Sunteți pe pagina 1din 5

ORTODONŢIE

15
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN CLASA II/1 ANGLE
Therapeutic approach in Angle’s class II division 1 malocclusions
Prep. Univ. Drd. Dr. Mihaela Georgiana Iliescu, Prof. Dr. Dragoş Stanciu
Facultatea de Medicină Dentară, Clinica de Ortodonţie şi ODF,
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

REZUMAT
Ortodonţia modernă nu dă o importanţă doar aspectului estetic şi funcţional, ci şi restabileşte armonizarea între
structurile craniofaciale. Malocluziile de clasa II diviziunea 1 Angle prezintă diferite caracteristici morfologice şi
reprezintă discrepanţa scheletală cea mai comună pe care un medic ortodont o întâlneşte în practica medicală.
Înţelegerea morfologiei este elementul cheie pentru conceperea planului de tratament al acestui tip de
malocluzie.

Cuvinte cheie: malocluzii, clasa II/1 Angle, tratament

ABSTRACT
Today’s orthodontics not only gives importance to esthetics and function but also to establish harmony between
craniofacial structures. Angle’s class II division 1 malocclusions exhibit various morphological characteristics
and represents the most common skeletal discrepancy which orthodontists see in daily practice. The under-
standing of the morphology is a key element in planning dentofacial orthopedic treatment for this type of maloc-
clusion.

Keywords: malocclusions, Angle’s class II division 1, treatment

Anomaliile dentare sunt caracterizate de tulbu- FORME CLINICE


rări de creştere şi dezvoltare cu caracter primar sau
dobândit ale sistemului dentar şi alveolar şi ale ba- Malocluzia de Clasa II/1 îmbracă două forme
zelor osoase maxilare într-o mai mică măsură. Ca- clinice: scheletală şi dentară. Formele clinice pre-
racteristicile esenţiale ale malocluziei de clasa II/1 zintă variaţii doar în plan sagital şi vertical, iar în
sunt reprezentate de o insuficientă dezvoltare în plan plan transversal nu prezintă modificări.
transversal ale maxilarului/mandibulei, simetric sau
asimetric, cărora li se asociază tulburări de ordin 1. Forme clinice ale Clasei II/1 în plan sagital
funcţional şi estetic. a. Protruzie dento-alveolară maxilară: maxilarul
Frecvenţa malocluziei de Clasa II/1 este influ- şi mandibula sunt plasate corect faţă de baza cra-
enţată de numeroşi factori, precum populaţia moni- niului, arcada dentară maxilară plasată mai anterior
torizată, mediul geografic, tipul constituţional, rezultând Clasa II/1 dentară.
condiţiile socio-economice de dezvoltare, vârsta b. Retruzie dento-alveolară mandibulară: păs-
populaţiei studiate şi etapa de dezvoltare a dentiţiei. trează plasarea corectă a maxilarului şi mandibulei
La dentiţia temporară este întâlnită la mai puţin de faţă de baza craniului, ca şi arcada dentară maxilară,
5% dintre copii, în jurul vârstei de 12 ani de 23+/- dar arcada dentară mandibulară este plasată pos-
5%, iar între 7-14 ani de aproximativ 30%. terior, rezultând o Clasa II/1 dentară.
Recunoscută fiind ca o anomalie dificil de tratat c. Prognatism maxilar: maxilarul se află într-o
(forma scheletală) şi cu o frecvenţă crescută în rân- poziţie mai anterioară datorită unei baze a craniului
dul populaţiei noastre, malocluzia de Clasa II/1 mai lungă (planul mai lung) şi un unghi ale bazei
impune un diagnostic şi tratament precoce. craniului mai mare.

Adresă de corespondenţă:
Dr. Mihaela Georgiana Iliescu, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Calea Plevnei
nr. 19, Bucureşti
E-mail: mg_stan@yahoo.com

294 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014


REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014 295

d. Retrognatism mandibular: prezintă frecvenţa dusă, receptivitate crescută la carii cu pierdere pre-
cea mai ridicată în cadrul malocluziei de Clasa II/1 matură a dinţilor temporari din zona laterală.
cu două forme clinice. Forma anatomică – dezvol-
tarea insuficientă a corpului mandibulei sau un ram Aspect clinic
vertical îngust şi un unghi goniac mic. Forma de Faţă cu un grad redus de mobilitate, leptoprosop,
retrognatism mandibular funcţional poate genera şi tegumente palide cu pomeţi şterşi, aripi nazale
un exces de dezvoltare verticală maxilară, care con- aplatizate hipotone, unghi labio-nazal ascuţit, înăl-
diţionează o rotaţie posterioară a mandibulei. În ţimea etajului inferior mărită, ramul bazilar al man-
cazul excesului de creştere verticală maxilară apare dibulei înclinat, absenţa ocluziei labiale, buza supe-
ocluzia deschisă laterală sau latero-fronto-laterală. rioară subţire şi scurtată, suspendată la pragul na-
rinar, tracţionată la comisuri, buza inferioară groa-
2. Forme clinice ale Clasei II/1 în plan vertical
să, aparent mărită de volum refluează în şanţul
a. Normodivergent: unghiul planului bazal man- labio-mentonier; vizibilitatea incisivilor superiori,
dibular cu planul palatin este de 20º, iar unghiul cu smalţ uscat şi lipsit de transluciditate; menton în
FMA este între 21-28º. poziţie posterioară; profil convex; înălţime facială
b. Hiperdivergent: unghiul planului bazal man- anterioară crescută; arcada dentară modificată de
dibular cu planul palatin este mai mare de 20º, iar formă (pentru maxilar se întâlnesc forme V,M,Ώ,
unghiul FMA este mai mare de 28º. iar pentru mandibulă trapez); arcadă dentară supe-
c. Hipodivergent: unghiul planului bazal mandi- rioară spaţiată sau înghesuită; funcţia de ghidaj
bular cu planul palatin este mai mic de 20º, iar anterior pierdută, capacitatea de incizie a alimen-
unghiul FMA este mai mic de 28º. telor redusă sau absentă cu plasarea de alimente în
zona laterală pentru triturare; arcada dentară man-
EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC dibulară trapezoidală; leziuni odontale în zona late-
rală (dinţii temporari şi M1); absenţa unor dinţi
Suspiciunea de evoluţie a cazului către o malo- temporari prin extracţii; ocluzia dentară – reper
cluzie de Clasa II/1 apare atunci când există tendinţa molar distalizat, reper canin distalizat, inocluzie
familială de a dezvolta o malocluzie Clasa II/1, cu sagitală frontală, grad de acoperire variabil.
un tipar cranio-facial familial dolicofacial, tipar mus-
cular ereditar specific Clasei II/1 reprezentat de Recomandări
hiperactivitatea muşchiului mentalis şi hipotonia 1. Consult interdisciplinar ORL pentru verificarea
orbicularului buzei superioare, antecedente fami- ca pasajului aerian să permită respiraţia nazală
liale ce susţin tratamente ortodontice pentru o ano- care poate fi obturat prin deviaţia de sept, ce se
malie Clasa II/1, antecedente în familie de apnee rezolvă la terminarea creşterii, alergii.
obstructivă de somn, retrognatism mandibular de 2. Finalizarea tratamentului până la erupţia inci-
antecedente familiale, antecedente personale pri- sivilor permanenţi, deoarece există riscul de tra-
vind un traumatism maxilo-mandibular în trecut, umatism dentar direct proporţional cu gradul de
antecedente privind intervenţii ORL, încercări de inocluzie sagitală.
tratamente ortodontice antecedente nefinalizate,
rahitism.
EXAMENUL FUNCŢIONAL
Pentru depistarea unui pacient cu risc de dez-
voltare a malocluziei Clasa II/1 având la bază respi- Medicul verifică prezenţa următoarelor semne:
raţia orală sau oro-nazală, avem următoarele ele- respiraţie orală sau oro-nazală, hipotonia buzei su-
mente clinice: tip longilin, astenic, anemic, tip con- perioare, buză subţire scurtă, incompetenţă labială,
stituţional dolicocefalic, bronhopneumonii repetate, absenţa ocluziei labiale, competenţă labială dar de
pusee repetate de faringoamigdalită, capacitate vi- scurtă durată (comandată), incapacitatea umplerii
tală respiratorie uneori redusă, alergii medicamen- cavităţii orale şi menţinerea lui; narinele pensate cu
toase, respirator oral sau oro-nazal (gură întredes- hipotonia muşchilor alari; hipotonia muşchilor pro-
chisă sau pernă udă noaptea), deglutiţie de tip pulsori ai mandibulei, sindrom protruziv lingual
protruziv anterior, pseudodeglutiţie de tip protruziv, anterior complet; hipotonia muşchiului mentalis;
deviaţie de sept, intervenţii repetate de ablaţie a ve- relaţia de postură a mandibulei care poate fi în
getaţiilor, amigdalectomii fără un tratament de re- poziţie distală sau cvasinormală; testul de propulsie
cuperare funcţională, pusee de apnee obstructivă de mandibulară ameliorează aspectul facial şi reduce
somn, preferinţă pentru alimente cu consistenţă re- gradul de distalizare, precum şi cel de acoperire;
296 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014

tulburări fonatorii – vorbire peltică, sigmatismul, Sistemul dentar


rinolalia.
Normopoziţia grupului frontal, vestibulopoziţia
grupului incisiv, vestibulopoziţie cu înghesuiri den-
Recomandare
tare, meziopoziţie a zonei laterale, oropoziţie în zo-
Deoarece tabloul trădează starea funcţională a na laterală, normopoziţie în zona frontală man-
respiratorului oral, medicul efectuează testul de pro- dibulară, vestibulopoziţie în zona frontală mandi-
pulsie mandibulară pentru a consemna capacitatea bulară, oropoziţie în zona laterală mandibulară, ro-
de propulsie şi gradul de corecţie sagitală şi verti- taţii dentare izolate în zona frontală, laterală, mono
cală, iar în funcţie de capacitatea de propulsie se sau bimaxilar, suprapoziţia grupului frontal inferior,
infrapoziţie în zona laterală maxilar, mandibulă;
efectuează şi prescripţia tehnică pentru un plan de
abraziuni dentare.
ghidare sau activator. Propulsia poate fi efectuată
până la corecţie totală, uşoară hipercorecţie oclu- Analiza dezvoltării arcadei alveolare
zală. Când capacitatea de corecţie este scăzută, se
Medicul evaluează: lăţimea transpalatală – mai
indică corecţia în trepte.
mică de 31 mm semnifică o criză de spaţiu; indexul
palatal de înălţime: index crescut sau index scăzut,
EXAMENE PARACLINICE index palatal crescut cu ocluzie inversă bilaterală,
index palatal scăzut cu ocluzie inversă bilaterală;
I. Examenul fotostatic controlul dezvoltării arcadei prin indici Pont: ar-
Acest examen complementar redă în general cadă maxilară îngustată, arcadă maxilară alungită,
semnele descrise la examenul clinic, iar medicul arcadă mandibulară îngustată, normală, alungită,
poate culege date obiective, cuantificabile pentru scurtată, deficitul de spaţiu în cadrul arcului dentar:
diagnostic, precum şi evoluţia sub tratament şi re- zona anterioară +/-, zona mijlocie +/-, zona pos-
zultatele obţinute. terioară +/-, suma algebrică oferă spaţiul total în
arcul dentar.
Ia. Fotografia de faţă
Poate releva asimetrie facială totală sau în unul Recomandări
dintre etaje; frecvent, etajul inferior este asimetric
(în mod special la sugătorul de deget); asimetrii 1. Lăţimea transpalatală se corelează cu tiparul
prin deviaţia mentonului în pierderea de ghidaj facial, tonusul maxilar şi profilul părţilor moi,
anterior sau prin dezechilibre în zona laterală – deoarece dolicocefalul indică terapie extracţio-
nală, brahicefalul indică expansiune ortopedică.
consecinţa pierderii zonei de sprijin în zona mixtă.
Hipodivergentul contraindică extracţii dentare,
Ib. Fotografia de profil
hiperdivergentul permite extracţii dentare. În
Medicul verifică şi identifică următoarele ele-
funcţie de caz, în ambele situaţii se selectează
mente: profil convex (cu grade diferite de conve- anumite tipuri dentare de extras.
xitate), poziţia transfrontală a buzei superioare 2. Indexul palatal se corelează cu ocluzia, deoarece
(maxilar în poziţie anterioară, proces dento-alveolar indexul palatal crescut asociat cu ocluzie inversă
în poziţie anterioară), poziţie cisfrontală a men- bilaterală indică expansiunea ortopedică, iar in-
tonului (mandibula în poziţie cisfrontală, proces dexul palatal scăzut asociat cu ocluzie invesă
dento-alveolar în poziţie posterioară), accentuarea bilaterală contraindică expansiunea ortopedică.
treptei labiale, unghi nazolabial micşorat (în pro-
alveolodenţie). Ocluzia dentară
Medicul identifică: rapoarte molare distalizate,
II. Studiul de model
cu mai puţin de un cuspid, cu un cuspid tip „Clasa
Medicul verifică şi identifică: arcadă dentară ma- a II-a plină“ sau „Superclasa a-II-a“, rapoarte ca-
xilară modificată ca şi formă (V, Ώ, trapez, U, pen- nine distalizate; inocluzie sagitală 3-6, 6-9, mai
tagon sau forme combinate), arcada dentară modi- mare de 9 mm; gradul de acoperire 1/2, 1/3, 1/1,
ficată ca formă (V, Ώ, trapez, U, pentagon sau forme ocluzie gingivală; unghiul interincisiv – corelabil
combinate). Simetria arcadei: arcadă maxilară asi- cu teleradiografia.
metrică transversal, arcadă maxilară asimetrică
sagital, arcadă mandibulară asimetrică transversal, Ortopantomografia
arcadă mandibulară asimetrică sagital. Curba Spee: Medicul cercetează şi evidenţiază: zone de ra-
moderată sau accentuată. diotransparenţă radiculară pe incisivul lateral în caz
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014 297

de criză de spaţiu în zona incisivo-canină; imagine cluzia Clasa III; macrognaţie cu prodenţie cu spa-
specifică crizei de spaţiu prin convergenţă radiculară ţiere fără alte semne; biproalveolia rasei negre;
şi divergenţă coronară; relaţii interdentare care dizarmonia dento-alveolară cu înghesuire; mezio-
evidenţiază criza de spaţiu în zona premolar-canin, poziţie generalizată.
molar 2, molar 3; rotaţii şi înclinări dentare în sec- Diferenţierea se face pe baza datelor clinice şi a
torul lateral şi frontal; starea evolutivă şi topografică examenelor paraclinice.
a molarului 3; tipul de rotaţie mandibulară: ante- Prognosticul este dependent de: etiopatogenie,
rioară – unghi goniac închis, curbura preangulară tiparul facial, tipul de creştere, factorii de mediu,
ştearsă, condil înalt cu tendinţă la dezvoltare ante- vârsta la care se prezintă pacientul.
rioară, canal dentar angulat, ram ascendent înalt şi Prognosticul rămâne rezervat în: anomalii care
lat, reducerea ramurii orizontale a mandibulei res- cunosc o componentă ereditară evolutivă spre agra-
pectiv posterioară – unghi goniac deschis, condil vare, obiceiul vicios de împingere linguală ante-
gracil cu tip de creştere în sus şi înapoi, ram vertical rioară, anomalia scheletală ameliorată prin trata-
scurt şi îngust, ramul orizontal lat şi abrupt, canalul ment sau mascată prin sistemul dentar, rotaţie de tip
dentar drept, ancoşa preangulată proeminentă. posterior.

Teleradiografia Conduita terapeutică


Medicul poate identifica următoarele date care Tratamentul profilactic necesită identificarea ca-
indică protruzia maxilară: unghiul SNA mai mare uzelor posibile de a acţiona în teritoriul dento-ma-
de 82º; punctul A faţă de perpendiculara din Na la o xilo-facial şi a dezvolta o malocluzie Clasa II/1.
distanţă mai mică de 2 mm; unghiul ANB mai mare Medicul va urmări: desfăşurarea proceselor de
de 2-4º; AO-Bo mai mare de 2 mm; SNB=78-80º. creştere şi dezvoltare a pacienţilor cu dezvoltare
normală; pacienţii ce derivă din familii care rela-
Recomandare tează existenţa malocluziei II/1; apnee obstructivă
Medicul trebuie să cerceteze obligatoriu relaţia de somn; tipar de evoluţie către Clasa II; va re-
unghi SNA, punctul A faţă de perpendiculara din comanda alimentaţia naturală în perioada de sugar;
Na, unghiul ANB, distanţa AO-BO, unghiul SNB recomandarea şi supravegherea sistemului de ali-
deoarece o proporţie mare din Clasa II/1 prezintă mentaţie a copilului în perioada copilăriei mici şi
maxilarul într-o poziţie retrudată, o altă proporţie în mijlocii; combaterea obiceiului vicios de respiraţie
poziţie normală şi o frecvenţă relativ mică într-o oro-nazală; tratamentul corect al copiilor adeno-
poziţie anterioară. idieni în echipă interdisciplinară; evitarea trauma-
tismelor maxilo-mandibulare în perioada de sugar,
Diagnosticul diferenţial copil mic; decondiţionarea obiceiului vicios de su-
Va fi efectuat în interiorul Clasei II/1 şi al clase- gere a buzei inferioare sau a altor obiecte.
lor Angle.
Diagnosticul diferenţial în cadrul Clasei II/1: RECUNOAŞTERE
Clasa II/1 scheletală, Clasa II/1 dentară, Clasa II/1
cu faţă lungă, rotaţie posterioară, Clasa II/1 cu faţă Acest studiu face parte din Teza de doctotat a
scurtă, rotaţie anterioară, Clasa II/1 faţă medie cu Doctorandului Mihaela Georgiana Iliescu pentru
uşoară rotaţie anterioară. obţinerea titlului ştiinţific de Doctor în Medicină la
Diagnosticul diferenţial în cadrul claselor Angle: Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol
malocluzia Clasei I, malocluzia Clasei II/2, malo- Davila“ din Bucureşti, România.

BIBLIOGRAFIE
1. Angle E.H. – Classification of malocclusion. Dent Cosmos 1899; – Differential diagnosis of Class II malocclusions: Part 1 – facial types
41:248-264 associated with Class II malocclusions. Am J Orthod 1980; 78:477-
2. Drelich R.C. – A cephalometric study of untreated Class II, Division 1 494
Malocclusion. Angle Orthod 1948; 18:70-75 6. Carter N.E. – Dentofacial changes in untreated Class II Division 1
3. Craig C.E. – The skeletal pattern characteristic of Class I and Class II, subjects. Br J Orthod 1987; 14:2225-234
Division 1 malocclusions in Norma Lateralis. Angle Orthod 1951; 7. Rosenblum Z.E. – Class II malocclusion: in mandibular retrusion
21:44-56 ormaxillary protrusion? Angle Orthod 1995; 65:49-62
4. Hitchcock H.P. – A cephalometric description of Class II Division 1 8. Pancherz H., Zieber K., Hoyer B. – Cephalometric characteristics of
malocclusion. Am J Orthod 1973; 63:414-423 Class IIDivision 1 and Class II Division 2 malocclusions: a
5. Moyers R.E, Riolo M.L., Guire K.E., Wainright R.L., Bookstein F.L. comparative study in children. Angle Orthod 1997; 67:111-120
298 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014

9. Bishara S.E., Jakobsen J.R., Vorhies B., Bayati P. – Changes in 13. Feldmann I., Lundstrom F., Peck S. – Occlusal changes from
dentofacial structures in untreated Class II division 1 and normal adolescence to adulthood in untreated patients with Class II Division 1
subjects: a longitudinal study. Angle Orthod. 1997; 67(1):55-66 deepbite malocclusion. Angle Orthod. 1999; 69(1):33-8
10. Bishara S.E. – Mandibular changes in persons with untreated and 14. Mariani et al. – Skeletal versus conventional intraoral anchorage for
treated Class II division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial the treatment of class II malocclusion: dentoalveolar and skeletal
Orthop. 1998; 113(6):661-73 effects. Progress in Orthodontics 2014; 15:43
11. McNamara Jr J.A. – Components of class II malocclusion in children
8-10 years of age. Angle Orthod. 1981; 51(3):177-202
12. Ngan P.W., Byczek E., Scheick J. – Longitudinal evaluation of
growth changes in Class II division 1 subjects. Semin Orthod. 1997;
3(4):222-231