Universitatea de Medicină şi Farmacie

„Grigore T. Popa” Iaşi

Facultatea de Farmacie

Teză de Doctorat
Rezumat
Repere anatomo – imagistice în traumatismele
cranio – cerebrale (TCC) severe

Conducător Ştiinţific:
Prof.univ. dr. Scutariu Mihai Dinu

Doctorand:
Teodorescu Cristian – Valentin

Iaşi
2011
 Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Grigore T. Popa” Iaşi

Facultatea de Farmacie

Repere anatomo - imagistice în traumatismele

cranio - cerebrale (TCC) severe

Conducător Ştiinţific:
Prof.univ. dr. Scutariu Mihai Dinu

Doctorand:
Teodorescu Cristian – Valentin

Iaşi
2011
 CUPRINS
STADIUL CUNOAŞTERII
1. Intoducere .............................................................................................
2. Noţiuni de anatomie cranio-cerebrală ....................................................
3. Fiziopatologia traumatismelor cranio-cerebrale ................................
4. Modalităţi de clasificare a traumatismelor cranio –
cerebrale (TCC) ........................................................................................
5. Strategii de diagnostic ale TCC prin diferite tehnici radio -
imagistice şi utilizarea lor în practica curentă ................................
6. Semiologia clinică şi imagistică a leziunilor traumatice
cerebrale................................................................................................
CONTRIBUŢII PROPRII
7. Obiective şi metodologie a cercetărilor ..................................................
8. Studiu etiopatogenic al mecanismelor de producere a TCC
severe................................................................................................
9. Studiul imagistic şi anatomo-patologic al leziunilor
cerebrale din TCC severe cu evoluţie fatală ................................
10. Evaluarea CT a traumatismelor cranio-cerebrale severe
care interesează regiunile profunde ale feţei (TCF) ................................
11. Evaluarea CT a TCC severe care interesează baza
craniului ................................................................................................
12. Studiul CT al unor repere imagistice care pot fi utilizate
în evaluarea prognosticului TCC severe.....................................................
13. Analiza variabilităţii interpretării reperelor radio-
imagistice cranio-cerebrale în TCC severe................................
14. Concluzii .............................................................................................
15. Bibliografie ........................................................................................
 1. Intoducere
Creierul uman, această bijuterie a evoluţiei speciei
umane, a fascinat din cele mai vechi timpuri şi până în prezent.
Acest centru vital al existenţei noastre spirituale îmbină în
complexitatea reţelelor sale originea civilizaţiei, a artei,
muzicii, ştiinţei, tehnologiei.
De altfel, creierul uman este singurul care are
capacitatea de a concepe modificarea mediului în favoarea
speciei umane, şi dacă comparăm cu celelalte mamifere aşa
numite “with large brain” precum primatele şi cetaceele,
observăm că encefalul uman adaptat condiţiei terestre poate
conceptualiza şi dezvolta tehnologii modificând astfel mediul
în favoarea sa.
Societatea modernă se confruntă cu o creştere alarmantă
a incidenţei traumatismelor cranio-cerebrale. Având în vedere
că traumatismele cranio-cerebrale severe reprezintă cauza
principală a deceselor la persoanele sub 45 de ani şi a
deficitelor posttraumatice, costurile suportate de societate
pentru diagnosticul şi tratamentul acestor pacienţi sunt uriaşe.
În plus, consecinţele emoţionale asupra pacienţilor şi familiilor
acestora sunt adeseori devastatoare.
Aceste aspecte au determinat Organizaţia Mondială a
Sănătăţii să le considere o problemă de sănătate publică. O
consecinţă logică a celor de mai sus a fost intensificarea
eforturilor în vederea ameliorării prognosticului traumatismelor
cranio-cerebrale.

2. Noţiuni de anatomie cranio-cerebrală

Dacă este să ne referim etimologic, craniul ca termen
provine din greaca veche – “kranion” – cu referire la
extremitatea cefalică, învelişul osos al encefalului.
 Astfel, craniatele sunt considerate cordate cu craniu
(cap). Excluzând din cordate urocordate şi cefalocordate, dar
incluzând Myxini care au craniu cartilaginos şi dentiţie din
keratină, craniatele cuprind un segment foarte larg al regnului
animal de la rechini, amfibieni, reptile până la mamifere.
Extremitatea cefalică a acestora cuprinde craniul care
adaposteşte encefalul şi organele de simţ. Myxini sunt animale
marine, (denumite hagfish) asemănătoare fenotipic cu ţiparul,
şi reprezintă încă subiect de dezbatere al apartenenţei lor la
clasa peştilor.
Analiza molecular genetică a craniatelor relevă faptul
că acestea şi-au duplicat o serie de gene care le fac mai active,
mai adaptabile unor necesitaţi metabolice mai crescute .
Implică dezvoltarea unui sistem circulator cu o inima care
prezintă două sau mai multe cavităţi, celule roşii cu sistem
hemoglobinic de transport al oxigenului şi sistem de epurare de
tipul rinichilor.
Vertebratele sunt animalele cele mai evoluate,
deosebindu-se de celelalte grupuri ale regnului animal prin
organizaţia generală şi prin structura foarte complicată. Fiind
perfecţionate atât sub raportul fenomenelor vitale fundamentale
şi al evoluţiei psihice, cât şi prin caracterul interrelaţiilor cu
condiţiile de mediu, prezintă adaptări extrem de variate şi
complexe. În timp ce cordatele inferioare duc o viaţă sedentară
sau fac deplasări mai mult sau mai puţin pasive, pe distanţe
mici şi se hrănesc pasiv, vertebratele se deplasează activ la
distanţe mari, îşi caută şi îşi prind hrana, deci se hrănesc activ.
În evoluţia filogenetică a sistemului nervos se
conturează mai multe etape :
o sistemul nervos reticular în care elementele nervoase
sunt dispuse sub forma unui plex cu caracter uniform
de-a lungul întregului organism al nevertebratului iar
aplicarea unui stimul determină propagarea contracţiei
în toată masa musculară;
o sistemul ganglionar sau reticulo-ganglionar la care
 încep să se reliefeze aglomerări neuronale ce selectează
diverse specializări
o sistemul nervos vezicular , în care elementele
nervoase sunt dispuse în jurul unor vezicule care
alcătuiesc sistemul ventricular (obişnuit la om format
din cinci ventriculi: ventriculii laterali care comunică
prin orificiul Monro cu ventriculul trei cerebral, acesta
prin intermediului apeductului lui Sylvius cu ventriculul
patru iar la nivelul canalului ependimar uneori este
prezentă în porţiunea terminală a acestuia o dilataţie
veziculară denumită ventriculul lui Krause sau
ventriculul cinci).
Studii de antropologie apreciază dezvoltarea creierului
în corelaţie cu evoluţia scheletului osos (craniu).
Antropologia fizică studiază caracteristicile fizice ale
evoluţiei omului , în special mărimea creierului, greutatea şi
mersul biped, evoluţia formei craniului pentru a putea găzdui
un encefal de dimensiuni crescânde.
Viscerocraniul suferă şi el modificări remarcabile:
întinderea oaselor feţei, coborîrea mentonului şi micşorarea
dinţilor sunt câteva elemente.
Prima etapă în dezvoltarea neurocraniului o constituie
formarea craniului membranos (desmocraniu sau
fibrocraniu), care începe să se dezvolte din a-IV-a saptamană a
vieţii embrionare sub forma unei capsule mezenchimale care
acoperă întreaga suprafaţă a veziculei cerebrale.
Maximum de densitate şi de grosime a păturii
mezenchimale se găseşte la baza encefalului, în special în jurul
extremitaţii craniale a corzii dorsale; aici ia naştere placa
bazilară sau placa occipitală ,care se extinde în mai multe
direcţii:
- lateral delimitând gaura hipoglosală;
- anterior formând scleroblastemul corpului
sfenoidului care înconjură primordiul hipofizei şi
scleroblastemul etmoidal ;
 - antero-lateral formând capsulele fibroase auditive
(otocist, care fuzionează ulterior cu prelungirea laterala a plăcii
occipitale formând un hiatus prin care trec vena jugulară
internă şi nervii IX, X, XI – viitoarea gaură ruptă posterioară)
şi capsulele fibroase optice.
Etapa următoare este de condrocraniu sau neurocraniu
cartilaginos. Prin această etapă trec numai o parte din oasele
craniului, limitandu-se la oasele bazei craniului.
Condrocraniul începe să se formeze în saptamâna a 7-
a la baza fibrocraniului, în jurul extremitaţii craniale a corzii
dorsale. Se întinde din regiunea interorbitonazala până la
extremitatea cranială a coloanei vertebrale.
Iau naştere precursori cartilaginoşi sistematizaţi în
doua grupe, după raporturile spaţiale cu coarda dorsală. La om
coarda dorsală merge mai întâi pe faţa superioară a plăcii
bazilare, apoi se îndoaie şi străbate oblic cartilagiul bazilar,
trecând prin canalul cordal posterior, după care ajunge pe faţa
inferioară a plăcii bazilare, mergând în sens cranial şi , în final,
se îndoaie pentru a doua oară, îndreptându-se în sus şi trecând
prin canalul cordal anterior, înfundându-se în masa cartilagiului
bazilar şi sfârşind imediat înapoia şeii turceşti.
Cele două segmente de precursori cartilaginoşi sunt:
- segmentul cordal sau paracordal, care este situat de
o parte şi de alta a extremităţii craniale a corzii dorsale şi
fuzionează cu sclerotoamele occipitale; este cel mai vechi din
punct de vedere filogenetic şi se mai numeşte paleocraniu
- segmentul precordal, situat înaintea corzii dorsale şi
a segmentului precedent; este cel mai nou filogenetic şi se
numeşte neocraniu.
Ultima etapă prin care trece dezvoltarea neurocraniului este
aceea a osificarii lui , etapă foarte lungă care continuă chiar şi
după naştere.
La fetusul uman osificarea scheletului cutiei craniene
începe în luna a III-a de viaţă intrauterină când în schiţele
cartilaginoase ale oaselor apar 1-2 puncte de osificare care
substituie modelul cartilaginos. Sudarea pieselor odată formate
în os unic se face la câţiva ani după naştere.
Mecanismele de osificare sunt diferite: iniţial se
realizează prin spiculi aciformi care se extind radiar de la
centrii primari de osificare spre periferie. Ulterior în perioada
fetală sau postnatală oasele cresc prin apoziţia de noi straturi
la exterior şi resorbţie osteoclastică la interior.
În capsula fibroasă a boltii craniene apar de o parte şi
de alta a liniei mediane patru perechi de centri de osificare, câte
unul în centrul fiecărui os, de unde osificarea se extinde către
periferie:
- centrii frontali, pe linia mediană , între cei doi
centri găsindu-se un spaţiu care prin sudare devine sutura
metopică , alipirea începând în primii doi ani de viaţă şi fiind
completă la 8 ani;
- centrii parietali pot fi doi sau trei , însă ei
fuzionează rapid şi cele două oase vin în contact pe linia
mediană după 22 de ani , dar se sudează complet după 30 de
ani formând sutura sagitală.
- centrul solzului temporal, câte unul de fiecare
parte;
- centrul solzului occipital pentru porţiunea
interparietală situată deasupra protuberanţei occipitale externe.
Osul occipital are o osificare mixtă, pornită din patru
puncte diferite dintre care două pentru porţiunea bazală (care
este precedată de model cartilaginos) şi două pentru solzul
occipitalului care derivă direct din fibrocraniu.
Oasele frontal şi parietal îşi încep osificarea din luna a-
III-a a vieţii fetale , direct din fibrocraniu.
Osul sfenoid prezintă un proces mixt de osificare prin
patru focare, începând din luna a-III-a. Corpul şi aripile mici
apar din modele cartilaginoase pe cand aripile mari şi apofizele
pterigoide apar prin osificarea directă a fibrocraniului.
Osul temporal are de asemenea o osificare mixtă: stanca
temporalului şi apofiza mastoidă derivă din model cartilaginos
iar solzul temporalului şi osul timpanal derivă din fibrocraniu.
 Etmoidul derivă din model cartilaginos.
Structura complexă, care este baza craniului, capătă la
om o importanţă anatomică şi chirurgicală deosebită. Este
considerată regiunea cea mai complicată a cărei abordare
necesită implicarea mai multor specialităţi: neurochirurg, ORL,
neurointesivist, neurofiziolog, chirurg craniofacial, estetician
etc., toate convergând spre un nucleu denumit skull base
surgery.
Tehnicile chirurgicale au evoluat progresiv cu cele
anestezice cu atât mai mult cu cât aceste regiuni anatomice
abundă în elemente vasculare şi nervoase de importanţă
crucială.
De exemplu, în intervenţiile de expunere a leziunilor
etajului anterior, acestea pot ingloba carotidele, nervii optici
sau oculomotori, pot veni în contact sau infiltra sinusuri
venoase importante sau alte aspecte vasculare precum arterele
cerebrale anterioare etc., situaţie în care practicianul are nevoie
de nenumarate ore de lucru la cadavru pentru a se familiariza
cu noţiunile anatomochirurgicale la nivel macroscopic şi apoi
cu obisnuinţa de a manipula microscopul operator pentru a
capata abilităţile de a lucra în zona aşa numită micro.
Este deci un domeniu provocator de excepţie care
implică pe lângă o pregatire teoretică şi nenumarate abilităţi
practice. Uneori durata intervenţiilor excede limitele de
rezistenţă dar şi de dexteritate ale chirurgului.
Sistemele de ghidare intraoperatorie (neuronavigaţia) la
fel ca si imagistica secventiala CT sau IRM au devenit curente
în diagnosticul şi practica chirurgicală. Bogăţia şi diversitatea
tisulară atrage dupa sine o diversitate a tipurilor de procese
patologice ce interesează etajul anterior al bazei craniului. De
la meningioame, osteoame, malformaţii vasculare la procese
infiltrative de vecinătate, procese inflamatorii, congenitale sau
traumatice , un evantai foarte larg care în plus implică un
neuroanatomopatolog pentru descifrarea finală a caracterului
leziunii. Tehnologii moderne ca robotic aided surgey ,
endovascular navigation fac această subspecialitate chirurgicală
şi mai atractivă. Sistemele de navigaţie chirurgicală sugerează
traiecte chirugicale pe baza unei “image guided planning” şi
prezintă cu acurateţe foramenele craniului facilitând astfel
procesul curativ şi diminuând semnificativ rata complicaţiilor
postoperatorii.
Abordurile bifrontale, frontal unilateral,
retrosigmoidian tind să fie înlocuite de cele minim invazive,
endoscopic surgery deşi în prezent are indicaţii foarte restrânse
începe să câştige din ce în ce mai mult teren.
Primele imagini reprezintă abordurile subfrontale,
pterional şi retrolabirintic clasic, iar celelalte imagini sugerează
punctele minime de acces ale instrumentaţiei endoscopice. Este
surprinzator faptul că prin craniectomii cu diametrul de
aproximativ un centrimetru se pot realiza ablaţii tumorale, de
exemplu meningioame de şanţ olfactiv.
Aceste sisteme foarte practice permit drill-area cu
precizie maximă a bazei craniului; trebuie însă avut în vedere
faptul că ele sunt conectate la bazele de achiziţie CT sau RMN
şi apoi la bazele staţiei de neuronavigaţie şi necesită definirea
unei aşa zise arii interzise de protecţie pentru a preveni
penetrarea în zonele cu risc neurologic sau vascular.
Alte procedee de abord a bazei craniului sunt cele
endoscopice. De la o chirurgie foarte dificilă care presupunea
dezasamblarea componentelor osoase craniofaciale pentru a
expune procesul patologic, s-a trecut treptat spre ceea ce
numim minim invaziv şi din ce în ce mai mult câştigă teren
procedurile “endoscop aided surgery”.
Acestea limitează considerabil complicaţiile şi
dificultăţile unui abord delabrant şi facilitează accesul printr-o
zonă minimă de intrare prin care, cu ajutorul endoscopului, se
pot practica ablaţii complete ale unor leziuni de volum
considerabil.
Etajul anterior al bazei craniului este în sensul poziţiei
bipede, fiziologice. Segmentul anterior, ce asigură joncţiunea
cu viscerocraniul (faţa), pentru orice practician al chirurgiei
neurologice pare să fie prima impresie înainte de consultaţie.
Diagnosticarea unor leziuni craniofaciale nu de puţine
ori este realizată de la simpla inspecţie.
“Skull base surgery” este prin definiţie o abordare
pluridisciplinară care solicită neurochirurg, neurootologist,
plastician reconstructiv, neuroradiolog şi nu în ultimul rând
neurointervenţionist endovascular. Este o zonă în care atacul se
dă pe mai multe fronturi şi în care, ca în toată medicina actuală,
problemele de praxis, de politică spitalicească, managementul
asigurarilor sunt foarte.
Baza craniului este comparată de către Testut cu o
corabie cu chilă. Structura iniţială este dezvoltată pe saşiul
encondral bazicranian, de la care pleacă ranforsări în toate
direcţiile. El postulează de asemenea că limitele mecanice ale
bazei craniului sunt excedentare în comparaţie cu necesităţile
biomecanice uzuale ale craniului. Peste bază calvaria
rigidizează acest complex creând astfel cea mai complexă
structură biologică de rezistenţă şi protecţie care este craniul.
Oasele capului alcătuiesc un complex format din 23 de
piese grupate în două sisteme osoase: neurocraniul (occipital,
două parietale, frontal, două temporale, sfenoidul şi etmoidul),
viscerocraniul (două nazale, două lacrimale, două zigomatice,
două maxilare, două palatine, două cornete inferioare, vomerul,
mandibula şi hioidul (ultimele doua fiind oase mobile).
Bolta craniană (calota craniană, sau calvaria) cuprinde
exobolta şi endobolta.
Exobolta craniană este formată anterior de osul frontal,
lateral de parietal şi posterior de solzul occipitalului.
Pe linia mediană exocalvaria prezintă mai multe suturi:
sutura mediofrontală (metopică) ce dispare la adult, sutura
interparietală ce prezintă posterior paramedian gaura parietală
(Santorini) şi în fine sutura lamdoidă (lambda).
De-a lungul suturii metopice spre îndărăt întâlnim
câteva puncte craniometrice: nasion glabella, ophryon
(depresiunea supraglabelară), bregma - la nivelul suturii
coronare şi pe sutura sagitală la nivelul găurilor parietale
întâlnim obelionul situat la 5 cm apoi lambda (vârful suturii
lambdoide) şi mai îndărăt inionul. Pe părţile laterale întâlnim
pterionul (locul de întâlnire a frontalului, parietalului,
temporalului cu marea aripă sfenoidală), asterionul (la locul de
intersecţie a linei temporale superioare a parietalului cu
occipitalul şi temporalul) şi anterior pe sutura coronară la locul
de intersecţie cu prelungirea liniei temporale superioare
paramedian se află un punct craniometric denumit stephanion.
Endobolta prezintă pe linia mediană şanţul longitudinal
al sinusului sagital superior care merge până la protuberanţa
occipitală internă;paramedian poate prezenta mici depresiuni
ale granulaţiilor Pachioni. Anterior, corespunzător boselor
frontale, se găsesc fosele frontale, similar celor parietale, iar
posterior sutura lambdoidă şi fosele cerebrale occipitale.
Întreaga suprafaţă a endocalvariei prezintă numeroase şanţuri,
impresiuni ale ramificaţiilor arterei meningee mijlocii, aşa
numita „frunza de smochin”.
Extremitatea cefalică este împărţită în două porţiuni:
craniul şi faţa. Craniul este limitat de o linie convenţională ce
trece prin rădăcina nasului, arcadele orbitare, arcadele
zigomatice, conductul auditiv extern, apofizele mastoide,
protuberanţa ocipitala externă. Pereţii craniului sunt împărţiţi
din punct de vedere topografic in mai multe regiuni: 1.
regiunea frontooccipitala, 2. regiunea sprâncenară, 3. regiunea
temporală, 4. regiunea auriculară, 5. regiunea mastoidiană.
Regiunile topografice ale craniului şi feţei care vin în
directă conexiune cu etajul anterior al bazei craniului (şi prin
acesta diverse procese patologice se propagă de la o regiune la
alta sau diverse căi de abord pentru baza craniului le
interceptează) sunt:
 regiunea sprâncenară;
 regiunea temporală;
 regiunea fronto-occipitală;
  regiunea nazală;
 regiunea palpebrală şi cavităţile orbitare;
 regiunea maseterină;
 regiunea zigomatică;
 regiunea fosei pterigomaxilare.
Există şi alte regiuni ale capului şi feţei, ca de exemplu:
regiunile geniană, mentonieră, palatină, gingivodentară şi
faringiană, care în cazul unor procese patologice de dimensiuni
foarte mari sau foarte invazive afectează şi etajul anterior al
bazei craniului.
Baza craniului în continuitate cu calvaria
delimitează o serie de structuri de rezistenţă ce permit disiparea
liniilor de forţă pentru atenuarea şocurilor. Când rezistenţa
acestor stâlpi de susţinere este depaşită apar fracturi.
Fracturile de bază de craniu reprezintă un aspect
deosebit de important deoarece traiectul lor poate interesa dura
mater, rezultând breşe durale cu fistule LCR bazale, sau pot
intercepta nervii cranieni şi vasele de la baza craniului.
Fracturile etajului anterior pot interesa sinusurile aerice
frontale, sfenoidale şi etmoidale, lama ciuruită şi masele
laterale ale etmoidului, plafonul orbitei sau aripile sfenoidului
care iau parte la formarea fisurilor orbitare.
Consecinţa interesarii acestor elemente anatomice este
tradusă clinic prin rinolicvoree, anosmie posttraumatică,
cecitate sau ambliopie prin afectarea nervului optic sau
traumatism direct al globului ocular, atingeri ale nervilor III,
IV, VI, V.
Este important să apreciem riscul septic al acestor
fracturi deoarece vecinătatea etajului anterior al bazei craniului
cu cavităţi septice creşte foarte mult riscul de meningită
posttraumatică. De asemenea interesarea traumatică a nervului
optic prin compresiune de către fragmente osoase implică
intervenţia chirurgicala de urgenţă.
Pe imaginile alăturate se observă diverse tipuri de
fracturi liniare care interesează baza craniului , unele iradiate în
etajul anterior al bazei craniului.
Iradierea fracturilor bazale se face prin ruperea stâlpilor
de rezistentă, dacă forţa de impact este foarte mare
(frontonazal, zigomatic, pterigopalatin, mandibular, sfenoidal,
occipital, temporal). Dacă forţa de impact este mai mică fisurile
osoase se produc în locurile de minimă rezistenţă, unde tăbliile
osoase sunt foarte subţiri (plafonul orbitei, lama ciuruită a
etmoidului , micile aripi sfenoidale).
Craniometria presupune stabilirea unor repere care să aprecieze
dispoziţia bazei craniului în raport cu celelalte elemente
anatomice şi în felul acesta aprecierea abordului chirurgical
pentru a crea o mai bună vizualizare a elementelor patologice.
Unghiul antropologic bazal este format de nasion-tubercul
selar-basion şi are valori cuprinse între 123-143 grade cu o
medie la adult de 134 grade.
Platibazia se defineşte când unghiul bazal (Welker) este
mai mare de 143 de grade iar cifoza bazei craniului apare cand
acest unghi este mai mic de 123 de grade.
Unghiul bazal al marii găuri occipitale se defineşte ca
nasion-basion-opiston are o valoare de aproximativ 163 de
grade şi este un bun criteriu de apreciere a impresiunii bazilare.
Linia lui Chamberlain conectează marginea posterioară
a palatului dur cu opistion; în mod normal dintele axisului se
proiectează sub aceasta linie.
Linia McGegor (Chamberlain modificată) uneşte
marginea posterioară a palatului dur tangent cu tăblia osoasă
externă a osului occipital, prin aceasta metoda limită superioară
a dintelui este mai înaltă şi impresiunea bazilară se defineşte
dacă odontoida se proiectează cu mai mult de 10 mm. Peste
această linie, intervalul normal fiind considerat între -7.4mm.
până la +9.7mm.
Linia lui Twining este de la tuberculul selar la endinion
(protuberanţa occipitală internă) iar o perpendiculară din
odontoidă pe această linie defineşte profunzimea fosei
posterioare (aprox. 4 cm)
 Este util în intervenţiile pe fosa posterioară, când
aprecierea profunzimii fosei preoperator ajustează poziţia
pacientului pe masa de operaţie pentru a crea o cât mai bună
vizibilitate.
De multe ori în practica curentă aceşti indici
craniometrici nu se măsoară, aproximarea lor fiind în funcţie de
experienţa chirurgului.

3. Fiziopatologia traumatismelor cranio-

cerebrale

Efectele traumatice cranio-cerebrale şi maxilo-faciale

reprezintă un fenomen complex, determinat de factori
complecşi asociaţi:
- factorii fizici de natură mecanică ce constau în tipul şi
amploarea impactului precum şi modul de absorbţie şi de
transfer al energiei cinetice traumatice.
- factorii biologici reprezintă modul în care structurile
masivului facial reacţionează la energia transmisă de impact.
Aceşti factori constau în alterări complexe funcţionale
sau organice, modificări vasculare, perturbări metabolice,
hormonale, histochimice, biochimice, sanguine sau lichidiene.
Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic,
acţionează asupra structurilor intracraniene, în timp ce factorii
biologici reacţionează la energia traumatică locală aplicată
structurilor profunde ale feţei.
Efectele traumatice intracraniene rezultă din sumaţia
acţiunilor factorilor fizici şi biologici ceea ce explică
complexitatea evoluţiei lor.
Mecanismele prin care se produc traumatismele cranio-
cerebrale sunt cele cunoscute din patologia neurochirurgicală
traumatică.
Acţiunea factorilor traumatici fizici şi mecanismele
induse de aceştia au un răspuns biologic variat şi complex. Se
produc răspunsuri cerebrale de ordin funcţional (comoţia
cerebrală), de ordin lezional (contuzia şi dilacerarea cerebrală)
sau răspunsuri mixte (edemul cerebral şi colapsul cerebro-
ventricular) precum şi răspunsuri vasculare (vasospasm şi
vasodilataţie posttraumatică) şi lichidiene (celulare şi
biochimice).
Din aceste date rezultă că un efect traumatic maxilo-
facial nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile
maxilo-faciale, ci având largi implicaţii intracraniene.
Din aceste motive este necesară cunoaşterea
fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

4. Modalităţi de clasificare a traumatismelor

cranio – cerebrale (TCC)
O clasificare unitară a TCC este foarte greu de realizat
datorită mecanismelor variate de producere a acestor leziuni,
diversităţii acestor leziuni care coexistă de la început sau care
apar pe parcursul evoluţiei în timp a leziunilor.
Din aceste considerente prezentăm cele mai utilizate
clasificări ale TCC:
Clasificarea TCC după intensitate permite
împărţirea TCC în 3 grupe:
- TCC minor;
- TCC mediu;
- TCC grav
Scorul GCS (Glasgow Coma Scale) introdus în 1976 de
către Teasdale şi Jennet se bazează pe examinarea răspunsului
motor, verbal şi ocular al pacientului. Conform acesteia se
primeşte un anumit punctaj:
Răspuns motor:
– 6- prompt la comandă,
 – 5- localizează excitantul la stimularea
dureroasă,
– 4- retrage membrul la stimuli dureroşi,
– 3- răspuns în flexie la stimuli dureroşi,
– 2- răspuns în extensie la stimuli dureroşi,
– 1- fără răspuns la stimuli dureroşi.
Răspuns ocular:
– 4- deschide ochii spontan,
– 3- deschide ochii la ordine verbale,
– 2- deschide ochii la stimuli dureroşi,
– 1- nu răspunde.
Răspunsul verbal
– 5- orientat,
– 4- confuz,
– 3- cuvinte disparate fără legătură cu întrebările
examinatorului,
– 2- sunete neclare,
– 1- nici un răspuns.
Clasificarea după gradul de integritate a neurocraniului
Mult timp orice TCC cu o plagă a scalpului era
considerat a fi un TCC deschis, chiar în absenţa oricărei leziuni
intracraniene, iar un TCC fără plagă la nivelul scalpului era
considerat închis, dar din punct de vedere practic complicaţiile
septice endocraniene ale unei plăgi a scalpului sunt extrem de
rare.
Clasificarea TCC din punct de vedere al mecanismului de
producere
Traumatismele craniene pot fi consecinţa unor şocuri
directe, indirecte sau de asociere a acestor mecanisme:
Şocurile directe (efect de tip contact) determină leziuni
la locul impactului şi leziuni în contre-coup diametral opuse.
Şocurile indirecte (efect de tip inerţie) sunt legate de
fenomenele de acceleraţie sau deceleraţie ale capului care
antrenează pe de o parte deplasări ale encefalului în interiorul
cutiei craniene cu contuzia parenchimului pe reliefurile osoase
intracraniene, şi pe de altă parte leziunile profunde şi difuze de
tip forfecare axonală sau vasculară, cu atât mai mult cu cât
forţele de rotaţie sunt mai implicate, aceste leziuni de forfecare
fiind mai frecvente la nivelul joncţiunilor: substanţă albă-
cenuşie, parenchim cerebral-LCR, comisurile interemisferice.

5. Strategii de diagnostic ale TCC prin diferite tehnici

radio -imagistice şi utilizarea lor
în practica curentă

Radiografia de craniu
Indicaţiile acestor diverse radiografii erau în urmă cu
ceva timp sistematice, considerându-se că existenţa unei
fracturi craniene este dovada unui traumatism violent.
Numeroase lucrări recente au evidenţiat că doar 10%
din pacienţii cu fracturi au leziuni intracraniene şi 50% din
pacienţii cu leziuni endocraniene prezintă fracturi.
În consecinţă pentru bilanţul unui traumatism cranio-
cerebral nu se mai justifică efectuarea de radiografii de craniu.
Examenul CT în politraumatisme
Leziunile cranio-cerebrale reprezintă 50% din totalul
leziunilor, de aceea explorarea imagistică trebuie să fie
programată şi realizată în acelaşi timp după un consult clinic
minuţios.
În astfel de condiţii cel mai recomandat este:
 examenul CT cranio-cerebral,
 examenul CT al coloanei cervicale, dorsale şi
lombare (în funcţie de clinică) şi
 examenul CT toracal şi/sau abdominal.
Datorită leziunilor multiple se realizează în acelaşi
timp, dacă tehnic este posibil radiografii standard şi examen
ecografic.
Din aceste considerente este important ca medicii
radiologi să cunoască mecanismele de producere ale
principalelor leziuni traumatice ale extremităţii cefalice,
patologia acestora şi aspectul imagistic acut şi evolutiv al
acestor leziuni, pentru a permite un diagnostic rapid, sigur şi
util pentru stabilirea conduitei terapeutice.
Examen IRM
Indicaţii:
- cel mai performant examen imagistic pentru
cartografierea leziunilor postraumatice endocraniene,
- valoare prognostică,
- diagnosticul leziunilor axonale ale substanţei albe:
mai informativ decât ex. CT,
- disociere imagistico-clinică (traumatism cranian
grav fără leziuni cranio-encefalice care să justifice starea
clinică)când poate evidenţia leziuni nonhemoragice corticale,
axonale difuze, de trunchi cerebral , care nu pot fi vizibile la
examenul CT,
- angio MR: în traumatisme craniene cu semne
deficitare şi CT normal- se caută disecţie arterială traumatică,
- în faza acută are indicaţii limitate
Limite
- accesabilitate limitată,
- necesită materiale de reanimare amagnetice,
- leziunile cu indicaţie neurochirurgicală se
evidenţiază mai bine şi mai rapid la CT,
- necesitatea realizării în acelaşi timp a explorării
rahidiene dar şi toraco-abdominale, realizabilă prin CT.

6. Semiologia clinică şi imagistică a leziunilor

traumatice cerebrale
Diagnosticul în traumatologia cranio-cerebrală
 Consideraţii generale
Diagnosticul în neuro-traumatologia cranio-cerebrală
este de tip descriptiv.El trebuie să ilustreze cât mai fidel relaţia
de cauzalitate ce survine între natura leziunilor cerebrale
posttraumatice şi starea clinică a bolnavului, ca şi dinamica
acestei relaţii.
Aceste obiective sunt realizate coroborând informaţiile
pe care le obţinem vizând:
-Examenul neurologic,
-Examenul clinic general,
-Investigaţiile paraclinice, în special Rx. – grafie craniu
şi coloană cervicală, CT Scan cerebral, RMN cerebral.

Leziunile extra-axiale pot fi:

Hematomul epidural (HED) = revărsat sanghin
intracranian, traumatic sau netraumatic şi care se dezvoltă între
dura mater şi endocraniu; are caracter evolutiv, poate fi
încapsulat sau neîncapsulat.
Topografie: 70% sunt supratentoriale, cel mai adesea în
regiunea temporală;
Sursa sângerării: arterială 85% (a. meningee medie şi
ramurile ei), venoasă (sinusurile durale sau venele lor emisare,
vena meningee medie), osoasă (sistemul de lacune diploice);
HED netraumatice apar prin decolarea durei prin
decompresiunea bruscă a unei hidrocefalii sau prin neglijarea
suspendării durale înainte de extirparea unei tumori
supratentoriale, după evacuarea unui hematom subdural.
Hematomul subdural (HSD) colecţie hematică între
dura mater şi cortex, cu aspect de lamă hiperdensă, omogenă,
concavă spre interior, care nu se insinuează în cisterne şi
şanţuri. Este însoţit de semne de hipertensiune intracraniană şi
este însoţit frecvent de alte leziuni:
 scurte sângerări, cel mai adesea venoase,
 cu topografie emisferică, fronto-tempo-parietală, rar
occipitală,
 HSD netraumatice apar la bolnavii în vârstă (cu reducerea
masei cerebrale), la bolnavii cu coagulopatii, drenaje LCR,
tratament anticoagulant.
 Higroma subdurală = revărsat lichidian subdural, care
poate fi delimitat de o membrană, conţinând lichid xantocromic
sau fără membrană şi un lichid clar.
 etiologie: se poate forma prin ruperea arahnoidei sau prin
încetinirea absorbţiei lichidului cerebro-spinal, dezvoltându-se
după 3 zile sau mai mult de la impactul traumatic,
 diagnostic imagistic: CT/IRM colecţie lichidiană cu
densitate/semnal similare cu ale LCR-ului
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) Computer-
tomografia este singura metodă neinvazivă de diagnostic a
hemoragiei subarahnoidiene recomandată în situaţii de urgenţă.
Sângerarea subarahnoidiană se evidentiază sub forma unor
imagini hiperdense situate la nivelul şanţurilor şi girilor
emisferici, cisternelor cerebrale, coasei creierului, marginilor
libere ale incizurii tentoriale.
Hemoragia intraventriculară post-traumatică
Diagnosticul hemoragiei ventriculare traumatice este
computer-tomografic. Leziunea se constituie ca o
hiperdensitate intraaxială situată la nivelul tuturor ventriculilor
sau numai în anumite zone ale sistemului ventricular.

Leziunile intra-axiale pot fi:

Contuziile cerebrale - entităţi anatomo-patologice
determinate de contactul dintre suprafaţa creierului şi
protuberanţele osoase ale endocraniului precum şi de acţiunea
forţelor dinamice generate de traumatism asupra parenchimului
cerebral şi reprezintă un efect traumatic focal care face un non
sens folosirea termenului de” contuzie cerebrală difuză”.
Hematoamele intracerebrale sunt un revărsat sangvin
intraparenchimatos secundar unui traumatism cranio-cerebral.
Etiologie: pot fi în legătură cu contuziile hemoragice
sau pot rezulta din ruptura unui vas penetrant profund din
substanţa albă.
Localizări: au distribuţie similară cu cea a contuziilor,
mai frecvente frontale şi temporale.
 Frecvenţa: mai scăzută decât cea a contuziilor
Diagnostic imagistic (CT, IRM):
- precizează topografia revărsatului, gradul
efectului de masă, edemul asociat;
- diagnosticul diferenţial cu hematomul asociat
unui infarct hemoragic, cu hemoragia dintr-o tumoră.
Se prezintă sub următoarele forme:
 Hematoamele substanţei cenuşii centrale
 Dilacerarea cerebrală
 Leziuni axonale ale substanţei albe
 Leziuni traumatice ale trunchiului cerebral
 Leziuni intracraniene secundare (edemul şi angajarea).
Ischemia cerebrală posttraumatică
- ischemia prin anoxie
- ischemii complicând o angajare cerebrală cu tromboză
în teritoriul ACA pentru herniile subfaciale şi în teritoriul ACP
pentru cele temporale
- ischemii prin compresie arterială directă
- disecţie sau tromboză prin leziuni traumatice arteriale,
observată la nivelul ACM , a arterei carotide interne asociată în
acest caz cu fracturi-luxaţii ale coloanei cervicale.
 CONTRIBUŢII PROPRII

7. Obiective şi metodologie a cercetărilor

Corelarea examenului clinic realizat în urgenţă la toate

traumatismele, de către medicii specialişti în medicina de
urgenţă, este completată cu evaluările paraclinice care
decelează cauzele declanşatoare ale întregului areal patogenic
al statusului pacientului cu afectarea neurocraniului,
viscerocraniului, substanţei cerebrale supra sau subtentorile,
cisternelor bazale şi supratentoriale şi a ventriculilor laterali.
Impactul emoţional al acestor leziuni grave asupra pacienţilor
care au supravieţuit şi asupra familiilor acestora necesită
consiliere în vederea unui front comun medici de diverse
specialităţi –familie-pacient pentru o recuperare optimă a
acestor pacienţi foarte gravi.
Motivaţia alegerii temei
Analiza reperelor anatomo-imagistice de la diverse
nivele ale organismului prin explorări computer tomografice
face parte integrantă din activitatea zilnică a specialităţii de
radiologie şi imagistică medicală. Recunoşterea rapidă a
leziunilor cranio-cerebrale severe prin examen CT in urgenţă
trebuie să contribuie la dezvoltarea unei evoluţii cât mai
favorabile a acestor cazuri grave.
Medicul radioimagist are responsabilitatea de a
recunoaşte, diferenţia şi fie a manageria adecvat, fie a trimite
mai departe la specialistul neurochirurg în vederea intervenţiei,
aşa cum este dictat de complexitatea problemei şi experienţa
individuală a clinicianului. Diagnosticul timpuriu şi tratamentul
TCCS sau ale complicaţiilor recente sau tardive poate avea
beneficii atât pe termen scurt cât şi pe termen lung, în
recuperarea pacientului.
În ciuda tehnicilor imagistice contemporane de
diagnostic, nu avem încă abilitatea de a salva toţi pacienţii cu
TCCS. Pierderea prematură a acestor pacienţi cu TCCS este în
concordanţă cu numărul leziunilor intracraniene, gravitatea
complicaţiilor şi vârsta pacienţilor, cu un risc de deces mai
mare la copii şi persoanele în vârstă.
Studiile efectuate au urmărit derularea unor cercetări
complexe cu profund caracter epidemiologic stabilind cu
precizie prevalenţa şi incidenţa principalelor leziuni primare şi
secundare care apar în TCCS. De asemenea s-au analizat
leziunile intracraniene produse prin diverse mecanisme de
producere a TCC, dar şi leziunile asociate cu afectarea
regiunilor profunde ale feţei, cu asocierea leziunilor osoase ale
bazei craniului şi ale neurocraniului.
Scopul şi obiectivele cercetării
Având în vedere complexitatea şi varietatea patologiei
pierderii premature a vieţii pacienţilor cu TCCS, studiul a avut
ca scop identificarea prevalenţei şi incidenţei principalelor
entităţi ale patologiei traumatice intracrebrale primare şi
secundare, cu valenţe predictive în ce priveşte impactul asupra
recuperării locomotorii şi verbale.
Cercetarea a urmărit materializarea practică a
metodelor de evaluare care să cuprindă:
 diagnosticul CT corelativ cu stadiul evolutiv;
 studierea cazuisticii care să constituie baza de
date pentru prelucrarea statistică;
 precizarea elementelor clinice, a investigaţiilor
paraclinice, pentru diagnosticul de certitudine şi
diagnosticului diferenţial;
 constituirea unui algoritm al variantelor de
diagnostic şi de tratament.
Material şi metodă
Loturile incluse în studiu sunt variabile ca număr de
cazuri, în funcţie de studiul realizat.
Criteriile de includere în lot:
 au fost incluşi pacienţi care au fost incluşi în lotul
de evaluare a aspectului normal al cisternelor la un examen CT
cranio-cerebral datorat unui sindrom cefalalgic şi care au
semnat şi datat formularul de consimţământ în cunoştinţă de
cauză mandatat, informat, motivat;
 pacienţi ce s-au prezentat în Spitalul Clinic de
Urgenţe „Prof. dr. N. Oblu” Iaşi în intervalul de timp
septembrie 2007 – septembrie 2010, cu un areal divers de
patologii diagnosticate dintre care pierderea prematură a
molarilor temporari.
Criterii de excludere:
 cei ce nu pot să participe la studiu pe întreaga
perioadă;
 pacienţi necooperanţi.
Lotul de studiu iniţial a fost constituit dintr-un număr
de 365 pacienţi ce s-au prezentat în Spitalul Clinic de Urgenţe
„Prof. dr. N. Oblu” Iaşi , în intervalul de timp septembrie 2007
– septembrie 2010, cu un areal divers de patologii
diagnosticate, cu vârste cuprinse între 9 luni şi 93 de ani.
Metodă statistică
Datele culese au fost prelucrate cu ajutorul unui
program dedicat pentru analiză statistică medicală SPSS
19.0/2010 for Windows, adaptat prelucrării statisticii medicale.
Metodele statistice descriptive au permis calcularea de medii
ale parametrilor, intervalul de încredere al mediei, deviaţii
standard, abaterea standard a mediei, intervale de frecvenţă cu
minim şi maxim, tabele de frecvenţă, domeniul valorilor,
asimetria şi boltirea.
Normalitatea variabilelor a fost verificată folosind testul
de normalitate Kolmogorov-Smirnov cu valorile mediei,
deviaţiei standard, diferenţele abolute.
De interes deosebit este cunoaşterea comparativă a
fenomenelor studiate faţă de un etalon, de valoarea medie. Fără
cunoaşterea valorii medii, comparaţia nu este posibilă decât în
mod imperfect: comparaţia dintre două sau mai multe
fenomene pentru a constata diferenţa dintre ele, neputând
conclude dacă aceste fenomene sunt sau nu apropiate de o
valoare etalon.
Metodele statistice descriptive şi analitice utilizate au
permis analiza, compararea şi prelucrarea fidelă a datelor
obţinute. În urma aplicării acestor teste s-au luat în discuţie
principalii parametrii de interes şi în funcţie de valorile
acestora s-au stabilit concluziile.

8. Studiu etiopatogenic al mecanismelor de

producere a TCC severe

Datorită creşterii incidenţei TCCS şi a accesibilităţii pacienţilor

la examenul computer tomografic în toate spitalele de urgenţă
din ţară, ne-am propus să studiem în această lucrare rolul
cunoaşterii unor repere anatomo-imagistice care pot fi
urmărite la examenul CT cranio-cerebral al pacienţilor cu
TCCS, încercând să evidenţiem în mod particular valoarea
acestei investigaţii simple şi rapide în aprecierea
prognosticului.
Am analizat retrospectiv dosarele imagistice ale unui
număr de 365 de cazuri selectate dintr-un lot de 26530 de
cazuri cu traumatisme cranio-cerebrale, explorate computer-
tomografic cu ajutorul computer-tomografului Philips CT
Aura, în Clinica de Radiologie a Spitalului Clinic de Urgenţe
„Prof. Dr. N. Oblu”, Iaşi în perioada septembrie 2007 –
septembrie 2010 şi 141 de cazuri selectate din 1919 cazuri
explorate cu acelaşi tip de CT în acelaşi interval de timp în
laboratorul de radiologie al Spitalului judeţean de Urgenţă
Buzău.
Cazurile selectate aveau vârste cuprinse între 4 şi 74 ani
şi majoritatea locuiau în mediul urban. Aceste cazuri au fost
introduse în studiu deoarece la internare toţi pacienţii erau cu
traumatisme cranio - cerebrale severe având la internare
diverse grade de comă şi un scor Glasgow mai mic sau egal cu
8.
 La toţi aceşti pacienţi am analizat :
 mecanismul de producere:
 direct,
 indirect,
dar am analizat în acelasi timp şi:
 aspectul cisternelor perimezencefalice,
 deplasarea liniei mediane,
 prezenţa hemoragiilor intracraniene,
 prezenţa unor leziuni traumatice care interesează baza
craniului;
 prezenţa sau absenţa proceselor expansive postraumatice
cu indicaţie operatorie,
 prezenţa unor fracturi cominutive, cu înfundare ale
calotei, cu indicaţie operatorie,
 prezenţa unor leziuni sitemice concomitente.
Toate cazurile au fost analizate în dublă fereastră de
parenchim cerebral sau de părţi moi, respectiv de os. Pentru
cazurile cu traumatisme cranio-cerebrale produse prin
împuşcare, la care erau prezenţi corpi metalici intracranieni dar
şi ricoşaţi în regiunile profunde ale feţei am folosit pentru
vizualizarea imaginilor, ferestre osoase şi tisulare largi de 3000
UH pentru a diminua artefactele metalice. Dintre aceste cazuri
expolorate imagistic am selectat pentru a fi prelucrate 365 de
cazuri, dintre aceste cele mai numeroase au avut în momentul
explorării gradul II de comă, un număr de 124 de pacienţi care
reprezintă un procent semnificativ de cazuri din lotul studiat.
Tabel. 1. Distribuţia pacienţilor în funcţie de gradul comei
Valid Cumulative
GR. COMA Frequency Percent Percent Percent
Valid I 103 28.feb 28.feb 28.feb
II 124 34.0 34.0 62.2
III 98 26.aug 26.aug 89.0
IV 40 11.0 11.0 100.0
Total 365 100.0 100.0
 S-a realizat distribuţia pacienţilor în funcţie de gradul
comei pe grupe de vârstă pentru a observa care este intervalul
de vârstă cel mai frecvent afectat.
În urma analizei statistice care s-a efectuat pe aceste
loturi de pacienţi am ajuns la concluzia ca grupa de vârstă cea
mai supusă traumatismelor cranio-cerebrale este cuprinsă între
51- 60 de ani, cum se poate observa în figura 1.
În aceasta grupă de vârstă, gradul de comă cel mai
frecvent este reprezentat de gradul II al comei într-un procent
de 39.8%

Fig. 1. Repartiţia pacienţilor în funcţie de gradul comei pe

grupe de vârstă

În continuare, s-a realizat analiza statistică urmărind

loturile de studiu în funcţie de comele determinate de
hematomul subdural (fig. 2).
Cele mai frecvente come au fost cele de gradul II şi III
cu câte un procent apropiat de 32.23%, respctiv 33.06%.
Comele de gradul IV determinate de hematomul
subdural au fost într-un procent scăzut de 9.09%.
Fig. 2. Distribuţia pacienţilor în funcţie de gradul comei dat de hematomul
subdural
S-a realizat analiza statistică a acestor loturi de pacienţi
in functie de comele determinate de contuzia dilacerare
hemoragică (fig. 3). În urma acestei analize s-a ajuns la
concluzia că procentul cel mai mare al comelor date de contuzii
sunt cele de gradul II şi anume 35.24%. Procentul cel mai mic
al acestor come date de contuzii s-a regăsit în cele de gradul I
cu un procent de 16.19%.

Fig. 3. Distribuţia pacienţilor cu diferite grade de come determinate de

contuzia dilacerare hemoragică
 Prin utilizarea programului de analiză statistică s-a
realizat o repartiţie procentuală a gradelor de come date de
hematomul intracerebral şi intracerebelos. Se observă că
procentul cel mare este întâlnit în gradul II de comă cu o
valoare de 43.38%, conform figurii 4.
Procentul cel mai redus al comelor induse de
hematomul intracerebral şi intracerebelos a fost al celor de grad
IV cu o valoare de 7.35%.

Fig. 4. Distribuţia pacienţilor cu diferite grade de come induse de

hematomul intracerebral şi intracerebelos

S-au întâlnit fracturi la fiecare dintre cele trei etaje ale

bazei craniului.
Fracturile situate la nivelul celor trei etaje ale bazei
craniului au determinat procentele cele mai mari de come cu
grad I.
La nivelul etajului anterior al bazei craniului, fracturile
cu procentul cel mai mare se gasesc în gradul I de comă cu o
valoare de 43.48%, conform figurii 5. Procente asemănătoare
de 17.39% s-au identificat în grupurile cu gradul III şi IV de
comă. O valoare apropiată, respectiv 21.74% s-a întâlnit în
gradul II de comă.

Fig. 5. Repartiţia pacienţilor cu diferite grade de come induse de fracturile

etajului anterior

La nivelul etajului mijlociu, s-au identificat fracturile cu

cel mai mare procent în lotul cu gradul I de comă cu o valoare
de 39.13%. In lotul cu come gradul II se găseşte un procent de
21.74%.
În lotul cu grad III s-a identificat un procent de 26.09%
şi în lotul cu grad IV un procent de 13.04%, conform tabelului
2.
Fracturile etajului posterior de bază de craniu au
determinat în cel mai mare procent, respectiv 38.10% come de
gradul I.
Cel mai mic procent de come induse de aceste fracturi
de etaj posterior au fost cele de grad III, conform figurii 6.
 Tabelul 2. Repartiţia cazurilor cu diferite grade de come
determinate de fracturile etajului mijlociu
GR COMA
I II III
fractura etaj 1 Count 18 10 12
mijlociu % within fractura etaj mijlociu 39.1% 21.7% 26.1%
% within GR COMA 100.0% 100.0% 100.0%

Total Count 18 10 12
% within fractura etaj mijlociu 39.1% 21.7% 26.1%
% within GR COMA 100.0% 100.0% 100.0%

Tabelul 2. Repartiţia cazurilor cu diferite grade de come

determinate de fracturile etajului mijlociu (*continuare)

GR COMA
IV Total
fractura 1 Count 6 46
etaj % within fractura etaj mijlociu 13.0% 100.0%
mijlociu % within GR COMA 100.0% 100.0%

Total Count 6 46
% within fractura etaj mijlociu 13.0% 100.0%
% within GR COMA 100.0% 100.0%
 Fig. 6. Distribuţia pacienţilor cu come de diferite grade care au fost
induse de fracturile etajului posterior

S-a realizat analiza statistică a pacienţilor cu

traumatisme cranio-cerebrale care au indus come de diferite
grade însoţite de deplasarea liniei mediane. S-a constatat că
deplasarea liniei mediane s-a întâlnit în procentul cel mai mare,
respectiv 42.31% în lotul cu gradul II de comă (fig. 7).

Fig. 7. Distribuţia pacienţilor cu diferite grade de comă însoţite

de deplasarea liniei mediane
 Discuţii
Traumatismele cranio-cerebrale severe studiate în teza
noastră au avut cauze variate: accidente rutiere, accidente
nedeclarate, accidente de muncă şi agresiune. Cele mai
frecvente au fost accidentele rutiere similare cu studiul realizat
de Parizel în 2005.
Gradul de comă predominent în traumatismele cranio-
cerebrale severe a fost gradul II de comă. Prezenţa acestor
leziuni poate fi explicată prin gravitatea traumatismelor
produse prin accidentele rutiere.
Fiecare dintre aceste come de diferite grade a fost
indusă de un traumatism cranio-cerebral însoţit fie de
hematoame subdurale şi extradurale, hematoame intracerebrale
şi intracerebeloase, hemoragii subarahnoidiene şi
intraventriculare, deplasarea liniei mediane, fiecare dintre ele în
proporţii diferite.
Fracturile de etaj anterior al bazei craniului au fost cele
mai frecvente comparativ cu etajul mijlociu şi posterior, care
au indus come de diferite grade în procente diferite.
Concluzii
Etiopatogenia este variată, dar ea este similară ca
frecvenţă şi modalitaţi de manifestare comparativ cu literatura
de specialitate studiată.

9. Studiul imagistic şi anatomo-patologic al

leziunilor cerebrale din TCC severe
cu evoluţie fatală
În studiul de faţă au fost incluşi 38 de pacienţi adulţi
(26 bărbaţi şi 12 femei), internaţi în Clinicile de Neurochirurgie
ale Spitalului Clinic de Urgenţă „Prof. Dr. N. Oblu” Iaşi pentru
un HSD simptomatic în perioada 1 ianuarie 2008-31 decembrie
2009. Imaginile CT împreună cu datele clinice privitoare la
etiologie, simptome şi semne, diagnostic clinic şi
histopatologic, precum şi tratamentul aplicat al celor 38 de
pacienţi au fost obţinute retrospectiv din documentele
Clinicilor de Neurochirurgie, ale Laboratorului de Radiologie
şi Imagistică Medicală şi ale Laboratorului de Anatomie
Patologică ale Spitalului Clinic de Urgenţă „Prof. Dr. N.
Oblu” Iaşi. Pacienţii incluşi în studiu aveau vârsta cuprinsă
între 18-67 ani şi un istoric de traumatism craniocerebral sever.
Din cei 78 de pacienţi, 56% au avut accidente rutiere, restul
fiind căderi accidentale de la înălţime sau de la acelaşi nivel.
CT a fost realizat la evaluarea iniţială, la internare, a
pacienţilor cu ajutorul aparatului spiral CT Philips Aura.
Pentru a investiga relaţia dintre densitatea
computertomografică şi vârsta HSD, am divizat cazurile în 3
grupuri : acute (cu o perioadă derulată între injurie şi CT mai
mică de 7 zile)- 5 cazuri, subacute (8-22 zile) – 23cazuri, şi
cronice (mai mult de 22 zile) – 10 cazuri. Densitatea HSD a
fost divizată în 3 categorii de asemenea: hiperdense (grupul I),
izodense (grupul II) şi hipodense (grupul III). Hematoamele
izodense au fost apoi subclasificate în omogene (IIa), mixte
(IIb), şi stratificate (IIc). Densitatea HSD a fost măsurată direct
pe imaginea CT. Natura hematoamelor subdurale a fost
confirmată prin intervenţie chirurgicală, toţi pacienţii fiind
trataţi prin craniectomie cu prelevare de fragmente tisulare din
peretele hematomului şi prelevare din conţinut, fragmente care
au fost apoi trimise Laboratorului de Anatomie Patologică
pentru investigaţii histopatologice şi imunohistochimice.
Fragmentele tisulare disponibile la fiecare caz au fost
fixate în formol 10%, incluse la parafină şi colorate cu
coloraţia uzuală hematoxilină eozină. Secţiunile histologice
obţinute au fost examinate la microscopul optic urmărind 7
aspecte histomorfologice pentru a determina o eventuală
corelaţie cu intervalul posttraumatic. Aceste aspecte
morfologice au inclus: eritrocitele, leucocitele
polimorfonucleare, macrofagele încărcate cu hemosiderină,
fibroblastele, celulele endoteliale, fibrele colagene şi formarea
neomembranei. Reactivitatea macrofagică asociată durei mater
şi hematomului subjacent a fost determinată folosind tehnicile
de imunohistochimie cu anticorpi anti - CD68.
Grupul HSD acute (1-7 zile)
Din punct de vedere microscopic, HSD cu o vechime
mai mică de 2 zile au fost caracterizate prin prezenţa sângelui
care este încă bine prezervat, dar se remarcă şi o reţea de
fibrină care începe să invadeze cheagul.
A doua fază (zilele 2-4) a fost caracterizată prin
creşterea numărului fibroblastelor din dură şi apariţia unui strat
de fibroblaste între dură şi cheag. La nivelul cheagului încep să
apară relativ numeroase macrofage încărcate cu hemosiderină
(întrucât eritrocitele încep să se degenereze şi hemoglobina este
degradată în hemosiderină) (Figurile nr. 8 şi 9).

Figura nr. 8 HSD acut (cu vechime de 3 zile de la momentul TCC):

hematomul prezintă o reţea de fibrină în ochiurile căreia se remarcă
prezenţa elementelor figurate ale sângelui şi a relativ numeroase macrofage
încărcate cu hemosiderină (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic în
Laboratorul de Anatomiepatologică al Spitalului Clinic de Urgenţă „ Prof.
dr. N. Oblu”.
 Figura nr. 9 Acelaşi aspect ca la figura nr. 4, dar la o mărire mai mare
(H-E, x200). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de
Anatomiepatologică al Spitalului Clinic de Urgenţă „ Prof. dr. N. Oblu”.
II. Grupul HSD subacute (8-22 de zile)
În cadrul acestui grup, 45,7% din cazuri au fost
hipodense, 42,9% au fost izodense şi în 11,4% din aceste HSD
s-au înregistrat aspecte hiperdense. Din punct de vedere
microscopic, în perioada dintre zilele 8-10, se formează o
membrană fibroblastică între dura şi cheag, ca şi între cheag şi
arahnoidă. În următoarea fază derulată între zilele 10-14,
celulele endoteliale şi fibroblastele proliferează atât la nivelul
neomembranei, cât şi la nivelul cheagului, acesta fiind invadat
de capilare, venule şi fibroblaste.

Figura nr. 10. HSD subacut (cu vechime de 14 zile de la momentul TCC):
Este evidentă prezenţa unei neomembrane groase, bine dezvoltate, compusă
din numeroase straturi de fibroblaste, macrofage şi infiltrate inflamatorii
leucocitare difuze, precum şi numeroase vase capilare nou formate dispuse
cu axul lung perpendicular pe lungimea ţesutului de granulaţie. Unele vase
capilare nou formate resângerează ceea ce duce la acumularea unei noi
colecţii hemoragice în partea de jos dreapta (H-E, x100). Caz explorat
anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologică al Spitalului
Clinic de Urgenţă „ Prof. dr. N. Oblu”.

II. Grupul HSD subacute (8-22 de zile)

În cadrul acestui grup, 45,7% din cazuri au fost
hipodense, 42,9% au fost izodense şi în 11,4% din aceste HSD
s-au înregistrat aspecte hiperdense.
Din punct de vedere microscopic, în perioada dintre
zilele 8-10, se formează o membrană fibroblastică între dura şi
cheag, ca şi între cheag şi arahnoidă. În următoarea fază
derulată între zilele 10-14, celulele endoteliale şi fibroblastele
proliferează atât la nivelul neomembranei, cât şi la nivelul
cheagului, acesta fiind invadat de capilare, venule şi
fibroblaste (figura 11 şi 12).

Figura nr. 11. HSD subacut (cu vechime de 14 zile de la momentul TCC):
Este evidentă prezenţa unei neomembrane groase, bine dezvoltate, compusă
din numeroase straturi de fibroblaste, macrofage şi infiltrate inflamatorii
leucocitare difuze, precum şi numeroase vase capilare nou formate dispuse
cu axul lung perpendicular pe lungimea ţesutului de granulaţie. Unele vase
capilare nou formate resângerează ceea ce duce la acumularea unei noi
colecţii hemoragice în partea de jos dreapta (H-E, x100). Caz explorat
anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologică al Spitalului
Clinic de Urgenţă „ Prof. dr. N. Oblu”.
Figura nr. 11: HSD cronic (cu vechime de 25 de zile de la momentul TCC)
cu resângerare:

Este evidentă prezenţa unei neomembrane groase bine

dezvoltate, compusă din numeroase straturi de fibroblaste,
macrofage şi infiltrate inflamatorii leucocitare difuze sau
grupate, şi vase sanguine sinusoidale care pe alocuri
resângerează cu acumularea unei noi colecţii hemoragice - în
partea de jos stânga (H-E, x100).
Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de
Anatomiepatologică al Spitalului Clinic de Urgenţă „ Prof. dr.
N. Oblu” (figura 12).
IV. Grupul hematoamelor extradurale (HED)

Figura nr. 12. HED arterial acut temporo-parietal drept care deplasează
linia mediană la stanga cu aplatizarea veltriculului lateral drept.
 V. Aspectele imunohistochimice ale macrofagelor de
la nivelul hematoamelor extradurale şi subdurale
În ceea ce priveşte aspectele anatomopatologice ale
HED acut am constat :

Figura nr. 13 HED subacut, cu vechime de 6 zile de la momentul TCC: reţea de

fibrină în ochiurile căreia se remarcă prezenţa elementelor figurate ale sângelui şi
relativ numeroase macrofage încărcate cu hemosiderină (întrucât eritrocitele încep
să se degenereze şi hemoglobina este degradată în hemosiderină) (H-E, x100). Caz
explorat anatomopatologic în Laboratorul de Anatomiepatologică al Spitalului
Clinic de Urgenţă „ Prof. dr. N. Oblu”.
Aspectul imunohistochimic al macrofagelor implicate
în progresia HSD, rezultatele arată că CD68 este exprimat
diferit în dura şi în HSD.

Figura nr. 14. HSD subacut (cu vechime de 20 de zile de la momentul

TCC): ţesut conjunctiv infiltrat cu elemente inflamatorii mononucleate şi cu
numeroase macrofage CD68 pozitive, răspândite la întâmplare (IHC, anti-
CD68, x100). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de
Anatomiepatologică al Spitalului Clinic de Urgenţă „ Prof. dr. N. Oblu”.
 Macrofagele CD68 pozitive au fost detectate în
hematomul subdural la 24 - 48 de ore de la debutul HSD şi în
dură după acest interval de timp, constatându-se o creştere a
numărului acestora în zilele 6-16, după care numărul lor începe
să scadă. Macrofagele ce conţineau hemosiderină au fost
identificate în aceeaşi zonă după 3-4 zile.

Figura nr. 15. HSD cronic (cu vechime de 2 luni de la momentul TCC):
Ţesut conjunctiv fibros de neoformaţie slab celularizat, cu rare capilare de
neoformaţie (H-E, x100). Caz explorat anatomopatologic în Laboratorul de
Anatomie-patologică al Spitalului Clinic de Urgenţă „ Prof. dr. N. Oblu”.

Concluzii
1. CT detectează variate pattern-uri, care pot fi atribuite
multor factori incluzând: vârsta hematomului, prezenţa
resângerării şi statusul hematocritului pacientului.
2. Aspectele CT corelate cu imaginile histopatologice
dovedesc faptul că HSD acut este o entitate diferită de HSD
cronic.
3. Este incorectă ideea oarecum consacrată în literatura
de specialitate conform căreia densitatea HSD este hiperdensă
în cel acut, izodensă în HSD subacut şi hipodensă în cazurile
cronice.
Pe de altă parte, este adevărat că vârsta HSD poate fi
stabilită prin examinări histopatologice ale membranelor
subdurale, dar, deşi examinarea histologică aduce informaţii
utile asupra vârstei hematomului subdural, aceasta nu se poate
stabili cu foarte mare exactitate. Cel mai bun răspuns se
stabileşte în termenii unei variaţii de timp.
4. Asocierea aspectelor morfologice detectate în
coloraţiile uzuale cu expresia antigenelor CD68 pe macrofage
în HSD după traumatismele craniocerebrale severe este o
metodă mai potrivită pentru a estima timpul post-injurie şi va
permite o datare mai corectă a HSD în asociere cu aspectele
imagistice, informaţii utile în practica medico- legală.
5. Caracteristicile computertomografice şi cele
histopatologice au prezentat variaţii de la individ la individ,
astfel că ele trebuie interpretate cu precauţie, şi nu rigid.

10. Evaluarea CT a traumatismelor cranio-

cerebrale severe care interesează regiunile
profunde ale feţei (TCF)

Am analizat retospectiv dosarele imagistice ale unui

număr de 438 de cazuri selectate dintr-un lot de 1530 de cazuri
cu traumatisme cranio-cerebrale, explorate computer-
tomografic cu ajutorul computer-tomografului Philips CT
Aura, în Clinica de Radiologie a Spitalului Clinic de Urgenţe
„Prof. Dr. N. Oblu”, Iaşi în perioada august 2007 – august
2009 şi 68 de cazuri selectate din 319 cazuri explorate cu
acelaşi tip de CT în perioada august 2007 – august 2009 în
laboratorul de radiologie al Spitalului judeţean de Urgenţă
Buzău.
În cazul explorărilor computertomografice au fost
studiate modificările anatomice induse de prezenţa leziunilor la
nivelul următoarelor spaţii care alcătuiesc regiunile profunde
ale feţei:
 1. fosa infratemporală (FIT) alcătuită din regiunea retro-
zigomato-maxilară, regiunea muşchilor pterigoidieni şi
fosa pterigo-palatină (FPP);
2. spaţiul laterofaringian (spaţiul parafaringian) divizat
de diafragmul stilian în spaţiul prestilian şi spaţiul
retrostilian;
3. spaţiul retrofaringian;
dar şi:
 aspectul cisternelor perimezencefalice,
 deplasarea liniei mediane,
 prezenţa hemoragiilor intracraniene,
 prezenţa sau absenţa proceselor expansive
postraumatice cu indicaţie operatorie,
 prezenţa unor fracturi cominutive, cu înfundare ale
calotei, cu indicaţie operatorie.
Pentru examinarea computer-tomografică a
traumatismelor cranio-faciale a fost folosit un acelaşi tip de
aparat Philips Aura (n=506 cazuri), s-au efectuat secţiuni axiale
native, paralele cu palatul dur, având grosimea de 3/3 mm la
nivelul masivului facial şi subtentorial şi secţiuni de 3/7 mm
supratentorial. Am realizat reconstrucţii bidimensionale 2D în
plan coronal şi sagital pentru cazurile la care se suspiciona o
breşă osteo-durală, sau reconstrucţii 3D mod VRT sau MIP.
Constantele folosite au fost: 110-120 kV, 100 mAs cu un câmp
de 24 cm permiţând un studiu al regiunilor superficiale ale feţei
până la măduvă spinării şi fosa cerebrală posterioară. Pacientul
a fost în decubit dorsal, strict de faţă, capul în poziţie
indiferentă. Secţiunile axiale au fost făcute paralel cu palatul
dur, pornind fie de la apexurile dentare ale dinţilor arcadei
superioare, fie de la marginea inferioară a mandibulei şi până la
vertex. Pentru cazurile cu corpi metalici ricoşaţi în regiunile
profunde ale feţei am folosit pentru vizualizarea imaginilor
ferestre osoase şi tisulare largi de 3000 UH pentru a diminua
artefactele metalice.
 Cei 506 pacienţi ale căror dosare au fost selectate
pentru acest studiu prezentau tramatisme cranio-faciale,
intracraniene şi corpi străini în regiunile profunde ale feţei, ale
căror repartiţie pe regiuni a fost următoarea: fosa
infratemporala (n=303), fosa infratemporala şi spaţiul
laterofaringian (n=105), fosa infratemporală şi spaţiul
retrofaringian (n=92), spaţiul laterofaringian (n=6).
Menţionăm că multe din aceste leziuni au fost
concomitente intracranian şi în regiunile profunde ale feţei.
Radiografiile masivului facial au evidenţiat existenţa unui
fragment metalic (n=115), respectiv o alice anclavată în unul
din spaţiile componente ale FIT (n=11) dar şi un fragment osos
detaşat din peretele posterior al sinusului maxilar (n=102). Din
cauza suprapunerilor osoase radiografiile au fost completate cu
un examen CT care a evidenţiat localizarea şi rapoartele precise
ale corpilor străini.
Dintre cele 413 cazuri care erau produse ca urmare a
unor accidente de circulaţie, soldate cu leziuni ale masivului
facial cu corpi străini în fosa infratemporală, 210 cazuri aveau
şi leziuni cerebrale de gravitate medie, 103 cazuri cu leziuni de
gravitate mare, comă de gradul III, iar 88 cazuri prezentau
leziuni axonale difuze cu peteşii hemoragice, hemoragie
subarahnoidiană şi edem temporo-frontal.

Fig. 16. Repartiţia pe regiuni anatomice a traumatismelor

 13 pacienţi care au avut căderi accidentale de la acelaşi
nivel au prezentat fracturi latero-faciale, hemoragie
subarahnoidiană, contuzii focale intracerebrale şi fracturi ale
bazei craniului cu 2 fistule arterio-venoase

Fig. 17. Tipuri de afectare traumatică a viscero şi

neurocraniului

Fig. 18. Afectarea spaţiilor lichidiene cerebrale în urma

traumatismelor cranio-cerebrale
 Deosebit de importantă a fost în acest studiu analiza în
ansamblu a traumatismelor cranio-faciale însoţite de prezenţa
unor corpi străini care pot fi: metal, carbon, sticlă, lemn sau
plastic şi care pot fi întâlniţi la nivelul cavităţilor feţei:
 cel mai adesea în orbită (figura 9.20.),
 fosa infratemporală,
 fosa pterigo-maxilară, dar şi
 posterior, în spaţiul prestilian,
 uneori însoţit de prezenţa aerului situat între
muşchii fosei infratemporale şi în contact cu
grăsimea spaţiului prestilian.
Deosebit de important este de precizat dacă corpul
străin este intraocular, sau dacă există o leziune evidentă a
nervului optic.
CONCLUZII
Cunoaşterea anatomiei regiunilor profunde ale feţei şi a
termenilor actualmente folosiţi pentru împărţirea acestor zone
de frontieră este esenţială pentru realizarea şi redactarea
corectă a unui diagnostic imagistic. Explorarea computer
tomografică folosind analiza în fereastra se os şi de părţi moi a
secţiunilor axiale directe cât şi reconstrucţii sagitale şi/sau
coronale 2D sau chiar reconstrucţii 3D tip VRT sau SSD
permite o analiză rapidă şi exactă a leziunilor traumatice
cranio-faciale, o evaluare precisă a leziunilor intracraniene,
intraorbitare, ale bazei craniului şi a regiunilor profunde ale
feţei, cât şi măsurarea volumului osos sau tisular care trebuie
reconstruit post-traumatic.
 11. Evaluarea CT a TCC severe care interesează baza
craniului

Traumatismele cranio-cerebrale severe se produc într-

un număr variat de situaţii, care implică accidente de circulatie,
balistice, sau domestice care necesită o explorare atentă şi
minuţioasă în vederea analizei gradului de afectare al bazei
craniului.
Am urmărit evaluarea CT a diferitelor leziuni
traumatice severe care au intresat baza craniului, selectate din
cazuistica diversă a Spitalului Clinic de Urgenţe „Prof. Dr. N.
Oblu” Iaşi .
Au fost studiaţi şi analizaţi statistic 48164 de pacienţi
admişi în perioada 2006-2010. Trebuie menţionat faptul că în
clinicile spitalului nostru sunt internaţi pacienţi în regim de
spitalizare continuă şi pacienţi în regim de internare de zi.
Acest studiu se referă numai la pacieţii internaţi pe spitalizare
continuă, adică pacienţi care îndeplinesc anumite criterii de
complexitate şi care pot fi exploraţi şi rezolvaţi în funcţie de
gradul de dificultate şi de urgenţă al leziunilor. Cifra sus
menţionată este practic suma tuturor pacienţilor admişi în
regim de internare continuă pe o perioadă de 5 ani:
2006-2007 12179 pacienţi
2007-2008 12106 pacienţi
2008-2009 11992 pacienţi
2009-2010 11 887 pacienţi.
Examenul CT s-a realizat cu aparatul Philips Aura,
folosind secţiuni axiale în mod incremental sau spiral cu
reconstrucţii în plan coronal şi sagital pentru etajul aterior al
bazei craniului.
În lucrarea de faţă am încercat să analizăm imagistic
leziunile traumatice cranio-faciale care asociază leziuni ale
bazei craniului cu scopul de a sistematiza posibilităţile de
abord chirurgical al etajului anterior al bazei craniului. Aceste
leziuni sunt foarte variate şi constituie, după cum am subliniat,
un segment restrâns de patologie dar foarte concentrat în
probleme chirurgicale. Fiecare leziune are o cheie de acces al
unui culoar al etajelor bazei craniului. Am încercat să găsesc
cheia dar, surpriză, odată pătruns în acest culoar este că am
constatat că este un labirint unde nu este loc de greşeală , un
labirint care se intretaie cu o mulţime de alte capcane care te
pândesc la tot pasul.
Imagistica bazei craniului necesită multe cunoştinte de
anatomie, anatomie sectională, de tehnica CT si IRM, dar şi de
anatomie topografică, neurochirurgie, ORL şi de chirurgie
buco-maxilo-facială.
In acelaşi timp chirurgia bazei craniului este prin
definiţie o abordare pluridisciplinară care solicită cel puţin
două specialităţi chirurgicale: neurochirurg, neuro-otologist,
plastician reconstructiv, dar mai ales neuroradiolog şi nu în
ultimul rând neurointervenţionist endovascular. Este o zonă în
care atacul se dă pe mai multe fronturi şi în care, ca în toata
medicina actuală, problemele de praxis , de politică
spitalicească , managementul asigurărilor sunt foarte active, cu
atât mai mult cu cât există implicaţii funcţionale şi estetice
notabile .
Baza craniului este platforma pe care se sprijină
encefalul, asigură suport şi protecţie şi reprezintă principala
zonă de tranzit a marilor vase şi nervi. Studiul neuoroimagistic
al bazei craniului trebuie facut având în vedere cele două feţe
ale sale exo- şi endobaza, dar şi structurile de vecinatate,
insistând pe elementele nervoase şi vasculare.
Craniul capătă la om o importanţă anatomică şi
chirurgicală deosebită. Este considerată regiunea cea mai
complicată a cărei abordare necesită implicarea mai multor
specialităţi , toate convergând spre un nucleu denumit skull
base surgery. Tehnicile chirurgicale au evoluat progresiv cu
cele anestezice cu atât mai mult cu cât aceste regiuni anatomice
abundă în elemente vasculare şi nervoase de importanţă
crucială.
Este deci un domeniu provocator de excepţie care
implică pe lângă o pregătire teoretică şi nenumărate abilitaţi
practice.
Uneori durata intervenţiilor excede limitele de
rezistenţă dar şi de dexteritate ale chirurgului. Sistemele de
ghidare intraoperatorie (neuronavigaţia) au devenit curente în
practica chirurgicală.
Este impresionantă invazivitatea leziunilor maligne de
bază de craniu. Sindroamele de nervi cranieni sunt foarte
afectante atât pentru pacient cât şi pentru anturaj şi de multe ori
sechelaritatea lor nu este un aspect care trebuie neglijat.
Examinarea neuroimagistică complexă de rutină
cuprinde tot arsenalul explorărilor imagistice moderne folosind
CT, I.R.M., angiografie, scintigrafie, explorări
neurofiziologice. Explorarea neuroimagistică trebuie să fie
realizată cu protocoale de explorare particulare fiecărui caz în
funcţie de starea pacientului şi simptomatologia clinică, de
gravitatea cazului adus în diferite servicii de urgentă.
Numărul mare de leziuni traumatice internate şi
explorate imagistic în spitalul Clinic de Urgenţe Prof. Dr. N.
Oblu Iaşi dar au arătat importanţa cunoaşterii reperelor
anatomice care trebuiesc urmărite în analiza examenului CT şi
care permit realizarea unui diagnostic precis, util pentru
managentul leziunilor traumatice severe.

12. Studiul CT al unor repere imagistice care pot fi

utilizate în evaluarea prognosticului TCC severe

Traumatismele cranio-cerebrale severe constituie una

din cauzele frecvente de deces în serviciile de neurochirurgie.
Aceste leziuni grave pot determina decesul pacienţilor de toate
vârstele, cu un procent cuprins între 15-20% pentru grupa de
vârsta 5-35 ani. Examenul computer tomografic este obligator
pentru realizarea unui bilanţ în urgenţă în toate traumatismele
cranio-cerebrale severe, conform recomandărilor stabilite de
diferite conferinţe şi congrese, deoarece severitatea leziunii
cerebrale nu poate fi apreciată exclusiv pe baza examenului
clinic Tehnicile imagistice moderne joacă în ultimele 3 decenii
un rol important în managementul pacienţilor cu traumatisme
cranio-cerebrale severe si ele trebuie să detecteze anomaliile
anatomice şi fiziologice care apar în substanţa cerebrală,
spaţiile lichidiene şi neurocraniu . In aceste condiţii medicul
specialist în radiologie şi imagistică medicală trebuie sa fie
familiar cu diferenţele dintre leziunile cerebrale primare sau
secundare şi cu răsunetul acestora asupra diferitelor repere
anatomo-imagistice cranio-cerebrale. Reperele anatomo-
imagistice care pot fi analizate la examenul CT cranio-cerebral
efectuat la pacienţii cu traumatisme cranio-cerebrale sunt
ventriculii (laterali, V3,V4), cisternele (magna, prepontină,
supraselară, ambient, quadrigeminală) , structurile liniei
mediane, emisferele cerebrale şi trunchiul cerebral.
Studiul a urmărit analiza retrospectivă a modificărilor
induse de traumatismele cranio-cerebrale severe (come III-IV
după clasificarea Glasglow) la pacienţii cu traumatisme cranio-
cerebrale închise sau deschise, exploraţi intr-un interval de
timp cuprins între 30 minute şi 12 ore post-accident.
Un lot de 8 pacienţi care au fost examinaţi CT pentru
sindrom cefalalgic cu vârste cuprinse între 6 şi 40 de ani, au
constituit lotul martor pentru a aprecia aspectul normal al
cisternelor şi al spaţiilor lichidiene în absenţa traumatismelor şi
a leziunilor de atrofie cerebrală.
Am analizat retrospectiv dosarele imagistice la 752 de
pacienţi cu traumatisme cranio-cerebrale acute, care au fost
exploraţi CT în cadrul Laboratorului de Radiologie şi
Imagistică medicală a Spitalului Clinic de Urgenţe “Prof. Dr.
N.Oblu” Iaşi în perioda septembrie 2009-octombrie 2010.
Dintre aceşti pacienţi am selectat lotul de studiu format din 52
de traumatisme cranio-cerebrale severe (TCCS), explorate cu
CT-ul spiral Philips Aura. Analiza a urmărit modificarile de
morfologie, densitate, localizare, obstruare sau aplatizare a
cisternelor şi ventriculilor cerebrali cauzate de TCCS. Dintre
aceştia 11 pacienţi au suferit TCCS prin accident de trafic
(auto, bicicletă, motoscuter,căruţă), 5 prin cădere de la
înălţime, 3 prin agresiune şi 33 în condiţii neprecizate.
Conform scalei Glasglow 4 pacienţi au avut comă II, 16
pacienţi comă III şi 12 comă IV. Scanarile CT iniţiale au fost
realizate de la 30 de minute până la 12 ore după producerea
accidentului.

Examenul CT
Scanările CT au fost realizate cu un CT spiral
monoslide Phillips Aura. Pacienţii au fost aşezaţi în decubit
dorsal, în supinaţie, iar secţiunile axiale au fost realizate având
gantri-ul orientat paralel cu planul orbito-meatal. Atât lotul
martor cât şi lotul cu traumatisme cranio-cerebrale severe au
fost examinate realizând secţiuni de 3 mm grosime spaţiate la 7
mm de la gaura magna până deasupra vertexului. Parametrii
tehnici ai aparatului au fost de 130 KV si 50 mA.
Repere anatomice care sunt urmărite CT

1. CISTERNELE SPAŢIULUI SUBARAHNOIDIAN

La nivelul spaţiului subarahnoidian găsim rezervoare de
LCR, numite cisterne.
Arahnoida este aderentă la dura mater şi trece peste
toate şanţurile şi fisurile emisferului, spaţiul subdural are
lărgimi diferite în funcţie de regiune, fiind mai îngust la nivelul
girusurilor şi mai larg la nivelul şanţurilor şi fisurilor, precum
şi a şanţurilor sau în alte zone.
Principalele cisterne sunt cisterna pontină, cisterna
interpedunculară, cisterna ambiens, cisterna selară, cisterna
chiasmatică, cisterna lamei terminale, cisterna corpului calos,
cisterna superioară, cisterna cerebeloasă superioară, cisterna
fisurii laterale, cisterna magna.
 Cisterna pontină se află pe faţa anterioară a punţii,
superior comunică cu cisterna interpedunculară.
 Cisterna interpedunculară corespunde spaţiului dintre
cei doi pedunculi cerebrali, comunică superior cu
cisterna chiasmatică şi nferior cu cea suprahipofizară.
 Cisterna chiasmatică comunică inferior cu cea
interpedunculară printr-un defileu îngust, de aceea se
poate considera punct critic al spaţiului subarahnoidian,
superior se continuă cu cisterna lamei terminale.
 Cisterna lamei terminale se află anterior de lama
terminală şi sub rostrumul corpului calos, comunică
superior cu cisterna corpului calos. LCR sub presiune
poate trece din ventriculul III la acest nivel.
 Cisterna corpului calos se află pe faţa superioară a
corpului calos, posterior se deschide în cea superioară.
 Cisterna superioară este aşezată sub spleniumul
corpului calos şi deasupra epifizei, în dreptul fisurii
traansverse a creierului. Posterior comunică cu cisterna
cerebeloasă postrioară, iar lateral cu cisternele ambiens.
 Cisterna ambiens este pereche, câte una pentru fiecare
peduncul cerebral şi comunică cu cisterna
interpedunculară şi cu cea superioară.
 Cisterna cerebeloasă superioară este mai îngustă şi o
găsim între tentorium şi faţa superioară a cerebelului.
 Cisterna fisurii laterale corespunde fisurii sylviene şi e
mai largă pe faţa bazală a emisferului.
 Cisterna magna se mai numeşte şi cerebeloasă
inferioară şi o găsim în spaţiul dintre faţa posterioară a
bulbului şi faţa inferioară a cerebelului. La nivelul ei
drenează LCR din ventriculul IV, este cea mai
importantă deoarece de la nivelul ei lichidul se drenează
spre spaţiul subarahnoidian rahidian şi spre cisternele
bazale ale creierului. Se puncţionează prin introducerea
acului între occipital şi arcul posterior al
 atlasului.Vilozităţile arahnoide sunt prelungiri de pe
suprafaţa durei mater şi sunt mai numeroase în
vecinătatea sinusurilor durei mater, rolul lor este de
adrena LCR spre sângele venos al sinusurilor durei
mater.

2. VENTRICULII CEREBRALI
Sistemul ventricular este format din mai multe segmente:
 TELENCEFALUL se subdivide în două vezicule care
vor forma cei doi ventriculi laterali, care comunică cu
ventriculul III printr-un orificiu interventricular, numit
şi orificiul lui Monro
 LUMENUL DIENCEFALUL participă la formarea
ventriculului III, care comunică cu ventriculul VI prin
intermediul apeductului mezencefalic
 APEDUCTUL MEZENCEFALIC rezultă tot din
lumenul mezencefalului şi se deschide în ungiul
superior al ventriculului IV
 VENTRICULUL IV are formă rombică şi provine din
lumenul rombencefalului, în ungiul său inferior se
deshide canalul ependimar.
Pereţii sistemului ventricular sunt acoperiţi de
ependimul ventricular.
Pia mater trimite prelungiri spre sistemul ventricular,
acestea formează pânza choroidiană superioară – la
nivelul plafonului ventriculului III, pânza choroidiană
inferioară – la nivelul plafonului ventricului IV şi
plexurile choroide, care le întâlnim la nivelul
ventriculului lateral.
 Plexurile choroide sunt principalele producătoare de
LCR, care circulă dinspre ventriculii laterali spre
ventriculul IV, la acest nivel părăseşte sistemul
ventricular şi pătrunde în spaţiul subarahnoidian.
 VENTRICULII LATERALI
Sunt bilaterali, simetrici cu sau fără variante de la
 normal.

Analiza cisternelor şi ventriculilor pe secţiunile axiale.

Scanările CT realizate au permis analiza cisternelor:
cisterna magna, cisterna supraselară, cisterna ambientală,
cisterna quadrigeminală, a ventriculilor 3,4 si a ventriculilor
laterali, a structurilor liniei mediane, emisferele cerebrale şi a
truchiului cerebral. Analiza a urmărit morfologia, densitatea,
localizarea, obstruarea sau aplatizarea cisternelor şi a
ventriculilor cerebrali, iar variaţiile acestora le-am notat cu 1-
normal, 2-comprimare dar cu LCR încă prezent şi 3-ştergere
totală.
Analiza secţiunilor CT a fost realizată în mod
independent de către un medic radiolog generalist şi un medic
radiolog cu experienţă de peste 10 ani în domeniul
neuroradiologie.

Analiza statistică
Analiza statistică a fost realizată prin folosirea SPSS
18.0.
La baza analizei au stat evaluarile parametrilor
anatomo-imagistici stabiliţi în protocolul studiului, realizat în
mod independent de un medic primar în radiologie şi
imagistică medicală, care lucrează peste 90% din timp în
subspecialitatea neuroradiologie şi respectiv un medic
specialist în radiologie şi imagistică medicală, cu profil
general, pe un eşantion de 52 de pacienti cu TCCS examinaţi
CT.
Opiniiile celor doi specialişti au fost înregistrate pentru
două categorii de variabile: simple şi compuse.
Pentru primele 8 variabile simple – cisterna magna,
V4, cisterna prepontină, cisterna supraselară, cisterna ambient,
cisterna quadrigeminală, V3 şi VL au fost întregistrate
aprecieri efectuate pe o scală de 3 elemente: normal= 1,
comprimare +LRC= 2, respectiv ştergere totală = 3.
 Pentru testarea variabilităţii intergrupe a opiniilor celor
doi specialişti în evaluarea modificărilor produse de către
TCCS am folosit testarea neparametrică pentru eşantioane
dependete (related samples). Pentru a testa existenţa unor
diferenţe de evaluare a diagnosticelor oferite de cei doi
specialişti am utilizat urmatoarele teste: FRIEDMAN şi
WILCOXON. Riscul asumat este de 0.05. O valoare a lui
p<0,05 fiind considerată semnificativ statistică.

Rezultate
Din cei 52 de pacienţi cu TCCS incluşi în studiu au
fost 6 femei şi 46 bărbaţi.
La cei 8 pacienţi cu leziuni traumatice cranio-cerebrale minore,
secţiunile axiale CT au evidenţiat un aspect normal al
cisternelor : cisterna magna, cisterna supraselară, cisterna
ambiens, cisterna quadrigeminală, ventricolul 3,4 şi lateral şi
status cisterne plus ventriculi.
Analiza acestor rezultate folosind Friedman Test a
permis realizarea unei analize neparametrice, a variantei
intergrupe pe baza evaluărilor stabilite de radiologul care
lucrează preponderent în domeniul neuroradiologiei, respectiv
de către medicul radiolog generalist. Se observă diferenţe
semnificative inter-observator pentru următoarele variabile:
cisterna magna, V4 , cisterna prepontină, cisterna supraselară,
cisterna ambient, cisterna quadrigeminală (sign<0.05).
Nu putem vorbi de gradul de intensitate al acestor
diferenţe, doar de existenţa lor din punct de vedere statistic. Nu
se observă diferenţe semnificative inter-observator pentru
variabilele VL (ventriculi laterali) şi V3 (ventricul 3).
Test am urmărit să corelăm existenţa acestor legături de
numărul de discordanţe de diagnostic realizate de cei doi
specialişti.
Pentru majoritatea variabilelor analizate (tabelul 11.2.),
în cazul celor cei doi specialişti, din punct de vedere statistic,
există diferenţe de diagnostic pentru următoarele variabile:
cisterna magna, V4, cisterna prepontină, cisterna supraselară,
cisterna ambient, cisterna quadrigeminală. Cele mai mari
diferenţe de semn a rangurilor se înregistrează pentru cisterna
magna (14 diferenţe), urmată de cisterna prepontină (9
diferenţe) şi cisterna supraselară (8 diferenţe).

Discuţii
Tomografia computerizata (CT) a capului a devenit
instrument de diagnosticare de elecţie în special pentru
traumatismele moderate şi severe ale creierului (TBI) ,
caracteristici diferite CT sunt asociate cu rezultatele, şi, prin
urmare, pot fi utilizate ca factori predictivi.
Unul dintre cei mai importanţi factori predictivi pare a
fi statusul cisternei bazale. Acest studiu descrie valoarea
prognostică a aspectului individual al cisternelor şi
ventriculilor în raport cu cel al cisternelor bazale.
Mai mult, vom determina interelaţia şi fiabilitatea
acesteia în evaluarea cisternelor şi ventriculilor. Toate TBI
moderate şi severe la pacienţii adulţi examinaţi au fost incluse
în studiu. Rezultatul a fost evaluat la 6 luni post-trauma
folosind rezultatul Glasgow Scară extinsă (GOS-E).
Valoarea predictivă pentru cisterne şi ventricule a fost
determinată folosind multivariabila binar logistică şi analiza de
regresie. Am inclus 126 pacienţi cu TBI moderate şi 52
pacienţi cu TBI severe. Absenţa (obliterarea completă), dar de
asemenea, compresia cisternei ambiens şi-sau a celui de-al
patrulea ventricul au fost puternic legate de evoluţia proastă şi
de decesul survenit la pacienţi după numeroase analize.
Putem trage concluzia că, deoarece obliterarea cisternei
ambiens şi a celui de-al patrulea ventricul ambele au o valoare
predictivă mai bună decât statusul cisternelor bazale ca, acestea
ar putea fi utilizate în CT ca modele de predicţie în cazuri de
TBI moderată şi severă.
Tomografia computerizata (CT) a capului de scanare
a devenit instrumentul principal de diagnosticare în TBI, de la
introducerea sa în 1971. Astăzi, un CT de cap se efectuează în
mod obişnuit, în special în faza acută aTBI moderate şi severe,
dar, de asemenea, într-o proporţie mare la pacienţii cu TBI
uşoare.
Este folosit pentru a identifica anomalii
traumatice craniene şi intracranie care necesită intervenţii
neurochirurgicale imediate sau extinse de monitorizare.
Mai mult, a fost recunoscut faptul că, caracteristicile
CT sunt asociate cu rezultatul în cazul TBI moderate până la
severe şi pot să fie folosite pentru a prezice rezultatul (Maas et
al, 2005, 2007. Asociatia Americana a Chirurgilor neurologice,
2000).
Una dintre caracteristicile CT cele mai proeminente
care a a apărut ca un predictor puternic al rezultatul este
apariţia cisternelor bazale. Deşi cele mai multe studii utiliza
termenul ''Cisterne perimesencephalic''atunci când se referă la
cisternelor bazale, nu există o definiţie clară de a delimita
cisternelor bazale (Asociatia Americana a Chirurgilor
neurologice, 2000).
Comprimarea sau absenţa cisternelor bazale este
puternic asociat cu evoluţie nefavorabilă în TBI severe,
rezultând o creştere a mortalităţii de două până la patru ori sau
rezultat
nefavorabil, comparativ cu pacienţii cu cisterne normal bazale
(Colquhoun and Burrows, 1989;. Eisenberg et al, 1990; Liu et
al, 1995, Maas et al, 2005, 2007;. Selladurai et al, 1992;.
Toutant et al,)
Mai mult decât atât, ştergerea completă sau parţială a
cisternelor bazale sunt considerate un semn de presune
intracraniană ridicat (ICP) (Colquhoun şi Burrows,
1989; Teasdale et al, 1984; Toutant et al, 1984). Cu toate
acestea, în unele studii ale rezultatelor în TBI moderate şi
severe, statusul cisternelor bazale nu a fost găsit a ca având
rolul unui predictor independent. Statusul cisternelor
perimezencephalice este, de asemenea, utilizat pentru a
clasifica TBI.
 Aceste rezultate calitative obţinute după compararea cu
testele Friedman şi Wilcoxon a aprecierilor calitative a
cisternelor şi ventriculilor cerebrali realizate de 2 medici:
neuroradiolog (NR) şi radiolog generalist (RG) permit
evidenţierea importanţei aprecierii corecte a cisternelor
deoarece ştergerea V4 şi a cisternelor bazale (prepontină,
supraselară, ambient şi quadrigeminală) au fost constatate
pentru toţi cei 19 pacienţi cu traumatisme cranio-cerebrale
severe, dintre care 14 cazuri în comă IV şi 5 cazuri venite
iniţial în comă III, care au decedat într-un interval cuprins între
12 ore şi 7 zile. Aceste rezultate sunt în concordanţă cu studiile
lui Jacobs. Diferenţa interobservator constată în studiul nostru,
singurul de acest fel realizat după cunoştinţele noastre în
România, în analiza cisternei magna, prepontine, supraselare,
ambient şi guadrigeminale, este explicată prin lipsa de
antrenament a medicului radiolog generalist de a aprecia la
examenul CT în urgenţă alături de leziunea primară
intracraniană şi răsunetul ei asupra cisternelor şi a ventriculilor
cerebrali. Lipsa acestor diferenţe pentru ultimii doi parametri:
V3 şi ventriculii laterali, poate fi datorată obişnuinţei celor doi
medici radioimagişti de a analiza leziunile traumatice primare
sau secundare cranio-cerebrale şi de a raporta în rezultat
examenului CT doar leziunile (hematom intracerebral, HSD,
HED, HSA, contuzia, dilacerarea cerebrală) care sunt însoţite
de deplasarea structurilor liniei mediane şi de edem. Este
posibil ca medicul radiolog generalist să nu fie obişnuit să
consemneze în rezultatul scris şi starea cisternelor bazale care
după rezultatele studiilor recente ale lui Chan şi ale lui Jacobs
au valoare în diagnosticul rapid în urgenţă a traumatismelor
cranio-cerebrale severe şi care pot avea un rol în prognoza
evoluţiei traumatismelor cranio-cerebrale severe acute.
Concluzii
Analiza calitativă a secţiunilor axiale CT, realizate în
urgenţă la pacienţi cu traumatisme cranio-cerebrale severe a
permis evidenţierea leziunilor traumatice primare dar şi a
modificărilor cisternelor bazale şi a ventriculilor, care au fost
apreciate diferit de medicii specialişti radioimagişti, în funcţie
de antrenamentul pe care fiecare medic îl are în aprecierea
răsunetului leziunii cerebrale asupra diverselor repere anomo-
imagistice intracerebrale.
Ştiind din diverse studii cât de importantă este
evaluarea acestor repere anatomo-imagistice pentru a aprecia
corect şi a manageria în consecinţă TCCS se recomandă
antrenarea medicilor care efectuează explorări CT cranio-
cerebrale în urgenţă pentru analiza tuturor reperelor radio-
imagistice care pot concura la stabilirea unui prognostic al
pacientului în urgentă şi introducerea analizei tuturor acestor
parametri anatomo-imagistici în rezultatul examenului CT
efectuat la un pacient cu TCCS explorat în urgenţă.

13 Analiza variabilităţii interpretării reperelor

radioimagistice cranio-cerebrale în TCC

Examenul computer tomografic realizat în urgenţă la

pacienţii care sunt aduşi de serviciile SMURD sau de serviciile
de Ambulanţă pentru a fi explorate CT în urgenţă este esenţial
pentru realizarea unui bilanţ în urgenţă în toate traumatismele
cranio-cerebrale severe. În aceste condiţii medicul specialist în
radiologie şi imagistică medicală trebuie să fie familiar cu
diferenţele dintre leziunile cerebrale primare sau secundare şi
cu răsunetul acestora asupra diferitelor repere anatomo-
imagistice cranio-cerebrale.
Reperele anatomo-imagistice care pot fi analizate la
examenul CT cranio-cerebral efectuat la pacienţii cu
traumatisme cranio-cerebrale sunt ventriculii (laterali, V3,V4),
cisternele (magna, prepontină, supraselară, ambient,
quadrigeminală), structurile liniei mediane, emisferele
cerebrale şi trunchiul cerebral. Aceste repere anatomice trebuie
să fie recunoscute ca aspect normal sau modificat în
traumatismele cranio- cerebrale deoarece ele pot concura la
stabilirea unui prognostic al pacientului în urgenţă şi la
introducerea analizei tuturor acestor parametri anatomo-
imagistici în rezultatul examenului CT efectuat la un pacient cu
TCCS explorat în urgenţă.
Studiul a urmărit analiza retrospectivă a modificărilor
de interpretare şi evaluare imagistică a traumatismelor cranio-
cerebrale severe realizate de către medicul radiolog care
lucrează mai mult de 80% din timp în domeniul
neuroimagisticii medicale, de către medicul radiolog generalist
care lucrează în procent de 20 -30% în servicii care explorează
în urgenţă traumatisme cranio-cerebrale severe şi de către
medicul rezident în radiologie şi imagistică medicală, debutant
anul I, respectiv de an mare, anul IV, aflaţi pentru 3 luni în
stagiul de neuroradiodiagnostic.

Material şi metodă
Am analizat retrospectiv dosarele imagistice la 752 de
pacienţi cu traumatisme cranio-cerebrale acute, care au fost
exploraţi CT în cadrul Laboratorului de Radiologie şi
Imagistică medicală a Spitalului Clinic de Urgenţe “Prof. Dr.
N.Oblu” Iaşi în perioada septembrie 2009- noiembrie 2010.
Dintre aceşti pacienţi am selectat lotul de studiu format din 76
de traumatisme cranio-cerebrale severe (TCCS), explorate cu
CT-ul spiral Philips Aura. Analiza a urmărit modificarile de
morfologie, densitate, localizare, obstruare sau aplatizare a
cisternelor şi ventriculilor cerebrali cauzate de TCCS. Dintre
aceştia 21 pacienţi au suferit TCCS prin accident de trafic
(auto, bicicletă, motoscuter,căruţă), 5 prin cădere de la
înălţime, 17 prin agresiune şi 33 în condiţii neprecizate.
Conform scalei Glasglow 4 pacienţi au avut comă II, 56
pacienţi comă III şi 16 comă IV. Scanările CT iniţiale au fost
realizate de la 30 de minute până la 12 ore după producerea
accidentului.
Examenul CT
Scanările CT au fost realizate cu un CT spiral
monoslide Phillips Aura. Pacienţii au fost aşezaţi în decubit
dorsal, în supinaţie, iar secţiunile axiale au fost realizate având
gantri-ul orientat paralel cu planul orbito-meatal. Atât lotul
martor cât şi lotul cu traumatisme cranio-cerebrale severe au
fost examinate realizând secţiuni de 3 mm grosime spaţiate la 7
mm de la gaura magna până deasupra vertexului. Parametrii
tehnici ai aparatului au fost de 130 KV si 50 mA.

Analiza cisternelor şi ventriculilor pe secţiunile axiale

Scanările CT realizate au permis analiza cisternelor:
cisterna magna, cisterna supraselară, cisterna ambient, cisterna
quadrigeminală, a ventriculilor 3,4 şi a ventriculilor laterali, a
structurilor liniei mediane, emisferele cerebrale şi a trunchiului
cerebral. Analiza a urmărit morfologia, densitatea, localizarea,
obstruarea sau aplatizarea cisternelor şi a ventriculilor
cerebrali, iar variaţiile acestora le-am notat cu 1-normal, 2-
comprimare dar cu LCR încă prezent şi 3-ştergere totală.
Analiza secţiunilor CT a fost realizată în mod
independent de către un medic radiolog generalist , un medic
radiolog cu experienţă de peste 10 ani în domeniul
neuroradiologie şi un rezident radiolog debutant, anul I de
rezidenţiat şi un rezident de an mare ( anul IV) aflat în stagiul
de neuroradiodiagnostic.
Exemplificăm această analiză cu următoarele cazuri
care au fost analizate de cei 4 medici.

Analiza statistică
Analiza statistică a fost realizată prin folosirea SPSS
19.0. La baza analizei au stat evaluările parametrilor anatomo-
imagistici stabiliţi în protocolul studiului, realizat în mod
independent de un medic primar în radiologie şi imagistică
medicală, care lucrează peste 90% din timp în subspecialitatea
neuroradiologie şi respectiv medicul specialist în radiologie şi
imagistică medicală, cu profil general, pe un eşantion de 76 de
pacienţi cu TCCS examinaţi CT. Opiniile celor trei specialişti
au fost înregistrate pentru două categorii de variabile: simple şi
compuse. Pentru primele 8 variabile simple – cisterna magna,
V4, cisterna prepontină ,cisterna supraselară, cisterna ambient,
cisterna quadrigeminală, V3 si VL au fost întregistrate
aprecieri efectuate pe o scală de 3 elemente : normal= 1,
comprimare +LRC= 2, respectiv ştergere totală= 3.
Pentru testarea variabilităţii intergrupe a opiniilor celor
doi specialişti în evaluarea modificărilor produse de către
TCCS am folosit testarea neparametrică pentru eşantioane
dependete (related samples). Pentru a testa existenţa unor
diferenţe de evaluare a diagnosticelor oferite de cei doi
specialişti am utilizat următoarele teste: FRIEDMAN şi
WILCOXON. Riscul asumat este de 0.05. O valoare a lui
p<0,05 fiind considerată semnificativ statistică.

Rezultate
Din cei 76 de pacienţi cu TCCS incluşi în studiu au fost
25 femei şi 49 bărbaţi.
La cei 8 pacienţi cu leziuni traumatice cranio-cerebrale
minore, secţiunile axiale CT au evidenţiat un aspect normal al
cisternelor : cisterna magna, cisterna supraselară, cisterna
ambiens, cisterna quadrigeminală, ventricolul 3,4 şi lateral şi
status cisterne plus ventriculi.
Dintre cazurile analizate doar 4 pacienţi cu traumatisme
cranio-cerebrale severe prezentau la internare comă II, 16
dintre pacienţi erau în comă III, iar alţi 12 pacienţi se aflau în
comă IV.
Examenul CT cranio-cerebral a evidenţiat următoarele
leziuni (fig. 12.1.): hematom subdural (n=10), contuzie
cerebrală (n=8), hemoragie subarahnoidiană post traumatică
(n=6), hematoame intracraniene (n=5), leziuni axonale difuze
(4), fracturi cranio-faciale (n=5), ischemie post-traumatică
(n=2).
 a b c
Fig. 18. Traumatism cranio-cerebral sever (comă 4): CT axial în fereastră
de părţi moi evidenţiază hematomul subdural acut fronto-temporal drept şi
ştergerea cisternei magna, prepontine, supraselare, ambient,
quadrigeminale şi a ventriculului lateral drept (a-c).

Analiza calitativă a celor doi medici radioimagişti unul

cu practică curentă în domeniul radiologiei generale şi altul cu
practică preponderentă în domeniul neuroradiologiei au permis
evaluarea în mod diferit (cisterna magna, prepontină,
supraselară, ambient, quqdrigeminală şi V4) sau identic (V3,
ventriculi laterali) a acestor repere anatomo-imagistice. Aceste
aprecieri calitative au constatat prezenţa unor cisterne şi
ventriculi normali, aplatizaţi sau comprimaţi de traumatismele
intraniene dar cu păstrarea LCR, sau cu ştergere totală.
40

30

20

10

0 magna cistern fourth ventricle prepontine suprasellar ambient cistern quadrigeminal third ventricle lateral ventricle
cistern cistern cistern

normal narrowing obliteration

Fig. 19. Rezultate ale evaluării calitative a TCCS realizată de

neuroradiolog
 40

35

30

25

20

15

10

0
magna cistern fourth ventricle prepontine suprasellar ambient cistern quadrigeminal third ventricle lateral ventricle
cistern cistern cistern

normal narrowing obliteration

Fig. 20. Rezultate ale evaluării calitative a TCCS realizată de

radiologul generalist

Analiza acestor rezultate folosind Friedman Test a

permis realizarea unei analize neparametrice, a variantei
intergrupe pe baza evaluărilor stabilite de radiologul care
lucrează preponderent în domeniul neuroradiologiei, respectiv
de către medicul radiolog generalist. Se observă diferenţe
semnificative inter-observator pentru următoarele variabile:
cisterna magna, V4 , cisterna prepontină, cisterna supraselară,
cisterna ambient, cisterna quadrigeminală (sign<0.05).
Nu putem vorbi de gradul de intensitate al acestor
diferenţe, doar de existenţa lor din punct de vedere statistic. Nu
se observă diferenţe semnificative inter-observator pentru
variabilele VL (ventriculi laterali) şi V3 (ventricul 3).
Pentru majoritatea variabilelor analizate, în cazul celor
cei doi specialişti, din punct de vedere statistic, există diferenţe
de diagnostic pentru următoarele variabile: cisterna magna, V4
, cisterna prepontină, cisterna supraselară, cisterna ambient,
cisterna quadrigeminală. Cele mai mari diferenţe de semn a
rangurilor se înregistrează pentru cisterna magna (14
diferenţe), urmată de cisterna prepontină (9 diferenţe) şi
cisterna supraselară (8 diferenţe).
Discuţii
Clasificarea CT este esenţială în cazul TCDB
(Traumatic Coma Date Bank).
Clasificarea TCDB CT împarte pacienţii TBI în şase
grupe. Iniţial distincţia se face între prejudiciile difuze
(categoria I-IV) şi prezenţa leziunilor de masă (evacuat sau
non-evacuate).
În cadrul categoriei de prejudicii difuze, pacienţii sunt
parţial diferenţiaţi pe baza prezenţei, compresiei, sau lipsei
cisternei perimezencephalice.
Clasificarea TCDB CT este folosită pentru a descrie anomalii
CT şi de a stratifica pacienţi în
studiilor de cercetare şi studii de prognostic (Cremer et al,
2006.; Hukkelhoven et al, 2005, 2006; Maas et al, 2007;
Marmarou et al, 2007; Murray et al, 2007; Steyerberg et al,
2008).
Diverşi autori au elaborat pe seama aspectul cisternelor
bazale, dar la cunoştinţele noastre, nici o evaluarea sistematică
a valoarea predictivă a cisternelor individuale nu a fost efectuat
în România. După cum sa observat înainte (Asociaţia
americană a Chirurgilor neurologice, 2000) studiile privind
valoarea predictivă a statusului ventriculelor cerebrale în TBI
nu au fost atât de extinse ca cele făcute pe cisterna bazală
sau pe cisternele perimesencephalice.
Studii concentrându-se pe ventriculul III au arătat o asociere
între comprimarea sau absenţa acestuia şi creşterea ICP precum
şi efecte adverse după severe (Colquhoun şi Burrows, 1989;
Teasdale et al, 1984). Recent, obliterarea a ventriculului III a
fost identificată ca o variabilă de prognostic (odds ratio de
nefavorabile Rezultatul: 2.2) într-un model predictiv
multivarabil al TBI (Perel et al, 2008). Alte studii, cu toate
acestea, nu au selectat starea ventriculilor ca un factor predictor
într-o multivariabile model (van Dongen et al, 1983; Wardlaw
et al, 2002) sau nu a găsit puterea de predicţie pentru ventriculi
mici sau asimetrici (Eisenberg et al., 1990). Determinarea
statutului cisternelor bazale şi al ventriculilor pe CT prin
inspecţie vizuală este susceptibil variaţiei interobserver, cu
toate acestea, date adecvate privind
intervariabilitatea nu sunt disponibile (American Asociaţia
Chirurgilor neurologice, 2000).
Scopul acestui studiu este de a determina valoarea
prognostică a statusul cisternelor diverse şi ventriculilor
la identificarea prin scanare CT într-un studiu de cohortă
prospectiv ce implică
pacienţi cu TBI moderate şi severe. În plus, pentru a selectata
factorii predictori independent de rezultatul functional,
am comparat cisternele şi ventriculii într-o analiză
multivariată.
Am obţinut date pentru acest studiu de la Spitalul Clinic de
urgentă „Prof. dr. N.Oblu” si Spitalul de Urgentă Buzău.
Toţi pacienţii, inclusiv copiii, cu un diagnostic de TBI
uşoare, moderate şi severe, care au fost admise
la departamentul de urgenţă (ED) de la aceste spitale provin de
la un centru de traumatologie din partea de est a Moldovei.
Toţi pacienţii cu TBI moderate şi severe, în vârstă de 16
ani şi peste, admisi in n
departamentul de urgenţă (ED ) de la spitalul nostru, între
ianuarie 2008 şi ianuarie
2010 au fost selectate din baza de date RUBICS.
TBI moderate au fost definite printr-un Glasgow Coma
Scale (GCS), cu scorul
de 9-12 după resuscitare iniţială, sau o admitere GCS de 9-
12 urmată de sedare şi intubare în timpul reanimare pentru
o cauză non-neurologice.
TBI severe au fost caracterizate printr-o ED scor GCS
de 8, după resuscitare, de preferinţă obţinut înainte de sedare şi
intubare. Ne-am concentrat pe traumatismele închise la nivelul
capului, deoarece leziunile penetrante la acest nivel pot
perturba aspectul spaţiilor care conţin lichid cefalorahidian
(LCR) prea mult pentru a permite o analiză.
Banca de date RUBICS cuprinde date demografice,
variabilele prejudiciilor clinice şi radiologic, precum
şi rezultatele scorurilor. Mai multe caracteristici CT şi CT
TCDB
clasificare se înregistrează, de asemenea (Marshall et al,
1991.).
Rezultatul a fost evaluat la 6 luni post-prejudiciu
utilizând Rezultatul Glasgow Scorul-Extended (GOS-E)
(Wilson et al., 1998). Intervalul de 6 luni a fost ales
deoarece la marea majoritate a pacienţilor cu TBI severe
statusul lor se îmbunătăţeşte, ca evaluate folosind GOS-E, în
timpul primele 6 luni post-prejudiciu (Choi et al, 1994). GOS-
E este o scala de 8 puncte, care exprimă rezultatul functional,
variind de la 1: moarte, la 8: complet de recuperare. Scorurile
GOS-E sub 4 au fost considerate rezultatele nefavorabile. În
cazul în care rezultatul nu ar putea fi obţinute direct de la
pacient, diagrame şi corespondenţa au fost revizuite pentru a
determina rezultatul şi să se construiască un scor GOS-E.
Pacienţii cu nici un rezultat sau rezultate insuficiente
pentru a determina GOS-E scor au fost eliminaţi la follow-
up. După resuscitarea iniţială, toţi pacienţii au suferit o scanare
CT
a capului. Numai pacienţii la care scanarea iniţială CT s-a făcut
în primele 24 de ore după traumatismul la cap au fost analizaţi
în acest studiu.CT a fost efectuat în plan axial
cu felii scanate paralel cu linia orbito-meatala.Înainte de 2002
grosimea feliei scanate a fost de 4.5mm grosime infratentorial
şi 6.0mm supratentoriale; din anul 2002 reconstituirea s-a făcut
pe felii de 0,75 mm atât în regiunile supratentoriale şi
infratentoriale. CT cu contrast intensificat nu a fost utilizată de
rutină. Fiecare CT a fost evaluat de unul dintre cei trei
evaluatorii (BJ, TB, şi PEV), folosind un format predefinit
(Jacobs, 2009, epub).
Pe scurt, anomalii precum hematoame intracraniene,
traumatisme subarahnoidiane traumatice, hemoragice, fracturi,
aspectul de cisternelor şi ventriculilor au fost înregistrate pe
foile de intrare de date şi, ulterior, a intrat în computer. În plus,
toate scanarile au fost
clasificate în funcţie de clasificarea TCDB CT (Marshall et al,
1991). Pentru acest studiu am utilizat datele colectate
despre starea (prezenţa, compresia, sau absenţa) cisternelor şi
ventriculilor: foramen magnum, cisterna cerebelo-medulară,
ventriculul patru, cisterna prepontină, cisterna chiasmatică
sau cisterna supraselară (pentagon), cisternele ambiens (la
stânga şi la dreapta), cisterna quadrigeminală, ventriculul trei,
ventriculii laterali şi fisura sylviană (stângă şi dreaptă).
Întrucât au existat unele diferenţe în analiza reperelor
anatomo-imagistice folosite în diagnosticul traumatismelor
cranio-cerebrale severe am considerat util să extindem studiul,
luând în grupul de analiză a doi rezidenţi de radiologie aflaţi în
anul I şi anul IV de pregatire. Rezultatele analizei statistice a
celor 76 de cazuri evaluate de cei 4 medici pe baza protocolului
stabilit au evidenţiat prezenţa unor diferenţe privind sub sau
supra-aprecierea efectelor traumatismului cranio-cerebral sever
asupra cisternelor de la bază şi a sistemului ventricular.
Acesta este primul studiu interobservator realizat în
ţara noastră în traumatismele cranio-cerebrale severe şi
confirmă necesitatea realizarii unor stagii practice în domeniul
neuroimagistic şi necesitatea atribuirii de responsabilităţi .

Concluzii
Analiza calitativă a secţiunilor axiale CT, realizate în
urgenţă la pacienţi cu traumatisme cranio-cerebrale severe a
permis evidenţierea leziunilor traumatice primare dar şi a
modificărilor cisternelor bazale şi a ventriculilor, care au fost
apreciate diferit de medicii specialişti radioimagişti, în funcţie
de antrenamentul pe care fiecare medic îl are în aprecierea
răsunetului leziunii cerebrale asupra diverselor repere anatomo-
imagistice intracerebrale.
Ştiind din diverse studii cât de importantă este
evaluarea acestor repere anatomo-imagistice pentru a aprecia
corect şi a manageria în consecinţă TCCS se recomandă
atribuirea de responsabilitati practice medicilor rezidenţi în
vederea antrenării şi implicarii lor în explorări CT cranio-
cerebrale în urgenţă.
 14. Concluzii finale

1. Din analiza celor 365 de cazuri de traumatisme

cranio-cerebrale severe explorate CT în intervalul 2007 - 2010
folosind softul SPSS de analiză statistică s-a constatat numărul
mare de leziuni traumatice cranio-cerebrale severe datorate
accidentelor rutiere cu autoturisme.
2. Frecvenţa maximă la grupa de vârstă 51- 60 de ani,
care cumulate cu numeroasele date din literatura de specialitate
au creat o imagine cât mai reală şi completă asupra distribuţiei
traumatismelor cranio-cerebrale severe în Moldova, datorită
statutului Spitalului de Neurochirugie Iaşi ca şi centru de
referinţă pentru asigurarea urgenţelor neurochirugicale în
teritoriu pentru traumatismele cranio-cerebrale severe.
3. Nu există o concordanţă perfectă între dimensiunea
leziunilor epidurale sau subdurale şi gradul comei constatat în
momentul examenului CT.
4. CT detectează variate pattern-uri, care pot fi atribuite
multor factori incluzând: vârsta hematomului, prezenţa
resângerării şi statusul hematocritului pacientului.
5. Aspectele CT corelate cu imaginile histopatologice
dovedesc faptul că HSD acut este o entitate diferită de HSD
cronic.
6. Este incorectă ideea oarecum consacrată în literatura
de specialitate conform căreia densitatea HSD este hiperdensă
în cel acut, izodensă în HSD subacut şi hipodensă în cazurile
cronice.
7. Vârsta HSD poate fi stabilită prin examinări
histopatologice ale membranelor subdurale, dar, deşi
examinarea histologică aduce informaţii utile asupra vârstei
hematomului subdural, aceasta nu se poate stabili cu foarte
mare exactitate. Cel mai bun răspuns se stabileşte în termenii
unei variaţii de timp.
 8. Asocierea aspectelor morfologice detectate în
coloraţiile uzuale cu expresia antigenelor CD68 pe macrofage
în HSD după traumatismele craniocerebrale severe este o
metodă mai potrivită pentru a estima timpul post-injurie şi va
permite o datare mai corectă a HSD în asociere cu aspectele
imagistice, informaţii utile în practica medico – legală.
9. Caracteristicile computertomografice şi cele
histopatologice au prezentat variaţii de la individ la individ,
astfel că ele trebuie interpretate cu precauţie, şi nu rigid.
10. Cunoaşterea anatomiei normale a regiunilor
profunde ale feţei şi neurocraniului cât şi ale termenilor actuali
folosiţi pentru împărţirea acestor zone este esenţială pentru
relizarea şi prezentarea corectă a unui diagnostic imagistic.
11. Explorarea CT permite o analiză rapidă şi exactă a
leziunilor traumatice severe care afectează concomitent viscero
şi neurocraniul.
12. Cunoaşterea modificărilor produse de traumatismele
cranio-cerebrale severe asupra cisternelor şi ventriculilor a
variat în funcţie de gradul de pregătire profesională şi de
implicare a fiecărui medic radiolg – imagist în fiecare act
decizional.
13. Traumatismele cranio-cerebrale severe au fost
însoţite în număr mare de cazuri de fracturi cominutive ale
bazei craniului, mai frecvente fiind la etajul anterior.
14. Utilizarea unor protocoale computer-tomografice
adecvate permite diagnosticul corect al complicaţiilor
vasculare, traumatice şi ulterior inflamatorii ale traumatismelor
cranio-cerebrale severe.
15. Este importantă introducerea analizei tuturor
parametrilor radio-imagistici cunoscuţi în raportul examenului
CT realizat în urgenţă pentru traumatismele cranio-cerebrale.
 Bibliografie

1. Abdulrauf S.I. et al : A comparison of the clinical profile of

cavernous malformations without associated venous
malformations. Neurosurg 44:41-46,1999.
2. Abe M et al: Analysis of ischemic brain damage in cases of acute
subdural hematomas.Surg Neurol 59:464-72,2003.
3. Adomnicăi Gh., Mihalache Gr., Chiriac M. - Noţiuni de
Embriologie Umană; Litografia I.M.F. Iaşi 1977.
4. Albu I, Radu G. Anatomie totgrafica. Ed All, 1998:23-76.
5. Alimehmeti R et al: Epidural B cell non- Hodgkin’s lymphoma
associated with chronic subdural hematoma.Surg Neurol 57:179-
82,2002.
6. Al-Nekshabandi NA: The swirl sign. Radiology. 218(2): 433,2001.
7. Al-Sarraj S, Mohamed S, Kibble M, Rezaie P., Subdural
hematoma (SDH): assessment of macrophage reactivity within the
dura mater and underlying hematoma, Clin Neuropathol. 2004;
23(2):62-75)
8. Anand VK, Osguthorpe JD, Rice D: Surgical management of adult
rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S50–S52.
9. Anca Indrei, Gr. D. Mihalache-Viscerocraniu. Casa de Editura
Venus, Iasi, 2004. ISBN 973-7960-43-2.
10. Andronescu A. – Anatomia dezvoltării omului, Editura Medicală
Bucureşti, 1988.
11. Arseni C, Oprescu I: Neuro-traumatologie.Editura Didactica si
Pedagogica Bucuresti 1983.
12. Ashikaga R et al: MRI of head injury using FLAIR.
Neuroradiology 39:239-42,1997.
13. Atlas SW, Thulborn KR. MR detection of hyperacute parenchymal
hemorrhage of the brain. AJNR. 1998; 19:1471–1507.
14. Baird AE, Warach S. Magnetic resonance imaging of acute stroke.
Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 1998;18:583–
609.
15. Bakshi R, Kamran S, et al. Fluid-attenuated inversion-recovery
MR imaging in acute and subacute cerebral intraventricular
hemorrhage. AJNR. 1999;20:629–636.
16. Barkovich AJ. Pediatric Neuroimaging, 4th Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pag 191 - 244.
17. Beauchamp NJ, Barker PB, Wang PY, van Zijl PCM. Imaging of
acute cerebral ischemia. Radiology. 1999; 212:307–324.
18. Bent JP 3rd, Kuhn FA: Diagnosis of allergic fungal sinusitis.
 Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580–588.
19. Blankenberg FG, Loh N-N, Bracci P, et al. Sonography, CT and
MR Imaging: A Prospective Comparison of Neonates with
Suspected Intracranial Ischemia and Hemorrhage, AJNR, 2000,
21:213–218.
20. Blankenberg FG, Norbash AM, Lane B, Stevenson DK, Bracci
PM, Enzmann DR. Neonatal Intracranial Ischemia and
Hemorrhage: Diagnosis with US, CT, and MR Imaging,
Radiology, 1996, 199:253–259.
21. Bolger W: Gram-negative sinusitis: an emerging clinical entity?
Am J Rhinol 1994; 8:279–284.
22. Bonfils P, Chevalier JM. Anatomie ORL. Ed. Flammarion 1998:6-
269.
23. Bourjat P, Veillon F. Imagerie radiologique tete et cou. Paris,
Vigot, 1995.
24. Bozbuga M et al: Posterior fossa epidural hematomas:observations
on a series of 73 cases. Neurosurg Rev. 22(1):34-40, 1999.
25. Brain Injury Foundation, American Association of
NeurologicalSurgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical
Care.Guidelines for the management of severe head injury.
JNeurotrauma 1996; 13:641-734.27.
26. Brook I, Yocum P, Frazier EH: Bacteriology and betalactamase
activity in acute and chronic maxillary sinusitis. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1996;122:418–422.
27. Bullock R, Fujisawa H. The role of glutamate antagonists for
thetreatment of CNS injury. J Neurotrauma 1992; 9:443-62.7.
28. Burger P et al: Surgical Pathology of the Nervous System and Its
Coverings ,4th ed. Churchill Livingstone,NY,2002.
29. Burlibasa C. – Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala, Ed. Medicala
Bucuresti, 1995
30. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential
Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott,
Philadelphia. Chapter 13: Computed Tomography, pag 327–372.
31. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential
Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott,
Philadelphia. Chapter 14: Nuclear Magnetic Resonance, pag 373–
413.
32. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential
Physics of Medical Imaging, 2nd edition, 2002, Lippincott,
Philadelphia. Chapter 16: Ultrasound, pag 469–554.
33. Cahide Topsakal, Hanefi Yilidirim, Faith S. Erol, Ismail Akdemir,
Murat Tiftikci: Mixed-density subdural hematoma on ct:case
 report and review of subdural hematoma classification.Turkish
Neurosurgery 12:39-45,2002
34. Cameron MM et al: chronic subdural hematoma: a review of 114
cases.J neurol Neurosurg Psychiatry 41:834-39,1978.
35. Campbell BG et al: Emergency magnetic resonance of the
brain.Top Magn Reson Imaging 9:208-27,1998.
36. Carter BG, Taylor A, Butt W. Severe brain injury in children:long-
term outcome and its prediction using somatosensory evoked
potentials (SEPs). Intensive Care Med. 25:722-728, 1999.
37. Casiano RR: Orbital and intracranial complications of sinusitis. In
Otolaryngology, 2nd ed. English GM, ed. Philadelphia: Harper and
Row, 1994:1–21.
38. Casiano, R. Roy and Lasko S. David – Diagnosis and
Management of Rhinosinusitis; Practice Strategis;
http://www.turner-white.com/pdf/hp_jan99_rhinosinus.pdf;
39. Chakeres DW, Kapila A. Radiology of ambient cistern. Part I :
Normal. Neuroradial 1985; 27: 383-9.
40. Chan KH, Miller JD, Dearden NM, Andrews PJ, Midgley S.
Theeffect of changes in cerebral perfusion pressure upon
middlecerebral artery blood flow velocity and jugular bulb
venousoxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg
1992;77:55-61.32.
41. Chatrian GE, Bergamasco B, Bricolo A, Frost JDJ, Prior PF.IFCN
recommended standards for electrophysiologicmonitoring in
comatose and other unresponsive states. Reportof an IFCN
committee. Electroencephalogr Clin Neurophysiol1996; 99:103-
22.24.
42. Chen R, Zhang S, Zhang W et al. A comparative study of thin-
layer cross-sectional anatomic morphology and CT images of the
basal cistern ant its application in acute craniocerebral traumas.
Surg Radiol Anat 2009; 31: 129-38.
43. Chesnut M R, Gautille T, Blunt B A, et co .: The localizing value
of asymmetry in pupillary size in severe head injury: relation to
lesion type and location. Neurosurgery, 34(5): 840-846. 1994.
44. Chiriac M., Zamfir M., Antohe D.Şt. - Anatomia trunchiului vol Işi
II, Litografia U.M.F. Iaşi, 1989.
45. Chiriac R., Indrei Anca - Embriologie - sinteze didactice, Editura
Fundaţiei "Chemarea", Iaşi 1997.
46. Chiriac V., Frasin Gh. - Organe de simţ, Litografia I.M.F. Iaşi,
1978.
47. Cho Sj et al: Assumption of the age of sudural hematomas based
on computed tomographic findings. Nuerol Med Chir 24:607-
 14,1995.
48. Ciurea AV, Coman T, Rosu L, Ciurea J, Baiasu S. Severe brain
injuries in children.Acta Neurochir Suppl.93:209-12,2005.
49. Clark RA, Watanabe AT, Bradley WG, Roberts JD. Acute
hematomas: effects of deoxygenation, hematocrit, and fibrin-clot
formation and retraction on T2 shortening. Radiology.
1990;175:201–206.
50. Clifton JL, Robertson CS, Grossmann RG, et al. The
metabolicresponse to severe head injury. J Neurosurg 1984;
60:687-96.9.
51. Cooper R P: Post-traumatic intracranial mass lesions. Cooper R P,
Head injury, Williams & Wilkins, 1993.
52. Cruz J et al: Successful use of the new high dose mannitol
treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and
bilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J
Neurosurg.100: 376-83,2004.
53. Cruz J, Jaggi JL, Hoffstad OJ. Cerebral blood flow,
vascular resistance, and oxygen metabolism in acute brain
trauma:Redefining the role of cerebral perfusion pressure? Crit
CareMed 1995; 23:1412-17.26.
54. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb
oxyhemoglobin saturation: management strategies andclinical
outcome. Crit Care Med 1998; 26:344-51.37.
55. D. Munro, H. H. Merritt, Surgical pathology of subdural
hematoma: based on a study of one hundred and five cases, Arch.
Neurol. And Psychiat, 1936; 35:64-76
56. De Grouchy J., Turleau C. - Clinical Atlas of Human
Chromosomes; 1984. John Wiley & sons, New York.
57. Destian S et al: Differentiation between meningeal fibrosis and
chronic subdural hematoma after ventricular shnting. AJNR
10:1021-6,1989.
58. Elster AD, Moody DM. Early cerebral infarction: gadopentetate
dimeglumine enhancement. Radiology. 1990; 177:627–632.
59. English GM: Sinusitis. In Otolaryngology, 2nd ed. English GM,
ed. Philadelphia: Harper and Row, 1994: 1–43.
60. Erkan M, Aslan T, Ozcan M, Koc N: Bacteriology of antrum in
adults with chronic maxillary sinusitis. Laryngoscope
1994;104:321–324.
61. Fătu C., Frîncu D.L. - Anatomia extremităţii cefalice, 1998,
Editura Apolonia, Iaşi.
62. Feldman Z, Narayan RJ, Robertson CS. Secondary
insultsassociated with severe closed head injury. Contemp
Neurosurg1992; 14:1-8.
63. Feldman Z, Narayan RJ, Robertson CS. Secondary
insultsassociated with severe closed head injury. Contemp
Neurosurg1992; 14:1-8.8.
64. Feldman Z, Robertson CS. Monitoring cerebral
hemodynamicswith jugular bulb catheters. Crit Care Clinics 1997;
13:51-77.28.
65. Ferguson MWJ- Palate development. Development 103 (suppl):41,
1988.
66. Feri M, Ralli L, Felici M, Vanni D, Capria V. TranscranialDoppler
and brain death diagnosis. Crit Care Med 1994;22:1120-6.33.
67. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: relation of cerebral vasospasm to
subarahnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic
scanning. Neurosurgery, 6: 1-9, 1980.
68. Fobben ES et al : MR characteristics of subdural hematomas and
hygromas at 1.5 T. AJR 153:589-95,1989.
69. Forey, Peter, & Janvier, Philippe (2000). "Agnathans and the
origin of jawed vertebrates". In Gee, Henry. Shaking the tree:
readings from Nature in the history of life. USA: University of
Chicago Press; Nature/Macmillan Magazines. pp. 251–266.
ISBN 9780226284972
70. Frasin Gh., Chiriac V., Cozma N. - Anatomia capului şi gâtului;
Litografia I.M.F. Iaşi, 1977.
71. Frigieri G, Guildi B, Costa Zaccarelli S, Rossi C, Muratori G,
Ferrari F, Cavazzuti GB. Multicystic Encephalomalacia in Term
Infants. Child’s Nervous System. 1996;12:759–764.
72. Frîncu D.L., Fătu C., Frîncu L. - Viaţa înainte de naştere.
Embriologie Umană, Ed. Cronica 1996.
73. Fujisawa H et al : Serum protein exudation in chronic subdural
haematomas.Acta Neurochir 140:161-5,1998.
74. Garg BP, DeMyer E. Ischemic Thalamic Infarction in Children:
Clinical Presentation, Etiology and Outcome. Pediatric Neurology.
1995;13:46–49.
75. Gean AD. Imaging of Head Trauma. New York: Raven, 1994.
76. Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS, Sacco WJ.Comparison
of mortality, morbidity and severity of 59,713head injured patients
with 114,447 patients with extracranialinjuries. J Trauma 1994;
37:962-68.21.
77. Gennarelli TA. Mechanisms of brain injury. J Emerg Med
1993;11:5-11.4. Muizelaar JP. Cerebral ischemia-reperfusion
injury after severehead injury and its possible treatment with
polyethyleneglycol-superoxide dismutase. Ann Emerg Med 1993;
22:1014.5.
78. Gentry LR et al :Prospective comparison study of intermediate-
field MR and CT in the evaluation of closed head trauma.AJNR
9:91-100,1988.
79. Giannetti AV, Prandini MN, Santos Araujo AB, de Araujo Herval
LM. Pathophysiology of posttraumatic temporal lobe lesions. Surg
Neurol.64 Suppl 1:S1:22-29, 2005.
80. Gimori JM, Grossman RI, Hackney DB, Goldberg HI, Zimmerman
RA, Bilaniuk LT. Variable appearances of subacute intracranial
hematomas on high-field spin-echo MR. AJR. 1988;150:171–178.
81. Gimori JM, Grossman RI. Mechanisms responsible for the MR
appearance and evolution of intracranial hemorrhage.
Radiographics. 1988;8:427–440.
82. Goldie WD, Chiappa KH, Young RR, Brooks EB.
Brainstemauditory and short-latency somatosensory evoked
responsesin brain death. Neurology 1981; 31:248-56.23.
83. Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, et al. Diffusion-
weighted MR Imaging: Diagnostic Accuracy in Patients Imaged
within 6 Hours of Stroke Symptom Onset, Radiology, 1999,
210:155–162.
84. Goodwin WJ, Casiano RR: Orbital cellulitis and abscess. In
Current Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery. Gates
GA, ed. Philadelphia: Mosby, 1993;86/1–86/3.
85. Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, Nugent RA, Harrison PB.
Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.
Etiology and prognosis. Radiology. 143 (1):91-6. Apr. 1982.
86. Graham DI, Lantos PL, editors. Greenfield’s Neuropathology, 7th
edition, 2002, Arnold, London, pag 203–209.
87. Graham DJ, Adams JH, Gennarelli TA. Mechanisms of
nonpenetrating head injury. Prog Clin Biol Res 1998; 264:159-6.2.
88. Greenberg J, Cohen W A, Cooper P R: The “hyperacute”
extraaxial hematoma: computed tomographic findings and clinical
signifance. Neurosuregry, 17 (1): 48-56. 1985.
89. Greene KA, Jacobowitz R, Marciano FF, et al. Impact of traumatic
subarachnoid hemorrhage on outcome innonpenetrating head
injury. Part II: Relationship to clinicalcourse and outcome
variables during acute hospitalization. JTrauma 1996; 41:964.13.
90. Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: The Requisites, 2nd
Ed. Mosby, Philadelphia, 2003, pag 176 – 215.
91. Guidelines for cerebral perfusion pressure. J Neurotrauma
2000;17:507-11.17.
92. Haba D. Radioanatomia CT si IRM a regiunilor profunde ale fetei,
Ed Junimea, 2004.
93. Haeckel Ernst – “Kunstformen der Natur”, Leipzig und Wien,
Bibiliographisches Institut, 1904;
94. Hamburger V. - The Heritage of Experimental Embryology, 1988;
Oxford University Press, New York.
95. Han BK, Towbin RB, De Courten-Myers G, McLAurin RL, Ball
WS. Reversal Sign on CT: Effect of Anoxic/ Ischemic Cerebral
Injury on Children. American Journal of Neuroradiology.
1990;10:1191–1198.
96. Harbury OL et al: Vertex epidural hematomas: imaging findings
and diagnostic pitfalls. Eur J Radiol. 36(3): 150-7,2000.
97. Harnsberger HR. et al. Diagnostic imaging. Head and Neck,
AMIRSYS, 2004.
98. Hijdra A, Brouwers AM, Vermeuler M, and vanGijn J: Grading
the Amount of blood on computed tomograms after subarachnoid
hemorrhage. Stroke, vol 21, Nr 8, august 1990.
99. Homburg AM, Jakobsen M, Enevoldsen E. Transcranial
Doppler recordings in raised intracranial pressure. Acta
NeurologicaScandinavia 1993; 87:488-93.31.
100. Huisman TAGM. Intracranial hemorrhage: ultrasound, CT and
MRI findings. European Radiology. 2005; 15:434–440.
101. Iancu I, Adomincai G, et al. Anatomie topografica aplicata.
Litografia UMF Iasi,1968:25-100.
102. Ibarra R et al: Role of MR imaging in the diagnosis of complicated
arachnoid cyst..Pediatr Radiol 30:329-31,2000.
103. Imhof HG, Wacker J, Käch K, Platz A, Trentz O. Computer-
tomographische verlaufskontrollen in der akutphase nachschädel-
hirn-traumen. Helv Chir Acta 1993; 60:195-200.25.
104. Indrei A, Mihalache Gr.D. – Neurocraniul – elemente de curs,
Casa de editură Venus, 2002.
105. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and
management. International Rhinosinusitis Advisory Board. Ear
Nose Throat J 1997;76(suppl 12):1–22.
106. Ion Albu, Radu Georgia :Anatomie clinica, editia a III a revizuita
si adaugita,1994, 1998, 2004 Editura BIC ALL.
107. Jacobs B, Beems T, Stulemeijer M et al. Outcome prediction in
mild traumatic brain injury: age and clinical variables and stronger
predictors than CT abnormalities. J Neurotrauma 2010; 28: 531-40.
108. Jacobs B, Beems T, van der Vliet TM et al. The status of the fourth
ventricle and ambient cisterns predict outcome in moderate and
severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2010; 27: 331-40.
109. Johnston MV, Hoon AH. Possible Mechanisms in Infants for
Selective Basal Ganglia Damage from Asphyxia, Kernicterus or
 Mitochondrial Encephalopathies. Journal of Child Neurology.
2000;15:588–591.
110. Jones KL. - Smith's Recognizable Patterns of Human
Malformations, 1988; WB Saunders, Philadelphia.
111. K. Vij, Textbook of Forensic Medicine and Toxicology. Principles
and Practice, 4 th Edition, Elsevier, New Delhi, India, 2008, p.
360.
112. Kamingo M et al: Characteristics of symptomatic chronic subdural
ahematoms on high-field MRI. Neuroradial 41:109-16,1999.
113. Katzenstein AL, Sale SR, Greenberger PA: Allergic Aspergillus
sinusitis: a newly recognized form of sinusitis. J Allergy Clin
Immunol 1983;72:82–93.
114. Kelly AB et al: Head trauma: comparison of MR and CT.AJNR
9:699-708,1998.
115. Khwaja HA et al: Posterior cranial fossa venous extradural
hematoma:an uncommon form of intracranial injury. Emerg Med J.
18(6): 496-7,2001.
116. Kidwell CS, Wintermark M. Imaging of intracranial hemorrhage.
Lancet Neuroradiology. 2008;7:256–267.
117. Krause HF: Therapeutic advances in the management of allergic
rhinitis and urticaria. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:364–
372.
118. Kucinski T. Unenhanced CT and acute stroke physiology.
Neuroimaging Clinics of North America. 2005; 15(2):397–407.
119. Larsen W.J. - Human Embryology, 1993; Churchill Livingstone.
120. Lash JW, Ostrovsky D. - Developmental Biology. Vol.2, 1986.
Plenum Press, New York.
121. Lee KS et al : the computed tomographic attenuation and the age
of subdural hematomas. J Korean Med Sci 12:353-9,1997.
122. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG . The fate of traumatic
subdural Hygroma in serial computed tomographic scans. J Korean
Med Sci. 15: 560-8. 2000.
123. Leestma, J.E., Grcevic N., Impact injuries to the brain and head.
In: Leestma JE. (ed), Forensic Neuropathology, Raven Press, New
York, 1988, p. 184-253
124. Leopold DA: Pollution: the nose and sinuses. Otolaryngol Head
Neck Surg 1992;106: 713–719.
125. Levin HS, Aldrich EF, Saydiari C, Eisenberg HM (1992). Severe
head injury in
126. Liang L, Korogi Y, Sugahara T, Shigematsu Y, Okuda T, Ikushima
I, Takahashi M. Detection of intracranial hemorrhage with
susceptibility-weighted MR sequences. AJNR. 1999;20:1527–1534
127. Lin DD, Filippi CG, Steever AB, Immerman RD. Detection of
intracranial hemorrhage: comparison between gradient-echo
images and b(0) images obtained from diffusion-weighted echo-
planar sequences. AJNR. 2001; 22:1275–1281.
128. Lin DM et al:Detection of intracranial hemorrhage: comparison
between gradient-echo images and b0 images obtained from
diffusion-weighted echo-planar sequences.AJNR 22:1275-81,
2001.
129. Liu AY, Maldjian JA, Bagley LJ, Sinson GP, Grossman RI.
Traumatic brain injury: diffusion-weighted MR imaging findings.
AJNR. 1999;20:1636–1641.
130. Mabry RL: Allergic and infective rhinosinusitis: differential
diagnosis and interrelationship. Otolaryngol Head Neck Surg
1994;111: 335–339.
131. Massaro F et al: One hundred and Twenty-seven cases of acute
subdural haematoma operated an. Acta Neurochir 138:185-
91,1996.
132. Matano S et al:Primary leptomeningeal lymphoma. J Neurooncol
52:81-3,2001.
133. Mc Minn R.M.H. - Last's Anatomy Regional and Applied, 8-th
Edition, 1990; Churchill Livingstone.
134. McLeod AA, Neil-Dwyer G, Meyer CHA, et al. Cardiac
sequelaeof acute head injury. Br Heart J 1992; 47:221-6.10.
135. Messori A et al: Acute posttraumatic paraplegia caused by epidural
hematoma at the vertex. AJNR Am J Neuroradiol.22(9): 1748-
9,2001.
136. Miller JD, Becker DP, Ward JD, et al. Significance of
intracranialhypertension in severe head injury. J Neurosurg 1977;
47:503-16.14.
137. Miller JD, Piper IR, Deaden NM. Management of
intracranialhypertension in head injury. Acta Neurochir 1993;
57:152-9.18.
138. Mirvis SE, Shanmuganathan K. Trauma radiology. Part IV.
Imaging of acute craniocerebral trauma. J Intensive Care Med
1994; 9: 305-15.
139. Mori K et al: Delayed magnetic resonance imaging with Gd-
DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion. Surg
Neurol 53:303-11,2000.
140. Mori K et al: Delayed magnetic resonance imaging with Gd-DTPA
differentiates subdural hygroma and subdural effusion.Surg Neurol
53:303-11,2000.
141. Mori K et al: Surgical treatment of chronic subdural hematoma in
 500 consecutive cases. Neurol Med Chir 41:371-81,2001.
142. Muizelaar JP, Marmarou A, Desalles AAF, et al. Cerebral
bloodflow and metabolism in severely head-injured children.
Part1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI.
JNeurosurg 1989; 71:63-71.
143. Muizelaar JP, Marmarou A, Desalles AAF, et al. Cerebral
bloodflow and metabolism in severely head-injured children.
Part1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI.
JNeurosurg 1989; 71:63-71.36.
144. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of
prolonged hyperventilation in patients with severe head inju-ry: A
randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731-39.
145. N.M. Duverneuil et J. Chiras. Imagerie maxillo-facile,
Flammarion,1997.
146. Nakaguchi H et al: Factors in the natural history of chronic
subdural hematomas that influence their postoperative recurrence.
J Neurosurg 95:256-62,2001.
147. Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al. Improvedconfidence
of outcome prediction in severe head injury. Acomparative
analysis of the clinical examination, multi-modality evoked
potentials. J Neurosurg 1981; 54:751-62.
148. Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al. Improvedconfidence
of outcome prediction in severe head injury. Acomparative
analysis of the clinical examination, multi-modality evoked
potentials. J Neurosurg 1981; 54:751-62.19.
149. New York.
150. Nimigan V, Podoreanu L. Notiuni de anatomie topografica a
capului si gatului. Ed Cerma,2000.
151. Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, McKinsey JP: Functional
endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and
asthma. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110:494–500.
152. Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, McKinsey JP: Immunotherapy
in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery.
Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110: 406–412.
153. Noguchi K, Ogawa T, et al. Subacute and chronic subarachnoid
hemorrhage: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery
MR imaging. Radiology. 1997;203:257–262.
154. Noguchi K, Seto H, Kamisaki Y, Tmizawa G, Toyoshima S,
Watanabe N. Comparison of fluid-attenuated inversion-recovery
MR imaging with CT in a simulated model of acute subarachnoid
hemorrhage. AJNR. 2000; 21:923–927.
155. Nowak G, Schwachenwald R, Alnold H. Early management inpoor
grade aneurysm patients. Acta Neurochirurgica 1994;126:33-7.30.
156. Obrist W, Langfitt T, Jaggi J, et al. Cerebral blood flow
andmetabolism in comatose patient with acute head
injury:Relationship to intracranial hypertension. J Neurosurg
1984;61:241-3.35.
157. Oikawa A et al: Areteriovenous malformation presenting as acute
subdural haematoma. Neurol Res 15:353-5,1993.
158. Okuno S et al:Falk meningioma presenting as acute subdural
hematoma.Surg Neurol 52:180-4,1999.
159. Ommaya AK, Gennarelli TA. Cerebral concussion and
traumaticunconsciousness. Brain 1974; 97:633-54.3.
160. Osborn AG, Salzman L, Barkovich AJ. Diagnostic Imaging: Brain,
2nd edition, 2009, Lippincott, Philadelphia.
161. Papilian V. - Anatomia omului, vol. Işi II; Editura didactică şi
pedagogică Bucureşti, 1979.
162. Parck CK et al: Spontaneous evolution of posttraumatic subdural
hygroma into chronic subdural haematoma.Acta Neurochir 127:41-
7,1994.
163. Parck CK et al: Spontaneous evolution of posttraumatic subdural
hygroma into chronic subdural haematoma.Acta Neurochir 127:41-
7,1994.
164. Parizel PM, Makkat S, Van Miert E, Van Goethem JW, van den
Hauwe L, De Schepper AM. Intracranial hemorrhage: principles of
CT and MRI interpretation. European Radiology. 2001;11:1770–
1783.
165. Parizel PM,Van Goethem JW, Ozsarlak O et al. New
developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral
trauma. Eur Radiol 2005; 15 (3): 569-81.
166. Pasternak JF, Gorey MT. The Syndrome of Acute Near-Total
Intrauterine Asphyxia in the Term Infant. Pediatric Neurology.
1998;18:391–398.
167. Pasternak JF, Predey TA, Mikhael MA. Neonatal Asphyxia:
Vulnerability of Basal Ganglia, Thalamus, and Brainstem.
Pediatric Neurology. 1991;7:147–149.
168. Paterniti S et al: Is the size of an epidural hematoma related to
outcome? Acta Neurochir 140:953-5,1998.
169. Paturet G. - Traite d'anatomie humaine; 1951; Masson & Cie.
170. Persaud KL and Moore T. - The Developping Human, 1993; WB
Saunders Philadelphia.
171. Philadelphia, 2009. Term and Adult Hypoxic Ischemic Injury, pag
I:4:90–97.
172. Pillai S, Praharaj SS, Sastry Kolluri VR (2001). Prognostic factors
in children
173. Provenzale JM, Sorensen AG. Diffusion-weighted MR imaging in
acute stroke: theoretic considerations and clinical applications.
AJR. 1999;173:1459–1467.
174. Reed D et al: Acute subdural hematomas: atypical CT findings
AJNR 7:417-21,1986.
175. Ricci PE, Burdett JH, Elster AD, Reboussin DM. A comparison of
fast spin-echo, fluid-attenuated inversion-recovery, and diffusion-
weighted MR imaging in the first 10 days after cerebral infarction.
AJNR. 1999;20:1535–1542.
176. Ripoll MA, Stenborg A, Sonninen P, Terent A, Raininko R.
Detection and appearance of intraparenchymal haematomas of the
brain at 1.5T with spin-echo, FLAIR and GE sequences; poor
relationship to the age of the haematoma. Neuroradiology.
2004;46:435–443.
177. Robertson CS, Cormio M. Cerebral metabolic management.New
Horizons 1995; 3:410-22.34.
178. Rochat P et al:Sequentially evolved bilateral epidural hematomas.
Clin Neurol Neurosurg. 105(1): 39-41,2002.
179. Rohen W. Johannes; Chihiro Yokochi and Elke Lutjen-Drecoll –
Color Atlas of Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins, May
2006, ISBN-13: 9780781790130, ISBN: 0781790131, Sixth
Edition
180. Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressuremanagement
in head injury. J Trauma 30:933-41.16.
181. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion
pressure:management protocol and clinical results. Journal
of Neurosurgery 1995; 83:949-62.15.
182. Rotaru Al., Bacut G., Rotaru H. – Chirurgie Maxilo-Faciala,
Editura Medicala Universitara “Iuliu
183. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound,
3rd edition, 2005, Elsevier Mosby, St. Louis, pag 1661–1681.
184. Sadler T.W. - Langman's Medical Embryology, 1992, 6-th Edition;
Williams & Wilkins.
185. Samudrala S, Cooper R P: Traumatic intracranial hematomas.
Wilkins RH, Rengachary S S: Neurosurgery/Second Edition.
McGraw-Hill Health Profession Division. 1996.
186. Seiler R, Grolimund P, Huber P. Transcranial Doppler sonography.
An alternative to angiography in the evaluationof vasospasm after
subarachnoid hemorrhage. Acta Radiologica– Supplementum
1986; 369:99-102.29.
187. Senem Senturk, Aslan Guzel, Aslan Bilici, Ilker Takmaz, CT and
MR imaging of chronic subdural haematomas: a comparative
study, Swiss Med Wkly 2010, 140(23-24): 335-340
188. Servadei F: Prognostic factors in severely head injured adult
patients with epidural hematoma’s. Acta Neurochir (Wien). 139
(4):273-8,1997.
189. Server A et al: Vertex epidural hematoma- neuroradiological
findings and management. Acta Radiol. 43(5): 483-5,2002.
190. Shin HS - Human Immunogenetics: Basic Principles and Clinical
Relevance, 1989; Marcel Dekker Inc.,
191. Sinelnikov R.D. - Atlas of Human Anatomy, vol I, II, III, 1988.
Mir Publishers, Moscow;
192. Singleton SD et al: Lenticular lesions: not always an epidural
hematoma. Pediatr Emerg Care. 17(4): 252-4,2001.
193. Skalar EM. What more can MR imaging teach us about brain
injury? Am J Neuroradiol 2000; 21: 808-9.
194. Smith AS et al: Intracranial chemical-shift artifacts on MIR images
of the brain.AJR 154:1275-83,1990.
195. Stammberger H: Endoscopic endonasal surgery— concepts in
treatment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and
pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg
1986;94:143–147.
196. Stammberger H: Nasal and paranasal sinus endoscopy. A
diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy
1986;18: 213–218.
197. Starr A. Auditory brain stem responses in brain death. Brain1976;
99:543-54.22.
198. Sullivan TP et al: Follow-up of conservatively managed epidural
hematomas implications for timing of repeat CT.AJNR Am J
Neuroradiol. 20(1): 107-13,1999.
199. Takashima S, Koga M, Tanaka K. Fibrinolytic activity of
humanbrain and cerebrospinal fluid. Br J Exp Pathol 1969; 50:533-
9.11.
200. Tanikawa M et al: Surgical treatment of chronic subdural
hematoma based on intrahematomal membrane structure on MRI.
Acta Neurochir 143:613-618,2001.
201. Teasdale GM. Head injury. J Neurol Neuosurg Psychiatry 1995;
58: 526-9.
202. Teasdale J, Jennett B. Assessment of coma and
impairedconsciousness. Lancet 1974; 2:81-4.20.
203. Testut L, Jacob O. Traite d’anatomie Topographique avec
application medicochirurgicales. Ed. Dooin O. et fils,1909.
204. Toyama Y, Kobayashi T, Nishiyama Y et al. CT for acute stage of
closed head injury. Radiat Med 2005; 23: 309-16.
205. Tseng H et al : Dural metastasis in patiens with malignant
 neoplasm and chronic subdural hematoma.Acta Neurol Scand
108:43-6,2003.
206. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Saunders, Philadelphia,
2001, pag 299 – 315.
207. Wahl M, Schilling L, Underberg A, Baethmann A. Mediators
of vascular and parenchymal mechanisms is secondary
braindamage. Acta Neurochir (Wien) 1993; 57:64-72.6.
208. Wilms G et al: CT and MIR in infans with pericerebral collections
and macrocephaly. AJNR 14:855-60,1993.
209. Wilms G et al: isodense subdral haematomas on CT:MRI
findings.Neuroradiology 34:497-9,1992.
210. Wilms G et al:CT and MIR in infants with pericerebral collections
and macrocephaly.AJNR 14:855-60,1993.
211. with severe diffuse brain injuries: a study of 74 patients. Pediatr
Neurosurg. 28:98-102.
212. Yamashima T et al :The origin of inner membranes in chronic
subdural hematomas.Acta Neuropath 67:219-225,1985.
213. Z. Poljaković, I. Petrusić, M. Kalousek, Z. Brzović, D. Jadro-
Santel D, Correlative pathology of subdural hematoma with
computerized tomography. Neurol. Croat. 1991;41(1-2):21-32
214. Zumkeller M et al: Computer tomography criteria and survival rate
for patients with acute subdural haematoma.Neurosurg 39:708-
12,1996.
 Articole publicate de doctorandul Teodorescu Cristian-Valentin
în perioada 2007-2011:
1) VARIANTE ANATOMICE ALE RAPORTURILOR
ETMOIDULUI POSTERIOR CU SFENOIDUL, CANALUL OPTIC
ŞI ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ, STUDIATE RADIOLOGIC PE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ AXIALĂ
Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică
şi de Antropologie, Vol. VII- Nr. 2 – 2008, pg. 295 – 300,
Vasilica Bâldea, C. Teodorescu, V. Costinescu, M. D. Scutariu
2) EVALUAREA COMPUTER TOMOGRAFICĂ A
TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE SEVERE CARE
INTERESEAZĂ REGIUNILE PROFUNDE ALE FEŢEI (COMPUTER
TOMOGRAPHY ASSESMENT OF CRANIO-FACIAL SEVERE
TRAUMA WHICH INTEREST DEEP REGIONS OF FACE)
Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică
şi de Antropologie, vol VIII- Nr. 4 – 2009, pg.: 571 – 580,
C.V. Teodorescu, Anca Indrei, Danisia Haba, Ana Elena Petcu, Corina
Ciupilan.
3) CT EMPHASIZING CERTAIN ANATOMIC-IMAGING
LANDMARKS USED IN THE ASSESMENT OF SEVERE BRAIN
TRAUMA PROGNOSTIC.
Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică
şi de Antropologie, vol VIII- Nr. 4 - 2010
C.V. Teodorescu, Anca Indrei, Bogdan Dobrovat, C. Alecu, C. Constantin,
C.V. Alecu, Danisia Haba.
4) A RADIOGRAPHIC ANATOMY AND ANATOMIC PATHOLOY
OF BRAIN INJURIES CAUSED BY SEVERE BRAIN TRAUMAS
LEADING TO DEATH
Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică
şi de Antropologie, Vol. X- Nr. 1 – 2011, pg. 31 – 39,
C.V. Teodorescu, Anca Indrei, Gabriela Florenţa Dumitrescu, Corina
Cianga, Danisia Haba