Elaborarea metodic N 7

( anul IV semestrul VII)

TEMA: Fracturi ale maxilarului (fracturile de masiv facial). Etiopatogenie, mecanism de
producer, forme anatomoclinice, tratament.
1. Elemente de anatomie funcional a masivului facial.
Etajul mijlociu a fetei include 6 oase pare i unul impar ale craniului:maxilarul superior,malarul,
etmoidul,lacrimal, nazal, palatinul i vomerul.
Toate sunt unite ntr-un bloc comun prin sinostoze care este numit masivul facial, termenul
fiind propus de Le Fort (1901).
Maxila- este un os pereche i neregulat, situat n centrul feei, fcnd parte din
viscerocraniu. Are un corp (cu 4 fee: anterioar, infratemporal, orbitar, nazal) i 4 procese
(zigomatic, frontal, alveolar, palatin); conine sinusul maxilar i canale ce strbat maxila(canalul
suborbitar, canale alveolare).
Fiecare maxil este format din 2 oase care s-au sudat n timpul dezvoltrii embrionare:maxila
propriu- zis i osul incisiv(Os incisivum). Uneori, cele dou pri pot fi separate prin sutura
incisiv (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau buza de iepure).
Componentele
C o r p u l maxilei (Corpus maxillae) prezint o baz i un vrf i are 4 fee:
Faa anterioar (Facies anterior)
Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis)
Faa superioar sau orbitar (Facies orbitalis)
Faa nazal (Facies nasalis)
4 procese (apofize)
-Procesul zigomatic (Processus zygomaticus)
Procesul frontal (Processus frontalis)
Procesul alveolar (Processus alveolaris)
Procesul palatin (Processus palatinus)
Faa anterioar (Facies anterior)
Faa anterioar (Facies anterior) este uor concav i situat anterolateral.Ea prezint:
gaura suborbitar (Foramen infraorbitale), aflate dedesubtul marginii orbitale- unde se deschide
canalul infraorbital.
fosa canin (Fossa canina) o mic depresiune aflat sub gaura suborbitar, n care iare originea
muchiul ridictor al unghiului gurii (musculus levator anguli oris)
incizura sau scobitura nazal (Incisura nasalis) o scobitur concav larg, semioval aflat
medial i anterior. Incizurele nazale ale ambelor maxile particip la delimitarea aperturii
piriforme (apertura piriformis) ce duce n cavitatea nazal.
Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis)
Faa posterioar sau infratemporal (Facies infratemporalis) este concav i rugoas i privete
posterolateral formnd peretele anterior al fosei infratemporal (Fossainfratemporalis). Esre
separat de faa anterioar prin procesul zigomatic. n parteainferioar ea se articuleaz cu osul
palatin i cu procesul pterigoid.
Pe faa posterioar se afl :
tuberozitatea maxilei (Tuber maxillae sau Eminentia maxillaris) o convexitate aflat pe partea
inferioar a feei posterioare a maxilei
orificii alveolare (Foramina alveolaria) n numr de 2-3 situate pe tuberozitatea maxilei.
Orificiile alveolare se continu n grosimea osului cu canalele alveolare(Canales alveolares) prin

care trec ramurile nervoase i arteiale (rami alveolares superiores posteriores nervi maxillaris,
arteria alveolaris superior posterior) pentrumolari
Faa superioar sau orbitar (Facies orbitalis)
Faa nazal (Facies nasalis)
Funcii
Procesul alveolar al maxilei prezint cavitile de recepie pentru rdcinile dinilor,numite
alveole dentare (Alveoli dentales).
Maxila ia parte la formarea a trei cavitii:
plafonului cavitii bucale
planeului i peretelui lateral al foselor nazale
planeului orbitei
Parial ia parte la formarea a dou fose: infratemporal i pterigopalatin, i a 2 fisuri: orbitar
inferioar i pterigomaxilar
Articulaii
Maxila are articulaii cu 9 oase:
2 oase ale neurocraniului: frontal i etmoid
7oase ale viscerocraniului: maxila de partea opus, zigomatic, lacrimal, oasele nazale, vomer,
cornetul inferior, palatin
Osul palatin os lat si pereche. Are forma literei L E format din 2 lamele: orizontala si
perpendicular; 3 apofize: piramidala( la trecerea lamelei orizontala in perpendiculara), orbital si
sfenoidala.
Apofiza orbitala se afla la capatul lamelei perpendicular si participa la formarea peretelui inferior
al orbitei. Apofiza sfenoidala se uneste cu fata maxilara a aripei mari a sfenoidului. Intre
ultimele2 apofize se afla incisura sfenopalatina si participa la formarea orificiului sfeno-palatina
prin care are loc comunicarea cavitatii nazale cu fosa pterigopalatina.
Pe lamella perpendicular se afla 2 creste: conchalis et ethmoidalis. Lamela orizontala se termina
cu crista nasalis care se uneste cu lamella omonima a osului opus. Posterior de creasta se va afla
spina nasalis posterior.
Vomerul format dintro lamella si 2 aripi. Intrearipi se fixeaza crista de pe fata inferioara a
osului sfenoid. Lamela participa la formarea septului nazal avind urmatoarele margini:

Marginea inferioara ce se uneste cu creasta nazala a lamei orizontalea osului palatin si a apofizei
palatine a maxilei.

Marginea anterioara se uneste cu cartilajul septului nazal

Marginea superioara se uneste cu lamella perpendicular a osului etmoid

Pe lamella se observa numeroase santuri arteriale.
Osul zigomatic are 3 fete, 3 apofizesi 3 orificii.
Fetele: laterala (facial), orbital (participa la formarea peretilor inferior si lateral al orbitei),
temporala (participa la formareafoseitemporale).
Apofizele : 1) maxilara; 2)frontala; 3) temporala
Orificiile: 1) zigomatico-orbital trece nervul zigomatic
2) zigomatico-facial trece nervul zigomatico-facial
3) zigomatico-temporal trece nervul zigomatico-temporal

Osul lacrimal participa la formarea peretelui medial al orbiteisi a celui lateral al cavitatii
nazale. Are 2 fete: orbital si nazala.
Pe fata orbital se afla santul lacrimal ce se uneste cu santulomnim de peapofiza frontal a maxilei
formind canalul nazo-lacrimal, ce se deschide in meatul nazal inferior.Creasta lacrimala
inferioara delimiteaza din partea posterioara santul lacrimal.
Alte elemente: fosa sacului lacrimal, hamulus lacrimalis (delimiteaza fata orbital din portiunea
inferioara de fata nazala).

Osul nazal participa la formarea peretelui nazal superior al cavitatii nazale, are forma
patrulatera cu 2 fetesi 4 margini.Fata externa e concave si neteda. Fata interna prezinta santuri
etmoidale
Marginile:
superioara (frontal) formeazasuturafronto-nazala;
inferioara (libera / cartilaginoasa) se uneste cu cartilajul lateral al nasului extern;
laterala participa la formareasuturiimaxilo / nazala;
mediana se uneste cu aceeasimargine a osuluiomonim, formind suturainternazala.
Cornetul nazal inferior are 2portiuni: fixa si libera, 3 apofize, 2 marginisi 2 extremitati.
Portiunea fixa/ marginea superioara are 3 apofize: maxilara(se fixeaza de crista conchalis de pe
partea nazala a maxilei), lacrimala (se fixeaza de fata nazala a osului lacrimal), etmoidala (se
fixeaza de labirintul etmoidal). Mai superior de cornetul nazal superior se formeaza meatul nazal
mijlociu in care se deschid :sinusul maxilar, fromtal, celulele etmoidale anterioare si medii), mai
inferior meatul nazal inferior, in care se deschidecamalul nasolacrimal.
2. Etiopatogenie, clasificare, statistic.
Statistica
Studiile
clinico-statistice
indica
faptul
ca
din
totalul
fracturilor
viscerocraniului,aproximativ 30% intereseaza maxilarul,in timp ce 70 %afecteaza
mandibula.
Acest lucru se datoreaza fatului ca mandibula este mai expusa la factorii traumatizanti,in
timp ce maxilarul este fixat la baza craniului si protejat de proeminentele osoase suficient
de rezistente:piramida nazala,os zigomatic.
Au frecventa mai crescuta la sexul masculin (60-80%)si afecteaza mai frecvent adultii
tineri,intre 20 si 35 ani.
Cele mai frecvente :Le Fort I-27%;Le Fort II-57 si Le Fort III-16%
Pe parcursul anilor 1998-2002, n secia Chirurgie Oral i Maxilo-facial au fost nregistrai 108 bolnavi cu
fracturi de maxilar superior, inclusiv: Le Fort I - 22%, Le Fort - 61% i Le Fort-III - 17%. Incidena
fracturilor de etaj mijlociu este ntre 1130%. Bemadschii (1999) indic prezena a 9% fracturi ale
maxilarului superior. Majoritatea cu 86% sunt brbaii cu fracturi ale etajului mijlociu al feei-.
Cauza fracturilor complexului maxilozigomaticoorbitar, n proporia
de 32%, au fost accidentele rutiere
(Fasolo A., 2003). Posibil, datorita acestei circumstane, fracturile etajului mijlociu al feei n 84% sunt nite
traumatisme asociate i, deci, dificile pentru diagnostic i tratament Consultaia neurochirurgului este
solicitat n 94% de cazuri.Implicarea sistemului nervos central este aproape suta la sut prezenta la
traumatizai, n cadrul fracturilor masivului mediofacia. Traumatismul maxilarului superior, asociat cu
leziuni craniene, n studiul nostru, constituie 85%, dintre care 59% - cu comoie cerebral i 26% - cu
contuzie cerebral (Goglniceanu D., 1994; Rotaru A., 2001; Karaus. F., 2003).

Sinoni me ale fracturilor maxilarului superior sunt maxilar, fracturi orizontale. Sunt cunoscute i sub
termenul de fracturi ale etajului mi jlociu al feei sau fracturi ale masivului facial, ultimul fiind
propus de Le Fort nc n 1901. n componena etajului mijlociu al feei sunt incluse urmtoarele oase:
maxilarul superior, malar, lacrimal, nazal, palatin, cornetul inferior i vomerul. Acestea sunt unite prin
sinostoze ntr-un bloc osos unic, numit masivul facial. Ontofilogenetic masivul facial are mai multe
funcii: fonaiune, deglutiie, respiraie, olfacie, masticaie i estetice.
Etiologia: Agresiunile, cderile, accidentele rutiere, accidentele de munc i sportul sunt factorii mai
frecvent ntlnii n generarea traumatismelor. Mucturile de animale, arma de foc, factorii iatrogeni,
catatraumatismul i fracturile patologice mai rar provoac leziuni traumatice (Piedro Ferriera, 2004).
Mecanismul de producere: prin mecanism direct, traumatismul acioneaz fie pe maxil, fie pe
proeminena nazal sau cea zigomatic. Direcia agentului vulnerant, intensitatea lui i locul de aplicare
pot provoca fracturi pariale sau totale, cu sau far dislocri. Cu ct suprafaa corpului vulnerant este mai
neregulat, cu att va provoca leziuni mai grave. Mecanismul indirect este mai rar ntlnit, cnd
mandibula lovete maxilarul superior.
Deplasarea fragmentelor fracturate se produce sub aciunea forei agentului traumatic i, mai rar, sub
aciunea muchilor, de exemplu, ca la mandibul. Factorii principali care influeneaz deplasarea fragmentelor fracturate sunt: fora, direcia, suprafaa i prezena dinilor. Prile moi ale craniului mresc
rezistena scheletului la agentul traumatizant cu 30%. Muchii sunt, n majoritate, pieloi, far putere de a
deplasa fragmentele fracturate. Muchii pterigoidieni i maseter sunt inserai de procesul pterigoidian,
osul i arcada zigomatic. Tipurile principale de deplasare a fragmentelor osoase n fracturile de maxilar
superior sunt pe vertical i pe orizontal.

Clasificare
A.
Fracturi totale
a)
Fracturi transversale (orizontale sau de tip Le Fort).
Fracturi transversale joase (Le Fort I).
Fracturi transversale mijlocii (Le Fort H).
Fracturi transversale nalte (Le Fort III).
b)
Fracturi verticale
Fractura median (sagital).
Fractura paramedian (parasagital).
c)
Fracturi mixte
Fractura de tip Richet.
Fractura de tip Huet.
Fractura de tip Bassereau.
Fractura de tip Walther.
d)Fracturi complexe
-Dislocatii multiple ale masivului facial
-Fracturi cominutive ale masivului facial
B. Fracturi partiale
-Fracturile rebordului alveolar
-Fractura tuberozitatii maxilare
-Fracturi ale boltii palatine
C.Fracturile Wassmund:
1. Fracturile Wassmund I - linia de fractur Le Fort bilateral urmeaz acelai traseu ca i cel de tip
Le Fort II, numai c soluia de continuitate osoas nu intereseaz oasele nazale i pornete de la
treimea superioar a aperturii piriforme, trecnd apoi prin apofiza ascendent a maxilarului spre
orbit.
2. Fracturile Wassmund 111 au acelai traiect de fractur ca cel de tip Le Fort 111, numai c oasele
nazale rmn ataate la baza craniului, de care sunt legate prin sutura frontonazal.

Clasificarea dup Le Fort modificat (1999)

Fractura maxilarului superior Le Fort 1.
Fractura maxilarului superior eschiloas.
Le Fort II -fractura piramidal.
Fractura piramidal i a oaselor nazale.
Fractura piramidal i complexul nazoetmoidal.
Le Fort III - disjuncia craniofacial.
Disjuncia craniofacial i a oaselor nazale.
Le Fort III disjuncia craniofacial i complexul nazoetmoidal.
Le Fort IV - Le Fort II sau Le Fort III cu fractura bazei craniului.
Fractura maxilarului superior supraorbital.
Fractura bazei craniului n fosa anterioar i fractura maxilarului superior supraorbital.
Fractura bazei craniului n fosa anterioar i fractura orbitei

3. Date generale privind fracturile maxilarului (fracturi orizontale, verticale, oblice,

piramidale, cominutive).
Fracturile verticale:
Liniile de fractura, secionnd grinzile orizontale de rezisten inferioare i mijlocii, parcurg
parial sau total ntregul masiv facial n direcia antero-posterioar i de jos n sus. Pot fi
localizate median sau paramedian
Fractura sagitala sau mediana,medio-sagitala,disjunctia intermaxilara:
Linia de fractur trece vertical prin arcada alveolar ntre incisivii centrali, merge median
n sus i posterior prin sutura dintre cele dou apofize palatine despicnd masivul facial
n treimea inferioara, n dou jumti cu deschiderea posterioar sau anterioar
Fractura paramediana,parasagitala,fractura laterala de maxilar ori latero-sagitala a masivului
facial:
Soluia de continuitate osoas pornete de pe rebordul alveolar, lateral de linia median i
merge de sus i napoi vertical spre orbit, secionnd grinda orizontal inferioar
alveolopalatin i superior grinda orbitar inferioar, sau merge oblic spre planeul nazal,
sinusul maxilar i tuberozitate.
Fracturile mixte
Fractura de tip Richet- constituie fractura unui singur maxilar n care fragmentul liber
este extrem de mobil. Asociaz o linie de fractur vertical median cu o fractur
unilateral de tip Le Fort II sau Le Fort I. Disloc un singur maxilar cu seciune
orizontal la diferite etaje.
4. Mecanizm de producere.

Se produc cele mai dese ori prin mecanismul direct; insa foarte rar sunt descrise fracturi
de maxilar prin mecanismul indirect,prin impactul in sens vertical,de jos in sus,al
mandibulei pe maxila,in urma loviturilor sau caderii accidentale pe menton.
Deplasarea fragmentelor se produce in majoritatea cazurilor sub actiunea directa a fortei
traumatice(deplasari primare)
La maxilar musculatura are o influenta redusa,in principal prin actiunea
m.maseter,mm.pterigoidieni,m.valului palatin care prin compunerea fortelor,vor
determina o deplasare secundara spre inferior si posterior.

5. Forme anatomo-clinice: fracturi ale crestei alveolare, tuberoziti, bolii palatine,

fracturi orizontale inferioare (Guering, Le Fort I),
- orizontale mijlocii (Le Fort II),
- orizontale superioare (Le Fort III),
- fracturi intermaxilare sau mediosagitale, multiple i cominutive.
Fractura transversala joasa sau fractura de tip Le Fort I

Linia de fractura porneste de la apertura piriforma, traverseaza pe deasupra apexurile

dentare, fosa canina, creasta zigomato-alveolara, tuberozitatea i apofiza pterigoida n
treimea inferioara. Desprinde complexul alveolo-palatin de blocul osos al masivului
facial(prelegere)

Linia de fractur ncepe de la apertura piriform, trece deasupra apofizelor alveolare prin peretele
extern al foselor nazale i superior de baza sinusului maxilar, fosa canin, tuberozitatea maxilar,
apofiza pterigoidian n poriunea inferioar, vomer i cartilajul septal, desprinznd complet
potcoava maxilarului i bolta palatin de restul masivului facial (fig. 3.3).(Hitu)

Clinica: echimoze labiogeniene n sacul vestibular, bolta palatin, paraalveolar i vlul palatin. Dureri n
repaus i la presiune (la contactul dinilor antagoniti i la triturarea alimentelor) n sacul vestibular i
retrotuberozitar. Bolnavul nu poate rupe cu dinii alimentele. Mobilitate anormal. Tulburri de ocluzie
moderate. Dereglri de sensibilitate a dinilor i a mucoasei gingivale. Senzaii de corp strin n faringe.
Respiraia nazal este dereglat. Greuri. Examenul extern stabilete asimetria feei, cauzat de un edem al
esuturilor moi ale buzei superioare, i nivelarea plicii 11 biojugale. Tumelacia I cauzat de edemul
posttraumatic i hemoragia n esut. Pot fi prezente contuzii, hematoame, echimoze, plgi i emfizem
subcutanat. II cazul deplasrii fragmentelor fracturate n jos se observ alungirea etajului mijlociu al feei.
Examenul endobucal: hemoragii pe plic de tranziie a maxilei, care se rspndete la mucoasa
vestibular, buze i obraz. Mai rar 1 plgi ale mucoasei gingivale. Simptomul de treapt, denivelare ori
prbuire se determin la palparea apofizei alveolare, mai bine se evideniaz la sutura
zigomaticoalveolar. Simptomul suprasolicitrii este pozitiv.
Testul mobilitii n bloc : cu degetele unei mini fixm arcada alveolar i o micm nainte i napoi,
cu arttorul altei mini palpm apofiza alveolar la nivelul plicei de tranziie, unde putem sesiza linia
fracturii i o mobilitate patologic. Hipoestezia ori anestezia mucoasei i a dinilor frontali se poate
determina cu acul unei seringi. Percuia dinilor determin un sunet surd. Ocluzia este dereglat. Cu
degetul arttor apsm pe apofiza pterigoidian ori la tuberozitatea maxilarului unde apar dureri.
Diagnosticul: radiografia panoramic indic direcia i liniile de fractur, raportul cu fosele nazale,
sinusul maxilar, tuberozitatea, apo- fizele pterigoidiene, raportul cu apexurile dinilor, gradul de dislocare
a fragmentelor. Diagnosticul difereniat se efectueaz n fractura apofizei alveolare, fracturi Le Fort,
fracturi mediosagitale.

Fracturi orizontale mijlocii (piramidale, subzigomatice, Le Fort II)

Linia de fractur intereseaz uni sau bilateral oasele nazale, osul lacrimal, apofiza
ascendent (pilierul anterior, stlp de rezisten al masivului facial) i osul planum al
etmoidului, planeul orbitar pn la fisura sfenomaxilar, de unde pleac oblic n jos i
nafar sub malar, pe traiectul zonei de slab rezisten mijlocie din peretele anterior i
lateral al sinusului maxilar pentru a traversa apofiza piramidal a maxilarului
(component a stlpului de rezisten lateral) i apofiza pterigoid n treimea mijlocie.

Linia de fractur trece prin oasele nazale sau chiar la jonciunea (nazofrontal)
osteocartilaginoas, apofiza ascendent a maxilarului, osul lacrimal, rebordul orbitar, peretele
median al orbitei, peretele inferior al orbitei, peretele anteriolateral al sinusului maxilar, pe sub
arcada zigomatic, spre tuberozitate, apofiza pterigoidian, complexul etmoidal, cu ori far
lezarea bazei craniului (fig. 3.4). Se mai descrie o linie de fractur n care oasele nazale nu sunt
interesate - Wassmund.
Clinica: dereglri senzitive ca parestezii, anestezii, hipoestezii pe teritoriul nervului inffaorbital
i palatin anterior, dureri, tumefac i accen ate ale feei, nsoite de echimoze palpebrale inferioare i
nazogemene. Echimoze conjunctivobulbare. Faa este turtit anteri. oposterior, cu pstrarea reliefului
oaselor zigomatice. Nasul este apia. tizat i se observ deformaia feei. Culoarea pielii poate fi modificat
n funcie de timpul adresrii pacientului dup ajutor i timpul decurs dup traum, avnd o semnificaie
diagnostic i medicolegal. Emfi. zem subcutanat. Poate fi prezent dereglarea sensibilitii olfactive |
cazul lezrii oaselor etmoidale. Simptomul de treapt pe marginea infraorbital, sutura
zigomaticoorbital. Crepitaii osoase. Hemoragii nazale bilaterale, orale, nazofaringiene. Lezarea
canalului lacrimona- zal epifor ori eliminri sangvine din punctele lacrimale. Endobucal: echimoze n
sacul vestibular. Rapoartele ocluzale dereglate ocluzie deschis, ncruciat, invers. Mobilitate
patologic asociat n bloc cu oasele nazale i treimea intern a rebordului orbitei.
Hematoame pe plic de tranziie la nivelul dinilor anteriori. Pal- parea suturii zigomaticoalveolare cu
simptom de treapt. Senzaia dolor diminuat la nivelul mucoasei i dinilor frontali. Simptomul
suprasolicitrii e pozitiv.
Diagnosticul se bazeaz pe acuze, istoricul dezvoltrii bolii, datele clinice i aprecierea dereglrilor
funcionale. Examenul radiologie precizeaz direcia liniilor de fractur, gradul de interesare a oaselor,
raportul cu cavitile nazale, orbitare, sinuzale. Hemosinus. Cele mai utilizate incidene sunt: semiaxial,
anteroposterioar. Este foarte informativ tomografia computerizat tridimensional.

Fracturi orizontale superioare (Le Fort III, disjuncii craniofaciale)

.Se ntlnete i sub numele de disjuncie intercranio-maxilar. Linia de fractur uni sau
bilateral trece prin vomer, treimea superioar a oaselor nazale, apofiza ascendent a
maxilarului, osul planum al etmoidului, planeul orbitei, ncalec fanta sfeno-orbitar
unde se bifurc: o linie de fractur intereseaz peretele orbitar extern cu apofiza frontal a
malarului i arcada zigomatic, iar o alta merge n jos i posterior, secionnd
tuberozitatea i apofiza pterigoid n treimea superioar. Uneori arcada zigomatic i
vomerul rmn ntregi ,nepermitind detasarea intregului masiv facial,dupa sectionarea
totala a stilpilor de rezistenta prin care blocul osos atirna de etajul anterior al bazei
craniului. (prelegere)

Linia fracturii intereseaz oasele nazale la nivelul suturii frontona- zale, apofiza ascendent a maxilarului,
oasele lacrimale, suprafeele orbitare ale etmoidului, pereii lateral, inferior i medial ai orbitei, fanta
sfenopalatin, apofiza pterigoidian a osului sfenoid, arcada temporo- zigomatic, lamina perpendicular
a etmoidului, vomerul, producnd desprinderea complet a masivului facial de baza craniului. Frecvent
sunt prezente comoii i contuzii cerebrale, hematoame intracraniene (fig- 3-5)- In aceste cazuri este
binevenit noiunea fractura masivului facial. Deplasarea masivului facial se datoreaz, n mare msur,
forei aplicate i direciei, mai puin forei musculare. n afar de aceste fracturi orizontale, Wassmund,
Rauer i Reichendach descriu variante ale fracturilor Le Fort in care oasele nazale ramin fixate de baza
craniului.
Clinica: deformatia fetei e cauzata de infundarea etjului mijlociu al fetei, inclusiv complexul
nazoetmoidal si zigomaticoorbital.
Marginea mentoniera pare maiproeminenta . Mobilitate anormal pronunat, Dereglarea ocluziei:
ncruciat, deschis i contact molar (de deosebit de luxaia articulaiei lemporomniidibulare, fracturi
bilaterale ale mandibulei la nivelul proceselor articulare, ram aseendent i unghi). Crepitaii, proeminen
l deformaii osoase. Durerea se intensific la excursia mandibulei, fonatiie, masticaie, 'fructul digestiv:
deglutiie dificil i dolor, senzaii de corp strin n l'aringe, greuri, deschiderea limitat a cavitii
bucale. Lievoree ascuns; bolnavul nghite cu saliva i lichidul cefalorahidian.
Tulburri oculare (fracturi blowout, blowinout): diplopie, exoftalmie li rezultat al hematomului
retrobulbar. Enoftalmie. Echimoze palpebrale superioare i inferioare. Edem palpebral. Echimoze conjuiiclivobulbare. Emlizem subcutanat. Limitarea micrii globului ocuA
Iar i deplasarea lui n jos. Fanta palpebral este mrit. In timpul vorbirii bolnavul acoper cu
pal ma un ochi ori apas cu degetul sub globul ocular, pentru a l ridica puin i a nltura
diplopia; la contactul dentar, globul ocular se deplaseaz sincron. Dereglarea sensibilitii.
Tulburri din partea SNC pot li: dereglare i pierdere a cunotinei, amnezie retrograda,
nislagm, greuri, vom, ccfalee, zgomote n urechi, bradi- ciirdie, dereglare I respiraiei,
ngustarea pupilelor, dereglri psihice.
Licvoree- din nas, conductul auditiv extern, plag i nazofaringe este greu de diagnosticat
In cazul suspeciei licvorului cerebral e indicat
testul diagnostic pata dubl.
Diagnosticul licvorei: la aplecarea capului anterior i n jos, 11 eordarc, se mrete
eli minrile licvorului.
Simptomul baticului de nas - baticul de nas curat, mbibat c u } j c vor, nu se usuc, dar rmne
umed. Baticul mbibat cu eliminri nazale cnd se usuc, devine ca dup scrobit (hrtie);
Simptomul petei duble
- puncia spinocerebral;
- introducerea soluiei de 1% uranin (vopsea) ori fosfor radioactiv, n scopul de a determina licvoreea
camuflat.
Simptomul ochelarilor - hemoragie n esutul adipos al palpebre- lor, apare ndat dup traum, n
cazul fracturilor de maxil, de orbit i ale oaselor zigomatice. n cazul fracturilor izolate ale bazei
craniului, simptomul ochelarilor apare peste 24-48 de ore dup traum i nu trece de muchii circulari
oculari.
Simptomul Malevici - la fracturile maxilarului superior, n cazul n care vom efectua percuia pe arcada
superioar, se va auzi un sunet surd. Epifor. Rinolalie. Testul mobilitii n bloc: cu degetele unei
mini fixm apofiza alveolar i o micm, iar dou degete ale altei mini le aplicm pe piramida nazal,
n cazul fracturii Le Fort II, , astfel vom simi micrile n regiunea piramidei nazale i vom putea
determina locul fracturii. Simptomul suprancrcrii apofizei pterigo- idiene - apsm cu degetul doi
asupra apofizei pterigoidiene de jos n sus se confirm n cazul apariiei durerii. Se pot leza nervii
orbitari, faciali, ocolomotori. Lezarea osului temporal este indicat de micorarea ori absena auzului.
Este indicat consultaia neurochirurgului, neuropatologului, oftalmologului, otorinolaringologului,
internistului, chirurgului i reanimatologului. La examinarea peliculei radiologice se atest linia de
fractur la nivelurile nazal, orbitar, arcada zigomatic, opacitate a sinusurilor maxilare; liniile nu sunt
tipice, prezena corpilor strini, implicarea dinilor n fractur, leziuni dentoparodontale.
Fracturile mediosagitale (disjunciile intermaxilare) intereseaz arcada dentoalveolar, planeul
nazal, bolta palatin i corpul maxilarului superior pe linia median. Patogenia: fractura se
produce la nscrierea arcadei inferioare n cea superioar, n lovitura aplicat pe brbie, de jos n
sus. Se produce o lrgire brusc a arcadei dentare superioare, cu o despicare pe linia median.

Tabloul clinic: plaga fibromucoasei gingivale ntre incisivii centrali, care se prelungete n bolt
pe palatul dur, echimoze vestibulare i n vlul palatin, mobilitate anormal cu crepitaii osoase.
Fractur (verticale) Walther consta din asocierea 2 lini de fractura orizontale(LEFOrt
I,II,III) cu o fractura verticala, de obicei median, mprind etajul mijlociu in 4 fragmente
Fractum Richet e o fractura LEFORT unilaterala,asociata cu fractura mediosngital, desprinzindu-se
complet de pe maxilar.
Diagnosticul; Semnele clinice comune deformaia fetei, tulburari de ocluzie, mobilitate anormal,
dereglri funcionale (epistaxis, epitor, tulburri oculare,emfizem subcutanat,tulburri de
sensibilitate,licvoree)Leziunile craniocerebrale care pot pune in pericol viaa bolnavului, trebuie
diagnosticate inca de la primul contact cu bolnavul. . Examenul radiologie, Examenul de laborator.
Consultaia neurochirurgului,ORListului, oftalmologului, chirurgului, traumatologulul Fracturile
cominutive sunt de o mare varietale. Liniile de fractur sunt atipice. Sunt nsoite de leziuni importante
ale esuturilor moi si chiar de pierderi ale substanei osoase.

Fractura de tip H u e t sau fractura "n inim de carte de joc" ori fractura de tip Hurt delimiteaz
un fragment central.
Soluia de continuitate osoas trece vertical n dreptul caninilor n sus i nuntru spre
linia median, fie spre planeul nazal, fie spre oasele nazale, iar orizontal traverseaz
bolta palatin de la un canin la altul, detand blocul osos incisivo-canin.

Fractura Bassereau:
In care se difereniaz trei fragmente de oase mari, ce combin o fractur de tip Le Fort I
cu dou fracturi verticale paramediane, detand blocul median alveolopalatin
corespunztor incisivilor centrali i laterali i dou fragmente laterale molaro- premolare.

Fractura de tip Walther sau "fractura cu patru fragmente"

Asociaz, prin ncruciare, o linie de fractur orizontal bilateral de tip Guerin sau Le Fort II
cu una mediosagital i cu cte un traiect vertical de o parte i de alta a maxilarelor, pornind din
dreptul premolarilor i mergnd perpendicular pe soluia de continuitate orizontal, traversnd
bolta palatin. Iau natere astfel 4 fragmente mobile, dou anterioare i alte dou posterioare.

Fracturi complexe
1)Dislocrile multiple ale masivului facial sau dislocaiile cranio-orbito- nazo-maxilare
descrise de Merville, Vincent i Thomas (1974) asociaz mai multe traiecte de fractur
orizontale i verticale, simetric sau asimetric, favoriznd dislocarea, distanarea i rotarea
fragmentelor mari rezultate, detandu-le de baza craniului.
2) Fracturile cominutive ale ntregului masiv osos, nu in cont de liniile de slab sau de
mare rezisten ale masivului facial. Soluiile de continuitate osoas se ntretaie haotic,
frmind componentele osoase n nenumrate fragmente mici numite eschile, rmase
sau nu acoperite de periost .
Pot avea 2 variante
1)Fracturi cominutive nchise la tegumente de tip Grindin: n care tegumentele acoperitoare sunt
doar contuzionate, traiectele de fractur deschiznd numai cavitile naturale ale etajului mijlociu
al feei.
2)Fracturi cominutive deschise la tegumente cu alte dou variante:
A)Fracturi cominutive fr pierderi de substan osoas, soluiile de
continuitate ale prilor moi doar descoperind focarele de fractur.
B)Fracturi cominutive cu pierdere de substan osoas deschise la
tegumente prin plgi cu aspect variat prin care au fost ndeprtate prin
aciunea agentului traumatizant, fragmente osoase de diferite mrimi. Sunt
consecutive marilor accidente civile ori produse prin arme de foc.
Fracturi partiale
1)Fracturile de rebord alveolar situate frontal, lateral sau fronto-lateral pot prezenta linii de
fractur oblice, verticale sau orizontale, unice, duble, triple sau cominutive, delimitnd un
fragment intermediar sau mai multe fragmente detaate sau nu de pe maxilar, cu sau fr dinii
componeni ai complexului alveolo-dentar.
2)Fractura tuberozitii maxilare prezint o linie de fractur cu direcie oblic spre distal i n
sus deschiznd sau nu sinusul maxilar.
3)Fractura boltii palatine cel mai frecvent la copii.
2)Fractura tuberozitii maxilare prezint o linie de fractur cu direcie oblic spre distal i n
sus deschiznd sau nu sinusul maxilar.
3)Fractura boltii palatine cel mai frecvent la copii ,prin caderea cu gura deschisa pe un corp
ascutit (creion,bat,tub de plastic,andrea)

10

6. Diagnostic, evoluie.
Diagnosticul
Studierea documentaiei, acuzele, istoricul dezvoltrii bolii, examenul clinic, dereglrile funcionale ne
permit de a stabili diagnosticul clinic preventiv. Explorrile paraclinice confirm ori infirm diagnosticul
preventiv, i anume:
1) Puncia regiunii se efectueaz n cazul unui hemutom ori al unei suprainfeeii.
2) Electroodontodiagnostieul se efectueaz la dinii din linia fracturii ori la acei cu leziuni
dentoparodontale.
3) Roentgen: maxilarul superior proiecia semiaxial (tstulogra- fia), tomografia computerizat,
tomografia tridimensional,
4) Materia, lemnul, sticla, materialele organice nu sunt roentgeno- contrastante, de aceea se
efectueaz examenul clinic n dinamic.
5) Examenul de laborator este obligatoriu pentru fiecare bolnav spitalizat cu traumatism. Indicele
hematocritului arat hemoragia,
6) Antibioticograma are o importan diagnostic i n trata mentul
bolnavului.
7) Termometria se efectueaz la orice bolnav examinat ori spitalizat.
Electrocardiograma se efectueaz obligatoriu bolnavilor care au trecut de 40 de ani, bolnavilor cu
probleme cardiace, indiferent de vrst.
Diagnosticul difereniat se va efectua ntre diferite feluri de fracti, faciale.
Diagnosticul fracturilor de maxilar superior n inciden semiaxial prezint dificulti prin sensibilitatea
joas. Evaluarea metodelor rnai informative, avnd un pre de cost mai mare, necesit alocarea de surse
suplimentare

7. Tratament:
a) de urgen (fixarea provizorie cu bandaje mentocefalice, fronda mentinier, legtiri
de srm n punte, dispozitiv n zbal),
b) tratament definitiv prin metode ortopedice (cu plci palatine cu musti, gutiere
metalice cu musti, chirurgicale: osteosintez cu fir metalic, microplcue, andrice
chirner, uruburi, procedeul Federspie.
Tratamentul fracturilor maxilarului superior
Tratamentul de urgen const n reducerea i imobilizarea provizorie a fracturii, astfel se previne
deplasarea secundar a fracturii deja existente i nlturarea diferitelor dereglri funcionale, care pot pune
viaa accidentatului n pericol (hemoragie, asfixie, oc, comoie cerebral).
Profilaxia suprainfectrii se efectueaz cu ajutorul administrrii antibioticelor de spectru larg. Tuturor
accidentailor li se administreaz ser antitetanic. Diminuarea secreiei salivare se face prin administrare de
atropin, beladon, iar combaterea durerii - cu analgezice. Deseori, pentru oprirea hemoragiei, este
necesar tamponamentul anterior i posterior al nasului. nlturarea obstacolelor din cile respiratorii
previne insuficienele respiratorii acute. Tulburrile de respiraie se datoreaz aspirrii de snge, mase
vomitante, mucus, fragmente de proteze, deplasri vdite ale maxilei posterioare (fractura mandibulei
mentoniere bilaterale), producndu-se o nchidere a orofaringelui.
Tratamentul: repoziia maxilei, eliberarea oricrui obstacol anatomic sau mecanic din cile respiratorii sau
traheostomia.
Tratamentul provizoriu se aplic n caz de necesitate, n condiiile n care tratamentul definitiv nu poate fi
realizat. Ajutorul medical se acord la locul accidentului, n instituii medicale nespecializate, n situaia
n care starea general a accidentatului nu permite transportarea i efectuarea interveniilor chirurgicale
ntr-o instituie medicala specializat.
Tratamentul de urgen al fracturilor maxilarului
Fixare provizorie - bandajele mentocefalice, fronta mentonier, pratia, ligaturi interdentare, aele
monomaxilare, dispozitiv n zbal.
Dispozitivul n form de zbal este indicat numai n fracturile de maxilar superior, n tratamentul
provizoriu. O bar de lemn (plastic) de 15 cm se aplic pe faa ocluzal a dinilor superiori laterali.

11

Capetele barei care se exteriorizeaz, la nivelul comisurii bucale, cu orificii ori cu un an pentru fixarea
de dispozitivul cefalic. Pratia se confecioneaz n felul urmtor: o band de tifon ori o bucat de
material de 10 cm lime i 50 cm lungime. Acest material se taie din prile laterale, n dou pri egale
spre centru, i numai la mijloc se las o bucat de 10 cm; marginile sunt cusute.
Metoda tehnic: partea intermediar se aplic sub menton, dou capete se trec anterior de tragus i se face
un nod, celelalte dou capete se trec infraauricular i se face un nod, nodurile se leag ntre ele.
Fronta standard (prefabricat ori improvizat): compus dintr-un dispozitiv cefalic, mentonier, elementele
de legtur.
Bandajul mentocefalic cu ajutorul mijloacelor improvizate: mee de tifon ori de alt material. Metoda
tehnic: bolnavul este rugat s nchid gura, uurel se reduce fractura i se trece cu tifonul n jurul
craniului i submentonier. Fia de tifon se trece ntr-o parte, prea- uricular, n cealalt parte
postauricular i invers. Este contraindicat n: edentaii totale, tulburri respiratorii obstructive.
Ligaturile interdentare i intermaxilare se efectueaz numai de un stomatolog care are specializarea
cuvenit (de tip Le Blanc, Emst ori Ivy).
Tratamentul fracturilor maxilarului prin metode ortopedice
Reducerea fragmentelor de fractur a maxilarului superior se efectueaz prin mai multe metode:
manual, ortopedic, instrumental chirurgical.
Reducerea manual: se folosete la maxilarul superior i mai des la mandibul. Scopul reducerii este de a
repune fragmentele fracturate n poziia anatomic. Calitatea reducerii se poate aprecia dup: ocluzia
dentar, restabilirea continuitii i a conturului osos, nlimea dintre I apofizele alveolare, rapoartele
ocluzale ale protezelor i alte puncte de I reper. Ca explorri paraclinice de apreciere a reducerii corecte
pot fi roentgen-ul - controlul n aceeai inciden ca i pn la tratament, tomografia computerizat, mai
ales tridimensional, i rezonana mag netic nuclear.
Reducerea ortopedic: se nfptuiete prin traciune elastic inter maxilar, intermaxilomandibular sau
intercraniomaxilare. Se reali zeaz n felul urmtor: se confecioneaz aele individuale cu diferite forme
de crlige (prefabricate), care se aplic pe arcadele dentare. Inelele de traciune elastic intermaxilare sunt
orientate astfel, nct s reduc fractura. Se tie c reducerea manual se repune, pe ct e posibil,
preventiv. Traciunea elastic intermaxilar presupune inele elastice mari i puternice, trecute pe bolta
palatin, care se fixeaz de punte pe dini. Traciunea elastic craniomaxilar const din mai multe
componente: dispozitiv cranian, inele de traciune elastic i de la atela 1 fixat pe dini pornesc nite
prelungiri exobucle, de care se fixeaz 1 inelele elastice.
Reducerea instrumental: reducerea osului zigomatic cu ajutorul crligului Limberg; dup un principiu
asemntor se reduc i fracturile de maxilare. Se trece transcutanat, transmucos un instrument i se reduc
orb fragmentele.
Reducerea chirurgical sau R educerea deschis se deschide focarul, bonturile osoase se reduc i se
imobilizeaz cu fir metalic, miniplci, tije.
Metodele de Imobilizare a fragmentelor la maxilar Imobilizarea fracturii de maxilar superior are drept
scop punerea in repaus a fragmentelor fracturate pentru a forma un calos osos interfragmentar.se cunosc
mai multe metode: ortopedice, chirurgicale, mixte.
Fracturile orizontale Le Fort I, II, III - se imobilizeaz prin metode ortopedice.
1. Atele Vasilev (preconfecionate), aele confecionate individual. plci palatinale.
2. Dispozitivul cefalic-capelin din ghips sau pnz, dispozitive cefalice preconfecionate; casca
Guinestet, casca Budin. aparatul cranio- fecial Darcisac.
3. Dispozitiv bucal - plac palatin cu dou bare metalice fixate de ea. gutier metalic, aele
metalice, atel monomaxilar.
4. Dispozitive monomaxilare: indicaiile - fracturi far deplasare, fracturi ale mandibulei edentate,
atestate la bolnavii care urmeaz s de transportai prin aer sau pe ap, cu risc de vom, in dentiie
mixt, cu dificulti ale respiraiei, la bolnavii psihici, la bolnavii n com. n mod obligatoriu, de
obicei, fracturile maxilarului superior presupun imobilizarea mandibulei de masivul facial. n
fracturile far deplasare e suficient o imobilizare cu ffonta mentonier.
Fracturile oblice ori verticale: plci palatinale, aele metalice monomaxilare, aele cu traciuni elastice n
fracturile cu deplasare m pian orizontal.
Metodele de confecionare a oelelor
Se cunosc mai multe feluri de aele: Rowe; Vasilev; Tigertedt: Neted; i altele (fig. 3.10).
Materiale - clete, crampon sau portac, nedinat pe partea utilizabil, srm din (aluminiu), oel
inoxidabil pentru confecionarea alelei de 0,7-0,8 mm. Srm de ligatur, cu diametrul de 0.2-0J cm,

12

pentru fixarea atelei de dinte. Srma pentru confecionarea atelei: trebuie s fie moale la modelare i
s nu se deformeze dup modelare, foarfece pentru metal, spatul . Anestezia se face cu spray,
infiltrai v, troncuiar periferic, cu poteniere. Operaia se poate efectua in fotoliu stomatologic-e
mai comod pentru bolnav i pentru medic sau n sala de operaii, dar n acest caz e nevoie de un medicoperatorsi de un asistent. E foarte dificil de efectuat imobilizarea n asemeni condiii.
.
Operaia se numete prelucrarea chirurgical a fracturii (dac se efectueaz extracii dentare, suturarea
plgii). Imobilizarea fracturii dac se efectueaz imobilizarea far suturarea plgii i extracie dentar.
Confecionarea crligului: se ndoaie de-a lungul barei un segment de srm de 2 cm la un capt, n aa
fel nct s fie strns unite ntre ele.
Apoi, de la captul ndoit, un segment de 0,3 cm se ndoaie la 90
de bar, capetele lungi se dezdoaie. S-a obinut un crlig, fa de bar la 30-40. Aa fel de crlige se
confecioneaz pentru fiecare dinte; deci,pe fiecare hemiarcad e necesar s avem minimum 2-3 crlige,
pe o arcad - 4-6 crlige.
Crligele sunt ndoite spre anul vestibular, n unghi de 30-40 ori 90 fa de atel i apoi 90, ca s fie
perpendicular cu apofiza alveo- - superi Iar. Atela confecionat se modeleaz dup arcada dentar pe
model ori n cavitatea bucal a bolnavului. Capetele atelei se taie astfel, nct necesis fie situate ntre
spaiile interdentare, dar s nu traumatizeze gingia,obrazul sau limba. Fixarea atelei ncepe, mai nti, pe
maxilarul superior.
.
Atela confecionat se fixeaz de dini cu ajutorul srmei de ligatur: oel inoxidabil (aliaj Cr-Co, bronz).
Preoperatoriu srma de ligatur se secioneaz ca s aib o lungime de 10-12 cm; pentru dinii brical
anteriori - mai mic, pentru molari^ mai lung. Un capt al srmei se fixeaz cu portacul i se trece prin
spaiul interdentar medial n jurul coletului dentar din vestibular n palatinal (lingval), evitndu-se
neparea papilei interdentare. Din cavitatea oral, dup ndoirea firului la 180, scos prin spaiul distal,
din lingval spre vestibular, un capt al srmei de ligatur se ndoaie n sus, altul - n jos (sub atel).
|
Unii autori aplic astfel cte o srm de ligatur pe fiecare hemiarcad i fixeaz de ea atela. Dup
prerea noastr, aceast tehnic e dificil. Ali autori propun s se aplice, mai nti, srma de ligatur pe
fiecare dinte i dup aceea s se aplice atela, ceea ce, n opinia noastr, e mai comod. Firele srmei
vestibulare sunt unite ntre ele, rsucite n sensul acelor ceasornicului; rsucire de ordinul nti i doi. Se
secioneaz ca s rmn un segment de 0,4 cm, se ndoaie spre suprafaa ocluzal, spaiul interdentar, dar
atent, ca s nu fie traumatizat papila interdentar i mucoasa. n aa mod atela va fi strns intim de
coletul dintelui.
Pentru dinii frontali i cu mobilitate patologic se evit imobilizarea fracturii, dar situaia clinic, de la
caz la caz, ne indic cum s procedm (fig. 3.11). Aa se trece srm la fiecare dinte. Preventiv se
efectueaz reducerea i imobilizarea ei cu o ligatur simpl ntre dinii vecini din linia fracturii.
Dac e necesar, se mai face o reducere suplimentar manual. Atunci cnd confecionm atelele, crligele
e necesar s fie la acelai nivel superior fa de cel inferior.
Indicaiile utilizrii traciunii elastice: pe fragmentele dentare e necesar s fie 2-3 perechi de dini
antagoniti, la pacienii la care nu e posibil reducerea manual din cauza spasmului muscular, la pacienii
care s-au adresat tardiv i, ntre fragmentele fracturate, cheagul sangvin se organizeaz n clos fibros, la
bolnavii cu tendin de consolidare vicioas, la bolnavii cu politraumatism multiplu facial.
Aplicarea traciunii elastice: material I inele de cauciuc prefabricate sau confecionate individual din
garou folosit la msurarea tensiunii arteriale; se secioneaz inele cu o grosime de 0,2 cm. In cazul
fracturii far deplasare, crligul superior cu inelul elastic e unit cu cel inferior. Dac exist o deplasare,
direcia inelelor poate fi schimbat. In unele cazuri clinice, de dou crlige superioare se unete unul
inferior.
Traciunea elastic interdentar este indicat n fracturile cu deplasare, imobilizarea provizorie, la
nceputul tratamentului, dup extracia dentar (la a 14-a zi), n mecano- terapie. Este contraindicat
aplicarea imobilizrii temporare: dereglri de cunotin n comoie cerebral i contuzie cerebral, com,
ebrietate etilic, bolnavi cu dereglri .
Ligaturile interdentare i intermaxilare
Ligatura Leblanc e o ligatur individual de srm, care leag * preun o pereche de dini antagoniti.
Folosim o srm de oel inoxidabil, de 0.443.5 mm. Ligatura interdentar mandibular i
mandibulomaxilar: se trece un fir de srm n jurul ecuatorului dintelui rsucete. Similar se procedeaz la
dintele antagonist.
Ambele fire se unesc ntre ele, se rsucesc, se secioneaz, du-se un capt de 3-4 mm, se ndoaie ca s nu
traumatizeze mucoasa Unirea srmelor poate fi oblic (antagonist cu antagonist) i ncruciat (11 cu 32.

13

21 cu 42). Imobilizarea intermaxilar a fracturilor se poate efectua prin ligaturi directe de srm pe dinii
antagoniti (fr aele).
Ligatura Ivy e o ligatur care cuprinde doi dini vecini att pentru mandibul, ct i intermaxilar. Un
fragment de srm ndoit n dou pri egale, la capt se rsucete de 3-4 ori i se las un ochi. Firele
libere patrund interdentar (15), din cel vestibular spre cel lingual, i un fir iese prin spaiul interdentar
vecin 14:15 i cellalt 15:16, din spaiul lingual spre cel vestibular. Un fir trece pe partea vestibular prin
ochi i cele dou fire se unesc i se rsucesc. Ligaturile se aplic pe doi dini la maxil i identic se
procedeaz i pe mandibul, unindu-se mpreun. Se rsucesc, se scurteaz i se ndoaie n spaiul
interdentar pentru a nu traumatiza mucoasa. Sunt necesare minimum patru grupuri de dini antagoniti.
Ligatura Ernst e o ligatur individual de srm, care leag mpreun o pereche de dini la colet de pe
fiecare arcad. Unirea srmelor poate fi oblic (antagonist cu antagonist) i ncruciat.
Principalele cerine n confecionarea atelelor

Atela trebuie s asigure o imobilizare perfect.

Atela se cere adaptat ntre ecuatorul dintelui i marginea gingiei.

Atela nu va irita esuturile cavitii bucale.

Atela ntotdeauna trebuie s fie modelat dup arcada dentar n aa mod ca s nu traumatizeze
periodoniul marginal.

Materialul din care e confecionat atela trebuie s fie moale, uor de modelat.

Atela se confecioneaz n prealabil, se aplic srma n spaiile interdentare, mai apoi se fixeaz
cu srma din jurul dinilor.

Atelele s fie supuse uor igienizrii.

E necesar ca atela s nu Se oxideze.

Atela neted. Indicaiile aplicrii atelei netede - n fracturile liniare localizate n partea anterioar a
arcadei dentare far deplasare, n fracturile care se reduc manual uor, n fracturile far deplasare care au
minim, pe un fragment fracturat mare, cte 4 perechi de dini, iar pe fragmentul mic - nu mai puin de 2
dini stabili, n fracturile apofizei alveolare a maxilarelor, n luxaiile dentare, n fracturile dentare. Atela
se modeleaz dup arcada dentar pe model ori n cavitatea bucal a bolnavului, capetele atelei se taie i
se ndoaie astfel, nct s fie situate ntre spaiile interdentare, dar s nu traumatizezegingia,obrazul sau
limba. Fixarea atelei se efectueaz identic ca n cazul atelei cu crlige.
Variantele principale de confecionare a atelelor

Atela individual dup Tigherted, cu crlige la 45 fa de mucoas.

Atela individual dup ICTO cu crlige la 90 fa de atel.

Atela fabricat Vasilev.

ine duble, vestibulofingvale - (lingval - neted i vestibular - cu crlige).

Atela cu curbur.

Aele sau ine acrilice.

Tratamentul fracturilor maxilarului superior prin metode chirurgicale
Guan A. (2001) afirm c att durata tratamentului, ct i rezultatele lui imediate i definitive
depind substanial de profilaxia i terapiaschimbrilor biochimice din organism n perioada imediat
mutic, de alegerea optim i ntemeiata a termenelor i metodelor j efectuare a interveniei
chirurgicale .

14

Indicaiile: edentaii, fracturi eschiloase, fracturi multiple, fracturi, le care nu se supun

tratamentului ortopedie, fracturi vicios consolidate, prezena dinilor pe arcadele dentare litr grupuri
de antagoniti, mo bilitatea vdit a dinilor (pnradontoz, seorbut), traum prin arm de foc, fractur
patologic ori fractur cu proces patologic n linia fracturii (osteomielit, sinuzit, chist), bolnavi cu
dereglri psihice, alcoolici, narcomani, bolnavii cu fracturi ale colotei craniene, cnd nu se pot aplica
dispozitivele cefalice. Tratamentul prin osteosintez asigur o fixare mai bun, micoreaz durata
aflrii bolnavului n staionar.
Metodele parafocare, Suspendarea la distan, n scopul de a fixa oasele faciale fracturate de
celelalte oase intacte ale craniului, iniiate de Adams n 1942 i ulterior completate de ali autori.
Esena metodei const n fixarea arcadei dentare superioare (inferioare) de prile fixe ale craniului
(enumerate mai jos) prin fire metalice trecute prin prile moi faciale.
Se cunosc mai multe metode de suspendare, i anume: de orificiul pirifomi sau de spina nazal
anterioar n cazul fracturilor Le Fort I i de mandibul, rebordul orbitar inferior i lateral, arcada
zigomatic, oasele craniului - frontal i temporal.
Suspendarea de dispozitive craniene Fiderspiell const n traciona- rea maxilarului superior cu
fire metalice i ancorarea pe un dispozitiv cefalic (n edentaii). Dezavantajele metodei: nu asigur o
fixare bun a fragmentelor.
Metode intrafocare. In tratamentul chirurgical al maxilarului superior se folosesc urmtoarele
metode de osteosintez: cu fir metalic, cu plci metalice i uruburi, cu broe transmaxilare i
transnazale i metodele combinate.
In anul 1825 chirurgul din Dublin, Rodgers, a efectuat prima operaie: a unit cu un fir de argint
bonturile fragmentelor fracturate, astfel a asigurat vindecarea fracturii. In 1836 Baudens, chirurgul
principal al spitalului Vali de Grass din Paris, a efectuat imobilizarea fracturii mandibulei cu 8 ligaturi
circulare de a. De la Rodgers i Baudens ncepe o nou direcie n chirurgia stomatologic osteosintez mandibulei. n 1890 Lambotte propune termenul de osteosintez- Osteosin-

teZ

desemneaz fixarea chirurgical a bonturilor fracturate n poziie anatomic cu ajutorul diferitelor

dispozitive care se gsesc nemijlocit n contact cu esutul osos. Osteosintez este o intervenie
chirurgical care const n reunirea i imobilizarea fragmentelor unei fracturi cu ajutorul unor
dispozitive.
Datorit unui contact strns i de durat ntre fragmentele meninute aproape sub presiune, cluul
osos se formeaz rapid. Avantajele oste- osintezei: fixare rigid i de durat a fragmentelor, reducerea
timpului de vindecare, confort postoperatoriu (comparativ cu atelele), rneeano- terapie precoce,
meninerea transplantelor osoase.
Metoda: srm de oel inoxidabil, de 0,2-0,4 mm, trecut n punte, perpendicular pe traiectele de

15

fractur, prin orificiile create pe fiecare bont osos, dup care le rsucim sub presiune, lateral de fisura
fragmentelor. Avantajele metodei cu fir metalic faptul c asigur o fixare bun bidimensional.
Dezavantajul metodei cu fir metalic: nu poate s mpiedice o posibil rotaie n ax i rar e cauza unei
deplasri secundare, chiar i nensemnate.
Osteosintez cu fir metalic impune o larg deperiostare, ceea ce defavorizeaz procesul de
consolidare, mai ales a fragmentelor mici.
Osteosintez cu plcue metalice: plcuele metalice i uruburile au forme i dimensiuni diferite,
sunt confecionate din diferite aliaje metalice sau nemetalice. Plcuele metalice realizeaz o excelent
stabilitate tridimensional pn la formarea cluului osos. Plcuele ofer un bun suport pentru
transplantele osoase n fracturile cu pierderi de substan
Plcuele metalice miniaturizate (miniplcuele) - se fixeaz pe bonturile fracturii cu cte uruburi.
Mai des locurile elective de fixare a plcuelor metalice sunt locurile n care osul compact este
abundent i grosimea osoas E mai mare: rebordul orbitar superior, lateral i inferior; osul malar,
apofiza piramidala a maxilarelor,osul frontal,marginile aperturii piriforme. Microplacutele metalice
permit o adaptare perfecta la conturul osos. Sunt utilizate mai des in fracturile eschiloase. Placutele si
suruburile sunt rezorbabile.
Modalitatea de soluionare chirurgical a fracturilor s-a decis n conformitate cu gradul de
deplasare a fragmentelor fracturate i n funcie de dereglrile funcionale asociate. Astfel, pe
parcursul anilor 1998-2002, fracturile complexului maxilozigomaticoorbitar i cele de mandibul
au fost soluionate concomitent n 11 de cazuri. Tratamentul maxilarului superior i al plgilor
faciale s-a cerut asistat, n paralel, la 32 de bolnavi: fracturile complexului zigomaticoorbitar i
fracturile complexului maxilozigomaticoorbiiar - la l de bolnavi; fracturile complexului
nazoetmoidal i fracturile complexului maxilozigomati- eoorbitar % la 10 accidentai. Pentru
tatamentul fracturilor complexului maxilozigomaticoorbitar am folosit aele confecionate
individual, precum i aele Vasilev - n 56 de cazuri. Tratamentul prin osteosintez al fracturilor
complexului maxilozigomaticoorbitar s-a efectuat la 9 pacieni.
Indicaii pentru extracia dentara n fracturile de maxilare
Tactica fa de dintele din linia fracturii este diferit, n funcie de natura fracturii i izvorul
citat. Evoluia favorabil a dintelui, din linia fracturii, are loc n cazul n care linia fracturii trece n
afara alveolei, far a leza pereii ei i ai periodoniului. Fractura maxilarelor, care trece prin alveola
dintelui de la regiunea cervical pn la apexul rdcinii cu lezarea fibromucoasei, va duce la
infectarea plgii, cu dezvoltarea periodontitei, la necroza pulpei, la resorbie osoas, periostit,
osteo- mielit, supurarea plgii osoase. n asemenea cazuri clinice extraciadintelui din linia

16

fracturii este obligatorie nainte de itnobilizarea fracturii, cu suturarea mucoasei i izolarea ei cu

me iodoformat. Extracia dintelui mai este indicat n:
dintele cu fracturi eschiloase;
dintele luxat cu fracturarea alveolei;
dintele mobil de gradul III;
dinii tratai endodontic cu procese inflamatorii la rdcin;
dinii din linia fracturii cu buzunare paradontale;
dinii inclui n linia fracturii, care nu permit repoziia fracturii;
dinii cu parodontit cronic apical;
dinii cu chist;
dinii din linia fracturii n osteomielit, care ntrein infecia;
dinii din linia fracturii n osteomielit, care sunt pe sechestru.
Particularitile de anestezie i de extracie dentar n fracturile
de maxilare
Anestezia tronculara periferic la spina Spix se utilizeaz la aplicarea atelelor pe arcadele dentare,
la reducerea fracturii, n imobilizarea fracturii. De regul, deschiderea cavitii bucale e dificil i
dureroas, de aceea se efectueaz o anestezie infiltrativ pentru o relaxare mus cular i mai apoi o
anestezie mandibular. Extracia dintelui din linia fracturii este foarte dificil, cere o mare miestrie din
partea medicului. Dup sindesmotomie, aplicarea instrumentului, luxaiile sunt foarte blnde, fr efort
fizic major. Dup extracie se face un chiuretaj minuios, se prelucreaz cu soluii de antiseptice i pe
plag se aplic suturi. Infiltrm esuturile moi cu soluii de antibiotice. n nici un caz extracia nu trebuie
s produc deplasarea fragmentelor.

5. Deprinderi practice : imobilizarea interdentar i cu ajutorul atelelor.

17