USMF „N.

Testemițanu”
Facultatea Stomatologie
Catedra PSID „P. Godoroja”

Instrumentarul
chirurgical.
Extracția dentară.
Chele Nicolae,
d.m, conf. universitar
 Obiective:
• Scurt istoric al chirurgiei dentare
• Instrumentarul utilizat în chirurgia
dentară
• Extracția dentară
 Ca orice poveste, și a stomatologiei începe cu „a fost odată
ca niciodată”…în anul 7000 î.e.n, un grup de meșteșugari din
Valea Indului a căror ocupație era să facă șiraguri de mărgele.
Aceștia au găsit o nouă intrebuintare pentru vrila cu
coardă pe care o foloseau în meseria lor, întrebuințare care îi
transformă astfel în cei mai îndepărtați strămoți a ceea ce numim
noi astăzi „dentiști.”
Vrila era folosită pentru a vindeca problemele danturii, în
cadrul unor proceduri evident incredibil de dureroase, ceea ce a
dus la aparitia stramoșului
asistentului medical al
dentistului, pentru că era
nevoie de minim înca
o persoană pentru a
împiedica pacientul să
se zbată pe durata „tratamentului.”
• 1000000 î.e.n. În fosilele Homo
Mousteriensis s-au găsit dovezi
că și omul preistoric s-a
confruntat cu probleme dentare
precum: dinți incluși, retenția
dinților temporari, carii, fracturi,
rahitism.
• 7000 î.e.n. Herodot afirma în
scrierile sale că în Egiptul Antic
persoanele ce practicau
medicina erau specializați pe
domenii. Pentru prima dată s-a
menționat numele lui Hesi-Re,
acesta fiind cunoscut ca Mai
Marele Dentist.
• 2750 î.e.n. Sunt date precum
că în perioada Vechiului
Regat se realizau intervenții
chirurgicale, extracții dentare,
deschiderea abceselor prin
trepanarea corticalei externe
a mandibulei.
• 1900 î.e.n. În Codul lui
Hammurabi s-a instituit
răspunderea civilă și penală a
doctorului, existând
penalități pentru extracții
dentare.
• 700-510 î.e.n. În perioada
civilizației etrusce
(teritoriul Italiei de azi) s-a
realizat una din primele
proteze dentare. Aceasta se
păstrează la Muzeul Școlii
Dentare din Paris și e
constituită dintr-o bandă
de aur pe care s-a incrustat
un dinte de animal pentru
a reconstitui breșa.
• 669-626 î.e.n. S-a dezvoltat teoria
viermelui dentar ca răspuns la
cauzele aparițiilor cariilor.
• 480 î.e.n. Hippocrate, părintele
medicinei, a eliberat medicina de
idei filozofice și superstiții. a fost
primul care a constatat o patologie
umorală: dinți în uter. Primele
informații înregistrate cu privire la
imobilizarea fracturilor cu fir de
aur. A fost și primul medic care a
folosit cleștele pentru extracția
dentară.
• 384 î.e.n. Aristotel, elevul lui Platon,
menționează în tratatele sale de medicină
extracția cu ajutorul cleștelui.

• 249 î.e.n. Sfânta Apollonia, Protectoarea

dentiștilor, a avut dinții extrași ca pedeapsă.
Ziua acesteia este sărbătorită pe 9 februarie.
• 936-1013 e.n. Albucasis, medic de origine spaniolă
și arabă, descrie în tratatul său Dechirurgia,
intrumentele dentare și chirurgicale, descriindu-le
amănunțit. A fost primul care a descris metoda
transplantării dinților. În afara faptului că a
îmbunătățit structura cleștelui dentar, a conceput
și diferite tipuri de elevatoare și chiurete.
• 1452-15919 e.n. Leonardo da Vinci prezintă în
manuscrisele sale picturi ce descriu craniul, dinții,
sinusurile maxilare.
• 1460 e.n. Apare manuscrisul medical de chirugie al lui
Guy de Chauliac, care a inventat Dental Pelicanul, un
instrument de extras dinții folosit pentru mulți ani.
• 1542 Amroise Pare, un chirurg militar, a reînviat vechea
metodă de compresie a trunchiul nervos pentru a
produce o anesteziere locală.
• 1543 andreas Vesalius și Gabriel Fallopius (1561) descriu
foliculul dentar și dezvoltarea ditelui.
• 1651 Nathaniel Highmore descrie sinusul maxilar ca
parte componentă a osului maxilar.
 Prima figura marcanta
a stomatologiei este
chirurgul francez Pierre
Fauchard, numit si
„parintele medicinei
dentare moderne,” autorul
primului tratat de
stomatologie, „Chirurgul
dentist-tratat asupra
dintilor.” (1723).
1769 se folosește termenul
de Doctor.
Astăzi, nu mai știe nimeni nici de pelican
și nici de cheie, care s-au
„metamorfozat” în secolul al XX-lea în
forceps, cleștii rămânând până în zilele
noastre instrumentele de bază în
extracțiile dentare.
Materiale şi instrumente
Pentru o extracţie dentară perfectă
avem nevoe de substanţe anestezice de
ultima generatie şi instrumente
corespunzătoare.
 Trusa de instrumente obişnuită
pentru examenul cavităţii bucale;
 Instrumente utilizare în extracţia
dentară

• De bază
 Clești
 Elevatoare
• Suplimentare
 Intrumente de bază

Cleștii

Cleştii sunt instrumente de o mare

varietate, în dependență de forma şi
poziţia dinţilor. Sunt alcătuiţi din mâner
şi partea activă (fălcile) şi au o serie de
caracteristici care îi diferențiază.
Cleşte pentru incisivi
Cleşte pentru premolari
Cleşti pentru extragerea molarilor
Cleşte pentru molarul trei superior
Cleşte în baionetă (pentru rădăcinile
superioare)
Cleşte pentru incisivii inferiori
Cleşti pentru incisivi şi premolari
Cleşte pentru molarul 1-2 inferior
Cleşte pentru molarul 3
Elevatoare
Elevatoarele sunt instrumente formate dintr-o lamă
lată, picior și mâner. Lama poate avea formă de jgheab
(cea mai folosită) sau în "vârf de lance". Elevatoarele pot
fi drepte - cu partea activă în prelungirea mânerului -
folosite în general pentru dinţii maxilari, sau pot fi
curbe – cu partea activă formând un unghi faţă de
mâner, folosite în general pentru extracţia dinţilor
mandibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feţele lor
active privind în oglindă şi fiind active lateral.
Tipuri de elevatoare
Sistemul Benex Control
 Instrumente auxiliare

Sindesmotoamele
Sindesmotoamele sunt instrumente formate dintr-un
mâner şi o parte activă. Partea activă este formată dintr-o lamă
foarte subţire şi tăioasă, care se insinuează între dinte şi marginea
gingivală, la colet, apoi între rădăcină şi alveolă, secţionând
ligamentul alveolo-dentar cât mai apical. Cu ajutorul acestora, se
realizează prima etapă a extracţiei, şi anume sindesmotomia
(secţionarea ligamentelor alveolo-dentare superficiale).
Chiurete
Bisturiu
Plasarea lamei de bisturiu
Decolatoare
Freze chirurgicale
Pense hemostatice
Pense
Ciupitor de os
Raşpel (raclator de os)
Ciocănaş şi dăltiţe
Portac
Poziţionarea corectă
Foarfece
Farabef
Deschizător de gură
Material de suturare
Preparate hemostatice
 Extracția dentară
Extracţia dentară (avulsie dentară,
odontectomie) - este o intervenţie
chirurgicală ce constă în înlăturarea unui
dinte, care provoacă sau întreţine procese
inflamatorii locale, generale ce nu pot fi
lichidate prin tratament conservativ,
lipsindu-l astfel de legătura sa cu alveola.
 În urma extracției dentare în cavitatea bucală
rămâne o plagă deschisă. Acest fapt impune
specialistul să adopte cerinţile ce stau în faţa unui
act operator:
• Pregătire preoperatorie.
• Tehnici chirurgicale corecte.
• Îngrijiri postoperatorii.
Acestea au drept scop, să asigure o cicatrizare
rapidă a plăgii postextracţionale cu o evoluţie fără
complicaţii, favorizănd un câmp protetic bine
conformat.
Indicaţiile extracţiei dentare pot fi:
 absolute
 relative
de urgenţă
 planice
Marea majoritară a extracţiilor dentare
este considerată ca urgenţă, deoarece prin
acest act chirurgical realizăm o cale de
drenaj alveolar al proceselor septice
periapicale.
 Absolute:
• Atunci când după toate metodele de tratament conservative,
procesul inflamator în periodont nu se linişteşte dar se înteţeşte;
• În caz de gangrenă complicată, la care nu se poate aplica un
tratament endodontic simplu sau asociat cu metode chirurgicale
ajutătoare;
• Dinţi ce provocă şi întreţin procese inflamatorii acute sau cronice
sinusite, adenite, osteomielite;
• Dinţi cu procese patologice periapicale, care provoacă manifestări
severe la distanţă în cadrul bolilor de focar;
• Dinţi temporari care generează tulburări severe de erupţie;
• Dinţii cu fracturi radiculare în treimea superioară ;
• Dinţii la care tratamentul endodontic este imposibil.
• Parodontopatii marginale cronice cu mobilitate accentuată(gr III)
 Relative:
• Dinţii cu distrucţii corono-radiculare întinse ce nu pot fi
restabilite;
• Dinţi cu fracturi radiculare in treimea medie şi inferioară;
• Dinţi din focarele de fractură a maxilarelor ce împedică
repoziţionarea fragmentelor;
• Dinţi extruzaţi şi supranumerari;
• Dinţi în malpoziţie, care produc leziuni traumatice ale
mucoasei.
• Dinţi incluşi ce nu pot să se erupă normal
• Dinţi care provoacă iritaţii cronice locale generând tumori.
• În cazuri severe de îngesuire a dinţilor.
• Dinţii cu instrumente endodontice fracturate in canal
 Contraindicaţii temporare, relative
• Endocrinopatii (DZ, insuficiență hipofizară, hipo și hipertiroidism,
acromegalie, sindrom Cushing)
• Afecțiuni granulomatoase (granulomatoza Wegener, tuberculoza,
sarcoidoza, lepra)
• Maladii a sistemului cardiovascular (boala hipertonică, infarctul
miocardic, ateroscleroza, endocardite)
• Maladii renale (glomerulonefrita acută)
• Maladii de sânge și coagulopatii (limfoame, anemii, leucoze,
agranulocitoza, hemofilia, trombocitopenia)
• Hipoavitaminozele
• Maladii a sistemului central nervos (meningita, encefalita,)
• Maladii psihice în acutizare (epilepsia, schiezofrenia, psihoze)
• Graviditatea - în primele 1-2 şi 8-9 luni de sarcină
• Boala actinică acută
• SIDA- ( sindromul imuno-deficitar dobândit)
 Absolute

Dintele ce se află în
focarul tumoral
malign !!!
 Pregătirea pacientului către intervenție :

Se vor pune o serie de întrebări:

 De cât timp au apărut simptomele ce vă deranjază;
 Care este intensitatea acestor simptome;
 Manifestările date sunt continu sau cu pauză;
 Dacă simptomele sunt accentuate sau dimpotrivă,
diminuate (contact cu rece, cald, la masticaţie)
Examinăm cavitarea orală şi dintele cauzal:
Determinăm gradul de mobilitate a dintelui;
Determinăm integritatea părţii coronare;
Administrăm remedii medicamentoase
preextracţional după necesitate
 Pe clişeul radiologic determinăm:
• particularităţile ţesutului osos;
• dinţii în retenţie, distopiaţi şi supranumerari;
• situaţia anatomică a rădăcinilor dintelui:
faţă de sinusul maxilar;
cavitatea nazală;
canalul mandibular;
• numărul rădăcinilor, forma şi mărimea lor care pot
complica extracţia
Corelația rădăcinilor față de
canalul mandibular
Corelația rădăcinilor față de sinusul
maxilar
 Ţinem cont că extracţia dentară este o intervenţie
chirurgicală care provoacă o agresiune a întregului
organism și poate să se manifeste prin mai multe căi ca:
 stresul psihic (teama pacientului de durere şi de un act
chirurgical în general, regretul faţă de perspectiva pierderii
unui dinte).
agresiune hemodinamică;
agresiunea bacteriologică;
agresiunea mecanică;
traumatizarea structurilor gingivo-alveolare sau a
elementelor anatomice învecinate.
 Aducem la cunostinţa pacientului
mersul operaţiei, durata,
complicaţiile posibile şi senzaţiile care
le va simţi în timpul intervenţiei şi la
distanţă.

Primim acordul pacientului în

scris pentru intervenţia programată.
 Pentru prevenirea accidentelor şi
complicaţiilor extracţiei dentare este necesară o
evaluare atentă şi corectă a fiecărui caz în
parte. Pe baza constatărilor făcute vom alege
tehnica potrivită în funcţie de:
 diagnosticul local;
 manifestările loco-regionale;
 particularităţile anatomice locale;
 competenţele şi experienţa medicului;
 dotarea cabinetului cu instrumentar;
 Măsuri de protecţie:
• lucru în mănuşi, halat, bonetă, mască etc.
• prelucrarea mînelor cu soluţii antiseptice;
• să nu ne traumăm mâinile cu instrumentele
folosite în extracţia dentară;
• sterilizarea instrumentarului.
 Echipamentul medicului
mănuşi, halat, bonetă, mască.
Prelucrarea antiseptică a mâinelor şi
îmbrăcarea mănuşilor
 Atenţionări
• Folosirea instrumentelor în alte scopuri, decât cele pentru
care au fost concepute pot determina accidente,
complicaţii care prelungesc durata intervenţiei.

• Pentru orice manoperă este necesar instrumentar adecvat,

aflat în stare de utilizare( integru şi steril).Nu vom începe
o intervenţie dacă nu dispunem de tot instrumentarul
necesar, inclusiv pentru rezolvarea eventualelor accidente.

• Este recomandabil ca, pentru orice intervenţie planificată

să pregătim o trusă specială care să conţină tot
instrumentarul necesar.
 Principii generale în extracție
Pentru o evaluare cât mai corectă a extracției ca și
act chirurgical, se analizează factorii:
• Accesul la dinte
• Mobilitatea dentară
• Situația coronară
• Relația cu structurile de vecinătate
• Examenul radiologic
• Configurația rădăcinilor
• Rapoartele cu foliculul dintelui permanent
succesor
Etapele extracției
Sindestomia: constă în
secţionarea
ligamentului circular
al dintelui pentru a
permite insinuarea,
cât mai profund
subgingival, a fălcilor
cleştelui.
Aplicarea cleştelui se face în axul
de implantare a dintelui.
 Insinuarea şi fixarea:
se adaptează falca ce
acţionează oral, unde
vizibilitatea este mai
redusă şi apoi se aplică
falca ce acţionează
vestibular.
 Fixarea cleştelui: recurgem atunci când
fălcile cleştelui sunt adaptate perfect, atât în
jurul coletului cât şi în axul de implantare a
rădăcinilor, priza este corectă şi operatorul
are senzaţia că dintele face corp comun cu
cleştele. O priză axială sau circulară
incorectă este urmată de deraparea cleştelui
şi în multe cazuri de fractura dintelui, astfel
încât o extracţie simplă poate fi transformată
într-una dificilă.
 Luxaţia: este manopera prin
care se realizează o lărgire
progresivă a alveolei, urmată de
ruperea ligamentelor dento-
alveolare şi mobilizarea dintelui.
 Luxaţia se face prin mişcări de basculare
vestibulo-orale şi prin mişcări de rotaţie. În funcţie
de grosimea tablei osoase alveolare şi de rezistenţa
opusă de os, se va insista în partea în care corticala
este mai subţire şi alveola se dilată mai uşor.
 Mişcările de rotaţie se fac prin răsucirea
dintelui în axul său sunt indicate exclusiv la dinţii
monoradiculari cu rădăcini drepte şi strict
contraindicate la pluriradiculari şi monoradiculari
care prezintă rădăcini recurbate.

Mişcările de basculare vestibulo-orale se vor

efectua la dinţii arcadei superioare, cu excepţia primului
molar şi la cei ai arcadei inferioare, cu excepţia molarilor;
pentru extracţia primului molar superior şi a molarilor
inferiori, mişcările de basculare vor fi mai ample către
oral. Este necesar ca manoperele de basculare să fie lente,
bine dozate, pentru a preveni fracturarea rădăcinilor sau a
pereţilor alveolari.
 Extracţia propriu-zisă: după mobilizare dintele capătă un joc
liber în alveolă, în acest moment, mişcărilor de basculare şi de
rotaţie li se adaugă o tracţiune în ax, până când dintele este scos din
alveolă. Mişcarea de tracţiune în ax este necesar să fie:
lentă
să se insiste în direcţia în care amplitudinea mobilităţii
dintelui este mai accentuată, respectiv în sensul în care osul cedează
mai uşor.
 Atenţie!

Operatorul va controla foarte bine

tracţiunea în ax, pentru a putea stăpâni în
momentul în care rădăcina iese din alveolă,
pentru că dacă forţa de tracţiune este
puternică, dozată incorect, cleştele poate
izbi foarte puternic dinţii arcadei
antagoniste, fracturându-i.
 Extracţia dinţilor arcadei superioare:
Poziţia bolnavului şi operatorului

 Fotoliul este ridicat astfel încât capul bolnavului să fie

situat la nivelul umărului operatorului.
 Gura să fie larg deschisă pentru a se expune bine
regiunea dinţilor.
 Capul priveşte drept înainte;
 Operatorul stă în dreapta şi puţin în faţa bolnavului.
 Extracţia dinţilor arcadei inferioare:
Poziţia bolnavului şi operatorului
 Fotoliul este ridicat astfel încât capul bolnavului să fie situat
la nivelul cotului operatorului.
 Gura să fie larg deschisă pentru a se expune bine regiunea
dinţilor.
 Capul priveşte drept înainte;
 Pentru extracţia dinţilor frontali şi a hemiarcadei stângi
operatorul stă în dreapta şi puţin în faţa pacientului
 Pentru extracţia dinţilor de pe
hemiarcada dreaptă operatorul stă în
stânga şi în spatele pacientului.
 Finalizarea intervenţiei
Se verifică:

- dintele pentru a vedea dacă extracţia

a fost completă;

- alveola pentru a depista eventuale

fracturi ale pereţilor alveolari.
Chiuretajul alveolei - este indicat
atunci când la controlul alveolei se
descoperă ţesut de granulaţie sau
resturi de membrană chistică,
fragmente mici de dinte, așchii de os
sau când pereţii alveolari sunt osteitici,
în parodontitele
apicale sau marginale
cronice.
 Tehnica:
- cu chiurete se raclează dinspre fundul alveolei spre gura alveolei,
curăţind de pe os toate ţesuturile patologice moi;

- dacă pereţii osoşi sunt osteitici, înmuiaţi, se va continua raclajul

până când se ajunge la osul rezistent, înlăturându-se de obicei şi
septurile inter- radiculare şi interdentare;

- când se lucrează în vecinătatea cavităţii sinusale sau a canalului

mandibular chiuretajul se va efectua cu grijă deosebită, deoarece
pereţii osoşi care separă alveolele de aceste formaţiuni anatomice
sunt adesea subţiri, erodaţi;

- chiuretajul trebuie să fie complet, pentru că rămânerea ţesuturilor

patologice în alveolă duce la apariţia diferitor complicaţii
supurative postextracţionale.
Se consideră chiuretajul finisat
atunci când: percepem cu chiureta
senzaţia de os rezistent, sănătos şi
sângerarea diminuă mult dar se opreşte
uşor prin tamponament.
Atitudinea faţă de
plaga alveolară
normală
 Dacă extracţia a decurs fără incidente,
traumatismul operator nu a provocat leziuni
extinse ale osului şi mucoasei, rădăcinile au
ieşit integre şi în plaga alveolară nu au rămas
elemente patologice, se observă de obicei o
sângerare redusă, cu tendinţa rapidă de
coagulare şi organizare a cheagului, care este
elementul principal în procesul local de
vindecare este contraindicat:
 - explorările şi chiuretajele intempestive
ale alveolei;
- spălăturile intraalveolare cu diferite
soluţii atiseptice;
- aplicaţia în plagă a substanţelor caustice
antiseptice (iodoform) sau antibiotice;
- introducerea de meşe, etc., care
împiedică formarea şi organizarea
cheagului, întârziind procesul de
cicatrizare şi refacere osoasă.
Se recomandă bolnavului:
- să ţină meşa de tifon 10-15 min şi să nu mănânce 2 ore;
- să nu-şi clătească gura cel puţin 1-2 ore, pentru a nu
mobiliza cheagul, interzicând în special folosirea apei
oxigenate;
- în această perioadă să nu se consume alimente fierbinţi sau
prea reci;
- după scoaterea tamponului să nu se sugă plaga alveolară;
- în următoarele 24-48 de ore să fie evitate alimentele tari,
care solicită o masticaţie prea intensă;
- igiena bucală (spălatul dinţilor) se va relua normal după 24
de ore, ferindu-se atingerea plăgii cu periuţa de dinţi.
Tehnici speciale de extracţie
a rădăcinilor.
Sunt metode chirurgicale prin care se
face extracţia fiecăreia rădăcini aparte
Adaptarea corectă a
elevatorului
Tehnica manoperei cu elevatorul
Extracţia rădăcinilor dinţilor
monoradiculari
Extracţia cu separarea rădăcinilor

Indicaţii:
- când distrucţia coronară este întinsă şi nu este posibilă
aplicarea cleştelui;
- când rădăcinele sunt unite prin podeaua camerei pulpare
şi nu pot fi extrase în bloc deoarece ori sunt prea
divergente, ori sunt convergente, cu vârfurile aproape
unite, având între ele un sept gros, rezistent, care se opune
extracţiei ;
- metodă ajutătoare în vederea extracţiei molarilor
temporari superiori şi inferiori, cu rizaliză incompletă
pentru evitarea avulsiei germenului dintelui definitiv.
Tehnica
Metoda constă în secţiunea podelei camerei
pulpare între rădăcinile respective, după care se
face extracţia fiecăreia în parte.
La molarii inferiori de face secţiunea transversală
vestibulo-linguală,
 Iar la molarii superiori, secţiunea are
forma de „T": o secţiune longitudinală
mezio-distală completă pentru separarea
rădăcinii palatinale de rădăcinile vestibulare
şi o linie de secţiune transversală
incompletă vestibulo-palatinală pentru
separarea celor două rădăcini vestibulare.
 Metodă ajutătoare în vederea extracţiei molarilor
temporari superiori şi inferiori, cu rizaliză incompletă
pentru evitarea avulsiei germenului dintelui definitiv.
Extracţia resturilor radiculare
 Extracţia prin alveolotomie:

este metoda chirurgicală prin care se face

extracţia rădăcinilor dentare după
descoperirea lor prin trepanaţia tablei osoase
vestibulare sau prin rezecţia unei porţiuni din
pereţii osoşi alveolari.
Poate fi:
parţială totală
Indicaţii:
- rădăcini rămase intraalveolar, care nu pot fi
luxate cu ajutorul elevatoarelor şi cărora nu li se poate
crea un acces printr-o alveolă vecină;
- resturi profunde intraosoase, rămase după extracţii
vechi;
- se poate recurge de la început la extracţia prin
alveolotomie chiar în cazurile în care, deşi dintele are
coroana mai mult sau mai puţin integră, prin examenul
clinic şi radiografie se constată că extracţia prin tehnica
obişnuită, cu cleştele sau elevatoarele, nu poate fi
realizată deoarece rădăcinile prezintă deviaţii sau
deformaţii deosebite (cementoame, rădăcini barate sau
divergente, anchiloză dento-alveolară, etc.).
 Alveolotomia va fi precedată, de regulă, de un
examen radiografic pentru a se preciza sediul şi
raporturile rădăcinii cu elemente anatomice învecinate
(sinus maxilar, canal mandibular).
Corelația rădăcinilor față de canalul
mandibular şi sinusul maxilar
 Instrumentar.
Pentru efectuarea corectă a intervenţiei
este necesar un instrumentar cât mai
complet şi anume: bisturiu, pense
anatomice, pense chirurgicale, depărtătoare
cu fereastră, depărtătoare Langenbeck,
decolatoare fine, dălţi mici drepte şi cudate,
pense ciupitoare de os, chiurete, freze de
diferite dimensiuni, instrumente şi materiale
de sutură.
 Pentru extracţia resturilor radiculare recente sau a
dinţilor întregi se ot folosi două incizii:
-incizia în ,,L" şi obţinerea unui lambou triunghiular cu
pedicul posterior;
- incizie trapezoidală, cu baza mare în fundul de şanţ
vestibular. La nivelul premolarilor inferiori incizia se va
plase astfel încât să se evite lezarea pachetului vasculo-
nervos mentonier. Cu un decolator fin se desprinde
lamboul muco-periostal, acesta fiind menţinut îndepărtat
cu un sepărtător Langenbeck. Pentru descoperirea
rădăcinilor se face trepanaţia şi ;secţia osoasă, fie cu
dalta, fie cu freza, completându-se uneori cu pensa
ciupitoare de os. Se pot folosi două procedee tehnice:
a. alveolotomia parţială este indicată în
cazurile în care rădăcinile ajung până
aproape de marginea alveolară. Se rezecă
tabla osoasă estibulară, în aşchii mici,
pornind de la margine şi mergând din
aproape în proape, până când rădăcinile
sunt suficient descoperite pentru a putea
permite aplicarea instrumentelor şi
manopere de luxaţie
b. alveolotomia totală este indicată în extracţia
resturilor radiculare mici situate profund, a
rădăcinilor deformate, îngroşate la apex, a
rădăcinilor sudate la osul alveolar, precum şi în
odontoame satelite ce fac corp comun cu
rădăcinile. Peretele osos vestibular se rezecă în
totalitate, până la apex, cu dalta sau freza la
turaţie lentă şi cu răcire continuă. Descoperirea
rădăcinii se face din aproape în aproape ţinând
seama de datele anatomice şi având grijă ca zona
de trepanare să nu se extindă la rădăcinile
adiacente sănătoase
Alveolotomia cu fereastră este indicată pentru extracţia
resturilor radiculare vechi la care s-a produs vindecarea
alveolei. In prealabil este necesară localizarea riguroasă
printr-un examen radiologc. Abordarea lor se face printr-
o incizie curbă suficient de mare, situată la nivelul unde
a fost localizat restul radicular. După decolarea muco-
periostului se descoperă tabla osoasă vestibulară. Uneori
este posibil ca osul să fie erodat la acest nivel, indicând
astfel locul de trepanare. Dacă osul nu are nici un fel de
modificări, în funcţie de datele obţinute prin examenul
radiologie, se trepanează osul fie cu dalta şi ciocanul, fie
cu freze sferice noi la turaţie mică şi răcire continuă.
 Dacă restul radicular este
înconjurat de os sănătos, identificarea este destul de
dificilă mai ales atunci când trepanarea s-a făcut cu
freza. De regulă se recunoaşte restul radicular datorită
structurii sale mai compacte şi a identificării spaţiului
peridontal.
Odată restul descoperit, luxaţia se face fie cu elevator,
fie cu o lingură Black sau o gheară din trusa de detartraj.
Chiuretajul şi regularizarea marginilor osoase sunt
obligatorii. Sutura cu fire separate neresorbabile se face
având grijă ca linia de sutură să nu se suprapună pe
defectul osos rămas după trepanare şi extracţie evitând
astfel apariţia hematomului şi prevenind infecţia
secundară
 Patologiile de erupție a
molarului III
Frecvența mare a accidentelor si complicațiilor determinate
de erupția molarului de minte inferior este explicată în mod
diferit de diverși autori.
• Insuficiența de spațiu retromolar prin diminuarea
progresivă a dezvoltării mandibulei în cursul evoluției
filogenetice.
• Independența genetică între dimensiunile maxilarelor și cele
ale dinților. Un copil poate moșteni un maxilar mic de la un
părinte și dinți mari de la altul.
• Țesuturile osoase si gingivale ale crestei alveolare
structurate, dense, rezistente pe care molarul de minte le are
de traversat în momentul cînd trebuie să erupă.
 Apariția accidentelor și complicațiilor determinate de
incluzia molarului de minte inferior este legată de o serie de
factori de ordin local si general.
Factori locali :
 Factori favorizanți:
a) topografia locului de erupție și morfologia molarului inclus
• Incluzia la locul normal de erupție ;
• Incluzia ectopică cu erupția în unghiul mandibulei,ramul
ascendent etc.;
• Erupția în poziția anormală cu inclinații în ax (mezial,distal)
cu deviere linguală,sau vestibulară;
• Coroane globuloase asociate cu lipsa spațiului și erupție in
poziție anormală.
 b) capușonul de mucoasă (operculum)
Acesta reprezintă elementul principal favorizant,
în apariția accidentelor și complicațiilor septice ale
incluziei molarului de minte inferior (în spațiul
dintre suprafața ocluzală a molarului inclus și
mucoasă apare retenție de resturi alimentare și se
creează condiții optime de dezvoltare a germenilor
patogeni.)
 Factorul determinant microbian:
Infecția sacului folicular se poate realiza prin 2 căi:
Endogenă - pe cale vasculo-sangvină de la un
oarecare focar din organism
Directă - deschiderea sacului folicular de la un
proces septic periapical sau periodontal a molarului 2
sau după alveolita postextracțională a acestuia.
Factori generali:
1. disfuncțiile endocrine (nanismul hipofizar,
hipotiroidism);
2. tulburări metabolice;
3. rahitism;
4. malnutriție;
5. avitaminoze (în special avitaminoza D);
6. cauze toxice(raze X, factori toxici de poluare);
7. ereditatea.etc.
 Clasificarea patologiei
erupției molarului de minte
• După topografie
• După etiologie
• În raport cu axul M2 în 2 planuri
(sagital și trasversal)
• În raport cu ramul ascendent
• Profunzimea dintelui inclus
• Natura țesutului acoperitor
I) După criteriul topografic,incluziile pot fi:
a) incluzii dentare intraosoase ;
b) incluzii dentare submucoase;
c) incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
II) După criteriul etiologic:
a) incluzie dentară de cauză locală;
b) incluzie dentară e cauză generală.
III) Angularea axului molarului de minte inclus
raportată la axul molarului de 12 ani, în plan sagital
și transversal.
În plan sagital după Peterson se descriu:
Incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri)-odontectomia
relativ ușoară;
Incluzie orizontală (35% dintre cazuri)-odontectomie dificilă;
Incluzie verticală (38% dintre cazuri)-odontectomie dificilă;
Incluzie disto-angulară (6-8% dintre cazuri)-odontectomia
foarte dificilă.
În plan transversal:
Molarul inclus aliniat pe arcadă chiar în spatele molarului de
12 ani;
Molarul inclus deviat spre lingual sau spre vestibular.
IV) Raportul molarului de minte inferior cu ramul
ascendent mandibular, după Pell și Gregory, gradul
de acoperire osoasă a molarului inclus:

Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este

complet liberă față de marginea anterioară a ramului
mandibular;
Clasa a II-a: jumătatea distală a coroanei este
acoperită de marginea anterioară a ramului
mandibular;
Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total
acoperită de ramul mandibular.
 Clasa III

Clasa I

Clasa II
V) Profunzimea dintelui inclus raportată la
planul ocluzal al molarului de 6 și 12 ani care
permite evaluarea dificultății de extracție care
este determinată de grosimea osului supraiacent
(Pell și Gregory):
Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului
ocluzal al molarului doi (sau ușor sub acesta);
Clasa B: fața ocluzală a molarului trei este între
planul ocluzal și linia verticală a molarului 2;
Clasa C: fața ocluzală a molarului 3 este sub linia
cervicală a molarului .
 Clasa C
Clasa A

Clasa B
VI) Natura țesutului acoperitor:
• Incluzia în țesutul moale (molar inclus
submucos);
• Incluzia osoasă parțială;
• Incluzia osoasă totală (molar total inclus).
US National Institutes for Health (NIH) propun următoarele
indicații pentru extracția molarului de minte (1980):
-orice dinte de minte inclus simptomatic, în special în cazul în care a
existat unu sau mai multe episoade de periocoronarită, celulită, abces,
procese patologice pulpare și periapicale netratabile.
-în cazul în care există carii în molarul de minte sau carii în oglindă cu
suprafața proximală a molarului 2 și nu poate fi tratat satisfacător fără
extracția molarului de minte.
-boala parodontală, cauzată de poziția molarului de minte și asocierea
sa cu M2.
-formarea chisturilor dentigere sau a altor patologii orale.
-rezorbția externă a molarului de minte sau a molarului doi.
-anomalii în ortodonție de exemplu dintele trebuie să fie extras pentru
a crea spațiu în arcada superioară sau inferioară.
-fractura mandibulei în regiunea molarului de minte. Dacă se afla în
linia de fractură și încurcă la imobilizare atunci este indicată extracția.
 Contraindicațiile extracției molarului de minte:

- atunci când molarii nu au erupt sau sunt incluși, dar există

posibilități de erupție cu succes și vor avea un rol funcțional în
dentiție.
- pacienții cu diverse patologii locale și sistemice
- atunci când indicția către extracție are mai puține beneficii
pentru sănătate și mai multe riscuri pentru starea generală a
pacientului
- în cazul în care există un risc crescut de complicații
semnificative, de exemplu leziuni permanente ale nervilor
alveolar inferior sau fractura de mandibulă.
 Factori favorizanți vs defavorizanți
Factori ce ușurează extracția:
1.poziția mezio-angulară;
2.clasa I;
3.clasa A;
4.rădăcini formate pe 1/3 sau
2/3;
5.rădăcini conice fuzionate;
6.spațiul parodontal larg;
7.os elastic;
8.spațiul față de molarul de 12
ani;
9.relația la distanță cu canalul
alveolar inferior;
10.incluzie în țesut moale.
Factori ce îngreunează extracția:
1.poziția disto-angulară;
2.clasa 3;
3.clasa C ;
4.rădăcini lungi și subțiri;
5.rădăcini curbe și divergente;
6.spațiul parodontal îngust;
7.os dens, neelastic;
8.contact cu molarul de 12 ani;
9.aproape de canalul alveolar
inferior;
10.incluzia osoasă completă.
Situaţii de poziţionare a molarului III
 Principii de bază în odontectomia
molarului de minte inferior:
1. Existența expunerii ariei dintelui inclus ceea ce
presupune decolarea unui lambou mucoperiostal suficient
de mare.
2. Excizia unei porțiuni osoase pentru a permite
secționarea și extracția molarului.
3. Separația corono-radiculară (dacă este cazul) pentru a
preveni pierderile osoase, prea întinse.
4. Plaga postextracțională va fi irigată cu o soluție
antiseptică, îndepărtând eschilele osoase, fragmentele
dentare sau porțini din sacul pericoronar.
5. Sutura într-un plan cu fire separate, neresorbabile
Timpii operatori:
I) Incizia - se pot practica mai multe tipuri
de incizie în funcție de poziția molarului,
raportul cu mandibula și molarul de 12 ani:
1. Incizie în anvelopă - pleacă de la
papila gingivală mezială a molarului de 6
ani inferior în jurul coletului molarului de 6
și 12 ani pînă la unghiul distovestibular al
molarului de 12 ani și apoi posterior și
lateral în sus pe marginea anterioară a
ramului ascendent.
2. Incizie cu decolarea unui lambou
în trei colțuri: se folosește în incluzii
profunde.
Incizia pleacă din dreptul rădăcinii
distale a molarului de 6 ani, merge
de-a lungul coletului molarului de 12
ani, apoi în trigonul retromolar
posterior și în sus, de-a lungul
marginii anterioare a ramului
mandibulei.
3. Incizia în baionetă - pleacă printr-o incizie
verticală situată de-a lungul marginii
anterioare a ramului mandibulei, coboară pe
mijocul crestei în trigonul retromolar,
înconjoară fața distală a molarului de 12 ani și
coboară vertical în vestibul în dreptul
rădăcinii distale a molarului de 12 ani.
Variaţii de incizii în extracţia
molarului trei inferior
II) Decolarea lamboului periosteomucos: se introduce un
decolator sub periosteomucoasa spațiului retromolar, insinuîndu-
se cu atenție prin mișcările de desprindere a mucoasei,efectuate
în sens linguo-vestibular. După decolarea mucoasei
retromolare,în continuare se decolează mucoasa vestibulară.
Rezultă un lambou periosteomucos de formă triunghulară, cu
baza de implantare postero-laterală, care va fi tras înapoi și în
afară cu un depărtător Langenbeck.
III) Trepanarea osului alveolar - se poate efectua cu
instrumentar rotativ în turație convențională și sub răcire
permanentă (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor sferice sau cu
dalta și ciocanul. Această trepanare osoasă urmărește eliminarea
unei rondele osoase pentru a evidenția coroana molarului inclus
și a putea aplica cleștele, sau pentru a permite insinuarea
elevatorului.
 Extracția d.8 în dependență de poziție
Incluzie verticală
Clasificarea incluziei verticale a molarului de minte inferior în
relație cu marginea anterioară a ramului ascendent
mandibular și profunzime. Gradul de dificultate a extracției
crește în următoarea ordine A<B<C și 1< 2< 3 .
 1. Se va aplica și adapta cleștele. Dacă acestea s-au
realizat, prin mișcări de basculare vestibulo-linguale, se
luxează dintele și apoi, prin tracțiune în ax, se extrage.
În cazul în care aplicarea corectă a cleștelui nu este
posibilă se va face extracția cu ajutorul elevatoarelor cu
cioc lateral, însinuate vestibular sau al elevatoarelor picior
de ciută, insinuat mezio-vestibular.
2. În incluzie verticală se poate practica o separație
corono-radiculară a molarului secționând dintele în două
părți: mezială și distală. În cazul unei rădăcini fuzionate se
secționează distal numai coroana, luxând și extrăgând apoi
porțiunea mezială.
 Molarul de minte inclus în poziție mezio-angulară

Incluzia în această poziție a molarului de minte poate provoca

distrucții coronare sau radiculare a molarului de 12 ani și înghesuiri
ale dinților de pe hemiarcada respectivă!
Clasificarea incluziei molarului de minte inferior în
dependență de profunzime și gradul de înclinare mediană. A-
superficială, B-medie, C-profundă.
 În cazul în care coroana molarului de minte este angajată sub
coroana molarului al doilea se incearca luxarea cu elevatoare insinuate
cît mai profund sub coroana.
Dacă molarul de minte nu se mobilizează, nu se va insista,
întrucât acesta demonstrează că cei doi dinți sunt foarte apropiați și se
riscă fracturarea mandibulei sau luxația molarului 2. Se va proceda la
secționarea unei porțiuni din coroana molarului inclus, creându-se
posibilitatea degajării de sub coroana molarului 2.
Pentru aceasta se va face o secționare parțială cu freza,
separarea completă a celor doua fragmente efectuîndu-se fie cu un
elevator introdus în șanțul creat, fie cu dalta și ciocanul. După
îndepărtarea porțiunii mezio-ocluzale a coroanei, molarul va fi extras cu
ajutorul elevatoarelor, iar dacă adaptarea fălcilor cleștelui este posibilă,
se va exercita tracțiunea în sus și înainte.
 În cazul în care coroana molarului de minte este
proptită numai în coroana molarului de 12 ani se
insinuează vîrful unui elevator cu cioc lateral sau a unui
elevator drept în unghiul pe care-l face fața mezială a
molarului de minte cu fața distală a molarului 2.
Elevatorul, sprijinit pe marginea osoasă vestibulară, va
împinge molarul de minte în sus și înapoi.
 Extracție ce necesită rezecție
osoasă în porțiunea distală – când
pe clișeul radiologic se observă
rezorbția osoasă în porțiunea
distală a molarului de minte ne
indică posibilitatea extracției
dintelui fară secționarea coroanei.
Cu ajutorul dălții cu lama
rotungită, se va rezecționa o
portine mica de os ce împedica
extracția molarului. Apoi cu
ajutorul elevatorului se vor
efectua mișcări în potriva acelor
ceasornicului și înlăturarea
molarului.
 Molarul de minte inclus în poziție
orizontal
Clasificarea incluziei orizontale a
molarilor de minte în dependență de
profunzime și relația cu marginea anterioară a
ramul mandibulei. După pofunzime A-
superficială; B-medie; C-profundă.
1. Molar de minte inclus superficial: luxația se face
după următoarele procedee: cu elevatorul drept sau cu
elevator cu cioc lateral, insinuat dinspre vestibular sau
coroana dentară, luând punct de sprijin pe marginea
osoasă, se exercită o mișcare de basculare de jos în sus,
până când coroana molarului de minte este degajată de
molarul 2.
Cu cleștele de molar de minte superior, ale cărei
fălci insinuate înapoi molarului de 12 ani sunt aplicate
vestibulo-lingual, exercitându-se apoi mișcările de
rotație spre vestibular .
2. Molar de minte inclus mediu: pentru a evita lezarea
molarului 2 este necesar secționarea dintelui inclus și
extracția separată a fragmntelor. Secționarea se face
realizînd un șanț de 3-4 mm la nivelul coletului cu freza
diamantată, care apoi se completează însinuând dalta în
acest lăcaș și aplicând 1-2 lovituri de ciocan.
3. Molar de minte inclus profund: coroana molarului de
minte fiind în contact strins cu rădăcina molarului de 12 ani
doar secționarea dintelui la colet nu este suficient pentru a
evita lezarea molarului 2. Dintele va fi secționat în trei
fragmente prin doua secționări transversale. Se extrage mai
întâi fragmentul mijlociu apoi fiind posibilă împingerea
spre înapoi a porțiunii ocluzale a coroanei.
 Molarul de minte în incluzie oblică distală

Clasificarea incluziei oblice distale a molarului de

minte inferior în dependență de profunzimea înclinării și
localizarea marginii anterioare a ramului ascendent
mandibular. Gradul de dificultate a extracției crește de la
A<B<C și 1 < 2<3
Molarul de minte clasa A-2 poate fi extras
relativ ușor după ce se va rezecționa o
cantitate neesențială de os în porțiunea
distală.
Molarul de minte care face parte din clasa
A-3 poate fi înlăturat după rezecția osului
în porțiunea distală și secționarea
suprafeței distale a coroanei.
Molarul de minte care coincide cu clasa B-
3 se poate înlătura după o eventuală
rezecție osoasă ulterior secționarea
dintelui în trei părți.
Cazuri clinice