33

LP. 2 - EXAMINAREA PARODONȚIULUI ȘI

DIAGNOSTICUL PARODONTAL
Tratarea detaliată a acestei teme poate fi găsită în CAPITOLUL 32 - PERIODONTAL
EXAMINATION AND DIAGNOSIS din tratatul Carranza’s Clinical Periodontology,
13th ed., 2018.
Diagnosticul parodontal este stabilit după o atentă analiză a antecedentelor pacientului
și prin evaluarea semnelor și simptomelor clinice, precum și a rezultatelor diverselor
proceduri diagnostice (sondajul parodontal, evaluarea mobilității, radiografii, analize de
sânge, biopsii).

1. Antecedentele afecțiunilor generale

Cea mai mare parte a istoricului afecțiunilor generale este obținută la prima vizită și
poate fi completată prin întrebări pertinente la vizitele ulterioare. Istoricul afecțiunilor
generale poate fi obținut verbal, prin interogarea pacientului și notarea răspunsurilor în fișa de
observație sau prin intermediul unui chestionar pe care pacientul îl completează înaintea
întâlnirii (Fig. 32.1). Importanța istoricului pacientului trebuie explicată în mod clar, deoarece
pacienții omit adesea informații pe care ei nu le consideră ca fiind legate de problemele
dentare. Pacientul trebuie să fie conștientizat cu privire la: (1) posibilul impact asupra bolii
parodontale pe care îl pot avea anumite patologii și afecțiuni sistemice, factori
comportamentali și medicație, precum și tratamentul acestora și prognosticul; (2) prezența
unor afecțiuni care ar putea necesita precauții speciale sau modificări ale tratamentului; (3)
posibilitatea ca infecțiile orale să aibă o influență puternică asupra apariției și gradului de
severitate a afecțiunilor sistemice.

2. Istoricul dentar
Istoricul dentar trebuie să includă următoarele informații:

1. Menționarea vizitelor la stomatolog - frecvența lor, data ultimei vizite, tipul tratamentului
realizat și a profilaxiei dentare, terapia de menținere parodontală sau scaling-ul și rootplaning-
ul realizate de stomatologul generalist sau de igienist, incluzând frecvența igienizărilor și data
ultimei igienizări.
2. Modul în care pacientul realizează igiena orală personală, incluzând frecvența periajului,
momentul zilei în care acesta este efectuat, metoda de periaj, tipul dentifricelor utilizate și
intervalul la care se înlocuiește periuța dentară. Alte metode de igienă orală, apa de gură,
utilizarea periuțelor interdentare sau a altor dispozitive, a dușului bucal sau a aței dentare.
3. Orice tratament ortodontic, incluzând durata și data aproximativă a finalizării.
4. Dacă pacientul se confruntă cu dureri dentare sau localizate la nivelul gingiei, descrierea
factorilor care duc la apariția durerii, natura și durata ei, precum și felul în care aceasta este
ameliorată sau dispare.
 34

5. Orice sângerare gingivală și debutul ei; dacă apare spontan, la periajul dentar sau în timpul
meselor, noaptea sau la intervale regulate; dacă este asociată cu perioada menstruală sau cu
alți factori specifici; durata sângerării și modul în care este oprită.
6. Gustul neplăcut și zonele de impact alimentar.
7. Aprecieri ale pacientului referitoare la senzația de dinți „slăbiți”, senzația de nesiguranță in
masticație, sau dacă întâmpină dificultăți în timpul masticației și dacă există mobilitate
dentară.
8. Obiceiuri dentare generale/vicioase ale pacientului, precum bruxismul nocturn sau diurn.
Dimineața există senzația de durere la nivelul dinților sau mușchilor maxilari? Există și alte
obiceiuri, precum fumatul sau mestecarea tutunului, onicofagia sau interpunerea de obiecte
între arcadele dentare?
9. Discutarea istoricului privitor la problemele parodontale, incluzând felul afecțiunii și, dacă
este cazul, tipul tratamentului care a fost efectuat (chirurgical, nechirurgical) și data
aproximativă a încheierii acestuia. Dacă, în opinia pacientului, problema actuală este o
reapariție a bolii anterioare, care crede el că este factorul cauzal?
10. Dacă pacientul are proteză parțială mobilă. Aceasta favorizează sau afectează dentiția și
țesuturile moi?
11. Daca pacientul are implanturi dentare.

3. Examenul fotografic
Dacă este posibil, la începutul examinării clinice, se recomanda un set de fotografii
intraorale (Fig. 32.2) înaintea sondajului parodontal și a oricărei proceduri, pentru a obține
un punct de pornire, care să reflecte cavitatea orală cu gingia și biofilmul intacte la momentul
prezentării pacientului.

4. Examinarea clinică

Examinarea structurilor extraorale

La nivelul articulațiilor temporomandibulare trebuie urmărită prezența durerii,
crepitațiilor, cracmentelor și amplitudinea mișcărilor. Mușchii masticatori se palpează pentru
a detecta o eventuală durere sau sensibilitate. Nodulii limfatici pot fi măriți de volum sau pot
deveni dureroși ca și consecință a unui episod infecțios, a metastazelor maligne sau a unor
fibroze reziduale. Nodulii inflamați sunt măriți de volum, palpabili, sensibili și relativ imobili.
Examinarea cavității orale
Întreaga cavitate orală trebuie examinată cu atenție, începând cu igiena orală. Gradul de
igienă a cavității bucale se apreciază prezenta resturilor alimentare, biofilmului, tartrului
dentar, colorațiilor dentare, precum și biofilmului la nivelul feței dorsale a limbii (Fig. 32.4).
Buzele, planșeul bucal, palatul, vestibulul și zona orofaringiană trebuie evaluate pentru a
detecta prezența unor eventuale anomalii sau formațiuni patologice. Mucoasa orală din zonele
laterale și apicale ale dinților trebuie palpata pentru a surprinde o posibilă sensibilitate și
pentru a detecta prezența unui abces periapical sau parodontal.
 35

Examinarea parodonțiului
Examinarea parodonțiului are două părți: examinarea vizuală și examinarea tactilă.
Examinarea vizuală parodontală
Examinarea vizuală începe prin uscarea țesutului, evaluarea biofilmului și acumulării de
tartru, precum și a semnelor clinice de inflamație (eritem, edem, etc.), a recesiilor, pentru a
stabili prezența și severitatea bolii.
Examinarea vizuală a biofilmului și tartrului dentar
Prezența biofilmului și tartrului supragingival poate fi observată prin examinare
directă (19). Tartrul supragingival se acumulează de obicei pe fețele linguale ale dinților
anteriori mandibulari (Fig. 32.6) și pe fețele vestibulare ale molarilor maxilari, din cauza
prezenței canalelor salivare Wharton respectiv Stenon și a îndepărtării ineficiente a
biofilmului.
Trebuie verificata corelația între prezența sau absența biofilmului și severitatea sau
absența inflamației gingivale.
Este posibil ca prezența tartrului subgingival să nu fie detectată cu ușurință. Uneori,
tartrul subgingival superficial poate fi vizibil de-a lungul marginii gingivale sau prin țesutul
moale atunci când acesta este subțire. Prezența tartrului subgingival va trebui evidențiată prin
sondajul parodontal atent. Deși radiografiile pot indica uneori prezența depozitelor mari de
tartru interproximal sau chiar pe fețele vestibulare și linguale, ele nu pot sta la baza unei
examinări amănunțite a tartrului dentar.
Examinarea vizuală a gingiei
Evaluarea gingiei necesită uscarea țesutului înainte de a face observații precise. Micile
modificări inflamatorii ale marginii gingivale pot fi detectate cel mai bine prin comparația
marginii gingivale cu țesutul gingival la 2 sau 3 mm depărtare de marginea gingivală, unde
țesutul este cel mai probabil sănătos (Fig. 32.9).
În general, gingia sănătoasă este de culoare roz-coral sau roz-somon. Conturul gingival
normal constă în margini ascuțite, subțiri, în muchie de cuțit cu o arhitectură gingivală
festonată și cu papile gingivale ascuțite. Textura suprafeței gingiei sănătoase este mată și cu
un aspect de „gravură punctată” (engl. „stippling” sau „coaja de portocala”). Prezența gravurii
punctate poate varia în funcție de individ și în funcție de situsurile aceluiași individ. Absența
gravurii punctate nu implică în mod obligatoriu modificări inflamatorii ale țesutului. În
prezența bolii inflamatorii parodontale, culoarea gingiei poate deveni eritematoasă sau
cianotică. În locul marginilor în muchie de cuțit și papile gingivale cu contur ascuțit, gingia
inflamată poate avea margini rulate și papile rotunjite. Textura suprafeței în prezența
inflamației poate fi netedă și lucioasă, iar gingia poate fi inflamată și edemațiată.
Recesia gingivală. Când joncțiunea smalț-cement este situată supragingival, recesia
constă în distanța de la joncțiunea smalț-cement la marginea gingivală. Prezența recesiei
indică faptul că s-a produs o pierdere de atașament, dar nu neapărat că există inflamație. În
site-urile cu recesie, trebuie notat gradul recesiei (conform clasificării in vigoare) și prezența
 36

biofilmului și a tartrului, modificările inflamatorii ale gingiei și lățimea țesutului keratinizat

(Fig. 32.11).

Palparea marginii gingivale

Marginea gingivală este palpată cu sonda parodontală pentru a evalua consistența ei și
adaptarea la nivelul dintelui. Gingia sănătoasă este fermă, rezilientă, și bine adaptată la dinte,
datorită prezenței fasciculelor de fibre de colagen situate la nivelul laminei propria a gingiei.
Când este inflamată, gingia este edemațiată, spongioasă și slab adaptată la suprafața dintelui,
din cauza degradării colagenului și a influxului de celule și fluid în lamina propria (Fig.
32.12). În cazurile de inflamație cronică și la fumători, țesutul gingival poate fi fibros. In
legătura cu palparea gingiei, sunt evidențiate sângerarea si supurația gingivala:
Sângerarea gingivală. Sângerarea gingivală poate fi evaluată prin rularea unui
instrument, cum ar fi o sondă sau vârful unui stimulator gingival de-a lungul marginii
gingivale. Sub presiune, țesutul gingival sănătos se va albi și nu va sângera, în timp ce în
prezența inflamației gingivale, poate fi observată sângerarea marginală. Ușurința cu care se
produce sângerarea gingivală și severitatea acesteia sunt corelate cu severitatea inflamației
gingivale.
Supurația. Palparea marginii gingivale cu o sondă, sau digital prin plasarea degetului
arătător pe gingia situată apical de margine, și apăsarea dinspre coronar spre marginea
gingivală (Fig. 32.13) poate exprima un exsudat alb-gălbui din șanțul gingival. Prezența în
abundență a neutrofilelor în fluidul gingival îl transformă într-un exsudat purulent (5).
Supurația nu apare în toate pungile parodontale, dar absența supurației nu indică absența
bolii.
Palparea șanțului gingival
Utilizarea sondei parodontale este metoda clasică de detectare a adâncimii de sondare și a
pierderii atașamentului. Cu toate acestea, metoda prezintă unele probleme în ceea ce privește
reproductibilitatea măsurătorilor. Acuratețea și reproductibilitatea depind nu numai de
morfologia radiculară și de modificările tisulare, dar mai ales de tehnica de sondaj parodontal,
de forța aplicată, de mărimea sondei, a unghiului de inserție a sondei și de precizia calibrării.
Sonda este inserată în șanțul gingival vertical, cu vârful sondei atingând și alunecând de-a
lungul suprafeței dentare până la partea inferioară a șanțului gingival. Țesutul gingival sănătos
este strâns atașat și opune rezistență la penetrarea sondei. Dacă țesutul gingival este inflamat
sever, este posibil ca sonda să nu întâmpine niciun fel de rezistență și să „cadă” în adâncimea
șanțului gingival. Pe măsură ce vârful sondei alunecă de-a lungul suprafeței dintelui, dacă nu
există iregularități sau tartru subgingival, suprafața dintelui se va percepe netedă. Dacă
suprafața dintelui este rugoasă sau dacă vârful sondei se oprește pe o suprafață dură, este
posibil ca traseul său să poată fi împiedicat de prezența tartrului subgingival. Prezența
acestuia este de obicei asociată cu modificări inflamatorii ale țesutului gingival (Fig. 32.7),
absența etanșeității sântului și prezenței sângerării la sondare.
 37

Pentru a detecta un crater interdentar, sondarea trebuie realizată plasând sonda

interdentar oblic atât pe suprafața vestibulară, cât și pe cea linguală, pentru a depista cel mai
adânc punct al pungii parodontale situat sub punctul de contact. Suprafața rădăcinii trebuie
explorată și sondată cu atenție pentru a detecta concavitățile și afectarea furcației. Utilizarea
sondelor speciale pentru furcații (sonda Nabers) permite o explorare mult mai ușoară și mai
precisă a componentei orizontale a leziunilor furcației.
Forța utilizată la sondare. Una din principalele probleme legate de reproductibilitate este
variația forței în realizarea sondării. S-a demonstrat că o forță de 0.75 N este tolerată bine de
către pacient și în același timp precisă (73). Utilizând forțe de până la 30 g, vârful sondei
rămâne în interiorul epiteliului joncțional (7), în timp ce forțele de până la 50 g sunt necesare
pentru a ajunge la nivelul osului crestal (32). S-au raportat erori inter-examinatori (adică
discrepanțe de măsurare a adâncimii între diferiți examinatori) de până la 2.1 mm (cu o medie
de 1.5 mm) pentru aceleași zone (29). Apariția sondelor sensibile la presiune a contribuit la
asigurarea unei forțe constante la realizarea sondării.
Angulația sondei. S-a realizat standardizarea vârfului sondei (diametrul <1 mm) și
folosirea de stenturi de înregistrare, pentru a menține unghiul reproductibil al sondei (12).
Exista noi tehnologii asistate de computer, disponibile comercial, pentru a îmbunătăți
precizia și reproductibilitatea sondelor. Pe lângă măsurarea mai precisă, datele derivate din
sondarea automată pot contribui la fișa electronică. Modificările clinice și tiparele de
activitate ale bolii pot fi astfel determinate cu ușurință si oferă totodată un feedback pentru
pacienți.
Sistemul de sondare Florida („sonda Florida”)(2) constă în: o piesă de mână pentru
sondare, o interfață digitală, un comutator de picior și un computer. Capătul sondei este de 0,4
mm și utilizează o mișcare de reciprocitate trecând printr-un manșon care oferă o referință la
care se fac măsurătorile. Sistemele electronice precum Interprobe sau Periprobe oferă o forță
de sondare constantă și stocarea datelor în computer, dar reproductibilitatea lor este doar cu
puțin mai precisă decât în cazul metodelor convenționale (62, 80).
Sondarea la nivelul implanturilor. Din cauză că implanturile sunt susceptibile la
inflamație, sondarea la nivelul lor face parte din examinare și diagnostic. O sondare
parodontală clasică poate utiliza forțe ușoare (ex., 0.25 N) fără a deteriora mucoasa
periimplantară (18).
Adâncimea la sondare (engl. „Pocket Depth” – PD). Există două adâncimi ale pungii
diferite: (1) adâncimea biologică sau histologică și (2) adâncimea clinică sau adâncimea la
sondare (Fig. 32.15) (29).
Adâncimea biologică este distanța între marginea gingivală și baza șanțului gingival
(adică, partea coronară a epiteliului joncțional). Aceasta poate fi măsurată doar pe secțiuni
histologice prelevate și orientate adecvat.
Adâncimea la sondare este distanța de la marginea gingivală la baza șanțului gingival
sondat (adică, unde se oprește vârful sondei). PD este de obicei ≤3 mm în cazul gingiei
sănătoase și >3 mm în prezența inflamației gingivale.
 38

Sângerarea la sondare. Inserția unei sonde la baza pungii parodontale provoacă

sângerare dacă gingia este inflamată și dacă epiteliul pungii este atrofic și ulcerat. Site-urile
neinflamate sângerează rar. În majoritatea cazurilor, sângerarea la sondare (engl. „Bleeding
On Probing - BOP) este un semn precoce de inflamație, care apare înaintea modificărilor de
culoare (45). În funcție de severitatea inflamației, sângerarea poate varia de la o linie roșie de
sânge de-a lungul sulcusului gingival, de intensitate scăzută, până la sângerări abundente (1).
Cu toate acestea, absența BOP este un predictor excelent al stabilității parodontale (5). Când
sângerarea este prezentă în multiple site-uri cu boală parodontală avansată, BOP este un
indicator al pierderii progresive de atașament (5, 22).
Durerea la sondare. Durerea este un semn esențial al inflamației. Inflamația gingivală și
boala parodontală sunt în general nedureroase. Cu toate acestea, sondarea șanțului gingival
poate provoca durere. Prezența durerii sugerează că țesutul este inflamat, iar nivelul durerii
este în general corelat cu severitatea inflamației gingivale.
Pierderea de atașament. Pierderea de atașament se traduce prin migrarea în sens apical a
joncțiunii dentogingivale — aparatul de atașament parodontal — ca rezultat al răspunsului
inflamator. În condiții de sănătate gingivală, când nu există pierdere de atașament, țesutul
conjunctiv atașat al joncțiunii dentogingivale începe coronar la joncțiunea smalț-cement
(JSC), iar atașamentul epitelial se plasează coronar față de țesutul conjunctiv. Odată cu
pierderea de atașament, JSC devine expusă. Pierderea de atașament clinic (engl. „Clinical
Attachment Loss” – CALoss sau prescurtat CAL) măsoară cantitatea de pierdere de
atașament produsă, având JSC ca punct de referință. CAL este reprezentată de distanța de la
JSC la baza șanțului gingival sondat.
Atunci când marginea gingivală este localizată la nivelul coroanei anatomice, CAL se
determină prin scăderea valorii distanței de la marginea gingivală la JSC din valoarea PD.
Dacă amândouă au aceeași valoare, CAL este zero. Când marginea gingivală coincide cu JSC,
CAL este egal cu PD. Când marginea gingivală este localizată apical de JSC, CAL este mai
mare decât PD. Prin urmare, distanța dintre JSC și baza șanțului gingival sondat, este suma
recesiei gingivale și a PD.
Nivelul de atașament. Nivelul de atașament descrie locația coronară la care începe
joncțiunea dentogingivală la nivelul unui dinte. De exemplu, nivelul de atașament al unui
dinte poate fi în treimea coronară a rădăcinii sau în treimea apicală a rădăcinii. Nivelul de
atașament clinic (engl. „Clinical Attachment Level”- CAL) măsoară distanța dintre nivelul de
atașament și un punct de referință la nivelul dintelui, precum joncțiunea smalț-cement. In
practica clinica interesează de fapt pierderea sau câștigul de atașament in cursul bolii, de unde
inițialele identice CAL pentru „pierderea” si „nivelul” atașamentului (engl.”loss” si „level”).
Gingia fixă. Lățimea gingiei fixe este distanța dintre joncțiunea mucogingivală și
proiecția pe suprafața externă a bazei sulcusului gingival sau a pungii parodontale. Lățimea
gingiei fixe este determinată prin scăderea valorii adâncimii sulcusului sau a adâncimii pungii
din valoarea totală a lățimii gingiei (adică de la marginea gingivală la linia mucogingivală).
 39

Cantitatea de gingie fixă este de obicei considerată ca fiind insuficientă atunci când la
tracțiunea buzei sau obrazului se mobilizează marginea gingivală liberă (Fig. 32.17).
Diagrama parodontală (parodontograma)
Diagramele de înregistrare a constatărilor parodontale și a celor asociate oferă un ghid
pentru o examinare și înregistrare aprofundată a afecțiunilor pacientului (eFig. 32.1). De
asemenea, ele sunt folosite pentru a evalua răspunsul la tratament și pentru comparații atunci
când se realizează reevaluările.
Înregistrările clinice electronice oferă un acces rapid și facil la informație și permite
încorporarea imaginilor clinice și a radiografiilor digitale (64). Diagrama electronică
parodontală disponibilă online la https://www.periodontalchart-online.com/uk/, este una
dintre cele mai utilizate la nivel mondial.

Utilizarea indicilor clinici în practica clinica

Indicele gingival (39) oferă o evaluare a stării inflamatorii gingivale care poate fi
utilizată în practică pentru a compara sănătatea gingivală înainte și după terapia de fază I, sau
înainte și după terapia chirurgicală. Poate fi folosită și pentru a compara statusul gingival
inițial cu statusul la reevaluări.
Indicele de sângerare gingivală (51) oferă o evaluare obiectivă și ușor reproductibilă a
statusului gingival. Este extrem de util pentru a detecta modificările inflamatorii precoce și
prezența leziunilor inflamatorii localizate la baza pungii parodontale, care se află într-o zonă
inaccesibilă examinării vizuale.
Pungile parodontale
Examinarea în vederea detectării pungilor parodontale trebuie să includă prezența și
distribuția acestora pe fiecare suprafață a dintelui, adâncimea la sondare, nivelul de atașament
și tipul pungii parodontale (supra- sau infraalveolară).
a. Semne și simptome
Deși sondarea este singura metodă fiabilă de detectare a pungilor, anumite semne
clinice, precum modificările de culoare (de ex, o margine gingivală roșie-cianotică sau o
zonă verticală roșie-cianotică, având o întindere de la marginea gingivală la gingia fixă); o
margine „rulată” care separă marginea gingivală de suprafața dintelui; sau o gingie mărită
de volum, edemațiată pot sugera prezența lor. Existența sângerării, supurației și a dinților
mobili, extrudați pot de asemenea să denote prezența pungilor parodontale.
Pungile parodontale sunt în general nedureroase, dar ele pot da naștere unor simptome
precum durerea localizată sau uneori iradiată, senzația de presiune consecutivă masticației,
care se atenuează gradual. Uneori este prezent un gust neplăcut în zone localizate, sensibilitate
la rece și cald sau durere dentară în absența cariilor.
a. Detectarea pungilor parodontale
Singura metodă precisă de detectare și măsurare a pungilor parodontale este
explorarea atentă cu sonda parodontală. Pungile nu se pot detecta prin examenul radiologic.
Punga parodontală este o modificare a țesuturilor moi. Radiografiile indică zone de pierdere
osoasă, unde se poate suspecta prezenta de pungi parodontale, dar ele nu indică prezența sau
 40

adâncimea pungilor și, în consecință, nu este vizibilă o diferență înainte și după eliminarea
unei pungi, decât în cazul modificărilor osoase.
Determinarea activității bolii
În prezent, nu există metode exacte pentru a determina activitatea sau inactivitatea
unei leziuni parodontale. Leziunile inactive pot prezenta sângerări reduse sau absente la
sondare și cantitate minimă de fluid gingival. Leziunile active sângerează mai ușor la sondare
și prezintă cantități mari de fluid și exsudat, deși este posibil ca site-urile active și inactive să
prezinte diferențe legate de sângerarea la sondare, chiar și la pacienții cu parodontită rapid
progresivă (32). Cu ajutorul microscopiei în câmp întunecat s-a observat că flora bacteriană
dintr-un sulcus gingival sănătos constă majoritar în celule de tip coci. Flora bacteriană a unei
pungi parodontale este formată dintr-un număr mai mare de spirochete și bacterii cu motilitate
(27).
Pentru a determina adâncimea la sondare sau nivelul de atașament în scopul de a
obține informații cu privire la stadiul activ sau inactiv al leziunii, trebuie comparate
măsurători realizate în momente diferite. Evaluarea precisă și compararea nivelului
atașamentului clinic la diferite intervale de timp pot determina dacă atașamentul se pierde,
ceea ce indică activitatea la nivelul leziunii.
Determinarea precisă a activității bolii va avea un efect direct asupra diagnosticului,
prognosticului și terapiei. Obiectivele terapiei se pot modifica în funcție de starea leziunii
parodontale.
Pierderea de os alveolar
Nivelurile osului alveolar sunt evaluate atât prin examen clinic și radiologic. Sondarea
este utilă pentru a determina: (1) înălțimea și conturul osului vestibular și oral, deoarece pe
radiografie se suprapune rădăcina dintelui, și (2) arhitectura osului interdentar. Sondarea
transgingivală (eFigs. 32.2 și 32.3), care se efectuează după ce zona este anesteziată, este o
metodă mai precisă de evaluare și oferă informații suplimentare despre arhitectura osoasă (25,
34, 73).
Afectarea furcației
Pierderea atașamentului poate duce la afectarea furcației - resorbția patologică a osului
interradicular de la nivelul furcației unui dinte pluriradicular din cauza bolii parodontale.
Afectarea furcației se detectează prin sondarea atentă a suprafeței radiculare orizontal pentru a
palpa concavitățile din care diverg rădăcinile. Sondele speciale, precum sonda Nabers, pot
facilita detectarea furcației meziale și distale la maxilar, unde accesul este limitat.
Clasificarea Glickman (23) a afectării furcației este cea mai frecvent utilizată:
• Gradul I: formarea pungii parodontale la nivelul trunchiului radicular comun, dar osul
interradicular rămâne intact
• Gradul II: pierderea de os interradicular și formarea pungii cu adâncime variabilă la nivelul
furcației, dar fără a o traversa
• Gradul III: sonda penetrează furcația dintr-o parte în alta
 41

• Gradul IV: la fel ca si gradul III, dar însoțit de recesie gingivală, având drept consecință o
furcație vizibilă clinic.
Abcesul parodontal
Un abces parodontal este o acumulare localizată de exsudat în interiorul peretelui
pungii parodontale. Abcesele parodontale pot fi acute sau cronice.
Abcesul parodontal acut apare ca o tumefacție ovoidă a gingiei de-a lungul feței laterale a
dintelui. Gingia este edemațiată și roșie, cu o suprafață netedă și lucioasă. Forma și
consistența zonei tumefiate pot varia; zona poate fi de forma unui dom și relativ fermă sau
poate fi ascuțită și moale. În majoritatea cazurilor, exsudatul poate fi exprimat la nivelul
marginii gingivale printr-o presiune digitală ușoară. Abcesul parodontal acut este însoțit de
simptome precum pulsații, durere iradiantă și sensibilitate a gingiei la palpare; alte simptome
pot include sensibilitatea dintelui la palpare; mobilitate dentară și limfadenită; mai puțin
frecvent - simptome sistemice cum ar fi febra, leucocitoză și stare generală alterată.
Ocazional, pacientul poate prezenta simptome ale unui abces parodontal acut, în absența
leziunilor clinice notabile sau a modificărilor radiologice.
Abcesul parodontal cronic prezintă de obicei o fistula care se deschide la nivelul
mucoasei gingivale, in dreptul rădăcinii. Orificiul fistulei poate fi de dimensiunea unui vârf de
ac cu gămălie, dificil de detectat, care la sondare relevă un traiect fistulos care conduce adânc
în parodonțiu. Fistula poate fi acoperita de o mică masă de țesut de granulație roz, cu aspect
margelat (fistula butonata). Abcesul cronic parodontal este de obicei asimptomatic. Totuși,
pacientul poate raporta episoade de durere surdă, chinuitoare; o ușoară elevație a dintelui;
tendința de a mușca pe dinte și de a încleșta dinții. Un abces parodontal cronic duce des la
exacerbarea acută, cu toate simptomele asociate acesteia.
Diagnosticul abcesului parodontal necesită corelarea istoricului și a constatărilor clinice
și radiologice. Zona suspectată trebuie sondată cu atenție de-a lungul marginii gingivale a
fiecărei suprafețe dentare pentru a detecta o eventuală comunicare de la nivelul suprafeței
marginii gingivale către țesuturile parodontale profunde. Continuitatea leziunii dinspre
marginea gingivală constituie dovada clinică a unui abces parodontal. Un abces nu este
neapărat localizat pe aceeași suprafață a rădăcinii pe care este localizată și punga parodontală
de la care provine. Abcesele parodontale trebuie diferențiate de abcesele gingivale și
periapicale.
Examinarea dinților și implanturilor
Dinții sunt examinați în vederea identificării cariilor, restaurărilor neadecvate,
anomaliilor de formă, uzurii, hipersensibilității și a contactelor proximale. Stabilitatea, poziția
și numărul implantelor, relația lor cu dentiția naturală adiacentă, sunt de asemenea examinate.
Uzura dinților
Eroziunea (numită și coroziune in terminologia engleza), este o depresiune în formă de ic
(pană), net definită, localizată la nivelul zonei cervicale a feței vestibulare a dintelui (55).
Axul lung al zonei erodate este perpendicular pe axul vertical al dintelui. Suprafețele sunt
netede, dure și lustruite. Eroziunea afectează în general un grup de dinți. În primele stadii se
 42

poate limita la smalț, dar în general se extinde în profunzime la nivelul dentinei si respectiv
cementului.
Abrazia se referă la pierderea de substanță dentară indusă de o cauză mecanică, alta
decât masticația. Abrazia are ca rezultat depresiuni în formă de ic sau concave, cu o suprafață
netedă și lucioasă (Fig. 32.18). Abrazia începe mai degrabă pe suprafețele de cement expuse
decât pe smalț și se extinde spre dentina radiculară.
Atriția este uzura ocluzală care rezultă din contactul funcțional cu dinții opozanți. Astfel
de modele de uzură se pot localiza incizal, ocluzal sau proximal la nivelul dinților. În anumite
limite, uzura dinților este fiziologică, dar poate fi accelerată atunci când intervin factori
anatomici sau funcționali neobișnuiți.

Hipersensibilitatea
Suprafețele radiculare expuse prin recesie gingivală pot fi hipersensibile la modificările
termice sau la stimularea tactilă. Deseori, pacienții îndrumă clinicianul spre zonele sensibile.
Acestea pot fi localizate prin explorare ușoară cu sonda sau cu aer rece.
Relațiile de contact proximale
Contactele deschise permit impactul alimentar. Etanșeitatea contactelor trebuie verificată
prin examinare clinică și cu ajutorul aței dentare. Relațiile de contact anormale pot și ele să
inițieze modificări ocluzale, precum modificarea liniei mediane la nivelul incisivilor centrali
și vestibularizarea caninului maxilar, deplasarea vestibulară sau linguală a dinților posteriori,
și o relație neconcordantă între crestele marginale. Dinții antagoniști unei edentații pot
egresa, deschizând astfel contactele proximale.
Mobilitatea dentară
Toți dinții au un ușor grad de mobilitate fiziologică, iar acesta variază în funcție de dinte
și în funcție de momentul zilei (52, 56). Dimineața are valoarea maximă, apoi scade
progresiv. Dinții monoradiculari au o mobilitate mai mare decât dinții pluriradiculari, incisivii
având cea mai mare mobilitate. Aceasta apare în primul rând pe direcție orizontală, iar
mobilitatea axială apare în grad mai redus (54).
Mobilitatea este evaluată în conformitate cu indicele Miller (46):
• Mobilitatea gradul 1: se detectează o mobilitate „mai mare decât cea normala”
• Mobilitatea gradul 2: mobilitatea coroanei până la 1 mm în orice direcție
• Mobilitatea gradul 3: mobilitatea coroanei mai mult de 1 mm în orice direcție sau
înfundarea sau rotirea dintelui în alveolă.

Mobilitatea crescută este cauzată de unul sau mai mulți factori:

• pierderea suportului dentar (pierdere osoasă)
• traumă ocluzală
• extinderea inflamației
• chirurgie parodontală
• utilizarea contraceptivelor hormonale
 43

• procesele patologice ale oaselor alveolare.

Trauma ocluzală
Trauma ocluzală se referă mai degrabă la leziunile tisulare produse de forțele ocluzale
(fiind prin urmare o notiune histologica) decât la forțele ocluzale în sine. Criteriul care
determină că o ocluzie este traumatică este dacă aceasta cauzează leziuni la nivelul
țesuturilor parodontale; de aceea diagnosticul traumei ocluzale se face în funcție de starea
țesuturilor parodontale.

Migrarea patologică a dinților

Alterarea poziției dinților trebuie observată atent, în special în vederea identificării
forțelor excesive, a unui obicei de presiune cu limba sau alte obiceiuri care pot fi factori
cauzali (Fig. 32.21). Contactele premature ale dinților posteriori care deviază mandibula
anterior contribuie la distrugerea parodonțiului dinților anteriori maxilari și la migrarea lor
patologică. Pierderea dinților posteriori poate duce la evazarea vestibulară a dinților anteriori
maxilari. Acest lucru se datorează traumei crescute pe care dentiția anterioară mandibulară o
exercită asupra suprafețelor palatinale ale dinților anteriori maxilari. Migrarea patologică a
dinților anteriori maxilari la persoanele tinere poate fi un semn de parodontită agresivă
(juvenilă) localizată.

Examenul dentiției cu maxilarele apropiate (examinarea ocluziei)

Examinarea dentiției cu maxilarele apropiate poate releva neregularități în alinierea
dinților, dinți extrudați, contacte proximale improprii și zone de impact alimentar, toate
acestea favorizând acumularea plăcii. Relațiile interocluzale de tip supraocluzie, ocluzie
deschisă sau încrucișată pot avea efecte dăunătoare asupra sănătății gingivale.

5. Examinarea radiologică
Examenul radiologic ar trebui să se bazeze pe un minim standard de 14 radiografii
intraorale și 4 radiografii posterioare tip bitewing (Fig. 32.22). Radiografiile panoramice
reprezintă o metodă simplă și comodă de a obține o vedere de ansamblu a arcadei dentare și a
structurilor adiacente (Fig. 32.23). Ele oferă o imagine generală a distribuției și severității
destrucției osoase în boala parodontală, dar în mod standard este necesară o serie intraorală
completă (radiografii seriate) pentru diagnosticarea parodontală și planificarea
tratamentului.

6. Teste de laborator și diagnostic clinic

Numeroase teste de laborator ajută la diagnosticarea bolilor sistemice care pot contribui
la boala parodontală; aceste teste sunt, de asemenea, necesare pentru a lua decizii de tratament
 44

la pacienți compromiși din punct de vedere medical. Hemoleucograma și rata de sedimentare

a eritrocitelor (VSH) sunt utilizate pentru a evalua prezența discraziilor sanguine și a
infecțiilor generalizate. Determinări ale timpului de coagulare, ale timpului de sângerare, a
timpului de retracție a cheagului, a timpului de protrombină și a fragilității capilare, precum
și examenul măduvei osoase pot fi uneori necesare.

In prezent există eforturi mari pentru a formula diagnosticul parodontal în

conformitate cu noua clasificare WWC2017. Uneori sunt necesare formulări ale
diagnosticului parodontal dupa ambele clasificari – IWC1999 si WWC2017.