Universitatea “OVIDIUS” Constanța

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
ASPECTE MORFOLOGICE IN TUMORILE
DE NERV PERIFERIC

Coordonator Științific: Conf. univ. Dr. Deacu Mariana

Absolvent: Ozgengil Emrah

2023
Cuprins
Cap. 1. Scopul și importanța lucrării.......................................................................................................3
Cap. 2. Stadiul actual al cunoașterii în domeniul tumorilor de nerv periferic.........................................3
2.1. Noțiuni de anatomie, embriologie, histologie și fiziologie a sistemului nervos periferic (cu
detalii despre nervii periferici și cranieni)...........................................................................................3
2.2. Tumorigeneză, definiții, clasificare, incidentă, frecvență, mortalitate, morbiditate, etiopatogenia
tumorilor de nerv periferic.................................................................................................................11
2.3. Considerații asupra manifestărilor clinice ale tumorilor de nerv periferic.................................18
2.4. Aspecte morfologice ale tumorilor de nerv periferic..................................................................19
2.4.1. Caracteristici macroscopice, localizare, forme anatomoclinice...........................................19
2.4.2. Elemente de diagnostic histopatologic în tumorile de nerv periferic..................................22
2.4.3. Diagnosticul diferențial morfopatologic..............................................................................27
2.4.4. Rolul imunohistochimiei în diagnosticul și prognosticul tumorilor de nerv periferic.........29
2.5. Principii generale de tratament în tumorile de nerv periferic.........................................................32
2.6. Evoluție și prognostic.....................................................................................................................33

2
Cap. 1. Scopul și importanța lucrării

Cap. 2. Stadiul actual al cunoașterii în domeniul tumorilor de nerv periferic

2.1. Noțiuni de anatomie, embriologie, histologie și fiziologie a sistemului nervos
periferic (cu detalii despre nervii periferici și cranieni)

Embriologie
Sistemul nervos periferic cuprinde structuri nervoase situate în afara sistemului nervos
central: nervii cranieni, spinali, viscerali şi ganglionii cranieni, spinali şi autonomi. Formarea
sistemului nervos periferic presupune mai multe procese: formarea ganglionilor, proliferarea
neuroblaştilor, creşterea axonilor, sinaptogeneza preganglionară, formarea dendritelor şi
inervaţia ţintei vizate. Unele procese continuă şi postnatal. Sistemul nervos periferic se
dezvoltă din mai multe surse, cea principală fiind reprezentată de celulele crestelor neurale.
Crestele neurale sunt structuri tranzitorii, pluripotente, ce se dezvoltă în momentul
închiderii tubului neural. La finele gastrulaţiei, în ziua 20-21 i.u. placa neurală se adânceşte
devenind şanţ neural. După gastrulaţie, la începutul neurulaţiei, ziua 21 ‒ 22 i.u., la graniţa
dintre marginea plăcii neurale și ectodermul non-neuronal, în zona de joncţiune dintre buzele
şanţului neural şi ectodermul non-neuronal apar celulele crestei neurale. In timpul
neurulaţiei, ziua 22 – 23 i.u., buzele şanţului neural (plicile neurale) corespunzătoarei graniței
plăcii neurale converg pe linia mediană dorsală şi încep să fuzioneze dinspre regiunea
occipito-cervicală către extremităţi pentru a forma tubul neural.
Ulterior, celulele neuronale ale plăcii dorsale a tubului neural, situate la joncţiunea
tubului neural cu ectodermul non-neuronal (restul ectodermului din care s-a desprins tubul
neural) sunt supuse unei tranziţii epitelial-mezenchimale, se desprind de neuroepiteliu și
alcătuiesc creasta neurală.
Astfel, după închiderea tubului neural, celule ectodermale situate la joncţiunea dintre
tubul neural şi ectodermul non-neuronal pierd legătura cu celulele învecinate, migrează,
invadează mezoblastul de pe laturile tubului neural şi formează o masă celulară numită
creasta neurală. Această masă unică se separă într-o porţiune dreaptă şi una stângă care
migrează pe feţele dorsale ale tubului neural. Prin diferenţierea celulelor migrate din crestele
neurale iau naştere diferite linii celulare, inclusiv melanocite, celule ale cartilajelor și oaselor
cranio-faciale, celule musculare netede, celulele gliale, neuroni periferici și enterici.

3
 Celulele crestelor neurale care provin din diferite segmente de-a lungul axului antero-
posterior se diferenţiază în diferite ţesuturi. Aceste regiuni ale crestelor neurale pot fi
împărțite în patru regiuni principale funcționale:
 creasta neurală cranială,
 creasta neurală din regiunea trunchiului,
 creasta neurală vagală și sacrată,
 creasta neurală corespunzătoare regiunii cardiace.
Creasta neurală cranială migrează dorso-lateral pentru a forma mezenchimul cranio-facial
care se diferențiază în diferiţii ganglioni ai nervilor cranieni, cartilejele şi oasele cranio-
faciale. În funcţie de teritoriul de origine corespunzător evoluţiei în care se descompun
celulele crestei neurale craniale, deosebim: creasta neurală prozencefalică, mezencefalică şi
rombencefalică, aceasta din urmă fiind divizată într-un segment anterior şi unul posterior.
Creasta neurală prozencefalică invadează întregul mugure fronto-nazal. Din elementele sale
derivă dermul frunţii, condroblastele modelului cartilaginos etmoidal, scheletul fronto-nazo-
premaxilar care devine osteo-membranos, osul vomer şi osul lacrimal, odontoblastele
incisivilor maxilari deciduali şi definitivi.
Creasta neurală mezencefalică formează mezenchimul primului arc branhial. Celulele sale
se regăsesc în: regiunea dermului lateral al feţei, odontoblastele dinţilor (cu excepţia
incisivilor superiori), rădăcina nervului trigemen, osul malar; cartilajul primitiv Reichert şi
derivatelor sale; apofiza zigomatică şi stȃnca temporalului.
Creasta neurală rombencefalică participă la formarea regiunii ventrale a gâtului,
celulelor „C” tiroidiene secretoare de calcitonină, reţelei conjunctive a timusului, glandei
tiroide, limbii; va forma cartilajul pavilionului urechii şi parţial ectomezenchimul primului
arc branhial. Deasemenea creasta neurală rombencefalică induce formarea pereţilor celui de
al treilea şi al patrulea arc aortic. În plus se va distribui în neuroblaştii bipolari ai ganglionilor
somatosenzitivi şi senzoriali ai nervilor trigemen, vag şi spinali si in neuroblaştii multipolari
colinergici parasimpatici ai plexurilor digestive.
La nivelul rombencefalului, 8 rombomere cu funcţii specifice, iniţiate înainte de
migrarea celulelor în afara crestelor neurale. ?
Celule din crestele neurale situate în regiunea cranială migrează dorso-lateral în
mezenchimul cranio-facial unde dau naştere neuronilor care intră în alcătuirea ganglionilor
unor nervi cranieni precum şi celulelor gliale.
Celulele crestelor neurale ce aparţin rombomerelor 1 şi 2 contribuie la formarea

4
ganglionului trigeminal şi a primului arc branhial; cele din rombomerul 4 participă la
formarea ganglionilor nervilor facial şi glosofaringian şi la edificarea arcului 2 branhial. Din
celulele crestelor neurale care nu migrează se diferenţiază, în dreptul fiecărui miomer, mase
celulare care devin ganglioni ai sistemului nervos autonom.
Toţi neuronii senzoriali somatici şi viscerali din ganglionii nervilor spinali, neuronii
din lanţurile simpatice, din ganglionii parasimpatici, inclusiv ai nervilor cranieni VII și parţial
V, IX și X, celulele gliale satelite ganglionilor vegetativi și ganglionilor senzitivi, celula
Schwann a nervilor periferici derivă din celulele crestelor neurale. Celulele Schwann
împreună cu celulele gliale îşi au originea în crestele neurale.
Creasta neurală din regiunea trunchiului dă naştere la două populații de celule. Un grup de
celule predestinat pentru a deveni melanocite migrează dorso-lateral în ectoderm spre linia
mediană ventrală. Un al doilea grup de celule migrează ventro-lateral prin porțiunea
anterioară a fiecărui sclerotom. Celulele care stau în sclerotoame dau naştere ganglionilor
situaţi pe rădăcina dorsală a nervilor spinali, în timp ce celulele care continuă să migreze mai
ventral dau naştere ganglionilor simpatici, medulosuprarenalei, și nervilor din jurul aortei.
Celulele din creasta neurală cardiacă migrează în materialul arcurilor branhiale 3, 4 şi 6
unde formează țesutul conjunctiv și neuronii structurilor anatomice care iau naştere din
acestea. Din celulele crestelor neurale situate în regiunea vagală și sacrată iau naştere:
 sistemului neuro-enteric inclusiv plexul Meissner din tunica submucoasă şi Auerbach
din tunica musculară a tubului digestiv;
 ganglionii parasimpatici
 Sistemul APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation)
O caracteristică a crestelor neurale este migrarea în alte ţesuturi embrionare pentru a
forma structuri neuronale sau non-neuronale. Clasificarea structurilor ce iau naştere din
crestele neurale poate avea drept criteriu teritoriul de origine al polulaţiilor celulare migrate,
aspect de mare interes pentru patologia malformativă, sau aspectul histopatologic şi expresia
fenotipică.
In cadrul sistemului nervos periferic crestele neurale formează: toţi neuronii senzoriali
somatici şi viscerali din ganglionii nervilor spinali;
 neuronii din lanţurile simpatice, din ganglionii parasimpatici, inclusiv ai unor nervi
cranieni;
 celulele gliale satelite ganglionilor vegetativi și ganglionilor senzitivi;
 celula Schwann a tuturor nervilor periferici;

5
 melanocitele şi celule pigmentare ale irisului.

Anatomie si Fiziologie
Sistemul nervos periferic (SNP) cuprinde toti nervii - cranieni, spinali si periferici,
inclusiv terminațiile nervoase senzoriale si motorii ale acestor nervi.
Nervii din SNP transmit informații din toate părțile corpului către și dinspre SNC. În
total, există 43 de perechi de nervi din SNP - 12 nervi cranieni și 31 de nervi spinali. Nervii
din SNP pot fi fie mielinizați (mielină formată de celulele Schwann înconjurătoare), fie de
natură nemielinizată. Fie că au această mielină sau nu, ei au aceeași caracteristică generală în
sensul că un nerv conține fibre nervoase cu axoni fie aferenți, fie eferenți. Prin urmare, nervii
din SNP pot fi clasificați ca aparținând fie aferenților (care duc informații de la receptori către
SNC), fie eferenților (duc informatii de la SNC către periferie).
În cazul nervilor spinali, aceștia conțin atât fibre aferente cât și eferente, în timp ce
unii nervi cranieni, cum ar fi nervii olfactivi și optici, conțin doar informații aferente (pentru
miros și respectiv vedere). Impulsurile aferente transmit informa ția de la receptori către SNC.
Axonii acestor nervi se gasesc in afara SNC de unde preiau informația ca apoi să intre in
SNC. Impulsurile eferente transmit insă informații de la SNC către exterior, de exemplu, către
glande si mușchi. Diviziunea eferentă este la rândul ei subclasificată in sistemul nervos
somatic și sistemul nervos autonom (SNA). In mod simplu, sistemul nervos somatic
inervează mușchii scheletici, in timp ce SNA inervează glandele, neuronii din tractul
gastrointestinal, sistemul cardiovascular si mușchii netezi ai țesutului glandular.
Sistemul nervos somatic este alcătuit din corpurile celulare situate fie în trunchiul
cerebral, fie în măduva spinării. Axonii acestor nervi au un traiect extrem de lung deoarece nu
fac sinapse după ce părăsesc SNC decât atunci când se află la nivelul de terminație în
mușchiul scheletic. Sunt formați din fibre cu diametru mare și mielinizate. Sunt denumiți în
mod obișnuit neuroni motori datorită terminației lor în mușchiul șcheletic. În cadrul fibrelor
musculare, acestea eliberează neurotransmițătorul acetilcolină și sunt doar excitatoare, adică
au ca rezultat doar contracția mușchiului.
Există 12 perechi de nervi cranieni, iar aceștia ies fie din creier sub formă de traiecte de
fibre (nervii olfactiv (I) și optic (II)) sau din trunchiul cerebral (toți ceilalți nervi cranieni (de
la III la XII)). Există 31 de perechi de nervi care sunt conecta ți la măduva spinării si poartă
numele de nervi spinali. Sunt in număr de opt perechi cervicale, douăsprezece toracice, cinci
lombare, cinci sacrale și una coccigiană. In cadrul rădăcinilor spinale, există rădăcini dorsale

6
și rădăcini ventrale. În rădăcinile ventrale, există fibre motorii și sunt acele fibre care
inerveaza mușchii scheletici. În cadrul rădăcinilor ventrale toracice, lombare superioare si la
unele sacrale sunt prezente si fibre autonome. În cadrul rădăcinilor dorsale există fibre
senzoriale de la piele, țesut subcutanat și profund și, în mod frecvent, de la viscere.
Nervul spinal este format atât din rădăcina dorsală, cât și din cea ventrală si conține
majoritatea componentelor fibroase ce se gasesc in acestea. Prin urmare, un nerv periferic
major conține nervi senzoriali, motori și fibre autonome în interiorul său. Cu toate acestea,
ramurile mai mici vor varia în ceea ce privește compoziția. Un nerv la nivelul pielii va fi lipsit
de fibre motorii necesare mușchiului scheletic, dar va conține fibre senzoriale și fibre
autonome pentru vasele de sange si posibil si pentru inerva ția autonomă a mușchilor netezi de
la nivelul folicului pilos.
Nervul spinal se ramifică intr-un ram dorsal, unul ventral, ramuri meningeale si
ramuri comunicante. Ramul dorsal va inerva mușchii spatelui si de asemenea si pielea. Ramul
ventral inervează restul trunchiului si membrele. Ramurile ventrale din regiunile toracică si
abdominală rămân relativ separate in cursul lor, in schimb in zonele cervicala, lombară si
sacrală aceștia se intrepătrund formând plexuri nervoase din care vor emerge nervii periferici.
In cele din urmă fiecare nerv periferic va conține fibre de la unul sau mai mulți nervi spinali.
Fiecare nerv spinal are o distribuție numită dermatom. Acesta este zona care este
inervata de un singur nerv spinal prin fibrele sale senzoriale care i și au originea în rădăcina sa
dorsală. Cu toate acestea, secționarea unui singur nerv spinal rareori va duce la pierderea
completă a senzației sau la anestezie. Acest lucru se datorează faptului că și alți nervi spinali
adiacenți vor purta fibre de la acel loc. Prin urmare, scenariul cel mai probabil este un nivel
redus de sensibilitate sau hipoestezie.
Există mai multe versiuni de hărți dermatomice care pot fi utilizate clinic pentru a
demonstra locul/locurile de patologie al/ale unui pacient cu o suspiciune de leziune a nervului
spinal. Cea mai frecvent utilizată clinic este foaia de lucru a Asociației Americane pentru
Leziuni ale Coloanei vertebrale (ASIA).
În cazul fibrelor motorii, privenite din rădăcina ventrală, acestea tind să inerveze mai
mult de un mușchi. Prin urmare, fiecare mușchi va primi inervație de la mai mult de un nerv
spinal. Secționarea unui singur nerv spinal va avea ca rezultat slăbiciunea mai multor mușchi.
Secționarea unui nerv periferic va duce însă la paralizia acelui singur mușchi. Grupul de
mușchi pe care îl alimentează un singur nerv spinal se numește miotom.
Sistemul nervos autonom poate fi considerat ca fiind acea parte a sistemului nervos care
inervează toate celelalte structuri în afară de mușchii scheletici (inervati de către sistemul
7
nervos somatic). Cu toate acestea, o parte a SNA ac ționează pe sistemul gastrointestinal și
este denumită sistemul nervos enteric, deoarece neuronii inervează glandele și mușchii netezi
din pereții tractului. În cadrul SNA, în general, acesta este compus din doi neuroni și un
sinapsă. Acest lucru este diferit de neuronul unic al nervului nervos somatic.
Originea primului neuron al SNA se găsește în SNC, iar prima sinapsă are loc într-un
ganglion autonom. Această parte este definită ca fibră preganglionară. După sinapsa din
ganglionul autonom, cea de-a doua fibră este denumită fibră postganglionară, deoarece
aceasta trece la organul efector, în acest caz mușchiul cardiac sau neted, glandele sau neuronii
gastrointestinali.
SNA este subdivizat la rândul lui în sistemul nervos simpatic respectiv parasimpatic
diviziuni bazate pe diferențe fiziologice și anatomice. Diviziunea simpatică ia naștere în
regiunea toraco-lombară dinspre primul nivel toracic până la al doilea nivel lombar (T1-L2).
Diviziunea parasimpatică ia naștere de la originile craniene și sacrale. În mod specific,
originile craniene sunt reprezentate de către patru nervi cranieni – oculomotor (III), facial
(VII), glosofaringian (IX) și vag (X).
Originile sacrale provin din plexul sacral de la nivelul celui de-al doilea până la al
patrulea segment sacral(S2-S4). Majoritatea ganglionilor simpatici se află în imediata
apropiere de măduva spinării, formând două lanțuri de o parte și de alta a acesteia si se
numesc trunchiuri simpatice. Exista și unii ganglioni care se afla mai departe de măduva
spinării denumiți colaterale ganglionare. Ei se găsesc in apropierea arterelor din abdomen
cărora le preiau numele respectiv: celiac, mezenterică superioară si mezenterică inferioară.
Aceștia tind sa se localizeze mai aproape de organele pe care le inervează.
Deși sistemul nervos simpatic ia naștere în mod specific la nivelul toraco-lombară (T1-
L2), trunchiul simpatic se extinde de la nivelul gâtului până la sacru. Acest lucru se datoreaz ă
faptului ca unele dintre fibrele preganglionare care provin din regiunea toraco-lombară
călătoresc fie in sus, fie in jos pe mai multe segmente vertebrale înainte de a-și forma
sinapsele cu neuronii postganglionari.
La nivelul gâtului, ganglionii cervicali sunt denumiți ganglioni cervicali superiori si medii
sau stelați. Acest lucru permite sistemului nervos simpatic să acționeze ca o singură unitate,
dar cu mici zone care pot, de asemenea, să acționeze independent. Acest lucru contrastează cu
sistemul nervos parasimpatic, care tinde să acționeze independent in intregime. Acest
aranjament este ideal în reglarea fină a activităților organelor sau teritoriilor pe care le
alimentează.
Sistemul nervos simpatic este responsabil pentru reacția organismului de "luptă sau fugi".
8
Prin intermediul inervației sale a glandei suprarenale medulare care eliberează adrenalina ca
și secreție principală (80%, 20% sunt reprezentate de noradrenalină/norepinefrină), acesta
ajută la protejarea organismului in momentele in care acesta este in pericol. Prin urmare
acesta este implicat in funcții precum: dilatarea pupilei, creșterea ritmului cardiac si
contractilitatea acestuia, relaxarea mușchiului bronșic, reducerea motilității intestinale. Prin
aceste funcții sângele este redirecționat către zonele care au nevoi mai mari pentru a ajuta
organismul "să lupte sau să fugă".
Medulosuprarenala este neobișnuită in ceea ce privește inervația sa de către sistemul
nervos simpatic, deoarece partea postganglionară de la nivelul ei nu dezvoltă axoni. In schimb
inervația fibrelor preganglionare care se termină la acest nivel are ca rezultat secreția de
epinefrină/norepinefrină si este văzută ca o glandă endocrină intrucât secrețiile trec in fluxul
sanguin.
Sistemul nervos parasimpatic este descris ca având originea în regiunea craniană
provenind din trunchiul cerebral si din regiunea sacrală. În mod specific, sistemul nervos
parasimpatic, din partea craniană, privește 4 dintre nervii cranieni respectiv nervii oculomotor
(III), facial (VII), glosofaringian (IX) si vag(X).
Nucleii de la care pornesc fibrele preganglionare sunt reprezentați de nucleul Edinger
Westphal pentru nervul facial, nucleul salivator superior si lacrimal superior pentru nervul
facial, nucleul salivator inferior pentru nervul glosofaringian si nucleul dorsal si ambiguu
pentru nervul vag. Sistemul nervos parasimpatic este in general opus în funcțiile sale față de
sistemul nervos simpatic. Acesta poate fi, în mod informal menționat ca fiind partea
sistemului nervos responsabilă de "odihnă și digestie" responsabilă pentru funcțiile interne
atunci când organismul se odihnește si relaxează. Prin urmare acesta constrânge pupila,
incetinește ritmul cardiac si contractilitatea ei, contractă musculatura bronșica, stimuleaza
secrețiile bronșice și sporește motilitatea intestinală pentru ca digestia sa aibă loc in mod
eficient.
Principalul neurotransmițator pentru ambele sisteme simpatic si parasimpatic la sinapsa
dintre neuronul preganglionar si cel postganglionar este acetilcolina. Același transmițător este
prezent de obicei pentru sistemul parasimpatic la sinapsa dintre neuronul postganglionar și
organul efector. In sistemul nervos simpatic principalul neurotransmițător intre fibra
postganglionară si organul efector tinde sa fie noradrenalina. In plus față de aceștia tind să fie
prezenți si alți co-transmițători precum ATP, dopamina si alte neuropeptide.
Histologie
Sistemul nervos este alcătuit din neuroni și celule gliale și poate fi împărțit în sistem
9
nervos central (SNC) și sistem nervos periferic (SNP).
Neuronii sunt celule mari, cu nucleu palid, nucleol proeminent și reticul endoplasmatic
rugos (rER) bine dezvoltat care poate fi observat ca aglomerări bazofile în citoplasmă
(substanța Nissl). Neuronii prezintă, de asemenea, procese (neurite) care emerg din corpul
celular (pericarion); aceste procese pot fi divizate într-un axon unic, lung și dendrite mai
scurte, de obicei multiple, care adesea se ramifică. Organitele celulare inclusiv rER, lipsesc
din regiunea corpului celular care se află in dreptul rădăcinii axonului. Acumulările de
neuroni din SNC sunt denumite nuclee, în timp ce ganglionii sunt grupuri de neuroni din
SNP.
În funcție de formă, neuronii pot fi multipolari, bipolari și unipolari; un tip special de
neuroni sunt celulele pseudounipolare, cu corpul celular rotunjit și un singur axon care se
împarte în procese centrale și periferice; aceste celule sunt localizate în ganglionii senzoriali.
Neuroni mari multipolari pot fi observați în cornul ventral al măduvei spinării, în
ganglionii autonomi, în ganglionii cerebrali (celule piramidale) și în cortexul cerebelos
(celule Purkinje). Axonii acestora pot fi mielinizați sau nemielinizați; mielina care este
compusă din mai multe straturi de membrană celulară și acoperă axonii în mai multe secțiuni,
cu spații între ele, corespunzând unei zone la nivelul axonului denumita nodul lui Ranvier.
Învelișul de mielină este format de celulele Schwann în SNP și de oligodendrocite
(oligodendroglia) în SNC. Celulele Schwann nu numai că formează teaca de mielină în SNP,
dar o și înconjoară cu citoplasma lor (teaca Schwann, neurilemma), în timp ce axonii
nemielinizați din SNP posedă doar teaca Schwann. În SNC, mielina acoperă axonii fără teaca
citoplasmatică, care lipsește și în axonii nemielinizați. Pe lângă celulele Schwann și
oligodendrocitele care sunt responsabile de formarea tecii de mielină, mai există există și alte
tipuri de celule gliale în sistemul nervos. Celulele satelite sunt situate în SNP în jurul
celulelor ganglionare din ganglionii senzoriali și autonomi.
Nervii somatici periferici sunt compuși din axonii neuronilor ale căror corpuri celulare
sunt localizate în sistemul nervos central sau periferic. Marea majoritate a nucleilor care
populează parenchimul nervului periferic sunt nuclei celulelor Schwann, astfel că la secțiunea
unui nerv periferic 90% dintre nucleii prezenti sunt ai celulelor Schwann si 10% sunt nuclei ai
celulelor din țesutul conjunctiv.
Resturile citoplasmatice dispuse circular între straturile de teacă de mielină formează
fantele Schmidt-Lanterman, precum și resturile citoplasmatice perinodale de la nivelul
nodurilor Ranvier.
Nervii periferici sunt înconjurați de mai multe straturi succesive de învelișuri de țesut

10
conjunctiv. Endonervul se formează în jurul celulelor Schwann individuale care înconjoară
mielina și învelișurile Schwann și este compus din fibre subțiri de colagen de tip III care sunt
probabil secretate de celulele Schwann, si rare fibroblaste, mastocite si macrofage.
Fasciculele de fibre nervoase sunt învelite de perinerv format din fibroblaste și fibre de
colagen împreună cu celule contractile aplatizate perineuriale. Învelișul cel mai exterior,
epinervul, înconjoară întregul nerv într-o teacă densă de țesut conjunctiv care adesea se
extinde în interiorul nervului între fascicule și este continuă cu dura mater și arahnoida
subiacentă. Epinervul conține vase (vasa nervorum) și nervi (nervi nervorum); aceștia din
urmă asigură inervația intrinsecă a tecilor nervoase. Endonervul este singurul inveliș fără
vascularizație astfel că fibrele nervoase sunt hrănite prin difuziunea nutrienților prin
endonerv.
Ganglionii reprezintă o acumulare de pericarioni în sistemul nervos periferic.
Ganglionii senzoriali conțin neuroni pseudounipolari (excepție făcând ganglionul vestibular al
lui Scarpa care conține neuroni bipolari). Secțiunea printr-un ganglion senzitiv va evidenția
neuroni mari grupați majoritatea la periferia acestuia; nucleii acestor neuroni sunt mari si
plasați central.
Ganglionii autonomi sunt mai mici decât cei senzitivi si pe secțiune evidențiaza
neuroni postganglionari multipolari impraștiați prin tot ganglionul separați de discrete
mănunchiuri de fibre nervoase nemielinizate si subțiri. Nucleii neuronilor sunt mari, palizi,
plasați excentric în citoplasma cu nucleol proeminent.
Celulele satelit inconjoară corpii celulari dar sunt in număr mai mic și nu alcătuiesc o
capsulă completă din cauza proceselor multipolare neuronale. Ganglionii sunt înconjurați de o
capsulă densă de țesut conjunctiv derivat din dura mater care face trecerea în epinervul
nervilor spinali. Celulele satelit care inconjoară neuronii sunt celule gliale mici al căror rol
principal este de a asigura izolarea și susținerea acestora.
Ganglionii intramurali sunt formați de celulele ganglionare autonome situate în
peretele organelor cavitare, în special în tractul gastrointestinal. Aceste celule sunt situate
între straturile musculare netede ale tunicii musculare externe, unde formează plexul
mienteric (Auerbach), în timp ce plexul Meissner este alcătuit din celule ganglionare
submucoase și fibre nervoase.
Bibliografie:
1. Chircor, L. (2014). Embriologie umană.

11
2. Dudas, B. (2023). Human Histology: A Text and Atlas for Physicians and Scientists.

Academic Press.

3. K, P., Bhat, D., & Nb, P. (2019). Inderbir Singh’s Textbook of Human Histology With

Colour Atlas and Practical Guide. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. Limited.

4. Liu, D. (2017). Tumors and Cancers: Central and Peripheral Nervous Systems. CRC

Press.

5. Rea, P. (2016). Essential Clinically Applied Anatomy of the Peripheral Nervous System

in the Head and Neck. Academic Press.

6. Schoenwolf, G. C. (2009). Larsen’s Human Embryology. Churchill Livingstone.

7. Sontakke, Y. (2019). Textbook of Human Histology: With Color Atlas 3D Illustrations

and Flowcharts. CBS Publishers & Distributors Pvt Limited, India.

2.2. Tumorigeneză, definiții, clasificare, incidență, frecvență, mortalitate, morbiditate,

etiopatogenia tumorilor de nerv periferic.
SCHWANOM
Schwanomul (cunoscut ca și neurilemom) este o tumoră benignă, bine încapsulată, cu
creștere lentă, a tecii nervoase, compusă în întregime sau aproape în întregime din celule
Schwann neoplazice diferențiate (SNC OMS grad I).
Schwanoamele afectează persoane de toate vârstele, dar incidența maximă se
înregistrează în deceniile patru-șase de viață. Aproximativ 60% din schwanoamele benigne
sunt schwanoame vestibulare. Este o tumoră frecventă a sistemului nervos central (85% din
tumorile de unghi ponto-cerebelos) si apare și la nivelul nervilor periferici (29% din tumorile
localizate la acest nivel).
Registrul central al tumorilor cerebrale din Statele Unite arată că tumorile non-
maligne ale tecii nervoase reprezintă 8,6% din toate tumorile sistemului nervos central
raportate, fără predominanță de gen, dar cu o incidență mai mare la rasa albă. Vârsta mediană
la diagnostic este de 56 de ani. Incidența este de 4,4 până la 5,23 cazuri la 100.000 de
adulți/an; la copii și adolescenți, este de 0,44 cazuri la 100.000/an.
Incidența schwanomului vestibular în SUA este de 1,2 cazuri la 100.000/an. Vârsta
mediană a pacienților este de 55 de ani. Ratele sunt similare în rândul bărbaților și al

12
femeilor, dar mai mari la albi decât la non-albi. În Danemarca, schwanoamele vestibulare au
o incidență de 3,4 cazuri la 100.000/an, cu o vârstă medie la diagnostic de 60 de ani. Alte
incidențe raportate ale schwanomului vestibular au variat între 1,8 și 2,6 cazuri la 100.000/an.
Incidența schwanomului spinal este de 0,24 cazuri la 100.000/an. Schwanomul spinal
este mai frecvent la bărbații albi, afectând de obicei persoanele cu vârsta cuprinsă între 65 și
74 de ani.
Schwanoamele asociate cu Neurofibromatoza de tip 2 apar frecvent înainte de vârsta
de 30 de ani, în timp ce tumorile din schwanomatoză se manifestă de obicei mai târziu.
Etiologia celor mai multe schwanoame sporadice este necunoscută, deși există o
incidență crescută stabilită asociată cu un istoric de iradiere. Neurofibromatoza de tip 1(NF1)
este cauzată de variante patogene heterozigote în gena NF1, care codifică neurofibromina.
Jumătate dintre persoanele cu NF1 au părinți neafectați; aceste cazuri de NF1 reprezintă
mutații de novo. Neurofibromatoza de tip 2(NF2) este o boală autosomal dominantă cauzată
de inactivarea genei NF2. Aproximativ jumătate din toate cazurile de NF2 sunt sporadice,
apărând la persoane fără antecedente familiale și fiind cauzate de mutații germinale nou
dobândite. Mai mult de 50% din cazurile de novo sunt mozaicuri somatice, în care varianta
patogenă este prezentă doar în unele dintre celulele individului. Schwanomatoza este adesea
(69-86%) cauzată de mutații în SMARCB1 sau LZTR1, ambele localizate pe cromozomul
22q11.
Aproximativ 90% dintre schwanoame sunt sporadice. Schwanoamele care apar în
sindroame specifice (neurofibromatoza de tip 2, schwanomatoza și complexul Carney) pot
avea o posibilă etiologie genetică, nu numai în cazul schwanomului sindromic, ci și în
cazurile sporadice. Neurofibromatoza de tip 2 este responsabilă de 3% din schwanoamele din
cadrul sindroamelor enumerate, în timp ce schwanomatoza de 2%, iar meningiomatoza cu sau
fără neurofibromatoză de tip 2 de 5%.
Studiile genetice arată că gena NF2 de pe cromozomul 22q12.2 joacă un rol esențial în
dezvoltarea schwanomului sporadic și sindromic. Gena NF2 codifică proteina merlin
(schwannomin), proteina inhibitoare de creștere. Mutații genetice specifice în gena NF2
determină inactivarea acesteia, împiedicând astfel formarea proteinei merlin; aceste mutații
sunt observate la 50-75% din schwanoamele sporadice. Inactivarea ambelor alele ale genei
NF2 se observă în majoritatea schwanoamelor. Alte mutații frecvente implică genele LATS1,
LATS2, ARID1A, ARID1B și DDR1, în timp ce o fuziune recurentă în cadru SH3PXD2A:
HTRA1 se găsește în aproximativ 10% din cazuri.
Complexul Carney poate prezenta o pierdere a expresiei PRKAR1A. Schwanoamele

13
spinale pot avea mutații și inactivare la nivelul SMARCB1. Schwanomul celular este
caracterizat de o slabă expresie a desminei, a actinei musculare netede, a CD117 și a DOG1.
Schwanoamele se clasifică in mai multe subtipuri:
 Schwanom clasic
 Schwanom celular
 Schwanom plexiform
 Schwanom melanotic
 Schwanom vechi
 Schwanom microcistic/reticular
NEUROFIBROM
Neurofibromul este o tumoră benignă a tecii nervilor periferici, formată din celule
Schwann neoplazice mature amestecate cu tipuri de celule neoplazice. Toate subtipurile sunt
considerate gradul 1 al OMS SNC, cu excepția neoplasmului neurofibromatos atipic cu
potențial biologic incert (ANNUBP), căruia nu i se atribuie un grad.
Neurofibroamele sunt cele mai frecvente tumori ale tecii nervilor periferici, iar
majoritatea sunt leziuni sporadice solitare. Mai rar, acestea sunt multiple la persoanele cu
NF1. Tumorile plexiforme sunt adesea congenitale, în timp ce neurofibroamele cutanate
localizate și neurofibroamele intraneurale localizate în NF1 încep să apară la aproximativ 5-
10 ani.
Toate grupurile demografice sunt afectate și nu există o predilecție pentru gen. 90%
dintre neurofibroamele solitare sunt sporadice și 10% sunt moștenite. Incidența
neurofibromelor moștenite este de 1 la 2.600 până la 3.000 de persoane. Neurofibroamele
superficiale sunt mai frecvente decât neurofibroamele profunde. Pacienții cu NF1 au o șansă
estimată de 30 - 50% de a dezvolta PN, deși a fost documentată si dezvoltarea sporadică.
Neurofibroamele sunt cauzate de o inactivare bialelică a genei supresoare de tumori
NF1(neurofibromin), care este localizată pe 17q11.2. Neurofibromina (NF1) este un regulator
negativ al semnalizării RAS. Cu toate acestea, inactivarea NF1 nu a fost suficientă pentru
dezvoltarea neurofibromului în mai multe modele de șoareci, deoarece este necesară și de o
contribuție din mediul extracelular.
Există din ce în ce mai multe dovezi că semnalele inflamatorii mediate de diverse
componente ale micro-mediului (de exemplu, mastocitele, macrofagele, limfocitele și celulele
dendritice), precum și interacțiunile celulelor Schwann cu axonii, sunt importante pentru
dezvoltarea tumorilor. Progenitorii celulelor Schwann non-mielinizante p75+ sunt celulele

14
candidate pentru pierderea genei NF1 în neurofibromul plexiform.
Neurofibroamele dermice pot avea un precursor non-schwanian al unei celule stem
neuronale / progenitoare. Caracteristicile histologice ale neurofibromului atipic (AN) sau ale
ANNUBP descrise în cadrul NF1 sunt puternic asociate cu deleții ale locusului CDKN2A
și/sau CDKN2B care codifică regulatorii ciclului celular p16, p14ARF (ambii codificați de
CDKN2A) și/sau p15 (codificat de CDKN2B). Alte cauze sunt reprezentate de către variante
de mutație germinală și somatică non-NF1, cum ar fi genele GNAZ și LZTR1.
Neurofibroamele se clasifică in mai multe subtipuri:
 Neurofibrom celular
 Neurofibrom atipic/ neoplasm neurofibromatos atipic cu potențial biologic imprecis
 Neurofibrom plexiform
 Neurofibrom difuz
 Neurofibrom nodular
 Neurofibrom masiv al țesuturilor moi
PERINEVROM
Perinevromul este o tumoră compusă integral din celule ale perinervului, care a fost
introdusă recent in nomenclatorul tumorilor nervoase. In trecut afecțiunea era denumită
perinevrom intraneural, fiind considerată o forma de neuropatie hipertrofică.
Ca și subtipuri acestea sunt reprezentate de:
 Perinevromul de țesut moale
 Perinevromul intraneural
 Perinevromul reticular
 Perinevromul sclerozant
Din punct de vedere al epidemiologiei, perinevroamele intraneurale sunt mai frecvente
la adolescenți si tinerii adulți cu distribuție egală pe genuri si cele de țesut moale sunt mai
frecvente la adulți cu raport M:F de 1:2. Ambele tipuri sunt rare reprezentând aproximativ 1%
din tumorile de teaca de nerv si de țesut moale. S-au descris peste 50 de cazuri de
perineuriom intraneural si peste 300 de perinevrom de țesut moale.
Ca si patogeneza, majoritatea perinevroamelor intraneurale, precum meningioamele,
prezinta mutații la nivelul TRAF7 care afectează sistemul WD40. Perinevroamele de țesut
moale nu prezinta mutații TRAF7 dar frecvent au modificări cromozomiale. Cel mai frecvent,
alterările observate sunt delețiile de 22q(inclusiv NF2) si de 17q11(incluzând NF1). Subtipul
sclerozant prezintă frecvent rearanjamente sau deleții de cromozom 10q.

15
 TUMORI HIBRIDE ALE TECII NERVOASE
Tumorile hibride ale tecii nervoase sunt tumori benigne cu caracteristici combinate ale
mai multor tipuri convenționale de tumori de nerv periferic (neurofibrom, schwannom,
perinevrom).
Subtipurile cunoscute sunt:
 Schwanom/perinevrom;
 Neurofibrom/schwanom;
 Neurofibrom/perinevrom.
Tumorile hibride de teaca nervoasa sunt rare. Cel mai frecvent subtip este reprezentat
de schwannom și perinevrom, urmat de neurofibrom/schwanom. Aceste tumori apar într-o
gamă largă de vârstă, cu un vârf la adulții tineri și o distribuție egală pe sexe.
Neurofibromul/perinevromul hibrid este cel mai rar subtip.
Schwanomul/perinevromul hibrid apare sporadic, în timp ce
neurofibromul/schwanomul hibrid este puternic asociat cu neurofibromatoza de tip 1 (NF1),
neurofibromatoza de tip 2 (NF2) și schwanomatoza.
O prevalență ridicată a morfologiei de neurofibrom/schwanom hibrid (71%) se
găsește în tumorile de la pacienții cu schwanomatoză, ceea ce duce adesea la un diagnostic
greșit de neurofibrom.
Neurofibromul/perineuriomul hibrid a fost descris în asociere cu NF1. Patogenia
diferențierii duble caracteristice tumorii hibride este necunoscută. Mutații ERBB2 activatoare
au fost identificate într-un subset de tumori hibride neurofibrom/schwanom.

TUMORA MELANOTICĂ MALIGNĂ A TECII NERVOASE

Tumora melanotică malignă a tecii nervoase (MMNST) este o tumoră de nerv
periferic compusă uniform din celule tumorale cu caracteristici de diferențiere atât a celulelor
Schwann, cât și a celulelor melanocitare. A fost clasificată anterior ca o tumoare benignă în
clasificarea OMS din 2013; cu toate acestea, clasificarea OMS din 2020 definește această
entitate ca tumoare melanotică malignă a tecii nervoase (MMNST) datorită comportamentului
său malign.
MMNST este rară și apare mai ales la adulți. Aproximativ 50% din cazuri sunt
asociate cu complexul Carney. Tumoră se dezvoltă de obicei la o vârstă mai timpurie (medie:
22,5 ani) la pacienții cu complex Carney decât în cazurile sporadice (medie: 33,2 ani).
Tumorile multiple sunt observate la aproximativ 20% dintre pacienți; la astfel de pacienți,
există o probabilitate mai mare că și alte manifestări ale complexului Carney să fie prezente
decât la pacienții cu o singură tumoră. Reprezintă < 1% din toate tumorile de teacă nervoasă.

16
 Au fost identificate două locusuri genetice în complexul Carney: PRKAR1A (CNC1)
și CNC2, localizați la 17q24.2 și, respectiv, 2p16. Inactivarea PRKAR1A este observată în
aproximativ 50% din familiile cu complex Carney. PRKAR1A codifică subunitatea
regulatoare de tip 1A (R1a) a PKA, care inhibă activitatea acesteia prin legarea la subunitățile
catalitice active. PRKAR1A acționează ca o genă supresoare de tumori. Pierderea R1α duce
la creșterea activității PKA, care a fost asociată cu dereglarea secundară a căilor de
semnalizare ERK, TGF-ß și WNT. Mutațiile PRKAR1A și pierderea expresiei proteinei
PRKAR1A sunt observate în majoritatea covârșitoare a MMNST-urilor studiate, dintre care
cele mai multe au apărut la pacienți care nu prezentau alte stigmate ale complexului Carney.
Analizele de expresie genetică arată că MMNST se separă clar de schwanoamele și
melanoamele convenționale. Distinctivitatea moleculară a MMNST este confirmată în plus și
de profilul de metilare al ADN-ului.
TUMORA MALIGNĂ A TECILOR NERVILOR PERIFERICI(MPNST)
Tumora malignă a tecii nervilor periferici (MPNST) este o tumoare malignă cu celule
fusiforme care apare adesea într-un nerv periferic, dintr-o tumoare benignă preexistentă a tecii
nervilor sau la un pacient cu neurofibromatoză de tip 1 (NF1), și care prezintă adesea
diferențiere schwanniană limitată.
MPNST reprezintă aproximativ 2-10% din sarcoamele țesuturilor moi, cu subtipul
epitelioid fiind deosebit de rar (~5% din toate cazurile). Incidența globală estimată este de
1,46 cazuri la 1 milion de persoane/an; există un risc ușor mai mare la persoanele de culoare
și un risc mai mic la persoanele de origine asiatică și latină decât la persoanele albe; raportul
M:F este de aproximativ 1,2:1.
Aproximativ 50% din toate MPNST sunt asociate cu NF1. În acest context, ele apar
cel mai frecvent din neurofibromi plexiformi profunzi sau neurofibromi intraneurali mari.
Riscul de MPNST pe parcursul vieții la pacienții cu NF1 este de 10%. Aproximativ 10% din
toate MPNST-urile sunt asociate cu iradierea anterioară. MPNST epitelioid nu este asociat cu
NF1, dar a fost asociat cu transformarea malignă a schwanomului și are caracteristici
histologice și moleculare comune cu schwanomul epitelioid.
Patogenia MPNST este complexă și incomplet înțeleasă. Majoritatea datelor
disponibile se referă la tumorile asociate NF1. În acest context, MPNST se dezvoltă de obicei
din neurofibroame plexiforme sau neurofibroame intraneurale localizate, în care o
subpopulație de celule Schwann poartă deja o inactivare bialelică a NF1.
O leziune intermediară este neoplazia neurofibromatoasă atipică cu potențial biologic
incert (ANNUBP), care prezintă frecvent deleții CDKN2A și/sau CDKN2B homozigote.
MPNST-urile sunt caracterizate din punct de vedere molecular prin două semne distinctive
suplimentare: inactivarea SUZ12 sau EED (componente de bază ale PRC2), precum și
rearanjamente genomice complexe, inclusiv numeroase deleții cromozomiale și amplificări
ale oncogenei. În plus, unele MPNST găzduiesc mutații la nivelul TP53. PRC2 mediază

17
depunerea H3 p.K28me3 (K27me3), un MAPK represiv important care joacă un rol critic în
diferențierea celulară și identitatea celulară.
Inactivarea PRC2 duce la o pierdere globală completă a H3 p.K28me3 (K27me3) în
celulele tumorale, care poate fi demonstrată prin imunohistochimie. Aproximativ 80% din
MPNST convenționale de grad înalt prezintă pierderea H3 p.K28me3 (K27me3).
Patogenia MPNST epitelioide este distinctă de cea a MPNST convenționale. MPNST
epitelioide nu sunt asociate cu NF1 și nu prezintă majoritatea modificărilor genetice prezente
în MPNST convenționale; acestea păstrează H3 p.K28me3 (K27me3) și sunt determinate de
inactivarea genetică a SMARCB1 în marea majoritate a cazurilor. Modificările cromozomiale
recurente în MPNST epitelioide includ pierderea 22q, deleția 9p, inclusiv CDKN2A și/sau
CDKN2B, și câștigarea 2q.
Subtipurile MPNST sunt reprezentate de:
· MPNST epitelioid
· MPNST perineurial
· MPNST cu diferențiere rabdomioblastică heterologă (tumora malignă Triton)
Bibliografie:

2.3. Considerații asupra manifestărilor clinice ale tumorilor de nerv periferic

SCHWANOM
Schwanoamele sunt tumori cu creștere lentă, care apar adesea ca mase asimptomatice
sau ca descoperiri accidentale la studiile imagistice. Durerea și simptomele neurologice sunt
mai puțin frecvente, cu excepția cazului în care tumora este mare. Aceasta poate crește și
scădea în dimensiuni, ceea ce poate fi legat de degenerarea chistică. Schwanoamele spinale
pot provoca simptome senzoriale sau, mai rar, motorii. Schwanoamele vestibulare ajung
adesea în atenția clinică prin pierderea auzului și vertij. Schwanoamele dureroase pot fi
asociate cu schwannomatoza.
NEUROFIBROM
Neurofibroamele cutanate sunt de obicei asimptomatice și apar cel mai frecvent sub
forma unei mase. Se prezintă sub forma unor papule sau noduli nedureroși, cu creștere lentă,
solitari, de culoarea pielii, moi, flasci, de consistență cauciucat până la ferm, cu o suprafață
netedă care măsoară până la 2 cm. Pacienții cu tumori profunde prezintă adesea simptome
motorii sau senzoriale în distribuția nervului afectat. Mai rar, tumora apare sub forma unei
mase cutanate și subcutanate, asemănătoare unei plăci, în principal în regiunea capului și a
gâtului, sau sub forma unei măriri masive a țesuturilor moi dintr-o regiune a corpului, cum ar
fi umărul sau centura pelviană la pacienții cu NF1. Prezența unor neurofibroame multiple, a

18
unui neurofibrom plexiform sau a unui neurofibrom masiv al țesuturilor moi ar trebui să
ridice suspiciunea unei neurofibromatoze de tip 1.
Tabloul clinic al unei neurofibromatoze de tip 1 cuprinde:
· Multiple neurofibroame (plexiform și solitari); cele plexiforme relativ specifice
NF1
· ≥6 pete “café au lait” peste trunchiurile nervoase, ≥ 1,5 cm (acestea sunt date de
o producție crescută a pigmentului melanic în stratul bazal al epidermului)
· Noduli Lisch (hamartroame pigmentare ale irisului, 94% până la vârsta de 6 ani)
· Risc crescut de 2 - 4 ori mai mare de alte tumori (ganglioneuroame,
meningioame, feocromocitoame, rabdomiosarcoame)
· Prezența de malformații congenitale, alveolită fibrozantă, megacolon, leziuni
scheletice
PERINEVROM
În cazul perineuriomului intraneural, slăbiciunea musculară progresivă (cu sau fără
atrofie) este mai frecventă decât tulburările senzoriale. Pacienții cu perineuriom de țesut
moale prezintă efecte de masă nespecifice. Ambele subtipuri au fost descrise la pacienții cu
neurofibromatoză de tip 1 (NF1) și de tip 2 (NF2); totuși, acestea sunt cazuri rare și nu este
clar dacă există o adevărată asociere.
TUMORI HIBRIDE ALE TECII NERVOASE
Tumorile hibride ale tecii nervoase apar ca mase tumorale nedureroase în țesutul
subcutanat sau în derm. Atunci când sunt implicați nervii periferici mari sau nervii spinali,
tumorile pot fi asociate cu durere sau deficit neurologic.
Ca și localizare tumorile prezintă o distribuție anatomică largă în țesuturile moi
somatice, cel mai frecvent apărând în derm sau în țesutul subcutanat. În cazuri rare pot apărea
în nervii cranieni. Cea mai frecventă localizare raportată pentru schwannomul / perinevromul
reticular hibrid este cea a degetelor.
TUMORA MELANOTICĂ MALIGNĂ A TECII NERVOASE
Simptomele de prezentare includ durere, anomalii senzoriale și efect de masă.
Eroziunea osoasă poate fi observată în cazul tumorilor rădăcinilor nervoase spinale.
Simptomele sistemice, cum ar fi insuficiența respiratorie și hepatică, pot fi observate la
pacienții cu boală metastatică. Deși s-a crezut cândva că prezența corpilor psamomatoși era
mai probabilă în tumorile familiale, nu există diferențe clinice între MMNST psamomatoasa
și non-psamomatoasa, ambele prezentând o asociere variabilă cu complexul Carney, pierderea
expresiei PRKAR1A și un comportament clinic similar.

19
 TUMORA MALIGNĂ A TECILOR NERVILOR PERIFERICI
Pacienții cu MPNST prezintă adesea mase care se măresc și care pot provoca durere.
sau alte simptome neuropatice. Apar cel mai frecvent la pacienții cu vârste cuprinse între 20
și 50 de ani. La copii sunt de obicei asociate cu NF1. Vârsta medie a pacienților cu MPNST
asociate cu NF1 este cu aproximativ un deceniu mai mică decât cea a pacienților cu tumori
sporadice.

2.4. Aspecte morfologice ale tumorilor de nerv periferic

2.4.1. Caracteristici macroscopice, localizare, forme anatomoclinice
SCHWANOM
Schwanoamele sunt în principal solitare și globoide, cu o suprafață netedă.
Majoritatea măsoară < 100 mm, dar schwanoamele gigantice (care se întâlnesc mai ales în
regiunea lombosacrată) pot atinge dimensiuni mai mari.
Mai puțin de jumătate din toate schwanoamele au un nerv atașat evident, care este de
cele mai multe ori mic. Cu excepția celor care apar la nivelul SNC, parenchimului, pielii,
viscerelor și oaselor, tumorile sunt de obicei încapsulate.
Tumorile secționate dezvăluie un țesut ferm, de culoare cafeniu deschis, strălucitor,
întrerupt de zone albe/galbene cu sau fără pete de hemoragie.
Locurile comune de origine sunt nervii periferici din pielea și țesuturile subcutanate
ale capului și gâtului, sau de-a lungul suprafețelor flexoare ale extremităților. Formele spinale
intradurale extramedulare sunt, de asemenea, frecvente și formează tumori sub formă de
halteră atunci când cresc prin foraminele neurale.
Schwanoamele paraspinale multiple sunt frecvente în neurofibromatoză de tip 2
(NF2). O altă localizare frecventă este ramură vestibulară a celui de-al optulea nerv cranian
deși cel mai adesea este denumit neurinom de acustic în acest caz, iar implicarea bilaterală
este un criteriu de diagnostic pentru NF2. Locurile intramedulare spinale și ale SNC sunt rare,
la fel ca și cazurile care implică viscerele (cum ar fi tractul gastrointestinal) sau osul.
NEUROFIBROM
Se disting cinci forme macroscopice:
· localizat/nodular cutanat,
· cutanat difuz,
· localizat/nodular intraneural,
· plexiform intraneural,
· neurofibromul difuz masiv al țesuturilor moi.

20
 Neurofibroamele cutanate localizate pot avea o varietate de aspecte macroscopice,
inclusiv plate, sesile, globulare și pedunculate, în timp ce neurofibroamele difuze formează de
obicei plăci mari. Neurofibroamele intraneurale apar ca mase fusiforme solitare sau ca și
creșteri sub formă de sfoară până la aspect de viermi atunci când sunt plexiforme.
Neurofibroamele masive ale țesuturilor moi variază ca formă, de la o mărire regională
relativ uniformă a țesuturilor moi până la mase pendulante de tip sac sau pelerină. Pielea care
acoperă tumorile masive prezintă frecvent hiperpigmentare.
Suprafețele tăiate ale neurofibromilor sunt cel mai adesea de culoare uniform bronz cu
sau fără o tentă cenușie, strălucitoare, mucoase, semitranslucide și ferme. La neuroimagistică,
ANNUBP sau tumora malignă a tecii nervilor periferici (MPNST) care provine dintr-un
neurofibrom plexiform este suspectată atunci când există un nodul distinct în creștere și/sau o
activitate PET crescută.
Din punct de vedere al localizării, neurofibroamele bine delimitate sunt superficiale și
uniform desfășurate pe suprafața corpului. Neurofibroamele difuze sunt de obicei în regiunea
capului și a gâtului. În cadrul neurofibroamelor plexiforme acestea sunt localizate cel mai
frecvent craniofacial (35%) și pe membre (19%), putând fi găsite și la nivelul gâtului, spatelui
și inghinal. Cea mai frecventă localizare este pielea, mai rar fiind implicați nervi de
dimensiuni medii profunzi, un plex nervos sau un trunchi nervos major. Tumorile pot apărea
și din rădăcinile nervoase spinale. Afectarea bilaterală a mai multor rădăcini spinale este
tipică pentru neurofibromatoză de tip 1 (NF1). Poate fi prezentă implicarea ganglionilor
rădăcinilor dorsale. Afectarile nervilor cranieni sunt excepțional de rare.
PERINEVROM
Perinevriomul intraneural produce de multe ori, o segmentare a nervului afectat.
Fasciculele nervoase individuale apar grosiere și palide. Majoritatea leziunilor au o lungime <
100 mm, dar a fost raportat un exemplu de nerv sciatic de 400 mm lungime. Deși fascicule
multiple sunt adesea implicate, nu se observă o creștere plexiformă de tip sac de viermi. A
fost raportată implicarea a doi nervi spinali vecini.
Perineuriomul de țesut moale este solitar, în general de dimensiuni mici (< 70 mm) și
bine circumscris, dar neîncapsulat. Suprafața tăiată este fermă și de culoare alb-cenușie și
ocazional mixoidă.
Localizarea perinevroamelor pentru subtipul intraneural este în principiu la nivelul
nervilor periferici ai extremităților. Leziunile pe nervii cranieni sunt rare. Subtipul de țesut
moale în țesuturile moi profunde și nu sunt asociate cu nervi. Există un caz în care a fost
implicat sistemul nervos central cu apariția la nivelul unui ventricul lateral. Subtipul

21
sclerozant se localizează des la nivelul mâinilor (palmelor și degetelor).
TUMORI HIBRIDE ALE TECII NERVILOR
La nivel macroscopic, tumorile sunt bine circumscrise, cu o suprafață fermă. Aspectul
lor este similar cu cel al altor tumori benigne ale tecii nervilor periferici.
TUMORA MELANOTICĂ MALIGNĂ A TECII NERVOASE
Cele mai multe MMNST sunt solitare, deși la pacienții cu complex Carney pot fi
observate tumori multiple și multicentrice. La nivel macroscopic, tumorile apar circumscrise
sau parțial încapsulate și sunt frecvent puternic pigmentate, cu aspect de smoală uscată.
Cele mai multe MMNST sunt > 5 cm în diametru. Ca și localizare MMNST apare cel
mai adesea de la nervii spinali sau autonomi din apropierea liniei mediane. Cu toate acestea,
au fost raportate cazuri la nivelul tractului gastrointestinal, precum și în oase, țesuturi moi,
inimă, bronhii, ficat și piele.
TUMORA MALIGNĂ A TECILOR NERVILOR PERIFERICI
Cele mai multe MPNST au un diametru > 50 mm în momentul diagnosticului.
Acestea au o suprafață de secțiune albă cafenie, cărnoasă, adesea cu zone de hemoragie și
necroză. Ele pot apărea cu mărirea fusiformă a unui nerv periferic și pot include un
neurofibrom precursor.
Cele mai frecvente localizări sunt extremitățile, trunchiul, zona capului și a gâtului,
dar pot apărea în aproape orice locație anatomică.

2.4.2. Elemente de diagnostic histopatologic în tumorile de nerv periferic

SCHWANOM
Schwanomul convențional este, de obicei, o tumoare încapsulată cu celule fusiforme
compusă aproape în întregime din celule Schwann bine diferențiate. Acestea au o gama
morfologica larga. Marea majoritate sunt tumori bifazice, cu zone compacte (pattern Antoni
A) care prezintă ocazional nuclei dispusi in palisada (care delimiteaza corpi Verocay),
alternând cu zone cu celilaritate mai scazuta (pattern Antoni B).
Celulele zonele Antoni A au citoplasmă eozinofilă, nuclei normocromi, alungiti și
fusiformi, fara granițe celulare vizibile. Pot fi observate incluziuni nucleare citoplasmatice,
pleomorfism nuclear și figuri mitotice. Corpi Verocay se prezinta sub forma unor zone
anucleare delimitate de laturi alcatuite din palisade de nuclei. Zonele Antoni B contin in mod
obisnuit o retea de procese tumorale asemanatoare unei panze de paianjen, cu colectii de
histiocite incarcate cu lipide si vase de sange cu pereti grosi, hialinizati.

22
 Agregatele limfoide sunt adesea prezente într-o distribuție subcapsulară sau la
periferie în tumorile neincapsulate. Schwanoamele localizate la nivelul nervului cranian VIII
si la nivel intestinal prezinta majoritar zone cu pattern Antoni A.
Exista o deviere semnificativa de la descrierea caracteristicilor de mai sus in cadrul
subtipurilor morfologice ale schwanomului:
Schwanomul vechi se diferentiaza prin prezenta atipiilor nucleare, hialinizare
extensiva in tesut sau zone de ischemie centrala, modificari considerate un fenomen
degenerativ.
Schwanomul celular este compus exclusiv sau predominant din zone Antoni A fara
corpi Verocay. În plus față de faptul că celulele sunt strâns compactate, sunt adesea
hipercromatice și active din punct de vedere mitotic. Pot fi observate mici zone de necroză.
Schwanomul celular prezintă puncte fierbinți de marcare Ki-67 (mai degrabă decât creșteri
difuze), adesea cu un indice < 20% (dar valorile indicelui > 20% nu exclud diagnosticul), și
se păstrează pozitivitatea p16 și H3 p.K28me3 (K27me3).
Schwanomul plexiform este denumit astfel din cauza modului de crestere,
multinodular sau plexiform. Majoritatea tumorilor apar in piele si tesuturile subcutanate, mai
ales in zona capului si gatului. Majoritatea sunt sporadice dar pot aparea in cadrul NF2 sau in
schwanomatoza. Tumora nu se intalneste la nivelul nervilor cranieni sau spinali. Tumorile
diferă în general de schwanomul convențional prin faptul că nu au o capsulă bine formată sau
vase cu pereți groși.
Schwanomul epitelioid: Tumorile prezintă o creștere multilobulară de celule
epitelioide dispuse individual sau în cuiburi, așezate într-o stroma variabilă, mixoidă sau
hialinizată. Celulele tumorale au citoplasmă amfofilă până la eozinofilă și nuclee uniforme,
rotunde, cu nucleoli mici sau puțin vizibili, uneori cu pseudoincluziuni. Unele tumori pot
prezenta zone convenționale cu morfologie fusiformă, țesut Antoni A sau Antoni B și vase
hialinizate.
Schwanomul melanotic se prezinta cu celule epitelioide, celule neoplazice cu
acumulari de pigment melaninic si macrofage cu melanina.
Schwanomul microcistic/reticular: leziunile apar preferential in zone viscerale si sunt
frecvent neincapsulate. Microscopic, tumorile sunt caracterizate de o rețea bogată de celule
fusiforme interconectate, cu citoplasmă eozinofilă, asociate cu o stromă colagenică mixoidă,
fibrilară și/sau hialinizată si dispuse sub forma de microchisturi. Zonele Antoni A sunt
frecvente insa lipsesc in general vasele hialinizate, histiocitele spumoase si corpi Verocay.
NEUROFIBROM

23
 Neurofibroamele se caracterizează prin celule fusiforme fade din punct de vedere
citologic, cu nuclei subțiri și ondulati, care reprezintă celule Schwann neoplazice, imersate
într-o stromă mixoidă variabil de liberă si Alcian-pozitiva. Membranele celulare nu sunt
vizibile in microscopie optica. Celulele tumorale sunt de obicei mai mici decât cele ale
schwanomului. Colagenul stromal este caracteristic, al carui aspect este comparat în
descrierile clasice de patologie cu morcovii razuiti.
Alte celule prezente sunt celule perineuronale și perineuronal-like, fibroblaste,
mastocite sau chiar celule de tip ganglionar. Neurofibroamele nu au de obicei o capsulă și tind
să infiltreze țesuturile moi adiacente și nervii parentali, spre deosebire de schwanom care este
mai circumscris.
Fibrele nervoase sunt ușor de identificat în subtipurile intraneurale, care se
caracterizează prin expansiunea fasciculelor nervoase unice (localizate) sau multiple
(plexiforme), dar pot fi rare în localizările cutanate și ale țesuturilor moi. Pot aparea si mitoze
frecvente, citologie monomorfa sau crestere fasciculara, situatie in care tumora poarta
denumirea de neurofibrom atipic dificil de diferential de MPNST.
Celulele ganglionare prinse pot fi vizibile în neurofibroamele care infiltrează
ganglionii rădăcinii dorsale, iar acestea nu trebuie confundate cu ganglioneuroamele.
Fascicolele individuale sunt recunoscute prin perinervul care le captuseste si care este compus
din celule EMA pozitive.
Neurofibromul cu atipii (neurofibromul antic) se caracterizează prin atipii nucleare
dispersate, cu cromatină murdară, în absența altor caracteristici histologice îngrijorătoare.
Aceasta nu este considerată o modificare premalignă și, prin urmare, nu trebuie confundată cu
AN/ANNUBP.
Neurofibromul celular se definește prin hipercelularitate în absența altor caracteristici
îngrijorătoare. Înghesuiala celulară crescută duce la un aspect în general albastru in campurile
cu obiectiv scazut. Acesti neurofibromi celulari pot prezenta chiar un pattem de creștere
fasciculară, dar le lipsesc atipia citologică uniformă, morfologia cromatinei și activitatea
mitotică observate în MPNST.
Neurofibromul plexiform este definit prin implicarea mai multor fascicule nervoase,
fiecare fiind înconjurat de perinerv. Corpii sau corpusculii pseudomeissnerieni sunt cel mai
adesea observate în neurofibromii difuze și plexiforme. Acestea sunt structuri delicate,
rotunde, stratificate și sunt puternic marcate prin imunohistochimie S100.
In subtipul rar de neurofibrom masiv al tesuturilor moi poate fi prezentă o infiltrare
extinsă a țesuturilor moi și chiar a mușchilor scheletici. În acest subtip sunt frecventi

24
corpusculii pseudomeissnerieni, precum și zonele celulare cu celule cu raport N:C ridicat.
Deși pot fi alarmante la prima vedere, activitatea proliferativă este foarte scăzută.
Alte trăsături histologice care pot fi identificabile în neurofibroamele individuale
includ noduli de celule Schwann, proliferări de celule Schwann S100+ de tip bulb de ceapă,
pigment de melanină, os metaplastic, schimbare epitelioidă și chiar diferențiere glandulară.
AN/ANNUBP se caracterizează prin cel puțin două dintre următoarele trăsături
îngrijorătoare: atipii citologice, hipercelularitate, pierderea arhitecturii neurofibromului (după
colorarea H&E și/sau CD34) și un număr mitotic de > 0,2 mitoze/mm2 și < 1,5 mitoze/mm2.
Aceasta este considerată o modificare premalignă sau malignă timpurie care nu îndeplinește
criteriile de diagnostic pentru MPNST, dar este asociată cu un risc crescut de evoluție către
MPNST.
PERINEVROM
Perinevromul intraneural la nivel microscopic se caracterizeaza prin straturi
concentrice de celule din perinerv în jurul axonilor, formând bulbi asemanatori cepei
caracteristici. Această trăsătură arhitecturală distinctivă se observă cel mai bine în secțiune
transversală. Celulele tumorale se acumulează în endonerv, dar perinervul este adesea afectat
și el. Vârtejuri de mari dimensiuni pot înveli numeroase fibre nervoase.
În leziunile timpurii, densitatea axonală și mielinizarea pot fi aproape normale, în timp
ce în leziunile complet dezvoltate, când majoritatea fibrelor sunt înconjurate de celule
tumorale și, prin urmare, foarte separate, mielina este adesea slabă sau absentă.
În stadiile avansate, în centrul spiralelor pot rămâne doar celule Schwann fără axoni
însoțitori. Hialinizarea poate fi proeminentă.
Perinevroamele de țesut moale sunt compuse din celule fusiforme cu nuclei ondulați
sau conici, nucleoli indistincți și procese citoplasmatice delicate. Ele prezintă de obicei un
model de creștere spiralată. Stroma este de obicei colagenică. Mitozele sunt foarte rare sau
absente. Necroza este de obicei absentă. Caracteristicile degenerative pot include
pleomorfism nuclear, celule multinucleate și o matrice mixoidă.
Perinevromul sclerozant prezinta celule fusiforme sau rotunjite cu citoplasmă palidă,
cu margini celulare indistincte, dispuse în cordoane / trabecule / lanțuri în cadrul unei strome
dens sclerozate.
Perinevromul reticular exprima un aranjament de celule în formă de dantelă, care duce
la formarea de chisturi microscopice.
Perineuriom atipic descrie o combinație variabilă de atipii citologice dispersată,
activitate mitotică ușor crescută, celularitate crescută sau infiltrare a mușchiului.

25
 Variante histologice rare:
 Perinevromul plexiform
 Perinevromul Pacinian-like
 Perinevromul pseudolipoblastic
 Perinevromul granular
TUMORI HIBRIDE ALE TECII NERVILOR
Schwanomul/perinevromul hibrid prezintă o creștere spiralata sau fasciculară și este
compus din celule Schwan cu nuclei voluminosi și citoplasmă eozinofilă amestecate cu celule
din perinerv cu nuclei subțiri și procese citoplasmatice delicate și alungite. Componenta
celulelor Schwann este adesea proeminentă.
Tumorile pot prezenta atipie nucleară degenerativă. Mitozele sunt rare. In cazuri rare
prezintă un aspect bifazic și un model de creștere lobulat, fie cu noduli schwanomatoși și
perineurali separați, fie cu noduli schwanomatoși înconjurați de o componentă perineurală cu
un model de creștere reticulară și stroma mixoidă.
Neurofibromul/schwanomul hibrid este compus din noduli schwanomatoși în cadrul
unui neurofibrom de altfel tipic sau din fascicule de celule Schwann dispersate într-un fond
mixoid. Tumorile pot avea o arhitectură plexiformă. Proliferările nodulare ale celulelor
Schwan pot prezenta corpi Verocay sau o creștere fasciculară, iar componenta
neurofibromului poate prezenta modificări mixoide, fascicule de colagen și o compoziție
celulară mixtă. Tumorile pot conține axoni neurofilament-pozitivi.
Neurofibromul/perinevromul hibrid conține un neurofibrom plexiform cu zone de
diferențiere perineurală. Aceste zone sunt adesea recunoscute doar cu ajutorul
imunohistochimiei.
TUMORA MELANOTICA MALIGNA A TECII NERVOASE
Celulele neoplazice cresc în fascicule scurte, au o formă variabilă, de la poligonală la
fusiformă, și au adesea un aspect sincițial. Poate fi prezentă o vaga palisadare sau formarea de
structuri spiralate. Detaliile celulare sunt adesea greu de distins, din cauza depozitelor mari de
pigment. Pigmentul de melanină poate fi dispus in aglomerari grosiere sau fin granular și
variază de la o zonă la alta.
În zonele mai puțin pigmentate, celulele tumorale au citoplasmă eozinofilă până la
amfofilă, nuclei rotunzi sau ovoidali (adesea cu șanțuri nucleare și pseudoincluziuni) și, de
obicei, nucleoli mici. Ocazional, tumorile prezintă o atipii nucleare marcate, cu macronucleoli
proeminenți. Mitozele și necroza pot fi prezente, dar nu sunt in mod clar asociate cu evolutia.

26
Corpii psamomatosi sunt prezenți în aproximativ 50 % din cazuri, deși poate fi necesară o
prelevare extinsă de probe pentru a le identifica.
TUMORA MALIGNA A TECILOR NERVILOR PERIFERICI
MPNST convențional de grad înalt apare ca o tumoră hipercelulară cu celule
fusiforme dispuse în fascicule întrepătrunse. Nucleii sunt ondulati sau îndoiti și sunt
considerabil mai mari și mai atipici decât în cazul neurofibromului. Prezinta o citoplasmă
eozinofilă palidă. Densitatea celulară alternează adesea între zone foarte celulare și zone mai
puțin celulare, creând un aspect marmorat. Celularitatea din jurul vaselor poate fi crescută, iar
hernierea celulelor tumorale în vasele de sânge este o caracteristică comună.
Activitatea mitotică este, de obicei, dinamică. Zonele de necroză bine delimitate sunt
frecvent prezente. Pot exista elemente heterologe mezenchimale osoase, cartilaginoase,
rabdomiosarcomatoase (mușchi scheletici) sau elemente epiteliale, cum ar fi glande
mucinoase sau insule de diferențiere scuamoasă.
În plus, MPNST poate prezenta o gamă morfologică mai largă și, ocazional, seamănă
cu diverse tumori mezenchimale, inclusiv sarcomul sinovial, tumora fibroasă solitară și
sarcomul pleomorf nediferențiat. MPNST poate infiltra în mod difuz țesutul nervos periferic,
precum și neurofibroamele precursoare. Prin urmare, nu este neobișnuit să se găsească zone
cu grade diferite de progresie malignă în aceeași masă tumorală, în special în cazul tumorilor
asociate NF1.
Pentru a îmbunătăți reproductibilitatea și asocierea cu parametrii clinici și moleculari,
a fost propusă o nomenclatură de consens pentru spectrul tumorilor de teacă nervoasă asociate
NF1. Gradul de activitate mitotică și prezența necrozei sunt esențiale atât pentru a distinge
ANNUBP de MPNST, cât și pentru clasificarea MPNST (grad scăzut sau grad înalt). Celulele
tumorale ale MPNST epitelioid sunt predominant epitelioide, cu citoplasmă eozinofilă
abundentă și nuclei cu nucleoli vizibili. Acestea prezintă adesea un pattem de creștere lobulat
și o matrice fibrotică sau mixoidă.

2.4.3. Diagnosticul diferențial morfopatologic

SCHWANOM
Neurofibromul: De obicei, nu este dificil să se pună un diagnostic sigur datorită
aspectului histologic distinctiv. În mod obișnuit, schwanoamele sunt netede și bine
încapsulate și cresc adesea excentric față de nervul din care provin.
Schwanoamele sunt compuse din celule fusiforme cu model histologic bifazic în zone

27
Antoni A și Antoni B. Pe de altă parte, neurofibroamele sunt de obicei necapsulate, slab
circumscrise, cu o margine slab definită.
Neurofibroamele au fascicule întrepătrunse de celule alungite cu nuclei ondulați și cu
colorație întunecată, fire de colagen asemănătoare unor fire de sârmă și stromă mixoidă.
Fibrele nervoase se găsesc în întreaga tumoră. Palisada nucleară nu este întotdeauna observată
în schwanoame și unele dintre ele sunt potențial dificil de diferențiat de neurofibroamele
celulare.
Prin urmare, probele de biopsie sau de chiuretaj adecvate pentru examinări
macroscopice și microscopice și studii imunohistochimice sunt esențiale pentru diagnosticare.
Meningiomul fibroblastic: Seamănă cu schwanomul în cazul în care nu se disting
zonele Antoni A, B și corpii Verocay dar este pozitivă pentru markerii meningoteliali
SSTR2A și EMA și negativă pentru STAT6. Expresia SOX10 diferențiază meningiomul
fibros (negativ) de schwanoame (pozitiv). S100 deși este pozitiv difuz pentru schwanom,
acesta poate fi pozitiv și în 33% din meningioame.
Leiomiomioame și leiomiosarcoame: Pot prezența palisadă a nucleilor și modificări
degenerative extinse sub formă de hialinizare, calcifiere, modificări mixoide și atipii nucleare
vechi. Celulele sunt alungite, cu citoplasmă eozinofilă sau ocazional fibrilară, cu membrane
celulare distincte. Sunt negative pentru S100 și pozitive pentru SMA și desmina.
Melanomul malign: Poate fi o provocare în cazul biopsiilor mici. Melanomul cu celule
fusiforme și melanomul desmoplastic își pierd adesea expresia HMB45 și MelanA.
Tumora malignă a tecii nervilor periferici (MPNST): Caracteristicile schwanomului
celular pot ridica suspiciunea pentru tumora malignă a tecii nervilor periferici (MPNST); cu
toate acestea, prezența caracteristicilor convenționale ale schwanomului (încapsularea,
limfocitele subcapsulare, vasele de sânge hialinizate) ajută la această distincție. În plus față de
acestea, MPNST prezintă pleomorfism nuclear cu activitate mitotică ridicată, zone de necroză
geografică și expresia S100 este doar pe alocuri sau negativă.
NEUROFIBROM
Melanom malign desmoplastic: Apare în pielea deteriorată de soare. Hiperplazie
melanocitară joncțională atipică sau melanom în situ. Celulele sunt foarte lungi,
hipercromatice, model de creștere "în pachete", fibroză densă și agregate limfoide nodulare
profunde. Negativ pentru markerii melanocitari (de exemplu, HMB45, melanA, tirozinaza).
CD34 este rareori pozitiv și este adesea doar pe alocuri atunci când este.
Tumora malignă a tecii nervilor periferici: Spre deosebire de neurofibrom prezintă
nuclei de dimensiuni mari, marcat hipercromi, colagenul cu aspect de morcov ras este rar,

28
aspect evident de creștere fasciculara și necroză cu activitate mitotică crescută.
PERINEVROM
Dermatofibrosarcomul protuberant: Arhitectură spiralată și morfologie uniformă a
celulelor fusiforme. Creștere difuză infitrativă cu model alveolar la nivel subcutanat. Expresia
CD34 este pozitivă dar negativ pentru markeri ai celulelor din perinerv (EMA, GLUT1,
claudin1)
Histiocitom fibros benign: Arhitectură variabil fasciculară și spiralată cu celule
fusiforme uniforme cu cromatină fină și citoplasmă eozinofilă palidă. Este relativ circumscris
și prezintă hiperplazia epidermică supradiacent și prinderea laterală a colagenului hialin
dermic. Poate avea expresie pentru EMA dar GLUT1 și claudin1 sunt negative.
Fibrom sclerotic: Proliferări fibrocolagenoase dermice hipocelulare, bine delimitate cu
fascicule de colagen hialinizate și eozinofile, dispuse într-un model împletit, cu fante
proeminente. Poate avea expresie EMA dar este negativ pentru GLUT1 și claudin1.
Tumoră fibroasă solitară: Distribuția fără model a celulelor ovale și fusiforme cu
nuclei fusiformi uniformi și citoplasmă redusă într-o stromă variabilă de colagen. Vase
ramificate, adesea cu pereți groși, asemănătoare hemangiopericitomului. Are expresie EMA și
CD34 asemănător perinevromului dar este pozitiv și pentru STAT6 care este un marker
specific.
TUMORA MELANOTICĂ MALIGNĂ A TECII NERVOASE
Melanomul malign: Apare la pacienții mai în vârstă, prezintă predilecție pentru
locurile cutanate, mucoase și extracutanate. Este alcătuit din celule epitelioide sau fusiforme
cu pleomorfism nuclear, hipercromie, cromatină neregulată și nucleoli eozinofilici
proeminenți. Citoplasmă pigmentată variabilă, mitoze frecvente. Lipsesc corpii psamomatosi,
celulele de tip adipos și sinteză membranei bazale pericelulare. Ambele prezintă suprapunere
de colorații pozitive (S100 [nucleară și citoplasmatică], SOX10 [nucleară], MelanA / MART1
[citoplasmatică], HMB45 [citoplasmatică], tirozinaza [citoplasmatică]), Ki67 / MIB1 > 10 %.
Testarea moleculară pentru BRAF V600E este pozitivă
Neurofibrom pigmentat: Apare la pacienți cu vârste cuprinse între 2 și 61 de ani
(vârsta mediană de 28 de ani). Neurofibroamele localizate sunt superficiale și uniform dispuse
pe suprafața pielii. Neurofibroamele difuze sunt de obicei la nivelul capului și gâtului
Neurofibroamele plexiforme sunt localizate la nivelul unui trunchi nervos major.
Histologic, celulele sunt scurte și fusiforme, cu citoplasmă slab reprezentată, cu pigment brun
închis, nucleoli mici și alungiți. Se poate observa grăsime intratumorală sub formă de
adipocite dispersate, lipsesc corpii psammomatosi și sunt pozitivi markerii celulelor

29
melanocitare/ Schwann și CD34.
TUMORA MALIGNĂ A TECILOR NERVILOR PERIFERICI
Neurofibrom atipic: Apare în contextul NF1 și se distinge de MPNST de grad scăzut
pe baza unei activități mitotice mai scăzute (<3/10 câmpuri de mare putere), a lipsei atipiilor
citologice proeminente, a arhitecturii conservate și a lipsei necrozei
Sarcom sinovial monofazic: Prezintă caracteristici citologice monotone cu expresia pe
alocuri a keratinei sau EMA. Exprimă rearanjamente ale genei SYT.
Melanom cu celule fusiforme: Prezintă expresie difuză a S100, adesea cu expresia
markerilor melanocitari maturi.
Leiomiosarcomul: Se evidențiază nuclei în formă de trabuc cu extremități
contondente, cu citoplasmă eozinofilă de culoare roz aprins și are expresie pentru SMA,
desmin și h-caldesmon

2.4.4. Rolul imunohistochimiei în diagnosticul și prognosticul tumorilor de nerv

periferic
SCHWANOM
In cazul schwanomului colorația difuză pentru S100 în nucleul și citoplasma celulelor,
care este mai proeminentă în zonele Antoni A decât în zonele Antoni B, se găsește în toate
tumorile și subtipurile. Pentru diferentierea de tumori cu aspect fibros, precum meningiomul,
se foloseste SOX 10 cu specificitate de 100%. Expresia GFAP este mai puțin frecventă și mai
variabilă.
Leziunile retroperitoneale și mediastinale sunt frecvent pozitive pentru keratina
AE1/AE3 din cauza reactivității încrucișate cu GFAP. Spre deosebire de modelul de colorație
în formă de rețea din neurofibromi, CD34 este de obicei pozitiv doar în zonele subcapsulare,
deși un mic subgrup de cazuri prezintă o pozitivitate mai extinsă. Colorația pentru NFP este
utilă pentru identificarea axonilor intratumorali captivi, care se găsesc în multe schwanoame
sporadice, deși cel mai adesea la periferie.
EMA evidențiază celulele perineuronale din capsulă, dacă sunt prezente. Alte coloratii
pozitive sunt prezente la calretina, CD56, podoplanin, laminin, colagen de tip 4, vimentin si
CD68. Nu are expresie pentru desmina si SMA.
NEUROFIBROM
La neurofibrom sunt pozitivi markerii celulelor Schwann mature care evidențiază
componenta neoplazică, inclusiv S100, SOX10 și colagenul IV, deși într-o măsură mai mică

30
decât în schwanom. Componentele non-neoplazice sunt, de asemenea, amestecate, inclusiv
celule din perinerv împrăștiate EMA-pozitive și GLUT1 sau claudin pozitive., precum și
celule stromale CD34-pozitive.
Imunocolorația pentru p16 evidențiază de obicei un subset de celule tumorale ale
neurofibromului, în timp ce pierderea completă a expresiei este adesea observată în focarele
de ANNUBP și MPNST. NFP evidențiază axonii prinși în capcană. Colorația pentru p53 este
de obicei negativă. Poate exista reacitivitate pentru GFAP. Axonii inclusi in tumora sunt
pozitivi pentru neurofilament, iar mastocitele pentru CD117. Calretina are expresie focala, si
podoplanina are expresie slaba. Nu are expresie pentru citokeratina, SMA si desmina.
PERINEVROM
In cadrul perinevromului, celulele tumorale din perinevromul intraneural și al
țesuturilor moi sunt în mod constant pozitive pentru EMA, care variază de la slab și focal la
puternic și difuz. Claudina-1 și GLUT1 sunt si ele adesea pozitive.
Pozitivitatea la 2 din cei 3 markeri pentru celule perineurale este de obicei suficienta
pentru a diagnostica fenotipul de perinerv. CD34 este exprimat în aproximativ 60% din
perinevroamele de țesut moale. Colorația pentru S100, SOX10, GFAP, neurofilament,
markeri melanotici (MelanA, HMB45, tirozinaza), desmina este negativă.
TUMORI HIBRIDE ALE TECII NERVILOR
In cazul hibridului schwanom/perinevrom, celulele Schwann vor fi S100 pozitive și
celulele perineurale EMA pozitive. Cele din urma pot fi, de asemenea, imunoreactive pentru
claudină-1 și GLUT1.
In cazul hibridului neurofibrom/schwanom componenta neurofibromatoasa va include
fibroblaste (CD34+), celule Schwann (S100 și SOX10+) și celule perineuronale (EMA+,
claudină-1 +și GLUT1+), în timp ce în componenta schwanomatoasă va prezenta o populatie
monomorfa de celule Schwann cu expresie difuza pentru S100 si SOX10.
Hibridul neurofibrom/perinevrom este alcatuit dintr-un neurofibrom plexiform cu
zone de diferentiere perineurala. Zonele perinevromatoase sunt imunopozitive pentru EMA,
GLUT1 și claudină-1, iar zonele neurofibromatoase prezintă o populație mixtă de celule care
include fibroblaste (CD34), celule Schwann (S100 și SOX10) și celule perineurale (EMA,
claudină-1 și GLUT1).
TUMORA MELANOTICĂ MALIGNĂ A TECII NERVILOR PERIFERICI
MMNST, din punct de vedere imunohistochimic, exprimă puternic S100 și SOX10,
precum și diverși markeri melanocitari, inclusiv HMB45, melan-A și tirozinaza. Markerii
membranei bazale (colagen IV, laminină) prezintă adesea o depunere intercelulară crescută în

31
comparație cu melanomul, deși există multe excepții.
Expresia PRKAR1A este de obicei pierdută, plus markerii GFAP, EMA AE1/AE3.
Indicele Ki67 este mai mic de 5% în 92% din cazuri, 5 - 10% în 8% din cazuri.
TUMORA MALIGNĂ A TECII NERVILOR PERIFERICI
Din punct de vedere imunohistochimic, majoritatea MPNST-urilor sunt negative
pentru markerii celulelor Schwann, cum ar fi S100, SOX10 și GFAP. Este important de
menționat că, în cazul în care este prezentă pozitivitatea, colorarea nu este de obicei difuză, ci
peticită sau limitată la o subpopulație de celule.
Doar un procent din MPNST-uri păstrează un fenotip de celule Schwann. Până la 90
% din MPNST convenționale prezintă pierderea neurofibrominei, deși în prezent nu este
disponibil un anticorp comercial. Pierderea completă a H3 p.K28me3 (K27me3) este
detectabilă în 50-80% din toate MPNST, cu cea mai mare frecventa în MPNST-uri de grad
înalt și induse de radiații.
In cazul MPNST epitelioid acestea sunt în mod constant puternic și difuz pozitive
pentru S100 și SOX10, dar negative pentru markerii melanocitari. MPNST-urile epitelioide
păstrează H3 p.K28me3 (K27me3), dar majoritatea prezintă o pierdere a expresiei
SMARCB1.

2.5. Principii generale de tratament în tumorile de nerv periferic

SCHWANOM
Neurinomul este o tumora de gradul I OMS, iar prin rezecție se obtine vindecarea. In
cazul schwanoamelor vestibulare există mai multe modalități de gestionare. Schwanoamele
mici asimptomatice pot fi ținute sub observație.
Rezecția chirurgicală și radioterapia pot fi utilizate pentru leziunile progresive și/sau
simptomatice. Cu toate acestea, capacitatea de a păstra auzul variază în funcție de tehnica de
tratament, precum și de dimensiunea tumorii. Ar trebui să se obțină o audiometrie de bază și
un RMN al creierului, indiferent de strategia de management. Schwanoamele vestibulare au o
rată medie de creștere de 1,4 mm/an.
Există o lipsă de date cu privire la cea mai bună abordare. O analiză retrospectivă de
mare amploare sugerează că controlul tumorii doar prin observare este de 65% la doi ani.
Trebuie subliniat faptul că nici rezecția chirurgicală, nici radioterapia nu restaurează auzul
pierdut și vine cu riscul unei disfuncții neurologice suplimentare.
Terapia sistemică este limitată la un grup restrâns de pacienți, dar prezintă în

32
continuare un mare interes, având în vedere înțelegerea din ce în ce mai sofisticată a căilor
aberante de semnalizare celulară. Bevacizumab, un inhibitor VEGF al anticorpilor
monoclonali, a fost utilizat la pacienții cu NF-2 care au schwannom vestibular progresiv și nu
sunt candidați pentru terapiile standard. S-a raportat că 9 din cei 10 pacienți tratați au avut o
diminuare a tumorii, iar 4 au avut un răspuns auditiv.
NEUROFIBROM
Pentru leziunile sporadice care nu sunt asociate cu neurofibromatoza de tip 1:
 neurofibroamele superficiale răspund bine la excizia marginală, iar
neurofibroamele profunde sunt tratate conservator.
 uneori este dificilă separarea de nervul parental, ceea ce poate necesita sacrificarea
acestuia pentru a asigura excizia completă
Pentru leziunile ereditare asociate cu neurofibromatoza de tip 1:
 Managementul include depistarea precoce și evaluarea riscului și este adesea
nechirurgical.
 Selumetinib a fost utilizat la copii
 Neurofibroamele plexiforme sunt deosebit de dificil de rezecat, ducând adesea la
rezecție incompletă cu recurență frecventă.
 Imatinibul este utilizat la pacienții afectați cu neurofibromi plexiformi clinic
semnificativi.
 Interferonul-α poate fi utilizat pentru neurofibromii plexiformi progresivi și
simptomatici nerezecabili.
PERINEVROM
Perinevromul intraneural: Nu există ghiduri standard de tratament; se efectuează
rezecția completă cu grefă nervoasă (pierderea variabilă a funcției neuronale poate fi
inevitabilă)
Perinevromul țesuturilor moi: Se efectueaza excizie completă (recidivele sunt rare)
TUMORI HIBRIDE ALE TECII NERVILOR
Tratamentul curativ este reprezentat de excizia chirurgicala. Mutațiile ERBB2 într-un
subset de tumori hibride neurofibrom/schwannom au fost propuse ca o potențială țintă
terapeutică în cazul tumorilor nerezecabile.
TUMORA MELANOTICĂ MALIGNA A TECII NERVOASE
Rezecția chirurgicală este tratamentul de elecție. Radioterapia adjuvantă rămâne
controversată; daca nu exista semne histologice de malignitate, tratamentul adjuvant nu ar

33
trebui efectuat și este necesară doar o urmărire radiologică și clinică strictă. Daca in schimb
exista semne histologice de malignitate, rezectia chirurgicală incompletă, recurențe sau
metastaze, radioterapia poate fi considerată; nu există insă un protocol de tratament pentru
aceasta. Radiochirurgie stereotactică a coloanei vertebrale se efectuează in cazul tumorilor
spinale
TUMORA MALIGNĂ A TECII NERVILOR PERIFERICI
Tratamentul presupune rezecție chirurgicală agresivă urmată de radioterapie pentru a
obține controlul local. Opțiunile terapeutice pentru MPNST metastatic sunt limitate;
chimioterapia convențională este de obicei limitată la pacienții cu boală metastatică. Un
răspuns dramatic la vemurafenib a fost raportat într-un singur caz care prezenta mutația
BRAF V600E.

2.6. Evoluție și prognostic.

SCHWANOM
Schwanoamele sunt tumori benigne și, de obicei, nu recidivează dacă sunt tratați prin
rezecție totală grosieră. Formele celulare și plexiforme se pretează cel mai puțin la o
îndepărtare totală și uneori pot fi doar reduse. Cele mai multe cazuri au un curs indolent.
Transformarea malignă este extrem de rară: cel mai frecvent raportată după
administrarea de radiații stereotactice (de obicei în cazul schwanomului acustic).
Transformarea malignă sporadică poate apărea în cazuri foarte rare.
În numărul mic de cazuri raportate până în prezent, aceasta a luat cel mai adesea
forma unui MPNST epitelioid. Prognosticul este excelent, depinzând insă si de mărimea,
localizarea tumorii și afecțiunile pacientului- recidiva după rezecția totală este neobișnuită.
NEUROFIBROM
Neurofibroamele cutanate localizate sunt în mod constant benigne. Neurofibromul
plexiform, ANNUBP și neurofibromul intraneural solitar care apar în nervii de dimensiuni
mari pot fi leziuni precursoare ale MPNST. Riscul de MPNST pe parcursul vieții la pacienții
cu NF1 este estimat la 9-13%. Neurofibroamele cutanate difuze rareori suferă o transformare
malignă. Neurofibroamele masive ale țesuturilor moi, invariabil benigne, pot, totuși, să se
suprapună peste un MPNST derivat din neurofibromul intraneural sau plexiform.
Tumora malignă de grad scăzut a tecii nervilor periferici poate fi diagnosticată dacă
există o atipie nucleară difuză, o celularitate ridicată și un nivel scăzut de activitate mitotică;
p16 poate ajuta la diferențierea dintre cele două.
PERINEVROM

34
 Urmărirea pe termen lung a perinevroamelor intraneurale indică faptul că acestea nu
au tendința de a recidiva sau de a face metastaze. Studiile de urmărire radiologică au arătat că
perinevroamele intraneurale cresc rareori în lungime și niciodată nu cresc până la a implica
noi nervi sau diviziuni nervoase, iar această creștere nu este corelată cu progresia clinică.
Perinevroamele de țesut moale se pretează, de obicei, la îndepărtarea totală.
Recidivele sunt foarte inconsistente, chiar și în cazurile cu atipie/degenerare histologică, și nu
au fost raportate metastaze. Nu a fost documentată progresia malignă a perinevromului de
țesut moale. Tumorile perineurale maligne cu activitate mitotică ridicată și prognostic prost,
inclusiv metastazele, corespund tumorilor maligne ale tecii nervilor periferici.
TUMORI HIBRIDE ALE TECII NERVILOR
Tumorile sunt benigne și rareori recidivează la nivel local.
TUMORA MELANOTICĂ MALIGNA A TECII NERVOASE
Comportamentul MMNST este dificil de prezis, iar metastazele pot apărea în absența
unor caracteristici morfologice maligne. În trecut, se credea că majoritatea acestor leziuni
aveau o evoluție benignă, indolentă, cu un risc metastatic < 15%.
Cu toate acestea, rapoarte mai recente au arătat un comportament frecvent agresiv, cu
rate de recurență locală și metastatice de 26-44%. În plus, s-a raportat că doar 53% dintre
pacienții urmăriți timp de > 5 ani au rămas fără recurente, ceea ce sugerează că este necesară
o urmărire pe termen lung. În general, caracteristicile histopatologice nu sunt predictive
pentru evoluție, deși există date limitate care sugerează un comportament mai agresiv în cazul
tumorilor active din punct de vedere mitotic.
TUMORA MALIGNĂ A TECILOR NERVILOR PERIFERICI
Într-un studiu recent, rata de supraviețuire globală la 5 ani a MPNST asociate cu NF1
a fost de 35%, în timp ce pentru MPNST sporadice a fost de 65%.
Localizarea profundă, marjele chirurgicale pozitive și histologia de grad înalt au fost
factori suplimentari asociați cu un rezultat mai slab. Prognosticul MPNST induse de radiații
este și mai rău, cu o rată de supraviețuire generală la 5 ani raportată de 23,5%. MPNST-urile
epitelioide și perineurale par a fi mai puțin agresive. decât MPNST convenționale.

Bibliografie:

35
1. Al-Zawi, A. S. A., Lahmadi, S., Afshari, S. J., Kak, I., & Alowami, S. (2022). Gastric
Schwannoma as an Important and Infrequent Differential Diagnosis of Gastric
Mesenchymal Tumours: A Case Report and Review of Literature. Cureus.
2. Board, W. C. O. T. E. (2022). Central Nervous System Tumours: Who Classification of
Tumours. WHO Classification of Tumours.
3. Brodhun, M., Stahn, V., & Harder, A. (2017). Pathogenese und Molekularpathologie des
Vestibularisschwannoms. Hno, 65(5)
4. Carlson, M. L., Link, M. J., & Driscoll, C. L. W. (2019). Comprehensive Management of
Vestibular Schwannoma. Thieme.
5. Chougule, M. (2020). Neuropathology of Brain Tumors with Radiologic Correlates.
Springer Nature.
6. Hilton, D. A., & Shivane, A. G. (2021). Neuropathology Simplified: A Guide for
Clinicians and Neuroscientists. Springer Nature.
7. Leung, K. P., & Ko, T. (2020). Orbital hybrid peripheral nerve sheath tumors. Taiwan
Journal of Ophthalmology.
8. Li, P., Zhao, F., Zhang, J., Wang, Z., Wang, X., Wang, B., Yang, Z., Yang, J., Gao, Z., &
Liu, P. (2016). Clinical features of spinal schwannomas in 65 patients with
schwannomatosis compared with 831 with solitary schwannomas and 102 with
neurofibromatosis Type 2: a retrospective study at a single institution. Journal of
Neurosurgery, 24(1).
9. Liu, D. (2017). Tumors and Cancers: Central and Peripheral Nervous Systems. CRC
Press.
10. Magro, G., Broggi, G., Angelico, G., Puzzo, L., Vecchio, G. M., Virzì, V., Salvatorelli,
L., & Ruggieri, M. (2022). Practical Approach to Histological Diagnosis of Peripheral
Nerve Sheath Tumors: An Update. Diagnostics.
11. Malignant melanotic nerve sheath tumor. (n.d.).
https://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissuemmnst.html
12. Malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST). (n.d.).
https://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissuempnst.html
13. Mastronardi, L., Fukushima, T., & Campione, A. (2019). Advances in Vestibular
Schwannoma Microneurosurgery: Improving Results with New Technologies. Springer.
14. Min, H. J., & Kim, K. H. (2017). Differential Diagnosis Between Nasal Septal
Schwannoma and Nasal Septal Neurofibroma. Journal of Craniofacial Surgery, 28(7),
1780–1783.

36
15. Mocellin, S. (2020). Neurofibroma. In Springer eBooks (pp. 597–604).
16. Montgomery, E. A. (2019). Survival Guide to Soft Tissue Pathology: Pathology Survival
Guides.
17. Neurofibroma-general.(n.d.).
https://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissueneurofibroma.html
18. Perineurioma.(n.d.).
https://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissueperineurioma.html
19. Plexiform neurofibroma. (n.d.).
https://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissueneurofibromaplexiform.html
20. Röhrich, M., Koelsche, C., Schrimpf, D., Capper, D., Sahm, F., Kratz, A., Reuss, J.,
Hovestadt, V., Jones, D. R., Bewerunge-Hudler, M., Becker, A. J., Weis, J., Mawrin, C.,
Mittelbronn, M., Perry, A., Mautner, V., Mechtersheimer, G., Hartmann, C., Okuducu, A.
F., . . . Reuss, D. E. (2016). Methylation-based classification of benign and malignant
peripheral nerve sheath tumors. Acta Neuropathologica.
21. Schwannoma. (n.d.).
https://www.pathologyoutlines.com/topic/softtissueschwannoma.html
22. Sheikh, M. M. (2023a, February 12). Vestibular Schwannoma. StatPearls - NCBI
Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562312/#_article-28766_s2_
23. Sheikh, M. M. (2023b, February 12). Vestibular Schwannoma. StatPearls - NCBI
Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562312/#!po=58.3333

37