Sunteți pe pagina 1din 12

PREZENTARE DE CAZ

l.

Date personale.

Z. tr4otivut solicitarii consriltatiei (interndrii). 3. Antecedente heredo-colaterale.

4. Antecedente personale patologice. 5. Istoricul bolii. 6. Examenul clinic general(constitulie,


frecvenfa respiratiei, etc).

talie, greutate, tegumente gi mucoase vizibile, sistem musculo-adipos, sistem osteo-articular, sistemul ganglionar limfatic, T.A. puls, temperaturd, ,

7. Examen clinic loco-regional. 8. Diagnostic clinic prezumptiv. 9. Examiniri complementare pentru diagnostic.
I

0. Diagnostic diferenlial.

I
I I

l.

Diagnostic etiopatogenetic.

2. Diagnostic evolutiv.
3. Diagnostic anatomo-patologic.

I4. Formularea diagnosticului final: a) chinrrgical


b) odonto-parodontal c) edental d) ortodontic
e) de afecfiune generald
15. Evolugia spontand a afec{iunii.
I I

6. Modalitd{i de rezolvare: conservative, chirurgicale.

7. Stabilirea momentului operator.

18. Selectarea modatitdlii optime de tratament. 19. Pregdtire preoperatorie:

examindri complementare
pregdtire psihic5 igienizare, asanare

tratamentmedicamentospreoperator
alte mdsuri preoperatorii

- premedicafia - pozilia pacientului - poziliapersonaluluioperator - pregdtirea cimpului operator - ' anestezia - descrierea tehnicii chirurgicale - accidenteintraoperatorii 21. Conduitd postoperatorie: - repaus - regimigieno-dietetic - tratamentmedicamentos - ingrijiri locale - complicafiipostoperatorii
20. Intervenlia chirurgicald: 22. Prognostic. 23. Recomanddri.

PREZENTARE DE CAZ

Am examinat pacientul ...., in varsta de .... ani, originar din ...., cu domiciliul in ..., profesie ....., grupa sanguina...., care s-a prezentatpentru.... de MOTIVELE PREZENTARII: simptome locale, loco-regionale (tulburari functionale ADM), generale
CVCM: Alimentatie, obiceiuri vicioase (arcool, tutun), locuinta, profesie, noxe AHC: - distrofii, afectiuni congenitale - infectii, tbc, lues, - boli maligne
AP: Fiziologice (inclusiv legate de eruptia dentara) Patologice: - congenitale - infectii, tbc, lues, boli contagioase, venerice, psihice - boala varicoasa, tromboze, -embolii - traumatisme - boli maligne Operatii, - spitalizari anterioare, concluzii Medicamente consumate (detalii, doze, ritm; anticonceptionalele cresc riscul trombozei intra- si postoperatorii)

Alergii

IBA
Semne subiective, obiective, laborator

EXAMEN GENERAL
Starea prezenta puls, TA

aspect general, tip constitutional, examen general pe aparate, febra,

EXAMEN LOCOREGIONAL
DG CLINIC PREZUMTIV
Pe baza datelor anamnestice si clinice obtinute se poate pune dg. clinic prezumtiv de ..... (sugerat de ....)

- imagistice, laborator, invazive, neinvazive. Nu uitam examenul microbiologic si micotic al secretiilor si Biopsia!
FIECARE INVESTIGATIE SE ARGUMENTEAZA: ce date ne da, de ce o solicitam. ce valoare avem - dacani s-a fumizat, ce inseamna aceasta.

iNVESTIGATII COMPLEMENTARE Solicit "".'., deoarece..'.. Se grupeaza investigatiile

Investigatii necesare sondarii capacitatii de a suporta anestezia locale / generale si a interventiei chirurgicale pe care urrneaza bolnawl sa o suporte - se efecetueazaz in colaborare cu 'medicul anestezist si- colegii de specialitaii interdiciplinare (consult interclinic dupa necesitatile diverselor boli alociate)
DG. DIFERENTIAL Cu afectiuni apropiate si mai indepartate, congenitale, traumatice, inflamatorii acute, cronice, tumorale, benigne, maligne In raport cu: Aspectul clinic Sediul topografic (ex: la tumori parotida intra dg. dif. si cu afect. Muschi maseter, si ram mandibular, nerv maseterin etc) DG. ANATOMOCLINIC _ ANATOMOPATOLOGIC
Dupa:

sediul topografic simptomatologie evolutie S t a d i u I la tumori !! (TNM)

DG. ETIOPATOGENETIC - varsta, sex, geografie, teren - discutia teoriilor patogenetice - in cazul prezent mecanismul etiopat. ar fi ....
DG. FIZIOPATOLOGIC - modificari produse - modul actual de functionare a organului lezat DG. EVOLUTIV stadiul in care se_afla bolla in momentul examinarii pacientului

DG. SECUNDAR - alte boli asociate ale pacientului - focare de infectie

DG. FrNAL (COMPLET) - chirurgical - odonto-parodontal - protetic - ortodontic - de afectiuni generale

EVOLUTIA SPONTANA A AFECTII.INII' Daca boala (leziunea) nu ar fi tratata, afectiunea ar evolua spre:

vindecare spontana ? stabilizare (crronicizare / acuttzare ? consecinte ?) agravare (insufucuenta de organ, casexie, denutritie ......alte variante specifice fiecarei afectiuni

COMPLICATII
Locale - mecanice - toxico-metabolice - inflamatorii - degenerative

Generale

Cardio-vasculare Respiratorii Renale


Nerv'oase

Toxice

MODALITATI DE REZOLVARE TRATAMENT Medicamentos (conservativ) / Chirurgical (nesangerand / sangerand) / Mixt Pt. a suprimacauza / leziunea I areface functiile prejudiciate
STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR Din studiul clinic si datele de laborator rezulta ca pacientul - poate beneficia de interventie - este inoperabil (contraindicatii: varsta, boli asociate, inflamatie locala, riscul difuzarii) - riscuri perioperatorii (se calculeaza in colaborare cu medicul anestezist)

MOMENTUL OPERATOR
este o urgenta
se poate temporiza pacientul este sau nu pregatit

Chirurgical: ' ' - functional - radical - paleativ (fiecare motivata)

SELECTAREA MODALITATII OPTIME DE TRATAMENT

PREGATIzu PREOPERATORII
examinaricomplementare igienizarea si asanarea cavitatii orale, amprentarea; modele de studiu, gutiere chirurgicale .... pregatirea psihica (explicarea evolutiei spontane a afectiunii, a necesitatii interventiei, a riscurilor sale, a riscurilor neefectuaril ei, obtinerea acordului - consimtamantului scris al pacientului / apartinatori) pregatirea medicamentoasa (antibiotice, anticoagulante, tonice, medicam. boli asociate, premedicatie) pregatirea frzica (barbierirea zonei, anitiseptizarea, pansament sterir) alimentatie (ratie calorica adaptata dupa afectiune, echilibru hidroelectrolitic, calea de administrare)

INTERVENTIA CHIRURGICALA

, premedicatie, preanestezie pozitia bolnavului, a medicilor, intrumentarei anestezia (tip, durata, regiune, in fctie de starea generara a pacientului) pregatirea ccampului operator aseptizare,acoperire instrumentar (comun si propriu) descrierea tehnicii chirurgicale

accidente intraoperatorii (legate de chirurgie si narcoza)


PO

COMPLICATII

STOPERATORII

Postanestezice: paralizii, edem glotic

Postinterventie: Locale - Supuratia in plaga - Hematoame - Necroze tegumentare - Pierderea drenului - Hemoragiepostoperatorie Generale: - afectiunicard-vasc: congestie, trombembolie - respiratorii: atelectazie, bronhopneumonie

sdr. deshidratare, sdr. defect electrolitic

CONDUITA POSTOPERATORIE combaterea durerii repaus, pozitiabolnavului mobilizarea precoce - profilaxie a trombozei (pana lamobilizare cu anticoagulante) regimigieno-dietetic : .' tratam. medicamentos - antibiodic etc. prevenirea complicatiilor: trombembolii, soc postoperator, infectii, escare, atelectazii, insuficiente de organ - ingrijiri locale: pansament, drenaj, igienizafi,lavaje, suprimare fire - cand? etc.
extemare

PROGNOSTIC - bun, rezervat, infaust Postoperator - vital, functional, fiziologic (quo ad vitam, quo ad restitutionem)

Al afectiunii

, RECOMANDARI
It{onitorizare in timp, controale periodice, reintegrare sociala (concedii, pensionare etc.).

PREZENTARE DE CAZ

Nume: Vancea Prenume:

Aurel

Sex:

M
stg.

Virstl:

65

Domiciliu: Unirea 2, jud Alba.

Motivul prezentirii: durere la presiune in fosa canind


Antecedente heredo-colaterale: Tata

Antecedente

- hipertensiun e ; Mama - nesemnificativ ; 3 frali - hipertensiune ; sord - diabet. personale patologice:1980-ulcer duodenal ;in urmd cu 2
pneumologic.

sdpt. un episod

Condi{ii de viafi gi muncd: a lucrat 40 de ani in mediul toxic al industriei chimice de sodd causticd,
actualmente agricultor

fiind expus intemperiilor. Alcool

consumd

ocazional, cafea 1 -Z/zi, nefumdtor.

Istoricul bolii actuale: Boala actuald debuteazd insidios in urmd cu un interval de timp pe

care

bolnavul nu il poate preciza. in urmd cu aproximativ 2 luni pacientul constat5 ?ntimpldtor prezenta unei dureri la presiune_ in fosa'canind stg. Durerea are
intensitate moderatd, caracterul unei tensiuni, cedeazd la intreruperea presiunii

gi nu iradiazd. in urmd cu afroximativ o siptdmind bolnavul acuzi din nou prezen[a aceleiagi dureri gi in plus aparigia unei tumefactii moderate in
regiunea geniand stg. Se prezintd in serviciul stomatologic teritorial unde este

consultat gi indrumat ?n serviciul de Chirurgie oro-Maxilo-Faciald clLrjNapoca pentru confirmarea diagnosticului gi tratament de specialitate. Examen general: Talie: 1.76

Gretttate; 91

kg

Tip constitulional; normosom

Stare generald: bund, nealteratd, bolnav afebril.

Respirayie:

16/min

T.A.: l$0/ll0

mmHg

pttls: 8}lmin

Tegumente gi mucoase vizibile: de aspect gi coloralie normald. Prezenfa mai multor nevi melanici

in reg toracicd qi lombara. Sistemul musculo-adipos: bine reprezentat, depozite adipoase la nivelul abdomenului.
Sistemul osos: integru gi mobil. Dureri la nivelul articulaliei genunchiului bilateral scurt timp dupd
inigierea migcirilor.

Aparatul digestiv: abdomen destis elastic, participd la migcdrile respiratorii, puncte abdominale
nedureroase, ficat la rebord, tranzit intestinal normal.

Aparatul respirator: torace normal conformat, respiralie fundamentald normald, la ascultalie


percep u$oare raluricrepitante la nivelul bazei pldminului dnept.

se

Vancea Aurel

Aparatul circulator:

in sp. V ic stg. , aria matitdlii cardiace in limite normale, zgomote cardiace slab percepute, ritmice, de frecvenfd 80/min, supraaddugat nu se

goc apexian

percep sufluri.

Sistemul nervos: ROT prezente, bolnav orientat temporo-spafial.

Aparatul uro-genital: loji renale libere, manevra Giordano negativd, micf iuni
nedureroase.

spontane

Examenul clinic loco-regional. Exooral: facies rotund simetric, etaje faciale propor{ionale, profil dept. Tegumente de aspect
gi

colora{ie normald. Prezenfa unui nev melanic in regiunea geniand stg. Nevul prezintd o formd in cupold (dom) cu suprafala netedd, cu baza de implantare mai micd decit formaliunea tumorald, neinfiltrativd, avind consisten{a tegumentelor din jur, culoarea este maro-neagrd, are dimensiuni in
suprafa{d de 0.5/0.5 cm. $anfurile faciale corespunzdtoare v?rstei, fantele palpebrate
simetrice.

qi labiala

Contururi osoase integre, puncte de emergenfd a nervului trigemen nedureroase, puncte


sinusale nedureroase cu excep{ia punctului sinusal maxilar stg. care la presiune declangeazd o durere

de intensitate moderatd, cu caracterul unei tensiuni, localizatd, cedeazd la incetarea piesiunii. Lanful ganglionar cervico-facial nu se palpeazd cu excepfia unui ganglion Submandibular bilateral de formd

ovalard de dimensiuni. l/0.5 cm, consistenfd elastic5, nedureros, mobil pe planurile supra
subjacente.

gi

La palparea ATM migcdrile mandibulare sint simetrice, nedeviate, , nu se percep cracmente, crepitalii, frecdturi sau salturi articulare.

Endooral: Deschiderea gurii

in limite

normale. Mucoasa labiald, jugald, fund de gant

vestibular superior gi inferior de aspect gi colora!ie normald. Mucoasa gingivald ugor cianotica,
edema[iatd, tumefiatd, prezintd retraclii gingivale generalizate. Prezenfa unei tumefieri ovalare de

dimensiuni 6/3 cm de la nivelul lui 2.3 pind la tuberozitatea maxilard in fundut de ganf vestibular
superior stg. , ocupd 2/3 dinversantul vestibular al crestei alveolare maxilare stg.

, de consistentd

elastic-fermd, nedureroasd, fixatd pe planul osos, mucoasa suprajacentd aderentd de formafiunea tumorald. Papilele Stenon de aspect gi dimensiune normald, salivd cantitativ gi calitativ normald. Edentalie termino-terminald maxilard gi mandibulard clasa

Kennedy de etiologie carioasd,

neprotezatd afectind func{iile masticatorie gi de autocurifire. Creste alveolare

in formd de "V"

de

ldlime gi indlfime corespunzdtoare, boltd palatind de adincime medie fbrd torus palatin. Absen{a
torusului mandibular. Retrac[ii gingivale multiple. Masive depozite tartrice.
Mucoasd linguala acoperitd de depozite albicioase, filiforme, aderente, localizate preponderent

in 2/3 posterioari a fetei dorsale a limbii.

Mucoasa plangeului, palatului, pilierilor amigdalieni,

Vancea Aurel

peretelui faringian posterior de aspect gi colora[ie normala. Papilele warton de aspect gi dimensiune normald, saliva calitativ 9i cantitativ normald. Plangeu suplu elastic, limbd simetricd morfologic gi funcfional. Igiend bucald defi citard.

Diagnostic clinic prezumptiv: tumo16 benignd a maxilarului superior. Examiniri complementare pentru cliagnostic:

lla semiaxiai:la de craniu relevd prezenta unei voaldri u$or neomogene a sinusului maxilar stg.

zone radiotransparente alternind cu zone radioopace la nivelul crestei alveolare ,up.riour" .,g. Contururile perelilor sinusali s?nt pdstrate.

' oPG ar releva aceleagi modificdri in ' c o

plus ne-ar furniza informalii cu privire

la

starea

dentoparodontald a din{ilor vecini gi asupra eventualelor chiste rezidpale in st*rctura osoasd. CT, RJUIN ar releva extensia formafiunii tumorale gi implicarea structurilor funcfie de care se poate stabiliconduita terapeuticd. Pzmclie exploratorie care

osoase invecinate in

in

aspira{ie se obline un lichid galben sero-citrin. Acest con{inut este propriu chistelor odontogene.

"uruj

nor,ru dd senzafia de patrundere cu acul in gol iar prin

Examenul biochimic, bacteriologic si citologic

al lichidului chistic. Ex. biochimic

evidentiaza

confinutul

in

cristale de colesterinS.

cel

bacteriologic este necesar pentru evidentierea

eventulalei flore microbiene avind in vedere cd forma{iunea a devenit sensibild dupi o perioada

lungd de evolutie. Dd posibilitatea efectudrii antibiogramei. Examenul citologic este necesar pentru excluderea unui proces tumorar malign in fazdde ramorire. Diagnostic diferen{ial
:

Tuntori chistice odontogene si nonoclontogene datoritd evolutiei lente, fhrd acuze subiective gi obiective pind in ultimele 2 luni. Deasemeni pebazamodificarilor din vestibulul superior lipsite de semne celsiene 9i a consistenfei elastice. Tumorile odontogene au la origine o cauz6
dentara

creasta edentatd. El poate sd evolueze spre sinus unde igi gdsegte.punct de minimd rezistenfd. Puncfia exploratorie in chistele odontogene relevd prezenta lichidului sero,citrin cu cristale de colesterind, ceea ce corespunde cazului nostru. in celelalte tumori chistice cum ar fi ameloblastomul
sau

(infectie sau incluziune). in cazul nostm pacientul este edentat dar existd posibilitatea ca un chist rezidual (dupd indepdrtarea dintelui) sd evolueze pe cont propriu gi in

keratochistul nu se obline acest lichid.

sirutzita rnarilard odontogend datoriti unor caractere comune cum ar fi:

localizare sinusald unilaterald sensibilitate in punctul infraorbitar sensibilitate la palpare in vestibulul superior

Vancea Aurel

In cazul de fafd lipsesc: scurgerile de secrefie


negativd); cacosmia subiectivd gi obiectivd.

pururlentd

din nas (rinoscopie anterioard

Cancerti de mezostructtrrd care gi el prezintd fenomene sinusale dar secretia purulentd este sangvinolentd gi fetiditatea mult mai accentuatA. Este posibild prezen[a semnului Vincent pe nervul palatin sau infraorbitar iar radiotransparenia pe Rx semiaxiald este neomogend
tumefac{ia este infi ltrativd.
gi

Diagnostic etiopatogenetic: este unul incert dar s-ar putea presupune evolufia unui chist rezidual dezvoltat be baza lesutului de granulalie neindepdrtat ?n urma
extrac[iei dentare deoarece topografic tumora corespunde zonei dentate

maxilarului

iar lichidul serocitrin ob{inut in urma


i

puncfiei

exp loratori

i pledeazd pentru acest d iagnost

c.

Diagnostic evolutiv: chist odontogen in faza de exteriorizare gi complicafii. Diagnostic anatomo-patologic: nu pout. fi precizat tncd.

Diagnostic final: a) ChintrgicaL'

tumord chisticd de origine odontogend a maxilarului superior

sting in faz6. de exteriorizare 5i complicaiii.

- nev melanic genian sting. b) Odonto-parodontal: - carii multiple superficiale netratate - parodontit6 marginald cronicd superficiald. c) Edental: - edentatie termino-terminald maxilard, clasa I Kennedy neprotezat5, de etiologie carioasd, afecfind func{iile masticatorie gi de
autointrelinere

edentafie termino-terminalS mandibulard, clasa

Kennedy

neprotezatd, de etiologie carioas4 afecfind funcgiile masticatorie gi de

autointreIinere.

d) Ortodontic.' nu necesitA tratament ortodontic.


e)

Al afec;itmii generale: HTA esenfiald.

Evolu(ia spontanfl

a afec{iunii:

netratat procesul inflamator sinusal evolueazd spre


supurat.

un chist

Modalitdfi de rezolvare: sint chirurgicale curl radicald


Stabilirea momentului operator:

$i constau in excizia formagiunii chistice (chistectomie) gi

sinusald Caldvel-Luc.

este o urgen[d

aminati pind la precizarea diagnosticului.

Pregltire preoperatorie: a) Explordri complementare:

Rx pulmonar datoriti unui episod pneumologic recent EKG $i examen cardiolosic in vederea actului chirurgical

Vancea Aurel
5

b)

T.S./T.C.
Probe de disproteinemie hepatice

Pregdtire psihicd; se explicd pacientului necesitatea interventiei chirurgicale ca unicd soluf ie terapeuticd. Este necesar oblinerea

acordului pacientului in vederea interventiei chirurgicale.

c) Igienizare, asanare; indepdrtarea depozitelor tartrice (detartraj), lavajul

cavitdtii bucale
parodontal.

c,

substanle antiseptice, tratamentur odontar

gi

d) Tratament medicamentos preoperator; in seara precedentd intervenfiei


operatorii se administreazd un sedativ (Diazepam) iar inainte cu yz ord de in terven{ie un cocktai I I itic (Diazepam*A gocalm in*Atropina). in func!ie
I

de rezultatul ex. bacteriorogic al lichidului de puncfie se


tratamentul intibiotic adecvat.

instituie

Interventia chirurgicali: chistectomie

gi curd radicald sinusald

Caldvel-Luc. Este posibila

in principal tronculard bazald la gaura rotundd sau tronculard perifericd la tuberozitate completatd cu anestezia
nervului infraorbitar gi la gaura palatind mare. Se poate realiza o anestezie generald prin intuba{ie nazo sau orotraheald.

anestezia loco-regionald potenfatd,

Conduitr postoperatorie: examen histologic

al gesutului tumoral

indepdrtat, igienizdri orale


gi

repetate, tratament sedativ postoperator, regim alimentar lichid semilichid in primele 24 h.


Prognostic: favorabil in cazul in care diagnosticul va histopatologic.

fi confirmat

intraoperator gi prin examenul

Recomandrri: menajarea zonei operate, tratament protetic dupd vindecare avind ca solu{ii posibile implante endoosoase in zonele edentate sau proteze scheletate. Control
peste 6 Iuni.s

postoperator