2.

CARIA DENTARA LA ADULTI

A.Aspecte histopatologice
1.Aspecte histopatologice ale cariei în smalţ
Leziunea carioasă inițială de la nivelul smalțului constă în detaşarea limitată a
cuticulei smalţului, din cauza dezagregării sale sub biofilmul bacterian. Prismele de
smalt lipsite de cuticulă dau smalţului de suprafaţă un aspect mat, opac, lipsit de luciu.
În această primă etapă, un examen clinic minuţios poate evidenţia o uşoară modificare
de transluciditate a smalţului, evidentă după o uscare prelungită a suprafeţei dentare
(mai mult de 5 secunde).
Demineralizare, pune în evidenta:
- mărirea spaţiilor interprismatice;
- apariţia unor forme atipice de cristale de hidroxiapatită şi modificări în orientarea lor;
- modificări ale structurii organice a smalţului şi creşterea permeabilităţii sale;
- posibilitatea ionilor de calciu, fosfati, natriu, fluor, din salivă de a pătrunde în
profunzimea smalţului.
La nivelul fosetelor ocluzale cu risc crescut de carie, cum sunt cele de aspect bulbar,
leziunea carioasă evoluează pe 2 pereţi ai unui șant sau la baza fosetei. Pe măsură ce
procesul carios evoluează spre joncţiunea smalt-dentină aceste 2 leziuni în oglindă se
unesc la bază..
Pe o secţiune longitudinală a unui dinte se poate observa că evoluţia unui proces
carios cu localizare în şanţuri sau fosete are aspect de con, cu vîrful spre suprafaţa
smalţului şi cu baza spre joncţiunea amelo-dentinară, deoarece demineralizarea
smalțului urmăreşte aranjamentul prismelor de smalt.
Caria dentară incipientă de pe suprafețele netede ale dinților are aspect de pată
albă cretosă frecventă mai ales la nivelul coletului dentar. Pe suprafeţele netede ale
dinţilor, la examenul morfopatologic se poate observa:
- pe o secțiune longitudinală evoluţia leziunii carioase are o formă de con cu margini
neregulate, cu vârful spre joncţiunea smalt-dentină şi baza spre suprafaţa smalţului.

Evoluţia procesului carios în smalt determină apariţia a 4 zone distincte:

Zona translucidă
Este zona cea mai internă a leziunii, cea mai veche,
Zona întunecată
Se găseşte superficial faţă de zona translucidă. Este prezentă în 85-90% din cazuri la
dinţii permanenţi şi 85% din cazuri la dinţii temporari.
Corpul leziunii
Este o zonă difuză, caracterizată cu o reducere, de proximativ 24% a mineralelor pe
unitate de volum și este stratul cel mai întins din smalțul cariat.
Zona de suprafaţă
Este o zonă externă, relativ neafectată, cu grosime de 30-40 μm, văzută cel mai bine
în lumina polarizată.

2..Aspecte histopatologice ale cariei în dentina

Apare o zone hipermineralizata, care se dezvoltă înainte ca leziunea carioasă din
smalţ să ajungă la joncţiunea amelo-dentinară.
Evoluţia procesului carios în dentină are formă triunghiulară, cu baza mare la
joncţiunea amelo-dentinară şi cu vârful spre ţesutul pulpar.
Invazia bacteriană a dentinei se produce prin canaliculele dentinare, cu dezintegrarea
prelungirilor odontoblaste din interiorul lor. Dentina intercanaliculară se
demineralizează și ea progresiv.
Dentina opacă reprezintă porţiunea situată în zona cea mai exterioară a dentinei
cariate şi are la rândul sau 3 zone:
Zona de dezintegrare totală
Este o zonă necrotică în care se găseşte o cantitate mare de bacterii
Zona de penetrare microbiana
Aceasă zonă este denumită şi stratul infectat, în care colagenul şi substratul mineral
sunt distruse.
Zona de demineralizare
Este zona localizată între dentina transparentă şi stratul de dentină cu bacterii. Are
consistenţă redusă, nu este invadată de microorganisme. Aici sunt canalicule intacte,
cu prezenţa prelungirii odontoblastice. Este un strat care poate fi remineralizat
Dentina transparentă (scleroasă)
Canaliculele se mineralizează prin apoziţie dentinara, şi poate apărea şi mineralizarea
fibrei Tomes. Datorită mineralizari sale, asociata cu obstrucţia parţială sau totală a
lumenului lor, acest strat de dentină poate iniţial să constituie o barieră biologică care
să împiedice evoluţia procesului carios spre profunzime.
Dentina aparent normală
În această zonă, pH-ul scăzut şi aportul de substanţe nutritive este mic, nu există
condiţii favorabile dezvoltarii microorganismelor, de aceea zona este considerată
afectată dar neinfectată, cu importanță clinică deosebită.

3. Aspecte histopatologice ale cariei în cement

Leziunea carioasă situată la nivelul cementului poate avea două forme de manifestare:
-de continuitate - în vecinătatea unui proces
-localizată direct în cement.
Evoluţia leziunii carioase în cement este rapidă din cauza prezenţei a 3 elemente
importante:
- gradului mai mic de mineralizare al cementului;
- prezenţei stratului granular Tomes mai puţin mineralizat;
- prezenţei ligamentelor alveolo-dentare, ligamentele

B. Forme clinice ale leziunilor carioase

După stadiul de demineralizare al ţesuturilor dure dentare:
- leziuni necavitare la care demineralizarea este reversibilă;
- leziuni cavitare.
După localizarea leziunilor:
- procese carioase pe suprafeţe cu şanţuri şi fosete
- procese carioase localizate pe suprafețe netede - la nivelul dinţilor laterali
- la nivelul dinților frontali
-procese carioase localizate pe suprafeţe netede pe feţele vestibulare si orale, la
nivelul coletului.

După dinamica de evoluţie:

- leziuni carioase cu evoluţie rapidă (carii umede), sunt caracteristice vârstelor tinere
şi prezintă bogate depozite de dentină alterată de consistenţă moale şi culoare galbuie;
- leziuni carioase cu evoluţie lentă (carii uscate) caracteristice vârstelor înaintate,
prezintă dentină alterată de consistenţă mai fermă şi culoare brună-cafenie;
- leziuni carioase staționare, oprite din evoluţie, localizate pe suprafeţele libere ale
dinților expuse autocurăţirii și curăţirii artificiale. Au aspectul unor pete brune-
maronii ale smalţului ce prezintă și o suprafaţă uşor rugoasă.
După profunzimea leziunilor:
- leziuni carioase superficiale - interesează smalțul și o porţiune mică din dentină;
- leziuni carioase de adâncime medie - interesează smaltul şi dentina. Între procesul
carios şi camera pulpară se interpune un strat de dentină dură sănătoasă de 2-3 mm;
- leziuni carioase profunde - extinse în imediata vecinătate a camerei pulpare.
După momentul apariției şi legătura cu o restaurare existentă:
-carii primare
-carii secundare – leziunea carioasă poate fi localizată la interfaţa preparaţie/restaurare
(carie secundară marginală). sau sub materialul restaurator (recidivă de carie).

C. Caracteristicile leziunilor carioase situate pe suprafeţele proximale

Cariile localizate pe fețele proximale ale molarilor, premolarilor se clasifică în
raport cu localizarea faţă de aria de contact în:
-carie localizată deasupra ariei de contact;
- carie localizată la nivelul ariei de contact;
- carie localizată sub aria de contact.
Leziunile carioase localizate deasupra ariei de contact prezintă două situaţii:
- leziune carioasă care subminează creasta marginală şi este evidenţiată clinic prin
pariţia petei albe cretoase la nivelul crestei marginale;
- leziune carioasă care întrerupe creasta marginală şi care se evidenţiază prin pierderea
de substanţă de la nivelul crestei marginale, fapt care permite pătrunderea directă în
procesul carios.
Cariile proximale la nivelul dinților frontali pot prezenta următoarele localizări:
- leziune incipientă pe mijlocul feţei proximale;
- leziune care subminează creasta marginală şi se evidenţiază prin apariţia petei albe
cretoase la nivelul crestei marginale;
- leziune care întrerupe creasta marginală;
- leziune cu evoluţie vestibulară;
- leziune cu evoluție spre unghiul incizal.
Caracteristicile leziunilor carioase situate în zona cervicală.
Au o tendinţă de evoluţie în suprafaţă şi apoi în profunzime şi pot evolua subgingival
interesând și cementul radicular. În cazul atrofiilor orizontale ale parodonțiului
marginal procesul carios interesează coletul dintelui de jur împrejur aceste leziuni
devenind carii circulare de colet. Sunt leziuni care prezintă o simptomatologie
dureroasă accentuată.
Caracteristicile leziunilor carioase situate pe suprafața radiculară
-distrucția stratului de cement şi evoluția rapidă pe suprafaţa dentinei.
Extinderea leziunilor active cavitare este mai mare în suprafaţă decât în
profunzime si mai mult orizontal decât vertical.

I.Examenul clinic subiectiv carie simpla este realizat pe baza simptomatologiei pe

care o descrie pacientul, şi anume:
-prezenţa modificărilor de culoare
- durere la excitanti termici (rece) şi chimici (dulce) care dispare odată cu
îndepărtarea excitantului. Durerea este întotdeauna provocată, nu există durere
spontană în caria simplă;
- lipsa de substanță dură, cu retenţie alimentară, care determină, prin fermentaţie,
halenă fetidă;
- sângerarea papilei interdentare la masticaţie sau la periaj;
-leziuni la nivelul mucoasei labiale, jugale, linguale produse de marginile tăioase ale
cavităţii carioase.
Examenul clinic obiectiv: examinarea vizual-tactilă a suprafeţelor dentare
La inspecție se poate observa:
- lipsa variabilă de substanță dură dentară (smalt, dentină, cement);
- modificarea de culoare de la alb-cretos la brun-cenuşiu;
- prezenţa unor leziuni ulcerative ale limbii şi mucoasei jugale în dreptul dintelui
afectat; - papila tumefiată, roşie, violacee, sângerândă la atingere (sondă, periaj).
La palpare putem constata:
- prezenţa dentinei necrotice de consistenţă diferită
- sensibilitate la palpare cu sonda şi la exereza dentinei necrotice;
- pierderea de substanţă dură dentară şi întinderea în suprafaţă şi profunzime;
-camera pulpară închisă şi fără semne de suferinţă pulpară.
Diagnosticul pozitiv de carie simplă se stabileşte pe baza următoarelor semne clinice:
1. Prezenţa dentinei necrotice (pentru leziunile cu extinderea în dentină);
2. Durere provocată care dispare odată cu excitantul;
3. Modificare de culoare;
4. Pierdere de substanţă dură dentară;
5. Sensibilitate la palpare cu sonda pe pereţii juxtapulpari;
6. Camera pulpară închisă;
7. Teste sensibilitate pulpară pozitive;
8. Percuţie în ax şi transversală negative
Diagnosticul diferențial se realizează cu alte afecțiuni dentare de cauză carioasă sau
necarioasă. Acestea sunt:
1. Leziuni dentare necarioase cu/fără pierdere de substanţă:
- leziuni de uzură dentară (atriţie, eroziune, abraziune, abfracţie);
- anomalii dentare de dezvoltare (leziuni distrofice);
- leziuni traumatice;
- modificări de culoare ale dinților endogene şi exogene.
2. Hiperestezia dentinară: durerea are caracteristici diferite, apare la palparea zonelor
afectate sau la masticaţie, periaj şi are altă etiologie.
3. Hiperemia preinflamatorie: există pierdere de substanţă dură dentară cu toate
semnele clinice caracteristice cariei simple dar durerea provocată de excitanți durează
10-15 minute după îndepărtarea excitantului.
4. Gangrena pulpară: testele de sensibilitate sunt negative, procesul carios este
profund, cu camera pulpară deschisă.
5. Pulpitele cronice închise: diagnosticul diferențial se face prin foraj explorator,
pulpa prezintă hipoexcitabilitate la testele de sensibilitate în comparație cu dinţii
omologi sănătoși și în antecedente pot prezenta pusee dureroase.
6. Parodontite apicale cronice: au aceleași caracteristici ca şi gangrena simplă și există
semne radiologice de afectare a parodonțiului apical.
Evoluţia procesului carios
Evoluţia proceselor carioase este favorabilă dacă ele sunt tratate la timp. În cazul în
care nu beneficiază de tratament pot determina complicaţii care pot fi:
- imediate - inflamații pulpare acute şi cronice, gangrena pulpară simplă şi complicată
acut sau cronic;
- tardive - extracţia dentară care are drept consecinţă apariţia edentaţiilor mai mult sau
mai puţin extinse care, dacă nu sunt protezate pot determina tulburări funcţionale,
ocluzale, masticatorii, fizionomice, de fonație, de intreţinere, care pot avea
repercursiuni asupra stării generale de sănătate;

II. Caria secundară marginală

Afecţiune apărută la dinţii vitali şi devitali care prezintă restaurări coronare şi sunt
rezultatul cumulării mai multor factori patogeni (majoritatea iatrogeni).
Debut nedureros şi poate fi descoperită de medic la examinarea unei restaurări
existente .
Semne clinice subiective
Pacientul acuză:
- dureri provocate de excitanți fizici (rece) sau chimici (dulce), dureri ce dispar după
îndepărtarea excitantului;
- modificare de culoare a obturaţiei vizibilă în special la dinţii frontali;
- retenţia de resturi alimentare la marginea restaurării;
- dureri la masticaţie în zona laterală datorate fracturării sau dislocării restaurării sau
unor fisuri în smalt sau în smalţ şi dentină.
Semne clinice obiective
-discontinuităţi marginale, la interfața preparație/restaurare,.
- într-un stadiu mai avansat prezintă pierdere de substanţă dură dentară mai mare la
nivel marginal şi la palpare cu sonda în profunzime se constată prezenţa dentinei
alterate. Marginile de smalt pot fi modificate de culoare, alb cretos sau brun maroniu.
Diagnosticul pozitiv se realizează pe baza următoarelor semne clinice:
- dinte cu obturaţie coronară, cu soluție de continuitate între restaurare și tesutul
dentar dur;
-colorație alb-cretoasă/brun-cafenie a smalțului marginal restaurarii;
-prezenţa la palpare cu sonda în profunzime dentinei necrotice;
- probe de sensibilitate pulpară pozitive.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
-fractura coronară de origine traumatică - smalțul are culoare normală, fără dentină
necrotică şi cu prezenţa factorului etiologic în anamneză;
- fractura restaurării ocluzo-proximale la nivelul istmului, apărută la un interval scurt
de timp de la aplicarea sa, din cauza unei preparări incorecte a cavităţii, fără prezenţa
dentinei necrotice;
- pierderile superficiale de material restaurator datorate adaptării incorecte a
materialului de restaurare, apărute la timp scurt de la realizarea restaurării.
Evoluţie şi complicaţii
- netratată poate evolua spre suprafaţă producând fracturarea marginilor preparației
sau chiar a dintelui, ca urmare a subminării smalțului de către procesul carios sau
evoluează spre profunzime determinând prin infectarea pulpei sau gangrenă pulpară.

III. Recidiva de carie

Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe următoarele semne clinice:
-dinte cu restaurare coronară bine adaptată marginal;
-apariţia semnelor clinice de carie simplă sau de complicaţie pulpară acută;
-prezenţa dentinei necrotice la îndepărtarea restaurării, cu sau fără deschiderea
camerei pulpare în timpul manoperelor de îndepărtare a acesteia.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
-caria secundară marginală - la care, prezenţa soluţiei discontinuităţii marginale la
interfaţa dinte/restaurare este edificatoare;
- inflamaţia pulpară acută, ce are o simptomatologie evidentă;
- necroza pulpară - restaurarea coronară este corectă dar se observă o modificare de
culoare a ţesuturilor dure dentare şi lipsa sensibilităţii dureroase la testele de
sensibilitate pulpară. La îndepărtarea restaurării, camera pulpară este închisă şi nu
apare dentină necrotică;
- gangrena pulpară, pe un dinte cu o restaurare corectă, ţesutul dur dentar modificat de
culoare, la îndepărtarea restaurării coronare se observă dentina necrotică şi camera
pulpară deschisă cu lipsa vitalităţii țesutului pulpar.
Evoluţie şi complicaţii
Recidiva de carie evoluează de cele mai multe ori spre camera pulpară producând
apariţia unei inflamaţii acute şi, netratată, gangrena pulpară. Când evoluția sa
determină subminarea tesuturilor dure dentare se poate produce fracturarea unor pereti
dentari.

Sistemul internațional de detecție și evaluare a cariilor (ICDAS)

Codurile ICDAS de detectare a leziunilor carioase se înscriu în intervalul 0-6 în
funcţie de severitatea leziunii.
- 0 Suprafaţă sănătoasă;
- 1 Prima modificare vizibilă la nivelul smalţului (white-spot sau brown-spot)
- 2 Modificări distincte vizibile la nivelul smalțului white-spot sau brown-spot mai
mari
-3 Distrucție localizată la nivelul smalțului (fără semne clinice vizibile de afectare
dentinară);
- 4 Modificare de culoare (sub formă de umbră, halou întunecat) provenite de la nivel
dentinar;
- 5 Leziune cavitară distinctă cu afectare vizibilă a dentinei;
- 6 Leziune cavitară extinsă, cu afectare vizibilă a dentinei.