ORTODONŢIE

15
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN CLASA II/1 ANGLE
Therapeutic approach in Angle’s class II division 1 malocclusions
Prep. Univ. Drd. Dr. Mihaela Georgiana Iliescu, Prof. Dr. Dragoş Stanciu
Facultatea de Medicină Dentară, Clinica de Ortodonţie şi ODF,
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

REZUMAT
Ortodonţia modernă nu dă o importanţă doar aspectului estetic şi funcţional, ci şi restabileşte armonizarea între
structurile craniofaciale. Malocluziile de clasa II diviziunea 1 Angle prezintă diferite caracteristici morfologice şi
reprezintă discrepanţa scheletală cea mai comună pe care un medic ortodont o întâlneşte în practica medicală.
Înţelegerea morfologiei este elementul cheie pentru conceperea planului de tratament al acestui tip de
malocluzie.

Cuvinte cheie: malocluzii, clasa II/1 Angle, tratament

ABSTRACT
Today’s orthodontics not only gives importance to esthetics and function but also to establish harmony between
craniofacial structures. Angle’s class II division 1 malocclusions exhibit various morphological characteristics
and represents the most common skeletal discrepancy which orthodontists see in daily practice. The under-
standing of the morphology is a key element in planning dentofacial orthopedic treatment for this type of maloc-
clusion.

Keywords: malocclusions, Angle’s class II division 1, treatment

Anomaliile dentare sunt caracterizate de tulbu- FORME CLINICE

rări de creştere şi dezvoltare cu caracter primar sau
dobândit ale sistemului dentar şi alveolar şi ale ba-
zelor osoase maxilare într-o mai mică măsură. Ca-
racteristicile esenţiale ale malocluziei de clasa II/1
sunt reprezentate de o insuficientă dezvoltare în plan
transversal ale maxilarului/mandibulei, simetric sau
asimetric, cărora li se asociază tulburări de ordin
funcţional şi estetic.
Frecvenţa malocluziei de Clasa II/1 este influ-
enţată de numeroşi factori, precum populaţia moni-
torizată, mediul geografic, tipul constituţional,
condiţiile socio-economice de dezvoltare, vârsta
populaţiei studiate şi etapa de dezvoltare a dentiţiei.
La dentiţia temporară este întâlnită la mai puţin de
5% dintre copii, în jurul vârstei de 12 ani de 23+/-
5%, iar între 7-14 ani de aproximativ 30%.
Recunoscută fiind ca o anomalie dificil de tratat
(forma scheletală) şi cu o frecvenţă crescută în rân-
dul populaţiei noastre, malocluzia de Clasa II/1
impune un diagnostic şi tratament precoce.
Malocluzia de Clasa II/1 îmbracă două forme
clinice: scheletală şi dentară. Formele clinice pre-
zintă variaţii doar în plan sagital şi vertical, iar în
plan transversal nu prezintă modificări.
1. Forme clinice ale Clasei II/1 în plan sagital
a. Protruzie dento-alveolară maxilară: maxilarul
şi mandibula sunt plasate corect faţă de baza cra-
niului, arcada dentară maxilară plasată mai anterior
rezultând Clasa II/1 dentară.
b. Retruzie dento-alveolară mandibulară: păs-
trează plasarea corectă a maxilarului şi mandibulei
faţă de baza craniului, ca şi arcada dentară maxilară,
dar arcada dentară mandibulară este plasată pos-
terior, rezultând o Clasa II/1 dentară.
c. Prognatism maxilar: maxilarul se află într-o
poziţie mai anterioară datorită unei baze a craniului
mai lungă (planul mai lung) şi un unghi ale bazei
craniului mai mare.

Adresă de corespondenţă:
Dr. Mihaela Georgiana Iliescu, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Calea Plevnei
nr. 19, Bucureşti
E-mail: mg_stan@yahoo.com

294 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014

REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014
d. Retrognatism mandibular: prezintă frecvenţa
cea mai ridicată în cadrul malocluziei de Clasa II/1
cu două forme clinice. Forma anatomică – dezvol-
tarea insuficientă a corpului mandibulei sau un ram
vertical îngust şi un unghi goniac mic. Forma de
retrognatism mandibular funcţional poate genera şi
un exces de dezvoltare verticală maxilară, care con-
diţionează o rotaţie posterioară a mandibulei. În
cazul excesului de creştere verticală maxilară apare
ocluzia deschisă laterală sau latero-fronto-laterală.
2. Forme clinice ale Clasei II/1 în plan vertical
a. Normodivergent: unghiul planului bazal man-
dibular cu planul palatin este de 20º, iar unghiul
FMA este între 21-28º.
b. Hiperdivergent: unghiul planului bazal man-
dibular cu planul palatin este mai mare de 20º, iar
unghiul FMA este mai mare de 28º.
c. Hipodivergent: unghiul planului bazal mandi-
bular cu planul palatin este mai mic de 20º, iar
unghiul FMA este mai mic de 28º.
EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
Suspiciunea de evoluţie a cazului către o malo-
cluzie de Clasa II/1 apare atunci când există tendinţa
familială de a dezvolta o malocluzie Clasa II/1, cu
un tipar cranio-facial familial dolicofacial, tipar mus-
cular ereditar specific Clasei II/1 reprezentat de
hiperactivitatea muşchiului mentalis şi hipotonia
orbicularului buzei superioare, antecedente fami-
liale ce susţin tratamente ortodontice pentru o ano-
malie Clasa II/1, antecedente în familie de apnee
obstructivă de somn, retrognatism mandibular de
antecedente familiale, antecedente personale pri-
vind un traumatism maxilo-mandibular în trecut,
antecedente privind intervenţii ORL, încercări de
tratamente ortodontice antecedente nefinalizate,
rahitism.
Pentru depistarea unui pacient cu risc de dez-
voltare a malocluziei Clasa II/1 având la bază respi-
raţia orală sau oro-nazală, avem următoarele ele-
mente clinice: tip longilin, astenic, anemic, tip con-
stituţional dolicocefalic, bronhopneumonii repetate,
pusee repetate de faringoamigdalită, capacitate vi-
tală respiratorie uneori redusă, alergii medicamen-
toase, respirator oral sau oro-nazal (gură întredes-
chisă sau pernă udă noaptea), deglutiţie de tip
protruziv anterior, pseudodeglutiţie de tip protruziv,
deviaţie de sept, intervenţii repetate de ablaţie a ve-
getaţiilor, amigdalectomii fără un tratament de re-
cuperare funcţională, pusee de apnee obstructivă de
somn, preferinţă pentru alimente cu consistenţă re-
295
dusă, receptivitate crescută la carii cu pierdere pre-
matură a dinţilor temporari din zona laterală.
Aspect clinic
Faţă cu un grad redus de mobilitate, leptoprosop,
tegumente palide cu pomeţi şterşi, aripi nazale
aplatizate hipotone, unghi labio-nazal ascuţit, înăl-
ţimea etajului inferior mărită, ramul bazilar al man-
dibulei înclinat, absenţa ocluziei labiale, buza supe-
rioară subţire şi scurtată, suspendată la pragul na-
rinar, tracţionată la comisuri, buza inferioară groa-
să, aparent mărită de volum refluează în şanţul
labio-mentonier; vizibilitatea incisivilor superiori,
cu smalţ uscat şi lipsit de transluciditate; menton în
poziţie posterioară; profil convex; înălţime facială
anterioară crescută; arcada dentară modificată de
formă (pentru maxilar se întâlnesc forme V,M,Ώ,
iar pentru mandibulă trapez); arcadă dentară supe-
rioară spaţiată sau înghesuită; funcţia de ghidaj
anterior pierdută, capacitatea de incizie a alimen-
telor redusă sau absentă cu plasarea de alimente în
zona laterală pentru triturare; arcada dentară man-
dibulară trapezoidală; leziuni odontale în zona late-
rală (dinţii temporari şi M1); absenţa unor dinţi
temporari prin extracţii; ocluzia dentară – reper
molar distalizat, reper canin distalizat, inocluzie
sagitală frontală, grad de acoperire variabil.
Recomandări
1. Consult interdisciplinar ORL pentru verificarea
ca pasajului aerian să permită respiraţia nazală
care poate fi obturat prin deviaţia de sept, ce se
rezolvă la terminarea creşterii, alergii.
2. Finalizarea tratamentului până la erupţia inci-
sivilor permanenţi, deoarece există riscul de tra-
umatism dentar direct proporţional cu gradul de
inocluzie sagitală.
EXAMENUL FUNCŢIONAL
Medicul verifică prezenţa următoarelor semne:
respiraţie orală sau oro-nazală, hipotonia buzei su-
perioare, buză subţire scurtă, incompetenţă labială,
absenţa ocluziei labiale, competenţă labială dar de
scurtă durată (comandată), incapacitatea umplerii
cavităţii orale şi menţinerea lui; narinele pensate cu
hipotonia muşchilor alari; hipotonia muşchilor pro-
pulsori ai mandibulei, sindrom protruziv lingual
anterior complet; hipotonia muşchiului mentalis;
relaţia de postură a mandibulei care poate fi în
poziţie distală sau cvasinormală; testul de propulsie
mandibulară ameliorează aspectul facial şi reduce
gradul de distalizare, precum şi cel de acoperire;
296 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014
tulburări fonatorii – vorbire peltică, sigmatismul,
rinolalia.
Recomandare
Deoarece tabloul trădează starea funcţională a
respiratorului oral, medicul efectuează testul de pro-
pulsie mandibulară pentru a consemna capacitatea
de propulsie şi gradul de corecţie sagitală şi verti-
cală, iar în funcţie de capacitatea de propulsie se
efectuează şi prescripţia tehnică pentru un plan de
ghidare sau activator. Propulsia poate fi efectuată
până la corecţie totală, uşoară hipercorecţie oclu-
zală. Când capacitatea de corecţie este scăzută, se
indică corecţia în trepte.
EXAMENE PARACLINICE
I. Examenul fotostatic
Acest examen complementar redă în general
semnele descrise la examenul clinic, iar medicul
poate culege date obiective, cuantificabile pentru
diagnostic, precum şi evoluţia sub tratament şi re-
zultatele obţinute.
Ia. Fotografia de faţă
Poate releva asimetrie facială totală sau în unul
dintre etaje; frecvent, etajul inferior este asimetric
(în mod special la sugătorul de deget); asimetrii
prin deviaţia mentonului în pierderea de ghidaj
anterior sau prin dezechilibre în zona laterală –
consecinţa pierderii zonei de sprijin în zona mixtă.
Ib. Fotografia de profil
Medicul verifică şi identifică următoarele ele-
mente: profil convex (cu grade diferite de conve-
xitate), poziţia transfrontală a buzei superioare
(maxilar în poziţie anterioară, proces dento-alveolar
în poziţie anterioară), poziţie cisfrontală a men-
tonului (mandibula în poziţie cisfrontală, proces
dento-alveolar în poziţie posterioară), accentuarea
treptei labiale, unghi nazolabial micşorat (în pro-
alveolodenţie).
II. Studiul de model
Medicul verifică şi identifică: arcadă dentară ma-
xilară modificată ca şi formă (V, Ώ, trapez, U, pen-
tagon sau forme combinate), arcada dentară modi-
ficată ca formă (V, Ώ, trapez, U, pentagon sau forme
combinate). Simetria arcadei: arcadă maxilară asi-
metrică transversal, arcadă maxilară asimetrică
sagital, arcadă mandibulară asimetrică transversal,
arcadă mandibulară asimetrică sagital. Curba Spee:
moderată sau accentuată.
Sistemul dentar
Normopoziţia grupului frontal, vestibulopoziţia
grupului incisiv, vestibulopoziţie cu înghesuiri den-
tare, meziopoziţie a zonei laterale, oropoziţie în zo-
na laterală, normopoziţie în zona frontală man-
dibulară, vestibulopoziţie în zona frontală mandi-
bulară, oropoziţie în zona laterală mandibulară, ro-
taţii dentare izolate în zona frontală, laterală, mono
sau bimaxilar, suprapoziţia grupului frontal inferior,
infrapoziţie în zona laterală maxilar, mandibulă;
abraziuni dentare.
Analiza dezvoltării arcadei alveolare
Medicul evaluează: lăţimea transpalatală – mai
mică de 31 mm semnifică o criză de spaţiu; indexul
palatal de înălţime: index crescut sau index scăzut,
index palatal crescut cu ocluzie inversă bilaterală,
index palatal scăzut cu ocluzie inversă bilaterală;
controlul dezvoltării arcadei prin indici Pont: ar-
cadă maxilară îngustată, arcadă maxilară alungită,
arcadă mandibulară îngustată, normală, alungită,
scurtată, deficitul de spaţiu în cadrul arcului dentar:
zona anterioară +/-, zona mijlocie +/-, zona pos-
terioară +/-, suma algebrică oferă spaţiul total în
arcul dentar.
Recomandări
1. Lăţimea transpalatală se corelează cu tiparul
facial, tonusul maxilar şi profilul părţilor moi,
deoarece dolicocefalul indică terapie extracţio-
nală, brahicefalul indică expansiune ortopedică.
Hipodivergentul contraindică extracţii dentare,
hiperdivergentul permite extracţii dentare. În
funcţie de caz, în ambele situaţii se selectează
anumite tipuri dentare de extras.
2. Indexul palatal se corelează cu ocluzia, deoarece
indexul palatal crescut asociat cu ocluzie inversă
bilaterală indică expansiunea ortopedică, iar in-
dexul palatal scăzut asociat cu ocluzie invesă
bilaterală contraindică expansiunea ortopedică.
Ocluzia dentară
Medicul identifică: rapoarte molare distalizate,
cu mai puţin de un cuspid, cu un cuspid tip „Clasa
a II-a plină“ sau „Superclasa a-II-a“, rapoarte ca-
nine distalizate; inocluzie sagitală 3-6, 6-9, mai
mare de 9 mm; gradul de acoperire 1/2, 1/3, 1/1,
ocluzie gingivală; unghiul interincisiv – corelabil
cu teleradiografia.
Ortopantomografia
Medicul cercetează şi evidenţiază: zone de ra-
diotransparenţă radiculară pe incisivul lateral în caz
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014
de criză de spaţiu în zona incisivo-canină; imagine
specifică crizei de spaţiu prin convergenţă radiculară
şi divergenţă coronară; relaţii interdentare care
evidenţiază criza de spaţiu în zona premolar-canin,
molar 2, molar 3; rotaţii şi înclinări dentare în sec-
torul lateral şi frontal; starea evolutivă şi topografică
a molarului 3; tipul de rotaţie mandibulară: ante-
rioară – unghi goniac închis, curbura preangulară
ştearsă, condil înalt cu tendinţă la dezvoltare ante-
rioară, canal dentar angulat, ram ascendent înalt şi
lat, reducerea ramurii orizontale a mandibulei res-
pectiv posterioară – unghi goniac deschis, condil
gracil cu tip de creştere în sus şi înapoi, ram vertical
scurt şi îngust, ramul orizontal lat şi abrupt, canalul
dentar drept, ancoşa preangulată proeminentă.
Teleradiografia
Medicul poate identifica următoarele date care
indică protruzia maxilară: unghiul SNA mai mare
de 82º; punctul A faţă de perpendiculara din Na la o
distanţă mai mică de 2 mm; unghiul ANB mai mare
de 2-4º; AO-Bo mai mare de 2 mm; SNB=78-80º.
Recomandare
Medicul trebuie să cerceteze obligatoriu relaţia
unghi SNA, punctul A faţă de perpendiculara din
Na, unghiul ANB, distanţa AO-BO, unghiul SNB
deoarece o proporţie mare din Clasa II/1 prezintă
maxilarul într-o poziţie retrudată, o altă proporţie în
poziţie normală şi o frecvenţă relativ mică într-o
poziţie anterioară.
Diagnosticul diferenţial
Va fi efectuat în interiorul Clasei II/1 şi al clase-
lor Angle.
Diagnosticul diferenţial în cadrul Clasei II/1:
Clasa II/1 scheletală, Clasa II/1 dentară, Clasa II/1
cu faţă lungă, rotaţie posterioară, Clasa II/1 cu faţă
scurtă, rotaţie anterioară, Clasa II/1 faţă medie cu
uşoară rotaţie anterioară.
Diagnosticul diferenţial în cadrul claselor Angle:
malocluzia Clasei I, malocluzia Clasei II/2, malo-
BIBLIOGRAFIE
1. Angle E.H. – Classification of malocclusion. Dent Cosmos 1899;
41:248-264
2. Drelich R.C. – A cephalometric study of untreated Class II, Division 1
Malocclusion. Angle Orthod 1948; 18:70-75
3. Craig C.E. – The skeletal pattern characteristic of Class I and Class II,
Division 1 malocclusions in Norma Lateralis. Angle Orthod 1951;
21:44-56
4. Hitchcock H.P. – A cephalometric description of Class II Division 1
malocclusion. Am J Orthod 1973; 63:414-423
5. Moyers R.E, Riolo M.L., Guire K.E., Wainright R.L., Bookstein F.L.
297
cluzia Clasa III; macrognaţie cu prodenţie cu spa-
ţiere fără alte semne; biproalveolia rasei negre;
dizarmonia dento-alveolară cu înghesuire; mezio-
poziţie generalizată.
Diferenţierea se face pe baza datelor clinice şi a
examenelor paraclinice.
Prognosticul este dependent de: etiopatogenie,
tiparul facial, tipul de creştere, factorii de mediu,
vârsta la care se prezintă pacientul.
Prognosticul rămâne rezervat în: anomalii care
cunosc o componentă ereditară evolutivă spre agra-
vare, obiceiul vicios de împingere linguală ante-
rioară, anomalia scheletală ameliorată prin trata-
ment sau mascată prin sistemul dentar, rotaţie de tip
posterior.
Conduita terapeutică
Tratamentul profilactic necesită identificarea ca-
uzelor posibile de a acţiona în teritoriul dento-ma-
xilo-facial şi a dezvolta o malocluzie Clasa II/1.
Medicul va urmări: desfăşurarea proceselor de
creştere şi dezvoltare a pacienţilor cu dezvoltare
normală; pacienţii ce derivă din familii care rela-
tează existenţa malocluziei II/1; apnee obstructivă
de somn; tipar de evoluţie către Clasa II; va re-
comanda alimentaţia naturală în perioada de sugar;
recomandarea şi supravegherea sistemului de ali-
mentaţie a copilului în perioada copilăriei mici şi
mijlocii; combaterea obiceiului vicios de respiraţie
oro-nazală; tratamentul corect al copiilor adeno-
idieni în echipă interdisciplinară; evitarea trauma-
tismelor maxilo-mandibulare în perioada de sugar,
copil mic; decondiţionarea obiceiului vicios de su-
gere a buzei inferioare sau a altor obiecte.
RECUNOAŞTERE
Acest studiu face parte din Teza de doctotat a
Doctorandului Mihaela Georgiana Iliescu pentru
obţinerea titlului ştiinţific de Doctor în Medicină la
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol
Davila“ din Bucureşti, România.
– Differential diagnosis of Class II malocclusions: Part 1 – facial types
associated with Class II malocclusions. Am J Orthod 1980; 78:477-
494
6. Carter N.E. – Dentofacial changes in untreated Class II Division 1
subjects. Br J Orthod 1987; 14:2225-234
7. Rosenblum Z.E. – Class II malocclusion: in mandibular retrusion
ormaxillary protrusion? Angle Orthod 1995; 65:49-62
8. Pancherz H., Zieber K., Hoyer B. – Cephalometric characteristics of
Class IIDivision 1 and Class II Division 2 malocclusions: a
comparative study in children. Angle Orthod 1997; 67:111-120
298 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LX, NR. 4, AN 2014

9. Bishara S.E., Jakobsen J.R., Vorhies B., Bayati P. – Changes in 13. Feldmann I., Lundstrom F., Peck S. – Occlusal changes from
dentofacial structures in untreated Class II division 1 and normal adolescence to adulthood in untreated patients with Class II Division 1
subjects: a longitudinal study. Angle Orthod. 1997; 67(1):55-66 deepbite malocclusion. Angle Orthod. 1999; 69(1):33-8
10. Bishara S.E. – Mandibular changes in persons with untreated and 14. Mariani et al. – Skeletal versus conventional intraoral anchorage for
treated Class II division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial the treatment of class II malocclusion: dentoalveolar and skeletal
Orthop. 1998; 113(6):661-73 effects. Progress in Orthodontics 2014; 15:43
11. McNamara Jr J.A. – Components of class II malocclusion in children
8-10 years of age. Angle Orthod. 1981; 51(3):177-202
12. Ngan P.W., Byczek E., Scheick J. – Longitudinal evaluation of
growth changes in Class II division 1 subjects. Semin Orthod. 1997;
3(4):222-231