat înapoia lui Bo valoarea va purta semnul (-) indicând
tendinţa spre o malocluzie de clasa a III-a sau chiar prezenţa unei anomalii scheletice
de clasa III-a.
 Unghiul IF – unghiul dintre axa incisivului superior (linia care unește punctul
incizal cu punctul apical al incisivului superior) și planul Frankfurt (Fig. 2-69). Acest
unghi indică înclinarea incisivului superior și are valoarea medie de 1070 + 30. Valorile
crescute semnifică o protruzie superioară, iar valorile scăzute reflectă o retruzie
superioară.

Fig. 2-69. Unghiul IF (înclinarea incisivului superior)

 CLASIFICAREA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE

Clasificarea anomaliilor dento-maxilare:

Există multe clasificări imaginate de diversi autori, dar nu există pentru niciuna o
unanimitate de opinii;

Este importantă pentru a se stabili un limbaj comun între medici la nivel național
și internațional.

Cea mai veche clasificare este a lui Edward Angle care se bazează pe teoria
fixității molarului de 6 ani superior și stabileste rapoartele molarului de 6 ani inferior în
raport cu cel superior, considerat fix , stabilește rapoartele mandibulei (os mobil) cu
maxilarul (os fix).

Clasa I (Angle) cuprinde anomaliile dento-maxilare în care cele două baze maxilare
sunt plasate corect în plan sagital cu raport neutral la molarul de 6 ani. Aceasta clasă
de anomalii include anomaliile prezente în zona frontală:

• înghesuiri (DDM cu înghesuiri)

• angrenaje inverse
• ocluzii adânci
• ocluzii deschise
Clasa a II-a (Angle) sunt prezente anomalii în care maxilarul inferior este situat mai
posterior față de cel superior cu rapoarte de distalizare la nivelul molarilor unu
permanenți cu ½ cuspid (antagonism singular) sau 1 cuspid. Există 2 subdiviziuni în
funcție de raporturile frontale în plan vertical:

❖ clasa II/1 (tip respirator oral) în care dinții frontali superiori

sunt în proalveolodonție, maxilaul este îngust și alungit;
❖ clasa II/2 (tip respirator nazal) în care dinții frontali
superiori sunt în retroalveolodonție.
Clasa a III-a (Angle) apare raport de mezializare la nivelul molarilor primi permanenti
cu ½ cuspid, 1 cuspid și, de obicei ocluzie inversă frontală.

Critici aduse clasificării Angle:

❖ teoria fixitătii molarului prim permanent superior – își modifică poziția

odată cu evoluția dentiției;
❖ aceeași anomalie poate să facă parte din două clase Angle – ex:
ocluzia adâncă dacă se asociază cu rapoarte neutrale aparține clasei I iar
dacă se asociază cu rapoarte de distalizare face parte din clasa a II-a Angle;
❖ nu ține cont de factorii etiologici ai anomaliei, nici de musculatură,
scheletul facial, de creștere;
❖ ține cont doar de modificările în plan sagital ,fără a lua în considerare
pe cele din sens transversal și vertical
❖ o clasă II molară poate să rezulte din 3 situații:
mezializarea molarului prim superior
distalizarea arcadei dentare inferioare
retrognația mandibulară – cea mai cunoscută; larg răspândită
Clasificarea Benett – pornește de la clasificarea Angle dar ține cont și de etiologia
anomaliilor și în special de factorii genetici din etiologie; există:

1. Clasa I Benett - anomalii produse de cauze locale;

2. Clasa a II-a Benett – anomalii produse de deficite de creștere a unor
porțiuni din maxilare sau chiar a întregii baze osoase;
3. Clasa a III-a Benett – anomalii date de modificarea de poziție dintre
cele două maxilare;

Clasificarea anomaliilor după școala franceză (Cauhepe) – ia in considerare

factorii etiologici dar ține cont și de topografia anomaliilor .Există trei clase de anomalii:

1. Anomalii ale oaselor maxilare:

• Anatomice – se modifică dimensiunea bazelor osoase;
date de factori genetici;
• Funcționale – se modifică rapoartele dintre cele două
maxilare și între ele și baza craniului; date de factori disfuncționali;
2. Anomalii ale proceselor alveolare – date de factori disfunctionali loco-
regionali;
3. Anomalii dentare – modificșri de număr, formă, volum, poziție,
structură; date de factori genetici;

Clasificarea școlii germane (Korkhaus, Reichenbach, Kantorovitz) este o

clasificare pe sindroame, anomaliile din cadrul aceluiași sindrom având un simptom
comun considerat patognomonic:

1. Sindromul compresiei de maxilar

2. Sindromul ocluziei încrucișate
3. Sindromul progenic
4. Sindromul ocluziei distale
5. Sindromul ocluziei adânci
6. Sindromul ocluziei deschise
7. Consecințele pierderii premature a dinților temporari
8. Anomalii dentare de număr și poziție
Clasificarea anomaliilor după școala bucureșteană (acad. Patru Firu, acad.
Boboc) – ține cont de creșterea și dezvoltarea diferită a elementelor componente ale
ADM:

• baza craniului – dezvoltare encondrală

• bazele osoase maxilare - dezvoltare desmală
• bazele osoase mandibulare - dezvoltarea encondrală
• procesele alveolare - dezvoltare desmală
• arcadele dentare - dezvoltare mixtă ecto-mezodermică
1. Dizarmonii maxilare (disgnații) – se modifică dimensiunea și
forma bazelor osoase maxilare; date de factori generali;
2. Dizarmonii ale proceselor alveolare (disalveolii) – se modifică
rapoartele dintre arcadele alveolare sau dintre ele și baza maxilarului; date
de factori disfuncționali;
3. Dizarmonii dentare de grup – se modifică rapoartele dintre
arcadele dentare; date de factori disfuncționali, pante de conducere
cuspidiană;
4. Dizarmonii dento-alveolare – incongruența între dimensiunea
arcadelor dentare și dimensiunea arcadelor alveolare duc la înghesuiri sau
spațieri; date de factori genetici;
5. Dizarmonii dentare izolate – modificări de nr, volum, formă,
structură; date de factori genetici și loco-regionali;

Clasificarea anomaliilor dento-maxilare după planurile spațiale este o clasificare

pe sindroame dar ține cont și de topografia anomaliilor,tulburările de creștere fiind
asociate de obicei.

Maxilar îngust cu protruzie și arc frontal

Anomalii în plan ascuțit cu treme sau cu înghesuire
Sindromul compresiei
transversal (endognație cu proalveolodeție)
de maxilar (maxilar
Maxilar îngust fără protuzie cu
îngust)
înghesuire (endognație cu înghesuire)
Sindromul ocluziei Ocluzia încrucișată consecutivă
încrucișate maxilarului îngust
Laterognația mandibulară funcțională
(latero-deviere)
Laterognația mandibulară anatomică
 Anomalii în plan Sindromul ocluziei Retrognțtia mandibulară functională
sagital distale (mandibula
mai posterior,clasa a Retrognația mandibulă anatomică
II-a Angle)
Sindromul progenic Angrenajul invers prin modificări de ax
(clasa a III-a Angle): dentar
Prognatism mandibular funcțional
(progenia de conducere forțată)

Progenia falsă (retrognație sau

micrognația maxilarului superior)

Prognatism mandibular anatomic

(progenie adevarată)

Anomalii in plan Sindromul ocluziei Ocluzia adânca în acoperș

vertical adanci retroalveolodonția frontalilor superiori) –
deckbiss – clasa II/2 Angle;
(proalveolodonția frontalilor superior) –
apare dackbiss – clasa II/1 Angle;
Ocluzia adâncă acoperită
Sindromul ocluziei coborâte sau
prăbușite
Sindromul ocluziei Ocluzia deschisă funcțională
deschise
Ocluzia deschisă anatomică

Dizarmonia dento-maxilara DDM cu înghesuire

cu spațiere
Anomalii dentare de nr dinți supranumerari
hipodonția
Anomalii dentare de poziție (malpoziții)

Anomalii datorate pierderii premature a dinților temporari

 ETIOPATOGENIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE

Formarea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar (ADM) este supusă acțiunii

acelorași factori care acționează asupra dezvoltării organismului în general.
I. Factori generali – determină potențialul, cantitatea, durata și ritmul de
creștere al ADM;
1. Factori genetici
2. Factori neuro-endocrini
3. Factori metabolici

II. Factori loco-regionali – determină direcția de creștere a ADM

Impactul pe care îl are acțiunea factorilor etiopatogenetici depinde de:
• În primul rând de momentul de evoluție ontogenetică în
care se află ADM în momentul acțiunii factorului etiopatogenetic
• Intensitarea factorilor
• Durata de acțiune a factorilor
•
• Tipul de factor etiopatogenetic

Factorii generali

Factorii genetici–după Korkhaus-Kantorovitz sunt considerate ca anomalii

determinate genetic:
• Forma si volumul dinților și maxilarelor
• Tulburări de număr (hipodoțtii sau dițti supranumerari)
• Culoarea dinților
• Cronologia erupției dentare
- după Salzmann următoarele anomalii sunt ereditare:
• Prognatism mandibular anatomic
• Retrognația mandibulară anatomică
• Biproalveolodenția (protruzia bimaxilară)
• Incongruența dento-alveolară (dizarmonie dento-alveolară)
• Anomalii dentare de nr, formă, poziție
• Se mai adaugă:
 ❖ Diastema adevarată
❖ Unele forme de ocluzie adâncă
❖ Unele forme de ocluzie deschisă
❖ Unele forme de ocluzie încrucișată
❖ Unele forme de ocluzie distalizată
❖ Adâncime și forma bolții palatine

În sindroamele genetice se întâlnesc frecvente malformații la nivelul ADM:

• Sindromul Godenhard – Franceschetti (disostoza mandibulo-facială,

boala lui Treacher - Collins) este o afecțiune ereditară transmitere autozomal
dominantă; se datorează opririi în evoluție a primului arc branhial (arcului
mandibular) și a primei fante interbranhiale; dacă este unilaterală produce o
asimetrie gravă dar poate să fie și bilateral. Se caracterizează prin:
Oblicitate antimongoliană a fantei palpebrale, hipoplazia oaselor malare
(zigomatice) și a mandibulei, hipoplazia de condil.
Macrostomie, profil de pasăre
Modificări dentare de formă și volum, malocluzii, carii multiple, malformații ale
urechii externe
Modificări în urechea internă cu surditate și vertij

• Sindromul Turner (disgenezia ovariană) – apare triada caracteristică:

Hipotrofie staturală
Amenoree primară
Infantilism sexual

Fig. 6-1. Sindromul Turner

 Testul Baar este negativ (46 X0), apar eliminari scăzute de estrogeni și crescute
de gonadotropi la pubertate.
Expresia feței este tristă datorită comisurilor palpebrale și labiale coborâte.
Sunt prezente anomalii dentare de nr, formă, poziție, volum, ocluzie deschisă,
retrognație mandibulară (ocluzie distală). Apar parodontopatii marginale cronice,
premolarul doi inferior pluricuspidat, rădăcini bifide ale premolarilor și molarilor
inferiori, ștrangulări ale canalelor radiculare;
Tip facial de creștere hiperdivergent cu rotație facială și mandibulară spre posterior,
mandibula fiind ținută în poziție distală și datorită anomaliilor musculare ale gâtului
(pterygium-colli).

• Disostoza cleido-craniana (aplazia claviculelor) se caracterizează prin

diferite grade de hipoplazii la nivelul oaselor corpului.
• Semne clinice :
Brahicefalie.
Insuficienta dezvoltare a maxilarului superior cu aspect de falsă progenie,
grave tulburări de erupție dentară cu erupții tardive,dinți supranumerari.
Tulburări de ordine de erupție, numeroase incluzii dentare

• Sindromul Langdon-Down (trisomia 21) este o anomalie congenitală

caracterizat prin facies mongoloid, fața rotundă, plată, puțin reliefată,
inexpresivă, hipogenezia feței în etajele mijlociu și inferior facial

Fig. 6-2. Sindromul Langdon-Down

- Hipodezvoltarea maxilarului superior, bolta palatină ogivală, macroglosie cu aspect
de limbă scrotală (geografică) care duce frecvent la protruzia frontalilor inferiori cu
treme sau chiar ocluzie inversă frontală.
- Modificări dentare de formă și volum, aspect de falsă progenie;
- Datorită deficitului psihic igiena orală este deficitară ducând la policarii și
parodontopatii marginale.

• Sindromul Klinefelter (disgenezia testiculară)

Manifestări clinice:
Aspermie, ginecomastie
Morfotipul eunucoid (eunucoidism hipergonadotrofic), malformații viscerale
Prognatism mandibular anatomic datorită creșterii prelungite la nivelul
cartilajului condilian,ocluzie mezializată,ocluzie inversă frontală
Morfotipul este 47 XXY sau poate prezenta mozaicism

Fig. 6-3. Sindromul Klinefelter

• Acondroplazia Parrot face parte din categoria condro- displaziilor.Se

caracterizează prin tulburări de creștere encondrală fiind afectată baza craniului
cu afectarea sincondrozei sfeno-occipatală. Are loc afectarea complexului nazo-
maxilar, micrognație maxilară, ochi globuloși, aspect de falsă progenie,
macrocefalie, micromelie, inteligețta poate fi normală. Erupția dentară poate fi
întârziată și dinți incomplet formați.
 • Sindromul Edwards (trisomia 18) se caracterizează prin deficit de
creștere somato-psihică, retrognție mandibulară prin insuficienta dezvoltare a
ramului ascendent, micrognație mandibulara, apar frecvent și despicăturile
labiale și palatine,carii, gingivite.

Fig. 6-4. Sindromul Edward

• Sindromul Patau (trisomia 13) apare un deficit de dezvoltare psihică,

hipotrofie staturală, frunte teșită, malformații oculare, micrognație maxilară,
anomalii ale oaselor nazale, despicături palatine.

Fig. 6-5. Sindromul Patau

• Sindromul Pierre – Robin se produce printr-o perturbare cu origine

în arcurile branhiale.Se manifestă prin: retrognție mandibulară gravă,
glosoptoza care poate determina grave tulburări respiratorii sau chiar exitus,
despicături labio-maxilo-palatine,profilul facial este de ,,pasăre'', iar aspectul
facial este de ,, gură de delfin''
 Fig. 6-6. Sindromul Pierre – Robin

• Sindromul Apert-Crouzon (acro-cefalo-sindactilia) este o maladie

ereditară cu transmitere autosomală dominantă și se caracterizează prin:

• Deformații craniene, craniu în formă de turn, exoftalmie, strabism, hipertelorism

• Hipoplazia maxilarului superior, aspect de falsă progenie
• Anomalii dentare de număr, formă, poziție, volum, erupții întârziate
• Tulburări mintale, sindactilie, deficit psihic

Fig. 6-7. Sindromul Apert-Crouzon

Sindromul Morquio, este afectată creșterea encondrală și mai ales creșterea

metafizară, apare prognatism mandibular grav.
• Sindromul Ellis van Creveld este o displazie condro-ectodermală în
care apare microinfragnație, anomalii dentare de nr, formă, poziție;
• Sindromul Marfan (arahnodactilia) se recunoaște prin:
 ❖ membre subțiri, schelet gracil, țesutul muscular și adipos
foarte slab reprezentate
❖ îngustare gravă a craniului și a feței însoțită de compresie
de maxilar severă, bolta palatină ogivală
❖ erupție dentară întârziată
• Sindromul Albers –Schőnberg (boala oaselor de marmura)
în forma tardivă a bolii se constată deformarea gravă a membrelor
și un prognatism sever;
• Torticolis congenital apare prin ruptura, scurtarea, miozita mușchiului
sterno-cleido-mastoidian și se caracterizează prin înclinarea capului într-o parte
cu fixarea lui în poziția respectivă determinând asimetrie gravță în dezvoltarea
facială.

Despicături labio-maxilo-palatine (DLMP). În trecut erau considerate

consecințe ale unor factori teratogeni cu acțiune în viața i.u. datorită lipsei de
coalescență a mugurilor faciali între S7-S11;
Veau este primul care a subliniat rolul eredității în apariția acestor despicături.
S-au făcut studii în Danemarca pe gemeni univitelini și s-a concluzionat că ereditatea
este factor etiologic în 2/5 din despicăturile labio-palatine și în 1/5 din despicăturile
palatine izolate; cea mai frecventă este unilaterală și pe partea stângă;
Incisivul central de partea despicăturii este întotdeauna malpozțtionat și uneori
displazic, iar mugurele incisivului lateral de partea despicăturii poate să lipsească sau
poate să fie dedublat (împărțit în 2);
Grabel susține faptul că 1/3 până la ½ din despicături sunt ereditare și produc
grave tulburări ale funțtiilor ADM (tulburări de respirație, masticație, fonație, deglutiție,
fizionomice).

Fig. 6-8. Despicături labio-maxilo-palatine

ETIOPATOGENIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
- continuare

Factori neuro-endocrini
Creșterea și dezvoltarea sunt puternic influențate de către sistemul
neuro-endocrin; tulburările de creștere se evidențiază în funcție de dezechilibrul
hormonal și de vârsta la care acesta se instalează.
Celulele glandelor endocrine se formează începând cu săptămâna 3 i.u. dar
devin active abia în luna 6 post-natal.Primele sunt hipofiza și tiroida astfel încât
secreția glandelor endocrine nu influențează foarte mult formarea ADM dar
reglementează gradul și ritmul de dezvoltare al acestuia.
Disfuncțiile glandelor endocrine produc anomalii dento-maxilare iar modificările
care se produc depind de:
- momentul debutului disfuncției endocrine
- durata deficitului

a. Hipofiza se găsește în șaua turcească a osului sfenoid;

Secreția ei este reglată de hipotalamus printr-un mecanism de feed-back
negativ.
Disfuncțiile hipofizei se repercută asupra dezvoltării țesutului osos (baza
osoasă maxilară, procese alveolare, țesut dentar);
Maxilarul și mandibula având modele individuale și independente de creștere
vor fi afectate în mod diferit:
Hiposecreția hormonului de creștere- Sth – poate fi și rezultatul unui deficit în
controlul hipotalamusului dar este cel mai des rezultatul unui adenom hipofizar.
Până la 6 ani determină nanismul hipofizar caracterizat prin hipotrofie staturală.
După 6 ani determină sindromul Hutchinson-Gilfort care se caracterizează prin
reducerea în special a creșterii encondrale:
- retrognțtie mandibulară anatomică ( micrognație mandibulară cu
profil convex al feței, menton hipoplazic, forma triunghiulară a feței);
- incongruența dento-alveolară și tulburări de erupție . Acestea
sunt de obicei întârzieri sau persistența de dinți temporari, reteții ale dinților
permanenți, hipodonții;
 - la nivelul dentar, dacă coroanele dentare sunt complet formate
acestea nu vor mai fi afectate, rădăcinile rămânând însă scurte; dacă deficitul apare
mai rapid (înaintea formării coroanelor dentare) poate apare microdonția (suma
incisivilor mai mică de 28mm )
Hipersecreția de Sth determină la copil gigantism sau tardiv acromegalia
juvenilă; iar la adult acromegalia propriu-zisă (este creșterea extremităților inclusiv a
viscero-craniului).Este afectată atât creșterea desmală inclusiv a maxilarului superior
în plan transversal dar mai ales creșterea encondrală (la mandibulă avem creștere
exagerată producând prognatism mandibular anatomic sau progenia adevarataă cu
apariția de ocluzii inverse frontale sau totale cu treme între dinții inferiori);
Prognația asociată cu macroglosie ( mărirea volumului lingual) contribuie la creștere
dar produce și proalveolodenții inferioare datorită presiunilor limbii putând ajunge până
la mobilitate patologică cu eliminarea dinților.
Frecvent apar erupții precoce în special la arcada inferioară, de exemplu: dentiție
permanentă la 7-8ani.
Datorită creșterii exagerate la nivelul ligamentelor dento-alveolare apar procese de
hipercementoză cu aspect măciucat al rădăcinii.

b. Tiroida – secreta tiroxina;

Hiposecreția tiroidiană
La copil instalată imediat inainte de naștere și în primii ani determină cretinismul
gușogen endemic care se caracterizează prin:
deficit de dezvoltare psihică, aspect infantil al feței, cu buze mari,
fața lată, păr rar și friabil, unghii fragile;
este afectată creșterea desmală, maxilarul superior se dezvoltă
excesiv în plan transversal datorită creșterii prelungite la nivelul suturii medio-
sagitale, este afectată dezvoltarea boțtii palatine care devine plată;
se întâlnesc anomalii de formă și volum ale dițtilor (hipodonții);
tulburări de erupție dentară cu întârzieri accentuate, persistența
dinților temporari
tulburări de rizaliză, tulburări de ordine de eruptie, ocluzii
distalizate dar și inverse frontale;
igiena orală deficitară cu predispozție la carii și parodontopatii;
La adult produce mixedemul caracterizat prin fața pufoasă, macroglosie ce determină
dizarmonii.
 Hipersecretia tiroidiana (tirotoxicoza) dacă dezechilibrul se produce până la
pubertate determină erupții precoce, odontogeneza precoce, pusee de carii si
parodontopatii, iar după pubertate dezechilibrul produce parodontopatii.

c. Paratiroidele secretă parathormonul (Pth) cu rol în metabolismul calciului;

Disfuncția de Pth se răsfrange doar asupra dinților în formare și nu afectează dinții
complet formați.
Hiposecretia de Pth produce hipoplazii ale smalțului la grupa de dinți care se
formează în perioada în care s-a instalat hiposecreția; dacă hiposecreția precede
formarea coroanelor acestea vor fi mai mici.
Hipersecretia de Pth produce hiperparatiroidismul primar foarte grav care poate
merge până la exitus, dar și hiperparatiroidismul secundar ce constă în reflectarea
unei afecțiuni renale cu pierderi masive de calciu pe cale renală astfel încât la
nivelul ADM lamina dura este subțiată sau absentă; corticala crestei alveolare și
marginea bazilară a mandibulei sunt de asemenea subțiate producând chiste sau
tumori cu celule gigante (tumora brună), osteofibroza chistică, boala
Recklinghausen;

d. Suprarenalele:
Hipersecretia produce sindromul Cushing care determină osteoporoza cu
afectarea oaselor maxilare; frecvent apar candidoze orale;
Hiposecreția provoacă boala Addison care se manifestă prin anorexie, pierdere
în greutate, HTA, hipoglicemie, hipopotasemie, afecțiuni cardiace.
Apare o pigmentație a pielii și a mucoaselor spre galben brun: mucoasa labială,
gingivală și jugală sunt maronii;. S--au raportat cazuri de DLMP (despicaturi labio-
maxilo-palatine) la copiii ai căror mame au consumat cortizon în primele 3 luni de
sarcină.

e. Gonadele:
Testosteronul influențează mai tare dezvoltarea osoasă și musculară iar estrogenii
acționează mai mult asupra mucoasei orale – mai ales gingivală.
Hiposecretia gonadelor determină prepubertar micrognații, microdoțtii, incluzii
dentare, întârzieri de erupție; postpubertar nu mai produc modificări la nivelul ADM;
 Hipersecretia gonadelor determină dezvoltarea excesivă a maxilarelor cu
erupție dentară accelerată și pusee de carii.

f. Pancreasul endocrin
Diabetul zaharat se caracterizează printr-o nsuficiență relativă sau absolută a
activității inulinice.Prin urmare apar o serie de tulburări metabolice și modificări ale
întregului sistem vascular cu repercursiuni asupra tuturor organelor.
Hiposecretia este reducerea relativă sau absolută a cantității de insulină
producând hiperglicemie (diabet zaharat).
Cea mai gravă formă de diabet zaharat este diabetul juvenil caracterizat prin:
xerostomie, creșterea concentrțtiei glucozei în salivă
acumularea substratului fermentabil duce la depuneri de placă și pusee
de carii, parodontopatii agresive
creșterea calciului salivar produce iritația mucoasei sau formarea de
calculi salivari
predispozție pentru candidoze orale

g. Timusul:
❖ hiposecretia are ca efect hipoplazii de smalț, întârzieri ale erupției dentare;
❖ hipersecretia produce la copii retrognație mandibulară,
proalveolodonții superioare specifice cu dezechilibru ocluzal sagital

h. Glandele salivare – glanda parotidă secretă parotina (hormon cu acțiune asupra

metabolismului țesutului cartilaginos, osos, dentar) care stimulează anabolismul
proteic, accelerează mineralizarea dentinei, a osului alveolar și erupția dentară.

Factori metabolici - Manifestari orale în carețte vitaminice

• Vitamine hidrosolubile: vitamine B, PP, C;
• Vitamine liposolubile: vitamina A, D;

Manifestări orale în carența de vitamina B1 . Boala Berry-Berry manifestată prin

polinevrite, nevrite periferice, hemoragii peridentare, hemoragii în organul smalțului
(în perioada de formare a smalțului), predispoziție crescută la carii dentare, întârzieri
ale erupției dentare, erupții veziculoase pe fața inferioară a limbii și pe bolta palatină.
Manifestări orale în carența de vitamina B2 (riboflavina → ariboflavinoza) apare
glosita cu aspect de pavaj, cheilita angulară, dermatită seboreică a șanțului nazolabial
(fulcrum), a fantei palpebrale, aripioarelor nazale.
În cazuri severe duce la despicături nazo-palatine, retrognații mandibulare, atrofie a
crestei alveolare compresivă în zona frontală cu pierderea incisivilor.
Manifestari orale în carența de vitamina B6 apare glosita edematoasă, gingivita;
Manifestări orale în carența de vitamina B12 sau anemia pernicioasă: glosita Hunter;
Manifestări orale în carența de vitamina PP se caracterizeazaă prin glosită, stomatită,
gingivită;
Manifestari orale în carența de vitamina C produce la copil boala Moller-Barlow:
gingivită, sângerări gingivale, atrofia odontoblaștilor cu depuneri neregulate de
dentină, accelerare a erupției dentare, hemoragii peridentare, hemoragii în organul
smalțului.
La adult produce scorbut caracterizat prin gingivită, gingie roșie-violacee care
debutează cu o papilă gingivală edematiață, se extinde spre zonele edentate, în
zonele edentate are aspect normal, întreuperea laminei dura cu aspect scalariform.

Manifestari orale în carența de vitamina A are loc keratinizarea mucoaselor bucale, a

glandelor salivare, conjunctivala, traheală.
Keratinizarea poate îmbrăca aspect de leucoplazie (depozit alb, nedureros, leziune
precanceroasă).
Dacă apare sub 5ani determină întârzieri în formarea și erupția dinților.

Carenta de vitamina D determină la copil rahitism caracterizat prin:

❖ mătănii costale, stern în carenă, brățări Harrison
❖ distrofii dentare, ocluzie deschisă anatomică
❖ arcada inferioară în formă de trapez (turtirea arcului frontal)
❖ bolta palatină ogivală
❖datorită maleabilițătii oaselor maxilare acestea pot fi deformate mult
mai ușor sub acțiunea factorilor disfuncțonali (respirație orală, degluțe atipică)
❖compresie de maxilar
La adult produce osteomalacie: corticala osoasă dispare, oase subțiri;
Rolul sărurilor minerale:
Calciul și fosforul sunt constituenții principali ai dinților și osului; raportul Ca/P în
dinte este de 2,15 iar in organism 2,08; concentrția de Ca depinde de:
• Aportul alimentar
• Absorbția intestinală a calciului
• Circuitul plasmatic
• Depozitarea osoasă
• Eliminarea renală
Calciu în țesutul dentar poate fi:
• încorporat în cristalele de hidroxiapatitî (calciu stabil sau fixat)
• localizat la suprafața cristalelor și anume calciu de schimb (asigură
schimburile metabolice cu alți ioni: Fluor)
Turn-overul Calciului depinde de mai mulți factori și se află sub:
• control hormonal prin Pth ca hormon hipercalcemiant și prin calcitonină
(secretată de celulele parafoliculare ale tiroidei) ca hormon hipocalcemiant
• tiroxină
• glucagon
• insulină

Carența de Fier determină anemia hipocromă cu glosită și glosodinie;

Carența de Mg produce atrofia odontoblaștilor cu depunere neregulată de dentină.

Rolul Fluorului. Acesta se poate încorpora prin aport exogen (prin schimburi
metabolice în timpul maturației posteruptive a smalțului) sau endogen (încorporat
direct în cristale formând fluorapatita); excesul de fluor produce fluoroza (mai mult
de 2mg/zi timp îndelungat, mai mult de 5mg pe o perioadă scurtă).
Factori loco-regionali

1. Factori regionali (factori neuro-musculari) – musculatura începe să se

dezvolte în sătămâna 6 i.u. odată cu dezvoltarea limbii.
La naștere limba ocupă întreaga cavitate orală, venind în contact anterior cu buzele;
Pe măsură ce se dezvoltă procesele alveolare, baza limbii coboară împreună cu osul
hioid iar vârful ei se retrage înapoia proceselor alveolare.
Grupele musculare interne (mușchii limbii) și grupa musculară externă (mușchiul
buccinator și mușchii orbiculari) influențează puternic direcția de creștere a proceselor
alveolare;
Odată cu instalarea limbajului articulat are loc o diferențiere și perfecționare a
mișcărilor linguale iar volumul lingual se reduce treptat comparativ cu volumul cavității
orale.
*Ritmul de creștere și dezvoltare al musculaturii oro-faciale este mai intens atunci
când ritmul de creștere al întregului organism este mai intens, dezvoltarea musculaturii
oro-faciale influențând creșterea și dezvoltarea ADM prin procese de resorțtie și
apozțtie periostală precum și prin tracțiuni și presiuni asupra suturilor.
Exemplu: în perioadele în care are loc erupția dentaraă musculatura va cunoaste un
ritm de creștere mai accelerat:
• în perioada dentației temporare între 6luni – 30 luni
• în perioada micii pubertăți când erup molarul unu permanent și incisivii
permanenți între 6-9 ani
• în perioada prepubertară și pubertara 10-11-12 ani este și perioada în
care cresc mai intens suturile și ceilalți centri de creștere osoasă.

Culoarul dentar este zona de neutralizare a forțelor exercitate de grupa musculară

internă și grupa musculară externă care formează împreună chinga linguo-labio-
jugală.
Procesele alveolare se dezvoltă în acest tunel labio-linguo-genio-faringian care le
influențează direțtia de dezvoltare și le modelează astfel încât dacă există un
echilibru al forțelor exercitate de cele două grupe musculare interne și externe
există o creștere armonioasă a proceselor alveolare și o încadrare armonioasă
a dinților pe arcade.
Dacă apare un dezechilibru al foțelor procesele alveolare se vor dezvoltă în
direcția forței celei mai puternice astfel incât:
• dacă predomină tonicitatea mușchilor limbii apar biproalveolodeții;
• dacă predomină tonicitatea mușchilor orbiculari apar retruzii cu
arcade turtite în formă de trapez;
• dacă buza inferioară este hipertonă și se asociază cu un stomion înalt (
este punctul de contact dintre buze pe linia mediană, situat în mod fiziologic
la nivelul 1/3 incizale a fețelor vestibulare ale incisivilor superiori) produce
retruzie superioară mai ales în ocluzia adâncă acoperită.

Modificări ale culoarului dentar apar în cazul pacienților cu obiceiuri vicioase,

disfunții sau parafuncții de ex:
• la un respirator oral buza superioară este hipotonă, fanta labială
deschisă anterior, buccinatorii sunt hipertoni (presează pe arcada laterală)
determină proalveolodenția incisivilor superiori; dacă se asociază și cu
aspirarea buzei inferioare atunci culoarul dentar este și mai modificat
producând retruzia inferiorilor și agravarea protruziei incisivilor
superiori;
• incompetența labială apare când buza superioară este scurtă
morfologic sau doar pare scurtată datorită proalveolodenției frontalilor
superiori sau atunci când buza superioară este hipotonă sau atonă datorită
unor cicatrici;
• când limba are o poziție joasă și anterioară apare protruzie
inferioară sau chiar prognatism mandibular cu ocluzie inversă frontală;
• când limba are o poziție joasă și posterioară a limbii determină
retrognație mandibulară cu ocluzie distalizată;
• poziția joasă a limbii privează și maxilarul de forțele de dezvoltare
determinând maxilar îngust cu o posibilă ocluzie încrucișată;
• o hipertonie a limbii cu presiune pe ambele grupuri frontale
produce biproalveolodenții.

a. Respirația orală este o parafunțtie (funcție care se desfășoara paralel cu o

alta funcție) și un mod nefiziologic de a respira.
Respirația orală are urmări dosebit de nefavorabile asupra organismului în
întregime precum și a dezvoltării aparatului dento-maxilar.această disfuncție
poate să apară ca un simptomîn cadrul unui sindrom ( timico-limfatic) dar cel
mai frecvent se manifestă ca un obicei vicios.
Ceea ce este caracteristic pentru respirația orală este faptul că dispare tripla
închidere orală.
Etiopatogenia insuficientei respiratorii nazale:
❖ malformatii congenitale sau dobandite ale cavitatii nazale: deviatie de sept;
❖ procese inflamatorii: rinite cronice, distrofice, atrofice, alergice, vegetatii
adenoide (cand apare inflamatia cercului limfatic al lui Waldeyer) in 70% din
cazurile de obstructie nazala;
❖ procese tumorale;
❖ traumatisme

Fig.6-9.Respirație orală

Sindromul respirației bucale se caracterizează prin:

-- faciesul este numit facies adenoidian si are urmatoarele caracteristici: tegumente
palide, cavitatea orala deschisa, mucoase uscate, carii de colet, pometi proeminenti,
hipotonia aripioarelor nazale, narine pensate, etaj inferior convex al fetei, rotatie
mandibulara si faciala spre posterior;
- hipotrofia maxilarului superior. Lipsa stimulului fiziologic reprezentat de
circulația aerului prin fosele nazale și de aerisirea permanentă a sinusurilor
maxilare va determina atrofia maxilarului superior .Ca urmare a acestei atrofii
etajul mijlociu al feței apare înfundat , iar proeminența oaselor malare este
ștearsă.
-compresia de maxilar .În timpul respirației bucale prin menținerea deschisă a
gurii , limba nu-și mai păstrează contactul cu bolta palatină , iar musculatura
jugală nu mai este în tensiune, producându-se o adevărată compresie de
maxilar.
- tipul este longilin, gracil, cu o hipotonie musculara generalizata, cu tulburari
circulatorii, cardiace, gastro-intestinale, capacitate scazuta de atentie, tulburari de
memorie si de fixare a atentiei, modificari posturale cranio-cervicale cu accentuarea
unghiului cranio-cervical, hiperextensia capului;
-buza superioara atonă și scurtă
- dinții superiori vestibularizați datorită atoniei buzei superioare
-buza inferioară pătrunde în spațiul de inocluzie
-carii multiple la incisivii inferiori superiori
- Korkhaus sustine faptul ca respiratia orala nu determina un anumit tip de malocluzie
intrucat la respiratorii orali au fost intalnite toate tipurile de malocluzii;
- alti autori (Kantorowicz, Schulhoff, Ricketts) sustin ca respiratia orala
determina frecvent compresie de maxilar asociata cu retrognatie mandibulara (ocluzie
distalizata); Ricketts a descris sindromul respiratorului oral
După Ricketts simptomele sindromului de obstrucție respiratorie sunt:
-1. ocluzie încrucișată posterioră , uni sau bilaterală însoțită de o ocluzie deschisă
frontală moderată
2. ocluzie încrucișată funcțională unilaterală
3. compresia maxilarului superior însoțită de o protuzie a arcadei superioare și
înclinarea antero-posterioară a planului palatin
4. depresia mandibulei , manifestată prin rotarea posterioară șiaccentuarea
hiperdivergenței
5. poziția joasă a limbii, cu avansarea ei și interpunerea între incisivi
6. prezența obiceiurilor secundare care agravează poziția incisivilor
7. poziția mai verticală a capului
După Ricketts ( 1968) la unii pacienți dacă se extirpă adenoidele toate simptomele
descrise se corecteză spontan.El constată că ameliorările spontane se datorează
modificării funcției și poziției posturale ale limbii. Ricketts a investigat poziția limbii
după adenoidectomie , observând că limba
Se ridica în toate cazurile cu câțiva mm , ne mai fiind necesară menținerea ei în
poziție joasă.pentru a respira pe gură.Fenomenul este însoțit de o rotție inferioară a
poziției posturale a capului , nefiind necesară superextensia.
După Harvold o modificare a respirației poate afecta distanța intermaxilară iar
menținerea respirației bucale alterează contactul normal al limbii și dinților , rupând
armonia morfologică între între limbă și arcade.Orice stimul funcțional afectează
tonicitatea mușchilor care susțin mandibula ,influențând extruzia dentară și
dimensiunea verticală, cași forma arcadei prin intermediul funcției linguale.
Tulburările funcționale linguale sunt următoarele:
-Prea înaltă și protruzivă ,ducând la o proavleolie incisivă superioară
-prea joasă și sprijinită pe incisivii inferiori , ducând la o proavleolie incisivă inferioară
-glosoptoza sugarului
-glossopexie sau prezența unui fren lingual foarte scurt , care împiedică amplitudinea
normală a limbii
-deglutiția infantilă

Tratamentul:
- începe cu îndepărtarea factorului cauzal;
- după intervețiile chirurgicale de adenoidectomie este obligatorie reeducarea
respirației nazale întrucât copilul va continua să respire oral ca și o respirație orală
habituală

b. Deglutiția atipică este o disfuncție.

Deglutiția fiziologică constă în închiderea celor trei cercuri: contactul buzelor,
intercuspidare maximă, vârful limbii aplicat retroincisiv.
În funcție de segmentele anatomice pe care la străbate bolul alimentar , se descriu 4
timpi ai deglutiției: bucal, faringian, esofagian, cardial.
Cea mai frecventă formă de deglutiție atipică este cea infantilă unde cavitatea
orală este deschisă anterior pentru a cuprinde anterior sfârcul, arcadele adentate sunt
îndepărtate, limba se proiectează anterior între arcadele adentate și fața superioară a
limbii formează un jgheab prin care alunecă laptele și astfel copilul poate înghiți; acest
mod de deglutiție este fiziologică până la 2,5-3ani după care trebuie să treacă treptat
la degluție de tip adult cu cele 3 cercuri de închidere.
În deglutiția anormală nu există contact între cele două arcade dentare, vârful limbii
se interpune între incisivii inferiori și superiori , iar marginile laterale între suprafețele
ocluzaleale premolarilor și molarilor.Când există proalveolie accentuată în deglutiție
intervine și buza inferioară , interpunându-se între incisivii inferiori și superiori pentru
a putea închide cavitatea bucală în porțiunea anterioară.
După Langlade deglutiția infantilă se poate prezenta în două feluri:
-totală, producând o adevărată etalare a arcadei dentare cu diasteme multiple, sau o
ocluzie deschisă aproape totală
-parțială, frontală sau laterală , ori posterioară
Cât privește etiologia , Langlade enumeră:
-sugerea policelui sau a unui alt deget
-pierderea prematură a incisivilor
-ticuri de sugere linguală
-interpunerea buzei inferioare
-amigdale hipertrofiate
- prematurități dentare
-dinți anchilozați
-disfuncții ale ATM
-macroglosie și sindrom mongoloid

Fig.6-10. Deglutiție infantilă

Deglutiția atipică poate fi: cu limba interpusă între arcade în zona laterală sau cu
vârful limbii aplicat pe fețele orale ale incisivilor superiori sau inferiori
Ambele tipuri de deglutiție atipică vor afecta direcția de creștere dento-alveolară cu
consecințe asupra sănătății dentare și parodontale producând mobilitate dentară cu
retrațtii gingivale.
Tratament - reeducarea deglutiției;

Disfuncția este activitate folosită cu scopul de adaptare la mediu sau cu scopul de

supraviețuire; funcție deviată (deglutiția atipică);
Obiceiuri vicioase sunt activitatea nocivă care dăunează dezvoltării corecte a ADM;
Ticurile sunt activiăți involuntare desfășurate cu o anumita periodicitate.

c. Alimentația artificială a noului-născut – privează copilul de miogimnastică și

favorizează instalarea unei retrognțtii mandibulare și cu timpul chiar a unei ocluzii
distalizate asociată cu ocluzie adâncă.

Alimenția naturală a noului născutului – pe lângă faptul că aduce toate principiile

alimentare necesare dezvoltării sugarului în forma cea mai asimilabilă de către acesta,
realizează o adevarată miogimnastică pentru ADM stimulând propulsia ritmica
a mandibulei și realizând prima mezializare fiziologică a mandibulei.

d. Aspirarea, mușcarea, interpunerea buzei inferioare este un obicei vicios în

care buza inferioară este poziționată înapoia feței palatinale a incisivilor superiori
producând retruzia grupului frontal inferior sau chiar o retrognțtie mandibulară și
determină, întreține sau agravează o proalveolodețtie superioară și o lingualizare a
incisivilor inferiori cu accentuarea inocluziei sagitale frontale și ocluzie deschisă
anterioară.
La examenul clinic apare un aspect facial bătrânicios, șanț labio-mentonier adânc,
buza inferioară eversată, etaj inferior micșorat

e. Obiceiurile vicioase de supt au consecințe negative asupra dezvoltării ADM

atât prin contrațtiile musculare anormale pe care le solicită datorită succiunii cât mai
ales prin presiunile directe asupra unor regiuni ale arcadelor dento-alveolare; cel mai
frecvent este sugerea policelui sau indexului si mediusului;
Efectele sugerii degetelor depind de:
❖varsta pe care o are copilul în momentul instalării obiectului vicios
❖durata obiceiului vicios
❖intensitatea obiceiului vicios
❖tehnica și pozițiile adoptate
❖numărulldegetelor implicate
❖poziția în care sunt introduse în gură
❖tiparul morfogenetic
Cel mai frecvent determină protruzii superioare cu treme numite și ,,protruzii de
supt”;
Sunt situații în care copilul renunță la obiceiul vicios primar de succiune a degetului
iar acolo urmează să interpună limba, buza inferioara producând un obicei vicios
secundar care întreține și agravează acțiunea deformantă a obiceiului vicios primar;
obiceiul vicios secundar nu este depistat de părinți.
Există o singură situțtie când acest obicei vicios nu modifică aspectul arcadelor dento-
alveolare și anume în ocluzia adâncă acoperită (ocluzia în cutie);

f. Succiunea policelui este un obicei care există încă din viața intrauterină și
poate fi considerat normal la naștere întrucât foarte muțti copii sug policele încă din
viața intrauterină.
La ațti copii se instalează după naștere sau chiar la 3-4ani legat de diverse evenimente
din viața copilului: sentiment de singurătate, neglijarea copilului, frustrare sau gelozie
când apare un alt membru al familiei; acest obicei este mai frecvent la copiii orfani și
la cei oligofreni.
Până la vârsta de 2-3ani se consideră că obiceiul vicios nu are repercursiuni asupra
creșterii și dezvoltării ADM. Dacă se decondționează până la 3 ani modificările
instalate se remit spontan.
Modificările care se instalează depind de poziția și tehnica adoptată: unii copii sug
policele cu presiune pe arcada superioară producând protruzie superioară; dacă
pumnul se sprijină pe menton determină retruzie inferioară și retrognție mandibulară;
dacă iși sug policele perpendicular pe arcadă produc ocluzie deschisă; dacă îl sug cu
presiune pe arcada inferioară determină prognatism mandibular; dacă îți sug 2-
3degete uneori asimetric apare ocluzie deschisă.
De asemena apar îngroșări tegumentare la acel nivel.

Fig.6-11. Sugerea policelui

Efectele sugerii nu se limitează la elementele constitutive ale ADM ci se repercută și
asupra functiilor:-asupra respirației orientând copilul spre respirație bucală
-asupra deglutitiei
-asupra fonației
Tratamentul constă în mijloace de convingere, mijloace de constrângere.

g. Suptul tetinei – mai puțin nociv decât suptul degetului și decondiționarea ei

este mai simplă decât în cazul suptului degetului.În dentația temporară folosirea
permanetă atetinei este asociată aproape întotdeauna cu o ocluzie încrucișată
posterioară.
Nu produce modificari dacă este deconditionată până la vârsta de 3-4ani.
Modificările produse sunt în funcție de duritatea cauciucului din care este
confecționată tetina.

2. Factori locali (dentari)

• Raportul dintre mărimea dițtilor și mărimea arcadelor alveolare
În mod normal, arcadele alveolare și dentare trebuie să fie proporționale pentru
încadrarea armonioasă a dinților pe arcadă (dinți cu puncte de contact).
În dentația temporară există frecvent un echilibru al celor două sisteme (osos și
dentar), după vârsta de 4 ani apărând treme și diasteme fiziologice ca urmare a
creșterii proceselor alveolare.
În dentația permanentă există frecvent dezechilibre ale celor două sisteme
determinând DDM cu înghesuiri dentare și rar spațieri dentare.
Ex:
Un copil poate moșteni maxilare mici de la un părinte și dinți normali (normodeție)
de la celălalt părinte apărând inghesuiri dentare;
Un copil poate moșteni maxilare mici de la un părinte și dinți mari de la celălalt
părinte (macrodonție) producând înghesuiri și mai grave;
Un copil poate moșteni maxilare mici de la un părinte și dinți mici de la celălalt
părinte (microdoțtie) realizând un echilibru dento-alveolar;
Dinții supranumerari produc înghesuiri dentare.

• Caria dinților temporari și consecințele ei determină:

Tulburări ale funcțiilor ADM (masticația, fizionomia, fonația, autoîntrețienrea)
 Reducerea dimensiunii verticale a etajului inferior al feței
Modificări ale dimensiunii arcadelor dentare (se scurtează arcadele, migrează
dinții spre posterior)
Tulburări ale funcției ocluzale și tulburări în cinematica mandibulară

a. carii aproximale apar în special la dinți în zona de sprijin prin pierderea

punctului de contact apar migrări spre mezial ale dinților posteriori cu scurtări de
arcade are loc pierderea lee-way space-ului cu micșorarea spațiului pentru ultimii dinți
care erup în zona de sprijin (canin superior, premolar doi inferior);
b. carii ocluzale și distruții coronare masive duc la supraerupția dinților
antagoniști producând tulburări ocluzale , tulburări în cinematica mandibulară
,pierderea precoce a dinților temporari cu tulburări și mai grave a funcțiilor ADM
(masticația, fizionomia, fonația, autoîntreținerea) ,reducerea dimensiunii verticale a
etajului inferior , scurtări de arcadă care duc la micșorarea până la pierderea spațiului
de erupție pentru ultimul dinte din zona de sprijin care trebuie să erupă.

Consecințele pierderii premature a dinților temporari:

1) incongruența dento-alveolară (înghesuiri dentare)
2) migrări ale dinților vecini sau/și antagoniști
3) micșorarea sau reducerea spațiului pentru dinții care urmează să erupă
4) îngustare de hemiarcadăsau arcadă
5) tulburări ocluzale (inclusiv angrenaj invers)
6) tulburări ale cinematicii mandibulare
7) interpoziții de părți moi

Traumatismele dinților temporari

Luxație cu avulsie duc la pierderea precoce a dinților temporari cu migrări ale
dinților vecini și antagoniști..
Traumatismele cu luxație care determină intruzia dintelui temporari cu afectarea
stării de sănătate a mugurelui dintelui permanent succesional (apar distrofii, hipoplazii
de smalt, dilacerări corono-radiculare, cuduri radiculare, malpoziții ale mugurilor)
,tulburări de erupție ale dinților permanenți (de vârsta, întârzieri, de ordine, de pozțtie
de erupție sau chiar incluzii) ,incongrueța dento-alveolară cu migrarea dinților vecini
.tulburări de ocluzie,tulburări în cinematica mandibulară ,tulburări prin interpoziție de
părți moi.
 Perturbări în exfolierea dinților temporari:
Rizaliza accelerată (patologică) apare datorită unor procese
inflamatorii pulpare și/sau periapicale ale dinților temporari cu
pierdere precoce de dinte temporar și tulburări de erupție ale dinților
permanenți de înlocuire (erupție precoce a dintelui permanent
datorită osteolizei prezente, incomplet format apare dinte Turner
frecvent la premolari doi inferior).
Rizaliza întârziată apare datorită unor tulburări ereditare
(apoptoza), tipare atipice de rezorțtie, în ankiloze dento-osoase ,
dinte temporar persistent ,tulburări de eruptie ale mugurelui dintelui
succesional (malpozitii, incluzii) ,incongrueța dento-alveolară
,întârzieri în reglarea ocluzală ,tulburări ale cinematicii mandibulare
,asincronisme în erupția dinților permanenți.

Tulburări în dinamica evoluției dinților permanenți

Eruptiile precoce produc incongruețe dento-alveolare cu tulburări de ocluzie pentru
că dintele reprezintă o interferență în ocluzie cu consecințele traumei ocluzale.

Eruptiile tardive determină migrări ale dinților vecini sau antagoniști cu interpoziții
de părți moi ,tulburări de ocluzie ,asincronisme în eruție a dinților permanenți.

Anomalii dentare izolate

Anomalii de număr pot fi :
o anodonție, hipodonție care duc la
hipodezvoltarea maxilarelor, dizarmonie a arcadelor; consecințele
care apar sunt în functie de:
nr. de dinți absenți
interesarea celor două arcade
topografia dinților absenți
structura osoasă (dacă este mai laxă
permite migrări mai ample)
relațiile de ocluzie
o dinți supranumerari produc înghesuiri, tulburări
ocluzale, malpoziții ale dinților din seria normală, complicații
mecanice, infecțioase, tumorale.
 Anomalii de formă:
o dinte conic (frecvent incisivul lateral superior)
produc tulburări de ocluzie, diastemă;
o dinte în cârlig duce la tulburări de ocluzie;
o incisivii centrali sudați (dinte în perdea) produc
tulburări de ocluzie ,tulburări în dinamica mandibulară;
Anomalii de pozitie duc la înghesuiri, migrări dentare, tulburări de
ocluzie, tulburări în cinematica mandibulară.

Tulburări la nivelul țesuturilor moi: disfuncții, parafuncții, obiceiuri

vicioase;

Factorul iatrogen – nu se fac extracții ale dinților temporari;

Extractie unilaterală de incisiv lateral temporar pentru a crea spatiu
incisivului central permanent duce la deviere de linie interincisivă
greu de remediat ulterior;
Extracție unilaterală de canin temporar pentru a crea spatiu pentru
incisivul lateral permanent duce la deviere de linie interincisivă
greu de remediat ulterior;
Extractie unilaterală de molar unu temporar pentru a crea spațiu
pt caninul permanent determină deviere de linie interincisiva greu
de remediat ulterior;
Extractie bilaterală de canin temporar inferior produce retruzia
grupului frontal inferior (cei 4 incisivi ) cu overjet și interpunerea
buzei ducând la canini ectopici;
Extractie unui premolar în scop ortodontic fără un examen
radiologic prealabil la cei la care există o aplazie de premolar vecin
provoacă edentație cu lipsa ambilor premolari
Extracții dentare efectuate în arcade insuficient dezvoltate pot
inhiba creșterea arcadei cu dezechilibru și mai mare a celor două
arcade; ex: extracția unor dinți superiori temporari sau permanenți
la un pacient cu anomalie de clasa a III-a Angle (ocluzie inversă
frontală, micrognție maxilară)duc la agravarea malocluziei de cls a
III-a; extracții în arcada inferioară la un pacient cu retrognație
mandibulară duce la agravarea malocluziei de clasa a II-a;
 Orice extracție prematură de dinți temporari mai ales a celor din
zona de sprijin duc la DDM grave.

Contacte premature și interferențe

Cauze:
o Lipsa abraziei fiziologice a dinților temporari mai ales la canin
o Malpoziții dentare
o Migrări dentare
o Obturații în exces
o Lucrări protetice defectuoase

Consecințe:
Dacă sunt unilaterale produc tulburări de ocluzie cu închidere în doi timpi
(în timpul 1 contact la nivelul interferentei; în timpul 2 se produce IM) are loc
devierea spre lateral stânga sau dreapta (latero-devieri mandibulare);
Dacă sunt bilaterale cu inchidere în doi timpi are loc devierea cinematicii
mandibulare și apariția malocluzie de clasa a III-a (spre anterior) sau de
clasa a II-a (spre posterior).
 ANOMALII ÎN PLAN TRANSVERSAL

Școala germană descrie două sindroame în plan transversal, a căror simptom patognomonic
comun este reprezentat de îngustarea maxilarului superior, și anume:

I. Sindromul compresiei de maxilar

II. Sidromul ocluziei încrucișate

I. Sindromul compresiei de maxilar - are două forme clinice:

1. Maxilar îngust cu protruzie cu arc frontal ascuțit – cu dinții frontali superiori în protruzie
(tipul respirator oral); se asociază frecvent cu relații ocluzale de clasa a II-a (distalizare), iar în
această situație școala anglo-saxonă descrie aceste anomalii în cadrul malocluziei de clasa II
diviziunea 1 (Malocluzia de clasă II/1)

2. Maxilar îngust fără protruzie cu înghesuire în zona frontală - îngustarea de maxilar în

plan transversal se asociază cu înghesuirea grupului frontal superior și cu retruzie (tipul
respirator nazal), iar când sunt prezente și relații ocluzale de clasa a II-a (distalizare) școala
anglo-saxonă descrie aceste anomalii în cadrul malocluziei de clasa II diviziunea 2 (Malocluzia
de clasă II/2)

1. Maxilar îngust cu protruzie cu arc frontal ascuțit

- Este un un sindrom caracterizat prin reducerea dimensiunii transversale a maxilarelor,

proceselor alveolare sau/și dinților față de planul medio-sagital, cu protruzia procesului dento-
alveolar reflectată în ocluzie prin decalaj sagital (inocluzie sagitală, eventual ocluzia
distalizată) și o posibilă ocluzie adâncă, rar deschisă, cu sau fără laterodeviație mandibulară.

Frecvența este, după diverși autori, între 18-51% din populație în dentația mixtă și
începutul dentației permanente.

Etiopatogenie:

1) Factori generali:
 • Ereditatea – Korkhaus, Schwarz au demonstrat prezența maxilarelor înguste încă de la
naștere; studiile pe gemeni monozigoți au evidențiat compresia de maxilar la ambii
membri ai cuplului cu aceeași amploare a pierderii transversale și a compensației
sagitale;
• Factorul constituțional – tipul dolicocefal se asociază cu prezența maxilarului îngust
(frecvent la tipul constituțional nordic - danezii după Graber);
• Factori generali de dezvoltare: carențele metabolice produc un dezechilibru ce
favorizează instalarea sindromului de compresie maxilară; ex: în rahitism este prezent
un os cu o textuă slabă, fiind atât de fragil încât se deformează sub acțiunea mușchilor
buccinatori acesta fiind vulnerabil obiceiurilor vicioase.

2) Factori loco-regionali:
• În viața intrauterină Orlick arată că o serie de compresii exercitate de pozițiile
membrelor fătului asupra masivului facial pot produce compresii de maxilar sau
laterognație; Geormaneanu citează asimetriile feței nou-născutului determinate de
fibroame uterine;
• Postnatal – cicatricile chirurgicale rezultate pe bolta palatină după intervențiile din
anomaliile congenitale împreună cu obliterarea prematură a suturii de creștere a
maxilarului duc la compresia de maxilar;
• Caria dentară și complicațiile ei duc la edentație ceea ce perturbă echilibrul intra și
interarcadic din punct de vedere al lungimii, lățimii și înălțimii arcadei (dezechilibru
între forțele intra- și extraorale, limba pătrunde în spațiul rămas edentat, forțele nu se
neutralizează iar maxilarul se îngustează) determinând compromiterea zonei de sprijin;
• Factori disfuncționali sunt factori determinanți în producerea sindromului de compresie
maxilară prin dezechilibrul forțelor intra- și extraorale din punct de vedere al
intensității, direcției, duratei de acțiune, receptivitatea terenului:

- Respirația orală – apare un dezechilibru între forțele musculare și anume hipertonia

mușchiului maseter, buccinator, mentalis și hipotonia mușchiului orbicular oris al buzei
superioare (mușchii propulsori sunt hipotoni) producând compresia de maxilar și distalizarea
mandibulei cu restructurări în ATM, modificări în ocluzia dentară;
- se modifică starea de funcționalitate a buzelor care schimbă și comportamentul lingual
în statică și funcție și anume deglutiție de tip protruziv;
- Deglutiția atipică – interpoziția limbii între arcade în deglutiție duce la sindromul de
compresie maxilară paralelă (maladia Cauhepe-Fieux) cu răspunsuri scheletale:
- dezechilibre intermaxilare – maxilar îngust, retrognație mandibulară
- dezechilibre dentare – protruzie superioară compensatorie, meziopoziție cu rotație
a molarilor și premolarilor, posibila normopozțtie a incisivilor inferiori sau retruzia sau
protruzia incisivilor inferiori;
 - dezechilibre ocluzale: inocluzii sagitale grave, pierderea stopurilor ocluzale și a
funcției de ghidaj anterior, malpoziții ale incisivilor superiori și inferiori care schimbă relația
dento-dentară;
- Sugerea degetului produce compresie alveolară cu protruzie, ocluzie adâncă incompletă;
- Sugerea limbii este un obicei vicios rar:
- deglutiția se realizează diferit: limbă și buză inferioară, limbă și buză inferioară și mucoasa
palatină (buza inferioară pătrunde între incisivii superiori și cei inferiori);

- în ocluzia adâncă incompletă, deglutiția se realizează între limbă și buză inferioară prin
plasarea limbii deasupra incisivilor inferiori.

Manifestări clinice:

• Stare generală: - dezvoltare generală îngreunată și o predispoziție la îmbolnăviri bronho-

pulmonare cu pusee de faringo-amigdalită, anemie, nivelul O2 din sânge este normal,
reflexe compensatorii cardiovasculare, tulburări gastrointestinale, renale, de memorie,
de postură, accentuarea unghiului cranio-cervical; performanțe școlare diminuate

• Aspect facial:

- facies adenoidian caracteristic leptoprosop, retrognatic, profil convex,

tegumente palide, pomeți șterși, narine pensate, fanta labială întredeschisă lasă să se vadă
incisivii superiori, tulburări gingivale;
- în vorbire și surâs se expune mucoasa gingivală, incisivii superiori au smalțul
uscat care și-a pierdut transluciditatea, sunt proeminenți, de regulă spațiați, se sprijină pe buza
inferioară;
- buza superioară este subțire, palidă, tracționată la comisuri, ridicată către
pragul narinar, pare scurtă;
- buza inferioară este groasă, fisurată, răsfrântă în șanțul labio-mentonier lasând
să se vadă și o parte din mucoasa orală; mușchiul mentalis este hiperton, prin contracție dând
impresia de bărbie dublă.
 • Examen endooral:
- se produc modificări ale bazei alveolare față de baza coronară a arcadei: baza
apicală este mai mică și baza coronară este largă (prin înclinarea compensatorie a dinților);
apexurile se înscriu pe un spațiu redus creând impresia de ,,ștrangulare” a arcadei;
- arcada poate avea formă de omega (compresie la nivel premolarilor), V
(compresie la nivel incisiv- canin), U (compresie la nivel molarilor), trapez (la mandibulă), M,
W;
- bolta palatină este adâncă sau foarte adâncă (boltă gotică);
- protruzia grupului incisiv superior, retruzia grupului incisiv inferior, protruzia
ambelor grupuri și meziopoziția grupului dentar lateral superior și distopoziția grupului lateral
inferior;
- poziționare corectă și dezvoltare corespunzătoare a mandibulei în plan sagital
sau diferite grade de distalizare mandibulară – în aceste situații vorbindu-se de Malocluzia de
clasă II/1 - , inocluzie sagitală, ocluzie adâncă sau deschisă uneori;
 - tulburări parodontale incisive: sângerare, tartru, recesiune parodontală.

• Examen funcțional: este afectată masticația (imposibilitatea executării recurgându-se la

un act de rupere ,,tăiere în foarfece” sau plasare a alimentelor în zona laterală în
fragmente mici), fizionomia prin faciesul adenoidian cu surâs gingival dizgrațios,
fonația, autoîntreținerea prin carii aproximale sau de colet la nivelul incisivilor
superiori;

- explorarea funcței respiratorii ne arată hipotonie uni sau bilaterală a mușchilor narinari
cu obstacole în inspir și expir, hipotonia mușchiului orbicular al buzei superioare, hipotonia
sau hipertonia mușchilor maseteri, hipertonia buzei inferioare, hipertonia mușchiului mentalis;
dacă există incompetență labială aceasta este un factor major de recidivă;
- explorarea funcției de deglutiție →sindrom protruziv lingual cu precizarea dacă limba
este în poziție de deglutiție atipică și cu cine se realizează contactul în deglutiție (buza
inferioară, buza superioară, mucoasa palatină);
- poziția de postură a mandibulei – de tip anterior (o poziție falsă) pentru a masca
dezechilibrul fizionomic dizgrațios dat de retrognația mandibulară și protruzia mezio-cefalică;
- în dinamică există contacte și inteferențe ocluzale;
- tulburări ATM.

Examinari complementare:

• Studiu de model: forma arcadelor, IP, perimetrie, simetroscopie (alungirea

arcadei frontale), raporturi de distalizare și overjet;
• Examen fotostatic: etaj inferior mărit, simetria feței;
• Examenul radiologic – evidențiază dezechilibre de creștere, relații scheletale
interelemente, conexiunea cu părtile moi; pe OPG se observa aspectul caracteristic al
regiunii incisivo- canine ,,în evantai japonez” care compensează insuficiența de bază
osoasă; teleradiografia de profil stabilește diagnosticul și urmărește eficiența
tratamentului:
- relația maxilar-mandibulă – unghi SNA mărit, ANB mărit;
- baza craniului alungita anterior → protruzia mediană a feței;
- HFP:HFA = 0,69 sau HFP < HFA →proclinarea incisivilor superiori crește.
- relații dento-alveolare:
- înclinarea axelor dento-alveolare superioare și inferioare (uneori incisivii
inferiori se înclină mai mult reușind să păstreze un echilibru interincizal)
 - retroînclinarea axelor dento-alveolare superioare și inferioare →agravarea
anomaliei;
- unghiul IF >107, unghiul IM > sau < 90grade; unghiul id. B-M > sau <
85grade; unghiul Ii se reduce;
- relațiile părților moi:
- în rotații faciale anterioare – unghiul planurilor maxilare este coborât, HFA
este mică, răspunsul la tratament în timpul creșterii este bun, creșterea scheletală și părțile moi
tind să îmbunătățeasca fizionomia;
- în rotații faciale posterioare – unghiul planurilor maxilare este înalt, HFA este
mare, se înrăutătește aspectul fizionomic în timpul creșterii, răspunsul la tratament nu este bun,
egresiune molară, menton în poziție retrognată, incompetența labială;

Diagnostic pozitiv:

- Ortodontic morfologic - aspect facial (facies adenoidian), măsuratori cefalometrice, IP,

studiu de model – decalaje transversale și sagitale (de dezvoltare la nivelul arcadei alveolare
și a ocluziei);
- Ortodontic funcțional – funcții afectate: masticația, fizionomia, fonația, autoîntreținerea,
respirația orală, deglutiția;
- Ortodontic etiologic – se precizează factorii etiopatogenetici implicați în apariția anomaliei.

Diagnostic diferențial se face cu următoarele:

Maxilar îngust fără protruzie, cu înghesuire sau Malocluzia de clasa II/2 prin:
retroînclinarea dinților frontali, supraocluzia, baza apicală mare comparativ cu cea
coronară, etiologie ereditară;
Macrodonția: suma incisivă corelată cu indicii de dezvoltare a arcadelor alveolare și a feței;
Meziopoziția: se fac măsuratori pe model și teleradiografie.

Obiective terapeutice:

1. eliminarea tuturor factorilor etiologici

2. reeducarea funcțională (respirație, deglutiție)

3. asigurarea condițiilor de creștere și dezvoltare a ADM

4. dilatarea maxilarului
 5. corectarea protruziei dinților frontali în spațiul existent sau creat prin dilatare

6. nivelarea planului de ocluzie

7. reducerea supraacoperirii

8. corectarea rapoartelor de ocluzie (ocluzie încrucișată, overjet, corecția liniei

interincisive)

10. armonizarea celor două sisteme (osos și dentar) și a relațiilor de ocluzie pentru
obținerea unui optim morfofuncțional și estetic.

Aparate care se pot aplica:

• Placuța vestibulară totală – combate respirația orală și obiceiul de supt al degetului;

poate contribui la retruzia grupului frontal superior;
• Placuța vestibulară parțială - aplicată în vestibulul inferior cu forma triunghiulară
pe secțiune (sau de lacrimă) combate aspirarea buzei inferioare; se indică pe perioada
din zi când monoblocul nu este purtat (în celelalte 12h);
• Trainer
• Placa palatinală Schwartz
• Activatoare (monobloc, aparat Frankel, aparat Balters, twin block)
• Disjunctor
• Quad-helix

• Aparate ortodontice fixe - uneori în asociere cu forțe extraorale.

Contenția se poate realiza cu o placă palatină, aparate funcționale sau ultimele aparate
neactivate; suprimarea se face treptat: se va purta numai noaptea apoi cu intermitență până la
încetarea purtării.

2. Maxilar îngust fără protruzie cu înghesuire în zona frontală

- este anomalia în care îngustarea de maxilar în plan transversal se asociază cu înghesuirea

grupului frontal superior și cu o înclinare corespunzătoare sau cu o retruzie a acesui grup dentar

Etiopatogenie:

• Ereditatea – Schwartz a evidențiat o arcadă superioară de formă semieliptică la naștere

(nu formă de semicerc cum ar fi normal) unde mugurii dentari sunt rotați și nu mai
prezintă tendința de derotare pe parcursul erupției; în diverse sindroame genetice apare
hipoplazia maxilarului în plan sagital și transversal;
 • Obliterarea prematură a suturii medio-sagitale
• Cicatrici postoperatorii sau posttraumatice pe maxilar
• La pacienții cu despicături labio-maxilo-palatine inclusiv
• Hipertonia buzei superioare

Manifestări clinice:

• Aspect facial este nemodificat sau cu modificări date de anomalii asociate;

• Examen endooral arată o arcada superioară îngustată, în formă de U, Omega, liră, trapez,
M, bolta palatină adâncă, înghesuiri dentare superioare, devieri de linie interincisivă
superioară, poate prezenta retruzie sau raport normal la nivelul grupului frontal
superior; arcada inferioară poate avea aspect normal;

- Ocluzia statică prezintă angrenaje inverse, devieri de linie interincisivă de cauză

dentară; posibilă ocluzie încrucișată, rapoarte de clasa I Angle; dacă maxilarul îngust
se asociază cu rapoarte de clasa a II-a Angle și cu o supraacoperire mare a grupului
frontal anomalia este denumită după școala anglo-saxonă Malocluzia de clasa II/2;

• Examen funcțional : în ocluzia dinamică apar interferențe în ocluzie, blocaj

ocluzo-articular; hipertonia buzei superioare;

- funcțiile afectate sunt: fizionomia în surâs, vorbire, masticația, respirația este de

tip nazal, deglutiția normală sau cu interpoziții, autoîntreținere grav afectată
datorită înghesuirilor dentare blocajelor ocluzo-articulare.

Examinari complementare:

• Studiu de model ne indică forma arcadei superioare cu raportul baza apicală – baza
coronară, rapoarte de ocluzie;
- Indexul Pont este măsuratoarea care confirmă diagnosticul și evidențiază
gravitatea diagnosticului;
- simetroscopia dezvăluie devieri ale liniei interincisive superioare;
 • Examen radiologic pe baza OPG care arată poziția, prezența mugurilor, vârsta dentară,
ordinea de erupție;
- Teleradiografia din față poate fi utilă, iar teleradiografia de profil nu este relevantă

Îngustarea arcadei superioare poate apărea la nivel dentar - endodenție; la nivel alveolar -
endoalveolie; la nivel de maxilar – endognație. Trebuie identificată zona de îngustare;
îngustarea alveolară se determină cu ajutorul indicelui Izzard; pentru îngustarea de bază osoasă
maxilar se fac măsurători la fosa canină.

Diagnostic ortodontic pozitiv:

• Morfologic se pune pe baza îngustării de maxilar susținută de valoarea indicelui Pont,

prezența înghesuirilor dentare în zona frontală superioară sau a retruziei, rapoarte de
ocluzie de clasa I Angle, măsurători antropometrice, teleradiografie, gravitatea
îngustării de maxilar;
• Funcțional sunt afectae fizionomia, autoîntreținerea, masticația în caz de blocaj ocluzo-
articular;
• Etiologic – se precizează cauza.

Diagnosticul diferențial se face cu :

- Maxilar îngust cu arc frontal ascuțit și cu protruzie;

- Retroalveolie și retrodenție (unde nu există deficit la indicele Pont);
- DDM primar

Obiective terapeutice
• Dilatarea maxilarului
• Desfășurarea arcului frontal (corectarea retruziei)
• Alinierea dinților în spațtiul existent sau creat
• Corectarea rapoartelor de ocluzie

Mijloace terapeutice:

• Expansiunea arcadei cu ajutorul unei plăci palatinale sectionată în Y sau media

și prevazută cu 2 șuruburi
• Monobloc cu șurub sau alte aparate funcționale - în dentația mixtă
• Trainer – în dentația temporară și eventual în cea mixtă
• Aparate ortodontice fixe.
 II. Sindromul ocluziei încrucișate

- Cuprinde două forme clinice:

1. Ocluzia încrucișată (consecutivă maxilarului îngust)
2. Laterognația mandibulară cu două subforme clinice:
a) Laterognația mandibulară funcțională (laterodeviere)
b) Laterognația mandibulară anatomică (laterognație)

1. Ocluzia încrucișată

– simptomul patognomonic constă în prezența unor rapoarte inversate de ocluzie în plan

transversal în zona laterală;

- poate să fie unilaterală sau bilaterală, cu corespondența liniilor interincisive și a liniei

frenurilor (mandibula are poziție centrică), după cum îngustarea de maxilar este simetrică sau
asimetrică;
- poate prezenta o topografie și o extindere variabilă (să intereseze un singur dinte lateral, mai
mulți dinți laterali, întreaga hemiarcadă); dacă apar devieri ale liniei interincisive acestea se
datorează înghesuirilor dentare.

Etiopatogenie:

- Îngustare de maxilar și toate cauzele care duc la îngustarea de maxilar;

- Modificări de ax dentar în zona laterală cu oroversiunea dinților laterali superiori sau/și
vestibuloversiunea dinților laterali inferiori.

Manifestări clinice:

• Aspect facial – nemodificat;

• Examen endooral arată că arcada superioară este îngustată simetric/asimetric sau prezintă
aspect normal, dar cu oroversiuni ale dinților laterali, forma de arcadă în V, U, omega,
bolta palatină adâncă;
- Arcada inferioară de aspect normal sau cu vestibulo-versiuni în zona laterală;
- Examen static al ocluziei – prezența rapoartelor de ocluzie inversate în zona laterală
(cross-bite) la un dinte, mai mulți sau o întreagă hemiarcadă; corespondența liniilor
 interincisive inferioară cu cea superioară; posibile devieri ale liniei interincisive pot să
apară ca urmare a înghesuirilor dentare.

• Examen funcțional indică poziția centrică a mandibulei; drumul de închidere de la poziția

de repaus la IM nu se modifică;
- Funcții afectate sunt: fizionomia în surâs, vorbire dacă sunt interesați în ocluzia încrucișată
și dinți vizibili în surâs, masticația prin blocaje ocluzo-articulare, autoîntrținerea.

Examinări complementare:
Studiu de model arată extinderea ocluziei încrucișate, topografia, corespondența liniilor
interincisive;
- Indicele Pont relevă îngustarea de maxilar și gravitatea acesteia;
- simetroscopia evidențiază devieri ale liniei interincisive superioare și, eventual, prezența
unei îngustări asimetrice de maxilar.

Diagnostic ordontic pozitiv:

Morfologic – precizează topografia, extinderea ocluziei încrucișate și poziția centrică a
mandibulei;
Funcțional - fizionomia, masticația, autoîntreținerea;
Etiologic – precizează cauza;

Diagnostic diferențial:

• laterodevierea (poziție excentrică a mandibulei și devierea drumului de închidere)

• laterognația (asimetrie a bazei osoase mandibulare)

Obiective terapeutice:
 Stimularea creșterii maxilarului prin dilatare sau expansiune
Mijloace terapeutice
Se pot folosi:
- Plăci palatinale ancorate cu gutiere cu microplanuri înclinate și șurub transversal care
stimulează vestibularizarea dinților superiori și oralizarea dinților inferiori; dacă se urmărește
lărgirea unei hemiarcade, gutierea pe hemiarcada neinteresată va avea relief ocluzal; dacă este
nevoie de expansiune bilaterală gutiera va prezenta fețe netede astfel încât șurubul să acționeze
bilateral și fără să antreneze arcada inferioară;
- quad-helix;
- disjunctor;
- aparate ortodontice fixe.

2. a) Laterodevierea mandibulară (laterognația mandibulară funcțională)

- este o tulburare funcțională legată de modificarea cinematicii mandibulare cu devierea

drumului de închidere al mandibulei;

Etiopatogenie:

❖ Maxilar îngustat asimetric - determină devierea mandibulei;

❖ Factori disfuncționali – lipsa de abrazie a dinților temporari, migrări dentare
postextracționale, malpoziții dentare unilaterale sau asimetrice, obturații în exces
neadaptate ocluzal, lucrări protetice defectuoase unilateral, masticația unilaterală pentru
evitarea unor zone algice, obiceiuri vicioase de interpoziție unilateral;
❖ Ticuri;
❖ Conducere fortață cuspidiană.

Manifestari clinice:

Aspect facial arată discreta deviere a mentonului spre stânga sau dreapta (partea spre care
se face laterodevierea);
Examen endooral:
- arcada superiaoră – îngustată, cuspizi neabrazați, obturații necorespunzătoare;
- arcada inferioară – cu sau fără modificările din etiologie;
 - examen static al ocluziei – ocluzia încrucișată unilateral și devierea liniei interincisive
de partea ocluziei încrucișate.
Examen funcțional: în poziția de repaus mandibula are poziție centrică evidențiată prin
corespondența liniilor interincisive; pe traiectul drumului de închidere apare o interferență în
primul timp după care mandibula deviază în timpul 2 până la poziția de IM (intercuspidare
maximă); poziția excentrică a mandibulei se instalează treptat: într-o primă fază este posibilă
atât închiderea în poziție corectă cât și în poziție excentrică; ulterior, apar modificări adaptative
în ATM astfel încât pacientul nu mai poate să închidă decât cu devierea mandibulei spre lateral;
în mișcarea de închidere a mandibulei apare reculul condilian și reculul incisivilor inferiori
față de cei superiori pe partea latero-devierii mandibulare.
Funcțiile modificate sunt: fizionomia în repaus și surăs vorbire, masticația,
autoîntreținerea (cu prezența consecințelor traumei ocluzale).

Examinări paraclinice:
Studiu de model prezintă modificări ale arcadelor, prezența ocluziei încrucișate
unilateral cu devierea liniei interincisive de partea ocluziei încrucișate și a liniei frenului;
Examen fotostatic indică asimetrie facială ușoară.

Diagnostic ortodontic pozitiv:

- Morfologic – ocluzie încrucișată, devierea liniei interincisive și modificarea drumului de

inchidere a mandibulei;
- Funcțional – afectată fizionomia, masticația, autoîntreținerea;
- Etiologic – precizează cauza, unele cauze fiind prezente și în momentul examinării
pacientului.

Diagnostic diferențial:

- Laterognația mandibulară – în laterodeviere se corectează linia interincisivă în repaus

pe când în laterognație se menține în repaus devierea liniei interincisive; modificarea
drumului de închidere a mandibulei prezentă în laterodeviere iar în laterognație drumul
de închidere nu se modifică; în laterognație este evidentă o asimetrie facială gravă.
- Ocluzia încrucișată

Obiective terapeutice:
 - Corectarea poziției mandibulei cu obținerea unei poziții centrice a acesteia în
intercuspidare maximă

– înlăturarea factorului cauzal poate fi adesea suficientă pentru corecția spontană a anomaliei.

Mijloace terapeutice:
• Șlefuirea cuspizilor neabrazați
• Extracția dentară (dacă sunt prezenți factorii care indică recurgerea la extracție)
• Miogimnastică

• Aparate funcționale de tipul activatorului, plăci monomaxilare cu gutiere modelate

funcțional și planuri de conducere a mandibulei în pozitia corectă
• Aparate ortodontice fixe cu elastice

b) Laterognația mandibulară anatomică

- este o o tulburare de creștere dimensională caracterizată prin asimetria mandibulei, în
totalitate sau la nivelul unor segmente (condili, ramuri ascendente, ramura orizontală)
datorata unei hipo/hiperdezvoltări la nivelul unei hemimandibule; este o anomalie rară.
- Este dificil de stabilit diagnosticul diferențial.
- Într-o hipodevoltare hemimandibula sănătoasă poate da impresia unei hiperdezvoltări
sau invers; asimetria se agravează în mișcarea de deschidere largă a gurii.

Etiopatogenie:
• Factori generali:

❖ Genetici:

- Sindromul Franceschetti - hipoplazia malară, a unei hemimandibule și

a pavilionului urechii, frecvent unilateral;

- Sindromul Romberg – o hipodezvoltare în totalitate;

❖ Endocrini: hipertrofia monoepifizară (hiperdezvoltarea unei

hemimandibule);

• Factori loco-regionali:

- artrite, artroze, disfuncții în ATM în perioada de creștere – frecvent

consecutive traumatismelor
 - fracturi condiliene unilaterale sau bilaterale asimetrice

- fracturi mandibulare consolidate vicios

- osteomielita – la nivelul unei hemimandibule

- rezecții mandibulare consecutive tumorilor

- cicatrici postoperatorii

- hemiatrofia feței

- forma funcțională (laterodevierea) poate trece în forma anatomică - în lipsa

tratamentului adecvat

Manifestări clinice:
• Aspectul facial: asimetrie facială care se agravează și mai mult în poziția cu gura larg
deschisă, mentonul este deviat spre partea afectată în hipodezvoltare și invers (adică spre partea
sanatoasă dacă este prezentă o hiperdezvoltare);

- asimetrie la nivelul comisurilor labiale - comisura de partea hipodezvoltată

fiind tractionată în jos (în hiperdezvoltare e vice-versa);

- lipsa paralelismului liniilor orizontale ale feței (linia comisurală cu linia

bipupilară cu linia intersprâncenoasă);

• Examen endooral:

❖ arcada superioară este de aspect normal sau cu modificări asociate date de alte
anomalii;

❖ arcada inferioară este asimetrică cu hiper/hipodezvoltarea unei hemiarcade; în

hipodezvoltare dinții și procesele alveolare de partea afectată au inclinare spre vestibular pentru
a compensa deficitul de creștere mandibulară;

❖ Examenul static al ocluziei:

- devierea liniei interincisive de partea bolnavă în hipodezvoltare și invers la

hiperdezvoltare;

- ocluzie incrucișată unilateral.

• Examen functional:
- În poziția de repaus se menține devierea liniei interincisive inferioare – inclusiv linia
frenurilor;
- În poziția cu gura larg deschisă e mai evidentă asimetria facială;
 - Drumul de închidere a mandibulei se menține nemodificat iar în timpul mișcărilor de
închidere spre IM are loc o avansare atât a condilului cât și a incisivilor inferiori în
raport cu cei superiori pe partea hipodezvoltată;
- Funcțiile afectate sunt: fizionomia în surâs-vorbire, masticația, fonația, autoîntreținerea.

Examinări complementare:
1) Studiu de model este relevant pentru tipul ocluziei și forma arcadelor, pentru
tulburările de ocluzie (ocluzie încrucișată unilaterală cu devierea liniei interincisive)

2) Examen fotostatic ne precizează prezența asimetriei și gravitatea acesteia

3) Teleradiografie din față este utilă pentru evidențierea asimetriei și gravității ei

4) Examen antropometric din măsurarea distanțelor Go–Gn și Go-Ar rezultă prezența

simetriei și diferența între stânga și dreapta;

Prognosticul este favorabil dacă anomalia este surprins în fazele incipiente, dar de cele mai
multe ori este rezervat în lipsa tratamentului tratamentului.
Diagnostic pozitiv:
• Morfologic: laterognație mandibulară – se precizează forma cu hipo- sau
hiperdezvoltare, nivelul asimetriei și gravitatea ei;

• Funcțional – afectate fizionomia în surâs-vorbire, masticația, autoîntreținerea, fonația;

• Etiologic - precizează cauza și dacă apar și alți factori disfuncționali ce pot agrava
tulburările de creștere.

Diagnostic diferențial:
- laterodevierea mandibulară – prin devierea liniei interincisive ce se menține în repaus în
laterognație dar se corectează în laterodeviere; asimetrie facială gravă în laterognțtie iar în
laterodeviere e mai discretă, aproape imperceptibilă clinic; modificări ale drumului de
închidere a mandibulei în laterodeviere pe când în laterognație drumul de închidere nu se
modifică.

Obiective terapeutice
– stimularea dezvoltării segmentelor deficitare în vederea corectării asimetriei și obținerea unor
rapoarte de ocluzie funcționale și stabile.

Mijloace terapeutice:
 Dacă pacientul se adresează timpuriu se poate utilizeaza monoblocul pentru stimularea
creșterii în sectorul deficitar.
Cazurile grave necesită tratament chirurgical prin osteotomii, urmărind refacerea
reliefului facial și a relațiilor ocluzale.
 Sindromul ocluziei distalizate

- cuprinde două forme clinice, și anume:

1. Retrognația mandibulară funcțională

2. Retrognația mandibulară anatomică

1. Retrognația mandibulară funcțională

- este un decalaj de poziție a mandibulei cu situarea acesteia mai posterior în raport cu

maxilarul superior și cu baza craniului.

Etiopatogenia include o multitudine de factori disfuncționali, precum:

- lipsa alimentației naturale a nou-născutului - prin lipsa stimulilor care produc prima
mezializare fiziologică a mandibulei

- lipsa alimentației consistente care determină abrazia fiziologică a dinților temporari –

se asociază cu absența stimulilor care produc cea de-a doua mezializare fiziologică a
mandibulei

- prezența unui maxilar îngust care nu permite avansarea mandibulei

- poziția joasă și posterioară a limbii în repaus

- obiceiuri vicioase de succiune a degetului, cu presiunea pumnului pe menton

- obiceiul vicios de sprijinire a mentonului pe pumn

- parafuncții de aspirare, sugere, interpunere a buzei inferioare

- pante de conducere cuspidiană bilaterală

- prezența unei retroalveolodenții superioare ereditare care menține mandibula în poziție

distală

- hipertonia mușchilor retropulsori și/sau hipotonia propulsorilor

Manifestări clinice:
Aspect facial: etajul inferior de dimensiuni normale sau ușor micșorat, șant mentonier adânc
cu buza inferioară inversată, profil convex dar uneori mentonul poate proemina
(hiperdezvoltarea regiunii mentoniere)
Examenul endooral:
Arcada superioară poate avea formă normală sau poate prezenta modificări asociate
(îngustare cu înghesuiri), iar pentru zona frontală există două posibilități:
a) incisivii superiori în protruzie (malocluzie de clasa II/1)
b) Incisivii superiori în retruzie (malocluzia de clasa II/2).
Arcada inferioară: forma normală sau cu modificări asociate. Ambele arcadele pot prezenta
retruzii grave, cu formă de trapez.
Examenul static al ocluziei:
- la nivelul incisivilor - treapta sagitală de dimensiuni variabile, dimensiunea ei
depinzând de protruzia superioară, retruzia inferioară, retrognația mandibulară,
supraacoperirea mare (dată de retropoziția mandibulei)
- la nivelul molarilor sunt prezente rapoarte de distalizare (pot reflecta și modificări de
poziție dentară, dar se datorează în acest caz retropoziției mandibulei), rapoarte de lingualizare,
dar pot fi prezente și rapoarte normale în plan transversal, sau extrem de rar, ocluzia încrucișată
Examenul dinamic al ocluziei:
- este foarte important să se analizeze dacă pacientul reușește să facă o propulsie
spontană a mandibulei în fonație sau o propulsie la cerere, și dacă această propulsie are ca
rezultat armonizarea aspectului facial;
- verificăm dacă, în momentul în care solicităm pacientului să facă o propulsie a
mandibulei până la corectarea rapoartelor sagitale de ocluzie în zona laterală, în această poziție
arcada superioară mai poate circumscrie arcada inferioară atât lateral cât și frontal (pentru a
preveni ocluzia încrucișată sau ocluzia inversă frontală).
În funcție de modificările care apar în propulsie se vor stabili obiectivele terapeutice

Examenul funcțiilor aparatului dento-maxilar:

- Fizionomia: afectată atât în repaus - prin modificările etajului inferior prin și prin
modificarea aspectului profilului facial, dar și în surâs și vorbire.
- Respirația: afectată adesea prin prezența respirației orale (în malocluzia de clasa II/1.
- Masticația: incizia, depinde de mărimea overjet-ului; masticația este de obicei de tip
tocător (cu predominența mișcărilor pe verticală).
- Autoîntreținerea: afectată prin ocluzia defectuoasă; când distalizarea e severă, iar grupul
frontal inferior prezintă suprapoziție, marginile incizale ale frontalilor inferiori presează și pot
leza superior papila retroincisivă sau mucoasa palatinală.
Examinări complementare
Studiul de model relevă prezența unor îngustări de arcada (indexul Pont), alungiri de
arcada (simetroscopia), deficit de spațiu (perimetria), aprecierea rapoartelor de ocluzie
(mărimea overjet-ului, gradul de distalizare a molarilor)
Examenul fotostatic permite analizarea proporției etajelor feței (etajul inferior cu cel
mijlociu), tipul de profil (de obicei convex)
Examenul radiologic
Analizarea teleradiografiei de profil (analiza cefalometrică) relevă:
− După metoda Tweed: FMA uneori micșorat → hipodivergența feței; SNA
poate avea valori normale sau poate fi mărit, SNB întotdeauna este micșorat, ANB mărit;

− Metoda Sassouni: clasa a II-a alveolară, clasa a II-a dentară, de obicei este
prezentă o clasa a II-a scheletică, mai rar clasa I sau clasa III scheletică (doar cand există o
hiperdezvolare a mentonului).

Diagnostic pozitiv:
- Ortodontic morfologic: se stabilește pe baza aspectului facial (etaj inferior ușor micșorat
și profilul convex), a prezenței rapoartelor ocluzale de distalizare, SNB micșorat (ANB mărit),
prezența unei clase a II-a alveolare și dentare și frecvent clasa a II-a scheletică, testul de
propulsie pozitiv (→armonizarea profilului), dimensiuni normale ale mandibulei.
- Ortodontic funcțional: fizionomia, masticația și autoîntreținerea afectate, inconstant
celelalte funcții.
- Ortodontic etiologic: se adresează tuturor factorilor disfuncționali, în special celor care
acționează și în momentul examinării.

Diagnostic diferential se face cu:

- Retrognația anatomică: modificări de dimensiune ale mandibulei, modificări faciale mai
grave, testul de propulsie negativ
- Retroalveolia și retrodenția: poziția mandibulei nu este retrognată
- DDM: când există înghesuiri, dar mandibula are poziție corectă

Obiectivul terapeutic major constă în armonizarea poziției celor 2 arcade (superioară și

inferioară) cu obținerea unor rapoarte de ocluzie funcționale și stabile;
Obiective specifice:
- mezializarea mandibulei
- corectarea rapoartelor de ocluzie și nivelarea planului de ocluzie
 - rezolvarea altor anomalii asociate cu retrognația mandibulară.

Mijloace terapeutice – se aplică în funcție de vârsta pacientului:

- în dentația temporară:
• exerciții de miogimnastică pentru mușchii propulsori ai mandibulei
• mijloace de constrângere și convingere pentru combaterea obiceiurilor vicioase
• masticație activă care să solicite propulsia (mușcarea alimentelor, fructelor,
legumelor)
• miogimnastica respiratorie și controlul închiderii fantei labiale
• șlefuirea selectivă a cuspizilor neabrazați a caninilor și molarilor temporari care
favorizează conducerea forțată spre distal
• trainere
• plăcuța vestibulară totală cu scut labial – realizată pe baza unei ocluzii de
construcție cu mandibula mezializată
• plăcuța vestibulară parțială
- în dentația mixtă – este perioada cea mai favorabilă pentru tratament; în anomaliile
grave mezializarea se va face treptat deoarece un aparat construit într-o pozitie prea activă face
imposibilă purtarea;
• se preferă monoblocul (activatorul), twin- block ul, mai ales în faza I a dentației
mixte;
• placa palatinală Schwartz prevazută cu diferite elemente dar și cu un platou
retroincisiv înclinat; are și un efect secundar de protruzie a incisivilor inferiori;
- în dentația permanentă - aparate ortodontice fixe poliagregate cu tracțiuni elastice
intermaxilare de clasa a II-a care să producă mezializarea mandibulei, inelul elastic mergând
de la caninul superior la molarul prim inferior;
- tendința de extruzie a grupului frontal superior si a molarilor inferiori este contracarată
cu un ancoraj molar foarte bun și forțe extraorale de tip High-pull Headgear;
- tratamentul se poate prelungi pe o perioadă de 2-3 ani.

Contentia este de durată și se face cu ultimul aparat utilizat sau activatorul, plăcuța palatină și
plăcuța linguală, positioner, retainer fix.
 2. Retrognația mandibulară anatomică
-este o anomalie în care mandibula în totalitate sau doar anumite segmente (ramul ascendent
sau orizontal) sunt subdimensionate (micrognația mandibulară)

Etiopatogenie
- Factori generali:
• factorul genetic: sindrom Turner, Down, Edward, Pierre-Robin
• factorul endocrin: hiposecreție de STH, hipotiroidism
- Factori loco-regional:
• constricții, artroze, anchiloze ATM, traumatisme bilaterale pe condili;
• forma functională, netratată, poate trece în forma anatomică

Manifestari clinice:
Aspect facial:
-etajul inferior micșorat (accentuat), incompetență labială, pacientul face efort pentru a-și aduce
buzele în contact, profilul facial accentuat convex prin menton retras, uneori fiind prezente
forme grave (“profilul de pasăre”, “gura de delfin”)
Examen endooral:
- arcada superioară normală sau cu modificări asociate (mai frecvent protruzie, mai rar retruzie)
- arcada inferioară micșorată în toate planurile; baza apicală mult mai mică decât cea coronară
(obligatoriu protruzie).
Examenul static al ocluziei:
- la nivel incisivi: overjet mare, supraacoperire mare, posibilă inocluzie verticală
- la nivel molar: rapoarte de distalizare, frecvent ocluzia lingualizată.
Examenul dinamic al ocluziei
- testul de propulsie negativ, propulsia este sever limitată
Examenul functional:
-Fizionomia: grav afectată prin prezența etajului inferior mult micșorat și a profilului convex
sau chiar a “profilului de pasăre”
- Masticația: grav afectată, incizia deficitară, se reduc suprafețele masticatorii.
- Deglutiția, respirația, fonația, autoîntreținerea sunt afectate .
Examinari complementare
Studiul de model relevă gravitatea îngustărilor de arcadă, înghesuirilor, distalizării, mărimea
overjetului;
Examenul fotostatic permite aprecierea gradul de micșorare a etajului inferior al feței,
gravitatea profilului convex se apreciază prin unghiul tangentei gurii al lui Schwartz (normal
10 grade, în această malocluzie unghiul fiind mărit)
Examenul radiologic
- Analiza cefalometrică dezvăluie următoarele dezechilibre:
• Metoda Tweed: FMA cu valori de hiperdivergență, SNB mult micșorat, ANB mult mărit

• Metoda Sassouni: clasa a II-a scheletică, alveolară, dentară, deep-bite scheletic

Examen antropometric: valorile Go-Gn, respectiv Go-Kdl (condilion) sunt reduse

Diagnostic pozitiv:
- Ortodontic morfologic: se stabilește pe baza modificărilor faciale cu hipodezvoltării
mandibulei (antropometric și cefalometric), profil facial caracteristic, pe baza testului de
propulsie care este negativ, pe baza rapoartelor de distalizare
- Ortodontic funcțional: toate funcțiile ApDM sunt afectate
- Ortodontic etiologic - precizează factorii disfuncționali asociați

Diagnostic diferential se face cu:

- Retrognația functională: modificările sunt mai reduse, testul de propulsie este pozitiv, nu
sunt prezente modificări dimensionale ale mandibulei
- Constricția sau anchiloza de ATM

Obiective terapeutice – în timpul creșterii se stimulează dezvoltarea mandibulei cu monobloc,

twin-block; ulterior se poate corecta doar prin metode chirurgical ortognatice.
 Școala anglo-saxonă descrie două forme clinice care corespund sindromului ocluziei
distalizate, și anume

1. Malocluzia de clasa II/1

2. Malocluzia de clasa II/2

Malocluziile de clasa a II-a se caracterizează prin tulburări de creștere, dezvoltare și

funcționalitate a maxilarelor, alveolelor, dinților și de dinamică mandibulară caracterizate prin
reducerea, mărirea sau deviația parametrilor de referință (diametre, linii ale frenului și
interincisive) față de planul medio-sagital;

1. Malocluzia de clasa II/1 (endognația sau sindromul de compresie maxilară cu

protruzie)

Este un un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor maxilarelor, proceselor

alveolare și dinților față de planul medio-sagital, protruzia procesului dento-alveolar reflectată
în ocluzie prin decalaj sagital (inocluzie sagitală, ocluzia distalizată) și o posibilă ocluzie
adâncă, rar deschisă, cu sau fără laterodeviație mandibulară.

Frecvența este, după diverși autori, între 18-51% din populație în dentația mixtă și
începutul dentației permanente.

Pentru că malocluzia de clasă II/1 include sindromul de compresie maxilară (SCM)

forma cu protruzie (MIP – maxilar îngust cu protruzie) și arc frontal ascuțit (tipul respirator
oral), iar această anomalie a fost descrisă într-un curs anterior, în cele ce urmează vor fi
prezentate doar elementele suplimentare distinctive.

Etiopatogenie

- Acționează aceiași factori etiologici ca și în cazul SCM – MIP, cu deosebirea că:

Deglutiția atipică – interpoziția limbii între arcade în deglutiție duce la sindromul de compresie
maxilară paralelă (maladia Cauhepe-Fieux) cu răspunsuri scheletale:
- dezechilibre intermaxilare – maxilar îngust, retrognație mandibulară
 - dezechilibre ocluzale: relații molare distalizate, inocluzie sagitală gravă, pierderea
stopurilor ocluzale și a funcției de ghidaj anterior, malpoziții ale incisivilor superiori și inferiori
modifică relația dento-dentară.
Sugerea degetului produce compresie alveolară cu protruzie, ocluzie adâncă incompletă.
Sugerea limbii este un obicei vicios rar.
- deglutiția se realizează diferit: limbă și buză inferioară, limbă și buză inferioară și mucoasa
palatină (buza inferioară pătrunde între incisivii superiori și cei inferiori);

- în ocluzia adâncă incompletă, deglutiția se realizează între limbă și buză inferioară prin
plasarea limbii deasupra incisivilor inferiori.

Manifestari clinice

Sunt similare cu cele de la SCM – MIP, cu precizarea că:

La Aspectul facial:
- facies adenoidian caracteristic leptoprosop, retrognatic, profil convex, tegumente
palide, pomeți șterși, narine pensate, fanta labială întredeschisă lasă să se vadă incisivii
superiori, tulburări gingivale.

La Examen endooral:
- se produc modificări ale bazei alveolare față de baza coronară a arcadei: baza apicală
este mai mică și baza coronară este largă (prin înclinarea compensatorie a dinților); apexurile
se înscriu pe un spațiu redus creând impresia de ,,ștrangulare” a arcadei;
- arcada poate avea formă de omega (compresie la nivel premolarilor), V (compresie la
nivel incisiv- canin), U (compresie la nivel molarilor), trapez (la mandibulă), M, W;
- bolta palatină este adâncă sau foarte adâncă (boltă gotică);
- protruzia grupului incisiv superior, retruzia grupului incisiv inferior, protruzia ambelor
grupuri și meziopoziția grupului dentar lateral superior și distopoziția grupului lateral inferior;
- diferite grade de distalizare molară (distalizările la nivel molar pot fi de jumătate de
cuspid, un cuspid sau chiar mai mult), frecvent relații de distalizare la nivel canin, inocluzie
sagitală, ocluzie adâncă.

La Examenul funcțional:
 - poziția de postură a mandibulei – de tip posterior sau poate fi de tip anterior (o poziție
falsă anterioară) pentru a masca dezechilibrul fizionomic dizgrațios cauzat de retrognația
mandibulară și protruzia mezio-facială.

Examinari complementare:

• Studiu de model: relevă forma arcadelor, IP, perimetrie, simetroscopie (alungirea

arcadei frontale), raporturi de distalizare și overjet;
• Examen fotostatic: etaj inferior adesea micșorat, simetria feței;
• Examenul radiologic – evidențiază dezechilibre de creștere, relații scheletale incisivo-
canine ,,în evantai japonez” care compensează insuficiența de bază osoasă;
- Teleradiografia de profil servește pentru stabilirea diagnosticului și urmărește eficiența
tratamentului:
- relația maxilar-mandibulă – unghi SNA mărit, unghi SNB micșorat, ANB mărit;
- baza craniului alungita anterior → protruzia mediana a fetei;
- baza craniului supradimensionată posterior → angularea puternică a bazei →
retrognație mandibulară
- HFP/HFA = 0,69 sau HFP <HFA →proclinarea incisivilor superiori crește;
- relații dento-alveolare:
- înclinarea axelor dento-alveolare superioare și inferioare (uneori incisivii
inferiori se înclină mai mult reușind să păstreze un echilibru interincizal)
- retroînclinarea axelor dento-alveolare superioare și inferioare →agravarea
anomaliei;
- unghiul IF >107;
- relațiile părților moi:
- în rotații faciale anterioare – unghiul planurilor maxilare este coborât, HFA
este mică, răspunsul la tratament în timpul creșterii este bun, creșterea scheletală și părțile moi
tind să îmbunătățeasca fizionomia;
- în rotații faciale posterioare – unghiul planurilor maxilare este înalt, HFA este
mare, se înrăutătește aspectul fizionomic în timpul creșterii, răspunsul la tratament nu este bun,
este favorizată egresiunea molară, menton se află în poziție retrognată, este prezentă adesea
incompetența labială.

Diagnostic pozitiv:
 • Ortodontic morfologic - aspect facial (facies adenoidian), măsuratori cefalometrice, IP,
studiu de model – decalaje transversale și sagitale (de dezvoltare la nivelul arcadei alveolare
și a ocluziei);
• Ortodontic funcțional – funcții afectate: masticația, fizionomia, fonația,
autoîntreținerea, respirația orală, deglutiția atipică;
• Ortodontic etiologic – precizează factorii etiologici ai malocluziei, în special pe cei care
acționează și în momentul examinării.

Diagnostic diferential - similar cu al SCM - MIP

Obiective terapeutice:

1. eliminarea tuturor factorilor etiologici

2. reeducarea funcțională (respirație, deglutiție)

3. asigurarea condițiilor de creștere și dezvoltare a ADM

4. dilatarea maxilarului

5. corectarea protruziei dinților frontali în spațiul existent sau creat prin dilatare

6. nivelarea planului de ocluzie

7. reducerea supraacoperirii

8. mezializarea mandibulei cu corectarea rapoartelor de distalizare la nivel molar și

canin și închiderea overjetului;

9. corectarea celorlalte rapoarte de ocluzie (ocluzie încrucișată, overjet, corecția liniei

interincisive);

10. armonizarea celor două sisteme (osos și dentar) și a relațiilor de ocluzie pentru
obținerea unui optim morfofuncțional și estetic.
 2. Malocluzia de clasa II/2 (endognația sau sindromul de compresie maxilară forma maxilar
îngust fără protruzie – MIFP- , cu înghesuire dentară)

- Este un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor transversale ale maxilarului la nivel
premolar - molar, retrodenție cu supraacoperirea grupului incisiv și înghesuiri ale grupului
frontal.

Etiopatogenie este similară cu cea din SCM - MIFP

Forme clinice din punct de vedere al gravității:

Forma ușoară prezintă tulburări morfofuncționale și estetice în limitele tolerabilității

Forma gravă are dezechilibrele ocluzale produc tulburări parodontale.

Tablou clinic:

- Aspect facial: etaj inferior normal sau frecvent mai mic, șant labio-mentonier accentuat,
menton proeminent, buze subțiri, ocluzie labială fermă cu stomionul plasat în poziție înaltă pe
coroana incisivilor superiori, nas proeminent datorită retroînclinării;
- Examen endooral:

- Modificare a bazei apicale a arcadei dento-alveolare și a celei coronare: baza apicală mai mare
decât baza coronară;
- Arcadele pot avea formă de trapez;
- Înghesuirea dentară poate varia de la forme ușoare până la grave dar cu aspect tipic;
- Incisivii centrali superiori pot fi verticali, uneori în palatopoziție marcată;
- Incisivi laterali vestibuloversați cu rotație mezială peste coroana centralilor;
 - Caninii adesea în vestibulopoziție;

- Incisivii inferiori în retro- sau în proinclinare;

- Grade de abraziune pe fața palatinală a incisivilor superiori și pe fața vestibulară a incisivilor
inferiori;
- Tulburări parodontale ca și o consecință a dezechilibrelor morfofuncționale scheletale
(ocludarea incisivilor superiori în parodonțiul inferiorilor și a celor inferiori în mucoasa bolții
palatine);
- Ocluzia afectată în diverse grade de supraacoperirea grupului incisiv: angrenaje inverse la
nivelul premolarilor unilaterale sau bilaterale și rapoarte de distalizare în zona laterală;
- Relația de postură a mandibulei (pentru diferențierea de o pseudoocluzie adâncă);
- mișcări de lateralitate imposibil de efectuat în formele grave;
- tip masticator tocător cu o activitate puternică a mușchilor ridicători ai mandibulei;
- dacă tulburarea de creștere se complică prin pierderea unor dinți din zona laterală, mandibula
este forțată să se deplaseze și mai distal datorită creșterii supraocluziei - drept consecință se
instalează sindromul algo-disfuncțional ATM;
- reducerea diametrelor premolare sau molare, accentuarea curbei Spee;
- Dezvoltarea bazelor scheletale : formele moderate sunt cele mai frecvente, dar poate exista și
tipul sever de malocluzie de clasa II/2; creștere facială de tip anterior; baza maxilarului este
mare, compensată prin înclinarea dentară, unghi marcat corono-radicular al incisivului central;
înălțimea antero-inferioară a feței (SpNA-Gn) este mai mică, unghiul planurilor maxilare (M-
NSA-NSP) mai redus decât normal, unghiul goniac este mai mic deși poate fi și normal.

Examinări complementare – similare cu cele din SCM – MIFP cu adăugarea elementelor

care susțin prezența retrognației mandibulare (unghiul SNB micșorat, ANB mărit), relații de
distalizare la nivel molar și canin, prezența unui normo-bite scheletic sau a unui deep-bite
scheletic.

Diagnostic diferential:

Între diviziunile malocluziei de clasa a II-a

Pseudoocluzia adâncă și cea adevarată
Malocluzii de clasa I cu supraalveolodonție incisivă
 SINDROMUL PROGENIC
(Malocluziile de clasa a III-a)

Sindromul progenic reunește, în accepțiunea Școlii germane de ortodonție (Korkhaus,

Kantorovitz), anomalii care prezintă ca simptom patognomonic comun ocluzia inversă frontală.

Anomaliile de clasa a III-a se caracterizează, astfel, prin prezența relațiilor de

mezializare mai mult sau mai puțin accentuată a molarilor primi permanenți, ocluzie inversă
frontală și profil concav. Anomaliile scheletale pot afecta mandibula printr-o dezvoltare
exagerată a acesteia în cele trei planuri ale spațiului sau/și prin hipodezvoltarea maxilarului
superior.

Anomaliile din cadrul sindromului progenic pot fi grupate astfel:

1. Angrenajul invers
2. Prognatismul mandibular funcțional
3. Progenia falsă
4. Prognatismul mandibular anatomic

1. Prognatismul funcțional mandibular (progenia de conducere forțată)

- reprezintă un decalaj în plan sagital între cele două maxilare datorită propulsiei mandibulei
pentru a ajunge în pozița de intercuspidare maximă, închiderea gurii facându-se în doi timpi.
Astfel decalajul apare prin poziționarea anterioara a madibulei și nu prin creșterea în
dimensiune a acesteia.
Etiopatogenie – anomalia poate fi de cauză condiliană sau de cauză cuspidiană:
1) cuspizi neabrazați ai dinților temporari, mai ales ai caninilor bilateral
2) microplanuri înclinate ale lucrărilor protetice defectuoase
3) obturații ocluzale în exces, care determină apariția contactelor premature
4) egresiuni, malpoziții dentare
5) obiceiul vicios de supt degetul cu tracționarea spre anterior a arcadei inferioare
6) ticuri de îmbufnare cu propulsia mandibulei
7) deglutiția atipică cu presiunea limbii pe arcada inferioară
8) poziția vicioasă a limbii în repaus, fiind plasată anterior și inferior
9) macroglosia
 10) amigdale hipertrofice, care vor determina propulsia limbii și a mandibulei pentru a mări
istmul oro-faringian
11) dezechilibru între mușchii retropulsori și propulsori ai mandibulei cu hipertonia
propulsorilor

Manifestari clinice:

• Aspect facial: etaj facial inferior normal sau ușor mărit, mentonul și buza inferioară
proemină în repaus, șanț labiomentonier atenuat sau șters, profil concav prin menton
proeminent, treaptă inversată a buzelor
• Examen endo-oral
Forma arcadelor nu este caracteristică, poate fi normală sau cu modificări produse de
anomalii asociate
Arcada superioară prezintă retroalveolodenție a grupului frontal iar arcada inferioară
proalveolodenție a grupului frontal.
Ocluzia statică:
- Grup frontal – S - ocluzie inversă frontală +/- treaptă sagitală negativă

- Grup lateral – S - rapoarte de mezializare (de clasa a III-a Angle)

T - frecvent apare ocluzie încrucișată
V - contacte instabile
Examen funcțional
- Ocluzia dinamică - închiderea se face în 2 timpi:
- timp1 - la nivelul contactului prematur și dezocluzie la restul dinților
- timp 2 - propulsia mandibulei pentru a realiza IM
- testul de retropulsie poate fi:
- parțial pozitiv - retropulsia mandibulei se poate realiza până în poziția
de cap la cap a incisivilor
- total pozitiv- retropulsia mandibulei se poate realiza până la rapoarte
ocluzale normale
- Examenul funcțiilor:
Fizionomia este afectată în repaus, surâs și vorbire.
Masticația este afectată, de tip tocător.
Deglutiția poate fi de tip infantil.
Autoîntreținerea este afectată prin trauma ocluzală.
Examinări complementare:
• Examenul fotostatic: din normă frontală (etajul inferior poate fi egal cu etajul mijlociu
sau poate fi ușor mărit), din normă laterală (profil concav, unghiul Schwartz < 10 ̊).
• Examen radiologic:Teleradiografia de profil indică: SNA normal, SNB mărit, ANB
micșorat, Ao-Bo negativă, ușoară clasa a III-a scheletică și clasa a III-a alveolară.

Diagnostic pozitiv:
• Ortodontic morfologic: se stabilește pe baza semnelor faciale (profil concav, șanț
mentonier atenuat), a modificărilor la nivelul ocluziei statice (ocluzie inversă frontală, clasa a
III-a molară), a modificărilor ocluziei dinamice (închiderea în 2 timpi cu propulsia mandibulei,
testul de retropulsie este parțial sau total pozitiv), modificărilor cefalometrice (SNB mărit,
ANB micșorat)
• Ortodontic funcțional: afectate fizionomia, masticația, autoîntreținerea;
• Ortodontic etiologic - trebuie precizată cauza și factorii disfuncționali care mai
acționează în momentul examinării

Diagnostic diferențial:

• Progenia falsă unde unghiul este SNA micșorat

• Progenia adevărată unde examenul antropometric ne dezvaăluie o dimensiunea mare a
mandibulei, testul de retropulsie este negativ.

Obiective terapeutice
- eliminarea factorilor etiologici
-armonizarea celor două arcade cu obținerea unor relații de ocluzie functionale și stabile;
înlăturarea factorilor etiologici;
- dezorientarea relațiilor de ocluzie;
- retropulsia mandibulei cu realizarea saltului articular al dinților;
- contenția rezultatului.

Mijloace terapeutice:
1) șlefuirea cuspizilor neabrazați ai caninilor sau molarilor temporari
2) mijloace de constrângere și convingere; dezorientarea cu gutiere sau ”butoni”
de compozit;
3) retropulsia mandibulei se poate obține cu aparate funcționale precum Balters tip
III, Frankel tip III; se poate obține și cu forțe extraorale utilizând ,,bărbița cu capelină” care
acționează sub forma unei tracțiuni occipito-mentoniere; bărbița și capelina sunt unite prin
barete elastice a căror direcție este orientată în funcție de tendința de creștere a mandibulei,
 spre occipital sau vertex; tracțiunea occipito-mentonieră elimină obiceiul vicios de propulsie,
inhibând și dezvoltarea mandibulei;
4) în dentația mixtă se poate folosi planul înclinat (gutiera cu plan înclinat),
aparatul Reichenbach-Bruckl sau placa palatină cu șurub de dilatare în caz de asociere cu
ocluzia încrucișată;
5) în caz de supraacoperire mai mare de 1/3, se va realiza o contenție naturală a
rezultatului după obținerea saltului articular;
6) în caz de supraacoperire minimă se va recomanda purtarea un timp mai
îndelungat a bărbiței cu capelină pentru a evita riscul instalării recidivei.

2. Progenia falsă (retrognație maxilară sau micrognație maxilară)

- reprezintă decalajul sagital cauzat de insuficienta dezvoltare a maxilarului fie numai în plan
sagital (retrognație maxilară), fie atât în plan sagital cât și transversal (micrognație maxilară),
dând astfel impresia falsă de proeminare a mandibulei.

Etiopatogenie:

Factori generali:

• ereditatea
• anomalii congenitale - DLMP
• obliterarea prematură a suturii incisivo-canine
• aplazia incisivilor laterali superiori sau hipodonții predominante în arcada superioara

Factori locali:
• pierderea prematură de dinți temporari
• extracții dentare în arcada superioară mai ales în zona frontală
• traumatisme cu pierderea incisivilor superiori
• cicatrici postoperatorii sau post-traumatice

Manifestari clinice:
• Aspect facial: etajui inferior micșorat, etajul mijllociu este înfundat și micșorat,
retrocheilie superioară, fața are un aspect lățit cu pomeții șterși, aspectul facial este dizgrațios,
această formă de anomalie afectează cel mai mult fizionomia, profil concav prin retrocheilie
superioară;
 • Examen endooral:

-arcada superioară micșorată, dinții frontali sunt în proalveolodenție cu baza apicală mică,
înghesuiri dentare, rar prezintă retroalveolodenții (cicatrice retractilă);

- arcada inferioară nu prezintă modificări.

Ocluzia statică:
- Grup frontal - S- ocluzie inversă cu/fără overjet negativ
- V - grade variate de supraacoperire
- Grup lateral - S- rapoarte de clasa a III-a molare sau clasa I
- T- ocluzie încrucișată.

• Examen funcțional:

Ocluzia dinamică - mișcarea de propulsie este ghidată de dinții laterali

Tulburări funcționale:

❖ Fizionomia este afectată în repaus, surâs și vorbire

❖ Fonația este afectată la cei cu DLMP
❖ Masticația, deglutitia sunt, de asemnea, afectate.

Examinări complementare:

• Studiu de model ne arată modificări la nivelul arcadei superioare (IP - îngustare, SS

micșorată, deficit de spațiu la perimetrie, modificări ce indică dezvoltare deficitară a
maxilarului superior)
 • Examen radiologic se face pe baza teleradiografiei de profil – unde SNA este micșorat,
ANB micșorat, SpNA-SpNP ˂ 2/3 din ramura orizontala a mandibulei, SpNA-SpNP mai mică
decât baza craniului.

Diagnostic pozitiv:
• Ortodontic morfologic: pe baza semnelor faciale, semne ocluzale. semne cefalometrice;
• Ortodontic funcțional: sunt afectate – fizionomia, masticația, autoîntreținerea, frecvent
deglutiția, inconstant fonația;
• Ortodontic etiologic: precizează factorii etiologici

Obiectivele terapeutice

- armonizarea celor două arcade cu obținerea unor relații de ocluzie normale

Obiective specifice:
1) stimularea creșterii maxilarului superior în plan sagital sau în plan sagital și transversal
– la nivelul suturii medio-sagitale și incisivo-canine, prin expansiune;
2) inhibarea creșterii mandibulare
3) realizarea saltului articular (în condiții de dezorientare ocluzală)
4) corecția rapoartelor de ocluzie
5) contenția rezultatului.

Mijloace terapeutice - se pot folosi: plăcuța Schwartz în Y, plăcuța secționată transversal cu

șurub cu acțiune sagitală, disjunctor pentru disjuncția suturii medio-sagitale, inhibarea creșterii
mandibulei se poate face cu forțe intra-extraorale (masca facială Delaire), aparate ortodontice
fixe.

3. Prognatismul mandibular anatomic (progenia adevărată)

- reprezintă creșterea dimensională a întregii mandibule sau doar a unor părți ale acesteia
(ramura orizontala, ramura ascendenta, condili).

Etiopatogenie:
1) ereditatea
2) factori endocrini - hipersecreția de STH
3) forma funcțională netratată
4) macroglosia
Manifestari clinice:

• Aspect facial: forma feței nu este caracteristică, sanț mentonier atenuat sau șters, treapta
buzelor negativă, de regulă etaj facial inferior supradimensionat, profil concav prin menton
proeminent.

• Examen endooral:
- arcada superioară - forma nu este caracteristică, grupul frontal prezintă protruzie
compensatorie, înghesuiri
- arcada inferioară are formă de trapez cel mai adesea, grupul frontal se găsește în
retruzie diferențiind astfel forma adevarată de progenie mandibulară de cea funcțională, treme
și diasteme, erupții precoce.

Ocluzia statică:
- La grupul frontal: - S - ocluzie inversă frontală +/- treaptă sagitala sagitală inversă;
- T- linia interincisivă este sau nu deviata;
- V- grad variabil de supraacoperire, poate fi prezentă și ocluzia
deschisă aceasta fiind foarte greu de tratat din cauza recidivelor frecvente. Cazurile de ocluzie
inversă frontală asociată cu ocluzie deschisă prezintă o gravitate terapeutică mare.
- La grupul lateral – S – de obicei rapoarte de cls a III-a
- T- de obicei ocluzie încrucișată.
 Examen funcțional
- Ocluzia dinamică:
Testul de retropulsie este negativiar ghidajul anterior se face pe dinții
laterali.

- Funcțiile afectate sunt:

✓ Fizionomia este grav afectată în repaus, surâs și vorbire, pacientul putând dobândi
complexe de inferioritate ce-l vor determina sa colaboreze mai bine cu medicul
specialist.
✓ Masticația este mai frecvent de tip tocător
✓ Autoîntreținerea este grav afectată prin trauma ocluzală
✓ Are loc afectarea parodonțiului marginal prin transmiterea forțelor masticatorii
paraxial.

Examinări complementare:
• Studiu de model: evidențiază overjetul și dimensiunea lui, IP (ne indică
supradimensionarea mandibulei, perimetria ne indicaă valoare mărită a Pe)
• Examenul fotostatic: arată dimensiunea cu care este mărit etajul facial inferior, profil
concav, unghiul format de tangenta gurii este mai mic de 10 ̊.
• Examen radiologic pe baza :

✓ OPG - se pot evidenția spații între mugurii dentari în arcada inferioară;

✓ Teleradiografia de profil indică: FMA normal sau mărit, IMPA micșorat, Go este mărit,
SNB mărit (patognomonic), Ao-Bo negativ, id-B cu planul bazal mandibular mai mic
de 85 ̊, clasa a III-a scheletică, clasa a III-a alveolară, open-bite scheletic (înrăutățește
prognosticul)

• Examen antropometric ne arată că ramurile ascendentă și orizontală ale mandibulei

sunt mărite.

Diagnostic pozitiv:
• Ortodontic morfologic se face :
- pe baza modificărilor faciale și anume : etaj inferior mărit, profil concav
- pe baza semnelor ocluzale: ocluzie inversă frontală, clasa a III-a molar
- pe baza semnelor cefalometrice: unghiul SNB mărit, ANB negativ, Ao-Bo negativ, clasa a
III-a scheletică
• ortodontic funcțional: fizionomia, masticația, autoîntreținerea, fonația sunt afectate
• ortodontic etiologic: ereditatea, hipersecreția de STH, macroglosia, cauze ce au determinat
forma funcțională care s-a transformat în forma anatomică în absența tratamentului.
Diagnostic diferențial se face cu:

- Prognatismul mandibular funcțional

- Progenia falsă (retrognația maxilară)

Frecvent cele două forme, respectiv progenia falsă și prognatismul anatomic, se asociază și
reprezintă o formă combinată, cu un tablou clinic agravat.

Obiectivele terapeutice constau în:

- inhibarea și redirecționarea creșterii mandibulei și stimularea creșterii maxilarului

superior
- corectarea rapoartelor de ocluzie;
- contenția rezultatului.

Mijloace terapeutice se aplică în funcție de vârstă:

-În dentația temporară și mixtă – tratamentul aplicat în această perioadă reduce numărul
pacienților care necesită chirurgie ortognată la vârsta adultă; se poate aplica bărbița cu capelină
pentru inhibarea creșterii mandibulei;
- În dentația permanentă – tratamentul ortodontic este o fază premergătoare
tratamentului chirurgical, indicat după încheierea proceselor de creștere (chirurgie ortognată –
osteotomii).

Angrenajul invers

- este o tulburare de ocluzie, ce poate coexista cu malocluzii de clasa a III-a Angle, de clasa
I Angle și uneori chiar și cu malocluzii de clasa a II-a Angle, dar școala germană încadrează
această anomalie în cadrul sindromului progenic.
- constă în circumscrierea fețelor vestibulare ale dinților frontali superiori de către fețele
linguale ale dinților frontali inferiori; poate interesa maxim 3 dinti;
- dacă interesează mai mult de 3 dinți se consideră ocluzie inversă frontală;
- dacă interesează toți dinții arcadelor apare ocluzia inversă totală;
- rar este o anomalie izolată, cel mai frecvent apare în cadrul unui DDM cu înghesuire.
Etiopatogenie:

➢ Modificări de ax dentar cu erupția în oro-versiune a frontalilor superiori sau/și vestibulo-

versiunea frontalilor inferiori;
➢ Formarea mugurilor frontalilor superiori în poziție palatinizată;
➢ Persistența dinților temporari pe arcadă, iar frontalii superiori permanenți erup spre oral;
➢ Tulburări de erupție cu trecerea unui interval prea mare de timp între erupția frontalilor
inferiori și erupția frontalilor superiori astfel încât frontalii inferiori ajung până la
rebordul alveolar antagonist determinând erupția în poziție palatinizată a incisivilor
superiori.

Manifestări clinice:

• Aspect facial – fără modificări;

• Examen endooral:
- Malpoziții dentare cu oropoziția și oroversiunea unor dinți frontali superiori sau/și
vestibulo-versiunea unor dinți frontali inferiori.
- Înghesuiri dentare
- Modificări de formă de arcadă: forme de M, W

Examenul static al ocluziei – modificarea rapoartelor sagitale la nivelul unuia sau a mai
multor incisivi; se notează gradul de supraacoperire la dinții angrenați invers (este preferabil
să fie cât mai mare pentru că după ce se realizează saltul articular, această supraacoperire
reprezintă factor de contenție naturală);
- rapoarte de ocluzie clasa I, a II-a, a III-a;
- tulburări parodontale: datorită ocluziei traumatice pe acei incisivi și contactului
ocluzal forțat sunt suprasolicitați dinții angrenați invers, cel mai predispus este parodonțiul
inferior producând retracție gingivală și mobilitate dentară până la posibilitatea de eliminare
a dintelui; angrenajul invers reprezentând o urgență în stomatologie.

• Examen funcțional:
- Ocluzia dinamică relevă blocaje ocluzale grave, tip masticator tocător;
- Funcții afectate sunt: fizionomia în surâs-vorbire, masticația, autoîntreținerea prin
consecințele traumei ocluzale.
Obiective terapeutice:

- Creere de spațiu – dacă spațiul este micșorat

- Dezorientarea ocluziei
- Realizarea saltului articular
- Alinierea dinților angrenați invers
- Contenția rezultatului

Mijloace terapeutice:

-Dacă dintele angrenat invers este în erupție și există spatiu pe arcadă pentru alinierea dentară
se indică exercițiul cu spatula de 3ori pe zi cate 15-20 minute timp de 7-10 zile (acționează
prin vestibularizarea incisivilor superiori și lingualizarea incisivilor inferiori);
Butoni de compozit sau gutiere laterale pentru a dezorienta ocluzia

-Dacă numai un dinte este în angrenaj invers și cu o supraacoperire mare se poate folosi inel
ortodontic cu plan înclinat (cimentat pe incisivii superiori)

-Dacă mai mulți dinți sunt în angrenaj invers și cu o supraacoperire mare se indică gutiera
ortodontică inferioară cu plan înclinat aplicată pe incisivii inferiori sau pe incisivi si canini
inferiori

-Dacă supraacoperirea este mare, planul înclinat rezolvă anomalia într-un interval scurt (10-
14zile), iar supraacoperirea deși se reduce, asigură contenție naturală;

-Dacă supaacoperirea este mică, planul înclinat este contraindicat deoarece dezorientarea
ocluziei necesară efectuarii saltului articular va duce la egresiunea dinților laterali, determinând
astfel o reducere și mai accentuată a gradului mic de supraacoperire incisivă sau chiar instalarea
unei ocluzii deschise . Se recomandă utilizarea unei plăci palatinale (placa Schwartz) ancorată
cu gutiere în zona laterală (sau croșete + gutiere) prevazută cu șurub, cu arc vestibular și cu
arcuri palatinale în S, semi S sau 8, cu rol de dezorientare a ocluziei în zona laterală pentru ca
în zona frontală să fie prezent un spațiu de inocluzie de 1-2 mm, evitând astfel egresiunea
dinițlor laterali; arcul de protruzie in 8 sau în S va contribui la vestibularizarea incisivilor
superiori și realizarea saltului articular, astfel gradul de supraacoperire reducându-se, aparatul
trebuie purtat în continuare pentru mețtinerea rezultatului întrucât există riscul apariției
recidivei.

-Dacă există vestibularizari ale incisivilor inferiori, saltul articular se face prin acțiune dublă
(lingualizare a inferiorilor și vestibularizare a superiorilor) cu plăcuța linguală Reichenbach-
Bruckl care este o placă linguală ancorată cu croșete (în caz de supraacoperire mare) sau
croșete și gutiere laterale (în caz de supraacoperire mica) +/- șurub ortodontic, arc vestibular
inferior și obligatoriu plan frontal înclinat.

-Aparate ortodontice fixe – necesită dezorientarea ocluziei cu butoni de compozit.

 Sindromul ocluziei adânci

- este o tulburare de creștere și dezvoltare cu caracter genetic sau poate fi dobândită,

caracterizată prin supraacoperirea incisivilor inferiori în proporție mai mare de o 1/3 de
către incisivii superiori.

Terminologie:
- După Școala germană se folosesc termenii de:
• deck-biss = ocluzie adâncă acoperită
• dack-biss = ocluzie în acoperiș
• senk-biss = ocluzie prăbușită/coborâtă;
- După Școala anglo-saxonă se folosesc termenii de:
• Overbite pentru forme ușoare și medii
• Deep bite pentru forme grave
- După Școala franceză se folosesc termenii de:
• supraalveolodenție incisivă/ infraalveolie molară – forma cea mai gravă
• Supraocluzie incisivă sau infraocluzie molară

Epidemiologie: malocluiile din cadrul acestui sindrom se întâlnesc cu o frecvență de 6-10%

(după unii autori frecvența poate fi de până la 15%).

În cadrul acestui sindrom se descriu 3 forme clinice, și anume:

a. Ocluzia acoperită – pe lângă supraacoperirea frontală mare are este prezentă și retruzia
grupului frontal superior;
b. Ocluzia în acoperiș – se asociază cu protruzia grupului frontal superior, respirație
orală, interpoziția buzei - cls II/1;
c. Ocluzia prăbușită (coborâtă) – se instalează din cauza compromiterii zonei de sprijin
sau a edentațiilor biterminale.

A) Ocluzia adâncă acoperită (deck-biss)

Etiopatogenie
 • Ereditatea - prezența de la naștere a unei ocluzii în „capac de cutie” sau treaptă înclinată
(după Schwarz) a ocluziei arcadelor adentate;
Pot fi prezenți și factori disfuncționali, dar aceștia nu influențează tabloul clinic al
acestei malocluzii:
• Factori disfuncționali supraadăugati – obiceiuri vicioase de interpoziție în zona laterală
(obraji sau obiecte) care duc la hipodezvoltarea regiunii laterale;
• Disfuncții – deglutiția atipică cu interpoziția limbii între dinți în zonele laterale.

Manifestări clinice
• Aspect facial :
- Poate să fie sau nu modificat în forma cu supraalveolodenție frontală;
- Aspectul e grav afectat în forma cu infraalveolie/infragnație laterală: etajul inferior
micșorat, șanțul labio-mentornier foarte accentuat, buza inferioară eversată cu o
grosime mai mare aparent (datorită eversării), hiperdezvoltare a etajului mijlociu al
feței cu proeminența spinei nazale anterioare (profil prearhial) și cu proeminența
piramidei nazale; mentonul pare proeminent datorită șanțului labiomentonier adânc
apare ”profil mefistoferic”;

• Examen endooral:
- Este prezentă retruzia grupului frontal superior sau cel puțin a incisivilor centrali
superiori, incisivii laterali sunt adesea malpozitionați (mezio-versați sau gresați peste
incisivii centrali sau mezio-vestibulo-rotați), dau impresia că sunt în protruzie; baza
apicală superioară este mai mare decat baza coronară, acesta fiind un element de
diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial cu forma de Ocluzie adâncă în acoperiș;
- Arcada superioară în formă de trapez sau de M în funcție de poziția incisivilor laterali,
cu arc frontal superior scurtat (Săgeata sagitală – SS - micșorată);
- Arcada inferioară poate fi de aspect normal sau poate fi prezentă o protruzie a grupului
frontal, dar mai frecvent este prezentă retruzia – arcada având formă de trapez;
- Înghesuiri dentare asociate pe ambele arcade;
- Se pot constata diferite grade de abraziune pe fețele palatinale ale frontalilor superiori
și pe cele vestibulare ale frontalilor inferiori.
Examenul static al ocluziei:
- supraacoperirea mai mare de 1/3 a frontalilor;
 - poate fi prezent un overjet patologi, dar în general, cu valori nu foarte mari;
- rapoartele molare și canine de clasa I sau de clasa a II-a (malocluzie de clasa II/2) sau
clasa a III-a (supraacoperirea mare frontală poate fi asociată cu ocluzie inversă
frontală); malocluziile de clasa a II-a si a III-a sunt considerate anomalii ”surori”; pot
apare fațete de abrazie ce duc la ocluzie traumatică pe fața vestibulară a incisivilor
centrali superiori și fața linguală a incisivilor inferiori.

• Examen funcțional
- în poziția de postură (de repaus / relația centrică) a mandibulei se analizează free
way space-ul (spațiul liber de inocluzie fiziologică) care este de 2-3 mm.

În funcție de mărimea spațiului de inocluzie fiziologică și de gradul de supraacoperire

frontală în repaus și în fonație se disting două sub-forme clinice:

1. Ocluzia adâncă acoperită adevarată/ deep bite

- supraacoperirea incisivilor este mai mare de 1/3, poate fi de 1/2, 2/3 sau totală;
supraacoperirea mare a incisivilor este cauzată de infra-alveolia / infra-gnația regiunii
laterale a arcadelor (hipodezvoltare în plan vertical a regiunilor laterale);
- etajul inferior al feței este micșorat (este prezent un deep-bite scheletic mai mare de 2
mm);
- free-way-space-ul este mare (> 3- 4 mm)
- în fonație și repaus supracoperirea se reduce mult sau complet.

2. Ocluzia adâncă acoperită falsă/ pseudoocluzia acoperită

- supraacoperirea incisivilor este mai mare de 1/3, poate fi de 1/2, 2/3 sau totală;
supraacoperirea mare a incisivilor este cauzată de supra-alveolia regiunii frontale a arcadei
superioare (normo-dezvoltare în plan vertical a regiunilor laterale);
- etajul inferior al feței este aproximativ egal cu etajul mijlociu (este prezent un normo-
bite scheletic sau un deep-bite scheletic cu valori mici - de până la 2 mm);
- free-way-space-ul este normal (< 2- 3 mm)
- în fonație și repaus supracoperirea se menține sau se reduce foarte puțin.

În funcție de gradul de acoperire incisivă se poate aprecia și gravitatea anomaliei: se

evaluează raportând întreaga coroană a incisivului superior (adică 1/3; 2/3 sau 3/3/) sau în mm;
 - supraacoperirea incisivă de 1/3 - 2/3 sau 4-5mm în forma ușoară;
- supraacoperire incisivă de 2/3 - 3/3 sau 5-9 mm în forma medie;
- supraacoperire incisivă > 3/3 sau > 9 mm (marginea incizală a incisivilor superior vine
în contact cu marginea gingivala a incisivilor inferior) în forma gravă.

Funcții afectate:
- fizionomia - afectată în repaus, surâs, vorbire apare surâsul gingival (,,guming smile”
caracteristic),
- fonația: voce închisă, nazonată,
- masticația de tip tocător cu absența mișcărilor de lateralitate,
- deglutiția poate sau nu să fie afectată,
- tipul respirator nazal,
- autoîntreținerea grav afectată deoarece prezintă risc mare de parodontopatii (direct
proporțional cu supraîncărcarea grupului frontal, ocluzie traumatică).

Examinări paraclinice
• Studiu de model - confirmă toate aspectele de la examenul clinic, SS micșorată, curba
Spee adâncă, suprapoziția grupului frontal superior sau/și a grupului frontal inferior;
• Examen fotostatic - apreciază dimensiunea etajului inferior al feței și cu cât acesta este
micșorat raportat la etajul mijlociu, profil convex prin menton retras în campul de profil;
• Examen radiologic: - teleradiografia
- Metoda Tweed: unghiul FMA micșorat (< 22 grade) relevă un profil hipodivergent,
HFP/HFA > 0,69, unghiul IF (format de axa incisivului superior cu planul Frankfurt) este mai
mic de 107º;
- Metoda Sassouni: profil arhial sau prearhial mai frecvent; clasa scheletică II, clasa
alveolară II, normobite sau deepbite scheletic, în funcție de subforma clinică; uneori poate fi
prezentă o clasa III scheletică din cauza hiperdezvoltării regiunii mentoniere.

Diagnostic pozitiv:
• ortodontic morfologic - se pune pe baza aspectului facial, retruziei grupului frontal
superior, supraacoperirii frontale mari, normobite sau deepbite scheletic;
• ortodontic funcțional – sunt afectate fizionomia, masticația, deglutiția, autoîntreținerea;
• ortodontic etiologic - cauza ereditară ce poate fi agravată și de alți factori disfuncționali.
Diagnostic diferențial se face între forma adevarată și cea falsă:
1. În forma adevarată:
Modificări faciale grave cu deepbite scheletic, etaj inferior micșorat, free-way space
mare; iar supracoperirea se reduce total în fonație sau repaus, infraalveolie/ infragnație
laterală;
2. În forma falsă:
Etajul inferior este de dimensiuni normale sau ușor micșorat, normobite sau deepbite;
free-way space-ul normal, supracoperire frontală care se menține sau se reduce foarte
puțin în repaus și vorbire, supra-alaveolodeție frontală.

Obiective terapeutice în forma falsă (dată doar de supraerupția dinților frontali,

supraalveolodenție, etaje faciale egale):
1) Desfășurarea arcului frontal superior cu corectarea retruziei
2) Alinierea incisivilor laterali
3) Mezializarea mandibulei dacă sunt prezente rapoarte de clasa a II-a
4) Dacă sunt prezente rapoarte de clasa I trebuie corectată eventuala retruzie a incisivilor
inferiori și a celor superiori deoarece incisivii inferiori sunt și ei, de regulă, în retruzie ca și
superiorii;
5) Nivelarea planului de ocluzie cu reducerea supraacoperirii frontale prin ingresiunea
dinților frontali.

Obiective terapeutice în forma adevarată (cauzată de infra-alveolodenția regiunilor laterale,

etaj facial micșorat – deepbite scheletic):

1) Desfășurarea arcului frontal superior

2) Alinierea incisivilor laterali
3) Mezializarea mandibulei dacă sunt rapoarte de clasa a II-a
4) Nivelarea planului de ocluzie prin stimularea erupției dentare în zona laterală, posibilă
datorită prezenței spațiului mare de inocluzie verticala (free-way space)
5) Corecția anomaliilor asociate

Mijloace terapeutice:
 • nu se recomandă tratamentul în perioada dentației temporare pentru că supraacoperirea
fiziologică poate fi și de 2/3 (înălțarea a 2-a a ocluziei dată de erupția molarului prim
permanent) și anomalia poate recidiva după erupția incisivilor permanenți;
• în dentația mixtă faza I - este vârsta optimă de tratament, se indică:
- monoblocul
- activatoare care pot produce dilatarea maxilarului, nivelarea planului de
ocluzie, desfășurarea arcului frontal superior și eventual mezializarea mandibulei;
- placa palatinală Schawartz cu arcuri de protruzie în S, semi S, 8, în ciuperca și
cu platou retroincisiv drept care favorizează ingresiunea incisivilor inferiori aflați în
suprapoziție și egresiunea lateralilor inferiori; este indicată mai ales în forma adevarată; dacă
platoul este înclinat se produce și mezializarea mandibulei (incisivii inferiori trebuind să fie
retrudați sau drepți pentru că poate produce protruzia secundară a frontalilor inferiori)
• În dentația mixtă faza a II-a și în dentația permanentă se indică :
- aparate ortodontice fixe – pot fi rezolvate toate obiectivele terapeutice și se
poate obține ingresiunea grupului frontal superior cu o dozare corespunzătoare a forțelor
ortodontice; se pot aplica atât în forma falsă cât și în cea adevarată;
- la adult este necesară desori recurgerea la chirurgia ortognată.

Contenția trebuie să fie indelungată pentru că tendința la recidivă este foarte mare; se
poate realiza cu placă palatină și arc lingual inferior fixat la inele pe canini sau premolari sau
colat, positioner, gutieră termoformată, retainer fix.

B) Ocluzia adâncă în acoperiș

- Se caracterizează prin prezența unei supraacoperiri accentuate a incisivilor și prin

prezența protruziei grupului frontal superior;
- Este prezent, astfel, un overjet mărit (adeseori cu valori > 10 mm);
- Etajul inferior facial adesea este micșorat;
- Profilul este convex prin procheilie superioară și uneori și prin menton retras;
- Forma arcadei superioare este de ”V” sau omega (maxilarul fiind astfel îngustat -
anomalia fiind descrisă la Sindromul compresiei de maxilar – maxilar îngust cu
protruzie și arc frontal ascuțit)
 - Rapoartele de ocluzie în zona laterală pot fi neutrale, dar pot fi prezente și rapoarte
de clasa a II-a Angle (Malocluzia de clasa II/1 – descrisă în cadrul Sindromului
ocluziei distalizate);
- Respirația este frecvent orală;
- Este prezent adesea obiceiul vicios de aspirare / interpunere / mușcare a buzei
inferioare (cee ace poate determina, întreține sau agrava anomalia);
- Deglutiția este frecvent atipică
- Diagnosticul se stabilește pe baza aspectului facial, a semnelor endoorale cu
prezența supraacoperirii frontale mai mari de 1/3 și a protruziei grupului frontal
superior (unghiul IF are valori crescute).

C) Ocluzia prăbușită (coborâtă)

Etiopatogenie:
• în dentația temporară - compromiterea dinților din zona de sprijin prin
carii ocluzale extinse, extracții premature care determină erupția insuficientă a
molarilor 1 permanenți; nu se produce a doua înălțare fiziologică a ocluziei,
producându-se o supraacoperire accentuată;
• în dentația permanentă – edentații biterminale care, prin absența
suportului ocluzal în zonele laterale, vor duce la o supraacoperire accentuată frontală;

Manifestări clinice:
• Examen exooral: micșorarea etajului inferior;
• Examen endooral:
o compromiterea dinților din zona de sprijin prin procese carioase extinse,
rădăcini gangrenoase, breșe de variate extinderi;
o egresiunea dinților antagoniști;
o infraocluzia molarilor 1 permanenți, supraacoperire frontală;
• Examen funcțional: afectarea fizionomiei, masticației, autoîntreținerii, tulburări în
ATM.

Tratament profilactic:
• tratamentul corect al leziunilor carioase
 • aplicarea unor menținătoare de spațiu în cazul extracțiilor premature
(mențin dimensiunea verticală, elimină migrările sagitale)
• asigurarea unor condiții favorabile de erupție a molarilor primi
permanenți;
Tratament curativ: în cazul extracției molarilor primi permanenți, se recomandă protezarea
adjunctă până la 18 ani, cu adaptări periodice pentru a permite creșterea maxilarelor și a crea
condiții favorabile unei protezări conjuncte ulterioare.
 Sindromul de inocluzie verticală

- Reprezintă malocluziile în care apar tulburări de creștere și dezvoltare care pot interesa
cel puțin unul dintre cele 3 elemente principale ale ADM (dinți, procese alveolare, oase
maxilare), caracterizate prin lipsa de contact vertical intre cele două șiruri de dinți.

Clasificare (dupa școala germană):

• Ocluzia deschisă funcțională – modificări minime, etajul inferior al feței este
normal dimensionat sau ușor mărit comparativ cu etajul mijlociu (openbite scheletic de
maximum 2 mm), fiind prezentă lipsa de contact vertical între dinți; este prezentă infra-
denția sau infra-alveolia în zona frontală;

• Ocluzia deschisă anatomică (”mordex apertus”) – modificări faciale evidente,

long face, etaj inferior mărit față de cel mijlociu (leptoprosopie), supra-alveolodenția
sau/și supra-denția laterală.

Etiopatogenie:
• Factori generali:

❖ Genetici:

- Copilul moștenește mărimea bazelor osoase, tipul de rotație mandibulară, gradul de rotație,
dimensiunea limbii în dezechilibru cu spațiul funcțional al acesteia → planumul bazei craniului
(S-N) scurt, hipodezvoltarea maxilarului superior cu inframicrognație care, dacă se asociază cu
un ram ascendent hipodezvoltat și cu o tendință de rotație posterioară a mandibulei conduce la
accentuarea gravității unui sindrom de inocluzie verticala;

- Sindroame genetice:

- Sindromul Down – planum subdezvoltat, hipoplazia maxilarului superior, macroglosie, limba

interpusă între arcade, rotație mandibulară posterioară asociată cu alte disfuncții/ parafuncții/
obiceiuri vicioase: respirație orală, deglutiție atipică, obiceiuri vicioase de sugere a policelui;
- Condrodistrofiile – este prezentă micrognația mandibulară, este afectat sistemul sutural
coronal, fontanela lambdoidă se inchide precoce → hipodezvoltarea regiunii occipitale,
închiderea precoce a suturii sfeno-occipitale, inframicrognație, sincondrozele intra-sfenoidală
și sfeno-etmoidală se închid precoce → inframicrognație cu un clivus mic, hipodezvoltarea
ramului ascendent al mandibulei, rotație mandibulară posterioară;

❖ Metabolici:

1
- Rahitism – inocluzia verticală este un simptom constant în rahitism, asociată cu distrofii
dentare, microdonții, stern în carenă, oase maleabile cu o plasticitate crescută astfel încât se
deformează ușor sub acțiunea factorilor disfuncționali (respirație orală, deglutiție atipică,
obiceiuri vicioase);

- apare hipodezvoltarea bazei craniului (planum mic), infra-micrognație

maxilară, ram ascendent scurt al mandibulei;
- Izzard susține că apare o ocluzie deschisă alveolară; apare modificarea
morfologică la nivelul bazei mari printr-o concavitate preangulară a marginii bazilare a
mandibulei – pentru că la acest nivel are loc antagonismul muscular între mușchii ridicători
(maseter, pterigoidian) și coborâtori (suprahioidienii);
- unghiul bazelor osoase este foarte mare (unghiul dintre SpNA-SpNP și Go-Gn
= 40-45grade);

• Factori loco-regionali:

- Respirație orală - are loc o supraerupție în regiunea posterioară (crește spre anterior);
- Deglutiție atipică - (la copil sunt prezente 800 - 1200 deglutiții/zi; la adult 1600-2400
deglutiții/zi); deglutiția infantilă este fiziologica până la 2 – 3 ani; dacă persistă peste această
vârstă inhibă erupția dentară și are loc supradezvoltarea maxilarelor în plan vertical
determinând și infraalveolodenție frontală. Pacientul prezintă interferențe în ocluzie sau lipsa
de contact vertical intre dinții celor două arcade, limba se interpune între dinți în mod adaptativ,
poziția se permanentizează și se agravează determinând sindromul de inocluzie verticală.
- Fonția – este afectată prin poziții anormale ale limbii (interpunerea în zona frontală), dar
presiunile limbii sunt de mai scurtă durată decât în deglutiție, fiind mai puțin nocive; adesea
ocluzia deschisă determină tulburări de fonația;
- Obiceiuri vicioase de sucțiune a policelui - dacă degetul este perpendicular pe incisivii
inferiori acesta inhibă erupția și dezvoltarea proceselor alveolare în zona frontală;
- Aspirarea buzei inferioare - în mod normal buza inferioară acoperă 1/3 incizală a frontalilor
superiori; datorită protruziei, buza inferioară nu mai acoperă deloc suprafețele vestibulare ale
incisivilor superiori și exercită un efect axial asupra dinților superiori producând ingresiunea
acestor dinți.

• Factori locali:

❖ ATM - prin prezența unor artrite, artroze;

❖ Înghesuiri dentare – nu permit erupția completă a dinților;

2
 ❖ Distrofiile dentare;
❖ Traumatisme dentare cu fracturi coronare;
❖ Tendința de erupție exagerată a molarului prim permanent superior numit ,,the bite
opener” – ar trebuie să fie contracarată de o supraerupție a incisivilor inferiori ,,the bite
closer”;
❖ Cicatrici - posttraumatice / post intervenții chirurgicale, cheloide, prin iradiere,
rezultate ca urmare acțiunii unor factori termici, chimici la nivelul proceselor alveolare
sau bazelor osoase – inhibă creșterea și dezvoltarea proceselor alveolare și a osului
maxilar.

Manifestări clinice:
• Aspect facial - rareori este neafectat (în ocluzia deschisă funcțională la debut); de regulă
este prezentă o leptoprosopie, etaj inferior mărit sau mult mărit, șanț labio-mentonier
atenuat sau șters;

- incompetența labială în forme grave, hipercontracția mușchiului mentalis,

aspect de ,,față crispată” (pacientul exercită un efort suplimentar ca să țină închisă gura sau o
menține întredeschisă), aspect de coajă de portocală a mentonului;
- nu sunt vizibili dinții superiori, poziție anterioară a limbii în repaus și
deglutiție; fizionomia este afectată în repaus, surâs, vorbire;

3
 • Examen endooral:

- Modificări datorate unor anomalii asociate: compresie de maxilar (cu sau fără protruzie),
denivelarea planului de ocluzie cu infrapoziția grupului frontal sau/și suprapoziția grupului
lateral;
- Examenul static al ocluziei – ne indică lipsa de contact în plan vertical simetrică/ asimetrică,
frontală/ laterală/ fronto-laterală; se determină dimensiunea verticală maximă și extinderea
orizontală (se precizează dinții care încă mai au contact ocluzal);
- tulburări parodontale – în zonele unde are loc contactul ocluzal apare o structurare a
parodonțiului în condiții de suprasolicitare, în zonele în care nu există contact ocluzal apare o
structurare a parodonțiului în condiții de subsolicitare.

• Examen funcțional:
- incizia lipsește, forța mușchilor masticatori este preluată de dinții care mai prezintă contact
ocluzal (dinții laterali), suprasolicitare în zona în care dinții sunt în contact și subsolicitare în
zona de inocluzie;
- tip masticator tocător cu predominanța mișcărilor verticale;
- deglutiție – atipică cu interpunerea limbii;
- respirație - frecvent orală;
- tulburări ocluzale – ghidajul anterior lipsește astfel încât mișcarea de propulsie este preluată
de dinții laterali - cu o transmitere a forțelor paraaxial, dinții fiind suprasolicitați; afectarea
funcției ocluzale este minimă cand există contact la nivelul caninilor;
- tulburări ale ATM (sindrom algo-disfunctional al ATM) - mușchiul suprasolicitat este
mușchiul pterigoidian extern cu inserție și pe condilul mandibular, din cauza traumei ocluzale;
- tulburări fonetice – sigmatism, pronunță toate fonemele siflant, dislalii (D, T),
- autointreținerea – este afectată ;
- stomionul - are o poziție joasă.

- La pacienții care prezintă ocluzie deschisă de cauză dismetabolică (rahitism) apare

semnul Gusselbauer pozitiv: ocluzie deschisă, distrofii dentare, arcada inferioară
frontală turtită, cu retruzia grupului frontal inferior (arcada inferioară în formă de
trapez).

4
Examinări paraclinice:
- Studiu de model - relevă extinderea spațiului de inocluzie verticală în plan orizontal și
în plan vertical, forma arcadelor și modificări asociate, rapoartele de ocluzie (pot fi de
clasa I Angle dar și de clasa a II-a Angle, caz în care se asociază cu sindromul ocluziei
distalizate, clasa a III-a Angle când se suprapune peste un prognatism mandibular, fiind
un factor agravant pentru prognatism), curba Spee inversată, infraalveolodenția;
- Examen fotostatic – indică echilibrul sau dezechilibrul etajelor faciale, cu cât este
supradimensionat etajul inferior, tipul de profil (drept, convex, concav), simetria
facială;
- Examen radiologic pe baza teleradiografiei de profil: unghiul FMA ( de obicei mărit; >
28 grade, indicând hiperdivergența și gravitatea ei), unghiul B al bazelor > 40grade,
HFP:HFA micsorat < 0,69; unghiul dintre axa Brodie și planul Frankfurt > 65 grade -
indică rotația mandibulară posterioară, openbite scheletic cu etaj inferior mărit al feței.

Diagnostic pozitiv:
- Ortodontic morfologic: precizează sindromul de inocluzie verticală – indicând atât
dimensiunea maximă pe verticală cât și extinderea pe orizontală, cu precizarea formei clinice
(funcțională sau anatomică) în funcție de modificările constatate la analiza cefalometrică;
- Ortodontic funcțional sunt afectate: fizionomia, fonația, masticația, respirația, deglutiția,
autointreținera;
- Ortodontic etiologic este importantă cauza dar și factorii disfuncționali care acționează în
momentul examinării.

Diagnostic diferential: între cele două forme -- anatomică și functională;

Obiective terapeutice în ocluzia deschisă funcțională:

-Eliminarea factorilor disfuncționali (deglutiție atipică, sucțiunea degetului cu efect secundar

de interpunere a limbii) – dacă se face în faza incipientă (dentație temporară sau mixtă) poate
surveni o corecție spontană a anomaliei;
- Asigurarea unei armonii a grupelor musculare intra și extraorale;
- Stimularea erupției dinților în zona frontală cu obținerea unei supraacoperiri incisive de
minim 1/3 și a unor rapoarte stabile și funcționale de ocluzie în zona laterală.

5
Mijloace terapeutice:

1) pentru combaterea obiceiurilor vicioase se pot folosi mijloace de convingere și

constângere (mâneci oarbe, cotiere, gutiere cu țepi);
2) miogimnastica orbicularilor buzelor și limbii;
3) reeducarea respirției nazale și exerciții logopedice;
4) în dentația mixtă faza I:
- activatoare (monobloc, Frankle tip IV, Balters tip II);
- placa vestibulară totală – combate respirația orală, obiceiurile vicioase de supt,
stimulează activitatea orbicularilor;
- placa palatină prevazuta cu scut lingual care să împiedice interpoziția limbii, suficient
de lung dar care să nu lezeze mucoasa planșeului;
5) aparate ortodontice fixe în faza a II-a a dentației mixte și în dentația permanentă.

Obiective în ocluzia deschisă anatomică:

1) eliminarea factorilor disfuncționali;

2) inhibarea creșterii pe verticală a feței;
3) stimularea erupției dentare în zona frontală cu obținerea unei
supraacoperiri de minim 1/3 (după înlăturarea obstacolului);
4) obținerea unor rapoarte de ocluzie stabile și funcționale în zona laterală.

Mijloace terapeutice:

1) în dentația temporară și mixtă - tratamentul afecțiunii generale prin tracțiune

vertex-menton utilizând bărbitța cu capelina pentru inhibarea creșterii pe verticală a
etajului inferior;
2) în dentația mixtă - faza I:
– activatoare (monobloc, Frankel tip II, Balters tip II) cu extinderea masei acrilice
interocluzal lateral (impiedică dezvoltarea verticală la acest nivel și eliberează zonele orale
ale incisivilor pentru a permite în continuare erupția, împiedicând totodată interpunerea
limbii);
- plăcuță palatinală cu scut lingual;
3) în dentația mixtă - faza a II-a și în dentația permanentă:
- aparate ortodontice fixe cu tracțiune intermaxilară;
- tratament chirurgical (osteotomii ale ramurii ascendente sau orizontale) - se instituie
numai după încheierea proceselor de creștere, fiind precedat și/sau continuat de tratamentul
ortodontic;

6
 4) în dentația permanentă cu inocluzie verticală minimă (1-2 mm), dacă contactul
ocluzal are loc numai pe ultimiii molari (molarii 2 si 3) se poate recurge la șlefuirea
ocluzală a molarilor respectivi sau chiar extracția unor molari 3 dacă ocluzia se
relizează doar la nivelul lor.

7
 Dizarmonia dento-maxilară - DDM (incongruența dento-alveolară)

- se definește ca un dezechilibru între mărimea spațiului existent pe arcada alveolară (spațiu

disponibil, perimetru existent - Pe) și mărimea arcadei dentare (spațiu necesar, perimetru
necesar Pn - suma diametrelor mezio-distale ale dinților de pe o arcadă); ideal ar fi ca spațiul
disponibil să fie egal cu spațiu necesar.
Se descriu două forme clinice de DDM, și anume:
a) dacă spațiul disponibil este mai mic decât spațiul necesar atunci și perimetrul arcadei
alveolare este mai mic decât perimetrul arcadei dentare rezultând DDM cu înghesuire –
aproximativ 90% din totalitatea DDM-urilor;
b) dacă spațiul disponibil este mai mare decât spațiul necesar rezultă DDM cu spațiere
(diastemă sau/și treme între dinți) – aproximativ 10% din totalitatea DDM-urilor.
Din totalitatea pacienților ortodontici aproximativ 70% - 80% prezintă înghesuiri dentare
(DDM cu înghesuire), în asociere cu alte anomalii (canin ectopic, malocluzii de clas a II-a,
malocluzii de clasa a III-a etc.).

Etiopatogenie:
I. Factori generali:
- Ereditatea – pacientul moștenește arcade alveolare mici de la un părinte și dinți de dimensiuni
normale sau dinți mari de la celălalt părinte, rezultând înghesuire, sau vice-versa rezultând
spațieri; pacientul moșteneste arcada alveolară de dimensiuni normale de la un părinte și de la
celălalt părinte moștenește macrodonție → înghesuire; în DDM cu spațiere predomină factorul
genetic.
- Factorul filogenetic (evoluția pe scară filogenetică) – există tendința de reducere filogenetică
a numărului de dinți de sfârșit de serie (mai ales molarul trei, incisivii laterali, premolarii
secunzi), dar s-a ajuns la concluzia că există o și mai mare tendință de diminuare a osului
alveolar și a arcadei alveolare.
- Factorul embriogenetic – originea diferită a osului maxilar (mezenchimală cu un tip de
creștere desmală) și a dinților (origine ecto-mezodermică).
- Factori endocrini:
▪ hiposecreția de STH produce nanismul care duce la DDM cu
înghesuire pentru că oasele sunt mai mici iar dinții au fost deja formați și sunt
de dimensiune normală;
 ▪ hipersecreția de STH produce gigantism sau acromegalie care
stimulează creșterea encondrală și, astfel, crește mai ales mandibula instalându-
se DDM cu spațiere;
▪ hiposecreția tiroidiană – instalată precoce determină cretinismul
gușogen în care este prezent un DDM cu spațiere;
▪ hipersecreția gonadelor accelerează erupția dentară ducând la
DDM cu înghesuire (poate fi un DDM tranzitoriu).
- Factorii metabolici (rahitism) - favorizează micșorarea maxilarului în plan transversal.

II. Factori loco-regionali:

1) Factori neuromusculari: disfuncții, parafuncții, obiceiuri vicioase la nivelul ADM:

▪ deglutiția atipică – vârful limbii nu se sprijină pe regiunea
anterioară a palatului în timpul deglutiției; același lucru se întamplă și în posturi
anormale linguale ducând la un deficit de creștere a maxilarului superior și,
implicit, la DDM cu înghesuire;
▪ respirație orală
▪ sucțiunea degetului – prin presiunile negative intraorale pe care
le determină;
- apare endoalveolie sau retroalveolodenție.
2) Factori locali:
▪ factori dentari
- dinți supranumerari - produc înghesuiri dentare;
- caria dinților temporari și complicațiile acesteia; în carii aproximale se
pierde lee-way-space-ul și se micsorarează spațiul pentru ultimul dinte care
erupe în zona de sprijin (de obicei caninul superior și premolarul doi
inferior); pierderea precoce de dinți temporari duce la micșorarea până la
dispariția spațiului pentru ultimul dinte care trebuie să erupă.
▪ factorul iatrogen
- neglijarea tratării dinților temporari de către medic sau tratamentul
incorect, cu extracții premature fără luarea măsurilor necesare (menținătoare
de spațiu, aparate ortodontice);
- distalizări de dinți pentru a crea spațiu pentru dinții situați mai anterior (se
poate recurge la distalizarea ortodontică a molarului prim permanent doar
în cazul în care există dovezi că acest dinte s-a mezializat).
 Manifestări clinice:
(1) Examenul clinic general:
• antecedente heredo-colaterale: prezența anomaliei la mai mulți membri ai
familiei;
• antecedente personale patologice: disfuncții endocrine, tulburări metabolice,
obiceiuri vicioase, policarii, disfuncții ale ADM, parafuncții.

(2) Examenul exooral: aspectul facial nu este modificat într-un DDM care nu se
asociază cu alte anomalii.

(3) Examenul endooral evidențiază anumite caracteristici în funcție de vârsta

pacientului:
• în dentația temporară rar sunt prezente înghesuiri; la grupa de vârstă 4 - 6 ani
încep să apară treme și diasteme fiziologice ca expresie a creșterii oaselor maxilare; dacă
tremele și diastema întârzie să apară reprezintă un semn precoce de DDM;

• în prima fază a dentației mixte (6 - 9ani) poate fi prezentă înghesuirea incisivilor

permanenți. Trebuie apreciată gravitatea înghesuirii în funcție de: mărimea deficitului de spațiu
pe arcadă (obținut prin perimetrie), existența și mărimea lee-way space-ului, ordinea de erupție
a dinților, anomalii asociate, rapoarte de ocluzie (rapoartele de distalizare sunt agravante pentru
DDM);
▪ eliminarea incisivului central și a incisivului lateral temporar în timpul
erupției unui incisiv permanent poate fi semn de macrodonție sau semn precoce de DDM;
▪ eliminarea incisivului lateral și a caninului temporar în timpul erupției
unui incisiv lateral permanent este semn precoce de DDM;
▪ eliminarea caninului temporar în timpul erupției incisivului lateral
permanent în contact cu molarul prim temporar sau cu premolarul prim este un semn de DDM
mascat;
▪ eliminarea molarului doi temporar în timpul erupției molarului unu
permanent este un semn precoce de DDM grav;

• în faza a doua a dentației mixte (9 - 12ani):

▪ eliminarea caninului temporar în timpul erupției incisivului lateral
permanent în contact cu molarul unu temporar sau cu premolarul unu este un semn de DDM
mascat; preferăm ordinea de erupție în arcada superioară: premolar unu→ canin→premolar
doi;
▪ dacă există un DDM în zona posterioară atunci molarul doi superior va
erupe spre vestibular și rotat cu fața ocluzală orientată spre vestibular, iar molarul doi inferior
va erupe cu fața ocluzală orientată spre lingual;
 ▪ în timpul erupției molarului trei pot apărea două situații: incisivii inițial
aliniați încep să se înghesuie producând fenomenul Thilleman (incisivii laterali ies din arcadă)
sau molarul trei va erupe în aceleași poziții ca și molarul doi;

• Modificări în ocluzie statică:

▪ ocluzie încrucișată uni- sau bilaterală
▪ devierea liniei interincisive – de cauză dentară
▪ angrenaj invers (frecvent)
▪ treaptă transversală
▪ rapoarte false de mezializări sau distalizări datorită migrărilor dentare.

• Modificări în ocluzie dinamică:

▪ laterodevieri mandibulare datorită migrărilor dentare prin contacte
premature
▪ retropulsii sau propulsii mandibulare

• Modificări ale funcțiilor:

▪ fizionomia – afectată doar în surâs și vorbire
▪ autoîntreținerea grav afectată: înghesuirea produce retenția de placă
bacteriană ceea ce îngreunează autoîntreținerea și întreținerea mecanică producând gingivite,
parodontopatii cu consecințele traumei ocluzale.

Examinări complementare:
(1) Studiul de model. Cu excepția modificărilor de la examenul endooral
(unidentare, de grup) se pot face următoarele măsuratori:
- indicele Pont pentru a stabili etiopatogenia DDM și pentru diagnosticul
diferențial cu compresia de maxilar;
- simetroscopie
- perimetrie
- analiză a spațiului total pe teleradiografia de profil
- aprecierea lungimii și lățimii arcadei dentare comparată cu arcada
alveolară.

(2) Examenul fotostatic nu este relevant.

(3) Examenul radiologic:
• OPG în DDM ne indică: prezența sau absența mugurilor dinților permanenți,
gradul de dezvoltare al acestor muguri, raportul dintre mugurii dinților permanenți și rădăcinile
dinților temporari, ordinea de eruptie, prezența sau absența mugurilor supranumerari sau a altor
formațiuni intramaxilare, prezența sau absența rizalizei dinților temporari fiziologică/
patologică, prezența sau absența mugurilor molarilor doi sau molarilor trei permanenți, poziția
acestor muguri și gradul lor de dezvoltare (cu cel puțin 1 an înainte de erupția molarilor doi sau
molarilor trei aceștia trebuie să aibă axe aproximativ verticale și mugurii să fie complet degajați
din tuberozitate și din ramura ascendentă a mandibulei), înclinarea caninului și orientarea
apexului (favorabilă spre premolarul unu și nu spre incisivul lateral), starea odontală și
parodontală a caninului, tratamente endodontice și corectitudinea lor.
• Radiografii carpiene pentru aprecierea vârstei osoase și compararea cu
vârsta dentară.
• Teleradiografia de profil: se calculează distanța bispinală și se compară cu
baza craniului și cu ramura orizontală a mandibulei (Go-Gn), se observă dispoziția grupului
premolar-canin (pot avea orientare în evantai - semn de DDM), dispoziția molarului unu, doi
și trei (fețele ocluzale ar trebui să descrie o linie curbă și nu în scară, caz în care s-ar instala un
DDM posterior);

Clasificarea dizarmoniilor dento-maxilare:

• În funcție de topografie:
▪ DDM anterior
▪ DDM mijlociu
▪ DDM posterior

• În funcție de raportarea la maxilare:

▪ DDM superior
▪ DDM inferior
▪ DDM bimaxilar

• În funcție de raportul dintre perimetrul existent și perimetrul necesar:

▪ DDM cu înghesuire
▪ DDM cu spațiere

• În funcție de gravitate:
▪ DDM ușor – deficit la perimetrie de 2 - 3 mm
▪ DDM mediu – deficit la perimetrie de 3 - 5 mm
▪ DDM grav – deficit la perimetrie > 5 mm

• În funcție de etiopatogenie:
▪ DDM primar – prin macrodonție (suma diametrelor mezio-distale ale
incisivilor superiori mai mare de 34 mm) sau arcade mici și dinți de dimensiune normală;
semne precoce de DDM: molarul unu permanent rizalizează molarul doi temporar, incisivul
lateral permanent elimină doi dinți temporari.
 ▪ DDM secundar – având următoarele cauze: dinți supranumerari, endoalveolie
(îngustări de maxilar), retroalveolodenții, pierderii precoce de dinți temporari sau complicația
cariei dinților temporari.
▪ DDM tranzitoriu când există posibilitatea corecției spontane a DDM; apare în
prima fază a dentației mixte, odată cu erupția incisivilor – aceștia erup precoce, ușor înghesuiți
cu un deficit de spațiu de 2 - 3 mm, zona de sprijin este integră; DDM tranzitoriu se va corecta
printr-un nou puseu de creștere osoasă și se datorează unui decalaj între creșterea osoasă
(întarziată) și erupția incisivilor (precoce).

DDM cu înghesuire bimaxilar

Aspectul clinic endooral din normă frontală al unei dizarmonii dento-maxilare cu spațiere
 DDM primar (macrodonție)

Pacientă de 13 ani cu malocluzie de clasa II/1, DDM bimaxilar secundar,

ocluzie încrucişată bilateral
 Diagnosticul pozitiv se stabilește pe baza:
• examenului clinic endooral
• evidențierii lipsei de spațiu sau excesului de spațiu prin calcularea perimetriei,
analiza spațiului total

Se stabilește diagnosticul ortodontic morfologic care cuprinde tipul de DDM, arcada

afectată, topografia, gravitatea, precum și un diagnostic ortodontic funcțional și un diagnostic
ortodontic etiologic.

Diagnosticul diferențial se face cu:

• cele 3 forme clinice de DDM
• sindromul compresiei de maxilar;
• ocluzia adâncă acoperită;
• protruzii în proalveolodenții cu treme.

Obiective de tratament:
• Armonizarea celor două sisteme (osos și dentar) cu îmbunătățirea funcției
fizionomice și de autoîntreținere;
• Eliminarea factorilor cauzali prezenți.

(1) Tratamentul profilactic nu este specific și urmărește:

• Asigurarea unei dezvoltări armonioase a întregului organism și implicit a ADM
• Tratamentul afecțiunilor generale (prevenirea și combaterea rahitismului)
• Combaterea disfuncțiilor
• Profilaxia cariei dentare
• Profilaxia secundară a cariei dentare: tratamentul leziunilor carioase ale dinților
temporari cu refacerea morfofuncțională corectă a coroanei dentare
• Evitarea extracțiilor premature și prevenirea consecințelor lor
• Urmărirea procesului de înlocuire a dinților temporari

(2) Tratamentul etiologic constă în:

• Tratamentul afecțiunii generale
• Înlăturarea factorilor disfuncționali (respirația orală, aspirarea buzei, deglutiție
atipică, suptul degetului) care modifică dimensiunea arcadei
• Îndepărtarea supranumerarilor

(3) Tratamentul simptomatic constă în:

• creere de spațiu
 • alinierea dinților în spațiul creat
• corectarea relațiilor de ocluzie

Posibilități de creere de spațiu:

• Lărgirea arcadei maxilare prin:

o Dilatarea arcadei (în cazul unui DDM secundar unei endoalveolii) presupune
mărirea diametrului transversal al arcadei – realizată cu o placă palatinală secționată median
cu șurub de dilatare activat la 1 - 2 săptămâni la maxilar și săptămânal la mandibulă; astfel, se
obține o creștere osoasă de maxim 1 mm/lună; dacă anomalia este bimaxilară și deficitul la
perimetrie este mic se poate utiliza monoblocul;
o Expansiunea arcadei (în cazul unui DDM secundar unei endoalveolii asociate
cu retruzie frontală) presupune mărirea radiară a arcadei în plan transversal și în plan sagital cu
ajutorul unei plăci palatinale secționate în Y cu 2 șuruburi sau cu un șurub tridimensional sau
cu un șurub în V; obligatoriu, se impune îndepărtarea factorilor cauzali!
o Lărgirea asimetrică a arcadei (în cazul unei ocluzii încrucișate unilateral)
presupune mărirea unui hemimaxilar îngustat cu ajutorul unei plăcuțe palatinale secționată
asimetric sau cu o plăcuță secționată median, șurub median, ancorată cu gutiere (pe hemiarcada
îngustată gutiera este netedă, iar pe cealaltă hemiarcadă gutiera prezintă impresiuni ocluzale
ale arcadei inferioare);
o Disjuncția maxilară (în cazul unei endognații maxilare asociată eventual cu
ocluzie încrucișată bilateral) presupune desfacerea suturii medio-sagitale, în formele grave la
tineri având drept rezultat o lărgire reală în plan transversal a bazei osoase maxilare, a foselor
nazale și chiar a feței.
• Distalizarea dinților posteriori, a molarului 1 permanent (DDM secundar
postextracțional) presupune repoziționarea molarului 1 atunci când el s-a mezializat; se indică
numai după odontectomia/germectomia de molar 3; se face cu aparate ortodontice fixe: la
maxilar se pot utiliza pendulum, distalizer, aparate fixe cu forțe extraorale, iar la mandibulă se
poate folosi lip-bumper; distalizările se pot realiza în bune condiții utilizând ancorajul scheletic
(mini-implanturi / ortoimplanturi sau mini-plăci);
• Protrudarea dinților frontali – se indică atunci când dinții sunt în retruzie utilizând
aparate mobilizabile cu arcuri palatine sau linguale în S, semi S, 8 sau cu aparate fixe câștigând
astfel spațiu și corectând DDM secundar;
• Stripping (șlefuirea fețelor aproximale ale dinților, remodelare coronară) – metodă
de reducere a diametrului mezio-distal al dinților, fără a altera forma dinților, cu scopul de a
obține un echilibru între spațiul disponibil pe arcadă și spațiul necesar alinierii dinților (suma
diametrelor mezio-distale ale dinților).
o spațiul obținut prin remodelare coronară poate varia de la 5 mm – 10 mm.
 o se aplică și la dinții temporari, dar și la cei permanenți;
o se face mai ales la arcada inferioară și la pacienții cariorezistenti sau care au deja
obturații aproximale, urmată de o fluorizare corectă;
o pentru a încadra incisivul lateral permanent se poate șlefui fața mezială a
caninului temporar și pentru a încadra caninul permanent se poate șlefui fața mezială a
molarului 2 temporar;
o comparativ cu extracția dentară, stripping-ul prezintă următoarele avantaje:
▪ economie de țesut dentar
▪ mișcări reduse ale dinților
▪ evitarea recidivei privind închiderea spațiilor după extracție
▪ economie de timp
▪ tehnică relativ facilă
o principii de execuție a stripping-ului:
▪ se execută doar după aplicarea aparatului dentar fix deoarece dinții neincluși
în tratament pot suferi deplasări spontane necontrolate, care duc la pierderea avantajului;
▪ nu se va face stripping la nivelul dinților rotați deoarece există riscul de a
șlefui în afara zonelor de contact normale (sau se realizează cu maximă precauție);
▪ șlefuirea trebuie începută la nivel molar și premolar deoarece distanța
aproximală este mai mare; grosimea smalțului la incisivii inferiori este de maxim 0.36 mm;
▪ se utilizează instrumentar adecvat: freze diamantate de granulație mare
(permit o reducere de 0,35 mm) sau discuri diamantate flexibile tip hiperflex, activ bilateral și
de o grosime de 0,5 mm (permit o reducere de 0,1 – 0,25 mm)
▪ se utilizează protecție gingivală și a părților moi.
o tehnică de stripping:
▪ colarea aparatului ortodontic fix;
▪ corectarea tuturor rotațiilor, mai ales în zona laterală;
▪ șlefuirea începe între molarul 1 și premolarul 2, urmată de reducerea
proximală între premolarul 1 și premolarul 2, obținându-se astfel distalizarea premolarului 1,
apoi a caninilor; dacă este nevoie se poate recurge doar la șlefuiri în zona frontală;
▪ presupune trei etape: reducerea fețelor aproximale, netezirea (cu freze
diamantate cu granulație de 180 - 30microni) și lustruirea (cu freze de carbură de Tungsten
între 30 - 6microni și cupe de silicon cu pastă de polish).
▪ se încheie cu fluorizare locală cu gel
• Extracția dentară simetrică se indică în cazul unui deficit mare de spațiu pe arcadă:
o în DDM primar se poate recurge la extracții dirijate care presupun urmărirea
procesului de înlocuire dentară prin extracția la momentul oportun a dinților temporari și în
final a premolarilor 1;
o în DDM secundar diagnosticat tardiv (11-14 ani):
 ▪ se aleg dinții mai aproape de focarul de înghesuire: premolarii 1 superiori și
inferiori;
▪ când necesarul de spațiu e mai mic se pot alege premolarii 2;
▪ uneori, suntem nevoiți să extragem molarii 1 permanenți pentru că sunt deja
compromiși și trebuie să se creeze spațiu pentru erupția molarilor 2 și 3 permanenți; astfel, se
distalizează premolarii, se încadrează caninii și apoi incisivii;
▪ frecvent, se recurge la odontotectomie/germectomie de molar 3 nu neaparat
pentru crearea de spațiu, cât mai ales pentru a evita recidivele.
 Anomalii dentare

Anomaliile dentare pot fi clasificate astfel:

- Anomalii dentare de număr

- Anomalii dentare de formă (distrofii)
- Anomalii dentare de volum (macro- și microdonție)
- Anomalii dentare de poziție

Anomaliile dentare de număr

1. Dinții supranumerari
Definiție: existența unuia sau mai multor dinți (intraosos sau erupți), în plus față de formula
dentară normală.

Terminologie:
• Dinți suplimentari = dinți în plus care au morfologie asemănătoare cu dinții din
seria normală
• Dinți supranumerari = dinți în plus care au morfologie diferită de dinții din seria
normală
• Poliodonție = creșterea numerică a seriilor dentare, uneori repetare parțială a unei
singure serii de dinți
• Pleiodonție
• Hiperodonție = creșterea numerică limitată la nivelul unui sector de arcadă
• Meziodens = dinte supranumerar pe linia mediană sau în imediata ei vecinătate
• Paramolari (V sau O)/distomolari = dinți supranumerari cu indicator topografic

Epidemiologie:
• Frecvență absolută : 0,9%
• Frecvență relativă:
o în raport cu alte anomalii dento-maxilare: 3%
o în raport cu sexul: sexul masculin este mai afectat decât cel feminin în raport de
2/1
o în raport cu dentiția: dentiția permanentă este mai afectată decât cea temporară
în raport de 9/1
 o în raport cu maxilarul afectat: maxilarul superior (regiunea frontală) este mai
afectată decât mandibula
o în raport cu rasa: rasa de culoare este mai afectată decât rasa albă

Anatomie patologică:
Un dinte supranumerar trebuie să prezinte cel puțin două țesuturi dure (smalțul și
dentina) și, de obicei, are o mineralizare mai precoce decât dinții din seria normală. El se poate
dezvolta total independent, în legătură cu un dinte din seria normală sau cu un dinte
supranumerar. Frecvent, are o morfologie diferită de cea a dinților din seria normală, existând
diferențe între: modalitățile de erupție, locul în care erupe pe arcadă, calitățile vascularizației
și inervației, funcționalitatea/nefuncționalitatea în masticatie. Mai mult, dinții supranumerari
pot:
• să erupă pe arcadă, de obicei, spre oral – rar sunt aliniați pe arcadă, de obicei
producând înghesuiri;
• să rămână incluși.
Dinții supranumerari pot avea o formă:
• identică sau foarte asemănătoare cu dinții din seria normală (dinți supranumerari
eumorfici): lângă un incisiv lateral superior erupe un supranumerar cu formă identică cu dintele
din seria normală (Fig. 1)
• diferită (dinți supranumerari dismorfici): conici, tuberculați, policuspidați

Fig. 1. Ortopantomografie ilustrând la arcada maxilară un 1.2` supranumerar erupt de formă

și mărime asemănătoare cu 1.2 din seria normală
 Formațiunile supranumerare se pot dezvolta în interiorul altui dinte (dens in
dente/dentes invaginatum) sau pot fi orientate cu coroana spre baza maxilarului și rădăcina spre
planul de ocluzie (dinte anastrofic).

Etiopatogenie:
• Filogeneză
• Ontogeneză
• Ereditatea
• Glandele endocrine

• Filogeneză
Teoria atavică (a descendenței) susține reîntoarcerea la formula dentară anterioară (3
incisivi, 1 canin, 4 premolari, 4 molari/hemiarcadă) sau revenirea în formula dentară actuală a
unor dinți dispăruți în cursul filogenezei. Nu explică mecanismul apariției caninilor și molarilor
supranumerari, frecvența diferită pe cele două arcade, coexistența la același individ de dinți
supranumerari pe o arcadă (fenomen atavic) și anodonție uni- sau bilaterală pe cealaltă arcadă
(fenomen proterogenetic). Explică apariția de incisivi și premolari în plus, reducerea formulei
incisive se face dinainte-înapoi (explică meziodensul), iar reducerea formulei premolare pare
a nu se realiza strict mezio-distal, nici terminal și nici nu e identică la cele două maxilare.

• Ontogeneză
o Teoria celei de-a treia dentiții se sprijină pe argumentul potrivit căruia dinții
supranumerari sunt situați cel mai frecvent în poziție orală și au o mineralizare mai tardivă,
defectuoasă față de dinții din seria normală. Nu explică prezența supranumerarilor situați
vestibular sau chiar în linia arcadei cu un grad de mineralizare similar celor din seria normală
și nici prezența dinților supranumerari din dentația temporară.
o Teoria mugurilor adamantini multipli. Deshaume considera că lama dentară
generează fiziologic o multitudine de muguri din care majoritatea se atrofiază. Dacă involuția
nu se produce, mugurii suplimentari se dezvoltă normal, nediferențiindu-se de dinții din seria
normală. Alți autori indică existența a 4 dentiții (prelacteală, lacteală, permanentă,
postpermanentă) sub forma de resturi epiteliale sortite dispariției complete, dar care rămân ca
atare și se dezvoltă ca dinți cu formă și volum mai mult sau mai puțin normal. Această teorie
explică variațiile mari de formă și volum, dar nu a fost dovedită histologic existența unui număr
crescut de muguri și dispariția lor ulterioară.
o Teoria hiperactivității lamei dentare ca urmare a unei inducții vasculare ce
determină o hiperactivitate a lamei dentare, unui material embrionar excedentar, unei perturbări
histochimice ce influențează activitatea normală a lamei dentare, unei modificări a
concentrațiilor sau o alterare a legăturilor radicalilor chimici ai substanțelor inductoare.
 o Teoria diviziunii mugurelui dentar. Un mugure dentar din seria normală din
motive nedeterminate se împarte în 2 părți ce evoluează pe cont propriu, rezultând doi dinți
micșorați ca volum. Contraargumente: dinți supranumerari identici cu cei din seria normală sau
ușor reduși în volum.
o Teoria evaginării epiteliului adamantin. Datorită unei iritații locale are loc
evaginarea epiteliului adamantin extern urmată de evaginarea epiteliului adamantin intern cu
emiterea unei prelungiri care, detașându-se de mugurele mamă, formează un mugure
independent. Explică frecvența deosebită a localizării în regiunea incisivă superioară, dar nu
explică formarea dintelui ,,dens in dente”.
o Teoria proliferării anormale și întârziate a unor resturi epiteliale paradentare
care provin din gubernaculum dentis, din pediculul ce leagă mugurele de lama dentară (perlele
lui Serres) și din teaca epitelială a lui Hertwig (resturile lui Malassez). Aceste resturi sunt
frecvent suport pentru formarea unor tumori, uneori dând naștere unor dinți complet structurați,
dar anormali ca formă și volum.

• Ereditatea
Datorită faptului că dinții supranumerari sunt extrași destul de devreme este greu de
observat anomalia la mai mulți membri ai aceleiași familii. Meziodensul se consideră că se
transmite dominant neregulat, dar poate fi dat și de o mutație recesivă.
Displazia cleido-craniană se manifestă prin brahicefalie, hipoplazia masivului facial,
hipoplazia sau aplazia claviculei, dinți supranumerari în dentația permanentă, retenția dinților
permanenți cu întârzierea pierderii dinților temporari (pseudoanodonție).

• Glandele endocrine
Influența unor dereglări funcționale glandulare asupra dinților este limitată și posibilă
doar la dinții permanenți deoarece dezvoltarea glandelor endocrine începe în perioada S3-S7 și
se încheie în viata intrauterină pentru tiroidă și hipofiză, la naștere pentru glandele suprarenale
și paratiroide, la maturitate pentru gonade. Disfuncțiile glandulare pot influența erupția dentară
și probabil morfodiferențierea.

Manifestări clinice:
Dinții supranumerari pot fi cauza unor tulburări nervoase senzitive (sub forma unor
nevralgii greu de localizat și de scurtă durată) sau motorii. Mai mult, ei pot fi întâlniți în cadrul
unor formațiuni tumorale sau datorită lor se pot dezvolta formațiuni tumorale de natură chistică.
Dinții supranumerari sunt clasificați după consecințele pe care le determină la nivelul
dinților din seria normală:
• Dinți supranumerari care nu au oprit erupția niciunui dinte permanent – dintele a
erupt pe arcadă, iar la stabilirea formulei dentare se constată un număr mai mare de dinți.
 • Dinți supranumerari care au provocat incluzia unor dinți din seria normală – se
observă lipsa unuia sau mai multor dinți permanenți la o vârstă la care ar fi trebuit să fie erupți.

Semne care indică existența unui supranumerar:

• Absența închiderii unei diasteme după erupția incisivilor laterali și a caninilor
• Prezența unor distopii izolate
• Existența unei bombări la nivelul crestelor alveolare
• Lipsa unuia sau a mai multor dinți permanenți la o vârstă la care ar fi trebuit să
erupă
• Micșorarea spațiului de erupție prin migrarea vecinilor
• Persistența unuia sau a mai multor dinți temporari pe arcadă peste vârsta obișnuită
de permutare - necesită examen radiologic pentru confirmare.
Dacă în dentația temporară există dinți supranumerari, în dentația permanentă pot sau
nu pot exista dinți supranumerari. Dacă în dentația temporară nu există dinți supranumerari, în
dentația permanentă poate apărea reducerea numerică.
Dinții supranumerari se pot manifesta ca fenomen izolat, dar pot fi și semnul (uneori
unicul) al unui sindrom polimalformativ (displazia cleido-craniană, sindromul Down, displazia
oculo-mandibulo-facială).
• înaintea dentiției normale - apare rar dentiția predeciduală sau preprimară
caracterizată prin organe dentare atașate la gingie, fără nicio rădăcină, localizate la nivelul
incisivilor inferiori, numiți dinți neonatali (apar în primele luni de viață).
• după dentiția normală poate apărea dentiția postpermanentă caracterizată prin dinți
supranumerari contemporani dentiției permanente cu erupție întârziată sau prin dinți formați
după dentiția permanentă (germeni supranumerari mineralizați tardiv).
• în același timp cu dentiția permanentă – poliodonția este asimptomatică, rar un dinte
supranumerar erupe pe arcada, frecvent rămânând inclus.

Meziodensul
- este un dinte supranumerar situat pe linia mediană sau în imediata ei vecinătate la maxilarul
superior, care, dacă erupe, o va face de regulă la vârsta de 6-7 ani. Interesează atât dentația
temporară, cât și pe cea permanentă. Poate să fie unic (frecvent)/dublu/triplu/cvadruplu,
unicuspidat (frecvent)/policuspidat, uniradicular, conic (frecvent)/tuberculat, poate să erupă
sau să rămână inclus. Când sunt în număr de 2-3, erup spre palatinal și dau tulburări ocluzale
grave cu tulburări în erupția incisivilor centrali. În functie de momentul erupției, se disting 4
situații clinice:
• meziodens-ul erupe înaintea incisivilor - dacă nu este extras la timp, le ocupă locul
provocând întârzierea erupției sau erupția în poziție vestibularizată a incisivilor centrali
 • meziodens-ul erupe odată cu incisivii centrali – are loc erupția incisivilor centrali
spre V/D/rotația cu 180° a incisivilor centrali
• meziodens-ul erupe după erupția incisivilor centrali – meziodens-ul erupe spre
palatinal
• meziodens-ul rămâne inclus – are loc incluzia sau erupția vicioasă a incisivilor
centrali (Fig. 2, Fig. 3)

Fig. 2. Cone Beam Computed Tomography (CBCT) la nivelul regiunii frontale maxilare
ilustrând un meziodens anastrofic inclus în poziție palatinală care a determinat tulburări în
erupția lui 1.1 (disto-versiune, mezio-vestibulo-rotație și erupție incompletă)

Fig. 3. Aspect clinic endooral din normă frontală și ocluzală al modificărilor produse de un
meziodens inclus în poziție palatinală
 Dens in dente/ dentoid in dente/ dinte dilatat/dinte gestant
- este un dinte supranumerar dezvoltat în interiorul unui alt dinte (incisiv lateral permanent
superior), format din pulpă dentară, urmată de dentină și apoi de smalț, care comunică cu
exteriorul prin intermediul unui orificiu la nivelul foramen caecum. Examenul radiologic este
obligatoriu când se suspicionează o invaginare dentară și se poate observa o formațiune
dentoidă, radioopacă în lumenul pulpar, care la interior este căptușită de smalț (în invaginările
coronare), apexul dinților invaginați rămâne larg deschis, cu o inversare a structurilor obișnuite.
Invaginările pot fi coronare sau radiculare, parțiale sau totale. Invaginările coronare pot fi
ușoare (se limitează la coroană), medii (ajung până la rădăcină), grave (ajung în preajma
deschiderilor apicale). Acești dinți au o mare importanță clinică deoarece:
• apare cu mare ușurință caria dentară datorită condițiilor de retenție alimentară cu
existența unei căi preformate care favorizează progresia cariei în profunzime, iar complicațiile
pulpare apar precoce. Dispunerea anormală a țesuturilor și apexul larg deschis fac ca
tratamentele endocanaliculare să fie sortite eșecului.
• necroza pulpară în absența unui proces carios aparent duce la osteită periapicală și
chisturi radiculare.

Dinte geminat
- este un dinte care în faza de germene a avut tendința de a se divide (în acest caz poate prezenta
pe marginea incizală o crestătura) sau s-a divizat total, caz în care rezultă dinți
gemeni/eumorfici (bigeminație).

Dinte fuzionat
– fuziunea dentară se întâlnește în dentația temporară, poate afecta doi dinți vecini sau un dinte
din seria normală și un supranumerar. Fuziunea dentară poate fi:
• fuziune coronară - prezintă 1 coroană, două rădăcini și două organe pulpare
• fuziune radiculară – prezintă 2 coroane în malpoziție, 1 rădăcină, 1 organ pulpar
• fuziune dentară totală – prezintă o juxtapunere completă a dinților cu un singur
organ pulpar.
Pentru un diagnostic corect examenul clinic trebuie completat cu un examen radiologic,
ce va indica gradul de unire al dinților și de separare a canalelor pulpare și radiculare.

Examenul radiologic este obligatoriu. Se efectuează:

• Ortopantomografie – va indica:
o Prezența și numărul de elemente dentare în plus
 o Atenție la regiunea anterioară care produce confuzii de diagnostic datorită
umbrelor oaselor nazale ce pot fi interpretate ca meziodens. Este necesară o
completare cu o radiografie retroalveolară sau ocluzală.
o Meziodensul se poate suprapune peste suprafața radiculară a unuia dintre
centrali. Este necesară o completare cu o radiografie retroalveolară sau
ocluzală.
• Radiografii cu film ocluzal (film mușcat) – va indica:
o suprafețele osoase vestibulare și orale
o poziția dinților incluși în raport cu linia arcadei dentare
• Radiografia cu film retroalveolar – va indica:
o completează ortopantomografia mai ales în regiunea anterioară
o oferă detalii despre dintele supranumerar: morfologie, stadiu de dezvoltare,
raportul cu alți dinți
• CBCT

Complicații:
▪ dacă erup pe arcadă vor determina înghesuiri dentare (DDM secundar), malpoziții,
tulburări de vârstă și ordine de erupție, asimetrii în erupție, tulburări fizionomice, tulburări de
ocluzie cu interferențe ocluzale, devierea cinematicii mandibulare, resorbții radiculare ale
dinților din seria normală în timpul evoluției intraosoase a dinților supranumerari
▪ dacă rămân incluși vor determina tulburări de erupție ale dinților din seria normală,
complicații mecanice (rizaliză patologică, necroze, nevralgii, dureri oculare, degenerescențe
chistice de sac folicular).

Tratament:
• Extracția este indicată dacă:
o dinții supranumerari sunt anastrofici deoarece în timp ar putea determina
degenerare tumorală, evoluție necontrolată către fosele nasale, sinusuri maxilare
o dintele supranumerar erupt determină înghesuiri dentare, malpoziții dentare,
rotații ale incisivilor centrali, diastemă, blocaje ocluzo-articulare, rizaliză patologică, tulburări
fizionomice
o un dinte supranumerar este aproape aliniat pe linia arcadei, de formă și volum
modificat și cu tulburări fizionomice
• Extracția este contraindicată:
o în microdonția dinților din seria normală
o când un dinte din seria normală situat în vecinătatea sa este compromis și nu
poate fi păstrat pe arcadă
 o când dintele supranumerar inclus are o poziție favorabilă pentru evoluția pe
arcadă, putând fi folosit ulterior în locul unui dinte din seria normală,
compromis
o când un dinte supranumerar erupt este aliniat în curbura arcadei și are formă și
volum identic cu dinții din seria normală (al 5-lea incisiv inferior)
• odontectomia supranumerarului când acesta este inclus

Asigurarea evoluției dintelui din seria normală aflat în incluzie se face prin:
• mărirea perimetrului arcadei dentare până la obținerea spațiului necesar pentru
erupție, uneori dintele reluându-și erupția fără intervenție chirurgicală datorită ,,neliniștii
locale”
• intervenția chirurgicală de îndepărtare a dintelui supranumerar și eventual
ancorarea dintelui inclus din seria normală
• tracționarea lentă pe arcadă a dintelui permanent inclus cu forțe elastice de mică
intensitate.

2. Anodonția

Definiție: lipsa unui dinte sau a mai multor dinți, până la lipsa totală a acestora datorită
neformării mugurilor dentari.

Terminologie:
• Hipodonție = absența unui număr de minim 4 dinți
• Oligodonție/anodonție parțială = prezența a puțini dinți cu lipsa a peste 8 dinți din
arcada dentară
• Agenezie = defectul de dezvoltare a unui țesut sau organ prin absența maturării sau
,,lipsa schiței embrionare”
• Anodonție totală/agenezie dentară totală = lipsa congenitală a tuturor dinților din
prima dentație, a doua sau din ambele
• Subnumăr dentar = lipsa unor dinți izolați, singuratici

Epidemiologie:
• frecvența absolută: 4,07%
• frecvența relativă:
o în raport cu alte anomalii dento-maxilare: 3,53%
o în raport cu dentația afectată: mai frecventă la dentația permanentă (raport de
16/1); dentația permanentă poate evolua normal, chiar dacă în cea temporară au existat reduceri
numerice; dentația permanentă poate fi și ea afectată de reducere numerică dacă a existat și în
dentația temporară; în dentația permanentă pot apărea elemente dentare în plus, chiar dacă în
dentația temporară acestea au fost în minus;
o în raport cu sexul: în dentația temporară afectează ambele sexe în egală măsură,
în dentația permanentă sexul feminin este mai afectat în raport de 2/1
o în raport cu dintele cel mai frecvent absent: IL superior →M3 inferior și superior
→Pm2 inferior →IL inferior →IC inferior →PM2 superior →M2 → Pm1 →M1 →IC superior;
o în raport cu maxilarul afectat: mai frecvent la maxilarul superior în raport de
2/1;
o în raport cu rasa: populația europeană este mai afectată, mai frecvent la albi
decât la rasa de culoare.

Etiopatogenie:
• teoria proterogenetică sau teoria reducției terminale (Bolk) – explică anodonțiile
reduse; gradientul de caninizare foarte puternic acaparează mai mult decât gradientul de
incisivare; astfel, se explică agenezia de incisiv lateral superior, premolar 2 (între doi gradienți
puternici: de caninizare și de molarizare), molar 3 (prin epuizare distală a gradientului de
molarizare); sunt interesați ultimii dinți din fiecare grup dentar (incisiv lateral, premolar 2,
molar 3; excepție incisiv central inferior); are loc o continuă reducere în dimensiune a
maxilarelor care antrenează și reducerea cantității și calității formulei dentare, ca o adaptare la
modificarea condițiilor de viață ce țin de alimentație; dispariția unui dinte are loc prin:
o trecerea de la biradiculație la monoradiculație și reducerea dimensiunii obiect al
dispariției ca o consecință a evoluției filogenetice
o labilitate volumetrică, morfologică și de poziție
o încorporare parțială a dintelui în cauză de către un dinte vecin
o încorporare totală cu dispariția dintelui
• teoriile ontogenetice – explică anodonțiile întinse și atipice;
o insuficiența potențialului formativ al teritoriilor prezumtiv odontogene
o insuficiența potențialului evolutiv al componentelor odontogene prin reducerea
proceselor metabolice celulare, ceea ce determină atrofia produsului dentar
format parțial
o distrugerea lamei dentare și a produselor ei – prin acțiune locală și directă în a
doua jumătate a sarcinii și la naștere
o distrugerea germenilor dentari formați și parțial mineralizați – prin acțiune
directă, locală sau loco-regională în viața extrauterină
• factori generali:
o boli infecto-contagioase ale mamei: scarlatina, parotidita urliană, rubeola
o boli constituționale
 o deficiențe nutriționale din timpul sarcinii: carențe vitaminice, dezechilibru
mineral;
o consum irațional și abuziv de alcool sau tutun de către gravidă
o traumatisme intrauterine: hipertonia uterină
o factori teratogeni: radiații, medicamente
o actul nașterii cu eventuale traumatisme (forceps, stări de anoxie și hipoxie)
• factori locali:
o extracții brutale ale dinților temporari
o intervenții chirurgicale (despicături labio-maxilo-palatine)
o traumatisme
o osteomielita acută și subacută a maxilarelor
o necroza întinsă a maxilarelor
o tumori ale maxilarelor
o procese supurative periapicale ale dinților temporari
o iradieri loco-regionale în primii ani de viață
• ereditatea – transmitere autozomal dominant neregulat (anodonție de incisiv lateral
superior), respectiv recesiv autozomală.

Manifestări clinice:
• absența dinților permanenți la o vârstă la care ar fi trebuit să erupă;
• persistența dinților temporari mult peste termenul de permutare dentară;
• tulburări în procesul de erupție al dinților permanenți (întârzieri, malpoziții);
• dismorfoze ale dinților permanenți existenți (modificări de volum și formă).

*Anodonția redusă = absența a 1-2 dinți de pe un hemimaxilar;

• se observă lipsa dintelui permanent la o vârstă la care ar trebui să fie prezent pe
arcadă sau persistența predecesorului său temporar;
• când persistă temporarul, se face diagnostic diferențial cu incluzia prin examen
clinic și radiologic;
• când lipsește temporarul, se face diagnostic diferențial cu incluzia și cu extracția
dintelui permanent prin anamneză, examen clinic, examen radiologic;

Anodonția de incisiv lateral superior

- poate fi:
• Simetrică:
o Cu sau fără persistența corespondentului temporar
o Cu spațiu total sau parțial închis prin migrări dentare (Fig. 4) sau cu spațiu
păstrat
 • Asimetrică:
o Cu incisiviul lateral omolog normal sau nanic (Fig. 5 si Fig. 6)
o Cu sau fără persistența predecesorului său temporar;
o Cu sau fără spațiu păstrat;
- incisivii laterali temporari rămân pe arcadă datorită întârzierii procesului de rizaliză prin
absența succesionalului;
- incisivii laterali temporari se pierd în jurul vârstei de 16-20 ani datorită accelerării procesului
de rizaliză ca urmare a lipsei stimulului funcțional; forțele masticatorii pot încetini sau chiar
opri procesul de resorbție dacă dintele se află la nivelul planului de ocluzie; dacă dintele se află
sub planul de ocluzie (cum este cazul incisivului lateral superior), aceleași forțe masticatorii
pot accelera procesul de resorbție a dinților temporari;
- apar tulburări fizionomice, dezvoltarea insuficientă a arcadei alveolare superioare, ocluzie
inversă frontală, inversarea treptei labiale, proeminența mentonului.

Fig. 4. Aspectul clinic endooral din normă frontală al anodonției bilaterale de incisiv lateral
permanent maxilar cu închiderea biologică a breșelor prin migrarea spre mezial a caninilor
permanenți
 Fig. 5. Ortopantomografie ilustrând o anodonție unilaterală de incisiv lateral superior drept
(1.2), 5.3 dinte temporar persistent, spațiu de erupție închis aproape complet pentru 1.5; 2.2
nanic, anodonție bilaterală de molari 2 permanenți inferiori

Fig. 6. Aspectul clinic endooral din normă frontală al anodonției unilaterale de 1.2, iar 2.2
nanic

Anodonția de incisiv central inferior

– poate fi simetrică sau asimetrică, cu sau fără omolog în seria temporară, cu spațiu micșorat
sau păstrat;
- în cazul în care lipsesc ambii incisivi centrali inferiori rezultă o breșă mai mare, similară celei
din edentație ce determină tulburări:
• Fizionomice – date de breșă, stagnarea limbii în repaus cu modificarea conturului
facial;
 • Fonetice – pronunția deficitară a fonemelor dentale și siflante, cu proiectarea salivei
în timpul vorbirii;
• Ocluzale – datorită edentației în sine, migrărilor secundare;
• Parodontale – pot apărea precoce sau ca răspuns tardiv la trauma ocluzală.

Anodonția de premolar 2
- poate fi:
• Simetrică:
o Cu persistența molarului temporar în poziție normală
o Cu reincluzia molarului temporar
o Cu absența corespondentului temporar
• Asimetrică:
o Cu persistența corespondentului temporar
o Cu absența dintelui temporar și înclinarea dinților vecini spre breșă
- molarul 2 temporar poate persista pe arcadă până în jurul vârstei de 45-50 ani deoarece se află
la nivelul planului de ocluzie (fiind astfel sub influența favorabilă a stimulului funcțional) sau
datorită anchilozei osteo-radiculare;
- apar tulburări de ocluzie prin deplasările verticale și orizontale ale antagoniștilor și vecinilor,
obstacole în dinamica mandibulară. (Fig. 7)

Fig. 7. Ortopantomografie ilustrând o anodonție unilaterală de premolar 2 superior drept

(1.5), 8.3 dinte temporar persistent, anodonție bilaterală de premolar 2 inferior, anodonție
unilaterală de premolar 1 inferior drept

Anodonția de molar 3
- poate fi uni- sau bilaterală, uni- sau bimaxilară;
- nu pune probleme decât dacă este asociată cu alte anomalii;
- poate fi factor favorizant în tratamentul incongruențelor laterale și factor agravant atunci când
devine cauza lipsei stimulului tardiv de creștere sau mezializare sau când pierderea molarului
1 permanent sau de molarului 2 permanent determină o edentației terminală.

*Anodonția întinsă
- interesează frecvent ambele maxilare, de obicei simetric;
- tabloul clinic este asemănător edentațiilor parțiale sau totale, în funcție de numărul de dinți
absenți;
- cu cât numărul de dinți absenți este mai mare, cu atât tabloul clinic seamănă cu cel al
edentațiilor;
- cu cât lipsesc mai mulți dinți, cu atât creșterea și dezvoltarea facială sunt mai afectate;
- modificările faciale sunt evidente, îmbrăcând aspectul de bătrân prin:
• etaj inferior micșorat
• profil concav
• șanț labio-mentonier accentuat
• buza inferioară răsfrântă
• hipodezvoltare osoasă
• creste reduse în sens vestibulo-oral, chiar ascuțite în special la arcada inferioară
(zonă fibroasă îngustă)
• în anodonțiile subtotale: dinții existenți sunt simetrici, reduși ca volum, atipici ca
formă, cu rădăcini scurte;
- tulburări masticatorii și fizionomice grave;
- dezvoltarea generală este întârziată și perturbată;
- anodonția subtotală și totală este un semn, uneori singurul și cu caracter patognomonic pentru
unele boli sistemice ecto-mezodermale: displazia ectodermală, sindromul Down, displazia
dento-facială, sindromul oro-digito-facial.

Examenul radiologic este obligatoriu. Se efectuează:

• Ortopantomografie:
o Evaluarea numărului de dinți
o Aprecierea poziției intraosoase, dimensiunii, conformației și anatomiei dinților
o Gradul de dezvoltare al dinților
o Eventuale structuri dentare
• Teleradiografie – în special cea din față pentru anodonții:
o Structura și rapoartele tuturor elementelor ADM
o Anomalii de poziție, rotație, înclinare ale maxilarelor, alveolelor și dinților
 o Se poate preciza exact direcția de creștere a elementelor ADM, structura acestor
elemente, tulburări de dezvoltare cantitative, de ritm, poziție, direcție și rotație.

Tratament:
Tratamentul anodonțiilor, mai ales a celor întinse, se bazează pe o colaborare
interdisciplinară: odontoterapie conservatoare, ortodonție, chirurgie, protetică, implantologie.
Acesta trebuie instituit cât mai precoce. Tratamentul ortodontic nu este ușor deoarece trebuie
exploatate și stimulate posibilitățile de creștere și dezvoltare pentru a obține o dirijare
programată a proceselor evolutive. Decizia terapeutică depinde de:
• Momentul depistării anomaliei
• Contextul general oro-dentar
• Starea dinților temporari
• Localizarea anomaliei
• Potențialul biologic al pacientului
• Vârsta pacientului
Diagnosticul precoce nu presupune întotdeauna un tratament ortodontic imediat, ci doar
prevenirea cariilor sau tratarea corespunzătoare a celor existente întrucât uneori dinții temporari
trebuie păstrați pe arcadă. Aceștia pot fi păstrați dacă rizaliza rădăcinilor este absentă și dintele
nu prezintă leziuni carioase întinse (exemplu: M2 temporar în anodonția de Pm2 – poate fi
păstrat până la vârsta de 40-50 de ani, rezolvarea protetică ulterioară a edentației realizându-se
fără dificultate). În cazul anodonțiilor de dinți frontali anteriori, tratamentul trebuie să vizeze
extracția cât mai precoce a dintelui temporar pentru a permite închiderea breșei prin migrarea
dirijată mezială a celorlalți dinți.
În multe situații se impune extracția dinților temporari, atitudinea față de breșa care
apare fiind:
• De închidere a spațiilor prin dirijarea ortodontică a dinților permanenți – indicată
mai ales în cazul anodonțiilor frontale reduse; cu cât dintele temporar este extras mai repede,
cu atât se oferă condiții mai bune pentru migrarea mezială a restului dinților;
• Menținerea spațiilor și rezolvarea acestora ulterior prin mijloace protetice sau
chirurgicale (exemplu: menținătoare de spațiu – se înlocuiesc la 6 luni-1an; proteze adjuncte
fragmentate în funcție de topografia breșelor; gutiere-punți din acrilat – fără a face șlefuiri
dinților) – utilizează aparate ortodontice care:
o Stimulează dezvoltarea maxilarelor
o Determină stabilirea unor rapoarte normale între cele două maxilare
o Asigură funcțiile esențiale ale ADM
o Dirijează erupția dentară și asigură paralelismul dinților existenți
 În anodonțiile totale apar probleme similare celor din edentațiile de amploare la care se
adaugă existența unui organism în plin proces de creștere și dezvoltare și existența unui câmp
protetic nefavorabil menținerii și stabilității protezelor și transmiterii forțelor.

Obiectivele protezării sunt:

• Stimularea dezvoltării osoase
• Obținerea unei eficiențe masticatorii care să asigure alimentarea subiectului în
condiții optime
• Obținerea unei dimensiuni verticale optime a etajului inferior și a unui profil care
să îmbunătățească aspectul fizionomic

Protezele trebuie schimbate periodic la 1-1½ani pentru a ține pasul cu creșterea,

protezarea definitivă realizându-se doar după vârsta de 18 ani. Astfel, se poate recurge la:
• Implante – nu este o soluție universal valabilă; se utilizează pentru rezolvarea unor
edentații termino-terminale la pacienții tineri sau la rezolvarea unei edentații uni- sau bidentare
frontale cu spațiu asigurat
• Autoimplante – vizează dinții laterali (premolari, molari), pentru a redistribui spațiul
cu obținerea unor dinți stâlpi distali (transformarea unei edentații terminale într-una laterală);
prognosticul este mai bun dacă dintele transplantat are apexul deschis și rădăcina formată 2/3;
cu cât dintele este mai tânăr și incomplet format, are o structură biologică mai densă cu
posibilități de restructurare funcțională mai bună.

Anomalii dentare de formă (distrofii)

Etiopatogenie. Anomaliile dentare de formă survin când perturbările apar în etapa de

morfodiferențiere și are loc o modificare la nivelul centrilor de creștere ai dintelui (1 centru
pentru fiecare cuspid), prin:
• un număr mai mare sau mai mic de centri de creștere
• o activitate mai intensă sau mai redusă a unora din centrii de creștere
• lipsa de activitate a unora dintre centrii de creștere

Frecvență. Anomaliile dentare de formă sunt mai frecvente în dentația temporară.

Manifestări clinice: dinți conici, dinți în butoiaș, dinți în clapă de pian, dinți în formă
de cârlig, monstruozități dentare (fuziunea mai multor incisivi în momentul formării mugurilor
- dinte în perdea).
 Anomalii dentare de volum (macro- și microdonție)

Anomaliile dentare de volum se caracterizează prin creșterea sau prin reducerea

dimensională a anumitor dinți sau a tuturor dinților. Astfel, anomaliile de volum pot fi izolate
sau generalizate.
Etiopatogenie: tulburări în perioada de morfodiferențiere, ereditatea.
Manifestări clinice: macrodonția se caracterizează prin suma diametrelor mezio-
distale ale incisivilor de peste 34 mm, iar microdonția prin suma diametrelor mezio-distale ale
incisivilor sub 28 mm.

Anomaliile dentare de poziție

1. Distopia

Definiție: anomalie dentară de poziție caracterizată prin erupția parțială/totală a unui dinte spre
vestibular (ectopie dentară) sau spre oral (entopie dentară). De obicei, evoluează sincron cu
incluzia dentară.

Terminologie:
• după școala germană, ectopia dentară este încadrată în grupa anomaliilor
monocauzale
• după școala franceză și românească, ectopia dentară este încadrată în rândul
anomaliilor dentare izolate
• după școala americană, se regăsește în clasa I angle atunci când apare ca anomalie
singulară
• ectopie
• distopie

Epidemiologie:
Datorită cronologiei erupției dentare, ectopia intereseaza ultimii dinți care erup într-o
anumită regiune a arcadei: canin superior > premolar 2 inferior > canin inferior > premolari 2
superiori > M3.
Ectopia de canin superior are o incidență maximă de 12,4% la vârsta de 12-14 ani și de
15% din totalul pacienților cu anomalii dento-maxilare.
În funcție de localizarea ectopiei, incidența este de:
 • 9%- ectopie bimaxilară
• 61% - ectopie superioară vestibulară
• 24% - ectopie superioară palatinală
• 5% - ectopie inferioară vestibulară
• 1% - ectopie inferioară linguală

Etiopatogenie:
Caninul are un drum lung pe care trebuie sa îl străbată în timpul erupției sale. Dacă în
timpul erupției sale întâlnește un obstacol, fie se oprește din evoluție și rămâne în incluzie, fie
erupe ectopic. Poziția vestibulară sau orală a distopiei depinde de nivelul vestibulo-oral la care
se găsește dintele în momentul întâlnirii obstacolului. Factorii care îi pot modifica poziția sunt:
• persistența de dinte temporar cu tulburări de rizaliză
• extracție precoce de canin temporar cu formarea unei fibromucoase dense
• reducerea sau lipsa spațiului de erupție pe arcadă în caz de:
o macrodonție absolută sau relativă
o prezența unor formațiuni dentare supranumerare, erupte sau incluse, care obligă
dintele să erupă ectopic
o tulburări de ordine de erupție
o tulburări de dezvoltare și creștere a arcadelor (hipoplazie maxilară, compresie
de maxilar, retrognație mandibulară)
o meziopoziție generalizată ca urmare a lipsei tratamentului și/sau extracțiilor
precoce efectuate în zona de sprijin.

Manifestări clinice:
• anomalia este vizibilă doar după vârsta de 11 ani (vârsta fiziologică de înlocuire a
caninului), deși este anunțată înainte prin semne clinice precum: absența spațiului de erupție,
maxilar îngust, persistența de canin temporar.
• poziția caninului este afectată în toate cele 3 planuri spațiale:
o sagital – mezio- sau, mai rar, distopoziție
o transversal – vestibulo- sau oropoziție
o vertical – infra- sau suprapoziție
• în funcție de poziția dintelui poate fi ectopie/entopie:
o înaltă
o medie
o joasă
• în funcție de arcada interesată:
o maxilară
o mandibulară
 o bimaxilară
• tulburări fizionomice:
o bombarea regiunii labiale în zona caninului ectopic evidențiată în repaus, surâs
și vorbire
o vizibilitatea dinților malpoziționați
o modificarea formei arcadei uni- sau bilateral
o asimetria
o în cazul ectopiei, apar ulcerații traumatice ale mucoasei vestibulare (Fig. 8, Fig.
9)
o în cazul entopiei, apare aspectul de edentație
• tulburări de ocluzie:
o în cazul ectopiei - lipsa ghidajului canin
o în cazul entopiei - blocajul mișcărilor mandibulei prin angrenaj invers
o întreruperea continuității arcadelor dentare determină abrazie atipică, reducerea
ariei masticatorii;
• tulburări parodontale;
• tulburări la nivelul ATM;
• dacă un canin temporar este persistent, atunci caninul ectopic este prezent în mezio-
vestibulo-infragresiune asociat cu alte anomalii precum compresie de maxilar, DDM.

Fig. 8. Aspectul clinic endooral din normă frontală de canin maxilar ectopic bilateral

Fig. 9. Aspectul clinic endooral din normă laterală dreaptă ilustrând un canin mandibular
ectopic unilateral
Diagnostic pozitiv:
• se pune pe baza simptomatologiei clinice
• examenul radiologic (ortopantomografie, radiografie retro-alveolară) are rolul de a
conduce către o decizie terapeutică țintită și este cel care confirmă o anumită etiologie: structura
osului, aspectul fibromucoasei, eventuale formațiuni supranumerare, lipsa abraziei, raportul
radicular al dintelui ectopic cu apexurile dinților vecini, prezența molarilor de minte pe arcada
cu ectopia;
• examenul radiologic prin teleradiografia de profil permite stabilirea cu exactitate a relației
dintre molarul 1 și baza craniului.

Tratament:
• prevenirea anomaliei:
o să depisteze și să înlăture obstacolele propriu-zise
o să prevină meziopoziția generalizată prin tratamentul cariilor la nivelul zonei de
sprijin sau prin aplicarea unor menținătoare de spațiu dacă s-au făcut extracții;
o extracția dirijată sau de pilotaj – când la vârsta de 6-7 ani apare tendința de
instalare a unui DDM primar cu înghesuire la nivelul incisivilor centrali superiori care nu au
loc de aliniere:
▪ etapa 1 – la 7 ani se extrage incisivul lateral temporar pentru a crea spațiu
pentru incisivul central permanent
▪ etapa 2 – la 8 ani se extrage caninul temporar pentru a crea spațiu pentru
incisivul lateral permanent
▪ etapa 3 – la 9 ani se extrage molarul 1 temporar pentru a grăbi evoluția
premolarului 1
▪ etapa 4 – la 10-11 ani se extrage premolarul 1
• tratamentul curativ - depinde de forma clinică a anomaliei (distopie vestibulară sau
orală), de vârsta pacientului (cu cât este mai tânăr pacientul și apexul mai puțin format, cu atât
va fi mai ușor de dirijat caninul), de cauzele anomaliei, de deficitul de spațiu;
o dacă există spațiu, dar persistă obstacolul – se îndepărtează obstacolul și se aliniază
dintele;
o dacă nu există spațiu – se creează spațiu prin expansiune (dilatare radiară) cu
avansarea grupului incisiv, distalizare uni- sau bilaterală, o combinație a acestora sau dacă
deficitul este mare extracția unui dinte permanent cât mai aproape de focarul de incongruență
ținându-se seama de:
▪ starea de sănătate a dintelui ales (se preferă un dinte compromis odontal,
chiar dacă este la distanță mai mare)
▪ axul dintelui ectopic și al dinților restanți
▪ probleme tranzitorii sau definitive de fizionomie create prin extracție
 ▪ asigurarea unor rapoarte ocluzale cât mai favorabile
▪ eventuale anomalii asociate
▪ valoarea dento-parodontală a dinților
o dacă spațiul pe arcadă este suficient pentru caninul ectopic și acesta este surprins în
erupție, sunt suficiente presiuni digitale pe canin;
o dacă spațiul pe arcadă este suficient pentru canin, se face alinierea caninului ectopic;
o dacă spațiul pe arcadă este suficient pentru caninul entopic, se urmărește obținerea
saltului articular după dezorientarea ocluziei și vestibularizarea lui;
o dacă un canin permanent este entopic și este prezent pe arcadă caninul temporar,
care nu oferă spațiu suficient pentru alinierea caninului permanent, atunci se creează spațiu
pentru caninul permanent, se obține saltul articular al caninului entopic cu aparate ortodontice
ancorate pe gutiere pentru dezorientare ocluzală;
o dacă spațiul pe arcadă este micșorat (frecvent) și ordinea de înlocuire este canin-
premolar 2, prezența molarului 2 temporar permite utilizarea lee-way space-ului pt canin.
Astfel, se creează spațiu prin șlefuirea feței meziale a molarului 2 temporar, se distalizează
premolarul 1 și se aliniază caninul ectopic;
o dacă spațiul pe arcadă este micșorat și ordinea de înlocuire este premolar 2 - canin,
prezența caninului temporar nu asigură spațiu suficient; astfel:
▪ Deficit de 1-2 mm - măsuri conservative de creere de spațiu (dilatare,
protruzie, distalizare);
▪ Deficit de 3 mm - caz limită: conservativ, nu se obține spațiu suficient,
chirurgical se obține prea mult spațiu, greu de inchis;
▪ Deficit de > 4mm -
- extractia premolarului 1 duce la alinierea spontană a caninului dacă are
apexul orientat spre distal; când apexul este orientat spre mezial sau caninul este suprapus
peste incisivul lateral se renunță la incisivul lateral, cuspidul caninului fiind modelat pentru a
se încadra pe arcadă în locul incisivului lateral;
- extracția incisivului lateral dacă are carie complicată, rădăcina curbă sau
rizaliză patologică;
- extracția premolarului 2 și distalizarea premolarului 1 dacă necesarul de
spațiu este mai mic;
- extracția premolarului 2 dacă prezintă o carie complicată;
- extracția molarului 1 și distalizarea premolarului 1 și premolarului 2 dacă
molarul 1 este compromis;

! NU se extrage niciodată un canin ectopic sau entopic ! Totuși, există situații când se acceptă
extracția caninului atunci când sunt îndeplinite concomitent următoarele condiții:
• arcadă dentară perfect aliniată cu incisivul lateral în contact cu premolarul 1
• copil cario-rezistent
 • canin la distanță mare de locul lui (heterotopic), rotat, malformat

Contenția și recidiva:
• ectopia dentară este o anomalie recidivantă care necesită contenție artificială,
uneori chiar permanentă;
• în entopia dentară odată realizat saltul articular, stabilitatea rezultatului se asigură
printr-o contenție naturală.

2. Incluzia dentară

Definiție: anomalie dentară de erupție dată de absența unui dinte de pe arcadă după 1,5 -2 ani
de la vârsta fiziologică de înlocuire, el fiind situat profund intramaxilar cu rădăcina complet
formată și apexul închis; cât timp apexul este deschis se consideră că mai are potențial să nu
rămână inclus.

Terminologie:
• retenție primară
• retenție totală
• incluzie patologică
• dinți retenționați
• erupție întârziată

Epidemiologie:
• cel mai frecvent afectează dinții permanenți, urmați de supranumerari și de dinții
temporari; incluzia dinților temporari este rară, de obicei la nivelul molarilor inferiori;
• dintre dinții permanenți, cel mai frecvent rămân incluși caninii superiori > molarul
3 inferior > incisivul central superior > premolarul 2 inferior > caninul inferior;
• incluzia dentară apare mai frecvent la nivelul maxilarului, unilateral, pe partea
stângă, în poziție palatinală, la sexul feminin;
• școala germană încadrează anomalia în grupa anomaliilor monocauzale;
• școala americană încadrează anomalia în clasa I Angle;
• școala franceză încadrează anomalia în grupa dizarmoniilor sistemului dentar;
• școala românească încadrează anomalia în grupa anomaliilor dentare izolate de
erupție.

Etiopatogenie:
• Factori generali:
o Ereditatea
 o Disfuncții endocrine (Hipotiroidism, nanism hipofizar)
o Tulburări metabolice
o Rahitism
o Malnutriția
o Disostoza cleido-craniană
o Despicături labio-maxilo-palatine
o Avitaminoze (carență de vitamina D)
o Toxicoze
o Sindroame genetice (sindromul Down, Turner, Boala Paget)
o Tulburări neuropsihice

• Factori loco-regionali:
o micșorarea sau închiderea spațiului necesar erupției datorită:
▪ macrodonției:
- relativă – raportat la diametrul bizigomatic osos, dinții sunt mari chiar
dacă suma incisivilor este sub 35mm; normal, suma incisivilor este 1/3
din diametrul bizigomatic osos;
- absolută – suma incisivilor > 36mm sau diametrul M-D al incisivilor
centrali peste 1cm;
▪ dezvoltării insuficiente a maxilarelor mai ales în plan transversal - sunt
afectații dinții care erup ultimii pe arcadă (canin superior, premolar 2, molar
3);
▪ meziopoziției generalizate datorată distrucțiilor coronare masive și
pierderilor precoce a dinților din zona de sprijin temporară care favorizează
migrarea molarului 1 permanent spre mezial – explică numai incluzia de
canin superior uni- sau bilaterală;
▪ reducerea filogenetică a elementelor componente ale ADM – ritmul de
reducere a maxilarelor este mai rapid decât cel de reducere a numărului
sau/și volumului dentar; explică incluzia molarului 3;
o obstacole în calea de erupție a dintelui:
▪ persistență de canin temporar cu rădăcina neresorbită
▪ pierdere precoce de canin temporar cu formarea unei fibromucoase dense
▪ dinți supranumerari (incluși sau erupți) pe locul de erupție al dintelui
permanent sau pe traseul de erupție al acestuia – explică incluziile de incisiv
central uni- sau bilaterale;
▪ tumori: odontoame, chist pericoronar, folicular, adamantinoame
▪ osteoscleroza procesului alveolar după traumatisme
o traumatismelor dinților temporari (intruzia) care determină modificarea poziției
mugurelui caninului
 o caracteristici particulare ale dintelui:
▪ poziție foarte înaltă de formare a mugurelui;
▪ conformația anatomică a dintelui: cuduri radiculare, coronare, corono-
radiculare; malformații ale coroanei caninului;
▪ poziția intraosoasă modificată sagital (mezio-înclinații până la poziție
orizontală), transversal (dinte situat de-a curmezișul), în ambele sensuri;
▪ pierderea potențialului de erupție;
▪ închiderea precoce a apexului.

Clasificarea incluziei dentare:

- din punct de vedere evolutiv, incluzia poate fi:
• totală (completă) – dintele inclus se află în întregime intraosos
• parțială (incompletă) – coroana dintelui inclus nu este înconjurată total de os, fiind
separată de cavitatea orală de sacul pericoronar și de fibromucoasă;
- după gradul de severitate (pe baza ortopantomografiei), incluzia poate fi:
• ușoară – distanța până la planul de ocluzie < 12mm;
• medie – distanța până la planul de ocluzie între 12-15 mm;
• gravă – distanță până la planul de ocluzie >15mm;
- în funcție de poziția intramaxilara a dintelui poate sa fie:
• incluzie superficială
• incluzie medie
• incluzie profundă
- în funcție de raportul cu linia arcadei:
• incluzie vestibulară
• incluzie palatinală
- în funcție de axul longitudinal al dintelui inclus:
• incluzie verticală – favorabilă tratamentului conservator;
• incluzie oblică:
o mezială – coroana dintelui inclus este orientată spre mezial
o distală – coroana dintelui inclus este deviată spre distal
• incluzie orizontală – mai puțin favorabilă, cu coroana între rădăcinile dinților
erupți, rădăcina spre distal;
• vestibulară/ vestibulo-palatinală – cu coroana situată vestibular, rădăcina spre
palatinal ,,a cheval”
• cu coroana orientată invers sensului de erupție – dinți anastrofici
- în funcție de țesutul în care este situat dintele:
• incluzie intraosoasă (compactare)
• incluzie submucoasă (retenție dentară)
- după locul în care sunt descoperiți dinții incluși:
• la locul în care evoluează germenul dentar
• la distanță (incluzie ectopică)

Manifestări clinice:
• lipsa dintelui permanent de pe arcadă, deși termenul de erupție este depășit (Fig.
10)
• persistența caninului temporar pe arcadă cu o implantare foarte bună
• absența caninului temporar și a caninului permanent cu spațiu micșorat sau absent
pentru eruptia caninului permanent
• existența unui dinte supranumerar erupt care ocupă total sau parțial spațiul pentru
dintele din seria normală
• uneori, existența unui spațiu de edentație
• bombarea rebordului alveolar spre vestibular sau spre palatinal în funcție de sediul
incluziei
• devierea axelor dinților vecini spre breșă
• tulburări fonatorii: sigmatism.
• tulburări loco-regionale:
o mecanice (rizaliză patologică, malpoziția dinților vecini)
o nervoase (senzitive - dureri nevralgiforme, motorii sau vegetative)
o infecțioase - la molarul 3 inferior (pericoronarite, gingivo-stomatite)
o tumorale (degenerescențe chistice de sac folicular)
• în cazul unui canin superior inclus: incisivul lateral superior are o înclinație
accentuată datorată poziției oblice spre mezial a dintelui inclus ce apasă pe apexul incisivului
lateral; semnul lui Quintero – poziție vestibularizată a coroanei incisivului lateral superior și
rotația sa M-V;

Fig. 10. Aspectul clinic endooral din normă frontală și vedere ocluzală a unui canin
permanent inclus în poziție palatinală (1.3) descoperit chirurgical și ancorat cu persistența pe
arcadă a caninului temporar (5.3)
Examenul radiologic este obligatoriu pentru a putea pune diagnosticul de incluzie dentară.
Astfel, se precizează: poziția dintelui inclus (oblică, orizontală, situs inversus), sediul
(vestibular sau oral) al dintelui inclus, prezența vreunui obstacol (dinți supranumerari, tumori),
cuduri corono-radiculare, raportul cu dinții vecini, rizaliza patologică:
• radiografia retro-alveolară – oferă date despre existența dintelui, poziția în
profunzimea maxilarelor, eventuale înclinări sau rotații, morfologia coronară sau/și radiculară,
relația cu dinții vecini, etc; nu poate preciza localizarea vestibulară sau orală;
• Ortopantomografie – oferă date despre existența dintelui, poziția în profunzimea
osului, forma coroanei și a rădăcinii, gradul de dezvoltare și de evoluție a dinților, cauze de
incluzie, raportul cu dinții vecini, alte formațiuni asociate; (Fig. 11)
• Teleradiografia – oferă date despre direcția de creștere a elementelor ADM,
structurile acestor elemente, tulburări de dezvoltare, direcție și rotație, prognosticul de creștere;
• Imaginea radiologică digitală – are avantaje față de ortopantomografie prin tehnica
clasică deoarece dă detalii grafice de excepție, posibilitatea de mărire a zonelor de interes, etc;
• Tomografia computerizată axială - prezintă aspecte anatomice ale oaselor, dinților,
structurilor de vecinătate;
• Tomografia computerizată – 3D – se determină localizarea exactă a dinților incluși
(din seria normală sau supranumerari);

Fig. 11. Ortopantomografie ilustrând canini maxilari în poziție vestibulo-orală ,,a cheval”
(coroana spre vestibular, rădăcina spre palatinal)

Diagnostic diferențial:
• anodonția
• edentația
Tratament:
• obținerea spațiului necesar evoluției dintelui inclus prin:
o metode conservatoare (aparate ortodontice):
▪ mărirea perimetrului arcadei în cazul unei dezvoltări insuficiente – dinții
incluși pot să își reia spontan evoluția
▪ distalizarea zonelor laterale în cazul meziopoziției generalizate
▪ combinații ale acestora
o metode radicale (extracționiste) în caz de:
▪ macrodonție
▪ în cazurile cu spațiu de erupție complet închis (spațiu > 5mm)
▪ poziție intraosoasă nefavorabilă deplasării și aducerii sale în curbura
normală a arcadei (exemplu: odontectomia unui canin inclus în poziție
orizontală)
• descoperirea chirurgicală și ancorarea dintelui:
o în cazul incluziilor submucoase – decapușonare largă care să evite reacoperirea
dintelui; expectativă 3-4 luni;
o în cazul incluziilor intraosoase – o cale de abordare vestibulară sau orală în
funcție de sediul incluziei, cu sacrificiu minim de țesut osos; dacă există
obstacole sau este necesară extracția unui dinte vecin compromis, se va realiza
în aceeași ședință;
▪ ancorarea dintelui nu este necesară întotdeauna deoarece dinții pot evolua
spontan sub influența forțelor ortodontice sau după intervenția chirurgicală
dacă s-au îndepărtat obstacolele și se menține liber ,,tunelul de erupție” (în
cazul incluziilor joase sau medii, în poziție verticală sau aproape verticală,
cu morfologie coronară normală, menținuți în incluzie de persistența
dintelui temporar, fibromucoasa densă și dură, dinți supranumerari);
menținerea ,,tunelului de erupție” liber se face cu meșe iodoformate ce
stimulează și erupția dintelui prin acțiunea sicativă și dezinfectantă;
▪ ancorarea se poatea face prin:
• ancorare peritisulară – presupune ligaturarea dintelui în jurul coletului
său; dezavantaj: sacrificiu osos mare, tracțiunea se aplică la jumătatea
dintelui și componentele orizontale ale redresării se fac mai greu;
• ancorare intratisulară – presupune realizarea unei cavități retentive în
coroana dintelui pe una din fețele aproximale sau fața palatinală în care
se cimentează un cârlig; dezavantaj: se poate descimenta cârligul, fiind
nevoie de reintervenție chirurgicală;
• ancorare transtisulară – presupune săparea unui tunel transcoronar situat
la ½ distanței dintre marginea incizală și tavanul camerei pulpare;
 dezavantaje: sacrificiu de substanță dură dentară mare, posibilitatea
lezării pulpei dentare sau fracturarea marginii incizale la pacienții tineri
cu camere pulpare mari; este istorie;
• ancorare prin colarea unor accesorii (bracket, buton) – necesită o foarte
bună hemostază;
• Tracționarea și alinierea dintelui pe arcadă – începe la 8-15 zile de la intervenția
chirurgicală cu forțe moderate care să simuleze erupția; altfel, se formează hialinul;
• Reimplantarea

Tratamentul se instituie în funcție de următorii factori:

• aspectul și poziția dintelui inclus
• aspectul arcadei și relațiile de ocluzie
• prezența sau absența spațiului pentru canin
• prezența sau absența anomaliilor dento-maxilare asociate (înghesuiri dentare)
• starea odontală și parodontală a pacientului
• vârsta pacientului
• disponibilitatea pacientului pentru colaborare

3. Reincluzia dentară

Definiție: anomalie dentară de erupție caracterizată prin tendința la reîntoarcere sau

reîntoarcerea progresivă în profunzimea osului a unui dinte care a erupt, a atins planul de
ocluzie și și-a îndeplinit o perioadă funcțiile sale. Din punct de vedere al apariției, reincluzia
poate fi:
• Precoce – cu 4 - 5ani înainte de perioada fiziologică de înlocuire dentară;
• Tardivă – la minim 1 an după perioada fiziologică de înlocuire dentară.

Terminologie:
• după școala franceză și românească se încadrează în grupa anomaliilor dentare
izolate;
• după școala germană se încadrează în grupa anomaliilor monocauzale;
• după școala americană în clasa I Angle sau oricare dintre cele 3 clase;
• retenția secundară
• reintruzie dentară
• anchiloză dentară
 • scufundare dentară
• dinte inclavat
• dinte încleștat

Epidemiologie:
• afectează ambele dentații, mai frecvent cea temporară (frecvent molarul 2 temporar
inferior, rar molarul 1 temporar); în dentația permanentă apare rar, în zonele laterale (molar 1
sau/și molar 2 permanent inferior); momentul depistării reincluziei este în dentația mixtă;
• apare mai frecvent la sexul feminin, la mandibulă.

Etiopatogenie:
Forțele de erupție ale dinților vecini (mai ales ale molarului 1) presează asupra feței
ocluzale a molarului 2 temporar favorizând înfundarea acestuia cu anchiloză dento-osoasă; nu
are legatură cu stadiul evolutiv al molarului 2 temporar și nici cu prezența sau absența
mugurelui premolarului 2. Există mai multe teorii:
• Teoria mecanică – are loc o rupere a echilibrului normal al arcadei dentare la nivelul
punctelor de contact prin erupția molarului 1 permanent; infrapoziția discretă a M2 temporar,
tendința de mezializare accentuată a molarului de 6 ani, influența componentelor orizontale ale
forțelor de masticație favorizează reincluzia molarului 2 temporar;
• Teoria opririi în dezvoltarea osoasă verticală – un dinte după ce a atins planul de
ocluzie își poate pierde la un moment dat capacitatea de a provoca o reacție osoasă determinând
tulburări ale procesului de dezvoltare osoasă și o insuficientă creștere osoasă verticală astfel
încât dintele nu mai poate urma înălțările de ocluzie determinate de evoluția sistemului dentar;
• Teoria anchilotică – la baza procesului de reincluzie stă legătura strânsă de tip
anchilotic dintre osul alveolar și cementul radicular; posibile cauze de anchiloză:
o O soluție de continuitate genetică sau congenitală la nivelul membranei
parodontale;
o Presiunea masticatorie excesivă sau trauma ocluzală;
• Teoria tulburărilor metabolismului local – în procesul de rizaliză membrana
parodontală dispare în cele din urmă; dacă dispariția membranei precede rizaliza, cementul și
osul vin în contact determinând reincluzie;
• Teoria tulburării proceselor evolutive ale dinților - la un interval de timp variabil
de la erupție, dintele se reîntoarce înapoi în os, refăcând etapa prefuncțională (explică reincluzia
dinților fără succesionali; în cazul dinților cu succesionali, aceștia își urmează propriul tipar
evolutiv, formându-și rădăcina, chiar dacă este împiedicat să erupă);

Manifestări clinice și examen radiologic:

• în reincluzia parțială:
 o fața ocluzală a molarului 2 temporar mai este vizibilă pe arcadă, dar mult sub
planul de ocluzie;
o obturațiile existente pe dintele reinclus sunt un indiciu al prezenței lui în poziție
corectă cândva pe arcadă;
o dinții vecini pot fi înclinați spre dintele reinclus și astfel spațiul pentru dintele
reinclus este micșorat;
o dinții antagoniști pot fi egresați, determinând tulburări de ocluzie;
o apare o depresiune la nivelul procesului alveolar respectiv;
o la percuție, tonul dat de dintele anchilotic este mai vibrant, mai intens, mai sonor
datorită absenței membranei parodontale;
o poate fi întâlnită la același subiect la unul sau mai mulți dinți, interesând același
dinte sau dinți diferiți;
o radiografiile seriate (retroalveolară, ortopantomografie) dau informații despre
filmul procesului de reincluzie, procesul de rizaliză a dinților aflați în curs de reincluzie,
legătura os-dinte inter-radicular, prezența sau absența dintelui succesional, relația dintelui
succesional cu dintele reinclus, gradul de evoluție;

• în reincluzia totală (mai frecventă la molarul 2 temporar):

o dintele lipsește de pe arcadă, fără să fi fost extras în prealabil;
o spațiul poate fi păstrat sau micșorat prin versia dinților vecini;
o apare o denivelare la nivelul crestei alveolare, iar în dreptul dintelui reinclus
total există un orificiu prin care se poate palpa în profunzime fața ocluzală a dintelui
reinclus;
o dintele reinclus poate fi acoperit doar de fibromucoasă sau poate fi acoperit de
țesut osos și fibromucoasă;
o examenul radiologic indică un molar 2 temporar cu rădăcinile parțial resorbite,
dar înfundat în os sau submucoasă și sub el premolarul 2 dezvoltat corespunzător vârstei, situat
foarte profund;

Diagnostic diferențial:
• în cazul reincluziei parțiale:
o oprirea în erupție a dintelui
o incluzia posttraumatică parțială
• în cazul reincluziei totale:
o incluzii dentare – în funcție de anamneză, radiografii seriate, leziuni carioase
tipice, resorbții coronare localizate (în caz de incluzie), obturații pe oricare din fețele dintelui
reinclus total, poziția succesionalului (dacă sunt situați unul deasupra celuilalt indică o
reincluzie; dacă sunt situați unul lângă celălalt sau succesionalul a erupt, molarul 2 temporar
este intraosos: semnul premolar al lui Galippe (supurația și rotația la 90° la nivel premolar
determină incluzie))
o anodonție – în funcție de examenul radiologic, clinic, anamneză;
o extracție
o intruzie posttraumatică totală

Evoluție. Consecințe:
• denivelarea planului de ocluzie datorită infrapoziției dintelui reinclus;
• tulburări de ocluzie datorate migrărilor dinților antagoniști și înclinării vecinilor;
• forțe anormale la nivelul dinților înclinați, pe care îi solicită nefuncțional;
• incluzia succesionalului permanent sau ectopia acestuia;
• carii de colet și radiculare ale dinților vecini prin erodarea de zone retentive
subgingivale;
• hiperestezie și hipersensibilitate
• parodontopatie marginală cronică;

Tratament:
• extracția dintelui (dificil de realizat datorita ankilozei);
• Biedermann: 4 modalități de tratament:
o reconstituirea contactelor aproximale și ocluzale ale dintelui în cauză
o luxarea dintelui anchilozat pentru distrugerea punții osoase anchilotice;
o extracția sau replantarea dintelui anchilotic cât mai precoce;
o expectativă
• trebuie avute în vedere:
o dintele în cauză (temporar sau permanent, frontal sau lateral);
o gradul de reincluzie (parțială sau totală)
o momentul apariției (precoce sau tardiv)
o ritmul evoluției (lent, rapid)
o consecințele asupra evoluției celorlalți dinți (ectopii, incluzii, resorbții)
• în reincluzia de molar 2 temporar cu succesional – extracție imediată pentru a
favoriza erupția succesionalului, fără a ancora dintele definitiv;
• în reincluzia precoce și rapidă a molarului 2 temporar cu anodonția succesionalului
– extracția pentru asigurarea migrării meziale a molarului 1 permanent cu sau fără septotomie
între premolarul 1 și molarul 1;
• în reincluzia tardivă, fără potențial de evoluție marcat cu anodonția succesionalului
– se refac contactele aproximale și ocluzale;
 • în reincluzia precoce a dintelui permanent în plină perioadă de creștere – luxație;
dacă nu are rezultat, extracția dintelui și închiderea ortodontică a spațiului/refacere ulterioară
cu implanturi sau/și lucrări protetice;
• în reincluzia tardivă a dintelui permament – se reface morfofuncționalitatea
coronară a dintelui (aproximal și vertical); dacă nu are rezultat, extracție;

4. Transpoziția dentară

Definiție: anomalie dentară de poziție de erupție care presupune inversarea locului pe arcadă
între doi dinți vecini.

Terminologie:
• școala franceză și românească o încadrează în grupa anomaliilor dentare izolate;
• școala americană o încadrează în anomalii de clasa I Angle atunci când este o
anomalie unică;

Epidemiologie:
• este o anomalie rară, care afectează doar dentația permanentă;
• dintele afectat cel mai frecvent este caninul care își schimbă locul cu incisivul lateral
sau cu premolarul 1; rar, incisivul central poate să își schimbe locul cu incisivul lateral;

Etiopatogenie:
• poziția intraosoasă a germenilor dentari;
• extracția precoce a caninului temporar:
o premolarul 1 erupe în locul caninului temporar, iar caninul permanent erupe în
locul molarului 1 temporar;
o incisivul lateral permanent erupe distal, persistă incisivul lateral temporar, iar
caninul permanent erupe între incisivul lateral și incisivul central determinând
rizaliză patologică;
• cronologia dentară;
• inversarea locului de formare a mugurilor intraosos – decelabilă radiologic;

Clasificare:
• transpoziție parțială (incompletă) – dinții se găsesc unul în dreptul celuilalt; mai
frecvent;
• transpoziție totală (completă) – dinții sunt perfect aliniați unul în locul celuilalt; (Fig.
12)
 Fig. 12. Ortopantomografie ilustrând o transpoziție totală de canin permanent inferior drept
cu incisivul lateral permanent inferior drept și persistență de canin temporar (8.3)

Manifestări clinice:
• transpoziția completă – presupune inversarea totală a doi dinți vecini și alinierea
acestora în curbura normală a arcadei;
o dacă transpoziția are loc între canin și premolar, pot apărea tulburări ocluzale
(contacte premature) generate de cuspidul palatinal al premolarului 1;
o dacă transpoziția are loc între canin și incisivul lateral, pot apărea tulburări
fizionomice datorită morfologiei și volumului diferit al caninului față de
incisivul lateral;
• transpoziția incompletă – presupune prezența a 2 dinți unul în dreptul celuilalt, linia
arcadei trecând printre ei; rar, unul este pe linia arcadei, iar celălalt este distopic;
o dacă unul dintre ei este distopic, apar semnele clinice și funcționale ale distopiei
dentare;
o dacă linia arcadei trece printre ei, apar blocaje ocluzo-articulare;
Transpoziția incompletă poate îmbrăca și aspecte particulare, atipice, inversarea
interesând doar coroanele sau numai rădăcinile. Astfel:
o transpoziția coronară este evidențiată prin modificarea ordinii coroanelor
dentare în aliniamentul arcadei;
o transpoziția radiculară nu este evidentă intraoral (doar radiologic), ordinea
coronară fiind respectată;

Examenul radiologic – completează examenul clinic și arată inversarea dentară completă,

suprapunerea dinților sau inversarea rădăcinilor în transpoziția parțială.

Tratament:
• în transpoziția completă:
 o canin – incisiv lateral se fac intervenții asupra caninului (șlefuiri modelante ale
cuspidului caninului în ședințe succesive, ameloplastia modelantă a caninului)
sau asupra incisivului lateral (cosmetizare prin adiție), sau asupra amândurora;
o canin – premolar 1 se fac șlefuiri selective asupra cuspidului palatinal al
premolarului 1 (când determină blocaje ocluzale) și tratament de
desensibilizare; nu este necesară realizarea morfologiei caninului ca premolar 1
deoarece aspectul vestibular al celor doi dinți este similar; dacă sunt înghesuiri,
se va recurge la extracția premolarului 1;
o apare o problemă funcțională legată de faptul că incisivul lateral și premolarul
1 trebuie să preia sarcinile și rolul caninului care are o valoare funcțională mai
mare decât cei doi;

• în transpoziția incompletă – tratamentul depinde de raportul apexurilor celor 2 dinți

afectați; soluția optimă este aceea care va asigura deplasarea dentară cât mai mică și în direcția
cerută de dinte (spre ordinea normală sau spre transpoziție completă).

5. Transmigrația dentară

- este anomalia dentară care constă în avansarea intraosoasă a unui dinte, de obicei caninul
inferior (Fig. 13), spre hemiarcada opusă cu depășirea liniei mediane.

Fig. 13. Transmigrație de canin (4.3)

6. Inclavarea dentară
- reprezintă blocarea în erupție a unui dinte datorită forțelor eruptive ale dinților vecini care se
înclină spre spațiul dintelui inclavat (Fig. 14).
 Fig. 14. Inclavarea dentară a 1.5., 2.5.

7. Diastema

Definiție: anomalie dentară de poziție caracterizată prin prezența unui spațiu între incisivii
centrali permanenți; mărimea acestui spațiu variază de la 1-6mm;

Terminologie:
• Diastema adevărată, vera, primară;
• Diastema interincisivă;
• Diastema patologică;
• Diastema falsă;
• Diastema secundară;
• Diastema premolară;
• Diastema laterală.

Epidemiologie:
• cel mai frecvent interesează arcada superioară, dar poate interesa și mandibula,

Diastema adevărată (diastema vera, strungăreață)

Etiopatogenie:
• ereditatea - transmitere de tip recesiv;
• frenul buzei superioare gros, cu inserție joasă (pe papila retroincisivă) – la ridicarea
buzei se constată albirea papilei retroincisive;
• sept osos gros interincisiv ca o continuare a fibromucoasei abundente la nivel osos
profund care se prezintă radiologic ca niște fâșii radiotransparente paralele.

Manifestări clinice:
 • După Dewey, există 3 tipuri de fren:
o fren lat - diastemă cu axele incisivilor centrali paralele; (Fig. 15)
o fren lat cu inserție înaltă - diastemă cu axele incisivilor centrali convergente;
o fren lat cu inserție joasă - diastemă cu axele incisivilor centrali convergente sau
uneori divergente; acest tip de fren poate fi însoțit de o fibromucoasă abundentă,
foarte elastică, cu sensibilitate scăzută la remanierile osoase eruptive ale
incisivilor centrali care menține dinții depărtați;
• spațiul interincisiv este în general de 2-3mm;
• în funcție de raportul cu linia mediană, diastema poate fi simetrică sau asimetrică;
• apar tulburări fonetice (voce siflantă) și tulburări fizionomice.

Diagnosticul diferențial se face cu:

• diastemele fiziologice începând cu vârsta de 4-5 ani, moment în care arcadele
dentare se pregătesc sagital și transversal pentru permutarea dentară; un spațiu mult prea mare
între incisivii centrali temporari raportat la celelalte spațieri și asocierea unui fren anormal și
eventual jos inserat pot sugera o viitoare diastemă adevărată;
• diastema tranzitorie – se închide treptat după erupția incisivilor laterali și a
caninilor;
• spațierile din compresia de maxilar cu prodenție și spațieri – toți incisivii sau întreg
grupul frontal este în proalveolodenție marcată;
• spațierile din DDM cu spațiere datorat microdonției absolute (SI <28mm) sau
relative (SI < decât 1/3 din diametrul bizigomatic osos; dinți de dimensiune normală și maxilare
bine dezvoltate);
• spațierile ca rezultat al dezvoltării exagerate a arcadelor dentare datorate unor
factori disfuncționali (macroglosie, deglutiție atipică, sindrom Down, hipotiroidism);
• spațierile după extracția unor dinți permanenți situați relativ aproape de zona
incisivă ca rezultat al migrărilor dentare;
• spațierile rezultate prin migrări ale dinților în bolile parodontale asociate cu retracție
parodontală, mobilitate marcată a dinților, sângerare;
• spațieri datorate unor obiceiuri vicioase de interpoziții heterotrope între dinți.

Fig. 15. Aspectul clinic endooral din normă frontală al unei diasteme adevărate cauzate de un
frâu al buzei superioare lat, cu inserție joasă
Diastema tranzitorie debutează în timpul erupției incisivilor și se va închide spontan odată
cu erupția incisivilor laterali sau cel târziu odată cu erupția caninilor; axele incisivilor centrali
sunt divergente.

Diastema falsă (secundară)

Etiopatogenie:
• meziodens inclus sau erupt (axele incisivilor centrali sunt convergente)
• odontom (axele incisivilor centrali sunt convergente)
• aplazie de incisiv lateral superior unilaterală sau bilaterală (axele incisivilor centrali
sunt paralele)
• aplazia de incisiv central inferior unilaterală sau bilaterală
• canin inclus în poziție orizontală (axele incisivilor centrali sunt divergente)– caninii
au contact cu apexul incisivilor centrali și își reiau potențialul eruptiv intraosos, presând spre
mezial apexurile incisivilor și înclinând spre distal coroanele acestora;
• protruzie de supt
• migrări dentare postextracționale
• migrări dentare în parodontopatii
• macroglosia și poziția anormală a limbii
• traumatisme în dentația temporară cu modificarea poziției mugurilor.

Manifestări clinice:
• axele incisivilor centrali pot fi paralele, divergente sau convergente;
• dimensiunea este variabilă;
• apare de obicei secundară altor anomalii;
• în funcție de raportul cu linia mediană poate fi simetrică sau asimetrică.

Tratament:
• tratament etiologic:
o în cazul diastemei adevărate: frenectomie cu frenoplastie ± septotomie;
o în cazul diastemei secundare:
▪ germectomia dinților supranumerari incluși
▪ extracția dinților supranumerari erupți pe arcadă și a celor malformați
• închiderea diastemei cu forțe de intensitate mică utilizând aparate ortodontice fixe,
mobile, tehnici totale, segmentare, cu tracțiuni elastice sau metalice; trebuie evitate efectele
secundare în deplasarea dintelui (vestibularizare, palatinizare, rotație);
• închiderea diastemei se recomandă a se efectua imediat după îndepărtarea
obstacolului pentru a beneficia de proprietățile osului maleabilizat din zona incisivă:
 o dacă rădăcinile sunt complet formate, diagnosticul s-a făcut tardiv – se indică
tratament ortodontic cu aparate fixe;
o dacă rădăcinile sunt în curs de dezvoltare (minim 2/3) – se indică tratament
ortodontic cu aparate mobilizabile prevăzute cu arcuri de mezializare (,,arcuri în diapazon”);
o dacă diastema este asimetrică, în conceperea aparatului trebuie ținut cont ca
forța să acționeze cu preponderență asupra dintelui care trebuie mai mult deplasat;
• este necesară o deplasare corporală a dinților aplicând forța activă cât mai aproape
de colet sau pe o suprafață cât mai mare a dintelui
• contenția:
o la copii – 6 -8 săptămâni de stabilizare utilizând o ligatură în 8 din sârmă moale
o la adult – o perioadă mai lungă de contenție sau chiar contenție permanentă și
menținerea sub observație; molarul de minte superior poate fi un factor adjuvant în prevenirea
recidivei prin presiunile spre mezial exercitate în cursul erupției;
• recidiva este foarte mare, chiar dacă au fost înlăturate cauzele;

Pentru evaluarea dimensiunii mezio-distale maxime a diastemei în cazurile cu prodenția

grupului incisiv sau rotația incisivilor se va utiliza următorul algoritm de corecție:
• prodenția de 0-5° - se scade 0,5 mm din valoarea inițială a diastemei;
• prodenția de 5-10° - se scade 1 mm din valoarea inițială a diastemei;
• prodenția de 10-15° - se scade 1,5 mm din valoarea inițială a diastemei;
• prodenția > 20° - se scad 2 mm din valoarea inițială a diastemei;
• rotație între 0 - 45° - se scade 1 mm din valoarea inițială a diastemei;
• rotație > 45° - se scad 2 mm din valoarea inițială a diastemei.