Sondajul Parodontal

EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI

Fiind vorba de prima etapă a diagnosticului şi de primul contact cu pacientul însuşi şi cu cavitatea sa orală, acest examen
constituie cheia diagnosticului care va decurge de aici. Este necesară o corectitudine exemplară, cea mai mică neglijență, putând induce
un diagnostic eronat.
Toate datele obținute în cursul examenului clinic al pacientului se consemnează în ƒoaia de observație care constituie un
document necesar pentru stabilirea diagnosticului, a planului de tratament, pentru evaluarea evoluției, având valoare clinico-ştiințifică
şi medico-legală.
DATELE PERSONALE
Includ numele şi prenumele pacientului, vârsta, sexul, adresa şi eventual numărul de telefon, ocupația, situația familială. Acestea
permit evaluarea generală a mediului din care provine şi în care îşi desfăşoară activitatea pacientul, statutul social, gradul de instruire şi
posibilitatea de cooperare.

ANAMNEZA
1.Motivele prezentării
• sângerare gingivală
• probleme estetice legate de recesiuni sau migrări dentare
• tulburări masticatorii legate de mobilitate dentară
• halitoză, gust neplăcut în cavitatea orală
• senzație tensiune sau prurit la nivelul gingiei
• simptomatologie legată de complicațiile bolii parodontale (abcese parodontale, parestezii, sindrom endo-
parodontal)
• probleme odontale (carii simple şi complicate).

Multe dintre problemele legate de sănătatea parodontală nu constituie în mod obligatoriu un motiv de solicitare a îngrijirilor
 Abordarea psihologică a pacientului este primordial în parodontologie din cauza standardelor ce se impun în cursul
tratamentului.
Pacientul poate releva în cursul examenului o stare de anxietate, nervozitate, roaderea unghiilor, degetele îngălbenite
de țigară etc.

2.Tratamentele anterioare
Acest istoric are importanță pentru practician în ceea ce priveşte diagnosticul şi investigațiile. Trebuie insistat asupra
următoarelor aspecte:
- frecvența vizitelor la specialist
- eventualele şedințe de motivare/tratamente parodontale, neurmate de menținere / şedințe de menținere
- extracțiile efectuate (cauza)
- iatrogenii (obturații debordante, tratamente endodontice incorecte, tratamente ortodontice prost conduse, aparatele gnato-
protetice necorespunzătoare, etc.).

3.Antecedente familiale- factor genetic sau nu?

4.Antecedente personale. Tratamentele medicale în curs.

Trebuie înregistrată starea de sănătate parodontală a pacientului ca şi eventualele afecțiuni generale care au răsunet la nivelul
parodonțiului, sau pot interfera cu manoperele parodontale.

Se va interoga pacientul asupra tratamentelor antiepileptice, antiaritmice şi imunosupresoare (Fenitoină, Nifedipin,

Ciclosporină etc.) care dau manifestări parodontale recunoscute. Pe lângă aceasta, medicația în curs a pacientului pentru o anumită
afecțiune generală permite adaptarea planului de tratament la situația respectivă în colaborare cu medicul specialist.
Chestionarul medical general
Acest chestionar permite punerea în lumină a anumitor afecțiuni care pot influența starea locală şi generală a pacientului, ca
şi orice alt element care ar putea contraveni bunei desfăşurări a şedințelor de tratament. O bună conduită de diagnostic necesită
luarea în considerare a manifestărilor parodontale din cadrul afecțiunilor generale (dermatologice, hematologice, virale sau de altă
natură).
 EXAMENUL CLINIC
1.Examenul extraoral
Acesta se efectuează rapid şi simultan cu etapele precedente urmărindu-se: tipul de respirație bucală, simetria facială,
dimensiunea verticală, aspectul tegumentelor, sensibilități faciale particulare, tumefacții, adenopatii.

2.Examenul funcțional
- tonus muscular
- deschiderea cavității orale
- examen ATM.

3.Examenul intraoral
1. Igiena oralǎ.
Evaluarea igienei se realizează inițial printr-o rapidă observare a cantității de placă bacteriană, de tartru, pigmentări, aspectul
țesuturilor.
Cuantificarea stării de igienă orală ca şi necesarul de tratament se fac prin înregistrarea următorilor indici:
• Indicele de placǎ PLI sau indicele lui Silness şi Löe
Apreciază prezența sau absența plăcii vizibile cu ochiul liber.
• Indicele gingival sau GI:
• Cuantifică prezența inflamației gingivale.
O gingivită moderată corespunde indicelui 1, ea devine severă plecând de la 1,5.
• Indicele CPITN: Community Periodontal Index oƒ Treatment Needs

Se notează cinci stadii de gravitate de la 4 la 0, scorul cel mai mare necesitând un tratament complex, existând pungi mai mari
de 6 mm, şi merge până la 0 – absența bolii – nu necesită tratamente.
 GI

PLI
CPI-TN Community Periodontal Index-Treatment Needs
 Halitoza
Este un ghid prețios pentru diagnostic şi poate avea origini numeroase precum:
retenția alimentară, depozitele tartrice, deshidratarea, cariile, protezele neîngrijite,
alcoolismul, fumatul.

Halitoza poate fi consecința numeroaselor pungi parodontale, a unei gingivite

ulcero-necrotice. Charon atribuie bolii parodontale un miros caracteristic “gudron
uscat”.
3. Mucoasele si buzele
Se urmăreşte: forma, culoarea, prezența de plăgi, iritațiile datorate obiceiurilor
vicioase, variațiile anatomice normale (interliniu articular, leucoedem şi granulații ) şi
patologice (lichen plan, leucoplazii, afte, neoplasme, hipertrofii etc.).
4. Saliva
Este un element a cărei cantitate şi calitate pot fi modificate. La examenul
clinic, calitatea este dificil de controlat, în afara aspectului filant sau eventual vâscos,
şi de altfel dificil de corelat cu o patologie parodontală. Cantitatea de salivă este mai
uşor de controlat şi este adeseori modificată în caz de: leziuni ale glandelor
salivare, tulburări nervoase, anumite medicații, diabet zaharat etc.
 5. Examenul dentar
Examenul dentar urmăreşte:
1. existența cariilor simple (localizare, tip, extindere) şi complicate ca şi a restaurărilor odontale
2. Integritatea arcadelor dentare: dinți absenți, existența migrărilor, incongruențelor, a malpozițiilor
dentare şi în general orice situație susceptibilă de a contraveni bunei desfăşurări a igienei cotidiene
ca şi calitatea aparatelor gnato-protetice.
Problema dinților absenți este primordială. Care sunt motivele care au dus la extracție?
6. Examenul parodontal
Se apreciază mobilitatea dentară, aspectul gingiei, existența sângerării la sondaj,
importanța pierderii de ataşament.
a. Mobilitatea dentarǎ
În cursul examenului clinic, mobilitatea dentară se înregistrează prin mai multe proceduri (Dumitriu):
inspectarea mobilității patologice, testul palpatoriu, testul de percuție, testul de solicitare dentară prin
presiune.
Pentru evitarea unor false aprecieri, ca urmare a contenției naturale, dată de blocurile mari de tartru,
înainte de evaluarea mobilității dentare se face detartraj.
 Un grad redus de mobilitate, resimțit numai de medic prin testul palpatoriu, nu şi de către pacient,
caracterizează mobilitatea fiziologică a dinților.
Mobiltatea dentară vizibilă şi resimțită atât de către bolnav cât şi de medic se apreciază în diferite grade, în
funcție de direcția şi amploarea deplasării dintelui.
Gradele de mobilitate dentarǎ se apreciază după cum urmează:

0 = mobilitate fiziologică (fremitus)

1 = mobilitate perceptibilă cu degetul (0,2 – 1 mm în direcție orizontală)
2= mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm, în orice direcție în plan orizontal
3 = mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm în orice direcție orizontală, în plus mişcări de intruzie/rotație
Trebuie diferențiată o mobilitate “reversibilǎ” de una care creşte ca urmare a evoluției bolii parodontale.
Pe baza valorilor înregistrate se calculează indicele clinic al graduluide mobilitate patologicǎ.
Indicele de mobilitate este un criteriu important ce serveşte la stabilirea evoluției clinice a stării parodontale
după tratament, putându-se aprecia ameliorarea, agravarea sau staționarea/vindecarea stării clinice.
Mobilograma clinicǎ se realizează prin înregistrarea în parodontograma, în casete speciale, fie prin cifre, fie
printr-un sistem scalar. Înregistrarea mobilității dentare prin metode clinice este supusă subiectivismului
operatorului. De aceea, pentru înregistrarea cât mai exacta a mobilității dentare sau elaborat proceduri
instrumentale etalonate riguros.
 b. Examenul gingival
Permite decelarea eventuală în anumite sectoare a unui aspect gingival diferit față de starea de sănătate
parodontală.
Aspectul gingival variază destul de puțin în funcție de tipul de patologie parodontală, cu excepția GUN
unde

are aspect caracteristic.

Se va urmări aspectul gingiei – culoarea, consistența, ƒorma, textura, volum, poziția, cât şi existența sângerării la
sondaj şi cantitatea de fluid gingival.
Pentru evaluarea stării parodonțiului de înveliş se utilizează indicii pentru inƒlamația gingivalǎ, indicii de
sângerare la sondaj, indicii de hipercreştere gingivalǎ.

c. Evaluarea parodonțiului de susținere

Urmăreşte gradul de afectare al componentelor parodonțiului de susținere şi se face prin evaluarea pierderii de
ataşament şi a nivelului osos.
Elemente de apreciere a gravității afectării parodontale sunt: indicii parodontali, existența recesiunilor, pungilor,
leziunilor de furcație.
Se realizează cu ajutorul sondei parodontale şi permite o estimare pentru fiecare față a dintelui care va fi
înregistrat în ceea ce priveşte ƒorma pungii, nivelul osos, nivelul ataşamentului.
Aceste măsurători nu dau nivelul exact al osului, dar permit situarea şi urmărirea evoluției leziunilor
 7. Examenul ocluzal
Examenul ocluzal necesită o analiză riguroasă şi precisă pentru a observa modificările traumatizante ale
“ocluziei ƒiziologice a pacientului” deoarece poate exista o malocluzie care să fie compatibilă cu sănătatea
parodontală (Genco).
Examenul ocluzal se realizează în mod clasic începând cu poziția de intercuspidare maximǎ, apoi în
retruzie, protruzie şi lateralitate în scopul de a detecta orice interferență nefiziologică.
Ocluzia patologică se poate exprima în trei elemente ale aparatului stomatognat:
• la nivelul articulației temporo-mandibulare,
• la nivelul dinților prin fațetele de abraziune
• la nivelul osului alveolar prin alveoliză.

În evaluarea afectării parodontale sunt necesare mai multe categorii generale de teste:
Categoria 1= Evaluare microbiologică Identiƒicarea inƒecției cu bacterii patogene
Categoria 2= Evaluarea distrucției tisulare Indici de distrucție tisularǎ şi de inƒlamație
Categoria 3= Evaluarea gazdei Identiƒicarea caracteristicilor situs-urilor gazdei/ƒactorilor de risc
Categoria 4= Evaluarea fizică Evaluarea structurilor de suport dentar la nivelul situs-ului
 SONDAJUL PARODONTAL

Reprezintă un procedură importantă în diagnosticul, prognosticul şi evaluarea rezultatelor în managementul

bolilor parodontale.
Relativ simplu, sub aspect clinic, el se dovedeşte complex în ceea ce priveşte realizarea sa deoarece se
opun factori uneori defavorabili, anatomici, histologici, fiziologici, patologici sau legați de practician.
Sondajul parodontal mǎsoarǎ zona sau punctul unde sonda întâmpină o rezistență fizică dată de
ataşamentul parodonțiului la dinte.

Funcția sondei parodontale: 1 Estimarea profunzimii şanțului gingivo-dentar si estimarea profunzimii pungilor
parodontale /gingivale,
2 Evaluarea defectelor muco-gingivale
3 Cuantificarea prin indici gingivali şi parodontali a stării de igienă factorilor de iritație
marginală (placa şi tartrul), stării gingiei marginale.
Sondajul Urmăreşte : pierderea reală de ataşament, înălțimea gingiei aderente/ataşate, nivelul crestei osoase şi
topografia leziunii, gradul de atingere a furcațiilor, tendința la sângerare, perioadele de activitate/inactivitate ale
maladiei, identificarea întinderii distrucției parodontale, topografia pungilor, clasificarea pungilor.
 1. Pierderea de atasament
Pentru măsurarea pierderii de ataşament se alege un reper fix: joncțiunea smalț – cement la
care se raportează toate măsurătorile.
Profunzimea pungii (maniƒestarea clinic mǎsurabilǎ a bolii) constă în distanța ce separă fundul
pungii de gingia marginală.
Deoarece nivelul gingiei marginale este supus fluctuațiilor (ca în cazul hipertrofiilor care dau
pungi false fără pierderea de ataşament), reperul fix permite măsurarea gradului de recesiune
gingivală, în raport cu gingia marginală, dar şi pierderea reală de ataşament, dată de distanța de la
fundul
pungii la joncțiunea smalț – cement.
Repere:
□ Nivelul ataşamentului = distanța dintre baza pungii şi un reper dentar fix – joncțiunea amelo-

cementară (JAC). Această distanță defineşte gradul de recesiune parodontală.

□ Recesiune vizibilǎ = distanța care separă marginea gingivală de joncțiunea amelo-cementară.
□ Recesiunea invizibilǎ = adâncimea pungii, definită ca distanța dintre baza pungii şi marginea

gingivală.
□ Recesiune vizibilǎ + recesiune invizibilǎ = totalul pierderii de ataşament.
 1.2. Evaluarea înǎlțimii gingiei aderente restante.
Înǎlțimea gingiei ataşate (aderente) este distanța dintre joncțiunea muco-gingivală şi proiecția pe suprafața externă gingiei a
bazei sulcus-ului gingival sau fundului pungii parodontale. Nu trebuie confundată cu gingia keratinizată, întrucât cea din urmă
include şi marginea gingivală.
Înǎlțimea gingiei keratinizate este distanța care separă linia muco- gingivală de creasta gingivală.
Valoarea gingiei ataşate se determină prin scăderea adâncimii sulcus-ului sau pungii din înălțimea totală a gingiei
(margine gingivală – linie muco-gingivală). Aceasta se face prin tracționarea buzei sau obrazului pentru demarcarea liniei
muco-gingivale, concomitent cu sondarea pungii
Pentru prognostic favorabil este necesară o înălțime de cel puțin 2 mm. nălțimea gingiei ataşate este considerată insuficientǎ
atunci când tracționarea periferiei mobile induce mobilizarea marginii gingivale libere.
onda parodontală se utilizează pentru evaluarea defectelor muco- gingivale, determinându-se suficiența sau insuficiența gingiei
ataşate.
• Defect muco-gingival de tip I (gingie ataşată insuficientă) când sonda parodontală pătrunde în sulcus-ul gingival la limita
sau dincolo de joncțiunea muco-gingivală,
• Defect muco-gingival de tip II (gingie ataşată insuficientă) când, prin plasarea sondei parodontale în poziție orizontală de-
a lungul joncțiunii muco-gingivale, gingia se deplasează în direcție corono- apicală.
Gingia fixa
 1.3. Evaluarea nivelului crestei osoase s i a topografiei leziunii
Boala parodontală reduce înălțimea osului şi-i modifică topografia. Deoarece numai examenul Rx nu permite
cunoaşterea acestei topografii, sonda parodontală devine cu adevărat o prelungire a och iului clinicianului.
Intinderea pierderii osoase este foarte precis determinată prin evaluarea cu sonda parodontală a distanței dintre
ataşamentul gingivo- dentar şi joncțiunea amelo-cementarǎ
 4. Evaluarea gradului de atingere a furcațiilor
La nivelul dinților pluriradiculari, zonele interradiculare pot fi atinse de către procesul patologic şi să devină vizibile şi
accesibile clinic cu sonde parodontale speciale – sondele Nabers.
În acest caz un sondaj orizontal permite evaluarea deschiderii zonelor de furcație radiculară.

5. Tendințe la sângerare
Calitatea sau sănătatea țesuturilor moi este apreciată, pe de o parte prin rezistența la pǎtrunderea sondei şi pe de altă parte prin
prezența sau absența sângerǎrii provocate.
Actualmente, tendința la sângerare se studiază fie singură, fie în corelație cu cantitatea de placă, fiind atât un criteriu de
diagnostic şi prognostic al bolii parodontale, cât şi un criteriu de activitate / inactivitate.

6. Perioadele de activitate ale bolii

Boala parodontală fiind un proces infecțios cronic care evoluează prin cicluri scurte şi imprevizibile de activitate distructivă,
urmate de perioade de remisiune spontană (Socransky), depistarea activității bolii depinde deci, de posibilitatea de a arăta prin
intermediul măsurătorilor o modificare a nivelului ataşamentului într-un situs specific.

2.Când este necesar sondajul?

Răspunsul logic pare a fi: de fiecare dată când există o suspiciune de boală parodontală sau când acest lucru este imperativ.
Trebuie să reflectăm bine înainte de a efectua această manoperă, deoarece un sondaj parodontal declanşeazǎ o
bacteriemie chiar în absența bolii parodontale (Brion). Această bacteriemie fără consecință la pacientul sănătos, este
periculoasă la pacientul “cu risc crescut” (printre altele risc Osler-ian) şi impune anumite precauții.
La pacienții care prezintă depozite importante de tartru sau inflamație gingivală severă este necesar în prealabil a se efectua
un detartraj serios şi un control riguros al plăcii, deoarece obstacolele produse de tartru şi hipertrofia gingivală supra-adăugată
modifică în mod artificial profunzimea pungii, existând riscul de însămânțare a situs-urilor inactive.
Efectul țesuturilor inflamate asupra adâncimii de sondare poate duce la greşeli de interpretare, deoarece s-a constatat o
diferență notabilă (0,6 mm) între sondajul pungilor parodontale inflamate şi sondajul țesuturilor neinflamate. Problema penetrării
instrumentului intratisular în cazul inflamației este o sursă semnificativă de eroare.
. Cum trebuie efectuat sondajul?
Pe lângă problemele de ordin general legate de poziționarea fotoliului dentar, iluminarea câmpului, instrumentar,
sondajul va trebui efectuat în absența oricărei urme de salivă.
Pentru fiecare sector sondat, zona va fi uscată cu spray-ul de aer. Pe de altă parte, sondarea situs-urilor active şi
inactive cu aceeaşi sondǎ, poate duce la însămânțarea florei agresive în situs-urile inactive, fapt care impune fie
schimbarea sondei, fie sterilizarea sau decontaminarea sondei (sterilizator cu quarț, soluții antiseptice) după fiecare
inserare în alt situs.
Forța de sondare
Forța de sondare reprezintă o variabilă importantă în măsurarea pungilor parodontale şi în reperarea nivelului de
ataşament. Oricare ar fi forța aplicată ea va trebui să fie întotdeauna reproductibilǎ pentru a elimina posibilitățile de
utilizare post-operator a unei presiuni mai reduse față de cea folosită înainte de tratament.
4.Dificultățile întâlnite în măsurare şi factorii care influențează datele obtinute

1. Erorile sondajului tradițional

Pe lângă problemele legate de lipsa rigorii în tehnica de sondaj cât şi cele legate
de accesibilitatea dinților, morfologia corono-radiculară, zonele proximale şi
dificultățile de inserare a sondei în sens vertical, rămân trei parametri ce pot fi factori
de eroare: dintele, sonda, examinatorul.
1. Dintele – este importantă o bună sensibilitate tactilă pentru a decela prezența
de obstacole (carii, tartru) între sondă şi fundul pungii.
2.Sonda – problema fiabilității gradațiilor este delicată, deoarece s-au constatat
diferențe, deloc neglijabile (până la 0,6 mm), între diferite sonde. Aceasta, impune pe
cât posibil, ca în cursul sondajului să se păstreze întotdeauna aceeaşi marcă şi aceeaşi
sondă, la acelaşi pacient.
3.Examinatorul – se găseşte expus erorilor de citire a gradațiilor din cauza
unei slabe vizibilități, a unui acces dificil la un situs, a luării greşite a reperelor, a
oboselii ocular provocate de masuratori repetate.
 4.2. Factorii histologici si clinici care influențeazǎ adâncimea de sondare Adâncimea histologicǎ corespunde
distanței care separă marginea liberă a gingiei marginale de limita coronară a epite- liului de joncțiune.În cazul
pungilor paro-dontale sonda parodontală traversează epiteliul de joncțiune şi nu este oprită decât de către
primele fibre conjunctivale intacte ale ataşamentului, mai ales în cazul sondei cu vârf ascuțit.
 1. Starea de sǎnǎtate a țesuturilor parodontale
Există o relație directă între gradul de inflamație gingivală şi penetrarea sondei la o forță constantă, țesuturile
inflamate oferind mai puțină rezistență la pătrunderea sondei decât țesuturile sănătoase (Robinson şi Vitek).

2. Poziția extremitǎții sondei

Sonda parodontală tinde să măsoare mai mult o localizare apicală a epiteliului de joncțiune decât o localizare
coronară (Listgarten şi col).
Sonda pătrunde în țesuturi şi este frânată datorata condensării şi compresiunii fibrelor ligamentului parodontal,
calitatea țesuturilor parodontale constituind un element important în pătrunderea sondei (Spray şi Garnik).

3. Sângerarea la sondare
Un situs inactiv sau un sulcus neinflamat nu sângerează la sondaj aşa cum se întâmplă în cazul când epiteliul
pungii (sau sulcus-ului) este inflamat sau ulcerat (Geenstein).
Sângerarea îngreunează lectura datelor direct pe partea lucrătoare a sondei. Pe de altă parte, controlul localizării
vârfului sondei se poate aprecia într-o măsură mai redusă în pungile care sângerează față de cele care nu sângerează.

!!!Gradul de inflamație al pungii, evaluat prin sângerare la sondaj este un factor critic în măsurătorile
adâncimii pungii.
5.Limite ale sondajului parodontal.
Măsurarea liniară de-a lungul rădăcinii dintelui are avantajul de a fi clar înțeleasă şi transpusă direct în
context clinic. Totuşi, ea reprezintă o analiză uni-dimensională a unui proces de boală tri-dimensional.

6.Mod de evitare a aproximărilor la sondaj.

•înainte de orice etapă de sondare să se realizeze un tratament inițial eficace la nivelul parodonțiului şi
dinților.
•îndepărtarea factorilor generatori ai inflamației şi a depozitelor exogene ce constituie obstacole la sondare
• standardizarea:
- punctului precis de sondare
- axului de inserție al sondei
- punctului de referință pentru evaluarea nivelului ataşamentului

Pe lângă rolul său tradițional de măsurare, sonda parodontală, prin deplasare în diferite direcții, se mai
foloseşte la:
• identificarea întinderii distrucției parodontale
• topografia pungilor
• clasificarea pungilor.
Clasificarea pungilor în funcție de poziția extremitǎții sondei