TERAPIA DE MENŢINERE

Carranza’s Clinical Periodontology (cap 9- pag 667-676)

Parodontologie clinica –Teofil Lung (pag 391-402)

Menţinerea este una dintre fazele critice ale tratamentului parodontopatiilor, putând să
amelioreze prognosticul sănătăţii dento-parodontale pe termen lung. Termenul de “menţinere” este
relativ nou şi se suprapune denumirilor anterioare de “terapie de susţinere parodontală” sau “control
periodic”.

Menţinerea se referă la acele tehnici prin care se urmăreşte:

 Să se prevină sau să se minimalizeze recurenţa progresiei bolii parodontale la pacienţii trataţi

anterior pentru gingivite, parodontite sau periimplantite.
 Să se prevină sau să se reducă pierderea dinţilor sau a implantelor prin monitorizarea unităţilor
existente şi a lucrărilor protetice care le înlocuiesc pe cele pierdute.
 Să se permită diagnosticul şi tratamentul precoce al altor afecţiuni care se pot grefa la nivelul
cavităţii orale.

Importanţa terapiei de menţinere este indiscutabilă. Un studiu al lui Wilson TG arată că pierderea
dinţilor la pacienţii trataţi pentru parodontopatii este invers proporţională cu frecvenţa şedinţelor de
menţinere. Un alt studiu întreprins de către Bostanci HS, pe o perioadă de 10 ani, a arătat că pacienţii
care au fost supuşi exclusiv terapiei de menţinere în acest interval au prezentat reducerea semnificativă
a adâncimii la sondare a pungilor parodontale şi au pierdut un număr de dinţi mult mai mic decât
pacienţii care nu s-au prezentat la controale periodice.

În literatura de specialitate există foarte multe studii care demonstrează eficacitatea menţinerii
şi care arată că parodontitele recurente pot fi prevenite sau cel puţin limitate printr-o igienă personală
optimă şi prin controale periodice. Dar oricât de riguros ar fi pacientul în realizarea igienei oro-dentare,
îndepărtarea depozitelor subgingivale este departe de a fi completă şi astfel, terapia de menţinere
devine o modalitate sigură de a preveni reinstalarea inflamaţiei locale şi recurenţa bolii. Această idee
este susţinută şi de studiile lui Cerek, Smulow, Loos care demonstrează că la pacienţii cu antecedente de
parodontopatii, igiena orală personală supragingivală nu poate controla singură pierderea de ataşament.

Există însă şi situaţii în care, în pofida eforturilor conjugate ale medicului curant şi ale
pacientului, boala parodontală recidivează şi unităţile dentare se pierd. În aceste situaţii, unii autori
(Douglas, Lang, van Winkellhoff) propun obţinerea de informaţii diagnostice suplimentare prin examenul
microbiologic şi instituirea unei terapii antimicrobiene locale şi/sau generale.

1
Locul terapiei de menţinere în planul general de tratament al pacientului parodontopat este sugerat in
schema următoare:

Terapia iniţială

Reevaluare

Menţinere

Chirurgie parodontală Restaurări odonto-protetice

Academia Americană de Parodontologie a propus următoarea schemă după care să se

desfăşoare terapia de menţinere a pacientului cu probleme parodontale în antecedente:

A. revizuirea şi completarea datelor anamnestice, insistând asupra antecedentelor medicale

generale şi stomatologice;
B. examenul clinic (comparat cu cel iniţial)
1. examinarea exo-orală
2. evaluarea ţesuturilor moi (control oncologic preventiv)
3. examinarea unităţilor dentare şi înregistrarea :
a) mobilităţii dentare, a fremitusului şi a factorilor ocluzali
b) cariilor coronare şi radiculare
c) deficienţelor obturaţiilor şi ale lucrărilor protetice
d) altor aspecte: malpoziţii, lipsa punctelor de contact interdentar.
4. examinarea parodonţiului şi înregistrarea :
a) indicilor de placă şi tartru
b) adâncimii la sondare a pungilor parodontale
c) nivelului ataşamentului gingival
d) sângerării la sondare
e) recesiunii gingivale
f) gradului de afectare a furcaţiilor
g) exudatului
h) altor semne de progresie a bolii
i) rezultatelor testelor microbiologice.
5. examinarea implanturilor şi a ţesuturilor periimplantare
a) adâncimea la sondare
b) sângerearea la sondare
c) examinarea suprastructurii
d) evaluarea stabilităţii implantului

2
 e) examinarea ocluzală
f) alte semne şi simptome (durere, supuraţie).
C. examenul radiologic
1. radiografiile trebuie efectuate la momentul examinării, în funcţie de nevoile de
diagnostic ale pacientului şi trebuie să permită evaluarea şi interpretarea corectă a
statusului structurilor orale, incluzând dinţii, parodonţiul, implanturile dentare. Calitatea
diagnostică a radiografiilor este un parametru foarte important.
2. nevoia, frecvenţa şi numărul radiografiilor sunt dictate de rezultatele obţinute prin
examenul clinic.
3. modificările radiologice se notează şi se compară cu cele obţinute la examinările
anterioare.
D. stabilirea statusului bolii, în funcţie de rezultatele examenului clinic şi radiologic, prin comparare
cu cele anterioare.
E. stabilirea statusului igienei oro-dentare
F. tratament
1. îndepărtarea plăcii şi tartrului supragingival
2. modificări de comportament:
a) reinstructaj pentru practicarea igienei orale (periaj şi mijloace auxiliare)
b) motivarea pentru controalele periodice
c) sfaturi pentru controlul altor factori de risc (fumat, alimentaţie, stress)
3. detartraj şi chiuretaj radicular
4. adaptare ocluzală, la nevoie
5. prescrierea de antibiotice pe cale generală, utilizarea de agenţi antimicrobieni locali,
irigaţii, la nevoie
6. desensibilizarea radiculară, la nevoie
7. tratament chirurgical (pentru recidive)
G. 1. informarea pacientului asupra statusului curent şi asupra necesităţii tratamentelor adiţionale.
2. consult cu alţi medici specialişti care ar putea participa la tratamentul de menţinere sau să
ofere tratamente adiţionale.
H. planificarea
1. pentru cei mai mulţi pacienţi cu parodontopatii în antecedente, se impune iniţial
efectuarea controlului periodic la 3 luni.
2. în funcţie de datele furnizate la examenul clinic şi radiologic, de diagnosticul evolutiv al
bolii, frecvenţa şedinţelor de menţinere poate rămâne aceeaşi sau se poate modifica, iar
pacientul să revină pentru tratament chirurgical sau nechirurgical.

Schema şedinţelor de menţinere propusă de Academia Americană de Parodontologie este complexă

şi completă, de aceea pentru punerea ei în practică este nevoie de mult timp. Cu toate acestea, abaterea
de la schemele standardizate poate duce la omisiuni grave şi poate avea o influenţă negativă asupra
eficacităţii terapiei instituite.

3
 Pornind de la aceste considerente, trei etape devin de maximă importanţă:

1. evaluarea statusului parodontal şi a calităţii controlului plăcii bacteriene;

2. tratamentul de susţinere parodontală, în funcţie de necesităţile cazului;
3. tratamentul recidivelor.

1. Evaluarea stării parodonţiului marginal

Pierderea ţesuturilor parodontale de susţinere poate fi evaluată în mai multe moduri. La ora
actuală se consideră că determinarea nivelului clinic al ataşamentului epitelio-conjunctiv este cel
mai fidel parametru, spre deosebire de adâncimea la sondare. Pentru determinarea nivelului
ataşamentului clinic este nevoie de 2 măsurători:
a) distanţa de la marginea gingivală liberă la fundul pungii parodontale
b) distanţa de la marginea gingivală liberă la joncţiunea amelo-cementară.

Nivelul ataşamentului clinic se stabileşte astfel: de la joncţiunea amelo-cementară la fundul

pungii parodontale. Deşi metoda solicită timp şi prezintă un grad mare de dificultate, informaţiile pe
care le furnizează sunt extrem de utile şi pertinente.

Evaluarea modificărilor de mobilitate dentară poate să ofere, de asemenea, informaţii asupra

posibilei progresiuni a bolii parodontale. Este important, însă, să se diferenţieze mobilitatea dentară
crescută (adaptată) de creşterea progresivă a mobilităţii dentare (nestabilă, patologică).
Mobilitatea dentară crescută apare la dinţii cu traumă ocluzală şi parodonţiu sănătos, dar se poate
întâlni şi la dinţii cu afecţiuni periapicale sau imediat după chirurgia parodontală.
Cauzele cele mai importante ale mobilităţii dentare patologice sunt cantitative (cauzate de pierderea
suportului osos) şi calitative (cauzate de afectarea ligamentului parodontal).

Examenul radiologic poate furniza date despre posibila agravare a bolii parodontale. Pentru
stadiile incipiente ale bolii, radiografiile bite-wing sunt cele mai indicate, în timp ce pentru zonele cu
pierderi osoase importante, radiografiile periapicale sunt indispensabile. Prin examenul radiologic nu
vom obţine informaţii asupra conturului şi nivelului osos vestibular sau oral, ci doar asupra osului
interproximal. Radiografiile vor fi analizate şi pentru depistarea eventualelor leziuni carioase radiculare
sau de pe feţele proximale ale coroanelor dentare, sau a proceselor patologice periapicale.

Pentru a determina severitatea inflamaţiei gingivale au fost propuşi foarte mulţi indici. În cursul
terapiei de menţinere ne putem limita la efectuarea indicelui de sângerare gingivală, care indică
prezenţa depozitelor de placă/tartru subgingivale sau prezenţa altor factori naturali/artificiali de
retenţie a plăcii.

Se vor căuta, de asemenea, semnele şi simptomele unui periaj traumatic sau ale aplicării
incorecte a mijloacelor de igienă oro-dentară.

4
 Pentru stabilirea calităţii controlului plăcii se vor determina/cuantifica depozitele de placă şi
tartru, precum şi factorii de retenţie a acestora. Este indicată utilizarea soluţiilor revelatoare colorate
pentru a vizualiza mai bine depozitele de placă şi totodată pentru a sensibiliza pacientul faţă de regiunile
unde periajul nu a fost efectuat corespunzător. Această metodă este utilă nu numai pentru medicul
curant, ci şi pentru motivarea şi deprinderea unei tehnici eficiente de periaj oro-dentar. Pentru a
cuantifica prezenţa depozitelor de placă-tartru, se poate efectua raportul dintre numărul suprafeţelor
acoperite de depozite moi/dure şi numărul total al suprafeţelor dentare examinate (câte 4 per dinte),
valoarea numerică astfel obţinută exprimându-se procentual. Cum controlul plăcii bacteriene reprezintă
un imperativ pentru menţinerea stării de sănătate dento-parodontală, determinarea acestuia şi
motivarea pacientului în vederea scăderii valorii indicilor de placă, reprezintă o etapă foarte importantă
a controlului periodic.

Prezenţa factorilor de retenţie a plăcii bacteriene ( cum ar fi tartrul supra şi subgingival, arii
retentive, rugoase – perle şi proiecţii de smalţ la nivelul joncţiunii smaţ-cement, cariile proximale, de
colet şi cariile radiculare, resturările odontale şi protetice neadaptate) trebuie notată, în funcţie de
localizare. Aceşti factori trebuie contracaraţi pe măsură ce reapar în timpul perioadei de menţinere, o
primă eliminare a acestora făcându-se în cadrul terapiei iniţiale.

Desigur că evaluarea statusului parodontal trebuie să fie parte integrantă a examinării

pacientului, atât din punct de vedere general, cât mai ales stomatologic. De importanţă secundară din
punct de vedere al sănătăţii parodontale, dar deloc neglijabilă, este depistarea precoce a leziunilor
dentare (carioase sau necarioase), a afecţiunilor mucoaselor oricare ar fi etiologia lor, a semnelor şi
simptomelor care pot traduce suferinţa ocluzo-articulară şi neuro-musculară.

2. Tratamentul de susţinere a sănătăţii parodontale cuprinde 3 etape: informarea şi întărirea

motivaţiei, instrucţiuni pentru controlul plăcii bacteriene, detartraj şi periaj profesional.

a) Informarea şi întărirea motivaţiei, instrucţiuni pentru controlul plăcii bacteriene

Pacientul trebuie să fie informat asupra statusului dento-parodontal şi asupra efectelor pe

care le are efortul său de a menţine igiena orală. Dacă medicul nu îi va satisface această nevoie,
pacientul poate avea impresia că practicianul este dezinteresat, iar încrederea în acesta şi chiar
motivaţia pentru igienă pot avea de suferit.

Este foarte important să i se descrie pacientului statusul său oro-dentar, să i se arate zonele
gingivale sângerânde, pungile de profunzime patologică, depozitele de placă colorate cu soluţii
revelatoare. Mulţi pacienţi au nevoie să fie reinstruţi şi remotivaţi pentru menţinerea unui
control adecvat al plăcii bacetriene. Desigur, există riscul de a ţine acelaşi discurs cu ocazia
fiecărui control, de a avea o atitudine critică negativă şi chiar de a plictisi pacientul. Depinde de
abilitatea fiecăruia dintre noi de a şti să ţinem un discurs constructiv, de a aborda corect
pacientul, de a-l încuraja şi manifesta empatie faţă de acesta.

5
 Determinarea şi cuantificarea depozitelor de placă şi tartru cu ocazia controalelor periodice
va releva la un număr mare de pacienţi faptul că aceştia au nevoie de a fi reinstruţi asupra
mijloacelor şi tehnicilor de igienizare orală. Fie că le lipseşte dexteritatea, fie că au fost
dobândite anumite obiceiuri indezirabile, fie că mijloacele de igienizare care le-au fost indicate
sunt utilizate dicontinuu. Este necesar ca programul de control al plăcii să fie reevaluat, adaptat
noii situaţii create post-terapeutic şi să nu fie mai complicat decât este necesar menţinerii unui
parodonţiu sănătos. De multe ori, tehnicile utilizare în cursul terapiei iniţiale trebuie să se
modifice în funcţie de morfologia creată post-chirurgical sau după efectuarea unor restaurări
odontale sau protetice.

Medicul trebuie să identifice şi existenţa unor leziuni datorate unui periaj traumatic. Cele
acute se manifestă prin abrazie epitelială şi ulceraţii gingivale de diverse intensităţi care pot fi
observate pe versanţii orali, dar mai frecvent vestibulari ai papilelor gingivale. De obicei, aceste
leziuni se remit după câeva zile de la sistarea practicii traumatice. Mai grave pot fi leziunile
determinate prin secţionarea papiplelor cu firul de mătase interdentară sau ruperea scobitorilor
cu menţinerea corpului străin în contact strâns cu ţesuturile moi. În acest ultim caz, pot apărea
reacţii inflamatorii importante şi chiar se poate constitui un abces parodontal acompaniat de
leziuni tisulare importante.

Traumatismele cronice se pot prezenta sub forma recesiunilor gingivale şi a defectelor

cuneiforme. Periajul intempestiv trebuie combătut şi înlocuit cu o tehnică mai puţin agresivă,
dar practicată consecvent.

b) Detartrajul şi periajul profesional

Practicarea optimă a tehnicilor pentru eliminarea depozitelor moi şi dure situate supra-
şi subgingival,în cursul terapiei de menţinere, este legată direct de calitatea procedurilor
efectuate anterior. Suprafeţele radiculare neregulate, şanţurile şi concavităţile rezultate în
urma unui chiuretaj agresiv sau cu instrumente neadaptate devin imposibil de menţinut
curate. De aceea, vom încerca să efectuăm încă din faza iniţială a tratamentului, un detartraj
corect, cu respectarea maximă a cementului radicular şi utilizând de preferinţă chiurete
Gracey. În funcţie de particularităţile cazului clinic, detartrajul se poate efectua într-o
singură şedinţă sau în mai multe, atunci când există numeroase situsuri cu pungi mai mari
de 3mm (care, fie nu au fost eliminate în timpul tratamentului propriu-zis al bolii, fie s-au
reformat).
După efectuarea detartrajului supragingival, recomandat este ca indiferent de tehnica
utilizată, să se lustruiască suprafeţle dentare instrumentate cu ajutorul cupelor/conurilor de
cauciuc sau a periuţelor montate la piesa cot.
O atenţie deosebită se va da şi celorlalţi factori de retenţie a plăcii, fie naturali, fie
iatrogeni. Factorii naturali pot fi amelioraţi prin odontoplastie, tratamente ortodontice
corect conduse.

6
 Obturaţiile proximale sau cervicale vor fi reevaluate, finisate şi lustruite. În cazul în care
deficienţele sunt considerabile, acestea se vor reface complet.
Pentru reconturarea obturaţiilor se pot folosi freze diamantate fine, freze speciale
pentru finisat, care vor fi acţionate dinspre obturaţie spre interfaţa cu ţesuturile dentare,
benzi şi discuri abrazive, benzi de lustruit, conuri/cupe de cauciuc, polipanturi. După
înlăturarea exceselor obturaţilor , se face finisarea acestora, lustruirea şi fluorizarea
suprafeţor dentare adiacente, folosind lacuri sau geluri.
Vor fi, de asemenea, reconsiderate şi lucrările protetice, din punct de vedere al
respectării principiilor parodonto-profilactice.

3. Tratamentul recidivelor
Alegerea tratamentului, în caz de recidive, va fi ales în funcţie de cauzele incriminate în
etiologia acestora.
Recidivele localizate se datorează mai frecvent eşecului controlului plăcii în acel situs
particular. Cauzele eşecului pot fi reprezentate de alegerea unor metode de igienizare
neadecvate (ex.mătase dentară în zone cu retracţia papilelor) sau de prezenţa unor factori de
retenţie a plăcii care nu pot fi contracaraţi de tehnicile de igienă orală. În unele situaţii,
recidivele locale se pot datora planificării iniţiale sau realizării neadecvate a terapiei
parodontale. Alteori, recidivele se pot datora tratamentelor restauratoare greşit concepute şi
executate, după ce în prealabil starea parodonţiului devenise stabilă. Astfel, leziunile
interradiculare, concavităţile, şanţurile radiculare se adaugă persistenţei depozitelor de tartru
subgingival sau marginilor cervicale neadaptate ale restaurărilor odontale şi protetice, creând
condiţii favorabile recidivei bolii.
Recidivele generalizate se datorează mai frecvent unei deficienţe a terapaiei de
menţinere. Controalele periodice, după un orar atent stabilit, devin mai importante la pacienţii
care au fost trataţi pentru parodontopatii avansate.
Prezenţa unor boli sistemice poate, de asemenea, să afecteze rezistenţa gazdei faţă de
agresiunea plăcii bacteriene, determinând recurenţa bolii parodontale.
Dacă recidiva este diagnosticată precoce, ea poate fi adeseori oprită în evoluţie prin
intensificarea terapiei de menţinere. Tratamentul chirurgical va fi luat în considerare atunci când
este necesară eliminarea totală a depozitelor de placă şi tartru, în prezenţa unor pungi
parodontale adânci şi cu pierdere progresivă a ataşamentului gingival.
Dacă recidiva se datorează inexistenţei sau deficienţelor în menţinerea igienei orale de
către pacient, intervenţia de chirurgie parodontală va fi amânată până în momentul în care
calitatea cu care pacientul realizează controlul plăcii devine acceptabilă.

7
 Frecvenţa şedinţelor de menţinere

La ora actuală nu există o regulă generală în ceea ce priveşte frecvenţa cu care pacientul tratat
pentru parodontopatie trebuie rechemat la controale periodice. Acest lucru este deplin justificabil,
deoarece fiecare pacient trebuie evaluat şi tratat într-o manieră individuală.

În stabilirea programului şedinţelor terapiei de susţinere, se va ţine cont de următorii factori:

1. Controlul plăcii bacteriene

 Motivaţia pacientului
 Gradul de educaţie a pacientului şi aptitudinea lui de a efectua corect tehnicile de
igienizare indicate
 Viteza de formare a plăcii bacteriene şi a tartrului
 Prezenţa factorilor de retenţie ai plăcii, care complică sau împiedică realizarea igienizării
corecte
 Factori de risc particulari (furcaţii, şanţuri, concavităţi)
 Periaj traumatic
 Factori iatrogeni (restaurări odontale şi protetice care nu respectă principiile parodonto-
profilactice)
2. Tendinţa de a dezvolta gingivite sau distrucţii tisulare
 Rezistenţa ţesuturilor gazdă
 Patogenitatea florei din placa bacetriană
3. Alţi factori:
 Rapoartele ocluzale
 Carioactivitatea

În general, se acceptă ca după efectuarea tratamentului parodontal propriu-zis, pacientul să fie

chemat la control după o lună. Ulterior, vizitele se vor succeda la intervale de 3 luni. Dacă după primul
an, controlul plăcii continuă să fie corect, iar ceilalţi factori amintiţi anterior sunt favorabili, intervalul de
timp dintre şedinţele de menţinere poate fi de până la 4-6 luni. În caz contrar, ritmul controalelor
periodice va fi menţinut sau chiar crescut. Pentru pacienţii care menţin o igienă orală excelentă, care
prezintă o rezistenţă crescută la distrucţia parodontală şi au o carioreceptivitate scăzută, controalele
anuale pot fi suficiente.

În concluzie, succesul pe termen lung în controlul bolii parodontale depinde de terapia activă de
menţinere şi de instituirea la timp a tratamentelor adiţionale, în caz de recurenţe sau de îmbolnăviri ale
unor noi situsuri.