SCOALA POSTILICEALA „ ANA ASLAN” FOCSANI

Specializarea: Asistență Medicală Generală

LUCRARE DE LICENŢĂ

,,Îngrijirea pacienților cu Accident Vascular Cerebral”

Coordonator științific

Absolvent

DIACONESCU TRAIAN

2022

1
Cuprins
INTRODUCERE......................................................................................................................................................2
Capitolul I. Noțiuni de anatomie și fiziologie al sistemului nervos central.............................................................3
1.1. Anatomia sistemului nervos central (SNC)..................................................................................................3
1.2. Fiziologia sistemului nervos central (SNC)................................................................................................12
Capitolul II. Accidentul vascular cerebral (AVC).................................................................................................17
2.1. Definiție, simptomatologie, etiologie.........................................................................................................18
2.2. Tablou clinic...............................................................................................................................................22
2.3. Diagnostic...................................................................................................................................................26
2.4. Tratament....................................................................................................................................................29
2.5. Evoluție și prognostic.................................................................................................................................32
Capitolul III. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu accident vascular cerebral (AVC)..............33
3.1. Rolul asistentului medical în investigațiile pacienților cu AVC.................................................................34
3.2. Nevoile fundamentale după Virginia Henderson........................................................................................48
3.3. Educație pentru sănătate.............................................................................................................................50
3.4. Recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral...............................................................................52
Capitolul IV. Prezentare studii de caz....................................................................................................................57
4.1. Cazul nr. 1...................................................................................................................................................57
4.2. Cazul nr 2....................................................................................................................................................62
4.3. Cazul nr. 3...................................................................................................................................................68
4.4. Studiu statistic al pacienților cu accident vascular cerebral.......................................................................75
CONCLUZII..........................................................................................................................................................77
BIBLIOGRAFIE....................................................................................................................................................78

„Sănătatea e comoara cea mai preţioasă şi cea mai uşor de pierdut; totuşi cel mai prost păzită.”
Emile Augier

2
INTRODUCERE

Bolile cerebro-vasculare au o morbiditate și mortalitate crescută, numărul cazurilor sporind din cauza
frecvenței aterosclerozei și hipertensiunii arteriale, dar și prelungirii duratei medii de viață a omului societății
moderne care favorizează posibilitatea apariției accidentului vascular cerebral pe fondul sclerozei vasculare
fiziologice.
Din nefericire, tulburările vasculare ale creierului au o incidență din ce în ce mai timpurie, aparținând
vârstei mijlocii și uneori chiar vârstei tinere, oameni în plină activitate și sănătate, aparent, căzând victime
acestei afecțiuni.
Lucrarea este structurată în patru capitole și fiecare capitol conține o serie de informații pe care le-am
acumulat în stagiul de practică și la cursurile pe care le-am frecventat.
Primul capitol este prima parte teoretică a lucrării mele, studii despre sistemul nervos central,
informații luate din manualele de specialitate despre alcătuirea sistemului nervos central și funcțiile acestuia.
Al doilea capitol este a doua parte teoretică a lucrării, dar aceasta conține informații de bază despre
ceea ce înseamnă accidentul vascular cerebral, informații prețioase culese cu grijă din stagiile de practică și
din manualele de specialitate.
Al treilea și al patrulea capitol sunt capitolele care îmi plac cel mai mult, capitolele practice ale
lucrării mele, aici am putut pune pe hârtie cunoștințele pe care le-am asimilat în primele două capitole și în
toți acești 4 ani de studiu.

Capitolul I. Noțiuni de anatomie și fiziologie ale sistemului nervos central

1.1. Anatomia sistemului nervos central (SNC)

Sistemul nervos uman este divizat în sistem nervos periferic și sistem nervos central. Creierul și
măduva spinării formează sistemul nervos central (SNC).

Sistemul nervos central integrează și controlează întregul sistem nervos, primește informații asupra
modificărilor din mediul intern și extern, interpretează și integrează această informație și furnizează semnale
pentru efectuarea diferitelor activități precum mișcarea sau secreția glandulară. 1

Sistemul nervos central este susținut de către meninge, format din trei membrane conjunctive, situate
între creier și oasele craniene și între măduva spinării și coloana vertebrală. Acestea sunt, de la exterior către
interior: dura mater, arahnoida și pia mater. Meningele din jurul creierului și măduvei spinării se continuă la
nivelul foramen magnum, care este deschiderea situată la nivelul bazei craniului și unde creierul se continuă
cu măduva spinării.

Componentele sistemului nervos central sunt protejate de:

1. Protecție osoasă:
 Cutia craniană – encefal

3
  Coloana vertebrală – măduva spinării.
2. Meningele (3 foițe)
3. Lichidul cefalorahidian

O deosebită importanță clinică o au spațiile meningeale. Spațiul epidural este situat între tăblia
internă a craniului și dura mater, iar spațiul subdural este situat între dura mater și arahnoidă. 2 În mod normal,
atât spațiul epidural, cît și spațiul subarahonidian, sunt spații potențiale ale cavității craniene. Ambele pot
deveni spații reale prin acumularea sângelui ca urmare a hemoragiilor epidurale sau subdurale cauzate de
traumatisme. La nivelul măduvei spinării, spațiul subdural este de asemenea potențial, dar spațiul epidural este
real și conține țesut adipos semifluid și vene. Spațiul subarahnoidian este situat între arahnoidă și pia mater și
conține lichid cefalorahidian sau cerebro-spinal.(LCR-LCS).

Spațiul subarahnoidian comunică cu cavitățile ventriculilor cerebrali, care este locul de formare al
LCR. De asemenea, în acest spațiu se află porțiunile inițiale ale nervilor cranieni și spinali și vasele sanguine
situate pe suprafețele creierului și măduvei spinării. Accidentele vasculare ce implică aceste vase produc
hemoragia subarahnoidiană.

Unitar ca structură și funcție, sistemul nervos poate fi împărțit în sistemul nervos somatic și sistemul
nervos vegetativ.

A. Sistemul nervos somatic (al vieții de relație) realizează, în special, inervația pielii, mușchilor
scheletici, ligamentelor, articulațiilor, oaselor. Prin intermediul organelor de simț și a receptorilor distribuiți în
piele, organismul exercită funcțiile de legătură cu mediul înconjurător, intervenind în reglarea sensibilității
exteroeptive și a activități somatice motorii. Este format din sistemul nervos central (SNC, nevrax sau
sistemul cerebro-spinal) și sistemul nervos periferic.

4
 Encefalul (creierul), are o greutate de circa 1400gr, este segmentul nervos aflat în cutia craniană.

Fig. 1.1. Encefalul (Sursa. Arseni C. Popoviciu L. Bolile vasculare ale creierului și măduvei spinării.
Bolile vasculare ischemice, Partea I. Editura Academiei, 1984; pag 82)

Creierul mare este alcătuit din:

 Trunchiul cerebral;
 Cerebelul;
 Diencefalul;
 Telencefalul.

Cerebelul este o parte importantă din sistemul nervos central, acesta este voluminos, simetric, situat
bilateral în fosa craniană posterioară. Prin conexiunile sale aferente și eferente, cerebelul influențează
momentul și forța contracției musculare voluntare ce produce mișcări fine și coordonate.

Cerebelul este divizat sagital în 3 arii și orizontal în 3 lobi, fiind conectat la trunchiul cerebral prin 3
perechi de pedunculi.

Suprafața cerebelului este dispusă în numeoase pliuri paralele, foliate, orientate în plan transvers. În
plan sagital este format dintr-o parte mediană, vermisul și expansiunile laterale ale acestuia, emisferele.
Fiecare emisferă este divizată în părți paravermiene sau intermediare și părți laterale. În plan transvers, două

fisuri majore separă grupurile de folii în 3 lobi cerebeloși. Fiecare lob are propriile caracteristici anatomice,
filogenetice și funcționale.3

5
 Lobul floculonodular, este unic și situat inferior, sub fisura postero-laterală. Din punct de vedere
filogenetic este cea mai veche parte a cerebelului și este numit arhicerebel. Ea primește aferențe de la aparatul
vestibular.

Lobul anterior este cel mai superior și este situat anterior de fisura primară. Evolutiv, apare mai
târziu decât arhicerebelul, iar principalele sale aferențe provin de la nivelul membrelor, via conexiunile
spinale. De aceea, lobul anterior este numit paleocerebel.

Între fisurile postero-laterală și primară se află cea mai mare parte a cerebelului, lobul posterior care
este cea mai nouă parte din punct de vedere filogenetic, de aceea este denumit neocerebel.

Trei perechi de pedunculi cerebeloși, ce conțin dorsal dinspre suprafața dorsolaterală a bulbului.
Structura sa este formată în principal din fibre aferente și mai puțin eferente. Este alcătuit dintr-o parte laterală
mare, corpul restiform și o parte medială mică, corpul juxtarestiform. 4

Pedunculul cerebelos mijlociu sau brachium pontis, este cel mai mare peduncul și conectează partea
bazilară a punții la cerebel. Fibrele sale sunt în întregime aferente.

Pedunculul cerebelos superior sau brachium conjunctivum conectează cerebelul la mezencefal,

conține un număr limitat de fibre aferente, cea mai importantă și voluminoasă parte fiind constituită din fibre
eferente.

Cerebelul influențează centrii nervoși motori situați la diferite niveluri aproape exclusiv prin nucleii
cerebeloși. Aceste mase neuronale pereche, situate în substanța albă din apropierea acoperișului ventriculului
IV, sunt numite, dinspre medial spre lateral: nuclei fastigiali, interpuși (globos și emboliform) și dințați.
Fiecare nucleu cerebelos își exercită influența motorie pe calea anumitor părți ale trunchiului cerebral și
talamusului motor.

Măduva spinării reprezintă structura prin care creierul comunică cu toate segmentele corpului sub
nivelul cranian. Impulsurile pentru senzațiile generale precum cea tactilă și cea dureroasă, ce iau naștere la
nivelul membrelor, gâtului și trunchiului, au traiect prin măduva spinării înainte de a ajunge la creier, unde
acestea sunt percepute.

6
 Fig. 1.2. Măduva spinării (Sursa: Chiru F., Neurologie ghid practic, Editura Cisan, București, 2000)

În mod asemănător, comenzile pentru mișcările voluntare ale membrelor, trunchiului și gâtului au
originea la nivelul creierului și au traiect prin măduva spinării pentru a ajunge la nervii spinali ce inervează
mușchii corespunzători. Drept urmare, afectarea măduvei spinării poate produce pierderea senzațiilor generale
și paralizia mișcărilor voluntare în regiunile corpului inervate de nervii spinali.

Măduva spinării este situată în canalul vertebral, format de către foramenele celor 7 vertebre
cervicale, 12 toracice, 5 lombare și 5 sacrate ce formează coloana vertebrală. Ea se întinde prin foramen
magnum, situată la nivelul baazei craniului, către discul intervertebral situat între prima și a doua vertebră
lombară. Superior măduva se continuă cu substanța cerebrală și inferior, se termină abrupt prin formarea
conului medular. Rareori, terminația inferioară se poate situa la nivelul T12 sau chiar L3.5

Există 31 de segmente spinale: 8 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate și 1 coccigian.

Segmentele sunt numite și numerotate în concordanță cu relația lor cu nervii spinali.

Nervii spinali sunt numiți și numerotați în funcție de ieșirea lor din canalul vertebral. Nervii spinali
C1-C7 ies prin orificiile intervertebrale, deasupra vertebrelor corespunzătoare. Deoarece există numai 7
vertebre cervicale, nervul spinal C8 iese între vertebra C7 și T1. Restul nervilor spinali prezintă ieșirile sub
vertebrele corespunzătoare.

7
 La naștere, măduva spinării se termină la nivelul discului intervertebral L2/L3.

Până în luna a treia de dezvoltare fetală, poziția fiecărui segment al măduvei spinării corespunde cu
poziția fiecărei vertebre aflate în dezvoltare. După această perioadă, coloana vertebrală crește în lungime mai
rapid decât măduva. Această creștere a coloanei vertebrale conduce în perioada maturității, la situarea
terminației caudale a măduvei, la nivelul discului dintre vertebra L1 și L2.6

Relația dintre nivelurile spinale și cele vertebrale este importantă în diagnossticul clinic. Nivelul
leziunilor medulare este întotdeauna localizat în acord cu segmentul spinal. Cele mai multe niveluri spinale nu
corespund totuși nivelurilor vertebrale. În cazul intervențiilor chirurgicale, nivelurile spinale trebui corelate cu
nivelul vertebral corespunzător.

Măduva spinării este înconjurată de 3 membrane conjunctive numite meninge spinale. De la interior
spre exterior, ele sunt pia mater, arahnoida și dura mater.

Pia mater înconjoară complet și aderă la măduva spinării. Arahnoida înconjoară măduva și se
atașează la suprafața internă a durei mater.

Măduva spinării este ancorată la dura mater prin ligamentul dințat și prin rădăcinile nervilor spinali.
Ligamentul dințat este format din 21 de perechi de teci fibroase situate în părțile laterale ale măduvei spinării.
Medial ligamentele formează o legătură continuă longitudinală cu pia mater. 7 Datorită legăturilor piale la
mijlocul căii dintre suprafețele anterioară și posterioară ale măduvei spinării, ligamentul dințat poate fi utilizat
ca reper pentru intervențiile chirurgicale. Măduva spinării este de asemenea ancorată prin rădăcinile nervilor
spinali, care sunt acoperiți de o teacă a durei mater la locul unde o perforează, în aproprierea foramenului
intervertebral.

Dura mater spinală înconjoară măduva spinării. Aria dintre dura mater și periostul ce tapetează
canalul vertebral reprezintă spațiul epidural. Acesta conține țesut conjunctiv, țesut adipos și plexul venos
vertebral intern. Inferior sau caudal de măduva spinării, dura mater formează sacul dural, care se întinde către
marginea inferioară a celei de a doua vertebră sacrată. Caudal de acest punct, înconjoară filum terminale,
extensia filamentoasă a piei mater și coboară către coccis sub forma ligamentului coccigian, care se
întrepătrunde cu periostul. Sacul dural este situat între marginea superioară a vertebrei L2, unde măduva
spinării se termină sub forma conului medular și marginea inferioară a vertebrei S2, unde se termină dura
mater.

Deoarece arahnoida este atașată de suprafața internă a durei mater ce tapetează sacul dural,
conținutul sacului se află în spațiul subarahnoidian. Sacul dural conține astfel: filum terminale, coada de cal
formată din rădăcinile nervilor lombosacrali și LCR.

8
 Fiecare nerv spinal, cu excepția primului și ultimului, este atașat unui segment spinal prin rădăcinile
posterioare și anterioare. Rădăcinile posterioare și anterioare au un traiect lateral și descendent în interiorul
spațiului subarahnoidian și sunt înglobate în dura mater pe măsură ce se apropie de foramenele intervertebrale.
Rădăcina posterioară sau ganglionul spinal este dispus la nivelul foramenelor intervertebrale toracice, lombare
și sacrate, dar ușor distal față de foramenele cervicale. Rădăcinile posterioare și anterioare se unesc imediat
dincolo de ganglion pentu a forma nervii spinali, care ies apoi prin foramenul intervertebral și încep imediat să
se ramifice.

Pe suprafața măduvei spinării există mai multe șanțuri longitudinale. Cel mai proeminent dintre
acestea este fisura mediană anterioară, ocupată de artera opusă, șanțul median posterior este mult mai puțin
proeminent. Rădăcinile mai mici anterioare și posterioare ale nervilor spinali ies lateral de aceste șanțuri
mediane la nivelul șanțurilor antero-lateral și respectiv postero-lateral. Arterele spinale posterioare mici sunt
situate în șanțul postero-lateral.

Arterele spinale anterioară și posterioară, proprii măduvei spinării superioare, sunt completate în
segmentele mai caudale, de arterele radiculare. Dintre ele, se distinge prin importanță artera lui Adamkiewicz
care are originea variabilă, între artera radiculară T9 și L1.

Drenajul venos este asigurat de plexul lui Batson, format din plexul vertebral extramedular, plexul
venos extravertebral și venele proprii ale sistemului osos vertebral. Acest plex venos formează o comunicare
avalvulară între sinusurile durale craniene, care colectează sânge provenit de la venele cerebrale și de la
venele cavităților toracică, abdominală și pelviană. În concluzie, se creează o cale directă pentru diseminarea
infecțiilor, embolilor sau celulelor canceroase de la viscere, către creier și măduvă. 8

Măduva spinării participă la realizarea tuturor reacțiilor motorii complexe ale oranismului. Ea
primește impulsurile de la exteroreceptorii și visceroreceptorii trunchiului și ai extremităților (cu excepția
impulsurilor visceroreceptive, care vin în sistemul nervos central prin nervii vagi).

Măduva spinării inervează toată musculatura scheletică, cu excepția mușchilor capului, inervați de
nervii cranieni.

Centrii nervoși ai măduvei spinării sunt centri segmentari sau efectori. Neuronii lor sunt legați direct
cu receptorii și organele efectoare. Afară de măduva spinării, asemenea centri există în bulbul rahidian și în
mezencefal. Centrii suprasegmentari, de exemplu cei ai diencefalului, scoarței emisferelor mari, nu posedă
legătura cu periferia. Ei conduc periferia prin intermediul centrilor segmentari. Neuronii motori ai măduvei
spinării inervează toți mușchii trunchiului, membrelor, gâtului, precum și mușchii intercostali.

Măduva spinării exercită funcția de conducere, datorită căilor ascendente și descendente, care trec în
componența substanței albe a măduvei spinării. Aceste căi fac legătura cu diferite segmente ale măduvei
spinării și cu encefalul. Pe lângă centrii motori ai musculaturii scheletale, în măduva spinării se află un șir de
centri vegetativi simpatici și parasimpatici.
8

9
 Bulbul rahidian este segmentul encefalului situat între metencefal și măduva spinării. Drept limită
dintre măduva spinării și bulbul rahidian servește locul de ieșire a rădăcinilor primei perechi de nervi spinali.
În partea superioară, bulbul rahidian trece în punctea lui Varolio, iar părțile lui laterale se prelungesc în
pedunculii inferiori ai cerebelului. Bulbul rahidian are o față ventrală, una dorsală și două laterale, separate
între ele prin șanțuri. Șanțurile bulbului rahidian se prezintă ca prelungiri ale șanțurilor de pe măduva spinării
și poartă aceleași denumiri. Pe fața ventrală a bulbului, de fiecare parte a fisurii mediane anterioare se află
două cordoane reliefate – piramidele bulbare, iar lateral de ele – olivele bulbare. Pe fața dorsală a bulbului,
bilateral de șanțul median posterior se află niște proeminențe: fasciculul fin (Goll) și fasciculul cuneat
(Burdach), separate unul de altul prin șanțul intermediar posterior.

Fasciculul fin (fasciculul Goll) este plasat medial și dilatându-se, formează tuberculul nucleului Goll,
iar lateral de fasciculul fin se află fasciculul cuneat, care formează alături de tuberculul Goll, tuberculul
nucleului cuneat Burdach. În partea inferioară a bulbului fasciculele de fibre care formează cele două
piramide trec de partea opusă a fisurii mediane și pătrund în cordoanele laterale ale măduvei spinării. Această
trecere de fibre dintr-o parte în alta a fost numită încrucișarea piramidelor. Nivelul acesta al înscucișării mai
servește drept linie limitrofă dintre bulb și măduva spinării.

În bulbul rahidian se află nucleele perechilor IX (glosofaringian) –XII (hipoglos) ale nervilor
cranieni, 9care apar pe fața lui dorsală, posterior de olivă și între olivă și piramdă, precum și o parte din
nucleele perechii a VIII (vestibulocohlear) de nervi cranieni. Formația reticulară a bulbului rahidian constă
dintr-o rețea de fibre nervoase și neuroni, care formează nucleele formațiunii reticulare. Substanța albă o
constituie sistemele de fibre lungi, care trec din măduvă sau se îndreaptă spre ea, și de fibre scurte, care leagă
nucleele trunchiului cerebral.

1.2. Fiziologia sistemului nervos central (SNC)

Totalitatea organelor se constituie predominant dintr-un țesut nervos care are rolul de a recepta,
transmite și prelucra excitațiile sau informațiile din mediul extern/intern, formând astfel sistemul nervos pe
care îl găsim în componența tuturor organismelor.

Organismul uman se comportă ca fiind un complex unitar și funcțional datorită coordonării și reglării
nervoase, proprietăți care aparțin sistemului nervos.10

Rolul pe care îl are sistemul nervos:

10

10
  De a face legătura între mediul extern și organism;
 De a regla, conduce și a coordona activitatea tuturor țesuturilor, organelor și sistemelor care
alcătuiesc organismul;
 De a adapta organismul la factorii și mediul extern și de a dirija funcțiile interne ale
acestuia.

Excitațiile și stimulii care provin din țesuturi și organe ale corpului sau din contactul organismului cu
exteriorul sunt primite de către sistemul nervos sub forma influxului nervos ce este analizat, elaborându-se pe
baza lor, comenzi trimise sub formă de impulsuri spre toate organele și sistemele.

Excitațiile și stimulii aparțin unor etaje superioare ale sistemului nervos, dar organul care conduce de
fapt funcțiile acestora este scoarța cerebrală.

Realizarea unității diferitelor organe și sisteme ale organismului, precum și unitatea dintre organism
și mediu este efectuată prin acte reflexe, acestea fiind arcurile reflexe simple și complexe.

Elementele componente ale arcului reflex sunt :

- receptorii,
- calea aferentă,
- centrii nervoși de integrare,
- calea eferentă,
- efectorii.
Receptorii sunt formațiuni sau organe specializate în recepționarea modificărilor fizice și/sau chimice
din mediul intern sau extern pe care le transformă în influx nervos. Receptorii care receptează stimulii din
mediul extern se numesc exoreceptori și se găsesc la nivelul pielii și în mucoasa nazală superioară, în retină.
Receptorii care receptează stimuli din mediul intern se numesc interoreceptori și se găsesc în oase, tendoane,
mușchi – situații în care se numesc proprioreceptori – sau pot fi întâlniți în organele interne și se numesc
visceroreceptori.

Calea aferentă poate fi alcătuită din unul sau mai mulți neuroni care transmit influxul nervos la
centrii nervoși de integrare, care sunt grupe mari de neuroni situate în substanța cenușie a sistemului nervos
central. La acest nivel se prelucrează informațiile și se elaborează răspunsurile adecvate.

Calea eferentă este formată din unul sau mai mulți neuroni care transmit sub forma de influx nervos
comenzile elaborate de centrii nervoși de integrare la organele efectoare.

Organele efectoare sunt reprezentate prin musculatura scheletică și viscerală și prin glandele cu
secreție internă sau externă. Musculatura răspunde prin contracție, iar glandele prin secreție.

Rolul specific al creierului este de a prelucra informația. Informația pătrunde în sistemul nervos la
nivelul receptorilor, de unde este transmisă la scoarță, în ariile senzitive specifice.

11
 Aceste informații sunt comparate la nivelul ariilor asociate cu cele culese de alți analizatori, precum
și cu ariile asociative cu cele culese de alți analizatori, precum și datele din memorie. Pe baza sintezei
complexe este elaborată starea de conștiință, sunt luate deciziile voliționale și automate. Scoarța cerebrală, cel
mai recent apărută filogenetic, îndeplinește trei categorii de funcții:

 Funcții senzitive;
 Funcții asociative;
 Funcții motorii.

Pe baza acestor funcții, se nasc procesele psihice caracteristice ființei umane: cognitive, afective,
volitive.

Fig. 1.3. Fncțiile sistemului nervos. Sursa (Liviu Popovici, Neurologie , Editura didactică și
Pedagogică, București 2000)

Paleocortexului sau sistemul limbic îndeplinește trei ctegorii de roluri:

1. Rolul de centru cortical: la om, simțul olfactiv are și o componentă emoțională cu efect stimulator
sau inhibitor.

12
 2. Rolul în reglarea actelor de comportament instinctual: reprezintă un ansamblu de activități psihice,
somatic și vegetative desfășurate în vederea satisfacerii unor necesități primare ale organismului –
alimentarea, hidratarea, funcția sexuală, stăpânirea unui teritoriu, obținerea libertății. La baza actelor de
comportament se află un proces nervos complex numit motivație sau impuls. Nu există activitate umană fără
un proces motivațional. Însuși procesul de învățare și memorizare are la bază motivația.

3. Rolul în procesele psihice afective: procesele fiziologice complexe care generează aceste stări au
la bază o serie de circuite funcționale pe care sistemul limbic le realizează cu hipotalamusul, formațiunea
reticulară a trunchiului cerebral, ariile corticale asociative. Pe baza acestor conexiuni sistemul limbic poate

elabora unele reflexe condiționate simple. Este dificil și eronat să localizăm funcțiile cele mai înalte ale
creierului. Nu există centri ai gândurilor sau voinței, nu există centru al învățării sau memoriei, nu există un
centru anatomic precis al conștiinței.

Fig.1.4. Componența sistemului nervos. Sursa: (Liviu Popovici, Neurologie , Editura didactică și Pedagogică,
București 2000)

13
Capitolul II. Accidentul vascular cerebral (AVC)

Bolile cerebrovasculare predomină în perioada de mijloc şi târzie a vieţii. O indicaţie asupra naturii funcţiilor
cerebrale, apare pentru prima dată în vechea medicină egipteană, unde, în documente ce datează între anii
3000-2500 î.n. HR., se descriu circumvoluţiunile şi membranele creierului, arătându-se totodată că rănile
acestui organ produc paralizii. Alcmeon din Crotone, gânditor grec, spunea: “Fiecare senzaţie are teritoriul ei
de reprezentare în creier”. Textele hipocratice arată rolul de reglare al creierului asupra tuturor funcţiilor
organismului şi în acelaşi timp descrie o serie de simptome produse de îmbolnăvirea creierului. “Creierul,
spune Hipocrate (460 î.n. HR), este organul cel mai puternic al corpului, cu creierul gândim, înţelegem,
vedem, auzim, deosebim frumosul de urât, răul de bine, plăcutul de neplăcut”. Hipocrate avea noţiunea
caracterului încrucişat al simptomelor faţă de sediul leziunilor cerebrale, dacă bolnavul are o leziune pe partea
stângă a creierului apar convulsii în jumătatea dreaptă a corpului şi invers, după un traumatism cranian,
craniotomia trebuie să se facă de partea opusă hemiplegiei.11

Semnele principale ale congestiei cerebrale sunt situate: “în plină sănătate bolnavul este cuprins de o
durere a corpului, pierde graiul, începe să sforăie cu gura deschisă. La chemările celor din jur, la încercările
lor de a-l mişca, răspunde prin gemete, nu mai înţelege nimic, urinează mult şi nu-şi mai dă seama când pierde
urina.”

JAN VAN HEURNE (1543-1601) clasifică bolile capului în boli externe şi boli interne, împărţite la
rândul lor în boli ale meningelui, boli ale creierului şi boli ale cavităţilor ventriculare.

În secolul XVII, THOMAS WILLIS descrie poligonul ce îi poartă numele şi a formulat clar ideea
localizării cerebrale şi a funcţiilor vegetative.

G.B. MORGAGI (1811) explică hemoragia cerebrală printr-o ruptură vasculară, urmare a unui puseu
hipertensiv.12

VIRCHOW (1858) urmăreşte leziunea la nivelul celulei. Dintre numeroasele cercetări de anatomie patologică
celulară nervoasă, cele mai însemnate privesc hemoragia cerebrala (ramolismentul cerebral). Din istoria
descoperirilor paraclinice consemnăm ventriculografia, în anul 1918, autor WALTER DANDY. Prima
ventriculografie reuşită, pe omul viu, se realizează în 1926. Morbiditatea şi mortalitatea prin boli
cerebrovasculare a scăzut în ultimii ani, datorită mai ales recunoaşterii şi tratamentului bolilor arteriale şi
cadiace incriminate, inclusive a hipertensiunii arteriale.

2.1. Definiție, simptomatologie, etiologie.

Accidentul vascular cerebral este o întrerupere bruscă a fluxului sangvin către creier. Poate fi
determinat de un spasm arterial, un embolism sau o tromboză la nivelul unui vas de sânge. Accidentul

11

12

14
vascular cerebral poate varia de la o stare foarte gravă, cu paralizii, pierdere de cunoștință și chiar moarte,
până la o dificultate temporară cu amorțeli și pierderea vorbirii, care revin la normal în câteva ore sau zile.

Accidentul vascular cerebral este determinat de trei factori:

a) Factori de risc:

- Vârsta – are incidenţă mai mare la persoanele între 40 şi 60 de ani, este mai rar la persoanele între
20 şi 40,

- Sexul – hemoragia cerebrală are o incidenţă aproximativ egală între cele două sexe, spre deosebire
de infarctul cerebral care apare mai frecvent la sexul masculin,

- Ereditatea - este admisă ca fiind un factor genetic în hipertensiunea arterială,

- Obezitatea – favorizează instalarea aterosclerozei, se susţine relaţia între supraponderalitate şi

hemoragia cerebrală. De altfel obezitatea apare ca un factor de risc ce acoperă întreaga patogenie cerebro-
vasculară,

- Diabetul zaharat – are rol însemnat în geneza apoplexiei cerebrale prin faptul că, deteriorările
peretelui vascular cu ateroscleroze consecutive, pot duce la accidente hemoragice la nivelul creierului într-o
proporţie de 10-20 %,

- Toxicele – (cafea, alcool, tutun, etc) au acţiune toxică asupra vaselor cerebrale,

- Factorii socio-profesionali – solicitări intense pe plan profesional, excesul de responsabilitate

profesională, situaţii conflictuale, schimbări bruşte şi frecvente ale modului de viaţă şi a activităţii cu
dezadaptare consecutivă,

- Anotimpul favorizează apariţie aterosclerozei,

- Factorul nervos – cauzează o serie de disfuncţii pe plan metabolic,

- Sedentarismul – lipsa activităţii fizice şi a mişcării contribuie la apariţia aterosclerozei.

b) Factorii determinanţi

- Factorii care modifică structura peretelui vascular:

 Hipertensiunea arterială are un rol major în provocarea hemoragiei cerebrale, când este
îndelungată cu valori mari, induce apariţia unor modificări vasculare la nivel cerebral, accelerarea dezvoltării
aterosclerozei,

 Ateroscleroza cerebrala – este cauza producerii rupturii vasculare care poate sta la originea
unor anevrisme la nivel cerebral.

- Particularităţi anatomice ale vascularizării cerebrale:

15
  Dispunerea arterelor cerebrale terminale,

 Dispunerea anatomică a ramurilor ventriculo-striate,

 Distribuţia anatomică a sistemelor circulatorii cerebrale.

-Factorii implicaţi în mecanismul hemostazei – orice tulburare între factorii vasculari, trombocitari şi
plasmatici ai hemostazei pot genera apariţia unui focar hemoragic.

c) Factori declanşatori

 Traumatisme psiho-afective, oboseală fizică,

 Stări de încordare (conflictuale, emoţionale),

 Excese alimentare (mese copioase), excese alcoolice,

 Insolaţia,

 Prezenţa unor dureri viscerale,

 Variaţii bruşte de temperatură şi presiune.

Simptomatologia clinică a hemoragiei cerebrale este diferită, în raport cu masivitatea sângerării, cu

localizarea ei şi cu modalitatea de debut (supra acută, acută sau subacută). În majoritatea cazurilor, are un
debut brusc, abrupt, dar există şi cazuri în care poate avea un caracter progresiv. Semnele prodromale constau
în cefalee, ameţeli intermitente, fenomene vizuale sub forma unor obnubilări pasagere ale vederii, dizartrie,
parestezii, pareze, vărsături.

1. Hemoragia generală

Reprezintă unul din tablourile clinice cele mai dramatice ale patologiei neurologice şi realizează un
aspect clinic-evolutiv impresionant, de multe ori cu sfârşit letal. Constituie o suferinţă cerebrală de o mare
gravitate, atât prin riscul vital, cât şi prin cel funcţional. Hemoragia cerebrală se caracterizează printr-o
revărsare difuză de sânge în interiorul parenchimului cerebral cu dilacerarea acestuia, având ca mecanisme
principale de producere fie o ruptură a peretelui vascular, fie eritrodiapedeză. Aceasta reprezintă hemoragia
cerebrală primară, nediferenţiată de hemoragiile secundare.

2. Hemoragia generală supraacută

Reprezintă aspectul cel mai frecvent întâlnit. Ictusul poplectic se declanşează dramatic, fără semne
premonitorii, de obicei la un bolnav în jurul vârstei de 50 de ani, pletoric şi/sau obez, hipertensiv şi/sau
ateromatos.

Ictusul apoplectic constă în suspendarea bruscă mai mult sau mai puţin completă a funcţiilor
cerebrale, caracterizat prin pierderea subită a cunoştinţei şi a mobilităţii voluntare, cu persistenţa activităţilor

16
 cardio-respiratorii. Este expresia dramei hemoragice cerebrale manifestată cu debut brusc şi evoluţie rapidă
spre agravare. Se declanşează dramatic, cel mai adesea fără forme prodromale, la bolnavii în jurul vârstei de
50 de ani, uneori mai tineri, bolnavi obezi, în plină activitate, după un efort favorizant. 13

Tabloul clinic al ictusului – este dominat de starea comatoasă. Coma este profundă de la început sau
rapid progresivă. Este caracterizată prin pierderea totală a cunoştinţei, a sensibilităţii şi mobilităţii voluntare.
Bolnavul prezintă grave tulburări neuro-vegetative:

 Respiraţie periodic de tip Cheyne-Stokes, bronhoplegie cu acumulare de mucozităţi în

rinofaringe, trahee şi bronhii,

 Hipertermie (40°C) cu prognostic nefast, se constată prezenţa tahicardiei,

 TA scade la instalarea ictusului,

 Incontinenţa sau retenţia urinară, oligurie,

 Albuminurie, glicozurie,

 Edeme cutanate,

 Tulburări trofice,

 Escare precoce, îndeosebi pe partea hemiplegiei,

 Edemul pulmonar este un fenomen de mare gravitate al apoplexiei.

3. Hemoragia cerebrală acută – are, de asemenea, un debut brusc, dar mai puţin dramatic cu sau fără
semne prodromale. Simptomul inaugural este cefaleea de mare intensitate, după care rapid se instalează o
comă mai puţin profundă decât la forma precedentă, dar care se poate agrava progresiv. Examenul neurologic
obiectiv evidenţiază semnele focale.

4. Hemoragia cerebrală subacută – bolnavul prezintă mai frecvent fenomene premonitorii decât
formele precedente, cărora le succedă o stare de obnubilare asociată cu nelinişte. Examenul neurologic
demonstrează existenţa unui deficit senzitivo-motor pe un hemicorp.

Altă formă clinică este edemul cerebral acut care apare ca urmare a unei tulburări circulatorii
consecutive unei hipertensiuni arteriale şi mai rar, unui procesș infecţios, alergic sau toxic.

Edemul reprezintă răspunsul morfologic cel mai frecvent întâlnit în boala hipertonă şi în bolile
vasculare cerebrale. Poate apărea ca o leziune independentă sau ca un fenomen reactiv de însoţire în
accidentele vasculare, atât ischemice cât şi hemoragice. Edemul poate interesa encefalul în întregime sau în

13

17
 anumite porţiuni în mod preferenţial putând stimula uneori un proces înlocuitor de spaţiu. Este mai accentuat
în substanţa albă, deoarece spaţiul extracelular în substanţa albă este mai sărac decât în substanţa cenuşie.

În cazul leziunilor focale, edemul cerebral este totdeauna mai intens perifocal, creierul este
edematizat, apare mărit în volum, cu circumvoluţiunile lăţite, turtite, cu amigdalele cerebeloase proeminente,
eventual cu un şanţ în jurul lor.

2.2. Tablou clinic

Tabloul clinic al edemului – debutul poate fi acut sau subacut, se manifestă prin sindromul de
hipertensiune intracraniană.

La examenul obiectiv constatăm:

 Facies congestionat,

 Apare deviaţia conjugată a capului şi a ochilor spre partea lezată,

 Membrele pe partea paralizată cad inerte, când sunt ridicate,

 Respiraţia este zgomotoasă datorită hipotoniei valului palatin şi a mucoaselor din faringe şi
laringe,

 În expir – obrazul din partea paralizată se bombează realizând semnul „pânză de corabie”,

 Aerul este eliminat prin comisura bucală de partea paralizată realizând semnul „pipei”,

 Asimetrie facială,

 Hipertermie 39-40°C,

 Reflexul fotomotor este conservat,

 Incontinenţă urinară şi constipaţie,

 Oscilaţii ale tensiunii arteriale,

 Pulsul tahicardic, poate fi și bradicardic,

 Transpiraţii,

 Complicaţii infecţioase,

18
  Cefalee intensă, cu exacerbări paroxistice, uneori cu caracter migrenos, acompaniată de
greţuri şi vărsături,

 Oftalmoscopic se poate vedea un edem papilar, însoţit de exudate şi hemoragii.

Fig.2.1. Accident vascular cerebral hemoragic, versus AVC ischemic. Sursa : (Marcovici H, Zolog A.
Accident vascular cerebral, Editura Facia,
Timișoara, 1995;)

La examenul neurologic se constată:

 Pierderea conştienţei,

 Alterarea sensibilităţii,

 Pacientul nu răspunde la stimuli dureroşi,

 Coma,

 Mobilitatea şi tonusul muscular sunt abolite,

 Abolirea reflexului cornean,

 Apar reflexe patologice – semnul Babinski,

 Clonusul rotulian şi al piciorului, pareză, afazie,

 Lichidul cefalorahidian are o tensiune mărită, dar puncţia lombară nu este indicată, putând
induce apariţia unor accese epileptice.

19
 Prognosticul este dezastruos în formele acute, atât prin mortalitatea ridicată cât şi prin sechelele
grave în cazul supravieţuirii.

Semnele clinice în accidentele vasculare-cerebrale în funcţie de localizare sunt date de principalele

sindoame neurologice:

Sindromul piramidal – este ansamblul de simptome provocate de leziunile fascicolului piramidal pe

traiectul encefalic sau medular. Fascicolul piramidal este porţiunea iniţială a căii motorii şi este format din
axonii neuronilor motori centrali care îşi au corpurile celulare localizate în circumvoluţia frontal ascendentă.
Fascicolul leagă scoarţa motorie de neuronal motor periferic.

Sindromul influenţează apariţia accidentelor vasculare-cerebrale, tumori cerebrale şi medulare,

mielite, fracturi de rahis, scleroza laterală-emiotrofică.

Semnele clinice principale constau în pareze sau paralizii ale mişcării voluntare cu sediul de obicei în
partea opusă leziunii, cuprinzând teritorii întinse (hemiplegie, paraplegie, predominând la extremitatea
membrelor). Paralizia este sporadic fie de la început, fie după o perioadă scurtă de paralizie flască. Reflexele
osteotendinoase sunt abolite în faza flască şi vii, exagerate în faza spastică. Apar tulburări sfincteriene,
reflexele cutanate sunt abolite, hipotonie şi atrofiere musculară.

Manifestarea principală a sindromului este hemiplegia caracterizată prin pierderea motilităţii

voluntare a unei jumătăţi a corpului, datorită lezării unilaterală a fibrelor piramidale deasupra cervicalei a V-a.

Cauzele principale ale hemiplegiei sunt accidentele vasculare-cerebrale, tumorile intracraniene şi,
mai rar, traumatismele. Ea apare datorită hipertensiunii arteriale, fiind semnul caracteristic în tromboza
cerebrală.

Hemiplegia evoluează în două faze: hemiplegie flască şi hemiplegie spasmodică.

Hemiplegia flască durează câteva ore sau zile cu hipotonie sau reflexe osteotendinoase abolite. Se
caracterizează prin semne de paralizie facială, iar la nivelul membrelor inferioare şi superioare hemiplegice,
forţa musculară este abolită, hipotonie şi reflexe osteotendinoase abolite, semnul Babinski prezent.

20
 Hemiplegia spasmodică apare după o perioadă de hemiplegie flască cu contractură şi reflexe
exagerate, fază în care unele mişcări devin posibil.Fig.2.2. Hemoragie. Sursa : (Marcovici H, Zolog A.
Accident vascular cerebral, Editura Facia, Timișoara, 1995)

Un alt aspect principal este hemiplegia cu comă. În această formă, bolnavul este inconştient, membrele
ridicate pasiv şi lăsate să cadă, cad mai brusc şi mai inert pe partea hemiplegică. Hemifaţa paralizată este mai
atonă, apărând semn de paralizie, comisura bucală pe partea paralizată este colorată, şanţul nazo-labial şters,
reflexul cornean abolit şi pe partea hemiplegiei. Apar modificări de tonus şi reflexe, iar semnul Babinski este
prezent.

Sindromul extrapiramidal – este ansamblul de simptome provocate de leziunile nucleilor cenuşii centrali.
Cuprinde sindromul Parkinson produs de leziunile nucleului caudat şi putamen.

2.3. Diagnostic
Examenul clinic permite adeseori precizarea diagnosticului, dar nu este suficient, de aceea examenele
paraclinice sunt indispensabile.

Examenul de laborator constituie un ajutor preţios în stabilirea diagnosticului, instituirii tratamentului

şi urmărirea evoluţiei bolii.

21
 Analizele obligatorii: HLG – hemoleucograma, numărul trombocitelor, glicemia, viteza de
sedimentare – VSH, probe de coagulare, colesterol, teste de disproteinemie, sumar de urină, urocultură.

În sindromul neurasteniform se constată hipercolesterolemie, hiperlipidemie şi

hiperbetalipoproteinemie, adesea semnalată. În hemoragia subarahnoidiană se întâlneşte leucocitoza şi VSH
uşor crescut.

 Examenul lichidului cefalorahidian,

 Tomografie computerizată,

 Rezonanţă magnetică nucleară,

 Ultrasonografia Doppler transcraniană (ecografia Doppler craniană).

Examenele radiologice sunt de asemenea utile:

 Radiografia simplă a craniului, din faţă şi din profil,

 Arteriografia (angiografia) cerebrală,

 Ventriculografia,

 Electro-encefalografia,

 Ecoencefalografia,

 Scintigrafia.

Diagnosticul în cazul unui accident vascular cerebral, poate fi de două feluri: pozitiv și diferențial.

Diagnosticul pozitiv se pune pe datele clinice, anamneza, istoricul şi riscul bolii cu antecedentele
sale.

 Diagnosticul de accident vascular cerebral se bazează pe cefalee intensă, vărsături, convulsii,

tulburări de vedere, ameţeli, greutate în gândire şi exprimare, tulburări secundare unei crize hipertensive.

 Diagnosticul în edemul cerebral este relativ simplu în contextul unei hipertensiuni arteriale în
care semnele neurologice sunt difuze, fără focalizare.

Diagnosticul diferenţial:

Edemul cerebral se deosebeşte de:

 Ateroscleroza cerebrală,

 Hematomul intracerebral extradural,

22
  Hemoragia subarahnoidiană, etc.

Hemoragia cerebrală se deosebeşte de:

 Ischemia cerebrală care apare după 60 de ani şi cuprinde ateroscleroza, infarctul miocardic,
aortite, artrite ale membrelor inferioare,

 Hemoragia subarahnoidiană,

 Hematomul intraparenchimatos netraumatic,

 Hematomul extradural,

 Encefalopatia hipertensivă acută,

 Tumori cerebrale.

Diagnosticul diferenţial între hemoragia cerebrală şi infarctul cerebral este de cele mai multe ori
extrem de dificil cu excepţia atacurilor ischemice tranzitorii care prin caracterul lor îşi parafează diagnosticul.
Există o serie de elemente diferenţiate între atacul apoplectic şi cel ischemic:

 Brutalitatea,

 Instalarea bruscă accidentului,

 Constituirea progresivă a deficitelor motorii şi a tulburărilor de consistenţă,

 Cefalea puternică,

 Hemoragia în atacul apoplectic se instalează în cursul zilei în vreme ce atacul ischemic se

produce mai adesea în cursul nopţii,

 Uneori apariţia unei bradicardii la debutul unui accident vascular cerebral poate fi revelatoare
pentru hemoragie,

 Prezenţa semnelor meningeale,

 Midriaza ipsilaterală,

 Bilateralizarea semnului Babinski este mai frecventă în hemoragie, decât în atacul ischemic,

 Prezenţa semnelor de inundaţie ventriculară,

 Apariţia precoce a hipertermiei şi a unor importante modificări vegetative,

 Evidenţierea hemoragiilor retiniene şi a edemului papilar,

 Creşterea bilirubinemiei,

23
  Examenul L.C.R. tranşează diagnosticul în peste 70% din cazuri,

 Modificările E.E.G. nu pot fi hotărâtoare pentru diagnostic,

 Utilizarea investigaţiilor paraclinice poate oferi elemente preţioase ale diagnosticului pozitiv şi
diferenţial,

 Aprecierea diverşilor factori de risc pentru unul din cele două tipuri majore de accidente
vasculare cerebrale (hemoragic sau ischemic) ne poate uneori ajuta în tranşarea diagnosticului.

Complicaţii:

 Tulburări trofice care pot apărea precoce sub forma unor zone roşiatice cutanate, edeme,
flictene, escare de decubit în partea paralizată,

 Infecţii pulmonare,

 Infecţii urinare,

 Hemoragii digestive, explosive sau hematemeza,

 Infecţii retiniene, ulceraţii corneene,

 Infecţii bucale.

2.4. Tratament
Măsurile de prevenire a hemoragiei cerebrale vizează îndepărtarea factorilor de risc prin combaterea
alcoolismului şi tratamentului corect al hipertensiunii arteriale, luesului şi bolilor de sânge.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de medicamente ganglioplegice,

hexametoniu/pendiomid sau neuroplegice – Clorpromazina, aceasta din urmă având şi efect sedativ asupra
bolnavilor agitaţi.

Medicamentele hemostatice: Acid Epsilon-Aminocaproic, Vitamina K, Venostat, se administrează,

de asemenea, deşi unii autori le contestă utilitatea.

Edemul cerebral este combătut cu ajutorul soluţiilor de Manitol 20%, Glucoză 30%, injectate lent
intravenos.

La apariţia febrei se instituie imediat tratament cu anitibiotice (la început cu Penicilină şi

Streptomicină apoi dacă este necesar cu alte antibiotice). În unele hemoragii este indicat tratamentul
neurochirurgical.

Tratamentul simptomatic se referă la stările de agitaţie psihomotorie (tranchilizante), vărsăturile cu

ajutorul unei sonde gastrice prin care se aspiră lichidul din stomac şi se dau Torecan și Emetiral.

 Tratamentul edemului cerebral-acut

24
 Procesele sunt următoarele:

Osmoterapie, Sulfat de Mg soluţie 25% i.v., Glucoză soluţie 33% şi soluţie de uree concentrată se
administrează deoarece reduc valorile mari ale tensiunii arteriale.

Serumalbumina concentrată s-a dovedit utilă prin mobilizarea umorilor tisulare în caz de urgenţă în
stările de şoc.

Dextranul soluţie 20% ameliorează microcirculaţia şi are o acţiune favorabilă în stările de infarct
cerebral, dar au o slabă acţiune antiedematoasă. Se administrează 500 ml la 24 ore timp de 2-3 zile.

Manitol soluţie 20% sau 25%, se administreză 20% 500 ml în perfuzie.

Fructoza se administrează în soluţie 30-40% în doze de 2-3 g în doză unică, timp de 20 minute.

Glicerolul este singurul produs dintre aceste osmoactive ce se poate administra pe cale gastrică. Se
poate administra şi i.v. în soluţie 20% (în ser fiziologic). Este lipsit de toxicitate şi poate fi utilizat timp
îndelungat. Glicerolul ameliorează circulaţia, în sensul că reface circulaţia în reţeaua vasculară, eliberată de
presiunea edemului acut.

Ser glucozat hipertonic – reduce rapid edemul.

Se administrează Glucoză 10% 200ml în perfuzie. Pentru fiecare 250 ml de glucoză se administrează
1 u.i insulină la 1 g glucoză.

Sulfatul de Mg 25% i.v. lent în cantitate de 10-20 ml de 2 ori timp de 3-5 zile.

Alte medicaţii: Tham are rol de reglare a pH-ului, aducându-l în limite fiziologice, combate starea de
acidoză şi are efect diuretic. Pentoxilina (Trental) are un rol favorizant de creştere a circulaţiei cerebrale.
Dimetilsufoxidul (DMS) realizează un aport mărit de oxigen.

Tratament igieno-dietetic

 renunțarea la fumat;
 renunțarea la alcool în primele 8 luni după accident;
 evitarea sedentarismului prin mișcare de o oră pe zi / de 4 ori pe săptămână;
 se va menține tensiunea la valori normale ( sub 14 cu 9 cm. coloană de mercur prin medicație
și regim hiposodat –  sub 6 grame);
 menținerea glicemiei la nivel sub 128mg%
 tratament permanent cu antitrombotice ( aspirină, trombex sau plavix ), tratamentul
dislipidemiei cu simvastatin și regim hipocaloric, tratamentul bolilor de inimă ( al fibrilației cu anticoagulant )
ca și al hipercoagulării sângelui întâlnite la unii pacienți, aducerea pacientului la greutate normală prin măsuri
dietetice.

25
 În cazul în care se ia în considerare o intervenție chirurgicală după un accident vascular cerebral,
factorii majori de decizie sunt vârsta, starea de sănătate generală de dinainte de eveniment și starea de sănătate
actuală. Chirurgia nu este recomandată ca parte a tratamentului inițial sau a celui de urgență a unui AVC. 

Medicul chirurg poate efectua: 

- endarterectomie carotidiană. Aceasta este o intervenție chirurgicală care constă în îndepărtarea plăcii de
aterom formată pe pereții arterelor carotide la persoanele care au îngustare moderată sau severă a arterelor
carotide.
Această intervenție poate ajuta la prevenirea altor accidente vasculare cerebrale.
- intervenție chirurgicală pentru drenarea sau îndepărtarea sângelui din interiorul sau din jurul creierului,
sângerare cauzată de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic);
- intervenție chirurgicală (embolizare endovasculară) pentru repararea unui anevrism cerebral care a cauzat
accidentul vascular cerebral hemoragic.

Se introduce un mic cârlig în interiorul anevrismului ca să îl blocheze.

- intervenție chirurgicală pentru repararea vaselor sanguine anormal formate (adică malformațiile
arteriovenoase) care au cauzat sângerarea în creier. O malformație arteriovenoasă este o afecțiune congenitală
care formează o rețea anormală a vaselor sanguine din creier sau din măduva spinării. Pereții vasculari ai unei
malformații arteriovenoase pot deveni mai subțiri și se pot fisura sau rupe.

2.5. Evoluție și prognostic

În edemul cerebral, evoluţia spontană este variabilă, de la deces prin angajare cerebrală sau stare de
rău epileptic până la apariţie unor semne neurologice de focar. Este posibilă şi regresia spontană a
fenomenelor. Caracterul regresiv al simptomatologiei explică raritatea cazurilor anatomice. 14

În hemoragia cerebrală, evoluţia poate fi de mai multe tipuri: cu faze de revenire urmate de
intensificarea simptomatologiei sau ducând la deces în câteva ore de la inundarea ventriculară. În cazurile în
care bolnavii rămân cu sechele, recuperarea funcţională fiind mult mai redusă, iar o parte a hemiplegiei are şi
afazie.

Prognosticul este dezastruos atât prin mortalitatea ridicată cât şi prin sechele grave în caz de
supravieţuire. În hemoragia subarahnoidiană, deşi evoluţia este frecvent favorabilă, prognosticul rămâne
rezervat, fiind destul de obişnuit.

Capitolul III. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu accident vascular cerebral (AVC)

Asistentul medical este un profesionist în munca medico-sanitară, situat pe cea mai înaltă treaptă a

cadrelor medii sanitare. El este pregătit pentru îngrijirea bolnavilor, ținând sub supraveghere permanentă

bolnavii, urmărind toate complicațiile și accidentele posibile ale bolii de bază și ale tratamentului aplicat, pe

care trebuie să le cunoască în toate amănuntele și să le recunoască în caz de nevoie. Posedând cunoștințele

14

26
 necesare, el va interveni, în limita sarcinilor sale, în toate cazurile de urgență, pentru a nu pierde nici un

moment până la sosirea medicului. 15

Asistentul medical cunoaște toate tehnicile curente ale examinărilor complementare necesare
stabilirii diagnosticului. Execută recoltările de produse biologice și patologice, sondaje, etc. și pregătește
bolnavii pentru examinările paraclinice, radiologice, endoscopice etc. Efectuează formele legate de internarea
și externarea bolnavilor din spital, ține la curent evidențele administrative și medicale ale bolnavului, făcând
adnotările necesare în foaia de temperatură și observație. Pe baza indicațiilor prescrise de medic în foaia de
observație, pregătește condica de medicamente. Formulează regimul dietetic al bolnavilor și asigură controlul
și distribuirea lui cu ajutorul personalului subaltern. Administrează medicamente și supraveghează efectul lor,
semnalând orice schimbare care s-ar ivi în starea bolnavului.

Îngrijirea bolnavului reprezintă o mare răspundere față de viața și sănătatea lui dar în special față de
conștiința noastră personală, având datoria de a consacra toată știința și energia noastră pentru îngrijirea
fiecărui bolnav.

Îngrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral este o muncă grea care cere eforturi fizice și un
aport intelectual apreciabil.

Asistentul medical va avea în vedere:

- pregătirea și schimbarea patului cât mai des, deoarece bolnavii sunt imobili și pot face escare de

decubit, pot avea incontinență de defecație, etc.

- toaleta bolnavului constituie una dintre condițiile indispensabile ale procesului de vindecare.

- prevenirea escarelor de decubit este un obiectiv principal la bolnavii cu accident vascular cerebral.

- urmărirea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului și notarea lor în fișa de observație: puls,
respirație, tensiune arterială, temperatură, etc.

- urmărirea apariției unor manifestări patologice.

- pregătirea și efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice pentru examinări de

laborator, la indicația medicului.

- pregătirea și asistarea explorărilor paraclinice ale sistemului nervos central.

- administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală, perfuzabilă.

- alimentația și hidratarea bolnavului.

15

27
3.1. Rolul asistentului medical în investigațiile pacienților cu AVC
1. Pregătirea și asistarea explorărilor paraclinice ale sistemului nervos
 Lichidul cefalorahidian (L.C.R.)
Este o substanță apoasă, clară și transparentă care circulă în spațiile subarahnoidiene, servind

ca înveliș protector pentru parenchimul nervos. Cuprinde două elemente care joacă un rol primordial:

plexurile coroide pentru secreție și sinusul longitudinal pentru reabsorbție,

Lichidul cefalo-rahidian se recoltează în scop de diagnostic și terapeutic prin următoarele

manevre:

a. Puncția lombară – bolnavul stă în poziția de decubit dorsal, 2-3 zile pentru evitarea
perturbărilor în regimul circulator al lichidului cefalorahidian. Puncția se face obișnuit între L3 și L4
puncționându-se în acest fel fundul de sac lombar.
b. Puncția suboccipitală – se puncționează pe plan orizontal, pe o linie strict mediana spațiul
alto-occipital ajungându-se după 5-6 cm în marea cisternă de unde se recoltează circa 5 cm lichid.
c. Puncția ventriculară – vizează atingerea coarnelor frontale prin trepano puncție, manevră
executată numai la neurochirurgie.
Lichidul cefalo-rahidian este recoltat sub nivelul compresiunii atât în puncția lombară cât și în
cea suboccipitală.16

- în ictusul apoplectic, lichidul cefalo-rahidian poate fi sanguinolent 86%,

- în edemul cerebral, lichidul cefalo-rahidian este clar, hipertensiv, frecvent se constată proteinorahia
până la 1 gram %,

- în hemoragia subarahnoidiană lichidul cefalo-rahidian este hemoragic, prezența sângelui

patognomică.

 Tomografia computerizată constă în radiografierea unui singur strat sau a unui organ sau zone.
Ea ne permite analiza unei imagini radiologice care reprezintă sinteza tuturor straturilor. Deci este o
metodă radiologică ce se execută cu o instalație specială (tomograf) ce folosește principiul de a șterge
imaginile straturilor supra și subadiacente unei secțiuni dorite. Este o metodă deosebit de utilă în examinarea
bazei craniului și a coloanei vertebrale.

În hemoragia cerebrală se localizează procesul infecțios. Pe imaginile CT hemoragia acută devine

hiperdensă în decurs de o oră, pe măsură ce cheagul se retractă. Această hiperdensitate durează câteva zile și
apoi diminuează spre izointensitate și eventual chiar spre hipodensitate.

 Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o metodă de investigare de ultimă ora pe plan
mondial, considerată topul imagistic în diagnosticul clinic.

16

28
 A fost introdusă în țara noastră în 1991. RMN este recunoscută ca o metodă neinvazivă datorită
însuși principiului tehnicii sale. Examenul nu necesită pregătire prealabilă a bolnavului, deoarece în principiu
nu folosește substanță de contrast. În cadrul investigației se pot realiza secțiuni frontale, sagitale, axiale sau
oblice de grosimea dorită, mielografii și angiografii fără sunbstanță de contrast precum și studii
tridimensionale alb-negru și color.

Explorarea RMN promite să fie singura metodă pentru investigarea clinică şi experimentală a bolii
cerebro-vasculare.

Edemul cerebral-acut produs de creșterea valorilor tensionale produce manifestări clinice și leziuni
anatomo-patologice proporționale cu durata și severitatea hipertensiunii. La explorarea RMN se observă
focare de edem cerebral cortical de 1-3 cm, în formă circulară, unele extinzându-se la materia albă
subcorticală. Apare în plus edem cortical-subcortical ce afectează de obicei lobii parietali și occipitali și mai
rar lobii temporali, ganglionii bazali și puntea. Interesant este faptul că majoritatea leziunilor dispar complet
în 1-6 săptămâni rămânând în viitor de lămurit dacă ele constituie ischemie reversibilă sau edem cu
permeabilitate vasculară.

Multe leziuni cerebrale prezintă aspecte aemănătoare la CT sau RMN, lucru care nu se întâmplă în
cazul hemoragiei cerebrale.

Pe imaginile RMN, hemoragiile apărute cu mai puțin de 12-24 de ore înainte de examinare s-ar putea
să nu fie diferențiate față de edemul vasogenic. După acest interval aspectul RMN al hemoragiei are un
caracter evolutiv, ca semnal de intesitate variabilă. Intensitatea semnalului depinde de forma sub care se
găsește hemoglobina, dacă eritrocitele sunt intacte sau lezate de puterea câmpului magnetic. Aspectul
hemoragiei este influențat și de compartimentul cerebral afectat, subarahnoidian, subdural sau
intraparenchimatos. Pentru a înțelege aspectul hemoragiei pe imaginea RMN este necesar să ținem cont nu
numai de fiziopatologia hematomului, ci și de chimia complexă a oxidării hemoglobinei.

Pe lângă examenele de uz curent există și anumite investigații obligatorii. Examenul oftalmologic

este obligatoriu în orice afecțiune neurologică. În edemul cerebral, fundul de ochi arată edem papilar
pronunțat însoțit sau nu de exudate și hemoragii papilare, arterele filiforme prin procesul de vaso-constricție,
în timp ce testul de fluoresceină a permis să se deceleze dilatația capilară. Oftalmoscopia ne dă deci modificări
retiniene constante cu leziuni vasculare, chiar stază cu hemoragii retiniene.

Examenele radiologice sunt de asemenea utile:

a) Radiografia simplă a craniului, de faţă şi de profil, este frecvent utilizată în neurologie.

b) În mod obişnuit se practică examen radiografic simplu al craniului în două incidențe: faţă şi
profil. În mod normal pe radiografia de profil se pot recunoaşte suturile craniene, şanţurile arterelor şi venelor
meningiene, şaua turcească, stâncile temporale. Pe radiografia de faţă se pot observa conturul orbitelor,
sinusurilor frontale, uneori conductul auditiv intern.

c) Se preferă însă, în vederea precizării unei eventuale tumori cerebrale, arteriografia,

ventriculografia, ecoencefalografia, scintigrafia cerebrală.

29
 d) Arteriografia (angiografia) cerebrală – este o metodă neuroradiologică care constă în
injectarea unei substanţe radioopace într-o arteră magistrală cerebrală. Se efectuează mai frecvent prin puncţie
directă.

e) După pregătirea tegumentelor cu antiseptice, reperarea arterei şi anestezie locală cu Xilină, se

puncţionează artera carotidă comună în direcţia craniană cu un ac gros cu mandrin. Se injectează substanţa de
contrast (Odiston) prin adaptarea seringii la ac. Se injectează normal sau printr-un injector mecanic o cantitate
de 6-8 ml. După injectare, se efectuează radiografii seriate. Pentru prevenirea unor efecte secundare se
administrează, cu 30 de minute înainte, 30 mg Papaverină i.m. atât pentru efectul său vasodilatator cât şi
pentru combaterea spasmului în timpul puncţiei arteriale. Astfel arteriografia îşi aduce aportul în stabilirea
diagnosticului afecţiunilor vasculare cerebrale precum şi în procesele expansive intracraniene de diverse
etiologii.
f) Ventriculografia – este o metodă radiologică de diagnostic rezervată exclusiv scopurilor
neuro-chirurgicale, caracterizată prin introducerea aerului intracerebral prin puncţie ventriculară după
trepanaţie occipitală.
g) Electro-encefalografia (EEG) care constă în investigarea cu ajutorul unor electrozi aplicaţi în
diferite puncte ale pielii capului, a undelor electrice emise de emisferele cerebrale. Se utilizează în special în
diagnosticul epilepsiei şi al tumorilor cerebrale.
h) Ecoencefalografia se bazează pe studiul ecourilor reflectate de diverse structuri anatomice ale
cutiei craniene la trecerea unui fascicol liniar de ultrasunete. Mărimea, forma şi poziţia acestor unde reflectate
dau informaţii utile asupra structurilor anatomice şi eventualelor modificări patologice intracraniene. În
investigaţia craniocerebrală se utilizează ultrasunetul între 1-2 Mhz produs ca efect al activităţii piezoelectrice
a unor cristale.

i) Stările patologice intracraniene pot induce unele modificări ale ecoencefalografiei prin apariţia
de ecouri anormale al ventriculilor, reflexii caracteristice unor formaţiuni expansive, intracraniene. Pot da
depistări ale ecoului median, hematoame extradurale, subdurale, intraparenchimatoase, hemoragii cerebrale,
tumori cerebrale.
j) Scintigrafia cerebrală este o metodă de investigaţie radioizotopică aplicabilă şi asupra
creierului, prin injectarea carotidiană de particule radioactive care informează asupra eventualelor alterări ale
sistemului capilar cerebral în cursul diverselor procese patologice intracraniene. Metoda are deosebită
eficienţă în trombozele arterelor cerebrale, procese expansive intracraniene, în diagnosticul tumorilor.

Ultrasonografia Doppler transcraniană (ecografia Doppler craniană):

În studiul bazelor neuro-umorale ale circulaţiei cerebrale normale dar mai ales patologice, în
explorarea cu diverse metode clasice sau moderne a acesteia, dar şi în timpul aprecierii clinice a
etiopatogeniei unor boli neurologice, s-a realizat multitudinea de necunoscute mai mult ca oriunde în
organism, a fenomenelor organizate de fiziologia sistemului nervos cu hemodinamice.

Precum trupul nu poate fi conceput fără suflet şi spirit, s-a apreciat posibilitatea investigaţiei cu
ajutorul ultrasunetelor ca pe un mijloc de penetrare în tainele circulaţiei cerebrale.

30
 Hemodinamica cerebrală este un subiect complicat dat fiind faptul că la acest nivel interacţionează
mai mulţi factori. De exemplu fluxul sanguin intr-o regiune specifică creierului este influenţat de presiunea
arterială, presiunea intracraniană, hematocrit, gradul unor eventuale stenoze, calibrul şi extinderea
colateralelor şi acţiunea autoreglării cerebrale.

Un rol important în hemodinamica cerebrală îl are sistemul colateral în care este posibil un flux în
ambele sensuri.

Ultrasunetul este un sunet cu o frecvenţă peste 16 Khz care nu este perceput de urechea umană şi
care este folosit în medicină în scop de diagnostic, efectul Doppler prin care se obţin imagini vizuale şi
sonore, fiind de un real folos în această privinţă. Ultrasunetul este o oscilaţie mecanică ce se propagă
transportând energie prin medii gazoase, lichide sau solide. Producerea şi emiterea ultrasunetelor se face cu
ajutorul oscilaţiilor ultrasonore.

Efectul Doppler se defineşte prin variaţia frecvenţei ecourilor ultrasunetelor, atunci când există o
mişcare relativă între transductor şi reflector, în cazul sângelui circulant – globulele roşii. Ultrasonografia se
poate folosii pentru determinarea vitezei de deplasare a sângelui printr-un unghi de 60° faţă de lumenul
arterial prin unde continue sau pulsatile.

Sonografia Doppler sau transcraniană este o metodă de lărgire esenţială a sonografiei extracraniene,
combinaţia ambelor procedee permiţând stabilirea vitezei de circulaţie în toate arterele mari ale sistemului
carotidian şi vertebrobazilar care irigă creierul. Metoda cere din partea cercetătorului multă răbdare, pricepere
şi cunoaştere a noţiunilor de ultrasonografie elementară pentru aprecierea corectă şi corespunzătoare în
vederea unui diagnostic şi al terapiei adecvate.

Prin această metodă ne putem da seama de afecţiunile cerebrale cu implicaţie vasculară, cum ar fi
procesele expansive intracraniene.

Metoda este folosită la examinarea arterelor cerebrale. În cercetarea unei artere intracraniene se va
ţine seama de profunzime, direcţia fluxului sanguin şi viteza fluxului, de modificări obţinute prin metoda
compresiunii arterei comune. Din artera cerebrală anterioară poate fi cercetat numai segmentul proximal, dat
fiind că acesta merge în direcţia aproape brusc în jos, iar vertical se determină un unghi de sonorizare foarte
nefavorabil. Artera comunicantă anterioară nu poate fi sonorizată izolat.

Intracranian, artera carotidă internă poate fi cercetată transtemporal, iar în regiunea sifonului
carotidian transorbital. Prin folosirea ferestrei transtemporale se pot sonoriza segmente ale arterei bazilare.
Artera comunicantă posterioară poate fi sonorizată izolat numai rareori.

Examinarea arterei bazilare deci observarea hemodinamicii în vascularizaţia trunchiului cerebral este
reprezentată prin colateralele circumferenţiale lungi şi scurte, cât şi paramediene din arterele vertebrale,
bazilare şi cerebrale posterioare. Această reţea poate fi examinată direct şi indirect prin metoda
neurosonografiei cerebrovasculare Doppler.

2. Administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală, perfuzabilă

31
 Tratamentul curativ – transportul bolnavului trebuie să se efectueze cu multă atenţie, cu mijloace
potrivite (brancarde speciale) şi cu menajamente, ţinând cont de starea bolnavului. Transportul se face la
spitalul cel mai apropiat, unde se pot aplica metode de resuscitare şi de terapie adecvate. Până la venirea
salvării, asistenta va culca bolnavul pe pat, fără pernă, cu capul întors pe o parte şi va îndepărta mucozităţile
din gură cu un tampon steril montat într-o pensă Pean sau Kocher.

Supravegherea funcţiilor vitale, măsurarea pulsului, tensiunii arteriale şi a temperaturii, diureza

trebuie facută permanent şi cu mare atenţie, orice modificare a acestora prevestind agravarea comei.

Odată ajuns la spital, bolnavul va fi hidratat cu linguriţa, dacă înghite sau dacă nu i se vor administra
zilnic 2000-2500 ml lichide în perfuzie lentă i.v. Lichidele şi unele medicamente se pot administra şi prin
sondă gastrică endonazală. Pentru a asigura o respiraţie liberă, capul bolnavului va fi întors pe o parte, iar
mucozităţile aspirate. Dacă tulburările respiratorii sunt severe şi ameninţă cu instalarea hipoxiei sau
branhoplegiei i se administrează oxigen pe sonda endonazală. În caz de retenţie urinară, se recurge la sondaj
vezical. În scopul prevenirii escarelor, bolnavul va fi întors des în decubit lateral şi de fiecare dată
tegumentele spatelui şi flancurile vor fi masate cu talc, iar lenjeria de pe pat se va schimba de îndată ce se va
umezi.

Corticoterapia:

Acţiunea corticosteroizilor asupra barierei sânge-creier a fost justificată prin efectul lor
antiinflamator, reducând permeabilitatea vasculară crescută din edemul cerebral acut. Totodată exercită o
acţiune protectoare asupra membranei lipoproteice a mitocondriei şi implicit asupra echipamentului său
enzimatic.

Cortizonul se administrează în doze de 150 ml/zi, apoi se diminuează progresiv în următoarele 10

zile. S-au mai utilizat aldosteronul şi spironolactona.

Tratament cu diuretice:

Medicamentele cu efect diuretic reduc supraîncărcarea hidrosodică a spaţiului extracelular.

Acetozolamida este un inhibitor de anhidroză carbonică, având efect sigur asupra reducerii secreţiei
plexurilor. Doza 1-2 g/zi. Este utilă deoarece inhibă secreţia. Lichidul cefalo-rahidian intensifică eliminarea
apei şi a sodiului. Furosemid reduce reabsorbţia sodiului la nivelul tubului proximal renal, doza 1-2 fiole de 3
ori/zi. Nefrix are indicaţie majoră în edemul din encefalopatia hipertensivă, se dă în doze de 75-100 mg pe zi.
Acidul ethacrynic (ederen) în doze de 25-100 mg pe zi reduce edemul cerebral şi acţionează asupra
transportului de natriu la nivelul rinichiului.

3. Îngrijirea bolnavilor imobilizaţi

Imobilizarea la pat a unor bolnavi este o consecinţă a unor boli grave, şi poate fi impusă ca
măsură terapeutică în caz de fracturi, traumatisme sau poate fi o măsură de prevenire a unor complicaţii ca

32
hemoragii, embolii. Prevenirea complicaţiilor izvorâte din imobilizarea îndelungată depinde de starea
bolnavului, de gradul în care el poate fi mobilizat pasiv sau activ şi de mijloacele ajutătoare care există în
dotarea salonului:

- Trombozele venoase, atrofiile musculare şi în mare parte, osteoporoza de inactivitate se previn

prin masajul uşor al membrelor şi mobilizarea pasivă sau activă a degetelor picioarelor şi mâinilor, eventual a
gambelor şi a antebraţelor.
- Tranzitul intestinal se asigură prin regim dietetic.
- Pentru stimularea circulaţiei cutanate şi a funcţiilor pielii, tonifierea vaselor superficiale şi
mobilizarea sistemului reticuloendotelial din ţesutul celular subcutanat, după terminarea toaletei zilnice,
bolnavii vor fi frecţionaţi pe toată suprafaţa corpului cu alcool diluat.
- Escarele de decubit se previn prin metode cunoscute: schimbarea poziţiei la două ore, pasiv
sau activ, toaleta zonelor murdărite şi schimbarea lenjeriei de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie.

Atitudinea personalului faţă de bolnavii imobilizaţi la pat trebuie să degaje înţelegere, empatie,
blândeţe, calm deoarece aceştia sunt mai nervoşi, irascibili, anxioşi. Asistenta medicală va răspunde cu
promptitudine la solicitări, cu gesturi lipsite de repezeală sau violenţă şi va evita orice discuţie în
contradictoriu.

4. Îngrijirea escarelor

Escara reprezintă o necroză a ţesuturilor, cu atroficitate nervoasă scăzută, datorită acţiunii

îndelungate a unor factori compresivi şi trofici, adică o necroză a ţesuturilor cuprinse între planul osos şi
structura de susţinere şi planul de compresiune (planul dur al patului).

Regiunile predispuse escarelor corespund punctelor de sprijin ale corpului pe planul patului:

- În decubit dorsal: regiunea occipitală, a omoplaţilor, sacrală, a feselor, coatelor şi călcâielor,

- În decubit lateral: regiunea trohanteriană, regiunile interne şi externe ale genunchilor, zonele
externe şi interne maleolară,
- În poziţie şezândă: regiunea ischiatică.

Escarele sunt provocate de lipsa de oxigen datorită presiunii îndelungate. Escara apare ca o placă
albă, roşie, violetă sau neagră, fiind secundară ischemiei şi devitalizării regiunilor predispuse.

În faza de debut, escara începe la nivelul pielii care într-o zonă limitată, capătă o culoare roşie, după
care apare necroza tisulară, sub forma unei ulceraţii interesând progresiv pielea, ţesutul celular subcutanat şi
muşchii, putând ajunge până la os. De multe ori se suprainfectează.

Apariţia escarelor complică foarte mult evoluţia ulterioară a bolnavului pentru următoarele motive:

- Reprezintă porţi deschise pentru infecţii,

- Sunt zone de deperdiţie proteică,

33
 - Sunt spine iritative permanente iar în absenţa totală a sensibilităţii duc la creşterea tulburărilor
vezicale, spasticitate şi retracţii vicioase secundare.
- Influenţează negativ psihicul bolnavului.
- Complică mult îngrijirea bolnavului.

Materiale necesare: săpun acid, alcool diluat, pudriera cu pudra de talc, pomezi grase, mercurocrom,
colac de cauciuc sau pernă elastică, colac de vată sau inele.

Etape de execuţie:

a) Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare:

- Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare efectuării toaletei.
b) Pregătirea fizică şi psihică a bolnavului:
- se explică bolnavului utilitatea şi simplitatea tehnicii.
c) Efectuarea tehnicii:
- După toaletă, se şterg bine tegumentele prin tamponare,
- Se inspectează tegumentele bolnavului.
d) Masajul regiunilor expuse:
- Se efectueză masajul regiunilor predispuse escarelor, cu alcool diluat, executând mişcări largi
în sens circular, local în jurul punctelor dureroase: sistematic la nivelul şezutului, regiunilor fesiere, sacrale,
regiunea trohanteriană, spatele, călcâiele, coatele, minuţios se masează profund, energic dar fără brutalitate,
timp de cel puţin 10 minute, realizând reactivarea circulaţiei sangvine periferice şi întărirea epiteliului.
- Se pudrează cu talc.
e) Schimbarea lenjeriei de corp şi aşezarea colacilor:
- Se îmbracă bolnavul cu lenjerie curată, se pudrează cu talc,
- Se asigură bolnavului un pat comod, cu lenjerie curată, uscată, cearceaful bine întins, fără
cute, o saltea antidecubit din burete sau pneumatică compartimentată,
- Se îndepărtează din pat resturile alimentatre şi obiectele ce ar putea produce prin comprimare
tulburări locale de circulaţie: nasturi, medicamente, bucăţi de gips,
- Se întinde bine lenjeria de corp a bolnavului să nu se formaze cute,
- Sub regiunea sacrală a bolnavului se aşează un colac de cauciuc umflat moderat, acoperit cu
un material textil şi pudrat cu talc,
- Sub regiunea calcaneană se aşează colaci de vată sau inele, pudrate cu talc,
- Pentru susţinerea coatelor se aşează colaci de vată sau inele pudrate,
- În momentul aşezării ploştii în locul de sprijin al şezutului se plasează o perniță.

La intervale de 30 de minute – o oră se schimbă poziţia bolnavului succesiv, decubit, dorsal, ventral,
lateral, drept şi stâng. O compresiune în acelaşi punct, timp de peste 2 ore la un bătrân imobilizat provoacă
apariţia escarelor.

Schimbarea poziţiei bolnavului nu se face decât atunci când afecţiunea bolnavului permite acest
lucru.

34
 Tratamentul curativ:

- Odată instalate escarele trohanteriene şi fesiere, devin adevărate higrome ulcerate şi

denudează deodată osul pe care îl necrozează.

- Uneori au loc deschideri de articulaţii mari ca cea a şoldului, o artrită secundară, alteori sunt
distruse tendoanele achiliene.
Complicaţia cea mai severă – este infecţia locală, provocată de: bacterii coci, proteus şi pioceanic.
Escarele adânci trebuie debridate şi masate, pansamentele escarelor trebuie făcute strict aseptic, orice
germen străin ajuns în plagă complică evoluţia.

Fig. 3.1. Evoluția escarei de decubit.(Sursa: Câmpeanu E., Șerban M., Dumitru E., Neurologia clinică
vol. 11, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1980)

5. Tratamentul ictusului

Când bolnavul este de la început în comă, ne vom îngriji de respiraţia sa, căutând să restabilim
libertatea căilor respiratorii superioare. Vom elibera cavitatea bucală de mucozităţi făcând aspiraţia secreţiilor

35
traheobronşice care, dacă sunt inspirate duc la sufocare. Pentru aceasta vom introduce o sondă moale, culcând
cu grija bolnavul în decubit lateral pe partea neparalizată. Vom evita pericolul asfixierii introducând o sondă
gastrică pe orificiul nazal pentru ca alimentele să nu pătrundă în căile respiratorii. La redobândirea unei
respiraţii şi ventilaţii compatibile cu un debit al sângelui capabil de a combate hipoxia, vom introduce O 2 care
permite o ventilaţie bună. La aceşti bolnavi datorită bronhoplegiilor şi absenţa reflexului de tuse, cu încărcări
traheobronşice, se impune o aspiraţie endotraheală pe sonda de intubaţie traheală.

În cazurile dramatice în care încercările unei respiraţii controlate au dat greş, se recurge la
traheostomie, numai la 24 de ore de la administrarea de O 2 100%. Restabilirea schimburilor gazoase
pulmonare se va face prin administrarea de oxigen prin sonda faringiană sau anexată sondei traheale.

În cazurile de stop cardiac se cere o intervenţie rapidă. Asistenta acţionează alături de neurolog la
aplicarea masajului cardiac extern în primele 4 minute. Concomitent se va face respiraţie artificială, denudare
venoasă şi i se va administra perfuzie cu soluţii macromoleculare: bicarbonat de Na 20 ml 8,4%, Noratrinal,
iar pe cale intracardiacă se va injecta adrenalină. Se va evita masajul cardiac la bonlavii cu bronhopneumonie
difuză şi cu edem pulmonar, eşecul fiind total. Cât priveşte masajul cardiac intern, acesta se va face la primele
două minute de la încetarea bătăilor cordului, cerând medicului o pregătire medicală specială prin aplicarea
unei toracotomii. Pentru reechilibrarea cardio-circulatorie se va evita scăderea prea mare a tensiunii arteriale,
dat fiind pericolul de agravare cu infarct cerebral.

6. Îngrijirea bolnavilor comatoşi

Cand respiraţia şi circulaţia sunt stabilite în limitele normale, starea comatoasă poate dura încă 8-10-
14 zile sau chiar mai mult. Îngrijirea bolnavilor comatoşi trebuie facută întotdeauna cu convingerea fermă că
printr-o îngrijire şi un tratament conştiincios, susţinut şi permanent, ei pot fi salvaţi. Bolnavul comatos se
aşează într-o rezervă, cu o temperatură de 18-20°C, comod în pat, cu saltea pneumatică compartimentată. El
va fi aşezat în poziţie de decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit într-o parte pentru a se preveni căderea
limbii spre glotă, în poziţie semişezândă dacă nu sunt contraindicaţii, de drenaj postural dacă are secreţii, cu
picioarele mai ridicate şi cu capul întors într-o parte. Bolnavul mai poate fi poziţionat în decubit lateral, cu
orificiul bucal îndreptat uşor spre suprafaţa patului, deoarece poate facilita drenarea secreţiilor din gură.

Următoarea îngrijire este permeabilizarea căilor respiratorii superioare şi asigurarea respiraţiei

prin aspirarea secreţiilor traheo-bronşice cu aspiratorul şi prevenirea căderii posterioare a limbii pe orificiul
glotic. Asistenta medicală urmăreşte funcţiile vitale şi vegetative ale bolnavului, notează vărsăturile,
evacuările de urină şi fecale. Urina se determină cantitativ, captându-se în vase gradate, iar în caz de retenţie
urinară se aplică un termofor pe regiunea suprapubiană. Pentru constipaţie, se face clismă evacuatorie, iar în
caz se meteorism, se face aspiraţie gastrică şi se introduce un tub de gaze în rect, dar nu mai mult de 2 ore,
pentru ca pot să apară escarele. Se vor urmări tonusul muscular, dimensiunile pupilei, apariţia edemelor,
coloraţia tegumentelor, halena, anunţându-se modificările survenite, medicului. Bolnavului comatos i se vor
asigura igiena corporală, a cavităţii bucale şi prevenirea complicaţiilor şi incidentelor.

Tratamentul comelor

a) Evitarea mişcărilor inutile.

36
 b) Crearea accesului la o venă prin puncţie venoasă şi instalarea unei perfuzii cu soluţie de
Glucoză izotonică 5%.
c) Reechilibrarea respiraţiei şi circulaţiei – în insuficienţă respiratorie acută se va face
permeabilizarea căilor respiratorii superioare, intubarea orotraheală, ventilaţie mecanică şi oxigenoterapie
izobară – în insuficienţă circulatorie se va administra perfuzie cu soluţii macromoleculare (Dextran, Macrodex
500-1000%) şi anumitor persoane (Noratrinal) când tensiunea arterială sistolică scade sub 80 mmHg.
d) Reechilibrarea hidroelectrolitică şi acidobazică prin administrarea de perfuzie i.v. cu soluţii
izotone de Na Cl 0, 9% şi bicarbonat de Na 1,4% sau Tham (în acidoză).
e) Profilaxia infecţiilor intercurente urinare şi bronhopulmonare cu Penicilină 1.600.000 UI/zi,
Ampicilină 2 g/zi sau alte antibiotice injectabile.
f) Măsuri de îngrijire generală:
- În tulburări de deglutiţie se va aplica sonda gastrică introdusă nazal pentru alimentarea
bolnavului,
- Prevenirea escarelor prin schimbarea poziţiei pentru împiedicarea presiunilor continue pe
aceaşi parte: masarea fină a segmentelor corporale care vin mai mult în contact cu patul,
- Ştergerea cu alcool simplu şi pudrarea cu talc a părţilor declive,
- Aplicarea de colăcei cu tifon sau vată în regiunea occipitală, la coate, la călcâi, aplicarea
colacului bandajat în regiunea sacrală. Dacă escara îşi face apariţia, se tratează cu bioxiteracor şi unguente cu
antibiotice, iar dacă a devenit plagă se va dezinfecta şi se va pansa steril.
- Ştergerea mucoasei bucale de 2-3 ori pe zi cu comprese îmbibate în acid boric 1% sau
glicerină boraxată,
- Sondaj vezical de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) în retenţie urinară sau sondă vezicală
permanentă în incontinenţă urinară.
- Clismă evacuatorie la 2 zile cu apă la temperatura corpului.
g) Combaterea edemului şi e hipertensiunii intracraniene cu hormoni corticosteroizi injectabili
(HHC 100-200 mg i.v.), perfuzii i.v. cu soluţii hipertone, Manitol 10-20% sau Glucoză 10-30% 200-300
ml/zi, sulfat de Mg 40 ml i.v./zi.
h) Administrarea de sedative: Fenobarbital sau clismă cu cloralhidrat 2-4 g/100 ml apă.
i) În hemoragia cerebrală se vor administra hemostatice: Fitomenadiona 10 mg/zi i.v. şi
Venostat i.m. 3-4 zile.
j) În embolia cerebrală: Hydergin, Secatoxin 30-40 picături 3/zi, iar la cei comatoşi 1-2 fiole/zi
i.m. sau i.v., Hydergin.
k) În embolia cerebrală se vor administra anticoagulante până la reducerea timpului de
protrombină Quick la 25-30% Heparină 50 mg/fiolă, sau 5000 UI/i.m. sau i.v. la 4 ore timp de 3-4 zile, apoi
Trombostop cpr. 2 mg- 2 sau 3/zi.
l) În encefalopatia hipertensivă se vor administra hipotensive Raunervil 2,5 mg i.m., Furosemid
20 mg i.v. la 6-8 ore.

37
 Se mai administrează antibiotice în comele meningo-encefalitice, sedative în doze mari în comele
convulsive, decompresiune chirurgicală în hematomul cerebral.

3.2. Nevoile fundamentale după Virginia Henderson

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe definirea a 14 nevoi fundamentale. Atingerea de către
pacient a independenței în satisfacerea acestor nevoi este țelul profesiei de asistent medical. După Virginia
Henderson nevoia fundamentală este o necesitate vitală, esențială ființei umane pentru asigurarea stării de bine
din punct de vedere fizic și mental.17

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1. a respira;

2. a se alimenta și hidrata;

3. a elimina;

4. a se mișca, a păstra o bună postură;

5. a dormi, a se odihni;

6. a se îmbrăca și dezbrăca;

7. a-și menține temperatura corpului în limite normale;

8. a fi curat, a-și proteja tegumentele;

9. a evita pericolele;

10. a comunica;

11. a acționa după credințele sale și valorile sale;

12. a se realiza;

13. a se recreea;

14. a învăța.

Nevoile fundamentale afectate în cazul pacienților cu accident vascular cerebral sunt:

1. A respira: aspectul bio-fiziologic al acestei nevoi se manifestă în respirația pulmonară și tisulară.

Dimensiunea psiho-socio-culturală este influențată de următorii factori: emoții, furie, frică, exerciții fizice,
fumat.

2. A bea și a mânca: dimensiunea bio-fiziologică interesează ritualul mâncatului(ducerea alimentelor la gură,

masticația, deglutiția), digestia, necesarul de calorii; dimensiunea psiho-socio-culturală se manifestă în
obiceiurile legate de rasă, religie, naționalitate, cultură.

3. A elimina: această nevoie cuprinde eliminarea renală, intestinală, respiratorie, cutanată.

17

38
Aspectul bio-fiziologic variază mult cu vârsta și starea de sănătate și este în același timp mecanic, chimic,
hormonal, nervos.

Dimensiunile psiho-socio-culturale sunt numeroase. Emoțiile de orice fel modifică frecvența urinară, calitatea și
cantitatea scaunelor, transpirația, etc.

4. A se mișca, a se menține într-o bună postură: aspectul bio-fiziologic diferă în funcție de vârstă, starea de
sănătate, antrenament. Sistemul muscular, scheletic, cardiovascular, nervos, influențează mișcarea și adaptarea
cu evitarea anumitor posturi.

Din punct de vedere psiho-socio-cultural, mișcarea și poziția corpului în cazul persoanelor cu accident vascular
cerebral, reflectă conștient sau inconștient starea de spirit a pacientului. Mișcarea este influențată și de nivelul
cultural. Aceasta influențează mersul, gesturile, mimica, etc. Probleme de sănătate ca accidentul vascular
cerebral, pot duce la modificări în domeniul motricității.

5. Din punct de vedere biologic și fiziologic, somnul sau odihna variază cu vârsta și starea de sănătate. Un
pacient cu AVC nu se poate odihni la nivel maxim din cauza durerii și a poziției incomode pe care o poate
adopta în timpul repaosului. Calitatea somnului, ca și repaosul mintal și fizic influențează sistemele cardio-
vascular, digestiv, neuromuscular. O persoană privată de somn manifestă tulburări fizice și psihice.

6. A se îmbrăca și a se dezbrăca: bio-fiziologic, activitățile cotidiene necesare independenței în acest domeniu

cer o anumită capacitate neuro-musculară, aceste nevoi fiind diferite, variază de la un pacient la altul. În primele
luni de la AVC, pentru un om va fi foarte dificil să se îmbrace și să se dezbrace, având uneori dureri mari și
pierzându-si încrederea în el.

7. A menține temperatura corpului în limite normale: componenta bio-fiziologică este cea mai importantă. Odată
cu înaintarea în vârstă, temperatura corpului este mai influențată de cea a mediului înconjurător. Temperatura
corpului depinde de îmbrăcăminte, hidratarea organismului, controlul hipotalamic, astfel ca întorcându-ne la
punctul șase prezentat mai sus, pentru a menține temperatura în limite normale, un pacient cu AVC trebuie să
învețe să se îmbrace singur în ciuda durerilor pe care le are.

8. A evita pericolele: pericolele pot veni din mediul intern sau extern. Pe plan bio-fiziologic independența rezidă
din a evita anumite activități fizice. Componenta psihică și simpla prezență a unei rude, a unei persoane
apropiate pacientului, ascultarea unui gen de muzică preferată, respectarea obiceiurilor proprii, sunt elemente
care dau impresia de siguranță.

9. A comunica cu semenii. Este o nevoie fundamentală ființelor umane. Dimensiunea biologică se manifestă sub
formă de comunicare verbală sau non-verbală.

3.3. Educație pentru sănătate

Accidentele cerebro-vasculare constituie în prezent a treia cauză de deces. În acest domeniu al
patologiei neurologice există o serie de factori de risc a căror prezenţă reprezintă un pericol ridicat în
dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului. În majoritatea cazurilor, nu este vorba de un singur
factor de risc ci, de obicei, o combinaţie a mai multor factori. In cazul existenţei unui factor de risc, frecvenţa
accidentelor vasculare cresc de două ori, când sunt doi factori prezenţi frecvenţa creşte de trei ori, iar în
situaţiile în care sunt depistaţi trei factori riscul creşte de 10 ori.

Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferinţă cerebrală vasculară apare pe un fond de
ateroscleroză se impune luarea din timp a unor măsuri de profilaxie a acestor afecţiuni şi aplicarea unui
tratament pe măsura posibilităţilor atunci când boala respectivă a fost depistată.

39
 Ateroscleroza cerebrală reprezintă forma regională a aterosclerozei generalizate. Aterosclerozei i se
recunoaşte o evoluţie stadială şi anume un studiu prielnic caracterizat prin dereglări metabolice şi un stadiu
clinic în care, la procesul de dislipidemie se adaugă iniţial diferite tulburări din partea aparatului cardio-
vascular şi a sistemului nervos central, iar ulterior manifestări lezionle de organ.

O terapie instituită în prima fază reprezintă nu numai o măsură curativă ci, în acelaşi timp, o
profilaxie a complicaţiilor tardive, localizate sau difuze. În acest sens delimitarea procedeelor terapeutice
active de cele profilactice este adeseori artificială. Premiza obligatorie a tratamentului profilactic este
depistarea la fiecare caz în parte a factorilor de risc.

Profilaxia primară se adresează întregii populaţii şi se referă la reglementarea modului de viaţă şi de

muncă :

- alimentaţia raţională, evitând depăşirea necesităţilor calorice ale organismului, regimul

alimentar să fie hipolipidic, hipoglucidic şi bogat în acizi graşi nesaturaţi.
- Respectarea normelor de igienă a muncii, cu o regularitate firească a perioadelor de activitate
şi de odihnă.
- Practicarea zilnică a unor exerciţii fizice sau cel puţin a mişcării în aer liber cu scopul de a se
ameliora respiraţia, de a se mobiliza capacităţile de rezervă ale aparatului cardiovascular de a se activa
metabolismul lipidic şi glucidic.
- Evitarea fumatului şi a abuzului de alcool şi de cofeină.
Măsurile profilaxiei secundare se referă la tratamentul semnelor clinice manifestate cu felul de a oprii
evoluţia bolii, de a preveni trecerea de la un stadiu incipient la unul mai avansat, de a preîntâmpina apariţia
complicaţiilor.

Aceste măsuri de profilaxie secundară se suprapun cu mijloacele terapeutice curative ale

aterosclerozei, fiind imposibilă stricta delimitare între procedeele profilactice şi cele curative.

Mecanismele cu efect hipolipemiat şi hipocolesterolemiat au un rol discutabil. Este o medicaţie

patogenică care se adresează mecanismelor responsabile de producerea dislipidemiei, deci este indicată la
acele cazuri la care s-a găsit o creştere a lipidelor totale sau ale principalelor componente aterogene.
Tratamentul se aplică timp îndelungat, dat fiind că niciunul din preparate nu este capabil să influenţeze toate
verigile lanţului complex al metabolismului lipidic.

In grupul medicamentelor cu o acţiune hipolipemiantă distingem :

- substanţe care inhibă sinteza endogenă a lipidelor: Clofibrat, Complamin, Vitamina PP,
Normostrol,
- medicamente care acţionează asupra tratamentului plasmatic a lipidelor: Heparină, Asclerol,

40
 - produse cu efect hipolipemiant prin favorizarea catabolismului şi eliminării substanţelor
lipidice: Detirona, Vitaminele B6, B12,C,E,
- tratamentul anticoagulant are indicaţii în accesele ischemice tranzitorii şi în ictusul progresiv,
în vederea prevenirii formării unor noi trombusuri sau a extinderii celor existente: Heparină şi Trombostop.
- Tratamentul fibrinolitic cu scopul de a leza trombii formaţi pentru dezobstruarea şi
recanalizarea arterei lezate: Streptokinaza şi Plasmina.
- Medicaţie vasodilatatoare cu scopul de a ameliora debitul sangvin central: Papaverină.
Aceeaşi acţiune dilatatoare asupra vaselor o au preparatele: Stugeron, Miofilin, Cosaldone, Trental,
Dusodril, Duvadilan, Vincamina.

Un număr destul de mare de pacienţi cu o maladie vasculo-cerebrală au în antecedente o suferinţă

cardiacă. Decompensările cardiace se întâlnesc în 20-30% din bolile cerebro-vasculare. O suferinţă cardiacă
poate determina sau agrava un tablou clinic vasculo-cerebral.

3.4. Recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral

Recuperarea poate fi considerată a treia dimensiune a medicinei, primele două fiind profilaxia şi
tratamentul clasic al bolilor prin metode medicale sau chirurgicale. Pe lângă preocupările de profilaxie şi
tratament în perioada acută a maladiilor, medicina contemporană are obligaţia de a se ocupa şi de bolnavii
sechelari.

Recuperarea tinde în primul rând la o mărire a potenţialului funcţional prestat : reducerea unei

paralizii, ameliorarea unor tulburări de vorbire. Conceptul modern de recuperare include două aspecte

fundamentale diferite, dar intercolerate : recuperarea medicală şi cea socio-profesională. Primul aspect revine

în exclusuvitate în competenţa reţelei medicale, cel de al doilea ridică aspecte psihologice de orientare

profesională şi de asistenţă socială. Pentru recuperarea medicală se poate utiliza denumirea de «reeducarea

funcţională», iar pentru cea socio-profesională, «readaptarea socio-profesională».

Recuperarea impune munca în echipă, în care, alături de medici de diferite specialităţi, lucrează şi
asistentul medical, asistentul social, psiholog, logopezi, profesori de educaţie fizică medicală, etc.

Este necesară şi o anumită capacitate de înţelegere şi dăruire pentru ajutorarea acestor persoane care
au incapacitate pe diferite planuri. Bolnavul care în urma unor procese patologice variate a rămas cu o
invaliditate, trebuie ajutat, antrenat să ducă o viaţă cât mai apropiată de viaţa normală.

Cu câteva exerciţii, persoanele cu dizabilități trebuie antrenate spre a putea merge, spre a putea să îşi
rezolve necesităţile curente şi activităţile zilnice, spre a putea comunica cu cei din jur.

Recuperarea motorie reprezintă primul obiectiv. Ea este cu atât mai eficientă cu cât începe mai
precoce. Cele mai bune rezultate se obţin în primele săptămâni şi chiar în primele luni.

41
 Iniţial, tratamentul vizează supravieţuirea şi bolnavul trece etapa de la patologic la funcţional.
Recuperare neuro-motorie tinde mai departe, de la funcţional la profesional. Acesta însemnând eliminarea
dependenţei sociale a pacientului precum şi asigurarea premizelor pentru eventuala lui reinserţie socială.
Obiectivele imediate ale restabilirii constau în obţinerea unei autoserviri din partea bolnavului şi a posibilităţii
de a merge neasistat.

Incapacitatea de a se hrăni, spăla, îmbrăca este acut resimţită de pacient şi de familia sa. In măsura
posibilităţilor, bolnavul trebuie antrenat cât mai repede posibil la îndeplinirea actului hrănirii, la fel pentru
unele activităţi igienice. Recuperarea mersului are drept ţel prevenirea tuturor automatismelor şi stereotipiilor
motori care contribuie la mersul normal.

Recuperarea mişcărilor membrului superior începe cu exerciţii individualizate în funcţie de

posibilităţile pacientului.

Se impune întrebuinţarea unor mijloace menite să uşureze mobilitatea, sisteme speciale de transfer
din pat în cărucior, sisteme ortopedice detaşabile, dispozitive speciale de baie, bare, aparate mecanice
adaptabile membrelor şi grupelor musculare, instalaţii de electroterapie, etc.

Combaterea spasticităţii

Spasticitatea la un hemiparezic reprezintă un parametru oarecum favorabil, căci neapariţia ei într-un

termen de 4-6 săptămâni este o indicaţie nefastă de şanse reduse de recuperare funcţională. O hemiplegie care
rămâne flască, are posibilităţi recuperatorii minime sau absente.

Spasticitatea este la început un avantaj, ea putând favoriza mersul, dar ulterior devine un adversar
reductabil al procesului de recuperare prin faptul că împiedică desfăşurarea mişcărilor voluntare.

În combaterea spasticităţii se administrează miorelaxante. Se folosesc şi procedee chirurgicale:

blocarea rădăcinilor nervilor motori a muşchilor corespunzători stării de spasticitate.

Mijloacele terapeutice de reducere a spasticităţii se referă la: hipotermia locală, galvanoterapia

uşoară, kinetoterapia.

Distrofia simpatică reflexă – se referă la un context simptomatic apărut în hemiplagie, constând în

dureri la nivelul membrului superior, edeme, cianoza şi limitarea extensiei mâinii şi degetelor.

Tratamentul constă în mobilizarea segmentului membrului superior, împachetarea lui cu parafină,

acupunctură, umărul dureros împiedicând funcţiunile active ale membrului superior şi ca atare posibilităţile de
recuperare. Tratamentul implică: aplicaţii locale cu: Xilină, Hidrocortizon, Boicil sau acupunctură, se mai
practică împachetările calde, diatermie.

Tulburări sfincteriene – de tip retenţie sau incontinenţă în faza acută, când bolnavul este comatos, se
solicită menţinerea mai mult a sondei urinere, pentu a se evita infecţiile urinare sau escarele. Antrenamentul
vezical trebuie început cât se poate de repede după ce pacientul devine vigil şi cu posibilitatea de cooperare.

42
Iniţial se leagă cateterul, iar vezica se goleşte la interval de o oră, iar după câteva zile perioada se măreşte 2-3
ore.

Reabilitarea afaziei – în procesul de recuperare a tulburărilor de limbaj se întrebuinţează tratamentul

medicamentos de tip :

- Imipramină (antideprim) – ar reduce starea de depresie a afazicului şi l-ar stimula să

vorbească mai bine ,
- Substanţe psihotone – de reglare metabolică (Aleclofexonat, Lucidril, Helfergin
(Meclofenoxat), etc.)
- Preparate de Piracetam (Nootrop, Nootropil, Piramen).
Tratamentul de reabilitare propriu-zis este foarte complex şi ţine cont de o serie de principii :

- nu se reduce propriu-zis afazia, ci afazicul şi ca atare se are în vedere forma clinică a

tuburărilor de limbaj, nivelul anterior al instrucţiei, etatea, prezenţa sau absenţa deficitului motor sau al altor
tulburări neurologice, condiţiile de mediu.
- Se ţine seama de faptul că afazicul îşi modifică personalitatea, deoarece prin alterarea
limbajului interior, se produce o importantă tulburare în gândirea concepută verbal şi în bagajul de cunoştinţe
teoretice şi practice.
Reabilitarea limbajului are maximul de eficienţă în perioada cuprinsă între luna a doua până la luna a
şasea de la debut. Primele eforturi ale educătorului se vor direcţiona spre conştientizarea pacientului cu scopul
de a redobândi intenţia sa de comunicare verbală.

După ce se stabileşte tipul de afazie şi intensitatea tulburării limbajului, se utilizează multiple canale
de comunicare. In raport cu preferinţele şi cu posibilităţile existente se aleg scheme de examinare şi teste,
baterii de teste diferenţiale. Poblema majoră constă în a ajuta afazicul să utilizeze simbolurile verbale, grafice
şi fonetice, precum şi recunoaşterea şi corectarea diferitelor greşeli.

Recuperarea profesională se face cu grijă, în raport cu intesitatea infirmităţii, cu profesiunea

anterioară şi cu responsabilitatea activităţii.

Unii bolnavi îşi pot relua munca anterioară, alţii pot fi reprofilaţi, iar alţii vor fi pensionaţi, dacă vor
fi apţi de a manifesta, în anumite limite, o serie de preocupări în cadrul familiei şi a propriei gospodării.
Desigur că idealul este ca pacientul să se integreze cât mai bine în viaţa familială, socială şi profesională.

Obiectivul final este resocializarea bolnavului, revenirea în mediul familial şi plasarea sa într-o
activitate ori de câte ori este posibil acest lucru. Pe plan psihologic sunt demne de menţionat modificările
survenite în personalitatea suferindului, ca o reacţie faţă de invaliditatea creată de boala cerebro-vasculară.
Bolnavul paralizat şi uneori cu tulburări ale vorbirii este pus dintr-o dată în situaţia unei reajustări la mediul
social faţă de care se găseşte într-o situaţie de inferioritate. La aceasta se mai adaugă şi teama repetării
ictusului. Trebuie, de asemenea, să se ţină seama de faptul că organul cu rolul cel mai însemnat în procesul de
readaptare – creierul – este el însuşi afectat de maladia fundamentală.

43
 Noua cale de viaţă spre care trebuie orientat îi va fi prezentată ca una necesară şi nu una sub nivelul
celei anterioare. Voinţa şi încrederea bolnavului se corelează cu umanismul şi priceperea tutror acelora care
participă la activitatea de recuperare.

Capitolul IV. Prezentare studii de caz

4.1 Plan de ingrijire al pacientei M.F.

Perioada de ingrijire: 24.02 – 27.02.2019

Prezentarea cazului:

Doamna M.F. in varsta de 68 ani, fostă pacientă a Spitalului Clinic Sf. Pantelimon secția neurologie, se
internează la D.G.A.S.P.C. sector 1, C.I.A. Sf. Vasile, în data de 20.02.2019, cu urmatorul bilet de externare,
seria BTEXT, Nr. 0092353, cu diagnosticul de externare: AVC hemoragic, hemiplegie stanga, HTA, Obezitate
gradul II.

Domiciliul: mediul rural

Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu fiul ( casatorit); într-o casă cu patru camera și
dependințe, încalzire cu lemne, condiții relativ igienice. Muncește în gospodărie și agricultură.

Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei cărți, emisiuni TV

Motivele internării:

-incapacitate de autoîngrijire

-deficit motor hemicorp stâng

Antecedente medicale

Fiziologice - menarhă- la 13 ani;

- menopauză – la 54
ani;

- sarcini: 2; nașteri : 1 ; avort

spontan: 1

Patologice - bolile copilăriei fara

sa poate preciza care anume;

Antecedente heredo-colaterale -
neagă luesul , TBC-ul, infecția HIV în familie

44
 Istoricul bolii

Pacienta M. F. , în vârstă de 68 ani cunoscută ca hipertensivă, care nu urmează cu regularitate

tratamentul prescris de medic. Din relațiile aparținătorului reiese că bolnava, cu circa 5 ore înaintea internarii, în
urma unui efort fizic acuză brusc : cefalee brutală accentuată, urmată de amețeli, vărsături, fotofobie,
inconteniență urinară, diminuarea forței musculare pe partea stangă a corpului, obnubilare, agitație, dispnee cu
sete de aer, transpirații abundente. Se internează de urgență pentru investigații și tratament de specialitate.

Protocol medical

Examen fizic general

La examenul clinic pe aparate și sisteme efectuat de medic s-au constatat următoarele aspecte
patologice:

Stare generală: modificată, bolnavă inconștientă, subfebrilă T = 38,2°C.

-Tegumente și mucoase: normal colorate, hiperemie intensă la nivelul feței de partea stangă a corpului;

-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros. .

-Țesut celular subcutanat: reprezentat în exces, obezitate gradul II.

-Sistem osteoarticular și muscular: integru morfofunctional, hipotonie musculară de partea

hemicorpului stâng;

-Aparat respirator: R=2l/min, CRS obstruate, dispneică în repaus, respirație stertoroasă, torace ușor
emfizematos; la palpare- vibrații vocale transmise pe ambele arii pulmonare până la baze; la percuție –
sonoritate pulmonară crescută; la auscultație: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.

-aparat cardiovascular: cord în limite relativ crescute, cu șocul apexian în

spațiul intercostal stâng, în afara liniei medioclaviculare stângi, cu zgomote

cardiace intens bătute; TA= 210/120 mmHg, AV=72băt/min; artere superficiale indurate, sinuoase,
vene permeabile.

- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stâng, cu aspect batracian,
nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculară dreaptă, splina în limite
normale, tranzit intestinal încetinit.

- Aparat urogenital: lojii renale libere, micțiuni fiziologice, cu incontinență urinară la intenare, semnul
GIORDANO negativ bilateral.

- Sistem nervos și organe de simț: dezorientată tempo-spațial, ROT abolite de partea stângă,
BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazică, apraxică, pareză flască a hemicorpului stâng,
agitație psihomotorie, tiroidă nepalpabilă, nedureroasă.

45
 Examen neurologic

-Atitudine = absente

-Ortostațiune = mers – imposibil

- Mobilitate = deficit motor drept

- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5

-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigații

Secția Radioimagistică

Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic

Regiune examinată:craniu

Rezultat: plaja hiperdensă hematică situate capsule renticular de partea dreaptă cu fin edem perifocal.
Plaja hipodensă situate occipito parietal dreaptă cu topogafie pasagitată. Sistem ventricular ușor asimetric situate
pe linia mediană

XI. Analize de laborator

Analiza 24.02.2019 25.02.2019 26.02.20 27.02.2019

19

HEMATOLOGIE RBC=   5.14/10³*10³/µ ̶̶ ̶ ̶

MCH=28.88/pg       

WBC=14.08/*10³/µL

LY#=0.65/*10³/µL

HGB=14.85/g/dl                   

MCHC=33.47/g/dl    

NEU%=91.2%

46
 HCT=44.35%                      

RDW=14%                 

NEU#=12.84/*10³/µL

BAS#=0.07/*10³/µL

MCV=86.28/fL       

MPV=10.24/fL         VSH(1h)=20/
mm
BIOCHIMIE NA(ser)=132/mm ol/l ̶ ̶ ̶

LDH=193/u/l

GOT=20/u/l

K(ser)=3.4/mm ol/l

GPT=25/u/l

Cl(ser)=91/mm ol/l

D.Bilir=0.29mg%

Protein. Totala=8.3

Glucoză=127/mg/dl

T.Bilir=0.61mg%

Lipide=688/mg/dl

Trigl.=52mg/dl

Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=298/u/l
EXAMEN LCR ̶ LCR - aspect  ̶ ̶

Aspect sanghinolent
ENT(+++)

LCR - culoare
XANTOCRO  M(+)

LCR - R Pandy
Pozitiv(++)

LCR -

47
 Albumină 0.52/g‰

LCR - nr celule
256/mm³

LCR - nr eritrocite
138.240/mm³

XII. Tratament medicamentos prescris de medic

24.02.2019 25.02.2019 26.02.2019 27.02.2019

Enap 2f 2f 2f 2f
Miofilin 1f 1f 1f 1f
ACC 2f 2f 2f 2f
Algocalmin 2f 2f 2f 2f
Ranitidina 2 cp 2 cp 2 cp 2 cp
Metoclopramid 3f 3f 1f ̶
Nimotop 2cp 2cp 2cp 2cp
Vit B2 , B6 2f 2f 2f 2f
Diazepam 1f 1f 1f 1f
Silimarină 3cp 3cp 3cp 3cp

Manitol 22 % 758 ml 758 ml 758 ml 758 ml

Soluție NaCl 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Glucoză 10% 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I
insulină insulină insulină insulină

Diagnostic nursing:

Analizând datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic și observațiile personale, se apreciază din punct de
vedere nursing că pacienta M.F. prezintă:

     alterarea mobilității fizice;

     deficit de autoîngrijire;

     incontinență urinară

     risc de alterare a integrității pielii;

     risc de alterare a nutriției;

     incapacitatea de a comunica;

     alterarea imaginii de sine;

     circulație inadecvată;

     riscul de apariție a sindromului de inutilitate social.

48
PLAN DE INGRIJIRE I  (24.02-27.02.2019)

XIII. 1. Nevoia de a respira  a respira reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din
mediul înconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, și de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnostic Obiective Intervenții autonome si delegate Evaluare

de ingrijire
Pacienta -să prezinte -monitorizarea funcțiilor vitale 24.02.2019
prezinta o căi R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min - rezultate analize:
respirație respiratorii -posturi adegvate care să favorizeze Hb=14.85g/dl;L=7800mmc;
zgomotoasă permeabile respirația(schimbăm poziția din 2 in 2h) Ht=45%;TS=5ming30sec;
cu dispnee, si o bună -efectuăm tapotaj TC=7 min;TQ=18 indice
senzație de respirație -educarea pacientului pentru executarea unor protrombină 60%;
sufocare -să-și exerciții respiratorii grup sanguin BIII
diminueze -pregătesc bolnavul fizic și psihic pentu glicemie=127mg/dl
Probleme dispneea recoltarea de analize în urgență : grup colesterol=298mg/dl
-dificultatea sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de 25.02.2019
în a respira -să aibe un protrombină,calcemie -schimbarea poziției
-senzație de ritm pacientului din 2 in 2h
sufocare respirator -administrarea medicamentelor prescrise de ajută  bolnava să respire
-dispnee regulat medic mai  ușor
27.02.2019
-zgomote -starea bolnavei se
respiratorii îmbunătățește progresiv,
respiră mai bine
Surse de
dificulate Obiective realizate
-durere
-anxietate
- diminuarea
mobilitatii
intolerantă
la efortul
fizic

-lipsa
cunoșterii
despre boală
sa

Manifestari
de
dependență

-senzație de
sufocare

49
 XIV. 2.  Nevoia de a se mișca și a-și menține o buna postură: sunt o necesitate a ființei vii de a fi
în mișcare , de a-și mobiliza toate parțile corpului prin mișcări coordonate , de a păstra diferite
parți ale corpului într-o poziție care să permită eficacitatea funcțiilor organismului.

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și delegate Evaluare

Alterarea mobilității prin
AVC deficit motor al
membrelor pe partea stg
Problemele
-deficit motor al
membrelor
superioare/inferioare pe
partea stg
-pacienta nu are voie să
se miște din cauza
hemoragiei
dificultatea de a se ridica,
a merge
Sursa de dificultate
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de cunoaștere a
tehnicilor mobilizarii
- să-și -mobilizez pasiv pacienta din 2 in 25.02.2019
recapete 2h  rezultatul EKG : axa
forța și -masează regiunile predispuse la QRS
tonusul escare 40C;AV=70bat/min cu
muscular -ajută pacienta în satisfacerea extrasistolă
nevoilor sale o servesc  la pat cu supraventriculară ,
-autonomie cele necesare modificată cu ischemie
în deplasare -asigură condițiile necesare in V4-V6
și mișcare repausului la pat 26.02.2019
-iau legătura cu serviciul exploarari -fortificarea treptata a
funcționale pentru a efectua EKG musculaturii
la patul bolnavei -pacienta a ințeles că nu
-monitorizarea funcțiilor vitale are voie să se deplaseze
T.A=190/105mmHg R=20resp/min din cauza hemoragiei
dispneic ; AV=70bat/min 27.02.2019
T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a
avut scaun -intervenția familiei face
ca pacienta să facă față
-administrarea medicamentelor nevoilor fizice
prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi
I.m
Obiective realizate

Manifestari de
dependență
-   imobilizare la pat, grad
limitat de mișcare

XV. 3. Nevoia de a se alimenta: oricărui organism îi este necesar să ingereze și să absoarbă

alimente de bună calitate și în cantitate suficientă , pentru a-și asigura dezvoltarea ,
întreținerea țesuturilor și pentru a-și menține energia disponibilă unei bune funcționari

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome si Evaluare

delegate
Alimentație inadegvată - să fie - asigur stare de confort pentru 24.02.2019
datorată vărsăturilor, echilibrată din prevenirea vărsăturilor și am purtat zilnic
grețurilor, aportului punct de vedere aspirări conversație cu
insuficient de alimente fizic, să  nu mai -pregătesc tavița renală pentru pacienta pentru a
prezinte vărsături și susțin capul o  educa cu privire la
Problemele sindrom digestiv bolnavei în timpul efortului de obiectivele dietei
-alimentație -să primească vărsătură pacientei respectând
neadegvată:surplus alimentatia care -diversificarea alimentelor în dieta si
-vărsături să corespundă funcție de regimul alimentar recomandările
-grețuri din punct de prescris de medic ținând cont de medicului
-hidratare neadegvată vedere calitativ boală 25.02.2019
și cantitativ -rehidratarea după pacienta este
-aport insuficient de  -reechilibrare   vărsătură,abordez calea venoasă echilibrată hidric si
alimente  hidro- pentru perfuzia cu NaCl nutrițional
electrolitică 500ml+Glucoză 10%+10 U.I de 26.02.2019

50
 insulină nu mai prezintă
Sursa de dificultate -ridic capul bolnavului în timp greață și varsaturi
-obișnuința de hidratare ce aceasta mănâncă 27.02.2019
deficitară și alimentare -monitorizarea funcțiilor vitale se poate alimenta pe
deficitară T.A=180/90mmHg ; AV=72 cale naturală
bat/min T=37,9°C ;R=19 Obiective realizate
-lipsa de cunoaștere a resp/min
valorilor nutritive ale -asigur regimul igieno-dietetic
alimentelor și nevoilor prin administrarea parenterală
organismului de glucoză 10% 500ml
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic
Manifestari de
dependență

- grad de deshidratare

- odihnă și somn deficitar

prin stare de disconfort

XVI. 4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei ființe umane de a dormi și a se
odihni în bune condiții , timp suficient , astfel încat să-i permită organismului să obtină
randamentul maxim .

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome si Evaluare

Disconfort prin tulburări de
odihnă și somn manifestate
prin agitație,indispoziție
psihomotorie,iritabilitate
Probleme
-incapacitatea de a se odihni
-epuizare fizică și psihica
-agitație
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacientul este agitat din
cauza hemoragiei
-stare depresivă din cauza
bolii
delegate
- satisfacerea -creez un climat de încredere 24.02.2019
nevoii de încurajând pacienta și îi favorizez -starea de anxietate s-
somn a odihna a diminuat vizibil
pacientului -învăț pacienta cum să execute 25.02.2019
tehnici de relaxare -pacienta și-a
-educăm familia cum să recăpatat ritmul
comunice cu pacienta în vederea veghe-somn
diminuării anxietații 26.02.2019
-observ și comunic medicului -pacienta respectă
schimbările survenite în perioadele de relaxare
comportamentul pacientei 27.02.2019
-monitorizarea funcțiilor vitale -pacienta doarme  6-7
T.A=175/95mmHg ; AV=72 h seara cu somn fără
bat/min T=36,9°C ;R=19 întreruperi
resp/min
administrarea medicamentelor Obiective realizate
prescrise de
medic+HALDOL  1f/i.m seara

Manifestari de dependență
-insomnie

-epuizare

XVII. 5.  Nevoia de a fii curat si îngrijit: a fi curat , îngrijit si a-ți proteja tegumentele și mucoasele
sunt o necesitate pentru a-ți menține o ținută decentă și pielea sănătoasă , așa încât acestea să-
și poată îndeplini funcțiile.

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și Evaluare

delegate

51
 Degradarea autonomiei pentru -pacienta să-și -asigur lenjerie curată de corp si 24.02.2019
îngrijiri personale păstreze pat -absența alterării
tegumentele -asigur microclimatul în salon și pielii
Probleme integre repaus la pat absolut 26.02.2019
-imobilizarea -evitarea -asigur regimul igieno-dietetic și -țesutul adipos nu a
-transpirații abundente riscului de hidratare corespunzătoare a fost afectat
subfebrilitate apariție al bolnavului pe cale parenterală 27.02.2019
escarelor -explic pacientei consecințele -am menținut
-dezinteres față de măsurile de -să-i asigurăm posibile ale imobilizării și legatura cu familia
igienă materiale măsurile de prevenire luate pentru educarea
necesare pentru -schimb poziția pacientului din 2 acesteia în ajutarea
efectuarea în 2h bolnavei pentru a-i
Sursa de dificulatate igienei la pat - monitorizarea funcțiilor vitale satisface nevoile
-dificultatea de a se misca T.A=185/100mmHg ; AV=71 fundamentale la pat
-stare depresivă din cauza bat/min T=38°C ;R=20 resp/min
bolii diureză=1000ml/24h
-slabiciune Obiective
-administrarea medicamentelor realizate                       
prescrise de medic+Aspatofort                                      
perturbarea imaginii de sine 2f/zi I.M.                                      
-îi recoltez analize de                                      
Manifestari de dependență laborator(HLC , TS ,                                      
TQ,IP,glicemie) la indicația                                      
-incontinență urinară medicului         

-hemiplegie -explic pacientei această manevră

XVIII. 6.  Nevoia de a elimina: eliminarea reprezintă necesitatea organismului de a se debarasa de

substanțele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și Evaluare

delegate
Dezechilibrul în eliminarea - să-și recapete -am monitorizat permanent 24.02.2019
urinară legat de prezența forța și tonusul cantitatea/calitatea emisiei de
sondei muscular urina și fecale -eliminarea urinei
se face pe sondă
Probleme -autonomie în -la indicația medicului montez o
deplasare și sondă Foley nr.16, respectând 25.02.2019
-mobilizarea  obligatorie la mișcare toate regulile de asepsie și
pat a pacientei din cauza antisepsie și ale tehnicii de lucru -pacienta a
AVC hemoragic știind că cele mai multe infecții prezentat tranzit
ale tractului urinar survin în urma intestinal în
Sursa de dificultate sondajului limitele fiziologice
, un scaun la una-
-sonda urinară - monitorizarea funcțiilor vitale doua zile
T.A=180/95mmHg ; AV=70
băt/min T=37,2°C ;R=20 resp/min 27.02.2019
-mobilizarea pacientei la pat diureza=1100ml/24h

Manifestari de dependență -ameliorarea

-administrarea medicamentelor disconfortului
prescrise de medic
-disconfort, jenă
Obiective realizate

XIX.

Nevoi fundamentale la care pacienta prezintă independență

52
 Nevoia Fundamentală
Nevoia de a-și menține
temperatura corpului
în limite normale
Nevoia de a comunica
Nevoia de a acționa
conform propriilor
convingeri și valori, de
a practica religia
Nevoia de a fi
preocupată în vederea
realizării
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a învăța
Nevoia de a se îmbraca
și dezbrăca
Nevoia de a evita
pericolele
Manifestări de
independență
-pacienta este afebrilă
-pacienta comunică cu
personalul medical dar
și cu ceilalți bolnavi din
salon
-participă la slujbe
religioase ocazional
-integritate psihică
-manifestă ambiție în
realizarea activităților
specifice vârstei sale
-scăderea stării de
încordare
-dezvoltare psihologică
și emoțională optimă
-dorința și interesul de a
învăța
-acumularea de
cunoștințe
-pacienta se poate
îmbrăca singură
-pacienta nu prezintă
teamă
Obiective Interventii autonome
- să evite orice infecție - o învaț cum să se
care ar putea determina protejeze împotriva
creșterea temperaturii infecțiilor
-o educ în ceea ce
privește îmbrăcămintea
adecvată
-să prezinte -încurajez pacienta să
independență în comunice AM orice
satisfacerea acestei problemă care apare în
nevoi pe perioada evoluția stării de sănătate
spitalizării
-respectarea -determin pacienta să-și
convingerilor exprime propriile
convingeri
-să-și continue -încurajez pacienta în
activitățile conform orice activitate care o
vârstei și aptitudinilor interesează
sale
-o stimulez pentru a
-să-și cunoască obține performanța dorită
resursele intelectuale
-pacienta este mulțumită
-planific cu pacienta
activități recreative
-pacienta trebuie să -îi susțin motivarea față
cunoască norme de de cunoștințele pe care le
menținere a sănătății dobândește
-să fie echilibrată fizic -ajut pacienta în alegerea
și psihic lenjeriei corespunzătoare
-asigur condițiile de
-să nu prezinte stare de mediu adecvate pentru
anxietate si disconfort evitarea pericolelor prin
accidentare

4.2  Plan de îngrijire al pacientei R.I.

Perioada de îngrijire  14.03 – 17.03.2019

Prezentarea cazului

Doamna R.I. în varstă de 66 ani, fostă pacientă a Spitalul Clinic Sf. Pantelimon, secția neurologie, se
internează la D.G.A.S.P.C. sector 1, C.I.A. Sf. Vasile cu urmatorul bilet de externare, seria SCRIS, Nr.
5214358, în data de 10.03.2019, cu diagnosticul de externare AVC ischemic dreapta, hemiplegie stanga, HTA,
Diabet zaharat tip II.

Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu soțul, ambii pensionari, într-un apartament cu trei
camere.

Motivele internării:

53
 -incapacitate de autoîngrijire

-hemiplegie stângă

-vărsături alimentare          

Antecedente medicale

Fiziologice      - menarha- la 15 ani;

 - sarcini: 5; nașteri : 2 ; avort 3;

Patologice      - bolile infecțioase ale copilăriei

Antecedente heredo-colaterale -mama hipertensivă, decedată în urma unui stop cardio-respirator.

Istoricul bolii:

Pacienta este cunoscută ca o veche hipertensivă în tratament cu Enap , Nifedipin etc., pe care-l
urma inconstant și diabet zaharat de tip II , ultima valoare în luna martie a glicemiei 180mg/dl menținută
prin: regim alimentar, prescris de cabinetul de nutriție și hipoglicemiante Maninil 2tb/zi:

-de circa 1 saptămână a observat:

     o scădere de forță discretă la membrele de pe partea stângă;

     tulburări de echilibru
-     în dimineața internării este găsită căzută în casă prezentând:
 vărsături alimentare în jet
relaxare sfincteriană

Protocol medical

Examen fizic general

Pacienta conștientă , orientată temporo-spațial prezintă:

     labilitate psihoemoțională
     fără redoare de ceafă
     pupile egale reactive
     pareză facială stangă de tip central
     hemiplegie stangă
     Romberg nesistematizat
     tulburări de vorbire de tip afazic
     stare generală bună , țesut adipos bine reprezentat
     stare de nutriție bună
     T.A=235/140mmHg , AV=88/min , T=36,9°C
     Sfinctere incontinente pentru urină
-       medicul neurolog decide efectuarea în urgență a testării glicemiei cu glicotest valoare de 320 mg/d

Examen neurologic:

-Atitudine = absente

-Ortostațiune = mers – imposibil

- Mobilitate = deficit motor stâng

54
 - Coordonare M J =4/5  OMS =5/5

-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigatii

Examenul RMN

Examen IRM cerebral cu substanță de contrast

-mică rețea de structuri vasculare serpinginoase cu „signal void” de reflux rapid în toate secvențele , vizibilă
superficial parietal posterior pe partea stângă ,fără modificări de semnal în parenchimul adiacent ; secvențele
angio IRM evidențiază malformație vasculară cu ramuri de hrănire din ACM stg și ACP stg și drenaj venos prin
vene corticale în sinusul sagital superior și în sinusul transvers stg aspect îngroșat al mucoasei ce tapetează
ambele sinusuri maxilare.
Analize de laborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%
-trombocite=176.000/mm³
-leucocite=8.200/mm³
-formula leucocitară : Neutrofile segmentate=62%    Limfocite=27%
                                   Euzinofile=3%                           Monocite=6%
                                   Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg% (la internare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14 sec (la internare)
-TH=100sec (la internare)
-coeficient protrombină=80%
-creatinină=0.90mg%
-urocultură=sterila
-glucozurie /24h=fără albumină , glucoză=130mg%

X. Tratament medicamentos prescris de medic:

14.03.2019 15.03.2019 16.03.2019 17.03.2019

Manitol 20 % 200ml 200ml 200ml 200ml
Soluție Ringer 500ml 500ml 500ml 500ml
Glucoză 10% 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i 1500ml + 12u.i
insulina/250ml insulina/250ml insulina/250ml insulina/250ml
Algocalmin 3f 3f 3f 3f
Cerucal 2f 2f 2f 2f
Clexane (40mg) 2f 2f 2f 2f
Furosemid 2f 2f 2f 2f
Piracetam 1f 1f 1f 1f
Cerebrolysin 1f 1f 1f 1f
Maninil 3tb 3tb 3tb 3tb
Vitamina B1 100 2f 2f 2f 2f
Vitamina B6 250 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml

55
 Vitamina C 500 4f 4f 4f 4f
KCl 1g 10 ml 10 ml 10 ml 10 ml
Sintrom 4 tb 4 tb 4 tb 4 tb
Enap 2tb 2tb 2tb 2tb

Apreciere nursing:

Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observațiile personale, se apreciaza din
punct de vedere nursing că pacienta R.I. prezintă:

     alterarea mobilității fizice;

     deficit de autoîngrijire;

     incontinență urinară

     risc de alterare a integrității pielii;

     risc de alterare a nutriției;

     incapacitatea de a comunica;

     alterarea imaginii de sine;

     circulație inadecvată;

     riscul de apariție a sindromului de inutilitate socială.

PLAN DE ÎNGRIJIRE I  (14.03-17.03.2019)

XI. 1. Nevoia de a respira  a respira reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din
mediul înconjurător, necesar proceselor de oxidare din organism, și de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnostic de Obiective Intervenții autonome și delegate Evaluare

îngrijire
Respirație - căi -monitorizarea funcțiilor vitale 14.03.2019
zgomotoasă cu respiratorii R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min
dispnee, permeabile și -posturi adecvate care să favorizeze rezultate analize:
senzație de o bună respirația(schimbăm poziția din 2 în 2h)
sufocare respirație în -efectuăm tapotaj VSH=14mm/h
perioada -educarea pacientei pentru executarea unor
Probleme spitalizării exerciții respiratorii
-diminuarea -pregatesc bolnava fizic și psihic pentu uree=31mg%
-dificultatea în
a respira dispneei recoltarea de analize în urgență : grup
-senzație de sanguin, Rh, TS, TC, TQ, indice de trombocite=176.000/mm³
sufocare - ritm protrombină, calcemie
-dispnee respirator leucocite=8.200/mm³
regulat pe -administrarea medicamentelor prescrise de
-zgomote timpul medic TQ=14 sec  TH=100sec
respiratorii spitalizării
HB=16,20g%   Ht=45,6%
Surse de glicemie=320mg%

56
 colesterol=298mg/dl
dificulate 15.03.2019
-durere -schimbarea poziției
-anxietate pacientei frecvent
- diminuarea ajut  pacienta să respire
mobilității mai  ușor
-intoleranță la 17.03.2019
efortul fizic -starea bolnavei se
înbunatățește progresiv,
-lipsa respiră mai bine
cunoșterii
despre boala sa Obiective realizate

Manifestari de
dependență

-senzație de
sufocare

XII. 2.  Nevoia de a se mișca și a-și menține o bună postură: sunt o necesitate a ființei vii de a fi
în mișcare , de a-și mobiliza toate părțile corpului prin mișcări coordonate , de a păstrarea
diferitelor părți ale corpului într-o poziție care să permită eficacitatea funcțiilor organismului.

Diagnostic de Obiective Intervenții autonome și delegate Evaluare

îngrijire
Alterarea mobilității -mobilizarea -mobilizez pasiv pacienta din 2 în 2h 15.03.2019
cu restricție în pasivă a -masează regiunile predispuse la  rezultatul EKG : axa
mișcare și pacientului de 6 escare QRS 40C;AV=70bat/min
autonomie ori/12h -ajut pacienta în satisfacerea cu extrasistola
nevoilor sale o servesc la pat cu cele supraventriculară ,
Problemele -pacienta să-și necesare modificată cu ischemie
-dificultatea în a se mențină -asigur condițiile necesare în V4-V6
mișca, satisfăcute repausului la pat 16.03.2019
-pacienta nu are celelalte nevoi -iau legătura cu serviciul explorări -fortificarea treptată a
voie să se miște din fundamentale pe functionale pentru a efectua EKG la musculaturii
cauza hemoragiei timpul patul bolnavului -pacienta a înțeles că nu
spitalizării -monitorizarea funcțiilor vitale are voie sa se deplaseze
dificultatea de a se T.A=190/105mmHg R=20resp/min din cauza hemoragiei
ridica, a merge dispneic ; AV=70bat/min 17.03.2019
T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a
avut scaun -intervenția familiei face
Sursa de dificultate
-hemoragia ca pacienta să facă față
-oboseala -administrarea medicamentelor nevoilor fizice
-slăbiciune prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi
-lipsa de cunoaștere I.m Obiective realizate
a tehnicilor
mobilizării

Manifestări de
dependență
-   imobilizare la pat,
grad limitat de
mișcare

57
 XIII. 3.  Nevoia de a se alimenta: oricărui organism îi este necesar să ingereze și să absoarbă
alimente de bună calitate și în cantitate suficientă , pentru a-și asigura dezvoltarea , întreținerea
țesuturilor și pentru a-și menține energia indisponibilă unei bune funcționări.

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și Evaluare

Alimentație inadegvată
datorată vărsăturilor,
grețurilor, aportului
insuficient de alimente
Problemele
-alimentație
neadegvată:surplus
-vărsături
-grețuri
-hidratare neadegvată
-aport insuficient de
alimente
Sursa de dificultate
-obișnuința de hidratare
deficitară și alimentare
deficitară
-lipsa de cunoastere a
valorilor nutritive ale
alimentelor și nevoilor
organismului
Manifestari de
dependență
delegate
- să fie - asigur stare de confort pentru 14.03.2019
echilibrată din prevenirea vărsăturilor și am purtat zilnic
punct de vedere aspirării conversație cu
fizic, să  nu mai -pregătesc tăvița renală pentru pacienta pentru a
prezinte vărsături și susțin capul bolnavei o  educa cu privire la
sindrom în timpul efortului de vărsătură obiectivele dietei
digestiv in 48 -diversificarea alimentelor în pacientei respectând
ore funcție de regimul alimentar dieta și
-să primească prescris de medic ținând cont de recomandările
alimentația care boală medicului
să corespundă -rehidratarea după 15.03.2019
din punct de vărsătură,abordez calea venoasă pacienta este
vedere calitativ pentru perfuzia cu NaCl echilibrată hidric și
și cantitativ în 500ml+Glucoză 10%+10 U.I de nutrițional
72 h insulină 16.03.2019
 -reechilibrare  -ridic capul bolnavei în timp ce nu mai prezintă
 hidro- aceasta mănâncă greață și vărsături
electrolitică -monitorizarea funcțiilor vitale 17.03.2019
T.A=180/90mmHg ; AV=72 se poate alimenta pe
bat/min T=37,9°C ;R=19 cale naturală
resp/min Obiective realizate
-asigur regimul igieno-dietetic
prin administrarea parenterală
de glucoză 10% 500ml
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic

- grad de deshidratare

- odihnă și somn deficitar

prin stare de disconfort

XIV. 4.  Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei ființe umane de a dormi și a se
odihni în bune condiții , timp suficient , astfel încat să-i permită organismului să obțină
randamentul maxim .

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și Evaluare

delegate
Disconfort prin tulburări de - satisfacerea -creez un climat de încredere 14.03.2019
odihnă și somn manifestate nevoii de încurajând pacienta, și îi -starea de anxietate s-
prin agitație,indispoziție somn a favorizez odihna a diminuat vizibil
psihomotorie,iritabilitate pacientului în -învăț pacienta cum să execute 15.03.2019
perioada tehnici de relaxare -pacienta și-a
spitalizării -educăm familia cum să recăpătat ritmul

58

Probleme
-incapacitatea de a se odihni
-epuizare fizică și psihică
-agitație
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacienta este agitată din
cauza hemoragiei
-stare depresivă din cauza
bolii
Manifestări de dependență
-insomnie
-epuizare
XV. 5.  Nevoia de a fii curat si îngrijit: a fi curat , îngrijit și a-și proteja tegumentele și mucoasele
sunt o necesitate pentru a-și menține o ținută decentă și pielea sănătoasă , așa încât acestea să-și
poată îndeplini funcțiile.
Diagnostic de ingrijire
Degradarea autonomiei pentru
îngrijiri personale
Probleme
-imobilizarea
-transpirații abundente
-subfebrilitate
-dezinteres fața de masurile de
igienă
Sursa de dificulatate
-dificultatea de a se mișca
-stare depresivă din cauza
bolii
-slăbiciune
perturbarea imaginii de sine
Manifestari de dependență
-incontinența urinară
-hemiplegie
comunice cu pacienta în vederea veghe-somn
- diminuarea diminuării anxietății 16.03.2019
stării de -observ și comunic medicului -pacienta respectă
anxietate în schimbările survenite în perioadele de relaxare
48h comportamentul pacientei 17.03.2019
-monitorizarea funcțiilor vitale -pacienta doarme  6-7
T.A=175/95mmHg ; AV=72 h seara cu somn fără
bat/min T=36,9°C ;R=19 întreruperi
resp/min
administrarea medicamentelor
Obiective realizate
prescrise de
medic+HALDOL  1f/i.m seara
Obiective Intervenții autonome și Evaluare
delegate
-pacienta să-și -asigur lenjerie curată de corp si 14.03.2019
păstreze pat -absența alterării
tegumentele -asigur microclimatul în salon și pielii
integre repaus la pat absolut 16.03.2019
-evitarea -asigur regimul igieno-dietetic și -țesutul adipos nu a
riscului de hidratare corespunzătoare a fost afectat
apariție a bolnavei pe cale parenterală 17.03.2019
escarelor -explic pacientei consecințele -am menținut
-să-i asigurăm posibile ale imobilizării și legătura cu familia
materiale măsurile de prevenire luate pentru educarea
necesare pentru -schimb poziția pacientei din 2 in acesteia în ajutarea
efectuarea 2h bolnavei pentru ai
igienei la pat - monitorizarea funcțiilor vitale satisface nevoile
T.A=185/100mmHg ; AV=71 fundamentale la pat
băt/min T=38°C ;R=20 resp/min
diureza=1000ml/24h
Obiective
-administrarea medicamentelor realizate                       
prescrise de medic+Aspatofort                                      
2f/zi I.M                                      
-îi recoltez analize de                                      
laborator(HLC , TS ,                                      
TQ,IP,glicemie) la indicația                                      
medicului          
-explic pacientei această manevră
59
 XVI. 6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezină necesitatea organismului de a se debarasa de
substanțele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și Evaluare

delegate
Dezechilibrul în eliminarea - montarea -am monitorizat permanent 14.03.2019
urinară legat de prezența unei sonde cantitatea/calitatea emisiei de
sondei vezicale urină si fecale -eliminarea urinei
se face pe sondă
Probleme -evacuarea -la indicația medicului montez o
urinii prin sonda Foley nr.16, respectând 15.03.2019
-mobilizarea  obligatorie la pat sondă toate regulile de asepsie și
a pacientei din cauza AVC antisepsie și ale tehnicii de lucru -pacienta a
hemoragic știind că cele mai multe infecții prezentat tranzit
ale tractului urinar survin în intestinal în
Sursa de dificultate urma sondajului limitele
fiziologice , un
-sonda urinară - monitorizarea funcțiilor vitale scaun la una-doua
T.A=180/95mmHg ; AV=70 zile
băt/min T=37,2°C ;R=20
-mobilizarea pacientei la pat resp/min diureza=1100ml/24h 17.03.2019
Manifestari de dependență -administrarea medicamentelor -ameliorarea
prescrise de medic disconfortului
-disconfort, jenă

Obiective realizate

XVII. Nevoi fundamentale la care pacientul prezintă independență

Nevoia Fundamentală Manifestări de Obiective Intervenții autonome

independența

Nevoia de a-și menține
temperatura corpului
în limite normale
Nevoia de a comunica
Nevoia de a acționa
conform propriilor
convingeri și valori, de
a practica religia
Nevoia de a fii
preocupată în vederea
realizării
-pacienta este afebrilă
-pacienta comunică cu
personalul medical dar și
cu ceilalți bolnavi din
salon
-participă la slujbe
religioase ocazional
-integritate psihică
-manifestă ambiție în
realizarea activităților
specifice vârstei sale
-să evite orice infecție
care ar putea determina
creșterea temperaturii
-să prezinte
independență în
satisfacerea acestei nevoi
pe perioada spitalizarii
-respectarea
convingerilor
-să-și continue
activitățile conform
vârstei și aptitudinilor
sale
-să-și cunoască resursele
intelectuale
- o învaț cum să se
protejeze împotriva
infecțiilor
-o educ în ceea ce
privește îmbrăcămintea
adecvată
-încurajez pacienta să
comunice cu AM orice
problemă care apare în
evoluția stării de sănătate
-determin pacienta să-și
exprime propriile
convingeri
-încurajez pacienta în
orice activitate care o
interesează
-o stimulez pentru a
obține performanța dorită

60
 Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invăța
Nevoia de a se îmbrăca
și dezbrăca
Nevoia de a evita
pericolele
-scăderea stării de
încordare
-dezvoltare psihologică
și emoțională optimă
-dorința și interesul de a
învăța
-acumularea de
cunostințe
-pacienta se poate
îmbrăca singură
-pacienta nu prezintă
teamă
-planific cu pacienta
activități recreative
-pacienta trebuie să
cunoască norme de
menținere a sănătații
-să fie echilibrată fizic și
psihic
- să nu prezinte stare de
anxietate și disconfort
-pacienta este mulțumită
-îi susțin motivarea față
de cunoștințele pe care le
dobândește
-ajut pacienta în alegerea
lenjeriei corespunzătoare
-asigur condițiile de
mediu adecvate pentru
evitarea pericolelor prin
accidentare

4.3  Plan de îngrijire al pacientei M.L.

Perioada de îngrijire  21.03 – 24.03.2019

Prezentarea cazului:

Doamna M.L. în varstă de 75 ani, fostă pacientă a Spitalului Clinic Sf. Pantelimon secția neurologie, se
internează la D.G.A.S.P.C. sector 1, C.I.A. Sf. Vasile, în data de 20.03.2019, cu urmatorul bilet de externare,
seria SCRIS, Nr. 5068926, cu diagnosticul de externare: AVC aterotrombotic, hemiplegie stangă de lob parietal
nedominantă, HTA.

Motivele internării:

-incapacitate de autoîngrijire

-deficit motor hemicorp stâng           

Antecedente medicale:

Fiziologice      - menarha- la 13 ani;

 - menopauză – la 50 ani;

 - sarcini: 3; nașteri : 2 ; avort 1

Patologice      - bolile copilăriei

Antecedente heredo-colaterale - neagă luesul , TBC-ul, infecția HIV în familie

Istoricul bolii:

Pacienta  M.L. , în vârstă de 75 ani cunoscută ca hipertensivă, care nu urmează cu

regularitate tratamentul prescris de medic.  Din relațiile însoțitorului reiese că bolnava, cu circa 5
ore înaintea internări, în urma unui efort fizic acuză brusc : cefalee brutală accentuată, urmată
de amețeli, vărsături, fotofobie, inconteniență urinară,  diminuarea forței musculare pe

61
partea stângă a corpului, obnubilare, agitație, dispnee, cu sete de aer, transpirații abundente. Se
internează de urgență pentru investigații și tratament de specialitate.

 Protocol medical

Examen fizic general

-Stare generală : mediocră

-Stare de nutriție : normo ponderal
-Stare de conștiență : somnolent
-Facies : asimetric
-Tegumente : normal colorate
-Mucoase : normal colorate
-Fanere : fără modificări
-Țesut conjunctiv : adipos-normal reprezentate
-Sistemul osteoarticular : integre normofuncțional
-Ap. Respirator : ampliații respiratorii simetrice
-Ap cardio-vascular : T.A=150/70 mm/Hg, AV=84băt/min
-Sfinctere si funcția genetică : sonda urinară
-Limbaj : dizartrie
-Psihic : conștient , somnolent

Examen neurologic

1.Atitudini particulare : nu are

2.Mișcări involuntare : Fobille I
3.Semne meningeale : fără redoare de ceafă
4.Nervii cranieni
a.nervul olfactiv(acuitate olfactiva , halucinații olfactive) : nu are
b.nervul optic(acuitate vizuală ,câmp vizual ,fundul de ochi) : AS normale
c.nervul oculomotor ( per. III , IV , VI ) poziția globilor oculari , mobilitatea globilor oculari : pupile
egale , RFM(+) bilateral
d.nerv acustico-vestibular : aude
e.nervul glosofaringian (examenul gustului în 1/3 posterioară a limbii , deglutiția pt solide ) : fără
tulburări de gust , deglutitie posibilă
5.Mobilitatea
a.Ortostațiunea și mersul : imposibile
b.Mișcarile active segmentare , forța musculară segmentară , probe pareză : hemiplegie stg
c.Tonusul muscular : hipotonie membru stâng
d.Coordonarea mișcărilor : fară ataxie drp

Investigații

CT cerebral nativ :

Rezultat : Arie hipodensă extinsă fronto-temporo-parietal , insular și caudato-capsulo-lenticular drp , cu

ștergerea reliefului cortical și efect de masă asupra sistemului ventricular . Arii hipodense , infracentimetice ,
localizat pontin și axial și în nucleul lenticular stg . Sistem ventricular asimetric prin colabarea V.

Concluzii : infarct subacut în teritoriul carotidian drp cu discret efect de masă . Infarcte cronice lacunare pontin
si lenticular stg .

62
 XVIII. Analize de laborator

Analiza 21.03.2019 22.03.2019 23.03.2019 24.03.2019

HEMATOL RBC=   4.59/10³*10³/µ         ̶̶ ̶ ̶
OGIE MCH=34.58/pg        
WBC=18.28/*10³/µL

LY#=1.68/*10³/µL

HGB=14.55/g/dl          
MCHC=33.12/g/dl     NEU
%=95.4%

BAS%=0.6%

HCT=43.65%               RD
W=13.56%            NEU#=1
5.54/*10³/µL

BAS#=0.12/*10³/µL

MCV=95.36/fL        
MPV=10.56/fL         LY
%=7.5%           VSH(1h)=2
2/mm
BIOCHIMIE NA(ser)=142/mm ol/l ̶ ̶ ̶

LDH=153/u/l

GOT=40/u/l

K(ser)=4.4/mm ol/l

CK-MB=6/u/l

GPT=25/u/l

Cl(ser)=95/mm ol/l

D.Bilir=0.29mg%

Proteină Totală=8.3

Glucoza=161/mg/dl

T.Bilir=0.71mg%

Lipide=628/mg/dl

Trigl.=132mg/dl

63
 Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=198/u/l
EXAMEN ̶ LCR-Aspect ̶ ̶
LCR sanghinolent
ENT(+++)
LCR-culoare
XANTOCRO   M
(+)
LCR-R Pandy
Pozitiv(++)
LCR-Albumina 0.
52/g‰
LCR-nr celule
256/mm³
LCR-nr eritrocite
138.240/mm³

Tratament medicamentos prescris de medic

Tazocin 2f (1f /12 h i.v)

Gentamicina 2f (1f/12h i.v)
Dexametazona 2f (1f/12h i.v)
Miofilin 1f în perfuzie
ACC 2f ( 1f i.v perfuzabil/12h)
Pentoxifilin 1cp ora 14
Vit B1 , B6 2f (în perfuzie)
Tarosin 3cp (1cp la 8h)
Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie)
Vit A 2 cp
Fenitoin 2cp (1cp/12h)
Fenobarbital 1cp seara
HIDRATARE : Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v.)
Solutie Ringer 500ml / 2 ori pe zi (i.v.)
Haloperidol 15 picaturi /zi (per os)
Apreciere nursing

Analizând datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic și observațiile personale, se apreciază din punct de
vedere nursing că pacienta M. L. prezintă:

     alterarea mobilitații fizice;

     deficit de autoingrijire;

     incontinență urinară

     risc de alterare a integrității pielii;

     risc de alterare a nutriției;

     incapacitatea de a comunica;

     alterarea imaginii de sine;

64
     circulatie inadecvată;

     riscul de apariție a sindromului de inutilitate social.

PLAN DE INGRIJIRE I  (21.03-24.03.2019)

XIX. 1. Nevoia de a respira  a respira reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din
mediul înconjurător, necesar proceselor de oxidare din organism, și de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnostic de Obiective Intervenții autonome și delegate Evaluare

îngrijire
Pacienta prezintă -să prezinte -monitorizarea funcțiilor vitale 21.03.2019
o respirație căi respiratorii R=21/ - rezultate analize:
zgomotoasă cu permeabile și min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min Hb=14.85g/dl;L=7800mmc;
dispnee, senzație o bună -posturi adegvate care să favorizeze Ht=45%;TS=5ming30sec;
de sufocare respirație respirația(schimbăm poziția din 2 in TC=7 min;TQ=18 indice
-să-și 2h) protrombină 60%;
Probleme diminueze -efectuăm tapotaj grup sanguină BIII
-dificultatea în a dispneea -educarea pacientei pentru executarea glicemie=127mg/dl
respira unor exerciții respiratorii colesterol=298mg/dl
-senzație de -să aibe un -pregătesc bolnava fizic și psihic pentu 22.03.2019
sufocare ritm respirator recoltarea de analize în urgența : grup -schimbarea poziției pacientei
-dispnee regulat sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de din 2 in 2h ajută  bolnava să
protrombina,calcemie respire mai  ușor
-zgomo 24.03.2019
-administrarea medicamentelor -starea bolnavei se
prescrise de medic îmbunătățește progresiv,
te respiratorii respiră mai bine

Surse de Obiective realizate

dificulate
-durere
-anxietate
- diminuarea
mobilitații
intoleranța la
efortul fizic

-lipsa cunoașterii
despre boală să

Manifestări de
dependență

-senzație de
sufocare

XX. 2.  Nevoia de a se mișca și a-și menține o bună postură: sunt o necesitate a ființei vii de a fi
în mișcare , de a-și mobiliza toate parțile corpului prin mișcări coordonate , de a păstra diferite
parți ale corpului într-o poziție care să permită eficacitatea funcțiilor organismului.

Diagnostic de Obiective Intervenții autonome și delegate Evaluare

65
îngrijire
Alterarea -mobilizarea -mobilizez pasiv pacienta din 2 în 2h 21.03.2019
mobilitații cu pasivă a -masez regiunile predispuse la escare  rezultatul EKG : axa
reestricție în pacientei de 6 -ajut pacienta în satisfacerea nevoilor QRS 40C;AV=70bat/min
mișcare și ori/12h sale o servesc  la pat cu cele necesare cu extrasistola
autonomie -asigur condițiile necesare repausului supraventriculară ,
-pacienta să-și la pat modificată cu ischemie in
Problemele mențină -iau legatura cu serviciul explorări V4-V6
-dificultatea în a satisfacute funcționale pentru a efectua EKG la 22.03.2019
se mișca, celelalte nevoi patul bolnavei -fortificarea treptată a
-pacienta nu are fundamentale -monitorizarea funcțiilor vitale musculaturii
voie să se miște T.A=190/105mmHg R=20resp/min -pacienta a ințeles că nu
din cauza dispneică ; AV=70bat/min are voie să se deplaseze
hemoragiei T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a din cauza hemoragiei
avut scaun 24.03.2019
dificultatea de a se
ridica, a merge -administrarea medicamentelor -intervenția familiei face
prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi ca pacienta să facă față
Sursa de I.m nevoilor fizice
dificultate
-hemoragia Obiective realizate
-oboseala
-slabiciunea
-lipsa de
cunoaștere a
tehnicilor
mobilizării

Manifestări de
dependența
-   imobilizare la
pat, grad limitat
de mișcare

XXI. 3.  Nevoia de a se alimenta: oricărui organism îi este necesar să ingereze și să absoarbă

alimente de bună calitate și în cantitate suficientă , pentru a-și asigura dezvoltarea , întreținerea
țesuturilor și pentru a-și mentine energia disponibilă unei bune funcționări .

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și Evaluare

delegate
Alimentație inadegvată - să fie - asigur stare de confort pentru 21.03.2019
datorată vărsăturilor, echilibrată din prevenirea vărsăturilor și am purtat zilnic
grețurilor, aportului punct de vedere aspirări conversație cu
insuficient de alimente fizic, să  nu mai -pregătesc tăvița renală pentru pacienta pentru a
prezinte vărsături și susțin capul bolnavei o  educa cu privire la
Problemele sindrom în timpul efortului de vărsătură obiectivele dietei
-alimentație digestiv -diversificarea alimentelor în pacienta respectând
neadegvată:surplus -să primească funcție de regimul alimentar dieta și
-vărsături alimentația care prescris de medic ținând cont de recomandările
-grețuri să corespundă boală medicului
-hidratare neadegvată din punct de -rehidratarea după vărsătură, 22.03.2019
vedere calitativ abordez calea venoasă pentru pacienta este
-aport insuficient de și cantitativ perfuzia cu NaCl echilibrată hidric si
 -reechilibrare  500ml+Glucoză 10%+10 U.I de nutrițional

66

alimente
Sursa de dificultate
-obisnuința de hidratare
deficitară și alimentare
deficitară
-lipsa de cunoaștere a
valorilor nutritive ale
alimentelor și nevoilor
organismului
Manifestări de
dependență
- grad de deshidratare
- odihnă și somn deficitar
prin stare de disconfort
XXII. 4.  Nevoia de a dormi și odihni: este o necesitate a fiecarei ființe umane de a dormi și a se
odihni în bune condiții , timp suficient , astfel încât să-i permită organismului să obțină
randamentul maxim .
Diagnostic de îngrijire
Disconfort prin tulburări de
odihnă și somn manifestate
prin agitație,indispoziție
psihomotorie,iritabilitate
Probleme
-incapacitatea de a se odihni
-epuizare fizica și psihică
-agitație
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacienta este agitată din
cauza hemoragiei
-stare depresivă din cauza
bolii
Manifestări de dependență
-insomnie
-epuizare
 hidro- insulină 23.03.2019
electrolitică -ridic capul bolnavei în timp ce nu mai prezintă
aceasta manancă greață și varsături
-monitorizarea funcțiilor vitale 24.03.2019
T.A=180/90mmHg ; AV=72 se poate alimenta pe
băt/min T=37,9°C ;R=19 cale naturală
resp/min Obiective realizate
-asigur regimul igieno-dietetic
prin administrarea parenterală
de glucoză 10% 500ml
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic
Obiective Intervenții autonome și Evaluare
delegate
- satisfacerea -creez un climat de încredere 21.03.2019
nevoii de încurajând pacienta, și îi -starea de anxietate s-
somn a favorizez odihna a diminuat vizibil
pacientei -învăț pacienta cum să execute 22.03.2019
tehnici de relaxare -pacienta și-a
-educăm familia cum să recapătat ritmul
comunice cu pacienta în vederea veghe-somn
diminuării anxietății 23.03.2019
-observ și comunic medicului -pacienta respectă
schimbările survenite în perioadele de relaxare
comportamentul pacientei 24.03.2019
-monitorizarea funcțiilor vitale -pacienta doarme  6-7
T.A=175/95mmHg ; AV=72 h seara cu somn fară
bat/min T=36,9°C ;R=19 intreruperi
resp/min
administrarea medicamentelor Obiective realizate
prescrise de
medic+HALDOL  1f/i.m seara
67
 XXIII. 5.  Nevoia de a fii curat și îngrijit: a fi curat , îngrijit și a-și proteja tegumentele și mucoasele
sunt o necesitate pentru a-și menține o ținută decentă și pielea sănătoasă , așa încât aceasta să-și
poată îndeplini funcțiile.

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome Evaluare

și delegate
Degradarea autonomiei pentru -pacienta să-și -asigur lenjerie curată de corp și 21.03.2019
îngrijiri personale păstreze pat -absența alterării pielii
tegumentele -asigur microclimatul în salon și 22.03.2019
Probleme integre repaus la pat absolut -țesutul adipos nu a fost
-imobilizarea -evitarea -asigur regimul igieno-dietetic și afectat
-transpirații abundente riscului de hidratare corespunzătoare a 23.03.2019
-subfebrilitate apariție al bolnavei pe cale parenterală -am menținut legătura
escarelor -explic pacientei consecințele cu familia pentru
-dezinteres față de măsurile de -să-i asiguram posibile ale imobilizării si educarea acesteia în
igienă materiale măsurile de prevenire luate ajutarea bolnavei pentru
necesare -schimb poziția pacientei din 2 ai satisface nevoile
pentru în 2h fundamentale la pat
Sursa de dificulatate efectuarea - monitorizarea funcțiilor vitale
-dificultatea de a se mișca igienei la pat T.A=185/100mmHg ; AV=71
-stare depresivă din cauza bolii Obiective
băt/min T=38°C ;R=20 resp/min realizate                           
-slabiciune diureză=1000ml/24h                                          
-administrarea medicamentelor                                          
perturbarea imaginii de sine prescrise de medic+Aspatofort                                          
2f/zi I.M                                          
Manifestări de dependență -îi recolteaz analize de                          
laborator(HLC , TS ,
-incontinență urinară TQ,IP,glicemie) la indicația
medicului
-hemiplegie
-explic pacientei această
manevră

XXIV. 6.  Nevoia de a elimina: eliminarea reprezintă necesitatea organismului de a se debarasa de

substanțele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții autonome și Evaluare

delegate
Dezechilibrul în eliminarea - montarea -am monitorizat permanent 21.03.2019
urinară legat de prezența unei sonde cantitatea/calitatea emisiei de
sondei vezicale urină și fecale -eliminarea urinei
se face pe sondă
Probleme -evacuarea -la indicația medicului montez o
urinii prin sondă Foley nr.16, respectând 22.03.2019
-mobilizarea  obligatorie la pat sondă toate regulile de asepsie și
a pacientei din cauza AVC antisepsie și ale tehnicii de lucru -pacienta a
hemoragic știind că cele mai multe infecții prezentat tranzit
ale tractului urinar survin în intestinal in
Sursa de dificultate urma sondajului limitele
fiziologice , un
-sondă urinară - monitorizarea funcțiilor vitale scaun la una-două
T.A=180/95mmHg ; AV=70 zile
băt/min T=37,2°C ;R=20

68
-mobilizarea pacientei la pat
Manifestari de dependență
-disconfort, jenă
XXV. Nevoi fundamentale la care pacienta prezintă independență
Nevoia Fundamentală
Nevoia de a-si mentine
temperatura corpului
in limite normale
Nevoia de a comunica
Nevoia de a acționa
conform propriilor
convingeri si valori, de
a practica religia
Nevoia de a fi
preocupată in vederea
realizării
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a învăța
Nevoia de a se îmbrăca
si dezbrăca
Nevoia de a evita
pericolele
resp/min diureză=1100ml/24h
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic
Manifestări de
independență
-pacienta este afebrilă
-pacienta comunică cu
personalul medical dar
și cu ceilalți bolnavi din
salon
-participă la slujbe
religioase ocazional
-integritate psihică
-manifestă ambiție în
realizarea activităților
specifice vârstei sale
-scăderea stării de
încordare
-dezvoltare psihologică
și emoțională optimă
-dorința și interesul de a
învăța
-acumularea de
cunostințe
-pacienta se poate
îmbrăca singură
-pacienta nu prezintă
teamă
69
24.03.2019
-ameliorarea
disconfortului
Obiective realizate
Obiective Intervenții autonome
- să evite orice infecție - o învăț cum să se
care ar putea determina protejeze împotriva
creșterea temperaturii infecțiilor
-o educ în ceea ce
privește îmbrăcamintea
adecvată
-să prezinte -încurajez pacienta să
independență în comunice cu AM orice
satisfacerea acestei problemă care apare în
nevoi pe perioada evoluția stării de sănătate
spitalizării
-respectarea -determin pacienta să-și
convingerilor exprime propriile
convingeri
-să-și continue -încurajez pacienta în
activitățile conform orice activitate care o
vârstei și aptitudinilor interesează
sale
-o stimulez pentru a
-să-și cunoască obține performanța dorită
resursele intelectuale
-pacienta este mulțumită
-planific cu pacienta
activități recreative
-pacienta trebuie să -îi susțin motivarea față
cunoască norme de de cunoștințele pe care le
menținere a sănătății dobândește
-să fie echilibrată fizic -ajut pacienta în alegerea
și psihic lenjeriei corespunzatoare
-asigur condițiile de
-să nu prezinte stare de mediu adecvate pentru
anxietate și disconfort evitarea pericolelor prin
accidentare
4.4. Studiu statistic al pacienților cu accident vascular cerebral
Studiul s-a efectuat pe un eșantion de 50 de pacienți internați pe secția de Neurologie din cadrul
Spitalului Cli Sf. Pantelimon din București într-o perioadă de 3 luni (01.03.2019-01.06.2019), diagosticați
clinic și imagistic cu accident vascular cerebral.

Numărul pacienților cu accident vascular cerebral ischemic a fost de 30 (60%), în timp ce accidente
vasculare cerebrale hemoragice au fost în număr de 20 (40%).

Dacă distibuția anuală a accidentelor vasculare cerebrale nu a prezentat variații semnificative,

distribuția cazurilor în funcție de sex a demonstrat diferențe majore între sexe. Astfel că, numărul pacienților
cu accident vascular cerebral ischemic înregistrate la femei a fost de 25 (83,33%), în timp ce numărul de
pacienți de sex masculin a fost de 5 (16,67%); numărul de femei cu accident vascular cerebral hemoragic a
fost de 4 (20%), în timp ce numărul de accidente vasculare cerebrale hemoragice la bărbați a fost de 16 (80%).

Studiul distribuției accidentelor vasculare pe medii de proveniență a arătat că AVC ischemice au fost
mult mai numeroase în mediul urban, unde s-au înregistrat 25 de cazuri, reprezentând 83,33%, în timp ce în
mediul rural au fost numai 5 cazuri, reprezentând 16,67%. În schimb, accidentele vasculare cerebrale
hemoragice au predominat în mediul rural unde s-au înregistrat 17 pacienți, reprezentând 85% din totalul
pacienților, în timp ce în mediul urban au fost 3 pacienți, reprezentând 15%.

Hipertensiunea arterială a fost identificată la mai mult de 60% din pacienții cu AVC, în toată
perioada sondajului s-au menținut relativ constante. Aceste date vin să confirme faptul că modificările
vasculare stau la baza accidentului vascular cerebral și că hipertensiunea arterială este principalul factor de
risc care determină aceste modificări.

În studiul meu, din cele 50 de cazuri de accident vascular cerebral cu hipertensiune arterială, valorile
tensionale au fost:

 22 pacienți (44%) au avut TA cu valori de peste 180/mmHg, dar sub 200/120 mmHg;
 16 pacienți (32%) au avut TA cu valori >200/120 mmHg;
 12 pacienți (24%) au avut TA cu valori între 150/120 mmHg și 200/120 mmHg, nescăzând
sau crescând în toată această perioadă.

Tulburările de ritm cardiac, mai ales fibrilația atrială, reprezintă un alt grup de afecțiuni care pot fi
asociate sau pot contribui la declanșarea accidentului vascular cerebral mai ales a celui ischemic. În studiul
meu, tulburările de ritm cardiac au fost prezente într-un procent destul de mare la persoanele cu accident
vascular cerebral. Ele au variat de la 13,46% la 17,19% cu o medie de 15,31 %. Cu alte cuvinte, unul din 6
pacienți cu acident vascular cerebral a avut tulburări de ritm cardiac, ceea ce ne face să concluzionăm faptul
că aceste afecțiuni se corelează puternic între ele și sunt implicate în etiopatogenia accidentelor vasculare
cerebrale.

Dislipidemiile sunt unele dintre cele mai importante cauze ale apariției ateromatozei vasculare. În
studiul acesta, incidența dislipidemiilor a crescut de la 17,66% în luna martie 2019, la 17,99% în luna iunie
2019. Se poate spune că valoarea dislipidemiilor crește pe zi ce trece. Acest aspect poate fi explicat printr-o

70
 alimentație nesănătoasă, cu creșterea consumului de alimente bogate în grăsimi animale (grăsimi nesaturate),
creșterea stresului cotidian și reducerea efortului fizic.

Din totalul de 50 de pacienți cu accident vascular cerebral, 10 (20%) dintre aceștia au prezentat și
diabet zaharat.

CONCLUZII

Un accident vascular cerebral reprezintă o urgență medicală deoarece poate duce la leziuni
neurologice permanente și chiar la decesul persoanei afectate. Factorii de risc cei mai întâlniți sunt: vârsta
înaintată, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, fibrilația atrială, fumatul, etc.
Tensiunea arterială este cel mai important factor de risc modificabil pentru accidentul vascular cerebral.

Cele mai multe accidente vasculare cerebrale apar la persoanele de peste 65 de ani, răspândirea
atacurilor cerebrale la cei cu vârsta peste 40 de ani este doar 0,5%; la grupul cu vârstă între 60 și 79 de ani,
procentul de apariție depășește 6%. În ceea ce privește rata morbidității și a mortalității, trebuie arătat că între
8% și până la 17% dintre pacienții cu accident vascular cerebral ischemic și 37% până la 38% dintre pacienții
cu accident vascular cerebral hemoragic, decedează în primele 30 de zile de la producerea accidentului.

În afară de povara mortalității, atacul cerebral este principala cauză pentru dizabilități. Acestea
limitează drastic funcțiile corpului, contribuie la creșterea cheltuielilor medicale și reduce calitatea vieții
pacientului.

Simptomele unui accident vascular cerebral încep de obicei brusc, de la câteva secunde până la
câteva minute. Uneori, mai ales la persoanele vârstnice, debutul bolii se instalează mai lent în decurs de câteva
ore. Simptomatologia clinică depinde foarte mult de zona afectată a creierului. În cele mai multe cazuri,
simptomele afectează doar o parte a corpului (unilaterală).

Pierderea cunoștinței și vărsăturile, apar de obicei în accidentele vasculare cerebrale hemoragice și

mai rar în cele de natură ischemică, din cauza presiunii intracraniene crescute în urma scurgerii de sânge din
compartimentul intravascular în cel parenchimatos, cu comprimarea mai mult sau mai puțin intensă a
creierului. Afectarea cortexului cerebral și a principalelor căi aferente sau eferente se traduce prin afazie,
dizartrie, apraxie, reducerea câmpului vizual, deficite de memorie, confuzie, mișcări dezordonate,
incapacitatea de a înțelege cuvintele sau sunetele, incapacitate de vorbire, etc. În cazul în care sunt afectate
zonele de proiecție ale tractului spino-talamic, cortico-spinal sau lemniscul medial, pacienții prezintă
hemiplegie, reducerea percepțiilor senzoriale, hipotonie, spasticitate sau hipereflexie. Pacienții care au suferit
un accident vascular cerebral major sunt, de asemenea, supuși la riscul de a avea ulterior mai multe AVC
manifeste sau silențioase.

71
BIBLIOGRAFIE

1. Arseni C. Popoviciu L. Bolile vasculare ale creierului și măduvei spinării. Bolile vasculare ischemice,
Partea I. Editura Academiei, 1984;
2. Arseni C. Tratat de Neurologie , Editura Medicală, București, 1982
3. Borundel C., Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura All, București, 1995;
4. C. Mozes, Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, 2016;
5. Constantinovici Alexandru, Ghid practic de neurochirurgie, Editura Medicală, București, 1998;
6. Câmpeanu E., Șerban M., Dumitru E., Neurologia clinică vol. 11, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1980;
7. Cerbulescu C, Ifrim M, Atlas de anatomie umană, București, Ed. Științifică și Enciclopedică, 1983;
8. Chiru F., Neurologie ghid practic, Editura Cisan, București, 2000;
9. Crin Marcean, Tratat de nursing, Editura Medicală, 2010;
10. Gheorghe Năstăsescu, Zoe Partin, Manual de anatomia și fiziologia omului, Editura Didactică și
Pedagogică, București, 2000;
11. I. Haulică, Fiziologie umană, Editura Medicală, București, 1996;
12. Iacob Gabriel, Iacob Simona, Curs de neurochirurgie, Editura Universitară ‘’Carol Davila’’, București,
2002;
13. Ion Albu, Anatomie clinică, Editura All, 2010;
14. Lăzărescu S., Broșteanu R., Leoniasa I., Mihăilescu N., Vademecum în neurologie, Editura All, 2004;
15. Liviu Popovici, Neurologie , Editura didactică și Pedagogică, București 2000;
16. Lucreția Titircă, Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Medicală,
2001;
17. Lucreția Titircă, Ghid de nursing, Editura Medicală, 2003;
18. Marcovici H, Zolog A. Accident vascular cerebral, Editura Facia, Timișoara, 1995;
19. Mioara Mincu, Bazele teoretice și practice ale îngrijirii omului sănătos și bolnav (Nursing), Editura
Universul, București, 2000;
20. Pierre Kamina, Bazele anatomiei, Editura Litera, 2015;
21. Popa C. Neurologie, Editura Național, București, 1997;
22. Vasile Baghiu, Teoria și practica nursing Vol. I, Editura Viața Medicală Româneaască, 2017.

72