OBIECTUL STOMATOLOGIEI.

IMPORTANTA STUDIULUI
PENTRU STUDENTII FACULTATII DE MEDICINA GENERALA.
APARATUL DENTO-MAXILAR, GENERALITATI. ELEMENTE
CARE AJUTA LA STABILIREA DIAGNOSTICULUI.

Stomatologia este un domeniu dinamic,in evolutie.Pe masura ce evolueaza cercetarea

in domeniu,se produc schimbari corespunzatoare in modul in care aceasta este practicata.
Stomatologia generala cuprinde mai multe specialitati,toate avand ca teritoriu de
aplicare aparatul dento-maxilar.
Chirurgia oro-maxilo-faciala se adreseaza unei vaste patologii care cuprinde:
patologia eruptiei dentare,a accidentelor de eruptie dentara,patologia incluziunilor
dentare,sinuzita maxilara odontogena,infectiile partilor moi si osoase oro-maxilo-
faciale,patologia traumatica a partilor moi si osoase OMF,patologia tumorala din sfera
OMF,benigna si maligna,patologia glandelor salivare de cauza
inflamatorie,infectioasa,tumorala si autoimuna(ex:boala GOUGEROT-
SJOGREN,MIKULITZ) precum si manifestari salivare in poliartrita reumatoida,lupusul
eritematos diseminat s.a.In aceeasi sfera de activitate se gasesc:patologia nervului
facial,patologia ATM,inflamatorie,infectioasa sau traumatica,sindromul dureros maxilo-
facial,respectiv nevralgia de trigemen,malformatiile congenitale ale fetei,corectarea
chirurgicala a anomaliilor dento-maxilare (chirurgia ortognata).
Ortodontia este o ramura a stomatologiei care studiaza cresterea si dezvoltarea
aparatului dento-maxilar precum si tulburarile morfo-functionale sau abaterile de la
normal care pot sa apara si sunt cunoscute sub numele generic de anomalii dento-
maxilare.Denumirea de ortodontie provine din limba greaca,ORTHOS insemnand
DREPT iar ODONTOS=DINTE.Deci,ortodontia ar fi o arta a indreptarii dintilor
malpozitonati.
Odontologia studiaza afectiunile care pot sa apara la nivelul dintilor,in special legate
de caria dentara,posibilitatile de tratament si de restaurare morfofunctionala a dintilor
afectati prin obturatii.
Endodontia se refera la posibilitatile de tratament ale complicatiilor cariei dentare cu
afectarea pulpei dentare si a parodontiului profund cu realizarea,dupa vindecare,a
obturatiilor endocanaliculare.Este o metoda de tratament sigura,
indispensabila pentru alte discipline cum sunt parodontologia si protetica
dentara.Finalitatea oricarui tratament endodontic este de a asigura mentinerea organelor
dentare depulpate in stare de sanatate permanenta si prevenirea aparitiei leziunilor
periapicale.
Parodontologia studiaza imbolnavirile parodontiului superficial si profund,adica a
elementelor de sustinere ale dintilor,cu diverse posibilitati de tratament,inclusiv
chirurgical.
Protetica dentara se ocupa cu refacerea integritatii morfofunctionale a arcadelor
dentare in conditiile instalarii edentatiilor partiale sau totale prin lucrari protetice fixe sau
mobile.
Implantologia orala este o specialitate a stomatologiei moderne care vine sa
completeze cu rezultate bune ansamblul terapeutic al tratamentului edentatiilor prin

1
inserarea si integrarea tisulara a implanturilor dentare endoosoase,de diferite tipuri si
forme.
Aparatul dento-maxilar este o unitate morfo-functionala constituita din sisteme
diferite ca structura si origine:oase maxilare,dinti,parodontiu,mucoase,glande
salivare,muschi,ATM.Toate aceste elemente concura la realizarea unor
functii multiple:
-functii de relatie: fonatia,fizionomia
-functii vitale: respiratia,deglutitia,masticatia
-functia de autointretinere
Dintii sunt componentele dure cele mai inalt diferentiate ale aparatului dento-maxilar
uman.Ei sunt formati din 3 tesuturi calcificate (smaltul,dentina si cementul) si un tesut
conjunctiv inalt diferentiat,pulpa dentara.
Pulpa,cementul si dentina au origine mezodermica iar smaltul origine
ectodermica.Dentina formeaza nucleul coronar si radicular,reprezentand tesutul
majoritar.Acesta inconjoara si limiteaza cavitatea pulpara in care se gaseste pulpa
dentara,tesut conjunctiv ce asigura aportul nutritiv necesar dintelui.Smaltul acopera
coroana dentara iar cementul radacina.Formarea dentinei si a cementului este un proces
care dureaza toata viata,in timp ce formarea smaltului este limitata,schimburile pe care
acesta le realizeaza fiind doar cu mediul bucal si in foarte mica masura cu dentina.
Mentinerea dintilor in oasele maxilare se face prin intermediul parodontiului de
sustinere,reprezentat de cement,os alveolar si periodontiu,care se gaseste in spatiul
periodontal.Parodontiul superficial este reprezentat de gingie.
Totalitatea dintilor prezenti la un moment dat in cavitatea orala reprezinta
dentatia.Sunt intalnite 3 dentatii.Prima este dentatia temporara(de lapte) prezenta la
copii,intre 6 luni si 6 ani si este formata din 20 de dinti:8 incisivi,4 canini si 8 molari.
Dentatia mixta este prezenta din momentul eruptiei primului dinte permanent
(molarul de 6 ani)pana la disparitia ultimului dinte temporar,perioada in care pe arcade
coexista o parte a dintilor temporari cu o serie de dinti permanenti.
Dentatia mixta dureaza intre 6 ani si 12 ani.
Despre o dentatie permanenta,definitiva,se poate vorbi doar din momentul disparitiei
din cavitatea orala a ultimului dinte temporar,deci,dupa varsta de 12 ani.Dentatia
permanenta cuprinde 32 de dinti:8 incisivi,4 canini,8 premolari si 12 molari.
Eruptia dintilor temporari se desfasoara intre 6 luni si 30 de luni,adica 2 ani si
1/2.,erupand cate un grup dentar la un interval de aproximativ 6 luni.Ordinea este
urmatoarea:
-incisivii: 6-12 luni
-molarii unu: 12-18 luni
-caninii: 18-24 luni
-molarii doi: 24-30 luni
Dintii permanenti erup intre 6 si 12 ani,intervalul lor de eruptie fiind de aproximativ
1 an pentru dintii de inlocuire(incisivii,caninii si premolarii)si de 6 ani pentru dintii de
completare(molarii 1 erup la 6 ani,molarii 2 la 12 ani,molarii 3 la 18 ani).Ordinea de
eruptie difera in arcada superioara fata de cea inferioara.
Diagnosticul unei afectiuni orale se obtine in urma examenului clinic si a
examinarilor complementare.

2
 Examenul clinic are drept scop obtinerea unor date cat mai bogate si complete in
vederea stabilirii diagnosticului unei afectiuni odontale,parodontale,a mucoasei orale sau
dento-maxilare,a evolutiei acesteia si posibilitatilor de tratament.
Se intocmeste o fisa clinica,care va cuprinde:datele personale, anamneza, examenul
general,examenul facial,examenul ATM,examenul endobucal, examenul
functional,examenul grupelor musculare si examenul functiilor.
Examinarile complementare cuprind:examenul radiologic,examenul
fotostatic,realizarea modelelor de studiu,precum si investigatii ca:CT,RMN.
Examenul radiologic se impune ca o necesitate pentru stabilirea diagnosticului si a
deciziilor terapeutice.Se folosesc mai multe tipuri de expuneri,printre care:
-Rx cu film retroalveolar
-Rx cu film retrocoronar(bite-wing)
-Rx cu film ocluzal
-Rx panoramica
-Ortopantomografia(OPG)
-Teleradiografia-in 3 incidente:de profil,din fata si axiala

3
 CARIA DENTARA.

Caria dentara reprezinta o problema sociala si economica mondiala prin frecventa sa

de 90-95% si intensitate,variind intre 30-80%,in functie de tari.
Caria dentara este un proces distructiv cronic al tesuturilor dure dentare,fara caracter
inflamator,producand necroza si distructia acestor tesuturi,urmate de aparitia unei cavitati
la nivelul coroanei.
Caria se dezvolta numai pe dintii in contact cu mediul bucal si niciodata pe dintii
complet inclusi.Ea debuteaza pe suprafata dintelui,in smalt,dar uneori poate debuta in
cement sau in dentina,daca aceste tesuturi sunt expuse mediului bucal.Este un proces
patologic fara analogie in restul organismului,neputand fi incadrata in nici una din
entitatile patologice cunoscute.
In etiologia cariei dentare se intalnesc factori multipli care trebuie sa actioneze
simultan pentru declansarea procesului de imbolnavire.Se prefera ipoteza unei triade de
factori etiologici:terenul,flora microbiana si alimentatia.
Potentialul cariogen al alimentelor este conditionat de cantitatea si calitatea
principiilor alimentare.Astfel,alimentele dure solicita aparatul dento-maxilar,stimuleaza
secretia salivara,activeaza circulatia si metabolismul local,potenteaza
autocuratarea.Alimentele moi si lipicioase sunt cele mai defavorabile datorita
hipofunctiei,diminuarii debitului salivar cu exacerbarea florei microbiene pe substratul
lor fermentabil.
Prin temperatura,umiditate,pH,marea varietate de substraturi nutritive si conditiile de
aero si anaerobioza,cavitatea orala asigura conditiile ideale de viata si multiplicare pentru
microorganisme.Microflora bucala are un caracter mixt,saprofit.
In incercarile de a se izola microorganismul cauzal al cariei dentare la om,a fost
incriminat initial LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS iar ulterior STEPTOCOCCUS
MUTANS.
Binomul patogenic alimentatie cariogena/flora microbiana acidogena ia nastere la
nivelul placii bacteriene dentare.Placa bacteriana constituie un sistem ecologic
microbian viguros,bine adaptat mediului sau,avand o activitate metabolica intensa.Se
prezinta sub forma unui strat mucoglicoproteic puternic aderent la suprafata
dintelui.Acest sistem reprezinta un important potential patogenic,atat pentru smalt,cat si
pentru parodontiul marginal.
Placa bacteriana ia nastere initial sub forma unor centre de condensare,predominant la
nivelul spatiilor aproximale si in apropierea rebordului gingival,care se unesc si se
extind,cuprinzand o suprafata tot mai mare.
Formarea placii este favorizata de coborarea pH-ului bucal spre zonele acide,lipsa
igienei orale,predominanta hidrocarbonatelor in alimentatie,cresterea concentratiei ionice
in special cu ioni bivalenti in saliva,cresterea cantitatii de mucina secretata de glandele
salivare si cresterea concentratiei celulelor epiteliale in lichidul bucal printr-o descuamare
exagerata a mucoasei.
Patogenitatea placii bacteriene,factor cauzal al cariei dentare,consta in urmatoarele
aspecte:
1) concentrarea unui numar imens de microorganisme pe o suprafata mica,dintre care
cele mai numeroase sunt acidogene

4
 2) capacitatea unora dintre microorganismele acidogene,cum este
STREPTOCOCCUS MUTANS,de a fermenta o mare varietate de
hidrocarbonate,inclusiv manitolul si sorbitolul,dand rapid si masiv o productie de acid
3) posibilitatea de sinteza a polizaharizilor bacterieni intracelulari si extracelulari,
care asigura satisfacerea necesitatilor metabolice in momentele de lipsa a
hidrocarbonatelor din alimentatie,ducand la o productie neintrerupta de acizi organici
4) scaderea constanta si indelungata a pH-ului placii bacteriene sub nivelul pH-ului
critic
Principalii acizi organici care se formeaza sunt:acidul lactic(majoritar),acidul acetic
si acidul propionic.
In placa bacteriana,procesele de demineralizare apar la un pH mai mic de 5,2.
Relatia dintre hidrocarbonate si carie este confirmata de numeroase observatii clinice
si experimentale.Un rol foarte important revine gradului de rafinare al hidrocarbonatelor
in producerea cariei la fel ca si cantitatea lor crescuta in alimentatie.Acest fapt se explica
prin proportia mai redusa de carii intalnita la persoanele care se alimenteaza preferential
cu produse naturale,nerafinate,in care hidrocarbonatele de abia ating proportia de 20%
fata de hidrocarbonatele din produsele prelucrate(zahar,jeleuri,caramele,prajituri)in care
proportia lor este de 60-100%.
Efectul cariogen al hidrocarbonatelor nu depinde numai de contactul cu dintele ci si de
durata acestui contact.Astfel,este foarte importanta consistenta fizica a
alimentatiei.Alimentele moi sunt mai cariogene decat cele tari,la fel si cele sub forma de
pulberi fine fata de cele lichide.
Vascozitatea si adezivitatea unor produse zaharoase(caramele,jeleuri)favori-
zeaza in mod deosebit aparitia cariei prin stationarea lor indelungata in cavitatea
orala,mai ales in locurile retentive,unde autocuratarea este insuficienta.
Asocierea lipidelor in preparatele zaharoase le reduce timpul de retentie pe dinte
si,deci,nocivitatea.
Zaharoza este hidrocarbonatul cu cel mai inalt potential cariogen.La fel de nocive sunt
fructoza,urmata de glucoza,lactoza si maltoza.

Profilaxia cariei dentare urmareste asigurarea starii de sanatate a dentatiei si

cuprinde un complex de metode care vizeaza cresterea rezistentei tesuturilor dure dentare
si combaterea factorilor agresori cariogeni.Schematic,mijloacele de profilaxie pot fi
impartite astfel:
I) Mijloace de profilaxie cu actiune generala:
a) alimentatie rationala
b) echilibrare neuro-vegetativa si somatica
c) educatie sanitara
II) Mijloace de profilaxie cu actiune locala:
a) favorizarea autocuratirii
b) curatarea artificiala
- periajul dentar,periile de dinti,pastele de dinti si apele de gura
- mijloace secundare de igiena orala:dental-floss,scobitori etc.
c) indepartarea factorilor predispozanti locali:
- tartrul dentar
- lucrarile protetice incorecte

5
 - corectarea anomaliilor dento-maxilare
- tratarea precoce a leziunilor precarioase si carioase
III) Mijloace speciale de marire a rezistentei anticarioase:
a) metode de protectie locala
b) metode de administrare generala si aplicare locala de fluor

Diagnosticul pozitiv al cariei simple se pune pe baza urmatoarelor semne:

- sensibilitate la agenti chimici(dulce,acru),agenti termici(rece),care inceteaza odata cu
indepartarea excitantului
- prezenta petelor cretoase la nivelul smaltului
- pierderea de substanta dura dentara
- prezenta dentinei ramolite(infectate)in cavitatea carioasa
- sensibilitatea dentinei la palpare cu sonda
- integritatea camerei pulpare
- teste de vitalitate pozitive

Caria poate sa apara pe oricare suprafata a dintelui.Cel mai des se intalneste pe

suprafetele pe care atat autocuratarea cat si curatarea artificiala este insuficienta.Acestea
sunt suprafetele aproximale si ocluzale.La dintii cu convexitati exagerate poate sa apara
si la nivelul coletului.Aceste localizari ale cariilor se caracterizeaza printr-o evolutie
rapida spre complicatii pulpare.

Dupa evolutie intalnim:

- carii cu evolutie rapida(acute)-mai frecvente la copii si tineri
- carii cu evolutie lenta(cronice)-mai frecvente la adulti si varstnici
- carii stationare-carii incipiente oprite in evolutie,localizate de obicei pe suprafete
libere,expuse curatarii artificiale si autocuratarii

Dupa gradul de penetrare microbiana intalnim:

- carii superficiale-afecteaza smaltul
- carii medii-se intind pana la jonctiunea smalt-dentina
- carii profunde-afecteaza smaltul si dentina pana in apropierea camerei pulpare
- carii penetrante-realizeaza comunicarea cu camera pulpara si se complica cu
inflamatie pulpara

Dupa tesuturile alterate intalnim:

- caria smaltului
- caria dentinei
- caria cementului

Dupa extinderea procesului carios si interesarea pulpei intalnim:

- caria simpla-in smalt / in dentina
- caria complicata-cu inflamatie pulpara / cu inflamatie apicala

6
 Complicatiile cariei dentare sunt:
-imediate- pulpite si gangrene,care pot evolua spre supuratii intra si paramaxilare
-tardive- produc tulburarea functiilor aparatului dento-maxilar ca urmare a distructiilor
coronare produse de procesul carios(resturi radiculare,edentatii)
-complicatii la distanta- boala de focar,implicatii asupra starii de sanatate a organismului

Tratamentul cariei simple consta in operatiuni succesive care se desfasoara in 3

etape(timpi):
1) timpul chirurgical – exereza tesuturilor dentare afectate pana la tesut sanatos si
prepararea unei cavitati
2) timpul medicamentos – tratamentul plagii dentinare
3) timpul ortopedic – refacerea morfologiei functionale a coroanei dintelui prin obturarea
cavitatii

Metodele de tratament in inflamatiile pulpare(cariile dentare complicate)se pot

imparti in 3 categorii:
1) metode biologice de conservare in totalitate a pulpei dentare inflamate
2) metode de conservare partiala a pulpei dentare,vii sau mortificate
-amputatia vitala(pulpotomia vitala)
-amputatia devitala(pulpotomia devitala)
3) metode de indepartare in totalitate a pulpei dentare,vii sau mortificate
-extirparea vitala(pulpectomia vitala)
-extirparea devitala(pulpectomia devitala)

Tratamentul necrozei si gangrenei pulpare consta in 3 etape:

1) evidarea canalului radicular de resturile pulpare si de dentina alterata de pe peretii
canalului pana la dentina sanatoasa prin tratamentul mecanic de canal,efectuat pana la
nivelul apexului
2) sterilizarea canalului radicular si a canaliculelor dentinare prin tratament
medicamentos si agenti fizici
3) sigilarea spatiului endodontic printr-o obturatie etansa

Tratamentul cariilor complicate cu inflamatii ale parodontiului apical(parodonti-

te apicale acute sau cronice)este mai complex.Sunt necesare:
-eliminarea cauzei inflamatiei,reprezentata in 99% din cazuri de o afectiune
pulpara(pulpite sau gangrene)
- asigurarea unei cai de drenaj pentru gazele de fermentatie colectate in focarul inflamator
Metoda chirurgicala aleasa este in functie de forma anatomo-clinica a parodontitei
apicale si poate fi:
-drenaj endodontal
-incizia mucoasei sau incizie muco-periostala pentru drenaj extern
-trepanarea osului pentru drenaj extern
-extractia dintelui pentru drenaj alveolar

7
 PARODONTOPATIILE MARGINALE.

Parodontiul marginal cuprinde totalitatea tesuturilor care asigura mentinerea si

sustinerea dintilor in oasele maxilare.
In plan vertical,parodontiul marginal se intinde de la nivelul marginii gingivale pana
in apropierea apexului.Limita superioara gingivala a parodontiului marginal se situeaza,in
conditii normale,in jurul coletului anatomic al dintelui,dar poate fi situata deasupra
acestuia,in cazul hipertrofiilor,sau dedesubt,in cazul retractiilor gingivale
patologice(resorbtii osoase subiacente)sau prin involutie precoce si de senescenta(atrofii
ale osului alveolar).
Limita dintre parodontiul marginal si cel apical nu este neta,distinctia dintre cele doua
mari componente manifestandu-se printr-o patologie si o evolutie diferita.Parodontiul
apical este afectat,de regula,pe cale endodontica,dincolo de apex,prin complicatii ale
cariei dentare,cu manifestari clinice acute si cronice.
Parodontiul marginal prezinta,mai frecvent,afectiuni cu evolutie cronica,cu punct de
plecare,cel mai adesea,de la nivelul gingiei si al santului gingival.
Evolutia bolii parodontale se face pe cale desmodontala.In timp,parodontopa-
tiile marginale cronice de tip inflamator conduc la aparitia pungilor parodontale,a
retractiilor gingivale,apare o mobilitate dentara patologica si netratate au drept
complicatie majora si finala avulsia dintilor.

Parodontiul marginal are doua componente principale:

1) Parodontiul superficial sau de invelis,format din :
-gingie cu: -epiteliu gingival
-corion gingival
-ligamente supraalveolare
2) Parodontiul profund,de sustinere,format din:
-cement radicular
-desmodontiu
-os alveolar

In etiologia parodontopatiilor marginale cronice intalnim:

1) Factori locali: - cauzali: placa bacteriana
- favorizanti: tartrul dentar,trauma ocluzala,cariile dentare,
edentatia,anomaliile dento-maxilare,parafunctiile,obiceiuri
vicioase,factori iatrogeni si alti factori locali
2) Factori generali,sistemici

Factorul primar in etiologia bolii parodontale il constituie placa bacteriana

dentara,reprezentata printr-o agregare bacteriana aderenta pe suprafata dintilor,care nu
poate fi indepartata prin jet de apa sau prin simpla clatire.Placa bacteriana poate fi
prezenta si pe alte zone dure din cavitatea orala,cum ar fi:suprafetele
obturatiilor,protezelor fixe sau mobile,pe aparatele ortodontice sau la nivelul
implanturilor dentare.

8
 Formarea placii bacteriene incepe la o ora dupa periajul dentar.Compozitia placii
cuprinde 70-80% bacterii cu 200-400 de specii diferite.
Teoriile mai vechi considerau tartrul dentar ca agent etiologic in parodonto-
patii.La ora actuala,el este considerat un factor favorizant.Tartrul dentar reprezinta un
complex organo-mineral aderent de suprafata dentara sau alte structuri solide
orale,rezultat din mineralizarea placii bacteriene.El contine,alaturi de substante
minerale(cristale anorganice de tip apatita)si componente organice,comparabile cu ale
placii bacteriene dentare.
Ca si placa bacteriana,tartrul se gaseste atat supragingival cat si subgingival.
In functie de zona,compozitia sa difera.Suprafata tartrului este rugoasa si acoperita de
placa bacteriana nemineralizata.
Ca localizari preferentiale amintim:
-suprafata linguala a incisivilor inferiori(in special in dreptul orificiilor canalului
WHARTON)
-suprafata vestibulara a molarilor superiori(in dreptul orificiilor canalului STENON)
-suprafata ocluzala a dintilor laterali lipsiti de antagonisti,cu o autocuratare si curatare
artificiala deficitare
In timp,daca nu este inlaturat,consistenta si aderenta tartrului cresc iar culoarea vireaza
de la alb-galbui la maroniu-negru,prin impregnare cu pigmenti din alimente sau
hidrocarburi si nicotina la fumatori.
Alt factor favorizant in producerea parodontopatiilor marginale cronice este trauma
ocluzala.Aceasta se produce atunci cand asupra dintilor se exercita solicitari
supraliminare,nefiziologice ca intensitate,durata,frecventa,directie si care se manifesta
prin suferinta parodontala.
Cariile dentare cu diferite localizari(ocluzale,de colet,aproximale)favorizeaza
aparitia imbolnavirilor parodontale.Datorita durerilor aparute la contactul cu
alimentele,se poate instala o masticatie unilaterala,caz in care are loc acumularea de placa
bacteriana in zona afectata de carii si se initiaza inflamatia gingivala.
Parafunctiile sunt abateri de la activitatea normala desfasurata in teritoriul
ocluzal.Cele mai frecvente parafunctii sunt:
-bruxismul,diurn sau nocturn,in cursul caruia dintii sunt in contact ocluzal fortat,cu
usoare deplasari ritmice in sens anterior si lateral
-inclestarea dintilor in contact ocluzal prin contractia izometrica a muschilor masticatori
Alti factori locali implicati in producerea imbolnavirilor parodontale sunt:
-fumatul
-iritatiile chimice (de exemplu,contactul mucoasei gingivale cu aspirina aplicata local de
unii pacienti pentru reducerea durerilor dentare)
-actiunea radiatiilor folosite in tratamentul tumorilor maligne

Factorii generali,sistemici se regasesc in etiologia imbolnavirilor parodonta-

le prin influentele patologice intre parodontiul marginal si restul organismului,care se
manifesta in dublu sens.Astfel,o parodontita marginala cronica profunda cu pungi
parodontale poate fi cauza unei colecistite prin ingestia puroiului din aceste pungi,in
conditiile unei anaclorhidrii gastrice.S-au descris chiar si septicemii sau septicopioemii in
conditiile in care singurul focar infectios din organism era cantonat in pungile
parodontale.

9
 Dintre factorii generali implicati amintim:
-ereditatea si predispozitia la imbolnaviri ale parodontiului marginal
-tulburarile sistemului nervos(de exemplu,conditiile de stres psihic,suferinta gingivala la
soldati in timpul razboiului,cunoscuta sub numele de „gura de transee”pentru
gingivostomatita ulcero-necrotica prezenta sau „sindromul parodontal de stres
emotional”,nevroze anxioase,depresive,psihoze majore etc.)
-tulburari endocrine (de exemplu,diabetul zaharat)
-deficiente imune (SIDA,agamaglobulinemie)
-boli cardio-vasculare (ateroscleroza)
-boli hematologice
-boli hepatice (ciroze)
-deficiente de nutritie (hipovitaminoze)

Clasificarea bolilor parodontiului marginal:

I) GINGIVITE
1) gingivita cronica(simpla,necomplicata)prin inflamatia papilei si a marginii
gingivale libere,de cauza microbiana(prin placa bacteriana)
2) gingivita hiperplazica,prin inflamatie microbiana
3) gingivita din cursul unor stari fiziologice:pubertate,sarcina,ciclu menstrual,
utilizarea de contraceptive,menopauza
4) gingivite simptomatice,frecvent hiperplazice,din cursul unor boli sistemice
ca:diabetul zaharat,carenta vitaminei C,boli de sange si imune
5) gingivite hiperplazice ca efect secundar al unor medicamente precum:
hidantoina,antagonistii de calciu,ciclosporine
6) gingivita hiperplazica idiopatica
7) gingivita alergica
8) gingivite descuamative,aparute in diskeratoze sau dermatoze(de exemplu:
lichen plan,pemfigus)
9) gingivite si gingivostomatite acute si subacute:
-gingivostomatita ulcero-necrotica
-gingivostomatita herpetica
-aftele si gingivostomatita aftoasa recidivanta
10) gingivite si gingivostomatite acute si cronice de cauza micotica
11) tumori gingivale benigne si maligne

II) PARODONTITE
1) parodontita marginala cronica superficiala (PMCS)
-cu fenomene hiperplazice
-pe fond de involutie precoce
2) parodontita marginala cronica profunda (PMCP)
-la copii:-prepubertala precoce
-parodontita juvenila
-la adult:-PMCP localizata,extinsa sau generalizata
-parodontita marginala agresiva,rapid progresiva
-PMCP rebela la tratament

10
 -parodontita distrofica

III) MANIFESTARI GINGIVO-PARODONTALE SI ORALE IN SIDA

IV) MANIFESTARI ALE TRAUMEI OCLUZALE SI PRIN LIPSA CONTACTULUI
OCLUZAL

Simptomatologie.
Principalul semn clinic obiectiv in gingivita cronica simpla este sangerarea
gingivala,provocata de periajul dentar sau atingerea si presiunea exercitata de alimente in
cursul masticatiei.Gingia are o culoare rosie deschisa,papilele si marginile gingivale
libere sunt tumefiate iar consistenta gingiei este mai moale,usor depresibila.Sunt prezente
pungi parodontale false.
In gingivita ulcero-necrotica semnele obiective sunt:papilele interdentare au un
aspect „decapitat” si prezinta ulceratii crateriforme,acoperite cu depozite alb-galbui.Apar
gingivoragii la cele mai mici atingeri,chiar spontane,adenopatie regionala,stare generala
alterata.
Afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distructie este elementul esential de
diferentiere si de transformare a unei gingivite intr-o parodontita marginala cronica
superficiala.
Semnele obiective in PMCS : sangerare la atingeri usoare,semne de inflamatie
gingivala(culoare rosie-violacee,tumefactie,prezenta pungilor parodontale
false,desprinderea papilei de pe dinte,usoara mobilitate dentara,uneori hiperplazie
gingivala alteori retractie gingivala).Radiologic se remarca demineralizarea la nivelul
varfului septului alveolar.
In PMCP semnele de inflamatie gingivala sunt mai accentuate ca in
PMCS.Mobilitatea dentara este mai accentuata.Apar migrari dentare patologice.Este
prezenta retractia gingivala ca urmare a resorbtiei osului alveolar.Se pot observa pungi
parodontale adevarate.Radiologic apare o resorbtie verticala a osului alveolar,cu caracter
inegal ca profunzime.

Complicatii.
- abcesul parodontal
- hiperestezia dentinara
- osteite si osteomielite ale oaselor maxilare etc.

Tratament.
Tratamentul este complex,local si general.

Tratamentul local cuprinde:

1) tratament antimicrobian si antiinflamator
2) tratament chirurgical
3) tratament de echilibrare ocluzala (inclusiv imobilizari)
4) tratament de reabilitare structurala si functionala a parodontiului marginal prin
biostimulare (bioterapie de reactivare prin produse de origine animala,vegetala
vitaminoterapie,etc.)
5) tratamentul complicatiilor

11
 Procedurile profilactice,in special,dar si unele actiuni terapeutice curative,se realizeaza
prin igienizare.Igienizarea se face de catre pacient,prin periajul gingivo-dentar
individualizat,prin diferite metode adaptate tipului de imbolnavire,
la care se adauga mijloacele secundare de intretinere a igienei orale(dental-floss,clatirile
orale cu ape de gura,folosirea periutelor interdentare,a irigatiilor bucale,s.a.).Igienizarea
se realizeaza si de catre medic,prin detartraj supra si subgingival si prin aplicarea unor
substante medicamentoase cu actiune antimicrobiana si antiinflamatorie
(clorhexidina,fluoruri,s.a.)

Pe cale generala se pot administra antibiotice(ampicilina,augmentin,cefalo-

sporine,metronidazol,etc.),antimicotice(nistatina),glucocorticoizi,antihistaminice,
antivirotice,produsi naturali(propolis,Imudon)s.a.

12
 INFECTIILE ORO-MAXILO-FACIALE.

In regiunea oro-maxilo-faciala,infectia se produce de obicei cu germeni

multipli,acestia fiind de fapt germeni saprofiti ai cavitatii bucale ce devin patogeni din
cauza reactivitatii organismului precum si din cauza cresterii virulentei germenilor.

Factorii cauzali incriminati in procesele supurative OMF sunt:

- leziuni dento-parodontale
- complicatii ale diferitelor tratamente stomatologice
- accidente de eruptie ale dintilor temporari sau ale dintilor permanenti
- traumatisme dento-alveolare sau fracturi deschise in cavitatea orala
- litiaza salivara
- corpi straini patrunsi accidental prin mucoase sau tegumente
- complicatii ale anesteziei loco-regionale prin punctii septice

Patogenic,procesul supurativ poate difuza in partile moi pe urmatoarele cai:

- transosos (de la procesele apicale)
- submucos (de la procesele parodontale marginale,accidente de eruptie)
- limfatic si seros (in cazul adenitelor acute)
- direct (in puctiile septice si plagile cu retentie de corpi straini)

Infectiile partilor moi OMF pot imbraca urmatoarele forme anatomopatologice:

- celulita acuta
- celulita cronica
- abces
- flegmon

Celulita acuta. Reprezinta primul stadiu in evolutia procesului septic,stadiul

presupurativ,reversibil.Se caracterizeaza prin prezenta unui exudat seros,fara fibrina,dar
bogat in albumina,provenita in principal din serul sanguin,prin diapedeza.Acest exudat
constituie edemul inflamator.
Clinic se manifesta prin:tumefactie dureroasa,congestie locala,tendinta de extindere in
partile moi,stare generala moderat alterata(febra,frison,inapetenta).
Tratamentul de urgenta consta in:drenaj endodontic al dintelui cauzal(daca este
cazul),antibioterapie,analgetice si antiinflamatoare,comprese reci.

Celulita cronica. In infiltratul inflamator predomina congestia capilara,

hemoragiile difuze si uneori exista o cantitate redusa de puroi.Procesul este delimitat
printr-o bariera intratisulara.
Clinic se constata prezenta infiltatului ce nu modifica tegumentele,jena
dureroasa,uneori prezenta unei colectii limitate,eventual fistulizata si a unui cordon ferm
ce conduce spre dintele cauzal.Starea generala nu este alterata.

Abcesul. Este supuratia circumscrisa,sub forma unei colectii cu continut

purulent.Apare o cavitate tisulara plina de puroi,delimitata de tesuturile inconjuratoare

13
printr-o membrana piogena.Secretia purulenta are o consistenta si un miros specific,in
functie de germenul cauzal.
Clinic apare tumefactia dureroasa a partilor moi perimaxilare,mucoasa sau
tegumentele sunt congestive,in tensiune,la palpare se percepe senzatia de
fluctuenta.Starea generala este alterata(febra,frison,tahicardie si uneori tulburari de
diureza).
Tratamentul de urgenta consta in drenajul colectiei,antibioterapie in functie de
teren,localizare si evolutia procesului septic,antialgice si antiinflamatorii,
suprimarea elementului cauzal.

Flegmonul. Este forma difuza a proceselor supurative caracterizat prin extinderea

nelimitata in tesuturi a unui proces infectios,fara refacerea structurilor anatomice
afectate.Procesul septic difuz se caracterizeaza prin absenta colectiilor limitate,tromboza
septica vasculara si necroza,cu aparitia bulelor gazoase din cauza germenilor anaerobi si
a sfacelelor.
Clinic se caracterizeaza prin: tumefactie difuza,de duritate lemnoasa,
tegumente si mucoase destinse,cianotice,fara aspect inflamator,stare generala alterata,cu
aspect septico-toxic.
Tratamentul de urgenta consta in trimiterea in serviciul de chirurgie OMF unde se
practica deschiderea larga a colectiei,drenaj si irigatii antiseptice,cardiotonice,
reechilibrare hidro-electrolitica,oxigeno-terapie.

Procesele supurative nespecifice ale partilor moi OMF pot fi sistematizate astfel:
- abcese periosoase
- abcese ale lojilor superficiale
- abcese ale lojilor profunde
- flegmoane (supuratii difuze)
- adenite acute supurate
- fistule cronice cutanate sau mucoase
Cu exceptia fistulelor cronice,toate celelalte supuratii reprezinta urgente,dar numai
abcesele periosoase pot fi rezolvate la nivel de cabinet stomatologic,restul necesitand
trimitere de urgenta in serviciile de chirurgie OMF.

ABCESE PERIOSOASE.
Aceste procese supurative au,in general,o evolutie endobucala,fiind situate de obicei
subperiostal sau submucos.
In functie de localizarea procesului supurat fata de creasta alveolara se descriu 4
forme:
- abcesul vestibular
- abcesul palatinal
- abcesul perimandibular intern submucos
- abcesul perimandibular extern

14
 1) Abcesul vestibular
Este cea mai simpla si mai frecvent intalnita „forma supurativa” in practica
stomatologica.Supuratia poate evolua spre fistulizare si/sau spre cronicizare,fara extensie
in alte spatii.
Etiopatogenie: - leziuni dento-parodontale(gangrene complicate)
- chisturi suprainfectate
Manifestarile clinice sunt destul de zgomotoase,principalul inconvenient constatat de
pacient fiind legat de durere si aparitia tulburarilor functionale
(dificultati in alimentatie,fonatie si uneori deglutitie).Caracteristicile durerii sunt variabile
in functie de localizarea colectiei:endoosos,subperiostal sau submucos.
In faza endoosoasa,durerea este spontana sau provocata de atingerea dintelui cauzal.
In faza subperiostala,durerea este continua,de intensitate mare si nu cedeaza la
tratament antialgic.Este exacerbata de palpare.Mucoasa vestibulara este
congestionata,edematiata.In fundul de sac vestibular se observa o tumefactie difuza care
umple partial santul vestibular si care este situata la nivelul dintelui cauzal.Nu se percepe
fluctuenta la palpare.Starea generala este alterata.
In faza submucoasa,durerea se diminueaza in amplitudine,fara a disparea complet,dar
este exacerbata la palparea zonei de tumefactie.Santul vestibular este ocupat aproape in
totalitate de tumefactie,care prezinta maximul de bombare la nivelul dintelui cauzal.La
palpare se percepe o zona de fluctuenta.
Tumefactia este insotita de edem de vecinatate,ce prezinta localizari particulare in functie
de dintele cauzal:
-incisivi superiori – la nivelul buzei superioare
-canini superiori – la nivelul regiunii geniene si a pleoapei inferioare
-premolari,molari superiori – edem genian superior
-incisivi inferiori – la nivelul buzei inferioare
-premolari,molari inferiori – edem genian inferior si submandibular
Tratamentul de urgenta consta in:
-in faza endoosoasa: drenaj endodontic
-in fazele subperiostala si submucoasa:
- incizie si drenaj (sub anestezie locala,loco-regionala,in baraj )
- antibioterapie
- suprimarea factorului cauzal dupa retrocedarea inflamatiei (2-3 zile ):rezectie
apicala sau extractie

2) Abcesul palatinal
Etiopatogenie: - leziuni periapicale la nivelul dintilor ale caror radacini sunt
orientate catre bolta palatina(incisivi laterali,premolari,molari)

3) Abcesul perimandibular intern submucos

Etiopatogenie:-leziuni periapicale ale premolarilor si molarilor inferiori
-corpi straini patrunsi accidental in planseul bucal

4) Abcesul perimandibular extern

Etiopatogenie: afectiuni apicale ale premolarilor si molarilor inferiori

15
 SUPURATIILE LOJILOR SUPERFICIALE.

1) Abcesul lojei submandibulare

Loja submandibulara este situata la nivelul planseului bucal,de care este separata
anterior prin muschiul milohioidian si muschiul hioglos iar posterior delimitata superior
doar de mucoasa.Muschiul milohioidian are rolul unei diafragme ce o separa de loja
sublinguala.Loja mai comunica si cu alte spatii
precum:parotidian,genian,laterofaringian,infratemporal,in care poate difuza procesul
supurativ daca se temporizeaza tratamentul.
Etiopatogenie: - procese septice cu punct de plecare molarii inferior
- litiaza supurata submandibulara
- adenite submandibulare supurate

2) Abcesul lojei sublinguale

Loja sublinguala este situata la nivelul planseului anterior,paramedian,
deasupra muschiului milohioidian.Supuratiile de la acest nivel pot difuza in loja
sublinguala contralaterala,loja submentoniera,loja submandibulara,spatiul laterofaringian
si limba.Complicatia cea mai grava este data de evolutia catre flegmon de planseu bucal.
Etiopatogenie: - procese septice de la nivelul premolarilor si molarilor inferiori
- pericoronarite supurate ale molarilor de minte inferiori

3) Abcesul submentonier
Loja submentoniera este situata in treimea superioara a regiunii cervicale medii,fiind
separata de loja submandibulara prin pantecele anterior al muschiului digastric,ce joaca
rolul unei diafragme.
Etiopatogenie: - leziuni periapicale ale frontalilor inferiori
- extensia procesului supurativ din loja sublinguala deasupra
sau submandibular
- furuncule ale buzei sau regiunii mentoniere

4) Abcesul genian
Loja geniana nu prezinta pereti bine constituiti,astfel incat supuratiile de la acest nivel
au un aspect mai difuz,putand sa se extinda rapid in lojile invecinate:
orbita,regiunea temporala,maseterino-parotidiana,submandibulara.Muschiul buccinator
imparte loja in doua compartimente,intern si extern.
Etiopatogenie: - leziuni periapicale ale premolarilor si molarilor superiori
- pericoronarita molarului de minte inferior
- corpi straini intragenieni
- litiaza supurata a canalului Stenon

5) Abcesul maseterin
Loja maseterina este situata la nivelul ramului ascendent al mandibulei,fiind impartita
in doua compartimente,intern si extern,de catre muschiul maseter.
Etiopatogenie: - patologia molarului de minte inferior
- osteomielita ramului ascendent mandibular

16
 6) Abcesul parotidian
Loja parotidiana este situata in partea laterala a fetei,deasupra si posterior de ramul
ascendent mandibular,pe care-l mascheaza aproape complet.
Etiopatogenie: - leziuni periapicale sau accidente de eruptie ale molarilor
inferiori
- extensia proceselor supurative din spatiile vecine,care
comunica in loja parotidiana(geniana,maseterina,pterigoman-
dibulara,laterofaringiana)
- supuratii de la nivelul mastoidei si conductului auditiv extern
- parotidite supurate extinse in loja
- adenite intraparotidiene acute extinse

7) Abcesul de limba
Etiopatogenie: - leziuni traumatice
- corpi straini
- suprainfectarea unui hematom

8) Abcesul de orbita
Este localizat in tesutul celulo-adipos din vecinatatea globului ocular.
Supuratia se poate extinde foarte rapid in spatiile tisulare din vecinatate:sinus
cavernos,pterigoidian,temporal.
Etiopatogenie: - sinuzite acute supurate(frontale,etmoidale,maxilare)
- procese periapicale dentare
- extensia procesului supurativ din spatiile invecinate(genian,
pterigoidian)

SUPURATIILE LOJILOR PROFUNDE

Lojile profunde cervico-faciale sunt situate in imediata vecinatate a bazei craniului si

comunica intracerebral prin orificiile osoase situate la acest nivel.
Putem intalni:
1) Supuratia lojei infratemporale
2) Abcesul spatiului laterofaringian

SUPURATIILE DIFUZE CERVICO-FACIALE

1) Flegmonul difuz de planseu bucal ( angina Ludwig )
Supuratia intereseaza toate lojile superficiale de la nivelul planseului bucal
(submandibulara,sublinguala si submentoniera) si difuzeaza catre lojile profunde,
regiunea cervicala,anterioara si mediastin.

2) Flegmonul hemifacial
Supuratia este localizata la nivelul tuturor lojilor superficiale ale fetei
(geniana,maseterina,parotidiana,temporala,submandibulara,orbitara) si evolueaza spre
lojile profunde (infratemporala).

17
 TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE

Traumatismele faciale au devenit din ce in ce mai frecvente in ultima perioada din

cauza cresterii incidentei accidentelor rutiere si nu in ultimul rand din cauza agresiunilor
umane.

PLAGILE PARTILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE

Plagile oro-maxilo-faciale pot fi impartite in doua mari grupe:plagi cervico-faciale si

plagi intraorale,desi este posibil ca ele sa se intrepatrunda in fapt(de exemplu,plagile
penetrante).

Forme anatomo-clinice:

1) Echimoza
Este o leziune tisulara fara solutie de continuitate.Nu necesita nici un fel de tratament
deoarece se remite spontan pe parcursul a 5-7 zile.De obicei este insotita de hematom si
este recomandabila antibioprofilaxia pentru a evita suprainfectarea hematomului si
prisnitz rece pentru a grabi remisia.

2) Escoriatia
Este un traumatism localizat strict superficial in care se produc leziuni de continuitate
la nivelul epiteliului,fara depasirea stratului dermic.Traumatismul este produs prin frecare
de un corp rugos si dur si poate fi insotit de incluzii intradermice de corpi straini
(nisip,pamant) realizandu-se asa numitul „tatuaj traumatic”.Escoriatia este insotita de
obicei de edem si echimoza.
Tratamentul de urgenta consta in: toaleta plagii (cu apa oxigenata,ser fiziologic),
aplicarea de paste antibiotice locale, pansament local.

3) Plagile liniare
Sunt leziuni de continuitate cu margini nete,produse de obiecte ascutite.
Deoarece tesuturile faciale sunt foarte bine vascularizate,in cazul plagilor profunde,poate
fi prezenta o hemoragie masiva.
Tratamentul de urgenta consta in: toaleta plagii, avivarea marginilor (daca plaga este
mai veche de 24 de ore), sutura plan cu plan, profilaxie antitetanica, antibioterapie in
cazul pacientilor imunodeprimati sau in cazul plagilor mari.

4) Plagile dilacerate
Aceste plagi prezinta margini anfractuoase si decolari de lambouri.Vor fi tratate ca si
plagile liniare,cu mentiunea ca toaleta plagii va fi foarte riguroasa pentru indepartarea in
totalitate a corpilor straini iar avivarea marginilor va consta in excizia marginilor
anfractuoase si a lambourilor devitale.

5) Plagile penetrante
Aceste plagi se caracterizeaza prin aparitia de comunicari oro-faciale.Vor fi tratate ca
si plagile liniare,dar sutura se realizeaza in 3 planuri,ordinea fiind din profunzime spre

18
exterior.Primul plan suturat este cel mucos,apoi planul muscular si la urma planul
cutanat.

6) Plagile in seton (bipolare)

Sunt provocate de obicei de proiectile.Prezinta un orificiu mic de intrare si un orificiu
de iesire mai mare,cu margini anfractuoase,neregulate.Pot realiza comunicari cu cavitatile
naturale ale fetei iar pe traiectul sau,proiectilul poate produce fracturi cominutive la
nivelul oaselor maxilare.
Tratamentul de urgenta consta in: echilibrare hemo-dinamica, protectia globilor
oculari, toaleta plagii prin irigare abundenta cu ser fiziologic indepartand totodata si
eschilele osoase, conservarea osului si a tesuturilor moi in cantitate cat mai mare,
explorarea plagii si identificarea traiectului proiectilului, imobilizarea si contentia
fragmentelor osoase fracturate, avivarea marginilor plagii, sutura de pozitie, instituirea
antibioterapiei si profilaxiei antitetanice, trimiterea de urgenta in serviciul de chirurgie
OMF.

In cazul leziunilor cu solutii de continuitate se realizeaza coaptarea marginilor si

mentinerea lor in acesta pozitie prin sutura pentru 5-7 zile,pana cand se realizeaza
vindecarea primara.Sutura poate fi de mai multe feluri,in functie de forma clinica a
plagii si de momentul prezentarii bolnavului (perioada de timp de la producerea
traumatismului).Astfel sunt descrise:

1) Sutura primara
Se realizeaza in cazul plagilor liniare sau a plagilor fara pierdere de substanta cand de
la producerea traumatismului au trecut mai putin de 24-36 de ore.Sutura se realizeaza cu
fire separate,dupa afrontarea perfecta a marginilor plagii.

2) Sutura intarziata (tardiva)

Se foloseste in cazul plagilor mai vechi de 36 de ore.Se realizeaza la fel ca si sutura
primara doar ca firele de sutura se aplica la distante mai mari pentru a se putea realiza un
drenaj al plagii.

3) Sutura de pozitie
Se foloseste in cazul leziunilor traumatice cu lipsa de substanta in care nu se poate
realiza afrontarea marginilor plagii.In aceasta situatie,sutura are rolul de a mentine
marginile plagii intr-o pozitie cat mai apropiata de aspectul normal.
Sutura se realizeaza cu fire distantate(rare)pentru a nu produce ischemii tisulare si are
doar un caracter de urgenta,dupa care tratamentul va fi continuat in serviciul de chirurgie
OMF prin realizarea de plastii imediate.

4) Sutura tardiva de pozitie

Se realizeaza in cazul plagilor anfractuoase cu lipsa de substanta cand pacientul se
prezinta dupa 36 de ore de la traumatism.Firele de sutura sunt asezate la distante mai mari
si au rolul de a mentine lambourile intr-o pozitie corecta,avand un caracter
provizoriu.Pacientul urmeaza a fi trimis in serviciul de chirurgie OMF pentru
definitivarea tratamentului.

19
 TRAUMATISMELE OASELOR MAXILARE

Clasificarea fracturilor:

- dupa mecanismul de producere intalnim fracturi

- directe (la locul de aplicare al fortei)
- indirecte (la distanta de punctul de aplicare al fortei)
- prin indoire (flexie)
- prin forfecare, tasare, smulgere, torsiune

- dupa gradul de interesare a grosimii osoase intalnim:

- fracturi partiale (fracturile osului alveolar) sau fracturi cu detasarea unui
fragment osos
- fracturi totale

- dupa numarul liniilor de fractura intalnim:

- fracturi unice, duble, triple, cominutive (liniile de fractura se intersecteaza
delimitand fragmente mici,multiple,osul fiind practic zdrobit)

- dupa relatia focarului de fractura cu mediul extern intalnim:

- fracturi inchise
- fracturi deschise

FRACTURILE DE MANDIBULA

Relieful mandibular este cel mai expus leziunilor traumatice din regiunea cervico-
faciala datorita pozitiei sale proeminente.
In etiologia fracturilor de mandibula se intalnesc: agresiuni umane si
animale,accidente de circulatie,caderi accidentale,accidente de munca sau
sportive,traumatisme produse prin impuscare cu arme de foc.
Fracturile de mandibula prezinta o simptomatologie comuna pentru toate
traumatismele osoase si o simptomatologie specifica,dependenta de localizarea si
directia liniei de fractura.

Semnele fracturilor de mandibula:

- durere
- afectare functionala (dificultati in masticatie,deglutitie,fonatie)
- tulburari de ocluzie
- mobilitate anormala a fragmentelor osoase si deformarea reliefului facial
- tumefactie si echimoza
- hipoestezii sau anestezii pe traiectul nervului alveolar inferior
- crepitatii osoase

20
 Forme anatomo-clinice.

1) Fracturi mediene (intre cei doi incisivi centrali)

De obicei se produce o fractura fara deplasare,cu exceptia cazului cand impactul a fost
foarte puternic.
Clinic se constata:
- echimoze in fundul de sac vestibular sau lingual
- plaga a fibromucoasei intre cei doi incisivi centrali
- tulburari de ocluzie:”ocluzia in armonica”(deplasarea fragmentelor osoase la
miscarea de inchidere a gurii si apropierea lor la miscarea de deschidere)
- la presiune pe unghiul mandibular bilateral,pacientul acuza durere in focar

2) Fracturi paramediene (intre incisivii laterali si canini)

De obicei se constata o fractura cu deplasare,un fragment osos (cel mic) fiind
in rapoarte normale de ocluzie iar celalat (cel mare) prezinta inocluzie in plan vertical si
sagital.
Clinic se constata:
- plaga a fibromucoasei in focarul de fractura
- mobilitate anormala a fragmentelor osoase
- echimoza in fundul de sac vestibular si in planseul anterior
- pacientul acuza dureri in regiunea paramediana la exercitarea de presiuni
bilaterale pe unghil mandibular

3) Fracturi laterale sau de corp mandibular (intre canini si molarii de minte)

De obicei sunt prezente tulburari de ocluzie,fragmentul mic fiind in rapoarte
normale de ocluzie iar fragmentul mare prezinta inocluzie verticala si sagitala.
Daca deplasarea este foarte mare pot sa apara tulburari de sensibilitate in teritoriul
nervului alveolar inferior (hipoestezia sau anestezia buzei inferioare).
Clinic se constata:
- tumefactie geniana si submandibulara
- echimoza sau hematom in planseul bucal
- disfagie
- tulburari de ocluzie

4) Fracturi de unghi mandibular

Prezenta sau absenta deplasarilor osoase sunt dependente de localizarea
liniei de fractura:daca aceasta este situata la nivelul insertiilor musculare,depla-
sarea va fi minima sau absenta;daca linia de fractura este situata anterior de insertiile
musculare ale maseterului si pterigoidianului intern,se produc deplasari
importante(fragmentul mare prezinta inocluzie sagitala si verticala).
Clinic se constata:
- tumefactie parotideomaseterina
- trismus
- durere la presiune bilaterala pe unghiul mandibular sau la presiune anterioara pe
menton
- tulburari de ocluzie in cazul fracturilor cu deplasare

21
 5) Fracturi de ram ascendent
Deplasarea fragmentelor osoase apare in cazul fracturilor orizontale si oblice
cand se constata o scurtare a ramului ascendent mandibular.In cazul fracturilor verticale
nu se produc deplasari osoase.
Clinic se constata:
- tumefactie parotideomaseterina
- durere la presiune laterala pe unghiul mandibular sau la presiune anterioara pe
menton
- tulburari de ocluzie,cu „ocluzie in doi timpi”(contacte premature pe ultimii molari
care se remit la exercitarea de presiuni pe menton)

6) Fracturi de condil mandibular

Pot fi intracapsulare,cand nu exista tulburari de ocluzie,sau extracapsulare,
cand apar tulburari de ocluzie prin scurtarea ramului ascendent.
Semne clinice:
- limitarea miscarilor mandibulei
- durere la palpare in conductul auditiv extern sau la palpare laterala pe
ATM,durere la presiune pe menton
- „ocluzie in doi timpi”,cu contacte premature pe molari,in cazul fracturilor cu
deplasare
- asimetrie faciala cu deplasarea mentonului spre partea fracturata,in fracturile
extracapsulare

7) Fracturi de apofiza coronoida

Clinic se pot constata doar fracturile cu deplasare,in care se constata limitare
dureroasa a deschiderii gurii.

8) Fracturi multiple
De obicei se intalnesc fracturi duble,in care fragmentul osos intermediar prezinta
inocluzie vertcala.O exceptie de la aceasta caracteristica se intalneste in cazul fracturilor
bilaterale de condil,in care se constata contacte premature molare bilateral(„ocluzia in doi
timpi”) si in fracturile bilaterale de corp mandibular,
cand se pierde insertia anterioara a limbii si exista risc de asfixie prin obstructia mecanica
a faringelui produsa de caderea limbii posterior.

Tratamentul de urgenta.
1) bandaj mento-cefalic
- se foloseste la pacientii edentati partial sau total care se prezinta cu protezele la
consult.Bandajul se realizeaza dupa aplicarea protezelor si fixeaza maxilarul la
mandibula.NU se foloseste in cazul pacientilor edentati (neprotezati) pentru ca va
determina deplasarea fragmentelor osoase.
2) imobilizarea intermaxilara prin ligaturi interdentare
- sunt ligaturati cate doi dinti situati de o parte si de alta a liniei de fractura,dar NU dinti
situati in focarul de fractura.Dupa realizarea ocluziei se fixeaza sarma de la nivelul
mandibulei de cea de la maxilar,care a fost trecuta similar la nivelul dintilor antagonisti.
3) antibioterapie pentru a preveni suprainfectarea

22
4) tratament antialgic
5) profilaxie antitetanica
6) trimitere in serviciul de chirurgie OMF pentru stabilirea diagnosticului si definitivarea
tratamentului

FRACTURILE DE MAXILAR

Maxilarul,situat in etajul mijlociu al fetei,este in relatie stransa cu neurocraniul.

Din acest motiv,traumatismele maxilarului sunt asociate cu leziuni neurologice,
care uneori pot prezenta un potential letal.
Liniile de fractura totala a maxilarului pot avea o directie orizontala (fracturile de tip
Le Fort I,II,III ) sau verticala (disjunctie intermaxilara),pe linia mediana.

FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR.

Aceste fracturi intereseaza si alte oase ale viscerocraniului(etajului mijlociu).

1) fractura orizontala inferioara (Le Fort I sau Guerin)

- se desprinde complet potcoava maxilara si bolta palatina de restul masivului facial
- clinic se constata:- echimoze in fundul de sac vestibular,in bolta palatina si in
valul palatin
- mobilitate anormala in special in plan transversal
- tulburari moderate de ocluzie

2) fractura orizontala mijlocie (Le Fort II )

- se produce o disjunctie transmaxilara
- clinic:- tumefactie accentuata a fetei
- echimoze palpebrale inferioare
- chemozis conjunctivo-bulbar
- aplatizarea fetei cu pastrarea reliefului zigomatic
- epifora,epistaxis,emfizem subcutanat
- tulburari de ocluzie
- mobilitate anormala in plan transversal si sagital
- tulburari de sensibilitate:hipoestezii,parestezii pe traiectul nervului
infraorbitar

3) fractura orizontala superioara (Le Fort III )

- se produce desprinderea completa a masivului facial la baza craniului
- clinic:- infundarea etajului mijlociu in totalitate
- echimoze palpebrale si chemozis conjunctivo-bulbar
- tulburari oculare:diplopie,exoftalmie/enoftalmie
- mobilitate anormala in plan vertical si orizontal
- tulburari de ocluzie

23
 FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR.

Se produce o largire brusca a arcadei dentare superioare prin despicarea sa pe linia

mediana.
Clinic se constata:
- plaga a fibromucoasei gingivale intre cei doi incisivi centrali,care se prelungeste in bolta
palatina pe linia mediana
- echimoze vestibulare si la nivelul valului palatin
- mobilitate anormala in plan orizontal („ocluzie in armonica”,largirea diastemei la
inchiderea gurii si ingustarea ei la miscarea de deshidere)

Se mai descriu si FRACTURI COMBINATE:

- fractura WALTHER – in care se asociaza doua linii de fractura orizontale(Le
Fort I,II,III ) cu o linie verticala,de obicei mediana
- fractura RICHET – este o fractura de tip Le Fort II unilaterala asociata cu o
fractura medio-sagitala,realizandu-se desprinderea completa a unui hemimaxilar

Tratamentul de urgenta:
1) bandaj mento-cefalic sau fronda mentoniera – pentru fracturile orizontale,
daca pacientul este dentat sau purtator de proteze dentare
2) dispozitiv in zabala - pentru fracturile orizontale.Se aplica pe fata ocluzala a
premolarilor superiori o bagheta din lemn/metal de aproximativ 25 cm,care se
exteriorizeaza la nivelul comisurilor bucale iar capetele sunt tractionate la un
dispozitiv trecut peste vertex
3) ligaturi interdentare intermaxilare – pentru fracturile verticale
4) antibioterapie si tratament antialgic
5) profilaxie antitetanica (pentru fracturile deschise)
6) trimitere in serviciul de chirurgie OMF pentru stabilirea diagnosticului si
definitivarea tratamentului

24
 TUMORILE OASELOR MAXILARE.
TUMORILE PARTILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE.

I. CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI

CERVICO-FACIALE

In literatura de specialitate, tumora este definita ca o expresie clinica si

histopatologica a unei proliferari tisulare aberante,fara a se face la prima vedere o
distinctie privind tesuturile de origine sau evolutia tumorii.
Tumorile benigne propriu-zise sunt proliferari dismorfice de tesuturi,
ireversibile,cu capacitate de crestere continua,autonoma si teoretic nelimitata.
Tumorile benigne au o evolutie continua,de cele mai multe ori lenta,stoparea acesteia
putandu-se face doar prin extirpare completa.Cresterea tumorala benigna se face prin
impingerea tesuturilor adiacente (si nu prin infiltrare),aceste tumori neavand caracter
metastazant.
Chistul se defineste ca o cavitate patologica cu continut lichidian sau
semisolid,delimitata de o membrana epiteliala.

CHISTURILE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

Sunt in general chisturi de dezvoltare,avand cel mai frecvent origine embrionara

(chistul dermoid),dar pot fi datorate si transformarii chistice a glandelor salivare (chistul
mucoid,ranula),sau respectiv a foliculului pilos (chistul epidermoid) sau glandelor
sebacee (chistul sebaceu).

TUMORILE BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-

FACIALE

Sunt extrem de diverse din punct de vedere al tesutului de origine,dar mai ales din
punct de vedere clinic,fapt pentru care nu exista o clasificare standardizata a acestora.Se
intalnesc mai frecvent urmatoarele:

- Hiperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii „epulis-like” (ex.:hiperplazia

fibroasa inflamatorie)
- Hiperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii musculare (ex.:hipertrofia
maseterina benigna)
- Tumori benigne epiteliale (ex.:papilomul=tumora benigna a structurilor epiteliale
propriu-zise; adenomul pleomorf=tumora benigna a glandelor salivare mici)
- Tumori benigne mezenchimale (ex.:fibromul,fibromatoza gingivala=tumori
predominant fibroase; lipomul=tumora a tesutului adipos; scwhannomul=tumora a
structurilor nervoase; rabdomiomul=tumora a tesutului muscular;
hemangiomul,limfangiomul=tumori vasculare si limfatice; osteomul si condromul
partilor moi)

25
 II. CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

CHISTURILE OASELOR MAXILARE

Avand in vedere diversitatea etiologiei si formelor anatomo-clinice ale chisturilor

oaselor maxilare,acestea se pot clasifica,dupa OMS,astfel:

1. Chisturi de dezvoltare:
- chisturi odontogene (ex.:keratochistul odontogen,chistul folicular,chistul de eruptie)
- chisturi neodontogene (ex.:chistul nazo-palatin,chistul median palatinal,
chistul nazo-labial,chistul globulomaxilar)
2. Chisturi inflamatorii:
- chistul radicular:chistul periapical,chistul radicular lateral
- chistul rezidual
3. Pseudochisturi (ex.:cavitatea osoasa idiopatica,chistul osos anevrismal)

Evolutia obisnuita a chisturilor este de stimulare a resturilor epiteliale de

dezvoltare,urmata de proliferarea unei mase de celule epiteliale,fara invazia tesuturilor
adiacente.Pe masura cresterii volumetrice a masei epiteliale,celulele situate central se
repozitioneaza spre periferie,cat mai aproape de sursa de vascularizatie.Totusi,unele
celule raman in hipoxie,se lizeaza si astfel se formeaza progresiv continutul
chistic.Acesta,din cauza structurilor celulare lizate,este hiperton,fapt pentru care atrage
transsudat,care la randul sau creeaza presiune hidrostatica si deci resorbtie osoasa prin
presiune.Astfel,chistul creste in dimensiuni.Continutul chistic este adeseori bogat in
granule de colesterol.
Cresterea chistului continua pana cand se intrerupe prin:
- indepartare (chistectomie)
- deschiderea intr-o cavitate naturala (ca de exemplu cavitatea orala sau cea sinuzala) sau
prin marsupializare si astfel nu mai exista presiune hidrostatica care sa lizeze structurile
osoase adiacente
- indepartarea factorului stimulator reprezentat de citokine,prin inlaturarea factorului
cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau extractia dentara)
Majoritatea chisturilor oaselor maxilare au caractere clinice similare,si anume
cresterea lenta,asimptomatica,expansiva,ce va duce in cele din urma la deformarea
corticalelor osoase,aspectul radiologic caracteristic constituind in general un indicator
pentru stabilirea diagnosticului.Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe rezultatul
examenului histopatologic.

TUMORI BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

Tumorile benigne ale oaselor maxilare se clasifica in tumori odontogene si respectiv

tumori neodontogene, in functie de implicarea in patogenie a stucturilor rezultate in urma
odontogenezei.
Exemple de tumori odontogene:ameloblastomul,odontomul,cementoblastomul
Exemple de tumori neodontogene: osteomul, osteoblastomul, condromul, torusuri,
tumora centrala cu celule gigante, displazia cleido-craniana, etc.

26
 PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL CHISTURILOR SI
TUMORILOR BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE.DEFINITII.

Chistectomia. Reprezinta indepartarea in totalitate a membranei unui chist,interventia

avand caracter de radicalitate,in conditiile conservarii maxime a structurilor anatomice
implicate sau invecinate(dinti cauzali,os,pachet vasculo-nervos alveolar inferior,sinus
maxilar,fose nazale).

Marsupializarea. Reprezinta o metoda de creere a unei comunicari intre un chist si

cavitatea orala,prin desfiintarea unui perete al cavitatii chistice si deci transformarea
acesteia intr-o „cavitate anexa” a cavitatii orale.

Enucleerea. Reprezinta indepartarea in totalitate,monobloc,a unei tumori

osoase,rezultand un defect osos cavitar.Se preteaza pentru formele tumorale bine
delimitate,incapsulate.

Chiuretajul. Reprezinta indepartarea tumorii osoase,inclusiv a unei portiuni din

peretele osos adiacent(in general 1-3 mm).

Rezectia marginala. Consta in indepartarea tumorii monobloc cu osul adiacent,prin

sectionarea unei portiuni marginale de os,cu pastrarea continuitatii osoase.Extinderea
marginilor de siguranta este dependenta de forma tumorala.

Rezectia segmentara. Consta in indepartarea tumorii monobloc cu osul

adiacent,rezultand intreruperea continuitatii osoase.

Rezectia osoasa modelanta. Consta in indepartarea unei formatiuni situate la

suprafata osului,pe care il deformeaza,dar a carei rezectie nu implica necesitatea unor
margini de siguranta (torusuri,osteoame).

III. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile maligne reprezinta o clasa heterogena de afectiuni,caracterizate prin

diviziunea necontrolata a celulelor si abilitatea acestora de a invada din aproape in
aproape tesuturi de vecinatate si de a metastaza pe cale limfatica sau hematogena,loco-
regional sau la distanta,in alte tesuturi sau organe.
In general,tumorile maligne OMF se caracterizeaza prin:
- crestere tumorala de tip infiltrativ-distructiv cu invazie locala
- diseminare metastatica loco-regionala si la distanta,cu formare a metastazelor cervicale
sau in organe la distanta.

Factorii de risc in aparitia tumorilor maligne OMF.

Pe fondul determinismului genetic,care induce existenta unui teren susceptibil

transformarii maligne,exista o serie de factori externi care se pot asocia cu un risc crescut
de aparitie si dezvoltare a unui proces tumoral malign.

27
 Factori de risc locali:
- tutunul – prin fumat (arderea tutunului) sau prin „mestecatul tutunului”
- prin expunerea pasiva la fumul de tigara (fumatul pasiv)
- alcoolul – consumul cronic,in cantitati mari
- factori dentari – igiena orala deficitara,microiritatiile cronice asupra mucoasei
orale produse de obturatii,lucrari protetice incorect adaptate
sau margini dentare anfractuoase
- radiatiile solare – radiatiile UVA,dar mai ales radiatiile UVB
- agenti infectiosi: candida albicans, virusul papiloma uman, virusul herpes
Simplex

Factori de risc generali:

- varsta – s-a observat o prevalenta a neoplaziei la persoanele peste 45-50 de
de ani,dar in prezent se constata scaderea limitei inferioare a varstei
de aparitie a tumorilor maligne in general
- factori nutritionali – deficitul cronic de fier, avitaminoza A,B
- deficitul imunitar
- imunodepresia HIV
- imunosupresia medicamentoasa – in contextul transplantelor de organe

Alti factori de risc:

- expunerea la radiatii ionizante
- expunerea la substante carcinogene (nichel,crom,asbest,arsenic,formaldehida)

Simptomatologie.

Semnele sau simptomele care pot constitui motivele prezentarii la medic ale unui
pacient cu o tumora maligna OMF pot fi:

Subiectiv:-algii persistente care nu se pot corela cu alte afectiuni dento-

parodontale sau de alta natura
-disfagie persistenta
-senzatie persistenta de corp strain in cavitatea orala sau orofaringe

Obiectiv: - leziuni ale buzei sau tegumentelor cervico-faciale,fara tendinta de

vindecare
- deformari ale contururilor cervico-faciale
- leziuni ale mucoasei orale,fara tendinta de vindecare
- deformari ale structurilor cavitatii orale
- imposibilitatea purtarii protezelor(durere sau modificarea campului
protetic)
- hemoragii minore persistente fara cauza evidenta la nivelul cavitatii
orale
- epistaxis minor unilateral,repetat,fara o cauza aparenta
- mobilitate dentara nejustificata de afectiuni dento-parodontale
- adenopatie cervicala

28
Semne asociate: - sialoree reflexa persistenta
- halena fetida persistenta
- tulburari functionale(de mobilitate a limbii,deglutitie,fonatie)
- tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului infraorbitar sau a
nervului mentonier
- trismus (pentru localizarile posterioare)
- pierdere in greutate

Zonele orale de maxim risc in aparitia tumorilor maligne sunt:

- buza
- mucoasa jugala
- marginile laterale ale limbii
- fata ventrala a limbii
- planseul bucal
- palatul moale
- pilierul amigdalian anterior
- plica glosoepiglotica
- regiunea retromolara (comisura intermaxilara)

Leziuni cu potential de malignizare.

Sunt acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut de transformare maligna,dar care
au un caracter reversibil,neevoluand decat uneori catre malignitate.Leziunile cu potential
de malignizare de la nivelul mucoasei cavitatii orale sunt:
- fibroza submucoasa orala
- candidoza cronica hiperplazica („leucoplazia candidozica”)
- disfagia sideropenica (Sd.Plummer-Vinson)
- lichenul plan
- glosita sifilitica

Leziuni premaligne.

Sunt acele leziuni care evolueaza in mod cert spre malignitate,avand caracter
ireversibil.
- leucoplazia – este definita ca o pata sau placard alb,mai mare de 5 mm,care nu
poate fi indepartata prin stergere si care nu poate fi incadrata in
nici o entitate patologica
- eritroleucoplazia (leucoplazia patata) – se manifesta clinic sub forma de
placarde leucoplazice alternand cu pete rosii de eritroplazie
- eritroplazia (boala Bowen) – este definita clinic ca fiind o pata rosie,cu aspect
catifelat,care nu poate fi indepartata prin stergere si care nu poate
fi incadrata in nici o alta entitate patologica

29
 Forme anatomo-clinice de debut ale tumorilor maligne orale:

- pete rosii si pete albe hipertrofice

- forma ulcerativa
- forma vegetanta (exofitica)
- forma infiltrativa , nodulara (endofitica)

Forme anatomo-clinice in perioada de stare ale tumorilor maligne orale.

In perioada de stare,caracteristica pentru tumorile maligne ale partilor moi orale este
indurarea leziunii,alaturi de infiltrarea difuza si fixarea formatiunii.Aria perilezionala este
congestiva si tumefiata.
- forma ulcero-distructiva
- forma ulcero-vegetanta
- forma infiltrativ-difuza si forma scleroasa

Principii generale de tratament multimodal in tumorile maligne OMF.

La pacientii cu tumori maligne OMF,conduita terapeutica se stabileste si se instituie

prin colaborarea interdisciplinara intre medicul chirurg OMF si medicul oncolog.
Obiectivele tratamentului multimodal sunt:
- asigurarea „vindecarii” – supravietuirea la 5 ani dupa terminarea tratamentului
- asigurarea calitatii vietii – pe baza reabilitarii functionale,care sa permita
reintegrarea sociala a pacientului
Tratamentul este multimodal (complex) si include tratamentul chirurgical sau/si
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic.La acestea se mai adauga imunoterapia si
tratamentele de sustinere.

Principiile generale ale tratamentului chirurgical cu intentie curativa au fost sintetizate

de catre Langdon astfel:

1. Interventia chirurgicala cuprinde 3 etape:

- extirparea tumorii primare cu margini libere
- plastia reconstructiva a defectului postoperator
- conduita terapeutica cervicala
2. Metoda de reconstructie se alege inainte de extirparea tumorii,deoarece influenteaza
tiparul extirparii.
3. Se prefera reconstructia imediata,pentru a initia cat mai repede posibil radioterapia
post-operatorie si pentru a putea asigura de la inceput o calitate a vietii post-operatorii cat
mai buna.
4. Nu se fac compromisuri excizionale in favoarea plastiei reconstructive.

30
 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE.

Sistemul salivar este format din 3 perechi de glande salivare mari:

parotide,submandibulare si sublinguale si din glande salivare accesorii (mici).

Glanda parotida imbraca lateral si posterior ramul mandibular,fiind situata in loja

parotidiana.Cantareste aproximativ 15-30 grame si secreta o saliva seroasa care se
elimina in cavitatea orala prin canalul Stenon,al carui orificiu de deschidere este situat la
nivelul mucoasei jugale,in dreptul celui de-al doilea molar superior.Nervul facial si
ramurile sale trec prin parenchimul glandular, delimitand arbitrar un lob superficial
(suprafacial) si un lob profund (subfacial).

Glanda submandibulara este situata inferior si medial de corpul mandibular,

in loja submandibulara.Cantareste aproximativ 10-15 grame si secreta o saliva
mixta,predominant seroasa,care este eliminata in cavitatea orala prin canalul
Wharton,care se deschide in planseul bucal anterior.

Glanda sublinguala se localizeaza in planseul bucal,deasupra muschiului

milohioidian.Are dimensiuni mici,cantarind aproximativ 1,5-2,5 grame si secreta o saliva
mixta,predominant mucoasa,care este eliminata in cavitatea orala prin canalul Bartholin
sau printr-o multitudine de canale Rivinius.Acestea se pot deschide direct in cavitatea
orala,in imediata vecinatate a orificiului canalului Wharton,sau,uneori,pot conflua in
canalul Wharton.

Glandele salivare accesorii au dimensiuni reduse si sunt distribuite in submucoasa

intregii cavitati orale,fiind prezente si in orofarige si chiar in 1/3 superioara a
esofagului.Sunt in numar de aproximativ 600-800 si,in general, lipsesc la nivelul portiunii
anterioare a palatului dur si la nivelul crestelor alveolare.Secreta o saliva mucoasa,care
este eliminata local printr-un mic canal de excretie si care formeaza o pelicula protectoare
a mucoasei orale.

Saliva secretata intr-un interval de 24 de ore este variabila,intre 700 si 1500 cmc,cu un
minim nocturn si cu un maxim fiziologic in timpul alimentatiei,fiind insa influentata
calitativ si cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli olfactivi, gustativi, iritativi ai
mucoasei bucale).
Saliva este compusa din 98% apa si 2% :
electroliti(sodiu,potasiu,calciu,magneziu,cloruri,bicarbonati,fosfati), produsi organici
(uree,aminoacizi,glucoza), mucus (mucopolizaharide,glicoproteine), compusi
antibacterieni (tiocianat,IgA secretor) si enzime (lizozim etc.).
Are un pH neutru (5,5-7) si multiple roluri.

Patologia glandelor salivare cuprinde:

- variante anatomice si malformatii ale glandelor salivare

- plagi ale glandelor salivare si canalelor de excretie ale acestora

31
- tulburari ale secretiei salivare (sialorea si hiposialia)
- tulburari de cauza obstructiva ale glandelor salivare (sialolitiaza,stenoza canalelor de
excretie,transformarea chistica a glandelor sublinguale sau accesorii)
- infectiile glandelor salivare (sialadenite virale,bacteriene nespecifice,bacteriene
specifice)
- parotidomegalii sistemice ( sindromul Sjogren,s.a.)
- patologia tumorala a glandelor salivare (tumori benigne si maligne)

PAROTIDITA ACUTA SUPURATA

Este o inflamatie acuta a parenchimului glandei parotide,in majoritatea cazurilor

unilaterala.Cand sunt interesate ambele glande parotide,prognosticul este
rezervat,deoarece afectiunea se instaleaza pe fondul unei imunodepresii.

Etiopatogenie: germeni saprofiti ai cavitatii orale,poarta de intrare fiind reprezentata

in majoritatea cazurilor de canalul Stenon.

Forme anatomo-clinice si simptomatologie:

a) forma catarala (gravitate redusa) – clinic se constata:

- o diminuare a secretiei salivare,care este vascoasa,opalescenta,cu dopuri de fibrina
- tumefactie dureroasa in regiunea parotidiana,cu senzatie de impastare la palpare
- orificiul canalului Stenon este edematiat,congestionat

b) forma supurata (gravitate medie) – clinic se constata:

- stare generala alterata
- durere cu caracter pulsatil,iradiata in ureche,faringe si regiunea temporala
- tumefactie masiva ce depaseste limitele regiunii parotidiene,de consistenta dura
- prin orificiul canalului Stenon,care este congestiv,se elimina o cantitate mare de
puroi

c) forma gangrenoasa (cea mai severa) – clinic se constata:

- tegumente cenusii,cu necroza superficiala si zone ulcerative
- senzatie de crepitatie la palpare
- pareza de nerv facial
- stare generala alterata profund

LITIAZA SALIVARA

Etiopatogenie: - factori de mediu (climat rece si umed)

- factori alimentari (alimentatie predominant proteica,
conservanti,condimente,alcool)

32
 Simptomatologia este variabila in functie de localizarea calculului si de perioada de
evolutie.In acest sens,pentru litiaza localizata la nivelul glandei parotide sau
submandibulare,este caracteristica „triada salivara”: colica salivara,abces salivar si
tumora salivara.

Manifestari clinice specifice unei litiaze submandibulare.

Se evidentiaza o tumefactie submandibulara ce apare in timpul unei mese si se remite

rapid dupa aceea.

a) colica salivara
- simptomatologia este accentuata cand calculul migreaza pe canal,pe care il
obstrueaza.Se manifesta prin durere si tumora salivara „fantoma”,fiind strans legata de
orarul alimentar (apare in timpul sau inaintea mesei).Durerea intensa este localizata in
limba si planseu,iradiind spre ureche si dispare imediat dupa evacuarea unei cantitati mai
mari de saliva de staza (cu gust sarat).Tumefactia retrocedeaza lent in cateva ore sau zile.
- la examenul obiectiv se constata ca orificiul canalului Wharton are un aspect
congestiv,glanda este marita in volum si uneori se poate palpa calculul in grosimea
glandei

b) abcesul salivar
Este o complicatie produsa prin suprainfectare.
Semne clinice:
- durei intense,febra,dificultati in masticatie si deglutitie,tumefactie submandibulara
- endooral: hemiplanseul este edematiat,congestiv,iar plica sublinguala este
proeminenta,in „creasta de cocos”
- durerea iradiaza in limba si in ureche
- orificiul canalului Wharton este intredeschis,congestiv,iar la exercitarea de presiuni pe
glanda se elimina o cantitate redusa de puroi la acest nivel

c) tumora salivara
Apare in urma infectiilor repetate si consta in transformarea scleroasa a glandei.
Clinic se constata:
- glanda marita in volum,cu suprafata neregulata,de consistenta ferma,aderenta la
planurile profunde,sensibila la palpare
- endooral se observa orificiul canalului Wharton congestiv,edematiat,prin care se elimina
o cantitate redusa de puroi la presiunea pe glanda
- pacientii acuza o senzatie de presiune in hemiplanseu

Manifestari clinice caracteristice litiazei parotidiene

a) litiaza de canal Stenon – clinic se observa:

- colici salivare de intensitate redusa
- tumefactie moderata a glandei parotide,in legatura cu orarul alimentar
- durere localizata genian sau maseterin,care iradiaza in ureche

33
 - prin suprainfectare apare abcesul salivar care intereseaza initial doar canalul,dupa
care se extinde in toata glanda parotida

b) litiaza glandei parotide

- devine manifesta clinic numai dupa suprainfectare
- prin cronicizare apare tumora salivara: glanda are o consistenta dura,scleroasa,este
marita in volum,nedureroasa,tumefiata,iar la presiune pe glanda se elimina puroi sau
saliva modificata

PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Patologia ATM cuprinde 2 categorii distincte:

A. extraarticulara – caracterizata prin dureri iradiate cervico-facial care limiteaza

functionalitatea corecta a articulatiei.In general,acestea apar ca urmare a
suprasolicitarii musculaturii masticatorii din cauza unor obiceiuri
vicioase,anormale (bruxism),fiind intalnita sub denumirea de sindrom
algodisfunctional,sindrom ocluzo-articular sau sindrom dureros miofascial
B. intraarticulara – reprezentata de procese patologice care apar in structurile
proprii ale ATM:
- afectiuni congenitale si de dezvoltare a condilului
- afectiuni traumatice articulare
- luxatia temporo-mandibulara
- tumori benigne si maligne articulare
- afectiuni inflamatorii
- afectiuni degenerative
- constrictia mandibulei
- anchiloza temporo-mandibulara
- tulburari de deplasare a discului articular

MALFORMATIILE CONGENITALE ALE FETEI.

DESPICATURILE LABIO-MAXILO-PALATINE.

Despicaturile oro-maxilo-faciale sunt cele mai frecvente malformatii congenitale

prezente la nivelul fetei.Aparitia acestei patologii nu este conditionata de sex, etnie sau
rasa umana.
Valerian Popescu (1964) face o clasificare bazata pe criterii morfologice si
embriologice.In raport cu intinderea despicaturii,cu structurile interesate si tinand cont de
mecanismul diferit de producere al malformatiei,la nivelul celor doua segmente ale
regiunii,autorul identifica urmatoarele categorii:

34
A. Despicaturi partiale
1. Anterioare – care intereseaza in diferite grade structurile palatului primar
a. incomplete (uni sau bilaterale)
b. complete (uni sau bilaterale)
2. Posterioare – care intereseaza structurile palatului secundar
a. incomplete
b. complete
B. Despicaturi asociate
C. Despicaturi totale : a.unilaterale
b. bilaterale

Despicaturile partiale anterioare intereseaza segmentul labio-nazo-alveolar,

uni sau bilateral.
a. despicaturi anterioare incomplete (cheilo-schizis) – intereseaza numai tesuturile
moi labio-narinare pe intinderi diferite.In acest grup se evidentiaza doua grade:
gradul 1 – despicatura afecteaza partile moi ale buzei,putand fi simple schite
gradul 2 – despicatura afecteaza buza superioara in totalitate si pragul narinar unilateral
sau bilateral
b. despicaturi anterioare complete (cheilo-gnato-schizis) – intereseaza buza
superioara in totalitate,pragul narinar si procesul alveolar (uni sau bilateral)

Despicaturile partiale posterioare (urano-stafilo-schizis) – intereseaza palatul

secundar(palatul dur si valul palatin) si in acest caz,in fuctie de afectarea segmentului
respectiv,se pot distinge mai multe forme clinice:
a. despicaturi posterioare incomplete limitate la lueta si valul palatin:
gradul 1 – despicatura afecteaza numai lueta
gradul 2 – despicatura afecteaza atat lueta cat si valul palatin
b. despicaturi posterioare complete – intereseaza integral structurile palatului
secundar,adica bolta palatina pe intinderi variabile,valul si lueta

Despicaturile totale (cheilo-gnato-stafilo-schizis) – rezulta din asocierea

despicaturilor anterioare si posterioare complete, interesand buza superioara, pragul
narinar,creasta alveolara,palatul dur,valul palatin si lueta.Ele pot fi unilaterale si/sau
bilaterale.

Despicaturile asociate – rezulta din asocierea formelor incomplete ale despicaturilor

anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme posterioare,fiind respectata partial sau total
integritatea procesului alveolar.
Despicatura segmentului labio-nazal poate fi uni sau bilaterala in timp ce
despicatura segmentului velo-palatin este de obicei mediana.

35
 ANOMALIILE DENTO-MAXILARE – PRINCIPII DE
TRATAMENT CHIRURGICAL.

Anomaliile dento-maxilare reprezinta tulburari de crestere si dezvoltare a oaselor

maxilare,care induc tulburari morfologice variate,incluzand,printre altele,tulburari de
ocluzie,functionale si fizionomice.
Diagnosticul si stabilirea conduitei terapeutice pentru pacientii cu anomalii dento-
maxilare severe implica efortul conjugat al medicului ortodont si al chirurgului oro-
maxilo-facial.

Indicatiile tratamentului chirurgical-ortodontic sunt urmatoarele:

- anomalii dento-maxilare severe pentru care tratamentul ortodontic nu are indicatie

- tratamentul ortodontic este depasit (prezentare tardiva)
- esecuri ale tratamentului ortodontic

Contraindicatiile interventiilor de chirurgie ortognata sunt relative,fiind legate de

prezenta unor afectiuni generale asociate(situatii rare,fiind vorba in general de pacienti
tineri),nivelul nerealist al asteptarilor post-terapeutice si complianta redusa fata de
tratament.O contraindicatie importanta este neincheierea perioadei de crestere.

Obiectivele tratamentului chirurgical-ortodontic al anomaliilor dento-maxilare

sunt urmatoarele:

- obtinerea unei ocluzii functionale

- echilibrul sistemului stomatognat
- obtinerea unei armonii faciale
- satisfactia pacientului privind fizionomia si deci o buna reintegrare sociala
- stabilitatea rezultatului tratamentului

Protocolul standard privind conduita diagnostica si terapeutica pentru pacientii cu

anomalii dento-maxilare severe consta in urmatoarele etape:

- stabilirea diagnosticului – tipul de anomalie scheletala

- tratament ortodontic pre-chirurgical – 9 luni
- tratament chirurgical
- tratament ortodontic post-chirurgical – 16 luni
- tratamente asociate

Clasificarea anomaliilor dento-maxilare (dupa Angle):

Principalul criteriu de clasificare este reprezentat de relatiile mandibulo-maxilare in

plan sagital.
Anomaliile clasa I Angle reprezinta anomaliile in care raportul dintre maxilar si
mandibula este corect in plan sagital,existand insa anomalii dento-alveolare.

36
 Anomaliile clasa II Angle reprezinta anomaliile caracterizate prin raporturi
intermaxilare anormale,in sensul pozitionarii posterioare a mandibulei fata de
maxilar.Angle descrie doua subdiviziuni in functie de raporturile dintilor frontali:
diviziunea 1 (ocluzia adanca „in acoperis”) si diviziunea 2 (ocluzia adanca
acoperita).
Anomaliile clasa III Angle reprezinta anomaliile caracterizate prin raporturi
intermaxilare anormale,in sensul pozitionarii anterioare a mandibulei fata de maxilar.

ANOMALII IN PLAN SAGITAL.

Anomaliile de clasa a III-a Angle.

Conceptual,pentru pacientii cu aomalii dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei

situatii clinice:

1. prognatism mandibular
2. retrognatism maxilar
3. asocierea dintre acestea

Pot fi prezente totodata si alte anomalii,in plan vertical sau transversal.

Indiferent de tipul anomaliei,profilul facial este concav,iar in cazul anomaliilor cu

prognatism mandibular,aspectul caracteristic este de fata prelunga („long face”).
Diagnosticul diferential intre anomaliile dento-maxilare de clasa a III-a se va stabili in
urma analizei cefalometrice pe baza teleradiografiei de profil.

Tratamentul ortodontic prechirurgical are ca principal obiectiv

„decompensarea”anomaliei.La acesti pacienti,in mod fiziologic,dentatia va compensa
functional anomalia,pentru a obtine cea mai favorabila ocluzie in conditiile anomaliei
bazei osoase.Astfel,pacientii prezinta o basculare a grupului frontal inferior spre lingual
si a grupului frontal superior spre vestibular.

Tratamentul chirurgical vizeaza:

- retrudarea mandibulei prognate
- avansarea maxilarului in cazurile cu retrognatism maxilar
- asocierea intre acestea
Principalul obiectiv al interventiei chirurgicale este obtinerea unor relatii optime intre
oasele maxilare,cu beneficii fizionomice evidente,precum si a unei ocluzii favorabile,fara
tendinta de recidiva.

Tehnicile chirurgicale de osteotomie folosite in prezent pentru mandibula sunt

urmatoarele:
- osteotomia sagitala a ramului mandibular,cu retrudare
- osteotomia verticala a ramului mandibular,cu retrudare

37
- osteotomia „in L inversat” a ramului mandibular,cu retrudare
- osteotomia cu ostectomia corpului mandibular

Pe langa aceste tehnici chirurgicale,adeseori este necesara o interventie asociata cu

repozitionarea mentonului prin genioplastie.

Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont)

Este cea mai frecvent utilizata tehnica pentru mandibula.Interventia se practica cu

abord oral,fara a implica deci existenta unor cicatrici cutanate postoperatorii.In urma
osteotomiei bilaterale,se desprinde un fragment format din corpul mandibular impreuna
cu o portiune a ramului care include canalul mandibular.Se permite astfel repozitionarea
libera a fragmentului osos in pozitia vizata,fapt care poate implica retrudarea(pentru
anomaliile de clasa a III-a) sau avansarea(pentru anomaliile de clasa a II-a) acestuia.De
asemenea,prin acesta metoda se pot corecta intr-o oarecare masura anomaliile in plan
vertical,prin modificarea angulatiei dintre corpul si ramul mandibular.Interventia permite
si corectarea anomaliilor in plan transversal (asimetriile faciale),prin avansarea sau
retrudarea asimetrica a corpului mandibular in raport cu ramurile acestuia,pentru
obtinerea pozitiei corecte.Fixarea fragmentelor in noua pozitie se poate face cu placute de
osteosinteza si suruburi din titan,sarma sau suruburi transcorticale.

Interventiile de osteotomie cu avansarea maxilarului se adreseaza anomaliilor in

plan sagital sau vertical cu componenta care implica osul maxilar.Pentru anomaliile de
clasa a III-a cu retrognatism maxilar,cel mai adesea este indicata interventia tip Le Fort I
cu avansarea maxilarului.

Osteotomia tip Le Fort I

Interventia se practica pe cale orala si consta in practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului.In acest mod intreg blocul maxilar este desprins si se poate avansa
conform planificarii preoperatorii,pentru anomaliile de clasa a III-a.De asemenea,se poate
repozitiona maxilarul in plan vertical,in sensul „impactarii” sau „dezimpactarii” acestuia
fata de baza osoasa craniana,precum si in plan transversal,pentru corectarea unor
asimetrii in acest plan.Fixarea blocului maxilar la baza osoasa,in noua pozitie,se va
realiza prin osteosinteza cu placute si suruburi din titan,cu un design specific pentru
chirurgia ortognata, cu „treapta” care sa permita fixarea in pozitie avansata.

Tehnicile chirurgicale alternative sunt reprezentate de:

- osteotomia tip Le Fort I „inalta” – poate fi aplicata in unele cazuri in care deficitul de
dezvoltare maxilara se intinde in intreg etajul mijlociu al fetei,pana la marginea
infraorbitara
- osteotomiile tip Le Fort II sau Le Fort III – sunt practicate in unele cazuri cu anomalii
sau malformatii faciale severe,cu hipoplazia intregului etaj mijlociu al fetei

Interventiile de osteotomie bimaxilare

Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxilare (prognatism mandibular anatomic asociat
cu retrognatism maxilar) se va practica o interventie chirurgicala complexa care va viza

38
atat maxilarul cat si mandibula.Astfel,cel mai frecvent se practica o osteotomie de tip Le
Fort I cu avansarea maxilarului si osteotomie sagitala a ramului mandibular,tip
Obwegeser-Dal Pont,cu retrudarea mandibulei.Daca este necesar,in aceeasi etapa
chirurgicala se realizeaza si o interventie de genioplastie.
Se va practica intai osteotomia maxilarului,cu avansarea acestuia in pozitia vizata in
planificarea preoperatorie si transferata intraoperator cu ajutorul gutierei
intermediare,care ghideaza maxilarul in pozitia avansata,pe baza raporturilor de ocluzie
cu caracter temporar pe care acesta le are cu mandibula inca prognata.Dupa fixarea prin
osteosinteza a maxilarului,gutiera intermediara se indeparteaza si se practica osteotomia
mandibulei si retrudarea acesteia cu obtinerea raporturilor ocluzale normale in plan
sagital.
Din cauza contactelor interdentare premature(nefunctionale) care pot fi prezente si
care pot afecta stabilitatea ocluziei finale,este uneori necesara o gutiera finala,care sa
permita un contact interarcadic stabil,pana la consolidarea fragmentelor osoase in noua
pozitie.
Indiferent de tipul de interventie,de caracterul monomaxilar sau bimaxilar si de
metoda de osteosinteza,se recomanda imobilizarea intermaxilara,care se mentine
aproximativ 4 saptamani,dupa care,in cazul in care dupa indepartarea imobilizarii relatiile
ocluzale se mentin,se renunta definitiv la aceasta si se incepe imediat etapa ortodontica
postchirurgicala.

Tratamentul ortodontic postchirurgical are ca obiectiv principal contentia ocluzala

a rezultatului operator.

Anomaliile de clasa a II-a Angle.

Conceptual,pentru pacientii cu anomalii dento-maxilare de clasa a II-a Angle se

descriu trei situatii clinice:

1. retrognatism mandibular
2. prognatism maxilar
3. asocierea intre acestea

Pot fi prezente totodata alte anomalii,in plan vertical sau transversal.

Principial,interventiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de

clasa a III-a,in aceste cazuri vizand insa avansarea mandibulei si/sau retrudarea
maxilarului.Pentru avansarea mandibulei este necesara uneori folosirea unei grefe osoase
de interpozitie,pentru asigurarea continuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.Cea
mai utilizata este grefa monocorticala de creasta iliaca.

Interventii de osteotomie cu avansarea mandibulei.

Tehnicile chirurgicale de osteotomie folosite pentru avansarea mandibulei sunt practic

similare celor pentru retrudare:

39
- osteotomia sagitala a ramului mandibular (Obwegeser- Dal Pont)
- osteotomia verticala a ramului mandibular cu avansare si grefa de interpozitie
- osteotomia „in L inversat” a ramului mandibular
Pe langa aceste tehnici chirurgicale,uneori este necesara o interventie asociata de
genioplastie cu avansare.

Interventii de osteotomie cu retrudarea maxilarului.

Se practica osteotomia tip Le Fort I cu retrudarea maxilarului.
Osteotomia tip Le Fort I segmentara cu retrudare presupune realizarea si a unei
osteotomii verticale cu ostectomia unui segment osos maxilar,precum si o osteotomie cu
ostectomie a unui segment „in V” din palatul dur.

ANOMALIILE IN PLAN VERTICAL si ANOMALIILE IN PLAN

TRANSVERSAL

beneficiaza si ele,in formele grave,de tratament chirurgical ortognat.

ELONGAREA OSOASA DIRIJATA IN ANOMALIILE DENTO-MAXILARE.

Metodele de elongare osoasa dirijata („osteodistraction”) au fost folosite initial

pentru oasele lungi,cum ar fi femurul si tibia,recent fiind dezvoltate si pentru scheletul
viscerocraniului.
Au fost aplicate in cazurile de retrognatism mandibular sau hipoplazie a etajului
mijlociu al fetei.
Tehnica consta in practicarea unei osteotomii strict corticale perpendiculare pe directia
de tractiune si aplicarea unui dispozitiv de alungire osoasa graduala,
fixat cu suruburi din titan,care prezinta o componenta de activare care va fi situata in
vestibulul bucal sau la nivelul tegumentului.Dispozitivul se activeaza gradual,timp de 20-
30 de zile si se mentine in pozitia finala inca 6-8 saptamani.
Metoda permite formarea unui calus osos care urmeaza deplasarea progresiva a
fragmentelor osoase.De asemenea,este permisa adaptarea progresiva a partilor moi la
modificarile substratului osos.

40
 SINUZITA MAXILARA DE CAUZA DENTARA.

NOTIUNI DE ANATOMIE

Sinusul maxilar (antrul lui Highmore),cel mai voluminos sinus paranazal,este o

cavitate pneumatica situata in corpul osului maxilar si inconstant in procesele acestuia.
Este singurul sinus prezent la nou-nascut,fiind localizat in meatul nazal
mijlociu.Dezvoltarea definitiva a sinusului maxilar se produce in jurul varstei de 25 de
ani,odata cu finalizarea eruptiei dintilor permanenti,fortele masticatorii si amplitudunea
respiratiilor modeland forma acestuia.
La adult,sinusul ocupa aproape in totalitate osul maxilar,fiind situat sub cavitatea
orbitara si avand forma unei piramide triunghiulare.Considerat o anexa a foselor
nazale,sinusul maxilar comunica cu cavitatea nazala printr-un orificiu ovalar care se
deschide in meatul mijlociu,prin acest orificiu sino-nazal realizandu-se drenajul fiziologic
al sinusului maxilar.
Sinusul maxilar are multiple roluri: in respiratie,in apararea imuna nespecifica,
in dezvoltarea masivului facial,in fonatie si in absorbtia socurilor traumatice de la nivelul
etajului mijlociu al fetei.
Prin podeaua sinusului,care corespunde procesului alveolar maxilar,antrul are
raporturi anatomice de vecinatate cu dintii laterali ai arcadei superioare.Dintii cu raport
sinusal sunt,in ordine descrescatoare a frecventei implicarii acestora in patologia
sinuzala : molarul 1,molarul 2,premolarul 2,molarul 3,premolarul 1 si mai rar
caninul.Raporturile dento-sinuzale se modifica in permanenta,incepand cu perioada
neonatala pana in perioada de edentatie a varstei inaintate.

ETIOPATOGENIE

Sinuzita maxilara de cauza dentara este cea mai frecventa afectiune sinuzala rezultata
in urma interactiunilor patologice dintre structurile dento-parodontale invecinate si
sinusul maxilar.
Nu se intalneste niciodata la sugari,este rara la copii si tineri,fiind prezenta de obicei la
adulti.
Sinuzita maxilara de cauza dentara are o incidenta relativ crescuta in randul populatiei
generale,avand in vedere multipli factori cauzali,la care se adauga si o serie de factori
favorizanti de ordin local sau general.

Factori favorizanti ai sinuzitei de cauza dentara pot fi :

- factori locali : de exemplu,inflamatia cronica sau afectiuni alergice ale mucoasei rino-
sinuzale,obstructia ostiumului din meatul nazal mijlociu prin mecanism
inflamator(edemul mucoasei) sau mecanic(polipi sinuzali,deviatie de sept)
- factori generali : de exemplu,diminuarea rezistentei generale a organismului fata de
infectii(inclusiv la pacientii cu HIV sau tumori maligne)

41
 Factorii determinanti ai sinuzitei de cauza dentara sunt legati de patologia dintilor cu
raport sinuzal si a osului alveolar de la acest nivel,inclusiv in urma accidentelor si
complicatiilor unor tratamente stomatologice.

- afectiuni dento-parodontale ale dintilor sinuzali: de exemplu,chisturi radiculare si/sau

foliculare suprainfectate,osteita procesului alveolar,complicatii infectioase ale incluziei
molarului de minte superior sau caninului superior
- esecuri ale tratamentelor endodontice: de exemplu,obturatii de canal cu depasire la un
dinte cu raport sinuzal,in care materialul de obturatie va costitui un corp strain la nivelul
sinusului maxilar
- accidente si complicatii ale extractiei dentare: de exemplu,comunicare oro-sinuzala
neobservata sau incorect tratata,impingerea unei radacini in sinusul maxilar in timpul
extractiei dentare
- esecuri in implantologia orala: de exemplu,inserarea unor implanturi endoosoase
necorelate cu dimensiunea subantrala ce efractioneaza mucoasa sinuzala,erori de indicatie
sau de tehnica chirurgicala in sinus lifting

FORME CLINICE

Din punct de vedere anatomo-clinic,sinuzitele maxilare de origine dentara se

clasifica in acute si cronice.O entitate aparte este reprezentata de comunicarea oro-
sinuzala.

SINUZITA MAXILARA ACUTA DE CAUZA DENTARA.

Prezinta un tablou clinic specific,cu un debut relativ brusc,manifestata prin semne si

simptome sugestive,majore si minore.

Semne clinice majore:

- obiective: durere unilaterala localizata la nivelul etajului mijlociu al fetei,cu iradieri in

regiunea orbitara,fronto-temporala,occipitala,exacerbata de pozitia decliva a capului ;
obstructie nazala ; rinoree purulenta,anterioara sau posterioara,unilaterala ; febra 38-39
grade Celsius
- subiective: senzatie de plenitudine sau presiune in regiunea geniana ; presiunea digitala
exercitata pe peretele antero-lateral al sinusului este dureroasa ; cacosmie
subiectiva,uneori hiposmie sau chiar anosmie

Semne clinice minore:

- obiective: dureri dentare,uneori cu caracter pulsatil,localizate de obicei la nivelul unui

premolar sau molar superior,sau al unei alveole postextractionale ; tegumente geniene
moderat tumefiate si congestionate,dureroase la presiune
- subiective: oboseala

42
 SINUZITA MAXILARA CRONICA DE CAUZA DENTARA.

Este forma clinica cea mai frecvent intalnita.Se poate instala de la inceput sub aceasta
forma datorita prezentei leziunilor dento-parodontale cronice sau comunicarilor oro-
sinuzale,sau poate fi rezultatul cronicizarii sinuzitei maxilare acute.
Semnele clinice sunt variabile,asemanatoare cu cele din sinuzita acuta,dar mult mai
estompate:
- usoara jena dureroasa in zona sinusului afectat,in special in pozitia decliva a capului
- daca exista durere,aceasta este prezenta mai ales dimineata,putand sa dispara temporar
in cursul zilei,odata cu drenajul gravitational al secretiilor
- rinoree anterioara si/sau posterioara cu caracter muco-purulent,unilaterala
- iritatie faringiana
- obstructie nazala si tuse iritativa
- stare generala nealterata
- refluarea lichidelor pe nas,in comunicarile oro-sinuzale

EXAMENE PARACLINICE

Examenele complementare in sinuzita maxilara de cauza dentara sunt:

- rinoscopia anterioara
- diafanoscopia (transiluminarea)
- radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale fetei (SAF)
- radiografiile dentare (retroalveolare,ortopantomografii)
- examen CT sau RMN
- punctia sinusului maxilar
- endoscopia sinuzala (sinusoscopia)
- examenul bacteriologic al puroiului si antibiograma
- examene de laborator

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauza dentara se bazeaza pe semnele

clinice si indeosebi pe triada durere-cacosmie-rinoree purulenta unilaterala,coroborate cu
rezultatele examenelor complementare si ale evaluarii dento-parodontale.

EVOLUTIE SI COMPLICATII

Sinuzita maxilara de cauza dentara se poate complica cu propagarea infectiei la

celelalte sinusuri (pansinuzite),osteita peretilor sinuzali,osteomielita
maxilarului,exteriorizarea infectiei in partile moi,ducand la aparitia unor supuratii ale
regiunilor invecinate(abcesul orbitei,abcesul genian,etc.)
De asemenea,poate da nastere unor nevralgii infraorbitare si poate fi punct de plecare
al infectiei in cadrul bolii de focar.Mai rar poate determina faringite,laringite si traheite
prin scurgerea puroiului spre faringe in timpul somnului.Uneori poate da tulburari
digestive prin ingestia secretiei purulente.

43
 TRATAMENT

Tratamentul sinuzitei maxilare de cauza dentara este profilactic si curativ.

Atat in sinuzita maxilara acuta cat si in cea cronica,tratamentul curativ va viza in
primul rand indepartarea factorului cauzal si instituirea unui tratament medicamentos
sau/si chirurgical,in functie de situatia clinica si evolutia bolii.

44
 TULBURARILE ERUPTIEI DENTARE.

In procesul fiziologic al formarii si dezvoltarii dintilor,eruptia dentara in cavitatea

orala este etapa cu cel mai mare rasunet clinic pentru copil sau adolescent din cauza
simptomatologiei pe care o pot declansa dintii in eruptie,datorita rolului lor estetic si
functional dar si pentru ca sunt considerati markeri ai cresterii somatice a copilului.
In cursul eruptiei dentare,mai ales a dintilor temporari,pot apare o serie de manifestari
clinice : congestie locala,hipersalivatie reflexa,sensibilitate locala marita,senzatie de
prurit gingival,stare de agitatie.Presiunile exercitate cu degetele sau cu alte obiecte,prin
decongestionare,amelioreaza simptomatologia.Toate aceste semne sunt considerate
fiziologice.

Din punct de vedere al manifestarilor clinice,patologia eruptiei dentare se clasifica

in :

- tulburari cronologice de eruptie: - eruptia precoce

- eruptia tardiva
- tulburari topografice de eruptie: - ectopia
- heterotopia
- transpozitia
- tulburari de dinamica a eruptiei: - incluzia
- reincluzia
- tulburari asociate eruptiei dentare si/sau incluziei dentare: - septice
- mecanice
- trofice
- nervoase
- tumorale

TULBURARI ALE ERUPTIEI DINTILOR TEMPORARI.

1) TULBURARI CRONOLOGICE DE ERUPTIE

Sunt reprezentate de eruptia precoce si eruptia tardiva.

Decalajele de +/- 6 luni sunt acceptate la dintii temporari.
Variatiile patologice in cronologia eruptiei dintilor temporari sunt conditionate de
factori generali precum: rahitismul,sifilisul congenital,rubeola prenatala,care produc
intarzieri mari in eruptia dentara,anomalii cromozomiale (in special sindromul Down)
care produc o secventa neobisnuita de eruptie si intarzieri de eruptie,febrele eruptive,care
accelereaza eruptia grupelor dentare in curs de eruptie.
Exista si factori locali care influenteaza cronologia,cum este cazul eruptiei precoce a
dintilor temporari din zona incisiva: dintii natali sau neonatali.
Copilul se poate naste cu un numar de dinti de lapte deja erupti (dinti natali) sau pot
erupe dinti temporari in prima luna de viata (dinti neonatali).

45
 In majoritatea cazurilor eruptia precoce a unui incisiv temporar din seria normala se
datoreaza pozitiei superficiale a mugurelui dentar,imediat sub mucoasa
gingivala.Radacinile acestor dinti sunt incomplet formate,au o mobilitate relativ mare si
exista posibilitatea pierderii lor precoce.
Dintii natali din zona posterioara impun o investigare completa a nou-nascutului,ei
fiind asociati unor sindroame congenitale sau altor afectiuni generale.
Atitudinea terapeutica fata de dintii natali si neonatali vizeaza fie mentinerea lor pe
arcada fie extractia lor.

2) TULBURARI TOPOGRAFICE DE ERUPTIE.

Ectopia,transpozitia si heterotopia nu sunt specifice dintilor temporari.

3) TULBURARI DE DINAMICA A ERUPTIEI

INCLUZIA DENTARA nu este caracteristica dentatiei temporare dar poate fi

intalnita in despicaturi,interesand dintii situati pe linia dehiscentei,cel mai frecvent
incisivii laterali si caninii temporari.
REINCLUZIA DENTARA este specifica dentatiei temporare,reprezentand
reintoarcerea totala sau partiala in procesul alveolar a unui dinte erupt complet sau in curs
de eruptie.Intereseaza cel mai frecvent molarul doi temporar inferior,dar poate afecta si
ceilalti molari temporari.

4) TULBURARI ASOCIATE ERUPTIEI DINTILOR TEMPORARI

Acestea sunt in primul rand procesele infectioase.

PERICORONARITA CONGESTIVA : in dreptul dintelui care erupe apare o

congestie a gingiei,dureri moderate,prurit gingival,hipersalivatie si o stare moderata de
agitatie psihomotorie.
PERICORONARITA SUPURATA : in dreptul dintelui in eruptie,mucoasa gingivala
este la inceput tumefiata,rosie,congestiva,infiltrata si dureroasa.
Aceasta poate evolua oricand spre formarea unei colectii supurative.Apare agitatie
psihomotorie intensa,febra si refuzul alimentatiei.
GINGIVOSTOMATITA : procesul infectios generat de pericoronarita se poate insoti
de tulburari trofice,cu instalarea unei gingivostomatite localizate sau extinse spre
mucoasa jugala,limba sau planseu.Copilul prezinta o stare septica,insotita de
poliadenopatie,hipersalivatie si halena fetida.Febra si starea generala alterata completeaza
tabloul clinic.
FOLICULITA EXPULZIVA (CAP DE PONT) : este o afectiune rara,caracterizata
prin prezenta fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu ulceratii atone prin care se
exteriorizeaza dintii temporari incomplet formati,mobili,cu coroane malformate si
nemineralizate,dinti care se expulzeaza spontan.

46
TRATAMENT

TRATAMENTUL MEDICAL ,local si general,consta in :

- igiena bucala riguroasa cu solutii slab antiseptice si colutorii ce contin in general

vitamina A,hidrocortizon,antibiotice
- vitaminoterapie ( C,A,D )
- sedative si tranchilizante minore
- antialgice si antiinflamatorii

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este indicat in faza supurativa a pericoronaritei

supurate.

TULBURARI ALE ERUPTIEI DINTILOR PERMANENTI.

1) TULBURARI CRONOLOGICE DE ERUPTIE

Variatiile de +/- 1 an se incadreaza in limite normale.

Variatiile patologice in cronologia eruptiei dintilor permanenti sunt produse de factori
generali si factori locali.

In ERUPTIA PRECOCE a dintilor permanenti sunt incriminati urmatorii

FACTORI LOCALI :
- pozitia superficiala a mugurelui dentar
- extractia precoce a dintelui temporar
- procese inflamatorii periapicale ale dintilor temporari,cu rizaliza marcata
- exces de spatiu pe arcada (de exemplu,in prognatismul mandibular anatomic)

FACTORI GENERALI :
- endocrinopatii : de exemplu,hipertiroidismul
- boli febrile

In ERUPTIA TARDIVA a dintilor permanenti sunt incriminati :

FACTORI LOCALI :
- persistenta dintilor temporari pe arcada peste varsta normala de exfoliere
- obstacole in calea eruptiei dentare (dinti supranumerari,fibromucoasa densa)
- lipsa spatiului pe arcada
- modificari de pozitie ale mugurelui dentar
-
FACTORI GENERALI :
- endocrinopatii : de exemplu,hipotiroidismul
- carente alimentare si vitaminice

47
 - tulburari metabolice : de exemplu,rahitismul
- boli distrofiante osoase : disostoza cleidocraniana

2) TULBURARI TOPOGRAFICE DE ERUPTIE

ECTOPIA DENTARA : reprezinta anomalia caracterizata prin eruptia unui dinte la

distanta de locul sau normal de eruptie,de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare
(ectopie vestibulara sau ectopie orala).
TRANSPOZITIA DENTARA : reprezinta eruptia cu inversarea locului pe arcada a
doi dinti vecini.Cele mai frecvente sunt transpozitiile canin-incisiv lateral si canin-
premolar unu.
HETEROTOPIA : este anomalia de sediu a unui dinte care se afla inclus sau erupe la
distanta de arcada alveolara.Exemplu: molar de minte inferior inclus in ramul ascendent
mandibular sau chiar in condil.

3) TULBURARI DE DINAMICA A ERUPTIEI. INCLUZIA DENTARA

Incluzia dentara reprezinta retentia intraosoasa sau submucoasa a unui dinte complet
dezvoltat,peste perioada sa normala de eruptie,fara a avea posibilitatea sau tendinta de a
erupe.
Atunci cand dintele a strabatut osul dar s-a oprit in evolutia sa sub fibromucoasa avem
de-a face cu o „incluzie submucoasa”.
„Incluzia partiala” defineste situatia in care dintele a perforat mucoasa cu o mica parte
din coroana sa si s-a oprit in acesta stare.
Incluzia dentara este intalnita cu cea mai mare frecventa la dintii permanenti si rar la
dintii temporari.Cel mai frecvent raman in incluzie molarii de minte inferiori,caninii
superiori,molarii de minte superiori,premolarii doi superiori si inferiori.

4) TULBURARI ASOCIATE ERUPTIEI SI/SAU INCLUZIEI DENTARE

COMPLICATII SEPTICE : Prima si cea mai importanta complicatie septica este

pericoronarita produsa prin infectarea sacului pericoronar.

COMPLICATII MECANICE : Sunt specifice incluziei dentare si cuprind:

- complicatii la nivelul dintilor vecini : rotatii,torsionari,leziuni carioase,mortificari prin
lezarea pachetului vasculo-nervos.Un exemplu clasic este rizaliza radacinii incisivului
lateral superior si/sau disto-inclinarea acestuia in incluzia caninului superior.Incluzia
molarului de minte poate produce basculari,leziuni carioase sau rizaliza radacinii distale a
molarului doi.
- fracturi mandibulare - posibil produse prin incluzia molarului de minte inferior

TULBURARI TROFICE : Sunt tulburari vasomotorii legate de iritatia nervoasa

reflexa produsa de o eruptie dificila a unui dinte inclus.

48
 TULBURARI NERVOASE : Cel mai frecvent in eruptia sau incluzia molarului de
minte pot apare manifestari senzitive de tipul nevralgiilor dentare,algiilor cervico-faciale
sau manifestari motorii de tipul trismusului si contracturii musculare.

COMPLICATII TUMORALE : Incluzia dentara poate fi incriminata in aparitia

unor formatiuni tumorale precum : chisturi mandibulare,chisturi foliculare,chisturi
marginale sau adamantinoame.

49
 NEVRALGIA DE TRIGEMEN.

ETIOLOGIE :

Etiologia nevralgiei de trigemen variaza cu varsta.Cand debuteaza la 30-40 de ani,cele

mai frecvente cauze sunt reprezentate de demielinizare (scleroza multipla),compresia
radacinii nervului trigemen la intrarea in craniu,procese expansive tumorale
intracraniene,anevrisme si alte anomalii vasculare.
La varstnici,nevralgia trigeminala este rezultatul compresiei vasculare a nervului
trigemen datorita buclelor arteriale anormale situate in apropierea zonei de intrare a
radacinii,care determina demielinizare si activitate neuronala aberanta.

NEVRALGIA TRIGEMINALA CLASICA (PRIMARA , IDIOPATICA).

Se caracterizeaza prin crize dureroase deosebit de intense pe ramura maxilara si/sau

mandibulara a trigemenului (rareori apare pe traiectul oftalmicului).
Este tipic unilaterala,dar poate fi si bilaterala la 4% din pacienti.
Durerea are caracter lancinant,de soc electric,cu o durata de cateva secunde,cu debut si
sfarsit brusc si este declansata de un stimul senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul
zonelor „trigger” de la nivelul tegumentului,mucoaselor sau dintilor.
Durerea poate declansa spasmul muschilor faciali,ceea ce il face pe pacient sa
grimaseze,motiv pentru care este denumita si „tic dureros”.
Nevralgia trigeminala clasica apare dupa varsta de 40 de ani si nu este asociata cu
afectarea senzitiva sau motorie in teritoriul trigemenului.

CRITERII DE DIAGNOSTIC :
1) atacuri paroxistice de durere cu durata de la fractiuni de secunda pana la 2
minute,afectand una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen
2) durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici:
- intensa,ascutita,superficiala sau cu caracter de „impungere”
- declansata de ariile „trigger” sau de factorii „trigger”
3) atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
4) nu exista deficit neurologic evident clinic
5) nu sunt atribuite altor afectiuni

NEVRALGIA TRIGEMINALA SIMPTOMATICA (SECUNDARA).

Se datoreaza unei leziuni structurale a ganglionului Gasser si se insoteste de tulburari

de sensibilitate in teritoriul de distributie al trigemenului,de deficit motor sau atrofia
muschilor masticatori si de afectarea altor nervi cranieni adiacenti.
Durerea nu se deosebeste de nevralgia trigeminala primara,dar este cauzata de leziuni
structurale demonstrate ,altele decat compresia vasculara.

50
 Durerea nu intereseaza niciodata partea opusa,dar poate fi in unele cazuri bilaterala si
in aceasta conditie trebuie cautata o cauza centrala (scleroza multipla).

CRITERII DE DIAGNOSTIC :
1) atacuri paroxistice de durere cu durata de la frectiuni de secunda pana la 2
minute,cu sau fara durere intre paroxisme,afectand una sau mai multe ramuri ale
nervului trigemen
2) durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici:
- intensa,ascutita,superficiala sau caracter de „impungere”
- declansata de ariile trigger sau de factorii trigger
3) atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
4) o leziune cauzala,alata decat compresia vasculara,a fost demonstrata prin
investigatii speciale si/sau explorarea fosei posterioare

TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN :

A. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :
In absenta unei leziuni structurale se initiaza tratamentul medicamentos.
Nevralgia trigeminala clasica raspunde de obicei la farmacoterapie.In cazul celei
secundare trebuie tratata si cauza subiacenta.
Tratamentul medicamentos utilizeaza medicatie anticonvulsivanta.Unul dintre
medicamentele anticonvulsivante folosite in tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina.Baclofenul este util la cei care nu suporta carbamazepina sau ca
adjuvant la unul dintre anticonvulsivante.

B. TRATAMENTUL CHIRUGICAL :
Daca medicatia nu reuseste sa realizeze controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
in considerare procedurile chirurgicale si anume :
1) blocajul chimic anestezic
2) proceduri neurolitice percutanate – injectarea ganglionului Gasser
3) termocoagularea prin radiofrecventa
4) decompresiunea microvasculara a fosei posterioare
5) alte procedee chirurgicale (criochirurgie , umflarea unui balon in cavul Meckel)
Blocajul chimic anestezic se realizeaza prin infiltratii cu xilina 2% si clorpromazina
(largactyl) asociate cu medicatie sedativa si hipnotica.
Infiltratiile la nivelul ganglionului Gasser (in cavul Meckel) se pot face cu alcool sau
glicerol.
Rizotomia selectiva termala prin radiofrecventa a radacinilor trigemenului se poate
efectua percutanat cu anestezie locala impreuna cu injectarea unui barbituric cu durata
scurta de actiune.
Decompresia microchirurgicala se efectueaza prin craniotomie occipitala cu
indepartarea vaselor sanguine aberante situate in proximitatea radacinii trigeminale si
repozitionarea lor pentru a se evita incrucisarea acestora cu fibrele nervoase.

51
 EXTRACTIA DENTARA

Extractia dentara reprezinta manopera terapeutica prin care se indeparteaza un dinte de

pe arcada dentara cu ajutorul unor instrumente si a unor tehnici specifice.
Extractia dentara se practica cel mai frecvent in situatiile in care tratamentele
stomatologice conservatoare nu au dat rezultate sau cand acestea nu sunt indicate, fiind o
manopera de necesitate.

Indicatiile extractiei dentare.

Decizia de a efectua o extractie dentara, precum si momentul in care aceasta va fi

practicata, se face obligatoriu in urma unei evaluari clinice si radiologice, avandu-se in
vedere si afectiunile locale si generale pe care pacientul le prezinta in momentul
examinarii.

Indicatiile de extractie a dintilor temporari:

- Dinti temporari care impiedica eruptia dintilor permanenti sau determina o

eruptive a acestora in malpozitie
- Dinti temporari cu procese carioase complicate, care nu mai au indicatie de
tratament conservator si care intretin procese septice locale sau generale
- Dinti tempoari fracturati sau prezenti in focare de fractura, care impiedica
reducerea fracturii si imobilizarea ulterioara sau intretin procese septice
supurative
Decizia de a extrage un dinte temporar inainte de perioada sa de inlocuire fiziologica
cu succesorul permanent necesita anumite precautii si in prealabil un consult
interdisciplinar cu un medic specialist ortodont. Exista anumite anomalii dento-maxilare
caracterizate prin absenta mugurilor dintilor permanenti, de la unul pana la absenta totala
a acestora, situatie care trebuie recunoscuta in special prin examinare radiologica si care
impune anumite particularitati in ceea ce priveste indicatia de extractie a dintilor
temporari. Daca radiologic se constata absenta mugurelui dintelui permanent de inlocuire
si implantarea dintelui temporar pe arcada este una buna si dupa perioada sa de inlocuire
fiziologica decizia corecta este pastrarea pe arcada a dintelui temporar.

Indicatiile de extractie a dintilor permanenti :

Indicatii legate de patologia dento-parodontala :

- Dinti permanenti cu distructii masive corono-radiculare, in special situatiile in
care distructia de extinde si subgingival, care nu mai pot fi recuperati prin metode
conservatoare precum obturatii sau mijloace protetice
- Dinti permanenti cu gangrene complicate cu parodontite apicale cronice, la care
tratamentul endodontic sau cel chirurgical conservator (rezectia apicala) au esuat
sau nu prezinta indicatie

52
 - Dinti permanenti care au determinat prin patologia dento-parodontala complicatii
supurative (periosoase sau de loji superficiale sau profunde) si care nu mai
prezinta indicatie pentru un tratament conservator endodontic sau chirurgical
- Dinti permanenti care au determinat sau intretin procese supurative la nivelul
sinusului maxilar
- Dinti permanenti cu parodontopatie marginala cronica profunda, cu mobilitate
accentuata, la care tratamentul conservator parodontal nu mai are indicatie

Indicatii legate de patologia traumatica oro-maxilo-faciala :

- Dinti permanenti cu fracturi corono-radiculare extinse subgingival, care nu permit
un tratament de restaurare prin mijloace odontale sau protetice
- Dinti permanenti cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale
- Dinti permanenti cu fracturi radiculare transversale in treimea cervicala sau medie
- Dinti permanenti fracturati sau luxati complet in urma unui traumatism oro-
maxilo-facial
- Dinti permanenti situati in focarul de fractura al oaselor maxilare, care pot genera
sau intretine procese supurative in focarul de fractura sau care pot impiedica prin
prezenta lor tratamentul corect de reducere si imobilizare a fracturii oaselor
maxilare

Indicatii legate de anumite anomalii dento-maxilare care afecteaza numarul, forma sau
pozitia dintilor permanenti :
- Dinti permanenti situati in incluzie, fara posibilitatea de a erupe pe arcada dentara
- Dinti permanenti inclusi sau erupti pe arcada care determina inghesuiri dentare
sau impiedica eruptia sau redresarea ortodontica a dintilor vecini
- Dinti permanenti erupti in malpozitie care produc leziuni traumatice la nivelul
partilor moi in special timpul masticatiei si care nu pot fi redresati prin tratament
orthodontic

Indicatii de extractie dentara in cadrul tratamentului preprotetic :

- Dinti permanenti extruzati, egresati sau inclinati, care impiedica realizarea unui
tratament protetic adecvat
- Edentatia subtotala, adica atunci cand prezenta unui singur dinte permanent
impiedica adaptarea marginala corecta a unei proteze dentare

Indicatii legate de patologia tumorala de cauza dentara :

- Dinti permanenti care au suferit o transformare chistica sau tumorala benigna
- Dinti permanenti situati in vecinatatea unui proces tumoral si cuprinsi in acesta

Contraindicatiile extractiei dentare.

Contraindicatii absolute :
- Leucemia acuta
- Infarctul miocardic produs mai recent de 6 luni

53
 Contraindicatii relative :
- Sunt legate de anumite afectiuni locale sau generale care pot determina, in unele
situatii, temporizarea extractiei dentare

Contarindicatii locale :
- Leziuni locale ale mucoasei orale precum stomatite, afte, cheilite, candidoze,
herpes
- Sinuzita maxilara de cauza nazala
- Prezenta unor procese supurative acute precum pericoronarita acuta, celulita
acuta, abcese periosoase, flegmoane (in astfel de situatii se impune intai
efectuarea unui drenaj, aplicarea unui tratament medicamentos adecvat si
temporizarea extractiei dentare pana la remiterea fenomenelor inflamatorii acute)
- Tumori maligne in teritoriul oro-maxilo-facial (nu se va practica extractia dentara
a dintilor situati intr-o masa tumorala maligna)
- Pacienti aflati in tratament radioterapeutic la nivelul extremitatii cefalice sau
supusi radio-chimioterapiei, indiferent de regiunea afectata

Contraindicatii generale :

Acestea sunt legate in special de starea generala de sanatate a pecientului si de

afectiunile de ordin general pe care acesta le prezinta. Este necesara o temporizare a
extractiei dentare la acesti pacienti pana la compensarea afectiunii de baza, aceasta
decizie fiind luata in prealabil in urma unui consult interdisciplinar. Unele dintre
afectiunile de ordin general care impun anumite precautii ar fi urmatoarele :
- Bolile cardiovasculare : infarctul miocardic recent, respectiv in ultimele 6 luni,
este o contraindicatie absoluta a extractiei dentare, Pacientii cu cardiopatie
ischemica si/sau hipertensiune arteriala pot beneficia de extractie dentara cu
conditia ca aceasta sa fie efectuata sub anestezie locala fara vasoconstrictori.
- Tratamentele anticoagulante : abordarea pacientilor sub tratament cu
anticoagulante orale de tipul Trombostop, Sintrom, necesita un anumit protocol
inainte de efectuarea unei extractii dentare datorita riscului major de sangerare
care devine greu de controlat. Astfel, dupa stabilirea indicatiei de extractie
dentara, pacientul va fi trimis la medical cardiolog curant care a prescris
tratamentul cu anticoagulante pentru a intrerupe aceasta medicatie si eventual, la
nevoie, sa o inlocuiasca cu alte tipuri de anticoagulante. Dupa intreruperea
tratamentului initial cu anticoagulante, insotit de rezultatul unor analize specifice
(INR), pacientul se poate prezenta, de regula dupa 2-4 zile, in vederea efectuarii
extractiei dentare. Pentru limitarea hemoragiei postextractionale, plaga rezultata
in urma extractiei dentare va fi suturata obligatoriu si eventual protejata printr-o
placa de protectie confectionata preoperator in laboratorul de tehnica dentara sau
realizata extemporaneu in cabinet. Medicatia anticoagulanta orala prescrisa initial
va putea fi reluata a doua zi dupa extractie.
- Diabetul zaharat : se recomanda ca extractia dentara la acesti pacienti sa se faca
sub anestezie fara vasoconstrictori in conditiile in care glicemia este relativ
constanta, de regula intre doua mese. De asemenea se recomanda sutura plagii
postextractionale si administrarea de antibiotice deoarece pacientii diabetici sunt

54
 expusi unor posibile complicatii postextractionale precum hemoragia
postextractionala si vindecarea deficitara.
- Leucemiile acute : contraindica total extractia dentara.
- Leucemiile cronice : impugn luarea unor masuri de precautie precum sutura plagii
postextractionale si administrarea de antibiotice.
- Sarcina : nu reprezinta o afectiune de ordin general ci o perioada fiziologica care
presupune anumite modificari in starea femeii gravide astfel incat se impun cateva
masuri de precautie in cazul necesitatii practicarii unei extractii dentare. In primul
trimestru de sarcina este indicata limitarea oricaror tratamente traumatizante.
Anesteziile se vor administra numai la nevoie, cu prudenta si in doze mici. In
ultimul trimestru de sarcina eventualele tratamente cu potential traumatizant se
vor realiza in sedinte cat mai scurte pentru a nu provoca o nastere prematura.

Indicatia de extractie dentara se stabileste in urma unui examen clinic local foarte
atent realizat si completat obligatoriu de un examen radiologic.
La examenul clinic local se urmareste starea dintelui de extras si anume starea
coroanei dentare respectiv gradul de distructie coronara, gradul de mobilitate, pozitia
dintelui pe arcada, accesul chirurgical, respectiv daca exista o limitare a deschiderii gurii
sau chiar imposibilitatea deschiderii gurii din diverse cauze (trismus, constrictie).
Cel mai frecvent se indica realizarea unei radiografii retroalveolare, dar sunt situatii in
care de ajutor este si ortopantomografia. Examenul radiologic evidentiaza numarul,
marimea si forma radacinilor dintilor de extras, directia radacinilor, aspectul septului
interradicular, aspectul spatiului periradicular, densitatea osoasa, prezenta sau absenta
leziunilor periapicale, raportul dintelui / dintilor de extras cu elementele anatomice din
vecinatate (sinusul maxilar sau canalul mandibular), raportul dintilor temporari cu
mugurii dintilor permanenti de inlocuire situati intramaxilar. Toate aceste aspecte trebuie
luate in considerare inainte de efectuarea extractiei dentare pentru a se alege tehnica si
instrumentarul cel mai potrivit situatiei clinice date si pentru a evita aparitia unor
eventuale accidente si complicatii postextractionale.

Principii generale ale extractiei dentare :

1. Sindesmotomia – reprezinta sectionarea ligamentului circular al dintelui de

extras, manopera care va permite elevatorului sau clestelui o prize si o aplicare cat
mai profunda subgingival fara a traumatiza mucoasa alveolara. Se realizeaza cu
ajutorul unor instrumente speciale numite sindesmotoame sau, mai frecvent, se
folosesc elevatoare cu ajutorul carora se realizeaza progresiv atat sindesmotomia
cat si urmatoarea etapa a extractiei dentare, dilatarea osului alveolar.
2. Dilatarea osului alveolar – reprezinta ruperea progresiva a ligamentelor dento-
alveolare urmata de mobilizarea dintelui. Se realizeaza cu ajutorul elevatoarelor
inserate in spatiul parodontal folosindu-se principiul parghiilor astfel incat se
obtine un spatiu intre dinte si alveola atat prin dilatarea osului alveolar cat si prin
luxarea dintelui.
3. Aplicarea clestelui – se realizeaza obligatoriu in axul dintelui, falcile clestelui
trebuind sa se adapteze perfect la anatomia suprafetei radiculare. In cazul dintilor

55
 pluriradiculari pintenii falcilor clestelui vor trebui sa se insere interradicular
pentru asigurarea unei prize cat mai bune.
4. Luxarea dintelui cu ajutorul clestelui – se face astfel incat fortele cele mai mari
sa fie orientate catre corticala cea mai subtire. Luxarea dintelui se face prin
miscari de basculare vestibulo-orale. Pe masura ce osul alveolar se dilata clestele
se aplica tot mai apical obtinandu-se astfel o dilatare si mai mare a osului
alveolar. In cazul dintilor monoradiculari cu radacini drepte, de forma conica,
miscarilor de basculare vestibulo-orala li se pot asocia miscari de rotatie in ax.
5. Extractia propriu-zisa – se obtine in momentul in care dintele devine suficient
de mobil, printr-o miscare de tractiune in ax. Miscarea de tractiune va fi lenta si
progresiva, combinata cu miscari de basculare si dupa caz de rotatie, insistandu-se
in directia in care osul cedeaza mai usor.
6. Chiuretajul alveolei postextractionale – se realizeaza pentru a indeparta
tesuturile patologice restante de la acest nivel. Instrumentarul folosit este
reprezentat de chiurete adaptate dimensional volumului alveolei postextractionale,
drepte pentru maxilar, cudate pentru mandibula.
7. Sutura postextractionala – nu este obligatorie in toate cazurile, dar se
recomanda pentru protectia cheagului sanguin alveolar si pentru dirijarea
cicatrizarii.

Extractia resturilor radiculare

Exista situatii clinice in care distructia coronara a dintelui de extras este atat de masiva
incat la examenul clinic local se constata prezenta pe arcada dentara doar a unor resturi
radiculare, astfel incat nu se mai pot folosi tehnicile uzuale de extractie si se indica
anumite metode speciale. Aceste tehnici speciale de extractie presupun expunerea
corticalei vestibulare prin realizarea unor lambouri muco-periostale si sacrificarea unei
cantitati de os de la nivelul corticalei pentru realizarea accesului.
Radacinile dentare restante pot fi extrase prin urmatoarele tehnici :
- Extractie cu elevatoarele
- Extractie cu clestele de radacini
- Extractie prin alveolotomie

Indicatii postextractionale :

- Dupa extractia dentara propriu-zisa se recomanda aplicarea unui pansament

supraalveolar mentinut interarcadic de catre pacient prin intercuspidare moderata
timp de o ora.
- Dieta se va relua dupa indepartarea pansamentului supraalveolar. In ziua
interventiei dieta se recomanda a fi una semilichida, la temperatura camerei.Se
recomanda mestecarea alimentelor pe hemiarcada opusa pentru evitarea oricarei

56
 posibile leziuni traumatice la nivelul plagii postextractionale sau patrunderea
alimentelor in alveola si favorizarea infectarii.
- Se va evita clatirea gurii, consumul de bauturi carbogazoase in primele zile dupa
extractia dentara pentru a nu se dizloca cheagul format la nivelul alveolei
postextractionale.
- Se recomanda clatirea usoara a gurii cu solutii antiseptice, respectiv ape de gura
pe baza de clorhexidina, dupa o zi de la extractie
- Periajul dentar se va relua a doua zi dupa extractia dentara, menajand zona plagii
postextractionale
- Pacientul va fi informat asupra aparitiei reactiilor inflamatorii postextractionale si
anume edemul postextractional, durerea postextractionala, trismusul moderat. Se
indica aplicarea de comprese reci la nivelul tegumentelor corespondente zonei de
extractie, administrarea de antialgice si antiinflamatorii uzuale. Antibioterapia nu
este necesara in cazul extractiilor simple, dar este recomandata in cazul
extractiilor prin alveolotomie, in cazul extractiilor multiple sau la pacienti cu
afectiuni generale asociate
- Firele de sutura neresorbabile vor fi inlaturate dupa 7-10 zile postextractional
- Se recomanda chemarea pacientului la control a doua zi dupa realizarea
extractiilor dentare mai laborioase pentru a se observa aparitia unui eventual
hematom

Accidentele extractiei dentare

1. Leziuni dentare :
- Fractura coronara a dintelui de extras – este accidental cel mai frecvent, legat de
gradul mare de distructie corono-radiculara a dintelui de extras prin procese
carioase extinse sau prin prezenta de obturatii voluminoase. Acest accident poate
sa apara si datorita unei prize incorecte a clestelui de extractie sau prin manevre
brutale in cursul etapei de luxare a dintelui de extras.
- Fractura radiculara a dintelui de extras – este un accident frecvent, legat de factori
de risc precum radacini subtiri, efilate, radacini curbe, cudate sau in “baioneta”,
radacini divergente, os alveolar dens, sept interradicular gros, anchiloza dento-
alveolara, hipercementoza.
- Fractura coronara a dintelui vecin – este un accident frecvent, favorizat de
prezenta de procese carioase extinse sau obturatii voluminoase la nivelul dintilor
adiacenti celui de extras. Acest accident poate sa apara si din cauza manevrarii
incorecte a instrumentarului de extractie, de exemplu, folosirea unui cleste
inadecvat, aplicarea incorecta, in afara axului dentar a clestelui de extractie,
aplicarea incorecta, cu punct de sprijin pe dintele vecin, a elevatorului sau
deraparea instrumentarului de extractie.
- Luxatia dintelui vecin – apare datorita folosirii incorecte a instrumentarului de
extractie, in special a elevatorului, care se sprijina in mod incorect pe dintele
vecin in loc sa se sprijine pe alveola dentara.
- Fractura coronara a dintilor antagonisti – se produce datorita aplicarii necontrolate
a unor forte de tractiune verticala asupra clestelui de extractie.

57
 - Lezarea mugurilor dintilor permanenti – se poate produce in cazul extractiei cu
clestele a molarilor temporari ale caror radacini partial resorbite inconjoara
coroana dintelui permanent subiacent.

2. Leziuni ale partilor moi :

Lezarea partilor moi de la nivelul cavitatii orale sunt cel mai frecvent datorate fortelor
excesive, necontrolate, din timpul extractiei dentare.
- Plagi gingivale liniare – produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea
incorecta a clestelui de extractie peste mucoasa.
- Plagi intinse cu decolari osoase importante – produse in timpul extractiilor
laborioase.
- Plagi ale mucoasei palatine – produse prin deraparea elevatorului mai ales in
cazul extractiei molarilor superiori.
- Plagi ale limbii – produse prin deraparea elevatorului mai ales in timpul extractiei
molarilor inferiori
- Plagi ale planseului oral produse prin inteparea mucoasei

3. Leziuni osoase :
- Fractura corticalei alveolare – se produce in zonele cu corticala subtire
- Fractura corticalei linguale – se poate produce in cazul extractiei molarilor
inferiori
- Fractura tuberozitatii maxilare – se poate produce in timpul extractiei unui molar
de minte superior, uneori chiar in cazul extractiei molarului doi, datorita aplicarii
unor forte excesive orientate spre distal
- Fractura mandibulei – este un accident rar, care insa poate sa apara in cazul
extractiei sau odontectomiei unui molar de minte inferior.

4. Accidente sinusale :
- Deschiderea sinusului maxilar cu crearea unei comunicari oro-sinusale
- Impingerea radacinilor dentare sub mucoasa sinusala sau chiar in plina cavitate
sinusala

5. Impingerea dintilor in spatiile anatomice perimaxilare :

- Impingerea molarului de minte superior in spatiul pterigomaxilar
- Impingerea molarului de minte inferior in planseul oral

6. Leziuni nervoase :
- Lezarea nervului alveolar inferior
- Lezarea nervului mentonier
- Lezarea nervului lingual
- Lezarea nervului nazopalatin

7. Luxatia articulatiei temporo-mandibulare :

Acest accident apare atunci cand mandibula nu este sprijinita corect in timpul
extractiei molarilor inferiori. Se produce o luxare anterioara a mandibulei, pacientul

58
acuzand durere intense in articulatie, uni sau bilateral, dar si imposibilitatea inchiderii
gurii.

Complicatiile extractei dentare

1. Durerea, tumefactia si trismusul

2. Hemoragia postextractionala
In mod normal, sangerarea plagii postextractionale se opreste dupa 15-20 de
minute prin formarea cheagului sanguin.
Exista situatii in care hemoragia persista sau apare dupa un timp de la extractia
dentara. In functie de momentul aparitiei hemoragiei postextractionale, aceasta se
poate clasifica dupa cum urmeaza :
- Hemoragie imediata – cand sangerarea continua peste perioada normala de
formare a cheagului si nu se observa tendinta de oprire spontana
- Hemoragie precoce – cand sangerarea reapare dupa 2-3 ore postextractional
- Hemoragie tardiva – cand sangerarea se declanseaza la cateva zile
postextractional
Hemoragiile postextractionale apar datorita unor factori locali si/sau generali care
se opun formarii cheagului sau favorizeaza liza premature a acestuia.
3. Echimoza si hematomul
4. Complicatii infectioase – alveolita.
Alveolita este o forma de osteita localizata favorizata de factori precum extractii
dentare traumatizante, persistenta unor eschile osoase sau a unor fragmente
dentare in alveola care intarzie procesul normal de vindecare, aplicarea
intraalveolara a unor substante cu rol antiseptic sau hemostatic care influenteaza
formarea cheagului.
Alveolita uscata se intalneste mai frecvent la pacientii cu imunitate scazuta.
Principalele semne clinice subiective sunt legate de fenomenele dureroase intense
care apar dupa 2-3 zile postextractional si care nu cedeaza in urma administrarii
de antialgice uzuale. Examenul obiectiv, local, evidentiaza lipsa cheagului
organizat la nivelul alveolei postextractionale, peretii ososi sunt uscati, fara
tendinta de sangerare. Tratamentul este unul simptomatic. Se va practica irigarea
alveolei cu solutii slab antiseptice, se va face un chiuretaj alveolar si se vor aplica
conuri cu antibiotice intraalveolar. Primele semne de vindecare apar lent,
progresiv, in aproximativ 10-14 zile de la aparitia simptomatologiei dureroase.
5. Vindecarea intarziata
6. Dehiscenta plagii

59
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR
PERIAPICALE

Principalul obiectiv al acestui tip de tratament este conservarea pe arcada a dintelui

afectat de diverse leziuni apicale si periapicale atunci cand tratamentul endodontic nu a
dat rezultate sau nu mai este indicat, evitandu-se astfel extractia dentara.

Rezectia apicala.

Rezectia apicala reprezinta manopera chirurgicala prin care se sectioneaza si se

indeparteaza segmental apical al radacinii dintelui afectat impreuna cu tesutul patologic
periapical, urmat de sigilarea spatiului endodontic. Este o interventie chirurgicala care se
ia in considerare oridecateori nu exista posibilitatea realizarii unui tratament endodontic
corect, cu etanseizarea tridimensionala a canalului radicular.

Obiectivele rezectiei apicale sunt :

- Indepartarea apexului si a tesuturilor patologice periapicale
- Indepartarea acelei portiuni a apexului radicular care nu a putut fi dezinfectata
corespunzator si obturata cu un material de obturatie de canal in cadrul
tratamentului endodontic si care a determinat sau a intretinut un process
inflamator la acel nivel
- Stoparea difuzarii agentilor microbieni din spatiul endodontic afectat prin
sigilarea corecta, etansa, a canalului radicular
- Facilitarea accesului in vederea realizarii unei preparatii la nivel apical care sa
permita obturatia retrograda a canalului radicular
- Conservarea dintilor pe arcada dupa esecul unui tratament endodontic
- Vindecarea si refacerea structurii osoase in zona unde s-a intervenit chirurgical
prin rezectie apicala

Indicatiile rezectiei apicale

1. Anomalii anatomice ale dintilor :

- Canale radiculare cu curburi accentuate
- Calcificari ale canalului radicular, cu reactive periapicala
- Prezenta unor denticuli intracanaliculari
- Rezorbtii radiculare interne sau externe
- Perforatii apicale

2. Factori iatrogeni :
- Realizarea unor cai false, perforatii ale podelei camerei pulpare
- Obturatii de canal in exces
- Obturatii incomplete ale canalelor radiculare laterale

60
 - Cazul in care se impune dezobturarea unui canal radicular tratat anterior, iar acest
lucru nu se poate realiza datorita imposibilitatii indepartarii materialului de
obturatie de canal acesta fiind prea dur, existand riscul de a crea o cale falsa sau o
perforatie radiculara
- Cazul in care se impune dezobturarea unui canal radicular tratat anterior iar acest
lucru este imposibil datorita prezentei in special in treimea apicala a unui
instrument fracturat, cel mai adesea un ac de canal
- Formarea de praguri radiculare care nu mai pot fi depasite si care nu permit
continuarea tratamentului endodontic corect
- Orice esec al uni tratament endodontic
3. Leziuni traumatice radiculare :
- Fractura unei radacini in treimea apicala

4. Leziuni periapicale :
- Parodontita apicala cronica care nu prezinta un prognostic favorabil chiar daca se
intervine cu un tratament endodontic corect
- Chisturi radiculare cu o dimensiune care permite conservarea si implantarea
dintelui afectat dupa interventia chirurgicala
- Osteita periapicala cronica

Contraindicatiile rezectiei apicale

Contraindicatii absolute :
- Dinti cu implantare compromisa, afectati de parodontopatie marginala cronica
profunda
- Dinti fara valoare protetica
- Leziuni periapicale care depasesc treimea apicala astfel incat dupa indepartarea
chirurgicala implantarea dintelui afectat va fi deficitara (de regula, dupa rezectia
apicala, trebuie conservata cel putin 2/3 din lungimea radacinii implantata in os
sanatos)
- Resturi radiculare care nu ofera posibilitatea unei restaurari protetice ulterioare
interventiei de rezectie apicala
- Fractura radiculara vertical
- Pacienti cu o stare generala de asa natura incat orice interventie chirurgicala este
contraindicate

Contraindicatii relative :
- Vecinatatea unei formatiuni anatomice importante precum : sinusul maxilar,
nervul alveolar inferior, vasele palatine, fosele nazale, nervul mentonier, nervul
palatin
- Corticala vestibulara groasa, precum cea din dreptul molarilor inferiori
- Imposibilitatea realizarii unui abord adecvat, mai ales in cazul dintilor laterali

Examinarea clinica trebuie obligatoriu completata de un examen radiologic pentru a

se putea pune un diagnostic corect si pentru a se stabili indicatia de interventie
chirurgicala a dintelui/dintilor afectati. De regula, se indica realizarea unei radiografii

61
retroalveolare pentru a se vizualiza leziunea periapicala si a unei ortopantomografii
pentru a se stabili raporturile dintelui/dintilor afectati cu structurile anatomice importante
din vecinatate.

Pentru interventia chirurgicala de rezectie apicala este nevoie de urmatorul

instrumentar : trusa de consultatie, bisturiu, decolator, pensa anatomica, pensa
chirurgicala, departatoare, chiurete de diferite dimensiuni, excavatoare, freze de os, freze
de turbine, ace pentru tratamentul de canal, spatula, fuloar, material de obturatie
endocanaliculara, forfecuta, port-ac, fire de sutura, comprese sterile.

Rezectia apicala presupune parcurgerea urmatorilor timpi operatori :

- Incizia
- Decolarea
- Departarea lamboului
- Osteotomia
- Chiuretajul periapical
- Rezectia apicala propriu-zisa (sectionarea si indepartarea apexului)
- Sigilarea apexiana
- Toaleta plagii osoase
- Repozitionarea lamboului si sutura acestuia

1. Incizia partilor moi se realizeaza cu ajutorul unui bisturiu in vederea crearii

accesului.
Pentru rezectia apicala se utilizeaza urmatoarele tipuri de lambouri : lamboul in
semiluna, lamboul intrasulcular in “L”, lamboul intrasulcular trapezoidal si lamboul
gingival “in plic” pentru abordul palatinal.
Lamboul in semiluna se caracterizeaza printr-o incizie curba, convexa spre marginea
gingivala, care incepe la limita dintre mucoasa fixa si cea mobla, urmand un traiect
semilunar cu convexitatea maxima spre marginea gingivala libera. Extremitatile inciziei
trebuie sa fie situate la distanta de cel putin un dinte de locul abordului chirurgical iar
convexitatea maxima trebuie sa fie la 5-10 mm distanta de capetele inciziei, deasupra sau
dedesubtul acestora, in functie de pozitia dintelui operat, la maxilar sau la mandibula.
Lamboul intrasulcular “in L” este format dintr-o incizie orizontala la nivelul santului
gingival, care intereseaza si papilele dentare, cu o intindere de pana la 2-3 dinti fata de
leziune, continuata cu o incizie verticala de descarcare, practicata in spatiul dintre
eminentele radiculare, lateral de leziune, la o distanta de 1-2 dinti de aceasta inspre
mezial, ajungand pana la unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv.
Lamboul intrasulcular trapezoidal este format dintr-o incizie orizontala la nivelul
santului gingival si doua incizii verticale de descarcare situate la capetele celei orizontale.
Incizia orizontala intereseaza santul gingival si papilele interdentare. Aceasta se continua
cu doua incizii verticale in spatiul dintre eminentele radiculare, la o distanta de 1-2 dinti
mezial si distal de leziune, care converg spre festonul gingival ajungand pana la nivelul
unghiurilor disto-vestibulare ale dintilor respectivi. Baza lamboului va fi astfel mai larga
decat extremitatea sa libera.
Lamboul gingival “in plic” este utilizat numai pentru abordul chirurgical palatinal.
Este format dintr-o incizie orizontala care urmareste marginea gingivala libera. Incizia

62
intereseaza santul gingival si papilele interdentare, se intinde pana la nivelul a 4-5 dinti
din vecinatatea leziunii iar pentru dintii laterali, pentru a obtine o vizualizare cat mai
buna a leziunii, se poate practica o mica incizie de descarcare.

2. Decolarea se realizeaza in general cu ajutorul unui decolator ascutit.

De regula, decolarea se incepe cu un elevator la colturile lamboului, adica la nivelul la
care se intersecteaza inciziile orizontale cu cele verticale, de descarcare. Elevatorul va fi
orientat cu fata concava spre os, mentinandu-se contactul cu osul in permanenta, pe
masura ce decolarea va avansa spre apical. Mocoasa si periostul trebuie decolate
impreuna.
Expunerea in totalitate a leziunii este obiectivul cel mai important al decolarii
lamboului.

3. Departarea lamboului se face cu ajutorul departatoarelor.

Acestea patrund intre lamboul mucoperiostal decolat si os. De regula, departatorul se
va sprijini pe os si niciodata pe lambou, nu va fi niciodata plasat pe structurile anatomice
din vecinatatea leziunii pentru a nu le leza accidental, lamboul nu va fi niciodata mentinut
in tensiune (daca accesul la leziune este insuficient se prefera prelungirea liniilor de
incizie).
4. Osteotomia corticalei osoase reprezinta inlaturarea unei portiuni osoase
suficiente pentru accesul chirurgical la nivelul leziunii.
Presupune etapa in care se expune apexul dintelui de operat impreuna cu leziunea
periapicala ce necesita indepartare chirurgicala. Se realizeaza cu ajutorul unor freze
sferice de os, obligatoriu sub racire continua pentru a nu supraincalzi tesutul osos (pericol
de osteonecroza).

5. Chiuretajul periapical are scopul de a indeparta tesutul patologic periapical in

totalitate, pana se ajunge in tesut osos sanatos.
Se realizeaza cu ajutorul chiuretelor, adaptate ca dimensiune leziunii periapicale care
trebuie chiuretata.

6. Rezectia apicala propriu-zisa se refera la sectionarea si indepartarea apexului

dentar.
Principalul obiectiv al acestei etape chirurgicale este inlaturarea completa a procesului
patologic apical si periapical si expunerea canalului radicular pentru realizarea obturatiei
in mod direct sau, daca acest lucru nu este posibil, pentru prepararea unei cavitati la
nivelul canalului radicular in vederea aplicarii unei obturatii retrograde. Rezectia apicala
propriu-zisa permite inlaturarea in totalitate si a tesutului patologic retroapical.
Sectionarea apexului se face cu ajutorul unei freze cilindrice de turbina, bizotat pana
la un unghi de 45 de grade. Se rezeca un segment apical de 1-3 mm, uneori mai mult,
daca leziunea cuprinde o portiune mai mare din radacina, dar nu se rezeca niciodata mai
mult de 1/3 din lungimea radacinii pentru a nu compromite implantarea dintelui
respectiv. Planul de sectiune va fi bizotat spre vestibular pentru ca examinarea suprafetei
de sectiune sa fie cat mai facila si pentru eventualitatea aplicarii unei obturatii retrograde.
Daca leziunea periapicala se extinde la mai multi dinti vecini, rezectia apicala se va
realiza deodata la toti dintii afectati, nu doar la nivelul dintelui cauzal.

63
 7. Sigilarea apexiana are scopul de a etanseiza perfect canalul radicular ramas dupa
rezectia apicala propriu-zisa.
Se realizeaza prin aplicarea unei obturatii endocanaliculare directe sau printr-o
obturatie retrograda, in functie de situatia clinica.
Obturatia de canal prin metoda directa, chiar daca este realizata intraoperator, este in
mare masura similara obturatiei endodontice clasice. Se respecta aceeasi timpi operatori,
si anume : crearea accesului prin trepanarea dintelui la nivelul punctului de electie,
deschiderea camerei pulpare, tratamentul mecanic de canal, dezinfectarea canalului
radicular, spalarea si uscarea acestuia, degresarea si obturatia propriu-zisa cu materiale
uzuale. Se prefera metoda de obturatie prin condensare laterala sau verticala. Conurile de
gutaperca vor putea fi vizualizate la nivelul apexului rezecat, in spatiul periapical si
sectionate la acest nivel avand certitudinea unei obturatii tridimensionale perfect etanse.
Obturatia retrograda presupune realizarea in prealabil a unei cavitati de clasa I Black
la nivelul radacinii ramase dupa rezectia apicala. Se foloseste in acest scop o freza de
turbina con invers cu racire sau ultrasunetele. Cavitatea preparata trebuie sa fie in axul
lung al radacinii, sa cuprinda intreaga circumferinta a canalului radicular, sa aiba pereti
cu o grosime de minimum 2 mm si o adancime minima de 1 mm, daca radacina nu e
bizotata si de 2-3 mm daca radacina este bizotata in unghi de 30-45 de grade. Materialul
folosit pentru obturatia retrograda trebuie sa fie biocompatibil si sa sigileze ermetic
sistemul de canalicule periapical. Se folosesc in acest scop cimenturile glassionomer si
MTA (Mineral Trioxide Aggregate). Pentru aplicarea materialului ales la nivelul cavitatii
retrograde se foloseste un fuloar sau un plugger. Excesul de material va fi indepartat cu
ajutorul unei chiurete.
8. Toaleta geodei osoase presupune indepartarea resturilor de tesut osos sau
material de obturatie restante la nivelul plagii.
Se realizeaza printr-un chiuretaj fin si irigare cu ser fiziologic.

9. Repozitionarea lamboului si sutura acestuia reprezinta ultimii timpi operatori

ai rezectiei apicale. Lamboul mucoperiostal nu trebuie sa fie in tensiune.
Sutura se face cu fire separate, neresorbabile. Ele vor fi mentinute 7-10 zile.

Chiuerajul periapical

Este o interventie chirurgicala asemanatoare rezectiei apicale dar care are ca scop
numai indepartarea materialului de obturatie endodontica patruns in exces la nivelul
spatiului periapical, deci lasa radacinile dentare intacte.

Este indicata numai in cazul dintilor cu obturatii endodontice recent efectuate, cand
excesul de material de obturatie provoaca pacientului durere, edem sau chiar parestezie.

Timpii operatori sunt urmatorii :

- Incizia mucoperiostala
- Decolarea lamboului

64
 - Osteotomia si evidentierea apexului si a spatiului periapical
- Chiuretajul materialului de obturatie in exces
- Toaleta plagii
- Sutura

Amputatia radiculara (premolarizarea)

Este o interventie chirurgicala care se poate aplica numai in cazul dintilor

pluriradiculari, mai exact in cazul leziunilor periapicale ce afecteaza strict una dintre
radacinile molarilor superiori sau inferiori, cealalta radacina / celelalte radacini putand
beneficia de un tratament endodontic corect.
Metoda consta in sectionarea portiunii corono-radiculare afectate si extractia acesteia,
cu pastrarea restului dintelui pe arcada.

65