CURS 1

TANATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

Definiţia de tanatologie provine de la cuvintele thanatos – zeul morţii la vechii greci, frate
cu Morfeu cel care aduce visele, şi hypnos – cel ce aduce somnul. Logos înseamnă studiu, ştiinţă.
Tanatologia este deci, ştiinţa ce se ocupă cu studiul morţii şi al fenomenelor legate de această
realitate biologică. Medicina legală studiază în sensul demonstrării acestora mecanismele
tanatogeneratoare, adică modificările morfopatologice şi cele fiziopatologice ce conduc la deces.
Moartea este, din punct de vedere medical, definită ca o încetare ireversibilă a funcţiilor
vitale (respiraţia, circulaţia şi activitatea sistemului nervos central) cu încetarea consecutivă a
metabolismului celular.
Trecerea de la viaţă la moarte nu este de obicei un episod care să se petreacă imediat, adică
în foarte scurt timp, ci mai degrabă este un proces care survine progresiv, în etape, proces numit
tanatogeneză. Tanatogeneza are la bază tulburări în desfăşurarea unor proprietăţi fundamentale
ale materiei vii. Lipsa aportului de oxigen, apă, substanţe nutritive la nivel celular este baza
apariţiei tulburărilor ce duc la moartea celulelor şi în final la dispariţia vieţii. Rezistenţa la
hipoxie a celulelor corpului omenesc este diferită. Neuronii din substanţa cerebrală sunt definitiv
compromişi din punct de vedere morfo-funcţional după 5-6 minute de hipoxie, iar alte celule cum
ar fi fibrele musculare rezistă la hipoxie mai multe ore.
Etapele morţii sunt următoarele:
 Preagonia – neobligatorie, manifestată prin agitaţie, nelinişte, uneori obnubilare, euforie.
În această perioadă persoana poate comunica cu cei din jurul său având însă un câmp al
conştiinţei mult limitat, respectiv o capacitate psihică redusă;
 Agonia – de asemenea neobligatorie, un termen pentru persoana aflată în această fază este
cel de “muribund”. Ea poate dura funcţie de afecţiunea de bază de la câteva minute la câteva ore.
În această perioadă se pierd funcţiile de relaţie, iar tulburările psihice sunt severe. Persoana poate
avea retrăiri onirice, iar simţurile se pierd pe rând, la început văzul apoi auzul. Diminuarea
funcţiilor vitale este progresivă, apar tulburări de ritm cardiac şi tulburări respiratorii specifice
(respiraţia agonală). De asemenea, se răcesc extremităţile şi se instalează cianoza. Din punct de
vedere juridic, este extrem de îndoielnic de stabilit dacă o persoană aflată în această stare poate
încheia diverse acte de dispoziţie. Agonia nu trebuie confundată însă cu coma care este o pierdere
totală şi prelungită a cunoştinţei, a sensibilităţii şi motricităţii care este însă reversibilă.
 Moartea clinică este încetarea totală a funcţiilor vitale. Respiraţia se opreşte prima, apoi
activitatea cardiacă. Reflexele osteo-tendinoase dispar, ca şi restul reflexelor de altfel. În faza de
moarte clinică sunt justificate manopere de resuscitare cardio-respiratorie deoarece, uneori,
funcţiile vitale pot fi reluate, iar dacă faza de moarte clinică a durat doar scurt timp (secunde, 1-2
minute) eventualele sechele sunt minore. În situaţia în care moartea clinică a durat mai multe
minute, persoana rămâne cu sechele psihice şi organice grave uneori chiar decerebrată
(vegetativă) până la decesul care poate surveni peste săptămâni, luni sau ani.
 Moartea cerebrală este definită de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca fiind
situaţia în care:
- viaţa de relaţie este complet pierdută;
- areflexie şi atonie musculară totală;
- tensiune arterială doar susţinută medicamentos;
- lipsa respiraţiei spontane;
- traseu EEG plat;
1
 - diminuarea diferenţelor dintre sângele arterial şi venos în circulaţie cerebrală;
 Moartea reală (biologică) este faza finală şi definitivă, ireversibilă a morţii. Ea poate
urma unei morţi clinice sau poate să intervină direct în urma unor traumatisme cu mari distrugeri
de organe sau distrugerea creierului. Moartea reală presupune moartea cerebrală şi oprirea
ireversibilă a respiraţiei şi activităţii spontane a inimii. Odată cu instalarea morţii reale apar o
serie de modificări denumite semne ale morţii reale. Unele celule cum ar fi spermatozoizii sau
ţesuturi cum ar fi miocardul, fibrele musculare striate şi mai ales netede îşi pot păstra o perioadă
de timp motilitatea şi respectiv excitabilitatea. Aceste fenomene numite supravitale sau postvitale
sunt caracteristice structurilor mai rezistente la hipoxie.

SEMIOLOGIE TANATOLOGICĂ
(diagnosticul morţii)

Diagnosticul morţii se bazează pe mai multe semne. În primul rând menţionăm semnele
negative de viaţă. Aceste semne evidenţiază lipsa funcţiilor vitale ale organismului (respiraţie,
circulaţie, activitate cerebrală). Se pun în evidenţă relativ uşor prin examen clinic sau prin
observaţii empirice. Criteriile OMS pentru definirea morţii cerebrale sunt de fapt semne negative
de viaţă :
- imobilitate absolută cu atonie şi areflexie;
- stop cardiac şi respirator;
- poikilotermie.
Metodele cele mai obişnuite pentru a pune în evidenţă aceste semne sunt:
- absenţa pulsului la artere mari;
- lipsa hemoragiei la puncţii sau la nivelul buzelor unor plăgi;
- lipsa cianozei la aplicarea unui garou;
- lipsa de reacţie vitală la acţiunea unor agenţi fizici, de exemplu neapariţia flictenelor după
expunere la căldură;
- lipsa mişcărilor respiratorii empiric pusă în evidenţă prin aplicarea unei oglizi în faţa
orificiului bucal sau al narinelor;
- sistarea activităţii sistemului nervos central prin lipsa reflexelor. Uşor de pus în evidenţă
sunt reflexul cornean, reflexul fotomotor, reflexele cutanate.
În diagnosticul precoce al morţii este de urmărit opacifierea corneei şi hipotonia globului
ocular (în primele minute după moarte). Examenul fundului de ochi efectuat în această perioadă
evidenţiază oprirea şi fragmentarea coloanei de sânge în vasele retiniene.
Semnele morţii reale sau semnele pozitive ale morţii sunt semne precoce şi semne
tardive.
Semnele precoce:
- răcirea corpului;
- deshidratarea;
- autoliza;
- lividităţile cadaverice;
- rigiditatea cadaverică.
Semnele tardive apar în general la mai mult de 24 de ore de la deces şi sunt la rândul lor
de două feluri:
- modificări distructive;
- modificări conservatoare
Modificările distructive sunt:
- putrefacţia;
2
 - acţiunea unor animale sau insecte.
Modificările conservatoare sunt:
- mumifierea;
- adipoceala;
- lignificarea;
- mineralizarea sau pietrificarea;
- congelarea naturală (îngheţarea).
În continuare vom prezenta noţiuni generale dar cu importanţă practică referitoare la aceste
semne ce dovedesc realitatea morţii.
Semne precoce:
1. Răcirea cadavrului se datorează faptului că termogeneza fiziologică sau patologică (din
stările septice de exemplu) este abolită ca urmare a suspendării reacţiilor metabolice ale
organismului.
Cadavrul are tendinţa să piardă căldură, deci să se răcească, până în momentul în care
temperatura ajunge egală cu a mediului exterior. Căldura se pierde prin conducţie, convecţie,
radiaţie şi evaporare şi este în strânsă legătură cu condiţiile mediului în care se află cadavrul,
respectiv cu starea cadavrului din punct de vedere fizic. Astfel, dacă tegumentele sunt acoperite
cu îmbrăcăminte groasă sau cadavrul este acoperit pierde mai încet căldura. Pe de altă parte, dacă
cadavrul este ud, tegumentele sunt neacoperite, şi stă într-un mediu cu mişcări de aer importante,
pierde mult mai repede căldură.
În general, se acceptă că temperatura la cadavru scade în medie cu 1 grad pe oră în primele
4 ore de la deces, apoi această scădere este mai lentă.
Din cauza nenumăraţilor factori care intervin în mecanismul de răcire al cadavrului, este
foarte greu şi riscant de apreciat momentul decesului faţă de temperatura cadavrului în momentul
examinării. În primul rând trebuie apreciată diferenţa de temperatură care trebuie egalizată. Sunt,
de exemplu, situaţii când această diferenţă este foarte mică; atunci când temperatura mediului
este ridicată (temperatura în momentul decesului de 37º C., temperatura mediului exterior 32º C.,
rezultă diferenţă de egalizat 5º C.). Alteori, temperatura în momentul decesului este de 40º C.,
prin stare toxico-septică de exemplu, iar temperatura în mediul exterior – 5 º C., rezultă o
diferenţă de egalizat de 45º C. Pe de altă parte, nici cadavrul nu se răceşte uniform, răcirea fiind
evident dinspre exterior spre interior şi în atare situaţie s-ar impune determinarea temperaturii
intrarectale a cadavrului. Este unanim recunoscut însă, vis-à-vis de temperatura corpului că
moartea este sigură atunci când temperatura intrarectală este sub 20 º C.
2. Deshidratarea cadavrului - evaporarea apei din organism, respectiv de pe suprafaţa
corpului este un fenomen fizic influenţat de temperatura ambiantă, umiditatea mediului şi
prezenţa şi intensitatea curenţilor de aer; cu cât temperatura este mai mare şi mediul mai uscat, cu
atât deshidratarea este mai rapidă. Curenţii de aer intenşi favorizează, de asemenea,
deshidratarea. Deshidratarea tegumentelor nu se face uniform: unde pielea este mai subţire sau pe
mucoase deshidratarea este mai rapidă şi determină modificări de aspect asemănător cu
placardele excoriate cu care uneori se pot confunda. Aspectul este pergamentat, brun-gălbui, de
consistenţă mai mare. Procesele de pergamentare apar de asemenea, pe sediul unor leziuni
preexistente morţii, ca de exemplu, la nivelul unor plăgi, excoriaţii sau la gât în zona şanţului de
spânzurare. Atunci când diagnosticul diferenţial între leziunea vitală şi modificarea postmortală
prin deshidratare este dificil, se impune examenul microscopic histopatologic al ţesuturilor
recoltate din zona respectivă. La nivelul ochilor deshidratarea ia un caracter particular în sensul
că dispare luciul sclerelor care este înlocuit de opacifiere cu tentă gălbui - brună a corneei (pata
Liarche). Prin deshidratare un cadavru pierde aprox. 10 - 20 grame/ kg corp /zi. Deci, un cadavru
de 100 kg este mai uşor la o zi după deces cu aprox. 150 grame. Când deshidratarea este extrem
3
de rapidă favorizată de un ambient uscat, cald şi cu curenţi puternici de aer, cadavrul se mumifică
natural, procesele de putrefacţie fiind blocate.
3. Lividităţile cadaverice sunt denumite în mod obişnuit pete cadaverice şi sunt modificări
tanatologice precoce. Se datorează opririi circulaţiei sangvine. Sângele stagnează în vase şi sub
acţiunea gravitaţiei coboară în regiunile cele mai declive ale cadavrului. Dacă moartea survine
când persoana este pe spate şi rămâne în aceeaşi poziţie mai multe ore, lividităţile sunt dispuse pe
spate, pe umeri, pe ceafă, pe fese, pe faţa posterioară a coapselor şi a gambelor. Ca o consecinţă a
acestui mecanism de stagnare, băltire a sângelui în părţile declive, tegumentele situate pe partea
superioară a cadavrului, deci cea opusă părţii declive, sunt palide aspectul fiind de paloare
tegumentară.
Lividităţile apar ca nişte pete albăstrui, mari, neomogene, confluente alternând cu zone care
deşi declive, au un aspect albicios palid şi corespund unor proeminenţe osoase, adică părţile de
sprijin ale cadavrului (zona sacro-iliacă, omoplaţii, coatele). Formarea lividităţilor cuprinde
următoarele faze sau etape:
Faza (etapa) de hipostază
- începe la aprox. 30 minute după deces;
- durează până la 15 – 16 ore după deces;
- sângele se scurge în zonele cele mai declive şi se acumulează în vasele din acele regiuni;
- schimbarea poziţiei cadavrului face ca lividităţile să dispară din localizările iniţiale şi să
se formeze în noile zone declive;
- în anumite circumstanţe, dacă presiunea hidrostatică a sângelui stagnant este foarte
mare, vasele se rup şi apar mici zone hemoragice cu aspect peteşial (la nivelul
membrelor inferioare ale spânzuraţilor);
- digitopresiunea aplicată în zonele de lividitate face ca zona să devină palidă, iar după
înlăturarea presiunii lividitatea reapare;
- pe zonele unde cadavrul se sprijină vasele de sânge sunt comprimate şi nu apar lividităţi;
- fenomenele de hipostază se regăsesc şi la nivelul organelor interne unde zona declivă a
acestora este mai încărcată cu sânge ceea ce-i conferă organului respectiv un aspect
particular dar care poate preta la confunzii cu alte modificări ceea ce impune un
diagnostic diferenţial. Plămânii de exemplu, sunt grei, par cărnoşi în zona declivă în
contrast evident cu zonele de deasupra, care sunt buretoase, aerate. Culoarea
miocardului este mult mai închisă, roşie – violacee în zona declivă şi mai palidă în zona
de deasupra acesteia. In etapa de hipostază sângele suferă modificări şi în vasele mari
precum şi în cavităţile inimii; se formează coaguli denumiţi cruorici, lucioşi, slăninoşi şi
formaţi pe o structură de reţea uniformă de fibrină deoarece capacitatea de agregare a
trombocitelor se păstrează intactă în primele 2 ore după deces.
Faza (etapa) de difuziune continuă pe cea de hipostază până la aprox. 24 de ore de la
deces. Hematiile se lizează iar plasma încărcată cu hemoglobină părăseşte lumenul capilarelor din
cauza creşterii permeabilităţii pereţilor. În această fază, lividităţile nu îşi mai schimbă poziţia
dacă se mişcă cadavrul. Nu dispar la digitopresiune dar eventual îşi modifică culoarea (pălesc).
La deschiderea vaselor mari intima vaselor nu mai are culoarea obişnuită alb-gălbuie ci are o
culoare vişinie.
Faza (etapa) de imbibiţie începe la 24 de ore de la deces şi coincide cu începutul
proceselor de putrefacţie. Hemoglobina rezultată din hemoliza sângelui îmbibă toate ţesuturile.
Apare sulf-hemoglobina care dă o tentă verzuie lividităţilor. Lividităţile în această fază nu mai
pălesc la digitopresiune şi nu mai dispar, orice modificare a poziţiei cadavrului nu le mai
influenţează.

4
 Lividităţile cadaverice trebuie cunoscute şi corect diagnosticate de toţi medicii dar mai ales
de cei de medicină generală şi medicii de familie deoarece aceştia nu trebuie să le confunde în
primul rând cu echimozele atunci când examinează cadavrul în vederea eliberării certificatului de
deces. Diagnosticul diferenţial al lividităţilor cadaverice faţă de echimoze trebuie să aibă în
vedere următoarele:
- echimozele se produc numai în timpul vieţii şi au deci caracter vital;
- lividităţile sau petele cadaverice se produc după moarte şi deci nu au caracter vital;
- echimozele nu dispar şi nu pălesc la digitopresiune iar culoarea lor acoperă o gamă întinsă
funcţie de vechime: de la roşietic –violaceu la gălbui-verzui;
- la secţiuni fine cu lama unui bisturiu echimozele nu dispar şi nu se spală sub jet de apă, pe
când lividităţile se comportă invers: ţesuturile rămân curate, fără sânge, când sunt spălate
pe sediul unei lividităţi;
- lividităţile nu se însoţesc de tumefierea ţesuturilor din jur.
În anumite circumstanţe ce ţin de cauza morţii sau condiţiile în care a survenit decesul,
instalarea şi aspectul lividităţilor variază foarte mult:
- în sindroame asfixice, lividităţile se instalează precoce, sunt foarte extinse şi au o
culoare violacee închisă, adesea pe suprafaţa lor putând să apară peteşii asfixice;
- în intoxicaţii cu stricnină sau arsen se instalează tardiv;
- lividităţile sunt extrem de discrete sau chiar pot lipsi de tot în hemoragii mari.
Culoarea lividităţilor poate varia de asemenea, funcţie de cauza morţii:
- ea este roşie carminată în intoxicaţii cu monoxid de carbon sau cianuri;
- culoare roşietică pe fond palid apare de asemenea şi când cauza morţii este hipotermia
(îngheţul);
- culoarea maronie-cafenie apare în intoxicaţii cu compuşi methemoglobinizanţi.
4. Rigiditatea cadaverică - este datorată modificărilor din structura fibrei musculare de la
nivelul proteinelor contractile – actina şi miozina. Se produce scăderea elasticităţii musculare,
creşterea consistenţei masei musculare cu efect pe mobilitatea articulară care scade progresiv
până la rigiditate completă. Rigiditatea persistă până începe procesul de autoliză şi putrefacţie ce
determină alterarea fibrelor musculare, consecinţa fiind dispariţia sau abolirea spontană a
rigidităţii. Instalarea rigidităţii cadaverice poate fi apreciată în trei faze:
- La început este faza de instalare care începe între 30 de minute şi 4 ore de la deces. Faza
de instalare clasic urmează Legea lui Nysten: sunt cuprinse treptat grupele musculare striate în
sens cranio-caudal. Muşchii mai mici se rigidizează mai repede, cei mari mai încet. În această
fază, rigiditatea cadaverică poate fi învinsă în sensul că prin mobilizări ale articulaţiilor acestea
devin din nou elastice însă după 2-3 ore rigiditatea apare din nou. Dacă întreaga poziţie a
cadavrului este modificată în faza de instalare a rigidităţii, rigiditatea cadaverică se reface în
funcţie de noua poziţie a cadavrului.
Şi musculatura netedă suferă modificări în sensul scurtării fibrelor musculare cu apariţia
unor fenomene ce pot fi confundate cu cele vitale:
 piloeracţie (aspect de “piele de găină”);
 retracţia scotului;
 pseudomicţiuni sau defecaţie;
 excepţional expulzia fătului.
- Etapa ce continuă pe cea de instalare a rigidităţii este
faza de stare care începe la aprox. 12 ore de la deces şi durează până la 24 – 48 de ore
postmortem. Dacă în această fază rigiditatea articulaţiilor este învinsă prin mobilizări succesive,
aceasta nu se mai reinstalează. În consecinţă, dacă se modifică poziţia cadavrului, nu se va mai
produce rigiditate la alte zone decât acolo unde s-a produs deja. Mobilizând un cadavru în această
5
fază, el poate căpăta o poziţie nefirească în care rămâne ore întregi, ca de exemplu, în picioare
sprijinit.
- Etapa finală este faza de rezoluţie (dispariţie) care se datorează alterării definitive a
structurii fibrei musculare. Debutează funcţie de condiţiile mediului extern şi de cauza morţii
după 24-28 de ore de la deces şi interesează grupele musculare în ordinea în care s-a şi instalat.
La început, rigiditatea dispare la muşchii mici la nivelul feţei, a degetelor, a membrele superioare
şi în final la nivelul muşchilor mari ai trunchiului şi ai membrelor inferioare.
Din punct de vedere medico-legal, aprecierea fazei în care se află rigiditatea cadaverică ca
şi a lividităţilor de altfel, este importantă pentru stabilirea datei, respectiv momentului morţii. Am
văzut însă, că există foarte mulţi factori care influenţează apariţia, formarea respectiv dispariţia
acestor modificări cadaverice.
În cazul rigidităţii, fenomenele sunt influenţate de temperatura corpului respectiv a
mediului ambiant, de cauza morţii, etc. Rigiditatea se instalează precoce şi este foarte intensă
după convulsii, electrocuţii, traumatisme cranio-cerebrale sau când moartea a survenit prin
hipotermie sau când temperatura mediului exterior este scăzută. Din contră, rigiditatea
cadaverică este mai discretă şi se instalează mai încet după stări toxico-septice, intoxicaţii cu
ciuperci sau când temperatura mediului extern este mare.
Apreciind rigiditatea cadaverică ne putem da seama despre eventuale modificări ale poziţiei
cadavrului după moarte şi ne putem orienta în legătură cu eventuala cauză a morţii.
5. Autoliza este procesul de distrugere, descompunere celulară, cel mai adesea aseptică
determinată de încetarea activităţii celulare la toate nivelurile organitelor. În consecinţă, se
produc la nivel celular modificarea presiunii coloid-osmotice precum şi eliberarea enzimelor
litice.
Autoliza este favorizată de căldură, umiditate sau stări patologice de tipul septicemiilor,
stări toxico-septice, intoxicaţii de dinaintea decesului.
Autoliza este inhibată mergând până la încetarea fenomenelor autolitice de următorii
factori:
- temperatură scăzută până la îngheţ (frig);
- atmosferă uscată cu curenţi de aer intenşi;
- intoxicaţii cu substanţe ce inhibă enzimele şi favorizează conservarea, ca de exemplu:
arsenic, mercur, aldehidă formică, alcool.
Modificările specifice autolizei la nivelul ţesuturilor şi organelor sunt diferite. Ţesuturile
conjunctive cu cât sunt mai bogate în fibre au o rezistenţă mai mare la autoliză. Organele care au
o încărcătură enzimatică bogată se autolizează mai repede. Sângele este un ţesut ce se autolizează
precoce ca şi unele organe, de exemplu: suprarenalele, pancreasul, stomacul, ficatul.
Modificările sunt macroscopice şi microscopice.
Schematic modificările macroscopice sunt următoarele:
- scade progresiv consistenţa organelor interne;
- se modifică culoarea iniţială a organelor, cele mai multe căpătând o tentă roşie-vişinie, apoi
violaceu - negricioasă;
- dispare structura specifică de organ (nu se mai poate diferenţia de exemplu, corticala de
medulara renală, splina capătă un aspect noroios, plămânii devin flasci, negricioşi);
- mucoasele unor organe interne se autolizează şi capătă o culoare maronie-negricioasă.
Microscopic se constată:
- dezorganizare celulară cu opacifierea citoplasmei celulare (intumescenţă tulbure);
- organitele intracelulare se destructurează fiind greu diferenţiabile;
- hemoglobina din hematii începe să difuzeze, iar după un număr de ore rămâne doar
conturul celular.
6
 6. Putrefacţia este o modificare tanatologică tardivă. Autoliza premergătoare putrefacţiei
transformă cadavrul într-un mediu propice florei microbiene distructive. Putrefacţia este un
proces biochimic complex ce constă în transformarea proteinelor, glucidelor şi lipidelor în
elemente chimice de bază anorganice. Flora microbiană saprofită se multiplică abundent
invadând rând pe rând zone din apropierea intestinului gros, a căilor respiratorii superioare prin
continuitate şi prin intermediul vaselor de sânge.
Semnul precoce de putrefacţie pe care-l vedem la cadavru este pata verde ce apare de
obicei în fosa iliacă dreaptă. Pata se generalizează şi primeşte o culoare verde-maronie datorită
sulf-methemoglobinei. Putrefacţia sângelui în vase determină un aspect caracteristic denumit
circulaţie postumă şi este de fapt traseul sangvin prin subcutanat modificat net ca şi culoare de
ţesuturile din jur din cauza sulf-hemoglobinei şi sulf-methemoglobinei.
Cadavrul îşi modifică dimensiunile din cauza putrefacţiei deoarece în organele cu lumen
dar şi în ţesuturi se acumulează gaze în compoziţia cărora intră hidrogen sulfurat, mercaptan,
bioxid de carbon. Se produce distensia unor regiuni anatomice cum ar fi, de exemplu, penisul şi
scrotul. Extremitatea cefalică se modifică: buzele par foarte groase, aspectul fiind cunoscut ca
“facies negroid”. Pe tegument apar flictene cu gaze de putrefacţie care determină decolarea
epidermului. Unghiile şi părul încep să se detaşeze uşor. Din cadavru curg diferite lichide cu
miros fetid provenite din lichefierea organelor interne.
Viteza fenomenelor de putrefacţie este influenţată de mulţi factori. Dintre aceştia cei mai
importanţi sunt:
- temperatura mediului ambiant;
- umiditatea;
- gradul de saturaţie în oxigen al mediului în care se află cadavrul;
- condiţia cadavrului în momentul decesului (starea de nutriţie, boala care a dus la deces);
- un factor la fel de important este mediul în care stă cadavrul în zilele ce urmează decesului:
putrefacţia decurge diferit în aer, apă sau când cadavrul este îngropat.
Vis-à-vis de toate acestea, trebuie avut în vedere următoarele două reguli:
1. regula Devergie: orele de putrefacţie vara sunt echivalente cu zilele de putrefacţie iarna;
2. regula Casper: o săptămână de putrefacţie în aer este egală cu două săptămâni în apă şi
opt săptămâni de putrefacţie în sol.
Clasic se pot descrie două tipuri de putrefacţie: aerobă şi anaerobă. În realitate putrefacţia
este mixtă, anumite segmente anatomice şi organe suferă în special o putrefacţie de tip aerob,
altele intră în putrefacţie sub acţiunea unei flore microbiene anaerobe.
Putrefacţia de tip aerob este determinată de microbii din căile aeriene superioare. Aceştia
determină o metabolizare a glucidelor în bioxid de carbon, apă, acid lactic, butiric, aldehidă
acetică, alcool etilic.
Putrefacţia anaerobă este determinată de microbii din colon a căror activitate determină
transformarea proteinelor în amoniac, bioxid de carbon, acizi organici, amine cadaverice
(putresceina, cadaverina), hidrogen sulfurat şi mercaptani.
În afara proceselor de putrefacţie, efectele distructive ale cadavrului sunt completate de
acţiunea insectelor sau animalelor. Animalele mari fragmentează cadavrele şi pot transporta
fragmente de cadavru la distanţe apreciabile. Animalele mici (rozătoare) consumă cantităţi
impresionante de ţesuturi moi de pe cadavru producând scheletizări ale acestuia. Insectele
necrofage şi necrofore aparţin mai multor specii şi acţionează asupra cadavrelor într-o succesiune
bine stabilită, fiecare consumând resturile ce nu au fost devorate de predecesoare.
Pe baza acestor relaţii, s-a dezvoltat entomologia medico-legală care are ca şi obiectiv
stabilirea cu cât mai mare exactitate a momentului decesului funcţie de tipul de insecte care să

7
găsesc pe cadavru respectiv timpul necesar pentru dezvoltarea acestora trecând prin faza de ou,
larvă, nimfă, adult.
Asupra cadavrului se pot produce şi distrugeri intenţionate pentru a ascunde urmele unor
infracţiuni. Dintre metodele folosite amintim:
- depesajul cadavrului, adică tăierea în fragmente mai mari sau mai mici urmată de
răspândirea acestora pe arii extinse;
- incinerarea cadavrului prin provocarea unor incendii;
- tratarea cu substanţe corozive ca de exemplu: var, sodă caustică, acizi tari, etc.
Conservarea naturală a cadavrului
În anumite condiţii de mediu, foarte diverse de altfel, cadavrul nu ajunge în situaţia de a se
autoliza şi ulterior de a intra în putrefacţie, ci se conservă. Există mai multe forme de conservare
naturală a cadavrului:
- mumifierea - apare în situaţia în care cadavrul este expus la temperatură înaltă dar mai
ales umiditate foarte scăzută şi curenţi de aer foarte intenşi. Datorită acestor condiţii speciale ale
mediului extern, cadavrul se deshidratează rapid, scăzând mult în greutate iar pielea se
pergamentează primind o culoare maronie. Cadavrele mumifiate pot păstra fanerele (părul şi
unghiile) şi de asemenea, pot conserva eventuale leziuni de violenţă cum ar fi: plăgi profunde,
rupturi de organe, etc. Mumifierea naturală face însă greu de pus în evidenţă leziunile cu caracter
vital iar aprecierea timpului scurs de la deces până în momentul găsirii cadavrului este foarte
dificilă.
- saponificarea sau adipoceara - este transformarea în săpunuri a grăsimilor din organism.
Grăsimile din ţesutul gras sunt formate, în general, prin esterificarea glicerolului cu acizi graşi
(60 % din aceştia sunt reprezentaţi de acid oleic, acid palmitic, acid linoleic). Prin hidroliză sub
acţiunea lipazelor endogene sau bacteriene (mai ales Clostridium perfringens) se eliberează acizii
graşi care se conjugă cu calciul sau magneziul formând săpunuri. Saponificarea este posibilă doar
la persoanele mai obeze.
Saponificarea poate avea loc în condiţii speciale (soluri argiloase, latrine, ape stătătoare) şi
anume:
- umiditate crescută;
- cantitate scăzută de oxigen;
- temperatură crescută.
Saponificarea este în mod obligatoriu precedată de putrefacţie; cadavrul este foarte friabil,
casant. Timpul necesar pentru saponificare este de minimum 3-4 luni, de regulă 1 an. Ea nu
permite aprecierea intervalului de timp scurs din momentul decesului.
- lignificarea sau tăbăcirea - permite practic o conservare indefinită (cadavrul din
Tollund, 2000 ani), conservă fizionomia şi unele leziuni traumatice (plăgi). Este posibilă doar în
medii cu pH acid şi concentraţii crescute de acid tanic şi acid humic (mlaştini, turbării). Prin acest
mod de conservare, volumul cadavrului scade, pielea capătă o culoare maronie - negricioasă,
oasele se decalcifică şi devin maronii, elastice, viscerele se ratatinează.
- pietrificarea sau mineralizarea - se produce atunci când cadavrul este cufundat într-un
mediu lichid foarte concentrat în săruri minerale. După ani de zile cadavrul are o mare
consistenţă şi seamănă cu o statuie.
- congelarea naturală – poate conserva cadavrul sute sau mii de ani atât de bine încât se
păstrează pe lângă obiectele de vestimentaţie şi anumite particularităţi ce ţin de modul de viaţă al
omului în acele vremuri. S-au pus în evidenţă la cadavre găsite în gheţari chiar şi paraziţi care
infestau cadavrul şi de asemenea, leziuni traumatice mai vechi sau mai noi pe care le prezenta
cadavrul. După decongelare însă, procesele de putrefacţie şi autoliză sunt foarte rapide.

8
 Referitor la capitolul anterior, prezentăm următoarele exemple din practica medico-legală
obişnuită:

Exemplu 1
Medicul de familie din comuna C. examinează cadavrul unei femei de 68 de ani pe care o
avea în evidenţă cu HTA, infarct miocardic repetat, obezitate, AVC şi nu eliberează certificatul
de deces deoarece constată prezenţa unor echimoze extinse pe faţă, pe gât, pe torace şi pe
abdomen precum şi foarte mult sânge la narine şi pe o pernă. Atrage atenţia poliţistului din
comună asupra prezenţei acestor semne, iar acesta solicită efectuarea autopsiei medico-legale.
La autopsie nu se pune în evidenţă nici o leziune traumatică, iar aşa–zisele semne de violenţă
erau de fapt lividităţile cadaverice ce se instalaseră pe zonele declive care în acest caz au fost
faţa, toracele şi abdomenul, precum şi partea anterioară a gâtului deoarece în momentul
decesului şi în orele următoare persoana era căzută pe burtă, cu faţa în jos. Aşa-zisul sânge de
la nas şi de pe pernă era de fapt spuma de edem pulmonar urmare a insuficienţei inimii stg.,
afecţiune cronică la această persoană. Consecinţa acestei erori provenită din necunoaşterea
semnelor elementare ale morţii de către medicul de familie a fost declanşarea unui mecanism de
cercetare penală (medic legist, poliţist, criminalist, procuror) iar taxele de deplasare, respectiv
cele legate de efectuarea autopsiei au fost suportate de medicul în cauză.

Exemplu 2
Pe un câmp din apropierea comunei F. s-a găsit un cadavru, un “schelet”, presupus a fi al
unei persoane dispărută din comună în urmă cu un an. “Scheletul” a fost găsit în data de 3
august. Zilele premergătoare fuseseră toride, fără ploaie. La autopsie s-a constatat că doar
anumite părţi ale cadavrului erau scheletizate, adică extremitatea cefalică, gâtul, mâinile,
antebraţele, piciorul şi gamba drt. Restul cadavrului era în stare foarte avansată de putrefacţie şi
era acoperit de vestimentaţie, inclusiv un pantof pe piciorul stg. Cauza morţii s-a dovedit a fi
ruptura varicelor esofagiene la un bolnav cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos şi
vascular, iar data morţii era anterioară efectuării autopsiei cu doar 11 zile, nefiind deci vorba
despre persoana dispărută în urmă cu un an, aşa cum s-a bănuit iniţial.

Exemplu 3
Într-un sistem subteran de ţevi cu apă caldă a fost găsit în luna iulie un cadavru de sex
masculin îmbrăcat cu haine groase şi multe. Cadavrul era mumifiat iar îndepărtarea hainelor a
fost extrem de grea deoarece cadavrul era foarte friabil şi extrem de uşor (21 de kg.) Cauza
morţii a fost foarte greu de precizat, oricum însă pe suprafaţa corpului nu s-a găsit nici o leziune
traumatică. Examinarea organelor interne a fost imposibilă deoarece erau complet uscate. După
investigaţiile specifice bio-criminalistice şi cele de la faţa locului s-a stabilit că decesul a
survenit cu 7 luni înainte. În acea lună de iarnă, în zona în care a fost găsit cadavrul se
adăposteau mai multe persoane fără adăpost care însă au părăsit locul deoarece temperatura
era în jur de 50 grade, aerul era foarte uscat, dar ceea ce i-a deranjat foarte tare erau curenţii
de aer din acel canal. Toate aceste condiţii au favorizat mumifierea perfectă a cadavrului.

Exemplu 4
Într-o zonă de munte cu un sol foarte calcaros, am efectuat o exhumare la doi ani după
decesul unei femei. Cauza morţii acelei femei a fost un politraumatism prin accident rutier.
Cadavrul fusese autopsiat iniţial şi a fost îmbălsămat. La exhumare am constatat că la
adâncimea de 2,2 m. sicriul era în apă. Apa pătrunsese de asemenea şi în sicriu, deci practic
cadavrul era în submersie. Am constatat conservarea excepţional de bună a cadavrului fără nici
9
o urmă de putrefacţie şi cu păstrarea perfectă a leziunilor posttraumatice. Am apreciat că acest
cadavru era într-o fază de mineralizare incipientă.

REACŢIA VITALĂ
La orice traumă de orice fel, organismul viu reacţionează. Semnele acestei reacţii sunt
multiple şi trebuie căutate atunci când vrem să dovedim cu certitudine că o leziune s-a produs în
timpul vieţii şi nu după deces. Acest aspect este specific medicinii legale şi este un obiectiv
esenţial al expertizelor medic-legale pe cadavru.
În fond, trebuie să dovedim diferenţa între o leziune cu caracter vital, adică produsă în
timpul vieţii, şi alta produsă după deces. Este esenţial ca medicul legist să precizeze dacă leziuni
de genul: şanţ de spânzurare, plăgi produse prin tăiere, înţepare, călcare de tren, accidente de
orice fel, s-au produs pe când persoana era în viaţă sau din contră persoana a fost omorâtă printr-
o modalitate oarecare şi ulterior a dobândit leziuni menite să disimuleze omorul respectiv. Nu
rareori, aşa după cum vom exemplifica la sfârşitul capitolului, infractorul îşi omoară victima, de
exemplu prin sugrumare, după care o aşează în faţa trenului sau pe o şosea cu trafic intens, o
spânzură, etc. încercând să construiască scenariul unei sinucideri sau a unui accident rutier.
Reacţiile vitale se clasifică în:
1. reacţii vitale locale;
2. reacţii vitale generale;
3. reacţii vitale specifice unor anumite cauze de moarte.

1. Reacţii vitale locale

- hemoragia şi infiltratul sanguin (echimoza)
În general doar plăgile şi traumatismele produse în timpul vieţii dau hemoragie respectiv
infiltrat sangvin. În practică, se poate constata în unele cazuri că şi rănile produse postmortem,
mai ales plăgile din zonele de hipostază dacă au fost produse la scurt timp după moarte, pot
sângera, după cum se poate constata că plăgi intravitale pot să nu sângereze dacă moartea survine
imediat după producerea lor. Echimozele pot să apară şi prin traumatisme care au avut loc la 10-
15 minute după deces. Pot apare mici hemoragii postmortem la nivelul mucoasei gastrice care
sunt foarte asemănătoare cu hemoragiile de stres la arşi sau petele Visnievski, la refrigeraţi. O
hemoragie intravitală abundentă induce o anemie viscerală pe când o hemoragie postmortem nu
determină anemia viscerală.
- coagularea
Coagulabilitatea scade foarte repede după deces dar sângele îşi păstrează capacitatea de
coagulare timp de încă 1-3 ore postmortem. Ea poate lipsi în plăgi produse imediat înainte de
moartea sau poate apare în plăgi produse la 5 minute - 5 ore după deces. În asfixii, sângele este
incoagulabil chiar din momentul morţii. În cazul coagulării sângelui extravazat, diferenţierea
coagulului intravital şi cel postmortem este dificilă de efectuat.
- retracţia ţesuturilor
În general, plăgile intravitale se deformează prin retracţia buzelor plăgii ca urmare a
acţiunii fibrelor elastice şi musculare. Se pot observa şi plăgi postmortem care se pot retracta;
acest fenomen poate avea loc doar până la instalarea rigidităţii cadaverice când muşchii îşi pierd
elasticitatea.
- inflamaţia (hiperemie, edem, marginaţia şi diapedeza leucocitară extravasculară)
Este cea mai sigură reacţie vitală. Semnele inflamaţiei apar destul de tardiv după
producerea traumatismului. Inflamaţia nu permite diferenţierea leziunilor produse sub 15 minute

10
înainte de moarte de cele produse după deces. Cea mai precoce reacţie inflamatorie este
marginaţia leucocitară care apare la 10-15 minute după traumatism.
- modificări ale hemoglobinei şi modificări histoenzimatice
Modificările hemoglobinei: în momentul producerii inflitratului se declanşează un proces
de reparaţie tisulară care are drept expresie macroscopică modificările de culoare ale echimozei.
In vitro: Hb => globina + hematină; hematina => Fe + hematoporfirină;
În vivo: Hb => hemosiderina (pigment care conţine Fe, apare la 2-3 zile) + bilirubina.
Modificări histoenzimatice: diferenţierea plăgilor intravitale de cele dobândite după deces
este o problemă de o importanţă majoră în medicina legală, mai ales atunci când intră în discuţie
plăgi produse la scurt timp (5-15 minute) înainte sau după deces. Există anumite substanţe care
apar la nivelul plăgii produse intravital şi care se folosesc ca markeri pentru diferenţierea plăgilor
cu caracter vital de cele cu caracter nevital. Aceşti markeri sunt:
- markeri enzimatici;
- markeri ADN/ARN;
- markeri prostaglandinici;
- alţi markeri biochimici cum ar fi histamina, poliaminele, glicoforina, fibronectina.

2. Reacţii vitale generale

- aspiratul pulmonar
Unele substanţe pot ajunge în arborele traheo-bronşic în mod activ (prin aspirare) sau pasiv,
post-mortem. Prezenţa acestor substanţe la nivel alveolar este determinată doar de un proces activ
de aspirare.
- diferite tipuri de embolie - prezenţa unei embolii confirmă existenţa fluxului
sangvin (a contracţiilor cardiace) în momentul producerii emboliei.
- reacţii pluriviscerale şi umorale determinate de şocul traumatic
Dintre reacţiile viscerale amintim plămânul de şoc care este edemaţiat şi congestionat,
prezentând zone de atelectazie şi zone de emfizem compensator şi ulceraţiile gastro-duodenale
(ulcerele de stress Curling), iar dintre reacţiile umorale amintim acidoza, creşterea
catecholaminelor, creşterea Pg E2, leucotrienei B4, a tromboxanilor.

3. Reacţii vitale specifice anumitor cauze de moarte

– pentru spânzurare - la nivelul şanţului de spânzurare se cercetează creşterea histaminei
faţă de zonele învecinate. Se determină de asemenea, nivelurile serice ale catecholilor în vasele
cerebrale şi în vasele circulaţiei generale (unde catecholii sunt crescuţi) pentru a putea evidenţia
întreruperea comunicării dintre circulaţia cerebrală şi cea generală.
- pentru orice comprimare a gâtului - se constată o creştere a tireoglobulinei serice, mai
ales în cazul morţilor prin sugrumare, iar ca o caracteristică pentru asfixiile mecanice în general
este creşterea hipoxantinei în umoarea vitroasă.
– pentru submersie - se poate constata prezenţa diatomeelor la nivelul organelor - filtru
(rinichi, ficat, măduvă osoasă), creşte mult concentraţia peptidului natriuretic atrial şi se pot
observa concentraţii diferite ale sângelui în atriul drept şi în cel stâng (punct crioscopic).
- pentru combustii – se constată flictena vitală (elemente figurate, fibrină), funingine pe
căile respiratorii, Hb-CO.
– în intoxicaţii – se constată prezenţa toxicului în sânge, prezenţa toxicului sau a
metaboliţilor săi în ficat sau rinichi, diferite efecte specifice ale toxicului, o scădere a activităţii
colinesterazei serice ca urmare a acţiunii inhibitorilor de colinesterază (Parathion).
- în electrocuţii – se constată creşterea mioglobinei serice şi a creatinkinazei MB.

11
 - în traumatismele musculare - cu afectarea muşchilor scheletici (de exemplu sindromul
copilului bătut) pot fi utilizate metode imunohistochimice (PAP) care permit evidenţierea unei
pierderi de proteine musculare (actină, miozină, desmina şi mioglobină) din fibrele musculare în
sarcoplasmă şi printre fibre. Cel mai uşor părăseşte sarcoplasma mioglobina. Trebuie reţinut că
acest gen de modificări nu apar în traumatismele postmortem. Investigarea proteinelor musculare
dă informaţii utile în primele 3 zile de la deces, după acest interval alterările induse de autoliză
fac metoda inutilizabilă. Demonstrarea prezenţei hemoglobinei în rinichi pledează de asemenea
pentru agresiune. Tot pentru o agresiune, dar recentă, pledează şi nivelul plasmatic al β-
endorfinelor care în faza acută poate fi chiar şi de 8 ori mai mare decât nivelul seric la
convalescenţi (40,5±20 pmol/L faţă de 5,4 ± 2 pmol/l la convalescenţi, în medie).
- în traumatismele cranio-cerebrale – începând cu a treia zi după traumatism, se pot decela
proteine plasmatice în citoplasma celulelor gliale ca urmare a modificării permeabilităţii barierei
hemato-encefalice şi a infiltrării ţesutului cerebral. Aceste proteine rămân stocate, nemodificate,
perioade lungi, chiar ani de zile. Fenomenul a fost semnalat de cercetările lui Liu şi Sturner şi
poate fi utilizat în determinarea caracterului vital dar şi pentru preziceri cronologice în cazul
traumatismelor cerebrale fără corespondent lezional macroscopic la nivelul scalpului sau
craniului.
Un marker al traumatismelor cranio-cerebrale este considerat şi nivelul crescut de
creatinkinază BB în LCR. Alături de niveluri crescute ale aminopeptidazei şi catepsinei A,
reflectă o lezare gravă a encefalului, observaţie foarte utilă în evaluarea leziunilor cerebrale
antemortale în cazurile în care autoliza cerebrală împiedică examinarea morfologică. În
traumatismele cerebrale nivelurile serice de myelin basic protein cresc imediat şi rămân crescute
2 săptămâni.
Timpul scurs de la accidentul hemoragic cerebral / traumatism cranio-cerebral cu LCR
hemoragic, se poate calcula în funcţie de raportul hemoglobină / bilirubină în LCR, până la 20
zile după producerea hemoragiei. Timpul scurs se poate calcula după formula: Timp (zile) = Hb /
bilirubină. Valorile Hb şi bilirubinei sunt exprimate în µmol/l LCR.

Zi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Hb / 0,22 14 24 8 4 2,8 1,6 0,9 0,39 0,37 0,37 0,40 0,37 0,32 0,26
bilirubină

Exemplu 1
Pe calea ferată dintre localităţile O şi A. a fost găsit cadavrul unui bărbat de 45 de ani
având multiple leziuni prin călcare de tren. Cadavrul era secţionat pe o linie aproximativ
orizontală subombilicală, iar jumătatea de sus a corpului a fost antrenată în mişcarea trenului
vestimentaţia agăţându-se de osie. Fiind deplasată prin rostogolire, partea de sus a corpului
prezenta foarte numeroase plăgi profunde iar la nivelul capului fracturi cu dilacerarea
substanţei cerebrale. La autopsie s-a stabilit că singura leziune cu caracter vital era o plagă
înţepată-tăiată situată în regiunea hemitoracelui drt. pe faţa posterioară la vârful omoplatului.
Această plagă avea marginile infiltrate cu sânge, musculatura intercostală era de asemenea
infiltrată, iar în plămânul drt. plaga se continua cu un canal ce atingea hilul pulmonar care era
de asemenea masiv infiltrat cu sânge. Toate celelalte nenumărate leziuni pe care le prezenta
cadavru nu aveau caracter vital nici macroscopic, nici microscopic.
Ancheta a stabilit că victima fusese omorâtă cu o lovitură de cuţit la o depărtare de peste
30 km de calea ferată, după care decedată fiind, a fost transportată cu căruţa şi pusă pe şine în
încercarea de a simula o sinucidere.

12
 Exemplul 2
În anexa unei case de la ţară a fost găsit spânzurat un bărbat de 62 de ani. Cu ocazia
autopsiei s-au descoperit o multitudine de leziuni dintre care cele mai importante au fost:
fracturi multiple costale la ambele hemitorace cu rupturi de plămâni în drt. şi
hemopneumotorace în drt., traumatism abdominal cu hemoperitoneu şi ruptură de splină. Aceste
două mari tipuri de leziuni puteau fi prin ele însele tanatogeneratoare dar intra în discuţie dacă
leziunea de la gât produsă prin şanţul de spânzurare avea sau nu caracter vital, cu alte cuvinte
dacă victima după ce a fost bătută era decedată sau mai era în viaţă când agresorii au
spânzurat-o în ideea de a simula o sinucidere. Din punct de vedere macroscopic, leziunile de la
nivelul şanţului de spânzurare erau foarte discrete dar existau totuşi mici infiltrate hematice sub
teaca muşchilor subhioidieni şi sternocleidomastoidieni. Tegumentul recoltat de la nivelul
şanţului de spânzurare a evidenţiat fără dubii la examenul microscopic că persoana era încă în
viaţă atunci când a fost spânzurată.

13
 CURS 2

TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGALĂ MECANICĂ

Acest capitol esenţial al practicii medico-legale se ocupă cu studiul agenţilor traumatici

mecanici, a mecanismului lor de acţiune şi a efectului asupra organismului.
În practică, orice obiect căruia i se imprimă o energie cinetică poate deveni un agent
traumatic. Acelaşi obiect, de data aceasta fixat, poate deveni un agent traumatic când în mişcare
corpul intră în impact cu el. Din punct de vedere didactic dar şi practic, agenţii traumatici
mecanici se clasifică în:
- corpuri contondente;
- obiecte cu vârfuri şi / sau margini sau muchii tăioase;
- proiectile.
Adesea la autopsie se constată pe cadavru prezenta unor leziuni foarte diferite dar obiectul
care le-a produs nu este la îndemâna (dispoziţia) medicului legist. În funcţie de aspectul,
morfologia, localizarea leziunilor medicului legist îi revine misiunea de a preciza care a fost
obiectul care a produs leziunile, forma şi dimensiunile lui şi modul în care acesta a acţionat
asupra victimei.
Uneori, medicului legist i se pune la dispoziţie un obiect - corp delict şi i se cere să
aprecieze dacă acest obiect putea produce leziunile descoperite pe cadavru.

Descrierea agenţilor traumatici mecanici:

1. Corpurile contondente
Sunt obiecte ca: bâte, răngi, bastoane de cauciuc, pietre, pumn, picior încălţat sau descălţat,
obiecte casnice (vaze, scrumiere, fier de călcat, planşe, ciocan).
a. Funcţie de mărimea suprafeţei de contact se împart în:
- obiecte cu suprafaţă de până la 4 cm.²
- corpuri cu suprafaţa între 4 şi 16 cm²;
- corpuri cu suprafaţa de peste 16 cm.².
Această clasificare are o importanţă practică care rezultă din următoarele:
- un corp dur contondent cu suprafaţa de până la 4 cm.² deci cu o latură de aproximativ
2/2 cm. lasă la locul de impact în cazul traumatismelor craniene cu fractură o leziune
“marker” care poate imita aproape perfect forma obiectului.
- obiectele contondente cu o suprafaţă de până la
16 cm² produc leziuni de formă regulată, geometrică, cilindrică iar în cazul fracturilor
craniene acestea sunt de tip cominutiv, eventual cu înfundare.
- cele cu suprafaţa de peste 16 cm² transmit energia cinetică spre zone mai extinse,
leziunile fiind neomogene putând interesa şi organe în profunzime iar în cazul
fracturilor craniene aceste sunt liniare, cu iradieri la baza craniului uneori la mare
depărtate de locul de impact.
b. Funcţie de suprafaţa de contact:
- suprafaţă regulată fără asperităţi (netedă);
- suprafaţă neregulată cu asperităţi (rugoasă);
- suprafaţă cu margini sau muchii;
- suprafeţe boante.

1
 2. Corpuri sau obiecte cu vârfuri ascuţite sau lame tăioase
Acestea sunt obiecte înţepătoare (andrele, cuie, ace, stilet, furcă), obiecte tăietoare (lame,
brice, sticle, etc.), obiecte tăietoare - înţepătoare (cuţite, coasă) şi obiecte tăietoare – despicătoare
(topor, secure, sapă).
3. Proiectile
În această categorie intră obiecte, de obicei din metal, care au o viteză de deplasare mai
mare de 50 m/sec. Până la această viteză ele, de regulă, nu au energia necesară penetrării prin
vestimentaţie, piele şi se comportă ca şi corpuri contondente.
În categoria proiectilelor intră în primul rând glonţul, alicele dar şi schijele, şpanul, etc.

Mecanismul de acţiune al factorilor traumatici

Precizarea modului în care un agent traumatic produce o vătămare corporală sau moartea
este un obiectiv esenţial al unui act medico-legal. În ultimă instanţă, precizarea acestui obiectiv
este un instrument în mâna anchetatorului atât în dovedirea vinovăţiei unei persoane cât şi în
aplicarea pedepsei. Se poate aprecia dacă este vorba de o agresiune, o autoagresiune sau un
accident.
Schematic mecanismele de acţiune ale agenţilor traumatici mecanici sunt:
- lovire activă cu un corp – acest corp poate fi antrenat prin voinţa unei persoane care
induce o anumită energie cinetică dar acelaşi mecanism este şi cel determinat de
căderea unor obiecte de la înălţime sau obiecte proiectate prin diferite mijloace
mecanice cu impact asupra victimei. Toate aceste mecanisme sunt mecanisme de
acceleraţie.
- lovire de un corp dur sau lovire pasivă apare atunci când corpul victimei aflat în
mişcare se loveşte brusc de diverşi agenţi vulneranţi, ceea ce se întâmplă în căderi,
precipitări sau proiectări – mecanismul este unul de deceleraţie;
- comprimare între corpuri sau planuri dure - în această situaţie de regulă, leziunile sunt
bipolare adică apar atât la locul de acţiune al agentului traumatic cât şi pe părţile de
sprijin.
- mecanisme complexe - acestea se petrec de regulă, în accidente de circulaţie când în
acelaşi timp sau într-o anumită succesiune intervin momente de lovire activă cât şi de
proiectare, şi /sau comprimare.

SEMIOLOGIE TRAUMATOLOGICĂ MEDICO-LEGALĂ

Descrierea corectă a leziunilor posttraumatice este o obligaţie a oricărui medic indiferent de

specialitatea sa. Atât medicul generalist (medicul de familie) cât şi specialiştii (chirurgi, ortopezi,
neurochirurgi, etc) trebuie să descrie în baza unei semiologii medico-legale foarte precise
leziunile pe care le tratează. Acest lucru este cu atât mai important cu cât aproape în toate
cazurile actele medicale pe care le întocmesc aceşti medici (foi de observaţie clinică, adeverinţe,
scrisori medicale, înscrisuri în registre de consultaţie, etc.) stau la baza unor constatări sau
expertize medico-legale ce au valoare probatorie deosebită în justiţie. Atunci când medicii nu
descriu corect leziunile posttraumatice, ei pot genera disfuncţionalităţi ale actului de justiţie în
general cu consecinţe dintre cele mai neplăcute, unele administrative, altele chiar penale.
Descrierea corectă a leziunilor conduce în final la soluţionarea următoarelor obiective ale unei
expertize:
1. afirmarea cu certitudine a realităţii traumatismului;
2. precizarea datei când acest traumatism a avut loc;
2
 3. mecanismul de producere al leziunilor suferite;
4. condiţiile şi împrejurările în care s-a produs trauma;
5. precizarea agentului vulnerant responsabil de leziunile descrise;
6. efectele imediate şi reacţia organismului la trauma suferită;
7. tratamentul local şi general aplicat în legătură cu traumatismul suferit;
8. aprecierea numărului de zile de îngrijiri medicale vis-a vis de gravitatea traumatismului.

În descrierea unei leziuni traumatice trebuie atinse următoarele obiective:

1. denumirea medicală corectă a leziunii, adică: contuzie, excoriaţie, plagă, echimoză,
hematom;
2. localizarea leziunii – localizarea se face folosindu-se denumiri din anatomia topografică
şi apoi raportând leziunea la unele elemente anatomice (repere) din regiunea respectivă.
Această raportare se face prin măsurarea distanţei în centrimetri de la leziune până la
reperul anatomic precizat. Se vor folosi atunci când este cazul, repere anatomice care
sunt proeminenţe osoase, ca de exemplu: genunchi (regiunea prerotuliană), cot
(olecran), creasta iliacă (spina iliacă antero-superioară), menton, bose frontale, etc.;
3. forma leziunii se apreciază prin comparare cu elemente geometrice, ca de exemplu:
patrulater, romb, cilindru, stelat;
4. dimensiunile leziunilor se apreciază în milimetri sau centrimetri de unde necesitatea
unei rigle transparente sau a unui centimetru. Atunci când leziunea are o formă mai
complexă se măsoară diametrele sau lungimea fiecărui element al leziunii. O echimoză
ovalară de exemplu, la care se apreciază diametrul cel mai mare şi cel mai mic, poate fi
centrată de o plagă la care se apreciază lungimea;
5. înclinaţia leziunii se precizează funcţie de axul corpului sau al unui anumit segment al
său folosindu-se cuvintele orizontal, vertical sau oblic dinspre …. spre….;
6. direcţia sau orientarea în profunzime a leziunilor se precizează atunci când acestea pot
fi explorate în timpul examinării victimei sau intraoperator. Direcţia trebuie apreciată
faţă de planul frontal, sagital sau cel orizontal;
7. culoarea leziunii este importantă atunci când în cazul echimozelor de exemplu, trebuie
apreciată vechimea acestora;
8. aspectul leziunii – este important de precizat dacă o plagă este sângerândă sau nu, dacă
leziunea este înconjurată sau mărginită de diferite substanţe cum ar fi particule
metalice, funingine, substanţe uleioase, de diferite culori, sânge prelins, cruste, corpuri
străine reţinute (cioburi, nisip, zgură, etc.);
9. marginile şi extremităţile (unghiurile) leziunii - în cazul plăgilor marginile acestora pot
fi foarte netede, dar uneori pot fi anfractuoase, zimţate. Unghiul unei plăgi poate fi
ascuţit sau rotunjit – situaţie în care se poate aprecia forma, dimensiunile şi calitatea
agentului traumatizant;
10. numărul leziunilor este important de precizat atunci când acest aspect este posibil. În
situaţia plăgilor, acestea pot fi relativ uşor numărate şi totdeauna trebuie precizat cu
claritate câte sunt în total. În situaţia echimozelor şi a hematoamelor acest aspect este
dificil deoarece acest gen de leziuni sunt confluente;
11. tulburările funcţionale ce decurg din leziunile pe care le prezintă persoana. Aceste
tulburări trebuie precizate indiferent de intensitatea lor, de la durere, reducerea
mişcărilor active şi pasive, impotenţă funcţională, până la paralizii, anestezii, etc.

Descrierea de la început corectă şi completă a leziunilor posttraumatice este cu atât mai

importantă cu cât înainte de a ajunge în serviciul de medicină legală pentru a obţine un act
3
medico-legal, persoanei în cauză i se aplică numeroase tratamente medicale ca: toaleta plăgilor,
sutura lor, amputaţii, operaţii, etc., care modifică iremediabil leziunile iniţiale.
În legătură cu aprecierea că unele dintre leziuni sunt mai importante decât altele, acest lucru
este valabil doar din punct de vedere terapeutic, în sensul că cele grave impun tratamentul
adecvat de urgenţă. Din punct de vedere medico-legal toate leziunile sunt la fel de importante
deoarece doar analizând-o pe fiecare în parte se poate imagina şi ulterior demonstra în toată
complexitatea sa mecanismul de producere al acestora.
În afara leziunilor care interesează tegumentele, deci suprafaţa corpului, la fel de
importantă este şi descrierea leziunilor organelor interne pe care trebuie să o facă chirurgul cu
ocazia intervenţiilor chirurgicale cu ocazia tratării acestuia sau medicul legist când victima a
decedat. Descrierea intraoperatorie a leziunilor este foarte importantă atât pentru a aprecia
gravitatea acestora, dar şi pentru a motiva eventuale soluţii terapeutice radicale ca de exemplu:
splenectomii, nefrectomii, amputaţii, rezecţii.

Clasificarea leziunilor posttraumatice

Leziunile care interesează tegumentele sunt denumite leziuni primare. Adesea în cadrul
traumatismelor de mică intensitate, leziunile tegumentelor nu sunt însoţite de leziuni ale
organelor interne, ale vaselor sau nervilor. Tocmai de aceea ele trebuie descrise corect şi în
totalitate deoarece funcţie de acest lucru se face aprecierea mecanismului de producere, a
numărului de zile de îngrijiri medicale şi în consecinţă din punct de vedere juridic încadrarea
faptei ca lovire sau vătămare corporală. Leziunile primare ale tegumentelor se împart în două
mari categorii:
I. fără soluţii de continuitate a tegumentelor;
II. cu soluţii de continuitate a tegumentelor.

I . Leziunile fără soluţii de continuitate

Acestea sunt:
- eritemul posttraumatic;
- echimoza;
- hematomul;
- contuzia cu hemoragie difuză în părţile moi.

1. Eritemul posttraumatic este o congestie a tegumentelor care apare după acţiunea unui
agent traumatic de mică intensitate. De regulă, o palmă peste obraz sau pe alte zone ale corpului
poate lăsa un eritem (roşeaţă) care dispare după un timp mai scurt sau mai lung, funcţie de
particularităţile agentului traumatizant, energia sa dar şi reacţia organismului. Eritemul dispare
după câteva minute sau ore şi din acest motiv descrierea sa atunci când pacientul se prezintă
pentru a fi consultat medico-legal nu se mai constată nici o leziune. Este deci, important ca alţi
medici care eventual pot examina persoana la foarte scurt timp după producerea eritemului să îl
descrie ca localizare, formă, dimensiuni, situaţie în care medicul legist poate valorifica informaţia
sub forma unui certificat medico-legal. Eritemul posttraumatic nu necesită îngrijiri medicale, dar
poate face dovada unei loviri cu consecinţele juridice ce decurg din aceasta.
2. Echimoza este popular cunoscută sub numele de vânătaie. Când un agent traumatic
acţionează cu o anumită energie se produc revărsate sangvine prin ruptura vaselor capilare cu
extravazarea unei cantităţi de sânge care inundă ţesuturile. Sunt interesate tegumentele şi
ţesuturile laxe subtegumentare. Echimozele se produc atât printr-un mecanism activ prin lovire cu
corpuri dure contondente sau foarte frecvent prin compresiune cu degetele pe diverse zone ale
corpului. Se produc de asemenea, şi prin lovirea corpului de suprafeţe dure proeminente cu care
4
acesta poate interacţiona. În această situaţie, adesea echimozele sunt acoperite de un alt gen de
leziune primară a tegumentelor denumită excoriaţie. Forma şi dimensiunea echimozelor este
foarte variată. Unele echimoze produse, de exemplu, prin compresiune cu degetele au un
diametru maxim de până la 2 cm şi o formă ovalară, alte echimoze produse de exemplu, prin
lovire cu un corp dur de formă alungită pot avea dimensiuni de până la 40/4 cm. Echimozele pot
fi izolate când au forme distincte dar adesea ele confluează (se întrepătrund) una cu alta. Rar
forma echimozelor este asemănătoare cu dimensiunile obiectului care le-a produs din cauză că în
procesul formării lor sângele extravazat din micile vase rupte are tendinţa de a difuza în ţesuturi.
Atunci când se produce decesul la scurt timp după producerea unor leziuni printre care şi
echimoze, acestea pot avea dimensiuni asemănătoare cu corpurile contondente care le-au produs.
Echimozele sunt cu atât mai extinse cu cât persoana care le prezintă are o fragilitate vasculară
mai mare sau mai frecvent, tulburări de coagulare a sângelui. În această situaţie sângele
extravazat din capilare difuzează de-a lungul tecilor musculare, a aponevrozelor şi a altor
elemente anatomice, ducând la formarea acestui gen de leziune la distanţă de locul impactului cu
agentul traumatizant. În unele situaţii, echimozele schiţează prin forma, dimensiunile şi aspectul
lor obiectul care le-a produs, acesta putând fi ulterior identificat. Este cazul profilurilor
geometrice al anvelopelor unor cauciucuri. Alteori, echimozele pot sugera un diagnostic ca de
exemplu, cele în “monoclu” sau “binoclu” de la nivelul orbitelor care apar în fracturile bazei
craniului. Culoarea echimozelor este diferită în funcţie de vechimea acestora. La început,
echimoza este roşietică, ulterior ea devine albastră-violacee apoi verzuie cu nuanţe cafenii. În
final, echimoza este gălbuie şi după aproximativ 10 zile dispare. Modificarea de culoare a
echimozelor este datorată transformării metabolice a hemoglobinei din sângele extravazat. Iniţial
culoarea roşietică se datorează prezenţei oxihemoglobinei. În ziua a doua şi a treia de la
producere, culoarea devine albăstrui-violacee datorită reducerii oxihemoglobinei. După 3 – 4 zile
hematiile încep să se lizeze, hemoglobina se descompune, iar hematina se transformă iniţial în
bilirubină, apoi în biliverdină, echimoza căpătând culoare verzuie cu tentă brună. În final după 7
– 10 zile, echimozele au culoare gălbuie. Anumite echimoze au un timp de rezorbţie mai lent ca
de exemplu, cele de la nivelul pleoapelor care pot dura mai mult de 2 săptămâni. Aprecierea
corectă a culorii echimozelor este importantă pentru a putea preciza momentul agresiunii.

Exemplul 1
O femeie de 25 de ani s-a prezentat în serviciu de medicină legală pentru a obţine un
certificat medico-legal. Prezenta foarte numeroase echimoze de culoare gălbui - verzuie situate
pe braţe, pe spate, pe piept şi pe coapse. Unele dintre ele aveau formă alungită dar cele mai
multe erau ovalare produse prin compresiune cu degetele. Femeia relata că vechimea acestor
echimoze este sub 24 de ore, adică din după-amiaza zilei precedente consultului. Spunea de
asemenea, că au fost produse în urma unei altercaţii cu o vecină. În realitate, am precizat că
vechimea echimozelor este de cel puţin 4 –5 zile, iar ancheta ulterioară a stabilit că femeia
fusese de fapt victima unei agresiuni din partea soţului ei. Motivul pentru care a solicitat
certificatul a fost de fapt intenţia de a-şi da în judecată vecina pentru nişte conflicte mai vechi.

Localizarea unor echimoze pe anumite segmente anatomice poate sugera tipul de agresiune
suferită. Atunci când echimoze sunt situate pe gât, sunt ovalare cu diametre de aprox. 2/3 cm. şi
uneori acoperite cu excoriaţii fine pe margini, acestea se datorează unui mecanism de
comprimare cu degetele a gâtului (sugrumare). Când echimozele sunt situate pe faţa internă a
coapselor, ele se produc de regulă, prin intermediul degetelor agresorului care intenţionează să-şi
violeze victima. Atunci când echimozele acoperă proeminenţe osoase ale corpului se produc de
regulă, prin lovire de corpuri dure într-un mecanism de cădere. Uneori echimozele acoperă
5
suprafeţe foarte extinse ale tegumentelor. În această situaţie trebuie apreciată în procente
suprafaţa corporală afectată, ca şi la arsuri. Numărul zilelor de îngrijiri medicale care se acordă
pentru echimoză, de regulă, este mic (3-4 zile) dar atunci când ele sunt foarte extinse pot apărea
complicaţii în evoluţie mergând până la anumite grade de insuficienţă renală, situaţie care desigur
modifică în plus numărul zilelor de îngrijiri medicale. Sunt situaţii în care persoane interesate
reuşesc să “îşi producă” echimoze folosind diverse tuşuri, cerneluri. Rezultatul uneori este
spectaculos, în sensul că sunt foarte reuşite din punct de vedere tehnic având dimensiuni şi
culoare extrem de asemănătoare cu echimozele adevărate, dar la o simplă spălare cu un tampon
ud acestea dispar. În plus, aceste pseudoechimoze nu sunt însoţite de tumefierea tegumentelor.
Marea problemă a medicilor generalişti este diagnosticul diferenţial al echimozelor cu alte
leziuni sau modificări de culoare ale tegumentelor. Primul diagnostic diferenţial în cazul
cadavrelor este cel cu lividităţile cadaverice cu care însă de multe ori se confundă, ceea ce duce la
grave erori de interpretare.

Exemplul 2
Un medic de familie din localitatea D. chemat să elibereze un certificat de deces pentru o
femeie de 58 de ani pe care o avea în evidenţă cu două infarcte de miocard, obezitate şi
hipertensiune arterială, alertează poliţia din comuna respectivă pe motiv că decedata avea
nenumărate echimoze pe faţă, mai ales pe obrazul drept, pe gât şi pe torace, precum şi pe faţa
anterioară a abdomenului şi coapse. În plus, din nas şi din gură îi curgea sânge. Poliţia solicită
efectuarea autopsiei. Medicul legist constată că toate echimozele invocate de medicul de familie
erau de fapt lividităţi cadaverice. Localizarea lor oarecum atipică s-a datorat faptului că după
deces femeia a rămas căzută pe un covor cu faţa în jos. Aşa-zisul sânge care se prelingea din
gură şi nas, era o secreţie filantă roşietică şi provenea din spuma de edem pulmonar acut
hemoragic la o persoaă cu antecedentele medicale amintite mai sus. S-a concluzionat că moartea
femeii a fost neviolentă, că s-a datorat unui infarct de miocard la o persoană cu multiple tare
organice şi că pe cap, trunchi şi membre nu prezenta nici o leziune posttraumatică.

Lividităţile nu au caracter vital deoarece nu sunt produse în timpul vieţii. Comprimând cu

degetul o lividitate aflată în primele stadii de evoluţie, aceasta dispare. Echimoza însă, nu dispare
la digitopresiune. La cadavru, secţiunea cu bisturiul făcută în ţesuturile subiacente ale unei
echimoze evidenţiază infiltratul hematic care nu dispare sub jet de apă şi nici după fixare în
formol. Sângele stagnant din lividităţile cadaverice se spală sub jet de apă şi dispare la fixarea în
formol.

3. Hematomul este un revărsat sangvin cu localizări diverse: subcutanat, într-o cavitate

naturală a organismului sau una nou formată sau într-un organ parenchimatos. Hematomul care
este deci o colecţie de sânge localizată, se produce datorită ruperii unui vas sangvin de un calibru
suficient de mare capabil de a alimenta cu sânge un anumit interval de timp colecţia ce se
formează până la hemostaza fiziologică. Pentru a rupe un astfel de vas de sânge, energia cinetică
a agentului vulnerant trebuie să fie desigur mai mare decât în cazul producerii echimozelor.
Mecanismul de producere al hematoamelor poate să fie direct atunci când vasul de sânge este
strivit între un plan osos şi suprafaţa obiectului ce produce impactul sau indirect în cazul
deceleraţiilor când se produc tracţiuni de vase ce se pot rupe. Din punct de vedere semiologic,
hematomul se prezintă ca o formaţiune elastică cu fluctuentă la palpare, uneori fiind chiar pulsatil
atunci când se formează în jurul unui vas arterial mai mare. Hematoamele scalpului sunt
denumite popular “cucuie” şi sunt de regulă bine delimitate. Ele pot masca o eventuală fractură
craniană. Unele hematoame ca de exemplu, cele din zona pavilionului urechii sunt specifice unor
6
categorii de sportivi (luptătorii). Dacă nu sunt evacuate rapid chirurgical, hematoamele din zonele
cu multe cartilagii pot provoca grave tulburări de vascularizaţie cu vindecări vicioase. Evoluţia
unui hematom poate să fie spontană spre resorbţie trecând eventual printr-o transformare
conjunctivă. Sunt situaţii însă când hematoame mari situate de exemplu, la fese sau coapse,
necesită evacuare chirurgicală. Răsunetul funcţional al hematoamelor este divers şi uneori foarte
grav. Unele hematoame ce ocupă cavităţi naturale ale organismului provoacă disfuncţii ale
organelor din vecinătate. Alteori cantitatea de sânge stagnantă, nefuncţională, din hematoame
este atât de mare încât produce insuficienţă cardio-circulatorie asemănătoare cu cea din masive
hemoragii externe, deşi aparent persoana nu a pierdut nici o picătură de sânge. Resorbţia
hematoamelor se poate complica cu insuficienţa renală. Atunci când hematoamele se constituie în
spaţii neelastice (închise – de exemplu în interiorul cutiei craniene) dau fenomene de
compresiune pe structurile anatomice din jur ceea ce poate duce la moarte. Una din complicaţiile
redutabile ale hematoamele este suprainfecţia acestora. Hematoamele cutiei craniene au
particularităţi deosebite care vor fi descrise într-un capitol separat.

Exemplu
O femeie de 40 de ani este victima unui accident de circulaţie, ea fiind pieton lovită de un
tramvai după care a fost proiectată într-un parapet din beton. Femeia era foarte bine îmbrăcată,
fiind iarnă, şi nu prezenta leziuni cu soluţii de continuitate a tegumentelor. Femeia s-a prezentat
după două zile la consult când s-au descris o echimoze la lomba dreaptă şi soldul drept şi un
voluminos hematom la lomba şi fesa dreptă. În plus mai avea un hematom epicranian parieto-
temporal stâng. Tratamentul indicat de medicul chirurg a fost unul simptomatic şi comprese reci
aplicate pe hematoame. Numărul zilelor de îngrijiri medicale a fost iniţial mic dar s-a modificat
în plus deoarece femeia a necesitat evacuarea chirurgicală a hematomului fesier, apoi a celui
de la coapsă. La două săptămâni intervenţia chirurgicală s-a soldat cu o complicaţie gravă
constând în suprainfecţia hematoamelor, stare toxico-septică iar decesul a intervenit la trei
săptămâni de la accident.

4. Hemoragiile difuze posttraumatice sunt urmare a contuziei părţilor moi subiacente

tegumentelor. Acestea apar de-a lungul aponevrozelor şi tendoanelor, precum şi în muşchi. Ele
interesează ţesuturile laxe din jurul diferitelor organe care însă nu prezintă neaparat leziuni
posttraumatice. Foarte important în cadrul acestor hemoragii este diagnosticul diferenţial cu
extravazări sangvine care apar mai ales în zona gâtului dar şi a mediastinului, în muşchii
temporali, ca urmare a unor mecanisme anoxice de lungă durată, ca de exemplu, în agonii
prelungite. Aceste extravazări sunt uneori impresionante ca şi dimensiuni, dar ele sunt asimilabile
lividităţilor cadaverice neconţinând fibrină şi dispărând la fixare în formol.

II. Leziuni cu soluţie de continuitate a tegumentelor.

Acestea sunt:
- excoriaţiile;
- plăgile.

1. Excoriaţia denumită popular “zgârietură” este o leziune superficială a pielii cu decolarea

straturilor externe ale epidermului. Obişnuit, excoriaţiile nu produc sângerări ci la început sunt
umede datorită lezării vaselor limfatice din piele. Când sunt mai profunde, pot interesa şi vase de
sânge cu extravazări hematice la suprafaţă care se transformă apoi în cruste. Excoriaţiile se pot
prezenta liniare sau în placarde. Excoriaţiile liniare se datorează acţiunii tangenţiale a unui corp
ascuţit asupra pielii. Placardele excoriate se produc de regulă, prin frecarea pielii cu obiecte
7
rugoase, aspre. În evoluţie, excoriaţia are iniţial o crustă alcătuită din proteine serice, eritrocite,
fibrină, iar la baza sa prezintă un infiltrat inflamator cu polimorfonucleare perivasculare. După
aproximativ 48 de ore de la traumatism, începe etapa de regenerare epitelială, apoi se produce
granulaţia subepidermică care durează 5-8 zile. În final, apare procesul de remodelare epitelială la
8-10 zile după producere când leziunea dispare adesea fără nici o urmă. Atunci când excoriaţiile,
mai ales sub formă de placarde, sunt situate pe regiuni anatomice proeminente ca de exemplu:
coate, genunchi, bose frontale, piramidă nazală, mecanismul de producere este unul pasiv, adică
prin cădere cu lovire consecutivă de planul dur rugos al solului. Atunci când excoriaţiile sunt
situate pe zone anatomice mai puţin expuse sau din contră, altele foarte expuse, ca de exemplu
faţa, dar sunt liniare şi izolate, mecanismul lor de producere este unul activ, cel mai adesea prin
zgâriere cu unghiile. Descrierea amănunţită a excoriaţiilor cu referire mai ales la localizarea lor
cât şi la dimensiuni şi formă, are mare importanţă din punct de vedere biocriminalistic putând
duce la dovedirea mecanismului de producere.

Exemplu
În secţia ATI a spitalului judeţean a fost internat în comă un tânăr cu un traumatism cranio
- cerebral grav care în final, a dus şi la decesul pacientului. La examinarea în spital a
pacientului s-a constatat prezenţa unor placarde excoriate pe călcâiele şi faţa posterioară a
gambelor, foarte simetrice şi având dimensiuni identice. Persoana era îmbrăcată în pantaloni
scurţi. Ancheta a stabilit că agresorul după ce şi-a lovit victima în cap cu o rangă, l-a deplasat
pe o distanţă de 85 m. din casa unde a avut loc agresiunea până în apropierea unui birt.
Deplasarea victimei s-a produs în felul următor: agresorul a ţinut victima de subsiori, aceasta
fiind iniţial căzută, inconştientă, apoi a târât-o pe marginea drumului.

2. Plăgile cunoscute popular sub denumirea de “răni” sunt soluţii de continuitate a

tegumentelor ce depăşesc în profunzime epidermul. Există mai multe clasificări ale plăgilor, după
cum urmează:
a. după profunzime sunt:
- plăgi superficiale: care interesează doar tegumentele;
- plăgi profunde: care traversează tegumentele şi pătrund în straturile subiacente;
- plăgi penetrante: care ajung în cavităţile naturale ale corpului;
- plăgi transfixiante: care interesează un organ parenchimatos sau diverse segmente
anatomice străbătându-le de pe o parte pe alta.
b. în funcţie de evoluţie - plăgile simple sunt cu vindecare per primam sau complicate cu
infecţii, hemoragii interne sau externe, embolie gazoasă, etc.
c. în funcţie de aspectul macroscopic adesea specific unui anumit tip de agent vulnerant:
- plăgi contuze;
- plăgi tăiate;
- plăgi înţepate;
- plăgi înţepate - tăiate;
- plăgi despicate;
- plăgi tăiate – despicate;
- plăgi muşcate;
- plăgi împuşcate.

Plaga contuză sau zdrobită se produce prin lovire cu un corp dur contondent sau prin
lovire de un astfel de corp într-un mecanism de cădere. Examinarea acestui tip de plagă trebuie
să fie foarte atentă, minuţioasă folosind uneori chiar lupa. Plaga contuză are marginile
8
neregulate, iar în profunzime are un aspect anfractuos cu bride de ţesuturi. Atunci când
tegumentul interesat de plaga contuză este situat pe o suprafaţă dură, osoasă, ca de exemplu, la
nivelul scalpului, plăgile contuze pot avea aspect liniar şi se pot confunda la o examinare
superficială cu plăgile tăiate. Marginile plăgii contuze pot fi acoperite de excoriaţii atunci când
agentul vulnerant a acţionat tangenţial. Plăgile contuze au însă de regulă, dimensiuni şi forme
variate, uneori fiind descrise ca având forma unor litere (Y, S, F, T, Z, etc). Uneori, plaga contuză
poate lua forma şi mai ales dimensiunile agentului vulnerant, ceea ce este important pentru
identificarea acestuia. Medicului chirurg îi revine obligaţia de a descrie în foaia de observaţie
perfect din punct de vedere semiologic plaga contuză deoarece el este câteodată primul şi ultimul
care o vede ca formă, dimensiuni şi aspect iniţial. În actul terapeutic consecutiv examinării,
medicul modifică plaga prin tratament în sensul că efectuează excizii de regularizare a buzelor
plăgii sau o lărgeşte în manevrele de explorare a sa, iar ulterior o suturează. Există varietăţi de
plăgi contuze:
- plaga pleznită – atunci când pielea este situată imediat deasupra unui plan osos, ca de
exemplu, la scalp, coate, genunchi, claviculă. Atunci când asupra acestor leziuni
acţionează un corp dur de formă alungită, de regulă, plaga este liniară. Când agentul
vulnerant este plat, plaga are aspect stelat, respectiv are mai multe ramuri cu lungimi
diferite.
- plaga sfâşiată – apare în situaţia când agentul vulnerant acţionează sub un unghi ascuţit
iar pielea se decolează de pe planurile subiacente. Se pot forma astfel lambouri de piele
cu vascularizaţia adesea deficitară şi vindecare cu complicaţii. O formă particulară de
plagă sfâşiată este scalparea.

Plăga tăiată este datorată acţiunii tangenţiale a unui corp tăios asupra tegumentelor. Este
produsă se regulă, de lama cuţitului, a briciului, a lamei de ras sau fragmente de sticlă plană
(geam). Forma plăgii tăiate este de obicei liniară sau uneori arcuată. Marginile plăgii sunt netede.
Ţesuturile subiacente sunt, de asemenea, netede fiind net diferite ca aspect de cele din plaga
contuză. Marginile plăgii sunt uneori dehiscente sau retractate facilitând inspecţia în profunzimea
plăgii. Foarte rar dimensiunea plăgii tăiate corespunde cu cea a agentului vulnerant ce a cauzat-o,
de regulă, plaga fiind mult mai lungă decât corpul tăios ce a produs-o. Unghiurile plăgii tăiate
sunt ascuţite.

Exemplu
În curtea unei case din localitatea G. s-a găsit corpul unui bătrân de 78 de ani care
prezenta pe spate (faţa posterioară a hemitoracelui drept, la vârful omoplatului), o plagă
ovalară cu dimensiuni de 25/18 cm. cu lipsă de substanţă. Plaga era profundă până la planul
muscular care era interesat pe alocuri.
La autopsie s-au pus în evidenţă semnele anemiei acute. Ancheta a stabilit că bătrânul
avea pe spate un lipom care-l deranja, motiv pentru care a solicitat în mod repetat şi insistent
soţiei sale, o femeie de peste 40 de ani, să ” i-l scoată”. Femeia a luat un cuţit foarte bine
ascuţit, l-a aşezat pe bătrân dezbrăcat pe un scaun şi a efectuat o tăietură “incizie” circulară în
jurul lipomului, apoi l-a detaşat cu piele cu tot. “Pacientul” a decedat după aproximativ 30
minute cu hemoragie externă masivă.

Plaga înţepată are un aspect punctiform sau circular. Este produsă de agent vulnerant
ascuţit, ca de exemplu, ace, cuie, andrele, stilet, etc. Dificultatea de apreciere şi descriere a
acestor plăgi constă în faptul că este foarte greu de apreciat profunzimea plăgii sau dacă ea nu

9
conţine corpuri străine. Din punct de vedere al diagnosticului diferenţial intră în discuţie plaga
împuşcată pe care o caracterizează însă lipsa de substanţă la orificiul de intrare.

Plaga înţepată-tăiată este produsă de agenţi vulneranţi care au un vârf ascuţit şi cel puţin o
margine tăioasă. Este vorba în primul rând despre cuţite. Acest gen de plagă este frecventă şi
periculoasă, mai ales atunci când are caracter penetrant. Dimensiunile plăgii înţepate-tăiate pot fi
puse în legătură cu dimensiunile obiectului care le-a produs cu următoarele menţiuni: atunci când
acţiunea este perpendiculară pe piele, ţesuturile elastice determină retracţia fibrelor secţionate,
plaga părând de dimensiuni mai mici decât lăţimea lamei cuţitului. Atunci când lama cuţitului
este mişcată în plagă, aceasta are dimensiuni mai mari. Marginile plăgii sunt netede, dar
unghiurile (polii) plăgii sunt diferiţi. Acolo unde acţionează tăişul lamei, unghiul este ascuţit, iar
unde lama este boantă, neascuţită, unghiul este rotunjit.

Plaga despicată are o formă liniară, rectilinie sau arcuată. Marginile ei sunt puternic
anfractuoase şi contuzionate iar extremităţile au un aspect zdrenţuit. Ele sunt în general profunde,
cu leziuni subiacente mari. Obiectele responsabile de producerea unor astfel de plăgi sunt
topoarele, sapele, etc.

Plăgile tăiat-despicate au particularitatea că sunt produse de obiecte foarte tăioase dar care
prin forma lor particulară şi prin modul de acţiune produc şi leziuni foarte profunde care
interesează viscere, oase, etc. cu distrugeri tisulare mari.

Plaga muşcată are particularităţi deosebite funcţie şi de animalul care produce muşcătura.
Plăgile muşcate de om au de regulă, formă semilunară, sunt duble şi aspect identic cu cele două
arcate dentare. Uneori, după aspectul plăgii se poate identifica persoana care a produs muşcătura.
Plăgile produse de animale, în primul rând câini, sunt situate pe fondul unor echimoze sau
hematoame subiacente iar evoluţia lor în general este nefavorabilă cu apariţia unor complicaţii de
tipul suprainfecţiilor determinate atât de vascularizaţia deficitară a regiunii (ţesuturi zdrobite în
profunzime) cât şi de acţiunea salivei animalelor. Uneori plăgile muşcate produse de animale
mari (cal) pot dezarticula diverse segmente anatomice. Ca particularitatea plăgilor muşcate este
faptul că adesea rămân urmele dinţilor iar lipsa unuia sau mai multor dinţi determină
discontinuităţi ale plăgii.

Plaga împuşcată are caracteristici deosebite şi va fi tratată într-un capitol aparte.

Referitor la mecanismele de producere ale plăgilor sunt de precizat următoarele: plăgile

contuze se pot produce printr-un mecanism activ de lovire cu corpuri dure contondente dar şi
printr-un mecanism de cădere cu lovire consecutivă de obiecte dure cu proeminenţe (muchii,
colţuri, etc.). O plagă contuză a scalpului de exemplu, produsă prin lovire cu o bâtă este greu de
diferenţiat de o plagă asemănătoare produsă prin cădere cu lovirea capului de un calorifer. Plăgile
tăiate, cele înţepate şi plăgile înţepate-tăiate sunt de regulă heteroproduse de către un agresor
folosind obiecte de tip cuţit, şurubelniţă, etc. dar adesea pot fi autoproduse. Această situaţie se
întâlneşte la sinucigaşi sau bolnavi psihici.

Exemplu
La Spitalul de Boli Infecţioase se internează o femeie de 40 de ani cunoscută ca suferindă
de schizofrenie. Motivele internării au fost cefalee, fotofobie, redoare de ceafă, simptome faţă de
care s-a suspicionat că femeia ar suferi de o meningită. În regiunea frontală stângă spre unghiul
10
extern al orbitei prezenta o plagă ce părea superficială, lungă de 4 mm. acoperită cu o crustă
maronie. Bărbatul femeii le-a spus medicilor că simptomatologia de tip cefalalgic a debutat în
urmă cu 6 zile. Evoluţia în primele două zile de spitalizarea a fost nefavorabilă, cu comă, motiv
pentru care s-a investigat şi neurochirurgical. S-a efectuat o radiografie care a pus în evidenţă
prezenţa unui corp străin intracranian care era un cui cu lungimea de 8 cm. şi cu diametrul de 4
mm. femeia a decedat cu fenomene de meningo-encefalită după 3 zile de la internare.
Reconstituind cazul s-au stabilit următoarele: femeia urma de trei săptămâni un tratament
cu antipsihotice deoarece prezenta halucinaţii şi delir. În urmă cu şapte zile faţă de data
internării, când soţul său a venit de la serviciu a găsit-o obnubilată, stând pe un scaun în
bucătărie şi prezentând o plagă sângerândă frontală stângă. Pe masă era un ciocan. La
întrebările soţului femeia a răspuns că a căzut şi s-a lovit la cap. Starea generală în zilele
următoare a fost relativ bună, femeia prezentând doar cefalee rebelă, iar tulburările psihice
păreau a se ameliora. Când femeia a început să prezinte semnele clare ale meningitei, soţul
acesteia a solicitat salvarea şi a internat-o.
La autopsie s-a descoperit cuiul cu capătul său bont cu tot, situat sub piele care de altfel la
nivelul plăgii era cicatrizată. Cuiul străbătea baza craniului pe sub dura mater dar şi cu traiect
prin substanţa cerebrală la nivelul lobilor fronto-temporali. Prezenta meningită purulentă cu un
abces cerebral fronto-temporal stâng

Alteori, acest gen de plăgi au caracter de apărare, adică se produc atunci când victima
încearcă să se apere parând loviturile. Se întâlnesc astfel leziuni de tăiere în palmă sau pe
antebraţe, etc.

Exemplu
Pe marginea unui drum judeţean s-a găsit corpul unui bărbat de 30 de ani, cioban,
ulterior identificat ca fiind un cioban de la o stână din apropiere. Printre numeroase alte leziuni
de violenţă prezenta fractura ambelor oase cubitale în treimea distală. În palma dreaptă
prezenta o plagă profundă ce străbătea eminenţa tenară şi cea hipotenară cu secţiunea unor
tendoane flexoare ale degetelor. Plaga avea 11 cm. lungime. Leziunea tanato-generatoare era un
traumatism cranian cu multiple fracturi cominutive cu înfundare, cu hemoragie şi contuzie
cerebrală gravă. Ancheta ulterioară a stabilit că ciobanul fusese atacat de două persoane care
păzeau o cultură agricolă. Unul dintre agresori avea o bâtă iar celălalt un cuţit, corpuri delicte
care s-au dovedit a fi cele care produseseră leziunile de la antebraţele şi mâna dreaptă a
victimei (leziuni de apărarea), precum şi cele de la nivelul extremităţii cefalice.

În plăgile despicate şi tăiate-despicate, totdeauna este vorba de heteroagresiune, energia

cinetică pe care o imprimă agresorul agentului vulnerant fiind mult mai mare decât cea rezultată
dintr-o autoprovocare.
Evoluţia plăgilor poate fi spontană spre vindecare dar adesea, se produce suprainfectarea
lor cu vindecare per secundam, mai ales în cazul neacordării unui prim ajutor. Procesul de
vindecare al plăgilor presupune iniţial o leucocitoză locală, apoi după 3-4 zile apariţia
fibroblaştilor cu proliferare conjunctivă ce duce la cicatrizare după aproximativ 7 – 10 zile.

11
 CURS 3

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL

În practica medico-legală traumatismele extremităţii cefalice sunt frecvente, se întâlnesc

atât la persoana în viaţă cât şi la cadavru şi acoperă întreaga gamă a patologiei şi complicaţiilor
de la leziuni minore care necesită 1-2 zile de îngrijiri medicale, până la leziuni care pot necesita
sute de zile de îngrijiri medicale sau au ca şi consecinţă pierderea unui simţ sau organ, sluţire,
infirmitate sau invaliditate sau pot duce chiar la deces. Şi mecanismele de producere ale
leziunilor cranio-cerebrale sunt foarte diferite, de la cele active directe până la mecanisme
complexe, mediate, leziuni autoprovocate, etc. Agenţii traumatici care acţionează asupra
extremităţii cefalice sunt şi ei foarte variaţi, în primul rând cei mecanici dar şi chimici, trauma
sonoră, luminoasă, etc. Efectul acestor acţiuni se poate concretiza într-un traumatism cu soluţie
de continuitate la nivelul scalpului sau a diferitelor organe (membrana timpanală, de exemplu)
care sunt denumite traumatisme cranio-cerebrale deschise. Prin soluţiile de continuitate amintite
se poate exterioriza sânge sau LCR (liquoragie). Când traumatismele nu au soluţii de continuitate
ale scalpului se numesc traumatisme cranio-cerebrale închise. Rar un agent traumatic poate
provoca doar un singur gen de leziune la nivelul capului, în general fiind vorba de leziuni
complexe, multiple, totuşi din considerente didactice le vom descrie separat.

1. Leziunile traumatice ale scalpului particularitatea tegumentelor de la nivelul

extremităţii cefalice faţă de alte zone tegumentare este aceea că ele sunt situate pe un plan dur,
adică oasele neuro şi viscerocraniului. În plus, ele sunt foarte bine vascularizate - motiv pentru
care sângerează abundent când sunt lezate, iar mobilitatea lor pe planurile profunde este
apreciabilă. Din aceste motive leziunile fără soluţii de continuitate ale scalpului adică echimozele
şi hematoamele au o mare tendinţă la difuziune şi se formează repede depăşind de regulă prin
dimensiuni forma agentului vulnerant. Când există mai multe lovituri succesive la nivelul
scalpului, revărsatele sangvine la acest nivel sunt confluente, greu de individualizat şi uneori
ocupă în totalitatea toate ţesuturile moi până la planul osos. Orice infiltrat hematic la nivelul
scalpului face proba unui traumatism. Prin excepţie, infiltraţii hematice izolate în muşchiul
temporal fără infiltrat de vecinătate la nivelul scalpului, se pot produce în situaţii de anoxie
prelungită. La nivelul scalpului pot apărea de asemenea, foarte numeroase mici peteşii roşietice
cu diametrul de până la 2-3 mm. care semnifică de asemenea, un sindrom asfixic prelungit.
Plăgile scalpului au de asemenea, particularităţi, cea mai frecventă fiind plaga contuză care
seamănă la acest nivel cu plaga tăiată. Examinarea trebuie să fie foarte atentă iar deosebirile
esenţiale sunt următoarele:
- plaga tăiată este liniară sau arcuată pe când cea contuză poate avea forme diferite (stelată,
forma literei “Y”, “Z”,”F”, etc);
- marginea plăgii tăiate este netedă, pe când în cazul plăgii contuze aceasta prezintă fine
neregularităţi apărând ca zimţată, anfractuoasă.
- în profunzimea plăgii ţesuturile apar sub formă de bride în cazul plăgii contuze, iar la
plaga tăiată acestea lipsesc.
- plaga contuză prezintă de jur-împrejurul ei zone de excoriaţii şi este situată pe fond mai
intens tumefiat decât plaga tăiată.
O formă particulară de plagă la acest nivel este plaga scalpată care se produce prin
tracţiune energică asupra părului sau prin acţiunea tangenţială pe calotă a unui corp tăios
rezultând o smulgere a unei mari suprafeţe de piele cu aspect de lambou. Plăgile scalpului în
general, sunt foarte sângerânde iar hemostaza fiziologică este mai ineficientă, motiv pentru care
1
din punct de vedere chirurgical ele trebuie suturate. Când sunt numeroase şi netratate, mai ales la
persoane aflate în stare de inconştienţă, ele pot duce la deces prin hemoragie externă.

Exemplu
Un bărbat de 45 de ani a fost găsit decedat în apropierea unui ştrand comunal. În jurul
capului său era o pată mare de sânge. La autopsie s-a constatat prezenţa la nivelul regiunii
fronto-parieto-temporale bilateral a 6 plăgi liniare cu lungimea de până la 7 cm. La examinarea
acestora s-a constatat că marginile lor erau fin anfractuoase cu bride de ţesuturi în profunzime
iar segmentele din jur erau masiv infiltrate cu sânge (hematom epicranian). Oasele craniului
aveau o grosime între 6 şi 9 mm. şi nu erau fracturate. Prezenta hemoragie meningee sub forma
unor insule izolate dar cu dimensiuni mici. La nivelul antebraţelor şi mâinilor prezenta multiple
echimoze cu caracter de autoapărare. Organele erau foarte anemice, iar ficatul era cirotic.
Ulterior am aflat că avea un frate hemofilic. S-a concluzionat la acest caz, că hemoragia externă
din plăgile contuze ale scalpului a fost cauza decesului.

2. Leziunile oaselor craniului

Cunoaşterea acestor leziuni constând în special în fracturi este foarte importantă atât din
punct de vedere medico-legal, dar nu numai, deoarece localizarea dar mai ales morfologia lor pot
conduce la precizarea modului de acţiune a agentului traumatizant şi chiar la identificarea
acestuia ca atare (ca obiect). Fracturile craniului se pot conserva chiar şi cadavre în stare de
putrefacţie sau la schelete şi în această situaţie chiar după un interval foarte mare de timp, uneori
ani, poate fi precizat mecanismul de producere al lor cât şi cauza morţii. Datorită particularităţilor
anatomice deosebite la acest nivel, nu există o relaţie liniară între gravitatea leziunilor oaselor
craniului şi cu cele ale scalpului şi mai ales cu leziunile meningo-cerebrale, deci ale organelor de
sub oase (meninge şi creier). Uneori leziunile osoase craniene sunt minime sau lipsesc în
totalitate, pe când leziunile meningo-cerebrale sunt de o gravitatea excepţională şi pot conduce la
deces. Invers, sunt situaţii când craniul prezintă fracturi foarte numeroase şi complexe pe când
suferinţa consecutivă a meningelui şi mai ales a creierului este de mai mică intensitate. În fond,
este vorba despre transmiterea energiei cinetice a agentului vulnerant asupra componentelor
extremităţii cefalice. Mare parte din energia cinetică a unui agent vulnerant poate fi preluată de
cutia craniană prin fracturarea acesteia. În această situaţie creierul suferă mai puţin. Într-o cădere
pe spate însă, cu impact occipital la sol, cutia craniană poate rămâne nefracturată, pe când
leziunile creierului care preia în totalitate energia cinetică sunt foarte mari, chiar mortale. Craniul
se prezintă din punct de vedere morfologic ca un ovoid cu axul mare antero-posterior şi
extremitatea posterioară mai mare. Oasele ce-l alcătuiesc sunt în totalitate sudate cu excepţia
mandibulei, ceea ce le conferă mare rezistenţă mecanică, respectiv rezistenţă la traumatisme. El
este alcătuit din bolta craniană şi baza craniului, limita dintre cele două fiind un plan orizontal ce
trece de la arcada sprâncenoasă la protuberanţa occipitală. Calota are grosimi foarte diferite în
părţile sale componente cuprinse între 2-6 mm., dar există diferenţe foarte mari de grosime ale
calotei de la individ la individ indiferent de sex. În cea mai mare parte, calota este alcătuită din
trei porţiuni: compacta internă, compacta externă şi între ele diploia. La unele persoane,
compactele sunt foarte grase, diploia aproape lipseşte. Calota poate avea până la 1 cm. grosime şi
este foarte rezistentă din punct de vedere mecanic. Aşa cum am arătat însă, asta nu înseamnă că
în situaţia unui traumatism pe ansamblu, aceasta ar conferi o anumită protecţia, ci din contră
nefracturându-se acest gen de calotă conduce la suferinţa mai mare a creierului şi meningelui. La
alte persoane, calota este foarte subţire, papiracee, având grosimea de 1-2 mm. Din punct de
vedere mecanic, ea este mult mai puţin rezistentă şi poate fi uşor penetrată chiar sub acţiunea unei
forţe de mică intensitate. Baza craniului conferă per total, o zonă de rezistenţă mecanică mare dar
2
este la rândul ei împărţită în zone de mare rezistenţă şi zone cu o rezistenţă mecanică mai mică.
Liniile de fractură de la nivelul bazei craniului au tendinţa să ocolească zonele de mare
rezistenţă. Fracturile craniene se produc când datorită intensităţii sale, agentul traumatic înfrânge
elasticitatea cutiei craniene.
Fracturile craniene se clasifică în funcţie de concordanţa dintre locul de impact al agentului
traumatizant şi localizarea leziunii în:
- fracturi directe;
- indirecte;
- mediate.
Rar se pot găsi fracturi la distanţă de locul de impact denumite fracturi controlaterale.
I. Fracturile directe apar în locul de impact al agentului traumatizant şi funcţie de aspectul
şi morfologia lor sunt:
- liniare;
- cominutive;
- dehiscente;
- orificiale;
- cu aspect particular (aşchiere, disjuncţie suturală, explozie craniană).
Fracturile liniare interesează mai ales bolta craniului, au un traiect rectiliniu sau
curb şi pot fi unice sau multiple. Ele apar atunci când suprafaţa de impact între agentul vulnerant
şi craniu este mai mare de 16 cm². Este cazul lovirii craniului cu o scândură lată de exemplu, sau
izbirii cutiei craniene de un perete. Atunci când sunt mai multe linii de fractură liniară intră în
discuţie numărul de lovituri primite, respectiv succesiunea acestora. Traiectul fracturilor liniare
este ecuatorial şi mai frecvent meridional.
Fracturile cominutive se produc atunci când suprafaţa de impact a craniului cu
agentul vulnerant este mai mică de 16 cm² dar nu sub 4 cm². Ele se prezintă ca un focar de
fractură alcătuit din mai multe linii dispuse “în pânză de paiajen”. Când energia agentului
vulnerant este mare focarul de fractură cominutivă se denivealează şi unele fragmente osoase
(eschile) penetrează dura mater şi ajung în substanţa cerebrală. Dimensiunile focarului de fractură
cominutivă nu sunt identice cu cele ale agentului vulnerant; neconcordanţa provenind de la faptul
că acesta acţionează pe diverse curburi ale cutiei craniene, deci contactul este parţial.
Fracturile dehiscente se caracterizează prin faptul că între cele două margini ale
lor există un spaţiu liber. Funcţie de aspect de descriu fracturi în jgheab şi fracturi în terasă.
Aceste genuri de fracturi sunt de fapt fracturi cu înfundare şi sunt produse de corpuri dure a căror
suprafaţă de impact este mai mică de 4 cm². Adesea forma acestor fracturi o imită pe cea a
obiectului care le produce, mecanismul fiind ca cel de ştanţare.
Fracturile orificiale sunt datorate pătrunderii agentului vulnerant în cutia
craniană, cu lipsă de substanţă osoasă la locul de impact. Diverse corpuri înţepătoare sau
proiectile pot penetra în totalitate oasele craniului, realizând în grosimea tăbliei osoase orificii
care au forma unui trunchi de con cu baza mare spre interior. Detalii despre acest gen de fracturi
vor fi prezentate în extenso în capitolul “Leziuni produse prin arme de foc”.
Tipuri particulare de fracturi sunt aşchierea osoasă ce se produce atunci când
agentul vulnerant acţionează tangenţial pe tăblia osoasă şi este tăios.
Explozia craniană este o fractură complexă ce interesează de obicei toate oasele
neurocraniului, atât bolta cât şi baza craniului şi se produce mai ales prin compresiune.
II. Fracturile indirecte apar la distanţă de locul impactului. Ele sunt de fapt iradieri ale
unor fracturi de focar şi mai rar pot avea caracter izolat. Se produc datorită modificărilor
diametrelor craniene în sensul scurtării acestora pe direcţia liniei de impact a agentului traumatic.
Iradierile au totdeauna direcţie meridională. În cazul fracturilor ce se produc prin compresia
3
bilaterală a cutiei craniene, atât în ax frontal cât şi în ax sagital sau în lovirea capului când acesta
este fixat la polul opus lovirii, dehiscenţa maximă a fracturii va fi la distanţă de locul de aplicare
a forţei traumatice. Fracturile indirecte se produc atât prin mecanism activ de lovire al craniului
cât şi în mecanismul de deceleraţie, adică atunci când în urma căderii cutia craniană are impact
violent cu solul.
III. Fracturile mediate apar la distanţă de locul impactului, energia agentului traumatizant
fiind transmisă prin intermediul unui segment anatomic osos cu care craniul se articulează. Sunt
două tipuri de fracturi mediate:
- prin mandibulă – când energia primită la nivelul mentonului de exemplu, se transmite
prin cele două ramuri mandibulare la baza craniului unde pot apare fracturi ce
interesează cavitatea glenoidă;
- prin coloana vertebrală – mai frecvent în cazul căderilor în vertex sau precipitări de la
înălţime cu impact fesier. În această situaţie energia se transmite prin coloana cervicală
la baza craniului unde se produc fracturi cu telescopare situate în jurul găurii occipitale.
IV. Fracturile contralaterale sunt rare şi la polul opus al impactului. Se produc de
exemplu, în căderea pe spate cu impact occipital când interesează plafonul orbitei sau lama
ciuruită a etmoidului. De asemenea pot apărea în situaţii de compresiune bilaterală asupra capului
sau de lovire cu capul fixat.

3. Leziunile meningo-cerebrale
Interesează meningele dur şi cel moale precum şi substanţa cerebrală. De la început trebuie
spus că în primul rând manifestări hemoragice la acest nivel pot fi de etiologie netraumatică. Este
însă greu de acceptat că un traumatism cranio-cerebral cu leziuni de părţi moi şi osoase s-ar putea
însoţi de leziuni meningo-cerebrale netraumatice. Atunci când însă găsim doar modificări
patologice meningo-cerebrale fără leziuni traumatice osoase sau de părţi moi, acestea pot fi
considerate netraumatice. Există criterii de diagnostic diferenţial pe care le vom prezenta în
continuare.
a) Comoţia cerebrală – mult timp a fost considerată ca neavând un substrat morfologic; în
prezent se ştie că este cauzată de leziuni axonale difuze produse prin acceleraţii şi deceleraţii
bruşte ale extremităţii cefalice (la copii nu este necesară lovirea de un plan dur). De altfel
jumătate din persoanele care au traumatisme cranio-cerebrale şi comă imediată nu prezintă
leziuni focale asta însemnând că absenţa leziunilor focale nu semnifică lipsa de pericol şi pe de
altă parte că leziunile axonale difuze pot fi foarte grave, chiar letale. Factorii care influenţează
intensitatea comoţiei sunt:
- magnitudinea acceleraţiei/ deceleraţiei;
- direcţia mişcării (acceleraţiile în plan axial sunt mai puţin grave iar cele în plan frontal
mai grave);
- timpul de aplicare al acceleraţiei;
- la acceleraţii mici, întindere axonală din care rezultă disfuncţii fiziologice care se remit;
- la acceleraţii medii, axonii sunt tracţionaţi intens rezultând degenerare axonală;
- acceleraţiile mari produc rupturi axonale.
Lezinile axonale difuze pot determina decesul.
Formele de manifestare clinică sunt:
1. comoţiile cerebrale minore - fără pierderea conştiinţei, confuzie, eventual amnezie
antero sau retrogradă, cefalee;
2. în comoţiile severe – are loc pierderea conştiinţei, amnezie retrogradă.
b) Edemul cerebral - este cel mai adesea o modificare patologică posttraumatică. Sunt însă
situaţii în care edemul cerebral apare şi în afara unor traumatisme mecanice, ca de exemplu, cel
4
mai frecvent în insolaţie, în diverse intoxicaţii, etc. În cazul traumatismului, edemul cerebral
însoţeşte restul leziunilor dar se poate manifesta şi ca modificare unică mai ales la copii şi când
intensitatea traumei nu a fost mare. Edemul cerebral este o reacţie a creierului indusă de
modificările metabolice dar şi mecanice cauzate de traumatism: macroscopic un creier edemaţiat
pare mărit de volum, circumvoluţiile sunt aplatizate, iar şanţurile dintre circumvoluţii sunt şterse.
Pe secţiune, limita dintre substanţa cenuşie şi cea albă este mai puţin evidentă; substanţa
cenuşie pare palidă, are culoarea gri deschis, iar substanţa albă are un aspect sticlos, lucios şi
umed. Edemul cerebral este obligatoriu însoţit de creşterea presiunii intracraniene deoarece
creierul îşi măreşte volumul în edem dar nu este loc de expansiune, cutia craniană fiind
nedilatabilă. Se produc astfel conuri de presiune pe anumite zone cum ar fi gaura occipitală pe
unde substanţa cerebrală are tendinţa de a hernia, efectele secundare fiind deosebit de grave.
Primul semn clinic al edemului cerebral este cefaleea.
c) Contuzia cerebrală este o leziune specific posttraumatică fiind direct condiţionată de un
traumatism cranio-cerebral. Contuzia este o leziune de tip hemoragic dar nu implică soluţii de
continuitate ale meningelui sau creierului. Contuzia cerebrală poate avea un aspect circumcis sau
difuz. Când este circumscrisă ea interesează zone relativ bine localizate ale substanţei cerebrale
situate în lobii frontali, temporali, parietali, occipitali interesând mai ales substanţa cenuşie şi
substanţa albă până la o anumită profunzime. Aceste zone circumscrise de contuzie apar în
porţiunile creierului care vin primele în impact cu suprafeţele neregulate din interiorul cutiei
craniene. În interiorul cutiei craniene creierul are o anumită mobilitate datorată elasticităţii
substanţei cerebrale, precum şi a faptului că LCR din ventricoli produce efecte de “val” atunci
când asupra capului acţionează un agent traumatizant. Creierul are deci tendinţa de a se lovi de
planurile dure osoase din interiorul neurocraniului şi în acele zone apar leziunile circumscrise de
contuzie cerebrală. Aceste zone sunt aripile mici sfenoidale, stâncile temporale, regiunea cristei
galli, etc.
Contuzia difuză cerebrală interesează zone largi de la cortex până la nucleii bazali ai
creierului şi este situată pe linia de transmitere a energiei cinetice produsă de agentul
traumatizant. Aşa de exemplu când un corp dur loveşte osul frontal, eventual fracturându-l, apare
contuzie cerebrală în lobii frontali, mai intens chiar în proiecţia leziunii de părţi moi frontale, dar
contuzia difuză o regăsim până în zona lobilor occipitali după ce străbate nucleii bazali ai
creierului. Ca aspect contuzia cerebrală se prezintă ca o multitudine de puncte hemoragice
roşietic - negricioase formând pe alocuri mici hematoame situate atât în substanţa cenuşie cât şi
în cea albă. Culoarea acestor zone hemoragice care pot avea dimensiuni medii de 2-3 mm. este
diferită funcţie de vechimea leziunii. La început este roşie pentru ca apoi să capete o culoare
ruginie-negricioasă. Diagnosticul diferenţial al zonelor de contuzie cerebrală se face cu micile
puncte hemoragice ce apar în stările hipoxice de lungă durată sau cu cele cauzate de emboliile
grase. Contuzia cerebrală se însoţeşte de LCR hemoragic. Din punct de vedere clinic, contuzia
cerebrală este etichetată ca minoră, medie şi gravă în funcţie de intensitatea fenomenelor
neurologice pe care le prezintă pacientul, durata comei, cantitatea de sânge din LCR. Contuzia
cerebrală este foarte gravă şi extinsă în leziunile de contralovitură care vor fi detaliate în paginile
imediat următoare. În general, contuzia cerebrală nu poate exista ca leziune unică, ea este însoţită
de hemoragie meningee, fracturi craniene şi leziuni de părţi moi. Ultimele două modificări
patologice nu sunt însă obligatorii.
d) Dilacerarea cerebrală - spre deosebire de contuzia cerebrală care nu implică soluţii de
continuitate ale meningelui sau creierului, dilacerarea este o leziune gravă cu soluţie de
continuitate la nivelul acestor structuri nervoase. Ea se produce ca urmare a pătrunderii unui corp
străin (agent vulnerant sau eschilă osoasă) în substanţa cerebrală. Corpurile străine cel mai des
responsabile de producerea dilacerării sunt: proiectile în primul rând, apoi lamă de topor, schije,
5
obiecte ascuţite tăioase (cuie, fragmente din pietre de polizor, discuri de flex, etc.). Morfologic se
prezintă ca o dezorganizare totală a substanţei cerebrale nemaiputându-se face diferenţa dintre
substanţa cenuşie şi cea albă care sunt amestecate cu cheaguri de sânge. Cel mai adesea
dilacerările cerebrale pot avea aspect de canal prin care a pătruns agentul vulnerant. În jurul
acestui canal de dilacerare la distanţă uneori apreciabilă apar zone de contuzie cerebrală datorate
undei de şoc hidrodinamice. Diagnosticul diferenţial al dilacerării se face cu zonele de
ramolisment cerebral sau cu zonele cu aspect lacerativ ce apar în faza de vindecare a focarelor de
contuzie cerebrală.
e) Revărsatele sangvine intracraniene pot să apară atât în context traumatic cât şi în
context patologic, motiv pentru care sunt considerate leziuni nespecific posttraumatice. Mai
frecvent însă, ele sunt totuşi posttraumatice iar când sunt de etiologie netraumatică acest lucru
trebuie dovedit. În funcţie de localizarea revărsatelor sangvine în raport cu foiţele meningelui şi
substanţa cerebrală putem enumera următoarele entităţi morfologice:
- hematomul extradural sau epidural situat între dura mater şi tăblia osoasă internă a
craniului;
- hematomul subdural situat între dura mater şi meninge;
- hemoragie subarahnoidiană;
- hemoragii intracerebrale;
- hemoragii intraventriculare.
1. Hematomul extradural este un revărsat sangvin circumscris localizat între dura mater şi
calotă, subiacent unei fracturi liniare nedehiscente, ce intersectează un vas derivat din artera
meningee medie care este sursa sângerării. Hematomul extradural este practic totdeauna
posttraumatic şi este însoţit de o fractură a oaselor craniului. Acest tip de hematom se constituie
în timp, simptomatologia apare atunci când decolând treptat dura de os, revărsatul sangvin devine
suficient pentru a produce simptome care se datorează hipertensiunii intracraniene în primul rând.
Acest volum înseamnă circa 25 ml dar el se constituie uneori după un “interval liber” de câteva
ore. Volumul total al hematomului extradural poate atinge 300 – 350 ml. Când sursa sângerării
este venoasă, intervalul liber poate fi mai lung. Hematomul extradural datorită fenomenelor
neurologice grave pe care le induce poate fi cauză de deces dacă nu se intervine chirurgical,
intervenţia constă în efectuarea unei găuri de trepan, identificarea vasului de sânge care
alimentează hematomul, hemostază pe acest vas apoi evacuarea hematomului. În situaţii rare, el
poate să se încapsuleze şi să se resoarbă spontan în circa 2 luni mai ales dacă are dimensiuni mici.

Exemplu
O femeie de 45 de ani este victima unui accident rutier fiind lovită de un autovehicul şi
proiectată cu un impact al craniului pe o bordură. Femeia îşi pierde cunoştinţa şi este
transportată la un spital unde în afara traumatismului cranio-cerebral se pune diagnosticul de
ruptură de splină şi fracturi costale în partea stângă. Se intervine chirurgical efectuându-se
splenectomie şi se drenează hemotoracele stâng. Femeia are o scurtă perioadă în care işi
recapătă starea de conştienţă dar evoluţia este nefavorabilă, astfel că la 3 zile după accident este
din nou în comă. Decedează în secţia de chirurgie cu fenomene de insuficienţă cardio-
respiratorie puse pe seama şocului hipovolemic. La autopsie se găseşte o fractură liniară
parieto-temporală dreaptă iradiată în etajul mijlociu al bazei şi un voluminos hematom
extradural în cantitate de 300 ml., sursa acestuia fiind o ruptură de arteră meningee medie.

2. Hematomul subdural este localizat între dura mater şi arahnoidă. De obicei nu este tot
atât de bine circumscris ca şi hematomul extradural, deoarece el ocupă mai uşor spaţiul dintre
cele două elemente anatomice, astfel că poate ocupa întreaga suprafaţă a unui emisfer ajungând
6
până la baza craniului. La început el este alcătuit din sânge lichid şi cheaguri brun roşcate,
volumul ajungând de până la 400 ml. Hematomul subdural nu este obligatoriu posttraumatic. El
se poate produce şi prin ruperea spontană a unui anevrism sau a unei malformaţii vasculare. Când
etiologia sa este traumatică poate fi însoţit, dar nu obligatoriu, de fractură craniană. Sursa de
alimentare cu sânge a hematomului subdural este de obicei o venă emisară situată în focarul
acţiunii agentului traumatic dar poate să fie şi la distanţă de acest focar. Astfel hematomul
subdural nu are obligatoriu legătură topografică cu locul traumatismului. Atunci când prin
cantitatea sa şi prin viteza de acumulare a sângelui determină apariţia unei simptomatologii
neurologice, rezolvarea este chirurgicală în sensul evacuării acestuia şi stopării hemoragiei.
Simptomatologia apare când cantitatea de sânge acumulată în hematom depăşeşte 50 ml. Evoluţia
clinică a hematomului subdural poate fi acută când simptomatologia se manifestă în primele 72
de ore după traumatism, subacută când manifestările clinice apar după 3 până la 21 de zile, sau
cronică când simptomatologia apare la mai mult de 21 de zile după traumatism. Această evoluţie
insidioasă a hematomului subdural este periculoasă deoarece după trecerea unor zile sau
săptămâni de la traumatismul suferit, bolnavul şi aparţinătorii săi nu mai fac legătura între aceste
două evenimente şi uneori rezultatul poate fi decesul victimei.

Exemplu
La serviciul nostru s-a prezentat un bărbat de 64 de ani care prezenta în regiunea
temporală drt. o plagă contuză lungă de 5 cm., suturată. Tegumentele din jur erau intens
tumefiate iar radiografiile efectuate nu au pus în evidenţă vreo fractură la nivelul craniului. A
primit iniţial 7 zile de îngrijiri medicale, dar după 5 zile s-a prezentat din nou la serviciul nostru
acuzând în principal cefalee. A fost trimis spre examinare la un medic neurolog care în urma
investigaţiilor a pus diagnosticul de sindrom cefalalgic posttramatic. La două săptămâni după
traumatism, bolnavul decedează la domiciliu noaptea, în timpul somnului. La autopsie s-a găsit
un voluminos hematom subdural în cantitate de 250 ml., cu efect compresiv şi hipertensiune
intracerebrală. Între timp, plaga scalpului era vindecată şi în părţile moi epicraniene infiltratul
hematic era neînsemnat ca şi dimensiuni.

Evoluţia histologică a hematomului subdural este important de ştiu deoarece faţă de aceasta
se poate aprecia vechimea sa deci data producerii sale. După 24 de ore de la traumatism se
formează un strat de fibrină între dura mater şi hematom. După 36 de ore apar fibroblastele care
în următoarele 4-5 zile se organizează în straturi de câte 4-5 celule. După 5-10 zile hematomul
este invadat de capilare, fibroblaste şi macrofage. După 3-4 săptămâni hematomul este complet
închis într-o membrană fibroasă, iar după 4-5 săptămâni conţinutul hematomului este complet
lichefiat şi are o culoare gălbui-roşietică.
3. Hemoragia subarahnoidiană este un revărsat sangvin care poate avea etiologie
traumatică cât şi una netraumatică. Hemoragia poate fi parcelară acoperind doar câţiva lobi
cerebrali, dar ea poate cuprinde un emisfer sau pe amândouă. Hemoragia subarahnoidiană se
insinuează şi în şanţurile dintre circumvoluţii unde este mai evidentă, pelicula de sânge având o
grosime între 1 şi 3-4 mm. Alteori, întâlnim hemoragie subarahnoidiană în jurul trunchiului
cerebral sau a cerebelului, situaţie în care etiologia este mai degrabă netraumatică, hemoragia
fiind produsă de ruperea unui vas patologic. Atunci când este însoţită de contuzie cerebrală sau
de dilacerare, în mod cert etiologia este de natură traumatică. Un aspect particular este acela când
traumatisme de mică intensitate determină o hemoragie subarahnoidiană foarte extinsă. Acest
lucru este favorizat de afecţiuni patologice preexistente, iar legătura de cauzalitate între
traumatism şi hemoragie este dificil de apreciat. În evoluţie hemoragiile subarahnoidiene extinse,
“în pânză grasă”, pot duce la deces dar atunci când sunt izolate se resorb nelăsând sechele.
7
 4. Revărsatele sangvine intracerebrale sunt hematoamele intraparenchimatoase şi
hemoragia intraventriculară.
Hematomul intraparenchimatos este alcătuit din cheaguri de sânge sau sânge lichid care
înlocuieşte ţesutul cerebral având dimensiuni de până la un ou sau mandarină. Etiologia poate fi
atât traumatică cât şi netraumatică, ca de exemplu, în malformaţii vasculare, ateroscleroză,
hipertensiune arterială. Când etiologia este traumatică se însoţesc obligatoriu de zone de contuzie
cerebrală şi hemoragie meningee.
Hemoragia intraventriculară este rar izolată ca leziune de sine stătătoare şi mai degrabă
însoţeşte alte leziuni craniene. De obicei provine de la un hematom intracerebral drenat în
sistemul ventricular.
f)Complicaţiile şi sechelele leziunilor posttraumatice după traumatisme cranio-cerebrale
Complicaţiile traumatismelor cranio-cerebrale deschise sunt în primul rând ele infecţioase,
astfel la un interval de timp, uneori sub 48 de ore pot să apară meningoencefalite şi ulterior
abcese cerebrale. De asemenea, apar tromboze ale sinusurilor venoase craniene. Din punct de
vedere neurologic, cea mai redutabilă complicaţie care ulterior determină şi sechele ale
traumatismelor cranio-cerebrale, este encefalopatia posttraumatică sau cerebrastenia
posttraumatică.
Simptomatologia acestei afecţiuni se constituie la un interval de timp cuprins între 3 şi 6
luni de la traumatism. Pot apărea de asemenea, epilepsiile posttraumatice, hidrocefalie internă sau
externă, cicatrici meningo-cerebrale, etc. Lipsa de substanţă osoasă la nivelul cutiei craniene
datorată atât găurilor de trepan cât şi eschilectomiei dintr-un focar de fractură cominutivă este de
asemenea, o sechelă care are însă rezolvare chirurgicală.
g) Leziunile de contralovitură
Acest gen de leziuni mai sunt cunoscute şi ca leziuni de controlovitură şi se întâlnesc la
polul opus aplicării energiei traumatizante. Ele constau în hemoragie subarahnoidiană şi contuzie
cerebrală şi mai rar hematom subdural. Acest gen de leziuni se formează în felul următor: cutia
craniană osoasă este foarte puţin elastică, rigidă şi rezistentă. Substanţa cerebrală pe care o
adăposteşte, precum şi meningele sunt elastice, plastice şi se pot deplasa limitat în interiorul
cutiei craniene. Energia cinetică a agentului vulnerant care acţionează asupra cutiei craniene se
transmite sub forma unor unde de şoc prin masa cerebrală. De asemenea, apare o vibraţie a
peretelui cranian, cele două mecanisme determinând o creştere a presiunii intracraniene. Într-o
cădere pe spate cu impact occipital la sol, de exemplu, cutia craniană se opreşte brusc,
elasticitatea acesteia fiind limitată. Creierul pe de altă parte, îşi continuă mişcarea acumulând prin
elasticitatea sa multă energie, după care ricoşează brusc în ax postero-anterior izbindu-se violent
la nivelul lobilor frontali de suprafaţa dură a osului frontal. Leziunile creierului sunt de mai mică
intensitate în lobii occipitali dar hemoragia şi contuzia cerebrală este foarte mare în lobii frontali,
deci la polul opus impactului. Acelaşi aspect dar de mai mică intensitate îl întâlnim în căderi cu
impact parietal sau temporal. În loviri active leziunile de contralovitură sunt de mică intensitate
cu excepţia situaţiei când capul este fixat. Leziunile de contralovitură lipsesc în comprimări
bilaterale ale cutiei craniene când nu există nici vibraţii, nici undă de şoc.

Traumatismele vertebro-medulare
Interesează părţile moi din jurul coloanei vertebrale, scheletul coloanei vertebrale ca atare
şi măduva spinării. La nivelul gâtului pot exista anumite leziuni specifice de părţi moi ca de
exemplu, echimozele rotund-ovalare şi excoriaţiile semilunare produse prin compresiunea
gâtului cu degetele în sugrumare. În această situaţie ne putem aştepta şi la leziuni vertebrale, dar
mai rar. Leziunile osteo-articulare de la acest nivel sunt:
- fracturile;
8
 - luxaţiile;
- hernia de disc posttraumatică.
Fracturile coloanei vertebrale pot interesa apofizele spinoase, mecanismul fiind cel mai
adesea cel de lovire directă. Apofizele transverse vertebrale se pot fractura prin contractură
musculară sau lovire. Corpii vertebrali se fracturează prin tasare, hiperflexie sau hipeextensie. În
traumatismele de mare intesnitate ca cele din accidentele rutiere de exemplu, coloana vertebrală
se poate fractura în mai multe locuri ca de exemplu cervical, toracal şi lombar cu mare deplasare
a vertebrelor la nivelul fracturii şi cu secţionarea măduvei spinării. Un alt gen de fractură
vertebrală la nivel cervical este fractura luxaţie atlanto-occipitală destul de des întâlnită în
spânzurări cu cădere a corpului de la o anumită înălţime şi oprire bruscă în laţ sau în hiperflexia
capului urmată imediat de hiperextensie (mişcare de bici).
Măduva spinării poate suferi ca şi creierul, contuzii sau dilacerări. Revărsate sangvine de la
nivelul măduvei, atât cele epi cât şi cele subdurale, precum şi cele intramedulare sunt denumite
hematomielie.

9
 CURS

EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ
PSIHIATRICĂ

Conf. Univ. Dr. Camelia Liana Buhaș

EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – NOȚIUNI

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Expertiza medico-legală psihiatrică (EMLP) – una dintre multiplele tipuri de

expertize medico-legale.

Această expertiză are câteva elemente specifice:

INTRODUCTIVE

- este o expertiză prin excelenţă interdisciplinară, în realizarea ei aducându-şi

aportul medici legiști, medici psihiatri (pedo sau gerontopsihiatri), psihologi,
neurologi, endocrinologi, etc.

- se efectuează într-o comisie formată din:

 un medic legist – președintele comisiei;

 doi medici psihiatri – cel puțin unul medic primar;
 un psiholog;
 uneori (când situația o impune) - un medic de altă specialitate - funcție de
patologia asociată a persoanei expertizate.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – NOȚIUNI
NOȚIUNI INTRODUCTIVE

- se efectuează într-o unitate sanitară:

 conform legii o instituție de medicină legală (SJML; IML);

 uneori un cabinet medical din cadrul spitalului de psihiatrie / secții de psihiatrie a unui
spital penitenciar, anume:

 bolnav psihic cronic, internat în spitalul de psihiatrie, nedeplasabil, fiind într-o

stare gravă a bolii;
INTRODUCTIVE

 transportul bolnavului la instituția medico-legală și examinarea nu se pot face

în condiții de siguranță deplină → prezintă un pericol pentru sine/cei din jur;
 persoană internată la C.P. 110 → spital de psihiatrie și pt. măsuri de siguranță.
 persoană arestată → secție de psihiatrie din spital penitenciar.

 În cazul bolnavilor nedeplasabili (la domiciliu, internati) → examinarea la patul

bolnavului → acte de dispozitie.

- legislația actuală (C.P. și C.P.P.) expune amănunțit modul cum se efectuează EMLP, punând
accent pe consimțământul persoanei la a fi expertizată:
↓
consimţământul scris, exprimat în prezenţa unui avocat ales sau din oficiu, în faţa organului
judiciar iar în cazul minorului şi în prezenţa ocrotitorului legal.
↓
 Pentru a preveni un eventual abuz psihiatric;
 Pentru a respecta drepturile pacientului.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – NOȚIUNI

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

- Instituţiile abilitate să solicite efectuarea unei EMLP pentru o persoană sunt:

 parchetul,
INTRODUCTIVE

 poliţia, emit oficial o adresă scrisă către instituţia medico-

legală în vederea efectuării EMLP.
 instanţa de judecată.

- În comisia de EMLP pot fi examinate și persoane, care solicită acest lucru în nume
propriu → document intitulat ”Certificat medico-legal psihiatric” → util in cauze civile
↓
se supune acelorași pași metodologici cu examinările în comisie efectuate la solicitarea
unei insituții; excepție: programarea în comisie, prezentarea de documente medicale - in
nume propriu;
↓
prin această solicitare persoana dorește să certifice capacitatea sa de testare
 vrea să efectueze un act de dispoziţie la notar (testament, contract, donaţie, etc.)
 să se asigure că nimeni nu v-a contesta actul notarial în timpul vieţii sale și mai ales după deces
invocând ”lipsa capacității de exercițiu pe motiv de boală.”
 METODOLOGIA DE EFECTUARE A EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE
PSIHIATRICE – LA SOLICTAREA UNEI INSTITUȚII
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ –

 Instituția medico-legală primeşte ordonanţa de efectuare a expertizei împreună cu

dosarul cauzei (obligatoriu) → se verifică dacă îndeplineşte condiţiile legale:
METODOLOGIA E.M.L.P.

 date de identitate ale persoanei ce urmează a fi expertizată, domiciliul acesteia,

 data comiterii faptei,

Istoricul  condiţiile şi împrejurările în care s-a efectuat fapta,

faptei  ruta pe care a urmat-o după comiterea faptei,
 obiective la care se cere să răspundă comisia,
 ștampila instituției și semnătura organului de urmărire penală/judecătorului.

 Se face programarea efectuării expertizei la o dată precisă, când se întrunește comisia:

→ medicul legist redactează un bilet de trimitere pentru internare în spital a expertizatului → se
înmânează organului de cercetare penală → va face internare de o zi la data programată → avantaje:

 toate constatările comisiei rămân notate în F.O → devine un document medico-legal;

 conţinutul F.O poate fi foarte sugestiv cu condiția să fie completate corect toate
rubricile.
↓
O foaie de observaţie clinică – model psihiatric – bine completată conturează tabloul psihopatologic
al subiectului examinat.

Daca persoana nu se prezintă la comisie, se poate aduce cu mandat de aducere

 METODOLOGIA DE EFECTUARE A EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE
PSIHIATRICE – LA SOLICITAREA UNEI INSTITUȚII
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ –

 După programarea expertizei dar anterior efectuării acesteia, organul de cercetare

penală obține consimţământului scris al persoanei ce urmează a fi expertizată.
METODOLOGIA E.M.L.P.

 Dacă este cazul, (pacient cu antecedente psihiatrice), se scot din arhiva spitalului toate
documentele medicale (în intervalul dintre data programării → până la data examinării; se
ocupa organul de cercetare penală).

 În ziua expertizei
 Se întocmește FO de internare de o zi,
 Se face obligatoriu examen psihologic → Buletin de examinare psihologică
(conţinutul său, notat integral în cuprinsul EMLP),
 Se efectuează o electroencefalogramă (rezultatul este notat în cuprinsul
expertizei).

 Examinarea propriu zisă a persoanei în comisie:

→ interviul psihiatric (sarcina medicilor psihiatri)
→ medicul legist studiază conţinutul dosarului → îşi formează o părere referitoare la caz.
Ex: pentru cazuri penale:
 află mobilul faptei imputate,
 modul de acţiune, le prezintă membrilor
 motivaţia acţiunii, comisiei
 comportamentul pre- şi postfaptic.

 urmărește în plus gradul de sinceritate a celui expertizat.

 METODOLOGIA DE EFECTUARE A EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ –

PSIHIATRICE – LA SOLICITAREA UNEI INSTITUȚII

 Interviul psihiatric → un examen psihic complet → se precizeze următoarele

METODOLOGIA E.M.L.P.

aspecte:
 trăsăturile de personalitate ale subiectului → precizarea tipului de
personalitate;
 legătura dintre eventuale tulburări de personalitate şi predispoziţia generală la
acte antisociale;
 prezența tulburărilor psihice şi încadrarea lor într-un cadru nozologic cu
precizarea unui diagnostic psihiatric la momentul examinării;
 reconstituirea bio-psihologică din momentul comiterii faptei antisociale cu
formularea unui diagnostic psihiatric la acel moment;
 excluderea simulării sau disimulării unei afecţiuni psihice;
 aprecieri de ordin evolutiv a tulburărilor psihice pe care le prezintă;
 precizarea potenţialului infractogen (a gradului de periculozitate);
 propunerea unor măsuri de siguranţă cu caracter medical, care se impun
în vederea recuperării pacientului și a prevenirii de noi fapte antisociale;
 METODOLOGIA DE EFECTUARE A EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ –

PSIHIATRICE – LA SOLICITAREA UNEI INSTITUȚII

 Când se poate răspunde doar parţial la obiectivele expertizei → comisia va

hotărî internarea persoanei pentru o perioadă de timp (1 săptămână sau mai
METODOLOGIA E.M.L.P.

mult → până la clarificarea deplină asupra cazului și precizarea unui

diagnostic de certitudine; daca persoana refuză internarea → judecătorul de
drepturi și libertăți poate dispune internarea nevoluntară).

Pe perioada internării: în interesul formulării unui

 observaţia clinică zilnică a persoanei, diagnostic de certitudine şi în scop
 efectuarea de investigaţii. terapeutic.

În acest interval de timp, medicul legist → va acumula și selecta informaţii

cu referire la caz:
↓
o discuţii cu membrii familiei (date de heteroanamneză).
o discuții cu cei care au venit primii în contact cu persoana expertizată
(poliţişti, procurori, victime) după comiterea faptei.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

TIPURI DE EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

Didactic EMLP pot fi grupate astfel:

I. Expertize medico-legale psihiatrice în cauze penale.

II. Expertize medico-legale psihiatrice în cauze civil (unde includem
și certificatul medico-legal psihiatric).
III. Expertize medico-legale psihiatrice pe acte.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE

I. E.M.L.P în cauze penale

EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

- solicitată când anchetatorul are dubii asupra stării de sănătate psihică a

făptuitorului → se îndoieşte de discernământul acestuia în momentul comiterii
faptei.
- sunt cazuri penale în care, EMLP este obligatorie. Acestea sunt prevăzute în alin.
1, art. 184 C.P.P., în care se stipulează:

” În cazul infracţiunilor comise de minorii cu vârsta între 14 şi 16 ani, în cazul uciderii sau
vătămării copilului nou-născut ori a fătului de către mamă, precum şi atunci când organul de
urmărire penală sau instanţa are o îndoială asupra discernământului suspectului ori inculpatului în
momentul săvârşirii infracțiunii ce face obiectul acuzaţiei, se dispue efectuarea unei expertize
medico-legale psihiatrice....”

Obiectivele la care trebuie să răspundă expertiza medico-legală psihiatrică în cauze

penale (indiferent dacă autorul faptei este sau nu deja arestat)

 diagnosticul reconstituit pentru momentul comiterii faptei;

 discernământul în momentul comiterii faptei;
 diagnosticul psihiatric și discernământul la momentul examinării în comisie;
 necesitatea aplicării unor măsuri de siguranță cu caracter medical;
 alte obiective formulate de către organele judiciare, specifice cazului respectiv.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE

Cheia de boltă a EMLP în penal este stabilirea faptului dacă o

persoană a avut discernământ în momentul când a comis o faptă.
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

Noțiunea de discernământ:

- Vă prezint trei definiţii a unor personalităţi ale medicinii legale şi psihiatriei:

• T. Ciornea – Discernământul este facultatea psihică de a distinge binele de

rău, moralul de imoral, adevărul de fals, onestul de neonest, etc. şi care are la
bază integritatea proceselor cognitive, dar şi a proceselor afective şi volitive.
Discernământul exprimă în final aptitudinea unei persoane de a-şi da seama
de conţinutul şi consecinţele actelor proprii.

• V. Predescu – Discernământul este acea funcţie psihică de sinteză prin care

persoana este în măsură să conceapă planul unei acţiuni, etapele de
desfăşurare ale acesteia cât şi urmările ce decurg din săvârşirea ei; este deci
vorba de capacitatea unui individ de a organiza motivat activitatea sa.

• Gh. Scripcaru – Discernământul este capacitatea psihică a unei persoane de

a-şi da seama de caracterul şi urmările faptelor sale.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

În fond, discernământul reprezintă capacitatea persoanei de

a aprecia critic conținutul și consecințele social-negative ale faptei comise.

Atunci când o persoană are discernământ, rezultă implicit că ea are

responsabilitatea faptelor sale.

Responsabilitatea – definită juridic: capacitatea unei persoane de a-şi asuma

integral obligaţiile ce decurg dintr-o acţiune liber consimţită pe care o
deliberează şi o întreprinde şi totodată capacitatea de a înţelege consecinţele
acestei acţiuni în deplină concordanţă cu mobilul sau scopul urmărit, în
interesul ei şi fără a prejudicia interesul colectivităţii.

O persoană care nu are discernământ este, din punct de vedere juridic,

iresponsabilă. Persoana iresponsabilă nu va fi condamantă pentru faptele sale,
dar în interesul ei și a societății i se vor aplica măsuri de siguranță cu caracter
medical dintre cele prevăzute de Codul Penal (art. 109 sau art. 110 C.P.)
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE

Discernământul unei persoane poate fi apreciat în patru

feluri:
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

 Discernământ păstrat – presupune existența responsabilității sau conservarea capacităţii

de apreciere asupra conţinutului şi consecinţelor social-negative ce pot decurge din
săvârşirea unei fapte;
 Discernământ diminuat – echivalează cu menţinerea responsabilităţii, însă cu diminuarea
capacităţii de apreciere critică asupra consecinţelor social-negative ce pot decurge din
comiterea unei fapte;
 Discernământ mult diminuat – echivalează, de asemenea, cu menținerea responsabilității
dar cu diminuarea semnificativă a capacității de apreciere critică asupra consecințelor
social-negative ce pot decurge din comiterea unei fapte;
 Discernământul absent - echivalează cu starea de iresponsabilitate sau lipsă de apreciere
critică atât asupra conţinutului, cât şi asupra urmărilor ce pot decurge din comiterea unei
fapte.
În situația în care s-a apreciat că discernământul este diminuat sau mult diminuat organul
judiciar va valorifica această informație în sensul circumstanțierii și individualizării
pedepsei.
Vă prezint câteva exemple în care discernământul poate fi absent sau diminuat:
• Discernământ absent: în psihoze; în forme grave de oligofrenii; în regresiuni de tip
demenţial.
• Discernamânt diminuat: în cazuri medii de oligofrenii; în situaţia deteriorării, în regresie
psihoorganică.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE

Al doilea aspect important al EMLP în penal este stabilirea

EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

necesității aplicării unor măsuri de siguranță cu caracter

medical (când acestea se impun).

Aceste măsuri sunt:

 Măsuri de siguranță medicală prevăzute de art. 109 din C.P. (obligativitatea de

tratament medical – lunar, prin C.S.M. teritorial)

 Măsuri de siguranță medicală prevăzute de art. 110 C.P. (obligativitatea internării într-
un spital de psihiatrie cu regim special – exemplu: Spitalul din Ștei, Săpoca, Grajduri).

Prevederile art. 110 se aplică bolnavilor psihici care nu au discernământul faptelor lor;
au comis o faptă gravă și reprezintă un pericol pentru societate.

Prevederile art. 109 se pot aplica:

 bolnavilor psihici care nu au discernâmânt, au comis o faptă minoră, se apreciază că au
potențial de periculozitate scăzut, au conștiința bolii și a necesității unui tratament;
 pentru bolnavii psihici care au discernământ sau discernământ diminuat → prevederile
art 109 C.P. se pot aplica atât în sistem ambulator prin C.S.M. teritorial cât și prin
reţeaua sanitară a A.N.P (spital penitenciar, infirmeria locului de detenție).
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

Exemple de concluzii ale EMLP efectuate în penal:

Exemplul 1
1. Numitul N.O.C nu prezintă tulburări psihice. Fapta sa a fost comisă în stare
de beţie acută voluntară.
2. Discernământul său în prezent este păstrat. Susnumitul a avut discernământul
păstrat și la momentul comiterii faptei.
3. Comisia nu recomandă aplicarea de măsuri de siguranță medicală la acest
caz.

Exemplul 2
1. Numitul C.D. prezintă o psihopatie polimorfă.
2. Susnumitul a avut capacitatea psihică de apreciere critică asupra faptelor de
care este învinuit, discernământul său la momentul comiterii faptelor fiind
păstrat. Discernământul său în prezent este păstrat.
3. Dată fiind afecţiunea psihică şi potenţialul său antisocial, comisia recomandă
aplicarea măsurilor de siguranţă medicală prevăzute de art. 109 C.P. Aceste
măsuri pot fi aplicate în condiţii de ambulator prin reţeaua sanitară a
Administrației Naționale a Penitenciarelor, apoi pot fi continuate, după
terminarea pedepsei, prin Cabinetul de Sănătate Mintală teritorial.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE

Exemple de concluzii ale EMLP efectuate în penal:

EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

Exemplul 3
1. Numitul R.T. prezintă o tulburare de personalitate organică pe fond de
retard mental ușor.
2. Discernămâtul său în prezent este diminuat. Susnumitul a avut
discernământul diminuat și la momentul comiterii faptei.
3. Dat fiind potenţialul său antisocial, comisia recomandă aplicarea măsurilor
de siguranţă medicală prevăzute de art. 109 C.P.

Exemplul 4
1. Numita G.B. suferă de schizofrenie paranoidă.
2. Discernămâtul său în prezent este absent. Susnumita a avut discernământul
absent și la momentul comiterii faptei.
3. Comisia recomandă aplicarea măsurilor de siguranţă medicală prevăzute
de art. 110 C.P., ținând cont de pericolul social și lipsa de conștiență a bolii
si a necesității urmării unui tratament.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
II. E.M.L.P în cauze civile

Se efectuează pentru următoarele situații:

EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

 pentru punerea sub interdicţie;

 în cazuri vizând anularea căsătoriei;
 pentru încredinţare de minori;
 pentru instituirea tutelei sau curatelei asupra persoanelor cu handicap psihic;
 în cazuri de schimbare a sexului;
 pentru persoane care doresc să întocmească acte de dispoziţie, îndeosebi cu vârsta de
peste 65 ani, sau care au antecedente psihiatrice;
 de recomandat pentru persoanele care doresc să înfieze un copil sau să fie tutore.

Pentru majoritatea cazurilor examinate obiectivul este punerea sub interdicție

judecătorească a persoanei, care datorită bolilor de care suferă, este în
imposibilitate în a-şi autoadministra bunurile ori de a-şi susţine interesele.

Urmează ca frecvență examinarea pentru persoanele care doresc să întocmească un

act de dispozite și solicită în nume propriu eliberarea unui Certificat medico-legal
psihiatric.

Sunt mai rare examinările pentru anulare ori desfacere a căsătoriei sau de
imposibilitate de a îngriji şi educa copii minori din motiv de boală psihică.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
Obiective la care poate raspunde o expertiză medico-legală
psihiatrică in cauze civile
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

1. capacitatea (competența) psihică de exerciţiu la momentul

exercitării unui drept civil
↓
dacă persoana, a acţionat cu liberă voinţă, conform propriului interes, fără
a fi influenţată, sugestionată, manipulată.
↓
persoana dă dovadă că este în cunoştinţă de cauză în ceea ce priveşte
reglementările legale cu referire la actele civile pe care doreşte să le
încheie → înţelege critic, predictiv, consecinţele social-juridice ce pot
decurge din încheierea actului respectiv (act notarial, de ex).

2. capacitatea (competența) psihică de a se autoângriji, de a se

autoconduce, de a-şi reprezenta interesele și/sau de a decide
asupra drepturilor şi obligaţiilor propriei persoane → punerea
sub interdicție.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
Obiective la care poate raspunde o expertiză medico-legală
psihiatrică în cauze civile
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

3. capacitatea (competența) psihică de a educa și îngriji minorul →

incredințare de minori;

4. capacitatea (competența) psihică de a ințelege și asuma consecințele

biologice ireversibile, sociale și juridice ale schimbării anatomice a
sexului in cazurile de tulburare de identitate sexuală (transsexualism).

NOTA: Noțiunea corectă științifică este de competenţă psihică de a incheia un

act juridic, de a-și exercita un anume drept civil, de a educa și îngriji minorul, de
a se autoângriji și de a-și reprezenta singur interesele, etc.
Această noțiune se utilizează în cazuri civile, înlocuind noțiunea de
discernământ.

Existența competenței psihice constituie condiția de păstrare a capacitații de

exercițiu.

Incompetența psihică atrage lipsa capacității de exercițiu.

EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE

Exemple de concluzii ale EMLP efectuate în civil:

EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

Exemplul 1
1. Numita C.E.E. prezintă un retard mental sever.
2. Comisia opiniază că este oportună punerea susnumitei sub interdicţie întrucât aceasta
nu are competență psihică, adică nu are capacitatea de a aprecia critic și predictiv
consecințele social-juridice ce decurg din exercitarea drepturilor și obligațiilor civice.

Exemplul 2
1. Numitul G.G. suferă de demenţă senilă, stadiu incipient.
2. Comisia apreciază că în prezent nu este oportună punerea sub interdicție a susnumitului
deoarece aceasta are competență psihică, adică are capacitatea de a aprecia critic și
predictiv consecințele social-juridice ce decurg din exercitarea drepturilor și obligațiilor
civice ceea ce înseamnă că din punct de vedere psihic se poate îngriji de interesele sale şi
își poate administra bunurile.

Exemplul 3
1. Numitul B.E.H. suferă de Tulburare afectivă bipolară, episod maniacal cu simptome
psihotice.
2. Comisia apreciază că în prezent susnumitul nu are capacitatea de exercițiu păstrată și nu
poate semna acte cu valoare de dispoziție (acte notariale).
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
Exemple de concluzii ale EMLP efectuate în civil:

Exemplul 4
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

1. Numita B.A.L. prezintă un retard mental uşor.

2. Comisia opiniază că, din punct de vedere medical, susnumita nu prezintă periculozitate
socială confruntaţională iminentă, fiind posibilă repartizarea unei locuințe ANL.

Exemplul 5
1. Numita B.F. suferă de Schizofrenie paranoidă in remisiune stabilă sub tratament.
2. Trăsăturile de personalitate ale susnumitei sunt cele descrise în examenul psihologic (o
moderată cotă de hiperperseverență, cote ușor crescute de anxietate, demonstrativitate)
3. Discernământul in momentul examinării este prezent.
4. Nu se decelează elemente de simulare sau disimulare in cursul interviului.
5. Opiniem că susnumita poate beneficia de un program de vizitare a minorei prin
preluarea minorei de la domiciliul acesteia și găzduirea sa, atât singură cât și însoțită de
un terț – bunica maternă.
6. Apreciem că nu există un eventual risc cu privire la minoră în cazul unui astfel de
program de relații firești și deci nu este contraindicat un asemenea program raportat la
interesul minorei.
7. Ținând cont de evoluția din ultimii ani a afecțiunii susnumitei opiniem că sub tratament
există o șansă mica de recădere în boală; pacienta are conștiința bolii sale și a
necesității urmării unui tratament, care s-a dovedit eficient.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
III. E.M.L.P pe acte

În aceste cazuri EMLP trebuie să reconstituie un tablou psihopatologic al unei persoane ce nu

EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

mai poate fi examinată, fiind decedată. Este vorba despre persoane care în timpul vieții au
întocmit acte cu valoare de dispoziție (acte notariale) iar după deces aceste acte au fost contestate
de către unii dintre aparținătorii moștenitori pe motiv că persoana care a efectuat actul era
bolnavă psihic.

Este deci singurul tip de expertiză medico-legală psihiatrică care se face fără examinarea
nemijlocită a persoanei.

Presupune o activitate de mare complexitate şi răspundere, dosarul cauzei reprezentând

principala sursă de documentare.

Sunt analizate actele medicale din dosar în baza cărora să se poată reconstitui un tablou
psihopatologic al persoanei la data când a întocmit actul în litigiu.

Documentația medicală din dosar poate fi reprezentată de:

– copii complete ale foilor de observație clinică, atunci când persoana a mai fost internată
– copii ale fișelor medicale,
– bilete de ieșire din spital
– documente de pensionare - numai cu actele medicale justificative ce au stat la baza acestora
– certificate medicale.

Uneori însă, la acest tip de expertiză, la fel de utile sunt și actele cu valoare indirect medicală
(declarații de martor) ce pot furniza informatii importante despre statusul psihic al persoanei in
jurul datei cand a semnat actul în litigiu.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – TIPURI DE
Exemple de concluzii ale EMLP efectuate pe acte (în caz de
defunct):
EXPERTIZE MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

Exemplul 1
1. Numitul E. I., născut în data de 12.09.1941, decedat în data de 9.08.2017, la vârsta de 76 ani, a
întocmit acte, în litigiu acum, în data de 8.02.2017, deci cu 6 luni înainte de deces.
2. La data întocmirii actelor notariale susnumitul suferea de boli cronice somatice și neuropsihice.
Dintre acestea cele mai grave și cu evoluție progredient negativă au fost: insuficiența renală cronică,
cardiopatia hipertensivă, hipertensiunea arterială gradul II/III, microangiopatia cerebrală hipertensivă,
hemipareza drt. și afazia după AVC sechelar drt., sindrom pseudobulbar, atrofia corticală,
porencefalia după infarcte cerebrale, demență mixtă (MMSE 10p).
3. Față de afecțiunile neuropsihice pe care le prezenta susnumitul apreciem că nu a avut competență
psihică în momentul intocmirii actelor în litigiu, la data de 8.02.2017.

Exemplul 2
1. Numita M. C., decedată în 6.02.2017, a întocmit un testament, acum în litigiu, în 9.01.2016. La data
întocmirii testamentului avea 88 ani și suferea de: Tulburare anxioasă. Sindrom vertebro-bazilar.
HTA esențială primară. Cardiopatie ischemică cronică. Insuficiență cardiacă cronică. De-a lungul
ultimilor ani de viață, în actele medicale mai apar și alte diagnostice ca: Tulburări de somn
neorganice. Degenerescență senilă cervicală. Ateroscleroză cerebrală. Infecția căilor urinare.
2. Nu sunt elemente de ordin medical din care să rezulte că bolile pe care le prezenta susnumita,
respectiv tratamentul urmat, să fi influențat semnificativ funcțiile psihice în sensul diminuării
acestora. Din acest motiv apreciem că susnumita a fost competentă psihic la data de 9.02.2016 când a
semnat actul aflat acum în litigiu.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ ÎN CAZUL

EMLP în cazul minorilor

Particularităţi:

- se face în comisie, care include un pedopsihiatru şi un psiholog, specialist în

psihologia copilului.
- dosarul cauzei trebuie să conțină atât date de anchetă socială cât și despre
MINORILOR

performanțele școlare ale minorului.

- în concluziile expertizei, în plus față de cele menționate la majori se
precizează dacă sunt necesare măsuri de recuperare medico-socială:
internarea în instituţii specializate de reeducare, şcoli speciale de reeducare,
dispensarizare în servicii de neuropsihiatrie infantilă, etc.

În legislație sunt prevăzute limitele răspunderii penale referitoare la minori

anume:
 Minorul care nu a împlinit vârsta de 14 ani nu răspunde penal;
 Minorul care are vârsta între 14 – 16 ani răspunde penal numai dacă de
dovedește că a săvârșit fapta cu discernământ;
 Minorul care a împlinit vârsta de 16 ani răspunde penal potrivit legii.

Expertiza se dispune deci pentru minorii care au împlinit vârsta de 14 ani

REEVALUARE PERIODICĂ A BOLNAVILOR INTERNAȚI LA
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ DE

Expertiza medico-legală psihiatrică efectuată la Spitale de

Psihiatrie și pentru Măsuri de Siguranță Medicală

 reprezintă un tip aparte de EMLP;

C.P. 110

 se efectuează în cadrul spitalului respectiv;

 comisia este formată dintr-un medic legist (președintele comisiei) și doi
medici psihiatri din cadrul acelui spitalul, dintre care cel puțin unul este
medic primar;
 reevaluare bolnavilor se face cu o anumită periodicitate, în medie de șase
luni;
 de regulă scopul acestui tip de expertiză este de a stabili dacă se
recomandă înlocuirea măsurilor de siguranță medicală prevăzute de art.
110 C.P. cu măsurile de siguranță medicală prevăzute de art. 109 C.P.
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ – DIFICULTĂȚI

Dificultăţile întâmpinate în efectuarea E.M.L.P

 Lipsa dosarului sau precaritatea acestuia privind conținutul actelor medicale.

 Internarea persoanelor arestate → problemă deoarece se poate realiza greu
paza unei astfel de persoane → unde este posibil se recomandă internarea în
secţia de psihiatrie a unui spital penitenciar.
EXPERTALE

 Uneori intervalul la care se efectuează expertiza, raportat la data comiterii

faptei este foarte mare deoarece aceasta este solicitată doar în faza de judecată
şi nu în faza de cercetare penală.
În această situaţie este greu de reconstituit tabloul psihopatologic al
făptuitorului la momentul comiterii faptelor.
 Atunci când s-a stabilit în comisie că se impun măsuri de siguranță medicală
prevăzute de art. 110 C.P. → transferul la un spital cu profil special, pentru
astfel de măsuri (exemplu: Spitalul de Psihiatrie Ştei) se face greoi → poate
crea disfuncţionalităţi cu implicaţii juridice şi medicale.
 Importanța examenului psihologic în cadrul EMLP
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ –

 se face în mod obligatoriu la fiecare caz ce urmează a fi expertizat

IMPORTANȚA EXAMENULUI PSIHOLOGIC

 este important deoarece în relaţia cu psihologul, expertizatul poate oferi o serie de date
despre actul delictual.
 de asemenea, expertizatul poate manifesta atitudini diferite, cum ar fi:
 absenţa sau prezenţa remuşcărilor;
 acceptarea sau nu a actului delictual;
 reacţia faţă de posibila pedeapsă şi faţă de culpă;
 motivaţia delictuală şi potenţialul delictogen.

Toate aceste aspecte trebuie să fie notate în conţinutul Buletinului de examinare

psihologică.

De reținut:
Examenul psihologic trebuie individualizat funcție de tipul de expertiză medico-legală
psihiatrică. Scalele de evaluare ale subiectului, utilizate de către psiholog trebuie, de
asemenea, aplicate în funcție de particularitățile fiecărui caz.

Utilitatea examenului psihologic rezidă din faptul că, în concordanță cu examenul psihiatric,
ajută la aprecierea periculozității sociale a subiectului expertizat.

La persoane în vârstă, la expertizele solicitate în civil, examenul psihologic este foarte util
deoarece evaluează indicii de deteriorare ai persoanei respective (ex. Testul MMSE)
 Ancheta socială
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ –

 Se face de către asistentul social

 Trebuie să conțină multiple date despre persoana ce urmează a fi supusă EMLP:

ANCHETA SOCIALĂ

- date de identitate şi localizare;

- locul subiectului în familie (tată, mamă, fiu, fică, frate, bunic, bunică);
- date ce ţin de antecedentele personale fiziologice şi patologice;
- antecedente heredocolaterale;
- date privind şcolarizarea, cu apreciere calitativă a acesteia;
- aprecieri asupra integrităţii familiare şi sociale a subiectului;
- comportamentul în societate (vecini, loc de muncă, loc de relaxare);
- relaţiile subiectului cu membrii familiei;
- stabilirea momentului când au apărut primele tulburări discomportamentale;
- evoluţia tulburărilor în timp până la data efectuării anchetei;
- date privind situaţia militară (recrutat, nerecrutat, motivul);
 Ancheta socială
EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ –

- precizarea antecedentelor penale (cazierul);

- date cu referire precisă la fapta comisă sau imputată;
- comportamentul de dinainte şi imediat după comiterea faptei;
- împrejurările în care a acţionat;
ANCHETA SOCIALĂ

- dacă a acţionat singur sau în grup;

- dacă este consumator de alcool şi respectiv dacă se afla sub influenţa alcoolului când a comis
fapta;
- cum motivează fapta sa;
- date obţinute de la coparticipanţii la faptă;
- date obţinute de la victime;
- date privind starea materială şi socială (bunuri materiale, căsătorit, necăsătorit, concubinaj,
divorţat);
- nevoile şi aspiraţiile subiectului;
- aprecierea reacţiei pe care o are fapta în mediul de provenieneţă al subiectului.

Ancheta socială este foarte utilă în EMLP care au ca obiectiv înlocuirea măsurilor
de siguranță medicală deoarece oferă certitudinea suportului social oferit de
familie pentru bolnavul care urmează să fie externat și va fi tratat în ambulator.
 CONCLUZIE

EMLP este un gen de expertiză medico-legală de mare complexitate și cu

mare valoare probatorie în justiție.
CONCLUZII

EMLP se poate efectua în dinamică, evaluând complianța la tratament a

pacientului, stadiul evolutiv al bolii sale, toate având în final o consecință
juridică imediată.

EMLP trebuie să se fundamenteze în toate cazurile pe dovezi medicale

certe pentru ca să devină o probă științifică, cu valoare esențială,
indubitabilă, în actul de justiție.
Vă multumesc!
 ASFIXII MECANICE

Generic prin asfixie mecanică se înţelege o întrerupere bruscă a aportului de oxigen la

nivelul celulelor cu creşterea consecutivă a bioxidului de carbon. Această definiţie este comună şi
pentru anoxie sau hipoxie.
Prin asfixie mecanică înţelegem în general lipsa oxigenului tisular datorat unor cauze
externe organismului, de regulă de origine traumatică.
Există o clasificare clasică a anoxiilor:
- Anoxie de aport;
- Anoxii de transport;
- Anoxii de utilizare (histotoxice).
1. Anoxiile de aport sau anoxia anoxică grupează totalitatea împrejurărilor ce împiedică
ajungerea unei cantităţi utile de oxigen în plămâni, respectiv un schimb alveolar de gaze eficient.
Aceste anoxii pot avea cauze violente sau neviolente.
Cauze neviolente:
Sunt obstruate căile respiratorii superioare din diferite motive medicale cum sunt tumori
laringiene, faringiene, bronşice, edem glotic, crup difteric, etc.;
Tulburări de dinamică respiratorie prin paralizii ale muşchilor respiratori (intercostali
interni şi externi şi diafragm) sau afecţiuni patologice cu efect asupra dinamicii respiratorii
(revărsate pleurale - pleurezii, pneumotorace, etc.)
Tulburări ale schimbului gazos alveolar ce survin în pneumonii, infarct pulmonar,
tromboze, tumori, boala membranelor hialine.
Cauze violente se datorează:
- scăderii sau lipsei oxigenului din aerul inspirat care se produce prin înlocuirea
oxigenului din aer cu alte gaze cum ar fi: metan, bioxid de carbon, oxid de carbon.
Asemenea situaţii se întâlnesc în spaţii sau incinte ermetic închise unde victima sau
victimele rămân izolate un timp mai scurt sau mai lung sau unde aerul este înlocuit prin
diferite mijloace cu alte gaze ca de exemplu, în pivniţe unde în timpul fermentaţiei unor
lichide organice se degajă foarte mult bioxid de carbon;
- atunci când aerul este împiedicat prin diferite mijloace să ajungă în căile respiratorii
superioare respectiv în plămâni. Aceste situaţii le întâlnim în ocluzia (acoperirea) căilor
respiratorii cu corpuri solide sau lichide.
- comprimarea căilor respiratorii (laringe, de exemplu) cu mâna sau alte obiecte;
- împiedicarea mişcărilor respiratorii prin compresiune toraco-abdominală sau prin
tetanizarea musculaturii respiratorii din motive externe adică din cauze violente (de
exemplu: toxice, electrocutare).
2. Anoxiile de transport sunt perturbări ce survin în transportul oxigenului de la plămân la
ţesuturi, adică la nivelul legăturii instabile ce leagă oxigenul de hemoglobină care formează
oxihemoglobina. Aceste perturbări pot fi cauze diferite, violente sau neviolente.
În insuficienţa cardiacă, trombembolii, colaps, anoxia de transport este de tip stagnant,
adică sângele nu se mai oxigenează din cauza tulburărilor circulatorii la nivel alveolar.
Afecţiunile sunt de regulă de etiologie netraumatică. În alte situaţii întâlnim anoxii de transport
de tip anemic, datorate unor hemoragii a căror etiologie este cel mai adesea violentă. Calitatea
hemoglobinei în hemoragii este bună dar cantitatea este insuficientă (anemie hipovolemică). Sunt
însă şi situaţii de anemii de etiologie neviolentă când de regulă cantitatea de sânge, respectiv
hemoglobină este normală, dar calitatea hemoglobinei este necorespunzătoare. În această situaţie
intră în discuţie atât cauze neviolente cât şi violente, cum ar fi intoxicaţiile cu toxice hematice

1
methemoglobinizante sau intoxicaţia cu monoxid de carbon care transformă carbhemoglobina în
carboxihemoglobină.
3. Anoxia de utilizare sau histotoxică se datorează unor tulburări enzimatice la nivel
celular apărute ca urmare a blocării citocromoxidazelor. Se produce încetinirea metabolismului
celular cu modificarea patologică a pH-ului. Asemenea situaţii se întâlnesc în intoxicaţii cu
cianuri, morfină, barbiturice sau în hipotermii cu refrigeraţie.
În capitolul asfixiilor mecanice vom detalia anoxiile de aport de cauză violentă; restul
anoxiilor amintite vor fi prezentate în capitolele corespunzătoare mecanismelor fiziopatologice ce
le determină (la intoxicaţii, în special).
Asfixiile mecanice din punct de vedere medico-legal le clasificăm în:
 asfixii mecanice prin compresiune:
- asupra căilor respiratorii (spânzurare, strangulare, sugrumare);
- asupra toracelui şi/sau abdomenului (compresiune toraco-abdominală).
 asfixii mecanice prin obstrucţie:
- obstrucţia orificiilor respiratorii (sufocare)
- obstrucţia căilor respiratorii cu corpuri străine solide sau lichide (înec sau prin
aspirarea unor corpuri lichide, semisolide sau solide ca de exemplu conţinut gastric,
sânge, nisip, pământ, obiecte mici aspirate în laringe, trahee, bronşii).
Asfixiile mecanice în general determină modificări morfopatologice specifice, uneori
apreciate ca leziuni marker care se evidenţiază încă de la examenul extern al cadavrului. Acestea
sunt obligatori de cunoscut, căutat şi evidenţiat atât de medicul legist dar şi de medicii de
medicină generală şi medicii de familie atunci când examinează un cadavru despre care nu au
informaţii referitoare la condiţiile şi împrejurările în care a survenit decesul.
Semnele generale ale asfixiilor mecanice se evidenţiază atât la examenul extern al
cadavrului cât şi la examenul macroscopic şi microscopic. Există de asemenea, modificări
biochimice (umorale) specifice.
Cianoza este foarte intensă şi interesează mai ales extremitatea cefalică, degetele şi
unghiile. Cianoza este impresionantă la nivelul capului mai ales atunci când compresiunea s-a
făcut asupra gâtului. Ea este generalizată şi foarte intensă atunci când asfixia a fost de lungă
durată şi s-a datorat unei compresiuni toraco-abdominale, de exemplu.
Lividităţile cadaverice sunt foarte exprimate, au culoare albăstruie şi se extind pe toate
părţile declive ale cadavrului. Supraadăugat lividităţilor se constată şi prezenţa unor puncte
hemoragice foarte numeroase cauzate de staza puternică. Asemenea puncte hemoragice denumite
şi peteşii se găsesc şi la nivel subconjunctival, bilateral şi trebuie diferenţiate de hemoragiile
traumatice de la acel nivel.
La cadavru se observă midriază şi se poate constata relaxare sfinteriană cu pierdere de
fecale, urină sau spermă.
Examenul intern al cadavrului evidenţiază o stază viscerală foarte accentuată ce interesează
toate organele interne. La nivelul seroaselor, mai ales sub pleural, sub epicardic sau la nivelul
meningelui se pun în evidenţă nenumărate peteşii care sunt mici revărsate sangvine provenite prin
permeabilizarea peretelui capilar, cu diametre de 2-5 mm. Aceste peteşii sunt numite petele
asfixice Tardieu. Acidoza şi creşterea fibrinolizei sângelui fac ca acesta să aibă un aspect lichid
fără tendinţe la coagulare. De regulă, la cadavre sângele este coagulat şi atât în inimă cât şi în
vasele mari găsim cheaguri cu aspect lucios, slăninos denumite cheaguri cruorice.
La cadavrele a căror cauză a morţii este o asfixie mecanică sângele este lichid în totalitate
şi de culoare închisă roşietică-negricioasă. Plămânii au aspect emfizematos fiind vorba de un
emfizem pulmonar acut compensator foarte extins şi accentuat însoţit şi de un edem care se
traduce printr-o spumă abundentă roşietică ce se scurge la secţionarea parenchimului pulmonar.
2
 Microscopic vom constata modificări de stază şi edem în aproape toate organele. Rupturile
capilare şi emfizemul pulmonar sunt considerate ca regulă în cazul anoxiilor brutale. Fără a fi
considerate leziuni specifice, se descriu fragmentări ale fibrelor miocardice şi distrofii acute
neuronale.
Tanatochimic sunt descrise valori crescute de fosfolipide în lichidul alveolar şi creşterea
LDH –5 seric.
Cele mai obişnuite forme de asfixii mecanice după modul de producere al lor sunt
următoarele:
- spânzurarea;
- strangularea;
- sugrumarea;
- compresiunea toraco-abdominare;
- sufocarea;
- obstrucţia căilor respiratorii cu corpi străini solizi sau lichizi (înecul).

Spânzurarea
Forma considerată tipică de asfixie mecanică (anoxie anoxică) produsă prin comprimarea
gâtului cu consecinţă asupra căilor respiratorii prin intermediul unui laţ. Compresiunea se
realizează deci, prin intermediul laţului şi prin greutatea corpului care atârnă în laţ.
Spânzurarea se clasifică în:
- completă şi incompletă;
- tipică şi atipică.
Spânzurarea completă: corpul uman este suspendat în laţ fără a lua contact prin
intermediul picioarelor dar şi alte părţi ale corpului cu vreun plan.
Spânzurarea incompletă: corpul este suspendat în laţ dar atinge solul sau alte planuri fixe
cu diverse părţi ale corpului, picioarele, genunchii, coatele, etc. Rezultă deci că in ceastă formă
de spânzurare incompletă nu toată greutatea corpului este repartizată pe gât, respectiv pe laţul de
spânzurare.
Spânzurarea tipică: atunci când laţul de spânzurarea comprimă partea anterioară şi părţile
laterale ale gâtului, nodul laţului fiind situat la ceafă.
Când nodul are o altă poziţie decât cea de la ceafă, spânzurarea este atipică.
Deşi, pare greu de crezut pentru neiniţiaţi, cele mai multe spânzurări sunt incomplete şi
atipice, adică nodul este situat în diverse părţi ale gâtului sau chiar ale feţei, iar cadavrul
spânzuratului atinge solul mai ales cu picioarele dar şi cu alte segmente anatomice (mâini, coate,
etc.) La sfârşitul capitolului vom exemplifica aceste aspecte cu mai multe exemple.
Din definiţia spânzurării rezultă că un element esenţial al acesteia este laţul de spânzurare,
adică suportul material care comprimă elementele anatomice ale gâtului prin intermediul greutăţii
corpului care atârnă în el. Laţul poate avea în primul rând consistenţă diferită. El poate fi din
sârmă mai mult sau mai puţin groasă, din materiale textile foarte diferite (funii de in, cânepă),
eşarfe, fulare, cravate, şireturi, din material natural sau sintetic. Laţul poate fi de asemenea,
alcătuit din piele (curele), din cabluri electrice de diferite diametre sau din lanţ din zale.
Aspectele morfologice ale şanţului de spânzurare
Pe gâtul victimei laţul indiferent de natura sa formează o leziune traumatică caracteristică
denumită şanţ de spânzurare.
Şanţul de spânzurare poate fi unic sau multiplu (funcţie de numărul laţurilor) de obicei
ascendent spre nod, mai profund în partea opusă a acestuia şi incomplet la nivelul nodului.

3
 Ascendenţa este cu atât mai pregnantă cu cât spânzurarea este completă; la cele incomplete,
în funcţie de poziţia pe care o are victima, şanţul poate fi uşor orizontalizat putând fi, în asemenea
cazuri, aproape complet.
Adâncimea şanţului este condiţionată de tipul lanţului şi greutatea corpului suspendat; este
mai profund în laţurile tari şi de diametre mici, mai puţin profund, în cele moi şi cu suprafaţă
mare (şal, eşarfă).
În primele ore, tegumentul denudat prin acţiunea traumatică a laţului este umed, urmând
apoi uscarea sa, şanţul devenind maroniu pergamentat.
Şanţul de spânzurare poate căpăta aspecte particulare funcţie de anumite situaţii; nici o
spânzurare nu seamănă practic cu alta. Uneori sinucigaşul îşi introduce degetele între şanţ şi gât,
situaţie în care sanţul pare discontinuu şi neuniform. Alteori şanţul derapează (alunecă) pe o
anumită porţiune, situaţie în care în acea zonă este mai lat şi pergamentat. În situaţia în care laţul
este un lanţ cu zale, conturul acestora se imprimă pe piele dând un aspect caracteristic.
Indiferent de aspectul şanţului, de dimensiunile sale şi de forma sa, un obiectiv esenţial al
expertizei medico-legale este acela de a preciza caracterul vital al şanţului, adică faptul că el s-a
produs în timpul vieţii.
În primele ore după formarea sanţului până nu se pergamentează, se observă mici
hemoragii peteşiale atât în fundul lui cât şi marginea sa mai ales cazul în care şanţul este dublu
sau triplu. În ţesuturile moi subiacente șanţului se pun în evidenţă hemoragii mici în muşchi, pe
tecile musculare, în glanda tiroidă, în muşchii suprahioidieni, sternocleido-mastoidieni. Un semn
specific, care trebuie însă căutat prin disecţia carotidei este determinat de mici rupturi ale intimei
carotidiene şi infiltrate în adventicea carotidei (semnul Amussat).
Descrierea obişnută a şanţului de spânzurare este următoarea: depresiune a tegumentelor de
forma unui şanţ de culoare maronie pergamentată, situat supralaringian având o direcţie oblic
ascendentă spre regiunea ……… (occipitală, sau retroauriculară, sau submandibulară, etc.) unde
se întrerupe în unghi ascuţit. Şanţul este … (unic, dublu, multiplu) şi are o lăţime de …… cm. şi
o profunzime de ……. cm., fiind mult mai bine exprimat pe … (de regulă partea opusă nodului).
Când este cazul, se descrie forma şi localizarea amprentei nodului ca şi orice alt aspect
deosebit legat de formă, localizare, aspect, culoare, etc. Totdeauna trebuie notat şi descris
obiectul din care a fost confecţionat laţul care a format şanţul de spânzurare.
Spânzurarea este din punct de vedere juridic aproape totdeauna sinucidere. Cazurile de
omor prin spânzurare sunt excepţional de rare şi doar la persoane care din diverse motive nu se
puteau apăra şi nu au opus nici o rezistenţă agresorului. Mai frecvent este întâlnită situaţia în care
un cadavru este spânzurat pentru a disimula, de exemplu, un omor. Esenţial în această situaţie
este dovedirea faptului că şanţul nu are caracter vital, deci nu s-a produs în timpul vieţii.
În orice situaţie dubioasă se impune examinarea histopatologică atât a unui fragment de
tegument recoltat din zona şanţului de spânzurare dar şi a unor fragmente de ţesuturi recoltate din
zonele subiadiacente sanţului (muşchi, glande, vase de sânge). O situaţie frecventă este aceea că
pe lângă şanţul de spânzurare la sinucigaşi mai găsim leziuni, unele greu de explicat, situaţie în
care se impune cercetarea la faţa locului.
Aşa cum am arătat deja, foarte rar spânzurările sunt tipice şi complete; cel mai adesea
sinucigaşul găseşte o modalitate atipică de a se spânzura, el sprijinind cu corpul său diverse
obiecte din jur şi atunci în faza agonală în timpul unor mişcări de tip convulsivant loveşte aceste
obiecte (planuri) cu coatele, genunchii, faţa dorsală a mâinilor, etc., cu producerea de leziuni
consecutive la acest nivel.
Tanatogeneza în spânzurare este complexă; se descriu trei mecanisme, dar adesea cel puţin
două dintre ele sunt concurente. Aceste mecanisme sunt:
- anoxia prin comprimarea căilor respiratorii superioare prin intermediul şanţului;
4
 - tulburările circulatorii cerebrale prin compresiunea carotidei şi jugularei;
- moartea reflexă prin compresiunea brutală a sinusului carotidian (moartea reflexă). În
această ultimă situaţie care este foarte rară, la necropsie modificările anoxice sunt foarte
discrete.
Primele două mecanisme însumează obstrucţia vaselor gâtului este foarte frecvent întâlnită
indiferent de dimensiunile şi forma şanţului de spânzurare, frecvent în spânzurările incomplete,
atunci când tulburările anoxice prin obstrucţia căilor respiratorii sunt mai puţin importante.
Carotidele sunt complet obstruate, deci nu mai permit circulaţia sângelui atunci când sunt
comprimate cu o greutate de 3,5 kg, iar arterele vertebrale cu o greutate de aproximativ 17 kg. În
aceste situaţii mecanismul tanatogenerator nu este în primul rând asfixia anoxică, ci tulburările
circulatorii cerebrale.
Prezentăm în continuare câteva cazuri de spânzurare.
Exemplul 1 – spânzurare tipică completă
În localitatea D., în curtea unei case s-a găsit cadavrul bărbatului C.Z, de 23 de ani care
s-a spânzurat. Cadavrul atârna într-un laţ confecţionat dintr-un cablu electric de la prelungitor,
de culoare albă, prins de creanga unui nuc, situată la o înălţime de 3,5 metri de la sol. Picioarele
cadavrului erau la o înălţime de 60 cm. de la sol, iar la mică depărtare se găsea un butoi de
plastic răsturnat. Într-un cui bătut în trunchiul copacului, era un bilet în care persoana justifica
gestul său, iar la rădăcina pomului un pix. Pe corpul sinucigaşului nu s-a găsit nici o leziune de
violenţă în afara şanţului de spânzurare descris astfel: şanţ unic supralaringian, oblic ascendent
în regiunea occipitală drt. unde este întrerupt în unghi ascuţit. Şanţul are o lăţime între 0,6 şi 0,9
cm. şi este mai profund pe partea laterală stg. a gâtului. Aspectul şanţului este maroniu
pergamentat iar profunzimea sa cea mai mare este de 0,4 cm.
Exemplul 2 - spânzurare completă atipică
În garajul unei case din localitatea S. a fost găsită spânzurată o femeie de 60 de ani.
Corpul atârna la o înălţime de 10 cm. de pământ şi în apropierea picioarelor era un butuc pe
care însă nu-l mai atingea. Laţul de spânzurare era format dintr-un lanţ cu zale metalice cu
diametrul maxim de 3 cm. şi cel minim de 1 cm. lanţul era de două ori înfăşurat în jurul gâtului,
iar nodul era sub mandibulă în dreapta unde lăsa o amprentă aproape de gonion. Şanţul era
oblic ascendent spre menton şi atingea în traiectul său şi piramida nazală. Prima spiră a
lanţului era completă, iar a doua incompletă. Aspectul său imita pe alocuri aproape perfect
zalele lanţului, dar existau zone pergamentate alternând cu altele nepergamentate presărate cu
peteşii de până la 2-3 mm. diametru.
Exemplul 3 – spânzurare atipică incompletă
În apartamentul unui bloc a fost găsit cadavrul unui bărbat de 40 de ani spânzurat cu o
curea din piele. Poziţia cadavrului era următoarea: în genunchi cu faţa spre un calorifer. Laţul
era alcătuit din cureaua de piele trecută prin cataramă, iar capătul liber al curelei era legat de
robinetul caloriferului situat la o înălţime de 1 metru de la podea. Şanţul avea o direcţie oblic
ascendentă spre ureche stângă pe care rămăsese de altfel şi amprenta cataramei de la curea.
Lăţimea şanţului era de 2 cm. iar profunzimea maximă pe faţa laterală dreaptă a gâtului unde
avea până la 2 mm. Mâna dreaptă a cadavrului era pe duşumea iar cea stângă pe o ţeavă de la
calorifer. La ambii genunchi şi la coate prezenta excoriaţii fine pe fond discret echimotic roşu-
violaceu. Pe un element al caloriferului era sânge provenit de la o mică plagă situată pe buza
superioară dreaptă a cadavrului.
Exemplul 4
Un tânăr cu un comportament tipic de psihopat, etilic cronic, ameninţa des cu sinuciderea
şi a avut chiar mai multe tentative demonstrative de sinucidere. Într-o zi, când toată familia era
la masă, a izbucnit o ceartă, tânărul s-a urcat pe un scaun, a legat o sfoară subţire de cânepă,
5
care evident nu ar fi susţinut greutatea corpului său, de o grindă şi apoi de gâtul său. Şi-a dat
drumul de pe scaun, sfoara s-a rupt imediat şi tânărul a căzut pe podea. Spre surpriza întregii
asistenţe nu s-a mai ridicat deoarece decedase. La autopsie, s-a găsit la nivelul gâtului un şanţ
abia schiţat, discret, ca o excoriaţie mai profundă. Semnele asfixice la cadavru lipseau, nu
prezenta nici o altă leziune traumatică, iar examenul toxicologic a fost negativ pentru orice
toxic. S-a concluzionat că decesul s-a produs prin inhibiţia centrilor cardio-respiratori
consecutiv comprimării sinusului carotidian, deci a fost vorba de o moarte reflexă.

Cele mai multe spânzurări sunt atipice incomplete şi doar prin excepţie mai întâlnim
spânzurări tipice complete care practic, din punct de vedere medico-legal, sunt singurele care nu
ridică probleme atâta vreme cât putem dovedi caracterul vital al şanţului de spânzurare.
Tot în această categorie de spânzurări foarte rar întâlnim luxarea coloanei cervicale prin
elongaţie, situaţie în care moartea este forate rapidă prin lezarea bulbului cerebral. Doar greutatea
corpului nu poate produce o asemenea leziune; în realitate aceasta se produce atunci când
sinucigaşul îşi pune laţul pe gât, apoi cade de la o înălţime oarecare şi rămâne suspendat sau
corpul atârnă în laţ şi în această fază se produce din afară o tracţiune pe acesta.

Strangularea
Sunt cunoscute două modalităţi clasice de strangulare: cu laţul (mnemotehnic: ştreang) şi cu
mâna când vorbim de sugrumare.
În ambele situaţii din punct de vedere juridic este vorba despre omor. Sinuciderea prin
aceste metode fiind excepţional de rară (vom exemplifica totuşi cu un exemplu recent).
În strangularea cu laţul, forţa activă care comprimă gâtul este alta decât greutatea
corpului. De regulă, laţul este acţionat manual de către o persoană care intenţionează să omoare
victima. Forma în care acţionează laţul asupra gâtului este diferită, uneori este astfel manipulat
încât aplicat fiind pe partea anterioară a gâtului comprimă căile respiratorii superioare şi mai
puţin vasele de sânge. Mai adesea, laţul este înfăşurat o dată în jurul gâtului şi apoi tracţionat cu
putere spre ceafă. În această situaţie se va forma un şanţ de strangulare complet sau incomplet
care trebuie diferenţiat de şanţul de spânzurare. Cel mai adesea, diagnosticul deferenţial între cele
două şanţuri nu este dificil şi se bazează pe următoarele elemente:

Sanţ de spânzurare Sanţ de strangulare

Oblic ascendent spre nod
Supralaringian
Discontinuu
Profunzimea neuniformă,
mai mare de partea opusă
nodului;
Obişnuit fără leziuni în
jurul şanţului;
Laringele practic nu are
leziuni;
În zona întreruptă a
şanţului nu sunt leziuni;
Orizontal, uneori chiar descendent
Sublaringian
Adesea continuu
Profunzime uniformă;
Cu excoriaţii şi echimoze multiple
în jurul şanţului determinate în
special de mişcările de apărare ale
victimei;
Frecvente fracturi ale cartilagiului
laringelui şi chiar ale osului hioid;
Apar leziuni în partea opusă
şanţului ca de exemplu, excoriaţii
echimoze prin comprimarea cu
degetul sau degetele agresorului la
6
 punctul de sprijin al acestuia pe
gâtul victimei.

Exemplul 1
O femeie de 34 ani cu antecedente psihiatrice şi tentative de suicid a fost găsită întinsă pe
pat având în jurul gâtului înfăşurat şi înnodat cu nod simplu un ştreang din cânepă. La nivelul
gâtului ştreangul lăsase un şanţ orizontal, continuu, cu infiltrat hematic în ţesuturile subiacente,
iar semnele afixiei erau extrem de pregnante. Pe cap, trunchi şi membre nu avea nici o leziune de
violenţă, iar femeia era închisă în cameră cu cheia pe dinăuntru. S-a concluzionat că este un caz
excepţional de sinucidere prin strangulare.
Exemplul 2
Pe un teren viran în apropierea oraşului A. a fost găsit cadavrul unui bărbat de 31 de ani
care avea la nivelul gâtului un şanţ oblic descendent spre regiunea cervicală cu echimoze şi
excoriaţii în zona apofizei spinoase a vertebrei C.VII. Şanţul era maroniu pergamentat şi avea o
lăţime de 3 mm foarte uniform pe toată circumferinţa sa. La nivelul laringelui s-au găsit fracturi
cu înfundare la nivelul cartilagiului tiroid. Cadavrul mai avea un traumatism cranian cu un
voluminos hematom epicranian parietal drept fără fractură de boltă de craniu. La genunchi şi la
coate prezenta excoriaţii în placarde. Alcoolemia la cadavru a fost de 1,80 grame la mie. După
identificarea autorului omorului s-a găsit şi laţul folosit la strangulare care era un cablu de
sârmă împletită, foarte elastic şi rezistent având diametrul de 3 mm. şi prevăzut la un capăt cu un
mic mâner.
Succesiunea leziunilor la acest caz a fost următoarea: victima a fost lovită în cap cu un
obiect dur, a căzut, posibil şi-a pierdut cunoştinţa apoi agresorul i-a fixat laţul la gât şi a
acţionat trăgând de el de jos în sus, victima fiind căzută la pământ cu faţa în jos.

Strangularea cu mâna se numeşte sugrumare. Este comprimarea feţei anterioare a gâtului

cu mâna sau antebraţul agresorului. Leziunile specifice sunt situate la nivelul gâtului şi nu au
aspect de şanţ. Ele sunt de obicei echimoze ovalare neomogene, confluente între ele dar multe
dintre ele mărginite de excoriaţii fine, semilunare produse de unghiile agresorului. În ţesuturile
moi ale gâtului şi în planurile anatomice de profunzime apar modificări mari constând în special
în infiltrate hemoragice masive ce interesează tegumentele, muşchii, aponevrozele, apoi fracturi
ale cartilagiilor laringelui, ale osului hioid cu infiltrate hematice masive până la muşchii de la
baza limbii. În afara leziunilor de la gât pe corpul victimei, se mai întâlnesc şi alte leziuni
specifice compresiunii toraco-abdominale sau leziuni de apărare (pe antebraţe), precum şi leziuni
de cădere (la genunchi şi coate).

Exemplul 1
În după-amiaza unei zile toride de vară un bărbat a anunţat la postul de poliţie din satul
V. că soţia sa a decedat. Poliţiştii au cercetat faţa locului şi s-au sesizat de faptul că evident
moartea survenise de cel puţin 2 – 3 zile, cadavrul fiind la început de putrefacţie. Soţul a motivat
însă că a fost plecat două zile de acasă şi că probabil decesul a survenit în acest interval. La
autopsie am constatat prezenţa unui număr mare de echimoze ovalare de până la 2/2 cm. pe
feţele laterală şi anterioară a gâtului, unele dintre ele mărginite de excoriaţii semilunare fine.
Echimozele se evidenţiau relativ bine faţă de lividităţi care erau pe părţile declive ale cadavrului
şi de petele verzui care începuseră să acopere cadavrul. La nivelul gâtului s-a constatat
prezenţa unor infiltrate masive în ţesuturile moi perilaringiene, fractura cu înfundare a
cartilagiului tiroid al laringelui şi fractura coarnelor mari ale osului hioid. În plus, prezenta o
plagă mucoasă la buza inferioară şi câteva fracturi costale simetric dispuse la ambele
7
hemitorace. Ancheta ulterioară a stabilit că bărbatul îşi lovise nevasta la început cu pumnii,
apoi după ce aceasta a căzut s-a aşezat cu un genunchi pe pieptul ei iar cu ambele mâini a
sugrumat-o.

Compresiunea toraco-abdominală
Este o modalitate de realizare a anoxiei prin împiedicarea mişcărilor respiratorii. Practic o
greutate de cca. 50 kg. aplicată pe piept produce după 10 minute anoxia.
Fiind o anoxie mai lentă, semnele generale de anoxie vor fi mai exprimate. Tegumentele
pot avea un aspect peteşial iar subconjunctival apar sufuziuni evidente. Este frecvent asociată cu
alte forme de anoxie (sugrumare sau sufocare). Leziunile externe sunt discrete sau chiar pot lipsi.
La examenul intern vom găsi leziuni traumatice datorate acţiunii compresive dar şi
modificări datorate anoxiei în general. Leziunile datorate acţiunii compresive vor trebui căutate şi
pe planul posterior (de sprijin al corpului), asemenea infiltraţii apărând de obicei corespunzător
proeminenţelor spinei omoplatului.
Fracturile costale sunt aproape întotdeauna prezente, fiind situate în unul sau mai multe
planuri. Morfologic, fracturile costale sunt în dauna tăbliei externe dovedind mecanismul
indirect.
Din punct de vedere juridic, asfixiile prin compresiune toraco-abdominală sunt de regulă
accidente, ca de exemplu: prăbuşirea unor obiecte grele peste corpul victimelor, prăbuşirea unor
maluri, pereţi etc. Pot fi de asemenea, şi omoruri când se însoţesc cu alte forme de asfixie când
prezintă urme de violenţă şi altele decât cele specifice compresiunii toraco-abdominale.

Exemplul 1
În oraşul O. la un garaj al unei firme, un muncitor repara un autobuz defect. Victima a
intrat sub autobuz întins cu faţa în sus pe un cărucior mic şi a demonta un subansamblu care la
un moment dat s-a desprins brusc şi i-a căzut pe piept. Era după-amiaza şi în atelier mai era o
singură persoană care lucra la rândul ei lângă un utilaj care producea zgomot, astfel că nu a
auzit strigătele de ajutor ale victimei.
La autopsie am constatat semnele unei asfixii cu anoxie foarte lentă dovedită prin cianoză
extrem de marcată a extremităţii cefalice, hemoragii peteşiale cutanate, sufuziuni
subconjunctivale, sânge lichid în inimă şi vase. Ca semne de violenţă s-au evidenţiat doar
echimoze pe piept şi abdomen atât pe faţa anterioară cât şi pe faţa posterioară (zonele de
sprijin). Nu prezenta fracturi costale ci doar o fractură de stern la nivelul apendicelui xifoidian.

Sufocarea
Se realizează prin comprimarea căilor respiratorii respectiv a narinelor şi a orificiului bucal
cu mâna sau prin intermediu diverselor obiecte moi. În cazul sufocării cu mâna se pot constata
leziuni de tipul echimozelor şi a excoriaţiilor, pe buze sau pe piramida nazală. Aceste leziuni
coexistă cu altele situate oriunde pe corpul victimei fiind produse cel mai adesea în cursul luptei
între agresor şi victima sa. Pot fi găsite de asemenea, obiecte sau fragmente de obiecte introduse
în cavitatea bucală sau în narine, cum ar fi: vată îmbibată în diferite substanţe, bucăţi de material
textil, pene, etc.
Sufocarea este foarte greu de dovedit atunci când lipsesc urmele de violenţă din zona
orificiilor respiratorii, situaţie care se întâlneşte când acestea sunt obstruate prin aplicarea unor
obiecte voluminoase dar uşoare şi moi, ca de exemplu: perne sau folii de plastic. Această situaţie
se întâlneste mai ales în cazul unor persoane care nu se pot apăra ca de exemplu bolnavi cronici
imobilizaţi la pat, bolnavi în comă, nou-născuţi, etc.

8
 Exemplu 1
La un spital de bolnavi cronici din localitatea S. a fost găsit decedat în patul său un bătrân
de 87 de ani. Nu prezenta semne externe de violenţă sar semnele asfixiei erau extrem de
pregnante. În cavitatea bucală a victimei şi în trahee s-au găsit câteva bucăţi foarte mici de până
la 2 mm. dintr-un material plastic buretos, spongios de culoare galbenă. Ancheta a dovedit că
acesta provenea dintr-un burete ce intra în alcătuirea unei perne cu care un alt pacient şi-a
sufocat victima în timpul somnului.
Exemplul 2
În tomberonul din aproierea unui bloc din oraşul O. a fost găsit într-o pungă cadavrul
unui nou-născut de sex feminin cu greutatea de 3500 grame şi talia de 53 cm. Avea cordonul
ombilical secţionat la 15 cm. de la inserţie, iar pe cap, trunchi şi membre nu prezenta leziuni
posttraumatice. La autopsie s-au găsit în cavitatea bucală şi în ambele narine dopuri de vată
care obstruau perfect aceste orificii. Proba docimaziei pulmonare a pus în evidenţă faptul că
plămânii erau respiraţi, deci nou-născutul s-a născut viu şi a trăit un timp după naştere.

O formă specială, dar destul de frecvent întâlnită mai ales în mediul rural este anoxia prin
scăderea concentraţiei de oxigen din aerul inspirat întâlnită în situaţia în care victima rămâne
izolată într-un spaţiu închis ermetic, fără posibilitate de ventilaţie. Cele mai frecvente cazuri sunt
ale unor copii care se joacă ascunzându-se în frigidere de tip vechi, cu clanţă, dezafectate, de
regulă aruncate prin curţi. O dată închis într-un astfel de frigider copilul nu mai are nici o şansă să
iasă dacă cineva din afară nu deschide uşa. Din acest motiv, o normă obligatorie de construcţia a
frigiderelor moderne este ca acestea să poată fi deschise de dinăuntru prin simplă împingere;
închiderea fiind realizată fără zar ci doar prin aplicarea unor magneţi.
Semnele asfixiei în aceste cazuri sunt impresionante, moartea fiind lentă, produsă prin
înlocuirea oxigenului din aer cu bioxidul de carbon.

Exemplu 1
Un copil de 9 ani din satul C. se juca împreună cu fraţii lui într-o anexă a gospodăriei. El
s-a ascuns într-un frigider tip “Fram” dezafectat, folosit ca şi coteţ. Fraţii săi l-au căutat multă
vreme în alte părţi ale casei, dar a fost găsit de către tatăl său abia seara, decedat.

Asfixii mecanice prin obstruarea căilor respiratorii

Obstruarea căilor respiratorii se poate realiza cu corpi solizi sau lichizi - situaţii în care
vorbim de înec.
Obstruarea căilor respiratorii cu corpi solizi este o situaţie frecventă şi anual serviciile de
medicină legală au în fiecare judeţ zeci de cazuri.
La copii obstruarea căilor respiratorii superioare se poate face cu: fructe mici, sâmburi de
fructe, jucării prost concepute, nasturi, monezi, etc.
La adult, corpurile cel mai frecvent incriminate sunt: fragmente din lucrări protetice rupte,
fragmente alimentare dure sau semidure (bucăţi de şoric, carne, oase). Generic acestea sunt
denumite bol alimentar. Aspirarea acestora în căile respiratorii este favorizată de starea de
intoxicaţie acută etilică sau de anumite tulburări neurologice care determină tulburări ale unor
reflexe ca de exemplu cel de tuse, deglutiţie sau vomă.
Între aceste forme de asfixii, mai intră o categorie de asemenea, frecvent întâlnită, şi anume
cea prin obstrucţia căilor respiratorii cu aspirat sangvin sau cu conţinut gastric. Sângele aspirat în
căile respiratorii superioare poate proveni dintr-o fractură de piramidă nazală sau o fractură de
bază de craniu dar poate fi şi de origine netraumatică (hematemeză, hemoptizie sau epistaxis).

9
 Conţinutul gastric provenit dintr-o vomă este aspirat în căile respiratorii superioare, mai
ales la persoane aflate în fază de intoxicaţie acută etilică sau la comatoşi.
În toate situaţiile enumerate mai sus, anoxia este de lungă durată iar semnele acesteia sunt
cu atât mai evidente.

Exemplul 1
Pe DN 1 a avut loc o tamponare între un camion ce staţiona şi un autoturism ce venea
din spatele său. Şoferul autoturismului a coborât de la volan, practic neavând nici o leziune, dar
a constatat după câteva minute că prietenul său aflat pe locul din dreapta faţă era decedat. La
autopsia acestuia s-a pus în evidenţă o fractură cominutivă de piramidă nazală iradiată la
maxilarul superior şi un aspirat masiv de sânge în căile respiratorii superioare şi în plămâni.
Fractura piramidei nazale s-a produs printr-un mecanism de deceleraţie când victima a lovit
violent cu faţa bordul maşinii. A urmat imediat pierderea cunoştinţei şi aspirarea sângelui
provenit din fractura piramiei nazale.
Exemplul 2
Un bărbat de 31 de ani se întoarce acasă de la un chef în stare de ebrietate avansată.
Soţia sa îl dezbracă şi îl culcă pe spate într-un pat cu un lighean lângă el, apoi pleacă de acasă.
La întoarcere peste 3 ore îşi găseşte soţul decedat. La autopsie s-a descoperit aspirat gastric
alcătuit din fragmente de paste făinoase şi bucăţi de carne în trahee şi bronşii. Pe pernă şi pe
faţă s-a găsit de asemenea acelaşi conţinut gastric. Alcoolemia la cadavru a fost de 2,15 grame
la mie.
Exemplul 3
O fetiţă de 8 ani primeşte cadou de la tatăl ei mai multe jucării printre care şi nişte
baloane de dimensiuni foarte mic. În timp ce se juca cu unul dintre baloane tot umflâdu-l, fără a
fi supravegheată, fetiţa are o stare de rău general şi decedează aparent fără nici un motiv. La
autopsie se găseşte balonul de cauciuc având o lungime de doar 6 cm. parţial umflat, obstruând
orificiul glotic.

Înecul
Forma clasică de asfixie mecanică prin obstruarea căilor respiratorii superioare cu lichide
este înecul. Înecul se poate realiza cu apă dulce sau sărată sau orice altă substanţă lichidă.
În înec asfixia este acută şi este produsă de penetrarea lichidului rapid în căile respiratorii
superioare şi ulterior în plămâni.
Înecul sau înecarea mai este cunoscută şi sub denumirea de submersie.
O anoxie anoxică prin înecare în apă are o evoluţie spre deces în cca 5-6 minute. Se descriu
5 faze (Bruardel):
1. la 10 secunde de la imersie se produc 1-2 mişcări respiratorii profunde, cu o inhalaţie
modestă de lichid, care caracterizează faza de surpriză;
2. timp de 1 minut respiraţie se opreşte, existând doar mici şi frecvente secuse ale
musculaturii respiratorii care nu determină pătrunderea de lichid. În această fază,
denumită de rezistenţă, victima se agită violent;
3. urmează oprirea mişcărilor generale – victima se scufundă – şi apar mişcări respiratorii
profunde, relativ lente. La suprafaţa apei se ridică o spumă, ca un jet de vapori,
mişcările se opresc. Această fază a marilor mişcări respiratorii durează 1 minut şi se
produce înfundarea masivă a căilor respiratorii cu lichid;
4. faza de apnee, care succede, durează 1 minut;
5. faza mişcărilor respiratorii terminale, rare şi lente. Curba mişcărilor respiratorii nu are
însă constant acest aspect.
10
 La ultima fază precedată de cea de apnee i se mai adaugă o criză de tuse iniţială, urmată
apoi de vomă alimentară sau a apei înghiţite. Tusei i se asociază laringospasmul.
Mecanismul tanatogenerator este complex:
- anoxia prin pătrunderea apei în arborele traheo-bronşic;
- fibrilaţie ventriculară după hemodiluţie cu hemoliză şi eliberare de potasiu;
- reflexe vagale inhibitoare ale inimii;
- spasmul glotic;
- hipotermie.
După deces, victima coboară la fundul apei cu capul în jos, dar ulterior datorită apariţiei
gazelor de putrefacţie cadavrul iese în orele sau zilele următoare, funcţie de temperatura apei, la
suprafaţa acesteia plutind în general pe burtă, cu faţa în apă.
La cadavrul unui înecat găsim modificări caracteristice: în jurul gurii şi a narinelor apare o
spumă albă densă ca “o ciupercă” – ciuperca înecatului. Această ciupercă apare imediat după
scoaterea cadavrului din apă, iar după câteva ore dispare. Pe piele apar modificări funcţie de
numărul orelor pe care le-a petrecut cadavrul în apă. Schematic acestea sunt următoarele:

Timpul de expunere în Modificări tegumentare

apă
La contactul imediat Aspect de piele de gâscă,
cu apa consecutiv polierecţiei
După 3 –6 ore Modificări de macerare ale pielii,
albirea pielii palmo-plantare
Peste 48 de ore, până Încreţirea tegumentelor luând
la 5 zile aspect de mână de spălătoreasă,
descuamarea uşoară a
tegumentelor, spre sfârşitul
intervalului.
De la o săptămână la Pielea se detaşează în lambouri
două săptămâni
Peste două săptămâni Pielea se detaşează de pe palme şi
plante ca o mănuşă (mănuşa
morţii). Detaşarea fanerelor.

Modificările la autopsie sunt de asemenea tipice la înecat. Plămânii au un aspect particular

în sensul că sunt expansionaţi, dau senzaţia că nu au loc în cavitatea toracică şi au impresiuni
liniare paralele între ele lăsate de coaste. Pe secţiune parenchimul pulmonar pare “uscat”, în
trahee şi bronşii se găseşte o spumă albicioasă. Aspectul plămânului este de emfizem hidro-aeric.
Sângele la înecat este diluat, roşu şi necoagulat. Cordul înecatului cu apă dulce apare dilatat şi
plin cu sânge lichid în partea dreaptă, iar cordul stâng şi venele cave apar golite de sânge, fapt ce
se traduce fiziopatologic în insuficienţa acută a ventriculului stâng având drept consecinţă edemul
pulmonar acut şi emfizemul acut asfixic.
În cazul înecului cu apă sărată plămânii sunt umezi şi “grei”.
Diferenţa dintre înecul cu apă sărată şi cel cu apă dulce se poate face şi prin examenul
crioscopic al sângelui. Punctul crioscopic al sângelui din ventriculul stg. prin hemodiluţie va fi
crescut dacă înecul s-a produs cu apă dulce şi scăzut în cazul înecului cu apă sărată.
Alte investigaţii paraclinice sunt utile în înec. Dintre acestea mai important este cercetarea
planctonului acvatic şi a diatomeelor care sunt nişte alge monocelulare închise între două valve

11
silicioase. Prezenţa diatomeelor în diverse organe are semnificaţia unei reacţii vitale, adică
moartea s-a produs prin înec.
Găsirea unui cadavru în apă nu înseamnă neaparat că acesta s-a şi înecat. Sunt situaţii în
care cadavrele sunt aruncate în apă pentru a disimula o crimă sau un accident de circulaţie, de
exemplu. Diagnosticul uneori este dificil de pus mai ales dacă a trecut mult timp până cadavrul a
fost găsit după ce a stat în apă. Apa are o acţiune de a şterge sau mai bine-zis a diminua caracterul
vital al unor leziuni prin “spălarea” infiltratului hematic din buzele plăgilor. În această situaţie
doar examenul microscopic este de certitudine.
Moartea prin înec poate să fie accident, sinucidere, dar nu pot fi excluse omorurile când
victima este proiectată în apă pe când se mai află încă în viaţă fiind adusă eventual într-o stare de
imposibilitate de a se apăra sau inconştienţă.

Exemplul 1
În râul Crişul Repede a fost găsit cadavrul unui bărbat la autopsia căruia s-a pus în
evidenţă fractura ambelor gambe şi o fractură de bazin. Cadavrul a fost găsit dimineaţa în apa
rece a râului şi nu prezenta semne de autoliză sau putrefacţie. La orificiul bucal şi la narine avea
“ciuperca înecatului” iar plămânii erau tipici, cu emfizem hidro-aeric. În stomacul victimei era
lichid limpede iar alcoolemia a fost de 1,60 grame la mie.
S-a stabilit ca şi cauză a morţii asfixia mecanică prin înec, iar ancheta judiciară ulterioară
a stabilit că victima fusese lovită în cursul nopţii de către un autovehicul proiectată peste
parapetul podului după care ajuns în apă s-a înecat.
Concluziile medico-legale şi cele judiciare au fost favorizate de faptul că prin noroc acest
cadavru a fost descoperit foarte repede după deces, mai precis după cinci ore.
Exemplul 2
Într-o perioadă secetoasă din vara anului 2003, în albia râului Crişul Repede a fost găsit
cadavrul unui bărbat de 40 de ani care avea pe spate un gen rucsac confecţionat dintr-o pereche
de pantaloni, plin cu pietre iar de picioare avea legat cu o sârmă un element turnat din beton cu
o greutate de 17 kg. Pe cap, trunchi şi membre nu avea leziuni posttraumatice. Prezenta leziuni
asfixice dar dificil de pus în evidenţă din cauza putrefacţiei incipiente în care se afla cadavrul. În
urma anchetei s-a stabilit că a fost vorba de un sinucigaş cu numeroase tentative în antecedente.
Exemplul 3
Într-un sistem hidroenergetic din zona Crişului Repede, într-un canal care permitea
transportul unor obiecte cu mare viteză, a fost găsit corpul unui bărbat de 60 de ani. La nivelul
craniului prezenta o leziune foarte complexă, adică o plagă a scalpului de 25 cm. şi o fractură cu
înfundare fronto-parietală cu dilacerare cerebrală extinsă.
La autopsie s-au pus în evidenţă semnele asfixiei mecanice prin înec cu emfizem pulmonar
hidroaeric specific, iar investigaţiile microscopice au infirmat caracterul vital al plăgii de la cap.
Aceasta s-a produs în timp ce cadavrul transportat de apă cu mare viteză s-a lovit de un sistem
“antisloiuri” construit din bare tăioase de fier destinat spargerii gheţii. S-a demonstrat astfel cu
certitudine, că leziunea de la craniu nu avea caracter vital, deci s-a produs după decesul prin
înec al victimei.
Ancheta a mai stabilit că bărbatul a căzut în canal aplecându-se să ia o găleată cu apă ca
să-şi adape vaca pe care o dusese la păscut.
Exemplul 4
În iarna anului 2003 un autoturism a “plonjat” în albia râului Crişul Repede după ce pe
şosea suferise o coliziune cu un alt autovehicul. Scufundarea a fost relativ lentă în apa foarte
rece, iar cele trei femei din autovehicul nu au reuşit să se degajeze cu toate că una dintre ele a
avut timp să dea un telefon de pe mobilul său. La autopsie s-au pus în evidenţă semnele asfixiei
12
mecanice prin înec, dar erau evidente şi fenomenele hipotermiei (temperatura ambientală – 10
grade C, iar cea a apei 2 grade C.). La mecanismul tanatogenerator au contribuit şi fenomenele
inhibitorii consecutive contactului cu apa foarte rece (apneea prelungită).

13
 ASPECTE MEDICO-LEGALE LEGATE DE INFRACŢIUNEA DE VIOL

Definiţia din noul Cod Penal al violului este următoarea:

Art. 218 Violul.
(1) Raportul sexual, actual sexual oral sau anal cu o persoană săvârșit prin constrângere,
punere în imposibilitate de a se apăra ori de a-și exprima voința sau profitând de această stare, se
pedepsește cu închisoare de la 3 la 15 ani și interzicerea exercitării unor drepturi.
(2) Cu aceeași pedeapsă se sancționează orice alte acte de penetrare vaginală sau anală
comise în condițiile aliniatului (1).
Un alt articol din Codul Penal se referă la agresiunea sexuală:
Art. 219
(1) Actul de natură sexuală, altul decât cele prevăzute la art. 118, cu o persoană, săvârșit
prin constrângere, punere în inposibilitate de a se apăra sau de a-și exprima voința ori profitând
de această stare, se pedepsește cu închisoare de la 2 la 7 ani și interzicerea exercitării unor
drepturi.
Legea mai prevede o serie de situaţii agravante, legate de calitatea agresorului (tutore,
educator) şi de urmările faptei (apariţia unor sechele sau chiar moartea).
Probarea infracţiunii de viol din punct de vedere medico-legale este adesea dificilă, mai
ales atunci când lipsesc semnele de violenţă de pe corpul victimei, leziunile specifice din
regiunea ano-genitală şi când nu se pot pune în evidenţă prezenţa spermatozoizilor în secreţia
vaginală.
În toate situaţiile, totuşi este foarte importantă o anamneză minuţioasă şi căutarea cu
meticulozitate a unor leziuni pe toată suprafaţa corpului, uneori foarte discrete.
Obiectivele expertizei medico-legale în viol sunt:
- demonstrarea raportului sexual;
- demonstrarea constrângerii sau a imposibilităţii de apărare sau de exprimare liberă a
voinţei victimei;
- aprecierea numărului de zile de îngrijiri medicale şi ulterior a eventualelor sechele cu
care a rămas victima;
- alte aprecieri, cum ar fi punerea în primejdie a vieţii, complicaţii medicale legate strict
de viol, rezultatele analizelor paraclinice efectuate victimei.
În situaţia în care victima violului este o virgină, expertiza medico-legală are câteva
particularităţi legate de leziunile ce pot apărea la nivelul membranei himenale. Virginitatea este
starea ce caracterizează din punct de vedere sexual o femeie care nu a avut nici un raport sexual
iar prin aspectul său anatomic himenul său nu prezintă leziuni posttraumatice şi nu permite
datorită dimensiunilor orificiului himenal un raport sexual fără deflorare. Sunt situaţii, relativ
rare, în care datorită dimensiunilor foarte mici ale membranei himenale, respectiv un diametru
mare al orificiului himenal, contactul sexual să fie posibil fără ruptura membranei himenale, aşa –
zisele himene complezante.
Examinarea himenului este esenţială atât pentru dovedirea stării de virginitate cât şi pentru
probarea infracţiunii de viol atunci când victima a fost virgină. Examinarea se face pe o masă
ginecologică, în poziţie ginecologică, atunci când este posibil cu ajutorul colposcopului şi
folosind o lumină directă corespunzătoare. Examinarea se face prin tracţionarea cu degetele a
labiilor mari spre posterior şi lateral .
Himenul este o membrană elastică conjunctivo-vasculară circumscrisă pe tot introitul
vaginal. Elemente care trebuie descrise la nivelul himenului sunt:
- forma: himenele sunt inelare în peste 75% din cazuri, semilunare sau cu aspect polimorf
(cribriform, septat, bilabiat (lobat), foarte rar imperforat);
1
 - locul de inserţie: uneori poate fi chiar la nivelul antrului vaginal, alteori mai profund cu 2-
3 cm., situaţie în care examinarea este mai dificilă;
- consistenţa: cel mai adesea elastică, laxă sau fibroasă, tedinoasă, uneori chiar mai groasă,
“cărnoasă”;
- marginea liberă: circumscrie orificiul himenal, uneori este netedă dar cel mai adesea
prezintă franjuri sau creste cu mici incizuri de adâncimi diferite care însă nu ating baza de
inserţie a membranei himenale pe pereţii vaginului;
- lăţimea membranei himenale: foarte rar uniformă, este cuprinsă între 2-3 mm până la 1
cm.;
- orificiul himenal: foarte rar rotund, este determinat de lăţimea membranei himenale. El
este ovalar atunci când membrana himenală are o lăţime inegală, diametrul fiind în mod
obişnuit de 1-1,5 cm. Orificiul himenal obişnuit are o elasticitate limitată în sensul că nu
se poate modifica mult plus prin dilatare fără a se rupe membrana himenală.
Examinând o virgină descrierea himenului său poate fi următoarea: ”Himenul este
semilunar şi are o bază de inserţie mai profundă. Consistenţa membranei himenale este elastică
cu o zonă situată în cadranul supero-extern mai groasă, fibroasă. Lăţimea membranei himenale
este cuprinsă între 0,8 cm. în cadranul convenţional stg. şi 1,2 cm. în cadranul convenţional drt.
Marginea liberă a membranei himenale este netedă iar spre ora 9 şi 10 cadran convenţional
prezintă câteva incizuri anatomice foarte superficiale ce delimitează mici creste având aceeaşi
culoare cu restul membranei himenale. Orificiul himenal este ovalar şi are un diametru maxim
de 0,8 cm. la tracţiunea moderată a labiilor mari”.
În situaţiile în care din cauza faptului că lăţimea membranei himenale este mică, orificiul
himenal are diametre mult mai mari astfel că sunt posibile contacte sexuale fără deflorare, adică
fără ruptura membranei himenale.
Ruptura membranei himenale demonstrează prezenţa unui contact sexual recent sau mai
vechi. În situaţia în care persoane este examinată în prima zi sau următoarele două-trei, se
constată: himenul prezintă una sau mai multe rupturi cu dispoziţie radială situate cel mai adesea
în cadranul său convenţional inferior. Rupturile himenale ating baza de inserţie a membranei
himenale pe peretele vaginal fiind denumite în acest caz rupturi complete. Alteori, rupturile sunt
incomplete neinteresând toată lăţimea membranei himenale. Cel mai adesea, la acelaşi caz găsim
una sau două rupturi complete şi alte câteva rupturi incomplete. La început, rupturile membranei
himenale sunt sângerânde, marginile sunt infiltrate cu sânge, tumefiate, iar la examinare persoana
prezintă o sensibilitate dureroasă uneori foarte accentuată. În evoluţia rupturilor himenale se
constată după alte două-trei zile că acestea se acoperă cu depozite fibrinoase, albicioase şi uneori
cu o secreţie cu aspect purulent. După aproximativ şapte zile prin procesul de vindecare se
produce epitelizarea rupturilor, dar datorită fibrelor elastice din structura himenului apare un
proces de retracţie a marginilor rupturii şi niciodată nu se produce o alipire a marginilor. În final
marginile libere ale rupturii se rotunjesc, se subţiază şi se depărtează. După două săptămâni de la
ruptura himenală, vindecarea este completă astfel că devine dificil de precizat momentul
deflorării (săptămâni, luni).
Pentru un ochi mai puţin experimentat există riscul de a se confunda o ruptură himenală cu
o incizură anatomică a himenului. De regulă rupturile sunt complete, sunt retractate şi marginea
lor are o tentă albicioasă; incizurile sunt incomplete, nu ating niciodată baza de inserţie a
membranei himenale, iar marginea lor este roză de aceeaşi culoare cu restul himenului.
Sunt situaţii în care rupturile himenale pot depăşi baza de inserţie la peretele vaginal. În
această situaţie se pot produce rupturi vaginale, uneori însoţite de hemoragie abundentă care
necesită intervenţie medicală promptă (sutură şi reechilibrare hidro-electrolitică). De regulă însă,
rupturile himenale nu necesită îngrijiri medicale.
2
 Într-un certificat medico-legal descrierea unei deflorări recente poate avea următorul
conţinut: “Himenul de formă inelară, de consistenţă membranoasă elastică cu o lăţime a
membranei cuprinsă între 0,7 – 0,9 cm. Marginea liberă a membranei himenale prezintă la ora 5
respectiv 7 cadran convenţional, două rupturi complete, sângerânde cu marginile intens
infiltrate hematic, iar la ora 9 cadran convenţional o altă ruptură incompletă cu marginile
infiltrate cu sânge lungă de aprox. 3 mm. Pacienta prezintă sensibilitate foarte pronunţată la
tracţiunea moderată a labiilor mari. Orificiul himenal are un diametru maxim de 2,1 cm.
La femeile cu trecut sexual unde nu intră în discuţie virginitatea, leziunile din sfera genitală
produse în cursul unui viol pot lipsi în totalitate. Uneori găsim însă plăgi ale mucoasei introitului
vaginal sau la nivelul comisurii posterioare vulvare, superficiale (pleznituri) sângerânde şi uneori
cu sensibilitate dureroasă pronunţată. Acestea se produc cel mai adesea prin intermediul
degetelor, respectiv al unghiilor.
La femeile în vârstă care nu au mai avut de mult timp contacte sexuale, pot apărea însă
plăgi profunde ale pereţilor vaginali care se descriu după aspectul şi localizarea lor.
În toate situaţiile în care suspicionăm un viol, se recoltează secreţie vaginală din fundul de
sac vaginal cu autorul unei spatule şi se face un frotiu care după uscare se colorează. Examinarea
microscopică ulterioară caută să pună în evidenţă în primul rând spermatozoizii care dovedesc
existenţa unui contact sexual consumat cu ejaculare. Uneori se pune în evidenţă prezenţa florei
microbiene care denotă prezenţa unei infecţii specifice sau nespecifice. Această examinare este
obligatorie şi esenţială în dovedirea infracţiunii de viol şi câteodată poate duce chiar la stabilirea
identităţii autorului (identificare serologică, bacteriologică sau prin profil genetic).
Dovedirea constrângerii la care a fost supusă victima este cel puţin la fel de importantă din
punct de vedere medico-legal şi juridic ca şi descrierea leziunilor din sfera genitală. Victima unui
viol este examinată şi se descriu toate leziunile de violenţă pe care le prezintă, chiar și cele care
nu par cu conotație sexual-erotică. Polimorfismul leziunilor este des întâlnit iar frecvent, unele
dintre leziuni, mai ales prin localizare, sunt specifice pentru viol. Dintre acestea enumerăm:
- pe faţa internă a coapselor multiple echimoze ovalare cu dimensiuni de aprox 1/2 cm
provenite de la degetele agresorului;
- pe gât şi pe sâni echimoze şi plăgi produse prin muşcătură umană sau sucţiune;
- pe fese şi pe spate excoriaţii atunci când victima violului a fost trântită pe un plan dur
cu asperităţi (pe câmp, în pădure, etc.).
În afara acestor leziuni întâlnim şi altele, de la cele mai simple şi lipsite de gravitate până la
leziuni grave ca de exemplu: plăgi tăiate sau contuze, hematoame, fracturi, etc.
Privitor la constrângerea morală sau psihică a victimei aceasta poate fi dovedită medical
prin expertiză medico-legală psihiatrică din care să rezulte dacă victima putea sau nu să-și
exprime liber voința.
Cu prilejul examinării victimei unui viol, medicul legist mai consemnează date referitoare
la maturitatea sexuală a persoanei (prezenţa caracterelor sexuale secundare), la eventualele
tulburări psihice pe care le prezintă. Atunci când este solicitat, examinează de asemenea, hainele
victimei în sensul de a preleva peri sau diverse pete (sânge, spermă, salivă) ce pot duce în final la
identificarea autorului.
În final, prezentăm conţinutul unui certificat medico-egal eliberat victimei unui viol.

“Minora M.N. în vârstă de 15 ani declară că a fost violată de doi indivizi în seara zilei de 1
august 2003 pe o pajişte din spatele discotecii din satul C.
Examinată medico-legal se constată:
- obrazul drt. tumefiat, roşu-violaceu;

3
- pavilionul urechii drt. intens tumefiat roşietic cu o plagă sângerândă de 2 cm. la lobul
urechii;
- pe gât, pe faţa anterioară şi laterală stg. echimoze violacei palide de până la 2/3 cm.;
- acuză disfonie şi disfagie;
- pe ambele braţe foarte numeroase echimoze roşii violacei ovalare de până la 4/6 cm.
acoperite pe alocuri de excoriaţii fine;
- pe ambii sâni plăgi arcuate superficiale ovalare pe fond echimotic violaceu cu dimensiuni de
6/8 cm.;
- pe faţa internă a ambelor coapse foarte numeroase echimoze violacei neomogene de până la
2/3 cm. unele acoperite pe margini de excoriaţii fine;
- pe spate şi regiunea lombară multiple excoriaţii liniare de până la 15 cm. lungime.
Examinată pe masa ginecologică se constată: mucoasa introitului vaginal roză, pătată cu
sânge. Labiile mari acoperă labiile mici. Pilozitate pubiană abundentă. Himen mai jos situat de
formă semilunară şi consistenţă membranoasă elastică. Membrana himenală are o lăţime între
0,7 şi 1,1 cm., iar marginea sa liberă prezintă o ruptură completă profundă sângerândă cu
marginile intens infiltrate cu sânge, tumefiate. Ruptura este situată la ora 6 cadran convenţional
iar la ora 8 cadran convenţional se mai găseşte o ruptură sângerândă cu marginile intens
infiltrate care însă nu atinge baza de inserţie a membranei himenale. Orificiul himenal are un
diametru de 2,2 cm. la tracţiunea moderată a labiilor mari. Examinarea este mai dificilă datorită
sensibilităţii dureroase şi a hemoragiei destul de mari. S-a recoltat secreţie vaginală. Din buletin
de examinare microscopică nr. 71 rezultă: în secreţia vaginală se pun în evidenţă prezenţa
spermatozoizilor în număr mare situaţi pe un fond de celule epiteliale plate cu nuclei picnotici,
multe hematii şi bogată floră microbiană nespecifică.
Concluzii:
1. Minora M.N. prezintă semnele unei deflorări recente ce poate data din data de ……,
adică de aprox. 20 de ore.
2. Leziunea himenală s-a produs prin contact sexual, cu ejaculare evidenţiat prin prezenţa
spermatozoizilor în secreţia vaginală.
3. Leziunile de violenţă de pe corpul victimei s-au produs după cum urmează: leziunile de
la capul victimei prin loviri cu corp dur; leziunile de pe gâtul şi sânii victimei prin muşcătură
umană şi sucţiune; leziunile de la braţe şi coapse prin comprimare cu degetele; leziunile de pe
spate prin acţiunea tangenţială a unor corpuri ascuţite, dure aflate pe sol; leziunile din sfera
genitală prin contact sexual.
4. Leziunile vor necesita 7 – 8 (şapte-opt) zile de îngrijiri medicale cu menţiunea că se
impune un control dermatologic şi altul ginecologic pentru a pune în evidenţă o eventuală
infecţie microbiană, respectiv o sarcină.”

Pornind de la definiţia din codul penal a violului este încă odată de precizat că violul nu
implică obligatoriu deflorarea victimei ci însemnă contact sexual cu o persoană împotriva voinţei
acesteia. Rezultă deci cu claritate că din punct de vedere juridic nu are nici o importanţă calitatea
persoanei din punct de vedere moral, de exemplu. Următorul exemplu este edificator:

Exemplu
După vizionarea unui meci de fotbal un grup de bărbaţi se urcă într-un autovehicul tip
furgonetă condus de unul dintre ei. Cel de la volan acostează o prostituată şi are o înţelegere cu
ea în sensul că îi va da o sumă de bani după consumarea unui raport sexual. Femeia se urcă în
autovehicul iar şoferul o duce la liziera unei păduri şi coboară din maşină. Ceilalţi şase bărbaţi
coboară şi ei din vehicul şi pe rând întreţin raporturi sexuale cu femeia care se opune vehement,
4
se apără dar este agresată fizic. După consumarea raporturilor sexuale, se urcă toţi în maşină
iar femeia este abandonată la marginea oraşului. Ea merge la poliţie şi reclamă violul.
Examinată medico-legal se constată că prezenta numeroase leziuni de violenţă la nivelul capului,
gâtului, sânilor, pe braţe şi antebraţe şi pe coapse, echimoze şi excoriaţii. La nivelul organelor
genitale nu prezenta leziuni de violenţă. În secreţia vaginală s-a pus în evidenţă prezenţa
spermatozoizilor. A primit un număr de 7 zile de îngrijiri medicale şi s-a menţionat că leziunile s-
au produs prin loviri cu corp dur, comprimare cu degetele şi zgâriere cu unghiile. S-a menţionat
de asemenea, că prezenţa spermatozoizilor în vagin evidenţiază un raport sexual recent. În
noaptea respectivă toţi bărbaţii au fost arestaţi şi au fost condamnaţi cu pedeapsă privativă de
libertate pentru viol.

MEDICINA LEGALĂ A SARCINII

ŞI AVORTULUI

În noul Cod Penal la Capitolul IV intitulat: Agresiuni asupra fătului, se fac următoarele
precizări:
Art. 201. Întreruperea cursului sarcinii.
(1) Întreruperea cursului sarcinii săvârșită în vreuna dintre următoarele împrejurări:
a) în afara instituțiilor medicale sau a cabinetelor medicale autorizate în acest scop;
b) de către o persoană care nu are calitatea de medic de specialitate obstetrică-ginecologie
și drept de liberă practică medicală în această specialitate;
c) dacă vârsta sarcinii a depășit 14 săptămâni;
se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu amendă și interzicerea exercitării
unor drepturi.
(2) Întreruperea cursului sarcinii săvârștă în orice condiții fără consimțământul femeii
insărcinate se pedepsește cu închisoare de la 2 la 7 ani și interzicerea exercitării unor drepturi.
(3) Dacă prin faptele prevăzute în aliniatul (1) şi aliniatul (2) s-a cauzat femeii însărcinate o
vătămare corporală, pedeapsa este închisoarea de la 3 la 10 ani şi interzicerea exercitării unor
dreptui, iar dacă fapta a avut ca urmare moartea femeii insărcinate, pedeapsa este închisoarea de 6
la 12 ani şi interzicerea exercitării unor drepturi.
(4) Când faptele au fost săvârşite de un medic pe lângă pedeapsa închisorii se va aplica şi
interzicerea exercitării profesiei de medic.
(5) Tentativa la infracţiunile prevăzute în aliniatele (1) şi (2) se pedepseşte.
(6) Nu constituie infracţiune întreruperea cursului sarcinii în scop terapeutic efectuată de un
medic de specialitate obstetrică-ginecologie până la vârsta sarcinii de 24 saptămâni, sau
întreruperea ulterioară a cursului sarcinii, în scop terapeutic, în interesul mamei sau al fătului.
(7) Nu se pedepseşte femeia însărcinată care îşi intrerupe cursul sarcinii.
În practica medico-legală aspectele legate de sarcină şi avort sunt în prezent relativ rar
întâlnite, datorită legislaţiei permisive a avortului şi a măsurilor de contracepţie şi planning
familial pe care populaţia le înţelege şi le aplică tot mai bine. Cu totul alta era situaţia de dinainte
de 1990 când expertizele medico-legale pentru avort erau extrem de numeroase. S-a ajuns până
acolo încât se cerea expertiză medico-legală pentru fiecare caz de avort iar acestea se cifrau la
zeci pe zi uneori. De asemenea numărul deceselor materne prin avort provocat era foarte mare, în
medie cam douăzeci pe an. În prezent sunt ani mulţi de când în judeţul nostru cel puţin nu a mai
fost mici un deces matern prin avort provocat.
Dovedirea existenţei sarcinii şi evoluţia ei se solicită în prezent în cazuri de amânare sau
întrerupere a executării pedepsei privative de libertate. De asemenea, în situaţii de incest se

5
impune întreruperea cursului sarcinii din motive eugenice. În această situaţie, este importantă
diagnosticarea precoce a sarcinii. Precizarea stării de graviditate este necesară în situaţiile de
omor sau tentativă, încadrarea juridică fiind în aceste cazuri mai gravă.
Mijloacele de diagnostic din prezent sunt numeroase şi eficiente astfel că o sarcină poate fi
dovedită încă din primele ei săptămâni. Aceste mijloace sunt în primul rând cele imunologice şi
imagistice. În sarcinile mai avansate examenul clinic general confirmă prezenţa unei sarcini.
Diagnosticul de lăuzie este solicitat în situaţia în care o femeie este suspectă că şi-ar fi omorât
copilul nou-născut. Este de fapt o metodă de identificare.
Avortul - este definit ca întreruperea cursului normal al sarcinii. Din punct de vedere
medical definiţia este mai restrictivă, limita viabilităţii fătului fiind demarcaţia între naştere
prematură şi avort. Această limită este dată de lungimea în cm a fătului şi greutatea sa. Se acceptă
că un făt de peste 38 cm lungime şi peste 1500 gr. este viabil.
În ţara noastră în momentul de faţă întreruperea voluntară a cursului sarcinii este admisă în
condiţiile prevăzute de lege.
Legea precizează de asemenea şi situaţiile în care prin excepţie se poate întrerupe cursul
sarcinii. Aceste situaţii sunt cele legate de necesitatea salvării vieţii femeii, a sănătăţii sau a
integrităţii ei corporale.
Înainte de a dovedi un avort provocat, trebuie ştiut că avortul poate fi şi patologic sau
spontan, nelegat de nici o manoperă abortivă. Un procent de 5% (după alţi autori 20%) din totalul
sarcinilor se termină prin avort spontan sau patologic.
Avortul accidental se caracterizează prin lipsa intenţiei de a-l produce. Această situaţie
poate fi legată de un traumatism grav al gravidei sau un tratament medical contraindicat în starea
de graviditate.
Avortul empiric este totdeauna delictual şi are consecinţe dintre cele mai grave asupra
sănătăţii femeii ducând la infirmităţi sau chiar moarte. Mijloacele abortive pot fi chimice,
mecanice şi fizice. Printre cele mai cunoscute sunt introducerea în cavitatea uterină a unor soluţii
hipertone sau caustice, introducerea unor corpuri străine prin orificiul colului uterin ca de
exemplu sonde, rădăcini de plante, etc. În sarcinile mari metodele sunt mai ales mecanice:
aplicarea unor ventuze pe abdomen, etc.
Obiectivele expertizei medico-legale în avortul provocat ilegal sunt următoarele:
- aprecierea cu certitudine a faptului dacă femeia este sau a fost gravidă;
- aprecierea vârstei sarcinii;
- precizarea cu certitudine a întreruperii evoluţiei normale a sarcinii;
- precizarea cauzei întreruperii cursului normal al sarcinii;
- care au fost mijloacele abortive utilizate;
- care sunt urmările privind starea de sănătate a femeii;
- care este cauza medicală a morţii în situaţia în care femeia a decedat;
Demonstrarea existenţei sarcinii se face cu certitudine atunci când se evidenţiază resturi
ovulare prin examen histopatologic. Pozitivarea reacţiilor biologice de sarcină rămâne încă 8-10
zile după evacuarea uterului. La cadavru diagnosticul este mai facil deoarece se poate examina
atât macroscopic cât şi microscopic colul uterin şi mai ales conţinutul cavităţii uterine. Resturile
placentare atestă diagnosticul de sarcină. În situaţia în care obiectivele expertizei sunt atinse mai
rămâne de stabilit legătura de cauzalitate între manopera abortivă, avort şi consecinţele acestuia.
În situaţia în care manopera abortivă este una mecanică, leziunile colului şi ale uterului precum şi
cele din fundurile de sac vaginale, indică cu certitudine provocarea avortului. Lipsa acestora însă
nu este o probă că nu s-a provocat un avort. Când mijloacele abortive sunt chimice se fac analize
toxicologice care pot evidenţia toxicul folosit.

6
 Complicaţiile avortului sunt numeroase şi din punct de vedere medico-legal trebuiesc
dovedite deoarece pot conduce la încadrări juridice mai grave ale făptuitorului.
Decesul prin avort provocat ca şi mecanism tanatogenerator se datorează următoarelor
cauze:
- stare toxico-septică gravă după peritonită generalizată cu septicemie;
- trombembolii;
- embolie gazoasă;
- gangrenă gazoasă;
- insuficienţă hepato-renală acută.

Exemplu 1
La spitalul judeţean secţia chirurgie s-a internat o femeie de 30 de ani cu stare generală
gravă, cu insuficienţă hepato-renală acută. Prezenta un edem gigant la nivelul coapselor,
feselor, regiunea perineală şi anală precum şi în etajul abdominal inferior. La examenul clinic s-
au constatat crepitaţii pe toată suprafaţa edemaţiată apoi în scurt timp au apărut insule întinse
de necroze tegumentare şi tisulare profunde. Examinările complementare au pus în evidenţă
prezenţa germenilor anaerobi (clostridii). Femeia a decedat după 35 de ore de la internare. La
autopsie s-a constatat: prezenţa de resturi placentare în uter iar la nivelul colului uterin câteva
plăgi cu aspect necrozat. Ancheta a stabilit că femeia şi-a provocat un avort folosind o rădăcină
de pătrunjel foarte superficial spălată după ce a scos-o din pământ. Fusese gravidă în luna a 5-
a.

Exemplu 2
O tânără de 19 ani a fost găsită decedată în baia apartamentului unde locuia. În vagin s-a
constata prezenţa unei sonde de cauciuc iar la examinarea ulterioară s-a constatat că aceasta
ajungea până-n uter. La sondă era ataşat un dispozitiv rudimentar care făcea legătura cu o pară
de cauciuc folosită pentru clisme. La autopsie s-a pus în evidenţă prezenţa aerului în atriul şi
ventricolul drept precum şi în vasele iliace. S-a dovedit astfel ca şi cauză a decesului embolia
gazoasă cu punct de plecare uterin. În cavitatea uterină prezenta un produs de concepţie a cărui
dimensiuni erau corespunzătoare lunii 4 de sarcină. Prezenta de asemenea un hematom
retroplacentar chiar la vârful sondei.

Precizări importante referitoare la sarcină sunt prevăzute în art. 202 din noul Cod Penal.
Art. 202. Vătămarea fătului.
(1) Vătămarea fătului în timpul naşterii, care a împiedicat instalarea vieţii extrauterine se
pedepseşte cu închisoare de la 3 la 7 ani.
(2) Vătămarea fătului în timpul naşterii, care a cauzat ulterior copilului o vătămare
corporală, se pedepseşte cu închisoarea de la 1 la 5 ani iar dacă a avut ca urmare moartea
copilului pedeapsa este închisoarea de la 2 la 7 ani.
(3) Vătămarea fătului în timpul sarcinii, prin care s-a cauzat ulterior copilului o vătămare
corporală, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani iar dacă a avut ca urmare moartea
copilului pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la 2 ani.
(4) Vătămarea fătului săvârşită în timpul naşterii de către mama aflată în stare de tulburare
psihică se sancţionează cu pedeapsa prevăzută în alin. (1) şi alin. (2) ale cărei limite se reduc la
jumătate.
(5) Dacă faptele prevăzute în alin. (1) – (4) au fost săvârşite din culpă, limitele speciale ale
pedepsei se reduc la jumătate.

7
 (6) Nu constituie infracţiune faptele prevăzute la alin. (1) – (3) săvârşite de un medic sau de
persoana autorizată să asiste naşterea sau să urmărească sarcina, dacă acestea au fost săvârşite în
cursul actului medical, cu respectarea prevederilor specifice profesiei şi au fost făcute în interesul
femii gravide sau al fătului, ca urmare a riscului inerent exercitării actului medical.
(7) Vătămarea fătului în perioada sarcinii de către femeia însărcinată nu se pedepseşte.
În legătură cu aspectele medico-legale ce decurg din acest articol precizăm următoarele:
- autopsia nou-născutului trebuie să precizeze fără dubiu dacă acesta s-a născut viu sau
mort iar în situaţia în care s-a născut mort să precizeze cauza decesului intrapartum;
- în situaţia în care fătul prezintă leziuni de violenţă să se precizeze natura acestora şi
mecanismul lor de producere;
- să stabilescă periodic care sunt sechelele (consecinţele) vătămărilor suferite de făt în
timpul naşterii;
- să stabilească cauza morţii noului născut şi dacă aceasta este în legătură cu vătămarea
acestuia din timpul sarcinii sau a naşterii;
- să stabilească prin expertiză medico-legală psihiatrică dacă mama se afla într-o stare de
tulburare psihică în timpul naşterii, atunci când fătul a fost vătămat;
- poate cel mai dificil aspect, să stabilescă dacă medicul sau persoana autorizată care a
asistat naşterea a respectat prevederile specifice profesiei şi tot ce a făcut a fost în
interesul femeii gravide sau al fătului.

8
ASPECTE MEDICO-LEGALE ȘI JURIDICE LEGATE DE PRELEVAREA
DE ORGANE

Prelevarea de organe de la persoane aflate în moarte cerebrală este în țara noastră o practică
medicală de rutină dar, numărul prelevărilor de organe, respectiv transplantul acestor organe, este
foarte mic raportat la numărul populației, respectiv la numărul bolnavilor cronici care așteaptă ani
și ani de zile primirea unui organ care se impunea să-i salveze sau să-i îmbunătățească calitatea
vieții.
Transplantul de organe se face doar în câteva centre și organele prelevate sunt în special
rinichii, ficatul. În plus se transplantează cornee, piele, tendoane, etc. În ultimii ani nu s-a mai
prelevat inima pentru trasplant deoarece în țară nu există un centru funcțional unde se poate
efectua cu succes acest transplant.
Din cauza îngrădirilor legislative și a nenumăratelor disfuncționalități în activitatea de
prelevare de organe de la persoane aflate în moarte cerebrală tara noastră se situează pe unul din
ultimele locuri în Europa în acest dmeniu. Mai mult, în ultimul an (2015) numărul prelevărilor de
organe de la persoane aflate în moarte cerebrală a scăzut…..la jumătate în cazul rinichilor și cu o
treime în cazul ficatului.
Se preconizează apariția unei legislații mai permisive în ceea ce privește prelevarea de
organe de la persoane aflate în moarte cerebrală astfel încât într-un interval de timp rezonabil
numărul de cazuri de transplant de organe să ajungă și în țara noastră la cifre asemănătoare cu
restul Europei.
Pentru a înțelege rolul și locul medicinii legale în acest domeniu prezentăm în continuare
câțiva termeni medico-legali și juridici:
- Moartea cerebrală este definită de către OMS ca fiind situația în care:
 Viața de relație este complet pierdută;
 Areflexie și atonie musculară totală;
 Tensiunea arterială doar susținută medicamentos;
 Lipsa respirației spontane;
 Traseu EEG plat;
 Diminuarea diferențelor dintre sângele arteial și cel venos în circulația cerebrală;
- În Ordinul 1170 din 2014 în vigoare de la 22 octombrie 2014 în Anexa nr. 3 sunt
menționate criteriile de diagnostic pentru confirmarea morții cerebrale. Acestea sunt:
1. Absența reflexelor de trunchi cerebral;
2. Absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO2 de 60 mm
Hg);
3. Traseu EEG care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor patru axe
vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technețiu sau angio-CT cranian care să
ateste lipsa circulației sangvine intracerebrale;
Setul de examinări prevăzute la punctul 1, care confirmă moartea cerebrală, se repetă la un
interval de cel puțin 6 ore pentru adulți. Pentru copii, intervalul este de 48 ore pentru nou-
născutul cu vârsta între 7 zile și 2 luni, 24 ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni și 2 ani și 12
ore pentru copilul cu vârsta între 2 și 7 ani. Pentru copii cu vârsta peste 7 ani intervalul este
același ca la adulți. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.
- Donator decedat cu activitate cardiacă. Acest termen apare în legea 95/2006, Titlul VI
denumit: Efectuarea prelevării și transplantului de organe, țesuturi și celule de origine
1
 animală în scop terapeutic, art. 147 - Donatorul decedat cu activitate cardiacă este persoana
la care s-a constatat încetarea ireversibilă a tuturor funcțiilor creierului conform
protocolului de declarare a morții cerebrale. Declararea morții cerebrale se face de către
medici care nu fac parte din echipele de coordonare, prelevare, transplant de organe, celule,
țesuturi și celule de origine umană.
- Cadavre umane. Legea 104 din 27 martie 2003 republicată în M.O. în 25 martie 2004
precizează în Cap I, art. 1: Prin cadavre umane se înțelege persoanele care nu mai prezintă
nici un semn de activitate cerebrală, cardiacă sau respiratorie și care sunt declarate decedate
din punct de vedere medical, potrivit legii. Confirmarea medicală a morții cerebrale se face
pe baza criteriilor de diagnostic stabilite conform legii.
- Momentul stabilirii decesului unei persoane aflate în moarte cerebrală. În Normele
metodologice de aplicare a Legii 104 la art. 29 este stipulat: ora decesului este considerată
ora la care s-a efectuat a doua diagnosticare a morții cerebrale. Este vorba deci, despre ora
celei de a doua electroencefalograme plate.
Din cele prezentate până acum rezultă cu claritate că o persoană aflată în moarte cerebrală
trebuie considerată decedată, deci cadavru, în momentul în care s-a efectuat a doua diagnosticare
a morții cerebrale (a doua electroencefalogramă plată).
Medicul legist intervine în tot procesul ce ține de prelevarea de organe de la un cadavru în
moarte cerebrală (cadavru cu activitate cardiacă) doar în momentul în care trebuie să semneze
Anexa nr. 7, menționată în Ordinul 1170/2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru
aplicarea prevederilor Titlului VI din Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Iată conținutul acestei Anexe, numită DECIZIE:

Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul ………… din spitalul ………… a următoarelor

organe ……. țesuturi ……… și celule……. în vederea efectuării procedurii de transplant nu
afectează rezultatele autopsiei medico-legale.
Data și ora ….. Medic legist ………

Încă o dată din textul acestei Anexe rezultă cu claritate că prelevarea organelor se face de la
un cadavru a cărui oră a decesului este evident anterioară momentului prelevării.
Nu există o prevedere legală în legislația românească care să interzică prelevarea de organe
de la persoane aflate în moarte cerebrală a cărei cauză este una de natură violentă, deci cazuri
medico-legale. Din contră, în realitate, cazurile medico-legale de persoane în moarte cerebrală
sunt cele mai potrivite pentru a fi selectate ca și posibili donatori deoarece adesea sunt persoane
tinere, sănătoase, până la momentul producerii unor leziuni foarte grave care au determinat
moartea cerebrală. Este vorba despre victimele accidentelor de circulație cu leziuni craniene
meningo-encefalice extrem de grave sau victimele unor agresiuni care au produs leziuni
unipolare, ca de exemplu fracturi craniene multiple cu dilacerare cerebrală prin lovituri cu toporul
sau corpuri dure contondente. La aceste cazuri, unde cauza morții cerebrale este extrem de clară,
decizia medicului legist de a se preleva organe nu poate afecta cu nimic rezultatele autopsiei
medico-legale. Mai precis, rinichii, ficatul, corneea, tendoanele, pielea acestor cadavre nu sunt
afectate de trauma care a produs moartea cerebrală și care este de la început evidentă, fără nici un
dubiu (traumatismul cranian cu fracturi craniene, hemoragie meningo-cerebrală, contuzie și
dilacerare cerebrală)

2
 Medicului legist îi revine însă și misiunea prevăzută în Anexa 3 a Ordinului 1170/2014 a
M.S. care la punctul 2 și 3 prevede că după criteriile de diagnostic a morții cerebrale trebuie
precizate următoarele:
- ”cauza care a determinat moartea cerebrală trebie să fie clar stabilită;
- excluderea altor cauze reversibile, care ar putea produce un tablou clinic asemănător cu cel
din moartea cerebrală (hipotermia mai mică de 350C, medicamente depresoare ale
sistemului nervos central, hipotensiunea arterială – presiunea arterială medie mai mică de
55 mmHg.)”.
Cu alte cuvinte medicul legist, cel care va efectua în mod sigur autopsia cadavrului după
prelevarea de organe trebuie să știe care este cauza morții cerebrale și acest lucru îl poate afla
prin examinarea actelor medicale care însoțesc cadavrul.

Aspecte juridice ce decurg din activitatea medicală și medico-legală legată de prelevarea de

organe de la persoane în moarte cerebrală:
1. Prelevarea de organe se face de la un cadavru denumit conform legii ”cadavru cu
activitate cardiacă”;
2. Ora decesului persoanei aflată în moarte cardiacă este anterioară orei prelevării de
organe, deci încă o dată prelevarea se face de la un cadavru;
3. Prelevarea de organe de la un cadavru nu poate schimba încadradea juridică la caz. Acest
aspect trebuie clarificat odată pentru totdeauna parcurgând următoarele etape specifice anchetei
penale:
- persoana agresată – victimă – internare în spital – diagnostic – moarte cerebrală.
- cercetare penală pentru vătămare corporală – schimbat încadrare juridică în omor în
momentul declarării morții cerebrale, adică la doua electroencefalogramă plată.
- pregătirea cadavrului pentru prelevare de organe – prelevare de organe după câteva ore.
Din înlănțuirea timpilor de mai sus trebuie înțeles de către juriști ceea ce legea spune clar:
nu momentul prelevării de organe transformă o persoană în viață într-un cadavru. Momentul
prelevării de organe se efectuează pe un cadavru și anume un cadavru cu activitate cardiacă, în
moarte cerebrală, datorată cel mai adesea unor cauze extrinseci, de natură posttraumatică.
Momentul decesului unei astfel de persoane, este așa cum am mai precizat de câteva ori anterior,
momentul declarării morții cerebrale și anume momentul celei de a doua electroencefalograme
plate, moment care în practică este cu câteva ore înaintea prelevării de organe.

ASPECTE MEDICO-LEGALE ŞI JURIDICE REFERITOARE LA

STABILIREA INTOXICAŢIEI ETILICE, CU SUBSTANŢE STUPEFIANTE
SAU CU MEDICAMENTE CU EFECTE ASEMĂNĂTOARE

Laboratoarele de toxicologie ale instituţiilor de medicină legală din ţara noastră sunt
singurele abilitate, conform legii, să efectueze analize din care să rezulte concentraţia alcoolului
în sângele, respective urina, persoanelor vii sau decedate supuse testării. Doar buletinele de
analiză provenind de la aceste instituţii au valoare de probă în justiţie. Dealtfel, există o singură
metodă oficială de stabilire a alcoolemiei unei persoane care se aplică în toată reţeaua de
medicină legală. Alte metode se pot folosi doar în completarea metodei oficiale (ca verificare),
dar singure nu au valoare de probă valabilă în justiţie.
Importanţa stabilirii cu exactitate a valorii alcoolemiei unei persoane rezidă din faptul că,
funcţie de aceasta, persoana în cauză poate avea o răspundere civilă sau penală, după caz.

3
 Legea actuală (Codul rutier) stipulează că, un conducător auto care are o valoare a
alcoolemiei de până la 0,80 grame %o are o răspundere contravenţională iar cel care are o
alcoolemie de peste 0,80 grame %o are o răspundere penală deoarece a comis o infracţiune a
cărei periculozitate este deosebită.
De la început trebuie precizat următorul aspect: pe drumurile publice din ţara noastră
conducătorii auto, pentru a se afla în legalitate, trebuie să aibe alcoolemia de 0 grame %o. Orice
valoare peste 0 g %o este o ilegalitate, cu menţiunea că, aşa după cum am arătat mai sus
alcoolemia de până la 0,80 g %o constituie contravenţie iar cea de peste 0,80 g %o infracţiune.
Rezultă deci, că expresiile des auzite la televizor tip „a condus autovehiculul cu o alcoolemie
peste cea prevăzută de lege” sunt incorecte.
Determinarea alcoolemiei unei persoane se face, deci, numai în servicii de medicină legală
dar recoltarea probelor biologice (sânge) se poate face în orice unitate sanitară dotată
corespunzător. De acolo, sângele este transportat de către organele de poliţie la sediul serviciilor
medico-legale pentru a fi analizat.
De mai bine de trei ani poliţia rutieră a fost dotată cu aparate performante denumite
etiloteste. Aceste aparate determină concentraţia vaporilor de alcool în aerul expirat. Valoarea
respectivă este afişată pe ecranul aparatului şi în acelaşi timp este tipărită pe un înscris cu valoare
probatorie. În Codul rutier se face referire directă la această valoare în sensul că, se precizează că,
o persoană care are o valoare a concentraţiei vaporilor de alcool în aerul expirat de până la 0,4
mg/l comite o contravenţie iar cea care are peste această valoare comite o infracţiune. Din cifrele
de mai sus rezultă că, la valoarea de 0,40 mg/l alcool pur în aerul expirat corespunde o
alcoolemie de 0,80 g/l. Adesea este aşa, dar studii repetate au dovedit că uneori cele două valori
nu sunt în perfectă concordanţă de ½. Sunt situaţii când, la o valoare de 0,45 mg/l la alcooltest,
alcoolemia să fie de 0, 90 g/l aşa după cum este de aşteptat, conform legii, dar adesea ea poate să
fie sub 0,80 g/l dat şi peste 0,90 g/l. Rezultă de aici importanţa excepţională a efectuării
alcoolemiei în toate cazurile de accidente rutiere, mai ales când sunt şi victime.
Alcoolemia stabilită prin analiză toxicologică are o valoare de necontestat dar ea semnifică
realitatea momentului recoltării sângelui. Momentul evenimentului rutier, însă, este altul, adică
unul anterior recoltării, cu mai puţine sau mai multe minute. Ideal ar fi ca, recoltarea sângelui să
se facă foarte repede după producerea evenimentului rutier. În realitate trec zeci de minute din
momentul evenimentului rutier până la sosirea echipajului de poliţie, apoi până se iau primele
declaraţii şi se fac diverse măsurători specifice, iar în final mai trece timpul şi până când şoferul
sau alte persoane implicate în accident ajung în unitatea sanitară unde se recoltează sânge. În
acest interval de timp alcoolemia persoanei poate creşte sau poate scădea funcţie de cantitatea de
alcool consumată, respectiv de momentul consumului faţă de ora evenimentului rutier. Din acest
motiv este justificată efectuarea calculului retroactiv al alcoolemiei pentru a se preciza cu cât mai
multă acurateţe alcoolemia persoanei în momentul producerii evenimentului rutier. De altfel, în
unele ţări, acest calcul se face automat, fără a fi solicitat expres de către persoana în cauză.
Apeciem ca find extrem de util ca toţi medicii să cunoască prevederile legale referitoare la
obligaţiile personalului medical privind prelevarea probelor biologice pentru stabilirea
intoxicaţiei etilice.
Referitor la determinarea, prin analize, a substanţelor stupefiante sau a medicamentelor cu
efecte similare noul Cod rutier are prevederi exprese şi anume:
Cap. 6. Infracţiuni şi pedepse.
Art. 79 – (1) conducerea pe drumurile publice a unui autovehicul sau tramvai de către o
persoană care are o îmbibaţie alcoolică de peste 0,8 g/l alcool pur în sânge ori o concentraţie ce
depăşeşte 0,4 mg/l alcool pur în aerul expirat, sau care se află sub influenţa unor substanţe ori

4
produse stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora se pedepseşte cu închisoarea de
la 1 la 5 ani…..
(4) refuzul, împotrivirea sau sustragerea unei persoane care conduce pe drumurile publice
un autovehicul sau tramvai, de a se supune recoltării probelor biologice în vederea stabilirii
alcoolemiei ori a consumului de produse sau substanţe stupefiante ori a medicamentelor cu efecte
similare acestora sau testării aerului expirat se pedepseşte cu închisoare de la 1 la 5 ani.
Art. 80 – (1) stabilirea concentraţiei de alcool în sânge se face în instituţiile medico-legale
în conformitate cu normele metodologice elaborate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi avizate
de Ministerul de Interne, iar în aerul expirat de către poliţia specializată, cu ajutorul unui mijloc
tehnic certificat potrivit legii.
(2) conducătorul auto testat cu un mijloc tehnic certificat poate solicita şi recoltarea
probelor biologice în vederea stabilirii alcoolemiei.
(3) starea de influenţă a produselor ori substanţelor stupefiante sau a medicamentelor cu
efecte similare acestora se constată de către personalul medical autorizat.
Tot în noul Cod rutier se stipulează la Cap. 9 intitulat Atribuţii ale unor ministere şi ale
altor autorităţi ale adminiatraţiei publice, următoarele:
Art.110 – (1) Ministerul Sănătăţii are următoarele atribuţii: a. elaborează norme referitoare
la examinarea medicală a conducătorilor de vehicule şi la măsurile ce trebuie luate de unităţile
sanitare, în scopul prevenirii accidentelor de circulaţie generate de cauze medicale; b. elaborează
norme privind examinarea medicală, recoltarea şi analiza probelor biologice, în vederea stabilirii
alcoolemiei, consumului de produse sau substanţe stupefiante ori medicamente cu efecte similare
de natură a influenţa comportamentul conducătorilor de vehicule.
Vom prezenta în continuare reglementările noului Cod Penal referitoare la prelevarea
probelor biologice în vederea stabilirii alcoolemiei:
Art. 336. Conducerea unui vehicul sub influența alcoolului sau altor substanțe.
(1) Conducerea pe drumurile publice a unui vehicul pentru care legea prevede
obligativitatea deținerii permisului de conducere de către o persoană care, la momentul prelevării
mostrelor biologice, are o îmbibație alcoolică de peste 0,80 g/l alcool pur în sânge se pedepsește
cu închisoare de la unu la 5 ani sau cu amendă.
(2) Cu aceeași pedeapsă se sancționează și persoana, aflată sub influența unor substanțe
psihoactive, care conduce un vehicul pentru care legea prevede obligativitatea deținerii
permisului de conducere.
Art. 337. Refuzul sau sustragerea de la prelevarea de mostre biologice.
Refuzul ori sustragerea conducătorului unui vehicul pentru care legea prevede
obligativitatea deținerii permisului de conducere ori a instructorului auto, aflat în procesul de
instruire, sau a examinatorului autorității competente, aflat în timpul desfășurării probelor
practice ale examenului pentru obținerea permisului de conducere, de a se supune prelevării de
mostre biologice necesare în vederea stabilirii alcoolemiei ori a prezenței unor substanțe
psihoactive se pedepsește cu închisoare de la unu la 5 ani.
Tot în noul Cod Penal, al Cap. III intitulat Cauzele de neimputabilitate se prevede:
Art. 29 Intoxicația. Nu este imputabilă fapta prevăzută de legea penală săvârșită de
persoane care, în momentul comiterii acesteia, nu putea să-și dea seama de acțiunile sau
inacțiunile sale ori nu putea să le controleze, din cauza intoxicării involuntare cu alcool sau cu
alte substanțe psihoactive.
Cu prilejul recoltării probelor biologice, o atribuţie specifică medicului este aceea de a
întocmi buletinul de examinare clinică a persoanei căreia i se recoltează sânge.
Recomandarea noastră este următoarea: legea prevede că se recoltează două probe de
sânge, la o oră interval. Imediat după sosirea subiectului în cabinetul medical se face identificarea
5
acestuia şi apoi în foarte scurt timp i se recoltează prima probă de sânge. În intervalul de o oră,
care urmează până la recoltarea celei de-a doua probe, medicul are tot timpul necesar pentru a
efectua examenul clinic şi pentru a întocmi toate formularele cuprinse în trusa de recoltare.
Atunci când ajunge la concluziile buletinului de examinare clinică trebuie obligatoriu să
opteze pentru una din cele patru variante de răspuns (este/nu este/pare/nu pare sub influenţa
alcoolului).
Examinarea clinică trebuie să fie riguroasă, nu superficială, iar rubricile trebuie completate
în totalitate deoarece, acest buletin de examinare clinică, ajunge adesea în justiţie, ca probă.
Sunt foarte îndoielnice concluziile unui buletin atunci cînd, de exemplu, medicul apreciază
că subiectul nu este sub influenţa alcoolului sau că nu pare sub influenţa alcoolului când valoarea
alcoolemiei sale, dovedită prin analiză, este 1,80 g %o, de exemplu. Şi varianta, uneori întâlnită
în practică, în care medicul precizează că persoana este sub influenţa alcoolului, iar la alcoolemie
s-a stabilit că acesta ar avea o valoare de 0 g %o, denotă neprofesionalism în efectuarea
examnului clinic.
Anexăm buletinul de examinare clinică, ce se completează de către medic, cu ocazia
recoltării probelor de sânge pentru stabilirea alcoolemiei.

6
 TOXICOLOGIE

NOŢIUNI GENERALE

Pentru o mai bună înţelegere a aspectelor ce ţin de toxicologia medico-legală vom enumera
mai jos câteva definiţii şi termeni utilizaţi frecvent.
Toxicologia este ştiinţa care se ocupă cu identificarea şi determinarea cantitativă a
substanţelor toxice, precum şi cu studiul transformării unui toxic în organism şi al antidoturilor
folosite pentru combaterea efectelor substanţelor toxice.
Toxicul este substanţa care după ce a pătruns în organism în doză relativ mare (unică sau
repetată la intervale scurte de timp) sau în doza mici (repetate timp îndelungat) determină
imediat sau după o perioadă de latenţă, în mod persistent sau trecător, alterarea unei sau a mai
multor funcţii ale organismului putând duce la moarte.
Toxicologia se ocupă de fapt cu identificarea substanţei toxice, punerea ei în evidenţă,
metabolismul substanţei respective în organism, respectiv mecanismele care au dus la apariţia
fenomenelor patologice urmate eventual de deces.
În prezent, toxicologia cuprinde numeroase ramuri cum ar fi toxicologia clinică,
alimentară, a medicamentelor, a pesticidelor dar şi toxicologia cosmeticelor şi a produselor de
menaj, toxicologia de război, radiotoxicologia.
Prezenţa unei substanţe denumite ca toxică în organism nu este nici normală şi nici
obişnuită. În situaţii aparte însă, una şi aceeaşi substanţă în funcţie de doză poate fi folosită ca un
remediu (medicament) dar ea poate acţiona şi ca otravă atunci când cantitatea administrată este
mare.
Toxicitatea este proprietatea unei substanţe care după ce a pătruns în organism determină
din partea acestuia un răspuns sub forma unor alterări histochimice, fiziologice, morfologice şi
clinice strâns legate de mecanismul patogenic prin care a acţionat toxicul. Toxicitatea unei
substanţe este influenţată de factori care ţin de substanţa ca atare, factori dependenţi de
organismul asupra căruia acţionează substanţa şi factori dependenţi de mediu.
Factori dependenţi de substanţă:
1. În primul rând vorbim de doza (cantitatea) din substanţa toxică care acţionează asupra
organismului. Următorii termeni sunt în mod curent utilizaţi:
- Doza minimă letală (DML) – este cantitatea de substanţă exprimată în miligrame/kg
corp care determină moartea a cel puţin unui animal din lotul de experienţă în decurs de
24 de ore.
- Doza medie letală (DML 50) – reprezintă cantitatea de substanţă exprimată în
miligrame/kg corp care determină moartea a 50 % din animalele de experienţă în decurs
de 24 ore.
- Doza letală (DL) – reprezintă cantitatea de substanţă exprimată în miligrame/kg corp
care produce moartea tuturor animalelor din lotul de experienţă în 24 de ore.
- Doza toxică (DT) – reprezintă cantitatea de substanţă capabilă să determine efecte
toxice.
- Doza minimă letală a copilului (DML copil) – se află împărţind doza minimă letală a
adultului cu un coeficient dat de relaţia: vârsta copilului + 12; deci DML copil = DML
adult: (vârsta copil în ani + 12).

1
 2. Structura chimică a substanţei - prezenţa unor radicali sau stereoizomeria influenţează
toxicitatea unei substanţe.
3. Proprietăţile fizico-chimice ale substanţei:
- gazele se absorb cel mai uşor şi sunt cele mai toxice;
- substanţele toxice lichide au acţiunea mai lentă decât a celor gazoase, dar mai rapidă
decât substanţele toxice solide;
4. Gradul de dispersie – cu cât sunt mai dispersate cu atât efectul toxic este mai rapid şi de
intensitate mare.
5. Solubilitatea - cu cât sunt mai hidrosolubile sau liposolubile, toxicele se absorb mai
uşor, deci sunt mai toxice. Substanţele care au un raport liposolubilitate/ hidrosolubilitate mediu
sunt cele care se absorb cel mai uşor, deci sunt cele mai toxice.
6. Calea de administrare – acţiunea cea mai rapidă şi de intensitate maximă a unui toxic
este când acesta ajunge în organism pe cale parenterală. Veninul de şarpe, curara, heparina, de
exemplu, sunt extrem de toxice când acţionează pătrunzând direct în circulaţia sangvină. Dar
când ajung pe cale digestivă, de exemplu, acţiunea este foarte limitată chiar inexistenţă.
7. Viteza de administrare - când toxicul pătrunde într-un timp relativ scurt în organism,
efectul este rapid.
8. Concentraţia - în determinismul toxicităţii este esenţială: cu cât substanţa este mai
concentrată cu atâta efectul este mai rapid şi grav. În soluţii foarte diluate aceeaşi substanţă
toxică poate avea efecte terapeutice.
9. Gradul de ionizare – marea majoritatea substanţelor toxice au acţiunea mai rapidă şi mai
intensă dacă se găsesc sub formă ionizată. Mercurul, de exemplu, ca metal nu este toxic dar
devine extrem de agresiv sub formă de ioni în biclorura mercurică.
Factori dependenţi de organism:
1. Specia – unele substanţe sunt foarte toxice pentru om dar la animale erbivore nu au nici
un efect, ca de exemplu, alcaloizii din ciuperci.
2. Vârsta - toxicele sunt mai agresive în general la copii precum şi la persoane foarte în
vârstă. Acest lucru se explică prin deficitul de echipament enzimatic necesar metabolizării
substanţelor toxice specific copilului mic mai ales, dar şi adultului.
3. Sexul - femeile sunt mai sensibile la acţiunea toxicelor.
4. Greutatea şi suprafaţa corporală – cu cât o persoană este mai grea şi mai înaltă
rezistenţa la toxice generale este mai bună.
5. Starea generală de sănătate a persoanei supusă acţiunii unui toxic - la bolnavi cu
insuficienţă renală sau hepatică rezistenţa la toxice este mult scăzută.
6. Factori genetici – la unele persoane acţiunea unor toxice este foarte accentuată sau din
contră scăzută în legătură cu deficienţe metabolice dobândite genetic care se perpetuează din
generaţie în generaţie.
7. Starea psihică sau anumite trăsături de personalitate influenţează efectul unor toxice şi
în special al alcoolului etilic. De asemenea, unele substanţe hipnotice sau stimulente ale
sistemului nervos central pot avea acţiune individualizată. De exemplu, în “beţia patologică” o
cantitate mică de alcool etilic ingerat poate duce la o reacţie neobişnuită mai ales din punct de
vedere al violenţei persoanei în cauză.
Factori dependenţi de mediu:
Temperatura, umiditatea, obiceiurile alimentare sau diverse substanţe poluante în
atmosferă pot atenua sau accentuat toxicitatea unei substanţe.

2
 Intoxicaţiile au fost clasificate clasic în:
- acute;
- cronice după timpul de administrare al toxicului sau după violenţa reacţiilor la toxicul
respectiv.
Pe de altă parte, intoxicaţiile se clasifică din punct de vedere juridic în:
- voluntare când de regulă este vorba de sinucideri;
- involuntare;
- accidentale;
- alimentare;
- industriale.

Forme particulare de intoxicaţii sunt cele voluntare cum sunt toxicomaniile sau
omuciderile.
Forme particulare de intoxicaţii involuntare sunt: expunerile profesionale de lungă durată
la toxici aparent nepericuloşi, de exemplu, benzen, toluen în fabrici de mobilă sau laboratoare,
formolul (aldehida formică) în prosecturi, intoxicaţii cu plumb în industria ceramică.

Toxicocinetica
Căile de pătrundere şi absorbţia a toxicelor în organism:
a. Căi directe:
- intraveanoasă,
- intramusculară,
- subcutană,
- endodermică şi hipodermică atunci când epidermul este lezat.
b. Căi indirecte:
- gastro-intestinală – obişnuită, când toxicul prin ingestie parcurge tot tractul digestiv
- calea respiratorie – frecventă, când sunt inhalaţi vapori, gaze, pulberi;
- calea transcutanată (prin piele indemnă din punct de vedere anatomic şi funcţional) –
pielea permite absorbţia unor toxici liposolubili. Această cale este utilizată şi pentru
administrarea unor medicamente cu absorbţie şi efecte de lungă durată;
- calea transmucoasă – unele mucoase pot fi sediul absorbţiei unor substanţe gazoase,
lichide sau sub formă de pulbere; de exemplu, heroina prizată.
Absorbţia toxicului înseamnă trecerea sa în mediul intern al organismului prin traversarea
uneia sau a mai multor membrane.
Când toxicul a pătruns pe cale digestivă, absorbţia începe din cavitatea bucală la nivelul
mucoaselor, apoi ea continuă în stomac şi se desăvârşeşte în intestinul subţire.
Absorbţia pe cale respiratorie este favorizată de suprafaţa mare de contact din alveolele
pulmonare, precum şi de fragilitatea acestora determinată de structura anatomică.
Unele substanţe toxice penetrează bariera placentară ajungând în circulaţia fetală.
Odată ajunse în organism, toxicele se distribuie, apoi se depozitează şi se acumulează în
diverse ţesuturi şi organe. Unele substanţe se distribuie foarte uniform în ţesuturi, organe, umori,
ca de exemplu, alcoolul etilic. Alte substanţe preferă anumite ţesuturi. Substanţele liposolubile se
distribuie mai ales în creier şi măduva spinării, cele slab acide se distribuie în ficat, iar cele slab
bazice în rinichi. Când se depozitează, toxicele preferă de asemenea anumite structuri anatomice:
bariul, plumbul, fluorul se depozitează în oase; seleniul şi arsenicul se depozitează în fanere
(unghii, păr) iar argintul şi aurul în piele.

3
 Metabolizarea substanţelor toxice este complexă. O parte din substanţele toxice ingerate
pot fi eliminate ca atare. Altă parte se metabolizează la început prin reacţii de oxidare, reducere
sau hidroliză, apoi urmează reacţii de conjugare, adică de cuplare a radicalilor activi cu diverse
molecule organice. Au loc reacţii de metilare, acetilare, etc. Scopul final al metabolizării este
transformarea substanţei toxice într-un compus mai puţin activ sau inactiv şi uşor de eliminat.
În realitate însă, unele substanţe prin metabolizare se descompun în produşi mai toxici
chiar decât toxicul iniţial ingerat.
Eliminarea substanţelor toxice ingerate se face în cea mai mare parte sub formă de
metaboliţi. Principala cale de eliminare este cea renală. Se pot elimina substanţele cu masă
moleculară mică. Pe cale digestivă se elimină substanţe solubile în bila reabsorbită la nivelul
intestinului. Calea pulmonară de eliminare este caracteristică substanţelor volatile. Unele
substanţe se pot elimina prin piele şi mai ales prin glandele sudoripare.

Expertiza medico-legală toxicologică

În practică, în activitatea medico-legală, întâlnim aspecte ce ţin de toxicologie atât la
persoane în viaţă cât şi la cadavre.
Expertiza pe persoane în viaţă are ca şi obiective următoarele aspecte:
- examinarea clinică a persoanei pentru a pune în evidenţă tulburările organice (somatice)
şi psihice ale acesteia;
- examenul de laborator efectuat pe corpuri delicte şi pe materiale biologice recoltate de la
victimă (sânge, urină, etc.).
În final se impune clarificarea următoarelor aspecte:
- care este agentul toxic şi cărei grupe de substanţe îi aparţine;
- dacă administrarea acestui toxic a fost corectă sau empirică, accidentală, voită sau
nevoită;
- stabilirea efectului şi a consecinţelor pe care le-a avut contactul cu substanţa toxică.
Funcţie de fiecare caz, medicul legist trebuie să precizeze bazându-se pe elemente de
certitudine dacă administrarea unei substanţe a pus în pericol viaţa sau sănătatea unei persoane,
dacă tulburările persoanei respective sunt în legătură cu o eventuală substanţă toxică administrată
sau să stabilească dacă eventuale suferinţe fizice sau psihice sunt în legătură cu administrarea sau
contactul unei substanţe toxice.

Expertiza toxicologică pe cadavre urmăreşte confirmarea sau infirmarea unui diagnostic de

intoxicaţie letală, adică precizarea felului morţii: violentă sau neviolentă. Un alt obiectiv este
acela de a stabili dacă a fost o moarte accidentală sau una intenţionată, voluntară sau
nevoluntară. În situaţia în care moartea s-a datorat fără dubiu unei intoxicaţii cu un toxic, acesta
trebuie precizat şi în măsura posibilităţilor tehnice, analiza acestuia trebuie făcută atât calitativ
cât şi cantitativ.

Toxice obişnuite în practica medico-legală

Alcoolul etilic – intoxicaţia cu alcool etilic este în mod cert cea mai frecventă intoxicaţie.
Intoxicaţia poate fi acută cu evoluţie mergând până la deces, dar cel mai frecvent este vorba
despre o intoxicaţie cronică (etilism cronic). Din punct de vedere juridic, această intoxicaţie
ridică multe probleme, în special datorită implicaţiilor sociale ce decurg din comportamentul
adesea violent al persoanelor aflate sub influenţa alcoolului.

4
 Intoxicaţia acută cu etanol evoluează în trei faze care depind de cantitatea de alcool
ingerată.
1. Prima fază este denumită faza de excitaţie; se manifestă prin logoree, expansivitate,
stare euforică cu bună dispoziţie, cu dezinhibiţie. Capacitatea fizică şi psihică ca şi
reflexivitatea diminuează. Alcoolemia în această fază are valori cuprinse între 0,5 – 1,5
grame alcool/1000 ml sânge.
2. Faza a doua este faza de beţie cu mers ebrios, dizartrie, confuzie mentală, scăderea
acuităţii vizuale şi auditive, diverse tulburări psihice însoţite de agresivitate, diminuarea
unor reflexe fiziologice. În această fază alcoolemia este cuprinsă între 1,5 – 2,5 grame /
1000 ml sânge.
3. Faza a treia sau faza comatoasă cu alcoolemia de peste 2,5 grame /1000 ml sânge, se
caracterizează prin hipotermie prin vasodilataţie generalizată, midriază, inhibarea până
la abolire a unor reflexe. Evoluţia poate duce la deces, mai ales dacă alcoolemia
depăşeşte 4 grame/ 1000ml sânge.
Intoxicaţia cronică cu alcool etilic presupune consumul zilnic timp de ani de zile a unei
cantităţi de alcool de peste 50 grame alcool pur pe zi. Clinic se manifestă prin polinevrită, nevrită
optică retrobulbară, tulburări de comportament, insomnie, delirium tremes, tulburări cardio-
vasculare şi endocrine, tulburări hepatice în cadrul steatozei hepatice, precum şi tulburări
dispeptice (gastrite, ulcere, etc.).
Metabolizarea alcoolului se desfăşoară în ficat şi decurge în mai multe etape. Sub acţiunea
alcool-dehidrogenazei la început, alcoolul se oxidează la aldehidă. În cea de a doua fază,
acetaldehida se oxidează la acetat sub acţiunea aldehid-dehidrogenazei. Acetatul este activat apoi
prin formarea unei legături macroergice cu coenzina A, energia fiind furnizată de o moleculă de
ATP (adenozintrifosfat). Acetil-coenzima A rezultată intră în ciclu lui Krebs şi se degradează pe
cale enzimatică până la bioxid de carbon şi apă. Cea mai mare parte a alcoolului absorbit (90-95
%) este metabolizat şi doar cantităţi mici se elimină ca atare prin urină şi prin aerul expirat.
Dinamica absorbţiei alcoolului este influenţată de mulţi factori şi are o mare importanţă
juridică atunci când intră în discuţie conducerea autovehiculelor de drumurile publice iar şoferul
se află sub influenţa băuturilor alcoolice.
Diferitele băuturi alcoolice au tării diferite, adică conţin alcool pur diluat în apă şi arome în
proporţie diferită. Berea are o tărie alcoolică care se exprimă în procente de 4 - 8 %, adică 100
ml. de băutură conţine 4-8 grame de alcool, funcţie de marcă, calitate, etc. Vinul conţine alcool
în procent de 12-18 %, iar băuturile spirtoase au o tărie alcoolică de 30-50 %. Cu cât o băutură
alcoolică este mai concentrată, cu atât alcoolul din ea se absoarbe mai repede. Când stomacul
este gol, absorbţia se face mai rapid. Alimentele bogate în proteine şi lipide determină o
absorbţie mai lentă a alcoolului dar şi în situaţia în care consumul de alcool este însoţită de
consum de alimente, absorbţia acestuia se face în totalitate. Alcoolul se absoarbe în proporţie de
20 % în stomac şi restul de 80% în prima porţiune a intestinului subţire. Alcoolemia, adică
concentraţia de alcool în sânge creşte liniar după ingestie, astfel că ea devine maximă la un
interval de timp cuprins între 30 minute şi o oră după consumarea unei doze unice.
Dacă consumul de alcool încetează, după atingerea punctului maxim al alcoolemiei
urmează o fază foarte scurtă de platou prin intrarea în acţiune a mecanismelor de metabolizare al
alcoolului, apoi urmează o curbă lentă descendentă a valorii alcoolemiei – faza de eliminare.
Scăderea alcoolemiei are o rată uniformă de 0,15 grame alcool/oră. Este rata de metabolizare
fiziologică a alcoolului care poate însă avea mari variaţii individuale. Valorile individuale sunt

5
de fapt cuprinse la bărbat între 0,11-0,22 grame/ oră şi în jur de 0,18 grame/ oră la femei. La
consumatorii cronici de alcool, rata de eliminare a alcoolului este de 0,27 grame /oră.
Toate aceste date au importanţă pentru efectuarea unor calcule retro ale alcoolemiei
pornindu-se de la ideea că persoana căreia i se recoltează sânge în vederea stabilirii alcoolemiei
are o valoare stabilită cert în momentul recoltării şi o cu totul altă valoare cu zeci de minute
înainte, atunci când a fost oprită în trafic sau când s-a produs accidentul rutier.

Exemplul 1
Într-un local situat în comuna S. mai mulţi tineri consumau alcool (unii bere, alţii coniac).
La un moment dat s-a pus un pariu în sensul că unu dintre tineri a spus că poate consuma
jumătate de litru de pălincă de prune în 10 minute. Din momentul începerii consumului de alcool
până când sticla a fost golită a trecut mai puţin de 10 minute dar la foarte scurt timp (aprox. 15
minute) tânărul a început să prezinte tulburări grave de respiraţie în primul rând cu apnee
însoţită de agitaţie psihomotorie şi cianoză. Şi-a pierdut cunoştinţa după aprox. 30 de minute de
la încetarea consumul de alcool şi a decedat apoi în câteva minute. La autopsie s-a constatat că
în stomac, duoden şi primele anse intestinale nu avea conţinut alimentar şi doar un lichid bilios
cu miros puternic de alcool. Macroscopic organele nu prezentau modificări specifice unor
afecţiuni cronice ci doar staza acută şi edem pulmonar iar alcoolemia la cadavru a fost de 2,85
grame la mie. Această valoare, de altfel foarte mare a alcoolemiei, nu era obligatoriu mortală,
dar la acest caz moartea survenit din cauza absorbţiei foarte rapide a alcoolului cu creşterea
bruscă a alcoolemiei la valori mari ceea ce a determinat inhibiţia centrilor cardio-respiratori
bulbari.

Exemplul 2
Într-o secţie de distilare a unei fabrici de alcool, instalaţia a prezentat o avarie în sensul
că la început cu mică presiune, dar în final cu foarte mare presiune, s-au degajat vapori de
alcool într-un spaţiu relativ închis şi foarte slab aerisit. Muncitorii care au lucrat la repararea
avariei nu au avut nici un echipament de protecţie şi a câteva minute toţi au început să aibă
tulburări specifice intoxicaţiei acute cu alcool etilic – doi dintre ei au ajuns internaţi în spital
prezentând şi arsuri de gradul I şi II, alcoolemia stabilită în sângele recoltat la internare a fost
la cei doi de 1,10 respectiv 1,20 grame la mie. În mod cert absorbţia alcoolului la aceste
persoane s-a făcut pe cale respiratorie.

Alcoolul metilic - este asemănător din punct de vedere al aspectului (lichid incolor, volatil,
cu miros înţepător) dar cu efecte toxice mult mai grave. Este adesea confundat cu alcoolul etilic
mai ales atunci când este sustras din instalaţii sau mijloace de transport şi ulterior valorificat în
combinaţie cu diferite arome sau coloranţi.
Intoxicaţia metanolică se manifestă din punct de vedere clinic diferit faţă de intoxicaţia cu
etanol. Alcoolul metilic nu produce stare ebrioasă caracteristică intoxicaţiei cu alcool etilic decât
în foarte mică măsură. La început după ingestie, trece o perioadă de latenţă până la apariţia
primelor simptome care durează de la 40 minute la 72 de ore. Apar tulburări digestive ca dureri
abdominale, vărsături uneori sangvinolente, tulburări respiratorii, cardiovasculare, renale şi
neuropsihice (agitaţie, delir, confuzie). În timp se instalează tulburări oculare (midriază,
fotofobie, scăderea acuităţii vizuale, dureri ale globilor oculari) care pot culmina brusc sau
treptat cu orbire temporară sau definitivă.
Intoxicaţia cronică se manifestă prin cefalee, vertij, tulburări digestive şi vizuale, tremor.

6
 Calea de pătrundere în organism al alcoolului metilic este în special digestivă prin ingestie
cel mai adesea voluntară, confundându-se cu alcoolul etilic. Alcoolul metilic se distribuie în
toate ţesuturile dar mai ales în lichidele oculare care conţin peste 99 % apă.
Metabolizarea la nivelul ficatului se face prin oxidarea metanolului la formaldehidă sub
acţiunea alcool - dehidrogenazei. Formaldehida trece în acid formic dar apar şi cantităţi mici de
formiat de metil. Toţi aceşti produşi metabolici sunt mai toxici decât alcoolul metilic.
Alcoolul etilic administrat la cei intoxicaţi cu alcool metilic are un rol benefic realizându-
se o competiţie metabolică între cele două substanţe, competiţie de fapt pentru enzima alcool-
dehidrogenază care metabolizează de 4 – 5 ori mai rapid alcoolul etilic aşa încât alcoolul metilic
rămâne nemetabolizat şi deci mai puţin toxic.
Toxicitatea metanolului datorată în special metaboliţilor este consecinţa acidozei
metabolice prin formarea acidului formic însoţită de anoxie tisulară şi alte dereglări metabolice.
Atât metabolizarea cât şi eliminarea alcoolul metilic sunt lente, el fiind deci un toxic cumulativ.
Eliminarea metanolului se face pe cale respiratorie în principal (până la 75 %) şi restul pe
alte căi dintre care mai importantă este cea urinară.

Exemplul 1
La spitalul clinic judetean din oraşul O. au fost internaţi în stare gravă patru persoane (2
bărbaţi şi două femei) relativ tinere. Unul dintre bărbaţi (singurul conştient) a povestit că a
consumat împreună cu ceilalţi trei două sticle de lichior de vişine. Investigaţiile ulterioare au
relevat faptul că de fapt, cei patru au cumpărat un litru de sirop de vişine pe care l-au
amestecat cu aprox. doi litri de alcool metilic pe care l-au sustras din gara CFR deschizând
robinetul unui vagon cisternă. După gust, ei au crezut că este vorba de alcool etilic când în
realitate substanţa furată era alcool metilic industrial. Terapia intensivă a salvat viaţa a trei
dintre cele patru persoane, antidotul de elecţie fiind alcoolul etilic administrat în perfuzie. Două
dintre cele trei persoane aflate în viaţă au rămas însă cu grave tulburări de vedere.

Monoxidul de carbon
În stare pură monoxidul de carbon este un gaz incolor, inodor, cu densitate mai mică de cât
a aerului care arde cu o flacără albastră atunci când este suficient oxigen în jur formând dioxidul
de carbon. Sursa de formare a monoxidului de carbon este arderea incompletă a gazului metan în
încăperi fără aerisire sau unde sobele au un tiraj defect. Se formează de asemenea, în urma
arderilor din cuptoare industriale sau furnale precum şi ca urmare a arderilor în motoarele cu
explozie în doi sau patru timpi, adică motoarele autovehiculelor.
Motoarele autovehiculelor degajă mai mult sau mai puţin monoxid de carbon funcţie de
performanţele lor tehnice, dar în general un motor poate realiza o concentraţie letală de monoxid
de carbon într-un spaţiu de mărimea unui garaj obişnuit în aprox. 10 minute.
O altă sursă obişnuită de monoxid de carbon este fumul rezultat din arderea unor obiecte
cu prilejul unor incendii. În această situaţie la efectul toxic al monoxidului de carbon se adaugă
şi o multitudine de alte gaze toxice provenite din combustia unor mase plastice, alte substanţe
chimice organice sau anorganice, etc.
Monoxidul de carbon este gazul cel mai răspândit şi cel mai poluant al societăţii
industrializate.
Odată pătruns în organism în special pe cale respiratorie, el este absorbit rapid şi formează
cu hemoglobina un compus stabil denumit carboxihemoglobină. Acest produs blochează
hemoglobina din hematii în sensul că aceasta nu mai poate realiza produşii instabili fiziologici

7
obişnuiţi, adică carbhemoglobina cu dioxidul de carbon şi oxihemoglobina cu oxigenul. Este
împiedicat transportul normal al gazelor în organism consecinţa fiind apariţia unor fenomene
toxice datorate hipoxiei. Afinitatea hemoglobinei pentru monoxidul de carbon este de 220 de ori
mai mare faţă de afinitatea sa faţă de oxigen, de unde rezultă clar gravitatea fenomenelor ce apar
în urma intoxicaţiei cu monoxid de carbon.
Simptomatologia intoxicaţiei acute cu monoxid de carbon este polimorfă. Apar
următoarele tulburări:
- tulburări neuropsihice: tulburări senzorial, stare ebrioasă fără capacitate de a raţiona,
agitaţie maniacală, hipotonie flască, comă calmă sau agitată, pupile miotice sau
midriatice uneori alternând;
- tulburări cardiovasculare: tahicardie sinusală, tensiune arterială iniţial normală apoi
colaps, tulburări de repolarizare de tip ischemic putând duce la infarct miocardic;
- tulburări respiratorii: edem pulmonar atribuit hipoxiei prelungite şi modificarea
permeabilităţii membranei alveocapilare;
- tulburări vegetative: hiperpnee, hipertermie, tulburări vasomotorii, hipersudoraţie;
- modificări cutanate: culoarea roşu-carmin a pielii;
- semne umorale: acidoză metabolică, creşterea transaminazelor, leucocitoză cu
polinucleoză neutrofilă;
- la autopsia cadavrelor decedate prin intoxicaţie cu monoxid de carbon se constată încă
de la examenul extern culoarea particulară roşie carminată a lividităţilor cu apariţia
unor pete purpurii nu numai în zonele declive. Sângele cadavrului are o culoare roşie
aprins şi este lichid, necoagulat.
Printre complicaţiile intoxicaţiei acute cu monoxid de carbon se pot număra: edemul
pulmonar, infarctul miocardic, colapsul, bronhopneumaniile dar şi tulburările neuropsihice
tardive – stare confuzională sau demenţială – aşa numitul “sindrom postinerval”.
În intoxicaţia supraacută moartea survine aproape instantaneu, iar în intoxicaţia cronică
simptomatologia se manifestă prin cefalee, ameţeli, stări depresive, tulburări de auz şi vizuale
precum şi tulburări de statică şi mers.
Antidotul intoxicaţiei cu monoxid de carbon este oxigenul care se administrează izobar sau
hiperbar.
Cazurile mortale de intoxicaţie cu monoxid de carbon sunt frecvente iar victimele provin
din accidente de muncă, accidente casnice, incendii, etc. Ca o particularitate în judeţul Bihor este
faptul că introducerea gazului metan în zona de nord la început, apoi şi în jurul oraşului Oradea
a dus la un număr mare de accidente soldate cu morţi legate de utilizarea incorectă a instalaţiilor
de încălzire. De fapt, în vechile sobe de teracotă construite pentru a utiliza lemne s-a introdus gaz
metan, adesea consecinţele fiind dintre cele mai dramatice.

Exemplul 1
În localitatea Marghita, într-o dimineaţă au fost găsite cadavrele a doi bărbaţi şi o femeie.
Cei trei dormiseră în casa lor nou construită, iar încălzirea era cu sobe de teracotă în care
erau instalate arzătoare pentru gaz metan. În casă era foarte cald, geamurile erau închise şi
două dintre cele trei sobe erau în funcţiune. În aceeaşi noapte şi în aceeaşi localitate foarte
multe familii au avut probleme cu sobele în sensul că focul nu ardea bine şi au avut loc emanaţii
de gaze provenite de la arderea incompletă a gazului metan în camerele locuinţelor.La autopsia
cadavrelor s-au găsit semnele clasice ale intoxicaţiei cu monoxid de carbon iar analizele
toxicologice au evidenţiat prezenţa carboxihemoglobinei în sângele cadavrelor. Ca o

8
particularitate la acest caz este faptul că două dintre cadavre, soţ şi soţie, se aflau într-o cameră
la parterul casei, iar al treilea cadavru era într-o cameră la etaj.Â

Exemplul 2
În garajul unui bloc de locuinţe din oraşul O. au fost descoperite cadavrele a doi tineri, soţ
şi soţie. Cei doi se aflau în interiorul autoturismului lor pe care tocmai îl parcaseră, uşile
maşinii fiind deschise. Uşa de acces a garajului era închisă şi foarte etanşă. Ea constituia
singura cale de aerisire. Motorul maşinii era oprit iar în momentul în care uşa de la garaj a fost
deschisă înăuntru nici nu mai era fum. La autopsia celor doi s-a pus în evidenţă lividităţile de
culoare roşie carminată iar în sânge prezenţa carboxihemoglobinei. Ancheta a stabilit că cei
doi au întârziat foarte puţin în garaj după ce au garat maşina. Garajul nu avea nici o sursă de
încălzire – motiv pentru care cei doi a lăsat motorul pornit, intoxicaţia s-a produs foarte rapid
emanaţia de gaz fiind foarte mare, motorul fiind uzat. Victimele nu au avut timpul necesar nici
măcar să iasă din interiorul autovehiculului şi cu atât mai puţin să deschidă uşa garajului.

Exemplu 3
Două persoane, soţ şi soţie, bolnavi cronici au fost vizitaţi de către fiica lor care i-a găsit
culcaţi în pat, cu soba foarte încălzită. Cei doi acuzau dureri de cap, ameţeli, senzaţie de greaţă
– simptomatologie pe care o puneau în legătură cu o toxiinfecţie alimentară. Au solicitat fetei să
meargă în oraş şi să le cumpere medicamente. Peste două ore când aceasta s-a întors din oraş,
şi-a găsit părinţii decedaţi, cauza morţii fiind intoxicaţia cu monoxid de carbon. Dacă fiica ar fi
avut inspiraţia să deschidă geamul atunci când a plecat din casă după medicamente, sigur cei
doi ar fi fost salvaţi. Particularitatea cazului este aceea că în afara căldurii din cameră, tânăra
nu a simţit nici un miros particular care să-i sugereze că în cameră atmosfera conţinea un gaz
toxic.

Exemplu 4
La o întreprindere de materiale de construcţii din oraşul A., două muncitoare din schimbul
e noapte s-au întins pentru a se odihni în apropierea unui cuptor pentru materiale refractare
care avea un arzător cu motorină. Uşa cuptorului emana multă căldură şi nu era perfect etanşă.
Motivul pentru care cele două femei s-au aşezat foarte aproape de uşa cuptorului era că în hală
era extrem de frig (luna ianuarie). Dimineaţa femeile au fost găsite decedate dar ore întregi pe
lângă ele au trecut alţi muncitori care le-au văzut, dar credeau că dorm. Culoarea tegumentelor
la cei intoxicaţi cu monoxid de carbon este roşietică, “sănătoasă” şi nu seamănă cu aspectul
obişnuit al tegumentelor unui cadavru.

Etilenglicolul
Face parte din compoziţia lichidului antigel şi este o substanţă incoloră cu aspect siropos şi
gust dulce. În mod obişnuit intoxicaţia este accidentală fiind confundat cu siropul sau substanţe
dulci slab alcoolizate. Etilenglicolul se metabolizează în aldehidă glicolică sub acţiunea alcool
dehidrogenazei apoi în acid oxalic. Acesta formează cu calciul oxalatul de calciu care blochează
tubii renali dând insuficienţă renală acută. Simptomatologia constă în tulburări digestive cu
greţuri vărsături dureri abdominale, apoi apar manifestările psihice şi neurologice cu euforie,
anxietate apoi convulsii. Adesea, în pofida tratamentului complex de reaminare care constă în
spălătură gastrică, administrare orală de etanol, reechilibrare hidroelectrolitică şi combaterea
insuficienţei renale, evoluţia este spre deces.

9
 Exemplu 1
Un tânăr găseşte un flacon neetichetat cu o substanţă gălbuie cu gust dulce ce i se pare că
ar conţine şi alcool. Amestecă această substanţă cu o sticlă de un litru de pălincă şi bea timp de
trei zile. Se simte din ce în ce mai rău, dar tulburările digestive şi cele neurologice sunt
interpretate în cadrul unei enteroviroze. Văzând că se simte tot mai rău, dar neasociind nici o
clipă boala cu consumul băuturii respective, bea toată sticla şi spre dimineaţă intră în comă.
Timp de două zile, fiind evidente manifestările insuficienţei renale acute face dializă dar
decedează. Diagnosticul de certitudine în acest caz, adică cel de intoxicaţia acută cu
etilenglicol, l-au dat examinările biochimice şi toxicologice efectuate atât din organele recoltate
de la cadavru dar şi asupra celor câteva picături rămase în sticlă.

10
 INTOXICATII – PARTEA II

Pesticidele
În agricultură sunt folosite foarte multe substanţe cu rol în combaterea insectelor şi a altor
dăunători. Funcţie de toxicitatea lor au fost grupate în patru grupe:
- extrem de toxice,
- toxice;
- moderat toxice;
- puţin toxice.
Dintre pesticide cele mai frecvent utilizate şi cele care produc cele mai letale intoxicaţii
sunt insecticidele.
Insecticidele se clasifică în:
- organo-clorurate;
- organo-fosforice;
- carbamice;
- dinitrofenolice;
- piretrinoizi.

Insecticidele organofosforice sunt lichide incolore unele cristaline cu miros caracteristic,

cele mai cunoscute sunt parationul şi malationul. Din punct de vedere farmacodinamic,
organofosforicele sunt inhibitori ireversibili ai colinesterazei. Ele pătrund la nivelul spaţiului
sinaptic unde inhibă aceltilcolinesteraza ceea ce duce la o acumulare de acetilcolină la nivelul
sinapselor. Această acumulare patologică de acetilcolină determină iniţial o stimulare, apoi o
inhibiţie a transmisiei influxului nervos la nivel sinaptic. Acţiunea organofosforicelor se produce
atât asupra colinesterazei adevărate (acetilcolinesteraza) din sistemul nervos central, muşchi,
hematii cât şi pseudocolinesteraza din plasmă şi sistemul nervos central. Pe lângă colinesterază,
compuşii organifosforici inhibă multe alte enzime efectul lor asupra metabolismului în general şi
al transmiterii influxului nervos fiind foarte complex. De aici rezultă o simptomatologie
polimorfă care constă în sindrom muscarinic (mioză, hipersecreţie glandulară generalizată,
salivaţie, transpiraţii profuze, hipersecreţie bronşică, tulburări digestive, hipotensiune cu
bradicardie, colaps vascular). Sindromul muscarinic este însoţit şi de sindrom nicotinic (fibrilaţii
musculare ale feţei şi extremităţilor, convulsii tonicoclonice şi apoi tetanice, paralizia muşchilor
respiratori). Aceste sindroame se însoţesc de anxietate, cefalee, somnolenţă şi în final comă.
Tratamentul intoxicaţiilor cu organo-fosforice constă în spălătură gastrică cu suspensie de
cărbune în soluţie de bicarbonat, apoi administrarea de purgative saline. De la început dacă
diagnosticul este cert, bolnavul se atropinizează, apoi primeşte reactivatori de colinesterază
(Toxogonin). În continuare se aplică terapia simptomatică care vizează insuficienţa respiratorie,
edemul pulmonar, acidoza şi convulsiile.

Insecticidele organoclorurate
Aceste substanţe sunt derivaţi halogenaţi ai difenil-etanului (DDT) şi ciclo-hexanului
(HCH). Alte substanţe sunt derivaţi halogenaţi policiclici şi terpenici. Se prezintă ca şi pulberi
cristaline albe, unele inodore, altele cu miros specific, insolubile în apă dar solubile în solvenţi
organici şi lipide. Acţiunea lor principală este neurotoxică, iniţial fiind excitanţi ai SNC apoi
deprimaţi ai SNC. Fiecare dintre substanţe în parte determină o simptomatologie oarecum
specifică.

1
 - Intoxicaţia acută cu DDT provoacă iritaţie gastrică urmată de excitaţie nervoasă ai apoi
deprimare. Bolnavul prezintă parestezii, tremurături, convulsii, cefalee, ataxie,
confuzie, insuficienţă respiratorie, tulburări de ritm cardiac.
- Intoxicaţia cu Lindan provoacă în plus scăderea acuităţii vizuale până la orbire, iar
tulburările respiratorii şi cele cardiovasculare evoluează spre edem pulmonar şi colaps.
- Intoxicaţia acută cu derivaţi halogenaţi policiclici produce faze de excitaţie
neuropsihică alternând cu faze de deprimare.
În cazul ingestiei accidentale sau voluntare a acestor substanţe, administrarea de lapte,
substanţe grăsoase, lichide, este total contraindicată datorită liposolubilităţii acestor compuşi.

Exemplu 1
În satul H. o femeie de 50 de ani cunoscută ca etilică cronică cu tulburări de
comportament cumpără 20 de fiole de Lindan motivând că vrea să stropească cartofii.
Conţinutul fiolelor îl amestecă cu un pahar de vin şi bea aproximativ jumătate din pahar. După
urmele din casă, este cert că cel puţin o dată a vărsat. Soţul o găseşte conştientă dar prezentând
convulsii şi tulburări de vedere (practic nu vedea nimic). Cheamă salvarea dar bolnava
decedează în drum spre spital. La autopsie se constată edem pulmonar acut hemoragic, stază
generalizată viscerală, steatoză hepatică. Conţinutul stomacului emana un pătrunzător miros
caracteristic de substanţă organo-clorurată. Diagnosticul de certitudine l-a pus examinarea
toxicologică care a evidenţiat substanţa toxică atât în organele recoltate la cadavru cât şi în
conţinutul paharului cu vin.

Insecticidele carbamice şi cele dinitrofenolice

Mai rar utilizate produc efecte farmacologice diferite. Primele sunt inhibitori reversibili ai
colinesterazei. Inhibarea este de scurtă durată iar reactivarea enzimei are loc spontan în condiţiile
în care doza a fost mică. Cele din a doua categorie sunt toxice celulare prin acţiune decuplantă a
fosforilării oxidative având ca rezultat scăderea formării de ATP.
Medicamentele cu acţiune asupra SNC
Acestea sunt:
- hipnoticele;
- neurolepticele;
- tranchilizantele minore;
- psihoanalepticele.
Hipnoticele au fost clasificate funcţie de structura lor chimică în:
- derivaţi barbiturici;
- nebarbiturici cum sunt Bromovalul şi Glutetimida.
Derivaţii barbiturici sunt derivaţi ai acidului barbituric şi tiobarbituric disubstituiţi în
poziţia 5 şi sunt substanţe solide, cristaline, fără miros, cu gust uşor amar, solubili în etanol, eter
etilic, cloroform, etc.
O altă clasificare a barbituricelor se poate face după durata de acţiune în:
- barbiturice cu durată lungă de acţiune (8-12 ore), ca de exemplu: Alobrbital, Barbital,
Fenobarbital, Mefobarbital, Metabarbital, Sandoptal;
- barbiturice cu durată medie de acţiune (4 – 8 ore), ca de exemplu: Amobarbital,
Aprobarbital, Bralo-barbital, Butobarbital, Probarbital, Vinbarbital, Butalbarbital,
Vinilbarbital.

2
 - barbiturice cu durată de acţiune scurtă (3-4 ore), ca de exemplu: Ciclobarbital,
Secobarbital, Hexo-barbital, Pentobarbital, Heptabarbital, Tiopental.
- barbiturice cu durată foarte scurtă de acţiune (30 minute - 2 ore), ca de exemplu:
Metiural, Tiamital, Tiopental, Tialbarbital, Metohexital, Kemital.
În ceea ce priveşte metabolizarea derivaţilor barbiturici se poate spune că cei cu durată de
acţiune scurtă sunt mai rapid absorbiţi, distribuiţi în organism şi sunt eliminaţi sub formă de
metaboliţi, pe când barbituricele cu durată de acţiune lungă se absorb mai lent şi sunt eliminate
în cea mai mare parte netransformate.
Simptomatologia intoxicaţiei acute cu barbiturice urmează o anumită stadializare:
- faza de debut în care sunt evidente tulburările neuropsihice (cefalee, somnolenţă, stare
ebrioasă, uneori logoree, agitaţie, vorbire incoerentă), tulburări digestive (greţuri,
vărsături);
- somnul profund care poate duce la comă, cu facies congestiv uşor cianotic, transpiraţii
abundente, reflexe diminuate sau abolite, hipotonie musculară, hipotermie prin mecanism
central sau hipertermie consecutivă unor infecţii sau deshidratări severe;
- tulburări respiratorii prin hipoventilaţie până la apnee, încărcări bronşice care pot duce la
suprainfecţii;
- tulburări cardio-circulatorii - hipotensiune uşoară, tahicardie iar în formele grave (în
special în cazul barbituricelor cu durată scurtă de acţiune) se poate instala starea de şoc cu
prăbuşirea tensiunii arteriale;
- tulburări renale manifestate prin insuficienţă renală.
Tratamentul constă în spălătură gastrică, administrare de purgativ salin, epurare renală prin
perfuzii cu NaHCO3 şi THAM (trihidroxometil-aminometan), tratament simptomatic pentru
susţinerea respiraţiei, circulaţiei şi combaterea complicaţiilor comei. Se contraindică la bolnavii
comatoşi provocarea de vărsături şi spălătura gastrică (acestea se execută sub intubaţie). Este
contraindicată, de asemenea, administrarea de excitanţi ai SNC (stricnină, amfetamine, cofeină,
etc.) deoarece după o perioadă scurtă de stimulare a centrilor respiratori urmează o deprimare
mult mai accentuată a acestora.
Trebuie menţionat faptul că derivaţii barbiturici produc farmacodependenţă atât fizicâ cât
şi psihică, iar asocierea lor cu analgezice, psiholeptice sau alcool etilic duce la potenţarea acţiunii
lor.

Hipnoticele nebarbiturice au o acţiune toxică şi induc o simptomatologie asemănătoare

cu cea din intoxicaţiile acute cu derivaţi barbiturici.

Neurolepticele
Din această categorie de medicamente menţionăm fenotiazinele care din punct de vedere
chimic sunt derivaţi triciclici, diferenţierea lor făcându-se prin natura celor doi radicali legaţi.
Cele mai cunoscute medicamente din această clasă sunt: Clordelazinul, Plegomazinul,
Levomepromazin, Romergan, Tioridazin, Trifluoperazin şi Neuleptil. Sunt pulberi gălbui sau
albe, fără miros, cu gust foarte amar, cu caracter alcalin şi solubilitate în cloroform, diclormetan,
hexan.
Fenotizinele au o acţiune de deprimare a SNC dar ele mai sunt şi M-colinolitice şi α-
adrenolitice.
Simptomatologia intoxicaţiei cu fenotiazine este următoarea:
- tulburări nervoase: somnolenţă, ataxie, tremurături, contracţii musculare, rar convulsii
urmate de comă cu abolirea reflexelor şi hipotermie la doze mari;

3
 - tulburări psihice: agitaţie psihomotorie, delir, confuzii mintale şi halucinaţii;
- mioză;
- tulburări respiratorii: insuficienţă respiratorie;
- tulburări cardio-circulatorii: hipotensiune, tahicardie.
Tratamentul aplicat constă în spălături gastrice şi provocarea de vărsături (în lipsa comei
sau a convulsiilor), administrare de ulei de ricin, epurare renală prin diureză forţată, tratament
simptomatic pentru combaterea convulsiilor şi agitaţiei psihomotorii, combaterea insuficienţei
respiratorii şi circulatorii acute.
Benzodiazepinele fac parte din grupa tranchilizantelor minore şi sunt reprezentate prin
Diazepam, Nitrazepam, Oxazepam, Medazepam, Prazepam, Clordiazepoxid. Sunt substanţe
critaline albe sau slab gălbui, cu caracter alcalin, şi solubilitate în etanol, cloroform, diclormetan.
Şi acestea deprimă SNC şi potenţiază acţiunea etanolului şi altor medicamente cu acţiune
similară.
În cazul intoxicaţiei acute cu benzodiazepine, simptomatologia este mai puţin gravă şi se
caracterizează prin somnolenţă, suprasedare, uneori comă de scurtă durată - sub 24 de ore.
Asocierea benzodiazepinelor cu alcool poate determina instalarea unei simptomatologii foarte
grave şi chiar deces.
Tratamentul instituit presupune spălătură gastrică, osmoză diuretică neutră deoarece
diureza forţată în acest caz are o eficacitate limitată ca urmare a fixării tisulare rapide, şi
tratament simptomatic.
În cazul asocierii fenotiazinelor cu benzodiazepinele se institue tratament de reanimare
deoarece apare prăbuşirea tensiunii arteriale şi instalarea comei.

Din categoria psihoanalepticelor vom vorbi despre antidepresivele triciclice care sunt
substanţe cristaline, albe, cu caracter bazic, greu solubile în apă, solubile în schimb în cloroform
şi eter etilic. Sărurile lor sunt solubile în apă şi cloroform. Cele mai cunoscute antidepresive
triciclice sunt: Imipramina, Amitriptilina, Doxepinul. În afara intoxicaţiilor acute şi a reacţiilor
adverse, mai prezintă riscul teratogenezei, iar în tratamentul depresiilor psihice, riscul suicidar
este mare la debut.
Antidepresivele triciclice acţionează asupra stărilor depresive endogene precum şi în
stările reactive. Acţiunea lor este asemănătoare fenotiazinelor dar este mai puternică decât
acţiunea benzodiazepinelor. Acţiunea lor asupra SNC se manifestă atât prin fenomene de
stimulare dar şi deprimare. Potenţează acţiunea amfetaminelor şi barbituricelor şi la rândul lor,
sunt potenţate de IMAO.
Simptomatologia intoxicaţiei acute cu antidepresive triciclice se manifestă prin:
- tulburări neuropsihice: somnolenţă, stare ebriosă, confuzii, halucinaţii, comă cu
hiperreflexivitate osteo-tendinoasă, cu crize convulsive generalizate cu aspect epileptiform;
- hipertermie;
- midriază;
- tulburări respiratorii: deprimare până la apnee;
- tulburări renale: oligurie, retenţie de urină;
- tulburări cardio-circulatorii: hipotensiune, stop cardiac.
În cazul intoxicaţiei acute cu antidepresive triciclice, tratamentul prezintă unele dificultăţi
datorate liposolubilităţii marcate care le caracterizează; se fixează masiv în ţesuturi şi de
proteinele plasmatice de unde nu pot fi cu uşurinţă eliminate. Măsura terapeutică de cea mai
mare importanţă pentru evoluţia ulterioară a cazului este evacuarea toxicului din tubul digestiv

4
prin spălătura gastrică efectuată cu suspensie de cărbune activ. Pentru eliminarea toxicului din
sânge se recomandă diureza osmotică neutră, diureza forţată neavând eficacitate. Ca antidot se
utilizează substanţe parasimpaticomimetice, ca de exemplu: fizostigmina, piridostigmina şi
neostigmina. Pentru tulburările respiratorii şi cardio-circulatorii se instituie un tratament
simptomatic, iar pentru convulsii tratament cu diazepam.

Drogurile
Acestea pot fi definite ca ansamblu de produse toxice ilegale. Regimul drogurilor în
prezent, în ţara noastră, este reglementat prin Legea nr. 143 din 26 iulie 2000 privind combaterea
traficului şi a consumului ilicit de droguri. Abuzul de droguri poate fi asimilat incapacităţii de a
reduce sau opri administrarea unei substanţe din această categorie, cu efecte negative sociale şi
profesionale consecutive şi persistenţa îndelungată a tulburărilor deteminate de consumul lor.
Toxicomania definită ca intoxicaţie cronică voluntară conduce la pierderea libertăţii de a
se abţine de la utilizarea drogurilor; sub acest aspect poate fi considerată cea mai gravă
consecinţă a utilizării acestora.
Toxicomaniile se caracterizează prin:
- dependenţă psihică – o stare mintală particulară însoţită de necesitatea de a-şi administra
substanţa periodic sau continuu pentru a obţine o stare de bine sau un confort psihic;
- dependenţa fizică - o stare patologică ce constă necesitatea organică de a folosi drogul, în
vederea înlăturării tulburărilor ce apar la întreruperea administrării;
- toleranţa – creşterea dozei administrate în vederea obţinerii efectului scontat;
- sindrom de abstinenţă – tulburări psihice şi organice ce se instalează la întreruperea
administrării drogului şi se caracterizează prin simptome opuse celor produse de drogul în
cauză.
Principalele droguri utilizate sunt:
 opiul şi alcaloizii din opiu;
 cocaina;
 amfetaminele;
 LSD;
 tetrahidrocanabinolul;
 designer-drogs adică drogurile proiectate şi sintetizate chimic (Extasy, Angel dust,
Speed).
Opiul este rezina obţinută din latexul capsulelor de mac, Papaver Somniferum, care
conţine numeroşi alcaloizi sub formă de săruri ale acizilor lactic, meconic şi sulfuric cum ar fi:
morfina, codeina, tebaina, papaverina, narceina, narcotina.
Acţiunea toxică a opiului se datorează conţinutului ridicat de morfină care induce
deprimarea SNC.
Calea de administrare a opiul este prin inhalare cu fumul din ţigări ce conţin opiu, prizare
când pulberea de opiu se inspiră în fosele nazale de unde este apoi absorbită, pe cale digestivă
prin mestecare şi mai rar prin injectare.
Heroina este un drog de semisinteză obţinut prin tratarea morfinei cu anhidridă acetică. Se
prezintă sub formă de pulbere albă atunci când este pură.
Se utilizează prin injectare, prizare sau fumat. Injectarea intravenoasă produce senzaţie de
căldură, euforie, senzaţie de prurit, hipotensiune urmată de o fază de încetinire a ideaţiei şi a
mişcărilor, senzaţie de bine şi detaşare de realitate. Dependenţa fizică şi psihică se instalează
rapid.

5
 Cocaina se extrage din frunzele de coca – Erithroxilum Coca –arbust ce creşte în Bolivia şi
Peru. Se prezintă sub formă de pulbere albă, cristalină, greu solubilă în apă dar care se
descompune uşor la cald, prin hidroliză.
Se utilizează sub formă de pastă de cocaină care se fumează (drogul se numeşte „crack” şi
dă dependenţă de la prima doză, are un efect foarte scurt şi foarte intens) sau sub formă de
clorhidrat de cocaină (o pulbere albă, cristalină) care se injectează sau se prizează. La populaţia
din ţările de origine ale arbustului de coca, obiceiul încă din copilărie este acela de a mesteca
frunzele, efectul fiind de mai mică amploare şi axat mai ales pe îndepărtarea senzaţiei de
oboseală şi foame.
Administrarea cocainei produce rapid euforie, logoree, stimulare intelectuală, motrică şi
sexuală, drogatul nu mai simte foamea, durerea şi oboseala. Moartea se poate produce prin
inhibiţie bulbară sau inhibiţie directă pe miocard – aritmii. La consumatorii cronici pot apare
tulburări de personalitate cu evoluţie spre psihoza paranoidă, ulceraţii ale mucoasei nazale.
Amfetaminele sunt substanţe care stimulează vigilenţa şi înlătură senzaţia de foame. Se
administrează pe cale orală, prin prizare sau injectare subcutanată sau intravenoasă. Iniţial
produc o stare euforică, scăderea senzaţiei de oboseală, stimulare psihică precoce şi o stimulare
moderată a capacităţii fizice, urmate apoi de o fază de astenie. Dependenţa psihică este foarte
puternică.
LSD este dietilamida acidului lisergic şi este cel mai puternic halucinogen. Este un
alcaloid de sinteză care se prezintă sub formă cristalină. Dintre cei patru stereoizomeri cel mai
puternic este d-LSD. Efectele apar la 30-40 de minute de la ingerare, fiind mai intense la 1-2 ore
şi constau în pseudo-halucinaţii şi halucinaţii vizuale, apare fenomenul de „sinestezie”, de trecere
de la o modalitate senzorială la alta: culorile se miros, viziunile sunt colorate de vibraţii
muzicale, noţiunea timpului distorsionată, senzaţie de omnipotenţă (vrea să zboare),
depersonalizare.
Tetrahidrocanabinolul este un alcaloid care se extrage din plantele femele de Cannabis
Sativa (cânepă) varietatea Indica, originară din Asia Centrală.
Se utilizează sub multiple forme: frunze şi inflorescenţe uscate şi mărunţite pentru fumat
(marijuana, grass, kif), rezina condiţionată sub formă de plăcuţe sau bastonaşe se fumează sau se
administrează pe cale orală, iar „uleiul” – un distilat concentrat care se aplică pe ţigări. Efectele
consumului de canabis sunt: vis treaz, perturbarea simţului spaţiului şi timpului, halucinaţii
vizuale, euforie, stare de bine, dependenţa fizică este mică, dar dependenţa psihică este puternică
şi toleranţa scăzută. Metaboliţii săi persistă chiar şi câteva săptămâni în circulaţia sangvină.
Designer –drugs
Extasy –(MDMA) a fost sintetizat de Merck în 1914 ca anorexigen, a fost redescoperit de
armată prin anii 60 ca stimulant, iar psihiatri l-au folosit pentru a ajuta pacienţii să se exprime.
Este un derivat de amfetamină care interferă în activitatea neuronilor care folosesc ca
neurotransmiţător serotonina. MDMA determină o eliberare masivă a serotoninei în sinapse şi
împiedică recaptarea şi resinteza. După câteva ore starea de bine dispare pentru că neuronii se
golesc de serotonină. În acest proces intervine şi dopamina care suprimă senzaţia de foame şi
durere, astfel că, de exemplu, un dansator drogat poate dansa până la epuizare cardiacă. Imediat
după ingestie are loc o creştere o temperaturii corpului care poate atinge chiar şi 43 grade C.
În prezent se folosesc amestecuri de MDMA cu DA metilendioxiamfetamină (love drug),
MDEA metilendioxietilamfetamina (Eve), 2-CB feniletilemina (Nexus), testosteron, cafeină,
paracetamol, efedrină. Efectele sunt asemănătoare amfetaminelor: vasodilataţia cerebrală ducând
chiar până la accidente vasculare, transpiraţie excesivă, insuficienţă hepatică, hipertermie,

6
hipertensiunea arterială, crampe şi fasciculaţii musculare. Asocierea cu alcool determină aritmii
cardiace. Consumul cronic induce depresii foarte grave cu tendinţă marcată la suicid. Asocierea
cu alcool şi canabis determină crize de anxietate, tulburări de somn, sentiment de
depersonalizare.
Angel dust – fenciclidina, PCP - a fost folosit iniţial ca anestezic în războiul din Coreea.
Determină tulburări psihice majore cu senzaţie de decorporalizare, eventual episoade de confuzie
totală cu agresivitate maximă după care amnezie şi depresie foarte puternică.
Speed – este un amestec de amfetamine, este utilizat ca înlocuitor de cocaină.

7
8
 LEZIUNILE ŞI MOARTEA PRIN AGENŢI FIZICI

Prin agent fizic înţelegem orice formă de energie exterioară corpului uman care acţionând
brusc, brutal sau neobişnuit asupra acestuia produce modificări morfo-funcţionale mai mici sau
mai mari conducând uneori la deces. Există forme naturale de energie ce pot acţiona asupra
corpului omenesc sau o energie produsă artificial (industrial).
În continuare vom prezenta leziunile sau moartea produsă prin: frig sau temperatură înaltă,
precum şi cele produse prin intermediul curentului electric natural sau artificial. În afara acestor
factori fizici care sunt mai frecvenţi, vom prezenta şi leziunile produse prin variaţii extreme ale
presiunii (barotrauma), radiaţii ionizante, calorice, etc.

Leziunile şi moartea produse prin frig

Temperatura scăzută, frigul, nu trebuie înţeleasă ca temperatură negativă adică sub 0 grade
C - temperatura de îngheţ. Şi la temperaturi pozitive dar scăzute, de 3-4 grade C şi chiar mai
mult, se poate produce o asemenea hipotermie care să conducă la deces.
Rezistenţa la temperaturi scăzute a corpului omenesc este remarcabilă. Astfel, celulele mor
când temperatura creşte cu 5ºC peste normal, sau scade cu 15ºC sub normal. Celulele individuale
au însă o rezistenţă mult mai mare faţă de frig faţă de ţesuturi sau sisteme. Unele celule
individuale cum ar fi spermatozoidul de exemplu, pot fi conservate la frig un timp practic
nelimitat. Scăderea temperaturii are ca efect asupra celulei, reducerea activităţii enzimatice cu
diminuarea metabolismului celular. Enzimele oxido-reductoare îşi scad activitatea la jumătate la
o temperatură de 33ºC, iar la 20ºC activitatea acestor enzime este scăzută cu 75 %. sub 24ºC.
viaţa încetează, dar anumite organe îşi întrerup activitatea la temperaturi diferite: cordul la 21ºC,
centrii cardio-respiratori bulbari la 18ºC.
În timpul vieţii organismul reacţionează la frig printr-un mecanism complex de reflexe
dintre care cel mai spectaculos este frisonul. Această activitate musculară intensă este mare
generatoare de căldură. La temperaturi ale corpului de sub 32ºC. dispare frisonul, iar sub 30ºC,
apar tulburări respiratorii şi tulburări de ritm cardiac (bradipnee, bradicardie, apoi aritmii
ventriculare).
Din punct de vedere psihic, reacţiile la frig sunt bine cunoscute: la început dispare senzaţia
de frig care este înlocuită de o senzaţie de căldură, euforie, senzaţie de plutire – levitaţie.
Conştienţa este pierdută la o temperatură de sub 31ºC.
Acţiunea frigului asupra organismului este intensificată de anumiţi factori de mediu cum ar
fi: umiditatea crescută şi ventilaţie mare. Alţi factori ce ţin de organism pot favoriza tulburările
legate de temperaturile scăzute ale mediului extern. Astfel, persoanele cu ţesut adipos slab
reprezentat sunt mai vulnerabile la frig. Vârstnicii de asemenea, reacţionează mai rău la
temperatura scăzută. Alcoolul consumat ca un “antidot” al frigului, are efecte diferite şi uneori
paradoxale. Prin vasodilataţia cutanată accelerează pierderile de căldură. Din punct de vedere
energetic, el însă aduce un aport, iar acţiunea asupra SNC şi asupra cordului este de protecţie.
Per total însă, acţiunea alcoolului asupra organismului expus la temperaturi scăzute este
nefavorabilă.
Acţiunile frigului la persoana în viaţă, ca efect local, se manifestă prin formarea unor
leziuni caracteristice denumite degerături. Funcţie de gravitatea lor acestea se împart în 4 grade:
Gradul I – această degerătură se caracterizează prin: eritem şi edem local ce se formează
prin congestia pasivă după o perioadă de vasoconstricţie iniţială. Dacă degerătura rămâne doar la
acest grad, odată cu încetarea acţiunii frigului leziunea dispare fără sechele.

1
 Gradul II - constă în roşeaţă locală, edem şi flictene cu conţinut sagvinolent. După
dispariţia frigului vindecarea se face prin epitelizare şi nu rămân cicatrici.
Gradul III – flictenele cu conţinut sangvinolent sunt însoţite de necroze spre profunzime şi
edem mare. În evoluţie apar escare la început dure, negre, uscate care se pot suprainfecta.
Vindecarea este lentă cu formare de cicatrici.
Gradul IV al degerăturilor constă în necroze profunde ale ţesuturilor ce interesează toate
straturile anatomice până la planul osos. Sunt iremediabil alterate structurile nervoase şi
vasculare, astfel că vindecarea este extrem de lentă şi necesită amputaţiile segmentelor
anatomice compromise.
Degerăturile se formează de regulă, la extremităţi ale corpului uman, în zone expuse la frig
şi neacoperite de vestimentaţie. Uneori aceste zone sunt şi mai slab vascularizate, ca de exemplu:
plantele şi degetele de la picioare.
La cadavrul a cărui cauză de deces este hipotermia găsim o serie de modificări specifice.
Lividităţile au o culoare impresionantă, roşie. Rigiditatea cadaverică este foarte accentuată.
Uneori, la extremităţi mai ales, găsim degerături în grade diferite de evoluţie. Dacă moartea a
survenit cu o perioadă de timp mai lungă înaintea examinării, frapează conservarea bună atât a
cadavrului cât şi a leziunile pe care acesta le prezintă.
Examenul intern al cadavrului poate oferi câteva modificări specifice. Pe mucoasa gastrică
se găsesc sufuziuni sangvine de culoare cafenie numite petele lui Vişnevski cu dimensiuni de
până la 2-3 mm. provenite din acţiunea acidului clorhidric asupra hematinei din sângele
extravazat. De regulă stomacul este gol, fără conţinut alimentar ca şi intestinele, de altfel. Se
constată de asemenea, epuizarea glicogenului din ficat iar aportul dintre adrenalină şi
noradrenalină în sânge este mult modificat (de 24 de ori mai mare decât normalul).
Prezentăm un caz tipic de deces prin hipotermie la o temperatură pozitivă.

Exemplu
În luna martie 2003 a fost găsit de către grăniceri în apropierea graniţei cu Ungaria
cadavrul unui tânăr. A fost identificat ca fiind un cetăţean de culoare din Zair, înalt de 171 cm.
şi ţesut musculo-adipos foarte slab reprezentat. Era îmbrăcat cu tenişi, chiloţi, o cămaşă şi un
trening din material sintetic foarte subţire. Din punct de vedere meteorologic, condiţiile
atmosferice au fost următoarele: temperatura mediului exterior noaptea 3ºC, ziua 9ºC. Timp de
trei zile consecutiv a plouat aproape tot timpul cu maximum două ore între reprizele de ploaie.
Cadavrul nu prezenta nici un semn de violenţă. Ca semne particulare avea doar tegumentele cu
aspect de “mâini de spălătoreasă”, albicioase încreţite la nivelul plantelor. A fost foarte greu
de apreciat culoare lividităţilor din cauza culorii de bază a pielii. În stomac s-au pus în evidenţă
petele lui Vişnevski, iar examinările complementare histo-chimice şi toxicologice au evidenţiat
un conţinut extrem de scăzut al glicogenului în ficat şi o glicemie foarte mică. Sângele de la
cadavru avea o culoare roşie şi era necoagulat. S-a concluzionat că moartea s-a datorat
hipotermiei prin expunere prelungită la frig favorizată de acţiunea umidităţii excesive.

Traumatismele prin temperatură înaltă

Atunci când asupra organismului acţionează energia termică aceasta poate produce efecte
diferite: când acţiunea este pe suprafaţă limitată se produc arsuri, iar când acţionează pe toată
suprafaţa corpului se produce hipertermia. Energia calorică poate fi transmisă corpului uman
prin mai multe forme:
- energie radiantă (infraroşii, microunde);

2
 - contact cu substanţe lichide, solide sau gazoase fierbinţi;
- prin flacără sau flamă electrică (arc voltaic).
Arsurile sunt modificări locale pe care le produce căldura asupra unor segmente
anatomice. În funcţie de profunzimea lor arsurile sunt de gravităţi diferite şi se clasifică astfel:
- arsuri de gradul I – se manifestă prin eritem local (roşeaţă), edem tegumentar, durere şi
usturime. În general ele se vindecă fără sechele dar dacă acoperă mai mult de 75 % suprafaţă
corporală pot provoca moartea.
- arsurile de gradul II - se manifestă prin flictene ce conţin un lichid limpede Rivalta +,
reacţiile inflamatorii sunt accentuate însoţite de dureri intense. De regulă, vindecarea se
produce prin epitelizare lentă, fără sechele (cicatrici). Dacă mai mult de jumătate din
suprafaţa corpului este acoperită de arsuri de gradul II, acestea pot duce la deces.
- arsurile de gradul III – determină necroze ale pielii cu escare. Acestea se datoresc coagulării
epidermului şi dermului cu alterarea definitivă a substanţelor organice la acest nivel.
Vindecarea se face cu cicatrici cu cheloid retractile ce pot duce la sluţire sau invalidităţi. În
situaţia în care o arsură de gradul III acoperă 30 % din suprafaţa corporală conduce la deces.
- arsurile de gradul IV – constau în carbonizări ale tegumentelor şi ţesuturilor subiacente,
interesând uneori chiar şi oasele. În evoluţie apare o gangrenă uscată sau umedă, videcarea se
face totdeauna cu sechele, uneori fiind necesară amputaţia segmentelor anatomice afectate.
Există zone anatomice unde arsurile sunt mai grave, mai ales prin efectul de şoc algic.
Acestea sunt faţa, gâtul, palmele, organele genitale.
Arsurile căilor respiratorii superioare sunt de asemenea extrem de grave, chiar dacă arsura
este de gradul I sau II datorită edemului local ce determină tulburări respiratorii importante.
Modificările fiziopatologice ce apar într-o arsură sunt următoarele:
- şocul primar este algic, este determinat de factorul durere, frică, anxietate cu modificările
neuro-vegetative specifice. În această fază se produce vasodilataţie dar fără pierdere
importantă de lichide, deci este un şoc normovolemic.
- faza a doua este şocul secundar datorat hipovolemiei produsă prin pierdere masivă de
plasmă. Plasma se pierde la exterior la nivelul zonelor arse dar şi în ţesuturile din jurul
arsurii determinând edem local mare. Pierderea plasmei se face prin creşterea permeabilităţii
capilare, aceasta fiind determinată de deschiderea joncţiunilor celulelor endoteliale. Până la o
temperatură de 51ºC nu se produc modificări importante ale celulelor endoteliale dar în jurul
temperaturii de 60ºC acestea îşi schimbă forma din hexaedrice în sferice, între ele apărând
spaţii prin care trec lichide şi molecule mari. Transferul de lichide din vasele de sânge în
spaţiile interstiţiale determină o hemoconcentraţie ce permite formarea de trombi prin
agregarea elementelor figurate. Consecutiv cu aceste fenomene se produce şi o creştere
marcată a permeabilităţii capilare ce permite absorbţia unor substanţe toxice de la nivelul
suprafeţelor arse (histamină, acroleină, etc.). În această fază vorbim de un şoc hipovolemic
toxic. În evoluţie apare aproape totdeauna şi componenta septică a şocului deoarece practic,
orice arsură mai mare de gradul II este infectată încă de la început.
Autopsia unei persoane a cărei moarte s-a produs prin arsură este uneori foarte dificilă. Nu
există semne tipice lezionale, mai ales la nivelul organelor interne, specifice arsurilor. Se
întâlneşte de regulă hiperemie, edem interstiţial, microfocare hemoragice şi microtromboze.
Dacă moartea a survenit în spital, zonele arse sunt modificate de tratamentele aplicate. Uneori
găsim incizii largi pe membrele superioare şi inferioare de degajare de până la 20 - 30 cm.
Zonele arse pot avea pe alocuri zone de epitelizare iar în alte locuri insule de supuraţie. Cauza
morţii este de regulă şocul toxico-septic cu bronhopneumonie şi insuficienţă renală.

3
 În situaţia în care cadavrul ars este găsit la locul unui incendiu, de exemplu, se pune în
primul rând în discuţia stabilirea caracterului vital al arsurii, adică aprecierea de certitudine dacă
persoana era în viaţă când a suferit arsurile sau era decedată din alte cauze şi şi-a dat ulterior foc.
Prezenţa de funinge la nivelul căilor respiratorii superioare, a bronşiilor şi a bronşiolelor
este considerată un element intravital. Flictenele produse intravital conţin celule sangvine şi
fibrină, aceste aspecte putând fi puse în evidenţă prin examen biochimic şi microscopic. Reacţia
inflamatorie perilezională este de asemenea, un element intravital (tromboza vaselor din
vecinătatea arsurii).
Prezenţa carboxihemoglobinei în sângele recoltat de la arşi este un semn vital.
Examinările histopatologice pot pune în evidenţă la nivelul rinichiului, care este considerat
cel mai frecvent lezat organ în arsuri, focare hemoragice în corticală şi un exudat în capsula lui
Bowmann.
La nivelul tubului digestiv se pot evidenţia macroscopic ulceraţii superficiale iar la nivelul
stomacului chiar ulcere ce produc hemoragii. La fel se poate întâlni la nivel gastric hemoragie
“în pânză” ce interesează toată mucoasa.
În practică, se poate identifica agentul termic care a produs arsura. Corpurile solide
incandescente produc arsuri cu contur regulat de formă asemănătoare sau identică cu cea a
obiectului în cauză.
Lichidele fierbinţi, funcţie de cum acţionează, pot produce arsuri sub formă de dâre
corespunzător zonelor de scurgere. Atunci când lichidul fierbinte se acumulează şi este reţinut de
haine în zone declive mai ales, la acel nivel arsura este mult mai gravă fiind mai profundă
deoarece schimbul termic durează mai mult. Unele substanţe lichide produc arsuri mult mai
grave dacă au temperatură mai mare. Apa nu poate depăşi 100ºC doar dacă provine dintr-un
cazan sub presiune. În schimb, zahărul ars, smoala, uleiul au temperaturi mult mai mari.
Vaporii fierbinţi produc arsuri pe zonele descoperite ale corpului şi acestea pot fi extrem de
grave mai ales dacă interesează căile respiratorii superioare. Vaporii de apă supraîncălziţi la
presiune pot avea până la 600ºC.
Arsurile prin flacără interesează suprafeţele neacoperite dar dacă se aprind şi hainele, sub
ele arsura este mai gravă.
În explozia unor gaze - “flash burns”, de exemplu praf de lemn superconcentrat, praf de
cărbune, făină, arsurile afectează toate părţile descoperite, au acelaşi grad şi se însoţesc de
leziuni produse de presiune.
Cadavrele carbonizate au adesea un aspect caracteristic denumit “poziţie de boxer” datorită
faptului că atât membrele superioare cât şi cele inferioare sunt flectate din cauza coagulării
proteinelor din muşchi cu scurtarea lungimii fibrei musculare. La aceste cadavre se mai pot găsi
fracturi mai ales la nivelul craniului sau craniu cu aspect de “porţelan vechi” datorită unei reţele
de fisuri fine. Aceste modificări nu au caracter vital şi nu trebuie confundate cu eventuale
traumatisme produse intravital. Poate apărea chiar hematom extradural netraumatic cu aspectul
ciocolatiu al sângelui.
Pentru identificarea acestor cadavre se recoltează structuri tisulare mai rezistente la
acţiunea căldurii. Acestea sunt oasele şi dinţii, iar o examinare ADN poate duce la identificarea
cadavrului.
O seamă de instalaţii care produc radiaţii pot provoca arsuri profunde şi grave în situaţia în
care nu se respectă normele de utilizare ale acestora. Cuptoarele cu microunde, instalaţiile de
ultraviolete sau aparatele radar sunt responsabile de asemenea incidente.

4
 De asemenea, anumite aparate medicale defecte, sau incorect utilizate pot provoca arsuri
foarte grave favorizate adesea de anestezia pacientului. În special electrodul pasiv de la
electrocauter poate produce arsuri profunde mai ales dacă intraoperator aparatul este mult timp
folosit.
Când întreg organismul este expus timp mai îndelungat la o temperatură înaltă se produce
hipertermia. Există mecanisme fiziologice de menţinere a unei temperaturi constante a
organismului (homeostazie termică). Există un echilibru între producerea de căldură în special în
muşchi şi disiparea căldurii. În orice condiţie de mediu, în mod obişnuit, organismul păstrează
temperatura sa proprie de 37ºC.
Organismul pierde căldură prin:
- conducţie - contact cu obiecte mai reci, 3 %;
- convecţie – căldura degajată în jurul corpului într-o peliculă de aer ce conţine vapori de
apă, ioni, gaze de expiraţie- 15 %;
- radiaţie – 60%, corpul uman emite pe toată suprafaţa sa dar în grade diferite radiaţii
infraroşii;
- evaporare – 22 %, mecanismele de evaporare sunt perspiraţia şi ventilaţia pulmonară
(200 ml/zi) şi transpiraţia (între 0,7-2 litri/zi).
Factorii care influenţează pierderea de căldură a corpului sunt:
- grosimea stratului adipos (diminuează pierderile);
- raportul dintre volumul corporal şi suprafaţa cutanată (un sugar are o suprafaţă cutanată
mai mare decât un adult raportat la numărul de kilograme);
- fluxul sangvin din piele şi ţesutul subutanat.
Vasodilataţia poate creşte de până la 8 ori rata de transfer a căldurii între organism şi
mediu.
Când sunt depăşite mecanismele termoreglării, limitele de adaptare ale organismului nu
mai fac faţă la căldură mare şi apar manifestările patologice ale hipertermiei. Acestea sunt:
- sincopa calorică - însoţită de greţuri, vărsături, ameţeli, fotofobie;
- crampa calorică – cu contracturi musculare tetaniforme;
- şocul hipertermic – ce conduce la inhibiţia centrilor respiratori din trunchiul cerebral;
Mecanismele fiziopatologice ale şocului hipertermic sunt în ordine:
- vasodilataţia;
- transpiraţia profuză;
- hemoconcentraţie;
- hipotensiune arterială;
- hemoliză;
- insuficienţă renală;
- intoxicaţie endogenă.
Şocul hipertermic duce la comă cu rezoluţie musculară (dispariţia contracturilor) şi
tulburări vegetative grave ce pot conduce la deces prin aritmii cardiace şi respiratorii.
Creşterea temperaturii interne la peste 44ºC. produce inhibiţia totală a centrilor cardio-
respiratori din trunchiul cerebral.
O formă particulară a hipertermiei este insolaţia determinată de o expunere mai accentuată
la temperaturi crescute (radiaţii solare) a extremităţii cefalice. Semnele clinice sunt specifice
sindromul pseudomeningeal datorat unei congestii meningeale puternice ce poate duce la deces.
Există forme clinice de hipertermie malignă care poate apare în cazul administrării unor
anestezice generale sau în lezarea centrilor termoreglării după traumatisme cranio-cerebrale

5
grave. Temperatura corporală creşte rapid, cu 1ºC la fiecare 5 minute şi este însoţită de
tahicardie, tahipnee şi acidoză metabolică. În leziunile traumatice cerebrale acest semn conduce
la un prognostic infaust al cazului.

Leziuni produse prin energie electrică

Ca formă de energie, energia electrică este de două feluri:
- energie electrică naturală (atmosferică);
- energia electrică industrială.
Energia electrică naturală acţionează asupra corpului omenesc prin trăznet, iar energia
electrică industrială prin electrocuţie. Electrocuţia se poate produce cu curent “casnic” având
tensiunea de 220 – 360 V sau curent industrial cu tensiunea peste 500 V.
Leziunile prin curent electric industrial
Pentru a putea înţelege mai bine modificările induse de curentul electric trebuie cunoscuţi
unii parametrii fizici ai acestei forme de energie. Forma curentului electric, continuu sau
alternativ. Curentul electric continuu este specific surselor de energie de tip baterii,
acumulatori. Celălalt tip este curentul obişnuit de reţea.
Tensiunea se măsoară în volţi (V). Sunt curenţi de tensiune joasă sub 500 V., de tensiune
medie între 500 V şi 5000 V, iar tensiunea înaltă peste 5000 V.
Intensitatea se măsoară în amperi cu subdivizunea mili amperi (A sau mA). Între 1 şi 10
mA curentul dă senzaţia de furnicătură, între 10 şi 15 mA se produc contracţii musculare intense,
între 15 şi 25 mA contracţiile musculare intersează muşchii respiratori pe care-i tetanizează, între
25 şi 80 mA se produc aritmii cardiace letale, fibrilaţii atriale, iar peste 5 A moartea este
instantanee prin stop cardiac.
Frecvenţa se măsoară în hertzi (h). Curentul obişnuit de priză are frecvenţa de 50 h.
La aceleaşi valori ale parametrilor mai sus amintiţi, curentul alternativ este mai periculos
decât cel continuu. Din punct de vedere al tensiunii, curenţii de joasă tensiune până la 500 V
sunt mai periculoşi producând fibrilaţie ventriculară, pe când cei de înaltă tensiune produc efecte
locale mecanice şi termice. Generic se spune că volţii, adică tensiunea arde, iar amperii
(intensitatea) omoară. Acţiunea curentului asupra organismului depinde de un factor fizic care se
cheamă rezistenţă. În fizică aceasta se măsoară în Ohmi. Diverse părţi ale corpului uman au
rezistenţă diferită la trecerea curentului electic, dar per total se apreciază că organismul are o
rezistenţă de cca. 5.000 Ohmi. Cu cât pielea, de exemplu, este mai umedă ea oferă o rezistenţă
mai mică la trecerea curentului electic dar la locul unor bătături şi când pielea este foarte uscată
rezistenţa la trecerea curentului este mult mai mare, de până la 100.000 Ohmi. Pielea de pe
mâini când este fină şi umedă, oferă o rezistenţă mică de 500 Ohmi şi în această condiţie un
curent de 220 V şi 0,5 A, adică curentul de la priză poate fi fatal.
Elementul esenţial al electrocutării este trecerea curentului electric prin corp care se poate
produce în general pe trei căi:
- sursa de curent este atinsă cu o mână iar scurgerea curentului spre masă (pământ) se face
prin intermediul celeilalte mâini (buclă superioară).
- sursa de curent este atinsă cu o mână iar curentul părăseşte corpul prin membrele
inferioare (buclă supero-inferioară);
- când atingerea sursei de curent se face cu un picior iar scurgerea curentului la pământ se
face prin celălalt picior (buclă inferioară).
Primele două variante sunt cele mai periculoase deoarece la trecerea curentului electric
prin corp sunt interesate organe vitale a căror funcţie este profund alterată cu consecinţe ce pot

6
duce până la deces. Sunt situaţii mai rare în care electrocutarea se produce prin atingeri indirecte
a sursei de curent (prin jet de urină, sau jet de apă) sau prin arc voltaic când nici nu este necesară
atingerea fizică a sursei de curent.
Efectele curentului după pătrunderea sa în corp asupra ţesuturilor şi organelor pe care le
străbate sunt următoarele:
- efect mecanic – produce rupturi de tegumente, organe sau fracturi, toate datorate
contracturilor musculare brutale;
- efecte chimice – de disociere electrolitică a componentelor citoplasmatice cu edem
electrogen consecutiv;
- efecte termice – când, prin efectul Joule, energia electrică se transfomă în căldură şi
produce arsuri sau carbonizări cu necroze fără reacţie inflamatorie.
Morfologic, arsurile produse de curentul electric sunt necroze de coagulare fără inflamaţie,
nesângerânde, rezistente la putrefacţie, cu consistenţă dură.
Fiziopatologic manifestarea acţiunii curentului electric este tetanizarea musculaturii striate
dar şi netede având ca şi consecinţă insuficienţa respiratorie cât şi cardiacă, precum şi
vasoconstricţie generalizată.
Curentul poate acţiona asupra corpului uman un timp foarte scurt sau mai lung. Cu cât
acţiunea este mai îndelungată, ca formă de manifestare preponderentă, se constată arsurile
mergând până la carbonizări. Afecţiunile organice preexistente (cele cardiace în special)
intensifică acţiunea negativă a curentului electric.
În general, curentul electric lasă urme specifice pe corp atât la locul de intrare, adică locul
unde se produce contactul între corp şi sursa de curent electric cât şi la locul de ieşire a acestuia,
adică locul prin care curentul părăseşte corpul de regulă spre pământ sau spre faza de nul a
instalaţiei electrice.
Leziunea tipică de la locul de intrare se numeşte generic marcă electrică şi are
următoarele caracteristici:
Macroscopic se prezintă ca leziunea de culoare alb - cenuşie, uscată, dură cu marginile
reliefate şi centrul mai deprimat. Uneori forma mărcii electrice este asemănătoare corpului prin
care a intrat curentul electric. Uneori marca electrică este metalizată, adică impregnată cu ioni
metalici proveniţi de la conductorul prin care a intrat curentul. Funcţie de compoziţia acestuia,
cupru, aluminiu, fier, marca electrică are nuanţe diferite şi există reacţii specifice de punere în
evidenţă (reacţia Skalos). În jurul mărcii electrice se poate forma edemul electrogen consecinţă a
efectelor biochimice ale curentului.
Examinarea microscopică a mărcii electrice pune în evidenţă modificări caracteristice:
tumefierea epidermei cu alungirea marcată a celulelor bazale din stratul Malpighi a căror nuclei
se aşează în “palisadă” indicând direcţia de trecere a curentului electric. În epiderm şi derm apar
vacuole cu “aspect de fagure”, iar endoteliul capilar apare descuamat.
La locul de ieşire din corp se pot forma, de asemenea, mărci electrice dar aici pe primul
plan, ca morfologie, apar modificările datorate efectului termic al curentului constând în arsuri
sau carbonizări cu necroze.
Uneori mărcile electrce sunt foarte discrete şi greu de găsit la o examinare superficială a
cadavrului, de aceea atunci când suspicionăm o electrocutare, ele trebuie căutate la nivelul
plicilor de flexiune ale degetelor şi mâinii, în pielea păroasă a capului, la nivelul unor orificii
anatomice, etc. Des în accidente casnice mai ales, găsim mărci electrice localizate total atipic (pe
umeri, pe torace, pe coapse, etc.)

7
 Organele interne prezintă la electrocutaţi modificări necaracteristice ce constau în
congestie, edem, peteşii asfixice, mici focare hemoragice meningo-cerebrale. Miocardul apare
neomogen colorat pe toată suprafaţa cu striaţiuni roşietice datorate rupturilor fibrelor musculare
şi necrozelor de coagulare (atunci când în trecerea sa curentul electric a intersectat şi inima).
Ca mecanisme tanatogeneratoare în electrocuţie sunt:
- paralizia musculaturii respiratorii (tetanizarea muşchilor intercostalui şi a diafragmului);
- paralizia centrilor respiratori bulbari cu apnee consecutivă;
- fibrilaţia ventriculară;
- stopul cardiac.
Din punct de vedere practic este bine de reţinut că atunci când intenţionăm să atingem un
obiect despre care bănuim că este sub tensiune, să o facem cu faţa dorsală a degetelor deoarece în
caz de electrocuţie nu riscăm să rămânem cu mâna şi degetele flectate pe acel obiect ţinând cont
de faptul că datorită acţiunii curentului se produce contractura cu flexie consecutivă a degetelor.
Folosirea unor obiecte ce oferă o mare rezistenţă la trecerea curentului cu ar fi:
încălţăminte de cauciuc fără inserţii metalice, corpuri izolatoare din ceramică sau lemn uscat,
mănuşi din piele, etc.,) conferă o protecţie utilă mai ales în cazul curentului casnic, adică cel de
la priză care are următorii parametrii tehnici: are tensiunea de 220-240 V, frecvenţa de 50 h,
intensitatea de 0,5 A; este un curent alternativ.
Marea majoritate a accidentelor casnice şi industriale se produc cu acest curent.

Exemplul 1
Doi fraţi de 22 de ani respectiv 24 de ani au fost găsiţi aparent înecaţi în albia râului
Criţul Repede la o depărtare e aprox. 200 m de casa unde locuiau. Cercetările la faţa locului au
evidenţiat faptul că cei doi au tras de la priza din casă un cablu electric izolat până la albia
râului, iar colo au ataşat acestuia o bară de metal pe care au introdus-o în apă. Ambii aveau
mărci electrice cu dimensiuni apreciabile de până la 6/1 cm. pe mâini. Nu aveau marcă electrică
la locul de ieşire a curentului, aceasta făcându-se pe toată suprafaţa a pielii în apă. Cei doi
intenţionau să pescuiască ”eletric”. O formă de pescuit care în perioada anilor 1980 a produs
zeci de victime.
Exemplul 2
În beciul unei case în construcţie a fost găsit corpul unui bărbat de 30 de ani care repara
o pompă electrică. Prezenta marcă electrică de intrare la mâna drt. şi o altă marcă mult mai
mare pe spate în zona omoplatului stg. unde sprijinea o ţeavă de fontă cu diametrul de 10 cm. ce
intra în structura reţelei de evacuare a apei din casă. Bărbatul improvizase un gen de instalaţie
electrică pentru a evacua apa de infiltraţie din pivniţă şi la un moment dat a strigat soţiei sale
care era la etajul superior să introducă în priză cablu instalaţiei electrice. Femeia s-a alertat şi
a început să îşi caute soţul abia după câteva ore îngrijorată de faptul că din pivniţă nu mai
venea nici un zgomot.
Exemplul 3
Un bărbat de 50 de ani lucra la o betonieră aflată în curtea casei sale ce folosea un motor
pentru curent trifazat la 360V. Aparent fără motiv şi fără ca betoniera să se oprească din
funcţionare, omul a căzut lângă ea şi a decedat. Toate manevrele de resuscitare au rămas fără
rezultat şi iniţial s-a crezut că bărbatul a făcut un atac de cord, fiind cunoscut ca mare
hipertensiv cu un infarct de miocard în antecedente. La autopsie s-a pus în evidenţă o marcă
electrică cu orificiul de intrare în regiunea areolei mamare stg. cu dimensiuni de 2/0,5 cm. şi
două mărci electrice la fiecare plantă, ovalare, situate pe o zonă unde pielea era foarte fină

8
(bolta plantară). De menţionat că bărbatul lucra desculţ iar solul sub picioarele sale era
mocirlos.

Leziuni produse prin energie electrică naturală

Fulgerul este descărcarea electrică atmosferică între doi nori, iar trăznetul este o descărcare
electrică între un nor şi sol. În momentul formării arcului electric, intensitatea curentului este de
peste 20.000 A iar tensiunea este de milioane de volţi Temperatura degajată poate măsura mii de
grade. Acest fenomen natural privit de la o oarecare distanţă se manifestă întâi ca o lumină
puternică, însoţită după un timp de un zgomot asurzitor (lumina se propagă mult mai repede
decât sunetul).
Atunci când acţionează asupra corpului omenesc trăznetul produce la locul de intrare o
carbonizate masivă şi plăgi profunde ce pot interesa toate ţesuturile până la planul osos. Se
produc de asemenea, dilacerări ale viscerelor dar şi fracturi osoase. La locul de ieşire al
curentului electric, care de regulă este situat la nivelul plantelor, se produc de asemenea,
carbonizări. Din cauza temperaturii extrem de mari, anumite obiecte metalice ca de exemplu
bijuteriile, se topesc şi chiar se volatilizează, pe piele rămânând doar amprenta lor. Pe zone
extinse ale corpului poate apărea un eritem cu aspect de frunză de ferigă. Vestimentaţia, hainele,
încălţămintea pot prezenta modificări impresionante, rupturi, sfâşieli, iar în cazul unor obiecte
din plastic acestea se topesc şi doar uneori se şi aprind.
Frecvent persoanele trăznite decedează, mecanismele tanatogeneratoare fiind inhibiţia
sistemului nervos central, aritmiile ventriculare, dilacerări cerebrale, rupturi de organe interne
dar uneori există supravieţuiri considerate miraculoase, victimele prezentând doar o pierdere
tranzitorie a conştienţei fără alte modificări patologice semnificative.
În fiecare an există cel puţin în judeţul Bihor 4-5 cazuri de deces prin trăzet dar sunt şi ani
în care numărul este mai mare de 10.

Exemplu 1
Pe un câmp deschis, în timpul unei furtuni cu descărcări electrice foarte numeroase, a fost
găsit corpul unei tinere de 22 de ani. Prezenta în regiunea occipitală o plagă foarte profundă
până la planul osos cu aspect de arsură, cu zone de carbonizare, părul era ars în totalitate până
la rădăcină, iar pe gât şi pe piept rămăsese perfect impregnată urma unui lănţişor de aur cu
medalion. Pe umeri avea un desen ce schiţa frunza de ferigă de culoare roşietică pe fond gălbui
palid. Pantoful tip adidas de la piciorul drt. avea în zona călcâiului o “spărtură” cu diametrul
de 8 cm. iar materialul plastic era ars, negricios. La piciorul drt. prezenta o carbonizare până
la planul osos în zona osului astragal şi calcaneu, precum şi la maleola internă.
Exemplul 2
Sub o căruţă s-au adăpostit în timpul unei furtuni cu tunete şi fulgere patru persoane (trei
bărbaţi şi o femeie). La un moment dat, a trăznit într-un pom situat la câţiva metri de căruţă.
Trei persoane au supravieţuit dar doi şi-au pierdut cunoştinţa cu amnezie retrogradă asupra
evenimentului petrecut, apoi au avut fenomene vegetative şi edem generalizat cu aspect
pseudoalergic timp de câteva zile. O persoană, cea mai tânără, fără antecedente medicale, a
decedat iar la autopsie s-a constatat o carbonizare cu dimensiuni de 15/10 cm. situată în
regiunea pectorală. A patra persoană a relatat doar că a simţit furnicături în tot corpul şi multe
zile a acuzat cefalee şi hipoacuzie (prezenta o ruptură la nivelul ambelor timpane).

9
 TRAUMATOLOGIE MECANICĂ SPECIALĂ

1. Sindromul copilului bătut (agresat) este frecvent dar rar investigat din punct de vedere
medico-legal deoarece doar prin excepţie copilul agresat ajunge în spital şi se solicită, desigur nu
de către părinţi sau aparţinători, efectuarea unei expertize medico-legale. Leziunile pe care le
poate prezenta sunt foarte diverse şi de obicei în locuri neaşteptate în sensul că nu le întâlnim la
coate, genunchi, gambe, locuri unde copiii se lovesc de obicei în timpul jocului ci pe abdomen,
torace, spate, pe braţe. Aceste leziuni au vechimi diferite şi întâlnim cicatrici vechi eventual cu
cheloid alternând cu leziuni în faza de vindecare dar şi altele noi (de câteva zile). În afara
leziunilor pe care le prezintă copilul are un comportament specific în sensul că la apariţia oricărei
persoane este foarte anxios şi ia o poziţia defensivă, de apărare. Uneori, pot fi găsite şi leziuni
specifice agresiunii sexuale, cel mai frecvent în cazul băieţilor, fisuri ale orificiului perianal.

Exemplu
În spitalul de copii din oraşul O. s-a internat adus de poliţie un băiat de 7 ani care
prezenta următoarele leziuni: pe abdomen şi pe torace numeroase cicatrici roz sidefii ovalare cu
dimensiuni între 0,5-1 cm. alternând cu alte cu dimensiuni de până la 2/3 cm. La nivelul feţei
prezenta echimoze ale pleoapelor ochiului drt. de culoare roşie violacee cu hemoragie
subcojunctivală şi îngustarea fantei palpebrale iar la pleoapele ochiului stg. prezenta echimoze
gălbui verzui. La nivelul buzei inferioare prezenta o tumefacţie violacee cu plăgi mucoase în
vestibulul bucal. Pe spate prezenta multiple echimoze gălbui-verzui de formă alungită de până la
15/4 cm. La umărul drt. prezenta o plagă arcuată cu contur dublu cu lungimea de 5 cm. situată
pe fond intens tumefiat La nivelul scrotului şi al prepuţului prezenta cruste negricioase, ovalare
cu tegumentele din jur roşietice, cu dimensiuni de 0,8/1,2 cm. Din punct de vedere
neuropsihiatric prezenta un retard mental sever cu tulburări de adaptare. Din punct de vedere
psihologic se prezenta ca un copil având vârsta de 3-4 ani. După inventarierea tuturor leziunilor
s-a trecut la precizarea mecanismului de producere şi a vechimii leziunilor. Vechimea leziunilor
a fost apreciată între 2-3 zile şi peste 1 an, iar mecanismul de producere a fost următorul: loviri
cu şi de corpuri dure contondente, comprimare cu degetele, muşcătură umană, arsuri cu corpuri
incandescente şi arsuri prin flacără.

2. Leziuni produse prin mijloacele de apărare şi atac ale omului

Precizarea acestor tipuri de leziuni este foarte importantă din punct de vedere al încadrării
juridice a faptei. Organul de urmărire penală, beneficiarul expertizei medico-legale este interesat
de următoarele aspecte:
- existenţa sau inexistenţa leziunilor de apărare din care să rezulte, eventual, legitima
apărare;
- existenţa sau inexistenţa unei premeditări a agresiunii în sensul de a se preciza dacă
agresorul a utilizat mijloacele de atac naturale pe care le are la îndemână (pumn,
picior) sau dacă victima s-a apărat tot prin mijloace obişnuite, instinctuale (ridicarea
mâinilor deasupra capului, prinderea obiectului vulnerant cu mâna, ghemuirea corpului,
etc.);
- precizarea posibilităţii sau imposibilităţii victimei de a se apăra prin disproporţia de
mijloace fizice în primul rând dintre acesta şi agresor.

1
 Leziunile aplicate de către agresor cu pumnul sau palma în general nu sunt foarte grave.
Nici leziunile de comprimare cu degetele pe braţe sau antebraţe nu sunt grave dar pot deveni
mortale când este interesat gâtul. Fracturile prin loviri cu pumnul interesează în special piramida
nazală, arcada temporo-zigomatică şi mandibula. Loviturile aplicate cu piciorul pot avea urmări
grave, energia acestora fiind mai mare decât în cazul membrului superior, iar de regulă piciorul
este încălţat cu un pantof, adică un obiect dur şi suprafaţă relativ limitată. Din acest motiv
loviturile cu piciorul pot produce fracturi costale în primul rând mai ales atunci când victima este
căzută la pământ.
Leziunile prin muşcătură umană se produc atât în actul de atac cât şi în cel de apărare.
Există o oarecare specificitate topografică a acestor leziuni: agresorul muşcă nasul, obrajii sau
urechea victimei în timp ce victima muşcă de obicei degetele sau mâna agresorului.

Exemplu
Doi bărbaţi au o dispută verbală care degenerează în acte de violenţă în interiorul unui
restaurant. Agresorul, mult mai puternic fizic decât victima, aplică acesteia multiple lovituri cu
palmele şi cu pumnul, leziunea cea mai gravă fiind o fractură de piramidă nazală. Victima la un
moment dat, reuşeşte să prindă mâna agresorului şi îi produce o muşcătura la nivelul indexului
drt. Victima se prezintă la serviciul nostru şi primeşte un certificat medico-legal în care se
menţionează printre altele că necesită 15 zile de îngrijiri medicale. La trei zile după agresiune,
agresorul se prezintă la spitalul cu o suprainfecţie la nivelul plăgii muşcate de la indexul drt.
Este internat, urmează un tratament complex ortopedic deoarece degetul prezenta şi o
osteomielită la nivelul falangei proximale. Evoluţia fiind nefavorabilă, degetul index este
amputat la nivelul articulaţiei metacarpo-falangiene. Desigur, această leziune a necesitat mai
multe zile de îngrijiri medicale decât cele ale victimei (30 de zile) şi a avut ca şi consecinţă o
infirmitate.

Leziunile de apărare denotă în mod cert intenţia victimei de a para loviturile pe care le
primeşte. Cele mai caracteristice sunt excoriaţiile şi echimozele de pe faţa internă, cubitală a
antebraţelor sau fractura cubitusului. De asemenea, leziunile de pe faţa dorsală a mâinilor,
fractura metacarpienelor sunt cel mai adesea leziuni de apărare. Alte leziuni de apărare sunt
specifice unor anumite tipuri de agresiuni. În viol de exemplu, echimoze şi excoriaţii pe faţa
internă a coapselor. Unele leziuni superficiale sunt specifice agresiunii respectiv apărării între
femei. Numărul acestor leziuni este mare dar gravitatea lor este mică şi ele constau în numeroase
excoriaţii liniare situate mai ales pe faţă produse prin zgâriere cu unghiile şi smulgerea firelor de
păr de la nivelul scalpului cu mâna.

3. Căderea şi precipitarea
Prin cădere se înţelege o schimbare bruscă a poziţiei de ortostatism a corpului cu lovirea
consecutivă pe planul de sprijin sau de obiectele din jur. Se numeşte cădere de la acelaşi nivel.
Precipitarea este în fond tot o cădere dar de la un nivel mai puţin sau mai mult înalt faţă de
planul obişnuit de sprijin (solul). Expresia corectă deci a căderii de la înălţime (din pom, din pod,
de la etaj) este precipitare.
Atât în cădere cât şi în precipitare leziunile se produc ca urmare a deceleraţiei bruşte.
Motivul căderii sau precipitării este auto şi heteropropulsia. În autopropulsie nu există o terţă
persoană responsabilă. Heteropropulsia este imprimată victimei de o persoană sau un obiect. În
această situaţie pot exista leziuni de lovire activă care determină căderea sau precipitarea precum

2
şi leziuni specifice de deceleraţie prin izbirea corpului de sol. Diferenţierea atât la persoana în
viaţă cât şi la cadavru între aceste două genuri de leziuni este esenţială.
O formă specială de cădere este proiectarea care determină leziuni tot printr-un mecanism
de deceleraţie. Proiectarea este însă rezultatul unei propulsii care induce corpului o mişcare în
plan orizontal. Proiectarea este întâlnită mai ales în accidentul rutier.
Leziunile de cădere sunt de mai mică intensitate şi gravitate. Ele interesează mai ale zonele
corpului cu proeminenţe osoase. La persoanele care cad des (etilici cronici, epileptici, deficienţi
motori) întâlnim echimoze şi mai ales placarde excoriate pe coate, genunchi, pe piramida nazală
şi la bosele frontale.
În precipitări leziunile sunt mult mai grave, în legătură directă cu înălţimea de la care s-a
deplasat victima. Morfologia leziunilor în această situaţie este dată de:
- proprietăţile planului de sprijin: moale, elastic, dur, neregulat, etc.;
- segmentul de corp care ia primul contact cu zona de impact;
- eventuale obiecte antrenate sau atinse pe traiectoria precipitării (balustrade, antene,
grilaje, etc.);
- factori individuali ca vârsta şi greutatea victimei.
În general, copiii datorită elasticităţii scheletului dar şi a organelor au leziuni de mai mică
intensitate faţă de adulţii care cad de la aceeaşi înălţime.

Exemplu
Pe gazonul de lângă fundaţia unui bloc de 10 etaje a fost găsit cadavrul unui bărbat de 41
de ani. El locuia la ultimul etaj al blocului iar fereastra de la bucătărie era deschisă. Acesta
prezenta ca semne externe de violenţă: otoragie bilaterală şi o plagă la hemitoracele drt. pe
faţa externă în spaţiul VII intercostal lungă de 2 cm. La autopsie s-a constatat un traumatism
cranian cu fractura bolţii şi bazei craniene, hemoragie şi contuzie meningo-cerebrală şi fractura
coloanei vertebrale la nivel cervical. Plaga de la nivelul hemitoracelui drt. era penetrantă şi
interesa plămânul unde se produsese o ruptură cu un traiect aproape de hilul pulmonar.
Hemotoracele era minim, aprox. 50 ml iar infiltratul vital al plăgii era discret. Investigaţiile
ulterioare au exclus heteroproducerea plăgii toracale care părea a fi determinată de acţiunea
unui corp tăietor-înţepător (cuţit) deoarece la etajul III al clădirii, pe traiectoria precipitării
victimei, s-a găsit sudată de balustrada balconului o bucată de fier ce fusese suportul unei
antene. Urmele de sânge de pe acest obiect erau ale victimei iar în apartament s-a găsit o
scrisoare care motiva gestul sinucigaş.

Legat de poziţia corpului în momentul impactului cu solul există câteva leziuni specifice.
La căderea în vertex de exemplu, se produce fractură de boltă de craniu şi fractură mediată de
bază de craniu prin intermediul coloanei vertebrale cu telescoparea acesteia în interiorul cutiei
craniene. Se poate produce de asemenea, fractura coloanei vertebrale.
Căderea pe membrele inferioare, în picioare, poate produce fractura osului calcaneu
bilateral şi de asemenea, fractură de bază de craniu mediată prin coloana cervicală. Căderea în
genunchi produce placarde excoriate la nivelul feţei anterioare a genunchilor şi fractura rotulei.

4. Leziuni produse prin accidente de trafic

Patologia medico-legală din zilele noastre este mult diferită faţă cea de dinainte de 1990
doar în domeniul leziunilor datorate traficului rutier. Deşi pare greu de acceptat numărul
crimelor, leziunilor cauzatoare de moarte şi a actelor de violenţă în general nu este semnificativ

3
mai mare în prezent faţă de perioada de dinainte de 1990. Mediatizarea excesivă a acestor
aspecte morbide induce în opinia publică impresia că aceste infracţiuni sunt mult mai numeroase
în prezent. În domeniul leziunilor şi al deceselor prin accidente de trafic situaţia este însă alta:
acestea au crescut îngrijorător de mult, motivaţia fiind complexă. Parcul auto este substanţial mai
mare în prezent, iar calitatea autovehiculelor per total este mai bună, de unde viteza sporită.
Aceste autovehicule conferă o oarecare protecţie în caz de accident pasagerilor dar pietonii sunt
la fel de expuşi şi vulnerabili în faţa oricărui tip de vehicul. În plus, neexistând “cote“ de benzină
sau circulaţie limitată duminica (numere cu soţ alternând cu numere fără soţ) numărul total de
kilometri parcurşi pe drumurile publice este mult mai mare.
Există factori multipli determinanţi în producerea accidentelor rutiere, aceştia se grupează
în: factorul uman, factorul vehicul şi factorul mediu (calitatea căii de rulare, a iluminaţiei
stradale, condiţii meteorologice).
Când vorbim de factorul uman ne referim în primul rând la condiţia de sănătate a şoferilor,
la starea lor fizică dar şi la civilizaţia rutieră atât a pietonilor cât şi a şoferilor. Examinările
medicale necesare obţinerii permisului de conducere ca şi examinările medicale periodice ale
şoferilor au adesea caracter formal. În aceste condiţii pe drumurile publice circulă şoferi suferind
de afecţiuni grave, incompatibile cu calitatea de conducători auto, ca de exemplu: tulburări de
vedere cu ambliopie, tulburări neurologice şi psihiatrice (epilepsie, schizofrenie; etilism cronic
cu deteriorare, encefalopatie posttraumatică), boli somatice în faza de decompensare ca:
insuficienţe cardiace congestive, insuficienţe respiratorii cronice, etc.
Leziunile produse pietonilor pot fi încadrate în unul din următoarele mecanisme:
- lovire;
- basculare;
- cădere – proiectare;
- târâre;
- călcare.
Măsurătorile în centimetri care se fac pentru a stabili cu precizie localizarea leziunilor
produse prin aceste mecanisme este importantă pentru a aprecia tipul de autovehicul care a fost
implicat în accident.
Lovirea pietonilor se face de obicei cu bara din faţă a autovehiculului sau cu elementele
componente ale caroseriei, ca de exemplu: far, elemente ornamentale ale radiatorului, dar sunt
posibile şi loviri cu părţile laterale ale autovehiculului ca de exemplu: aripă, oglindă, etc.
După preluarea pe capotă a victimei se produc o nouă categorie de leziuni prin lovire de
către parbriz sau rama (chederul) acestuia. Aceste din urmă leziuni sunt de obicei cele mai grave
deoarece sunt localizate la nivelul extremităţii cefalice.
Călcarea sau comprimarea produce leziuni care pot duce la identificarea modelului
anvelopei dar şi a distanţei dintre roţi sau la aprecierea direcţiei de mers a autovehiculului.
Leziunile pasagerilor din vehicul sunt diferite, funcţie de locul pe care-l ocupă aceştia.
Conducătorul auto este mai protejat decât pasagerul din dreapta sa. Leziunile se produc de regulă
prin lovirea corpului victimei de părţile dure proeminente din interiorul autovehiculului când
acesta suferă o deceleraţie bruscă prin coliziune cu un obstacol sau când autovehiculul se
răstoarnă. Funcţie de partea care este cea mai afectată din punct de vedere mecanic la
autovehicul în timpul accidentului, aşa sunt şi leziunile ocupanţilor. Leziunile la pasagerii
vehiculului se mai pot produce şi printr-un mecanism de proiectare când aceştia sunt ejectaţi în
timpul impactului sau pot fi leziuni de comprimare când corpul victimei este prin sub greutatea
vehiculului în care călătorea.

4
 În timpul deceleraţiei bruşte a vehiculului, datorită flexibilităţii şi elasticităţii corpului
uman, se produc mişcări de mare amplitudine, de hiperflexie sau hiperextensie ale membrelor şi
mai ales ale coloanei vertebrale cervicale şi toracale urmate de fracturi grave.

Exemplul 1
În localitatea S. un şofer conducea autoturismul său cu o viteză de aprox. 50 km pe oră
când din neatenţie a lovit o remorcă staţionată. Maşina nu era dotată cu air-bag, pe locul din
dreapta se afla soţia şoferului care nu purta centură de siguranţă. După impact şoferul a
coborât cu greutate din autovehicul deoarece portiera era deformată şi a vorbit timp de câteva
minute cu şoferul vehiculului staţionat. Leziunile pe care le prezenta şoferul autoturismului erau
minore, adică placarde excoriate la genunchi şi câteva echimoze superficiale pe faţa anterioară
a toracelui. Intrigat că soţia sa nu coboară, şoferul autoturismului s-a dus să vadă ce se
întâmplă şi a constatat că aceasta era inertă cu capul pe bordul maşinii. Medicul de la
ambulanţa chemată de urgenţă a constatat decesul femeii.
La autopsie s-a constatat că aceasta prezenta ca unică leziune o fractură cominutivă
deschisă de piramidă nazală şi un hematom epicranian frontal. Cauza morţii a fost asfixia
mecanică cu aspirat sangvin masiv în căile respiratorii superioare provenit din fractura piramiei
nazale.
Exemplul 2
Un autoturism staţiona la o intersecţia când din spate a fost lovit puternic de un TIR.
Şoferul a suferit un traumatism toracic minor dar pasagerul de pe locul din dreapta care era
aplecat şi căuta în bord o hartă a suferit o fractură de coloană cervicală la nivel cervical V cu
mare deplasare şi secţionarea măduvei spinării. A decedat după câteva zile de internare.
Examinând autovehiculul am constatat că cele două scaune din faţă aveau tetiere. Tetiera
şoferului era uşor deformată dar tetiera pasagerului din dreapta nu prezenta nici o modificare.
Poziţia aplecată a şoferului din dreapta în momentul impactului i-a fost fatală deoarece în
mişcarea caracteristică de flexie urmată de hiperextensie a capului, acesta nu a fost protejat de
tetieră trecând de fapt pe lângă ea.

5. Plăgile împuşcate
Armele în general, realizează un tip aparte de leziuni, acţionând de regulă de la distanţă
prin intermediul proiectilului. Există multiple clasificări ale armelor; cele util de reţinut sunt
următoarele:
- arme de foc cu ţeavă lisă (netedă)
- cu ghinturi.
Acestea din urmă dau proiectilului o mişcare de rotaţie care conferă o traiectorie stabilă.
Există:
- arme tipice (pistoale, puşti, mitraliere, carabine, etc.);
- arme atipice, unele cu întrebuinţare industrială (pistol pentru bolţuri)altele artizanale
construite de regulă, pentru a fi folosite în scopuri ilicite.
După destinaţie, armele se pot împărţi în:
- arme militare (puşti, carabine, revolvere, pistoale);
- arme de vânătoare:cu o singură ţeavă, cu două ţevi, cu trei ţevi;
- arme sportive: pentru practicarea tirului;
- arme speciale (pistoale de semnalizare, de start, de alarmă);
- arme deghizate (pistol –baston, pistol –stilou).

5
 Armele se mai pot clasifica după calibru în:
- arme cu calibru mic până la 6, 35 mm.;
- arme cu calibru mijlociu de până la 8 mm.;
- arme cu calibru mare.
Armele se mai împart în:
- arme ce determină antrenarea proiectilului (glonţului) cu aer comprimat sau alte gaze
comprimate;
- arme de foc, adică cele care folosesc cartuşe în componenţa cărora intră pulberea
care prin aprindere produc gaze ce imprimă glonţului o energie cinetică mare.
După muniţia folosită armele se mai împart în:
- arme cu glonţ;
- arme cu alice;
- arme mixte.
Efectele lezionale ale glonţului se datorează în primul rând proprietăţilor sale de obiect
contondent ce acţionează însă, cu o forţă cinetică deosebit de mare datorată în special vitezei
imprimate.
În afara acţiunii glonţului, asupra organismului poate acţiona şi presiunea gazelor atunci
când tragerea s-a făcut cu ţeava lipită sau foarte de aproape.
Schematic acţiunea unei arme asupra organismului depinde de următorii factori:
- viteza glonţului – viteza iniţială ale glonţului atunci când părăseşte ţeava este supersonică, iar
presiunea la vârful său în momentul impactului la o asemenea viteză este de 2.000 –3.000
atm. La viteze subsonice, glonţul poate produce perforarea tegumentelor cu plagă oarbă,
adică fără orificiu de ieşire. La viteze de sub 50 m./sec, glonţul se comportă ca un corp
contondent nepetrant;
- materialul din care este alcătuit glonţul - uneori din construcţie glonţul se poate deforma sau
fragmenta la contactul cu corpul uman;
- unghiul de impact al abordării tegumentelor de către glonţ poate fi unghi drept (90) când
glonţul acţionează perpendicular sau unghiuri ascuţite – situaţie în care leziunile pot fi
superficiale sau mai puţin grave deoarece tendinţa este de ricoşare.

Exemplu
La secţia de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Judetean s-a internat un ofiţer care
folosind pistolul din dotare s-a împuşcat la nivelul regiunii parieto-temporale drepte. Deşi
prezenta un traumatism cranio-cerebral evident cu un orificiu de intrare sângerând, starea
generală a bolnavului era bună cu toate că iniţial, imediat după împuşcare şi-a pierdut
cunoştinţa timp de 10 minute. Orificiul de intrare se prezenta ca o plagă cu lipsă de substanţă
ovalară, cu dimensiuni de 0,6/0,8 cm., polul inferior al plăgii continuându-se cu un placard
excoriat profund cu dimensiunea de 2,8/0,6 cm. Radiografia efectuată a pus în evidenţă prezenţa
unui corp străin în regiunea temporală stg., deci de partea opusă orificiului de intrare şi nu a
evidenţiat fracturi la nivelul bolţii craniene. Din punct de vedere neurologic, pacientul nu
prezenta tulburări iar LCR obţinut prin puncţie era limpede. S-a efectuat o mică incizie în
regiunea temporală stângă şi s-a extras glonţul. Bolnavul a fost externat după două zile.
Explicaţia acestui caz este faptul că din întâmplare unghiul de impact la tegumente al glonţului
a fost foarte ascuţit, astfel că acesta nu a penetrat decât pielea (scalpul), a ricoşat pe os şi a
parcurs o “traiectorie” semicirculară între scalp şi os, ajungând până în regiunea temporală

6
stângă desigur fără interesarea substanţei cerebrale. Arma folosită a fost un pistol “Carpaţi”
iar energia cinetică a glonţului a fost mică.

- densitatea ţesuturilor - conferă o rezistenţă diferită la atingerea glonţului. Prin energia

cinetică extrem de mare a glonţului acesta poate determina producerea unor unde de şoc
hidrodinamice în ţesuturile dense sau bogate în lichide, cum ar fi: creierul, cordul în diastolă,
stomac plin cu alimente. Efectul acestor unde de şoc hidrodinamic este unul exploziv (efect
de cavitaţie) care trasmiţându-se la pereţii organelor pot produce explozii de organe.
Clasic, un glonţ acţionând cu o energie mare asupra unui segment anatomic produce
leziuni la intrare denumite orificiul de intrare precum şi leziuni la ieşirea sa din organism
(orificiul de ieşire). Între cele două orificii se formează un canal ce le uneşte.
Orificiul de intrare se prezintă ca o soluţie de continuitate a tegumentelor de forma unei
plăgi. Acest orificiu are o morfologie în strânsă legătură cu distanţa de la care a avut loc tragerea.
În împuşcările cu ţeava lipită de piele se produc efecte sumate atât datorate glonţului cât şi
gazelor care pătrund sub mare presiune în interiorul organismului.
În împuşcările de la distanţă orificiul de intrare apare rotund sau ovalar, uneori stelat,
funcţie de energia cinetică a proiectilului şi de unghiul în care acesta atinge pielea. Orificiului de
intrare i se descriu următoarele elemente morfologice:
- lipsa de substanţă numită şi minus de ţesut cu aspect fin neregulat;
- inelul sau guleraşul de ştergere situat în imediata apropiere respectiv pe chiar buzele
orificiului dat de depozitarea particulelor fine de pe proiectil. Se pot întâlni urme de
vaselină sau rugină, resturi de pulbere arsă sau nearsă;
- inelul sau guleraşul de contuzie (pergamentare) lat de 1-5 mm constă într-o fină denudare
epitelială ce se pergamentează imediat după moarte;
- dacă tragerea se face cu ţeavă lipită, în jurul inelelor descrise anterior mai apare inelul de
imprimare cu o lăţime de 2-5 mm care ia forma unei echimoze date de impactul cu gura
ţevii în momentul tragerii şi datorită reculului.
Orificiul de ieşire se formează sub acţiunea de compresiune dinspre interior spre exterior a
proiectilului realizând o leziune prin despicare şi nu una de perforare ca în cazul orificiului de
intrare. Marginile orificiului sunt zdrenţuite şi nu prezintă lipsă de substanţă, ceea ce în situaţiile
în care cele două orificii seamănă este un element de diagnostic diferenţial. La producerea
orificiului de ieşire contribuie atât proiectilul ca atare prin energia sa cinetică ce-i permite să
străbată şi să părăsească corpul dar şi undele de şoc hidrodinamic pe care acest proiectil le
produce în organism, precum şi fragmentele de organe (eschile osoase) mai ales pe care le
antrenează în traiectoria sa. Canalul reprezintă traiectoria parcursă de proiectil prin corp, uneori
acest canal este orb când lipseşte orificiul de ieşire şi când de regulă la capătul său se găseşte
proiectilul. În situaţia în care canalul traversează un os lat precum calota sau omoplatul sau osul
coxal şi incidenţa este aproape perpendiculară, se formează un orificiu cu aspect de trunchi de
con, cu baza mare spre interior şi baza mică spre exterior. Diametrul acestui orificiu este adesea
acelaşi cu calibrul proiectilului, de asemenea aspectul său ne permite aflarea direcţiei de tragere.
Dimensiunile orificiului de intrare la nivelul tegumentelor nu pot da indicii asupra calibrului
proiectilului deoarece datorită elasticităţii pielii acesta poate fi mai mic. Anumite fragmente de
elemente anatomice găsite pe traiectul canalului pot da indicii sigure despre direcţia de tragere.

7
 Exemplu
La o partidă ilegală de vânătoare, un participant a fost împuşcat în cap de la o depărtare
de aprox. 80 m cu glonţ. Prezenta două orificii dar era imposibil de apreciat care este cel de
intrare şi care este cel de ieşire deoarece aveau următorul aspect: unul era situat la nivelul
ochiului drept cu lipsă de substanţă la nivelul ambelor pleoape şi cu distrugerea totală a
globului ocular; celălalt orificiu era situat retroauricular, în dreapta, avea un diametru maxim
de 1 cm şi părea a prezenta şi el lipsă de substanţă tegumentară. La secţiunile făcute în creier pe
traiectoria canalului, s-au descoperit fragmente de până la 1 cm2 din retină, uşor de identificat
după culoarea neagră, iar microscopic după structura citologică specifică. În această situaţie s-
a stabilit cu certitudine că direcţia de tragere a fost dinspre ochiul drept spre regiunea temporo-
occipitală dreaptă, deci victima a fost împuşcată din faţă.

Factorii secundari ai împuşcării.

Aceştia sunt reprezentaţi de gaze, flacără, funingine şi pulbere. Îi vom întâlni doar la
armele ce folosesc cartuşe cu pulbere şi atunci când tragerea s-a făcut cu ţeava lipită sau de
aproape. Aceşti factori pot avea efecte proprii asupra zonei în care s-a produs împuşcarea.
Gazele acţionează mecanic asupra ţesuturilor producând rupturi cu aspect exploziv ce
pleacă din marginile orificiului de intrare, acţiunea continuându-se şi de-a lungul canalului cu
propagări în zone de densitate mai mică. Ele pot acţiona şi datorită compoziţiei lor chimice
bogată în monoxid de carbon. Din acest motiv, sângele la orificiul de intrare şi de-a lungul
canalului are o culoare roşie, vie.
Flacăra este mai mare sau mai mică în funcţie de pulberea folosită. Ea acţionează ca şi un
corp incandescent determinând arderea firelor de păr şi arsuri în jurul orificiului de intrare.
Funinginea alcătuită din particule microscopice se depune sub formă de inele concentrice pe
tegumente în jurul orificiului de intrare.
Funinginea se găseşte atunci când tragerea s-a făcut de la o distanţă de până la 30 cm.
Pulberea sub formă de particule nearse se dispersează sub forma unui con cu vârful la gura
ţevii. O găsim atunci când tragerea s-a făcut de la o distanţă de până la 1 m. Aspectul pe care îl
imprimă pielii în care pătrunde superficial este cel de tatuaj, nespălându-se cu apă.
Frecvente accidente se produc datorită folosirii incorecte a armelor de vânătoare. Acestea
pot fi sinucideri dar cel mai frecvent sunt incidente legate de utilizarea incorectă a armei.
Armele de vânătoare au ţeava lisă adică netedă fără ghinturi, din acest motiv proiectilul nu
are o mişcare de rotaţie de-a lungul traiectoriei lui. Armele de vânătoare folosesc mai ales cartuşe
cu alice, diametrul acestora fiind diferit între 1-7 mm. Când alicele părăsesc ţeava puştii ele se
dispersează. Până la o depărate de o jumătate de metru de la vârful ţevii ele acţionează ca un
singur obiect producând un orificiu unic cu margini franjurate. După această distanţă şi mai ales
la 5-10 m fiecare alică acţionează ca un proiectil independent realizându-se orificii multiple.
Gradul de dispersie al alicelor este specific fiecărei arme şi fiecărui tip de încărcătură. Pentru
animalele mari, cartuşele folosite la armele de vânătoare au un singur proiectil din plumb
(Brenecker). Datorită dimensiunilor lui mari, acest proiectil determină mai ales în tragere de
aproape leziuni de tip exploziv.

Exemplu
În cursul unei partide de vânătoare, un participant este confundat cu un animal şi asupra
sa se trage un foc de armă. Nici unul dintre participanţii la vânătoare (peste 15) nu recunosc că
ar fi tras. În cursul anchetei intră în discuţie posibilitatea unei autoaccidentări. Bolnavul este

8
internat în spital cu o stare generală relativ bună, prezentând multiple orificii de intrare în
regiunea postero-cervicală dreaptă, la umărul drept şi la hemitoracele drept faţa posterioară
până deasupra crestei iliace drepte. S-a intervenit chirurgical extrăgându-se câteva alice iar
radiografia la externare arăta că mai are încă 27 de alice reţinute dintre care una în spaţiul
intervertebral cervical la C5-C6 fără tulburări neurologice. S-a exclus datorită dispersiei
alicelor o tragere de aproape deci autoaccidentare şi s-a dovedit că tragerea s-a produs de la o
depărtare de 17 m din locul unde se afla un vânător.

Armele speciale sunt arme ce folosesc aer comprimat sau gaze comprimate ca de exemplu
bioxid de carbon conţinute în capsule speciale. Aceste arme sunt folosite de obicei la tir dar pot
produce leziuni grave uneori chiar mortale. Datorită silenţiozităţilor cel responsabil de
producerea leziunii nu poate fi descoperit.

Exemplu
În centrul oraşului Oradea, în apropierea Spitalului de Boli Infecţioase, o infirmieră tracta
un cărucior cu alimente. Era o zi de vară şi femeia era îmbrăcată cu un halat alb, chilot şi
sutien. La un moment dat, a simţit o durere vie la fesa stângă şi a fost convinsă că a muşcat-o o
albină sau o viespe. Când a început să curgă sânge s-a alertat şi s-a deplasat la ambulanţa de
chirurgie a unui spital din apropiere unde cu ocazia examinării s-a pus în evidenţă o plagă
rotundă cu diametrul de 3 mm, situată în cadranul supero-intern al fesei. Plaga părea
superficială, motiv pentru care a fost tratată conservator. După câteva zile durerile devenind
foarte mari, femeia s-a prezentat din nou la medic pentru a fi examinată, prezentând printre
altele şi reducerea foarte marcată a mişcărilor în articulaţia coxo-femurală stângă. S-a efectuat
o radiografie şi s-a pus în evidenţă prezenţa unui corp străin de formă sferică cu diametru de 5
mm. S-a intervenit chirurgical şi la o profunzime de 14 cm atingând osul coxal, a fost găsită o
alică din plumb. Niciodată nu a fost găsit autorul dar este foarte probabil ca acesta să fi tras cu
o armă cu aer comprimat de la una din ferestrele blocurilor sau caselor din apropiere.

Frecvente incidente, în special sinucideri se produc prin intermediul armelor militare.

Acestea sunt folosite de persoane adesea insuficient instruite sau cu anumite tulburări psihice şi
oricum insuficient testate psihologic. Gardienii publici au în dotare pistoale mai vechi ca şi
construcţie dar cu un calibru mare şi cu efecte incomparabil mai grave decât unele dintre
pistoalele cu care este dotată poliţia (pistoalele Carpaţi).

Exemplu
Un gardian public se afla în serviciu de pază noaptea pe aleea unui parc. A fost găsit
decedat, împuşcat în cap, având în mână pistol din dotare. Prezenta un orificiu de intrare în
regiunea temporală dreaptă cu lipsă de substanţă pe o suprafaţă de 3/4 cm, oasele craniului
prezentau fracturi cominutive. Substanţa cerebrală era dilacerată pe o direcţie bitemporală cu
aspect de “tunel”. Orificiul de ieşire avea dimensiuni de 4/5 cm fără lipsă de substanţă şi
conţinea substanţă cerebrală şi eschile osoase. Pe faţa dorsală a mâinii drepte şi pe faţa dorsală
a degetelor 2,3 4 şi 5 mâna dreaptă avea stropi de sânge şi substanţă cerebrală sub forma unor
fragmente de mărimea unor boabe de muştar. Pe marginea stângă a chipiului prezenta un
orificiu perfect circular cu diametrul de 7 mm iar în interiorul chipiului era mult sânge şi
substanţă cerebrală. Alcoolemia la cadavru a fost de 1,80 gr. la mie. În anul când s-a sinucis

9
acest gardian au mai fost încă două cazuri asemănătoare iar sinucigaşii erau tot gardieni
publici.

În concluzie, expertiza medico-legală în plăgile împuşcate trebuie să răspundă la

următoarele obiective:
- felul şi cauza morţii;
- stabilirea orificiului de intrare şi eventual a orificiului de ieşire atunci când acesta există;
- precizarea direcţiei din care s-a tras;
- precizarea unor date referitoare la felul armei folosite şi calibrul său;
- aprecierea distanţei de la care s-a tras pe baza dispersiei factorilor suplimentari ai tragerii
şi a alicelor în cazul armelor de vânătoare. Această apreciere se poate face prin trageri
experimentale utilizând arma incriminată sau alta identică precum şi muniţie
asemănătoare;
- identificarea de factori suplimentari sau ţesuturi în alte zone ale corpului decât cele unde
se găsesc orificiile şi în special pe mână în situaţia când se presupune o sinucidere;
- stabilirea legăturii de cauzalitate între leziunile constatate şi decesul victimei;
- aprecierea timpului de îngrijiri medicale în cazul supravieţuirii;
- precizarea constatărilor făcute cu prilejul deplasării la faţa locului şi în special dispoziţia
urmelor biologice găsite (stropi de sânge, fragmente de ţesuturi).

10
 LEZIUNI TRAUMATICE CRANIO – BUCO -MAXILO-FACIALE
Traumatismele feţei, în general, au incidenţă mare în practica medico-legală, extremitatea
cefalică fiind una supusă frecvent agenţilor traumatici. Atât lovirile active la nivelul capului cât
şi cele produse prin cădere, favorizate de poziţia bipedă a omului, acoperă o plajă de gravitate
foarte largă. Putem găsi leziuni de mică gravitate dar extinse şi inestetice, ca de exemplu,
excoriaţii şi echimoze ale obrajilor sau ale pleoapelor, leziuni de gravitate medie, ca de exemplu,
plăgi ale buzelor, fracturi dentare, fractura piramidei nazale dar adesea leziunile pot fi foarte
grave cum sunt fracturile mandibulei, fracturile maxilarului superior iradiate la baza craniului,
plăgile transfixiante ale pereţilor obrazului cu interesarea canalului lui Stenon, etc.
În situaţia în care medicul legist este pus în faţa unor astfel de leziuni dar mai ales atunci
când întâlneşte diverse traume la nivelul dinţilor colaborarea cu medicul stomatolog este absolut
necesară.
Prezentarea separată a traumatismelor buco-maxilo-faciale se justifică, în plus, din
următoarele motive:
- traumele la acest nivel pot afecta organe cu funcţii vitale adică creierul, în primul rând,
aflat în imediata vecinătate;
- cea mai mare parte a organelor de simţ au receptorii la nivelul capului şi adesea aceştia
sunt afectaţi concomitent cu restul structurilor anatomice ale feţei. Simţul mirosului, al
văzului şi auzul pot fi afectate într-o mai mică sau mai mare măsură de unde rezidă, în
plus, necesitatea consultului interdisciplinar cu medicii de specialitate din domeniile
respective.
- leziunile posttraumatice ale feţei, uneori chiar de mică întindere şi gravitate, pot afecta
fizionomia producând un prejudiciu estetic cu caracter temporar sau permanent care,
mai ales la femei, se poate însoţi de tulburări psihice;
- traume ale nasului şi ale gurii pot evolua adesea nefavorabil cu afectarea funcţiei
fonatorii, a deglutiţiei sau a masticaţiei cu consecinţe în viaţa de relaţie a persoanei;
Examinarea victimei ce prezintă leziuni posttraumatice buco-maxilo-faciale trebuie să
parcurgă două etape:
- la început se face un examen exobucal, cu descrierea amănunţită a leziunilor. Cu acest
prilej este utilă şi descrierea unor leziuni mai vechi sau a unor modificări patologice sau
fiziologice ce ţin de aspectul feţei. În acest sens este utilă compararea aspectului feţei
victimei cu fotografia de pe actul de identitate. Scopul acestei descrieri este acela de a
putea preciza în timp, adică după vindecarea leziunilor posttraumatice, care sunt
consecinţele acestora, respectiv a putea face diferenţa reală între cum arăta victima
înainte şi după traumatism.
- apoi se face examenul endobucal care, în situaţia unor leziuni de mai mică gravitate îl
poate face medicul legist prin examinarea nemijlocită a feţei vestibulare a obrajilor, a
dinţilor, a limbii dar atunci când leziunile sunt mai grave şi examinarea este foarte
dificilă consultul interdiscipliar stomatologic sau de chirurgie buco-maxilo-facială este
obligatoriu.

Clasificarea leziunilor buco-maxilo-faciale

Clasificarea topografică a leziunilor buco-maxilo-faciale:

1
 - leziuni ale părţilor moi faciale;
- leziuni ale reliefului osos al feţei (piramidă nazală, arcadă temporo-zigomatică,
arcade sprâncenoase);
- leziuni dento-alveolare;
- leziuni nervoase, ale vaselor sanguine şi ale canalelor excretoare ale glandelor
salivare;

1. Leziuni ale părţilor moi faciale

Leziunile fără soluţie de continuitate, adică echimozele şi hematoamele sunt frecvente la
nivelul feţei, apariţia lor fiind favorizată de faptul că regiunea este foarte bine vascularizată iar
ţesutul celular lax este, de asemenea, prezent din abundenţă. Din acest motiv în zona regiunii
palpebrale dar şi la buze întâlnim echimoze care pe lângă extinderea lor la celelalte regiuni ale
feţei au şi un potenţial inestetic evident. De menţionat aici însă faptul că, echimozele sau
hematoamele periorbitale pot avea la origine o fractură de bază de craniu de unde necesitatea
diagnosticului diferenţial cu cele produse prin lovire cu sau de corpuri dure la nivelul feţei.
Hematoamele de la nivelul feţei pot fi voluminoase situaţie în care necesită drenaj chirurgical,
mai ales atunci când sunt situate în apropierea unor schelete cartilaginoase. Ţesutul cartilaginos
este slab vascularizat iar atunci când în apropiere este un hematom ischemia ţesutului este atât de
mare încât el se atrofiază sau poate să apară o condrită. Procesul de vindecare se face cu sechele
iar aspectul este inestetic. Anumite categorii de sportivi (luptători, boxeuri) prezintă din acest
motiv modificări la nivelul piramidei nazale şi mai ales ale urechilor.
Leziunile cu soluţie de continuitate, adică excoriaţiile şi plăgile, sunt de asemenea frecvent
întâlnite la faţă. Dintre plăgi foarte multe sunt din categoria plăgilor contuze deoarece imediat
sub piele există proeminenţe osoase care favorizează apariţia acestora (arcadele sprâncenoase,
arcada temporo-zigomatică, piramida nazală). Când sunt profunde, plăgile, situate mai ales la
nivelul peretelui obrazului, pot interesa ramuri arteriale motiv pentru care sunt extrem de
sângerânde sau pot interesa canalul Stenon (canalul glandei salivare parotide). Acesta este situat
pe o linie care uneşte comisura bucală cu conductul auditiv extern şi poate fi catererizat prin
orificiul său endobucal în dreptul premolarului doi de pe arcada superioară. Mai rar pot fi lezate
căile lacrimale care, de asemenea, pot fi cateterizate sau pot fi lezaţi anumiţi nervi. Cele mai
frecvente leziuni nervoase sunt ale nervului dentar inferior care, lezat, dă anestezia buzei
inferioare sau ale nervului maxilar superior care produce anestezia regiunii geniene superioare.
Când leziunile interesează nervul facial (este vorba de ramura sa periferică) pot apărea paralizii
mixte, senzitive şi motorii, în teritoriul acestuia.

2. Leziunile dento-alveolare
Cea mai expusă zonă traumatismelor este, desigur, porţiunea anterioară de pe cele două
arcade, adică incisivii şi caninii. Rebordul alveolar este sediul unor fracturi parţiale aparent fără
mare gravitate dar adesea complicate în evoluţie prin compromiterea vitalităţii dinţilor. Acest
lucru se produce prin infecţii deoarece fractura este deschisă în cavitatea bucală septică.
Descrierea leziunilor la nivelul alveolei dentare este importantă pentru a putea aprecia vechimea
acestora. La început apare o dilacerare gingivală cu tumefiere, sângerare iar în caz de avulsionare
a dintelui în cavitate rămân cheaguri de sînge şi depozite fibrinoase, albicioase. După 3 - 4 zile
tumefacţia cedează, infiltratul hematic este mai discret şi începe retracţia marginilor plăgii.
Urmează epitelizarea incipientă, apoi retracţia fibrinei şi a plăgii cu epitelizare definitivă.
Vindecarea este de regulă rapidă, în 7 – 8 zile şi lasă la început o zonă depresionată în alveolă

2
care cu vremea se aplatizează şi se retractă. După 4 – 6 săptămâni se produce osteoneogeneza în
alveolă, care poate fi dovedită radiografic iar la 1 an reosificarea alveolei este definitivă. Este
foarte util ca medicul legist să beneficieze de o descriere corectă a aspectului postlezional făcută,
desigur, de stomatolog, deoarece adesea victimele agresiunilor exagerează gravitatea leziunilor şi
pot spune, de exemplu, că şi-au pierdut mai mulţi dinţi când, de fapt, nu-i aveau de multă vreme.
Traumatismele dentare propriu zise pot fi:
- contuzii dentare;
- luxaţii parţiale;
- luxaţii totale cu expulzie;
- fracturi coronare: parţiale, la colet, complete;
- fracturi radiculare;
- fracturi corono-radiculare;
- fracturi de creastă alveolară;
- deteriorări ale unor lucrări dentare.
Adesea, leziunile posttraumatice ale dinţilor sunt favorizate de terenul patologic
preexistent, adică paradontoze, carii, dinţi devitalizaţi sau obturaţi. Leziunile sunt cu atât mai
grave cu cât deschid camera pulpară a dintelui, situaţie în care devitalizarea terapeutică este
obligatorie.

3. Leziuni ale reliefului osos al feţei

Fractura piramidei nazale – frecventă şi favorizată prin poziţia centrală şi proeminentă a
nasului.
Fracturile piramidei nazale se împart în fracturi închise sau deschise (fie la exterior, fie
endonazal). Ele pot interesa scheletul cartilaginos sau oasele proprii. Pot fi fracturi fără deplasare
sau cominutive, cu deplasare. Când fractura interesează septul nazal se produc devieri ale
acestuia. În plus, pot apare hematoame subperiostale care necesită evacuare. Când conformaţia
piramidei nazale este modificată prin fractură este necesară repoziţionarea prin intervenţie
chirurgicală (reducere externă sau endonazală).
Fractura mandibulei – mandibula, deşi un os mobil cu articulaţii ce permit mişcări ample şi
complexe, este adesea supusă traumelor, ce pot duce la fractura sa. Sediul şi numărul liniilor de
fractură pot da indicii asupra mecanismului de producere a acesteia precum şi a agentului
vulnerant.
Fracturile mandibulei se împart în:
- fracturi ale corpului mandibular (porţiunea dentară),
- fracturi ale ramurilor mandibulei.
Fractura de la nivelul corpului mandibular este mediană, când este situată între cei doi
incisivi centrali, paramediană, când este situată în dreptul caninului şi laterală, când este situată
în dreptul celui de-al doilea molar inferior.
Ramurile mandibulei se pot fractura la nivelul condilului sau sub condil. Mai rar se
fracturează apofizele coronoide.
Alte fracturi întâlnite la mandibulă sunt:
- fractura de unghi mandibular (la gonion),
- fracturi complexe, cominutive.
În realitate mandibula poate prezenta o fractură unică, ca de exemplu fractură liniară
paramediană.

3
 O altă posibilitate este fractura dublă de mandibulă situată, de regulă, de o parte şi de alta a
liniei mediane şi mai rar de aceeaşi parte (în dreapta sau în stânga). Acest gen de fractură poate
fi, de exemplu, paramediană dreaptă şi condiliană stângă.
Fracturile triple de mandibulă sau pe mai multe linii sunt, de regulă, cominutive, asociate
cu leziuni de părţi moi, cu leziuni dentare (pierderi de dinţi) şi asociate cu leziuni ale articulaţiei
temporo-mandibulare.
Traumatismele articulaţiei temporo-mandibulare – sunt entorsa şi luxaţia.
Entorsa - se manifestă prin durere într-un punct situat pretragian şi eventual tumefiere cu
limitarea mişcărilor în articulaţie, cu o latero-deviaţie de partea lezată.
Luxaţiile mandibulei pot fi:
- anterioare,
- posterioare
- laterale.
În luxaţia anterioară condilul mandibular părăseşte articulaţia, fiind deplasat spre înainte.
Durerile sunt vii iar la palpare se constată o depresionare pretragiană în locul unde ar fi fost
normal să fie condilul. Reducerea luxaţiei se face prin clasica manevră Nelaton, sub anestezie
locală bilaterală. Subiectul are gura deschisă, operatorul apasă cu cele două degete mari ale sale
pe molari iar cu restul degetelor aflate sub mandibulă împinge spre înapoi osul în articulaţie.
Luxaţia posterioară se produce când victima este lovită în bărbie, gura fiind deschisă. Luxaţiile
laterale se produc când agentul vulnerant acţionează pe gonion sau pe ramurile mandibulei.
Fracturile maxilarului superior – pot fi:
- transversale (ce separă total sau parţial neurocraniul de viscerocraniu)
- verticale (sagitale).
Fracturile transversale sunt:
 fractura Le Fort I (fractura lui Guerin) – traiectul ei separă platoul palato-dentar de
restul feţei. Fragmentul inferior se deplasează în jos şi înapoi producându-se un
retrognatism maxilar. De asemenea, arcada dento-alveolară superioară este mobilă faţă
de treimea mijlocie a feţei.
 fractura Le Fort II (fractura mijlocie) – este o fractură piramidală, traseul său separând
platoul palato-dentar cu piramida nazală până la nivelul orbitelor, în partea lor internă.
Clinic, se constată, echimoze la baza nasului şi a pleoapelor, epistaxis, anestezia
teritoriului nervului suborbital. Fragmentul inferior detaşat prin fractură se deplasează în
jos şi înapoi cu dislocarea piramidei nazale şi retrognatism maxilar. Se simt crepitaţii
osoase la nivelul rădăcinii nasului. Complicaţiile fracturii sunt datorate lezării durei
mater la nivelul fracturii lamelor cribriforme ale etmoidului, cu rinoree şi fistule prin
care se pierde LCR.
 fractura Le Fort III – separă total faţa de baza craniului prin disjuncţia cranio-facială.
Toate fracturile transversale ale maxilarului superior trebuiesc reduse chirurgical altfel
vindecarea se poate face cu sechele funcţionale şi estetice.
Fracturile verticale sunt:
- disjuncţia intermaxilară, care separă faţa în două părţi laterale. Se poate însoţi de o plagă
deschisă medio-palatină antero-posterioară. De asemenea, la nivelul arcadei dentare
apare o soluţie de continuitate însoţită de mobilitatea hemiarcadelor dentare una faţă de
alta. Fistulele durale sunt frecvente.
Fracturile arcadei temporo-zigomatice – interesează osul malar, apofiza zigomatică a
maxilarului şi apofiza zigomatică a osului temporal.

4
 Ele pot fi:
- anterioare - cînd este interesată marginea orbitei, peretele anterior al sinusului maxilar şi
osul malar;
- posterioare - când apofiza zigomatică a osului temporal este sediul fracturii. Acest gen
de fracturi pot fi cu sau fără deplasare.
Complicaţiile sunt de vecinătate, adică sinuzita malară, tulburări în teritoriul nervului
suborbital, sau tulburări de vedere, atunci când globul ocular, datorită traumei de vecinătate, nu
mai rămâne în ax (apare diplopia).

Consideraţii medico-legale privind traumatismele buco-maxilo-faciale

La fel ca orice altă leziune posttraumatică şi leziunile de la nivelul BMF trebuiesc descrise
şi interpretate respectând următoarele criterii:
- descrierea trebuie să fie exactă, amănunţită şi completă;
- când există suspiciunea unor leziuni asociate, imposibil de evidenţiat doar prin consult
medico-legal, se vor recomanda examinările complementare necesare şi în primul rând
examen de specialitate stomatologic sau de chirurgie BMF;
- bolnavul trebuie urmărit în sensul că, în expertiză, se menţionează că necesită
reexaminare pentru a putea aprecia aspecte ce ţin de încadrarea juridică a cazului
(sluţire, invaliditate, infirmitate, pierderea unui simţ sau organ, pierderea funcţiei sau
afectarea sa – funcţia de masticaţie, fonaţie, etc).
Primul obiectiv al unui act medico-legal este diagnosticul pozitiv al leziunii. În situaţia
leziunilor buco-maxilo-faciale acest obiectiv este îndeplinit prin examinarea nemijlocită a
pacientului de către medicul legist. În situaţia în care, însă, victima prezintă doar acuzele
subiective ale unei presupuse traume dovada o poate aduce doar medicul de specialitate care,
bazându-se pe simtomatologie şi mai ales pe examinările paraclinice, poate evidenţia şi
demonstra natura posttraumatică a simtomatologiei.
Un alt obiectiv al activităţii medico-legale este de a preciza modalitatea de producere a
leziunilor. În situaţia leziunilor buco-maxilo-faciale este esenţial de a diferenţia leziunile produse
prin lovire activă de cele produse prin cădere.
Data probabilă de producere a leziunilor posttraumatice se face prin aprecierea
modificărilor de culoare, aspect, morfologie a leziunilor propriu zise. Când medicul legist
examinează după un interval de timp mare victima unei agresiuni el nu mai poate face aceste
precizări de unde rezultă importanţa deosebită a faptului că medicul stomatolog sau cel de
chirurgie buco-maxilo-facială care tratează de la început bolnavul să noteze aceste aspecte în
documentele medicale pe care le întocmeşte.
Aprecierea numărului de zile de îngrijiri medicale este atribuţia exclusivă a medicului
legist. În domeniul leziunilor posttraumatice buco-maxilo-faciale baremul orientativ oficial este
cu adevărat doar un element de orientare deoarece fiecare caz este foarte particularizat funcţie de
diversitatea şi complexitatea leziunilor dar mai ales datorită complicaţiilor şi sechelelor ce pot
apărea. La un traumatism al feţei ce pare de mică gravitate şi este însoţit de o fractură de
piramidă nazală se pot acorda iniţial 15 zile de îngrijiri medicale care apoi se pot suplimenta la
30 – 40 de zile când apar complicaţii infecţioase de vecinătate cum ar fi osteomielită de oase
nazale, sinuzită maxilară purulentă. În continuare se poate trece de 60 de zile de îngrijiri
medicale dacă pacientul dezvoltă o meningită sau necesită diverse intervenţii chirurgicale de

5
asanare a focarelor septice. În cel mai rău caz într-o situaţie mai sus descrisă se poate ajunge
chiar la autopsia subiectului dacă acesta decedează printr-o complicaţie legată de trauma iniţială.
În continuare, obiectivele ce trebuie atinse în cursul unei expertize medico-legale se referă
la determinarea raportului de cauzalitate dintre traumatism şi consecinţele sale iar în final
stabilirea gradului de invaliditate, infirmitate sau aprecierea deficitului estetic respectiv a sluţirii.
În ultimă instanţă toate aceste aprecieri nu fac decât să ofere justiţiei probe în vederea
încadrării juridice a faptei agresorului care a produs victimei leziunile constatate de noi.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE ORGANELOR INTERNE

În primul rând organele interne suferă leziuni prin acţiunea directă asupra organismului a
unor agenţi care produc soluţii de continuitate ale tegumentelor. În această situaţie este vorba de
un traumatism deschis cu o plagă. În situaţia în care plaga este profundă ea poate interesa orice
organ intern afectându-l în funcţie de eventualele elemente vasculare sau funcţionale ale sale. De
exemplu, la nivelul hilului hepatic poate fi interesată atât artera hepatică, cât şi vena portă, căile
biliare.
Multe traumatisme ale organelor interne sunt închise, adică se produc fără afectarea
tegumentelor. Cel mai adesea prin acţiuni contuzive (lovituri cu pumnul sau piciorul) la nivelul
toracelui sau abdomenului sau în condiţii de deceleraţie bruscă. În aceste situaţii vorbim despre
rupturi de ficat, plămâni, splină, rinichi, etc. Diagnosticul uneori este mai greu de pus în această
situaţie, lipsind hemoragia externă.
Foarte multe organe interne răspund însă diferit la agenţi traumatici şi din acest motiv, atât
din punct de vedere practic cât şi didactic, leziunile trebuie descrise separat pe regiuni anatomice
în cadrul traumatologiei mecanice topografice.

TRAUMATISMELE TORACICE
Pot fi închise când leziunile interesează peretele toracic la nivelul tegumentelor şi
coastelor. Traumatismul toracic închis poate interesa de asemenea organele intratoracice
(plămân, inimă, vase mari, timus) cu sau fără afectarea peretelui toracal. Traumatismele toracice
închise sunt adesea insidioase şi foarte grave deoarece pot duce la hemoragii interne masive
(hemotorace, hemoragii mediastinale). Traumatismele toracice deschise constau în plăgi toracice
nepenetrante interesând doar peretele toracic sau plăgi penetrante adică cele care ajung în cutia
toracică interesând sau nu viscerele endotoracice. Din punct de vedere funcţional traumatismele
toracice se împart în:
- traumatisme toracice fără tulburarea funcţiilor vitale;
- traumatisme toracice cu tulburări ale funcţiilor vitale (insuficienţă respiratorie şi /sau
circulatorie);
- traumatisme toracice cu oprirea funcţiilor vitale.
Leziunile scheletului toracic intersează în primul rând coastele. Fracturile coastelor au mai
multe mecanisme de producere;
- mecanism direct - lovire activă – determină fractură la locul de impact prin înfundare şi
interesează în primul rând tăblia internă a coastei;
- mecanism indirect – de compresiune - când fractura se produce la distanţă de locul de impact
şi interesează în primul rând tăblia externă;
- un mecanism mai rar este cel de smulgere în cadrul unor contracturi musculare puternice.

6
 Fracturile costale pot fi unice sau multiple, localizate unilateral sau bilateral. O coastă se
poate fractura pe o linie de fractură, pe două şi uneori chiar trei linii de fractură. Când fracturile
costale intersează mai multe coaste pe aceeaşi parte, iar fracturile sunt pe mai multe linii (fracturi
duble sau triple) se formează volet costal cu insuficienţă respiratorie gravă. Fracturile costale pot
produce rupturi multiple ale plămânului, hemotorace şi pneumotorace. Uneori fracturile costale
sunt iatrogene, adică se produc în cadrul unor manevre de resuscitare cardio-respiratorie prin
comprimarea energică a toracelui la nivelul sternului.
Fracturile sternului se produc la nivelul corpului sternal sau între corp şi manubriu.
Mecanismul poate fi unul direct, cel mai frecvent dar şi indirect în cazul hiperflexiei sau
hiperextensiei toracelui.
Plămânul se poate rupe şi în lipsa fracturilor costale dar şi în mecanisme de deceleraţie
când se produc tracţiuni pe hilul pulmonar. De asemenea, în mecanisme de compresiune cu glota
închisă pe un inspir profund, parenchimul pulmonar se poate rupe mai ales pe locul unor bule de
emfizem.
Inima şi vasele mari se rup în condiţiile unor traumatisme puternice, mai ales prin
mecanisme de deceleraţie. De asemenea, sacul pericardic şi inima sunt frecvent lezate prin
acţiunea unor corpuri înţepătoare-tăietoare, mai ales că profunzimea plăgii nu trebuie să fie
neaparat foarte mare.

Exemplu
O fetiţă de 7 ani decedează în timp ce se juca cu alţi copii alergând pe panta unui deal.
Aparţinătorii nu ştiau că fetiţa ar fi suferit de vreo boală. La autopsie, la examenul extern s-a
descoperit o cicatrice alb sidefie, lungă de 1 cm. păstrând urma unui fir de sutură situată
parasternal drt. în spaţiul IV intercostal. Mama fetei şi-a amintit că în urmă cu 10 zile aceasta s-
a înţepat cu un cuţit în timp ce tăia un pepene. Au transportat-o la spitalul din oraşul A. unde
medicul chirurg de gardă i-a suturat plaga. La examenul intern al cadavrului s-a evidenţiat un
hemopericard masiv cu cheaguri şi sânge proaspăt. Pe faţa anterioară a pericardului prezenta o
plagă de 8 mm. iar la nivelul ventricolului drt. pe faţa anterioară o plagă de 5 mm. care se
continua cu o ruptură a inimii de alţi 3 mm. care interesa de fapt miocardul spre endocard.
Plaga iniţială a ventricolului drt. al inimii nu era transfixiantă prin perete dar din cauza
efortului de joacă al fetiţei s-a produs o ruptură a peretelui neafectat de plagă.

Cordul poate fi sediul unor contuzii miocardice care apar ca nişte leziuni hemoragice
difuze la nivelul miocardului ventricular. În această situaţie intră in discuţie diagnosticul
diferenţial cu infarctul de miocard.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Pot fi deschise şi închise; cele din urmă fiind adesea mai periculoase deoarece lipsind
hemoragia externă au evoluţie mai insidioasă şi adesea nediagnosticate pot conduce la deces.
Plăgile de la nivelul peretelui abdominal pot fi nepetrante sau penetrante în interiorul cavităţii
abdominale cu sau fără interesarea viscerelor. Contuziile abdominale pot produce rupturi ale
organelor intraabdominale care sunt strivite între agentul vulnerant şi coloana toraco-lombară.
Complicaţia frecventă a acestor traumatisme abdominale este hemoperitoneul iar un proces
inflamator- infecţios în interiorul abdomenului determină o peritonită. Fiecare organ
intrabadominal răspunde diferit la acţiunea unui agent traumatic şi poate prezenta leziuni
particulare.

7
 Ficatul datorită dimensiunilor sale este frecvent afectat în cazul traumatismelor
abdominale. Cel mai adesea, se produc rupturi ale parenchimului pe faţa diafragmatică a lobului
drt. hepatic. Când ficatul este afectat de o boală ca de exemplu, steatoza hepatică, parenchimul
devine mai friabil şi rupturile sunt cu atât mai frecvente şi grave. Rupturile pot interesa atât
capsula hepatică dar pot fi situate şi subcapsular. În contuzii difuze ale ficatului se pot forma
hematoame subcapsulare iar în traumatismele de mare intensitate toraco-abdominale cu fracturi
costale se produc dilacerări hepatice care fragmentează ficatul în mai multe părţi.
Pancreasul este un organ cu structură glandulară destul de friabil. Localizarea sa
topografică mediană îl face vulnerabil unor traumatisme abdominale, fiind printre agentul
vulnerant şi coloana vertebrală. Leziunile obişnuite sunt contuzii, dilacerări şi rupturi.
Splina, mai ales atunci când are dimensiuni peste limitele obişnuite, se poate rupe în
traumatismele abdominale. Ruptura splinei poate fi imediată cu hemoperitoneul consecutiv dar
adesea splina se rupe în doi timpi: la început se produce o hemoragie subcapsulară cu formarea
unui hematom care după un interval liber de câteva ore sau zile se rupe deschizându-se în
cavitatea abdominală cu producerea hemperitoneului consecutiv. În situaţia unei spline
patologice cu dimensiuni mult mărite ca de exemplu, splenomegalia din mononucleoza
infecţioasă sau leucemii, traumatisme minime sau acte fiziologice obişnuite care cresc tensiunea
intraabdominală, pot duce la ruptura spontană a splinei.
Stomacul şi duodenul pot fi afectate de traume în sensul producerii unor contuzii ale
pereţilor şi mai rar rupturi.
Intestinul subţire şi cel gros precum şi mezenterul sunt sediul unor hematoame în cazul
contuziilor abdominale puternice şi mai rar a unor rupturi sau ştrangulări cu necroză secundară.
Rinichii se pot rupe la nivelul hilului sau la nivelul polilor. Hematoamele retroperitoneale
din lojele renale sunt extrem de periculoase având un caracter şocogen. Rupturile rinichiului la
hilul renal au prognostic nefavorabil mai ales în lipsa tratamentului chirurgical deoarece
vascularizaţia acestor organe este foarte bogată.

Exemplu
În spitalul din oraşul M se internează un bărbat de 30 de ani cu o greutate de peste 120 kg.
La internare starea generală era uşor modificată cu valori tensionale normale (140/80 mm Hg)
ca unică leziune prezenta o plagă înţepată-tăiată în regiunea lombară stângă. Plaga a fost
explorată, toaletată şi suturată. În orele imediat următoare internării, starea generală s-a
înrăutăţit cu apariţia unor fenomene vegetative, apoi semne de abdomen acut dar fără
modificări semnificative ale valorilor tensionale. Tratamentul aplicat a fost unul conservator,
dar evoluţia a fost nefavorabilă cu deces după trei zile de la internare. Plaga din regiunea
lombară stângă era profundă şi afecta polul superior al rinichiului unde se afla o soluţie de
continuitate lungă de 1 cm dar care interesa rinichiul până o profunzime de doar 7 –8 mm. În
grăsimea perirenală însă, depăşind deci capsula renală, se găsea un voluminos hematom
retroperitoneal cu dimensiuni de 40/20/10 cm. a cărui cantitate era greu de apreciat dar oricum
nu putea depăşi 1000 ml. Mecanismul tanatogenerator în această situaţie nu este în primul rând
legat de hemoragia internă cât mai degrabă de caracterul şocogen al hematomului produs prin
plaga înţepat-tăiată a rinichiului.

Traumatismele vezicii urinare sunt în legătură cu gradul ei de umplere. Cu cât este mai
dilatată, deci cu conţinut mai mare, vezica poate fi lezată chiar fără fractura oaselor bazinului.

8
Vezica urinară plină se poate rupe atunci când agentul vulnerant acţionează deasupra simfizei
pubiene. Când este goală vezica urinară se poate rupe doar atunci când există şi fractură de bazin.

Exemplu
În spitalul M se internează un tânăr de 19 ani adus de la o discotecă unde avusese o
altercaţie cu un alt tânăr. Cei doi au băut împreună mai multe sticle de bere după care au trecut
la acte de violenţă, victima la un moment dat fiind căzută la pământ. Agresorul i-a aplicat mai
multe lovituri cu vârful piciorului în abdomen. La internare prezenta semnele unui abdomen acut
motiv pentru care s-a intervenit chirurgical şi s-a constatat o ruptură de 7 cm. al peretelui
anterior al vezicii urinare. Evoluţia postoperatorie a fost bună, fără complicaţii, astfel că după
doar 9 zile pacientul a externat vindecat chirurgical. Aspectul particular al acestui caz este că în
mod cert fără intervenţia chirurgicală necesară rezolvării rupturii de vezică urinară cu
peritonita urică consecutivă, victima ar fi decedat. Din acest punct de vedere, s-a menţionat că
viaţa victimei a fost pusă în primejdie.

Traumatismele organelor genitale interne (uter). Uterul negravid este foarte rar sediul unor
leziuni produse prin traumatism abdominal, mai frecvent el este afectat de manopere chimice sau
mecanice pentru producerea avortului – aspect pe care-l vom trata separat. Uterul gravid însă
poate fi afectat de traumatisme abdominale în sensul deslipirii premature de placentă cu
hematom retroplacentar consecutiv. Traumatismele abdominale care au ca şi consecinţă
pierderea sarcinii, ca de exemplu, în accidente de circulaţie, agresiuni, etc., sunt incriminate de
codul penal ca şi vătămare corporală (art. 194 C.P.).

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

La nivelul membrelor superioare şi inferioare întâlnim adesea leziuni dintre cele mai
simple (excoriaţii, echimoze) până la cele mai grave (plăgi ale vaselor şi nervilor, fracturi osoase,
amputaţii, etc.) De obicei la nivelul membrelor pelvine (inferioare) întâlnim leziuni produse prin
accidente de circulaţie, iar la nivelul membrelor superioare leziuni produse prin heteroagresiune,
accidente de muncă, accidente casnice, etc., complicaţiile leziunilor membrelor pot fi importante
ca de exemplu, trombembolii, tromboflebite, artroze, pseudartroze, consecinţele acestora fiind
invalidităţi sau infirmităţi determinate de sechelele funcţionale. Uneori, leziunile membrelor pot
duce la deces prin mecanismele şocului traumatic sau hemoragic, prin tromboze, embolii,
infecţii.

Exemplu 1
Un sportiv din lotul naţional de gimnastică în vârstă de 17 ani cade de la înălţimea unei
cabane din localitatea Stâna de Vale în timp ce încerca să repare o antenă TV. Unica leziune pe
care o prezintă este o fractură în 1/3 proximală a femurului drt. este transportat în stare
generală bună la Spitalul Clinic Judeţean unde se efectuează investigaţii paraclinice, radiografii
care confirmă diagnosticul de fractură 1/3 proximală femur drept. Este pregătit pentru
intervenţia chirurgicală dar la 40 de ore după traumatismul suferi decedează în timp ce se uita
la televizor întins în pat. La autopsie s-a pus în evidenţă embolia grăsoasă cu interesare
pulmonară şi cerebrală.

9
 Exemplul 2
O muncitoare de 26 de ani suferă un accident de muncă, apreciat iniţial ca minor,
constând în contuzia forte a cotului şi braţului drt. fără leziuni traumatice osoase. În spital se
evidenţiază un hematom de părţi moi la nivelul braţului, iniţial tratat conservator, apoi
evacuat. La trei zile după internare apar fenomene de tromboză superficială şi profundă la
nivelul antebraţului fără fenomene infecţioase. Tulburările circulatorii devin atât de grave
încât apar necroze extinse la nivelul degetelor, apoi a antebraţului care conduc în final la
amputaţia membrului superior la nivelul braţului drt. în 1/3 medie.

Leziuni grave la nivelul membrelor superioare şi inferioare pot fi autoproduse în primul

rând datorită accesibilităţii uşoare la aceste segmente anatomice ale corpului. Acest gen de
leziuni sunt specifice psihopaţilor care-şi produc foarte numeroase plăgi tăiate superficiale pe
faţa anterioară a antebraţelor, precum şi sinucigaşilor. La aceştia din urmă de obicei coexistă în
aceeaşi zonă mai multe plăgi dintre care unele superficiale (plăgi de tatonare) şi una profundă cu
interesare vasculară.

Exemplu
Un bărbat de 45 de ani a fost găsit decedat în autoturismul său, prezentând o plagă
profundă în spaţiul popliteu stg. şi câteva plăgi la gâtul mâinii stg. pe faţa anterioare din care
una foarte profundă interesând tendoane şi vase de pe faţa anterioară a antebraţului.
Hemoragia externă masivă a dus la instalarea decesului. La autopsie nu s-a găsit nici o altă
leziune posttraumatică. Bărbatul nu avea antecedente psihiatrice dar în zilele precedente actului
suicidar prezenta o simptomatologie psihiatrică de tip depresiv.

LEZIUNILE TRAUMATICE OSOASE

Ţesutul osos este prin structura sa unul ce conferă rezistenţă organismului. Atunci când
intensitatea unui agent vulnerant depăşeşte structura de rezistenţă a osului, el se fracturează.
Expertiza medico-legală în situaţia unor leziuni traumatice osoase este cu atât mai
importantă cu cât prin numărul mare de zile de îngrijiri medicale ce-l necesită uneori aceste
leziuni (de peste 90 de zile) încadrarea juridică este la art. 194 din noul Cod Penal (vătămare
corporală), ceea ce atrage pedeapsa cu închisoarea pentru vinovat. Expertiza este de asemenea,
importantă deoarece este chemată să precizeze mecanismul de producere al fracturilor osoase cu
consecinţe de asemenea, în încadrarea juridică a faptei.
În situaţia expertizei traumatologice osoase pe cadavre examinarea focarului de fractură se
poate face relativ uşor prin efectuarea unor incizii largi cu îndepărtarea părţilor moi din focarul
de fractură. În plus, chiar la cadavre în putrefacţie sau scheletizate, morfologia fracturilor se
păstrează şi chiar la o perioadă lungă după producerea lor se poate preciza mecanismul de
producere.
Generic, o expertiză medico-legală traumatologică trebuie să precizeze existenţa leziunii
osoase pe baza investigaţiilor paraclinice (radiografie, tomografie), să stabilească diagnosticul
corect şi complet al fracturilor şi să stabilească cu certitudine dacă radiografiile prezentate
aparţin cu adevărat victimei. Pe baza tuturor datelor medicale obţinute, în final, se precizează
mecanismul de producere al leziunilor traumatice osoase şi numărul de zile de îngrijiri medicale.
Adesea, expertiza mai trebuie să răspundă la întrebări care se referă la invaliditatea sau

10
infirmitatea suferită, la necesitatea aplicării unor tratamente de recuperare balneo-fizioterapice, la
costul materialelor necesare tratamentului de recuperare sau al protezelor, etc.
Fracturile survin de obicei pe oase indemne din punct de vedere morfofuncţional. În
această situaţie, energia agentului traumatic este mare. Uneori se pot produce fracturi la
intensităţi minime ale agentului traumatic sau chiar în lipsa acestuia. Această situaţie este
determinată de osteoporoză, osteite, tumori, sechele după poliomielită, etc. În acest caz vorbim
despre fracturi pe os patologic.
După modul de producere al fracturilor, acestea se clasifică în :
- fracturi directe când agentul traumatizant produce fractura în locul unde acţionează sau
penetrând ţesutul osos ;
- fracturi indirecte care se produc la distanţă de locul de aplicare al forţei sau când sunt
produse prin tracţiuni, torsiuni, compresiuni sau flexii.
I. Fracturile directe sunt la rândul lor de 3 feluri:
- prin lovire directă;
- prin zdrobire;
- prin penetrare.
1. Fracturile prin lovire apar la aplicarea forţei pe o suprafaţă redusă. Se caracterizează
prin traiectul aproximativ transversal al liniei de fractură. Acest mecanism este mai frecvent
întâlnit la oasele gambei sau antebraţului, situaţie în care este afectat doar un singur os (ulna sau
tibia). Fractura se produce printr-o lovitură puternică cu un corp contondent la nivelul gambei
sau antebraţului (fractura de apărare a ulnei). Leziunile constatate la nivelul ţesuturilor moi şi al
tegumentelor sunt minime deoarece întreaga energie este absorbită de os.
2. Fracturile prin zdrobire sunt fracturi cominutive cu leziuni întinse ale părţilor moi.
Ambele oase ale gambei sau ale antebraţului sunt fracturate la acelaşi nivel.
3. Fracturile produse prin penetrare (sau prin arme de foc) sunt determinate de acţiunea
proiectilelor care prin viteza de propagare determină leziuni cu morfologii diferite. Astfel,
proiectilele cu viteză mică produc leziuni mai mici ale ţesuturilor moi, iar proiectilele cu viteză
mare produc leziuni intense şi la distanţă prin ”proiectile secundare”. Fracturile sunt întotdeauna
cominutive.
II. Mecanismul indirect de producere al fracturilor are drept rezultat apariţia acestora la
distanţă de locul de aplicare al forţei; există mai multe categorii:
- fracturi produse prin tracţiune;
- prin flexie;
- prin torsiune;
- prin compresiune;
- prin mecanisme asociate.
1. Fracturile prin tracţiune sau tensiune apar în condiţii de:
- contracţii musculare violente care duc la smulgerea fragmentelor osoase ce constituie
zone de inserţie pentru muşchiul respectiv;
- tracţiune ligamentară care duce la fractura parcelară epifizară (maleola internă este
smulsă de ligamentul deltoidian în mişcarea forţată de eversiune şi rotaţie externă a
gleznei)
- flexia forţată a genunchiului sau cotului când muşchii extensori sunt contractaţi.
Toate aceste fracturi au un traiect de fractură transversal.
2. Fracturile prin flexie se produc atunci când forţa se exercită asupra unei extremităţi
osoase, cealaltă fiind fixată. Se produce o tendinţă de exagerare sau redresare a unei curburi

11
osoase, care depăşind elasticitatea normală, rupe osul în punctul maxim de curbură. Traiectul de
fractură este transversal, dar pe curbura supusă flexiei poate apare un focar de fractură
perpendicular pe cel principal, ducând la desprinderea unui fragment triunghiular de mărime
variabilă.
3. Fracturile prin torsiune (rotaţie) se produc prin răsucirea circumferenţială în lungul
axului osului. Rezultă fracturi spiroide, însoţite eventual de mici fragmente satelite. Se întâlnesc
frecvent la humerus şi tibie. Fracturile prin compresiune se produc frecvent prin cădere de la
înălţime iar traiectul de fractură este :
- în “T” sau în “Y” pentru extremitatea distală a humerusului sau femurului;
- longitudinal, fără deplasare la nivelul tibiei (foarte rar);
- oblic şi transversal în 1/3 proximală a tibiei.
Fracturile indirecte se produc şi prin mecanisme indirecte ca de exemplu, prin încărcare
axială asociată cu angulaţie sau prin flexie asociată cu torsiune şi încărcare axială.
După localizare fracturile pot fi:
- intraarticulare;
- epifizare;
- diafizare;
- alteori ele pot interesa diverse proeminenţe osoase (apofize, etc.).
După aspectul morfologic fracturile pot fi:
- simple sau unice având traiect transversal, oblic sau spiroid;
- multiple - cominutive.
Fracturile pot fi de asemenea:
- complete;
- incomplete.
Atunci când o fractură nu determină o soluţie de continuitate a tegumentelor din apropierea
sa, este denumită fractură închisă. Când eschilele osoase perforează tegumentele fracturile sunt
deschise.
Diagnosticul pozitiv al fracturilor este legat fie de semnele clinice generale (tumefiere,
crepitaţii osoase, mobilitate patologică sau falsă articulaţie) fie de examinările paraclinice
radiologice pe baza cărora se vor putea formula şi concluziile referitoare la mecanismul de
producere sau existenţa unor eventuali factori condiţionali.
Evoluţia fracturilor poate fi obişnuită, spre vindecare, în condiţii de eventuală imobilizare
sau poate fi complicată de intervenţia unor procese locale sau generale constând în:
- hemoragii prin rupturi vasculare;
- paralizii sau tulburări de inervaţie prin lezare de nervi;
- embolii, trombembolii;
- embolia grasă;
- infecţii locale sau generale.
Timpul de îngrijiri medicale necesar vindecării leziunilor va ţine cont de existenţa sau
inexistenţa acestor complicaţii precum şi de promptitudinea şi tipul de tratament aplicat. În acest
sens s-au elaborat o serie de ghiduri îndrumătoare cu caracter orientativ care se folosesc de către
medicii legişti pentru a estima timpul necesar.
Evoluţia obişnuită spre vindecare a unei fracturi trebuie cunoscută deoarece în funcţie de
aceasta se poate aprecia atât la persoana în viaţă cât şi la cadavru momentul producerii fracturii,
bineînţeles cu o oarecare aproximaţie. Imediat după fractură, în focar se formează un hematom în
care treptat pătrund leucocite – stadiul inflamator, iar apoi se formează o reţea de fibrină în

12
ochiurile căreia se fixează osteoblaste. Acest prim stadiu în evoluţia fracturii durează câteva zile.
Urmează apoi formarea calusului moale sau fibros (până la aprox. 2-3 săptămâni). Calusul este
alcătuit din colagen, vase de neoformaţie şi ţesut osteoid care începe să se mineralizeze. Astfel,
că este vizibil radiografic. În următoarele 1-3 luni se formează calusul osos asemănător osului
normal dar lipsit de trabecule. Calusul osos se remaniază (remodelează) sub acţiunea
osteoclastelor timp de aproximativ 1 an. În final, o fractură se poate vindeca fără nici o sechelă.
Adesea însă, apar întârzieri în formarea calusului moale sau a calusului osos ce duc la
apariţia unor complicaţii, ca de exemplu, consolidări vicioase. Toate aceste aspecte trebuie
cunoscute şi notate într-o expertiză medico-legală având de regulă, ca şi consecinţă precizarea
unui număr mare de zile de îngrijiri medicale.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE ARTICULAȚIILOR

Acest tip de leziuni se produc atât prin acţiunea directă a unui agent vulnerat cât şi indirect,
prin mecanisme de auto sau heteropropulsie urmate de cădere.
Entorsa este o leziune a articulaţiei ce nu afectează raporturile anatomice între suprafeţe
articulare ale oaselor din acea articulaţie. Este afectat doar sistemul capsulo-ligamentar şi părţile
moi periarticulare. Efectul funcţional este adesea mare constând în reducerea marcată a
mişcărilor în articulaţie, iar evoluţia spre vindecare este de scurtă durată, fără sechele.
Luxaţia este o modificare posttraumatică a suprafeţelor articulare ale oaselor ce alcătuiesc
articulaţia respectivă. Luxaţia poate fi însoţită de fracturi ale oaselor sau de rupturi ale capsulei
articulare sau a ligamentelor articulare. Sediul luxaţiei este foarte intens tumefiat şi adesea în
articulaţie se găseşte sânge (hemartroză), apoi lichid (hidrartroză).
Cel mai frecvent mecanism de producere al luxaţiilor este indirect constând în tracţiuni sau
torsionări aplicate pe unul din oasele ce formează articulaţia.
Evoluţia spre vindecare este mult mai lentă decât în cazul entorselor şi necesită tratamente
ortopedice complexe care constau în primul rând în reducerea luxaţiei.
Din punct de vedere al aprecierii numărului de zile de îngrijiri medicale, o luxaţie necesită
aproximativ 30 zile de îngrijiri medicale.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR ȘI NERVILOR

Acest gen de leziuni sunt de regulă asociate cu alte traume pe segmentul anatomic
respectiv constând în fracturi, luxaţii, plăgi, zdrobiri, etc. Uneori, în cursul manoperelor
terapeutice de prim ajutor sau chiar intraoperator pentru fracturi, de exemplu, sau leziuni ale
muşchilor sau tendoanelor, leziunile nervilor sau ale vaselor de sânge pot fi iatrogene adică
legate de actul medical propriu-zis. Leziunile vaselor şi ale nervilor sunt uşor de diagnosticat, în
primul rând punându-se în vedere tulburările neurologice de mobilitate şi sensibilitate pe
teritoriul nervului lezat, respectiv tulburări circulatorii în leziuni arterio-venoase. Acest gen de
leziuni determină vindecarea tardivă şi cu sechele a unor fracturi, de exemplu, şi modifică în plus
numărul zilelor de îngrijiri medicale.

13
 UCIDEREA ORI VĂTĂMAREA NOU NĂSCUTULUI SĂVÂRȘITĂ DE
CĂTRE MAMĂ

Uciderea ori vărămarea nou născutului săvârșită de către mamă este titlul art. 200 din noul
Cod Penal care precizează următoarele:
(1) Uciderea copilului nou născut imediat după naștere dar nu mai târziu de 24 ore
săvârșită de către mama aflată în stare de tulburare psihică se pedepsește cu închisoare de la 1 la
5 ani.
Acest articol din noul Cod Penal înlocuiește infracțiunea numită pruncucidere din vechiul
Cod Penal.
Definiţia din vechiul Cod Penal, conform art. 177, a pruncuciderii era următoarea:
Uciderea copilului nou-născut săvârşită imediat după naştere de către mama aflată într-o stare de
tulburare pricinuită de naştere. Din această definiţie rezultă elementele juridice care trebuie să
caracterizeze infracţiunea de pruncucidere:
- să existe omucidere (uciderea pruncului) prin comisiune sau omisiune;
- omuciderea să fie săvârşită de către mama copilului;
- omuciderea să se execute asupra unui nou-născut;
- omuciderea să se execute imediat după naştere;
- mama să prezinte o tulburare legată de actul naşterii.
O analiză comparativă a celor două definiții ne arată fără dubiu că vechea definiție era mult
mai judicioasă din următoarele motive:
- termenul fix de 24 ore este foarte dificil de precizat în realitate. Niciodată nu se va
putea afla cu certitudine momentul (ora exactă a nașterii) ca să poți număra după aceea
24 ore;
- mecanisme fiziologice ca cel al nașterii și al stării de după naștere au o mare
individualitate și termenul de 24 ore este foarte restrictiv; cu alte cuvinte, care este
diferența în starea de sănătate a unei femei la 22 ore după naștere sau la 25 ore după
naștere, de exemplu.
- se face referire strict la o stare de tulburare psihică când este binecunoscut că o femeie
care a născut poate să aibă și altfel de tulburări cum ar fi: hemodinamice, neurologice,
endocrine, deci nu numai de natură psihică.
Examinarea medico-legală în uciderea nou-născutului săvârșită de către mamă parcurge
următoarele etape:
1. Cercetarea locului faptei şi prelevarea de eventuale produse biologice de la acel nivel;
2. Autopsia medico-legală a cadavrului noului-născut;
3. Examinarea femeii care a născut;
Această examinare presupune la rândul ei doi timpi:
- o examinare somatică a mamei la un interval de timp cât mai scurt faţă de momentul
naşterii pentru a preciza fără dubii că aceasta a născut de curând;
- examinarea mamei în cadrul comisiei medico-legale psihiatrice.

1. Cercetarea la faţa locului şi examenul locului naşterii furnizează totdeauna multe

elemente care pot contura condiţiile şi împrejurările în care s-a produs naşterea. Cel
mai adesea se găsesc corpuri delicte şi urme biologice care trebuiesc prelevate. De
asemenea se constată condiţiile de mediu în care s-a produs naşterea şi ulterior în care a
stat cadavrul noului născut.

1
 2. Autopsia medico-legală a nou-născutului are de răspuns la următoarele obiective:
- stabilirea stării (calităţii) de nou-născut;
- aprecierea duratei vieţii intrauterine (aprecierea vârstei nou-născutului;
- evaluarea viabilităţii nou-născutului adică a posibilităţii sale biologice de a trăi
extrauterin;
- demonstrarea instalării vieţii extrauterine posibilă în primul rând prin dovedirea
instalării respiraţiei spontane;
- aprecierea duratei vieţii extrauterine adică a timpului scurs din momentul naşterii până
în momentul instalării decesului;
- stabilirea felului şi a cauzei morţii noului-născut;
precizarea referitoare la eventualele îngrijiri acordate nou-născutului după naştere.
Vom detalia în continuare aceste aspecte şi ulterior vom exemplifica.
Stabilirea stării (calităţii) de nou-născut se face prin punerea în evidenţă a unor
parametrii morfologici ce corespund cu ale nou-născutului la termen. Se măsoară lungimea care
trebuie să fie de 49-51 cm. pentru sexul feminin şi 50-54 cm. pentru sexul masculin. Greutatea
obişnuită a nou-născutului este între 2900 şi 3500 grame. Cordonul ombilical are lungimea de
50-60 cm. cu un aspect turgescent, lucios fără linie de demarcaţie la locul de implantare. Pe
tegumentele nou-născutului sunt urme de sânge şi vernix caseosa. Prezintă de asemenea lanugo.
Unghiile de la mâini depăşesc pulpa degetelor, părul capilar are o lungime de 1-3 cm., labiile
mari le acoperă pe cele mici iar testiculele sunt coborâte în scrot, poate prezenta meconiu,
placenta are 500-600 grame.
Durata vieţii intrauterine se apreciază în raport cu lungimea şi greutatea produsului de
concepţie. Se apreciază de asemenea prin identificarea nucleilor de osificare şi prin decelarea
mugurilor dentari primitivi. Cele mai precise date se obţin prin valorificarea parametrului
lungimea (talia) produsului de concepţie. Există numeroase formule de calcul dintre care cea mai
simplă este următoarea: vârsta intrauterină în zile se obţine înmulţind talia (cm.) cu coeficientul
de 5,6. La talii mai mici de 25 cm. vârsta în luni lunare (de 28 zile) se obţine prin extragerea
rădăcinii pătrate a taliei (radical din cifra care corespunde lungimii în cm a produsului de
concepţie). Când talia depăşeşte 25 de cm., vârsta în luni lunare se obţine împărţind talia fătului
în cm cu coeficientul 5.
Viabilitatea noului-născut se apreciază tot valorificând datele morfologice ale acestuia
considerându-se că un făt de peste 38 cm. lungime şi peste 1500 de grame poate fi viabil dacă nu
prezintă desigur malformaţii incompatibile cu viaţa extrauterină.
Dovedirea instalării vieţii extrauterine este obiectivul cel mai important de stabilit. Se
face prin demonstrarea instalării respiraţiei pulmonare spontane extrauterine. Elementele
morfologice macroscopice ale plămânului respirat şi nerespirat trebuiesc binecunoscute.
Plămânul nerespirat este mic de volum, colabat, ocupând parţial cavitatea pleurală, are suprafaţa
netedă, culoare închisă vişinie şi o consistenţă cărnoasă. El nu crepită la digitopresiune, iar pe
secţiune are un aspect omogen, din el scurgându-se sânge negricios. Plămânul respirat este
expansionat şi umple cavităţile pleurale acoperind parţial cordul. Suprafaţa sa este uşor
neregulată, boselată iar culoarea este roşietică, roză mai deschisă. Consistenţa plămânului
respirat este una elastică şi prezintă crepitaţii la palpare. Pe secţiune, are o culoare neomogenă,
roşietică şi lasă să se scurgă sânge spumos rozat. Docimazia hidrostatică pulmonară se face în
completarea examenului macroscopic, este obligatorie şi foarte simplu de executat şi interpretat.
Docimazia hidrostatică constă în introducerea într-un borcan cu apă a piesei buco-cervico-

2
toracice la început întreagă apoi a fiecărui plămân separat iar în final a unor fragmente
pulmonare mici, recoltate cu foarfeca din zone diferite a fiecărui plămân.
Plămânul nerespirat care are o densitate mai mare ca a apei se va scufunda şi când este
introdus în apă sub formă de piesă întreagă şi sub formă de fragmente mari sau mici.
Plămânul respirat are o densitate inferioară apei şi pluteşte atât sub formă de fragmente
mari cât şi mici. Există situaţii când fragmente de plămân recoltate din zone diferite, se comportă
diferit în timpul docimaziei: unele plutesc pe suprafaţa apei altele plutesc între două ape sau au
tendinţa de a se scufunda. În această situaţie vorbim de plămân parţial respirat, când viaţa
extrauterină a noului-născut a fost foarte scurtă. În afara docimaziei hidrostatice macroscopice,
examinarea microscopică a plămânului noului-născut este de asemenea esenţială şi obligatorie.
Plămânul nerespirat are histologic un aspect compact omogen, cu pereţii alveolari groşi, tapetaţi
cu celule cubice, cu puţine capilare. Alveolele pulmonare nu sunt destinse. Bronhiile au lumenul
îngustat, cu epiteliul plicaturat. Bronhiolele au lumen stelat, cartilajele bronşice fiind aparent la
distanţă de lumen. Fibrele elastice sunt ondulate. La plămânul respirat, alveolele pulmonare au
contur poligonal şi sunt destinse. Ele sunt tapetate de celule alveolare turtite. Septele
interalveolare sunt subţiri. Bronhiile apar deplisate iar bronhiolele sunt destinse. Cartilajele
bronşice sunt apropiate de lumen iar fibrele elastice sunt întinse.
Docimazia hidrostatică pulmonară macroscopică poate preta la confuzii atunci când
cadavrul noului-născut este în putrefacţie. În această situaţie bulele de putrefacţie cu gaze de
putrefacţie pot determina aspecte fals pozitive la docimazie adică fragmente de plămân plutesc
dar la fel pot pluti şi fragmente de ficat sau alte organe aflate şi ele în putrefacţie. La aceste
cazuri examenul microscopic al plămânului tranşează diagnosticul.
În afara docimaziei hidrostatice pulmonare se efectuează şi docimazia gastrică. Acesta se
efectuează extrăgând stomacul între suturi şi aşezându-l într-un vas cu apă. Când el conţine aer
pluteşte. Acelaşi lucru se poate face cu fragmente de intestin recoltate la nivele diferite. Alte
elemente auxiliare care dovedesc viaţa extrauterină sunt cele determinate de întreruperea
circulaţiei fetale. Se remarcă obliterarea vaselor ombilicale, închiderea orificiului interatrial
Botallo şi a canalului interarterial. De asemenea prezenţa lichidelor (ceai, lapte) în stomac,
dovedesc viata extrauterină.
Precizarea duratei vieţii extrauterine este în legătură directă cu obiectivul juridic “ucis
imediat după naştere, dar nu mai rârziu de 24 ore”. Modificările tegumentare sunt un prim
element de apreciere. La naştere pielea este roşie, catifelată, cu pete de sânge, de vernix caseosa
şi meconiu. A doua zi după naştere, aceste pete şi în primul rând vernix caseosa se usucă şi se
detaşează, începe de asemenea descuamarea furfuracee sau în lambouri a stratului cornos al
pielii. Cordonul ombilical la naştere este gelatinos, turgescent, lucios. La 24 de ore după naştere,
la locul de implantare apare un inel roşietic numit inelul de demarcaţie. Ulterior se produce
mumifierea bontului ombilical restant. Acest aspect este vizibil la 3 zile de la naştere iar
detaşarea şi căderea bontului se produce în ziua 5-10 de la naştere. Modificările de la nivelul
capului ce apar la naştere sunt: bosa sero-sangvinolentă ce se resoarbe în 2-3 zile; încălecarea
oaselor craniene persistă câteva ore iar cefalhematomul poate fi regăsit şi după 1-2 luni. Aerul în
tubul digestiv pătrunde în primele minute după naştere iar după 15-20 minute ajunge în ansele
jejunale. După 12 ore de la naştere aerul ajunge în colon. Meconiul se elimină în totalitate după
2-3 zile de la naştere. Orificiul interatrial se închide în primele 14 zile de viaţă iar cel interarterial
în ziua 21-28.

3
 Aprecierea îngrijirilor acordate noului născut.
Se pot pune în evidenţă leziuni de autoasistare la naştere cum ar fi fracturi în „V” la nivelul
oaselor parietale, plăgi şi excoriaţii pe scalp şi la nivelul gurii. Alteori se constată nesecţionarea
sau secţionarea cordonului ombilical dar neurmată de ligatura acestuia. Uciderea noului născut se
poate face şi pe cale omisivă adică neacordându-i-se nici o îngrijire care se poate dovedi prin
faptul că nu a fost spălat şi ulterior înfăşat. De asemenea absenţa alimentelor în stomac este o
dovadă de omisiune.
Stabilirea felului şi cauzei morţii.
Este un element esenţial al expertizei, uneori dificil de precizat. Decesul poate să se
producă înainte de declanşarea naşterii, în timpul travaliului sau după naştere. În situaţia în care
putem dovedi că decesul s-a produs înainte de naştere nu intră în discuţie uciderea nou-
născutului săvârșită de către mamă. Aceeaşi situaţie este şi atunci când decesul este în timpul
travaliului dar problema devine complicată când decesul se produce în expulzie sau la foarte
scurt timp după naştere. Atunci când respiraţia spontană este pe cale de a se instala. Moartea
intrauterină poate avea cauze patologice adică boli ale mamei sau boli ale fătului. De asemenea
anumite afecţiuni ale membranelor sau ale placentei pot duce la moarte intrauterină a fătului.
Mai rar moartea intrauterină a fătului este violentă, ea datorându-se unor traumatisme
abdominale puternice sau în urma unor intoxicaţii cu substanţe ce străbat membrana placentară.
Moartea survenită în timpul travaliului poate fi de cauză patologică dar şi violentă, ca de
exemplu în traumatismul obstetrical, naştere autoasistată, expulzie precipitată cu lovirea nou-
născutului de un plan dur.
Moartea după naştere poate fi patologică (neviolentă) în situaţia malformaţiilor
incompatibile cu viaţa, boli hemolitice ale nou-născutului, atelectazii pulmonare primitive sau
datorită bolii membranelor hialine. De asemenea moartea poate surveni prin aspirat amniotic
masiv. Când moartea nou-născutului este violentă, aceasta poate fi datorată unor acţiuni omisive
sau comisive.
Modalităţile de ucidere ale nou-născutului sunt de obicei comisive adică prin producerea
unor leziuni grave sau prin asfixierea noului-născut prin toate manevrele posibile: sufocare, când
este introdus într-o pungă ulterior legată, sugrumare sau strangulare, înecare sau prin obstrucţia
căilor respiratorii superioare prin introducerea unor materiale moi (vată, cârpe). Prin omisiune
metodele obişnuite sunt: lăsarea noului născut în frig, fără a-l acoperi sau înfăşa, nesecţionarea
cordonului ombilical sau neligaturarea lui, nealimentarea copilului.
3. Examinarea femeii care a născut
În primul rând se face un examen somatic al femeii despre care se crede ca a născut şi care
de obicei neagă acest lucru. Se urmăreşte prezenţa cloasmei gravidice, a vergeturilor recente şi a
hiperpigmentării areolelor mamare şi a liniei albe abdominale. Examenul ginecologic evidenţiază
modificările specifice lăuzei: fundul uterului este la nivelul ombilicului imediat după naştere iar
în ziua a 5-a este la jumătatea distanţei dintre ombilic şi pube. După 10 zile uterul devine organ
pelvian. Se constată de asemenea rupturi ale perineului de vagin şi de col uterin. Se pune în
evidenţă prezenţa lohiilor şi se apreciază aspectul acestora care este: sangvinolent în primele 3
zile apoi sero-sangvinolent devenind ulterior seroase, gălbui-albicioase în ziua a 10-a. Examenul
sânilor pune în evidenţă prezenţa colostrului în primele zile de la naştere apoi prezenţa secreţiei
lactate.
Cel mai dificil dar şi important aspect al examinării femeii este acela de a preciza dacă
aceasta se afla într-o stare de tulburare psihică legată de actul naşterii. Acest lucru este unul din

4
obiectivele expertizei medico-legale care este obligatoriu de efectuat la orice femeie care şi-a
omorât copilul după naştere.

Exemplu 1
O femeie de 35 de ani naşte în spital primul său copil. Femeia făcuse tratament pentru
menţinerea sarcinii, era căsătorită, s-a prezentat pentru a fi luată în evidenţă şi a fost urmărită
medical în timpul sarcinii. Şi-a procurat obiectele specifice legate de venirea pe lume a copilului
(pătuţ, haine, biberoane, etc.) şi a şi fixat un nume pentru acesta. Naşterea a fost laborioasă,
travaliul a durat mai mult de 12 ore iar în timpul expulziei a necesitat aplicare de forceps.
Copilul s-a născut cu scor Apgar 5/6, a fost reanimat şi după aprox. 30 min. a fost arătat mamei
sale care cu o mişcare violentă l-a prins de gât şi l-a lovit de obiectele din jur, acesta decedând
pe loc. Expertiza medico-legală psihiatrică ulterior efectuată ca şi toate elementele de anchetă,
au precizat că mama se afla într-o stare de tulburare legată de actul naşterii iar fapta sa a fost
încadrată din punct de vedere juridic ca pruncucidere.
Exemplul 2
În tomberonul din apropierea unui bloc a fost găsit învelit într-un halat de molton,
cadavrul unui nou-născut. Acesta prezenta două plăgi profunde la nivelul scalpului cu fracturi
craniene şi dilacerare de substanţă cerebrală până la nivelul trunchiului cerebral. Prezenta de
asemenea câteva echimoze la nivelul gâtului. Autopsia a pus în evidenţă faptul că noul-născut a
trăit după naştere având plămânii respiraţi iar leziunile (plăgile şi echimozele) aveau caracter
vital. În buzunarul halatului s-a găsit o chitanţă mototolită pe care era trecut un nume şi o
adresă. Poliţiştii au verificat adresa şi au găsit o femeie care avea 2 copii şi un soţ etilic. Femeia
născuse în baie cu 3 zile înainte de a fi găsit cadavrul noului-născut în tomberon şi şi-a omorât
copilul la aprox. 10 min. după naştere. Nu a spus la nimeni că este însărcinată, a ascuns sarcina
şi desigur nu a spus nimănui că a născut. Expertiza medico-legală psihiatrică nu a putut
demonstra că femeia se afla într-o stare de tulburare legată de actul naşterii şi din acest motiv
încadrarea juridică a fost de omor calificat.
Exemplu 3
O tânără de 20 ani despre care nimeni nu ştia că este însărcinată a fost internată în spital
cu stare toxico-septică gravă cu sindrom anemic. În urma unor investigaţii laborioase, s-a
stabilit că femeia era lăuză cu toate că aceasta nega cu vehemenţă că ar fi născut. A fost
transferată la spitalul de obstetrică-ginecologie şi a fost chiuretată deoarece prezenta resturi
placentare suprainfectate şi rupturi perineale şi de vagin. Investigaţiile ulterioare au dus la
descoperirea cadavrului noului-născut bine conservat în spatele unor anexe gospodăreşti într-un
canal îngheţat. S-a putut dovedi că nou-născutul s-a născut viu şi a trăit după naştere iar
moartea s-a datorat hipotermiei prin expunere prelungită la frig. Şi în acest caz încadrarea
juridică a faptei a fost cea de omor calificat.

ACTE MEDICO-LEGALE LA PERSOANA ÎN VIAŢĂ

Certificatul medico-legal este singurul document care se eliberează la solicitarea persoanei

interesate. Certificatele medico-legale se eliberează în următoarele situaţii:
- constatarea virginităţii, capacităţii sexuale, vârstei, conformaţiei sau dezvoltării fizice în
circumstanţe precum constatarea virginităţii sau deflorării, viol, perversiuni sexuale,

5
 obţinerea pentru minore a dispensei de vârstă în vederea căsătoriei precum şi constatarea
stării obstetricale în cazuri de sarcină, viduitate, avort, naştere şi lehuzie;
- constatarea leziunilor traumatice recente înainte de dispariţia leziunilor externe dar nu mai
târziu de 30 de zile de la data producerii;
- constatarea infirmităţilor şi a stărilor de boală consecutive leziunilor traumatice;
- constatarea capacităţii psihice în vederea stabilirii capacităţii de exerciţiu necesare pentru
întocmirea unor acte de dispoziţie şi în cazul bolnavilor netrasportabili cu suferinţe
evolutiv letale sau aflaţi în stare gravă în condiţii de spitalizare;
- constatarea stării de sănătate având ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a
exercita o anumită activitate sau profesie.
Toate celelalte documente medico-legale se efectuează la cererea unor instituţii abilitate să
o facă. Acestea sunt: Poliţia, Parchetul sau Judecătoriile. Actul prin care aceste instituţii solicită
efectuarea lucrărilor medico-legale se cheamă “adresă” sau “ordonanţă”. Odată cu solicitarea,
organele în drept formulează obiectivele (întrebările) la care expertul (medicul legist trebuie să
răspundă. Atunci când este cazul, aceste instituţii pun la dispoziţia expertului materialele pe baza
cărora urmează să fie efectuate lucrările. În afara persoanei care urmează să fie examinată la
dispoziţia expertului sunt: diverse acte medicale, corpuri delicte iar uneori întreg dosarul cauzei.
Lucrările care se efectuează la solicitarea organelor abilitate sunt constatările şi expertizele
medico-legale. Aceste acte se referă la următoarele situaţii:
- constatarea sexului, virginităţii, capacităţii sexuale, a vârstei, conformaţia sau
dezvoltarea fizică;
- constatarea stărilor de boală, a leziunilor traumatice, a infirmităţii şi a capacităţii de
muncă legată de aceste stări;
- constatarea stării obstetricale (sarcină, viduitate, avort, naştere, lehuzie);
- constatarea elementelor necesare stabilirii filiaţiei;
- alte examinări cerute de organele în drept cum ar fi: constatarea stării psihice, etc.
În vederea realizării acestor constatări, medicul legist examinează singur sau în comisie cu
alţi specialişti persoana. Atunci când se impune se solicită examinări clinice şi paraclinice funcţie
de afecţiunea sau afecţiunile pe care le prezintă persoana respectivă.
Sunt situaţii în care normele procedurale prevăd că este obligatorie constituirea unei
comisii alcătuite din medici legişti sau din medic legist şi alţi specialişti. Situaţiile în care se
constituie aceste comisii se referă la:
- evaluarea capacităţii psihice a unei persoane în scopul stabilirii elementelor necesare
pentru aprecierea responsabilităţii penale sau civile (expertiza medico-legală
psihiatrică);
- amânarea sau întreruperea executării pedepsei privative de libertate din motive
medicale;
- constatarea stărilor morbide care sunt urmarea unor fapte medicale ilicite a unor
deficienţe sau a nerespectării normelor tehnice medicale;
- investigarea filiaţiei;
- evaluarea capacităţii de muncă.
Tot în comisie se fac când este cazul noi expertize medico-legale adică o altă expertiză la
acelaşi caz.
În general, toate aceste expertize se fac cu examinarea nemijlocită a persoanei în cauză,
parcurgându-se etapele obligatorii adică anamneza, examenul obiectiv, examinările paraclinice,
studiul actelor medicale din dosar, etc. În urma acestui examen complex se formulează

6
diagnosticul de leziune sau boală, stadiul afecţiunii, răsunetul funcţional şi în final se răspunde la
întrebările formulate în adresă.

Expertiza medico-legală a leziunilor posttraumatice

Acest gen de expertiză se referă la persoanele care au fost victima unor agresiuni sau a
unor accidente (de circulaţie, de muncă, casnice, etc.) Obiectivele acestor expertize sunt:
- stabilirea realităţii leziunilor traumatice;
- stabilirea datei producerii leziunilor;
- precizarea mecanismului de producere a leziunilor;
- precizarea agentului vulnerant care a produs leziunea, eventual cu examinarea corpului
delict incriminat;
- stabilirea timpului de îngrijiri medicale necesar vindecării leziunilor;
- precizarea altor aspecte legate de traumatismul suferit, menite să contribuie la
calificarea juridică a faptei ca de exemplu: infirmitatea, sluţirea, pierderea unui simţ
sau organ, punerea în primejdie a vieţii, etc.
Aceste obiective trebuie atinse în totalitate iar precizările se fac pe baza semiologiei
medico-legale cunoscute. Unele dificultăţi pot apărea în stabilirea datei producerii
traumatismului deoarece uneori victima ori nu este în măsură să o precizeze ori are interes să
inducă în eroare examinatorul afirmând o dată neadevărată. Când este vorba de o vechime a
leziunilor de câteva zile, elementele ce ţin de vindecarea leziunilor sunt edificatoare, astfel
echimozele îşi modifică culoarea, după o cronologie descrisă la leziunile primare la fel
excoriaţiile care au o crustă brună după 24 de ore care se detaşează după 6 - 7 zile lăsând pe
tegumente zone roz sidefii şi durează 2 săptămâni de la producerea leziunii. Când leziunile sunt
mai vechi, eventuale acte medicale eliberate în apropierea momentului traumatismului legate de
primul ajutor acordat, ne sunt de folos. În cazul fracturilor, radiografiile indică procesul de
formare a calusului osos şi ulterior de remaniere a osului.
Precizarea tipului agentului vulnerant se face în primul rând pornind de la aspectul şi
morfologia leziunilor iar agentul propriu-zis de denumit corp contondent, obiect înţepător tăietor
sau tăietor.
Mecanismul de producere a leziunilor se apreciază prin încadrarea sa într-unul din cele trei
mecanisme cunoscute: acceleraţia sau lovirea cu corpuri dure, deceleraţia sau căderea şi
compresiunea. Aceasta din urmă, cel mai frecvent se face cu degetele sau prin aplicarea unei
forţe externe pe un segment atomic fixat ca de exemplu o roată de autovehicul ce trece peste
gamba unei persoane.
Precizarea timpului (a zilelor) de îngrijiri medicale este un obiectiv esenţial şi obligatoriu
al expertizelor posttraumatice. Noţiunea de zile de îngrijiri medicale este una mai degrabă
juridică decât pur medicală. Numărul de zile de îngrijiri medicale nu este egal nici cu numărul de
zile de spitalizare care poate să fie mai mare sau mai mic, nici cu perioada de convalescenţă, nici
cu perioada cât victima mai are simptome legate de trauma suferită. Acest număr de zile de
îngrijiri medicale care de altfel este precizat într-un barem orientativ, este o noţiune care poate
însemna mai degrabă timpul efectiv necesar aplicării unor tratamente legate de suferinţa
posttraumatică. De fapt numărul zilelelor de îngrijiri medicale este o cuantificare a gravității
leziunilor suferite. Valoarea sa este însă în primul rând juridică pentru că funcţie de numărul
zilelor de îngrijiri medicale se face încadrarea faptei ca atare în conformitate cu prevederile
Codului Penal. Vechiul Cod Penal prevedea următoarele:
- până la 20 zile îngrijiri medicale - încadrarea este la art. 180 Codului Penal;

7
 - între 20 şi 60 zile de îngrijiri medicale - încadrarea este la art. 181 Codului Penal;
- peste 60 de zile - încadrarea la 182 Codului Penal.
Prevederile noului Cod Penal sunt diferite:
Capitolul II. Infracțiuni contra integrității corporale sau sănătății:
Art. 193. Lovirea sau alte violențe.
(1) Lovirea sau orice acte de violență cauzatoare de suferințe fizice se pedepsesc cu
închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.
(1) Fapta prin care se produc leziuni traumatice sau este afectată sănătatea unei
persoane a cărei gravitate este evaluată prin zile de îngrijiri medicale de cel mult
90 de zile se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 5 ani sau cu amendă.
(2) Acțiunea penală se pune în mișcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate.
Art. 194. Vătămarea corporală.
(1) Fapta prevăzută în art. 193, care a cauzat vreuna dintre următoarele consecințe:
a. O infirmitate;
b. Leziuni traumatice sau afectarea sănătății unei persoane, care au
necesitat pentru vindecare mai mult de 90 zile de îngrijiri
medicale;
c. Un prejudiciu estetic grav și permanent;
d. Avortul;
e. Punerea în primejdie a vieții persoane;
Se pedepsește cu închisoare de la 2 la 7 ani.
Uneori numărul zilelor de îngrijire medicală nu poate fi precizat de la prima examinare, el
fiind în funcţie şi de evoluţia leziunii postraumatice. În practică pacientul este reexaminat dacă
este cazul şi numărul zilelor de îngrijiri medicale acordat iniţial se modifică în plus. Apariţia
unor complicaţii însă în evoluţia cazului este cel mai adesea un eveniment care nu poate fi
imputat victimei dar sunt situaţii când persoana vătămată intenţionat nu se preocupă de îngrijirea
medicală a traumei iniţiale urmărind tocmai apariţia unor complicaţii pentru a beneficia de un
număr mai mare de zile de îngrijiri medicale.

Exemplul 1
La consultaţii se prezintă un tânăr de 22 de ani care suferise o agresiune în urmă cu o zi.
Leziunile iniţiale descrise au fost mai multe echimoze cu dimensiuni de până la 10/15 cm situate
pe spate, pe umeri şi pe braţe iar la coapsa dreaptă pe faţa externă prezenta o plagă superficială
fără interesare aponevrotică sau musculară, lungă de 9 cm. S-a prezentat din nou la consultaţii
după 7 zile având de această dată pe locul vechilor echimoze abcese şi flegmoane iar plaga
supura abundent. Examinând cu atenţie tegumentele la nivelul flegmoanelor s-au constatat
câteva soluţii de continuitate punctiforme iar ancheta a stabilit că persoana îşi injectase o
soluţie de urină cu fecale. Plaga era suprainfectată cu acelaşi conţinut. A necesitat intervenţii
chirurgicale repetate şi o internare de peste 3 luni de zile cu stare toxico-septică, celulite,
fasceite şi miozite apoi bronhopneumonie şi insuficienţă renală cu dializă acută.

Referitor la precizările suplimentare dar obligatorii atunci când se impun, acestea de regulă
fac ca încadrarea juridică a faptei să fie tot la art. 194 Cod Penal (vătămare corporală). Atunci
când în urma unei traume, victima prezintă o infirmate, are un avort postraumatic sau prezintă un
prejudiciu estetic grav și permanant, încadrarea faptei se face la art. 194 Cod Penal indiferent de
numărul zilelor de îngrijire medicală.

8
 De asemenea atunci când există elemente medicale indubitabile că doar tratamentul
medical a salvat viaţa unei victime se face menţiunea că “viaţa a fost pusă în primejdie” ceea ce
duce la încadrarea faptei în prevederile art. 194 Cod Penal.

Exemplul 2
Un tânăr de 19 ani este internat în stare gravă cu puls filiform, tensiune arterială maximă
40 mm HG, cea minimă 0, stare de şoc hipovolemic. Motivul acestei stări era o plagă înţepată
tăiată la coapsa stângă în zona triunghiului Scarpa. Intraoperator s-a găsit o secţiune completă
de ramură arterială a arterei femurale. După hemostază a primit doi litri de sânge, soluţii
perfuzabile evoluţia fiind favorabilă cu externare la două săptămâni de la internare. În
momentul examinării medico-legale era echilibrat hemodinamic iar plaga de la coapsă se
vindecase per primă fără complicaţii. S-a menţionat că a necesitat 18 zile de îngrijiri medicale
dar că viaţa sa a fost pusă în primejdie, salvarea datorându-se tratamentului medical prompt şi
calificat. În această situaţie încadrarea se face la art. 182 Cod Penal.

În principiu leziunile care pun în primejdie viaţa victimei sunt:

- traumatisme cranio-cerebrale şi vertebro-medulare grave ce necesită intervenţie
chirurgicală sau tratament complex de reanimare, soldate cu modificări neurologice
evidente - comă sau complicaţii septice;
- traumatisme toracice închise sau deschise cu hemotorace şi/sau pneumotorace, plăgi
cardiace, hemopericard, insuficienţă respiratorie acută ce necesită tratament de reanimare
şi complicaţiile septice ale acestora;
- traumatisme abdominale cu sau fără plăgi penetrante intraabdominale dar cu leziuni
viscerale însoţite de hemoperitoneu sau peritonită;
- leziuni vasculare ce necesită hemostază chirurgicală ajunse în faza de şoc hipovolemic;
- politraumatisme cu stare de şoc traumatic necesitând tratament complex de reanimare.
Infirmitatea permanentă fizică sau psihică posttraumatică se apreciază după epuizarea
tuturor mijloace terapeutice obişnuite. Există o diferenţă între noţiunea de infirmitate şi cea de
invaliditate. Invaliditatea presupune raportarea modificărilor morfologice şi/sau cele funcţionale
la capacitatea de a presta o activitate profesională sau la capacitatea generală de a munci. Din
acest motiv noţiunea de invaliditate aparţine Codului Civil iar noţiunea de infirmitate aparţine
Codului Penal. Atunci când o persoană prezintă o infirmitate încadrarea se face la art. 194 Cod
Penal indiferent de numărul zilelor de îngrijiri medicale.

Exemplul 3
Un tânăr este victima unei agresiuni din partea socrului său care îl loveşte cu un topor. În
încercare de a para lovitura tânărul ridică mâna, moment în care se produce o plagă profundă
cu dezarticularea policelui drept. Se tentează replantarea chirurgicală a policelui care însă se
soldează cu eşec urmând amputaţia. S-a prezentat după 30 de zile de la traumatism prezentând o
plagă chirurgicală la nivelul amputaţiei policelui drept cu polul inferior încă zemuind. A primit
35 zile de îngrijiri medicale dar încadrarea juridică s-a făcut la art. 182 Cod Penal deoarece
lipsa policelui este o infirmitate permanentă fizică.

Expertiza medico legală a capacităţii de muncă

Urmare a unor leziuni posttraumatice, o persoană poate avea temporar sau definitiv
afectată capacitatea de muncă chiar până la pierderea acesteia. În sarcina agresorului rămâne

9
repararea integrală a oricărui prejudiciu adus victimei de unde rezultă că acesta trebuie să suporte
şi efectele ce decurg din scăderea sau pierderea capacităţii de muncă.
Situaţiile care conduc la diminuarea capacităţii de muncă a unei persoane sunt legate de
agresiuni dar şi de accidente de muncă sau trafic rutier, accidente terapeutice, etc.
În materie civilă, capacitatea de muncă devine obiect al expertizei medico - legale în
cazurile în care justiţia prin sentinţă obligă la pensie de întreţinere. În penal, se porneşte mai ales
de la realitatea că scăderea capacităţii de muncă sau pierderea acesteia este însoţită de infirmitate
ceea ce conduce la încadrarea în prevederile art. 194 C.P.
Stabilirea capacităţii de muncă se face în cazurile de invaliditate posttraumatică prin
aprecierea prejudiciului funcţional pe care leziunile l-au produs după vindecarea cu eventuale
sechele.
Procedural, expertiza se efectuează de către o comisie condusă de un medic legist din care
mai face parte un medic expert la Oficiul de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de
Muncă şi eventual medici din domeniul de specialitate al bolilor de care suferă persoana
examinată.
Pentru invaliditatea ce rezultă din boli cronice se vor face aprecieri în grade în
conformitate cu baremele utilizate de comisiile pentru expertiza capacităţii de muncă, şi vor fi
raportate întotdeauna la profesia persoanei examinate, în aşa fel încât ori de câte ori este cazul să
se poată desprinde şi eventuale indicaţii de reorientare profesională sau recalificare.
Cea mai corectă apreciere a afectării capacităţii de muncă a unei persoane este cea folosind
cele trei grade de invaliditate cunoscute, adică: gradul I – cel mai grav cu pierderea totală a
capacităţii de muncă, apoi gradul II şi gradul III. Folosirea unor bareme care precizează în
procente pierderea capacităţii de muncă prin asimilare cu gradul de invaliditate parţială
permanentă este riscantă deoarece aceste bareme aparţin unor societăţi de asigurare. Aceste
procente în fond sunt menite să stabilească o sumă de bani pe care o primeşte asiguratul în
funcţie de invaliditatea parţială permanentă pe care o are. În realitate, justiţia este interesată mai
degrabă de aspecte ce ţin de perioada de timp în care o persoană are scăzută capacitatea de
muncă, legătura între eventualele afecţiuni preexistente şi scăderea capacităţii de muncă şi
precizarea legăturii între traumatismul suferit, complicaţiile sale şi efectul adică scăderea
capacităţii de muncă.

Expertiza medico-legală a identităţii

Acest gen de expertize, mai puţin spectaculoase, sunt tot mai numeroase în ultimul timp
deoarece ca o dovadă a progresului social se încearcă stabilirea identităţii tuturor persoanelor din
ţară înţelegând prin aceasta şi aprecierea vârstei şi mai precis stabilirea datei probabile a naşterii.
Este vorba de persoane cu vârste diferite (între câteva luni până la zeci de ani) care nu au nici un
document de identitate situaţie creată mai ales din dezinteresul părinţilor legat de obţinerea
certificatului de naştere şi mai apoi a cărţii de identitate.
De asemenea, problema identificării se pune şi în cazul cadavrelor cu identitate
necunoscută sau al persoanelor dispărute. La cadavre constatările vor fi în funcţie de starea în
care se prezintă acestea, adică în funcţie de calitatea conservării cadavrelor (cadavru proaspăt,
cadavru în putrefacţie, cadavru scheletizat, fragmente de cadavru). Principalele obiective care se
urmăresc sunt:
- sexul - care se constată pe baza caracterelor primare şi secundare, prin examinarea
organelor genitale interne sau prin examinări de laborator (cromatina sexuală);

10
 - vârsta – se apreciază după dentiţie, osificarea cartilagiilor de creştere, a suturilor
craniene, culoarea părului;
- talia – se determină prin măsurarea propriu-zisă a cadavrului sau, în caz că există doar
fragmente de cadavru, se măsoară doar lungimea oaselor apoi folosind tabele de
echivalare se află talia victimei.
- foarte importante sunt decelarea unor semne particulare cum ar: tatuaje, cicatrici,
malformaţii, amputaţii.
- lucrările dentare şi formula dentară trebuie de asemenea descrise şi notate deoarece se
tinde la o bază de date stomatologice care poate ajuta la identificarea persoanelor.
- Prelevarea amprentelor atunci când este posibilă se face de către poliţişti criminalişti.
- În ultimă instanţă, atunci când toate procedurile obişnuite rămân fără rezultat se
prelevează ţesuturi pentru efectuarea amprentei genetice sau pentru a se folosi metode
serologice de identificare.

Expertiza medico-legală a persoanelor condamnate la pedepse privative de libertate

Acest gen de expertiză se referă la amânarea sau întreruperea executării unei pedepse pe
motiv de boală. Procedural, expertiza se efectuează în comisie alcătuită din medicul legist - şeful
comisiei, împreună cu medicul locului de detenţie care aparţin reţelei sanitare a Autorităţii
Naţionale a Penitenciarelor. Rolul acestor medici este esenţial în expertiză deoarece ei sunt cei
care cunosc posibilităţile terapeutice şi de investigaţii ale spitalelor-penitenciar. În ultimii ani,
aceste spitale - penitenciar au primit o dotare de excepţie din punct de vedere material în primul
rând, astfel că o gamă foarte mare de investigaţii medicale şi tratamente complexe din orice
domeniu al patologiei pot fi efectuate la acel nivel.
Obiectivele acestei expertize sunt:
- dacă persoana suferă de vreo boală sau este însărcinată;
- dacă boala pe care o prezintă poate fi tratată în reţeaua sanitară proprie a
penitenciarelor;
- pe ce perioadă de timp este necesară întreruperea sau amânarea executării pedepsei.
Din comisia de expertiză mai fac parte desigur, medici din specialitatea afecţiunilor pe care
le prezintă condamnatul.

Expertiza medico-legală sexologică

Expertizele în acest domeniu sunt diferite, ele putându-se referi la:
- stabilirea virginităţii,
- constatarea violului,
- dovedirea inversiunilor sexuale,
- constatarea capacităţii de procreare.
Primele două aspecte au fost tratate într-un capitol anterior. În continuare ne vom referi la
următoarele.
Dovedirea inversiunilor sexuale devine obiectiv al expertizelor medico-legale în situaţiile
în care legea pedepseşte raporturile sexuale între persoane de acelaşi sex sau de perversiune
sexuală, respectiv atunci când au produs scandal public.
Demonstrarea medicală a raporturilor sexuale de acest gen se poate face numai în anumite
condiţii. Astfel, în cazul raporturilor sexuale anale, la partenerul pasiv se pot constata mici
eroziuni sau fisuri ale mucoasei anale cu iritaţii locale, iar în caz de practică îndelungată,
deformarea anusului “în pâlnie”, relaxarea sfincterului, incontinenţă de fecale. Partenerul activ

11
poate prezenta eroziuni la nivelul glandului, urme de materii fecale în şanţul balano-prepuţial sau
urme de paraziţi intestinali. Constatarea de spermatozoizi în ampula rectală permite concluzii de
certitudine asupra consumării unui act sexual anal complet, neprotejat.
Constatarea capacităţii de procreare este necesară pentru justiţie în cazurile de tăgadă a
paternităţii, cercetarea paternităţii copilului născut în afara căsătoriei, precum şi în unele cazuri
de divorţ.
Constatările medico-legale vor avea metodologie şi obiective deosebite pentru bărbat şi
pentru femeie.
La bărbat capacitatea de procreare poate fi alterată prin impotenţa de coabitare sau prin
impotenţa de procreare. Pe baza examenului clinic general, a examenului psihic şi a unor
examinări paraclinice (interesând în primul rând lichidul spermatic) se vor putea decela situaţii
ce afectează capacitatea de procreare în următoarele moduri:
- prin tulburare de erecţie – când vor fi căutate eventualele cauze organice (scleroza în
plăci, leziuni ale penisului sau testiculelor, insuficienţa testiculară, intoxicaţii cronice,
infecţii locale, fimoza, etc.) sau psihice (nevroze astenice, psihotrauma prin eşec
sexual, etc.);
- prin tulburări ale libidoului, orgasmului sau ejaculării – când se vor cerceta
eventualele iritaţii sau infecţii locale, insuficienţa testiculară, intoxicaţii sau boli
nervoase.
La examenul lichidului spermatic, recoltat prin masturbaţie sau contact sexual întrerupt, se
vor urmări mai mulţi parametri:
- aspectul alb-gălbui;
- volumul (2-6 ml.);
- vâscozitatea mai mare în primele 15 –20 minute de la recoltare, după care se lichifiază
spontan;
- pH-ul (7,2 – 7,6);
- densitatea (1,02 – 1,04 g/ml).
La examenul microscopic se vor urmări:
- numărul spermatozoizilor (v.n = 60 – 120 milioane/ cm. cubi.,
- mobilitatea (în mod normal la temperatura mediului ambiant au mobilitate rectilinie);
- morfologia – determinată pe preparatele colorate, pentru a constata eventualele
malformaţii.
Când în urma unui contact sexual sexual nu se elimină nici un lichid spermatic avem de-a
face cu o azoospermie. Scăderea numărului de spermatozoizi sub 30 milioane /cm. cub se
numeşte oligospermie. Vorbim despre astenospermie când avem de-a face cu o reducere marcată
a mobilităţii spermatozoizilor, iar necrospermia atestă absenţa mobilităţii la toţi spermatozoizii,
cu prezenţa de forme atipice.
În general, la toate cazurile ce prezintă modificări patologice se recomandă repetarea
determinărilor după un timp pentru a elimina influenţa unor eventuali factori externi sau interni
trecători. Modul de interpretare a rezultatelor, cât şi valoarea probantă a acestora vor fi
prezentate la capitolul privitor la expertiza filiaţiei.
La femei, capacitatea sexuală este definită de următorii parametri:
- capacitatea de coabitare – se referă la posibilitatea femeii de a fi copulată pe cale
vaginală, ceea ce presupune dezvoltarea anatomică a unui vagin normal şi permeabil.
Tulburările care apar în sensul afectării capacităţii de coabitare a femeii sunt:

12
1. apareunia sau imposibilitatea relaţiilor sexuale – este determinată de absenţa
congenitală a vaginului sau malformaţii vaginale, stenoze vaginale, himen neperforat;
2. dispareunia – este impotenţa sexuală feminină care constă în dificultatea raportului
sexual cel mai adesea datorită durerilor
3. vaginismul – este contractura spastică dureroasă a musculaturii în 1/3 inferioară a
vaginului; există 2 forme: vaginita de penetraţie şi, rar, vaginita de retenţie când
spasmul musculaturii apare în timpul actului sexual.
4. frigiditatea este inaptitudinea psihică pentru plăcerea sexuală cu incapacitate orgasmică
ce se traduce printr-un refuz mintal de comunicare sexuală
- capacitatea de procreare - începe odată cu instalarea maturităţii sexuale, la 13 – 16 ani
şi până când ovulaţia încetează, la 40—50 de ani, rareori mai curând sau mai târziu.
Această capacitate este condiţionată de starea generală de sănătate a femeii, de ovare în
funcţiune şi de permeabilitatea trompelor uterine;
- capacitatea de a suporta o sarcină – poate fi compromisă de malformaţii congenitale,
procese inflamatorii, afecţiuni generale, intoxicaţii, cauze genetice, endocrine, etc., ce
duc la moartea intrauterină a fătului şi care se identifică cu cele ale avortului spontan;
- capacitatea de a naşte pe căi naturale – este condiţionată de contracţii uterine normale
şi căi permeabile (uterocervicovaginale) care să permită coborârea, avansarea şi
expulzia copilului. Anomaliile bazinului osos dar şi a căilor amintite mai sus pot
împiedica naşterea normală. Problema se rezolvă prin operaţie cezariană.

13
 MOARTEA SUBITĂ
Prin moarte subită înţelegem un deces brusc, neaşteptat, neexplicabil în acel moment,
survenit la o persoană în plină stare de aparentă sănătate sau cu o simptomatologie premonitorie
de scurtă durată sau absentă.
Moartea subită poate avea următoarele cauze:

I. CAUZE CARDIACE care pot fi:

1. Cauze coronariene: moartea subită de natură coronariană este determinată de o cauză
organică la care se adaugă acţiunea unor factori declanşatori (efort, stress, variaţii de
temperatură, etc.) Aproximativ în 80% din cazurile de moarte subită de natură coronariană,
moartea survine prin fibrilaţie ventriculară cu o rată de supravieţuire în caz de resuscitare în
procent de 20-30 %, iar în celelalte 20 % din cazuri, moartea survine prin bradiaritmii sau stop
cardiac, cu o rată de supravieţuire de doar 2 % în caz de resuscitare. Cauzele de natură
coronariană ale morţii subite sunt:
a) ateroscleroza coronariană: statistic vorbind, putem spune că 50 % din persoanele
cu ateroscleroză coronariană mor subit şi că doar în 25 % din cazuri moartea subită
este primul simptom al aterosclerozei coronariene. Tromboza acută de coronare este
rar întâlnită în practica medico-legală deoarece decesul se produce în general în
spital, cazul nemaifiind de competenţa medicului legist. În schimb, frecvent se
întâlneşte ateroscleroza coronariană severă care cuprinde mai mult de 75% din
lumen, precum şi o formă puţin mai specială, la unele persoane în vârstă – aspectul
de coronară cu lumenul păstrat dar cu pereţii calcificaţi. Infarctul miocardic acut
poate avea ca primă manifestare moartea subită. Leziunile microscopice apar în
decurs de 6 ore de supravieţuire după producerea infarctului, iar formarea de leziuni
macroscopice necesită 12 ore de supravieţuire (situaţie în care nu se mai vorbeşte de
moarte subită). Când timpul de supravieţuire este mai mic de 6 ore putem găsi în
lichidul pericardic markeri ai ischemiei miocardice (mioglobina, creatinkinaza).
b) anomaliile congenitale coronariene - care sunt:
- „bridging” – artera descendentă anterioară/ intraventriculară îşi schimbă poziţia
normală subepicardică cu una situată în grosimea miocardului, astfel că ea este
comprimată în timpul sistolei. Artera intraventriculară dă ramuri pentru septul
interventricular şi pentru fascicolul Hiss.
- ostiul coronarian unic, comun pentru cele două artere coronare dreaptă şi stângă;
- originea arterei coronare stângi la nivelul sinusului valsava drept, astfel că artera
este comprimată între aortă şi artera pulmonară.
c) anevrism coronarian disecant – primitiv cu originea în coronară, spontan sau
traumatic (traumatism toracic, angiografie coronariană) şi secundar unui anevrism
disecant de aortă.
d) displazia fibromusculară a coronarelor – este o afecţiune neinflamatorie,
neateromatoasă, care evoluează cu distrugerea fibrelor elastice din peretele arterial,
cu proliferarea fibrelor netede şi fibroză în medie şi intima vaselor; acestea fiind
îngroşate determină îngustarea lumenului vaselor.
e) boala Kawasaki – boală acută febrilă care afectează în mod particular coronarele,
caracterizată prin vasculită severă, adenopatie şi exantem. Arterita coronariană

1
 favorizează apariţia anevrismelor coronariene, a trombozelor şi a stenozelor. Uneori
afectarea coronariană poate trece neobservată, astfel că primul semn este moartea
subită.
2. Hipertensiunea arterială: moartea se poate produce prin tulburări ventriculare de ritm,
episod acut de encefalopatie hipertensivă. Poate apare în lipsa unui istoric îndelungat de
hipertensiune arterială. Trebuie ştiut că, creşterea masei, respectiv a volumului ventricolului
stâng precede cu aproximativ 10-20 de ani apariţia primelor semne clinice. La autopsie vom găsi
o hipertrofie ventriculară stângă, posibil ateroscleroză coronariană şi glomeruloscleroză renală.
3. Cardiomiopatii – care pot fi:
a) obliterative – cauzate de boli cronice (amiloidoza, sarcoidoza, etc.) şi nu se asociază
cu moartea subită;
b) congestive – care pot apare în alcoolismul cronic prin combinarea efectului toxic al
etanolului cu efectul denutriţiei şi al cobaltului (agent spumant în unele mărci de
bere), în cardiomiopatia peripartum care apare în ultima lună de sarcină şi primele 6
luni după naştere ca urmare a suprasolicitării inimii în perioada sarcinii, în
miocardita cronic idiopatică sau în miocardita toxică. Anatomopatologic: inima este
puternic dilatată, eventual cu trombi intracavitari, iar microscopic se observă fibroză
interstiţială difuză.
c) hipertrofice - constituie cea mai frecventă cauză de moarte subită la adolescenţi şi
adulţii tineri. Ventriculul stâng este hipertrofiat cu zona de maximă hipertrofiere de
obicei la nivelul septului dar pot exista şi alte zone cu îngroşări parcelare şi diferenţe
izbitoare de grosime între zone (grosimea medie a ventriculului stg. este de 20-22
mm până la 50 mm). Diagnosticul diferenţial se face cu hipertrofia adaptativă a
atleţilor. În general, marea majoritate a atleţilor nu prezintă modificări ale
dimensiunilor cardiace; doar 2 % din aceştia prezintă o creştere adaptativă a grosimii
peretelui ventriculului stâng. Sporturile care induc mai frecvent aceste modificări
sunt: canotajul, ciclismul, ski fond, maratonul, înotul.
4. Boli valvulare, ca de exemplu:
a) prolapsul de valvă mitrală – foarte frecvent în populaţia generală, mai ales la femei
(25%). Poate determina moartea prin fibrilaţie ventriculară, endocardită bacteriană
supraadăugată, trombembolie predominant cerebrală;
b) stenoza aortică care poate fi congenitală, reumatismală, rezultată din calcificarea
secundară a unei valve aortice bicuspide congenitale sau prin calcificarea idiopatică a
unei valve aortice normale. Dă o mare incidenţă a morţilor subite.
5. Miocardite: pot fi lipsite de simptomatologie clinică, putând fi cauză de moarte subită.
Trebuie avut în vedere că şi consumul de cocaină poate determina modificări miocardice
asemănătoare cu cele din miocardită.
6. Malformaţii congenitale ale sistemului excitoconductor – caracterizate prin existenţa
unor căi accesorii de transmitere a stimulilor electrici generaţi de nodul sino-atrial şi care ocolesc
nodulul atrio-ventricular. Amintim sindromul Wolf-Pakinson-White, sindromul Lown-Ganon-
Levine, sindromul QT cu cele două forme ale sale: moştenit şi dobândit.
7. Morţi reflexe: cauzate de traumatisme minore în zonele reflexogene:
- sinusul carotidian;
- glob oculari;
- testicule;
- organe genitale externe feminine;

2
 - pensarea colului uterin;
- puncţie toracică;
- imersie în apă foarte rece;
- moartea subită prin lovire în zona precordială.

II. CAUZE INTRACRANIENE

1. Epilepsia – determină 1-2% din morţile subite, de obicei la tineri cu terapie
anticonvulsivantă insuficientă dar nu în plină criză de grand mal. Epilepsia poate fi
considerată cauză de moarte subită doar după eliminarea tuturor altor cauze posibile.
2. Hemoragii subarahnoidiene netraumatice sau apărute după traumatisme minore. Ca şi
cauze amintim: ruptura unor malformaţii arterio-venoase (sindromul Stuge-Weber),
anevrisme de tip „berry” (frecvent asociate cu HTA, frecvente la bătrâni, rare la copii);
3. Hemoragii intracerebrale – mai frecvente la bărbaţi mai în vârstă (medie 55 de ani)
hipertensivi. Prognostic: 35 % mor în primele minute sau ore, iar dintre cei spitalizaţi
90% mor în primele 24 de ore.
4. Tumori cerebrale primitive - (astrocitoame şi glioblastoame aproape 50% din cazuri)
sunt cauză de moarte subită şi transformă cazul în unul medico-legal în situaţia în care
tumora nu a fost diagnosticată şi prima manifestare a acesteia este moartea subită.
5. Meningite – foarte rar cauză de moarte subită. Mai frecvent apar la copii determinate de
Hemophilus Influenzae, Pneumococ, Meningococ, iar la nou-născuţi de E. Coli şi
Streptococ β hemolitic.
6. Hidrocefalia – determină rar moarte subită. Moartea se produce prin decompensarea
hidrocefaliei.
7. Afecţiuni psihiatrice – s-a observat o frecvenţă mai mare a morţii subite la bolnavii
schizofreni trataţi cu fenotiazine care se presupune că ar determina aritmii cardiace,
hipertermie, hipotensiune, distonie laringo-faringiană, convulsii.
8. Tromboza sinusului sagital superior.

III. CAUZE RESPIRATORII

1. Epiglotita – mai frecvent produsă de Hemophilus Influenzae la copii
2. Embolii pulmonare care pot fi:
a) trombembolii pulmonare – nu întotdeauna fatale. La autopsie: trombi de
dimensiuni variabile în arterele pulmonare. Originea trombilor: în venele profunde
ale membrelor inferioare, venele pelvine (mai ales la femei cu patologie obstetrico-
ginecologică);
b) embolia amniotică – cea mai frecventă cauză de deces intrapartum şi imediat
postpartum. La autopsie modificările macroscopice vizează printre altele plămânul
(edem pulmonar şi congestie, atelectazie focală, extravazări sangvine subpleurale) şi
uterul (extravazări sangvine submucoase). Modificările microscopice pulmonare:
emfizem acut, edem pulmonar, microtromboze în capilarele septale şi pulmonare cu
celule şi substanţe de origine fetală (mucina – cel mai valoros indice de diagnostic),
celule scoamoase fetale, meconiu, lanugo, vernix caseosa, microtromboze în vasele
mici cerebrale şi renale.
c) embolia gazoasă – cauză rară de moarte subită. Cantitatea letală de gaz este funcţie
de locul de pătrundere (arteră sau venă) şi ritmul de pătrundere. În ceea ce priveşte
locul de pătrundere al gazului în organism, se poate spune că introducerea rapidă în

3
 vene permite tolerarea unei cantităţi de 100 -250 cm3 de gaz care din vene ajunge în
vasele pulmonare unde determină ocluzie şi vasoconstricţie reflexă. Cantitatea
tolerată în cazul introducerii de gaz în artere este mai mică iar moartea survine prin
obstruarea unui ram coronarian sau a unei arteriole cerebrale. Ritmul lent de
pătrundere determină tolerarea unei cantităţi mai mari de gaz, pe când ritmul rapid
determină tolerarea unei cantităţi mai mici de gaz. Autopsia în cazuri de embolie
gazoasă necesită manevre speciale de punere în evidenţă, astfel că trebuie să existe
suspiciunea decesului din această cauză.
d) embolia grasă – care poate apare în orice traumatism cu interesarea ţesutului gras,
arsuri grave, pancreatită acută, anestezii inhalatorii, la bolnavi cu steatoză hepatică în
condiţii de creştere a presiunii intraabdominale, dar cel mai frecvent, după un
traumatism cu fractură de os lung (mai ales femur), cel mai adesea la un interval de
timp de 24-72 de ore. Formele fulminante sunt mai rare, în aceste cazuri decesul are
loc la câteva ore după accident. La autopsie, macroscopic nu se evidenţiază elemente
sugestive, dar microscopic se pot observa picături de grăsime în capilarele
pulmonare.
3. Criza de astm – nocturnă sau matinală poate determina moartea subită. La autopsie,
macroscopic se observă plămâni hiperdenşi cu mucus bronşic abundent şi foarte aderent,
iar microscopic infiltrat inflamator abundent peribronşic, cu eozinofile multe.
4. Hemoptizii – la bolnavi cu TBC sau tumori care erodează vase mari.
5. Pneumotoraxul spontan al nou-născutului –apare la 1-2% din nou-născuţii vii, de
obicei cu evoluţie benignă.
6. Pneumopatii interstiţiale – pot determina moarte subită în cazul unor forme grave,
nediagnosticate, cu simptomatologie atipică.

IV. CAUZE DIGESTIVE

1. Ruptura de varice esofagiene – induce hemoragii masive;
2. Ulcer duodenal perforat într-un vas mare;
3. Ruptură spontană de splină (la traumatisme minore) – este rară;
4. Pancreatita acută fulminantă (impune efectuarea autopsiei foarte rapid ca urmare a
autolizei intense şi precoce);
5. Hepatita fulminantă de origine virală sau toxică ;
6. Hemoragii intraabdominale netraumatice – apar de obicei la cirotici sub forma unor
hemorgii „în pânză”;
7. Ocluzii intestinale oligosimptomatice la bătrâni.

V. CAUZE ENDOCRINE
1. Diabet zaharat –prin:
- comă cetoacidotică;
- comă hiperglicemică;
- coma hipoglicemică.
2. Feocromocitom;
3. Insuficienţa cortico-suprarenală – boala Addison de cauză autoimună şi sindromul
Waterhouse - Friedricksen (necroza hemoragică a suprarenalelor);

4
 4. Tiroidita cronică B - la persoane tinere. Macroscopic – tiroida poate fi de volum normal,
iar microscopic apar modificările specifice cu distrugerea parenchimului şi hiperplazie
reactivă a epiteliului acinar.

VI. ALTE CAUZE

1. Ruptura de chist hidatic;
2. Ruptura de sarcină extrauterină tubară;
3. Sindrom Reyes – la autopsie: degenerare grasă acută a ficatului, cordului, rinichilor;
4. Şoc septic streptococic fulminant – decesul poate apărea la mai puţin de 48 de ore de la
debut;
5. Şoc septic stafilococic fulminant – cauzat de stafilococ auriu, în 90% din cazuri apar la
femei tinere la menstruaţie care folosesc tampoane contaminate.
6. Intoxicaţia cu clorură de sodiu - intoxicaţia accidentală este rară atât la copii cât şi la
adulţi, dar nu absentă. Cazurile de ingestie forţată de sare ca pedeapsă sunt însă mult mai
rare. Poate intra în discuţie la acest punct şi intoxicaţia letală cu apă rezultată din ingestia
forţată de apă. Punerea în evidenţă a unei hiponatremii şi hipocloremii marcate indică
diagnosticul. Cele mai frecvente cazuri s-au semnalat la adulţi: cazuri de polidipsie
psihogenă şi cazuri de folosire incorectă a medicaţiei cardiovasculare (dietă fără sare şi
ingestie abuzivă de diuretice).
7. Reacţii anafilactice – determinate de peniciline, substanţe de contrast iodate, venin de
insecte, cu instalarea manifestărilor clinice la 15-20 de minute de la contactul cu agentul
alergen. Determină insuficienţă respiratorie şi colaps. La autopsie se evidenţiază edem
pulmonar acut, emfizem pulmonar, edemul laringian scade rapid după deces.
8. Sindromul morţii subite a sugarului - la copii sub 1 an, mai frecvent în jurul vârstei de
3 luni, în special la băieţi, mai ales toamna şi iarna. La autopsie nu se relevă o cauză clară
de deces, dar cea mai logică explicaţie se referă la schimbarea pattern-ului temperaturii
nocturne şi cardiac al copilului, în jurul vârstei de 7-15 săptămâni care predispune la stop
respirator.

VII. DECESE SUBITE LA SPORTIVI

Cauzele morţii subite la sportivi sunt în general aceleaşi ca şi la cei care nu practică sportul
de performanţă. Mai trebuie adăugate la cauzele morţii subite la sportivi şi eventualele reacţii
adverse la substanţelor dopante:
- Amfetamine;
- Piperidine (Meratran, Lidepran, Riteline);
- Pemoline (Deltamine, Stimul, centramine): neurostimulatori, disipează oboseala,
- Beta blocanţi (nadolol, acebutol);
- Beta 2 stimulenţi (salbutamol, clerenbutol);
- Cafeina,
- ACTH;
- Corticoizi;
- Efedrina;
- Eritropoietină;
- Gonadotrofina corionică (HCG);
- STH;
- IGF-1 (insulin like growth factor, somatomedina A);

5
 - Perfluorocarburi (PFC): emulsie stabilă de molecule de sinteză inerte compuse din
atomi de fluor şi carbon, care injectată în sânge măreşte cantitatea de oxigen captată la
nivel pulmonar;
- Steroizi anabolizanţi (nandrolon, stanozol, durabolin, etc.);
- Stricnină: creşte reflexele, tonusul muscular, ritmul respirator şi tensiunea arterială;
- Testosteron;
- Stupefiante, canabis, cocaină.

LEZIUNI ŞI MOARTEA PRIN AGENŢI BIOLOGICI

Acest capitol se referă la modificările morfo- sau fiziopatologice ale organismului ca

urmarea acţiunii unor factori ce aparţin regnului vegetal sau animal. Este vorba de acţiunea
directă a unor animale sau produsul toxic al acestora precum şi acţiunea unor toxine specifice
regnului vegetal (ciuperci şi alte plante otrăvitoare).
Animalele care pot produce modificări mai puţin grave sau chiar letale organismului uman
sunt:
- animale de uscat sau apă, mamifere;
- reptile;
- artropode;
- insecte.
Animalele mari (mamiferele) produc leziuni prin muşcare, lovire sau comprimare. Plăgile
muşcate sunt rar mortale prin ele însele şi de la început, dar datorită unor particularităţi ce ţin de
faptul că sunt situate pe sediul unor zdrobiri tisulare şi asupra lor acţionează atât saliva
animalului cât şi flora microbiană din gura sa, se complică în timp şi pot conduce la deces. Sunt
cunoscute şi mult mediatizate leziunile mortale produse de unul sau mai mulţi câini mai ales
asupra copiilor dar tot mai frecvent şi asupra adulţilor.
Alte animale mari, ca de exemplu calul, poate produce loviri grave prin două mecanisme:
muşcătură mergând până la amputarea braţului de la umăr (vezi exemplificarea de la sfârşitul
capitolului) şi prin lovitură cu copita cu traumatism cranio-cerebral grav sau rupturi de organe
interne.
Unele specii de peşti dar mai ales reptilele (şerpii) produc leziuni uneori grave datorate
veninului mai mult sau mai puţin toxic pe care-l au. La noi în ţară vipera poate produce
muşcături mortale dar cel puţin în judeţul nostru în ultimii 20 de ani nu a apărut nici un caz de
deces.
Mult mai frecvente şi periculoase dar mai puţin mediatizate sunt muşcăturile unor
artropode, arahnide sau miriapode, precum şi a unor insecte puţin cunoscute. Cele mai cunoscute
artropode sunt păianjenii dintre care se pare că văduva neagră are veninul cel mai toxic.
Binecunoscutele albine dar şi viespii, atunci când înţeapă anumite zone cu mare
sensibilitate şi mai ales când persoanele înţepate au o mare reactivitate pe fond alergic
preexistent, produc edeme mari ce conduc la insuficienţă respiratorie şi deces. Veninul acestor
insecte conţin substanţe hemolitice, neurotoxice şi histaminice. La nivelul întregii ţări decesele
prin înţepare de către albine sunt mai frecvente de cât decesele prin muşcătură de şerpi. Zonele
anatomice cele mai sensibile la înţepătura de albine sunt: faţa, nasul, gura şi mai ales laringele.
Bacteriile sunt la rândul lor răspunzătoare de diverse boli cu evoluţie uneori letală. În
situaţia în care un traumatism chiar mic produce o infecţie cu germeni ai tetanosului sau ai

6
gangrenei gazoase legătura de cauzalitate între acest traumatism, complicaţia survenită şi deces
este directă. Alţi germeni sunt responsabili de producerea toxiinfecţiilor alimentare, adesea
mortale prin complicaţiile pe care le prezintă în evoluţie. Pe primul loc se situează botulismul ca
şi gravitate, apoi salmonelozele.
Ciupercile produc intoxicaţii mai puţin sau foarte grave cu deces în multe cazuri. Cu toate
măsurile de educaţie sanitară tot mai mult mediatizate în fiecare an, zeci de oameni decedează în
judeţul nostru după ce au consumat ciuperci culese de ei sau mai degrabă de alte persoane
neautorizate. Intoxicaţia cu ciuperci din punct de vedere clinic produce în funcţie de specia de
ciuperci consumate, unul sau mai multe din următoarele sindroame:
- sindromul phalloidian sau holeriform tardiv;
- sindromul entolomian sau holeriform precoce;
- sindromul muscaridian sau sudoral;
- sindromul pantherinian sau atropinic;
- sindromul helvellian sau hemolitic.
Unele ciuperci dau o simptomatologie rapid după ingestie, deci au o perioadă de incubaţie
scurtă, altele produc după mai mult timp - perioadă de incubaţie lungă.
Dintre ciupercile cele mai cunoscute amintim:
- Amanita Phalloides care conţine cea mai mare concentraţie de toxine (falină, faloidină şi
amanitină). Aceste toxice sunt termostabile, nu se distrug deci prin fierbere şi produc
citoliză mai ales în ficat. Simptomatologia este de tip holeriform cu deshidratare, colaps şi
moarte. Debutul bolii este la câteva zile de la ingestie, astfel că nu mai intră în discuţie
eliminarea prin diverse mijloace a ciupercilor din tubul digestiv. Un singur exemplar dintr-
o astfel de ciupercă poate provoca decesul a 2-3 persoane.
- Amanita Muscaria şi Amanita Panterina produc simptome colinergic – sudorale şi un
sindrom atropinic. Simptomatologia apare la foarte scurt timp după consumul de ciuperci.
Clinic bolnavul varsă, are diaree, prezintă agitaţie psihomotorie şi convulsii, secreţiile sunt
diminuate, prezintă midriază şi tahicardie. Spălăturile gastrice şi producerea de
vomismente poate ameliora simptomatologia.
- Helvela Giromitra acţionează de asemenea, la mai multe zile de la ingestie şi produce
hemoliză şi icter.
Intoxicaţiile cu ciuperci sunt mai grave atunci când simptomatologia apare tardiv, la câteva
zile de la ingestia lor.
Modificările organelor interne la persoanele decedate prin intoxicaţie cu ciuperci sunt
oarecum caracteristice. Apar distrofii acute hepatice şi renale cu insule de necroză. Citoliza
hepatică este uneori atât de violentă încât ficatul apare mai mic de dimensiuni iar întreg cadavrul
are un miros pătrunzător şi caracteristic de ficat proaspăt.
Modificările macroscopice şi mai ales cele microscopice sunt foarte grave şi la rinichi,
mecanismul tanatogenerator fiind cel de insuficienţă hepato-renală. Tulburările de coagulare ale
sângelui determină hemoragii meningee în pânză şi mai ales hemoragii gastrice, conţinutul
stomacului fiind caracteristic cu aspect de “ zaţ de cafea”.
Anumite plante otrăvitoare pot produce intoxicaţii care în final duc la deces. Alcaloizii,
curara sunt produse vegetale; de asemenea, cianurile din diferite seminţe, ricina din seminţele de
ricin, etc.

7
 Exemplul 1
Bărbat de 61 de ani, îşi aducea armăsarul de la păscut când fără un motiv aparent este
muşcat de animal la nivelul articulaţiei umărului drt. Este transportat de urgenţă la spital, se
amputează membrul superior, dar la scurt timp victima decedează prin şoc hipovolemic.
Exemplul 2
Bărbat de 30 de ani în timp ce îngrijea animalele în grad este lovit cu copita calului la
nivelul feţei unde suferă o fractură deschisă de piramidă nazală şi de maxilar superior.
Decedează după trei zile cu meningită purulentă stafilococică.
Exemplul 3
Un tânăr de 20 de nai, student, îl ajută pe tatăl său să deparaziteze cu fum şi alte
substanţe stupii din grădina casei. Tânărul avea pe cap o mască corespunzătoare de protecţie
dar la un moment dat a intrat în mare agitaţie psihomotorie, şi-a smuls masca de pe cap şi a
apucat să spună tatălui că l-a înţepat o albină. A decedat după aprox. 3 minute cu fenomene de
insuficienţă respiratorie acută. La autopsie s-a descoperit un edem glotic foarte pronunţat şi un
ac de albină la nivelul mucoasei laringo-faringelui.
Exemplul 4
O femeie de 50 de ani şi-a pregătit în toamnă foarte multe pungi cu ciuperci opărite pe
care le-a pus la congelator; toată familia a consumat în mod repetat din aceste pungi. Într-o zi,
când femeia era singură acasă, a luat o pungă din congelator, a pregătit-o şi a consumat
singură din mâncare deoarece copiii erau plecaţi de acasă iar soţul plecat în delegaţie. A
început să se simtă rău acuzând fenomene dispeptice a doua zi şi a aruncat ciupercile rămase în
vas. Când copiii s-au întors acasă le-a spus că bănuieşte că se simte rău din cauza ciupercilor.
Aceştia au dus-o în spital au internat-o, s-a pus diagnosticul de intoxicaţie cu Amanita Phaloides
şi a decedat cu insuficienţă hepato-renală acută la o săptămână de la ingestia ciupercilor.

SURSE DE EROARE ŞI CAPCANE ÎN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE;

RĂSUNET MEDICO -LEGAL

Ca disciplină, medicina legală se predă studenţilor medicinişti în anul VI de studiu timp de

un semestru. Volumul de materie este bogat, lucrări practice sunt adesea spectaculoase dar
interesul pentru această ramură a medicinii este foarte scăzut şi printr-o rea tradiţie examenul are
mai degrabă un caracter formal, materia trecând ca una „uşoară”, neimportantă. Ca şi consecinţă
firească a acestui lucru, cunoştinţele specifice ale absolventului sunt minime, insuficiente,
lacunare.
În practica medicinii legale foarte adesea medicului legist i se pun la dispoziţie documente
medicale provenite de la cabinete de consultaţii, policlinici, spitale, atât de incorect întocmite,
lacunare, neprofesionale ca şi conţinut încât ele pot fi probe într-un eventual dosar de malpraxis.
Până la a se ajunge acolo însă, acest gen de documente creează dificultăţi în redactarea unui act
medico-legal de calitate. Pentru o mai uşoară evidenţiere a categoriilor de documente medicale
rău întocmite sau a unei activităţi medicale neadecvate din punct de vedere medico-legal,
propunem următoarea ierarhizare:

I. LA PERSOANA ÎN VIAŢĂ
1. Când prezintă semne de violenţă, acestea sunt incorect denumite şi foarte rău descrise.
Localizarea leziunilor de violenţă din punct de vedere topografic este de asemenea de loc sau

8
incorect precizată. Medicului de familie îi revine obligativitatea de a descrie leziunile de violenţă
atunci când le constată la o persoană în viaţă precizând următoarele:
- felul leziunii cu denumirea sa corectă (excoriaţie, plagă, echimoză, hematom, etc.);
- localizarea topografică cu folosirea unei terminologii anatomice specifice (flanc, fosă,
hipocondru, regiune, etc.). În cazul membrelor folosirea unei localizări de tip: faţă
anterioară, posterioară, internă, externă, treime - proximală, distală, medie, etc. Sunt
incorecte şi adesea hilare localizări de genul: pe cap, pe faţă, pe piept, etc.;
- dimensiunile în cm. a leziunilor şi aprecierea formei şi a culorii acestor leziuni;
- orientarea acestor leziuni folosind de asemenea o terminologie anatomică (cranial,
distal, proximal, intern, extern, etc.)
- descrierea modificărilor subiective şi obiective determinate de aceste leziuni: durere,
impotenţă funcţională, reducerea mişcărilor, hemoragie, dispnee, etc.
Toate cele de mai sus trebuie notate pe un act oficial gen: adeverinţă medicală sau scrisoare
medicală având ştampilă unităţii şi parafa medicului şi scrise lizibil, cel mai bine tehnoredactate
pe calculator sau dactilografiate. Nu trebuie să lipsească de asemenea, data examinării şi uneori
ora.
2. Când nu prezintă semne de violenţă, diagnosticul afecţiunii pentru care se prezintă
trebuie susţinut în baza simptomatologiei care trebuie notată şi a examinărilor paraclinice care de
asemenea, trebuie notate. Atunci când pacientul prezintă şi o simptomatologie psihiatrică aceasta
trebuie obligatoriu menţionată. În toate situaţiile în care există suspiciunea unui diagnostic grav
ce poate pune în pericol eventual viaţa pacientului, bolnavul trebuie trimis pentru examinări
suplimentare la un medic specialist respectiv într-o unitate medicală spitalicească. Medicul de
familie trebuie să se asigure că pacientul are şi posibilitatea de a se deplasa, eventual solicitând o
ambulanţă. Trebuie evitate recomandări de genul: „să mergeţi de urgenţă la spital pentru că
bănuiesc că aveţi un infarct de miocard” deoarece bolnavul docil se va şi duce dar folosind
.....bicicleta. Şi aceste notaţii trebuie făcute citeţ pe un act medical oficial.
Atunci când pacientul aduce spre examinare diverse substanţe, posibil toxice, invocând
faptul că este otrăvit sau diverse substanţe medicamentoase neindentificabile prin ambalaj, se va
nota acest lucru însoţit de eventualele tulburări somatice sau psihice, iar substanţele în cauză vor
fi reţinute cu acordul pacientului şi ulterior supuse examinărilor toxicologice.
Când medicul de familie este solicitat de către organele abilitate- poliţie, etc. de a efectua
examenul clinic şi de a recolta sânge pentru stabilirea alcoolemiei, acesta este obligat să o facă,
obligaţie prevăzută de legislaţia în vigoare (noul cod rutier, de exemplu). Recoltarea sângelui se
va face conform metodologiei pe care medicul trebuie obligatoriu să o cunoască, să nu refuze
recoltarea celei de a doua probe de sânge la un interval de o oră faţă de prima recoltare, iar în
intervalul de timp dintre cele două recoltări trebuie să întocmească buletinul de examinare clinică
completând toate rubricile citeţ şi atent la cele relatate de pacient. De asemenea, trebuie să se
asigure că flacoanele sunt sigilate corect şi trebuie să aplice parafa sa pe leucoplastul care
acoperă aceste flacoane.

II. LA CADAVRU
1. Eliberarea certificatului de deces nu se va face în nici o circumstanţă fără examinarea
cadavrului. Trebuie cunoscute condiţiile şi împrejurările în care survenit decesul şi efectuată o
anamneză între aparţinătorii decedatului (printr-o discuţie detaliată cu membrii familiei). Chiar şi
atunci când decedatul este un bolnav cronic suferind de exemplu de cancer cu metastaze,

9
cadavrul trebuie examinat deoarece decesul putea surveni prin orice mecanism tanatogenerator,
altul decât cel specific bolii canceroase.
2. Medicul de familie trebuie să cunoască foarte bine semnele morţii şi mai ales să nu le
confunde. Sunt clasice, grave dar şi penibile situaţiile când se confundă lividităţile cadaverice cu
echimozele sau secreţiile oro-nazale (de exemplu spuma din edemul pulmonar, hemoptizia) cu
epistaxisul sau hemoragia digestivă superioară. În aceste situaţii involuntar, dar din culpă,
medicul declanşează un mecanism de anchetă foarte costisitor din punct de vedere medico-legal
şi juridic sugerând că ar fi vorba de un deces prin moarte violentă.
3. Când întocmeşte certificatul de deces, medicul de familie are obligaţia în primul rând de
a nota corect data şi ora exactă a decesului, desigur şi celelalte rubrici ale certificatului trebuie să
corespundă în totalitate cu realitatea cazului. La „ cauzele medicale ale decesului” apar frecvent
greşeli legate de necunoaşterea unor mecanisme tanatogeneratoare. La „ punctul c.” trebuie
notată totdeauna afecţiunea de bază care a dus la deces, afecţiune codificabilă. La „punctul b.”
respectiv „ a” trebuie înlănţuite logic mecanismele fiziopatologice care au condus în timp la
instalarea decesului. Este incorect să se noteze la „punctul a” invariabil „ stop cardio-respirator”.
Orice om sfârşeşte practic prin stop cardio-respirator şi ar trebui în această situaţie „punctul a „
gata tipărit cu această sintagmă. Mai logic, la acest punct se poate nota de exemplu: edem
pulmonar acut, insuficienţă respiratorie acută, şoc hemoragic, şoc traumatic, şoc combustional,
etc.
La „alte cauze” trebuie notate bolile asociate afecţiunii de bază care a dus la deces. De
exemplu: etilism cronic, obezitate, caşexie, afecţiuni psihiatrice, dermatologice, pediculoză, etc.
4. În situaţiile prevăzute de lege, este interzisă eliberarea certificatului de deces în primul
rând în cazul morţilor violente.
5. Decesele sugarilor sau a copiilor până la 1 an ridică adesea probleme medicului de
familie în sensul că acesta solicită efectuarea autopsiei medico-legale neavând însă abilitatea
legală de a o face. În plus, totdeauna medicul relatează că sugarul nu era bolnav, a fost bine
urmărit şi crede că decesul se datorează unor cauze externe, moartea fiind violentă. În realitate,
situaţia este chiar pe dos. La autopsie găsim afecţiuni acute sau cronice ale sugarului legate în
primul rând de îngrijire a deficitară pe care o acordă părinţii dar şi de deficienţe legate de
dispensarizarea sugarului. Astfel, ca şi cauză de deces găsim bronhopneumonia, meningita,
infecţii enterale, etc. Rar cauza morţii este una violentă, aceasta fiind de regulă asfixia mecanică
de etiologie diversă sau intoxicaţii cu nitriţi, mai ales. Totdeauna când medicul de familie doreşte
să se efectueze autopsia sugarului sau copilului până la 1 an, el trebuie să se adreseze poliţistului
din comună sau ofiţerului de serviciu din oraş şi să motiveze medical şi social îndoiala pe care o
are referitoare la cauza de deces. Când şi poliţistul, convins de argumentele medicului, are dubii
asupra condiţilor şi a împrejurărilor în care a survenit moartea sugarului, el poate solicita oficial
efectuarea autopsiei.
Medicii de familie au adesea probleme în desfăşurarea activităţii lor specifice şi intuiesc că
aceste probleme au o conotaţie medico-legală. Pentru a depăşi situaţiile respective, cea mai
comodă dar şi eficientă soluţie este aceea de a apela telefonic serviciul de medicină legală şi a
pune întrebările care-l preocupă. În plus, medicul de familie trebuie să aibă la îndemână în
permanenţă scrisorile metodologice pe care serviciile de medicină legală le difuzează prin
intermediul Colegiului Medicilor precum şi un minimum de acte normative şi legislative
referitoare la practica medicală.

10