ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL

Anomaliile în plan vertical sunt acelea în care manifestările principale sunt in

acest plan, ele necesitând prioritate din punct de vedere terapeutic.
Terminologie. Şcoala franceză foloseşte termenii de infraalveolie incisivă,
supragnaţie posterioară, infraalveolie posterioară şi supraalveolie incisivă pentru a
denumi anomaliile în plan vertical.
Şcoala germană recurge la termenii de ocluzie acoperită şi ocluzie deschisă.
Terminologia engleză foloseşte termenii de „open bite" (infracluzie incisivă),
„over bite" (supracluzia), „deep bite" (supracluzie foarte accentuată).
Americanii folosesc termenii de „attraction" şi „abstraction" care echivalează
cu prefixele supra şi infra.
Clasificare. CHATEAU (1975) împarte anomaliile verticale în felul
următor:
a) Infraalveolie incisivă, constând într-o dezvoltare verticală insuficientă a
regiunii incisive.
t) Supragnaţie posterioară, sindrom existent în cazul unei dezvoltări
verticale exagerate în zona molară, ca şi în cazul unei deschideri a unghiului
goniac, al scurtării ramurii ascendente a mandibulei sau al cudării cu concavitatea
spre inferior a ramurii orizontale a mandibulei.
c) Infraalveolie posterioară, constând într-o dezvoltare verticală
insuficientă a procesului alveolar în regiunea molară.
d) Supraalveolie incisivă, constând în hiperdezvoltarea verticală a
regiunii incisive.
REICHENBACH şi BRUCKL (1962) împart anomaliile verticale în ocluzie
acoperită şi ocluzie deschisă, ultima putând fi prin obicei bucal sau datorată
rahitismului („ocluzie deschisă adevărată").
Intre clasificarea autorilor germani şi cea a celor francezi există deosebiri
mari. Într-adevăr, ocluzia acoperită cu simptomul său principal, palatinizarea
incisivilor superiori, inclusă în anomaliile verticale datorită ocluziei adânci care
caracterizează anomalia ca al doilea simptom, corespunde cu retroalveolia incisivă

1
superioară, anomalie in plan sagital. Ocluzia deschisă ar corespunde infraalveoliei
incisive. Din cauza acestor deosebiri vom prezenta anomaliile verticale atât prin
prisma şcolii franceze cât şi a celei germane.
Anomaliile în plan vertical sunt incluse în clasa I ANGLE (TIJLLEY,
PROFFIT, 1993).

2
 ETIOPATOGENIA

Concepţia şcolii franceze

a) Infraalveolia incisivă recunoaşte drept cauză interpunerea care poate
fi realizată de limbă, buza inferioară, degete, creioane, instrumente muzicale etc.
Interpunerea limbii poate fi permanentă, prin macroglosie sau comportament
anormal în propulsie, sau intermitentă, la sugătorii de limbă
sau în deglutiţia infantilă.
b) Supragnaţia posterioară se datorează tot interpunerii în macro-
glosie, care modifică baza mandibulei în cazul unui teren propice, generat de
osteomalacie sau de rahitism, apărând un spaţiu de inocluzie verticală.
0 Infraalaveolia posterioară poate fi cauzată de macrodonţie,
interpunerea obrajilor şi interpunerea limbii în repaus.
d) Supraalveolia incisivă se produce prin macrodonţie cu predomi- nenţă
incisivă sau contacte incorecte între incisivii superiori şi inferiori, determinând
erupţia lor exagerată. Un exemplu în acest sens îl constituie supracluzia în
biretroalveolia datorată tonicităţii crescute a orbicularului (COUTAND).
<3 Suprapoziţiile izolate a 1-3 dinţi laterali se datoresc lipsei
antagoniştilor prin pierderea prematură a dinţilor temporari.

Concepţia şcolii germane

a) Ocluzia acoperită este considerată o anomalie ereditară, fapt evidenţiat
de cercetările familiale şi pe gemeni efectuate de KORKHAUS şi RUBRECHT.
KORKHAUS a limitat procesul intim genetic la nivelul porţiunii anterioare a
maxilarului (osul intermaxilar), el constând în provocarea unei poziţii
verticalizate a mugurilor incisivilor. SCHWARZ a identificat anomalia la nou-
născut în 14% din cazuri, sub forma „raportului în capac de cutie", care îşi lasă
amprenta în dezvoltarea ulterioară a celor două maxilare. Merită să reţină atenţia
şi ipoteza lui BOBOC, după care în crearea tabloului clinic complex revine un rol
şi siderării creşterii verticale în zonele laterale ale arcadelor.
Factorii locali pot influenţa evoluţia ulterioara a caracterelor ereditare,
agravând sau ameliorând anomalia.

3
 b) Ocluzia deschisă.
În producerea ocluziei deschise sunt incriminate cauze generale şi cauze
locale.
Factorul general îl constituie rahitismul. Dezechilibrul mineral care se
repercutează asupra calităţii ţesutului de susţinere al oaselor maxilare le conferă
acestora o maleabilitate neobişnuită care predispune la modificări morfologice
chiar şi sub acţiunea unor forţe fiziologice.
Cauzele locale cuprind funcţiile perturbate şi obiceiurile bucale. Funcţiile
perturbate se referă la deglutiţia de tip infantil şi la fonaţia cu interpunerea limbii.
Dacă se asociază şi respiraţia bucală, ia naştere un maxilar îngust, care
supraadăugat agravează anomalia. Obiceiurile bucale constau în interpunerea şi
muşcarea buzei inferioare, muşcarea limbii, sugerea degetelor. Funcţiile
perturbate şi obiceiurile bucale provoacă ocluzia deschisă datorită interpunerii
care nu permite dezvoltarea verticală a procesului dento-alveolar.
Rahitismul intervine în provocarea „ocluziei deschise adevărate", în timp ce
cauzele locale provoacă celelalte forme ale ocluziei deschise.

4
 CLINICA

Şcoala franceză
Pentru a defini caracterele clinice ale anomaliilor verticale trebuie sa pornim
de la relaţiile verticale normale ale celor două arcade:
- la examenul facial înălţimea etajului inferior al feţei, în ocluzie, este egală
sau ceva mai mică decât cea a etajului mijlociu (distanţa subnasale - ophryon);
această înălţime creşte cu 3-4 mm în poziţia de inocluzie fiziologică (CHATEAU,
1975);
- acoperirea verticală a incisivilor nu depăşeşte 2-3 mm;
- inocluzia verticală laterală între cele două arcade pe teleradiografia de
profil în poziţie de repaus este de 2-3 mm;
- tot normal este considerat şi raportul de cap la cap al incisivilor.
Faţă de această situaţie normală ne pot atrage atenţia două simptome:
- o infracluzie incisivă, manifestată prin inocluzie verticală, care ţine fie de
o infraalveolie incisivă, fie de un exces de dezvoltare posterioară;
- o supracluzie frontală, determinată de dezvoltarea verticală excesivă în
regiunea incisivă sau de o insuficientă dezvoltare verticală posterioară.
Infraalveolia incisivă se manifestă printr-un spaţiu de inocluzie verticală
între dinţii frontali, etajul inferior al feţei menţinându-şi înălţimea normală.
Studierea curbei lui SPEE ne va ajuta să stabilim clacă infraalveolia este
superioară, inferioară sau mixtă (CHATEAU, 1975).
Supragnaţia posterioară se manifestă la examenul facial prin creşterea
etajului inferior (adesea cu mărirea unghiului goniac), iar la examenul bucal prin
spaţiu de inocluzie verticală în regiunea frontală.
Anomalia se produce cel mai frecvent prin culoarea ramurii orizontale a
mandibulei cu concavitatea spre inferior, planul ocluzal al arcadei inferioare fiind
deformat.
Infraalveolia posterioară se diagnostichează pe baza examenului facial
care relevă o înălţime mai mică a etajului inferior în ocluzie şi pe baza examenului
bucal care arată o supracluzie incisivă şi creşterea spaţiului lateral de inocluzia
verticală în poziţia de inocluzie fiziologică la 4-6 mm. Examenul bucal mai relevă
amprenta dinţilor pe marginile limbii (COUTAND).

5
 Ca examen complementar se foloseşte teleradiografia de profil, pe care
bisectoarea în construcţia punctului lui COUTAND intersectează coroana
primului molar permanent inferior în treimea superioară, în loc de treimea
mijlocie sau inferioară.
Supraalveolia incisivă. La examenul facial se poate constata un etaj
inferior normal sau crescut. Examenul bucal relevă supracluzia, spaţiul de
inocluzie verticală fiziologică în zonele laterale ale arcadelor rămânând normal.
Trebuie precizat întotdeauna dacă frontalii superiori, cei inferiori sau ambii
provoacă supracluzia
Este important de subliniat faptul că infraalveolia incisivă se asociază adesea
cu supragnaţia posterioară dând inocluzia verticală frontală, după cum
infraalveolia posterioară se asociază cu supraalveolia incisivă (CHATEAU, 1975).

Şcoala germană
Ocluzia acoperită se manifestă prin două simptome cardinale şi anume
palatinizarea incisivilor superiori şi ocluzie adâncă frontală cu supraacoperirea
incisivilor de peste 1/3 din înălţimea coroanelor. De la bun început trebuie făcută
distincţia între acest tablou clinic şi simptomul de ocluzie adâncă generat de cauze
diferite sau care însoţeşte alte anomalii dento-maxilare (HOTZ). în acest sens
trebuie eliminată „ocluzia adâncă în acoperiş" (Dachbiss), care apare în
proalveolia superioară şi „ocluzia adâncă prăbuşită" (Senckbiss) care apare în
edentaţiile laterale.
Diagnosticul ocluziei acoperite se pune pe baza examenului facial, a
examenului bucal şi a examenelor complementare.
Examenul facial nu evidenţiază modificări în perioada dentaţiei temporare.
în perioada dentiţiei mixte există o uşoară modificare facială, apărând o îngroşare
la nivelul buzelor şi a părţilor moi ale bărbiei. în perioada dentaţiei permanente
anomalia provoacă un aspect facial caracteristic (fig. 199) denumit de unii autori
„profilul cu nas mare", care se manifestă din faţă printr-un etaj mijlociu apreciabil,
faţă de care etajul inferior este micşorat. Din profil nasul apare lung şi proeminent,
filtrul buzei superioare având o poziţie anterioară, iar buza superioară fiind
proeminentă, în contact intim cu cea inferioară orizontalizată. Şanţul labio-
mentonier este foarte pronunţat, iar unghiul goniac e micşorat.

6
 Examenul bucal. La arcada superioară frapează palatinizarea incisivilor,
forma arcadei fiind în U sau de aspect neregulat, în raport cu forma clinică a
anomaliei. În acest sens exista ocluzii acoperite fără îngustarea arcadei superioare,
cu toţi incisivii în retruzie (după Izard) şi ocluzii acoperite cu maxilar îngust. în
acestea din urmă de obicei doar incisivii centrali sunt în retruzie, lateralii fiind în
poziţie normală sau chiar vestibularizaţi. Uneori lipsa de spaţiu în regiunea
frontală se exteriorizează şi sub forma ectopiei de canini. Incisivii superiori
depăşesc planul de ocluzie supraacoperirea fiind mai mare de o treime din
coroană, dinţii atingând uneori gingia inferioară (fig. 199). Arcada inferioară se
prezintă cu incisivii în linie dreaptă, uneori lingualizaţi. Baza apicală este lărgită
în sens transversal (fig. 200). în cazul ocluziei acoperite cu ocluzie distalizată
(60% din cazuri) examenul bucal evidenţiează rapoartele de ocluzie distalizată.
Examenele complementare. Examenul fotostatic de profil evidenţiază nasul
foarte mare, care depăşeşte planul fronto-glabelar peste limitele obişnuite şi faptul
că punctul subnazal depăşeşte planul nazo-frontal (fig. 201).
Teleradiografia de profil evidenţiază următoarele modificări:
- alungirea bazei apicale în sens sagital;
- dezvoltarea apreciabilă a etajului mijlociu atât în sens sagital cât şi în sens
vertical;
- palatinizarea axului incisivilor centrali superiori;
- discrepanţa dintre dezvoltarea sagitală a procesului alveolodentar inferior
şi baza osoasă a mandibulei, acţiunea inhibantă a arcadei superioare neoprind baza
mandibulei în dezvoltarea sa sagitală;
- micşorarea unghiului goniac.
Ocluzia deschisă se diagnostichează pe baza examenului facial, a celui
bucal şi a examenelor complementare.
Examenul facial în perioada dentaţiei temporare evidenţiază modificări
fizionomice doar la pacienţii cu protruzie, unde se observă proeminarea buzei
superioare. Când se asociază şi respiraţia bucală, copilul prezintă aspectul
caracteristic, fanta labială fiind în continuu întredeschisă.
In perioada dentiţiei mixte şi a celei permanente examenul facial trădează
existenţa anomaliei de la prima vedere, modificările tiind mai evidente la pacienţii

7
cu Irecut rahitic. La aceştia, deformaţiile osoase (recur- barea ramurii orizontale a
mandibulei, aplatizarea mandibulei în regiunea frontală, unghiul goniac obtuz) se
traduc şi la nivelul părţilor moi. Etajul inferior al fetei apare mărit faţă de situaţiile
obişnuite. Buzele nu se ating în repaus, gura fiind întredeschisă. Buza superioară
este scurtă, lăsând să se vadă incisivii superiori care prezintă adesea hipoplazii.
Examenul bucal. în dentaţia temporară se remarcă dezvoltarea insuficientă a
procesului dento-alveolar în regiunea frontală, existând un spaţiu de inocluzie
verticală asociată uneori cu protruzia frontalilor superiori (fig. 202).
In dentitia permanentă se observă o arcadă superioară cu procesul alveolo-
dentar insuficient dezvoltat în sens vertical, incisivii fiind în infrapoziţie. Curba
lui SPEE este exagerată. Arcada inferioară nu prezintă modificări importante
decât în cazurile foarte grave, unde curba lui SPEE apare inversată. în ocluzie se
observă un spaţiu vertical variabil între cele două arcade în regiunea frontală, care
se poate extinde în formele accentuate până la nivelul primilor molari permanenţi.
Rapoartele sagitale pot fi normale sau distalizate.
La examinarea în poziţie de repaus surprinde limba interpusă între arcade,
fapt care se poate observa şi în cursul deglutiţiei sau fonaţiei. Diagnosticul
anomaliei se pune cu uşurinţă pe baza examenului clinic.
Examenele complementare, cum sunt cele fotostatice şi teleradiogra- fice,
aprofundează datele examenului clinic, precizând unde este localizat procesul
care a generat anomalia şi ajutând îndeosebi să se diferenţieze ocluzia deschisă de
origine rahitică de celelalte forme.

8
 TRATAMENTUL
Concepţia şcolii franceze
În rezolvarea terapeutică a anomaliilor verticale se pune problema tratării
supracluziei incisive şi a infracluziei incisive.
Tratamentul supracluziei incisive. Pentru rezolvarea supracluziei incisive
se recurge fie la egresarea molarilor, fie la ingresarea incisivilor. Egresarea
molarilor, care trebuie obţinută de infraalveolia molară, este uşor de realizat dar
se poate stabiliza doar respectând două condiţii (CHATEAU, 1975):
- cauza infraalveoliei molare trebuie să fie îndepărtată;
- la sfârşitul tratamentului trebuie să persiste un spaţiu de inocluzie
fiziologică în regiunea molară cel puţin echivalent celui normal, căci altfel
contracţia muşchilor masticatori va provoca reingresiunea molarilor.
Egresiunea molarilor poate fi obţinută prin:
- supraînălţarea ocluziei, dinţii laterali egresând în spaţiul creat;
- tracţiunea intermaxilară, care datorită oblicităţii elasticelor are şi o
rezultantă verticală ce face să egreseze dinţii pe care s-au aplicat inelele;
- spontan, fiziologic, în cazul în care cauza încetează să mai acţioneze. în
acest sens, interpunerea limbii poate fi suprimată spontan (rar), printr-un
tratament care împiedică mecanic interpunerea (scutul lingual), prin
glosectomie (indicată după CERNEA în infraalveolia molară) şi prin
expansiunea arcadei inferioare, ceea ce oferă limbii un spaţiu mai mare,
determinând-o să nu se mai interpună.
Ingresarea incisivilor constituie tratamentul supraalveoliei incisive şi se
obţine prin aplicarea unei forţe dirijată apical, timp de 15 ore pe zi
(CHATEAU, 1975).
În ce priveşte mijloacele care pot fi folosite, acestea depind de înălţimea
spaţiului de inocluzie fiziologică în zona molară, ca şi de participarea incisivilor
superiori şi inferiori la producerea supra- cluziei.
a) Dacă spaţiul de inocluzie fiziologică în zona molară este crescut (fiind
vorba deci de o infraalveolie molară) se va proceda la egresarea molarilor cu
ajutorul aparatelor care supraînalţă ocluzia. în acest scop se folosesc gutierele
fixe sau plăcile mobilizabile

9
 Gutierele se confecţionează unilateral (fig. 204). Aplicarea gutierei pro-
voacă un spaţiu de inocluzie de partea opusă, în care egresează dinţii până ce
vin în contact cu antagoniştii. îndepărtând gutiera, rămâne de partea respectivă
un spaţiu de inocluzie verticală în care vor egresa dinţii laterali. Gutierele sunt
foarte eficace între 4 şi 7 ani (CHATEAU, 1975)
Plăcile mobilizabile pot înălţa ocluzia prin aplicarea platoului retroincizal
superior. Dacă în felul acesta alimentaţia este perturbată, placa poate fi
concepută cu gutiere, lăsând doar ultimii molari liberi. Când aceştia au egresat,
se şlefuieşte gutiera în dreptul dintelui care urmează şi aşa mai departe până se
eliberează toţi dinţii laterali, producându-se egresarea lor.
b) Dacă spaţiul de inocluzie fiziologică în zona molară nu este mărit
(fiind vorba deci de o supraalveolie incisivă) trebuie obţinută o ingresiune inci-
sivă. Aceasta poate fi realizată prin:
Dispozitive pasive, cum ar fi platoul de supraînălţare, cu condiţia ca
aceasta să depăşească poziţia de repaus mandibular. Platoul incizal poate fi dis-
pus pe o placă unimaxilară sau poate aparţine unui aparat bimaxilar tipul
activatorului.

Aparate fixe de tipul celor ancorate prin inele pe molari cum este sistemul
edge wise sau sistemul straight wire.
Oricare ar ii mijlocul terapeutic utilizat, trebuie reţinut faptul că
egresiunea molarilor se obţine de 10 ori mai rapid ca ingresiunea frontalilor.
Din acest motiv aparatul trebuie menţinut timp de 6 luni până la un an dacă
vrem să nu se producă o recidivă.
Tratamentul infracluziei incisive. La baza tratamentului infracluziei
incisive stau următoarele principii:
- în inocluzia datorată unei interpuneri tratamentul etiologic este
întotdeauna necesar şi cel mai adesea suficient;
- trebuie intervenit cât mai precoce datorită creşterii verticale accelerate
a masivului facial în copilărie;
- dacă tratamentul etiologic nu este suficient se vor adăuga tracţiunile
verticale pe incisivi şi intervenţiile chirurgicale la adulţi.
Mijloacele care se folosesc în tratamentul etiologic sunt cele psihologice
de reeducare şi, la nevoie, aparatele care se opun interpunerii. La acestea se

10
adaugă, după CHATEAU, glosectomia când celelalte mijooace au dat greş şi
expansiunea maxilarului în cazul coexistenţei endognaţiei superioare.
Dacă tratamentul etiologic nu are succes, se va recurge la tratamentul
activ, prin inele cimentate pe frontali şi exercitarea de tracţiuni verticale. Ca
aparate fixe se mai indică edge wise, sistemul BEGG sau arcul geminat. Tot în
scop terapeutic se mai foloseşte şi tracţiunea elastică intermaxilară.
Intervenţiile chirurgicale ca mijloace ale tratamentului tardiv vor fi
practicate la adulţi.

Concepţia şcolii germane

Ocluzia acoperită. Datorită etiologiei ereditare a acestei anomalii
tratamentul profilactic sau cazai nu intră în discuţie. Evoluţia anomaliei poate fi
influenţată doar adresându-ne factorilor de mediu supraadăugaţi. Deşi ocluzia
acoperită se manifestă şi-n perioada dentaţiei temporare, majoritatea autorilor
nu optează pentru tratament în această perioadă (REICHENBACH; HOTZ)
deoarece uneori anomalia are o evoluţie favorabilă spontan şi chiar dacă se face
tratamentul precoce, odată cu erupţia incisivilor permanenţi anomalia
recidivează, datorită faptului că şi aceşti dinţi au un ax de erupţie deviat. Din
aceste motive, perioada optimă de tratament este considerată cea a erupţiei
incisivilor permanenţi.
Obiectivele tratamentului sunt următoarele:
- protrudarea incisivilor superiori sau rezolvarea lipsei de spaţiu în
regiunea frontală, cu alinierea incisivilor;
- nivelarea planului de ocluzie;
- realizarea ocluziei neutrale în plan sagital.
Vestibularizarea incisivilor superiori trebuie obţinută în scopul
realizării unui raport interincisiv corect, ceea ce înlătură riscul recidivei. Această
vestibularizare trebuie urmată şi de protrunderea inc isivilor inferiori în formele
în care există ocluzie neutrală cu lingualizarea frontalilor inferiori. în formele
asociate cu ocluzie distalizată, după ce frontalii superiori au fost vestibularizaţi
se va mezializa mandibula pentru corectarea ocluziei în plan sagital. în formele
cu înghesuiri frontale, generate de coexistenţa unui maxilar îngust, rezolvarea
este posibilă doar după obţinerea expansiunii maxilare.

11
 Nivelarea planului de ocluzie depinde de fiecare caz clinic în parte.
După analizarea cazului se poate realiza în funcţie de situaţie:
- intruzia frontalilor superiori în cazul supraalveolodenţiei frontale;
- înălţarea ocluziei în caz de infraalveolodenţie laterală, stimulându-se
astfel extruzia premolarilor şi molarilor, perioada optimă pentru această
intervenţie fiind aceea a erupţiei premolarilor;
- intruzia frontalilor inferiori dacă aceştia depăşesc planul de ocluzie.
în felul acesta, în final, prin nivelarea planului de ocluzie va dispărea
ocluzia adâncă.
Realizarea ocluziei corecte în plan sagital se impune în cazurile cu
ocluzie distalizată, ea putând fi efectuată doar după vestibularizarea frontalilor
superiori.
Mijloacele terapeutice pentru obţinerea dezideratelor de mai sus pot fi
constituite de aparatele mobile, mobilizabile şi fixe.
Dintre aparatele mobile cel mai utilizat este activatorul, care realizează
simultan modificările dorite. în acest sens, în scopul protrudării incisivilor
superiori se folosesc arcuri palatinale, iar nivelarea planului de ocluzie şi
mezializarea mandibulei se obţin prin ocluzia corectată realizată de activator.
Dezavantajul aparatului constă în faptul că acţionează lent în direcţia nivelării
planului de ocluzie.
Cu aparatele mobilizabile se obţine nivelarea planului de ocluzie în timp
mai scurt, realizându-se totodată şi celelalte obiective. Placa palatinală provoacă
vestibularizarea incisivilor superiori prin intermediul arcurilor palatinale sau cu
ajutorul unui şurub, placa fiind despicată transversal. în situaţia în care lipseşte
spaţiul pentru canini REICHENBACH (1962) recomandă placa despicată în Y.
Mezializarea mandibulei în cazul ocluziei distalizate se poate obţine
folosind placa despicată transversal, al cărei fragment anterior modelat sub
formă de platou poartă amprenta incisivilor inferiori. în felul acesta, pe măsura
avansării platoului ca urmare a activării şurubului, mandibula se va mezializa şi
ea progresiv. Mezializarea mandibulei se mai poate obţine cu ajutorul unui plan
înclinat retroincisiv aplicat pe placa palatinală
Placa linguală este indicată atunci când predomină simptomul de
supraalveolie frontală superioară, aparatul fiind prevăzut cu un platou
anteroincizal. La nevoie, protruzia frontalilor inferiori se poate obţine cu

12
ajutorul arcurilor secundare fixate la placa linguală sau cu ajutorul şuruburilor
cu acţiune sagitală.
Tratamentul combinat cu ajutorul plăcii superioare şi inferioare este foarte
eficient.
Aparatele fixe pot fi folosite în unele faze ale tratamentului.
Nivelarea planului de ocluzie prin intruzia incisivilor superiori se poate
obţine cu ajutorul unei gutiere frontale inferioare cu platou anteroincizal (fig.
207).
Extruzia primilor molari permanenţi poate fi favorizată cu ajuutorul unei
gutiere pe caninii şi molarii temporari.
Pentru protrudarea incisivilor inferiori şi expansiunea arcadei inferioare
HOTZ (1980) preferă arcul lingual.
Schematizarea tratamentului ocluziei acoperite cu ajutorul plăcii
palatinale:
a) anomalia în ocluzie;
b) placa cu platou retroincizal;
c) producerea unei înălţări a ocluziei permite includerea arcurilor;
tot¬odată apare o inocluzie sagitală care permite dezvoltarea mandibulei în
plan sagital sau mezializarea ei;
d) placa cu platou este tran¬sformată în placă cu plan înclinat, inclu-
zându-se şi arcuri de vestibularizare;
e) rapoartele oduzate se îmbunătăţesc progresiv pe măsură ce se
vestibularizează incisivii superiori; f) poziţia finală de ocluzie. (după Hotz)
Ocluzia deschisă. Tratamentul ocluziei deschise este dificil, rezultatele
depinzând de etiologia anomaliei şi de momentul instituirii lui, intervenţia
tardivă impunând rezerve.
Obiectivele tratamentului sunt următoarele:

13
 - permiterea sau provocarea unei dezvoltări verticale normale în
regiunea frontală şi oprirea creşterii verticale în regiunile laterale;
- crearea unor rapoarte de ocluzie satisfăcătoare;
- împiedicarea influenţelor patologice ale unor funcţii anormale, cu
referire îndeosebi la limbă.
în perioada dentaţiei temporare tratamentul cauzal poate duce la re-
zolvarea spontană a anomaliei provocată de cauzele locale. Pentru împie-
dicarea interpunerii limbii între arcade se foloseşte scutul lingual, anexat celui
labial sau unui aparat mobilizabil. Când coexistă un maxilar îngust,
expansiunea arcadei temporare poate duce la rezolvarea spontană a ocluziei
deschise frontale.
în perioada erupţiei incisivilor permanenţi tratamentul urmăreşte
suprasolicitarea dinţilor în ocluzie şi stimularea dezvoltării verticale a
procesului alveolo-dentar în regiunea frontală.
Mijloacele terapeutice sunt următoarele:
Activatorul care trebuie confecţionat în aşa fel încât:
- să prezinte o masă interocluzală care fixează arcadele în ocluzie
corectată şi împiedică dezvoltarea verticală a dinţilor prin suprasolicitarea lor
în zonele laterale;
- să permită creşterea verticală nestingherită a dinţilor frontali în
inocluzie sau chiar s-o stimuleze, prin radierea corespunzătoare a aparatului şi
aplicarea a două arcuri vestibuläre, superior şi inferior, cu puncte de contact
apropiate de lizereul gingival;
- să oprească interpunerea limbii.
Pentru obţinerea rezultatelor dorite este eficientă asocierea tracţiunii
elastice cranio-mentoniere prin intermediul bărbăţiei şi capelinei, îndeosebi în
cazurile cu modificări morfologice la nivelul mandibulei.
Aparatele mobilizabile de tipul plăcii palatinale cu şurub sunt indicate
îndeosebi în cazurile asociate cu maxilar îngust. Ele acţionează prin:
- gutiere sau masă acrilică interocluzală la nivelul molarilor, care opresc
dezvoltarea procesului alveolo-dentar în plan vertical;
- şurub, care prin acţiunea de expansiune rezolvă într-o anumită măsură
şi lipsa de spaţiu în regiunea frontală;

14
 - arcul vestibular, care are rolul de a provoca apropierea dinţilor în
inocluzie de planul de ocluzie; în acest scop se pot cimenta inele ortodon- tice
pe incisivi, prevăzute cu opritori pentru a mări acţiunea arcului vestibular;
- scutul lingual, care împiedică interpunerea limbii.

Tratamentul tardiv este dificil, îndeosebi în ocluzia deschisă de natură

rahitică. Cele mai eficiente aparate sunt cele fixe, prin tracţiuni elastice de la
dinte la dinte sau cuprinzând toţi incisivii în bloc (fig. 208). Se asociază
întotdeauna şi tracţiunea cranio-mentonieră. Uneori se indică tratamentul
ortopedic, pentru a „masca" anomalia. Adesea însă în perioada tratamentului
tardiv nu se mai poate recurge decât la intervenţii chirurgicale.

15
 PROGNOSTICUL

După şcoala franceză dacă supraclu- zia incisivă a fost provocată de o

infraal- veolie molară, înălţarea laterală va fi stabilă, cu condiţia să se respecte
în poziţia de repaus mandibular un spaţiu vertical de 2-3 mm şi să înceteze
interpunerea jugală sau linguală care constituie factorul etiologic (CHATEAU,
1975). Când aceste cerinţe sunt respectate contenţia nu este necesară.
Dacă supracluzia incisivă a fost provocată de o supraalveolie frontală,
ingresiunile obţinute prin tratament tind în mod constant să recidiveze.
Recidiva poate fi evitată numai cu condiţia să se obţină o poziţie
corespunzătoare a incisivilor.
în ce priveşte infracluzia incisivă, tratamentul acesteia este stabil dacă s-a
eliminat factorul etiologic. în cazurile grave unde s-au aplicat inele pe incisivi
spre a-i agresa, contenţia va dura 12-24 de luni. în supragnatismul posterior
recidiva este regulă deoarece limba, care este cauza, continuă să se interpună
anterior (CHATEAU, 1975).
Şcoala germană consideră că în cazul ocluziei acoperite menţinerea
rezultatelor obţinute depinde în primul rând de calitatea tratamentului efectuat.
BIMLER subliniază că realizarea unui echilibru interincisiv de solicitare
corectă asigură menţinerea acestor rezultate. Alţi autori sunt însă sceptici,
încadrând ocluzia acoperită în cadrul anomaliilor cu tendinţă foarte mare la
recidivă. Aceasta s-ar datora recidivării retruziei superioare.
In ocluzia deschisă de origine rahitică prognosticul este rezervat. în cea
provocată de cauze locale spre a evita recidiva trebuie făcut tratamentul
funcţional în toate perioadele de tratament, reeducând deglutiţia, fonaţia şi
respiraţia.

16
 OCLUZIA DESCHISA

OCLUZIA DESCHISA
ANGLE 1, SINDROM DE OCLUZIE DESCHISA

SEMNE FACIALE
-fanta labiala larg deschisa definitie
-incisivii superiori nu sunt vizibili în repaus
Este anomalia care se caracterizeaza prin
-buza superioara apare scurta
existenta unui spaţiu de inocluzie
-pierdere de saliva in timpul fonației
verticala dupa ce subiectul a terminat
-fenomenul de contentie este deficitar la nivelul mişcarea de închidere a gurii.
cavitatii bucale
-etaj inferior — hiperleptoprosop- are 2 forme clinice:
-santul labiomentonier sters -OCLUZIE DESCHISA DE NATURA
-profilul facial convex datorita procheiliei buzei DISMETABOLICA (ESTE FORMA
superioare si a poziţiei posterioare a mandibulei SEVERA)
-ramura orizontala a mandibulei prezinta -OCLUZIE DESCHISA PRIN
oblicitate in jos si înainte, in regiunea anterioara
a gonionului are o ancosa larga si adanca, modificările la arcadele alvoelare in cele 3
orientata în jos sub acţiunea muşchilor planuri S.T.V.
antagonisti (ridicători, coborâtori mandibulari) -arcada superioara este ingustata si alungita,
-ramura ascendenta a mandibulei este scuratata asociata cu protruzia alveolodentara
-unghiul mandibular deschis -grupul incisivilor inferior este in linie dreapta -
-pe teleradiografie ne intereseaza unghiul semnul lui Gusselbauer
schwartz, unghiul tweed, unghiuri goniac,-osul alveloar in zona frontala pare insuficient
unghiul condilian sunt mărite dezvoltata vertical datorita înclinării
anterioare bolta palatina este ingusta, adanca
SEMNE ORALE cu vesantul anterior abrupt
modificările sistemului dentar natura
dismetabolica rezida in: MODIFICĂRI DE OCLUZIE
-structura - displazii de smalţ - spaţiul de inocluzie verticala este rezultatul
-volum - coroana chiar si rădăcină dinţilor sunt modificărilor verticale de la nivelul arcadelor
reduşi ca volum dentare si a deformarii manidibulare si are o
-inversarea raportului de mărime dintre molarui
1si 2 permanent

17
 întindere:
TULBURĂRI FUNCŢIONALE o orizontala - la un anumit număr de unitati
1. Fizionomice cu Disproporţia etajelor / Fanta labiala dentare (de la canin -canin sau premolar- premolar
deschisa / Incontinenta cavitatii bucale / Displazia dinţilor / sau total molar -molar); se întinde simetric fata de
Deformatia mandibulei / Respiraţia bucala linia mediana
2. Masticatia Dupa sediul si întinderea inocluziei lipsesc o vertical - se masoara dimensiunea spaţiului de
unele acte masticatorii / Reducerea câmpului masticator si a inocluzie in milimetrii
eficientei masticatorii / Autocuratire deficitara - in forma clinica de ocluzie deschisa produsa
Dinţii sunt solicitati anormal datorita hipofunctiei interpozitie lipsesc:
paradontiului insuficient dezvoltat si sistematizat in o semnele de afectare dentara
zona inocluziei, Dintii din regiunile de contact sunt o înocluzia verticala cuprinde un număr mai redus
suprasolicitati funcţional. de dinţi inaltimea inocluziei este mai mica si se
3. Deglutitia: cea de tip infantil cu interpunerea în zona dispune asimetric fata de linia mediana acolo unde
de inocluzie poate fi factor etiologic sau o adaptare funcţionala este interpozitia
la modificările patologice
Spaţiul de inocluzie pe langa zona frontala poate sa
existe si in zona laterala prin interpunerea obrazului. T R A T A M E N T U L
4. Tulburări fonatorii Vorbire peltica / Sigmatism PROFILACTIC
DIAGNOSTIC POZITIV CURATIV:
Etajul inferior mărit Alimentaţie raţionala calitativ si
Ramura orizontala a mandibulei îndreptata in jos cantitativ a gravidei si a
Unghiul mandibular mărit copilului mic Prevenirea
Displazii dentare rahitismului si a
Antecedente dismetabolice gastroenteritelor
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Indepartarea obiceiurilor
Se face cu dinţii în curs de erupţie vicioase si a tuturor
interpozitiilor cu exerciţii de
ETIOPATOGENIE
reeducare funcţionala si
Factorul interpoziţie
decondiţionare a reflexelor
Deosebim doua interpozitii:
patologice
Dinpre exterior, interpozitie ce actioneaza prin
- Stimularea dezvoltării
presiune directa cu deformarea sectorului respectiv
verticale catre planul de
asociat cu fenomenul de succiune si fenomenul de
ocluzie a dinţilor aflaţi in
inhibare a procesului de erupţie:
infrapozitie (aparate
 Supt de deget sau Diferite obiecte ortodontice)
Dinspre inerior este vorba despre interpoziie de limba
care poate fi exercitata in timpul funcţiilor sau chiar T R A T A M E N T U L
si in repaus CHIRURGICAL
Factorul tulburărilor metabolice se efectueaza mai ales in cazurile
Cei mai relevant este rahitismul, cand oasele cu dismetabolice cu fenomene
plasticitate marita se deformeaza uşor sub influenta asociate la maxilar si la
musculaturii periorale. (muşchiul maseter, muşchii mandibula
coborâtori ai mandibulei) Mai sunt încriminate: Osteotomia blocului incisivo-canin
• Formaţiunile limfoepiteliale ale faringelui - Daca unghiul mandibulei este
• Molarii de minte, mai ales cei inferiori deschis se poate face osteotomía

18
• Apare iatrogen în cursul tratamentului mandibulei
ortodontic

19
 OCLUZIA ADANCA ACOPERITA

OCLUZIA ADANCA ACOPERITA

Angle II/Sindrom de ocluzie adâncă

20
SEMNE EXTRAORALE
- Reducerea etajului inferior, datorita nedezvoltarii
definitie
proceselor alveolare laterale. Mandibula suferă o rotatie
anterioara Este anomalia care se caracterizeaza prin
- Profilul este convex, punctul Gnation se afla înapoia retrodentia grupului frontal superior cu
planului orbito-frontal (Simons) semn de retrognatie un grad mare de supraacoperire frontala
mandibulara si cu reducerea înaltimii etajului inferior.
- Acentuarea santului labiomentonier prin eversarea Răspunsul ortodontic apare tardiv si
buzei inferioare recidiveaza repede. Frecventa anomaliei
- Buza superioara apare în prochellie si este frecvent 6,2%
insotita de un tonus scăzut, sau poate fi normal
- Se descoperă frecvent la zâmbet, gingia superiora
- Mentonul este proeminent, ascutit din cauza grupului ETIOPATOGENIE
Incisiv inferior aflat In retrodentie 75% din cazuri sunt genetice. Korkhaus si
- Unghiul mandibulei este micşorat (normal 110-120 º, Schwartz susţin ca exista o legatura în cadrul
în ocluzia adâncă fiind de 90-100º). aceleasi familii intre ocluzia adanca si
prognatia mandibulara (Habsburg),
SEMNE INTRAORALE Ocluzia adanca se cunoaşte din naştere -
Arcada superioara ocluzia în capac de cutie a noului nascut
-Retrognatie a inregului grup incisiv, forma aceasta ocluzie se adauga creste alveolare
înalte si subţiri. Exista si o tulburare de
arcadei este in trapez
crestere verticala a zonei laterale.
-Incisivii centrali sunt in retrodentie iar incisivii
laterali sau caninii in vestibulo- înclinare, in acest 25% din cazuri sunt de etiologie funcţionala
sau regionala; cu Interpozitia limbii sau a
caz forma arcadei este in „M”
obrazului in zona laterala / Pierderea dinţilor
-Arcada este scurtata din zona laterala in ambele dentitii
-Transversal arcada este normal dezvoltata sau
îngustată
-Anomalia este deseori insotita de proalveolie MODIFICĂRI DE OCLUZIE
care este dată de angularea dintre coroana si - Privind separat cele doua arcade: superior exista o
rădăcina incisivilor (incisivi „en pale" - in accentuare a curbei lui Spee si devierea planului
lopata )este ereditara de ocluzie frontala prin suprapozitie.
Bolla palatina Larga / Normal dezvoltata / - Sagital, ocluzia este distalizata in caz de
Îngustată (este insotita de o bolta adanca cu retrognatie mandibulara sau poate sa fie normala
in caz de retroalveolodontie frontala bimaxilara
versantul anterior abrupt cu firide laterale
- Transversal pot sa existe rapoarte lingualizate
prezente paramedian.
uni / bilateral in regiunea premolara. Vertical
Arcada inferioara
supraacoperirea frontala ajunge pana Ia 1/1.
-Sagital - poate fi normal dezvoltata sau grupul
- Spaţiul de inocluzie in repaus este mai mare de 4
frontal inferior in retrodentie arcada devenind mm.
astfel scurtata
-Transversal - in majoritatea cazurilor arcada
este îngustata prin deplasarea posterioara a TRATAMENTUL
mandibulei
PROFILACTIC
-Vertical - extista o supraalveolodentie frontala
 In ceea ce priveşte ambele arcade exista : CURATIV:
Supavegherea copilului cu
■Exista o suprapozitie a grupului incisiv in sens antecedente genetice
vertical si infrapozitie a grupului dentoalveolar

21
22