Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL I
43
PARODONTOLOGIE CLINIC
44
PARODONTOLOGIE CLINIC
45
PARODONTOLOGIE CLINIC
46
PARODONTOLOGIE CLINIC
47
PARODONTOLOGIE CLINIC
gsete o mas dens de fibre colagene legate ntre ele, spre deosebire de
esutul conjunctiv al mucoasei alveolare unde numrul acestora scade,
gsindu-se i fibre elastice i musculare.
Substana fundamental interstiial este vscoas i constituit
esenial din mucopolizaharide i glicoproteine.
Mucoasa gingivo-bucal ndeplinete funcii deosebit de importante
pentru meninerea strii de sntate bucal:
funcia de protecie;
funcia de resorbie;
funcia emunctorial;
funcia de lubrefiere i insalivare.
Aspect topografic al parodoniului
I - Gingie liber
II - Gingie ataat
A zona supraalveolar
B zona alveolar
III Mucoasa alveolar
1 - Smal
2 Spaiu desmodontal
3 Cement
4 Dentin
5 Os alveolar
6 Sulcus
7 Ataament epitelial.
48
PARODONTOLOGIE CLINIC
49
PARODONTOLOGIE CLINIC
arteriole supraperiostale;
arteriole inter-dentare;
arteriolele ligamentului
parodontal.
PARODONIUL DE SUSINERE
Parodoniul profund de susinere sau funcional este alctuit din
urmtoarele componente:
desmodoniul sau ligamentul parodontal,
cementul radicular,
osul alveolar.
50
PARODONTOLOGIE CLINIC
51
PARODONTOLOGIE CLINIC
Cementul radicular
Cementul este un esut calcificat care acoper rdcina dinilor i
furnizeaz un mijloc de ancorare pe dinte a fibrelor din ligamentul
parodontal, fiind, esenial, un tip de esut conjunctiv cu un grad ridicat de
mineralizare.
Exist dou tipuri distincte de cement:
Cementul acelular se gsete n principal n prile coronare ale
rdcinilor fiind constituit din straturi dense de fibre colagene calcificate,
52
PARODONTOLOGIE CLINIC
Osul alveolar
Osul alveolar este rezultatul proceselor de apoziie i
resorbie osoas care intervin de-a lungul vieii.
53
PARODONTOLOGIE CLINIC
n absena oricrei patologii, unghiul pe care l face creasta interproximal cu dinii vecini depinde de poziia relativ a acestor dini.
n general, limita osului proximal va fi paralel cu o linie trasat
ntre dou jonciuni amelo-cementare vecine. Dac un dinte a basculat sau a
egresat n raport cu dinii adiaceni, osul alveolar va fi nclinat paralel cu o
linie trasat ntre jonciunile amelo-cementare vecine, n timp ce la dinii cu
aceeai nlime de erupie osul interproximal va avea o margine orizontal.
Osul alveolar, n cursul evoluiei ontogenetice, prezint numeroase
fenomene de remaniere i restructurare, printr-un proces echilibrat ntre
apoziie i resorbie, n raport cu relaiile inter-dentare i ocluzale.
n cadrul complexului morfo-funcional cement-desmodoniu-os
alveolar, care asigur implantarea dinilor n alveole, osul alveolar are
urmtoarele funcii:
fixeaz fibrele ligamentului parodontal,
preia solicitrile exercitate asupra dintelui (presiunile) i le
transform n traciuni dispersate
asigur un suport integru pentru rdcin, constituind un bra de
prghie intra-alveolar de 2/3 din lungimea dintelui.
54
PARODONTOLOGIE CLINIC
CAPITOLUL II
ETIOPATOGENIA
AFECIUNILOR PARODONTALE
FACTORI ETIOLOGICI
55
PARODONTOLOGIE CLINIC
1. FACTORII LOCALI
Sunt factorii regsii frecvent n mediul nconjurtor imediat al
esuturilor parodontale.
PARODONTOLOGIE CLINIC
57
PARODONTOLOGIE CLINIC
58
PARODONTOLOGIE CLINIC
59
PARODONTOLOGIE CLINIC
Tartrul subgingival:
Se ntlnete n sulcus-ul gingival i sub jonciunea
amelo-cementar, ader la suprafaa cementului radicular,
este de culoare nchis, retenioneaz mult mai uor placa
60
PARODONTOLOGIE CLINIC
PROCENTAJ
Substane
anorganice
75%
Substane organice
15%
Ap
ELEMENTE
Fosfat de calciu
Carbonat de calciu
Fosfat de magneziu
Zn,Sn,Br,Cu,Mn,Si,etc
Sintetizate de bacterii
De origine salivar
De origine sangvin
8%
Consistena alimentelor
Poate juca rol asupra vitezei de formare a plcii. Un regim cu alimente moi
i lipicioase produce mai mult plac bacterian deoarece acestea sunt aderente la
suprafeele dinilor i se comport ca mediu favorabil reteniei i acumulrii de
61
PARODONTOLOGIE CLINIC
Igiena oral
O igien oral necorespunztoare este responsabil, n mare msur,
de acumularea depozitelor locale ce produc distrucie tisular.
ACIONEAZ PRIN
Interfer cu tehnicile corecte de
igien oral,
Antreneaz
tasri
i
retenii
alimentare,
Creaz zone favorabile reteniei de
plac,
Deplaseaz esuturile gingivale,
Creaz fore ocluzale excesive.
Anomalii anatomice
Inserii nalte ale muchilor sau frenurilor pot crea mediu favorabil
reteniei de plac, pot interfera cu tehnicile individuale de ngrijiri orale, pot
reduce sau suprima gingia ataat.
62
PARODONTOLOGIE CLINIC
Ocluzia dentar
Forele ocluzale excesive nu pot provoca inflamaie dar, ele duc la
modificri degenerative ale structurii parodoniului profund, fcnd astfel ca
procesul inflamator al esuturilor gingivale s se extind mult mai rapid,
antrennd astfel o distrucie mult mai important a esuturilor parodontale.
Malocluziile
Pot provoca fore ocluzale nocive i pot s accentueze parafunciile.
Parafunciile
Parafunciile ocluzale, precum bruxismul, blocarea dinilor, etc.
creaz fore excesive la nivelul esuturilor parodontale care, atunci cnd
depesc capacitatea de adaptare a parodoniului, pot duce la traum din
ocluzie.
Pulsiunea lingual
Poate reprezenta un factor predispozant, ca urmare a forelor
excesive exercitate n afara funciei de deglutiie i fonetice ducnd la
deplasarea dinilor n poziii anormale pe arcad.
Respiraia oral
Se datoreaz fie unei ocluzii labiale incomplete, fie unei obstrucii
nazale. Ca urmare, apare o deshidratare exagerat a esuturilor parodontale
ce poate exacerba reacia inflamatorie a esuturilor parodontale legat de
plac.
63
PARODONTOLOGIE CLINIC
Medicaia
Anumite medicamente provoac modificri tisulare accentuate de
prezena plcii difenilhidantoina, nifedipina, ciclosporina A.
S-a demonstrat c folosirea contraceptivelor orale crete cantitatea
de fluid gingival i accentueaz rspunsul gingival inflamator la iritanii
gingivali.
Maladii metabolice
Diabetul zaharat, atunci cnd nu este controlat, se caracterizeaz
printr-o scdere a rezistenei la infecie astfel nct antreneaz o sensibilitate
crescut a organismului la infecie, deficiene vasculare i o cretere a
severitii reaciei inflamatorii. Ca urmare, esuturile orale sunt mai sensibile
la iritanii din cavitatea oral.
64
PARODONTOLOGIE CLINIC
Ereditatea
Rolul jucat de ereditate n boala parodontal nu este foarte clar.
Anumite cazuri de parodontit par a corespunde unui teren familial, totui
dat fiind incidena foarte crescut a gingivitelor i parodontitelor ntr-o
populaie adult, i ca urmare a complexitii factorilor etiologici ai bolilor
parodontale, este dificil a se individualiza rolul exact al oricruia dintre
aceti factori. Se consider, actualmente, c un sindrom particular
gingivita hipertrofic familiar ereditar (fibromatoza gingival idiopatic),
este legat de factori ereditari.
65
PARODONTOLOGIE CLINIC
66
PARODONTOLOGIE CLINIC
67
PARODONTOLOGIE CLINIC
68
PARODONTOLOGIE CLINIC
69
PARODONTOLOGIE CLINIC
Reacii tisulare
Reaciile vasculare se nsoesc i de reacii celulare. Se produce o
migrare a leucocitelor spre esutul lezat, nu ca urmare a vasodilataiei ci
aciunii factorilor chemotactici stocai fie n jonciunile intercelulare ale
celulelor endoteliale, fie n spaiile extravasculare. Astfel ptrund n zona
inflamaiei granulocite neutrofile, monocitele.
PMN ncep fagocitarea particulelor strine (microorganisme) prin
nglobarea acestora i sub aciunea enzimelor coninute n lizozomi lizeaz
intrusul i l dezintegreaz. n procesul fagocitozei o parte din materialul
lizozomal al leucocitelor este evacuat spre esutul din jur putnd provoca
distrucii tisulare.
Alterrile tisulare din infecii nu sunt datorate numai
microorganismelor i produselor lor ci i unui exces de
material lizozomal al PMN.
70
PARODONTOLOGIE CLINIC
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
71
PARODONTOLOGIE CLINIC
72
PARODONTOLOGIE CLINIC
73
PARODONTOLOGIE CLINIC
74
PARODONTOLOGIE CLINIC
75
PARODONTOLOGIE CLINIC
76
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gradul I
1.
2.
3.
Gradul II
1.
2.
3.
4.
5.
Gradul III
1.
2.
3.
77
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gradul IV
1.
2.
3.
4.
5.
78
PARODONTOLOGIE CLINIC
msurat de la JAC
5 = Pierdere de ataament de 3 6 mm
6 = Pierdere de ataament > 6 mm
Ramfjord a demonstrat c n scopuri epidemiologice pot fi luai ca
reprezentativi 6 dini din ntreaga dentiie: 1.6; 2.1; 2.4; 4.4; 4.1; 3.6.
m1-m2
m1
79
x 100
PARODONTOLOGIE CLINIC
Indicele CPITN
Acest indice a fost desemnat iniial pentru evaluarea necesitilor de
tratament parodontal. Combinnd elementele de indici gingivo-parodontali
i de PTNS (sistem de evaluare a necesitilor de tratament parodontal)
CPITN evalueaz:
prezena sau absena sngerrii gingivale la sondaj uor,
prezena sau absena tartrului supra i subgingival,
prezena sau absena pungilor parodontale (nguste sau adnci),
se folosete sonda special CPITN.
Evaluarea individual se face pe sextant fiind nregistrat cte un
dinte din sextantul respectiv, nregistrndu-se cea mai proast condiie a
fiecrui indice pe sextant, criteriile fiind urmtoarele:
Indice CPITN
STATUS PARODONTAL
0 = parodoniu sntos
sngerare observat
1 =
direct la sondare
tartru i pungi sub
2 = 3,5 mm, iritaie
iatrogen
3 = pungi de 4 5 mm
4 = pungi > 6 mm
NECESITI DE TRATAMENT
0
= nu necesit tratament
I
= Igien oral
II
= I + detartraj profesional
III
IV
= I + detartraj profesional
= II + tratament complex
80
PARODONTOLOGIE CLINIC
CAPITOLUL IV
DATELE PERSONALE
Includ numele i prenumele pacientului, vrsta, sexul, adresa i
eventual numrul de telefon, ocupaia, situaia familial. Acestea permit
evaluarea general a mediului din care provine i n care i desfoar
activitatea pacientul, statutul social, gradul de instruire i posibilitatea de
cooperare.
ANAMNEZA
1. Motivele prezentrii
sngerare gingival
probleme estetice legate de recesiuni sau migrri dentare
tulburri masticatorii legate de mobilitate dentar
halitoz, gust neplcut n cavitatea oral
senzaie tensiune sau prurit la nivelul gingiei
simptomatologie legat de complicaiile bolii parodontale
(abcese parodontale, parestezii, sindrom endo-parodontal)
probleme odontale (carii simple i complicate).
Multe dintre problemele legate de sntatea parodontal nu
constituie n mod obligatoriu un motiv de solicitare a ngrijirilor dentare, ele
81
PARODONTOLOGIE CLINIC
82
PARODONTOLOGIE CLINIC
2. Tratamentele anterioare
Acest istoric are importan pentru practician n ceea ce privete
diagnosticul i investigaiile. Trebuie insistat asupra urmtoarelor aspecte:
- frecvena vizitelor la specialist
- eventualele edine de motivare/tratamente parodontale, neurmate
de meninere / edine de meninere
- extraciile efectuate (cauza)
- iatrogenii (obturaii debordante, tratamente endodontice
incorecte, tratamente ortodontice prost conduse, aparatele gnatoprotetice necorespunztoare, etc.).
3. Antecedente familiale
Similitudinea unei simptomatologii n snul unei familii nu este nc,
n stadiul actual al cercetrilor, un element fiabil n parodontologie cu
excepia parodontitei juvenile care pare a avea un caracter familial i care ar
fi transmis n mod recesiv (Saxer, 1980).
PARODONTOLOGIE CLINIC
EXAMENUL CLINIC
1. Examenul exobucal
Acesta se efectueaz rapid i simultan cu etapele precedente
urmrindu-se: tipul de respiraie bucal, simetria facial, dimensiunea
vertical, aspectul tegumentelor, sensibiliti faciale particulare, tumefacii,
adenopatii.
2. Examenul funcional
-
tonus muscular
deschiderea cavitii orale
examen ATM.
3. Examenul endobucal
3.1. Igiena oral.
Evaluarea igienei se realizeaz iniial printr-o rapid observare a
cantitii de plac bacterian, de tartru, pigmentri, aspectul esuturilor,
faetor ex ore, etc.
Cuantificarea strii de igien oral ca i necesarul de tratament se fac
prin nregistrarea urmtorilor indici:
Indicele de plac PLI sau indicele lui Silness i Le
Apreciaz prezena sau absena plcii vizibile cu ochiul liber.
Indicele gingival sau GI: indicele lui Le i Silness
Cuantific prezena inflamaiei gingivale.
O gingivit moderat corespunde indicelui 1, ea devine sever
plecnd de la 1,5.
Indicele CPITN: Community Periodontal Index of Treatment
Needs
PARODONTOLOGIE CLINIC
PARODONTOLOGIE CLINIC
a. Mobilitatea dentar
n cursul examenului clinic, mobilitatea dentar se nregistreaz prin
mai multe proceduri (Dumitriu): inspectarea mobilitii patologice, testul
palpatoriu, testul de percuie, testul de solicitare dentar prin presiune.
Pentru evitarea unor false aprecieri, ca urmare a conteniei naturale,
dat de blocurile mari de tartru, nainte de evaluarea mobilitii dentare se
face detartraj.
Un grad redus de mobilitate, resimit numai de medic prin testul
palpatoriu, nu i de ctre pacient, caracterizeaz mobilitatea fiziologic a
dinilor.
Mobiltatea dentar vizibil i resimit att de ctre bolnav ct i de
medic se apreciaz n diferite grade, n funcie de direcia i amploarea
deplasrii dintelui.
Gradele de mobilitate dentar se apreciaz dup cum urmeaz:
0 = mobilitate fiziologic (fremitus)
1 = mobilitate perceptibil cu degetul (0,2 1 mm n
direcie orizontal)
2 = mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm, n orice
direcie n plan orizontal
3 = mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm n orice
direcie orizontal, n plus micri de intruzie/rotaie
Trebuie difereniat o mobilitate reversibil de una care crete ca
urmare a evoluiei bolii parodontale.
Pe baza valorilor nregistrate se calculeaz indicele clinic al gradului
de mobilitate patologic.
Indicele de mobilitate este un criteriu important ce servete la
stabilirea evoluiei clinice a strii parodontale dup tratament, putndu-se
aprecia ameliorarea, agravarea sau staionarea/vindecarea strii clinice.
Mobilograma clinic se realizeaz prin nregistrarea n dentoparodontogram, n casete speciale, fie prin cifre, fie printr-un sistem scalar.
nregistrarea mobilitii dentare prin metode clinice este supus
subiectivismului operatorului. De aceea, pentru nregistrarea ct mai exact
a mobilitii dentare sau elaborat proceduri instrumentale etalonate riguros.
Dintre dispozitivele aflate n practic citm: Mobilometrul
(Dumitriu), Periotest - Siemens (Rateitschak).
b. Examenul gingival
PARODONTOLOGIE CLINIC
PARODONTOLOGIE CLINIC
Categoria 1
Categoria 2
Categoria 3
Categoria 4
= Evaluare microbiologic
Identificarea infeciei cu bacterii patogene
= Evaluarea distruciei tisulare
Indici de distrucie tisular i de inflamaie
= Evaluarea gazdei
Identificarea caracteristicilor situs-urilor gazdei/factorilor de risc
= Evaluarea fizic
Evaluarea structurilor de suport dentar la nivelul situs-ului
SONDAJUL PARODONTAL
Reprezint un procedur important n diagnosticul, prognosticul i
evaluarea rezultatelor n managementul bolilor parodontale.
Relativ simplu, sub aspect clinic, el se dovedete complex n ceea ce
privete realizarea sa deoarece se opun factori uneori defavorabili,
anatomici, histologici, fiziologici, patologici sau legai de practician.
Sondajul parodontal msoar zona sau punctul
unde sonda ntmpin o rezisten fizic dat de
ataamentul parodoniului la dinte.
Funcia sondei
parodontale
10
PARODONTOLOGIE CLINIC
Scopurile
sondajului
Urmrete :
pierderea real de ataament
nlimea gingiei aderente/ataate
nivelul crestei osoase i topografia leziunii
gradul de atingere a furcaiilor
tendina la sngerare
perioadele de activitate/inactivitate ale maladiei
identificarea ntinderii distruciei parodontale
topografia pungilor
clasificarea pungilor.
1. Scopurile sondajului
1.1. Pierderea de ataament
Pentru msurarea pierderii de ataament se alege un reper fix:
jonciunea smal cement la care se raporteaz toate msurtorile.
Profunzimea pungii (manifestarea clinic msurabil a bolii) const
n distana ce separ fundul pungii de gingia marginal.
Deoarece nivelul gingiei marginale este supus fluctuaiilor (ca n
cazul hipertrofiilor care dau pungi false fr pierderea de ataament), reperul
fix permite msurarea gradului de recesiune gingival, n raport cu gingia
marginal, dar i pierderea real de ataament, dat de distana de la fundul
pungii la jonciunea smal cement.
Repere:
Nivelul ataamentului = distana dintre baza pungii i un reper dentar
fix jonciunea amelo-cementar (JAC). Aceast distan definete
gradul de recesiune parodontal.
Recesiune vizibil = distana care separ marginea gingival de
jonciunea amelo-cementar.
Recesiunea invizibil = adncimea pungii, definit ca distana dintre
baza pungii i marginea gingival.
Recesiune vizibil + recesiune invizibil = totalul pierderii de
ataament.
Determinarea nivelului de ataament.
POZIIA MARGINII
GINGIVALE
Marginea gingival localizat la
nivelul coroanei anatomice
DETERMINARE
Nivelul ataamentului = valoarea adncimii
pungii minus distana de la marginea gingival la
JAC ( pungi false).
Dac ambele sunt egale pierderea de
ataament este zero
Pierderea de ataament coincide cu adncimea
11
PARODONTOLOGIE CLINIC
JAC
Marginea gingival
apical de JAC
localizat
pungii.
Pierderea de ataament este mai mare dect
profunzimea pungii. Se adaug la adncimea
pungii distana dintre marginea gingiei i JAC
(recesiune total)
12
PARODONTOLOGIE CLINIC
13
PARODONTOLOGIE CLINIC
Consecine
Vrfurile sondelor cu design diferit conduc la
presiuni de sondare diferite, dei se aplic aceeai
for.
14
PARODONTOLOGIE CLINIC
Starea
parodontale
Etalonarea
forei de
sondare
VALOARE
25 - 50 g/cm2
Badersten, Miller
Van der Velden
75 g/cm2 =0,63 mm
Caton i col.
50 g/cm2 =0,35 mm
= diametrul sondei la vrf
Sond cu presiune constant
15
PARODONTOLOGIE CLINIC
Adncimea histologic
corespunde distanei care
separ marginea liber a
gingiei
marginale
de
limita coronar a epiteliului de jonciune.
n cazul pungilor parodontale sonda parodontal
traverseaz epiteliul de
jonciune i nu este oprit
dect de ctre primele
fibre conjunctivale intacte
ale ataamentului, mai
ales n cazul sondei cu
vrf ascuit.
4.2.1. Starea de sntate a esuturilor parodontale
16
PARODONTOLOGIE CLINIC
17
PARODONTOLOGIE CLINIC
Lectur
a uoar
a dificil
Lectur
18
PARODONTOLOGIE CLINIC
Pung gingival
Pung supra-osoas
Pung infra-osoas
(dup Pawlak)
CAPITOLUL V
EXAMENE COMPLEMENTARE
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Cea mai accesibil metod de evaluare a pierderii osoase care
nsoete boala parodontal este la ora actual radiografia standard.
Pentru diagnosticul, compararea diferitelor stadii evolutive ca i
pentru evaluarea rspunsului la tratament sunt necesare tehnici
reproductibile, standardizate, n scopul obinerii de radiografii adecvate.
Pentru compararea reperelor pe radiografii realizate n condiii
similare se poate utiliza o gril calibrat ce se suprapune pe clieul
radiografic.
19
PARODONTOLOGIE CLINIC
Interpretare
Rx
Periapical
retroalveolar
Bitewing
Periapical
standardizat
Bitewing
vertical
standardizat
Radiografie
digitalizat
Radiografie
anoramic
Pierdere de os
Pierdere
de os
Pierdere
progresiv de
os 0,5 mm
Pierdere
progresiv
de os
0,5 mm
1. Bilanul radiografic
Scopul examenului radiografic este de a vizualiza dinii i structurile
de suport pe toat lungimea crestelor alveolare.
Un examen radiografic complet trebuie s cuprind 1721 filme
intrabucale sau 17 cliee retroalveolare i 4 bitewing.
Realizarea bilanului se face cu ajutorul clieelor retroalveolare
clasice, pentru molari i premolari i filme mici pentru sectoarele anterioare.
Acest examen cu cliee retroalveolare se va completa sau nu cu cliee
retrocoronare pentru sectoarele molar premolar atunci cnd exist dubii.
20
PARODONTOLOGIE CLINIC
21
PARODONTOLOGIE CLINIC
22
PARODONTOLOGIE CLINIC
23
PARODONTOLOGIE CLINIC
24
PARODONTOLOGIE CLINIC
25
PARODONTOLOGIE CLINIC
26
PARODONTOLOGIE CLINIC
Analiza
densitometric
permite evaluarea cantitativ
obiectiv a modificrilor densitii osoase alveolare. Fiind
neinvaziv, ea este mult mai
sensibil dect radiografia prin
substracie (dup Ratetschak).
27
PARODONTOLOGIE CLINIC
28
PARODONTOLOGIE CLINIC
29
PARODONTOLOGIE CLINIC
EXAMENE BACTERIOLOGICE
Este clar stabilit actualmente c placa microbian reprezint agentul
etiologic primar n boala parodontal.
Chiar un parodoniu sntos prezint o plac supra-gingival
constituit 90% din sue de coci Gram-pozitivi i o flor sub-gingival
compus n majoritate din Gram-negativi (streptococi i actinomicete),
compoziia acesteia modificndu-se n cursul evoluiei leziunilor
parodontale (90 % bacterii Gram-negative n formele cu evoluie rapid
Listgarten). Pe msur ce patologia progreseaz crete proporia bacteriilor
gram-pozitive i a germenilor anaerobi.
Metodele de studiu biologic vizeaz izolarea diferitelor sue
bacteriene n scopul identificrii. Dup Socransky i Haffajee (1987) aceste
tehnici pun urmtoarele probleme:
reprezentabilitatea prelevrilor;
conservarea i tratarea prelevrilor;
identificarea i rezultatele obinute.
Teste utilizate n diagnosticul bolilor parodontale (Carranza)
30
PARODONTOLOGIE CLINIC
n cmp ntunecat
Cu contrast de faz
Microscopia cu imunofluorescen
Latex aglutinarea
Evaluri
Flow citometria
imunologice
Testul ELISA
Metode enzimatice de identificare bacterian-Reacia BANA
Hibridizare ADN Sondele AND
-Titrarea anticorpilor serici pentru anumii patogeni A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, B. intermedius)
-Identificarea disfunciei PMN/monocite (chemotaxie,
motilitate, aderen)
Titrarea ASAT ( aspartat aminotransferaza)
Analiza
Explorarea produselor metabolice
FCG
Analiza mediatorilor din inflamaie (TNF
,interleukina-1, PgE2
Microscopia direct
Microbiologice
Imunologice
Biochimice
1. Examenul microscopic
Microscopul optic mijloc accesibil pentru obiectivarea n mod
dinamic a plcii bacteriene n practica clinic. El permite mriri de 600
2.400 x, sistemele cele mai folosite fiind:
2. Tehnici de imunofluorescen
Rezid din fixarea de fluorescein pe o baterie de anticorpi specifici,
permind reperarea acestora din urm dintr-o combinaie antigen-anticorp,
prin examen la microscop n lumin UV. Aceasta permite marcarea fiecrei
specii bacteriene i include dou tipuri de evaluri:
- imunofluorescena direct n care antiserul pentru un
microorganism este conjugat cu fluoresceina i n urma reaciei
antigen-anticorp, microorganismul poate fi vizualizat direct la
microscopul cu fluorescen,
- imunofluorescena indirect.
Tehnica a fost folosit pentru detectarea n principal a A.
actinomycetemcomitans. i P. gingivalis, i este comparabil cu cultura
bacterian n ceea ce privete capacitatea de identificare a acestor patogeni
n eantioanele de plac sub-gingival (Zambon). Sensibilitatea acestor teste
31
PARODONTOLOGIE CLINIC
3. Sondele ADN
Permit decelarea n mod foarte rapid a speciilor necunoscute prin
folosirea unui mic fragment de ADN monocatenar marcat, obinut prin
clonaj molecular care, datorit specificitii sale, asigur reperarea unei
gene, cu mare precizie: sonda se hibrideaz cu secvena sa ADN
complementar.
4. Metode enzimatice
Utilizeaz teste colorimetrice care sunt incluse adesea n tehnicile de
electroforez i cromatografie ce relev n mod rapid i simplu prezena
enzimelor, fie c aparin bacteriei sau gazdei. Cultura bacterian nu a permis
nc cultivarea de mai mult de 30 50% din bacterii nu se pot cultiva nc
spirochetele (Genco).
6. Sero-diagnosticele
Corespund aplicrii fenomenului de aglutinare a microbilor i a
reaciilor de floculare.
Tehnicile de cultur n anaerobioz sau mediu selectiv au permis
identificarea taxonomic i repertorializarea bacteriilor coninute n placa
sub-gingival (Darveau, Tanner, Page - 1997).
PARODONIU
SNTOS
Streptococus oralis
Streptococus sqanguis
GINGIVITE
Streptococus oralis
Streptococus sanguis
32
PARODONTITE
Porphyromonas gingivalis
A. actinomycetemcomitans
PARODONTOLOGIE CLINIC
Streptoccus mitis
Streptococus gordonii
Streptococus mutans
Streptococus anginosus
Streptococus
intermedius
Gemella morbillorum
Rothia dentocariosa
Actinomyces naeslundii
Streptococus mitis
Streptococus intermedius
Capnocytophaga ochracea
Capnocytophaga
gingivalis
Campylobacter gracilis
Prevotella loescheii
Peptostreptococcus micros
Eubacterium nodatum
serotip B
Bacteroides forsythus
PRO spirochete
Treponema denticola
Prevotella intermedia
Prevotella nigrescens
Actinomyces israelii
Campylobacter rectus
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum
subsp vincentii
Fusobacterium nucleatum
subsp nucleatum
Selenomonas noxia
Campylobacter concisus
Selenomonas flueggeii
Actinomyces odontolyticus
Fusobacterium nucleatum
subsp nucleatum
Enteric species
Fusobacterium alocis
Actinomyces
gerencseriae
Actinomyces
odontolyticus
Peptostreptococcus
micros
Eubacterium nodatum
Capnocytophaga
ochracea
Capnocytophaga
gingivalis
Campylobacter gracilis
Actinomyces naeslundii
Fusobacterium
nucleatum subsp
polymorphum
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
serotip A
Eubacterium brachii
Eikenella corrodens
Lactobacillus uli
Veillonella parvula
33
PARODONTOLOGIE CLINIC
34
PARODONTOLOGIE CLINIC
Examenul fotografic
Acest examen este util n aprecierea strii iniiale i ulterior la
compararea aspectelor privind, fie evoluia bolii, fie rezultatele intermediare
i finale.
35
PARODONTOLOGIE CLINIC
Examene de laborator
Determinarea valorii unor constante biologice, ct i a modificrilor
acestora n cursul diferitor boli generale care au rsunet la nivelul
parodoniului cuprinde: examene hematologice, teste de coagulare, examene
care exploreaz funcia hepatic, renal, pancreatic etc.
CAPITOLUL VI
DIAGNOSTICUL N
BOALA PARODONTAL
Stabilirea diagnosticului n boala parodontal cuprinde patru etape
strns interconectate.
Tipul de boal
Natura florei
DIAGNOSTIC
Stadiul de evoluie
Starea de activitate
1. TIPUL DE BOAL
Diagnosticul se pune baza datelor obinute n urma anamnezei
(istoricului medical general, istoricul special local, dentar), examenelor
clinice i paraclinice.
Trebuie fcut o diferen ntre: diagnosticul parodontal global
(tipul i evoluia bolii) i diagnosticul parodontal pe dinte (pierderea
localizat de ataament, activitate/inactivitate).
Diagnosticul parodontal general se face global i va cuprinde:
- gingivit (acut, cronic, hiperplazic, hormonal sau complicat
de medicamente, secundar unei boli sistemice etc.)
36
PARODONTOLOGIE CLINIC
37
PARODONTOLOGIE CLINIC
3. 1. Criterii microbiologice.
CONDIII NECESARE PENTRU PIERDEREA DE ATAAMENT
Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas
Prezena
gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus,
bacteriilor
spirochete, parazii, amoebe, trichomonas
virulente
Absena bacteriilor
Coci, actinomicete, filamente
protectoare
Temperatura din spaiul dento-gingival
Potenialul de oxido-reducere (presiunea n O2 a
Mediu favorabil
leziunii
bacteriilor virulente
Presiunea osmotic (concentraia n ioni a fluidului
gingival)
Sisteme de aprare
SIDA, hemopatii, diabet, stress, imuno-supresoare
deficitare ale gazdei
(corticoizi, chimioterapice),
38
PARODONTOLOGIE CLINIC
Evitarea
mecanismelor de
aprare
Leucotoxine
Proteaze pentru Ig
Proteaze pt
complement
Inhibiia
chimiotactismului
Inhibiia proliferrii
Distrucii tisulare
directe
Colagenaze
Hialuronidaze
Compui sulfurai
Fosfataze acide
Condroitin
sulfataze
Radicali liberi
Distrucii
tisulare indirecte
Stimularea
Iinterleukinei 1
Prostaglandine
39
PARODONTOLOGIE CLINIC
MICROORGANISME
PREDOMINANTE
Parodoniu sntos
Gingivit
Parodontita adultului
Parodontita juvenil
% Gram
negativ
% anaerobi
15%
44%
75%
66%
25%
41%
90%
83%
A.a.
P.g.
P.i.
B.f.
+
+++
+
++
+/-
++
+
+
+
-
+
+
+
+/-
Fus.
Act.
Spir.
+++ +++
+
+/- +/- +++
+
+
+
+/+
-
40
PARODONTOLOGIE CLINIC
%
85
75
<5
67
10
<1
<1
1
dup Charon
41
PARODONTOLOGIE CLINIC
ELEMENTE
Celule
Ioni
Enzime
NATUR
Neutrofile
Monocite
Limfocite
Plasmocite
Celule epiteliale
Calciu
Magneziu
Mangan
Potasiu
Sodiu
Colagenaze
Colagenaze
Hialuronidaze
Aril sulfataze
ORIGINE
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Epiteliu de jonciune
Epiteliu sulcular
Ser
Ser
Ser
Ser
Ser
Neutrofile
Bacterii
Neutrofile
Fibroblaste
Neutrofile
Celule epiteliale
42
PARODONTOLOGIE CLINIC
43
PARODONTOLOGIE CLINIC
MANIFESTRI
Bruxism, depresii, insomnie,
tabagism, etilism, situaii de familie
sau munc dificile, ulcer de stress
Corticoizi, NSAID, ciclosporin
44
PARODONTOLOGIE CLINIC
3. 3. Criterii biologice
Creterea cantitii fluidului gingival poate traduce activitatea unui
situs.
Creterea nivelului ASAT (aspartat aminotransferaza) este
caracteristic perioadelor de pierdere activ de ataament
Trusa Periogard conine Periodontal Tissue Monitor, cu care se
poate aprecia nivelul ASAT n fluidul gingival. Testul pozitiv la valori peste
900 UI. ASAT n fluidul gingival certific un situs activ.
Modificrile parametrilor biologici sangvini (creterea VSH,
hiperleucocitoz) pot fi indicatori ai activitii bolii parodontale.
4.
STADIUL
DE
EVOLUIE
AL
BOLII
PARODONTALE
n mod curent acesta poate fi evaluat prin:
1. examen vizual
2. msurarea adncimii pungilor/nivelului de ataament
3. msurri radiografice.
4.1. Examenul vizual este concludent, mai ales n cazul recesiunilor
gingivale sau parodontitelor rapid progresive generalizate, cnd inspecia
este adesea suficient pentru evaluarea severitii i distribuiei pierderilor
de ataament.
4.2. Msurarea adncimii pungilor parodontale (pierderea
nivelului de ataament) este recomandat a se face dup ndeprtarea plcii,
tartrului i florei microbiene sub-gingivale, deoarece un sondaj parodontal la
prima edin poate da valori eronate ale adncimii pungilor, n plus se pot
nsmna situs-uri inactive.
4.3. Msurri radiografice. Radiografia este, la ora actual, singurul
mijloc neinvaziv i uor de aplicat pentru evaluarea pierderilor
45
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gingivite
Gingivita acut ulcero-necrotic i gingivita HIV
Gingivo-stomatita acut viral, bacterian sau fungic
Gingivita alergic
Gingivita din afeciunile dermatologice lichen plan, pemfigus,
eritem polimorf
5. Gingivita iniiat de placa bacterian n care rspunsul tisular
este modificat de factorii sistemici:
carene nutritive
boli endocrine (diabet)
modificri hormonale
afectri hematologice i imunologice.
1.
2.
3.
4.
46
PARODONTOLOGIE CLINIC
Parodontite
Carranza prefer termenul de parodontit cronic distructiv ca
fiind o descriere mai exact a manifestrilor ce au loc la nivelul structurilor
de suport dentare i le clasific n :
1. Parodontite
Parodontita
prepubertar
Parodontita juvenil
Parodontita ulcero-necrotic
Parodontita refractar
2. Trauma din ocluzie
3. Atrofia parodontal
4. Manifestri orale ale bolilor sistemice
Gingivite
Gingivita de plac bacterian:
neagravat
agravat sistemic de: - hormonii sexuali
- medicamente
- boli sistemice
Gingivita ulcero-necrotic:
fr determinani sistemici
n relaie cu HIV
Gingivita non-plac:
asociat cu boli dermatologice, alergice, infecioase
47
PARODONTOLOGIE CLINIC
Parodontite:
Parodontita adultului:
neagravat
agravat sistemic:
GINGIVITE, PARODONTITE
Gingivite:
48
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gingivita de climacteriu
Modulat medicamentos: tratamente sistemice cuFenitoin,
Nifedipin, Ciclosporina A
Tumori gingivale: - benigne epulis
- fibromatoza gingival
- maligne
Manifestri gingivale n boli autoimune
Parodontite
Parodontita adultului: evoluie lent, afecteaz n general
ntreaga dentiie, nu urmeaz un tipar previzibil
Parodontita
rapid
progresiv:
evoluie
rapid,
generalizat, cu grade diferite de afectare;
Parodontita juvenil are evoluie rapid:
- localizat la incisivi i/sau primii molari permaneni
- generalizat
Parodontita prepubertar: evoluie foarte rapid, duce la
pierderea precoce a dinilor
Parodontita refractar are progresie rapid, nu rspunde la
tratament
Gingivita / parodontita ulcero-necrotic
RECESIUNI
Recesiune gingival:
Localizat
Generalizat
I. Gingivite:
Gingivita cronic, (simpl, necomplicat) prin inflamaia papilei
(papilit) i a marginii gingivale libere, de cauz microbian (prin
plac bacterian)
Gingivita hiperplazic prin inflamaie microbian
Gingivite din cursul unor stri fiziologice: pubertate, sarcin, ciclu
menstrual, utilizarea de contraceptive, menopauz
49
PARODONTOLOGIE CLINIC
II Parodontite
Parodontita marginal cronic superficial :
Cu fenomene hiperplazice
Pe fond de involuie precoce
Parodontita marginal cronic profund :
A. la copii: a) Prepubertar precoce
b) Parodontita juvenil
B. la adult:
a) Parodontita marginal cronic profund: - localizat
- extins
- generalizat
b) Parodontita marginal agresiv, rapid progresiv
c) Parodontita marginal profund rebel la tratament
d) Parodontita distrofic: parodontopatia marginal cronic
mixt
III. manifestri gingivo-parodontale i orale n SIDA
IV. manifestri ale traumei ocluzale/lipsa contactului ocluzal
Vataman i colab. (1992), pornind de la recomandrile ARPA, i
grupul de experi OMS, cu modificarea adus de coala scandinav, propune
urmtoarea clasificare:
A. Gingivite n corelaie cu a. Gingivita simpl
placa bacterian
b. Gingivita ulcero-necrotic
50
PARODONTOLOGIE CLINIC
c. Gingivita
complicat prin
tulburri
hormonale
Din sarcin
Pubertar
De anticoncepionale
Menstrual
De climacteriu
B. Gingivita descuamativ
C. Gingivite hiperplazice
a. epulide
b. hiperplazia hidantoinic
c. fibromatoza idiopatic
d. tumori gingivale
Parodontite :
Parodontita adultului
Parodontita rapid progresiv tip A, tip B
Parodontita juvenil
Parodontita post-juvenil
Parodontita prepubertar
Dei exist o multitudine de clasificri ale bolilor parodontale, cea
mai util n practic ni se pare a fi clasificarea ce are la baz:
simptomatologia, vrsta de apariie a bolii, specificitatea microbian i
contextul sistemic.
CAPITOLUL VII
51
PARODONTOLOGIE CLINIC
52
PARODONTOLOGIE CLINIC
Normal
Acut
53
Cronic
PARODONTOLOGIE CLINIC
Culoare
Consisten
Textur
Poziie
Contur
Dimensiune
Sngerare
Fluid
gingival
Durere
Crescut
Crescut
Absent
Foarte intens
Moderat
Gingivit de plac
54
PARODONTOLOGIE CLINIC
Sngerarea gingival
Sngerarea gingival este, alturi de creterea produciei de fluid
gingival un simptom precoce de inflamaie gingival, i variaz n ceea ce
privete severitatea, durata i uurina cu care este provocat.
Sngerarea la sondare apare naintea modificrilor de culoare sau a
altor semne vizibile de inflamaie, este uor detectabil clinic i prin urmare
are o importan deosebit pentru diagnosticul precoce i prevenirea unei
gingivite mai avansate.
Mai mult, folosirea sngerrii mai degrab dect a modificrii de
culoare pentru diagnosticarea inflamaiei gingivale precoce are un avantaj n
aceea c sngerarea este un semn obiectiv care necesit o estimare mai puin
subiectiv din partea examinatorului.
n concluzie, putem spune c din punct de vedere clinic, gingivitele
se manifest prin:
Modificri de form
Modificri de culoare
Modificri de textur
Modificri de volum
Modificri de poziie
Sngerare la periaj sau spontan
Dureri i sensibilitate gingival
Prurit gingival
Creterea produciei de fluid gingival.
55
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gingivite hipertrofice
Sunt creteri de volum de natur inflamatorie provocate ca urmare a
expunerii prelungite la placa bacterian.
Factorii ce favorizeaz acumularea i retenia de plac sunt cei
expui la gingivita cronic.
Semne clinice hipertrofia inflamatorie cronic debuteaz sub
forma unei uoare tumefieri a papilei interdentare i/sau a marginii gingivale
i n stadiile iniiale apare sub forma unui burelet n jurul coletului dentar
care crete n dimensiune pn acoper o poriune din coroan. Aceast
cretere de volum este n general marginal sau papilar i poate fi localizat
sau generalizat. Creterea de volum este lent i nedureroas pn n
momentul n care se complic eveniment acut sau traumatism.
Uneori se poate manifesta sub forma unei mase sesile sau pediculate,
asemntoare cu o tumor, situat fie interproximal fie la nivelul gingiei
marginale/ataate.
56
PARODONTOLOGIE CLINIC
57
PARODONTOLOGIE CLINIC
Hiperplazie gingival
indus de Ciclosporin
Hipertrofie gingival
Hipercreteri combinate
Apar atunci cnd hiperplazia gingival este complicat prin
modificri inflamatorii secundare. Hiperplazia gingival produce condiii
58
PARODONTOLOGIE CLINIC
Hipercreteri condiionate
Apar cnd condiia sistemic a pacientului exagereaz sau modific
rspunsul gingival obinuit la placa dentar. Pentru a se produce o astfel de
patologie este necesar existena iritanilor locali. Exist trei tipuri de
creteri gingivale condiionate: hormonal (sarcin, pubertate), nutriional,
asociat cu deficiena vitaminei C sau alergic.
Gingivita de sarcin poate avea distribuie marginal i generalizat,
sau poate s apar sub forma epulisului de sarcin. Hipercreterea marginal
apare n urma agravrii unei inflamaii preexistente cu o inciden de 1070%, totui, aceasta nu apare n lipsa unui iritant local.
Starea de graviditate nu provoac aceast situaie, ci metabolismul
tisular modificat din sarcin accentueaz rspunsul la iritanii locali.
Manifestrile sunt n general generalizate i mai proeminente vestibular i
oral, gingia are aspect rou, lucios, moale, friabil cu suprafa neted,
strlucitoare. Sngerarea apare spontan sau la atingeri uoare.
Epulisul de sarcin apare sub forma unei mase sferice aplatizate,
pediculate, situat la nivelul gingiei marginale sau interproximal, cu baz
sesil sau pediculat, cu suprafa neted, rou sau magenta, cu numeroase
proeminene. Are o consisten variabil, este nedureroas, avnd un anumit
grad de moliciune i friabilitate. Leziunea este superficial i nu invadeaz
osul subiacent. Cnd crete n dimensiune poate interfera cu tehnicile de
igien sau cu ocluzia, caz n care se ulcereaz i devine dureros.
Majoritatea bolilor gingivale din timpul sarcinii pot fi prevenite prin
ndeprtarea iritanilor locali i prin instituirea unei igiene orale susinute.
Dup natere apare o reducere spontan a hipertrofiei gingivale ns este
necesar eliminarea tuturor iritanilor locali pentru amendarea leziunilor
inflamatorii reziduale.
59
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gingivit de sarcin
Gingivit de pubertate
PARODONTOLOGIE CLINIC
61
PARODONTOLOGIE CLINIC
FACTORII LOCALI:
igien oral deficitar
predominan
de
spirochete,
bacterii fusiforme, bacteroides,
care pot fi observate ptrunznd
n esuturi (Listgarten i Levis)
zone cu retenie de plac
(incongruene dentare, obturaii n
exces)
fumatul (iritaie local produs
prin gudroane i factori secundari
de combustie).
FACTORII SISTEMICI:
Oboseala sau stress-ul psihic
Fumatul- nicotina acioneaz ca
simpaticomimetic i ca factor
chemotactic
Vrsta, mai ales vrsta tnr
Anotimpurile anului: septembrie/
octombrie i decembrie/ianuarie
(Schach).
62
PARODONTOLOGIE CLINIC
Semne clinice:
Boala se caracterizeaz printr-o triad simptomatic:
durere
distrucie necrotic, ulceraii
halitoz.
63
PARODONTOLOGIE CLINIC
Parodontita HIV
Este o form de parodontit necrozant, ulcerativ cu evoluie
rapid. Termenul utilizat actualmente pentru aceast form de boal este
parodontita ulcero-necrotic, termeni utilizai anterior fiind parodontita
asociat HIV sau parodontita asociat AIDS virus.
Ea se caracterizeaz prin necroza esuturilor moi i distrucie
parodontal rapid care duce la pierdere marcat a osului interproximal.
64
PARODONTOLOGIE CLINIC
65
PARODONTOLOGIE CLINIC
66
PARODONTOLOGIE CLINIC
67
PARODONTOLOGIE CLINIC
1. INFLAMAIA
Este o continuare a inflamaiei gingivale, mbrcnd aspectele
descrise anterior. Astfel, gingia marginal poate prezenta semne precum:
modificri de culoare (rou-albstrui) extinse de la gingia marginal pn la
mucoasa alveolar (n funcie de gradul de afectare), margine gingival
ngroat, sngerare i/sau supuraie gingival.
Simptomele primare pot avea diferite grade de severitate.
Simptomele ulterioare pot modifica sau complica boala parodontal, dar ele
pot s nu fie prezente n fiecare caz de parodontit.
2. PUNGILE PARODONTALE
Punga parodontal este definit ca adncirea patologic a
sulcus-ului gingival produs n urma distruciei esuturilor de suport
i proliferarea apical a epiteliului de ataament.
Este una dintre trsturile clinice definitorii ale bolii parodontale.
68
PARODONTOLOGIE CLINIC
HISTOPATOLOGIC
-staz circulatorie,
-atrofia epiteliului i edem,
-distrucia fibrelor gingivale i a
esuturilor nconjurtoare,
-edem i degenerare.
-predominana modificrilor fibrotice mai
ales la suprafaa extern a peretelui, faa
intern prezint constant degenerare i
ulceraii.
-vascularitate crescut, subiere i
degenerare a epiteliului,
-proximitatea vaselor congestionate.
-datorat ulceraiei feei interne a
peretelui moale.
-ca urmare a proceselor supurative la
nivelul feei interne a peretelui moale.
69
PARODONTOLOGIE CLINIC
de
cement
care
sufer
modificri
semnificative.
Prin
70
PARODONTOLOGIE CLINIC
71
PARODONTOLOGIE CLINIC
fluid gingival
microorganisme i produse bacteriene
resturi alimentare
mucine salivare
celule epiteliale descuamate
leucocite.
72
PARODONTOLOGIE CLINIC
Pierderea orizontal de os
Este cel mai comun tipar de pierdere osoas, cnd osul se reduce n
nlime, dar n ansamblu, marginea osoas rmne perpendicular pe
suprafaa rdcinii.
Sunt afectate septurile interdentare i corticalele osoase V i O, dar
nu obligatoriu n proporie egal la nivelul aceluiai dinte.
73
PARODONTOLOGIE CLINIC
74
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gradul IV
75
PARODONTOLOGIE CLINIC
Reprezentare schematic a
leziunilor de furcaie n plan
orizontal la molarii mandibulari
(a) i molarii maxilari (b)
n plan vertical
- Tarnow i Fletcher clasific fiecare grad de leziune de furcaie n
trei sub-grupe, n funcie de distana dintre baza defectului osos i reperul
dentar reprezentat de zona de bi/trifurcaie:
Subgrup A: 0 3 mm
Subgrup B: 4 7 mm
Subgrup C: peste 7 mm.
- Meyer propune o clasificare n care se apreciaz poziia (nivelul)
cel mai apical al pierderii osoase inter-radiculare n raport cu osul adiacent.
Din acest punct de vedere sunt descrise urmtoarele:
Leziuni inter-radiculare infraosoase
Leziuni inter-radiculare juxtaosoase
Leziuni inter-radiculare supraosoase.
CLASIFICAREA PUNGILOR
Pungile pot apare ca urmare a deplasrii coronare a marginii
gingivale, a deplasrii apicale a ataamentului gingival, sau a combinrii
acestora, i pot fi clasificate dup cum urmeaz:
Punga gingival (relativ sau fals) se creeaz prin cretere
gingival, fr distrucia esuturilor parodontale subiacente.
Sulcus-ul este adncit ca urmare a creterii de volum a gingiei.
Acest tip de pung este caracteristic gingivitelor
Punga parodontal (absolut sau adevrat) apare o dat cu
distrucia esuturilor parodoniului de susinere. Adncirea
progresiv a pungii duce la distrucia esuturilor de suport
76
PARODONTOLOGIE CLINIC
Pung fals
Pung supra-osoas
Pung infra-osoas
77
PARODONTOLOGIE CLINIC
P. INFRA-OSOASE
Baza pungii situat apical
fa de nivelul osului
alveolar adiacent
Morfologia crestei alveolare
se modific complet cu
repercusiuni
asupra
funcionalitii zonei.
Tiparul
distruciei osoase
Orizontal
Vertical (angular)
Direcia fibrelor
ligamentare
trans-septale
Direcia fibrelor
ligamentare
V i O
P. SUPRA-OSOASE
Baza pungii situat coronar
fa de nivelul osului alveolar
78
PARODONTOLOGIE CLINIC
MOBILITATEA DENTAR
Mobilitatea dentar poate fi normal (spontan, fiziologic) sau
patologic (Burlui):
a. mobilitatea spontan - dintele se mic spontan, n ritmul btilor
cordului, ntre 0,01 12 m, fiind mpins ctre vestibular.
b. mobilitatea fiziologic - nedecelabil clinic este strns legat de
biomecanica parodontal i este:
rapid (iniial) - datorat fibrelor ligamentare ondulate;
lent (secundar)-datorat elasticitii fibrelor i fluidului
desmodontal, ce transmit forele pereilor alveolari care sunt
elastici.
Toi dinii au un uor grad de mobilitate fiziologic, care difer n
funcie de:
dinte - dinii monoradiculari au o mobilitate mai mare dect dinii
pluriradiculari, incisivul avnd cea mai mare mobilitate.
ritmul circadian - mai mare dimineaa (mobilitatea este n principal n
sens orizontal, dei, n acest caz apare i o mobilitate n sens axial, dar de
grad mai mic) i descrete progresiv n timpul zilei.
momentul zilei
- mobilitatea matinal se datoreaz uoarei extruzii a dintelui din
cauza contactului ocluzal limitat n timpul somnului
79
PARODONTOLOGIE CLINIC
80
PARODONTOLOGIE CLINIC
81
PARODONTOLOGIE CLINIC
RECESIUNEA
Prin recesiune parodontal se nelege expunerea
progresiv a suprafeei radiculare a unui dinte ca rezultat
al migrrii apicale a epiteliului de jonciune i a gingiei.
82
PARODONTOLOGIE CLINIC
Recesiunea neinflamatorie
De cele mai multe ori, recesiunea localizat la un dinte sau la un
numr limitat de dini, evolund n context neinflamator este o consecin a
unor condiii locale precum:
factori anatomici: dehiscena, fenestraia, grosimea redus a
corticalei vestibulare, dizarmonii dento-alveolare, inserii nalte ale
frenurilor, lipsa gingiei ataate, etc.
periajului inadecvat,
iatrogenii ortodontice, protetice, parodontale, etc.
obiceiuri vicioase parafuncii.
Recesiune localizat
83
PARODONTOLOGIE CLINIC
84
PARODONTOLOGIE CLINIC
Recesiunea inflamatorie
Recesiunea, ca urmare a afectrii inflamatorii a parodoniului, este
un simptom constant n boala parodontal, ea mbrcnd aspecte diferite, n
funcie de stadiul evolutiv al bolii i patogenia acesteia, putnd fi localizat
la un grup de dini sau generalizat, cu diferite grade de interesare a
parodoniului.
Pentru a defini recesiunea din cursul bolii parodontale este necesar a
preciza termenii de poziie real i poziie aparent a gingiei.
Poziia real a gingiei este reprezentat de nivelul epiteliului de ataament pe dinte.
Poziia aparent a gingiei este dat de nivelul crestei marginii gingivale.
Severitatea recesiunii este determinat de poziia real a gingiei, nu de poziia aparent.
85
PARODONTOLOGIE CLINIC
86
PARODONTOLOGIE CLINIC
87
PARODONTOLOGIE CLINIC
PARODONTITA JUVENIL
Debuteaz n copilrie sau adolescen, are o progresie rapid i
distructiv, sfrete prin a provoca pierderea dinilor nc de la debutul
vieii adulte i uneori mai devreme.
Este o afeciune rar i atinge 0,060,22% din copii ntre 14 i
25 ani. Fetele sunt de patru ori mai afectate dect bieii i exist o
predispoziie familial.
Se descriu dou forme:
- forma localizat: atingere a incisivilor centrali i a primilor
molari de pe ambele arcade, fr manifestri la nivelul altor dini;
- forma generalizat: alveoliz generalizat la nivelul tuturor
dinilor, survine n general dup 1819 ani i este adeseori rezultatul
progresrii formei localizate.
Dup Charon caracteristicile acestei afectri sunt urmtoarele:
-
88
PARODONTOLOGIE CLINIC
Examenul Rx.
Radiografia arat o alveoliz vertical important, cu pungi infraosoase care se ntind pn la apex n prezena unei gingii asimptomatice.
n forma localizat pierderea angular sau vertical a osului alveolar
se situeaz n jurul incisivilor i primilor molari permaneni. Pierderea
osoas are forma unui arc de cerc pornind de la faa distal a celui de-al
doilea premolar pn la faa mezial a celui de-al doilea molar.
n forma generalizat pierderea osoas bilateral este frecvent,
regsindu-se pe tot ansamblul sau la majoritatea dinilor.
89
PARODONTOLOGIE CLINIC
90
PARODONTOLOGIE CLINIC
91
PARODONTOLOGIE CLINIC
TIP B
92
PARODONTOLOGIE CLINIC
93
PARODONTOLOGIE CLINIC
iatrogene
Flor microbian polimorf
PARODONTITA REFRACTAR
Cazurile care, din motive necunoscute nu rspund la terapie i / sau
recidiveaz rapid dup tratament adecvat au fost denumite parodontite
refractare.
Ele trebuie difereniate de boala recurent n care apare o remisie
complet dup terapie, urmat de recurena bolii ca rezultat al reformrii
factorilor iritativi infecioi, plac i tartru.
Frecvena acestei boli este de 4,2 - 8 % din populaiile studiate de
diferii autori (Hirschffeld i Wasserman; McFall) care consider aceti
pacieni extreme downhill.
Deteriorarea n cazurile cu parodontit refractar apare n urma
absenei rspunsului la tratament fie prin implicarea de dini adiionali fie
prin continua distrucie osoas i pierdere de ataament n zonele tratate
anterior.
Parodontita refractar poate fi datorat:
unui rspuns anormal al gazdei,
prezena de microorganisme rezistente,
probleme morfologice netratabile,
sau combinarea oricrora dintre acestea.
acumularea de plac i fumatul au fost frecvent asociate cu
lipsa de rspuns clinic.
Au fost descrise dou tipuri de parodontite refractare:
Tipul I pacienii cu parodontita adultului la care condiiile
anatomice (furcaii, suprafee radiculare neregulate), mpiedic ndeprtarea
n totalitate a plcii. Situs-urile refractare conin probabil aceeai flor ca
cele nerefractare, dar condiiile topografice favorizeaz proliferarea unor
microorganisme, ducnd la leziuni rapid distructive.
Tipul II include cazurile de parodontit rapid progresiv instalat
att precoce (forme prepubertare i circumpubertare) ct i la vrsta adult
n aceste cazuri, sunt responsabile de seriozitatea bolii defecte severe ale
PMN i alte probleme imunologice.
Aspecte microbiologice i imunologice
n parodontita refractar au fost incriminai n proporii ridicate A.
actinomycetemcomitans i P. Intermedia (Rondemburg).
Slots i Rams au notat existena urmtoarelor microorganisme n
parodontita
refractar:
F.
Nucleatum,
P.
Intermedia,
A.
94
PARODONTOLOGIE CLINIC
PARODONTITA ULCERO-NECROTIC
I ASOCIAT HIV
Parodontita ulcero-necrotic urmeaz episoadelor repetate, pe
termen lung, de gingivit ulcero-necrotic i prezint cratere osoase interdentare profunde, de obicei n zone localizate, dei ea poate fi generalizat.
Acest tip de parodontit se gsete i la pacienii cu AIDS, caz n
care complicaiile constau n zone largi de necroz cu expunerea osului i
sechestre, care se extind uneori ctre vestibular i oral, ducnd la stomatite
necrozante.
Pierderea de os asociat cu PUN, la pacienii HIV pozitivi, poate fi
extrem de rapid, unii autori menionnd cazuri n care s-au pierdut 10 mm
de os n trei luni ( Winkler).
AIDS favorizeaz apariia infeciilor oportuniste care duc la GUN,
gingivit tipic, parodontite rapid progresive i ulcero-necrotice.
Aspecte microbiologice. Murray a artat c PUN la pacienii AIDS
demonstreaz existena de fungi oportuniti (Candida albicans) i o mare
prevalen de A. actynomicetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, F.
nucleatum i specii de Campylobacter.
95
PARODONTOLOGIE CLINIC
-acut,
-cronic
-primar,
-secundar.
96
PARODONTOLOGIE CLINIC
97
PARODONTOLOGIE CLINIC
98
PARODONTOLOGIE CLINIC
CAPITOLUL IX
99
PARODONTOLOGIE CLINIC
Simptomatologie obiectiv:
Inspecie:
tumefacie ovoid/rotund pe gingie de-a lungul feei rdcinii
putnd avea aspectul de dom circular (tumescen) sau form
ascuit putnd prezenta n zona de maxim bombare o arie albglbuie (perforare iminent) sau un orificiu de fistul
gingia acoperitoare este edemaiat i roie cu o suprafa neted
lucioas.
Palpare:
gingie dureroas
consistena tumefaciei este variabil: abcesul situat vestibular i
lingual este moale depresibil iar abcesele cu evoluie palatinal
au n primele faze consisten mai ferm
100
PARODONTOLOGIE CLINIC
Percuia:
dintele este dureros mai ales la percuia transversal sau lateral.
Teste de vitalitate:
de regul abcesele parodontale evolueaz la nivelul dinilor vitali
punga parodontal frecvent este de adncime redus i comunic
n general cu abcesul.
Semne loco-regionale:
adenopatie satelit
fenomene de celulit ale buzei superioare cnd abcesul
parodontal evolueaz ntre incisivii superiori i poate simula
uneori un edem Quincke.
Semne generale:
uneori starea general este alterat.
Abcesul parodontal cronic
Se prezint de obicei sub forma unei fistule ce se deschide pe
mucoasa gingival undeva n lungul rdcinii. n general abcesele cronice
sunt asimptomatice dar pot evolua spre acutizare. n antecedente pacientul
poate prezenta istoric de activitate la nivelul pungii sau episoade de durere
surd scitoare o uoar senzaie de egresiune dentar ce dispare cnd
pacientul strnge din dini. Orificiul fistulei poate fi greu de identificat dar la
sondare se relev un traseu profund parodontal. Deschiderea n cavitatea
oral a fistulei poate fi acoperit cu esut de granulaie.
Semne radiografice. Abcesul parodontal apare de obicei sub forma
unei zone radio-transparente de-a lungul unei suprafee radiculare spre
deosebire de abcesul periapical a crui imagine tipic se situeaz la nivelul
apexului radicular.
Cnd abcesul se dezvolt la nivelul unei pungi vestibulare sau orale
semnele Rx sunt neconcludente. Radiografia singur nu permite stabilirea
diagnosticului cert de abces parodontal localizrile i stadiile de dezvoltare
fiind variabile.
Diagnosticul pozitiv al abcesului parodontal necesit corelarea
datelor anamnestice de examen clinic i radiologic. Este necesar sondarea
atent a zonei suspectate de-a lungul marginii gingivale n relaie cu fiecare
101
PARODONTOLOGIE CLINIC
Localizare
Stare anterioar a
esuturilor
Vitalitate dentar
Sensibilitate la percuie
Mod de producere
Imagine radiologic
ABCES GINGIVAL
ABCES PERIAPICAL
Pe gingie n dreptul
rdcinii
La nivelul gingiei
marginale
n dreptul apexului
Pung parodontal
Gingie sntoas
+ n ax
Traumatism gingival
Patologie pulpar
Rx transparen
periapical
+/
+ lateral
Obstruarea comunicrii
pungii
Rx transparen de-a
lungul suprafeei laterale
a rdcinii
Abcesul gingival
Este localizat la marginea gingival i apare frecvent ntr-o zon
anterior sntoas. Este de obicei un rspuns acut inflamator la forarea unui
corp strin n gingie. Abcesul parodontal implic esuturile de suport
parodontal i n general apare n cursul bolii parodontale distructive.
Abcesul periapical
Exist mai multe caracteristici ce pot fi utilizate ca elemente de
difereniere ntre aceste dou entiti. Dac dintele este devital cel mai
probabil leziunea este periapical. Totui un dinte devital poate dezvolta o
pung parodontal i n consecin un abces. Mai mult o pung parodontal
profund se poate extinde ctre apex putnd afecta pulpa.
Un abces apical se poate ntinde de-a lungul suprafeei laterale a
rdcinii ctre marginea gingival dar cnd apexul i suprafaa lateral a
rdcinii sunt cuprinse de o singur leziune mai mult ca sigur aceasta
pornete de la un abces parodontal.
102
PARODONTOLOGIE CLINIC
103
PARODONTOLOGIE CLINIC
Hipersensibilitatea radicular
Este reprezentat de senzaia dureroas de diferite intensiti care se
produce la contactul acestor suprafee cu ageni mecanici termici sau
chimici.
Hipersensibilitatea radicular este dat de prezena plcii bacteriene
sau a altor stimuli care activeaz sistemul nociceptiv pulpar.
Suprafeele expuse prin recesiune gingival pot fi hipersensibile la
modificri termice sau la atingerea zonei. Pacienii adesea pot identifica
aceste zone ce pot fi localizate prin explorare uoar cu sonda sau cu spray
cu aer rece.
Hipersensibilitatea radicular este o problem frecvent n practic.
Ea poate s apare spontan cnd rdcinile sunt expuse ca urmare a recesiunii
gingivale sau a formrii pungilor sau poate s apar dup detartraj surfasaj
sau chirurgie parodontal.
Se manifest ca durere indus de variaiile de temperatur (cald/rece)
mai frecvent la rece de alimentele dulci sau acide ori prin contact cu periua
sau instrumentul dentar.
Sensibilitatea radicular apare mai frecvent n zona cervical a
rdcinii unde cementul este extrem de subire. Procedurile de detartraj i
surfasaj pot ndeprta n totalitate acest cement fin inducnd sensibilitate.
Hipersensibilitatea apare ca un rezultat al expunerii dentinare
inevitabil n urma ndeprtrii tartrului plcii i produilor si de la nivelul
suprafeei radiculare.
104
PARODONTOLOGIE CLINIC
Relaii endo-parodontale
105
PARODONTOLOGIE CLINIC
106
PARODONTOLOGIE CLINIC
107
PARODONTOLOGIE CLINIC
108
PARODONTOLOGIE CLINIC
109
PARODONTOLOGIE CLINIC
DEPISTAREA PACIENILOR I A
SITUS-URILOR CU RISC
Un pacient cu risc este acela care n absena diagnosticului i
tratamentului adecvat va suferi naintea vrstei de 50 de ani o
edentaie parial sau total invalidant.
Charon
110
PARODONTOLOGIE CLINIC
1. Situs-urile cu risc
Deoarece nu exist un marker fiabil nu putem deocamdat s
identificm dinii cu risc deci locul unde boala va fi activ indicele de plac
fiind incapabil s detecteze boala sau s ajute la prevenirea ei. De aceea este
indispensabil a se cunoate natura agenilor infecioi asociai diferitelor
maladii parodontale.
n afara faptului recunoscut c dinii care au pierdut o mare cantitate
de ataament sunt mai susceptibili la recidiv i c spaiile inter-proximale
pierd mult mai uor ataamentul dect alte situs-uri (Lindhe) actualmente
suntem ntr-un impas n ceea ce privete detectarea situs-urilor cu risc.
Van der Velden arat c dac un pacient prezint dup terapia
iniial un raport important sngerare/plac acesta trebuie urmrit regulat
chiar n absena oricrui semn de distrucie parodontal de aici rezult c
utilizarea indicilor clinici rmne indispensabil.
2. Individul cu risc
Influena vrstei
Faptul c pierderile de ataament sunt efectiv mai severe dup 50 de
ani (Lindhe) nu nseamn obligatoriu c exist o mai mare susceptibilitate la
bolile parodontale ci mai probabil c efectele acumulrii anumitor bacterii
agresive la subiecii sensibili a avut efecte de sumare de-a lungul anilor
(Burt). n plus Lindhe i Nyman au artat c parodoniul persoanelor n
vrst se cicatrizeaz n acelai mod ca cel al indivizilor mai tineri. Date
recente (Suzuky i Charon) arat c indivizii care sufer de formele de boal
cele mai severe sunt relativ puin numeroi avnd vrsta pn la 35 de ani.
Valoarea elementelor clinice
Muli autori acord o importan special examenului clinic. Van der
Velden arat c un simplu examen clinic nu ne permite s prevedem dac un
subiect este pozitiv sau nu pentru o anumit bacterie i c exist totui o
excepie privitoare la pacienii care nu prezint inflamaie/plac i totui
demonstreaz o pierdere de ataament important. Acetia sunt n general
pozitivi la A. actinomycetemcomitans dar nu constituie dect o infim
parte din totalitatea indivizilor pozitivi la acest microb.
Dup ali autori aportul indicilor clinici rmne discutabil
Wasserman i Hirschfeld demonstrnd: cu ct inflamaia iniial era mai
sever cu att prognosticul pe termen lung era mai bun.
Maladiile parodontale i ereditatea
Numeroi pacieni semnaleaz caracterul familial al pierderilor
precoce ale dinilor. Autorii sunt de acord c patrimoniul genetic transmis de
ctre prini poate perpetua anumite alterri.
111
PARODONTOLOGIE CLINIC
112
PARODONTOLOGIE CLINIC
CAPITOLUL X
MIJLOACE DE COMBATERE
A PLCII BACTERIENE
1. MIJLOACE DE EVIDENIERE A
PLCII BACTERIENE
Sunt utilizate pentru depistarea i cuantificarea depozitelor de plac
bacterian pentru motivarea pacientului ca i pentru evaluarea eficacitii
metodelor de igien oral. Ele sunt disponibile sub mai multe forme:
Soluii: - soluie fucsin bazic 02-3%
- soluie albastru de metil 2%
- soluie violet de genian 1%
- soluie albastru de toluidin 1%
- soluie hematoxilin urmat de soluie de eozin
- soluie iodo-iodurat Lugol
- soluie Chayes Beta Rose
- soluie Butler n dou nuane
- soluie de fluorescein DC galben nr. 8 se evideniaz cu
lampa de lumin Plack Lite
- soluie Dis Plaque coloreaz placa recent (2-3 zile) n
rou i placa mai veche (9-18 zile) n albastru
Drajeuri/comprimate produse tipizate:
- Placolor conine eritrozin (colorant vegetal hidrosolubil)
- Ceplac Revelan RedCote.
Paste revelatoare cu eritrozin - Placolor
113
PARODONTOLOGIE CLINIC
Cu peri
naturali
Cu peri
sintetici
AVANTAJE
DEZAVANTAJE
- suplee
- adaptare intim pe
suprafeele dentare i gingivale
- nu produc traumatisme
gingivale
- se ncarc i rein bine pasta
- omogenitatea materialului
- uniformitatea dimensiunilor
n lungime i diametru
- flexibilitate
- rezistena mecanic
- nu rein apa i detritusurile
organice
Lungimea filamentelor
Captul filamentului
Caracteristici periue
(recomandri ADA)
01 mm pentru copii
02 mm perii moi
03 mm perii medii
04 mm perii tari (aspri)
87 mm pentru copii
103 mm pentru aduli
- muchie ascuit
- rotunjit produce cu 3050% mai
puine leziuni traumatice
- lungimea prii active: 254 - 318 mm
- limea prii active: 79 - 95 mm
114
PARODONTOLOGIE CLINIC
115
PARODONTOLOGIE CLINIC
Vehicol/consisten
Substane detersive
Aromatizani
edulcorani
conservani
colorani
116
PARODONTOLOGIE CLINIC
Firul interdentar
Material:
-
Structur:
-
monofilament
mnunchiuri de filamente rsucite sau nu
solidarizate sau nu
- panglic ngust (bandelete) sub corpuri de punte
- tip nur (cordelete mpletite) pentru implante.
Calibru: gros mediu subire
Suprafaa: cerat sau necerat impregnat sau nu cu fluor
Tipuri:
- Dental Tape la pacienii cu parodoniu sntos
- Brush and Floss la nivelul elementelor protetice (corp de
punte bare)
- Super Floss are un capt rigid ce permite inserarea
interdentar poriunea central (activ) avnd aspect de burete
- nururi pentru igiena peri-implantar.
Perii interdentare
au tij metalic sau din plastic (pentru implante)
firele din materiale sintetice
form cilindric sau conic
sunt montate pe un mner scurt sau lung
117
PARODONTOLOGIE CLINIC
118
PARODONTOLOGIE CLINIC
119
PARODONTOLOGIE CLINIC
50%) impunnd utilizri frecvente (46 ori/zi). Din aceast clas fac
parte urmtorii compui:
antibiotice aplicate topic
compui oxigenai
compui cuaternari de amoniu
compui fenolici
alcaloizi vegetali extracte naturale de sanguinarin
meswak mueel.
120
PARODONTOLOGIE CLINIC
Sanguinarina
Compui fenolici - Triclosan Listerina
Compui cuaternari de amoniu
Fluorurile
Apa oxigenat + bicarbonat de sodiu
Produse naturale
Antibiotice.
121
PARODONTOLOGIE CLINIC
PRODUSE COMERCIALE
Peridex
Parodex
Prexidin
Plak-out Clorhexamed
Eludril
Clorohex
Clorhexamil
Corsodyl
Plak-out Concentrate
CONCENTRAIE
012 %
012 %
012 %
01 %
01 %
02 %
02 %
02 %
10 %
Precauii:
utilizare pe perioade scurte de timp n alternan cu periajul dentar;
concentraia mai mare de 02% duce la perturbarea proceselor de
vindecare n cazul expunerilor osoase (extracii lambouri translatate)
i ntrzie reepitelizarea.
Sanguinarina
Este un extract vegetal (alcaloid) obinut din rdcin de
Sanguinarina Canadiensis. Folosit n medicina homeopatic ca antitusiv i-
122
PARODONTOLOGIE CLINIC
Triclosan
Este un triclor-hidroxifenol-eter 02%. cu eficien de circa 65 % fa
de clorhexidin.
Are efect bacteriostatic cert (Jones i Jenkins) potenat prin
combinarea cu un copolimer bioadeziv (poliacizi lacticiglicolici) care
favorizeaz muco-aderena agentului i implicit efectul retard.
n combinaie cu citratul de Zn 05% are efecte favorabile n
reducerea plcii i tartrului subgingival (Garcia).
Este comercializat sub numele de Mentadent P.
Listerina
Face parte din uleiurile eseniale folosite ca mijloace de igien oral
nc din secolul XIX. Conine ingredieni activi ca: timol eucaliptol salicilat
de metil mentol acid benzoic i acid boric ntr-un vehicul hidroalcoolic.
Are aciune antiplac i anticandidozic fiind capabil s reduc:
formarea plcii bacteriene n proporie de 2035 % i gingivita n proporie
de 2535 % (Carranza) folosit perioade lungi de timp.
Produse comerciale: Listerina i Cool Mint Listerina ape de gur
ce conin un amestec de compui fenolic cu metilsalicilat.
123
PARODONTOLOGIE CLINIC
Posologie:
Produsele se utilizeaz sub form de soluii 01% pentru cltiri de
dou ori/zi.
Efecte secundare:
- iritaii i senzaii de arsur la nivelul mucoaselor
- stri de indispoziie
- coloraii minore i reversibile ale dinilor (aceste produse
reacioneaz cu metalele precum i cu o serie de compui din
pastele de dini producnd o colorare spre cafeniu a dinilor).
Produse comerciale:
- Cepadont
- Cepacol
- Alodont - 0005%
- Aquafresh - 005%.
Fluorurile
Sunt reprezentate de fluorura de sodiu fluorura de staniu (03 %)
fluorura fosfatic acidulat etc. - substane cu aciune antimicrobian
dovedit ce acioneaz prin modificarea permeabilitii membranei
inhibarea formrii substratului polizaharidic al plcii inactivarea unor
enzime microbiene i prin efectul tensioactiv ce mpiedic aderarea plcii
bacteriene.
Se folosesc n aplicaii topice irigaii subgingivale (soluii 065%) sau
introduse n dentifrice.
124
PARODONTOLOGIE CLINIC
Antibiotice
Sunt citate n literatur ca fiind ageni antiplac utilizarea lor putnd
fi sistemic local sau topic destinaia lor fiind controlul plcii
subgingivale. Sunt expuse la capitolul Terapia medicamentoas.
CAPITOLUL XI
INSTRUMENTAR I PRINCIPII DE
INSTRUMENTARE
INSTRUMENTAR
Instrumentarul utilizat include minimul obligatoriu de instrumente
destinate examenului clinic i terapiei parodontal:
I. Instrumentar de examen clinic intraoral:
Oglinda dentar plan
Pensa dentar
Sonda dentar.
II. Instrumentar specific parodontal:
125
PARODONTOLOGIE CLINIC
I.
INSTRUMENTAR
DE
EXAMEN
CLINIC
INTRAORAL
Oglinda dentar plan
Se utilizeaz pentru iluminarea i vizualizarea indirect a cmpului,
retracia i protecia prilor moi. Nu este recomandat utilizarea oglinzilor
cu suprafa concav ntruct imaginea obinut nu este izometric,
genernd dificulti n manoperele de diagnostic i tratament.
Pensa stomatologic.
Se utilizeaz pentru contenia i manipularea materialului moale,
evaluarea mobilitii dentare etc.
Sonda dentar.
Instrument fragil ce se folosete esenial pentru localizarea cariilor i
a altor neregulariti dentare precum: depozite de tartru, neregulariti
radiculare defecte anatomice, margini ale obturaiilor reconstituirilor etc. ca
i pentru controlarea suprafeelor dentare dup detartraj i surfasaj.
Exist diverse sonde exploratoare care variaz n funcie de form
talie i extremitatea activ (angulaii) cele mai folosite fiind: sonda #17, #23
#11, #12d, #3, pig-tail.
126
PARODONTOLOGIE CLINIC
127
PARODONTOLOGIE CLINIC
II.
1.
INSTRUMENTAR
PENTRU
EXAMEN
PARODONTAL
Sondele parodontale
Se folosesc pentru msurarea adncimii pungilor i determinarea
configuraiei acestora. n general o sond tipic este un instrument compus
din mner, tij i parte activ efilat, calibrat n milimetri cu un vrf
rotunjit, bont.
1. 1. Sondele tradiionale
Principiul sondelor parodontale se bazeaz pe modelul sondei
Williams. Dei exist mai multe sonde parodontale convenionale toate
respect anumite cerine: vrful sondei trebuie s fie rotunjit i fin,
marcajele de pe sond trebuie s fie uor lizibile.
128
PARODONTOLOGIE CLINIC
Angulaie
Seciune
tij/mner
1500
Rotund
1-2-3-5-7-8-9-10
1-2-3-5-7-8-9-10
1250
1350
Rotund
Plat
1-2-3-5-7-8-9-10
1300
Rotund
Rotund
3-6-8
Negradat
Negradat
130
1-2-3-5-7-8-9-10
1150
Plat
Plat
4-6-8-10
1-2-3-6-9 pe o parte
3-6-9-12 pe cealalt
Negradat
120
Remarci
Instrument
dublu pentru
explorarea.
furcaiei
Instrument
dublu
Sond cu
extremitate
ascuit
1-2-3-5-7-8-9-10
1. 2. Sondele colorimetrice
Folosesc un cod de culori pentru uurarea lecturii deoarece elimin
dificultatea de a numra gradaiile plecnd de la extremitatea vizibil. Dintre
cele mai cunoscute sunt:
sondele Hu Friedy n variante cu mai multe tipuri de gradaii.
sonda O. M. S. prezint o gradaie colorat n negru corespunznd
spaiului ntre 35 55 mm. Extremitatea sa este conceput sub
forma unei bile de 05 mm pentru a evita traversarea ataamentului
epitelial. Se folosete curent n studiile epidemiologice (CPITN).
129
PARODONTOLOGIE CLINIC
1. 4. Sondele mecanice
Deoarece sondajul poate varia n raport de 1/3 mm n funcie de
examinator i foarte sigur la acelai examinator de la o zi la alta (Hassel
1973) s-a ivit necesitatea realizrii de sonde cu o presiune constant
manuale sau electronice n scopul ameliorrii reproductibilitii
msurtorilor.
Sonde ce nu posed sistem de presiune constant:
- sonda Steven Detach 1980 care permite citirea direct
pe mnerul sondei i msurtori precise de 1/10 mm i
deci decelarea modificrilor minime ale nivelului de
ataament
- sonda pentru furcaie - Tal 1982 permite o msurare
direct a adncimii furcaiilor i lectura nu este jenat de
sngerare.
Sonde sensibile la presiune - permit cunoaterea presiunii exercitate
asupra sondei: sonda Gaberthel i Hassler (1971) care folosete efectul
piezoelectric pentru msurarea forei de sondare.
Sonde cu presiune constant i reproductibil:
Sonda descris de Armitage Svanberg i Le (1977) permite n
acelai timp controlul presiunii (0,25 N) i obinerea unei presiuni
constante.
Sonda lui Van der Velden i De Vries (1978) permite exercitarea
unei presiuni constante ntre 0,41,5 N. Tija metalic are 0,63 mm
i culiseaz n interiorul unui cilindru. Gradul de extruzie n
afara cilindrului nregistreaz adncimea de sondare. Lectura se
efectueaz pe mnerul sondei.
Sonda lui Robinson Vitek i Lautenschlager (1979) presiunea
exercitat de aceast sond este constant i unidirecional, fora
maxim exercitat nu depete 0,5 N.
Sonda descris de Borsboom i col. (1981). Pentru controlul
presiunii se folosete un resort plat aezat n jurul celor doi cilindri
n rotaie invers. Se pot utiliza astfel trei tipuri de resorturi care
130
PARODONTOLOGIE CLINIC
Sonda Borodontic
1. 5. Sondele electronice
Oricare ar fi modelul ele sunt destinate a depi dificultile ntlnite
i care sunt datorate:
variaiilor de presiune
dificultilor de citire a datelor
problemelor de transcripie, stocare i gestionare a datelor.
Sonda electronic i informatizat ( Parodontologie Nancy)
prezint urmtoarele caracteristici:
folosirea intraoral facil - indicele de referin situat n
prelungirea sondei
design care permite citirea n funcie de un punct fix de referin
poate msura valoarea recesiunii, adncimea pungii, nivelul
ataamentului
obinerea datelor se face direct pe mnerul sondei
sistemul este compatibil cu orice tip de ordinator.
circuitul logic permite introducerea tuturor msurtorilor i datelor
obinute n indici parodontali pentru fiecare pacient.
Comparaie ntre sondele manuale i electronice
Tipul
sondei
Avantaje
Dezavantaje
131
PARODONTOLOGIE CLINIC
Experiena examinatorului
MANUAL
ELECTRO
NIC
Simul tactil
Pre sczut
Colectare electronic a datelor
(fr transcriere)
Examinare cu control vizual
Rezoluie crescut (01 mm)
Presiune de sondare controlat
132
PARODONTOLOGIE CLINIC
Detartroare supra-gingivale
133
PARODONTOLOGIE CLINIC
DEZAVANTAJE
Necesit angularea precis a
extremitii active.
Necesit reascuiri.
Necesit presiuni laterale
puternice.
Solicitant pentru clinician.
Potenial crescut de injurii
prin repetarea micrilor.
2. 2. Chiurete
Sunt instrumente de elecie pentru ndeprtarea tartrului profund
subgingival surfasaj i eliminarea esutului moale al pungii parodontale.
O chiuret este un instrument cu dou muchii tietoare situate pe o
extremitate lucrtoare curb i continu, n form de linguri. Pe seciune
lama este semicircular avnd o baz convex. Una dintre muchii are o
curbur mai mare dect cealalt (muchia superioar poziionat coronar a
lamei este mai mare dect cea inferioar), spatele extremitii active a
instrumentului este rotunjit.
Chiuretele sunt singurele instrumente care nu au puncte sau unghiuri
ascuite ci doar o muchie tietoare continu i rotunjit, ce ofer un bun
acces n pungile profunde cu traumatizarea minim a esuturilor moi.
Exist dou tipuri de chiurete: universale i speciale.
2.2.1. Chiurete universale
Pot fi inserate n aproape toate zonele arcadei; dimensiunea poriunii
active i lungimea tijei pot varia dar faa lamei face un unghi de 90 0 cu tija.
Cele mai utilizate sunt: chiureta Barnhart i chiureta Columbia.
2.2.2. Chiurete speciale
n aceast categorie intr:
chiurete area-specific: chiurete Gracey set iniial de 7
instrumente i adiionale #15-16, #17-18
chiurete cu col alungit: chiurete After-Five
chiurete cu lam redus Mini Bladed: chiurete Mini Five
Gracey Curvette detartrorul Morse
chiuretele Langer i Mini-Langer
chiurete speciale pentru implante.
134
PARODONTOLOGIE CLINIC
Chiuretele GRACEY
Sunt instrumente duble (apte perechi) concepute i angulate astfel
nct s se adapteze pe arii anatomice specifice. Tija are angulaie redus
pentru zona frontal i mai mare pentru zona lateral.
Angulaia pe care o face partea activ cu tija instrumentului este de
aproximativ 600-700, ceea ce permite inserarea precis a lamei cu condiia ca
tija instrumentului s fie paralel cu axul lung al suprafeei dentare pe care
acioneaz.
Aceste chiurete sunt probabil cele mai bune instrumente pentru
detartraj subgingival i surfasaj deoarece ele asigur cea mai bun adaptare
la anatomia radicular complex.
Pentru facilitarea utilizrii pe mnerul instrumentului este nscris
codul (numeric sau coloristic).
Aceste instrumente pereche se folosesc dup cum urmeaz:
Chiurete Gracey
135
PARODONTOLOGIE CLINIC
suprafeele
specifice
Muchia
tietoare folosit
Curbur
Unghiul lamei
CHIURETE UNIVERSALE
la 60 fa de tij
Chiurete Mini-Bladed
Chiurete Hu-Friedy Mini Five sunt derivate din cele de mai sus,
partea activ avnd jumtate din lungimea chiuretelor standard. Aceasta
permite o inserie mai uoar i adaptarea n pungi profunde i nguste,
furcaii, anuri de dezvoltare, unghiuri de linie etc.
Chiurete Gracey Curvette sunt un set de patru chiurete cu lam
scurt care permit adaptarea perfect pe suprafaa dintelui, n special la
dinii anteriori i la unghiurile de linie.
Sub-0 i 1-2 se folosesc pentru frontali i premolari
11-12 pentru suprafeele mezio-posterioare
13-14 pentru suprafeele disto-posterioare.
136
PARODONTOLOGIE CLINIC
Chiureta 1/2 (col Gracey 11/12) pentru suprafeele meziale i distale ale
dinilor mandibulari posteriori
Chiureta 3/4 (col Gracey 13/14) pentru feele meziale i distale ale
dinilor posteriori maxilari.
137
PARODONTOLOGIE CLINIC
Satelec
Cavitron SPS
OdontoSon
Apexon
EMS Piezon S
Piezoquattro
SonicFlex
Dentsply
Groof
Pharmethica
EMS
Mectron
KaVo
Corsair II
W&H
27 32 KHz
30 KHz
42 KHz
29 KHz
25 32 KHz
255 295 KHz
65 KHz
58 66 KHz
Inserturi
55
(15 parodontale)
55
(15 parodontale)
3
11
3
4
8
33
(11 parodontale)
6
Irigare
Nu
Reea/linie
steril etern
Nu
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
2. 4. 1. Instrumente ultrasonice
Aceste instrumente se utilizeaz pentru detartraj, chiuretaj i
ndeprtarea coloraiilor extrinseci. Aciunea lor deriv din vibraia fizic a
particulelor de materie, asemntoare cu undele sonice la frecvene nalte.
Exist dou tipuri de uniti ultrasonice: magnetostrictive i
piezoelectrice. La ambele, vibraia la vrf a instrumentului este ntre 20-45
KHz, ceea ce corespunde unor deplasri de 28-30 m ale vrfului prii
active.
La aparatele magnetostrictive tipul de vibraie la vrf este eliptic
ceea ce nseamn c toate laturile vrfului sunt active i vor lucra cnd sunt
adaptate la dinte.
n unit-urile piezoelectrice vibraia vrfului este liniar astfel nct
doar dou laturi sunt active atunci cnd sunt aplicate pe dinte.
La instrumentele parodontale se pot adapta o mare varietate de
vrfuri active (inserturi).
Inserturile sunt n principal n trei variante:
- forma de spatul - cu extremitatea prii
active secionat drept (vestibular i oral)
oblic
(interdentar)
sau
rotunjit
(supracingular). Aceast form este
indicat pentru ndeprtarea depozitelor
mari de tartru supragingival.
- forma de secer instrument universal
cu vrf ascuit (mezial i distal).
138
PARODONTOLOGIE CLINIC
Inserturi miniaturizate
Aparat / Insert
EMS Richardson TX
Dentsply International
Satelec
Ft. Collins CO
139
PARODONTOLOGIE CLINIC
2. 4. 2. Instrumente sonice
Constau dintr-o pies de mn ataat la un generator de aer
comprimat i folosesc vrfuri active cu design special a cror vibraie la vrf
este 2.000 6.500 Hz.
La aparatele sonice inserturile sunt n general mai reduse
dimensional fa de detartroarele ultrasonice, ceea ce d o mai bun
sensibilitate tactil. Ele sunt sub form de chiuret Gracey sond sau secer.
ULTRASONIC
Magnetostrictiv
Piezoelectric
ndeprtarea tartrului
Bun
Excelent
Excelent
Redus
Redus
Redus
Aciunea la vrf
Orbital
Eliptic
Liniar
Adaptarea vrfului
Bun
Bun
Bun
Confortul pacientului
Bun
Bun
Bun
140
PARODONTOLOGIE CLINIC
Asepsie
Bun
Bun
Bun
Controlul operatorului
Bun
Bun
Bun
Necesarul de spaiu
Redus
Mare
Mare
Abrazarea smalului
Medie
Medie
Medie
Abrazie tisular
Sczut
Sczut
Sczut
Rugozitate cementar
Medie
Medie
Medie
Afectarea restaurrilor
Medie
Medie
Medie
Producerea de cldur
Sczut
nalt
nalt
Cost
Mediu
Mare
Mare
Meninere
Medie
Mare
Mare
Nivel de zgomot
nalt
Mediu
Mediu
T
A
J
E
141
PARODONTOLOGIE CLINIC
3. 1. 1. Instrumentar rotativ
Cupe de cauciuc
Sunt instrumente rotative sub forma unei cupe, cu sau fr striuri n
interior, adaptate la piesa de mn pentru profilaxie. Exist variante
sterilizabile sau de unic folosin.
Ele se folosesc prin micri cervico-ocluzale, cu sensul de rotaie
dinspre pung spre ocluzal/incizal, cu o past de curire i lustruire pentru a
reduce cldura fricional.
Pastele utilizate pot avea diferite granulaii (mici, medii, mari).
Folosirea agresiv a acestor instrumente poate duce la ndeprtarea
nedorit a stratului de cement din zona cervical.
Perii rotative
Perii rotative
Design-ul lor poate fi sub form de cup sau de roat i se folosesc
adaptate la piesa de mn mpreun cu o past de lustruit.
Sunt instrumente agresive datorit duritii perilor de aceea se
folosesc doar pe coroana dintelui, evitndu-se atingerea cementului i a
gingiei.
Freze speciale diamantate (Amalgashape)
Sunt freze utilizate pentru ndeprtarea exceselor i reconturarea
obturaiilor de amalgam debordante din vecintatea parodoniului marginal.
Aceste freze au drept particularitate dimensiunea foarte mic a granulaiilor
(25 m).
Sistem EVA
Aceste instrumente sunt acionate de o pies de mn cu reductor.
Micrile se efectueaz fr presiune tip dute-vino ntr-un singur plan (150200 cicluri/min.). Acest sistem poate fi o alternativ pentru benzile abrazive
interdentare i prezint mai multe tipuri de inserturi:
inserturi din plastic pentru instrumentarea suprafeelor proximale
inserturi diamantate din metal -Proxoshape sunt instrumente
pereche diamantate active pe o singur parte utilizate pentru
142
PARODONTOLOGIE CLINIC
conturarea
interproximal
a
restaurrilor
debordante
supraconturate i au diferite granulaii: 75 m (gri), 40 m
(galben), 15 m (rou).
inserturi diamantate cu liant de aur cu diferite forme: filiforme
rotunde trunchi de con pentru acces n spaiile interproximale
furcaii
inserturi din oel destinate eliminrii tartrului interproximal.
3. 2. Instrumente manuale
Benzi interdentare
Au granulaii, dimensiuni i suporturi diferite i se folosesc cu sau
fr paste de lustruit pentru suprafeele proximale inaccesibile altor
instrumente. Se introduc interproximal i, meninute n contact cu suprafaa
proximal a dintelui, sunt activate n micare ferm vestibulo-oral. Se
manevreaz cu grij pentru a nu afecta gingia; resturile de past se
ndeprteaz cu spray-ul de ap. Pentru facilitarea utilizrii acestea pot fi
meninute n dispozitive speciale.
3. 3. Aeropolisoare
Sunt instrumente de lustruire, acionnd pe baz de aer comprimat
care proiecteaz asupra dinilor un jet filiform, constituit dintr-un amestec
de ap nclzit, aer comprimat i particule abrazive. Presiunea aerului este
ntre 65100 psi.
Temperatura apei este meninut de un termostat la 3770C.
Particulele solide din jet sunt din bicarbonat de sodiu amestecat cu fosfai de
calciu tribazici ceea ce mrete fluiditatea pudrei. Jetul are o astfel de form
nct aerul i pudra sunt nconjurate de o perdea de ap care permite
controlul direciei jetului i importana aerosolilor care se formeaz.
Se folosesc pentru ndeprtarea depozitelor dentare (cu excepia
tartrului ferm ataat de dinte) a coloraiilor extrinseci de pe smal situate
supra-gingival prin abrazie mecanic continu i fr nici o presiune
manual pe dinte
NUME
ProphyFlex
AirFlow
ProphyJet
Cavitron Jet SPS
Prophy Max
Aeropolisoare
FABRICANT
OBSERVAII
KaVo
Racord turbin
EMS
Racord aparat Piezon
Dentsply
Ap i pulbere (bicarbonat de Na)
Dentsply
Racord detartror US
Satelec
Alimentare steril extern
143
PARODONTOLOGIE CLINIC
cursul
manoperelor de chirurgie
144
PARODONTOLOGIE CLINIC
Pensa Crane-Kaplan
145
PARODONTOLOGIE CLINIC
Decolatoare periostice
Sunt necesare pentru a decola, reflecta i deplasa lambourile. Cele
mai utilizate sunt Glickman i Goldman-Fox.
146
PARODONTOLOGIE CLINIC
Pilele chirurgicale
Sunt utilizate pentru netezirea muchiilor i suprafeelor osoase
neregulate.
Cele mai folosite sunt pila Schluger i pila Sugarman care se
acioneaz prin micri de traciune-mpingere, mai ales n zonele
interdentare.
Foarfeci chirurgicali
Se folosesc pentru regularizarea marginilor lambourilor, lrgirea
inciziilor din abcesele parodontale, secionarea inseriilor musculare n
cursul chirurgiei mucogingivale, ndeprtarea firelor de sutur.
Port-acele
Sunt instrumente destinate prinderii i fixrii acelor de sutur n
timpul efecturii acestei manopere.
PARODONTOLOGIE CLINIC
Obiectivele ascuirii
Obiectivul ascuirii este de a restaura muchia tietoare fin subire i
liniar a unui instrument care s-a inactivat parial sau total n urma utilizrii.
Ascuirea trebuie s se fac astfel nct s se pstreze design-ul
original al instrumentului, manoperele incorecte fcnd ca instrumentul s
nu mai funcioneze eficient.
Pietre de ascuit
Sunt realizate din pulberi naturale (piatra de India i piatra de
Arkansas) sau artificiale (carborund, ceramic, rubin sintetic). n ambele
cazuri suprafaa pietrei este constituit din cristale abrazive mai dure dect
metalul de ascuit.
Ele au granulaii diferite:
-
148
PARODONTOLOGIE CLINIC
Ascuirea instrumentelor
parodontale
Verificarea ascuirii
Un instrument ascuit poate fi evaluat vizual i tactil dup cum
urmeaz:
Vizual:
- Cnd un instrument tocit este inut n lumin suprafaa tocit a muchiei
tietoare reflect lumina ctre operator. Aceasta apare ca o linie luminoas
de-a lungul ntregii muchii tietoare.
- O muchie tietoare corect ascuit nu are suprafa care s reflecte lumina.
Astfel cnd un instrument ascuit este inut n lumin aceast linie luminoas
lipsete.
Tactil:
- Evaluarea tactil a unui instrument ascuit se face prin plimbarea
instrumentului de-a lungul unei baghete din acrilat - tester de ascuire.
- Un instrument tocit alunec uor, pe cnd un instrument bine ascuit ridic
achii fine.
149
PARODONTOLOGIE CLINIC
Vizibilitatea
Este de dorit, ori de cte ori este posibil, a avea o vizibilitate direct
a cmpului operator iluminat direct. n situaiile cnd nu se pot realiza
aceste condiii, vizibilitatea va fi indirect, cu ajutorul oglinzii dentare
putndu-se ilumina indirect cmpul.
150
PARODONTOLOGIE CLINIC
Priza instrumentului
Este esenial pentru controlul precis al micrilor realizate n cursul
instrumentrii. Literatura citeaz priza digital standard i modificat i
priza palmar.
Priza digital modificat este cea mai eficace i stabil priz pentru
toate instrumentele. Aceasta este o priz tripodal n care instrumentul este
prins ntre indice, police i medius.
mediusul este astfel poziionat nct pulpa degetului (zona din
vecintatea unghiei) s vin n contact cu colul instrumentului.
indexul este ndoit la a doua articulaie de la vrful degetului i
poziionat deasupra mediusului, pe aceeai parte a mnerului.
pulpa policelui se plaseaz la jumtatea distanei dintre cele dou
degete, pe partea opus a mnerului.
Avantaje:
creeaz un triunghi de fore care mrete controlul instrumentului
opunndu-se tendinei acestuia de a se rsuci necontrolat ntre degete
atunci cnd se acioneaz cu for asupra dintelui
permite rsucirea instrumentului n unghiuri precise pentru a adapta
extremitatea activ la conturul dintelui
mrete sensibilitatea tactil micile neregulariti fiind mai uor
percepute atunci cnd mediusul este plasat pe colul instrumentului.
Priza palmar este util pentru stabilizarea instrumentului n timpul
ascuirii i pentru manipularea seringii de aer i ap dar nu se recomand
pentru instrumentare parodontal (Carranza).
Oricare ar fi tipul de priz, instrumentul de detartraj trebuie inut
astfel nct s permit o bun sensibilitate tactil, deplasarea cu uurin a
prii active n toate direciile cerute de actul terapeutic, evitarea ncordrii
i oboselii musculare a degetelor minii i braelo,r evitarea deraprii i
traumatizrii prilor moi sau a dinilor vecini (H. Dumitriu).
151
PARODONTOLOGIE CLINIC
152
PARODONTOLOGIE CLINIC
Adaptarea instrumentului
Se refer la maniera n care extremitatea activ a instrumentului
parodontal este plasat pe suprafaa unui dinte.
Adaptarea precis se menine prin rsucirea cu grij a mnerului
instrumentului, astfel nct extremitatea activ s fie meninut n contact
ct mai intim cu conturul suprafeei dentare, pentru a asigura un maxim de
eficacitate a instrumentrii i pentru a evita traumatizarea esuturilor moi.
Angularea instrumentului
Angulaia corect este esenial pentru ndeprtarea eficace a
tartrului i se refer la unghiul dintre faa lamei instrumentului i suprafaa
dintelui.
Pentru inserarea sub-gingival a instrumentelor precum chiureta,
angulaia trebuie s fie ct mai aproape de 00. n timpul detartrajului i
surfasajului angulaia optim este de 450 900.
Angulaia instrumentului depinde de: natura i cantitatea tartrului,
procedura realizat i starea esuturilor.
153
PARODONTOLOGIE CLINIC
Presiunea lateral
Se refer la presiunea creat atunci cnd se aplic o for pe
suprafaa unui dinte, prin intermediul unui instrument.
Poate avea diferite intensiti (ferm, moderat, uoar) n funcie de
cantitatea de tartru sau de etapa de tratament. Aplicarea unei presiuni
laterale variate i controlate n timpul instrumentrii este o parte integrant a
tehnicilor eficace de detartraj i surfasaj i este crucial n succesul ambelor
proceduri.
Micri de baz
n cursul instrumentrii se folosesc trei tipuri de micri de baz:
micarea exploratorie, de detartraj i de surfasaj. Acestea rezult din
combinarea deplasrilor instrumentului n sens vertical, orizontal sau oblic
cu cele de mpingere traciune.
Cel mai frecvent se utilizeaz micrile verticale i oblice (micrile
orizontale fiind folosite selectiv la nivelul unghiurilor de linie sau n pungile
adnci).
Direcia, amplitudinea, presiunea i numrul de micri necesare n
cursul detartrajului sau surfasajului sunt determinate de factori majori
precum: poziia i starea gingiei marginale, forma i adncimea pungii,
conturul dintelui, cantitatea i natura tartrului ca i gradul de rugozitate
radicular.
Micrile exploratorii sunt micri blnde, utilizate n cursul
sondajului parodontal pentru a evalua dimensiunile pungilor parodontale i
pentru a detecta tartrul i neregularitile de pe suprafeele dentare.
Micrile n cursul detartrajului sunt micri scurte, ferme, de
traciune, pentru ndeprtarea tartrului supra i subgingival. Astfel muchiile
instrumentului se angajeaz sub marginea apical a tartrului i-l disloc cu o
micare ferm n direcie coronar.
Micrile din cursul surfasajului sunt micri uoare, de traciune,
folosite pentru netezirea i planarea final a suprafeelor radiculare.
PRINCIPII DE DETARTRAJ I SURFASAJ
DEFINIIE I RAIONAMENT
154
PARODONTOLOGIE CLINIC
155
PARODONTOLOGIE CLINIC
156
PARODONTOLOGIE CLINIC
Surfasajul radicular
Trebuie s se fac respectnd cementul rezidual deoarece ctigul de
ataament este mult mai mare. Aceast atitudine fa de cement pornete de
la constatarea c leziunile parodontale pot ctiga ataament dup detartraj
fr eliminarea cementului. O trecere a chiuretei pe suprafaa cementului
ndeprteaz n general ntre 12-75 m cement sau dentin. Surfasajul
viguros antreneaz o serie de inconveniente clinice care se pot clasifica
drept iatrogenii.
1. Sensibilitatea dentinar - dup expunerea dentinei n urma unui
surfasaj viguros convenional apare frecvent sensibilitatea dentinar
mai ales la rece.
2. Cariile radiculare - reprezint una din complicaiile majore ale
tratamentelor parodontale convenionale.
3. Pierderile de substan - surfasajul repetat n mod regulat
(recomandat la trei luni), n cursul anilor, antreneaz pierderi de
substan ce induc semne de sensibilitate dentar sau de pulpit
cronic. Aceste pierderi de substan depind de instrumentarul i
tehnica utilizate i apar adeseori sub forma pierderii de substan
cotor de mr. Respectarea pe ct posibil al cementului n cursul
abordrii mecanice al leziunilor parodontale reduce frecvena
acestor tipuri de probleme.
Cum se face surfasajul
Utilizarea chiuretelor trebuie fcut cu pruden deoarece poate
elimina o cantitate important de esut dentar (minimum 100 m).
Alegerea chiuretei sau instrumentului de surfasaj se face n raport cu
adncimea leziunii, dimensiunea orificiului de intrare, arhitectura defectului
de poziia dintelui pe arcad i de cantitatea esutului care trebuie
ndeprtat.
Dimensiunea prii lucrtoare a instrumentului va fi mai important
atunci cnd rdcinile vor fi tratate chirurgical(intervenii cu lambou), de ct
n cazul n care ele sunt abordate nechirurgical fr lambou.
157
PARODONTOLOGIE CLINIC
158
PARODONTOLOGIE CLINIC
159
PARODONTOLOGIE CLINIC
160
PARODONTOLOGIE CLINIC
TERAPIA LOCAL
TRATAMENTUL PARODONTAL
LA PACIENII CU AFECIUNI GENERALE
Istoricul general al pacientului are o importan capital. Dac
examenul clinic deceleaz afeciuni semnificative, obligator pacientul va fi
ndrumat ctre consult interdisciplinar, tratamentul aplicndu-se n corelaie
cu starea de boal parodontal i indicaiile medicului curant. Astfel pe
lng faptul c pacientul este corect abordat, este acoperit din punct de
vedere medico-legal i clinicianul.
nelegerea problemelor generale ale pacientului, ca i obiectivele
terapiei parodontale permit clinicianului s trateze n primul rnd boala i nu
numai reflectarea parodontal a bolii generale.
161
PARODONTOLOGIE CLINIC
BOLI CARDIO-VASCULARE
Angin pectoral
Pacienii cu antecedente de angin pectoral instabil (angina care
apare neregulat, i n repaus) sau frecvent fr factori predispozani, trebuie
tratai numai pentru urgene.
Pacienii cu angin stabil (apare rar, asociat cu stress-ul sau
efortul fizic, i se controleaz uor cu medicaie i odihn) pot suporta
proceduri dentare elective dac se iau urmtoarele precauii:
1. Premedicaie cnd este necesar (diazepam, valium,
pentobarbital- 30-60 mg) n seara premergtoare i cu o or
nainte de tratament
2. Programarea edinelor dimineaa n jurul orei 11-12 (nu mai
devreme deoarece pacientul nu este stabil hormonal)
3. edine scurte, fr stress
4. Anestezie adecvat (aspiraie frecvent i injectare lent). Se
poate folosi anestezic cu adrenalin (max 1:200.000), deoarece
n cazul anestezicelor fr adrenalin nu se obine amendarea
profund a durerii, situaie generatoare de stress
5. Premedicaie preventiv cu nitroglicerin, un comprimat
sublingual, cu 5 minute nainte de o procedur, pe care
pacientul o consider stressant
6. La aceti pacieni nu se folosesc, fir retractor i/sau comprese
impregnate cu adrenalin, deoarece pacienii au nivele crescute
de catecolamine, iar n cazul zonelor cu inflamaie absorbia
este direct.
Medicaia pacientului (nitroglicerin) trebuie s
fie la ndemn, aezat pe masa de instrumente.
162
PARODONTOLOGIE CLINIC
163
PARODONTOLOGIE CLINIC
Hipertensiune arterial
Procedurile parodontale nu trebuie realizate naintea unei anamneze
riguroase i a nregistrrii tensiunii arteriale pentru a depista pacienii cu
boal hipertensiv.
Dac un pacient este sub terapie antihipertensiv trebuie consultat
specialistul n ceea ce privete status-ul medical al pacientului, tratamentul
164
PARODONTOLOGIE CLINIC
Stimulatoare cardiace
Endocardit bacterian
Pacienii nalt susceptibili a dezvolta endocardit ca urmare a
manoperelor stomatologice sunt cei cu antecedente de endocardit, cei cu
proteze valvulare cardiace, boli cardiace congenitale, reumatism,
insuficien mitral, pacienii cu pace-maker transvenos i cei care i
administreaz droguri intravenos.
165
PARODONTOLOGIE CLINIC
Regim standard
Pacieni alergici la
amoxicilin sau penicilin
Amoxicilin
- 3,0 g per os, 1h nainte de procedur
- i 1,5 g la 6 ore dup doza iniial
Eritromicin etil succinat 800 mg sau eritromicin
stearat 1,0 g per os 2 ore nainte de procedur
- i doz 6 ore dup doza iniial sau
Clindamicin
- 300 mg per os 1h nainte de procedur
- i 150 mg 6 ore dup doza iniial
Ampicilin
- 2,0 g iv/im 30 minute nainte de procedur
- i 1,0 g iv/im sau amoxicilin 1,5 g per os la 6 ore
dup doza iniial
166
PARODONTOLOGIE CLINIC
AFECIUNI RENALE
reevaluri frecvente
167
PARODONTOLOGIE CLINIC
168
PARODONTOLOGIE CLINIC
TULBURRI ENDOCRINE
Diabet
Pacientul diabetic necesit precauii speciale nainte de terapia
parodontal.
Nu se recomand tratament parodontal la pacient
cu diabet necontrolat.
169
PARODONTOLOGIE CLINIC
170
PARODONTOLOGIE CLINIC
SARCIN
Tulburri de coagulare
Tratamentul parodontal la pacienii cu terapie anticoagulant trebuie
modificat n funcie de medicaia anticoagulant (heparin, dicumarol,
warfarin sodic-Coumadin, aspirin) i astfel condus nct s se
minimalizeze riscurile sngerrii.
Pacienii cu terapie anticoagulant (warfarin, dicumarol), trebuie
tratai doar n colaborare cu medicul specialist i dup evaluarea timpului de
protrombin. La aceti pacieni nu se efectueaz detartraj i chirurgie
parodontal n cazul unei infecii acute, manoperele parodontale se
ntreprind preferabil n condiii de spitalizare.
La pacienii care iau aspirin sau ali ageni antiinflamatori
nesteroidieni, fie pe termen lung, fie n doz crescut, trebuie avut n vedere
efectul lor anticoagulant.
n cazul terapiei cu aspirin, aceasta se ntrerupe
7-14 zile nainte de chirurgia parodontal. Nu se recomand aspirina la
pacienii care primesc terapie anticoagulant sau care au o boal legat de
tendina la sngerare.
Bolile hepatice pot afecta timpul de sngerare, cum se ntmpl la
alcoolici sau la icterici. La aceti pacieni manoperele parodontale
chirurgicale se realizeaz doar n condiii de spitalizare.
171
PARODONTOLOGIE CLINIC
Hemofilie
n hemofilia ereditar se pot realiza proceduri parodontale, terapia
conservativ i de meninere, fiind preferabil manoperelor chirurgicale, cu
condiia s se ia precauiile necesare. La aceti pacieni nu se recomand
aspirina.
Purpur trombocitopenic
Terapia parodontal trebuie direcionat ctre reducerea iritanilor
locali n scopul evitrii unei terapii mai agresive. Igiena oral la aceti
pacieni trebuie fcut cu pruden, preferndu-se utilizarea clorhexidinei.
Tratamentul profilactic vizeaz prevenirea abceselor parodontale i
este necesar o terapie de meninere susinut.
DISCRAZII SANGVINE
Leucemie
Modificarea tratamentului parodontal la aceti pacieni pornete de la
faptul c aceti pacieni sunt susceptibili la infecie, la sngerare i la
efectele chemoterapiei.
n faza acut, pacienii trebuie s primeasc numai tratament de
urgen.
172
PARODONTOLOGIE CLINIC
Agranulocitoz
Aceti pacienii sunt mai susceptibili la infecie, distrucia
parodontal provocat de inflamaie este mai accentuat; de aceea
tratamentul se realizeaz numai n perioadele de remisie ale bolii i este
conservativ.
Detartrajul i surfasajul se realizeaz sub protecie de antibiotice,
igiena oral trebuie s cuprind cel puin dou cltiri orale/zi, cu
clorhexidin.
BOLI INFECIOASE
Hepatit
Deoarece pn la 75% din pacienii afectai de hepatit sunt
nediagnosticai, trebuie recunoscute simptomele i semnele acestei boli. n
caz de boal manifest nu se efectueaz tratament parodontal dect n cazul
urgenelor, cu precauiile necesare.
Pacienii cu hepatit A n antecedente pot primi tratament parodontal
de rutin.
Pacienii cu hepatit B care sunt pozitivi la anti HBs pot fi tratai n
mod obinuit.
n cazul unui pacient cu hepatit activ i cu HBs pozitiv trebuie
luate urmtoarele precauii:
purtarea de ctre personal a mijloacelor de protecie (mti, mnui,
scut facial)
minimalizarea producerii de aerosoli (nu se folosesc instrumentele
US, spray-ul de aer, turbina)
cltit oral preoperator timp de 30 secunde cu clorhexidin
173
PARODONTOLOGIE CLINIC
Tuberculoz
Pacientul cu tuberculoz primete numai tratament de urgen, cu
precauiile necesare bolilor infecioase.
Cnd examenele bacteriologice se negativeaz ei pot primi tratament
normal.
REACII ALERGICE ACUTE
174
PARODONTOLOGIE CLINIC
175
PARODONTOLOGIE CLINIC
inta
Administrri
i
Epinefrina
(adrenalina)
Bronhospasm
Edem
laringian
Uricarie
Angioedem
Oxigenul
Hipoxemia
Metaproterenol
Bronhospasm
Aciune
Doze
0,3 0,5 cm3
din soluia
1:1000 (0,3
0,5 mg)
subcutan sau n
limb la fiecare
30 min.
40 100 % n
volumul de aer
respirat
0,3 cm3 soluie
5% n 2,5 cm3
ser fiziologic
inhalat
Complicaii
Menine cile
respiratorii deschise
Reduce extravazarea
fluidelor
Reduce pruritul
Aritmii
HTA
Nervozitate
Tremor
Meninerea unei
presiuni pariale a O2
peste 60 %mm Hg
Nule
Menine cile
respiratorii deschise
Identic cu
epinefrina
Dup A. Garfunkel
inta
Administrrii
Doze
200 mg
hidrocortizon sau
50 mg prednison
iv la 6 h, repetat de
3 4 ori
25 50 mg
difenilhidramin
per os sau im la 6
h, sau
300 mg cemetidin
la 6 h
Aciune
Complicaii
Blocarea sau
minimalizarea
reaciilor de tip
ntrziat
Hiperglicemie
Retenie de
fluide
Antagonizarea
efectelor H2 ale
histaminei
Corticosteroizi
(hidrocortizon,
prednison)
Bronhospasm
Antihistaminice
(difenilhidramin
cemetidina)
Uritcaria
Glucagon
Hipotensiune
refractar
Pacieni cu blocani
1 mg/l glucoz 5%
administrat lent, 515 cm3/min
Crete ritmul i
debitul cardiac
Aminofilin
Bronhospasm
6 mg/kg iv sau,
0,3 0,5 mg/kg/h,
iv
Menine cile
respiratorii
deschise
Grea
Aritmii
Grea/vom
Convulsii
Dup A. Garfunkel
176
PARODONTOLOGIE CLINIC
Complemente nutriionale
Acestea sunt necesare ca urmare a faptului c, n cursul fazelor acute
pacienii nu se mai pot alimenta n mod normal.
n aceste cazuri se recomand un regim multivitaminic standard
combinat cu doz terapeutic de vitamine B i C.
Imediat ce starea sa o permite, pacientul trebuie supus la un regim
natural care are aciune detersiv i coninut nutriional adecvat.
Complementele nutriionale pot fi oprite dup 2 luni.
CAPITOLUL XIV
FAZA CORECTIV
N TERAPIA PARODONTAL
A doua etap de tratament, tratamentul corectiv, const n corectarea
defectelor parodontale, restaurarea structurilor parodontale pierdute i
restabilirea ocluziei fiziologice.
Obinuit se realizeaz n urmtoarea secven:
Chirurgie parodontal pentru eliminarea pungilor i pentru suprimarea
defectelor muco-gingivale (de mutat chirurgia)
Tratament post-chirurgical pn la vindecarea esuturilor parodontale
Ajustare (echilibrare) ocluzal
Reevaluarea strii parodontale
Tratament restaurativ i protetic definitiv
Reevaluarea strii parodontale, cu reprogramarea vizitelor la diferite
intervale.
177
PARODONTOLOGIE CLINIC
CHIRURGIE PARODONTAL
Obiective i indicaii:
Scopul major al chirurgiei parodontale este de a contribui la
prezervarea parodoniului prin:
crearea de condiii propice pentru eliminarea i controlul plcii,
restabilirea arhitecturii gingivale optime pentru controlul plcii,
regenerarea suportului parodontal distrus prin boal.
Obiective
Crearea unei ci de acces pentru detartraj i
surfasaj radicular
Reducerea adncimii pungilor
Corectarea anomaliilor gingivale importante
Restabilirea morfologiei favorabile a
rebordului gingival
Eliminarea leziunilor inter-radiculare,
Realizarea unei ci de abord n vederea
regenerrii tisulare
Indicaii
Pungi parodontale unde nu este posibil
clinic a se ndeprta complet iritanii
Zone cu contururi osoase neregulate sau
cratere adnci
Leziuni inter-radiculare de gradul II/III
Pungi infraosoase pe feele distale ale
molarilor
Inflamaie persistent n zone cu pungi
moderate profunde
178
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gingivectomia
Intervenii
cu lambou
Chirurgia
osoas
Chirurgia
muco-gingival
INDICAII SCOP
Eliminarea pungilor supraosoase, cu perei fermi i fibroi.
Eliminarea hipertrofiilor gingivale
Eliminarea abceselor parodontale supraosoase
Pungi profunde dincolo de linia muco-gingival
Tratarea leziunilor osoase i a leziunilor inter-radiculare
Aditiv-restaurarea osului alveolar la nivelul su iniial
Substractiv restaurare a osului alveolar, la nivelul
existent n momentul chirurgiei sau uor mai apical.
Regenerativ - regenerarea tisular ca i restaurarea
parodontal.
Corectarea relaiilor dintre gingie i mucoasa alveolar,
care complic bolile parodontale i pot interfera cu reuita
tratamentului parodontal.
La un pacient se poate realiza, fie una sau alta, fie toate trei tipurile
de chirurgie parodontal.
Manopere
destinate
tratamentului
pungilor
parodontale
Sunt metode chirurgicale conservatoare utilizate pentru eliminarea
esutului conjunctiv inflamator i a epiteliului pungii, care urmresc
stabilizarea sau ameliorarea afeciunilor parodoniului marginal cu
minimum de pierdere tisular, prin formarea unui nou ataament conjunctiv
sau epitelial la nivelul suprafeei dentare.
Chiuretajul parodontal.
Chiuretajul parodontal const n eliminarea cu ajutorul unei chiurete
a feei interne a peretelui moale al pungii (Lindhe).
Este o manoper oarb prin care se ndeprteaz tartrul sub-gingival,
cementul necrotic, se realizeaz surfasajului radicular i se elimin esuturile
inflamate, ducnd n consecin la eliminarea pungii.
Adeseori, acesta se realizeaz deliberat sau incidental, n acelai
timp cu detartrajul sub-gingival sau surfasajul radicular.
179
PARODONTOLOGIE CLINIC
Chiuretajul parodontal
condiii, indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje
pungi inactive (dup tratamentul antimicrobian).
respectarea ataamentului parodontal din zona apical a leziunii.
leziuni localizate la un dinte / grup de dini
Indicaii
leziuni mai mult sau mai puin generalizate
Scop curativ sau paleativ n raport cu:
forma de boal parodontal,
Obiective
stadiul de evoluie,
starea general a pacientului
Indicaii n scop curativ
Indicaii n scop paleativ:
Condiii de
realizare
- pungi supraosoase < 4-5 mm, gingie - n terapia de meninere, cnd apare
inflamat, cu distrucie osoas de tip recidiva ntr-o zon n care s-a redus
orizontal sau distrucie osoas minim.
chirurgical punga.
- pungi parodontale strmte
- ca metod de compromis la pacienii la
- preoperator- pungi > 5 mm pentru care nu se indic intervenii cu lambou
evaluarea rspunsului tisular
(afeciuni generale, vrst avansat, boli
- ca alternativ n parodontitele severe
psihice).
tehnic simpl,
necesit un instrumentar minim,
Avantaje
evoluie postoperatoprie fr hipersensibilitate dentinar sau
prejudiciu estetic.
lipsa de vizibilitate n cmpul operator
Dezavantaje
excizia incomplet a leziunilor
dificultatea de a aborda furcaiile.
180
PARODONTOLOGIE CLINIC
Pungi infraosoase
Leziuni inter-radiculare
mbuntete accesul la suprafeele radiculare
traumatism minim asupra gingiei,
recesiune minim postoperatorie
nu favorizeaz un nou ataament
Gingivectomia
Este o manoper de excizie a gingiei, care are ca scop creterea
vizibilitii i accesibilitii la suprafeele dentare i prin care se
ndeprteaz esuturile bolnave i iritanii parodontali, crendu-se un mediu
favorabil pentru vindecarea gingival i restaurarea unui contur gingival
fiziologic.
Indicaiile i contraindicaiile gingivectomiei
INDICAII
- Eliminarea pungilor supraosoase
cu perei fermi i fibroi, indiferent
de profunzime
- Eliminarea hipertrofiilor gingivale
- Eliminarea abceselor parodontale
supraosoase
CONTRAINDICAII
- Necesitatea chirurgiei osoase sau altor
manopere pentru examinarea pungii
parodontale
- Fundul pungii situat apical de
jonciunea apical
- Zona frontal maxilar (inestetice)
Intervenii cu lambou
Lamboul parodontal const ntr-o poriune (seciune de gingie i/sau
mucoas ridicat de pe suprafeele subiacente, n scopul obinerii vizibilitii
i accesului la os i la suprafaa radicular.
LAMBOURI
181
PARODONTOLOGIE CLINIC
Grosime
Poziie
Avantaje
-
Chirurgia osoas
Cuprinde intervenii prin care se realizeaz modificri ale nivelului
osului alveolar, cu scopul eliminrii leziunilor provocate de boala
parodontal sau altor factori precum exostoze, extruzii etc
Chirurgia osoas substractiv const n manopere de restaurare a
osului alveolar preexistent, la nivelul existent n momentul chirurgiei sau
uor mai apical.
Chirurgia osoas aditiv include interveniile ce vizeaz restaurarea
osului alveolar la nivelul su iniial.
Chirurgia regenerativ are ca scop regenerarea osoas ca i
restaurarea parodontal.
Chirurgia osoas substractiv
Manoperele de chirurgie substractiv (rezectiv) osoas se pot
mpri n osteoplastie i ostectomie.
Osteoplastia se refer la remodelarea osului, fr a se ndeprta i
structurile osoase ce susin dintele. Se realizeaz cu instrumente manuale
sau rotative, cu manopere foarte conservatoare.
182
PARODONTOLOGIE CLINIC
183
PARODONTOLOGIE CLINIC
Membrane nerezorbabile
184
PARODONTOLOGIE CLINIC
Avantaje
Dezavantaje
Materiale
Avantaje
Dezavantaje
Materiale
Membrane rezorbabile
Nu necesit manoper suplimentar pentru ndeprtare, reduc
disconfortul pacientului, timpul i costul manoperei, elimin
consecinele poteniale ale manoperei chirurgicale.
Ofer control limitat al perioadei de aplicare(nu se poate
previziona rata de disoluie tisular a membranei).
Pentru a fi eficace trebuie s-i menin structura o anumit
perioad de timp 4 sptmni.
Pot produce reacii tisulare inflamatorii n cursul perioadei de
resorbie.
Bio Ment colagen
Naturale
Paroguide colagen
Guidor - acid polilactic
Resolut - acid lactic + acid glicolic
Vicryl (Polyglactin 910)
Sintetice
Atrisorb - polimer polilactid
Etik Patch
185
PARODONTOLOGIE CLINIC
OsteoGraph/N)
carbonai de calciu din coral (Biocoral)
Grefe aloplaste:
polimeri
bioceramice:
fosfat tri i tetracalcic: resorbabil i neresorbabil
(Synthograft, Frialit)
hidroxiapatit:
resorbabil
i
neresorbabil
(Interpore 200, Permagraft, Periograf, Calcitite,
Osprovit, Algipore, Bioapatit)
combinate (Alotropat 50 )
biovitroceramic (PAW 1 )
sticl bioactiv (PerioGlas, Biogran)
sulfat de calciu (Plaster of Paris)
Chirurgia muco-gingival
Cuprinde totalitatea manoperelor de chirurgie plastic ce au ca scop
corectarea relaiilor dintre gingie i mucoasa alveolar, care complic bolile
parodontale i pot interfera cu reuita tratamentului parodontal.
Aceste manopere au scop dublu: repararea leziunii muco-gingivale i
acoperirea eventual a unei zone de recesiune gingival.
Obiective:
1. ca metod adjuvant n cazul ndeprtrii pungii parodontale,
2. acoperirea zonelor de recesiune,
3. ca procedur independent de lrgire a zonei de gingie ataat i
adncirea vestibulului,
4. corectarea inseriei frenurilor prin modificarea poziiei sau
prin eliminare (frenoplastie/frenectomie).
Mrirea gingiei
CU GREF
Adncirea liniei muco-gingivale
186
FR GREF
Deplasarea apical a peretelui
PARODONTOLOGIE CLINIC
+ autogref gingival
Autogref conjunctiv sau
epitelio-conjunctiv
RTG (Guidor)
ataate
Recesiuni
Frenuri
pungii
Lambou cu grosime total sau
parial, deplasat lateral sau
coronar
Frenectomie
Frenotomie
Frenoplastie
gradul III
Tratament
Detartraj surfasaj i chiuretaj
gingivectomie ( n funcie de adncimea pungii i gradul de fibrozare
a peretelui moale).
Reaparea dintelui ameloplastie/odontoplastie
Regenerare tisular ghidat cu sau fr material de comblare.
Intevenii cu lambou
Forme precoce - regenerare tisular ghidat.
Forme avansate
- Conturare osoas i modelarea suprafeei radiculare adiacent
furcaiei.
- Deschiderea i expunerea zonei de furcaie pentru acces facil
pentru ndeprtarea plcii de ctre pacient.
- rezecia sau ndeprtarea unei rdcini
187
PARODONTOLOGIE CLINIC
TRATAMENTUL RESTAURATIV I
PROTETIC DEFINITIV
Const n:
realizarea obturaiilor i/sau refacerea obturaiilor incorecte
refacerea punctelor de contact i ambrazurilor (restaurativ sau
protetic)
conceperea i realizarea aparatelor gnato-protetice (microproteze,
proteze conjuncte, aparate amovibile).
188
PARODONTOLOGIE CLINIC
189
PARODONTOLOGIE CLINIC
TRATAMENTUL ORTODONTIC
N TERAPIA PARODONTALA
Uneori sunt necesare proceduri ortodontice pentru modificarea
poziiei dinilor prin dispozitive ortodontice fixe sau mobile.
SCOPURI
Reducerea reteniei de
plac
mbuntirea:
- formei marginii
gingivale
- rebordului osos
- fizionomiei,
Facilitarea refacerilor
protetice
INDICAII
Incongruene dentare cu
nghesuire
nchiderea diastemelor
frontale
Bascularea mezial a
molarilor
Contacte
interdentare
deschise
CONTRANDICAII
Persistena zonelor de
inflamaie activ n
urma fazei etiologice
bine conduse
190
PARODONTOLOGIE CLINIC
Imobilizarea
permanent
prin
mijloace
mobile
sau
mobilizabile.
Cnd situaia nu permite (edentaii pariale ntinse), pentru
imobilizarea dinilor parodontotici restani se pot folosi aparate gnatoprotetice amovibile sau protezarea compozit prin combinarea dintre
aparatele gnato-protetice fixe i mobilizabile.
Mijloacele mobile sau mobilizabile se folosesc destul de rar pentru
imobilizarea dinilor parodontotici. n general, au n alctuire dou
191
PARODONTOLOGIE CLINIC
sngerarea la sondare
192
PARODONTOLOGIE CLINIC
Partea II
tratamentul
Partea III
programarea
193
PARODONTOLOGIE CLINIC
194
Perioad
4-6 sptmni
Din 3 n 3 luni
Dup un an
Anual, dup
terminarea
terapiei
PARODONTOLOGIE CLINIC
RECESIUNE
Mobilitate crescut
fr adncirea
pungilor i fr
modificri Rx
Mobilitate crescut
Cauze posibile
Inflamaie intens
Igien oral deficitar, tartru sub-gingival
Restaurri /proteze incorecte, deteriorate
Boli sistemice ce modific rspunsul gazdei
Abrazie ca urmare a periajului incorect
Gingie cheratinizat insuficient
Traciunea frenurilor cu inserie defavorabil
Terapie ortodontic intempestiv
Trauma ocluzal interferene ocluzale laterale
Parafuncii-bruxism
Raport deficitar coroan-rdcin
Restaurri nalte/proteze incorecte sau uzate
Igien oral deficitar, tartru sub-gingival
195
PARODONTOLOGIE CLINIC
fr modificri Rx
Mobilitate crescut
cu modificri Rx
(pierdere de os)
CAPITOLUL XVII
PROTOCOALE I
SCHEME DE TRATAMENT
AFECIUNI PARODONTALE ACUTE CE MBRAC
CARACTER DE URGEN
Gingivita ulcero-necrotic
Tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice are ca scop amendarea
simptomelor acute i eliminarea tuturor manifestrilor parodontale att
cronice ct i acute de la nivelul cavitii orale.
Tratamentul nu este complet att timp ct sunt prezente modificrile
parodontale patologice sau factorii capabili de a le produce.
196
PARODONTOLOGIE CLINIC
197
PARODONTOLOGIE CLINIC
REGIM
STANDARD
Penicilin
Pacient alergic la
penicilin
Metronidazol
198
PARODONTOLOGIE CLINIC
199
PARODONTOLOGIE CLINIC
200
PARODONTOLOGIE CLINIC
Parodontita ulcero-necrotic
Aceti pacieni trebuie tratai n colaborare cu medicul generalist
deoarece prezint, adesea, un factor sistemic predispozant care face
pacientul susceptibil la necroza structurilor parodontale.
Tratamentul va fi att local ct i sistemic, terapia antimicrobian
bazndu-se pe rezultatele testelor de laborator.
201
PARODONTOLOGIE CLINIC
Abcesul gingival
Abcesul gingival este o leziune a gingiei marginale sau inter-dentare
produs de un corp strin impactat.
Dup anestezie topic, zona fluctuent a regiunii se incizeaz cu o
lam Bard Parker; linia de incizie este uor lrgit pentru a permite drenajul.
Zona se cur cu un jet de ap cldu i se acoper cu o compres.
Dup oprirea sngerrii, pacientul se reprogrameaz a doua zi, timp
n care se recomand cltit la 2 ore cu ap cldu. Dup amendarea
episodului acut, leziunea i reduce dimensiunea i este asimptomatic. Se
aplic un anestezic topic i se detartreaz zona.
Dac dimensiunea rezidual a leziunii este prea mare, ea poate fi
ndeprtat chirurgical.
202
PARODONTOLOGIE CLINIC
periu de dini
fir de mtase inter-dentar
revelator de plac bacterian
oglind dentar
scobitori inter-dentare Stim-U-Dent
past de dini
n fiecare sear:
- dou picturi de revelator sub limb
- periaj dentar, dup una din metodele adecvate strii gingivale
- curirea spaiilor interproximale cu firul de mtase sau
scobitoarea
- periaj cu past de dini.
Seara i dimineaa:
- periaj + past
Prescripie recomandat de Mattout
203
PARODONTOLOGIE CLINIC
edina II
Se examineaz starea gingiei mpreun cu pacientul i se observ
mbuntirea acesteia
Colorarea plcii i demonstrarea de ctre pacient a modului n care
efectueaz periajul dentar
ndeprtarea profesional a plcii bacteriene, urmat de detartraj supra i
sub-gingival
Lustruirea suprafeelor cu o past abraziv fin, ca o msur preventiv
mpotriva recurenei gingivitei (placa se formeaz mult mai uor pe
suprafee aspre)
ndeprtarea i a altor surse de iritaie local (carii aproximale, obturaii
debordante etc).
edina III
Examinarea gingiei i recolorarea plcii
Depistarea zonelor de inflamaie persistent care necesit, fie
ndeprtarea unor fragmente de tartru neobservate, fie modificarea tehnicii
de igien oral
Recomandarea utilizrii clorhexidinei pentru cltitul oral
Instruirea utilizrii, pe lng periaj, i a mijloacelor auxiliare de igien
oral (firul de mtase, scobitori etc)
Reprogramarea pacientului cu explicarea necesitii vizitelor periodice i
a importanei pe care o are igiena oral permanent.
Cauze de eec
Tratamentul gingivitei cronice nu ar trebui s pun probleme. Totui,
n caz c boala persist, ea se poate datora urmtoarelor:
nendeprtarea particulelor mici de tartru, frecvent situate
imediat sub JAC
nelustruirea perfect a suprafeelor dentare dup ndeprtarea
depozitelor
nendeprtarea surselor de iritaie local, altele dect placa i
tartrul
control inadecvat al plcii ca urmare a instruirii insuficiente a
pacientului, sau a lipsei de cooperare a acestuia
tendina de a se atribui o etiologie sistemic afeciunii gingivale,
trecndu-se cu vederea iritanii locali.
204
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gingivita de sarcin
Tratamentul necesit eliminarea tuturor factorilor iritativi
responsabili de precipitarea modificrilor gingivale n sarcin.
Eliminarea precoce a iritanilor locali n sarcin este o msur
profilactic mpotriva bolii gingivale i const n msurile expuse la
gingivita cronic.
Inflamaia gingiei marginale i inter-dentare ca i creterile de volum
ale gingiei sunt tratate prin detartraj i surfasaj ca i prin controlul riguros al
plcii.
205
PARODONTOLOGIE CLINIC
Gingivita pubertar
Tratamentul const n detartraj i chiuretaj, ndeprtarea tuturor
factorilor de iritaie local ca i n instituirea unor msuri adecvate de
control al plcii.
Trebuie insistat asupra igienei orale, deoarece recurena acestor
afeciuni este legat de nerespectarea msurilor de igien.
n cazurile severe este necesar ndeprtarea chirurgical a zonelor
de hipertrofie gingival, de preferat prin excizie chirurgical sau electrochirurgical i nu prin folosirea unor substane caustice.
Manopera chirurgical se nsoete obligatoriu de eliminarea
factorilor locali iritani.
Efecte
nedorite
ale
substanelor
206
caustice
utilizate
pentru
PARODONTOLOGIE CLINIC
gingivectomia chimic
-
GINGIVITA DESCUAMATIV
Tratamentul local este esenial pentru toate formele de gingivit
descuamativ. Pacientul trebuie instruit n ceea ce privete controlul plcii
pentru a folosi periue moi, deoarece n cazul unei perii dure se abrazeaz
uor suprafaa gingiei.
Cltitul oral cu o parte ap oxigenat 3% la dou pri ap cald, se
folosete pentru cltit oral de 2 ori pe zi. Reducerea inflamaiei gingivale are
ca urmare reducerea inflamaiei i descuamrii gingiei ataate. Se pot folosi
unguente cu corticosteroizi precum: triamcinolon, fluocinolon, de mai multe
ori pe zi, prin masaj uor pe gingie, ns efectul lor este limitat.
Terapia sistemic se utilizeaz n formele severe de boal. Ca urmare
a efectelor secundare terapia sistemic corticosteroid trebuie recomandat
n colaborare cu medicul specialist.
Doze moderate de corticosteroizi sunt adesea utile pentru
ameliorarea disconfortului i mbuntirea rspunsului tisular. Se
recomand Prednison n doze de 30-40 mg zilnic sau la 2 zile, care se
reduce gradat pn la o doz de meninere de 10-20 mg la dou zile.
Concluzii: n multe cazuri de gingivit descuamativ este posibil a
nu se determina etiologia de baz. Terapia local ca i cooperarea
pacientului pot duce la mbuntirea strii locale.
Mai ales n cazul gingivitei atrofice datorate mbtrnirii este
necesar o ngrijire deosebit, rbdare, deoarece n afar de suplimentele
nutriionale (vitamina B) nu s-a descoperit nici o alt terapie sistemic.
207
PARODONTOLOGIE CLINIC
etiologic
curativ/corectiv
de meninere.
Principiile de tratament au fost expuse n capitolele de terapie.
PARODONTITA PREPUBERTAR
Deoarece manifestrile orale se datoreaz condiiei sistemice, pentru
stabilizarea condiiei clinice ideal ar fi corectarea dezordinilor sistemice.
Terapia local trebuie s cuprind tratamentul convenional ce are ca
scop combaterea acumulrilor de plac bacterian, ndeprtarea iritanilor
locali ca i antibioterapia intit n cazurile n care terapia local nu elimin
zonele de infecie persistent.
PARODONTITA JUVENIL
Prognosticul pacienilor cu parodontit juvenil depinde de
extinderea bolii (localizat sau generalizat) ct i de gradul distruciei
parodontale.
Forma generalizat, frecvent asociat unor afeciuni sistemice, are un
prognostic mult mai defavorabil dect forma localizat. Pacienii cu form
localizat de boal pot rspunde la terapia standard.
Se indic administrarea sistemic de tetraciclin 250 mg, de 4 ori pe
zi sau doxicyclin 100 mg/pe zi, timp de cel puin o sptmn n conjuncie
cu terapia mecanic local.
208
PARODONTOLOGIE CLINIC
PARODONTITA REFRACTAR
Prima etap n tratamentul parodontitei refractare, trebuie s fie
diagnosticul microbian i testele de susceptibilitate microbian.
O combinaie ntre debridare i terapia antibiotic sistemic poate
reduce sngerarea la sondare, supurarea (situs-urile active) i poate suprima
sau elimina patogenii parodontali.
Debridarea mecanic prin detartraj i surfasaj duce la o reducere
marcat a bacteriilor. Totui, ea singur, nu poate ndeprta n totalitate o
serie de patogeni precum A. actinomycetemcomitans.
Tratamentul chirurgical poate elimina esuturile marginale invadate
de bacterii, n plus, esuturile gingivale trebuie modificate pentru a facilita
ndeprtarea zilnic a plcii de ctre pacient.
Terapia antibiotic n parodontita refractar trebuie fcut pe baza
rezultatelor antibiogramelor. Obligatoriu la pacienii care nu rspund la
terapia antibiotic standard, se va testa sensibilitatea microbian la diferite
antibiotice.
Cazurile rezistente la tetraciclin se pot trata cu Augmentin,
Clindamicin sau combinaii de antibiotice i antimicrobiene.
Augmentin se recomand 375 mg de 3 ori/zi timp de 14 zile
mpreun cu detartraj i surfasaj.
Clindamicina se recomand 150 mg de 4 ori/zi timp de 7 zile
mpreun cu detartraj i surfasaj.
Combinaii de antibiotice utilizate ca tratament conjunct n formele
de boala cu flor asociat:
- Metronidazol Augmentin
- Doxicyclin Metronidazol
- Amoxicilin Doxicyclin
- Metronidazol Ciprofloxacin
209
PARODONTOLOGIE CLINIC
ANTIBIOTERAPIA N
PARODONTITA REFRACTAR I
PARODONTITA RAPID PROGRESIV.
Flor asociat
Antibiotic de elecie
Gram pozitivi
Augmentin
Gram negativi
Clindamicin
Ciprofloxacin
Metronidazol
Tetraciclin
A. actinomycetemcomitans
Metronidazol/Amoxicilin
A. actinomycetemcomitans
Tetraciclin
P. gingivalis
Azitromicin
Dup Charon
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
210
PARODONTOLOGIE CLINIC
Hiperestezia dentinar
Pentru controlul hipersensibilitii radiculare se recomand utilizarea
agenilor de desensibilizare, aplicai fie de ctre pacient, fie n mod
profesional.
Principiu activ
Clorura de stroniu
Nitrat de potasiu
Citrat de sodiu
Fluoruri
Monofluorofosfat
Fluorur de sodiu
Fluorur stanoas
Produs
Sensodyne
Thermodent
Denquel
Promise
Protect
Duraphat gel
Fluocal
Elmexgel
Nafestezin
Paste de dini
Paste de dini
Gel
Soluii
AGENI UTILIZAI N
CABINET
Varnish-uri
Ageni antiinflamatori
Compui de Ca
Ageni de obliterare
Fluoruri
a canaliculelor dentinare
Clorura de stroniu
Oxalat de potasiu
Oxalat feric
Hidroxid de Ca
Fosfat de Ca dibazic
Fluorur de Na
Fluorur stanoas
Silico-fluorur de Na
Protect
Sensodyne Sealant
211
PARODONTOLOGIE CLINIC
ASTZI
(la ora actual)
IERI
(n trecut)
Maladi
a
Prima
consultaie
Motivaie
Igien proast
Risc parodontal
Toi indivizii
Infecii
Sondaj i radiografii
Cum s te speli pe dini
212
PARODONTOLOGIE CLINIC
Detartraj
Antibiotice
Dentifrice
Sondaj.
Diagnostic
Tratament
Activitate n
situs-uri
Toate leziunile
Anumite leziuni
ANEXE
LIST DE ABREVIERI
213
PARODONTOLOGIE CLINIC
PR - parodontit refractar
PRP - parodontit rapid progresiv
PUN - parodontit ulcero-necrotic
RTG regenerare tisular ghidat
Rx radiografie, radiologic
SNC - sistem nervos central
US - ultrasunete
UV ultraviolete
V vestibular
214