DEZVOLTAREA

EMBRIOLOGICĂ A
SCHELETULUI AXIAL

DR. CRISTINA STĂNESCU

ȘEF DE LUCRĂRI
Sistemul scheletal se dezvoltă din stratul parietal al
mezodermului paraaxial și lateral, precum și din creasta
neurală.
Prin proliferarea celulelor mezoblastice iau naștere celule
mezenchimale, pluripotente care vor forma notocordul.
Mezodermul paraaxial formează o serie de blocuri tisulare,
segmentate, situate de fiecare parte a tubului neural, numite
somite (42-44 de perechi: 4 occipitale, 8 cervicale, 12
toracale, 5 lombare, 5 sacrale, 8-10 coccigiene).
Prima pereche de somite se formează în extremitatea cefalică.
Ultimele perechi de somite apar la extremitatea caudală a
embrionului.
Somitele occipitale dispar.
Somitele mezodermului
paraaxial se diferențiază
într-o parte ventro-laterală,
(sclerotoame - din care se
formează coloana vertebrală
și dura mater) și una dorso-
medială (dermomiotoame).
Dermatoamele și miotoamele
păstrează la început
metameria somitelor.
La sfârșitul săptămânii a
patra celulele sclerotoamelor
devin polimorfice.
Capacitatea de transformare a celulelor mezenchimale se
întâlnește și în stratul parietal al mezodermului lateral.
Acest strat formează oasele pelvine, centura scapulară,
membrele și sternul.
În regiunea capului, celulele crestei neurale se
diferențiază în celule mezenchimale și participă la
formarea oaselor feței și craniului.
Celulele mezenchimale pot migra și se pot diferenția în
multe moduri, putând deveni fibroblaste, condroblaste sau
osteoblaste.
Celulele mezenchimale se diferențiază în țesut osos prin
osificare membranoasă și encondrală.
În majoritatea oaselor celulele mezenchimale oferă modele de țesut
cartilaginos hialin care se va transforma în țesut osos prin
osificare encondrală.
Porțiunea membranoasă a
craniului este derivată din celulele
crestei neurale și mezodermul
paraaxial și va participa la
osificarea membranoasă.
Rezultatul este formarea oaselor
membranoase caracterizate prin
prezența de spiculi osoși care
radiază de la centrul de osificare
primară către periferie.
Odată cu creșterea fetală oasele
membranoase se măresc prin
apoziția de noi straturi tisulare la
periferie și stimularea resorbției
realizată de osteoclaste.
CRANIUL NOU-NĂSCUTULUI
La naștere, oasele craniului sunt separate prin țesut conectiv: suturi.
În punctele în care se întâlnesc mai mult de trei oase, suturile se lărgesc,
formându-se fontanelele.
Cea mai mare este fontanela anterioară care se află între osul frontal și
cele două oase parietale.
Suturile și fontanelele permit oaselor craniului să se modeleze în timpul
nașterii, după care oasele membranoase revin la poziția inițială. Bolta
craniană este mai mare comparativ cu regiunea facială.
Suturile și fontanelele rămân membranoase și ceva timp după naștere,
permițând boltei craniene să se mărească în raport cu creșterea creierului.
Palparea fontanelei anterioare în primii ani după naștere ne oferă
informații despre osificarea craniului și presiunea intracraniană.
De obicei, fontanela anterioară se închide la un an și jumătate, iar
fontanela posterioară până la 6 luni.
 NEUROCRANIUL
Condrocraniul sau craniul cartilaginos constă într-un număr
de cartilaje separate.
Cele care se situează frontal, terminându-se la nivelul
glandei hipofizare din centrul șeii turcești derivă din celulele
crestei neurale. Ele formează condrocraniul precordal.
Cartilajele situate posterior de această limită iau naștere din
sclerotoamele occipitale formate din mezodermul paraaxial
și formează condrocraniul cordal.
Baza craniului se formează când aceste cartilaje fuzează și
se osifică prin osificare encondrală.
Neurocraniul este format dintr-o parte membranoasă care
formează oasele bolții craniene și o parte cartilaginoasă
sau condrocraniu, care formează oasele bazei craniului.
Porțiunea membranoasă a craniului este derivată din
celulele crestei neurale și mezodermul paraaxial și va
participa la osificarea membranoasă.
Rezultatul este formarea oaselor neurocraniului,
caracterizate prin prezența de spiculi osoși care radiază de
la centrul de osificare primară către periferie.
Odată cu creșterea fetală oasele membranoase se măresc
prin apoziția de noi straturi tisulare la periferie și
stimularea resorbției osteoclastice.
 VISCEROCRANIUL
Viscerocraniul este format din primele două arcuri faringeale.
Din primul arc faringian se formează: procesul maxilar, partea
ventrală a procesului mandibular, oasele zigomatice, nazale și o parte
din osul temporal.
Mezenchimul din jurul cartilajului Meckel se condensează și se
osifică prin osificare membranoasă pentru a forma mandibula.
Cartilajul Meckel dispare, cu excepția ligamentului sfenomandibular.
Din cel de-al doilea arc faringeal se formează extremitatea
dorsală a procesului mandibular.
Osificarea celor trei oase ale urechii medii începe în luna a patra,
acestea fiind primele oase complet osificate la naștere.
La naștere, fața este mică comparativ cu neurocraniul, deoarece
lipsește aerul de la nivelul sinusurilor și parasinusurilor, iar oasele au
dimensiuni mici.
REGLAREA MOLECULARĂ
Reglarea închiderii suturilor poate implica interacțiuni între limitele celulelor
mezodermice ale crestei neurale.
Din celulele crestei neurale se formează oasele frontale, iar din mezodermul
paraaxial se formează oasele parietale și sutura coronară.
Celulele crestei neurale migrează între oasele parietale și formează prima parte a
suturii sagitale.
Semnalele moleculare reglează proliferarea și diferențierea celulară.
De ex. EFNB1 codifică ephrin-B1, un ligand pentru receptorii ephB care împiedică
adeziunea celulară, cu rol în închiderea prematură a suturii.
Mutațiile EFNB1 determină sindromul craniofrontonazal, caracterizat prin sinostoza
suturii coronare și hipertelorism.
Proliferarea celulelor crestei neurale la nivelul oaselor frontale este reglată în parte
de transcripția factorilor MSX2 și TWIST1.
Mutații la nivelul MSX2 determină craniosinostosis tip Boston, care poate afecta
mai multe suturi.
Mutații a nivelul TWIST1 determnină sindromul Saethre-Chotzen, caracterizat prin
sinostoza suturii coronare și polidactilie.
Factorii de creștere fibroblastică (FGF) și receptorii acestora (FGFR) joacă
un rol important în dezvoltarea scheletului, iar mutații la nivelul acestor
receptori determină diferite tipuri de craniosinostoze și displazii scheletale.
Forma craniului este dependentă de închiderea suturilor.
Închiderea prematură a suturii sagitale determină expansiunea frontală și
occipitală a craniului - scafocefalie.
Închiderea prematură a suturii coronare determină brahiocefalie (craniu
scurt).
Dacă sutura coronară se închide de o singură parte va determina
plagiocefalie (craniu asimetric).
Cauzele craniosinostozelor sunt:
- Sindroame genetice (cele mai frecvente),
- Deficiența de vitamina D,
- Expunerea la ag. teratogeni (retinoizi, acid valproic, metotrexat)
- Factori intrauterini (oligohidramnios)
 CRANIOSINOSTOZE
A. Scafocefalie -
închiderea prematură a
suturii sagitale.
B. Brahiocefalie -
închiderea precoce a
suturii coronare de ambele
părți.
C. Plagiocefalie -
închiderea precoce a
suturii coronare de o
singură parte.
 DEFECTE CRANIOFACIALE
Celulele crestei neurale, cu origine în neuroectoderm, formează scheletul
feței și o parte din neurocraniu.
Aceste celule prezintă o vulnerabilitate la substanțele teratogene, ducând la
apariția anomaliilor craniofaciale.
Cranioschisis este rezultatul eșecului de a forma bolta craniană, iar creierul
este expus lichidului amniotic, rezultând anencefalie. Copiii cu defecte
severe de craniu nu pot supraviețui.
Defecte osoase craniene mici prin care herniază meningele (meningocel)
sau meningele și encefalul (meningoencefalocel) pot fi tratate prin
intervenții succesive. Deficitele neurologice postoperatorii depind de
cantitatea de țesut cerebral afectat.
Închiderea prematură a uneia sau mai multor suturi, cunoscută sub numele
de craniosinostosis, apare într-o proporție de 1:2500 nașteri și se întâlnește
în peste 100 de sindroame genetice.
 DISPLAZII SCHELETALE
Meromelia – absența unei părți a membrului
Amelia – absența unui membru
Phocomelia – membru subdezvoltat (scurt)
Hemimelia – oprirea în evoluție a segmentelor distale ale
membrelor
Acrodolichomelia – mână sau picior disproporționat de
mare
Ectrodactilia – absența unui număr de degete de la mână
sau picior
Polidactilia – degete suplimentare
Sindactilia – fuziunea degetelor
Adactilia – absența tuturor degetelor de la un membru
 DISPLAZII SCHELETALE
Achondroplazia este cea mai comună formă de displazie
scheletală (1/20.000 de nașteri) și afectează în principal oasele
lungi. Se poate asocia cu megalocefalie, degete scurte,
accentuarea curburilor vertebrale. Se transmite autozomal
dominant, iar în 90% din cazuri poate apărea sporadic.
Displazia tanatoforică este o formă letală. Sunt două tipuri,
ambele autozomal dominante: tipul 1 se caracterizează prin
scurtarea și curbarea femurului, cu sau fără deformarea craniului,
iar tipul 2 prezintă craniosinostoze severe.
Hipocondroplazia, o altă anomalie autozomal dominantă
reprezintă o formă medie a acondroplaziei.
Toate aceste displazii sunt determinate de mutații la nivelul
FGFR3 determinând anomalii în formarea osului encondral cu
afectarea severă a oaselor craniului.
 DISPLAZII SCHELETALE
Cleidocranial disostosis se caracterizează printr-o închidere tardivă
a fontanelelor și o mineralizare redusă a suturilor. Se poate asocia cu
subdezvoltarea claviculei.
Acromegalia este determinată de producerea excesivă a hormonului
de creștere și se caracterizează prin față, mâini și picioare
disproporționat de mari.
Microcefalia se caracterizează prin subdezvoltarea craniului și
retard intelectual.
Sindromul de bandă amniotică poate determina amputații de
membre sau anumite segmente.
Sindromul Adams –Oliver se caracterizează prin defecte ale
membrelor, scalpului și craniului.
Alte anomalii ale membrelor cu transmitere AD sunt: defecte ale
tibiei, police cu trei falange, mână sau picior în clește de crab etc.
 COLOANA VERTEBRALĂ
Coloana vertebrală se formează din sclerotoamele somitelor care
derivă din mezodermul paraaxial.
O vertebră este formată din corpul vertebral, arcul vertebral,
procesul spinos, procesele transverse și gaura vertebrală.
În timpul săptămânii a patra, celulele sclerotomului migrează
către notocord și fuzionează cu celulele de la nivelul somitelor
opuse, de cealaltă parte a tubului neural.
Resegmentarea apare când jumătatea caudală a fiecărui sclerotom
crește și fuzionează cu jumătatea cefalică a sclerotomului
subjacent.
Fiecare vertebră se formează prin combinarea jumătății caudale a
unei somite cu jumătatea craniană a somitei vecine.
Mușchii derivați din miotomul regional al fiecărei somite se
așează de-a lungul discurilor intervertebrale.
Notocordul regresează complet în regiunea corpurilor
vertebrale, dar persistă și se dezvoltă în regiunea discurilor
intervertebrale, unde formează nucleul pulpos, care este mai
târziu înconjurat de inelul fibros, structuri care vor forma
discurile intervertebrale.
Resegmentarea sclerotoamelor în vertebre definitive face ca
miotoamele să lege discurile intervertebrale, dându-le
capacitatea de mișcare.
Arterele intersegmentare, la început trec între
sclerotoame, iar apoi trec deasupra corpurilor vertebrale.
Nervii spinali merg în vecinătatea discurilor intervertebrale
și părăsesc coloana vertebrală prin găurile intervertebrale.
Se formează inițial două
curburi primare: toracică
și sacrală.
Mai târziu se formează
două curburi secundare:
cervicală care se formează
când copilul învață să țină
capul și lombară când
copilul învață să meargă.
 ANOMALII CLINICE
 Fuzionarea asimetrică a două vertebre sau lipsa unei jumătăți de vertebră va
determina scolioza (curbura laterală).
 Numărul de vertebre poate fi mai mare sau mai mic.
 Un defect vertebral important constă în fuziunea imperfectă sau nonfuziunea
arcurilor vertebrale, cunoscut sub numele de spina bifida.
 Dacă măduva spinării rămâne intactă, tegumentul acoperă defectul osos și nu
apar deficite neurologice.
 O formă severă este spina bifida cistică în care tubul neural nu se închide,
arcurile vertebrale nu se formează, iar țesutul neural este expus. Deficitele
neurologice depind de extinderea leziunilor.
 Apariția acestei afecțiuni poate fi prevenită prin administrarea de acid folic în
primele luni de sarcină. Spina bifida poate fi detectată prenatal prin
echografie, iar amniocenteza poate detecta nivele crescute de alfa-fetoproteină.
 COASTELE ȘI STERNUL
Porțiunea osoasă a fiecărei coaste derivă din celulele
sclerotomului din mezodermul paraaxial.
Cartilajele costale se formează din celulele sclerotomului
care migrează de-a lungul frontierei somitice laterale.
Sternul se dezvoltă independent în stratul parietal al
mezodermului lateral, în peretele ventral al trunchiului.
Două benzi sternale se formează în stratul parietal (somatic)
al mezodermului lateral, de o parte și de alta a liniei mediane
și vor fuziona mai târziu pentru a forma modelul cartilaginos
al manubriului, istmului și apendicelui xifoid.
Ocazional pot exista mai multe coaste, de obicei în regiunea
lombară și cervicală.
 ANOMALII CLINICE
Coasta cervicală apare la 1% din populație și de obicei este atașată
de a șaptea vertebră cervicală. Poate determina compresiunea plexului
brahial și a arterei subclavii, cu apariția diverselor grade de anestezie.
Cleft sternum este un defect rar, poate fi complet sau localizat,
organele toracice fiind acoperite doar de tegument.
Centre de osificare hipoplastică și fuziunea prematură a segmentelor
sternale se pot asocia cu malformații congenitale cardiace.
Centre multiple de osificare apar la 20-50% din copiii cu sindrom
Down.
Pectus excavatum – sternul este depresat posterior.
Pectus carinatum – sternul bombează anterior.
 SISTEMUL MUSCULAR
Sistemul muscular se dezvoltă
în mare parte din stratul
germinativ al mezodermului.
Mușchii scheletici derivă din
mezodermul paraaxial care
formează somitele din
regiunea capului și occipitală,
până în regiunea sacrală.
Mușchii netezi derivă din
mezodermul splanhnic
visceral din jurul intestinului.
Mușchiul cardiac derivă din
mezodermul splanhnic visceral
din jurul tubului cardiac.
MUSCULATURA SCHELETICĂ
Mușchii capului derivă din somitele
occipitale.
Musculatura scheletului axial, a
peretelui trunchiului și membrelor,
derivă din somitele care se extind din
regiunea occipitală către periferie.
Imediat după segmentare aceste somite
suferă un proces de epitelizare și
formează un balon de celule epiteliale
cu o mică cavitate în centru.
Regiunea ventro-laterală,
mezenchimală, a fiecărei somite
formează sclerotoamele, iar din partea
dorso-medială se formează
miotoamele.
MUSCULATURA SCHELETICĂ
Unele celule din zona ventrolaterală a somitelor migrează în stratul
parietal adiacent al platoului mezodermic lateral, unde formează
peretele toracic, abdominal (drept abdominal, oblic extern, intern,
transvers abdominal) și mușchii membrelor.
Celulele miotoamelor din regiunea dorso-medială a somitelor
formează mușchii spatelui, centura scapulară și mușchii intercostali.
Inițial există o limită bine definită între fiecare somită și stratul
parietal al platoului mezodermic lateral, numită frontiera somitică
laterală care separă două domenii mezodermice la nivelul
embrionului:
Domeniul primaxial cuprinde regiunea din jurul tubului neural.
Domeniul abaxial conține stratul parietal al platoului mezodermic
lateral cu somitele care au migrat de-a lungul frontierei somitice
laterale.
Celulele musculare care traversează frontiera somitică laterală și
pătrund în platoul mezodermic lateral cuprind precursorii celulelor
musculare abaxiale și primesc semnale pentru diferențierea din platoul
mezodermic lateral.
Celulele care rămân în mezodermul paraaxial și nu traversează această
frontieră conțin precursorii celulelor musculare primaxiale și primesc
semnale de dezvoltare din tubul neural și notocord.
Fiecare miotom primește inervație de la nervii spinali derivați din
același segment ca și celulele musculare.
Frontiera somitică laterală definește limita dintre dermul derivat din
dermatoamele spatelui și dermul derivat din platoul mezodermic lateral.
Partea osoasă a fiecărei coaste derivă din celulele sclerotomului
primaxial, iar partea cartilaginoasă, atașată la stern derivă din celulele
sclerotomului abaxial care au migrat de-a lungul frontierei somitice
laterale.
În timpul diferențierii, celulele precursor (mioblaste) fuzionează și
formează fibre musculare multinucleate.
Miofibrilele apar cel mai devreme în citoplasmă la sfârșitul lunii a
treia când apare aspectul striat caracteristic mușchilor scheletici.
Un proces similar are loc în cele șapte somitomere din regiunea
capului.
Tendoanele derivă din celulele sclerotomului dispuse adiacent în
miotoame, la marginile anterioare și posterioare ale somitelor.
În regiunea capului, țesutul conectiv este derivat din celulele
crestei neurale și mezodermul paraaxial.
În regiunea cervicală și occipitală țesutul conectiv se diferențiază
din mezodermul somitic.
Primul semn în dezvoltarea musculaturii membrelor se observă în
săptămâna a șaptea, ca o condensare a mezenchimului la baza
mugurelui membrului.
MUSCULATURA NETEDĂ
Mușchii netezi de la nivelul aortei și vaselor mari derivă din platoul
mezodermic lateral și din celulele crestei neurale.
În arterele coronare mușchii netezi au originea în celulele proepicardiace
și celulele crestei neurale.
Mușchii netezi din peretele intestinului derivă din stratul splanhnic al
platoului mezodermic lateral din jurul acestor structuri.
Mușchii constrictor și dilatator al pupilei, glandele mamare și
sudoripare derivă din ectoderm.
Mușchiul cardiac se formează din mezodermul splanhnic din jurul
tubului cardiac endotelial. Miofibrilele se dezvoltă la fel ca în mușchiul
scheletic.
Mai târziu câteva mănunchiuri de celule musculare cu miofibrile
distribuite neregulat devin vizibile și formează sistemul de conducere al
inimii, fibrele Purkinje.
REGLARE MOLECULARĂ
SRF (serum response factor) este un factor responsabil
cu diferențierea celulelor musculare netede. Acest factor
este sub controlul factorilor de creștere pe calea fosforilaz-
kinazei.
Miocardin și MRTFs (myocardin-related transcription
factors) sunt co-activatori care cresc activitatea SRF și
inițiază cascada genetică responsabilă cu dezvoltarea
musculaturii netede.
 ANOMALII CLINICE
Absența parțială sau completă a unui mușchi, de obicei nu
este debilitantă (palmaris longus, serrratus anterior,
quadratus femoris).
Absența completă sau parțială a peretelui abdominal se
poate asocia cu malformații ale tractului urinar și vezicii
urinare, inclusiv obstrucție uretrală.
Distrofia musculară se caracterizează printr-o slăbiciune
musculară progresivă, cele mai frecvente fiind distrofia
musculară Duchenne și Beker determinate de mutații
genetice la nivelul cromozomului X.
Sindromul Poland apare la
1/20000 de nașteri și se
caracterizează prin absența
pectoralului mic și parțial a
pectoralului mare.
Complexul mamelo-areolă este
deplasat și se asociază frecvent
defecte digitale (sindactilie,
polidactilie, brahidactilie) pe
partea afectată.
Este mai problematică la femei
datorită atrofiei glandei
mamare.
DEZVOLTAREA MEMBRELOR
Membrele cu centurile scapulară
și pelvină se formează din
scheletul apendicular
mezenchimal.
La sfârșitul săptămânii a patra de
dezvoltare mugurii membrelor
devin vizibili la nivelul peretelui
ventrolateral.
Inițial mugurii membrelor conțin
un nucleu mezenchimal derivat
din stratul parietal al
mezodermului lateral care va
forma oasele și țesutul conectiv,
acoperit de un strat de ectoderm
cuboidal.
DEZVOLTAREA MEMBRELOR
Mugurii membrelor superioare și inferioare sunt formați prin
proliferarea mezodermului somatic al plăcii laterale din regiunea
flancurilor.
Mugurii membrelor superioare apar în regiunea cervicală
inferioară în ziua a 24-a, în dreptul somitelor C4-T1, dorsal de
proeminența cardiacă.
Mugurii membrelor inferioare apar în regiunea lombară
inferioară, în ziua a 28-a, la nivelul somitelor lombare și sacrate
superioare.
Fiecare mugure prezintă un înveliș extern, ectodermal și un conținut
intern mezodermal.
La nivelul vârfului fiecărui mugure, din ectoderm se diferențiază o
îngroșare sub forma unei creste denumită creasta apicală
ectodermală, cu rol esențial în diferențierea membrelor.
DEZVOLTAREA MEMBRELOR
Ectodermul de la marginea distală a mugurelui membrului se îngroașă
și formează creasta ectodermală apicală.
Pe măsură ce membrele cresc, celulele se diferențiază în cartilaj și
mușchi.
În a șasea săptămână embrionară porțiunea terminală a mugurilor
membrelor se lățește și formează mâna și piciorul, separate de
segmentul proximal printr-o constricție circulară.
Mai târziu a doua constricție secundară împarte segmentul
proximal în două segmente, astfel membrele putând fi
individualizate.
Degetele de la mâini și de la picioare se formează când celulele
moarte separă creasta în cinci părți. Mai departe formarea degetelor
depinde de creșterea celor cinci segmente de creastă ectodermică și
condensarea mezenchimului pentru a forma razele digitale
cartilaginoase.
Dezvoltarea membrelor superioare și inferioare este
similară.
Morfogeneza membrelor inferioare este cu 1-2 zile mai
tardivă comparativ cu a membrelor superioare.
În săptămâna a șaptea de gestație membrele se rotesc în
direcție opusă.
Membrul superior se rotește cu 90 de grade lateral,
astfel că mușchii extensori se așează pe fața posterioară,
iar policele, lateral.
Membrul inferior se rotește cu 90 de grade medial,
plasând mușchii extensori pe fața anterioară, iar degetul
mare, medial.
În a șasea săptămână de
dezvoltare apar primele
modele de cartilaj hialin în
jurul oaselor extremităților,
format de condrocite.
Articulațiile se formează prin
condensare cartilaginoasă,
celulele cresc în număr și
densitate, iar cavitatea
articulară se formează prin
moarte celulară.
În jurul segmentelor articulare
celulele se diferențiază
formând capsula articulară.
Oasele extremităților se formează prin osificare
encondrală și începe la sfârșitul perioadei embrionare.
Centre de osificare primară sunt prezente la nivelul
oaselor lungi ale membrelor din a douăsprezecea
săptămână de dezvoltare.
Din centrele primare diafizare, osificarea encondrală
merge către extremitățile modelului cartilaginos.
La naștere, diafiza oaselor este complet osificată, iar
epifizele sunt încă cartilaginoase. La scurt timp apar
centre de osificare și la nivelul epifizelor, rămânând un
platou cartilaginos la limita dintre diafiză și epifiză, numit
cartilaj de creștere, care dispare după încetarea creșterii.
REGLAREA MOLECULARĂ
Formarea axului antero-posterior al membrului este reglată de ZPA (zona
de activitate polarizată), un ciorchine de celule mezenchimale situat la
marginea posterioară a membrului. Aceste celule secretă factorul SHH
care contribuie la creșterea axului anteroposterior în direcția adecvată.
Pe măsură ce membrul crește, ZPA se deplasează distal.
Expresia deficitară a SHH (SONIC HEDGEHOG) determină apariția
malformațiilor la nivelul structurilor membrelor.
Axul dorsoventral este reglat de BMPs (Bone morphogenetic protein) în
ectodermul ventral, care induce expresia factorului de transcripție EN1.
Pentru toate genele există și mecanisme de feed-back.
Expresia genelor HOX este dependentă de expresia FGF, SHH și WNT7a
în cele trei faze: proximală - stilopod (humerus și femur), mijlocie -
zeugopod (radius/ulna, tibie/fibula), și distală – autopod (mână, picior).
Expresia deficitară a acestor gene determină trunchieri și duplicații
anteroposterioare.
 ANOMALII CLINICE
Informații despre vârsta osoasă se obțin prin studiul osificării.
Malformațiile membrelor apar la 6 din 10.000 de nașteri, de trei ori
mai frecvente la nivelul membrelor superioare.
Malformațiile membrelor se asociază de obicei cu alte malformații
craniofaciale, cardiace, genitourinare.
Malformațiile membrelor variază de la absența parțială (meromelia)
până la absența completă (amelia) a uneia sau mai multor extremități.
Focomielia se caracterizează prin dezvoltarea rudimentară a mâinilor
și picioarelor.
Aceste anomalii sunt rare, fiind determinate de agenți teratogeni (ex
talidomida).
Săptămânile patru și cinci de gestație reprezintă perioada cea mai
sensibilă pentru apariția defectelor membrelor.
Pot exista anomalii la nivelul
degetelor: brahidactilie (degete
scurte), sindactilie (degete unite),
polidactilie (degete supranumerare)
și ectrodactilie (absența unui deget).
Despicătura mâinii și piciorului
este o enomalie care apare printr-o
separare a țesuturilor între
metacarpienele, respectiv
metatarsienele 2 și 4.
Metacarpianul/metatarsianul cu
degetul 3 este aproape întotdeauna
absent, iar celelalte degete sunt fuzate
câte două: degetul 1 cu degetul 2 și
degetul 3 cu degetul 4, cele două
coloane fiind în ușoară opoziție.
Benzile amniotice pot determina inele constrictive și amputații de membre sau degete
Osteogenesis imperfecta se caracterizează prin scurtarea,
curbarea și demineralizarea oaselor lungi, cu apariția
frecventă a fracturilor și sclere albastre. Există forme ușoare
până la forme severe sau chiar letale în perioada neonatală.
În majoritatea cazurilor există mutații la nivelul genelor
COL1A1 sau COL1A2 care determină anomalii în
producerea de colagen tip 1.
Sindromul Marfan este determinat de mutații la nivelul
genelor FBN1 (FIBRILLIN) localizate pe cromozomul
15q21.1. Indivizii afectați sunt de obicei înalți cu membre
lungi, subțiri și fața alungită. Pacienții pot prezenta defecte
sternale (pectus carinatum sau pectus escavatum),
hiperflexibilitate articulară, dilatație sau disecție de aortă
ascendentă sau afecțiuni oculare (dislocații lenticulare).
Artrogripoza de obicei afectează mai multe articulații și se asociază cu
defecte neurologice (meningomielocel), anomalii musculare (miopatii,
agenezii musculare) și osteoarticulare.
Clubfoot este o anomalie care poate fi determinată de artrogripoză sau
este de natură idiopatică, având la bază cauze genetice, mutații la nivelul
genelor PITX1, un factor de transcripție important pentru dezvoltarea
membrelor. Alte cauze implicate în apariția acestei anomalii sunt
deficiențele în dezvoltarea oaselor și cartilajelor.
Absența congenitală a radiusului este o anomalie genetică care se
asociază cu craniosinostosis în sindromul Baller-Gerold. Pot fi afectate
una sau mai multe suturi craniene la care se pot asocia și alte
malformații.
Deficiențele transversale ale membrelor se caracterizează prin absența
completă sau parțială a structurilor distale. Aceste anomalii se asociază
cu anomalii vasculare, cum ar fi: trombozele sau vasoconstricția.
 CONCLUZII
CONCLUZII
Membrele se formează din mugurii care sunt situați pe pereții
laterali ai trunchiului, sub acțiunea genelor HOX, care
determină stimularea producției de FGF.
Odată cu creșterea mugurilor, celulele sunt expuse la acid
retinoic, determinând apariția stricturilor și diferențierea în
stilopod, zeugopod și autopod.
Degetele se formează prin apoptoză, fenomen care conduce la
formarea spațiilor interdigitale.
Oasele membrelor se formează prin osificare encondrală.
Primul semn în dezvoltarea musculaturii membrelor se
observă în săptămâna a șaptea ca o condensare a
mezenchimului la baza mugurelui membrului.
 CONCLUZII
CONCLUZII
În a 37-a zi la nivelul plăcii mâinii se distinge o regiune centrală,
carpală, înconjurată de o îngroșare sub forma unei borduri – placa
degetelor.
În a 38-a zi razele digitale sunt vizibile sub forma unor îngroșări
radiare.
În a 44-a zi șanțurile digitale dintre razele digitale sunt adânci.
În a 47-a zi membrul superior urmează o flexiune sagitală.
În a 52-a zi cotul este flectat.
În a 56-a zi membrele superioare sunt bine definite, cu un ușor
avans față de membrele inferioare.
În majoritatea oaselor centrii de osificare primari apar între
săptămâna a 7-a și a 12-a.
Ischionul și pubele se osifică între săptămânile 12 și 20.
 CONCLUZII
CONCLUZII
Articulațiile membrelor se dezvoltă din mezenchimul interzonal, din
care se formează trei straturi: câte un strat cartilaginos adiacent la
fiecare os care participă la formarea articulației și un strat central de
țesut conjunctiv dens din care se vor forma meniscurile și ligamentele
articulare.
În săptămâna a cincea mezodermul somitic invadează mugurii
membrelor și formează două condensări, dorsală și ventrală față de
coloana mezenchimală axială, din care se formează primordiile
mușchilor membrelor.
Unii mușchi pot migra de la locul de origine și vor avea funcții diferite.
Mușchii membrelor superioare sunt inervați de ramurile ventrale ale
nervilor spinali C5-T1, iar mușchii membrelor inferioare de ramurile
L4-S3.
Membrele superioare sunt rotate lateral, iar cele inferioare medial.
 ÎNTREBARE
ÎNTREBARE
Dacă în timpul examenului clinic al unui copil
depistați prezența unor anomalii în dezvoltarea
membrelor, cum ar fi absența radiusului, absența
policelui, polidactilie etc. considerați că este necesar să
recomandați explorări suplimentare pentru
depistatrea și a altor malformații congenitale? De ce?
 BIBLIOGRAFIE
 1. T.W. Sadler ”Langman‘s Medical Embriology”, Thirteen Edition”, 2015.
 2. Chircor L. Surdu L. – ”Embriologie umană”, Ed. Ponto, 2015.
 3. A. Schmidt – ”Embriologie specială”, ed. Intelcredo, 2002.
 4. Albu Ioan, Georgia Radu – ””Anatomie clinică”, ed. Elsevier, 2016.
 5. Netter F. H. – ”Atlas of human anatomy”, ed. Elsevier, 2018.
 6. A. M. R. Agur, A. F. Dalley, Grant – ”Atlas de anatomie”, Ed. ALL, 2018.
 7. Standring S. – ”Gray s Anatomy”, Ed. Elsevier, 2016.
 8. Drake R., Vogl W., Mitchell A. W. – ” Gray‘s Anatomy – pentru studenți”,
Ed. Prior, 2014.
 9. Harold Ellis, Vishy Mahadevan – ”Clinical Anatomy”, a 13- ediție, Ed.
Wiley-Blackwell, 2013.
 10. Victor Papilian – ”Anatomia omului”, Ed. ALL, 2011.