 relativ rare, 1 caz la 10.000-20.000 de naşteri.

 Cauzele pot fi

 intrinseci (care ţin de structura organului) şi

 extrinseci (care exercită compresiune pe peretele

duodenului).
 Pot fi
 complete (atrezii)

 incomplete (stenoze).

Sediul anatomic al acestor malformaţii este de preferinţă

duodenul II, sub ampula lui Vater (obstrucţii
subvateriene).

Mai rar anomalia se produce deasupra deschiderii

ampulare (obstrucţii supravateriene).
diverse forme anatomopatologice
I. atrezia membranoasă -cea mai
frecventă diafragm format din mucoasă
intestinală. Segmentul proximal
hipertrofiat şi dilatat. Brusc apoi
duodenul se îngustează până la
dimensiunea unui creion

II. atrezia cordonală:segmentul proximal

dilatat şi hipertrofiat se continuă printr-
un cordon fibros fără lumen cu duodenul
subatrezic îngustat.

III. agenezia duodenală, când între

segmentele închise ale duodenului nu
există nici o legătură. Partea proximală
este mult dilatată şi are peretele
hipertrofiat.
 stenoza intrinsecă apare când un diafragm mucos închide
incomplet lumenul (există un orificiu de dimensiuni mici,
ce nu permite un pasaj normal).
 În astfel de cazuri stenoza determină acelaşi fenomen de
dilatare şi hipertrofie a segmentului duodenal
supraiacent şi chiar ale stomacului.
 Atrezie membranoasa Atrezie cordonala
1=stomach, 2=the part of the duodenum before the atresia, 3=the site of the
atresia, and 4=the part of the duodenum after the atresia.

Note that the part of the duodenum before the atresia is dilated and the part
of the duodenum after the atresia is narrowed.
compresiunea se exercită din afară.
  Cea mai comună cauză o constituie o
bridă peritoneală formată din
ligamentul parietocolic drept. Acest
ligament cunoscut sub denumirea de
ligamentul lui Ladd,

 Alte cauze pot fi: chiste, tumori, vena

porta cu traiect anormal, preduodenal.

 comprimă porţiunea a II-a a duodenului în cazul rotaţiei

incomplete a intestinului.

 În această malformaţie colonul ascendent nu ajunge să se fixeze

în flancul drept şi rămâne suspendat în locul colonului transvers
pe linia mediană (mezenter comun).
 Pancreasul inelar este format de o
bandă de ţesut pancreatic care îl
înconjoară şi întretaie porţiunea a
II-a a duodenului.

 Lumenul intestinului poate fi

stenozat sau complet obliterat.

 Deşi pancreasul inelar este socotit un obstacol

extrinsec, în realitate este vorba mai degrabă de un
obstacol intrinsec (intrucât inelul de ţesut pancreatic nu
comprimă peretele duodenului, ci îl întretaie).
 Atrezia duodenului fiind o ocluzie înaltă, se
manifestă de timpuriu.

 Simptomul dominant este vărsătura bilioasă ce

apare în toate cazurile şi se repetă des din primele 24
de ore ale vieţii.

 În caz de obstrucţie cu sediul supravaterian, din

lichidul vărsat lipseşte culoarea bilioasă (sub 10%
din cazuri).

 Vărsăturile sunt frecvente şi reduse cantitativ.

Considerăm necesar să insistăm asupra semnificaţiei
vărsăturilor bilioase la nou-născut.
 Orice nou-născut care varsă bilios, trebuie să fie suspectat de
obstrucţie mecanică intestinală, până la proba contrarie.

 Există foarte puţine alte cauze care provoacă vărsături bilioase

şi sunt uşor de aflat.

 Ocazional apar în hemoragia intracraniană şi foarte rar în aşa-

numita gastrită meconială.

 Vărsăturile duc rapid la deshidratare, alcaloză şi pierdere în

greutate. Starea generală se alterează rapid si grav (în 2-3 zile).

 Constipaţia este un semn important, scaunul meconial lipseşte.

După stimulări rectale poate apărea o cantitate mică de materii
fecale colorate cenuşiu murdar.
 în cazul atreziilor digestive înalte sarcina evoluează cu
hidramnios.

 În mod normal fătul în viaţa intrauterină înghite

excesul de lichid amniotic. Acesta este absorbit prin
intestin şi redat circulaţiei materne. În caz de atrezie
digestivă, lichidul amniotic neputând fi absorbit se
acumulează în exces. Peretele uterin se destinde
treptat până la limita la care se declanşează contracţia
uterină şi naşterea prematură.

 Hidramniosul este cea mai frecventă cauză de naştere

prematură în aceste malformaţii.
 Stenozele duodenului atât cele intrinseci cât şi cele extrinseci se
manifestă clinic variat in funcţie de calibrul lumenului
duodenal.

 Dacă lumenul intestinal este îngust simptomatologia clinică se

confundă uşor cu cea din atrezie. Evolutia este nefavorabila in
totalitatea cazurilor. Vărsăturile bilioase şi alterarea stării
generale duc la pierderea acestor cazuri în timp relativ scurt.

 Dacă orificiul stenotic este mai larg vărsăturile se manifestă în

zilele, săptămânile sau lunile ce urmează. Ele sunt mai rare şi au
conţinut alimentar. Adeseori vărsăturile apar în episoade de
câteva zile sau săptămâni.

 In cazul stenozelor mai largi tranzitul intestinal meconial apare

normal sau în cantitate mai redusă. Abdomenul este destins
normal. Copiii sunt constipaţi şi după crizele de vărsături apar
uneori perioade diareice. Sunt distrofici, abdomenul este dilatat
şi se observă unde peristaltice, de luptă, ale stomacului.

 La copiii mai mari cu forme fruste stenoza poate fi tolerată mult

timp, cu vărsături mai rare şi hipotrofie staturoponderală.
 se bazează pe

 vărsăturile bilioase,
 lipsa tranzitului meconial în atrezie

 vărsături alimentare în stenoză.

 Radiografia toraco-abdominală
simplă în poziţie ortostatică
precizează diagnosticul.

 În atrezia duodenului apar două

imagini hidroaerice în etajul
abdominal superior de o parte şi
de alta a coloanei vertebrale.

 Restul abdomenului rămâne

opac. Aceste inagini caracteristice
au fost comparate cu talerele
unei balanţe.
Classic ‘double bubble’ sign. This abdominal
radiograph in a newborn shows a markedly
distended stomach and duodenal bulb without
evidence of distal intestinal air.
An upper gastrointestinal contrast study is shown illustrating a
duodenal web. Contrast medium outlines the markedly dilated
proximal duodenum (D) with a collapsed distal segment. Note
the absence of contrast agent at the location of the tiny web
(arrow). P, pylorus.
 La nou-născuţi folosirea substanţei de contrast(
bariu) comportă riscuri pentru că există
pericolul vărsăturii şi aspiraţiei pulmonare,
care poate duce la deces imediat.

 Acest accident survine mai frecvent la

prematuri. Substanţa de contrast aspirată
produce atelectazii şi pneumopatii chimice.

 Aerul pătruns natural în tubul digestiv, oferă

un mediu de contrast bun şi lipsit de pericol.
 imaginea radiologică este mai greu de interpretat. Punga
duodenului deasupra obstacolului este mai puţin dilatată.
Aerul trece prin orificiul stenotic şi pneumatizează intestinul.

 Uneori pentru precizarea diagnosticului suntem nevoiţi să

recurgem la radiografie cu substanţă de contrast. Pentru
atenuarea reflexului de vomă, substanţa de contrast se va
introduce în stomac printr-o sondă NG

 După expunere substanţa de contrast se aspiră pe cât posibil.

Imaginea în taler de balanţă apare şi în aceste cazuri. În
funcţie de dimensiunile orificiului stenotic, o cantitate mai
mare sau mai mică de bariu trece în restul intestinului. Când
bariul se opreşte în prima ansă jejunală sub formă de tirbuşon,
este vorba de un volvulus intestinal.
 Primul scaun (meconial) are loc in primele 24h de
viata in 99% dintre NN la termen sanatosi si in 48h
pentru toti NN la termen sanatosi.1

Absenta primului scaun in primele 24h –suspiciunea

obstructie intestinala.

La nn. inainte de termen un studiu releva:

37% din 844 prematuri primul scaun in 24h
32% intarziere peste 48h
99% prematuri –primul scaun pana in ziua a 9-a 2

1.Clark DA. Times of first void and first stool in 500 newborns. Pediatrics 1977;60:457-9.
2. Weaver LT, Lucas A. Development of bowel habit in preterm infants. Arch Dis Child 1993;68:317-20.
 În atrezia înaltă de intestin, jejunală, vărsăturile
au aceeaşi frecvenţă şi acelaşi aspect. Distensia
abdominală este mai evidentă. Radiografia
cuprinde o arie mai mare de nivele hidroaerice.

 Malformaţiile cardiotuberozitare (hernia

hiatală) în care vărsăturile alimentare apar de
la naştere, au adesea striuri sangvine şi dispar
în poziţie înclinată.
 Obstrucţiile duodenului prin precocitatea şi
frecvenţa vărsăturilor duc la dezechilibrarea rapidă
a organismului. Ca urmare diagnosticul trebuie
precizat cât mai precoce.

 În prezenţa vărsăturilor bilioase reechilibrarea

hidroelectrolitica si acidobazica minuţioasă a
acestor copii trebuie făcută preoperator. Intervenţia
cirurgicală se efectuează în anestezie generală cu
intubaţie orotraheală.

 După deschiderea abdomenului trebuie căutate

sediul şi natura obstacolului (atrezie, agenezie,
stenoză prin diafragm sau cordonală, bridă Ladd,
pancreas inelar, etc.).
 În funcţie de natura obstacolului există mai multe
posibilităţi de restabilire a tranzitului duodenal.

 Stenoza duodenală extrinsecă prin bridă Ladd care

comprimă duodenul se rezolvă relativ simplu prin
secţiunea bridei. Atrezia de tip II şi III cu întrerupere
anatomică a intestinului beneficiază de anastomoză prin
derivaţie.

 Atrezia de tip I membranoasă, ca şi stenoza intrinsecă se

pretează la rezecţia diafragmei prin duodenotomie
longitudinală şi închiderea transversală a duodenului, dar
această intervenţie nu este lipsită de risc, de aceea se
preferă o anastomoză prin derivaţie.

 În cazul obstrucţiei prin pancreas inelar secţiunea

inelului expune la crearea unor fistule pancreatice. Aici
soluţia optimă este o anastomoză prin derivaţie.
 -duodeno-duodenostomia (by pass) laterală pare
să fie cea mai bună derivaţie;

 -duodeno-jejunostomia transmezocolică este

operaţia clasică în malformaţiile duodenului. Are
însă dezavantajul că peristaltismul intestinal se
reinstalează cu întârziere. Pentru depăşirea acestui
inconvenient se recomandă fixarea unei sonde de
alimentaţie transanastomotică.

 -gastro-jejunostomia deşi asigură o bună derivaţie

temporară, comportă riscul ulcerului peptic
anastomotic.
The technique of duodenoduodenostomy. A
diamond-shaped anastomosis is created
via the proximal transversely oriented and
distal vertically oriented duodenotomies.