Morfopatologia cariei dentare

(morfo- / histopatologia
leziunilor carioase)

Universitatea “Dunărea
Universitatea “Dunărea dede Jos”
Jos” Galaţi
Galaţi
Facultatea
Facultatea dede Medicină
Medicină şişi Farmacie
Farmacie
Departamentul
Departamentul Medicină
Medicină Dentară
Dentară
Disciplina
Disciplina Odontoterapie
Odontoterapie 1 1
(Cariologie
(Cariologie și
și Terapia
Terapia Leziunilor
Leziunilor Carioase)
Carioase)
20
2020
20 // 202
20211
Metode de examinare

 Microscopie optică:
 În lumină directă
 În lumină polarizată

 Microscopie electronică:
 Cu transmisie
 Cu baleiaj

 Microradiografie
 Caria în smalţ

Leziunea carioasă iniţială constă în detaşarea

cuticulei, care lasă în urmă smalţul cu aspect:

 Rugos
 Mat
 Lipsit de luciu
 Caria în smalţ
 Demineralizarea smalţului determină
modificări ale proprietăţilor sale optice
 În procesele carioase active, cu evoluţie
rapidă, smalţul apare clinic în faza iniţială de
demineralizare ca o pată albă, mată
(smalţ “cretos” = aspect alb-mat)
 În cele cronice, cu evoluţie lentă, el apare
clinic în faza iniţială ca o pată brună, cafenie
(smalţ “marmorat” = aspect brun-cafeniu)
 Modificări structurale prin
demineralizare la nivelul smalţului

 Mărirea spaţiilor interprismatice

 Modificarea orientării şi apariţia de forme
atipice ale cristalelor de hidroxiapatită
 Modificări în structura organică (creşte
permeabilitatea smalţului)
 Posibilitatea pătrunderii în profunzimea
smalţului a ionilor salivari
La scăderea intensităţii atacului carios,
poate apare fenomenul de
remineralizare a smalţului

 Solubilizări şi recristalizări
 Schimburi ionice intense
 Fixări preferenţiale de ioni minerali
 Evoluţia cariei în smalţ

Există diferenţe în evoluţie, în funcţie de

suprafeţele afectate:
 Suprafeţele netede
 Suprafeţele ocluzale (şanţuri şi fosete)
 Evoluţia proceselor carioase pe
suprafeţele netede
 Formă de con (triunghi pe secţiune), cu margini
neregulate, cu vârful spre JSD
 Evoluţie în direcţie paralelă cu cea a prismelor
de smalţ
 Adâncime variabilă, dependentă de momentul în
care fiecare prismă a suferit atacul carios
 Partea cea mai veche = profundă: localizată
central
 Partea cea mai nouă = superficială: localizată la
periferie
 Evoluţia proceselor carioase pe
suprafeţele ocluzale (şanţuri & fosete)

Aspecte particulare ale şanţurilor şi fosetelor:

 Unele au formă bulbară, mai largă la bază, cu
un gât îngustat spre exterior (sub 10%)
 Altele au formă de V, de U, de λ, de clepsidră
 Majoritatea fisurilor au pe secţiune o formă de
şanţ, cu o intrare longitudinală, urmată de o
crevasă de aprox. 1 mm adâncime şi 0,1 mm
lăţime, în apropierea JSD
 Evoluţia proceselor carioase pe
suprafeţele ocluzale (şanţuri & fosete)
 Este mai greu de urmărit evoluţia, în raport cu
direcţia şi orientarea prismelor de smalţ
 Iniţial, leziunea carioasă evoluează “în oglindă”,
pe 2 pereţi (faţă în faţă) ai unui şanţ sau ai
intrării într-o fisură
 Prin evoluţie spre JSD, cele 2 leziuni “în oglindă”
se vor uni la baza lor (originea iniţială se pierde)
 La acest nivel, către JSD, leziunea carioasă este
mai extinsă
 Zonele de evoluţie a procesului
carios în smalţ, observate prin
microscopie în lumină polarizată
(din profunzime spre suprafaţă, după
impregnare cu chinolină / balsam de Canada)

 Zona translucidă
 Zona întunecată
 Corpul leziunii
 Zona de suprafaţă
a: zona de
suprafaţă (N)
b: zona de
suprafaţă
demineralizată
c: centrul
(corpul) leziunii
d: zona
întunecată
e: zona
translucidă

Reprezentarea schematică a zonelor microscopice

ale leziunii carioase în smalţ
 Zona translucidă
 Modificările produse sunt prezente la dinţii
temporari (1 din 4 cazuri = 25%) şi la cei
permanenţi (1 din 2 cazuri = 50%)
 Zonă situată intern, adiacentă cu smalţul profund,
către JSD
 Pe secţiune transversală, zona apare fără
structură vizibilă
 Microradiografic: arii multiple cu pierdere de
substanţă minerală
 Histochimic: creşte cantitatea de F, scade cea de
Mg şi carbonaţi
 Zona translucidă
 Mai poroasă decât smalţul normal (= 0,1%)
 Porozitate de 1% din volum, datorită
demineralizării
 Localizarea preponderentă a porilor:
 La joncţiunea prismelor de smalţ
 La nivelul striilor RETZIUS
 Porii sunt umpluţi cu chinolină / balsam de
Canada = aspect de zonă translucidă
 Zona întunecată
 Situată mai superficial decât zona translucidă
 Microscopic: culoare maro–închis
 Mai poroasă decât precedenta (2 – 4% din volum)
 Pori de dimensiuni variate – unii sunt permeabili
pentru substanţa de impregnare, alţii nu (aspect de
sită moleculară)
 Cantitatea de substanţe minerale este scăzută cu
6% / unitatea de volum, faţă de smalţul sănătos
 Mg are o scădere marcată, de 12%
 Corpul leziunii
 Sau zona de subsuprafaţă (situată între zona
întunecată şi cea de suprafaţă) = cea mai întinsă
 Zonă de aspect difuz, cu o reducere a mineralelor de
cca. 24% / unitatea de volum
 Porozitate mult mai accentuată: 5% (la periferie);
25% (în zona centrală)
 Microradiografie:
 Alternanţă zone radiotransparente / radioopace; au traseu
oblic către stratul de suprafaţă, cu interspaţii de 30 µm
 Strii RETZIUS mai bine marcate (= demineralizare /
solubilizare preferenţială a zonelor centrale ale prismelor)
 Zona de suprafaţă
 Stratul extern, cu grosime de 30 – 40 µm, relativ
neafectat
 Porozitate mult mai redusă: 5% din volum
 Stratul apare relativ intact, datorită prezenţei
plăcii microbiene dentare peste suprafaţa leziunii
(= barieră + rezervor de ioni: Ca, fosfat, F, care
pot reprecipita pe smalţul superficial)
 Grad scăzut de mineralizare – la acest nivel, prin
evoluţia demineralizării în timp, apare cavitaţia
(leziunea carioasă cavitară)
Caria în dentină
 Caria în dentină

 În dentină, se pot observa efecte timpurii ale

leziunii carioase existente în smalţ, înainte de
invazia bacteriană propriu-zisă a dentinei
 Prima manifestare = apariţia unei zone de
hipermineralizare, subiacentă procesului carios
din smalţ, înainte ca acesta să atingă JSD
 Demineralizarea iniţială apare când leziunea
atinge limita joncţională S / D
 Caria în dentină
 Demineralizarea nu apare în dentină sănătoasă,
ci în ţesutul hipermineralizat şi corespunde
părţilor celor mai profunde ale prismelor de
smalţ afectate
 Aria leziunii în dentină corespunde extinderii la
nivelul JSD a zonei cariate din smalţ
 Evoluţia procesului carios = formă triunghiulară,
cu baza spre JSD şi cu vârful spre pulpă
 Invazia bacteriană se propagă prin canaliculele
dentinare, cu dezintegrarea prelungirilor celulare
şi fibrilare din interior
 Dentina pericanalicularăşi cea intercanaliculară
se demineralizează apoi progresiv
 Zonele dentinei cariate
(schematic, pe secţiune, de la exterior spre interior)

 Dentina opacă
 Dentina transparentă
 Dentina aparent normală
 Dentina opacă
Este stratul extern al dentinei cariate – prezintă 3 zone:
 Zona de dezintegrare totală:
 Cea mai superficială
 Zonă necrotică, încărcată bacterian, cu resturi alimentare, resturi
de dentină dezintegrată
 Zona de penetrare microbiană:
 Microorganismele invadează canaliculele dentinare, de-a lungul
pereţilor – în timp, le umplu
 Distrug întâi prelungirile odontoblastice, apoi demineralizează şi
distrug matricea dentinei pericanaliculare, apoi dentina
intercanaliculară
 Canaliculele se lărgesc – devin varicoase, ampulare, apoi se rup =
= microcavităţi pline cu detritus dentinar, germeni microbieni şi
resturi alimentare
 Dentina carioasă situată în corpul leziunii îşi pierde ireversibil
arhitectura normală şi structura canalară – se modifică aspectul,
culoarea, consistenţa (devine opacă, galben-brună, moale) =
= dentină alterată sau ramolită
 Dentina opacă

 Zona de demineralizare:
 Mai profundă
 Demineralizarea afectează doar cristalele de
hidroxiapatită ale dentinei intercanaliculare,
dar trama organică de colagen este păstrată
 În condiţii favorabile, se poate produce
remineralizarea
 Dentina transparentă
 Denumită şi dentină scleroasă sau translucidă
 Prezintă degenerescenţă calcară, cu obliterarea
canaliculelor prin hipercalcificare
 Procesul are loc prin apoziţie minerală în spaţiul
dintre pereţii canaliculelor şi prelungirile fibrilare,
cu mineralizarea acestora
 Stratul hipermineralizat = barieră biologică pentru
invazia microbiană şi progresia leziunii carioase
 Acest proces de apărare nu se comportă
întotdeauna de aceeaşi manieră, el putând fi mai
mult sau mai puţin eficace
 Dentina aparent normală
 Dentină “afectată”, dar nu “infectată” (pH-ul şi aportul de
substrat metabolic nu favorizează dezvoltarea germenilor)
 Structură foarte complexă – dificil de investigat
 Modificări metabolice, evidenţiate prin:
 Vacuole de talii diferite – la nivelul prelungirilor odontoblastice
 Procese de vasodilataţie, edem, stază vasculară, mobilizare de
leucocite – la nivelul ţesutului pulpar
Dacă procesul carios este activ, cu evoluţie
rapidă, nu va apare dentina de reacţie, iar
celulele odontoblastice se vor distruge în
timp scurt (leziuni ireversibile)
 A B C D E

Dentina opacă Dentina Dentina aparent normală

transparentă
Caria în cement
 Caria în cement

Forme de manifestare:
 De continuitate: vecină unui proces
carios de la coletul dentar, cementul fiind
protejat de parodonţiul marginal, de
mucoasa gingivală
 Localizată direct în cement: când
această dublă protecţie lipseşte
 Caria în cement

Evoluţie rapidă – cauze:

 Grad mic de mineralizare
 Prezenţa stratului granular Tomes
 Prezenţa fibrelor Sharpey, orientate în
unghi drept pe suprafaţa rădăcinii
 Caria în cement

Progresia cariei se petrece:

 De-a lungul ligamentelor alveolo-dentare
 Din geodă în geodă
 La suprafaţă, în zone bogate în substanţe
organice
 Caria în cement

Categoriile de leziuni histopatologice:

 Leziunea cementară iniţială
 Zona de invazie bacteriană
 Leziunea cementară avansată
 Leziunea cementară iniţială
 Microscopie electronică de transmisie:
 Distrucţie progresivă a cementului
 Invazie microbiană
 Distrucţie difuză a cristalelor de hidroxiapatită,
întinsă neregulat în suprafaţă, dând aspect de
material amorf, cu contur festonat
 La suprafaţă persistă o bandă fină, calcificată,
permeabilă datorită unor orificii fine,
localizate, cu diametrul de 0,2 – 0,5 µm
Leziunea cementară iniţială

Microscopie electronică de baleiaj:

 Cavităţi rotunjite, separate între ele
de pereţi fini calcificaţi
 Formează o reţea caracteristică:
“cuib de albină”
 Leziunea cementară iniţială
Microradiografie:
 Zonă superficială puternic mineralizată,
radioopacă
 Acest strat provine din precipitarea
mineralelor de origine salivară
 10 – 40 µm
 Conţine în principal fosfaţi de Ca
 Leziunea cementară iniţială

Procesul demineralizării de suprafaţă:

 Fie prin apariţia de mici zone de
demineralizare şi mici fisuri, ce
traversează cementul
 Fie printr-o demineralizare uniformă
a cementului şi dentinei subiacente
 Zona de invazie bacteriană
 Invazie microbiană după distrucţia
cristalelor de hidroxiapatită
 Bacteriile pătrund în stadiu foarte precoce ,
în raport cu smalţul
 Microscopia electronică a pus în evidenţă
posibilitatea invaziei microbiene fără o
demineralizare prealabilă la nivelul
cementului (infiltrare bacteriană 5-6 µm)
 Leziunea cementară avansată
 Suprafaţa de cement e parţial distrusă
 Distrucţia cementului are loc la interfaţa
microorganisme – cement
 Imagine de resturi de cement în formă de
puncte, într-o masă de microorganisme
 Dentina este expusă
 Marginile de cement rămase sunt pline de
germeni
Vă mulţumesc pentru atenţie!