Sunteți pe pagina 1din 250

PARODONTOLOGIE CLINIC

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FUNCIILE PARODONIULUI


Dup Suzuki i Charon (1989), sntatea parodontal se definete ca
o stare de stabilitate n timp a fiecruia dintre cele patru esuturi care
constituie parodoniul (gingia, cementul, osul alveolar i ligamentul
parodontal) care ader i/sau se ataeaz pe ntreaga suprafa a rdcinii
dentare, partea cea mai coronar a acestui ataament fcndu-se la
jonciunea amelo-cementar. Parodoniul marginal cuprinde totalitatea
esuturilor care asigur meninerea i susinerea dinilor n oasele maxilare.
n plan vertical, parodoniul marginal se ntinde de la nivelul marginii
gingivale pn n apropierea apexului unde nu este o limit net determinat.
Parodoniul marginal are dou componente principale:
A. parodoniul superficial sau de nveli format din gingie cu:
- epiteliu gingival
- corion gingival
- ligamente supraalveolare.
B. parodoniul profund de susinere sau funcional format din:
- cement radicular
- desmodoniu
- os alveolar.

GINGIA (PARODONIUL DE NVELI)


Gingia este unul din esuturile care acoper cavitatea bucal; ea
ncepe la linia muco-gingival i acoper procesele alveolare n jurul prilor
cervicale ale dintelui. Rolul su este de a furniza un ataament epitelial
organic i de a acoperi partea coronar a dintelui.

43

PARODONTOLOGIE CLINIC

Gingia poate fi mprit n trei zone adiacente:


gingia marginal (liber sau neataat) de 1,5 mm lime;
gingia ataat (solidarizat ferm la osul subiacent) cu limi
diferite;
gingia inter-dentar (papilar) situat ntre doi dini adiaceni.

Gingia marginal liber este partea cea mai coronar a gingiei i


corespunde sulcus-ului gingival. Ea nu ader la dinte i formeaz peretele
moale al anului gingival. Limea marginii gingivale libere variaz ntre
0,5-2 mm. Gingia marginal sntoas are profil ascuit n lam de cuit,
aspect regulat, consisten ferm i textur neted.
Ea se ntinde n sens apical pn la anul gingival (depresiune puin
profund a suprafeei gingivale) care corespunde prii celei mai coronare a
ataamentului unui dinte. anul gingival la unii pacieni este marcat, n
timp ce la alii este inexistent.
Conturul gingiei marginale este festonat dnd
ceea ce se numete linia ghirlandat.

Gingia fix, ataat se situeaz apical n raport cu gingia marginal


i anul gingival liber. Este solidarizat ferm la dinte i la osul alveolar
subiacent, are textur granitat i consisten ferm.
nlimea gingiei variaz de la o regiune a cavitii bucale la alta (1-9
mm), i depinde esenial de dinii pe care-i acoper, de poziia pe arcad i
de localizarea frenurilor i a bridelor mucoase.
Gingia fix are n general o nlime mai mare la maxilar dect la
mandibul, n special la incisivii i molarii maxilarului pe faa vestibular i
pe faa lingual a primului molar mandibular i este foarte ngust la molarii
2 i 3 mandibulari.
Dup Ainamo i Coll (1981) gingia ataat devine tot mai larg pe
msur ce pacientul nainteaz n vrst.
n general, gingia ataat este mai larg n regiunile maxilare
anterioare i mai ngust n regiunile molare i premolare.
Gingia ataat este considerat ca un element important al meninerii
unei gingii sntoase. Ea este limitat spre apex de ctre linia mucogingival care marcheaz debutul mucoasei alveolare. Aceasta este legat n
manier lax de structurile subiacente, prezint o suprafa neted, este
acoperit de un strat fin de epiteliu i nu poate suporta aceeai friciune ca
suprafaa gingiei ataate.
Gingia inter-dentar (papila) este partea gingiei situat n spaiul
interproximal (ambrazura gingival), creat de dinii adiaceni n contact i
are o form piramidal n zona frontal sau are aspectul unui cort cu o
depresiune pe muchia superioar n zona lateral.

44

PARODONTOLOGIE CLINIC

n sens mezio-distal, forma papilei inter-dentare, n general


triunghiular, depinde de contururile proximale ale dinilor care creeaz
spaiile interproximale:
papila este scurtat i ngustat cnd contururile sunt plate, i
contactele interproximale largi,
papila este larg i nalt cnd contururile proximale sunt mai
convexe cu o zon de contact mic, cu direcie coronar,
papile proeminente cnd dinii sunt n incongruen, cu spaiu
inter-dentar, fie mic, fie absent.
n sens vestibulo-oral papila interdentar se termin ctre coroan prin dou
creste de esut vestibular i lingual
distincte, unite printr-o depresiune numit
col gingival.
Dac esutul gingival s-a retractat astfel nct nu mai atinge zonele
de contact interproximale, sau dac exist o diastem, nu mai exist col, ca
i n cazul n care gingia ocup complet spaiul inter-dentar.

Aspecte clinice ale gingiei sntoase.


Culoarea gingiei sntoase este roz coral, uniform de la gingia
ataat pn la creasta gingiei marginale. Variaz totui considerabil n
funcie de cantitatea de melanin din esuturi, de grosimea epiteliului, de
gradul de keratinizare i de vascularizaia esutului conjunctiv. Adesea, este
albastru nchis sau brun la indivizii cu pielea nchis. Culoarea gingiei
este mai palid, chiar uor albicioas n zonele de hiperkeratoz, de reacie
fa de impactul alimentar traumatizant.
Aspectul suprafeei gingivale este granitat (stippling) sau de coaj de
portocal datorit unor fascicole de benzi de colagen cu direcie
perpendicular ntre mucoas i periost. Acest aspect este mai evident la
gingia sntoas, la adult i mai ales pe versantul vestibular al crestei.
Consistena este ferm, n special n zona de gingie fix i prezint
un aspect uor mai lax cu depresionare la comprimare cu sonda boant, la
nivelul marginii i vrful papilelor.

Caractere histologice ale gingiei


Din punct de vedere histologic, gingia se compune dintr-un esut
conjunctiv fibros acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat.
Epiteliul gingival este format din:

45

PARODONTOLOGIE CLINIC

epiteliul oral sau extern,


epiteliul joncional sau de jonciune,
epiteliul sulcular, epiteliul anului
gingival, sau intern.

Epiteliul extern care acoper suprafaa bucal a gingiei marginale


este fie keratinizat, fie para-keratinizat, n timp ce epiteliul anului gingivodentar i epiteliul de jonciune nu sunt keratinizate.
Epiteliul sulcus-ului este mai subire ceea ce favorizeaz ptrunderea
produilor bacterieni ai plcii dentare n esutul conjunctiv al gingiei i
favorizeaz inflamaia i distrucia tisular. Epiteliul care acoper mucoasa
alveolar este fin i nekeratinizat.
Epiteliul bucal cuprinde patru straturi de celule:
stratul bazal;
stratul spinos;
stratul granulos;
stratul cornos.
Celulele epiteliale sunt la origine celule bazale i se transform
progresiv avnd caracteristicile fiecrui strat celular pe msur ce migreaz
ctre suprafa. Acest proces se numete keratinizare. La sfrit celulele se
descuameaz. Ritmul de nnoire celular (turn-over) al epiteliului este de 10
- 12 zile. Celulele epiteliale sunt legate unele de altele prin structuri numite
desmozomi, iar celulele bazale sunt legate de lama bazal prin
hemidesmozomi.
Jonciunea ntre epiteliul gingival i esutul conjunctiv subiacent este
n general sinuoas, sub forma unor digitaii epiteliale (proiecii de celule
epiteliale n esutul conjunctiv). Se consider c aceast alternan de esut
conjunctiv - digitaii epiteliale este cea care d aspectul granitat (coaj de
portocal) texturii de suprafa a gingiei ataate.
Grosimea epiteliului gingival este meninut prin echilibrul dintre
neoformarea de celule bazale i descuamarea suprafeei de celule mai
btrne. Epiteliul sulcular i epiteliul de jonciune sntoase cuprind mai
puine straturi (strat bazal i strat spinos), nu sunt keratinizate i nu prezint
digitaii epiteliale.

46

PARODONTOLOGIE CLINIC

n regiunea epiteliului de jonciune, celulele sunt legate biologic de


dinte prin hemidesmozomi i o membran bazal. nnoirea celular n
epiteliul de jonciune este de 16 zile.
esutul conjunctiv al gingiei se numete lamina propria. Este
constituit din dou straturi:
stratul papilar (subiacent epiteliului);
stratul reticular (contiguu periostului osului alveolar).
Constituenii principali ai conjunctivului gingiei marginale sunt:
fibre de colagen (aproximativ 60%);
substan interstiial;
celule;
vase sangvine;
ramuri nervoase.
Fibrele de colagen menin ferm gingia marginal pe dinte i
furnizeaz o jonciune strns gingiei la rdcina dentar i la osul alveolar
subiacent. Ele sunt:
A. fibre alveolo-gingivale (gingivo-periostale);
B. fibre dento-gingivale (gingivo-cementare) care merg de la
suprafaa rdcinii la gingie i se rspndesc n evantai spre
gingia liber;
C. fibre trans-septale care reunesc dinii adiaceni;
D. fibre circulare care nconjoar dintele ca un inel fr a se insera
pe dinte sau alveole;
E. fibre longitudinale.

Fibrele de colagen sunt fibre solide asemntoare unei corzi care


leag i menin esuturile ntre ele n uniti funcionale. Ele sunt formate
din trei lanuri polipeptidice interconectate care formeaz molecule
colagenice de baz. Aceste molecule se agreg i formeaz filamente
colagene care la rndul lor se reunesc n fibre colagenice. n gingie se

47

PARODONTOLOGIE CLINIC

gsete o mas dens de fibre colagene legate ntre ele, spre deosebire de
esutul conjunctiv al mucoasei alveolare unde numrul acestora scade,
gsindu-se i fibre elastice i musculare.
Substana fundamental interstiial este vscoas i constituit
esenial din mucopolizaharide i glicoproteine.
Mucoasa gingivo-bucal ndeplinete funcii deosebit de importante
pentru meninerea strii de sntate bucal:
funcia de protecie;
funcia de resorbie;
funcia emunctorial;
funcia de lubrefiere i insalivare.
Aspect topografic al parodoniului
I - Gingie liber
II - Gingie ataat
A zona supraalveolar
B zona alveolar
III Mucoasa alveolar
1 - Smal
2 Spaiu desmodontal
3 Cement
4 Dentin
5 Os alveolar
6 Sulcus
7 Ataament epitelial.

Epiteliul joncional specializat al gingiei marginale libere formeaz


ataamentul epitelial al gingiei la suprafaa dintelui, care este nnoit n mod
constant de-a lungul vieii (Schreder i Listgarten).
Epiteliul de jonciune are o lime de aproximativ 2 mm n sens
corono-apical i nconjoar fiecare dinte la colet i reprezint legtura dintre
gingie i suprafaa smalului, de la nivelul jonciunii amelo-cementare la
nivelul cel mai profund al anului gingival.
Pe plan embriologic este format din unirea epiteliului bucal i a
epiteliului adamantin resorbit.
n sens apical const n numai cteva straturi celulare, iar n sens
coronar const n 15 30 straturi celulare. Subiacent fundului sulcusului,
epiteliul joncional are 0,15 mm grosime.
Epiteliul joncional este format din dou straturi: bazal i sub-bazal,
rmne nedifereniat i nu se keratinizeaz. Interfaa dintre celulele bazale i
esutul conjunctiv ca i lamina bazal extern se realizeaz prin
hemidesmozomi; rata de nnoire (turn over) a epiteliului de jonciune este de
4 - 6 zile n comparaie cu cea a epiteliului oral (6 - 12 zile).

48

PARODONTOLOGIE CLINIC

Toate celulele epiteliului de jonciune sufer o migrare coronar


continu, chiar cele n contact imediat cu structura dentar. Astfel de celule
trebuie s se dezvolte continuu i s restabileasc ataamentul lor
hemidesmozomal.
anul gingival (sulcus) este spaiul creat atunci cnd se
ndeprteaz gingia marginal de suprafaa dentar. Sulcus-ul merge de la
creasta gingiei marginale pn la nivelul cel mai coronar al epiteliului de
jonciune.
Adncimea medie a sulcus-ului este de 1,8 mm (1-3 mm).
Adncimea clinic a anului gingival nu corespunde cu adncimea
histologic, aceasta din urm fiind mai mare.

Delimitarea anului gingival:


perete intern dentar,
perete extern gingival,
baza anului- limita coronar a
epiteliului joncional.

Fluidul gingival sau fluidul crevicular, este secretat permanent de


esutul conjunctiv gingival i filtrat n sulcus prin peretele fin sulcular. Acest
fluid asigur curirea mecanic a sulcusului, posed proprieti
antimicrobiene i conine anticorpi, ceea ce mrete mecanismul de aprare
al gingiei. Secreia crete n timpul masticaiei i n strile inflamatorii ale
gingiei.
Vascularizaia gingiei este abundent i prezint numeroase anse
capilare care se ntind i traverseaz lamina propria i fiecare papil
conjunctiv, explicnd de ce se pot vedea att de bine variaiile de culoare n
cazul transformrilor vasculare din gingie.
Vasularizaia gingiei provine din ramuri ale arterelor alveolare
superioare i inferioare:

49

PARODONTOLOGIE CLINIC

arteriole supraperiostale;
arteriole inter-dentare;
arteriolele ligamentului
parodontal.

Drenajul limfatic urmeaz de obicei vascularizaia, cea mai mare


parte a drenajului limfatic fcndu-se spre ganglionii limfatici mentonieri i
cervicali.
Inervaia gingiei este asigurat de ramuri colaterale din ramul
maxilar i mandibular al trigemenului.
La maxilar inervaia este realizat de nervul alveolar superior i de
ramul labial al nervului infraorbitar. Inervaia gingiei palatine este asigurat
de nervul nazo-palatin i palatin anterior.
La mandibul inervaia vestibular a gingiei este asigurat de nervul
bucal, pentru molari i premolari i de nervul mentonier, pentru dinii
anteriori. Nervul lingual inerveaz gingia mandibular pe partea lingual.
Legtura dintre dinte i alveol, dinte i gingie, ca i dintre fiecare
dinte i vecinul su este realizat prin structurile ataamentului conjunctival,
care includ:
fibre gingivale - dau reziliena i rezistena gingiei i o ataeaz
pe suprafaa dentar subiacent fa de ataamentul epitelial,
ligament parodontal - const din fibre de colagen fibrele
Sharpey care se inser pe osul alveolar i pe suprafaa radicular
celule, vase, nervi i substana fundamental,
cement,
os alveolar.
Aceste ultime trei elemente constituie parodoniul profund, sau
parodoniul de susinere

PARODONIUL DE SUSINERE
Parodoniul profund de susinere sau funcional este alctuit din
urmtoarele componente:
desmodoniul sau ligamentul parodontal,
cementul radicular,
osul alveolar.

50

PARODONTOLOGIE CLINIC

Ligamentul parodontal (desmodoniul) este un ansamblu de


esuturi care nconjoar rdcina unui dinte i servesc la legarea dintelui de
osul alveolar. Este constituit dintr-un esut conjunctiv al crei component
principal este reprezentat de fascicolele fibrelor colagenice intricate i
continui, ordonate sub forma unei reele, care merge de la dinte la osul
alveolar.
Aceste fibre sunt numite fibre principale ale ligamentului
parodontal. Pe dinii n erupie activ se consider c fascicolele fibroase
sunt organizate n trei straturi, lucru care nu a fost identificat la dinii umani
care i-au terminat erupia.
Lrgimea medie a spaiului desmodontal la un dinte adult n funcie
este de 0,18 mm i este sub form de clepsidr, mai larg spre apex (0,25
mm), avnd poriunea cea mai ngust (0,17 mm) n zona de rotaie
(hypomochlion).
Dimensiunile spaiului dento - alveolar variaz n funcie de:
vrst - este mai larg la adolesceni i tineri,
gradul de erupie - mai ngust la dinii neerupi,
gradul de funcionalitate al dintelui - este mai larg la
dinii cu funcie normal, activi; hiperfuncia prin
suprasolicitare mrete dimensiunile spaiului,
afeciuni sistemice.
Suprafaa alveolar total variaz ntre 50-275 mm2 pentru
monoradiculari i aproximativ 450 mm2 pentru pluriradiculari i este mai
mare la molarii maxilari.
Componentele desmodoniului sunt:
fibre ligamentare,
celule,
substan fundamental,
vase de snge, limfatice i nervi.
Fibrele desmodontale sau ligamentul parodontal sunt reprezentate de
numeroase fibre de colagen (53-74%), puine fibre de oxytalan (distribuite
n principal n jurul vaselor sangvine i mai aproape de cement) i rare fibre
elastice.
Fibrele colagenice sunt dispuse n mai multe grupe:
fibrele alveolare supracrestale merg de la cementul radicular al
dintelui la creasta osului alveolar n direcie apical, uor oblice,
sub epiteliul joncional;
fibrele orizontale se situeaz sub cele crestale i merg
perpendicular de la dinte la osul alveolar;

51

PARODONTOLOGIE CLINIC

fibrele oblice sunt cele mai numeroase, merg n direcie coronar


de la dinte la os, inserndu-se pe cement mai apical dect pe osul
alveolar;
fibrele apicale se repartizeaz n evantai n jurul apexului ctre
osul contiguu, radiar, oblic sau chiar vertical.

Fibrele principale au un traiect sinuos, ele se inser n cement de


partea dentar i n osul alveolar de partea opus. Ele sunt denumite n
zonele terminale dinspre cement i os fibre Sharpey.
Principalele grupe de fibre ale ligamentului parodontal:
1 Os alveolar; 2 Spaiu
periodontal; 3 Cement; 4 Dentin;
5 Fibre Sharpey; 6 Fibre de
colagen ntreptrunse; 7 Fibre
alveolare supracrestale; 8 Fibre
orizontale;
9 Fibre oblice; 10 Fibre apicale.
n ligamentul parodontal se gsesc elemente celulare precum: celule
mezenchimale nedifereniate, fibroblati, osteoblati, osteoclati,
cementoblaste, resturi epiteliale Malassez.
Cu excepia resturilor epiteliale Malassez, care sunt reziduuri ale
tecii Hertwig, toate celelalte celule sunt implicate n distrucia i formarea
esuturilor ligamentului parodontal, cementului i osului alveolar.
Rolul ligamentului parodontal este urmtorul:
funcie mecanic;
funcie organo-genetic;
funcie de nutriie;
funcie senzorial.

Cementul radicular
Cementul este un esut calcificat care acoper rdcina dinilor i
furnizeaz un mijloc de ancorare pe dinte a fibrelor din ligamentul
parodontal, fiind, esenial, un tip de esut conjunctiv cu un grad ridicat de
mineralizare.
Exist dou tipuri distincte de cement:
Cementul acelular se gsete n principal n prile coronare ale
rdcinilor fiind constituit din straturi dense de fibre colagene calcificate,

52

PARODONTOLOGIE CLINIC

separate prin linii de cretere care sunt zone de material inter-fibrilar


calcificat. Straturile sunt n general paralele cu axul mare al dinilor.
Cementul celular se gsete mai mult n regiunile apicale ale
rdcinilor i n zonele de furcaie la pluriradiculari. n interiorul masei de
cement celular se gsesc cementocite localizate n lacune provenind din
cementoblastele care au fost nglobate n cement n cursul formrii sale. Ele
sunt alimentate prin canalicule. Cementul celular i cementul acelular
funcioneaz att ca esut de ataament pentru ligamentele parodontale ct i
ca esut de acoperire al rdcinii.
Cementul este format n permanen la suprafaa rdcinilor de ctre
celulele ligamentului parodontal, i nu se poate vorbi de cemento-genez la
nivelul suprafeelor radiculare denudate de ataamentul lor de esut
conjunctiv.
Cementul este constituit din fibre de colagen calcificate i dintr-o
substan fundamental inter-fibrilar. Cementoblastele formeaz o matrice
organic numit i cementoid care se calcific secundar pentru a forma
cementul.
Cementul este constituit din: 45 50% materii anorganice; 50 55%
materii organice i ap. Aceast compoziie face ca cementul s fie puin
mai dur dect osul.
Grosimea cementului variaz de la 16 60 m n jumtatea coronar
a rdcinii i 150 200 m la nivelul 1/3 apicale.

Osul alveolar
Osul alveolar este rezultatul proceselor de apoziie i
resorbie osoas care intervin de-a lungul vieii.

Este constituit din procese osoase care se proiecteaz pornind de la


prile bazale ale maxilarului i mandibulei. Aceste procese sunt constituite
esenial din os spongios sau trabecular acoperit de o poriune extern mai
dens numit os cortical. Procesele alveolare se dezvolt n acelai timp cu
dinii i dup extracia dinilor ele se resorb progresiv.
Alveolele sunt spaiile osului alveolar n care se inser rdcinile
dinilor i sunt acoperite de un strat osos numit os alveolar propriu-zis sau
lamina cribriforma, numit astfel deoarece prezint numeroase orificii
minuscule n care se inser fibrele Sharpey, i care este strbtut de vase de
snge. Aceast poriune osoas este vizualizat pe radiografii printr-o linie
alb numit lamina dura. Acest strat osos acoper de asemenea i creasta
osului interproximal, fiind denumit pe Rx. lamina dura crestale.
Osul spongios i corticala care nconjoar osul alveolar propriu-zis
se numete os alveolar de susinere.

53

PARODONTOLOGIE CLINIC

Procesele alveolare se submpart n funcie de rapoartele anatomice


cu dinii pe care-i nconjoar:
os inter-proximal sau sept inter-dentar;
os inter-radicular;
os radicular.
Procesele alveolare sntoase nconjoar rdcinile pn la 1-2 mm
de jonciunea amelo-cementar. Creasta osului interproximal este situat n
poziie mai coronar dect osul radicular adiacent. Grosimea i conturul
osului alveolar depind esenial de poziia dinilor pe arcad i de relaia ntre
dini.
Dinii vestibularizai pe arcad vor avea un os vestibular subire i un
os radicular palatinal/lingual mai gros. n unele cazuri nu exist acoperire
osoas pe o poriune a rdcinii.

Dac este vorba de o zon izolat


aceasta este o fenestrare, iar dac, din
contra, defectul osos este la nivelul osului
marginal este vorba de o dehiscen.

n absena oricrei patologii, unghiul pe care l face creasta interproximal cu dinii vecini depinde de poziia relativ a acestor dini.
n general, limita osului proximal va fi paralel cu o linie trasat
ntre dou jonciuni amelo-cementare vecine. Dac un dinte a basculat sau a
egresat n raport cu dinii adiaceni, osul alveolar va fi nclinat paralel cu o
linie trasat ntre jonciunile amelo-cementare vecine, n timp ce la dinii cu
aceeai nlime de erupie osul interproximal va avea o margine orizontal.
Osul alveolar, n cursul evoluiei ontogenetice, prezint numeroase
fenomene de remaniere i restructurare, printr-un proces echilibrat ntre
apoziie i resorbie, n raport cu relaiile inter-dentare i ocluzale.
n cadrul complexului morfo-funcional cement-desmodoniu-os
alveolar, care asigur implantarea dinilor n alveole, osul alveolar are
urmtoarele funcii:
fixeaz fibrele ligamentului parodontal,
preia solicitrile exercitate asupra dintelui (presiunile) i le
transform n traciuni dispersate
asigur un suport integru pentru rdcin, constituind un bra de
prghie intra-alveolar de 2/3 din lungimea dintelui.

54

PARODONTOLOGIE CLINIC

Dintele mpreun cu parodoniul su formeaz


o unitate masticatorie numit odontom.
Graff

n cursul evoluiei odontomului se pot distinge trei faze morfofuncionale:


1. Faza de evoluie sau de cretere care dureaz pn n momentul
n care dinii ajung n contact cu antagonitii. Pe msur ce se
formeaz rdcina se formeaz i apofiza alveolar i elementele
desmodontale. n aceast faz se realizeaz relaiile funcionale
n paralel cu cele morfologice, fenomenele caracteristice acestei
faze se succed rapid timp de 6 7 ani;
2. Faza de echilibru este perioada structurrii macro i
microscopice care asigur durabilitatea i relaiile morfofuncionale dintre odontom i organism. Dureaz cteva decenii,
iar schimbrile se produc ntr-un ritm foarte lent, nct aparent nu
se observ nici o modificare;
3. Faza de involuie se termin odat cu expulzia dinilor de pe
arcad, deoarece existena i structura parodoniului sunt
condiionate de prezena dinilor pe arcad. Dup Gottlieb i
Orban faza de involuie ar fi normal, fiziologic, un fenomen de
mbtrnire. Faza de involuie la dentiia permanent ncepe de
obicei n a treia sau a patra decad a vieii
Cele patru esuturi diferite care constituie parodoniul, gingia,
ligamentul parodontal, osul alveolar i cementul sunt distincte din punct de
vedere anatomic, dar din punct de vedere funcional, ele sunt
interdependente n ceea ce privete meninerea unei structuri de susinere
sntoase i viabile ale dintelui.

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIA
AFECIUNILOR PARODONTALE
FACTORI ETIOLOGICI

55

PARODONTOLOGIE CLINIC

Factorii etiologici ai afeciunilor parodontale se clasific (dup


Pawlack) n funcie de originea lor specific:
FACTORI ETIOLOGICI LOCALI (EXTRINSECI)
Determinani placa bacterian
depozite moi - materia alba
resturi alimentare - retenie i tasare
coloraii dentare
depozite calcificate tartrul
de iritaie
cariile
igrile i tutunul
tipul de alimentaie
Predispozani
igiena oral
(favorizani)
tratamente dentare defectuoase
dini abseni nenlocuii
malocluzii
trauma din ocluzie
Funcionali
parafuncii ocluzale
pulsiunea limbii
respiraia oral
FACTORI SISTEMICI (INTRINSECI)
factori endocrini (hormonali)
dezordini i deficiene alimentare
medicamente
factori psihologici (emoionali)
ereditatea
maladii metabolice
perturbri i maladii sanguine

1. FACTORII LOCALI
Sunt factorii regsii frecvent n mediul nconjurtor imediat al
esuturilor parodontale.

1.1. Factor determinant placa bacterian


Placa este un depozit format din agregri bacteriene cu o anumit
ordonare, care ader la dini sau la mucoasa oral; este complex i n
continu modificare i const din proporii diferite de material matricial i
din bacterii incluse.

Matricea glicoproteic i polizaharidic deriv parial din


produsele organismului gazd i parial din produsele bacteriene,
56

PARODONTOLOGIE CLINIC

ea menine i unete elementele plcii fiind ferm aderent la


suprafaa subiacent. Placa bacterian apare ca un depozit mat,
contrastnd cu suprafaa strlucitoare a smalului, acumulat mai
ales n arii retentive precum: anuri i fosete, spaii inter-dentare,
marginea gingival.
Placa bacterian poate fi observat ca un depozit alb-glbui n
special la coletul dinilor, pe faa vestibular sau/i oral atunci cnd se
acumuleaz n strat gros prin ntreruperea igienei bucale mai mult de 3-4
zile.
Placa bacterian veche cu zone de condensare mineral, anorganic
se poate colora n mod natural prin contribuia unor bacterii cromogene n
negru, brun, verde sau portocaliu. De asemenea se coloreaz prin pigmeni
alimentari din cafea, ceai sau nicotin.
Placa veche, acumulat pe suprafaa dinilor se calcific i formeaz
tartrul, n special pe suprafeele dentare din dreptul canalelor salivare majore
(faa lingual a incisivilor inferiori, faa vestibular a molarilor superiori).
O plac matur reunete peste 35 specii microbiene, care variaz
cantitativ i calitativ, n funcie de topografia plcii:
placa supra-gingival a suprafeelor netede vestibulare i linguale, a
fosetelor ocluzale, inter-dentar.
Placa fosetelor ocluzale - spre deosebire de placa supra-gingival, a
suprafeelor netede, n profunzimea fosetelor ocluzale, apar Streptoccocus
salivarius i S. mitis alturi de S. sanguis, Veillonela spp. Corinebacteriile
sunt mai numeroase, iar cocii predomin asupra bacteriilor filamentoase. n
general numrul bacteriilor viabile este mai mic dect n alte regiuni ale
plcii, iar celulele moarte abund.
Placa inter-dentar S. sanguis este mai frecvent dect S. mutans.
Organismele predominante sunt Actinomyces viscosus, A. naeslundii,
urmate de A. israelii. Veillonella spp i bacilii Gram negativ anaerobi sunt
bine reprezentai, dar lactobacilii pot lipsi la unele persoane.
placa subgingival este dominat net de bacteriile anaerobe;
este - asociat dintelui,
- asociat epiteliului gingival.
Placa subgingival asociat epiteliului - spre deosebire de cea
asociat dintelui, e format din bacterii anaerobe G-, i treponeme, fr
orientarea specific altor tipuri din plac i puin aderente din cauza lipsei
matricei inter-bacteriene.

57

PARODONTOLOGIE CLINIC

Placa subgingival este diferit de cea supra-gingival,


dei se dezvolt prin progresia acesteia.
Bolile parodontale pot fi considerate dup Mora i col. (1990) ca infecii de
tip mixt cu predominan anaerob. Mai multe specii bacteriene sunt necesare
pentru a induce o stare patologic.
Mecanismele cele mai frecvente de interaciune bacterian sunt
interaciunile nutriionale i asocierile dintre dou sau mai multe specii bacteriene
care conduc la formarea de coagregate specifice.
Confirmarea c exist o flor microbian inofensiv pentru parodoniul
profund a fost adus de studiile epidemiologice longitudinale.

1.2. Factori de iritaie


Materia alba
Este un depozit moale, vizibil compus din microorganisme,
leucocite, proteine salivare, celule epiteliale descuamate i particule
alimentare. Ea se acumuleaz pe dini, restaurri, proteze dentare, gingie.
Este mai puin aderent dect placa i poate fi ndeprtat prin aplicarea
unui jet de ap. Nu are structur microbian bine organizat i poate
constitui un mediu favorabil producerii i creterii microorganismelor cu
potenial patogen n inflamaia gingival.
Retenia i tasarea alimentar
Tasarea alimentar const n blocarea n for a alimentelor ntre
gingie i dinte, ca urmare a absenei punctului de contact sau prezenei unei
relaii interproximale neadecvate. Perturbarea suprafeei de contact interproximal antreneaz retenia alimentar, inflamarea gingiei i formarea de
pungi cu pierdere consecutiv de os i mobilitate dentar (Glickman).
Hirscfield claseaz factorii ce provoac tasarea alimentar dup
cum urmeaz:
Clasa I abrazie ocluzal.
Clasa a II-a pierderea suportului proximal prin extracia
dintelui adiacent, deplasri oblice, carii aproximale, migrri
consecutive unei extracii etc.
Clasa a III-a anomalii morfologice congenitale, rotaii
dentare, nclinri V-L etc.

58

PARODONTOLOGIE CLINIC

Clasa a IV-a extruzia dincolo de planul ocluzal a unui dinte


care pstreaz contiguitatea cu dinii adiaceni.
Clasa a V-a restaurri inadecvate prin:

absena/localizarea incorect a punctelor de


contact,
conturul ocluzal inadecvat,
realizarea incorect a zonei de emergen a
aparatelor gnato-protetice,
coroane de nveli largi, cu jonciune tip endknife.

Simptomatologia legat de tasarea alimentar se manifest prin:


Senzaie de presiune i necesitatea de a elimina resturile
dintre dini,
Durere vag iradiat profund n maxilare,
Sngerare i gust neplcut la nivelul zonei atinse,
Grade variate de inflamare a parodoniului de susinere, cu
sensibilitate la percuie, extruzia asociat a dintelui,
prematuritatea contactului funcional,
Formarea unui abces gingival/parodontal,
Recesiune gingival/distrucia osului alveolar/carii
radiculare.
Tasarea i reteniile alimentare pot avea consecine nocive asupra
esuturilor parodontale deoarece tasarea alimentar se comport ca factor
direct de iritaie mecanic a esuturilor i particolele alimentare creeaz un
mediu favorabil acumulrii plcii.
Coloraiile dentare
Sunt depozite pigmentate pe suprafaa dinilor, ce apar ca urmare a
pigmentrii peliculei dobndite de ctre bacteriile cromogene, alimente sau
ageni chimici. Ele pot provoca iritaie tisular ca urmare a aspectului lor
rugos, fapt ce contribuie la acumularea i retenia de plac.
Cariile dentare
Nu provoac prin ele nsele boal parodontal, dar acioneaz ca
mediu favorabil acumulrii i reteniei de depozite moi.
Depozitele calcificate - tartrul
Aciunea distructiv iniial a tartrului rezid n comportamentul su
ca mijloc de retenie a plcii, pe care o menine n contact direct cu
esuturile parodontale.

59

PARODONTOLOGIE CLINIC

Tartrul reprezint o mas calcificat, aderent, care se depune la


nivelul coletului dentar i a anurilor gingivo-dentare, mai ales la nivelul
feelor linguale ale frontalilor mandibulari i pe feele vestibulare ale
molarilor maxilari, n dreptul deschiderii canalelor glandelor salivare
(Chaput).
Depunerea se observ mai ales la subiecii care:
Nu ntreprind msuri adecvate de igien oro-dentar,
Au disfuncii locale, precum tulburri ale cantitii i
calitii salivei, activitatea muchilor masticatori, etc.
Din diferite motive (carii, dureri, masticaie unilateral) nu
folosesc n actul masticator o hemiarcad, fapt care duce la
acumulare de plac bacterian i de tartru.
n funcie de localizare, tartrul este supra i subgingival
Tartrul supra-gingival:
la nivelul coroanei dentare este vizibil n cavitatea
oral.
depunerea se realizeaz mai nti la nivel cervical, ca apoi
s acopere suprafee din ce n ce mai extinse;
depunerea poate fi la un singur dinte sau grup de dini,
acolo unde sunt situsuri retentive;
depozitele de tartru se ntlnesc att la nivelul suprafeei
dinilor naturali, ct i pe suprafeele artificiale;
Tartrul supra-gingival se prezint sub form de depozite dure la
palpare, de culoare variabil (albglbui pn la brun) n funcie de
pigmenii care se adaug la exteriorul depozitelor de plac bacterian n curs
de mineralizare.
Duritatea tartrului depinde de viteza de formare i de vechimea
depunerii (cu ct depunerea este mai veche, cu att duritatea i aderena sunt
mai crescute).
Datorit prezenei la suprafa a depozitelor de plac bacterian, n curs de
mineralizare, depozitele tartrice se pot evidenia indirect cu ajutorul substanelor
revelatoare de plac bacterian.

Tartrul subgingival:
Se ntlnete n sulcus-ul gingival i sub jonciunea
amelo-cementar, ader la suprafaa cementului radicular,
este de culoare nchis, retenioneaz mult mai uor placa

60

PARODONTOLOGIE CLINIC

bacterian i se observ ca un lizereu caracteristic ce


transpare prin marginea gingival.
Evidenierea depozitelor de tartru se face prin inspecie i palpare
cu sonda supra i sub-gingival .
Compoziia i structura tartrului
CONSTIUIENI

PROCENTAJ

Substane
anorganice

75%

Substane organice

15%

Ap

ELEMENTE
Fosfat de calciu
Carbonat de calciu
Fosfat de magneziu
Zn,Sn,Br,Cu,Mn,Si,etc
Sintetizate de bacterii
De origine salivar
De origine sangvin
8%

Tartrul acioneaz asupra parodoniului prin dou modaliti:


1. Prin aciunea mecanic ce provoac i ntreine iritaie la
nivel gingival, manifestat prin ulceraii gingivale, apariia
esutului de granulaie.
2. Prin aciunea microorganismelor de la suprafaa sa coninute
n placa bacterian, ce constituie o surs permanent de
infecie.
Tartrul nu ocup totalitatea suprafeei radiculare, chiar n cazul pungilor
profunde. Msurnd distana care separ tartrul cel mai apical de primele fibre
ligamentare, Richardson, Chadroff i Bowers (1990) au artat c limita cea mai
apical a tartrului se situeaz, cel mai adesea, la jumtatea profunzimii defectului i
c distana ce separ tartrul de ataamentul epitelio-conjunctiv, crete proporional
cu profunzimea pungilor.

Consistena alimentelor
Poate juca rol asupra vitezei de formare a plcii. Un regim cu alimente moi
i lipicioase produce mai mult plac bacterian deoarece acestea sunt aderente la
suprafeele dinilor i se comport ca mediu favorabil reteniei i acumulrii de

61

PARODONTOLOGIE CLINIC

plac. Alimentele ferme i fibroase favorizeaz eliminarea debriurilor i


particolelor alimentare.

Igiena oral
O igien oral necorespunztoare este responsabil, n mare msur,
de acumularea depozitelor locale ce produc distrucie tisular.

Tratamentele dentare defectuoase


SITUAII FAVORIZANTE
Obturaii dentare debordante,
Obturaii dentare fr punct de
contact interproximal,
Microproteze cu margini defectuoase,
Aparate gnato-protetice amovibile i
inamovibile cu adaptare defectuoas,
Restaurri dentare i intermediari
supra-conturai,
ce
exagereaz
convexitile VO i ambrazuri
interproximale incorecte,
Elemente de meninere sprijin i
stabilizare a aparatelor gnatoprotetice adjuncte incorecte care
exercit fore excesive.

ACIONEAZ PRIN
Interfer cu tehnicile corecte de
igien oral,
Antreneaz
tasri
i
retenii
alimentare,
Creaz zone favorabile reteniei de
plac,
Deplaseaz esuturile gingivale,
Creaz fore ocluzale excesive.

1.3. Factori locali funcionali


Dini abseni nenlocuii
Absena dinilor poate antrena migrri, basculri, extruzii dentare.
Aceste alterri de poziie i a rapoartelor funcionale pot duce la dizarmonii
ocluzale, creterea formrii de plac, tasarea alimentar, retenie de depozite
moi.

Anomalii anatomice
Inserii nalte ale muchilor sau frenurilor pot crea mediu favorabil
reteniei de plac, pot interfera cu tehnicile individuale de ngrijiri orale, pot
reduce sau suprima gingia ataat.

62

PARODONTOLOGIE CLINIC

Ocluzia dentar
Forele ocluzale excesive nu pot provoca inflamaie dar, ele duc la
modificri degenerative ale structurii parodoniului profund, fcnd astfel ca
procesul inflamator al esuturilor gingivale s se extind mult mai rapid,
antrennd astfel o distrucie mult mai important a esuturilor parodontale.

Malocluziile
Pot provoca fore ocluzale nocive i pot s accentueze parafunciile.

Parafunciile
Parafunciile ocluzale, precum bruxismul, blocarea dinilor, etc.
creaz fore excesive la nivelul esuturilor parodontale care, atunci cnd
depesc capacitatea de adaptare a parodoniului, pot duce la traum din
ocluzie.

Pulsiunea lingual
Poate reprezenta un factor predispozant, ca urmare a forelor
excesive exercitate n afara funciei de deglutiie i fonetice ducnd la
deplasarea dinilor n poziii anormale pe arcad.

Respiraia oral
Se datoreaz fie unei ocluzii labiale incomplete, fie unei obstrucii
nazale. Ca urmare, apare o deshidratare exagerat a esuturilor parodontale
ce poate exacerba reacia inflamatorie a esuturilor parodontale legat de
plac.

2. FACTORI SISTEMICI INTRINSECI


Factorii sistemici, condiii ce afecteaz starea general a
organismului, pot avea efecte defavorabile asupra esuturilor parodontale.
Manifestrile parodontale ale bolilor generale variaz n funcie de
boala specific, rspunsul individual i de factorii locali existeni.
Se admite, c factorii sistemici nu pot provoca prin ei nii un
rspuns inflamator al gingiei. Totui, aceti factori pot juca rol n etiologia
bolii parodontale prin scderea rezistenei esuturilor parodontale sau prin
inducerea unor fenomene tisulare, care le fac mai vulnerabile la efectele
factorilor locali.

63

PARODONTOLOGIE CLINIC

Factorii endocrini (hormonali)


Pubertatea, sarcina, menopauza sunt trei situaii n cursul crora
organismul sufer transformri hormonale ce provoac dezechilibre
endocrine.
Implicarea i a altor disendocrinii n patogenia bolii parodontale
este un fapt observat frecvent, tulburrile funciei hipofizare, tiroidiene,
paratiroidiene avnd rsunet la nivel parodontal.
Perturbrile hormonale por avea efect marcant asupra modificrilor
tisulare gingivale iniiate de factorii locali.

Dezechilibre i deficiene nutriionale


Pot amplifica efectele nocive ale iritanilor locali i s intervin n
progresia bolii.
Simptomele clinice de carene severe n proteine, calorii, fier, zinc,
vitamina A, B, C, se manifest prin leziuni specifice i prin alterri ale
culorii i topografiei mucoasei orale i linguale. Dezechilibrele alimentare
influeneaz rspunsul parodoniului la iritani locali, la infecie i la
reparare tisular.

Medicaia
Anumite medicamente provoac modificri tisulare accentuate de
prezena plcii difenilhidantoina, nifedipina, ciclosporina A.
S-a demonstrat c folosirea contraceptivelor orale crete cantitatea
de fluid gingival i accentueaz rspunsul gingival inflamator la iritanii
gingivali.

Maladii metabolice
Diabetul zaharat, atunci cnd nu este controlat, se caracterizeaz
printr-o scdere a rezistenei la infecie astfel nct antreneaz o sensibilitate
crescut a organismului la infecie, deficiene vasculare i o cretere a
severitii reaciei inflamatorii. Ca urmare, esuturile orale sunt mai sensibile
la iritanii din cavitatea oral.

Perturbri i maladii hematologice


Orice dezordine sanguin poate perturba funcia tisular sau celular
i s provoace o leziune tisular. Ca orice esut din organism parodoniul
depinde att de fluxul ct i de compoziia corect a sngelui.
Leucemia induce tulburri tisulare asociate. Modificrile leucemice
sunt numeroase i variate. Majoritatea modificrilor asociate leucemiei apar

64

PARODONTOLOGIE CLINIC

n urma reducerii dramatice a rezistenei esuturilor la infecie. La un pacient


leucemic, reacia inflamatorie la iritanii locali este foarte accentuat.
Anemia prezint manifestri bucale ce depind de tipul i severitatea
acesteia. Gingia apare palid, totui raportul cu boala parodontal nu este
specific.

Ereditatea
Rolul jucat de ereditate n boala parodontal nu este foarte clar.
Anumite cazuri de parodontit par a corespunde unui teren familial, totui
dat fiind incidena foarte crescut a gingivitelor i parodontitelor ntr-o
populaie adult, i ca urmare a complexitii factorilor etiologici ai bolilor
parodontale, este dificil a se individualiza rolul exact al oricruia dintre
aceti factori. Se consider, actualmente, c un sindrom particular
gingivita hipertrofic familiar ereditar (fibromatoza gingival idiopatic),
este legat de factori ereditari.

Factori psihologici (emoionali)


Stabilitatea psihologic a unui individ este un factor important, ns
greu de evaluat. Factorii emoionali precum anxietatea, stress-ul, tensiunea,
oboseala sau nelinitea, pot interveni asupra parodoniului, alternd
metabolismul tisular i scznd rezistena local a gazdei la iritaiile locale
(ca n cazul GUN) sau pot ncuraja anumite parafuncii.
Mai muli factori generali pot fi prezeni i pot aciona simultan.
Aceasta contribuie la complexitatea etiologiei.

PATOGENIA AFECIUNILOR PARODONTALE


Factorii locali de iritaie produc la nivelul parodoniului reacii de
aprare manifestate prin apariia inflamaiei.
Inflamaia este un proces al mezenchimului, aspectele aprute n
parenchim fiind secundare.
Ca mod de produce inflamaiile pot fi:
septice;
aseptice.

Evoluia procesului este n funcie de agentul patogen i


reactivitatea tisular putndu-se deosebi trei tipuri de inflamaie:
acut (apariia infiltratului de granulocite neutrofile);
subacut (infiltrat cu eosinofile);

65

PARODONTOLOGIE CLINIC

cronic (infiltrat cu limfocite i plasmocite).


n morfopatogeneza inflamaiei se remarc reaciile de:
Tactism reacia prin care unele celule se ndreapt ctre o surs de
excitaie (tactism +) sau se ndeprteaz de aceasta (tactism -).
Endocitoza const n nglobarea n celul a unui material
extracelular, spre a-l supune digestiei.
Formarea de bariere care mpiedic accesul n celul a agenilor
nocivi.
Autofagie eliminarea substanei proprii alterate.
Recunoaterea propriilor macromolecule recunoaterea self-ului
i discriminarea non-self-ului.
Urmtoarele categorii de fenomene reacionale caracterizeaz
procesul inflamator: alterarea celular i fenomenele reacionale
(modificrile vasculare i reaciile tisulare).
Alterarea
Este consecina agentului nociv direct asupra elementelor celulare cu
producerea de leziuni distrofice, de intensitate variabil pn la necrobioz,
cu eliberare de substane de descompunere, responsabil de declanarea
fenomenelor reacionale ce se instaleaz.
Fenomenele reacionale
Modificrile vasculare hiperemia activ, primul fenomen care apare n
procesul inflamator, cortina care deschide scena inflamaiei (Rousay)
este vasodilataia din teritoriul inflamat, interesnd vasele aferente
(artere, arteriole, capilare). Prin vasodilataie crete debitul sangvin,
aceasta fiind determinat de mediatori chimici precum: histamina,
kininele, polipeptide, care se gsesc n plac, au efecte hemodinamice de
modificare a permeabilitii capilarelor; permeabilitatea vaselor crete
prin modificri ale celulelor endoteliale i ale cimentului intercelular
urmnd exudarea plasmei (plasmexodie) ce formeaz edemul
inflamator cu tumefierea esuturilor (edem interstiial).
Edemul inflamator lichidul extravazat conine proteine serice, la
nceput albumine, apoi globuline i la urm fibrinogen.
Marginaia leucocitar se produce odat cu vasodilataia capilar, prin
ataarea leucocitelor la peretele vaselor, apoi se produce diapedeza cu
migrarea la nceput a PMN apoi a limfocitelor PMI, elemente mobile ce
se deplaseaz prin emiterea de pseudopode, traversnd vasul n mod
activ prin spaiile dintre celulele endoteliale; limfocitele par a traversa
peretele vascular prin citoplasma celulelor endoteliale. La exudatul

66

PARODONTOLOGIE CLINIC

inflamator cu albumine i fibrin se adaug celule inflamatorii migrate


aici prin intermediul mediatorilor chimici.
Celulele exudatului inflamator sunt: polimorfonuclearele, monocitele,
limfocitele i plasmocitele, mastocitele.
Polimorfonuclearele granulocitele sunt cel mai important
component al rspunsului acut fa de infecie, acionnd prin fagocitoz i
digestie intracelular. Enzimele coninute de ctre PMN particip n
aprarea fa de corpii strini prin digerarea particulelor fagocitare. Ele
conin tipuri de granulaii azurofile, neutrofile, eozinofile.
Granulocitele (PMN) din sngele circulant sunt atrase ctre situsul
de aprare al gazdei prin mecanisme chemotactice care sunt activate la
nivelul parodoniului de ctre produii metabolici ai microorganismelor
plcii i prin invazia acestora n esuturi.
Dup marginaie i diapedez, migrarea ameboid a PMN este intit
ctre particula care trebuie fagocitat.
Recunoaterea intei este mai uoar dac aceasta este marcat de
ctre opsonine (fragmente C3b din sistemul complement i fragmentul Fc al
lg). Cnd receptorul PMN vine n contact cu particula opsonizat (prin
aderen) ncepe procesul de fagocitare.
Fagozomii ncep a se forma n PMN i ei se umplu cu diferite
enzime care diger microrganismele sau substanele strine.
Defectele funcionale ale PMN pot reduce semnificativ capacitatea
de aprare a gazdei mpotriva infeciei; astfel pot fi compromise:
- diapedeza;
- chemotactismul;
- aderena i fagocitoza;
- activitatea antibacterian.
Sunt cunoscute boli sistemice caracterizate prin defecte ale PMN
cum ar fi: sindromul Cheidak Higashi; granulomatoza cronic; sindromul
leucocitei lenee; sindromul Down; diabetul zaharat etc. Aceste boli
sistemice sunt nsoite de obicei de boli parodontale severe. Granulocitele
majoritii pacienilor cu parodontite prepubertare, juvenile sau rapid
progresive prezint funcii compromise n diferite grade (Raiteschak).
Sistemul monocit/macrofag este constituit din celule fagocitare
mononucleare. n fiecare zi aproximativ 4x108 monocite prsesc circulaia,
difereniindu-se n macrofage i n funcie de localizare sau funcie ele
rmn active pn la 45 zile (Raiteschak).
Macrofagele pot fagocita, ns au i o funcie important n reglarea
sistemului imun funcionnd ca APC (celul ce prezint antigen) i n

67

PARODONTOLOGIE CLINIC

reglarea rspunsului celular prin elaborarea unei game largi de enzime i


monokine precum Interleukina 1 sau alte substane ce influeneaz celulele
precursoare osteoclastelor.
Limfocitele includ celulele T, celulele B i celulele plasmatice.
Limfocitele sunt celulele cheie ale rspunsului imunitar. Aproximativ
2x1012 din aceste celule exist la fiecare gazd. n plus fa de aprarea
gazdei, aceste celule furnizeaz i supravegheaz rspunsurile imune. Se
consider a exista dou clase de limfocite: limfocite T i limfocitele B.
Celulele T realizeaz numeroase funcii printre care:
- asisten n producerea de anticorpi;
- recunoaterea i distrugerea celulelor infectate viral;
- activarea fagocitelor care apoi elimin corpii strini;
- reglarea intensitii i calitii rspunsului imun.
Receptorii celulelor T servesc pentru recunoaterea antigenelor.
Celulele T helper intensific nu numai rspunsul umoral al celulelor
B (producere de anticorpi) dar i mediaz reacia celular. La astfel de
reacii iau parte proteine serice semnal precum II-2.
Celulele T supresoare au funcii inhibitorii, funcionnd prin
mecanism de feed back asupra celulelor T helper.
Celule T citotoxice pot afecta esuturile gazdei ca i corpii strini.
Celulele B conin receptorii antigenici exprimai la suprafaa lor sub
form de imunoglobuline. n contact cu antigenul, ele se difereniaz n
celule plasmatice productoare de anticorpi (Ebersole i col. 1987).
Plasmocitele i au originea n celulele B i constituie forma cea mai
difereniat a acestora; au o morfologie caracteristic, cu un nucleu
excentric (aspect n spi de roat) i au rol n producerea de
imunoglobuline.

Manifestrile generale ale inflamaiei sunt:

febra ar fi provocat de ctre o protein strin endogen


(protein pirogen) care acioneaz asupra centrului de
termoreglare din sistemul nervos central;
leucocitoza ar fi o reacie adaptativ a organismului la aciunea
gresiv a unor ageni microbieni (Pambuccian 1987).

68

PARODONTOLOGIE CLINIC

ASPECTE ALE INFLAMAIEI


LA NIVELUL PARODONIULUI
n succesiunea fenomenelor, putem considera n general, c o prim
reacie de aprare mpotriva agresiunii microbiene este inflamaia acut,
cnd esutul sntos se transform n esut inflamat, dup care urmeaz o a
doua linie de aprare a esuturilor, care este o inflamaie cronic, ce se poate
nsoi ulterior de o pierdere de ataament conjunctiv i de os alveolar.

Inflamaia acut apare n esutul conjunctiv ca urmare a unei


iritaii de natur microbian, chimic, termic sau mecanic ce provoac
reacii de aprare din partea esuturilor cu scop de refacere a esuturilor
alterate i a funciilor normale. Dac agentul cauzal a fost nlturat apare
vindecarea.
Intensitatea reaciei este n funcie de capacitatea individual de
aprare, de factorul cauzal, de durata de aciune a acestuia.
Principalul obiectiv al reaciei inflamatorii este de a proteja esuturile
expuse la agenii nociv.
Apar simptome ca: durere, roea, cldur, tumefiere, nsoite de
pierderea funciei organului respectiv. Aceste simptome se explic printr-o
stimulare a terminaiilor nervoase (prin mediatori chimici) ce provoac
durere i reacii vasculare ce constau n vasodilataie.
Reacii vasculare
Studiile histologice i ultrastructurale recente au artat c
microorganismele plcii nu ptrund profund n esuturile gingivale ci
numai n straturile superficiale ale epiteliului de jonciune sau ale sulcusului
gingival. n schimb, numeroase substane de origine bacterian trec prin
acest epiteliu i ptrund n conjunctivul gingival declannd inflamaia
(enzime bacteriene; substane citotoxice de origine bacterian).
Creterea
permeabilitii
vasculare
permite
trecerea
macromoleculelor n esuturile nconjurtoare, proces care poate fi indus de
anumii mediatori chimici (histamine, serotonina) care se gsesc n granulele
mastocitelor.
n cursul inflamaiei acute pot crete permeabilitatea vascular i alte
substane precum prostaglandinele i kininele, dar acestea pot fi produse i
de ctre celulele esutului conjunctiv. Toi aceti mediatori coopereaz n
cursul unei anumite faze a inflamaiei.

69

PARODONTOLOGIE CLINIC

Reacii tisulare
Reaciile vasculare se nsoesc i de reacii celulare. Se produce o
migrare a leucocitelor spre esutul lezat, nu ca urmare a vasodilataiei ci
aciunii factorilor chemotactici stocai fie n jonciunile intercelulare ale
celulelor endoteliale, fie n spaiile extravasculare. Astfel ptrund n zona
inflamaiei granulocite neutrofile, monocitele.
PMN ncep fagocitarea particulelor strine (microorganisme) prin
nglobarea acestora i sub aciunea enzimelor coninute n lizozomi lizeaz
intrusul i l dezintegreaz. n procesul fagocitozei o parte din materialul
lizozomal al leucocitelor este evacuat spre esutul din jur putnd provoca
distrucii tisulare.
Alterrile tisulare din infecii nu sunt datorate numai
microorganismelor i produselor lor ci i unui exces de
material lizozomal al PMN.

La fagocitoz particip i monocitele care se pot transforma n


macrofage, ele avnd rol n primele faze ale procesului imunitar. n urma
acestor aciuni, cnd capacitatea de aprare predomin se produce
cicatrizare.

Inflamaia cronic cnd inflamaia acut local nu poate


elimina materialul necesar (antigenele) se declaneaz mecanisme mai
complete de aprare (rspunsul imunitar) care are drept scop identificarea
antigenelor i activarea fagocitozei.
Inflamaia nu este decelabil clinic dect la aproximativ o
sptmn de la depunerea plcii bacteriene n mod nentrerupt. Dup
10 20 zile de cretere continu a plcii se manifest o gingivit la aproape
toi indivizii, semnele clinice amintite (reacii vasculare i celulare).
La nivelul parodontal se descriu patru stadii evolutive ale
inflamaiei cu leziuni anatomo-patologice corespunztoare:

70

PARODONTOLOGIE CLINIC

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Stadiul I: leziuni iniiale dup aproximativ 23 zile de acumulare a


plcii, modificrile cele mai importante apar la nivelul epiteliului de
jonciune, epiteliului sulcular i la nivelul esutului conjunctiv al marginii
gingivale libere.
Mai nti se produce o vasodilataie a plexului gingival i
subepitelial, urmat de migrarea PMN n epiteliul de jonciune i chiar n
sulcus; PMN i monocitele infiltreaz de asemenea i conjunctivul epitelial.
Se produce o migrare masiv de celule cu acumulare celular i exudaie de
proteine serice spre esutul conjunctiv nconjurtor. Dispare colagenul, mai
nti perivascular i apoi din poriunea coronar a epiteliului de jonciune.
Stadiul II: leziuni debutante ce apar la 414 zile de la acumularea de
plac, se observ o accentuare a fenomenelor precedente, infiltratul celular
de sub epiteliul de jonciune conine un numr de limfocite (74%).
Limfocitele B se transform n celule productoare de anticorpi (imunitate
umoral), iar limfocitele T rspund de reaciile imunitare cu mediere
celular. Unii fibroblati sufer procese de degenerescen. n cea de-a doua
sptmn se observ distrugerea unei pri importante de colagen care
afecteaz fibrele gingivo-dentare i circulare la nivelul epiteliului de
jonciune.
Stadiul III: leziuni stabilite aproximativ 23 sptmni dup
formarea i meninerea plcii se produce modificarea infiltratului cu
prezena n numr mare a plasmocitelor mature la baza sulcusului i n
conjunctivul gingival. Aria lezional se extinde n suprafa, observndu-se
scderea cantitii de colagen.
Caracteristic pentru acest stadiu este proliferarea epiteliului de
jonciune nspre apical i transformarea n epiteliul pungii gingivale. Acest

71

PARODONTOLOGIE CLINIC

epiteliu de pung nu se fixeaz la suprafaa dintelui, este subire i adesea


ulcerat, infiltrat cu PMN, limfocite, plasmocite.
O dat cu pierderea contactului dintre epiteliu i dinte apare un an
profund, iar suprafaa radicular permite colonizarea bacteriilor i formarea
plcii subgingivale. Aceste bacterii elibereaz factorii chemotactici pentru
leucocite care migreaz, traversnd stratul granular i formeaz un strat de
celule fagocitare ntre suprafaa plcii microbiene i suprafaa epiteliului
pungii.
Aceste leziuni stabilite pot progresa foarte lent sau pot rmne
staionare foarte mult timp. Din punct de vedere clinic acest stadiu se
traduce prin existena pungilor parodontale.
Stadiul IV: leziuni avansate n aceast etap leziunea nu mai este
localizat i se dezvolt apical, urmat de noi depuneri de plac n pung,
ulceraii ale epiteliului pungii, infiltrat inflamator n esutul conjunctiv.
Plasmocitele productoare de Ig domin cea mai mare parte a
leziunilor dar sunt prezente i limfocite i macrofage.
Zona de distrugere a colagenului crete, apar lize alveolare. Spre
periferia leziunii apar zone de fibroz reactiv. n acest context pot apare i
perioade de exacerbare, cu formare de puroi i abcese dar i perioade de
remisiune.
Ansamblul acestor aspecte histopatologice d loc la manifestri
clinice i radiologice decelabile precum: formarea de pungi, de puroi, abcese
parodontale, mobilitatea dentar i pierderea dinilor etc.
Inflamaia gingival este deci rezultatul aciunii complexe a unui
numr mare de factori, ncepnd cu cei pe care placa bacterian i aduce n
preajma gingiei, dar care nu sunt dect ntr-o oarecare msur responsabili
de distrugerea esuturilor parodontale, ei declaneaz i reacii umorale i
celulare care pn la un loc au rol de protecie a esuturilor; ulterior ei devin
parte din componenta autoimun.
Dup Waerhaug, am putea spune c gingivita nu evolueaz
ntotdeauna spre parodontit, dar c parodontita este precedat ntotdeauna
de o gingivit. Fenomenele distructive din parodontit nu se dezvolt ntr-un
ritm constant, liniar, ci episodic, cu faze mai lungi sau mai scurte de
exacerbare i stagnare n proporie direct cu natura i activitatea
microorganismelor plcii ct i cu rspunsul gazdei.
Din punct de vedere anatomo-patologic, procesul inflamator acut
(prima linie de aprare) poate apare fie izolat, fie n mai multe situsuri.
Evoluia procesului poate fi spre vindecare sau cronicizare (a doua
linie de aprare), atunci cnd factorii de iritaie persist.
Faza de inflamaie cronic are durata variabil, putnd stagna,
evolua rapid sau foarte lent. Sub zona de inflamaie cronic pot apare noi

72

PARODONTOLOGIE CLINIC

zone de inflamaie acut, mai profunde, n pusee, urmate de distrugerea tot


mai avansat i neuniform a esuturilor parodontale.
CAPITOLUL III

INDICI FOLOSII N PARODONTOLOGIE


Modificrile care apar la nivelul gingiei, parodoniului ca i
principala cauz a acestor boli (placa bacterian) pot fi evaluate i
cuantificate prin folosirea indicilor.
Boala parodontal se supune greu la msuri obiective deoarece
semnele alterrilor patologice parodontale implic modificri ale culorii
esuturilor moi, tumefieri, sngerare i modificri osoase care sunt reflectate
n modificarea adncimii sulcus-ului sau prin apariia pungilor ca i
pierderea funciei dintelui din cauza mobilitii.
Indicii sunt expresii numerice ale diagnosticelor definite n urma
anumitor criterii. Prezena i/sau severitatea patologiei sunt exprimate prin
evaluarea unor valori numerice. n indicii simplificai, numai prezena unui
simptom sau a unui factor etiologic poate fi nregistrat ca DA sau NU.
De exemplu, dup sondarea unui sulcus gingival, plus (+) nseamn
sngerare, un minus (-) nseamn absena sngerrii.
Indicii pot fi folosii pentru:
evaluarea strii de igien oral
diagnosticul inflamaiei
diagnosticul de boal parodontal
evaluarea modificrilor patologice ce apar n boala parodontal
(recesiune, hipercretere).

Indici de inflamaie gingival


Printre indicii de inflamaie gingival cei mai folosii sunt:
indicele gingival (Silness i Le, 1963)
indicele de sngerare papilar (Saxer i Mhlemann, 1975)
indicele gingival simplificat (Lindhe, 1983) care corespunde indicelui de sngerare gingival (Ainamo i Bay, 1975).

73

PARODONTOLOGIE CLINIC

Indicii gingivali sunt n raport cu semnele clinice ale inflamaiei


gingivale cum ar fi: modificrile de culoare, de volum, de textur i
consisten ale gingiei sau tendina la sngerare.

Indicele gingival (GI) a lui Le i Silness (1963)


Se divizeaz circumferina gingiei marginale n patru zone (V, M, L,
D), se maseaz uor cu sonda parodontal gingia i se noteaz pentru fiecare
fa cu valori de la 0 la 3 n felul urmtor:
0 = gingie normal
1 = inflamaie uoar, modificare discret a culorii i texturii
(uor edem) fr sngerare la atingere cu sonda
2 = inflamaie moderat, eritem, edem ce d aspect lucios
gingiei, sngerare la presiunea cu sonda
3 = inflamaie sever, roea i edem marcat, tendin la
hemoragii spontane, unele ulceraii
Se totalizeaz valorile obinute la cele 4 fee ale dintelui i se mparte
la 4, obinndu-se valoarea indicelui pe dinte. Adunnd valorile pentru
fiecare dinte i mprind la numrul dinilor, se obine indicele gingival
individual sau al unui segment de arcad.
Indicele de sngerare papilar (PBI)- Papilar Bleeding Index.
Acesta este un indicator sensibil al severitii inflamaiei gingivale la
pacienii individuali. PBI nu necesit timp mult deoarece sunt evaluate
numai 28 situsuri de msurare n dentiia complet (Saxer i Mhlemann,
1975). Acest indice s-a dovedit deosebit de util pentru evaluarea succesului
sau eecului n cursul terapiei parodontale. Pe parcursul terapiei repetate,
PBI indic pacientului orice scdere a inflamaiei.

Modul de nregistrare al PBI


Sngerarea este provocat prin atingerea sulcus-ului cu o sond
parodontal boant, folosind o uoar presiune digital de la baza papilei
ctre vrf de-a lungul muchiilor distale i meziale ale papilei.
Dup 2030 secunde cnd un cadran a fost examinat n ntregime,
intensitatea sngerrii este evaluat n patru grade i nregistrat pe fi.
Suma valorilor nregistrate d numrul de sngerare;
PBI se calculeaz prin mprirea acestui numr la totalul de papile
examinate.

74

PARODONTOLOGIE CLINIC

Evaluarea este realizat n toate patru cadranele, pentru simplificare


cadranul I i III se examineaz lingual i palatinal, cadranul II i IV se
examineaz vestibular. Astfel, determinrile sunt realizate n acelai loc
unde se evalueaz i indicele de igien inter-dentar.

Situs-uri de nregistrare PBI

0 = aspect normal, fr sngerare la sondare


1 = sngerare punctiform, 2030 secunde dup sondare se
observ un singur punct de sngerare
2 = linie/puncte, se observ o linie fin de sngerare sau mai
multe puncte de sngerare la marginea gingival
3 = triunghi triunghiul interdentar devine sngernd, n
diferite grade
4 = pictur sngerare n mas, imediat dup sondare
sngele curge n zona interdentar, acoperind poriuni de
dinte sau gingie

75

PARODONTOLOGIE CLINIC

Indicele de sngerare gingival (SBI)- Sulcular Bleeding Index


Se utilizeaz sonda parodontal cu care se ating zonele marginale
(M) i papilare (P), cu intensiti crescute, utiliznd valorile urmtoare:
0 = aspect normal, fr modificri ale unitilor papilare (P) i
marginale (M) fr sngerare la sondare
1 = fr modificri aparente ale zonelor papilare (P) i
marginale (M), dar la sondajul uor se produce sngerare
2 = sngerare la sondaj i modificri de culoare ale zonei
papilare (P) i marginale (M)
3 = sngerare, modificri de culoare i uor edem
4 = sngerare provocat i spontan, modificri de culoare,
edem pronunat
5 = sngerare provocat i spontan, modificri de culoare,
edem important, asociat sau nu cu ulceraii
Examenul se realizeaz pe 6 dini un molar, un premolar i un
incisiv lateral al fiecrei arcade.
Folosirea indicilor de sngerare gingival evalueaz intensitatea
inflamaiei deoarece sngerarea este un indicator mult mai obiectiv dect
modificrile de culoare ale gingiei i furnizeaz evidena expunerii recente a
esuturilor la placa bacterian.
n general indicii care folosesc palparea cu sonda sau mijloacele
auxiliare de curire inter-proximal (stimulatoare) sunt mult mai adecvate
pentru diagnosticul gingivitei i evaluarea evoluiei unui pacient n ceea ce
privete controlul plcii, dect indicii care folosesc sondajul apical
(sondarea fundului sulcus-ului sau al pungii).

76

PARODONTOLOGIE CLINIC

Palparea desemneaz atingerea uoar a suprafeei esutului gingival


cu captul rotunjit al sondei parodontale i/sau purtarea uoar a sondei n
direcie orizontal de-a lungul suprafeei interne a sulcus-ului gingival fr
presiune apical.
Indicii care folosesc sondarea apical sunt mult mai adecvai pentru
diagnosticarea parodontitei i pentru evaluarea efectelor terapiei
subgingivale.
Recent a fost propus un nou indice clinic pentru evaluarea
hipercreterilor gingivale induse medicamentos. Acest indice are o valoare
n funcie de care se moduleaz terapia chirurgical sau conservatoare a
hipercreterilor.
Indice de evaluare a hipercreterilor gingivale Rossmann, Ingles i
Caffesse
Gradul 0
1.
2.
3.
4.

adaptare ferm a gingiei ataate pe osul alveolar


subiacent, absena modificrii de volum
uor aspect granitat
marginea papilar de aspect normal
papil cu dimensiune i densitate normal

Gradul I
1.
2.
3.

cretere uoar marcat prin mrirea densitii


gingiei, aspect granular marcat
vrful papilei rotunjit
adncime la sondare 3 mm

Gradul II
1.

2.
3.
4.
5.

hipercretere moderat manifes-tat prin


creterea dimensiunii papilei i/sau margini
gingivale rulate
conturul marginii gingivale este nc concav sau
drept
lrgirea gingiei n sens V-O pn la 2 mm
msurat de la vrful papilei n afar
adncimea la sondare 6 mm
papila este oarecum detaabil

Gradul III
1.
2.
3.

hipercretere marcat reprezen-tat prin migrarea


gingiei pe coroana clinic
conturul marginii gingivale este convex
lrgirea gingiei are dimensiune 3 mm, msurat
de la vrful papilei n afar

77

PARODONTOLOGIE CLINIC

4. adncimea la sondare > de 6 mm


papila este clar detaabil

Gradul IV
1.
2.
3.
4.
5.

hipercretere sever, caracte-rizat printr-o


ngroare extrem a gingiei
coroana clinic acoperit n proporie mare
lrgirea gingiei are dimensiune de 3 mm,
msurat de la vrful papilei n afar
adncimea la sondare > de 6 mm
papila este clar detaabil

Indici de inflamaie parodontal


Determinarea severitii parodontitelor marginale prin folosirea unui
indice este realmente imposibil. n contrast cu indicele gingival care poate
nregistra numai intensitatea inflamaiei, un indice parodontal trebuie nainte
de toate s msoare gradul pierderii de ataament (gradul de pierdere a
structurilor de suport dentare).
Cei mai folosii indici de boal parodontal sunt:
indicele de boal parodontal a lui Ramfjord (1959);
CPITN.
Indicele parodontal (PDI)-Ramfjord
Exprim gravitatea bolii prin estimarea clinic a simptomelor:
inflamaie, alveoliz, pung parodontal. Acest indice conine un indice de
gingivit (13) i msurarea pierderii de ataament, independent de
gingivit (46).
0 = Absena inflamaiei sau alterrilor n gingia
marginal
Gingie:
1 = Gingivit medie sau moderat n unele
localizri la gingia marginal
2 = Gingivit uoar/moderat a ntregii margini
gingivale n jurul dintelui
3 = Gingivit avansat cu eritem sever,
hemoragii, ulceraii
Parodoniu:
4 = Pierdere pn la 3 mm a ataamentului

78

PARODONTOLOGIE CLINIC

msurat de la JAC
5 = Pierdere de ataament de 3 6 mm
6 = Pierdere de ataament > 6 mm
Ramfjord a demonstrat c n scopuri epidemiologice pot fi luai ca
reprezentativi 6 dini din ntreaga dentiie: 1.6; 2.1; 2.4; 4.4; 4.1; 3.6.

Indici de mobilitate dentar


Se utilizeaz n cursul examenului clinic nainte de tratament i
ulterior, n cursul fazelor de tratament, pentru evaluarea rspunsului la
tratament.
Indicele de mobilitate este un criteriu important ce servete la
stabilirea evoluiei clinice a strii parodontale dup tratament, putndu-se
aprecia ameliorarea, agravarea sau staionarea/vindecarea strii clinice.
0 = mobilitate fiziologic (fremitus)
1 = mobilitate perceptibil cu degetul (0,21 mm n
direcie orizontal)
2 = mobilitate mai mare de 1 mm, n orice direcie, n plan
orizontal
3 = mobilitate mai mare de 1 mm n orice direcie
orizontal, n plus micri de intruzie/rotaie
Pe baza valorilor nregistrate se calculeaz indicele clinic al gradului
de mobilitate patologic dup cum urmeaz:
Se noteaz cu:
- m1 mobilitatea patologic, prin nsumarea valorii mobilitii
la toi dinii examinai, nainte de tratament
- m2 mobilitatea dinilor dup tratament.
Indicele de mobilitate Im se calculeaz dup formula :
m=

m1-m2
m1

79

x 100

PARODONTOLOGIE CLINIC

Indicele CPITN
Acest indice a fost desemnat iniial pentru evaluarea necesitilor de
tratament parodontal. Combinnd elementele de indici gingivo-parodontali
i de PTNS (sistem de evaluare a necesitilor de tratament parodontal)
CPITN evalueaz:
prezena sau absena sngerrii gingivale la sondaj uor,
prezena sau absena tartrului supra i subgingival,
prezena sau absena pungilor parodontale (nguste sau adnci),
se folosete sonda special CPITN.
Evaluarea individual se face pe sextant fiind nregistrat cte un
dinte din sextantul respectiv, nregistrndu-se cea mai proast condiie a
fiecrui indice pe sextant, criteriile fiind urmtoarele:

Indice CPITN

STATUS PARODONTAL
0 = parodoniu sntos
sngerare observat
1 =
direct la sondare
tartru i pungi sub
2 = 3,5 mm, iritaie
iatrogen
3 = pungi de 4 5 mm
4 = pungi > 6 mm

NECESITI DE TRATAMENT
0
= nu necesit tratament
I

= Igien oral

II

= I + detartraj profesional

III
IV

= I + detartraj profesional
= II + tratament complex

Tratamentul complex poate necesita detartraj i surfasaj sub


anestezie local cu sau fr expunere chirurgical a abcesului.
Indicii parodontali pot n practica de zi cu zi s furnizeze o imagine a
condiiei pacientului dar, nici un indice nu va putea vreodat nlocui un
examen complet individual (Gaberthel 1987).

80

PARODONTOLOGIE CLINIC

CAPITOLUL IV

EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI


Fiind vorba de prima etap a diagnosticului i de primul contact cu
pacientul nsui i cu cavitatea sa oral, acest examen constituie cheia de
bolt a diagnosticului care va decurge de aici. Este necesar o corectitudine
exemplar, cea mai mic neglijen, putnd induce un diagnostic eronat.
Toate datele obinute n cursul examenului clinic al pacientului se
consemneaz n foaia de observaie care constituie un document necesar
pentru stabilirea diagnosticului, a planului de tratament, pentru evaluarea
evoluiei, avnd valoare clinico-tiinific i medico-legal.

DATELE PERSONALE
Includ numele i prenumele pacientului, vrsta, sexul, adresa i
eventual numrul de telefon, ocupaia, situaia familial. Acestea permit
evaluarea general a mediului din care provine i n care i desfoar
activitatea pacientul, statutul social, gradul de instruire i posibilitatea de
cooperare.

ANAMNEZA
1. Motivele prezentrii
sngerare gingival
probleme estetice legate de recesiuni sau migrri dentare
tulburri masticatorii legate de mobilitate dentar
halitoz, gust neplcut n cavitatea oral
senzaie tensiune sau prurit la nivelul gingiei
simptomatologie legat de complicaiile bolii parodontale
(abcese parodontale, parestezii, sindrom endo-parodontal)
probleme odontale (carii simple i complicate).
Multe dintre problemele legate de sntatea parodontal nu
constituie n mod obligatoriu un motiv de solicitare a ngrijirilor dentare, ele

81

PARODONTOLOGIE CLINIC

fiind descoperite n timpul anamnezei i examenului clinic efectuate pentru


cauze extra-parodontale.

82

PARODONTOLOGIE CLINIC

Abordarea psihologic a pacientului este primordial n


parodontologie din cauza stringenelor ce se impun n cursul tratamentului.
Pacientul poate releva n cursul examenului o stare de anxietate,
nervozitate, roaderea unghiilor, degetele nglbenite de igar etc.

2. Tratamentele anterioare
Acest istoric are importan pentru practician n ceea ce privete
diagnosticul i investigaiile. Trebuie insistat asupra urmtoarelor aspecte:
- frecvena vizitelor la specialist
- eventualele edine de motivare/tratamente parodontale, neurmate
de meninere / edine de meninere
- extraciile efectuate (cauza)
- iatrogenii (obturaii debordante, tratamente endodontice
incorecte, tratamente ortodontice prost conduse, aparatele gnatoprotetice necorespunztoare, etc.).

3. Antecedente familiale
Similitudinea unei simptomatologii n snul unei familii nu este nc,
n stadiul actual al cercetrilor, un element fiabil n parodontologie cu
excepia parodontitei juvenile care pare a avea un caracter familial i care ar
fi transmis n mod recesiv (Saxer, 1980).

4. Antecedente personale. Tratamentele medicale n


curs.
Trebuie nregistrat starea de sntate parodontal a pacientului ca i
eventualele afeciuni generale care au rsunet la nivelul parodoniului, sau
pot interfera cu manoperele parodontale.
Pentru operativitate se pot utiliza chestionare tip.
Se va interoga pacientul asupra tratamentelor antiepileptice,
antiaritmice i imunosupresoare (Fenitoin, Nifedipin, Ciclosporin etc.)
care dau manifestri parodontale recunoscute. Pe lng aceasta, medicaia n
curs a pacientului pentru o anumit afeciune general permite adaptarea
planului de tratament la situaia respectiv n colaborare cu medicul
specialist.
Chestionarul medical general
Acest chestionar permite punerea n lumin a anumitor afeciuni care
pot influena starea local i general a pacientului, ca i orice alt element
care ar putea contraveni bunei desfurri a edinelor de tratament.

PARODONTOLOGIE CLINIC

O bun conduit de diagnostic necesit luarea n considerare a


manifestrilor parodontale din cadrul afeciunilor generale (dermatologice,
hematologice, virale sau de alt natur).
Propunerea de chestionare, din anexe, poate constitui un ndrumar
pentru practician.

EXAMENUL CLINIC
1. Examenul exobucal
Acesta se efectueaz rapid i simultan cu etapele precedente
urmrindu-se: tipul de respiraie bucal, simetria facial, dimensiunea
vertical, aspectul tegumentelor, sensibiliti faciale particulare, tumefacii,
adenopatii.

2. Examenul funcional
-

tonus muscular
deschiderea cavitii orale
examen ATM.

3. Examenul endobucal
3.1. Igiena oral.
Evaluarea igienei se realizeaz iniial printr-o rapid observare a
cantitii de plac bacterian, de tartru, pigmentri, aspectul esuturilor,
faetor ex ore, etc.
Cuantificarea strii de igien oral ca i necesarul de tratament se fac
prin nregistrarea urmtorilor indici:
Indicele de plac PLI sau indicele lui Silness i Le
Apreciaz prezena sau absena plcii vizibile cu ochiul liber.
Indicele gingival sau GI: indicele lui Le i Silness
Cuantific prezena inflamaiei gingivale.
O gingivit moderat corespunde indicelui 1, ea devine sever
plecnd de la 1,5.
Indicele CPITN: Community Periodontal Index of Treatment
Needs

PARODONTOLOGIE CLINIC

Se noteaz cinci stadii de gravitate de la 4 la 0, scorul cel mai mare


necesitnd un tratament complex, existnd pungi mai mari de 6 mm, i
merge pn la 0 absena bolii nu necesit tratamente.
3.2. Halitoza
Este un ghid preios pentru diagnostic i poate avea origini
numeroase precum: retenia alimentar, depozitele tartrice, deshidratarea,
cariile, protezele nengrijite, alcoolismul, fumatul.
Halitoza poate fi consecina numeroaselor pungi parodontale, a unei
gingivite ulcero-necrotice. Charon atribuie bolii parodontale un miros
caracteristic gudron uscat.
3.3. Mucoasele i buzele
Se urmrete: forma, culoarea, prezena de plgi, iritaiile datorate
obiceiurilor vicioase, variaiile anatomice normale (interliniu articular,
leucoedem i granulaii Fordyce) i patologice (lichen plan, leucoplazii, afte,
neoplasme, hipertrofii etc.).
3.4. Saliva
Este un element a crei cantitate i calitate pot fi modificate. La
examenul clinic, calitatea este dificil de controlat, n afara aspectului filant
sau eventual vscos, i de altfel dificil de corelat cu o patologie parodontal.
Cantitatea de saliv este mai uor de controlat i este adeseori
modificat n caz de: leziuni ale glandelor salivare, tulburri nervoase,
anumite medicaii, diabet zaharat etc.
3.5. Examenul dentar
Examenul dentar urmrete:
1. existena cariilor simple (localizare, tip, extindere) i complicate
ca i a restaurrilor odontale (aprecierea conform criteriilor
Ryge)
2. Integritatea arcadelor dentare: dini abseni, existena migrrilor,
incongruenelor, a malpoziiilor dentare i n general orice
situaie susceptibil de a contraveni bunei desfurri a igienei
cotidiene ca i calitatea aparatelor gnato-protetice.
Problema dinilor abseni este primordial. Care sunt motivele care
au dus la extracie?
3.6. Examenul parodontal
Se apreciaz mobilitatea dentar, aspectul gingiei, existena
sngerrii la sondaj, importana pierderii de ataament.

PARODONTOLOGIE CLINIC

a. Mobilitatea dentar
n cursul examenului clinic, mobilitatea dentar se nregistreaz prin
mai multe proceduri (Dumitriu): inspectarea mobilitii patologice, testul
palpatoriu, testul de percuie, testul de solicitare dentar prin presiune.
Pentru evitarea unor false aprecieri, ca urmare a conteniei naturale,
dat de blocurile mari de tartru, nainte de evaluarea mobilitii dentare se
face detartraj.
Un grad redus de mobilitate, resimit numai de medic prin testul
palpatoriu, nu i de ctre pacient, caracterizeaz mobilitatea fiziologic a
dinilor.
Mobiltatea dentar vizibil i resimit att de ctre bolnav ct i de
medic se apreciaz n diferite grade, n funcie de direcia i amploarea
deplasrii dintelui.
Gradele de mobilitate dentar se apreciaz dup cum urmeaz:
0 = mobilitate fiziologic (fremitus)
1 = mobilitate perceptibil cu degetul (0,2 1 mm n
direcie orizontal)
2 = mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm, n orice
direcie n plan orizontal
3 = mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm n orice
direcie orizontal, n plus micri de intruzie/rotaie
Trebuie difereniat o mobilitate reversibil de una care crete ca
urmare a evoluiei bolii parodontale.
Pe baza valorilor nregistrate se calculeaz indicele clinic al gradului
de mobilitate patologic.
Indicele de mobilitate este un criteriu important ce servete la
stabilirea evoluiei clinice a strii parodontale dup tratament, putndu-se
aprecia ameliorarea, agravarea sau staionarea/vindecarea strii clinice.
Mobilograma clinic se realizeaz prin nregistrarea n dentoparodontogram, n casete speciale, fie prin cifre, fie printr-un sistem scalar.
nregistrarea mobilitii dentare prin metode clinice este supus
subiectivismului operatorului. De aceea, pentru nregistrarea ct mai exact
a mobilitii dentare sau elaborat proceduri instrumentale etalonate riguros.
Dintre dispozitivele aflate n practic citm: Mobilometrul
(Dumitriu), Periotest - Siemens (Rateitschak).
b. Examenul gingival

PARODONTOLOGIE CLINIC

Permite decelarea eventual n anumite sectoare a unui aspect


gingival diferit fa de starea de sntate parodontal.
Aspectul gingival variaz destul de puin n funcie de tipul de
patologie parodontal, cu excepia GUN unde are aspect caracteristic.
Se va urmri aspectul gingiei culoarea, consistena, forma, textura,
volum, poziia, ct i existena sngerrii la sondaj i cantitatea de fluid
gingival.
Pentru evaluarea strii parodoniului de nveli se utilizeaz indicii
pentru inflamaia gingival, indicii de sngerare la sondaj, indicii de
hipercretere gingival.
c. Evaluarea parodoniului de susinere
Urmrete gradul de afectare al componentelor parodoniului de
susinere i se face prin evaluarea pierderii de ataament i a nivelului osos.
Elemente de apreciere a gravitii afectrii parodontale sunt: indicii
parodontali, existena recesiunilor, pungilor, leziunilor de furcaie.
Se realizeaz cu ajutorul sondei parodontale i permite o estimare
pentru fiecare fa a dintelui care va fi nregistrat n ceea ce privete forma
pungii, nivelul osos, nivelul ataamentului.
Aceste msurtori nu dau nivelul exact al osului, dar permit situarea
i urmrirea evoluiei leziunilor.
Examenul profunzimii pungilor parodontale prin sondaj
rmne metoda cea mai util pentru diagnosticul maladiei parodontale,
de aceea i vom consacra un subcapitol separat.

3.7. Examenul ocluzal


Examenul ocluzal necesit o analiz riguroas i precis pentru a
observa modificrile traumatizante ale ocluziei fiziologice a pacientului
deoarece poate exista o malocluzie care s fie compatibil cu sntatea
parodontal (Genco).
Examenul ocluzal se realizeaz n mod clasic ncepnd cu poziia de
intercuspidare maxim, apoi n retruzie, protruzie i lateralitate n scopul
de a detecta orice interferen nefiziologic.
Ocluzia patologic se poate exprima n trei elemente ale aparatului
stomatognat:
la nivelul articulaiei temporo-mandibulare,
la nivelul dinilor prin faetele de abraziune
la nivelul osului alveolar prin alveoliz.
n evaluarea afectrii parodontale sunt necesare mai multe categorii
generale de teste:

PARODONTOLOGIE CLINIC

Categoria 1
Categoria 2
Categoria 3
Categoria 4

= Evaluare microbiologic
Identificarea infeciei cu bacterii patogene
= Evaluarea distruciei tisulare
Indici de distrucie tisular i de inflamaie
= Evaluarea gazdei
Identificarea caracteristicilor situs-urilor gazdei/factorilor de risc
= Evaluarea fizic
Evaluarea structurilor de suport dentar la nivelul situs-ului

SONDAJUL PARODONTAL
Reprezint un procedur important n diagnosticul, prognosticul i
evaluarea rezultatelor n managementul bolilor parodontale.
Relativ simplu, sub aspect clinic, el se dovedete complex n ceea ce
privete realizarea sa deoarece se opun factori uneori defavorabili,
anatomici, histologici, fiziologici, patologici sau legai de practician.
Sondajul parodontal msoar zona sau punctul
unde sonda ntmpin o rezisten fizic dat de
ataamentul parodoniului la dinte.

Funcia sondei
parodontale

Estimarea profunzimii anului gingivo-dentar


Estimarea profunzimii pungilor parodontale /gingivale,
Evaluarea defectelor muco-gingivale
Cuantificarea prin indici gingivali i parodontali a
strii de igien
factorilor de iritaie marginal (placa i tartrul)
strii gingiei marginale.

10

PARODONTOLOGIE CLINIC

Scopurile
sondajului

Urmrete :
pierderea real de ataament
nlimea gingiei aderente/ataate
nivelul crestei osoase i topografia leziunii
gradul de atingere a furcaiilor
tendina la sngerare
perioadele de activitate/inactivitate ale maladiei
identificarea ntinderii distruciei parodontale
topografia pungilor
clasificarea pungilor.

1. Scopurile sondajului
1.1. Pierderea de ataament
Pentru msurarea pierderii de ataament se alege un reper fix:
jonciunea smal cement la care se raporteaz toate msurtorile.
Profunzimea pungii (manifestarea clinic msurabil a bolii) const
n distana ce separ fundul pungii de gingia marginal.
Deoarece nivelul gingiei marginale este supus fluctuaiilor (ca n
cazul hipertrofiilor care dau pungi false fr pierderea de ataament), reperul
fix permite msurarea gradului de recesiune gingival, n raport cu gingia
marginal, dar i pierderea real de ataament, dat de distana de la fundul
pungii la jonciunea smal cement.
Repere:
Nivelul ataamentului = distana dintre baza pungii i un reper dentar
fix jonciunea amelo-cementar (JAC). Aceast distan definete
gradul de recesiune parodontal.
Recesiune vizibil = distana care separ marginea gingival de
jonciunea amelo-cementar.
Recesiunea invizibil = adncimea pungii, definit ca distana dintre
baza pungii i marginea gingival.
Recesiune vizibil + recesiune invizibil = totalul pierderii de
ataament.
Determinarea nivelului de ataament.
POZIIA MARGINII
GINGIVALE
Marginea gingival localizat la
nivelul coroanei anatomice

Marginea gingival coincide cu

DETERMINARE
Nivelul ataamentului = valoarea adncimii
pungii minus distana de la marginea gingival la
JAC ( pungi false).
Dac ambele sunt egale pierderea de
ataament este zero
Pierderea de ataament coincide cu adncimea

11

PARODONTOLOGIE CLINIC

JAC
Marginea gingival
apical de JAC

localizat

pungii.
Pierderea de ataament este mai mare dect
profunzimea pungii. Se adaug la adncimea
pungii distana dintre marginea gingiei i JAC
(recesiune total)

1.2. Evaluarea nlimii gingiei aderente restante.


nlimea gingiei ataate (aderente) este distana dintre jonciunea
muco-gingival i proiecia pe suprafaa extern gingiei a bazei sulcus-ului
gingival sau fundului pungii parodontale. Nu trebuie confundat cu gingia
keratinizat, ntruct cea din urm include i marginea gingival.
nlimea gingiei keratinizate este distana care separ linia mucogingival de creasta gingival.
Valoarea gingiei ataate se determin prin scderea adncimii
sulcus-ului sau pungii din nlimea total a gingiei (margine gingival
linie muco-gingival). Aceasta se face prin tracionarea buzei sau obrazului
pentru demarcarea liniei muco-gingivale, concomitent cu sondarea pungii.
Pentru prognostic favorabil este necesar o nlime de cel puin
2 mm. nlimea gingiei ataate este considerat insuficient atunci cnd
tracionarea periferiei mobile induce mobilizarea marginii gingivale libere.
Sonda parodontal se utilizeaz pentru evaluarea defectelor mucogingivale, determinndu-se suficiena sau insuficiena gingiei ataate.
Defect muco-gingival de tip I (gingie ataat insuficient) cnd
sonda parodontal ptrunde n sulcus-ul gingival la limita sau
dincolo de jonciunea muco-gingival,
Defect muco-gingival de tip II (gingie ataat insuficient) cnd,
prin plasarea sondei parodontale n poziie orizontal de-a lungul
jonciunii muco-gingivale, gingia se deplaseaz n direcie coronoapical.

Evidenierea defectelor muco-gingivale (dup Pawlak, modificat)

12

PARODONTOLOGIE CLINIC

1.3. Evaluarea nivelului crestei osoase i a topografiei leziunii


Boala parodontal reduce nlimea osului i-i modific topografia.
Deoarece numai examenul Rx nu permite cunoaterea acestei topografii,
sonda parodontal devine cu adevrat o prelungire a ochiului clinicianului.
ntinderea pierderii osoase este foarte precis determinat prin
evaluarea cu sonda parodontal a distanei dintre ataamentul gingivodentar i jonciunea amelo-cementar.

Evaluarea prin sondaj a nivelului osos

1.4. Evaluarea gradului de atingere a furcaiilor


La nivelul dinilor pluriradiculari, zonele interradiculare pot fi atinse
de ctre procesul patologic i s devin vizibile i accesibile clinic cu sonde
parodontale speciale sondele Nabers.
n acest caz un sondaj orizontal permite evaluarea deschiderii
zonelor de furcaie radicular.
1.5. Tendine la sngerare
Calitatea sau sntatea esuturilor moi este apreciat, pe de o parte
prin rezistena la ptrunderea sondei i pe de alt parte prin prezena sau
absena sngerrii provocate.
Actualmente, tendina la sngerare se studiaz fie singur, fie n
corelaie cu cantitatea de plac, fiind att un criteriu de diagnostic i
prognostic al bolii parodontale, ct i un criteriu de activitate / inactivitate.
1.6. Perioadele de activitate ale bolii
Boala parodontal fiind un proces infecios cronic care evolueaz
prin cicluri scurte i imprevizibile de activitate distructiv, urmate de
perioade de remisiune spontan (Socransky), depistarea activitii bolii
depinde deci, de posibilitatea de a arta prin intermediul msurtorilor o
modificare a nivelului ataamentului ntr-un situs specific.

13

PARODONTOLOGIE CLINIC

2. Cnd este necesar sondajul?


Rspunsul logic pare a fi: de fiecare dat cnd exist o suspiciune de
boal parodontal sau cnd acest lucru este imperativ.
Trebuie s reflectm bine nainte de a efectua aceast manoper,
deoarece un sondaj parodontal declaneaz o bacteriemie chiar n absena
bolii parodontale (Brion). Aceast bacteriemie fr consecin la pacientul
sntos, este periculoas la pacientul cu risc crescut (printre altele risc
Osler-ian) i impune anumite precauii.
La pacienii care prezint depozite importante de tartru sau
inflamaie gingival sever este necesar n prealabil a se efectua un detartraj
serios i un control riguros al plcii, deoarece obstacolele produse de tartru
i hipertrofia gingival supra-adugat modific n mod artificial
profunzimea pungii, existnd riscul de nsmnare a situs-urilor inactive.
Efectul esuturilor inflamate asupra adncimii de sondare poate
duce la greeli de interpretare, deoarece s-a constatat o diferen notabil
(0,6 mm) ntre sondajul pungilor parodontale inflamate i sondajul
esuturilor neinflamate. Problema penetrrii instrumentului intratisular n
cazul inflamaiei este o surs semnificativ de eroare.

3. Cum trebuie efectuat sondajul?


Pe lng problemele de ordin general legate de poziionarea
fotoliului, iluminarea cmpului, instrumentar, sondajul va trebui efectuat n
absena oricrei urme de saliv.
Pentru fiecare sector sondat, zona va fi uscat cu spray-ul de aer. Pe
de alt parte, sondarea situs-urilor active i inactive cu aceeai sond, poate
duce la nsmnarea florei agresive n situs-urile inactive, fapt care impune
fie schimbarea sondei, fie sterilizarea sau decontaminarea sondei
(sterilizator cu quar, soluii antiseptice) dup fiecare inserare n alt situs.
Fora de sondare
Fora de sondare reprezint o variabil important n msurarea
pungilor parodontale i n reperarea nivelului de ataament.
Factori de care depinde reproductibilitatea msurtorilor:
Factori
Design-ul extremitii sondei
(diametrul poriunii active i forma
vrfului)

Consecine
Vrfurile sondelor cu design diferit conduc la
presiuni de sondare diferite, dei se aplic aceeai
for.

14

PARODONTOLOGIE CLINIC

Starea
parodontale
Etalonarea
forei de
sondare

Parodoniu sntos/ inflamat.


esuturi inflamate, sonda poate traversa uor
esuturilor
epiteliul de jonciune i primele fibre conjunctivale i
atinge uneori creasta alveolar (Listgarten).
sonde cu presiune constant - manuale / electrice
sonde clasice evaluarea sensibilitii dureroase la presiunea patului
unghial al pacientului.

Oricare ar fi fora aplicat ea va trebui s fie ntotdeauna


reproductibil pentru a elimina posibilitile de utilizare post-operator a
unei presiuni mai reduse fa de cea folosit nainte de tratament.
Valori ale forei de sondare:
AUTORI

VALOARE
25 - 50 g/cm2

Badersten, Miller
Van der Velden

75 g/cm2 =0,63 mm

Caton i col.

50 g/cm2 =0,35 mm
= diametrul sondei la vrf
Sond cu presiune constant

4. Dificultile ntlnite n msurare i factorii care


influeneaz lectura
4.1. Erorile sondajului tradiional
Pe lng problemele legate de lipsa rigorii n tehnica de sondaj ct i
cele legate de accesibilitatea dinilor, morfologia corono-radicular, zonele
proximale i dificultile de inserare a sondei n sens vertical, rmn trei
parametri ce pot fi factori de eroare: dintele, sonda, examinatorul.

4.1.1. Dintele este


important o bun sensibilitate
tactil pentru a decela prezena
de obstacole (carii, tartru) ntre
sond i fundul pungii.
Detectarea obstacolelor sub-gingivale
(dup Pawlak)

15

PARODONTOLOGIE CLINIC

4.1.2. Sonda problema fiabilitii gradaiilor este delicat, deoarece


s-au constatat diferene, deloc neglijabile (pn la 0,6 mm), ntre diferite
sonde (Winkler). Aceasta, impune pe ct posibil, ca n cursul sondajului s
se pstreze ntotdeauna aceeai marc i aceeai sond, la acelai pacient.
4.1.3. Examinatorul se gsete expus erorilor de citire a gradaiilor
din cauza unei slabe vizibiliti, a unui acces dificil la un situs, a lurii
greite a reperelor, a oboselii oculare provocate de cele 192 de msurtori
realizate de pe cele dou arcade complete.
4.2. Factorii histologici i clinici care influeneaz adncimea de
sondare
Sonda care plonjeaz n anul gingival
se oprete n trmuri necunoscute
Lindhe

Efectiv, exist o diferen ntre profunzimea msurat a pungii i


adncimea sa real (Schreder i Listgarten). Adncimea clinic a anului
gingivo-dentar sau a unei pungi parodontale este reprezentat de
msurtorile obinute n cursul sondajului, rezultnd o msurare
supraestimat.

Adncimea histologic
corespunde distanei care
separ marginea liber a
gingiei
marginale
de
limita coronar a epiteliului de jonciune.
n cazul pungilor parodontale sonda parodontal
traverseaz epiteliul de
jonciune i nu este oprit
dect de ctre primele
fibre conjunctivale intacte
ale ataamentului, mai
ales n cazul sondei cu
vrf ascuit.
4.2.1. Starea de sntate a esuturilor parodontale

16

PARODONTOLOGIE CLINIC

Exist o relaie direct ntre gradul de inflamaie gingival i


penetrarea sondei la o for constant, esuturile inflamate oferind mai
puin rezisten la ptrunderea sondei dect esuturile sntoase (Robinson
i Vitek).
4.2.2. Poziia extremitii sondei
Sonda parodontal tinde s msoare mai mult o localizare apical a
epiteliului de jonciune dect o localizare coronar (Listgarten i col).
Sonda ptrunde n esuturi i este frnat printr-un efect de hamac
datorat condensrii i compresiunii fibrelor ligamentului parodontal,
calitatea esuturilor parodontale constituind un element important n
ptrunderea sondei (Spray i Garnik).
4.2.3. Sngerarea la sondare
Un situs inactiv sau un sulcus neinflamat nu sngereaz la sondaj aa
cum se ntmpl n cazul cnd epiteliul pungii (sau sulcus-ului) este inflamat
sau ulcerat (Geenstein).
Sngerarea ngreuneaz lectura datelor direct pe partea lucrtoare a
sondei. Pe de alt parte, controlul localizrii vrfului sondei se poate aprecia
ntr-o msur mai redus n pungile care sngereaz fa de cele care nu
sngereaz.
Gradul de inflamaie al pungii, evaluat prin sngerare la
sondaj este un factor critic n msurtorile adncimii pungii.

n ceea ce privete influena parametrilor - adncimea pungii i


sngerarea la sondaj asupra reproductibilitii msurtorilor, Abbas i col.
au artat c:
numai msurtorile pungilor care nu sngereaz sunt
reproductibile;
adncimea pungii singur nu afecteaz reproductibilitatea
msurtorilor;
pungile care sngereaz la sondaj sunt mai adnci dect cele care
nu sngereaz.
4.2.4. Influena accesului anatomic
MSURTORI

FACTORI CE INFLUENEAZ LECTURA

17

PARODONTOLOGIE CLINIC

Lectur
a uoar

a dificil

Lectur

zone cu acces direct


zone frontale
amplitudine redus a deschiderii gurii pacientului
zone aproximale cu punct de contact strns
incongruene cu nghesuire
sectoare posterioare unde cmpul vizual este mult mai
ngustat - eroarea de paralax.

5. Limite ale sondajului parodontal.


Msurarea liniar de-a lungul rdcinii dintelui are avantajul de a fi
clar neleas i transpus direct n context clinic. Totui, ea reprezint o
analiz uni-dimensional a unui proces de boal tri-dimensional.

6. Mod de evitare a aproximrilor la sondaj.


nainte de orice etap de sondare s se realizeze un tratament iniial
eficace la nivelul parodoniului i dinilor.
ndeprtarea factorilor generatori ai inflamaiei i a depozitelor
exogene ce constituie obstacole la penetrarea sondei
standardizarea:
- punctului precis de sondare
- axului de inserie al sondei
- punctului de referin pentru evaluarea nivelului ataamentului
Pe lng rolul su tradiional de msurare, sonda parodontal, prin
deplasare n diferite direcii, se mai folosete la:
identificarea ntinderii distruciei parodontale
topografia pungilor
clasificarea pungilor.
Clasificarea pungilor n funcie de poziia extremitii sondei
Sonda nu ptrunde apical fa de jonciunea amelo-cementar
Pungi gingivale
Pungi parodontale Sonda ptrunde dincolo de jonciunea amelo-cementar, dar
supra-osoase
nu depete, apical, creasta osului alveolar
Pungi parodontale Sonda parodontal ptrunde dincolo de jonciunea ameloinfra-osoase
cementar i depete apical, creasta osului adiacent

18

PARODONTOLOGIE CLINIC

Pung gingival

Pung supra-osoas

Pung infra-osoas
(dup Pawlak)

Oricare ar fi metoda i instrumentul de sondare, practicianul trebuie


s evite presiunile excesive i micrile brutale care provoac perforaii ale
epiteliului sulcular i de jonciune, determinrile improprii ale profunzimii
pungilor ct i o suferin inutil a pacientului.
Date fiind numeroasele probleme care persist, sondajul parodontal
nu poate susine, el singur, diagnosticul i prognosticul maladiilor
parodontale, dei actualmente este mijlocul cel mai practic de care dispunem
pentru a pune n eviden diferenele existente ntre msurtorile nivelului
ataamentului unui situs individual.

CAPITOLUL V

EXAMENE COMPLEMENTARE
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Cea mai accesibil metod de evaluare a pierderii osoase care
nsoete boala parodontal este la ora actual radiografia standard.
Pentru diagnosticul, compararea diferitelor stadii evolutive ca i
pentru evaluarea rspunsului la tratament sunt necesare tehnici
reproductibile, standardizate, n scopul obinerii de radiografii adecvate.
Pentru compararea reperelor pe radiografii realizate n condiii
similare se poate utiliza o gril calibrat ce se suprapune pe clieul
radiografic.

19

PARODONTOLOGIE CLINIC

O importan deosebit n stabilirea diagnosticului radiologic o are


evaluarea corectitudinii angulaiei pe o radiografie. De aceea un clieu
radiografic trebuie s respecte urmtoarele criterii (Prichard):
radiografia trebuie s arate vrfurile cuspizilor molari, fr a
se observa i suprafaa ocluzal
stratul de smal i camera pulpar trebuie s fie distincte
spaiile interproximale trebuie s fie deschise
contactele interproximale nu trebuie s se suprapun (cu
excepia incongruenelor).
Sumar de metode radiografice pentru bolile parodontale
Msurare

Interpretare
Rx
Periapical
retroalveolar
Bitewing
Periapical
standardizat
Bitewing
vertical
standardizat
Radiografie
digitalizat
Radiografie
anoramic

Pierdere de os

Pierdere
de os

Pierdere
progresiv de
os 0,5 mm

Pierdere
progresiv
de os
0,5 mm

1. Bilanul radiografic
Scopul examenului radiografic este de a vizualiza dinii i structurile
de suport pe toat lungimea crestelor alveolare.
Un examen radiografic complet trebuie s cuprind 1721 filme
intrabucale sau 17 cliee retroalveolare i 4 bitewing.
Realizarea bilanului se face cu ajutorul clieelor retroalveolare
clasice, pentru molari i premolari i filme mici pentru sectoarele anterioare.
Acest examen cu cliee retroalveolare se va completa sau nu cu cliee
retrocoronare pentru sectoarele molar premolar atunci cnd exist dubii.

20

PARODONTOLOGIE CLINIC

Trebuie respectat o ordine precis de realizare a filmelor dup cum


urmeaz:
18
28
17,16 15,14 13 12 11, 21 22 23 24,25 26,27
47,46 45,44 43 42 41, 31 32 33 34,35 36,37
48
38
Radiografia panoramic care ar aprea indicat n acest caz d puine
informaii precise i care sunt uneori neltoare din cauza umbrelor ce pot
apare pe clieu.

2. Interpretarea anatomiei radiografice

21

PARODONTOLOGIE CLINIC

Elementele urmrite la examenul radiografic

Dinii examenul radiografic furnizeaz date n ceea ce privete


rapoartele radiculare, raportul de volum coroan/rdcin, dimensiunile
camerei pulpare, diferitele tratamente efectuate etc.
Parodoniul dup Prichard, radiografia arat osul alveolar ca i
spaiul desmodontal sub aspect mezial, distal i periapical, dar i septul
osos interdentar care depinde de forma alveolelor n funcie de forma
rdcinilor.
Trabeculaiile osului spongios la nivelul septului interdentar, a
furcaiilor.
Imaginea osului crestal: se evalueaz conturul corticalei care trebuie
s fie net.
Conturul septurilor creasta septal sau vrful septului se situeaz
normal la 12 mm apical fa de jonciunea smal cement.
Lamina dura sau lamina cribriforma care corespunde imaginii
radiografice a poriunii osului adiacent ligamentului.
Spaiul desmodontal: element al parodoniului, vizibil pe clieele Rx,
n zonele sntoase apare ca un fin lizereu radiotransparent care separ
rdcina de lamina dura. Spaiul radiotransparent uor mrit poate avea o
origine ocluzal dar poate fi i o eroare de manipulare a clieelor
radiografice.
Furcaiile i eventuala lor afectare.
Structurile apicale i eventualele leziuni endoparodontale.

3. Evaluarea radiografic osoas


Este un element indispensabil diagnosticului, permind estimarea
cantitii de os interdentar i eventual inter-radicular, dar nu se poate obine
vizualizarea topografiei exacte a leziunilor.

22

PARODONTOLOGIE CLINIC

Elementele eseniale asupra crora trebuie s se insiste la un examen


radiografic sunt dup Meyer, urmtoarele:
- anatomia dentar
- gradul i forma alveolizei (septul interdentar)
- lamina dura
- corticalele osoase vestibulare i orale
- trabeculaiile osoase
- spaiul desmodontal
- proximitile radiculare (leziuni endo-parodontale)
3.1. Anatomia dentar i rapoartele cu osul
Radiografia relev:
cauza local a leziunilor osoase, vizibile pe Rx.: tartru, limite
marginale defectuoase ale restaurrilor protetice, obturaii debordante,
caviti carioase, etc.
raportul coroan/rdcin, deoarece nivelul osului n raport cu
lungimea dintelui i forma rdcinii este crucial pentru prognostic
patologie asociat: resorbii radiculare n caz de traumatism ocluzal,
hipercementoz sau anchiloz radicular.
3.2. Septul interdentar
Evaluarea radiografic a distruciei osului alveolar este bazat pe
aspectul septului interdentar. Osul interproximal este singura structur care
beneficiaz de o reprezentare individual.
Stadiul de debut al parodontitei se observ pe radiografie printr-un
contur floo i neregulat al crestei septale.
Procesul patologic se caracterizeaz printr-o decapitate a septurilor
ale cror vrfuri dispar, aprnd un triunghi negru al crui vrf este
constituit de contactul interdentar i baza de ctre osul alveolar. Resorbia
osoas poate apare cu o dominant fie n plan orizontal (cratere) fie n plan
vertical (pungi cu dimensiuni variabile cu 1, 2 sau 3 perei).
Craterele interdentare apar ca arii neregulate cu radioopacitate
redus, la nivelul crestei septului interdentar, imprecis delimitate de
restul osului, cu care se contopesc gradat. Ca urmare a faptului c, la
nceput, evoluia craterelor se face ntre dou corticale radioopace, pe
radiografie nu se poate observa n mod clar morfologia lor (n unele
cazuri pot apare ca defecte verticale).
Resorbia orizontal apare sub forma unor radiotransparene
neregulate, la nivelul vrfului septurilor alveolare, mai uor de
observat la nivel molar, din cauza anatomiei regiunii respective.

23

PARODONTOLOGIE CLINIC

Defectele angulare denumite i hemisepturi comport


ntotdeauna un perete osos, dar se combin frecvent cu nc 1,2 sau
mai muli perei.
Zona de furcaie afectarea acestei zone se observ pe clieu
atunci cnd reducerea crestei osoase a atins i zona inter-radicular.
Mai uor observabil la nivelul molarilor inferiori dect la nivelul
molarilor superiori din cauza suprapunerii rdcinii palatinale.
3.3. Lamina dura
Evaluarea acesteia constituie o parte integrant a diagnosticului Rx
al bolii parodontale. ntreruperea continuitii sale constituie cel mai
precoce semn radiografic al maladiei parodontale. Lamina dura se poate
releva ca unul din rarii indicatori Rx ai traumatismului ocluzal.
3.4. Corticalele osoase vestibulare i orale
Reducerea nlimii corticalelor vestibulare i linguale afecteaz doar
radio-densitatea pe cliee, pierderea osoas fiind mascat de umbra
rdcinilor cu densitate mai mare.
Pentru a releva existena fenestraiilor sau dehiscenelor de la nivelul
corticalelor, acestea trebuie s aib o grosime de cel puin 3 mm n timp ce o
fenestraie de =1,5 mm n osul cortical radicular n dreptul unei rdcini
este invizibil pe Rx.
Evaluarea corticalelor se poate face pe cliee uor subexpuse ce
permit determinarea contribuiei pereilor vestibulari i orali la
radiodensitate.
3.5. Trabeculaia osoas
Corticalele vestibulare i orale dense, mascheaz distrucia care
apare la nivelul osului trabecular al septului interdentar. Astfel este posibil
existena unui crater profund, intraosos, ntre tbliile vestibulare i orale fr
ca acesta s fie observabil pe radiografie.
Pentru ca distrucia osului trabecular interproximal s poat fi
evideniat radiografic, trebuie s fie afectat i osul cortical.
O reducere de numai 0,5 1,0 mm a grosimii corticalei este
suficient pentru a permite vizualizarea radiografic a distruciei osului
trabecular septal.
3.6. Desmodoniul
Aceast structur sufer n cadrul patologiei atingeri interpretabile
radiografic.
Lrgirea spaiului desmodontal asociat cu resorbia laminei dura
indic existena unui traumatism ocluzal.

24

PARODONTOLOGIE CLINIC

Stadiul iniial al atingerii furcaiei se manifest printr-o lrgire a


spaiului desmodontal apoi o pierdere a densitii osoase.
3.7. Leziunile endo-parodontale
Pot fi observate pe clieele radiografice att n ceea ce privete
leziunile endodontice primare ct i cele care produc complicaii
parodontale secundare.
Absena variaiei structurilor nregistrate pe radiografie nu trebuie
interpretat ca absen a bolii parodontale.
Pierderile de ataament msurate prin sondaj preced cu 6 8 luni
alterrile decelabile pe radiografie

Examenul radiografic este limitat ca mijloc de investigare deoarece,


pe lng faptul c nu deceleaz alterrile precoce ale parodoniului, este o
reprezentare
bi-dimensional
a
unui
obiect
tri-dimensional. Lang i Hill afirm c radiografiile sunt inutile pentru
evaluarea precoce a modificrilor parodoniului.
Bilanul radiografic nu permite determinarea urmtoarelor aspecte:
prezena sau absena pungilor parodontale
succesul sau eecul tratamentului parodontal
topogafia defectelor osoase (numr de perei, contur)
nlimea conturului osului situat pe suprafeele vestibulare sau
orale ale dinilor
prezena sau absena traumei ocluzale.
Din fericire, leziunile greu de pus n eviden pe Rx sunt n general
printre cele mai evidente clinic.
n plus, pentru diagnosticul bolii parodontale pot fi folosite i
urmtoarele criterii radiografice adiionale (Carranza):
1. O linie radioopac ce traverseaz rdcinile aceasta
demarcheaz poriunea rdcinii unde corticalele vestibulare
i/sau orale au fost distruse parial sau complet ca urmare a
evoluiei bolii
2. Canalele vasculare la nivelul osului alveolar apar sub forma
unor zone radiotransparente liniare sau circulare, uneori aspectul
lor este foarte pronunat n regiunea anterioar a mandibulei i
duc la confuzii cu radiotransparenele din cursul bolii
parodontale
3. Diferenierea ntre boala parodontal tratat i netratat este
uneori necesar de stabilit dac nivelul osos redus este rezultatul
bolii parodontale, stabilizat prin tratament i meninere adecvat
sau dac boala este n stadiu activ. n acest caz, examenul clinic

25

PARODONTOLOGIE CLINIC

este definitoriu. Totui, alterri radiografice decelabile ale


conturului periferic net ale septului pot indica starea de activitate
a bolii.
Examenul clinic este indispensabil practicianului pentru a evalua
conturul osos, putndu-se evalua talia real a unei leziuni osoase, aceasta
fiind mult mai important dect imaginea Rx.

Alte mijloace folosite n radiografie


1. Radiografia digitalizat direct
Cunoscut i ca radiografia fr film utilizeaz un detector
intraoral, imaginea obinut aprnd imediat pe monitor. Imaginea fiind
digital, poate fi stocat n memoria computerului sau poate fi printat.
Prin folosirea acestui aparat se reduce cu 80 95% doza de raze X,
n comparaie cu radiografia intraoral convenional.
2. Imagistica radiologic numerizat
Este o prelungire a tehnicii cu raze X care folosete ordinatorul
pentru obinerea, stocarea i tratamentul imaginilor. Imaginea numerizat
este produs pe un ecran fie direct din gur, obinndu-se radiografia
timpului real, fie plecnd de la un clieu convenional. Imaginea este
memorizat, numerizarea ulterioar a unui clieu i permite s fie aplicat n
diferite programri ale ordinatorului i mai ales pentru substracie numeric.
3. Substracia numeric a imaginilor
Aceast tehnic se bazeaz pe conversia radiografiilor seriate n
imagini digitale.
Tehnica const n a se sustrage de pe un clieu comparativ, luat la
timpul T1 superpozabil pe clieul luat la T0, toate elementele care nu au
suferit modificri. Modificrile n densitatea i/sau volumul osos pot fi
observate ca zone mai luminoase (ctig de os) sau zone ntunecate
(pierdere de os). Acest procedeu permite un diagnostic al leziunilor de trei
ori mai reduse n raport cu tehnica convenional, diferena de diagnostic
ntre cele dou tehnici diminundu-se odat cu creterea taliei leziunilor.
4. Analiza densitometric sistemul CADIA
O camer video msoar lumina transmis printr-o radiografie i
semnalele de la camer sunt convertite n niveluri de gri. Camera are o
interfa cu un procesor care permite stocarea i manipularea matematic a
imaginilor.

26

PARODONTOLOGIE CLINIC

Analiza
densitometric
permite evaluarea cantitativ
obiectiv a modificrilor densitii osoase alveolare. Fiind
neinvaziv, ea este mult mai
sensibil dect radiografia prin
substracie (dup Ratetschak).

5. Alte tehnici de imagistic


Scanografia permite obinerea de imagini n seciune ale corpului
uman ca i o reprezentare tridimensional care pune n eviden diferene de
contrast foarte slabe. Este o tehnic de avangard, sofisticat i costisitoare.
Rezonan magnetic nuclear (RMN), metod imagistic
neinvaziv, permite stabilirea unui diagnostic de finee.
Tomografia permite o analiz obiectiv, neinvaziv i o reprezentare
tri-dimensional.
Aportul mijloacelor moderne este indiscutabil: se amelioreaz pragul
de detecie al defectelor osoase fapt care permite diagnostice mult mai
exacte, examenul radiografic devenind astfel independent n oarecare
msur de examenul clinic. Radiografia convenional rmne, deocamdat,
singura tehnic utilizabil facil n cabinetul stomatologic.
Este clar c examenul radiografic nu poate fi considerat per se un mijloc
de diagnostic al bolilor parodontale. n aceste condiii el constituie un
complement al examenului clinic furniznd o serie de informaii care lipsesc
din bilanul clinic.

Aspecte radiografice n diferite afeciuni parodontale


1. Aspecte radiografice n bolile parodontale
Carranza prezint secvena modificrilor radiografice n boala
parodontal n raport de modificrile tisulare ce le induc:
Estomparea i ntreruperea continuitii laminei dura pe partea mezial
sau distal a crestei septului interdentar sunt cele mai precoce
modificri radiografice n parodontit. Acestea rezult n urma extensiei
inflamaiei de la gingie ctre os, alturi de lrgirea canalelor vasculare
adiacente i o reducere a esutului calcificat la marginea septului zonei
interdentare.
Arie radiotransparen angular ce se formeaz pe faa mezial sau
distal a crestei osului septal. Vrful acestui defect este orientat n

27

PARODONTOLOGIE CLINIC

direcia rdcinii, i se produce prin resorbia osului pe partea lateral


a septului interdentar, nsoit de o lrgire a spaiului parodontal.
Reducere a nlimii crestei septului interdentar datorat extinderii
procesului distructiv (inflamaiei) n interiorul septului, cu apariia
proieciilor radiotransparente digitiforme orientate de la nivelul crestei
ctre interiorul septului. Proieciile radio-opace ce separ spaiile
radiotransparente sunt imagini suprapuse ale osului trabecular parial
erodat.
Reducerea progresiv a nlimii septului interdentar ca urmare a
extinderii inflamaiei i resorbiei osoase.

2. Aspecte radiografice ale afectrii furcaiilor


Diagnosticul de certitudine al leziunii de furcaie se face prin
examinarea clinic sondaj cu sondele speciale Nabers.
Examenul radiografic este util, dar frecvent prezint artefacte, astfel
nct, chiar n prezena unei leziuni inter-radiculare, radiografia s nu
prezinte semne detectabile de boal.
Ca regul general, pierderea osoas este ntotdeauna mai mare
dect apare pe radiografie. Variaiile de tehnic radiografic pot masca
prezena i ntinderea leziunii de furcaie. Pentru evitarea interpretrilor
greite se recomand realizarea unor incidene diferite.
Recunoaterea unei radiotransparene largi, bine definite, n zona de
furcaie, nu pune probleme, dar modificri radiografice mai puin definite
sunt, adeseori, trecute cu vederea. De aceea, sunt sugerate urmtoarele
criterii de diagnostic pentru depistarea leziunii inter-radiculare (Carranza):
a. n cazul unei modificri, chiar reduse, la nivelul furcaiei, zona
trebuie investigat clinic, mai ales dac exist pierdere osoas
pe rdcinile adiacente.
b. Radiodensitatea redus de la nivelul furcaiei, unde se poate
observa conturarea trabeculelor osoase, sugereaz existena
leziunii de furcaie.
c. Ori de cte ori exist o pierdere marcat de os n relaie cu o
singur rdcin molar, se poate presupune c zona de furcaie
este implicat concomitent.
3. Aspecte radiografice ale abceselor parodontale
Aspectul radiografic tipic al abcesului parodontal const ntr-o
discret arie de radiotransparen de-a lungul unei fee laterale a rdcinii.
Totui, acest aspect nu este tipic, datorit urmtoarelor variabile:
a. Stadiul leziunii n stadiile iniiale abcesul parodontal acut este
foarte dureros, dar nu prezint modificri radiografice.
b. Extinderea distruciei osoase i modificrile morfologiei osoase.

28

PARODONTOLOGIE CLINIC

c. Localizarea abcesului leziunile ce se dezvolt n peretele moale

al pungii parodontale au o probabilitate redus de a produce


modificri radiografice, spre deosebire de cele ce se dezvolt n
esuturile de suport. Abcesele ce se dezvolt pe suprafaa
vestibular sau oral sunt mascate pe radiografie de opacitatea
rdcinilor, leziunile interproximale sunt mai uor de vizualizat
pe radiografie.
Radiografia, singur, nu este suficient pentru
diagnosticul abcesului parodontal.
Carranza

4. Aspecte radiografice n parodontita juvenil


Parodontita juvenil este caracterizat de combinaia dintre
urmtoarele aspecte radiografice:
a. Pierderea osoas apare iniial la nivelul primilor molari i a
incisivilor maxilari i mandibulari, de obicei bilateral, i duce la
tipare distructive verticale n form de semicerc. La nivelul
molarilor maxilari acest aspect este foarte pregnant i apare sub
forma unui arc de cerc, cu convexitatea orientat spre baza
maxilar ce se ntinde ntre faa distal a rdcinii premolarului
2 i faa mezial a rdcinii mezio-vestibulare a molarului 2.
b. Tendina la generalizare a pierderii de os alveolar apare pe
msura progresiei bolii, cel mai puin afectate fiind zonele
premolare.
5. Aspecte radiografice n trauma din ocluzie
Trauma din ocluzie produce modificri decelabile radiografic la
nivelul laminei dura, a morfologiei crestei alveolare, a lrgimii spaiului
parodontal i n densitatea osului trabecular nconjurtor.
Leziunile traumatice sunt mai manifeste la nivelul zonelor vestibuloorale, deoarece n sens MD dintele are o stabilitate mai mare datorit
punctelor de contact adiacente.
n faza iniial, trauma din ocluzie produce pierderea laminei dura
observat la nivelul apexurilor, furcaiei i/sau crestelor marginale. Ca
urmare, apare lrgirea spaiului ligamentar.
Faza de reparaie se caracterizeaz printr-o lrgire a spaiului
ligamentului parodontal. Forele n exces exercitate la nivelul dintelui se
manifest radiografic prin variaii ale lrgimii acestui spaiu fie ntre zona
marginal i 1/2 a rdcinii, fie ntre 1/2 a rdcinii i apex. Aceast
tentativ a organismului de a ntri structurile parodontale prin lrgirea

29

PARODONTOLOGIE CLINIC

spaiului ligamentar, se nsoete de o ngroare a laminei dura i, uneori, de


o condensare a osului trabecular peri-alveolar.
Faza avansat a leziunilor determin alveoliz angular profund
care, combinat cu inflamaia gingival poate duce la formarea pungilor
infraosoase.
n fazele terminale aceste leziuni se extind n jurul apexului,
producnd o imagine radiotransparent periapical ntins leziuni
cavernoase.
Ca urmare a forelor excesive manifestate la nivelul parodoniului
poate apare resorbie radicular, mai ales n cazul utilizrii aparatelor
ortodontice.
Dei, trauma din ocluzie produce frecvent zone multiple de resorbie
radicular, dimensiunile lor reduse le fac greu decelabile radiografic.
Modificrile radiografice prezentate nu sunt patognomonice
pentru trauma din ocluzie, i trebuie interpretate n context
clinic mobilitate dentar, faete de uzur, adncimea pungii,
analiza contactelor ocluzale, parafuncii.
Carranza

EXAMENE BACTERIOLOGICE
Este clar stabilit actualmente c placa microbian reprezint agentul
etiologic primar n boala parodontal.
Chiar un parodoniu sntos prezint o plac supra-gingival
constituit 90% din sue de coci Gram-pozitivi i o flor sub-gingival
compus n majoritate din Gram-negativi (streptococi i actinomicete),
compoziia acesteia modificndu-se n cursul evoluiei leziunilor
parodontale (90 % bacterii Gram-negative n formele cu evoluie rapid
Listgarten). Pe msur ce patologia progreseaz crete proporia bacteriilor
gram-pozitive i a germenilor anaerobi.
Metodele de studiu biologic vizeaz izolarea diferitelor sue
bacteriene n scopul identificrii. Dup Socransky i Haffajee (1987) aceste
tehnici pun urmtoarele probleme:
reprezentabilitatea prelevrilor;
conservarea i tratarea prelevrilor;
identificarea i rezultatele obinute.
Teste utilizate n diagnosticul bolilor parodontale (Carranza)

30

PARODONTOLOGIE CLINIC

n cmp ntunecat
Cu contrast de faz
Microscopia cu imunofluorescen
Latex aglutinarea
Evaluri
Flow citometria
imunologice
Testul ELISA
Metode enzimatice de identificare bacterian-Reacia BANA
Hibridizare ADN Sondele AND
-Titrarea anticorpilor serici pentru anumii patogeni A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, B. intermedius)
-Identificarea disfunciei PMN/monocite (chemotaxie,
motilitate, aderen)
Titrarea ASAT ( aspartat aminotransferaza)
Analiza
Explorarea produselor metabolice
FCG
Analiza mediatorilor din inflamaie (TNF
,interleukina-1, PgE2
Microscopia direct

Microbiologice

Imunologice

Biochimice

1. Examenul microscopic
Microscopul optic mijloc accesibil pentru obiectivarea n mod
dinamic a plcii bacteriene n practica clinic. El permite mriri de 600
2.400 x, sistemele cele mai folosite fiind:

microscopul cu fundal negru / microscopul cu contrast de


faz, permit evaluarea bacteriilor mobile i a spirochetelor,

microscopul optic x40 care permite diferenierea Gram


pozitiv de Gram negativ dup colorare.

2. Tehnici de imunofluorescen
Rezid din fixarea de fluorescein pe o baterie de anticorpi specifici,
permind reperarea acestora din urm dintr-o combinaie antigen-anticorp,
prin examen la microscop n lumin UV. Aceasta permite marcarea fiecrei
specii bacteriene i include dou tipuri de evaluri:
- imunofluorescena direct n care antiserul pentru un
microorganism este conjugat cu fluoresceina i n urma reaciei
antigen-anticorp, microorganismul poate fi vizualizat direct la
microscopul cu fluorescen,
- imunofluorescena indirect.
Tehnica a fost folosit pentru detectarea n principal a A.
actinomycetemcomitans. i P. gingivalis, i este comparabil cu cultura
bacterian n ceea ce privete capacitatea de identificare a acestor patogeni
n eantioanele de plac sub-gingival (Zambon). Sensibilitatea acestor teste

31

PARODONTOLOGIE CLINIC

este de 82-100% pentru detectarea A. actinomycetemcomitans i de 91100% pentru detectarea P.gingivalis.

3. Sondele ADN
Permit decelarea n mod foarte rapid a speciilor necunoscute prin
folosirea unui mic fragment de ADN monocatenar marcat, obinut prin
clonaj molecular care, datorit specificitii sale, asigur reperarea unei
gene, cu mare precizie: sonda se hibrideaz cu secvena sa ADN
complementar.

4. Metode enzimatice
Utilizeaz teste colorimetrice care sunt incluse adesea n tehnicile de
electroforez i cromatografie ce relev n mod rapid i simplu prezena
enzimelor, fie c aparin bacteriei sau gazdei. Cultura bacterian nu a permis
nc cultivarea de mai mult de 30 50% din bacterii nu se pot cultiva nc
spirochetele (Genco).

5. Explorarea proceselor metabolice


Prin cunoaterea produselor de degradare ale suelor din cultur, dar
i cele care provin din elementele imunitii umorale i celulare. Evaluarea
acestor produse poate fi folosit ca marker al bolii parodontale.

6. Sero-diagnosticele
Corespund aplicrii fenomenului de aglutinare a microbilor i a
reaciilor de floculare.
Tehnicile de cultur n anaerobioz sau mediu selectiv au permis
identificarea taxonomic i repertorializarea bacteriilor coninute n placa
sub-gingival (Darveau, Tanner, Page - 1997).

PARODONIU
SNTOS
Streptococus oralis
Streptococus sqanguis

GINGIVITE
Streptococus oralis
Streptococus sanguis

32

PARODONTITE
Porphyromonas gingivalis
A. actinomycetemcomitans

PARODONTOLOGIE CLINIC

Streptoccus mitis
Streptococus gordonii
Streptococus mutans
Streptococus anginosus
Streptococus
intermedius
Gemella morbillorum
Rothia dentocariosa
Actinomyces naeslundii

Streptococus mitis
Streptococus intermedius
Capnocytophaga ochracea
Capnocytophaga
gingivalis
Campylobacter gracilis
Prevotella loescheii
Peptostreptococcus micros
Eubacterium nodatum

serotip B
Bacteroides forsythus
PRO spirochete
Treponema denticola
Prevotella intermedia
Prevotella nigrescens

Actinomyces israelii

Campylobacter rectus
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum
subsp vincentii
Fusobacterium nucleatum
subsp nucleatum
Selenomonas noxia

Campylobacter concisus

Selenomonas flueggeii

Actinomyces odontolyticus
Fusobacterium nucleatum
subsp nucleatum

Enteric species
Fusobacterium alocis

Actinomyces
gerencseriae
Actinomyces
odontolyticus
Peptostreptococcus
micros
Eubacterium nodatum
Capnocytophaga
ochracea
Capnocytophaga
gingivalis
Campylobacter gracilis

Actinomyces naeslundii

Fusobacterium
nucleatum subsp
polymorphum

Actinobacillus
actinomycetemcomitans
serotip A

Eubacterium brachii
Eikenella corrodens

Lactobacillus uli
Veillonella parvula

7. Markerii bolii parodontale i rolul lor n diagnostic


Metodele de diagnostic nu trebuie numai s indice prezena sau
absena leziunilor, ele trebuie s permit clinicianului s determine
activitatea sau remisiunea bolii (Listgarten).
Dei este mai uor s identificm elementele care marcheaz o stare
patologic, este de dorit cutarea unei ct mai mari specificiti a unui test
diagnostic, ct i punerea n eviden a determinanilor biochimici n ser,
fluid gingival sau saliv, studierea rspunsului gazdei, etc.
Fluidul gingival crevicular
Dup Curtis i col., se pare c fluidul gingival crevicular este un
element promitor n detectarea markerilor de activitate ai bolii
parodontale.
Secreia de fluid gingival crevicular (GCF) exist n permanen i
crete n funcie de inflamaie datorit permeabilitii crescute a vaselor. n
cadrul strii de sntate el cuprinde 92% PMN, imunoglobuline (IgA, IgG i

33

PARODONTOLOGIE CLINIC

IgM), limfocite, fraciunile C3, C4, C5 ale complementului, enzime,


electrolii n proporii diferite fa de ser. El poate conine n cantiti
variabile compui derivai din sursele microbiene, lichid interstiial i factori
produi locali de ctre gazd, plasm.
Proporia fiecreia dintre aceste componente depinde de compoziia
i cantitatea plcii bacteriene sub-gingivale, rata de turn-over celular a
esuturilor gingivale, de permeabilitatea diferitelor tipuri de epiteliu,
membran bazal i esut conjunctiv, de inflamaia esuturilor parodontale.
Metoda de prelevare aleas n mod curent este cea a strips-urilor de
hrtie absorbant inserate n pung sau sulcus.
Sondele ADN
Anumite laboratoare americane sau suedeze i propun detectarea
specific i sensibil a bacteriilor implicate n apariia bolii parodontale,
tehnica folosit de ei constnd n utilizarea fragmentelor de sond ADN
pentru identificarea germenilor.
Periotest
Colgate Periogard a pus la punct un kit de detectare a patogenilor
parodontali, utilizabil n curnd n cabinet n practica cotidian. Aceast
tehnic folosete reacia de aglutinare a bilelor de latex sensibilizate cu
anticorpi preparai plecnd de la A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis i
P. intermedia i permite detectarea specific sensibil i imediat a
prezenei acestor bacterii n sulcus sau pung.
Locul acestor teste n diagnosticul curent este relativ, deoarece nc
nu a fost stabilit sensibilitatea i specificitatea lor ca markeri ai
diagnosticului sau prognosticului. Aceast problem se va rezolva atunci
cnd se vor putea diferenia situs-urile active de cele inactive.
Titrajul anticorpilor sistemici sau locali testele ELISA
n sulcus-ul gingival, la nivelul fluidului gingival s-a demonstrat
existena IgA, IgG i IgM cu valori similare celor din ser. Imunoglobulinele
joac un rol semnificativ n aprarea gazdei la nivelul cavitii orale, dar se
pare c numai dozrile de anticorpi specifici sunt utile ca markeri ai bolii.
Dei titrajul anticorpilor sistemici sau locali a fost mult uurat cu
testele ELISA, actualmente este nc dificil a se raporta anticorpii de
rspuns la gradul de activitate al maladiei, mai ales cnd exist infecii n
cascad.
Este necesar cunoaterea cronologiei primelor semne de infecie i
a anticorpilor de rspuns pentru a preciza importana rspunsului atunci
cnd este vorba de diagnostic.

34

PARODONTOLOGIE CLINIC

ALTE EXAMENE COMPLEMENTARE


Examenul modelelor de studiu
Modele de studiu se obin n urma amprentrii arcadelor dentare i se
realizeaz din ghipsuri dure pentru a reda ct mai exact situaia clinic i
pentru a rezista n timp.

Modelele de studiu ofer date privind :


Aspectele morfologice normale i patologice ale parodoniului
marginal de nveli
Dinii i arcadele dentare integritate, poziie, rapoarte
interdentare, faete de uzur
Relaiile ocluzale (cnd modelele sunt montate n simulator) i
necesitatea reechilibrrii ocluzale
Stabilirea planului de tratament
Evaluarea intermediar sau final a aspectelor evolutive n
cursul terapiei parodontale.
Modelele de studiu folosesc n aprecierea longitudinal a alterrilor
nivelului gingiei marginale, a poziiei dinilor, fiind utile n evaluarea
rspunsului la diferitele etape terapeutice. Astfel pacienii pot fi motivai
mult mai eficient, obinndu-se acordul i colaborarea lor care sunt elemente
indispensabile i obligatorii n succesul pe termen lung al demersului
terapeutic n boala parodontal.

Examenul fotografic
Acest examen este util n aprecierea strii iniiale i ulterior la
compararea aspectelor privind, fie evoluia bolii, fie rezultatele intermediare
i finale.

35

PARODONTOLOGIE CLINIC

Examene de laborator
Determinarea valorii unor constante biologice, ct i a modificrilor
acestora n cursul diferitor boli generale care au rsunet la nivelul
parodoniului cuprinde: examene hematologice, teste de coagulare, examene
care exploreaz funcia hepatic, renal, pancreatic etc.
CAPITOLUL VI

DIAGNOSTICUL N
BOALA PARODONTAL
Stabilirea diagnosticului n boala parodontal cuprinde patru etape
strns interconectate.
Tipul de boal

Natura florei
DIAGNOSTIC

Stadiul de evoluie

Starea de activitate

Cele patru aspecte ale stabilirii diagnosticului sunt:


1. tipul maladiei
2. bacteriile patogene
3. starea de activitate sau inactivitate a bolii
4. importana pierderii de ataament (stadiul de evoluie).

1. TIPUL DE BOAL
Diagnosticul se pune baza datelor obinute n urma anamnezei
(istoricului medical general, istoricul special local, dentar), examenelor
clinice i paraclinice.
Trebuie fcut o diferen ntre: diagnosticul parodontal global
(tipul i evoluia bolii) i diagnosticul parodontal pe dinte (pierderea
localizat de ataament, activitate/inactivitate).
Diagnosticul parodontal general se face global i va cuprinde:
- gingivit (acut, cronic, hiperplazic, hormonal sau complicat
de medicamente, secundar unei boli sistemice etc.)

36

PARODONTOLOGIE CLINIC

parodontit (tipul n funcie de vrst i manifestri):


parodontita adultului (uoar, moderat, sever)
parodontita rapid-progresiv (tip A, B)
parodontita juvenil
parodontita prepubertar
parodontita ulcero-necrotic/asociat HIV
parodontita refractar.
- recesiune.
Diagnosticul parodontal general precizeaz numai tipul de boal pe
care-l prezint pacientul. Totui, rareori gingivita, parodontita sau
recesiunea sunt generalizate sau au o severitate egal la nivelul ntregii
dentiii. Cel mai ades se observ modificri patologice severe la nivelul
dinilor individuali, n timp ce alii au o afectare uoar iar alii nu arat nici
un semn patologic.
Diagnosticul parodontal pe dinte (Lindhe, 1998) se
nregistreaz n fie speciale, n care fiecare dinte este apreciat individual n
ceea ce privete acumularea de plac, inflamaia, profunzimea pungilor i
diagnosticat n funcie de patologia pe care o prezint, de exemplu: grade
variate de gingivit, parodontit sau afectare a furcaiei.
Fia de diagnostic este de asemenea necesar pentru informarea
pacientului i urmrirea n timp a modificrilor de la nivelul parodoniului:
dup terapia iniial, pentru evaluarea final i pentru comparaii ulterioare
-

2. NATURA FLOREI BACTERIENE


Poate fi evaluat n cabinetul stomatologic prin mijloace simple,
precum microscopia optic cu contrast de faz prin care se identific
compoziia plcii sub-gingivale pe criterii strict morfologice (sunt
comercializate sisteme complet automatizate Affirm DP).

3. STAREA DE ACTIVITATE /INACTIVITATE A


BOLII
Socransky i Haffajee arat c, n absena tratamentului, doar 20%
din leziuni sunt active la un moment dat n evoluia unei parodontite. La
pacienii cu boal parodontal, leziunilor active le sunt asociate un numr de
aproximativ 20 de sue bacteriene.
Numrul i morfologia PMN i celulelor epiteliale coninute n
eantioanele de plac sub-gingival pot fi un bun indicator al perioadei de
activitate/inactivitate.
Un situs inactiv se caracterizeaz prin:

37

PARODONTOLOGIE CLINIC

numr minim de PMN funcionale


numr crescut de celule epiteliale intacte
flor imobil
absena florei patogene specifice.
Criteriile de evaluare ale activitii bolii parodontale sunt:
1. microbiologice
2. clinice
3. biologice.

3. 1. Criterii microbiologice.
CONDIII NECESARE PENTRU PIERDEREA DE ATAAMENT
Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas
Prezena
gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus,
bacteriilor
spirochete, parazii, amoebe, trichomonas
virulente
Absena bacteriilor
Coci, actinomicete, filamente
protectoare
Temperatura din spaiul dento-gingival
Potenialul de oxido-reducere (presiunea n O2 a
Mediu favorabil
leziunii
bacteriilor virulente
Presiunea osmotic (concentraia n ioni a fluidului
gingival)
Sisteme de aprare
SIDA, hemopatii, diabet, stress, imuno-supresoare
deficitare ale gazdei
(corticoizi, chimioterapice),

3.1.1. Prezena bacteriilor virulente


Progresele tehnicilor de prelevare i de cultur, de biologie
molecular i mai ales de genez genetic, au permis observaia c dinii i
mucoasa oral sunt colonizate de o flor compus din aproximativ 350-400
specii bacteriene diferite (Genco, Zambon, Slots, Mouton, Robert).
Un numr relativ redus dintre acestea posed proprieti care, din
punct de vedere teoretic sunt capabile s distrug direct sau indirect
esuturile parodontale - putere patogenic exprimat n termeni de virulen
(Socransky).
Puterea patogenic a bacteriilor const n aciunea antigenic,
enzimele produse i produsele de degradare bacterian, la acestea
adugndu-se i producia de endo i exotoxine.
Microorganismele plcii produc alterri tisulare (Dumitriu, Buiuc)
prin intermediul unor mecanisme precum:
producere de toxine (exo i endotoxine)

38

PARODONTOLOGIE CLINIC

Endotoxinele sunt piretice, modific permeabilitatea vascular,


activeaz eliberarea de enzime proteolitice, sunt fibrinolitice, induc resorbie
osoas etc.
Exotoxinele A. Actinomycetemcomitans i Capnocytophaga
Gingivalis produc o leucotoxin capabil s interfere cu funciile de
chemotactism i fagocitoz a PMN.
producere de enzime (colagenaz, proteaz, hialuronidaz) sunt
produse pentru a putea permite progresia altor antigeni, a enzimelor i
a toxinelor
antigene bacteriene bacteriile se comport ca antigen, inducnd
formarea de anticorpi
produi de degradare bacterian: amoniac, hidrogen sulfurat
- inhib colagenul, antreneaz necroz tisular, induc pierderea de os.
Toi aceti produi bacterieni se comport ca produi iritani care
induc transformri ale esuturilor parodontale.
Factorii de virulen bacterian (Charon)
Colonizare
Fimbrii
Capsule
Lipopolizaharide
Adezine
Fibrile
Bacteriocine

Evitarea
mecanismelor de
aprare
Leucotoxine
Proteaze pentru Ig
Proteaze pt
complement
Inhibiia
chimiotactismului
Inhibiia proliferrii

Distrucii tisulare
directe
Colagenaze
Hialuronidaze
Compui sulfurai
Fosfataze acide
Condroitin
sulfataze
Radicali liberi

Distrucii
tisulare indirecte

Stimularea
Iinterleukinei 1
Prostaglandine

Bacteriile virulente pot aciona de asemenea i asupra sistemelor


imunitare ale gazdei, (precum PMN) distrugnd sau inhibnd una sau mai
multe dintre funciile acestora chimiotactism, fagocitoz, efect bactericid,
difereniere, sintez de proteine, etc. De exemplu, anumite bacterii precum
P. Gingivalis sunt rezistente la mecanismele de aprare umorale prin
degradarea imunoglobulinelor.
Aceste bacterii virulente sunt absente de pe suprafaa dinilor cu
parodoniu sntos sau asanat dup tratamente parodontale. Ele reprezint
baza teoriei specificitii plcii bacteriene, care propune c bacteriile ce
compun placa sunt diferite n funcie de starea parodoniului (sntos sau
bolnav) i probabil, de la o boal parodontal la alta .
S-a constatat c flora gingivitelor stabile este diferit de cea a
parodontitelor evolutive i a gingivitelor pe punct de a deveni parodontite.
Modificrile n flora plcii n funcie de starea parodoniului
(Genco, Slots)

39

PARODONTOLOGIE CLINIC

MICROORGANISME
PREDOMINANTE
Parodoniu sntos
Gingivit
Parodontita adultului
Parodontita juvenil

% Gram
negativ

% anaerobi

15%
44%
75%
66%

25%
41%
90%
83%

Din punct de vedere al localizrii, bacteriile virulente i pot exprima


potenialul patogen maxim n proximitatea i la nivelul jonciunii dentogingivale.
Bacteriile patogene sunt anaerobi Gram negativ, anumite spirochete
i anumii parazii.
Microbiologia principalelor boli parodontale (Charon)
Gingivite
GUN/PUN
PCA
PRP
PJL
PR

A.a.

P.g.

P.i.

B.f.

+
+++

+
++
+/-

++
+
+
+
-

+
+
+
+/-

Fus.

Act.

Spir.

+++ +++
+
+/- +/- +++
+
+
+
+/+
-

Aa: Actinobacillus actinomycetemcomitans; Pg: Porphyromonas gingivalis; Pi:


Prevotella intermedia; Bf: Bacteroides forsythus;Fus: Fusobacterium; Act: Actinomyces;
Spir: Spirochete
GUN = gingivit ulcero-necrotic; PUN = parodontit ulcero-necrotic; PCA =
parodontita cronic a adultului; PRP = parodontit rapid progresiv; PJL = parodontita
juvenil localizat; PR = parodontit refractar

3. 1. 2. Absena bacteriilor protectoare


S-a dovedit c nu toate bacteriile posed aceeai virulen pentru
esuturile parodontale (Socransky). Astfel, s-a constatat c anumite bacterii
nu sunt prezente dect atunci cnd parodoniul este sntos i ele dispar n
cursul distruciei parodontale, pentru a reapare n momentul n care
tratamentul stopeaz progresia pierderilor de ataament.
La nivelul cavitii orale exist o competiie ntre bacteriile virulente
i cele nevirulente. Astfel streptococii, precum S. sanguis, sunt antagoniti
pentru A. actinomycetemcomitans, prin sinteza i apoi secreia de
bacteriocine sau de peroxid de hidrogen. n funcie de echilibrul dintre
bacterii, parodoniul se distruge sau risc s se distrug.

40

PARODONTOLOGIE CLINIC

n urma acestor observaii a aprut conceptul c exist o flor


compatibil, chiar necesar pentru sntatea parodontal.
Detectarea bacteriilor compatibile cu sntatea parodontal se poate
face cu microscopul cu contrast de faz.
Cele dou caracteristici principale ale bacteriilor nevirulente i cel
mai uor de evideniat sunt forma cocoid i filamentoas ct i absena
mobilitii.
Bacterii compatibile cu sntatea parodontal
FORME BACTERIENE
Gram pozitiv
Facultativ anaerobe
Spirochete i bacili mobili
Actinomicete i streptococi
Gram negativ
Fusobacterium
Prevotella
Veillonella

%
85
75
<5
67
10
<1
<1
1
dup Charon

Trebuie de notat totui c exist i bacterii virulente cu aceste


caractere. Din punct de vedere al terapiei este util ca manoperele
instrumentale ca i prescrierea de antiseptice i antibiotice s nu aib efecte
biologice nocive asupra bacteriilor responsabile, n parte, de sntatea oral.
Prescrierea iraional i sistematic a antibioticelor cu spectru foarte
larg (precum tetraciclina) poate fi responsabil de apariia leziunilor
refractare datorit suprainfeciei cu enterococi i candida.
Proliferarea actinomicetelor dup tratamentul neadaptat poate
explica apariia cariilor radiculare.
3. 1. 3. Mediul nconjurtor favorabil
Placa bacterian este agentul etiologic principal al bolilor
parodontale inflamatorii.
Potenialul etiologic al plcii rezid n principal n marea
concentraie de numeroase tipuri bacteriene i a produilor lor ntr-o regiune
localizat a sulcus-ului gingival. Aceasta perturb relaia normal gazdbacterie, rezultnd starea de boal.
Cnd mediul este favorabil bacteriilor virulente, flora poate deveni
incompatibil cu sntatea parodontal. Mediul creat la nivelul jonciunii
dento-gingivale este foarte complex.
Sulcus-ul gingival i punga parodontal sunt situs-urile favorabile
de activitate bacterian.
Sulcus-ul gingival este ideal pentru creterea bacteriilor orale
deoarece anatomia sa face ca mijloacele de autocurire s fie ineficiente.
Pe de alt parte, fluidul gingival prin coninutul n proteine, glucide,
sruri minerale i vitamine constituie o surs nutriional care favorizeaz
creterea florei microbiene sulculare.

41

PARODONTOLOGIE CLINIC

ELEMENTE

Celule

Ioni

Enzime

NATUR
Neutrofile
Monocite
Limfocite
Plasmocite
Celule epiteliale
Calciu
Magneziu
Mangan
Potasiu
Sodiu
Colagenaze
Colagenaze
Hialuronidaze
Aril sulfataze

ORIGINE
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Epiteliu de jonciune
Epiteliu sulcular
Ser
Ser
Ser
Ser
Ser
Neutrofile
Bacterii
Neutrofile
Fibroblaste
Neutrofile
Celule epiteliale

Sulcus-ul i punga parodontal sunt spaii scldate de fluidul


gingival ce conine att elemente de origine vascular (leucocite i elemente
serice), ct i ioni. n funcie de starea de sntate parodontal exist o
concentraie diferit de ioni ce determin o presiune osmotic compatibil
sau nu cu sntatea parodontal.
Temperatura local - n mod normal are valori de 35oC i crete
atunci cnd parodoniul este bolnav sau este pe punctul de a deveni.
O msurare precis a temperaturii sulcus-ului sau a leziunii
parodontale se poate face cu dispozitivul Perio Temp, care ia ca referin
temperatura sublingual a pacientului. Acest dispozitiv folosete la
detectarea situsurilor inactive ct i a celor active.
Potenialul de oxido-reducere este un element important al mediului
parodontal i este de +200 mV cnd parodoniul este sntos i diminu
pn la 140 mV cnd parodoniul este bolnav. Ca urmare a diminurii
potenialului de oxido-reducere se creeaz un mediu favorabil pentru
bacteriile anaerobe.
Presiunea n oxigen la nivelul jonciunii gingie-dinte este unul din
elementele majore ce fac s varieze potenialul de oxido-reducere.
3. 1. 4. Reacii imunitare rspunsul gazdei
Mijloacele de aprare ale parodoniului
Dup Jully, la nivel gingival organismul posed diferite moduri de
aprare care pot fi schematizate printr-o succesiune de bariere care trebuiesc
depite:
Prima linie de aprare:

42

PARODONTOLOGIE CLINIC

Secreiile orale - saliva i fluidul gingival, prin cantitate (n cazul


salivei asigurnd autocurirea) sau prin compoziie (Ig coninute
mai ales n fluidul gingival) asigur un prim pas n aprare.
Etaneitatea ataamentului epiteliului de jonciune
Protecia mecanic a keratinei
Densitatea fibrelor conjunctive subiacente epiteliului de
jonciune care se opun propagrii toxinelor i enzimelor
bacteriene
Prezena n epiteliul de jonciune a PMN cu rol defensiv.
A doua linie de aprare
Este constituit din reacia inflamatorie acut, manifestat prin aflux
de PMN, monocite i macrofage ca rspuns la aciunea chemotactic local
(exotoxine i polizaharide bacteriene).
A treia linie de aprare
Este reacia imunitar specific care intervine atunci cnd reacia
inflamatorie acut nu a putut opri proliferarea bacteriilor i compuii lor.
A patra linie de aprare
Face s intervin ansamblul sistemului imunitar. Dup primul
contact cu antigenii microbieni sunt activate anumite celule de aprare,
receptorii lor de suprafa recunoscnd structurile antigenice. n funcie de
prezentarea antigenului, aceast recunoatere este fie sub form de anticorpi
(celulele B), fie o reacie mediat celular (celulele T).

Uneori se ntlnete o alterare a mecanismelor de aprare, mai ales n


parodontita juvenil i parodontita rapid progresiv, unde a fost pus n
eviden o disfuncie a PMN (Charon). n acest caz, la nivelul pungilor

43

PARODONTOLOGIE CLINIC

parodontale PMN prezint o adevrat explozie metabolic i secret


radicali liberi toxici derivai din oxigen.
Pe lng mecanismele imunitare deficitare, (funcia PMN sangvine
sau creviculare) gazda poate prezenta aprare deficitar i n urmtoarele
situaii:
SIDA - pacieni cu parodontit de tip ulcero-necrotic foarte
agresiv, n relaie direct cu sistemul imunitar total compromis;
Diabet insulinopriv ;
Pacieni cu tratamente imunosupresoare;
Pacieni canceroi supui chimioterapiei sau leucemici;
Pacieni supui stress-urilor psihologice.
Majoritatea elementelor indicatoare ale alterrii mecanismelor de
aprare ale gazdei pot fi obinute n cursul anamnezei dac se insist pe
urmtoarele situaii i manifestri:
SITUAII
Stress
Tratament cu imunosupresoare

Istoric medical de infecii


rebele la tratamente i
recidivante
Hemopatii
Infecii HIV
Diabet necompensat
Chimioterapie
Radioterapie
Sindroame

MANIFESTRI
Bruxism, depresii, insomnie,
tabagism, etilism, situaii de familie
sau munc dificile, ulcer de stress
Corticoizi, NSAID, ciclosporin

Flegmoane / celulit, peritonite,


osteite, infecii cronice ORL,
afeciuni dermatologice
Neutropenii, leucemii mieloide,
agranulocitoze, leucopenii etc.
Seropozitivi, SIDA
Poliurie, polidipsie, polifagie
Anticanceroase aplaziante
Anticanceroase (asialie)
Sindrom Down (mongolism)

3. 2. Criterii clinice ale activitii bolii parodontale


Supuraia: abcese parodontale acute/cronice (coleciile purulente
parodontale sunt expresia situs-urilor active);
Sngerarea: aprut la sondaj sau la stimulare este indicator clinic al
activitii bolii;

44

PARODONTOLOGIE CLINIC

Halitoza: este un semn al infeciei parodontale i se poate datora


sintetizrii de compui sulfurai i mercaptan de ctre flora bacterian
patogen;
Mobilitatea migrarea: agravarea brusc i/sau apariia migrrilor
(versii, rotaii, extruzii) pot reprezenta un semn de activitate a bolii.
Aspectul radiografic: prezena laminei dura este asociat leziunilor
parodontale inactive, n timp ce absena sa poate fi interpretat ca semn
de activitate (Rams).

3. 3. Criterii biologice
Creterea cantitii fluidului gingival poate traduce activitatea unui
situs.
Creterea nivelului ASAT (aspartat aminotransferaza) este
caracteristic perioadelor de pierdere activ de ataament
Trusa Periogard conine Periodontal Tissue Monitor, cu care se
poate aprecia nivelul ASAT n fluidul gingival. Testul pozitiv la valori peste
900 UI. ASAT n fluidul gingival certific un situs activ.
Modificrile parametrilor biologici sangvini (creterea VSH,
hiperleucocitoz) pot fi indicatori ai activitii bolii parodontale.

4.

STADIUL

DE

EVOLUIE

AL

BOLII

PARODONTALE
n mod curent acesta poate fi evaluat prin:
1. examen vizual
2. msurarea adncimii pungilor/nivelului de ataament
3. msurri radiografice.
4.1. Examenul vizual este concludent, mai ales n cazul recesiunilor
gingivale sau parodontitelor rapid progresive generalizate, cnd inspecia
este adesea suficient pentru evaluarea severitii i distribuiei pierderilor
de ataament.
4.2. Msurarea adncimii pungilor parodontale (pierderea
nivelului de ataament) este recomandat a se face dup ndeprtarea plcii,
tartrului i florei microbiene sub-gingivale, deoarece un sondaj parodontal la
prima edin poate da valori eronate ale adncimii pungilor, n plus se pot
nsmna situs-uri inactive.
4.3. Msurri radiografice. Radiografia este, la ora actual, singurul
mijloc neinvaziv i uor de aplicat pentru evaluarea pierderilor

45

PARODONTOLOGIE CLINIC

interproximale de ataament; evaluarea radiografic nu poate aprecia


pierderile de ataament vestibulare i linguale.
Interpretarea unui bilan radiografic se face n urmtoarea secven:
1. Amploarea pierderii de ataament:
localizat/ generalizat,
2. Tipul de alveoliz: orizontal /vertical,
3. Prezena/absena laminei dura,
4. Existena craterelor interproximale,
5. Existena leziunilor de furcaie.

Bilanul radiografic permite determinarea extinderii i severitii


pierderilor de ataament, i prin urmare, a stadiului de evoluie al bolii.
n urma examenului clinic i a celor complementare se stabilete
diagnosticul, afeciunea ncadrndu-se n una sau alta dintre clasificrile
propuse de diveri autori.

CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE


Dat fiind multitudinea manifestrilor de boal, n decursul timpului
s-au fcut multe tentative de a le clasifica, n funcie de diferite criterii.
Clasificrile bolilor parodontale difer puin de la un autor la altul, n
unele incluzndu-se i gingivitele, n altele clasificndu-se numai bolile
parodontale.
Dintre numeroasele clasificri ale bolilor parodontale cele mai
cunoscute sunt: cea a lui Lindhe, stabilit n funcie de gradul de afectare al
parodoniului, cea a lui Genco (1969), Slotz (1979), Page i Schreder
(1982), Suzuki (1988), Carranza i Newman (1996), aceasta din urm fiind
cea mai recunoscut actualmente i folosit de majoritatea autorilor.
Carranza i Newman (1996):

Gingivite
Gingivita acut ulcero-necrotic i gingivita HIV
Gingivo-stomatita acut viral, bacterian sau fungic
Gingivita alergic
Gingivita din afeciunile dermatologice lichen plan, pemfigus,
eritem polimorf
5. Gingivita iniiat de placa bacterian n care rspunsul tisular
este modificat de factorii sistemici:
carene nutritive
boli endocrine (diabet)
modificri hormonale
afectri hematologice i imunologice.
1.
2.
3.
4.

46

PARODONTOLOGIE CLINIC

6. Creterea gingival n care rspunsul gingival la o serie de


ageni patogeni duce la creterea n volum a gingiei modificri
asociate administrrii de medicamente (Fenitoin, Ciclosporina
A, Nifedipin).
7. Tumori benigne i maligne care apar la nivel gingival, ca tumori
primare sau metastaze.

Parodontite
Carranza prefer termenul de parodontit cronic distructiv ca
fiind o descriere mai exact a manifestrilor ce au loc la nivelul structurilor
de suport dentare i le clasific n :

1. Parodontite

a.Parodontita lent progresiv


La vrsta adult
b.Parodontita rapid
progresiv
La vrsta precoce

Parodontita
prepubertar
Parodontita juvenil

Parodontita ulcero-necrotic
Parodontita refractar
2. Trauma din ocluzie
3. Atrofia parodontal
4. Manifestri orale ale bolilor sistemice

Att trauma din ocluzie ct i atrofia parodontal n form pur sunt


fenomene de acomodare la modificrile din mediul nconjurtor. Ele nu sunt
realmente boli dar sunt incluse n clasificare pentru a acoperi ntreaga
gam de afeciuni parodontale.
Ranney (1993) clasific bolile parodontale dup cum urmeaz:

Gingivite
Gingivita de plac bacterian:
neagravat
agravat sistemic de: - hormonii sexuali
- medicamente
- boli sistemice
Gingivita ulcero-necrotic:
fr determinani sistemici
n relaie cu HIV
Gingivita non-plac:
asociat cu boli dermatologice, alergice, infecioase

47

PARODONTOLOGIE CLINIC

Parodontite:
Parodontita adultului:
neagravat
agravat sistemic:

- neutropenii, leucemii etc.


- SIDA
- diabetul zaharat
- boala Crohn
- boala Addison

Parodontita cu instalare precoce :


localizat:
anormaliti ale neutrofilelor
generalizat:
anormaliti ale neutrofilelor
imunodeficiente, boli sistemice, sindrom
Papillon Lefvre, diabet tip I, trisomia
21 etc.
Parodontita cu instalare precoce, fr determinani sistemici;
Parodontita ulcero-necrotic:
fr determinani sistemici
n relaie cu HIV
n relaie cu factorii nutriionali
Abcese parodontale.
Rateitschak clasific afeciunile parodontale n gingivite, parodontite
i recesiuni.

GINGIVITE, PARODONTITE
Gingivite:

Cronic, indus de plac (uoar, moderat, sever)


Acut, (ulcero- necrotic) (uoar, moderat, sever)
Modulat hormonal: Gingivita pubertar
Gingivita de sarcin
Gingivita de anticoncepionale
Gingivita menstrual/intermenstrual

48

PARODONTOLOGIE CLINIC

Gingivita de climacteriu
Modulat medicamentos: tratamente sistemice cuFenitoin,
Nifedipin, Ciclosporina A
Tumori gingivale: - benigne epulis
- fibromatoza gingival
- maligne
Manifestri gingivale n boli autoimune
Parodontite
Parodontita adultului: evoluie lent, afecteaz n general
ntreaga dentiie, nu urmeaz un tipar previzibil
Parodontita
rapid
progresiv:
evoluie
rapid,
generalizat, cu grade diferite de afectare;
Parodontita juvenil are evoluie rapid:
- localizat la incisivi i/sau primii molari permaneni
- generalizat
Parodontita prepubertar: evoluie foarte rapid, duce la
pierderea precoce a dinilor
Parodontita refractar are progresie rapid, nu rspunde la
tratament
Gingivita / parodontita ulcero-necrotic

RECESIUNI
Recesiune gingival:
Localizat
Generalizat

coala de Parodontologie - Bucureti (Dumitriu), clasific bolile


parodoniului marginal n:

I. Gingivite:
Gingivita cronic, (simpl, necomplicat) prin inflamaia papilei
(papilit) i a marginii gingivale libere, de cauz microbian (prin
plac bacterian)
Gingivita hiperplazic prin inflamaie microbian
Gingivite din cursul unor stri fiziologice: pubertate, sarcin, ciclu
menstrual, utilizarea de contraceptive, menopauz

49

PARODONTOLOGIE CLINIC

Gingivite simptomatice, frecvent hiperplazice, din cursul unor boli


sistemice ca: diabet, carena vitaminei C, boli de snge i imune
Gingivite hiperplazice, ca efect secundar al unor medicamente:
hidantoina, antagoniti de calciu, ciclosporine
Gingivita hiperplazic idiopatic
Gingivita alergic
Gingivite descuamative, denumirea frecvent a unor gingivite ca
manifestri bucale n diskeratoze sau dermatoze: lichen plan,
pemfigus sclerodermie
Gingivite i gingivo-stomatite acute i subacute:
Gingivo-stomatita ulcero-necrotic
Gingivo-stomatit herpetic
Aftele i gingivo-stomatita aftoas recidivant
Gingivite i gingivo-stomatite acute i cronice de cauz micotic
Tumori gingivale benigne i maligne

II Parodontite
Parodontita marginal cronic superficial :
Cu fenomene hiperplazice
Pe fond de involuie precoce
Parodontita marginal cronic profund :
A. la copii: a) Prepubertar precoce
b) Parodontita juvenil
B. la adult:
a) Parodontita marginal cronic profund: - localizat
- extins
- generalizat
b) Parodontita marginal agresiv, rapid progresiv
c) Parodontita marginal profund rebel la tratament
d) Parodontita distrofic: parodontopatia marginal cronic
mixt
III. manifestri gingivo-parodontale i orale n SIDA
IV. manifestri ale traumei ocluzale/lipsa contactului ocluzal
Vataman i colab. (1992), pornind de la recomandrile ARPA, i
grupul de experi OMS, cu modificarea adus de coala scandinav, propune
urmtoarea clasificare:
A. Gingivite n corelaie cu a. Gingivita simpl
placa bacterian
b. Gingivita ulcero-necrotic

50

PARODONTOLOGIE CLINIC

c. Gingivita
complicat prin
tulburri
hormonale

Din sarcin
Pubertar
De anticoncepionale
Menstrual
De climacteriu

B. Gingivita descuamativ
C. Gingivite hiperplazice

a. epulide
b. hiperplazia hidantoinic
c. fibromatoza idiopatic
d. tumori gingivale

Parodontite :
Parodontita adultului
Parodontita rapid progresiv tip A, tip B
Parodontita juvenil
Parodontita post-juvenil
Parodontita prepubertar
Dei exist o multitudine de clasificri ale bolilor parodontale, cea
mai util n practic ni se pare a fi clasificarea ce are la baz:
simptomatologia, vrsta de apariie a bolii, specificitatea microbian i
contextul sistemic.
CAPITOLUL VII

SEMNELE CLINICE ALE GINGIVITELOR


Tradiional, bolile parodontale au fost mprite n dou categorii
majore: boli gingivale i boli parodontale. Primele includ formele de boal
care afecteaz numai gingia (parodoniul de nveli), n timp ce celelalte
includ afeciunile structurilor de suport ale dintelui (parodoniul de
susinere).
La ora actual, sunt recunoscute mai multe forme de maladii
parodontale care merg de la banalele gingivite pn la parodontitele cele
mai severe. Acestea difer prin simptome, intensitate, frecven, distribuie,
vrsta de apariie ca i prin tipurile de flor care le sunt asociate, tulburrile
biologice i medicale prezente sau absente.

51

PARODONTOLOGIE CLINIC

Din acest motiv ni se pare impropriu a se informa pacientul asupra


naturii bolii sale ca fiind o parodontopatie.

Gingivita (inflamaia gingiei)


Este forma cea mai comun de boal gingival. Inflamaia este
aproape ntotdeauna prezent n toate formele de boal gingival, deoarece
placa bacterian care produce inflamaia i factorii de iritaie care
favorizeaz acumularea de plac sunt regsii frecvent n mediul gingival.
Aceasta a condus la tendina de a se desemna toate formele de
afectare drept gingivit. Totui, la nivelul gingiei apar procese patologice
care nu sunt cauzate de iritaie local, precum atrofia, hipertrofia sau
neoplazia.

Tipuri de boli gingivale


Tipul cel mai comun de boal gingival este afectarea inflamatorie
simpl, provocat de placa bacterian n absena factorilor sistemici de
modulare/agravare.
Acest tip de gingivit denumit gingivit marginal cronic sau
gingivit simpl, poate rmne staionar pentru o perioad nedefinit de
timp, sau poate duce la distrugerea esuturilor de suport.
n plus, gingia poate fi implicat, adesea n alte boli, dar nu
ntotdeauna legat de probleme cronice inflamatorii.
Inflamaia poate fi modificarea primar i singura patologic.
Acesta este cel mai prevalent tip de boal gingival.
Inflamaia poate fi o trstur secundar supra-impus pe o
boal gingival de natur sistemic (inflamaia complic de obicei
hiperplazia gingival provocat de administrarea sistemic de
hidantoin, ciclosporina A i nifedipin).
Inflamaia poate fi factorul precipitant responsabil de
modificrile clinice la pacieni cu condiii sistemice, care prin ele
nsele nu produc boal gingival, clinic detectabil (tulburri
hormonale, discrazii sangvine, diabet etc). Modificrile balanei
hormonale nu provoac inflamaie, dar cresc severitatea unei
gingivite deja instalate.

ASPECTE CLINICE ALE GINGIVITEI


Prezentm n continuare o serie de aspecte legate de clinica
gingivitelor, cu valoare n stabilirea diagnosticului i terapiei.

52

PARODONTOLOGIE CLINIC

Inflamaia gingival determinat de plac are caracteristici diferite n


funcie de tipul de inflamaie, acut sau cronic.
Simptomatologie corelat tipului de inflamaie:
Gingivita acut este dureroas, apare brusc i are durat scurt
Gingivita subacut este o faz mai puin sever a condiiei acute
Gingivita recurent reapare dup ce a fost eliminat prin tratament
sau dispare spontan i reapare iar.

GINGIVITA CRONIC PREDOMINANT BACTERIAN


Este o form de boal care se instaleaz lent, este de lung durat i
nedureroas, doar n cazul n care se complic (exacerbri acute sau
subacute).
Gingivita cronic este tipul cel mai comun ntlnit, pacienii foarte
rar se plng de existena unui simptom acut, condiia se caracterizeaz prin
fluctuaii n care inflamaia persist sau dispare i zonele normale devin
inflamate.
Distribuie:
Localizat limitat la gingie, n relaie cu un singur dinte sau un grup
de dini
Generalizat implic toi dinii
Zone topografice afectate:
Marginal implic marginea gingival, dar poate include o poriune a
gingiei ataate contigui;
Papilar implic papila inter-dentar i adesea se extinde n poriunea
adiacent a gingiei marginale. Papilele sunt mult mai implicate dect
marginea gingival i semnele precoce de gingivit apar cel mai frecvent
la nivelul papilei;
Difuz afecteaz marginea gingival, gingia ataat i papila interdentar.
n cursul examenului clinic, pentru evaluarea aspectelor clinice ale
gingivitei trebuie urmrite modificrile de culoare, dimensiune, form,
consisten, textur, poziie, uurina i severitatea sngerrii, ct i durerea.
Caracteristic

Normal

Acut

53

Cronic

PARODONTOLOGIE CLINIC

Culoare

Consisten
Textur
Poziie

Contur

Dimensiune

Sngerare

Fluid
gingival
Durere

roie sau roualbstruie


peteii marginale, difuze
profesional bismut,
eritem iniial
arsenic, plumb
rou-viu. gri-lucios (sever),
boli generale Addison,
Roz coral
gri-nchis
pigmenii melanici,
icter
Modificarea de culoare este un semn clinic de boal
gingival
Edematoas moale i
friabil semnul
Ferm, rezilient
Edem difuz, moliciune
godeului,
Fibrotic
Aspect granitat
atenuat/dispare (edem
atenuat/dispare (edem
coaj de portocal inflamator)
inflamator)
poziii diferite - migreaz:
Real
ctre coronar n cazul creterilor de volum
Aparent
- ctre apical n cazul recesiunilor.
Hipercreteri gingivale
Linia festonului
Pungi false./adevrate
gingival
Fisura Stillman
Bureletul lui McCall
1. Hipertrofii inflamatorie cronic i acut;
2. Hiperplazii fibrotic induse medicamentos, idiopatic;
3. Forme combinate hipertrofie + hiperplazie;
4. Hipercreteri asociate cu boli, condiii sistemice;
5. Creteri tumorale: tumori gingivale benigne/maligne;
6. Creteri false.
Sngerarea cronic i
Spontan /provocri uoare
recurent sngerarea
GUN
la sondare este
Absent
Boli sistemice
considerat un semn
Salicilate, anticoagulante.
de distrucie tisular
activ
Cantiti fiziologice

Crescut

Crescut

Absent

Foarte intens

Moderat

Gingivit de plac

54

PARODONTOLOGIE CLINIC

Sngerarea gingival
Sngerarea gingival este, alturi de creterea produciei de fluid
gingival un simptom precoce de inflamaie gingival, i variaz n ceea ce
privete severitatea, durata i uurina cu care este provocat.
Sngerarea la sondare apare naintea modificrilor de culoare sau a
altor semne vizibile de inflamaie, este uor detectabil clinic i prin urmare
are o importan deosebit pentru diagnosticul precoce i prevenirea unei
gingivite mai avansate.
Mai mult, folosirea sngerrii mai degrab dect a modificrii de
culoare pentru diagnosticarea inflamaiei gingivale precoce are un avantaj n
aceea c sngerarea este un semn obiectiv care necesit o estimare mai puin
subiectiv din partea examinatorului.
n concluzie, putem spune c din punct de vedere clinic, gingivitele
se manifest prin:
Modificri de form
Modificri de culoare
Modificri de textur
Modificri de volum
Modificri de poziie
Sngerare la periaj sau spontan
Dureri i sensibilitate gingival
Prurit gingival
Creterea produciei de fluid gingival.

Gingivita poate reprezenta o situaie clinic stabil. Dup


ndeprtarea plcii apare restabilirea strii de sntate i consolidarea
tisular.
Gingivita se poate transforma n parodontit. netratat, poate
persista, timp de muli ani, cu intensiti diferite (Listgarten 1985), tratat,
gingivita este complet reversibil.

GINGIVITE HIPERTROFICE / HIPERPLAZICE


Creterea de volum a gingiei este o trstur comun a bolii
gingivale. Exist multe tipuri, care variaz n funcie de factorii etiologici i
procesele patologice care le produc.
1. creteri de natur inflamatorie cronic
acut
2. creteri de natur fibrotic hiperplazii
induse medicamentos
idiopatice

55

PARODONTOLOGIE CLINIC

3. forme combinate inflamatorii i fibrotice


4. creteri asociate cu boli/condiii sistemice:
A. creteri condiionate de : sarcin
pubertate
deficiena vitaminei C
gingivita cu plasmocite
granulomul piogen
B. boli sistemice ce provoac creteri gingivale.
leucemia
boala granulomatoas
5. creteri tumorale: benigne
maligne
6. creteri false:
n funcie de localizare i distribuie, creterile gingivale sunt:
localizate limitate la gingia adiacent a unui dinte sau
grup de dini
generalizate cuprind gingia la nivelul ntregii caviti
orale
marginale limitate la gingia marginal
papilar limitate la gingia papilar
difuz implic gingia marginal ataat i papila
discret cretere izolat, sesil sau pediculat,
tumor-like.

Gingivite hipertrofice
Sunt creteri de volum de natur inflamatorie provocate ca urmare a
expunerii prelungite la placa bacterian.
Factorii ce favorizeaz acumularea i retenia de plac sunt cei
expui la gingivita cronic.
Semne clinice hipertrofia inflamatorie cronic debuteaz sub
forma unei uoare tumefieri a papilei interdentare i/sau a marginii gingivale
i n stadiile iniiale apare sub forma unui burelet n jurul coletului dentar
care crete n dimensiune pn acoper o poriune din coroan. Aceast
cretere de volum este n general marginal sau papilar i poate fi localizat
sau generalizat. Creterea de volum este lent i nedureroas pn n
momentul n care se complic eveniment acut sau traumatism.
Uneori se poate manifesta sub forma unei mase sesile sau pediculate,
asemntoare cu o tumor, situat fie interproximal fie la nivelul gingiei
marginale/ataate.

56

PARODONTOLOGIE CLINIC

Frecvent, aceste hipertrofii gingivale apar la respiratorii orali, cnd


gingia apare roie, edematoas, lucioas, mai ales la nivelul regiunii
maxilare anterioare.

Hipertrofiile inflamatorii acuteabcesul gingival


Abcesul gingival este o leziune localizat, dureroas cu extindere
rapid i cu instalare brusc.
Localizare marginea gingival sau papila interdentar.
Etiologie rezult din nsmnarea bacterian profund n esuturi,
atunci cnd un corp strin (fir de periu, fragmente alimentare, etc) este
forat n gingie.
Evoluie n 24-48 de ore de la episodul traumatic, leziunea trece de
la faza de debut, manifestat prin edem, roea, durere, la faza de stare cnd
colecia purulent devine circumscris i fluctuent, cu un orificiu de
suprafa prin care poate fi exprimat un exudat purulent. Dinii adiaceni
sunt sensibili la percuie.
Dac nu se intervine terapeutic leziunea poate drena spontan.
GINGIVITA HIPERPLAZIC

Termenul de hiperplazie se refer la creterea dimensiunii unui


organ sau esut ca urmare a creterii numrului de componente celulare.
Hiperplazia gingival neinflamatorie este produs de ali factori dect
iritanii locali i n majoritatea cazurilor apar fie n urma anumitor terapii
medicamentoase, fie sunt de natur idiopatic.
Hiperplazia gingival indus medicamentos
La ora actual sunt recunoscute trei clase de medicamente ce induc
hiperplazii gingivale: fenitoin, ciclosporina, nifedipin.
Aspecte clinice
Leziunea iniial debuteaz la nivelul gingiei marginale i a papilei
interdentare sub forma unei rotunjimi, pe msur ce condiia progreseaz,
acete creteri de dimensiune ale gingiei marginale i papilare se unesc
transformndu-se ntr-un pliu tisular masiv ce acoper o poriune
considerabil a coroanei i pot interfera cu ocluzia.
Cnd este necomplicat de inflamaie leziunea este muriform,
ferm, roz pal, rezilient, cu o suprafa fin boselat, i fr tendin la
sngerare. Ea pare a se proiecta de sub marginea gingival de care este
separat printr-un an liniar. Hiperplazia este de obicei generalizat la
nivelul ntregii caviti orale ns este mai sever n regiunea frontal

57

PARODONTOLOGIE CLINIC

maxilar i mandibular. Apare numai n relaie cu dinii, i dispare din


zonele din care dinii au fost extrai.
Prezena acestor hiperplazii interfer cu controlul plcii, fapt care
face s se suprapun o inflamaie secundar care complic starea de boal.
Trebuie s se disting ntre creterea de volum produs de
medicament i de inflamaia provocat de bacterii.
Modificrile inflamatorii secundare contribuie la mrirea de volum a
leziunii, produc o modificare a culorii spre rou, rou - albstrui i poate
produce o tendin marcat la sngerare.
Creterea de volum este esenial o reacie hiperplazic
iniiat de medicament, inflamaia este un factor
secundar care complic starea de boal.
Carranza

Hiperplazie gingival
indus de Ciclosporin

Hipertrofie gingival

Fibromatoza gingival idiopatic este o condiie rar de etiologie


nedeterminat, manifestat prin hiperplazii ce afecteaz att papila interdentar, gingia marginal ct i gingia ataat, spre deosebire de hiperplazia
indus medicamentos, care este limitat numai la gingia marginal i la
papila inter-dentar. Afectarea este att maxilar, ct i mandibular,
vestibular i oral, uneori putnd fi localizat la o singur arcad.
Aspectul gingiei este roz, ferm, cu aspect pavimentos. n cazurile
grave, dinii sunt acoperii n ntregime, hiperplazia proiectndu-se n
vestibulul oral. Frecvent marginea gingival prezint modificri inflamatorii
secundare.

Hipercreteri combinate
Apar atunci cnd hiperplazia gingival este complicat prin
modificri inflamatorii secundare. Hiperplazia gingival produce condiii

58

PARODONTOLOGIE CLINIC

favorabile pentru acumularea plcii deoarece se accentueaz adncimea


sulcus-ului gingival i interfer cu msurile eficiente de igien.
Modificrile inflamatorii secundare accentueaz dimensiunea
hiperplaziei gingivale preexistente, i n multe cazuri aceasta mascheaz
trsturile unei hiperplazii neinflamatorii preexistente.

Hipercreteri condiionate
Apar cnd condiia sistemic a pacientului exagereaz sau modific
rspunsul gingival obinuit la placa dentar. Pentru a se produce o astfel de
patologie este necesar existena iritanilor locali. Exist trei tipuri de
creteri gingivale condiionate: hormonal (sarcin, pubertate), nutriional,
asociat cu deficiena vitaminei C sau alergic.
Gingivita de sarcin poate avea distribuie marginal i generalizat,
sau poate s apar sub forma epulisului de sarcin. Hipercreterea marginal
apare n urma agravrii unei inflamaii preexistente cu o inciden de 1070%, totui, aceasta nu apare n lipsa unui iritant local.
Starea de graviditate nu provoac aceast situaie, ci metabolismul
tisular modificat din sarcin accentueaz rspunsul la iritanii locali.
Manifestrile sunt n general generalizate i mai proeminente vestibular i
oral, gingia are aspect rou, lucios, moale, friabil cu suprafa neted,
strlucitoare. Sngerarea apare spontan sau la atingeri uoare.
Epulisul de sarcin apare sub forma unei mase sferice aplatizate,
pediculate, situat la nivelul gingiei marginale sau interproximal, cu baz
sesil sau pediculat, cu suprafa neted, rou sau magenta, cu numeroase
proeminene. Are o consisten variabil, este nedureroas, avnd un anumit
grad de moliciune i friabilitate. Leziunea este superficial i nu invadeaz
osul subiacent. Cnd crete n dimensiune poate interfera cu tehnicile de
igien sau cu ocluzia, caz n care se ulcereaz i devine dureros.
Majoritatea bolilor gingivale din timpul sarcinii pot fi prevenite prin
ndeprtarea iritanilor locali i prin instituirea unei igiene orale susinute.
Dup natere apare o reducere spontan a hipertrofiei gingivale ns este
necesar eliminarea tuturor iritanilor locali pentru amendarea leziunilor
inflamatorii reziduale.

59

PARODONTOLOGIE CLINIC

Gingivit de sarcin

Gingivit de pubertate

Gingivita de pubertate. Afecteaz ambele sexe i apare n zone de


iritaie local. Este situat marginal i interproximal i se caracterizeaz prin
papile proeminente, bulboase, mai ales vestibular. Dei mbrac aspectele
legate de inflamaia cronic, are tendin la recidiv n prezena unor factori
locali de iritaie foarte redui. Se reduce dup pubertate spontan, dar nu
dispare dect dup ndeprtarea iritanilor locali.
Deficiena n vitamina C. Deficiena acut de vitamina C nu
provoac, prin ea nsi, inflamaie gingival, dar duce la hemoragii,
degenerarea colagenului i edemul conjunctivului gingival care modific
rspunsul la plac.
Aspecte clinice: n general afecteaz gingia marginal care este rou
- albstrui, moale, friabil, cu suprafa neted, lucioas. Sngerarea
gingival apare spontan sau la provocare uoar i frecvent apare necroza de
suprafa cu formare de pseudomembrane.
Gingivita cu plasmocite. Se consider a fi de origine alergic, posibil
n relaie cu componenii din guma de mestecat, paste de dini sau alimente.
Oprirea expunerii la alergen duce la dispariia bolii.
Aspecte clinice: gingia apare roie, friabil, granular, cu o uoar
mrire de volum, care se extinde pn la gingia ataat. Caracteristic
leziunea este localizat pe faa oral a gingiei ataate, fapt care o
difereniaz de gingivita indus de plac.
Manifestri gingivale n boli sistemice:
Gingivita din leucemii. Creterea de volum a gingiei n cursul
leucemiei poate fi difuz sau marginal, localizat sau generalizat. Poate s
apar, fie ca o cretere difuz de volum a mucoasei gingivale, fie ca o
supradimensionare a gingiei marginale, fie sub forma unei mase
interproximale discrete asemntoare cu o tumor.

Aspectul gingiei este n general ro-albstrui cu o suprafa


lucioas, consisten moderatferm, cu o mare tendin la
60

PARODONTOLOGIE CLINIC

friabilitate i hemoragie care apare fie spontan, fie n urma unei


iritaii uoare.
Frecvent, se complic cu o gingivit acut ulcero-necrotic.
Aceste manifestri sunt caracteristice formelor de boal acut i
subacut i apar doar excepional n leucemia cronic.

Gingivita cronic descuamativ


Gingivita cronic descuamativ este un termen folosit pentru a
descrie manifestrile orale ale uneia din urmtoarele dermatoze lichen
plan, pemfigus, pemfigoidul bulos i pemfigoidul membranei mucoase
(Carranza). Alte situaii care duc la apariia leziunilor gingivale
descuamative sunt dezechilibre endocrine, infecii cronice, reaciile
medicamentoase.
Gingivita descuamativ nu este o entitate specific de boal ci o
manifestare gingival nespecific a unei mari varieti de
tulburri sistemice.
McCarthy

Aspecte clinice gingivita cronic descuamativ se caracterizeaz


prin eritem intens i descuamarea epiteliului de suprafa al gingiei ataate.
Iniial, n apariia acesteia au fost incriminai factori legai de dezechilibrele
endocrine, aceast boal fiind descris mai ales la femei n perioada de
postmenopauz.
Ulterior, s-a constatat c aspectul microscopic al acestor afeciuni
este asemntor cu cel din lichenul plan sau din pemfigoidul de membran
mucoas.
Aspectele clinice ale aa numitei gingivite descuamative variaz n
ceea ce privete intensitatea dup cum urmeaz :
1. Forma uoar se manifest prin eritem difuz al gingiei marginale
interdentare i ataate; este de obicei nedureroas, se observ de ctre
pacient sau la examen clinic ca urmare a modificrilor globale de culoare
(decolorare). Aceast form apare mai frecvent la femei ntre 17 i 23 ani.
2. Forma moderat se manifest prin zone rou intens i gri la
nivelul gingiei marginale i ataate. Suprafaa gingival este neted i
lucioas cu modificri ale rezilienei, uor semn al godeului la presiune.
Epiteliul nu mai este ataat ferm la esuturile subiacente, masajul gingival cu
degetul duce la descuamarea epiteliului i expunerea suprafeei esutului
conjunctiv care sngereaz.
n restul gurii, mucoasa oral este foarte neted i lucioas, pacienii
acuz senzaie de arsur i sensibilitate la modificrile termice, i inhalarea

61

PARODONTOLOGIE CLINIC

aerului este dureroas. Apare frecvent ntre 30 i 40 ani, pacientul nu poate


tolera condimentele, iar periajul provoac denudarea dureroas a
suprafeelor gingivale. n general, suprafaa oral a mucoasei este mai puin
afectat dect suprafeele vestibulare deoarece limba ct i friciunea
alimentelor reduce acumularea de iritani locali i limiteaz inflamaia.
3. Forma sever se caracterizeaz prin zone rspndite neregulate cu
aspect rou - viu n care gingia este denudat, ntre aceste zone gingia are
culoare gri - albstruie, dnd aspect ptat al gingiei.
Epiteliul de suprafa apare friabil i franjurat i poate fi uor
ndeprtat. Ocazional apar vase de suprafa rupte din care extravazeaz
lichid apos i expun o suprafa subiacent roie i neregulat.
Afeciunea este foarte dureroas, pacientul nu poate tolera alimentele
dure, condimentele sau modificrile de temperatur, i are o senzaie
constant de arsur acentuat n zonele cu gingia denudat.

Gingivita ulcero necrotic (GUN)


Denumit iniial i gingivita Plaut Vincent, este o boal gingival
inflamatorie i mutilant; se vorbete astzi de parodontit ulcero-necrotic,
deoarece toate esuturile sunt distruse n anumite forme de boal. Bacteriile
asociate ptrund rapid i profund n esuturi, invazia fiind legat de factorii
predispozani (Johnson i Engel, 1986).
Etiologia GUN
Pe lng plac i prezena unei gingivite preexistente sunt suspectai
i ali factori locali i sistemici.

FACTORII LOCALI:
igien oral deficitar
predominan
de
spirochete,
bacterii fusiforme, bacteroides,
care pot fi observate ptrunznd
n esuturi (Listgarten i Levis)
zone cu retenie de plac
(incongruene dentare, obturaii n
exces)
fumatul (iritaie local produs
prin gudroane i factori secundari
de combustie).

FACTORII SISTEMICI:
Oboseala sau stress-ul psihic
Fumatul- nicotina acioneaz ca
simpaticomimetic i ca factor
chemotactic
Vrsta, mai ales vrsta tnr
Anotimpurile anului: septembrie/
octombrie i decembrie/ianuarie
(Schach).

Boala poate mbrca forme diferite de gravitate, de cele mai multe


ori aprnd ca afeciune acut. Poate avea forme relativ mai uoare i mai
persistente caracter subacut. Boala recurent este marcat de perioade de
remisie i exacerbare.

62

PARODONTOLOGIE CLINIC

Ca localizare poate fi limitat, extins sau generalizat, cu


severitate deosebit la nivelul arcadei, putnd fi avansat la dinii frontali n
timp ce premolarii i molarii au afectare redus sau deloc.

Semne clinice:
Boala se caracterizeaz printr-o triad simptomatic:
durere
distrucie necrotic, ulceraii
halitoz.

Durerea este primul simptom clinic, care precede fenomenele


manifeste clinic.
Interceptat, diagnosticat i tratat n acest stadiu, boala este perfect
reversibil.

Distrucia necrotic a vrfului


papilei ncepe n esuturile
colului din zona interdentar, i
este urmat de distrugerea
ntregii papile i chiar a unor
poriuni din gingia marginal.
Gingivit acut ulcero-necrotic

Se presupune c distrucia gingival este provocat, fie prin


infarctare vascular, fie prin invazie (infiltrare) microbian n esuturi
(Rateitschak).
Sunt caracteristice: dispariia epiteliului i a unei pri din
conjunctivul subiacent, cu decapitarea gingiei papilare (cu necroz),
acoperit de un strat pseudo-membranos, gricenuiu. Dac nu se intervine
la timp, distrucia tisular evolueaz, putndu-se afecta i poriunea osoas a
parodoniului.
Ulceraia poate reprezenta un simptom oral precoce la
pacienii HIV pozitivi.
(Greenspan, 1986; Robertson, 1988)

Sngerri spontane ce sunt asociate cu o halitoz puternic i


mucoas gingival edemaiat.

63

PARODONTOLOGIE CLINIC

Halitoza este un semn caracteristic de boal avnd un caracter


specific: insipid, dulceag.
n formele avansate apar adenopatii subangulo-mandibulare
dureroase, febr, stare general afectat, asociate cu o pierdere rapid n
greutate.
n cursul evoluiei bolii (cteva zile) pot apare cratere osoase, apoi
urmeaz vindecarea, deseori cu sechele (papile decapitate), sau se poate
trece spre cronicizare.
La examenul clinic adncimile la sondare sunt de obicei reduse
deoarece se pierde gingia proprie prin necroz. Foarte rar apar ulceraii.

MANIFESTRI PARODONTALE N SIDA


Gingivita HIV
Caracteristic acestei forme de boal este eritemul gingival liniar.
Aceast gingivit eritematoas este persistent, liniar, sngereaz uor i se
poate limita la gingia marginal, se poate ntinde ctre gingia ataat sub
forma unui eritem difuz sau punctiform, sau se poate extinde ctre mucoasa
alveolar, fiind asociat unei infecii secundare cu candida.
Gingivita eritematoas asociat HIV (eritemul gingival liniar), de
obicei, nu rspunde la terapia corectiv, ns aceste leziuni se pot remite
spontan.
Frecvent, la pacienii infectai cu HIV, apare o inciden crescut a
gingivitei ulcero-necrotice care mbrac caracterul descris anterior.
Mai frecvent, la pacienii HIV apare o stomatit acut ulceronecrotic, ce are caracter distructiv sever i dureros i se caracterizeaz prin
necroza unor arii semnificative de esuturi orale moi i os subiacent. Aceasta
apare fie separat, fie ca o extensie a parodontitei ulcero-necrotice i se
asociaz frecvent cu depresia sever a celulelor imune CD+.

Parodontita HIV
Este o form de parodontit necrozant, ulcerativ cu evoluie
rapid. Termenul utilizat actualmente pentru aceast form de boal este
parodontita ulcero-necrotic, termeni utilizai anterior fiind parodontita
asociat HIV sau parodontita asociat AIDS virus.
Ea se caracterizeaz prin necroza esuturilor moi i distrucie
parodontal rapid care duce la pierdere marcat a osului interproximal.

64

PARODONTOLOGIE CLINIC

Leziunile pot apare oriunde la nivelul arcadei dentare i, n general, sunt


localizate la civa dini. Rar, pot apare fenomene generalizate.
Osul este frecvent expus, ducnd la necroz i formarea de sechestre.
Instalarea fenomenelor de boal este foarte dureroas i este
necesar instituirea imediat a tratamentului.
Ocazional, leziunile pot evolua spre rezoluie spontan, lsnd
cratere interproximale profunde, nedureroase, dificil de curat, i pot duce
la apariia de pungi parodontale.
Flora microbian implicat n apariia gingivitei i parodontitei la
pacienii HIVpozitivi nu este diferit de cea din GUN i PUN.

Alte manifestri orale asociate infeciei cu virusul HIV


Leucoplazia proas apare pe marginile laterale ale limbii,
frecvent bilateral i se poate extinde pe faa ventral a acesteia.
Se manifest sub forma unei zone keratozice, slab demarcate, sub
forma unor striaii verticale, dispuse pe o suprafa variabil, de la civa
mm la civa cm. Acestea sunt asimptomatice i nu pot fi ndeprtate prin
tergere.
Candidoza oral este cea mai frecvent leziune oral, aprnd la
90% din pacienii AIDS. Se poate prezenta sub 4 forme: candidoza pseudomembranoas, candidoza eritematoas, candidoza hiperplazic i cheilita
angular.
Sarcomul Kaposi apare, mai frecvent, la nivelul mucoasei orale,
bolta palatin i gingie, iniial sub forma unor macule nedureroase, de
culoare rou-purpuriu, care pe msur ce progreseaz devin nodulare i se
pot confunda cu alte entiti precum: hemangiomul, hematomul, granulomul
piogen. Apare mai frecvent la brbai, n proporie de 20:1. Peste 50% din
pacienii cu SIDA prezint leziuni orale sub forma sarcomului Kaposi i
adesea cavitatea oral poate fi prima sau singura localizare a acestei leziuni.
Timpul mediu de supravieuire dup apariia
sarcomului Kaposi este de 7 31 luni.

Angiomatoza bacilar, este o manifestare vascular proliferativ


infecioas cu manifestri clinice i histologice asemntoare sarcomului
Kaposi.

65

PARODONTOLOGIE CLINIC

Hiperpigmentrile orale, apar sub forma unor striaii pe mucoasa


bucal, palat sau limb, i pot apare n relaie cu utilizarea prelungit a unor
medicamente (Ketoconazol, Clofazimin) sau ca urmare a insuficienei
suprarenaliene, a infeciei cu citomegalovirus sau Pneumocystis carinii.
Ulceraii atipice i ntrzierea vindecrii. Pacienii au o inciden
mai mare a leziunilor herpetice i a stomatitelor aftoase recurente.
Herpesul poate afecta toate suprafeele mucoase i s se extind la
piele putnd persista timp de mai multe luni.
Prezena herpesului muco-cutanat timp de peste o lun este semn de AIDS.
U.S.CDC

Ulceraiile aftoase pot fi persistente i se prezint ca ulceraii largi,


dureroase, nespecifice.
Deoarece vindecarea este ntrziat, ulceraiile orale se pot infecta,
adesea fiind greu de difereniat de o leziune herpetic sau aftoas
persistent.
CAPITOLUL VIII

SEMNELE CLINICE ALE


PARODONTITEL0R MARGINALE
GENERALITI
esuturile parodontale pot fi afectate iniial prin acumularea de plac
n zonele gingivo-dentare, boala avnd un caracter inflamator. Exist o
continuare a modificrilor aprute iniial la gingia marginal (gingivit)
care, prin progresie n profunzime se transform n parodontit. Termenul de
boal parodontal a fost folosit generic pentru a se referi la ntregul proces
care are loc la nivelul parodoniului de susinere. Actualmente, se prefer
termenul de parodontit cronic distructiv ca fiind o descriere mai exact a
acestei boli.

66

PARODONTOLOGIE CLINIC

Parodontita este o boal inflamatorie a aparatului de susinere a dintelui


care provoac distrucii rapide, inegale i profunde ale parodoniului
(resorbii osoase) antrennd pierderea ireversibil a ancorajului i
conducnd la pierderea dinilor n lipsa unei terapeutici adecvate.
Schreder

Parodontita este un termen general care cuprinde numeroase forme


de boli inflamatorii, care difer, ntr-o oarecare msur i n ceea ce privete
etiologia microbian. Rolul pe care l joac rspunsul gazdei este foarte
variabil.
Este necesar s artm c toate formele de parodontit au o faz de
debut situat undeva n timp. Ele se manifest n perioade variate ale vieii
pacientului, de obicei n urma preexistenei unei gingivite determinate
bacterian. n absena tratamentului boala progreseaz, n proporii variabile.
Trebuie identificat tipul de boal i este necesar determinarea
stadiului morfo-patologic al procesului curent de boal (progresia pierderii
de ataament). Pe baza datelor obinute se poate formula un plan de
tratament i un prognostic folosind dou criterii de diagnostic: tipul de boal
i gradul clinic de severitate al bolii.
Dei de obicei este posibil s se diagnosticheze uor tipul de boal,
pentru ntreaga dentiie sau pentru pacient ca individ, este mult mai greu de
definit gradul clinic de boal.
n practica clinic, se folosesc nc, dup Rateitschak termeni ca:
uoar, moderat i sever pentru a descrie severitatea parodontitei, dei
autori diferii folosesc variate sinonime pentru manifestri clinice diferite
ale bolii.
n funcie de severitatea manifestrilor pot fi:
- parodontit uoar n care pierderea de
ataament este de 1/4 - 1/3 din lungimea rdcinii
(Rx). Aspectul osului alveolar este orizontal
deoarece septul din poriunea coronar este n
general destul de ngust. Adncimea la sondare
(supra-alveolar) este pn la 4 5 mm, conturul
gingival fiind aproape normal n apropierea nivelului
jonciunii amelo-cementare.
- parodontit moderat pierderea de ataament
merge pn la 1/2 din lungimea rdcinii apar i
defecte verticale (pungi infraosoase). Se observ
adncimi de sondare supra sau infraosoase de 6 7
mm. n parodontita cu progresie lent (parodontita
adultului) poate apare o reducere a gingiei
(recesiune) care conduce la adncimi de sondare

67

PARODONTOLOGIE CLINIC

mult mai reduse dect ar anticipa cantitatea de


ataament pierdut. Mobilitatea dentar poate fi
accentuat, dei dinii care prezint aceast pierdere
moderat de ataament sunt deseori remarcabil de
solid implantai n alveole.
- parodontit sever sau avansat pierderea
pronunat de ataament depete jumtatea
rdcinii, adeseori sub forma defectelor verticale. De
regul, adncimile de sondare, de obicei infraosoase,
sunt de 8 mm i mai mult. n forma de boal cu
progresie lent se poate observa o recesiune
semnificativ. Mobilitatea dentar este crescut.

Au fost definite trei semne obligatorii ale parodontitei:


1. Inflamaie (gingivit)
2. Pungi parodontale
3. Resorbie osoas - alveoliz.

1. INFLAMAIA
Este o continuare a inflamaiei gingivale, mbrcnd aspectele
descrise anterior. Astfel, gingia marginal poate prezenta semne precum:
modificri de culoare (rou-albstrui) extinse de la gingia marginal pn la
mucoasa alveolar (n funcie de gradul de afectare), margine gingival
ngroat, sngerare i/sau supuraie gingival.
Simptomele primare pot avea diferite grade de severitate.
Simptomele ulterioare pot modifica sau complica boala parodontal, dar ele
pot s nu fie prezente n fiecare caz de parodontit.

2. PUNGILE PARODONTALE
Punga parodontal este definit ca adncirea patologic a
sulcus-ului gingival produs n urma distruciei esuturilor de suport
i proliferarea apical a epiteliului de ataament.
Este una dintre trsturile clinice definitorii ale bolii parodontale.

O pung parodontal prezint urmtoarele componente.


a. Perete extern (lateral) este reprezentat, fie n exclusivitate de
esut moale (pungi supra-osoase), fie din esut moale ce acoper osul
alveolar parial lizat (pungi infra-osoase).

68

PARODONTOLOGIE CLINIC

Peretele pungii este ntr-o continu modificare ca rezultat al


interaciunii dintre gazd i bacterii.
Formarea pungii debuteaz ca o modificare inflamatorie a esutului
conjunctiv de la nivelul sulcus-ului gingival, fiind provocat de placa
bacterian.
Exudatul inflamator (celular i seros) produce degenerarea esutului
conjunctiv nconjurtor, inclusiv a fibrelor gingivale. Ca urmare, imediat
sub epiteliul joncional apare o zon de distrucie a fibrelor de colagen care
este invadat de celule inflamatorii, i edem. Imediat apical de aceasta exist
o zon de distrucie parial i apoi o zon normal de ataament ligamentar.
Evoluia pungii. Ca o consecin a pierderii colagenului, poriunea
apical a epiteliului joncional prolifereaz de-a lungul rdcinii prin
extinderea unor proiecii digitiforme cu o grosime de 23 straturi celulare.
Pe msur ce epiteliul joncional migreaz apical, poriunea coronar se
detaeaz, iar fundul sulcus-ului alunec ctre apical, epiteliul oral sulcular
ocupnd, gradat suprafaa intern a sulcus-ului.
La originea apariiei pungilor parodontale stau microorganismele i
produsele lor, care determin modificri tisulare patologice ce duc la
adncirea sulcus-ului gingival.
Transformarea unui sulcus gingival ntr-o pung parodontal creeaz
o zon n care ndeprtarea plcii bacteriene devine imposibil, stabilindu-se
un mecanism de feed-back:
placa bacterian inflamaie gingival formare de pung
acumulare mai mult de plac.
Corelaii ntre aspectele clinice i histopatologice ale pungii
parodontale (Carranza)
CLINIC
Modificri de culoare (rou-albstrui)
Aspect (neted, lucios)
Consisten (flasc)
Semnul godeului
Rareori peretele gingival poate fi ferm
i roz
Sngerarea provocat la sondajul uor
al peretelui moale al pungii
Durere la explorare cu sonda a feei
interne a peretelui moale
Secreie purulent la presiune digital
(uneori)

HISTOPATOLOGIC
-staz circulatorie,
-atrofia epiteliului i edem,
-distrucia fibrelor gingivale i a
esuturilor nconjurtoare,
-edem i degenerare.
-predominana modificrilor fibrotice mai
ales la suprafaa extern a peretelui, faa
intern prezint constant degenerare i
ulceraii.
-vascularitate crescut, subiere i
degenerare a epiteliului,
-proximitatea vaselor congestionate.
-datorat ulceraiei feei interne a
peretelui moale.
-ca urmare a proceselor supurative la
nivelul feei interne a peretelui moale.

69

PARODONTOLOGIE CLINIC

b. Peretele intern (dur) este constituit de suprafaa radicular


acoperit

de

cement

care

sufer

modificri

semnificative.

Prin

particularitile sale, cementul radicular poate perpetua infecia parodontal,


poate favoriza apariia durerii, complicnd tratamentul parodontal.
Modificrile structurale observate la nivelul cementului apar sub
form de zone de hipermineralizare, zone de demineralizare.
Zonele de hipermineralizare rezult, probabil, n urma expunerii la
mineralele i componenii organici din cavitatea oral.
Zonele de demineralizare sunt asociate cariilor de suprafa
radicular. Cementul poate fi nmuiat i sufer fragmentare i formare de
caviti.
Leziunile active apar sub form de pete de culoare glbuie sau
brun deschis, frecvent acoperite de plac.
Leziunile inactive sunt bine definite, nchise la culoare, cu
suprafa neted i consisten dur la palpare.
Modificri chimice. Cementul expus poate absorbi calciu i fluor din
mediul nconjurtor, fapt care face posibil dezvoltarea unui strat nalt
mineralizat, cario-rezistent (Lctuu).
Modificri citotoxice. Ptrunderea bacterian n profunzimea
cementului poate ajunge pn la jonciunea cemento-dentinar. n plus, n
peretele cementar al pungii parodontale pot fi gsii produi bacterieni
(endotoxine).
Suprafaa peretelui dur al pungii parodontale prezint, n sens
cervico-apical, urmtoarele zone:
1. zona cementului acoperit de tartru
este o zon n care se gsesc toate
modificrile descrise anterior. S-a
constatat (Richardson, 1990) c tartrul
se situeaz la distan de epiteliul de
ataament, maximum pn la jumtatea
adncimii pungii (distana ce separ
tartrul de fundul leziunii crete odat cu
profunzimea pungii).
2. zona de plac ataat acoper
tartrul i se extinde apical ntr-o
proporie variabil (100 500 m).

70

PARODONTOLOGIE CLINIC

3. zona de plac neataat (flotant)


nconjoar zona plcii ataate i se
extinde apical de aceasta.
4. zona de ataament epitelial
joncional extinderea acestei zone (n
mod normal 500 m) este redus la
nivelul pungii parodontale la mai puin
de 100 m.
5. zona fibrelor conjunctive parial
distruse situate apical de epiteliul
joncional
Ultimele trei zone reprezint zona plaque-free, care urmeaz
conturul ataamentului, limea sa total variind n funcie de tipul dintelui
(mai lat la molar dect la incisiv) i de profunzimea pungii (mai ngust n
pungile adnci), i poate fi de 1,2 2 mm (Charon).

c. Fundul pungii este reprezentat de epiteliul de jonciune, retras


mult spre apical. Nivelul inseriei epiteliului de jonciune reprezint, n acest
caz, pierderea de ataament (recesiunea) i depinde de localizarea fundului
pungii pe suprafaa radicular.
Adncimea pungii este dat de distana dintre fundul pungii i
creasta marginal. Pungi de aceeai profunzime pot fi asociate cu diferite
grade de pierdere a ataamentului, n timp ce, pungi cu adncimi diferite pot
fi asociate cu aceeai cantitate a pierderii de ataament (vezi recesiunea).
Distana epiteliu joncional - os alveolar este relativ constant.
Distana tartru (cea mai apical poriune) creast alveolar n
pungile parodontale este, n mod constant, de 1,97 mm 33,16 % (Stanley,
Wade).
Distana plac ataat osul alveolar este ntre minimum 0,5 i
maxim 2,7 mm (Waerhaug).
Relaia pungii parodontale cu osul
n pungile infra-osoase, baza pungii se situeaz apical de nivelul
osului alveolar, peretele pungii situndu-se ntre dinte i os.
n pungile supra-osoase, baza pungii se situeaz coronar fa de
creasta osoas.

71

PARODONTOLOGIE CLINIC

d. Coninutul pungii este reprezentat de:


-

fluid gingival
microorganisme i produse bacteriene
resturi alimentare
mucine salivare
celule epiteliale descuamate
leucocite.

Cnd este prezent, exudatul purulent const din bacterii vii i


distruse, leucocite vii, degenerate sau necrotice, ser, fibrin.
Formarea puroiului la nivelul unei pungi parodontale este un aspect
obinuit al bolii parodontale i reflect natura modificrilor inflamatorii de
la nivelul peretelui moale al pungii. El nu este un indicator al adncimii
pungii sau a severitii distruciei esuturilor de suport.
Secreia purulent format n punga parodontal dreneaz n mod
obinuit la nivelul de comunicare al pungii cu cavitatea oral. Cnd
acumularea puroiului apare localizat n interiorul peretelui moale al pungii,
se formeaz abcesele parodontale.

3. RESORBIA OSOAS - ALVEOLIZA


Tipare de distrucie osoas
Distrucia osoas n boala parodontal este provocat de factori
locali, care pot fi rezumai n dou mari grupe:
factori ce provoac inflamaia gingival
factori traumatici (trauma din ocluzie).
Boala parodontal modific aspectele morfologice ale osului, n
plus, reduce nlimea acestuia.

72

PARODONTOLOGIE CLINIC

Pierderea orizontal de os
Este cel mai comun tipar de pierdere osoas, cnd osul se reduce n
nlime, dar n ansamblu, marginea osoas rmne perpendicular pe
suprafaa rdcinii.
Sunt afectate septurile interdentare i corticalele osoase V i O, dar
nu obligatoriu n proporie egal la nivelul aceluiai dinte.

Pierdere osoas de tip vertical (defecte angulare)


Defectele angulare sunt cele care apar n direcie oblic i produc
pierdere de substan osoas de-a lungul rdcinii dintelui, baza defectului
fiind localizat apical fa de osul nconjurtor. n cele mai multe cazuri,
defectele angulare sunt nsoite de pungi infraosoase; astfel de pungi au
totdeauna un defect angular subiacent.
Defectele angulare se clasific n funcie de numrul de perei osoi.
Ele pot avea:
1 perete hemisepturi - apar frecvent pe suprafaa distal a
rdcinilor molarilor (a)
2 perei cratere interdentare - mrginite de dou suprafee
dentare i dou suprafee osoase (b)
3 perei defecte intra-osoase - mrginite de o suprafa dentar
i trei suprafee osoase (c)
defecte osoase combinate cnd numrul pereilor din poriunea
apical a defectului este mai mare dect n poriunea ocluzal (un
perete mai redus n nlime dect ceilali doi) (d)

Defectele verticale care apar inter-dentar, n general, pot fi observate


pe radiografii. Ele pot apare i pe suprafeele vestibulare i orale, caz n care
acestea nu sunt observabile pe radiografii.
Craterele osoase sunt concaviti n creasta osului inter-dentar,
limitate ntre corticalele vestibulare i orale. Ele reprezint circa 1/3 din

73

PARODONTOLOGIE CLINIC

toate defectele osoase i aproximativ 2/3 din toate defectele mandibulare i


sunt de dou ori mai frecvente n segmentele posterioare dect n cele
anterioare.

Defecte cu arhitectur inversat


Sunt produse prin pierderea de os inter-dentar, inclusiv a tbliilor
vestibulare i/sau orale, fr pierderea concomitent a osului de la nivelul
rdcinii, astfel inversndu-se arhitectura normal a zonei. Aceste defecte
sunt mai frecvente la maxilar.

Leziuni inter-radiculare (leziuni de furcaie)


Termenul leziune de furcaie sau leziune inter-radicular (LIR) se
refer la afectarea bi sau tri-furcaiei dinilor pluri-radiculari, n cursul bolii
parodontale.
Cel mai frecvent apar la nivelul primilor molari mandibulari, zona
cea mai puin afectat fiind la nivelul premolarilor superiori.
n funcie de distrucia tisular, leziunile inter-radiculare se pot
clasifica att n plan orizontal (diametrul V-O al defectului), ct i n plan
vertical (distana dintre un reper osos baza defectului i un reper dentar
zona de bi/tri-furcare radicular).

n plan orizontal (Carranza)

74

PARODONTOLOGIE CLINIC

Gradul I stadiul incipient (leziunea debutant)


pung supra-osoas - exist o uoar
alveoliz n zona furcaiei.
septul inter-radicular este aproape intact,
defectul cuprinde mai puin de 1/3 din
diametrul V-O al spaiului inter-radicular.
la sondajul orizontal- sonda nu ptrunde
inter-radicular.
aspect Rx neconcludent, pierdere osoas
minim.
Gradul II leziune parial tip cul de sac
distrucie osoas mai avansat
leziunea depete 1/3 din diametrul V-O al
spaiului
inter-radicular
fr
a
fi
transfixiant.
Sondaj orizontal sonda ptrunde interradicular, dar nu depete spaiul spre
cealalt fa a dintelui.
examenul Rx - oarecare radio-transparen,
mai accentuat spre poriunea coronar a
septului inter-radicular.
Gradul III leziune complet,
os inter-radicular complet absent,
orificiile V i O ale furcaiei sunt acoperite
de esut gingival,
deschiderea furcaiei nu poate fi observat
clinic,
sondaj orizontal - sonda ptrunde dintr-o
parte n cealalt a spaiului inter-radicular
(leziunea este n esen un tunel vestibulooral),
examenul
Rx
radiotransparen
crateriform care creeaz o component
vertical mpreun cu pierderea osoas
orizontal.
Acest tip de leziune poate fi prezent att n gradul
III ct i n gradul IV.

Gradul IV

osul inter-radicular este complet distrus,


esuturile moi migreaz apical,
deschiderea furcaiei este vizibil clinic.

75

PARODONTOLOGIE CLINIC

Reprezentare schematic a
leziunilor de furcaie n plan
orizontal la molarii mandibulari
(a) i molarii maxilari (b)

n plan vertical
- Tarnow i Fletcher clasific fiecare grad de leziune de furcaie n
trei sub-grupe, n funcie de distana dintre baza defectului osos i reperul
dentar reprezentat de zona de bi/trifurcaie:
Subgrup A: 0 3 mm
Subgrup B: 4 7 mm
Subgrup C: peste 7 mm.
- Meyer propune o clasificare n care se apreciaz poziia (nivelul)
cel mai apical al pierderii osoase inter-radiculare n raport cu osul adiacent.
Din acest punct de vedere sunt descrise urmtoarele:
Leziuni inter-radiculare infraosoase
Leziuni inter-radiculare juxtaosoase
Leziuni inter-radiculare supraosoase.

CLASIFICAREA PUNGILOR
Pungile pot apare ca urmare a deplasrii coronare a marginii
gingivale, a deplasrii apicale a ataamentului gingival, sau a combinrii
acestora, i pot fi clasificate dup cum urmeaz:
Punga gingival (relativ sau fals) se creeaz prin cretere
gingival, fr distrucia esuturilor parodontale subiacente.
Sulcus-ul este adncit ca urmare a creterii de volum a gingiei.
Acest tip de pung este caracteristic gingivitelor
Punga parodontal (absolut sau adevrat) apare o dat cu
distrucia esuturilor parodoniului de susinere. Adncirea
progresiv a pungii duce la distrucia esuturilor de suport

76

PARODONTOLOGIE CLINIC

parodontal, cu mobilizarea i, n final, exfolierea dinilor. Acest


tip este caracteristic pentru boala parodontal.

Pung fals

Pung supra-osoas

Pung infra-osoas

Pungile parodontale adevrate se clasific n funcie de


urmtoarele criterii:
1. n raport cu creasta osului alveolar:
Pungi supra-osoase supra-crestale sau supra-alveolare, n care fundul
pungii este coronar fa de osul alveolar subiacent (perete dur suprafaa
radicular, perete lateral moale gingie).
Pungi infra-osoase sub-crestale sau intra-alveolare, n care fundul
pungii este apical fa de nivelul osului alveolar adiacent. La acest tip de
pung peretele lateral se gsete ntre suprafaa dintelui i osul alveolar.
Particularitatea pungilor infra-osoase este aspectul defectului osos, care
poate fi ngust sau larg, n funcie de distana dintre dinte i osul alveolar.
Ele apar, de obicei, la nivelul zonei interproximale a dinilor sau la nivelul
suprafeei palatinale a incisivilor maxilari. Alte situri mai puin frecvente
pot fi: suprafeele palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari i
suprafeele vestibulare ale molarilor maxilari i mandibulari cnd tblia
osoas vestibular este foarte groas. Apariia acestui tip de defecte se
justific prin particularitile anatomice ale osului.
Modificrile inflamatorii, proliferative i degenerative n pungile
infra i supraosoase sunt aceleai, i ambele duc la distructia esuturilor
parodontale de suport. Totui, ntre aceste dou tipuri de pungi exist i
deosebiri, dup cum urmeaz:

77

PARODONTOLOGIE CLINIC

Diferene ntre pungile supra-osoase i infra-osoase (Carranza)


DIFERENA
Raportul
baz pung os
alveolar
Relaia
perete moale - os
alveolar

Creasta alveolar i ligamentul


parodontal migreaz treptat
spre apical, meninndu-i
morfologia i arhitectura.

P. INFRA-OSOASE
Baza pungii situat apical
fa de nivelul osului
alveolar adiacent
Morfologia crestei alveolare
se modific complet cu
repercusiuni
asupra
funcionalitii zonei.

Tiparul
distruciei osoase

Orizontal

Vertical (angular)

Direcia fibrelor
ligamentare
trans-septale

Orizontal, n spaiul dintre


baza pungii i osul alveolar

Oblic, n spaiul de sub


baza pungii, de-a lungul
osului peste creast, ctre
dintele adiacent.

Oblic (normal) ntre dinte i


os

Urmeaz tiparul angular al


osului adiacent se extind
de sub baza pungii, de-a
lungul osului, peste creast,
pn n periost.

Direcia fibrelor
ligamentare
V i O

P. SUPRA-OSOASE
Baza pungii situat coronar
fa de nivelul osului alveolar

Pungi de profunzimi i tipuri diferite pot apare att pe suprafee


diferite ale aceluiai dinte ct i pe suprafeele aproximale ale aceluiai
spaiu inter-dentar.
2. n funcie de numrul suprafeelor dentare implicate:
pungi simple cnd afecteaz o suprafa a dintelui
pungi compuse se ntind la nivelul a dou sau mai multe suprafee
dentare. Baza pungii comunic direct cu marginea gingival de-a lungul
fiecrei suprafee afectate sau implicate
pungi complexe (serpiginoase) au un traiect sinuos, i sunt tipice zonei
de furcaie. Acest tip de pung are originea pe una din suprafeele dentare
i urmeaz un traiect spiralat n jurul dintelui, implicnd una sau mai multe
suprafee adiionale. Singura comunicare cu marginea gingival este la
nivelul suprafeei iniale de la nivelul creia pornete punga. Cel mai
frecvent, acest tip de pung este situat la nivelul furcaiei dinilor pluriradiculari.

78

PARODONTOLOGIE CLINIC

Pungi simple, compuse i serpiginoase

Ca urmare a pierderii structurilor de suport dentare ct i ca o


consecin a traumei din ocluzie, apare mobilitatea dentar, nsoit sau nu
de migrarea patologic a dinilor.

MOBILITATEA DENTAR
Mobilitatea dentar poate fi normal (spontan, fiziologic) sau
patologic (Burlui):
a. mobilitatea spontan - dintele se mic spontan, n ritmul btilor
cordului, ntre 0,01 12 m, fiind mpins ctre vestibular.
b. mobilitatea fiziologic - nedecelabil clinic este strns legat de
biomecanica parodontal i este:
rapid (iniial) - datorat fibrelor ligamentare ondulate;
lent (secundar)-datorat elasticitii fibrelor i fluidului
desmodontal, ce transmit forele pereilor alveolari care sunt
elastici.
Toi dinii au un uor grad de mobilitate fiziologic, care difer n
funcie de:
dinte - dinii monoradiculari au o mobilitate mai mare dect dinii
pluriradiculari, incisivul avnd cea mai mare mobilitate.
ritmul circadian - mai mare dimineaa (mobilitatea este n principal n
sens orizontal, dei, n acest caz apare i o mobilitate n sens axial, dar de
grad mai mic) i descrete progresiv n timpul zilei.
momentul zilei
- mobilitatea matinal se datoreaz uoarei extruzii a dintelui din
cauza contactului ocluzal limitat n timpul somnului

79

PARODONTOLOGIE CLINIC

- n cursul zilei, mobilitatea este redus n urma forelor masticatorii


i de deglutiie care intrudeaz dinii n alveole. Aceste variaii n cursul a 24
de ore sunt mai puin marcate la persoane cu parodoniu sntos dect la
persoane cu disfuncii.
c. mobilitatea patologic -decelabil clinic.
Mobilitatea dincolo de valori fiziologice se
numete mobilitate anormal sau patologic.

n acest caz, termenul de patologic se definete prin aceea c


mobilitatea depete limitele normale, parodoniul n momentul examinrii
nefiind, n mod obligatoriu, afectat.
Mobilitatea are diferite grade, n funcie de uurina i amploarea
mobilizrii dentare:
Gradul I
= uor mai mare dect normal, 0,21 mm n plan
orizontal V-O
Gradul II = moderat mai mare dect normal, mobilitate
orizontal 1 mm (V-O i/sau M-D)
Gradul III = mobilitate orizontal sever V-O i/sau M-D,
combinat cu deplasare vertical
Creterea mobilitii dentare este provocat de unul sau mai muli
din urmtorii factori:
Pierderea esuturilor de suport dentare (pierdere osoas).
Mobilitatea depinde de severitatea i distribuia pierderii osoase pe
suprafee radiculare individuale, lungimea i forma rdcinilor i de
raportul coroan / rdcin. Din cauz c pierderea osoas este rezultanta
unei combinaii de factori, severitatea mobilitii dentare nu corespunde n
mod obligatoriu cantitii de os pierdut.
Trauma din ocluzie - (afectare parodontal produs prin fore
ocluzale excesive sau prin rapoarte ocluzale anormale) este o cauz
obinuit de mobilitate dentar. Ea apare iniial ca urmare a rezorbiei
corticalei osoase interne ce duce la reducerea suportului ligamentar i
ulterior se constituie ca fenomen de adaptare, rezultnd un spaiu
parodontal lrgit. Mobilitatea este crescut de asemenea i n cursul
hipofunciei parodontale.
Extensia inflamaiei de la gingie sau periapex n ligamentul
parodontal duce la modificri ce cresc mobilitatea dentar. Cnd cauza
este un abces periapical acut, mobilitatea dentar crete n absena bolii
parodontale.
n cursul unor modificri hormonale precum: sarcin, ciclu menstrual
sau utilizarea contraceptivelor orale crete mobilitatea dentar. Aceasta

80

PARODONTOLOGIE CLINIC

apare la pacieni cu sau fr boal parodontal, din cauza modificrilor


fizico-chimice din parodoniu.
Procese patologice ale maxilarelor care distrug osul alveolar i/sau
rdcinile, duc la creterea mobilitii dentare precum osteomielita i
tumorile maxilare.
Chirurgia parodontal crete temporar mobilitatea dentar pentru o
scurt perioad de timp.

MIGRAREA PATOLOGIC A DINILOR


Migrarea patologic se refer la deplasarea dinilor
care rezult atunci cnd echilibrul dintre factorii ce
menin poziia fiziologic a dintelui este perturbat de
boala parodontal.

Doi factori majori joac rol important n poziia dintelui:


sntatea i nlimea parodoniului,
forele ce se exercit pe dinte (forele de ocluzie, presiunea
prilor moi).
Orice modificare a amplitudinii, direciei i frecvenei forelor
patologice exercitate pe dini poate induce migrarea patologic a unui dinte
sau a unui grup de dini.
Modificrile poziiilor dentare trebuiesc notate cu mare atenie, mai
ales n scopul de a se identifica forele anormale ct i contribuia altor
factori precum pulsiunile linguale, bruxismul, etc. Dinii se pot deplasa n
orice direcie (cel mai frecvent, migrrile apar n regiunea anterioar)
migrarea fiind nsoit de mobilizare i rotaie.
Migrarea patologic n direcie ocluzal sau incizal se numete
extruzie.
Absena dinilor poate antrena o migrare mezial, bascularea sau
extruzia dinilor vecini sau antagoniti.. Migrarea dinilor n spaiile edentate
nu apare ca urmare a distruciei esuturilor parodontale, ns creeaz condiii
ce pot duce la boal parodontal. Prin migrare sunt perturbate contactele
proximale, fapt care duce la tasare alimentar, inflamaie gingival i
formare de pungi, urmat de pierdere de os i mobilitate dentar.
Dizarmoniile create n urma modificrii poziiei dinilor
traumatizeaz esuturile de suport parodontale i agraveaz distrucia
provocat de inflamaie. Reducerea suportului parodontal conduce la
accentuarea deplasrilor dinilor i la modificarea dramatic a ocluziei.
Trauma din ocluzie poate duce la migrri patologice fie prin ea
nsi, fie n combinaie cu boala parodontal.

81

PARODONTOLOGIE CLINIC

Presiunea lingual poate produce deplasarea dinilor n absena bolii


parodontale, sau poate contribui la migrri patologice ale dinilor cu suport
parodontal redus.
Unii autori (Hirschfeld) semnaleaz presiunea exercitat de esutul
de granulaie al pungilor parodontale ca factor ce contribuie la migrarea
patologic a dinilor. Dinii pot reveni la poziia iniial dup eliminarea
pungilor, dar dac distrucia a fost mai accentuat pe o singur parte a
dintelui, esuturile n curs de vindecare tind s mping dintele pe direcia
distruciei minime.
Contactele dentare posterioare care deflecteaz mandibula spre
anterior pot contribui la distrucia parodoniului dinilor maxilari superiori i
la migrri patologice.
Aceste alterri de poziie i de rapoarte funcionale ale dinilor pot
antrena o cretere a formrii de plac, tasare alimentar, retenie de depozite
moi i dizarmonii ocluzale.
Mecanismul i direcia migrrilor patologice depind de
gradul de distrucie a esuturilor parodontale,
prezena i/sau absena vecinilor sau antagonitilor,
forele care se exercit pe dinte,
ritmul distruciei parodontale,
tendina de mezializare continu a dinilor.
Ca urmare a modificrii axului de inserie dentar, stopurile incizale
i ocluzale i pierd caracterul stabil. n consecin, n zona frontal, dinii
prezint o erupie activ accelerat chiar n prezena antagonitilor
(Dumitriu). Acest fenomen mbrac aspecte dramatice n cursul evoluiei
parodontitei juvenile, cnd frontalii se vestibularizeaz accentuat, apar
diasteme i treme patologice i false ocluzii adnci.

RECESIUNEA
Prin recesiune parodontal se nelege expunerea
progresiv a suprafeei radiculare a unui dinte ca rezultat
al migrrii apicale a epiteliului de jonciune i a gingiei.

Acest termen indic o resorbie concomitent a osului alveolar i a


ligamentului parodontal.
Trebuie fcut o difereniere ntre recesiunea neinflamatorie, care
reprezint o condiie clinic ce apare n absena inflamaiei, de obicei
localizat, i recesiunea din cursul bolii parodontale (expunerea suprafeelor

82

PARODONTOLOGIE CLINIC

radiculare ce apare n urma evoluiei bolii parodontale), situaie n care


pierderea de ataament este o consecin a naturii inflamatorii a acesteia.

Recesiunea neinflamatorie
De cele mai multe ori, recesiunea localizat la un dinte sau la un
numr limitat de dini, evolund n context neinflamator este o consecin a
unor condiii locale precum:
factori anatomici: dehiscena, fenestraia, grosimea redus a
corticalei vestibulare, dizarmonii dento-alveolare, inserii nalte ale
frenurilor, lipsa gingiei ataate, etc.
periajului inadecvat,
iatrogenii ortodontice, protetice, parodontale, etc.
obiceiuri vicioase parafuncii.

Recesiune localizat

Dup Rateitschak, recesiunea este o condiie parodontal ce


evolueaz n absena inflamaiei i n care predomin o triad simptomatic:
1. retracia gingival
2. fisura Stillman
3. festonul (bureletul) McCall.
1. Retracia gingival debuteaz cu
migrarea progresiv, n direcie
apical,
a
ntregului
aspect
vestibular al gingiei descoperind
limita smal-cement, i se remarc
clinic deoarece creasta gingiei
marginale este situat apical de
jonciunea amelo-cementar.

83

PARODONTOLOGIE CLINIC

esuturile pot fi ferme, de culoare normal sau inflamate, n funcie


de cantitatea de iritani prezent. Gingia este, n general, fin i fragil, cu
poriunea ataat absent sau de nlime redus. Adncimea sulcus-ului
gingival este, frecvent, n limite normale.
2. Fisura Stillman reprezint un tip de recesiune gingival specific,
caracterizat prin fante nguste ce pleac de la gingia marginal n direcie
apical.
n general fisura Stillman apare pe suprafaa vestibular, putnd
exista una sau dou fisuri n relaie cu un singur dinte. Marginile fisurii sunt
rulate spre interiorul fantei de la nivelul gingiei, restul marginii gingivale
fiind rotunjit.
Fisurile pot s dispar spontan sau pot s persiste ca leziuni de
suprafa ale pungilor parodontale profunde.
n funcie de direcia de clivaj, fisurile se pot clasifica n:
fisuri simple clivajul apare ntr-o singur direcie (tipul cel mai
comun)
fisuri compuse clivajul apare n mai mult dect o direcie.
Au dimensiuni variabile, mergnd de la o simpl indentaie a
marginii gingivale pn la adncimi de 56 mm sau mai mult.
3. Bureletul McCall este un rspuns neinflamator fibrotic, la nivelul
gingiei ataate, care se ngroa i se rotunjete.
Apare sub forma unei ngrori a gingiei marginale (rulou) situat, cel
mai frecvent, la nivelul feei vestibulare a caninilor i premolarilor. Iniial,
culoarea i consistena gingiei sunt normale, dar acumularea de resturi
alimentare, favorizat de forma acestuia, duce la modificri inflamatorii
secundare.
n plus fa de recesiunea neinflamatorie, exist i alte forme de
pierdere de ataament, observabile clinic, similare recesiunii, cum sunt:
recesiunea ntregului parodoniu la persoanele n vrst;
aceast condiie nu este regul, situaia putnd fi provocat prin
asocierea dintre inflamaia cronic moderat i involuia
fiziologic; poate fi accentuat de periajul intempestiv i de ali
factori iatrogeni.
recesiunea cu o suprapunere secundar de boal parodontal;
aceast asociere apare rar.
distrucia sau reducerea dimensiunii gingiei ca o consecin a
bolii parodontale netratate.
situaii clinice ce urmeaz terapiei parodontale (dini lungi,
spaiile inter-dentare deschise i sensibilitatea cervical), fiind

84

PARODONTOLOGIE CLINIC

adesea urmrile dezagreabile ale terapiei bolii parodontale


avansate.

Recesiune inflamatorie generalizat


(parodontita adultului, forma medie)

Recesiunea inflamatorie
Recesiunea, ca urmare a afectrii inflamatorii a parodoniului, este
un simptom constant n boala parodontal, ea mbrcnd aspecte diferite, n
funcie de stadiul evolutiv al bolii i patogenia acesteia, putnd fi localizat
la un grup de dini sau generalizat, cu diferite grade de interesare a
parodoniului.
Pentru a defini recesiunea din cursul bolii parodontale este necesar a
preciza termenii de poziie real i poziie aparent a gingiei.
Poziia real a gingiei este reprezentat de nivelul epiteliului de ataament pe dinte.
Poziia aparent a gingiei este dat de nivelul crestei marginii gingivale.
Severitatea recesiunii este determinat de poziia real a gingiei, nu de poziia aparent.

Termenul de recesiune se refer la localizarea gingiei i nu la starea


acesteia.
Exist dou aspecte:
Recesiune vizibil (observabil clinic) distana dintre jonciunea
amelo-cementar i marginea gingival (poziia aparent a gingiei);
Recesiune invizibil distana dintre marginea gingival i nivelul de
inserie al epiteliului de ataament (poziia real a gingiei).
Recesiunea total (pierderea de ataament) reprezint suma
celor dou tipuri de recesiune vizibil i invizibil.

85

PARODONTOLOGIE CLINIC

Examenul clinic n cazul recesiunilor trebuie s pun n eviden


urmtoarele:
cauzele recesiunii
aspectul recesiunii
forma, nlimea, limea recesiunii
existena gingiei aderente apical mezial sau distal de leziune
piederea de ataament proximal
calitatea esuturilor moi
hipersensibilitatea dentinar/carii de suprafa radicular,
milolize
importana prejudiciului estetic.
n cursul evoluiei bolii parodontale, poziia aparent a marginii
gingivale se poate situa la diferite nivele, neexistnd un paralelism
obligatoriu ntre migrarea apical a gingiei i valoarea alveolizei. Astfel,
dup Charon pot apare urmtoarele situaii:
recesiune fr pung (35% din cazuri)
pung cu recesiune (43% din cazuri)
pung fr recesiune (22% din cazuri).
n literatura de specialitate sunt citate clasificri ale recesiunilor
gingivale, care in cont de criterii anatomice i posibiliti terapeutice.
Sullivan i Atkins clasific recesiunile n funcie de morfologia
leziunii i rapoartele acesteia cu linia muco-gingival dup cum urmeaz:
a. clasa I - recesiuni profunde i late
b. clasa a II a - recesiuni superficiale i late
c. clasa a III a - recesiuni profunde i nguste
d. clasa a IV a - recesiuni superficiale i nguste.
Benque clasific recesiunile n funcie de prognosticul de reacoperire
al leziunii:
a. recesiuni n U prognostic redus de reacoperire
b. recesiuni n V prognostic favorabil de reacoperire
c. recesiuni n I prognostic foarte bun de reacoperire.
Pentru clasificarea recesiunilor, Miller utilizeaz criterii anatomice i
posibilitile terapeutice.
Criteriile anatomice constau n evaluarea nivelului ataamentului
proximal i aspectul jonciunii amelo-cementare, reperul coronar n funcie
de care se face aprecierea recesiunii, morfologia i poziia gingiei marginale
depinznd de conturul acesteia.

86

PARODONTOLOGIE CLINIC

Evaluarea gradului de reacoperire postoperatorie pornete de la


aspectul parodoniului aproximal care joac un rol important deoarece
reacoperirea poate fi obinut doar n condiiile n care nu exist pierdere de
ataament proximal.
Pornind de la aceste criterii, Miller descrie 4 clase.
a. Clasa I recesiunea nu atinge linia muco-gingival, esuturile
parodontale proximale sunt integre, fr pierdere de ataament,
prognosticul de acoperire este de 100%;
b. Clasa a II-a recesiunea atinge sau depete linia mucogingival, esuturile proximale sunt integre, fr pierdere de
ataament, prognosticul de acoperire este de 100%;
c. Clasa a III-a recesiunea atinge sau depete linia mucogingival, esuturile proximale sunt uor afectate, prognosticul
de reacoperire radicular este moderat (reacoperire parial).
d. Clasa a IV-a - recesiunea atinge sau depete linia mucogingival, esuturile proximale sunt sever afectate, prognosticul
de acoperire rezervat.
n concluzie, se poate spune c n funcie de etapa evolutiv,
urmtoarele elemente caracterizeaz boala parodontal:
Modificri de volum ale gingiei (edem)
Activitate la nivelul pungii: sngerare, puroi, exudat
Abcese parodontale, fistule
Reducerea nlimii gingiei (recesiune)
Mobilitate dentar
Migrri dentare, nclinri, extruzii
Pierderea dinilor

FORME CLINICE DE BOAL PARODONTAL


PARODONTITA PREPUBERTAR
Este o form de manifestare care afecteaz dentiia temporar i
dinii permaneni, aprnd la vrsta de 5 12 ani i prezint o form
localizat sau generalizat.

87

PARODONTOLOGIE CLINIC

Forma localizat: se caracterizeaz prin atingerea dinilor izolai,


frecvent cei maxilari, inflamaia gingival este n general moderat i duce
la o distrucie lent parodontal.
Forma generalizat: prezint stadii variabile, asociate cu inflamaie
gingival acut. Distrucia parodontal este mult mai important i rapid i
duce adesea, inevitabil, la pierderea dinilor.
Asociate frecvent acestei patologii, ntlnim boli ale cilor
respiratorii ca i alte afeciuni (sindrom Papillon-Lefvre, trisomia 21, etc.).
Aspecte microbiologice i imunologice
Flora responsabil de parodontita prepubertar este nc
neidentificat, dar s-a demonstrat o alterare funcional a PMN sau a
monocitelor sau a ambelor la subiecii atini.

PARODONTITA JUVENIL
Debuteaz n copilrie sau adolescen, are o progresie rapid i
distructiv, sfrete prin a provoca pierderea dinilor nc de la debutul
vieii adulte i uneori mai devreme.
Este o afeciune rar i atinge 0,060,22% din copii ntre 14 i
25 ani. Fetele sunt de patru ori mai afectate dect bieii i exist o
predispoziie familial.
Se descriu dou forme:
- forma localizat: atingere a incisivilor centrali i a primilor
molari de pe ambele arcade, fr manifestri la nivelul altor dini;
- forma generalizat: alveoliz generalizat la nivelul tuturor
dinilor, survine n general dup 1819 ani i este adeseori rezultatul
progresrii formei localizate.
Dup Charon caracteristicile acestei afectri sunt urmtoarele:
-

atingerea subiecilor in general ntre 14-25 ani


prezena caracteristicilor de risc
absena factorilor de retenie a plcii
absena relativa a plcii i tartrului
leziuni localizate iniial la nivelul primilor molari i incisivilor
flor microbian specific

Caracteristic, n ambele cazuri (localizat, generalizat) inflamaia


gingival este redus, placa n cantitate redus, leziunile sunt simetrice.
Dinii devin mobili prin diminuarea suportului osos, antrennd tulburri de
ocluzie destul de importante. Pungile msurate sunt profunde, adeseori pn
la apex i n medie peste 6 mm.

88

PARODONTOLOGIE CLINIC

Examenul Rx.
Radiografia arat o alveoliz vertical important, cu pungi infraosoase care se ntind pn la apex n prezena unei gingii asimptomatice.
n forma localizat pierderea angular sau vertical a osului alveolar
se situeaz n jurul incisivilor i primilor molari permaneni. Pierderea
osoas are forma unui arc de cerc pornind de la faa distal a celui de-al
doilea premolar pn la faa mezial a celui de-al doilea molar.
n forma generalizat pierderea osoas bilateral este frecvent,
regsindu-se pe tot ansamblul sau la majoritatea dinilor.

Parodontit juvenil (aspecte radiografice)

Aspecte microbiologie i imunologice


Flora sub-gingival a parodontitei juvenile este caracterizat
printr-o proporie crescut a Capnocytophaga gingivalis i a A.
actinomycetemcomitans.
S-a pus n eviden un defect al limfocitelor, care provine din
modificri ale transformrii limfocitare (Blaste-cit.), care antreneaz o
perturbare a migrrii i a citotoxicitii.

PARODONTITA RAPID PROGRESIV


Aceast patologie atinge subiecii ntre pubertate i vrsta de 30 35
de ani. Mai frecvent dect parodontita juvenil, se poate gsi la pacieni
care au suferit deja aceast form de boal (Page i col, 1983).

89

PARODONTOLOGIE CLINIC

Aceast afeciune afecteaz ambele sexe, dar este mai frecvent la


femei. De multe ori exist o afectare a mai multor membri din aceeai
familie.
Boala evolueaz printr-o succesiune de perioade de repaus ntretiate
de faze active, ntr-o anumit perioad a vieii individului.
Perioadele de distrucie intens (faza activ) se manifest printr-o
inflamaie gingival extrem de important, n cursul creia gingia foarte
inflamat prezint proliferare, hemoragie i exudat, nsoindu-se adesea de
formarea de puroi la nivelul pungilor gingivale Leziunile provocate sunt
rapide i foarte profunde. Distrucia rapid a osului alveolar se produce n
cteva sptmni sau luni, boala poate progresa fr a se remite pn la
pierderea dintelui sau, devine alternativ linitit.
Pacientul sufer adesea de boli intercurente, pierde n greutate i
poate fi depresiv.

Parodontita rapid progresiv (aspect clinic i radiografic)

n perioadele de repaus (linite) exist o discordan ntre semnele


de boal, cnd o inflamaie gingival foarte uoar sau absent se nsoete
de prezena de pungi subiacente foarte profunde.
Evoluia acestei patologii este inegal, se poate observa o pierdere
total i rapid a organelor dentare cu dispariia marcat a crestelor osoase
fapt care va mpiedica restaurarea protetic ulterioar.
Uneori se observ o oprire complet a bolii de-a lungul mai multor
ani, cu meninerea unei situaii preexistente. Ulterior, evolueaz diferit pe
tot parcursul vieii, se pare c exist un moment critic dup 30 ani.
Aspecte microbiologice i imunologice
Din punct de vedere bacteriologic, perioadele de activitate ale bolii
sunt caracterizate prin prezena de Porphyromonas gingivalis.

90

PARODONTOLOGIE CLINIC

Examenele serologice arat nivele ridicate de anticorpi specifici


pentru Porphyromonas gingivalis sau pentru A. actinomycetemcomitans. sau
pentru ambele tulpini.
Sistematic se gsesc la pacienii afectai de o alterare funcional a
PMN neutrofile i monocitelor
Chemotactismul PMN i al monocitelor este alterat, cu migrri la
ntmplare (Page). Cnd aceast patologie se dezvolt la vrsta postpubertar, ea este adesea nsoit de maladii sistemice concomitente
(sindromul Down, sindromul Chediak-Higashi, diabetul juvenil insulinodependent i leucemii).
Dup Charon, aceast form de boal mbrac dou aspecte:
parodontite rapid progresive de tip A i de tip B.
PARODONTITA RAPID PROGRESIV DE TIP A
Afecteaz adolescenii i adulii tineri, femeile fiind mai frecvent
afectate dect brbaii (2 3/1), ceea ce pledeaz pentru prezena unui factor
genetic i/sau hormonal n aceast boal.
Leziuni parodontale, mai mult sau mai puin severe, se regsesc
frecvent la nivelul aproape a tuturor dinilor, cu sau fr simetrie, n stadiile
moderate i avansate ale bolii.
Sensibilitatea la carie este variabil, dar n general este foarte
sczut.
Aceti pacieni pot prezenta probleme medicale generale (otit
medie, infecii respiratorii superioare, candidoze cutanate, furunculoze).
Aspecte imunologice
Un pacient din doi prezint defecte de chimiotactism ale PMN. Pe de
alt parte funciile limfocitelor B i T sunt inferioare valorilor normale.
Aspecte microbiologice
P. gingivalis i B. forsythus sunt frecvent regsite la nivelul
leziunilor active, n episoadele acute se nregistreaz proporii crescute de
spirochete, trichomonas i amoebe.
Ca urmare, aceste entiti sunt uor de diagnosticat avndu-se n
vedere urmtoarele caracteristici clinice:
vrsta tnr a pacienilor
leziuni generalizate
manifestri severe
absena relativ a cariilor (a factorilor iatrogeni).

91

PARODONTOLOGIE CLINIC

PARODONTITA RAPID PROGRESIV TIP B


Se caracterizeaz prin:
depozite de plac i tartru sczute ca valoare absolut, dar mai
importante dect n forma A
inciden a cariei mai important factori de retenie precum:
obturaii, aparate gnato-protetice etc.
vrst mai avansat a pacienilor
afectare inegal a dinilor, uneori forme generalizate
afectare relativ egal ntre sexe.
Este posibil, ns, ca cele dou forme s fie identice din punct de
vedere patologic, fiind vorba deci de o singur maladie cu un foarte mare
grad de heterogenitate, dar se poate ca PRP Tip B s reprezinte o tranziie
acut spre parodontita cronic a adultului (Charon).
Aspecte microbiologice. Par a nu exista diferene de flor fa de
parodontita de Tip A.
Aspecte imunologice. Aceti pacieni par a prezenta un defect
ireversibil al metabolismului oxigenului neutrofilelor sangvine i
creviculare.
Caracteristicile parodontitelor rapid progresive (Charon)
TIP A
atinge subiecii ntre 20 35 ani;
femeile mai frecvent afectate
prezena caracteristicilor de risc;
absena factorilor de retenie;
prezena plcii i tartrului n
cantitate sczut - moderat;
leziuni generalizate;
flor microbian relativ
specific.

TIP B

atinge subiecii ntre 26 35 ani;


afectare relativ egal ntre sexe
prezena caracteristicilor de risc;
prezena factorilor de retenie;
prezena plcii i tartrului n
cantitate sczut moderat;
leziuni generalizate;
flor microbian relativ specific.

PARODONTITA CRONIC A ADULTULUI


Parodontita adultului este o boal n care sunt afectate de procesul
inflamator att gingia ct i parodoniul de susinere (ligamentul parodontal,
cementul i osul alveolar.
Ea atinge n general un adult din patru, procentajul crescnd
progresiv odat cu vrsta. Brbaii sunt atini mai frecvent dect femeile,
parodontita este invers proporional cu nivelul de educaie i de trai.

92

PARODONTOLOGIE CLINIC

Se dezvolt n general dup vrsta de 3540 ani i afecteaz mai


mult maxilarul i mai frecvent molarii i caninii.
Inflamaia debuteaz la nivelul gingiei i invadeaz ulterior
structurile de susinere mai profunde. Parodontita se caracterizeaz prin
inflamaie gingival, formarea de pungi parodontale i distrucie a
ligamentului parodontal i a osului alveolar, ca i prin mobilizarea dinilor.
Apariia pungilor parodontale se face prin migrarea apical a
epiteliului de jonciune i distrucia ligamentului parodontal i a osului
alveolar.

Parodontita cronic a adultului (aspect clinic i radiografic)

Evoluia se caracterizeaz prin:


perioade de activitate - pusee intense
perioade de inactivitate - perioade de linite relativ lungi.
Stadiile de evoluie sunt inegale i foarte diferite.
Aspecte microbiologice i imunologice
Flora microbian este reprezentat n principal de specii de
Prevotella melaninogenica, Bacteroides pleomorfus, spirochete i varieti
de Actinomicete. Aceast parodontit este susceptibil de a se transforma n
parodontit rapid progresiv, lucru pus n eviden prin prezena de
Porphyromonas gingivalis la nivelul pungilor.
Este singura dintre formele de boal descrise care nu prezint alterri
funcionale ale PMN i n care se gsesc cantiti importante de plac supra
i sub-gingivial, ca i depozite abundente de tartru.

Caracteristicile parodontitei adultului

Atinge subiecii peste 35 40 ani


Absena caracteristicilor de risc
Prezena a numeroi factori de retenie
Prezena de plac i tartru n cantitate medie/mare
Leziuni localizate n situs-urile cu capcane de plac i elemente

93

PARODONTOLOGIE CLINIC

iatrogene
Flor microbian polimorf

PARODONTITA REFRACTAR
Cazurile care, din motive necunoscute nu rspund la terapie i / sau
recidiveaz rapid dup tratament adecvat au fost denumite parodontite
refractare.
Ele trebuie difereniate de boala recurent n care apare o remisie
complet dup terapie, urmat de recurena bolii ca rezultat al reformrii
factorilor iritativi infecioi, plac i tartru.
Frecvena acestei boli este de 4,2 - 8 % din populaiile studiate de
diferii autori (Hirschffeld i Wasserman; McFall) care consider aceti
pacieni extreme downhill.
Deteriorarea n cazurile cu parodontit refractar apare n urma
absenei rspunsului la tratament fie prin implicarea de dini adiionali fie
prin continua distrucie osoas i pierdere de ataament n zonele tratate
anterior.
Parodontita refractar poate fi datorat:
unui rspuns anormal al gazdei,
prezena de microorganisme rezistente,
probleme morfologice netratabile,
sau combinarea oricrora dintre acestea.
acumularea de plac i fumatul au fost frecvent asociate cu
lipsa de rspuns clinic.
Au fost descrise dou tipuri de parodontite refractare:
Tipul I pacienii cu parodontita adultului la care condiiile
anatomice (furcaii, suprafee radiculare neregulate), mpiedic ndeprtarea
n totalitate a plcii. Situs-urile refractare conin probabil aceeai flor ca
cele nerefractare, dar condiiile topografice favorizeaz proliferarea unor
microorganisme, ducnd la leziuni rapid distructive.
Tipul II include cazurile de parodontit rapid progresiv instalat
att precoce (forme prepubertare i circumpubertare) ct i la vrsta adult
n aceste cazuri, sunt responsabile de seriozitatea bolii defecte severe ale
PMN i alte probleme imunologice.
Aspecte microbiologice i imunologice
n parodontita refractar au fost incriminai n proporii ridicate A.
actinomycetemcomitans i P. Intermedia (Rondemburg).
Slots i Rams au notat existena urmtoarelor microorganisme n
parodontita
refractar:
F.
Nucleatum,
P.
Intermedia,
A.

94

PARODONTOLOGIE CLINIC

actinomycetemcomitans Peptostreptococus Micros, Stafilococcus, B.


Forshytus, C. Rectus, P. Gingivalis, Candida, etc.
Mac-Farlane a descris afectarea fagocitozei PMN i reducerea
chemotactismului PMN n parodontita refractar ca i un procent crescut de
fumtori n cazuri refractare. Hernichel Gorbach a artat c majoritatea
pacienilor cu parodontit refractar au alterri ale sistemului celul
mononuclear - citokine.

PARODONTITA ULCERO-NECROTIC
I ASOCIAT HIV
Parodontita ulcero-necrotic urmeaz episoadelor repetate, pe
termen lung, de gingivit ulcero-necrotic i prezint cratere osoase interdentare profunde, de obicei n zone localizate, dei ea poate fi generalizat.
Acest tip de parodontit se gsete i la pacienii cu AIDS, caz n
care complicaiile constau n zone largi de necroz cu expunerea osului i
sechestre, care se extind uneori ctre vestibular i oral, ducnd la stomatite
necrozante.
Pierderea de os asociat cu PUN, la pacienii HIV pozitivi, poate fi
extrem de rapid, unii autori menionnd cazuri n care s-au pierdut 10 mm
de os n trei luni ( Winkler).
AIDS favorizeaz apariia infeciilor oportuniste care duc la GUN,
gingivit tipic, parodontite rapid progresive i ulcero-necrotice.
Aspecte microbiologice. Murray a artat c PUN la pacienii AIDS
demonstreaz existena de fungi oportuniti (Candida albicans) i o mare
prevalen de A. actynomicetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, F.
nucleatum i specii de Campylobacter.

RSPUNSUL PARODONTAL LA FORE EXTERNE


TRAUMA DIN OCLUZIE
Trauma din ocluzie se refer la afectarea tisular
produs de forele ocluzale i nu la forele ocluzale
traumatice.

Parodoniul are o capacitate fiziologic adaptativ la forele


exercitate asupra coroanei dentare. Aceasta variaz, de la o persoan la alta,
i la aceeai persoan n diferite momente.

95

PARODONTOLOGIE CLINIC

Efectul forelor ocluzale asupra parodoniului este influenat de


amploare, direcie, durat i frecven.
Cnd amplitudinea forelor este crescut, parodoniul rspunde
printr-o ngroare a ligamentului parodontal, o cretere a numrului i
diametrului fibrelor ligamentare i o cretere a densitii osului alveolar.
Modificarea direciei forelor ocluzale provoac o reorientare a
stress-urilor i a tensiunilor n interiorul parodoniului. Principale fibrele ale
ligamentului parodontal sunt astfel orientate nct s preia forele exercitate
n axul lung al dintelui. Forele laterale (orizontale) i cele torsionale
(rotaionale) sunt cele care, cel mai probabil, afecteaz parodoniul.
Rspunsul osului alveolar este afectat de durata i frecvena forelor
ocluzale. Astfel, o presiune constant asupra osului este mult mai nociv
dect cea intermitent.
Cu ct o for intermitent este aplicat mai frecvent, cu att ea este
mai nociv pentru parodoniu.

Cnd forele ocluzale depesc capacitatea adaptativ a esuturilor


apare afectarea tisular, denumit trauma din ocluzie.
Trauma din ocluzie se refer la afectarea tisular nu la fora
ocluzal.
Criteriile de apreciere ale traumei din ocluzie sunt un spaiu
desmodontal mrit (lrgit) i o cretere progresiv a mobilitii dintelui.
Hipermobilitatea produs de forele ocluzale nu produce inflamaie
gingival i nu agraveaz severitatea unei gingivite cronice nonprogresive,
nici nu acioneaz ca factor etiologic primar pentru pierderea de ataament
conjunctiv.
Forele ocluzale ce produc mobilitate dentar pot accelera pierderea
de ataament conjunctiv n parodontita progresiv.
O ocluzie care produce astfel de afectare este denumit ocluzie
traumatic. Termeni sinonimi pentru aceasta au fost: traumatism i traum
ocluzal.

Clasificarea traumei din ocluzie


Dup modul de producere:

-acut,
-cronic

Dup starea esuturilor parodontale:

-primar,
-secundar.

96

PARODONTOLOGIE CLINIC

Trauma acut din ocluzie


Rezult n urma modificrii brute a forei ocluzale n situaii
precum: mucarea accidental a unui obiect dur (smbure de mslin),
restaurri sau dispozitive protetice care interfer sau modific direcia
forelor ocluzale pe dinte, fapt care are drept consecin apariia durerii
dentare, sensibilitii la percuie, mobilitii dentare crescute.
Dac fora este dispersat, fie prin modificarea poziiei dintelui, fie
prin uzura sau corectarea restaurrii, leziunea se vindec, dar
simptomatologia legat de trauma din ocluzie persist. Altfel, afectarea
parodontal se poate nruti sau poate persista ca o condiie clinic cronic
asimptomatic.
Trauma cronic din ocluzie
Este mult mai frecvent dect cea acut i are semnificaie clinic
mult mai important.
Cel mai frecvent apare n urma modificrilor gradate ale ocluziei,
produse prin uzur dentar, migrarea i extruzia dinilor, combinat cu
parafuncii, precum bruxismul.
O ocluzie este traumatic dac produce o afectare tisular
i nu depinde de modul n care se articuleaz dinii. Orice ocluzie
care produce afectare tisular este traumatic

Malocluzia nu produce n mod necesar traum din ocluzie i o for


ocluzal crescut nu este traumatic dac parodoniul se poate adapta la
aceasta.
Trauma primar din ocluzie apare atunci cnd singura modificare
local la care este supus dintele este din partea ocluziei; n acest caz, trauma
din ocluzie este considerat a fi factorul etiologic primar al distruciei
parodontale Exemple de afectare parodontal produs n jurul dinilor cu un
parodoniu anterior sntos sunt:
Aplicarea unei obturaii mai nalte,
Inseria unui aparat gnato-protetic care creeaz fore excesive pe
dinii stlpi sau antagoniti,
Migrarea sau extruzia dinilor n spaiile create prin nenlocuirea
dinilor abseni,
Deplasarea ortodontic a dinilor n condiii neaceptabile
funcional.
Modificrile produse de trauma primar nu afecteaz
nivelul de ataament al esutului conjunctiv i nu iniiaz formarea
de pungi.

97

PARODONTOLOGIE CLINIC

Trauma secundar din ocluzie se produce atunci cnd capacitatea


de adaptare a esuturilor la forele ocluzale este alterat de pierderea de os,
aprut n urma inflamaiei marginale. Aceasta reduce aria de ataament
parodontal i modific efectul de prghie la nivelul esuturilor restante.
Parodoniul devine mult mai vulnerabil la injurii i forele ocluzale, anterior
bine tolerate, pot deveni traumatice.
Trauma secundar din ocluzie este urmat de modificri adaptative
ale parodoniului marginal (cu caracter reversibil, atunci cnd nu apar
fenomene inflamatorii datorate plcii): creterea mobilitii dentare,
lrgirea spaiului parodontal i ngroarea laminei dura.
n cazul afeciunilor parodontale, trauma din ocluzie apare la nivelul
esuturilor de suport, i nu la nivelul gingiei marginale, care este efectuat
doar sub aciunea iritanilor locali.
Gingia marginal nu este afectat de trauma din ocluzie, deoarece
aportul su sangvin este suficient pentru a menine troficitatea, chiar dac
vasele parodontale sunt obliterate de forele ocluzale excesive.
n absena inflamaiei, rspunsul la trauma din ocluzie este limitat la
adaptarea la forele ocluzale crescute.
n prezena inflamaiei, modificrile formei osului alveolar pot
conduce la pierdere angular de os, astfel nct, pungile preexistente,
supraosoase pot deveni infraosoase.
Astfel este important s se elimine componenta inflamatorie
marginal n cazul traumei din ocluzie, deoarece prezena sau absena
inflamaiei afecteaz regenerarea osoas dup ndeprtarea contactelor
ocluzale traumatizante.

Semne clinice i radiografice ale traumei din ocluzie


Clinic - creterea mobilitii dentare,
Radiografic
mrirea dimensiunii spaiului parodontal, cu ngroarea
laminei dura, de-a lungul aspectului lateral al rdcinii, n
regiunea apical i n zona de bifurcare,
distrucie vertical a septului interdentar,
radiotransparen i condensare a osului alveolar,
resorbie radicular.
n concluzie, putem spune c trauma din ocluzie nu iniiaz gingivita
sau pungile parodontale, dar poate afecta progresia i severitatea pungilor
parodontale iniiate prin iritaie local.

98

PARODONTOLOGIE CLINIC

n acest caz, trauma din ocluzie poate fi considerat un cofactor


patogen extrem de important n evoluia bolii parodontale.

CAPITOLUL IX

EVOLUIA COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL


BOLII PARODONTALE
EVOLUIA BOLILOR PARODONTALE
Boala parodontal netratat are o evoluie marcat de perioade de
linite alternnd cu perioade de activitate formele cu progresie rapid putnd
duce n final la pierderea dinilor.
O terapie corect condus poate duce la stabilizarea unei situaii care
fr a induce restitutio ad integrum a esuturilor parodontale permite
desfurarea funciilor esuturilor de suport parodontale n mod eficient.
Evoluia bolii parodontale poate induce modificri patologice fie la
nivelul esuturilor parodontale fie la nivelul dinilor fie la ambele nivele:
La nivelul esuturilor parodontale: abcesul parodontal
La nivelul dinilor: hipersensibilitatea radicular cariile de
suprafa radicular leziuni cuneiforme
La ambele nivele: sindromul endo-parodontal.

COMPLICAIILE BOLILOR PARODONTALE


Abcesul parodontal
Abcesul parodontal (lateral sau parietal) este o zon de inflamaie
circumscris purulent localizat la nivelul esuturilor parodontale. n
funcie de tipul inflamaiei el poate fi acut sau cronic.
Un abces parodontal este o acumulare localizat de puroi
n peretele moale al pungii parodontale.

99

PARODONTOLOGIE CLINIC

Abcesul parodontal se formeaz atunci cnd orificiul pungii se


nchide parial sau total. Cnd deschiderea este blocat de tartru plac resturi
alimentare sau corpi strini drenajul devine imposibil i ca urmare se
acumuleaz produii inflamatori. Placa bacterian situat n interiorul pungii
provoac iritaia i inflamaia puroiul care nu poate drena din pung
formnd abcesul.

Abcesul parodontal acut


Simptomatologie subiectiv:
tumefacie circumscris n dreptul unei rdcini
durere pulsatil iradiat
sensibilitate la atingerea dintelui
sensibilitate crescut la palparea gingiei
mobilitate dentar.

Abces parodontal acut

Simptomatologie obiectiv:
Inspecie:
tumefacie ovoid/rotund pe gingie de-a lungul feei rdcinii
putnd avea aspectul de dom circular (tumescen) sau form
ascuit putnd prezenta n zona de maxim bombare o arie albglbuie (perforare iminent) sau un orificiu de fistul
gingia acoperitoare este edemaiat i roie cu o suprafa neted
lucioas.
Palpare:
gingie dureroas
consistena tumefaciei este variabil: abcesul situat vestibular i
lingual este moale depresibil iar abcesele cu evoluie palatinal
au n primele faze consisten mai ferm

100

PARODONTOLOGIE CLINIC

n majoritatea cazurilor prin presiune digital uoar se poate


exprima puroi pe la nivelul marginii gingivale.

Percuia:
dintele este dureros mai ales la percuia transversal sau lateral.
Teste de vitalitate:
de regul abcesele parodontale evolueaz la nivelul dinilor vitali
punga parodontal frecvent este de adncime redus i comunic
n general cu abcesul.
Semne loco-regionale:
adenopatie satelit
fenomene de celulit ale buzei superioare cnd abcesul
parodontal evolueaz ntre incisivii superiori i poate simula
uneori un edem Quincke.
Semne generale:
uneori starea general este alterat.
Abcesul parodontal cronic
Se prezint de obicei sub forma unei fistule ce se deschide pe
mucoasa gingival undeva n lungul rdcinii. n general abcesele cronice
sunt asimptomatice dar pot evolua spre acutizare. n antecedente pacientul
poate prezenta istoric de activitate la nivelul pungii sau episoade de durere
surd scitoare o uoar senzaie de egresiune dentar ce dispare cnd
pacientul strnge din dini. Orificiul fistulei poate fi greu de identificat dar la
sondare se relev un traseu profund parodontal. Deschiderea n cavitatea
oral a fistulei poate fi acoperit cu esut de granulaie.
Semne radiografice. Abcesul parodontal apare de obicei sub forma
unei zone radio-transparente de-a lungul unei suprafee radiculare spre
deosebire de abcesul periapical a crui imagine tipic se situeaz la nivelul
apexului radicular.
Cnd abcesul se dezvolt la nivelul unei pungi vestibulare sau orale
semnele Rx sunt neconcludente. Radiografia singur nu permite stabilirea
diagnosticului cert de abces parodontal localizrile i stadiile de dezvoltare
fiind variabile.
Diagnosticul pozitiv al abcesului parodontal necesit corelarea
datelor anamnestice de examen clinic i radiologic. Este necesar sondarea
atent a zonei suspectate de-a lungul marginii gingivale n relaie cu fiecare

101

PARODONTOLOGIE CLINIC

suprafa pentru a se detecta traiectul de la marginea gingival ctre


esuturile parodontale profunde.
Continuitatea leziunii cu marginea gingival este un semn clinic c
abcesul este parodontal.
Abcesul parodontal nu este obligatoriu localizat pe aceeai suprafa
a rdcinii la nivelul creia se gsete punga parodontal din care provine. O
pung pe suprafaa vestibular poate da un abces parodontal interproximal .
Diagnosticul diferenial se face cu abcesul gingival i abcesul
periapical.
ABCES PARODONTAL

Localizare
Stare anterioar a
esuturilor
Vitalitate dentar
Sensibilitate la percuie
Mod de producere
Imagine radiologic

ABCES GINGIVAL

ABCES PERIAPICAL

Pe gingie n dreptul
rdcinii

La nivelul gingiei
marginale

n dreptul apexului

Pung parodontal

Gingie sntoas

+ n ax

Traumatism gingival

Patologie pulpar

Rx transparen
periapical

+/
+ lateral
Obstruarea comunicrii
pungii
Rx transparen de-a
lungul suprafeei laterale
a rdcinii

Abcesul gingival
Este localizat la marginea gingival i apare frecvent ntr-o zon
anterior sntoas. Este de obicei un rspuns acut inflamator la forarea unui
corp strin n gingie. Abcesul parodontal implic esuturile de suport
parodontal i n general apare n cursul bolii parodontale distructive.
Abcesul periapical
Exist mai multe caracteristici ce pot fi utilizate ca elemente de
difereniere ntre aceste dou entiti. Dac dintele este devital cel mai
probabil leziunea este periapical. Totui un dinte devital poate dezvolta o
pung parodontal i n consecin un abces. Mai mult o pung parodontal
profund se poate extinde ctre apex putnd afecta pulpa.
Un abces apical se poate ntinde de-a lungul suprafeei laterale a
rdcinii ctre marginea gingival dar cnd apexul i suprafaa lateral a
rdcinii sunt cuprinse de o singur leziune mai mult ca sigur aceasta
pornete de la un abces parodontal.

Cariile suprafeei radiculare


Sunt leziuni numite i carii de cement ce evolueaz la nivelul
suprafeelor radiculare denudate n urma evoluiei bolii parodontale.

102

PARODONTOLOGIE CLINIC

Caria de suprafa radicular are n general o evoluie lent mai mult


n suprafa cu un traiect serpiginos putnd cuprinde ntreaga circumferin
a rdcinii. Formele extinse pot duce frecvent la fractura coroanei dentare n
urma unui traumatism minor.
Cariile radiculare pot fi cauza durerilor dentare la pacieni cu boal
parodontal i fr carii coronare evidente cariile cementare necesit o
atenie special cnd se trateaz punga parodontal.
Progresia lor la nivel dentinar determin iniial sensibilitate la dulce
i variaii termice iar evoluia n profunzime poate duce la instalarea unei
patologii pulpare (inflamaii reversibile/ireversibile necroz).
Arii de rezorbie cementar i dentinar se ntlnesc n mod obinuit
i pe rdcinile neexpuse n mediul oral. Ct timp sunt acoperite de
parodoniu acestea sunt asimptomatice dar odat cu evoluia bolii
parodontale ele se descoper putnd fi o surs considerabil de durere.
Cel mai frecvent la nivelul acestor carii microorganismul
predominant este A. viscosus care nu este inhibat de antibiotice precum
tetraciclina de aceea o antibioterapie greit indicat i condus poate duce la
accelerarea progresiei leziunii de cement.

Leziuni cuneiforme (miloliza)


Sunt o form de uzur dentar denumit de unii i necroza acid a
dinilor ce apare pe alt suprafa a coroanei dect cea expus forelor
ocluzale.
Se manifest sub forma unor depresiuni bine definite de form
triunghiular sau de carte deschis cu doi versani unul mai lung la nivelul
smalului i altul mai scurt la nivel dentinar. Iniial sunt localizate n 1/3
cervical a feei vestibulare a dintelui la nivelul jonciunii smalcement
ulterior cuprinznd zona de recesiune vizibil.
Particularitatea acestor leziuni const n neta lor delimitare cu
suprafaa lezional neted lucioas. n anumite cazuri ca urmare a
hipersensibilitii i a reducerii sau absenei msurilor de igien oral
suprafaa acesteia poate apare sub forma milolizei murdare fiind acoperite
de plac bacterian sau esuturi cariate.
Apariia acestor leziuni uneori poate fi corelat cu o serie de factori
etiologici alteori este idiopatic.
Apariia lor recunoate ca etiologie:
factori generali bulimie terapie medicamentoas regurgitaii
acide
factori legai de profesie persoane care lucreaz n mediu acid
factori legai de obiceiurile alimentare consum crescut de
citrice buturi carbonatate

103

PARODONTOLOGIE CLINIC

factori legai de igiena oral periaj orizontal intempestiv la


dreptaci apare mai accentuat pe partea stng invers la stngaci
factori legai de ocluzie datorit subminrii prismelor de smal
apare fisurarea i pierderea prismelor de smal orizontale prin
clivaj de la nivelul coletului dinilor suprasolicitai ocluzal
(diferena de coeficient de elasticitate ntre dentin i smal)
factori anatomici dini cu curburi accentuate cu malpoziii
dini cu angulaii i divergee accentuate ntre rdcin i coroan
n general pe orice dinte ce depete linia de curbur a arcadei.
Leziunile idiopatice pot apare ca urmare a ablaiei fricionale
proces provocat prin juxtapoziia esuturilor orale moi hiperfuncionale pe
suprafeele dentare. Aceasta este considerat a fi provocat de aciunea
esuturilor moi i salivei pe suprafaa dinilor prin presiunea vestibular din
timpul succiunii deglutiiei micrilor limbii i prin intervenia fluxului
salivar forat.

Hipersensibilitatea radicular
Este reprezentat de senzaia dureroas de diferite intensiti care se
produce la contactul acestor suprafee cu ageni mecanici termici sau
chimici.
Hipersensibilitatea radicular este dat de prezena plcii bacteriene
sau a altor stimuli care activeaz sistemul nociceptiv pulpar.
Suprafeele expuse prin recesiune gingival pot fi hipersensibile la
modificri termice sau la atingerea zonei. Pacienii adesea pot identifica
aceste zone ce pot fi localizate prin explorare uoar cu sonda sau cu spray
cu aer rece.
Hipersensibilitatea radicular este o problem frecvent n practic.
Ea poate s apare spontan cnd rdcinile sunt expuse ca urmare a recesiunii
gingivale sau a formrii pungilor sau poate s apar dup detartraj surfasaj
sau chirurgie parodontal.
Se manifest ca durere indus de variaiile de temperatur (cald/rece)
mai frecvent la rece de alimentele dulci sau acide ori prin contact cu periua
sau instrumentul dentar.
Sensibilitatea radicular apare mai frecvent n zona cervical a
rdcinii unde cementul este extrem de subire. Procedurile de detartraj i
surfasaj pot ndeprta n totalitate acest cement fin inducnd sensibilitate.
Hipersensibilitatea apare ca un rezultat al expunerii dentinare
inevitabil n urma ndeprtrii tartrului plcii i produilor si de la nivelul
suprafeei radiculare.

104

PARODONTOLOGIE CLINIC

Responsabile de transmiterea stimulilor de la suprafaa dentinei spre


terminaiile nervoase localizate n pulpa dentar sau n dentina peripulpar
sunt terminaiile dentinoblastelor sau mecanismele hidrodinamice.
Eliminarea hipersensibilitii se poate realiza prin controlul adecvat
al plcii ns hipersensibilitatea poate mpiedica controlul plcii crendu-se
astfel un cerc vicios prin care se induce creterea hipersensibilitii i
acumularea de plac.
Hipersensibilitatea dispare n general dup o terapie adecvat n
cursul a ctorva sptmni.
Pentru reducerea hipersensibilitii este obligatoriu controlul plcii.

Relaii reciproce ntre endodoniu i parodoniu


ntre endodoniu i parodoniu exist o strns interdependen
afectarea unuia putnd determina rspuns din partea celuilalt. Aceast
interrelaie este dat de faptul c dintele i parodoniul constituie o unitate
funcional.
Leziunile endo-parodontale sunt reprezentate de orice leziune
inflamatorie ce i are originea n organul pulpar sau n ligamentul
parodontal i care are potenialul de a se extinde de la o regiune la alta prin
mai multe ci.
Buna funcionare a unui dinte depinde de sntatea parodoniului.
Starea de boal n aceast zon poate fi rezultatul:
extinderii bolii pulpare la esuturile parodontale
progresiei spre apical a inflamaiei gingivale care poate afecta
cementul ligamentul sau osul alveolar.
Efectul inflamaiei pulpare asupra parodoniului de susinere
Afeciunile pulpare pot progresa dincolo de
foramenul apical i s afecteze ligamentul
periapical. Procesul inflamator duce la nlocuirea
ligamentului parodontal cu esut inflamator la
rezorbia osului alveolar sau a cementului i chiar a
dentinei.
Cile de comunicare dintre endodoniu i
parodoniu sunt multiple:
foramen apical
canale laterale ( accesorii)
canalicule dentinare etc.

Relaii endo-parodontale

105

PARODONTOLOGIE CLINIC

Efectul inflamaiei parodontale asupra pulpei


Inflamaia parodontal poate exercita efect direct asupra pulpei pe la
nivelul canalelor laterale sau a canaliculelor dentinare expuse. Manoperele
de terapie parodontal pot crete rspunsul inflamator pulpar. De asemenea
pulpa poate fi susceptibil la substanele din plac ori de cte ori exist
resorbie extern a peretelui radicular.
Efectele bolii parodontale asupra pulpei apar mult mai trziu i
mai rar dect efectele afeciunilor pulpare asupra parodoniului.

Avnd drept criteriu interaciunile multiple dintre pulp i


parodoniu leziunile endo-parodontale se pot clasifica dup cum urmeaz :
leziuni endodontice primare cu/fr afectarea secundar a
parodoniului marginal
leziuni parodontale primare cu/fr afectarea secundar
endodontic
leziuni combinate adevrate.
1. a. Leziuni endodontice primare fr afectare parodontal
secundar
Frecvent patologia periapical indus de afeciunile pulpare
(gangrena) se poate exterioriza sub forma traiectelor de fistul ce se deschid
de-a lungul ligamentului parodontal la nivelul sulcus-ului. De obicei aceast
fistul este mult mai redus dimensional dect o pung parodontal
infraosoas. Tratamentul endodontic corect duce la rezoluia complet a
acestei leziuni.
1. b. Leziuni endodontice primare cu afectare parodontal
secundar
Cnd leziunea primar nu este tratat ea se poate complica cu boal
parodontal. Astfel aceasta poate fi complicat secundar cu aa numita
parodontit retrogad depunerea de plac n zona de deschidere a fistulei
poate fi urmat de depunere de tartru i inflamaie consecutiv care duc la
afectarea parodoniului marginal.
Infecia pulpar se poate extinde de la nivelul unui canal accesor
direct ctre gingie sau ctre zona de furcaie ducnd la pierdere osoas.
Radiotransparena n zona furcaiei la dinii fr pungi suspectai a
avea afeciuni pulpare poate fi o indicaie a originii pulpare a infeciei. n
acest caz terapia endodontic asociat cu tratament parodontal minim este
suficient pentru rezolvarea problemei.

106

PARODONTOLOGIE CLINIC

2. a. Leziuni parodontale primare fr afectare endodontic


secundar
Inflamaia parodontal cu formarea de leziuni osoase se poate
extinde uneori de-a lungul ntregii lungimi a rdcinii. Dinii sunt n general
vitali leziunea osoas este de obicei mai larg dect cea de natur
endodontic prognosticul acesteia depinznd de terapia parodontal.
Acest tip de afectare se ntlnete frecvent la nivelul incisivilor
laterali superiori n relaie cu existena anurilor de dezvoltare pe faa
palatinal a rdcinii acestora. Dar aceasta este o problem pur parodontal
prognosticul bazndu-se exclusiv pe terapia parodontal.
2. b. Leziuni parodontale primare cu afectare endodontic
secundar.
Boala parodontal poate afecta starea pulpar prin intermediul
canaliculelor i/sau canalelor laterale. Odat ce pulpa este inflamat
secundar ea poate la rndul ei s afecteze leziunea parodontal primar.
Manoperele de terapie parodontal (detartrajul chiuretajul i
interveniile cu lambou) pot duce la afectare pulpar secundar deschiznd
canalele laterale sau canaliculele radiculare n mediul oral care duc n final
la boal pulpar. Progresia bolii parodontale prin evoluia sa poate descoperi
sau deschide un canal lateral i ca urmare s duc la apariia necrozei
pulpare. Post operator dinii vitali pot prezenta simptome de pulpit sau
necroz pulpar. n acest caz se indic terapia endodontic n plus fa de
cea parodontal.
3. Leziuni combinate adevrate.
La nivelul dinilor afeciunile pulpare i parodontale pot fi prezente
independent. n aceste cazuri boala poate progresa pn ce leziunile se unesc
pentru a produce un aspect clinic i radiografic asemntor celorlalte forme
cu afectare secundar. n acest caz ntotdeauna sunt prezente n grade
diferite pulp necrotic plac tartru i boal parodontal.
Odat ce leziunile endodontice i parodontale se unesc este greu de
fcut diferena ntre leziunea endodontic i parodontal care apare
secundar. n aceste cazuri sunt indicate att terapie endodontic ct i
parodontal.

PROGNOSTICUL BOLILOR PARODONTALE


Prognosticul este prevederea duratei cursului i terminrii unei boli
ca i rspunsul su la tratament. Prognosticul nu trebuie confundat cu riscul
termen ce se refer la probabilitatea de a contracta o boal nainte de debutul
acesteia. Frecvent factorii de prognostic ct i cei de risc sunt aceeai .

107

PARODONTOLOGIE CLINIC

Prognosticul pacienilor cu boal gingival.


Prognosticul n aceste cazuri depinde de rolul inflamaiei n procesul
global de boal.
Cnd inflamaia este singura modificare patologic prognosticul
este favorabil cu condiia ca:
s fie eliminai toi iritanii locali
s se obin contururi gingivale care s contribuie la pstrarea
sntii parodontale
pacientul s coopereze prin meninerea unei bune igiene orale.
Cnd inflamaia este complicat prin modificri tisulare sistemice
(medicaie hormonal sau boli generale) sntatea gingival poate fi
mbuntit temporar prin msuri de terapie local dar prognosticul pe
termen lung depinde de controlul sau corectarea modificrilor sistemice.

Prognosticul bolilor parodontale


Trebuie avute n vedere 2 aspecte: prognosticul global i
prognosticul individual pe dinte.
Prognosticul global
Se ia n considerare tipul de boal parodontal.
Parodontita cu progresie lent se instaleaz dup a 3-a sau a 4
decad de via i are un ritm de evoluie foarte redus. Aceste cazuri rspund
bine la tratamentul convenional cu condiia ca afectarea s nu fie foarte
sever i ca iritanii locali s poat fi controlai. n aceste cazuri prognosticul
bolii parodontale depinde de severitatea inflamaiei i de nlimea osului
restant.
Parodontita rapid progresiv se instaleaz la vrste tinere i duce
rapid la pierdere osoas. De multe ori aceti pacieni nu prezint inflamaie
evident sau o inflamaie foarte redus n condiiile unei distrucii osoase
marcate sau o reacie inflamatorie excesiv care poate duce la o pierdere
foarte rapid de os i un prognostic foarte slab.
Unele cazuri pot rspunde la terapia convenional i antibiotice n
timp ce altele sunt refractare sau rezistente la terapie. Nu exist la ora
actual metode disponibile pentru a previziona nainte de terapie dac
rspunsul va fi sau nu favorabil.
Parodontita refractar este prin definiie rezistent la tratament i
poate fi datorat unor mecanisme de aprare deficitare bacteriilor rezistente
problemelor morfologice netratate sau combinrii acestor factori.

108

PARODONTOLOGIE CLINIC

Parodontita juvenil instalat la pubertate asociat cu flor specific


la pacieni cu defecte leucocitare avea n trecut un prognostic slab.
Administrarea de tetraciclin sistemic n conjuncie cu terapia chirurgical
a pungilor mbuntete prognosticul.
Parodontita prepubertar este asociat cu boli sistemice i n
majoritatea cazurilor pacienii au un prognostic slab.
Prognosticul individual pe dinte
Mobilitatea
Mobilitatea dentar provocat de inflamaie i trauma din ocluzie
poate fi corectabil. Restaurarea stabilitii dentare este invers proporional
cu intensitatea mobilitii dentare provocat ca urmare a pierderii de os
alveolar.
Tipul de pung parodontal
La pungile supraosoase prognosticul depinde de nlimea osului
restant
n cazul pungilor infraosoase n care nlimea osului i numrul de
perei osoi sunt favorabile prognosticul este bun n cazul n care terapia
adecvat poate regenera osul i esuturile parodontale.
Problemele muco-gingivale
n cazul lipsei de gingie ataat ca urmare a unui fren nalt sau a
localizrii fundului pungii apical de jonciunea muco-gingival terapia
parodontal i meninerea este foarte dificil afectnd prognosticul n cazul
n care nu se realizeaz procedurile corective.
Afectarea furcaiei
Prezena unei leziuni inter-radiculare nu indic n mod automat un
prognostic fr speran. Totui astfel de leziuni pun probleme n ceea ce
privete accesul dificil n zon pentru msurile terapeutice ct i
inaccesibilitatea zonei pentru controlul plcii de ctre pacieni. n cazul n
care aceste dou probleme pot fi rezolvate satisfctor prognosticul este
similar sau chiar mai bun ca al dinilor monoradiculari cu un grad
asemntor al pierderii osoase.
Morfologia dentar.
Prognosticul este slab pentru dinii cu rdcini scurte efilate i
coroane relativ mari.
Prezena anurilor de dezvoltare ce apar la nivelul incisivilor laterali
maxilari (anul palato-gingival) sau la incisivii inferiori creeaz probleme
n ceea ce privete accesibilitatea i nrutete prognosticul (anurile
palatinale se gsesc la 56% din incisivii laterali maxilari i 34% la incisivii
centrali maxilari).

109

PARODONTOLOGIE CLINIC

Proieciile de smal se extind n zona furcaiei (la 286 % din molarii


mandibulari i 17 % dintre molarii maxilari) i pot favoriza dezvoltarea
pungilor.
Perlele de smal apar la nivelul molarilor permaneni n proporie de
11-57 % (3/4 dintre ele apar la molarii de minte maxilari).
Crestele de smal la nivelul bifurcaiei sunt la 73 % din molarii primi
mandibulari i trec de la rdcina mezial la cea distal la mijlocul
bifurcaiei. Aceste suprafee de smal interfer i mpiedic procedurile
regenerative.
Aplicaii clinice.
Analiza atent a factorilor observai n cursul examenului clinic
permite clinicianului s stabileasc urmtoarele prognostice (Carranza):
prognostic excelent nu exist pierdere osoas condiie gingival
excelent cooperarea adecvat a pacientului
prognostic bun suport osos restant adecvat posibiliti de control
adecvat al factorilor etiologici cooperare adecvat a pacientului
prognostic acceptabil suport osos restant oarecum acceptabil
mobilitate dentar redus leziuni inter-radiculare de gradul I posibil
meninere adecvat cooperare acceptabil a pacientului
prognostic slab pierdere osoas avansat mobilitate dentar leziuni
inter-radiculare de gradul II i II zone dificil de ntreinut i/sau
cooperare ndoielnic a pacientului
prognostic discutabil (rezervat) pierdere avansat de os alveolar
leziuni inter-radiculare de grad I i II mobilitate crescut zone
inaccesibile
prognostic grav (fr speran) pierdere accentuat de os alveolar
mobilitate foarte crescut zone inaccesibile indicaii de extracie.
n multe cazuri este preferabil s se stabileasc un prognostic
provizoriu pn dup evaluarea fazei iniiale a tratamentului. Ca urmare a
terapiei iniiale leziunile active pot fi transformate temporar n inactive de
aceea un prognostic final va fi evaluat doar dup completarea primei faze de
tratament.

DEPISTAREA PACIENILOR I A
SITUS-URILOR CU RISC
Un pacient cu risc este acela care n absena diagnosticului i
tratamentului adecvat va suferi naintea vrstei de 50 de ani o
edentaie parial sau total invalidant.
Charon

110

PARODONTOLOGIE CLINIC

1. Situs-urile cu risc
Deoarece nu exist un marker fiabil nu putem deocamdat s
identificm dinii cu risc deci locul unde boala va fi activ indicele de plac
fiind incapabil s detecteze boala sau s ajute la prevenirea ei. De aceea este
indispensabil a se cunoate natura agenilor infecioi asociai diferitelor
maladii parodontale.
n afara faptului recunoscut c dinii care au pierdut o mare cantitate
de ataament sunt mai susceptibili la recidiv i c spaiile inter-proximale
pierd mult mai uor ataamentul dect alte situs-uri (Lindhe) actualmente
suntem ntr-un impas n ceea ce privete detectarea situs-urilor cu risc.
Van der Velden arat c dac un pacient prezint dup terapia
iniial un raport important sngerare/plac acesta trebuie urmrit regulat
chiar n absena oricrui semn de distrucie parodontal de aici rezult c
utilizarea indicilor clinici rmne indispensabil.

2. Individul cu risc
Influena vrstei
Faptul c pierderile de ataament sunt efectiv mai severe dup 50 de
ani (Lindhe) nu nseamn obligatoriu c exist o mai mare susceptibilitate la
bolile parodontale ci mai probabil c efectele acumulrii anumitor bacterii
agresive la subiecii sensibili a avut efecte de sumare de-a lungul anilor
(Burt). n plus Lindhe i Nyman au artat c parodoniul persoanelor n
vrst se cicatrizeaz n acelai mod ca cel al indivizilor mai tineri. Date
recente (Suzuky i Charon) arat c indivizii care sufer de formele de boal
cele mai severe sunt relativ puin numeroi avnd vrsta pn la 35 de ani.
Valoarea elementelor clinice
Muli autori acord o importan special examenului clinic. Van der
Velden arat c un simplu examen clinic nu ne permite s prevedem dac un
subiect este pozitiv sau nu pentru o anumit bacterie i c exist totui o
excepie privitoare la pacienii care nu prezint inflamaie/plac i totui
demonstreaz o pierdere de ataament important. Acetia sunt n general
pozitivi la A. actinomycetemcomitans dar nu constituie dect o infim
parte din totalitatea indivizilor pozitivi la acest microb.
Dup ali autori aportul indicilor clinici rmne discutabil
Wasserman i Hirschfeld demonstrnd: cu ct inflamaia iniial era mai
sever cu att prognosticul pe termen lung era mai bun.
Maladiile parodontale i ereditatea
Numeroi pacieni semnaleaz caracterul familial al pierderilor
precoce ale dinilor. Autorii sunt de acord c patrimoniul genetic transmis de
ctre prini poate perpetua anumite alterri.

111

PARODONTOLOGIE CLINIC

Autori precum: Boughman au ncercat s demonstreze existena unei


baze genetice a maladiei parodontale. n urma acestor studii s-a constatat c
70% din pacienii atini de boal parodontal au defecte funcionale genetice
ale neutrofilelor asociate sau nu unei maladii parodontale.
Funcia PMN este deseori defectuoas la pacienii cu parodontit
juvenil sau rapid progresiv. Alterrile chiar minore ale funciei
neutrofilelor la jonciunea dento-gingival ar putea duce la o mai mare
predispoziie la dezvoltarea parodontitelor.
Chimiotaxia neutrofilelor a fost propus ca un marker al acestor boli
deoarece ea este defectuoas la membrii aceleiai familii. Astfel boala sau
subiecii cu risc pot fi identificai printr-un diagnostic a contrario (numai
subiecii sntoi posed acest antigen).
BlandinTexier i col. gsesc o puternic corelaie a legturii care
exist ntre gena HLA A9 i parodontitele cronice. Dup Haber & Grinnel i
alte funcii celulare ar putea fi determinate genetic i n special anticorpii de
rspuns fa de anumite sue bacteriene.
Dup Charon dac s-ar putea confirma aceast baz genetic a bolii
parodontale atunci am fi n posesia unui mijloc de diagnostic i prognostic
simplu rapid i puin costisitor pentru a inti subiecii i familiile cu risc.
Alte posibiliti de depistare a pacienilor cu risc
Stress-ul poate fi un factor etiologic al parodontitelor severe. Atunci
cnd gsim n antecedentele pacientului manifestri de gingivit sau
parodontit ulcero-necrotic ne gsim probabil n faa unui subiect cu risc.
Parodontitele severe au n antecedente o patologie de tip ulcero-necrotic.
Subiecii cu risc prezint o mai mic sensibilitate la caria dentar n
raport cu subiecii rezisteni. n acest caz ar putea fi vorba de un rezultat al
antagonismului bacterian bacteriile asociate maladiilor parodontale
inhibndu-le pe cele asociate cariilor dentare (Mora).
Un pacient cu risc prezint cel puin una sau mai multe din
urmtoarele caracteristici:
-

Antecedente familiale de parodontit sever


Rspuns defavorabil la stress-ul psihologic
Susceptibilitatea direct sau indirect la infecii
Susceptibilitate sczut la caria dentar
Antecedente de gingivit ulcero-necrotic.

Burt (1986) mparte pacienii cu risc dup cum urmeaz:


aproximativ 1015% din populaie risc a dezvolta una din bolile
parodontale distructive severe (parodontite juvenile, parodontite
rapid progresive)
5% din populaie sunt rezisteni (imunitate natural?) la aceste
boli parodontale agresive indiferent de nivelul de igien oral

112

PARODONTOLOGIE CLINIC

marea majoritate (80 85%) sunt afectai de maladii parodontale


cu evoluie relativ lent.

CAPITOLUL X

MIJLOACE DE COMBATERE
A PLCII BACTERIENE
1. MIJLOACE DE EVIDENIERE A
PLCII BACTERIENE
Sunt utilizate pentru depistarea i cuantificarea depozitelor de plac
bacterian pentru motivarea pacientului ca i pentru evaluarea eficacitii
metodelor de igien oral. Ele sunt disponibile sub mai multe forme:
Soluii: - soluie fucsin bazic 02-3%
- soluie albastru de metil 2%
- soluie violet de genian 1%
- soluie albastru de toluidin 1%
- soluie hematoxilin urmat de soluie de eozin
- soluie iodo-iodurat Lugol
- soluie Chayes Beta Rose
- soluie Butler n dou nuane
- soluie de fluorescein DC galben nr. 8 se evideniaz cu
lampa de lumin Plack Lite
- soluie Dis Plaque coloreaz placa recent (2-3 zile) n
rou i placa mai veche (9-18 zile) n albastru
Drajeuri/comprimate produse tipizate:
- Placolor conine eritrozin (colorant vegetal hidrosolubil)
- Ceplac Revelan RedCote.
Paste revelatoare cu eritrozin - Placolor

2. MIJLOACE DE NDEPRTARE A PLCII

113

PARODONTOLOGIE CLINIC

2.1. Mijloace principale - Periuele de dini.


Exist un numr mare de perii de dini care difer prin
caracteristicile perilor din care sunt confecionate: natur provenien numr
lungime aranjament consisten flexibilitate (rigide suple).
a. Periile cu peri naturali sunt confecionate mai frecvent din:
- peri de porc mai tari
- peri de cmil mai moi folosite pentru periajul fiziologic.
b. Periile cu peri din material sintetic prezint o serie de caliti
care le confer superioritate fa de cele din pr natural dar i o serie de
defecte nedorite atunci cnd sunt utilizate incorect.
P
eriue

Cu peri
naturali

Cu peri
sintetici

AVANTAJE

DEZAVANTAJE

- suplee
- adaptare intim pe
suprafeele dentare i gingivale
- nu produc traumatisme
gingivale
- se ncarc i rein bine pasta

- degradare mecanic ntr-un


timp relativ scurt prin reinerea
i mbibarea cu ap i detritusuri
organice
- gam limitat privind
consistena i flexibilitatea
- lumenul firului de pr constituie
un rezervor de microorganisme
Folosirea incorect favorizeaz:
- recesiunea gingival
- iritaii mecanice
- uzura cementului

- omogenitatea materialului
- uniformitatea dimensiunilor
n lungime i diametru
- flexibilitate
- rezistena mecanic
- nu rein apa i detritusurile
organice

Nu se remarc o superioritate definitorie ntre perii naturali i cei


artificiali (Ramfjord Kerr) n ceea ce privete efectul de curire al celor
dou tipuri de filamente.
Caracteristicile periuelor cu peri sintetici
Diametrul filamentelor

Lungimea filamentelor
Captul filamentului
Caracteristici periue
(recomandri ADA)

01 mm pentru copii
02 mm perii moi
03 mm perii medii
04 mm perii tari (aspri)
87 mm pentru copii
103 mm pentru aduli
- muchie ascuit
- rotunjit produce cu 3050% mai
puine leziuni traumatice
- lungimea prii active: 254 - 318 mm
- limea prii active: 79 - 95 mm

114

PARODONTOLOGIE CLINIC

- numr smocuri 5 12/rnd


- numr rnduri: 2 4

Principalele tipuri de perii de dini:


perii cu filamente din plastic moi cu vrf rotunjit smocuri pe 4
rnduri (Butler nr. 411 Adult G-U-M)
perii cu peri din pr natural cu 4 rnduri de smocuri (Butler nr.
511 Adult G-U-M)
perii pentru ortodonie cu 3 rnduri de smocuri rndul din mijloc
fiind mai scurt (Butler nr. 123)
perii cu 2 rnduri de smocuri din plastic moi pentru periajul
anului gingival (Butler nr. 210 Sulcular GUM)
perii cu un numr redus de smocuri (7) din plastic moale (Butler
nr. 307 i 308)
perii cu un singur smoc de filamentepentru periajul
ambrazurilor i n incongruena dento-alveolar cu nghesuire
peria cu mner de plastic cu memorie pentru periajul zonelor
greu accesibile (faa oral a grupului frontal inferior lingualizat).
c. Perii de dini acionate electric
Se folosesc ca alternativ sau supliment al periilor manuale mai ales
la persoanele cu handicap sau n condiii de spitalizare.
Periile acionate electric sunt variate ca tip de aciune i deplasare.
Se cunosc n principal 4 tipuri de deplasri ale prii active a periei:
deplasri oscilatorii n arc de cerc de circa 600 de la gingia fix
spre ocluzal sau incizal i napoi.
deplasri orizontale printr-o micare rectilinie alternativ (dus
ntors). Aciunea este similar cu micrile vibratorii folosite n
cadrul metodelor BASS STILLMAN i CHARTERS.
deplasri combinate de tip oscilatoriu i prin micare rectilinie
alternativ.
micare de rotaie complet a prii active.
Recent au fost introduse tipuri noi mbuntite precum:
Brauns Oral B - care folosete micare oscilatorie i rotaie a
perilor de 2.000 turaii/minut
Rotadent cu design i funcionare asemntoare instrumentelor
profesionale de curire dentar
Sonicare - perie electronic ce produce o cavitaie medie a
fluidului i un flux de ap proiectat dincolo de vrful perilor cu
potenial crescut ndeprtnd chiar i coloraiile dentare. Este un

115

PARODONTOLOGIE CLINIC

dispozitiv eficace i sigur n ndeprtarea plcii subgingivale


(Engel i McInnes 1994).

2. 2. Mijloace secundare de ndeprtare a plcii


bacteriene
a. Paste de dini/dentifrice
Dentifricele sunt adjuvante folosite pentru curirea i lustruirea
suprafeelor dentare. Ele se prezint sub form de: past gel sau pudr i
conin substane active ca:
Coninutul dentifricelor
Abrazive
(20-40%) n paste
(95%) n pulberi
Efectul abraziv n limite
care s permit curirea
i lustruirea dar s nu
afecteze esuturile dure
dentare
Ageni terapeutici
Inhib placa tartrul cariile
sau
hipersensibilitatea
radicular

Vehicol/consisten
Substane detersive
Aromatizani
edulcorani
conservani

colorani

- oxizi de siliciu i aluminiu


- bicarbonat de Na NaCl
- granule de cloruri polivinilice
- silicat de zirconiu
- carbonat de Ca Mg
- desensibilizani: azotat de potasiu formaldehida
fluoruri
- remineralizani i cario-protectori - monofluor
fosfat de sodiu
- antimicrobieni: clorhexidina triclosan sanguinarina
- stimulatori ai secreiei salivare sulfat de sodiu i de
potasiu
- ageni antitartru: pirofosfat
Ap
Glicerin
Carboximetilceluloza
Sulfat lauryl de Na
Sarcozinat lauryl de Na
Ment arome diverse
Sorbitol

b. Mijloace de igien interdentar


Dac spaiile interdentare sunt deschise de exemplu dup terminarea
terapiei parodontale se pot utiliza:
- firul de mtase
- scobitori din lemn Stim-U-Dent
- perii interdentare
- stimulatorul gingival interdentar.

116

PARODONTOLOGIE CLINIC

Firul interdentar
Material:
-

fir de nylon multi-filament


fir tip teflon uni-filament (preferat de unii pacieni
deoarece nu se scmoeaz).

Structur:
-

monofilament
mnunchiuri de filamente rsucite sau nu
solidarizate sau nu
- panglic ngust (bandelete) sub corpuri de punte
- tip nur (cordelete mpletite) pentru implante.
Calibru: gros mediu subire
Suprafaa: cerat sau necerat impregnat sau nu cu fluor
Tipuri:
- Dental Tape la pacienii cu parodoniu sntos
- Brush and Floss la nivelul elementelor protetice (corp de
punte bare)
- Super Floss are un capt rigid ce permite inserarea
interdentar poriunea central (activ) avnd aspect de burete
- nururi pentru igiena peri-implantar.

Scobitori (bastonae) interdentare


au profil triunghiular care se adapteaz formei zonei spaiului
interdentar
sunt realizate din lemn de diferite duriti (lemn de balsa tei
mesteacn)
sunt indicate pentru ndeprtarea plcii microbiene i a resturilor
organice din spaiile unde lipsete papila interdentar
contraindicate n spaiile ocupate de papil
se pot folosi n cazul diastemelor sub elemente intermediare de
puni sub arcurile ortodontice i n jurul implantelor.

Perii interdentare
au tij metalic sau din plastic (pentru implante)
firele din materiale sintetice
form cilindric sau conic
sunt montate pe un mner scurt sau lung

117

PARODONTOLOGIE CLINIC

sunt comercializate ntr-o mare varietate (dimensional cu


capete interanjabile cu sau fr mner).

Aceste perii se utilizeaz pentru eliminarea plcii de pe feele


dentare aproximale (concave sau neregulate) n zonele de furcaie deschise
sub intermediarii de punte unde celelalte mijloace sunt ineficiente.

Periua cu un singur smoc


Se mai numete i periu interdentar/marginal. Const dintr-un
singur mnunchi de fire fixate pe un mner cu angulaii diferite.
Se recomand pentru regiuni greu accesibile altor mijloace de igien
zone de furcaie suprafeele distale ale ultimilor molari faa lingual a
molarilor i premolarilor mandibulari i pentru arii izolate de recesiuni
profunde i faa vestibular sau lingual a dinilor cu margine gingival
neregulat.

Stimulatorul gingival interdentar


Se prezint sub forma unor conuri efilate de cauciuc sau material
plastic iar aciunea lor este de ndeprtare a plcii microbiene i a
detritusurilor moi i de masaj gingival la pacienii cu spaiul interdentar
rmas liber prin retracia papilei gingivale sau n urma unei intervenii
chirurgicale.

Dispozitive tip passe-fil i port-fir


Sunt dispozitive speciale destinate uurrii acionrii firului
interdentar fie prin prinderea capetelor firului port-fir (n form de
pratie fie pentru trecerea firului pe sub elementele protetice passe-fil
sub forma unor anse din material plastic moale.

118

PARODONTOLOGIE CLINIC

Dispozitivele de irigare - hidropulsoare


Principiul lor de funcionare const n proiectarea unui jet de ap
continuu sau pulsatil sub presiune. Presiunea este generat de un sistem de
pompare sau un pulsator la care este ataat dispozitivul.
Captul activ al instrumentului folosete o duz de plastic angulat
la 900 sau o canul subgingival.
Sunt indicate pentru curire:
Supragingival - curirea mecanic a dispozitivelor ortodontice fixe a
imobilizrilor temporare pentru ndeprtarea resturilor alimentare din
zonele inaccesibile ale acestora
Subgingival - lavajul profesional al pungilor parodontale dup detartraj
i surfasaj sau pentru administrarea de substane medicamentoase topic
de ctre pacient.
Exist mai multe tipuri de extremiti pentru irigatoarele
subgingivale:
extremitate din plastic
vrf din cauciuc moale
canule codificate color (035 mm portocaliu 055 mm
violet 085 mm verde Max-i-Probe MPL).
Tipuri de irigatoare:
- Broxojet - multi-jet
- Blend-a-Dent Brown - mono/multi-jet
- Waterpick - mono-jet.
La aciunea mecanic a jetului de ap de ndeprtare a plcii se poate
aduga i cea antimicrobian prin introducerea de ageni antiplac:
clorhexidin 005%. Pentru confortul pacientului se pot aduga i
aromatizani.

3. MIJLOACE CHIMICE DE CONTROL AL PLCII


Ca urmare a nelegerii naturii infecioase a bolii parodontale n
controlul chimic al plcii s-au introdus o serie de substane medicamentoase
cu efect anti-plac.
Ele se utilizeaz fie introduse n: ape de gur n dentifrice guma de
mestecat fie ca atare sub form de soluii sau geluri.
Korman clasific substanele antiplac n dou generaii dup
eficiena lor n inhibarea i n combaterea plcii bacteriene:
Generaia I ageni cu aciune antimicrobian de scurt durat care nu
sunt reinui intraoral pentru o perioad suficient de timp. Eficiena lor
clinic este limitat obinerea unui efect benefic (reduc placa cu 20

119

PARODONTOLOGIE CLINIC

50%) impunnd utilizri frecvente (46 ori/zi). Din aceast clas fac
parte urmtorii compui:
antibiotice aplicate topic
compui oxigenai
compui cuaternari de amoniu
compui fenolici
alcaloizi vegetali extracte naturale de sanguinarin
meswak mueel.

Generaia a II-a ageni cu aciune antibacterian substanial


datorat cineticii lor de retenie i eliberare reduc placa 7090 % dac
sunt folosite 1 - 2 ori/zi. Din aceast categorie fac parte:
Clorhexidina
Substane analoge clorhexidinei
Fluorura de staniu.
Mandel (1988) clasific agenii antiplac n:
a. Antiseptice
- Biguanide: digluconatul de clorhexidin
- Compui cuaternari de amoniu: cetilpyrydina
clorura de benzalkoniu
- Compui fenolici: Triclosan Listerina
- Extrase din produse naturale: Sanguinarina extras
de salvie mueel eucalipt etc.
b. Sruri i ageni de oxidare
- Apa oxigenat
- Bicarbonat de sodiu
- Sulfat de magneziu.
c. Enzime
- Tripsina
- Chemotripsina.
d. Antibiotice
e. Fluoride
- Fluorura de staniu natriu
- Fluorura fosfatic acidulat (gel).
f. Substitueni ai zahrului
- Xylitol
- Manitol.
Cele mai frecvent utilizare sunt:
Clorhexidina

120

PARODONTOLOGIE CLINIC

Sanguinarina
Compui fenolici - Triclosan Listerina
Compui cuaternari de amoniu
Fluorurile
Apa oxigenat + bicarbonat de sodiu
Produse naturale
Antibiotice.

Clorhexidina digluconat - hidrosolubil


Este un antiseptic de elecie mpotriva plcii microbiene datorit
naltei sale afinitii pentru membrana celular a microorganismelor. n
funcie de concentraie poate fi bactericid sau bacteriostatic acionnd
asupra germenilor Gram pozitiv Gram negativ i fungilor. Produsul reduce
producerea de acid prin inhibarea Streptococului mutans. Efectul su de
lung durat se datoreaz capacitii de aderen la structurile dentare i
mucoase dat de legturile anionice pe care le stabilete cu pelicula dentar
i glicoproteinele salivare (Carranza i Newman - 1996 Charon - 1997).
Forme de administrare:
- soluie apoas ape de gur (02%) irigaii subgingivale (01%)
- spray
- gel
- Perio-chips (CHX pe suport biodegradabil).
Indicaii:
Dezinfecia cavitii orale naintea efecturii oricrui tratament
stomatologic ca i la sfritul procedurilor i tratamentelor pentru
dezinfectarea mucoasei bucale care nu poate fi periat (limb
obraji)
Ca adjuvant n timpul terapiei iniiale mai ales n cazurile de PRP
PJL
Dup chirurgie parodontal
La pacieni handicapai.
Efecte secundare:
colorarea dinilor i limbii dependente de concentraie durata i
frecvena cltirilor adesea mai importante la fumtori i butori de
cafea ceai vin rou. Aceste aspecte se regsesc i la nivelul
obturaiilor cu cimenturi silicate i materiale compozite
modificarea gustului
descuamarea mucoaselor cnd se folosesc concentraii crescute.

121

PARODONTOLOGIE CLINIC

Aceste efecte secundare nu sunt permanente coloraiile de pe dini i


limb putnd fi ndeprtate prin mijloace mecanice iar modificarea gustului
i descuamarea amendndu-se spontan dup ntreruperea tratamentului.
Dumitriu (1997) citeaz ca efecte secundare n urma utilizrii
ndelungate a clorhexidinei urmtoarele:
depunerea crescut de tartru supragingival
reacii alergice
tulburri digestive i reacii de intoxicaie alcoolic prin ingestie
voluntar sau accidental
tumefacii parotidiene la un numr redus de persoane.

PRODUSE COMERCIALE
Peridex
Parodex
Prexidin
Plak-out Clorhexamed
Eludril
Clorohex
Clorhexamil
Corsodyl
Plak-out Concentrate

CONCENTRAIE
012 %
012 %
012 %
01 %
01 %
02 %
02 %
02 %
10 %

Precauii:
utilizare pe perioade scurte de timp n alternan cu periajul dentar;
concentraia mai mare de 02% duce la perturbarea proceselor de
vindecare n cazul expunerilor osoase (extracii lambouri translatate)
i ntrzie reepitelizarea.

Clorhexidina dihidroclorid pulbere


Se prezint sub forma unei pudre albe insolubil n ap cu pH neutru
ce se incorporeaz n pansamentele parodontale cu efect benefic n
cicatrizarea parodontal.

Sanguinarina
Este un extract vegetal (alcaloid) obinut din rdcin de
Sanguinarina Canadiensis. Folosit n medicina homeopatic ca antitusiv i-

122

PARODONTOLOGIE CLINIC

a extins folosirea i la nivelul cavitii orale ca urmare a capacitii de a lega


lipoproteinele microorganismelor de la suprafaa dinilor.
Este un agent de suprafa cationic hidrosolubil cu aciune
antiseptic eficient asupra plcii microbiene (reduce depunerea de plac cu
2060%) respect flora comensal a cavitii orale i are efect anti-halitozic
prin anihilarea sulfurilor volatile. S-a demonstrat a inhiba degradarea
metabolic a glucozei ct i meninerea pH-ului n limite fiziologice inhib
tendina de sngerare i reduce resorbia osoas n controlul bolii
parodontale.
Are efecte secundare reduse fiind activ att la nivelul sulcus-ului
gingival ct i al pungilor parodontale. Se comercializeaz sub form de
soluie Vadent Periogard Viadent ape de gur cu 003 % extract de
sanguinarin i n combinaie cu ali ageni antiplac n paste de dini.

Triclosan
Este un triclor-hidroxifenol-eter 02%. cu eficien de circa 65 % fa
de clorhexidin.
Are efect bacteriostatic cert (Jones i Jenkins) potenat prin
combinarea cu un copolimer bioadeziv (poliacizi lacticiglicolici) care
favorizeaz muco-aderena agentului i implicit efectul retard.
n combinaie cu citratul de Zn 05% are efecte favorabile n
reducerea plcii i tartrului subgingival (Garcia).
Este comercializat sub numele de Mentadent P.

Listerina
Face parte din uleiurile eseniale folosite ca mijloace de igien oral
nc din secolul XIX. Conine ingredieni activi ca: timol eucaliptol salicilat
de metil mentol acid benzoic i acid boric ntr-un vehicul hidroalcoolic.
Are aciune antiplac i anticandidozic fiind capabil s reduc:
formarea plcii bacteriene n proporie de 2035 % i gingivita n proporie
de 2535 % (Carranza) folosit perioade lungi de timp.
Produse comerciale: Listerina i Cool Mint Listerina ape de gur
ce conin un amestec de compui fenolic cu metilsalicilat.

Compui cuaternari de amoniu


Sunt ageni cationici de suprafa capabili s reduc tensiunea
superficial absorbind n cazul suprafeelor ncrcate negativ bacteriile care
sunt apoi afectate prin distrugerea membranelor dar cu efect mai redus dect
clorhexidina. Din aceast grup fac parte clorura de cetylpyridinium i
clorura de benzalkonium.

123

PARODONTOLOGIE CLINIC

Posologie:
Produsele se utilizeaz sub form de soluii 01% pentru cltiri de
dou ori/zi.
Efecte secundare:
- iritaii i senzaii de arsur la nivelul mucoaselor
- stri de indispoziie
- coloraii minore i reversibile ale dinilor (aceste produse
reacioneaz cu metalele precum i cu o serie de compui din
pastele de dini producnd o colorare spre cafeniu a dinilor).
Produse comerciale:
- Cepadont
- Cepacol
- Alodont - 0005%
- Aquafresh - 005%.

Fluorurile
Sunt reprezentate de fluorura de sodiu fluorura de staniu (03 %)
fluorura fosfatic acidulat etc. - substane cu aciune antimicrobian
dovedit ce acioneaz prin modificarea permeabilitii membranei
inhibarea formrii substratului polizaharidic al plcii inactivarea unor
enzime microbiene i prin efectul tensioactiv ce mpiedic aderarea plcii
bacteriene.
Se folosesc n aplicaii topice irigaii subgingivale (soluii 065%) sau
introduse n dentifrice.

Apa oxigenat + bicarbonat de sodiu


Apa oxigenat se folosete n aplicaie topic 310 % pentru
curirea leziunilor i terapia iniial n GUN ca i cltitul bucal 0305 %.
Are reacie de scurt durat; s-a dovedit util n tratamentul parodontitelor
rapid progresive i Charon (1997) o recomand pornind de la urmtoarele
argumente:
Este utilizat de mijloacele naturale de aprare
Este utilizat de bacteriile protectoare din microbiota oral
Presiunea oxigenului este invers proporional cu profunzimea
leziunii parodontale
Anumite bacterii rezist la concentraii fiziologice de H2O2
Neutrofilele pacienilor cu parodontite severe produc cantiti
insuficiente de H2O2

124

PARODONTOLOGIE CLINIC

Saliva conine enzime (lactoperoxidaza) care regleaz cantitile


eventual excesive de H2O2.
Utilizarea bicarbonatului de sodiu este justificat de:
Putere bacteriolitic - modificri de presiune osmotic provocate
de soluiile hipertone
Capacitate de dizolvare rapid
Lips de abrazivitate
Pre de cost redus.
Aceste argumente alturi de observaia c efectul scontat se obine
dup un interval de aciune de 1520 minute Charon recomand utilizarea
bicarbonatului de sodiu sub form de past pasta Mons care mai conine:
H2O2 i clorhexidin.
Keyes recomand folosirea unei paste de bicarbonat de sodiu + H2O2
la care se poate aduga NaCl (sare de buctrie).

Antibiotice
Sunt citate n literatur ca fiind ageni antiplac utilizarea lor putnd
fi sistemic local sau topic destinaia lor fiind controlul plcii
subgingivale. Sunt expuse la capitolul Terapia medicamentoas.
CAPITOLUL XI

INSTRUMENTAR I PRINCIPII DE
INSTRUMENTARE
INSTRUMENTAR
Instrumentarul utilizat include minimul obligatoriu de instrumente
destinate examenului clinic i terapiei parodontal:
I. Instrumentar de examen clinic intraoral:
Oglinda dentar plan
Pensa dentar
Sonda dentar.
II. Instrumentar specific parodontal:

125

PARODONTOLOGIE CLINIC

Instrumentar pentru examen parodontal sondele


parodontale
Instrumente pentru detartraj i surfasaj
Instrumente pentru curire i lustruire
Instrumentar pentru chirurgie parodontal.
III. Alte instrumente

I.

INSTRUMENTAR

DE

EXAMEN

CLINIC

INTRAORAL
Oglinda dentar plan
Se utilizeaz pentru iluminarea i vizualizarea indirect a cmpului,
retracia i protecia prilor moi. Nu este recomandat utilizarea oglinzilor
cu suprafa concav ntruct imaginea obinut nu este izometric,
genernd dificulti n manoperele de diagnostic i tratament.

Pensa stomatologic.
Se utilizeaz pentru contenia i manipularea materialului moale,
evaluarea mobilitii dentare etc.

Sonda dentar.
Instrument fragil ce se folosete esenial pentru localizarea cariilor i
a altor neregulariti dentare precum: depozite de tartru, neregulariti
radiculare defecte anatomice, margini ale obturaiilor reconstituirilor etc. ca
i pentru controlarea suprafeelor dentare dup detartraj i surfasaj.
Exist diverse sonde exploratoare care variaz n funcie de form
talie i extremitatea activ (angulaii) cele mai folosite fiind: sonda #17, #23
#11, #12d, #3, pig-tail.

126

PARODONTOLOGIE CLINIC

Sonde exploratoare (17, 23, pig-tail, 3)

II. INSTRUMENTAR SPECIFIC PARODONTAL


Instrumentele parodontale sunt desemnate pentru scopuri specifice
precum ndeprtarea tartrului surfasaj chiuretajul gingiei sau ndeprtarea
esuturilor bolnave.
Toate instrumentele de mn comport trei pri: mner, tij (col) i
extremitate activ.
Mnerul. Trebuie s fie suficient de gros pentru a permite o priz
confortabil i a evita oboseala muscular a operatorului.
La ora actual exist mnere cu talie form i structur de suprafa
variate: canelate sau cu striuri nguste ce permit o priz uoar i o alunecare
redus sau mnerele ergonomice care dau o percepie tactil mai fin i sunt
mai uoare.
Tija (colul sau partea pasiv). Este partea instrumentului care
leag extremitatea activ a instrumentului de mner. Tijele pot fi drepte sau
curbe au lungimi i angulaii diferite fiind concepute pentru un acces n zone
i pe suprafee dentare specifice, urmrind localizarea, profunzimea i
cantitatea depozitelor de tartru. n selecia unui instrument sunt importante:
forma, lungimea i rezistena tijei.
Extremitatea lucrtoare (activ). Este partea instrumentului n
contact cu dintele i care are aciune efectiv.
Instrumentele pot avea o singur extremitate activ (instrumente
simple) sau ambele extremiti active (instrumente duble), fie pereche, fie
complementare.

127

PARODONTOLOGIE CLINIC

Instrumentele se clasific plecnd de la forma particular a


extremitii active n:
Instrumentar pentru examen parodontal sonde parodontale,
folosite pentru localizarea msurarea i marcarea pungilor, ca i pentru
determinarea cursului lor pe suprafee dentare individuale
Instrumente pentru detartraj surfasaj i chiuretaj - se folosesc
pentru ndeprtarea depozitelor calcificate de pe coroan i rdcin i
debridarea esutului moale al pungii.
Instrumentar clasic de detartraj instrumente robuste folosite
pentru ndeprtarea tartrului supragingival i a celui din pungile
parodontale superficiale (foaia de mirt instrumente trapezoidale
secera dalta rzua spliga)
Chiurete instrumente fine folosite pentru detartraj subgingival
i root planing ca i pentru ndeprtarea esutului moale al
pungii
Instrumente sonice i ultrasonice folosite pentru curirea
suprafeelor dentare i chiuretarea peretelui moale al pungii
parodontale.
Instrumente pentru curire i lustruire
Instrumentar chirurgical.

II.

1.

INSTRUMENTAR

PENTRU

EXAMEN

PARODONTAL

Sondele parodontale
Se folosesc pentru msurarea adncimii pungilor i determinarea
configuraiei acestora. n general o sond tipic este un instrument compus
din mner, tij i parte activ efilat, calibrat n milimetri cu un vrf
rotunjit, bont.

1. 1. Sondele tradiionale
Principiul sondelor parodontale se bazeaz pe modelul sondei
Williams. Dei exist mai multe sonde parodontale convenionale toate
respect anumite cerine: vrful sondei trebuie s fie rotunjit i fin,
marcajele de pe sond trebuie s fie uor lizibile.

128

PARODONTOLOGIE CLINIC

Tipuri de sonde parodontale


Denumirea
Gradaii
sondei
Meritt A
1-2-3-5-7-8-9-10
Meritt B
Goldman Fox
Williams
Univ. Michigan
Nabers N1
Nabers N2
Nabers N3
Drellich
Cattoni
Gilmore
26.G

Angulaie
Seciune
tij/mner
1500
Rotund

1-2-3-5-7-8-9-10
1-2-3-5-7-8-9-10

1250
1350

Rotund
Plat

1-2-3-5-7-8-9-10

1300

Rotund

Rotund

3-6-8
Negradat
Negradat

130

1-2-3-5-7-8-9-10

1150

Plat

Plat

4-6-8-10
1-2-3-6-9 pe o parte
3-6-9-12 pe cealalt
Negradat

120

Remarci

Instrument
dublu pentru
explorarea.
furcaiei
Instrument
dublu
Sond cu
extremitate
ascuit

1-2-3-5-7-8-9-10

1. 2. Sondele colorimetrice
Folosesc un cod de culori pentru uurarea lecturii deoarece elimin
dificultatea de a numra gradaiile plecnd de la extremitatea vizibil. Dintre
cele mai cunoscute sunt:
sondele Hu Friedy n variante cu mai multe tipuri de gradaii.
sonda O. M. S. prezint o gradaie colorat n negru corespunznd
spaiului ntre 35 55 mm. Extremitatea sa este conceput sub
forma unei bile de 05 mm pentru a evita traversarea ataamentului
epitelial. Se folosete curent n studiile epidemiologice (CPITN).

129

PARODONTOLOGIE CLINIC

1. 3. Sondele cu extremitate activ din plastic


Aceste instrumente au extremitatea activ amovibil din material
plastic de form oval. Se pare c aceste instrumente nu au dat satisfacii
mari n comparaie cu cele metalice.
Tipuri:
Plast-O-Probe (POP) propus de Schmidt 1967
Plast-O-Probe modificat (POPm) Senderine i col. 1983
Pro-Dentec este o sond colorimetric i cu indicator de presiune.

1. 4. Sondele mecanice
Deoarece sondajul poate varia n raport de 1/3 mm n funcie de
examinator i foarte sigur la acelai examinator de la o zi la alta (Hassel
1973) s-a ivit necesitatea realizrii de sonde cu o presiune constant
manuale sau electronice n scopul ameliorrii reproductibilitii
msurtorilor.
Sonde ce nu posed sistem de presiune constant:
- sonda Steven Detach 1980 care permite citirea direct
pe mnerul sondei i msurtori precise de 1/10 mm i
deci decelarea modificrilor minime ale nivelului de
ataament
- sonda pentru furcaie - Tal 1982 permite o msurare
direct a adncimii furcaiilor i lectura nu este jenat de
sngerare.
Sonde sensibile la presiune - permit cunoaterea presiunii exercitate
asupra sondei: sonda Gaberthel i Hassler (1971) care folosete efectul
piezoelectric pentru msurarea forei de sondare.
Sonde cu presiune constant i reproductibil:
Sonda descris de Armitage Svanberg i Le (1977) permite n
acelai timp controlul presiunii (0,25 N) i obinerea unei presiuni
constante.
Sonda lui Van der Velden i De Vries (1978) permite exercitarea
unei presiuni constante ntre 0,41,5 N. Tija metalic are 0,63 mm
i culiseaz n interiorul unui cilindru. Gradul de extruzie n
afara cilindrului nregistreaz adncimea de sondare. Lectura se
efectueaz pe mnerul sondei.
Sonda lui Robinson Vitek i Lautenschlager (1979) presiunea
exercitat de aceast sond este constant i unidirecional, fora
maxim exercitat nu depete 0,5 N.
Sonda descris de Borsboom i col. (1981). Pentru controlul
presiunii se folosete un resort plat aezat n jurul celor doi cilindri
n rotaie invers. Se pot utiliza astfel trei tipuri de resorturi care

130

PARODONTOLOGIE CLINIC

permit dezvoltarea unei fore de 0,13N; 0,26N sau 0,57 N. Aceast


sond este comercializat sub numele de Borodontic Probe sau
Boroprobe de ctre laboratoarele Medicadent.

Sonda Borodontic

1. 5. Sondele electronice
Oricare ar fi modelul ele sunt destinate a depi dificultile ntlnite
i care sunt datorate:
variaiilor de presiune
dificultilor de citire a datelor
problemelor de transcripie, stocare i gestionare a datelor.
Sonda electronic i informatizat ( Parodontologie Nancy)
prezint urmtoarele caracteristici:
folosirea intraoral facil - indicele de referin situat n
prelungirea sondei
design care permite citirea n funcie de un punct fix de referin
poate msura valoarea recesiunii, adncimea pungii, nivelul
ataamentului
obinerea datelor se face direct pe mnerul sondei
sistemul este compatibil cu orice tip de ordinator.
circuitul logic permite introducerea tuturor msurtorilor i datelor
obinute n indici parodontali pentru fiecare pacient.
Comparaie ntre sondele manuale i electronice
Tipul
sondei

Avantaje

Dezavantaje

131

PARODONTOLOGIE CLINIC

Experiena examinatorului
MANUAL

ELECTRO
NIC

Simul tactil
Pre sczut
Colectare electronic a datelor
(fr transcriere)
Examinare cu control vizual
Rezoluie crescut (01 mm)
Presiune de sondare controlat

Rezoluie sczut (10 mm)


Citire vizual
Examinare fr control vizual
Datele trebuie transcrise
Presiune de sondare necontrolat
Pre crescut
Antrenamentul i calibrarea
examinatorului

1. 6. Conurile de gutaperc i conurile Hirschfled


Sunt materiale radiopace ce se folosesc n timpul examenului
radiografic i permit vizualizarea traiectului i fundului pungii. Conurile
Hirschfeld sunt din argint i au gradaii din 2 n 2 mm, prin semicercuri n
relief, vizibile pe radiografie.

II.2. INSTRUMENTAR DE DETARTRAJ


2.1. Instrumentele clasice de detartraj manual
Foaia de mirt (ghear) instrument nepereche de diverse
dimensiuni (mare mijlocie i mic); are forma unei gheare ce prezint un
vrf care se inser n spaiul interdentar i dou laturi active ascuite.
Se folosete la ndeprtarea tartrului interdentar supragingival de pe
feele aproximale ale dinilor accesibili, prin micri foarte scurte de
traciune dinspre cervical spre incizal..
Priza instrumentului poate fi digital, pentru frontali sau palmar,
cnd sunt utilizate la molarii inferiori sprijinul este ocluzal, realizat de
police.
Instrumente trapeziodale instrumente pereche n form de trapez
cu baza mare ascuit i uor curbat, prezentnd un unghi ascuit care se
poziioneaz spre spaiul interdentar. Tija (colul) instrumentului are form
dreapt pentru zona anterioar i angulat sau curb pentru zona posterioar.
Se folosesc pentru ndeprtarea tartrului supragingival de pe feele
vestibulare i orale ale dinilor, prin micri de smulgere.
Secera simpl instrument nepereche, poate avea trei-patru margini
tietoare, avnd seciune triunghiular, ptrat sau dreptunghiular.
Se utilizeaz pentru ndeprtarea tartrului supra i subgingival de la
nivelul tuturor dinilor (este denumit instrument universal).

132

PARODONTOLOGIE CLINIC

Secera cu dubl cudur instrument pereche, prezint dou curburi


n sensuri diferite, ceea ce permite utilizarea cu uurin n zonele
posterioare ale arcadei.
Detartrorul Morse este un instrument secer n miniatur, cu col
drept, utilizat pentru ndeprtarea tartrului n zonele maxilare i mandibulare
anterioare cu contacte strnse sau n pungi foarte nguste.
Dalta are partea activ situat n prelungirea colului, uor curbat
i terminat cu un bizou de 450, muchia activ formnd cu laturile unghiuri
bine marcate.
Se utilizeaz pentru ndeprtarea tartrului de pe faa lingual a
frontalilor inferiori.
Spliga instrument cu partea activ n unghi de 990 - 1000 fa de
colul instrumentului. Extremitatea prii active prezint o margine ascuit
rectilinie, rezultat din bizotarea la 450 a extremitii. Un set cuprinde patru
instrumente care permit accesul la toate suprafeele dentare (frontali tij
scurt i dreapt, la nivelul dinilor laterali tij lung i angulat).
Se folosete pentru ndeprtarea tartrului supra i subgingival cu
micri de scoatere din profunzime spre suprafa.
Rzua (pila) instrument de form rotund sau ovalar, cu partea
activ format din mai multe muchii ascuite paralele cu angulaie de 90 0
1050. Tija instrumentului are lungimi i angulaii diferite n funcie de zona
de utilizare.
Se folosete la ndeprtarea tartrului de pe feele aproximale ale
rdcinilor i bifurcaiile lor.

Detartroare supra-gingivale

Folosite pe scar larg n trecut (pn la crearea instrumentelor


speciale) actualmente utilizarea lor este limitat.

133

PARODONTOLOGIE CLINIC

Avantajele i dezavantajele detartrajului manual (Pattison)


AVANTAJE
Sensibilitate tactil superioar
prin extremitatea activ.
Acces excelent n pungi cu
chiuretele Mini-Bladed.
Adaptare bun la morfologia
radicular cu chiuretele MiniBladed.
Vizibilitate bun.
Nu produce aerosoli
Nu degaj cldur.
Nu necesit aspiraie

DEZAVANTAJE
Necesit angularea precis a
extremitii active.
Necesit reascuiri.
Necesit presiuni laterale
puternice.
Solicitant pentru clinician.
Potenial crescut de injurii
prin repetarea micrilor.

2. 2. Chiurete
Sunt instrumente de elecie pentru ndeprtarea tartrului profund
subgingival surfasaj i eliminarea esutului moale al pungii parodontale.
O chiuret este un instrument cu dou muchii tietoare situate pe o
extremitate lucrtoare curb i continu, n form de linguri. Pe seciune
lama este semicircular avnd o baz convex. Una dintre muchii are o
curbur mai mare dect cealalt (muchia superioar poziionat coronar a
lamei este mai mare dect cea inferioar), spatele extremitii active a
instrumentului este rotunjit.
Chiuretele sunt singurele instrumente care nu au puncte sau unghiuri
ascuite ci doar o muchie tietoare continu i rotunjit, ce ofer un bun
acces n pungile profunde cu traumatizarea minim a esuturilor moi.
Exist dou tipuri de chiurete: universale i speciale.
2.2.1. Chiurete universale
Pot fi inserate n aproape toate zonele arcadei; dimensiunea poriunii
active i lungimea tijei pot varia dar faa lamei face un unghi de 90 0 cu tija.
Cele mai utilizate sunt: chiureta Barnhart i chiureta Columbia.
2.2.2. Chiurete speciale
n aceast categorie intr:
chiurete area-specific: chiurete Gracey set iniial de 7
instrumente i adiionale #15-16, #17-18
chiurete cu col alungit: chiurete After-Five
chiurete cu lam redus Mini Bladed: chiurete Mini Five
Gracey Curvette detartrorul Morse
chiuretele Langer i Mini-Langer
chiurete speciale pentru implante.

134

PARODONTOLOGIE CLINIC

Chiuretele GRACEY
Sunt instrumente duble (apte perechi) concepute i angulate astfel
nct s se adapteze pe arii anatomice specifice. Tija are angulaie redus
pentru zona frontal i mai mare pentru zona lateral.
Angulaia pe care o face partea activ cu tija instrumentului este de
aproximativ 600-700, ceea ce permite inserarea precis a lamei cu condiia ca
tija instrumentului s fie paralel cu axul lung al suprafeei dentare pe care
acioneaz.
Aceste chiurete sunt probabil cele mai bune instrumente pentru
detartraj subgingival i surfasaj deoarece ele asigur cea mai bun adaptare
la anatomia radicular complex.
Pentru facilitarea utilizrii pe mnerul instrumentului este nscris
codul (numeric sau coloristic).
Aceste instrumente pereche se folosesc dup cum urmeaz:

perechea # 1-2 (galben) i 3-4 (rou) pentru dinii anteriori


perechea # 5-6 (albastru) pentru dinii anteriori i premolari
perechea # 7-8 (verde) i 9-10 (gri- perlat) pentru dini laterali
vestibular i oral
perechea # 11-12 (gri-mat) pentru dinii posteriori mezial
perechea # 13-14 (maro) pentru dini posteriori distal.

Chiurete Gracey

Dei aceste chiurete sunt concepute pentru a fi folosite n anumite


zone, un operator experimentat poate adapta i utiliza fiecare instrument i
n alte zone, prin modificarea poziiei minii i a pacientului.
Din design-ul iniial, n parodontologie se folosesc mai frecvent
cinci perechi iar n activitatea de profilaxie patru perechi.
Recent au fost concepute nc dou perechi #15-16 i #17-18 care
permit o mai bun adaptare la suprafeele meziale ale dinilor posteriori.

135

PARODONTOLOGIE CLINIC

Comparaie ntre chiuretele specifice Gracey i chiuretele universale


(dup Carranza)
CHIURETE GRACEY
Zona de
utilizare

Set de mai multe chiurete

O chiuret pentru toate zonele i

pentru zone sau suprafee

suprafeele

specifice

Muchia

O muchie tietoare folosit

tietoare folosit

numai cu muchia exterioar

Curbur

Unghiul lamei

CHIURETE UNIVERSALE

Ambele muchii tietoare folosite

Poriunea activ curbat n

Poriunea activ curbat ntr-un

dou planuri: n sus i lateral

singur plan: n sus nu ctre lateral

Faa poriunii active orientat

Faa poriunii active face un unghi

de 900 cu tija instrumentului

la 60 fa de tij

Chiurete cu tij alungit Hu-Friedy After Five


Sunt modificri ale design-ului standard Gracey la care tija (colul) este mai
lung cu 3 mm, permind ptrunderea n pungile parodontale mai profunde de 5
mm. n plus ele au o parte activ mult subiat, existnd variante flexibile sau mai
rigide.

Chiurete Mini-Bladed
Chiurete Hu-Friedy Mini Five sunt derivate din cele de mai sus,
partea activ avnd jumtate din lungimea chiuretelor standard. Aceasta
permite o inserie mai uoar i adaptarea n pungi profunde i nguste,
furcaii, anuri de dezvoltare, unghiuri de linie etc.
Chiurete Gracey Curvette sunt un set de patru chiurete cu lam
scurt care permit adaptarea perfect pe suprafaa dintelui, n special la
dinii anteriori i la unghiurile de linie.
Sub-0 i 1-2 se folosesc pentru frontali i premolari
11-12 pentru suprafeele mezio-posterioare
13-14 pentru suprafeele disto-posterioare.

Chiurete Langer i Mini Langer


Sunt seturi de trei chiurete, care combin design-ul colului de la
chiuretele Gracey standard (5/6 11/12 13/14) cu o lam universal ascuit
la 900. Aceste instrumente se adapteaz att pe feele meziale ct i pe cele
distale, fr a se schimba instrumentul.
Chiureta 5/6 pentru feele meziale i distale ale dinilor anteriori

136

PARODONTOLOGIE CLINIC

Chiureta 1/2 (col Gracey 11/12) pentru suprafeele meziale i distale ale
dinilor mandibulari posteriori
Chiureta 3/4 (col Gracey 13/14) pentru feele meziale i distale ale
dinilor posteriori maxilari.

Chiurete de plastic pentru implante


n aceast categorie sunt incluse instrumente ce se folosesc pe
implante. Ele au fost concepute pentru detartrajul peri-implantar pentru a
evita zgrierea i deteriorarea iremediabil a implantelor.
Din aceast categorie fac parte:
instrumente Hu Friedy Implacare - sunt instrumente cu mner
din oel inoxidabil autoclavabil i extremitate activ interanjabil
din material plastic. Extremitile active sunt perechi cu trei designuri diferite: detartror-secer 204S detartror-secer H6/7 i chiuret
Columbia 4R/4L.
instrumente Implant Prophy - sunt realizate din material plastic
nalt performant foarte dur i care poate fi reascuit cu pietre
ceramice speciale fr a necesita lubrefiere. Att instrumentele ct
i pietrele sunt autoclavabile. Design-ul acestor instrumente este tip
Columbia 13/14 Gracey standard 5/6 11/12 13/14.

Chiurete din plastic pentru implante

2. 3. Alte instrumente manuale


Extractoare parodontale Schwartz
Sunt un set de instrumente active la ambele extremiti, nalt
magnetizate, concepute pentru ndeprtarea vrfurilor de instrumente rupte
n pungile parodontale. Ele sunt indispensabile atunci cnd se fractureaz
vrful unei chiurete n zona de furcaie sau ntr-o pung profund.

137

PARODONTOLOGIE CLINIC

2. 4. Instrumente sonice i ultrasonice


Tipuri de detartroare sonice i ultrasonice
Denumire
Fabricant
Frecven
Satelec
27 32 KHz
P 5
P Max

Satelec

Cavitron SPS
OdontoSon
Apexon
EMS Piezon S
Piezoquattro
SonicFlex

Dentsply
Groof
Pharmethica
EMS
Mectron
KaVo

Corsair II

W&H

27 32 KHz
30 KHz
42 KHz
29 KHz
25 32 KHz
255 295 KHz
65 KHz
58 66 KHz

Inserturi
55
(15 parodontale)
55
(15 parodontale)
3
11
3
4
8
33
(11 parodontale)
6

Irigare
Nu
Reea/linie
steril etern
Nu
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu

2. 4. 1. Instrumente ultrasonice
Aceste instrumente se utilizeaz pentru detartraj, chiuretaj i
ndeprtarea coloraiilor extrinseci. Aciunea lor deriv din vibraia fizic a
particulelor de materie, asemntoare cu undele sonice la frecvene nalte.
Exist dou tipuri de uniti ultrasonice: magnetostrictive i
piezoelectrice. La ambele, vibraia la vrf a instrumentului este ntre 20-45
KHz, ceea ce corespunde unor deplasri de 28-30 m ale vrfului prii
active.
La aparatele magnetostrictive tipul de vibraie la vrf este eliptic
ceea ce nseamn c toate laturile vrfului sunt active i vor lucra cnd sunt
adaptate la dinte.
n unit-urile piezoelectrice vibraia vrfului este liniar astfel nct
doar dou laturi sunt active atunci cnd sunt aplicate pe dinte.
La instrumentele parodontale se pot adapta o mare varietate de
vrfuri active (inserturi).
Inserturile sunt n principal n trei variante:
- forma de spatul - cu extremitatea prii
active secionat drept (vestibular i oral)
oblic
(interdentar)
sau
rotunjit
(supracingular). Aceast form este
indicat pentru ndeprtarea depozitelor
mari de tartru supragingival.
- forma de secer instrument universal
cu vrf ascuit (mezial i distal).

138

PARODONTOLOGIE CLINIC

- forma de sond instrument de


dimensiune redus cu acces pe toate
suprafeele dentare activ n anul
gingival i pungi parodontale de 34 mm.

Inserturi miniaturizate

La ora actual, pentru mrirea accesibilitii instrumentelor US au


fost concepute inserturi miniaturizate unice sau perechi, destinate utilizrii
n pungile profunde, zone de furcaie i zone greu accesibile.
Inserturi miniaturizate
Productor

Aparat / Insert

EMS Richardson TX

EMS /Ball ended furcation tip

Dentsply International

Cavitron /Slimline EWP 12/12 R 12L

Satelec

Amadent/H4L-H4R furcaii dini posteriori

Ft. Collins CO

Odontoson /Thin Line

EMS Biotrol Int.

Piezon Master/ Sub 10 Perio Slim Tip

Inserturi din plastic sau fibr de carbon - destinate implantelor


(introduse de firma Satelec)
Design-ul acestor inserturi este de dou tipuri: drept i curb (pereche
dreapta/stnga). Inserturile drepte sunt robuste, cele curbe sunt gracile,
putndu-se fractura mai uor.
Inserturile de plastic se pot steriliza iar cele din fibr de carbon sunt
de unic folosin.
Principala lor destinaie este zona subgingival (profunzime de
3 mm), lichidul de rcire i irigare putnd fi apa, soluie de clorur de sodiu
sau soluii antiseptice.

139

PARODONTOLOGIE CLINIC

2. 4. 2. Instrumente sonice
Constau dintr-o pies de mn ataat la un generator de aer
comprimat i folosesc vrfuri active cu design special a cror vibraie la vrf
este 2.000 6.500 Hz.
La aparatele sonice inserturile sunt n general mai reduse
dimensional fa de detartroarele ultrasonice, ceea ce d o mai bun
sensibilitate tactil. Ele sunt sub form de chiuret Gracey sond sau secer.

Detartrorul sonic (piesa de mn i insert)

Comparaie ntre detartroarele sonice i ultrasonice


(dup Carranza)
SONIC

ULTRASONIC
Magnetostrictiv

Piezoelectric

ndeprtarea tartrului

Bun

Excelent

Excelent

Timp pentru manoper

Redus

Redus

Redus

Aciunea la vrf

Orbital

Eliptic

Liniar

Adaptarea vrfului

Bun

Bun

Bun

Confortul pacientului

Bun

Bun

Bun

140

PARODONTOLOGIE CLINIC

Asepsie

Bun

Bun

Bun

Controlul operatorului

Bun

Bun

Bun

Necesarul de spaiu

Redus

Mare

Mare

Abrazarea smalului

Medie

Medie

Medie

Abrazie tisular

Sczut

Sczut

Sczut

Rugozitate cementar

Medie

Medie

Medie

Afectarea restaurrilor

Medie

Medie

Medie

Producerea de cldur

Sczut

nalt

nalt

Cost

Mediu

Mare

Mare

Meninere

Medie

Mare

Mare

Nivel de zgomot

nalt

Mediu

Mediu

T
A
J
E

Unii autori (Charon) consider detartroarele ultrasonice ca fiind cel


mai puin performante dintre instrumentele de detartraj deoarece provoac
dureri n cursul utilizrii genereaz temperaturi ridicate; priza piesei de
mn nu este excelent iar dispozitivele distrug o cantitate important a
cementului rezidual.

II. 3. INSTRUMENTE PENTRU CURIRE I


LUSTRUIRE
3. 1. Instrumente pentru piesa de mn
Sunt instrumente care se braneaz la o pies de mn i care
funcioneaz fie prin micri rotatorii (cupe de cauciuc perii freze
diamantate speciale pentru lustruit), fie prin micri de dute-vino (Sistemul
EVA).
Acestea se folosesc pentru ndeprtarea resturilor de tartru a plcii
cementului necrotic, corectarea calitilor de suprafa i a conturului
restaurrilor, cu scopul de a crea suprafee supra i subgingivale netede, ca
i zone impecabile de tranziie ntre structura natural a dintelui i marginile
restaurrilor i coroanelor.

141

PARODONTOLOGIE CLINIC

3. 1. 1. Instrumentar rotativ
Cupe de cauciuc
Sunt instrumente rotative sub forma unei cupe, cu sau fr striuri n
interior, adaptate la piesa de mn pentru profilaxie. Exist variante
sterilizabile sau de unic folosin.
Ele se folosesc prin micri cervico-ocluzale, cu sensul de rotaie
dinspre pung spre ocluzal/incizal, cu o past de curire i lustruire pentru a
reduce cldura fricional.
Pastele utilizate pot avea diferite granulaii (mici, medii, mari).
Folosirea agresiv a acestor instrumente poate duce la ndeprtarea
nedorit a stratului de cement din zona cervical.

Perii rotative

Perii rotative
Design-ul lor poate fi sub form de cup sau de roat i se folosesc
adaptate la piesa de mn mpreun cu o past de lustruit.
Sunt instrumente agresive datorit duritii perilor de aceea se
folosesc doar pe coroana dintelui, evitndu-se atingerea cementului i a
gingiei.
Freze speciale diamantate (Amalgashape)
Sunt freze utilizate pentru ndeprtarea exceselor i reconturarea
obturaiilor de amalgam debordante din vecintatea parodoniului marginal.
Aceste freze au drept particularitate dimensiunea foarte mic a granulaiilor
(25 m).
Sistem EVA
Aceste instrumente sunt acionate de o pies de mn cu reductor.
Micrile se efectueaz fr presiune tip dute-vino ntr-un singur plan (150200 cicluri/min.). Acest sistem poate fi o alternativ pentru benzile abrazive
interdentare i prezint mai multe tipuri de inserturi:
inserturi din plastic pentru instrumentarea suprafeelor proximale
inserturi diamantate din metal -Proxoshape sunt instrumente
pereche diamantate active pe o singur parte utilizate pentru

142

PARODONTOLOGIE CLINIC

conturarea
interproximal
a
restaurrilor
debordante
supraconturate i au diferite granulaii: 75 m (gri), 40 m
(galben), 15 m (rou).
inserturi diamantate cu liant de aur cu diferite forme: filiforme
rotunde trunchi de con pentru acces n spaiile interproximale
furcaii
inserturi din oel destinate eliminrii tartrului interproximal.

3. 2. Instrumente manuale
Benzi interdentare
Au granulaii, dimensiuni i suporturi diferite i se folosesc cu sau
fr paste de lustruit pentru suprafeele proximale inaccesibile altor
instrumente. Se introduc interproximal i, meninute n contact cu suprafaa
proximal a dintelui, sunt activate n micare ferm vestibulo-oral. Se
manevreaz cu grij pentru a nu afecta gingia; resturile de past se
ndeprteaz cu spray-ul de ap. Pentru facilitarea utilizrii acestea pot fi
meninute n dispozitive speciale.

3. 3. Aeropolisoare
Sunt instrumente de lustruire, acionnd pe baz de aer comprimat
care proiecteaz asupra dinilor un jet filiform, constituit dintr-un amestec
de ap nclzit, aer comprimat i particule abrazive. Presiunea aerului este
ntre 65100 psi.
Temperatura apei este meninut de un termostat la 3770C.
Particulele solide din jet sunt din bicarbonat de sodiu amestecat cu fosfai de
calciu tribazici ceea ce mrete fluiditatea pudrei. Jetul are o astfel de form
nct aerul i pudra sunt nconjurate de o perdea de ap care permite
controlul direciei jetului i importana aerosolilor care se formeaz.
Se folosesc pentru ndeprtarea depozitelor dentare (cu excepia
tartrului ferm ataat de dinte) a coloraiilor extrinseci de pe smal situate
supra-gingival prin abrazie mecanic continu i fr nici o presiune
manual pe dinte
NUME
ProphyFlex
AirFlow
ProphyJet
Cavitron Jet SPS
Prophy Max

Aeropolisoare
FABRICANT
OBSERVAII
KaVo
Racord turbin
EMS
Racord aparat Piezon
Dentsply
Ap i pulbere (bicarbonat de Na)
Dentsply
Racord detartror US
Satelec
Alimentare steril extern

143

PARODONTOLOGIE CLINIC

n cazul folosirii acestor aparate sunt necesare urmtoarele precauii:


protecia buzelor cu vaselin eventual dig perioral
protecia ochilor pacientului cu masc chirurgical i ai
medicului i ai asistentei cu ochelari speciali
folosirea aspiratorului sau pompei de saliv
meninerea prii active a instrumentului la 4-5 mm distan de
suprafaa de lustruit, efectundu-se micri circulare
evitarea treimii gingivale a dintelui pentru minimalizarea traumei
esuturilor moi.
Contraindicaiile utilizrii acestor dispozitive:
pe rdcini expuse n cursul chirurgiei parodontale risc de
emfizem
nu se folosesc la pacieni cu:
antecedente de afeciuni respiratorii
diet restrictiv n sodiu
medicaie care afecteaz balana electrolitic
boli infecioase-risc de transmitere prin aerosoli.
Efecte negative - pot produce:
eroziuni ale cementului i dentinei expuse
degradarea restaurrilor din rini compozite
contaminarea aerului nconjurtor cu particule
microorganisme.

II. 4. INSTRUMENTAR PENTRU


CHIRURGIE PARODONTAL
Armamentariul utilizat n
parodontal cuprinde urmtoarele:

cursul

manoperelor de chirurgie

instrumentar de consultaie i explorare


instrumente pentru incizie i excizie
instrumentar pentru detartraj, chiurete i seceri chirurgicale
decolatoare periostale
dli i pile chirurgicale
foarfeci, pense hemostatice i anatomice
materiale i instrumente pentru anestezie, sutur, prepararea i
aplicarea pansamentului parodontal
8. material moale pentru intervenia chirurgical.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

144

PARODONTOLOGIE CLINIC

Instrumentar de consultaie i explorare


- Sonde parodontale i exploratorii
- Pensa pentru marcarea adncimii pungilor parodontale Crane-Kaplan
prezint un bra drept care se introduce n punga parodontal i unul angulat ascuit
cu care se punctez gingia.

Pensa Crane-Kaplan

Instrumentar de incizie i excizie


Bisturiile parodontale sunt disponibile fie cu lame fixe fie cu lame
interanjabile.
Lamele fixate au avantajul varietii formelor i orientrii n raport
cu mnerul i dezavantajul c necesit ascuire foarte frecvent.
Lamele interanjabile sunt totdeauna ascuite, putnd fi rapid
nlocuite. Pot fi montate la mnere obinuite, caz n care se utilizeaz n
intervenii cu lambou pentru incizii de descrcare sau de chirurgie mucogingival. Adaptate la mnere speciale (Blake), n poziii angulate,
faciliteaz abordarea zonelor greu accesibile.
Cel mai frecvent se folosesc lamele #12D, #15, #15C.

Bisturiu parodontal cu lame interanjabile

145

PARODONTOLOGIE CLINIC

Bisturiul parodontal pentru gingivectomie Kirkland este


instrument unic sau pereche, cu extremitatea activ reniform la care
ntreaga periferie este activ, formnd muchia tietoare.
Bisturiile interdentare sunt instrumente speciale, lanceolate, cu
muchii tietoare pe ambele laturi ale lamei. Sunt instrumente cu unul sau
ambele capete active. Dintre acestea cele mai utilizate sunt: Orban #1, #2,
Merrifield #1, #2, #3, #4.
Alte tipuri de bisturie citate de literatur sunt: Crane-Kaplan
Werhaug.

Bisturie parodontale (Kirkland, Orban)

Chiurete i seceri chirurgicale


Se utilizeaz pentru ndeprtarea esutului de granulaie, esuturilor
fibroase interdentare i depozitelor foarte aderente de tartru.
Cel mai frecvent se utilizeaz chiureta Cramer, Kirkland i secera
Ball B2, B3, Goldman-Fox , Columbia #13-14 etc.

Decolatoare periostice
Sunt necesare pentru a decola, reflecta i deplasa lambourile. Cele
mai utilizate sunt Glickman i Goldman-Fox.

Dli i spligi chirurgicale


Sunt utilizate n cursul chirurgiei parodontale pentru ndeprtare i
remodelare osoas.
Spliga chirurgical poate avea tij i lam curbe sau tij dreapt i
lam uor curbat.
Instrumentul are o lam aplatizat n form de coad de pete, cu o
convexitate pronunat n poriunea terminal. Muchia tietoare este bizotat
i are o rotunjire ce se proiecteaz dincolo de axul lung al mnerului, pentru
a menine eficacitatea instrumentului cnd lama se reduce n urma ascuirii.

146

PARODONTOLOGIE CLINIC

Se folosete pentru detaarea pereilor pungii dup gingivectomie ct


i pentru netezirea suprafeelor radiculare i osoase expuse dup manopere
chirurgicale, prin micri de traciune.
Dlile chirurgicale sunt instrumente utilizate pentru ndeprtarea i
remodelarea osului, se activeaz prin micri de mpingere i prezint
indentaii semicirculare pe ambele pri ale tijei ce permit angajarea
instrumentului n jurul dinilor i n zona interdentar. Partea activ poate fi
dreapt (dalta Ochsenbein) sau curb (dalta Rhodes).

Pilele chirurgicale
Sunt utilizate pentru netezirea muchiilor i suprafeelor osoase
neregulate.
Cele mai folosite sunt pila Schluger i pila Sugarman care se
acioneaz prin micri de traciune-mpingere, mai ales n zonele
interdentare.

Foarfeci chirurgicali
Se folosesc pentru regularizarea marginilor lambourilor, lrgirea
inciziilor din abcesele parodontale, secionarea inseriilor musculare n
cursul chirurgiei mucogingivale, ndeprtarea firelor de sutur.

Port-acele
Sunt instrumente destinate prinderii i fixrii acelor de sutur n
timpul efecturii acestei manopere.

III. ALTE INSTRUMENTE


Freze i pietre pentru chirurgie parodontal
Pentru debridarea defectelor intraosoase n pungi infraosoase n
concaviti radiculare i intrri n furcaii se pot folosi pietre diamantate cu
granulaie fin la turaii foarte mici.
Frezele chirurgicale se folosesc pentru ndeprtarea osului cnd alte
instrumente nu au acces. Freza se folosete la vitez foarte sczut i irigare
continu, cu ser fiziologic, pentru rcirea i ndeprtarea resturilor de esut.
Frecvent utilizate sunt frezele de os Lindeman.

IV. ASCUIREA INSTRUMENTELOR


147

PARODONTOLOGIE CLINIC

Obiectivele ascuirii
Obiectivul ascuirii este de a restaura muchia tietoare fin subire i
liniar a unui instrument care s-a inactivat parial sau total n urma utilizrii.
Ascuirea trebuie s se fac astfel nct s se pstreze design-ul
original al instrumentului, manoperele incorecte fcnd ca instrumentul s
nu mai funcioneze eficient.

Pietre de ascuit
Sunt realizate din pulberi naturale (piatra de India i piatra de
Arkansas) sau artificiale (carborund, ceramic, rubin sintetic). n ambele
cazuri suprafaa pietrei este constituit din cristale abrazive mai dure dect
metalul de ascuit.
Ele au granulaii diferite:
-

mari pentru ascuirea rapid a instrumentelor foarte tocite


fine, cu cristale mici, pentru ascuirea de finee a instrumentelor.

n funcie de modul de utilizare ele pot fi mprite n:


- pietre montate rotative: sunt montate pe un mandrin metalic i se folosesc
la piesa de mn; pot avea form cilindric sau de disc. Nu se recomand de
rutin deoarece este greu de controlat precizia de ascuire, tind s uzeze
rapid instrumentele i s le decleasc.
- pietre nemontate ntr-o mare varietate de dimensiuni i forme:
paralelipipedice
cilindrice
conice.

(cu suprafaa neted sau cu anuri)

Se utilizeaz n dou moduri: fie instrumentul este inut fix i piatra


se deplaseaz, fie piatra este fix i se mic instrumentul.
Principii

148

PARODONTOLOGIE CLINIC

Se alege o piatr adecvat (form i putere


abraziv) n funcie de instrumentul de
ascuit
Se folosete o piatr de ascuit steril n
cazul n care instrumentul se ascute
intraoperator
Se stabilete unghiul corect ntre piatra de
ascuit i suprafaa instrumentului
Se menine o priz ferm stabil att pe
instrument ct i pe piatra de ascuit.
Aceasta face ca pe tot timpul manoperei s
se pstreze angulaia corect i ca ntreaga
suprafa a instrumentului s fie redus n
mod egal.

Ascuirea instrumentelor
parodontale

Se evit presiunea excesiv pentru a nu se ndeprta prea mult din partea


activ a instrumentului.
Pentru obinerea unei muchii netede, micrile de dute-vino efectuate cu
instrumentul se termin printr-o deplasare a acestuia ctre muchia tietoare.
Se lubrefiaz piatra n timpul operaiei, fapt care minimalizeaz ancrasarea
suprafeei abrazive cu particule metalice i reduce cldura fricional. Ca
lubrefiant pentru pietrele naturale se folosete ulei iar pentru cele sintetice
ap.
Instrumentele trebuie ascuite la primul semn de tocire.

Verificarea ascuirii
Un instrument ascuit poate fi evaluat vizual i tactil dup cum
urmeaz:
Vizual:
- Cnd un instrument tocit este inut n lumin suprafaa tocit a muchiei
tietoare reflect lumina ctre operator. Aceasta apare ca o linie luminoas
de-a lungul ntregii muchii tietoare.
- O muchie tietoare corect ascuit nu are suprafa care s reflecte lumina.
Astfel cnd un instrument ascuit este inut n lumin aceast linie luminoas
lipsete.
Tactil:
- Evaluarea tactil a unui instrument ascuit se face prin plimbarea
instrumentului de-a lungul unei baghete din acrilat - tester de ascuire.
- Un instrument tocit alunec uor, pe cnd un instrument bine ascuit ridic
achii fine.

149

PARODONTOLOGIE CLINIC

PRINCIPII GENERALE DE INSTRUMENTARE


Pentru o abordare corect i eficient a pacienilor trebuie avut n
vedere o serie de elemente legate de manoper, alegerea instrumentului ct
i de poziia pacientului a medicului etc. Carranza prezint principiile
generale ale instrumentrii dup cum urmeaz:
ACCESIBILITATEA

Poziionarea pacientului i operatorului


Poziia pacientului i a operatorului trebuie s asigure accesibilitate
maxim n zona de intervenie. Acestea depind de tipul fotoliului dentar i
de poziia ortostatic sau eznd a medicului.
La fotoliile moderne clinicianul va adopta o poziie ergonomic de
lucru, pacientul fiind aezat n poziie supin (culcat pe spate) astfel nct
cavitatea oral s fie la nivelul cotului operatorului.
Poziia capului pacientului este dictat de arcada pe care se intervine.
Pentru maxilar va ine capul n uoar extensie iar pentru mandibul capul
va fi meninut drept astfel nct mandibula s fie inut n plan orizontal.

Vizibilitatea
Este de dorit, ori de cte ori este posibil, a avea o vizibilitate direct
a cmpului operator iluminat direct. n situaiile cnd nu se pot realiza
aceste condiii, vizibilitatea va fi indirect, cu ajutorul oglinzii dentare
putndu-se ilumina indirect cmpul.

Retracia prilor moi


Este necesar pentru a obine accesibilitate vizibilitate i a ilumina
cmpul operator. n acest scop se pot folosi oglinda dentar (pentru
ndeprtarea obrajilor limbii) sau degetele celeilalte mini pentru
ndeprtarea buzelor i obrajilor sau combinarea acestor mijloace.
O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu istoric de herpes
labial recurent deoarece acetia pot dezvolta uor leziuni herpetice dup
instrumentare.

Izolarea cmpului operator


Acest deziderat urmrete att controlul salivei care mpiedic
vizibilitatea, sprijinul digital ferm i retracia eficient a prilor moi ct i
controlul sngerrii gingivale, care poate masca zona de intervenie.

150

PARODONTOLOGIE CLINIC

Mijloacele specifice utilizate n acest scop sunt: rulourile i


compresele, pelotele mucozale, aspiratorul de saliv i spray-ul de aer/ap.
CONTROLUL ASUPRA INSTRUMENTULUI

Urmrete dou aspecte: priza instrumentului i sprijinul minii.

Priza instrumentului
Este esenial pentru controlul precis al micrilor realizate n cursul
instrumentrii. Literatura citeaz priza digital standard i modificat i
priza palmar.
Priza digital modificat este cea mai eficace i stabil priz pentru
toate instrumentele. Aceasta este o priz tripodal n care instrumentul este
prins ntre indice, police i medius.
mediusul este astfel poziionat nct pulpa degetului (zona din
vecintatea unghiei) s vin n contact cu colul instrumentului.
indexul este ndoit la a doua articulaie de la vrful degetului i
poziionat deasupra mediusului, pe aceeai parte a mnerului.
pulpa policelui se plaseaz la jumtatea distanei dintre cele dou
degete, pe partea opus a mnerului.
Avantaje:
creeaz un triunghi de fore care mrete controlul instrumentului
opunndu-se tendinei acestuia de a se rsuci necontrolat ntre degete
atunci cnd se acioneaz cu for asupra dintelui
permite rsucirea instrumentului n unghiuri precise pentru a adapta
extremitatea activ la conturul dintelui
mrete sensibilitatea tactil micile neregulariti fiind mai uor
percepute atunci cnd mediusul este plasat pe colul instrumentului.
Priza palmar este util pentru stabilizarea instrumentului n timpul
ascuirii i pentru manipularea seringii de aer i ap dar nu se recomand
pentru instrumentare parodontal (Carranza).
Oricare ar fi tipul de priz, instrumentul de detartraj trebuie inut
astfel nct s permit o bun sensibilitate tactil, deplasarea cu uurin a
prii active n toate direciile cerute de actul terapeutic, evitarea ncordrii
i oboselii musculare a degetelor minii i braelo,r evitarea deraprii i
traumatizrii prilor moi sau a dinilor vecini (H. Dumitriu).

Sprijinul minii poate fi intra i/sau extra-oral.


Sprijinul intra-oral (digital) servete la stabilizarea minii i
instrumentului pe msur ce se execut micri de activare a acestuia.
Majoritatea operatorilor prefer sprijinul pe inelar. Pentru a obine un punct

151

PARODONTOLOGIE CLINIC

de sprijin stabil, inelarul formeaz cu mediusul o unitate de lucru care


permite un control maxim att al stabilitii instrumentului, ct i un sprijin
adecvat. Punctul de sprijin este localizat la nivel dentar, putndu-se adopta
urmtoarele poziii:
convenional punctul de sprijin se stabilete pe suprafeele
dentare imediat adiacente zonei de intervenie
pe hemiarcada opus sprijinul se realizeaz pe suprafaa
dinilor de pe cealalt parte a aceleiai arcade
pe arcada antagonist sprijinul se realizeaz pe suprafeele
dinilor arcadei antagoniste ca n cazul sprijinului pe arcada
mandibular, cnd se instrumenteaz arcada maxilar
deget pe deget sprijinul este realizat pe indicele sau policele
celeilalte mini.
Sprijinul extra-oral este esenial pentru instrumentarea eficace a
unor zone la nivelul dinilor maxilari posteriori. Bine realizat, sprijinul
extra-oral permite acces i angulare optim a instrumentului mpreun cu o
stabilizare adecvat.
Cele mai utilizate tipuri de sprijin sunt:
cu palma orientat n sus instrumentarea arcadei maxilare
drepte se obine prin sprijinirea mediusului i inelarului cu
faa dorsal pe tegumentul din zona lateral a mandibulei, de
aceeai parte.
cu palma n jos instrumentarea arcadei maxilare stngi se
obine prin sprijinirea feei frontale a mediusului i inelarului
pe tegumente n zona lateral a mandibulei, de aceeai parte.
Ambele tipuri de sprijin intra i extra-oral pot fi ntrite prin aplicare
indicelui sau policelui celeilalte mini pe mnerul sau colul instrumentului,
astfel nct s se mreasc controlul i presiunea exercitat pe dinte. Degetul
de ntrire este necesar ori de cte ori este o distan mare ntre punctul de
sprijin (intra sau extra-oral) i extremitatea activ a instrumentului.
Modul de stabilire a sprijinului
Relaia dintre zona pe care se intervine i localizarea punctului de
contact este important din dou motive:
1. Punctul de sprijin intra sau extra-oral trebuie poziionat astfel
nct s permit poziionarea paralel a tijei instrumentului cu suprafaa
dentar instrumentat. Acest paralelism este o cerin fundamental pentru
angulaia optim de lucru.

152

PARODONTOLOGIE CLINIC

2. Stabilirea punctului de sprijin trebuie fcut astfel nct s


permit operatorului folosirea micrilor din ncheietura minii, pentru a
activa instrumentul.
n unele zone ale dinilor maxilari posteriori acest lucru se poate
realiza numai prin folosirea sprijinului extra-oral sau pe arcada antagonist.
Cnd se folosete sprijinul intra-oral n alte regiuni ale gurii dect cele
posterioare, acesta trebuie s fie suficient de aproape de zona de lucru
pentru a realiza aceste dou cerine.
Un sprijin realizat la distan de zona de lucru foreaz clinicianul
s-i separe mediusul de inelar, n efortul de a obine paralelismul i
angulaia corect. Micarea din ncheietura pumnului este posibil doar cnd
aceste dou degete sunt meninute ca o unitate de lucru separarea degetelor,
fcnd ca operatorul s utilizeze exclusiv flexarea degetelor pentru activarea
instrumentului.
Pe msur ce instrumentul trece de la un dinte la altul, localizarea
sprijinului trebuie adaptat sau modificat frecvent, pentru a permite
atingerea celor dou obiective.
ACTIVAREA INSTRUMENTULUI

Urmrete adaptarea, angularea, presiunea lateral i


micrile de baz ale instrumentului.

Adaptarea instrumentului
Se refer la maniera n care extremitatea activ a instrumentului
parodontal este plasat pe suprafaa unui dinte.
Adaptarea precis se menine prin rsucirea cu grij a mnerului
instrumentului, astfel nct extremitatea activ s fie meninut n contact
ct mai intim cu conturul suprafeei dentare, pentru a asigura un maxim de
eficacitate a instrumentrii i pentru a evita traumatizarea esuturilor moi.

Angularea instrumentului
Angulaia corect este esenial pentru ndeprtarea eficace a
tartrului i se refer la unghiul dintre faa lamei instrumentului i suprafaa
dintelui.
Pentru inserarea sub-gingival a instrumentelor precum chiureta,
angulaia trebuie s fie ct mai aproape de 00. n timpul detartrajului i
surfasajului angulaia optim este de 450 900.
Angulaia instrumentului depinde de: natura i cantitatea tartrului,
procedura realizat i starea esuturilor.

153

PARODONTOLOGIE CLINIC

Presiunea lateral
Se refer la presiunea creat atunci cnd se aplic o for pe
suprafaa unui dinte, prin intermediul unui instrument.
Poate avea diferite intensiti (ferm, moderat, uoar) n funcie de
cantitatea de tartru sau de etapa de tratament. Aplicarea unei presiuni
laterale variate i controlate n timpul instrumentrii este o parte integrant a
tehnicilor eficace de detartraj i surfasaj i este crucial n succesul ambelor
proceduri.

Micri de baz
n cursul instrumentrii se folosesc trei tipuri de micri de baz:
micarea exploratorie, de detartraj i de surfasaj. Acestea rezult din
combinarea deplasrilor instrumentului n sens vertical, orizontal sau oblic
cu cele de mpingere traciune.
Cel mai frecvent se utilizeaz micrile verticale i oblice (micrile
orizontale fiind folosite selectiv la nivelul unghiurilor de linie sau n pungile
adnci).
Direcia, amplitudinea, presiunea i numrul de micri necesare n
cursul detartrajului sau surfasajului sunt determinate de factori majori
precum: poziia i starea gingiei marginale, forma i adncimea pungii,
conturul dintelui, cantitatea i natura tartrului ca i gradul de rugozitate
radicular.
Micrile exploratorii sunt micri blnde, utilizate n cursul
sondajului parodontal pentru a evalua dimensiunile pungilor parodontale i
pentru a detecta tartrul i neregularitile de pe suprafeele dentare.
Micrile n cursul detartrajului sunt micri scurte, ferme, de
traciune, pentru ndeprtarea tartrului supra i subgingival. Astfel muchiile
instrumentului se angajeaz sub marginea apical a tartrului i-l disloc cu o
micare ferm n direcie coronar.
Micrile din cursul surfasajului sunt micri uoare, de traciune,
folosite pentru netezirea i planarea final a suprafeelor radiculare.
PRINCIPII DE DETARTRAJ I SURFASAJ
DEFINIIE I RAIONAMENT

Detartrajul este procedura prin care se ndeprteaz placa i tartrul


de pe suprafaa dintelui att supra ct i sub-gingival, fr tentativa
deliberat de a se ndeprta i substan dentar.

154

PARODONTOLOGIE CLINIC

Surfasajul este procedura prin care se ndeprteaz de pe suprafaa


radicular tartrul rezidual nglobat i poriuni de cement, pentru a se produce
o suprafaa neted, dur, curat.
Obiectivul principal al surfasajului i detartrajului este de a restabili
sntatea parodontal prin ndeprtarea complet de pe suprafaa dintelui a
elementelor ce provoac inflamaia gingival. Detartrajul i surfasajul nu
sunt proceduri separate, deoarece toate principiile care guverneaz
detartrajul se aplic i surfasajului.
n general, la nivelul suprafeelor acoperite de smal, depozitele de
plac i tartru sunt ataate superficial, nefiind blocate pe neregularitile
suprafeei respective. n acest caz detartrajul este suficient pentru a
ndeprta n ntregime placa i tartrul de pe smal, lsnd o suprafa neted
i curat.
Suprafeele radiculare expuse la plac i tartru pun probleme diferite
deoarece acestea sunt frecvent nglobate n neregularitile cementului,
detartrajul fiind insuficient pentru ndeprtarea acestora; o poriune din
cement trebuie ndeprtat pentru eliminarea acestor depozite.
ndeprtarea unor cantiti extensive de cement, mai ales n
poriunea n care acesta e foarte subire, poate duce la expunerea dentinei,
fapt care nu este un scop al tratamentului dar frecvent este inevitabil.

De ce trebuie eliminat tartrul?


Sunt trei motive principale care justific eliminarea tartrului de pe
suprafaa dinilor.
1. Estetica majoritatea pacienilor ce solicit detartraj o fac din
motive cosmetice. Acest lucru este o revendicare legitim dat
fiind faptul c depozitele mari de tartru sunt dizgraioase.
2. Obstacole n calea ctigului de ataament se pare c spiculii
de tartru subgingival sunt un obstacol n calea cicatrizrii
parodontale n dou cazuri: atunci cnd acesta adpostete
bacterii incompatibile cu sntatea parodontal i atunci cnd
este dezinfectat, dar mpiedic reataarea esuturilor pe
suprafaa radicular.
3. Mediu favorabil pentru bacterii virulente micro-cavitile de la
nivelul tartrului constituie condiii ideale pentru proliferarea
anumitor bacterii anaerobe; se creeaz astfel un mediu anaerob
cu potenial favorabil bacteriilor virulente ce concur la pierderea
de ataament.
Mult vreme, n practic a dominat principiul ndeprtrii n
totalitate a tartrului i cementului necrotic ca o condiie obligatorie a
restabilirii strii de sntate parodontal.

155

PARODONTOLOGIE CLINIC

Dup unii autori (Greensten, OLeary, 1992) este imposibil a se


ndeprta n totalitate tartrul, oricare ar fi tehnica folosit (cu sau fr
chirurgie, manual sau ultrasonic). n aceste condiii se pune ntrebarea
dac leziunile parodontale se pot cicatriza n prezena unei anumite cantiti
de tartru rezidual. Se pare c acest lucru este posibil, deoarece literatura
abund n studii publicate care arat c dup detartraj, cu sau fr chirurgie,
se produce o reducere a pungilor cu ctig marcat de ataament clinic
(Kalkwarf i Patil 1993).
Principiul biologic care guverneaz abordarea terapeutic n cursul
detartrajului i surfasajului a modificat concepiile cu privire la profunzimea
instrumentrii, deoarece s-a constatat c tartrul nu ocup totalitatea
suprafeei radiculare chiar n cazul pungilor profunde. Msurnd distana
care separ tartrul cel mai apical de primele fibre ligamentare, Richardson
Chadroff i Bowers (1990) au artat c limita cea mai apical a tartrului se
situeaz cel mai adesea la jumtatea profunzimii defectului i c distana ce
separ tartrul de ataamentul epitelio-conjunctiv crete proporional cu
profunzimea pungilor.
Toate acestea sunt o pledoarie n ceea ce privete modificarea
concepiei clasice despre detartraj i surfasaj demonstrnd:
nejustificarea instrumentrii intempestive a ntregii suprafee radiculare
n condiiile n care doar o poriune din aceasta este ocupat de tartru
de ce nu este indicat instrumentarea viguroas i sistematic a
suprafeelor radiculare care risc s ndeprteze cementul necontaminat
i s lezeze ataamentul epitelio-conjunctiv intact.

Cnd trebuie eliminat tartrul?


Abordarea mecanic a leziunilor parodontale se face
atunci cnd leziunile sunt inactive din punct de
vedere clinic i microbiologic.

n cazul leziunilor active este necesar a se atinge repausul clinic i


microbiologic detartrajul fiind recomandat dup minim 30 de zile de la
episodul activ, cu condiia ca ngrijirile locale s fie iniiate chiar de la prima
consultaie.

Cum se elimin tartrul?


Orice manoper de ndeprtare a tartrului trebuie s porneasc de la
respectarea urmtoarelor principii:
respectarea integritii ataamentului epitelio-conjunctiv

156

PARODONTOLOGIE CLINIC

abordare stratificat care const n eliminarea tartrului de la


nivelul tuturor situs-urilor, mergnd din suprafa n profunzime,
cu privilegierea spaiilor interproximale.
Instrumentarea eficient depinde de factori critici precum:
1. accesul adecvat
2. adaptare optim
3. angulaie eficient
4. acoperirea n totalitate a suprafeei instrumentate.

Surfasajul radicular
Trebuie s se fac respectnd cementul rezidual deoarece ctigul de
ataament este mult mai mare. Aceast atitudine fa de cement pornete de
la constatarea c leziunile parodontale pot ctiga ataament dup detartraj
fr eliminarea cementului. O trecere a chiuretei pe suprafaa cementului
ndeprteaz n general ntre 12-75 m cement sau dentin. Surfasajul
viguros antreneaz o serie de inconveniente clinice care se pot clasifica
drept iatrogenii.
1. Sensibilitatea dentinar - dup expunerea dentinei n urma unui
surfasaj viguros convenional apare frecvent sensibilitatea dentinar
mai ales la rece.
2. Cariile radiculare - reprezint una din complicaiile majore ale
tratamentelor parodontale convenionale.
3. Pierderile de substan - surfasajul repetat n mod regulat
(recomandat la trei luni), n cursul anilor, antreneaz pierderi de
substan ce induc semne de sensibilitate dentar sau de pulpit
cronic. Aceste pierderi de substan depind de instrumentarul i
tehnica utilizate i apar adeseori sub forma pierderii de substan
cotor de mr. Respectarea pe ct posibil al cementului n cursul
abordrii mecanice al leziunilor parodontale reduce frecvena
acestor tipuri de probleme.
Cum se face surfasajul
Utilizarea chiuretelor trebuie fcut cu pruden deoarece poate
elimina o cantitate important de esut dentar (minimum 100 m).
Alegerea chiuretei sau instrumentului de surfasaj se face n raport cu
adncimea leziunii, dimensiunea orificiului de intrare, arhitectura defectului
de poziia dintelui pe arcad i de cantitatea esutului care trebuie
ndeprtat.
Dimensiunea prii lucrtoare a instrumentului va fi mai important
atunci cnd rdcinile vor fi tratate chirurgical(intervenii cu lambou), de ct
n cazul n care ele sunt abordate nechirurgical fr lambou.

157

PARODONTOLOGIE CLINIC

Dac talia chiuretelor este prea mare n raport cu dimensiunea


orificiului leziunii apare riscul manoperelor iatrogene i cu dilacerarea
esuturilor. Chiuretele Gracey sunt cele mai bune instrumente pentru
surfasaj dei ele au fost concepute iniial pentru chiuretaj.
Aeropolisoarele au fost reintroduse ca adjuvant sau ca nlocuitori ai
tehnicilor clasice de lustruire radicular. Ele au capacitatea potenial de a
elimina cantiti semnificative de cement i dentin, ns chiureta elimin de
2 ori mai mult dect AP. n cursul etapei de meninere trebuie inut cont de
gradul de abrazivitate al AP, deoarece sunt necesare lustruiri frecvente ale
suprafeelor dentare. Cementul i dentina sunt rapid erodate, de aceea
aeropolisoarele trebuie utilizate cu precauie la pacienii cu rdcini
denudate.
Surfasajul nu trebuie realizat sistematic ci trebuie s fac obiectul
unor indicaii i contraindicaii precise care depind de natura suprafeei de
tratat. Dac se respect aceste indicaii i cementul este lsat pe loc ori de
cte ori este posibil, se obine frecvent un ctig de ataament clinic i
radiologic i dinii i recapt stabilitatea.
CAPITOLUL XII

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT


AL BOLILOR PARODONTALE
Faptul c etiologia bolii parodontale, altdat obscur, acum este n
mare parte elucidat, a fcut ca i msurile terapeutice s fie mult mai
eficiente, axate pe combaterea factorului principal placa bacterian.
Un tratament comportnd eliminarea sau controlul infeciei datorate
plcii i introducerea de msuri riguroase de control a plcii, reuete n cea
mai mare parte a cazurilor s duc la restabilirea sntii dentare i
parodontale (Lindhe, 1986).
SCOPURILE TERAPIEI PARODONTALE

Terapia parodontal poate restaura gingia inflamat cronic astfel


nct, din punct de vedere structural, aceasta s fie aproape identic cu
gingia care nu a fost niciodat expus la acumulare excesiv de plac.
Corect efectuat, terapia parodontal duce la eliminarea durerii, a
inflamaiei gingivale i a sngerrii, reduce pungile parodontale i elimin

158

PARODONTOLOGIE CLINIC

infecia, stopeaz formarea de puroi, oprete distrucia esutului moale i a


osului, reduce mobilitatea anormal a dintelui, stabilind funcia ocluzal
normal, restaurnd, n unele cazuri esuturile distruse prin boal,
restabilete conturul gingival fiziologic necesar prezervrii parodontale,
previne recurena bolii i reduce pierderea dinilor.
ETAPIZAREA TERAPIEI PARODONTALE

Planul de tratament i etapizarea trebuie alctuite dup o examinare


minuioas i dup un diagnostic corect. Tratamentul variaz de la un
pacient la altul, n funcie de stadiul de evoluie al bolii i gravitatea
leziunilor. Este dificil de a da soluii standard pentru tratamentul parodontal,
se pot stabili numai liniile directoare, la modul general, dup o anumit
logic.
De asemenea n planul de tratament trebuie s inem cont
ntotdeauna i de doleanele pacientului, de starea lui psihic.
Secvena procedurilor terapeutice ar fi urmtoarea (Carranza &
Newman, Rateitschak, Lindhe ):
Faza preliminar
Tratamentul urgenelor:
- dentare sau periapicale
- parodontale
- altele;
Extracia dinilor compromii i protezare de urgen/tranzitorie.
Faza I de terapie faza etiologic sau etiotrop
Are ca scop intercepia i oprirea evoluiei bolii parodontale prin
eliminarea i controlul tuturor factorilor implicai. n acest sens cooperarea
pacienilor joac un rol deosebit i trebuie stimulat prin toate mijloacele ce
ne stau la dispoziie. Ea presupune:
controlul plci
- controlul dietei (la pacienii cu carii explozive)
detartraj i surfasaj
corectarea factorilor iritani restaurativi i protetici
tratamentul cariilor (temporar sau definitiv, n funcie de
prognosticul dintelui)
terapia antimicrobian local sau sistemic
terapia ocluzal
deplasri ortodontice minore
imobilizare provizorie;

159

PARODONTOLOGIE CLINIC

Evaluarea rspunsului la faza I


Reevaluare: - profunzimea pungilor i inflamaia gingival,
- plac i tartru;
Faza a II-a de terapiefaza corectiv (chirurgical/restaurativ)
Cuprinde msurile terapeutice tradiionale, avnd ca obiect
restaurarea funciei parodontale. Acestea se refer la metode chirurgicale, de
terapeutic endodontic, tratamente conservatoare protetice i/sau de
refacere a obturaiilor, lucrrilor incorecte, cu echilibrarea ocluziei.
Chirurgie parodontal, plasarea implantelor
Terapie endodontic
Restaurri definitive
Protezri fixe i amovibile
Echilibrarea ocluziei.
Evaluarea rspunsului la procedurile restaurative
Examinarea parodontal
Faza a III-a de terapie faza de meninere
Vizeaz controlul, prevenirea i evoluia bolii, prin reevaluri ale
efectelor tratamentului i a msurilor de igien oral,
Reexaminri periodice i verificri ale:
- plcii bacteriene i tartrului
- condiii gingivale (pungi, inflamaie)
- ocluzia i mobilitatea dentar
- alte modificri patologice.
Ca prim etap n obinerea colaborrii cu pacientul, este obligatorie
explicarea planului de tratament. ansele de reuit ale tratamentului
etiologic sunt de multe ori necunoscute iar rezultatele unor secvene ale
tratamentului nu pot fi prevzute cu certitudine (tratamente endodontice,
chirurgicale etc).
Deoarece nu se poate previziona dac toi dinii prezeni la examenul
iniial vor putea fi tratai cu succes, se stabilete un plan de tratament iniial
i, ulterior, dup consumarea unor faze de tratament preliminar, este posibil
a se stabili planul definitiv de tratament.
La planul iniial de tratament pot exista mai multe variante, care
trebuie discutate cu pacientul, fiind absolut necesar cooperarea pacienilor

160

PARODONTOLOGIE CLINIC

TERAPIA LOCAL

Consideraia primar n terapia local este ndeprtarea plcii i a


tuturor factorilor ce favorizeaz acumularea acestora. Eliminarea n
totalitate a plcii i prevenirea reformrii acesteia sunt, prin ele nsele,
suficiente de a menine sntatea parodontal, chiar dac persist forele
traumatice. Totui, eliminarea traumei crete ansele de regenerare osoas i
de ctig de ataament. Crearea unor relaii ocluzale care sunt mai favorabile
pentru esutul parodontal cresc tolerana parodoniului la depunerile minore
de plac.
TERAPIA SISTEMIC

Poate fi folosit ca:


adjuvant al msurilor locale
pentru scopuri specifice
- controlul complicaiilor sistemice ale infeciilor acute,
- prevenirea efectelor bacteriemiilor post terapeutice,
- terapie nutriional de susinere,
- controlul afeciunilor sistemice care agraveaz boala.

Terapia sistemic pentru tratamentul condiiei parodontale n


conjuncie cu terapia local este indicat n terapia parodontitei juvenile
localizate i a parodontitei cu progresie rapid.
n aceste boli, administrarea sistemic a antibioticelor se folosete
pentru a elimina complet bacteriile care invadeaz esuturile gingivale i pot
repopula punga dup detartraj /surfasaj.

TRATAMENTUL PARODONTAL
LA PACIENII CU AFECIUNI GENERALE
Istoricul general al pacientului are o importan capital. Dac
examenul clinic deceleaz afeciuni semnificative, obligator pacientul va fi
ndrumat ctre consult interdisciplinar, tratamentul aplicndu-se n corelaie
cu starea de boal parodontal i indicaiile medicului curant. Astfel pe
lng faptul c pacientul este corect abordat, este acoperit din punct de
vedere medico-legal i clinicianul.
nelegerea problemelor generale ale pacientului, ca i obiectivele
terapiei parodontale permit clinicianului s trateze n primul rnd boala i nu
numai reflectarea parodontal a bolii generale.

161

PARODONTOLOGIE CLINIC

BOLI CARDIO-VASCULARE

Anamneza trebuie astfel condus nct s fie depistate problemele


cardiovasculare precum: angina pectoral, by-pass cardiac sau infarct
miocardic, accidente vasculare cerebrale, prezena de pacemaker cardiac i
endocardita infecioas.
n majoritatea cazurilor trebuie consultat cardiologul i, pentru
evitarea stress-ului, luate urmtoarele precauii: programarea edinelor de
tratament dimineaa, edine de tratament scurte, atmosfer deschis,
relaxat n timpul edinelor de tratament.

Angin pectoral
Pacienii cu antecedente de angin pectoral instabil (angina care
apare neregulat, i n repaus) sau frecvent fr factori predispozani, trebuie
tratai numai pentru urgene.
Pacienii cu angin stabil (apare rar, asociat cu stress-ul sau
efortul fizic, i se controleaz uor cu medicaie i odihn) pot suporta
proceduri dentare elective dac se iau urmtoarele precauii:
1. Premedicaie cnd este necesar (diazepam, valium,
pentobarbital- 30-60 mg) n seara premergtoare i cu o or
nainte de tratament
2. Programarea edinelor dimineaa n jurul orei 11-12 (nu mai
devreme deoarece pacientul nu este stabil hormonal)
3. edine scurte, fr stress
4. Anestezie adecvat (aspiraie frecvent i injectare lent). Se
poate folosi anestezic cu adrenalin (max 1:200.000), deoarece
n cazul anestezicelor fr adrenalin nu se obine amendarea
profund a durerii, situaie generatoare de stress
5. Premedicaie preventiv cu nitroglicerin, un comprimat
sublingual, cu 5 minute nainte de o procedur, pe care
pacientul o consider stressant
6. La aceti pacieni nu se folosesc, fir retractor i/sau comprese
impregnate cu adrenalin, deoarece pacienii au nivele crescute
de catecolamine, iar n cazul zonelor cu inflamaie absorbia
este direct.
Medicaia pacientului (nitroglicerin) trebuie s
fie la ndemn, aezat pe masa de instrumente.

Dac n cursul procedurii pacientul resimte disconfort sau prezint o


schimbare brusc a ritmului/ratei cardiace, procedura trebuie ntrerupt
imediat.

162

PARODONTOLOGIE CLINIC

Un pacient care are simptome de angin pe scaunul dentar prezint


urmtoarele: dureri precordiale iradiate, dispnee, anxietate, puseu de
tensiune iniial, transpiraii reci; n acest caz se impune:
oprirea imediat a procedurii
administrarea sublingual a unei tablete de nitroglicerin
(0,3-0,6 g)
linitirea pacientului i eliberarea de constriciile vestimentare
administrarea de oxigen
aeazarea n poziie culcat a pacientului
n situaia n care simptomele i semnele dispar sau se amendeaz
n 3 minute, dac e posibil, se finalizeaz ct mai repede procedura
parodontal
cnd criza anginoas se menine dup administrarea tratamentului,
dup 2-3 minute se re-administreaz o alt doz de nitroglicerin,
se monitorizeaz semnele vitale ale pacientului; se anun medicul
curant i pacientul este nsoit la serviciul de urgen.

By-pass cardiac sau infarct miocardic n antecedente


nainte de terapia dentar trebuie consultat specialistul dac una
dintre aceste proceduri a fost realizat recent.
Dei nu exist o regul n ceea ce privete tratamentele dentare la
pacientul cu by-pass sau post infarct miocardic, se recomand ca terapia
electiv s nu fie realizat mai devreme de 6 luni dup manopera
chirurgical sau infarct.
Antibiotarapia profilactic nu este necesar pentru pacienii cu
by-pass cardiac sau infarct miocardic, cu excepia cazurilor cnd cardiologul
recomand aceasta.
La aceti pacieni edinele de terapie vor fi fr stress, eventual n
condiii de spitalizare, preferndu-se anestezice fr adrenalin.
Pacienii la care by-pass-ul s-a fcut cu materiale sintetice (Dacron)
au un risc mare de colonizare bacterian din cauza discrepanei de suprafa
dintre intima arterial normal i pseudo-intima protetic.
Tratamentul pacienilor cu infarct miocardic n antecedente, se face
obligatoriu n colaborare cu medicul cardiolog.
La pacienii cu terapie anticoagulant, se controleaz timpul de
protrombin pentru a se preveni sngerarea. n acest caz se recomand
splturi bucale cu acid tranexamic (Hexacapron), medicament
antifibrinolitic ce nu se absoarbe sistemic prin mucoasa bucal, astfel nct
bolnavul poate suporta o terapie parodontal, meninndu-se terapia de fond
cu anticoagulante.

163

PARODONTOLOGIE CLINIC

Cltitul bucal cu acid tranexamic se face cu 500-1000 mg


(5-10 cm3) nainte de manopera sngernd i se continu cu splturi de
4-5 ori pe zi nc 5-7 zile post-chirurgical.
Pacienii cu un infarct n antecedente se programeaz dimineaa n
edine scurte i cu premedicaie de sedare (diazepam 10 mg per os).
Pentru anestezia local se prefer ca vasoconstrictor epinefrina
(adrenalina), injectat lent, fr vasopresor.
Nu se folosesc fire retractoare cu adrenalin.

Antecedente de accident vascular cerebral


AVC-ul apare ca rezultat al modificrilor ischemice (tromb-embolie
cerebral) sau ca urmare a hemoragiilor cerebrale.
O trimitere la specialist trebuie s precead terapia
parodontal dac sunt evidente semnele i simptomele
unei insuficiene cerebro-vasculare precoce.

Pacienii care sunt consultai dup un AVC trebuie tratai respectnd


urmtoarele:
1. nu se efectueaz terapie parodontal (cu excepia urgenelor) timp de 6
luni dup AVC din cauza riscului nalt de recuren n aceast perioad.
2. dup 6 luni terapia parodontal se realizeaz n edine scurte (max 60
minute), netraumatizante.
3. sedarea uoar se folosete numai dac pacientul este extrem de
excitabil sau nervos.
4. anestezia local se folosete cu precauii: aspirare i injectare lent (nu
intravascular).
5. trebuie inut cont de faptul c pacienii post AVC sunt sub terapie cu
anticoagulante astfel nct orice manoper se face cu consultul
specialistului i de faptul anticoagulantele au interaciuni cunoscute cu
alte medicamente inclusiv cele folosite n practica stomatologic.
6. se monitorizeaz tensiunea arterial foarte atent deoarece rata de
recuren a AVC este nalt.
Nu se administreaz medicamente ce produc depresia SNC.

Hipertensiune arterial
Procedurile parodontale nu trebuie realizate naintea unei anamneze
riguroase i a nregistrrii tensiunii arteriale pentru a depista pacienii cu
boal hipertensiv.
Dac un pacient este sub terapie antihipertensiv trebuie consultat
specialistul n ceea ce privete status-ul medical al pacientului, tratamentul

164

PARODONTOLOGIE CLINIC

n curs i abordarea pacientului, n funcie de care se moduleaz planul de


tratament parodontal.
La pacienii hipertensivi sunt contraindicate
splturile saline.

Pacienii hipertensivi i care nu sunt sub control medical nu ar trebui


luai n tratament parodontal.
n cazul n care problema parodontal este o urgen, tratamentul ar
trebui s fie conservativ (antibiotice i/sau analgezice); la aceti pacieni
procedurile chirurgicale trebuie evitate din cauza potenialului de sngerare
excesiv.
La pacienii hipertensivi nu se folosete anestezic cu epinefrin mai
mare de 1/100.000 i nici vasopresoare pentru controlul sngerrii locale.
Anestezia local fr adrenalin (epinefrin) se folosete pentru
procedurile scurte (sub 30 minute).
La pacienii cu HTA este important a se reduce sau elimina durerea
prin folosirea unui anestezic local care s evite secretarea n exces de
adrenalin endogen. Prin urmare dozajul trebuie titrat la minimum,
dar adecvat pentru controlul durerii i minimalizarea stress-ului.

Trebuie tiut c terapia antihipertensiv are efecte secundare precum


depresia, hipotensiunea ortostatic, greaa.

Stimulatoare cardiace

La aceti pacieni trebuie luate o serie de precauii precum:


consultul cu specialistul n ceea ce privete tratamentul parodontal,
utilizarea cu precauie a echipamentelor dentare ce pot interfera cu
stimulatorul cardiac (ultrasunete, electrochirurgicale etc).

Endocardit bacterian
Pacienii nalt susceptibili a dezvolta endocardit ca urmare a
manoperelor stomatologice sunt cei cu antecedente de endocardit, cei cu
proteze valvulare cardiace, boli cardiace congenitale, reumatism,
insuficien mitral, pacienii cu pace-maker transvenos i cei care i
administreaz droguri intravenos.

165

PARODONTOLOGIE CLINIC

Pacienii cu risc de a dezvolta endocardit infecioas trebuie s-i


menin cel mai nalt nivel de sntate oral pentru a reduce sursele
poteniale de nsmnare bacterian.
Chiar n absena procedurilor dentare o igien oral
necorespunztoare sau alte boli precum infeciile parodontale
sau periapicale pot induce bacteriemii.
AHA 1990

De aceea se recomand antibioterapie profilactic pentru toate


procedurile ce pot produce sngerare gingival.
Pentru a se obine msuri adecvate de prevenire a endocarditei
infecioase, preocuparea principal a parodontologului trebuie s fie
reducerea populaiei microbiene din cavitatea oral astfel nct s se
minimalizeze inflamaia esuturilor moi i bacteriemia, care apare mai
frecvent i este mai sever la pacieni cu boal parodontal dect la cei fr
boal parodontal.
Pe lng aceast antibioterapie profilactic este obligatoriu ca la
aceti pacieni s se ntreprind msuri de igien oral care s reduc riscul
bacteriemiei (cltiri orale cu Clorhexidin, periaj oral cu perii moi, n
general metode ce mbuntesc sntatea oral minimaliznd bacteriemia).
Orice manoper parodontal sngernd determin o bacteriemie
tranzitorie de 15-20 minute, de aceea protocolul de antibio-profilaxie pentru
procedurile parodontale la adult const n urmtoarele:

Regim standard
Pacieni alergici la
amoxicilin sau penicilin

Administrarea parenteral la pacieni ce nu


pot lua antibiotice oral

Amoxicilin
- 3,0 g per os, 1h nainte de procedur
- i 1,5 g la 6 ore dup doza iniial
Eritromicin etil succinat 800 mg sau eritromicin
stearat 1,0 g per os 2 ore nainte de procedur
- i doz 6 ore dup doza iniial sau
Clindamicin
- 300 mg per os 1h nainte de procedur
- i 150 mg 6 ore dup doza iniial
Ampicilin
- 2,0 g iv/im 30 minute nainte de procedur
- i 1,0 g iv/im sau amoxicilin 1,5 g per os la 6 ore
dup doza iniial

166

PARODONTOLOGIE CLINIC

Administrare paren- Clindamicin


teral la pacieni - 300 mg im cu 30 minute nainte de procedur
alergici la penicilin
- i 150 mg iv sau oral 6 ore dup doza iniial
Dup DAJANI Prevention of bacterial endocarditis JAMA 1990

AFECIUNI RENALE

Tratamentul dentar al pacienilor cu insuficien renal trebuie fcut


obligatoriu n colaborare cu specialistul nefrolog, pentru determinarea
modalitii de tratament medical i stabilirea unui tratament parodontal n
funcie de stadiul bolii i medicaia n curs.
La pacienii cu insuficien renal cronic se prefer efectuarea
terapiei parodontale nainte de transplantul renal sau instituirea dializei.
Din punct de vedere al terapiei parodontale, la aceti pacieni se
urmresc:

eliminarea zonelor de infecie oral prin instituirea unei bune igiene

terapie de meninere uoar

dinii cu prognostic rezervat se extrag, dac starea pacientului o


permite

reevaluri frecvente

abinerea de a administra medicamente nefrotoxice (fenacetin,


streptomicin, tetraciclin)

se recomand cu precauie acetaminofen i acid acetilsalicilic.


Dintre pacienii dializai doar cei cu hemodializ necesit precauii
speciale, i anume:
tratamentul se realizeaz n ziua de dup dializ, cnd dispar efectele
tratamentului cu heparin
stabilirea unei menineri pe termen lung, cu reevaluri frecvente.
La pacienii cu perspectiva unui transplant renal, trebuie evaluat
foarte atent status-ul odonto-parodontal. Dinii cu afectri ale furcaiei,
abcese parodontale sau cei ce necesit manopere chirurgicale complexe
trebuie extrai, astfel nct dinii restani s permit o igien i ntreinere
uoare. n plus, la aceti pacieni se face profilaxie antibiotic,
recomandndu-se, de asemenea, cltiri orale cu nistatin 1 zi nainte i 2 zile
dup procedura parodontal.
AFECIUNI PULMONARE

Tratamentul parodontal al pacienilor cu afeciuni pulmonare


obstructive (astm, emfizem, bronit i obstrucie acut) i restrictive
(datorate tulburrilor de ventilaie) necesit o serie de modificri, n funcie
de natura i severitatea problemei respiratorii.

167

PARODONTOLOGIE CLINIC

Majoritatea pacienilor cu boli pulmonare cronice pot urma terapia


parodontal de rutin dac primesc un tratament de fond, adecvat.
Orice tratament stomatologic care poate duce la deprimarea funciei
respiratorii trebuie realizat cu precauii.
La aceti pacieni se au n vedere urmtoarele:
evitarea depresiei respiratorii prin minimalizarea stres-ului
programarea dup amiaz a pacienilor cu emfizem, pentru a le
permite curirea tractului respirator
evitarea administrrii de: meperidin, morfin, sedative, anestezice
generale
nu se face anestezie troncular periferic bilateral mandibular
poate duce la creterea obstruciei cilor aeriene
utilizarea cu precauie a instrumentelor ultrasonice care pot
precipita un bronhospasm; reacii similare pot apare de la aerosolii
produi de turbin, spray i piesele de mn
utilizarea de dig pune probleme psihologice datorit senzaiei de
sufocare a pacientului
sedarea fie prin inhalo-sedare, fie pe cale iv benzodiazepin
administrarea cu rezerv a anestezicelor cu vaso-constrictor
(adrenalin) deoarece, pe de o parte interfer cu medicaia de fond
(poate conduce la aritmii, angin pectoral, insuficien cardiac)
iar, pe de alt parte, conservanii (sulfii) din anestezicele cu
adrenalin pot provoca crize de astm bronic
se evit administrarea de aspirin poate declana reacii alergice
la pacienii astmatici
evitarea administrrii antibioticelor la pacieni cu tratament cronic
cu teofilin risc de reacii adverse la eritromicin i clindamicin
spray-ul cu substan bronhodilatatoare s fie la ndemn
dotarea cabinetului cu surs de oxigen.
PACIENI CU IMUNO-SUPRESOARE I CHIMIOTERAPIE

Aceti pacieni prezint o alterare a mecanismelor de aprare, cu


rsunet i la nivelul cavitii orale.
Tratamentul vizeaz, n principal, prevenirea complicaiilor orale cu
risc vital. Cel mai mare potenial de apariie al acestor infecii apare n
timpul perioadelor de imuno-depresie extrem, de aceea tratamentul trebuie
s fie conservativ i paleativ.
PACIENI CU RADIOTERAPIE

La aceti pacieni se recomand iniierea terapiei parodontale ct mai


devreme, pentru a se reduce efectele secundare ale radioterapiei. n
colaborare cu oncologul se decide tipul terapiei, n primul rnd

168

PARODONTOLOGIE CLINIC

efectundu-se posibilele extracii, deoarece radiaiile pot interfera procesul


de vindecare al plgilor post-extracionale.
Dac pacientul urmeaz s primeasc radioterapie integral,
extraciile se realizeaz cu cel puin 10 14 zile naintea terapiei Rx, sau nu
se realizeaz deloc. Pentru perioada de vindecare, se recomand
antibioterapie de acoperire 7 10 zile.
Pe perioada radioterapiei se recomand fluorizri sptmnale sau
periaj zilnic cu gel cu fluorur de staniu (0,4 %). De asemenea este
important a se ndeprta sptmnal placa prin mijloace profesionale i a se
instrui pacientul cu privire la importana igienei orale.
Post radioterapie, exist riscul osteo-radionecrozei ce poate apare ca
urmare a unei simple traume sau infecii, motiv pentru care tratamentul
parodontal post iradiere trebuie s se limiteze la instrumentare manual
blnd, fluorizare ct i msuri de igien oral. Nu se recomand:
instrumentare ultrasonice, intervenii cu lambou, mai ales la mandibul.
ngrijirile parodontale trebuie s fie de tip conservativ
pe toat durata vieii pacienilor care au urmat
radioterapie.

TULBURRI ENDOCRINE

Diabet
Pacientul diabetic necesit precauii speciale nainte de terapia
parodontal.
Nu se recomand tratament parodontal la pacient
cu diabet necontrolat.

n cazul n care diabetul este dificil de controlat, se monitorizeaz


continuu valorile glicemiei astfel nct tratamentul parodontal s se realizeze
cnd boala este stabilizat. Se recomand profilaxie antibiotic cu 2 zile
nainte de intervenie, care se continu toat perioada imediat post operativ.
n majoritatea cazurilor, pacientul cu diabet controlat poate fi tratat
ca unul obinuit. Totui, pentru a asigura controlul diabetului trebuie
respectate urmtoarele:
ideal, programarea pacientului se face dimineaa, obligatoriu dup
administrarea insulinei i a micului dejun (nivele optime de insulin)
administrarea de insulin, n cazul procedurilor chirurgicale se face cu
recomandarea medicului nutriionist
manoperele trebuie fcute ct mai atraumatic i n edine scurte,
pacienii anxioi pot necesita presedare

169

PARODONTOLOGIE CLINIC

anestezicul trebuie s conin epinefrin 1/200.000, care nu


influeneaz decisiv nivelele de glucoz din snge.
Profilaxia cu antibiotice la pacienii diabetici este
controversat.

Utilizarea antibioticelor n absena antibiogramei, mai ales a celor cu


spectru larg poate declana infecii fungice sau selectarea de sue
microbiene rezistente.
n manopere terapeutice extensive se recomand acoperirea
antibiotic n asociere cu antimicotice.
AFECIUNI TIROIDIENE

La bolnavii cu boal tiroidian corect tratat terapia parodontal nu


necesit dect modificri minore.
Pacienii cu tireotoxicoz i cei cu management inadecvat vor fi
tratai dup stabilizarea strii de boal.
Pacienii cu antecedente de hipertiroidism trebuie evaluai i tratai
astfel nct stress-ul i riscul de infecie s fie reduse la maxim.
Datorit efectului hiper-reactiv la pacienii tiroidieni trebuie evitate
epinefrina, atropina i alte aminopresoare.
Pacienii hipotiroidieni vor primi cantiti reduse (25%) de sedative,
anestezice generale.
AFECIUNI PARATIROIDIENE

La pacienii cu tratament adecvat se poare realiza terapie parodontal


de rutin. Cei care prezint hipo sau hipercalcemie pot dezvolta mai uor
aritmii cardiace, de aceea, este bine a se recunoate manifestrile orale n
astfel de situaii, astfel nct, pacientul s poat fi tratat corespunztor.
INSUFICIEN SUPRARENALIAN

Cel mai frecvent insuficiena suprarenalian apare la persoanele care


au primit terapie steroidian.
Adaptarea planului de tratament parodontal difer n funcie de
timpul de administrare al steroizilor (nainte de tratament, n cursul
tratamentului sau n situaii de urgen).
La aceti pacieni, este bine ca terapia parodontal complex s se
realizeze la cel puin 12 luni dup ultima doz de steroizi.

170

PARODONTOLOGIE CLINIC

SARCIN

Pentru pacienta gravid scopul terapiei parodontale este de a se


minimaliza rspunsul inflamator exagerat legat de modificrile hormonale
asociate sarcinii.
n primul trimestru de sarcin se ntreprind msuri de igien oral
(controlul plcii), detartraj, surfasaj. Nu se fac tratamente laborioase, se
trateaz urgenele parodontale.
Al doilea trimestru de sarcin este perioada cea mai sigur pentru
realizarea tratamentelor. Se au n vedere msurile de control al plcii,
management-ul afeciunilor dureroase; edinele trebuie s fie scurte, dar
suficiente pentru tratamentul de rutin.
n trimestrul al treilea de sarcin, n cazul n care apare gingivita de
sarcin, tratamentul trebuie astfel condus nct s se minimalizeze
acumulrile de plac. Se evit poziia decliv a pacientei (semipoziie la 450)
i edinele lungi, pacientei permindu-i-se schimbarea frecvent a poziiei.
DEZORDINI SANGVINE

Pacienii care au antecedente n ceea ce privete problema sngerrii


provocate de o boal sau medicamente, trebuie tratai astfel nct s se
minimalizeze riscurile.

Tulburri de coagulare
Tratamentul parodontal la pacienii cu terapie anticoagulant trebuie
modificat n funcie de medicaia anticoagulant (heparin, dicumarol,
warfarin sodic-Coumadin, aspirin) i astfel condus nct s se
minimalizeze riscurile sngerrii.
Pacienii cu terapie anticoagulant (warfarin, dicumarol), trebuie
tratai doar n colaborare cu medicul specialist i dup evaluarea timpului de
protrombin. La aceti pacieni nu se efectueaz detartraj i chirurgie
parodontal n cazul unei infecii acute, manoperele parodontale se
ntreprind preferabil n condiii de spitalizare.
La pacienii care iau aspirin sau ali ageni antiinflamatori
nesteroidieni, fie pe termen lung, fie n doz crescut, trebuie avut n vedere
efectul lor anticoagulant.
n cazul terapiei cu aspirin, aceasta se ntrerupe
7-14 zile nainte de chirurgia parodontal. Nu se recomand aspirina la
pacienii care primesc terapie anticoagulant sau care au o boal legat de
tendina la sngerare.
Bolile hepatice pot afecta timpul de sngerare, cum se ntmpl la
alcoolici sau la icterici. La aceti pacieni manoperele parodontale
chirurgicale se realizeaz doar n condiii de spitalizare.

171

PARODONTOLOGIE CLINIC

Hemofilie
n hemofilia ereditar se pot realiza proceduri parodontale, terapia
conservativ i de meninere, fiind preferabil manoperelor chirurgicale, cu
condiia s se ia precauiile necesare. La aceti pacieni nu se recomand
aspirina.

Purpur trombocitopenic
Terapia parodontal trebuie direcionat ctre reducerea iritanilor
locali n scopul evitrii unei terapii mai agresive. Igiena oral la aceti
pacieni trebuie fcut cu pruden, preferndu-se utilizarea clorhexidinei.
Tratamentul profilactic vizeaz prevenirea abceselor parodontale i
este necesar o terapie de meninere susinut.
DISCRAZII SANGVINE

Leucemie
Modificarea tratamentului parodontal la aceti pacieni pornete de la
faptul c aceti pacieni sunt susceptibili la infecie, la sngerare i la
efectele chemoterapiei.
n faza acut, pacienii trebuie s primeasc numai tratament de
urgen.

Sngerarea gingival persistent la nivelul unei pungi parodontale:


- se cur zona cu ap oxigenat 3% i clorhexidin 0,12%
- se exploreaz cu grij zona, i fr a se traumatiza gingia
- se ndeprteaz spina iritativ local
- se recur zona cu ap oxigenat 3% i se aplic pe zona
care sngereaz un tampon mbibat cu trombin
- se aplic o compres uscat meninut cu presiune 15-20
minute.

Gingivita acut ulcero-necrotic apare frecvent la aceti pacieni.


Tratamentul trebuie s urmreasc amendarea durerii i reducerea
efectelor generale toxice, realizndu-se protocolul de rutin pentru
aceast afeciune.

Abcesele gingivale sau parodontale acute se nsoesc la aceti pacieni


de adenopatie regional i complicaii sistemice. Se recomand
antibioterapie sistemic, incizie i drenaj blnde, curirea zonei cu ap
oxigenat sau clorhexidin 0,12%.

172

PARODONTOLOGIE CLINIC

Ulceraiile orale trebuie tratate cu antibiotice i aplicaii topice de


anestezice, unguente protectoare (Orabase) ndeprtndu-se i zonele
iritative ascuite.

Pacienii cu leucemie cronic i cei care sunt n faza de remisiune


pot beneficia de detartraj i surfasaj, ns se evit manoperele chirurgicale.
Trebuie s se acorde o atenie deosebit controlului plcii la aceti
pacieni.

Agranulocitoz
Aceti pacienii sunt mai susceptibili la infecie, distrucia
parodontal provocat de inflamaie este mai accentuat; de aceea
tratamentul se realizeaz numai n perioadele de remisie ale bolii i este
conservativ.
Detartrajul i surfasajul se realizeaz sub protecie de antibiotice,
igiena oral trebuie s cuprind cel puin dou cltiri orale/zi, cu
clorhexidin.
BOLI INFECIOASE

n cazul n care se iau precauiile necesare, riscul de a contracta sau


transfera o infecie de ctre medic este foarte sczut. Totui, un pacient
nediagnosticat sau netratat care ascunde boala, este un pericol potenial
pentru stomatolog, personal i ali pacieni.

Hepatit
Deoarece pn la 75% din pacienii afectai de hepatit sunt
nediagnosticai, trebuie recunoscute simptomele i semnele acestei boli. n
caz de boal manifest nu se efectueaz tratament parodontal dect n cazul
urgenelor, cu precauiile necesare.
Pacienii cu hepatit A n antecedente pot primi tratament parodontal
de rutin.
Pacienii cu hepatit B care sunt pozitivi la anti HBs pot fi tratai n
mod obinuit.
n cazul unui pacient cu hepatit activ i cu HBs pozitiv trebuie
luate urmtoarele precauii:
purtarea de ctre personal a mijloacelor de protecie (mti, mnui,
scut facial)
minimalizarea producerii de aerosoli (nu se folosesc instrumentele
US, spray-ul de aer, turbina)
cltit oral preoperator timp de 30 secunde cu clorhexidin

173

PARODONTOLOGIE CLINIC

instrumentele utilizate se menin n hipoclorit de sodiu 1/3, timp de


10 minute i apoi se sterilizeaz, ca i piesa de mn la autoclav
suprafeele din cabinet se terg cu hipoclorit de sodiu
manoperele se realizeaz cu tehnici aseptice, minile se spal
viguros de mai multe ori.

Boli transmise sexual


Bolile transmise sexual sunt sifilisul, gonoreea, herpesul i SIDA.
Pacienii care au forma de boal activ primesc numai terapie de
urgen, la acetia aplicndu-se msurile de precauie expuse mai sus.
Leziunile orale din sifilisul primar i secundar,
gonoreea i SIDA sunt infecioase.

Pacienii care nu prezint semne de boal manifeste pot primi


tratament de rutin.
Pacientul cu leziuni herpetice beneficiaz de tratament parodontal
dup rezolvarea leziunilor.
Cnd examenul oral evideniaz leziuni specifice pentru sifilis sau
gonoree, pacientul este ndrumat ctre consult de specialitate.
HIV
Tratamentul parodontal la pacienii HIV pozitivi i cu SIDA implic
utilizarea mijloacelor de protecie, evitarea utilizrii instrumentelor ascuite
i sterilizarea adecvat.

Tuberculoz
Pacientul cu tuberculoz primete numai tratament de urgen, cu
precauiile necesare bolilor infecioase.
Cnd examenele bacteriologice se negativeaz ei pot primi tratament
normal.
REACII ALERGICE ACUTE

Marea majoritate a reaciilor alergice acute n cabinetul


stomatologic, sunt provocate de substanele anestezice sau de conservanii
coninui de acestea.

174

PARODONTOLOGIE CLINIC

Reaciile negative n urma administrrii lor pot fi:


toxice
de stimulare/depresie a SNC
de vasoconstricie
de anxietate
alergice.
O anamnez bine condus trebuie s deceleze prezena n
antecedente a unei reacii alergice la un anumit anestezic. De aceea, la aceti
pacieni, se poate alege un anestezic dintr-o clas diferit dar, mai bine se
recomand consult alergologic pentru stabilirea unui diagnostic de
certitudine.
Orice manoper ce necesit anestezia trebuie efectuat innd cont
de:
1. Testarea toleranei la anestezic infiltrare la locul de puncie a
0,1 ml substan anestezic, i urmrirea reaciei pacientului timp
de 5 min. n lipsa unei reacii alergice se poate continua
injectarea anestezicului
2. Injectarea anestezicului este obligatoriu precedat de aspirare
pentru prevenirea introducerii accidentale intravascular a
substanei (la cocainomani introducerea intravascular
accidental de substan anestezic poate duce la infarct
miocardic).
Oricnd, post-anestezie, ne putem confrunta cu o posibil reacie
alergic.

Semnele i simptomele reaciilor alergice acute (oc


anafilactic):
1. Cutanate: edem inflamator al esuturilor subcutanate, pleoape,
buze, limb, etc., prurit i erupie cutanat
2. Respiratorii: wheezing, dispnee i tuse (ca urmare a edemului
laringian i a bronhospasmului)
3. Cardio-vasculare: congestia feei, hipotensiune, aritmii, fibrilaii
ventriculare, pierderea cunotinei.
La aceti pacieni tratamentul de urgen vizeaz meninerea liber a
cilor aeriene i combaterea reaciilor cutanate, tratamentul tulburrilor
cardio-vasculare ct i tratamentul secundar al anafilaxiei.

175

PARODONTOLOGIE CLINIC

Tratamentul de urgen pentru


meninerea cilor aeriene i combaterea reaciilor cutanate
Medicaia

inta
Administrri
i

Epinefrina
(adrenalina)

Bronhospasm
Edem
laringian
Uricarie
Angioedem

Oxigenul

Hipoxemia

Metaproterenol

Bronhospasm

Aciune

Doze
0,3 0,5 cm3
din soluia
1:1000 (0,3
0,5 mg)
subcutan sau n
limb la fiecare
30 min.
40 100 % n
volumul de aer
respirat
0,3 cm3 soluie
5% n 2,5 cm3
ser fiziologic
inhalat

Complicaii

Menine cile
respiratorii deschise
Reduce extravazarea
fluidelor
Reduce pruritul

Aritmii
HTA
Nervozitate
Tremor

Meninerea unei
presiuni pariale a O2
peste 60 %mm Hg

Nule

Menine cile
respiratorii deschise

Identic cu
epinefrina

Dup A. Garfunkel

Tratamentul secundar al anafilaxiei


Medicaie

inta
Administrrii

Doze
200 mg
hidrocortizon sau
50 mg prednison
iv la 6 h, repetat de
3 4 ori
25 50 mg
difenilhidramin
per os sau im la 6
h, sau
300 mg cemetidin
la 6 h

Aciune

Complicaii

Blocarea sau
minimalizarea
reaciilor de tip
ntrziat

Hiperglicemie
Retenie de
fluide

Antagonizarea
efectelor H2 ale
histaminei

Corticosteroizi
(hidrocortizon,
prednison)

Bronhospasm

Antihistaminice
(difenilhidramin
cemetidina)

Uritcaria

Glucagon

Hipotensiune
refractar
Pacieni cu blocani

1 mg/l glucoz 5%
administrat lent, 515 cm3/min

Crete ritmul i
debitul cardiac

Aminofilin

Bronhospasm

6 mg/kg iv sau,
0,3 0,5 mg/kg/h,
iv

Menine cile
respiratorii
deschise

Grea

Aritmii
Grea/vom
Convulsii
Dup A. Garfunkel

Medicamentele menionate se recomand s se afle n


cabinetele stomatologice, pentru situaii de urgen.

176

PARODONTOLOGIE CLINIC

TRATAMENTUL SISTEMIC DE SUSINERE

Pe lng antibioterapia general, tratamentul de susinere const n


ingestia de fluide i administrarea de analgezice. Repausul la pat este
necesar pentru pacienii cu complicaii toxice sistemice (febr, stare de ru,
anorexie, stare de oboseal accentuat).

Complemente nutriionale
Acestea sunt necesare ca urmare a faptului c, n cursul fazelor acute
pacienii nu se mai pot alimenta n mod normal.
n aceste cazuri se recomand un regim multivitaminic standard
combinat cu doz terapeutic de vitamine B i C.
Imediat ce starea sa o permite, pacientul trebuie supus la un regim
natural care are aciune detersiv i coninut nutriional adecvat.
Complementele nutriionale pot fi oprite dup 2 luni.
CAPITOLUL XIV

FAZA CORECTIV
N TERAPIA PARODONTAL
A doua etap de tratament, tratamentul corectiv, const n corectarea
defectelor parodontale, restaurarea structurilor parodontale pierdute i
restabilirea ocluziei fiziologice.
Obinuit se realizeaz n urmtoarea secven:
Chirurgie parodontal pentru eliminarea pungilor i pentru suprimarea
defectelor muco-gingivale (de mutat chirurgia)
Tratament post-chirurgical pn la vindecarea esuturilor parodontale
Ajustare (echilibrare) ocluzal
Reevaluarea strii parodontale
Tratament restaurativ i protetic definitiv
Reevaluarea strii parodontale, cu reprogramarea vizitelor la diferite
intervale.

177

PARODONTOLOGIE CLINIC

CHIRURGIE PARODONTAL
Obiective i indicaii:
Scopul major al chirurgiei parodontale este de a contribui la
prezervarea parodoniului prin:
crearea de condiii propice pentru eliminarea i controlul plcii,
restabilirea arhitecturii gingivale optime pentru controlul plcii,
regenerarea suportului parodontal distrus prin boal.
Obiective
Crearea unei ci de acces pentru detartraj i
surfasaj radicular
Reducerea adncimii pungilor
Corectarea anomaliilor gingivale importante
Restabilirea morfologiei favorabile a
rebordului gingival
Eliminarea leziunilor inter-radiculare,
Realizarea unei ci de abord n vederea
regenerrii tisulare

Indicaii
Pungi parodontale unde nu este posibil
clinic a se ndeprta complet iritanii
Zone cu contururi osoase neregulate sau
cratere adnci
Leziuni inter-radiculare de gradul II/III
Pungi infraosoase pe feele distale ale
molarilor
Inflamaie persistent n zone cu pungi
moderate profunde

Criterii de alegere a metodei chirurgicale


Alegerea unei metode chirurgicale se bazeaz pe o serie de
consideraii precum:
caracteristicile pungii (adncime, configuraie, relaie cu osul)
accesibilitatea pentru instrumentare
existena problemelor muco-gingivale
rspunsul la faza etiologic a terapiei
cooperarea pacientului (meninerea igienei orale corecte)
vrsta i starea general a pacientului
diagnosticul global de boal
consideraii estetice
tratamente parodontale anterioare.
Manoperele de chirurgie parodontal se pot mpri n :
1. manopere destinate tratamentului pungilor parodontale:
- chiuretajul parodontal
- ENAP, ENAP-modificat,
- gingivectomia
- intervenii cu lambou (Widman modificat).
2. chirurgia osoas destinat tratamentului leziunilor osoase:

178

PARODONTOLOGIE CLINIC

- prin substracie ostectomie, osteoplastie


- prin adiie comblare
- prin regenerare ghidat
- tehnici combinate RTG+comblare.
3. chirurgie muco-gingival destinat corijrii problemelor legate de
rapoartele anormale ntre gingia ataat i mucoasa alveolar.
MANOPERA

Gingivectomia
Intervenii
cu lambou
Chirurgia
osoas
Chirurgia
muco-gingival

INDICAII SCOP
Eliminarea pungilor supraosoase, cu perei fermi i fibroi.
Eliminarea hipertrofiilor gingivale
Eliminarea abceselor parodontale supraosoase
Pungi profunde dincolo de linia muco-gingival
Tratarea leziunilor osoase i a leziunilor inter-radiculare
Aditiv-restaurarea osului alveolar la nivelul su iniial
Substractiv restaurare a osului alveolar, la nivelul
existent n momentul chirurgiei sau uor mai apical.
Regenerativ - regenerarea tisular ca i restaurarea
parodontal.
Corectarea relaiilor dintre gingie i mucoasa alveolar,
care complic bolile parodontale i pot interfera cu reuita
tratamentului parodontal.

La un pacient se poate realiza, fie una sau alta, fie toate trei tipurile
de chirurgie parodontal.

Manopere

destinate

tratamentului

pungilor

parodontale
Sunt metode chirurgicale conservatoare utilizate pentru eliminarea
esutului conjunctiv inflamator i a epiteliului pungii, care urmresc
stabilizarea sau ameliorarea afeciunilor parodoniului marginal cu
minimum de pierdere tisular, prin formarea unui nou ataament conjunctiv
sau epitelial la nivelul suprafeei dentare.
Chiuretajul parodontal.
Chiuretajul parodontal const n eliminarea cu ajutorul unei chiurete
a feei interne a peretelui moale al pungii (Lindhe).
Este o manoper oarb prin care se ndeprteaz tartrul sub-gingival,
cementul necrotic, se realizeaz surfasajului radicular i se elimin esuturile
inflamate, ducnd n consecin la eliminarea pungii.
Adeseori, acesta se realizeaz deliberat sau incidental, n acelai
timp cu detartrajul sub-gingival sau surfasajul radicular.

179

PARODONTOLOGIE CLINIC

Chiuretajul parodontal
condiii, indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje
pungi inactive (dup tratamentul antimicrobian).
respectarea ataamentului parodontal din zona apical a leziunii.
leziuni localizate la un dinte / grup de dini
Indicaii
leziuni mai mult sau mai puin generalizate
Scop curativ sau paleativ n raport cu:
forma de boal parodontal,
Obiective
stadiul de evoluie,
starea general a pacientului
Indicaii n scop curativ
Indicaii n scop paleativ:
Condiii de
realizare

- pungi supraosoase < 4-5 mm, gingie - n terapia de meninere, cnd apare
inflamat, cu distrucie osoas de tip recidiva ntr-o zon n care s-a redus
orizontal sau distrucie osoas minim.
chirurgical punga.
- pungi parodontale strmte
- ca metod de compromis la pacienii la
- preoperator- pungi > 5 mm pentru care nu se indic intervenii cu lambou
evaluarea rspunsului tisular
(afeciuni generale, vrst avansat, boli
- ca alternativ n parodontitele severe
psihice).
tehnic simpl,
necesit un instrumentar minim,
Avantaje
evoluie postoperatoprie fr hipersensibilitate dentinar sau
prejudiciu estetic.
lipsa de vizibilitate n cmpul operator
Dezavantaje
excizia incomplet a leziunilor
dificultatea de a aborda furcaiile.

Ce tip de leziuni trebuiesc chiuretate?


Una din justificrile chiuretajului esutului de granulaie este bazat
pe observaia c bacteriile patogene pot invada sau coloniza esuturile
parodontale. Peretele moale al leziunilor parodontale se chiureteaz atunci
cnd se presupune c sunt invadate de bacterii patogene.
O alt situaie care poate necesita chiuretajul esuturilor moi este
aceea a esuturilor gingivale impregnate cu corpi strini, particule de
amalgam sau ciment de cimentare. Realizarea chiuretajului trebuie fcut
dup o analiz diagnostic din partea pacientului. Dup Charon, esutul de
granulaie, ca i esutul moale inflamator coninut la nivelul leziunilor intraosoase, pot obine relativ rapid o textur clinic acceptabil atunci cnd: (1)
este realizat o flor compatibil cu sntatea parodontal i (2) este
eliminat obstacolul n calea ctigului de ataament- tartrul sub-gingival.

180

PARODONTOLOGIE CLINIC

Tehnica Yukna - ENAP (excizia pentru obinerea unui nou


ataament) i ENAP modificat
Este o tehnic de chiuretaj parodontal efectuat cu ajutorul unei lame
de bisturiu i are ca scop eliminarea epiteliului pungii pentru a se obine un
nou ataament.
Particulariti
ENAP
ENAP modificat
Incizie cu bizou intern pn la fundul Incizie cu bizou intern pn la nivelul
pungii
crestei osoase
Pungi supraosoase, cu gingie aderent de nlime adecvat
Indicaii
Contraindicai
Avantaje
Dezavantaje

Pungi infraosoase
Leziuni inter-radiculare
mbuntete accesul la suprafeele radiculare
traumatism minim asupra gingiei,
recesiune minim postoperatorie
nu favorizeaz un nou ataament

Gingivectomia
Este o manoper de excizie a gingiei, care are ca scop creterea
vizibilitii i accesibilitii la suprafeele dentare i prin care se
ndeprteaz esuturile bolnave i iritanii parodontali, crendu-se un mediu
favorabil pentru vindecarea gingival i restaurarea unui contur gingival
fiziologic.
Indicaiile i contraindicaiile gingivectomiei
INDICAII
- Eliminarea pungilor supraosoase
cu perei fermi i fibroi, indiferent
de profunzime
- Eliminarea hipertrofiilor gingivale
- Eliminarea abceselor parodontale
supraosoase

CONTRAINDICAII
- Necesitatea chirurgiei osoase sau altor
manopere pentru examinarea pungii
parodontale
- Fundul pungii situat apical de
jonciunea apical
- Zona frontal maxilar (inestetice)

Intervenii cu lambou
Lamboul parodontal const ntr-o poriune (seciune de gingie i/sau
mucoas ridicat de pe suprafeele subiacente, n scopul obinerii vizibilitii
i accesului la os i la suprafaa radicular.

LAMBOURI

181

PARODONTOLOGIE CLINIC

Grosime

Poziie
Avantaje
-

cu grosime total muco-periostice


cu grosime parial numai mucoase
repoziionate (fa de poziia de origine) - apical
- coronar
- lateral
nerepoziionate i pstreaz poziia prechirurgical
utilizarea inciziei cu bizou intern permite pstrarea gingiei
ataate existente,
sunt expuse suprafeele radiculare pentru realizarea eficace a
detartrajului i surfasajului.
se expune osul alveolar marginal i se evideniaz defectele
osoase.
sunt expuse spaiile inter-radiculare

Tehnica WIDMAN modificat


Dintre interveniile cu lambou, tehnica Widman modificat este cea
mai utilizat la ora actual pentru tratamentul chirurgical al pungilor
parodontale, deoarece reduce pungile cu sacrificiu minim de esuturi
parodontale i are avantajul de a furniza un acces adecvat pentru
instrumentarea suprafeelor radiculare, de a stabili o adaptare intim
postoperatorie a esuturilor pe suprafaa dentar ct i nchiderea imediat a
zonei.

Chirurgia osoas
Cuprinde intervenii prin care se realizeaz modificri ale nivelului
osului alveolar, cu scopul eliminrii leziunilor provocate de boala
parodontal sau altor factori precum exostoze, extruzii etc
Chirurgia osoas substractiv const n manopere de restaurare a
osului alveolar preexistent, la nivelul existent n momentul chirurgiei sau
uor mai apical.
Chirurgia osoas aditiv include interveniile ce vizeaz restaurarea
osului alveolar la nivelul su iniial.
Chirurgia regenerativ are ca scop regenerarea osoas ca i
restaurarea parodontal.
Chirurgia osoas substractiv
Manoperele de chirurgie substractiv (rezectiv) osoas se pot
mpri n osteoplastie i ostectomie.
Osteoplastia se refer la remodelarea osului, fr a se ndeprta i
structurile osoase ce susin dintele. Se realizeaz cu instrumente manuale
sau rotative, cu manopere foarte conservatoare.

182

PARODONTOLOGIE CLINIC

Ostectomia presupune ndeprtarea structurilor osoase de suport


dentar n scopul corectrii defectelor osoase.
Chirurgia osoas reconstructiv
Poate fi mprit n dou mari clase:
Refacerea osului alveolar prin utilizarea unui material adiional
Refacerea osului alveolar fr utilizarea unui material adiional
Regenerarea tisular ghidat
Pornete de la necesitatea refacerii osului alveolar, ligamentelor
parodontale i cementului radicular dup intervenia chirurgical
concomitent cu blocarea proliferrii esutului epitelial n interiorul
defectelor osoase.
Pentru a exclude esuturi specifice, n cursul fazei de vindecare a
unui defect parodontal tratat chirurgical, sau dezvoltat dispozitive
parodontale denumite, n mod obinuit, bariere sau membrane pentru
regenerare tisular.
Prima membran a fost acetatul de celuloz - hrtia de filtru (Nyman
i Lindhe n 1982). De atunci au fost introduse n practic o mare varietate
de materiale.
O membran trebuie s acioneze ca un biomaterial.

Principii de aplicare a membranelor


n tehnica regenerrii tisulare ghidate

183

PARODONTOLOGIE CLINIC

Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc o membran


Capacitatea de a fi eficace fr a induce interaciune nedorit
Biocompatibilitate
ntre corp i material.
S constituie o barier pentru celulele epiteliale i s furnizeze
un spaiu adecvat pentru regenerarea osului alveolar,
Excludere celular
ligamentului i cementului.
S posede proprieti mecanice i/sau structurale ce permit
Meninerea spaiului membranei s reziste la forele exercitate asupra sa i s
previn colapsul esuturilor moi.
ncorporarea n membran de elemente tisulare care permit
Integrare tisular
integrarea acesteia n esuturi.
S poat fi aplicate uor, astfel nct s se evite plasarea
Uurina n utilizare
incorect sau inadecvat ct i procedurile laborioase.
S dea reacii tisulare minime, s nu provoace fenomene
alergice, s reziste la agresiunea microbian, s permit
schimbul de fluide, s fie bun suport pentru antibiotice i
Activitate biologic
factori de cretere, s fie resorbabil ntr-o perioad de timp
suficient pentru regenerarea tisular.
Tatakis, 1999 Periodontology 2000

La ora actual sunt comercializate dou tipuri de membrane:


rezorbabile i nerezorbabile fiecare cu avantaje i dezavantaje.

Indicaiile i contraindicaiile RTG cu membrane (dup Gottlow)


INDICAII
CONTRAINDICAII
Alveoliz orizontal
Leziuni infraosoase largi i cu
Leziuni infraosoase cu 23 perei
adncime redus
Locale
Leziuni inter-radiculare grad II i III Gingie ataat insuficient
apical de baza defectului
(< 2 mm)
Pacieni cu stare general bun
Stare general afectat
Pacieni necooperani
Generale Pacieni cooperani
Cu rspuns tisular bun la reevaluare Fumtori

Membrane nerezorbabile

184

PARODONTOLOGIE CLINIC

Avantaje

Dezavantaje

Materiale

Avantaje

Dezavantaje

Materiale

i pstreaz integritatea structural pe toat perioada meninerii


intratisulare.
Permit control al timpului de aplicare.
Necesit o a doua intervenie pentru ndeprtare.
Pun probleme legat de cost, acceptarea de ctre pacient,
recuperarea tisular postoperatorie.
Gore-Tex - politetrafluoretilen expandat.
TefGen FD - politetrafluoretilen non-poros.
BioBrane - membran compozit din reea de nylon colat pe o
membran siliconic semipermeabil i acoperit cu peptide
colagene.

Membrane rezorbabile
Nu necesit manoper suplimentar pentru ndeprtare, reduc
disconfortul pacientului, timpul i costul manoperei, elimin
consecinele poteniale ale manoperei chirurgicale.
Ofer control limitat al perioadei de aplicare(nu se poate
previziona rata de disoluie tisular a membranei).
Pentru a fi eficace trebuie s-i menin structura o anumit
perioad de timp 4 sptmni.
Pot produce reacii tisulare inflamatorii n cursul perioadei de
resorbie.
Bio Ment colagen
Naturale
Paroguide colagen
Guidor - acid polilactic
Resolut - acid lactic + acid glicolic
Vicryl (Polyglactin 910)
Sintetice
Atrisorb - polimer polilactid
Etik Patch

Asocierea membranelor cu materiale de adiie


Este indicat n cazul:
leziunilor infraosoase cu 2 perei
leziunilor inter-radiculare cu alveoliz vertical a septului
leziuni cu potenial de regenerare sczut.
Produse utilizate n asociere cu membrane pentru comblarea defectelor
- extraorale
Autogrefe:
- intraorale
OS UMAN
- os proaspt, congelat
Alogrefe:
- os liofilizat
- os liofilizat demineralizat
SUBSTITUENI
Xenogrefe:
- derivai
de
hidroxiapatit
bovin
(Bio-Oss,
DE OS

185

PARODONTOLOGIE CLINIC

OsteoGraph/N)
carbonai de calciu din coral (Biocoral)
Grefe aloplaste:
polimeri
bioceramice:
fosfat tri i tetracalcic: resorbabil i neresorbabil
(Synthograft, Frialit)
hidroxiapatit:
resorbabil
i
neresorbabil
(Interpore 200, Permagraft, Periograf, Calcitite,
Osprovit, Algipore, Bioapatit)

combinate (Alotropat 50 )

biovitroceramic (PAW 1 )
sticl bioactiv (PerioGlas, Biogran)
sulfat de calciu (Plaster of Paris)

Terapia de regenerare parodontal cu derivate din matricea


proteic a smalului - Emdogain
Proteinele din matricea smalului au potenial de a induce
regenerarea cementului acelular. Ca urmare s-a dezvoltat Emdogain
(BIORA Suedia), material ce conine proteine din familia amelogeninei,
constituent hidrofob al proteinelor matricei smalului care agreg i devin
insolubile la pH fiziologic i temperatura corpului, obinut din proteinele
matricei smalului din sacul folicular al molarilor i premolarilor de porc.
Utilizarea Emdogain s-a constatat c duce la regenerarea
parodontal (cement radicular, ligament parodontal i os alveolar) n
condiiile n care nu se interpun bariere fizice pentru crearea spaiului
parodontal (Hammarstrm, Heijl, Gestrelius).

Chirurgia muco-gingival
Cuprinde totalitatea manoperelor de chirurgie plastic ce au ca scop
corectarea relaiilor dintre gingie i mucoasa alveolar, care complic bolile
parodontale i pot interfera cu reuita tratamentului parodontal.
Aceste manopere au scop dublu: repararea leziunii muco-gingivale i
acoperirea eventual a unei zone de recesiune gingival.
Obiective:
1. ca metod adjuvant n cazul ndeprtrii pungii parodontale,
2. acoperirea zonelor de recesiune,
3. ca procedur independent de lrgire a zonei de gingie ataat i
adncirea vestibulului,
4. corectarea inseriei frenurilor prin modificarea poziiei sau
prin eliminare (frenoplastie/frenectomie).
Mrirea gingiei

CU GREF
Adncirea liniei muco-gingivale

186

FR GREF
Deplasarea apical a peretelui

PARODONTOLOGIE CLINIC

+ autogref gingival
Autogref conjunctiv sau
epitelio-conjunctiv
RTG (Guidor)

ataate
Recesiuni

Frenuri

pungii
Lambou cu grosime total sau
parial, deplasat lateral sau
coronar
Frenectomie
Frenotomie
Frenoplastie

Tratamentul furcaiilor i terapia combinat endoparodontal


Dei n trecut, leziunea de furcaie era considerat indicaie pentru
extracie, la ora actual, ca urmare a introducerii noilor tehnici, de cele mai
multe ori, aceste leziuni pot fi tratate cu succes.
LIR
gradul I
gradul II

gradul III

Tratament
Detartraj surfasaj i chiuretaj
gingivectomie ( n funcie de adncimea pungii i gradul de fibrozare
a peretelui moale).
Reaparea dintelui ameloplastie/odontoplastie
Regenerare tisular ghidat cu sau fr material de comblare.
Intevenii cu lambou
Forme precoce - regenerare tisular ghidat.
Forme avansate
- Conturare osoas i modelarea suprafeei radiculare adiacent
furcaiei.
- Deschiderea i expunerea zonei de furcaie pentru acces facil
pentru ndeprtarea plcii de ctre pacient.
- rezecia sau ndeprtarea unei rdcini

Frecvent, tratamentul leziunilor de furcaie ntinse necesit


ndeprtarea sau rezecia unei rdcini. Aceasta este indicat n urmtoarele
situaii:
pierderea accentuat de os la nivelul unei singure rdcini i cu
un nivel osos acceptabil la nivelul celeilalte rdcini
dini cu rdcini divergente
rdcini lungi, drepte
posibilitatea realizrii tratamentului endodontic i restaurativ.
Acestea se realizeaz prin:
Amputaie sau rezecie radicular const n ndeprtarea unei
rdcini fr poriunea coronar corespunztoare, recomandat la nivelul

187

PARODONTOLOGIE CLINIC

molarilor maxilari, cnd leziunea de furcaie se situeaz ntre cele dou


rdcini vestibulare.
Hemisecie (premolarizare) const n ndeprtarea rdcinii i
poriunii corespunztoare a coroanei. Se realizeaz la nivelul molarilor
inferiori i const n ndeprtarea unei rdcini fie mezial sau distal.
Bicuspidare (bisecie) const n secionarea coroanei astfel nct se
separ poriunea mezial de cea distal eliminndu-se astfel zona retentiv
inter-radicular. Aceasta se practic n cazul leziunilor de furcaie de gradul
II sau III la nivelul molarilor inferiori cu rdcini lungi, divergente i cu o
pierdere de os limitat la nivelul zonei de furcaie.
Obligatoriu naintea acestor manopere se realizeaz tratamentul
endodontic corect.
Terapia combinat endo-parodontal
Leziunile endodontice primare cu afectare parodontal secundar
beneficiaz de terapie endodontic urmat, atunci cnd este cazul, de terapie
parodontal.
Leziuni parodontale primare cu implicare endodontic secundar
necesit tratament parodontal i endodontic, atunci cnd este cazul (dini
necrotici).
Leziunile adevrate combinate beneficiaz att de tratament
endodontic ct i de tratament parodontal.

TRATAMENTUL RESTAURATIV I
PROTETIC DEFINITIV

Const n:
realizarea obturaiilor i/sau refacerea obturaiilor incorecte
refacerea punctelor de contact i ambrazurilor (restaurativ sau
protetic)
conceperea i realizarea aparatelor gnato-protetice (microproteze,
proteze conjuncte, aparate amovibile).

Restaurrile dentare i sntatea parodontal sunt strns legate,


sntatea parodontal fiind necesar pentru funcionarea corect a tuturor

188

PARODONTOLOGIE CLINIC

restaurrilor, n timp ce stimularea funcional furnizat de restaurrile


dentare este esenial pentru protecia parodoniului.
Prin restaurarea morfologiei coronare cu materiale de obturaie sau
incrustaii ct i a integritii arcadelor prin aparate gnato-protetice, se refac
cuspizii i fosetele, dinii n ntregime sau grupe de dini, n scopul
restaurrii funciei pierdute sau afectate.

Restaurarea morfologiei coronare


Urmrete:
respectarea sau refacerea ambrazurilor
redarea contururilor feelor vestibulare i orale
refacerea feelor ocluzale astfel nct forele s fie dirijate n
axul longitudinal al dinilor
realizarea punctelor de contact inter-dentare
protecia parodoniului marginal prin plasarea pragului
gingival juxta sau supra-gingival (Lctuu)
utilizarea materialelor cario-profilactice cu coninut nalt de
fluor, pentru obturarea cariilor cervicale
minimalizarea acumulrilor de plac prin lustruirea perfect
a restaurrilor (Andrian, Lctuu).

Refacerea integritii arcadelor prin aparate gnatoprotetice conjuncte


Trebuie s rspund urmtoarelor exigene:
acceptabile din punct de vedere estetic
s furnizeze rapoarte ocluzale favorabile
s refac eficacitatea masticatorie a dinilor pe care i nlocuiete
s fie concepute astfel nct s minimalizeze acumularea de plac
s furnizeze un acces maxim pentru mijloacele de igien oral
s reproduc ambrazurile i convexitile naturale pentru deflexia
alimentelor design profilactic (Burlui)
marginile elementelor de agregare trebuie plasate supragingival cu
excepia zonelor frontale unde primeaz principiul estetic
corpul de punte n raport punctiform, liniar sau la distan de creasta
(zona lateral mandibular) pentru a permite igienizarea
aparate gnato-protetice realizate din materiale ce permit o lustruire
perfect i sunt bine tolerate.

189

PARODONTOLOGIE CLINIC

TRATAMENTUL ORTODONTIC
N TERAPIA PARODONTALA
Uneori sunt necesare proceduri ortodontice pentru modificarea
poziiei dinilor prin dispozitive ortodontice fixe sau mobile.

SCOPURI
Reducerea reteniei de
plac
mbuntirea:
- formei marginii
gingivale

- rebordului osos
- fizionomiei,
Facilitarea refacerilor
protetice

INDICAII
Incongruene dentare cu
nghesuire
nchiderea diastemelor
frontale
Bascularea mezial a
molarilor
Contacte
interdentare
deschise

CONTRANDICAII
Persistena zonelor de
inflamaie activ n
urma fazei etiologice
bine conduse

Tratamentul ortodontic poate fi realizat de sine stttor sau n


conjuncie cu tratamentul chirurgical.

IMOBILIZRILE DENTARE DEFINITIVE


N TERAPIA PARODONTAL
Imobilizarea permanent nu poate fi luat n considerare dect dup
ce se amendeaz inflamaia parodontal.
Aplicarea unei atele permanente nu reduce, n mod necesar, efectul
forelor nocive la nivelul dinilor mobili, nici nu reduce mobilitatea n mod
previzibil.
Imobilizarea definitiv sub forma aparatelor gnato-protetice
conjuncte se indic atunci cnd exist bree edentate i are caracter att de
contenie ct i de refacere a morfologiei arcadei.

Imobilizarea permanent prin aparate gnato-protetice


conjuncte
Trebuie s respecte urmtoarele principii generale:

190

PARODONTOLOGIE CLINIC

- s nu fie supus la fore ce pot duce la deformri permanente sau


fracturi ale dispozitivului de imobilizare
- situarea i definirea fiecrui element al aparatului s fie fcut astfel
nct s previn apariia unei tensiuni defavorabile la oricare nivel al
acesteia
- s fie acceptabile din punct de vedere estetic
- s furnizeze rapoarte ocluzale favorabile dinilor stlpi, antagonitilor i restului dentiiei
- s refac eficacitatea masticatorie a dinilor pe care i nlocuiete
- s fie conceput astfel nct s minimalizeze acumularea de plac i
resturi alimentare i s furnizeze un acces maxim pentru mijloacele de
igien oral
- s respecte ambrazurile naturale pentru deflexia alimentelor
- marginile elementelor de agregare trebuie plasate supra-gingival cu
excepia zonelor frontale unde primeaz principiul estetic
- corpul de punte n raport punctiform, liniar sau la distan de creasta
edentat pentru a permite igienizarea.
Ca mijloace de imobilizare prin aparate gnato-protetice fixe se pot
folosi: aparate gnatoprotetice conjuncte mixte, cu aspect total sau parial
fizionomic.
O condiie esenial a acestor tipuri de imobilizri este de a nu
favoriza retenia de resturi alimentare i de plac i de a nu irita parodoniul
marginal.
Este preferabil ca jonciunea dento-protetic s fie plasat la nivel
juxta sau supragingival.
Sunt citate i dispozitive de imobilizare speciale, precum: ina
Mamlock, sistemul Trueman-Witkovski-Wolf care, fie sunt cu agregare
intra-radicular i necesit devitalizri extinse, fie presupun transfixarea
coronar, i sunt mai puin folosite sau chiar abandonate deoarece sunt mai
puin biologice.

Imobilizarea

permanent

prin

mijloace

mobile

sau

mobilizabile.
Cnd situaia nu permite (edentaii pariale ntinse), pentru
imobilizarea dinilor parodontotici restani se pot folosi aparate gnatoprotetice amovibile sau protezarea compozit prin combinarea dintre
aparatele gnato-protetice fixe i mobilizabile.
Mijloacele mobile sau mobilizabile se folosesc destul de rar pentru
imobilizarea dinilor parodontotici. n general, au n alctuire dou

191

PARODONTOLOGIE CLINIC

componente, una fix i alta mobilizabil, utiliznd diferite tipuri de


elemente de agregare.
n conceperea i realizarea aparatelor gnato-protetice amovibile
trebuie inut seama de protecia parodoniului marginal prin foliere sau
decoletare. Alegerea, conceperea i realizarea elementelor de meninere,
sprijin i stabilizare se face judicios pentru a preveni suprasolicitrile
dinilor stlpi i apariia forelor disortodontice cu efecte nocive asupra
parodoniului.
CAPITOLUL XV

FAZA DE MENINERE N TERAPIA


PARODONTAL
Meninerea sntii parodontale necesit adesea eforturi
considerabile din partea pacientului n ceea ce privete perpetuarea punerii
n practic a unui program de igien oro-dentar intens i minuios.
Finalitatea terapiei parodontale este de a stabili condiii care s
conduc la un exerciiu optim de control al plcii i la prevenirea
acumulrilor de plac sub-gingival, astfel nct inflamaia i accentuarea
pierderii de ataament s poat fi evitat sau redus la maximum.

Obiectivele vizitelor de control


Aceast etap presupune programri periodice i verificarea:
- depozitelor de plac i tartru
- starea gingiei: inflamaie, pungi parodontale
- ocluzia, mobilitatea dentar
- alte modificri patologice.
Depistarea i cuantificarea depozitelor de plac n cursul vizitelor
de control relev faptul c pacientul are nevoie s i se rennoiasc
cunotinele de igien buco-dentar.
Urmrirea parametrilor de monitorizare a terapiei parodontale
(Magnusson):

pierderea de ataament de 2 mm sau mai mult i asocierea


acesteia cu adncirea pungii parodontale sau recesiunea
gingival

sngerarea la sondare

192

PARODONTOLOGIE CLINIC

secreie purulent sau exudativ la nivelul pungii


alte manifestri precum: recesiunea gingival, leziuni de
furcaie, carii, contacte deschise inter-dentare i dezordini intra
i inter-arcade.
Pierderea de ataament este direct
corelat cu factorul sngerare la sondare i
supuraie.
Magnusson

Urmrirea calitii restaurrilor dentare Pacienii care prezint


numeroase restaurri sunt mai expui la retenia de plac. La aceti pacieni
meninerea sntii parodontale poate necesita vizite de control mai
frecvente.
Urmrirea oricror modificri n ceea ce privete ocluzia i
mobilitatea dentar.

Aceti parametri trebuie luai n considerare atunci cnd se


stabilesc intervalele de tratament n cadrul terapiei de meninere.
Fiecare edin, n cursul meninerii, cuprinde trei pri ( Carranza):
Partea I
examinarea

Partea II
tratamentul

Partea III
programarea

Modificri ale statusului medical i examinarea patologiei


orale
statusul igienei orale
modificri gingivale
modificri ale adncimii pungilor
modificri ale ocluziei
carii dentare
starea restaurrilor coronare i protetice
ntrirea motivaiei pentru igiena oral:
detartraj
netezire i lustruire
splturi sau irigaii antiseptice
programarea edinei urmtoare
programarea tratamentului parodontal
programarea tratamentului de restaurare/protetic

193

PARODONTOLOGIE CLINIC

Perioada care urmeaz completrii tratamentului parodontal este cea


mai important n ceea ce privete vindecarea, regenerarea i maturizarea
esuturilor parodontale.
Ocazional, boala parodontal poate recidiva.

Factori care duc la recurena bolii parodontale dup


tratament:
controlul inadecvat al plcii de ctre pacient
tratament inadecvat sau insuficient care nu a ndeprtat toi
factorii poteniali care favorizeaz acumularea plcii
restaurri inadecvate, aplicate dup terminarea tratamentului
parodontal
nerespectarea de ctre pacient a programrilor n cursul terapiei
de meninere
eecul terapiei de meninere
prezena unor boli sistemice care pot afecta rezistena gazdei la
nivele de plac anterior acceptabile.
Programul de meninere const n programri periodice, iniial la
intervale de trei luni, care pot fi ns modificate n funcie de necesitile
pacientului.
Situaii
Imediat dup tratamentul chirurgical/ nechirurgical
Schem de monitorizare personalizat
pacieni cu factori de risc pentru boala parodontal: fumtori,
stress, factori hormonali, diabet, sistem imun compromis sau
pacieni necooperani
situs-uri reziduale care sngereaz la sondaj, supureaz sau
sulcus-uri mai adnci dect profunzimea normal de sondare
pacienii cu chirurgie regenerativ
Reevaluare
retrimitere la medicul stomatolog generalist
- boala parodontal se consider a fi inactiv
- pacieni fr factori de risc pentru boala parodontal
terapie de meninere n cabinetul de parodontologie
- pacieni instabili din punct de vedere parodontal
- pacieni care prezint unul din factorii de risc
Dispensarizare
Toi pacienii cu terapie parodontal complet pentru:
- examen minuios

194

Perioad
4-6 sptmni
Din 3 n 3 luni

Dup un an

Anual, dup
terminarea
terapiei

PARODONTOLOGIE CLINIC

- depistarea semnelor de inflamaie gingival


- depistarea atingerii furcaiilor
Orice pacient care prezint riscul recurenei bolii parodontale trebuie reexaminat
frecvent.

Este de datoria medicului s motiveze i s controleze


tehnicile de igien oral ale pacientului i se poate spune c
eecul pacientului este de fapt eecul profesionistului.

Eecul terapiei parodontale se manifest prin urmtoarele:


recurena inflamaiei relevat prin modificri gingivale i
sngerare din sulcus la sondare
mrirea adncimii sulcus-urilor ce duce la recurena formrii
pungilor
creterea gradat a pierderii osoase determinat pe Rx
creterea gradat a mobilitii dentare observat la examenul
clinic.
Bolnavii, chiar dac au primit o terapie parodontal eficient, risc
recurena bolii parodontale. n prezent nu exist o metod care s identifice
activitatea bolii; testele clinice trebuie s fie folosite i interpretate n ceea
ce privete activitatea de boal i pierderea ulterioar de ataament.

Simptome i cauze de recuren a bolii parodontale:


Simptom
MOBILITATE
CRESCUT

RECESIUNE
Mobilitate crescut
fr adncirea
pungilor i fr
modificri Rx
Mobilitate crescut

Cauze posibile
Inflamaie intens
Igien oral deficitar, tartru sub-gingival
Restaurri /proteze incorecte, deteriorate
Boli sistemice ce modific rspunsul gazdei
Abrazie ca urmare a periajului incorect
Gingie cheratinizat insuficient
Traciunea frenurilor cu inserie defavorabil
Terapie ortodontic intempestiv
Trauma ocluzal interferene ocluzale laterale
Parafuncii-bruxism
Raport deficitar coroan-rdcin
Restaurri nalte/proteze incorecte sau uzate
Igien oral deficitar, tartru sub-gingival

195

PARODONTOLOGIE CLINIC

fr modificri Rx

Mobilitate crescut
cu modificri Rx
(pierdere de os)

Proteze pariale prost adaptate


nclinri dentare meziale spre spaiul edentat
Eecul terapiei chirurgicale
Nerespectarea programului de dispensarizare
Boal parodontal nou
Igien oral deficitar, tartru sub-gingival
Eecul terapiei chirurgicale
Nerespectarea programului de dispensarizare
Boal parodontal nou
Restaurri inadecvate sau deteriorate
Boli sistemice ce modific rspunsul gazdei

Deoarece depistarea precoce i intervenia imediat sunt scopurile


eseniale n boala parodontal, este de datoria clinicianului s i ndrepte
atenia ctre evaluarea parametrilor clinici ai bolii parodontale.

Succesul pe termen lung al terapiei parodontale


este strns legat de frecvena i calitatea terapiei
de meninere.

CAPITOLUL XVII

PROTOCOALE I
SCHEME DE TRATAMENT
AFECIUNI PARODONTALE ACUTE CE MBRAC
CARACTER DE URGEN

Gingivita ulcero-necrotic
Tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice are ca scop amendarea
simptomelor acute i eliminarea tuturor manifestrilor parodontale att
cronice ct i acute de la nivelul cavitii orale.
Tratamentul nu este complet att timp ct sunt prezente modificrile
parodontale patologice sau factorii capabili de a le produce.

196

PARODONTOLOGIE CLINIC

Gingivita acut ulcero-necrotic poate apare ntr-o cavitate oral


esenial liber sau sntoas, sau poate fi supra-impus pe o boal cronic
gingival preexistent.
Tratamentul const n:
1. amendarea inflamaiei acute, plus tratamentul bolii cronice fie
din zona de acutizare, fie n restul cavitii orale
2. amendarea simptomelor toxice generalizate precum febra i
starea general alterat
3. corectarea strii generale ce contribuie la iniierea sau progresia
modificrilor gingivale.
Tratamentul trebuie s urmeze o anumit secven (Carranza):
Prima consultaie
Se obin date despre starea general a pacientului, condiiile
de via, alimentaie, tipul de activitate, programul de repaus
i stress-ul psihic. Aprecierea strii generale a pacientului
trebuie s includ i observarea atitudinii acestuia ca i
nregistrarea temperaturii. Se recomand palparea zonelor
submandibulare i submentoniere pentru detectarea
adenopatiei.
Examenul intra-oral urmrete depistarea leziunilor
caracteristice, distribuia leziunilor, i posibila implicare a
regiunii oro-faringiene. Se evalueaz igiena oral, iritanii
locali, eventuala existen a pungilor parodontale sau a
pericoronaritei.
Se solicit date despre modul de instalare i durata afeciunii,
dac este prima manifestare sau dac aceste manifestri sunt
recidivante i dac sunt asociate cu factori specifici precum:
ciclul menstrual, anumite alimente, oboseal, stress psihic.
Odat diagnosticul stabilit, pacientul este tratat ca pacient
ambulator sau neambulator n funcie de urmtoarele criterii:
a. pacient neambulator - prezint simptome de
alterare a strii generale precum: febr, astenie,
stare de ru. Aceti pacieni necesit repaus la pat;
tratamentul intensiv n cabinet nu poate fi
ntreprins nainte de dispariia simptomelor
sistemice
b. pacient ambulator - prezint o adenopatie
localizat i uor crescut fr nici o complicaie
sistemic serioas.

197

PARODONTOLOGIE CLINIC

Tratamentul preliminar al pacientului neambulator


n prima edin tratamentul iniial se limiteaz la zonele cu
inflamaie acut - eliminarea pseudo-membranei necrotice cu
o bulet de vat mbibat n ap oxigenat.
Se recomand:
- repaus la pat
- cltit bucal la fiecare 2 ore cu un amestec n
pri egale de ap cldu i ap oxigenat
3% i/sau cltiri cu clorhexidin 0,12% de 2
ori pe zi
- antibioterapie sistemic.

REGIM
STANDARD

Penicilin

250-500 mg per os, la 6 ore sau


300.000 UI im, la 6 ore

Pacient alergic la
penicilin
Metronidazol

Eritromicin 250 mg la 4 ore


200 mg la 8 ore, 7 zile

Pacientul este rechemat a doua zi; dac starea general se


amelioreaz se trece la faza descris mai jos, pentru pacientul
ambulator.
A treia zi, n majoritatea cazurilor, starea este ameliorat i se
poate ncepe tratamentul ambulator.
Tratamentul pacientului ambulator.
Zona de inflamaie acut se izoleaz cu rulouri de vat i se
usuc. Se aplic un anestezic topic i dup 2-3 minute zona
se terge uor cu o bulet de vat mbibat n ap oxigenat
pentru ndeprtarea pseudo-membranelor i a debriurilor
detaabile. Fiecare bulet de vat se utilizeaz pe o zon
redus, schimbndu-se frecvent. Nu se recomand micri de
tergere a unei zone foarte largi cu o singur bulet. Zona se
spal cu ap cldu i se ndeprteaz tartrul superficial, de
preferat prin detartraj ultrasonic, deoarece nu produce durere,
iar jetul de ap ajut la curirea zonei.
n aceast etap se contraindic detartrajul sub-gingival
i chiuretajul din cauza posibilitii extinderii infeciei n
esuturile profunde i producerii bacteriemiei.

n cazul unei urgene, orice procedur precum extraciile sau


chirurgia parodontal se amn pn cnd pacientul nu mai

198

PARODONTOLOGIE CLINIC

prezint nici un simptom acut cel puin 4 sptmni, pentru a


minimaliza posibilitatea exacerbrilor simptomelor acute.
Pacientul trebuie informat asupra faptului c necesit un
tratament total i c tratamentul nu se termin n momentul
amendrii simptomelor dureroase.
Indicaii date pacientului:
Evitarea tutunului, alcoolului i condimentelor
Cltit bucal cu o soluie n pri egale ap oxigenat 3% i ap
cldu, la interval de 2 ore
Continuarea activitilor obinuite cu evitarea efortului fizic sau
expunerii prelungite la soare
Limitarea periajului dentar la eliminarea resturilor superficiale
Utilizarea firului dentar i a jetului de ap sub presiune medie (du
bucal).
A doua zi (a doua edin)
Starea pacientului este ameliorat, durerea s-a redus sau a disprut,
marginile gingivale ale zonelor afectate sunt dureroase, dar fr membrane
superficiale.
Se repet procedurile executate n prima zi (se utilizeaz detartroare
i chiurete). Se ndeprteaz tartrul dac situaia o permite, pacientului i se
dau aceleai indicaii ca n prima zi.
A treia zi (a treia edin)
Pacientul nu mai prezint simptome dureroase, se menine un anumit
grad de eritem la nivelul zonelor afectate i gingia poate fi uor sensibil la
atingere.
Se repet detartrajul i chiuretajul, i se dau pacientului sfaturi n ceea
ce privete igiena i controlul plcii. Se ntrerupe cltitul oral cu ap
oxigenat.
A patra zi (a patra edin)
Suprafeele dentare ale zonelor atinse sunt netezite i lustruite, se
verific i corecteaz controlul plcii efectuat de ctre pacient.
A cincia zi (a cincia edin)
Pacienii care nu prezint alt afectare gingival dect manifestarea
acut, sunt reprogramai dup o sptmn. Apoi sunt programai la
intervale mai lungi (o lun), n funcie de necesitile pacientului.

199

PARODONTOLOGIE CLINIC

De multe ori, ca urmare a dispariiei simptomelor acute, muli


pacieni abandoneaz tratamentul, ignornd faptul c tratamentul condiiei
lor parodontale este abia la nceput. De aceea pacientul trebuie programat
pentru tratamentul afeciunii parodontale (gingivit, pungi parodontale,
pericoronarit) ca i pentru eliminarea tuturor iritanilor locali.
Evoluie post-terapeutic
Leziunea caracteristic gingivitelor ulcero-necrotice acute trece prin
urmtoarele modificri:
- eliminarea pseudo-membranelor superficiale descoper craterele
gingivale subiacente de la nivelul papilei
- se reduce volumul i culoarea marginilor craterului, ns
suprafaa gingival rmne lucioas
- apar semne precoce de restabilire a conturului i culorii normale
a gingiei
- n faza final se restaureaz conturul i textura gingiei.
La femei, dac n cursul tratamentului survine perioada de
menstruaie poate apare o exacerbare a semnelor acute care dau aspectul
unei recidive.
n general, n formele incipiente care sunt interceptate la timp i
tratate corect, cicatrizarea se face cu restaurarea conturului normal al
gingiei.
n anumite cazuri, cnd se produce necroz gingival sever,
cicatrizarea determin uneori un contur aplatizat al gingiei marginale care
favorizeaz retenia alimentar i recidiva inflamaiei gingivale. Acest lucru
poate fi corectat prin remodelarea gingiei.
Pentru restabilirea i meninerea unui contur gingival corect n
zonele n care dinii nu sunt normal aliniai, este foarte important controlul
eficient al plcii efectuat de ctre pacient.
Rolul medicaiei n tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice.
Tratamentul medicamentos local nu este dect un complement n
tratamentul gingivitei ulcero-necrotice. Nici un medicament utilizat de unul
singur nu poate fi considerat ca tratament complet.
Nu trebuie utilizate medicamente caustice precum: clorura de zinc, acidul
tricloracetic, iodul, fenolul, nitratul de argint, acidul cromic care, dei reduc
simptomele dureroase prin distrugerea terminaiilor nervoase de la nivel gingival,
distrug celulele necesare cicatrizrii i o ntrzie. Utilizarea lor repetat provoac
pierdere de esut gingival care nu se poate restaura dup dispariia bolii.

Antibioterapia general n tratamentul GUN

200

PARODONTOLOGIE CLINIC

Antibioticele se recomand pe cale general la pacienii cu


complicaii toxice sistemice, dar nu se recomand n aplicaii locale, din
cauza riscului de sensibilizare.
Penicilina V (fenoximetil penicilina) este medicamentul de elecie
care se poate administra, fie sub form de comprimate sau capsule, 250 mg
la 4 ore, fie injecii 300.000 UI im, la 24 ore pn la dispariia simptomelor
sistemice. La pacienii care prezint sensibilitate la penicilin, se pot utiliza
eritromicin sau metronidazol, dup protocolul descris mai sus.
Antibioticele se administreaz pn la dispariia complicaiilor
sistemice sau a adenopatiei locale. Antibioterapia general provoac i o
oarecare reducere a florei bacteriene locale, ducnd i la o ameliorare
temporar a simptomelor orale, dar aceasta nu reprezint dect un
complement al tratamentului local necesitat de ctre boal.
Pacienii tratai numai prin antibioterapie general trebuie informai
c simptomele acute pot reapare odat ce au ncetat administrarea
antibioticului.
Tratamentul local este definitoriu n tratamentul gingivitei ulceronecrotice acute. Iritanii locali trebuie eliminai pentru protejarea proceselor
metabolice i reparatorii normale ale gingiei. Boala persistent sau
recidivant poate fi provocat de eecul eliminrii iritanilor locali i de
controlul inadecvat al plcii.

Parodontita ulcero-necrotic
Aceti pacieni trebuie tratai n colaborare cu medicul generalist
deoarece prezint, adesea, un factor sistemic predispozant care face
pacientul susceptibil la necroza structurilor parodontale.
Tratamentul va fi att local ct i sistemic, terapia antimicrobian
bazndu-se pe rezultatele testelor de laborator.

Abcesul parodontal acut


Scopul tratamentului abcesului parodontal acut este de a reduce
durerea, de a controla rspndirea infeciei i de a stabili drenajul. Drenajul
poate fi stabilit fie prin pung, fie prin incizia suprafeei externe.
Drenajul prin pung
Se aplic un anestezic topic, se deschide sau lrgete intrarea n
pung cu un instrument plat introdus blnd i se stabilete drenajul cu o
chiuret mic sau un detartror fin.

201

PARODONTOLOGIE CLINIC

Drenajul prin incizie extern


Cnd drenajul nu poate fi stabilit la nivelul pungii, sau cnd abcesul
este situat imediat sub-gingival sau n peretele moale al pungii, se indic
incizia extern.
Abcesul se izoleaz cu comprese, se usuc i se terge cu o soluie
antiseptic, apoi se aplic un anestezic topic. Dup instalarea anesteziei de
suprafa, se palpeaz uor abcesul pentru a se localiza zona cea mai
fluctuent.
Cu o lam de bisturiu #12 Bard Parker se face o incizie vertical din
partea cea mai fluctuent a leziunii, care se extinde dincolo de linia mucogingival pn la marginea gingiei. Cnd tumefacia este situat pe suprafaa
lingual, incizia se ncepe imediat apical fa de tumefacie i se extinde
ctre marginea gingival. Lama bisturiului trebuie s ptrund pn la
esuturile ferme pentru a fi siguri c s-au atins ariile purulente profunde.
Dup drenajul iniial al sngelui i puroiului, se irig zona cu ap cldu i
se ndeprteaz uor marginea gingiei pentru a facilita drenajul. Dup
oprirea drenajului, zona se usuc i se aplic un antiseptic.
La pacienii fr probleme sistemice se recomand cltit oral cu o
soluie salin (o linguri sare la un pahar cu ap cald) i revenirea a
doua zi.
La pacienii cu stare general alterat (febr) se recomand
administrare de antibiotice. Se indic evitarea efortului i o diet bogat n
lichide. Pentru durere se prescriu analgezice i, n cazuri grave, repaus la
pat.
Simptomatologia acut dispare n 1-2 zile i leziunea se trateaz n
continuare ca abces cronic.

Abcesul gingival
Abcesul gingival este o leziune a gingiei marginale sau inter-dentare
produs de un corp strin impactat.
Dup anestezie topic, zona fluctuent a regiunii se incizeaz cu o
lam Bard Parker; linia de incizie este uor lrgit pentru a permite drenajul.
Zona se cur cu un jet de ap cldu i se acoper cu o compres.
Dup oprirea sngerrii, pacientul se reprogrameaz a doua zi, timp
n care se recomand cltit la 2 ore cu ap cldu. Dup amendarea
episodului acut, leziunea i reduce dimensiunea i este asimptomatic. Se
aplic un anestezic topic i se detartreaz zona.
Dac dimensiunea rezidual a leziunii este prea mare, ea poate fi
ndeprtat chirurgical.

202

PARODONTOLOGIE CLINIC

GINGIVITA CRONIC PREDOMINANT BACTERIAN


(neagravat sistemic)
edina I
Examen clinic i diagnostic

Se depisteaz sursele de iritaie local:


- placa bacterian
- tartru
- carii, resturi radiculare, incongruene, absena
punctului de contact, modificri de poziie ale dinilor
- bride, frenuri
- tratamente odontale i protetice incorecte.
Chestionar asupra obiceiurilor de igien buco-dentar (tip de periu,
sensul i frecvena periajului, mijloace auxiliare de igien oral)
Contientizarea pacientului: revelarea plcii bacteriene i explorarea cu
o sond 17 sau 3 pentru localizarea particulelor mici de tartru
Tratamentul gingivitei necomplicate ncepe prin
explicarea importanei controlului plcii i nvarea pacientului
asupra modului n care s ntreprind msurile de igien oral.

Dup ce pacientul este instruit n controlul plcii, se recomand


tehnicile de periaj i procurarea instrumentelor adecvate pentru igien oral;
se face programarea pentru vizita urmtoare.
Pacient X
1.
2.
3.
4.
5.
6.

periu de dini
fir de mtase inter-dentar
revelator de plac bacterian
oglind dentar
scobitori inter-dentare Stim-U-Dent
past de dini

n fiecare sear:
- dou picturi de revelator sub limb
- periaj dentar, dup una din metodele adecvate strii gingivale
- curirea spaiilor interproximale cu firul de mtase sau
scobitoarea
- periaj cu past de dini.
Seara i dimineaa:
- periaj + past
Prescripie recomandat de Mattout

203

PARODONTOLOGIE CLINIC

edina II
Se examineaz starea gingiei mpreun cu pacientul i se observ
mbuntirea acesteia
Colorarea plcii i demonstrarea de ctre pacient a modului n care
efectueaz periajul dentar
ndeprtarea profesional a plcii bacteriene, urmat de detartraj supra i
sub-gingival
Lustruirea suprafeelor cu o past abraziv fin, ca o msur preventiv
mpotriva recurenei gingivitei (placa se formeaz mult mai uor pe
suprafee aspre)
ndeprtarea i a altor surse de iritaie local (carii aproximale, obturaii
debordante etc).
edina III
Examinarea gingiei i recolorarea plcii
Depistarea zonelor de inflamaie persistent care necesit, fie
ndeprtarea unor fragmente de tartru neobservate, fie modificarea tehnicii
de igien oral
Recomandarea utilizrii clorhexidinei pentru cltitul oral
Instruirea utilizrii, pe lng periaj, i a mijloacelor auxiliare de igien
oral (firul de mtase, scobitori etc)
Reprogramarea pacientului cu explicarea necesitii vizitelor periodice i
a importanei pe care o are igiena oral permanent.

Cauze de eec
Tratamentul gingivitei cronice nu ar trebui s pun probleme. Totui,
n caz c boala persist, ea se poate datora urmtoarelor:
nendeprtarea particulelor mici de tartru, frecvent situate
imediat sub JAC
nelustruirea perfect a suprafeelor dentare dup ndeprtarea
depozitelor
nendeprtarea surselor de iritaie local, altele dect placa i
tartrul
control inadecvat al plcii ca urmare a instruirii insuficiente a
pacientului, sau a lipsei de cooperare a acestuia
tendina de a se atribui o etiologie sistemic afeciunii gingivale,
trecndu-se cu vederea iritanii locali.

204

PARODONTOLOGIE CLINIC

GINGIVITE CRONICE MODULATE MEDICAMENTOS


Pe lng msurile obligatorii de igien oral expuse la gingivita
cronic, tratamentul gingivitelor modulate medicamentos (provocate ca
urmare a utilizrii sistemice de fenitoin, nifedipin, ciclosporin)
beneficiaz i de tratament chirurgical.
n funcie de tipul hiperplaziei, tratamentul n gingivitele modulate
medicamentos poate mbrca diferite aspecte.
1. hiperplazia neinflamatorie - ntreruperea tratamentului (sau
nlocuirea medicaiei de fond) poate duce la dispariia
fenomenelor.
2. hipercretere cronic inflamatorie provocat exclusiv de iritani
locali:
- cnd hipercreterea nu interfer cu ndeprtarea
complet a iritanilor locali tratamentul cuprinde
proceduri de detartraj i chiuretaj,
- cnd hipercreterea interfer cu ndeprtarea complet
a iritanilor, pe lng procedurile de mai sus, se
recomand ndeprtarea chirurgical a hipercreterii.
3. hipercreteri combinate - rezult att ca urmare a iritaiei locale
ct i ca efect secundar al medicaiei de fond. Tratamentul const
n metode de eliminare a tuturor surselor de iritaie local,
asociate cu tehnici de terapie chirurgical i va fi urmat de un
control susinut i permanent al plcii de ctre pacient.
Hiperplaziile gingivale mici sau moderate se pot ndeprta prin
gingivectomie, cele voluminoase beneficiaz de tehnica cu lambou.

GINGIVITE CRONICE MODULATE HORMONAL

Gingivita de sarcin
Tratamentul necesit eliminarea tuturor factorilor iritativi
responsabili de precipitarea modificrilor gingivale n sarcin.
Eliminarea precoce a iritanilor locali n sarcin este o msur
profilactic mpotriva bolii gingivale i const n msurile expuse la
gingivita cronic.
Inflamaia gingiei marginale i inter-dentare ca i creterile de volum
ale gingiei sunt tratate prin detartraj i surfasaj ca i prin controlul riguros al
plcii.

205

PARODONTOLOGIE CLINIC

Tratamentul epulisului de sarcin const n excizia chirurgical a


acestuia i detartrajul perfect al zonei.
Alegerea momentului interveniei
Leziunile gingivale n sarcin trebuie tratate imediat ce sunt
identificate. Procedurile de detartraj i surfasaj ca i msurile adecvate de
igien oral pot duce la reducerea dimensiunii acestora.
Modificrile de volum ale gingiei se reduc n mod obinuit dup
sarcin; n cazul n care ele persist se reevalueaz starea oral i se
ndeprteaz pe cale chirurgical.
ndeprtarea chirurgical a hipercreterilor gingivale n cursul
sarcinii se face numai dac interfereaz cu masticaia sau aduc prejudicii
estetice marcante.
n cursul sarcinii trebuie:
1. s se previn boala gingival nainte ca aceasta s apar
2. s se trateze boala gingival existent nainte de a se
agrava.
Pacienta trebuie dispensarizat ct mai devreme posibil n cursul
sarcinii. n absena bolii gingivale trebuie verificate sursele poteniale de
iritaie gingival i fcut instruirea n ceea ce privete controlul plcii.
Pacienta care prezint manifestri de boal trebuie tratat prompt,
nainte ca efectul de condiionare al sarcinii asupra parodoniului s devin
manifest.
Fiecare
pacient
gravid
trebuie
programat
periodic,
subliniindu-se de fiecare dat importana igienei orale.

Gingivita pubertar
Tratamentul const n detartraj i chiuretaj, ndeprtarea tuturor
factorilor de iritaie local ca i n instituirea unor msuri adecvate de
control al plcii.
Trebuie insistat asupra igienei orale, deoarece recurena acestor
afeciuni este legat de nerespectarea msurilor de igien.
n cazurile severe este necesar ndeprtarea chirurgical a zonelor
de hipertrofie gingival, de preferat prin excizie chirurgical sau electrochirurgical i nu prin folosirea unor substane caustice.
Manopera chirurgical se nsoete obligatoriu de eliminarea
factorilor locali iritani.
Efecte

nedorite

ale

substanelor

206

caustice

utilizate

pentru

PARODONTOLOGIE CLINIC

gingivectomia chimic
-

au aciune distructiv greu de controlat


pot aciona asupra esuturilor sntoase/suprafeelor radiculare
ntrzie sau mpiedic vindecarea
provoac dureri excesive postoperatorii.

GINGIVITA DESCUAMATIV
Tratamentul local este esenial pentru toate formele de gingivit
descuamativ. Pacientul trebuie instruit n ceea ce privete controlul plcii
pentru a folosi periue moi, deoarece n cazul unei perii dure se abrazeaz
uor suprafaa gingiei.
Cltitul oral cu o parte ap oxigenat 3% la dou pri ap cald, se
folosete pentru cltit oral de 2 ori pe zi. Reducerea inflamaiei gingivale are
ca urmare reducerea inflamaiei i descuamrii gingiei ataate. Se pot folosi
unguente cu corticosteroizi precum: triamcinolon, fluocinolon, de mai multe
ori pe zi, prin masaj uor pe gingie, ns efectul lor este limitat.
Terapia sistemic se utilizeaz n formele severe de boal. Ca urmare
a efectelor secundare terapia sistemic corticosteroid trebuie recomandat
n colaborare cu medicul specialist.
Doze moderate de corticosteroizi sunt adesea utile pentru
ameliorarea disconfortului i mbuntirea rspunsului tisular. Se
recomand Prednison n doze de 30-40 mg zilnic sau la 2 zile, care se
reduce gradat pn la o doz de meninere de 10-20 mg la dou zile.
Concluzii: n multe cazuri de gingivit descuamativ este posibil a
nu se determina etiologia de baz. Terapia local ca i cooperarea
pacientului pot duce la mbuntirea strii locale.
Mai ales n cazul gingivitei atrofice datorate mbtrnirii este
necesar o ngrijire deosebit, rbdare, deoarece n afar de suplimentele
nutriionale (vitamina B) nu s-a descoperit nici o alt terapie sistemic.

MANIFESTRI GINGIVALE DIN CURSUL


LEUCEMIILOR
Tratamentul se face numai cu avizul medicului hematolog.
Se impune un control al strii de igien bucal, mai ales n cazurile
n care nu se poate realiza un periaj adecvat datorit riscului de traumatizare

207

PARODONTOLOGIE CLINIC

a gingiei i de apariie a sngerrii, cltitul bucal cu clorhexidin avnd un


rol important n prevenirea acumulrilor de plac.
n cazul complicaiilor acute (GUN, abcese gingivale/parodontale) se
recomand: antibioterapie sistemic, combaterea candidozei orale cu
antifungice.

PARODONTITA MARGINAL CRONIC

(cu progresie lent, a adultului)


Tratamentul cuprinde trei mari etape, strns intricate:

etiologic

curativ/corectiv

de meninere.
Principiile de tratament au fost expuse n capitolele de terapie.

PARODONTITA PREPUBERTAR
Deoarece manifestrile orale se datoreaz condiiei sistemice, pentru
stabilizarea condiiei clinice ideal ar fi corectarea dezordinilor sistemice.
Terapia local trebuie s cuprind tratamentul convenional ce are ca
scop combaterea acumulrilor de plac bacterian, ndeprtarea iritanilor
locali ca i antibioterapia intit n cazurile n care terapia local nu elimin
zonele de infecie persistent.

PARODONTITA JUVENIL
Prognosticul pacienilor cu parodontit juvenil depinde de
extinderea bolii (localizat sau generalizat) ct i de gradul distruciei
parodontale.
Forma generalizat, frecvent asociat unor afeciuni sistemice, are un
prognostic mult mai defavorabil dect forma localizat. Pacienii cu form
localizat de boal pot rspunde la terapia standard.
Se indic administrarea sistemic de tetraciclin 250 mg, de 4 ori pe
zi sau doxicyclin 100 mg/pe zi, timp de cel puin o sptmn n conjuncie
cu terapia mecanic local.

208

PARODONTOLOGIE CLINIC

n cazul n care se indic o manoper chirurgical se prescrie


tetraciclin sistemic, ncepnd cu o or nainte de manopera chirurgical.
Cltitul oral cu clorhexidin contribuie la controlul plcii i la
grbirea vindecrii.
n cazurile refractare la acest tratament se poate prescrie conform
antibiogramei combinaia de amoxicilin i metronidazol (vezi protocolul la
parodontita refractar).

PARODONTITA REFRACTAR
Prima etap n tratamentul parodontitei refractare, trebuie s fie
diagnosticul microbian i testele de susceptibilitate microbian.
O combinaie ntre debridare i terapia antibiotic sistemic poate
reduce sngerarea la sondare, supurarea (situs-urile active) i poate suprima
sau elimina patogenii parodontali.
Debridarea mecanic prin detartraj i surfasaj duce la o reducere
marcat a bacteriilor. Totui, ea singur, nu poate ndeprta n totalitate o
serie de patogeni precum A. actinomycetemcomitans.
Tratamentul chirurgical poate elimina esuturile marginale invadate
de bacterii, n plus, esuturile gingivale trebuie modificate pentru a facilita
ndeprtarea zilnic a plcii de ctre pacient.
Terapia antibiotic n parodontita refractar trebuie fcut pe baza
rezultatelor antibiogramelor. Obligatoriu la pacienii care nu rspund la
terapia antibiotic standard, se va testa sensibilitatea microbian la diferite
antibiotice.
Cazurile rezistente la tetraciclin se pot trata cu Augmentin,
Clindamicin sau combinaii de antibiotice i antimicrobiene.
Augmentin se recomand 375 mg de 3 ori/zi timp de 14 zile
mpreun cu detartraj i surfasaj.
Clindamicina se recomand 150 mg de 4 ori/zi timp de 7 zile
mpreun cu detartraj i surfasaj.
Combinaii de antibiotice utilizate ca tratament conjunct n formele
de boala cu flor asociat:
- Metronidazol Augmentin
- Doxicyclin Metronidazol
- Amoxicilin Doxicyclin
- Metronidazol Ciprofloxacin

209

PARODONTOLOGIE CLINIC
ANTIBIOTERAPIA N
PARODONTITA REFRACTAR I
PARODONTITA RAPID PROGRESIV.

Flor asociat

Antibiotic de elecie

Gram pozitivi

Augmentin

Gram negativi

Clindamicin

Bacili facultativi Gram negativi nespecifici


cavitii orale
Bacterii melaninogenice i spirochete
P. intermedia, P. gingivalis,

Ciprofloxacin
Metronidazol
Tetraciclin

A. actinomycetemcomitans

Metronidazol/Amoxicilin

A. actinomycetemcomitans

Tetraciclin

P. gingivalis

Azitromicin
Dup Charon

PARODONTITA RAPID PROGRESIV


Tratamentul general la pacienii cu parodontit rapid progresiv este
similar celui din parodontita refractar.
Deoarece boala are o progresie rapid, aceti pacieni trebuie
programai frecvent, realizndu-se o colaborare strns ntre igienist,
parodontolog, internist.
Este important a se monitoriza starea general, nregistrndu-se orice
modificri precum pierderea n greutate, depresii psihice etc.
Terapia local are n vedere controlul tuturor factorilor iritativi
locali. Pe lng controlul plcii, detartraj i surfasaj pot fi necesare
interveniile chirurgicale n cmp deschis pentru un acces optim la nivelul
pungilor profunde.
Terapia antibiotic sistemic are ca scop eliminarea patogenilor
parodontali.

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

210

PARODONTOLOGIE CLINIC

Hiperestezia dentinar
Pentru controlul hipersensibilitii radiculare se recomand utilizarea
agenilor de desensibilizare, aplicai fie de ctre pacient, fie n mod
profesional.

AGENI UTILIZAI DE PACIENT

Principiu activ
Clorura de stroniu
Nitrat de potasiu
Citrat de sodiu
Fluoruri
Monofluorofosfat
Fluorur de sodiu
Fluorur stanoas

Produs
Sensodyne
Thermodent
Denquel
Promise
Protect
Duraphat gel
Fluocal
Elmexgel
Nafestezin

Paste de dini

Paste de dini
Gel
Soluii

AGENI UTILIZAI N
CABINET

Varnish-uri
Ageni antiinflamatori
Compui de Ca
Ageni de obliterare
Fluoruri
a canaliculelor dentinare
Clorura de stroniu
Oxalat de potasiu
Oxalat feric

Hidroxid de Ca
Fosfat de Ca dibazic
Fluorur de Na
Fluorur stanoas
Silico-fluorur de Na
Protect
Sensodyne Sealant

Pacientul trebuie informat asupra faptului c:


n urma tratamentului parodontal poate apare hipersensibilitatea dentinar ca urmare a expunerii dentinei dup
detartraj i surfasaj
hipersensibilitatea dispare lent, n cteva sptmni
controlul plcii este esenial n reducerea hipersensibilitii
utilizarea agenilor de desensibilizare nu amendeaz imediat
simptomatologia, ci n decurs de zile sptmni.

Abcesul parodontal cronic


Tratamentul abcesului apical cronic se face prin operaie cu lambou.

211

PARODONTOLOGIE CLINIC

Se localizeaz abcesul, se anesteziaz zona, se ndeprteaz tartrul


superficial, se practic dou incizii verticale de la marginea gingival la linia
muco-gingival care delimiteaz cmpul operator. n cazul abordului
lingual, incizia se face de la marginea gingival spre apical.
Cmpul operator trebuie s fie suficient de larg pentru a permite
vizibilitatea i accesibilitatea. Un lambou prea ngust sau prea scurt poate
afecta succesul manoperei. Dup inciziile verticale se face o incizie
orizontal la nivelul papilei inter-dentare pentru a uura ridicarea lamboului.
Cu un elevator periostic se ridic un lambou cu grosime total, care se
menine cu un retractor. Se chiureteaz esutul de granulaie, se ndeprteaz
toate depozitele de pe rdcini care se netezesc, se exploreaz i chiureteaz
traiectul de fistul, cnd exist.
Se face hemostaza cu o compres, att vestibular ct i oral, apoi se
sutureaz lamboul i se acoper cu pansamentul parodontal. n ziua
respectiv pacientul nu cltete, a doua zi din 2 n 2 ore se face cltit bucal
cu o soluie antiseptic diluat n 1/3 ap cald. Urmeaz curirea zonei cu
o periu moale i irigare cu presiune medie. Pacientul se reprogrameaz
dup o sptmn cnd se ndeprteaz pansamentul parodontal i firele de
sutur.
Pacientul este instruit n ceea ce privete controlul plcii. Aspectul
gingiei revine la normal n 6-8 sptmni, reparaia osoas necesit
aproximativ 9 luni.

Terapia combinat endo-parodontal


Leziunile endodontice primare cu afectare parodontal secundar
beneficiaz de terapie endodontic urmat, atunci cnd este cazul, de terapie
parodontal.
Leziuni parodontale primare cu implicare endodontic secundar
necesit tratament parodontal i endodontic, atunci cnd este cazul (dini
necrotici).
Leziunile adevrate combinate beneficiaz att de tratament
endodontic ct i de tratament parodontal.
Ctiguri i abandonuri n parodontologie.
TEM

ASTZI
(la ora actual)

IERI
(n trecut)

Maladi
a
Prima
consultaie
Motivaie

Igien proast

Risc parodontal

Toi indivizii

Infecii

Sondaj i radiografii
Cum s te speli pe dini

Discuii, examene clinice i


complementare
De ce s te speli pe dini
Subpopulaii

212

PARODONTOLOGIE CLINIC
Detartraj
Antibiotice
Dentifrice
Sondaj.
Diagnostic
Tratament
Activitate n
situs-uri

Din prima edin


De acoperire
Ulei de coude
Fr controlul forei
O boal parodontal
Dup igien

Dup controlul plcii


intit dup examene microbiene
Antiseptice adaptate
For controlat
Boli parodontale
Chiar de la prima consultaie

Toate leziunile

Anumite leziuni

Parodontologii anilor 60 se preocupau de suprimarea pungilor,


cei din anii 70 de ndeprtarea tartrului i
cei din anii 80 de ndeprtarea plcii.
Parodontologii anilor 90 sunt esenialmente preocupai de obinerea
ctigului de ataament i de meninerea acestuia n timp.
CHARON

ANEXE

LIST DE ABREVIERI

ATM - articulaie temporo mandibular


AVC accident vascular cerebral
B - bucal
D - distal
GA - gingie ataat
GM - gingie marginal
GP - gingie papilar
GUN - gingivit ulcero-necrotic
im- intra-muscular
iv intra-venos
JAC - jonciune amelo-cementar
L - lingual
M - mezial
O - oral
P - palatinal
PA - parodontita adultului
PJ - parodontit juvenil
PJL - parodontit juvenil localizat
PMN - polimorfonucleare neutrofile

213

PARODONTOLOGIE CLINIC

PR - parodontit refractar
PRP - parodontit rapid progresiv
PUN - parodontit ulcero-necrotic
RTG regenerare tisular ghidat
Rx radiografie, radiologic
SNC - sistem nervos central
US - ultrasunete
UV ultraviolete
V vestibular

214