PATOLOGIA CHIRURGICALA A STOMACULUI SI

INTESTINULUI SUBTIRE
1 Ulcerul gastroduodenal
Ulcerul gastroduodenal sau boala ulceroasa, este o afectiune caracterizata prin
prezenta unei ulceratii pe mucoasa stomacului, sau primei portiuni a modelului si este una
dintre cele mai frecvente afectiuni a tubului digestiv, apare la orice varsta, incidenta
maxima la barbatii intre 30-40 de ani
. Boala pare a fi determinata de o hiposecretie si o hipoaciditate gastrica produsa pe
cale nervoasa sau umorala. Rezultatul actiunii sucului gastric hiperacid asupra mucoasei
gastrice este aparitia unei pierderi de substanta ,de obicei rotunda sau ovalara, care treptat
se adanceste interesand toate straturile stomacului.
n !urul ulceratiei se produce un proces inflamator, marginile sectiunii se ingroasa,
au consistenta dura, iar tesuturile din !ur sufera o transformare fibroasa. n acest caz
ulcerul se numeste calos. "and leziunea ulceroasa evolueaza catre vindecare in locul ei
ramane o cicatrice stelata.
Boala ulceroasa are o evolutie cronica lunga, caracterizata prin prerioada de liniste
care alterneaza cu periada de activitate ce survine primavara si toamna.
#a inceputul bolii perioadele de activitate sunt mai rare pentru ca pe parcursul
evolutiei acestea sa devina tot mai frecvente.
Si!toatologie
$emnul dominant al bolii ulceroase este durerea.
%urerea se localizeaza la nivelul regiunii epigastrice la dreapta liniei mediane in
ulcerul piloro-duodenal, si la stanga acestei linii ,in ulcerul gastric.
%urerea poate fi fixa sau poate iradia si apare dupa masa urmand un orar aproape
exact pentru fiecare bolnav in parte.
n ulcerul gastric durerea este precoce, apare imediat dupa ingerarea de alimente pe
cand in ulcerul duodenal durerea este tardiva, aparand la &-3 ore dupa masa, in aceasta
ultima localizare bolnavul poate prezenta asa zisa foame dureroasa, durerea persistand
pana la o noua ingerare de alimente.
'arsaturile sau varsatura este un semn mai putin constant decat durerea. $e produc
de obicei in timpul accesului dureros si uneori bolnavul si-o provoaca singur, golirea
stomacului aducand disparitia durerii.
'arsaturile pot aparea ca simptom dominat in cazul ulcerului complicat in stenoza
pilorica.
(ematemeza se produce la sangerarea leziunii ulceroase.) deseori insa ea nu este
manifestata clinic, decat daca atinge o anumita intensitate care constituie de fapt o
complicatie a bolii.
$angerarea mica trece neobservata clinic cand sangele este eliminat odata cu
materiile fecale.
*elena este prezenta de sange in materiile fecale sub forma hemoragiilor oculte.
$angerarea in boala ulceroasa poate fi pusa dese ori in evidenta prin examen de
laborator. +ofta de mancare este pastrata sau chiar crescuta insa in ulcerele complicate
bolnavul evita sa manance de teama aparitiei durerii. ,cesti bolnavi prezinta in plus
regurgitatii acide, eructatii si sunt de obicei constipati.
-
+entru confirmarea diagnosticului precizarea aspectului leziunilor in vederea
indicatiei terapeutice este necesar examen radiologic care in boala ulceroasa furnizeaza
date deosebit de importante.
$emnul radiologic caracteristic este prezenta nisei, care apare sub forma unei pete
persistente de bariu, pierdere de substanta din peretele gastric.
.volutia ulcerului gastroduodenal este indelungata, leziunea ramane stationara
vindecandu-se sau agravandu-se.
$tenoza pilorului este o complicatie care se produce printr-un proces de vindecare,
este caracterizat prin stenoza canalului piloric care este deformat de cicatricea rezultata
prin vinderarea unui ulcer cu localizare piloro-duodenala.
.fortul pe care il face stomacul pentru a invinge obstacolul piloric determina dureri
epigastrice si o senzatie de tensiune dureroasa,fenomen care se calmeaza dupa varsatura.
'arsaturile sunt abundente si mirositoare, deoarece contine resturi alimentare
nedigerate sau ingerate cu &-3 ore in urma. /reptat stomacul se dilata in special din cauza
lichidelor retinute a!ungand uneori sa contina cativa litri care constituie staza gastrica.
$taza se poate pune in evidenta daca bolnavul este intins in pat si cu ambele maini
se palpeaza stomacul . $e produce un zgomot caracteristic de galgait asemanator cu cel
produs de agitarea unui vas care contine lichid.
$taza pilorica conditioneaza treptat bolnavul la casexie si nici un tratament nu ii mai
este benefic, in afara celui chirurgical. $e manifesta prin hematemeza iar cea duodenala
prin melena.
$angerarea mare care se produce prin lezarea unui vas de calibru important asa cum
se intampla in ulcerul micii curburi al stomacului producand fenomene grave de
hemoragie interna si uneori poate produce moartea bolnavului daca nu intervine cu
maxima urgenta.
(emoragiile mici in general duodenale, nu se manifesta prin fenomene violente in
schimb antreneaza anemii secundare care sunt greu de corectat.
Per"oratia ulceroasa
.ste o complicatie grava care se produce in momentul in care leziunea ulceroasa a
perforat peretele stomacului sau a duodenului,continand organele revarsate in cavitatea
abdominala.
+erforatia ulceroasa se poate produce in orice faza evolutiva a bolii . $emnele
perforatiei sunt acelea a unei peritonite care debuteaza printr-o durere violenta de
intensitatea unei lovituri de pumnal. %upa &-4 ore de la debut se produce o ameliorare a
semnelor generale si locale, dar aceasta faza este inselatoare, deoarece fenomenele reapar
odata cu transformarea peritonitei intr-o peritonita septica.
Trataentul #olii ulceroase
.ste in primul rand medical ,igieno dietetic si medicamentos.
n perioada de criza bolnavul trebuie sa presteze repaos fizic si psihic, regimul
alimentar sa excluda alimentele care excita secretia gastrica.
/ratamentul medicamentos consta in administrarea unor substante care sa diminue
secretia gastrica, care sa acidifieze sucul gastric si care sa a!ute la cicatrizarea leziunii
existente.
/ratamentul igienico-dietetic si medicamentos se aplica cu strictete timp de 40-10
de zile apoi se face control radiologic ale carui rezultat sunt coroborate cu starea
subiectiva a bolnavului.
&
%aca nu se obtine un rezultat favorabil atunci este indicat interventia chirurgicala,
aceasta interventie fiind !ustificata de riscul aparitiei unei complicatii
Indicatiile c$irurgicale2
Absolute:
ulcerul perforat
ulcer complicat cu stenoza stransa
ulcer hemoragic cu hemoragie necompensata ,continua
ulcer suspect de malignizare
Majore 2
-ulcerul tratat medical corect,cu raspuns incomplet sau cu lipsa de raspuns
-hemoragie mica sau moderata repetata care determina anemie grava
-ulcer perforat acoperit
ulcer penetrant
ulcer stenozant evolutiv
ulcer gastric calos
ulcer post bulbar
-ulcer dublu gastric si duodenal
ulcere cornice ce duc la scaderea continua a capacitatii de munca
s.a.m.d
O#iecti%ele trataentului c$irurgical
-. $uprimarea leziunii ulceroase
&. $uprimarea excitatiei vagale3vagotomie4
3. $uprimarea seretiei de gastrina3antrectomie4
4. $caderea populatiei de celule ce elaborea za ("l3rezectii gastrice cat mai
inalte4
0. $uprimarea stazei antralece intretine stimularea secretiei de
gastrina3gastroenteroanastomoza sau piloroplastie4
& Indicatiile trataentului c$irurgical in ulcerul gastroduodenal se bazeaza pe
mai multe criterii2
-criteriul clinic
-radiografia
-chimismul
-gastrofibroscopia in ulcerul gastric
-proba terapeutica
Criteriu clinic
n cadrul acestui criteriu sunt incluse ulceratii vechi dureroase, in care durerile
devin ciclice, pierderea in greutate este mare, iar pacientul isi perde capacitatea de a
munci. n aceasta perioada apar boli asociate cum sunt hepatocolicistitele sau pancreatice.
nterventia chirurgicala de urgenta se impune in ulcerul complicat de perforatie,
hemoragii repetate sau stenoza organica.
Criteriu radiogra"ic
,l doilea creiteriu de selectie pentru interventia chirurgicala de urgenta il constituie
radiografia.
3
Urmarirea evolutiei ulcerului se face prin examen radioscopic repatat, dar se
controleaza corect numai radiografic care este singurul document obictiv ce permite
indicatie chirurgicala.
*odificarile de chinetica de forma si de evacuare a bulbului ulceros, edemul si nisa
controlate prin radiografie perminte diagnosticarea radiologica si stadiu evolutiv a bolii.
$tadiul numit si organo functional, cand pacientul nu trebuie sa se opereze.
$tadiul numit si organic sau de localizare a bolii, cand pacientul trebuie supus
tratamentului.
%aca imaginea radiografica de ulcer duodenal sau gastric nu se modifica se poate
hotara interventie chirurgicala cu rezultate optime.
$tadiul numit si de complicatie, interventia chirurgicala se va efectua in conditii
tehnice diferite cu riscul operator crescut, iar rezultatele sunt umbrite de complicatii
satelite a ulcerului.
Anali'a c$iului gastric
.l explica mecanismul fizio-patologic, orienteaza terapeutica ulcerului in sensul
de rezectie larga, sau moderata sau excizia ulcerului cu piloroplastie si protectie vagala.
5ibrogastroscopia
"are stabileste diagnosticul diferential prin biopsia diri!ata intre ulceratii gastrice
benigne si cele maligne.
5ibrogastroscopia este obligatorie atunci cand examenul radilogic si citologic este
neclar .
.sofagoscopia de urgenta este indicate cand nu poate fi stabilita cauza hemoragiilor
superioare )ea precizeaza sediul si originea hemoragiilor. "auzele pot fi2 varicele
esofagiene ,ulcerul gastric sau duodenal asociat cu ulceratiile medicamentoare.
Testul tera!eutic
,l cincilea criteriu care stabileste indicatia chirurgicala este testul terapeutic cu
antispastice, alcaline, sedative, cicatrizante si regimul igieno-dietetic de crutare condus si
supravegheat medical si radiologic dispensariaza bolnavul. ndicatia corecta de
interventie chirurgicala este conditionata de colaborarea cu medicul endoscopist,
internist, chirurg astfel se evita interventia chirurgicala premature si tardiva
n ulcerul duodenal interventia chirurgicala consta in vagotomie asociata unei
derivatii gastro!e!unale.
n ulcerul gastric se face e!ectia a doua treimi inferioare a stomacului iar in ulcerul
!usctapiloric, vagotomia este asociata cu rezectia a !umatatii inferioare a
stomacului.
( Cancerul gastric
$tomacul reprezinta cea mai frecventa localizare a bolilor canceroase la om. Boala
survine la varsta de 00 de ani si se dezvolta in regiunea pilorica si pe mica curbura a
stomacului.
Si!toatologie
$emnele bolii sunt variate si la inceput neconcludente. ,tunci cand ele devin
evocatoare traduc de obicei un stadiu evoluat al bolii.
Ulcerele caloase a micii curburi prezinta un grad de cancerizare mare.
n faza incipienta boala poate fi confundata cu o dispersie obisnuita bolnavul
prezentand lipsa poftei de mancare, greturi, balonari dupa masa, eructatii, eventual
varsaturi.
4
6bservati cu atentie se canstata ca acesti bolnavi pierd repede in greutate si prezinta
o anemie marcata. Uneori bolnavul si pierde complet pofta de mancare refuzand in
special carnea si grasimile.
%aca se produc varsaturi acestea contin mucus si sange digerat.
6 mica hemoragie gastrica este intotdeauna prezenta si persistenta indiferent de
tratamentul aplicat.
n perioada de evolutie avansata a bolii in regiunea epigastrica se poate palpa
regiunea tumorala gastrica care are un volum variabil.
n reginea subclaviculara dreapta se pot palpa ganglioni metastatici care sunt
caracteristici pentru cancerul gastric.
"himismul gastric pune in evidenta de obicei lipsa acidului clorhidric si prezenta
acidului lactic.
(emograma indica o anemie accentuala.
.xamenul radiologic este intotdeauna decisive in stabilirea diagnosticului, acesta
relevand o imagine de amputatie. #acuna canceroasa care nu este bine delimitate
neregulata si cu baza indurate.
%iagnosticul pozitiv a bolii se face pe baza asocierii tulburarilor digestive cu
imaginea radiografica.
6rice imagine gastrica care nu a disparut sau care nu sa diminuat dupa &-3
saptamani de tratament medicamentos intens trebuie sa fie considerat ca suspecta de
cancer.
n cazurile dubioase diagnosticul poate fi a!utat de examen gastroscopic, examen
ecografic, fibroscopic, endoscopic si biopsic
Trataentul cancerului gastric este numai chirurgical.
Rezultatul este in fuctie de momentul la care s-a stabilit diagnosticul , cu cat acesta
este mai precoce cu atat supravietuirea este mai de lunga durata.
nterventia chirurgicala consta intr-o gastrotomie cat mai larga eventual totala cu
evitarea ganglionilor din !ur. $e considera atunci cand tumora gastrica este palpabila ea
este inoperabila. %aca in aceasta situatie boala ia o alta forma facand imposibila
alimentarea se practica o interventie paleativa numita !e!unostomie.
7e!unostomia este o interventie chirurgicala paleativa care consta in fixarea unei
anse !e!unale la peretele anterior al abdomenului cu a!utorul unei sonde introdusa, cu
aceasta ansa bolnavul poate fi alimentat cu lichide.
In%aginatia intestinala
"onsta in telescoparea unui segment din intestin, in segmentul urmator facandu-se
in sensul segmentului imediat peristaltic.
5recventa maxima a acestei afectiuni apare la sugar si copilul intre --& ani, iar
apare la copilul mare si adult.
"ele mai frecvente invaginatii au ca punct de plecare intre regiunile ileocecale intre
a 4-a si a -0-a luna de viata. Boala este favorizata de anumite afectiuni intestinale care
imobilizeaza intestinul sau cauze mecanice.
.xista forme variate de investigatii in functie de segmentele intestinale, astfel
invaginatia poate fi ileocecala sau colocolica.
ndiferent care ar fi forma, accidentele se traduc prin tulburarea obstructiva a
tranzitului intestinal modificat la inceput prin fenomene locale la care se adauga
fenomene generale grave.
0
Si!toatologie
Boala apare brusc in plina stare de sanatate a copilului cu stare de agitatie, paloare
si mai des colici abdominale violente. "opilul refuza si incepe sa verse, aceste fenomene
se produc la intervale variabile, fenomenele de agitatie alternand cu fenomenele de
liniste. n fazele de liniste se poate simti la palpare prezenta tumorii formate de
invaginatie.
%aca invaginatia sau tumora este situate in flancul stang ea poate fi perceputa la
tactul rectal.
%upa aproximativ 8 ore de la debut copilul prezinta scaune cu mucozitati
amestecate cu sange.
/ot in aceiasi perioada abdomenul se baloneaza si tranzitul gazelor si a materiilor
fecale este oprit.6rice sugar care prezinta semne de ocluzie intestinala si pierde sange
prin anus trebuie socotit ca fiind purtatorul unei invaginatii oculte de intestin.
n afara semnelor clinice diagnosticul poate fi a!utat si de examenul radiologic
insotit de clisma britata.
"lisma baritata trebuie facuta cu o suspensie calduta,de 3-4 ori mai diluata decat la
adulti. "antitatea trebuie facuta --&, litrii iar irigatorul trebuie ridicat la 0,80-- metru
deasupre mesei radiologice.
maginea radiografica obtinuta in invaginatia intestinala pune in evidenta oprirea
coloanei de bariu la invaginatia obstructiva intestinala.
Trataent
n cazul in care diagnosticul sa facut la timp 3primele 48 h de la producerea lui4 cu
a!utorul clismei baritate ,aceasta este identica cu cea folosita in scop de diagnostic.
.ste necesara efectuarea unei presiuni manuale prin intermediu abdomenului .#a
copiii la care diagnosticu sa facut tardiv, datorita tulbuarilor grave la care se asociaza
traumatisme ,sansele de supravietuire sunt mici.
n anumite situatii tratamentul chirurgical consta in rezectia intestinala. %eci
diagnosticul trebuie pus cat mai precoce pentru ca, copilul sa poata beneficia de un
tratament care sa-i asigure supravietuirea.
1