CURSUL NR/ 2/1

BOLILE CHIRURGICALE ALE STOMACULUI

Cuprins
1.Ulcerul gastroduodenal ....................................................................................................1
2. Tumori benigne i maligne ale stomacului .................................................................... 14
I. Tumori benigne ......................................................................................................... 14
II. Tumorile maligne ale stomacului .............................................................................. 15
Din punct de vedere chirurgical, dou afeciuni prezint o importan deosebit: ulcerul i
cancerul gastric (fig. 32).

Fig. 32. A. Ulcer gastric pe curbura mica a stomacului; 1. Cardia; 2. Pilorul; 3. Ulcer pe
curbura mica. B. Cancer gastric pe curbura mica a stomacului. Se observa ca in cazul
ulcerului este vorba de o pierdere de substan (o ulceraie) in peretele gastric, in timp ce n
cazul cancerului este vorba de o adugare (tumoare) de esut de neoformaie pe peretele
gastric.

1.Ulcerul gastroduodenal
Este o afeciune distructiv (ulcerant), care se poate localiza fie pe stomac (circa 20%
din cazuri), fie pe duoden (restul de 80% din cazuri).
Ulcerul gastric este mai frecvent la femei dect cel duodenal, n timp ce la brbai
situaia este invers.
Etiologie i anatomie patologic. n apariia ulcerului gastroduodenal sunt incriminai o
serie de factori, dintre care vom cita:
-factori constituionali, predispozani, genetici. Se cunosc familii n care att prinii ct
i descendenii au fcut boala ulceroas;
- factori alimentari i iritani locali: mesele neregulate, cu alimente incorect pregtite
(cu rnta, sosuri etc.), condimentele, alcoolurile tari, cafeaua, tutunul sunt factori favorizani,
care se recunosc adeseori n trecutul bolnavului ulceros;
-factori interni, locali: n marea majoritate a cazurilor, la bolnavii ulcerosi se gsete
hiperaciditate, care este recunoscut ca element destructiv al mucoasei gastrice i duodenale.
Apariia hiperaciditii poate fi declanat de unul dir factorii de mai sus, motiv pentru care

atitudinea terapeutic medical sau chirurgical se adreseaz nu numai combaterii acestei

hiperaciditi, ci i factorilor care declaneaz hiperaciditatea (fig. 33);
- vrsta: ulcerul gastroduodenal apare n mod excepional la copii, poate s apar la
pubertate i este foarte frecvent n prima parte a vieii adulte, mai ales dac n aceast
perioad exist factori de stress, oboseal, alimentaie defectuoas mese neregulate, ingerarea
de buturi alcoolice, fumat etc.;
- sexul: boala este mult mai rar la femei dect la brbai. De cele mai multe ori
leziunea intereseaz numai mucoasa. Sunt leziunile cel mai uor vindecabile, trecnd adeseori
neobservate clinic i radiologic.
Nu rareori ns, procesul distructiv, o dat pornit, evolueaz ctre straturile subiacente,
ajunge pn la seroas sau chiar o depete i pe aceasta, situaie in care se produce fie o
perforaie urmat de peritonit, fie o penetrare ntr-un alt organ (de cele mai multe ori n
pancreas sau n micul epiploon). Ulcerul gastric se localizeaz cel mai frecvent pe curbura
mic a stomacului, iar ulcerul duodenal pe prima poriune a duodenului i anume pe bulbul
piloric, motiv pentru care se mai numete i ulcer piloric (fig. 34).
Factorii agresivi n declanarea ulcerului gastric i duodenal sunt: acidui clorhidric,
pepsina, ntrzierea golirii coninutului gastric, refluxul coninutului duodenal prin sfincter
piloric, alcoolul, fumatul, antiinflamatoarele nesteroidiene corticoterapia, infecia cu
Helicobacter pylori.
Simptomatologie. Cel mai caracteristic semn al ulcerului gastric i duodenal este
durerea. Ea apare n epigastru, de obicei la stnga liniei mediane - n cazul ulcerului gastric i la dreapta liniei mediane - n cazul ulcerulu duodenal.

Fig. 33. Diferite segmente ale stomacului si calitatile secretorii ale acestora:1. Pilor
(secretie alcalina); 2. Antrul piloric (secretie alcalina); 3. Corpul stomacului (secretie acida).
Acest corp al stomacului partea mai lata care poarta si denumirea de fundus
gastric,se rezeca in caz de ulcer, pentru a suprima secretia acida care se sustine ca este
cauzatoare de ulcer gastric sau duodenal; 4. Punga cu aer a stomacului; 5. Calea pe care
merg alimentele (in continuare directa cu tubul esofagian). Se sustine ca ulcerele gastrice se
produc mai ales aici, pentru ca este zona cea mai solicitata din stomac si, in consecinta cea
mai traumatizata; 6. Cardia.

Fig. 34. Frecventa diferitelor localizari ale ulcerului gastroduodenal. Se constata ca

majoritatea ulcereror iau nastere in apropierea pilorului, pe prima portiune a duodenului
(tubul pyloric) sau pe ultima portiune a stomacului.
Durerea apare precoce, postprandial n cazul ulcerului gastric i mai tardiv (3-4 ore dup
mese) n cazul ulcerului duodenal. De cele mai multe ori, durerea se calmeaz dup mese sau
dup ingerarea de substane alcaline, motiv pentru care simptomul poart i denumirea de
foame dureroas". Apariia durerii cnd stomacul s-a evacuat de alimente i cnd n el se
gsete numai suc gastric trdeaz o hiperclorhidrie, fapt demonstrat i prin aceea c durerea
se atenueaz sau dispare dup ingerarea de alimente sau medicamente alcaline.
Durerile apar i sezonier: primvara i toamna. Explicaia este dat de schimbrile
survenite n modul de alimentaie sau de influena unor anumii factori meteoro-climatici.
De multe ori, durerea este extrem de violent, transfixiant, terebrant, cu iradiere pn n
regiunea coloanei vertebrale (ultimele vertebre toracale) sau cu iradiere n umeri. De obicei o
durere cu asemenea caracteristici demonstreaz c ulcerul este penetrant n esuturile
(organele) din vecintatea stomacului sau duodenului.
In perioadele fr dureri, bolnavul simte o durere ca o arsur n epigastru sau
retrosternal.
Vrsturile pot s apar destul de frecvent n prima perioad a bolii ulceroase,
demonstrnd o iritaie local. Ele sunt vrsturi de alimente ingerate recent sau de suc gastric
far alimente. Dac se instaleaz o stenoz piloric din cauza ulcerului care ngusteaz
lumenul piloric, atunci vrsturile pot conine alimente ingerate cu cteva zile mai nainte.
Este un semn prognostic ru. I n acest caz, singura posibilitate de vindecare este tratamentul
chirurgical ce trebuie efectuat ct mai urgent, altfel bolnavul va muri prin imposibilitatea de a
se alimenta.

Hemoragia digestiv poate s apar n cazul ulcerelor care n timpul evoluiei erodeaz
un vas. Este un accident destul de frecvent. Bolnavul poate avea fie att hematemez ct i
melen, fie numai melen.
Examenul obiectiv. n cazurile simple, examenul obiectiv ofer semne foarte incerte. In
cazurile n care ulcerul dateaz de mult vreme i bolnavul este un vechi suferind, aceasta se
imprim adeseori pe faa sa, bolnavul are un facies suferind. De obicei, bolnavii ulceroi sunt
bolnavi slabi, crora le este team sa se alimenteze din cauza durerilor care survin cu
regularitate la 2-4 ore dupa mese. Bolnavii cu stenoz ulceroas vars tot sau aproape tot ce
ingereaz, sunt emaciai, palizi, subnutrii.
La examenul abdomenului se pune n eviden durerea n epigastru.
Examenele complementare. Examenul radiologic arat o eroziune (nia. pierdere de
substan - ulceraie) pe peretele gastric sau duodenal. n caz de stenoz incipient piloroduodenal, se remarc o ngustare a lumenului piloro-duodenal. Este posibil uneori ca bariul
s nu treac deloc n timpul examinrii sau s treac cu mare greutate i s fie gsit n stomac
n cantitate mare, la mult vreme dup ce bolnavul 1-a ingerat. In acest caz, stomacul este
foarte mrit i ajunge pn n bazin din cauza stenozei pilorice sau duodenale. Examenul
radiologie este absolut necesar pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului de ulcer
gastric sau duodenal, dar i pentru a verifica dac suferinta gastric nu provine de la un
cancer gastric, caz n care, n loc de o pierdere ce substan (ni), se gsete un plus de
substan, determinat de ctre formaiunea tumoral (fig. 32 i 35).

Fig. 35. - Schi dup imaginea radiologic a unui ulcer duodenal. Se vede nia ulceroas,
situat central i defomarea bulbului duodenal, care ia aspect de trefl. De asemenea se vede
edemul mucoasei bulbului.
Gastroscopia. Graie gastro- sau fibroscoapelor mucoasa gastric chiar cea duodenal
pot fi examinate vizual, reuindu-se s se depisteze afeciuni n stadiul lor incipient sau s se
lmureasc unele diagnostice nesigure (fig. 36).

Fig. 36 Gastrofibroscopia. Folosind gastroscopul, dar mai ales gastrofibroscopul,

aparat care nu este asa de rigid ca si gastroscopul, putem examina cu usurinta, vazand
direct, mucoasa gastrica si bineinteles si pe cea esofagiana.
Tratamentul ulcerului gastric sau duodenal necomplicat. Pornind de la teoriile
etiologice expuse anterior, cel mai logic tratament, care se dovedete i in practic a fi dat
rezultate bune, const n:
- scoaterea bolnavului din mediul stressant; administrarea la nevoie a unor medicamente
tranchilizante;
- repausul la pat pentru prima perioad. n cazurile mai deosebite, chiar somnoterapia;
apoi un repaus activ - n afara preocuprilor care au ajutat sau au determinat apariia bolii;
- mese regulate, cu alimentaie adecvat bolii;
- renunarea la alcool, tutun, cafea, condimente, dac acestea erau utilizate de bolnav;
- tratament cu medicaie alcalin i cu caracter de pansament gastric: bicarbonat de
sodiu, bismut, caolin. Aceste substane se administreaz fie sub forma unor reete magistrale,
care au calitatea c se pot adapta mai bine diferitelor tipuri de bolnavi, fie sub form de
preparate galenice ca: Ulcerotrat, Ulcomplex, Ulcosilvanil, Gastrofibran, Propantelin,
5

Probantin, Dicarbocalm, Trisilicalm, Gelusil lac, Phosfalugel, Almagel, Gastrobent,

Calmogastrin, preparate de Cimetidin etc.
Ulcerul gastric i duodenal rezistent la tratament medical
Rspunsul la tratament medicamentos se stabilete pe criteriu clinic, endoscopic i
bioptic (Histopatologic), la o sptmn dup terminarea tratamentului - ce dureaz 28 zile (4
sptmni).
Rspuns complet: ni vindecat; Helycobacter pylorii eradicat (n cazul in care era
prezent).
Rspuns incomplet: definete persistena niei cu dimensiuni < 50% din cele iniiale.
n acest caz se indic tratament antisecretor nc 4 sptmni. Dac dup aceste 4
sptmni nia nu se epitelizeaz, se indic tratament chirurgical.
Lipsa de rspuns: la sfritul celor 4 sptmni de tratament, se definete prin
nemodificarea sau reducerea nesemnificativ a niei.
Se consider c n aceast situaie se justific indicaia de tratament chirurgical.
Rezistena la tratament medical este influenat de:
- Fumat - mecanism incomplet clarificat.
Fumatul mpiedic vindecarea i favorizeaz reapariia ulcerului. Fumatu scade nivelul
histaminei n mucoas i crete nivelul pepsinogenului seric.
- Refluxul biliar n stomac - prin creterea retrodifuziunii A* (scderea mecanismului
de aprare).
Dimensiunea ulcerului (Ulcerul gastric > 1,5-2 cm se vindec mai greu).
- Ulcerul gastric se vindec mai greu dect cel duodenal.
- Malignitatea ulcerului.
Indicaii chirurgicale
Absolute:
- ulcerul perforat;
- ulcerul complicat cu stenoz strins;
- ulcerul hemoragic - cu hemoragie necompensat, continu;
- ulcerul suspect de malignizare.
Majore:
- ulcerul tratat medical corect, cu rspuns incomplet sau cu lips de rspuns.
- hemoragia mic sau moderat repetat care determin anemie grav;
- ulcerul perforat acoperit;
- ulcerul penetrant;
- ulcerul stenozant evolutiv;
- ulcerul cu proces de periduodenit sau perigastrit;
- ulcerul cu hipo- sau -anaciditate;
- ulcerul gastric calos;
- ulcerul post bulbar;
- ulcerul duodenal cu bulb deformat ireversibil;
- ulcerul dublu gastric i duodenal;
- ulcerele cronice ce duc la scderea continu a capacitii de munc;
- ulcerele cronice la categorii de profesii izolate de asisten medical rapid
(navigatori, exploratori, pstori).
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
1. Suprimarea leziunii ulceroase.
2. Suprimarea excitaiei vagale (vagotomie).
3. Suprimarea secreiei de gastrin (antrectomie).
4. Scderea populaiei de celule ce elaboreaz HCI (rezecii gastrice ct mai nalte).
5. Suprimarea stazei antrale ce ntreine stimularea secreiei de gastrin
(gastroenteroanastomoz sau piloroplastie).
6

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric

Este dominat de concepia c leziunile neoplazice gastrice debuteaz printr-o leziune
benign n proporie de 70%.
Operaia de elecie este rezecia gastric 2/3, cu extirpare obligatorie a ulcerului i
restabilirea tranzitului digestiv prin anastomoz:
- gastroduodenal Pean-Bilroth I" (T-T);
- gastroenteroanastomoz (n cazul n care duodenul este ngust, cu duodenit intens,
diverticul duodenal), Reychel-Polya sau Hofmeister-Finsterer.
La pacienii tineri, cu ulcere suple, recente, se poate executa excizia leziunii ulceroase cu
nchiderea seciunii conice gastrice i cu examen extemporaneu HP obligatoriu cu sau far
vagotomie troncular.
Argumentele care pledeaz totui pentru rezecia gastric sunt urmtoarele:
- vagotomia este inutil pentru c secreia clorhidropeptic neurogen interdigestiv nu
este crescut;
- rezecia antrului i a zonei de tranziie acid-alcalin are avantajul extirprii suprafeei cu
rezisten diminuat i a zonei gastrinice;
- tulburrile morfofuncionale dup rezecie sunt rare i discrete;
- recidivele sunt excepionale.
Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal
Urmrete extirparea ulcerului, obinerea reducerii aciditii gastrice, asigurarea unui
drenaj gastric eficient, decliv, suficient de larg, n esut sntos, i meninerea, pe ct posibil,
a duodenului n circuitul digestiv.
Vagotomia:
- selectiv;
- supraselectiv.
Vagotomia duce la diminuarea marcat a secreiei acide, dar i la abolirea chineticii
gastrice, ceea ce antreneaz staza, atonia i dificultatea n evacuarea stomacului.
Vagotomia selectiv presupune secionarea filetelor vagale gastrice anterioare i
posterioare.
Vagotomia supraselectiv (proximal) presupune individualizarea i secionarea
filetelor vagale destinate zonei fundice i a corpului gastric (poriunea secretorie acid a
stomacului).
Nu determin staz gastric.
Vagotomia troncular i selectiv se asociaz cu operaii de drenaj gastric
- piloroplastie (Heinecke-Mikulicz) - cel mai frecvent utilizate, n scopu! abolirii
funciei sfincteriene a pilorului;
- gastroduodenostomii - executarea unei anastomoze L-L subpilorice, n scopul ocolirii
bulbului duodenal ulceros i asigurarea unui drenaj decliv;
- gastroenterostomia - executat ct mai aproape de pilor i de marea curbur asigur o
larg gur de anastomoz, dar exclude duodenul;
- pilorectomia anterioar cu antroduodenostomie L-L - extirp pilorui anterior i se
continu cu o anastomoz de 2-3 cm, subpiloric, L-L, ntre marea curbur gastric i
duoden.
Cnd leziunea ulceroas duodenal este complicat, sau n cazul n care aciditatea
hormonal este mult crescut, vagotomia se asociaz cu bulbantrectomie i anastomoz
gastroduodenal T-T sau T-L.
Perforaia
Perforaia este cea mai acut complicaie a ulcerului i cea mai frecvent Craterul
ulceros perforeaz toate tunicile digestive realiznd deschiderea n cavitatea peritoneal, ce
permite trecerea coninutului digestiv genernd peritonite

Morfopatologie. Sediul cel mai frecvent al perforaiei este duodenul, pe faa anterioar
sau marginea superioar. Perforaia gastric are loc cel mai frecvent pe faa anterioar a micii
curburi.
Marginile perforaiei sunt suple, edemaiate dar friabile n ulcerele recente sau cantonate
n ulcerele vechi, caloase.
Coninutul lichidian ce se scurge n cavitatea peritoneal difer n funcie de
- sediul perforaiei:
acid n perforaia gastric;
alcalin n perforaia duodenal.
- i timpul scurs de la perforaie.
In primele ore lichidul este tulbure, gri sau galben (bil), fluid sau gleros, inodor sau
uor acid (HCI), cu sau far resturi alimentare (n cantitate mai mare n perforaia gastric).
Dup 6 ore de la perforaie, lichidul este franc purulent, cu germeni n cantitate mare,
mult fibrin, cu tendina de nchistare n firidele intermezentericocolice sau Douglas.
Simptomatologie. Durerea este simptomul cel mai important care marcheaz evoluia
perforaiei.
Durerea debuteaz brusc, violent, ca o lovitur de pumnal n epigastru sau paramedian
drept, reprezentnd momentul perforaiei.
Iniial, durerea poate iradia retrosternal, n umr sau n hipocondrul drept. Pe msura
progresiei lichidului n cavitatea peritoneal, durerea cuprinde flancul drept, fosa iliac
dreapt (preteaz la confuzie cu apendicita acut), apoi n mezogastru, hipogastru i fundul de
sac Douglas, generalizndu-se. Vrsturile sant inconstante.
Examenul clinic. Inspecia arat bolnav palid cu transpiraii abundente i reci, polipneic
cu respiraii superficiale, abdomenul nu urmeaz micrile respiratorii, de obicei n poziie
antalgic.
Palparea evideniaz contractura peretelui abdominal.
Palparea este extrem de dureroas, n special n etajul abdominal superior. Abdomenul
nu este depresibil la palpare - se percepe senzaia de abdomen de lemn".
Semnele de iritaie peritoneal sunt constant prezente - semnul Blumberg, Mandel,
hiperestezie cutanant.
La 2-3 zile de la perforaie se instaleaz ocul toxicoseptic, cu abdomen destins,
meteorizat (ocluzie intestinal de nsoire a unei peritonite vechi).
Percuia - la 20-30 min. de la perforaie, n poziie eznd, dispare matitatea hepatic
(datorit ptrunderii aerului n cavitatea peritoneal).
Revrsatul peritoneal realizeaz matitate deplasabil n flancuri.
Tueu rectal - fund de sac Douglas ce bombeaz, foarte dureros - cauzeaz semnul
numit iptul Douglas-ului.
Paraclinic. Biologic hemoleucograma arat leucocitoz cu neutrofilie; moderat cretere
a amilazemiei, tardiv semne de retenie azotat.
Examenul radiologie. Radiografia abdominal simpl n ortostatism sau decubit lateral
stng este obligatorie. Ea evideniaz imobilitate diafragmatic semn precoce) i la cteva ore
de la perforaie evideniaz pneumoperitoneu.
Radiografia cu substan de contrast utilizeaz exclusiv substane iodate hidrosolubile;
substana de contrast iese prin perforaie i apare intraperitoneal intre ansele intestinale, n
fundul de sac Douglas.
Substana de contrast barital este total contraindicat (bariul produce reacie
granulomotoas intens).
Examenul endoscopic este contraindicat n suspiciunea de perforaie.
Diagnostic. Diagnosticul este stabilit de durerea violent cu contractura muscular
abdominal, i evidenierea radiologic a pneumoperitoneului i antecedentele ulceroase ale
bolnavului, dac ele exist.
Se ntlnesc cazuri cnd perforaia este primul simptom al ulcerului.
Diagnostic diferenial. Se face cu toate cauzele ce pot genera tabloul de abdomen acut
chirurgical:
8

apendicit acut perforat cu peritonit generalizat;

infarctul mezenteric;
sarcin extrauterin rupt;
ocluzie intestinal, sau fals abdomen acut chirurgical ca n infarct miocardic acut
inferior.
Forme anatomoclinice. Perforaia (situaia obinuit ce a fost descris pn acum)
spre peritoneul liber.
Perforaia n peritoneu nchistat (blocat) reprezint ptrunderea lichidului ntr-o zon
blocat prin aderenele gastroduodenale i organele nconjurtoare (ficat, colecist, colon,
epiploon) preexistente.
Dup tabloul clinic iniial violent, determinat de perforaie, simptomatologia ia forma
unui abces subfrenic ce poate evolua spre resorbie sau spre generalizare n special n
perforaia gastric, n care coninutul acid revrsat are capacitatea de a desface aderenele.
In acest caz semnele de peritonit sunt localizate i pneumoperitoneul este absent.
Perforaia acoperit se realizeaz prin acoperirea imediat a orificiului de perforaie de
aderare la acest nivel a organelor nvecinate (epiploon, colecist. ficat) prin pelicul de fibrin.
Aceast situaie se ntlnete n cazul perforaiilor mici i cnd stomacul este gol.
Tratament. Tratamentul este exclusiv chirurgical.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt rezolvarea peritonitei, a perforaiei i n limita
posibilitilor, a ulcerului.
Tratamentul perforaiei se face prin sutur simpl, o metod rapid i simpl, indicat
n cazurile grave, ce se prezint la 24-48 ore de la perforaie btrnilor, bolnavi tarai.
Excizia ulcerului este o metod practicat pentru ulcerele caloase sau n cazurile far
complicaii; este cea mai simpl metod de tratament al ulcerului.
In limita posibilitilor este preferabil ca tratamentul chirurgical al ulcerului s fie
complet.
Tratamentul peritonitei se face prin splarea peritoneului abundent cu ser fiziologic i
apoi prin drenarea tuturor spaiilor posibile de nchistare.
Penetraia. Reprezint o perforaie a unor ulcere gastrice sau duodenale ale peretelui
posterior, blocate de organele nvecinate.
Patogenic. Progresiunea defectului parietal, se face pn la distrugerea complet a
peretelui gastric sau duodenal, formnd o loj aderent la organele din vecintate, astfel nct
fundul craterului ulceros este reprezentat de peretele organului n care s-a produs penetraia vezica biliar, pancreas, ficat, mezocolon, colon. In cazul n care organul interesat este
cavitar, se poate produce o fistul intern.
Clinic. Simptomatologia este dominat de durerea iradiat posterior, difuz ce crete
ca intensitate i durat, i nu mai cedeaz la medicaie antiacid sau alimentaie.
Examenul clinic. Abdomen dureros la palpare n epigastru, i hipocondrul drept unde
se palpeaz o zon de mpstare. Iradierea n dreapta presupune penetraie n ficat iar n
stnga n mezocolon.
Radiologic se evideniaz mpreun cu nia, o pung" accesorie reprezentat de zona
ectopic a craterului. Distal de penetraii duodenul apare ngroat, datorit reaciei
inflamatorii i a edemului.
Tratament. Chirurgical este legat de posibilitatea unui puseu de pancreatit ,acut post
operatorie datorit craterului restant de pe suprafaa pancreasului i de mrimea defectului
peretelui n jurul penetraiei, ce necesit rezecie modelant.
-

Ulcerul hemoragic
Ulcerul hemoragie reprezint 80% din sursele HDS. Aproximativ 25% din rolnavii
ulceroi sngereaz n cursul evoluiei.
Unele hemoragii sunt mici, repetate, ce produc n timp anemie sever i se
diagnosticheaz trziu, altele sunt dramatice, exprimate clinic, ce necesit diagnostic i
tratament de urgen.
9

Morfopatologie. Sursele hemoragice ulceroase sunt:

- hemoragia mucoasei din jurul ulcerului, de origine inflamatorie - nu exist un vas
propriu ce sngereaz, ci o extravazare de snge din mucoasa periulceroas, bogat
vascularizat. Nu sunt exprimate clinic, dar determin anemie cronic.
- hemoragia prin erodarea unui vas intrinsec din fundul sau pereii craterului ulceros,
realizeaz fistul vascular cu sngerare important.
- hemoragia prin erodarea unui vas extrinsec (artera coronar gastric,piloric sau
gastroduodenal). Sunt ntlnite n cazul ulcerelor caloase, penetrante, inglobnd artera n
calozitate, fapt ce ntreine deschis fistula vascular. Hemoragia este extrem de grav, n
aceste condiii necesitnd intervenie chirurgical de urgen.
Examen clinic. Manifestarea clinic a hemoragiei ulceroase este reprezentat de
hematemez i melen, nsoite de semnele clinice generale ale anemiei. In cazul
hemoragiilor mici, repetate, semnele clinice sunt cele determinate de anemie-lipotomii,
ameeli i cele determinate de existena sngelui n intestine - colici.
Hematemez reprezint exprimarea prin efort de vrsturi a unui snge rou, amestecat
cu cheaguri, cnd hemoragia este recent sau snge modificat, cu aspect de za de cafea",
dac hemoragia este mai veche.
Melena reprezint un scaun moale, pstos, negru ca pcura", cu miros caracterisc. Dac
apare izolat, nensoit de hematemez semnific o hemoragie mai puin important. In
hemoragiile importante, este nsoit de snge proaspt, cheaguri, datorit faptului c
peristaltica accelerat mpiedic digestia sngelui.
Examenul obiectiv. Tegumente palide, transpiraii, tahicardie (100-120/min.),
hipotensiune sub semnele generale de anemie.
TR confirm sau infirm existena hemoragiei i arat gravitatea hemoragiei prin
aspectul scaunului (melen n hemoragie mic i moderat, scaun rou n hemoragiile mari).
Paraclinic. Investigaia de elecie este reprezentat de endoscopie, care poate preciza
leziunea ce a determinat sngerarea i gravitatea hemoragiei.
Radiologie. Examen baritat, poate preciza existena ulcerului i localizarea lui.
Biologia. HLG arat scderea hemoglobinei, eritrocitelor i a hematocritului. In
hemoragiile importante se remarc creterea ureei.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor anamnestice (antecedente de ulcer),
examenului clinic i paraclinic, biologic i gastroscopic.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte cauze ale H.D.S. (vezi Capitolul H.D.S.).
Tratament. Tratamentul medical are 2 obiective:
- susinerea hemostazei fiziologice a organismului;
- compensarea pierderii de snge.
Principiile de tratament:
- cateter venos pe care se administreaz snge izo grup, izo Rh (750-1.500 ml) sub
controlul TA, puls, hemostatice, inhibitori ai secreiei de HCl;
- sond nazogastric pentru aprecierea hemoragiei i pentru lavaj cu soluii alcaline reci;
- sond urinar pentru evaluarea eficienei reechilibrrii volemice.
Sub tratament medical, bolnavul va fi urmrit permanent, clinic i biologic, pentru a
decide oportunitatea i momentul interveniei chirurgicale.
Indicaiile tratamentului chirurgical
Absolut:
- starea bolnavului nu se amelioreaz dup transfuzii de snge (1.500 ml) i exist
evidena continurii hemoragiei;
- hemoragia continu 48-72 ore;
- hemoragia iniial oprit, reapare sub tratament.
Relativ:
10

bolnav > 50 ani, arteroscleroz generalizat (hemostaz spontan dificil);

ulcer cunoscut n evoluie de muli ani, cu complicaii hemoragice n antecedente;
lipsa sngelui n cantitate suficient.
Tratamentul chirurgical. Intervenia chirurgical se poate face:
- la interval", dup ce episodul hemoragie s-a ncheiat, i bolnavul a fost reechilibrat
hemodinamic, i diagnosticul etiologic este stabilit cu certitudine;
- operaie de urgen n hemoragie continu, masiv, ce nu se compenseaz n 24 ore
sub transfuzii de snge, sau cnd hemoragia se oprete sub tratament, dar se reia dup un
interval scurt.
Intervenia chirurgical urmrete descoperirea leziunii i oprirea hemoragiei i, dac
starea bolnavului permite, tratamentul radical al ulcerului.
Uneori sediul sngerrii este vizibil, alteori nu, ulcerul fiind mic, ceea ce impune
duodeno- sau gastrotomie exploratorie.
Hemoragia poate fi oprit prin sutura hemostatic a ulcerului i a fistulei vasculare,
boala ulceroas se trateaz fie prin vagotomie i piloroplastie, fie, dac bolnavul suport, o
intervenie mai lung prin rezecie 2/3 a stomacului sau bulbantrectomie.
Ulcerul stenozant
Stenoza de origine ulceroas este rezultatul evoluiei cu cicatrizri i scleroze succesive
a unui crater ulceros juxtapiloric (cel mai frecvent) sau mediogastric - stenoza mediogastric generat de ulcere vechi, caloase, de mic curbur, ce infiltreaz circular feele gastrice,
formnd un defileu mediogastric strmt, stomacul devenind bilocular.
Clinic. Vrsturile apar foarte repede dup ingestia de alimente, din punga" cranial;
pot apare i vrsturi n 2 timpi, n timpul al doilea eliminndu-se alimente mai vechi, din
punga" caudal a stomacului.
Un alt semn clinic valoros este faptul c, la spltur gastric, se elimin mai puin lichid
dect se introduce.
Paraclinic. Radiologie se evideniaz stomac bilocular" sau n clepsidr".
Endoscopic se vizualizeaz direct ulcerul stenozat.
Tratamentul chirurgical este aproape exclusiv rezecia gastric nalt.
Stenoza piloric apare prin scleroz fibromuscular a unui:
- ulcer bulbar (stenoz mediobulbar);
- ulcer juxtapiloric (stenoz piloric);
- ulcer prepiloric (stenoz antropiloric).
Oricare ar fi mecanismul lezional se formeaz treptat un obstacol funcional apoi
organic, ce face dificil evacuarea stomacului, pn la obstrucie complet.
In mecanismul de producere al stenozei intervin 2 componente:
1. Funcional dat de spasticitatea declanat de existena ulcerului, mai aies n fazele
de debut sau de acutizare i edem periulceros; tabloul clinic este al unei ocluzii nalte,
reversibil la tratament medicametos.
2. Organic dat de stenoza parietal, punct de consisten dur, ngroat, care prin
retracie i hiperplazie reduce lumenul i leziuni extraparietale reprezentate de retracia
plastic peritoneal, bride, periduodenit.
In aceast faz, tratamentul medicamentos aduce numai ameliorri, utile n pregtirea
preoperatorie.
Clinic i fiziopatologic stenoza piloric parcurge cteva faze:
- faza funcional - spasm piloric, determinat de vecintatea ulcerului; clinic- dureri,
vrsturi rare ce cedeaz la antispastice. Durerea cedeaz dup varstur. Senzaia de saietate
precoce. Tranzitul baritat arat hiperperistaltism gastric, accentuat spasm piloric i semnele
de ulcer.
-faza organic - n care scleroza periulceroas determin rigiditate tubular strimteaz
pilorul, (la care se adaug edemul i spasmul ce pot determina obstrucie complet acut).
Are 2 etape evolutive:
-

11

1. Etapa tonic - hiperperistaltic - cu dureri violente de tip cramp intermitent, cu

micri energice ale pereilor gastrici, ce se palpeaz i se vd ia inspecie - semnul
Kussmaul. In aceast etap apar vrsturi abundente, ce calmeaz durerile, din ce n ce mai
dese, datorit undelor antiperistaltice, cu resturi alimentare vechi. Clapotajul apare
intermitent.
Examenul radiologie arat pilor spastic, ascuit, stomac hiperkinetic, cu marea curbur
deformat n galo", i reziduul baritat - la 24 h bariul este prezent n stomac.
2. Etapa atonic - asistolie gastric total, durerile dispar, vrsturi facile, prin prea
plin", fetide cu resturi alimentare de 4-7 zile. Clapotaj permanent. Aceast faz se nsoete de
denutriie sever, deshidratare important.
Examenul radiologie arat: stomac n chiuvet", conine o mare cantitate de lichid de
staz, prin care bariul cade ca fulgii de zpad", lichidul de staz amestecat cu bariu i unele
resturi alimentare dau imagine fals de pseudopolipi.
Stomacul aton, mult dilatat, poate ajunge pn n pelvis.
In evoluia stenozei pilorice, bolnavul slbete ( aspect pseudoneoplazic ), este
deshidratat global ( tegumente uscate, oligurie, sete intens ), este deproteinizat, edeme de
hipoalbuminemie
i
are
tulburri
hidroelectrolitice
(
hipopotasemie,
hipocloremie/hipocalcemie pn la tetanie) i acidobazice (alcaloz).
Se realizeaz schema descris de Darrow: alcaloz hipoclofemic. hipopotasemie i
hipocalcemie cu tetanie.
Stenoza piloric complet n faza ei final se manifest clinic ca o ocluzie nalt, far
distenise abdominal.
Dezechilibrele electrolitice i acidobazice specifice stenozei pilorice sunt generate de
vrstura gastric acid supravaterian, oprirea alimentaiei i epuizarea posibilitilor de
corectare endogen.
Acestea determin apariia alcalozei metabolice, hipopotasemiei i hipoproteinemiei.
Pierderile lichidiene conduc la un bilan negativ impresionant; glandele gastrice secret
zilnic pn la 2.500 ml lichid, la care se adaug hipersecreia generat de mecanismele
ulcerogene, i secreia salivar ~ 1.000 ml, i lichidele ingerate, acumulate n stomac.
Astfel, deshidratarea concomitent vrsturilor este iniial extracelular, dar devine
rapid global, cu hemoconcentraie ce poate masca valorile reale ale hemoglobinei,
proteinelor serice i electroliilor.
Prin vrstur se pierde, de asemenea, o mare cantitate de Cl- ceea ce duce la scderea
Cl n plasm i la sporirea echivalent -HC03 (alcaloz metabolic).
Mecanismele de compensare a dezechilibrului acidobazic, iniial eficient este cel real,
prin eliminarea n exces a bicarbonailor, n combinaie cu Na+ i K+.
Hiposodemia din stenoza piloric se datoreaz deci diurezei alcaline, i nu pierderii prin
vrstur. Aceast pierdere atrage ns pierdere de ap, ceea ce accentueaz deshidratarea. Pe
msur ce deficitul de Na crete, sunt alterate mecanismele de conservare tubular a Na, ceea
ce oblig excreia urinar a bicarbonatului combinat cu H+ i K+, ducnd la acidurie, i
accentuarea alcalozei extracelulare i a hipopotasemiei.
Hipopotasemia i alcaloza determin exodul K+ din celule, prin schimbul ionic cu H+ i
+
Na , ceea ce determin acidoza intracelular, i accentueaz alcaloza extracelular.
Sincron cu trecerea Na+ n celule, intr i apa, ceea ce duce la hiperhidratare celular i
accentuarea hipovolemiei extracelulare.
Intreruperea aportului proteic i pierderile de mucoproteine prin vrsturi, duc la apariia
hipoproteinemiei, care duce la apariia edemelor interstiiale n contradicie cu deshidratarea
global.
In aceste condiii, organismul apeleaz la proteinele proprii, prin degradarea carora se
elibereaz pentru fiecare gram de azot i 3 mEq de K+; concentraia corpilor cetonici crete i
eliminarea acestora accentueaz aciditatea urinii.

12

Hipercatabolismul, hemoconcentraia i oligoanuria, sporesc valorile ureei plasmatice hiperazotemie.

In tentativa de a acoperi deficitul anionic, proteinele plasmatice vor fixa calciul seric
pn la apariia clinic a tetaniei.
In absena coreciei, tulburrile electrolitice duc la dezechilibre incompatibile viaa.
Tratament. n stenoza organic decompensat, tratamentul de urgen este reprezentat
de reechilibrarea hidroelectrolitic i metabolic i nu de operaia de urgen.
Conduita preoperatorie vizeaz:
1. Decomprimarea stomacului pentru evaluarea corect a deficitelor lichidiene i
electrolitice, pentru a calcula corecia necesar. Intermitent se fac splri gastrice
normosaline.
2. Reechilibrarea volemic i electrolitic.
Pentru evaluarea pierderilor sunt necesare dozri zilnice a ionogramei serice, urinare i
din lichidul de spltur.
Terapia se face n funcie de hematocrit, deoarece hemoconcentraia marcheaz valorile
reale ale parametrilor biologici.
Se vor administra:
- soluii saline izotone;
- potasiu;
- glucoz;
- hidrolizate proteice;
- vitamine;
- transfuzii de snge izo grup i izo Rh.
3. Combaterea componentei funcionale - spasm i edem periulceros:
- antispastice;
- antisecretorii.
Tratamentul chirurgical. Tratamentul de urgen indicat dup reechilibrarea
croelectrolitic - const n gastroenteroanastomoz de drenaj.
Alteori, se poate efectua o rezecie gastric larg cu gastrojejunoanastomoz sau
gastroduodenoanastomoz.
Se recomand lsarea unui bont gastric mai mare ce se va reduce spontan 6-12 luni.
Clasificarea fiziopatologic a medicamentelor antiulceroase
A. Medicamente ce anuleaz sau diminueaz factorii agresivi.
1. Medicamente antisecretorii:
a) Blocani ai receptorilor:
- de membran pentru stimulii secreiei acide;
- histaminici H2 - cimetidina, ranitidina, famotidina, nizotidina;
- muscarinici H3 - anticolinergice, pirenzepina;
- tip colecistokininic - Proglumid;
+
- pompei de H - Omeprazol, lanpoprozol, pantoprozol.
2. Medicamente antiacide - bicarbonat de Na+, carbonat de Ca+, hidroxid de Mg2+ i
3+
Al .
Medicamente de eradicare a infeciei cu helicobacter pylori
B. Medicamente ce stimuleaz factori de aprare:
1. Medicamente ce stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat - carbenoxolone.
2. Medicamente ce formeaz pelicul de protecie Denol, Sucralfat.
C. Medicamente cu aciune mixt, derivai sau analogi sintetici de prostaglandine El i
F2.
Malignizarea ulcerului
Disputa privitoare la malignizarea ulcerului gastric se datoreaz existenei formei
ulcerate a cancerului gastric.

13

Ulcerele gastrice operate, la examenul histopatologic, apar ca malignizate n proporie de

3-30%.
Pentru ca ipoteza ca un ulcer gastric primitiv benign s ofere locul, n timp, unei
malignizri, ea trebuie s fie susinut de un istoric de 5-10 ani de suferin ulceroas, iar
histologic, s coexiste aspectul tipic de ulcer cronic cu o zon de malignizare (aspect de
neoplasm), dar i o zon de ulcer cronic cu infiltrat limfopalsmocitar.
Bnuiala" malignizrii unui ulcer gastric este sprijinit de urmtoarele date:
- clinice - se schimb caracterul durerii i orarul, la un ulcer correct tratat;
- radiologice - imagine de ni malign.
Test radioclinic - dac dup 4 sptmni de tratament corect, o ni gastric nu este
influenat i nu se micoreaz - pledeaz pentru malignizarea ulcerului.
- endoscopice - cu histologie i citologie exfoliativ.
Un ulcer gastric malign se poate cicatriza i reulcera, fr a oprii metastazarea.
Natura histologic a unei leziuni gastrice ulcerative se stabilete prin biopsie
(endoscopic sau examen extemporaneu intraoperator) sau prin examen histopatologic
postoperator al piesei extirpate.

2. Tumori benigne i maligne ale stomacului

I. Tumori benigne
Din punct de vedere al incidenei, tumorile benigne ale stomacului sunt destul de rare,
consecin a proliferrii diferitelor tipuri de celule constitutive al esuturilor gastrice:
- mucoasa;
- esut conjunctiv;
- esut muscular;
- esut nervos simpatic;
- vasele stomacului;
- polipi, adenoame, mixoame i lipoame;
- fibroame;
- mioame - leiomioame;
- schwanoame;
- hemangioame, limfangioame.
Simptomatolgia acestor tumori este frust i uneori chiar absent. Cel mai frecvent sunt
descoperite ntmpltor fie n urma unei investigaii Rx sau endoscopie, fie a unei intervenii
chirurgicale. Exist cazuri n care acestea se relev printr-o cretere nsemnat (n acest caz
devenind palpabile i putnd apare semne de compresiune) sau prin hemoragie digestiv.
Etiologia tumorilor gastrice benigne este neelucidat; au fost incrimina factori genetici
predispozani i drept cauze favorizante inflamaiile cronice ale mucoasei gastrice (gastrita
preatrofic sau atrofic).
Evoluia tumorilor benigne gastrice este caracterizat prin lipsa semnelor locale i
generale specifice i prin complicaii. Dintre complicaii trebuiesc reinui -rmtoarele:
a. Apariia unei ulceraii localizate chiar pe tumoare sau la nivelul mucoasei subiacente
care duce la exprimarea unei simptomatologii pseudoulceroase: durere ritmat de alimentaie
care se calmeaz prin administrarea de pansamente gastrice; durere la palpare n punct fix.
Radiologic - ni deasupra tumorii.
Gastrofibroscopia - vizualizarea ulceraiei.
b. Hemoragiile - complicaii frecvente datorate ulceraiei unui vas important sau unei
hipervascularizaii la nivelul tumorii. Aceste hemografii pot fi intragastrice (hematemez
sau/i melen) sau extragastrice cu semnele unei hemoragii intraperitoneale.
c. Ocluzia pilorului apare ca o consecin a obturrii orificiului piloric obstrucia brusc
se manifest acut cu dureri violente, vrsturi, stare sincopal. In cazul n care
14

simptomatologia este violent se poate presupune prolabarea tumorii n duoden (dureri

abdominale violente localizate epigastric sau n hipocondrul drept cu apariie brusc dar care
dispar dup scurt timp).
d. Transformarea malign a tumorilor care, dei relativ rar, este posibil, tumorile
benigne fiind considerate printre strile precanceroase.
Diagnosticul diferenial al tumorilor benigne trebuie fcut n primul rnd cu ulcerul
gastric i cancerul gastric. Pentru fiecare dintre aceste afeciuni pledeaz simptomatologia,
mai ales pentru ulcerul gastric. Examenul radiologie i/sau gastrofibroscopia traneaz
diagnosticul prin evidenierea niei maligne tipice.
Tratamentul tumorilor benigne ale stomacului este exclusiv chirurgical. Metode
utilizate:
- excizia tumorii intragastrice pediculate;
- rezecia limitat a tumorii i peretelui gastric n rondel la o distan de cel puin 2 cm
de implantarea tumorii.
In cazul n care baza de implantare este larg se recomand gastrectomie segmentar.
II. Tumorile maligne ale stomacului
Cancerul gastric (C.G.)
Definiie. Cancerul gastric cuprinde tumorile maligne care apar i cresc la nivelul
pereilor stomacului sau lng orificiile lui (n primul rnd pilorul, mai rar cardia). 96% epitelioame.
Aa numitele stri precanceroase sunt acele afeciuni gastrice cu potenial de
malignizare i ele reprezint leziuni cu risc crescut" cum sunt:
- ulcerul gastric;
- polipii adenomatoi;
- gastritele atrofice;
- anemia pernicioas Biermer;
- gastritele hipertrofice;
- herniile hiatale.
Anatomie patologic
Dup sediu:
- antrul piloric (51-60%);
- mica i marea curbur;
- cardie (de cele mai multe ori propagare secundar - metastaz).
Din punct de vedere al aspectului endogastric:
- cancer difuz cu limite imprecise n grosimea peretelui gastric, mergnd pn la orificii,
pe care le respect de cele mai multe ori;
- cancerul circumcis, cu leziune net delimitat:
a. Forma vegetant, conopidiform.
b. Forma ulcero-vegetant.
c. Forma ulceroas.
d. Forma infiltrant.
e. Forma schiroas.
f. Forma coloid.
g. Cancer hematoid.
Aspect microscopic
Se pun n eviden trei varieti de cancer gastric.
1. Cancer tipic - epitelioame cilindrice.
2. Cancer atipic - cancer difuz cu tendin de expansiune (difuz comun, coloid, schiros).
3. Cancer mixt - epitelio-carcinom.
Clasificare i stadializare - TNM Tumoarea (T)
15

TI - tumoare situat intramucos;

T2 - tumoarea atinge submucoasa;
T3 - tumoarea ptrunde n stratul muscular;
T4 - tumoarea intereseaz peretele gastric n ntregime atingnd i seroasa.
Ganglionii limfatici (N)
NO - fr prinderea ganglionilor;
NI - metastaze prin invazie limfatic de vecintate n 1-6 ganglioni; N2-N3 - invazie
ganglionar n cretere; N4 - invazie ganglionar n afara regiunii.
Metastazele (M) Mo - far metastaze; Ml - cu metastaze la distan; Mx - metastaze
incerte.
Tabloul clinic. Simptomele care atrag atenia asupra localizrii orificiale insuficiena
evacuatorie pentru stenoz piloric sau disfagie pentru cea cardial.
In cazul celorlalte localizri (curburi, fee) simptomatologia este difuz, motiv pentru
care diagnosticul este dificil.
Din punct de vedere evolutiv C.G. cunoate trei perioade. Perioada de debut n care
apar:
- tulburri dispeptice vagi;
- diminuarea progresiv a poftei de mncare;
- slbirea n greutate;
- indispoziia permanent.
Anorexia - simptom constant, caracteristic, care se dezvolt progresiv.
Durerile - la nceput se manifest ca o senzaie de greutate, de plenitudine gastric,
localizate n regiunea epigastric, mai rar n hipocondrul drept; durerile ^nt continue sau
intermitente, apar imediat dup alimentaie sau la scurt interval nu se calmeaz dup
vrstur. Semnele generale sunt puin marcate n perioada ie debut, dar totui se poate
observa o scdere ritmic, progresiv, care urmrit roate fi un simptom valoros.
In perioada de debut, i chiar mai mult dup startul bolii, semnele fizice sunt total
absente, iar prezena tumorii este un semn valoros dar tardiv.
Examinarea radiologic - Tranzit baritat.
In cazul formelor vegetante elementul capital este lacuna. Alte semne - rigiditatea
peretelui gastric cu dispariia undelor peristaltice.
Pentru formele infiltrative - diminuarea supleii stomacului. Cnd este localizat la
nivelul micii curburi, cancerul infiltrativ determin o rigiditate s: rectitudine caracteristic
vizibil n special la curburi ale cror contururi rmr nceoate. Undele peristaltice se opresc
la nivelul leziunilor i rencep sub ele n evoluie forma infiltrativ realizeaz tipul de limit
plastic n care stomacu ia forma unui tub inextensibil cu dispariia complet a peristalticii.
In formele ulceroase semnul cel mai important este nia, care spre deosebire de cea
ulceroas este ampl, larg, cu pedicul, cu retracia i deformarea peretelu: n jurul niei.
Examenul endoscopic cu citologie i biopsie dirijat confirm natura malign a leziunii
i reprezint investigaia esenial n special pentru diagnosticul cancerului gastric n stadii
precoce. De asemenea este deosebit de util n leziurni maligne ale cardiei care pot fi uor
omise la examenul radiologie.
Evoluia spontan a cancerului gastric (n cazul n care nu este descoperit n timp util i
operat) se desfaoar n timp de luni pn la 2 ani, trecnd prin etapele amintite, de tulburri
dispeptice cu slbire i astenie, la care se adaug, mai devreme sau mai trziu, semnele
clinice ale tumorii gastrice.
Tumoarea gastric este la nceput mobil (la palpare) devenind fix prin extinderea la
organele nvecinate.
In faza terminal bolnavul este galben ca paiul", slbit, cu edeme la extremiti,
oligurie i diaree, pielea este flasc, ridat, lipsit de tonus i apar metastazele la distan.

16

Complicaii evolutive:
- perforarea procesului neoplazic;
- hemoragii masive;
- complicaii infecioase.
Formele clinice
1. Cancerul antral piloric =2/3 cazuri. Tumoarea este localizat iniial la orificiul piloric
ajungnd rapid la instalarea unor stenoze primitive i forme juxtaorificiale care invadeaz
secundar orificiul piloric realiznd mai trziu o stenoz secundar.
2. Cancerul cardiei sau al regiunii subcardiale. n cazul n care produce de la nceput
stenoza orificiului gastric superior mbrac forma cancerului extremiti: inferioare a
esofagului: disfagie precoce, vrsturi imediat dup alimentaie, regurgitri. Rx - efectuat n
poziia Trendelenburg evideniaz semnele de staz esofagian i prezena unei tumori ocolite
de fluidul opac.
3. Cancere neorificiale:
- cancerul feelor gastrice;
- cancerul curburilor;
- cancerul cu stenoz mediogastric;
- cancerul total al stomacului.
Tratament. Tratamentul este axat pe gestul cnirurgical, obiectivul acestuia fiind
extirparea complet a tumorii cu extinderile ei limfatice i viscerale.
Contraindicaiile tratamentului chirurgical cu scop curativ rmn carcinomatoza
peritoneal difuz i prezena metastazelor hepatice multiple.
Adevrata conduit decizional aparine chirurgului numai dup deschiderea
abdomenului i explorarea complet i minuioas a cavitii abdominale: dup intinderea
leziunilor, mobilitatea lor i prezena sau lipsa metastazelor operatorul are de hotrt ntre o
abinere total de la orice fel de operaie, o operaie :-Nativ sau o operaie radical cu viz
oncologic.
Tratamente adjuvante:
a. chimioterapia;
b. radioterapia;
c. imunoterapia.

17