Sunteți pe pagina 1din 87

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR.T.POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

ContribuŃii la studiul anomaliei de Clasa II/2 Angle

Teză de doctorat efectuată în cadrul Catedrei de OrtodonŃie şi Ortopedie Dento-facială

ÎNDRUMĂTOR ŞTIINłIFIC:

PROF. UNIV. DR. VALENTINA DOROBĂł

DOCTORAND:

ASIST. UNIV. DR. RADU PĂTRU STANCIU

3

INTRODUCERE

Craniul facial în creştere este o structură deosebit de complexă, a cărui dezvoltare reprezintă cu mult mai mult decât o simplă creştere multi-dimensională asemănătoare cu cea a unui balon care se umflă (R.C. Thurow, 1977) 91 . Creşterea la acest nivel este un proces delicat şi echilibrat care gradat se mulează şi se remodelează, astfel încât în final din faŃa unui copil, prin transformări succesive, ia naştere faŃa unui adult. Modificările scheletale din proporŃii atrag după sine modificări ale matricei funcŃionale şi astfel, printr-o interacŃiune complexă şi continuă, cu influenŃe favorabile sau mai puŃin favorabile, se desăvârşesc forma şi funcŃiile craniului visceral.

Suprapuse pe modificările normale, influenŃele variate ale mediului, ale obiceiurilor şi ale funcŃiilor, pot determina deformări ale bazelor maxilare, ale alveolelor, ale arcadelor dentare, pot înghesui dinŃii sau pot determina dereglări funcŃionale atât în ocluzia dentară cât şi în trăsăturile feŃei. Tratamentele ortodontice urmăresc să adauge o influenŃă suplimentară la acest tablou şi să deplaseze balanŃa dezvoltării dezechilibrate către normalitate, dar eficienŃa măsurilor întreprinse rămâne dependentă în cea mai mare măsură de potenŃialul de creştere al individului. Scopul tratamentului ortodontic nu este atât de atingere a unei normalităŃi morfologice ci mai degrabă de reabilitare funcŃională complexă care include şi realizarea unui aspect estetic acceptabil, iar investigarea clinică, statică şi dinamică a matricei funcŃionale va avea ca rezultat obŃinerea unor efecte terapeutice mai stabile, mai fiziologice şi mai apropiate de idealul estetic uman.

cu care este

întâlnită în populaŃie, prin variabilitatea mare a formelor clinice, cât şi problematica legată de diagnostic şi tratament, reŃine în mod deosebit atenŃia clinicianului şi cercetătorului ştiinŃific. Multe întrebări îşi aşteaptă încă răspunsul, de exemplu: mai putem considera astăzi că există „malocluzie de Clasa II/2”, de exemplu? Se descrie o multitudine de tipuri de malocluzie de Clasa II/2, care diferă prin profilul pacientului, dimensiunea verticală a ocluziei, vârsta pacientului, forma dinŃilor, etc. Este de la sine înŃeles că fiecare din numeroasele forme de malocluzie care sunt cantonate de pacienŃi cu antecedente personale diferite, beneficiază de un tratament individualizat. Dificultatea cea mai mare a unui tratament ortodontic constă în definirea exactă a scopurilor, individual pentru fiecare caz în parte, astfel încât să se asigure o sinteză între idealul terapeutic,

4

Malocluzia de Clasa a II-a, prin frecvenŃa

cerinŃele pacientului (niciodată suficient ascultate), posibilităŃile şi experienŃa practicianului de a conduce tratamentul. Cu cât tratamentul devine mai eficient, cu atât mai mult definirea finalităŃii sale încă din primele momente devine mai importantă. Malocluzia Clasei II/2, deşi este cu o frecvenŃă mai mică în cadrul Clasei a II-a, rămâne o mare încercare, chiar pentru ortodonŃii cu experienŃă, începând de la diagnostic la tratament, în lupta de a obŃine rezultatul şi mai ales de menŃinere a lui. Demersul nostru se face cu speranŃa că rezultatele noastre vor servi practica şi cercetarea ortodontică.

CAPITOLUL I1. FACTORUL DE CREŞTERE ŞI FACTORII DE MEDIU, CORELAłI CU MODELE DE CREŞTERE UTILIZATE ÎN CADRUL STUDIULUI

Edificarea complexului cranio-facial este în strânsă

de la bazele maxilare până la arcadele dentare,

interdependenŃă,

fenomenul prezentând elemente de compromis sau compensare,

care se fac cu scopul realizării funcŃiilor de bază ale aparatului dento-maxilar. Creşterea extremităŃii cefalice este cu atât mai dificil de abordat, cu cât este vorba de un ansamblu complex de numeroase piese scheletice, de origine embriologică diferită (după J. Darque

20 ). Aceste piese scheletice, asociate unor ansamble neuro-

musculare deosebit de complex organizate, formează sisteme fiziologice funcŃionale disparate, juxtapuse, intricate. Elementele principale ale creşterii bazei craniului sunt

sincondrozele. Acestea reprezintă zonele active de cartilaj ale

condrocraniului (Baume, L.J.

săptămână de viaŃă intrauterină - care persistă între zonele osificate (ce debutează în luna a treia, printr-un centru de osificare bazi- occipital, urmat în luna a patra de un centru bazo-sfenoidal). Această activitate encondrală va juca un rol preponderent în fenomenele de închidere/deschidere a unghiului bazei craniului şi de alungire spre posterior şi inferior a părŃii bazale a osului occipital. ConsecinŃele sunt foarte importante, mai ales asupra poziŃiei cavităŃii glenoide şi a apofizei pterigoide, care sunt, în general, antrenate în mişcările spre înapoi şi în jos ale bazei occipitale. Dintre sincondrozele incriminate în creşterea verticală, sincondroza sfeno-occipitală şi septo-etmoidală sunt cele mai importante. Suturile sunt, de asemenea, elemente de maximă importanŃă

) - formate între a patra şi a noua

18,19,

2

în procesul creşterii craniene. Elemente de joncŃiune între piese osoase deja osificate, ele permit mişcările, glisările între aceste piese şi, de asemenea, ancorările între ele. Cea mai mare parte dintre autori le consideră situsuri de creştere adaptative, fără

5

potenŃial de creştere primar, sensibile la acŃiunea factorilor de

mediu. RotaŃia regiunii mijlocii a craniului are drept centru sincondroza sfeno-occipitală. Această rotaŃie se corelează cu rotaŃia datorată creşterii suturale a regiunilor laterale ale craniului şi cutiei craniene. Forma cutiei craniene variază cu baza craniului. Când

înălŃimea totală (bregma-basion) este

diminuată. Creşterea medie a valorii bregma-basion este de 4 mm. Coborârea fosei posterioare se poate datora sincondrozelor petro- occipitală şi petro-sfenoidală. Desigur, creşterea encondrală suturală şi modelările periostale au drept urmare nu numai modificarea de volum a unor structuri, dar şi deplasarea în cele trei sensuri: sagital, vertical şi transversal a structurilor subiacente, care sunt repoziŃionate odată cu modificarea structurii pe care se ancorează. Toate acestea au drept urmare modificarea elementelor de reper în analiza creşterii faciale, cu implicaŃii deosebite în aprecierea anomaliilor dar şi în implementarea şi evaluarea tratamentelor

aplicate. Nickel 56 a efectuat un studiu asupra dezvoltării verticale a condilului temporal în timpul remodelării cavităŃii glenoide datorată creşterii. El corelează maturitatea condilului temporal (rudimentar la naştere) de punerea în funcŃiune a dentiŃiei temporare. Maximumul vitezei de creştere se atinge înaintea vârstei de trei ani, iar această viteză se reduce semnificativ până la cinci ani. Maturitatea se atinge

în jurul vârstei de zece ani. După alŃi autori, precum Wright

şi Thilander 88 , vârsta acestei maturităŃi variază între doi ani şi jumătate şi doisprezece ani. În studiul de faŃă, noi nu am putut să stabilim o corelaŃie între elementele descrise de autorii de mai sus, iar aspectul ghidajului anterior a produs, în foarte multe cazuri, tulburări articulare. Odată ce unghiul bazei craniului se închide, temporalul coboară, iar etajul inferior al feŃei se măreşte mai mult în partea sa posterioară, decât în cea anterioară. Apare o rotaŃie anterioară a feŃei superioare. Mandibula execută, de asemenea, o rotaŃie anterioară. În cazul în care baza craniului se aplatizează, dezvoltarea feŃei se face în direcŃie inversă (rotaŃie posterioară). După Bjørk 6, 7, 8 mandibula urmăreşte cavitatea glenoidă în mişcarea sa spre inferior, însoŃită de o rotaŃie spre anterior, dacă mişcarea este accentuată. Această corelaŃie este mai ales importantă în sens antero-posterior. În acelaşi timp, poziŃia

, Moffet

baza se aplatizează

95

mandibulei depinde şi de cantitatea şi direcŃia pe care se efectuează creşterea condiliană; pentru maxilar, creşterea suturii pterigo- maxilare şi a apozifei pterigoide sunt corelate cu unghiul bazei craniului.

6

consideră aceste aspecte mai ales ca un rezultat al

coordonării

timp, partea laterală a bazei craniului poate, prin intermediul apozifei

aibă o influenŃă mecanică asupra direcŃiei de

zigomatice, să

coborâre verticală a structurilor faciale superioare. ÎnălŃimea

maxilară este direct proporŃională cu lungimea clivusului şi invers proporŃională cu unghiul NSBa. În aceste condiŃii se poate considera că faŃa este edificată prin două sisteme de creştere diferite:

- creşterea bazei craniului, care determină o direcŃie de deplasare a feŃei în sus şi înainte;

- creşterea condilului şi a ramului, care determină deplasarea mandibulei în jos şi înapoi.

, mecanismul de creştere modelantă este

sincronizat cu creşterea suturală. Periostul şi suturile sunt de aceeaşi natură. Pentru Latham 43 , creşterea periostală este motorul esenŃial al creşterii masivului facial superior. În sensul vertical, creşterea suturală este completată de creştere modelantă periostală, în direcŃie postero-anterioară. Schematic, creşterea verticală a feŃei superioare se face

astfel:

creşterii, decât ca o interacŃiune mecanică. În acelaşi

Bjørk

6, 7, 8

Pentru Enlow

26

-

prin activitatea suturilor cranio-faciale şi intra- faciale;

-

prin apoziŃie şi resorbŃie la nivelul palatului dur;

-

prin apoziŃie de os alveolar.

Aceste activităŃi suturale şi modelante permit, după cum au

27

:

descris Enlow şi Dale

- o creştere dimensională;

- o remodelare;

- o deplasare

ale diferitelor piese osoase ale feŃei. După Scott 79 şi Firu 30 , suturile masivului facial superior sunt

clasificate în patru sisteme:

- sistemul perimaxilar implicat direct atât în creşterea verticală, cât şi în creşterea sagitală a maxilarului superior;

- sistemul cranio-facial responsabil de creşterea în special verticală a craniului facial;

- sistemul coronar dezvoltă craniul neural în plan sagital;

- sistemul sagital responsabil de creşterea transversală a maxilarului. Primele trei sisteme intervin în creşterea verticală şi antero- posterioară a scheletului facial.

7

Creşterea modelantă este independentă de creşterea Enlow 28 , totuşi, estimează că ele sunt coordonate şi

sincronizate, în ciuda faptului că sunt considerate entităŃi independente. Această modelare interesează toate structurile feŃei superioare, într-o măsură mai mică sau mai mare. Mandibula este o structură derivată din primul arc branhial. Ea se formează începând cu săptămâna cinci de viaŃă intrauterină, prin osificarea mezenchimală pe faŃa infero-externă a cartilajului Meckel. Între lunile 3-4 de viaŃă intrauterină apar noi cartilaje secundare, care ulterior dispar, cu excepŃia cartilajului condilian. Originea mandibulară este, mixtă membranoasă şi encondrală (rolul cartilajului condilian este încă disputat), iar creşterea mandibulară este encondrală, cu toate că rolul exact al cartilajului condilian este disputat. Studiul creşterii mandibulare şi a factorilor săi de creştere a fost un subiect abordat de mai mulŃi autori, care recunosc importanŃa creşterii modelante şi admit rolul primordial al musculaturii în acest tip de creştere. Dar explicaŃiile asupra reacŃiilor periostale sunt

diferite. Baume 2 a descris un centru de creştere encondral, sub control genetic şi endocrin.

Urmărind concepŃia „matricei funcŃionale”, Moss 52 , Petrovic 60 ,

, estimează că creşterea condiliană nu face

MacNamara 49 , Delaire

suturală.

22

decât să completeze răspunsul adaptativ la creşterea Ńesuturilor moi, mai ales în sens vertical. Lucrările lui Bjørk 6, 7, 8, 9 au clarificat fenomenele de apoziŃie şi resorbŃie la nivelul marginii bazale mandibulare. Modelarea are tendinŃa să atenueze deficitul sau excesul de creştere condiliană. Ea maschează jumătate din rotaŃia mandibulară adevărată. În sensul antero-posterior, morfologia ramurii ascendente, a condilului şi a apofizei coronoide se vor modifica foarte mult în legătură directă cu tiparul de rotaŃie. Chiar şi pogonionul poate suferi modificări în acest sens. Formarea proceselor alveolare începe din luna 4 de viaŃă intrauterină. ImportanŃa creşterii verticale a proceselor alveolare depinde de spaŃiul vertical care separă baza maxilară de baza mandibulară. Acest spaŃiu este determinat în mod esenŃial de morfologia

mandibulei şi de poziŃia sa, legată la rândul ei de factori musculari şi viscerali (poziŃia şi volumul limbii, etc.). Arcadele dentare şi osul alveolar pot fi considerate ca o articulaŃie adaptativă la variaŃiile rapoartelor maxilo-mandibulare.

8

Astfel, creşterea alveolară maxilară se desfăşoară datorită a trei procese:

-

deplasarea în masă a arcadei maxilare spre inferior, prin activitate suturală;

-

deplasare verticală spre superior prin erupŃie sau egresiune, însoŃită de o reconstruire echivalentă a osului alveolar;

-

o mişcare verticală de „migrare verticală” spre superior, care reprezintă o mişcare continuă a dintelui şi a alveolei sale; această migrare verticală este însoŃită cel mai frecvent de o

migrare mezială. Creşterea verticală la nivelul zonei molarilor maxilari şi a incisivilor mandibulari este mult mai importantă de cât cea de la nivelul celorlalte. ÎnălŃimea corpului mandibulei depinde în mod esenŃial de creşterea alveolară verticală. Organizarea dimensiunilor verticale ale feŃei corespunde unui echilibru între diferitele entităŃi arhitecturale scheletice. MulŃi autori au încercat să definească acest echilibru, printre

,

Isaacson 38 ,

ei

Solow 82 ,

Richardson 68 , Ricketts 70 . Echilibrul, armonia, ceea ce Charron 16

numeşte ca noŃiune de balans, trebuie să se găsească în raporturile ce se stabilesc între edificarea dimensiunilor verticale ale feŃei posterioare şi ale feŃei anterioare. Încercând să sintetizăm cele prezentate până acum, se poate estima că:

- dimensiunile feŃei posterioare corespund creşterii verticale:

a) a clivusului, partea osoasă a bazei craniului, modificată esenŃial prin activitatea sincondrozei sfeno-occipitale şi prin deplasarea verticală a cavităŃii glenoide;
b)

care se pot produce la nivelul marginii

inferioare a corpului mandibular, în regiunea

putând fi

citaŃi:

Moss 52 ,

Bjørk 6, 7,

8,

9,

10 ,

Brodie 12 , Enlow 29 , Hunter 29

Scott 80 ,

Schudy 78 ,

Sassouni 76 ,

a ramului ascendent mandibular, modificat prin creşterea condiliană şi fenomene de apoziŃie şi

resorbŃie

posterioară, subangulară;

- dimensiunile verticale anterioare ale feŃei corespund creşterii verticale:

c) a complexului orbito-nazo-maxilar. FaŃa superioară modificată de componenta verticală a creşterii suturale cranio-faciale şi intra-faciale, şi

9

prin fenomene de apoziŃie şi resorbŃie la nivelul palatului dur;

d) a corpului mandibular, în zona sa anterioară, simfizară, modificată prin fenomene de apoziŃie şi resorbŃie la nivelul ramului bazal mandibular;

e) a complexului dento-alveolar, modificat prin

creştere alveolară la nivelul zonei laterale, în principal la nivelul molarului unu, zona anterioară neintervenind în stabilirea dimensiunilor verticale faciale. Când creşterea la nivelele enunŃate mai sus prezintă elemente agravante pe o singură direcŃie (în cadrul unui determinism genetic important), anomaliile capătă forme severe (spre exemplificare a se vedea cazul B.V., sex masculin, în vârstă de 15 ani, din cazuistica personală). Concluzionând, putem spune că indiferent de opiniile legate de momentul, tipul şi tiparul de dezvoltare al masivului facial şi mandibulei, toŃi autorii citaŃi sunt de acord asupra faptului că, datorită complexităŃii etiopatogeniei şi exprimării clinice a anomaliei de Clasa a II/2, fiecare caz în parte trebuie evaluat cu foarte multă grijă, în vederea identificării situsurilor de dezechilibru şi pentru elaborarea unei strategii de tratament individualizate.

CAPITOLUL I2. INTER-RELAłIILE PĂRłILOR MOI CU DEZVOLTAREA MASIVULUI CRANIO-FACIAL ŞI MODIFICAREA ACESTORA PRIN PRISMA TERAPIEI ORTODONTICE

I.2.1. RELAłIILE ÎNTRE MATRICEA FUNCłIONALĂ ŞI DIMENSIUNILE VERTICALE ALE COMPLEXULUI DENTO- MAXILAR RelaŃia dintre formă şi funcŃie se poate pune în evidenŃă şi la nivelul sistemului cranio-facial (Moss), unde datorită caracteristicilor matricei funcŃionale, aceasta se adaptează în nişte limite determinate de un cadru scheletic dat. InteracŃiunea dintre matricea funcŃională şi dezvoltarea scheletului facial se realizează pe tot parcursul vieŃii, în ambele sensuri, atât prin modelarea creşterii osoase de către matricea funcŃională, cât şi prin adaptarea activităŃii musculare la noile condiŃii.

Un factor de multe ori hotărâtor în transmiterea forŃelor de către matricea funcŃională la nivelul scheletului facial îl reprezintă relaŃiile de ocluzie. Proffit 63 diferenŃiază două tipuri de relaŃii formă-funcŃie:

-

relaŃiile

adaptarea rapidă a formei la funcŃie;

pe

termen

scurt,

caracterizate

10

prin

- relaŃiile pe termen lung, care pot permite o adaptare a formei la funcŃie, dar necesită o

perioadă lungă de aplicare a forŃei în cursul funcŃiei.

şi pe baza experienŃei

clinice am constatat că morfologia arcadelor, cât şi a etajului inferior

este dependentă nu doar de postură şi de respiraŃie, dar şi de natura relaŃiilor de ocluzie care se stabilesc post terapeutic şi care joacă un rol determinant în stabilizarea rezultatului cât şi în ameliorarea acestuia în cadrul unei activităŃi musculare normalizate. Aşa-numitul „rezultat tardiv” nu reprezintă altceva decât o confirmare a restabilirii unui echilibru între formă şi funcŃie, post terapeutic.

I.2.1. 1. CORELAłII ÎNTRE ACTIVITATEA MUSCULARĂ ŞI DIMENSIUNILE VERTICALE ALE SCHELETULUI

Activitatea musculară în repaus – tonusul muscular sau în

determină modelarea şi remodelarea permanentă a

contracŃie,

scheletului facial. Cele două oase, maxilar şi mandibulă, sunt dependente de echilibrul forŃelor dintre fundele musculare, atât în contracŃie cât şi în repaus. Astfel, la nivelul muşchilor ridicători activitatea musculară se

descrie astfel:

Activitatea electromiografică în repaus, evidenŃiază destul de puŃine corelaŃii cu cea în dinamică, iar cele mai multe dintre ele privesc activitatea muşchiului temporal anterior. În ocluzie centrică (primul contact ocluzal în intercuspidare maximă) s-a înregistrat o activitate musculară superioară la hipodivergenŃi, comparativ cu cea înregistrată la hiperdivergenŃi. În ocluzie habituală activitatea puternică a ridicătorilor în intercuspidare maximă şi masticaŃie, se asociază unui tipar hipodivergent, (Møller 51 ). Din observaŃiile noastre, activitatea musculară crescută a ridicătorilor, s-a corelat cu un unghi mandibular micşorat pe un model de rotaŃie de tip anterior, cu un ax de rotaŃie deplasat spre zona premolară. Pentru temporal, activitatea fasciculului posterior este corelată cu forma mandibulei. Pe de altă parte, a fost corelată activitatea maseterului şi a temporalului cu divergenŃa mandibulei în raport cu baza craniului şi cu planul bispinos.

sfârşit, activităŃile maseterului şi ale temporalului sunt

corelate invers proporŃional cu înălŃimea facială anterioară. ExistenŃa unor numeroase interferenŃe în ocluzia adâncă acoperită determină instalarea unor spasme musculare şi a unor dureri de etiologie obscură în regiunea capului şi gâtului (L. Ene).

În studiile pe care le-am efectuat

În

11

Ghidajul strâns din zona anterioară face ca cel puŃin muşchii direcŃionali să se spasticizeze fiind menŃinuŃi mereu în contracŃie, pentru a evita interferenŃele.

De remarcat că odată cu ameliorarea ghidajului anterior prin tratament ortodontic şi activitatea musculară a ridicătorilor începe să se simetrizeze, ajungând în faza finală a tratamentului în limite

acceptabile ForŃele ocluzale:

Au drept componentă principală vectorul în sens vertical. Descompunerea acestor forŃe verticale pe pantele cuspidiene generează componente orizontale care prin intermediul

tulburărilor de creştere orizontală şi sagitală interceptează creşterea verticală în mod decisiv. În Clasa II/2 modificările la nivelul proceselor dento-alveolare superioare şi inferioare, a poziŃiei mandibulare sunt un exemplu

muşchilor masticatori pe planurile

înclinate ale dinŃilor frontali şi generarea de forŃe orizontale. Din experienŃa noastră am constat că intensitatea forŃelor ocluzale este dependentă de structurile la nivelul cărora acestea se aplică; astfel zonele medii şi posterioare sunt structurate să suporte forŃe ocluzale mult mai importante decât zonele anterioare, care, de fapt, ghidează şi protejează zonele laterale.

I.2.2. MODIFICĂRILE SINERGISMULUI MUŞCHILOR LINGUALI ŞI A CELOR SUPRAHIOIDIENI ŞI MORFOGENEZA VERTICALĂ A FEłEI Activitatea părŃilor moi şi a musculaturii periorale în care am

inclus şi activitatea fundei alcătuită de muşchii limbii şi muşchii suprahioidieni se evidenŃiază mai mult indirect, prin tulburările pe care acestea le determină în dezvoltarea aparatului dento-maxilar.

directă a musculaturii linguo-hioidiene în plan

sagital şi transversal este mai puŃin importantă, în plan vertical, prin

interpoziŃiile pe care le determină, atât în funcŃie cât şi în repaus, este foarte importantă. După Thurow 91 , interpoziŃia în zona laterală ar aduce după sine inversarea aspectelor de creştere enunŃate mai sus, cu rotaŃia de tip anterior a mandibulei. SubiecŃii cercetaŃi de noi, ale căror probleme funcŃionale ale limbii le-am presupus, au prezentat în ansamblu, o morfologie facială cu tendinŃă de creştere cu exces posterior.

I.2.2.1. CORELAłII Există o relaŃie semnificativă între gradul de divergenŃă facială, măsurat de FMA şi înălŃimea maximă a limbii.

85

.

concludent a transmiterii forŃelor

InfluenŃa

12

Astfel, cu cât FMA este mai mare, cu atât limba prezintă o dimensiune verticală mai importantă. Din contră, nu există nici un fel de corelaŃie între divergenŃa facială şi lungimea maximă a limbii. Este foarte interesant de remarcat corelaŃia negativă dintre FMA şi lungimea bazei limbii, ceea ce s-ar traduce în situaŃia unei mandibule hipodivergente prin existenŃa unei limbi cu baza mare sau inserată posterior pe corpul mandibular. Dacă studierea dimensiunilor limbii a oferit date şi corelaŃii interesante, nu trebuie pierdută din vedere nici poziŃia ei în raport cu structurile de vecinătate, în special cu mandibula. SubiecŃii lotului de studiu, aleşi în special pentru problemele funcŃionale ale limbii, prezintă deci în ansamblu o morfologie facială cu tendinŃă de creştere verticală, şi acest exces vertical provine, mai ales, de la nivelul mandibulei, mai precis din orientarea corpului mandibular. În concluzie, din datele rezultate din analiza pacienŃilor studiaŃi, cât şi din cele de literatură, clinic, cel puŃin în rotaŃiile de tip anterior, este greu de a pune în evidenŃă tulburările în activitatea musculaturii linguale şi suprahioidiene, concluziile fiind trase în mod indirect în funcŃie de efectele pe care acestea le-au produs la nivelul arcadelor alveolo-dentare.

CAPITOLUL I.3. OCLUZIA DENTARĂ, O REZULTANTĂ A DEZVOLTĂRII FACTORILOR SCHELETICI, DENTARI ŞI MUSCULARI, ÎN RELAłIE CU MODELUL RESTRUCTURĂRILOR DIN CLASA II/2

I.3.1. EXAMENUL DINAMICII MANDIBULARE I.3.4.1. FIZIOLOGIA CINEMATICII MANDIBULARE Pentru a înŃelege mişcările mandibulei, trebuie să înŃelegem în primul rând mecanismele neurofiziologice care generează cinematica mandibulară, precum şi mecanismele care asigură conexiunile interdentare. Mişcările mandibulei sunt de două feluri: automatizate şi supuse controlului voinŃei, ambele fiind în strânsă legătură cu funcŃiile motrice cerebrale. Fiecare muşchi mobilizator al mandibulei este inervat de

fibrele aferente ale motoneuronilor alfa, cu sediul într-o regiune

determinată

Matzke 93 (1967) şi Jacobs 39 (1970) menŃionează că porŃiunea posterioară a nucleului trigeminal deserveşte pântecele anterior al digastricului, iar porŃiunea posterioară dorsala răspunde milohioidianului.

a nucleului masticator. Szentagothai

87

(1949), Vedral şi

13

Toate fibrele motorii trigeminale care deservesc musculatura mobilizatoare mandibulară se regrupează în nervul maxilar inferior. Există aproape 5.500 neuroni în nucleul masticator stâng şi aproape 5.000 în nucleul masticator drept al omului. Reflexul miotatic guvernează mişcările mandibulei şi, implicit, poziŃia de repaus mandibular.

senzoriale legate de reflexul de întindere sunt

transmise în cea mai mare parte prin ramura senzitivă a trigemenului la nucleii trigeminali medulari (nucleul senzorial principal) sau măduva cervicală superioară (nucleul tractului trigeminal). InformaŃiile de la nivelul proprioceptorilor musculaturii

mandibulare se transmit la nucleul mezencefalic trigeminal prin rădăcina mezencefalică trigeminală (Yojiro Kawamura, Masaya

,1961 ).

MenŃinerea poziŃiei de repaus mandibular se obŃine pe calea următorului arc reflex: când un muşchi ridicător al mandibulei este

întins (prin coborârea mandibulei), proprioceptorii, reprezentaŃi prin fusurile neuro-musculare, trimit informaŃii senzoriale la creier, informaŃii care vor genera contracŃia activă reflexă a musculaturii ridicătoare şi, implicit, închiderea cavităŃi bucale. Reflexul de întindere protejează musculatura ridicătoare de o de o întindere ce ar putea duce la ruperea fibrelor musculare şi, de asemenea, ajută la menŃinerea poziŃiei mandibulare împotriva căderii naturale sub influenŃa gravitaŃiei şi a musculaturii. De îndată ce cavitatea bucală este închisă, cu dinŃii în ocluzie, impulsurile plecate de la membrana parodontală şi de la nivelul mucoasei cavităŃii bucale inhibă activitatea musculaturii ridicătoare, cu activitatea concomitentă a musculaturii coborâtoare. Mandibula este coborâtă sub acŃiunea greutăŃii proprii şi ca urmare a contracŃiei musculaturii coborâtoare, în felul acesta, se protejează musculatura ridicătoare de o contracŃie peste necesităŃile funcŃionale când dinŃii alung în ocluzie, iar mandibula este stopată de la închiderea excesivă. Când mandibula este coborâtă, musculatura ridicătoare este întinsă iar reflexul de întindere îşi

urmează succesiunea inversă (Kawamura

În îndeplinirea diverselor funcŃii ale aparatului dento-maxilar este absolut necesar ca mandibula să efectueze o serie de mişcări,

schimbându-şi poziŃia faŃă de maxilar.

Factorii ce influenŃează relaŃiile intermaxilare dinamice sunt grupaŃi în trei categorii de determinanŃi:

InformaŃiile

Funakoshi si Mitsuru Takata

40

40

, 1961).

- determinantul anterior;

- determinantul posterior;

- determinantul muscular. La aceştia se adaugă:

14

- caracterul şi felul funcŃiei pe care mandibula o îndeplineşte

la un moment dat;

- necesităŃile şi deprinderile particulare ale individului de a

realiza funcŃia respectivă. Prin ghidaj sau determinant se înŃelege acŃiunea articulaŃiei

temporo-mandibulare şi a raporturilor dento-dentare asupra direcŃiilor de mişcare a mandibulei. Mişcările de deschidere şi închidere au fost împărŃite de

Posselt 62 în:

- mişcările de deschidere şi închidere cu mandibula în

poziŃie de relaŃie centrică;

-

deschiderea şi închiderea cu mandibula avansată spre

anterior;

-

mişcarea de deschidere şi închidere habituală (automată).

Primele două sunt considerate mişcări-limită, iar cea de-a treia, respectiv cea habituală, este o mişcare în cadrul sau în interiorul mişcărilor-limită. Aria care înscrie limitele mişcărilor funcŃionale obişnuite dirijate de muşchi şi de raporturile dinŃilor anteriori (ghidajul) poartă în ocluzie denumirea de „anvelopă funcŃională". Cu alte cuvinte mişcările funcŃionale dirijate de ghidajul anterior se produc în interiorul „anvelopei funcŃionale" care, la rândul ei, este cuprinsă în interiorul „ariei mişcărilor-limită" determinate de traiectoriile permise de condili. Deci, practic, mişcările posibile permise de articulaŃie sunt limitate de muşchi şi de raporturile de contact dintre dinŃii celor două arcade, cu predominanŃă dintre dinŃii

frontali. În acest sens interpretând fenomenele ocluzale, putem înŃelege mai bine că între traiectoriile posibile ale condililor şi pantele de-a lungul cărora se fac contactele dintre dinŃii frontali ai celor două arcade (panta incisivă) există oscilaŃii funcŃionale, dar nu egalităŃi matematice de tipul: angulaŃia pantei condiliene = angulaŃia pantei incisive = angulaŃia cuspizilor.

scopul terapeuticii ocluzale constă în realizarea

unor raporturi dento-dentare în armonie cu musculatura şi articulaŃia temporo-mandibulară. De aceea, orice studiu al ocluziei vizează problema eliminării forŃelor nocive, rezultat care nu se poate obŃine prin micşorarea contracŃiei musculare, ci prin dirijarea şi repartizarea

.

corectă a presiunilor masticatorii

Ca urmare a acestor consideraŃii, nu trebuie să se urmărească formule standard privind morfologia ocluzală, ci să se stabilească cum trebuie să se întâlnească dinŃii pentru a nu apărea forŃe nocive sau, chiar dacă acestea apar, efectul lor să fie diminuat printr-o repartizare judicioasă pe toŃi dinŃii sau pe acei dinŃi capabili să le suporte, dacă se transmit într-un ax favorabil.

15

În esenŃă,

21

Viziunea ocluzală are un rol deosebit în înŃelegerea problemelor legate de dezvoltarea normală şi patologică a aparatului dento-maxilar, în tratamentul ortodontic şi previziunile de stabilitate a rezultatelor obŃinute. Criteriile ocluzale au stat la baza primei clasificări a anomaliilor dento-maxilare. Aceste criterii, actualizate cu noŃiunile de ocluzie funcŃională, au impus un nou mod de concepere a trata- mentului ortodontic. Orice modificare a structurii aparatului dento-maxilar, de la baza craniului la baza maxilarului inferior, se răsfrânge asupra relaŃiilor ocluzale şi a funcŃionalităŃii acestora. Pe de altă parte, modificări în statica şi dinamica ocluzală influenŃează creşterea şi dezvoltarea viscerocraniului. InterdependenŃa aceasta îmbracă două aspecte: unul de feed-back, evidenŃiat în cadrul dezvoltării normale, şi unul de însumare, în cadrul dezvoltării patologice. Placa turnantă a acestor interdependenŃe biunivoce se află la nivel ocluzal.

I.3.4.2 DRUMUL DE ÎNCHIDERE MANDIBULARĂ NoŃiunea de „drum de închidere mandibulară" a fost introdusă de şcoala franceză şi a fost definită ca drumul efectuat de mandibulă din poziŃia de repaus în cea de ocluzie habituală. Acest drum de închidere corespunde, la nivelul incisivilor cu un arc de

cerc. În poziŃia de repaus (de postură) mandibular, condilul ocupă o poziŃie relativ distală în articulaŃia temporo-mandibulară (Sicher

)

din care până la relaŃia centrică nu se mai poate retruda mai mult de

81

1 mm (Saizar 72,73 ).

Drumul de închidere mandibular se examinează invitând

pacientul să

de repaus până la primul contact dentar, iar din această situaŃie să

strângă arcadele până realizează toate contactele dentare. Se observă cu atenŃie drumul pe care îl face un punct de pe incisivii centrali inferiori. Obiectivarea drumului de închidere poate fi realizată prin înregistrare grafică.

apropie foarte încet mandibula de maxilar, din poziŃia

I.3.4.3. TULBURĂRI ALE A.T.M. DisfuncŃiile A.T.M. pot fi determinate de o gamă largă de

cauze: - ocluzale;

- fiziologice;

- psihologice;

- de creştere;

16

- iatrogene.

Ele se întâlnesc în proporŃie de 30-70% în rândul subiecŃilor

examinaŃi, dar după Pullinger

cranio-mandibulare care necesită tratament. Toate acestea se dato- rează unei palete largi de factori care creează tabloul clinic şi pot fi

iniŃiatori, agravanŃi sau predispozanŃi, ducând, în unele situaŃii, chiar la rezolvări spontane. Luând drept criteriu de apreciere criteriul funcŃional, aceste tulburări pot fi stadializate după cum urmează:

, numai 3-7% din ei au tulburări

65,66

- tulburări (disfuncŃii) intrinseci;

- tulburări (disfuncŃii) extrinseci;

- disfuncŃii obiective;

- disfuncŃii - handicap, cu repercusiuni sociale.

În acest context gama de dispozitive ortodontice trebuie adaptată astfel încât să solicite cât mai puŃin A.T.M. Pe de altă

parte, însă, se cunoaşte că tracŃiunile extraorale aplicate pe mandi-

tracŃiunile intermaxilare, planurile înclinate etc., pot genera

bulă,

tulburări articulare încă de la începutul acŃiunii lor. Rolul ortodontului este de a crea o simetrie în poziŃionarea dinŃilor sau a maxilarelor pentru a favoriza o cinetică mandibulară şi o tonicitate musculară simetrice. După încheierea tratamentului ortodontic - cu atingerea obiectivelor ocluzale - pacientul trebuie urmărit o perioadă de timp până la dispariŃia semnelor articulare.

II.1. EPIDEMIOLOGIA CLASEI A II-A, DIVIZIUNEA 2 ÎN CONTEXTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE ŞI ÎN CADRUL CLASEI A II-A ANGLE

Este dificil de făcut o comparaŃie a frecvenŃei ocluziei adânci acoperite pe baza diferitelor studii, deoarece există deosebiri mari în

a găsit o frecvenŃă de 6,21% din

totalul pacienŃilor cu anomalii dento-maxilare, care au solicitat tratament ortodontic şi 3,45% din totalul copiilor la un lot cuprins între vârstele de 4 şi 7 ani. După Langlade 41 , răspândirea acestui tip de anomalie este mai mare în Ńările europene cu populaŃie celtică, iar toŃi autorii sunt de acord că frecvenŃa este de trei ori mai mare la fete decât la băieŃi. O statistică publicată de Langlade 41 în 1979 arată o frecvenŃă între 4-10%, din totalul anomaliilor, conform tabelului de mai jos.

criteriile de încadrare. Boboc

11

17

An

Autori

PopulaŃia

Procent clasa II/2

studiată

1935

EC. G. Ste Angle

3670

7,65%

1959

R.W. Logan

5000

4%

1960

Banack

444

4%

1973

Barat, Gugny, Chavand

379

9,7%

1973

B.

Dangy

284

6,5%

1974

J.

Darque şi colaboratorii

1460

5,68

1979

T.

Theuveny

2000

8,1%

De remarcat că, dacă punctul de vedere al autorilor mai sus citaŃi, frecvenŃa anomaliei diferă foarte mult de la 2 la 10%, este

foarte posibil ca acest lucru să se datoreze faptului că, din punct de vedere geografic, existenŃa anomaliei este cantonată pe Ńările

europene cu populaŃie

Ńările asiatice. Un alt element, cel puŃin interesant, îl constituie distribuŃia pe sexe, şi anume, 3:1 în favoarea fetelor.

II.2. CLINICA MALOCLUZIEI DE CLASA II/2 ŞI DIAGNOSTICUL

celtică, fiind foarte rară peste ocean şi în

IIII 22 11 CCLLIINNIICCAA

MMAALLOOCCLLUUZZIIEEII DDEE CCLLAASSAA IIII//22

adâncă acoperită este anomalia dentomaxilară

caracterizată prin supraocluzie accentuată şi retrodenŃia tuturor

Este

Încercând să sintetizăm semnele caracteristice ale Clasei II/2, acestea se pot grupa astfel:

considerată o anomalie cu un pronunŃat caracter ereditar.

incisivilor

Ocluzia

superiori

sau

numai

a

centralilor

(Boboc 11 ).

Semne incisive, reprezentate de:

- supradenŃie superioară sau inferioară, sau amândouă în acelaşi timp;

- retrodenŃie coronară superioară;

- retrodenŃie inferioară;

- incisivi superiori en pelle (fără cingumul);

- proalveolie superioară;

- un unghi interincisiv peste 130º, care poate atinge

170º 18,41 ;

Semne ocluzale, reprezentate de:

- ocluzie distalizată (clasa a II-a), la nivel canin;

- ocluzie distalizată (clasa a II-a), la nivel molar, care poate merge de la relaŃie cap-la-cap până la

relaŃie de superclasă;

- spaŃiu de inocluzie verticală de postură mărit;

- o schemă scheletică patognomonică

59

;

Semne musculare:

- forŃă mare a muşchilor ridicători în activitate;

18

-

tonus

musculaturi 33,59 .

crescut

de

repaus

a

aceleiaşi

IIII 22 22

DDIIAAGGNNOOSSTTIICCUULL MMAALLOOCCLLUUZZIIEEII DDEE CCLLAASSAA IIII//22

Diagnostic de certitudine: însumând toate elementele notate

mai sus, este destul de uşor de pus, în ambele cazuri de divergenŃă, necesitând însă, atenŃie şi experienŃă, pentru corectitudine, fiindcă demersul terapeutic, răspunsul structurilor la tratament şi gradul de recidivă sunt mult diferite de la o formă la alta de malocluzie. Diagnosticul diferenŃial cu alte tipuri de anomalii, chiar dacă, şi el, nu întotdeauna necesar, se face cu: dizarmonia dento- alveolară cu înghesuire, meziopoziŃia generalizată la arcada superioară prin pierderea precoce a molarului II de lapte şi cu palato-înclinarea iatrogenă apărută în urma tratării greşite a unei

prodenŃii superioare

CAPITOLUL III.1 OBIECTIVE DE TRATAMENT ÎN CLASA II/2

De la început, trebuie stabilite obiectivele de tratament în funcŃie de mai multe criterii, şi anume:

67,86

.

- vârsta pacientului;

- forma anomaliei;

- tipul de divergenŃă facială;

- asocierea sau nu a anomaliei cu alte modificări;

- starea de sănătate a Ńesuturilor dento-parodontale;

- tipul de terapie: unică sau asociată cu alte metode, de exemplu chirurgicale;

- motivele prezentării pacientului 34,35 .

Pe de altă parte, obiectivele generale şi anume:

- corectarea ghidajului anterior;

- refacerea înălŃimii etajului inferior;

- repoziŃionarea mandibulară, eventual obŃinerea unui răspuns mandibular;

- distalizarea arcadei maxilare;

- rezolvarea incongruenŃelor dento-alveolare;

- restabilirea unor relaŃii de ocluzie de tip cuspid – fosă;

- realizarea unui ghidaj anterior care să garanteze protecŃie dinŃilor laterali şi stabilitatea rezultatului;

- reducerea supraacoperirii incisive;

toate acestea în vederea reluării

unui model dezvoltare neutral,

trebuie să fie urmărite şi atinse indiferent de criterii 34,35,36,II . Trebuie arătat că, practic aceste obiective se vor aplica

diferenŃiat pacienŃilor, în raport cu criteriile enunŃate mai sus.

19

III.2. METODE ŞI MIJLOACE DE TRATAMENT AcŃiunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburărilor

din Clasa II/2 vor viza modificări la nivel scheletic, cât şi la nivel

dento-alveolar

şi ocluzal, compensator sau în hipercorecŃie, astfel

încât rezultatul ortodontic să se menŃină

În cazul pacienŃilor în perioada de creştere, scopurile terapiei

sunt de a modifica

scheletice cranio-faciale, astfel încât modelul de creştere să se reia

pe o direcŃie favorabilă

şi orienta raporturile dintre diferitele entităŃi

II

.

13,II .

Mijloacele terapeutice se pot baza pe:

- utilizarea forŃelor „intrinseci”, fiziologice reprezentate mai ales de forŃele musculare orientate prin intermediul unor aparate; punerea în funcŃiune a acestor forŃe are loc

în special în timpul unor funcŃii ale aparatului dento-maxilar. Această metodă este denumită, clasic, drept “ortopedie

funcŃională” (activatoare)

mecanice, puternice

(tracŃiuni extraorale, disjuncŃia, aparatură

fixă poliagregată, etc.);

14,15,44,45,75 ;

- utilizarea funcŃiilor

combinarea celor două

La aceste vârste, anomaliile în sens vertical se întâlnesc doar rarerori ca entităŃi de sine stătătoare. Majoritatea autorilor descriu anomalii asociate ale sensului vertical şi ale sensului

- de regulă,

variante

17,61,74 .

sagital 1,5,11,59,XXI .

III.2.1. EGRESIUNEA MOLARĂ ŞI INGRESIUNEA INCISIVĂ CU APARATURĂ MOBILĂ Dispozitivele mobile reduc supraocluzia prin egresiunea molarilor: practic, la nivelul zonei incisive nu se obŃin fenomene de ingresiune. Aceste zone simple de supraînălŃare sunt bazate pe un

astfel: „se supraînalŃă artificial

principiu simplu, definit de Chateau

ocluzia, in ideea de a crea un spaŃiu de inocluzie la nivelul premolarilor şi molarilor; aceştia egresează spontan în câteva săptămâni, cel mult luni. Este de preferat ca dezvoltarea verticală a

incisivilor să fie blocată cu aparatură sau cu împiedicarea funcŃională a acestora.”

17

20

III.2.2. MIŞCĂRILE VERTICALE ASOCIATE ALTOR DEPLASĂRI DENTARE Cele mai multe deplasări dentare se asociază cu mişcări

verticale parazite, de cele mai multe ori fiind vorba de egresiunea dentară. Acest fenomen este explicat de mai mulŃi factori:

- egresiunea este mişcarea cel mai uşor de obŃinut ;

- datorită morfologiei conice a rădăcinilor,

perpendiculare pe axul dintelui

(adică paralele cu planul de ocluzie), prezintă o componentă de egresiune;

- tratamentele ortodontice scad, în cea mai mare majoritate a cazurilor, pragul sensibilităŃii parodontale, antrenând o reducere a forŃelor ocluzale care determină apariŃia acestui fenomen. În mod paradoxal, deplasările în plan orizontal sunt uneori asociate de mişcări verticale. În absenŃa oricărei mecanici de ingresiune asociată, vestibulo-înclinarea incisivilor este însoŃită de o reducere a

supraocluziei, datorită unui fenomen de ingresiune relativă: distanŃa dintre punctul interincisiv superior şi planul bispinos sau punct interincisiv superior-plan mandibular diminuă, dar punctul hipomoglion nu se deplasează. Se poate, de asemenea, considera

că există un oarecare grad de egresiune apicală

Din contră, linguo-înclinarea incisivilor determină o creştere a supraacoperirii, prin egresiune relativă. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul retrudării în masă. MenŃinerea relaŃiilor verticale şi corectarea lor necesită coroborarea unei forŃe de ingresiune cu o mecanică de retrudare. Îndoiturile de ordinul II au consecinŃe directe asupra sensului vertical. Îndoiturile care determină înclinarea corono-distală (tip- back) sau înclinarea corono-mezială (forward) antrenează în mod inevitabil mişcări dentare verticale. Curburile de compensaŃie (compensating bends) participă la neutralizarea acestor fenomene, sau la adaptarea lor obiectivului terapeutic, ajustând poziŃia verticală relativă a dinŃilor adiacenŃi şi restabilind planul arcadei. Efectele torque-ului lateral se pot evalua în raport cu contracŃia sau expansiunea arcadei. Mişcarea verticală rezultată depinde de ocluzia iniŃială şi de localizarea stopurilor ocluzale 92 . Mult mai importante sunt consecinŃele verticale ale torque-

ului anterior. După cum a demonstrat Mulligan 55 , torque-ul radiculo-lingual la nivelul incisivilor tinde să provoace:

21

toate forŃele

3

.

- egresiunea incisivilor;

- ingresiunea molarilor.

Torque-ul radiculo-vestibular determină reacŃii opuse.

III.2.3. TRACłIUNILE INTERMAXILARE Întinse între cele două arcade, aceste tracŃiuni posedă o

componentă verticală ce acŃionează la nivelul punctului de aplicare. Ele sunt utilizate :

- pentru a închide spaŃiul de inocluzie anterioară sau laterală (constituie un adjuvant indispensabil în această situaŃie);

- pentru a susŃine partea anterioară a arcadei mandibulare în timpul pregătirii ancorajului;

- pentru a perfecŃiona intercuspidarea.

ForŃele de egresiune depind direct de caracteristicile elasticelor şi de arcul pe care se aplică. Punctul lor de aplicare vestibular provoacă o mişcare parazită de înclinare corono-linguală

a dinŃilor de sprijin

unei Clase a II-a ocluzale, ele se

întind de la partea anterioară a maxilarului la partea posterioară a

mandibulei. Egresiunea zonelor de ancorare antrenează o basculare în jos şi înainte a planului de ocluzie. Biomecanica tracŃiunilor intermaxilare de Clasa a II-a depinde de mai mulŃi factori:

42

. Utilizate pentru corecŃia

- deschiderea gurii:

- distanŃa interancoraj:

- forŃele aplicate:

- pregătirea arcadei mandibulare (pregătirea

ancorajului):

Studiul indicaŃiilor şi limitelor ingresiunii incisive evidenŃiază

problema delicată

ridică sunt grupate în două categorii:

a corecŃiei supraocluziei. Problemele care se

- ingresiunea incisivilor mandibulari;

- stabilitatea rezultatelor

42,II,IV

.

Supraocluzia anterioară trebuie corectată din motive (după

Dermaut şi Van den Bulcke 23 ):

- estetice;

- parodontale: atunci când supraocluzia este totală ea poate provoca o distrugere a parodonŃiului vestibular al incisivilor mandibulari şi a parodonŃiului palatinal al incisivilor maxilari;

- articulare: menŃinerea mandibulei într-o retropoziŃie este la originea unor disfuncŃii

articulare (Thompson

90

);

22

- terapeutice: constituie un obstacol al corecŃiei malocluziei sagitale. Mai mult,

a demonstrat că reducerea

supraocluziei incisive se însoŃeşte de o stimulare a creşterii mandibulare. Această corecŃie se poate obŃine prin:

Lewis

46

- ingresiune incisivă;

- egresiune molară şi rotaŃie posterioară mandibulară;

- asocierea celor două.

Mişcarea de ingresiune trebuie să fie controlată permanent cu ajutorul forŃelor de torque, spre a se evita blocarea acŃiunii terapeutice a aparaturii pe parcursul tratamentului I,XIX .

III.2.4. STABILITATEA CORECłIEI SUPRAACOPERIRII Numeroşi autori au studiat stabilitatea tratamentelor supraocluziei anterioare şi au ajuns la concluzii diametral opuse. Root, citat de Mulie 54 , consideră că ingresiunea incisivilor mandibulari este instabilă şi indezirabilă. Pentru Williams 94 , bascularea planului de ocluzie astfel provocată este provizorie şi tinde să recidiveze după tratament.

lucrările lui Cornforth şi MacAlpine 25 arată că

la hipodivergenŃi, recidiva este frecventă deoarece supraocluzia a fost tratată prin rotaŃia posterioară a mandibulei. Pentru Engel şi colaboratorii 25 , supraocluzia la hipodivergenŃi are foarte mari şanse de recidivă.

Gordon (din Ricketts 69 ) a observat la un lot de 25 de pacienŃi

trataŃi de Ricketts prin ingresiune incisivă o ingresiune medie de 3 mm, urmată de o recidivă medie de 1 mm. ImportanŃa acestei recidive (33%) corespunde celei

observate de Chamberlain, citat de Little

şi Ludwig . Acesta din

urmă, în acord cu Magill

, constată că, deşi reacoperirea iniŃială

este uşoară, recidiva absolută este medie, dar importanŃa sa relativă este mai mare (41%). În studiile sale, recidiva relativă în cazurile tratate cu extracŃii este mai mare (50%). În final, majoritatea autorilor (Schudy 77 , Ludwig 48 , Lewis 46 , Stanciu 84 ), insistă asupra importanŃei rolului unghiului interincisiv la sfârşitul tratamentului în determinarea recidivei supraocluziei.

În contradicŃie,

47

48

50

Sub acest aspect, obŃinerea ocluziei Tweed la sfârşitul tratamentului, cu un unghi interincisiv micşorat permite utilizarea recidivei ca un factor de stabilizare a rezultatelor .

I

23

PARTEA PERSONALĂ

Scopul lucrării Lucrarea noastră îşi propune a efectua un studiu exhaustiv cu privire la epidemiologia malocluziei Clasei II/2 în populaŃia

noastră, evidenŃierea aspectelor clinice pe care anomalia le îmbracă la copil, adolescent, adult, precum şi problematica legată de diagnosticul anomaliei şi strategia de tratament. Obiectivele urmărite:

1. Epidemiologia malocluziei Clasa II/2 într-un eşantion de populaŃie şi stabilirea corelaŃiei dintre prevalenŃa malocluziei cu sexul şi vârsta;

2. Stabilirea exprimării clinice a anomaliei Clasa II/2 la nivel de bază scheletală, dentar şi facial;

3. PosibilităŃi şi mijloace de diagnostic a malocluziei Clasa

II/2;

4. Strategia de tratament corelată cu etapa de dezvoltare a aparatului dento-maxilar, metode şi mijloace de intervenŃie;

5. Evaluarea în medie a duratei tratamentului şi a riscurilor

de recidivă. Material şi metodă de lucru Cercetarea a fost structurată în două părŃi. O primă secŃiune are drept scop formarea unui lot populaŃional prin care am Ńintit să stabilim prevalenŃa malocluziei Clasei II/2, şi o a doua parte, care vizează studiul asupra variabilităŃii clinice, probleme de diagnostic şi tratament la un lot de subiecŃi prezentaŃi într-un cabinet de ortodonŃie şi ortopedie dento-facială pentru diagnostic şi tratament.

Prima secŃiune a demersului nostru are la bază observaŃiile culese de la un lot de 268 de copii, cu vârstele cuprinse între 4 şi 14 ani, 126 băieŃi şi 142 fete a căror examinare a fost făcută în populaŃiile şcolare. Structurarea datelor s-a făcut după fişa de examen epidemiologic şi diagnostic elaborată de către colectivul angajat în cadrul grantului de cercetare „Studii terapeutice ortodontice poliagregate pentru tratamentul aspectelor complexe ale tulburărilor din sfera maxilo-facială83 (fişă utilizată în cadrul tuturor centrelor universitare angajate în acest proiect). Baza de date a fost constituită în sistem informatizat. Prelucrarea datelor s-a făcut după metode statistico- matematice moderne, utilizând programul SPSS 16.0. Nevoia de tratament a fost stabilită în funcŃie de gravitatea

la nivelul arcadei dento-alveolare, ocluziei

dentare, dezechilibrul facial şi de părŃi moi II .

anomaliei, modificările

24

A doua secŃiune a cercetării noastre, privitoare la stabilirea

variabilităŃii formelor clinice de malocluzie de Clasa II/2, a cuprins un

lot de 199 de subiecŃi, dintr-un total de 3332 de pacienŃi care s-au prezentat pentru diagnostic şi tratament într-un cabinet privat, cu vârstele cuprinse între 6 şi 58 de ani. Pentru stabilirea diagnosticului şi a obiectivelor de tratament am utilizat examenul clinic şi examene complementare. Consemnarea datelor şi organizarea structurală s-a făcut după fişa clinică elaborată de către grupul de cercetare mai sus menŃionat, din care am făcut parte. Examenele complementare utilizate au avut o parte de

investigaŃie standard, folosită la toate cazurile, la care s-au adăugat

investigaŃii

investigaŃii au fost repetate cel puŃin încă o dată la finalul

tratamentului.

specifice, în funcŃie de cerinŃele cazului clinic. Aceste

În mod curent, am folosit:

- fotografia extra/intraorală: patru extraorale (faŃă, profil,

zâmbet şi profil zâmbet), trei intraorale în relaŃie de ocluzie habituală (ocluzie faŃă, ocluzie stânga-dreapta) şi două imagini intraorale în vedere ocluzală a arcadei maxilare şi a arcadei mandibulare;

- studiul de model din ghips, prelucrat după metodele clasice, cât şi cu ajutorul imaginilor digitale tridimensionale rezultate din scanarea acestora cu ajutorul dispozitivului scanner laser digital de tip 3shape, prelucrate ulterior cu softul 3shape. S-au măsurat pe modele lăŃimea şi lungimea arcadelor şi s-a calculat indicele Bolton, comparându-se dimensiunea coronară a dinŃilor de pe cele două hemiarcade; de asemenea s-a realizat şi harta contactelor ocluzale maximale – vezi documentarea observaŃiilor clinice;

- pachetul de explorări radiologice: radiografie retrodento- alveolară, ortopantomografia, teleradiografia de profil.

Gradul de dezvoltare a maxilarelor, relaŃiile cu baza craniului, relaŃiile dento-maxilare, alveolo-maxilare şi ocluzia dentară le-am apreciat prin prelucrarea teleradiografiei de profil după metoda

Tweed, completată

cu analiza spaŃiului total (după metoda

Colegiului European de OrtodonŃie). Maniera de lucru în aprecierea gradului de dezvoltare a tuturor elementelor componente ale aparatului dento-maxilar ne-a permis să stabilim gradul de dificultate al anomaliei dento-maxilare şi posibilitatea de a elabora strategia de tratament – vezi documentarea observaŃiilor clinice.

Din categoria investigaŃiilor speciale s-a efectuat radiografia cu film muşcat, pentru determinarea poziŃiei V-O a dinŃilor incluşi, tomografia computerizată, pentru determinarea calităŃii structurilor

25

osoase şi a locurilor de amplasare a mini implantelor, precum şi a unor tulburări articulare.

A fost elaborat, astfel, pe baza datelor mai sus enunŃate,

dosarul ortodontic al fiecărui caz clinic. Elaborarea diagnosticului s-a făcut pe baza examenului

clinic, coroborat cu examenele complementare. Examenul clinic a avut în vedere: existenŃa în antecedentele pacientului a malocluziei Clasa II/2 şi tratamentele ortodontice în relaŃie cu aceasta.

O atenŃie deosebită a fost acordată urmăririi fiecărui element

care ar pleda pentru malocluzia Clasa II/2: aspectul facial: tipic sau

atipic; rapoartele dintre etajele feŃei, aspectul de profil, ocluzia

forma arcadei dento-alveolare, forma dinŃilor, relaŃiile dento-

labială,

alveolare, starea parodonŃiului, curba Spee, relaŃiile ocluzale

tridimensionale, starea de sănătate a A.T.M

Examenul funcŃional al musculaturii a urmărit: gradul de tonicitate a muşchiului orbicular al buzei superioare, muşchiul mentalis, muşchii ridicători-coborâtori, propulsori, retropulsori mandibulari.

Examenele complementare ne-au oferit informaŃii cu privire

la dezvoltarea dinŃilor, arcadei dento-alveolare şi a ocluziei dentare.

Cazul clinic a fost urmărit în dinamică pe toată perioada de

tratament şi contenŃie, stabilindu-se rezolvarea obiectivelor urmărite,

relaŃie cu metoda şi mijlocul terapeutic, rezultatele obŃinute de la

în

o

tratamentului, precum şi abaterile de la drumul stabilit. În această ultimă eventualitate s-a motivat cauza care determină schimbarea, decizia fiind luată într-o echipă de minimum doi medici. Evaluarea rezultatelor terapiei instituite s-a realizat pe baza

etapă la alta, consemnarea schimb