EXAMENUL CLINIC/FOIA DE OBSERVAIE/PREZENTARE DE CAZ

Examenul clinic n terapia buco-dentar urmrete depistarea cariilor dentare, a complicaiilor lor pulpare, a leziunilor parodontale i a leziunilor mucoasei bucale, pentru a stabili un diagnostic corect necesar aplicrii unui tratament de urgen sau stabilirii unui plan de tratament de durat al afeciunilor cu caracter cronic. Datele culese se nscriu ntr-o fi care are valoare medico-social (ine evidena tratamentului, urmrete eficiena sa n timp), valoare juridic, tiinific i administrativ-statistic. Pentru aceasta, fia trebuie completat corect, la toate rubricile sale att la venirea pacientului n serviciu, ct i dup fiecare edin de tratament. Examenul clinic al pacientului se desfoar n dou etape: examen subiectiv i examen obiectiv. I. Examenul subiectiv (anamneza) cuprinde urmtoarele rubrici: I.1. Date de identitate: nume, prenume, adresa pacientului, telefon. I.2. Vrsta pacientului trebuie cunoscut deoarece, n funcie de aceasta, pot fi explicate unele aspecte ale evoluiei mbolnvirii i pot fi indicate sau contraindicate unele tratamente (ex. amputaia vital sau coafajul indirect). I.3. Profesia poate constitui cadrul etiopatogenic al unor afeciuni dentare i/sau al mucoasei bucale (ex. intoxicaiile profesionale cu Hg, Pb, etc.). De asemenea, este cunoscut frecvena leziunilor carioase ale dinilor frontali la cofetari, sau eroziunile dentare la cei care lucreaz n industria acizilor. Profesia pacientului intereseaz i n vederea restaurrii morfofuncionale a dinilor. Astfel, criteriile fizionomice vor fi pe primul plan acolo unde profesia pacientului o cere (artiti, oratori). I.4. Regiunea i condiiile de via ale pacientului. Regiunea n care locuiete sau a locuit pacientul, prezint interes pentru stabilirea unor corelaii ntre microclimatul regional si diversele afeciuni pe care le prezint. Condiiile de via prezint importan n special din punct de vedere al alimentaiei; conform teoriei etiopatogenice moderne de producere a cariei dentare, alimentaia are un rol important att din punct de vedere calitativ ct si cantitativ n dezvoltarea ontogenetic i n ntreinerea aparatului dento-maxilar. Deficienele alimentaiei se reflecta n apariia unor afeciuni, de exemplu, consumul exagerat de produse zaharoase nalt rafinate, creeaz condiii favorabile de apariie a cariilor dentare; consumul alimentelor dure contribuie la procesul de abraziune fiziologic. I.5. Motivele prezentrii. Se nregistreaz acuzele pacientului. I.6. Istoricul afeciunii. Pacientul va descrie desfurarea n timp a afeciunii, pentru care se adreseaz medicului stomatolog: data debutului, evoluia, dac a mai urmat tratamente stomatologice i cu ce rezultate.

I.7. Antecedentele personale fiziologice. Se refer ndeosebi la cronologia erupiei dinilor, la accidentele legate de erupia dinilor. I.8. Antecedentele personale patologice. Sunt locale i generale. Antecedentele personale patologice generale: se menioneaz bolile infecto-contagioase avute n copilrie, rahitismul, afeciunile respiratorii, TBC, afeciunile cardio-vasculare, digestive, bolile de sistem, diabetul zaharat, reumatismul. Se stabilete starea general actual: valoarea tensiunii arteriale (TA) i a gradului de compensare n afeciunile cardio-vasculare. La femei se menioneaz n fi starea de graviditate, numrul sarcinilor i/sau naterilor. Antecedente personale patologice locale. Se noteaz tot ceea ce ar fi putut influena dezvoltarea: obiceiuri vicioase din copilrie (interpoziii dentare ale unor obiecte, sugerea degetelor, a creioanelor, a buzei superioare sau inferioare, respiraie oral datorat obstruciei clor respiratorii superioare), poziii vicioase, posturale sau n timpul somnului. Se noteaz i obiceiurile vicioase actuale: bruxism diurn sau nocturn, roaderea unghiilor, inerea de obiecte ntre dini (cuie, ace pipe). Existena acestor obiceiuri vicioase poate explica unele tulburri ale ocluziei. Se noteaz momentul apariiei primelor leziuni odontale, a primelor extracii sau semne de parodontopatie. Se nregistreaz interveniile chirurgicale sau ortopedice survenite n timp n sfera oro-maxilofacial, traumatisme, protezri precoce. I.9. Antecedente heredo-colaterale. Se consemneaz existena, la membrii familiei (rude de gradul I) pacientului, a malformaiilor congenitale, a displaziilor dentare i anomaliilor dentomaxilare, anodonii, incluzii dentare sau multiple leziuni carioase i parodontopatii, similare cu cele gsite la pacient. II. Examenul obiectiv are mai multe etape: examen clinic general, examenul extremitii cefalice (examen exobucal), examenul ATM i examenul endobucal. II.1. Examenul clinic general. Se apreciaz dezvoltarea somatic: normosom, hipersom, hiposom, starea sistemului nervos: echilibrat/neechilibrat, comportamentul i colaborarea. Se noteaz concordana ntre vrste: biologic, psihologic, cronologic. II.2. Examenul clinic al extremitii cefalice II.2.1 Examenul exobucal. Se realizeaz din norm frontal i din norm lateral, prin inspecie i palpare. Norma frontal Inspecia. Se observ faciesul habitual al pacientului, care poate prezenta amprenta unei suferine oro-dentare (ex. crisparea provocat de prezena unei dureri), lipsa de expresie (tipic unei paralizii a nervului facial), asimetrii (determinate de nedezvoltarea sau dezvoltarea n exces a unei pri osoase sau moi a feei).

Se apreciaz simetria feei bilateral, stnga i dreapta, ct i raportul dintre cele trei etaje ale feei, stabilind craniometric, cu ajutorul mnerului unui instrument sau al unei rigle, nlimea etajelor feei ntre punctele craniometrice:

etajul inferior al feei: trichion nasion (sau glabel nasion); etajul mijlociu al feei: nasion subnasion (subnazale); etajul superior al feei: subnasion submentale.

Intereseaz n special modificrile produse ntre etajul mijlociu i cel inferior, deoarece, n majoritatea cazurilor, ele sunt provocate de tulburri n dezvoltarea oaselor maxilare i a apofizelor alveolare sau de dezechilibre ale ocluziei. Se examineaz apoi profilul pacientului (norma lateral), apreciindu-se dac este drept, convex, sau concav. Profilul normal este drept sau uor convex. Profilul concav caracterizeaz ocluzia invers, creia i corespunde i un raport invers ntre buza superioar i cea inferioar (buza inferioar o depete pe cea superioar). Profilul accentuat convex apare fie n prognatismul maxilarului superior, fie n retrognaia inferioar, sau hipoplazia mandibulei, cnd profilul convex este att de accentuat nct are aspectul unui profil de pasre. Se examineaz, de asemenea, aspectul i culoarea tegumentelor feei, prezena cicatricelor, a fistulelor i se descriu n fia de observaie, menionndu-se localizarea lor. Palparea. Intereseaz, n primul rnd, relieful masivului osos al feei. Se insist asupra pereilor sinusali i asupra punctelor sinusale (frontale, etmoidale, maxilare), a cror sensibilitate se cerceteaz prin presiune digital i asupra punctelor de emergen facial trigeminale (supraorbitar, infraorbitar, mentonier), care se examineaz prin plimbarea policelui, meninut presat, pe zona de emergen cutanat a nervului. Se observ reacia dureroas a pacientului la aceste manevre. Tot prin palpare se stabilesc localizarea i limitele unui abces, fluctuena sa, renitena chisturilor, infiltraia i gradul de aderen al unei tumori, ntreruperea continuitii oaselor masivului facial n caz de fractur. Se palpeaz grupele ganglionare limfatice i se noteaz modificrile aprute: prezena i mrimea adenopatiei, numrul ganglionilor, mobilitatea sau aderena, sensibilitatea dureroas la palpare. Pentru examinarea ganglionilor submandibulari se procedeaz astfel: pacientul ine capul flectat de partea unde se face palparea, medicul examinator menine cu o mn capul pacientului, iar cu cealalt ptrunde cu patru degete sub bazilara mandibulei acrond prile moi submandibulare i

cutnd s le aduc pe planul osos, unde, cu vrfurile degetelor, se palpeaz prin rulare formaiunile ganglionare. Tonusul muchilor mimicii i al muchilor limbii se examineaz prin opunerea degetelor sau palmei examinatorului la contracia acestora. Astfel, pentru muchii buccinatori, medicul exercit cu palmele o presiune uoar pe suprafaa cutanat a obrajilor, n timp ce pacientul este rugat s-i umfle obrajii. Pentru tonusul muchilor orbiculari ai buzelor, medicul trage cu indexul fiecrei mini introdus n gura paceintului de cte o comisur, n timp ce pacientul este rugat s strng buzele. Pentru examinarea tonusului muchilor linguali, medicul pune indexul vertical peste cele dou buze i se opune micrii de scoatere a limbii pe care pacientul este rugat s o efectueze. II.2.2. Examenul articulaiei temporo-mandibulare (ATM) se face prin inspecie i palpare clinic. Se observ amplitudinea deschiderii gurii, msurnd distana dintre marginile incisivilor superiori i ale celor inferiori. Se observ concomitent dac micarea descris de mandibul la deschiderea gurii se face lin, n arc de cerc, sau este sacadat, n doi timpi i dac este nsoit sau nu de laterodeviaie. Evidenierea unei laterodeviaii se face mai bine marcnd un punct cu creionul pe menton, la nivelul liniei mediene i observndu-i excursia n timpul micrilor de deschidere i nchidere a gurii; concomitent, n timpul acestor micri ale mandibulei, se execut i examenul palpatoriu, innd indexul ambelor mini n conductul auditiv extern (CAE) drept i stng, iar policele pretragian. Se deceleaz cracmentele articulare n caz de artrit. Micrile articulare pot fi limitate (n inflamaii ale articulaiei sau ale prilor moi, trismus, miozite) sau blocate (n constricii de maxilar, datorit unor obstacole tumorale sau bride cicatriceale). n anchiloza temporo-mandibular, deschiderea gurii este de doar civa milimetri sau nu se face deloc, datorit modificrilor osoase intraarticulare. II.2.3. Examenul endobucal. ncepe cu examenul buzelor, care sunt la limita exo-endobucal. Se apreciaz forma i conturul buzelor, se observ comisurile i culoarea roului buzelor, cercetnduse existena unor eventuale ragade sau ulceraii. Se palpeaz apoi, ntre dou degete, grosimea buzei, pentru depistarea zonelor infiltrate, a unor noduli, etc. Se everseaz buza superioar i inferioar, pe rnd, inspectnd mucoasa labial i fundul de sac vestibular. Pentru aceasta, pacientul ine gura uor ntredeschis, iar examinatorul introduce oglinda de o parte a unei comisuri i mnerul sondei sau pensei de cealalt parte, ndeprtnd uor buzele, pentru a evidenia ntreaga mucoas vestibular; se insepecteaz mucoasa fundurilor de sac vestibulare, superior i inferior, starea bridelor, frenurilor; se observ eventualele formaiuni patologice care pot s umple vestibulul, tergndu-i relieful (abcese, tumori); se noteaz aspectul i coloraia mucoasei, prezena fistulelor sau a unor formaiuni de tip papilomatos pe mucoasa crestelor alveolare. Se continu examenul cu mucoasa jugal, ndeprtnd uor obrazul cu oglinda i observnd i papila canalului Stenon, situat n dreptul molarului doi superior. Concomitent se execut o presiune manual pe suprafaa cutanat a regiunii parotidiene, pentru a observa caracterul salivei care se

scurge. Se palpeaz bimanual grosimea obrazului. Pot fi decelate asfel tumorile nodulare incipiente situate n grosimea obrazului sau calculii salivari situai pe canalul Stenon. Se trece la examenul pereilor cavitii bucale propriu-zise, pacientul innd gura larg deschis. Se examineaz bolta palatin (aspect, form, adncime, starea mucoasei i rugilor palatine, prezena i forma torusului), vlul palatin (despicturi, perforaii, abcese), faringele posterior, regiunile amigdaliene , pilierii, amigdalele aventual existente (mrimea lor, aspectul). Se examineaz limba prin inspecie i palpare, notnd mrimea, mobilitatea, consistena, tonicitatea; se palpeaz limba apucnd-o cu ajutorul unei comprese din tifon, pentru a putea observa mai bine marginile sale. Palpnd cu doua degete de la cealalt mn, se pot decela uneori noduli profunzi, parenchimatoi, care altminteri nu sunt vizibili, dei ei pot constitui debutul unei tumori a limbii. Se examineaz apoi regiunile sublinguale cu plicile sublinguale, ostiumul canalului Warthon. Se palpeaz planeul cavitii bucale bimanual, cu o mn introdus n cavitatea bucal, iar cealalt pe suprafaa cutanat corespunztoare, apreciindu-i supleea, gradul de infiltraie sau sensibilitate, dup caz; se palpeaz glanda submandibular i glanda sublingual, bilateral, uneori evideniindu-se prin aceast manevr calculi salivari sau tumori ale lojilor glandulare. Examenul mucoasei bucale trebuie fcut cu mult atenie, pentru a decela semnele vizibile care nsoesc deseori afeciunile generale, medicul stomatolog putnd pune primul diagnosticul unei boli n care manifestrile bucale apar ca prim semn sau chiar ca unic simptom. n afara mbolnvirilor mucoasei bucale care nsoesc ca simptom afeciunile generale, pot fi relevate afeciuni de sine stttoare ale ntregii mucoase bucale, denumite stomatite, sau afeciuni numai ale mucoasei linguale glosite. Examenul arcadelor dentare: se adreseaz n primul rnd formei arcadelor dentare. n mod normal, forma arcadei superioare este de parabol, iar a celei inferioare de elips, dar ea poate fi diferit, mai ales n anomaliile proceselor alveolare i anomaliilor de poziie ale dinilor. Asfel pot aprea urmtoarele forme de arcade: - n trapez, cnd dinii frontali sunt aliniai pe o singur linie; - n V, cnd exist compresiuni n regiunile laterale ale arcadelor; - n W, n sindromul de compresie maxilar. Cu ocazia examinrii formei arcadei se obine i o impresie de ansamblu privind dispoziia dinilor, existena dinilor ectopici, a viciilor de erupie. Se remarc de asemenea: particularitile generale ale dinilor (existena tuberculilor Carabelli sau Zuckerkandl), displaziile de grup dentar, dinii supranumerari, anodoniile, tremele, diastemele, nghesuirilor dentare, prezena i gradul abraziunii i predominana ei la dinii frontali sau laterali.

Se apreciaz congruena sau incongruena dento-alveolar, adic existena sau inexistena unor rapoarte de mrime ntre arcadele alveolare i dini. Vorbim de incongruen cnd dinii sunt nghesuii, erupi vicios sau supranumerari, dispui pe o arcad alveolar mic, n situaiile n care dinii, dei de mrime corespunztoare, sunt situai pe o arcad alveolar prea ngust, dar i n situaiile n care arcadele alveolare sunt normal dezvoltate, dar dinii sunt mult mai mari. Tot incongruen este denumit i situaia n care dinii sunt mici, n raport cu lrgimea arcadei alveolare, ntre ei existnd spaii. Se trece la examenul fiecrui dinte, pe rnd, fcnd apelul dentar, constatnd prezena i ntinderea proceselor carioase, localizarea lor, caracterul cariei (simpl sau complicat), existena, starea i felul obturaiilor, starea parodoniului, mobilitatea dentar. nainte de a examina dinii, pacientul este invitat s clteasc gura cu ap, pentru a nu comprima i excita secreia glandelor salivare. Se pot ndeprta eventualele resturi alimentare prin proiectarea unui jet de ap de la unit. Se usuc apoi dinii cu un jet de aer, pentru a ndeprta saliva, a crei prezen , prin refracie, deformeaz suprafeele dinilor, ascunznd cariile incipiente punctiforme. Se orienteaz lumina lmpii scialitice asupra cavitii bucale, i cu ajutorul oglinzii dentare i sondei dentare se ncepe examenul dinilor, pacientul innd gura larg deschis. Se ncepe de la ultimul molar din dreapta sus i pn la linia median, apoi se continu spre stnga, pn la ultimul molar superior; examinarea se face apoi la arcadelor inferioar, de asemenea de la ultimul molar drept i pn la cel stng. Fiecare dinte se examineaz pe fiecare fa: inspecia i palparea (cu sondele curbe dentare obinuite) se fac concomitent, ncepnd cu faa vestibular, apoi ocluzal, oral, continund cu feele proximale, mezial i distal. Se observ aspectul smalului, care, n mod normal, la dini vitali este translucid, transparent i cu o culoare care de fapt aparine dentinei subiacente i care este alb-glbuie la persoanele tinere i spre galben mai nchis la vrstnici. Modificri de culoare spre gri-mat se pot constata n cazul modificrilor pulpei dentare (necroz, gangren), iar spre maron-brun n carii cu marmoraii. Trebuie acordat atenie i zonelor de smal de culoare alb cretoas, opac, care trdeaz fie o carie incipient (demineralizare), fie o carie n vecintate (la nivelul feelor proximale interdentare). Caria proximal, de multe ori, poate fi trdat i de semne indirecte, cum ar fi iritaia i congestia papilei interdentare respective. Concomitent cu inspecia se palpeaz cu vrful sondei ntreaga suprafa a smalului coroanei, cutnd s se depisteze marginile i suprafeele rugoase prin insinuarea sondei n cele mai mici orificii i n special n locurile de maxim retenie alimentar: pe feele ocluzale, n anurile i fosetele (gropiele) ocluzale intercuspidiene, n fosetele vestibulare i orale ale molarilor, n foramen caecum la dini frontali, la coletele dinilor i pe feele distale ale ultimilor molari. Se palpeaz i zonele de decalcifiere, hipoplaziile, care nu sunt aezate n locurile de elecie ale cariilor i apar ca mici pierderi de substan dur a smalului, datorit unor defecte de mineralizare.

La nivelul feelor proximale, cariile se depisteaz prin palpare cu sondele 17 sau 9 - 10 (sonde speciale perechi cu dubl curbur, n planuri diferite). Se introduc sondele 9 i 10 cu cotul sondei spre papila interdentar, pentru a nu o rni, apoi se intorc cu vrful spre suprafaa de cercetat; dac exist o carie pe faa proximal a dintelui, atunci vrful sondei va ptrunde n procesul carios n timpul manevrei de scoatere a sondei. Se vor explora, prin inspecie i palpare, marginile obturaiilor existente, cercetnd adaptarea marginal a obturaiilor i depistnd excesele interdentare i cariile secundare marginale. Se examineaz lucrrile protetice existente, palpnd marginile coroanelor de nveli, controlnd adaptarea lor axial i transversal, precum i rapoartele dintre corpurile de puni i crestele alveolare, ca i cele dintre croetele protezelor mobile i dinii de ancoraj sau sprijin. Se constat existena i gradul de abraziune dentar: - gradul I, abraziunea smalului; - gradul II, abraziunea smalului i a dentinei; - gradul III, abraziunea dentinei putnd deschide camera pulpar. Se apreciaz direcia abraziunii (orizontal, vertical, oblic, elicoidal) i ntinderea ei (localizat sau generalizat). Palparea cavitilor carioase cu sonda se va face cu mult pruden, pentru a nu ptrunde brutal ntr-o camer pulpar deschis, ceea ce ar provoca sau exacerba durerile pacientului i pentru a nu leza papilele interdentare iritate. Cnd dinii sunt nghesuii i nu se poate introduce interdentar sonda, dar se bnuiete o carie proximal, se poate ncerca, pentru dinii frontali, separarea lor rapid cu ajutorul separatoarelor Ivory, Elliot, Perry, prin spaiul obinut examinndu-se suprafaa respectiv. n cazul n care este vorba de dini monoradiculari cu situaii speciale, care contraindic aplicarea separatorului, sau de pluriradiculari, se introduce un fir de mtase interdentar i se ncearc scoaterea lui spre ocluzal. n cazul existenei cariei, firul va fi destrmat sau tiat de marginile acesteia. Este recomandabil ca, atunci cnd se depisteaz un proces carios pe suprafaa unui dinte, s se cerceteze i dintele omolog, tiut fiind c, n numeroase cazuri, cariile apar simetric pe dini omologi i chiar pe suprafeele omologe. Toate leziunile gsite se noteaz n fia clinic conform prescurtrilor indicate (obturaie = O, carie simpl = CS, gangren simpl = GS, pulpit = P). Fiecrui dinte i se cerceteaz i starea esuturilor parodontale apicale i marginale, adic se efectueaz examenul parodontal. Pentru cercetarea strii ligamentului alveolo-dentar se face percuia dintelui att axial, ct i transversal: - n axul dintelui, se obin date asupra parodoniului apical;

- n sens transversal, perpendicular pe axul dintelui, se obin date despre starea ligamentului alveolodentar al parodoniului marginal. Percuia axial se execut cu mnerul sondei, prin cteva micri de lovire uoar a suprafeei ocluzale a dinilor pluriradiculari sau a marginii incizale a dinilor frontali. Cnd se bnuiete o afeciune parodontal la un dinte, se ncepe percuia nu cu dintele n cauz, ci cu dinii vecini, la distan, sau cu simetricul su, pentru a avea posibilitatea de comparaie. Prin percuie se apreciaz sensibilitatea dureroas, observnd reacia pacientului la manevra de percuie, precum i sonoritatea normal sau matitatea dinilor devitali. n general, reaciile dureroase la percuia vertical apar n afeciunile acute totale ale pulpei i n afeciunile acute ale parodoniului apical. Modificarea de sonoritate se constat n afeciunile cronice ale parodoniului apical. Percuia n sens transversal, se execut tot cu mnerul sondei, dar perpendicular pe axul dintelui. Rspunsurile pozitive (reacia dureroas) se constat n afeciunile cu caracter acut sau subacut ale parodoniului marginal. Cnd exist un proces cronic apical la dinii monoradiculari, al cror apex se gsete aproape de tabla osoas vestibular, subiat i erodat de procesul osteitic , atunci percuia coronar, perpendicular pe axul dintelui, determin transmiterea vibraiei prin tabla osoas la pulpa degetului examinatorului, care este aezat pe suprafaa gingival vestibular, n dreptul apexului. Acesta este semnul Smredca sau freamtul radicular. Tot din punct de vedere parodontal se vor observa i cerceta prin inspecie i palpare urmtoarele: - aspectul i starea mucoasei gingivale: culoarea gingiei (congestionat sau palid), edemul mucoasei, hiperplazia gingival; - prezena depozitelor moi i tartrului supra- i subgingival, starea de igien a cavitii bucale; - prezena pungilor gingivale i adncimea lor (explorarea i msurarea lor se fac cu ajutorul unei sonde parodontale, fr vrf, gradat n mod special din mm n mm parodontometrie); - retracia gingival; - prezena secreiei gingivale; - gradul de mobilitate a dinilor al cror parodoniu este afectat; se apreciaz mobilitatea cu ajutorul sondei dentare, notnd gradul de mobilitate. Se descriu trei grade de mobilitate: - gradul I: existena mobilitii n sens vestibulo-oral (transversal); - gradul II: mobilitate vestibulo-oral i mezio-distal; - gradul III: mobilitate n sens vestibulo-oral, mezio-distal, la care se adaug i cea n sens axial, aceasta traducnd afectarea cea mai grav a parodoniului.

- eventualele migrri dentare n sens transversal (mezializri sau distalizri), precum i n sens vertical (erupie activ accelerat) vor fi i ele studiate, legat de cauzele care le-au determinat i de consecinele pe care pot s le aib. Dup terminarea examinrii tuturor dinilor, se va pune accent pe cele mai grave leziuni i, dup caz, se vor completa datele clinice cu examene complementare: probe de vitalitate, diafanoscopie, examen radiologic, examen hematologic, tensiune arterial. Toate datele culese se nscriu n fia personal, unde vor fi menionate ulterior, la fiecare edin de tratament, data respectiv, dintele la care s-a lucrat, diagnosticul, tratamentul efectuat, precum i eventualele complicaii ntlnite. n fi, pe schema arcadelor dentare se nscriu n mod convenional, urmtoarele notaii: - dinii abseni cu X; - dinii ce trebuie extrai cu +; - resturile radiculare cu ; - cariile simple cu CS; - pulpitele cu P; - gangrenele simple cu GS; - gangrenele complicate cu GC; - obturaiile cu O; - lucrri ortopedice fixe prin semnul - lucrrile ortopedice mobile se deseneaz. Facultatea de stomatologie a adoptat sistemul de notare internaional, sistem care indic printr-o cifr de la 1 la 4 hemiarcada i printr-o a doua cifr, de la 1 la 8, locul dintelui pe hemiarcad, ncepnd de la linia median. Pentru dentiia de lapte este schimbat numai indicativul de hemiarcad, care va fi ntre 5 i 8, indicatorul dintelui fiind cuprins ntre 1 i 5, ncepnd tot de la linia median. n acest sistem de notare, fiecare dinte va fi indicat prin dou cifre, indiferent dac face parte din dentiia temporar sau din cea definitiv. Astfel, un canin superior drept temporar va avea indicatorul 5.3, pe cnd caninul corespunztor definitiv va fi 1.3. Primul molar inferior stng din dentiia de lapte va fi 7.4, pe cnd primul molar inferior stng definitiv va fi 3.6.

Dup precizarea diagnosticului de leziuni carioase, se stabilete diagnosticul de edentaie, specificnd topografic ntinderea ei i, n cazul n care este restaurat, tipul lucrrilor protetice pe care le nominalizm, indicnd dac sunt sau nu corect constituite sau adaptate. Diagnosticul de edentaie se pune dup coala romneasc (Costa Ene) i dup Kennedy. Dup aceea se trece la examenul ocluziei i articulrii interdentare. Se examineaz raporturile dintre arcada superioar i cea inferioar, att static, ct i dinamic. Raportul static de contact maxim prin feele ocluzale, ntre arcadele dentare, se numete ocluzie centrat (centric sau de obinuin). Ocluzia centrat este caracterizat de contactul maxim ntre feele ocluzale ale dinilor superiori i inferiori, corespunzndu-i o anumit poziie simetric a condililor mandibulari fa de tuberculii articulari temporali i o contracie simetric a muchilor ridictori ai mandibulei. Se examineaz rapoartele dintre perechile de dini antagoniti, pacientul innd dinii n poziie de intercuspidare maxim. Pentru a ti dac ocluzia este echilibrat, vor trebui examinate i rapoartele care se creeaz ntre cele dou arcade n timpul dinamicii masticatorii, adic n timpul micrilor de propulsie i de lateralitate dreapt i stng, dinii superiori trebuind s aib ct mai multe puncte de contact cu cei inferiori, minimul de puncte fiind trei (unul frontal i cte unul n dreapta i stnga). Pentru a aprecia rapoartele statice interdentare, n ocluzia centrat se studiaz rapoartele n trei planuri: orizontal, vertical i sagital, pentru fiecare grup de dini. Rapoartele interdentare n cele trei planuri sunt urmtoarele: n plan vertical: se definete ca ocluzie ortognat acele situaii caracterizate prin raport psalidodont (foarfece) sau cap la cap, ntre dinii frontali i anume: n ocluzia psalidodont, muchiile incizale ale frontalilor superiori depesc cu 1-2 mm muchiile frontalilor inferiori pe faa vestibular a acestora din urm. n ocluzia cap la cap, muchiile incizale ale celor superiori vin n contact cu cele ale dinilor inferiori. n ocluzia ortognat, fiecrui dinte superior trebuie s-i corespund doi antagoniti inferiori, cu excepia ultimului molar superior, care nu are dect un singur antagonist. Se pot gsi abateri de la aceste limite, socotite normale, i anume: dinii frontali superiori pot acoperi , sau n totalitate faa vestibular a dinilor frontali inferiori, cazuri n care se vorbete respectiv de ocluzia adnc sau supraocluzia frontal de , sau total. Pe de alt parte, ntre muchiile incizale ale incisivilor superiori i cele ale incisivilor inferiori, precum i ntre feele ocluzale ale dinilor laterali, poate exista n mod patologic un spaiu de inocluzie vertical (dinii nu se ating), care poate msura de la 1-2 mm pn la 10-12 mm; acest spaiu de inocluzie este cel mai adesea maxim n regiunea frontal i scade treptat spre dinii laterali (premolari, molari). Aceasta este ocluzia deschis, inocluzia vertical sau mordex apertus Carabelli. n fi se indic grupul de dini pe care il cuprinde. n plan sagital (antero-posterior) se pot gsi urmtoarele situaii la dinii frontali:

feele palatinale ale frontalilor superiori sunt paralele cu feele vestibulare ale incisivilor inferiori, n contact strns unele fa de altele: ocluzie acoperit frontal;
-

feele palatinale ale incisivilor superiori se sprijin n acoperi de cas pe muchia incizal a incisivilor inferiori: ocluzie n acoperi;
-

ntre feele palatinale ale incisivilor superiori i cele vestibulare ale dinilor inferiori exist un spaiu antero-posterior variabil i msurabil, de la civa mm pn la 1 cm i mai mult: inocluzie sagital;
-

- feele vestibulare ale dinilor frontali superiori vin n contact cu feele linguale ale dinilor frontali inferiori: ocluzia invers frontal. La dinii laterali, pentru aprecierea rapoartelor sagitale se ia n considerare ca reper raportul ntre primul molar (molarul de 6 ani) superior i cel inferior, acest raport fiind cunoscut sub numele de cheia de ocluzie a lui Angle. n mod normal, cuspidul mezio-vestibular al primului molar superior trebuie s vin n contact cu anul intercuspidian al primului molar inferior. Variaiile spre mezial sau spre distal ale acestui raport modificat dau indicaii asupra ocluziei, stabilindu-se dac ocluzia este mezializat sau distalizat, urmnd s fie gsit cauza care a determinat stabilirea acestor rapoarte diferite de normal; aadar, dinii arcadei inferioare pot fi situai n raport cu maxilarul superior: n ocluzie normal, n ocluzie distalizat sau ocluzie mezializat. Mezializarea poate fi limitat uneori la o parte a arcadei dentare, dar alteori, dinii mandibulari se mezializeaz mpreun cu crestele alveolare i baza osoas a mandibulei, n totalitate, constituind rapoarte de ocluzie invers, frontal sau total. Raportul distalizat al mandibulei fa de maxilarul superior se asociaz n marea majoritate a cazurilor cu o ocluzie adnc. n plan transversal : n mod normal, cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor arcadei superioare acoper faa vestibular, nscriindu-i n circumferina lor pe cei ai premolarilor i molarilor arcadei inferioare. Exist ns i abateri de la aceast relaie. Uneori dinii inferiori depesc cu marginea lor vestibular pe cei superiori, determinnd astfel rapoarte de ocluzie invers, care se pot limita la doi dini antagoniti pereche sau la un ntreg grup de dini laterali. Cnd raportul invers este limitat la o singur pereche de antagoniti, vorbim de angrenaj invers sau raport invers; cnd rapoartele inverse cuprind un ntreg grup, atunci vorbim de ocluzie invers lateral. Alteori, dinii superiori depesc spre vestibular cu toat circumferina lor dinii inferiori, adic cuspizii palatini ai dinilor superiori depesc spre vestibular cuspizii vestibulari ai dinilor inferiori, acesta este raportul lingualizat (dintele superior privete cu faa sa ocluzal spre vestibular, iar dintele inferior cu faa sa ocluzal spre oral, ei atingndu-se prin faa oral i respectiv vestibular). Dup examenul static al ocluziei, se vor examina rapoartele interdentare n timpul dinamicii articulare, rugnd pacientul s execute propulsia mandibulei i micri de lateralitate dreapt i

stng, prin micri de alunecare uoar, meninnd ns dinii inferiori i superiori n contact unii cu alii. n acest timp se ncearc depistarea a trei sau mai multe puncte de contact i repartizarea lor pe planuri de ocluzie, criteriu care asigur diagnosticul de ocluzie echilibrat. n cazul c nu se gsesc minimum de puncte de contact, repartizate unul frontal i celelalte dou lateral drept i stng, atunci se observ i se depisteaz obstacolele care se opun executrii micrilor indicate, stabilind i cauza lor. Astfel, se evideniaz blocajele pariale (care se opun anumitor micri ale mandibulei) sau totale (ocluzia adnc sau supraocluzia frontal , sau total, angrenajele inverse, sau alte poziii vicioase ale dinilor), care limiteaz micrile mandibulei i duc la suprasolicitarea sau infrasolicitarea anumitor grupe de dini. Depistarea blocajelor permite luarea de msuri pentru suprimarea sau atenuarea treptat a traumatismelor exercitate la nivelul aparatului dento-maxilar, prin diferite mijloace de tratament. Dup terminarea examenului ocluzo-articular, se stabilete diagnosticul complet: Diagnosticul afeciunii acute (de exemplu: pulpit cronic deschis ulceros la 1.7, sau pulpit seroas total la 2.3).
1.

Diagnosticul leziunilor dentare (policarii simple i complicate predominant ocluzale, parial tratate cu obturaii de amalgam incorect adaptate, cu carii secundare).
2.

Diagnosticul parodontal (parodontit marginal cronic superficial generalizat de origine tartric sau parodontit marginal cronic profund la grupul frontal inferior).
3.

4. -

Diagnostic de ocluzie: echilibrat;

- dezechilibrat: ocluzie dezechilibrat (dezechilibru ocluzo-articular) prin supraocluzie total frontal, cu inocluzie sagital de 3 mm, nghesuirea frontului inferior i vicii de poziie, raport lingualizat la 1.5/4.5. Diagnosticul de edentaie (edentaie termino, latero-terminal inferioar, restaurat prin protez scheletat, corect conceput).
5.

Diagnosticul chirurgical: se face dup caz, atunci cnd leziunea beneficiaz de tratament chirurgical sau asociat cu alte tratamente (de exemplu: canin inclus transversal dreapta sus, sau artrit cronic temporo-mandibular bilateral prin ocluzie cobort i edentaie termino-terminal bilateral).
6.

Dup stabilirea diagnosticului se ntocmete planul terapeutic complex:

1. Indicaia de tratament a leziunilor odontale, n ordinea gravitii lor:

se vor trata nti afeciunile acute, fie pulpare, fie parodontale, apoi cariile profunde necomplicate;

2. 3. 4. 5.

gangrenele simple i apoi cele complicate cu parodontite apicale cronice; se vor reface obturaiile incorecte.

Tratamentul antiinflamator al leziunilor parodontale, detartraj, cauterizri chimice. Tratamentul ortodontic dup caz, redresarea ocluziei, corectarea viciilor de poziie. Tratamentul ortopedic restaurarea protetic prin lucrri conjuncte, adjuncte. Tratament chirurgical.