Rolul kinetoterapiei în recuperarea deficienţelor

neurologice din hemoragiile cerebrale

(Hemiplegia)

CUPRINS

I: Introducere ................................................................................. 4
1.1. Importanţa teoretică şi practică a kinetoterapiei în deficienţele neurologice
din Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.). ....................................... 5
1.2. Ipoteza lucrării ........................................................................................ 6
1.3. Scopul lucrării ......................................................................................... 6
1.4. Obiectivele şi sarcinile lucrării ............................................................... 6

II: Fundamentarea teoretică ştiinţifică a lucrării ....................... 7

2.1. Definiţia Accidentului Vascular Cerebral ..............................................
2.2. Anatomia Sistemului Nervos Central .....................................................
 2.2.1. Sistemul piramidal şi extrapiramidal ............................................
2.3. Fiziologia Sistemului Nervos Central (S.N.C.) .......................................
2.4. Clasificarea Accidentului Vascular Central ............................................
2.5. Etiologia Accidentului Vascular Cerebral ...............................................
2.6. Fiziopatologia Accidentului Vascular Cerebral ......................................
2.7. Diagnostic Accidentului Vascular Cerebral ............................................
2.7.1. Examen clinic ................................................................................
2.7.2. Examen paraclinic .........................................................................
2.8. Diagnostic diferenţial Accidentului Vascular Cerebral ..........................
2.9. Sechele Accidentului Vascular Cerebral ................................................
2.9.1. Definiţia hemiplegiei ....................................................................
2.9.2. Clasificarea hemiplegiilor .............................................................
2.9.3. Fiziopatologia hemiplegiilor .........................................................
2.9.4. Diagnostic (clinic şi paraclinic) ....................................................
2.10. Evoluţia hemiplegiei ...............................................................................
2.11. Tratament ................................................................................................
2.11.1. Obiective tratament .....................................................................
2.11.2. Tratament medicamentos ............................................................
2.11.3. Tratament kinetic ........................................................................

III: Material şi metodă ...................................................................

3.1. Metode de cercetare ................................................................................
3.2. Material şi metode de evaluare ...............................................................
3.3. Subiecţii invenstigaţi ...............................................................................
3.4. Organizarea şi desfăşurarea cercetării .....................................................

IV: Prezentarea şi discutarea rezultatelor ...................................

4.1. Prezentarea rezultatelor ..........................................................................

V: Concluzii şi propuneri ...............................................................

Anexe .................................................................................................................

Bibliografie .......................................................................................................

2
 II : FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. Definiţia Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.)

2.2. Anatomia Accidentului Vascular Cerebral
2.3. Fiziologia Sistemului Nervos Central (S.N.C.)
2.4. Clasificarea Accidentelor Vasculare Cerebrale
2.5. Etiologia Accidentului Vascular Cerebral
2.6. Fiziopatologia Accidentului Vascular Cerebral
2.7. Diagnosticul Accidentului Vascular Cerebral
2.8. Diagnosticul diferenţial Accidentului Vascular Cerebral
2.9. Sechele Accidentului Vascular Cerebral (Hemiplegia)
2.10. Evoluţia hemiplegiei
2.11. Tratament

2.1. Definiţia Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.)

Accidentul vascular cerebral (AVC) este leziunea neurologică acută în urma unuia
dintre procesele patologice: (1) intrinsec unui vas (ateroscleroză, lipohialinoză,
inflamaţie, depozite de amiloid, disecţie arterială, malformaţii evolutive, dilataţii

3
anevrismale sau tromboze venoase); (2) iniţiat la distanţă (un embolus de la nivelul inimii
sau provenit din circulaţia extracraniană şi care se stabileşte într-un vas intracranian); (3)
rezultat în urma descreşterii presiunii de perfuzie intracraniană sau a creşterii vâscozităţii
sângelui, cu flux circulator inadecvat; (4) rezultat în urma ruperii unui vas de sânge din
spaţiul subrahnoidian sau chiar în interiorul ţesutului cerebral (după Harrison).

2.2. Anatomia Sistemului Nervos Central (S.N.C.)

Sistemul nervos central este cel mai complex, mai diversificat şi evoluat aparat
care conduce marea majoritate a funcţiilor organismului uman, asigurând un echilibru
armonic. Caracteristică fiinţelor vii, posibilitatea de reactivitate la exitaţiile mediului
înconjurător, este exercitată de sistemul nervos central care transmite apoi aceste excitaţii
către celelalte organe şi sisteme. Această transmisie este făcută de celulele nervoase şi
prelungirile lor, care împreună formează neuronii cu particularităţile lor biologice
(excitabilitatea, conductibilitatea şi reactivitatea) şi grad mare de diferenţiere în scoarţa
cerebrală.
Sistemului nervos i se deosebesc, după totpografia sa doua părţi: sistemul nervos
central şi sistemul nervos periferic, prin care organismul este în stare să primească orice
excitaţie venită din mediul înconjurător şi să-i dea răspunsul adecvat. Excitaţiile-stimulii-
sunt recepţionate de către terminaţii nervoase periferice care le transformă intr-un influx
nervos şi le transmit prin sistemul nervos periferic la sistemul nervos central. Aici este
efectuată analiza fină a influxului şi este trimis răspunsul necesar, la periferie tot pe calea
nervilor.
Sistemul nervos central este format din două segmente deosebite ca formă şi
situaţie, dar constituie împreună cu sistemul nervos periferic, un întreg funcţional. Cele
două segmente sunt: encefalul şi măduva spinării.

2.2.1. Sistemul piramidal şi extrapiramidal

Sistemul piramidal controlează voluntar musculatura scheletică.

Originea căii piramidale se află în cortexul motor-primar (aria 4) din girusul
precentral controlateral, cu reprezentare somatotopică (humuncul motor) ce conţine
celulele piramidale gigante Betz, ale căror axoni graşi participă la formarea tracturilor
corticospinale în mai mică măsură decât s-a considerart (3%). (fig. 1)

4
Fig. 1

5
 Fibrele corticospinale adiţionale subţiri au originea în celulele piramidale mijlocii
şi mici din ariile motorii adiacente (cortexul premotor şi motor suplimentar 6,8) şi din
întreaga arie senzitivomotorie formând 97% din totalul fibrelor corticospinale.
Proiecţia diferitelor porţiuni ale corpului pe scoarţa se face în felul următor:
porţiunile dintr-o jumătate a corpului se proiectează pe scoarţa emisferei de partea opusă,
în ordinea inversală, adică aşa cum apar când stăm cu capul în jos, încât ordinea
câmpurilor este următoarea: capul în jos, înspre fisura lui Sylvius, apoi membrele
superioare u mâna, trunchiul, membrele inferioare, fiind cele mai aproape situate de
convexitatea emisferei. Acest fapt se explică pe baza dezvoltării embriologice. Porţiunea
care va da naştere creierului mare este iniţial turtită sub formă de placă neurală. Centrii
motorii care au drumul cel mai scurt către musculatura corpului sunt dispuşi medial,
lateral de aceştia sunt centrii de la care pornesc căile motorii pentru gât, membrul toracic,
trunchi etc. Odată cu închiderea tubului neural, regiunile mediale rămân în porţiunea
inferioară a viitoarelor emisfere, iar cele laterale, în mod logic trebuie să se deplaseze în
porţiunea superioară a lor, împreună cu buzele şanţului neural. Drept urmare, regiunile
motricităţii sunt în următoarea ordine, de sus în jos:
- în lobulus paracentralis musculatura sfincterelor vezicii irunare şi a rectului,
muşchii bazinului;
- în girul praecentralis: muşchii piciorului şi în continuare cei ai musculaturii
trunchiului, ai membrului superior, mânnă, gât, muşchii mimicii;
- în pars opercularis a lobilor frontal şi parietal: limba, laringele, muşchii
masticatori.
Întinderile regiunilor motoare nu sunt corespunzătoare ca mărime, însă valoarea
funcţională îşi găseşte expresia în întinderea spaţială. De exemplu, în sfera motricităţii
pentru mână, policela are o arie cu mult mai întinsă decât degetul al patrulea, datorită
posibilităţilor lui de mişcare mult mai mari decât cele ale degetului al patrulea, care
execută o activitate mult mai redusă. Cu cât posibilităţile de mişcare sunt mai vaste, cu
atât zona respectivă este mai mare. Aceste regiuni nu reprezintă centri pentru muşchii
luaţi ca unităţi individuale, ci pentru grupe de muşchi care acţionează asupra diferitelor
articulaţii. Excluderea unor părţi ale girusului central anterior (de exemplu în aploplexie)
duce la paralizia spastică a musculaturii din regiunea respectivă, de partea opusă. La
tulburările motorii apărute la nivelul hemicorpului respectiv se asociază deseori regiunile
corespunzătoare, de o parte şi de alta a celor două emisfere, sunt în legătură prin fibrele
comisurale ale corpului calos.
Sistemul extrapiramidal cuprinde şi căile polisinaptice situate în afara sistemului
piramidal, cu rol în controlul motor semi şi involuntar.
Centrul cortical extrapiramidal este localizat în ariile corticale extrapiramidale sau
adiţionale motorii, prezente în toţi lobii telencefalici (cortexul motor suplimentar,
senzitivomotor, ariile 1-8, lobii temporal, occipital, insular).

6
 Fibrele corticofugale extrapiramidale însoţesc în parte fibrele corticospinale,
formând fibrele parapiramidale sau extrapiramidale de origine corticală ca:
a. fibrele coricostrtiatale şi corticopelidale
b. fibrele corticonigrale şi corticorubrale
c. fibrele corticotegumentale şi corticobulbare.
Fibrele corticofugale extrapiramidale trec prin capsula internă şi capsula externă la
nucleii subcorticali.
Circuitul cortico-striato-talamo-cortical are rol inhibitor asupra centrilor
extrapiramidali subcirticali, şi prin conexiunea aferentă coritcală premotorie şi motorie
sincronizează activitatea piramidală şi extrapiramidală.
Centrii extrapiramidali subcorticali sunt formaţi din mai mulţi nuclei
extrapiramidali interconectaţi între ei:

Tabelul nr. 1.
Telencefal: - Striatum
- Pallidum
Diencefal: - Talamus: Nuclei ventr. ant.
Nuclei ventr. lat.
Nuclei intralaminari
- Nucleu subtalamic Luys
- Zona interzisă
Mezencefal: - Coliculis cvadrigemeni
- Substanţa neagră
- Nucleu roşu
Punte-bulb: - Nucleul vestibular lateral
- Nucleii olivei bulbare

Conexiunile dintre centrii extrepiramidali subcorticali sunt multiple şi bilaterale,

formând circuite motorii ierarhizate ipsi-şi controlaterale.
a. Circuitul striato-pallido-talamo-striatal
b. Circuitul striato-nigro-striatal
c. Circuitul pallido-subtalamo-pallidal
d. Conexiunile subtalamo-nigro-rubro-olivere.
Fasciculele compactealcătuite din fibrele aferente şi elemente ale circuitelor
extrapiramidale trec prin ariile sublenticulare, subtalamice (câmpii Forel) şi tegumentul
trunchiului cerebral, formând:
a. Ansa lenticulară care conţine toate eferenţele palidofugale care ocolesc capsula
internă şi sunt destinate talamusului, subtalamusului şi trunchiului cerebral.
b. Fasciculul lenticular care conţine fibrele palidotalamice.
c. Fasciculul subtalamic care conţine fibrele palido-subtalamice.

7
 d. Tractul tegumental central sau talamoolivar care conţine practic toate conexiunile
extrapiramidale pallido-subtalamo-mezencefalo-olivare.
Conexiunile subcorticale extrapiramidale asociate sunt:
1. Conexiunile cerebrale pentru controlul mişcărilor involuntare şi al tonusului
muscularau loc prin intermediul nucleilor de originea a tracturilor extrapiramidale, prin:
a. circuitul cerebelo-vestibular
b. circuitele cerebelorubral, cerebeloolivar şi cerebelotectal.
2. Conexiunile reticulare cu grupurile nucleare reticulare din tegmentul trunchiului
cerebral au rol în facilitarea sau inhibarea mişcărilor prin căile extrapiramidale.
3. Conexiunile limbice deservesc comportamentul motor involuntar, prin fibre
amigdalo-habenulo-interpedunculare şi habenulotegmentale.
Tracturile extrapiramidale medulare sunt:
1. Tractul rubrospinal Monakow cu originea în partea magnocelulară a nucleului
roşu şi încrucişează cu decusaţia tegmentară ventrală Forel din mezencefal, coboară în
cordonul lateral, centrofunicular, are organizare somatotopică şi se distribuie la
interneuronii şi motoneuronii muşchilor flexori.
2. Tractul tectospinal are originea în coliculii superiori şi inferiori. Acesta se
încrucişează în decusaţia tegmentală dorsală Meynert din mezencefal şi coboară în
funiculul anterior al măduvei spinării la segmentele cu rol în mişcările cefalogire.
3. Tractul olivispinal coboară de la nucleul olivar inferior, decusează în spaţiul
interolivar, trece prin funiculul anterior la segmentele medulare cervicale şi au rol în
mişcările capului şi membrului superior.
4. Tracturile vestibulospinale sunt tracturile ipsilaterale, descrise la sistemul
vestibular, cu rol în creşterea tonusului muşchilor extensori, mişcările axiale ale
trunchiului şi ale centrilor membrelor.
5. Tractul interstiţionalspinal continuă fasciculul longitudinal medial din trunchiul
cerebral. El se află în cordonul anterior ipsilateral al măduvei spinării, distribuindu-se la
toate segmentele medulare pentru controlul mişcărilor de rotaţie verticală a corpului.

2.2.2. Neuronul

Reprezintă o unitate din punct de vedere morfologic, trofic şi funcţional. Neuronul

este formar din corpul celular şi prelungiri. (fig. 2)
a. Corpul celular (soma) are dimensiuni între 5-120 microni şi formă diferită (stelară,
piramidală, granulară, fuziformă). Este alcătuit din nucleu (karyon) şi citoplasmă
perinucleară (pericarion).
b. Axonul (axon, neuritum) este prelungirea efectoare lungă până la un metru,
formată din citoplasmă şi membrană plasmatică (axoplasma şi axolemna). Are ramuri
colaterale, puţine la număr şi ramuri terminale (telodendron).
c. Dendrite (dendritum) sunt arborizaţii receptoare multiple scurte (câţiva microni).

8
Fig. 2.

9
 După numărul prelungirilor neuronii sunt:
a. Neuroni pseudounipolari care au dendrite şi axonul aparent fuzional pe o distanţă
scurtă (exepmlu neuronii senzitivi primari din gangloni cranio-spinali).
b. Neuronii bipolari care au la poli o dendrită şi un axon (exemplu neuronii primari
ai organelor de simţ).
c. Neuronii multipolaricu numeroase dendrite şi un axon, care alcătuiesc majoritatea
neuronilor din nevrax.
Din punct de vedere funcţional neuronii se clasifică în:
a. Neuronii senzitivi care recepţionează şi transmit în sens aferent impulsurile
nervoase.
b. Neuronii motori sau motoneuronii, aceştia fiind neuroni multipolari eferenţi.
c. Neuronii intercalaţi sau interneuroni care sunt celule multipolare, unde axonul şi
dendritele rămân localizate în nevrax. Ei sunt neuroni de interconecţiune.
Neuronul este unitatea genetică, deoarece se dezvoltă din celule embrionale
independente (neuroblast), unitate anatomică, părţile sale fiind constituenţii unei singure
celule; unitate fiziologică deoarece recepţionează, generează şi transmite impulsul
nervos; unitate polarizată, deoarece are o polarizare dinamică, sensul transmiterii
influxului nervos fiind unidirecţional, de la dendrite la perikaryon în sens centripet, iar în
axon centrifug; unitate patologică deoarece leziunile părţilor sale afecetează întreaga
celulă; unitate regenerativă, pentru că deşi neuronul nu are capacitatea de a se divide şi
multiplica, axonul acestuia în sistemul nerovs perfieric poate regenera, dar nu şi în
nevrax.

2.2.4. Arcul reflex

Arcul reflex este circuitul neural al actului reflex. Este format (atât arcul reflex
somatic cât şi cel visceral) din 5 componente: receptor, cale aferentă, centrul reflex, calea
eferentă, efector.
1. Receptorii
Receptorii sunt structuri specializate pentru detectarea stimulilor senzitivi şi
convertirea informaţiilor în semnele electrice neuronale.
a. Exteroreceptorii situaţi pe suprafaţa corpului preiau stimilii mediului extern şi
anume:
- sensibilitatea exteroceptivă epicritică, discriminativă, stereognostică;
- sensibilitatea exteroceptivă protopatică, termică şi nociceptivă (algică de durere).
b. Proprioceptorii aflaţi în structurile aparatului locomotor (muşchi, articulaţii)
informează:
- sensibilitatea proprioceptivă, profundă (kinestică) privind poziţia corpului, sensul
mişcărilor, tonusul muscular.

10
 c. Interoceptorii sau visceroceptorii localizaţi în pereţii viscerelor, vaselor
recepţionează:
- sensibilitatea şi activitatea viscerală intervin în monitorizarea mediului intern
(homeostazie).
Receptorii senzitivi se clasifică astfel:

Tabelul nr.3.
a. Exteroceptori
- Mecanoreceptori: corpusculii tactili ai pielii
- Termoreceptori: terminaţii mervoase libere
- Nocireceptori: terminaţii nervoase libere
b. Proprioceptori
- Mecanoreceptori: fusurile neuromusculare
fusurile neurotendinoase
corpusculii articulari
- Nociceptori: terminaţii nervoase libere (musculare, articulare).
c. Interoceptori:
- Mecanoceptori: terminaţii nervoase musculare netede
- Nociceptori: terminaţii libere viscerale
- Baroceptori: terminaţii în adventicea arterială
- Chemoreceptori: celulele glomului carotic şi aortic
d. Receptori senzoriali
- Fotoreceptori (electromagnetici): receptori vizuali
- Mecanoreceptori: fonoreceptorii auditivi
mecanoreceptori vestibulari
- Chemoreceptori: receptorii gustativ
receptori olfactivi

2.Calea aferentă
Este segmentul extranevraxial al căilor reflexe format de fibrele somate şi viscero-
senzitive ale nervilor periferici.
a. Fibrele de tip A sunt de la corpusculii tactili ai pielii şi terminaţiile nervoase libere
în parte ( mecano-termo, aigo-receptori şi visceroreceptori).
b. Fibrele de tip C sunt de la terminaţiile nervoase libere ale pielii (nociceptori,
termoreceptori, unii +mecanoreceptori) şi receptorii viscerali.
c. Fibrele de tip I şi II de la proprioreceptorii fusurilor neuromusculare şi
neurotendinoase şi corpusculi articulari.
d. Fibrele de tip III şi IV de la nocireceptorii musculari şi articulari.
Segmentul intranevraxial al căilor aferente se termină fie la motoneuronii vecini,
fie la neuronii situaţi la diferite nivele.

11
 3. Centrul reflex
Determină compexitatea reflexului şi este format din:
a. Arcurile reflexe monosinaptice din doi neuroni, unul senzitiv, iar al doilea motor,
sunt cele mai simple circuite, având o singură sinapsă (ex. reflexul patelar)
b. Arcurile reflexe polisinaptice, din interneuroni excitatori sau inhibitori situaţi între
neuronii senzitivi şi motori, având multiple sinapse (ex. reflexele posturale)
Centrii reflecşi sunt situaţi intranevraxial la trei nivele, şi anume:
a. Nivel medular, pentru arcurile reflexe medulare somatice şi viscerale.
b. Nivel subcortical pentru arcurile reflexe ale trunchiului cerebral, cerebelului,
diencefalului, nucleilor bazali.
c. Nivel cortical.
4. Calea eferentă
Segmentele intranevraxiale fac parte din căile descendente ale sistemului nervos
central.
Segmentul extranevraxial provine de la neuronii efectori care prin nervii periferci
inerveaza organele contractile si de secreţie.
Fibrele eferente de tip A provin de la motoneuronii:
- alfa pentru fibrele musculare extrafuzale (fibră skeletomotorie)
- gamma pentru fibele intrafuzale (fibră fuzimotorie)
Fibrele eferente de tip B sunt axoni preganglionari ai muşchilor netezi, cardiac şi ai
glandelor.
Dupa funcţie şi destinaţie fibrele eferente sunt:
- scheletomotorii la musculatura scheletică extrafuzală
- fuzimotorii la fibrele musculare intrafuzale, reprezintă 30% din totalul fibrelor
motorii, ele modifică lungimea fibrei intrafuzale şi menţine tonusul acesteia.
- eferenţe vegetative: formate din fibre preganglionare şi postganglionare sunt:
pentru miocard, cardiomotorii; pentru muşchii netezi ai vaselor; pilomotorii, pentru
muşchii erectori piloşi; la glandele sudoripare, sudomotorii; pentru galndele digestive,
secretomotorii.
5. Efectorii
Joncţiunea neuroefectoare sau sinapsa neuroefectoare este:
- neuromusculară, prin placa motorie sau
joncţiunea mioneurală a muşchiului striat şi joncţiunea difuză relativ nespecializată a
muşchiului neted.
- neuroglandulară sau neurosecretoare, pentru gladele digestive.
Structura sinapselor neuroefectoare este asemănătoare sinapselor interneuronale,
componenţa presinapselor fiind formată din terminaţii axonice, spaţiul sinaptic îngust,
între 1-50 microni şi componenţa postsinaptică alcătuită din membranele celulare
corespunzătoare (exemplu sarcolema).

12
 Mediatorul chimic al sinapselor neuroefectoare somatice este acetilotina, pentru
parasimpaticul colinergic acetilcolina, iar pentru simpaticul adrenergic adrenalina.
Neurotransmisia este influenţată şi modulată de diferiţi mesageri primari şi secundari
(hormoni, hormini locali, alţi neurotransmiţători).
Componenţa postsinaptică dispune de receptorii chimici specifici pentru captarea
mediatorului (receptori colinergici şi adrenergici).
Efectorul în raport cu natura impulsului primit va da un răspuns excitator sau
inhibitor, reacţie consecutivă stimulului primit în cadrul actului reflex.

2.3. Clasificarea Accidentelor Vasculare Cerebrale

Accidentele vasculare cerebrale se clasifică:

- după cauză
- după localizare
Accidentele vasculare cerebrale după cauză se regăsesc în tabelul următor.

Tabelul nr. 4.
Cauzele accidentelor vasculare ischemice
Tromboze
A. Ateroscleroză
B. Arteritele:Arterita temporală, aretrita granulomatoasă, poliarterita, granulomatoza
Wegener, arterita granulomatoasă a marilor vase
C. Disecţii: Arterele carotidă vertebrală sau intracraniene de la baza creierului
(spontane sau traumatice)
D. Perturbări hematologice: policetemia de gradul unu sau doi, siclemia, purpura
trombotică trimbocitopenică
E. Efectul de compresie arterială de către o formaţiune intracraniană: hernie
intratentorială – artera cerebrală posterioară; anevrisme cerebrale gigante – compresia
arterei cerebrale medii
F. Diverse: Boala Mayomaya, displazia fibromusculară, boala Binswanger
Vasocontricţie
A. Vasospasm cerebral după hemoragie subarahnoidiană
B. Vasoconstricţie cerebrală reversibilă: etiologie necunoscută, ca urmare a
migrenei, traumatismului, eclampsiei din sarcină
Embolii
A. Sursa arterială aterotrombotică: bifurcaţia carotidei comune, sifonul carotidei,
artera vertebrală distală, arcul aortic
B. Surse cardiace:
1. Afecţiuni cardiace structurale

13
 a. Congenitale: prolaps de valvă mitrală, foramen ovale neînchisă
b. Dobândite: după infarctul miocardic, endocardită verucoasă
2. Aritmia, fibrilaţia atrială, sindromul sinusului bolnav
3. Infecţii: endocardita acută bacteriană
C. Sursă necunoscută
1. Copil sau adult sănătos
2. Asociaţii: stări de hipercoagulabilitate secundare unor afecţiuni sistemice,
carcinomul (în special cel pancreatic), eclampsia, contracepţia orală, lupus,
anticoagulante, deficitul de factor C, deficitul de factor S.
Accidentele vasculare ischemice pot apărea şi la pacienţii sub vârsta de 30 de ani.

Accidentele vasculare cerebrale după localizare se regăsesc în următorul tabel:

Tabelul nr.5.
Semne şi simptome Structurile implicate
Emisfera cerebrală – faţa laterală (aretra cerebrală medie)
Hemipareza Cortexul motor pariental şi frontal controlateral
Deficit hemisenzitiv Cortexul somatosenzitiv controlateral
Afazie motorie (Broca) vorbire Aria motorie a vorbirii, lobul frontal dominant
ezitantă cu dificultate în găsirea
cuvintelor şi păstrarea inactă a
capacităţii de înţelegere
Afazia de tip central (Wernike) Aria centrală, perisilviană a vorbirii emisfera
anomie, înţelegere dificilă, vorbire dominantă
argotică
Neglijarea unui hemicorp, apraxii Lobul parietal nedominant
Hemianopsie omonimă sau Radiaţiile optice din lobii parietal inferior sau
cvadrantanopsie temporali
Devierea conjugală a globurilor Centrul privirii laterale (lobul frontal)
oculari către partea lezată
Emisfera cerebrală, faţa medială (artera cerebrală anterioară)
Paralizia labei piciorului, a Aria membrului inferior cu sau fără aria
gambei şi coapsei cu sau fără braţului din cortexul motor controlateral
pareza braţului
Piederea sensibilităţii corticale Aria labei piciorului şi a membrului inferior
la nivelul membrului inferior din cortexul senzorial controlateral
Reflexele de apucare şi de supt Lobul frontal postero-medial
Incontinenţă urinară Aria senzitivo motorie, lobul paracentral
Apraxie de mers Cortexul frontal
Emisfera cerebrală, faţa inferioară (artera cerebrală posterioară)

14
 Hemianopsie omonimă
Orbirea corticală
Deficit de memorie parţial
Pierderea compactă a sensibilităţii,
disestezii spontane dureroase,
coreoatetoză
Trunchiu cerebral, diencefalul (artera cerebrală posterioară)
Paralizia nervului III şi hemiplegie
controlaterală
Paralizia /pareza mişcărilor de
verticabilitate ale ochilor
Nistagmul de convergenţă,
dezorientare
Trunchiul cerebral (artera bazilară a joncţiunii pontomedulare)
Paralizie de facial
Pareza abducţiei ochilor
Pareza privirii conjugale
Deficit senzitiv hemifacial
Sindromul Horner
Scăderea sensibilităţii termice şi
şi dureroase într-o jumătate de corp
(cu sau fără faţă)
Ataxie
Trunchiul cerebral, medula oblongata (artera vertebrală)
Vertij, nistagmus
Sindromul Horner (mioză, ptoză
palpebrală, scăderea sudoraţiei)
Ataxie, căderea de aceeaşi parte
cu leziunea
Disfuncţii ale percepţiei dureroase
şi termice pe o jumătate de corp, cu
sau fără faţă
Cortexul occipital calcarin
Lobii oculari, bilateral
Hipocampul bilateral sau dominant
Talamus plus subtalamus
Nervul III şi pedunculul cerebral (sindromul
Weber)
Fibrele supranuclere ale nervului III
Pareta superioară a diencefalului
periapeductal
Nervul VII, ipsilateral
Nervul VI, ipsilateral
„ Centrul” privirii laterale, ipsilateral
Tractul şi nucleul nervului V, ipsilateral
Căile simpatice descendente
Tractul spino-talamic, controlateral
Pedunculul cereberal mijlociu şi cerebelul
Nucleii vestibulari
Fibrele simpatice descendente, ipsilateral
Emisferele cerebeloase sau tracturi
Tractul spinotalamic controlateral

2.4. Etiologia accidentelor vasculare cerebrale

 Accident vascular ischemic

 Hemoragie intracraniană
 Hemoragie cerebrală
 Hemoragie subarahnoidiană

15
  Accident vascular cerebral embolic
 Accident vascular cerebral trombotic

Accident vascular ischemic este un deficit neurologic produs de întreruperea

irigării cu sânge a unei anumite regiuni a creierului datorită unei ocluzii intravasculare
sau unei stări cu flux scăzut. Deficitul neurologic este reprezentativ pentru teritoriul
vascular implicat. Acest tip de accident vascular poate fi produs de (1) tromboza unui vas
de dimensiuni mari, cu scăderea fluxului, (2) o sursă emboliformă arterio-arterială,
cardiogenă sau de natură necunoscută sau (3) ocluzia aretrelor mici intracerebrale ce
produce lacune cerebrale.
Hemoragia intracraniană. Cele mai frecvente forme sunt hemoragiile lobare şi
hieprtensiune (50%), sacii anevrismali rupţi şi apar în majoritatea cazurilor, iar cefalee
cam în jumătate. Semnele şi simptomele nu sunt definitorii pentru un singur teritoriu
vascular. Hemoragiile hipertensive apar în mod tipic în (1) putamen, în zona adiacentă
capsulei interne şi materia albă centrală, (2) talamus, (3) punte şi (4) cerebel. Un deficit
neurologic ce se dezvoltă implacabil în 5-30 minute este extrem de sugestiv pentru o
hemoragie intracerebrală. Semnele oculare sunt foarte importante pentru localizarea
hemoragiei: (1) putaminală – ochii sunt deviaţi către partea opusă paraliziei (către
leziuni), (2) talamică – ochii sunt deviaţi spre în jos, uneori cu pupilele areactive, (3)
pontină – reflexele de lateralizarea pupilelor sunt afectate şi acestea sunt mici (1-2 mm),
pupilele reactive, (4) cerebeloasă - ochii sunt deviaţi către partea opusă leziunii (precoce
în absenţa paraliziei).
Hemoragia cerebrală. Hemoragia cerebrală propriu-zisă a fost explicată mult timp
printr-o ruptură vasculară, urmare a unui puşeu hipertensiv. Circa 50% din bolnavii cu
hemoragie cerebrală sunt hipertensivi. Este vorba despre persoane cu hipertensiune
arterială cu valori mari şi persistente în a căror evoluţie sunt citate puşeuri hipertensive
brutale.
Hemoragia subarahnoidiană. Dacă hemoragia provine dintr-o ruptură de anevrism,
există două tipuri de complicaţii precoce care pot produce leziuni ulterioare – repetarea
hemoragiei din anevrism şi vasospasm din cauza sângelui subarahnoidian, ducând la
infarct cerebral. Riscul repetării hemoragiei poate fi redus prin previnerea instalării
hieprtensiunii intracraniene şi arteriale.
Accidentul vascular cerebral embolic. Embolii, în special cei cu origine cardiacă,
comportă un risc mare de recurenţă. Afecţiunile predispozante asociate cu AVC embolic,
sunt boala cardiacă reumatică, fibrilaţia atrială, endocardite (infecţioase şi neinfecţioase),
infarctul miocardic în antecedente, prolapsul de valvă mitrală. Dacă pe baza anamnezei şi
a examenului fizic, se suspectează un AVC embolic, se vor efectua ecocardiogramă,
hemoculturi, eventual monitorizare Holter. Tratamentul va fi orientat cauzal, cu
anticoagulante, antiritice sau antibiotice singure sau în combinaţie.

16
 Accident vascular cerebral trombotic. Anumite afecţiuni hematologice cum sunt
stările de hipercoagulabilitate, sindroame de hiperviscozitate şi anemia cu celule în scenă,
predispun la tromboze intravasculare. Cu toate că multe dintre aceste afecţiuni pot fi
detectate prin teste hematologice obişnuite, unele dintre ele sunt asociate clinic fără teste
de laborator care să le confirme.

2.5. Fiziopatologia accidentului vascular cerebral – hemoragia

cerebrală

Aproximativ 40% dintre AVC sunt de origine hemoragică. Dintre acestea peste
70% se identifică cu ceea ce cunoaştem sub denumirea de hemoragie cerebrală clasică
sau propriu-zisă.
În concluzie se poate admite că hemoragia cerebrală se porduce şi prin diapadoză,
însă hemoragia prin ruptura vasculară este mai frecventă, mai ales la marii hieprtensivi,
cu leziuni grave angio-necrotice. La aceştia, debutul brutal şi coma profundă sunt
caracteristice.
Edemul cerebral se constată la examenul macroscopic. Uneori sunt observate
hernii secundare edemului: - hernie de girus cinguli
- hernie hipocampică
- hernie de amigdale cerebeloase
Majoritatea focarelor hemoragice din substanţa cerebrală se găsesc în:
- teritoriul profund al arterei cerebrale mijlocii
- nivelul arterelor lenticulo - striate, care asigură vascularizarea nucleilor cenuşii
centrali şi a capsulei interne. Sângele infiltrează ţesuturile din jur şi uneori inundă
sistemul ventricular producând sindromul inundaţiei ventriculare sau, mai rar, dilacerează
scoarţa şi trece în spaţiul subarahnoidian, asociindu-se şi o hemoragie subarahnoidiană.
Hemoragia cerebrală se localizează şi în alte teritorii ale emisferelor, trunchiul cerebral
sau în cerebel. În jurul focarului hemoragci se constată zona de ramoliţie şi fenomene de
stază venoasă. Uneori se întâlnesc mici hemoragii la distanţe faţă de focarul major.

2.6. Diagnosticul accidentului vascular cerebral

Diagnosticul vascular cerebral presupune:

- examen clinic
- examen paraclinic

2.6.1. Examen clinic neurologic:

a. subiectiv: - anamneză

17
 - istoric
b. obiectiv: - sensibilitate
- motilitate
- reflexe
- abilitate

Hemoragia cerebrală este frecvent întâlnită între 50-60 ani. Debutul poate fi brutal,
mai ales diurn, cu ocazia unui efort, bolnavul intrând direct în comă.
Cauzele favorizante pot fi schimbările presiunii atmosferice şi ale temperaturii,
expunerile la soare, oboseala, excesele alimentare. Uneori hemoragia cerebrală debutează
cu cefalee volentă, ameţeli, greţuri şi vărsături, urmate imediat de instalarea comei. Rar
tabloul clinic se constituie treptat în câteva ore şi chiar zile.
a. Examenul clinic subiectiv
Este caracterizat prin: - cefalee difuză sau unilaterală
- vertij
- parestezii la nivelul unui corp sau al unui segment al
acestuia
- tulburări de vorbire
- hemipareză tranzitorie
- crize Jacksoniene motorii
Perioada de debut a unui AVC poate fi fulgerătoare, bruscă sau progresivă.
Debutul fulgerător, caracteristic hemoragiei cerebrale, constituie o modalitate rară
de apariţie a unui hematom. De la început poate apărea coma profundă, cu hemiplegie şi
tulburări vegetative importante. Pacientul are un facies vultuos, pulsul rapid, respiraţie
steartoasă sau Cheyne Stockes, pupile ilegale şi areactive la lumină, ochii sunt deviaţi de
partea leziunii. Cu excepţia semnului Babinski, toate reflexele superficiale şi profunde
sunt abolite, iar membrele sunt flasce.
Debutul brusc este specific AVC – ului cu cefalee, după care într-un interval de
până la 12 ore s-au instalat deficetele neurologice. Apar ulterior tulburări de conştienţă,
odată cu creşterea presiunii intracraniene. În ansamblu, un astfel de bolnav cu hematom
AVC prezintă cefalee bruscă şi severă, vomă, parestezii la nivelul unui hemicorp sau a
unui membru şi ocazional convulsii, după care poate intra în comă. Debutul fulgerător şi
brutal a fost cauzat de ruperea unei artere, a unui microanvrism sau a unui microangiom.
Mortalitatea în rândul bolnavilor cu debut brusc sau fulgerător este mai mare faţă de cei
al căror debut a fost progresiv.
Debutul progresiv se produce adesea numai cu o minimă alterare a stării de
conştienţă.
Cele mai importante simptome ce însoţesc AVC – ul sunt:
1. Piederea conştiinţei

18
 2. Cefalee severă – poate apărea unilateral, de partea AVC – ului ca rezultat al
distensiei durei mater
3. Deficitele motorii – depind de localizarea şi mărimea AVC – ului şi pot fi
hemipareze, hemiplegii
4. Afazia, care poate fi relevată numai la pacienţii conştienţi
5. Crizele epileptice apar mai frecvent când este afectat cortexul cerebral
6. Semnele oculare:
- devierea conjugată a ochilor şi a capului
- midriază homolaterală faţă de AVC
- mişcări pendulare ale globilor oculari
7. Vertijul
8. Tulburări psihice, sub forma tulburărilor de personalitate, a amneizei şi a
confuziei
9. Semne vegetative: tulburări de respiraţie (respiraţie sterturoasă, dispneică, rapidă
sau de tip Cheyne Stockes)
10. Voma este asociată de obicei cu cefaleea
11. Redoarea de ceafă, semn important pentru diferenţierea hemoragiei de tromboză
deoarece sângele din L.C.R. produce de cele mai multe ori iritaţie meningeală
12. Tulburări trofice întâlnite la bolnavii hemiplegici manifestate prin: edem,
cianoză, tegumente uscate, escare de decubit
13. Tulburări sfincteriene de tip incontinenţă de urină şi materii fecale sau glob
vezical.
b. Examenul clinic obiectiv
1. Sensibilitate este alterată în comele profunde şi bolnavul nu reacţionează nici la
excitanţii dureroşi. În comele superficiale durerea provocată este urmată de mobilizarea
membrelor sănătoase. Compresiunea pe globii oculari sau pe unghiul mandibulei
determină contracţia muşchilor feţei de partea sănătoasă.
2. Motilitatea şi tonusul muscular sunt dispărute. Pentru a evidenţia tulburările de
motilitate, se ridică membrele bolnavului pe rând şi se lasă să cadă pe planul patului. Se
constată că membrele paralizate cad cu o inerţie mai mare.
3. Reflexele în general sunt abolite. O valoare deosebită are abolirea reflexului
corneean, care arată că este vorba despre o comă profundă, în care procesele de inhibiţie
supraliminară interesează emisferele şi trunchiul cerebral până la protuberanţă.Abolirea
reflexului de deglutiţie demonstrează cointeresarea bulbului. În comele superficiale se
pun uneori în evidenţă reflexele cutanate abdominale de partea sănătoasă, fiind abolite
cele de partea hemiplegică. Dintre reflexele piramidale patologice semnul lui Bakinski
este prezent de partea hemiplegică.
Alte semne clinice:
- Frecvent se constată incontinenţă de urină şi constipaţie, mai rar incontinenţă de
fecale.

19
 - Temperatura uneori creşte progresiv, ajungând la 39°-40°.
- Pulsul este tahicardic.
- Tensiunea arterială poate fi mărită.
Alte forme clinice:
- Hemoragia cerebrală de la nivelul nucleilor cenuşii centrali.
- Hemoragia intraventriculară completează tabloul clinic prin prezenţa contracturii
musculare generalizate, cu caracter continuu sau periodic, care uneori, ia aspectul de
rigiditate prin decerebrare. La aceeaşi bolnavi se constată o febră de tip central, cu
ascensiune rapidă şi tetraplegie, cu semnul lui Bakinski bilateral.
- Hemoragia în lichidul cefalorahidian se manifestă prin semne meningiale, febră,
cefalee, vărsături şi alte semne care trădează uneori dezvoltarea unui sindrom de
hipertensiune intracraniană.
- Hemoragia în trunchiul cerebral se caracterizează prin paralizie facială, pupile
miotice, strabism divergent şi mişcări nesistematizate ale globilor oculari. Hemiplegia
iniţială trece în tetraplegie.
- Hemoragia cerebeloasă se întâlneşte mai rar, iar coma este superficială. La ieşirea
din comă, bolnavii acuză ameţeli cu senzaţie giratorie, prezintă tulburări de coordonare şi
echilibru, precum şi vărsături.
4. Abilitatea
În evaluarea completă a pacientului cu afecţiune neurologică se stabileşte existenţa
sau nu a perturbării echilibrului, cu identificarea cauzelor generatoare. Infirmităţile se
încadrează în funcţie de mai multe aspecte (tabelul nr.6).
- temporare (dacă există posibilitatea remedierii în timp) sau definitive,senzitive-
senzoriale sau motorii,centrale sau periferice;
- cât din deficitul existent poate fi ameliorat/îmbunătăţit;
- cât de repede pot fi obţinute rezultatele scontate;
- care dintre infirmităţile cu caracter definitiv pot fi compensate/substituite;
- care sunt modalităţile externe optime pentru compensare.
Principii de care stau la baza alcătuirii programului de recuperare a echilibrului
sunt:
- pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menţinerea echilibrului se
suspendă un altul pentru a-l forţa pe primul să intre cât mai mult în acţiune;
- când un membru inferior este mai afectat ca celălalt (de exemplu la pacientul
hemiplegic) se folosesc două metode:
- încarcarea şi punerea în situaţii de solicitare a membrului inferior afectat;
- dezavantajarea membrului inferior sănătos sub raport al echilibrului, pentru
a forţa transferul echilibrului pe membrul inferior afectat;
- antrenamentul se incepe pe suprafeţe stabile, apoi pe suprafeţe instabile;
- în cursul exerciţiilor se variază înălţimea centrului de greutate;

20
 - membrele superioare şi trunchiul se utilizează ca elemente stabilizatoare sau
destabilizatoare pentru echilibru;
- câştigarea unei abilităţi motorii funcţionale, cu reflexe adaptate se face prin
antrenament şi experienţă, într-un mediu extern corespunzător.

Tabelul nr. 6.

INFIRMITĂŢI

Stabilite Necunoscute

Temporare/ Permanente ? contraindicaţii

modificabile Risc / beneficiu
Modificarea perturbării
funcţionale
Au potenţial de ? Mobilitatea de
ameliorare? susţinere
Cât de repede?

Substituţie internă Substituţie externă

(sistemele integre) (mijloace ajutătoare)

da nu

PROGRAM RECUPERARE

Stimulare Substituţie
Facilitare Compensare Stimulare Compensare
Educare Promovare Educare

„Algoritmul” stabilirii obiectivelor programului de recuperare la pacient cu echilibru

perturbat.

2.6.2. Examen paraclinic

1. Lichidul cefalorahidian, în general hipertensiv, este hemoragic la aproximativ

20% din bolnavi. Edemul cerebral fiind frecvent întâlnit în hemoragiile cerebrale, puncţia

21
lombară este în principiu contraindicată. Totuşi ea poate fi executată cu scop diagnostic,
recoltându-se numai 1-2cm lichid cefalorahidian.
2. Examenul sângelui evidenţiază uneori bilirubinemia, o leucocitoză variabilă şi o
hiperglicemie cu caracter tranzitoriu.
3. Examenul urinei poate constata o albuminurie şi o glicozurie, rezultat al unor
fenomene de iritaţie centrală.
4. La examenul fundului de ochi se constată, la aproximativ 20% dintre bolnavi, un
edem papilar moderat, uneori însă, în formele severe, se descrie şi stază papilară cu
hemoragii retiniene, simptome care trădează existenţa unui exprimat edem cerebral.
5. Electroencefalografia arată, în 80% din cazuri modificări cu caracter difuz sau
prezenţa unor focare cerebrale.
6. Arteriografia cerebrală are indicaţii limitate în hemoragia cerebrală. Deplasarea
vaselor este evidenţiată în general numai în hematoanele intracerebrale mari.
7. Scintigrafia cerebrală arată prezenţa focarelor hemoragice situate superficial.
8. Tomografia axială computerizată delimitează net focarul hemoragic.
9. Rezonanţă magnetică nucleară (RMN).

2.7. Diagnosticul diferenţial al accidentului vascular cerebral

Acest diagnostic se impune cu:

 meningită acută
 hemoragie cerebrală
 inundarea ventriculară
 embolie cerebrală
 tromboflebite cerebrale
 unele cazuri de tumori cerebrale
 hematomul extradural
 hematomul subdural cronic
 meningo-encefalitele
Diagnosticul pozitiv al accidentului vascular cerebral se spijină la cazurile tipice,
pe triada simptomatică: cefalee bruscă şi intensă, sindrom meningian şi LCR hemoragic
sau xantocromic.
În etapa viitoare trebuie precizat diagnosticul etiopatogenic: în această direcţie,
angiografia carotidiană, bilaterală şi cea vertebrală poate evidenţia malformaţia vasculară.
Diagnosticul diferenţial se impune cu:
- Meningitele acute: sindromul meningial reprezintă nucleul ambelor afecţiuni, dar
în meningite sindromul infecţios este bine exprimat, febra este mai ridicată, tulburările
vasomotorii mai manifeste, iar LCR ca aspect şi formulă este diferit de hemoragia
meningee. Este de reţinut că în meningitele acute, LCR poate se fie hemoragic.

22
 - Hemoragia cerebrală apare brutal la pacienţii care au antecedente de hipertensiune
arterială. Coma este profundă, respiraţia stertoroasă, musculatura hipotonă şi un deficit
hemiplegic.
- Inundarea ventriculară se manifestă prin stare comatoasă profundă, aspect de
rigiditate prin decerebrare, febră înaltă, mari tulburări cardiorespiratorii, vărsături,
convulsii epileptice.
- Embolia cerebrală se manifestă la o vârstă mai tânără pe fondul unei cardiopatii
sau boli valvulare.
- Tromboflebitele cerebrale pot avea un debut acut, sindrom meningian, comă,
paroxisme epileptice şi semne neurologice focale.
- Unele cazuri de tumori cerebrale se pot manifesta prin hemoragie, au debut brusc,
dar examenul neurologic relevă şi existenţa unor semne focale.
- Henatomul extradural apare de cele mai multe ori de 1-3 zile de la un traumatism
cranian şi se manifestă prin semne focale.
- Hematomul subdural cronic apare după o perioadă asimptomatică îndelungată după
traumatism şi are semne clinice de localizare ca şi sindromul de hipertensiune
intracraniană.
- Meningo-encefalitele evoluează cu cefalee, sindrom meningian, convulsii şi
denivelarea conştienţei.

2.8. Sechelele accidentului vascular cerebral – Hemiplegia

2.8.1. Definiţia hemiplegiei

Prin termenul de hemiplegie se desemnează o perturbare tonico-motorie

consecutivă unei leziuni unilaterale a căii piramidale la nivelul neuronului motor central,
antrenând tulburări controlaterale când leziunea cauzată este situată deasupra decusaţiei
bulbare şi ipsilaterală când leziunea este sub acest nivel. Prin această definiţie este adus
în prim plan activitatea motorie ca ansamblu indivizibil, responsabil de executarea
mişcării lor, menţinerea posturii şi atitudinii ca şi de contracţie musculară pregătitoare de
mişcare, în raport de sediul leziunii cauzate. Cele arătate mai sus diferenţiază entitatea
gnoscologică prezentată de parezele cerebeloase, extrapiramidale sau de neuron motor
periferic care ar putea afecta jumătate din corp.

2.8.2. Clasificarea hemiplegiilor

Aceasta se poate face după:

 după topografie

23
  după etiologie

2.8.2.1. Clasificarea topografică a hemiplegiei

Datorită aspectului său clinic variat şi polimorf, pentru un diagnostic corect, se

impune o clasificare în funcţie de sediul leziunii. În raport cu fasciculul piramidal, de la
cortex până la măduva spinării se află multiple formaţiuni ale căror implicare ajută
clinicianul în punerea diagnosticului.

 Hemiplegiile de origine corticală

De obicei aceste hemiplegii au determinări parcelare, mai ales la membrul superior
şi facies, mai rar la membru inferior. Se remarcă o dominanţă distală. Dacă leziunile
evoluează la nivelul hemisferei dominante, aceasta fiind de regulă cea stângă, hemiplegia
se insoţeşte de tulburări de vorbire, de tip motor. Dacă extinderea are loc în profunzime,
spre lobul temporo-occipital, hemiplegiile corticale se pot asocia şi cu hemianopsie
homonomă laterală de aceeaşi parte cu membrele paralizate.
Nu rareori, hemiplegiile de origine corticală cuprinde în tabloul său clinic şi crizele
jacksoniene, consecinţă a procesului iritativ al celulei neuronului motor central. În
atingerile rolandice centrale, hipertonia spastică este caracteristică acestei localizări,
asociindu-se frecvent şi cu sincineziile care pot fi globale, de imitaţie şi de coordonare.
Existenţa tulburărilor psihice, datorate leziunilor cerebrale, se traduc clinic prin
modificări de afectivitate, activitate, comportament, intelectual şi alte funcţii de
cunoaştere.
Tulburările de afectivitate caracteristice sindromului frontal sunt înmănunchiate
într-un complex simptomatic caracterizat prin euforie, puerilism, tendinţa la glume
ironice şi calambururi inadecvate, mai rar erotism şi bulimie.
Tulburările de activitate se remarcă prin pierderea iniţiativei, lipsă de interes faţă
de ce se petrece în jur, necesitatea de a fi solicitaţi pentru a face o acţiune pe care, de
regulă nu o finalizează.
Tulburările de comportament se mainfestă mai ales în leziunea prefrontalei, prin
reacţii necenzurate, lipsă de simţ critic, bolnavul modificându-şi chiar şi personalitatea,
este total dezinhibat.
Tulburările intelectuale pot interesa atenţia sau memoria în sensul unei amnezii de
fixare cu uitarea datelor recente.
Tulburările funcţiei de cunoaştere întregesc tabloul clinic al hemiplegiei, cu
dezorientare temporo-spaţială, ducaând până la confuzie mintală.

24
 Tulburările psihice în ansamblul lor constituie un serios handicap în activitatea de
recuperare a bolnavului hemiplegic adult, la fel ca şi vârsta înaintată.

 Hemiplegiile de origine capsulară

În spaţiul strâmt dintre talamus şi nucleul lenticular trec toate fibrele căilor motorii.
O leziune la acest nivel este obligatorie totală, iar hemiplegia se carcaterizează printr-o
hipertonie masivă a cărei reabilitare este grea. De obicei leziunea motorie este pură, fără
atingeri de vecinătate. În cazul existenţei acestora, se detaşează forma capsulo-talamică
unde se asociază dureri masive, determinate de perturbările funcţiei talamice. Aceste aşa
zise „dureri talamice” sunt spaima terapeuticii, fiind extrem de rebele mijloacele
terapeutice existente.

 Hemiplegiile de trunchi cerebral

Aspectele polimorfe ale acestor hemiplegii se datorează formaţiunilor ce pot fi
cuprinse de o leziune cu sediul într-unul din cele trei segmente ale trunchiului cerebral.
Ele pot avea aspect de hemiplegie alternă, cu deficit motor total de partea opusă leziunii
la care se asociază modificările date, mai ales, de atingerea nucleilor cranieni de aceeaşi
parte.
a. Hemiplegiile de peduncul cerebral
Caracteristică în acest caz este prezenţa paraliziei faciale de tip central, ca şi cea a
membrelor de partea opusă leziunii cerebrale.
În raport cu localizarea leziunii sunt numeroase sindroame cel mai reprezentativ
fiind cel descris de Weber, care cuprinde o paralizie ipsilaterală de oculomotor comun, cu
imposibilitatea mişcării globului ocular în sus, în jos şi înăuntru, ptoză palpebrală,
strabism divergent şi diplopie heteronimă cu midriază.
În cazul leziunilor pedunculare pot apărea: hiperkinezii, rigiditate extrapiramidală,
mişcări coreo-atetozice sau parkinsoniene, dismetrie, adiadocokinezie, asinergie, tremor
intenţional, variate tulburări oculogire, tulburări de sensibilitate.
Prin faptul că în aceste paralizii nu sunt afectate funcţiile nervoase, prognosticul
recuperator este mai bun.
b. Hemiplegiile protuberanţiale
Acestea au aceeaşi amprentă cu cea a leziunilor faciale de tip periferic, de aceeaşi
parte cu leziunea, deci alternă membrelor paralizate.
Localizarea protuberanţială poate prezenta şi alte manifestări caracteristice:
tulburări de sensibilitate alterne subiective şi obiective, superficiale şi profunde, mişcări
coreo-atetozice, ataxie, tulburări oculogire, paralizie de oculomotor extern cu strabism
convergent şi diplopie homonimă. Atingerea nervului acustico- vestibular poate duce la
surditate, tulburările de echilibru (vertije) şi nistagmus.
c. Hemiplegiile bulbare

25
 Se remarcă prin aspectul lor global, bine definit de calea piramidală că este
interesată. Nu prezintă manifestări faciale, dar în funcţie de interesarea elementelor
vecine căilor motorii se mai pot distinge: un sindrom bulbar paramedian (Dejerine) ce
asociază hemiplegiei controlaterale o hemianestezie cu disociaţie de tip tabetic şi
paralizia hipoglosului de aceeaşi parte; sindromul Wallemberg caracterizat prin simptome
dintre care se detaşează sindromul vestibular, paralizia vălului palatin, faringelui,
laringelui; sindromul Claude Bernard-Horner prin interesarea simpaticului laterobulbar.
Tulburările de vorbire de tip dizartric trebuie atent diferenţiate de cele de tip central,
recuperarea acestora trebuind să se facă diferit.
Tulburările de sensibilitate pot fi şi ele întâlnite, tipică fiind hemianestezia feţei,
termosimetria de aceeaşi parte cu leziunea. Organic, destul de frecvent pot fi întâlnite
tulburările cardio-vasculare.
Sindromul de hemibulb se prezintă cu o hemiplegie cu hemianestezie alternă, de
aceeaşi parte notându-se un hemisindrom cerebelos asociat cu fenomene din partea
nervilor bulbari şi un sindrom Claude Bernard-Horner.

 Hemiplegia medulară
Această hemiplegie este mai rar întâlnită. Respectă faţa, este de aceeaşi parte cu
leziunea, îmbrăcând aspectul sindromului Brown-Sequard care asociază tulburările de
sensibilitate profundă ipsilateral şi tulburările de sensibilitate superficială, cu disociaţie
de tip siringomielic de partea opusă, în timp ce sensibilitatea tactilă poate fi păstrată sau
numai uşor interesată bilateral.
Se mai discuta sindromul Opalski, de arteră spinală posterioară, sindrom cervical
înalt ce surprinde decusaţia piramidală, cu hemiplegie în cruce (membrul superior de o
parte şi inferior de partea opusă) sau hemiplegie de aceeaşi parte în cadrul unei
simptomatologii asemănătoare celei de hemibulb.

2.8.2.2. Clasificarea etiologică a hemiplegiei

Al doilea criteriu care poate conduce la stabilirea unui diagnostic corect al

hemiplegiei, după cel de sediu, este cauza leziunii, însă trebuie ţinut cont de vârstă,
prezenţa sau nu a unor tare cardiovasculare sau alte localizări organice, precum şi de
psihicul bolnavului.
Hemiplegiile cele mai frecvente sunt de origine vasculară, fie legate de o
hemoragie difuză sau hematom, fie de o ischemie bine sistematizată, mai ales la arterele
cerebrale anterioare sau mijlocii şi mao rar teritoriul vertebro-bazilar.
Hemiplegiile posttraumatice sunt frecvente în practica medicală putând releva
numeroase necenisme, printre care şi hematomul, cele mai frecvente fiind contuziile
cerebrale difuze, care determină, aproape în toate cazurile, alături de deficitul motor
aferent hemiplegiei şi tulburări de intelect şi comportament ce întunecă prognosticul.

26
 Hemiplegiile prin compresiunea intracerebrală sunt mult mai rare, ele fiind de
natură congenitală sau dobândite în perioada copilăriei sau mai târziu.

 Hemiplegiile prin accidente vasculare cerebrale

În lumea modernă bolile cardio-vasculare au devenit o problemă majoră de
sănătate, ajungând ca o treime din cauzele de deces să aibă la bază aceste boli dar şi
supravieţuitorii acestora rămân sever marcaţi, necesitând în grijire şi recuperare de lungă
durată. Între accidentul vascular şi hipertensiunea arterială există o strânsă legătură,
aceasta fiind incriminată în antecedente la peste jumătate din bolnavii ce au suferit de
hemoragie cerebrală şi la un sfert din cei cu infarct cerebral. Pe lângă hipertensiunea
arterială sunt şi alţi factori, deloc de neglijat. Se impune prin importanţa sa, diabetul
zaharat care are un rol deosebit nu numai în declanşarea accidentului vascular cerebral, ci
şi în rata de supravieţuire după accidentul vascular cerebral care este de patru ori mai
mică în prima săptămână de la debut, din cauza evoluţiei mai extensive a infarctizării
cerebrale. De asemenea un alt factor este ateroscleroza cerebrală care favorizează
accidentele trombo-embolice prin modificările de calibru vascular pe care le determină.
Deosebit de importante în declanşarea accidentului vascular cerebral este
implicaţia pe care o are consumul exagerat al băuturilor alcoolice. Explicaţia este că prin
creşterea alcoolemiei sunt determinate tulburări de ritm cardiac şi unele contracţii
anarhice ale miocardului, ambele putând duce la formarea emboliilor.
Tabagismul se confirmă şi el din ce în ce mai mult, a face parte dintre factorii care
pot duce la producerea unui accident vascular cerebral. S-a demonstrat că tutunul
favorizează atât hemoragia, cât şi tromboza cerebrală. Recent preocupările pentru un
tratament antiagregant preventiv, în care aspirina are un rol important, nu s-au dovedit a fi
fără riscuri dacă este practicat fără controlul periodic al indiciilor de coagulare sanguină,
favorizând accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale. Fibrilaţia atrială este şi ea
cauzătoare potenţială a unui infarct cerebral, atunci când are valori ridicate ce pot fi
verificate cu un bun indicator al capacităţii de oxigenare a sângelui, hematocritul. În acest
cadru, al factorilor predispozanţi, un loc deoseebit îl ocupă şi factorii exogeni. Astfel, un
studiu pe 300 de cazuri din care 100 ischemii carotidiene, 100 ischemii vertebro-bazilere
şi 100 hemoragii cerebrale a stabilit următorii factori: efort fizic 32,3%, febră externă
29%, stress 23,3% restul de 15,4% fiind atribuit poziţiei nefavorabile a capului şi
trunchiului pentru circulaţia cerebrală, ortostatismuuli prelungit, abuzului digestiv
(inclusiv alcool).

 Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic

Datorită mijloacelor de investigaţie neinvazivă, astăzi diagnosticul acestor
accidente este adus aproape la pefecţiune.

27
 Un studiu efectuat a arătat că majoritatea accidentelor vasculare cerebrale
ischemice au fost accidente vasculare constituite, iar restul atacuri ischemice tranzitorii.
Dintre accidentele vasculare constituite două treimi sunt diagnosticate ca infacrte
cerebrale, iar o treime ca hemoragii. Infarctul cerebral la rândul său este cauzat din cazuri
determinate şi embolii, toate cu mecanism de acţiune ischemic. Hemoragia cerebrală are
localizare intracerebrală şi subarahnoidiană. Există şi cauze necunoscute de provocare a
infarctelor cerebrale, precum şi infarctul postangiografic într-o mică propor5ie de cazuri.
După modul de producere a sindromului ocluziv a cărei consecinţă este infarctul
cerebral se discută două mecanisme: tromboza şi embolia.
Trombozele vasculare sunt mai frecvente la persoanele în vârstă, după 60 de ani,
cu incidenţă mai mare la bărbaţi şi la nivelul arterei carotide interne. Debutul este de
obicei precedat de tulburări pasagere ale circulaţiei cerebrale, denumite atacuri ischemice
tranzitorii. Consolidarea definitivă a atacului ischemic are loc, în partea a doua a nopţii
când factorii trombolici sunt într-o concentraţie serică mai redusă. Trombozele mai pot fi
produse şi de efortul fizic, stress emoţional, baia fierbinte, consum de alcool, pierderi
mari de sânge la care se adaugă infecţii şi febra ridicată, toate determinând ischemia
cerebrală, prin furtul de sânge pe care îl presupun. Progresivitatea ischemiei nu este
constantă, ea putând avea o evoluţie ondulatorie, cu ameliorări şi deteriorări alternative.3
Trombozele pot interesa diferite nivele:
- arterele mari intracerebrale unde instalarea infarctelor cerebrale poate avea loc în
decurs de câteva săptămâni sau chiar luni, atenuându-se astfel manifestările clinice ale
hemiplegiei, prin realizarea unei circulaţii colaterale satisfăcătoare, datorită redistribuirii
hemodinamice intracerebrală.
- artera carotidă internă – interesată de cea mai largă gamă de simptome clinice,
deoarece, întreaga emisferă tributară acestei artere intră în oschemie profundă, mai ales
când circulaţia colaterală sau redistribuirea aşteptată sunt de slabă eficienţă.
- artera cerebrală anterioară – unde ocluzia la origine cauzează hemiplegie de partea
opusă şi tulburări de sensibilitate de tip cortical. Îmn cazul în care leziunea interesează
hemisfera dominantă, apare afazia expresivă şi aproxia la nivelul membrelkor
neparalizate. Datorită interesării ariei motorii suplimentare de la acest nivel, tulburările
de vorbire sunt raportate şi îmn ocluzia arterei în hemisfera nedominantă.
- artera cerebrală mijlocie – poate fi afectată de la origine, cauzând hemiplegie şi
hemihipoestezie controlaterală, embolia fiind mai frecventă decât tromboze.
Manifestările sunt mai accentuate la membrul superior, faţă şi limbă. Afazia ce rezultă,
este predominant motorie la tineri şi senzorial sau global la vârste înaintate. Afazia
instalată nu se asociază cu deficitul motor al membrelor, ci doar, cel mult, cu unele
elemente de pareză facială de tip central.
- artera cerebrală posterioară – este rar implicată în accidentele vasculare, dar atunci
când este, se remarcă prin manifestări talamice, dureroase, afazie, agnozie, tulburări de
conjugare a globilor oculari şi tulburării de vedere.

28
 - trunchiul bazilar, în cazul unei ocluzii complete, evoluează spre exitus, cu tulburări
grave de conştienţă, mioză, paralizii pseudobulbare, cvadriplegie. Pot fi generate tulburări
tranzitorii sau afectarea funcţiilor trunchiului cerebral; surditate, ataxie, pierderi de
vedere care se asociază cu hemiplegia.
Embolia cerebrală îşi are localizarea la nivelul arterelor intracraniene şi este o
consecinţă a bolilor emboligene, un rol important în această direcţie avându-l grăsimile
intrate accidental în circulaţia cerebrală sau aerul. Mai rar pot fi citate ulceraţiile
ateromatoase ale aortei, endocarditate bacteriene şi reumatismale, cheagurile din infarctul
cardiac sau chiar trichineloza. Emboliile preferă arterele din partea stângă a creierului,
realitate ce nu a putut fi elucidată clinic.
Debutul este brusc şi la vârste mai tinere, cel mai des cu antecedente cardiace, în
timpul zilei, după un efort fizic mai mare. Cefaleea şi convulsiile pot fi simptome de
suferinţă generală, iar semnele focale, ca şi hemiplegia apar în raport cu vasul interesat.
După debut, în funcţie de caz, pot apărea fie ameliorări progresive datorită emigrării
embolului într-un ram fără importanţă, fie agravarea prin constituirea trombului. Clinic
apar aceleaşi manifestări ca şi trombozele.

 Hemiplegiile prin hemoragie cerebrală

a. Hemoragia cerebrală difuză este caracteristică vârstelor între 45 şi 60 de ani, cu o
incidenţă aproape egală la femei şi bărbaţi. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea
bruscă a tabloului clinic la vreme de după amiază sau seară, sub incidenţa unor stări
emoţionale sau oboseală. Această stare este precedată de congestionarea feţei şi cefalee,
urmată de vomă, respiraţie accelerată, tulburări de conştienţă, hemilplegie. Tulburările de
conştienţă sunt gradate: somnolenţă, obnubilare şi coma. Hemilplegia şi hemianostezia
sunt elemente comune ale capsulei interne. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt dintre
cele mai grave, iar dacă în zonele unde au loc sunt şi centri ai funcţiilor vitale nu sunt
compatibile cu viaţa. Hemoragia talamică se insoţeşte la fel ca şi trombozele de
hemiplegie, tulburări de sensibilitate şi există posibilitatea paraliziei privirii.
b. Hematomul intarcerebral spontan, prin hemoragie cerebrală cu dilacerarea
substanţei nervoase, duce la constituirea hieprtensiunii intracraniene.
c. Hemoragia subarahnoidiană este o consecinţă a malformaţiilor congenitale ale
poligonului lui Willis şi poate fi întâlnită şi în stări inflamatorii, micotice, ateroclerotice
sau neoplazice. Pe lângă iritaţie meningeană, după câteva zile de evoluţie se poate instala
o hemiplegie, al căror caracter şi gravitate depinde de întinderea infarctului şi ischemiei,
dezvoltate ca o complicaţie cerebrală. Epilepsia poate fi şi ea prezentă în accidentele
vasculare nonembolice.
Vasospasmul, ca îngustare a calibrului arterial de la baza creierului, perianevrismul
sau difuz, se poate evidenţia clinic sau angiografic. Comparat cu consecinţele hemoragiei
subarahnoidiene, acesta poate fi devastator, întâlnindu-se la foarte multe cazuri cu
accidente vasculare cerebrale, în intervalul dintre a treia şi a 21-a zi de la debut. Cauza

29
este acumularea sanguină, situaţie ce duce la acidoză şi hipoxie, care la rândul lor
determină inhibarea sintezei de la nivelul pereţilor arteriali. Cu ajutorul tomografiei
computerizate sau a metodei Dopller transcraniene s-au putut diferenţia formele de
spasm, segmentar sau difuz.
d. Infarctul hemoragic are o etiologie restrânsă, unde hipertensiunea arterială este
cauza cea mai frecventă, asociată cu ateroscleroza cerebrală, mai ales la vârsta a treia.
Manifestările clinice sunt asemănătoare cu cele ale infarctului şi hemoragiei cerebrale.

 Alte cauze ale hemiplegiilor

Diagnosticul unei hemiplegii trebuie extins dincolo de sfera accindentelor
vasculare cerebrale, la originea lor putând sta cauze infecţioase, autoimune sau
metabolice. O stare febrilă de exemplu ce precede hemiplegia cu câteva ore sau zile
înainte poate aduce în discuţie o viroză de tip herpetic, o encefalită sau
meningoencefalită, o endocardită bacteriană subacută, o colagenoză, un abces cerebral,
meningită bacteriană, un empiem subdural sau o tromboflebită corticală postpartum sau
postabortum, o trichineloză cerebrală.
Privite în ansamblu hemiplegiile au o simptomatologie cu elemente comune, dar cu
elemente de apreciere a evoluţiei de o mare diversitate. Trebuie avut în vedere că
principalul obstacol în calea reabilitării hemiplegicului îl reprezintă permanentizarea
tulburărilor psihice şi a celor de vorbire care încă de la început, sunt în măsură să indice
un prognostic rezervat, chiar dacă handicapul motor nu este atât de îngrijorător.

2.8.2.3. Complicaţii ale hemiplegiei

Restabilirea funcţiilor unui bolnav hemiplegic depinde de întinderea infarctului

cerebral şi apariţia complicaţiilor. Recunoaşterea promptă şi tratamentul precoce instituit
sunt în măsură să contribuie semnificativ la reabilitarea disfuncţiilor cerebrale. Nu vor fi
neglijate nici bolile asociale: hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă, diabetul
zaharat care impun un tratament paralel cu cel de recuperare. Analizând complicaţiile
bolnavului hemiplegic, au fost deosebite două categorii:
 imediate
 tardive

 Complicaţii imediate
Imobilizarea prelungită la pat prin deficit motor de tip hemiplegic conduce la
tulburări trofice cutanate, bronhopneumonie, tromboflebita membrului inferior, infecţie
urinară.

30
 La bolnavul culcat în decubit dorsal suprafeţele care suportă greutatea corpului
sunt fesele, călcâiele, regiunea omoplaţilor şi occiputul. O imobilizare prelungită duce la
tulburări ale circulaţiei venoase şi limfatice, mai ales pe teritoriul arterelor musculo-
cutanate ce traversează fesele şi irigă ţesuturile aidpoase, aponevrozele de inserţie şi
reţeaua intradermică. Muşchii rezistă bine la compresiune, însă ţesutul adipos agonizează
pe toată suprafaţa de contact. Acesta suferă o hipovascularizare prin stază venoasă
ireductibilă, pe o întindere mai mare decât cea de la suprafaţa pielii, el reprezentând
substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta şi extinde infecţia.
a. Tulburările trofice cutanate debutează la nivelul zonei sacrate, unde apare o zonă
roşie, care foarte repede evoluează spre stadiul de flictenă, în jurul căreia apar nişte pete
negre, care arată degradarea dermului şi epidermului. La nivelul călcâiului, datorită lipsei
unui strat de panicul adipos de protecţie, escara interesează aproape de la început
ţesuturile până la os. Cunoaşterea acestor tulburări au făcut posibile atât măsurile de
prevenire, cât şi cele terapeutice. Tratamentul tulburărilor trofice cutanate, deşi profilaxia
lor pare extrem de simplă el rămâne mereu în actualitate. Ele continuă să complice
tabloul clinic al imobilizărilor la pat, de aceea de bază în profilaxia acestor escare rămâne
preocuparea de a schimba din două în două ore poziţia de decubit al hemiplegicului. Din
gama de unguente sau tratamente pe care le avem la dispoziţie pentru aceste escare, se
pare că butada lui Valain exprimă cel mai bine situaţia: „puteţi aplica orice pe o escară, în
afară de bolnav”.
b. Complicaţii pulmonare datorate hipoventilaţiei alveolare, asigură predispoziţia
pentru apariţia de focare congestive pulmonare, mai ales la nivelul părţii declive. Febra
poate diminua rezistenţa întregului organism, scăderea respiraţiei tisulare, constituindu-se
un factor de agravare a stării generale a bolnavului, favorizând escarele şi infecţia
urinară.
c. Tromboflebita venelor profunde este des întâlnită la nivelul membrului inferior
paralizat, datorită returului venos deficitar prin lipsa activităţii musculare, la care se
adaugă perturbarea mecanismelor de reactivitate vasculară, la perturbarea în final a
factorilor hidrostatici ceea ce duce la trombozele venoase. Prevenirea acestor situaţii este
posibilă şi ţine de medicina fizică care are la dispoziţie masajul ascendent, drenajul venos
postural ca variantă a gimnasticii Bürger. La persoanele este recomandată asocierea
medicaţiei anticoagulante.
d. Infecţia urinară este în clinica hemiplegicului, unul din indicatorii cazurilor grave
cu tulburări psihice reziduale. Există opinii diferite asupra termenului de infecţie urinară.
Multe dintre aceste opinii afirmă că nu este vorba despre o infecţie ce trebuie tratată ca
atare, ci aceasta este cauza leziunilor urologice, de unde concluzia că nu urina trebuie
tratată, ci leziunea urologică responsabilă. Oricare ar fi interpretarea urologică, cert este
că odată instalată, succesul terapeutic poate fi instalat negativ de o mulţime de factori
între care diabetul zaharat sau prostatita cronică. Prezenţa piuriei necesită investigaţii

31
clinice şi paraclinice suplimentare, având grijă de a combate reacţia alcalină a urinei
propice infecţiei urinare.

 Complicaţii tardive
Aceste complicaţii tardive survin la distanţă la momentul de debut al hemiplegiei,
dar nu mai devreme de 30-45 de zile. Ele interesează o gamă largă de funcţiuni ale
organismului, notându-se tulburări ale aparatelor cardio-vascular, digestiv, renal,
locomotor la care se adaugă cele nervoase periferice, sexuale (vegetative) şi psihice.
Supradozele sedativelor şi miorelaxantelor împreună cu malnutriţie sunt şi ele cauze ce
influenţează negativ bilanţul fiind al reeducării bonavului hemiplegic.
a. Tulburările aparatului cardiovascluar sunt reprezentate de afecţiunile ce au
precedat accidentul vascular cerebral, dar care în evoluţie au înscris agravarea. Cauzele
cele mai frecvente ale recidivei accidentelor vasculare sunt:
- hipertensiune arterială
- tulburările de coagulare a sângelui, care trebuie supravegheate la intervale de timp
optime. Aceste tulburări, cât şi cele respiratorii îşi au originea în leziunile bulbare şi
pontine prin interesarea nucleului vegetativ al vagului şi a hipotalamusului,
manifestându-se prin: - bradicardie
- tahicardie
- hipo sau hipertensiune arterială
- tahipnee.
b. Tulburările digestive privesc contenenţa sfincteriană ca ultimă etapă a digestiei.
Defecaţia ca şi micţiunea reprezintă un act reflex de eliminare circadiană a materiilor
fecale, act ce se realizează cu participarea sistemului nervos, evidenţiindu-se un
mecanism medular reflex şi un control superior, cortical. Instalarea unei constipaţii
spastice, face medicul să recomande medicaţie miorelaxantă sau la nevoie clisme
evacuatorii.
c. Tulburările reno-veziculare tardive se întâlnesc aproape în toate cazurile de
hemiplegie, care au ca forme de manifestare: - incontinenţa urinară
- infecţie urinară cronică
- litiază urinară.
d. Aparatul locomotor aduce în prim plan tulburări mult mai importante decât apar la
prima vedere, interesănd în egală măsură musculatura, articulaţiile şi osul. Musculatura
anacianezei prelungite suferă o amiotrofie importantă. Mai grave sunt nsă retracţiile
musculo-tendinoase care se instalează permanent poziţiilor vicioase ale membrelor
plegice, cel superior fixându-se în pronoflexie, iar cel inferior în supino-extensie.
Rapiditatea cu care se instalează aceste retracţii este destul de mare, în 46 săptămâni

32
pentru a se ajunge la situaţii nu întotdeauna reversibile. La nivelul scheletului se descriu
două feluri de manifestări în evidentă opoziţie:
- osteoporoza
- paraosteopatiile
Osteoporoza poate fi considerată ca o prezenţă absolut constantă în cazurile de
imobilism prelungit, antrenând după sine şi riscul fracturilor la oasele membrelor, mai
ales la nivelul colului femural pentru partea plegică. Paraosteopatiile neurogene, mai
puţin frecvente, dar grave, survin la nivelul articulaţiei coxo-femurale şi poate fi
explozive şi insidioase.
e. Tulburările nervoase periferice, prin compresiune prelungite la nivelul
segmentelor plegice, sunt mai frecvente sub formă tronculară, având caracter de
mononevrită unică sau multiplă. Aceste tulburări interesează mai ales fibrele mielinice de
diametru mare, în timp ce fibrele amielinice îşi conservă parţial integritatea. Leziunile
sunt în raport cu intensitatea şi durata compresiunii, iar recuperarea în funcţie de
lungimea traseului nervos supus degenerării necesitând între câteva luni şi doi ani (sau
mai mult). Nervii cei mai afectaţi sunt: - sciaticul popliteu extern
- radial
- spaţiul de torsiune humeral
- nervul cubital în spaţiul retroepitrochelean
- nervii din profunzime.
Tulburările de sensibilitate ale părţii plegice fac dificilă percepţia paresteziilor de
către bolnavi, iar tulburările motorii întârzie mult desluşirea deficitului motor
supradăugat. Diabetul, insuficienţa renală şi etilismul cronic sunt afecţiuni considerate
predispozante. Un diagnostic cert este dat numai electromiografic.
f. Tulburările sexuale au o dublă subordonare: - cerebrală
- medulară.
Ele acţionează prin intermediul unor reflexe elementare, determinând în cazul
disfuncţiei lor dereglări importante: - impotenţa
- frigiditatea totală cu anerecţie
- anejaculaţie
- anorgasmie
- absenţa libidoului.
În leziunile mai joase, erecţia şi ejacularea rămân posibile, dar dispare senzaţia de
orgasm, la femei menţinându-se frigiditatea. Aceste tulburări genito-sexuale sunt dificil
de studiat deoarece nu se poate şti exact cât din ele sunt organice şi cât inhibiţie psihică
secundară.
g. Tulburările psihice tardive sunt perpetuarea tulburărilor de:
- afectivitate
- activitate
- comportament

33
 - cunoaştere
- intelectuale, instalate postictală în funcţie de caz.
Degravitatea acestora depinde de cooperarea bolnavului şi calitatea bilanţului
recuperator.

2.8.3. Fiziopatologia hemiplegiei

Din punct de vedere fiziopatologic evaluarea pacientului presupune:

 stabilirea cauzei hemiplegiei;
 dacă cauza este un accident vascular cerebral este necesară
stabilirea tipului acestuia – ischemic (90% din cazuri), hemoragic (10%), lacunar;
 precizarea zonei topografice a A.V.C.-ului, care influenţează
severitatea A.V.C.-ului, tulburările asociate deficitului motor, posibilitatea
supleierii circulaţiei afectate;
 vechimea A.V.C.;
 evoluţia spontană a pacientului după instalarea hemiplegiei;
 date despre fondul general al pacientului, alte boli asociate
(hipertensiune arterială, diabet).
Recuperarea medicală, în cazul leziunilor cerebrale se găseşte în faţa a două
categorii de funcţii, deosebind o primă grupă în care manifestările clinice, în speţă
senzitivo-motorii sunt simetrice şi nu ridică probleme diferenţiale de reeducare, precum şi
o a doua grupă în care tabloul clinic este diferit în raport cu hemisfera dominantă sau
minoră ce este afectată.
În relaţie cu lateralizarea hemisferică trebuie pusă şi recuperarea tulburărilor
senzitivo-motorii, ipsi-laterale, cauzate de o leziune cerebrală unilaterală. Deci
lateralizarea hemisferică nu trebuie considerată ca o realitate fiziologică imuabilă, fixată
în tipare odată cunoaşterea individului. Aceasta s-a dovedit a fi moderabilă pe parcursul
vieţii în special la vârstele mici.
Spasticitatea se defineşte ca fiind o varietate de creştere a tonusului muscular
legată de o exagerare a reflexului de întindere, coexistând cu hiperactivitate buclei gama.
Aceasta poate fi analizată sub trei aspecte: ca varietate a creşterii tonusului muscular, ca
exagerare a reflexului de întindere, ca o consecinţă a hiperactivităţii sistemului gama.
În hemiplegie spasticitatea trebuie evaluată la fel ca şi paralizia deoarece ea poate
jena mai mult mişcarea decât însăşi paralizia. Uneori spasticitatea poate fi prezentă chiar
din faza de debut a hemiplegiei dar se poate instala şi în fazele tardive, situaţie în care
forma este mai gravă. O accentuare a spasticităţii se poate datora şi unor stimuli
nociceptivi comuni, cum ar fi vezica urinară la care se notează infecţia, sonda sau pielea
ce are ca sarcină ulceraţia de decubit. De asemenea durerea poate declanşa un spasm
muscular care este involuntar, dar trecător după înlăturarea cauzei.

34
 Perturbările pe care spasticitatea le aduce cuplului mişcare-postură se datorează
degradării răspunsului muscular ca urmare a comenzii nervoase deficitare.

2.8.4. Diagnostic (clinic şi paraclinic)

Diagnosticul se stabileşte în urma examenelor neurologice:

a. clinice
b. paraclinice
a. Examen clinic
1. Testing motor: - analitic
- global
2. Bilanţ psihic
3. Bilanţ social
4. Bilanţ ortopedic
5. Bilanţ sfincterian

Cuantificarea deficitelor neurologice, în cazul unei hemiplegii, nu poate fi abordată

decât după ce în prealabil au fost identificate toate fenomenele nervoase, musculare şi
articulare, încadrabile în diagnosticul simptomatic al bolnavului.
Testarea clinică musculo-articulară este modalitatea prin care se apreciază, calitativ
şi cantitativ, capacitatea de mişcare a acestui sistem. Tehnica prin care este analizată
mobilitatea articulară poartă denumirea de bilanţ sau testing articular, iar cea care
apreciază forţa musculară este denumită bilanţ sau testing muscular. Aceste bilanţuri
clinice pot fi analitice, deoarece evaluează fiecare articulaţie sau muşchi în parte sau
globale şi sintetice când obiectul analizei este mişcarea cu finalizare funcţională.
Există însă o multitudine de factori de facilitare sau de inhibiţie ce pot influenţa
exprimarea motrică voluntară a hemiplegicului, de care trebuie ţinut seamă: hipertonia
musculară, sincineziile (globale, de imitaţie sau de coordonare), apraxiile (ideo-motrice,
ideatorii, constructive şi spcializate) care sunt diferite de la bolnav la bolnav. În aceste
condi5ii bilanţul motor, care să servească la cauza recuperării nu poate fi făcut decât după
ce s-au stabilit toate elementele ce sunt în măsură să inhibe sau să favorizeze motilitatea
activă.

1. Testing motor

35
 Acest bilanţ nu poate fi făcut doar sub formă analitică la bolnavul hemiplegic,
ignorând exploatarea deprinderilor motrice ce asigură capacitatea de autoservire şi
autonomia de deplasare pe care bilanţul motor global îl aduce în completarea sa.

 Testing motor analitic

Bilanţul motor analitic în cazul unei hemiplegii nu se compară cu bilanţul din
leziunile nervilor periferici. Acest bilanţ notează mişcarea globală de flexie a degetelor,
excepţie făcând uneori doar opozantul.
Forţa musculară se notează de la 0 la 5 cu menţiune în ce condiţii de facilitare a
fost obţinută. Alături de cota de forţă, se notează şi amplitudinea mişcării în grade, foarte
importantă în continuarea programului terapeutic.
Într-o hemiplegie testingul muscular nu include niciodată muşchii gâtului spinali,
diafragmul şi muşchii intercostali respiratori, deoarece sunt întotdeauna exceptaţi de la
paralizie. Musculatura abdominală, deşi rar interesată în paralizie este inclusă în tabele de
evaluare.
Testingul muscular are următorul model care pe lângă scara de la 0 la 5 are înscris
şi procentul de forţă raportat la cât ar trebui acesta să fie în condiţii normale:
- 0: absenţa contracţiei musculare (0%);
- 1: contracţia musculară fibrilară, fără deplasarea segmentelor (10%);
- 2: contracţia musculară cu deplasare de segmente dar fără a învinge gravitaţia
(25%);
- 3: contracţia musculară cu deplasare de segmente, ce poate învinge gravitaţia sau o
rezistenţă uşoară impusă de examinator (50%);
- 4: contracţia musculară ce poate învinge rezistenţe mari, dar rămâne sub valoarea
normală (75%);
- 5: contracţia musculară de forţă normală (100%).
Pentru a fi evitate erorile, testingul muscular trebuie să asigure tegumentelor
totdeauna aceeaşi poziţie. Cele mai des folosite scale de testing muscular sunt modelele
Michels şi Helol (tabelul 7,8).
Tot în cazul testelor analitice a fost încercată şi cuantificarea spasticităţii grupelor
musculare, având ca element de diferenţiere viteza de execuţie a mişcărilor. S-a notat cu:
1. viteza lentă;
2. viteza egală cu cea a căderii libere a segmentului examinat;
3. viteza mai mare decât cea a căderii libere.
În acelaşi scop a fost imaginată o scară cu cinci trepte de la 0 la 4 care diferenţiază
spasticitatea în raport cu intensitatea şi durata reflexului miotatic, considerând relevant în
prognoza evoluţiei bolii.

36
 Tabelul nr. 7. Test muscular analitic pentru membrul superior
Numele şi prenumele .......................................................................vârsta ...........................
Diagnostic etiologic .................................................................... F.O. Nr. ...........................
Data: .......................... Data: ..........................
.......... ..........
Examinator: ............... Examinator: ...............
MUŞCHII .......... ..........

Amplit.

Sincin.

Facilit.

Forţa

Amplit.

Sincin.

Facilit.
Forţa
M. Anterior
deltoid Lateral
Abd. sub Posterior
orizontală
Abd. peste Anterior
verticală Lateral
M. add. omoplaţi
M. flex. Antebraţ
M. extens. Antebraţ
M. pronatori
M. supinatori
M. extensori pumn
M. flexori pumn
M. flex. pr. Index
M. flex. pr. Medius
M. flex. pr. deg. III. IV, V
M. ext. pr. index
M. ext. pr. Medius
M. ext. pr. deg. III, IV, V
M. interosoşi dorsali
M. interosoşi palmari
Flexie

37
 Extensie
Police Abducţie
Adducţie
Opoziţie
Testul muscular se efectuează pentru toţi Participarea sincineziilor şi facilităţilor se
muşchii numai în poziţia şezând notează cu +/++/+++

Tabelul nr. 8. Test muscular analitic pentru membrul inferior

Numele şi prenumele ....................................................................... vârsta ..........................
Diagnostic etiologic ..................................................................... F.O.Nr. ...........................

Poziţia
Data: ............................. Data: .............................
Examinator:.................... Examinator:....................
...................................... ......................................
MUŞCHII

Amplit.

Sincin.

Facilit.

Amplit.

Sincin.

Facilit.
Forţa

Forţa
M. Marele fesier DV
M. Mijlociul fesier DD
DL
M. adductori DD
M. rot. ext. coapsei DD
S
M. rot. int. Coapsei DD
S
M. Cvadriceps DD
S
M. flexori ai gambei DV
S
M. Gambier ant. DD
S
M. Extensor comun al DD
Degetelor S
M. abduct ai labei picior. DD
S
M. adduct ai labei picior. DD
S
M. triceps sural DD
S
M. abdominali DD

38
DD – decubit dorsal DL – decubit lateral Participarea sincineziilor şi facilităţilor se
DV – decubit ventral S - şezând notează cu +/++/+++

 Testing motor global

Acest bilanţ vine în completarea bilanţului musculo-articular şi se remarcă prin
valoarea sa funcţională, deoarece testează calitatea mişcărilor care trebuie să aibă o
finalizare cu caracter utilitar. Examinatorul nu trebuie să intervină decât pentru a face
bolnavul să înţeleagă mişcarea, apelând la nevoie la exemplificarea ei cu membrul
sănătos. Ca regulă generală, testingul începe cu membrul superior, continuând cu cel
inferior, înseriind mişcările în ordine cerscândă a dificultăţii lor. Bilanţul motor global
conţine deci mişcări complexe unde participă simultan mai mulţi muşchi sau grupe
musculare, putând fi interesat fie unul din membrele plegice, fie hemicorpul în întregime
(exemplu aşezarea şi ridicarea de pe scaun).
Cuantificarea în acest bilanţ respectă tot o scală de cinci cu anumite criterii de
delimitare:
- 0: absenţa mişcării;
- 1: mişcarea slabă ce ilustrează numai intenţia;
- 2: mişcarea se realizează doar parţial;
- 3: mişcarea este realizată în toată amplitudinea sa, dar cu dificultate;
- 4: mişcarea se realizează cu uşurinţă, dar cu forţă şi viteză de execuţie mai scăzute
decât de partea sănătoasă;
- 5: mişcarea normală.
Testele clinice globale reprezintă aprecieri sintice, gestuale, ale stării funcţiei
neuromioartrokinetice. Au fost imaginate tot felul de teste globale, cele mai multe vizând
in special mâna, având la bază tipurile de prehensiune (priza). În ultimii ani s-a consacrat
testarea activităţilor vieţii zilnice („activities of daily living”). S-a creat astfel o nouă
generaţie de teste, diferenţiate pe grupe de boli generatoare de handicap fizic sau direct
pe tipurile de incapacitate.
Membrul superior: - ducerea mâinii la gură;
- la clavicula de aceeaşi parte sau la genunchiul opus;
- abducţia braţului sub orizontală şi peste orizontală;
- ducerea mâinii la spate;
- pronaţia şi supinaţia antebraţului;
- închiderea si deschiderea completă a mâinii;
- apucarea si lăsarea unui obiect din mâna;
- pentru diversitatea de participare a policelui s-au propus, in
relaţie cu prehensiunea următoarele forme:
- cilindrică;
- în menghină;
- sferică;

39
 - circulară;
- palmară;
- în cârlig;
- interdigitală latero-laterală;
- prin opoziţie subterminală, subtermino-laterală şi
terminală.
Membrul inferior: - menţinerea poziţiei de stand cu şi fără sprijin;
- flexia si extensia coapsei si gambei;
- analiza mersului, în care se notează modul de sprijin al
plantelor;
- cadenţa şi lungimea pasului, cu şi fără raportare la aceleaşi
mişcări executate de partea sănătoasă;
- aşezarea şi ridicarea de pe scaun;
- urcarea si coborârea scărilor.
Aplicarea „Metodei Bobath” a dat rezultate foarte bune în recuperarea bolnavilor
hemiplegici ceea ce a dus la recomandarea unor teste de evaluare vizând parametrii ce
stau la baza ordonării planului terapeutic prin mişcare.
Prima grupă a acestor elemente în măsură să asigure evaluarea evoluţiei
pacientului dar şi stadiul de recuperare a luat în obiectiv următorii parametri: integritatea
psihică şi cooperarea (SE), tonusul muscular (MT), activitatea reflexă (RA), mişcarea
activă (AM), reacţia posturală (PR), durere (PA). Cuantificarea acestor parametri, în
funcţie de valorile pe care le înregistrează, permite încadrarea unui hemiplegic în şase
stadii de evoluţie comparativ cu scala propusă de Bobath care, are doar trei stadii (1-
flască, 2-spastic, 3-de relativă recuperare).
Cea de-a doua grupare evaluează cele şase stadii pe o scală ce compară patru
nivele, de la 0 la 4 aşa cu reiese din tabelul 9.

Tabelul nr. 9. Evaluarea parametrilor de evoluţie a bolnavului hemiplegic

după metoda Bobath
PARTEA AFECTATĂ: ...............................................
A. Integritatea psihică, cooperare D. Mişcări active

0 – absentă  0 – absente 
1 – slabă  1 – prezente + sinergii 
2 – moderată  2 – amelior. sinergic. scăd. 
3 – normală  3 – normale 

B. Tonus muscular E. Reflex postural

0 – flasciditate  0 – absent 

40
 1 – flasc. spast. incip.  1 – schiţă 
2 – spastic, zone flasce  2 – vizibil 
3 – normal  3 – normal 

C. Activitate reflexă F. Durere

0 – absentă/sever afect.  0 – severă 

1 – slabă/moderată  1 – medie 
2 – medie  2 – slabă 
3 – normală  3 – normal 
NB – se va specifica locul, dacă este prezentă

Gruparea a treia de elemente reia indicatorii de evoluţie cuprinşi în tabelele

numărul 1,2 comparându-i cu bilanţurile globale publicate de alţi cercetători.

2. Bilanţul psihic
Bilanţul psihic răspunde în continuarea celui motor, unor probleme majore, între
care:
1. de a şti dacă şi în ce măsură, terapeutul poate intra în contact cu bolnavul
2. de a se orienta şi asupra modului în care percepţiile simbolice sunt sau nu
conservate, de aici decurgând geneza, execuţia şi controlul mişcării.
O problemă deosebită este de a putea diferenţia tulburările psihice de cele de
memorie, element deosebit de important în alcătuirea planurilor terapeutice de etapă.
Există trei factori care inervin simultan în grade diferite în funcţie de caz în
tulburările psihologice:
- efectul direct al leziunilor ce au generat paralizia
- reacţiile de decompensare afectivă specifice handicapaţilor fizic
- insuficienţa de pregătire psihologică a acestora, odată cu handicapul motor instalat.
Hemiplegicul depăşind perioada postacută, parcurge momente de mare încărcătură
psihică, cel mai des are tulburări de comportament trecând de la:
- stări de depresie la cele de euforie;
- egocentrism, dublate în mod nefericit de scăderea puterii de concentrare
- rigiditatea proceselor de gândire.
Aceste alterări sunt în opinia specialiştilor considerate ca cel mai mare obstacol în
calea recuperării.
Stările depresive se înscriu şi ele în bilanţul negativ asupra revalidării bolnavului
hemiplegic. Acestea intra în indicatorii de evoluţie, dar cu o scală de evaluare a
depresiunilor psihice ce pleca invers: - 0 -rar sau niciodată;
- 1 -doar 1-2 zile la 2-4 săptămâni;
- 2 -ocazional, câte 3-4 zile la 1-2 săptămâni;

41
 - 3 aproape tot timpul.
În cazul tulburărilor de schema corporală, anomaliilor proporţionale, neglijarea
membrelor paralizate, tulburărilor de organizare spaţiala în încercarea de a desena,
tulburărilor de praxie şi agnoziilor bilanţului se poate constitui ca şi criteriu de evaluare şi
prognostic recuperator în acelaşi timp.
Cele mai importante tulburări ce pot fi adevărate bariere în calea recuperării de
calitate a hemiplegiei au fost grupate de către Adams şi Hurwitz astfel:
- tulburările psihice: depresiunea, frica, pierderea iniţiativei;
- tulburări intelectuale: amnezia, scăderea puterii de înţelegere şi judecată, lipsa
perseverenţei;
- tulburări psihomotorii: agitaţie, apatie, confuzie, refuz la orice oferte, stări
delirante;
- alte tulburări psihice: agnozia, apraxia, tulburări de schemă corporală;
- alte tulburări organice: activitate sexuală, persistenţa sincineziilor, tulburări ale
câmpului vizual.
Chiar dacă nu toţi terapeuţii aprobă această clasificare, ea rămâne în actualitate
prin gama largă de tulburări cu implicaţii nefavorabile asupra evoluţiei hemiplegiilor, pe
care o aduce în prim plan.

3. Bilanţul social
Dependenţa socială vizează două mari obiective:
1. priveşte capacitatea de autoservire;
2. autonomie de deplasare.
În ceea ce priveşte capacitatea de autoservire, dar şi perspectiva unei
reprofesionalizăr, există obligaţia de a explora din ce în ce mai mult mâna hemiplegicului
atât separat, cât şi în relaţie cu mâna sanătoasă. Mâna plegică este considerată că parcurge
în evoluţia ei o etapă de mână pilon şi mână globală pe de o parte şi de mână digitală pe
de altă parte. Fiecare situaţie are trei etape de evoluţie.
Mâna pilon / globală, în etapa:
1. reuşeşte să ţină o sacoşă sau o cutie de chibrituri;
2. notează o utilizare activă, dar cu dificultate şi fără siguranţă în execuţie;
3. permite utilizarea apropiată de normal sau chiar normală.
Mâna digitală cotează tot de la 1 la 3 mişcări realizate, dar în raport de capacitatea
discriminatorie şi siguranţa execuţiei.
Mâna plegică este realizată şi în relaţie cu mâna sănătoasă sub aspectul
bimanualităţiicu trei trepte de evoluţie: 1 mâna plegică se foloseşte în condiţii pasive, 2
participă activ, dar numai în susţinere şi nu direct la actul bimanual, 3 participă real la
bimanualitate.
Şi mersului, ca cea de a doua componentă legată de autonomia de deplasare, i-au
fost atribuite multe criterii de evaluare a calităţilor sale.

42
 Un model de test ce oferă în bilanţul social se regăseşte în tabelul 10.

Tabelul nr. 10
Numele şi Anul Diagnostic
Prenumele: naşterii: etiologic:
Numele DATA EXAMINĂRII
examinatorului:
SERVIREA MESEI:
Folosirea tacâmului
Folosirea veselui
Unguerea untului pe pâine
Băut cu cana, paharul

IGIENA:
Spălarea mâinilor şi feţei
Spălarea torace/abdom./m. inf.
Pieptănat şi periat păr
Aplicarea pastei de dinţi pe periuţă
Îngrijire şi curăţare ungh.
Folosirea batistei
Folosirea prosopului
Bărbieritul

ÎMBRĂCATUL ŞI DEZBRĂCATUL:
Punere şi scoatere ciorapi
Punere şi scoatere cămaşă
Înch. şi deschidere nasturi
Punere şi scoatere pantofi
Punere şi scoatere pijama
Înch. şi deschidere fermoar
Punere şi scoatere ochelari

43
 FOLOSIREA UNOR APARATE:
Radio-TV
Maşină spălat rufe
Robot de bucătărie

FOLOSIREA UNOR DISPOZITIVE:

Înch. şi deschiderea uşii
Înch. şi deschiderea ferestrei
Înch. şi deschiderea robinetului
Înch. şi deschiderea sertarului
Ţinere şi întoarcerea paginilor unei cărţi
Înch. şi desch. unui plic

ALTE DEPRINDERI:
Folosirea foarfecelui
Util. Discului de telefon
Realizarea nodului

Se notează cu O - imposibil, PP - parţial posibil, P - posibil cu dificultate, I – independent

Considerat a fi mai important decât bilanţul motor, bilanţul social este dominat
mult de prioritatea activităţilor zilnice, avându-se în vedere că scopul final al recuperării
nu este mişcarea în sine, ci finalizarea utilitară pe care reuşeşte să o dea.
Un astfel de model de bilanţ social cu activităţi zilnice cuprinde nouă secţiuni cu
52 de diverse activităţi zilnice:
1. igiena personală (zece): spălatul mâinilor, trunchiului, picioarelor, dinţilor, baia,
bărbieritul, pieptănatul, folosirea lighranului, folosirea bazinetului;
2. îmbrăcatul (opt): haine, ciorapi, ghete, cureaua, butoni, nasturi, fermoar, şireturi;
3. activităţi manuale (optsprezece): telefonul, banii, prepararea mesei, servitul
mesei, cusut la maşină, cusut manual, robinete, comutatoare, chibrituri, apucare obiecte,
ridicare obiecte, lăsare obiecte, după necesitate şi preferinţă;
4 mersul (trei): mers pe plan orizontal, înclinat, accidentat;
5. autoservirea la masă (trei): furculiţa, lingura cuţitul;
6 activităţi ale trunchiului (două): aşezarea şi ridicarea de pe scaun;
7. transferul din cărucior (două): în pat, automobil;
8. utilizarea WC-ului (patru): deschiderea /închiderea capacului, aşezarea /ridicarea
transferul pe cărucior, folosirea accesoriilor;
9. vorbirea şi cititul (două): posibilă sau nu.

44
 Deşi specifice bilanţului psihic, vorbirea şi cititul fac parte din activităţile zilnice.
Acest model de bilanţ social, amplu de altfel cu deprinderi motrice şi abilităţi
manuale trebuie completat cu evaluarea exactă a „scorizării” nivelului motric al gestului
investigat comparativ cu valoarea normală. Pentru aceasta se recurge la o scală de cinci
trepte, atribuind valorii 5 coeficientul de 100 % scăzîndu-i valoarea progresiv:
- 5 (100%): activitatea se desfăşoară normal, în limite optime, iar accesoriile nu
reduc eficienţa.
- 4 (75%): activitatea este desfăşurată independent şi cu eficienţă, dar sub limita
normalului .
- 3 ( 50%): activitatea este independentă, se desfăşoară lent, dar în limite eficiente.
- 2 (25%): activitatea păstrează independenţa, dar este nesigură, foate lentăşi cu
finalizare necorespunzătoare.
- 1 (10%): activitatea este dependentă de un asistent, iar realizările sunt total
necorespunzătoare.
- 0 ( 0%): nici o activitate fizică nu este posibilă.
Testarea activităţilor legate de viaţa zilnică a fost extinsă tot mai mult Bateria de
teste, diferenţiază două categorii de activităţi: viaţa cotidiană şi mersul.
Pentru viaţa cotidiană s-au grupat trei categorii de activităţi: toaleta (T), îmbrăcatul
(I), şi luarea mesei (M).
 T1-mica toaletă (faţa, gâtul, toracele, braţul plegic), T2-braţul sănătos, T3-
spatele, T4-toaleta intimă, T5-piciorul sănătos, T6-piciorul plegic, T7-pieptănatul,
T8-deschiderea flacoanelor;
 I1-maieu sau sutien, I-chilot, I3-cămaşă sau combinezon, I4-pantalon sau
rochie, I5-vestă sau pulover, I6-ciorap partea sănătosă, I7-ciorap partea plegică, I8-
pantof partea sănătoasă, I9-pantof partea plegică, I10-papuci de casă;
 M1-folosirea lingurii de supă, M2-folosirea cuţitului la friptură, M3-folosirea
furculiţei, M4-umplerea paharului, M5-băut din pahar.
Calitatea execuţiei pentru toaletă şi îmbrăcat a fost scorizată pe cinci trepte, de la 0
la 4, iar pentru luarea mesei scorul a fost limitat de la 0 la 2, după cum urmează:
- 0 – imposibilitatea execuţiei - 0 – imposibilitatea mişcării
- 1 – necesită ajutor maximal - 1 – execuţia lentă dificilă
- 2 – necesită ajutor moderat - 2 –independenţă totală
- 3 – necesită ajutor uşor
- 4 – independenţă totală
Mersul a fost evaluat pe 4 trepte valorice:
0 – impotenţă totală
1 – mers susţinut activ de ambele părţi
1A – mers susţinut activ de o singură parte
1B – mers susţinut pasiv de partener sau bare paralele
2 – mers asistat

45
 3 – mers autonom pe distanţe scurte
4 – mers autonom, inclusiv urcare/coborâre trepte.
Valoarea maximă se calculează adunând scorul maxim al fiecărei activităţi (32
puncte pentru toaletă, 40 puncte pentru îmbrăcat, 8 puncte luarea mesei, 4 puncte mers =
84 puncte). În cazul unei hemiplegii scorul obţinut va fi evident mai mic şi acesta raportat
la cifra maximă de 84 va oferi indicele procentual pe care bolnavul respectiv îl are la un
moment dat.
Având în vedere importanţa socială a mersului evaluarea sa a fost realizată şi pe o
scară valorică de la 0 la 5 ca şi în cazul bilanţurilor funcţionale globale:
- 0 – mers imposibil, bolnavul neputând să păşească singur, chiar şi asistat
- 1 – mers posibil numai pe distanţe scurte, în sprijin asistat
- 2 – mers independent, în sprijin, dar lent şi nesigur
- 3 – mers independent, lent dar sigur, eficienţă la limită
- 4 – mers independent, dar nu în condiţii optime (şchiopătare, ritm inegal, necesitate
de sprijin în baston sau orteză)
- 5 – mere în limite normale sau apropiat de normal, chiar dacă necesită un sprijin
minim.

4. Bilanţul ortopedic
Datorită permanentizării retracţiilor musculo-tendinoase, hemiplegia poate duce la
poziţii vicioase ale segmentelor membrelor de partea plegică, dintre care se remarcă cea
în varus equin a labeipiciorului şi fixarea în proflexie a membrului superior. Corectarea
acestei poziţii vicioase nu mai depinde de medicina fizică şi neurologie, ci de chirurgia
reparatorie ortopedică. Aceeaşi rezolvare o va avea paraosteopatiile constituite în
vecinătatea articulaţiei coxofemurale de partea plegică.
Decizia asupra necesităţii intervenţiei chirurgicale pentru corectarea poziţiilor
vicioase aparţine medicului curant care trebuie să ateste că mijloacele şi metodele
recuperatorii au devenit ineficiente. Intervenţia chirurgicală va ţine seamă de cunoaşterea
amănunţită a biomecanicii segmentelor asupra cărora urmează să se intervină.

5. Bilanţul sfincterian
Datorită intensităţii tulburărilor sfincteriene şi a relaţiei dintre acestea şi tulburările
pshice, ambele fiind factori ce favorizează instalarea tulburărilor trofice cutanate şi a
infecţiilor urinare la bolnavii hemiplegici, este necesar un bilanţ sfincterian.
Bilanţul sfincterian vezical trebuie să precizeze tipul de incontinenţă: cu evacuare
lentă ce presupune o hiporeflectivitate vezicală sau cu emisiune precipitată determinată
de hiperreflectivitatea acesteia. Determinarea tipului de incontinenţă este necesară
deoarece se poate ordona tratamentul medicamentos şi fizioterapic.

b. Examen paraclinic

46
 Cele mai importante explorări paraclinice în patologia sistemului nervos sunt:
 Probele screening
 Probele de laborator ţintite
 Puncţia lombară
 Investigaţiile electrodiagnostice
 Metode imagistice
Probele de screening sunt obligatoriila orice pacient, indifferent de tipul de
afecţiune şi cuprind:
- hemoleucograma cu determinarea hemoglobinei, hematocitului, formulei
leucocitare;
- viteza sângelui (VSH);
- glicemia;
- colesterolul total;
- ureea sanguină;
- testele de disproteinemie;
- transaminazele serice;
- examenul sumar de urină;
- testul RBW;
- electrocardiograma (ECG);
Probele de laborator se fac pentru completarea evaluării paraclinice a pacientului.
Puncţia lombară permite analizarea lichidului cefalorahidian. Indicaţiile şi
contraindicaţiile punc5iei lombare trebuie cunoscute de personalul medical.
Investigaţiile electrodiagnostice constituie o extensie firească a examenului
obiectiv neurologic al pacientului. Ele cuprind:
- electroencefalograma (EEG);
- potenţialele evocate;
- electromiografia (EMG) şi viteza de conducere nervoasă;
EMG surprinde activitatea electrică a muşchiului, normal sau patologic, atât în
stare de repaus cât şi în contracţie.
Metodele imaginiste se află într-un process continu de perfecţionare. Aceste
metode sunt:
- radiografia simplă –craniană sau la nivelul coloanei vertebrale;
- mielografia –este o radiografie efectuată la nivelul unui segment al coloanei după
injectarea unei substanţe de contrast în spaţiul subarahnoidian;
- angiografia craniană-puţin folosită în prezent;
- ecografia Doppler- prin care se apreciază vascularizaţiea carotidiană;
- tomografia computerizată –care evidenţiază toate structurile anatomice cu o înaltă
rezoluţie spaţială;

47
 - rezonanţa magnetică nucleară (RMN)-indicată ca metodă de explorare cu o
rezoluţie mai bună decât tomografia computerizată, mai ales pentru măduva
spinării, spaţiul subarahnoidian, anatomia vertebrei şi discului intervertebral ;
- rezonanţa magnetică spectroscopică –utilizată în afecţiunile nervoase tumorale,
ischemice, metabolice;
- angiografia cu rezonanţă magnetică-deosebit de utilă în patologia vasculară
cerebrală (stenoze vasculare, anevrisme, tromboze).
2.9. Evoluţia hemiplegiei

Etapele de evoluţie ale unei hemiplegii se deosebesc în trei perioade:

1. acută
2. de convalescenţă
3. sechelară
Din punct de vedere al recuperării neuromotorii, această clasificare deşi nu este în
contradicţie cu scopurile medicinii fizice, are nevoie de unele completări, pe care le vom
regăsi în continuare.

1. Etapa acută
În evoluţia unei hemiplegii această primă etapă are o durată de circa 3-5 săptămâni,
indiferent de faptul că se pun sau nu probleme de risc vital şi implicit de reanimare şi
terapie intensivă. Până acum nu prea mulţi ani, din prudenţă se considera că recuperarea
unei hemiplegii nu trebuie abordată mai devreme de 6-8 săptămâni de la debut. Treptat,
acest termen a fost coborât, astfel că reeducarea funcţională a hemiplegicului trebuie
începută încă din perioada acută considerându-se că întârzierea sa peste 30 de zile de la
debut poate fi una din cauzele principale ale rezultatelor mai puţin favorabile.
Deşi mult timp părea paradoxală prezenţa medicului de medicină fizică alături de
neurolog, neurochirurg şi reanimator, astăzi asemenea echipe sunt tot mai des întâlnite.
Prezenţa acestora la patul comelor grave a reuşit să elaboreze decizii şi acţiuni
terapeutice, ce păreau a fi în relaţii ireconciliabile.
Starea de comă presupune absenţa oricărui răspuns psihologic comprehensibil la
un stimul extern sau nevoie internă. Deşi este exclusă cooperarea bolnavului, această
situaţie permite prestaţiilor medicinii fizice să obţină răspunsuri musculare active prin
solicitarea reflexelor senzitivo-motorii ale conştiinţei automatice.
Recuperarea neuromotorie din perioada acută s-a diferenţiat în două subetape.
Prima corespunde momentelor critice de risc vital ale stării comatoase .
Cea de a doua, corespunde ieşirii din starea de comă şi se remarcă prin dinamism
progresiv crescut urmărind limitarea ca durată a perioadei de imobilizare.
Dacă prima subetapă vizează limitarea consecinţelor sindromului de imobilizare şi
complicaţiile ce pot genera, cea de a doua subetapă acţionează asupra manifestărilor

48
neurologice, vizează obţinerea cooperării, înlăturarea tulburărilor corporale şi
redobândirea mobilităţii active.
La baza prestaţiilor în acest sens stau tehnici de reeducare motrică ce solicită
mecanismele posturale reflexe, completate de stimularea tactilo-kinestezică la început şi
vizual-auditiv în final.
La fel de importante sunt şi problemele conexe stării de comă. Astfel se datorează
asistarea respiraţiei, imobilismul prelungit cu consecinţele sale, tulburările vieţii de
relaţie.
După ieşirea din starea de comă educarea unei expectoraţii eficiente nu mai ridică
probleme deosebite pentru bolnavi, deoarece există modalităţi de stimulare a reflexului de
tuse, la care se asociază cu beneficii vizibile drenarea posturală a secreţiilor bronşice prin
alternarea la câte 2-3 ore a poziţiilor de decubit lateral.
Sechelele etapei acute a hemiplegiilor se pot sistematiza în două grupe:
- psiho-organice
- motorii
Tulburările psiho-organice au ca forme de manifestare:
- tulburările de comportament
- tulburările senzoriale
- legate de afazie.
Sechelele motorii se remarcă printr-o evoluţie fără elemente concludente de
prognoză atât timp cât bolnavul este în stare de comă.
În acest sens orientativ este următoarea schemă, ce parcurge pe trei etape distincte
parcursul posibil al unui hemiplegic (tabelul 11).

Tabelul nr. 11
Situaţie la debut Cu asistare După o lună de
kinetoterapică tratament
Atenţie Inexistentă Creşte la solicitare Se menţine
Acţiuni spontane Nici una Acte repetative Apar semne de
scurte anticipare
Ajustare posturală Minimă Apare la sumă de Preced debutul
stimuli acţiunii
Orientare temporo- Nulă Nulă Se evidenţiază pe
spaţială spaţii reduse
Coordonare vizuo- Precară Depinde intensitatea Începe să se
motrică solicitării manifeste
Percepţia vizuală Schiţează Idem Idem
Tulburări amnezice Nu recunoaşte nimic Idem Diminuă
Coordonare limbaj Logarea fără sens Debitul diminuă Debit redus,
acţiune totul fără sens concordă cu acţiunea

49
 Bilanţul final al recuperării în etapa acută fie ca succes, fie ca eşec, este determinat
nu numai de gravitatea paraliziei, ci şi de modul în care au putut fi prevenite complicaţiile
sale.

2. Etapa de convalescenţă
Convalescenţei îi revine: - stabilizarea
- remisiunea progresivă a manifestărilor psiho-motorii.
Pentru a diferenţia orientarea tratamentului recuperator din etapa de convalescenţă
a hemiplegiilor, pe baza unor criterii clinice s-a făcut o clasificare a acestora n raport de
gravitate:
- hemiplegia gravă
- hemiplegia intermediară
- hemiplegia frustă
Hemiplegiile grave, profunde nu depăşesc stadiul motricităţii primitive, de aceea
eforturile de recuperare se limitează la obţinerea autonomiei de deplasare. Chiar şi acest
minimum realizat este dificil, deoarece evoliţia acestor bolnavi este parazitată de
sindroame confuzionale grave, stări de agitaţie sau depresiune psihică accentuată.
Hemiplegiile intermediare sunt considerate cele mai mari beneficiare ale
recuperării neuromotorii, dar ele pot oferi surprize nedorite în lipsa unei conduite
reguperatoriibine individualizată.
În această etapă are loc trecerea de la paralizia flască la cea spastică. O atenţie
deosebită trebuie acordată formei de manifestare a deficitului motor care poate fi
omogen, adică să intereseze şi membrul superior şi cel inferior, în egală măsură, şi
neomogen unde predomină unul dintre membre.
Indiferent de situaţie, preocupările masokinetoterapiei se vor orienta către
motolitatea membrului superior, având ca obiectiv principal ameliorarea prehensiunii.
Planul de recuperare trebuie să cuprindă exersarea deprinderilor motrice ce
interesează autoservirea: îmbrăcatul/dezbrăcatul, spălatul şi alimentarea. Pentru femei vor
fi prezentate toate dispozitivele şi amenajările care permit efectuarea activităţilor
gospodăreşti uşoare.
O altă direcţie în care etapa de convalescenţă este chemată să contribuie este aceea
de a asigura hemiplegicului un „hobby”, o preocupare pentru ceva anume (lucru manual,
pirogravură, filatelie, modelare de figurine, lectură). Se asigură astfel o evadare de la
preocupările obsesive legate de infirmitate, spre activităţi ce pot avea în final valenţe
socioproductive bine nţeles în raport cu restantul funcţional al fiecărui bolnav. Acest
transfer de preocupare în plan afectiv este condiţia cea mai importantă în obţinerea
cooperării bolnavului.

50
 Pentru obţinerea unui bilanţ neuromotor la limita superioară a posibilităţilor
restante, trebuie avută în vedere, totalitatea demersurilor ce pot contribui la asigurarea
cooperării integrale a hemiplegicului, principalul artizan al recuperării sale. Terapeutul
întâlneşte însă deseori bariere psihice greu de trecut, deoarece bolnavul păstrează
capacitatea de a şti cum era, să aprecieze cum este şi gândul că va fi infirm restul vieţii îl
decompensează psihic. Ori responsabilitatea soluţionării acestor stări de fapte revine
întregului personal medico-sanitar nu numai echipei de recuperare, la care se asociază şi
familia, atunci când este posibil.
Perioada de convalescenţă a hemiplegiei deşi considerată a fi principala beneficiară
a recuperării neuromotorii necesită ca primă condiţie precocitate în instruirea
tratamentuluirecuperator. Atunci când este nevoie şi de reeducarea ortofonică, trebuie
pornit de la ideea că nici o investiţie de capital moral şi material nu trebuie considerată a
fi zadarnică, deoarece s-a demonstrat că recuperarea poate avea loc, nu s-au constituit ca
fenomene definitive decât un număr redus de astfel de cazuri.
Bilanţul final al recuperării din acestă perioadă de evoluţie se conturează către
limita de doi ani de la debut. Odată atinsă această limită, cuplul bolnav-recuperator are în
faţă spectrul sumbru al sechelelor neuromotorii. Medicina fizică are însă datoria să nu
abandoneze nici un hemiplegic, înainte de a epuiza toate resursele sale potenţiale de
recuperare.

3. Perioada sechelară
Stigmatul de sechelă neuromotorie atribuit unui hemiplegic cu o evoluţie dincolo
de limita celor doi ani nu mai este considerat un handicap total ireversibil.
Hemiplegicul sechelar nu se poate considera absolvit de orice obligaţie, deoarece
riscul repetării accdentului vascular, sau al comiţialităţii, pentru toate categoriile de
hemiplegie este o realitate de necontestat. În acest scop, respectarea unui regim de viaţă
igenic, dublat de o alimentaţie dietetică, săracă în grăsimi, cu reducerea excesului de
hidranţi de carbon şi desodată se impune ca o cerinţă de prim ordin. Consumul de băuturi
alcoolice este o adevărată catastrofă tentru un hemiplegic, acesta inducând o comiţialitate
cu potenţial lent. Regimul alimentar va fi completat cu evitarea suprasolicitărilor fizice şi
psihice.
Deosebit de importantă tentru toţi hemiplegicii este însuşirea şi practicarea zilnică
a gimnasticii medicale de întreţinere. Neglijarea acesteia permite spasticităţii să-şi asigure
un teren tot mai mare, fapt cu consecinţe incalculabile pentru psihicul bolnavului, aflat
totdeauna nu prea departe de limita decompensării.
Bilanţul final al hemiplegicului sechelar ridică mai puţine probleme motorii,
deoarece resursele rămase sunt mai puţin sau deloc perfectibile. În această etapă locul cel
mai important îl are bilanţul psihic şi cel social. Oricât ar fi însă de limitat bilanţul motor
este necesar pentru a găsi hemiplegicului sechelar o activitate casnică sau gospodărească,
pentru a preveni astfel, descompunerea psiho-afectivă. Asigurarea acestei categorii de

51
infirmi a sentimentului utilităţii lor, fie în familie, fie în societate, este un act de
conştiinţă, înaite de toate.

2.10. Tratament

2.11.1. Obiective tratament

Tratamentul acestei boli are mai multe obiective care pot fi în funcţie de
prognosticurile stabilite.

Speranţa vieţii imediate şi ulteriopare, deci prognosticul vital, depinde de cauza ce

agenerat hemiplegia şi de vârstă. Pe primul plan în acest caz se situează accidentele
vasculare cerebrale, urmate în ordine de etiologie posttraumatică şi cea prin compresiune
intracraniană.
Prognosticul vital se diferenţiază pe trei termeni:
- scurt
- mediu
- lung
1.Prognosticul vital pe termen scurt se referă la intervalul de timp de până la o lună
de la momentul de debut, infarctul cerebral şi hemoragia intracerebrală fiind cauzele
principale de deces, ca factori agravanţi notându-se bolile cardio-vasculare, bătrâneţea şi
diabetul.
O diferenţiere a gravităţii prognostice se poate face încă din momentul internării pe
criterii etiologice, hemoragia cerebrală fiind creditată totdeauna cu o rată mai scazută
asupra vieţuirii, comparativ cu infarctul cerebral mai puţin grav.
Luând în discuţie hemiplegiile posttraumatice, evaluarea lor prognostică se impune
cu şi mai multă acuitate, deoarece in multe cazuri situaţia aparent bună din momentul
acut se poate degrada ireversibil în orele următoare. O primă clasificare a acestei situaţii
s-a făcut recurgându-se la o scală de 5 criterii, ce urmau să dea un prognostic imediat: 1.
vindecarea completă; 2. deficit neurologic uşor; 3. deficit neurologic grav; 4.
supravieţuire vegetativă; 5. deces. O altă clasificare a considerat că durata amneziei
posttraumatice (nu intensitatea ei) ar putea fi, un criteriu de semnificaţie prognostică pe
termen scurt, considerând că o durată de până la 5 minute confirmă un prognostic
excelent, între 5-16 minute bun, între una şi 24 de ore rezervat, între una şi 7 zile grav şi
între 7-30 de zile foarte grav.
Tot în aria hemiplegiilor prin traumatism cranio-cerebral scorizarea propusă de
Glasgow este deosebit de interesantă deoarece se poate înregistră încă din faza imediat

52
postacută. Acest indice are trei elemente: deschiderea ochilor, raspunsul verbal şi calitatea
raspunsului motor oferind maxim 15 puncte pentru situaţiile normale şi minim 3 puncte
pentru cele deosebit de grave (tabelul nr 12).

Tabelul nr. 12
Deschiderea ochilor Răspuns verbal Căutarea răspunsului motor
Spontan 4 Absent 1 Execută ordine 6
La solicitare 3 Emite sunete 2 Localizează mişcarea 5
La durere 2 Cuvinte izolate 3 Realizează flexia 4
Absentă 1 Confuz 4 Flexie stereotipă 3
Normal 9 Realizează extensia 2
Absent 1

Cea mai utilă scala ca valoare predictvă este cea propusă de Sonquist şi Moergan
modificată de Mathew, la rândul ei modificată de către noi. Ea se adresează hemiplegiilor
în general, fără să ţină seamă de etiologia lor (tabelul nr. 13).
Se apeciază că la un total de maximum 100 de puncte, scorurile mai mici de 25
aduce în discuţie un prognostic vital sumbru, de răspuntie vitală. Odată depăşită această
fază, dinamica evoluţiei acestui scor devine un excelent indicator al ghidării programului
recuperator ce se prescrie în continuare.

Tabelul nr. 13
Factori Punctaj Factori Punctaj
Stare de conştienţă Funcţie motorie
- conştienţă deplină 15 - normală 33
- somnolenţă 12 - pareză moderată 20
- precomatoasă 6 - pareză accentuată 15
- comatoasă 0 - plegie severă 7
- absentă 0

Orientare Reflexie
- normală 9 - normală 4
- parţială 6 - spasticitate 2
- accentuată 3 - absentă 0
- dezorientat 0

Vorbire Sensibilitate
- normală 24 - normală 6

53
- exprimare discontinuă 15 - hipoestezie TTA moderată 3
- tulburări mixte de exprimare şi recepţie - hipoestezie TTA severă 1
10 - absentă 0
- mutism 0

Nervi cranieni Paralizia facială

- deviere neconjugată 6 - absentă 3
- deviere conjugată 0 - prezentă 0
Maximum posibil = 100 puncte

Prognosticul pe termen scurt a cunoscut o extindere şi aplicativitate continuă, fapt

dovedit prin preocupările tot mai diferite şi complexe ce au caracterizat certările în
această direcţie. În acest sens ideea de a înregistra erorile de percepţie vizuală şi de a le
colera evoluţiei globale a hemiplegicului adult este ilustrativă. Acest test a lui Albert este
semnificativ atât în prognoza mortalităţii, cât şi a recuperării sale funcţionale, indiferent
de prestaţiile clinice, de laborator sau sociale de care au beneficiat.
Percepţia este un proces prin care individul reuşeşte să integreze variaţiile
stimulilor senzoriali cu care această este în permanenţă bombardat, într-o imagine stabilă
asupra sa şi a mediului înconjurător, precum şi a relaţiilor pe care corpul său le are cu
acest mediu. Procesul este conştient de înalta eficienţă atâta timp cât nu este deteriorat de
o eventuală leziune cerebrală sau focar cu suferinţă difuză la acelaşi nivel. Erorile de
percepţie au fost definite prin tendinţa bolnavului de a ignora spaţiul înconjurător de
partea opusă celui unde se află leziunea cerebrală. Aceste dezordini aparţin stadiilor
precoce ale hemiplegiei, motiv pentru care testul a trebuit să fie simplu, uşor de
interpretat şi imposibil de realizat în timp cât mai scurt.
Testul lui Albert constă în două probe: una posturală şi o a doua de desn la limita
cea mai de jos a posibilităţilor pe care hemiplegicul le-ar putea avea. Testul postural se
consideră a fi orientativ pentru a avea şi o imagine mai globală asupra stării
hemiplegicului. Testul scris constă într-o serie de 41 de linii negre, fiecare de câte 2
centrimetri lungime dispensate la intervale relativ egale pe o foaie albă format A4 ce
urmează a fi tăiată perpendicular de către bolnav, după ce în prealabil i s-a explicat ce are
de făcut. Pacientul cu dezordine perceptuală v-a lăsa netăiate liniile dintr-o singură parte
a colii. Dacă unele linii rămân netăiate şi dacă mai mult de 70% din linii sunt netăiate
sunt pe partea cu deficitul motor al bolnavului, este clar că ne aflăm în faţa unei tulburări
perceptuale, numărul liniilor netăiate putând scoriza amploarea perturbării.
Privind retrospectiv prognosticul vital pe termen scurt suntem obligaţi să
recunoaştem, în competiţia testelor, ca scorizarea propusă de Albert îşi justifică pe deplin
utilitatea predictivă, ca şi evaluarea dinamică a restantului funcţional a bolnavului
hemiplegic adult.

54
 2. Prognosticul vital pe termen mediu se eşalonează pe durata de un an de la debut.
Studiile şi cercetările făcute prezintă bilanţuri oarecum apropiate
- 50% îşi redobândesc autonomia
- 25% rămân semiautonomi
- 17,5% nu depăşesc stadiul de grabatar
- 7,5% decedează în acest interval
Ca indicatori de prognoză vitală pe termen mediu, se pot folosi indicatori ce au
operat pe termen scurt, cu avantajul că oferă o evaluare cuantificată, deci comparabilă cu
înregistrările anterioare. O largă folosire în practica medicinii recuperatorii o are schema
următoare care se remrcă prin simplitate şi operativitate în elaborarea prognozei pe
termen mediu (tabelul nr. 14).
3. Prognosticul vital pe termen lung depinde în primul rând de zestrea de sănătate
cu care hemiplegicul se înscrie pe orbita supravieţuirii. Există un mănunchi de
manifestări clinice, care prin incidenţa lor crescută, precum şi prin caracterul lor trenant
au putu fi creditate cu indiscutabile valenţe predictive. În ordine, pot fi citate: accidentul
vascular în antecedente, incontenenţă sfincteriană, starea de conştienţă, hipertensiunea
arterială, intervalul de timp de la debut. Cu cât intervalul de timp de la momentul de
debut şi cel de abordare a tratamentului recuperator este mai tardiv, cu atât este mai
simplu pentru bolnav.
Starea de conştienţă pare a fi unul dintre indicatorii cei mai fideli. Astfel la cazurile
ce au păstrat starea de conşienţă rata de supravieţuire a fost de 68,3%, urmând cazurile cu
somnolenţă trenantă cu 16,7%, stările semicomatoase cu 9,6% şi la urmă stările
comatoase cu 3,9% supravieţuire.

Tabelul nr. 14
Indicatori de prognoză Favorabili Nefavorabili
- Revenirea din comă - Rapidă - Lentă
- Controlul sfincterelor - La 2-3 săptămâni - Întârziat
- Depresiunea psihică - Absentă - Prezentă
- Demenţă - Absentă - Prezentă
- Memorie recentă - Bună - Alterată
- Comportarea - Energică - Apatică
- Vorbirea - Normală - Afazie
- Reacţie de spijin plantar - Reinstalare precoce - Întârziată
- Balansul membrelor super. - Reinstalare precoce - Întârziată
- Atitudinea corpului - Simetrică - Asimetrică
- Mersul - Ritmic - Dezordonat
- Proprioceptivitate - Neafectată - Alterată
-Apraxie - Tranzitorie - Persistentă
- Anostognozia - Absentă - Prezentă

55
 Pentru hemiplegiile care apelează tardiv la prestaţiile terapeutice, anamneze poate
oferi elemente de prognoză în raport de durata stării comatoaese. Pentru hemiplegiile
posttraumatice limita la care se mai poate spera o recuperare funcţională semnificativă pe
grupe de vârstă, se prezintă în felul următor:
- între 20-40 ani 10-12 zile
- între 40-60 ani 6-10 zile
- peste 60 ani 4- 5 zile
Peste aceste limite şansa de supraveţuire nu depăşeşte 5% din cazuri. Efectele
nefavorabile asupra evoluţiei au existenţa unei plăgi cranio-cerebrale, precum şi epilepsia
posttraumatică.
Dintre toţi factorii ce pot influenţa negativ evoluţia reeducării funcţionale pe
termen lung a unei hemiplegii, se detaşează sindromul confuzional, comportamentul
apatic, tulburările senzoriale, dezorientarea temporo-spaţială şi asupra propriei persoane,
tensiunea arterială scăzută, prezenţa nistagmusului şi durata prelungită a comei, de
asemenea tulburările de comportament.
Asupra indicatorilor de prognoză se poate discuta mult, numărul lor fiind destul de
mare, iar interpretarea lor variabilă. Chiar şi evaluarea stărilor prezente nu este unitară,
diferind de la autor la autor. Evaluarea restantului funcţional şi implicit etalarea unei
prognoze a procesului de recuperare, se apreciază că validarea ei în timp este incertă,
deoarece nu se poate şti niciodată cât revine recuperării şi cât tratamentului
aplicat.Prognoza nu poate avea decât o valoare individuală, cu o rată de obiectivitate nu
mai mare de 30-35%. De asemenea indicatorii de prognoză nu ţin cont de „cantitatea” de
terapie de care au beneficiat bolnavii, ceea ce îngreunează modul de asepara cât aparţine
terapiei şi cât altor factori care ar fi putut influenţa „calitatea”recuperării.
Analizând evoluţia clinică a unei hemiplegii, trebuie înţeles că o serie de elemente
cu valoare semnificativă care la răndul lor sunt introduse în bilanţurile funcţionale, pot
permite elaborarea unor concluzii cu valoare predicativă. Prognosticul vital, indiferent pe
ce termen îl discutăm, este o parte a unui întreg care pentru a fi subordonat scopului său
social, adică de reintegrare în familie şi societate.

2.11.2. Tratament medicamentos

2.11.2.1. Tratament medicamentos al bolii generatoare (A.V.C.)

1. Anticoagulantele – în lipsa datelor clinice obiective folosirea acestora este

empirică. Heparina i.v. este folosită în cazurile de suspiciune de tromboză vasculară
ocluzivă, mai ales în cazul accidentelor vasculare ischemice cu o evidentă progresie a
simptomatologiei sau cu implicare în circulaţia posterioară. Warfarina poate fi folosită în
cazurile de boală aterotrombotică când nu se optează pentru intervenţie chirurgicală sau

56
în cazurile de embolie de origine cardiacă (infarct miocardic anterior, fibrilaţie arterială
sau boala valvulară).
2. Medicaţia antiplachetară poate reduce riscurile de repetare a AIT sau a
accidentelor vasculare la pacienţii simptomatici şi reprezintă o alternativă la
anticoagulante.
3. Endarterectomia se foloseşte în mod deosebit pentru stenoza de carotidă (mai ales
cea de sub 1,0 mm lumen rezidual) sub sifon.
Pentru accidentul vascular lacunar ca şi tratament este indicată terapia agresivă a
hipertensiunii.
Supravegherea echilibrului hidric în accidentul vascular acut. În general, restricţia
de fluide şi menţinerea echilibrului hidric cu ajutorul soluţiilor izotonice administrată i.v.
(cu sau fără substanţe hiperosmotice) în cazul hemoragiilor supra tentoriale sau a
accidentelor cerebeloase masive (menţinerea osmolalităţii serice al 290-310 mosmol/l).
Când se suspicionează tromboza bazilară, se folosesc numai fluide izotonice i.v. o
restricţie moderată de lichide poate fi recomandată în prezenţa infarctului cerebelos, dar
se va evita depleţia volumică intravasculară.
Supravegherea TA (tensiunea arterială) în accidentul vascular acut. Perfuzia
cerebrală adecvată trebuie să fie menţinută, mai ales în cazul unei stenoze critice,
vasospasmului sau în cazul dezvoltării edemului cerebral cu creşterea presiunii
intracraniene. De aceea, hipotensiunea (valorile TA sistolice mai mici de 140 mmHg),
trebuie evitată. Din cauza riscului dezvoltării unei noi hemoragii sau extinderii celei
existente, presiunea sistolică persistentă mai mare de 210 mmHg trebuie ajustată cu
precauţie (de obicei o diureză moderată este suficientă).

2.11.2.2. Tratamentul medicamentos pentru hemiplegie

Tratamentul medicamentos se orientează pe două direcţii principale:

- etiologic
- simptomatic.
Tratamentul etioligic vizează compensarea manifestărilor legate de cauza
hemiplegiei: - hemoragică
- prin ramolism cerebral.
Deşi există o gamă largă de substanţe medicamentoase cu acţiune favorabilă asupra
circulaţiei cerebrale, o menţiune se cuvine făcută asocierii dintre papaverină şi vitamina
B6, care intervine eficient în ameliorarea utilizării exogenului şi a glucozei de către
creierul aflat în hipoxie, accelerând nemijlocit recuperarea.
În acelaşi cadru, etiologic atunci când la originea hemiplegiei este hipertensiunea
arterială se impune coborârea sub 170mm/Mg a valorii tensiunii maxime şi la valori
convenabile la cele minime. De aceste valori depinde şi angajarea hemiplegicului într-un

57
proces kinetoterapeutic. Un rol deosebit în acest sens îl are regimul de lichide, precum şi
cel al sărurilor de sodiu şi potasiu.
O atenţie deosebită trebuie acordată şi afecţiunilor asociate: diabetul zaharat,
dislipidemia şi poliglobulia.
Tratamentul simptomatic se adresează:
- eventualelor tulburări cardio-circulatorii secundare;
- hipotensiunii de astotetism;
- spasticităţii;
- tulburărilor psihice
- atenuării sindroamelor algice, dacă acestea există.
Experienţa clinică acumulată a confirmat o activitate miorelaxantă certă pentru
următoarele trei preparate medicamentoase: - dantrolen (Dantrium);
- baclofen (Lioresal)
- diazepan (Vallium).
Toate trei preparate şi-au demonstrat eficienţa şi buna toleranţă pe termen scurt,
fără a subestima însă reacţiile adverse în cazul de supradozare.
Dantrolenul acţionează direct asupra mecanismului intrinsec de contracţie a
muşchiului, fără nici un fel de acţiune pe traseele arcurilor reflexe. Doza zilnică
recomandată nu trebuie să depăşească 100 mg de patru ori pe zi. Absorbţia intestinală se
estimează la 5-8 ore, iar beneficiile terapeutice la 7-10 zile.
Diazepanul, ca drog miorelaxant, acţionează prin:
- inhibarea presinaptică a potenţialelor de acţiune de la nivelul releului medular;
- tranchilizant;
- sedativ;
- anticonvulsivant.
Doza zilnică recomandată este de 6-10 mg pe zi în 2-3 prize, dar efectul
decontracturant este cu stări de somnolenţă. Beneficiile terapeutice se obţin la 2-3 zile.
Baclofanul se remarcă printr-o acţiune deosebit de energică asupra spasticităţii de
apartenenţă spinală. S-a dovedit a fi benefic şi în combaterea durerii, mai ales în cele în
care contractura musculară este punctul de plecare. Administrarea sa este orală cu doza
zilnică între 100-500 mg pe zi.
Pentru combaterea spasticităţii sunt recomandate benzodiazepinele, dar cu
observaţia că sedarea este mult prea puternică faţă de efectele antispastice obţinute.
Alături de terapia medicamentoasă în continuarea durerii şi-au demonstrat eficienţa
procedurile maso-kineto-fizio-balneoterapice, acupunctura, tehnicile propuse de terapie
reflexă şi de relaxare psiho-fizică.
Tratamentul medicamentos în cazul hemiplegiei se adresează unei extrem de largi
game de preparate: - hipnotice;
- sedative;
- neuroterapice;

58
 - tranchilizante;
- anxiolitice.
Rolul medicului de medicină fizică în faţa unui sindrom algoneurodistrofic este cel
de a depista cât mai devreme tulburările clinice pentru a putea acţiona în consecinţă.
Bolnavii cu instabilitate psihoafectivă sau anxioşi sunt întotdeauna mai expuşi. În
reeducarea funcţională trebuie să se ţină seama de cele două faze clinice de evoluţie:
 Prima fază, considerată de dezechilibru vasomotor, se caracterizează prin
manifestări inflamatorii prezente la nivelul articulaţiei pumnului şi mâinii, după care sunt
prinse progresiv structurile capsulo-ligamentare, tendinoase şi articulare, iar osul se
înscire cu un proces amplu şi rapid de demineralizare, interesând complementar şi
articulaţiile cotului şi umărului.
 A doua fază se caracterizează prin apariţia proceselor de scleroză,
recunoaşterea manifestărilor algoneurodistrofice, determinând retracţii musculo-
tendinoase ample, cu blocaje articulare severe, dar niciodată complete.
Tratamentul preventiv presupune recunoaşterea în faza incipientă a manifestărilor
algoneurodistroficii, iar tratamentul curativ se adresează unei game extrem de largi de
manifestări clinice, ceea ce impune un plan terapeutic cu multiple obiective:
- atenuarea durerii;
- echilibrarea tulburărilor vasomotorii şi trofice;
- reeducarea fenomenelor inflamatorii;
- atenuarea tulburărilor psihice.
Terapia medicamentoasă a bolnavului hemiplegic nu exclude, necesitatea unor
intervenţii, legate de suferinţele pe care bolnavul le are înscrise în antecedentele sale,
între care afecţiunile cardiace fie valvulare, fie tulburările de ritm trebuie riguros
stăpânite, sub strictă supraveghere de specializare.
În cazul hemiplegiilor survenite în perioada vârstei a treia trebuie acordată o
atenţie sporită tratamentului geriatric, având în vedere că senescenţa se caracterizează,
prin ea însăşi, printr-o gamă largă de modificări morfologice, fiziologice şi psihice.
Tratamentul geriatric, utilizând binecunoscutele preparate Gerovital şi Aslavital,
trebuie considerate o necesitate, contribuindu-se ca un adevărat suport al capacităţii de
reacţie a organismului aflat în situaţia de boală.
În acelaşi cadru al vârstei a treia, un loc important îl ocupă osteoporoza, pe care
imobilismul prelungit la care hemiplegicul este expus, o accentuează. Osul, din rigid şi
dur, pasiv şi static prin el însuşi, are o structură biologică vie, în perpetuă remaniere şi o
mare capacitate de transformare, modelare ş adaptare la solicitările externe. Între os şi
calciu există raporturi indisolubile, de care găsesc responsabilităţile într-un echilibru
delicat, subordonat întregului organism, fapt pentru care calciterapia stă la baza
prescripţiei medicamentoase, dar cu recomandarea prudentă pentru a evita excesele ce pot
duce la osificări aberante cu localizări în jurul articulaţiilor mari.

59
 Recuperarea hemiplegicului adult nu se poate sprijini doar pe tratamentul
medicamentos curativ, deoarece riscul repetării accidentului vascular cerebral este de
autentica realitate. De aceea lângă acest tratament curativ, trebuie asigurat un tratament
profilactic. În acest sens prevenirea tulburărilor de coagulare a sângelui are o importanţă
deosebită, pe prim plan ca medicaţie antiagregantă plachetară aflându-se aspirina, luată
în doza ce nu depăşesc 0,5 până la 1gr. pe zi. Tot în scop profilactic, trebuie supravegheat
periodic hematocitul şi hiperglicemia care aflată în exces poate fi un real factor ce
favorizează accidentul vascular cerebral.

2.11.3. Tratamentul kinetic

Tratamentul kinetoterapeutic se face în funcţie de fazele hemiplegiei.

Există o serie de principii generale ce trebuie să stea la baza alcătuirii şi executării
programuli de recuperare a hemiplegicilor, dintre care enumeram:
- datorită faptui că hemilplegicul îşi formează scheme anormale şi stereotype de
mişcare pentru a reface trebuie vor trebui suprimate cele patologice şi apoi imtroduse cele
noi;
- mişcările pacientului,cu sau fără ajutor, nu se vor executa cu effort muscular,
deoarece acesta duce la o creştere a spasticităţii prin creşterea reflexelor tonice;
- combaterea spasticităţii nu se realizeazăprin posturi statice reflex-inhibitorii ci prin
scheme de mişcare reflex-inhibitorii, care inhibă reacţiile posturale anormale şi
facilitează mişcările active autonome şi voluntare;
- hemiplegicul nu “învaţă” mişcări, ci “senzaţia” moşcărilor pentru că datorită
spasticităţii bolnavul simte mişcarea ca pe un effort excesiv, motiv pentru care se
consideră incapabil să o realizeze. Tratamentul trebui să-l facă să “simtă” tonusul
muscular normal, mişcarea şi postura ca fiind posibile;
- schemele terapeutice alese pentru un pacient, oricât ar fi de bine gândite theoretic,
trebuie imediat verificate practice, ca rezultat, în aceeaşi şedinţă.
I. Stadiul iniţial – acut – flasc
1. Obiectivele tratamentului în acest stadiu sunt:
 ameliorare funcţiilor vitale (respiraţie, deglutiţie, alimentaţie);
 creşterea “conştientizării” schemei corporale;
 ameliorarea abilităţii funcşiilor vitale;
 normalizarea tonusului;
2. Tratament kinetic propriu-zis:
 posturile
 mobilizările pasive
 exerciţiile kinetoterapeutice cu - posturile de star
- tehnicile
- elementele de facilitare

60
  Metoda Bobath – cu mobilizări pasive şi active
 Exerciţii de respiraţie
 Exerciţii de verticalizare
 Exerciţii de kinetoterapie pentru membrele sănătoase pentru
controlul trunchiului, controlul extremităţii inferioare şi controlul extremităţii
superioare.
Tratamentul postural este esenţial în asigurarea condiţiilor unei reduceri a
motilităţii active, cu condiţia să fie precoce instituit.
Aşadar prima grijă a supravegherii ortopedice prevenite, o reprezintă tratamentul
postural care urmăreşte încă din faza acută aşezarea hemillegicului într-o poziţie
funcţională bună.

II. Stadiul mediu – subacut – de spasticitate

Este stadiul în care, se opreşte procesul de redresare spontană şi pacienţii vin spre
serviciile de recuperare.
1. Obiectivele kinetoterapiei în această fază sunt:
 promovarea activităţii antagoniştilor prin inhibarea musculaturii
spastice (agoniştilor) şi facilitarea mişcărilor antagoniştilor;
 promovarea controlului musculaturii proximale în timpul unor
activităţi de performanţă crescută;
 promovarea unor scheme complexe de mişcare;
 promovarea începutului controlului motor al articulaţiilor
intermediare (cot, genunchi).
2. Tratamentul kinetic propriu-zis se va desfăşura precoce, susţinut şi intensive în
primele 6-8 luni de la accident prelungindu-se la 2 ani şi se întreţine toată viaţa. Acesta
constă în:
 posturare
 exerciţii pentru mobilitate
 exerciţii pentru stabilitate
 elemente de facilitare
 Metoda Bobath – cu mişcări pasive, autopasive, active şi mai ales
globale cu progresiune de la proximal la distal
 Execiţii pentru reeducarea mersului şi a prehensiunii
 Modalităţi de combatere a spasticităţii.

III. Stadiul avansat – de refacere

1. Obiectivele kinetoterapiei în acest stadiu sunt:
 promovarea abilităţii extremităţilor pentru a merge cât mai correct,
pentru a utiliza mâna în activităţile zilnice uzuale;
 ameliorarea controlului motor excentric;

61
  ameliorarea vitezei de mişcare;
 ameliorarea automatismului mişcărilor.
2. Tratamentul kinetic aici va cuprinde în acest stadium exerciţiile descries la
celelalte stadii, dar li se va spori gradul de dificultate. Astfel vor fi folosite:
 Metode de facilitare: - Metoda Kabat
- Metoda Frenkel
- Metoda Phelps
- Metoda Brunstrom
 Metode de inhibiţie: - Metoda Bobath
- Metoda Tardieu
 Tehnici de relaxare

Tehnici kinetice dinamice

Mobilizarea pasivă

Mobilizările pasive sunt mişcări realizate cu ajutorul unei forţe exterioare în

condiţiile unei inactivităţi musculare determinate de boală. Acestew tehnici kinetice sunt
indispensabile în recuperarea bolnavilor neurologici.
Efectele mişcărilor pasive sau multiple:
1. La nivelul aparatului locomotor:
- Menţin sau cresc amplitudinile articulare;
- Menţin trificitatea structurilor articulare prevenind degenerarea cartilajului;
- Menţin sau cresc excitabilitatea musculară;
- Diminuă contractura musculară prin întinderea prelungită a muşchiului;
2. La nivelul sistemului nervos şi asupra tonusului psihic:
- Menţine „Memoria kinestezică” prin membrele afectate prin informaţia
proprioceptivă venită de la receptorii articulari şi periarticulari;
- Menţine încrederea pacientului într-o evoluţie favorabilă aceasta urmărind
posibilităţile de mobilizare ale articulaţiilor pe toată amplitudinea de mişcare;
3. La nivelul aparatului circulator:
- Mişcările pasive ritmate au efecte asupra vaselor mici musculare şi asupra
circulaţiei venolimfatice de întoarcere;
- Previn sau înlatură edemele de mobilizare;
4. La nivelul altor aparate şi sisteme:
- Menţin trificitatea ţesuturilor segmentelor imobilizate;
- Cresc schimburile gazoase la nivelul plămânilor şi ţesuturilor;

62
 - Stimulează tranzitul intestinal şi evacuarea vezicii urinare;
Dintre modalităţile tehnice de realizare a mobilizării apsive, în recuperarea
sechelelor AVC-ului (hemiplegia) se pot folosi:
Mobilizarea pasivă pur asistată - este efectuată de kinetoterapeut, se mai numeşte
şi mobilizare manuală şi este considerată forma cea mai precisă a mobilizării pasive.
Kinetoterapeutul iniţiază, conduce şi încheie mişcarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar
insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilităţii. Mişcările pasive cu tensiuni
finale, ating de obicei amplitudini mai mari decât mişcările active.
Mobilizarea pasivă asistată presupune:
a. adoptatrea de către kinetoterapeut aunor poziţii confortabile;
b. aplicarea corespunzătoare a prizei şi contraprizei;
c. mobilizările se execută analitic;
d. secvenţa mişcării va fi decisă: de la distal spre proximal, sens care favorizează şi
întoarcerea veno-limfatică;
e. mişcările pot fi ritmate sau line;
f. schimbarea prizelor va fi bândă şi cu modificări minime ale poziţiei
mâinilor,evitând orice discomfort al pacientului;
g. durata unei şedinţe va fi de 10 minute, se poate repeta de 2-3 ori pe zi când apar
reacţiile locale: durere, contractură, pierderea de amplitudine sau generale: febră,
stare de enervare sau oboseală, spaţierea dintre şedinţe va fi mai mare sau chiar
se va suspenda pentru câteva zile.
Moblizarea autopasivă este mobilizarea executată direct de catre subiect, cu
ajutorul unei părţi a corpului sau indirect, prin intermediul unor instalaţii, de obicei
circuite cu scripeţi.
Avantajele acestei tehnici:
a. este lipsită de riscuri, deoarece pacientul întrerupe mobilizarea când are semne de
intoleranţă;
b. se pot executa şedinţe repetate şi prelungite, cu suferinţe minime şi rezultate
maximie;
c. impune supraveghere minimă, de aceea se poate executa şi la domiciliul
bolnavului, în intervalele dintre şedinţele de la sala de kinetoterapie;
d. solicită interesul pacientului;
Cele mai bune rezultate se obţin la nivelul articulaţiilor proximale şi intermediare.
Mobilizarea pasivo-activă este o formă a mobilizării pasive aplicabilă în cazul
muşchilor cu forţă musculară scăzută, care nu pot învinge nici inerţia membrului asupra
căruia acţionează. Astfel în cazul unei forţe musculare când muşchiul se contractă fără
deplasarea segmentului, mobilizarea pasivo-activă se indică pentru a ajuta efectuarea unei
mişcări sau pentru a întregi amplitudinea de mişcare.
Mobilizare activă se realizează prin contracţii musculare ale segmentului ce se
mobilizează. În funcţie de contracţia musculară (reflexă sau voluntară), va exista o

63
mobilizare activă reflexă şi o mobilizare activă voluntară. Mobilizările repetate cu
deplasarea segmentelor articulare devin exerciţii dinamice, iar cele fără deplasarea
segmentului devin exerciţii statice.
1. Mobilizarea activă reflexă, realizată de contracţii necomandate voluntar, apare ca
răspuns la un stimul senzorial. Contracţia reflexă poate fi provocată prin următoarele
metode:
 Refelul de întindere (stretch-reflexul) – întinderea bruscă a unui muşchi inervat
determină contracţia acestuia;
 Reacţiile de echilibrare sunt reflexel ce se declanşează în vederea restabilirii
echilibrului corpului, când acesta se pierde prin intervenţia kinetoterapeutuilui sau
altei forţe exterioare;
 Reflexele de poziţie poziţia ortostatică este menţinută prin contacţii musculare
declanşate involuntar pe baza unor reflexe cu punct de plecare în muşchi, labirint,
structuri articulare şi în percepţia automată a tălpilor;
Mobilizarea activă reflexă reprezintă un mijloc de stimulare neuro-musculară
atunci când mobilizarea activă voluntară este ineficientă.
Mobilizarea activă voluntară este realizată de contracţii musculare comandate
voluntar ce necesită consum energetic. În mişcarea voluntară contracţia izotonă,
dinamică, muşchiul îşi modifică lungimea, capetele de inserţie apropiindu-se prin
deplasarea segmentului.
Mobilizarea activă voluntară poate fi realizată prin următoarele tehnici:
 Moblizarea liberă (activă pură) este realizată exclusiv de pacient fără intervenţii
exterioare facilitatoare sau rezistive. În funcţie de scopul urmărit,mişcarea va avea
ca parametri: direcţia, amplitudinea, ritmul, forţa, durata şi poziţia în care se
execută
 Mobilizarea activo-pasivă(activă asistată) este contracţia dinamică realizată de
pacient cu forţa proprie a segmentului afectat, ajutată de forţe externe precum:
garvitaţia, kinetoterapeut, fără ca acesta să se substituie forţei musculare
mobilizatoare.
Indicaţii:
a. când forţa musculară are valoare 2-3, fiind insuficientă să mobilizeze segmentul
de membru contra gravitaţiei;
b. când mişcarea activă liberă se produce pe direcţii deviate;
c. când pacientul se teme să-şi mobilizeze segmentul, din cauzadurerii sau inhibiţiei;
Pentru ca mobilizarea activă să fie eficientă, trebuie să ţină cont de următoarele
cerinţe:
a. forţa exterioară să nu se substituie forţei proprii ci doar să o ajute, în caz contrar
mişcarea va deveni pasivă
b. forţa exterioară va fi aplicată pe direcţia acţiunii muşchiului asistat;

64
 c. forţa exterioară să nu fie aceeaşi pe toată amplitudinea mişcării, ci mai mare la
începutul ei, când va trebui învinsă inerţia şi la sfârşitul mişcării pentru a mări
amplitudinea;
 Mobilizarea activă cu rezistenţă – se produce cu intervenţia parţial rezistivă a unor
forţe externe cu valori mai mici sau mai mari decât forţa mobilizatoare.
Musculatura agonistă care acţionează împotriva rezistenţei externe depune un efort
de învingere sau de cedare:
a. când agoniştii înving rezistenţa externă, mişcarea este concentrică
b. când agoniştii sunt învinşi de rezistenţa externă, deşi se contractă, mişcarea este
excentrică;
Indicaţii:
a. creşterea forţei musculare;
b. creşterea rezistenţei musculare;
c. pentru dirijarea corectă a mişcării;
În aplicarea moblizărilor active cu rezistenţă se recomandă respectarea
următoarelor rguli:
a. rezistenţa se aplică pe tot parcursul mişcării active;
b. valoare rezistenţei va fi mai mică decât forţa muşchilor ce se contractă pentru
realizarea mişcării. Se va avea în vedere ca rezistenţa să nu influenţeze negativ
coordonarea mişcării;
c. când este posibil, rezistenţa să fie aplicată astfel încât să influenţeze exteroceptorii
care vor stimula mişcarea;
d. după fiecare mişcare cu rezistenţă se va introduce o perioadă foarte scurtă de
relaxare;
e. ritmul mişcărilor active cu rezistenţă va fi în funcţie de valoarea rezistenţei:
rezistenţă mare-ritm rar, rezistenţă mică-ritm frecvent;
f. foarte importantă este stabilizarea segmentului pe care îşi are originea muşchiul ce
se contractă. La realizarea ei contribuie: musculatura stabilizatoare, mijloacele
implementate de fixare (presiunea manuală), poziţia de start.
Rezitenţele externe (adaptate condiţiilor de desfăşurarea cercetării) sunt
reprezentate de:
- gravitaţie, care acţionează pe direcţie verticală;
- rezistenţa manuală opusă de kinetoterapeut, care este cea mai valoroasă, acţionează
direct asupra muşchiului şi se adaptează forţei acestuia;
- autorezistenţa-rezistenţa opusă de pacient direct prin greutatea segmentelor;
- obiecte portative: mingi, gantere, sticle umplute cu apă.

Tehnici kinetice statice

Există două posibilităţi de aplicare a acestei tehnici: - contracţia izotermică

65
 - relaxarea musculară.
Contracţia izotermică nu se va aplica în cazul acestei afecţiuni întrucât prin
creşterea solicitării ventriculului stg. determină creşterea TA şi a frecvenţei cardiace, iar
HTA constituie principala cauză în apariţia hematomului de nuclei bazali.
Relaxarea musculară
Relaxarea este definită ca fiind procesul prin care un sistem care a fost scos din
starea de echilibru, revine la echilibrul iniţial sau la o altă stare de echilibru.
În fiziologia musculară relaxarea reprezintă opusul stării de activitate a unui
muşchi, deci starea de repaus a lui, iar în fiziologia sistemului nervos reprezintă inversul
stării de tensiune nervoasă.
Relaxarea se obţine prin aplicarea unor tehnici speciale, dar este în acelaşi timp şi
consecinţa tehnicilor de tonifiere şi inversare a antagoniştilor.
Cele mai folosite metode de producere a relaxării sunt:
- conştientizarea stării de relaxare musculară ca stare inversă contracţiei musculare;
- posturarea segmentului în sprijin absolut pe un plan orizontal cu suspendarea
oricărei activităţi musculare în segmentul respectiv;
- scuturarea ritmică a segmentului vizat;
- masaj blând la nivelul muşchiului contractat.

Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă

Tehnicile FNP fundamentale pot fi utilizate cu sau fără cooperarea pacientului.

Prizele mâinilor. Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele
musculare, tendoanele, articulaţiile care intră în schema de mişcare este considerată un
mecanism de facilitare.
Comenzile şi comunicarea. Vocea, tonul, cuvintele pronunţate de către
kinetoterapeut au un rol în calitatea răspunsului. Comenzile ferme, puternice constituie
stimuli pentru o acţiune intensă, iar comenzile blânde sunt favorabile situaţiilor în care
mişcarea produce durere.
Întinderea. Un muşchi va răspunde cu mai multă forţă după ce a fost întins.
Întinderea poate fi realizată manual şi prin utilizarea schemelor Kabat.
Tracţiunea şi compresiunea. Prima favorizează mişcarea, iar a doua favorizează
stabilitatea.
Rezistenţa maximală. Executarea mişcării împotriva unei rezistenţe maximale, darr
care permite executarea ei determină o creştere a forţei musculare. Rezistenţa maximală
determină o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice în cadrul schemei de
mişcare spre grupele slabe.
Secvenţialitatea normală a acţiunii musculare. În cadrul dezvoltării motorii,
controlul motor proximal apare înaintea celui distal. Odată dezvoltat, acest control,
secvenţialitatea mişcărilor normale se face de la distal spre proximal. Antrenarea

66
controlului motor se începe cu componenţa proximală, iar după rezolvarea acesteia se va
trece la cea distală.
Întărirea. Creşterea forţei musculare se poate obţine prin:
- iradierea de la membrul sănătos către cel bolnav;
- reflexele tonice ale gâtului şi cele labirintice;
- reflexele de flexie şi extensie;
- reflexele de postură şi echilibru;
- vizualizarea directă a mişcării.

Metode de reeducare neuro-motorie

Metoda Kabat – este o metodă de facilitate proprioceptivă neuro-musculară

aparţinând doctorului Herman Kabat. Aceasta a constat că, descărcarea primară vine de la
cortexul motor prin calea cortico-spinală şi neuronii intermediari la celulele conului
anterior al măduvei, însă răspunsul este influenţat de gradul de excitaţie la cerebel,
nucleii bazali şi trunchiul cerebral. Aceste excitaţii influenţează intensitatea mişcării,
tonicitatea şi coordonarea mişcării. Interdependenţa funcţională a centrilor motori
superiori determină în majoritatea cazurilor tulburări asociate astfel încât există tulburări
nu numai ale forţei, ci şi ale coordonării. Ideile principale pe care dr. Kabat şi-a
fundamentat metoda sunt:
- excitaţia subliminală necesară unei mişcări poate fi întărită, facilitată cu stimuli din
alte surse;
- facilitatea maximală se obţine prin exerciţiu intens, cu maximum de efort sub
rezistenţă.
Metoda Frenkel – se foloseşte pentru recâştigarea coordonării. Metoda cuprinde o
serie de exerciţii care se execută cu controlul vederii. Reeducarea mersului se face sub
controlul senzorial, pacientul urmărind păşirea. Noaptea sau cu ochii închişi nu poate
merge, deoarece acest control scade.
Metoda Voyta – metodă ce aparţine medicului neuropsihiatru ce i-a dat numele,
constă în stimularea proprioceptivă a unor puncte ce vor determina contractura reflexă a
musculaturii adiacente. Autorul descrie patru puncte de referinţă principale şi patru
puncte auxiliare.
La nivelul membrelor superioare:
- Puncte principale sunt condilul humeral intern şi apofiza stiloidă a radiusului;
- Punctele auxiliare sunt marginea anterioară a acromionului şi marginea medială a
omoplatului;
La nivelul membrelor inferioare:
- Punctele principale sunt reprezentate de condilul femural intern şi calcaneu;
- Punctele auxiliare se găsesc la nivelul capului femural în plica inghinală şi al
marginii posterioare a marelui trohanter.

67
 Masajul ca metodă de reeducare neuro-musculară.
Masajul constă în prelucrarea metodică a părţilor moi ale corpului printr-un
ansamblu de procedee manuale în scop profilactic sau terapeutic.
La pacienţii cu hematom de nuclei bazali interesează efectele masajului asupra
tegumentului, sistemului muscular, circulator şi nervos.

La nivelul sistemului circulator:

- favorizează circulaţia de întoarcere uşurând activitatea cardiacă;
- favorizează resorbţia edemelor;
- creşte fluxul sanguin ca o consecinţă a activităţii circulaţiei de întoarcere.
La nivelul sistemului neuropsihic masajul induce efecte sedative, analgezice.
La nivelul sistemului muscular masajul are efecte:
- stimulare – se induc prin manevre scurte, cu intensitate progresiv crescândă
muşchilor hipotrofici, neantrenaţi;
- relaxante – se induc prin manevre lungi, blânde, neîsoţite de presiuni;
- decongestive – se induc prin manevre blânde muşchilor solicitaţi într-un efort
important.
La nivelul tegumentului:
- produce vasodilataţie;
- previne apariţia tulburărilor trofice prin masaj la nivelul punctelor de contact cu
suprafaţa de sprijin.
Procedeele masajului sunt sistematizate astfel:
1. Procedee principale care se aplică în următoarea succesiune: netezire,
fricţiune, tensiuni, frământat, tapotament, vibraţii.
2. Procedee secundare care sunt reprezentate de: rulat şi cernut, presiuni,
tracţiuni, tensiuni şi scuturări, ciupiri şi pensări.
Contraindicaţiile masajului:
- procese inflamatorii active;
- orice boală acută sau în faza de evoluţie (TBC, neoplasm)
- boli ale pielii: dermatoze, micoze, eczeme, neoplasme cutanate;
- afecţiuni psihogene;
- osteoporoza;
- tumori osoase benigne sau maligne;
- fragilitate vasculară.

Terapia ocupaţională

Terapia ocupaţională sau ergoterapia este un mijloc terapeutic care utilizează

activităţi productive pentru restabilirea capacităţii funcţionale normale. În acelaşi timp

68
stimulează pacientul să se poată autoservi, deplasa, să practice anumite jocuri, sporturi,
activităţi zilnice.
Obiective:
- reeducarea motorie;
- reeducarea gestuală în vederea corectării disabilităţilor;
- atenuarea şocului psihic la revenirea pacienţilor în societate, prin trecerea de la
inactivitatea forţată la activităţi curente;
- stimularea gândirii pozitive;
- stimularea încrederii în sine.

Mijloace psihice

Hematomul de nuclei bazali este un stresor puternic ce induce perturbări la nivelul

comportamentului psihic, pacientul devenind anxios, melancolic, cu prag scăzut la durere
şi uneori poate fi însoţit de agitaţie psiho-motorie. Aceste perturbări sunt de cele mai
multe ori reversibile datorită mecanismelor de reglare de care dispune psihicul uman.
Mecanismele de reglare pot fi externe sau interne (autoreglarea).
Reglarea externă cuprinde consilierea ce constă într-un sistem de acţiuni realizate
în vederea modificării comportamentului pacientului. În acest sens, kinetoterapeutul va
utiliza un stil empatic de comunicare verbală şi nonverbală (gesturi, mimică, atitudini)
prin care pacientul percepe că i se acordă atenţie deosebită, este respectat ca individ.
Autoreglarea reprezintă capacitatea individului de a se cunoaşte şi aprecia în raport
cu anumiţi parametri pe care trebuie să-i obţină în urma programului de recuperare.
Autoreglarea cuprinde antrenamentul mintal sau mişcarea evocată ce reprezintă
imaginea mentală a acţiunii motrice, fără efectuarea ei concretă. Studii de
electrofiziologie a SNC au demostrat că în cursul unei mişcări evocate, la nivelul
cortexului au loc 80% din modificările ce se produc în timpul unei mişcări concrete.
La baza antrenamentului mental se află mecanismul reprezentărilor ideomotorii, al
imaginării.
Această metodă presupune: participarea conştientă a pacientului, angajarea
limbajului interior, al autocomenzilor.
Avantajele antrenamentului mintal:
- se poate aplica în orice etapă a recuperării, cu efort maxim în perioada de
imobilizare, exersarea mentală constituind un mijloc de menţinere a memoriei
kinestezice;
- reduce durata recuperării;
- solicită participarea activă şi motivată a pacienţilor în aplicarea tehnicilor
psihoterapeutice (relaxare, autosugestia, gândire pozitivă, încredere în sine) care
însoţesc antrenamentul mental.

69
 OBIECTIVELE ŞI CONŢINUTUL PROGRAMULU DE RECUPERARE
PENTRU SECHELELE NEUROLOGICE ALE AVC – ULUI (HEMIPLEGIA)

Plecând de la un plan general de tratament şi ţinând cont de principiile

kinetoterapiei, am individualizat programele de recuperare ale pacienţilor în funcţie de
următorii parametri:
 specificul hematomului de nuclei bazali;
 afecţiuni somatice preexistente;
 restantul funcţional;
 vârsta pacientului;
 capacitatea fizică generală;
 posibilităţile de cooperare ale pacientului.
Programul kinetic a fost structurat pe două etape:
Etapa 1 – durează în medie 10 zile şi are în vedere prevenirea complicaţiilor.
Obiective:
a. relaxarea fizică şi psihică;
b. prevenirea complicaţiilor de decubit;
c. menţinerea imaginii kinestezice.
a. Relaxarea fizică şi psihică
 Metoda Parrow – pacientul în decubit dorsal, nemişcat, respiră liber,
neforţat cu o fază a expiraţiei şuierată. Durata 5-10 minute.
 Metoda Maccagno – pacientul în decubit dorsal cu membrele superioare sus pe
lângă cap şi membrele inferioare extinse la maximum posibil. Se relaxează şi se
întinde din nou. Se repetă de 10 ori.
 Metoda Voyta – se aplică din decubit dorsal, decubit lateral, patrupedic. Durata 20
sec. pentru fiecare stimulare.
Pacient: în decubit dorsal, braţele pe lângă corp, capul întors de partea stimulării.
KT: P: cu policele orientat oblic, la nivelul spaţiului intercostal 3-5;
CP: la nivelul liniei din prelungirea oaselor zigomatice de partea opusă prizei.
Se repetă dreapta, stânga de câte două ori fiecare.
Pacient: în decubit lateral, cu sprijin pe trohanterul mare, genunchiul flectat, călcâiul
în continuarea liniei interfesiere, piciorul formează 90 grade cu gamba.
KT: P: cu podul palmei pe spina iliacă antero-superioară;
CP: în 1/3 inferioară a scapulei, pe tuberozitatea de inserţie a muşchiului romboid.
Pacient: pe genunchi, sprijin pe coate, braţele abduse, capul întors de partea stimulării.
KT: P: cu podul palmei la nivelul regiunii sacrococcigiene;
CP: regiunea occipitală.
Indicaţii metodice:

70
- metodele de relaxare se vor aplica înaintea, în timpul şi la sfârşitul programului de
recuperare;
- este important să se stabilească care metodă de relaxare se potriveşte mai bine
pacientului.
b. Prevenirea complicaţiilor de decubit
Posturi:
 Posturarea în decubit dorsal:
- capul va fi aşezat simetric pe o pernă;
- trunchiul este de asemenea simetric;
- o pernă mică poate fi plasată sub umărul afectat susţinându-l la acelaşi nivel cu cel
neafectat;
- membrul superior este cu braţul, cotul extins, antebraţul suspinat, sprijinite pe o
pernă care să asigure o poziţie antideclivă a acestora, degetele extinse (menţinute
eventual cu un prosop mic rulat); (fig. 3)

Fig. 3.

- membrul inferior în poziţie neutră prevenind rotaţia externă prin folosirea unor
perne sau suluri de pătură.
 Posturarea în decubit homolateral:
- spatele pacientului va fi paralel cu marginea patului, capul va fi plasat pe o pernă,
simetric, dar nu în flexie;
- umărul în rotaţie externă;
- cotul în extensie, degetele în extensie sprijinite pe pat sau în afara suprafeţei de
sprijin încurajând astfel extensia lor;

71
 - membrul inferior uşor flectat din genunchi şi extins din şold;
- la nivelul trunchiului, posterior se va plasa o pernă pentru a preveni rostogolirea în
decubit dorsal;
- membrul inferior neafectat este în flexie la nivelul şoldului şi genunchiului.
 Posturarea în decubit heterolateral:
- spatele va fi paralel cu marginea patului, perna la nivelul trunchiului posterior,
capul fiind plasat simetric pe pernă;
- umărul este în flexie de 90 grade, braţul, antebraţul sprijinite pe o pernă;
- membrul inferior va fi în flexie la nivelul genunchiului şi şoldului, susţinut pe o
pernă.
 Posturarea în decubit ventral:
- capul, trunchiul, membrele inferioare să fie poziţionate pe aceeaşi linie;
- braţul afectat este întins sus, iar în mână se va pune un prosop rulat;
- picioarele în afara saltelei meţinând astfel un unghi drept cu gambele.
Observaţie: respiraţia este îngreunată, motiv pentru care această postură nu va fi
menţinută mult timp.
 Posturarea în aşezat:
- trunchiul simteric în extensie, articulaţiile coxo-femurale şi genunchilor în flexie
90 grade;
- membrul superior afectat va fi posturat pe un suport aşezat în faţă, cot uşor flectat,
pumnul şi degetele în poziţie funcţională.
Se va evita căderea capului şi trunchiului de partea afectată, rotaţia internă şi
adducţia braţului, flexia cotului, pronaţia antebraţului, flexia pumnului şi degetelor
membrului superior afectat.
- la nivelul membrului inferior se vor evita: extensia şoldului şi genunchiului cu
adducţia şoldului;
- se va poziţiona piciorul în flexie de 90 grade evitându-se flexia plantară.

 Posturi antideclive:
Ridicarea membrelor inferioare, cu ajutorul pernelor, sulurilor, antebraţul va realiza
un unghi ascuţit cu braţul, iar mâna va fi plasată în poziţie verticală.
 Posturi pentru facilitarea respiraţiei:
- trunchiul este ridicat cu ajutorul unor „perne în trepte” sau cu ajutorul părţii mobile
a patului;
- poziţii de decubit lateral sau aşezat.
Indicaţii metodice:
- pacientul să fie cât mai relaxat;
- posturile se menţin de la 10 min - 2 ore, schimbâdu-se relativ frecvent atât pentru
profilaxia escarelor, a atitudinilor vicioase, cât şi pentu faptul că presiunile
exercitate pe diferite segmente au valori de stimuli;

72
 - se va acorda atenţie lenjeriei proprii şi a celei de pat, care trebuie să fie întinsă
perfect, să nu prezinte cute;
- se indică pacientului să execute respiraţii profunde, pe timpi egali de 4" sau 8".
 Gimnastica musculară Burger:
- decubit dorsal cu membrele inferioare la 35° menţinute în sprijin pe o pernă timp
de 2-3 min;
- se trece în aşezat la marginea patului, cu gambele în atârnat la 35°. Se menţine 2-3
minute;
- decubit dorsal 4-6 minute.
Acest ciclu se repetă de 2-3 ori.
 Întoarcerea din decubit dorsal în decubit lateral:
Pacientul: în decubit dorsal, braţele încrucişate la nivelul pieptului, genunchiul de
partea întoarcerii extins, iar cel controlateral flectat cu planta pe pat.
KT: plasat în lateral de partea întoarcerii, P pe fesa opusă, CP la nivelul umărului de
partea opusă întoarcerii.
Acţiunea: tracţiunea simultană a bazinului şi a umărului până când pacientul ajunge în
decubit lateral.
 Întoarcerea din decubit dorsal în decubit ventral:
Pacientul: în decubit dorsal cu cotul pe partea întoarcerii flectat, mâna la ceafă, iar
mâna de partea opusă aşezată pe piept, piciorul opus addus, aşezat peste celălalt.
KT: plasat în lateral de partea întoarcerii, P pe fesă, CP la nivelul umărului opus
întoarcerii.
Acţiunea: se aduce pacientul în decubit lateral şi se continuă întoarcerea până se
ajunge în decubit ventral: braţul de partea întoarcerii se duce prin lateral pe lângă corp,
iar capul se răsuceşte în direcţia KT.

 Ridicarea în aşezut:
Pacientul: în decubit lateral, cât mai aproape de marginea patului, genunchii fiind
plasaţi în afara planului patului, mâna validă pe umărul KT, cealaltă pe pat.
KT: plasat înaintea pacientului în fandare laterală, P pe omoplatul pacientului, CP la
nivelul coapsei acestuia.
Acţiunea: la comanda KT, pacientul duce picioarele în afara planului patului
împingând în mâna plasată pe pat, iar KT trage de trunchi în sus şi de picioare spre
înainte şi în jos.

Mobilizări pasive

Mobilizări pasive pentru membrele superioare:

73
 Pacient: în decubit dorsal cu braţul în abducţie la 90 de grade, palma braţului afectat
pe torace;
KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;
Acţiune: apropierea braţului de torace şi alunecarea palmei pe piept (adducţia
omoplatului); 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu braţul în abducţie la 90 de grade, palma pe suprafaţa
patului;
KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;
Acţiune: apropierea braţului de corp prin alunecarea pe suprafaţa patului. KT împinge
de cot şi menţine umărul în poziţie iniţială, 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, antebraţul la 90 de grade;
KT: plasat lateral, P pe 1/3 distală a antebraţului, CP pe umăr;
Acţiune: ridicarea braţului înainte şi fixarea umărului pe planul patului prin CP
(flexie); 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit lateral, braţul în abducţie la 90 grade, cotul flectat;
KT: se află în lateral, P pe 1/3 distală a antebraţului, CP pe umăr;
Acţiune: coborârea antebraţului sub planul patului (rotaţie internă); 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu braţul în abducţie la 90 de grade, antebraţul perpendicular
pe braţ;
KT: în lateral, P la nivelul palmei pacientului, CP pe braţ;
Acţiune: flectarea antebraţului pe braţ şi rebenire; 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, braţul pe lângă corp;
KT: în lateral, P: policele pe dosul palmei pacientului, celelalte patru degete în palma
pacientului, CP pe antebraţ, deasupra articulaţiei pumnului;
Acţiune: pronaţia şi supinaţia mâinii; 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, antebraţul flectat la 90 de grade, pe verticală;
KT: în lateral, P: la nivelul degetelor 2-5, CP pe antebraţ, deasupra articulaţiei
pumnului;
Acţiune: flexia-extensia mâinii pe antebraţ, mişcări circulare din articulaţia pumnului;
4 x 2 repetări. (fig. 4)

Fig. 4.

74
 Pacient: în decubit dorsal, antebraţul flectat la 90 grade, pe verticală;
KT: în lateral, P: la nivelul policelui, CP pe celelalte 4 degete;
Acţiune: flexia-extensia policelui, mişcări circulare în ambele sensuri; 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, braţul pe lângă corp;
KT: în lateral, P: la nivelul fiecărui deget începând cu degetul mic; 2 x 2 repetări
Pacient: în decubit dorsal, braţul pe lângă corp;
KT: în lateral, P: la nivelul degetelor pacientului, cu intercalarea acestora, CP pe
antebraţ, deasupra articulaţiei pumnului;
Acţiune: se trage mâna pacientului printr-o mişcare de extensie; 2 x 2 repetări. (fig. 5)

Fig. 5.

Pacient: în decubit lateral, genunchii în flexie, braţul flectat la 90 de grade pe torace;

KT: este plasat în spate, P pe cot, CP pe umăr;
Acţiune: abducţia şi rotaţia externă a braţului prin ridicarea antebraţului de pe torace
la 90 de grade revenire; 4x2 repetări;
Pacient: în decubit ventral cu umărul în afara patului;
KT: În lateral, P pe 1/3 distală a braţului, CP pe umăr;
Acţiune: coborârea braţului în atârnat, cu uşoare tracţiuni exerditate pe braţ şi cu
fixarea umărului prin prin CP; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit ventral, cu braţul în abducţie, cotul extins;
KT: în lateral, P pe cot, CP pe umăr;
Acţiune: adducţia braţului şi atingerea fesei opuse cu degetele; 3x2 repetări.
Pacient: în decubit ventral, braţul pe lângă corp;
KT: în lateral, P pe cot, Cppe umăr;
Acţiune: ridicarea braţului de pe planul patului cu alunecarea palmei pe pat, uşoare
tensiuni la capătul cursei descrise de braţ; 3x2 repetări.

Mobilizări pasive la nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;

75
 KT: în lateral, P pe genunchi, CP sub gleznă;
Acţiune: ridicarea piciorului spre verticală, genunchiul extins şi revenire; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioareextinse;
KT: în lateral, P deasupra gleznei, CP sub genunchi;
Acţiune: flexia gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin, extensia genunchiuluişi revenire
în poziţia iniţială; 4x2 repetări (vezi fig. 6).

Fig. 6.

Pacient: în decubit dorsal cu genunchii flectaţi (plantele pe planul patului)

KT: înaintea pacientului, P pe genunchi, CP pe faţa dorsală a piciorului;
Acţiune: ducerea genunchiului spre exterior şi revenire; 4x2 repetări.
Indicaţie: CP se exercită astfel încât să nu permită ca partea internă a piciorului să
părăsească suprafaţa patului.
Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;
KT: înaintea pacientului, P sub gleznă, CP pe pertea laterală a genunchiului;
Acţiune: ducerea membrului inferior spre lateral apoi în sus invers aşezându-l pe
membrul controlateral (abducţie şi adducţie); 4x2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, membrele inferioare extinse;
KT: În lateral, P la nivelul degetelor piciorului, CP la nivelul piciorului din lateral;
Acţiune: flectarea degetelor spre talpa piciorului şi extensia lor; 5x2 repetări.
Pacient:în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;
KT: în lateral, P pe faţa plantară a piciorului, Cppe gambă deasupra gleznei;
Acţiune: - flexie dorsală-flexie plantă; 4x2 repetări.
- inversie-revenire; 4x2 repetări.
- rotări din gleznă în ambele sensuri; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit ventral, cu genunchii flectaţi;
KT: plasat la piciorul pacientului, P pe faţa anterioară a gambei, deasupra gleznei;
Acţiune: flexia-extensia genunchilor, simultan şi alternativ; 5x2 repetări. (vezi fig.7)

76
 Fig. 7.

Pacient : în decubit vental, membrul inferior cu care se lucrează flectat din articulaţia
genunchiului, celălalt extins;
KT: plasat în lateral, P pe faţa anterioară a genunchiului, CP la nivelul şoldului de
aceeaşi parte;
Acţiune: abducţia şi adducţia coapsei; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit ventral, membrul inferior flectat, celălalt extins;
KT: plasat lateral, P pe faţa anterioară a genunchiului, CP la nivelul bazinului;
Acţiune: extensia coapsei pe bazin şi revenire; 4x2 repetări.
Indicaţii metodice:
- poziţia pacientului trebuie să fie cât mai comodă astfel încât să nu presupună efort
pentru menţinerea ei;
- se mobilizează iniţial articulaţiile de la nivelul hemicorpului neafectat; mobilizările
se vor executa în sens proximo-distal;
- capul pacientului să fie întors de partea segmentului mobilizat inducând relaxarea
acestuia (reflexul tonic al cefei);
- se vor eviya manevrele bruşte sau prea energice în mobilizarea pasivă deoarece pot
cauza accidente precum: întinderi şi rupturi musculo-ligamentare, hidrartroze,
fracturi;
- mobilizările pasive vor fi executate cu amplitudini crescânde atingând treptat toată
amplitudinea posibilă;
- ritmul este lent, dar treptat viteza de execuţie va creşte;
- fiecare mişcare se va executa de 3-5 ori în primele zile, ulterior numărul de repetări
va creşte (odată cu viteza de execuţie) ajungându-se la 10 repetări pentru fiecare
mişcare;
- dacă o anumită mişcare declanşează dureri se va executa acea mişcare cu anumită
amplitudine redusă până la limita apariţiei durerii sau eventual se va renunţa la ea
pentru 2-3 zile;

77
 - mobilizările pasive au drept scop menţinerea mobilităţii articulare, a elasticităţii
musculare şi nu în ultimul rând a engramei kinestezice, aceasta putând fi
compromisă de imobilizarea prelungită.

Mobilizări autopasive

La nivelul membrelor superioare

Pacient: în decubit dorsal, mâna pe partea hemicorpului neafectat cuprinde cele patru
degete ale mâinii controlaterale;
Acţiune: flexia şi extensia mâinii ţi a degetelor; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, policele mâinii afectate este cuprins de primele trei degete
ale mâinii opuse;
Acţiune: circumducţii ale policelui şn ambele sensuri; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal apucat cu mâna neafectată la nivelul articulaţiei pumnului;
Acţiune: ridicarea braţului, îndoirea cotului deasupra capului, întinderea cotului şi
revenire la poziţia iniţială; 3x3 repetări.
Pacient: şn decubit dorsal, membrul superior de mobilizat extins, apucat la nivelul
articulaţiei pumnului cu mâna opusă;
Acţiune: flexia antebraţului pe braţ, flexia braţului şi revenire în poziţia iniţială; 3x3
repetări. (vezi fig. 8)

Fig. 8.

Pacient; în decubit dorsal, degetele ambelor mâini încrucişate, palmele orientate în

jos;
Acţiune : flexia braţelor cu extensia coatelor, palmele orientate în sus, revenire; 3x2
repetări.
Pacient: în decubit dorsal, mâinile cuprind bastonul la capete;
Acţiune: ducerea bastonului deasupra capului menţinând coatele extinse şi revenire;
3x2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu mâinile la capetele unui baston, coatele extinse;

78
 Acţiune: flexia coatelor la 90 de grde, flexia umărului cu extensia coatelor la verticală
şi revenire; 3x3 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, coatele flectate, mâinile pe capetele unui baston;
Acţiune: ducerea bastonului spre partea afectată întinzând braţul şi revenire; 4x2
repetări.

Mobilizări autopasive la nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, piciorul valid aşezat sub
piciorul afectat;
Acţiune: presiuni pe talpă cu piciorul sănătos astfel încât piciorul afectat să ajungă la
90 de grade faţă de gambă; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, gambele încrucişate, cea sănătoasă sub cea afectată;
Acţiune: - ridicarea cât mai sus posibil a membrului inferior şi revenire; 4x2 repetări
- abducţia şi adducţia membrului inferior; 4x2 repetări
Pacient: în decubit dorsal, piciorul integru sub cel afectat;
Acţiune: flexia gambei pe coapsă şi revenire; 4x2 repetări.
Indicaţii metodice:
- exerciţiile vor fi intercalate cu pauze, pentru relaxare;
- pacientul va fi educat să inspire în timpul efortului şi să expire la revenire;
- mobilizările vor fi executate până la aparaţia oboselii sau senzaţiei de
discomfort(ameţeală, graţă, senzaţie de vărsătură, cefalee).
c. Menţinerea imaginii kinestezice

Mobilizările pasive - sunt similare cu cele din obiectivul anterior.

Antrenamentul mintal:
- Se solicită pacientului că înaintea mobilizărilor să-şi imagineze mişcarea pe care
urmează să o execute;
- Să-şi dea singur comenzi şi să-şi conducă mişcarile verbal prin formule de genul:
„întinde mai mult”, „relaxează braţul”, „capul drept”
- Să conştientizeze senzaţiile din muşchi, articulaţii în timpul mobilzării;
- Să folosească formule autosugestive pozitive de tipul: „este suportabil”, „am
progresat”, „simt că mă mişc mai uşor”

Etapa 2 – constă în recuperarea activă în vederea obţinerii unor indici superiori ai

calităţilor motrice şi redobândirea autonomiei pacientului.
Obiective:
a. Relaxarea fizică şi psihică;
b. Menţinerea şi creşterea mobilităţii articulare;
c. Creşterea tonusului articular;
d. Reeducarea coordonării;

79
 e. Reeducare echilibrului şi mersului;
f.Recuperarea parei faciale;

a. Relaxarea fizică şi psihică: metodele de relaxare sunt cele prezentate în etapa 1

de tratament kinetic. În plus se adaugă următoarele metode de relaxare locală:
- balansarea segmentului de membru, scuturări sau rotaţii ritmice ale acestuia;
- masaj sedativ sub forma de netezire: constă în alunecarea uşoară a mâinilor pe
suprafaţa segmentelor de relaxat. Se efectuează cu o mână sau cu ambele mâini în
formă de cleşte. Mâinile trebuie ă fie suple şi lipite de piele iar presiunea netezirii
va fi redusă. Manevra se execută în sensul circulaţiei venoase, centripet. Durata
masajului: 3-5 min

b. Menţinerea şi creşterea mobilităţii articulare:

Mobilizări active
La nivelul membrelor superioare

Pacient: în decubit dorsal, cotul flectat şi cu rotaţie internă a braţului;

Acţiune: abducţia-adducţia braţelor; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit lateral, cotul flectat;
Acţiune: ante- şi retroducţia braţului; 4x2 repetări.
Pacient: în sezând, coatele îndoite, mâinile la ceafă;
Acţiune: apropierea şi îndepărtarea coatelor; 4x2 repetări.
Pacient: şezând în pat;
Acţiune: apucarea unui obiect de pe pat aşezat la diverse distanţe astfel încât braţul
face o retropulsie-abducţie-rotaţie intern2, cotul este în flexie la diferite unghiuri, pumnul
în pronaţie-flexie cubitală, mâna deschisă; 4x2 repetări
Pacient: în şezând, braţul pe lângă corp atârnat;
Acţiune: flectarea cotului cu ducerea mâinii la umăr; 4x2 repetări.
Pacient: în şezând, braţul addus, cotul flectat la 90 grade, antebraţul pronosupinat;
Acţiune: abducţia braţului cu pronaţie –adducţia braţului cu supinaţie; 4x2 repetări.
Pacient: şezând, antebraţul supin pe masă, mâna în afara suprafeţei de sprijin cu palma
sus;
Acţiune: flexia pumnului cu degetele extinse (flexorii pumnului sunt sinergici cu
extensorii degetelor) 4x2 repetări.
Pacient: şezând, antebraţulsprijinit pe masă, m1na cu palma în jos la marginea mesei;
Acţiune: extensia pumnului cu degetele flectate(extensorii pumnului sunt sinergici cu
flexorii degetelor) 4x2 repetări
Pacient: şezând;
Acţiune: - flexia-extensia degetelor
- abducţia-adducţia degetelor

80
 - opozabilitatea policelui faţă de fiecare deget în parte; dozare 2x2 fiecare
mişcare
La nivelul membrelor inferioare
Pacient: în decubit dorsal;
Acţiune: flexii de genunchi şi şold cu alunecarea piciorului pe pat; 4x2 repetări
Pacient: în decubir dorsal;
Acţiune: flectarea şoldului cu genunchiul întins; 4x2 rep.
Pacient: în decubit dorsal, cu genunchii întinşi;
Acţiune: abducţia-adducţia coapsei; 4x2 rep.
Pacient: în decubit lateral, sprijinit pe cot şi palma opusă;
Acţiune: abducţia coapsei cu genunchiul flectat şi extins-revenire; 4x2 rep
Pacient: în decubit ventral, bazinul fixat;
Acţiune: extensii din artilaţia coxo-femural2 cu şi fără genunchiul flectat; 4x2 rep.
Pacient: în decubit ventral, genunchiul flectat;
Acţiune: abducţia-adducţia coapsei; 4x2 rep
Pacient: în decubit ventrl, bazinul fixat, genunchiul la 90 grade
Acţiune: deplasarea gambei stânga0dreapta(rota5ie internă şi externă); 4x2 rep
Pacient: şezând;
Acţiune: ducerea coapsei la piept cu genunchiul flectat; 4x2 rep.
Pacient: în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse;
Acţiune: - flexia plantară cu extensia degetelor; 2x2rep;
- flexia dorsală cu flexia degetelor; 2x2 rep;
- eversia cu extensia degetelor; 2x2 rep;
- inversia cu flexia degetelor; 2x2 rep;
- circumbucţii; 2x2 rep;
Pacient: în ortostatism;
Acţiune: fandări laterale stg-dr; 4x2 rep.

Metode de facilitare neuromusculară proprioceptivă

Metoda Kabat: diagonala I pentru membrul superior

Pacient: în decubit dorsal la marginea patului, membrul superior extins pe lângă
trunchi în uşoară abducţie, antebraţul pronat, palma orientată în jos, degetele uşor extinse.
Capul este rotat de partea membrului respectiv;
KT: plasat în lateral de partea membrului care lucrează;
P Kabat: degetele III, IV şi V ale pacientului sunt prinse între degetul mare şi arătătorul
mâinii de aceeaşi parte a KT, mediusul şi inelarul KT se găsesc între indexul şi degetul
mare al pacientului, degetele cuprinzând primul metacarpian;
CP: la nivelul braţului sub articulaţia umărului;
Acţiune: membrul superior descrie o mişcare pe diagonală către umărul opus:

81
 Adducţie, rotaţie externă, anteducţie braţ;
Flexie, supinaţie antebraţ;
Flexie pumn, degete
Comanda: „ prinde şi trage mâna mea la urechea ta opusă”. Din poziţia finală
membrul superior se întoarce în poziţia iniţială executând mişcările opuse la comanda:
„acum împinge”.
Varianta pentru cot:
Se execută prima diagonală până când membrul superior ajunge la verticală.
În acest moment KT fixează braţul în poziţia respectivă permiţând antebraţului să
execute mişcarea de flexie cu supinaţie urmată de pronaţie cu extensie;
Revenire la poziţia iniţială; 8 repetări.
Diagonala II pentru membrul superior
Pacient: în decubit dorsal cu braţul în adducţie, rotaţie internă, cotul uşor flectat,
antebraţul în pronaţie, degetele flectate;
KT: de partea membrului care lucrează, P Kabat, CP pe braţ;
Acţiune: mişcarea este de flexie, rotaţie externă, abducţie şi supinaţie. Se revine la
poziţia iniţială prin extensie, rotaţia internă, adducţieşi pronaţie;
Comanda: „acum împinge”, „acum prinde şi trage în jos mâna mea”.
Varianta pentru cot:
Se execută mişcarea diagonal până când memebrul superior ajunge la verticală.
Se cere pacientului să îndoaie şi să tragă de mână în jos astfel încât cotul să fie
coborât în afara suprafeţei de srijin;
Mişcarea este de flexie cu supinaţie şi se revine în extensie cu pronaţie; 8 rep.
Diagonala I pentru memebrul inferior
Pacient: în decubit dorsal cu memebrul inferior de lucrat în abducţie şi rotaţie internă,
genunchi extins, piciorul în pronaţie şi flexie plantară;
KT: de partea cu care se lucrează, P la nivelul piciorului cu policel pe faţa
dorsală,degetele 2-5 pe faţa plantară, CP la nivelul articulaţiei genunchiului, faţa medială;
Acţiune: descrierea unui arc de cerc de la exterior către interior: adducţie,rotaţie
externă, flexie şold,genunchi extins şi flexie dorsală cu supinaţie la nivelul piciorului; se
revine pe acelaşi traiect executând: extensie,rotaţie internă şi abducţie coapsă, genunchiul
extins, picior cu pronaţie;
Comanda: „acum trage”; „acum răsuceşte călcâiul în afară, împinge,degetele în jos”
Varianta pentru cot:
 Din poziţia iniţială se execută abducţia coapsei până când gamba părăseşte planul
patului;
 Flexia genunchiului cu ducerea călcâiului sub planul patului;
 Extensia genunchiului, P pe faţa anterioară a piciorului, CP deasupra genunchiului
nepermiţând ridicarea coapsei d epe suprafaţa de sprijin; 8 rep.
Diagonala II pentru memebrul inferior:

82
 Pacient: în decubit dorsal cu membrele extinse cu segmentul de mobilizat în adducţie,
rotaţie externă, picior în supinaţie;
KT: în lateral, P la nivelul piciorului cu degetele 2-5 pe faţa plantară şi policele pe faţa
dorsală, CP pe faţa medială a genunchiului;
Acţiune: membrul inferior descrie un arc de cerc din interior către exterior executând:
abducţie, rotaţie internă, uşoară pronaţie; se revine executând mişcarea în sesn invers pe
acelaşi traseu;
Comanda: „acum răsuceşte călcâiul în afară şi trage piciorul în sus”, „acum răsuceşte
călcâiul şi impinge piciorul în jos”
Varianta pentru genunchi:
 Se exceută în sus: flexie-abducţie-rotaţie internă;
 Flexia de genunchi cu ducerer călcâiului la genunchiul opus;
 Extensia genunchiului şrevenire la poziţia iniţială;
Dozare: 8 rep.
Indicaţii metodice:
- se solicită pacientul să privescă modul de realizare a schemei de mişcare permitând
astfel obţinerea mai rapidă a coordonării;
- iniţial diagonalele vor fi executate pasiv de către kinetoterapeut pentru a asigura o
amplitudine crescută şi înţelegere de către pacient a schemei de mişcare; ulterior se
va efectua pasivo-activ, activ liberă sau cu rezistenţă;
- mişcarea va fi precedată de comanda verbală a KT care va fi scurtă, calară şi
repettă. Tonul comenzilor va fi adaptat efectului dorit:
- puternic, când se doreşte obţinerea unei stimulări maxime a mişcării active
- moderat, când pacientul răspunde printr-un efort maxim posibil;
- calm, în cazul pacienţilor anxioşi.
- mişcările se vor efectua iniţial cu musculatura puternică pentru iradierea influxului
nervos către musculatura slabă şi influenţarea pozitivă a psihicului pacientului;

Creştrea tonusului muscular

Exerciţiile de tonifiere pentru membrele superioare:

Pacient: în şezând cu membrul superior de-a lungul capului în rotaţie externă,
antebraţul supinat;
KT: plasat în spatele pacientului, P pe faţa anterioară a umărului şi pe faţa dorsală a
mâinii executând contrarezistenţe;
Acţiune: pacientul execută extensia pumnului, extensia braţului şi antepulsia
umărului; 3 x 2 repetări
Pacient: în şezând, braţul pe lângă corp, antebraţul flectat la 40 de grade, mâna
supinată;

83
 KT: plasat în spatele pacientului, P de rezistenţă la nivelul umărului şi feţei palmare a
mâinii;
Acţiune: pacientul execută anteducţia umărului concomitent cu extensia braţului şi
flexia cotului, toate aceste mişcări fiind controlate de KT; 3 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu braţul abdus la 90 de grade, cotul flectat la 90 de grade,
antebraţul pronat;
KT: plasat în lateral, P de rezistenţă la nivelul cotului şi mâinii pacientului;
Acţiune: rotaţie internă şi externă, adducţia şi abducţia braţului cu rezistenţă; 4 x 4
repetări.
Pacient: în şezănd cu braţul pe lângă corp, antebraţul în flexie şi pronaţie;
KT: plasat înaintea pacientului, P la nivelul umărului şi antebraţului, deasupra
articulaţiei pumnului;
Acţiune: pacientul încearcă să execute flexia cotului şi ridicarea umărului, KT
opunându-se prin prizele aplicate; 4 x 2 repetări.
Pacient: în şezând;
KT: plasat înaintea pacientului, P la nivelul umărului şi capului, deasupra urechii de
aceeaşi parte;
Acţiune: pacientul încearcă să ridice umărul fără să încline lateral capul, KT
opunându-se acestor mişcări; 3 x 2 repetări.
Pacient: şezând cu antebraţul sprijinit pe o masă;
KT: plasat în spate, P pe faţa posterioară a umărului şi faţa anterioară a braţului.
Acţiune: pacientul îşi împinge posterior umărul şi anterior braţul, mişcări controlate
de KT; 3 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu braţul în adducţie, cotul flectat, mâna la umărul opus,
degetele flectate;
KT; în lateral, P pe faţa dorsală a braţului, mâinii şi pumnului;
Acţiune: pacientul execută cu opoziţie extensia degetelor, pumnului, cotului şi
abducţia braţului; 3 x 2 repetări.
Pacient: şezând, cotul flectat pe masă, antebraţul în poziţie neutră, pumnul extins;
KT: plasat în lateral, P de rezistenţă pe antebraţ deasupra articulaţiei pumnului şi pe
faţa palmară a mâinii;
Acţiune: pacientul încearcă să pună antebraţul pe masă flectând concomitent pumnul;
3 x 2 repetări.
Pacient: şezând, cotul pe masă, antebraţul supinat, policele lipit de metacarpianul II;
KT: P pe extremităţile distale palmare ale degetelor şi deasupra articulaţiei pumnului;
Acţiune: pacientul încearcă să execute flexia degetelor opunându-se rezistenţei KT; 2
x 2 repetări.
Pacient: şezând, cotul pe masă, antebraţul supinat;
KT: pe extremitatea distală dorsală a degetelor;
Acţiune: pacientul execută extensia degetelor contra rezistenţei KT; 2 x 2 repetări.

84
 Exerciţii de tonifiere pentru membrele inferioare:
Pacient: în decubit dorsal, membrele inferioare extinse, adduse;
KT: înaintea pacientului, P la nivelul gleznelor;
Acţiune: pacientul execută îndepărtarea şi apropierea membrelor inferioare opunându-
se rezistenţei KT; 4 x 2 repetări (fig. 9).

Fig. 9.

Pacient: în decubit dorsal cu şoldul, genunchiul şi glezna flectate;

KT: plasat lateral, P pe faţa planatră a piciorului şi antero-laterală a genunchiului;
Acţiune: pacientul execută extensia şoldului, genunchiului, gleznei încercând să
învingă rezistenţa opusă de KT; 3 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu genunchiul şi şoldul flectat;
KT: în lateral, P la nivelul gleznei;
Acţiune: pacientul încearcă extensia genunchiului opunându-se rezistenţei KT; 4 x 2
repetări (fig. 10).

Fig. 10.

85
 Pacient: şezând pe scaun;
KT: înaintea pacientului, P pe faţa anterioară a coapsei;
Acţiune: flectarea coapsei cu genunchiul îndoit cu şi fără rezistenţa KT; 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, genunchii flectaţi, plantele pe pat;
KT: în lateral, P la nivelul oaselor iliace;
Acţiune: pacientul încearcă ridicarea bazinului de pe pat opunându-se rezistenţei KT;
3 x 2 repetări (fig. 11).

Fig. 11.

Pacient: în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse;

KT: plasat lateral, P pe faţa laterală a coapsei şi piciorului;
Acţiune: abducţia coapsei contrarezistenţei opuse de KT; 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu genunchiul flectat şi piciorul în flexie dorsală;
KT: P pe faţa anterioară a gambei şi pe faţa plantară a piciorului;
Acţiune: pacientul execută extensia genunchiului şi flexia plantară opunându-se
rezistenţei KT; 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal, coapsa întinsă, membrul inferior opus flectat cu piciorul pe
pat;
KT: în lateral, P pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa distală anterioară a gambei;
Acţiune: pacientul execută flexia dorsală a piciorului cu rezistenţă; 4 x 2 repetări.
Pacient: şezând, şoldul în adducţie uşoară, genunchiul în rotaţie internă, piciorul
addus;
KT: P de rezistenţă pe condilul extern şi pe marginea externă a antepiciorului;
Acţiune: pacientul execută adducţia coapsei şi duce vârful piciorului în abducţie
facilitând rotaţia externă; 4 x 2 repetări.

86
 Metode de facilitare neuromusculară proprioceptivă
Diagonalele Kabat pentru membrele superioare şi inferioare.
Indicaţii metodice:
- priza de rezistenţă se aplică distal, progresiv, împotriva direcţiei de mişcare iar
contrapriza deasupra articulaţiei proximale;
- priza mâinilor KT – ului trebuie să fie fermă dar să nu producă durere, să nu jeneze
amplitudinea completă de mişcare;
- prizele trebuie schimbate repede astfel încât pacientul să treacă fără pauză la
executarea schemelor antagoniste de mişcare;
- rezistenţa se exercită asupra componentelor musculare puternice permiţând
mişcarea în segmentul cu musculatura slabă (principiul inducţiei succesive);
- în cazul flexorilor, rezistenţa maximă se aplică în zona mijlocie, iar pentru
extensori în zona scurtă, aceasta constituind puncte optime de tonifiere;
- iniţial rezistenţa va fi mai lungă în timo pentru activarea unui umăr mai mare de
motoneuroni gama, iar treptat se va scurta timpul rezistenţei opuse dar va creşte
intensitatea ei;
- între exerciţii, musculatura se relaxează prin rotaţii repetate, scuturări, tracţiuni;
- exerciţiile sunt însoţite de respiraţii ample, coordonate pentru a preveni instalarea
rapidă a oboselii;
- numărul de repatări va creşte progresiv, în funcţie de pacient.

Masaj de tonifier
Framântatul - se aplică sub formă de apucări, apăsări, deplasări ale muşchilor
superficiali de la nivelul membrelor. Frământatul se efectuează cu o mână sau cu ambele,
dispuse ca un cleşte în jurul membrelor, care se deplasează uşor de jos în sus în sensul
circulaţiei venoase. Pentru obţinerea efectelor scontate de stimulare şi tonifiere se execută
manevre rapide. Se vor evita frământările prelungite care obosesc pacientul. Intensitatea
manevrei va scade, ea devenind foarte blândă spre sfârşitul tratamentului.
Fricţiunea: constă din apăsarea pielii şi ţesuturilor subcutanate pe ţesuturile
profunde. Manevra nu trebuie să fie exagerată pentru a nu produce leziuni. La nivelul
membrelor fricţiunea se execută rapid, în sens longitudinal cu faţa palmară sau cu vârful
degetelor. La persoanele în vârstă se va executa cu mare grijă, cu manevre blânde, vasele
de sânge fiing mai fragile. Pentru efectul stimulant se vor efectua manevre scurte şi
energice.
Tapotamentul: constă în lovituri succesive cu ajutorul palmelor, marginii cubitale a
mâinii sau cu pumnii semiînchişi. Tapotamentul nu trebuie să fie dureror. Se aplică pentru
efectul excitant, de creştere a tonusului muscular.
Netezirea: la începutul şi la sfârşitul şedinţei de masaj se execută o netezire
prelungită, în sens ascendent, cu o presiune uşoară pentru efectele analgezice şi calmante.
Între manevre se introduce o netezire energică cu efect tonofiant şi stimulant.

87
 Durata masajului: 5 - 10 minute.

d. Reeducarea coordonării
Mobilizări poliarticulare: metoda Frenkel
Exerciţii din decubit dorsal
 Flexia şi extensia concomitentă a membrelor inferioare cu genunchii şi glezenele
lipite, plantele rămân în contact cu suprafaţa de sprijin, 4x2;
 Flexia şi extensia şoldului şi genunchiul cu ridicarea călcâiului de pe planul
patului, 4x2;
 Călcâiul unui picior este ridicat şi aşezat pe mijlocul tibiei opuse – extensie, 4x2;
 Călcâiul alunecă de-a lungul gambei opuse de sus în jos oprindu-se pe rotulă, la
mijlocul gambei, pe maleola internă. 4x2;
 Abducţia-adducţia coapselor cu genunchii flectaţi apoi extinşi, 4x2;
 Flexia-extensia unui membru inferior în timp ce membrul colateral execută
abducţie – addcuţie, 4x2.
Exerciţii din poziţia şezând:
 Ducerea indexului la nas, frunte, lobul urechii, gură – revenire, 4x2;
 Atingerea degetelor arătătoare sub control vizual, 4x2;
 Aruncarea unei mingi de tenis într-un coş, 4x2;
 Apucarea unui obiect (cretă) între police şi celelalte degete succesiv, 2x2;
 Lovirea unei mingi de ping-pong cu fiecare deget, 2x2;
 Introducerea indexului în orificiul unei sticle a cărei poziţie este schimbată
mereu, 4x2;
 Din şezând se încearcă să se pună călcâiul în mâna KT care îşi schimbă
mereu poziţia, 4x2;
 Se desenează controlul piciorului pe linoleum, se ridică genunchiul apoi se
aşează piciorul în cadrul conturului, 4x2;
 Cu vârful piciroul se ating diferite puncte marcate ce creta pe linoleum, 4x2;
 Se menţine poziţia şezând drept 1-2 min;
 Pacientul se ridică de pe scaun apoi se reaşează u genunchii lipiţi.
Ridicarea se efectuează la comandă în următoarea ordine:
- se flectează uşor gambele sub marginea scaunului;
- se apleacă uşor capul şi trunchiul înainte;
- se ridică cu extensia genunchilor şi a şoldurilor.
Aşezarea se face în sens invers. Iniţial acest exerciţiu se realizează cu mâinile
sprijinite de marginea scaunului, apoi fără sprijin, iar în final cu ochii acoperiţi (2x3).

88
 Exerciţii din poziţia stând:
 Mers lateral, cu jumătate de pas stânga-dreapta. Dacă este nevoie, bolnavul va fi
susţinut de sub axile. 5 m;
 Mers înainte şi înapoi. 5 m;
 Mers cu păşire peste obstacole (linii desenate sau bastoane). 3 m;
 Mers cu aşezarea picioarelor unul înaintea celuilalt, după o linie desenată în zig-
zag. 2 m;
 Mers cu încrucişarea picioarelor. 2 m;
 Întoarcerile se fac cu paşi mici după un cerc desenat.

Terapia ocupaţională:
 Ducerea tacâmurilor la gură;
 Desenat, scris;
 Coafură, pieptănat;
 Rularea făcăleţului;
 Înşurubarea şi deşurubarea unui bec;
 Umplerea şi vărsarea apei dintr-un pahar;
 Umplerea şi golirea conţinutului unui vas cu o lingură;
 Apucarea unei pastile şi punerea într-un flacon;
 Modelarea plastelinei;
 Jocul de şah, lego, puzzle;
 Înşirarea mărgelelor pe o sfoară;
 Apucarea beţelor de chibrit şi aşezarea lor în cutie;
 Facerea şi desfacerea nodurilor;
 Plierea hârtiei de diferite dimensiuni;
 Deschiderea şi închiderea unei cutii;
 Tăierea unei hârtii după o linie sinusoidală;
 Tehnoredactare;
 Lustruirea mobilei;
 Îmbrăcatul şi dezbrăcatul (fig. 12).

Indicaţii metodice:
- exerciţiile vor fi executate ritmic, de mai multe ori, sub control vizual;
- pacientul va fi învăţat să-şi încetinească mişcarea sau să o frâneze la timp pentru a
nu depăşi ţinta;
- se începe cu mişcări ample, rapide, uşor de executat;
- se continuă cu mişcări de amplitudine mică, lente care se execută mai greu datorită
preciziei ce o impun;
- se solicită pacientului să se concentreze asupra mişcării respective;

89
- se suspendă orice altă mişcare;
- segmentul care participă la mişcare să fie ţinut cât mai aproape de corp;
- se cere pacientului să execute mişcarea cu viteză variată, opriri şi reluări bruşte;
- se evită monotonia, plictiseala pacientului prin aplicarea unui program variat;
- la apariţia oboselii se întrerupe antrenamentul;

90
 Fig. 12.

- în ceea ce priveşte terapia ocupaţională, vor fi selectate acele activităţi care sunt în
strânsă legătură cu particularităţile fiecărui pacient privind vârsta, sexul, nivelul de
afectare, preocupările profesionale şi de recreere;
- cu cât activităţile vor motiva mai bine pacientul, cu atât rezultatele obţinute vor fi
mai bune şi vor stimula pacientul să continue activitatea de recuperare.

e. Reeducarea echilibrului şi mersului

Pacient: în şezând cu sprijin pe mâinile aflate în extensie, degetele abduse;
Acţiune: transferul greutăţii corpului de pe un membru superior pe celălalt; 3 x 2
repetări.
Pacient: în şezând cu mâinile în sprijin pe pat, braţele în rotaţie externă, degetele
orientate înapoi;
Acţiune: transferul greutăţii stânga-dreapta; 3 x 2 repetări.
Pacient: şezând cu membrele inferiore atârnând, membrele superioare libere;
KT: plasat în lateral imprimă pacientului dezechilibrări stânga, dreapte, înainte,
înapoi;
Acţiune: reechilibrări succesive; 3 x 4 repetări.
Pacientl din poziţia stând, picioarele depărtate, braţele încrucişate la piept;
KT: în spatele pacientului, P şi CP subaxilar;
Acţiune: fandare laterală dreapta, ridicare în stând, fandare laterală stânga; 4 x 3
repetări.
Pacient: stând cu sprijin pe spătarul unui scaun, membrele inferioare uşor depărtate;
KT: plasat în spatele pacientului cu mâinile pe bazin;
Acţiune: KT imprimă dezechilibrări stânga, dreapta, înainte, înapoi, iar pacientul
răspunde încercând să-şi menţină corpul în poziţie verticală; 4 x 4 repetări.
Indicaţii metodice:
- iniţial dezechilibrarea este de amplitudine mică;

91
 - pacientul este avertizat asupra direcţiei de dezechilibrare;
- la început baza de susţinere este mai mare;
- picioarele sunt plasate în direcţia dezechilibrării: dacă este în lateral, picioarele vor
fi în abducţie, dacă este în faţă sau în spate picioarele voir fi plasate în anteducţie şi
retroducţie;
- iniţial se imprimă dezechilibrări lente la nivelul umerilor, capului sau la nivelul
spaţiului popliteu pentru a permite pacientului să se echilibreze;
- ulterior se poate acţiona simultan şi de sens contrar asupra bazinului şi umerilor.
Pacient: stând cu sprijin pe scaun şi/sau pe masă;
Acţiune: - se ridică iniţial o mână de pe sprijin, alternativ, apoi ambele; 2x3;
- ridicare pe vârfuri – revenire; 3x2;
- se ridică un picior, se duce înainte, înapoi, dreapta, stânga apoi se readuce
la loc, se repetă cu membrul controlateral; 3x4;
- se fac aplecări laterale, rotaţii de trunchi slăbind progresiv sprijinul de pe
mâini; 3x3.
Pacient: stând depărtat cu un braţ sus, celălalt întins înainte;
KT: plasat în spate, prize sub axile;
Acţiune: se mută greutatea corpului de pe un picior pe altul, odată cu schimbarea
poziţiei braţelor; 4 x 3.
Pacient: stând pe un picior;
Acţiune: membrul inferior controlateral execută flexia genunchiului, flexia coapsei pe
bazin, extensia gambei înainte cu aşezarea piciorului pe călcâi şi ducerea lângă celălalt
picior. Se execută alternativ 6 paşi.
Indicaţii metodice:
- se asigură poziţia corectă a trunchiului şi în timpul mersului;
- înaintarea să se producă prin ducerea alternativă a unui picior înaintea celulilalt;
- paşii să fie egali;
- contactul cu solul se ia pe talon;
- flexia coapsei pe bazin să se facă fără ridicarea şoldului (KT plasat înapoia
pacientului, cu m1inile pe şoldurile acestuia execută uşoară presiune în jos).
Urcarea şi coborârea scărilor:
- la început se execută treaptă cu treaptă, la urcarea piciorului valid fiind cel care
iniţiază mişcarea, iar la coborâre piciorul cu deficit;
- ulterior se trece la efectuarea normală, treaptă cu treaptă;
- se acordă atenţie vârfului piciorului care trebuie să efectueze flexia dorsală la
urcare;
- trunchiul este uşor înclinat înainte la urcare, iar la coborâre spre înapoi;
- sprijinul se face pe balustradă şi pe braţul KT care va urca şi coborî concomitent cu
pacientul.

92
f. Recuperarea parezei faciale
Masaj facial combinat cu tehnici shiatsu:

 Netezirea uşoară cu vârful degetelor de jos în sus; este manevra de începere,

intercalare şi încheiere a şedinţei de masaj;
 Fricţiune cu vârful policelui sau cu degetele 2 – 4;
 Frământare cu ajutorul policelui şi a indexului;
 Ciupituri uşoare cu efect stimulator;
 Presiuni a câte 3" cu vârful degetului arătător, mijlociu şi inelar între baza
nasului şi rădăcina părului;
 Ţinând ochii închişi, se apasă uşor cu vârful degetelor arătător, mijlociu şi inelar
pe marginea superioară a orbitelor apoi pe marginea inferioară;
 La nivelul tâmplelor se execută simultan presiuni cu degetul arătător şi mijloci;
se apasă moderat 3 x 3";
 Pentru obraz, se apasă cu degetul arătător marginea exterioară a nasului; se
înaintează cu o lăţime de deget respectiv 2 lăţimi către exterior apăsând regula 3";
 La nivelul gurii se exercită presiuni în patru puncte: un punct între nas şi buza
superioară, două puncte de o parte şi de alta a gurii simultan şi un punct între
buza inferioară şi vârful bărbiei; aceasta se apasă cu degetul arătător timp de 3";
 Pentru bărbie există un punct sub partea din faţă a maxilarului inferior care va fi
moderat cu degetul mare de jos în sus de trei ori.
Durata masajului: 10 - 15 minute.

Gimnastică facială:
Se cere pacientului:
- să strângă buzele;
- să flueire;
- să zâmbească;
- să strâmbe gura dintr-o parte în alta;
- să împingă în sus buza superioară cu buza inferioară;
- să umfle obrajii după care să plimbe aerul dintr-o parte în alta;
- să închidă şi să deschidă ochii simultan apoi alternativ;
- să ridice sprâncenele a mirare după care să le coboare şi să le apropie încruntăndu-
se.

93
2.11.4. Tratament fizioterapeutic

Fizioterapia se înscrie cu prestaţii cert benefice în planul terapeutic complex.

Efectele terapeutice sunt obţinute prin mobilizarea rezervelor funcţionale ale
organismului care la rândul lor vor modifica în sens favorabil reactivitatea organismului.
În cazul recuperării neuromotorii a hemiplegicului terapic cu agenţi fizici poate contribui
la frânarea evoluţiei bolii, concolidând rezultatele obţinute utilizând mijloacele
masokinetoterapiei, chimioterapiei, intervenind benefic şi în prevenirea recidivelor.
Cei mai importanţi factori fizici naturali şi artificiali cu indicaţiile lor în practica
recuperării hemiplegiilor îi au prezenţa în continuare.
Termoterapia. Se folosesc băile de lumină parţiale sau complete, cu intenţia de a
obţine prin căldură efecte miorelaxante şi ameliorarea circulaţiei periferice. Durata
şedinţelor este între 45 şi 50 grade.
Radiaţiile infraroşii, necesită precauţii minime legate strict de prevenirea arsurilor
cutanate.
Crioterapia, constă în aplicaţiile reci pentru combaterea contracturilor musculare
în combinaţie cu intervenţiile masokinetoterapiei. Se folosesc pungi cu gheaţă sau
comprese cu apă rece în aplicaţii ce se pot repeta de mai multe ori pe zi, timp de 1-2
săptămâni.
Electroterapia. Faptul că, corpul omenesc este un bun conducător de electricitate
conferă accesibilitate la toate formele de aplicare directe a curentului electric. Efectele
electroterapiei în raport de forma şi intensitatea curentului aplicat, pot obţine din partea
organismului reacţii de creştere a excitabilităţii sau de diminuare a acesteia. În aplicaţiile
medicale ale curentului electric corpul omenesc nu joacă rol de conducător, forma sa
fiind aceea ce decide efectele biologice printr-un mecanism de retroactive.
Magnetodiafluxul. Această aparatură generează câmpuri electromagnetice de joasă
frecvenţă, obţinute prin introducerea în bobine a unui curent alternativ în prealabil
redresat.
Prin aplicarea lor în regim continuu, 3-5 minute se obţin efecte sedative asupra
sistemului nervos central, atenuarea sindroamelor algice, reglarea somnului, reducerea
tonusului muscular.
Aplicarea formelor intrerupte, ritmică şi aritmică, stimulează sistemul nervos
central şi periferic, tonifică musculatura strictă şi netedă, activează funcţiile endocrine şi
metabolice.
Orientarea capului bolnavului trebuie să fie în direcţie Nord, durata şedinţelor în
medie de 4-6 minute, un total de 10-15 şedinţe.
Există şi contraindicaţii spre deosebire de alte proceduri electroterapice: bolile de
sânge şi ale organelor hematopoetice, anemii, iminenţă hemoragică, insuficienţă cardiacă,
afecţiuni renale, boala Addison, sarcină patologică.

94
 Curentul faradic. Această formă de curent aparşine curentului alternativ de joasă
frecvenţă şi are o formă neregulată, modificată la acţiunea tegumentelor.
Revulsia faradică se obţine cu electrozi metalici (roloul sau perie) în aplicare
directă pe piele obţinând alături de vasodilataţie şi efecte analgezice.
Contraindicaţiile curenţilor fardici în cazul hemiplegiei aduc în discuţie afecţiunile
cardiace decompensate, flebitele şi tromboflebitele.
Curenţii interferenţiali. Această modalitate terapeutică presupune folosirea
simultană a doi curenţi de medie frecvenţă, având între ei o diferenţă de maximum 100
Hz/sec, a căror aplicare se face în cruce, în aşa fel încât traseele să se interfereze în
profunzimea exact în locul în care dorim să realizeze efectul terapeutic.
Indicaţiile şi contraindicaţiile curenţilor interferenţiali sunt aceleaşi ca şi la curenţii
de medie frecventă.
Sonoterapia defineşte utilizarea vibraţiilor mecanice în scop terapeutic, frecvenţa
acestora putând varia de la câteva oscilaţii până la un milion şi chiar mai mult pe
secundă. În raport de capacitate de percepţie a sunetelor de către urechea omului, au fost
diferenţiate trei categorii de frecvenţe:
- infrasonoterapia: sub 16 vibraţii/sec;
- sonoterapia (meloterapia): cu frecvenţa cuprinsă în tre 16-20000 vibraţii/sec;
- ultrasonoterapia: cu frecvenţe extrem de ridicate variind între 800000 şi 1200000
vibraţii/sec.
Infrasonoterapia aparţine manevrelor masajului manual.
O menţiune specială merită şi folosirea vibromasoarelor acţionate electric, ce
realizează frecvenţa de 50 Hz/sec, a reţelei de curent alternativ.
Sonoterapia sau meloterapia îşi găseşte locul în reeducarea funcţională a oricărei
afecţiuni cu potenţial invalidant, asigurând prin muzică tonifierea psihică a bolnavului.
Locul meloterapiei într-o sală de kinetoterapie pentru bolnvai hemiplegici nu este, în
consecinţă, de neglijat.
Ultrasonoterapia presupune tratamentul cu radiaţii ultrasonice, care se remarcă
printr-o eficienţă remarcabilă şi polivalentă, din ce se desprind următoarele acţiuni:
- fibriloză
- termice
- creşterea permeabilităţii membranare
- simpatoliză
- antiinflamator.
În situaţiile în care nu este posibilă aplicaţia locală, de ultrasunete se menţine
proiectul la o distanţă de circa 3-4 cm de zona vizată.
Tehnica de folosire recurge la doze mici, până la 1w/cm², în aplicaţii zilnice de 2-3
minute pe durata a 10-15 zile.

95
 Contraindicaţiile sunt numeroase şi trebuie respectate cu stricteţe: procese
inflamatorii acute, osteoporoze, grefele osoase, neuro sau tenorefiile recente, diatezele
hemoragice, uter gravid, vecinătatea zonelor oculare, regiunile ovariene şi testiculare.
Razele X. Coborând pe scara lungimilor de undă, se ajung la gama radiaţiilor X, cu
frecvenţa între 1.109 şi 0,06°.
Utilizarea lor în reeducarea funcţională a hemiplegicului este extrem de limitată.

2.11.5. Terapia ocupaţională şi ergoterapia

Terapia ocupaţională şi orgoterapia ocupă un loc important între mijloacele

asociate ale tratamentului recuperator complex de care beneficiază şi hemiplegia. Prin
conţinut ele nu se suprapun, deoarece terapia ocupaţională presupune o activitate fizică
de perfecţionare a deprinderilor motrice fără a se urmări o finalizare, în timp ce
ergoterapia pretinde această finalizare, ca o condiţie pentru reinserţia socială a
handicapatului.
Indiferent de cadrul de definiţie, scopul propus este acelaşi adică fie asigurarea
capacităţii de autoservire şi profesidealizare, fie conducerea handicapatului la o
independenţă optimală în viaţa cotidiană şi facilitarea participării sociale familiale,
şcolare sau instituţionale.
Momentul în care aceste mijloace terapeutice sunt solicitate pe plan terapeutic nu
este niciodată prea aproape de momentul de debut.
Activitatea din cadrul acestei terapii, mai ales în cazul hemiplegicului adult, nu
este o preocupare exclusivă pentru diverse meşteşuguri cu caracter utilitar-gospodăresc:
radiotehnice, dactilografia, tâmplăria, olăritul, ţesătoria, împletitul nuielelor. Acestei părţi
a planului de recuperare al hemiplegiilor îi revine totalitatea activităţilor ce pot să asigure,
independenţa în viaţa cotidiană.
În acest scop Barthel a propus un scor maxim de 100, însemnând 10 diverse
deprinderi motrice de cea mai mare utilitate vieţii cotidiene – la alegere, după caz – nu
înseamnă neapărat că bolnavul este normal, ci doar că are capacitatea de a desfăşura o
viaţă independentă. El a cotat cu 5, 10 şi 15 valoarea performanţelor realizate şi cu zero
incapacitatea de a realiza obiectivul propus.

Tabelul nr.16. Scala de activitate independentă zilnică

Activitatea desfăşurată
Alimentaţia/hrănirea
Baia
Toaleta personală
Îmbrăcarea
Scorul Performanţa realizată
10 - independent
5 - necesită ajutor
5 - se realizează fără ajutor
5 - îşi poate spăla faţa, se poate bărbieri,
pieptăna părul, etc.
10 - independent

96
 5 - necesită ajutor, la nasturi, etc
Controlul scaunlui 10 - contenent
5 - accidente ocazioanle
Controlul urinar 10 - contenent
5 - accidente ocazionale
Folosirea wc-ului 10 - independent
5 - necesită ajutor
Transferul scaun/pat 15 - independent
10 - necesită ajutor verbal/fizic minim
5 - necesită ajutor maxim: poate menţine
poziţia şezând
Mobilitatea 15 - independent
10 - necesită ajutor verbal/fizic minim
5 - independent în cărucior
Urcarea treptelor 10 - independent
5 - necesită ajutor verbal/fizic

Mai ales la femei o componentă a terapiei ocupaţionale este aşa-numitul „home-

training”, adică de asigurare a deprinderilor motrice legată de activitatea casnică şi
gospodărească, în condiţiile persistenţei deficitului motor. În acest sens au fost create
amenajări şi dispozitive, care să asigure pe lângă activităţile casnice şi pe cele legate de
autoservire.
Deosebit de interesant este profitul pe care l-ar putea aduce fizioterapia şi
ergoterapia în recuperarea neuromotorie a hemiplegicilor în primele şase luni de
tratament, fără a putea evidenţia care prestaţie a fost în mod particular mai eficace din
întreg ansamblul de mijloace terapeutice la care s-a recurs.
Chiar dacă nu se poate face această diferenţiere, sub aspectul eficienţei, terapia
ocupaţională şi ergoterapia au fost şi vor rămâne componente indispensabile în planul
terapeutic complex ce abordează reeducarea funcţională a bolnavului hemiplegic,
beneficiar prin excelenţă a terapiei prin mişcare.
Dacă, datorită gravităţii sechelelor, hemiplegia a condus la poziţii vicioase,
recurgerea la adaptarea unor ortze, care să corecteze situaţia, se impune urgent încă din
perioada lor de construire, când sunt mai uşor modelabile.

97
III : MATERIAL ŞI METODĂ

3.1. Metode de cercetare

3.2. Material şi metode de evaluare
3.3. Subiecţi investigaţi
3.4. Organizarea şi desfăşurarea cercetării

98
 3.1. Metode de cercetare

Cercetarea a început prin studierea bibliografiei de specialitate şi aducerea la

cunoştinţă a datelor anatomofoziologice şi morfologice în hemiplegie.
Pentru documentare am folosit surse de informare formale şi neformale cum sunt
publicaţiile periodice sau subperiodice.
În realizarea lucrării am folosit ca metodă de cercetare experimentul, pentru care
am pornit cu o ipoteză urmând ca prin metode statistice de prelucrare a rezultatelor, să
verific veridicitatea ipotezei lansate.
Ca metodă de interpretare am folosit metoda grafică şi metoda statistică.

3.2. Material şi metode de evaluare

Experimentul clinic a fost realizat în cadrul staţiunii de balneofizioterapie „Lacul

Sărat” din Brăila, pe un lot de 20 de pacienţi pe o perioadă de 6 luni. Pacienţii cu care am
lucrat prezentau hemiplegie cu diferite stadii de evoluţie, pentru care am întocmit un
program de recuperare, program adaptat în funcţie de stadiul fiecărui bolnav.
Ca metodă de evaluare am folosit metoda European Stroke Scale.

Tabelul nr. 17
European Stroke Scale
Elementul Descriere Cotaţie
Nivelul stării de conştienţă
- pacient conştient, în stare de alertă, responsiv □ 10
- somnolent, dar se trezeşte la stimul minor (ascultă, întreabă şi răspunde) □ 8
- necesită stimulări repetate pentru a răspunde, este letargic/obnubilat şi □ 4
răspunde motor la stimul foarte puternic, intens dureros
- nu poate fi trezit prin nici un fel de stimul, având reacţie de decerebrare la □ 2
stimuli dureroşi
- nu poate fi trezit prin nici un fel de stimul, fără reacţie la stimuli □ 0
Înţelegerea. Se dau pacientului
următoarele comenzi verbale, fără a i se
demonstra activitatea respectivă Poate derula cele trei comenzi □ 8
1. arată-ne limba Poate derula 1 sau 2 comenzi □ 4
2. pune degetul de la mâna Nu poate efectua nici o comandă □ 0
sănătoasă pe nas
3. închide ochii
Vorbirea. Pacientul
Examinatorul realizează o conversaţie Vorbeşte normal □ 8

99
cu pacientul (despre cum se simte, dacă Vorbeşte lent, îşi găseşte greu □ 6
poate dormi bine, de cât timp se află în cuvintele, conversaţia e posibilă
spital etc.) Îşi găseşte extrem de greu, □ 4
conversaţia este dificilă
Răspunde doar cu da sau nu □ 2
Nu vorbeşte □ 0
Câmpul vizual.
Examinatorul se află în faţa pacientului Normal □ 8
la o lungime de braţ, apreciază câmpul Deficit □ 0
vizual prin deplasarea degetului de la
periferie spre interior. Pacientul priveşte
fix în ochii examinatorului.
Examinarea se realizează pentru fiecare
ochi în parte.
Mişcările globilor oculari. Privirea.
Nistagmusul Normal □ 8
Examinatorul fixează capul pacientului Poziţia mediană a globilor oculari, □ 4
şi îi solicită acestuia să urmărească cu deviată într-o parte fiind imposibilă
privirea degetul său care se mişcă. Se Poziţia laterală a globilor oculari, cu □ 2
consemnează modul în care se mişcă revenirea în poziţie mediană
globii oculari şi cum se opreşte mişcarea Poziţia laterală a globilor oculari, □ 0
când degetul examinatorului se menţine fără revenirea în poziţie mediană
în poziţia extremă stângă/dreaptă.
Mişcările faciale (feţei).
Examinatorul observă modul în care Normal □ 8
vorbeşte, zâmbeşte; se notează ridicarea Pareză □ 4
asimetrică a comisurii bucale, cu Paralizie □ 0
ştergerea şanţului nazolabial.
Examinarea se face pe partea afectată.
Proba braţelor întinse.
Examinatorul solicită pacientului să Braţele se menţin 5 secunde □ 4
închidă ochii, să ridice membrele Braţele se menţin 5 secunde, cu □ 3
superioare, până la un unghi de 45° cu pronaţie de partea afectată
planul orizontal, cele două mâini fiind Braţul de partea afectată cade, □ 2
poziţionate cu faţa palmară una spre înainte de 5 secunde
cealaltă. Se menţine poziţia 5 secunde, Braţul nu poate menţine poziţia dar □ 1
consemnându-se dacă membrul superior poate fi ridicat antigravitaţional
de partea afectată coboară. Braţul cade □ 0
Ridicarea membrelor superioare.
Pacientul se află în repaus, cu membrele Normal □ 4

100
superioare pe lângă trunchi, sau pe Ridică membrele, dar nu pe □ 3
membrele inferioare (când se află în amplitudine completă
şezând). Flexia membrelor superioare □ 2
Se solicită ridicarea membrelor Schiţează mişcarea □ 1
superioare întinse la 90° faţă de planul Nu poate realiza mişcarea □ 0
orizontal.
Extensia gâtului mâinii.
Pacientul se examinează cu antebraţele Normal (forţă musculară normală) □ 8
sprijinite, mâinile nesprijinite, relaxate Mişcare normală, reducerea forţei □ 6
în pronaţie. Se solicită pacientului să Mişcare pe amplitudine redusă □ 4
ridice mâna. Mişcare schiţată □ 2
Nu poate realiza mişcarea □ 0
Degetele.
Se solicită pacientului să realizeze pense Forţă musculară egală bilateral □ 8
bidigitale (police-index) bilateral şi să Reducerea forţei de partea afectată □ 4
menţină, cu opunere la desfacerea Nu poate realiza pensa de partea □ 0
acestora de către degetul afectată
examinatorului.
Membrele inferioare (probe de pareză).
Se poziţionează pacientul ca pentru Se menţine poziţia 5 secunde □ 4
proba Mingazzini şi se solicită să Piciorul afectat coboară după 5 sec. □ 2
menţină poziţia pentru 5 secunde, Piciorul afectat coboară pe pat □ 1
pacientul având ochii închişi. înainte de 5 secunde, dar nu imediat
Piciorul afectat coboară imediat □ 0
Flexia membrelor inferioare.
Pacientul se află în decubit dorsal, cu Normal □ 4
membrele inferioare extinse. Se solicită Mişcarea contra rezistenţei, cu forţă □ 3
pacientul să realizeze flexia membrelor musculară redusă
inferioare. Mişcare contra gravitaţiei □ 2
Mişcare schiţată □ 1
Nu se poate face mişcarea □ 0
Flexia dorsală a piciorului.
Pacientul se testează cu membrele Normal (pe amplitudine maximă, cu □ 8
inferioare extinse. forţă musculară normală)
Se solicită pacientului să realizeze flexia Mişcarea pe amplitudine maximă, □ 6
dorsală a picioarelor. cu forţa redusă
Mişcare pe amplitudine incompletă, □ 4
cu flexia genunchi sau supinaţia
piciorului
Mişcarea schiţată □ 2

101
 Nu se realizează mişcarea □ 0
Mersul Normal □ 10
Mers anormal (ascpect, distanţă, □ 8
viteză)
Mersul cu mijloc ajutor □ 6
Mers cu ajutor al unei persoane □ 4
Mers imposibil, ortostatism posibil □ 2
Mers şi ortostatism imposibile □ 0
Scor total

3.3. Subiecţi

Am folosit un lot de bolnavi format din 20 de pacienţi din care 10 pacienţi de sex
masculin şi 10 de sex feminin, cu vârsta cuprinsă între 50 şi 75 de ani, pe o perioadă de 6
luni. Pacienţii cu care am lucrat prezentau hemiplegie în diferite stadii de evoluţie:
- acută
- subacută
- cronică
Pentru aceşti pacienţi am folosit un program de recuperare prin gimanstică
medicală care a fost adaptat în funcţie de stadiul fiecărui bolnav.

Program kinetic pentru faza acută (P 1)

Posturi: Schimbarea poziţiei în pat a hemiplagicului flasc (decubit dorsal, decubit

lateral) se face la un interval de 3 ore, evitându-se căderea umărului, flexia cotului,
pumnului; extensia simultană a coxo-femuralei, inversia piciorului.
Mobilizări pasive
Mobilizări pasive pentru membrele superioare:
Pacient: în decubit dorsal cu braţul în abducţie la 90 de grade, palma braţului afectat
pe torace;
KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;
Acţiune: apropierea braţului de torace şi alunecarea palmei pe piept (adducţia
omoplatului); 4 x 2 repetări.
Pacient: în decubit dorsal cu braţul în abducţie la 90 de grade, palma pe suprafaţa
patului;
KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;
Acţiune: apropierea braţului de corp prin alunecarea pe suprafaţa patului. KT împinge
de cot şi menţine umărul în poziţie iniţială, 4 x 2 repetări.
Mobilizări pasive la nivelul membrelor inferioare

102
 Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;
KT: în lateral, P pe genunchi, CP sub gleznă;
Acţiune: ridicarea piciorului spre verticală, genunchiul extins şi revenire; 4x2 repetări
Metoda Bobath – mobilizări active şi pasive
Exerciţii de respiraţie – profunde, ritmate cu expir prelungit, pentru antrenarea
diafragmului
Exerciţii de verticalizare: pacientul se poziţionează în şezând alungit, scurtat şi se
menţine de la 2 la 20-25 minute pentru a contracara dezadaptarea reflexelor presoare.

Program kinetic pentru faza suacută (P 2)

Relaxarea fizică şi psihică:

- balansarea segmentului de membru, scuturări sau rotaţii ritmice ale acestuia
- masaj sedativ sub forma de netezire
Mobilizări active
La nivelul membrelor superioare
Pacient: în decubit dorsal, cotul flectat şi cu rotaţie internă a braţului;
Acţiune: abducţia-adducţia braţelor; 4x2 repetări.
Pacient: în decubit lateral, cotul flectat;
Acţiune: ante- şi retroducţia braţului; 4x2 repetări.
Pacient: în sezând, coatele îndoite, mâinile la ceafă;
Acţiune: apropierea şi îndepărtarea coatelor; 4x2 repetări
La nivelul membrelor inferioare
Pacient: în decubit dorsal;
Acţiune: flexii de genunchi şi şold cu alunecarea piciorului pe pat; 4x2 repetări
Pacient: în decubir dorsal;
Acţiune: flectarea şoldului cu genunchiul întins; 4x2 rep.
Pacient: în decubit dorsal, cu genunchii întinşi;
Acţiune: abducţia-adducţia coapsei; 4x2 rep.
Metoda Bobath – mobilizări active;
Reeducarea echilibrului şi mersului
Pacient: în şezând cu sprijin pe mâinile aflate în extensie, degetele abduse;
Acţiune: transferul greutăţii corpului de pe un membru superior pe celălalt; 3 x 2
repetări.
Pacient: în şezând cu mâinile în sprijin pe pat, braţele în rotaţie externă, degetele
orientate înapoi;
Acţiune: transferul greutăţii stânga-dreapta; 3 x 2 repetări
Metoda Frenkel
Conştientizarea imaginii kinestezice

103
 Program kinetic faza cronică (P 3)

Obiectivele care se urmăresc în această fază sunt:

 promovarea abilităţii extremităţilor pentru a merge cât mai correct, pentru a
utiliza mâna în activităţile zilnice uzuale;
 ameliorarea controlului motor excentric;
 ameliorarea vitezei de mişcare;
 ameliorarea automatismului mişcărilor.
Program:
- recuperarea coordonării prin creşterea numărului de repetiţii pentru mişcările
respective cu evitarea apariţiei oboselii; complexarea progresivă a mişcărilor
- Metoda Frenkel cu pacientul în diverse poziţii de start
- Recuperarea tulburărilor de echilibru structurat pentru: antrenarea sistemelor
senzitivi-senzoriale prin lumini mişcătoare, suspendarea văzului, aşezarea şi
ridicarea pacientului pe un balon:
- Controlul centrului de greutate – derulându-se de la posturile stabile la cele mai
puţin stabile: pe genunchi, şezând alungit din aceste poziţii se încearcă
dezechilibrarea pacientului; menţinerea prelungită în ortostatism poligonul de
sprijin micşorându-se treptat; mers cu baston, mers pe vârfuri, mers în tandem,
mers cu paşi încrucişaţi
- Metoda Kabat cu diagonalele pentru membrul superior şi pentru membrul inferior

3.4. Organizarea şi desfăşurarea cercetării

Metode şi mijloace utilizate

În vederea desfăşurării cercetării care o condus la formularea concluziei finale am
folosit următoarele metode:
1. Metode şi tehnici pentru recoltarea datelor
a. Documentarea teoretică – aceasta constă în aflarea informaţiilor de ultimă oră şi
stabilirea fundamentului teoretic. În acest sens, am consultat o serie ede lucrări de
specialitate pentru a fixa datele necesare întocmirii bazei teroretice, obiectivelor de lucru
şi a metodologiei.
b. Studiu de caz – metoda studiului de caz exprimă o confruntare directă cu o situaţie
reală, concretă, autentică situaţie care devine tipică, reprezentativă şi semnificativă în
urma unei analize. În cazul prezentei cercetări am selectat 20 de cazuri pentru a dobândi
noi cunoştinţe prin cercetarea lor, aplicând tehnicile alegerii datelor: observaţia, interviul,
studiul documentelor medicale. În acest sens am întocmit fişe pentru fiecare caz studiat,
scopul metodei fiind de a uşura înţelegerea unei situaţii asemănătoare.

104
 c. Observaţia – este cea mai veche metodă de cunoaştere proprie a ştiinţelor.
Observaţia constă în urmărirea intenţionată, atentă, metodică a subiecţilor şi înregistrarea
exactă a diferitelor manifestări ale acestora. Conţinutul observaţiei este comportamentul
pacientului, inteligenţa conduita motorie, gesturile, mimica, mersul, particularităţile
vorbirii.
Am observat:
- atitudinile pacienţilor la începutul activităţii de recuperare: indispoziţie, pasivitate,
neîncredere în forţele proprii, cooperare şi dorinţa de a se face bine la unii dintre
ei;
- atitudinile pacienţilor din timpul activităţii de recuperare: oboseală, participare
activă, iritare;
- atitudini şi mişcări necoordonate ale mâinilor şi picioarelor;
- vorbirea; prezentă sau absentă, afazie;
- reacţiile la eşecuri, dificultatea, incidenţe.
Rezultatele observaţiei au fost înregistrate în fişele individuale (vezi anexele).
d. Interviul sau convorbirea constă în formularea corectă a unor întrebări, după un
plan dinainte stabilit. Întrebările trebuie să fie scurte şi clare, fără nici o aluzie
stânjenitoare, pentru a nu leza orgoliul pacientului. Anamneza vizează srângerea cât mai
multor informaţii cu privire la vârsta pacientului, pregătirea profesională, mediul de viaţă
şi muncă, antecedente personale fiziologice şi patologice, motivele internării, istoricul
bolii, evoluţie, tratamente administrate.
e. Experimentul – reprezintă o metodă superioară de cercetare şi constă în verificarea
unei ipoteze privind eficienţa unor factori care acţionează potrivit unui scop. Se referă la
aplicarea unui program de recuperare prin kinetoterapie care să îndeplinească cerinţele
expuse în ipoteza cu respectarea anumitor obictive de etapă.
f. Metoda măsurării – este procesul de atribuire de numere proprităţilor, obiectelor,
fenomenelor după anumite reguli astfel încât rapoartele numerice să reprezinte relaţii
relevante dintre obiecte. Ca metodă de măsurare am utilizat testingul muscular, testingul
articular făcând aprecieri şi asupra coordonării şi mersului.
Testarea musculară manuală este o metodă de examinare obiectivă a aparatului
neuro-artro-kinetic şi este folosită pentru determinarea gradului de forţă musculară,
slăbiciune musculară putând fi rezultatul unei patologii diverse.
Testarea articulară reprezintă măsurarea amplitudinilor de mişcare în articulaţii, pe
toate direcţiile de mişcare. Această testare se realizează cu ajutorul goniometrului şi
necesită respectarea anumitor reguli.
Testarea coordonării-punctaj (vezi capitolul )
Testarea mersului – punctaj (vezi capitolul )
g. Metode moderne de înregistrare a informaţiilor
În cadrul cercetării am folosit un material iconografic ce a cuprins CT, RMN,
fotografii.

105
 2. Metode pentru prelucrarea şi interpretarea datelor
a. Metoda statistico – matematică: în prelucrarea statistică a datelor s-au calculat:
media aritmetică, abaterea standard, abaterea standard a mediei şi variabila t.
b. Metoda reprezentării grafice

3. Locul de desfăşurare şi materiale de utilizare desfăşurate

Cercetarea s-a desfăşurat în cadrul staţiunii „Lacul Sărat”. Activitatea de
recuperare iniţială s-a desfăşurat la patul clientului, iar etapa următoare în sală, unde am
folosit o serie de obiecte ca minge de cauciuc, cordon de plastic, inel de cauciuc, bară,
pix, cutie cu chibrituri, piese de şah.
Pentru măsurători am folosit goniometrul, banda metrică, iar datele obţinute le-am
înregistrat în fişele pacienţilor.

3.5. Principiile aplicării kinetoterapiei în recuperarea hemiplegiei

1. Principiul „primum non nocere”

Conform acestui principiu, tratamentul kinetic nu se va aplica decât cu siguranţa de
a îmbunătăţi starea pacientului şi niciodată de a-i face rău.
2. Principiul precocităţii tratamentului
Cu cât tratamentul kinetic va începe mai devreme, cu metodele şi mijloacele
specifice fiecărei etape, cu atât rezultatele vor fi mai bune, în sensul obţinerii unor
indici de mobilitate, forţă, coordonare optimă.
3. Principiul individualizării tratamentului
Aplicarea tratamentului kinetic va ţine cont de particularităţile legate de sex,
vârstă, mediu, nivel de înţelegere şi cooperare.
4. Principiul dozării efortului
În recuperarea pacientului cu hemiplegie, gradarea efortului este importantă atât în
cadrul unei şedinţe cât şi de-a lungul întredii perioade de recuperare şi are ca reguli:
- trecerea de la uşor la greu;
- trecerea de la cunoscut la necunoscut;
- trecerea de la simplu la complex.
5. Principiul precocotăţii diagnosticului
Stabilirea precoce a diagnosticului este de competenţa medicului neurolog, care în
privinţa tratamentului kinetic va preciza obiectivele recuperării, programul propriu-zis
fiind întocmit de kinetoterapeut.
6. Principiile psihopedagogice
Înainte de orice pacientul trebui cunoscut temeinic. Este necesară apropierea de
bolnav, câştigarea încrederii acestuia, ceea ce se realizează, încă după primele şedinţe de
tratament.

106
 7. Principiul conştientizării
Kinetoterapeutul va oferi pacientului informaţii în legătură cu modul de acţiune a
mijloacelor folosite, scopul şi durata tratamentului. Astfel pacientul va participa activ la
recuperare.
8. Principiul continuităţii tratamentului
Odată început tratamentul kinetic trebuie continuat până la recuperarea integrală a
gestualităţii coordonate, a echilibrului şi mersului.
9. Principiul motivaţiei
Obţinerea unor indici superiori de mobilitate, forţă, recâştigarea posibilităţilor de
autoservire, reluarea mersului vor determina o participare activă şi motivată a pacientului
la tratamentul kinetic.
10. Asocierea cu alte mijloace terapeutice
Asocierea dintre kinetoterapie şi tratamentul medicamentos duce la potenţarea
ambelor modalităţi terapeutice, cele două mijloace sprijinindu-se reciproc.
11. Principiul activităţii independente
Având în vedere că la aceşti bolnavi oboseala se instalează relativ repede este
necesar ca ei să repete şi în afara şedinţelor asistate de kinetoterapeut, exerciţiile fizice
învăţate şi recomandate de acesta.

107
108