Ageni vulnerani i leziuni

traumatice elementare
I
 Date epidemiologice
Violena = serioas problem de sntate public.
Incidena ei actual nu este cuoscut iar aceasta variaz de la ar
la ar.
Statele Unite: se estimeaz c anual aprox. 2-4 milioane de femei
sunt victime ale violenei domestice. De asemenea, 2-3 milioane de
copii i 1-2 milioane de btrni sunt abuzai anual (Guth 2000).
Aproape 10% din totalul leziunilor ntlnite n camerele de urgen
la copii sub 5 ani sunt potenial determinate prin violen (Discala
2000).
Abuzurile la copii i la aduli sunt probabil subestimate (Richardson
2002).
Studiul lui Haeringen et al. (1998) arat c 43% din medicii
interogai au ales n mod contient de a nu raporta cazul poliiei
argumentnd prin frica de a nu stigmatiza familia respectiv, dorina
de a rezolva singuri cazul respectiv i dificultile n distingerea
leziunilor accidentale de cele neaccidentale.
 Traumatism = ansamblul tulburrilor (fizice i psihice, de ordin local
i general, cu sau fr alterri structurale decelabile ) provocate
organismului de factori violeni externi ca urmare a eliberrii de
energie spre esuturi.
Leziune de violen sau leziune traumatic semnific n general o
modificare morfologic macroscopic localizat produs de aciunea
unui agent vulnerant asupra unei regiuni a organismului.
De aceea, leziunile traumatice ocup un loc important n practica
medico-legal ele reprezentnd consecina obiectiv a unei
agresiuni produse.
Orice leziune trebuie privit ca un simptom pentru care trebuie
gsit o explicaie veridic.
Orice medic practician trebuie s aib abilitatea de a recunoate i a
interpreta leziuni de violen.
 Tipuri de ageni vulnerani
1. Ageni mecanici ce actioneaz prin transmiterea unei
energii cinetice ;
2. Ageni termici (cldur, frig) ;
3. Ageni electrici ;
4. Radiaii sub form de particule sau unde ;
5. Presiunea atmosferic (joas, nalt, n aer sau ap);
6. Ageni chimici care produc reacii chimice cu eliberare de
energie n esuturi.
Fiecare tip de energie determin aspecte lezionale
diferite care permit precizarea categoriei creia i
aparine agentul vulnerant.
 Leziunile traumatice variaz ca:
- etiologie
- aspect
- consecine: locale sau generale, directe
(prin aciunea nemijlocit a agentului
traumatic) sau secundare (complicaii) i
pot avea graviti variate, de la puin
severe pn la deces.
 Probleme medico-legale
tipul,
vechimea
mecanismul de producere i agentulvulnerant,
consecine pentru subiect : locale (durere,
impoten funcional etc) i generale (tulburri
de contient deces) ; directe sau secundare ;
la cadavru, caracterul ante sau postmortem.
 Ageni vulnerani mecanici
Leziuni traumatice cele mai frecvente ntlnite att n viata de zi cu
zi ct i n cazuistica medico-legal.
Clasificare funcie de caracteristicile i de modul de actiune:
- instrumente contondente ;
- instrumente tietoare ;
- instrumente neptoare ;
- instrumente neptor-tietoare ;
- instrumente despictoare ;
- arme de foc care dei acioneaz ca obiectele contondente sunt
clasate separat deoarece au aciuni specifice conferite de anumite
particulariti : proiectilul are mas mic, vitez mare i deci fora
de ptrundere crescut.
 Tipul lezional
Factori fizici (care in de agentul vunerant)
mrimea forei i a energiei cinetice aplicate (masa i viteza agentului vulnerant).
felul i particularitile agentului vulnerant
durata impactului
direcia de aplicare a forei
tipul forelor mecanice dezvoltate n esuturi : de impact, de ndoire, de rupere, de
comprimare, de ntindere, de torsiune, de acceleraie/deceleraie.
Factorii biologici (care in de organismul asupra cruia acioneaz).
aria de impact
mobilitatea prii corporale la nivelul creia se realizeaz impactul (prile fixe absorb
ntreaga energie aplicat pe cnd cele mobile transform o parte din energia cinetic
primit n micare)
anticiparea i coordonarea
proprietile biomecanice ale esuturilor. Diferite tesuturi au diferite puncte tari sau
slabe : pielea este mai elastic i deci mai rezistent dect esuturile subjacente
(echimozele vor fi mai frecvente dect plgile) ; vasele sanguine sunt mai rezistente
la compresiune dect la ntindere ; organele cavitare sau pline cu lichid sunt sensibile
la compresiune ; creierul (semifluid) este mai rezistent la impact direct dect la
impact rotaional ce produce ruperea fibrelor nervoase.
 Instrumente contondente
Actioneaz prin greutatea lor i viteza cu care sunt acionate.
Determin leziuni superficiale sau profunde, cu pierderea integritii
cutanate (excoriaii, plgi contuze) sau fr soluie de continuitate
tegumentar (echimoze, hematoame , fracturi nchise, rupturi i
striviri musculare, rupturi viscerale).
Mrimea i forma suprafeei agentului contondent (regulat, cu
forme geometrice sau neregulat) influeneaz aspectul leziunilor:
corpurile cu suprafa mic - leziuni pe zone limitate, adesea cu
reproducerea formei i a particularitilor instrumentului ce o
produce dar nu i a mrimii acestuia. La nivelul oaselor craniene, ele
determin fracturi limitate, nfundate, reproducnd att forma ct i
dimensiunile agentului traumatic.
Mijloace contodente pumn, picior etc. Energia cinetic dezvoltat
de lovitura de picior este mai mult dect dublul celei din lovitura
pumnului. De aceea leziunile produse sunt mult mai grave
ntlnindu-se fracturi costale, rupturi viscerale sau mezenterice.
 Instrumente tietoare i
neptoare
Acioneaz prin vrfurile i lamele lor ascuite.
Fora aplicat nu este de obicei foarte mare ns
este concentrat pe o suprafa mic.
Obiecte neptoare sunt cele care au vrfuri,
obiectele tietor neptoare cele care au un vrf
i cel puin o lam ascuit iar obiectele tietoare
sunt cele care acioneaz numai prin lama
tioas.
Aceste tipuri de ageni vulnerani produc
ntotdeauna leziuni cu pierderea integritii
cutanate (excoriaii, plgi tiate sau nepate).
 Obiecte neptoare
Acioneaz prin ndeprtarea esuturilor de
la suprafa spre profunzime.
Mrimea acestei ndeprtri este funcie
de diametrul i de forma suprafeei de
seciune a agentului traumatic.
Canalul plgii nepate este vizibil cnd
elasticitatea esuturilor este nvins i
acestea nu pot reveni la poziia iniial.
Exemple : ace, andrele, pile etc.
 Instrumente neptor tieoase
Acioneaz prin ndeprtarea esuturilor cu
vrful lor la care se adaug aciunea de
secionare a lamei.
Exemple: cuite, pumnale, stilete, sbii
etc.
 Instrumente tioase
Acioneaz fie prin presiunea lamei pe suprafaa
corpului (fora este aplicat perpendicular pe
lam), fie prin alunecare pe esuturi (fora are
direcie oblic pe lam) fie tangenial cu
suprafaa lezat (cu detari tegumentare i
plgi atipice).
Este utilizat o for mai mare dac instrumentul
tietor este acionat prin presiune dect dac el
este acionat prin alunecare (fora paralel cu
linia tietoare).
 Instrumente tietor
despictoare
Acioneaz att prin marginea lor tioas
dar mai ales prin fora de ptrundere i
zdrobire a esuturilor n raport cu
greutatea i viteza lor.
Cnd aceste instrumente au mas mare,
aceasta este suficient pentru despicarea
esuturilor chiar dac tiul este neascuit.
 Echimoza - generaliti

Definiie: hemoragie tisular localizat, sub forma unui infiltrat sanguin, produs prin ruptura vaselor
sanguine de mic calibru (n general capilare i vene mici, mai rar arteriole). Ea intereseaz pielea,
mucoasele, seroasele dar i muchii sau organele interne.
Hemoragii tisulare de foarte mici dimensiuni (< 2 mm) = peteii sau hemoragii peteiale.
Purpur = multiple hemoragii diseminate, de mici dimensiuni, localizate la nivelul dermului sau
mucoaselor. Clinic, ele se difereniaz de macule (congestie) prin faptul c nu dispar la
digitopresiune.
Echimoza cutanat este o modificare de culoare a tegumentelor ca urmare a unei hemoragii
subjacente (n piele sau n tesutul subcutanat) fr ruperea continuitatii epidermului.
In traumatismele contuzive, ele pot fi solitare sau asociate excoriaiilor sau plgilor contuze.
Ele nu insotesc plgile tiate sau nepate la nivelul crora sngele nu extravazeaz n esuturi ci
curge liber prin efracia vascular fie extern fie in spatii si cavitati interne.
n general, mrimea unei echimoze este invers proportional cu existena de unghiuri ascuite pe
suprafaa agentului vulnerant.
Localizarea unei echimoze nu reflect n mod necesar locul precis al impactului. Sngele
extravazat urmeaz cile de mic rezisten ptrunznd n planurile de clivaj tisular (naturale sau
traumatice) sub influena gravitii i a micrilor corpului. Exemple: echimozele din zona
temporal anterioar pot difuza n jos spre obraji; fractura de mandibul poate produce o
echimoz localizat la nivelul gtului.
Echimoza-mecanisme de producere
Echimozele traumatice rezult:
prin lovire (obiectele contondente in miscare lovesc corpul uman in repaus) sau prin
cadere (corpul uman in miscare loveste obiecte dure stationare);
prin strngere sau picare (cnd fora este aplicat gradat i apoi meninut);
prin succiune (exercitarea unei presiuni negative cu ajutorul gurii, aa-numitele
love-bites).
Localizarea unei echimoze nu reflect n mod necesar locul precis al impactului.
Sngele extravazat urmeaz cile de mic rezisten ptrunznd n planurile de clivaj
tisular (naturale sau traumatice) sub influena gravitii i a micrilor corpului.
Exemple: echimozele din zona temporal anterioar pot difuza n jos spre obraji;
fractura de mandibul poate produce o echimoz localizat la nivelul gtului.
Echimoze nontraumatice apar:
n cadrul sindromul asfixic (echimoze conjunctivale);
n diverse maladii ce se nsoesc de anomalii de coagulare sanguina (scorbut,
leucemii, hemofilie, hepatopatie alcoolic). n aceste circumstane, echimoza apare
aa-zis spontan deoarece chiar daca survine ca urmare a unui traumatism, acesta
este att de minor si nesemnificativ nct n general nu este luat n seam. n
meningococcemia fulminant se vor ntlni leziuni purpurice.
 Echimoza - caracteristici
Dimensiunile unei echimoze nu sunt un indicator fidel al mrimii forei care o produce. n
general, cu ct fora de impact este mai mare cu att este mai probabil ca suprafaa echimozei s
fie mai mare.
Factori care pot influena aspectul unei echimo ze: suprafata i locul impactului; vrsta i sexul
victimei; patologii ce pot influenta singerarea.
Echimozele apar cu mai mult uurin n regiuni anatomice :
- bine vascularizate (ex. faa),
- care au o cantitate crescut de esut adipos subcutanat (fese i coapse),
- care sunt formate din esuturi laxe (n jurul ochilor i organelor genitale externe)
- care au o proeminen osoas subjacent.
Echimozele apar mai greu la nivelul regiunilor n care esutul fibros subepidermic este bine
reprezentat mpiedicnd astfel acumularea de snge (plante, palme, scalp) sau care au un tonus
muscular bun (muchi abdominali la boxeri).
La copii i la btrni, echimozele apar mai uor dect la adultul tnr (la primii deoarece pielea
este mai lax i mai delicat iar esutul adipos subcutanat mai bogat iar la ultimii datorit
modificrilor degenerative a esutului de suport a vaselor mici din piele i esutul subcutanat).
La femei echimozele apar mai uor dect la brbai deoarece acestea au o cantitate mai mare de
esut adipos subcutanat; acest lucru este cu att mai evident la persoanele obeze.
Culoarea pielii influeneaz numai modul de vizualizare a echimozelor. Cu ct culoarea pielii este
mai nchis cu att ele sunt mai dificil de observat.
La indivizii care prezint maladii cu tulburri de coagulare (ex. alcoolismul cronic), boli
degenerative sau hipertensiune arterial, echimozele apar cu mai mult uurin.
Ca o regul, echimozele nu sunt periculoase pentru via. Totui cnd sunt multiple i de mari
dimensiuni pot determina oc i deces prin hemoragie. Acest lucru este uneori observat la copiii
agresai.
 Echimoza leziune marker

Leziune marker - pstreaz forma sau conturul obiectului vulnerant.

Importana ei medico-legal st n faptul c plecnd de la aspectul ei se
poate aprecia tipul agentului vulnerant implicat.
Echimoza marker pierde aceast valoare n timp de unde necesitatea
observrii i descrierii ei rapide precum i a cunoaterii ei de ctre clinicieni.
La cadavru, dac contururile unei echimoze marker sunt bine definite se
poate aprecia c decesul a survenit la scurt timp de la impact, n caz contrar
marginile ei sunt mai puin nete.
Atunci cnd ele se asociaz cu excoriaii marker valoarea lor medico-legal
este crescut.
Exemple de echimoze marker: anul de trangulare, leziunile lsate de
calandra automobilelor asupra pietonilor, marca lsata de gura evii ntr-o
plag mpucat.
Uneori, piesele vestimentare sau bijuteriile pot lsa echimoze marker atunci
cnd sunt strivite pe suprafaa pielii cu ocazia impactului unui obiect dur.
 Tipuri de echimoze funcie de obiectul cauzal
De regul, echimozele nu reflect cu acuratee forma obiectului care le-a produs datorit
modificrilor n timp a formei i localizrii lor. Totui, cnd obiectul vulnerant are dimensiuni mici
i este greu, iar decesul survine dup un scurt interval de la impact (limitnd astfel extensia
produs de presiunea sngelui) atunci echimozele pot reproduce forma acestuia.
Un obiect dur de form sferic produce o echimoz n form de inel (ex. minge de tenis, minge
de cricket).
Lovirea cu un obiect dur de form alungit (b, bt) produce dou linii echimotice paralele n
linie de tren sau tramvai. Vasele sanguine de la nivelul poriunii centrale a zonei de impact nu
sunt lezate (excepie fcnd situaiile n care exist structuri osoase subjacente). Se vor rupe ns
prin traciune vasele corespunztoare marginilor agentului vulnerant.
Dac agentul vulnerant este rigid, echimozele sunt limitate la poriunile convexe ale suprafeei
corporale (ex. regiunea fesier) n schimb agenii vulnerani flexibili (bici, cablu electric) produc
echimoze n linie de tren mai lungi i adesea curbe, depind convexitile, deoarece se
ncolcesc n jurul corpului de impact.
Echimozele produse cu pulpa degetului, ca rezultat al strngerii cu mna, au form rotund sau
ovalar i sunt de obicei mai mari dect degetele.
Echimozele oculare sunt produse prin lovirea cu pumnul a regiunii orbitare ns apar frecvent i
ca urmare a unei fracturi de baz de craniu (ex. accidente rutiere).
Echimoze eliptice de 2,5 cm lungime i 1,8 cm lime se produc prin succiune. Localizarea lor
cervical i la nivelul snilor sugereaz producerea lor prin suciune. Marcile muscate sunt
constituite din doua echimoze semilunare (cu sau fara excoriatii) si se pot intilni in agresiunile
sexuale sau in sindromul copilului abuzat.
 Datarea echimozelor
Aprecierea cu acuratee a datei la care s-a produs o echimoz nu este posibil. Se
poate ns realiza o apreciere orientativ pe baza evoluiei lor clinice ce const n
modificrile tinctoriale n timp, ritmate de fazele de degradare a hemoglobinei:
prima zi dup lovire, echimoza va avea culoarea rou nchis (culoarea sngelui
capilar);
destul de repede, va deveni violacee (ziua a doua pn n ziua a patra sau a asea);
ulterior devine maro, verde (din ziua a asea pn n ziua a zecea-dousprezecea);
apoi sunt galbene (ntre ziua a zecea i a cinsprezecea) pentru ca apoi s dispar.
Majoritatea echimozelor dispar ntre 1-3 sptmni de la apariie. Acest interval este
foarte variabil depinznd de dimensiunea, profunzimea i localizarea infiltratului
sanguin precum i vrsta sau de starea de sntate a individului. De exemplu,
echimozele produse prin suciune (care sunt mici i superficiale) dispar n cteva zile
(max. 7 zile).
Modificrile de culoare progreseaz din periferia leziunii ctre centrul ei. Evoluia lor n
timp este oprit de apariia morii.
 Datarea echimozelor are o deosebit valoare
medico-legal prin aceea c existena de
echimoze de vrste diferite ridic suspiciunea
unor loviri repetate (sindromul copilului btut
sau a femeii btute).
n unele situatii, leziunile preexistente trebuiesc
difereniate de cele produse recent ex. individ cu
alcoolism cronic victim a unor loviri recente.
 Diagnostic diferenial

lividitile cadaverice, lucru ce se realizeaz pe baza

caracteristicilor i distribuiei lor. n situaii neclare, se va
realiza o incizie cutanat care va evidenia apariia
sngelui la nivelul efraciilor vasculare n cazul hipostazei
sau din contr un extravazat sanguin n esuturi n cazul
echimozelor. Splarea cu ap a suprafeei de seciune va
nltura sngele de hipostaz ns nu i infiltratul
sanguin al echimozei. Distincia se poate face i prin
examinare microscopic.
putrefacia care n fazele iniiale produce o coloraie
verde a tegumentelor. Putrefacia poate uneori masca
echimozele antemortem.
 Circumstane medico-legale de
apariie
Echimozele de la nivelul pleoapelor, baza nasului, obrajilor i buzelor sunt sugestive de lovire
activ.
Echimozele produse cu pulpa degetelor au o mare valoare medico-legal att prin aspectul ct i
prin localizarea lor deoarece pot evoca:
sugrumare cnd sunt localizate la nivel cervical;
sindromul copilului btut cnd sunt localizate pe membre, obraji sau bilateral pe trunchi
(scuturare);
agresiuni sexuale cnd sunt localizate pe faa intern a coapselor, la nivelul regiunii genitale
externe i n jurul regiunii anale
imobilizare forat sau transportul corpului cnd sunt localizate pe antebrae.
Echimozele situate la nivelul proeminenelor osoase de pe faa posterioar a trunchiului (umeri,
sacrum i pelvis), asociate sau nu cu excoriaii, sugereaz comprimarea corpului de o suprafa
dur i reinerea forat la sol (ex. asfixii mecanice, agresiuni sexuale). Sunt mai frecvent
localizate n muchi dect la nivelul pielii. Echimoze similare cu localizare pelvin anterioar pot fi
observate n raporturile sexuale anale prin constrngere.
n lovirea cu piciorul nclat ntlnim invariabil echimoze asociate cu multiple excoriaii i plgi.
Echimozele i excoriaiile pot fi caracteristice nclmintei.
Echimozele de vrste diferite sugereaz agresiuni repetate (asupra copiilor sau femeilor). De
asemenea se ntlnesc la persoane cu tulburri de coagulare i/sau cderi repetate (ex. alcoolism
cronic, btrni care prezint frecvent astfel de echimoze pe antebrae purpura senil).