Percuia comparativ i topografic a plmnilor

2.2. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

2.2.1. ATITUDINE
Atitudini fortate antalgice: decubit contralateral in pleurita
Atitudini fortate antidisneice: ortopnee in edem pulmonar acut, pneumotorace spontan;
decubit contralateral in pleurezia exudativa
Atitudini fortate antitusigene: in dilatatii bronsice
Gradul dispneei apreciat indirect prin capacitatea de mobilizare a pacientului (ex: ridicare,
imbracare, miscare in pat)
2.2.2. FACIES
Facies vultuos: pneumonie
Paloarea fetei, ochi stralucitori la tineri cu tbc pulmonar
Paloarea fetei teroasa, cearcane: tbc cronica, supuratii pulmonare
Eruptie in fluture: lupus cu afectare respiratore (pleurezie, pneumonie interstitiala)
Bataia aripioarelor nazale si polipnee in brohopneumonii la copii
Cheratoconjunctivita, iridociclita: tbc pulmonar, sarcoidoza
Anizocorie: tbc apical (iritare-lezare simpatic cervical)
Sindrom Pancoast-Tobias: dureri in umar-plexita brahiala, bombarea regiunii
supraclaviculare, hipotrofia membrului superior, degete hipocratice unilaterale
Sindrom Claude-Bernhard Horner de partea afectata: mioza, enoftalmie, ingustarea fantei
palpebrale
2.2.3. STAREA PSIHICA
Delir, iluzii, halucinatii: in pneumonia grava (la alcolici, varstnici), gripa
Sincopa tusigena: pierderea de scurta durata a constientei in accesul de tuse
2.2.4. MODIFICARI FANERE, MUCOASE, TEGUMENTE
Cianoza: centrala: comuna bolilor respiratorii cu insuficienta respiratorie: BPOC- stare de
rau
astmatic
Cianoza, edemul in pelerina: sindromul de compresiune a venei cave superioare-
afectiuni
mediastinale
Coloratie rosie violacee a pielii, mai ales a fetei: poliglobulie din bolile pulmonare,
accentueaza cianoza BPOC
Paloarea generalizata: dupa hemoptizii, in anemia cronica din supuratii, infectii
Hiperpigmentatia: boala Addison (mai frecvent tbc glande suprarenale cu tbc pulmonar
asociat)
Herpesul nasal labial: pneumonie, gripa
Eritemul nodos: tbc de primo infectie, sarcoidoza, infectii streptococice
72
Zona Zoster intercostala: dureri intercostale de tip nevralgic si eruptie caracteristica
 Degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofianta: bronsiectazie, abces pulmonar, empiem,
neoplasm bronhopulmonar, fibroza pulmonar
2.2.5. EDEMUL
Subcutanat decliv cu hidrotorace: insuficienta ventriculara dreapta din afectiuni respiratorii
(cord pulmonar: BPOC, astm bronsic, pahipleurita)
In pelerina: obstructia venei cave superioare si/sau chemozis: dilatari si edem
conjunctival
Quincke si/sau edem glotic: dispnee inspiratorie grava
Edem revelator: al peretelui toracic in empiemul subcutanat, rar
2.2.6. CIRCULATIE VENOASA COLATERALA
Pe peretele anterolateral toracic: sindrom de compresiune a venei cave superioare (ramuri
ale
venei subclaviculare/ axilare; directia de curgere in jos)
2.2.7. ADENOPATIA
Supraclaviculara / latero-cervicala: tbc, sarcoidoza, neoplasm bronhopulmonar si/sau
adenopatie mediastinala
Tehnica de palpare: inapoia claviculei, insertia sternocleidomastoidianului, flexia capului
2.2.8. ALTE MODIFICARI GENERALE:
febra
modificarea vocii: disfonie in laringite; voce nazonata in obstructii nazale; voce bitonala in
pareze de nerv recurent
mirosul fetid al aerului expirat: bronsiectazie , gangrena pulmonara
2.3. EXAMENUL OBIECTIV AL CAILOR AERIENE SUPERIOARE:
Laringe: tumefiere in edem glotic; inmuiere in policondrita recidivanta
Trahee: palpare (aproximativ 4-5 cm); deviatia contralaterala: tumori, pleurezii,
pneumotorace ; deviatia ipsilaterala: atelectazii
2.4. EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI
Normal: simetric, unghiul LOUIS, unghiul epigastric 70-110, unghiul costal 45, omoplati
alipiti, aspect conoid 1:2/5:7
2.4.1. INSPECTIA
Deformari globale simetrice
Torace emfizematos (in butoi, in inspir fortat - emfizem pulmonar): torace scurt globulos,
cresterea diametrului anteroposterior, unghiul epigastric mai mare de 90 , coaste
orizontalizate, spatii intercostale largite, gat scurt, cap infundat intre umeri, fose
supraclaviculare, infraclaviculare sterse, stern proeminent cu unghiul lui Louis foarte
proeminent, miscari respiratorii reduse
73
Torace paralitic: opus, apare in constitutia astenica, dobandit in tbc: torace alungit
reducerea diametrului anteposterior, unghiul epigastric mai mic de 90, spatii intercostale
bine vizibile, fosa supraclaviculara, infraclaviculara mult scobite, umeri coborati, gat lung,
stern turtit, omoplati vizibili (ca niste aripi)
Torace rahitic: in rahitism: torace proeminent in carena (piept de gaina), nodozitati
condrocostale, matanii costale, cifoza frecventa
Torace conoid: in meteorism, ascita, hepatosplenomegalie, tumori abdominale
voluminoase:
torace dilatat la baza, normal superior
Torace adenopatic: in adenopatii, tumori bronsice in copilarie: torace marit de volum,
globulos superior cu o depresiune circulara submamar sub apendicele xifoid
Deformari globale asimetrice:
Apar prin modificari ale curburii coloanei vertebrale: pozitii vicioase, rahitism, tbc,
reumatism, varsta. Ex: cifoza (convexitate posterioara), scolioza, lordoza, ghibus (cifoza cu
unghi ascutit), cifoscolioza determina tulburari ventilatorii, circulatorii
Deformari unilaterale:
Bombari ale unui hemitorace: pleurezii, hidrotorace, piopneumotorace, tumori,
hepatosplenomegalia conduc la largirea /bombarea spatiilor intercostale, scolioza si umar
ridicat de partea afectata
Retractia hemitoracelui: in pahipleurita, simfiza pleurala, fibrotorace unilateral, scleroza
pulmonara determina scaderea perimetrului, reducerea spatiilor intercostale, scolioza si umar
coborat de partea afectata
Proeminente localizate apar in: osteo-periostite tbc , lues, tumori, chiste, empiem
Retractia localizata apare in: simfize pleurale, mediastinopericardite, atelectazie
pulmonara,
torace infundibuliform: apendice xifoid infundat congenital sau la pantofari
Miscarile respiratorii toracice:
Normal: la femei tip costal superior; la barbati, copii: costoabdominal, diafragmatic,
abdominal; adolescenti: costal inferior
Patologic: modificarea tipului repirator, amplitudinii, depresiuni sau bombari
Modificarea tipului respirator:
La barbati: respiratia de tip costal superior apare in: pleurezii bazale, infectii /tumori
subdiafragmatice, Zona Zoster, ascita, meteorism prin imobilizarea diafragmului
La femei: respiratia costal inferioara: prin scaderea amplitudinii miscarii respiratorii
toracice
superioare (nevralgii, fracturi)
Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii:
Reducerea:
bilateral in emfizem pulmonar
unilateral in obstructia bronsiei principale, junghi thoracic, pneumonii
extinse, tumori mari, pleurezii, simfize extinse rezultind asincronism,
asimetrie intre hemitorace
Depresiuni inspiratorii:
 Tiraj insemnind depresiunea inspiratorie de lunga durata a partilor moi, intercostal,
supraclavicular, suprasternal, epigastric, datorita scaderii presiunii alveolare din:
obstructii ale cailor aeriene superioare (edem glotic, crup difteric, tumori,
compresiuni externe, corpi straini), obstructii bronsice uni sau bilaterale, traheale:
gusa, anevrism
Bombari expiratorii:
74
Emfizem pulmonar la nivelul foselor supraclaviculare
Empiem de necesitate
Tipuri de respiratii:
Respiratia: KUSSMAUL in acidoza: diabet zaharat, uremie, intoxicatii
Respiratia CHEYNE-STOCKES: in insuficienta vertriculara stanga, hipertensiune
intracraniana, insuficienta renala
Respiratia BIOT: in meningite, leziuni bulbare
75
2.4.2. PALPAREA
DATE MORFOLOGICE:
Bombari sau retractii locale, ale unui hemitorace sau bilaterale
Fluctuente localizate: supuratie la perete(abces), supuratie pleurala(empiem), anevrism
de aorta(tu pulsatila, anterior), crepitatii subcutanate(emfizem subcutanat)
Tumori musculare: nodul fibros in miozita osificanta, larve de trichinela
Tumori osoase(coaste, stern, vertebre) sau fracturi, nevralgii intercostale,
frenice(punctele VALLEIX sau frenice sensibile)
AMPLITUDINEA MISCARILOR RESPIRATORII:
SCAZUTA:
Bilateral simetric: emfizem pulmonar obstructiv
Unilateral: obstructii bronsice unilaterale partiale/totale(scade in inspir), procese
parenchimatoase masive:pneumonii, tumori; procese pleurale mari: pleurezii, pneumotorax,
tumori, pahipleurite; procese parietale imobilizante: durere, paralizii; la virf: tbc apical, tu
virf
plamin.
VIBRATIILE VOCALE(FREAMAT PECTORAL): 33
Vibratiile vocale se transmit de la corzile vocale prin conductele aeriene si parenchimul
pulmonar
la perete unde se palpeaza pe zone simetrice cu ambele palme sau cu una singura sau cu
marginea
cubitala
.
VARIATII FIZIOLOGICE:
Vibratii crescute:
 La indivizii slabi, cu perete subtire
La cei cu voce grava, pronuntie ferma
Suprascapular drept(bronhie cu calibru mai scurt)
Subclavicular, interscapulovertebral
Vibratii scazute:
La femei fata de barbati
Deasupra omoplatilor si la baza toracelui
MODIFICARI PATOLOGICE:
ACCENTUAREA FREAMATULUI PECTORAL:
Procese de condensare pulmonara cu bronhie permeabila: pneumonii, bronhopneumonii,
infarct pulmonar, tbc infiltrativ
Procese cavitare(cu diametru peste 6 cm, pereti netezi elastici, sub 6 cm
profunzime):caverne tbc, abces pulmonar golit, chist hidatic golit
Zone de hiperventilatie compensatorie din jurul unui proces patologic intins: tumori mari,
pneumonie masiva
DIMINUAREA FREAMATULUI PECTORAL:
Obstructia incompleta a bronhiei: tumora, corp strain, secretie patologica
76
Comprimarea bronhiei aferente unor procese de condensare masiva: tumori mari,
pneumonie masiva
Scade elasticitatea parenchimului pulmonar: emfizem pulmonar
Interpozitia de lichid, aer in spatial pleural: colectii pleurale in cantitate mica,
pahipleurite
ABOLIREA FREAMATULUI PECTORAL:
Afectiunile laringelui cu afonie
Obstruareacompleta a unei bronhii: exudat, cancer bronsic, corp strain
Comprimarea extrinseca completa a unei bronhii: adenopatii de vecinatate
Interpozitia de lichid, aer in cantitate mare in spatial pleural: pleurezie masiva,
pneumotorax cu supapa
2.4.3. PERCUTIA
In mod NORMAL se obtine un sunet sonor, relativ jos ca inaltime, lung ca durata, intins pe
toata
suprafata cimpurilor pulmonare denumit SONORITATE PULMONARA avind limitele:
virfurile pulmonare(cu bandeletele KRONIG), matitatea cardiaca, marginile inferioare ale
plaminilor si spatial TRAUBE ( delimitat de cord, splina, rebord costal sting, plamin sting)
MODIFICARI PATOLOGICE ALE SONORITATII PULMONARE:
Bandeletele pulmonare pot fi largite( avind 2/3 sonore) in emfizem sau micsorate(mate)
in condensari( de natura tbc, tumorala) sau pahipleurite
Matitatea cardiaca poate fi marita sau micsorata
Limitele inferioare ale plaminilor pot fi coborite bilateral in emfizem sau unilateral in
pneumotorax sau pot fi ridicate in: procese patologice abdominale ce imping diafragmul
in sus( ascita, tu, hepatomegalie, meteorism, pareza diafragmatica) sau procese
supradiafragmatice cu matitate: pneumonii, pleurezii, tumori, pahipleurite; uneori se
constata reducerea mobilitatii diafragmatice(manevra HIRTZ): in pneumonii,
pahipleurite, pleurezii mici, pareze frenice
Intensitatea sonoritatii pulmonare poate fi diminuata sau accentuata:
Diminuarea sonoritatii pulmonare realizeaza un sunet denumit SUBMATITATE cind
exista o preponderenta a zonelor aerate, ca de exemplu in pneumonia incipienta, atelectazia
segmentara, infarct pulmonar, corticopleurite sau in modificari de perete toracic(tesut adipos
in
exces, edem) sau MATITATE RELATIVA daca predomina zonele neaerate cum ar fi in
condensari pulmonare mari: pneumonii in faza de hepatizatie, infarct pulmonar intins,
bronhopneumonie tumori , tbc, fibrotorax, atelectazie lobara, chist hidatic sau abces
pulmonar
mare sau colectii pleurale(pleurezie, hidrotorax, hidropneumotorax); MATITATEA
ABSOLUTA perceputa ca un zgomot scurt, sec, nerezonant datorat disparitiei aerului in
colectii
pleurale abundente, pneumonia franca lobara, bronhopneumonia cu focare confluente,
atelectazia
prin obstructie completa de bronsie principala sau lobara; descrierea semiologica cuprinde:
localizare, forma, intindere, cauze, cum ar fi:
MATITATE DELIMITATA, SUSPENDATA:
Cauze: congestie pulmonara, pneumonie, infarct pulmonar, pleurezie inchistata, chist, abces
pulmonar, tumora
In pneumonie: este situata deasupra unui lob(lobara), nu e ferma(e relativa)
In bronhopneumonie: exista submatitate(focare mici), greu decelabila
77
In tbc infiltrativ: maxim submatitate, la virfurile pulmonare
In tumorile pulmonare:este ferma, seaca, rezistenta, lemnoasa
In pleureziile inchistate interlobar: matitate pe traectul scizurii
In abcese sau chiste hidatice: submatitate cind sunt mari(>6 cm), superficiale, pline
MATITATE BAZALA INTINSA(AMPLA):
Cauze: cel mai frecvent pleurezia
In pleurezia medie:matitatea este relativ ferma(intre pneumonie si tumora), limita
superioara ia forma curbei DAMOISSEAU(oblic de la coloana spre linia axilara mijlocie
si coboara spre stern) delimitind triunghiul GARLAND(matitate triunghiulara
paravertebrala de aceeasi parte) respective triunghiul GROCCORAUCHFUSS(
paramedian de parte opusa); in pleurezia stinga matitatea acopera spatiul
TRAUBE iar in cea dreapta matitatea urca sau coboara odata cu lichidul cind toracele se
ridica sau coboara(semnul denivelarii-PITRES)
 In pleureziile mari nivelul matitatii devine orizontal
In hidropneumotorace limita superioara este orizontala si cu hipersonoritate deasupra
In condensarile pulmonare extinse apare scodism supraiacent matitatii prin
hiperactivitate compensatorie
MATITATE BAZALA, MAI MICA:
Cauze: ascensionarea diafragmului(prin procese intraabdominale) cind matitatea se insoteste
de
mobilitate activa(manevra Hirtz pozitiva) sau procese toracice cind lipseste mobilitatea
active
Cresterea sonoritatii pulmonare realizeaza: timpanism, rezonanta amforica, zgomot de
oala sparta sau scodism.
TIMPANISMUL este un sunet de intensitate crescuta, ton grav, musical asemanator cu
percutia spatiului TRAUBE sau intestine ce apare in emfizemul pulmonar difuz sau
circumscris sau pneumotorax.
REZONANTA AMFORICA reprezinta o hipersonoritate cu ton scazut, timbru musical,
metallic ce survine in caverne mari, superficiale sau pneumotorax difuz si inchistat.
ZGOMOTUL DE OALA SPARTA este perceput deasupra unor caverne ce comunica
cu o bronsie ingustata si in pneumotorax cu fistula bronhopleurala situat subclavicular.
SKODISMUL este o varietate de timpanism cu tonalitate mai inalta care se aude
deasupra unor zone de supleanta functionala(compensatorie) situate de exemplu in
vecinatatea unor procese parenchimatoase sau pleurale intinse.
INSPECTIA
Deformari globale simetrice

Torace emfizematos
(in butoi, n inspir fortat - emfizem pulmonar): torace scurt
globulos,c r e s t e r e a d i a m e t r u l u i a n t e r o p o s t e r i o r , u n g h i u l e p i g a s t r i c m
ai mare de 90 , coasteorizontalizate, spatii intercostale largite, g
a t s c u r t , c a p i n f u n d a t i n t r e u m e r i , f o s e s u p r a c l a v i c u l a r e , i nf r a c l a v i c u l
a r e s t e r s e , s t e r n p r o e m i n e n t c u u n g h i u l l u i L o u i s f o a r t e proeminent, miscari
respiratorii reduse73

Torace paralitic:
opus, apare n constitutia astenica, dobandit n tbc: torace alungitr
educerea diametrului anteposterior, unghiul epigastric mai mic de 90, spatii
intercostale bine vizibile, fosa supraclaviculara, infraclaviculara mult scobite,
umeri coborati, gat lung,stern turtit, omoplati vizibili (ca niste aripi)

Torace rahitic:
n rahitism: torace proeminent in carena (piept de gaina),
n o d o z i t a t i condrocostale, matanii costale, cifoza frecventa

Torace conoid:
n meteorism, ascita, hepatosplenomegalie, tumori abdominale voluminoase:torace dilatat la
baza, normal superior

Torace adenopatic:
n a d e n o p a t i i , t u m o r i br o n s i c e n c o p i l a r i e : t or a c e m ar i t d e v o l u m , globulos
superior cu o depresiune circulara submamar sub apendicele xifoid
Deformari globale asimetrice:

A p a r p r i n m o d i f i c a r i a l e c u r b ur i i c o l o a n e i v e r t e b r a l e : p o z i t i i v i c i o a s e , r a
h i t i s m , t b c , reumatism, varsta. Ex: cifoza (convexitate posterioara), scolioza, lordoza,
ghibus (cifoza cuunghi ascutit), cifoscolioza determina tulburari ventilatorii, circulatorii
Deformari unilaterale:

Bombari ale unui hemitorace:

p l e u r e z i i , h i d r o t o r a c e , p i o p n e u m o t or a c e , t u m or i , hepatosplenomegalia
conduc la largirea /bombarea spatiilor intercostale, scolioza si umar ridicat de
partea afectata

Retractia hemitoracelui:
n pahipleurita, simfiza pleurala, fibrotorace unilateral, scleroza pulmonara
determina scaderea perimetrului, reducerea spatiilor intercostale, scolioza si umar coborat de
partea afectata

Proeminente localizate
apar in: osteo-periostite tbc , lues, tumori, chiste, empiem

Retractia localizata
apare in: simfize pleurale, mediastinopericardite, atelectazie pulmonara,torace
infundibuliform: apendice xifoid infundat congenital sau la pantofari
Miscarile respiratorii toracice:

Normal:
la femei tip costal superior; la barbati, copii: costoabdominal, diafragmat
i c , abdominal; adolescenti: costal inferior

Patologic:
modificarea tipului repirator, amplitudinii, depresiuni sau bombari

Modificarea tipului respirator:

La barbati:
r e s p i r a t i a d e t i p c o s t a l s u p e r i o r a p a r e i n : pl e u r e z i i b a z a l e , i nf e c t i i
/ t u m o r i subdiafragmatice, Zona Zoster, ascita, meteorism prin imobilizarea diafragmului

La femei:
respiratia costal inferioara: prin scaderea amplitudinii miscarii respiratorii toracicesuperioare
(nevralgii, fracturi)

Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii:

Reducerea
:

bilateral in emfizem pulmonar

unilateral in obstructia bronsiei principale, junghi thoracic, pneumoniiext

i n s e , t u m or i m a r i , p l e ur e z i i , s i m f i z e e x t i n s e r e z u l t i n d a s i n c r o n i s m , asimetri
e intre hemitorace

Depresiuni inspiratorii:

Tiraj
insemnind depresiunea inspiratorie de lunga durata a partilor moi,
intercostal,supraclavicular, suprasternal, epigastric, datorita scaderii presiunii alve
olare din:o b s t r u c t i i a l e c a i l o r a e r i e n e s u p e r i o a r e ( e d e m g l o t i c , c r u p
d i f t e r i c , t u m o r i , compresiuni externe, corpi straini), obstructii bronsice uni sau
bilaterale, traheale:gusa, anevrism

Bombari expiratorii:
74

Emfizem pulmonar la nivelul foselor supraclaviculare

Empiem de necesitate

Tipuri de respiratii:

Respiratia: KUSSMAUL n acidoza: diabet zaharat, uremie, intoxicatii

Respiratia CHEYNE-STOCKES: n insuficienta vertriculara stanga,

hipertensiuneintracraniana, insuficienta renala

Respiratia BIOT: n meningite, leziuni bulbare