Universitatea de Medicina si Farmacie

Grigore T. Popa Iasi

Facultatea de Farmacie

Teza de Doctorat
Rezumat
Repere anatomo imagistice n traumatismele

cranio cerebrale (TCC) severe

Conducator Stiintific:

Prof.univ. dr. Scutariu Mihai Dinu

Doctorand:
Teodorescu Cristian Valentin

Iasi
2011

Universitatea de Medicina si Farmacie

Grigore T. Popa Iasi
Facultatea de Farmacie

Repere anatomo - imagistice n traumatismele

cranio - cerebrale (TCC) severe

Conducator Stiintific:
Prof.univ. dr. Scutariu Mihai Dinu

Doctora nd:
Teodorescu Cristian Valentin

Iasi
2011

CUPRINS
STADIUL CUNOASTERII
1.
I
ntoducer
e ................................................................................................
2.
Notiuni
de
anatomie
craniocerebrala ................................................................
3. Fiziopatologia traumatismelor cranio-cerebrale ................................
4. Modalitati de clasif icare a traumatismelor cranio
cerebrale
5.
Str ategii
de diagnostic ale TCC prin diferite tehnici radio (TCC)
................................................................................................
imagistice si utilizarea lor n practica curenta ................................
6. Semiologia clinica si imagistica a leziunilor traumatice
cerebrale................................................................................................

CONTRIBUTII PROPRII
7.
Obiective
si
metodologie
cercetarilor
................................................................
8. Studiu etiopatogenic al mecanismelor de producere a TCC

severe ................................................................................................
9. Studiul imagistic si anatomo-patologic al leziunilor
cerebrale din TCC severe cu evolutie fatala ................................
10. Evaluarea CT a traumatismelor cranio-cerebrale severe
care intereseaza regiunile pr ofunde ale fetei (TCF) ................................
11. Evaluar ea CT a TCC severe care intereseaza baza
craniului................................................................................................
12. Studiul CT al unor repere imagistice care pot fi utilizate
n
evaluarea
prognosticului
TCC
13.
Analiza
variabilitatii
interpr
etarii
reperelor
r
adiosevere................................................................
imagistice cranio-cerebrale n TCC severe................................
14.
Concluzii ................................................................................................
15.
Bibliografie ...............................................................................................
.

1. Intoducere
Creier ul uman, aceasta bijuter ie a evolutiei speciei
umane, a fascinat din cele mai vechi timpuri si pna n prezent.
Acest centr u vital al existentei noastre spir ituale mbina n
complexitatea retelelor sale originea civilizatiei, a artei,
muzicii, stiintei, tehnologiei.
De altfel, creierul uman este singurul care are
capacitatea de a concepe modif icarea mediului n favoarea
speciei umane, si daca comparam cu celelalte mamifere asa
numite with large br ain precum pr imatele si cetaceele,
observam ca encefalul uman adaptat conditiei terestre poate
conceptualiza si dezvolta tehnologii modificnd astfel mediul
n favoarea sa.
Societatea moderna se confrunta cu o crestere alar manta
a incidentei traumatismelor cranio-cerebrale. Avnd n vedere
ca traumatismele cranio-cerebrale severe reprezinta cauza
principala a deceselor la persoanele sub 45 de ani si a
deficitelor posttraumatice, costurile suportate de societate
pentru diagnosticul si tratamentul acestor pacienti sunt uriase.
n plus, consecintele emotionale asupra pacientilor si familiilor
acestor a sunt adeseori devastatoare.
Aceste aspecte au determinat Organizatia Mondiala a
Sanatatii sa le considere o problema de sanatate publica. O
consecinta logica a celor de mai sus a fost intensificarea

eforturilor n vederea ameliorarii pr

ognosticului traumatismelor
cranio-cerebrale.
2. Notiuni de anatomie crani o-cerebrala

Daca este sa ne r eferim etimologic, craniul ca termen

provine din greaca veche kranion cu r eferire la
extremitatea cefalica, nvelis ul osos al encefalului.

Astfel, craniatele sunt considerate cordate cu craniu

(cap). Excluznd din cordate urocordate si cefalocor date, dar
incluznd Myxini care au craniu cartilaginos si dentitie din
keratina, craniatele cupr ind un segment foarte lar g al r egnului
animal de la rechini, amfibieni, reptile pna la mamifere.
Extremitatea cefalica a acestora cuprinde craniul care
adaposteste encefalul si organele de simt. Myxini sunt animale
marine, (denumite hagfish) asemanatoare fenotipic cu tiparul,
si reprezinta nca subiect de dezbatere al apartenentei lor la
clasa pestilor.
Analiza molecular genetica a craniatelor r eleva faptul
ca acestea si-au duplicat o serie de gene care le fac mai active,
mai adaptabile unor necesitati metabolice mai crescute .
Implica dezvoltarea unui sistem circulator cu o inima care
prezinta doua sau mai multe cavitati, celule r osii cu sistem
hemoglobinic de transport al oxigenului si sistem de epurare de
tipul rinichilor.
Vertebratele sunt animalele cele mai evoluate,
deosebindu-se de celelalte grupur i ale regnului animal prin
organizatia generala si prin str uctura foarte complicata. Fiind
perfectionate att sub raportul fenomenelor vitale fundamentale
si al evolutiei psihice, ct si prin caracterul interrelatiilor cu
conditiile de mediu, prezinta adaptari extrem de var iate si
complexe. n timp ce cordatele inferioare duc o viata sedentara
sau fac deplasar i mai mult sau mai putin pasive, pe distante
mici si se hranesc pasiv, vertebratele se deplaseaza activ la
distante mar i, si cauta si si prind hrana, deci se hranesc activ.
n evolutia filogenetica a sistemului nervos se
contureaza mai multe etape :
o sistemul nervos reticular n care elementele nervoase
sunt dispuse sub for ma unui plex cu caracter uniform
de-a lungul ntregului organism al nevertebratului iar
aplicarea unui stimul determina propagarea contractiei
n toata masa musculara;
o sistemul ganglionar sau reticulo-ganglionar la care

ncep sa se reliefeze aglomerar i neuronale ce selecteaza

diverse specializar i
o sistemul nervos vezicular , n care elementele
ner voase sunt dispuse n jurul unor vezicule care
alcatuiesc sistemul ventr icular (obisnuit la om format
din cinci ventriculi: ventriculii laterali care comunica
pr in orificiul Monro cu ventriculul trei cer ebral, acesta
pr in intermediului apeductului lui Sylvius cu ventriculul
patru iar la nivelul canalului ependimar uneor i este
prezenta n portiunea terminala a acestuia o dilatatie
veziculara denumita ventriculul lui Krause sau
ventriculul cinci).
Studii de antropologie apreciaza dezvoltarea creierului
n corelatie cu evolutia scheletului osos (craniu).
Antropologia fizica studiaza caracter isticile fizice ale
evolutiei omului , n special marimea creier ului, greutatea si
mersul biped, evolutia for mei craniului pentru a putea gazdui
un encefal de dimensiuni crescnde.
Viscerocr aniul sufera si el modificari remarcabile:
ntinderea oaselor fetei, coborrea mentonului si micsorarea
dintilor sunt cteva elemente.
Pr ima etapa n dezvoltarea neurocraniului o constituie
formarea craniului membranos (desmocraniu sau
fibrocraniu), care ncepe sa se dezvolte din a-IV-a saptamana a
vietii embrionare sub forma unei capsule mezenchimale care
acopera ntreaga suprafata a veziculei cerebrale.
Maximum de densitate si de grosime a paturii
mezenchimale se gaseste la baza encefalului, n special n jurul
extremitatii craniale a corzii dorsale; aici ia nastere placa
bazilara sau placa occipitala ,care se extinde n mai multe
directii:
- lateral delimitnd gaura hipoglosala;
- anterior for mnd scler oblastemul corpului
sfenoidului care nconjur a primordiul hipofizei si
scleroblastemul etmoidal ;

- antero-lateral formnd capsulele fibroase auditive

(otocist, care fuzioneaza ulter ior cu prelungirea laterala a placii
occipitale formnd un hiatus prin care trec vena jugulara
interna si ner vii IX, X, XI viitoarea gaura rupta posterioara)
si capsulele fibr oase optice.
Etapa urmatoare este de condrocraniu sau neurocraniu
cartilaginos. Prin aceasta etapa trec numai o parte din oasele
craniului, limitandu-se la oasele bazei craniului.
Condrocraniul ncepe sa se formeze n saptamna a 7a la baza fibrocraniului, n jurul extremitatii craniale a corzii
dorsale. Se ntinde din regiunea interorbitonazala pna la
extremitatea craniala a coloanei vertebrale.
Iau nastere precursori cartilaginosi sistematizati n
doua grupe, dupa raporturile spatiale cu coarda dorsala. La om
coarda dorsala merge mai nti pe fata superioara a placii
bazilare, apoi se ndoaie si strabate oblic cartilagiul bazilar,
trecnd prin canalul cordal posterior, dupa care ajunge pe fata
infer ioara a placii bazilare, mergnd n sens cranial si , n f inal,
se ndoaie pentru a doua oara, ndreptndu-se n sus si trecnd
pr in canalul cor dal anterior, nfundndu-se n masa cartilagiului
bazilar si sfrsind imediat napoia seii turcesti.
Cele doua segmente de precursori cartilaginosi sunt:
- segmentul cordal sau paracordal, care este situat de
o parte si de alta a extremitatii craniale a corzii dorsale si
fuzioneaza cu sclerotoamele occipitale; este cel mai vechi din
punct de vedere filogenetic si se mai numeste paleocraniu
- segmentul precordal, situat naintea corzii dorsale si
a segmentului precedent; este cel mai nou filogenetic si se
numeste neocr aniu.
Ultima etapa prin care tr ece dezvoltarea neurocraniului este
aceea a osificarii lui , etapa foarte lunga care continua chiar si
dupa nastere.
La fetusul uman osificarea scheletului cutiei craniene
ncepe n luna a III-a de viata intrauterina cnd n schitele
cartilaginoase ale oaselor apar 1-2 puncte de osificar e care

fetala sau postnatala oasele cresc prin apozitia de noi straturi

la exterior si resorbtie osteoclastica la interior.
n capsula f ibroasa a boltii craniene apar de o parte si
de alta a liniei mediane patru perechi de centri de osificare, cte
unul n centrul fiecarui os, de unde osificarea se extinde catre
periferie:
- centrii frontali, pe linia mediana , ntre cei doi
centri gasindu-se un spatiu care pr in sudare devine sutur a
metopica , alipirea ncepnd n primii doi ani de viata si fiind
completa la 8 ani;
- centrii parietali pot fi doi sau trei , nsa ei
fuzioneaza rapid si cele doua oase vin n contact pe linia
mediana dupa 22 de ani , dar se sudeaza complet dupa 30 de
ani for mnd sutura sagitala.
- centrul solzului temporal, cte unul de fiecare
parte;
- centrul solzului occipital pentru portiunea
interparietala situata deasupra protuberantei occipitale externe.
Osul occipital are o osificare mixta, pornita din patru
puncte diferite dintr e care doua pentru portiunea bazala (care
este precedata de model cartilaginos) si doua pentru solzul
occipitalului care deriva direct din fibrocraniu.
Oasele frontal si parietal si ncep osificarea din luna aIII -a a vietii fetale , direct din fibrocraniu.
Osul sfenoid prezinta un proces mixt de osificare pr in
patru focare, ncepnd din luna a-III-a. Corpul si aripile mici
apar din modele cartilaginoase pe cand ar ipile mari si apofizele
pterigoide apar prin osificarea directa a fibrocraniului.
Osul temporal are de asemenea o osificare mixta: stanca
temporalului si apofiza mastoida deriva din model cartilaginos
iar solzul temporalului si osul timpanal deriva din fibrocraniu.
substituie modelul cartilaginos. Sudarea pieselor odata formate
n os unic se face la ctiva ani dupa nastere.
Mecanismele de osificare sunt diferite: initial se
realizeaza prin spiculi acifor mi care se extind radiar de la
centrii primari de osificare spre perifer ie. Ulter ior n perioada

Etmoidul deriva din model cartilaginos.

Structura complexa, care este baza craniului, capata la
om o importanta anatomica si chirurgicala deosebita. Este
considerata regiunea cea mai complicata a car ei abordare
necesita implicar ea mai multor specialitati: neurochirurg, ORL,
neurointesivist, neurofiziolog, chir urg craniofacial, estetician
etc., toate convergnd spre un nucleu denumit skull base
surgery.
Tehnicile chirur gicale au evoluat progr esiv cu cele
anestezice cu att mai mult cu ct aceste regiuni anatomice
abunda n elemente vasculare si nervoase de importanta
cruciala.
De exemplu, n inter ventiile de expunere a leziunilor
etajului anterior, acestea pot ingloba carotidele, ner vii optici
sau oculomotori, pot veni n contact sau infiltra sinusuri
venoase importante sau alte aspecte vasculare precum arter ele
cerebr ale anterioare etc., situatie n care practicianul are nevoie
de nenumarate ore de lucru la cadavru pentru a se familiariza
cu notiunile anatomochirurgicale la nivel macroscopic si apoi
cu obisnuinta de a manipula microscopul operator pentru a
capata abilitatile de a lucra n zona asa numita micro.
Este deci un domeniu provocator de exceptie care
implica pe lnga o pregatire teoretica si nenumarate abilitati
practice. Uneor i durata interventiilor excede limitele de
rezistenta dar si de dexteritate ale chirurgului.
Sistemele de ghidare intraoperatorie (neuronavigatia) la
fel ca si imagistica secventiala CT sau IRM au devenit curente
n diagnosticul si practica chirurgicala. Bogatia si diversitatea
tisular a atrage dupa sine o diversitate a tipur ilor de procese
patologice ce intereseaza etajul anter ior al bazei craniului. De
la meningioame, osteoame, malformatii vasculare la procese
infiltrative de vecinatate, procese inflamatorii, congenitale sau
traumatice , un evantai foarte larg care n plus implica un
neuroanatomopatolog pentru descifrarea finala a caracterului
leziunii. Tehnologii moderne ca r obotic aided surgey ,

endovascular navigation fac aceasta subspecialitate chirurgicala

si mai atractiva. Sistemele de navigatie chirurgicala sugereaza
traiecte chir ugicale pe baza unei image guided planning si
prezinta cu acuratete foramenele craniului facilitnd astfel
procesul curativ si diminund semnificativ rata complicatiilor
postoperatorii.
Abordurile bifrontale, frontal unilateral,
retrosigmoidian tind sa fie nlocuite de cele minim invazive,
endoscopic surgery desi n prezent are indicatii foarte restrnse
ncepe sa cstige din ce n ce mai mult teren.
Pr imele imagini r eprezinta abordurile subfrontale,
pterional si retrolabirintic clasic, iar celelalte imagini sugereaza
punctele minime de acces ale instrumentatiei endoscopice. Este
surpr inzator faptul ca prin craniectomii cu diametrul de
aproximativ un centrimetru se pot realiza ablatii tumorale, de
exemplu meningioame de sant olfactiv.
Aceste sisteme foarte practice per mit dr ill-area cu
precizie maxima a bazei craniului; tr ebuie nsa avut n vedere
faptul ca ele sunt conectate la bazele de achizitie CT sau RMN
si apoi la bazele statiei de neuronavigatie si necesita definirea
unei asa zise arii interzise de protectie pentru a preveni
penetrarea n zonele cu risc neurologic sau vascular.
Alte procedee de abor d a bazei craniului sunt cele
endoscopice. De la o chirurgie foarte dificila care presupunea
dezasamblarea componentelor osoase craniofaciale pentru a
expune procesul patologic, s-a trecut treptat spre ceea ce
numim minim invaziv si din ce n ce mai mult cstiga teren
procedurile endoscop aided surger y.
Acestea limiteaza considerabil complicatiile si
dificultatile unui abord delabr ant si faciliteaza accesul printr-o
zona minima de intrare prin care, cu ajutorul endoscopului, se
pot practica ablatii complete ale unor leziuni de volum
considerabil.
Etajul anterior al bazei craniului este n sensul pozitiei
bipede, fiziologice. Segmentul anterior, ce asigura jonctiunea

cu viscerocraniul ( fata), pentru orice practician al chirurgiei

neurologice pare sa fie prima impresie nainte de consultatie.
Diagnosticarea unor leziuni craniofaciale nu de putine
ori este realizata de la simpla inspectie.
Skull base surgery este prin definitie o abordare
pluridisciplinara care solicita neurochirurg, neurootologist,
plastician reconstructiv, neuroradiolog si nu n ultimul rnd
neurointerventionist endovascular. Este o zona n care atacul se
da pe mai multe fronturi si n car e, ca n toata medicina actuala,
problemele de praxis, de politica spitaliceasca, managementul
asigur arilor sunt foarte.
Baza craniului este compar ata de catre Testut cu o
corabie cu chila. Structura initiala este dezvoltata pe sas iul
encondral bazicr anian, de la care pleaca ranforsari n toate
directiile. El postuleaza de asemenea ca limitele mecanice ale
bazei craniului sunt excedentare n comparatie cu necesitatile
biomecanice uzuale ale craniului. Peste baza calvaria
rigidizeaza acest complex crend astfel cea mai complexa
structura biologica de r ezistenta si protectie care este craniul.
Oasele capului alcatuiesc un complex for mat din 23 de
piese grupate n doua sisteme osoase: neurocraniul (occipital,
doua parietale, frontal, doua temporale, sfenoidul si etmoidul),
viscerocraniul (doua nazale, doua lacrimale, doua zigomatice,
doua maxilare, doua palatine, doua cornete infer ioare, vomerul,
mandibula si hioidul (ultimele doua fiind oase mobile).
Bolta craniana (calota cr aniana, sau calvaria) cuprinde
exobolta si endobolta.
Exobolta craniana este formata anterior de osul fr ontal,
lateral de par ietal si posterior de solzul occipitalului.
Pe linia mediana exocalvar ia prezinta mai multe suturi:
sutura mediofrontala (metopica) ce dispare la adult, sutura
interparietala ce prezinta posterior paramedian gaura parietala
(Santorini) si n fine sutura lamdoida ( lambda).
De-a lungul suturii metopice spre ndarat ntlnim
cteva puncte craniometrice: nasion glabella, ophr yon

coronare si pe sutura sagitala la nivelul gaur ilor parietale

ntlnim obelionul situat la 5 cm apoi lambda (vrful sutur ii
lambdoide) si mai ndarat inionul. Pe partile laterale ntlnim
pterionul ( locul de ntlnire a frontalului, parietalului,
temporalului cu marea aripa sfenoidala), aster ionul ( la locul de
intersectie a linei temporale superioare a par ietalului cu
occipitalul si temporalul) si anterior pe sutura coronara la locul
de intersectie cu prelungirea liniei temporale super ioare
paramedian se afla un punct craniometric denumit stephanion.
Endobolta prezinta pe linia mediana santul longitudinal
al sinusului sagital super ior care merge pna la protuberanta
occipitala interna;paramedian poate prezenta mici depresiuni
ale granulatiilor Pachioni. Anterior, corespunzator boselor
frontale, se gasesc fosele frontale, similar celor parietale, iar
posterior sutur a lambdoida si fosele cerebrale occipitale.
ntreaga suprafata a endocalvariei prezinta numeroase santur i,
impresiuni ale ramificatiilor arterei meningee mijlocii, asa
numita frunza de smochin.
Extremitatea cefalica este mpartita n doua portiuni:
craniul si fata. Craniul este limitat de o linie conventionala ce
trece prin radacina nasului, arcadele orbitare, arcadele
zigomatice, conductul auditiv exter n, apofizele mastoide,
protuber anta ocipitala externa. Peretii craniului sunt mpartiti
din punct de vedere topografic in mai multe regiuni: 1.
regiunea frontooccipitala, 2. regiunea sprncenara, 3. r egiunea
temporala, 4. regiunea auriculara, 5. regiunea mastoidiana .
Regiunile topografice ale craniului si fetei care vin n
directa conexiune cu etajul anterior al bazei craniului ( si prin
acesta diverse procese patologice se propaga de la o regiune la
alta sau diverse cai de abord pentru baza craniului le
intercepteaza) sunt:
regiunea spr ncenara;
regiunea temporala;
regiunea fronto-occipitala;
(depresiunea supraglabelara), bregma - la nivelul suturii

regiunea nazala;
regiunea palpebrala si cavitatile orbitare;
regiunea maseter ina ;
regiunea zigomatica;
regiunea fosei pter igomaxilare.
Exista si alte regiuni ale capului si fetei, ca de exemplu:
regiunile geniana, mentoniera, palatina, gingivodentara si
faringiana, care n cazul unor procese patologice de dimensiuni
foarte mar i sau foarte invazive afecteaza si etajul anterior al
bazei craniului.
Baza craniului n continuitate cu calvar ia
delimiteaza o ser ie de structuri de rezistenta ce permit disiparea
liniilor de forta pentru atenuarea socurilor. Cnd rezistenta
acestor stlpi de sustinere este depasita apar fracturi.
Fractur ile de baza de craniu reprezinta un aspect
deosebit de important deoar ece traiectul lor poate interesa dura
mater, rezultnd brese durale cu fistule LCR bazale, sau pot
intercepta nervii cranieni si vasele de la baza craniului.
Fracturile etajului anterior pot interesa sinusurile aerice
frontale, sfenoidale si etmoidale, lama ciuruita si masele
laterale ale etmoidului, plafonul orbitei sau ar ipile sfenoidului
care iau parte la for marea fisur ilor orbitare.
Consecinta interesarii acestor elemente anatomice este
tradusa clinic prin rinolicvoree, anosmie posttraumatica,
cecitate sau ambliopie prin afectarea ner vului optic sau
traumatism direct al globului ocular, atingeri ale nervilor III,
IV, VI, V.
Este important sa apreciem riscul septic al acestor
fracturi deoarece vecinatatea etajului anterior al bazei craniului
cu cavitati septice creste foarte mult riscul de meningita
posttraumatica. De asemenea interesarea traumatica a nervului
optic prin compresiune de catre fragmente osoase implica
interventia chirur gicala de urgenta.
Pe imaginile alaturate se observa diverse tipuri de
fracturi liniare care intereseaza baza craniului , unele iradiate n

Iradierea fracturilor bazale se face prin ruperea stlpilor

de rezistenta, daca forta de impact este foarte mare
(frontonazal, zigomatic, pterigopalatin, mandibular, sfenoidal,
occipital, temporal). Daca forta de impact este mai mica fisur ile
osoase se pr oduc n locurile de minima rezistenta, unde tabliile
osoase sunt foarte subtiri (plafonul orbitei, lama ciuruita a
etmoidului , micile ar ipi sfenoidale).
Craniometr ia presupune stabilirea unor repere care sa apr ecieze
dispozitia bazei craniului n raport cu celelalte elemente
anatomice si n felul acesta aprecierea abordului chirurgical
pentru a crea o mai buna vizualizare a elementelor patologice.
Unghiul antropologic bazal este for mat de nasion-tubercul
selar-basion si are valori cuprinse ntre 123- 143 grade cu o
medie la adult de 134 grade.
Platibazia se def ineste cnd unghiul bazal (Welker) este
mai mare de 143 de grade iar cifoza bazei craniului apare cand
acest unghi este mai mic de 123 de grade.
Unghiul bazal al marii gauri occipitale se defineste ca
nasion- basion-opiston are o valoare de aproximativ 163 de
grade si este un bun criteriu de apreciere a impr esiunii bazilare.
Linia lui Chamber lain conecteaza marginea posterioar a
a palatului dur cu opistion; n mod normal dintele axisului se
proiecteaza sub aceasta linie.
Linia McGegor (Chamberlain modificata) uneste
marginea posterioara a palatului dur tangent cu tablia osoasa
externa a osului occipital, prin aceasta metoda limita superioara
a dintelui este mai nalta si impresiunea bazilara se defineste
daca odontoida se proiecteaza cu mai mult de 10 mm. Peste
aceasta linie, intervalul nor mal fiind considerat ntre -7.4mm.
pna la +9.7mm.
Linia lui Twining este de la tuberculul selar la endinion
(protuberanta occipitala interna) iar o perpendiculara din
odontoida pe aceasta linie defineste profunzimea fosei
posterioare (aprox. 4 cm)
etajul anterior al bazei craniului.

Este util n inter ventiile pe fosa posterioara, cnd

aprecierea profunzimii fosei preoper ator ajusteaza pozitia
pacientului pe masa de operatie pentru a crea o ct mai buna
vizibilitate.
De multe ori n practica curenta acesti indici

craniometrici nu se masoar a, aproximarea lor

fiind n functie de
experienta chirurgului.
3. Fiziopatologia tra umatismelor crani ocerebrale

Efectele traumatice cranio-cerebrale si maxilo- faciale

reprezinta un fenomen complex, determinat de factor i
complecsi asociati:
- factorii fizici de natura mecanica ce constau n tipul si
amploarea impactului precum si modul de absorbtie si de
transfer al energiei cinetice traumatice.
- factorii biologici r eprezinta modul n care structurile
masivului facial reactioneaza la energia transmisa de impact.
Acesti factori constau n alterari complexe functionale
sau organice, modificari vascular e, perturbari metabolice,
hor monale, histochimice, biochimice, sanguine sau lichidiene.
Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic,
actioneaza asupra structurilor intracraniene, n timp ce factorii
biologici reactioneaza la energia traumatica locala aplicata
structurilor profunde ale fetei.
Efectele traumatice intracraniene rezulta din sumatia
actiunilor factorilor fizici si biologici ceea ce explica
complexitatea evolutiei lor.
Mecanismele prin care se produc traumatismele cr aniocerebr ale sunt cele cunoscute din patologia neurochirurgicala
traumatica.
Actiunea factorilor tr aumatici fizici si mecanismele

induse de acestia au un raspuns biologic var iat si complex. Se

produc raspunsuri cerebrale de ordin functional (comotia
cerebr ala), de ordin lezional ( contuzia si dilacerarea cerebrala)
sau raspunsuri mixte (edemul cerebral si colapsul cerebroventr icular ) precum si raspunsuri vasculare (vasospasm si
vasodilatatie posttraumatica) si lichidiene (celulare si
biochimice).
Din aceste date rezulta ca un efect traumatic maxilofacial nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile
maxilo-faciale, ci avnd largi implicati i intracraniene.
Din aceste motive este necesara cunoasterea
fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

4. Modalitati de clasificare a traumatismelor

cranio cerebrale (TCC)
O clasificare unitara a TCC este foarte greu de r ealizat
datorita mecanismelor variate de producere a acestor leziuni,
diversitatii acestor leziuni car e coexista de la nceput sau care
apar pe parcursul evolutiei n timp a leziunilor .
Din aceste consider ente prezentam cele mai utilizate
clasificari ale TCC:
Clasificarea TCC dupa intensitate permite
mpartirea TCC n 3 grupe:
- TCC minor;
- TCC mediu;
- TCC grav
Scorul GCS ( Glasgow Coma Scale) introdus n 1976 de
catre Teasdale si Jennet se bazeaza pe examinar ea raspunsului
motor , verbal si ocular al pacientului. Confor m acesteia se
primeste un anumit punctaj:
Raspuns motor:
6- prompt la comanda,

dureroasa,

5- localizeaza excitantul la stimularea

4- retrage membrul la stimuli durerosi,

3- raspuns n flexie la stimuli durerosi,
2- raspuns n extensie la stimuli durerosi,
1- fara raspuns la stimuli durerosi.
Raspuns ocular:
4- deschide ochii spontan,
3- deschide ochii la ordine verbale,
2- deschide ochii la stimuli durerosi,
1- nu raspunde.
Raspunsul verbal
5- orientat,
4- confuz,
3- cuvinte disparate fara legatura cu ntrebarile
examinatorului,
2- sunete neclare,
1- nici un raspuns.
Clasificarea dupa gradul de int egritate a neurocraniului
Mult timp orice TCC cu o plaga a scalpului era
considerat a fi un TCC deschis, chiar n absenta oricarei leziuni
intracraniene, iar un TCC fara plaga la nivelul scalpului era
considerat nchis, dar din punct de vedere pr actic complicatiile
septice endocraniene ale unei plagi a scalpului sunt extrem de
rare.
Clasificarea TCC din punct de vedere al mecanismului de
producere
Traumatismele craniene pot fi consecinta unor socuri
directe, indirecte sau de asociere a acestor mecanisme:
Socurile directe (efect de tip contact) determina leziuni
la locul impactului si leziuni n contre-coup diametral opuse.
Socurile indirecte (efect de tip inertie) sunt legate de
fenomenele de acceleratie sau deceleratie ale capului care
antreneaza pe de o parte deplasari ale encefalului n interiorul
cutiei craniene cu contuzia parenchimului pe reliefurile osoase

cenus ie, parenchim cerebral-LCR, comisur ile interemisferice.

5. Strategii de diagnostic ale TCC prin diferite tehnici
radio -imagistice si utilizarea lor
n practica curenta
Radiografia de craniu
Indicatiile acestor diverse radiografii erau n ur ma cu
ceva timp sistematice, considerndu-se ca existenta unei
fracturi craniene este dovada unui traumatism violent.
Numeroase lucrar i recente au evidentiat ca doar 10%
din pacientii cu fracturi au leziuni intracraniene si 50% din
pacientii cu leziuni endocraniene prezinta fracturi.
n consecinta pentru bilantul unui traumatism craniocerebr al nu se mai justifica efectuarea de radiografii de craniu.
Examenul CT n politraumatisme
Leziunile cranio-cerebrale reprezinta 50% din totalul
leziunilor, de aceea explorarea imagistica trebuie sa fie
programata si realizata n acelasi timp dupa un consult clinic
minutios.
n astfel de conditii cel mai recomandat este:
examenul CT cranio-cerebral,
examenul CT al coloanei cervicale, dorsale si
lombare (n functie de clinica) si
examenul CT toracal si/sau abdominal.
Datorita leziunilor multiple se realizeaza n acelasi
timp, daca tehnic este posibil radiografii standard si examen
ecografic.
Din aceste considerente este important ca medicii
radiologi sa cunoasca mecanismele de producere ale
intracraniene, si pe de alta parte leziunile profunde si difuze de
tip forfecare axonala sau vasculara, cu att mai mult cu ct
fortele de rotatie sunt mai implicate, aceste leziuni de for fecare
fiind mai frecvente la nivelul jonctiunilor: substanta alba-

principalelor leziuni traumatice ale extremitatii cefalice,

patologia acestora si aspectul imagistic acut si evolutiv al
acestor leziuni, pentru a permite un diagnostic rapid, sigur si
util pentru stabilirea conduitei terapeutice.
Examen IRM
Indicatii:
- cel mai performant examen imagistic pentr u
cartogr afierea leziunilor postraumatice endocraniene,
- valoare prognostica,
- diagnosticul leziunilor axonale ale substantei albe:
mai infor mativ dect ex. CT,
- disociere imagistico-clinica (traumatism cranian
grav fara leziuni cranio-encefalice care sa justifice starea
clinica) cnd poate evidentia leziuni nonhemoragice corticale,
axonale difuze, de trunchi cerebr al , care nu pot fi vizibile la
examenul CT,
- angio MR: n traumatisme cr aniene cu semne
deficitare si CT nor mal- se cauta disectie ar teriala traumatica,
- n faza acuta are indicatii limitate
Limite
- accesabilitate limitata,
- necesita materiale de reanimare amagnetice,
- leziunile cu indicatie neurochirurgicala se
evidentiaza ma i bine si mai rapid la CT,
- necesitatea realizarii n acelasi timp a explorarii
rahidiene dar si toraco-abdominale, realizabila pr in CT.

6. Semiol ogia clinica si imagistica a lezi unilor

traumatice cerebrale
Diagnosticul n traumatologia cranio-cerebrala
Consideratii generale
Diagnosticul n neuro-tr aumatologia cr anio-cer ebrala
este de tip descriptiv.El trebuie sa ilustreze ct mai fidel relatia

posttraumatice si starea clinica a bolnavului, ca si dinamica

acestei relatii.
Aceste obiective sunt realizate corobornd informatiile
pe care le obtinem viznd:
-Examenul neurologic,
-Examenul clinic general,
-Investigatiile paraclinice, n special Rx. grafie craniu

si coloana cer vicala, CT Scan cerebral, RMN

cerebral. Leziunile ext ra-axiale pot fi:

Hematomul epidural (HED) = revarsat sanghin

intracranian, traumatic sau netraumatic si care se dezvolta ntre
dura mater si endocraniu; are car acter evolutiv, poate fi
ncapsulat sau nencapsulat.
Topografie: 70% sunt supratentoriale, cel mai adesea n
regiunea temporala;
Sursa sngerarii: arteriala 85% (a. meningee medie si
ramur ile ei), venoasa ( sinusurile durale sau venele lor emisare,
vena meningee medie), osoasa ( sistemul de lacune diploice) ;
HED netr aumatice apar prin decolarea durei prin
decompr esiunea brusca a unei hidrocefalii sau prin neglijarea
suspendar ii durale nainte de extirparea unei tumor i
supratentoriale, dupa evacuarea unui hematom subdural.
Hematomul subdural (HSD) colectie hematica ntre
dura mater si cortex, cu aspect de lama hiperdensa, omogena,
concava spre inter ior, care nu se insinueaza n cisterne si
santuri. Este nsotit de semne de hipertensiune intracraniana si
este nsotit frecvent de alte leziuni:
scurte sngerari, cel mai adesea venoase,
cu topografie emisferica, fronto-tempo-par ietala, rar
occipitala,
HSD netraumatice apar la bolnavii n vrsta (cu reducerea
masei cerebrale) , la bolnavii cu coagulopatii, drenaje LCR,
tratament anticoagulant.
de cauzalitate ce survine ntre natura leziunilor cerebrale

Higroma subdurala = revarsat lichidian subdural, care

poate fi delimitat de o membrana, continnd lichid xantocromic
sau fara membrana si un lichid clar.
etiologie: se poate for ma pr in ruperea arahnoidei sau prin
ncetinirea absorbtiei lichidului cerebro-spinal, dezvoltndu-se
dupa 3 zile sau mai mult de la impactul traumatic,
diagnostic imagistic: CT/IRM colectie lichidiana cu
densitate/semnal similare cu ale LCR-ului
Hemoragia subarahnoidiana ( HSA) Computertomogr afia este singura metoda neinvaziva de diagnostic a
hemoragiei subarahnoidiene recomandata n situatii de urgenta.
Sngerarea subarahnoidiana se evidentiaza sub forma unor
imagini hiper dense situate la nivelul santurilor si girilor
emisferici, cisternelor cerebrale, coasei creierului, marginilor
libere ale incizurii tentoriale.
Hemoragia intravent riculara post -traumatica
Diagnosticul hemoragiei ventriculare traumatice este
computer-tomografic. Leziunea se constituie ca o
hiperdensitate intr aaxiala situata la nivelul tuturor ventriculilor

sau numai n anumite zone ale sistemului

ventricular.Leziunile intra-axiale pot fi:

Contuziile cerebrale - entitati anatomo-patologice

determinate de contactul dintre supr afata creierului si
protuber antele osoase ale endocraniului precum si de actiunea
fortelor dinamice generate de traumatism asupr a parenchimului
cerebr al si r eprezinta un efect traumatic focal care face un non
sens folosirea termenului de contuzie cerebrala difuza.
Hematoamele int racerebrale sunt un revarsat sangvin
intraparenchimatos secundar unui traumatism cranio-cerebral.
Etiologie: pot fi n legatura cu contuziile hemoragice
sau pot rezulta din ruptura unui vas penetrant profund din
substanta alba.
Localizari: au distr ibutie similara cu cea a contuziilor,
mai fr ecvente frontale si temporale.

Frecventa: mai scazuta dect cea a contuziilor

Diagnostic imagistic (CT, IRM):
- precizeaza topografia revarsatului, gradul
efectului de masa, edemul asociat;
- diagnosticul diferential cu hematomul asociat
unui infarct hemoragic, cu hemoragia dintr-o tumora.
Se prezinta sub urmatoarele forme:
Hematoamele substantei cenusii centrale
Dilacerarea cerebrala
Leziuni axonale ale substantei albe
Leziuni traumatice ale trunchiului cerebral
Leziuni intracraniene secundare (edemul si angajarea).
Ischemia cerebrala posttraumatica
- ischemia prin anoxie
- ischemii complicnd o angajare cerebr ala cu tromboza
n teritoriul ACA pentru herniile subfaciale si n teritoriul ACP
pentru cele temporale
- ischemii prin compresie arteriala directa
- disectie sau tromboza prin leziuni traumatice arteriale,
observata la nivelul ACM , a arter ei carotide interne asociata n

acest caz cu fracturi-luxatii ale

coloanei cervicale.

CONTRIBUTII PROPRII
7. Obiective si metodol ogie a cercetarilor
Corelar ea examenului clinic realizat n ur genta la toate
traumatismele, de catre medicii specialisti n medicina de
urgenta, este completata cu evaluar ile paraclinice care
deceleaza cauzele declansatoare ale ntregului ar eal patogenic
al statusului pacientului cu afectarea neurocraniului,
viscerocraniului, substantei cerebrale supra sau subtentor ile,
cisternelor bazale si supratentoriale si a ventriculilor later ali.
Impactul emotional al acestor leziuni grave asupr a pacientilor
care au supravietuit si asupra familiilor acestora necesita
consiliere n vederea unui front comun medici de diverse
specialitati familie-pacient pentr u o recuperare optima a
acestor pacienti foarte gravi.
Mot ivatia alegerii temei
Analiza reperelor anatomo- imagistice de la diverse
nivele ale organismului prin explorari computer tomografice
face parte integranta din activitatea zilnica a specialitatii de
radiologie si imagistica medicala. Recunosterea rapida a
leziunilor cranio-cerebrale severe prin examen CT in urgenta
trebuie sa contribuie la dezvoltarea unei evolutii ct mai
favorabile a acestor cazuri grave.
Medicul radioimagist are responsabilitatea de a
recunoaste, diferentia si fie a manager ia adecvat, fie a trimite
mai departe la specialistul neurochirurg n vederea interventiei,
asa cum este dictat de complexitatea problemei si experienta
individuala a clinicianului. Diagnosticul timpur iu si tratamentul
TCCS sau ale complicatiilor recente sau tardive poate avea
beneficii att pe termen scurt ct si pe termen lung, n
recuperarea pacientului.
n ciuda tehnicilor imagistice contemporane de
diagnostic, nu avem nca abilitatea de a salva toti pacientii cu

Studiile efectuate au urmarit derularea unor cercetari

complexe cu profund caracter epidemiologic stabilind cu
precizie prevalenta si incidenta principalelor leziuni pr imare si
secundare care apar n TCCS. De asemenea s-au analizat
leziunile intracraniene produse pr in diverse mecanisme de
producere a TCC, dar si leziunile asociate cu afectarea
regiunilor profunde ale fetei, cu asocierea leziunilor osoase ale
bazei craniului si ale neurocraniului.
Scopul si obiectivele cercetarii
Avnd n veder e complexitatea si varietatea patologiei
pierderii premature a vietii pacientilor cu TCCS, studiul a avut
ca scop identificarea prevalentei si incidentei pr incipalelor
entitati ale patologiei traumatice intracrebrale primare si
secundare, cu valente predictive n ce priveste impactul asupra
recuperarii locomotorii si verbale.
Cercetar ea a urmarit materializarea practica a
metodelor de evaluare care sa cupr inda:
diagnosticul CT corelativ cu stadiul evolutiv;
studierea cazuisticii care sa constituie baza de
date pentru prelucrar ea statistica;
precizarea elementelor clinice, a investigatiilor
paraclinice, pentru diagnosticul de certitudine si
diagnosticului diferential;
constituirea unui algoritm al var iantelor de
diagnostic si de tratament.
Material si metoda
Loturile incluse n studiu sunt variabile ca numar de
cazuri, n functie de studiul realizat.
Criteriile de includere n lot:
au fost inclusi pacienti care au fost inclusi n lotul
de evaluare a aspectului nor mal al cisternelor la un examen CT
TCCS. Pierderea prematur a a acestor pacienti cu TCCS este n
concordanta cu numarul leziunilor intracr aniene, gr avitatea
complicatiilor si vr sta pacientilor, cu un risc de deces mai
mare la copii si per soanele n vrsta.

cranio-cerebral datorat unui sindrom cefalalgic si care au

semnat si datat formularul de consimtamnt n cunostinta de
cauza mandatat, informat, motivat;
pacienti ce s-au prezentat n Spitalul Clinic de
Urgente Prof. dr. N. Oblu Iasi n intervalul de t imp
septembrie 2007 septembrie 2010, cu un areal divers de
patologii diagnosticate dintre care pierderea prematura a
molarilor temporari.
Criterii de excludere:
cei ce nu pot sa participe la studiu pe ntreaga
perioada;
pacienti necooperanti.
Lotul de studiu initial a fost constituit dintr-un numar
de 365 pacienti ce s-au prezentat n Spitalul Clinic de Urgente
Prof. dr. N. Oblu Iasi , n intervalul de timp septembr ie 2007
septembrie 2010, cu un areal divers de patologii
diagnosticate, cu vrste cuprinse ntre 9 luni si 93 de ani.
Metoda statistica
Datele culese au fost prelucrate cu ajutorul unui
program dedicat pentru analiza statistica medicala SPSS
19.0/2010 for Windows, adaptat pr elucrar ii statisticii medicale.
Metodele statistice descriptive au permis calcularea de medii
ale parametrilor, intervalul de ncredere al mediei, deviatii
standard, abaterea standard a mediei, inter vale de frecventa cu
minim si maxim, tabele de frecventa, domeniul valorilor,
asimetria si boltirea.
Normalitatea variabilelor a fost ver ificata folosind testul
de normalitate Kolmogor ov-Smir nov cu valorile mediei,
deviatiei standard, diferentele abolute.
De interes deosebit este cunoasterea comparativa a
fenomenelor studiate fata de un etalon, de valoarea medie. Fara
cunoasterea valorii medii, comparatia nu este posibila dect n
mod imperfect: comparatia dintre doua sau mai multe
fenomene pentru a constata diferenta dintre ele, neputnd
conclude daca aceste fenomene sunt sau nu apropiate de o

Metodele statistice descriptive si analitice utilizate au

permis analiza, comparar ea si prelucrarea fidela a datelor
obtinute. n urma aplicar ii acestor teste s-au luat n discutie
principalii parametrii de interes si n functie de valor ile
acestor a s-au stabilit concluziile.

8. Studiu etiopatogenic al mecanismelor de

producere a TCC severe
Datorita cr esterii incidentei TCCS si a accesibilitatii pacientilor
la examenul computer tomografic n toate spitalele de ur genta
din tara, ne-am propus sa studiem n aceasta lucrare r olul
cunoasterii unor repere anatomo-imagistice care pot fi
urmar ite la examenul CT cranio-cerebral al pacientilor cu
TCCS, ncercnd sa evidentiem n mod particular valoarea
acestei investigatii simple si rapide n aprecierea
prognosticului.
Am analizat retrospectiv dosarele imagistice ale unui
numar de 365 de cazuri selectate dintr -un lot de 26530 de
cazuri cu traumatisme cranio-cer ebrale, explor ate computertomografic cu ajutorul computer -tomografului Philips CT
Aura, n Clinica de Radiologie a Spitalului Clinic de Ur gente
Prof. Dr. N. Oblu, Iasi n per ioada septembrie 2007
septembrie 2010 si 141 de cazuri selectate din 1919 cazuri
explorate cu acelasi tip de CT n acelasi interval de timp n
laboratorul de radiologie al Spitalului judetean de Ur genta
Buzau.
Cazur ile selectate aveau vrste cuprinse ntre 4 si 74 ani
si major itatea locuiau n mediul urban. Aceste cazuri au fost
introduse n studiu deoarece la internare toti pacientii erau cu
traumatisme cranio - cerebrale severe avnd la internare
diverse grade de coma si un scor Glasgow mai mic sau egal cu
8.
valoare etalon.

La toti acesti pacienti am analizat :

mecanismul de pr oducere:
direct,
indirect,
dar am analizat n acelasi timp si:
aspectul cisternelor perimezencefalice,
deplasarea liniei mediane,
prezenta hemoragiilor intracraniene,
prezenta unor leziuni traumatice care intereseaza baza
craniului;
prezenta sau absenta proceselor expansive postraumatice
cu indicatie operatorie,
prezenta unor fracturi cominutive, cu nfundare ale
calotei, cu indicatie operatorie,
prezenta unor leziuni sitemice concomitente.
Toate cazurile au fost analizate n dubla fereastra de
parenchim cerebral sau de parti moi, respectiv de os. Pentru
cazurile cu traumatisme cranio-cerebrale produse prin
mpuscare, la care erau prezenti cor pi metalici intr acranieni dar
si ricosati n regiunile profunde ale fetei am folosit pentru
vizualizarea imaginilor, ferestre osoase si tisulare largi de 3000
UH pentru a diminua artefactele metalice. Dintre aceste cazuri
expolorate imagistic am selectat pentru a fi prelucrate 365 de
cazuri, dintre aceste cele mai numeroase au avut n momentul
explorarii gradul II de coma, un numar de 124 de pacienti care
reprezinta un procent semnificativ de cazuri din lotul studiat.
Tabel. 1. Distributia pacientilor n functie de gradul comei
GR. COMA Frequency Percent
Valid I 103 28.feb 28.feb 28.feb
II 124 34.0 34.0 62.2
III 98 26.aug 26.aug 89.0
IV 40 11.0 11.0 100.0
Total 365 100.0 100.0

Valid
Percent

Cumulative
Percent

S-a realizat distributia pacientilor n functie de gradul

comei pe grupe de vrsta pentr u a observa care este intervalul
de vrsta cel mai frecvent afectat.
n urma analizei statistice care s-a efectuat pe aceste
lotur i de pacienti am ajuns la concluzia ca grupa de vrsta cea
mai supusa traumatismelor cranio-cerebrale este cupr insa ntre
51- 60 de ani, cum se poate observa n f igura 1.
n aceasta grupa de vrsta, gradul de coma cel mai

frecvent este reprezentat de gradul II al

comei ntr-un procent
de 39.8%

Fig. 1. Repartitia pacientilor n functie de gradul comei pe

grupe de vrsta
n continuare, s-a realizat analiza statistica ur mar ind
lotur ile de studiu n functie de comele deter minate de
hematomul subdural ( fig. 2).
Cele mai frecvente come au fost cele de gr adul II si III
cu cte un procent apropiat de 32.23%, r espctiv 33.06%.
Comele de gradul I V determinate de hematomul
subdural au fost ntr-un procent scazut de 9.09%.

Fig. 2. Distributia pacientilor n functie de gradul comei dat de hematomul

subdural

S-a r ealizat analiza statistica a acestor loturi de pacienti

in functie de comele determinate de contuzia dilacerare

hemoragica ( fig. 3) . n ur ma acestei analize s-a ajuns la
concluzia ca procentul cel mai mare al comelor date de contuzii
sunt cele de gradul II si anume 35.24%. Procentul cel mai mic
al acestor come date de contuzii s-a regasit n cele de gradul I
cu un procent de 16.19%.

Fig. 3. Distributia pacientilor cu diferite grade de come determinate de

contuzia dilacerare hemoragica

Pr in utilizarea programului de analiza statistica s-a

realizat o repartitie procentuala a gradelor de come date de
hematomul intracerebral si intracerebelos. Se observa ca
procentul cel mare este ntlnit n gradul II de coma cu o
valoare de 43.38%, conform figurii 4.
Procentul cel mai redus al comelor induse de
hematomul intracerebral si intracerebelos a fost al celor de grad

IV cu o valoare de 7.35%.

Fig. 4. Distributia pacientilor cu diferite grade de come induse de

hematomul intracerebral si intracerebelos

S-au ntlnit fracturi la fiecare dintre cele trei etaje ale

bazei craniului.
Fracturile situate la nivelul celor trei etaje ale bazei
craniului au determinat procentele cele mai mari de come cu
grad I.
La nivelul etajului anterior al bazei craniului, fracturile
cu procentul cel mai mare se gasesc n gradul I de coma cu o
valoare de 43.48%, conform figur ii 5. Procente asemanatoare
de 17.39% s-au identificat n grupurile cu gradul III si IV de

coma. O valoare apropiata, respectiv 21.74% s-a ntlnit n

gradul II de coma.

Fig. 5. Repartitia pacientilor cu diferite grade de come induse de fracturile

etajului anterior

La nivelul etajului mijlociu, s-au identificat fracturile cu

cel mai mare procent n lotul cu gradul I de coma cu o valoare
de 39.13%. In lotul cu come gr adul II se gaseste un procent de
21.74%.
n lotul cu grad II I s-a identificat un procent de 26.09%
si n lotul cu gr ad IV un pr ocent de 13.04%, conform tabelului
2.
Fracturile etajului posterior de baza de craniu au
determinat n cel mai mare procent, respectiv 38.10% come de
gradul I.
Cel mai mic procent de come induse de aceste fracturi
de etaj poster ior au fost cele de grad III, conform figurii 6.

Tabelul 2. Repartitia cazurilor cu diferite grade de come

determinate de fractur ile etajului mijlociu
GR COMA
I II III
fractura etaj 1 Count
18 10 12
mijlociu
% within fractura etaj mijlociu 39.1% 21.7% 26.1%
% within GR COMA 100.0% 100.0% 100.0%
Total

Count

18 10 12

% within fractura etaj mijlociu 39.1% 21.7% 26.1%

% within GR COMA 100.0% 100.0% 100.0%

Tabelul 2. Repartitia cazurilor cu diferite grade de come

determinate de fracturile etajului mijlociu (*continuare)

fractura 1
etaj
mijlociu

Count

GR COMA
IV Total
6 46

% within fractura etaj mijlociu 13.0% 100.0%

% within GR COMA 100.0% 100.0%

Total

Count

6 46

% within fractura etaj mijlociu 13.0% 100.0%

% within GR COMA 100.0% 100.0%

Fig. 6. Distributia pacientilor cu come de diferite grade care au fost

induse de fracturile etajului posterior

S-a realizat analiza statistica a pacientilor cu

traumatisme cranio-cerebrale care au indus come de diferite
grade nsotite de deplasar ea liniei mediane. S -a constatat ca
deplasarea liniei mediane s-a ntlnit n procentul cel mai mare,
respectiv 42.31% n lotul cu gradul II de coma (fig. 7).

Fig. 7. Distributia pacientilor cu difer ite grade de coma nsotite

de deplasarea liniei mediane

Discutii
Traumatismele cranio-cer ebrale severe studiate n teza
noastra au avut cauze variate: accidente rutiere, accidente
nedeclarate, accidente de munca si agresiune. Cele mai
frecvente au fost accidentele rutiere similare cu studiul realizat
de Parizel n 2005.
Gradul de coma predominent n traumatismele craniocerebr ale severe a fost gradul II de coma. Prezenta acestor
leziuni poate fi explicata pr in gravitatea traumatismelor
produse prin accidentele rutiere.
Fiecare dintre aceste come de difer ite grade a fost
indusa de un traumatism cranio-cer ebral nsotit fie de
hematoame subdurale si extradurale, hematoame intr acerebrale
si intracerebeloase, hemoragii subarahnoidiene si
intraventriculare, deplasarea liniei mediane, fiecar e dintre ele n
proportii diferite.
Fracturile de etaj anterior al bazei craniului au fost cele
mai frecvente comparativ cu etajul mijlociu si posterior, care
au indus come de difer ite grade n procente diferite.
Concluzii
Etiopatogenia este variata, dar ea este similara ca
frecventa si modalitati de manifestare comparativ cu literatura
de specialitate studiata.

9. Studiul imagistic si anatomo-pa tologic al

leziunilor cerebrale din TCC severe
cu evol utie fatala
n studiul de fata au fost inclusi 38 de pacienti adulti
(26 barbati si 12 femei), internati n Clinicile de Neurochirurgie
ale Spitalului Clinic de Urgenta Prof. Dr. N. Oblu Iasi pentru
un HSD simptomatic n perioada 1 ianuarie 2008-31 decembr ie
2009. Imaginile CT mpreuna cu datele clinice privitoare la
etiologie, simptome si semne, diagnostic clinic si

histopatologic, pr ecum si tratamentul aplicat al celor 38 de

pacienti au fost obtinute retrospectiv din documentele
Clinicilor de Neurochirurgie, ale Laboratorului de Radiologie
si Imagistica Medicala si ale Labor atorului de Anatomie
Patologica ale Spitalului Clinic de Ur genta Prof. Dr. N.
Oblu Iasi. Pacientii inclusi n studiu aveau vrsta cupr insa
ntre 18- 67 ani si un istoric de traumatism craniocerebral sever.
Din cei 78 de pacienti, 56% au avut accidente rutiere, restul
fiind caderi accidentale de la naltime sau de la acelasi nivel.
CT a fost realizat la evaluarea initiala, la inter nare, a
pacientilor cu ajutorul aparatului spiral CT Philips Aura.
Pentru a investiga relatia dintr e densitatea
computertomografica si vrsta HSD, am divizat cazurile n 3
grupuri : acute (cu o per ioada derulata ntre injurie si CT mai
mica de 7 zile) - 5 cazuri, subacute (8-22 zile) 23cazuri, si
cronice (mai mult de 22 zile) 10 cazuri. Densitatea HSD a
fost divizata n 3 categorii de asemenea: hiperdense (grupul I ),
izodense (grupul II) si hipodense (gr upul II I). Hematoamele
izodense au fost apoi subclasificate n omogene (IIa), mixte
(IIb), si stratificate (IIc) . Densitatea HSD a fost masurata direct
pe imaginea CT. Natura hematoamelor subdurale a fost
confirmata prin interventie chirurgicala, toti pacientii fiind
tratati pr in craniectomie cu prelevar e de fragmente tisulare di n
peretele hematomului si prelevare din continut, fragmente care
au fost apoi tr imise Laboratorului de Anatomie Patologica
pentru investigatii histopatologice si imunohistochimice.
Fragmentele tisulare disponibile la fiecar e caz au fost
fixate n formol 10%, incluse la parafina si colorate cu
coloratia uzuala hematoxilina eozina. Sectiunile histologice
obtinute au fost examinate la microscopul optic urmar ind 7
aspecte histomorfologice pentru a determina o eventuala
corelatie cu intervalul posttraumatic. Aceste aspecte
mor fologice au inclus: eritrocitele, leucocitele
polimorfonucleare, macrofagele ncarcate cu hemosiderina,
fibroblastele, celulele endoteliale, fibrele colagene si formarea

neomembranei. Reactivitatea macrofagica asociata durei mater

si hematomului subjacent a fost determinata folosind tehnicile
de imunohistochimie cu anticorpi anti - CD68.
Grupul HSD acute (1- 7 zile)
Din punct de vedere microscopic, HSD cu o vechime
mai mica de 2 zile au fost caracterizate prin prezenta sngelui
care este nca bine prezervat, dar se remarca si o retea de
fibrina care ncepe sa invadeze cheagul.
A doua faza (zilele 2-4) a fost caracterizata pr in

cresterea numarului fibroblastelor din dura si

apar itia unui strat
de fibroblaste ntre dura si cheag. La nivelul
cheagului ncep sa
apara relativ numeroase macrofage ncarcate
cu hemosiderina
(ntruct eritrocitele ncep sa se degenereze si
hemoglobina este
degradata n hemosider ina) (Figurile nr. 8 si 9).

Figura nr. 8 HSD acut (cu vechime de 3 zile de la momentul TCC):

hematomul prezinta o retea de fibrina n ochiurile careia se remarca
prezenta elementelor figurate ale sngelui si a relativ numeroase macrofage
ncarcate cu hemosiderina (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic n
Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta Prof.
dr. N. Oblu.

Figura nr. 9 Acelasi aspect ca la figura nr. 4, dar la o marire mai mare
(H-E, x200). Caz explorat anatomopatologic n Laboratorul de
Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta Prof. dr. N. Oblu.

II. Grupul HSD subacute (8-22 de zile)

n cadrul acestui grup, 45,7% din cazuri au fost
hipodense, 42,9% au fost izodense si n 11,4% din aceste HSD
s-au nregistrat aspecte hiperdense. Din punct de vedere
microscopic, n per ioada dintre zilele 8-10, se formeaza o
membrana fibroblastica ntre dura si cheag, ca si ntre cheag si
arahnoida. n ur matoarea faza derulata ntre zilele 10-14,
celulele endoteliale si fibroblastele prolifereaza att la nivelul
neomembranei, ct si la nivelul cheagului, acesta fiind invadat
de capilar e, venule si fibroblaste.

Figura nr. 10. HSD subacut (cu vechime de 14 zile de la momentul TCC):
Este evidenta prezenta unei neomembrane groase, bine dezvoltate, compusa
din numeroase straturi de fibroblaste, macrofage si infiltrate inflamatorii

leucocitare difuze, precum si numeroase vase capilare nou formate dispuse

cu axul lung perpendicular pe lungimea tesutului de granulatie. Unele vase
capilare nou formate resngereaza ceea ce duce la acumularea unei noi
colectii hemoragice n partea de jos dreapta (H-E, x100). Caz explorat
anatomopatologic n Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului
Clinic de Urgenta Prof. dr. N. Oblu.

II. Grupul HSD subacute (8-22 de zile)

n cadrul acestui grup, 45,7% din cazuri au fost
hipodense, 42,9% au fost izodense si n 11,4% din aceste HSD
s-au nregistrat aspecte hiperdense.
Din punct de vedere microscopic, n perioada dintre
zilele 8-10, se for meaza o membr ana fibroblastica ntre dura si
cheag, ca si ntre cheag si arahnoida. n urmatoarea faza
derulata ntre zilele 10-14, celulele endoteliale si fibroblastele
prolifer eaza att la nivelul neomembranei, ct si la nivelul
cheagului, acesta fiind invadat de capilare, venule si
fibroblaste (figura 11 si 12).

Figura nr. 11. HSD subacut (cu vechime de 14 zile de la momentul TCC):
Este evidenta prezenta unei neomembrane groase, bine dezvoltate, compusa
din numeroase straturi de fibroblaste, macrofage si infiltrate inflamatorii
leucocitare difuze, precum si numeroase vase capilare nou formate dispuse
cu axul lung perpendicular pe lungimea tesutului de granulatie. Unele vase
capilare nou formate resngereaza ceea ce duce la acumularea unei noi
colectii hemoragice n partea de jos dreapta (H-E, x100). Caz explorat
anatomopatologic n Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului
Clinic de Urgenta Prof. dr. N. Oblu.

Figura nr. 11: HSD cronic (cu vechime de 25 de zile de la momentul TCC)
cu resngerare:

Este evidenta prezenta unei neomembrane groase bine

dezvoltate, compusa din numeroase straturi de fibroblaste,
macr ofage si infiltrate inflamatorii leucocitare difuze sau
grupate, si vase sanguine sinusoidale care pe alocuri
resngereaza cu acumularea unei noi colectii hemoragice - n
partea de jos stnga ( H-E, x100) .
Caz explorat anatomopatologic n Laboratorul de
Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta Prof. dr.
N. Oblu (figura 12).
IV. Grupul hematoamelor extradurale (HED)

Figura nr. 12. HED arterial acut temporo-parietal drept care deplaseaza
linia mediana la stanga cu aplatizarea veltriculului lateral drept.

V. Aspectele imunohistochimice ale macrofagelor de

la nivelul hematoamelor ext radurale si subdurale
n ceea ce priveste aspectele anatomopatologice ale
HED acut am constat :

Figura nr. 13 HED subacut, cu vechime de 6 zile de la momentul TCC: retea de

fibrina n ochiurile careia se remarca prezenta elementelor figurate ale sngelui si
relativ numeroase macrofage ncarcate cu hemosiderina (ntruct eritrocitele ncep
sa se degenereze si hemoglobina este degradata n hemosiderina) (H-E, x100). Caz
explorat anatomopatologic n Laboratorul de Anatomiepatologica al Spitalului
Clinic de Urgenta Prof. dr. N. Oblu.

Aspectul imunohistochimic al macrofagelor implicate

n progresia HSD, rezultatele arata ca CD68 este expr imat
difer it n dura si n HSD.

Figura nr. 14. HSD subacut (cu vechime de 20 de zile de la momentul

TCC): tesut conjunctiv infiltrat cu elemente inflamatorii mononucleate si cu
numeroase macrofage CD68 pozitive, raspndite la ntmplare (IHC, anti CD68, x100). Caz explorat anatomopatologic n Laboratorul de
Anatomiepatologica al Spitalului Clinic de Urgenta Prof. dr. N. Obl u.

Macrofagele CD68 pozitive au fost detectate n

hematomul subdural la 24 - 48 de ore de la debutul HSD si n
dura dupa acest interval de timp, constatndu-se o crestere a
numarului acestor a n zilele 6-16, dupa care numarul lor ncepe
sa scada. Macrofagele ce contineau hemosider ina au fost
identificate n aceeasi zona dupa 3-4 zile.

Figura nr. 15. HSD cronic (cu vechime de 2 luni de la momentul TCC):
Tesut conjunctiv fibros de neoformatie slab celularizat, cu rare capilare de
neoformatie (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic n Laboratorul de
Anatomie-patologica al Spitalului Clinic de Urgenta Prof. dr. N. Oblu.

Concluzii
1. CT detecteaza var iate pattern-uri, care pot fi atribuite
multor factori incluznd: vrsta hematomului, prezenta
resngerarii si statusul hematocritului pacientului.
2. Aspectele CT corelate cu imaginile histopatologice
dovedesc faptul ca HSD acut este o entitate diferita de HSD
cronic.
3. Este incorecta ideea oarecum consacrata n literatura
de specialitate conform careia densitatea HSD este hiperdensa
n cel acut, izodensa n HSD subacut si hipodensa n cazur ile
cronice.
Pe de alta par te, este adevarat ca vrsta HSD poate fi
stabilita pr in examinar i histopatologice ale membr anelor

subdurale, dar, desi examinarea histologica aduce informatii

utile asupra vrstei hematomului subdural, aceasta nu se poate
stabili cu foarte mare exactitate. Cel mai bun raspuns se
stabileste n ter menii unei var iatii de timp.
4. Asocierea aspectelor mor fologice detectate n
coloratiile uzuale cu expresia antigenelor CD68 pe macrofage
n HSD dupa traumatismele craniocerebrale severe este o
metoda mai potrivita pentru a estima timpul post-injurie si va
permite o datare mai cor ecta a HSD n asociere cu aspectele
imagistice, informatii utile n practica medico- legala.
5. Car acteristicile computertomografice si cele
histopatologice au prezentat variatii de la individ la individ,
astfel ca ele trebuie interpr etate cu precautie, si nu r igid.

10. Evaluarea CT a traumatismelor craniocerebrale severe care intereseaza regiunile

profunde ale fetei (TCF)
Am analizat retospectiv dosarele imagistice ale unui
numar de 438 de cazur i selectate dintr -un lot de 1530 de cazuri
cu traumatisme cranio-cerebrale, explorate computertomografic cu ajutorul computer -tomografului Philips CT
Aura, n Clinica de Radiologie a Spitalului Clinic de Urgente
Prof. Dr. N. Oblu, Iasi n perioada august 2007 august
2009 si 68 de cazur i selectate din 319 cazuri explorate cu
acelasi tip de CT n per ioada august 2007 august 2009 n
laboratorul de radiologie al Spitalului judetean de Ur genta
Buzau.
n cazul explorarilor computertomografice au fost
studiate modificarile anatomice induse de prezenta leziunilor la
nivelul urmatoarelor spatii care alcatuiesc regiunile profunde
ale fetei:

zigomato-maxilara, regiunea muschilor pterigoidieni si

fosa pterigo-palatina (FPP) ;
2. spatiul laterofaringian (spatiul parafaringian) divizat
de diafragmul stilian n spatiul prestilian si spatiul
retrostilian;
3. spatiul retrofaringian;
dar si:
aspectul cisternelor perimezencefalice,
deplasarea liniei mediane,
prezenta hemoragiilor intracraniene,
prezenta sau absenta proceselor expansive
postraumatice cu indicatie operatorie,
prezenta unor fracturi cominutive, cu nfundare ale
calotei, cu indicatie operatorie.
Pentru examinarea computer -tomografica a
traumatismelor cr anio-faciale a fost folosit un acelasi tip de
aparat Philips Aur a (n=506 cazuri), s-au efectuat sectiuni axiale
native, paralele cu palatul dur, avnd grosimea de 3/3 mm la
nivelul masivului facial si subtentorial si sectiuni de 3/7 mm
supratentorial. Am realizat reconstructii bidimensionale 2D n
plan coronal si sagital pentru cazur ile la care se suspiciona o
bresa osteo-durala, sau reconstructii 3D mod VRT sau MIP.
Constantele folosite au fost: 110-120 kV, 100 mAs cu un cmp
de 24 cm permitnd un studiu al regiunilor superficiale ale fetei
pna la maduva spinarii si fosa cerebrala posterioara. Pacientul
a fost n decubit dorsal, strict de fata, capul n pozitie
indiferenta. Sectiunile axiale au fost facute paralel cu palatul
dur, pornind fie de la apexurile dentare ale dintilor arcadei
superioare, fie de la marginea inferioara a mandibulei si pna la
vertex. Pentru cazurile cu corpi metalici ricosati n regiunile
profunde ale fetei am folosit pentru vizualizarea imaginilor
ferestre osoase si tisulare largi de 3000 UH pentru a diminua
artefactele metalice.

1. fosa infratemporala (FIT) alcatuita din r egiunea retro-

Cei 506 pacienti ale caror dosare au fost selectate

pentru acest studiu prezentau tramatisme cranio- faciale,
intracraniene si corpi straini n r egiunile profunde ale fetei, ale
caror repartitie pe regiuni a fost urmatoarea: fosa
infratemporala (n=303), fosa infratemporala si spatiul
laterofar ingian (n=105), fosa infratemporala si spatiul
retrofar ingian (n=92), spatiul laterofaringian (n=6) .
Mentionam ca multe din aceste leziuni au fost
concomitente intracranian si n regiunile profunde ale fetei.
Radiografiile masivului facial au evidentiat existenta unui
fragment metalic (n=115), respectiv o alice anclavata n unul
din spatiile componente ale FIT (n=11) dar si un fragment osos
detasat din peretele posterior al sinusului maxilar (n=102). Din
cauza suprapunerilor osoase radiografiile au fost completate cu
un examen CT car e a evidentiat localizarea si rapoartele precise
ale corpilor straini.
Dintre cele 413 cazuri care erau produse ca urmare a
unor accidente de circulatie, soldate cu leziuni ale masivului
facial cu corpi straini n fosa infratemporala, 210 cazur i aveau
si leziuni cerebrale de gravitate medie, 103 cazur i cu leziuni de
gravitate mare, coma de gradul III , iar 88 cazur i prezentau
leziuni axonale difuze cu petesii hemoragice, hemoragie
subarahnoidiana si edem temporo-frontal.

Fig. 16. Repartitia pe regiuni anatomice a traumatismelor

13 pacienti care au avut cader i accidentale de la acelasi

nivel au prezentat fracturi latero-faciale, hemoragie
subarahnoidiana, contuzii focale intracerebrale si fr acturi ale
bazei craniului cu 2 fistule ar ter io-venoase

Fig. 17. Tipur i de afectare traumatica a viscero si

neurocraniului

Fig. 18. Afectarea spatiilor lichidiene cerebr ale n urma

traumatismelor cranio-cerebrale

Deosebit de importanta a fost n acest studiu analiza n

ansamblu a traumatismelor cr anio-faciale nsotite de prezenta
unor corpi straini care pot fi: metal, carbon, sticla, lemn sau
plastic si care pot fi ntlniti la nivelul cavitatilor fetei:
cel mai adesea n orbita (figura 9.20.),
fosa infratemporala,
fosa pterigo-maxilara, dar si
posterior , n spatiul prestilian,
uneori nsotit de prezenta aerului situat ntr e
muschii fosei infratemporale si n contact cu
grasimea spatiului prestilian.
Deosebit de important este de precizat daca corpul
strain este intraocular, sau daca exista o leziune evidenta a
ner vului optic.
CONCLUZII
Cunoasterea anatomiei regiunilor profunde ale fetei si a
termenilor actualmente folositi pentru mpartirea acestor zone
de frontiera este esentiala pentru realizarea si redactarea
corecta a unui diagnostic imagistic. Explorarea computer
tomogr afica folosind analiza n fereastra se os si de parti moi a
sectiunilor axiale directe ct si reconstructii sagitale si/sau
coronale 2D sau chiar reconstructii 3D tip VRT sau SSD
permite o analiza rapida si exacta a leziunilor tr aumatice
cranio-faciale, o evaluare precisa a leziunilor intracraniene,
intraorbitare, ale bazei craniului si a regiunilor profunde ale
fetei, ct si masurarea volumului osos sau tisular car e trebuie

reconstruit
traumatic.

post-

11. Evaluarea CT a TCC severe care intereseaza baza

craniului
Traumatismele cranio-cerebrale severe se produc ntrun numar variat de situatii, care implica accidente de cir culatie,
balistice, sau domestice care necesita o explorare atenta si
minutioasa n vederea analizei gradului de afectare al bazei
craniului.
Am urmarit evaluarea CT a diferitelor leziuni
traumatice severe care au intr esat baza craniului, selectate din
cazuistica diversa a Spitalului Clinic de Urgente Prof. Dr. N.
Oblu Iasi .
Au fost studiati si analizati statistic 48164 de pacienti
admisi n perioada 2006-2010. Trebuie mentionat faptul ca n
clinicile spitalului nostru sunt internati pacienti n regim de
spitalizare continua si pacienti n regim de internare de zi.
Acest studiu se r efera numai la pacietii internati pe spitalizare
continua, adica pacienti care ndeplinesc anumite criterii de
complexitate si car e pot fi explorati si rezolvati n functie de
gradul de dificultate si de urgenta al leziunilor. Cifra sus
mentionata este practic suma tuturor pacientilor admisi n
regim de internare continua pe o perioada de 5 ani:
2006-2007 12179 pacienti
2007-2008 12106 pacienti
2008-2009 11992 pacienti
2009-2010 11 887 pacienti.
Examenul CT s- a realizat cu aparatul Philips Aura,
folosind sectiuni axiale n mod incremental sau spir al cu
reconstructii n plan coronal si sagital pentru etajul aterior al
bazei craniului.
n lucrarea de fata am ncercat sa analizam imagistic
leziunile traumatice cranio-faciale care asociaza leziuni ale
bazei cr aniului cu scopul de a sistematiza posibilitatile de

leziuni sunt foarte variate si constituie, dupa cum am subliniat,

un segment restrns de patologie dar foar te concentrat n
probleme chirurgicale. Fiecare leziune are o cheie de acces al
unui culoar al etajelor bazei craniului. Am ncercat sa gasesc
cheia dar, surpr iza, odata patruns n acest culoar este ca am
constatat ca este un labirint unde nu este loc de greseala , un
labirint care se intretaie cu o multime de alte capcane care te
pndesc la tot pasul.
Imagistica bazei craniului necesita multe cunostinte de
anatomie, anatomie sectionala, de tehnica CT si IRM, dar si de
anatomie topogr afica, neurochirurgie, ORL si de chirurgie
buco-maxilo-faciala.
In acelasi timp chirurgia bazei craniului este prin
definitie o abordare pluridisciplinar a care solicita cel putin
doua specialitati chirurgicale: neurochirurg, neuro-otologist,
plastician reconstructiv, dar mai ales neuroradiolog si nu n
ultimul rnd neurointerventionist endovascular. Este o zona n
care atacul se da pe mai multe fronturi si n care, ca n toata
medicina actuala, problemele de praxis , de politica
spitaliceasca , managementul asigurar ilor sunt foarte active, cu
att mai mult cu ct exista implicatii functionale si estetice
notabile .
Baza cr aniului este platforma pe care se spr ijina
encefalul, asigur a suport si protectie si reprezinta principala
zona de tranzit a mar ilor vase si nervi. Studiul neuoroimagistic
al bazei craniului trebuie facut avnd n vedere cele doua fete
ale sale exo- si endobaza, dar si structur ile de vecinatate,
insistnd pe elementele nervoase si vasculare.
Craniul capata la om o importanta anatomica si
chirurgicala deosebita. Este considerata regiunea cea mai
complicata a carei abordar e necesita implicarea mai multor
specialitati , toate convergnd spre un nucleu denumit skull
base surgery. Tehnicile chirurgicale au evoluat progresiv cu
cele anestezice cu att mai mult cu ct aceste regiuni anatomice
abord chirurgical al etajului anterior al bazei craniului. Aceste

abunda n elemente vasculare si nervoase de importanta

cruciala.
Este deci un domeniu provocator de exceptie care
implica pe lnga o pregatire teoretica si nenumarate abilitati
practice.
Uneori durata interventiilor excede limitele de
rezistenta dar si de dexter itate ale chirurgului. Sistemele de
ghidare intraoperatorie (neuronavigatia) au devenit curente n
practica chirurgicala.
Este impresionanta invazivitatea leziunilor maligne de
baza de craniu. Sindroamele de ner vi cranieni sunt foarte
afectante att pentru pacient ct si pentru anturaj si de multe or i
sechelar itatea lor nu este un aspect care trebuie neglijat.
Examinarea neuroimagistica complexa de rutina
cuprinde tot ar senalul explorarilor imagistice moderne folosind
CT, I.R.M., angiografie, scintigrafie, explorar i
neurofiziologice. Explorarea neuroimagistica trebuie sa fie
realizata cu protocoale de explorare particulare fiecarui caz n
functie de starea pacientului si simptomatologia clinica, de
gravitatea cazului adus n difer ite ser vicii de urgenta.
Numarul mare de leziuni traumatice internate si
explorate imagistic n spitalul Clinic de Urgente Prof. Dr. N.
Oblu Iasi dar au aratat importanta cunoasterii reperelor
anatomice care trebuiesc urmarite n analiza examenului CT si
care permit realizarea unui diagnostic precis, util pentru
managentul leziunilor traumatice severe.

12. Studiul CT al unor repere imagistice care pot fi

utilizate n evaluarea prognosticului TCC severe
Traumatismele cranio-cerebrale severe constituie una
din cauzele frecvente de deces n serviciile de neurochirurgie.
Aceste leziuni grave pot deter mina decesul pacientilor de toate

pentru realizar ea unui bilant n urgenta n toate traumatismele

cranio-cerebrale severe, conform recomandarilor stabilite de
difer ite confer inte si congrese, deoarece severitatea leziunii
cerebr ale nu poate fi apreciata exclusiv pe baza examenului
clinic Tehnicile imagistice moderne joaca n ultimele 3 decenii
un rol important n managementul pacientilor cu traumatisme
cranio-cerebrale severe si ele trebuie sa detecteze anomaliile
anatomice si fiziologice care apar n substanta cerebrala,
spatiile lichidiene si neurocraniu . In aceste conditii medicul
specialist n radiologie si imagistica medicala trebuie sa fie
familiar cu diferentele dintr e leziunile cerebrale primare sau
secundare si cu rasunetul acestora asupra diferitelor repere
anatomo-imagistice cranio-cerebrale. Reperele anatomoimagistice care pot fi analizate la examenul CT cranio-cerebral
efectuat la pacientii cu tr aumatisme cranio-cerebrale sunt
ventr iculii ( laterali, V3,V4), cisternele (magna, prepontina,
supraselara, ambient, quadrigeminala) , structurile liniei
mediane, emisfer ele cerebr ale si trunchiul cerebral.
Studiul a urmarit analiza retrospectiva a modificarilor
induse de traumatismele cranio-cer ebrale severe (come III-IV
dupa clasificarea Glasglow) la pacientii cu tr aumatisme craniocerebr ale nchise sau deschise, explor ati intr- un interval de
timp cuprins ntre 30 minute si 12 or e post-accident.
Un lot de 8 pacienti care au fost examinati CT pentru
sindr om cefalalgic cu vrste cupr inse ntre 6 si 40 de ani, au
constituit lotul martor pentru a aprecia aspectul normal al
cisternelor si al spatiilor lichidiene n absenta traumatismelor si
a leziunilor de atrofie cerebrala.
Am analizat retrospectiv dosarele imagistice la 752 de
pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale acute, care au fost
explorati CT n cadrul Laboratorului de Radiologie si
Imagistica medicala a Spitalului Clinic de Urgente Prof. Dr .
N.Oblu Iasi n per ioda septembrie 2009-octombrie 2010.
Dintre acesti pacienti am selectat lotul de studiu format din 52
vrstele, cu un pr ocent cuprins ntre 15-20% pentru grupa de
vrsta 5-35 ani. Examenul computer tomografic este obligator

de traumatisme cranio-cerebrale severe (TCCS), explorate cu

CT-ul spiral Philips Aura. Analiza a urmarit modificarile de
mor fologie, densitate, localizare, obstruare sau aplatizare a
cisternelor si ventriculilor cerebr ali cauzate de TCCS. Dintre
acestia 11 pacienti au suferit TCCS prin accident de trafic
(auto, bicicleta, motoscuter,caruta), 5 prin cadere de la
naltime, 3 pr in agresiune si 33 n conditii neprecizate.
Conform scalei Glasglow 4 pacienti au avut coma II, 16
pacienti coma III si 12 coma IV. Scanarile CT initiale au fost
realizate de la 30 de minute pna la 12 ore dupa producerea

accidentului.

Examenul CT
Scanarile CT au fost realizate cu un CT spiral
monoslide Phillips Aura. Pacientii au fost asezati n decubit
dorsal, n supinatie, iar sectiunile axiale au fost realizate avnd
gantri-ul orientat paralel cu planul orbito- meatal. Att lotul
martor ct si lotul cu traumatisme cranio- cerebrale severe au
fost examinate realiznd sectiuni de 3 mm grosime spatiate la 7
mm de la gaura magna pna deasupra vertexului. Parametrii
tehnici ai aparatului au fost de 130 KV si 50 mA.
Repere anatomice care sunt urmarite CT
1. CISTERNELE SPATIULUI SUBARAHNOIDIAN
La nivelul spatiului subarahnoidian gasim rezer voare de
LCR, numite cisterne.
Arahnoida este aderenta la dura mater si trece peste
toate santurile si fisurile emisferului, spatiul subdural are
largimi diferite n functie de regiune, fiind mai ngust la nivelul
girusurilor si mai larg la nivelul santurilor si fisurilor, precum
si a santurilor sau n alte zone.
Pr incipalele cisterne sunt cisterna pontina, cisterna
interpedunculara, cisterna ambiens, cister na selara, cisterna
chiasmatica, cisterna lamei terminale, cisterna corpului calos,
cisterna super ioara, cisterna cerebeloasa superioara, cisterna

Cisterna pontina se afla pe fata anterioara a puntii,

superior comunica cu cisterna interpedunculara.
Cisterna interpedunculara corespunde spatiului dintre
cei doi pedunculi cer ebrali, comunica super ior cu
cisterna chiasmatica si nferior cu cea suprahipofizara.
Cisterna chiasmatica comunica inferior cu cea
interpedunculara printr -un defileu ngust, de aceea se
poate consider a punct critic al spatiului subarahnoidian,
superior se continua cu cister na lamei terminale.
Cisterna lamei terminale se afla anterior de lama
terminala si sub rostrumul corpului calos, comunica
superior cu cisterna corpului calos. LCR sub pr esiune
poate trece din ventriculul III la acest nivel.
Cisterna corpului calos se afla pe fata superioara a
corpului calos, posterior se deschide n cea superioara.
Cisterna superioara este asezata sub spleniumul
corpului calos si deasupra epifizei, n dr eptul fisurii
traansverse a cr eier ului. Posterior comunica cu cisterna
cerebeloasa postrioara, iar lateral cu cisternele ambiens.
Cisterna ambiens este pereche, cte una pentru fiecare
peduncul cerebr al si comunica cu cister na
interpedunculara si cu cea super ioara.
Cisterna cerebeloasa superioara este mai ngusta si o
gasim ntre tentorium si fata superioara a cerebelului.
Cisterna fisurii laterale corespunde fisur ii sylviene si e
mai larga pe fata bazala a emisferului.
Cisterna magna se mai numeste si cerebeloasa
infer ioara si o gasim n spatiul dintre fata posterioara a
bulbului si fata inferioara a cerebelului. La nivelul ei
dreneaza LCR din ventriculul IV, este cea mai
importanta deoar ece de la nivelul ei lichidul se dreneaza
spre spatiul subarahnoidian rahidian si spre cisternele
bazale ale creierului. Se punctioneaza prin introducerea
acului ntre occipital si arcul posterior al
fisurii laterale, cisterna magna.

atlasului.Vilozitatile arahnoide sunt prelungir i de pe

suprafata durei mater si sunt mai numeroase n
vecinatatea sinusur ilor durei mater, rolul lor este de
adrena LCR spre sngele venos al sinusurilor durei
mater.
2. VENTRICULII CEREBRALI
Sistemul ventricular este format din mai multe segmente:
TELENCEFALUL se subdivide n doua vezicule care
vor for ma cei doi ventr iculi laterali, care comunica cu
ventriculul III pr intr-un orificiu interventr icular, numit
si orificiul lui Monro
LUMENUL DIENCEFALUL participa la for marea
ventr iculului III, care comunica cu ventriculul VI prin
intermediul apeductului mezencefalic
APEDUCTUL MEZENCEFALIC rezulta tot din
lumenul mezencefalului si se deschide n ungiul
superior al ventriculului IV
VENTRICULUL IV are forma rombica si provine din
lumenul rombencefalului, n ungiul sau inferior se
deshide canalul ependimar.
Peretii sistemului ventr icular sunt acoperiti de
ependimul ventricular.
Pia mater trimite prelungiri spre sistemul ventricular,
acestea formeaza pnza choroidiana superioara la
nivelul plafonului ventriculului III, pnza choroidiana
inferioar a la nivelul plafonului ventr icului IV si
plexurile choroide, care le ntlnim la nivelul
ventr iculului lateral.
Plexurile choroide sunt principalele producatoare de
LCR, care circula dinspre ventriculii laterali spre
ventriculul IV, la acest nivel paraseste sistemul
ventr icular si patrunde n spatiul subarahnoidian.
VENTRICULII LATERALI
Sunt bilaterali, simetrici cu sau fara variante de la

normal.
Analiza cisternelor si ventriculilor pe sectiunile axiale.
Scanarile CT realizate au per mis analiza cisternelor:
cisterna magna, cister na supraselara, cisterna ambientala,
cisterna quadrigeminala, a ventriculilor 3,4 si a ventriculilor
laterali, a structurilor liniei mediane, emisferele cerebrale si a
truchiului cerebr al. Analiza a ur marit morfologia, densitatea,
localizarea, obstruarea sau aplatizarea cisternelor si a
ventr iculilor cerebrali, iar variatiile acestora le-am notat cu 1nor mal, 2-compr imare dar cu LCR nca prezent si 3-stergere
totala.
Analiza sectiunilor CT a fost realizata n mod
independent de catre un medic radiolog generalist si un medic
radiolog cu exper ienta de peste 10 ani n domeniul

neuroradiologie.

Analiza statistica
Analiza statistica a fost r ealizata pr in folosir ea SPSS
18.0.
La baza analizei au stat evaluarile parametrilor
anatomo-imagistici stabiliti n protocolul studiului, realizat n
mod independent de un medic primar n r adiologie si
imagistica medicala, care lucreaza peste 90% din timp n
subspecialitatea neuroradiologie si respectiv un medic
specialist n radiologie si imagistica medicala, cu profil
general, pe un esantion de 52 de pacienti cu TCCS examinati
CT.
Opiniiile celor doi specialisti au fost nregistrate pentru
doua categorii de var iabile: simple si compuse.
Pentru primele 8 var iabile simple cisterna magna,
V4, cisterna prepontina, cisterna supraselara, cisterna ambient,
cisterna quadr igeminala, V3 si VL au fost ntregistrate
aprecieri efectuate pe o scala de 3 elemente: normal= 1,
comprimare +LRC= 2, respectiv stergere totala = 3.

Pentru testarea variabilitatii intergrupe a opiniilor celor

doi specialisti n evaluar ea modificarilor produse de catre
TCCS am folosit testarea neparametrica pentru esantioane
dependete (related samples). Pentru a testa existenta unor
diferente de evaluare a diagnosticelor ofer ite de cei doi
specialisti am utilizat urmatoarele teste: FRI EDMAN si
WILCOXON. Riscul asumat este de 0.05. O valoare a lui

p<0,05 fiind considerata semnificativ statistica.

Rezultate
Din cei 52 de pacienti cu TCCS inclusi n studiu au
fost 6 femei si 46 barbati.
La cei 8 pacienti cu leziuni traumatice cranio-cerebrale minore,
sectiunile axiale CT au evidentiat un aspect normal al
cisternelor : cisterna magna, cisterna supraselara, cisterna
ambiens, cisterna quadr igeminala, ventr icolul 3,4 si lateral si
status cisterne plus ventr iculi.
Analiza acestor rezultate folosind Fr iedman Test a
permis realizarea unei analize neparametrice, a variantei
intergrupe pe baza evaluarilor stabilite de radiologul care
lucreaza preponderent n domeniul neur oradiologiei, respectiv
de catre medicul radiolog generalist. Se observa diferente
semnificative inter -observator pentru urmatoarele variabile:
cisterna magna, V4 , cisterna prepontina, cisterna supraselara,
cisterna ambient, cisterna quadr igeminala (sign<0.05).
Nu putem vorbi de gradul de intensitate al acestor
diferente, doar de existenta lor din punct de vedere statistic. Nu
se observa diferente semnificative inter -observator pentru
variabilele VL (ventriculi laterali) si V3 (ventricul 3).
Test am urmarit sa corelam existenta acestor legaturi de
numarul de discordante de diagnostic realizate de cei doi
specialisti.
Pentru major itatea var iabilelor analizate (tabelul 11.2.),
n cazul celor cei doi specialisti, din punct de vedere statistic,
exista diferente de diagnostic pentru urmatoarele variabile:

cisterna ambient, cisterna quadrigeminala. Cele mai mar i

diferente de semn a rangurilor se nregistreaza pentru cisterna

magna (14 diferente), ur mata de cisterna

prepontina (9
Discutii
diferente) si cisterna
supraselara (8 diferente).

Tomografia computerizata ( CT) a capului a devenit

instrument de diagnosticare de electie n special pentru
traumatismele moderate si severe ale creierului (TBI) ,
caracteristici difer ite CT sunt asociate cu rezultatele, si, pr in
ur mare, pot fi utilizate ca factori predictivi.
Unul dintre cei mai importanti factori predictivi pare a
fi statusul cisternei bazale. Acest studiu descrie valoarea
prognostica a aspectului individual al cisternelor si
ventriculilor n raport cu cel al cisternelor bazale.
Mai mult, vom determina interelatia si fiabilitatea
acesteia n evaluarea cisternelor si ventriculilor . Toate TBI
moderate si severe la pacientii adulti examinati au fost incluse
n studiu. Rezultatul a fost evaluat la 6 luni post-trauma
folosind r ezultatul Glasgow Scara extinsa (GOS-E) .
Valoar ea predictiva pentru cisterne s i ventricule a fost
determinata folosind multivar iabila binar logistica si analiza de
regresie. Am inclus 126 pacienti cu TBI moderate si 52
pacienti cu TBI severe. Absenta (obliterarea completa), dar de
asemenea, compresia cisternei ambiens si-sau a celui de-al
patrulea ventr icul au fost puternic legate de evolutia proasta si
de decesul survenit la pacienti dupa numeroase analize.
Putem trage concluzia ca, deoarece obliterarea cisternei
ambiens si a celui de-al patrulea ventricul ambele au o valoare
predictiva mai buna dect statusul cisternelor bazale ca, acestea
ar putea fi utilizate n CT ca modele de predictie n cazuri de
TBI moderata si severa.
Tomografia computer izata (CT) a capului de scanare
a devenit instrumentul pr incipal de diagnosticare n TBI, de la
introducerea sa n 1971. Astazi, un CT de cap se efectueaza n
cisterna magna, V4, cisterna prepontina, cisterna supraselara,

mod obisnuit, n special n faza acuta aTBI moderate si severe,

dar, de asemenea, ntr -o proportie mare la pacientii cu TBI
usoare.
Este folosit pentru a identif ica anomalii
traumatice craniene si intracranie car e necesita interventii
neurochirurgicale imediate sau extinse de monitor izare.
Mai mult, a fost recunoscut faptul ca, caracter isticile
CT sunt asociate cu rezultatul n cazul TBI moderate pna la
severe si pot sa fie folosite pentru a pr ezice rezultatul (Maas et
al, 2005, 2007. Asociatia Americana a Chirurgilor neurologice,
2000).
Una dintre caracter isticile CT cele mai proeminente
care a a aparut ca un predictor puternic al rezultatul este
apar itia cisternelor bazale. Desi cele mai multe studii utiliza
termenul ''Cisterne perimesencephalic''atunci cnd se refera la
cisternelor bazale, nu exista o definitie clara de a delimita
cisternelor bazale (Asociatia Amer icana a Chir urgilor
neurologice, 2000).
Comprimarea sau absenta cisternelor bazale este
puternic asociat cu evolutie nefavorabila n TBI severe,
rezultnd o crestere a mortalitatii de doua pna la patru ori sau
rezultat
nefavorabil, comparativ cu pacientii cu cisterne normal bazale
(Colquhoun and Burrows, 1989;. Eisenberg et al, 1990; Liu et
al, 1995, Maas et al, 2005, 2007;. Selladurai et al, 1992;.
Toutant et al,)
Mai mult dect att, stergerea completa sau partiala a
cisternelor bazale sunt considerate un semn de presune
intracraniana ridicat (ICP) (Colquhoun si Burrows,
1989; Teasdale et al, 1984; Toutant et al, 1984). Cu toate
acestea, n unele studii ale rezultatelor n TBI moderate si
severe, statusul cisternelor bazale nu a fost gasit a ca avnd
rolul unui predictor independent. Statusul cisternelor
perimezencephalice este, de asemenea, utilizat pentru a
clasifica TBI.

Aceste rezultate calitative obtinute dupa compararea cu

testele Friedman si Wilcoxon a aprecier ilor calitative a
cisternelor si ventriculilor cerebrali realizate de 2 medici:
neuroradiolog (NR) si radiolog generalist ( RG) permit
evidentier ea importantei aprecierii corecte a cisternelor
deoarece stergerea V4 si a cisternelor bazale (prepontina,
supraselara, ambient si quadrigeminala) au fost constatate
pentru toti cei 19 pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale
severe, dintre car e 14 cazuri n coma IV si 5 cazur i venite
initial n coma III, care au decedat ntr -un interval cuprins ntre
12 ore si 7 zile. Aceste rezultate sunt n concordanta cu studiile
lui Jacobs. Diferenta interobservator constata n studiul nostru,
singur ul de acest fel realizat dupa cunostintele noastre n
Romnia, n analiza cisternei magna, prepontine, supraselare,
ambient si guadrigeminale, este explicata prin lipsa de
antrenament a medicului radiolog generalist de a aprecia la
examenul CT n urgenta alaturi de leziunea primara
intracraniana si rasunetul ei asupra cisternelor si a ventriculilor
cerebr ali. Lipsa acestor diferente pentru ultimii doi parametri:
V3 si ventr iculii laterali, poate fi datorata obisnuintei celor doi
medici r adioimagisti de a analiza leziunile traumatice primare
sau secundare cr anio-cerebr ale si de a raporta n rezultat
examenului CT doar leziunile (hematom intracerebral, HSD,
HED, HSA, contuzia, dilacerarea cerebr ala) care sunt nsotite
de deplasarea structurilor liniei mediane si de edem. Este
posibil ca medicul radiolog generalist sa nu fie obisnuit sa
consemneze n rezultatul scris si starea cisternelor bazale care
dupa rezultatele studiilor recente ale lui Chan si ale lui Jacobs
au valoare n diagnosticul rapid n urgenta a traumatismelor
cranio-cerebrale severe si care pot avea un rol n prognoza
evolutiei traumatismelor cranio-cerebrale severe acute.
Concluzii
Analiza calitativa a sectiunilor axiale CT, realizate n
urgenta la pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale severe a
permis evidentier ea leziunilor traumatice primare dar si a
modificar ilor cisternelor bazale si a ventriculilor, care au fost

apreciate difer it de medicii specialisti radioimagisti, n functie

de antrenamentul pe care fiecare medic l are n aprecierea
rasunetului leziunii cerebrale asupra diverselor repere anomoimagistice intracerebrale.
St iind din diver se studii ct de importanta este
evaluarea acestor repere anatomo-imagistice pentr u a aprecia
corect si a manager ia n consecinta TCCS se recomanda
antrenarea medicilor care efectueaza explorar i CT craniocerebr ale n ur genta pentru analiza tuturor reper elor radioimagistice care pot concura la stabilirea unui prognostic al
pacientului n urgenta si introducerea analizei tuturor acestor

parametri
anatomo-imagistici
n
rezultatul examenului CT
efectuat
lavariabilitatii
un pacient
cu reperelor
TCCS explorat
13 Analiza
interpretarii
radioimagistice cranio-cerebrale n TCC
n urgenta.

Examenul computer tomografic realizat n urgenta la

pacientii care sunt adusi de serviciile SMURD sau de ser viciile
de Ambulanta pentru a fi explorate CT n urgenta este esential
pentru realizar ea unui bilant n urgenta n toate traumatismele
cranio-cerebrale severe. n aceste conditii medicul specialist n
radiologie si imagistica medicala trebuie sa fie familiar cu
diferentele dintre leziunile cerebrale pr imare sau secundar e si
cu rasunetul acestora asupra diferitelor reper e anatomoimagistice cranio-cerebrale.
Reperele anatomo-imagistice care pot fi analizate la
examenul CT cranio-cerebr al efectuat la pacientii cu
traumatisme cranio-cerebrale sunt ventriculii ( laterali, V3,V4),
cisternele (magna, prepontina, supraselara, ambient,
quadrigeminala), structurile liniei mediane, emisferele
cerebr ale si trunchiul cerebral. Aceste repere anatomice trebuie
sa fie recunoscute ca aspect normal sau modificat n
traumatismele cranio- cerebrale deoarece ele pot concura la

stabilirea unui prognostic al pacientului n urgenta si la

introducerea analizei tuturor acestor parametr i anatomoimagistici n rezultatul examenului CT efectuat la un pacient cu
TCCS explorat n urgenta.
Studiul a urmarit analiza retrospectiva a modificarilor
de interpretare si evaluare imagistica a traumatismelor craniocerebr ale severe realizate de catre medicul radiolog care
lucreaza mai mult de 80% din timp n domeniul
neuroimagisticii medicale, de catre medicul radiolog generalist
care lucreaza n procent de 20 -30% n ser vicii care exploreaza
n urgenta traumatisme cranio-cerebrale severe si de catre
medicul rezident n radiologie si imagistica medicala, debutant
anul I, respectiv de an mare, anul IV, aflati pentru 3 luni n
stagiul de neuroradiodiagnostic.
Material si metoda
Am analizat retrospectiv dosarele imagistice la 752 de
pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale acute, care au fost
explorati CT n cadrul Laboratorului de Radiologie si
Imagistica medicala a Spitalului Clinic de Urgente Prof. Dr .
N.Oblu Iasi n perioada septembrie 2009- noiembrie 2010.
Dintre acesti pacienti am selectat lotul de studiu format din 76
de traumatisme cranio-cerebrale severe (TCCS), explorate cu
CT-ul spiral Philips Aura. Analiza a urmarit modificarile de
mor fologie, densitate, localizare, obstruare sau aplatizare a
cisternelor si ventriculilor cerebr ali cauzate de TCCS. Dintre
acestia 21 pacienti au suferit TCCS prin accident de trafic
(auto, bicicleta, motoscuter,caruta), 5 prin cadere de la
naltime, 17 prin agresiune si 33 n conditii neprecizate.
Conform scalei Glasglow 4 pacienti au avut coma II, 56
pacienti coma III si 16 coma IV. Scanarile CT initiale au fost
realizate de la 30 de minute pna la 12 ore dupa producerea
accidentului.
Examenul CT
Scanarile CT au fost realizate cu un CT spiral
monoslide Phillips Aura. Pacientii au fost asezati n decubit

dorsal, n supinatie, iar sectiunile axiale au fost realizate avnd

gantri-ul orientat paralel cu planul or bito- meatal. Att lotul
martor ct si lotul cu traumatisme cranio- cerebrale severe au
fost examinate realiznd sectiuni de 3 mm grosime spatiate la 7
mm de la gaura magna pna deasupra vertexului. Parametrii

tehnici ai aparatului au fost de 130 KV si 50

mA.
Analiza cisternelor si ventriculilor pe sectiunile axiale

Scanarile CT realizate au permis analiza cisternelor:

cisterna magna, cisterna supraselara, cisterna ambient, cisterna
quadrigeminala, a ventriculilor 3,4 si a ventr iculilor laterali, a
structurilor liniei mediane, emisferele cerebrale si a trunchiului
cerebr al. Analiza a urmarit morfologia, densitatea, localizarea,
obstruarea sau aplatizar ea cisternelor si a ventriculilor
cerebr ali, iar variatiile acestora le-am notat cu 1-normal, 2comprimare dar cu LCR nca pr ezent si 3-stergere totala.
Analiza sectiunilor CT a fost realizata n mod
independent de catre un medic radiolog generalist , un medic
radiolog cu exper ienta de peste 10 ani n domeniul
neuroradiologie si un rezident radiolog debutant, anul I de
rezidentiat si un rezident de an mare ( anul IV) aflat n stagiul
de neuroradiodiagnostic.
Exemplificam aceasta analiza cu urmatoarele cazur i

care au fost analizate de cei 4 medici.

Analiza statistica
Analiza statistica a fost r ealizata prin folosirea SPSS
19.0. La baza analizei au stat evaluarile parametrilor anatomoimagistici stabiliti n protocolul studiului, realizat n mod
independent de un medic primar n radiologie si imagistica
medicala, care lucreaza peste 90% din timp n subspecialitatea
neuroradiologie si r espectiv medicul specialist n radiologie si
imagistica medicala, cu profil general, pe un esantion de 76 de
pacienti cu TCCS examinati CT. Opiniile celor trei specialisti
au fost nregistr ate pentru doua categorii de variabile: simple si

V4, cisterna prepontina ,cisterna supraselara, cisterna ambient,

cisterna quadr igeminala, V3 si VL au fost ntregistrate
aprecieri efectuate pe o scala de 3 elemente : nor mal= 1,
comprimare +LRC= 2, respectiv stergere totala= 3.
Pentru testarea variabilitatii intergrupe a opiniilor celor
doi specialisti n evaluar ea modificarilor produse de catre
TCCS am folosit testarea neparametrica pentru esantioane
dependete (related samples). Pentru a testa existenta unor
diferente de evaluare a diagnosticelor oferite de cei doi
specialisti am utilizat urmatoarele teste: FRI EDMAN si
WILCOXON. Riscul asumat este de 0.05. O valoare a lui

p<0,05 fiind considerata semnificativ statistica.

Rezultate
Din cei 76 de pacienti cu TCCS inclusi n studiu au fost
25 femei si 49 barbati.
La cei 8 pacienti cu leziuni traumatice cranio-cerebrale
minore, sectiunile axiale CT au evidentiat un aspect normal al
cisternelor : cisterna magna, cisterna supraselara, cister na
ambiens, cisterna quadr igeminala, ventr icolul 3,4 si lateral si
status cisterne plus ventr iculi.
Dintre cazurile analizate doar 4 pacienti cu traumatisme
cranio-cerebrale severe prezentau la internare coma II, 16
dintr e pacienti erau n coma I II, iar alti 12 pacienti se aflau n
coma IV.
Examenul CT cranio-cerebral a evidentiat urmatoarele
leziuni (fig. 12.1.): hematom subdur al (n=10), contuzie
cerebr ala (n=8), hemoragie subarahnoidiana post tr aumatica
(n=6), hematoame intracraniene (n=5), leziuni axonale difuze
(4), fractur i cranio-faciale (n=5), ischemie post-traumatica

(n=2).

compuse. Pentru primele 8 variabile simple cister na magna,

Fig. 18. Traumatism cranio-cerebral sever (coma 4): CT axial n fereastra

de parti moi evidentiaza hematomul subdural acut fronto-temporal drept si
stergerea cisternei magna, prepontine, supraselare, ambient,
quadrigeminale si a ventriculului lateral drept (a-c).

Analiza calitativa a celor doi medici radioimagisti unul

cu practica curenta n domeniul radiologiei generale si altul cu
practica preponderenta n domeniul neuroradiologiei au permis
evaluarea n mod difer it (cisterna magna, prepontina,
supraselara, ambient, quqdrigeminala si V4) sau identic (V3,
ventriculi laterali) a acestor repere anatomo-imagistice. Aceste
aprecieri calitative au constatat prezenta unor cisterne si
ventr iculi normali, aplatizati sau comprimati de traumatismele
intraniene dar cu pastrarea LCR, sau cu stergere totala.

10
20
0
30
m a g n a ci s t e ernp fre p o n t i ne
s u p ra
a rs ea lm b i en t c i s t e rnt qh i rd
40o u rt h v e n t ri c l c i st e r n c i s t e rnu a d ri g e m ic ni as tl e rnri cl e l

va et en ra
t r cli l ve e n
t

normal narrowing obliteration

Fig. 19. Rezultate ale evaluarii ca litative a TCCS realizata de

neuroradiolog

10
15
20
0
25
a rs eam
l l b i en t c i st e rnt hq i rd v e nvt erin t ri cl e
5 m a g n a ci s tr cei lrne p re p o n tsui p ra
30
f o u rt h v e n t n e c i st e r n csi t e rn u a d ri g e micsni ta el rn cl e l a t er a l
35
40

normal narrowing obliteration

Fig. 20. Rezultate ale evaluarii ca litative a TCCS realizata de

radiologul generalist

Analiza acestor rezultate folosind Fr iedman Test a

permis realizarea unei analize neparametrice, a variantei
intergrupe pe baza evaluarilor stabilite de radiologul care
lucreaza preponderent n domeniul neuroradiologiei, respectiv
de catre medicul radiolog generalist. Se observa diferente
semnificative inter -observator pentru urmatoarele variabile:
cisterna magna, V4 , cisterna pr epontina, cisterna supraselara,
cisterna ambient, cisterna quadr igeminala (sign<0.05).
Nu putem vorbi de gradul de intensitate al acestor
diferente, doar de existenta lor din punct de vedere statistic. Nu
se observa diferente semnificative inter-observator pentru
var iabilele VL (ventriculi later ali) si V3 (ventricul 3).
Pentru majoritatea var iabilelor analizate, n cazul celor
cei doi specialisti, din punct de vedere statistic, exista difer ente
de diagnostic pentru urmatoarele variabile: cisterna magna, V4
, cisterna prepontina, cister na supraselar a, cister na ambient,
cisterna quadrigeminala. Cele mai mari diferente de semn a
rangurilor se nregistreaza pentru cisterna magna ( 14
diferente), urmata de cisterna pr epontina (9 diferente) si
cisterna supraselar a (8 diferente).
Discutii
Clasificarea CT este esentiala n cazul TCDB
(Traumatic Coma Date Bank).

Clasificarea TCDB CT mparte pacientii TBI n sase

grupe. Initial distinctia se face ntre prejudiciile difuze
(categoria I-IV) si prezenta leziunilor de masa (evacuat sau
non-evacuate).
n cadrul categoriei de prejudicii difuze, pacientii sunt
partial diferentiati pe baza prezentei, compresiei, sau lipsei
cisternei perimezencephalice.
Clasificarea TCDB CT este folosita pentru a descr ie anomalii
CT si de a stratifica pacienti n
studiilor de cercetare si studii de prognostic (Cremer et al,
2006.; Hukkelhoven et al, 2005, 2006; Maas et al, 2007;
Marmarou et al, 2007; Murray et al, 2007; Steyerberg et al,
2008).
Diversi autori au elaborat pe seama aspectul cisternelor
bazale, dar la cunostintele noastre, nici o evaluarea sistematica
a valoarea predictiva a cisternelor individuale nu a fost efectuat
n Romnia. Dupa cum sa observat nainte ( Asociatia
amer icana a Chirurgilor neurologice, 2000) studiile privind
valoarea predictiva a statusului ventr iculelor cerebrale n TBI
nu au fost att de extinse ca cele facute pe cisterna bazala
sau pe cister nele perimesencephalice.
Studii concentrndu-se pe ventriculul III au aratat o asociere
ntre comprimarea sau absenta acestuia si cresterea ICP precum
si efecte adverse dupa severe (Colquhoun si Burrows, 1989;
Teasdale et al, 1984). Recent, obliterarea a ventr iculului III a
fost identificata ca o var iabila de prognostic (odds ratio de
nefavorabile Rezultatul: 2.2) ntr-un model predictiv
multivarabil al TBI (Perel et al, 2008). Alte studii, cu toate
acestea, nu au selectat starea ventr iculilor ca un factor predictor
ntr-o multivariabile model (van Dongen et al, 1983; Wardlaw
et al, 2002) sau nu a gasit puterea de predictie pentru ventr iculi
mici sau asimetr ici (Eisenberg et al., 1990). Determinarea
statutului cisternelor bazale si al ventriculilor pe CT prin
inspectie vizuala este susceptibil variatiei interobserver, cu
toate acestea, date adecvate privind

Chirurgilor neurologice, 2000).

Scopul acestui studiu este de a determina valoarea
prognostica a statusul cisternelor diverse si ventriculilor
la identificarea pr in scanare CT ntr -un studiu de cohorta
prospectiv ce implica
pacienti cu TBI moderate si severe. n plus, pentru a selectata
factor ii predictori independent de rezultatul functional,
am comparat cisternele si ventr iculii ntr -o analiza
multivar iata.
Am obtinut date pentru acest studiu de la Spitalul Clinic de
urgenta Prof. dr. N.Oblu si Spitalul de Urgenta Buzau.
Toti pacientii, inclusiv copiii, cu un diagnostic de TBI
usoare, moderate si severe, care au fost admise
la departamentul de urgenta (ED) de la aceste spitale provin de
la un centru de traumatologie din partea de est a Moldovei.
Toti pacientii cu TBI moder ate si severe, n vrsta de 16
ani si peste, admisi in n
departamentul de urgenta (ED ) de la spitalul nostru, ntre
ianuarie 2008 si ianuarie
2010 au fost selectate din baza de date RUBICS.
TBI moderate au fost definite printr -un Glasgow Coma
Scale (GCS), cu scorul
de 9-12 dupa resuscitare initiala, sau o admitere GCS de 912 urmata de sedare si intubare n timpul reanimare pentru
o cauza non-neurologice.
TBI severe au fost caracter izate pr intr-o ED scor GCS
de 8, dupa r esuscitare, de prefer inta obtinut nainte de sedare si
intubare. Ne-am concentrat pe tr aumatismele nchise la nivelul
capului, deoarece leziunile penetrante la acest nivel pot
perturba aspectul spatiilor care contin lichid cefalorahidian
(LCR) prea mult pentru a permite o analiza.
Banca de date RUBICS cuprinde date demografice,
variabilele prejudiciilor clinice si radiologic, pr ecum
si rezultatele scorurilor. Mai multe caracteristici CT si CT
TCDB
intervar iabilitatea nu sunt disponibile ( American Asociatia

clasificare se nregistreaza, de asemenea (Marshall et al,

1991.).
Rezultatul a fost evaluat la 6 luni post-prejudiciu
utiliznd Rezultatul Glasgow Scor ul-Extended (GOS-E)
(Wilson et al., 1998). Intervalul de 6 luni a fost ales
deoarece la marea major itate a pacientilor cu TBI severe
statusul lor se mbunatateste, ca evaluate folosind GOS -E, n
timpul pr imele 6 luni post-prejudiciu (Choi et al, 1994). GOSE este o scala de 8 puncte, care expr ima rezultatul functional,
var iind de la 1: moarte, la 8: complet de recuper are. Scorurile
GOS-E sub 4 au fost considerate rezultatele nefavorabile. n
cazul n care rezultatul nu ar putea fi obtinute direct de la
pacient, diagrame si corespondenta au fost revizuite pentru a
determina rezultatul si sa se construiasca un scor GOS -E.
Pacientii cu nici un rezultat sau rezultate insuficiente
pentru a determina GOS-E scor au fost eliminati la followup. Dupa resuscitarea initiala, toti pacientii au suferit o scanare
CT
a capului. Numai pacientii la care scanarea initiala CT s -a facut
n pr imele 24 de ore dupa traumatismul la cap au fost analizati
n acest studiu.CT a fost efectuat n plan axial
cu felii scanate paralel cu linia orbito-meatala.nainte de 2002
grosimea feliei scanate a fost de 4.5mm grosime infratentorial
si 6.0mm supratentoriale; din anul 2002 reconstituirea s-a facut
pe felii de 0,75 mm att n regiunile supratentor iale si
infratentoriale. CT cu contrast intensificat nu a fost utilizata de
rutina. Fiecare CT a fost evaluat de unul dintre cei trei
evaluatorii (BJ, TB, si PEV) , folosind un for mat predefinit
(Jacobs, 2009, epub) .
Pe scurt, anomalii precum hematoame intracraniene,
traumatisme subarahnoidiane traumatice, hemoragice, fracturi,
aspectul de cisternelor si ventr iculilor au fost nregistrate pe
foile de intrare de date si, ulterior, a intrat n computer. n plus,
toate scanarile au fost
clasificate n functie de clasificarea TCDB CT (Marshall et al,

ventriculul patru, cisterna pr epontina, cisterna chiasmatica

sau cisterna supraselara (pentagon), cisternele ambiens (la
stnga si la dreapta), cisterna quadr igeminala, ventriculul trei,
ventr iculii laterali si fisura sylviana (stnga si dreapta).
ntruct au existat unele diferente n analiza reperelor
anatomo-imagistice folosite n diagnosticul traumatismelor
cranio-cerebrale severe am considerat util sa extindem studiul,
lund n grupul de analiza a doi rezidenti de radiologie aflati n
anul I si anul IV de pregatire. Rezultatele analizei statistice a
celor 76 de cazuri evaluate de cei 4 medici pe baza protocolului
stabilit au evidentiat prezenta unor diferente privind sub sau
supra-aprecierea efectelor traumatismului cranio-cerebral sever
asupra cisternelor de la baza si a sistemului ventricular.
Acesta este primul studiu interobser vator realizat n

tara noastra n traumatismele craniocerebrale severe si

confirma necesitatea realizarii unor stagii
Concluzii
practice
n domeniul
Analiza calitativa
a sectiunilor axiale CT, realizate n
urgenta
la pacienti cu traumatisme
cranio-cerebrale
severe a ii de
neuroimagistic
si necesitatea
atribuir
permis evidentier ea leziunilor traumatice primare dar si a
responsabilitati
modificar
ilor cisternelor. bazale si a ventriculilor, care au fost
apreciate difer it de medicii specialisti radioimagisti, n functie
de antrenamentul pe care fiecare medic l are n aprecierea
rasunetului leziunii cerebrale asupra diverselor repere anatomoimagistice intracerebrale.
Stiind din diverse studii ct de importanta este
evaluarea acestor repere anatomo-imagistice pentr u a aprecia
corect si a manageria n consecinta TCCS se recomanda
atribuirea de responsabilitati practice medicilor rezidenti n
vederea antrenarii si implicarii lor n explorari CT craniocerebr ale n urgenta.
1991). Pentru acest studiu am utilizat datele colectate
despre starea (prezenta, compresia, sau absenta) cisternelor si
ventriculilor: foramen magnum, cisterna cerebelo-medulara,

14. Concluzii finale

1. Din analiza celor 365 de cazur i de traumatisme
cranio-cerebrale severe explorate CT n intervalul 2007 - 2010
folosind softul SPSS de analiza statistica s-a constatat numarul
mare de leziuni traumatice cranio- cerebr ale sever e datorate
accidentelor rutier e cu autoturisme.
2. Frecventa maxima la grupa de vrsta 51- 60 de ani,
care cumulate cu numeroasele date din literatura de specialitate
au creat o imagine ct mai reala si completa asupra distributiei
traumatismelor cr anio-cerebrale severe n Moldova, datorita
statutului Spitalului de Neurochirugie Iasi ca si centru de
refer inta pentru asigurarea urgentelor neurochirugicale n
teritoriu pentru traumatismele cranio-cerebrale severe.
3. Nu exista o concordanta per fecta ntre dimensiunea
leziunilor epidurale sau subdurale si gradul comei constatat n
momentul examenului CT.
4. CT detecteaza variate pattern-uri, care pot fi atribuite
multor factori incluznd: vrsta hematomului, prezenta
resngerarii s i statusul hematocritului pacientului.
5. Aspectele CT corelate cu imaginile histopatologice
dovedesc faptul ca HSD acut este o entitate diferita de HSD
cronic.
6. Este incorecta ideea oarecum consacrata n liter atura
de specialitate confor m careia densitatea HSD este hiperdensa
n cel acut, izodensa n HSD subacut si hipodensa n cazurile
cronice.
7. Vrsta HSD poate fi stabilita prin examinari
histopatologice ale membranelor subdurale, dar, desi
examinarea histologica aduce infor matii utile asupra vrstei
hematomului subdural, aceasta nu se poate stabili cu foarte
mare exactitate. Cel mai bun raspuns se stabileste n termenii
unei variatii de timp.

8. Asocierea aspectelor morfologice detectate n

coloratiile uzuale cu expresia antigenelor CD68 pe macr ofage
n HSD dupa traumatismele craniocerebr ale severe este o
metoda mai potrivita pentru a estima timpul post-injurie s i va
permite o datare mai corecta a HSD n asociere cu aspectele
imagistice, informatii utile n practica medico legala.
9. Caracteristicile computertomografice si cele
histopatologice au prezentat variat ii de la individ la individ,
astfel ca ele trebuie interpretate cu precautie, si nu rigid.
10. Cunoasterea anatomiei normale a regiunilor
profunde ale fetei si neurocraniului ct si ale termenilor actuali
folositi pentru mpartirea acestor zone este esentiala pentru
relizarea si prezentarea corecta a unui diagnostic imagistic.
11. Explor area CT permite o analiza rapida si exacta a
leziunilor traumatice severe care afecteaza concomitent viscer o
si neurocraniul.
12. Cunoasterea modificarilor produse de traumatismele
cranio-cerebrale severe asupra cisternelor si ventriculilor a
variat n functie de gradul de pregatire pr ofesionala si de
implicare a fiecarui medic radiolg imagist n fiecare act
decizional.
13. Traumatismele cranio-cerebrale severe au fost
nsotite n numar mare de cazur i de fracturi cominutive ale
bazei craniului, mai frecvente fiind la etajul anterior.
14. Utilizarea unor protocoale computer -tomografice
adecvate per mite diagnosticul corect al complicatiilor
vasculare, traumatice s i ulter ior inflamatorii ale traumatismelor
cranio-cerebrale severe.
15. Este importanta introducerea analizei tuturor
parametrilor radio-imagistici cunoscuti n rapor tul examenului

CT realizat n urgenta pentru traumatismele

cranio-cerebrale.

Bibliografie
1. Abdulrauf S.I. et al : A comparison of the clinical profile of
cavernous malformations without associated venous
malformations. Neurosurg 44:41-46,1999.
2. Abe M et al: Analysis of ischemic brain damage in cases of acute
subdural hematomas.Surg Neurol 59:464-72,2003.
3. Adomnicai Gh., Mihalache Gr., Chiriac M. - Notiuni de
Embriologie Umana; Litografia I.M.F. Iasi 1977.
4. Albu I, Radu G. Anatomie totgrafica. Ed All, 1998:23-76.
5. Alimehmeti R et al: Epidural B cell non- Hodgkins lymphoma
associated with chronic subdural hematoma.Surg Neurol 57:17982,2002.
6. Al-Nekshabandi NA: The swirl sign. Radiology. 218(2): 433,2001.
7. Al-Sarraj S, Mohamed S, Kibble M, Rezaie P., Subdural
hematoma (SDH): assessment of macrophage reactivity within the
dura mater and underlying hematoma, Clin Neuropathol. 2004;
23(2):62-75)
8. Anand VK, Osguthorpe JD, Rice D: Surgical management of adult
rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S50S52.
9. Anca Indrei, Gr. D. Mihalache-Viscerocraniu. Casa de Editura
Venus, Iasi, 2004. ISBN 973-7960-43-2.
10. Andronescu A. Anatomia dezvoltarii omului, Editura Medicala
Bucuresti, 1988.
11. Arseni C, Oprescu I: Neuro-traumatologie.Editura Didactica si
Pedagogica Bucuresti 1983.
12. Ashikaga R et al: MRI of head injury using FLAIR.
Neuroradiology 39:239-42,1997.
13. Atlas SW, Thulborn KR. MR detection of hyperacute parenchymal
hemorrhage of the brain. AJNR. 1998; 19:14711507.
14. Baird AE, Warach S. Magnetic resonance imaging of acute stroke.
Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 1998;18:583
609.
15. Bakshi R, Kamran S, et al. Fluid-attenuated inversion-recovery
MR imaging in acute and subacute cerebral intraventricular
hemorrhage. AJNR. 1999;20:629636.
16. Barkovich AJ. Pediatric Neuroimaging, 4th Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pag 191 - 244.
17. Beauchamp NJ, Barker PB, Wang PY, van Zijl PCM. Imaging of
acute cerebral ischemia. Radiology. 1999; 212:307324.
18. Bent JP 3rd, Kuhn FA: Diagnosis of allergic fungal sinusitis.

Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580588.

19. Blankenberg FG, Loh N-N, Bracci P, et al. Sonography, CT and
MR Imaging: A Prospective Comparison of Neonates with
Suspected Intracranial Ischemia and Hemorrhage, AJNR, 2000,
21:213218.
20. Blankenberg FG, Norbash AM, Lane B, Stevenson DK, Bracci
PM, Enzmann DR. Neonatal Intracranial Ischemia and
Hemorrhage: Diagnosis with US, CT, and MR Imaging,
Radiology, 1996, 199:253259.
21. Bolger W: Gram-negative sinusitis: an emerging clinical entity?
Am J Rhinol 1994; 8:279284.
22. Bonfils P, Chevalier JM. Anatomie ORL. Ed. Flammarion 1998:6269.
23. Bourjat P, Veillon F. Imagerie radiologique tete et cou. Paris,
Vigot, 1995.
24. Bozbuga M et al: Posterior fossa epidural hematomas:observations
on a series of 73 cases. Neurosurg Rev. 22(1):34-40, 1999.
25. Brain Injury Foundation, American Association of
NeurologicalSurgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical
Care.Guidelines for the management of severe head injury.
JNeurotrauma 1996; 13:641-734.27.
26. Brook I, Yocum P, Frazier EH: Bacteriology and betalactamase
activity in acute and chronic maxillary sinusitis. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1996;122:418422.
27. Bullock R, Fujisawa H. The role of glutamate antagonists for
thetreatment of CNS injury. J Neurotrauma 1992; 9:443-62.7.
28. Burger P et al: Surgical Pathology of the Nervous System and Its
Coverings ,4th ed. Churchill Livingstone,NY,2002.
29. Burlibasa C. Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala, Ed. Medicala
Bucuresti, 1995
30. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential
Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott,
Philadelphia. Chapter 13: Computed Tomography, pag 327372.
31. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential
Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott,
Philadelphia. Chapter 14: Nuclear Magnetic Resonance, pag
373
413.
32. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential
Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott,
Philadelphia. Chapter 16: Ultrasound, pag 469554.
33. Cahide Topsakal, Hanefi Yilidirim, Faith S. Erol, Ismail Akdemir,
Murat Tiftikci: Mixed-density subdural hematoma on ct:case

34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

41.

42.

43.
44.
45.
46.
47.

report and review of subdural hematoma classification.Turkish

Neurosurgery 12:39-45,2002
Cameron MM et al: chronic subdural hematoma: a review of 114
cases.J neurol Neurosurg Psychiatry 41:834-39,1978.
Campbell BG et al: Emergency magnetic resonance of the
brain.Top Magn Reson Imaging 9:208-27,1998.
Carter BG, Taylor A, Butt W. Severe brain injury in children:longterm outcome and its prediction using somatosensory evoked
potentials (SEPs). Intensive Care Med. 25:722-728, 1999.
Casiano RR: Orbital and intracranial complications of sinusitis. In
Otolaryngology, 2nd ed. English GM, ed. Philadelphia: Harper and
Row, 1994:121.
Casiano, R. Roy and Lasko S. David Diagnosis and
Management of Rhinosinusitis; Practice Strategis;
http://www.turner-white.com/pdf/hp_jan99_rhinosinus.pdf;
Chakeres DW, Kapila A. Radiology of ambient cistern. Part I :
Normal. Neuroradial 1985; 27: 383-9.
Chan KH, Miller JD, Dearden NM, Andrews PJ, Midgley S.
Theeffect of changes in cerebral perfusion pressure upon
middlecerebral artery blood flow velocity and jugular bulb
venousoxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg
1992;77:55-61.32.
Chatrian GE, Bergamasco B, Bricolo A, Frost JDJ, Prior PF.IFCN
recommended standards for electrophysiol ogicmonitoring in
comatose and other unresponsive states. Reportof an IFCN
committee. Electroencephalogr Clin Neurophysiol1996; 99:10322.24.
Chen R, Zhang S, Zhang W et al. A comparative study of thinlayer cross-sectional anatomic morphology and CT images of the
basal cistern ant its application in acute craniocerebral traumas.
Surg Radiol Anat 2009; 31: 129-38.
Chesnut M R, Gautille T, Blunt B A, et co .: The localizing value
of asymmetry in pupillary size in severe head injury: relation to
lesion type and location. Neurosurgery, 34(5): 840-846. 1994.
Chiriac M., Zamfir M., Antohe D.St. - Anatomia trunchiului vol Isi
II, Litografia U.M.F. Iasi, 1989.
Chiriac R., Indrei Anca - Embriologie - sinteze didactice, Editura
Fundatiei "Chemarea", Iasi 1997.
Chiriac V., Frasin Gh. - Organe de simt, Litografia I.M.F. Iasi,
1978.
Cho Sj et al: Assumption of the age of sudural hematomas based
on computed tomographic findings. Nuerol Med Chir 24:607-

14,1995.
48. Ciurea AV, Coman T, Rosu L, Ciurea J, Baiasu S. Severe brain
injuries in children.Acta Neurochir Suppl.93:209-12,2005.
49. Clark RA, Watanabe AT, Bradley WG, Roberts JD. Acute
hematomas: effects of deoxygenation, hematocrit, and fibrin-clot
formation and retraction on T2 shortening. Radiology.
1990;175:201206.
50. Clifton JL, Robertson CS, Grossmann RG, et al. The
metabolicresponse to severe head injury. J Neurosurg 1984;
60:687-96.9.
51. Cooper R P: Post-traumatic intracranial mass lesions. Cooper R P,
Head injury, Williams & Wilkins, 1993.
52. Cruz J et al: Successful use of the new high dose mannitol
treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and
bilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J
Neurosurg.100: 376-83,2004.
53. Cruz J, Jaggi JL, Hoffstad OJ. Cerebral blood flow,
vascular resistance, and oxygen metabolism in acute brain
trauma:Redefining the role of cerebral perfusion pressure? Crit
CareMed 1995; 23:1412-17.26.
54. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb
oxyhemoglobin saturation: management strategies andclinical
outcome. Crit Care Med 1998; 26:344-51.37.
55. D. Munro, H. H. Merritt, Surgical pathology of subdural
hematoma: based on a study of one hundred and five cases, Arch.
Neurol. And Psychiat, 1936; 35:64-76
56. De Grouchy J., Turleau C. - Clinical Atlas of Human
Chromosomes; 1984. John Wiley & sons, New York.
57. Destian S et al: Differentiation between meningeal fibrosis and
chronic subdural hematoma after ventricular shnting. AJNR
10:1021-6,1989.
58. Elster AD, Moody DM. Early cerebral infarction: gadopentetate
dimeglumine enhancement. Radiology. 1990; 177:627632.
59. English GM: Sinusitis. In Otolaryngology, 2nd ed. English GM,
ed. Philadelphia: Harper and Row, 1994: 143.
60. Erkan M, Aslan T, Ozcan M, Koc N: Bacteriology of antrum in
adults with chronic maxillary sinusitis. Laryngoscope
1994;104:321324.
61. Fatu C., Frncu D.L. - Anatomia extremitatii cefalice, 1998,
Editura Apolonia, Iasi.
62. Feldman Z, Narayan RJ, Robertson CS. Secondary
insultsassociated with severe closed head injury. Contemp
Neurosurg1992; 14:1-8.

63. Feldman Z, Narayan RJ, Robertson CS. Secondary

insultsassociated with severe closed head injury. Contemp
Neurosurg1992; 14:1-8.8.
64. Feldman Z, Robertson CS. Monitoring cerebral
hemodynamicswith jugular bulb catheters. Crit Care Clinics 1997;
13:51-77.28.
65. Ferguson MWJ- Palate development. Development 103 (suppl):41,
1988.
66. Feri M, Ralli L, Felici M, Vanni D, Capria V. TranscranialDoppler
and brain death diagnosis. Crit Care Med 1994;22:1120-6.33.
67. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: relation of cerebral vasospasm to
subarahnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic
scanning. Neurosurgery, 6: 1-9, 1980.
68. Fobben ES et al : MR characteristics of subdural hematomas and
hygromas at 1.5 T. AJR 153:589-95,1989.
69. Forey, Peter, & Janvier, Philippe (2000). "Agnathans and the
origin of jawed vertebrates". In Gee, Henry. Shaking the tree:
readings from Nature in the history of life. USA: University of
Chicago Press; Nature/Macmillan Magazines. pp. 251266.
ISBN 9780226284972
70. Frasin Gh., Chiriac V., Cozma N. - Anatomia capului si gtului;
Litografia I.M.F. Iasi, 1977.
71. Frigieri G, Guildi B, Costa Zaccarelli S, Rossi C, Muratori G,
Ferrari F, Cavazzuti GB. Multicystic Encephalomalacia in Term
Infants. Childs Nervous System. 1996;12:759764.
72. Frncu D.L., Fatu C., Frncu L. - Viata nainte de nastere.
Embriologie Umana, Ed. Cronica 1996.
73. Fujisawa H et al : Serum protein exudation in chronic subdural
haematomas.Acta Neurochir 140:161-5,1998.
74. Garg BP, DeMyer E. Ischemic Thalamic Infarction in Children:
Clinical Presentation, Etiology and Outcome. Pediatric Neurology.
1995;13:4649.
75. Gean AD. Imaging of Head Trauma. New York: Raven, 1994.
76. Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS, Sacco WJ.Comparison
of mortality, morbidity and severity of 59,713head injured patients
with 114,447 patients with extracranialinjuries. J Trauma 1994;
37:962-68.21.
77. Gennarelli TA. Mechanisms of brain injury. J Emerg Med
1993;11:5-11.4. Muizelaar JP. Cerebral ischemia-reperfusion
injury after severehead injury and its possible treatment with
polyethyleneglycol-superoxide dismutase. Ann Emerg Med 1993;
22:1014.5.

78. Gentry LR et al :Prospective comparison study of intermediatefield MR and CT in the evaluation of closed head trauma.AJNR
9:91-100,1988.
79. Giannetti AV, Prandini MN, Santos Araujo AB, de Araujo Herval
LM. Pathophysiology of posttraumatic temporal lobe lesions. Surg
Neurol.64 Suppl 1:S1:22-29, 2005.
80. Gimori JM, Grossman RI, Hackney DB, Goldberg HI, Zimmerman
RA, Bilaniuk LT. Variable appearances of subacute intracranial
hematomas on high-field spin-echo MR. AJR. 1988;150:171178.
81. Gimori JM, Grossman RI. Mechanisms responsible for the MR
appearance and evolution of intracranial hemorrhage.
Radiographics. 1988;8:427440.
82. Goldie WD, Chiappa KH, Young RR, Brooks EB.
Brainstemauditory and short-latency somatosensory evoked
responsesin brain death. Neurology 1981; 31:248-56.23.
83. Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, et al. Diffusionweighted MR Imaging: Diagnostic Accuracy in Patients Imaged
within 6 Hours of Stroke Symptom Onset, Radiology, 1999,
210:155162.
84. Goodwin WJ, Casiano RR: Orbital cellulitis and abscess. In
Current Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery. Gates
GA, ed. Philadelphia: Mosby, 1993;86/186/3.
85. Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, Nugent RA, Harrison PB.
Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.
Etiology and prognosis. Radiology. 143 (1):91-6. Apr. 1982.
86. Graham DI, Lantos PL, editors. Greenfields Neuropathology, 7th
edition, 2002, Arnold, London, pag 203209.
87. Graham DJ, Adams JH, Gennarelli TA. Mechanisms of
nonpenetrating head injury. Prog Clin Biol Res 1998; 264:159-6.2.
88. Greenberg J, Cohen W A, Cooper P R: The hyperacute
extraaxial hematoma: computed tomographic findings and clinical
signifance. Neurosuregry, 17 (1): 48-56. 1985.
89. Greene KA, Jacobowitz R, Marciano FF, et al. Impact of traumatic
subarachnoid hemorrhage on outcome innonpenetrating head
injury. Part II: Relationship to clinicalcourse and outcome
variables during acute hospitalization. JTrauma 1996; 41:964.13.
90. Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: The Requisites, 2nd
Ed. Mosby, Philadelphia, 2003, pag 176 215.
91. Guidelines for cerebral perfusion pressure. J Neurotrauma
2000;17:507-11.17.
92. Haba D. Radioanatomia CT si IRM a regiunilor profunde ale fetei,
Ed Junimea, 2004.

93. Haeckel Ernst Kunstformen der Natur, Leipzig und Wien,

Bibiliographisches Institut, 1904;
94. Hamburger V. - The Heritage of Experimental Embryology, 1988;
Oxford University Press, New York.
95. Han BK, Towbin RB, De Courten-Myers G, McLAurin RL, Ball
WS. Reversal Sign on CT: Effect of Anoxic/ Ischemic Cerebral
Injury on Children. American Journal of Neuroradiology.
1990;10:11911198.
96. Harbury OL et al: Vertex epidural hematomas: imaging findings
and diagnostic pitfalls. Eur J Radiol. 36(3): 150-7,2000.
97. Harnsberger HR. et al. Diagnostic imaging. Head and Neck,
AMIRSYS, 2004.
98. Hijdra A, Brouwers AM, Vermeuler M, and vanGijn J: Grading
the Amount of blood on computed tomograms after subarachnoid
hemorrhage. Stroke, vol 21, Nr 8, august 1990.
99. Homburg AM, Jakobsen M, Enevoldsen E. Transcranial
Doppler recordings in raised intracranial pressure. Acta
NeurologicaScandinavia 1993; 87:488-93.31.
100.Huisman TAGM. Intracranial hemorrhage: ultrasound, CT and
MRI findings. European Radiology. 2005; 15:434440.
101.Iancu I, Adomincai G, et al. Anatomie topografica aplicata.
Litografia UMF Iasi,1968:25-100.
102.Ibarra R et al: Role of MR imaging in the diagnosis of complicated
arachnoid cyst..Pediatr Radiol 30:329-31,2000.
103.Imhof HG, Wacker J, Kch K, Platz A, Trentz O. Computertomographische verlaufskontrollen in der akutphase nachschdelhirn-traumen. Helv Chir Acta 1993; 60:195-200.25.
104.Indrei A, Mihalache Gr.D. Neurocraniul elemente de curs,
Casa de editura Venus, 2002.
105.Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and
management. International Rhinosinusitis Advisory Board. Ear
Nose Throat J 1997;76(suppl 12):122.
106.Ion Albu, Radu Georgia :Anatomie clinica, editia a III a revizuita
si adaugita,1994, 1998, 2004 Editura BIC ALL.
107.Jacobs B, Beems T, Stulemeijer M et al. Outcome prediction in
mild traumatic brain injury: age and clinical variables and stronger
predictors than CT abnormalities. J Neurotrauma 2010; 28: 531-40.
108.Jacobs B, Beems T, van der Vliet TM et al. The status of the fourth
ventricle and ambient cisterns predict outcome in moderate and
severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2010; 27: 331-40.
109.Johnston MV, Hoon AH. Possible Mechanisms in Infants for
Selective Basal Ganglia Damage from Asphyxia, Kernicterus or

Mitochondrial Encephalopathies. Journal of Child Neurology.

2000;15:588591.
110.Jones KL. - Smith's Recognizable Patterns of Human
Malformations, 1988; WB Saunders, Philadelphia.
111.K. Vij, Textbook of Forensic Medicine and Toxicology. Principles
and Practice, 4 th Edition, Elsevier, New Delhi, India, 2008, p.
360.
112.Kamingo M et al: Characteristics of symptomatic chronic subdural
ahematoms on high-field MRI. Neuroradial 41:109-16,1999.
113.Katzenstein AL, Sale SR, Greenberger PA: Allergic Aspergillus
sinusitis: a newly recognized form of sinusitis. J Allergy Clin
Immunol 1983;72:8293.
114.Kelly AB et al: Head trauma: comparison of MR and CT.AJNR
9:699-708,1998.
115.Khwaja HA et al: Posterior cranial fossa venous extradural
hematoma:an uncommon form of intracranial injury. Emerg Med J.
18(6): 496-7,2001.
116.Kidwell CS, Wintermark M. Imaging of intracranial hemorrhage.
Lancet Neuroradiology. 2008;7:256267.
117.Krause HF: Therapeutic advances in the management of allergic
rhinitis and urticaria. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:364
372.
118.Kucinski T. Unenhanced CT and acute stroke physiology.
Neuroimaging Clinics of North America. 2005; 15(2):397407.
119.Larsen W.J. - Human Embryology, 1993; Churchill Livingstone.
120.Lash JW, Ostrovsky D. - Developmental Biology. Vol.2, 1986.
Plenum Press, New York.
121.Lee KS et al : the computed tomographic attenuation and the age
of subdural hematomas. J Korean Med Sci 12:353-9,1997.
122.Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG . The fate of traumatic
subdural Hygroma in serial computed tomographic scans. J Korean
Med Sci. 15: 560-8. 2000.
123.Leestma, J.E., Grcevic N., Impact injuries to the brain and head.
In: Leestma JE. (ed), Forensic Neuropathology, Raven Press, New
York, 1988, p. 184-253
124.Leopold DA: Pollution: the nose and sinuses. Otolaryngol Head
Neck Surg 1992;106: 713719.
125.Levin HS, Aldrich EF, Saydiari C, Eisenberg HM (1992). Severe
head injury in
126.Liang L, Korogi Y, Sugahara T, Shigematsu Y, Okuda T, Ikushima
I, Takahashi M. Detection of intracranial hemorrhage with
susceptibility-weighted MR sequences. AJNR. 1999;20:15271534

127.Lin DD, Filippi CG, Steever AB, Immerman RD. Detection of

intracranial hemorrhage: comparison between gradient-echo
images and b(0) images obtained from diffusion-weighted echoplanar sequences. AJNR. 2001; 22:12751281.
128.Lin DM et al:Detection of intracranial hemorrhage: comparison
bet ween gradient-echo images and b0 images obtained from
diffusion-weighted echo-planar sequences.AJNR 22:1275-81,
2001.
129.Liu AY, Maldjian JA, Bagley LJ, Sinson GP, Grossman RI.
Traumatic brain injury: diffusion-weighted MR imaging findings.
AJNR. 1999;20:16361641.
130.Mabry RL: Allergic and infective rhinosinusitis: differential
diagnosis and interrelationship. Otolaryngol Head Neck Surg
1994;111: 335339.
131.Massaro F et al: One hundred and Twenty-seven cases of acute
subdural haematoma operated an. Acta Neurochir 138:18591,1996.
132.Matano S et al:Primary leptomeningeal lymphoma. J Neurooncol
52:81-3,2001.
133.Mc Minn R.M.H. - Last's Anatomy Regional and Applied, 8-th
Edition, 1990; Churchill Livingstone.
134.McLeod AA, Neil-Dwyer G, Meyer CHA, et al. Cardiac
sequelaeof acute head injury. Br Heart J 1992; 47:221-6.10.
135.Messori A et al: Acute posttraumatic paraplegia caused by epidural
hematoma at the vertex. AJNR Am J Neuroradiol.22(9): 17489,2001.
136.Miller JD, Becker DP, Ward JD, et al. Significance of
intracranialhypertension in severe head injury. J Neurosurg 1977;
47:503-16.14.
137.Miller JD, Piper IR, Deaden NM. Management of
intracranialhypertension in head injury. Acta Neurochir 1993;
57:152-9.18.
138.Mirvis SE, Shanmuganathan K. Trauma radiology. Part IV.
Imaging of acute craniocerebral trauma. J Intensive Care Med
1994; 9: 305-15.
139.Mori K et al: Delayed magnetic resonance imaging with GdDTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion. Surg
Neurol 53:303-11,2000.
140.Mori K et al: Delayed magnetic resonance imaging with Gd-DTPA
differentiates subdural hygroma and subdural effusion.Surg Neurol
53:303-11,2000.
141.Mori K et al: Surgical treatment of chronic subdural hematoma in

500 consecutive cases. Neurol Med Chir 41:371-81,2001.

142.Muizelaar JP, Marmarou A, Desalles AAF, et al. Cerebral
bloodflow and metabolism in severely head-injured children.
Part1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI.
JNeurosurg 1989; 71:63-71.
143.Muizelaar JP, Marmarou A, Desalles AAF, et al. Cerebral
bloodflow and metabolism in severely head-injured children.
Part1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI.
JNeurosurg 1989; 71:63-71.36.
144.Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of
prolonged hyperventilation in patients with severe head inju-ry: A
randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731-39.
145.N.M. Duverneuil et J. Chiras. Imagerie maxillo-facile,
Flammarion,1997.
146.Nakaguchi H et al: Factors in the natural history of chronic
subdural hematomas that influence their postoperative recurrence.
J Neurosurg 95:256-62,2001.
147.Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al. Improvedconfidence
of outcome prediction in severe head injury. Acomparative
analysis of the clinical examination, multi-modality evoked
potentials. J Neurosurg 1981; 54:751-62.
148.Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al. Improvedconfidence
of outcome prediction in severe head injury. Acomparative
analysis of the clinical examination, multi-modality evoked
potentials. J Neurosurg 1981; 54:751-62.19.
149.New York.
150.Nimigan V, Podoreanu L. Notiuni de anatomie topografica a
capului si gatului. Ed Cerma,2000.
151.Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, McKinsey JP: Functional
endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and
asthma. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110:494500.
152.Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, McKinsey JP: Immunotherapy
in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery.
Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110: 406412.
153.Noguchi K, Ogawa T, et al. Subacute and chronic subarachnoid
hemorrhage: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery
MR imaging. Radiology. 1997;203:257262.
154.Noguchi K, Seto H, Kamisaki Y, Tmizawa G, Toyoshima S,
Watanabe N. Comparison of fluid-attenuated inversion-recovery
MR imaging with CT in a simulated model of acute subarachnoid
hemorrhage. AJNR. 2000; 21:923927.
155.Nowak G, Schwachenwald R, Alnold H. Early management inpoor
grade aneurysm patients. Acta Neurochirurgica 1994;126:33-7.30.

156.Obrist W, Langfitt T, Jaggi J, et al. Cerebral blood flow

andmetabolism in comatose patient with acute head
injury:Relationship to intracranial hypertension. J Neurosurg
1984;61:241-3.35.
157.Oikawa A et al: Areteriovenous malformation presenting as acute
subdural haematoma. Neurol Res 15:353-5,1993.
158.Okuno S et al:Falk meningioma presenting as acute subdural
hematoma.Surg Neurol 52:180-4,1999.
159.Ommaya AK, Gennarelli TA. Cerebral concussion and
traumaticunconsciousness. Brain 1974; 97:633-54.3.
160.Osborn AG, Salzman L, Barkovich AJ. Diagnostic Imaging: Brain,
2nd edition, 2009, Lippincott, Philadelphia.
161.Papilian V. - Anatomia omului, vol. Isi II; Editura didactica si
pedagogica Bucuresti, 1979.
162.Parck CK et al: Spontaneous evolution of posttraumatic subdural
hygroma into chronic subdural haematoma.Acta Neurochir 127:417,1994.
163.Parck CK et al: Spontaneous evolution of posttraumatic subdural
hygroma into chronic subdural haematoma.Acta Neurochir 127:417,1994.
164.Parizel PM, Makkat S, Van Miert E, Van Goethem JW, van den
Hauwe L, De Schepper AM. Intracranial hemorrhage: principles of
CT and MRI interpretation. European Radiology. 2001;11:1770
1783.
165.Parizel PM,Van Goethem JW, Ozsarlak O et al. New
developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral
trauma. Eur Radiol 2005; 15 (3): 569-81.
166.Pasternak JF, Gorey MT. The Syndrome of Acute Near-Total
Intrauterine Asphyxia in the Term Infant. Pediatric Neurology.
1998;18:391398.
167.Pasternak JF, Predey TA, Mikhael MA. Neonatal Asphyxia:
Vulnerability of Basal Ganglia, Thalamus, and Brainstem.
Pediatric Neurology. 1991;7:147149.
168.Paterniti S et al: Is the size of an epidural hematoma related to
outcome? Acta Neurochir 140:953-5,1998.
169.Paturet G. - Traite d'anatomie humaine; 1951; Masson & Cie.
170.Persaud KL and Moore T. - The Developping Human, 1993; WB
Saunders Philadelphia.
171.Philadelphia, 2009. Term and Adult Hypoxic Ischemic Injury, pag
I:4:9097.
172.Pillai S, Praharaj SS, Sastry Kolluri VR (2001). Prognostic factors
in children

173.Provenzale JM, Sorensen AG. Diffusion-weighted MR imaging in

acute stroke: theoretic considerations and clinical applications.
AJR. 1999;173:14591467.
174.Reed D et al: Acute subdural hematomas: atypical CT findings
AJNR 7:417-21,1986.
175.Ricci PE, Burdett JH, Elster AD, Reboussin DM. A comparison of
fast spin-echo, fluid-attenuated inversion-recovery, and diffusionweighted MR imaging in the first 10 days after cerebral infarction.
AJNR. 1999;20:15351542.
176.Ripoll MA, Stenborg A, Sonninen P, Terent A, Raininko R.
Detection and appearance of intraparenchymal haematomas of the
brain at 1.5T with spin-echo, FLAIR and GE sequences; poor
relationship to the age of the haematoma. Neuroradiology.
2004;46:435443.
177.Robertson CS, Cormio M. Cerebral metabolic management.New
Horizons 1995; 3:410-22.34.
178.Rochat P et al:Sequentially evolved bilateral epidural hematomas.
Clin Neurol Neurosurg. 105(1): 39-41,2002.
179.Rohen W. Johannes; Chihiro Yokochi and Elke Lutjen-Drecoll
Color Atlas of Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins, May
2006, ISBN-13: 9780781790130, ISBN: 0781790131, Sixth
Edition
180.Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressuremanagement
in head injury. J Trauma 30:933-41.16.
181.Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion
pressure:management protocol and clinical results. Journal
of Neurosurgery 1995; 83:949-62.15.
182.Rotaru Al., Bacut G., Rotaru H. Chirurgie Maxilo-Faciala,
Editura Medicala Universitara Iuliu
183.Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound,
3rd edition, 2005, Elsevier Mosby, St. Louis, pag 16611681.
184.Sadler T.W. - Langman's Medical Embryology, 1992, 6-th Edition;
Williams & Wilkins.
185.Samudrala S, Cooper R P: Traumatic intracranial hematomas.
Wilkins RH, Rengachary S S: Neurosurgery/Second Edition.
McGraw-Hill Health Professi on Division. 1996.
186.Seiler R, Grolimund P, Huber P. Transcranial Doppler sonography.
An alternative to angiography in the evaluationof vasospasm after
subarachnoid hemorrhage. Acta Radiologica Supplementum
1986; 369:99-102.29.
187.Senem Senturk, Aslan Guzel, Aslan Bilici, Ilker Takmaz, CT and
MR imaging of chronic subdural haematomas: a comparative
study, Swiss Med Wkly 2010, 140(23-24): 335-340

188.Servadei F: Prognostic factors in severely head injured adult

patients with epidural hematomas. Acta Neurochir (Wien). 139
(4):273-8,1997.
189.Server A et al: Vertex epidural hematoma- neuroradiological
findings and management. Acta Radiol. 43(5): 483-5,2002.
190.Shin HS - Human Immunogenetics: Basic Principles and Clinical
Relevance, 1989; Marcel Dekker Inc.,
191.Sinelnikov R.D. - Atlas of Human Anatomy, vol I, II, III, 1988.
Mir Publishers, Moscow;
192.Singleton SD et al: Lenticular lesions: not always an epidural
hematoma. Pediatr Emerg Care. 17(4): 252-4,2001.
193.Skalar EM. What more can MR imaging teach us about brain
injury? Am J Neuroradiol 2000; 21: 808-9.
194.Smith AS et al: Intracranial chemical-shift artifacts on MIR images
of the brain.AJR 154:1275-83,1990.
195.Stammberger H: Endoscopic endonasal surgery concepts in
treatment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and
pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg
1986;94:143147.
196.Stammberger H: Nasal and paranasal sinus endoscopy. A
diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy
1986;18: 213218.
197.Starr A. Auditory brain stem responses in brain death. Brain1976;
99:543-54.22.
198.Sullivan TP et al: Follow-up of conservativel y managed epidural
hematomas implications for timing of repeat CT.AJNR Am J
Neuroradiol. 20(1): 107-13,1999.
199.Takashima S, Koga M, Tanaka K. Fibrinolytic activity of
humanbrain and cerebrospinal fluid. Br J Exp Pathol 1969; 50:5339.11.
200.Tanikawa M et al: Surgical treatment of chronic subdural
hematoma based on intrahematomal membrane structure on MRI.
Acta Neurochir 143:613-618,2001.
201.Teasdale GM. Head injury. J Neurol Neuosurg Psychiatry 1995;
58: 526-9.
202.Teasdale J, Jennett B. Assessment of coma and
impairedconsciousness. Lancet 1974; 2:81-4.20.
203.Testut L, Jacob O. Traite danatomie Topographique avec
application medicochirurgicales. Ed. Dooin O. et fils,1909.
204.Toyama Y, Kobayashi T, Nishiyama Y et al. CT for acute stage of
closed head injury. Radiat Med 2005; 23: 309-16.
205.Tseng H et al : Dural metastasis in patiens with malignant

neoplasm and chronic subdural hematoma.Acta Neurol Scand

108:43-6,2003.
Articole
de doctorandul
TeodorescuSaunders,
Cristian-Valentin
206.
Volpepublicate
JJ. Neurology
of the Newborn.
Philadelphia,
2001, pag 299 n
315.
perioada 2007-2011:
207.Wahl M, Schilling L, Underberg A, Baethmann A. Mediators
1) VARIANTE
ANATOMICE
ALE mechanisms
RAPORTURILOR
of vascular
and parenchymal
is secondary
ETMOIDULUI
POSTERIOR
CU (Wien)
SFENOIDUL,
CANALUL OPTIC
braindamage.
Acta Neurochir
1993; 57:64-72.6.
SI ARTERA
INTERNA,
STUDIATE
RADIOLOGIC
PE
208.WilmsCAROTIDA
G et al: CT and
MIR in infans
with pericerebral
collections
TOMOGRAFIA
COMPUTERIZATA
AXIALA
and macrocephaly. AJNR 14:855-60,1993.
Revista
functionala
macro-onsi CT:MRI
microscopica
209.Romna
Wilms GdeetAnatomie
al: isodense
subdralsi clinica,
haematomas
si de Antropologie,
Vol.
VIINr.
2

2008,
pg.
295

300,
findings.Neuroradiology 34:497-9,1992.
Vasilica
Bldea,GC.etTeodorescu,
V. Costinescu,
M. D.
Scutariu collections
210.Wilms
al:CT and MIR
in infants with
pericerebral
and
macrocephaly.AJNR
14:855-60,1993.
2) EVALUAREA COMPUTER TOMOGRAFICA A
211.with severe diffuse
brain injuries: a study
of 74 CARE
patients. Pediatr
TRAUMATISMELOR
CRANIO-FACIALE
SEVERE
Neurosurg.
28:98-102.
INTERESEAZA REGIUNILE PROFUNDE ALE FETEI (COMPUTER
212.YamashimaASSESMENT
T et al :The OF
origin
of inner membranes
in chronic
TOMOGRAPHY
CRANIO-FACIAL
SEVERE
subdural
hematomas.Acta
Neuropath
67:219-225,1985.
TRAUMA WHICH INTEREST DEEP REGIONS OF FACE)
213.Z. Poljakovic, I. Petrusic, M. Kalousek, Z. Brzovic, D. JadroRevista Romna
de Anatomie
functionala
macrosi microscopica
Santel D,
Correlative
pathologysi clinica,
of subdural
hematoma
with
si de Antropologie,
voltomography.
VIII- Nr. 4 Neurol.
2009, pg.:
5711991;41(1-2):21-32
580,
computerized
Croat.
C.V.214.
Teodorescu,
Indrei,
Danisia
Haba, Ana
Elena
Corina
Zumkeller Anca
M et al:
Computer
tomography
criteria
andPetcu,
survival
rate
Ciupilan.for patients with acute subdural haematoma.Neurosurg 39:7083) CT EMPHASIZING
CERTAIN ANATOMIC-IMAGING
12,1996.
LANDMARKS USED IN THE ASSESMENT OF SEVERE BRAIN
TRAUMA PROGNOSTIC.
Revista Romna de Anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica
si de Antropologie, vol VIII- Nr. 4 - 2010
C.V. Teodores cu, Anca Indrei, Bogdan Dobrovat, C. Alecu, C. Constantin,
C.V. Alecu, Danisia Haba.
4) A RADIOGRAPHIC ANATOMY AND ANATOMIC PATHOLOY
OF BRAIN INJURIES CAUSED BY SEVERE BRAIN TRAUMAS
LEADING TO DEATH
Revista Romna de Anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica
si de Antropologie, Vol. X- Nr. 1 2011, pg. 31 39,
C.V. Teodorescu, Anca Indrei, Gabriela Florenta Dumitrescu, Corina
Cianga, Danisia Haba