Curs 1 si 2

Noţiuni de anatomie şi morfofiziologie ale parodonţiului marginal

A. Structura parodonţiului marginal

1. GINGIA
Gingia acoperă osul alveolar şi coletul dinţilor. Ea îşi definitivează forma şi textura
odată cu finalizarea erupţiei dentare. Culoarea gingiei sănătoase este roz pal, consistenţa este
fermă şi nedureroasă la presiune moderată. Nu sângerează usor şi are aspectul de gravură
punctată.
Din punct de vedere topografic şi funcţional este alcătuită din marginea gingivală
liberă şi gingia aderentă.
Marginea gingivală liberă:
- acoperă coletul dinţilor pe feţele vestibulară şi orală;
- se continuă pe feţele aproximală şi orală cu gingia
interdentară.
Gingia fixă – aderentă sau ataşată – acoperă osul
alveolar şi cementul radicular:
- se continuă spre coronar cu marginea
gingivală liberă, de care este delimitată prin
şanţul marginii gingivale libere care poate fi
constant sau poate lipsi;
- spre apical se continuă cu mucoasa alveolară,
de care este delimitată prin joncţiunea muco-
gingivală.
- pe versantul palatinal se continuă cu mucoasa
palatinală fară a exista o demarcaţie.
Marginea gingivală liberă este roz pal, are un contur
rotunjit şi formează cu suprafaţa dintelui un şanţ – şanţul gingival care are o adâncime de 1-2
mm în condiţii de sănătate.
Papila interdentară are forme diferite, în funcţie de localizare, astfel:
- în regiunea anterioară are formă de piramidă, având o faţă vestibulară, orală,
mezială şi distală care se unesc la nivelul punctului de contact;
- în zonele laterale papila va fi mai aplatizată în sens vestibulo-oral având o
porţiune vestibulară şi una orală, unite interdentar sub punctul de contact
printr-o muchie-col.
Mucoasa gingivală şi cea care acoperă palatul dur sunt keratinizate şi alcătuiesc
mucoasa masticatorie – care este expusă direct forţelor masticatorii.
Mucosa alveolară care continuă mucoasa fixă înspre apical are o culoare mai roşie
deoarece epiteliul este mai subţire şi nekeratinizat şi este mobilă pe planurile adiacente.
Culoarea gingiei normale este roz deschis; la adulţi ţesuturile sunt dense, au o
consistenţă fermă la atingere şi sunt insensibile la presiune moderată, nu sângerează cu
uşurinţă şi au o suprafaţă cu aspect de coajă de portocală.
Epiteliul gingival oral - priveşte înspre cavitatea orală şi se extinde de la marginea
gingivală la joncţiunea mucogingivală. El reprezintă porţiunea clinic vizibilă a gingiei libere
şi ataşate. Epiteliul gingival este constituit din:

1
 - epiteliul gingival–extern–este de tip pavimentos pluristratificat
ortokeratinizat
- epiteliul şanţului gingival–sulcular intern-tapetează şanţul gingival; este
nekeratinizat. Acest epiteliu formează peretele extern moale al şanţului
gingival; peretele intern este format de suprafaţa dintelui; în sens apical,
epiteliul sulcular se continuă cu epiteliul joncţional.
- epiteliul joncţional este o parte a joncţiunii dento-gingivale şi joacă un rol
extrem de important în condiţii de sănătate dar şi de boală a parodonţiului. În
mod normal, limita apicală a epiteliului joncţional se situează la nivelul sau
în apropierea joncţiunii smalţ-cement. Constituie ataşamentul gingiei de
suprafaţa dintelui (inserţia/ataşamentul epitelial/ă). Este bine cunoscută
prezenţa la acest nivel a unui număr mic de neutrofile, chiar în condiţii de
sănătate a parodonţiului. Acestea nu rămân în epiteliu ci îl traversează,
ajungând în şanţul gingival unde joacă un rol crucial de apărare împotriva
microorganismelor din placa bacteriană.
Un aspect important îl constituie faptul că epiteliul joncţional se reface la nivelul
suprafeţei radiculare-după intervenţii de chirurgie parodontală. Deşi noul epiteliu derivă
complet din epiteliul oral, structura sa este identică cu a epiteliului joncţional normal.
Ţesutul conjunctiv gingival – are drept componente principale:
- fibrele de colagen – constituie aproximativ 60% din volumul său;
- matricea exatracelulară care le înglobează.
Majoritatea celulelor sunt reprezentate de fibroblaşti care sintetizează atât colagenul
cât şi matricea extracelulară; în număr mic sunt prezente celule inflamatorii, mai ales
macrofage şi PMN.
Fibrele de colagen menţin dinţii în alveolă şi transformă presiunile ocluzale în forţe de
acţiune care acţionează asupra osului alveolar.

2. LIGAMENTUL PARODONTAL
Ligamentul parodontal (desmodonţiu) reprezintă ataşamentul fibros al dintelui,
inserându-se atât pe cementul radicular cât şi pe osul alveolar.
Componenta principală a acestui ligament este dată de fibrele de colagen care sunt
aranjate în fascicole: oblice, orizontale, apicale.
Colagenul este o proteină alcătuită din mai mulţi aminoacizi: glicină, prolină,
hidroxilizină, hidroxiprolină. Cantitatea de colagen dintr-un ţesut poate fi determinată în
funcţie de conţinutul de hidroxiprolină.
Configuraţia moleculară a fibrelor de colagen le conferă rezistenţă la tracţiune mai
mare decât a oţelului, astfel colagenul oferă o combinaţie unică de flexibilitate ţesuturilor în
care se găseşte.
Fibroblastele sunt celulele obişnuite ale desmodonţiului, care sintetizează colagenul
dar au şi capacitatea de a degrada fibrele mai vechi (prin intermediul unei enzime -
colagenaza), astfel transformarea colagenului este reglată de fibroblaste.
Cementoblastele şi osteoblastele au rol în formarea cementului, respectiv osului,
având un aspect mai bombat.
Osteoclastele, celule multinucleate, stimulează resorbţia osului.
Celulele epiteliale – resturile epiteliale Malassez - provin din teaca lui Hertwig şi apar
la microscop ca grupuri izolate de celule închise la culoare.
Celulele desmodonţiului participă la formarea şi resorbţia cementului şi osului,
fenomene care au loc în timpul mişcărilor fiziologice ale dintelui, al adaptării parodonţiului
la forţele ocluzale, al reparaţiei după traumatisme.

2
 Desmodonţiul conţine o mare cantitate de substanţă fundamentală care umple spaţiile
dintre fibre şi celule.
Spaţiul parodontal a cărui lărgime variază între 0,1şi 2 mm este vizibil şi radiografic
ca o linie transparentă care înconjoară rădăcina şi are o lărgime mai mare în zona cervicală şi
apicală şi este mai îngust spre mijlocul rădăcinii. Lărgimea spaţiului depinde de vârstă şi de
funcţionalitatea dintelui. Lărgimea este maximă la dinţii funcţionali şi este minimă la dinţii
neerupţi sau fără antagonişti; dinţii pot deveni mobili dacă lărgimea este crescută peste
normal, dacă ligamentul este parţial absent sau alterat din cauza inflamaţiei.

3. OSUL ALVEOLAR
Osul alveolar este acea parte a oaselor maxilare care înconjoară şi susţine rădăcinile
dinţilor.Se dezvoltă în asociaţie cu dinţii şi se resoarbe treptat când dinţii s-au pierdut. Nu
există o linie distinctă între osul alveolar şi corpul maxilarelor.
Osul alveolar este alcătuit din os medular acoperit de un strat cortical subţire. La
nivelul său se inseră fibrele ligamentului parodontal.
Osul alveolar înconjoară rădăcinile dinţilor erupţi până la 1 – 2 mm. de joncţiunea
smalţ- cement.
Alveolele sunt situate în procesul alveolar; pereţii lor sunt formaţi dintr-o lamă subţire
de 0,1 - 0,4 mm de os compact numită lamina dura.
Pereţii alveolari primesc inserţiile fibrelor din ligamentul parodontal şi au numeroase
perforaţii prin care trec vase şi nervi către spaţiul parodontal.
Corticala externă este acoperită de periost. Septurile inerdentare sunt părţi ale osului
care separă alveolele între ele.
Osul alveolar este într-o continuă transformare sub influenţa factorilor sistemici şi
locali care controlează homeostazia osoasă şi se remodelează sub acţiunea factorilor
funcţionali.
Celulele ţintă pentru facorii care stimulează resorbţia osului sunt osteoclastele care se
află pe suprafeţele periostale şi endostale ale osului alveolar precum şi pe lamina dura a
alveolelor dentare.
Osul se remodelează încontinuu de-a lungul vieţii prin apoziţie, mediată de osteoblaste
şi resorbţie reglată de osteoclaste, astfel încât volumul osos rămâne constant în condiţii de
sănătate. Această remodelare deserveşte două funcţii importante: menţinerea nivelului
calciului din sânge în limite normale şi adaptarea la solicitările mecanice.
Osteoblastul
Osteoblastele sunt responsabile atât de sinteza cât şi de calcifierea matricii osoase.
Iniţial se formează o matrice necalcificată, osteoidă, care apoi se mineralizează ca urmare a
depunerii de cristale de hidroxiapatită.
Despre mecanismele de resorbţie şi apoziţie se cunosc puţine date. Matricea osoasă
conţine anumiţi factori de creştere care ar fi eliberaţi în timpul resorbţiei şi care ar putea
stimula diferenţierea osteoblastelor şi apoziţia osoasă.

Osteoclastul
Osteoclastul este o celulă responsabilă de resorbţia matricii osoase extracelulare. În
condiţii normale, resorbţia osoasă joacă un rol major în homeostazia scheletului şi a nivelului
calciului seric.
Resorbţia este de asemeni esenţială pentru creşterea şi remodelarea osului şi este
cuplată cu procesul de apoziţie reglat de osteoblaste.

3
 Dacă echilibrul între resorbţie şi apoziţie este perturbat - în timpul creşterii, reparaţiei
după traumatisme sau regenerării din cursul tratamentului parodontal - se va produce o
schimbare în forma şi mărimea osului.
Osteoclastul este o celulă mobilă care se ataşează şi migrează de-a lungul interfeţei os-
măduvă osoasă.

4. CEMENTUL RADICULAR
Cementul este un ţesut conjunctiv calcificat care acoperă suprafaţa radiculară şi uneori
o mică porţiune din coroana dintelui.
Cementul are următorele proprietăţi:
- nu conţine vase sangvine sau limfatice;
- nu este inervat;
- nu este supus resorbţiei şi remodelării însă prezintă o apoziţie continuă;
- îndeplineşte diverse funcţii precum:

ataşază fibrele ligamentului parodontal de rădăcină;

contribuie la procesele de reparaţie în cazul afectării suprafeţei
radiculare.
Există două tipuri diferite de cement:
1. cementul primar – fibrilar, acelular - se formează în paralel cu erupţia dintelui şi cu
formarea rădăcinii;
2. cementul secundar – celular – se formează după erupţia dintelui şi răspunde la
solicitările funcţionale.
Cementul primar se formează concomitent cu formarea dentinei radiculare şi în
prezenţa tecii epiteliale a lui Hertwig.
Cementul secundar conţine celule şi este dispus deasupra celui primar, în timpul
perioadei de funcţionalitate a dintelui.
Ambele tipuri de cement sunt produse de cementoblaste. Celulele care sunt
încorporate în cement se numesc cementocite.
Porţiunile fibrelor ligamentului parodontal înglobate în cementul radicular alcătuiesc
fibrele lui Scharpey.
In general, cementul acelular este mai mineralizat decât cel celular.
În condiţii patologice, cementul dinţilor erupţi cât şi al celor neerupţi este supus
resorbţiei. Resorbţia cementului se poate datora unor cauze locale, sistemice, ori poate fi
idiopatică.
Cauze locale sunt: trauma ocluzală, acţiunea aparatelor ortodontice, presiunea dinţilor
în erupţie (nealiniaţi), chisturi, tumori, dinţi fără antagonişti, procese patologice periapicale,
boala parodontală.
Factori generali: hipocalcemia, hipoparatiroidismul, osteodistrofia fibroasă ereditară,
boala Paget.

Joncţiunea smalţ – cement

Cementul situat imediat sub joncţiunea smalţ-cement are o importanţă deosebită în
cursul chiuretajului radicula.
Această joncţiune se realizează în trei modalităţi:
- în aproximativ 60 - 65% din cazuri cementul se suprapune pe smalţ (situaţie favorabilă);
- în 30% din cazuri se întâlnesc ,,cap la cap,, (situaţie acceptabilă);
- în 5 – 10% din cazuri, cementul nu se întâlneşte cu smalţul (situaţie defavorabilă). În acest
caz, retracţia gingivală poate fi însoţită de o sensibilitate accentuată, datorată dentinei
descoperite.

4
 VASCULARIZAŢIA PARODONŢIULUI
Vascularizaţia osului alveolar maxilar a ligamentului parodontal şi a gingiei este
asigurată de:
- arterele alvolare superioare (anterioare şi posterioare);
- artera infraorbitală;
- artera palatină mare.
În cazul mandibulei, vascularizaţia este asigurată de artera alveolară inferioară şi
ramurile sale (artera mentonieră, artera sublinguală, arterele bucale şi faciale).
Artera dentară (ramură a arterei alveolare superioare sau inferioare) dă o colaterală
(artera intraseptală), înainte de a intra în alveola dentară.
Ramurile terminale ale arterei intraseptale (ramiperforantes) străbat orificiile laminei
dura la nivelul alveolei. Ele anastomozează în spaţiul parodontal cu vase provenind din
porţiunea apicală a acestuia şi cu alte ramuri terminale, din artera intraseptală. La intrarea în
alveolă, artera dentară asigură vascularizaţia pentru porţiunea apicală a ligamentului
parodontal.

INERVAŢIA PARODONŢIULUI
Parodonţiul conţine receptori care înregistrează durerea, atingerea şi presiunea.
Ligamentul parodontal conţine proprioceptori care furnizează informaţiile legate de mişcare.
De asemenea, există receptori nervoşi şi la nivelul vaselor din parodonţiu.
Nervii provin din nervul trigemen şi ramurile sale.

I. Fazele evoluţiei aparatului dento-maxilar

Parodonţiul diferă de alte organe prin câteva caracteristici:

- este supus în mod constant agresiunii mecanice şi bacteriene dar totuşi îşi menţine
eficient structura şi integritatea funcţională. Aceasta se datorează transformărilor rapide şi
remodelării eficiente a comportamentelor sale;
- funcţionează ca un tot unitar deşi fiecare din componentele sale are o structură
distinctă şi o arhitectură a ţesutului conjuctiv aparte;
- compoziţia unică a parodonţiului face ca menţinerea sa, regenerarea şi reparaţia sa
implică o varietate de procese complexe, care coordonează sinteza ţesutului moale şi dur.
În evoluţia sa, aparatul dento-maxilar parcurge trei faze:
1. faza de evoluţie;
2. faza de echilibru;
3. faza de involuţie.

1. FAZA DE EVOLUŢIE
Această primă perioadă cuprinde formarea, dezvoltarea şi erupţia dinţilor până când
ei ajung la nivelul planului de ocluzie. În această fază de evoluţie erupţia dentară este activă.
Conform conceptului erupţiei continue, erupţia nu se opreşte când dinţii întâlnesc
antagoniştii ci continuă de-a lungul întregii vieţi.
Erupţia activă reprezintă mişcarea dinţilor către planul de ocluzie.
Erupţia pasivă reprezintă expunerea suprafeţelor dentare prin migrarea spre apical a
gingiei.

2. FAZA DE ECHILIBRU

Reprezintă cea mai lungă perioadă şi include modificările adaptive ale tuturor
componentelor aparatului dento-maxilar cu consecinţe asupra implantării dinţilor.

5
 Implantarea reprezintă raportul dintre porţiunea extraalveolară şi cea intraalveolară a
dintelui.
Implantarea creşte odată cu creşterea numărului de rădăcini ale dintelui. Calitatea sa
depinde şi de structura osului alveolar (mai bună la mandibulă). În situaţii patologice
implantarea poate fi afectată, ducând la mobilitate.
Un alt factor ce contribuie la echilibrarea funcţiei ocluzale este uzura dentară. Atriţia
fiziologică şi erupţia activă menţin dintele în planul ocluzal.
Erupţia activă este concordantă cu atriţia. Dintele erupe pentru a compensa uzura
substanţei dentare datorată atriţiei, împiedicând-o astfel să devină prea lungă faţă de coroana
clinică.

3. FAZA DE INVOLUŢIE

În această perioadă predomină fenomenele de regresiune. Este caracteristică acestei

perioade erupţia pasivă, ce constă în alungirea coroanei clinice datorată retracţiei gingivale.
Erupţia pasivă reprezintă expunerea suprafeţei dentare prin migrarea gingiei înspre apical. Se
consideră în prezent a fi un proces patologic.
Expunerea dintelui prin deplasarea apicală a gingiei se numeşte retracţia gingivală.
Conform conceptului erupţiei continue, şanţul gingival poate fi localizat pe coroană, pe
joncţiunea smalţ-cement sau pe rădăcină, depinzând de vârsta pacientului şi stadiul erupţiei.
O uşoară expunere a rădăcinii cu vârsta este considerată normală ci se numeşte
retracţie fiziologică. Expunerea exagerată (excesivă) se numeşte retracţie patologică.
Dacă resorţia osului alveolar este uniformă se numeşte resorbţie orizontală. Resorbţia
osoasă neregulată se numeşte resorbţie verticală.

Funcţiile parodonţiului

Funcţiile ligamentului parodontal

1. Rezistenţa la impactul forţelor ocluzale (absorbţia şocului).
Conform teoriei forţelor de tensiune, fibrele principale ale ligamentului parodontal au
rolul de a susţine dintele şi de a transmite forţele către os.
Conform teoriei vâsco-elastice, fluidul extracelular trece din spaţiul parodontal în
spaţiile medulare ale osului, controlând mişcările dintelui.
2. Transmiterea forţelor ocluzale către os.
Porţiunea apicală a rădăcinii se deplasează în direcţie opusă faţă de planul de ocluzie.
În zonele de tensiune, fibrele ligamentului parodontal sunt întise iar în zonele de presiune
fibrele şi osul alveolar sunt comprimate, dintele este deplasat şi osul alveolar este deformat pe
direcţia de mişcare a rădăcinii.
La dinţii monoradiculari punctul de rotaţie este situat la unirea 1/3 apicale cu 1/3
medie a rădăcinii. Spaţiul parodontal are cele mai mici dimensiuni în această zonă de rotaţie.
La pluriradiculari punctul de rotaţie este situat în osul din zona furcaţiei.
3. Funcţia formativă şi de remodelare
Celulele desmodonţiului participă la formarea şi resorbţia cementului şi osului.
Celulele şi fibrele desmodonţiului vechi sunt fragmentate şi înlocuite cu altele noi.
Fibroblastele se pot transforma în osteoblaste şi cementoblaste.
4. Funcţia nutriţională şi senzitivo-senzorială.
Ligamentul parodontal asigură nutriţia cementului, osului alveolar şi a gingiei prin
vasele sangvine. Deasemeni, conţine numeroşi receptori nervoşi specializaţi în transmiterea
senzaţiilor dureroase, tactile şi de presiune pe calea nervului trigemen.

6
Funcţiile cementului
1Oferă ataşament pentru fibrele ligamentului parodontal.
În acest mod, forţele ocluzale sunt transformate în forţe de presiune şi de tensiune la
nivelul cementului.
2.Depunerea continuă pe parcursul vieţii.
Această funcţie contribuie la creşterea suprafeţei radiculare şi a implantării dintelui.
3. Depunerea continuă joacă un rol crucial în mezializarea fiziologică
Migrarea mezială are loc cu timpul şi uzura suprafeţelor de contact proximal ale
dinţilor. În consecinţă, la 40 de ani arcadele dentare sunt scurtate cu 0,5 mm. bilateral - în sens
sagital.
Spre deosebire de osul alveolar, cementul nu este supus proceselor de resorbţie şi
remodelare. Pe acest comportament se bazează succesul terapiei ortodontice, care realizează
mici deplasări ale pozitiei dinţilor – datorate resorbţiei osului alveolar în direcţia de acţiune a
forţelor precum şi rezistenţei mecanice cementului la aceste forţe. Forţele prea mari însă pot
duce la resorbţia cementului.

Funcţiile osului alveolar

1. Fixarea fibrelor ligamentului parodontal;
2. Transformarea forţelor ocluzale în forţe de tracţiune, dispersate în mod echilibrat la
nivelul osului alveolar propriu-zis şi transmise osului susţinător prin intermediul trabeculelor
osoase.
3. Asigurarea implantării dinţilor – în mod normal 2/3 din lungimea dintelui.

Îmbătrânirea parodonţilui

Îmbătrânirea reprezintă încetinirea funcţiilor fiziologice, perturbarea echilibrului şi

organizării ce caracterizează adultul tânăr. Este un proces de dezintegrare fiziologică şi
morfologică, spre deosebire de copilărie şi adolescenţă în care domină procesele de integrare
şi coordonare. Totuşi, este dificil de separat schimbările datorate vârstei de cele induse de
boală sau de agenţii medicamentoşi folosiţi în tratament.

Transformări ale parodonţiului datorate vârstei

1. Gingia şi mucoasa bucală
La nivelul gingiei, vârsta determină:
- scăderea keratinizării - la ambele sexe;
- diminuarea sau nu a aspectului de gravură punctată;
- creşterea lăţimii gingiei ataşate cu o localizare constantă – nemodificată a joncţiunii
muco-gingivale;
S- a observat şi subţierea epiteliului oral legată de imbătrânire.
2.Ligamentul parodontal – suferă următoarele transformări:
- creşterea numărului de fibre elastice;
- diminuarea vascularizaţiei;
- scăderea numărului de fibre de colagen.
S-a observat şi o creştere sau o scădere a lăţimii spaţiului parodontal; scăderea lăţimii
s-ar datora solicitărilor funcţionale reduse din cauza diminuării forţei musculaturii
masticatorii; creşterea lăţimii ar fi urmarea - mai rar - a capacităţii de a prelua în întregime
solicitarea funcţională.

7
 3. Osul alveolar şi cementul
Transformările osului alveolar datorate vârstei sunt similare restului oaselor
scheletului. Acestea includ osteoporoza, reducerea vascularizaţiei, a metabolismului şi a
potenţialului de regenerare.
Resorbţia osoasă poate fi crescută sau scăzută iar densitatea osului poate creşte sau
poate scădea.
Cantitatea de cement creşte şi ea odată cu vârsta. Astfel, la 76 de ani suprafaţa totală a
cementului este de 3 ori mai mare decât la 11 ani.
Cea mai evidentă schimbare la nivelul dinţilor datorată vârstei este pierderea de
substanţă dentară cauzată de atriţie. Gradul de atriţie este influenţat de musculatura
masticatorie, consistenţa alimentelor, duritatea dentară, factorii profesionali, obiceiuri
vicioase - bruxismul, strângerea dinţilor. Gradul de atriţie poate fi corelat şi cu alte
transformări datorate vărstei, precum erupţia dentară continuă şi retracţia gingivală.
Dacă suportul osos se reduce cu vârsta ,coroana clinică tinde să devină disproporţionat
de lungă şi exercită un efect de pârghie excesiv a osului.
Reducând lungimea coroanei clinice atriţia păstrează echilibrul între dinte şi suportul
osos.
În concluzie, parodonţiul este supus schimbărilor din momentul erupţiei până la
pierderea dintelui. Ţesuturile parodontale se pot reface şi regenera ele însele. Regenerarea
parodontală înseamnă reconstrucţia tesuturilor de susţinere pierdute, incluzând osul alveolar,
cementul, ligamentul parodontal, ataşamentul gingival. Acest proces este legat de producţia
locală de factori de creştere. Aceşti factori stimulează procesele celulare ale regenerării – care
constau în chemotactism, multiplicare, diferenţiere, formarea matricii extracelulare, ducând în
final la formarea unui nou os şi ataşament gingival.