Lucrarea practică nr.

Monitorizarea stării de sănătate orală

Monitorizarea, evaluarea stării de sănătate a populaţiei generale este o metodă care are avantajul de a
permite obţinerea datelor, informaţiilor despre întreaga populaţie, inclusiv cea care nu se adresează serviciilor
de sănătate din varii motive (este sau se declară sănătoasă, nu este suficient de informată, nu doreşte să se
adreseze medicului sau este împiedicată de diferite condiţii şi împrejurări). Această parte a populaţiei lipseşte
din evidenţele bazate pe înregistrarea pacienţilor şi din proiecţiile studiilor epidemiologice clasice retrospective
(practicate şi în România) bazate pe raportările instituţiilor şi autorităţilor sanitare şi ale altor furnizori din
sistemul sanitar
Monitorizarea stării de sănătate orală presupune realizarea de studii epidemiologice populaționale. Aceste
studii se realizează pe eșantioane reprezentative pe grupe de vârstă, pentru acea afecțiune și pentru populația
respectivă.

Grupele de vârstă conform OMS sunt: copii: 6-12 ani

adulți: 35-44 ani
vârstnici: 65-74 ani

Formularul OMS pentru evaluarea sănătății buco-dentare a fost introdus în anul 1986 pentru a determina
și a înregistra situațiile particulare ale sănătății orale pentru fiecare pacient în parte. În acest mod se putea ține o
evidență a evoluției afecțiunilor orale pentru fiecare pacient și se putea verifica succesul sau eșecul
tratamentelor aplicate.
Formularul OMS este împărțit în mai multe secțiuni, fiecare dintre acestea conținând informații despre o
anumită afecțiune a sistemului stogatognat. În prima secțiune se înregistrează data când se efectuează evaluarea
precum și numărul de identificare al pacientului. A doua secțiune conține datele generale ale pacientului
precum: nume, vârsta, sexul, ocupația și localizarea geografică.
În continuare se evaluează fiecare afecțiune a sistemului stomatognat și se cuantifică în numere gradul de
afectare. Astfel, se evaluează pe rând: malocluzia, statusul parodontal (CPI), statusul dentar și necesitățile de
tratament odontal, fluoroza, opacități și distrofii ale smalțului, tipul de protezare și necesarul de protezare pentru
maxilar și pentru mandibulă, leziuni ale mucoasei orale și ale osului, articulația temporo-mandibulară și
necesarul de tratament de urgență.
Formularul OMS are ca și obiective:
- realizarea unui tablou al stării de sănătate orală
- depistarea factorilor de risc într-o populație
- depistarea grupelor populaționale cu risc la îmbolnăvire
- estimarea necesarului de tratament și a resurselor materiale
- urmărirea în timp a evoluției bolii
Indicatorii utilizați în evaluarea stării de sănătate orală sunt instrumente de măsură a bolilor ce permit
realizarea de comparații între diferite studii.
Indicii epidemiologici sunt folosiți în cercetarea stomatologică și în sondajele de sănătate orală pentru a
cuantifica și compara prevalența cariilor dentare, a bolilor parodontale și a altor afecțiuni orale la diferite
populații. Acești indici permit cunoașterea stadiului clinic al bolii pentru fiecare individ în parte și facilitează
comparația între populații.
Proprietățile unui indice ideal sunt direct legate de scopul acestuia. Indicele utilizat trebuie să măsoare
schimbarea din interiorul grupului și diferențele dintre grupuri, scopul fiind acela de a acționa ca un sistem de
măsurare. Pentru aceasta, indicii trebuie să aibă o serie de caracateristici, respectiv:
1. simplu, ușor de înțeles, la fel ca și metoda lui de aplicare
2. obiectiv: utilizarea lui ar trebui să fie obiectivă, nefiind susceptibilă la părerea examinatorului
1
 3. valid: indicele ar trebui să măsoare ceea ce trebuie să măsoare (de exemplu, în cazul cariei dentare, el
nu trebuie să măsoare și alte afecțiuni de tipul hiploplaziei smalțului)
4. exact: de fiecare dată când se utilizează ar trebui să se obținută același rezultat
5. cuantificabil: indicele ar trebui să furnizeze o măsurare după care să se poată realiza o analiză statistică,
să se poată calcula valoarea medie și dispersia datelor colectate
6. senzitivitatea: indicele trebuie să aibă o acuratețe cât mai apropiată de 100% pentru a putea depista cât
mai corect toate cazurile de boală, inclusiv cele minore
7. acceptabil: aplicarea lui nu trebuie să fie dureroasă sau să dureze mult timp pentru a nu produce astfel
disconfortul pacientului

Ca și indicatori de evaluare a stării de sănătate orală se pot folosi:

1. indicatori odontali: CAO (DMF), EGOHID
2. indicatori parodontali: CPITN
3. indicatori ai fluorozei: indicele DEAN
5. indicatori ai anomaliilor dento-maxilare: IOTN
Lucrarea practică nr. 2

Evaluarea stării de sănătate odontală: indicator CAO

Indicele CAO a fost dezvoltat de către Klein, Palmer și Knutson în anul 1935 în Maryland, Statele Unite
ale Americii și a fost folosit prentru a cuantifica prevalența cariei dentare. Indicele CAO (DMF Decayed, Missing,
Filled Teeth Index) reprezintă suma dintre dinții cariați (compnenta C), dinții absenți din cauza cariei dentare
(compenenta A) și dinții obturați (componenta O). Indicele CAO se înregistrează pentru fiecare individ în parte
și se examinează clinic fiecare suprafață dentară (fața vestibulară, fața orală, fața mezială, fața distală și fața
ocluzală) pentru toți dinții din dentiția permanentă, în afară de molarul trei.

Pentru dentiția temporară dmf -ul este mai dificil de calculat datorită dificultății de a stabili dacă dintele
este absent datorită unui proces carios sau ca urmare a procesului normal de exfoliere, mai ales după vârsta de
5 ani, sunt utilizate variante ale indicelui dmf, respectiv, def (cariați, cu indicație de extracție, obturați) și df
(cariați, obturați).

Indicele CAO se poate calcula pe dinți (CAOD) sau pe suprafețe (CAOS).

2
 Principalul avantaj al indicelui DMF constă în faptul că, poate oferi date destul de precise asupra
modificărilor în prevalența cariei dentare.

Indicele CAO a fost cel mai utilizat indice la nivel internațional pentru înregistrarea prevalenței cariei,
astfel a fost acumulată o bază de date vastă.

De asemenea, este un indice ușor de utilizat și simplu, astfel încât poate fi folosit pentru analiza unui
grup mare de populație. Este acceptat de populație deoarece nu determină durere și din punct de vedere
economic, costul pentru a utiliza indicele CAO nu este ridicat.

Dezavantajele pot fi grupate astfel:

1. Relevanță scăzută: presupune că toți dinții absenți sau obturați au fost, în antecedente, cariați, deși
dinții ar fi putut fi absenți din alte cauze (boala parodontală, traumatisme)

2. Decizii de tratament: o obturație se poate aplica din rațiuni preventive (restaurația preventivă cu rășini
a unui dinte cu leziune incipientă), cât și motive restaurative (restaurarea unui dinte cu carie de dentină). DMT
nu realizează distincția dintre cele două situații, deci, poate crește artificial nivelul experienței carioase

3. Calitatea dinților: DMF-ul acordă un ”scor” egal dinților obturați, absenți sau cariați. Astfel, un individ
cu 10 dinți cariați sau 10 dinți absenți va primi același scor cu un individ care are 10 dinți obturați. Implicațiile
pentru sănătatea orală pot fi diferite deși indicele nu realizează nici o distincție.

4. Beneficiul tratamentului: dinții obturați vor avea același scor ca și cei absenți, sugerând faptul că de
fapt nu există nici o diferențiere sau beneficiu în faptușl că dinții sunt cariați sau absenți.

5. Ireversibil: în sensul că, scorul total al unui individ poate doar să crească de-a lungul timpului. În
consecință are valoare limitată în ceea ce privește evaluarea îmbunătățirii apărute în sănătatea unui individ.

Altfel spus, principalele dezavantaje ale indicatorului DMF sunt:

1. nu realizează diferențierea între cariile superficiale și cele profunde

2. nu ia în calcul acele leziuni incipiente de carie (white -spot, brown-spot)
3. nu oferă informații privind cauza pierderii dinților, considerând dinții absenți de cauză carioasă
4. nu realizează diferențierea între tratamentul preventiv (sigilări, restaurații preventive cu rășini) și cel
restaurativ coronar sau protetic. Consideră dintele obturat indiferent de tipul tratamentului aplicat

Indicele CAO prezintă o valoare constantă, ce poate crește o dată cu trecerea timpului, insă nu poate
scădea niciodată. După a anumită vârstă, indicele CAO nu mai poate avea o valoare reală deoarece dinții pot fi
pierduți și din alte motive înafară de cele de cauză carioasă. Indicele CAO nu poate aprecia cariile radiculare și
nu ia în considerare dinții care prezintă sigilare. În cazul în care se realizează o terapie preventivă, indicele CAO
poate subaprecia experiența carioasă.
3
 Un dinte este considerat cariat atunci când există următoarele dovezi de leziuni carioase:

- Opacitate, pată de culoare albă sau maro, în concordanță cu demineralizarea smalțului, diferită de
fluoroză sau pigmentare;

- Fisurile în care se prinde vârful sondei dentare vor fi clasificate drept carii;

- Umbră întumecată de dentină sub un smalț incact sau cu o cavitate minimă în smalț;

- Cavitate detectabilă cu dentină vizibilă;

- Cavitate extinsă cu dentină și pulpă dentară vizibile;

- Dintele prezintă o coroană parțial distrusă ori un rest radicular;

- Dintele a fost obturat însă prezintă o leziune carioasă secundară.

Lucrarea practică nr. 3

4
 EGOHID (European Global Oral Health Indicators Development)

Fișa EGOHID (European Global Oral Health Indicators Development) a fost introdusă în anul 2002 cu
scopul de a dezvolta un set de indicatori pentru monitorizarea și descrierea afecțiunilor orale. Reprezintă un
set de indicatori utilizat pentru monitorizarea și descrierea morbidității sănătății orale, indicatori ce pot fi
utilizați pentru evaluarea minuțioasă a stării sănătății orale. Este singurul program computerizat ce permite
aprecire a stării de sănătate orale la nivel european.

Pentru evaluarea statusului odontal se folosește indicatorul ICDAS (International Caries Detection and
Assessment System), un sistem internațional nou de detectare și diagnosticare a leziunilor carioase, care a fost
dezvoltat în Maryland, Statele Unite ale Americii în anul 2001 pentru implementarea și dezvoltarea
programelor de sănătate orală.

Pentru a putea utiliza codurile ICDAS în mod corect, suprafețele dentare trebuie să fie curățate și uscate
înainte de începerea evaluării. Fiecare suprafață a dintelui trebuie să fie analizată și să i se atribuie un cod
ICDAS format din două cifre. Prima cifră înregistrează prezența sau absența coroanelor, restaurărilor sau a
sigilărilor. A doua cifră a codului ICDAS evidențiază prezența sau absența leziunilor carioase.

Avantaje:

1. codifică leziunile carioase funcție de profunzime: leziuni incipiente, carii în smalț și carii profunde în
dentină (coduri ICDAS)
2. realizează diferențierea funcție de tipul de tratament: tratament preventiv, tratament restaurativ
coronar (fizionomic și nefizionomic) și tratament restaurativ protetic (fizionomic și nefizionomic) (coduri
ICDAS)
3. codifică dinții absenți funcție de etiologie
4. codifică nivelul de fluoroză la nivelul coroanei dentare
5. apreciază starea de sănătate parodontală cu ajutorul a doi parametri: CPI (indice comunitar parodontal)
și LOA (pierdere de atașament)
6. codifică leziunile precanceroase și maligne funcție de tip și localizare

Codurile ICDAS pentru restaurările odontale

cod 0- Nu există restaurație/sigilare

cod 1- Sigilare parțială
cod 2- Sigilare totală
cod 3- Restaurație fizionomică
cod 4- Restaurație de amalgam
cod 5- Coroană metalică
cod 6- coroană de ceramică/aur/mixtă
5
 cod 7- Pierderea sau fracturarea obturației
cod 8- Restaurație temporară.

Codurile ICDAS utilizate pentru evaluarea leziunilor carioase

cod 0- Dinte sănătos

cod 1- Prima modificare vizibilă în smalț: pe o suprafață dentară umedă nu se observă nicio modificare
de culoare atribuită leziunilor carioase, însă după uscarea suprafeței dentare timp de 5 secunde se observă o
modificare în smalț;

cod 2- Modificări distincte vizibile în smalț: leziunea carioasă este mai avansată decât cea de la codul 1 și
astfel se poate observa și atunci când suprafața dentară este umedă. Leziunea persistă și după uscarea
suprafeței dentare.O leziune din codul 2 poate fi de culoare albă sau maro;

cod 3- Cavitate în smalț fără dentină vizilibă: demineralizarea smalțului din cauza leziunii carioase
determină apariția unei cavități, însă dentina nu se observă la baza cavității. Atunci când se observă un decalaj
de 0.5 mm între o restaurație și suprafața dentară, asociată cu o demineralizare, se consideră codul 3.
Discontinuitatea smalțului se confirmă cu ajutorul unei sonde dentare;

cod 4- Umbră dentinară dar fără cavitate în smalț: leziunea apare ca o umbră de dentină decolorată
vizibilă printr-un smalț aparent intact, care poate fi sau nu demineralizat. Umbra este adesea mai vizibilă atunci
când suprafața dentară este umedă și poate fi de culoare gri, albastru sau maro;

cod 5- Cavitate distinctă cu dentină vizibilă: se observă o cavitate din cauza leziunii carioase cu
demineralizarea smalțului și expunerea dentinei la baza cavității. Când dintele prezintă o restaurare și există un
spațiu mai mare de 0.5 mm între aceasta și suprafața dentară și se observă dentina în acel spațiu, se consideră
codul 5. Nu se constată afectare pulpară;

cod 6- Cavitate profundă cu dentină vizibilă: în cavitate se observă dentina și este afectată cel puțin
jumătate din suprafața dintelui sau se constată afactare pulpară.

În cazul în care pe arcadă este prezent un dinte devital, se înregistrează gradul de afectare prin codul
ICDAS ca în cazul unui dinte vital. Atunci când pacientul prezintă un tratament ortodontic fix cu brackets, se
examinează toate suprafețele dentare dar se codifică doar suprafețele libere. Dacă sunt prezenți dinți
supranumerari, examinatorul trebuie să decidă care dintre aceștia ocupă în mod normal spațiul și acela trebuie
codificat.

Atunci când în același spațiu se observă dintele temporar cât și dintele permanent, se codifică dintele
permanent. Dacă un dinte prezintă o restaurare pe toate suprafețele dentare, se folosește același cod pentru
întregul dinte, iar dacă prezintă o restaurare parțială, suprafețele libere se codifică separat și cea restaurată se
codifică în funcție de tipul de restaurație.

În cazul în care există leziuni multiple pe aceeași suprafață dentară, se codifică leziunea cea mai severă
și în cazul în care coroana unui dinte este distrusă în totalitate de leziunea carioasă, se notează toate
suprafețele dentare cu codul 06.

6
 Fluoroza dentară

Fluoroza dentară reprezintă un defect de mineralizare al smalțului din cauza ingestiei în exces a fluorului.
Acest defect este observat odată cu erupția dinților pe arcadă. Cel mai frecvent fluoroza apare atunci când se
consumă apă cu un conținut ridicat de fluor în primii 6 ani de viață.

Fluoroza afectează toate suprafețele dentare în mod egal și aspectul este simetric pe dinții omologi. Dinții
cei mai afectați sunt incisivii și primii molari, apoi premolarii și molarii doi și trei. Incisivii superiori sunt mai
afectați decât cei inferiori.

Factorii de risc sunt legați de administrarea în exces a fluorului în perioada de dezvoltare a dintelui. Un
prim factor de risc este consumul apei potabile fluorizate cu mai mult de 1 ppm F/l, consum ce se realizează pe
o perioadă mare de timp în cazul în care nu mai există o altă sursă de apă potabilă. Un alt factor de risc este
reprezentat de consumul unei cantități mari de suplimente sistemice sub formă de tablete cu fluor sau
combinații cu vitamine în scopul prevenirii cariei dentare, în special când se administrează copiilor sub 6 ani.

De asemenea, un alt factor de risc este reprezentat de utilizarea pastelor de dinți cu fluor pentru adulțila
vârste mici, sub 3 ani, atunci când există riscul înghițirii pastei de dinți. În această situație este recomandat
pentru copiii sun vârsta de 3 ani folosirea unei paste de dinți cu o concentrație mai mică de fluor (500-600
ppm), iar pe periuța de dinți trebuie să fie aplicată o cantitate mică de pastă.

Indicele Dean

Indicele Dean este folosit pentru evaluarea fluorozei dentare și a fost introdus în anul 1936 de către H. T.
Dean. Utilizarea acestui indice nu presupune un calcul dificil deoarece severitatea fluorozei dentare se
apreciază prin evaluarea celor mai afectați doi dinți.

0- Smalț normal: suprafața smalțului este netedă, translucidă și de culoare alb-gălbuie

1- Fluoroză redusă: suprafața smalțului prezintă modificări ușoare în tranluciditate, puncte mici sau pete
albe izolate

2- Fluoroză foarte puțină: smalțul prezintă pete cretoase albe împrăștiate neregulat pe 10-25% din
suprafața dentară, marginile incizale ale incisivilor sau vârful cuspizilor premolarilor și molarilor pot
prezenta un lizereu albicios de 1-2 mm

3- Fluoroză puțină: smalțul prezintă pete alb cretoase extinse pe toate suprafețele dentare, dar nu
depășesc 50% din suprafața totală a dintelui

4- Fluoroză moderată: leziunile sunt prezente pe toate suprafețele dintelui și sunt mai accentuate în raport
cu stadiul precedent, apar pierderi de substanță, eroziuni și colorații maro

5- Fluoroză severă: toate suprafețele dentare sunt afectate, iar pierderile de substanță afectează
morfologia dintelui, pe suprafața smalțului sunt prezente pete maro și cavități izolate sau confluente.

Leziuni ale mucoasei orale

7
 Evaluarea leziunilor orale se efectuează între 35 și 64 de ani, iar examinatorul trebuie să noteze natura
oricărei leziuni orale ce poate fi prezentă. Pentru examinarea cavității orale se vor folosi două oglinzi dentare
sau o oglindă și mânerul unei sonde dentare în scopul de a retrage țesuturile orale. Examinarea trebuie să se
efectueze minuțios și sistematic și să fie executată într-o ordine, după cum urmează:

a. Mucoasa labială și șanțul labial, superior și inferior;

b. Partea labială a comisurilor și mucoasa orală;
c. Limba – fața dorsală, margini și fața ventrală;
d. Planșeul bucal;
e. Palatul dur și moale;
f. Crestele alveolare și gingia,superior și inferior.
De asemenea, pacientul trebuie întrebat dacă a observat orice modificare a țesuturilor cavității orale,
cum ar fi o leziune care nu se mai vindecă, o îngroșare a mucoasei orale sau prezența unei dureri diferite de
cea întâlnită la nivel dentar.

Examinatorul trebuie să noteze prezența sau suspiciunea unei leziuni orale și să o încadreze într-una din
afecțiunile posibile folosind un cod de la 1 la 6 după cum urmează:

cod 1- Tumoră malignă (cancer oral)

cod 2- Leucoplazie
cod 3- Lichen plan
cod 4- Ulcerație (aftoasă, herpetică, traumatică)
cod 5- Eritroplazie
cod 6 - Altele – de exemplu, sarcom Kaposi sau leucoplazia păroasă

Prin completarea fișei EGOHID se obțin informații complete despre starea de sănătate orală și se poate
concepe un plan de tratament corect care să rezolve problemele fiecărui pacient în parte, pentru a se ajunge la
un stadiu optim de sănătate orală.

Lucrarea practică nr. 4

EVALUAREA RISCULUI CARIOS: CARIOGRAMA

Evaluarea riscului carios se realizează cu scopul de a stabili intervalul repetării examenului clinic. Astfel
pacienții cu risc carios mic vor fi evaluați o dată pe an, pacienții cu risc carios moderat de două ori pe an, iar
8
pacienții cu risc carios crescut o dată la 3 luni. Această evaluare presupune: evaluarea statusului nivelului de
afectare prin carie a pacientului (bilanț, activitate, sediul leziunilor, etc) și evaluarea riscului carios, cariograma,
teste salivare.

În identificarea factorilor de risc cel mai semnificativ predictor este reprezentat de observația clinică a
semnelor sau simptomelor vechi de boală. Se fac și teste care pot determina apariția riscului carios.

Principalii factori de risc incriminați în apariția bolii carioase sunt reprezentați de: factori locali (dinți cu
morfologie accentuată, incongruență dento - alveolară cu înghesuire, dinți cu malpoziții (versii, rotații), dinți cu
dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare, dinți cu restaurări debordante, la pacienți cu
sindrom disfuncțional al sistemului stomatognat), factori alimentari (frecvența, tipul de alimente și forma sub
care sunt consumate), factori de risc de la nivelul fluidului oral (flux salivar, capacitate tampon, analiza
microbiologică a salivei).

Cariograma se realizează cu ajutorul unui program pentru PC Windows, care are drept scop mai buna
înţelegere a bolilor multifactoriale, cum este caria dentară şi încurajarea metodelor de preventie primară.
Funcție de rezultatele obținute la cariograma deosebim:

Cariograma este reprezentare grafică a riscului carios dând posibilitatea evaluarii și interpretării acestuia (fig.
1).

Figura 1. Sectoarele cariogramei

Sectorul roşu este reprezentat de cantitatea și calitatea plăcii bacteriene Cu cât sectorul roșu este mai
larg, cu atât situația este mai nefavorabilă, cantitatea de placă bacteriană este mare, iar bacteriile major
cariogene prezente în număr mare. Când sectorul roșu este mai mic, situația este mai favorabilă, iar proporția
bacteriilor cariogene este mai mică. În cariogramă, acest sector cuprinde placa bacteriană și Streptococul
mutans.

Sectorul albastru este reprezentat de hidrocarbonatele cariogene: frecvența meselor și conținutul

alimentației. Cu cât sectorul albastru este mai larg, situația este mai nefavorabilă, consumul hidrocarbonatelor
fermentabile este mai mare și mai frecvent. Când sectorul albastru este mic cantitatea și frecvența
hidrocarbonatelor este mică.
9
 Sectorul bleu este reprezentat de factorul teren (susceptibilitatea gazdei): saliva (rata fluxului salivar,
capacitatea tampon) și țesuturile dentare. Cu cât sectorul bleu este mai larg, cu atît susceptibilitatea gazdei
este mai mare, deci o situație nefavorabilă. Când sectorul bleu este mai mic, susceptibilitatea la carie este mai
mică. În cariogramă, acest sector cuprinde programul de fluorizare, cantitatea de salivă și capacitatea tampon
salivară.

Sectorul galben reprezintă circumstanțele, respectiv experianța trecută la carie și starea generală.

În aprecierea riscului carios prin intermediul cariogramei, trebuie luați în considerație o serie de factori
(factorul microbian, alimentar, teren, circumstanțele), factori care, la rândul lor, trebuie coroborați cu datele
obținute din examenul clinic

Astfel probabilitatea evitării apariției de noi leziuni carioase (cuprinsă între 0 – 100%) depinde de 4 factori:

(1) alimentația reprezentată de frecvența meselor și conținutul alimentației,

(2) cantitatea și calitatea plăcii bacteriene apreciată prin determinarea indicelui de placă bacteriană Quigley
Hein

(3) susceptilibilitatea gazdei respective saliva și țesuturile dentare;

(4) circumstanțe : experiența trecută referitoare la caria dentară, starea de sănătate generală.

După introducerea datelor în programul cariogramă, se obține o diagramă cu 2 sectoare (fig. 2):

- sectorul verde corespunzător posibilității de a evita apariția de noi carii

- sectorul colorat corespunzător riscului carios

Figura 2. Evaluarea riscului carios prin

cariogramă

Cariograma ne ajută la stabilirea riscului carios individual și funcție de aceasta la stabilirea măsurilor de
prevenire a apariției de noi leziuni și de tratare a celor deja instalate.

EXPLICAREA SCORURILOR UTILIZATE ÎN CARIOGRAMĂ

1. Experiența la carie

0- fără carii, obturații sau dinți absenți

1- status odontal mai bun decât normalul pentru grupa de vârstă
2- status odontal normal pentru grupa de vârstă

10
3- status odontal mai rău decât normalul pentru grupa de vârstă

2. Boli generale care pot influența riscul carios

0- fără boli generale

1- condiții medii de boală (condiții care pot contribui la creșterea riscului carios)
2- afecțiuni generale severe care contribuie la creșterea riscului carios (sindrom Sjrogren, radioterapie în sfera
cap-gât, diabet zaharat, etc)

3. Conținutul alimentației

0- consum foarte redus de hidrocarbonate fermentabile

1- consum redus de hidrocarbonate fermentabile
2- consum moderat de hidrocarbonate fermentabile
3- consum mare de hidrocarbonate fermentabile

4. Frecvența hidrocarbonatelor în alimentație

0- maxim 3 ori/zi
1- maxim 5 ori/zi
2- maxim 7 ori/zi
3- mai mult de 7 ori /zi

5. Cuantificarea plăcii bacteriene

0- igienă orală foarte bună, indicele de placă IP < 0,4

1- igienă orală bună, indicele de placă IP = 0,4-1,0
2- igienă orală mai puțin bună, indicele de placă IP = 1,1-2,0
3- igienă orală nesatisfăcătoare, indicele de palcă IP >2,0

6. Streptococul Mutans

0- absența / număr foarte mic de streptococi în salivă, doar 5% din suprafața dintelui poate fi acoperită cu
bacterii
1- nivel scăzut de streptococi în salivă, aproximativ 20% din suprafața dintelui este acoperită cu bacterii
2- număr mare de streptococi în salivă, aproximativ 60% din suprafața dintelui acoperită cu bacterii
3- număr foarte mare de streptococi în salivă, mai mult de 80% din suprafața dintelui acoperită de bacterii

Interpretare:

Scor 0=<10.000 coloniibacteriene CFU (colony forming unit)

11
Scor 1<100.000 CFU (risccariosmic)
Scor 2=100.000-1000.000 (risccarios mare)
Scor 3> 1000.000 (risc de aparitie a cariilorexplozive)

7. Utilizarea fluorului

0- program maxim de fluorizare (paste de dinți cu fluor asociate cu măsuri adiționale de fluorizare)
1- măsuri adiționale de fluorizare aplicate inconstant
2- folosirea numai a pastelor de dinți cu fluor
3- evitarea oricăror metode de fluorizare

8. Evaluarea secreției salivare stimulate

0- secreție salivară normală, > 1,1 ml/min

1- secreție salivară cuprinsă între 0,9-1,1 ml/min
2- secreție salivară scăzută, cuprinsă între 0,5-0,9 ml/min
3- secreție salivară foarte scăzută, <0,5 ml/min

9. Capacitatea tampon a salivei

0- capacitate tampon normală - zona albastră, pH > 6

1- capacitate tampon redusă - zona verde, pH = 4,5-5,5
2- capacitate tampon scăzută - zona galbenă, pH < 4,5

10. Judecata clinică, ”simțul clinicianului”

0- situație mai bună decât ce va arăta cariograma (examenul clinic oferă o imagine mai bună decât indică
cariograma
1- valoare normală (examenul clinic oferă o imagine similară cu cariograma)
2- situație mai rea decât ce indică cariograma (examenul clinic indică o creștere a riscului carios)
3- risc carios foarte mare (clinicianul este convins că pacientul va avea cu siguranță noi leziuni carioase în
următorul an)

Lucrarea practică nr. 5

CPITN (community periodontal index and treatement needs)

Evaluarea stării de sănătate parodontală se realizează cu ajutorul indicatorului CPITN, un indicator
comunitar al bolii parodontale. Stabilește nevoile de tratament parodontal funție de situația clinică (CPI).
Pentru evaluarea CPI se folosește sonda parodontală PCP15 cu vârf sferic, cu diamentru de 0,5 mm, cu gradații
la 3,5 mm, 8,5 mm și 11 mm. De obicei porțiunea dintre gradația 3,5 mm și 8,5 mm este colorată în negru
pentru a ușura determinările.

12
 Metoda determinare:

- se împart arcadele dentare în sextanți: 17-14, 13-23, 24-27, 37-34, 33-43, 44-47. Un sextant se
examinează numai dacă există cel puțin 2 dinți care să nu prezinte indicație de extracție.

- se utilizează sonda parodontală cu vârf sferic, care se introduce cu o presiune medie în sulcusul
gingival în 6 puncte (mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular, mezio-oral, centro-oral, disto-
oral) până la ușoara ischemie a mucoasei. Pentru tinerii cu vârsta până la 19 ani, pentru evaluarea CPI
se iau în calcul următorii dinți: 16, 11, 26, 36, 31, 46. Pentru pacienții peste 20 de ani se iau în calcul
dinții din fiecare sextant, alegându-se valoarea cea mai mare pentru fiecare sextant. În studiile
epidemiologice se analizează dinții reper: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47

- se determină :
- prezența / absența sângerării gingivale
- prezența / absența tartrului supra-subgingival
- prezența / absența pungilor parodontale
Scor CPITN:

0 = parodonțiu sănătos (culoare roz-corai, consistență fermă, aspect de coajă de portocală, sulcus
gingival până la 1,8-2 mm adâncime, papila interdentară la nivelul ambrazurii, sub punctul de contact
interdentar)
1 = sângerare la sondare
2 = tartru supra/subgingival
3 = pungi parodontale până la 5 mm adâncime
4 = pungi parodontale peste 6 mm adâncime

Necesar de tratament

0 = nu se recomandă tratament
1 = educație sanitară + periaj professional
2 = educatie sanitară + detartraj + periaj profesional
3 = educație sanitară + detartraj + periaj profesional + chiuretaj parodontal
4 = tratament complex chirurgical parodontal

Dezavantaje:

- nu prezintă suficientă specificitate și senzitivitate ca elemente predictive

- nu apreciază mobilitatea dentară și recesiunea gingivală

!!! Indicatorul CPI ia în calcul doar sângerarea și punga parodontală.

0 = parodonțiu sănătos (culoare roz-corai, consistență fermă, aspect de coajă de portocală, sulcus
gingival până la 1,8-2 mm adâncime, papila interdentară la nivelul ambrazurii, sub punctul de contact
interdentar)

1 = sângerare la sondare

13
 2 = pungi parodontale

Pierderea de atașament

Nivelul de atașament clinică este definit ca fiind distanța dintre joncțiunea amelo+cementară și vârful
sondei. Pierderea atașamentului este măsurată în mm prin simplul sondaj parodontal, de la nivelul joncțiunii
cemento-enamel până la baza pungii (vârful sondei).

Scor pierdere de atașament:

 0= parodonțiu sănătos: pierdere de atașament de 0 mm;

 usoară: pierdere de atașament de 1 -2 mm;
 moderată: pierdere de tașament de 3 - 4 mm;
 severă: pierdere de atașament mai mare de 5 mm.

Lucrarea practică nr. 6

INDICATORI DE APRECIERE A CALITĂŢII VIEŢII (INDICATORI SOCIO-DENTARI)

Calitatea vieții este dată de percepțiile indivizilor asupra situațiilor lor sociale în contextul sistemelor de
valori culturale în care trăiesc și în dependență de propriile standarde și aspirații.

Există trei mari categorii de metode de cercetare a calității vieții :

1. Metode generale - care descriu resursele disponibile pentru întreaga populație

2. Metode individuale - care studiază indivizi sau populații mici
3. Metode specifice bolii - care sunt folosite pentru evaluarea persoanelor cu anumite boli sau
intervenții medicale.
Măsurarea calității vieții la nivel de indivizi oferă date suplimentare asupra stării de sănătate a acestora și
asupra efectelor pozitive sau nu aduse de îngrijirile de sănătate.
14
 Indicatorii clinici pot fi îmbunătățiți prin introducerea unei dimensiuni care să evalueze impactul social.
Astfel, s-a încercat dezvoltarea de indicatori care să urmărească efectele determinate de starea de sănătate sau
de boală asupra următoarelor aspecte :

 durere, disconfort, limitare funcțională

 insatisfacții de ordin estetic
 limitare și restricții alimentare
 comunicarea și integrarea socială
 relații personale
 activități cotidiene

Există trei categorii de instrument ce permit măsurarea calității vieții :

1. Instrumente ce se adresează unei singure dimensiuni :

 Dental Functional Status

 Mental Health Inventory

2. Instrumente care măsoară sănătatea multidimensional :

 specifice unei boli : Shelby Questionnaire (cancer)

 nespecifice: furnizează informații despre nivelul fiecărei dimensiuni fără a le combina: OHIP- Oral
Health Impact Profile
3. Instrumente care sunt destinate unor populaţii specifice :

 Indicatorul destinat evaluării statusului oral și calității vieții la persoanele vârstnice : GOHAI –
Geriatric Oral health Index
 Indicator destinat evaluării statusului oral și calității vieții la copii : OIDP- child- Oral Impact on Daily
Performance for Child

Indicatorii socio-dentari sunt esențiali pentru evaluarea gradului de afectare a cavității orale.
Determinările privind necesitățile de ordin stomatologic trebuie să cuprindă nu doar evaluări clinice, ci și
dimensiuni psihologice și sociale, prezența unei disfuncții clinice nefiind suficientă pentru a desemna cazul ca
necesitând un tratament (exemplu: pierderea molarilor reprezintă o disfuncție, dar nu constituie neaparat și o
necesitate de tratament).

Ca urmare, o determinare a necesităților stomatologice trebuie să cuprindă următoarele elemente:

- o dimensiune clinică bazată pe istoricul afecțiunilor
- o evaluare a disfuncției, care include determinări funcționale
- determinări privind disfuncționalitatea socială
- pretenții individuale: percepția asupra propriilor necesități stomatologice
- evaluarea tendinței individului de a întreprinde acțiuni preventive și eventualele obstacole în calea
prevenției
- recomandarea unui tratament/ îngrijiri eficiente și acceptabile
Indicatorii socio-dentari reprezintă o determinare a măsurii în care afecțiunile orale au impact asupra
activităților obișnuite sau o determinare a măsurii în care afecțiunile dentare și orale au impact asupra

15
activităților sociale normale și produc modificări comportamentale majore (exemplu: incapacitatea de a lucra,
de a învăța, etc)

În 1986, Cushing propune stabilirea indicatorilor socio-dentari prin evaluarea efectelor subiective ale
stării de sănătate dentară asupra individului. Aceste efecte au fost împărțite în efecte de ordin funcțional
(dificultate la masticație), efecte de ordin social (dificultăți de comunicare), efecte asupra stării de confort
(existența durerii și a disconfortului ) și efecte asupra percepției propriei imagini (insatisfacții de ordin estetic).

Slade și Spencer propun un profil al impactului sănătății orale (OHIP- oral health profile impact), primul
indicator dentar care a utilizat un indice gradat al impactului social al afecțiunilor orale. Această determinare
cuprinde 49 de elemente grupate în 7 subscale, referitoare la:

- limitare funcțională (reducerea capacității masticatorii)

- durere fizică (durerea dentară)
- disconfortul psihologic (conștiința)
- incapacitatea fizică (evitarea anumitor alimente)
- incapacitatea psihologică (scăderea atenției)
- incapacitatea socială (evitarea contactelor sociale)
- handicapul (incapacitatea de muncă)
Deși permite efectuarea unor analize statistice relevante, permițând realizarea unei bune baze teoretice,
indicele OHIP prezintă dezavantajul de a nu fi succint, motiv pentru care a fost propusă o versiune simplificată
a sa, care cuprinde 14 elemente componente.

Avantajele OHIP :
- permite explorarea dimensiunilor multiple ale calității vieții
- urmărește efectele sănătății orale în termeni de incapacitate socială
- este singurul instrument de măsurare pentru infirmitate, incapacitate, handicap
- este succint și ușor de utilizat în context clinic
- permite efectuarea unor analize statistice performante științific
- prezintă o bază teoretică demonstrată științific
- evaluează eficiența programelor de sănătate orală în comunități
Lucrarea pratică nr.7

SCREENING POPULATIONAL
Screening-ul populaţional reprezintă aplicarea unui test de diagnostic unei populații asimptomatice, cu
scopul de a clasifica membrii acelei comunități funcție de probabilitatea de a avea o anumită afecțiune.

Altfel spus, screening-ul populațional are scopul de a depista boala în stadiul incipient sau de a depista
persoanele bolnave înainte ca simptomatologia să devină evidentă. Pe de altă parte, dacă tratamentul a fost
inițiat în momentul diagnosticării prin screening, scopul este de a crește șansa de supraviețuire a populației.

Un program de screening populațional trebuie să îndeplinească anumite cerințe legate:

1. Cerințe legate de boală:

- boala respectivă să pună probleme serioase de sănătate publică privind incidența, prevalența sau
incapacitatea de muncă, mortalitatea
16
 - boala să aibă o fază preclinică lungă

2. Cerințe legate de testul prin care se face screening-ul:

- senzitivitatea și specificitatea testului să fie mari
- testul să nu aibă efecte adverse
- testul să fie acceptat de către populație
- aplicarea testului să fie simplă

3. Cerințe legate de tratamentul bolii:

- tratamentul efectuat pentru cazurile depistate să aibă efecte maxime
- să existe resursele, echipamentele și personalul competent pentru efectuarea screening-ului și pentru
aplicarea tratamentului

4. Cerințe legate de programul de screening:

- costul programului de screening să fie rezonabil în raport cu beneficiul sau cu alte metode preventive
- să fie bine cunoscute condițiile naturale, astfel încât să se poată determina timpul optim de aplicare a
testului de screening

TESTE DE DIAGNOSTIC

Scopul unui test de diagnostic este de a confirma sau infirma ipoteza conform căreia o boală este
prezentă sau nu. Ideal ar fi ca un test de diagnostic pozitiv să indice prezența unei boli, iar un test de diagnostic
negativ să indice absența acesteia. Dar apar valori fals pozitive/ fals negative (care, în mod normal, trebuie să
fie cât mai mici pentru ca testul de diagnostic să fie valid).

După efectuarea unui test de diagnostic pot apare 4 posibilități:

BOALA PREZENTĂ BOALA ABSENTĂ

a b

TEST POZITIV pozitiv adevărat fals pozitiv

TEST NEGATIV c d

fals negativ negativ adevărat

1. a. numărul de persoane cu rezultatul testului pozitiv și boala prezentă (test pozitiv adevărat)
2. b. numărul de persoane cu rezultatul testului pozitiv și boala absentă (test fals pozitiv)
3. c. numărul de persoane cu rezultatul testului negativ și boala prezentă (test fals negativ)
4. d. numărul de persoane cu rezultatul testului negativ și boala absentă (test negativ adevărat)
17
 a + b = numărul de persoane cu test pozitiv
a + c = numărul de persoane cu boală prezentă
b + d = numărul de persoane cu boală absentă
c + d = numărul de persoane cu test negativ
a + b + c + d = numărul total de persoane care au participat la screening
Aplicarea unui test de diagnostic presupune determinarea statusului real al bolii. Pentru aprecierea
performanțelor unui test de diagnostic în raport cu statusul real al bolii există doi parametri: senzitivitatea și
specificitatea

Senzitivitatea reprezintă probabilitatea unui test de diagnostic pozitiv atunci când boala este prezentă.

Senzitivitatea = a / a+c

Cu cât senzitivitatea unui test este mai mare, cu atât probabilitatea de a depista persoanele care au boala
este mai mare.

Specificitatea este definită ca fiind probabilitatea unui test de diagnostic negativ atunci când boala este
absentă

Specificitatea = d / b+d

Cu cât specificitatea unui test este mai mare, cu atât numărul persoanelor fără boală este mai mare.
Senzitivitarea și specificitatea descriu acuratețea unui test de diagnostic.

VALORI PREDICTIVE

Valorile predictive estimează probabilitatea unei boli într-o populație cu un rezultat dat al testului de
diagnostic. Există două tipuri de valori predictive: valorile predictive pozitive (VP +) și valorile predictive negative
(VP-).

Valorile predictive pozitive (VP+) estimează probabilitatea prezenței unei boli atunci când testul de
diagnostic este pozitiv (respectiv, procentajul persoanelor cu boală și test de diagnostic pozitiv din totalul
persoanelor cu test de diagnostic pozitiv

BOALA PREZENTĂ BOALA ABSENTĂ

a b

TEST POZITIV pozitiv adevărat fals pozitiv

TEST NEGATIV c d

fals negativ negativ adevărat

18
 VP+ = a / a+b

Factorii care contribuie la creșterea valorii predictive pozitive sunt :

- efectuarea screening-ului în rândul unei populații cu risc crescut la dezvoltarea bolii

respective
- creșterea specificității testului prin care se realizează screening-ul populațional

Valorile predictive negative (VP-) reprezintă probabilitatea absenței unei boli atunci când testul de
diagnostic este negativ (respectiv, procentajul persoanelor fără boală și test de diagnostic negativ din totalul
persoanelor cu test de diagnostic negativ).

VP- = d / c+d

Prevalența unei boli într-o populație influențează valoarea predicitivă: cu cât prevalența bolii crește, cu
atât crește și valoarea predicitivă pozitivă.

MĂSURI DE FRECVENŢĂ A BOLII

Pentru aprecierea frecvenței unei boli se ia în considerație prevalența și incidența.

Prevalența reprezintă numărul de cazuri de boală existente într-o populație.

Prevalenţa = nr.cazuri de boală / nr.populaţiei

Există două tipuri de prevalență: prevalența la un anumit timp (point- prevalence) și prevalența într-o
perioadă de timp (period- prevalence).

Point prevalence reprezintă numărul de cazuri de boală la un anumit timp raportat la numărul
populației din acel timp.

Period prevalence reprezintă numărul de cazuri de boală dintr-o perioadă de timp raportat la numărul
populației din acea perioadă (de obicei punctul de mijloc).

Prevalența este influențată de urmării factori:

- severitatea bolii
- durata bolii
- numărul de cazuri noi de boală
Calculul prevalenței este util pentru scopuri descriptive (diagnosticul într-o comunitate) sau scopuri
administrative (evaluarea nevoilor de tratament)

Prevalența depinde de perioada de timp care se analizează și de incidența anterioară. Atunci când
incidența și durata bolii sunt relativ constante, relația dintre incidență și prevalență este dată de formula:

Prevalența = Incidența x durata de timp

19
 Prevalența crește în următoarele situații:

- durata bolii este mare

- crește numărul de cazuri noi (crește incidența)
- migrarea “in” a cazurilor de boală
- migrarea “out” a indivizilor sănătoși
- îmbunătățirea testelor de diagnostic
Prevalența scade în următoarele situații:
- durata scurtă a bolii
- rata mare a mortalității prin boala respectivă
- descreșterea numărului de cazuri noi (scade incidența)
- migrarea “in” a persoanelor sănătoase
- migrarea “out” a cazurilor de boală
- îmbunătățirea metodelor de tratament pentru indivizii bolnavi
Incidența (rata de incidență IR) este reprezentată de numărul de cazuri noi de boală de-a lungul unei
perioade specifice de timp.

Pentru estimarea incidenței, o populație este urmărită de-a lungul unei perioade de timp stabilite, iar
cazurile noi de îmbolnăvire sunt numărate împreună cu totalul timp-persoană.

Totalul timp-persoană reprezintă timpul total pentru un individ din comunitate, care este expus riscului,
de a se îmbolnăvi pe parcursul studiului

Lucrarea pratică nr.8

TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE

CLASIFICARE

1. STUDII DESCRIPTIVE

a. Raportări de caz
b. Serii de cazuri
c. Studii corelaționale (populaționale)
d. Studii transversale (cross-sectional surveys)

2. STUDII ANALITICE

a. Studii observaționale
Studiul caz-control
Studiul de cohortă
b. Studii intervenționale
Trialurile clinice

20
 1. STUDII DESCRIPTIVE
Urmăresc descrierea caracteristicilor de distribuție ale bolii, în funcție de determinanții acesteia :
persoană, timp, loc

 Caracteristici personale: vârstă, status marital, ocupație, educație, venit, etnie, stil de viață, etc
 Caracteristici de loc:
- distribuția geografică a bolii
- variații internaționale
- variații regionale/ locale
- variații urban/rural
 Caracteristici de timp:
- variații pe termen scurt (sezon, săptămână, zile)
- variații pe termen lung (schimbări seculare)

a. RAPORTAREA DE CAZ

Reprezintă un studiu epidemiologic descriptiv de bază, ce constă în descrierea detailată și atentă a

particularității unei boli la un singur pacient.
Reprezintă cea mai frecventă modalitate de prezentare a articolelor în revistele medicale de specialitate.
Când raportarea de caz este extinsă la o serie de cazuri care descriu caracteristicile unei boli la un anumit
număr de pacienti atunci este vorba o SERIE DE CAZURI.
Limite ale seriilor de cazuri:
- seriile de caz și cazurile raporate depind de experiența și capacitatea de observație a cercetătorului
- nu permit stabilirea concluziilor care să poată fi generalizate și la alte cazuri
- nu permit stabilirea frecvenței unei boli

c. STUDII CORELAŢIONALE (ecologice)

Acest tip de studiu epidemiologic descripitv permite comparația între frecvența unui factor de risc
presupus a exista în interiorul unei populații și prevalența sau incidența bolii, plecând de la date deja
disponibile

Folosesc datele întregii populații pentru a compara frecvența unei boli fie la doua populații examinate în
același interval de timp, fie la aceeași populație dar examinată în momente de timp diferite.

Statusul bolii și statusul de expunere sunt evaluate în același timp

Avantaje:
- reprezintă primul pas în investigarea relației dintre expunere și boală
- compară datele de frecvență ale bolilor în diferite regiuni geografice
Dezavantaje:
- imposibilitatea determinării legăturii dintre expunere și boală la anumiți indivizi
- imposibilitatea controlului efectelor potențialilor factori de confuzie

d. STUDII TRANSVERALE (de prevalenţă): analizează prezența unui factor sau a unei boli într-o populație
la un anumit moment dat, fără să facă referire la trecut și fără să urmărească evoluția în viitor.
21
 Sunt utile prin aportul de informații cantitative asupra răspândirii unei boli sau a unui factor de risc într-o
populație sau asupra frecvenței lor.
Studiile transversale realizate pe o singură populație (”serial surveys”) sunt utilizate pentru a determina
schimbările caracteristicilor esențiale ale unei boli de-a lungul timpului.
Se derulează rapid și sunt ieftine din punct de vedere al cheltuielilor. Pot fi considerate ca prim pas spre
un studiu de cohortă sau intervențional.
Rezultatele studiilor transversale sunt utile pentru demararea programelor de sănătate publică, precum
și pentru stabilirea corelațiilor dintre o stare patologică și una sau mai multe condiții presupuse cauzale.
Dezavantajul acestui tip de studiu este dat de faptul că nu poate stabili relația cauzală dintre datele
colectate.

2. STUDII EPIDEMIOLOGICE DE TIP ANALITIC

Au ca scop analiza asocieri cauză- efect (expunere-boală)

a. Studii observaționale

Studiul caz-control

Studiul de cohortă

b. Studii intervenționale

Trialurile clinice

STUDIUL DE TIP CAZ-CONTROL

Este un studiu analitic observațional care ia în considerare status real al bolii și nu expunerea la factorii
de risc. Studiile caz-martor se încadrează în categoria studiilor de observație (se examinează, fără să se
intervină asupra pacienților, relațiile posibile între unul sau mai mulți factori de risc și apariția uneia sau mai
multor stări patologice).

Sunt studii analitice, ca și studiile experimentale, căci se bazează pe ipoteze, în opoziție cu studiile
descriptive, de tipul studiilor transversale.

Subiecții sunt selecționați în funcție de starea lor față de boală, deci există două loturi: cazuri, subiecți la
care boala este deja instalată și martori, persoane sănătoase și se urmărește să se determine factorul de risc
potențial care ar putea să fie implicat în apariția bolii studiate.

Scopul acestui studiu este de a analiza asocierea dintre boală și expunerea la factorul de risc

Avantaje:

 rapid și ieftin
 optim pentru evaluarea bolilor multifactoriale, cu perioadă de latență mare, precum și pentru
evaluarea bolilor rare
22
  studiul caz-martor permite selecționarea unui număr suficient de bolanvi pentru a compara distribuția
unor factori de risc, în mod satisfăcător statistic, la bolnavi și respectiv la persoanele sănătoase
 se poate analiza un număr important de factori de risc pe care îi regăsim în antecedentele subiecților
 se poate analiza un număr important de factori de risc

Dezavantaje:

 dificil de stabilit relația temporară dintre expunere și boală

 sunt puțin rentabile pentru evaluarea factorilor de risc rar întâlniți, cu excepția situației în care riscul
este foarte crescut;
 prin aceste studii nu se poate calcula direct incidența bolii în populațiile expuse și ne-expuse, făcând
excepție situația în care cazurile din populația considerată sunt înregistrate în întregime;
 relația cauză-efect și secvența în timp între factorul de risc presupus și boală sunt uneori dificil de
stabilit, căci datele care se referă la expunere sunt colectate în același timp cu datele care se referă la boală

Etapele unui studiu caz-martor sunt:

 selecția unui eșantion dintr-o populație de bolnavi

 selecția unui eșantion dintr-o populație de persoane sănătoase
 măsurarea factorilor de risc suspectați

TRECUT ÎNCEPUTUL STUDIULUI

EXPUŞI
CAZURI
NEEXPUŞI

EXPUŞI
CONTROL
NEEXPUŞI

Criteriul de selecție a subiecților este reprezentat de statusul real al bolii.

Se urmărește: prezența/ absența expunerii la factorii de risc în ambele loturi de subiecți

Se determină: proporția expunerii printre cazuri și martori, precum și rata de expunere.

23
Analiza datelor pentru studiul caz-control

BOALĂ BOALĂ

PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUŞI a b

NEEXPUŞI c d

a: numărul de cazuri (boală prezentă) expuse factorului de risc

b: numărul de martori (boala absentă) expuși factorului de risc

c: numărul de cazuri (boală prezentă) neexpuse factorului de risc

d: numărul de martori (boala absentă) neexpuși factorului de risc

1. Pentru cazuri se determină:

Şansa (odd) de expunere printre cazuri =

Pr oportiacaz urilor exp use a/a c a
Pr obabilitat ea cazurilor ne exp use = c/a c = c

a
Proporția cazurilor expuse = =  c
a

c
Proporția cazurilor ne expuse = = a  c

2. Pentru martori se determină:

24
Şansa (odd) de expunere printre martori =
Pr obabilitatea martorilor exp usi b/b  d b
Pr obabilitatea martorilor ne exp usi = d /b  d = d

martori exp usi b

Proporția martorilor expuși = total martori =bd
martori ne exp usi d
Proporția martorilor ne expuși = total martori =bd

3. Raportul sanselor odd ratio (OR) =

Sansa de exp unere pr int re cazuri a/c a xd
Sansa de exp unere pr int re martori = b/d = b xc

OR<1 OR =1 OR>1

Cota de Cota de Cota de

expunere la cazuri expunere este expunere la cazuri
Raportul este mai mică egală la cazuri și la este mai mare
cotelor caz/martor decât la martori martori decât la martori

Expunerea la Expunerea Expunerea nu Expunerea

factorul de risc reduce riscul de este factor de risc crește riscul de
boală (factor boală (factor de
protector) risc)

EXEMPLU

2 loturi de studiu: subiecți bolnavi (cu carii) numiți cazuri și subiecți sănătoși (fără carii), numiți control

a. Criteriul de selecție al subiceților: prezența / absența cariilor la subiecții celor 2 loturi (statusul real
al bolii)

b. Se urmăreste expunerea la factorul de risc (consum de hidrocarbonate în antecedente), atât la

cazuri cât și la martori

25
 c. Se determină

- șansa de expunere la persoanele cu carii

- șansa de expunere la persoanele fără carii

- raportul șanselor

Lucrarea practică nr. 9

STUDIUL DE COHORTĂ
Reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor epidemiologice ne-experimentale. Este un studiu
epidemiologic analitic observațional de tip longitudinal, în care subiecții sunt clasificați în funcție de prezența
sau absența expunerii la factorii de risc, fiind urmăriți de-a lungul unei perioade de timp.

Permite evaluarea incidenței unei afecțiuni, stabilirea unei relații cauză-efect între factorul de risc și
boală, evaluarea cu precizie maximă a timpului de latență și a riscului relativ.

Obiectivul acestui studiu este de a compara rata incidenței (IR) unei boli într-o populație supusă unui
factor de risc cu cea a unei populații care nu a fost expusă acțiunii factorului de risc luat în considerație.

Studiul de cohortă poate fi de tip retrospectiv (istoric) sau de tip prospectiv.

Studiul de cohortă de tip retrospectiv presupune faptul că, informațiile privind expunerea la factorul de
risc au fost înregistrate în trecut, iar rezultatele, respectiv boala, sunt analizate în prezent.

Studiul de cohortă de tip prospectiv ia în considerație factorii de risc (expunerea la boală) ce acționează în
prezent, iar rezultatele studiului sunt luate în considerare pe toată perioadă de derulare a studiului.

Etapele studiului de cohortă sunt reprezentate de:

1. Definirea precisă a scopului urmărit și a populației pe care dorim să efectuăm studiul

2. Definirea evenimentelor pe care dorim să le culegem

26
 3. Definirea mijloacelor de diagnostic abordate

4. Definirea perioadei de timp în care sunt urmăriți subiecții incluși în studiu (această perioadă
depinde de factorul de risc, de timpul de latență și de boala studiată)

5. Enunțarea măsurilor luate pentru a preveni pierderea subiecților în decursul timpului

În general, într-un studiu de cohortă :

Criteriul de selecție al subiecților în lot este reprezentat de expunerea la un anumit factor de risc

Se urmărește apariția bolii atât pentru subiecții expuși, cât și pentru subiecții neexpuși

Se determină la sfârșitul studiului riscul de a face boala (incidența bolii) la expuși, riscul de a face boala
(incidența bolii) la neexpuși, riscul relativ de a face boala.

Se aleg două loturi de subiecți sănătoși: un lot de subiecți expuși factorului de risc și cel de al doilea lot,
de subiecți neexpuși acțiunii factorului de risc. Se urmărește apariția unei boli de-a lungul perioadei de timp
stabilite în ambele loturi și se stabilește incidența bolii și riscul relativ de a face boala atât la expuși cât și la
neexpuși.

Boală prezentă
Factori de risc prezenţi
Boală absentă

Boală prezentă
Factori de risc absenţi
Boală absentă

Analiza datelor într-un studiu de cohortă

BOALĂ BOALĂ

PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUŞI a b

NEEXPUŞI c d

unde: a - subiecți expuși cu boală prezentă la sfârșitul studiului

27
 b - subiecți expuși cu boală absentă la sfârșitul studiului

c - subiecți neexpuși cu boală prezentă la sfârșitul studiului

d - subiecți neexpuși cu boală absentă la sfârșitul studiului

Incidența =a +c /a + b + c + d/ an
a
Incidenţa bolii la expuşi = a  b /an

Incidenţa bolii la neexpuşi = / an

a / a  b a (c  d )
Riscul relativ RR = Incidența bolii la expuși / Incidența bolii la neexpuș= c / c  d = c( a  b)
a c
Diferenţa de risc (riscul atributabil) RA = a  b - c  d

Riscul relativ arată de câte ori subiecții expuși au mai multe șanse de a face boala, comparativ cu cei
neexpuși.

RR RA Concluzii

RR RA Factor de risc
>1 >0

RR RA = Factor
=0 0 indiferent

RR RA< Factor de
<1 0 protecție

Avantaje studiului de cohortă:

1. stabilește secvența evenimentelor

2. este util când expunerea este frecventă

3. permite calcularea incidenței, riscului relativ și a altor variabile la care este supusă populația expusă și
cea ne-expusă

4. poate elucida relația dintre expunere și boală

28
 Limitele studiului de cohortă:

1. impune includerea unui număr crescut de subiecți

2. nu este potrivit pentru studiul bolilor rare

3. este lung și costisitor

4. când studiul este prospectiv este foarte scump și durează mult timp

5. când studiul este retrospectiv necesită o documentație medicală de calitate

EXEMPLU

Subiecții sunt selectați în raport cu statusul de expunere la un anumit factor de risc (consum de
hidrocarbonate) și clasificați în 2 loturi: expuși și neexpuși consumului de hidrocarbonate.

Se urmărește apariția bolii (caria dentară) atât în lotul subiecților expuși, cât și în lotul subiecților
neexpuși

Se determină:

- incidența cariei dentare la consumatorii de hidrocarbonate

- incidența cariei dentare la cei care nu consumă hidrocarbonate

- riscul relativ de a face carii

STUDII INTERVENŢIONALE

Studiile intervenționale permit aprecierea eficacității clinice a unor:

1. Proceduri diagnostice
2. Intrevenții preventive/curative
3. Tratamente medicamentoase
4. Tehnici de reeducare
5. Tehnici de îngrijire
6. Intervenții de tip educațional

Au ca scop evaluarea efectelor/ consecințelor unei intervenții (urmărirea relației dintre intervenție și
rezultatele ei)

Trialurile clinice reprezintă studii epidemiologice analitice intervenționale prin care se testează un
medicament nou înainte de introducere lui pe piață. Se caracterizează prin:

- alegerea randomizată a subiecților în cele trei loturi

29
 - existența grupului de control corespunzător

- variabila independentă este reprezentată de tratament

Colectarea datelor la începutul studiului este esențială. Pentru a obține rezultate concludente se elimină
orice grad de subiectivitate, motiv pentru care alegerea grupurilor se realizează la întâmplare (randomizat),
astfel încât fiecare subiect să aibă o șansă egală de a face parte din cele grupuri. Practic, studiul presupune
existența a 3 grupuri de subiecți:

- grupul martor căruia i se administează un placebo

- grupul II, ai cărui subiecți primesc un medicament consacrat

- grupul III care va primi medicamentul nou

Trialurile clinice se pot efectua în:

- simplu orb: subiectul nu știe ce medicament i se administrează

- dublu orb: nici subiectul și nici medicul nu știu din ce grup fac parte. (singura

persoană care știe acest lucru este persoana care împarte medicamentele grupurilor )

Trialurile clinice pot fi:

a. terapeutice: se realizează în rândul subiecților care suferă de o boală, cu scopul de a determina

abilitatea unui agent / procedură terapeutică de a conduce la diminuarea simptomatologiei sau
prevenirea recidivelor

b. preventive: evaluează dacă utilizarea unui agent sau procedură terapeutică reduce riscul de apariție
a unei boli. De exemplu, clătirea cu soluții fluorurate reduce riscul de apariție a cariilor

Etapele trialului clinic sunt:

a. Formularea ipotezei

b. Selecția subiecților

c. Alocarea participanților în lotul cu tratament și în lotul martor

d. Administrarea tratamentului și urmărirea intervenției

e. Analiza datelor

f. Generalizarea datelor și publicarea rezultatelor și concluziilor

Pentru reușita unui studiu epidemiologic de tip trial clinic trebuie să se aibă în vedere :

- eliminarea tuturor factorilor de confuzie generatori de erori prin randomizare

30
 - eliminarea riscului de interferențe legat de co-intervenții prin efectuarea studiului în dublu orb

- alegerea mărimii grupurilor de studiu

- menținerea unui număr suficient de mare de indivizi în studiu pentru acuratețea și validitatea
rezultatelor.

31