UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

Contribuii la studiul anomaliei de Clasa II/2 Angle

Tez de doctorat efectuat n cadrul Catedrei de Ortodonie i Ortopedie Dento-facial

NDRUMTOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. VALENTINA DOROB

DOCTORAND: ASIST. UNIV. DR. RADU PTRU STANCIU

INTRODUCERE Craniul facial n cretere este o structur deosebit de complex, a crui dezvoltare reprezint cu mult mai mult dect o simpl cretere multi-dimensional asemntoare cu cea a unui balon care se umfl (R.C. Thurow, 1977)91. Creterea la acest nivel este un proces delicat i echilibrat care gradat se muleaz i se remodeleaz, astfel nct n final din faa unui copil, prin transformri succesive, ia natere faa unui adult. Modificrile scheletale din proporii atrag dup sine modificri ale matricei funcionale i astfel, printr-o interaciune complex i continu, cu influene favorabile sau mai puin favorabile, se desvresc forma i funciile craniului visceral. Suprapuse pe modificrile normale, influenele variate ale mediului, ale obiceiurilor i ale funciilor, pot determina deformri ale bazelor maxilare, ale alveolelor, ale arcadelor dentare, pot nghesui dinii sau pot determina dereglri funcionale att n ocluzia dentar ct i n trsturile feei. Tratamentele ortodontice urmresc s adauge o influen suplimentar la acest tablou i s deplaseze balana dezvoltrii dezechilibrate ctre normalitate, dar eficiena msurilor ntreprinse rmne dependent n cea mai mare msur de potenialul de cretere al individului. Scopul tratamentului ortodontic nu este att de atingere a unei normaliti morfologice ci mai degrab de reabilitare funcional complex care include i realizarea unui aspect estetic acceptabil, iar investigarea clinic, static i dinamic a matricei funcionale va avea ca rezultat obinerea unor efecte terapeutice mai stabile, mai fiziologice i mai apropiate de idealul estetic uman. Malocluzia de Clasa a II-a, prin frecvena cu care este ntlnit n populaie, prin variabilitatea mare a formelor clinice, ct i problematica legat de diagnostic i tratament, reine n mod deosebit atenia clinicianului i cercettorului tiinific. Multe ntrebri i ateapt nc rspunsul, de exemplu: mai putem considera astzi c exist malocluzie de Clasa II/2, de exemplu? Se descrie o multitudine de tipuri de malocluzie de Clasa II/2, care difer prin profilul pacientului, dimensiunea vertical a ocluziei, vrsta pacientului, forma dinilor, etc. Este de la sine neles c fiecare din numeroasele forme de malocluzie care sunt cantonate de pacieni cu antecedente personale diferite, beneficiaz de un tratament individualizat. Dificultatea cea mai mare a unui tratament ortodontic const n definirea exact a scopurilor, individual pentru fiecare caz n parte, astfel nct s se asigure o sintez ntre idealul terapeutic, 4

cerinele pacientului (niciodat suficient ascultate), posibilitile i experiena practicianului de a conduce tratamentul. Cu ct tratamentul devine mai eficient, cu att mai mult definirea finalitii sale nc din primele momente devine mai important. Malocluzia Clasei II/2, dei este cu o frecven mai mic n cadrul Clasei a II-a, rmne o mare ncercare, chiar pentru ortodonii cu experien, ncepnd de la diagnostic la tratament, n lupta de a obine rezultatul i mai ales de meninere a lui. Demersul nostru se face cu sperana c rezultatele noastre vor servi practica i cercetarea ortodontic. CAPITOLUL I1. FACTORUL DE CRETERE I FACTORII DE MEDIU, CORELAI CU MODELE DE CRETERE UTILIZATE N CADRUL STUDIULUI Edificarea complexului cranio-facial este n strns interdependen, de la bazele maxilare pn la arcadele dentare, fenomenul prezentnd elemente de compromis sau compensare, care se fac cu scopul realizrii funciilor de baz ale aparatului dento-maxilar. Creterea extremitii cefalice este cu att mai dificil de abordat, cu ct este vorba de un ansamblu complex de numeroase piese scheletice, de origine embriologic diferit (dup J. Darque 18,19, 20 ). Aceste piese scheletice, asociate unor ansamble neuromusculare deosebit de complex organizate, formeaz sisteme fiziologice funcionale disparate, juxtapuse, intricate. Elementele principale ale creterii bazei craniului sunt sincondrozele. Acestea reprezint zonele active de cartilaj ale condrocraniului (Baume, L.J.2) - formate ntre a patra i a noua sptmn de via intrauterin - care persist ntre zonele osificate (ce debuteaz n luna a treia, printr-un centru de osificare bazioccipital, urmat n luna a patra de un centru bazo-sfenoidal). Aceast activitate encondral va juca un rol preponderent n fenomenele de nchidere/deschidere a unghiului bazei craniului i de alungire spre posterior i inferior a prii bazale a osului occipital. Consecinele sunt foarte importante, mai ales asupra poziiei cavitii glenoide i a apofizei pterigoide, care sunt, n general, antrenate n micrile spre napoi i n jos ale bazei occipitale. Dintre sincondrozele incriminate n creterea vertical, sincondroza sfeno-occipital i septo-etmoidal sunt cele mai importante. Suturile sunt, de asemenea, elemente de maxim importan n procesul creterii craniene. Elemente de jonciune ntre piese osoase deja osificate, ele permit micrile, glisrile ntre aceste piese i, de asemenea, ancorrile ntre ele. Cea mai mare parte dintre autori le consider situsuri de cretere adaptative, fr 5

potenial de cretere primar, sensibile la aciunea factorilor de mediu. Rotaia regiunii mijlocii a craniului are drept centru sincondroza sfeno-occipital. Aceast rotaie se coreleaz cu rotaia datorat creterii suturale a regiunilor laterale ale craniului i cutiei craniene. Forma cutiei craniene variaz cu baza craniului. Cnd baza se aplatizeaz nlimea total (bregma-basion) este diminuat. Creterea medie a valorii bregma-basion este de 4 mm. Coborrea fosei posterioare se poate datora sincondrozelor petrooccipital i petro-sfenoidal. Desigur, creterea encondral sutural i modelrile periostale au drept urmare nu numai modificarea de volum a unor structuri, dar i deplasarea n cele trei sensuri: sagital, vertical i transversal a structurilor subiacente, care sunt repoziionate odat cu modificarea structurii pe care se ancoreaz. Toate acestea au drept urmare modificarea elementelor de reper n analiza creterii faciale, cu implicaii deosebite n aprecierea anomaliilor dar i n implementarea i evaluarea tratamentelor aplicate. Nickel56 a efectuat un studiu asupra dezvoltrii verticale a condilului temporal n timpul remodelrii cavitii glenoide datorat creterii. El coreleaz maturitatea condilului temporal (rudimentar la natere) de punerea n funciune a dentiiei temporare. Maximumul vitezei de cretere se atinge naintea vrstei de trei ani, iar aceast vitez se reduce semnificativ pn la cinci ani. Maturitatea se atinge n jurul vrstei de zece ani. Dup ali autori, precum Wright95, Moffet i Thilander88, vrsta acestei maturiti variaz ntre doi ani i jumtate i doisprezece ani. n studiul de fa, noi nu am putut s stabilim o corelaie ntre elementele descrise de autorii de mai sus, iar aspectul ghidajului anterior a produs, n foarte multe cazuri, tulburri articulare. Odat ce unghiul bazei craniului se nchide, temporalul coboar, iar etajul inferior al feei se mrete mai mult n partea sa posterioar, dect n cea anterioar. Apare o rotaie anterioar a feei superioare. Mandibula execut, de asemenea, o rotaie anterioar. n cazul n care baza craniului se aplatizeaz, dezvoltarea feei se face n direcie invers (rotaie posterioar). Dup Bjrk6, 7, 8 mandibula urmrete cavitatea glenoid n micarea sa spre inferior, nsoit de o rotaie spre anterior, dac micarea este accentuat. Aceast corelaie este mai ales important n sens antero-posterior. n acelai timp, poziia mandibulei depinde i de cantitatea i direcia pe care se efectueaz creterea condilian; pentru maxilar, creterea suturii pterigomaxilare i a apozifei pterigoide sunt corelate cu unghiul bazei craniului. 6

Bjrk6, 7, 8 consider aceste aspecte mai ales ca un rezultat al coordonrii creterii, dect ca o interaciune mecanic. n acelai timp, partea lateral a bazei craniului poate, prin intermediul apozifei zigomatice, s aib o influen mecanic asupra direciei de coborre vertical a structurilor faciale superioare. nlimea maxilar este direct proporional cu lungimea clivusului i invers proporional cu unghiul NSBa. n aceste condiii se poate considera c faa este edificat prin dou sisteme de cretere diferite: - creterea bazei craniului, care determin o direcie de deplasare a feei n sus i nainte; - creterea condilului i a ramului, care determin deplasarea mandibulei n jos i napoi. Pentru Enlow26, mecanismul de cretere modelant este sincronizat cu creterea sutural. Periostul i suturile sunt de aceeai natur. Pentru Latham43, creterea periostal este motorul esenial al creterii masivului facial superior. n sensul vertical, creterea sutural este completat de cretere modelant periostal, n direcie postero-anterioar. Schematic, creterea vertical a feei superioare se face astfel: - prin activitatea suturilor cranio-faciale i intrafaciale; - prin apoziie i resorbie la nivelul palatului dur; - prin apoziie de os alveolar. Aceste activiti suturale i modelante permit, dup cum au descris Enlow i Dale27: - o cretere dimensional; - o remodelare; - o deplasare ale diferitelor piese osoase ale feei. Dup Scott79 i Firu30, suturile masivului facial superior sunt clasificate n patru sisteme: - sistemul perimaxilar implicat direct att n creterea vertical, ct i n creterea sagital a maxilarului superior; - sistemul cranio-facial responsabil de creterea n special vertical a craniului facial; - sistemul coronar dezvolt craniul neural n plan sagital; - sistemul sagital responsabil de creterea transversal a maxilarului. Primele trei sisteme intervin n creterea vertical i anteroposterioar a scheletului facial. 7

Creterea modelant este independent de creterea sutural. Enlow28, totui, estimeaz c ele sunt coordonate i sincronizate, n ciuda faptului c sunt considerate entiti independente. Aceast modelare intereseaz toate structurile feei superioare, ntr-o msur mai mic sau mai mare. Mandibula este o structur derivat din primul arc branhial. Ea se formeaz ncepnd cu sptmna cinci de via intrauterin, prin osificarea mezenchimal pe faa infero-extern a cartilajului Meckel. ntre lunile 3-4 de via intrauterin apar noi cartilaje secundare, care ulterior dispar, cu excepia cartilajului condilian. Originea mandibular este, mixt membranoas i encondral (rolul cartilajului condilian este nc disputat), iar creterea mandibular este encondral, cu toate c rolul exact al cartilajului condilian este disputat. Studiul creterii mandibulare i a factorilor si de cretere a fost un subiect abordat de mai muli autori, care recunosc importana creterii modelante i admit rolul primordial al musculaturii n acest tip de cretere. Dar explicaiile asupra reaciilor periostale sunt diferite. Baume2 a descris un centru de cretere encondral, sub control genetic i endocrin. Urmrind concepia matricei funcionale, Moss52, Petrovic60, MacNamara49, Delaire22, estimeaz c creterea condilian nu face dect s completeze rspunsul adaptativ la creterea esuturilor moi, mai ales n sens vertical. Lucrrile lui Bjrk6, 7, 8, 9 au clarificat fenomenele de apoziie i resorbie la nivelul marginii bazale mandibulare. Modelarea are tendina s atenueze deficitul sau excesul de cretere condilian. Ea mascheaz jumtate din rotaia mandibular adevrat. n sensul antero-posterior, morfologia ramurii ascendente, a condilului i a apofizei coronoide se vor modifica foarte mult n legtur direct cu tiparul de rotaie. Chiar i pogonionul poate suferi modificri n acest sens. Formarea proceselor alveolare ncepe din luna 4 de via intrauterin. Importana creterii verticale a proceselor alveolare depinde de spaiul vertical care separ baza maxilar de baza mandibular. Acest spaiu este determinat n mod esenial de morfologia mandibulei i de poziia sa, legat la rndul ei de factori musculari i viscerali (poziia i volumul limbii, etc.). Arcadele dentare i osul alveolar pot fi considerate ca o articulaie adaptativ la variaiile rapoartelor maxilo-mandibulare. 8

Astfel, creterea alveolar maxilar se desfoar datorit a trei procese: - deplasarea n mas a arcadei maxilare spre inferior, prin activitate sutural; - deplasare vertical spre superior prin erupie sau egresiune, nsoit de o reconstruire echivalent a osului alveolar; - o micare vertical de migrare vertical spre superior, care reprezint o micare continu a dintelui i a alveolei sale; aceast migrare vertical este nsoit cel mai frecvent de o migrare mezial. Creterea vertical la nivelul zonei molarilor maxilari i a incisivilor mandibulari este mult mai important de ct cea de la nivelul celorlalte. nlimea corpului mandibulei depinde n mod esenial de creterea alveolar vertical. Organizarea dimensiunilor verticale ale feei corespunde unui echilibru ntre diferitele entiti arhitecturale scheletice. Muli autori au ncercat s defineasc acest echilibru, printre ei putnd fi citai: Bjrk6, 7, 8, 9, 10, Brodie12, Enlow29, Hunter29, Isaacson38, Moss52, Sassouni76, Scott80, Schudy78, Solow82, Richardson68, Ricketts70. Echilibrul, armonia, ceea ce Charron16 numete ca noiune de balans, trebuie s se gseasc n raporturile ce se stabilesc ntre edificarea dimensiunilor verticale ale feei posterioare i ale feei anterioare. ncercnd s sintetizm cele prezentate pn acum, se poate estima c: - dimensiunile feei posterioare corespund creterii verticale: a) a clivusului, partea osoas a bazei craniului, modificat esenial prin activitatea sincondrozei sfeno-occipitale i prin deplasarea vertical a cavitii glenoide; b) a ramului ascendent mandibular, modificat prin creterea condilian i fenomene de apoziie i resorbie care se pot produce la nivelul marginii inferioare a corpului mandibular, n regiunea posterioar, subangular; dimensiunile verticale anterioare ale feei corespund creterii verticale: c) a complexului orbito-nazo-maxilar. Faa superioar modificat de componenta vertical a creterii suturale cranio-faciale i intra-faciale, i 9

prin fenomene de apoziie i resorbie la nivelul palatului dur; d) a corpului mandibular, n zona sa anterioar, simfizar, modificat prin fenomene de apoziie i resorbie la nivelul ramului bazal mandibular; e) a complexului dento-alveolar, modificat prin cretere alveolar la nivelul zonei laterale, n principal la nivelul molarului unu, zona anterioar neintervenind n stabilirea dimensiunilor verticale faciale. Cnd creterea la nivelele enunate mai sus prezint elemente agravante pe o singur direcie (n cadrul unui determinism genetic important), anomaliile capt forme severe (spre exemplificare a se vedea cazul B.V., sex masculin, n vrst de 15 ani, din cazuistica personal). Concluzionnd, putem spune c indiferent de opiniile legate de momentul, tipul i tiparul de dezvoltare al masivului facial i mandibulei, toi autorii citai sunt de acord asupra faptului c, datorit complexitii etiopatogeniei i exprimrii clinice a anomaliei de Clasa a II/2, fiecare caz n parte trebuie evaluat cu foarte mult grij, n vederea identificrii situsurilor de dezechilibru i pentru elaborarea unei strategii de tratament individualizate. CAPITOLUL I2. INTER-RELAIILE PRILOR MOI CU DEZVOLTAREA MASIVULUI CRANIO-FACIAL I MODIFICAREA ACESTORA PRIN PRISMA TERAPIEI ORTODONTICE I.2.1. RELAIILE NTRE MATRICEA FUNCIONAL I DIMENSIUNILE VERTICALE ALE COMPLEXULUI DENTOMAXILAR Relaia dintre form i funcie se poate pune n eviden i la nivelul sistemului cranio-facial (Moss), unde datorit caracteristicilor matricei funcionale, aceasta se adapteaz n nite limite determinate de un cadru scheletic dat. Interaciunea dintre matricea funcional i dezvoltarea scheletului facial se realizeaz pe tot parcursul vieii, n ambele sensuri, att prin modelarea creterii osoase de ctre matricea funcional, ct i prin adaptarea activitii musculare la noile condiii. Un factor de multe ori hotrtor n transmiterea forelor de ctre matricea funcional la nivelul scheletului facial l reprezint relaiile de ocluzie. Proffit63 difereniaz dou tipuri de relaii form-funcie: relaiile pe termen scurt, caracterizate prin adaptarea rapid a formei la funcie; 10

relaiile pe termen lung, care pot permite o adaptare a formei la funcie, dar necesit o perioad lung de aplicare a forei n cursul funciei. n studiile pe care le-am efectuat i pe baza experienei clinice am constatat c morfologia arcadelor, ct i a etajului inferior este dependent nu doar de postur i de respiraie, dar i de natura relaiilor de ocluzie care se stabilesc post terapeutic i care joac un rol determinant n stabilizarea rezultatului ct i n ameliorarea acestuia n cadrul unei activiti musculare normalizate. Aa-numitul rezultat tardiv nu reprezint altceva dect o confirmare a restabilirii unui echilibru ntre form i funcie, post terapeutic. I.2.1. 1. CORELAII NTRE ACTIVITATEA MUSCULAR I DIMENSIUNILE VERTICALE ALE SCHELETULUI Activitatea muscular n repaus tonusul muscular sau n contracie, determin modelarea i remodelarea permanent a scheletului facial. Cele dou oase, maxilar i mandibul, sunt dependente de echilibrul forelor dintre fundele musculare, att n contracie ct i n repaus. Astfel, la nivelul muchilor ridictori activitatea muscular se descrie astfel: Activitatea electromiografic n repaus, evideniaz destul de puine corelaii cu cea n dinamic, iar cele mai multe dintre ele privesc activitatea muchiului temporal anterior. n ocluzie centric (primul contact ocluzal n intercuspidare maxim) s-a nregistrat o activitate muscular superioar la hipodivergeni, comparativ cu cea nregistrat la hiperdivergeni. n ocluzie habitual activitatea puternic a ridictorilor n intercuspidare maxim i masticaie, se asociaz unui tipar hipodivergent, (Mller51). Din observaiile noastre, activitatea muscular crescut a ridictorilor, s-a corelat cu un unghi mandibular micorat pe un model de rotaie de tip anterior, cu un ax de rotaie deplasat spre zona premolar. Pentru temporal, activitatea fasciculului posterior este corelat cu forma mandibulei. Pe de alt parte, a fost corelat activitatea maseterului i a temporalului cu divergena mandibulei n raport cu baza craniului i cu planul bispinos. n sfrit, activitile maseterului i ale temporalului sunt corelate invers proporional cu nlimea facial anterioar. Existena unor numeroase interferene n ocluzia adnc acoperit determin instalarea unor spasme musculare i a unor dureri de etiologie obscur n regiunea capului i gtului (L. Ene). 11

Ghidajul strns din zona anterioar face ca cel puin muchii direcionali s se spasticizeze fiind meninui mereu n contracie, pentru a evita interferenele. De remarcat c odat cu ameliorarea ghidajului anterior prin tratament ortodontic i activitatea muscular a ridictorilor ncepe s se simetrizeze, ajungnd n faza final a tratamentului n limite acceptabile85. Forele ocluzale: Au drept component principal vectorul n sens vertical. Descompunerea acestor fore verticale pe pantele cuspidiene genereaz componente orizontale care prin intermediul tulburrilor de cretere orizontal i sagital intercepteaz creterea vertical n mod decisiv. n Clasa II/2 modificrile la nivelul proceselor dento-alveolare superioare i inferioare, a poziiei mandibulare sunt un exemplu concludent a transmiterii forelor muchilor masticatori pe planurile nclinate ale dinilor frontali i generarea de fore orizontale. Din experiena noastr am constat c intensitatea forelor ocluzale este dependent de structurile la nivelul crora acestea se aplic; astfel zonele medii i posterioare sunt structurate s suporte fore ocluzale mult mai importante dect zonele anterioare, care, de fapt, ghideaz i protejeaz zonele laterale. I.2.2. MODIFICRILE SINERGISMULUI MUCHILOR LINGUALI I A CELOR SUPRAHIOIDIENI I MORFOGENEZA VERTICAL A FEEI Activitatea prilor moi i a musculaturii periorale n care am inclus i activitatea fundei alctuit de muchii limbii i muchii suprahioidieni se evideniaz mai mult indirect, prin tulburrile pe care acestea le determin n dezvoltarea aparatului dento-maxilar. Influena direct a musculaturii linguo-hioidiene n plan sagital i transversal este mai puin important, n plan vertical, prin interpoziiile pe care le determin, att n funcie ct i n repaus, este foarte important. Dup Thurow91, interpoziia n zona lateral ar aduce dup sine inversarea aspectelor de cretere enunate mai sus, cu rotaia de tip anterior a mandibulei. Subiecii cercetai de noi, ale cror probleme funcionale ale limbii le-am presupus, au prezentat n ansamblu, o morfologie facial cu tendin de cretere cu exces posterior. I.2.2.1. CORELAII Exist o relaie semnificativ ntre gradul de divergen facial, msurat de FMA i nlimea maxim a limbii. 12

Astfel, cu ct FMA este mai mare, cu att limba prezint o dimensiune vertical mai important. Din contr, nu exist nici un fel de corelaie ntre divergena facial i lungimea maxim a limbii. Este foarte interesant de remarcat corelaia negativ dintre FMA i lungimea bazei limbii, ceea ce s-ar traduce n situaia unei mandibule hipodivergente prin existena unei limbi cu baza mare sau inserat posterior pe corpul mandibular. Dac studierea dimensiunilor limbii a oferit date i corelaii interesante, nu trebuie pierdut din vedere nici poziia ei n raport cu structurile de vecintate, n special cu mandibula. Subiecii lotului de studiu, alei n special pentru problemele funcionale ale limbii, prezint deci n ansamblu o morfologie facial cu tendin de cretere vertical, i acest exces vertical provine, mai ales, de la nivelul mandibulei, mai precis din orientarea corpului mandibular. n concluzie, din datele rezultate din analiza pacienilor studiai, ct i din cele de literatur, clinic, cel puin n rotaiile de tip anterior, este greu de a pune n eviden tulburrile n activitatea musculaturii linguale i suprahioidiene, concluziile fiind trase n mod indirect n funcie de efectele pe care acestea le-au produs la nivelul arcadelor alveolo-dentare. CAPITOLUL I.3. OCLUZIA DENTAR, O REZULTANT A DEZVOLTRII FACTORILOR SCHELETICI, DENTARI I MUSCULARI, N RELAIE CU MODELUL RESTRUCTURRILOR DIN CLASA II/2 I.3.1. EXAMENUL DINAMICII MANDIBULARE I.3.4.1. FIZIOLOGIA CINEMATICII MANDIBULARE Pentru a nelege micrile mandibulei, trebuie s nelegem n primul rnd mecanismele neurofiziologice care genereaz cinematica mandibular, precum i mecanismele care asigur conexiunile interdentare. Micrile mandibulei sunt de dou feluri: automatizate i supuse controlului voinei, ambele fiind n strns legtur cu funciile motrice cerebrale. Fiecare muchi mobilizator al mandibulei este inervat de fibrele aferente ale motoneuronilor alfa, cu sediul ntr-o regiune determinat a nucleului masticator. Szentagothai87(1949), Vedral i Matzke93 (1967) i Jacobs39 (1970) menioneaz c poriunea posterioar a nucleului trigeminal deservete pntecele anterior al digastricului, iar poriunea posterioar dorsala rspunde milohioidianului. 13

Toate fibrele motorii trigeminale care deservesc musculatura mobilizatoare mandibular se regrupeaz n nervul maxilar inferior. Exist aproape 5.500 neuroni n nucleul masticator stng i aproape 5.000 n nucleul masticator drept al omului. Reflexul miotatic guverneaz micrile mandibulei i, implicit, poziia de repaus mandibular. Informaiile senzoriale legate de reflexul de ntindere sunt transmise n cea mai mare parte prin ramura senzitiv a trigemenului la nucleii trigeminali medulari (nucleul senzorial principal) sau mduva cervical superioar (nucleul tractului trigeminal). Informaiile de la nivelul proprioceptorilor musculaturii mandibulare se transmit la nucleul mezencefalic trigeminal prin rdcina mezencefalic trigeminal (Yojiro Kawamura, Masaya Funakoshi si Mitsuru Takata40,1961 ). Meninerea poziiei de repaus mandibular se obine pe calea urmtorului arc reflex: cnd un muchi ridictor al mandibulei este ntins (prin coborrea mandibulei), proprioceptorii, reprezentai prin fusurile neuro-musculare, trimit informaii senzoriale la creier, informaii care vor genera contracia activ reflex a musculaturii ridictoare i, implicit, nchiderea caviti bucale. Reflexul de ntindere protejeaz musculatura ridictoare de o de o ntindere ce ar putea duce la ruperea fibrelor musculare i, de asemenea, ajut la meninerea poziiei mandibulare mpotriva cderii naturale sub influena gravitaiei i a musculaturii. De ndat ce cavitatea bucal este nchis, cu dinii n ocluzie, impulsurile plecate de la membrana parodontal i de la nivelul mucoasei cavitii bucale inhib activitatea musculaturii ridictoare, cu activitatea concomitent a musculaturii cobortoare. Mandibula este cobort sub aciunea greutii proprii i ca urmare a contraciei musculaturii cobortoare, n felul acesta, se protejeaz musculatura ridictoare de o contracie peste necesitile funcionale cnd dinii alung n ocluzie, iar mandibula este stopat de la nchiderea excesiv. Cnd mandibula este cobort, musculatura ridictoare este ntins iar reflexul de ntindere i urmeaz succesiunea invers (Kawamura40, 1961). n ndeplinirea diverselor funcii ale aparatului dento-maxilar este absolut necesar ca mandibula s efectueze o serie de micri, schimbndu-i poziia fa de maxilar. Factorii ce influeneaz relaiile intermaxilare dinamice sunt grupai n trei categorii de determinani: - determinantul anterior; - determinantul posterior; - determinantul muscular. La acetia se adaug: 14

- caracterul i felul funciei pe care mandibula o ndeplinete la un moment dat; - necesitile i deprinderile particulare ale individului de a realiza funcia respectiv. Prin ghidaj sau determinant se nelege aciunea articulaiei temporo-mandibulare i a raporturilor dento-dentare asupra direciilor de micare a mandibulei. Micrile de deschidere i nchidere au fost mprite de Posselt 62 n: - micrile de deschidere i nchidere cu mandibula n poziie de relaie centric; - deschiderea i nchiderea cu mandibula avansat spre anterior; - micarea de deschidere i nchidere habitual (automat). Primele dou sunt considerate micri-limit, iar cea de-a treia, respectiv cea habitual, este o micare n cadrul sau n interiorul micrilor-limit. Aria care nscrie limitele micrilor funcionale obinuite dirijate de muchi i de raporturile dinilor anteriori (ghidajul) poart n ocluzie denumirea de anvelop funcional". Cu alte cuvinte micrile funcionale dirijate de ghidajul anterior se produc n interiorul anvelopei funcionale" care, la rndul ei, este cuprins n interiorul ariei micrilor-limit" determinate de traiectoriile permise de condili. Deci, practic, micrile posibile permise de articulaie sunt limitate de muchi i de raporturile de contact dintre dinii celor dou arcade, cu predominan dintre dinii frontali. n acest sens interpretnd fenomenele ocluzale, putem nelege mai bine c ntre traiectoriile posibile ale condililor i pantele de-a lungul crora se fac contactele dintre dinii frontali ai celor dou arcade (panta incisiv) exist oscilaii funcionale, dar nu egaliti matematice de tipul: angulaia pantei condiliene = angulaia pantei incisive = angulaia cuspizilor. n esen, scopul terapeuticii ocluzale const n realizarea unor raporturi dento-dentare n armonie cu musculatura i articulaia temporo-mandibular. De aceea, orice studiu al ocluziei vizeaz problema eliminrii forelor nocive, rezultat care nu se poate obine prin micorarea contraciei musculare, ci prin dirijarea i repartizarea corect a presiunilor masticatorii21. Ca urmare a acestor consideraii, nu trebuie s se urmreasc formule standard privind morfologia ocluzal, ci s se stabileasc cum trebuie s se ntlneasc dinii pentru a nu aprea fore nocive sau, chiar dac acestea apar, efectul lor s fie diminuat printr-o repartizare judicioas pe toi dinii sau pe acei dini capabili s le suporte, dac se transmit ntr-un ax favorabil. 15

Viziunea ocluzal are un rol deosebit n nelegerea problemelor legate de dezvoltarea normal i patologic a aparatului dento-maxilar, n tratamentul ortodontic i previziunile de stabilitate a rezultatelor obinute. Criteriile ocluzale au stat la baza primei clasificri a anomaliilor dento-maxilare. Aceste criterii, actualizate cu noiunile de ocluzie funcional, au impus un nou mod de concepere a tratamentului ortodontic. Orice modificare a structurii aparatului dento-maxilar, de la baza craniului la baza maxilarului inferior, se rsfrnge asupra relaiilor ocluzale i a funcionalitii acestora. Pe de alt parte, modificri n statica i dinamica ocluzal influeneaz creterea i dezvoltarea viscerocraniului. Interdependena aceasta mbrac dou aspecte: unul de feed-back, evideniat n cadrul dezvoltrii normale, i unul de nsumare, n cadrul dezvoltrii patologice. Placa turnant a acestor interdependene biunivoce se afl la nivel ocluzal. I.3.4.2 DRUMUL DE NCHIDERE MANDIBULAR Noiunea de drum de nchidere mandibular" a fost introdus de coala francez i a fost definit ca drumul efectuat de mandibul din poziia de repaus n cea de ocluzie habitual. Acest drum de nchidere corespunde, la nivelul incisivilor cu un arc de cerc. n poziia de repaus (de postur) mandibular, condilul ocup o poziie relativ distal n articulaia temporo-mandibular (Sicher81) din care pn la relaia centric nu se mai poate retruda mai mult de 1 mm (Saizar72,73). Drumul de nchidere mandibular se examineaz invitnd pacientul s apropie foarte ncet mandibula de maxilar, din poziia de repaus pn la primul contact dentar, iar din aceast situaie s strng arcadele pn realizeaz toate contactele dentare. Se observ cu atenie drumul pe care l face un punct de pe incisivii centrali inferiori. Obiectivarea drumului de nchidere poate fi realizat prin nregistrare grafic. I.3.4.3. TULBURRI ALE A.T.M. Disfunciile A.T.M. pot fi determinate de o gam larg de ocluzale; fiziologice; psihologice; de cretere; 16

cauze:

- iatrogene. Ele se ntlnesc n proporie de 30-70% n rndul subiecilor examinai, dar dup Pullinger65,66, numai 3-7% din ei au tulburri cranio-mandibulare care necesit tratament. Toate acestea se datoreaz unei palete largi de factori care creeaz tabloul clinic i pot fi iniiatori, agravani sau predispozani, ducnd, n unele situaii, chiar la rezolvri spontane. Lund drept criteriu de apreciere criteriul funcional, aceste tulburri pot fi stadializate dup cum urmeaz: - tulburri (disfuncii) intrinseci; - tulburri (disfuncii) extrinseci; - disfuncii obiective; - disfuncii - handicap, cu repercusiuni sociale. n acest context gama de dispozitive ortodontice trebuie adaptat astfel nct s solicite ct mai puin A.T.M. Pe de alt parte, ns, se cunoate c traciunile extraorale aplicate pe mandibul, traciunile intermaxilare, planurile nclinate etc., pot genera tulburri articulare nc de la nceputul aciunii lor. Rolul ortodontului este de a crea o simetrie n poziionarea dinilor sau a maxilarelor pentru a favoriza o cinetic mandibular i o tonicitate muscular simetrice. Dup ncheierea tratamentului ortodontic - cu atingerea obiectivelor ocluzale - pacientul trebuie urmrit o perioad de timp pn la dispariia semnelor articulare. II.1. EPIDEMIOLOGIA CLASEI A II-A, DIVIZIUNEA 2 N CONTEXTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE I N CADRUL CLASEI A II-A ANGLE Este dificil de fcut o comparaie a frecvenei ocluziei adnci acoperite pe baza diferitelor studii, deoarece exist deosebiri mari n criteriile de ncadrare. Boboc11 a gsit o frecven de 6,21% din totalul pacienilor cu anomalii dento-maxilare, care au solicitat tratament ortodontic i 3,45% din totalul copiilor la un lot cuprins ntre vrstele de 4 i 7 ani. Dup Langlade41, rspndirea acestui tip de anomalie este mai mare n rile europene cu populaie celtic, iar toi autorii sunt de acord c frecvena este de trei ori mai mare la fete dect la biei. O statistic publicat de Langlade41 n 1979 arat o frecven ntre 4-10%, din totalul anomaliilor, conform tabelului de mai jos.

17

An 1935 1959 1960 1973 1973 1974 1979

Autori EC. G. Ste Angle R.W. Logan Banack Barat, Gugny, Chavand B. Dangy J. Darque i colaboratorii T. Theuveny

Populaia studiat 3670 5000 444 379 284 1460 2000

Procent clasa II/2 7,65% 4% 4% 9,7% 6,5% 5,68 8,1%

De remarcat c, dac punctul de vedere al autorilor mai sus citai, frecvena anomaliei difer foarte mult de la 2 la 10%, este foarte posibil ca acest lucru s se datoreze faptului c, din punct de vedere geografic, existena anomaliei este cantonat pe rile europene cu populaie celtic, fiind foarte rar peste ocean i n rile asiatice. Un alt element, cel puin interesant, l constituie distribuia pe sexe, i anume, 3:1 n favoarea fetelor. II.2. CLINICA MALOCLUZIEI DE CLASA II/2 I DIAGNOSTICUL II.2.1.CLINICA MALOCLUZIEI DE CLASA II/2 Ocluzia adnc acoperit este anomalia dentomaxilar caracterizat prin supraocluzie accentuat i retrodenia tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor (Boboc11). Este considerat o anomalie cu un pronunat caracter ereditar. ncercnd s sintetizm semnele caracteristice ale Clasei II/2, acestea se pot grupa astfel: Semne incisive, reprezentate de: - supradenie superioar sau inferioar, sau amndou n acelai timp; - retrodenie coronar superioar; - retrodenie inferioar; - incisivi superiori en pelle (fr cingumul); - proalveolie superioar; - un unghi interincisiv peste 130, care poate atinge 170 18,41; Semne ocluzale, reprezentate de: - ocluzie distalizat (clasa a II-a), la nivel canin; - ocluzie distalizat (clasa a II-a), la nivel molar, care poate merge de la relaie cap-la-cap pn la relaie de superclas; - spaiu de inocluzie vertical de postur mrit; - o schem scheletic patognomonic59; Semne musculare: - for mare a muchilor ridictori n activitate; 18

tonus crescut musculaturi33,59.

de

repaus

aceleiai

II.2.2. DIAGNOSTICUL MALOCLUZIEI DE CLASA II/2 Diagnostic de certitudine: nsumnd toate elementele notate mai sus, este destul de uor de pus, n ambele cazuri de divergen, necesitnd ns, atenie i experien, pentru corectitudine, fiindc demersul terapeutic, rspunsul structurilor la tratament i gradul de recidiv sunt mult diferite de la o form la alta de malocluzie. Diagnosticul diferenial cu alte tipuri de anomalii, chiar dac, i el, nu ntotdeauna necesar, se face cu: dizarmonia dentoalveolar cu nghesuire, meziopoziia generalizat la arcada superioar prin pierderea precoce a molarului II de lapte i cu palato-nclinarea iatrogen aprut n urma tratrii greite a unei prodenii superioare67,86. CAPITOLUL III.1 OBIECTIVE DE TRATAMENT N CLASA II/2 De la nceput, trebuie stabilite obiectivele de tratament n funcie de mai multe criterii, i anume: - vrsta pacientului; - forma anomaliei; - tipul de divergen facial; - asocierea sau nu a anomaliei cu alte modificri; - starea de sntate a esuturilor dento-parodontale; - tipul de terapie: unic sau asociat cu alte metode, de exemplu chirurgicale; - motivele prezentrii pacientului 34,35. Pe de alt parte, obiectivele generale i anume: - corectarea ghidajului anterior; - refacerea nlimii etajului inferior; - repoziionarea mandibular, eventual obinerea unui rspuns mandibular; - distalizarea arcadei maxilare; - rezolvarea incongruenelor dento-alveolare; - restabilirea unor relaii de ocluzie de tip cuspid fos; - realizarea unui ghidaj anterior care s garanteze protecie dinilor laterali i stabilitatea rezultatului; - reducerea supraacoperirii incisive; toate acestea n vederea relurii unui model dezvoltare neutral, trebuie s fie urmrite i atinse indiferent de criterii34,35,36,II. Trebuie artat c, practic aceste obiective se vor aplica difereniat pacienilor, n raport cu criteriile enunate mai sus.

19

III.2. METODE I MIJLOACE DE TRATAMENT Aciunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburrilor din Clasa II/2 vor viza modificri la nivel scheletic, ct i la nivel dento-alveolar i ocluzal, compensator sau n hipercorecie, astfel nct rezultatul ortodontic s se meninII. n cazul pacienilor n perioada de cretere, scopurile terapiei sunt de a modifica i orienta raporturile dintre diferitele entiti scheletice cranio-faciale, astfel nct modelul de cretere s se reia pe o direcie favorabil13,II. Mijloacele terapeutice se pot baza pe: utilizarea forelor intrinseci, fiziologice reprezentate mai ales de forele musculare orientate prin intermediul unor aparate; punerea n funciune a acestor fore are loc n special n timpul unor funcii ale aparatului metod este dento-maxilar. Aceast denumit, clasic, drept ortopedie funcional (activatoare)14,15,44,45,75; utilizarea funciilor mecanice, puternice (traciuni extraorale, disjuncia, aparatur fix poliagregat, etc.); combinarea celor dou de regul, variante17,61,74. La aceste vrste, anomaliile n sens vertical se ntlnesc doar rarerori ca entiti de sine stttoare. Majoritatea autorilor descriu anomalii asociate ale sensului vertical i ale sensului sagital1,5,11,59,XXI. III.2.1. EGRESIUNEA MOLAR I INGRESIUNEA INCISIV CU APARATUR MOBIL Dispozitivele mobile reduc supraocluzia prin egresiunea molarilor: practic, la nivelul zonei incisive nu se obin fenomene de ingresiune. Aceste zone simple de supranlare sunt bazate pe un principiu simplu, definit de Chateau17 astfel: se supranal artificial ocluzia, in ideea de a crea un spaiu de inocluzie la nivelul premolarilor i molarilor; acetia egreseaz spontan n cteva sptmni, cel mult luni. Este de preferat ca dezvoltarea vertical a incisivilor s fie blocat cu aparatur sau cu mpiedicarea funcional a acestora.

20

III.2.2. MICRILE VERTICALE ASOCIATE ALTOR DEPLASRI DENTARE Cele mai multe deplasri dentare se asociaz cu micri verticale parazite, de cele mai multe ori fiind vorba de egresiunea dentar. Acest fenomen este explicat de mai muli factori: egresiunea este micarea cel mai uor de obinut ; datorit morfologiei conice a rdcinilor, toate forele perpendiculare pe axul dintelui (adic paralele cu planul de ocluzie), prezint o component de egresiune; tratamentele ortodontice scad, n cea mai mare majoritate a cazurilor, pragul sensibilitii parodontale, antrennd o reducere a forelor ocluzale care determin apariia acestui fenomen. n mod paradoxal, deplasrile n plan orizontal sunt uneori asociate de micri verticale. n absena oricrei mecanici de ingresiune asociat, vestibulo-nclinarea incisivilor este nsoit de o reducere a supraocluziei, datorit unui fenomen de ingresiune relativ: distana dintre punctul interincisiv superior i planul bispinos sau punct interincisiv superior-plan mandibular diminu, dar punctul hipomoglion nu se deplaseaz. Se poate, de asemenea, considera c exist un oarecare grad de egresiune apical 3. Din contr, linguo-nclinarea incisivilor determin o cretere a supraacoperirii, prin egresiune relativ. Acelai lucru se ntmpl i n cazul retrudrii n mas. Meninerea relaiilor verticale i corectarea lor necesit coroborarea unei fore de ingresiune cu o mecanic de retrudare. ndoiturile de ordinul II au consecine directe asupra sensului vertical. ndoiturile care determin nclinarea corono-distal (tipback) sau nclinarea corono-mezial (forward) antreneaz n mod inevitabil micri dentare verticale. Curburile de compensaie (compensating bends) particip la neutralizarea acestor fenomene, sau la adaptarea lor obiectivului terapeutic, ajustnd poziia vertical relativ a dinilor adiaceni i restabilind planul arcadei. Efectele torque-ului lateral se pot evalua n raport cu contracia sau expansiunea arcadei. Micarea vertical rezultat depinde de ocluzia iniial i de localizarea stopurilor ocluzale92. Mult mai importante sunt consecinele verticale ale torqueului anterior. Dup cum a demonstrat Mulligan55, torque-ul radiculo-lingual la nivelul incisivilor tinde s provoace: 21

egresiunea incisivilor; ingresiunea molarilor. Torque-ul radiculo-vestibular determin reacii opuse. III.2.3. TRACIUNILE INTERMAXILARE ntinse ntre cele dou arcade, aceste traciuni posed o component vertical ce acioneaz la nivelul punctului de aplicare. Ele sunt utilizate : pentru a nchide spaiul de inocluzie anterioar sau lateral (constituie un adjuvant indispensabil n aceast situaie); pentru a susine partea anterioar a arcadei mandibulare n timpul pregtirii ancorajului; pentru a perfeciona intercuspidarea. Forele de egresiune depind direct de caracteristicile elasticelor i de arcul pe care se aplic. Punctul lor de aplicare vestibular provoac o micare parazit de nclinare corono-lingual a dinilor de sprijin42. Utilizate pentru corecia unei Clase a II-a ocluzale, ele se ntind de la partea anterioar a maxilarului la partea posterioar a mandibulei. Egresiunea zonelor de ancorare antreneaz o basculare n jos i nainte a planului de ocluzie. Biomecanica traciunilor intermaxilare de Clasa a II-a depinde de mai muli factori: deschiderea gurii: distana interancoraj: forele aplicate: pregtirea arcadei mandibulare (pregtirea ancorajului): Studiul indicaiilor i limitelor ingresiunii incisive evideniaz problema delicat a coreciei supraocluziei. Problemele care se ridic sunt grupate n dou categorii: ingresiunea incisivilor mandibulari; stabilitatea rezultatelor42,II,IV. Supraocluzia anterioar trebuie corectat din motive (dup Dermaut i Van den Bulcke23): estetice; parodontale: atunci cnd supraocluzia este total ea poate provoca o distrugere a vestibular al incisivilor parodoniului mandibulari i a parodoniului palatinal al incisivilor maxilari; articulare: meninerea mandibulei ntr-o retropoziie este la originea unor disfuncii articulare (Thompson90); 22

terapeutice: constituie un obstacol al coreciei malocluziei sagitale. Mai mult, Lewis46 a demonstrat c reducerea supraocluziei incisive se nsoete de o stimulare a creterii mandibulare. Aceast corecie se poate obine prin: ingresiune incisiv; egresiune molar i rotaie posterioar mandibular; asocierea celor dou. Micarea de ingresiune trebuie s fie controlat permanent cu ajutorul forelor de torque, spre a se evita blocarea aciunii terapeutice a aparaturii pe parcursul tratamentuluiI,XIX. III.2.4. STABILITATEA CORECIEI SUPRAACOPERIRII Numeroi autori au studiat stabilitatea tratamentelor supraocluziei anterioare i au ajuns la concluzii diametral opuse. Root, citat de Mulie54, consider c ingresiunea incisivilor mandibulari este instabil i indezirabil. Pentru Williams94, bascularea planului de ocluzie astfel provocat este provizorie i tinde s recidiveze dup tratament. n contradicie, lucrrile lui Cornforth i MacAlpine25 arat c la hipodivergeni, recidiva este frecvent deoarece supraocluzia a fost tratat prin rotaia posterioar a mandibulei. Pentru Engel i colaboratorii25, supraocluzia la hipodivergeni are foarte mari anse de recidiv. Gordon (din Ricketts69) a observat la un lot de 25 de pacieni tratai de Ricketts prin ingresiune incisiv o ingresiune medie de 3 mm, urmat de o recidiv medie de 1 mm. Importana acestei recidive (33%) corespunde celei observate de Chamberlain, citat de Little47 i Ludwig48. Acesta din urm, n acord cu Magill50, constat c, dei reacoperirea iniial este uoar, recidiva absolut este medie, dar importana sa relativ este mai mare (41%). n studiile sale, recidiva relativ n cazurile tratate cu extracii este mai mare (50%). n final, majoritatea autorilor (Schudy77, Ludwig48, Lewis46, Stanciu84), insist asupra importanei rolului unghiului interincisiv la sfritul tratamentului n determinarea recidivei supraocluziei. Sub acest aspect, obinerea ocluziei Tweed la sfritul tratamentului, cu un unghi interincisiv micorat permite utilizarea recidivei ca un factor de stabilizare a rezultatelorI.

23

PARTEA PERSONAL Scopul lucrrii Lucrarea noastr i propune a efectua un studiu exhaustiv cu privire la epidemiologia malocluziei Clasei II/2 n populaia noastr, evidenierea aspectelor clinice pe care anomalia le mbrac la copil, adolescent, adult, precum i problematica legat de diagnosticul anomaliei i strategia de tratament. Obiectivele urmrite: 1. Epidemiologia malocluziei Clasa II/2 ntr-un eantion de populaie i stabilirea corelaiei dintre prevalena malocluziei cu sexul i vrsta; 2. Stabilirea exprimrii clinice a anomaliei Clasa II/2 la nivel de baz scheletal, dentar i facial; 3. Posibiliti i mijloace de diagnostic a malocluziei Clasa II/2; 4. Strategia de tratament corelat cu etapa de dezvoltare a aparatului dento-maxilar, metode i mijloace de intervenie; 5. Evaluarea n medie a duratei tratamentului i a riscurilor de recidiv. Material i metod de lucru Cercetarea a fost structurat n dou pri. O prim seciune are drept scop formarea unui lot populaional prin care am intit s stabilim prevalena malocluziei Clasei II/2, i o a doua parte, care vizeaz studiul asupra variabilitii clinice, probleme de diagnostic i tratament la un lot de subieci prezentai ntr-un cabinet de ortodonie i ortopedie dento-facial pentru diagnostic i tratament. Prima seciune a demersului nostru are la baz observaiile culese de la un lot de 268 de copii, cu vrstele cuprinse ntre 4 i 14 ani, 126 biei i 142 fete a cror examinare a fost fcut n populaiile colare. Structurarea datelor s-a fcut dup fia de examen epidemiologic i diagnostic elaborat de ctre colectivul angajat n cadrul grantului de cercetare Studii terapeutice ortodontice poliagregate pentru tratamentul aspectelor complexe ale tulburrilor din sfera maxilo-facial83 (fi utilizat n cadrul tuturor centrelor universitare angajate n acest proiect). Baza de date a fost constituit n sistem informatizat. Prelucrarea datelor s-a fcut dup metode statisticomatematice moderne, utiliznd programul SPSS 16.0. Nevoia de tratament a fost stabilit n funcie de gravitatea anomaliei, modificrile la nivelul arcadei dento-alveolare, ocluziei dentare, dezechilibrul facial i de pri moiII. 24

A doua seciune a cercetrii noastre, privitoare la stabilirea variabilitii formelor clinice de malocluzie de Clasa II/2, a cuprins un lot de 199 de subieci, dintr-un total de 3332 de pacieni care s-au prezentat pentru diagnostic i tratament ntr-un cabinet privat, cu vrstele cuprinse ntre 6 i 58 de ani. Pentru stabilirea diagnosticului i a obiectivelor de tratament am utilizat examenul clinic i examene complementare. Consemnarea datelor i organizarea structural s-a fcut dup fia clinic elaborat de ctre grupul de cercetare mai sus menionat, din care am fcut parte. Examenele complementare utilizate au avut o parte de investigaie standard, folosit la toate cazurile, la care s-au adugat investigaii specifice, n funcie de cerinele cazului clinic. Aceste investigaii au fost repetate cel puin nc o dat la finalul tratamentului. n mod curent, am folosit: - fotografia extra/intraoral: patru extraorale (fa, profil, zmbet i profil zmbet), trei intraorale n relaie de ocluzie habitual (ocluzie fa, ocluzie stnga-dreapta) i dou imagini intraorale n vedere ocluzal a arcadei maxilare i a arcadei mandibulare; - studiul de model din ghips, prelucrat dup metodele clasice, ct i cu ajutorul imaginilor digitale tridimensionale rezultate din scanarea acestora cu ajutorul dispozitivului scanner laser digital de tip 3shape, prelucrate ulterior cu softul 3shape. S-au msurat pe modele limea i lungimea arcadelor i s-a calculat indicele Bolton, comparndu-se dimensiunea coronar a dinilor de pe cele dou hemiarcade; de asemenea s-a realizat i harta contactelor ocluzale maximale vezi documentarea observaiilor clinice; - pachetul de explorri radiologice: radiografie retrodentoalveolar, ortopantomografia, teleradiografia de profil. Gradul de dezvoltare a maxilarelor, relaiile cu baza craniului, relaiile dento-maxilare, alveolo-maxilare i ocluzia dentar le-am apreciat prin prelucrarea teleradiografiei de profil dup metoda Tweed, completat cu analiza spaiului total (dup metoda Colegiului European de Ortodonie). Maniera de lucru n aprecierea gradului de dezvoltare a tuturor elementelor componente ale aparatului dento-maxilar ne-a permis s stabilim gradul de dificultate al anomaliei dento-maxilare i posibilitatea de a elabora strategia de tratament vezi documentarea observaiilor clinice. Din categoria investigaiilor speciale s-a efectuat radiografia cu film mucat, pentru determinarea poziiei V-O a dinilor inclui, tomografia computerizat, pentru determinarea calitii structurilor 25

osoase i a locurilor de amplasare a mini implantelor, precum i a unor tulburri articulare. A fost elaborat, astfel, pe baza datelor mai sus enunate, dosarul ortodontic al fiecrui caz clinic. Elaborarea diagnosticului s-a fcut pe baza examenului clinic, coroborat cu examenele complementare. Examenul clinic a avut n vedere: existena n antecedentele pacientului a malocluziei Clasa II/2 i tratamentele ortodontice n relaie cu aceasta. O atenie deosebit a fost acordat urmririi fiecrui element care ar pleda pentru malocluzia Clasa II/2: aspectul facial: tipic sau atipic; rapoartele dintre etajele feei, aspectul de profil, ocluzia labial, forma arcadei dento-alveolare, forma dinilor, relaiile dentoalveolare, starea parodoniului, curba Spee, relaiile ocluzale tridimensionale, starea de sntate a A.T.MXVIII. Examenul funcional al musculaturii a urmrit: gradul de tonicitate a muchiului orbicular al buzei superioare, muchiul mentalis, muchii ridictori-cobortori, propulsori, retropulsori mandibulari. Examenele complementare ne-au oferit informaii cu privire la dezvoltarea dinilor, arcadei dento-alveolare i a ocluziei dentare. Cazul clinic a fost urmrit n dinamic pe toat perioada de tratament i contenie, stabilindu-se rezolvarea obiectivelor urmrite, n relaie cu metoda i mijlocul terapeutic, rezultatele obinute de la o etap la alta, consemnarea schimbrilor survenite n cursul tratamentului, precum i abaterile de la drumul stabilit. n aceast ultim eventualitate s-a motivat cauza care determin schimbarea, decizia fiind luat ntr-o echip de minimum doi medici. Evaluarea rezultatelor terapiei instituite s-a realizat pe baza comparrii dosarului ortodontic de investigaie al cazului clinic de la nceput i sfrit. O atenie deosebit a fost acordat suprapunerii traseelor telerentgencefalometrice de la nceputul i finalul tratamentului. S-a evaluat astfel sediul modificrilor anatomice care au stat la baza rezultatului ortodontic. Aspectele clinice foarte diferite, n care factorii etiopatogenici se ntreptrund cu o diversitate foarte mare, au creat adevrate probleme n stabilirea unei ordini anume de prezentare a observaiilor clinice. n aceast situaie, prezentarea s-a fcut respectnd criteriul de vrst i sex.

26

I. STABILIREA EPIDEMIOLOGIEI MALOCLUZIEI DE CLASA II/2 N POPULAIE Scopul: determinarea prevalenei epidemiologiei malocluziei Clasa II/2 ntr-un eantion populaional. Obiective: - stabilirea prevelenei malocluziei Clasa II/2; - cercetarea fenomenului raportat la clasa de vrst i sex; - introducerea msurilor terapeutice precoce n populaie. Cercetarea are la baz datele culese de la un lot de 268 pacieni, cu vrstele cuprinse ntre 4 i 16 ani, 126 biei i 142 fete. Datele au fost consemnate n fia de raport diagnostic i examen epidemiologic, n care s-a urmrit: - nivelul dezvoltrii pshihosomatice generale; - examenul clinic facial, precizndu-se poziia etajului mijlociu n raport cu baza craniului, poziia etajului inferior al feei n raport cu cel mijlociu, simetria facial n etajul mijlociu i inferior, tipologia facial, normo, hipo sau hiperdivergent, realizndu-se astfel o analiz tridimensional; - echilibrul dimensional ntre etajul inferior i cel superior al feei; obinndu-se astfel suficiente informaii pentru a stabili existena echilibrului sau a dezechilibrului la nivelul bazelor maxilare i implicit necesitatea continurii investigaiilor pentru evaluarea necesitilor de tratament ortodontic. Analiza dentar a vizat ocluzia n cele trei dimensiuni ale spaiului, fapt ce ne-a permis divizarea lotului n dou grupuri, cu anomalii dento-maxilare ncadrate n cele trei clase Angle (Clasa I, Clasa II/1, Clasa II/2, Clasa III) i indemni de anomalii dentomaxilare. Coroborarea datelor faciale cu cele dentare ne-a permis o evaluare global a strii de sntate a populaiei i deducerea nevoilor de tratament. Fiele epidemiologice au fost stocate n baza de date informatizat, prelucrarea statistic s-a fcut dup sistemul SPSS 16.0. Rezultate i discuii 1. Studiul poziiei etajului mijlociu n raport cu baza craniului Analiza rezultatelor obinute de noi ne relev urmtoarele aspecte: la biei se constat apariia prognatismului maxilar ncepnd cu intervalul de vrst 6-8 ani; crete la etapa urmtoare (8-10 ani) la peste 20% din populaia investigat; scade n intervalul 10-12 ani, pentru ca la vrstele 12-14 ani prognatismul maxilar s 27

intereseze populaia studiat n proporie de 100%. Retropoziia maxilarului apare la vrsta de 6-8 ani, cu o cretere uoar n intervalul 8-10 ani ntre 5 i 10%, n ntreg intervalul 6-10 ani (graficul nr. 1).

Graficul nr. 1 Poziia etajului mijlociu n raport cu baza craniului la biei

La fete, prognatismul maxilar apare tot la vrsta de 6-8 ani, ntr-o proporie de aproximativ 20%, scade n intervalul 8-10 ani la peste 10%, pentru ca la vrsta de 12-14 ani s intereseze 50% dintre subiecii din lotul investigat (graficul nr. 2).

Graficul nr. 2 Poziia etajului mijlociu n raport cu baza craniului la fete

28

Retrognatismul maxilar apare n intervalul de vrst 6-8 ani, scznd n etapele urmtoare de vrst (8-10 ani sub 5%). n concluzie, putem afirma c la vrstele 6 ani i sub 6 ani exist o normopoziie a etajului mijlociu al feei la ambele sexe, fapt ce se coreleaz cu o ocluzie echilibrat i o armonie facial n perioada dentaiei temporare. Dup vrsta de 6-8 ani, prognatismul maxilar are tendin de cretere la fiecare clas de vrst i sex, cu atingerea valorilor maxime la 12-14 ani. Diferenierile ntre sexe se evideniaz din punct de vedere al proporiilor la etapa de vrst 12-14 ani, prognatismul maxilar intereseaz n proporie de 100% bieii i 50% fetele. Retrognaia maxilar intereseaz ambele sexe, n intervalul de vrst 6-10 ani, mai afectat fiind vrsta 8-10 ani la biei, n timp ce la fete, proporia cea mai mare de retrognaie maxilar se stabliete n intervalul de vrst 6-8 ani. 2.Studiul poziiei etajului inferior n raport cu etajul mijlociu La biei, retropoziia etajului inferior se stabilete n intervalul de vrst 6-12 ani; cea mai mare proporie, de aproape 20%, o gsim n intervalul 6-8 ani, pentru ca la clasele de vrst 812 ani, s scad la aproximativ 10% (graficul nr. 3).

Graficul nr. 3 Poziia etajului inferior in raport cu etajul mijlociu la biei

Prognatismul mandibular este cel care afecteaz populaia studiat n acelai interval, dar cu valori mult mai sczute fa de condiia de retrognaie mandibular. 29

Remarcm faptul c la clasele de vrst mai mici de 6 ani este prezent normopoziia mandibulei, fenomen pe care l vom ntlni apoi la grupa 12-14 ani (graficul nr. 3). La fete, retrognatismul mandibular atinge valori cert mai mari la grupa de vrst 6-8 ani, scade mai mult de jumtate n intervalul 8-10 ani, pentru a atinge valori de 25% n intervalul 12-14 ani. Prognatismul mandibular apare n intervalul 6-8 ani i scade semnificativ la vrsta de 8-10 ani (graficul nr. 4).

Graficul nr. 4 Poziia etajului inferior in raport cu etajul mijlociu la fete

Diferenierile ntre sexe sunt date de proporia cazurilor cu retrognatism mandibular, care este mai mare la fete la vrsta terminal de observaie cuprins n studiu (12-14 ani). Ca o sintez asupra relaiei maxilarului i mandibulei, raportate la baza craniului, respectiv la maxilar, putem afirma c: in intervalul de vrst cuprins n demersul nostru (6-14 ani), proporia cea mai mare a bieilor la vrsta de 12-14 ani este afectat de prognatismul maxilar (n proporie de 100%, fetele 50%), n timp ce fetele sunt mai afectate de retrognaie mandibular comparativ cu bieii (fetele 25%, bieii 0%). 3. Asimetria etajului inferior n corelaie direct cu analiza poziionrii maxilarelor n plan sagital, am fost interesai a cerceta simetria acestora n plan transversal. 30

Din acest punct de vedere, datele obinute de noi relev urmtoarele: - Asimetria - laterodeviaia mandibular dreapt este o abatere care apare n intervalul de vrst 6-8 ani; vrsta 8 10 ani apare ca o vrst stabil din acest punct de vedere, pentru ca fenomenul s marcheze o tendin de cretere n intervalul 10-12 ani (15%), tendin care se va accelera, ajungnd la aproximativ 50% n intervalul 12-14 ani. - Laterodeviaia mandibular stng apare tot la vrsta de 68 ani, diferenierile fiind nesemnificative din punct de vedere al proporiei fa de cea dreapt. Regsim afeciunea la grupa de vrst 10-12 ani n proporie de 10%, prin urmare putem concluziona c laterodeviaia mandibular dreapt afecteaz grupele de vrst 10-14 ani, ntr-o proporie net mai mare fa de laterodeviaia mandibular stng, pus n eviden la grupa de vrst 810 ani, respectiv 10-12 ani (graficul 5).

Graficul nr. 5 Asimetria etajului inferior la biei

La fete, imaginea de ansamblu este accea a dezvoltrii simetrice, exceptnd vrsta de 6-8 ani, vrst la care apare laterodeviaia mandibular stng n proporie de 10% din cazuri. (graficul nr. 6)

31

Graficul nr. 6 Asimetria etajului inferior la fete

4. Tipologia facial Dezvoltarea vertical a masivului cranio-facial reprezint un factor de prim ordin n analiza malocluziei Clasa II/2. Investigaiile noastre cu privire la tipologia facial evideniaz urmtoarele aspecte corelate cu sexul i clasa de vrst: - la biei, hipodivergena marcheaz valori de peste 10% la clasa 6-8 ani, scade cu valori nesemnificative n intervalul 8-10 ani, scdere ce se menine n evoluie i la clasele 1012 ani, pentru ca la vrsta de 12-14 ani, s constatm o cretere masiv a proporiei hipodivergenei pn la valori de peste 50%. - hiperdivergena apare cu valori mici n intervalul 6-8 ani, crete la 10% n intervalul 8-10 ani, ca din nou s scad uor, aproximativ 8% n intervalul 10-12 ani. Ca o concluzie, la biei hipodivergena este mai frecvent dect hiperdivergena i atinge valori maximale la etapa de vrst 12-14 ani (graficul nr. 7)

32

Graficul nr. 7 Tipologia vertical facial la biei

La fete putem aprecia c fenomenul se inverseaz (graficul nr. 8), respectiv hiperdivergena este prezent la etapa de vrst 6-8 ani n proporie de peste 25%, scade cu aproximativ 10% la clasa 810 ani, pentru ca n intervalul de vrst 12-14 ani, hiperdivergena s marcheze valori de aproape 50%. Hipodivergena se identific n intervalul 6-10 ani cu valori de 10%.

Graficul nr. 8 Tipologia vertical facial la fete

33

Ca o concluzie, fetele sunt afectate de hiperdivergen cu valorile cele mai mari la 12-14 ani, element ce necesit a fi luat n calcul n strategia de tratament aplicat cazului clinic (necesitatea de a fi controlat i cuantificat pe baza examenelor complementare, examenului clinic). 5. Diagnosticul ocluzal 5.1. n plan sagital Diagnosticul stabilit pe baza analizei tridimensionale a ocluziei dentare rmne un element de baz n parcurgerea etapelor necesare pentru elaborarea diagnosticului de certitudine al strii normale sau al malocluziei. Acesta permite ncadrarea cazului clinic ntr-una din clasele Angle i formularea primelor rezultate privind echilibrul aparatului dento-maxilar, dac avem permanent prezent n raionamentul nostru postulatul c ocluzia dentar este o rezultant a dezvoltrii echilibrate a sistemului osos maxilar, dentar, muscular, sub controlul sistemului neuro-endocrin (Thurow91). Din acest punct de vedere, dup analiza ocluziei dentare, rezultatele strii de sntate ortodontice desemneaz urmtorul tablou: - se constat un echilibru ocluzal la grupele de vrst mai mici de 6 ani, att la fete ct i la biei (graficul 9);

Graficul nr. 9 Echilibrul ocluzal la vrste mai mici de ase ani la biei (stnga) i fete (dreapta)

Datele noastre evideniaz faptul c malocluzia Clasa II/2 apare la vrsta de 8-10 ani la fete i apoi la biei (10-12 ani) graficul nr.10

34

Graficul nr. 10: Apariia malocluziei Clasa II/2 n tabloul ocluzal la fete (dreapta) i biei (stnga)

Apariia relaiilor ocluzale tip Clasa II/2 la vrsta de 8-10 ani la fete (3%) i la etapa de vrst 10-12 ani la biei (6%) se coreleaz cu evoluia erupiei dinilor permaneni (grupul incisiv incisivo-canin). 5.2. n plan transversal Malocluzia Clasa II/2 are componente specifice transversale i verticale, alturi de cele sagitale, elemente ce dicteaz, de altfel, i algoritmul de tratament . Analiza ocluzal n plan transversal a evideniat prezena ocluziei inverse unilaterale la grupa de vrst 6-8 ani, n proporie de 5,5% la biei (la egalitate dreapta i stnga) i 8,33% la fete (pe partea dreapt - graficul nr. 11), cu tendin la cretere dup cum urmeaz: 8% la biei la grupa de 10-12 ani (la egalitate dreapta i stnga) i 25% la fete la grupa 12-14 ani ( pe partea dreapt graficul nr. 12). Ocluzia invers bilateral apare la grupa de 6-8 ani la fete, de 8% i de 4% la biei la grupa de vrst 10-12 ani (graficul nr. 13).

Graficul nr. 11 Ocluzie invers unilateral dreapta i stnga

35

Graficul nr. 12 Ocluzie invers unilateral dreapt i stng

Graficul nr. 13 Ocluzie invers bilateral

5.3. n plan vertical n ansamblu, dezvoltarea n plan vertical evideniaz prezena supraocluziei, n cretere pe intervalul 6-10 ani la biei, dup care descrete uor n intervalul 10-12 ani, pentru ca la grupa de vrst 12-14 ani, proporia subiecilor cu grad mare de supraacoperire s ajung la 100% (graficul nr. 14). La fete, gradul de supraacoperire incisiv evolueaz de la grupa de vrst 6-10 ani, marcnd o cretere progresiv inclusiv grupa 8-10 ani, dup care se mai marcheaz de aproximativ 50% n grupa 12-14 ani (graficul 15). 36

Ca o concluzie asupra dezvoltrii verticale, aceasta marcheaz diferenieri privind proporia la nivel de clas de vrst, att la fete ct i la biei, cu proporiile cele mai mari la grupa 12-14 ani, pentru ambele sexe. Diferenierile evolutive ntre sexe constau n aceea c bieii sunt afectai n proporie de 100% de supraacoperire incisiv la vrsta de 12-14 ani, n timp ce fetele sunt afectate de supraocluzia incisiv n proporie de 50% i de inocluzia sagital de 25%.

Graficul nr. 14 Gradul de supraacoperire incisiv la biei

Graficul nr. 15 Gradul de supraacoperire incisiv la fete

37

n lotul examinat de noi, proporia subiecilor cu anomalii dento-maxilare a fost de 79,55%. Datele noastre confirm cercetrile efectuate anterior: Firu i Rusu32 75%, ScnteiDorob24 73,6% n dentaia permanent i 76,9% n dentiia mixt. Cercetrile efectuate la noi n ar ofer date comparabile cu cele efectuate n Suedia (Thilander i Myrberg89) 75,5%, Danemarca (Rolling71) 70%, Grude (78%), Danemarca (Helm37) 70%, SUA (Proffit 64) 75%, la copii ntre 6-11 ani, India (Bhalajhi4) raporteaz procente care variaz ntre 19,6 i 90%. Epidemiologia anomaliilor dento-maxilare mbrac o variabilitate larg, dependent de: populaia studiat, mediul geografic, factori socio-economici, grupe de vrst, dentiie-dentaie i sex. n privina tipurilor de anomalii identificate de noi n lotul investigat, acestea se ealoneaz dup cum urmeaz, n ordinea prevalenei: anomalii Clasa I Angle 43,63%, anomalii Clasa a II-a 32,7 i anomalii Clasa a III-a 3,2%; tipul de clase de anomalii dentomaxilare gsit n cercetarea noastr se regsete n majoritatea cercetrilor populaionale efectuate n ara noastr83,XXI i n alte pri ale lumii. n lotul populaional investigat de noi, aa dup cum am expus n materialul iconografic, malocluzia Clasei II/2 a variat ntre 9%, cu diferenieri ntre sexe (6% la biei i 3% la fete), pn la 14,1%, acest din urm procent fiind identificat ntr-un lot mai mare de subieci, n cadrul grantului CEEX83 n grupul cruia am lucrat. Datele noastre sunt apropiate de cele raportate de Barat, Gugny, Chavand (9,7%) pe un lot de 379 de subieci, i T. Theuveny (8,1%), pe un grup de 2000 de subieci. Considerm c este necesar ca studiile cu privire la prevalena malocluziei Clasa II/2 s se extind pe loturi populaionale mai mari, i grupuri mai mici s poat fi urmrite pe termen lung, cu efectuarea examenelor complementare, n special modele de studiu, teleradiografii, care s permit cuantificarea dezechilibrelor ce caracterizeaz aceast anomalie. Diferenierile care apar n arhitectonica facial, n intervalul de vrst 6-15 ani, ntre sexe i clase de vrst par a fi corelate cu fenomenul pubertar instalat mai de timpuriu la fete comparativ cu bieii, ratele de cretere mai mari la biei comparativ cu fetele i desfurarea n intervalul de vrst studiat a fenomenelor dentiiei. Totodat, observaiile noastre ntresc concepia cu privire la necesitatea individualizrii metodelor de tratament n funcie de sex i clasa de vrst, precum i nevoia de tratament precoce. Datele noastre confirm c asimetriile caracterizate prin laterodeviaia mandibular se coreleaz cu: - fenomenele de evoluie a aparatului dento-maxilar; 38

reducerea sau absena fenomenului de atriie dentar; factorii patologici locali: caria dentar i complicaiile ei; obiceiuri vicioase i disfuncii; etapele de evoluie a dentiiei: absena ghidajului anterior pentru o perioad de timp, prin permutaiile dinilor temporari; - dezvoltarea A.T.M. i a sistemului neuro-muscular; - maturizarea psihic a copilului. Perioada de edentaie tranzitorie (fiziologic) n zona frontal corespunde ntr-o oarecare msur cu instabilitatea mandibular, aceasta manifestndu-se prin laterodeviaie mandibular, n intervalul de vrst 6-8 ani. Hipodivergena (mai frecvent la biei dect la fete) impune o atenie deosebit clinicianului, sub aspectul sub care ne ntrebm dac este de ateptat o cretere vertical la etapele de vrst ce vor urma, sau este o caracteristic ce desemneaz tabloul clinic de anomalie dento-maxilar, ambele fiind necesare a fi luate n calcul n legtur cu prognosticul de tratament. Hiperdivergena (mai frecvent la fete dect la biei) impune urmrirea evoluiei fenomenelor dentiiei (msura n care acestea pot impacta creterea scheletal) sau pregtirea sistemelor de inhibiie a creterii verticale prin mijloace terapeuticeII. Se constat concordana ntre echilibrul facial evideniat la lotul investigat de noi, cu ocluzia echilibrat (Clasa I), att la fete ct i la biei la grupa de vrst mai mic de ase ani. Concluzii Datele obinute din studiul nostru asupra acestui lot de copii ne permit s formulm urmtoarele concluzii: - examenul clinic poate oferi o sum de date, care s ne permit a formula un diagnostic clinic de malocluzie Clasa II/2 (n acest sens, fia de diagnostic i examen epidemiologic i-a dovedit eficiena) i s ne orienteze asupra necesitilor de explorri complementare pentru formularea unui diagnostic corect i complet de anomalie; pe baza rezultatelor obinute din investigaia epidemiologic, am constatat o prevalen a malocluziei Clasa II/2 de 9%; - prevalena malocluziei Clasa II/2 stabilete diferenieri n funcie de sex i clas de vrst; - lotul investigat de noi demonstreaz c bieii sunt mai afectai de prognatism maxilar cu supraacoperire incisiv pe un tipar facial hipodivergent, n timp ce fetele sunt mai afectate de retrognaie mandibular, cu supraacoperire 39

incisiv (50%) i inocluzie sagital, pe un tipar facial hiperdivergent; cercetarea noastr evideniaz necesitatea studiilor populaionale extinse pe grupuri mai mari de indivizi i urmrirea pe termen lung, pe baza explorrilor complementare (modele de studiu, teleradiografii) a unor eantioane mici de subieci, pentru obinerea unor date mai elocvente; strategiile de tratament trebuie s aib n vedere introducerea terapiei ortodontice precoce, corelate cu sexul i grupa de vrst.

II. VARIABILITATEA DE EXPRIMARE CLINIC A MALOCLUZIEI DE CLASA II/2. DIAGNOSTIC II.1.DEFINIIE Ocluzia adnc acoperit este anomalia dento-maxilar caracterizat prin supraocluzie accentuat i retrodenia tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor (Boboc11). Se caracterizeaz prin trei elemente definitorii, i anume: incisivi fr cingulum (en-pelle), angulaie corono-radicular i hiperostoz vestibular (Firu31). Este considerat o anomalie cu un pronunat caracter ereditar. II.2. MANIFESTRI CLINICE Modificrile complexe care nsoesc malocluzia de Clasa a IIa diviziunea 2 au fcut pe diveri autori s mpart i s submpart malocluziile din aceast clas n peste 4000 de forme. Marea varietate deriv din combinarea elementelor care formeaz scheletul facial, att pe o form agravant, ct i cu aspecte compensatorii. Trebuie s remarcm c trei elemente rmn, totui, definitorii, i anume: incisivii n form de lopat (fr cingulum), angulai corono-radicular i hiperostoz vestibular. La aceasta se adaug un element ocluzal, i anume relaia distalizat a irului de dini laterali. Aceste modificri se traduc la nivelul arcadei dentoalveolare printr-o poziie retrudat a incisivilor centrali superiori i vestibularizat a incisivilor laterali, aspect care creeaz, practic, o entitate clinic foarte bine definitXVIII. Din punct de vedere etiopatogenic, aceleai modificri ocluzale le putem ntlni n dou forme clinice bine definite, a cror caracteristici morfologice i funcionale sunt ns diferite, i anume: 40

Clasa II/2 primar (ereditar)- Caracterul predominant genetic al anomaliei a fost scos n eviden prin studii repetate fcute pe gemeni i linii familiale de mai toi autorii, dintre care Korkhaus i Schwarz, citai de Boboc11 sunt cei mai reprezentativi. Clasa II/2 secundar (dobndit). n aceste cazuri, tulburrile apar pe seama influenei musculaturii faciale (aflate n dezechilibru fa de muchii limbii) asupra structurilor zonei anterioareXVI. Aspecte clinice Ca aspect general, pacienii cu malocluzie clasa II/2 sunt persoane cu musculatur tonic, bine desenat, de talie mijlocie, sau peste medie. Examen facial Fizionomia persoanelor cu varianta hipodivergent a acestei malocluzii este caracteristic, cu o musculatur tonic, dens, cu o fa mai degrab ptrat sau trapezoidal, cu unghiuri goniace i menton bine definite, n general descriind imaginea unei frumusei aparte, plin de caracter (Beatrice Parielle59). Semnele faciale sunt: - pentru unii: etajul inferior al feei micorat, exprimnd deficitul de dezvoltare vertical a Ap.D.M.; diametrele transversale sunt mrite, cu maseteri puternici; - la dolicocefali, etajul inferior este egal sau mrit i pe seama unei retropoziii mandibulare asociat cu unghiul mandibular deschis; diametrele verticale predominXIV; - punctul nazo-spinal este situat anterior ; - buza superioar proemin (procheilie superioar) i are la hipodivergeni, tonus normal sau, mai adesea, sczut i de consisten flasc; n cazurile de hiperdivergen, aceasta poate fi bine poziionat n profil, tonusul ei fiind crescut, cu o consisten fin, cu un filtrum scurt i profund18; - n timpul fonaiei i al sursului, la unii pacieni buza superioar se ridic att de mult n sus, nct gingia devine vizibilXI. - buza inferioar este rsfrnt, tonic, cu un tonus mai mare la hiperdivergeni dect la hipodivergeni i anul labiomentonier este foarte accentuat57; - menton proeminent la hipodivergeni sau scurt i poziionat posterior la hiperdivergeni. Aceste semne dau faciesului un aspect caracteristic, aproape patognomonic. Semnele orale sunt reprezentate de: - arcada superioar prezint modificri caracteristice ale liniei sale, incisivii au axul nclinat palatinal (sunt n retrodenie); - arcada inferioar este ngustat mai frecvent dect cea superioar i se pot ntlni cazuri n care diferenele de dezvoltare 41

transversal ntre cele dou arcade sunt mari, ceea ce agraveaz prognosticul. Planul de ocluzie este denivelat la arcada superioar, prin existena unei suprapoziii relative a regiunii incisive n raport cu regiunile laterale ale arcadei. Acelai model de denivelare se poate observa i la arcada inferioar, cu accentuarea marcat a curbei Spee, care traduce, n acelai timp, i un grad mare de incongruen lateralXVIII. Principalele modificri de ocluzie sunt n plan vertical. Al doilea semn caracteristic (pe lng proalveolia cu retrodenie superioar) l constituie supraocluzia incisiv accentuat. Cu o mare frecven se ntlnesc rapoarte de ocluzie distalizat. n unele cazuri, se asociaz rapoarte de ocluzie lingualizat uni- sau bilateral, pe ntinderi mai mari sau mai reduse, care contribuie evident la coborrea relaiilor verticale de ocluzie i agraveaz prognosticulII, deoarece micrile mandibulei sunt i mai mult blocate i arcada superioar, depind cu toat limea dentar pe cea inferioar, constituie un obstacol sever n calea alinierii arcadei inferioare59 . Examenul parodoniului Parodoniul este bine sistematizat i rezistent, ceea ce explic faptul c n ciuda blocajelor mari, mbolnvirea parodontal nu apare n toate ocluziile adnci acoperite. La aduli, datorit supraocluziei, sunt frecvente leziunile parodoniului marginal n zona anterioar vestibular inferioar i palatinal superioarXVIII. Examenul A.T.M. Articulaia temporo-mandibular (A.T.M.) prezint modificri particulare de conformaie privind partea temporal a articulaiei: la hipodivergeni tuberculul articular are o pant foarte abrupt i o cavitate glenoid nalt. Este citat un condil mai ngust i alungit , cu cretere n sus i nainte. Tulburri funcionale i consecine. Principalele perturbri privesc dinamica mandibular. Datorit retrodeniei superioare i supraocluziei incisive accentuate, micrile orizontale ale mandibulei sunt blocate, predomin micrile verticale. Mandibula pstreaz totui o tendin i la micri orizontale i din aceast cauz apar fore orizontale destul de numeroase. Cu timpul, cnd abraziunea incisivilor devine foarte accentuat, pot aprea fenomene de hiperestezie dentinar. Modificrile patologice la nivelul A.T.M. sunt n special favorizate de asocierea edentaiilor terminale (uni- sau bimaxilare, uni sau bilaterale).

42

Ca i parafuncii, putem cita contracii maseterine i ale orbicularului buzei inferioare, iar ca parafuncii complexe bruxismul centric sau excentric, att nocturn, ct i diurn. Examenul radiologic Examenul radiologic confirm datele obinute din analiza facial, mprind pacienii n cele 2 tipuri de rotaii faciale hiperdivegeni i hipodivergeni. II.3 DIAGNOSTIC Dac din punct de vedere al aspectului ocluzal, modificrile pot duce foarte uor la punerea diagnosticului de Clasa II/2, din punct de vedere al ansamblului modificrilor, Langlade41 mparte Clasa II/2 n dou tipologii clinice, i anume (fig.2.9): - Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibular brahifacial (cu etaj inferior micorat); - Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibular dolicofacial (cu etaj inferior mrit). mprirea a fost fcut de Langlade41 deoarece, cu toate c cele dou anomalii sunt aproape identice la nivel dento-alveolar, ele necesit o terapie total diferitII. Din punct de vedere al prognosticului, autorul a constat c creterea bazei craniului i a corpului mandibular este de la simplu la dublu ntre cele dou forme. Toate aceste particulariti fac ca Clasa II/2 hipodivergent s poat fi tratat precoce i de regul fr extracii, pe cnd forma hiperdivergent beneficiaz de un tratament nsoit de extracii dentareII. De asemenea, se poate conta n varianta hipodivergent, pe o uoar rotaie mandibular de tip posterior, care s corecteze supraocluzia incisiv, pe cnd, n varianta hiperdivergent, necesitatea obinerii unui efect de rotaie anterior mandibular, care s avanseze i mentonul, impune corectarea supraocluziei incisive prin ingresiunea zonelor frontale58. III. METODE I MIJLOACE DE TRATAMENT N CLASA II/2 Aciunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburrilor din Clasa II/2 vor viza modificri la nivel scheletic, ct i la nivel dento-alveolar i ocluzal, compensator sau n hipercorecie, astfel nct rezultatul ortodontic s se menin. III.1. Tratamentul ortodontic precoce Considerm c este benefic abordarea anomaliei de timpuriu, i cu ajutorul terapiei fixe, combinat cu terapie funcional unde este cazul. Optica tipic a colii Tweed-Merryfield - conform creia trebuie ateptat erupia molarului de 12 ani pentru nceperea 43

tratamentului - ni se pare a fi o irosire a unor moment de pregtire a dentiiei n scopul corectrii rapoartelor intermaxilare. Dac micul pacient este adus de prini la specialist de timpuriu, demarm procedurile terapeutice fr ntrziere. Momentul cel mai timpuriu ni se pare a fi acela cnd sunt erupi cel puin molarii de 6 ani i cte doi-patru incisivi pe fiecare arcad. Un alt moment mai trziu, dar tot n dentiia mixt care beneficiaz nc de avantajele tratamentului precoce este cel al nceperii permutrii dentare n zonele de sprijin Korkhaus. Tratamentul este prezentat etapizat; la pacient, etapele se succed sau se suprapun n funcie de rspunsul terapeutic. ntr-un prim moment trebuie deblocat arcada mandibular. Pentru aceasta, aparatul trebuie aplicat la maxilar. Etapa maxilar Dac utilizm aparatura mobil, aceasta este de tip plac palatinal cu urub median, platou retroincizal, resort n ciuperc i arc vestibular. urubul se activeaz cu 0,25 mm pe sptmn pentru efect dento-alveolar de vestibulo-nclinare lateral i creterea dimensiunii intercanine superioare. Preferm utilizarea aparaturii fixe din momentul n care situaia dentar a pacientului o permite. Aparatura este de tip Edgewise Standard, sau preinformat, n funcie de gradul de supraacoperire frontal i de retronclinarea incisivilor superiori, dar ntotdeauna cu slot de 0.22 inch. Etapa mandibular Indiferent de aparatura folosit n prima faz (maxilar), n aceast etap (cea mandibular), preferm aparatura fix pe care o putem aplica acum fr team de interferene ocluzale. Dup aproximativ 8-10 luni de la nceperea tratamentului, datorit deblocrii mandibulei, se poate exprima potenialul acesteia de cretere (n cazul n care aceasta exist). Alungirea arcadelor maxilare i mandibulare permite n acest moment evoluia fiziologic a caninilor i premolarilor superiori i inferiori. Etapa funcional Dup aproximativ 16-18 luni n tratament, arcadele sunt pregtite pentru utilizarea unei aparaturi de tip funcional, dac aceasta este necesar. Noi folosim activator dup Stckli cu sau fr anse de torque, gutiere incizale att superior ct i inferior, i cu traciuni extraorale. n cazul n care permutarea dentar s-a produs cu un ritm mai accelerat, sau am nceput tratamentul mai trziu, ateptm preschimbarea tuturor dinilor, astfel nct cele dou arcade s fie integre n dentiie definitiv i folosim traciuni intermaxilare de Clasa a II-a pentru corectarea decalajului sagital. Astfel este mai 44

uor s controlm eventualele efecte parazite ale acestor traciuni asupra sensului sagital i vertical. Finalizarea coreciei Clasei a II-a se realizeaz odat cu erupia caninilor i a premolarilor. Ocluzia lateral se aeaz fr a avea nevoie de ajutor din partea noastr. Etapa de finisare Se coleaz toi dinii, inclusiv molarii de 12 ani. Alinierea final se realizeaz cu arcuri supraelastice de dimensiuni medii (0.16 sau 0.18). Ca i concluzii ale acestui demers terapeutic, putem spune c principalul scop este corectarea ghidajului anterior i crearea condiiilor pentru un rspuns mandibular adecvat. Avantajul major al tehnicii utilizate a fost de a crea condiii anatomice corecte pentru reluarea dezvoltrii echilibrate a aparatului dento-maxilar, cu alte cuvinte, intervenia terapeutic precoce a mpiedicat transformarea unor tulburri funcionale n unele anatomice. Principalul dezavantaj al acestui mod de abordare este tocmai perioada lung de tratament, aparatura fix fiind colat pe toata durata permutrii zonelor medii (chiar i 4 ani). Pe de alt parte, timpul lung de tratament se justific i datorit etiologiei genetice a anomaliei. III.2. Tratamentul ortodontic la adolesceni i aduli Tratamentul poliagregat n dentiia definitiv la adolesceni i aduli este unul din cele mai folosite mijloace pentru rezolvarea problemelor dentare i (mai puin) scheletice ale anomaliei. Tehnica Tweed Merrifield, pe care am folosit-o n marea majoritate a cazurilor tratate, am adaptat-o conform obiectivelor de tratament i problemelor ridicate de individualizarea tratamentului pentru fiecare caz tratat. n vederea stabilizrii molarilor de ase ani inferiori, am utilizat, n paralel cu aparatura fix de tip standard, arcul lingual. Tehnica Speed - ca o noutate n protocoalele noastre de tratament am introdus de curnd i terapia cu bracket-uri autoligaturante preinformate de tip activ - sistemul Speed. Ne-a atras atenia acest sistem tocmai fiindc, aplicat pe dini cu apexurile nc deschise, nu duce la probleme de formare radicular, sau rizaliz. Pe de alt parte, intervalul mare intre controale (57sptmni) acord sistemului timp pentru o exprimare ct mai complet a informaiilor. Printre multele avantajele de care se bucura sistemul acesta autoligaturant se evideniaz posibilitatea utilizrii de fore mult sub cele considerate clasic ca suficiente pentru aceleai micri dentare. Suntem nc la nceputul utilizrii acestei tehnici i suntem singuri c vom mai descoperi att din avantajele ct i din dezavantajele ei. 45

Observaia clinic nr. 1 Pacient N.A., n vrst de 9 ani, de sex feminin, din mediu urban, se prezint la indicaia medicului de stomatologie general. Din antecedentele personale reinem afeciuni repetate ale cilor respiratorii superioare i adenoidectomie n urm cu 6 luni. Tatl pacientei prezint o anomalie tipic de Clasa II/2 Angle, iar mama prezint o incongruen marcat n zona anterioar. La examenul facial pacienta prezint o fa ovoidal cu tegumente tonice, cu etaje egale, simetric, cu anuri nazolabiale n limite normale (fig. 1).

Fig.1 Fotografiile de fa, profil i zmbet ale pacientei la nceputul tratamentului ortodontic

Profilul este uor convex i protruziv n etajul inferior, cu un plan bazal mandibular care intersecteaz uor scuama occipital. Treapta buzelor uor accentuat, cu un ptrat al buzei inferioare i un muchi mentonier hipertone, care realizeaz un aspect de piele de portocal. Drumul de nchidere este n treapt distalizat. n repaus buza inferioar se insinueaz sub incisivul lateral superior drept. Sursul este larg, dar uor crispat i asimetric, comisura dreapt se deplaseaz mult mai mult dect comisura stng. Examenul ATM evideniaz crepitaii articulare. Arcadele alveolare dezvoltate n limite normale, cu uoar hiperostoz vestibular frontal. Arcadele dentare sunt cu dentiie mixt, cronologic n concordan cu vrsta biologic. Arcada dentar superioar prezint retrodenie, asimetric, cu 12 n mezio-vestibulo-infra-poziie i mezio-vestibulo-rotat (fig. 2).

46

Fig. 2 Aspectul intraoral al pacientei la nceputul tratamentului ortodontic

Bolta palatin este de adncime mrit n zona anterioar. Curba Spee este de adncime medie. Parodoniul uor inflamat la nivelul lui 12. Examenul de model pune n eviden o arcad superioar n form de trapez i o arcad inferioar n form de parabol uor aplatizat n zona anterioar (fig. 3).

Fig. 3 Modelele de studiu la nceputul tratamentului ortodontic

47

Ocluzia este distalizat, cu supraacoperire frontal de 2/3. Ortopantomograma pune n eviden o dezvoltare mandibular de tip normo- spre hipodivergent, cu o supraocluzie de peste 2/3 i o nlime la nivelul molarilor de 6 ani de 35 de mm (fig. 4). Dentiia este mixt, cu formula dentar complet, cu angajarea celor 4 canini definitivi n erupie ntre caninii de lapte i incisivii laterali definitivi.

Fig. 3 Ortopantomograma de nceput de tratament ortodontic

o structur facial Teleradiografia evideniaz normodivergent, cu fenomene dentare compensatorii, cu un decalaj intermaxilar de 5 i 3 mm (fig. 4).

Fig. 4. Teleradiografia de nceput de tratament ortodontic i interpretarea acesteia

48

Planul de ocluzie este basculat n sus, o tangent a gurii de 68 , un raport al n limilor faciale de 0,68, unghiul interincisiv de 132 . Analiza cranio-facial, cu un indice de dificultate de 22 uniti se datoreaz n special retrognatismului mandibular. Analiza spaiului total nu pune n eviden modificri importante la nivelul arcadelor dentare. Obiectivele terapeutice au fost stabilite pe cteva considerente, i anume: determinismul genetic al anomaliei, modelul de erupie al caninilor i retrognatismul mandibular. Planul de tratament a avut o etap de terapie cu aparatur mobil, care, pe de o parte, a mrit perimetrul arcadei superioare, a aliniat i arcuit grupul frontal superior, i a doua etap, n aparatur funcional, cu monoblocul Teuscher, cu traciuni extraorale cu direcie medie, pentru a determina un rspuns mandibular i a bloca dezvoltarea sagital a maxilarului superior. Prima etap de tratament a fost realizat cu o plac palatinal cu urub median, cu arcuri n S la nivelul lui 11, 21, 22 i arc vestibular. Etapa a durat 6 luni. S-a obinut o micorare a decalajului intermaxilar cu 1 i 1 mm, cu modificarea planului de ocluzie i cu ameliorarea unghiului interincisiv. Terapia a continuat cu un monobloc cu traciune extraoral i arcuri de torque, pn la vrsta de 12 ani i jumtate. Toate acestea n condiiile n care structura facial evolua , raportul facial 0,74 ) (fig.5). spre o rotaie de tip anterior (FMA = 22

Fig. 5 Fotografiile extraorale ale pacientei la nceputul fazei de tratament cu aparatur fix

Pe de alt parte, monoblocul purtat n marea lui majoritate fr traciunea extraoral, a accentuat rotaia de tip anterior, ceea ce a impus schimbarea atitudinii terapeutice (fig. 6, 7, 8, 9). 49

Fig. 6 Situaia clinic nainte de tratamentul cu aparatur fix

Fig. 7 Modelele de studiu nainte de tratamentul cu aparatur fix

50

Fig. 8 Ortopantomograma nainte de tratamentul cu aparatur fix

Fig. 9 Teleradiografia de profil nainte de tratamentul cu aparatur fix

S-a continuat cu aparatur fix de tip Edgewise Standard Tweed Merrifield de .022 x .030", utiliznd 2 perechi de arcuri de oel, respectiv de .016 x .022", .019 x .025", care au permis preluarea controlului asupra dezvoltrii, cu o nlare de ocluzie (FMA = 24) i normalizarea definitiv a celor dou relaii intermaxilare. 51

S-a realizat, de asemenea, o hipercorecie a contactului unghiului interincisiv, ducndu-l la valoarea de 116 . Compararea traseelor cefalometrice de la nceputul tratamentului cu cele de la ncheierea etapei cu aparatur mobil i funcional pune n eviden o dezvoltare echilibrat la nivelul etajului inferior, cu neutralizarea relaiilor molarilor de ase ani, dar pstrnd caracterele rotaiei de tip anterior (fig. 10). Maxilarul superior nu prezint modificri deosebite, doar o dezvoltare n plan vertical, att la nivelul molarilor de ase ani ct i la nivel incisiv (fig. 11).

Fig. 10 Suprapunerea general a traseelor cefalometrice la finalul fazei funcionale de tratament

Fig. 11 Suprapunerea pe maxilar a traseelor cefalometrice la finalul fazei funcionale de tratament

52

Modificrile spectaculoase se observ pe structurile mandibulare, de la nceput i ncheierea etapei funcionale, care prezint o cretere a mandibulei, cu deplasarea anterioar a molarilor de ase ani, deplasare care nu este proporional cu creterea condilian, n relaie fiind cu angulaia mandibular (fig. 12).

Fig. 12 Suprapunerea pe mandibul a traseelor cefalometrice la finalul fazei funcionale de tratament

Compararea traseului de nceput i de sfrit al structurilor craniene pe teleradiografia de profil pune n eviden o cretere echilibrat, cu ameliorarea net a profilului i mrirea dimensiunii verticale anterioare, cu corectarea relaiei incisive (fig. 13).

Fig. 13 Suprapunerea general a traseelor cefalometrice la finalul tratamentului

53

Deschiderea unghiului Tweed a fost compensat de creterea mandibular, astfel nct, per total, mentonul se gsete ntr-o poziie avansat. De remarcat pe suprapunerea structurilor maxilare superioare c ntre nceputul i sfritul tratamentului, modificrile sunt practic nesemnificative, structura care totui a dat un rspuns la terapie, att fix ct i funcional fiind procesul dento-alveolar (fig. 14).

Fig. 14 Suprapunerea pe maxilar a traseelor cefalometrice la finalul tratamentului

Modificrile spectaculoase responsabile, practic, de rezolvarea cazului, sunt pe maxilarul inferior, la toate cele trei nivele: bazal, alveolar i dentar (fig. 15). Contenia s-a realizat cu ajutorul unei plci palatinale i a unui retainer colat.

Fig. 15 Suprapunerea pe mandibul a traseelor cefalometrice la finalul tratamentului

54

Din punct de vedere facial (fig. 16), s-a obinut o dezvoltare perfect echilibrat, cu neutralizarea n totalitate a relaiilor de ocluzie (fig. 17, 18), cu un contact interincisiv care s garanteze stabilitatea n timp a rezultatului (19, 20).

Fig. 16 Aspectul facial al pacientei la finalul tratamentului ortodontic

Fig. 17 Aspectul clinic al pacientei la finalul tratamentului ortodontic

55

Fig. 18 Aspectul modelelor de studiu i harta contactelor ocluzale la finalul tratamentului ortodontic

56

Fig. 19 Ortopantomograma de final de tratament ortodontic

Fig. 20 Teleradiografia la finalul tratamentului ortodontic

Concluzionnd, se pot desprinde cteva aspecte: - tratamentul cu aparatura mobil a interceptat modificrile care apar n cadrul celor dou arcade dento-maxilare, datorit ghidajului anterior strns, din Clasa II/2; - instalarea terapiei n dentiia mixt a avut, n aceast etap, un efect benefic;

57

terapia funcional a adus i ea un aport pozitiv la rezolvarea anomaliei, prin stimularea creterii mandibulare; rotaia anterioar a fost determinat i de purtarea monoblocului fr traciuni extraorale; aparatura fix a putut controla dezvoltarea, n ultima etap, realiznd o ocluzie ideal. Trebuie artat totui, c efectul n terapia fix a fost favorizat n mod decisiv i de terapia funcional; timpul de tratament a fost relativ lung, dar acesta a fost determinat i de faptul c terapia a asistat i controlat dezvoltarea facial.

Observaia clinic nr. 2 Pacient P.R., n vrst de 16 ani, de sex masculin, din mediu urban, se prezint pentru motive fizionomice. La examenul facial se remarc un facies ovalar, prelung, cu proporia etajelor pstrat, cu menton proeminent. anul nazogenian este ters, anul labio-mentonier este accentuat. Tegumentele sunt normal reprezentate, fr aspecte patologice semnificative. La examenul profilului se remarc un aspect uor convex, cu treapta buzelor n limite normale, unghiul nazo-labial deschis; planul bazal mandibular este situat sub scuama occipital. Sursul este crispat, asimetric, iar expresia facial n timpul sursului este, de asemenea crispat (fig. 1).

Fig. 1 Fotografiile de fa, profil i zmbetul pacientului la nceputul tratamentului ortodontic

58

Examenul intraoral relev o dentiie definitiv, cu multiple incongruene. Arcada alveolar superioar, este lrgit i alungit i prezint bose vestibulare, circumscrie n totalitate arcada alveolar inferioar, ngustat i scurtat. Arcadele dentare urmresc forma arcadelor alveolare, la nivelul arcadei dentare superioare incongruenele i malpoziiile dentare fiind mai accentuate dect la nivelul arcadei dentare inferioare. Incisivii centrali superiori, n palato-nclinaie, prezint angulaie corono-radicular i nu prezint cingulum pe faa palatinal, caracteristici care descriu forma en-pelle, specific acestui tip de anomalie (fig. 2).

Fig. 2 Fotografiile intraorale ale pacientului la nceputul tratamentului ortodontic

Curba Spee este accentuat. Relaiile de ocluzie sunt distalizate n plan sagital, att la nivelul molarilor ct i la nivelul caninilor, cu jumtate de cuspid. Modificrile predominante sunt nregistrate n special n plan transversal, unde n zona lateral pacientul prezint ocluzie total lingualizat, bilateral. n plan vertical, la nivelul zonei frontale, supraacoperirea este de 5/4, n varianta ocluzie adnc acoperit. Mucoasele sunt de aspect normal. Examenul modelelor permite cuantificarea gradului de incongruen i a modificrilor ocluzale (fig. 3). 59

Fig. 3 Aspectul modelelor de studiu la nceputul tratamentului ortodontic

Pe ortopantomograma de nceput se evideniaz o structur mandibular hipodivergent, cu un ram mandibular vertical lat, cu unghi mandibular exprimat. Dentiia este definitiv, n relaii de Clasa a II-a. Mugurii molarilor de minte sunt prezeni, cu anse de aliniere pe arcad (fig.4). Pe teleradiografie se evideniaz o structur normo spre hipodivergent, cu un decalaj important ntre baze i un raport al nlimilor faciale defavorabil (fig.5).

Fig. 4 Ortopantomograma de nceput de tratament

60

Fig. 5 Teleradiografia de nceput de tratament

Dificultatea cranio-facial este de 47 puncte, determinat att de decalajul interbazal, ct i de evaluarea unghiului SNB. Analiza de model nu prezint deficit mare de spaiu, el nedepind 8,2 mm, respectiv peste 9 puncte de dificultate. Diagnosticul este de Clasa a II-a scheletic, Clasa a II-a diviziunea 2 dentar. Obiectivele terapeutice au trebuit s rspund unei probleme deosebite, i anume ocluzia lingualizat total, care bloca orice iniiativ terapeutic ce ar fi ncercat s fac congruente, n plan transversal, cele dou arcade. Lrgirea clasic a arcadei inferioare (n varianta mobil sau fix), exceptnd criticile privind acest tip de aciune ortodontic, ar fi durat foarte mult (datorit dimensiunii arcadei superioare) i probabil s-ar fi desfurat cu o eficien foarte sczut, datorit anselor mari ca arcada superioar s urmeze i ea modificrile n plan transversal ale arcadei inferioare. O aciune chirurgical care s rezolve problema de mai sus, dac nu ar fi fost imposibil, ar fi ridicat cel puin probleme tehnice deosebite. n aceast situaie, s-a ales varianta utilizrii unui dispozitiv de lrgire de tip disjunctor, ancorat pe molarii de ase ani i pe primii premolari (fig. 6).

61

Fig. 6 Disjunctorul mandibular

Un alt set de probleme ridicat de anomalie este reprezentat de problematica obinuit determinat de malocluzia de Clasa a II-a, diviziunea 2, i anume redresarea axelor frontalilor i corectarea ghidajului anterior, n condiiile mezializrii mandibulei. La aceste obiective s-a adugat, desigur i necesitatea nchiderii spaiilor frontale, consecutiv lrgirii mandibulare. Prima etap, efectuat la nivelul mandibulei, cu ajutorul disjunctorului care a fost activat odat pe zi, s-a ncheiat dup trei luni (fig. 7).

Fig. 7 Teleradiografia de profil i interpretarea traseului cefalometric la finalul etapei de disjuncie mandibular

62

S-a obinut lrgirea arcadei inferioare, cu refacerea relaiilor n plan transversal, astfel nct, nc dinainte ncheierii etapei, s-a aplicat aparatur fix, nti maxilar i apoi mandibular, de tip Edgewise standard Tweed Merrifield de .022 x .030", utiliznd 2 perechi de arcuri de oel, rectangulare, respectiv de .016 x .022", .019 x .025" i o pereche de arcuri de Ni-Ti de .016", rotunde (fig. 8).

Fig. 8 Faza a doua de tratament, cu aparatur fix

n aceast a doua etap, odat cu alinierea i nivelarea arcadelor, a devenit evident c decalajul interbazal, care s-a mrit cu un grad i un mm va fi foarte greu de redus prin cretere mandibular. De asemenea, unghiul interincisiv s-a corectat parial, dar a rmas mult mrit. n aceste condiii s-a optat pentru extracia lui 14 i 24 n vederea obinerii, cel puin n zona anterioar i lateral medie, a unei ocluzii de Clasa I. S-a nlocuit disjunctorul cu un arc lingual pentru meninerea efectului ortodontic obinut i s-a aplicat aparatul fix i la arcada inferioar, ntr-o prim faz, odat cu nivelarea obinndu-se i nchiderea spaiilor (fig. 9).

63

Fig. 9 Arcul lingual

S-au adugat pe arcada superioar traciuni extraorale cu ajutorul capelinei i a J-eux-urilor i traciuni de Clasa a II-a intermaxilare. n acest moment, datorit faptului c terapia de avansare mandibular nu a dat rezultate, s-au efectuat extraciile celor doi premolari. Terapia a urmat paii clasici de distalizare caninilor, a grupului incisiv superior cu ingresiune i torque, astfel nct, dup doi ani i jumtate, s-a putut trece la finalizarea cazului. S-a obinut, din punct de vedere clinic, o ameliorare deosebit a aspectului facial, cu obinerea unei proporii echilibrate ntre etajele feei, cu un surs larg, relaxat al pacientului, care arat att dinii superiori ct i pe cei inferiori, pn n zona medie (fig. 10).

Fig. 10 Fotografiile de fa, profil i zmbetul pacientului la finalul tratamentului ortodontic

64

La nivelul arcadelor dentare s-a obinut o ocluzie de Clasa a II-a terapeutic, cu o supraacoperire minim frontal, cu relaii de Clasa I n zona frontal i medie. De asemenea, ocluzia Tweed este foarte bine vizibil, prin dezangrenare din zona lateral (fig. 11, 12, 13).

Fig. 11 Aspectul ocluziei pacientului la finalul tratamentului ortodontic

Fig. 12 Ortopantomograma de final

65

Fig. 13 Aspectul modelelor de final (sus) i harta contactelor ocluzale

Pe interpretarea tridimensional digital a modificrilor contactelor ocluzale induse de tratamentul ortodontic se remarc repoziionarea perimetric spre anterior a zonei de sprijin a arcadei mandibulare i astfel, corectarea rapoartelor total lingualizate.

66

Din punct de vedere teleradiografic, dimensiunea vertical se mrete cu nc un grad, decalajul dintre baze se normalizeaz, unghiul interincisiv se micoreaz semnificativ (fig. 14).

Fig. 14 Teleradiografia de final i interpretarea acesteia

Suprapunerea contururilor cefalometrice de etap demonstreaz doar mrirea etajului inferior, datorit saltului articular i apariia unei inocluzii sagitale determinate de corectarea poziiei incisivilor superiori (fig. 15). Modificrile la nivelul mandibulei i maxilarului sunt nesemnificative (fig.16).

Fig. 15 Suprapunerea general de etap

67

Fig. 16 Suprapunerile pariale de etap: maxilar (stnga) i mandibul (dreapta)

Pe suprapunerile finale se evideniaz n mod clar dezvoltarea etajului inferior n jos i nainte, cu modificarea ghidajului anterior i a profilului pacientului (fig. 17). Suprapunerea mandibular demonstreaz c totui n final, n a doua parte a tratamentului, pe schema clasic de mecanic de Clasa a II-a, mandibula a rspuns alungindu-se (fig. 18). Pe suprapunerea maxilar se poate evidenia, ntre nceputul i sfritul tratamentului, o dezvoltare n plan vertical a zonelor laterale (fig. 19).

Fig. 17 Suprapunerea general la finalul tratamentului

68

Fig. 18 Suprapunerea pe mandibul la finalul tratamentului

Fig. 19. Suprapunerea pe maxilar la finalul tratamentului

Agravarea modificrilor verticale din Clasa a II-a, diviziunea 2, cu modificri n plan transversal i dac acestea sunt la nivelul ntregii ocluzii, creeaz probleme terapeutice deosebite, pentru care trebuie gsite soluii individualizate. Utilizarea disjunctorului la arcada inferioar, care a produs modificri osoase de tip osteodistracie, cu corectarea relaiilor transversale, a creat condiii pentru reluarea unor proceduri obinuite. Decalajul mare dintre cele dou procese alveolare, poate c n aceast a doua etap, dup nivelare i aliniere, s-ar fi putut rezolva i cu o terapie chirurgical de avansare mandibular, care ar fi trebuit urmat de o intervenie la nivelul mentonului, sau o terapie de avansare numai a blocului canin-premolar 1, cu apariia unui spaiu ntre premolari. Intervenii pe care pacientul trebuia s le accepte, cu riscurile i neajunsurile lor. ncercarea de echilibrare a celor dou arcade, prin mijloace ortodontice trebuie limitat n timp, astfel c n lipsa unui rspuns, extracia dentar rmne soluia de elecie.

69

REZULTATE I DISCUII LA CAZUISTICA CLINIC Cazuistica clinic prezentat de noi demonstreaz etiopatogenia complex a malocluziei de Clasa II/2, factorul genetic avnd un rol determinant. Datele noastre confirm cercetrile devenite clasice, efectuate de Korkhaus, Lundstrm, Ritter, Schulze, Peck & Peck, mrimea, forma i bioritmul erupiei dentare mbrac un puternic caracter ereditar. La cazurile noastre am identificat: forma angulat a incisivilor, absena cingulumului, poziia specific a grupului incisivocanin, gradul excesiv de dezvoltare n plan vertical a acestui sector dento-alveolar, cu transmitere direct de la mam sau tat la fiicfiu, fapt subliniat nc de Begg n etiologia malocluziei de Clasa a IIa, ereditatea este mai important dect factorii de mediu. Observaiile noastre confirm faptul c tiparul de cretere al bazei craniului, tipul de rotaie facial, relaiile intermaxilare, poziia maxilarelor fa de baza craniului, ca i tipul de activitate neuromuscular, recunosc un puternic determinism genetic. Unele aspecte ale evoluiei aparatului dento-maxilar, cum sunt fenomenele proterogenetice, diversific tabloul clinic, agravndu-l i ngreuneaz alegerea strategiei de tratament. Ageneziile de incisivi laterali, premolari doi, ne-au ridicat probleme cu privire la soluionarea relaiei dento-alveolare i ocluzale n zona frontal i lateral, impunnd soluii diametrale de nchidere sau deschidere a spaiului i obligativitatea abordrii interdisciplinare a cazului. Factorii patologici locali, cum sunt caria dentar i complicaiile ei, traumatismele i boala parodontal, agraveaz dezechilibrul primordial, influennd selectarea metodei i a mijlocului de tratament. Diagnosticul malocluziei de Clasa II/2 rmne o piatr de ncercare pentru clinicieni, att pentru cei tineri, n formare, ct chiar i pentru cei cu experien. Este imperios necesar a se investiga ntreg ansamblul aparatului cranio-facial, pentru identificarea nivelului la care este stabilit dezechilibrul i conexiunile sale cu ansamblul. n tratatele clasice, malocluzia Clasa II/2 este descris cel mai adesea printr-un tablou care poate fi rezumat astfel: o excesiv dezvoltare sagital i vertical a maxilarului superior, un deficit transversal al acestuia, o retrognaie mandibular de cele mai multe ori sever, subdimensionarea etajului inferior al feei, iar din punct de vedere ocluzal, este descris relaia distalizat i cu grad mare de supraacoperire. 70

Dup am vzut, cazurile investigate de noi, ca i concluziile din eantionul populaional studiat, ofer o diversitate mare de forme clinice, de la dezvoltarea normal sagital a maxilarului, mandibulei, pn la biretrognatismul, biprognatismul, cu diferite grade de compensare la nivelul procesului dento-alveolar. Dei aparent tabloul facial i ocluzal ar fi suficient pentru diagnosticul de malocluzie de Clasa II/2, este fundamental necesar s stabilim indicele de dificultate al cazului clinic i ncadrarea lui n funcie de acesta. n acest scop, investigarea pacientului trebuie s fie ct mai complet, astfel nct s ne poat oferi o imagine tridimensional asupra bazelor osoase maxilare, bazei craniului, procesului dentoalveolar i ocluziei. Analiza tridimensional a aparatului dento-maxilar este esenial pentru un diagnostic corect i complet al cazului, urmat de alegerea unei conduite terapeutice adecvate. Sub acest aspect, am putut constata c din punct de vedere al tiparului vertical, pacienii notri au prezentat forme care au variat de la normodivergen, hiperdivergen pn la hipodivergen, care de altfel predomin. n privina relaiilor ocluzale, ele nu sunt n toate cazurile distalizate. Acestea au variat n lotul prezentat de noi de la Clasa I dentar, Clasa a II-a, pn la semne de Clasa a III-a dentar (angrenajul invers frontal care a blocat agravarea Clasei a II-a), ceea ce a impus evaluarea teleradiografic; aceasta a fost coroborat cu examenul clinic, analiza modelelor de ghips, ortopantomogram, ceea ce ne-a permis a stabili tipul de anomalie scheletal i/sau dentar, alturi de care am specificat tiparul de activitate neuro-muscular, statusul parodontal i statusul A.T.M. n problematica tratamentului, principiul a fost acela de a individualiza ct mai mult strategia de tratament i mijlocul de intervenie. n funcie de etapa de dezvoltare, am utilizat sisteme individuale sau combinate de aparatur mobilizabil, mobil (activatoarele) i, la necesitate, de terapia ortodontic fix. De un real folos ne-a fost activatorul Teuscher, care combinat cu forele extraorale, a controlat tridimensional procesele de cretere. Aciunea sa a fost n primul rnd etiopatogenic, apoi, prin poziia terapeutic a mandibulei, a creat un nou echilibru neuromuscular ntre musculatura intra i extraoral. S-a produs o stimulare a dezvoltrii mandibulei i un efect uor inhibitor asupra dezvoltrii maxilarului. Prin elementele secundare cu care este prevzut activatorul Teuscher, s-a acionat cu efect de torque asupra grupului incisiv. 71

Asocierea activatorului cu forele extraorale a permis un control riguros asupra direciei de cretere a maxilarului superior i a procesului dento-alveolar. Echilibrul obinut la nivel scheletal, dento-alveolar i ocluzoarticular, precum i n matricile funcionale musculare, este suficient pentru asigurarea desfurrii proceselor de cretere i dezvoltare a maxilarelor i proceselor dento-alveolare. Terapia ortopedic ofer avantaje multiple n perioada de cretere prin intervenia sa, att la nivel de baz scheletal, confirmat de rezultatele noastre obiective prin reducerea decalajului interbazal relativ i absolut, ct i la nivel dentar, prin normalizarea raporturilor ocluzale. n combinaie cu terapia ortodontic fix, terapia funcional poate s precead, s nsoeasc sau s urmeze terapia ortodontic fix. Inconvenientele utilizrii unei astfel de terapii constau n neprezentarea la timp a pacientului pentru diagnostic i tratament, absena politicilor sanitare de dispensarizare, colaborarea defectuoas a pacienilor. Dup terminarea creterii, la toate cazurile cuprinse n studiul nostru, am utilizat mijloace ortodontice fixe,in cele mai multe cazuri, metoda Edgewise Standard Tweed Merrifield. Reuita tratamentului a fost n funcie de capacitatea noastr de a individualiza ct mai mult metoda i mijlocul de tratament, corelate cu tipul facial, existena sau nu n arcul dentar a unei crize de spaiu, gradul de acoperire frontal, starea parodoniului, statusul A.T.M., etc. A fost necesar o apreciere corect, bazat pe date obiective, n ce msur un caz clinic necesit sau nu extracie dentar. Dup cum am putut constata din descrierea cazurilor, n malocluzia de Clasa II/2 nu este de dorit s aplicm astfel de proceduri, cu att mai mult cu ct este vorba de zona intermediar a arcadei dento-alveolare. Condiia cazului a impus ns terapia extracional mpotriva raionamentelor noastre teoretice. Ca o concluzie, nghesuirea dento-alveolar n malocluziile Clasa II/2, n anumite limite, este un factor pozitiv n evoluia tratamentului ctre atingerea parametrilor dento-alveolari i ocluzoarticulari n relaie direct cu activitatea neuro-muscular. Pentru practicieni, considerm c este necesar s subliniem faptul c pentru obinerea succesului terapeutic trebuie s respectm cu strictee toate canoanele filozofiei tehnicii Edgewise Standard Tweed Merrifield. Chiar i n cazurile cu un grad mic de dificultate, trebuie respectate i controlate toate etapele terapeutice, n condiiile stpnirii depline a tehnicii. 72

Ancorajul constituie unul din obiectivele fundamentale; n acest sens trebuie analizate toate sistemele posibil a fi utilizate n scopul de a obine deplasri dentare, fr compromiterea acestuia. Forele extraorale se dovedesc a fi elemente eficiente i chiar indispensabile n distalizarea arcadei dentare maxilare, precum i n intruzia grupului frontal. Mini-implantele (ortoimplantele) au devenit o alternativ valabil i eficient la persoane care nu mai pot sau nu accept purtarea dispozitivelor extraorale. Mini-implantele au mrit substanial rata de succes n tratamentele ortodontice, n general i n Clasa II/2, n special. Cunoaterea particularitilor legate de morfologia simfizei mentoniere este o condiie primordial n prezivionarea i efectuarea n cadrul tratamentului a intruziei grupului incisiv inferior, evitnd eecul terapeutic. O alt problematic asupra creia dorim s insistm, bazai pe rezultatele noastre, este aceea legat de importana nelegerii efectului pe care l are magnitudinea forei cu care lucrm n raport de capacitatea de adaptabilitate a esuturilor asupra crora acionm. Tratamentele ortodontice fixe la aduli impun utilizarea forelor uoare, blnde, pentru obinerea unor rezultate valide. De asemenea, considerm c este oportun s nelegem valoarea abordrii cazului clinic n manier interdisciplinar, de la elaborarea diagnosticului la recomandarea mijlocului de contenie. Este o metod care ne scurteaz, n general, durata de tratament i ne pune la adpost de malpraxis. ntr-o populaie cu un indice crescut al cariei dentare, afectat de complicaiile acestei boli, respectiv strile de edentaie, malrelaii cranio-mandibulare, toate acestea ngreuneaz mult decizia de tratament i conducerea acestuia. Nu sunt rare cazurile n care schemele de tratament clasice i desigur, de succes, nu mai sunt valabile. n aceste situaii, consultul i strategiile de tratament n echipe de specialiti, rmn singurele valabile. n astfel de cazuri se judec i se accept compromisul terapeutic n soluionarea de caz, n care fiecare din specialiti i aduce argumentele proprii specialitii, astfel nct pacientul s se regseasc ntr-o condiie ct mai favorabil din optimul previzionat. Adeseori este necesar evaluarea resurselor proprii ale organismului i utilizarea acestora ca soluii terapeutice. n acest sens, adeseori molarul trei a fost folosit pentru rezolvarea frecventelor edentaii generate de pierderea prematur a molarului prim permanent. 73

Evaluarea cazului trebuie fcut pe date obiective, corelat cu etapa de dezvoltare a pacientului; deplasrile dentare n scopul nchiderii unor spaii la maxilar s-au fcut pe seama dinilor distali (molar doi, molar trei), n funcie de starea de dezvoltare a sinusului maxilar. Ct vreme acesta nu i-a terminat evoluia, am putut efectua deplasarea dentar, rdcinile molarilor doi nefiind cuprinse nc n sinus. Procesul de cretere fiind terminat, corectarea unei malocluzii Clasa II/2 s-a realizat, n multe din cazurile noastre prin componentele dento-alveolare, ocluzale i printr-un rspuns tardiv mandibular, generat de fenomenul de deblocare, de eliberare a acesteia. Unul din obiectivele fundamentale pe care le-am avut de realizat a fost distalizarea arcadei dentare, astfel nct maxilarul s devin elementul de baz pentru ancorajul mandibular. Tot att de important a fost s realizm procesul de vestibularizare i intruzie incisiv, care au dus la eliberarea mandibulei, nu nainte, ns, de a rezolva componenta transversal (angrenaje inverse, ocluzii inverse), cum demonstreaz i lucrrile lui McNamarra199, 200. n cazurile tratate de noi, componenta transversal, aa cum se poate vedea, foarte adesea am rezolvat-o prin disjuncie maxilar transversal. Pentru meninerea rezultatelor tratamentelor efectuate, corectarea ghidajului anterior i obinerea ocluziei Tweed sunt fundamentale. Construcia ghidajului anterior, finalizat printr-un unghi Ii mai mic dect normal (lsnd libertatea unui grad de recidiv), creeaz relaxare muscular, fapt ce mbuntete mult funcia estetic. Acest lucru poate fi realizat de ctre ortodont n condiia n care stopurile ocluzale exist i sunt stabile i acesta i-a luat toate msurile privind unghiul Ii raportat la gradul de recidiv. La cazurile la care tipologia dentar este caracterizat de absena cingulumului, sau angulaia coronar este mare, decizia cu privire la crearea unei table ocluzale echilibrat i stabil revine, cel puin n sarcina urmtorilor specialiti: ortodontul, ocluzologul, proteticianul, parodontologul, pentru crearea stopurilor de poziii (de cingulum) sau a unor sisteme de protezare care s asigure echilibrul i stabilitatea ocluziei. Finalitatea de tratament pentru prevenirea sau limitarea recidivei o reprezint ocluzia construit dup principiile lui Tweed. n medie, durata de tratament activ la cazurile noastre a fost de 18 luni. Scara de variabilitatea oscileaz ntre 10 luni i 32 luni. Recidiva este un element care preocup pe fiecare practician, cu att mai mult n cadrul malocluziei de Clasa II/2, n care componenta vertical domin tabloul clinic. 74

Factorii de recidiv pot fi sintetizai astfel: - absena rspunsului mandibular; - ghidaj anterior instabil i deficitar; - realizarea incomplet a hipercoreciei (ocluzie Tweed, unghi Ii, etc.); - nlrile de ocluzie inadecvate cazului clinic; - factorul muscular. Un grad de recidiv a fost luat n calcul n realizarea obiectivelor terapeutice. n cazurile tratate de noi, am utilizat ca mijloace de contenie sistemele tradiionale: placa de contenie, cu sau fr platou retroincizal, retainerul colat inferior i activatorul. Observaiile noastre n legtur cu mijloacele de contenie, vis--vis de retainerul fix constau n fiabilitatea utilizrii i independena fa de cooperarea pacientului. Un factor care nu este de neglijat este absena vizibilitii dispozitivului, care l face mai uor de acceptat de ctre pacient. Din pcate, dispozitivul nu am putut s-l folosim la arcada superioar, din considerente dinamic ocluzal. V. CONSIDERAII GENERALE ASUPRA STUDIULUI Studiul de fa a avut ca obiectiv sintetizarea datelor de literatur cu privire la malocluzia de Clasa II/2, o privire analitic asupra problemelor care nc ateapt rspuns, mai ales n ceea ce privete elaborarea diagnosticului i strategia de tratament. Considerm c permanent rmne deschis necesitatea cunoaterii dinamicii prevalenei anomaliilor dento-maxilare n general, i a Clasei II/2 n special, generat de specificul pe care l recunoate malocluzia pentru fiecare populaie n parte, cunoscut fiind faptul c factorul genetic ocup un loc major n etiopatogenia malocluziei de Clasa II/2. Varietatea mare anomaliei este determinat att de factorii de mediu, ct mai ales de combinaiile de gene rezultate din amestecurile populaionale. Diagnosticul este o provocare pentru clinician, chiar pentru cel cu o vast experien i cu att mai motivat pentru specialitii n formare, la baza acestuia fiind necesar o pregtire medical general ct i o analitic gndire n domeniul ortodoniei i ortopediei dento-faciale. Strategia de tratament necesit cunoatere, experien i discernmnt n selectarea metodei i mijlocului de tratament individualizate pentru fiecare caz clinic n parte.

75

Scopul fiecrui tratament este de a realiza triada echilibru funcional stabilitatea rezultatului estetica, la care se adaug factorul timp durata tratamentului. Studiul nostru ofer clinicianului i cercettorului informaii cu privire la durata de timp care necesar pentru rezolvarea cazurilor luate n tratament. Datele proprii au fost permanent comparate cu datele din literatur. Scopul nostru a fost de a elabora protocoale terapeutice care, n condiiile date, i a unei experiene de aproape 10 ani n tratamentul anomaliei, s poat constitui o contribuie la asistena medical ortodontic. n situaiile de malocluzie de Clasa a II-a hiperdivergent, dac incongruena nu este marcat, se poate efectua tratamentul fr extracie, iar armonizarea celor dou arcade, cu neutralizarea relaiilor de ocluzie, contribuie decisiv la instalarea unei armonii faciale deosebite. De remarcat c i n aceste cazuri ne putem atepta la un rspuns mandibular care s contribuie la mbuntirea efectului fizionomic i terapeutic. Extinderea ariei ortodontice la pacieni cu dificultate mare a cazului, evitnd tratamentul chirurgical ortodontic, poate aduce efecte favorabile, dar numai pe anumite aspecte. Superclasa a II-a poate rezolva din punct de vedere funcional relaiile de ocluzie, fr a fi necesar o modificare de poziie n plan sagital a celor dou baze, mai ales atunci cnd rspunsul mandibular nu are nici o ans s se produc. Tratamentul Clasei a II-a, diviziunea 2 cu anodonie de incisivi laterali prezint dou dificulti majore, legate una de cealalt, astfel mezializnd dinii pentru a nchide spaiile frontale se mrete supraacoperirea, iar corectarea ghidajului anterior prin vestibularizarea dinilor superiori mrete spaiile frontale. Poate c pstrarea molarilor de lapte n anodonii, chiar i cu o justificare corect, nu este totdeauna cea mai fericit opiune, avnd n vedere realizarea unui angrenaj neutral la nivelul zonelor laterale. n aceste situaii remodelarea coronar a acestor dini, cu toate riscurile, poate s fie soluia corect. Varianta Clasei a II-a diviziunea 2 n capac de cutie, reprezint ntotdeauna o provocare pentru practician. Tratamentul se desfoar cu att mai anevoios, cu ct hipodivergena este mai mare i gradul de incongruen mai mic. Corectarea unghiului incisiv nu este totdeauna posibil pn la valori care s garanteze o stabilitate foarte mare in timp, din care cauza dispensarizarea si contenia pe mai muli ani este obligatorie. 76

Ingresiunea zonei frontale superioare nu poate fi fcut dect dup corectarea (vestibularizarea) poziiei dinilor frontali. Terapia ortodontic, chiar n condiii mai puin favorabile (parodontopatie, tulburri articulare) i cu grad foarte mare de dificultate poate s dea rezultate satisfctoare chiar la vrste mai naintate din punct de vedere ortodontic. Chiar dac rezultatul final nu presupune modificri ample n poziia scheletului facial, ajustarea ghidajului anterior aduce dup sine o activitate muscular semnificativ modificat. Pentru ameliorarea aspectului fizionomic, aduli care n adolescen nu au agreat sub nici o form terapie ortodontic, sunt dispui la sacrificii biologice importante. Ancorajul prin miniimplante poate s constituie o soluie deosebit, mai ales la pacienii care n mod obiectiv nu pot utiliza dispozitivele extraorale. Amendarea ghidajului anterior a determinat o uoar avansare mandibular, determinat probabil de relaxarea fundelor musculare. Avnd n vedere ansele mari de recidiv pe care le au anomaliile cu transmitere genetic, i dintre acestea cele n plan vertical n mod deosebit, realizarea hipercoreciei, att n plan vertical, ct i n plan sagital, n zona anterioar, este obligatorie. Aparatura ortodontic fix, prin aciunea ei nu exclude utilizarea eventual i a unei aparaturi funcionale, pentru o anumit etap, sau concomitent cu aceasta. n condiiile unui pacient cooperant, avantajul terapeutic poate s fie considerabil. Obinerea unei ocluzii Tweed constituie n timp un element de stabilitate a ocluziei att n zona frontal, ct i cea lateral de mare importan. Prejudiciul estetic determinat de malocluzie n zona frontal, poate fi cauza unor frustrri importante, care, cel puin pentru tineri, pot constitui un handicap n dezvoltarea lor intelectual i psihic. Deblocarea ghidajului anterior are ca urmare, pe lng rspunsul mandibular, o armonizare att a arcadelor, ct i a musculaturii periorale. Utilizarea disjunctorului la arcada inferioar, care a produs modificri osoase de tip osteodistracie, cu corectarea relaiilor transversale, a creat condiii pentru reluarea unor proceduri obinuite. Modificarea ortodontic a ghidajului anterior i ingresiunea zonei frontale superioare pot s constituie chiar la adultul tnr singura soluie realist de corectare a tulburrilor funcionale i de remediere a deficitului fizionomic. nchiderea unghiului interincisiv reprezint elementul de contenie principal i de stabilitate al rezultatului. n timp, (4-5 ani) un 77

anumit grad de recidiv se produce, iar contactul vertical al zonei anterioare este cel care o limiteaz. n contenie i post contenie, proteticianul trebuie s ia n consideraie, n realizarea unei construcii n zona frontal, stopurile ocluzale oferite de ceilali dini, altfel nct elementul protetic s nu constituie element de corecie, ci s se integreze n ansamblul funcional. Formele hipodivergente de anomalie, mai ales atunci cnd determinarea genetic este din partea ambilor prini, sunt deosebit de severe i presupun o terapie susinut i o contenie ndelungat. Chiar i n aceste condiii, recidiva rmne o ameninare clar, care trebuie luat n consideraie, pe o durat lung de timp, chiar i atunci cnd se realizeaz un contact interincisiv n hipercorecie. Dificultatea mare a cazului, chiar dac este determinat de componentele scheletice, nu justific ntotdeauna, cel puin pentru pacienii tineri, chiar dac nu se sconteaz pe un rspuns mandibular, apelarea la tehnici chirurgicale. Obinerea unor relaii funcionale, att laterale ct i frontale la nivelul ocluziei, prin compensare dento-alveolar, poate duce la nsntoirea att a parodoniului de susinere, ct i a articulaiei temporo-mandibulare, lucrul care justific tratamentul aplicat. Din datele rezultate din analiza pacienilor studiai, ct i din cele de literatur, clinic, cel puin n rotaiile de tip anterior, este greu de a pune n eviden tulburrile n activitatea musculaturii linguale i suprahioidiene, concluziile fiind trase n mod indirect n funcie de efectele pe care acestea le-au produs la nivelul arcadelor alveolodentare. VI. CONCLUZII FINALE. DIRECII PRACTICE DE APLICARE A STUDIULUI VI.1 CONCLUZII FINALE Pe baza rezultatelor obinute din investigaia epidemiologic, am constatat o prevalen a malocluziei Clasa II/2 de 9%. Prevalena malocluziei Clasa II/2 stabilete diferenieri n funcie de sex i clas de vrst (mai frecvent la biei 6%, n raport cu fete 3%). Cercetarea noastr evideniaz necesitatea studiilor populaionale extinse pe grupuri mai mari de indivizi i urmrirea pe termen lung, pe baza explorrilor complementare (modele de studiu, teleradiografii) a unor eantioane mici de subieci, pentru obinerea unor date riguros cuantificate. 78

Lotul investigat de noi demonstreaz c bieii sunt mai afectai de prognatism maxilar cu supraacoperire incisiv pe un tipar facial hipodivergent, n timp ce fetele sunt mai afectate de retrognaie mandibular, cu supraacoperire incisiv (50%) i inocluzie sagital, pe un tipar facial hiperdivergent. Strategiile de tratament trebuie s aib n vedere introducerea terapiei ortodontice precoce, corelate cu sexul i grupa de vrst. Rezultatele obinute din studiul populaional, ct i din observaiile clinice, demonstreaz rolul predominant al factorului genetic n etiopatogenia malocluziei de Clasa II/2. Factorul evolutiv al aparatului dento-maxilar, factorii patologici locali, disfunciile i obiceiurile vicioase, intervin, de asemenea, alturi de factorul genetic, n etiopatogenia malocluziei de Clasa II/2. Varietatea formelor clinice este n funcie de amploarea dezechilibrului direcional i cantitativ produs n relaia maxilar-dinte-muchi, reflectat n ocluzia dentar. Diagnosticul malocluziei Clasa II/2 se elaboreaz n vederea identificrii sediului dezechilibrului i a cuantificrii acestuia, avnd la baz coroborarea examenului clinic cu explorrile paraclinice (fotografii, model de ghips, radiografiile seriate retro-dento-alveolare, ortopantomografia, teleradiografia, electromiografia i la necesitate tomografia computerizat, tomografia A.T.M.). Individualizarea strategiei de tratament la cazul clinic reprezint o siguran a unui rezultat bun i stabil. Extracia dentar se practic n cazurile cu un grad mare de dificultate, corelat cu tiparul facial de dezvoltare, pe de o parte, iar pe de alt parte se are n vedere obinerea unui ghidaj anterior care s previn recidiva. n perioada de cretere, terapia ortopedico-ortodontic este metoda ideal de tratament; n cazuri dificile aceasta poate fi completat, dup terminarea creterii prin mijloace ortodontice fixe. Metoda de tratament utilizat n cercetarea prezent la cazurile la care creterea s-a terminat a fost Edgewise Standard Tweed Merrifield, n majoritate; de asemenea, am folosit tehnica Straight Wire, precum i tehnica autoligaturant SPEED. Echilibrul obinut n tratament (care a satisfcut exigenele estetice, funcionale i de stabilitate), are la baz: rspunsul mandibular, componenta dento-alveolar i ocluzal, n tolerana anvelopei funcionale. 79

Durata tratamentului activ a fost n medie de 18 luni, cu o variabilitate cuprins ntre 10 i 32 luni. Formele hipodivergente de anomalie, mai ales atunci cnd determinarea genetic este din partea ambilor prini, sunt deosebit de severe i presupun o terapie susinut i o contenie ndelungat. Chiar i n aceste condiii, recidiva rmne o ameninare clar, care trebuie luat n consideraie, pe o durat lung de timp, chiar i atunci cnd se realizeaz un contact interincisiv n hipercorecie. Recidiva este un element care trebuie luat n calcul la fiecare pacient n funcie de prezena factorilor care amenin rezultatul, specifici cazului clinic. Stabilitatea rezultatelor este asigurat de rspunsul mandibular, soliditatea construciei ghidajului anterior i stabilitatea ocluziei Tweed. Contenia a fost realizat cu dispozitive mobilizabile, mobile i fixe. Retainerul fix este recomandat pentru sigurana pe care o ofer prin fiabilitatea utilizrii lui, neafectarea fizionomiei i independena fa de cooperarea pacientului. Protocolul diagnostic i terapeutic efectuat n cadrul fiecrui caz clinic n parte poate servi drept ghid medicului practician. VI.2 DIRECII PRACTICE DE APLICARE A STUDIULUI Studiul nostru cu privire la prevalena malocluziei de Clasa II/2 a demonstrat validitatea fiei de diagnostic epidemiologic i poate fi utilizat n cercetrile ce vor urma, ca un instrument de lucru sigur. Rezultatele obinute de noi cu privire la indicele de prevalen a Clasei II/2, a diferenierilor ce se stabilesc, corelate cu vrsta i sexul, pot fi repere de comparaie pentru cercetrile ulterioare. Datele noastre pot contribui, alturi de cele din literatura de specialitate la luarea deciziilor n elaborarea programelor - politicilor n domeniul sntii oro-dentare. Diversitatea formelor clinice, pe care demersul nostru o prezint, reprezint un punct de la care paleta cercetrilor se poate extinde. Analiza cazului clinic, maniera de explorare n vederea constituirii dosarului ortodontic al cazului, considerm c poate fi utilizat ca un reper n activitatea clinic i extins n activitatea de cercetare tiinific. Fiecare caz clinic prezentat n studiu poate constitui un model ce poate fi aplicat i extins ca un protocol diagnostic i terapeutic. 80

CAPITOLUL VII. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. BALLARD, C.F: Morphology and treatment of Class II division 2 occlusions. Trans Eur Orthod Soc 44-54, 1956. 2. BAUME, L.J.: Cphalognse, centre et zones de croissance. Rev. Odontostomatol (Paris) 5 : 8-94, 1963. 3. BEQUAIN, D., et al: La dimension verticale en orthopdie dento-faciale. LOrthod Fr. Rapport. 60, 1989. 4. BHALAJHI, S.I.: Orthodontics, The art and science. Arya (Medi) Publishing House, New Delhi, 2000. 5. BISHARA, S.E.: Textbook of Orthodontics. W.B. Saunders Company, 2001. 6. BJRK, A., SKIELLER, V. :Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod 62 :339-383, 1972. 7. BJRK, A., SKIELLER, V.: Normal and abnormal growth of the mandible : a synthesis of longitudinal cephalometrie implant studies over a period of 25 years. Eur J Orthod 5:1-46,1983. 8. BJRK, A.: Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod 55:585-599, 1969. 9. BJRK, A., SKILLER, V.: Croissance du maxillaire dans les trios dimensions, comme le rvle radigraphiquement la methode des implants. Rev Orthop Dentofaciale 18 : 281-304, 1984. 10. BJRK, A., SKILLER, V.: Dveloppement de la face et ruption dentaire. Rev Orthop Dento Faciale 11 : 357-401, 1977. 11. BOBOC, Gh.:Anomaliile dento-maxilare. Editura Medical Bucureti, 1971. 12. BRODIE, A.G.: Growth of the jaws and the eruption of the teeth. Angle Orthod 12: 109-123, 1942. 13. CANNONI, P., SALVADORI, A. : Traitement prcoce des classes II, division 2. Rev Orthop Dento Faciale 33: 537-555,1999. 14. CHABRE, C. : De lassociation force extra-orale et activateur dans le traitement des classes II. Rev Orthop Dento Faciale 8;5-55, 1974. 15. CHABRE, C. : Traitement dune Classe II par association orthopdie-orthodontie (traitement orthopdico-orthodontique). Rev Orthop Dento Faciale 25 ;109-116, 1991. 16. CHARRON, C.: Morphologie cranio-faciale par lanalyse factorielle. Rev Orthoped Dento Faciale 6(4) : 449-472, 1972. 17. CHATEAU, M. : Orthopdie dentofaciale : Diagnostic et traitement. CDP Paris, 1993. 18. DARQU J. La classe II, division 2. Rev.Orthop.Dento Faciale 8:5-57,1974.

81

19. DARQU, J., BERTRAND-BRANGIER, N. : Divergence des bases squelletiques et donnes lectromyographiques. Orthod Fr 49:769-772, 1978. 20. DARQU, J., PARGUEL, P., REBOUL, M. : La dimension verticale en orthopdie dento-faciale. Enc Med Chir (Stomatol), 23460, C10, Paris, 1978. 21. DAWSON, P.E.: Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. Mosby, 1974. 22. DELAIRE, J. : Cours post-universitaire sur la croissance faciale. Nantes, 1975. 23. DERMAUT, L., VAN DEN BULKE, M.: Evaluation of intrusive mechanics of the type <<segmented arch>> on a macered human skull using the laser reflection technique and holographic interferometry. Am J Orthod 89: 251-263, 1986. 24. DOROB, V. i colab.: Epidemiologia anomaliilor dentomaxilare la vrsta de 7 ani. Rev. Ortod. i ODF 1(2): 2-7,2000. 25. ENGEL, G., CORNFORTH, G., DAMERELL, J.M., GORDON J., LEVY P., MC ALPINE J., OTTO, R., WALTERS, R., CHACONAS, S.: Treatment of deep-bite cases. Am J Orthod 77:1-3, 1980. 26. ENLOW, D.H. : Facial growth (3rd ed.). W.B. Philadelphie : Saunders Co :562,1990. 27. ENLOW, D.H., DALE, J.: Croissance et developpment de la face. J Edge 10 : 05-60, 1984. 28. ENLOW, D.H., KURODA, T., LEWIS, A.B.: Morphological and morphogenetic basis for craniofacial form and pattern. Angle Orthod 41: 161-188, 1971. 29. ENLOW, D.H., MOYRS, R., HUNTER, W.S., MAC NAMARA, J.A.: Procedure for the analysis of intrinsec facial forces on growth. Am J Orthod 56: 6, 1969. 30. FIRU, P., ZARNEA, L.: Stomatologie infantil, Editura Medical Bucureti, 1973. 31. FIRU, P., COJOCARU, C., ICOIU, R.: Prevenirea dizarmoniilor dento-alveolo-maxilare la copii. Editura Medical Bucureti, 1991. 32. FIRU, P., RUSU, M. i colab: Raport OMS. Frecvena mbolnvirilor stomatologice la copii,1988. 33. FRINDEL, F. : Pour un meilleur positionnement du sourire (1re partie). Rev Orthop Dento Faciale 35 :473-497, 2001. 34. GEBECK, T.R., MERRIFIELD, L.L.: Orthodontic diagnosis and treatment analysis- concepts and values. Part I. Am J Orthod Dentofac Orthop 107(4): 434-443,1995. 35. GEBECK, T.R., MERRIFIELD, L.L.: Orthodontic diagnosis and treatment analysis- concepts and values. Part II. Am J Orthod Dentofac Orthop 107(5):541-547,1995. 82

36. HAAS, A.J.: A biological approach to diagnosis, mechanics and treatment of vertical dysplasia. Angle Orthod 50:279-300, 1980. 37. HELM, S.: Malocclusion in Danish Children with adolescent dentition. An epidemiologic study. Am J Orthod, 54:352-66, 1968. 38. ISAACSON, G.R., ISAACSON, R.J., SPEIDEL, M.T., WORMS, F.W.: Extreme variations in vertical facial growth and associated variations in skeletal and dental relations. Angle Orthod 41: 219-229, 1971. 39. JACOBS, M.J.: The development of the human motor trigeminal complex and accesory facial nucleus and their topographic relations with the facial and abducens nuclei. J Comp Neurol 138(2): 161-194,1970. 40. KAWAMURA, Y., FUNAKOSHI, M., TAKATA, M. : Effects of brain extracts on activity of the trigeminal motor and hypoglossal nuclei. Am J Physiol 201: 341-346, 1961. 41. LANGLADE, M : Diagnostic orthodontique. Maloine d Paris, 1981. 42. LANGLADE, M: Optimisation of orthodontic elastics. Gac International, 2000. 43. LATHAM, R.A., BURSTON, W.R.: The post-natal pattern of growth at the sutures of the human skull. Dent Pract 17: 61-67, 1966. 44. LAUTROU, A. : Le mode d'action des activateurs dans le traitement des malocclusions de Classe II proposition d'une classification des activateurs. Rev Orthop Dento Faciale 28: 85113,1994. 45. LAUTROU, A. : Effets directionnels dune force extra-orale applique sur un activateur en hyperpropulsion. Thse Doct. tat. Odontol. Paris V, 1993. 46. LEWIS, P: Correction of deep anterior overbite. A report of 3 cases. Am J Orthod Dentofac Orthop 91: 342-345, 1987. 47. LITTLE, R.M. : Stabilite et recidive de la forme de larcade et de lalignement dentaire. J Edge 34: 53-67,1996. 48. LUDWIG, M.K.: An analysis of anterior over bite relationship changes during and following orthodontic treatment. Angle Orthod 36: 204-210, 1966. 49. MacNAMARA, J.A. : Etude exprimentale de la croissance mandibulaire. Rev Orthop Dento Faciale 3 : 371-392, 1976. 50. MAGILL, J.M.: Changes in the anterior overbite relationship following orthodontic treatment in extraction cases. Am J Orthod 46: 755-788, 1960. 51. MLLER, E.: The chewing apparatus. An electromyographic study of the action of the muscles of the mastication and its correlation to facial morphology. Acta Physiol Scand 69, Sup. :280,1966. 83

52. MOSS, M., SALENTIJN, L: Difference between the functionnal matrices in anterior open bite and deep over bite. Am J Orthod 60: 264-280, 1971. 53. MOSS, M.L.: Functional analysis of human mandibular growth. J Prosthet Dent 10: 1149-1159, 1960. 54. MULIE, R.M., TEN HOEVE, A. : The limitation of tooth movement within the symphisis. J Clin Orthod 10: 882, 1976. 55. MULLIGAN, T.F.: Du bon usage de la mcanique. Rev Orthop Dento Faciale 16: 299-305, 1982, 16: 483-496, 1982, 17: 6779, 1983, 17: 227-241, 1983, 17:369-383, 1983. 56. NICKEL, J.C., Mac LACHLAN, K.R., SMITH, D.M.: Eminence development of the postnatal human temporo-mandibular joint. J Dent Res 67: 896-902, 1988. 57. NICOL, W.A. : The lower lip and the upper incisor teeth in Angles class II division 2 maloclusion. Dent Pract Dent Rec 4: 19791982, 1963. 58. ORTIAL, J.P.: Vertical Dimension and therapeutic choices. Am J Orthod Dentofac Orthop 108(4): 432-441, 1995. 59. PARIELLE, B. : Smiologie des classes II, division 2. Rev Orthop Dento Faciale 33: 517-532, 1999. 60. PETROVIC, A., STUTZMANN, J.: Contrle de la croissance post natale du squelette facial. Donnes experimentales et modles cyberntiques. Actual Odontostomatol (Paris) 128 : 811-841, 1979. 61. PHILIPPE, J. : La supraclusion et ses traitements. S.I.D. d Paris, 1995. 62. POSSELT ,U.: Physiology of occlusion and rehabilitation. F.A. Davis Company, Philadelphia,1968. 63. PROFFIT, W.R. : The facial musculature in its relation to the dental occlusion in muscle adaptation in the craniofacial region. Carlson et Mac Namara ed. Monograph nr.8 craniofacial growth series. Univ. Michigan, Ann Arbor, 1978. 64. PROFFIT, W.R., FIELDS, H.W. JR, SARVER, D.M.: Contemporary Orthodontics. Mosby, 2007. 65. PULLINGER, A. G., SELIGMAN, D. A., GORNBEIN, J. A.: A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. Journal of Dental Research 72: 968979, 1993. 66. PULLINGER, A. G., SELIGMAN, D. A., SOLBERG, W. K.: Temporomandibular disorders: Part II: occlusal factors associated with temporomandibular joint tenderness and dysfunction. Journal of Prosthetic Dentistry 59: 363367,1988. 67. RAKOSI, T., JONAS, I., GRABER, M.T.: Orthodontic Diagnosis (Color Atlas of Dental Medicine).Thieme Medical Publishers Inc., 1993. 84

68. RICHARDSON, A.R.: Skeletal factors in anterior open bite and deep over bite. Am J Orthod 56: 114-127, 1969. 69. RICKETTS, R.M. : Position cphalomtrique des incisives des cas de classe II squelettiques adultes. Orthod Fr 65 : 317-329, 1994. 70. RICKETTS, R.M.: The discovery of law of archial growth of the mandible: In: Proceding of the fundation for orthodontic research CANOGA California, 1977. 71. ROLLING, S.: Orthodontic examination of 2301 Danish Children aged 9-11 years in a community dental service. Community Dent Oral Epidemiol 6: 145-50,1978. 72. SAIZAR, P.: Centric occlusion and centric relation: Balkwills and Gysis Arches. J Am Dent Assoc 67: 505-512, 1963. 73. SAIZAR, P.: Prostodoncia Total. Ed. Mundi Buenos Aires, 1972. 74. SALVADORI, A. : Le traitement precoce des classes II squelettiques. J Edge 24: 49-84, 1991. 75. SALVADORI, A., CANNONI, Ph. : Utilisation et construction de lactivateur dAndersen. Rev Orthop Dento Faciale 25: 489-496, 1991. 76. SASSOUNI, V., NANDA, S.: Analysis of dentofacial vertical proportions. Am J Orthod 50: 801-823, 1964. 77. SCHUDY, F.F. : The control of vertical overbite in clinical orthodontics. Angle Orthod 38:19-39, 1968. 78. SCHUDY, F.F.: The association of anatomical entities as applied to clinical orthodontics. Angle Orthod 36: 190, 1966. 79. SCOTT, J.H. : Growth at facial sutures. Am J Orthod 42: 381-387, 1956. 80. SCOTT, J.H.: The analysis of facial growth. The anteroposterior and vertical dimensions. Am J Orthod 44: 507-512, 1958. 81. SICHER, H.: The temporomandibular joint. Charles C Thomas Publisher, Springfield, 1964. 82. SOLOW, B.: The pattern of craniofacial associations. Acta Odontol Scand 24, Sup 46, 1966. 83. STANCIU, D., DOROB V., BRATU E., ERBNESCU, A. I COLAB. - Proiect CEEX nr. 87/2006. 84. STANCIU, D., SCNTEI-DOROB, V.: Ortodonie. Editura Medical Bucureti, 1991. 85. STANCIU, D.: Sindromul de inocluzie vertical. Editura Medical, Bucureti, 1987. 86. SWANN, G.C.: The diagnosis and interpretation of Class II, Division 2 maloclussion. Am J Orthod 40: 325-340, 1954. 87. SZENTAGOTHAI, J.: Functional representation in the motor trigeminal nucleus. J Comp Neurol 90: 111-120, 1949. 85

88. THILANDER, B., INGERVALL B.: The human sphenooccipital syncondrosis. Acta Odont Scand Suppl 31: 323-334, 1972. 89. THILANDER, B., MYRBERG, N.: The prevalence of malocclusion in Swedish school children. Scand J. Dent 81:12-21, 1973. 90. THOMPSON, J.R: Abnormal function of the temporo mandibular joint and related musculature. Angle Orthod 56: 143-163, 1986. 91. THUROW, R.C.: Atlas of orthodontic principles. Mosby, 1977. 92. TWEED, C.H.: Clinical Orthodontics I si II. Mosby, St Louis, 1966. 93. VEDRAL, D.F., MATZKE, H.A.: Topographical localization of the muscles of mastication in the motor nucleus of the trigeminal nerve in the cat. J Hirnforsch 9(6):565-569, 1967. 94. WILLIAMS, B.H.: Anterior vertical incremental facial growth: its effect in class II treatment. Angle Orthod 50: 179-188, 1980. 95. WRIGHT, S.M.: The postnatal development of the human temporo-mandibular joint. Am J Anat 141: 235-250, 1974. VII. LISTA LUCRRILOR PUBLICATE 2001-2009 I. Limitele ingresiunii incisive legate de stabilitatea coreciei supraacoperirii frontale n Clasa a II-a, diviziunea 2 Dr. Drago Stanciu, Dr. Anca Nicolescu, Dr. Radu Stanciu Revista de Ortodonie i Ortopedie Dento-facial, vol. 2, nr. 2, 2001 II. Diagnosticul n Clasa a II-a, diviziunea 2 i implicaiile de ordin terapeutic Dr. Drago Stanciu, Dr. Radu Stanciu, Dr. Cristina Bc, Dr. Mihaela Istrate, Dr. Ileana Simion Publicat n Revista de Ortodonie i Ortopedie Dentofacial, vol. 3, nr. 1, 2002 III. Modificrile osoase n cadrul anomaliei de Clasa a II-a, diviziunea 2 dup Angle Dr. Drago Stanciu, Dr. Radu Stanciu Publicat n Revista de Ortodonie i Ortopedie Dentofacial, vol. 3, nr. 2, 2002 IV. Contenia i recidiva n tratamentul anomaliilor de Clasa a II-a, diviziunea 2 dup Angle Dr. Drago Stanciu, Dr. Radu Stanciu Publicat n Revista de Ortodonie i Ortopedie Dentofacial, vol. 3, nr. 2, 2002 V. Sindromul de ocluzie deschis n cadrul ortodoniei i ortopediei dento-faciale 86

Dr. Drago Stanciu, Editura Universitar Carol Davila Bucureti, 2003, colaboratori: Dr. Anca Nicolescu, Dr. Radu Stanciu VI. Ortodonie i Ortopedie Dento-facial Dr. Valentina Dorob, Dr. Drago Stanciu, Editura Medical, Bucureti 2003, colaboratori: Dr. Cristian Romanec, Dr. Anca Nicolescu, Dr. Radu Stanciu, Dr. Traian Gagea, redactor, Dr. Anca Nicolescu VII. Tratamentul precoce n anomalia de Clasa a III-a: caz clinic Dr. Drago Stanciu, Dr. Anca Nicolescu, Dr. Radu Stanciu Revista Dentist.ro, nr. 1, Bucureti, noiembrie 2005 VIII. Tratamentul anomaliilor de clasa a II-a, diviziunea 2: prezentare de caz Dr. Drago Stanciu, Dr. Anca Nicolescu, Dr. Radu Stanciu Revista Dentist.ro, nr. 2 Bucureti, decembrie 2005 IX. Disjunctorul maxilar cu aciune transversal: realizare n laborator Prof. Univ. Dr. Drago Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Nicolescu, Prep. Univ. Dr. Radu Stanciu Revista de Tehnic Dentar, Dental Target nr. 1, Bucureti, 2006 X. Modelul set up Prof. Univ. Dr. Drago Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea, Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Dr. Ileana Simion Revista de Tehnic Dentar, Dental Target nr. 2, Bucureti, 2007 XI. Supraacoperirea incisiv n Clasa II/2 factor determinant al esteticii sursului Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Cristian Romanec, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea Cosmetic Dentistry nr. 2, septembrie 2008, Bucureti, 2008 XII. Tratamentul ortodontic adjuvant n: implantologie, protetic, cosmetic dentar i parodontologie Dr. Drago Epistatu, Dr. Adina Panc, Dr. Radu Stanciu, Dr. Ada Ctlina Epistatu, Dr. Ionela Carmen Dumitru, Dr. Oana Grosu, Dr. Cristian Comes, Dr. Eugenia Roca ISBN: 978-973-708-338-8, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2008 XIII. Curs de Baz de Tehnic Edgewise Prof. Dr. Andre Horn, Dr. Isabelle Thiers-Jegou, Dr. Tudor ovaru, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Radu Stanciu Bucureti, 2008

87

XIV. Manifestri clinice extraorale n malocluzia de Clasa a II-a, diviziunea 2 Asist. Univ. Dr. Radu Ptru Stanciu Asist. Univ. Dr. Anca Nicoleta Temelcea, Drd. Ileana Simion, Prof. Univ. Dr. Drago Stanciu Revista Romn de Medicin Dentar, nr. 6 / 2008, vol. XI XV. Determinarea precis a poziiei de relaie centric i stabilirea individualizat a ghidajului anterior n cadrul reabilitrii protetice la un pacient cu sechele dup DLMP bilateral Dr. Ingrid Pintilie, Dr. Paulina Du, Dr. Emilian Hutu, Dr. Radu Stanciu, Dr. Popescu Drago Revista Romn de Stomatologie nr. 2-3, vol. LIV, 2008 XVI. Geneza Clasei a II-a, diviziunea 2 Asist. Univ. Dr. Radu Ptru Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Nicoleta Temelcea, Drd. Ileana Simion, Prof. Univ. Dr. Drago Stanciu Revista Romn de Stomatologie nr. 4, vol. LV, 2008 XVII. Human health, consequence of life quality ef Lucrri Dr. Burlibaa Mihai, Dr. Dorina Mocua, Conf. Univ. Dr. Ileana Ionescu, Conf. Univ. Dr. Dana Bodnar, Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea Metalurgica International special issue nr. 1, 2009, Editura tiinific FMR XVIII. Aspecte morfologice specifice malocluziei de Clasa a II-a, diviziunea 2 Asist. Univ. Dr. Radu Ptru Stanciu Asist. Univ. Dr. Anca Nicoleta Temelcea, Drd. Ileana Simion, Prof. Univ. Dr. Drago Stanciu Journal of Medicine and Life, Editura Universitar Carol Davila, vol.2, nr. 1 January - March 2009 XIX. Mijloace speciale de realizare a ingresiunii incisive Asist. Univ. Dr. Radu Ptru Stanciu Asist. Univ. Dr. Anca Nicoleta Temelcea, Drd. Ileana Simion, Prof. Univ. Dr. Drago Stanciu n curs de apariie n Revista Oral Health an Dental Management in the Black Sea Countries, quarterly published by Romanian Association of Oro-Dental Public Health XX. Aspecte privind rezolvarea ocluziei inverse laterale n malocluzia de Clasa a II-a Autori: Dr. Ileana Simion, drd, Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Cristian Romanec, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea, Prof. Univ. Dr. Dragos Stanciu n curs de apariie n Revista Romn de Bioetic 88

XXI. Epidemiologia tulburrilor sagitale la nivelul bazelor scheletice corelate cu tulburrile verticale ale acestora ntr-un eantion populaional din municipiul Bucureti Autori: Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea, Dr. Ileana Simion, drd., Prof. Univ. Dr. Valentina Dorob n curs de apariie n Revista Romn de Bioetic XXII. Implant ortodontic brevet de invenie nregistrat la OSIM cu nr. A/00604 din 2004 XXIII. Implant ortodontic cu coleret de hidroxiapatit brevet de invenie nregistrat la OSIM cu nr. A/00108 din 2009 XXIV. Dispozitiv didactic de simulare ortodontic de tip Tipodont brevet de invenie n curs de evaluare la OSIM XXV. Tratamentul unei anomalii de Clasa a II-a Angle cu extracie de 14, 24, 35, 45. Prof. Dr. Andre Horn, Dr. Isabelle Thiers-Jegou, Dr. Tudor ovaru, Dr. Radu Stanciu Bucureti, 2009

89