INVESTIGAȚII IMAGISTICE SPECIFICE

URGENȚELOR CHIRURGICALE
6. PERFORAȚII DE ORGANE

1. ULCERUL PERFORAT
2. PERFORAȚII INTESTINALE

1. ULCERUL PERFORAT

 Cauze și factori de risc

 Semne și simptome
 Diagnostic
 Tratament
 Concluzii

Ulcerul este o afecțiune caracterizată prin lipsa de substanță de la nivelul

mucoasei gastrice sau duodenale, ce depășește musculara mucoasei cu
extindere variabilă în celelalte straturi (submucoasă, musculară etc.).

Ulcerul prezintă o incidență maximă între 20-25 de ani, cu un al doilea vârf între
40-45 de ani, fiind mai frecvent la bărbați (în 90% din cazuri). Una dintre cele
mai răspândite și grave complicații ale bolii ulceroase este ulcerul perforat.
Acesta poate apărea în cadrul ulcerului acut, fiind de obicei un prim simptom al
bolii sau poate apărea în cadrul unui ulcer vechi pe o leziune caloasă.
 
Ulcerul perforat reprezintă o urgență medicală, perforația situându-se frecvent
pe fața anterioară a bulbului duodenal. Țesuturile din jur sunt edemațiate,
infiltrate și hiperemiate. Se poate ca leziunea care străbate stomacul sau
duodenul să fie acoperită de viscerele din vecinătate (marele epiplon, vezicula
biliară, colonul transvers, ficatul), iar lichidul duodenal care se revarsă în
cavitatea peritoneală poate declanșa o peritonită acută. Deoarece se produce o
pierdere importantă de fluide într-un timp relativ scurt, dacă tratamentul
corespunzător nu este aplicat la timp apare peritonita septică, care va duce la
șocul toxico-septic.
 

Cauze și factori de risc

Principalii factori declanșatori ai bolii ulceroase sunt reprezentați de:

Infecția cu Helicobacter pylori

Helicobacter pylori este o bacterie prezentă la nivelul mucoasei gastrice, fiind
de cele mai multe ori implicată în declanșarea ulcerului gastric (80%) și
duodenal (90%). Aceasta prezintă pe de-o parte un efect direct, citotoxic asupra
epiteliului gastric care duce la declanșarea unui răspuns inflamator acut și pe de
altă parte intervine indirect în inhibarea mecanismelor supresoare ale
somatostatinei, ajutând la creșterea acidității gastrice (hiperclorhidirie).

Medicația antiinflamatorie steroidiană și nesteroidină

Utilizarea frecventă a antiinflamatoarelor (ibuprofen, aspirină, naproxen ș.a.)
este asociată cu apariția bolii ulceroase.

Hipersecreția clorhidropeptică
Aceasta poate apărea ca urmare a unei predispoziții genetice – există persoane
care au un număr mai mare de celule zimogene și parietale (oxintice) la nivelul
gladelor fundice, astfel HCl va fi secretat într-o cantitate mai mare decât este
normal, ducând la creșterea acidității gastrice. Hipersecreția poate fi declanșată
și de factori precum stresul psihic sau fizic, de anumite stări patologice (ciroză,
hiperparatiroidismul, fumatul etc. ) sau de unele obiceiuri alimentare – consum
excesiv de cafea, alcool, condimente ș. a.
 

Semne și simptome
În general, simptomatologia bolii ulceroase include următoarele manifestări:
 sângerare la nivelul tubului digestiv (stomac, duoden) – evidențiată prin
existența scaunelor cu sânge (melenă);
 durere abdominală - apare în epigastru, central sau către jumătatea
dreaptă a acestuia, fiind descrisă de pacienți precum o arsură, înțepătură sau
crampă. Durerea poate apărea la 2-3 ore după masă sau în a doua jumătate a
nopții și de cele mai multe ori cedează la ingestia de alimente sau la
medicamentele antiacide;
 tulburări dispeptice variate : sațietate precoce, greață, eructații, vărsături,
uneori pacienții acuză  „foame dureroasă”;
 pierdere în greutate;
 stare de oboseală.
Ulcerul gastric sau duodenal poate  evolua foarte ușor către ulcer perforat în
cazul în care boala nu prezintă semne caracteristice care să îl deranjeze pe
pacient. Principalul simptom al ulcerului perforat este reprezentat de apariția
unei dureri puternice, brutal instalată, care este descrisă de pacient prin
comparație cu durerea provocată de o lovitură de cuțit, fiind localizată inițial în
epigastru, dar care cuprinde ulterior tot abdomenul. După primele 3-6 ore de
durere urmează o perioadă „mută”, în care durerea scade în intensitate, după
care încep să apară semne de peritonită difuză, însoțite de distensia
abdomenului. La bolnavii cronici însă, creșterea duratei și a intensității
episoadelor dureroase pot anunța declanșarea perforației ulceroase.

La efectuarea examenului obiectiv se va observa un pacient palid, transpirat, cu

un facies anxios, care respiră superficial și se deplasează greu. Abdomenul este
imobil, nu urmează mișcările respiratorii, la palpare este dur („de lemn”), iar la
percuție se constată dispariția matității hepatice ca urmare a prezenței
pneumoperitoneului. Fundul de sac Douglas bombează, iar prin efectuarea
tușeului rectal se va putea remarca o durere vie la acest nivel.
 

Diagnostic
Pentru stabilirea unui diagnostic corect, pe lângă informațiile obținute prin
anamneza realizată la patul pacientului, date foarte importante se obțin din
explorarea paraclinică. Astfel, examenul radiologic realizat la nivel abdominal,
cu pacientul în ortostatism, evidențiază prezența penumoperitoneului în
aproximativ 75% din cazuri. Dacă rezultatul radiografiei nu este clar, se poate
apela la efectuarea tomografiei computerizate (CT). Pe de altă parte, testele de
laborator efectuate în cazul ulcerului perforat vor evidenția: leucocitoză,
hemoconcentrație (valori crescute pentru Ht și Hb) și uneori amilazemie
crescută.
 
Diagnosticul diferențial se va face ținându-se cont de alte posibile afecțiuni
precum:
 infarctul miocardic acut;
 pancreatita acută necrotică;
 colecistita acută;
 peritonite produse de diverse cauze : perforație apendiculară, ruptură de
piosalpinx, sarcină extrauterină ruptă;
 ocluzia intestinală;
 infarctul enteromezenteric.
 
De cele mai multe ori, diagnosticul pozitiv de ulcer perforat are la bază triada
Mondor – durere, contractură și antecedente ulceroase, la acestea
adăugându-se pneumoperitoneul evidențiat prin efectuarea radiografiei
abdominale. În această situație stabilirea diagnosticului de ulcer perforat nu
reprezintă o problemă, însă există cazuri în care simptomatologia este fie
incompletă, fie atipică, fiind necesare investigații suplimentare. Un astfel de
ulcer greu de diagnosticat este cel în care perforația este acoperită de organele
din jur, care apare în general la bătrâni, la astenici și denutriți sau la cei la care
examinarea se face după instalarea sindromului peritonitic.
 

Tratament

Ulcerul perforat este o urgență chirurgicală absolută. Acesta impune măsuri

de terapie intensivă realizate cu scopul pregătirii procedurilor chirurgicale -
aspirația continuă, reechilibrare volemică, antibioterapie.
Prin tratamentul chirugical al ulcerului perforat trebuie rezolvată atât leziunea
ulceroasă care străbate stomacul sau duodenul, cât și peritonita acută difuză
apărută secundar perforației. Leziunea ulceroasă perforată se poate trata
chirurgical:
 fie prin sutură – metoda cea mai simplă și mai rapidă, care este de
preferat în cazurile grave sau în urgențe, însă din păcate, prezintă risc de
recidivă;
 fie prin proceduri radicale – vagotomia tronculară cu excizia
piloroplastică a ulcerului, rezecția gastrică ș. a.

Sutura perforației poate fi realizată și pe cale laparoscopică, această metodă

fiind mai avantajoasă în ceea ce privește durerea postoperatorie, care este mai
scăzută în acest caz. În ceea ce privește tratamentul peritonitei dezvoltate în
urma declanșării ulcerului perforat, acesta presupune aspirația revărsatului
peritoneal, lavaj peritoneal abundent și drenajul repetat al cavității peritoneale.
Având în vedere implicarea bacteriei Helicobacter pylori în etiologia ulceroasă,
un rol important în tratament îl are administrarea de antibiotice. Mai mult, este
nevoie de o reechilibrarea complexă parenterală și de alte măsuri de
monitorizare și tratare corespunzătoare peritonitelor acute difuze, care vor fi
continuate după efectuarea operației.

Pentru a scădea posibilitatea unei eventuale recidive, se va avea în vedere

eradicarea H. Pylori, administrându-se Bismut, antibiotice (prescrise în funcție
de eventuale alergii sau rezistențe la acestea, pe o perioadă de aproximativ 14
zile) și blocanți de pompă de protoni. Dacă această bacterie este distrusă, riscul
de reinfecție scade undeva la 1% pe an, existând chiar posibilitatea vindecării
ulcerului.
O altă formă de tratament care merită amintită este metoda Taylor, care
presupune: aspirație gastrică continuă, administrare de antibiotice și
reechilibrare parenterală. Aceasta este însă o metodă nesigură, periculoasă, care
se aplică mai ales atunci când nu se poate interveni chirurgical în timp util - în
caz de calamități, războaie sau când starea generală a bolnavului este foarte
gravă  și nu se poate interveni altfel.

Concluzii
Indiferent de cauza care duce la producerea ulcerului perforat, gastric sau
duodenal, acesta reprezintă o urgență chirugicală, fiind o afecțiune acută care
poate evolua rapid către exitus.

Deoarece ulcerul perforat poate apărea ca o complicație a unei boli ulceroase

netratate corespunzător sau în timp util, se recomandă efectuarea unor controale
medicale  prin care să se monitorizeze  evoluția unei astfel de afecțiuni, printr-un
tratament adecvat putându-se preveni astfel producerea perforației ulceroase.

De asemenea, chiar dacă de cele mai multe ori, ca principală cauză ori în apariția
ulcerului este incriminată bacteria Helicobacter  pylori, respectarea unui regim
alimentar sănătos și evitarea comportamentelor nocive (fumat, alcool) sau a
stărilor de stres pot reduce substanțial posibilitatea producerii sau agravării bolii
ulceroase.

2. PERFORAȚIA INTESTINALĂ

Perforatia intestinala poate fi descrisa de tip liber sau continuta.

 Perforatia libera apare cand continutul intestinelor se
revarsa liber in cavitatea abdominala determinand
peritonita difuza (perforatia gastrica sau duodenala).
 Perofratia continuta apare cand se formeaza o ulceratie
pe toata profunzimea peretelui intestinal, dar revarsarea
libera a continutului este prevenita datorita proximitatii
unui alt organ (de exemplu ulcerul duodenal care
perforeaza in pancreas).
Perforatia intestinelor inferioare (la pacientii cu diverticulita sau apendicita)
determina contaminare peritoneala libera.

La copii, leziunile intestinului subtire dupa o trauma abdominala sunt rare. In

cazul adultilor, perforatiile din cadrul bolii ulceroase peptice sunt o cauza
frecventa de morbiditate si mortalitate cu abdomen acut. Totusi, rata acestor
cazuri a scazut in paralel cu reducerea cazurilor de boala peptica. Perforatiile
ulcerului duodenal sunt de 3 ori mai intalnite decat perforatiile ulcerului
gastric. Aproximativ o treime din perforatiile gastrice se datoreaza carcinomului
gastric.

10-15% dintre pacientii cu diverticulita acuta dezvolta perforatii intestinale

libere. Desi majoritatea episoadelor de diverticul perforat raman stabilite in
regiunea peridiverticulara sau pelvis, pacientii prezinta ocazional semne de
peritonita generalizata. Mortalitatea generala este destul de ridicata (20-40%),
mai ales datorita complicatiilor survenite, cum este socul septic si insuficienta
pluriorganica.

La pacientii in varsta, apendicita acuta are o rata de mortalitate de 35% si o

morbiditate de 50%. Un factor major de contributie la mortalitatea acestor
pacienti este prezenta conditiilor medicale preexistente apendicitei.

Leziunile intestinale asociate procedurilor endoscopice nu reprezinta o cauza

frecventa de perforatie intestinala.

Cauze si factori de risc

Leziunile penetrante in toracele inferior sau abdomen se traduc prin perforatia
intestinului subtire, cel mai adesea deoarece acesta ocupa cea mai mare parte a
cavitatii peritoneale, fiind atasat de un mezenter si fiind astfel foarte mobil.
Traumatismele abdominale afectand stomacul sunt mai frecvente la copii decat
la adulti si cuprind traumele suferite prin accidente de masina, lovirea de
ghidonul bicicletei sau sindromul centurii de protectie.

Ingestia de aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene si steroizi orali determina

perforatia intestinala mai ales la pacientii in varsta. Administrarea de AINS
pacientilor cu diverticulita poarta un risc major de perforatie colonica.

Prezenta unor conditii de predispozitie: ulcerul peptic, apendicita acuta,

diverticulita acuta si diverticulul Merckel inflamat, cresc riscul perforatiilor
intestinale in cadrul dferitelor proceduri medicale diagnostic sau terapeutice.

Infectiile bacteriene pot fi complicate de perforatia intestinala. Perforatia la

acesti pacienti poate apare neasteptat chiar dupa ameliorarea starii de sanatate.
Perforatia intestinala poate apare la pacientii cu colita ulcerativa acuta si boala
Crohn. In cazul neoplasmelor intra-abdominale, a limfomului sau a
carcinomului renal metastazic perforatia intestinala este un diagnostic destul
de frecvent intalnit.

Radioterapia abdominala poate fi asociata cu complicatii tardive, incluzand

obstructia si perforatia intestinala. Vasculita necrotizanta afectand viscerele, desi
rara, poate determina ulceratii si perforatii intestinale. Ingestia substantelor
caustice, accidental sau intentionala poate determina perforatie intestinala acuta
si peritonita. Perforatia tardiva poate apare pana la 4 zile dupa expunerea la
substante acide. Corpii straini ingerati pot cauza perforatia esofagului,
stomacului sau a intestinului subtire, cu infectie intra-abdominala, peritonita si
septicemie.

Patofiziologia perforatiei intestinale

Perforatia stomacului
Normal, stomacul nu prezinta bacterii si alte microorganisme datorita aciditatii
ridicate intraluminale. Cele mai multe persoane care sufera traumatisme
abdominale au functii gastrice normale si nu sunt la risc de contaminare
bacteriana dupa o perforatie gastrica. Totusi, persoanele care au o problema
gastrica medicala preexistenta sunt la risc de contaminare peritoneala.
Scurgerea sucului gastric acid in cavitatea peritoneala determina peritonita
chimica profunda.
Daca scurgerea nu este oprita iar particulele alimentare ajung in cavitatea
peritoneala, peritonita chimica este urmata de dezvoltarea progresiva a
peritonitei bacteriene. Pacientii pot sa nu prezinte simptome pentru cateva ore
intre peritonita chimica si dezvoltarea mai tardiva a peritonitei bacteriene.
Perforatia intestinului subtire
Perforația intestinului subțire poate fi traumatică sau inflamatorie / tumorală.
Microbiologia intestinului subtire se modifica proximal fata de zona distala.
Putine bacterii populeaza partea proximala a intestinului, in timp ce in partea
distala (jejunul si ileonul) contine organisme aerobe (Escherichia coli) si un
procent ridicat de organisme anaerobe (Bacteroides fragilis). Astfel, incidenta
infectiei plagii sau intra-abdominale este ridicata in perforatia intestinului distal.

Prezenta bacteriilor in cavitatea peritoneala stimuleaza influxul celulelor

inflamatorii acute.

Omentul si viscerele tind sa localizeze locul inflamatiei producand un flegmon.

Hipoxia care rezulta in zona faciliteaza cresterea anaerobilor si produce
afectarea activitatii bactericide a granulocitelor, conducand la cresterea
activitatii fagocitare a granulocitelor, degradarea celulelor, hipertonia fluidelor
care formeaza abcesul, efecte osmotice, migrarea si mai multor fluide in zona
abcesului si cresterea in volum a acestuia.

Netratata, bacteriemia, sepsisul generalizat, insuficienta pluriorganica si socul

sunt evenimente care pot apare in evolutie.

Semne si simptome in perforatia intestinala

Durerea abdominala
Pacientii cu perforatie intestinala vor fi intrebati asupra debutului durerii, durata
si localizarea acesteia, caracteristicele, factorii care o agraveaza sau o
amelioreaza si alte simptome asociate cu durerea abdominala. Un istoric al unor
simptomatologii similare sugereaza etiologia. Durerea severa, ascutita, cu debut
brusc epigastric, care trezeste pacientul din somn sugereaza un ulcer peptic
perforat. Aceasta trebuie diferentiata de patologii precum colecistita sau
pancreatita. Perforatia nedureroasa a unui ulcer peptic poate apare in cadrul
administrarii indelungate de corticosteroizi. Prezenta durerii in umar sugereaza
implicarea peritoneului parietal al diafragmului.

La pacientii in varsta, se va lua in considerare posibilitatea unei diverticulite

perforate sau unei apendicite acute rupte daca durerea este localizata in
abdomenul inferior. Aproximativ 30-40% dintre pacientii in varsta cu apendicita
acuta se prezinta de peste 48 de ore dupa debutul durerii abdominale. Pacientii
in varsta pot sa nu acuze durere. La adultii tineri cu durere in cadranul
abdominal inferior, se va lua in considerare apendicita perforata drept diagnostic
posibil. Apendicita acuta cu perforatie brusca este de obicei asociata cu o
suferinta de cateva ore. Durerea este localizata in cadranul inferior drept al
abdomenului, daca boala nu a progresat la peritonita generalizata. La femeile
tinere, se va considera chistul ovarian rupt si abcesul tuboovarian rupt la
diagnosticele diferentiale.
Varsaturile
Varsaturile sunt neobisnuite la un ulcer perforat. Totusi, sunt frecvent observate
la pacientii cu colecistita acuta. La pacientii cu apendicita, durerea precede
aproape intotdeauna varsaturile cu 3-4 ore.
Sughitul
Este un simptom frecvent tardiv la pacientii cu ulcer peptic perforat.

Examenul fizic
Aspectul general si a semnelor vitale evalueaza modificarile hemodinamice. Se
va lua pulsul si se va masura tensiunea arteriala la pacientul asezat in pat.

Abdomenul trebuie examinat pentru a observa orice semne externe de

traumatisme, petesii, echimoze. Se va observa modelul de respiratie al
pacientului si miscarile abdominale respiratorii, evaluindu-se orice distensie
abdominala sau coloratie anormala cutanata. In ulcerul peptic perforat, pacientul
este imobil, ocazional cu genunchii flectati iar abdomenul este descris a fi dur ca
lemnul.

Se va palpa atent intregul abdomen, observand orice masa sau sensibilitate.

Tahicardia, febra si sensibilitatea abdominala generalizata pot sugera peritonita.
O consistenta pastoasa a abdomenului poate indica hemoragia intra-abdominala.
Sensibilitatea la percutie poate indica inflamatie peritoneala. Zgomotele
abdominale sunt de obicei absente in perotonita generalizata. Tuseul rectal si
vaginal pot ajuta la evaluarea conditiilor precum apendicita acuta, abcesul
tuboovarian rupt si diverticulta acuta perforate.

Diagnostic

Diagnostic de laborator
 hemoleucograma completa
 parametrii care sugereaza infectia - leucocitoza, pacientii in
varsta pot sa nu prezinte leucocitoza
 rata de sedimentare a eritrocitelor crescuta, arata o
modificare a volumului fluidelor din compartimentele
corpului
 hemocultura pentru organisme aerobe si anaerobe
 profilul functiei renale si hepatice.
Studii imagistice
Radiografia toracica este prima investigatie cand este suspectata o perforatie a
unui ulcer peptic. Totusi, la apeoximativ 30% dintre pacienti, nu se poate
identifica gaz liber. De aceea, o radiografie posteroanterioara toracica nu este
indeajuns de sensibila pentru a exclude pneumoperitoneul la pacientii care se
prezinta cu durere a abdomenului superior.

Radiografiile in pozitie verticală ale abdomenului sunt primul pas in

diagnosticul pacientilor care se prezinta cu simptomatologie sugestiva pentru
perforatia colonica. Radiografia poate detecta aerul liber prins in diferite
localizari subdiafragmatice. Daca cantitatea de aer este indeajuns de mare,
prezenta sa poate fi vizualizata pe radiografiile in supinatie ale abdomenului,
permitand definirea clara a suprafetei interne si externe a peretelui colonic.
Ligamentul falciform vizibil apare ca o structura oblica care se extinde de la
cadranul abdominal drept superior spre ombilic, mai ales cand sunt prezente
cantitati mari de aer de cealalta parte a ligamentului. Nivelul fluid-aer indica
prezenta hidroperotoneului sau a piopneumoperitoneului pe radiografiile in
pozitie erecta ale abdomenului.

Administrarea mediului de contrast solubil in apa, oral sau prin tub nazogastric
poate fi folosita ca diagnostic pentru a detecta orice scurgere intraperitoneala.
Perforatia s-a inchis la prezentatie in aproximativ 50% dintre pacienti.
Ecografia abdominala detecteaza gazul liber localizat asociat perforatiilor
colonice. Locul perforatiei poate fi observant prin ecografie. Studiul poate
evalua rapid ficatul, splina, pancreasul, rinichii, ovarele, glandele suprarenale si
uterul.
CT-ul abdominal este o modalitate de investigatie pentru un diagnostic
diferential morfologic care nu este disponibil prin radiografia plana sau
ecografie. Acest studiu poate detecta perforatia localizata cu scurgere in zona
veziculei biliare si in flancul drept cu sau fara aer liber aparent. Scanarile CT pot
arata modificari inflamatorii in tesuturile moi pericolonice si abcesele focale
datorate diverticulitei.
Lavajul peritoneal este util in prezenta unui traumatism abdominal. Prezenta
sangelui sau a materialului purulent sau detectarea unor coloratii Gram
sugereaza importanta unei explorari chirurgicale. Concentratia fosfatazei
alcaline in lavajul peritoneal este un test util si sensibil care poate fi folosit
pentru a detecta leziunile intestinale oculte.

Citologia peritoneala implica insertia unei canule venoase in cavitatea

peritoneala, prin care se insera un cateter fin ombilical in timp ce pacientul este
sub anestezie locala. Lichidul peritoneal este aspirat, colorat si vizualizat sub
microscop pentru a evalua procentajul de polimorfonucleare. O valoare mai
mare de 50% sugereaza un proces inflamator. Acest test totusi nu aduce indicii
asupra cauzei exacte a inflamatiei.

Tratament
Terapia de electie pentru perforatia chirurgicala este interventia chirurgicala.
Tratamentul medical de urgenta cuprinde urmatorii pasi:
 stabilirea accesului intravenos si initierea terapiei
cristaloide la pacientii cu semne clinice de deshidratare sau
septicemie
  se va evitarea administrarii de agenti terapeutici pe cale
orala
 se va incepe administrarea antibioticelor intravenos la
pacientii cu semne de septicemie; antibioticele trebuie sa
acopere organismele aerobe si anaerobe, scopul acestei
terapii fiind acela de a eradica infectia si a minimaliza
complicatiile postoperatorii.

Totusi, daca simptomele si semnele peritonitei generalizate sunt absente, se

poate aplica o schema nonchirurgicala alaturi de antibioterapie impotriva
bacteriilor gram-negative si anaerobe.

Scopul terapiei chirurgicale cuprinde:

 inlaturarea problemei anatomice
 corectarea cauzei peritonitei
 inlaturarea materialului strain din cavitatea peritoneala care
poate inhiba activitatea leucocitelor si promoveaza
colonizarea bacteriana (materii fecale, alimente, bila, suc
gastric si intestinal, sange).
Pregatirea preoperatorie a pacientului
Se vor corecta dezechilibrele fluidice sau electrolitice. Este importanta refacerea
patului vascular prin administrarea solutiei Hartmann sau a unei solutii similare
cu o compozitie asemanatoare plasmei. Monitorizarea presiunii venoase centrale
este esentiala la pacientii critic bolnavi sau la batrani, la care afectarea cardiaca
poate fi exacerbate de pierderea masiva de fluide. Se vor administra antibiotice
(ampicilina, gentamicina, metronidazol) in functie de microorganismele
probabile. Aspiratia nazogastrica este recomandata pentru a goli stomacul si a
reduce riscul varsaturilor. Cateterizarea vezicala este folosita pentru a evalua
fluxul urinar si refacerea fluidelor. Se vor administra analgezice, precum
morfina, in doze intravenoase mici, preferabil sub forma perfuziei continue.
Perioada intraoperatorie
Interventia chirurgicala depinde de cauza perforatiei. Se va efectua operatia de
urgenta la pacientii care nu raspund la resuscitatie sau dupa stabilizarea si
mentinerea unui flux urinar adecvat. Tot materialul necrotic si fluidul
contaminat trebuie inlaturate si asociate cu lavaj cu antibiotice (tetraciclina 1
mg/ml). Intestinele in distensie vor fi decomprimate printr-un tub nazogastric.

Chirurgia laparoscopica sau minilaparoscopica este o metoda frecvent folosita in

ultimii ani, mai ales datorita prognosticului comparabil cu laparotomia
conventionala.
Ingrijirea postoperatorie a pacientului
Scopul terapiei de refacere a patului vascular este de a mentine volumului
intravascular si de a hidrata pacientul. Se va monitoriza presiunea venoasa
centrale si debitul urinar. Drenajul nazogastric va fi continuu pana cand
secretiile vor fi minime. In acest stadiu, tubul nazogastric poate fi inlaturat.
Administrarea antibioticelor initiate inaintea operatiei va continua daca
rezultatele culturilor luate la momentul interventiei arata ca microorganismele
sunt rezistente la acestea. Scopul antibioterapiei este de a atinge nivele de
antibiotice la sediul infectiei care sa depaseasca concentratia minima inhibitorie
pentru patogenul prezent.

In cazul prezentei infectiilor intra-abdominale, functiile gastrointestinale sunt

afectate iar antibioterapia orala este ineficace, fiind recomandate antibioticele
intravenoase. Daca nu se observa ameliorarea conditiilor pacientului in 2-3 zile
se vor lua in considerare urmatoarele posibilitati:
 interventia chirurgicala initiala a fost inadecvata
 au aparut complicatii
 a aparut o suprainfectie intr-o localizare noua
 doza de antibiotic este inadecvata
 antibioticul folosit nu are spectrul adecvat de acoperire a
sensibilitatii anaerobilor si a organismelor gram-negative.

Analgezia, cum este morfina intravenoasa, trebuie administrata continuu sau in

doze mici la interval frecvente. Daca durerea si febra nu se instaleaza in cateva
zile, pacientul poate fi externat, urmand a efectua o clisma baritata si o
sigmoidoscopie la cateva saptamani. Colonoscopia va fi efectuata de rutina daca
exista suspiciuni asupra posibilitatii existentei unui neoplasm dupa clisma
baritata. Daca pacientul continua sa prezinte febra iar durerea nu cedeaza sau
abdomenul inferior este marit de volum, poate fi necesara efectuarea unei clisme
cu dublu contrast si a unei ecografii. Daca se observa un abcess la examenul
ecografic, acesta poate fi drenat sub ghidaj ecografic. Daca procesul infectios nu
se localizeaza in ciuda tratamentul conservator adecvat, este indicata operatia
(rezectia primara, irigatia si anastomoza primara).

Complicatii in perforatia intestinala si terapia chirurgicala

 infectia plagii se coreleaza cu incarcatura bacteriana a
intestinului, astfel este mai frecventa in perforatia colonica
(diverticulita perforata)
 folosirea judicioasa a antibioticelor profilactice a
demonstrat reducerea incidentei infectiei plagii in cazul
plagilor contaminate si potential contaminate
  dehiscenta plagii sau esecul inchiderii acesteia poate apare
precoce sau mai tardiv (hernia incizionala)
 factorii asociati cu esecul vindecarii corecte a plagii
operatorii cuprind: malnutritia, sepsisul, uremia, diabetul
zaharat, terapia corticosteroida, obezitatea, tusea severa,
hematomul
 abcesul abdominal localizat
 septicemia este definita drept proliferarea bacteriilor in
sange cu aparitia manifestarilor sistemice precum frisoane,
febra, hipotermie (in septicemia gram-negativa cu
endotoxemie), leucocitoza sau leucopenie (in septicemia
profunda), tahicardia si colapsul circulator
 socul septic este asociat cu o combinatie dintre: pierderea
tonusului vasomotor, cresterea permeabilitatii capilare,
depresie miocardiaca, comsumul leucocitelor si a
plachetelor, diseminarea substantelor vasoactive, cum este
histamina, serotonina si prostaglandinele, cu cresterea
permeabilitatii capilare, activarea complementului si
lezarea endoteliului capilar
 infectiile gram-negative sunt asociate cu un prognostic
mult mai sever decat cele gram-pozitive, probabil datorita
endotoxemiei asociate.
 insuficienta renala si dezechilibrul hidroelectrolitic si al
pH-ului
 hemoragia mucoasei gastrointestinale este asociata cu
insuficienta multiorganica si reflecta un defect in protectia
mucoasei
 obstructia intestinala mecanica cauzata de formarea
adeziunilor postoperatorii
 delirul postoperator este favorizat de: varsta avansata,
dependenta de medicamente, dementa, anomalii
metabolice, infectii, hipoxie, hipotensiune.

Prognosticul pentru perforatia chirurgicala este ameliorat de un diagnostic si

tratament precoce.
Urmatorii factori cresc riscul de deces
 varsta inaintata
 prezenta unor comorbiditati preexistente
 malnutritia
 natura etiologiei perforatiei intestinale
 aparitia complicatiilor.