Tratamentul parodontitelor apicale cronice

Nu se deosebeste de tratamentul gangrenei simple, combinand

tratamentul mecanic si cel medicamentos, cu agenti fizici, in scopul obtinerii
unui canal steril si uscat in vederea obturarii corecte, care in final sa
determine vindecarea osteitelor cronice apicale.
Folosirea unor mijloace terapeutice ajutatoare, este indicata in
situatia existentei unor cazuri particulare precum:
1.-persistenta secretiei pe canal cu toate ca s-a efectuat un tratament
corect al gangrenei.
2.-existenta unei fistule ce realizeaza comunicarea intre parodontiul
apical si mediul bucal.
3.-prezenta unor forme grave de osteita cronica apicala (osteita
Partsch, granulomul chistic, abcesul apical cronic)
4.-imposibilitatea permeabilizarii apexului ( radacini curbe, corpi
straini endocanalari, etc. ).
1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretie
persistenta pe canal
Persistenta secretiei se poate datora urmatoarelor aspecte de la
nivelul zonei periapicale:
1.-foramenul apical larg deschis natural ( la tineri mai des),
2.-largirea foramenului apical excesiv cu ace Kerr 30-40 in timpul
tratamentului mecanic,
3.-o rizaliza patologica care largeste mult foramenul apical,
4.-tratament endocanalicular incorect prin lezarea parodontilui cu ace
Kerr sau cu mese impinse dincolo de apex, 838e42i

5.-substante chimice antiseptice incorect folosite in cantitate mare sau

sub presiune, ajunse dincolo de apex, 838e42i
6.-inceperea tratamentului la scurt timp dupa reacutizarea unui focar
cronic apical,
7.-ne diagnosticarea unor forme grave de parodontita apicala cronica
precum:
-granulomul chistic,
-abcesul apical cronic, etc. , care nu beneficiaza de tratament
endodontic,
8.-electrofulguratii ale tesutului de granulatie periapical incorect
efectuate.
Secretia
Poate fi din punct de vedere cantitativ:
-in cantitate mica si se evidentiaza prin efervescenta produsa
in canal, cand se introduce o mesa cu H2O2 ,
-sau abundenta,
uscata introdusa pe canal.

ceea

ce

se

constata

cu

Mai poate fi din punct de vedere calitativ:

-seroasa sau
-purulenta, in functie de cauza care a determinat-o.
Conduita terapeutica
Este diferita in functie de factorii mentionati.
Astfel:

o mesa

1.-in cazul persistentei secretiei seroase in cantitate mica se

incearca oprirea
temporara prin cateterizare
chimica sauelectrica a
tesutului de granulatie de la apex, atata timp cat se va realiza obturatia de
canal.
In cauterizarea chimica se folosesc mese sterile umectate in solutie
de acid tricloracetic, introduse pana la apex, mentinute 1 minut, indepartate,
apoi uscat canalul cu mese sterile uscate si efectuarea imediata a obturatiei de
canal.

Electrocauterizarea se realizeaza cu aparatul de diatermie.

Electrodul cu ac Kerr nr.10 sau ac Miller se introduce in canal pana la
1 mm dincolo de apex. Se regleaza intensitatea curentului aparatului de
diatermie la 160-l80 mA, dupa care se da drumul aparatului. Se atinge cu
electrodul aparatului de diatermie, acul introdus in canal, timp de cateva
fractiunii de secunda, de 2-3 ori, pana cand secretia se opreste, permitand
obturarea canalului.
2.-in cazul persistentei secretiei purulente in cantitate mica, dupa 23 pansamente medicamentoase, se recomanda schimbarea antisepticului.
Exemplul: Solutia Walkhoff
de tricrezolformalina sau Rockle's.

se

poate

alterna

cu

solutie

3.-in cazuri de secretie abundenta seroasa sau purulenta ce apare

mai ales in reacutizarile unor parodontite apicale cronice, se
recomanda spalaturi abundente cu:
-solutie de cloramina 3%o,
-solutie hipoclorit de Na 2,5-3% sau
-apa calda,
preferabil cu o seringa cu dublu circuit, dupa care se lasa
dintele sub protectia numai a unei bulete de vata, introdusa

in cavitatea coronara a dintelui, pentru impiedicarea

patrunderii resturilor alimentare in canalele radiculare.
Spalaturile se repeta zilnic, 2-3 sedinte, iar dupa 8-l0 zile se reia
tratamentul conservativ endodontic, pentru a permite, in acest interval de
timp, cronicizarea parodontitei apicale acutizate (prin stingerea fenomenelor
acutizarii).
4.-daca secretia persistenta si abundenta se datoreaza altor cauze,
precum prezenta tesutului de granulatieperiapical iritat mecanic sau chimic,
se procedeaza astfel:
-schimbarea antisepticului
-obturarea provizorie a canalelor
Walkhoff dupa urmatoarea tehnica:

cu pasta

iodoformata

Sedinta I
-izolarea dintelui,
-determinarea corecta a lungimii canalului (odontometria) ,
-toaleta canalelor cu mese imbibate in H2O2, alcool,
-uscarea cu mese sterile uscate,
-obturarea provizorie a canalelor cu pasta iodoformata Walkhoff, cu
usoara depasire, peste care se aplica coronar buleta de vata sterila + eugenat
de Zn provizoriu.
Acesta se mentine 14 zile, timp in care iodul din pasta produce
sterilizarea tesutului de granulatie si oprirea secretiei.
Sedinta II
-izolarea dintelui,

-indepartarea obturatiei coronare provizorii,

-indepartarea cu ac tirre-nerf a obturatiei endodontice cu pasta
iodoformata pana la 2-3 mm distanta de apex, pentru a nu risca patrunderea
dincolo de apex si iritarea tesutului de granulatie,
-toaleta canalelor cu mese imbibate in neofalina si mese uscate sterile,
-obturarea canalului cu paste de durata care se intaresc ulterior in
canal, avand grija ca sa impingem pasta iodoformata dincolo de apex, intrucat
ea se resoarbe in timp relativ scurt si astfel da posibilitatea asigurarii unei
inchideri etanse a canalului prin obturatia de canal de durata efectuata,
-controlul Rx al obturatiei de canal de durata,
-obturatia coronara de durata a dintelui.
Terapia moderna recomanda obturarea provizorie a canalelor
cu paste pe baza de Ca(OH)2 care avand un pH de 11-l2, dau rezultate foarte
bune.
Aplicarea pastei se poate face si de 2-3 ori, daca este nevoie, la
interval de 14 zile, pentru a realiza o buna sterilizare a canalelor radiculare.
Daca nici unul din procedeele de mai sus nu dau rezultate, se trece
la tratamentul chirurgical:
-conservator prin: rezectie, radiculotomie, radiculectomie,
-radical prin extractie.
2. Tratamentul parodontitei apicale cronice fistulizate
Existenta fistulei ofera posibilitatea sterilizarii mai bune a osului
infectat prin utilizarea unor spalaturi cu substante antiseptice pe traiectul
dinte-fistula.

Se folosesc solutii de:

-hipoclorit-2,5-3%,
-solutie Walkhoff diluata cu alcool,
-solutie de cloramina 3%0 ,
-solutie de antibiotice.
Tehnica impune respectarea urmatoarelor aspecte:

1.-tratamentul mecanic de canal se face intr-o singura sedinta,

apropiindu-se treptat de apex.
2.-se fac spalaturi cu presiune utilizand o seringa a carui ac il
introducem in canal pana simtim o rezistenta, semn ca acul face corp comun
cu canalul, ne permitand refularea lichidului pe langa el.
Se impinge lichidul cu presiune astfel incat sa patrunda pe traiectul
dinte-fistula.
3.-se izoleaza dintele, se face toaleta canalelor, apoi se usuca cu mese
sterile uscate sau conuri de hartie.
4.se face obturatia de canal in aceeasi sedinta, chiar cu o usoara
depasire pentru ca excesul de material se elimina pe traiectul fistulei in
cavitatea bucala.

Daca leziunea osteitica apicala are dimensiuni mari, se poate efectua

odata cu obturarea de canal si chiuretajul apical, care inlatura atat tesutul de
granulatie, cat si excesul de material, grabind astfel vindecarea.
Daca nu se reuseste uscarea canalelor din prima sedinta, se poate
aplica pentru 24-48 ore un pansament cu antiseptice (tricrezolformalina,
Rockle's) urmand ca in sedinta urmatoare sa se faca obturatia de canal.
3. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionale
grave

Din aceasta categorie fac parte mai ales:

-granuloamele chistice,
-abcesul apical cronic,
-parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch.
Aceste afectiuni periapicale cronice sunt forme aflate la limita
tratamentului conservator, pentru ca:
-este greu de stapanit secretia din canale si
-a controla incapacitatea organismului de a resorbi tesutul de
granulatie in cantitate mare,
-sau rezorbtia membranei formatiunii chistice.
Pastele pe baza de Ca(OH)2 , avand un pH de 11-l2 fac posibil acest
lucru.
Tratamentul necesita insa timp indelungat, intrucat pasta se
inlocuieste la 2-3 saptamani de 2-3 ori chiar, iar dispensarizarea si controalele
Rx. sunt obligatorii din 6 in 6 luni, timp de 1,5 2 ani.
Cand pe radiografie se constata cresterea dimensiunilor leziunii
osteitice este semn de nereusita.

Uneori se asociaza tratamentul conservator cu cel chirurgical:

-chiuretaj periapical,
-rezectie apicala,
-radiculotomie,
-radiculectomie.

In cazuri de:
-granuloame chistice,
-abces apical cronic,
-parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch,
se efectueaza fie rezectie apicala, fie extractia de la inceput, cu
un chiuretajul alveolar minutios, obligatoriu pentru indepartarea tesutului
de granulatie sau a membranei chistice in totalitate.
Exista riscul refacerii acestora din eventualele resturi restante
neobservate.
4. Tratamentul parodontitelor apicale cronice la care
apexul nu poate fi permeabilizat
La dintii cu particularitati anatomice radiculare sau cu prezenta de
corpi straini in 1/3 apicala, cand apexul nu poate fi permeabilizat, solutia
terapeutica de electie este rezectia apicala.
Cand aceasta nu se poate aplica, in situatii extreme precum:
-dintele trebuie mentinut pe arcada,
-interventia chirurgicala
unui sinus maxilar voluminos,

nu

poate

fi

practicata

datorita

-vecinatatea nervului mentonier este prea apropiata,

-radacinile sunt lingualizate,
se va face tratamentul mecanic al canalelor atat cat este posibil, urmat de
sterilizarea lor prin:
-ionoforeza cu antiseptice,
-pansamente cu Rockles,

-iar in final obturatia de canal, atat cat este posibil.

Dispensarizarea si control Rx din 6 in 6 luni sunt obligatorii pentru
urmarirea evolutiei procesului inflamator periapical.
Aparitia unei complicatii, tradusa prin cresterea de volum a
leziunii apicale sau aparitia unei acutizari, impun extractiadintelui.
5. Tratamentul chirurgical al parodontitelor apicale cronice
In functie de posibilitatea de conservare sau nu, a dintelui pe arcada,
metodele chirurgicale se impart in doua mari categorii:

1.- metode conservatoare chirurgicale precum:

-chiuretajul apical,
-rezectia apicala,
-radiculotomia,
-radiculectomia,
-retarea.
2.-metode radicale extractia dentara.
5.1. Chiuretajul apical
Urmareste indepartarea tesuturilor patologice din focarul periapical si
o parte din treimea apicala a radacinii.
Indicatii - mai ales la:
-monoradicularii cu parodontita apicala cronica fistulizata,

-dintii cu obturatie de canal cu depasire mare.

Timpii operatori sunt:
1.-anestezia,
2.-incizia in linie directa a mucoperiostului din dreptul apexului
dintelui respectiv,
3.-trepanarea osului cu o freza sferica de dimensiuni mari cu turatie
redusa si racire permanenta, pana se simte senzatia de cadere in gol, . 173,

. 173. Expunerea apexului (NICA I.)

4.-indepartarea tesutului de granulatie si a unei portiuni din apexul

radicular cu freza sferica sau cilindrica, . 174,

. 174. Chiuretajul apical (NICA I.)

5.-in final se va face sutura mucoperiostului.
Se foloseste rar pentru ca nu ofera o buna vizibilitate directa a
campului operator.
Obturatia de canal se realizeaza intraoperator cand se reuseste uscarea
canalului radicular, sau se aplica un pansament antiseptic ocluziv si obturatia
se amana pentru sedinta urmatoare.
5.2. Rezectia apicala

Este metoda de electie in parodontitele apicale cronice, care a fost

preconizata de DESIRABODE si CLAUDE MARTIN si sistematizata la
sfirsitul secolului trecut de PARTSCH.

Indicatii
Rezectia apicala are indicatii multiple, in situatii precum:
1.-dintii la care dupa rezectie raman 2/3 din radacina imtata in alveola,

2.-la dintii frontali, premolari, radacinile vestibulare si cea palatinala a

molarului I superior,
3.-in imposibilitatea efectuarii tratamentului endodontic datorita unor
anomalii radiculare precum:
-curburi accentuate,
-radacini in clopot sau
-radacini in baioneta, etc.
4.-cand exista corpi straini pe canal ce nu pot fi indepartati:
-ace rupte,
-DCR,
-materiale de obturatie de canal, etc.
5.-leziuni osteitice apicale ce nu beneficiaza de tratament endodotic:
-granulom chistic,
-abces apical cronic,
-parodontite apicale cronice difuze progresive Partsch, etc.
6.-persistenta secretiei pe canal cu toata corectitudinea tratamentului
endodontic efectuat,
7.-cai false in treimea apicala,
8.-la cei cu boala de focar,
9.-la cei ce nu pot veni des la sedintele de tratament conservativ, din
cauza profesiei sau a domiciliului.
Metoda presupune un procedeu de chirurghie endodontica, prin care
se realizeaza indepartarea operatorie:

-a portiunii apexului radacinii,

-cu eliminarea deltei apicale,
-concomitent cu chiuretarea tesuturilor patologice periapicale,
-realizarea intraoperator a unei obturatii de canal etanse, care poate
fi anterograda sau retrograda, ca in . 175,

. 175. Rezectia apicala cu prepararea lacasului necesar aplicarii

obturatiei retrograde (NICA I.)
In principiu rezectia apicala se poate aplica in toate leziunile
periapicale inaccesibile unui tratament endodontic corect.
Daca indicatia si tehnica chirurgicala sunt respectate in totalitate, iar
obturatia de canal este perfect etansa, succesul terapeutic prin vindecarea in
totalitate a procesului patologic periapical, va fi cu certitudine realizat.
5.3. Radiculotomia
Este interventia prin care se indeparteaza radacina unui
pluriradicular care nu beneficiaza de tratament endodontic, mentinandu-se
celelalte radacini impreuna cu coroana dintelui.
Se realizeaza la molarul I superior in scop protetic, indepartandu-se
radacina M.V. sau cea D.V. prin extractie dupa descoperirea ei chirurgicala si
separarea de coroana dintelui. . 176,

. 176. Timpi operatori in radiculotomia de la 16 pentru radacina

MV:cazul clinic preoperator,
incizia mucoperiostala, indepartarea radacinii sectionate,
suturarea plagii, vindecarea postoperatorie,
control radiologic postoperator (STOCK C.J.R.)
5.4. Radiculectomia (premolarizarea)
Consta in indepartarea hemi-coroanei unui molar inferior impreuna cu
radacina M sau D, care nu poate fi tratata endodontic, restul molarului fiind
folosit in scop protetic.
Se realizeaza prin separarea coroanei dentare in sens V.O. si extractia
unei jumatati de coroana, impreuna cu radacina respectiva afectata. . 177,

. 177. Premolarizarea la 46: imagini clinice dinspre lingual si

vestibular, pre- si post-operatorii,
cu alveola radacinii meziale ramasa goala post-operator si
prezenta hemi-coroanei distale
(STOCK C.J.R.)
5.5. Retarea
Este o metoda chirurgicala cu doua componente de lucru, intra- si
extra-orala, intrucat dupa extractia dintelui in cauza, medicul prelucreaza
dintele endodontic si periapical extra-oral si apoi face intra-oral chiuretarea
alveolei, retarea si imobilizarea dintelui, scotandu-l totodata din ocluzie.
Ordinea timpilor de lucru in retare sunt:

1.-extractia dintelui respectiv,

2.-timpul extra-oral de tratamentul mecanic si obturarea canalelor
radiculare,
3.-rezectia apexului, efectuata tot extra-oral,
4.-chiuretarea focarului alveolar periapical, efectuata intra-oral,
5.-retarea dintelui in alveola,
6.-ligaturarea de dintii vecini,
7.-scoaterea lui din ocluzie.

. 178. Retarea unui molar superior, cu imagini radiologice pre- si

post-operator, alaturi de necesarul de instrumentar utilizat la nivel
international (STOCK C.J.R.)
Se indica pentru:
-dintii pluriradiculari aflati in imediata vecinatate a sinusului
maxilar,
-dintii aflati in vecinatatea canalului dentar,
-acolo unde rezectia apicala este contraindicata.

Vindecarea se realizeaza prin refacerea in parte a ligamentelor

alveolo-dentare si in parte prin anchiloza.
In timp, datorita transmiterii ne fiziologice a presiunilor masticatorii,
in timp, se produce o resorbtie a osului alveolar si in parte a radacinii,
cu expulzia dintelui de pe arcada.
5.6. Extractia dintelui

Aceasta se face cu scopul indepartarii tesutului patologic periapical

prin chiuretare dupa efectuarea extractiei.

Indicatii
1.La modul general extractia este indicata pentru:
a.)-toate cazurile in care nu se poate face tratament
endodontic,
b.)-cand celelalte metode chirurgicale sunt contraindicate.
2.La modul particular, in parodontitele apicale cronice extractia
dintelui se indica dupa cum urmeaza:
-la molarii cu canale curbe care nu se pot permeabiliza,
-la molarii situati prea distal cu imposibilitatea de a crea accesul corect
al acelor de canal in axul lung al dintelui,
-la molarii care au in spatiul endodontic corpi straini ce nu pot fi
indepartati,
-dintii extopici fara valoare protetica,
-cai false ce impiedica permeabilizarea canalelor,
-perforatii ale podelei camerei pulpare,
-in granulom chistic,
-abces apical cronic,
-parodontita cronica difuza progresiva Partsch,
-persistenta secretiilor si dupa tratamentul conservativ endodontic
corect efectuat la molari,

-esecurile tratamentelor endodontice anterioare la molari,

-in boala de focar grava,
-la dintii parodontotici,
-la handicapatii psihici.
Metoda aleasa pentru efectuarea extractiei,va fi diferentiata in
functie de situatia clinica a cazului dat, cu specificul si paticularitatile sale.
Evolutia postextractionala, uneori necesita ingrijiri speciale, pentru
a evita posibilele complicatii ale acesteia in timp.
In acest sens se contraindica extractia la cald, care necesita teporizarea
extractiei pana la amendarea in totalitate a fenomenelor acute din cadrul
patologiei periapicale.