Particularităţile chirurgiei pediatrice.

Metode de explorare în
chirurgia pediatrică. Afecţiunile esofagului şi stomacului. Atrezia
de esofag. Fistula eso-traheală. Stenoza hipertrofică de pilor.
Definiţie. Embriologie. Clasificare. Manifestări clinice. Diagnostic.
Diagnostic diferenţial. Tratament. Complicaţii.
Ocluzia intestinală congenitală. Obstrucţiile duodenale.
Malformaţiile de intestin subţire. Ileus meconial. Definiţie.
Embriologie. Clasificare. Manifestări clinice. Diagnostic.
Diagnostic diferenţial.  Tratament. Complicaţii.
2.3. ATREZIA ESOFAGULUI

Cadru nosologic:
Esofagul, este uneori sediul unor grave malformatii congenitale, precum:
atrezia (intrerupere), stenoza (ingustare), fistula esofagotraheala, diverticuli,
duplicaturi, chalazie (cardia beanta), achalazie (cardia spastica). Dintre toate
aceste malformatii, atrezia esofagului este cea mai grava si mai frecventa boala a
acestui organ.
Prin natura sa, leziunea este incompatibila cu viata, datorita
imposibilitatii alimentarii copiilor si aparitiei precoce a complicatiilor
pulmonare obstructive si inflamatorii.
Ca frecventa, atrezia esofagului se intilneste in medie o data la trei mii
de nasteri, indiferent de sex. Cauza bolii este greu de precizat si foarte variata.
Este suficient sa amintim ca leziunea se produce la embrion intre a 4-a si a 7-a
saptamina de viata. In acest interval, din intestinul primitiv, prin dedublare, se
formeaza traheea si mugurii pulmonari. Dedublarea se face prin plicaturare
laterala, urmata de un proces de mezodermizare. Oprirea partiala a acestui
proces duce la atrezia esofagului.
Din punct de vedere anatomo-patologic atrezia esofagului se prezinta
sub diferite forme, care au in comun absenta unui segment variabil ca marime
din acest organ. De asemenea exista, in peste 90% din cazuri, o comunicare intre
conductul esofagian si arborele respirator, sub forma de fistula. 
Pe scurt, tipurile de atrezie intilnite se caracterizeaza prin urmatoarele
leziuni dupa clasificarea Roberts:
 Tipul I este reprezentat prin doua segmente separate, fara comunicare
cu traheea. Segmentul superior se termina in fund de sac in dreptul
vertebrei D1 – D3 si este hipertrofiat. Cel distal are dimensiuni reduse
si depaseste putin diafragma. Ca frecventa aceasta forma de atrezie se
intilneste rar, in 7 – 8% din cazuri;
 Tipul II este o forma de atrezie extrem de rara (sub 1%). Intre
segmentul superior si trahee exista o fistula laterala de mici
 dimensiuni. Segmentul distal se termina deasupra diafragmei ca si
tipul I;
 Tipul III este forma obisnuita de atrezie a esofagului. Ca frecventa
apare in 80 – 90% din cazuri. Segmentul superior hipertrofiat coboara
pina la vertebra T2 – T3, unde se termina orb, in deget de manusa.
Segmentul distal hipoplazic se deschide sub forma de fistula pe fata
poaterioara a traheei deasupra bifurcatiei. In functie de distanta ce
separa segmentele, apare logica subimpartirea tipului III de atrezie
facuta de Roberts in forma “A” cu segmente indepartate si forma “B”
cu segmente apropiate. Ca frecventa predomina forma “A” (60%).
 Tipul IV se caracterizeaza prin faptul ca ambele segmente comunica
prin  fistule cu traheea. Ca frecventa, apare in 5 –6 % din cazuri sau
chiar mai mult.
Exista o serie de factori defavorabili, care adeseori se asociaza atreziei
esofagului si agraveaza mult prognosticul vital. Dintre acestia, prematuritatea
afecteaza pina la 45% din cazuri. Alte malformatii asociate (cardiovasculare,
digestive, renale, nervoase, osoase, etc.) se intilnesc in peste 50% din cazuri.
Cind aceste malformatii fac parte din grupa celor majore, ele scad mult
procentul de supravietuire. Leziunile pulmonare, consecutive atreziei esofagului,
sint de diferite grade,aspiratia salivara si refluxul gastric acid agraveaza boala
Aceste leziuni  se agraveaza datorita intirzierii diagnosticului si tentativelor
alimentare, evoluind in timp de citeva zile spre bronhopneumonie.
Simptome si diagnostic.
Scena clinica a noului nascut cu atrezie de esofag este dominata de
imposibilitatea deglutitiei si de tulburari respiratorii. Ansamblul acestor tulburari
este foarte sugestiv exprimat de Mallet in formula: “ nou nascutul cu atrezie de
esofag si fistula esotraheala inghite in trahee si respira in abdomen”. Trebuie
suspectata atrezia esofagului la orice nou nascut care prezinta in primele ore ale
vietii o hipersalivatie si o stagnare bucofaringiana a secretiilor. La nivelul
buzelor si orificiilor nazale, se observa o scurgere permanenta de saliva
spumoasa, aerata. Frecvent se repeta crize de tuse si cianoza. Respiratia devine
zgomotoasa si dispneea se accentueaza cu timpul. In formele cu fistula
esotraheala inspectia evidentieaza distensia abdomenului.
Examenul aparatului respirator este dominat de existenta unor raluri
bronsice generalizate, care, pentru amploarea lor, au fost comparate cu “ vintul
care bate intr-un lan de porumb”. In cazul alimentatiei intempestive apare o
criza dramatica de asfixie cu tuse si cianoza, insotita de rejetul alimentelor.
Incercarile de alimentatie sint erori cu consecinte grave.  
Din cele de mai sus, rezulta ca simptomele din atrezia esofagului sint
putine, impresionante insa si extrem de evocatoare. In concluzie, citam formula
lui De Boer si Potts care arata ca: “nou nascutul, care se asfixiaza si respira greu
al carui nas si gura sint incarcate de secretii excesive, are atrezie de esofag pina
la proba contrarie”.
 In prezenta acestor simptome, diagnosticul este foarte usor de stabilit cu
ajutorul cateterismului care se face cu o sonda. Sonda introdusa pe gura sau prin
nas se opreste in cazul atreziei la 10 – 12 cm de arcada dentara, unde intimpina
rezistenta. Cu aceasta ocazie, se face si aspiratia secretiilor stagnante. Exista o
posibilitate de eroare daca se foloseste o sonda prea subtire care se poate rula in
faringe. Cateterismul practicat corect este un gest simplu, lipsit de risc si la
indemina oricarui medic. El ar permite stabilirea diagnosticului inca din sala de
nastere daca ar fi practicat sistematic.
Examenul radiologic aduce precizari valoroase, dar comporta multe
riscuri atunci cind este executat cu substanta de contrast si de cadre lipsite de
experienta. Radiografia simpla toracoabdominala arata prezenta fistulei
esotraheale, daca abdomenul este aerat. Abdomenul opac neaerat indica absenta
fistulei in atrezia de tip I, II.
Din cele de mai sus, rezulta ca dignosticul atreziei este usor daca se
cunoaste afectiunea. In prezenta simptomelor foarte sugestive, nu este nevoie
decit de un cateterism .Evolutia acestor cazuri, cind diagnosticul intirzie, duce la
bronhopneumonie. Starea de inanitie, ce se adauga, scade rezistenta copilului si
joaca un rol important in deznodamintul fatal.
Principii terapeutice.
O data diagnosticul stabilit, se va suspenda orice incercare de alimentare.
Cu o sonda potrivita, la care se ataseaza o seringa, se vor aspira treptat secretiile
salivare din segmentul superior esofagian, la interval de 15 – 20 min. Se vor lua
deasemenea masuri de transport al copilului, intr-un centru specializat de
chirurgie pediatrica. Copilul trebuie bine protejat contra frigului. Daca este
posibil, se recomanda oxigenarea atmosferei incubatorului si aerosoli cu
penicilina si hidrocortizon. Administrarea de lichide pe cale parenterala este
necesara  daca scaderea fiziologica este depaseste 10% din greutate. In scop
preventiv, se pot administra antibiotice.
Tratamentul chirurgical consta in toracotomie dreapta in spatiul III
intercostal. Se face sectiunea si inchiderea fistulei esotraheale. Segmentul
superior se elibereaza din aderente, se deschide capatul orb si se anastomozeaza
terminoterminal cu cel distal. Se stie ca rezistenta esofagului la sutura este slaba
si riscul fistulizarii constituie o complicatie grava. Pentru consolidarea
anastomozei, Dr.Fufezan a imaginat si realizat, o completare a tehnicii
chirurgicale. Astfel, dupa efectuarea anastomozei esofagului, fixam sub usoara
tensiune peste linia de sutura un fragment despicat de aproximativ 1,5 cm,
recoltat din vena ombilicala. Se obtine astfel o protectie prin reducerea tensiunii
pe linia de anastomoza.
In cazurile in care distanta intre segmente este prea mare, se incearca
diferite procedee de mobilizare si alungire a esofagului. Acolo unde anastomoza
nu este posibila, se suprima fistula esotraheala si se inchide esofagul distal.
Capatul proximal al esofagului se exteriorizeaza la git si se face apoi
gastrostomie. Spre virsta de 1 an se recurge la esofagoplastie. Rezultatele depind
de experienta chirurgului si de posibilitatile de dotare existente. Unii autori cu
experienta si dotare obtin vindecari pina la 70 – 80% din cazuri.

2.4. FISTULA ESOTRAHEALA

(Fistula in H)
Cadru nozologiEste o malformatie rara, in care esofagul, fara sa fie
intrerupt, comunica lateral printr-o fistula cu trahea. Traiectul fistulei este situat
in majoritarea cazurilor in regiunea cervicala, la nivelul claviculei. Mai rar, locul
fistulei se afla undeva deasupra bifurcatiei traheale. Directia ei este in general
putin oblica, ascendenta, dinspre esofag inspre trahee.
Malformatia se recunoste clinic dupa un singur simptom capital: tusea
repetata in timpul suptului. Caracteristic este deci faptul ca suptul este intrerupt
de pusee de tuse. Cauza acceselor de tuse este patrunderea alimentelor in
traiectul respirator. Cu timpul, apar pneumonii repetate care cedeaza greu la
tratamentul obisnuit.
Dignosticul clinic poate fi stabilit pe baza acestui simptom capital: tusea
in timpul suptului. Confirmarea lui este o problema mai dificila. Radiologic este
foarte greu de a evidentia fistula. S-a incercat vizualizarea ei cu bronhoscopul.
In ultimul timp, E. Koop a stabilit un procedeu relativ simplu de diagnostic.
El recomanda introducerea in stomac a unei sonde. Din stomac, cu
ajutorul unei seringi, se extrage aerul gastric. Capatul extern al sondei, pensat, se
introduce sub nivel de apa intr-un vas. Sonda, pastrata permanent cu capatul
extern in apa, se extrage lent din stomac. Daca apar bule de aer la capatul extern
al sondei, acesta indica prezenta fistulei. Manevra este total inofensiva si poate fi
repetata pentru a stabili sediul fistulei esotraheale.
Principii terapeutice  Tratamentul este exclusiv chirurgical si consta in
suprimarea fistulei. Abordul obisnuit se face pe cale cervicala dreapta. Mai rar
este necesara toracotomia, in caz de forme traheale joase.

2.5. .OBSTRUCTIILE ESOFAGULUI

Cadru nozologic
Este bine cunoscut faptul ca sugarul si copilul mic sint tentati sa
introduca in gura multe din substantele solide si lichide din jurul lor. Asa se
ajunge la diferite intoxicatii cu consecinte grave, intre care unele cu sfirsit letal.
Desigur, in toate aceste cazuri, sint vinovati apartinatorii care lucreaza cu astfel
de substante, la care pot ajunge copiii. Ingestia accidentala de substante caustice
(soda caustica) este principala sursa de stricturi esofagiene.
 Mai rar, exista stricturi ale esofagului ca urmare, in timp, a refluxului
gastro-esofagian, datorat unei hernii hiatale. In cazuri si mai rare, exista si
stenoze esofagiene congenitale.
Principala cauza de strictura esofagiana este deci ingestia accidentala de
soda caustica. Acesta substanta (NaOH) se mai utilizeaza in unele gospodarii
pentru spalarea rufelor, sau la pregatirea sapunului.
Dupa ingestia accidentale a acestei baze puternice, se produce, in 10
secunde, necroza mucoase, submucoasei si partial a musculaturii esofagului.
Vindecarea se produce dupa aproximativ 1 luna si se face cu cicatrizarea
peretelui esofagian. Recalibrarea esofagului se incearca prin dilatari cu sonde. In
functie de gravitatea leziunilor peretelui esofagian rezultatele difera.
Principii terapeutice
Arsurile medii, care nu afecteaza prea mult structura musculara a
esofagului, au sanse de recuperare prin dilatari cu sonde. Insa, datorita gravitatii
leziunilor sau nerespectarii tratamentului prin sedinte de dilatari cu sonde, ajung
la stricturi grave. In aceste situatii, tentativele de dilatari esofagiene cu sonde pot
produce uneori perforatii ale esofagului. Dupa un astfel de accident, alimentatia
orala nu mai este posibila. Daca bolnavul nu are gastrostomie, acesta trebuie
efectuata de urgenta.
In perspectiva, calea alimentara orala trebuie restabilita. Pentru
realizarea acestui obiectiv, exista mai multe variante. Ori de cite ori esofagul
exista, el trebuie pastrat si refacut functional ,daca se poate. In cazul ca este
intrerupt sau compromis pe distanta mare, se impune inlocuirea lui. In acest sens
exista mai multe posibilitati. 
A fost utilizata pentru reconstituirea esofagului marea curbura gastrica,
dupa procedeul romanesc Amza – Jianu (1912), reluat si perfectionat de Dan
Gavriliu. Metoda, desi s-a impus cu mare succes la adulti, nu se recomanda la
copii. Motivele ar fi ca, la locul de anastomoza intre tubul gastric cu secretie
acida si esofagul cu secretie alcalina, se pot produce in timp ulceratii urmate de
stenoza.
O alta posibilitate de inlocuire a esofagului este oferita de jejun, ileon
sau colon. In acest caz trebuie examinata cu multa atentie vascularizatia
segmentului recoltat, care uneori poate fi insuficienta. Cu rezultate si mai bune
se utilizeaza un segment din colonul transvers, procedeu pe care il aplicam si
noi. Astfel, dupa aprecierea dimensiunii necesare, se recolteaza din colonul
transvers grefonul, avind ca pedicul vascular artera colica stinga, prin ramura sa
ascendenta din arcada Riolan. 
Inlocuirea esofagului la copii mai este necesara si in alte afectiuni.
Dintre acestea, atrezia esofagului cu distanta mare intre segmente impune
esofagoplastia cu colon. Exista, in cazuri mai rare, stenoze ale esofagului
inferior, determinate de refluxul gastroesofagian. Acestea pot fi rezolvate prin
esofagoplastie subtotala.