MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI SPORTULUI

SCOALA TEHNICA POSTLICEEALA SANITARA HENRI COANDA CONSTANTA

PROIECT
Ingrijirea bolnavului cu Accident vascular cerebral

INDRUMATOR
Sava Corina Daniela Absolvent Barzoi (Ursu) Daniela

CONSTANTA 2012

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

CUPRINS

1. MOTTO 2. ARGUMENT 3. CAP I NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL 4. CAP II ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL 5. DEFINITIE 6. ETIOPATOGENIE 7. CLASIFICARE 8. EPIDEMIOLOGIE/INCIDENTA 9. FIZIOPATOOLOGIE 10.DIAGNNOSTIC CLINIC-SIMPTOMATOLOGIE-MANIFESTARI CLINICE-DIAGNOSTIC PARACLINIC 11.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 12.EVOOLUTIE 13.PROGNOSTIC 14.COMPLIICATII 15.PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT 16.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU AVC ISCHEMIC 17.EDUCATIE PENTRU SANATATE 18.CAP III DOSARE DE INGRIJIRIE

Motto:

Invinge greutatile profesiunii tale, Stapineste supararea si nerabdarea ta. Gindeste-te ca cel suferind este dezarmat si fara putere si are nevoie de ajutorul si ingrijirea ta.

Masei

ARGUMENT

Sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul inconjurator; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor.Sistemul nervos ne controleaza activitatea de la o miscare la alta , totul fara exceptie ; este cea mai complecta si cea mai importanta retea de control si distributie a informatiilor. Fara sistemul nervos nu exista auz si vedere.Nu este durere si bucurie , dar nu sunt nici miscari coordinate ; ar fi de neanchipuit reglarea unor functii fiziologice ca digestia sau respiratia fara sa mai vorbim despre importanta memoriei si a luarii de decizii , despre sentimente , afectivitate , gandire si vorbire Deteriorarea celulei nervoase poate avea consecinte grave deoarece celulele distruse nu se refac niciodata . Pentru sustinerea activitatii SNC este nevoie de mult oxigen si substante nutritive , adica de o bogata circulatie sanguine.

La baza tulburarilor vasculo-cerebrale stau perturbarea in concentratia de oxigen si intreruperea circulatiei prin anoxie . Astfel se produc grave suferinte tisulare cu leziuni mari si deficite motorii.Acestea sunt tranzitorii cand capacitatea de redresarea hemodinamica a creierului se poate restabili. Leziunile devin ireversibile atunci cand aportul celular energetic pentru mentinerea vietii celulare devine insuficienta. Alaturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari : de sensibilitate, sfincteriene , trofice , senzoriale. Factorii determinant sunt : HTA , ateroscleroza , trauma psiho- afective , stari de incomodare , conflictuale si de tensiune emotional , oboseala fizica , excese alimentare si / sau alcoolie bruste de temperature si de presiune . Dorind a sti cat mai mult despre aceasta boala am ales aceasta tema pentru a o prezenta .

CAP. I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

I.1.STRUCTURA SISTEMULUI NERVOS

Sistemul nervos are rolul de a receptiona , transmite si integra informatiile din mediul extern si intern si intern , pe baza carora elibereaza raspunsuri adecvate , motorii si secretorii.

Integrarea este o propietate a tuturor etajelor sistemului nervos , dar organul de integrare propiu-zisa , care subordoneaza si functiile celorlalte etaje , este scoarta cerebral . Se deosebesc : Un sistem nervos vegetativ Un sistem nervos al vietii de relatie , alcatuit din : Sistemul nervos central si Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos vegetativ nu este un sistem autonom , independent. Este o component a sistemului nervos , care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa.Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetative coordoneaza activitatea organelor interne : bataile inimii si presiunea sanguine , distributia sangelui , frecventa miscarilor respiratorii , secretia , ect. Cele doua component ale sistemului nervos vegetative simpaticul si parasimpaticul exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste : unul stimuleaza , celelalt inhiba.

Excitatia simpatica , mareste catabolismul , deci creste caldura , glicemia , accelereaza bataile inimii , diminua circulatia periferica si crste circulatia central . Parasimpaticul are actiune antagonista: creste anabolismul .
8

Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale , deserveste informatia .La modificari corespunzatoare de mediu extern sau intern , deci la stimuli diferiti , se produc excitatii (in organelle terminale sensitive) , transmise prin fibre nervoase spre centru .Excitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la muschi, tendoane , articulatii periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de realtie , iar excitatiile placate de la viscera se transmit pe calea sistemului nervos vegetative .Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate , numite receptori , care pot fi: Exteroceptori , care culeg exitatiile pornite de la mediul extern, Propioceptori , care culeg excitatiile de la muschi , tendoane , articulatii, interceptor , care culeg excitatiile visceral . Nervii periferici pot fi : senzitivi sau senzoriali , motori si vegetative . Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din oraganismele interne , care vor merge prin intermediul neuronului senzitiv spre centru , influxul nervos retransmitandu-se spre organelle efectoare pe calea neuronului motor , a nervilor motori.In general , nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari vlinice motorii si sensitive .Din nervii periferici fac parte nervii cranieni , in numar de 12 perechi , si nervii rahidieni. Sistemul nervos central este alcatui din encefal , care este format din cele doua emisfere cerebrale , formatiunile de la baza creierului , trunchiul cerebral ,cerebel si maduva spinarii. Emisferele cerebrale reprezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos .Fiecare emisfera cerebral are trei fete care sunt brazdate de numeroase santuri , unele mai adanci iar altele superficial.Structural emisferele cerebrale sunt alcatuite din substanta cenusie dispusa la suprafata formand scoarta cerebral si substanta alba la interior , iar in profunzime nuclei centrali.Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal , parietal temporal si occipital .Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii.Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba .Substanta cenusie prezinta numeroase cellule de diferite forme si dimensiuni , alcatuind la suprafata scoarta cerebrala care este segmental cel mai dezvoltat al SNC la om. La nivelul cortical ajung toate informatiile si de aici pornesc comenzile pentru activitatea motorie .Scoarta cerebral reprezinta segmentul superior de integrare al organismului ca tot unitar in echilibrrului dinamic cu mediul inconjurator .In scoarta se gasesc 14 milioane de celule.Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre diferite zone corticale ( fibre de asociatie) , legatura intre cele doua emisfere ( fibrele comisurale corpul calos ), si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central ( fibre de proiectie).

Scoarta cerebral cuprinde paleocortexul si neocortexul. Paleocortexul intervine si in reglarea aportului alimentar prin controlul centrilor hipotalamici ai formei si satietatii , reglarea activitatii sexual , mentinerea atentiei , coordonarea functiilor emotionale si a comportarii instinctuale ( frica , furie). Coordonand functionarea sistemului nervos , scoarta cerebral controleaza intreaga activitate a organismului.Ea detine in primul rand functia de reprezentare si selectionare , de elaborare a ideilor gandirea ( rationamentul), denumita de Pavlov activitatea nervoasa superioara. Spre deosebire de reflexele neconditionate , care sunt innascute , reflexele conditionate sunt dobandite , aparand in cursul existentei individului , determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern. La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara , cu alte cuvinte , adaptarea organismului la schimbarile mediului extern, inregistrate cu finite si precizie , precum si legatura dintre diferite parti ale organismului. Lobul frontal , care corespunde circumvolutiei frontale ascendente , este sediul neuronului motor central , deci sediul miscarilor voluntare.Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii) tulburari in articulatia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburari de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitatii generale.La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate.Leziunile lobului parietal se vor insoti deci de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectivelor(stereognozie) , a greutatilor( barastezie), privind aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii ( discriminarea tactile ).etc. Distrugerea totala duce la agnozie tactile , adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respective. Lobul temporal cuprinde sediul cortica al analizorului auditiv .Leziunea se poate insoti de surditate verbal ( bolavul aude , dar nu intelege) haluginatii auditive , tulburari de echilibru , imposibilitatea de a intelege scrisul ( cecitate verbal= alexie) , incapacitate de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris afazie senzoriala) Lobul occipital este sediul capatului cortical analizorului visual.Leziunea se duce la tulburari de orientare in spatiu , tulburari de vedere (halucinatii vizuale ). Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul sau creierul intermediar , situat in prelungirea trunchiului cerebral si sub emisferele cerebrale , este alcatuit din mai multe mase de substanta nervoasa : talamus , metatalamus , epitalamus si hipotalamus.Dintre aceste , functiile hiportalamusului sunt extreme de complexe .

10

Hipotalamusul este un centru important pentru unele reflexe complexe comportamentale si emotionale aparute ca raspuns la stimuli neobisnuiti si este un punct nodal, intervenind in reglarea functiilor vegetative ale organelor .De asemenea , in hipotalamus se realizeaza integrarea unor reactii mai complexe de adaptare a organismului la anumite conditii de mediu intervenind in termoreglare , aportul de alimente si lichide, diureaza , functiile sexual , somnul si anumite stari emotionale (frica si furia). Prin legatura dintre hipotalamus si glanda hipofiza se realizeaza controlul sistemului nervosa supra activitatii multor glande endocrine.Controland activitatea sistemului endocrine , hipotalamusul intervine in reglarea circulatiei , respiratiei , metabolismului energetic , echilibrul hidroelectrolitic, etc. La randul sau ,hipotalamusul este controlat de catre scoarta emisferelor cerebrale. Copii striati , formati dintrun numar de nuclei de substanta cenusie , au un rol deosebit in realizarea miscarilor de automate si a tonusului muscular , fiind segmental cel mai important al sistemului extrapiramidal.Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generic de sindrom extrapiramidal . Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana , in prelungirea maduvei sinarii.Are un rol deosebit de important , aflandu-se Ia raspantia dinte emisferele cerebrale si cerebel.Este alcatuit de sus in jos dinpedunchii cerebrali , protuberanta inerala si bulbul rahidian , care face legatura cu maduva spinarii . Tinand seama de importanta centrilor nervosa ( respiratori , cilculatori , de deglutitie ) a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral , leziunile acestora produc manifestari complexe , grave si adesea mortale . De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplindesc importante functii motorii si sensitive .In afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative , in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici , care alcatuiesc formatiunea reticulara , care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebral a diferitelor stimulari extero- si interoreceptive , contribuind la edificarea starii de veghe ( de constienta). Cerebelul , asezat in fosa posterioara a cutiei craniene , este alcatuit din doua emisfere laterale , cu rol in coordonarea motorie , si o regiune mediana , care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului , numita vermis.Este legat de nevrax prin pedunculii cerebelosi.Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor. Filogenetic , cerebelul se divide in arhicerebel , paleocerebel si neocerebel . Extirparile partiale au aratat ca diversele portiuni ale cerebelului au functii diferite , cu cat mai complexe cu cat sunt mai nou aparute filogenetic.

11

Arhicerebelul are legaturi stranse cu aparatul vestibular si contribuie la echilibrului ( extirparea sa determina pierderea echilibrului).

reglarea

Paleocerebelul este legat in special de sensibilitatea proprioceptiva, are rol important in reglarea tonusului muscular , extirparea sa provocand exagerarea reflexelor osteotendinioase , tulburari in mers. Neocerebelul participa la reglarea miscarilor fine , extirparea sa fiind urmata de pierderea preciziei miscarilor fine , tulburari de mers. Extirparea totala a cerebelului , compartibila a supravietuirea , provoaca in primele zile tulburari grave motorii .Ulterior , se instaleaza astezia ( imposibilitatea de a sta in picioare daca nu exista o baza de sustinere larga), astenia( boala muscular rapida) si atonia ( diminuarea tonusului muscular).Dupa aproximativ o luna tulburarile mentionate dispar progresiv , fiind compensate prin activitatea scoartei cerebrale. Aceasta evolutie dovedeste ca principalele functii ale cerebelului pot fi preluate de scoarta cerebrala. Maduva spinarii ,ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa , care se intinde de la gaura occipital C1 pana la nivelul vertrebrei L2 , de unde se continua cu formatiunea foarte subtire filum terminale pana la vertebra a doua coccigiana. Este impartita in doua jumatati simetrice , fiind formata din substanta alba si substanta cenusie . Substanta cenusie este situate central si imbraca aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii , cele posterioare sensitive , iar cele laterale au functii vegetative. Substanta alba este alcatuita din : cai motorii descendente si cai sensitive ascendente , in fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba , separate de emergentele radacinilor anterioare(motorii) si posterioare ( senzitive).Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goli si Burdach , care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta. Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica , dureroasa si profunda inconstienta . Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale , spre celula neuronului periferic, aflata in coarnele anterioare , de unde porneste calea motorize finala.Leziunile maduvei provoaca grave tulburari sensitive , motorii si vegetative.

12

13

La nivelul maduvei , din cele doua radacini anterioara (motorize) si posterioara ( senzitiva) se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura , glanglionul spinal , care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic.Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central ( encefalul si maduva spinarii) este acoperit si protejat de cele trei foite meningiene: Duramater , o membrane fibroasa in contact cu osul, arahnoida , o foita subtire care captuseste fata interna a durei mater , si piamater cu un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre pia mater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian.Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile subarahnoidiene prin oficiile lui Magendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati sistemul ventricular , in care se formeaza si circula L.C.R. in emisfere se afla ventriculii laterali si ventriculul III , intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV . Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian . Ventriculul IV comunica cu spatial arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie . L.C.R. se resoarbe din spatial subarahnoidian , prin vilozitatile arahnoidiene.

Functiile de relatie

Functiile de relatie pun omul in legatura cu mediul inconjurator si sunt indeplinite de

organe special grupate in sisteme .Astfel locomotia se efectueaza datorita punerii in miscare cu ajutorul muschilor a oaselor ; oasele si muschii sunt organele esentiale ale locomotiei.Muschii se contracta numai cand primesc excitatii special , venite prin nervi de la organele central nervoase ; acestea , la randul lor, primesc excitatii atat din mediul extern cat si din cel intern , prin intermediul unor organe receptoare , specializate pentru diferiti excitanti organe de simt. Viata psihica umana este consideranta a fi rezultatul a 3 compartimente strans legate intre ele: -

Compartimentul de cunoastere (gandirea , atentia, orientarea , invatarea memoria

etc.) cu ajutorul careia omul cunoaste realitatea si patrunde in descifrarea legilor ei,
14

Compartimentul afectiv , constituit din trairile , emotiile , sentimentele si

pasiunile care omul le incearca in viata , si Compartimentul volitional , constand din totalitatea hotararilor, deciziilor si in perseverenta indeplinirii lor. La baza activitatii corticale stau reflexele condtitionale , datorita carora organismul se adapteaza permanent si adecvat la conditiile in continua schimbare ale mediului extern si intern . Somnul este starea fiziologica periodica , reversibila , caracterizata prin inactivitatea somatic si abolirea temporara a constientei , care poate fi insa restabilita rapid si complet prin stimuli adecvati . Somnul , cu durata variabila pentru un anumit subiect ( la adult in medie 7- 8 ore) , aterneaza cu starea de veghe , constituind ritmul nictemeral. In timpul somnului , in afara abolirii starii de constienta , produc o serie de modificari functionale : scade frecventa respiratiilor si ventilatia pulmonara , scade frecventa cordonului si tensiunea arterial , scade activitatea renala si peristaltismul intestinal , se reduce tonusul muscular, etc. Somnul este necesar pentru mentinerea functionalitatii normale a sistemului nervos. Cercetari effectuate pe oameni la care s-a impiedicat somnul timp de cateva zile au aratat ca anumite activitati care solicitau o incordare mai mare se efectuau defecuos , iar dupa privari de somn mai indelungate au fost montionate modificari comportamentale si chiar biochimice.

Invatarea si memoria reprezinta caracteristici fundamentale ale SNC , intregul

nostrum comportament fiind un proces invatat , suprapus si dezvoltat pe baza unor reflexe neconditionate .Invatarea este in strans dependent cu alte procese cerebrale , mai ales cu atentia si starea de activitate corticala care fac scoarta capabila sa primeasca sis a prelucreze informatiile astfel incat , la o reantalnire cu acelasi stimul , reactia declansata sa fie in concordant cu cele intamplate anterior. La procesul invatarii participa , pe langa scoarta cerebral , si alte regiuni ale SNC : paleocortexul , talamusul , hipotalamusul si formatiunea reticulate a trunchiului cerebral. Memoria este capacitatea sistemului nervos de fixare, conservare , recunoastere si evocare a experientei umane. Memoria sta la baza procesului invatarii , care este o activitate complex ace implica in afara memoriei si alte procese cerebrale. Cercetarile effectuate la un om au demonstrate ca nu exista o localizare stricta a memoriei , desi anumite zone corticale par a detine o importanta mai mare , in special lobii frontali si temporali , paleo-cortexul si anumite formatiuni subcorticale. Se pot diferentia 3 tipuri de memorie : Memorie de retinere momentana , avand ca durata de secunde sau minute(retinerea unui numar de telefon pana la formarea lui),

15

Memoria de scurta durata, persistand minute sau ore si Memorie de lunga durata , care se mentine uneori toata viata . Mecanismele memoriei sunt inca insuficiet studiate experimental .

16

I.2.PARTICULARITATI FIZIOLOGICE

ALE CIRCULATIEI
Aspecte particulare ale circulatiei cerebrale

CEREBRALE

Circulatia sanguine cerebral se realizeaza intr-un sistem vascular cu caractere morfofunctionale particulare , fata de circulatia sanguina din alte organe. Exista trei aspect particulare majore : a. Circulatia cerebrala realizeaza cu metabolismul cerebral un sistem functional cuplat , care se conditioneaza promt , reciproc si permanent.Metabolismul cerebral se afla in totalitate dependent de oxygen si de glucoza circulanta ( creierul nu dispune , practic , de reserve energetic). Desi reprezinta doar 2 % din greutatea corpora , creierul preia din circulatia arteriala cerebral 15 20% din oxigenul captat de plamani , ceea ce reprezinta 3,5 ml/100g tesut/minut si 17% din totalul glucozei circulante , respective 5g/ora , in conditii de repaus. b. Circulatia cerebral se realizeaza intr-un organ care pluteste intr-o cutie rigida , inchisa , astfel incat, in raport si de presiunea intracraniana debitul sanguine cerebral nu se poate modifica nelimitat , ramanand variabil volumul vaselor. Sistemele arteriale carotidian si vertebra-baziliar dispune intre aorta si creier suporta forte compressive prin coloana vertebrala si musculatura gatului.Pana la atingerea sistemului nervos central , cele doua sisteme au mai multe sinuzitati, deosebit de importante in desfasurarea unei circulatii arteriale normale.Diferit de alte sisteme arteriale , ele se unesc intr-un sistem arterial la baza creierului poligonul lui Willis care constituie platform de plecare a principalelor vase cerebrale . El reuseste sa omogenizeze sis a echilibreze presiunea de perfuzie a celor 3 surse de perfuzie cerebral ( artere carotide interne si artera baziliara). Asfel se amortizeaza o parte din socul produs de unda sanguine. Rezistenta vasculara este mai crescuta in sistemul vertebro-bazilar si prin aceasta diferentiaza timpii de circulatie in cele 2 sisteme de aport sanguine. Cu toate acestea , timpul de circulatie , pe ansamblu, este de 3-4 ori mai redus decat cel pulmonar si e estimate la 7 secunde , ceea ce permite o reciclare sanguine de 9 ori/minut , necesara metabolismului intens cerebral. Capilarele cerebrale sunt mai putin permeabile decat a celorlalte tesuturi.Ele sunt inconjurate in intregime de mici proiectii citoplasmice ale celulelor gliale, asigurand astfel protectia in cazul supratensionarii lor, la cresterea presiunii sanguine. Mai mult , persoanele hypertensive sunt protejate prin ingrosarea peretilor , anteriorelor , din care se formeaza capilarele , aceste arteriole ramanand contractate in permanenta si astfel previn transmiterea presiunii crescute pana la
17

nivelul capilarelor .Cand cedeaza aceste sisteme de protectie impotriva transudarii lichidelor se dezvolta edemul cerebral acut , care poate duce rapid la instalarea starii de coma si moarte Circulatia venoasa cerebral este favorizata de gravitatie , pozitia ortostatica , aspiratia toracica , de pulsatiile arterelor , dar prezinta si particularitati.Sistemul venos nu dispune de valve si nu poseda tunica muscular , care sa-I confere vasomotricitate si , din aceasta cauza , este dependent de factorii favorizanti.Sistemul venos nu este strict localizat , o parte din sange provenind din partea opusa( in vena jugulara 1/3 din sange este heterolateral , iar 2/3 ipsilateral) c. Circulatia cerebral dispune de un sistem propriu de reglare a metabolismului cerebral , care ii confera o homeostazie evident , in concordant cu stabilitatea permanenta , in conditii normale

Parametrii hemodinamicii cerebrale

Circulatia cerebrala este caracterizata prin 3 elemente primordial: 1. Presiunea de perfuzie cerebrala 2. Rezistenta vasculara cerebrala 3. Debitul sanguin cerebral Relatia dintre ele se exprima astfel : debitul sanguin cerebral variaza in functie directa de presiunea de perfuzie cerebral si in functie inversa de rezistenta vasculara cerebrala. Cele 3 factori li se pot adauge viteza de circulatie transcerebrala si capacitatea patului vascular cerebral. 1. Presiunea de perfuzie cerebrala este reprezentata de gradientul de presiune arteriovenoasa dintre presiunea arterial din carotida interna si presiunea de iesire a sangelui din creier , prin vena jugulara interna.Presiunea jugulara , in conditii fiziologice , este mica ( 9mmHg in clinostatism , 10 mmHg in ortostatism), mov pentru care se considera ca fiind neglijabila. 2. Rezistenta vasculara cerebralareprezinta forta care se opune presiunii de perfuzie a creierului si este rezultatul interventiei factorilor extrinseci si interseci , care se opun trecerii fluxului sanguine prin arterele cerebrale. Cei mai important factori sunt : calibrul si tonusul arterelor cerebral , vascozitatea sangelui , presiunea intracraniana.Ea se

18

ajusteaza permanent , astfel incat debitul sanguine cerebral se mentine constant la un nivel fiziologic. 3. Debitul sanguin cerebral reprezinta parametrul fiziologic care oglindeste cel mai fidel circulatia cerebral si se coreleaza cel mai fidel cu metabolismul cerebral. Deoarece presiunea venoasa cerebrala este neglijabila , presiunea de perfuzie a creierului se considera egala cu presiunea arterial medie , masurata la nivelul antebratului .Debitul sanguine cerebral al adultului aflat in repaus este 15% din debitul sanguine cardiac si reprezinta 50-60ml/100g/minut ; in conditiile unei greutati medii de 1350g , este de 750800ml.In conditii obisnuite , la adult sanatos , intre 25-55 ani , debitul este deosebit de stabil , indifferent de circulatia sistemica.Activitatea cerebral intense determina cresteri ale debitului cu peste 40-50% . Odata cu ianinterea in varsta , reactivitatea vasculara ceerebrala se reduce , iar capacitatea de a mentine un echilibru homeostatic devine mai mica . Scaderea debitului,admisa de toti autorii se realizeaza in partea pe seama artofiilor neuronale si , in parte , pe seama ateroscleroziei cerebrale , mai ales in teritoriul arterei cerebrale mijlocii.Dupa varsta de 50 de ani are loc o reducere progresiva a umplerii vasculare in teritoriuul vertebra-baziliar si o crestere a ei in regiunea frontal. a. Variatii regionale ale debitului sanguine cerebral Debitul sanguine cerebral regional reprezinta debitul sanguine la nivelul variatelor structure superficial sau profunde .El este considerat un indicator al starii functionale cerebrale regionale . Debitul substantei albe este destul de uniform in toate ariile si la toate nivelurile cerebrale , 20+/-3ml/100g/min , fata de cel al substantei ceenusii ,care e in medie de 80+/-8ml/100g/min.Valoarea lui al adultul tanar in lobii cerebrali descreste in ordinea : parietal , accipital , frontal, temporal. Activitatilie stresante genereaza o schemie cerebral regional , care determina deteriorarea activitatii centrilor nervosa corespunzatori zonelor implicate , precum si o deteriorare a activitatii psihice. b. Reglarea debitului sanguin cerebral c. Se realizeaza prin autoreglare , reglare metabolic si reglare nervoasa. Autoreglarea este un mechanism intrinsic cerebral , cu rol in mentinerea constanta a irigatiei cerebrale , prin modificarile tonusului vascular, impotriva variatiilor intervenite in presiunea intracraniana , sau sanguina arterial si venoasa. Controlul metabolic al debitului sanguine cerebral detine o deosebita importanta fiziologica , deoarece tonusul vascular este extreme de labil la variatia concentratiilor de O2, CO2 si H din sange.

19

20

CAP.II. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL Notiuni generale de patologie vasculara cerebrala

2.1 Definitie

AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza). 2.2.ETIOPATOGENIE * HTA cel mai important factor de risc : 56,4% din cazurile de AVC la barbate si 66,1% la femei pot fi eliminate daca HTA este correct tratata. * Boala cardiac si insuficienta cardiac * Boala coronariana ima predispune la AVC in zilele si saptamanile imediat urmatoare.Mecanismul pare a fi o embolie cerebral prin tromb mural intracardiac. * insuficienta cardiaca congestiva creste cu varsta si este generate in mod frecvent de HTA si boala CORONARIANA .Insuficienta cardiaca congestive creste de patru ori riscul AVC . * Fibrilatia atriala fara valvulopatie creste de cinci ori riscul de AVC. * Hipertrofia arteriala stanga ( HVS) pe EKG creste in prevalent cu varsta si HTA. * Factorii ecocardiografici indentificati prin aceasta metoda si care predispun ca AVC sunt: calcificarea inelului mitral, cresterea dimensiunii atriului stang cresterea masei ventricului stang , etc. * Lipidele sanguine nivelul lor este in raport direct cu arteroscleroza arterelor carotide extracraniene si grosimea peretelui acestor artere. *Fibrinogenul crescut in ser este implicat in arterogeneza si in formarea trombusului arterial * Nivelul crescut al proteinei : reactive reprezinta un factor de risc pentru AVC , exista o stransa legatura intre inflamatie in functie si bolile cardiovasculare , incluzand AVC.

21

* Diabetul zaharat : diabeticii prezinta o suscebilitate crescuta la arteroscreloza Ei prezinta un risc dublu al infractului cerebral in comparatie cu diabeticii.Angiopatia diabetic intereseaza totalitatea , arterelor , avand o predispozitie pentru vasele cu calibru mai redus . * Obezitatea se asociaza cu HTA si hiperglicerina si lipidele serice aterogenice. *Antecedentele familiar de AVC constituie un factor de epidermiologice. risc confirmat prin studii

ALTI FACTORI

Fumatul se leaga de infarctul cerebral si de hemoragia sub arahnoidiana incetarea fumatului a dus la scaderea incidentei AVC. Contraceptivele orale- cresc riscul de AVC ,majoritatea la femei cu varsta mai mare de 35 de ani , la care asociaza HTA si fumatul. Consumul de alcool in cantitate mare creste riscul de AVC , in special hemoragia intraparenchimatoasa. Intoxicatia acuta cu alcool laa tineri poate duce la AVC. Trombotic si hemoragie sub arahnoidiana. Sedentarismul Factorii de mediu variatiile bruste de temperature si presiune Starile de incordare psihica si emotional Traumele psiho afective Oboseala fizica

22

23

2.3Accidentul vascular ischemic

2.3.1 Definitie Accidentul vascular cerebral este o suferinta grava a sistemului nervos central, un deficit neurologic focal instalat brusc la un pacient cu factori de risc vascular ,care are la baza leziuni ischeme, hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral

Organizatia Mondiala a Sanatatii defineste accidental vascular ischemic ca un sindrom clinic caracterizat prin aparitia rapida a unor deficite neurologice focale sau globbale ale functiilor cerbrale care nu au alte cause aparente decat cele vasculare.

2.3.2 Etiopatogenia Factori de risc nemodificabili: Varsta Rasa Sexul Greutatea ponderala mica la nastere Anamnesticul familial de accident vascular cerebral Factori de risc modificabil Hipertensiunea arteriala Patologie carotidiana Diabet zaharat

Anemie Dislipidemie Stil alimentar Obezitate Sedentarism Terapie hormonala post -menopauza
24

2.3.3 Clasificare
2.3.3.1Clasificare clinica AVC ischemic tranzitor AVC ischemic involutiv( minor stroke) AVC ischemic lacunar: - Motor -Senzitiv -Atactic -Cu dizartrie si cu stingacia mainii. AVC ischemic in evolutie (stroke-in-evolution) AVC ischemic constituit (infract cerebral major stroke)

25

2.3.3.2Clasificarea in functie de teritoriul vascular

Bazinul carotidian a. cerebrala anterioara - ramura principala - ramura profunda -ramura corticale a. cerebrala medie -ramuri principale - ramuri performante -ramuri rolandice

26

- ramuri temporal Bazinul vertebrobaziliar a. cerebraal posterioara Ramura principala Ramuri interpedunculare Ramura talamoperformanta Ramuri temporal Ramuri occipitale a. baziliara a. vertebrala

27

2.3.4 Epidemiologie -incidenta

In societatea noastra accidental vascular cerebral este o problema de sanatate , fiind responsabil pentru o serie de invaliditati fizice si mentale ale populatiei . Aceasta afectiune reprezinta a treia cauza de deces in tarile supradezvoltate , dupa afrctiunile cardiac si cancer.Statisticele europene releva o rata a incidentei anuale de la 300 la 100.000 de locuitori pentru populatia cu varsta cuprinsa intre 35 si 64 de ani . Aceasta rata exponential cu varsta , atingand cifra de 3000 la 100.000 locuitori pentru populatia de peste 85 de ani. In medie ,aproximativ o patrime din pacientii cu accident vascular mor in prima luna , iar jumatate dintre ei , in primele sase luni. Cei care supravietuiesc unui accident vascular , reprezinta un risc crescut pentru un nou accident si aproximativ 15% dintre ei, necesita o ingrijire sustinuta de lunga durata , care in majoritatea cazurilor depaseste un an de zile .

28

2.3.5.Fiziopatologie

Fiziopatologia infarctului cerebral (Adams) presupune doua procese: Pierderea aprovizionarii cu oxigen si glucoza ( secundara ocluziei vasculare) si modificarile metabolismului cerebral ( consecinta a colapsului productiei de energie si rezultand , in ultima instant, dezintegrarea membrane celulare). Factorii vasculari.In central AVC ischemic se afla zona de infarct.Tesutul necrozat se edematiaza rapid datorita continutului crescut de apa intra si intercellular.Anoxia cerebral determina atat necroza cat si edem tisular cerebral.Efectul ischemiei , care poate fi reversibil(sau functional) sau ireversibil (sau structural), depinde de intensitate si durata.Marginile infarctului cerebral sunt hiperemice , fiind hranite de colateralele meningeale si , in aceasta zona , leziunea parenchimului cerebral este minima sau absenta. In creierul aflat in ocluzie arterial, sangele venos este la inceput inchis la culoare datorita cresterii hemoglobiei reduse. Vascozitatea sangelui si rezistenta la fluxul sanguine sunt crescute si se formeaza sludge(innoroire) din elementele sanguine .Tesutul devine palid.Arterele si arteriolele se inregistreaza in special in aria palida.Daca ischemia se prelungeste sludge-ul si lezarea endoteliului impiedica reluarea fluxului sanguine in teritoriul afectat. In jurul ariei de necroza se afla zona de penumbra , care este perfuzata marginal si contine neuroni viabili.Acesti neuroni sunt afectati de ischemia moderata si salvati daca fluxul sanguine este restabilit intr-o anumita perioada de timp.Fenomenul autoreglarii cerebrovasculare are loc daca presiunea arterial medie de perfuzie ( reprezinta forta de propulsive a sangelui in vase cerebrale si este dependenta de tensiunea arterial sistemica) este intre 50 si 150 mmHg, vasele piale mici fiind capabile sa se dilate sau sa se contracte pentru a mentine fluxul sanguine cerebral in limite apropiate de normal.Cresterea brusca sau scaderea fluxului sanguine cerebral afecteaza peretii acestor vase mici. Factorii metabolic.Neurotransmitatorii excitatori, in special glutamatul si aspartatul , formati prin ciclul lui Krebs , eliberati de cellule ischemice , excita neuronii si produc un influx intracelular de sodium si calciu. Aceste schimbari pot fi rensponsabile de lezarea celulara ireversibila.In present se fac cercetari pentru tratamentul infractului cerebral prin blocarea receptorului de glutamate , in particular a canalului NMDA (N-metil-D-aspartat)-unul din cateva canale de calciu care se deschis in conditii de ischemie.Acesti receptori declanseaza o serie de evenimente celulare in cascada care au loc in moartea celulara.Se incearca sa se inlature influxul de calciu prin noi strategii terapeutice dar medicamentele care blocheaza canalele de calciu par a fi eficiente daca se administreaza inaintea infractului cerebral.Ischemia induce , de asemenea , producerea de radicali liberi care conduc la peroxidare si lezarea membrane celulare.
29

Ischemia cerebral afecteaza si celulele oligodendeogliale din substanta alba cerebral. AVC ischemic poate fi aterotrombotic sau embolic.

30

2.3.6. Diagnostic clinic

Diagnosticul al unui AVC presupune un diagnostic etiopatogenic , topographic si de evolutivitate. Diagnosticul clinic se limiteaza , de obicei , la diagnosticul de sindrom ; natura ischemica sau hemoragica pot fi suspicionate clinic, dar pentru o strategie clinica adecvata este necesara examinarea paraclinica , computertomografica sau prin rezonanta magnetic nuclear. Semnele prodromale apar aproape constant in tabloul clinic-evolutiv al ischemiei ; semnele premonitorii focale , tranzitorii sunt caracteristice perioadei care precede aparitia deficitului motor prin mechanism ischemic. Un element diagnostic de valoare este debutul intermitent sau progresiv ai ischemiei prin infarct .In general , o hemiplegie care apare lent , progresiv sub ochii bolnavului , fara inconstienta , este data de leziunile de natura ischemica. Diagnosticul de atac ischemic tranzitor intampina greutati intrucat de cele , mai multe ori trebuie pus pe baza anamnezei.Atacul ischemic tranzitor monosimptomatic este dificil de diagnosticat.In functie de situatie trebuie facut diagnosticul diferential cu: Vertijul labirintic , in care nu exista semen de suferinta cerebral, iar problemele intrumentale evidentiaza un sindrom vestibular periferic; Crizele epileptic de tip jacksonian sau afazic in care se intalnesc importante modificari EEG intercritice; Crizele migrenoase insotite de tulburari vizuale sau de parestezii; Crizele hipoglicemice in special la diabetic Debutul unor tumori cerebrale care se pot face rareori prin deficite tranzitorii, insa acestea se instaleaza mai lent decat in atacul ischemic tranzitoriu

31

2.3.7.Simptomatologie

Manifestari clinice

Aproximativ 60% din accidentele cerebrovasculare sunt determinate de procese ischemice.Reducerea sau suprimarea circulatiei cerebrale intr-un anumit teritoriu al creierului, determina tulburari functionale sau structural care se exteriorizeaza clinic prin semen tranzitorii sau definitive. Semnele vasculare cerebrale tranzitorii sunt cunoscute sub numele de crize vasculare cerebrale , atacuri ischemice cerebrale, eclipse cerebrale. Semnele definitive , cunoscute sub denumirea unui infarct cerebral,sunt dominate de importante deficite ca :heemiplegia, afazia, hemianopsia , paralizii ale nervilor cranieni. Simptomatologia atacului ischemic cerebral,indifferent de particularitatile pe care le imbraca , este reversibila in maximum 24 ore , in cele mai multe cazuri Durand de la cateva minute pana la 6 ore.Simptomele se instaleaza brusc , au un aspect mai ales deficitar, mai rar excitator. Atacurile ischemice tranzitorii au un character repetativ la intervalele variate de saptamani , luni sau ani.Initial simptomele se reduc complet, insa repetarea crizelor poate duce la persistent unor semen clinice.Alteri , aceste maanifestari sunt urmate la scurt timp de constituirea unui infarct cerebral cu hemiplegie. Atacurile ischemice tranzitorii se pot produce in teritoriul carotidian , in teritoriul vertrebrobaziliar si in ambele teritorii . In teritoriul carotidian se manifesta mai frecvent cu : Hemipareza, deseori cu localizare partial , uneori pareza facial central; Hemihipoestezie , paaarastezii intr-un hemicorp Cecitatea monoculara tranzitorie poate fi complete sau limitata la un scotom central hemianopsic sau in cadran Tulburari afazice mixte , motorii sau senzoriale Mai rar se intalnesc convulsii jacksoniene localizate
32

Relativ rar hemianopsie homonima tranzitorie

Starile confuzive si cefealeea frontal apar rar izolat si au caracter nespecific. Atacul ischemic tranzitor in teritoriul vertrebro-baziliar are semene neurologice foarte variate: Vertijul este mai frecvent rotator , dar poate consta uneori intro senzatie de plutire de reglarte de ascensiune de coborare sau de deplasare lateral Diplopia prin deficit al nervilor oculomotori; Disfonia si /sau disfagia prin deficitul ultimilor nervi cranieni; Dureri si parestezii faciale sau lingual; Pareze ale membrelor uneori in bascule; Tulburari de vedere mai ales bilateral; Ataxie; Greturi si/sau varsaturi; Crize de drop attacks adica de derobare a membrelor inferioare

Cafaleea , mai ales occipital , starile confuzionale , multismul akinetic, tinitusul, hipoacuzia , apar mai rar si mai putin specific. Se descriu si accidente ischemice tranzitorii globale care afecteaza concomitant sistemul carotidian si sistemul vertrebro baziliar si prezinta o simtomatologie intrcata. Tulburarile circulatorii cerebrale ischemice definitive sau infarctul cerebral.Debutul este precedat de semen tranzitorii ca : ameteli, cefalee usoara , pareze ,perestezii , afazie cu o durata de cateva oare sau zile. Accidentul vascular propiu-zis se instaleaza lent in cateva ore si mai rar in mod brusc .Debutul in cursul noptii este frecvent semnalat. Tabloul se caracterizeaza printr-o stare comatoasa superficiala , o hemiplegie flasca, insotita de semen clinice a caror gravitate este in funvtie de localizare si marimea infractului , edemul perifocal si tulburarile functionale consecutive si , in final , hemiplagie spastica. Coma in general este superficiala , de scurta durata sau uneori lipseste .In formele severe , fata bolnavului este palida. Sunt prezente semnul panzei de corabie si semnul pipei Capul si globii ocular sunt deviate .Respiratia este modificata. La examenul neurologic se constata tulburari de sensibilitate , motilitate si reflexe.
33

Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin paralizii de tip pyramidal , hipotonia muschilor paralizii si abolirea reflexelor osteotendinoase.La formele clinice sunt descrise aspectele particulare ale paraliziilor in functie de localizarea infarctului cerebral. Hemiplegia aspastica este faza urmatoare hemiplegiei flasce, fiind caracterizata prin paralizii de tip pyramidal , contracturi ale muschilor paralizii , reflexe osteotendinioase vii si prezenta semnelor piramidale patologice

34

2.3.8FORME CLINICE

Sindromul arterei carotide interne

Stenozele si trombozele arterei carotid interne sunt responsabile de majoritatea simptomelor acestui sindrom . In aproximativ 80% din cazuri carotida este afectata extracranian si numai in 20% la nivelul sifonului carotidian .Simptomatologia clinica este foarte variata ca intensitate , in functie de localizarea procesului pathologic . In functie de durata , extinderea si suplierea manifestari clinice cu character tranzitoriu sau leziuni structural cu caractere definitive. Atacurile ischemice tranzitorii sunt caracteristice in principiu stenozelor carotidiene ele insa au fost semnalate si in unele tromboze bine compensate .Atacurile ischemice tranzitorii din teritoriul carotidian sunt explicate prin migrarea embolilor mici fibrio-plachetari din focarele ateromatoase si obstructia tranzitorie a unei artere cerebrale . In cursul unor examinari ale fundului de ochi au fost observati la nivelul vaselor retiene asemenea emboli . Principalele semen sunt : Hemipareze predominant brahio-faciale, precedente uneori de dureri supraorbitale sau temporal; Hemiparezii adesea insotite de astereognozie; Tulburari de vorbire; Scaderea vederii la un ochi , la aproximativ jumatate din cazuri; Crizele comitiale sunt semnalate numai la 5- 10 % dintre bolnavi; Tulburari de constienta usoare Infarctul cerebral carotidian prezinta urmatoarele semen caracteristice: In general debutul este rapid , mai rar tulburarile se instaleaza in 1-2 zile; Obnubillarea tranzitorie este in general singura modalitate de efectare a constientei; Hemipareza sau hemiplegia sunt predominat brahiofaciale , Hemihipoestezia de tip cortical , vizeaza cu deosebire argumentand localizarea infractului in teritoriul superficial al arterei silviene.Uneori focarul lezional este foarte limitat,

35

exteriorizandu-se clinic printr-o pseudoparalizie radial. discriminarea.Simtul stereognostic este frecvent perturbat. Sindromul altern optico-piramidal survine in aproximativ 20% din cazuri .Este vorba de asocierea unei ambliopii sau cecitati homolaaterale carotidei afectate , cu o hemiplegie contralaterala. In obstructiile bilaterale ale carotidei interne , instalate rapid , tabloul este complex : starea comatoasa , convulsii, semen piramidale bilateral si moartea in cateva zile .Daca tulburarile se instaleaza lent progresiv , tabloul clinic se rezuma frecvent la semen minore sau de intensitate redusa: deficit global intellectual , semen piramidale si extrapiramidale .In general , ischemia va afecta bilateral atat teritoriul cerebralei mijlocii cat si a celei anterioare , posibilitatile de supleere circulatory fiind limitate.

Sindromul arterei cerebrale anterioare

Frecventa este de aproximativ 10% in raport cu alte localizari ale accidentelor vascularizari ale accidentelor cerebro-vasculare .Debutul este brusc la majoritatea cazurilor , fenomenele prodromale fiind citate mai rar .Simptomatologia clinica este complexa: Tulburarile motorii sunt caracteristice , sub forma de hemiplegie predominant crurala sau monoplegie crurala. Apaxia ideo-motorie stanga insoteste tulburarile motorii. Reflexul de prehensiune fortata. Tulburarile de sensibilitate sunt minime si vizeaza cu deosebire pozitia degetelor membrului inferior. Tulburarile de vorbire , daca exista , se manifesta numai sub forma de dizartrie tranzitorie . Pierderea contractului sfincterian este deasemenea citata. Tulburarile de constienta sunt intalnite frecvent , ele fiind osbervate sub forme variate ca intensitate , de la o simpla obnubilare pana laa coma profunda , cu tulburari vegetative. Aceste manifestari sunt mai exprimate in cazurile unde procesul pathologic afecteaza grupul de artere destinat diencefalului. Tulburarile psihice au valoare deosebita. Ele pot fi moderate sau severe.

36

In formele moderate se citeaza tulburari de aafectivitate , cu scaderea tonusului afectiv sau o hiperemotivitate. De asemenea se constata tulburari intelectuale care vizeaza memoria pentru faptele recente , in anumite cazuri conturandu-se un tablou Korsakov. Mai rar sunt descries tulburari de character. In formele severe , tulburarile psihice sunt marcate printr-o indiferenta afectivaa si stari cu alura depresiva , importante tulburari de memorie si tulburari de comportament traduse prin pierderea initiative si disparitia activitatilor elementare, care in unele cazuri evolueaza pana la stari stuporoase.

2.3.9Insuficienta circulatorie vertrebro-baziliara

Atacurile ischemice tranzitorii , in domeniul sistemului circulator vertrebro-baziliar , sunt citate la peste 80% din totalul cazurilor cu manifestari vertrebro-baziliare. Crizele dureaza de la cateva secunde la cateva ore. Frecventa este variabila : uneori atacurile sunt zilnice , alteori la interval mari de luni sau ani. Forma de manifestare se repeta la acelasi bolnav .Diferentele nu sunt semnificative , in timp insa , tabloul clinic se completeza cu noi semen.Atacurile isschemice tranzitorii sunt mai frecvente decat impactul cerebral in teritoriul arterelor vertrebro-baziliaare. Principalele maanifestari sunt Vertijul rotator , present la aproximativ 80% din cazuri , este insotit frecvent de greturi si varsaturi si in mod constant de nistagmus .Sunt citate asocierea unor tulburari auditive ca acufenele sau surditatea tranzitorie. Tulburarile motorii sunt caracteristice. Ele imbraca forme variate de hemipaareze fara paraalizie facial de tip centralparapareze sau tetrapareze uneori cu evolutie in bascule . Asocierea acuzelor disartrice , in absenta tulburarilor afazice( in hemipareza dr.) sunt de asemenea semnificative. Tulburarile sensitive se manifesta fie prin hemiparestezii , fie prin parestezii ale membrelor , localizate predominant distal sau parestezii cheito-orale.

37

Palarizii ale nervilor cranieni se citeaza adesea uneori ele fiind bilaterale. Mai frecvent sau interesati nervii motori ocular comuni(III) si bulbar (IX-XII). Tulburari vizuale , explicate printr-o insuficienta circulatorie in teritoriul arterelor cerebrale posterioare sunt bilaterale si constau in scaderea activitatii vizuale , hemianopsii laterale sau in cadran. Halucinaatiile elementare sau complexe sunt de asemenea citate. Rar sunt observate tulburari gnozice. Coma vigila , de scurta durata poate fi acceptata ; alteori tulburarile de constienta sunt reduse la scurte obnubilari. Hipersomniile episodice constituie un alt simtom. Tulburari psihice se rezuma la scurte confuzii mintale sau normale simple amnezii. Tulburarile de tonus muscular se caracterizeaza printr-un deficit motor la nivelul membrelor inferioare , instalate brusc. Caderile , sub formaa de crize , cu durata de cateva secunde sau minute , nu sunt acompaniate de alte ssemne . Ele se declanseaza uneori de miscari de rotatie ale capului. Aleteori , se produc dupa hiperextensia capului. Diagnosticul acestor crize tranzitorii se face anamnestic. Clinic , la ispectie , se observa frecvent echimoze prerotuliene bilaterale. Alte semen : cefalee , crize convulsive , miscari coreoatetozice , mioclonii ale valului polatin. Infractul cerebral vertrebro-baziliar se datoreaza unor modificari structural , localizate in teritoriile de distribuire a arterelor apartinand sistemului vertrebro-baziliar. Trombemboliile si mecanismele hemodinamice , sunt si in aceste teritorii responsabile de producerea infarctelor localizate in trunchiul cerebral, cerebel , lobii occipital sau nuclei cenusii centrali. Exista o gama larga de tablouri clinice a caror intensitate si forma este deosebita de variata. Sindromul Wallenberg sau sindromul retroolivar. Sindromul Babinski-Nageotte Sindromul de trunchi baziliar Sindromul peduncular

38

2.3.10. DAGNOSTICUL PARACLINIC

Investigarea paraclinica a bolnavului cu AVC trebuie efectuata esalonat , tinandu-se seama de gradul de inavizitate a metodei pe de o parte , si beneficial therapeutic ce decurge din aceasta , de pe alta parte . Examenul clinic de urgent al bolanvului este necesar sa fie urmat de examinarea fundului de ochi. Intr-o prima etapa este bine sa nu se apeleze la substante pulpilo-dilatatoare , pentru a nu masca aparitia unor modificari pupilare , cum ar fi midriaza ce apare in cursul dezvoltarii unui hematom intracranian acut. Examinarea fundului de ochi fara dilatare permite evidentierea unui eventuale staze papilare , care contraindica efectuarea punctiei rahidiene. Efectuarea radiografiei craniene ( fata si profil) este utila mai ales daca bolnavul a cazut consecutive ictusului cerebral si s-a traumatizat in regiunea craniana sau in cazul cand este cazut , mai ales in starea de coma sau cu afazie si nu exista date anamnestice asupra momentului si conditiilor ictusului. Daca exista suspiciunea de traumatism vertrebro-madular concomitant este bines a se efectueze o radiografie de coloana cervical. Punctia rahidiana este util sa se practice imediat in absenta stzei papilare, permitand , pe langa masurile terapeutice commune pentru AVC , aplicarea masurilor adecvate ischemiei cerebrale. Coraborarea examenului clinic , fundului de ochi , a radiografiei craniene simple , eventual a EEG-ului si a punctiei ragidiene permite sa se decida asupra oportunitatii efectuarii angiografiei carotidiene pentru excluderea unei tumori si mai ales a unui hematom intracranian. Examenul fundului de ochi arata starea vaselor retiniere care pot fi de tip arterosclerotic sau hiperactiv , papilla poate fi atrofiata ca in sindromul optico pyramidal sau tromboza arterei central aretinei. Electroencefalografia (EEG) are valoare , deaorece poate contribui la certificarea diagnosticului de accident vascular cerebral , poate aduce clarificari privitoare la patogenia si topografia accidentului vascular cerebral , dupa cum poate da informatii privitoare la stadiul evolutiv si asupra prognosticului. Examenul ultrasonic Doppler aceasta metoda permite aprecierea vitezei sangelui , in functie de modificarea frecventei ultrasunetului reflectate , intre acesti doi parametric
39

existand o directa proportionalitate. Metoda este neinvaziva si aplicabila la nivelul vaselor extracraniene. Efectuarea punctiei rahidiene este recomandabil sa se faca in toate accidentele vascular cerebrale , pentru ca prezenta hematiilor ratatinate certifica un accident hemoragic ,chiar daca absenta hematiilor nu exclude o hemoragie intraparenchimatoasa cu certitudine. Punctuatia rahidiana si studiul citologic al lichidului cefalorahidian isi pastreaza valoarea diagnostic , in ciuda aparitiei unei noi metode modern de diagnostic. In afara de diferentierea unui accident vascular cerebral hemoragic de unul nehemoragic , metoda are valoare pentru diferentierea accidentului vascular cerebral de meningoencefalite. Atacurile ischemice in teritoriul vertrebro-baziliar impugn efectuarea radiografiei cervical in pozitiile standard de fata si profil. Arteriografia cerebral se poate efectua prin punctuatia directa a arterei carotid commune , a arterei carotid interne si a arterei vertrebrale. In present se tinde spre efectuarea arteriografiei arcului aortic prin caracterizarea femurala , prin aceasta obtinandu-se opacifierea originii vaselor branhiocefalice, dupa cum se pot opacifia selective diferite artere : carotidainterna , externa sau vertrebrala. Tomografia computerizata permite diferentierea unui infarct cerebral care se reprezinta ca o zona hipodensa in comparative cu hemoragia cerebral carea apare hiperdensa. Intrucat bolnavul cerebro-vascular este de obicei un bolnav politarat , adesea cu multiple suferinte visceral concomitente, explorarea sa paraclinica trebuie sa depaseasca obligatoriu cadrul neurologic. Efectuarea electrocardiogramei este absolute obligatorie la toti bolnavii internati de urgent cu accident vascular cerebral pentru aprecierea gravitatii cardiopatiei ischemice, precizarea tipului de tulburari de ritm , nu arareori depisntandu-se un infract miocardic. In accidental vascular cerebral la valvulopati, mai ales daca acestia sunt febrile, hemocultura este necesara pentru confirmarea sau excluderea unei endocardite bacteriene.

40

Dintre criteriile biochimice de diagnostic ale aterosclerozei, are o importanta cu totul deosebita dozarea fractiunilor lipoproteice, prin electroforeza sau prin ultracentrafugare. In cazul accidentelor ischemice cortico-subcorticale de mica intindere , glicemica , ca si testul de tolerant la glucoza precizeaza cu claritate eventual existent a diabetului zaharat. La bolnavii hipertensivi cu accident vascular cerebral , inca din faza acuta , este recomandabil sa se efectueze explotari neinvazive ale rinichiului. Examenul sedimentului unrinar corroborant cu dozarea ureei, craniene si principalelilor ioni in sange si urina poate orienta spre diagnosticul de glomerulonerfrita , pilonefritasau neufroagiosccleroza si poate da informatii asupra gradului de alterare a functiei renale. Examinarea radiografica pulmonara este ogligatorie la febril si dispneici sau de bronhopneumonie. Explorarile hematologice sunt utile pentru precizarea etiologiei unor accidente vasculare cerebrale, permitand diagnosticarea leucemiilor , anemiilor , a purpurilor, hemofiilor. Uneori sunt necesare investigatii imunologie, virsologice si bacteriologicemai complexe , diverse investigatii endoscopice , investigatii biochimice mai putin uzuale, nu numai pentru stabilirea unui anumit diagnostic etiopatologenic , ci si pentru excluderea cu certitudine a unor afectiuni c ear putea imita simptomatologia accidentului vascular cerebral.

41

2.3.11 Diagostic diferential intre procesele ischemice si hemoragia cerebrala

De cele mai multe ori un examen clinic si paraclinic permite stabilirea cu precizie a unui atac ischemic cerebral. Exista situatii in care instalarea brutal a unui atac ischemic cerebral, insotita de alte simptome si de mare gravitate , poate orienta diagnosticul in mod gresit spre o hemoragie cerebral. Implicatiile terapeutice sunt, desigur si ele derulante. S-a aratat ca exista 6 elemente clinice c ear putea orienta diagnosticul spre o hemoragie cerebral: hipertensiunea arterial , debutul brusc , cu intrare dramatic in coma profunda , instalarea rapida in cateva secunde sau minute , a hemiplagiei sau a semnelor de focar, declansarea ictusului in conditii de effort fizic sau stress psihic , cefalee violent aparuta in momentul apoplexiei LCR sanguinolet sau hemoragic. Daca ultimul element este intr-adevar relevator im majoritatea cazurilor cu hemoragie cerebral , celelalte cinci pot fi intalnite in multe caazuri cu infracte cerebrale. Ca urmare numeroase cazuri cu infracte cerebrale severe( pana la 30 %) pot sugera la debut un fals diagnostic de hemoragie cerebraala. Arseni si colab au inceput ca , intrucat in general se admite ca debutul brutal si grav ne sugereaza o hemoragie , in foarte multe cazuri de infarct cerebral cu evolutie grava exista o tendinta fireasca de a se stabili tot diagnosticul de hemoragie cerebral. Astfel se axplica tendinta exagerata a medicilor din teren de a stabili in mod prioritar diagnosticul de hemoragie cerebral cand in realitate majoritatea accidentelor sunt reprezentate de infracte. Criteria estimative de diagnostic diferential sugerate de datele clinice: Varsta infractelor cerebrale trombotice se produc deosebi dupa varsta de 60 ani dar mai ales dupa 70 ani. In schimb, hemoragiile cerebrale se intalnesc la varste medii, intre 40 si 60 ani. La persoanele tinere , cu valvulopatii sau afectiuni cardiac cu fibrilitatie se intalnesc mai frecvent infractele prin embolie cerebral. In aceste cazuri debutul este brutal , ictusul producindu-se de multe ori in stare de plina sanatate. Coma este frecvent superficial , rapid reversibila, sau poate lipsi. Ate semen de diagnostic pozitiv si diferential in infarctele embolic sunt: rapida ameliorare a simptomatologie generale si focale; surprinderea suferintei cardiace emboligene; lipsa semnelor vegetative; lipsa sangelui in LCR. Prezenta unui factor de risc Hipertensiunea arteriala si alcoolismul cronic sunt mai frecvent intalnite la cei cu hemoragie decat la cei cu ischemie

42

Abuzul Alimentar , de nicotina , diabetul , obezitatea sunt consemnate mai mult in atencedentele pacientilor cu ischemie cerebrala Ateroscleroza, insuficienta coronariana, infractul micardic, aortitele bolile cardiac si valvulare, arteriopatiile membrelor inferioare din antecedentele bolnavilor indruma diagnosticul spre un accident vascular de tip ischemic. Preexistenta unor ictusuri anterioare precum si repetarea atacurilor cu aceeasi localizare sugereaza ischemia cerebral. Prezenta unor semen premonitorii: Cafalee violent- symptom prodromal ce poate precede cu citeva ore sau zile, mai frecvent, hemoragiile cerebrale, fiind adesea unilateral , de partea focaarului hemoragic. Cand ea precede cu mult timo inainte un accident apoplectic poate fi revelatoare pentru un anevrism care s-a rupt, pentru o encefalopatie hipertensiva sau pentru un process ocluziv vascular. Simptome prodromale focale tranzitorii si/sau intermitente sunt caracteristice ictusului ischemic. Dar vertijul brutal este mai frecvent in hemoragii, cu exceptia sindromelor de insuficienta vertrebro-baziliara. Varsaturi si crize convulsive sunt mai frecvente in hemoragii, in perioada imediat premargatoare atacului Brutalitatea instalarii reprezinta un element de diagnostic de mare valoare pentru hemoragia cereebrala in raport cu modul de debut , de obicei intermitent sau progresiv , al ischemiei cerebrale. Dar si un atac ischemic se poate instala brusc precum si o hemoragie se poate transforma uneori ictiform, fara tulburari de constienta, sau chiar in mod lent. Deci, pentru diagnosticul diferential, modul de debut este un element pretios numai estimate critic in ansamblul constelatiei simptomatice. Constituirea progresiva si lenta , in decurs de cateva ore , a deficitelor neurologice, a tulburarilor de constiinta este revelatoare indeosebi pentru atacul ischemic Starea de coma instalata rapid, odata cu debutul ictusului , profunda si grava , insotita de tulburari vegetative este revelatoare pentru hemoragia cerebral. In schimb , mentinerea starii de constienta sau o coma superficial, tranzitorie , eventual doar somnolent, intr-un contex neurologic de focar, cu instalare brusca sau relative brusca , sugereaza un atac ischemic. Exista situatii de hemoragie cerebral cu evolutie bi sau trifazica: coma profunda , revenire treptata in 2-3 zile, ameliorre progresiva apoi inrautatire progresiva si moarte. Aici , un rol important il are declansarea unui nou accident vascular si paatologia asociata. Prezenta unei importante obnubilari , asociate cu o hemiplegie incomplexa sugereaza un hematom intracerebral. Orarul nocturn sau diurm de producer a ictusului- hemoragia se instaleaza de obicei in cursul zilei , de obicei in plina activitate, iar atacul ischemic se produce mai des in timpul noptii.

43

Crizele convulsive localizate sau generalizate la debut se intalnesc mai frecvent in tabloul hemoragiei cerebrale. Tulburari vegetative-varsaturi, transpiratii, tulburari vasomotorii, facies vultuos , bradicardia(la debut), tulburari respiratorii sunt mai des observate in hemoragia cerebral Tensiunea arterial-cand este foarte ridicata, pledeaza pentru hemoragie cerebral Febra-precoce si ridicata,(peste 38*c) caracterizeaza hemoraagia , ea fiind declansata si intretinuta de leziunea centrilor diencefalici. In cazul patrunderii sangelui in ventriulii III, sau IV ,ea este foarte ridicata(41-42C) si apare din primele ore. In unele cazuri cu ictusuri ischemice, febra apare tardiv si se datoreaza , in general, complicatiilor pulmonare. Tulburari sfincteriene- mai ales retentia urinara , este foarte marcata in ictusulul hemoragic. Anizocoria- nu midriaza ipsilaterala este revelatoare pentru ictusulhemoragic Prezenta semnelor meningiene-pledeaza pentru hemoragia cerebral, dar in hemoragiile cu coma profunda ele pot lipsi Bilateralitatea semnului lui Babinski- mai frecventa in hemoragie Instalarea precoce a unei contracture muscular bilaterale argument pentru hemoragie Reflexele de aparare absente in ichemie , precoce in hemoragie Reflexe osteotendinoase- modificate unilateral, cu accentuare in infract si diminuare in hemoragie, hemoragias cerebral determina in general modificari bilaterale Hemoragii retiene si edem papilar impune excluderea unei tumori cerebrale , encefalopatii hypertensive, hematom. Criteria estimative de diagnostic diferential furnizate de datele investigatiilor paraclinice: Cresterea bilirubinei ar putea sugera hemoragia; Examenul LCR- de vreme ce pacientii au tipic, semen neurologice focale si obnubilare ,si,cum adesea prezinta semen de presiune intracraniana crescuta , punctia lombara trebuie evitata,putand induce herniere cerebral. Hipercoagulabilitatea poate sa apara in ictusurile prin obstructive arterial Cresterea transaminazelor plasmice, teste de dislipidemie , imageria cerebral, mai ales in urgent: noncontranst head CT. Diagnosticul diferential fata de alte revarsate sanguine si afectiuni cerebrale: hemoragia subarahidiana, encefalopatia hipertensiva, hematomul intraparenchimatos netraumatic, subdural, subdural de fosa posterioara, epidural, epidural de fosa posterioara , ictusul de paralizia generala progresiva,coma epileptic postaccesua,tumorile cerebrale( forma pseudovasculara).

44

2.3.12 EVOLUTIE

Dupa profilul temporar si de evolutie , accidentele vasculare pot evolua catre:

1. Ameliorare 2. Inrautatire 3. Stabilitate Ilarionov are un studiu catamnestic pe timp de 10 ani la bolnavi de peste 60 de ani , care au prezentat accidente vasculare de tip ischemic: 10% s-au restabilit complet, 3,5% s-au restabilit partial ,35% au ramas cu invaliditate totala , iar 20 % au murit in acest interval. Tratamentul influenteaza pozitiv mortalitatea in accidentele vasculare cerebrale. Tratamentul anti coagulant in atacurile ischemice tranzitorii reduce mortalitatea prin infarct cerebral , crescand intr-o mica masura mortalitatea prin hemoragie cerebral. Mai semnificative sunt rezultatele cand se actioneaza aupra factorilor de risc :HTA , diabet zaharat si dislipidemiile. Dintre bolnavii care au supravietuit accidentului vascular cerebral,cea mai mare parte reprezinta un deficit motor de tip hemiplegic care trece , dupa 3-8 ,saptamani, din faza flasca in cea spastica. La inceput reapar miscarile din articulatiile mai mari , mai ales la membrul inferior, ceea ce da posibilitate bolnavului sa mearga. Evolutia ulterioara a bolnavului hemiplegic depinde de mai multi factori: varsta peste 70 de ani, deficit motor accentuat de la inceput, tuburari prelungite ale constiintei , afaziei in special senzoriala, prezenta prelungite ale constiintei, afazie in special senzoriala, prezenta tulburarilor sfincteriene ca si intarzierea aparitiei regresiunii fenomenelor neurologice; acestea toate reflecta intensitatea si localizarea focarului ischemia

45

2.3.13PROGNOSTIC

In raport cu sechelele ramase si care confera bolnavului o diminuare sau pierdere totala a autoservirii, a insertiei sociale si a capacitatii de munca, bolnavul se poate incadra in urmatoarele 4 grupe: 1.Independenta totala ,reluarea vietii socio-profesionale totale; 2.reducerea activitatii profesionale anterioare, dar se pot autoservi; 3.dependenta accentuate cu reducerea considerabila a activitatii profesionale; 4.dependenta totala pentru toate activitatile.

46

2.3.14.COMPLICATII Clasificarea complicatiilor:

Neurologice Somatice:infectioase si noninfectioase

Complicatiile neurologice:

Angajarea (hernierea)transtentoriala sau uncala;cauza:AVCuri masive supratentoriale. Tratamentul agresiv al edemului cerebral la acesti pacienti nu intotdeauna atinge un rezultat scontat. Compresiunea trunchiului cerebral: Cauza :infracte massive cerebrale. Tratamentul , de regula, cirurgical. Hidrocefalia oclusiva: Cauza : infracte massive cerebrale. Tratamentul , de regula chirurgicala Crizele epileptic :anticonvulsivantele nu sunt indicate in primul acces, dar accesele repetate necesita instituirea tratamentului anticolvusivant. Depresia :comuna in stadiul acut. Disfagia: cu toate ca este foarte frecventa, de regula, este tranzitorie. Pacientii cu afectare trunchiulara deseori necesita sonda nazogastrica pentru o perioada anumita de timp.

Complicatiile somatice infectioase: Infectiile trunchiului urinar: sunt cele mai frecvente complicatii infectioase.Riscul dezvoltarii infectiilor urinare sporeste la utilizarea caracterului urinar. Terapia empirica de prima intentie include asocieri de peniciline semisintetice cu inhibitori de betalactamaze. La pacientii alergici la peniciline se administreaza fluorchinolone. In cazuri severe sa face combinarea cu aminoglicozide sau Carbapinem. Tratamentul se ajusteaza dupa rezultatele uroculturii. Pneumonia (inclusive pneumonia prin aspirare): a doua ca frecventa complicatie infectioasa. Terapia emipirica de prima intentie include aminopenicilinele protejate, cafalosporine generatiilie II , III, Carbapinem. La pacientii alergici la peniciline
47

se administreaza fluorchinolone. Durata tratamentului este in medie de 7-10 zile , in cazul depistarii de Stafiloccocus aureus meticilin-rezistent sau al bacteriilor aerobe Gram-negative-10-14; pneumonia multilobara-14-21 zile. Tratamentul se ajusteaza dupa rezultatele culturii bacteriene. Bacteriemia : riscul de baza de dezvoltare sunt cateterele vasculare. Este necesar managementul adecvat,inclusive anularea caracterelor in caz de bacteriemie confirmata. Terapia empirica de prima intentie include antibioticoterapia combinata(antibiotice beta-lactamie+ aminoglicozide). Tratamentul se ajusteaza dupa rezultatele hemoculturii. Excarele: sunt o complicatie severa al AVC, ce cresc riscul de deces si prognosticul nefavorabil. Riscul dezvoltarii escarelor creste in caz de diabet zaharat, obezitate, malnutritie. Antibioticoterapia se indica doar in semen de infectie sau de culture bacteriene positive. Prevenirea escarelor este recomanda la toti pacientii cu AVC. Se bazeaza pe schimbarea pozitiei corpului la pacientii imobilizati fiecare 1-4 ore, igiena minutioasa, utilizarea saltelelor antiescare si a altui eschipament antiescare(ciorapi). Complicatiile somatic noninfectioase: 1 .Hiperglicemia 2. Afectarea sistemului cardiocirculator 3.Tromboza venelor profunde.

48

2.3.15.Principiile generale de tratament a AVC-ului ischemic

Pricipiile tratamentului nemedicamentos Pozitionarea corecta: (combatarea nemedicamentoasa a edemului si a stazei venoase cerebrale): Capul si 1/3 superioara a trunchilui sa formeze un unghi de ~30 grade. Consumarea lichidelor pentru corectia deshidratarii si mentinerea unui debit urinar adecvat. Regimul alimentar, restrins pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimentlor cu continut bogat de vitamine, usor asimilabile si cu un potential alergizant redus. Bauturile alcoolice si fumatul sunt interzise. La prezenta sindromului bulbar(disfagia) si/sau a dereglarilor de constienta- aplicarea sondei nazogastrice pentru alimentare. In caz de delegrari sfincteriene (retentie)- aplicarea caracterului urinar Foley si monitorizarea volumului de diureza. Profilaxia escarelor (saltea atiescare, ciorapi antiescare, pozitionarea pacientului fiecare 3 ore). Principiile tratamentului medicamentos Trebuie initiat, de urgent,pentru a se incadra in fereastra terapeutice I pentru a limita efectul ischemiei cerebrale in afaza acuta genereaza necroza tisulara. Trebuie sa se asigure ca este un AVC ischemic si nu o alta afectiune neurologica cu debut acut. In aplicarea masurilor terapeutice curative medicaale trebuie sa se tina cont de: forma clinica , gravitatea leziunilor , existenta in atencedente a altor AVC si/sau a suferintelor de origine vasculara (infract etc.) starea celorlalte organe si sisteme, precum si rezultatele examenelor paraclinice si de laborator. In forme severe , se va impune aplicarea masurilor terapeutice capabile sa salveze pacientului; concomitant se va incerca stoparea proceselor patologice( arteriale si cerebrale),prevenirea si tratarea complicatiilor extracerebrale si initierea in faza acuta a procedeelor de recuperare neurologice. Tinand cont de starea generala, posibilitatile de adravare si de aparitia precoce a complicatiilor , se considera necesara internarea pacientilor fie in sectia terapie intensive sau in sectiile specializate in boli cerebrovasculare.
49

ACORDAREA PRIMULUI PRESPITALICEASCA

AJUTOR

IN PERIOADA ACUTA A AVC, ETAPA

Personalul asistenta medicala de urgenta va culege minutios anamnezicul( semen de debut). 2. Personalul asistentei medicale de urgent va exclude patologice cu pericol vital si traumatismele; concomitant se va face evaluarea:

4.

5.

6.

7.

permabilitatea cailor aeriene, respiratia , circulatia. Functiile vitale ( respiaratia,TA, saturatia arterial cu o2). Scara Glasgow. 3 . Manipulatiile efectuate de catre personalul Asistentei medicale de urgent: Permeabilizarea cailor respiratorii Administrarea o2 si a cristaloizilor, la necesitate. Protejarea membrelor paretice de traumatisme accidentale. Personalul asistentei medicale de urgent va informa Dependentul de Urgenta despre transportarea pacientului cu AVC ACUT. Pentru managementul la domiciliu al pacientului cu AVC ischemic pina la transportarea de urgent la spital , nu este recomandata nici o procedura terapeutica, cu exceptia permeabilizarii cailor respiratori, la necessitate. Nu se recomanda urmatoarele procedee terapeutice: Administrarea remediilor antihipertensive, in special , cu o actiune rapida. Administrarea solutiilor de Glucoza , decit in cazuri de hipoglicemie. Administrarea remediilor sedative, decit la stricta necessitate. Administrarea excesiva la lichide. Evaluarea scorului ABCD: internarea in spital este indicate pacientilor cu scorul>4. Daca pacientul cu AIT nu este spitalizat , se recomanda investigarea promta (24-28 de ore ), pentru determinarea mecanismelor ischemiei si pentru instituirea profilaxiei secundare. Pacfientul nu este spitalizat in urmatoarele cazuri: Refuzul pacientului sau a ingrijitorilor autorizati. Prognostic nefavorabil pentru un termen scurt.
50

 Comorbiditatea severa cu prognostic rezervat pentru viata. 8. Daca pacientul nu este spitalizat, se vor efectua urmatoarele procedure: Monitorizarea curbei termice si tratamentul febrei. Monitorizarea valorilor glicemiei si tratamentul hiperglicemiei. Monitorizarea diurezei si utilizarea cateterului urinar, la stricta necessitate. Monitorizarea infectiilor intercurente. Mentinerea starii de nutritive adecvata. Profilaxia escarelor. Profilaxia tromboemboliei venoase. Masuri adecvate de profilaxie secundara. Suportul psihologic al pacientului si al ingrijitorilor(tutorilor). 9. Toti pacientii cu AVC ischemic vor fi transportati la Departamentu specializat Stroke. Daca lipseste un astfel de department , se va asigura un tratament stationar in conformitate cu protocolul respective.

Tratamentul medicamentos in AVC

1. Tromboliza: Administrarea Streptokinasei nu este indicate. Preparatul de electiune L r-Tpa(Alteplaza) intravenous( 0,9mg/kg, maxim 90 mg primele 10 % din doza I.v bolus ; restul perfuzieitimp de 60 de min) . Este recomandat in primele 3 ore de la debutul AVC ischemic pacientilor ce corespund criteriilor de includere. Tromboliza efectuata de primele 3 ore de la debut, dar pina la 4,5 ore are un efect de ameliorare a simptomaticii neurologice. Tromboliza realizata la 4,5-6 ore de la debut nu este benefica. Tromboliza se va efectua doar in centre specializate ( unitati Stroke) de catre personalul instruit si cu posibilitatea monitorizarii stricte neurologice si a indicilor vitali in primele 24 de ore dupa initierea trombolizei. Tromboliza intraarteriala chiar si dupa 6 ore de la debut este recomandata in ocluzia arterei baziliare , doar in centre cu department de radioimagistica invaziva. La pacientii cu tromboza sinusului cavernos, in caz de ineficienta a heparinei administrate intravenous, ca optiune de tratament poate fi tromboliza.
51

2. Antiagregantele Acidul acetilsalicilic( 160-300 mg/zi) se administreaza pacientilor cu AVC acut; este contraindicate la administrarea anticoagulantelor sau trombolizei. Cea mai adecvata doza este de 300 mg/zi in perioada de stare. In caz de recurenta a AVC ischemic, pe fundal de tratament antiagregant cu Acid acetisalicilic, se asociaza Ticlopidina ( 250mg/zi repartizate in 2 prize) sau Clopidogrel (75mg/zi), sau Dipiridamol prolongat ( 250 mg/zi repartizate in 2 prize). 3. Anticoagulantele Heparina intravenous este recomandata pentru tratametul trombozei sinusurilor craniocerebrali. Anticoagulantele per os sunt recomandate pacientilor cu fibrilatie asteriala nonvalvulara cu un timp protrombinic de referinta( raportul normalizat international) intre 2 si 3 unitati. Pacientilor cu alte surse cardioembolice si cu risc inalt pentru recurente se administreaza Heparina intravenous, urmata de anticoagulaante orale. Pacientilor cu oarecare AVC cardioembolic, terapia anticoagulanta este initiate in 48 ore -2 saptamani de la debut ( cu exceptia cazurilor cind exista contradicatii). Doza se ajusteaza in functie de expresia clinica , dimensiunea neuroimagistica a leziunii, patologia cardiaca concomitenta. Pacientilor cu contra indicatii in administrarea anticoagulantelor oralese recomanda Acidul acetilsalicilic 325 mg/zi. Pacientilor cu AVC ischemic si cu proteza valvulara , suplimentar la tratamentul anticoagulant se administreaza antiagregantele. Pacientilor cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene , se recomanda Acid acetilsalicilic 300 mg/zi. Pacientilor cu AVC ischemic cu risc inalt de dezvoltare a trombozei venoase profunde , se initiaza profilaxia cu Heparina ( 5000 UI x 2 ori/zi s.c) imediat dupa internare. Pacientilor cu AVC ischemic si cu un risc scazut de dezvoltare a trombozei venoase profunde, profilaxia cu Heparina creste riscul complicatiilor hemoragice. Monitorizarea numarului de trombocite este obligatorie in primele 5 zile dupa initierea tratamentului anticoagulant.

52

Tratamentul cu Heparina se intrerupe imediat la aparitia semnelor de trombocitopenie. Acestor pacienti nu sunt recomandate anticoagulatele orale. 4. Neuroprotectoarele nu sunt recomandate in faza acuta AVC ischemic. 5. Corticosteroizii nu sunt recomandati in faza acuta a AVC ischemic. 6. Diureticele osmotic nu sunt recomandate ca masura generala de tratament in AVC ischemic acut. Se administreaza in caz de edem cerebral sever. 7. Tratamentul edemului cerebral sever. Tratamentul de electiune al hipertensiunii intracraniene : Sol. Manitol 20% i.v (0,25-0,5g/kg in decurs de a4ore ) sau Sol.Glicerol 10%-250 ml timp de 30-60 min, fiecare 6 ore. Dat fiind faptul ca dezvolta fenomenul de rebound ( retentive hidrosalina si edeme la intrerupere brusca a procesului de administrare de durata) se administreaza nu mai putin de 5 zile. Furosemid in doza de 10 mg fiecare 2-8 ore poate fi administrat concomitant cu diureticele osmotic. Hiperventilarea: hipocapneea cauzeaza vasoconstrictie cerebral , scaderea fluxului sangvin cerebral si reduce tensiunea intracraniana dupa 30 min. Scaderea partial a presiunii de CO2, CU 30-35 mmHg, poate fi obtinuta ventilarea 12-14 ml/Kg si acestea va reduce tensiunea intracraniana cu 25-30%. Tratamemtul sedative : sedarea adecvata cu Tiopental de sodium previne cresterea presiunii intratoracice print use, voma, rezistenta la ventilator.In aceste circumstante sunt de preferinta agentii miorelaxanti nedepoarizanti:Bromura de vecuroniu sau Bromura de pancuroniu.

53

8. Antihipertensivele: Tensiunea Arteriala Pacientii care Pana la initierea Pot fi supusi tratamentului: trombolizei TAS>185sau TAD>110 mmHg Dupa initierea tratamentului: TAD>140mmHg TAS>230mmHg sau TAD=121-140mmHg TAS=180-230mmHg sau TAD=105-120mmHg

Tratamentul Labetalol 10-20 mg i.v. in perfuzie 1-2 prize sau Enalapril 1,25 mg i.v. in perfuzie Nitroprusiat de sodium (0,5uh/Kg/min) Labetalol 10-20 mg i.v. in bolus sau Labetalol in perfuzie la viteza 1-2 mg/min sauNicardipina 5 mg/ora i.v. in perfuzie Labetalol 10 mh i.v. in bolus , poate fi repetat fiecare 10 min pina la atingerea dozei maxime de 150 mg

Pacientii care nu pot fi supusi tromblizei

TAD>140 mmHg TAS>220 sau TAD=121-140 mmHg sau TAM>130mmHg TAS<220 mmHg sau TAD=150-120 mmHg sau TAM<130 mmHg

Nitroprusiat de sodium 0,5 ug/kg/min Labetalol 10-20 mg i.v.in bolus timp de 1-2 min;poate fi repetat fiecare 10 min pina la atingerea dozei maxime de 150 mg sau Nicardinpina 5 mg/ora i.v. in perfuzie Terapia antihipertensiva este indicate doar in infract acut de miocard, disectie de aorta, insuficienta cardiaca congestive sau encefalopatie hipertensiva acuta

54

 Optiuni de tratament chirurgical in AVC ischemic

Endarterectomia carotidiana Este recomandata pacientilor cu stenoza carotidiana simptomatica( evenimentul ischemic cerebral sau ocular s-a manifestat in ultimile 3 luni)> 70 % Nu este recomandata pacientilor cu stenoza carotidiana asimptomatica < 50% Este recomandata pacientilor cu stenoza carotidiana simptomatica de 50%-69% in prezenta factorilor aditionali de risc (ischemia recenta cu semen emisferice, virstnici,barbate.nediabetici) Pacientilor cu AIT sau AVC minor si stenoza carotidiana> 50% se recomanda endarterectomia precoce(2 saptamani de la debut). Pacientilor cu stenoza asimptomatica >60%, endarterectomia carotidiana le este recomandata doar in centrele cu rata foarte joasa a complicatiilor perioperatorii(30 zile), rata< 3%. In caz de necessitate de revascularizare carotidiana si coronariana, in primul rand, se opereaza teritoriul mai afectat.In caz de patologie coronariana severa se recomanda aplicarea stentului;in caz de patologie coronariana moderat exprimata se recomanda endarterectomia. Endarterectomia carotidiana nu se recomanda pacientilor cu AVC ischemic sever. Investigatia de electiune in selectarea pacientilor este ultrasonografia Doppler a carotidelor.

Stentul carotidian Este recomandat pacientilor cu comorbiditati severe vasculare si/sau cardiac si la prezenta conditiilor special: pareza laringiana
55

contralaterala,stenoza arterei carotid interne sau commune mai jos de nivelul claviculei: -comorbiditatea cardiaca severa include:insuficienta cardiaca congestive si/sau disfunctia ventriculara stinga severa, interventie pe cord in ultimele 6 saptamani, infract de miocard in ultimile 6 saptamani, angor pectoral instabil.

Nu este recomandat in caz de suspectie in prezenta materialului tromboticsau a celui tromboembolic endolumenal si/sau in prezenta calcificarilor semnificative;comoriditatea arterial periferica. In caz de incertitudine privind strategia de bord neurochirurgical(endarterectomia sau stent), se recomanda convocarea unui consiliu medical pentru examinarea multidisciplinara in vederea excuderii patologiei cerebrovasculare, cariovasculare, diagnostic imagistic.Se va evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, in special in caz de stenoza carotidiana asimptotica si la pacienti cu risc inalt pentru interventii chirurgicale. La pacientii vasnici( dupa 80 de ani), in lipsa comorbiditatii importante, metoda de electiune este endarterectomia. Centrele specializate si abilitate in efectuarea procedurii de endarterectomie isi asuma eventualele riscuri. Tratamentul antiagregant este recomandat pina la si dupa tratamentul chirurgical al stenozei carotidiene cu exceptia cazurilor cind este contraindicate. In restenoza de grad inalt manifesta cu semen clinic certe, se recomanda corectia chirurgicala( reinterventia). Craniotomia decompresiva Indepartarea chirurgicala aa unei portiuni din bolta osoasa a craniului in scop de majorare a spatiului pentru creierul edematiat.Este o metoda controversata.Se utilizeaza, in special , in AVC malign asociat cu hierstensiunea majora intracraniana.

56

2.3.16 Terapia fizico-recuperatorie in AVC

Fiziokinetoterapia Scopurile tratamentului recuperator in AVC: Intretinerea si sporirea sferei miscarii. Facilitate stabilirii posturale. Prevenirea contraindicatiilor si a atrofiilor muscular permanente. Mentinerea si incurajarea purtarii propriei greutati. Riscurile sedentarismului:

Datorita handicapurilor pe care le au pacientii cu AVC, acestia sunt predispusi la sedentarism.Sedentarismul favorizeaza: atrofierea muscular ( atrofierea din lipsa de activitate); retractia muscular, in special a fluxurilor membrelor superioare si a extensorilor membrelor inferioare , la personae in scaun cu rotile;anchilozarea articulara asociata cu intregul process dureros si distrofic tendinos si capsular; staza circulatorie care poate antrena aparitia edemelor venoase si limfatice si a escarelor. Combaterea escarelor: Anumiti factori agraveaza riscul aparitiei escarelor.Acestia sunt deficitul senzitiv, tuburarilevigilentei, starile febrile si o stare generalbila alterata.Pentru a le preveni este necesara o atentie mare din partea pacientului si a anturajului sau.Va trebui, prin tehnici de intoarcere rapida regulate , sa se limiteze timpul de sprijin de reliefurile osoase sis a se frictioneze pielea de fiecare data cu remedii antiescare.

57

2.3.17MASAJUL+ KINETOTERAPIA
Se recunosc multe efecte benefice, fiinnd una dintre metodele de electiune in recuperarea pacientilor cu AVC, care cu siguranta constituie esentialul intr-o sedinta recuperative asociata(masajul+ chinetoterapie).

Terapia ocupationala (Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu AVC sa fie active in viata de zi cu zi.Prin extinderea abilitatilor , invatarea alor modalitati de efectuarea a activitatilor zilnice , sau introducerea de echipament accesibil, un terapeut occupational poate ajuta persoanele cu AVC sa afectueze activitatile cotidiene cu mai multa usurinta si satisfactie. La modul general terapia ocupationala pune dispozitie evaluare, tratamente si recomandari in urmatoarele zone : terapia membrelor paretic, mijloace ajutatoare pentru scrisul de mina, informatii despre modificari la domiciliu, adaptari la munca la
58

domiciliu si gatit modificari pentru servitul mesei si consumarea alimentelor, modificari pentru computer, adaptarea locului de munca si a echipamentului afferent, dezvoltarea abilitatilor pentru petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu rotile manual sau electronic, echipamente pentru baie si toaleta si mijloace ajutatoare pentru imbracaat si pieptanat. Din numeroasele domenii ale terapiei ocupationale in protocol se vor expune trei,care au o importanta capital in contributia la independent pacientilor cu AVC .

Antrenamentul pentru transferuri Factorul decisive care face posibila parasirea spitalului si intoarcerea acasa a bolnavului cu AVC este posibilitatea acestuia de a-si efectua singur transferul( deplasarea de pe scaun in pat si invers si , in general deplasarea in locuinta).Scopul ergoterapeutului este sa antreneze pacientul in mediul ospitalier de la domiciliul sau.Transferul va depinde si de factori fizici cum ar fi : tulburari de coordonare, pareza si, mai ales oboseala, factori care impiedica adesea revalidarea pacientilor cu AVC;in functie de aceste elemente, I se va face pacientului un antrenament active de o jumatate de ora in fiecare dimineata(momentul cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face in camera bolnavului, pentru a se apropia cit mai mult posibil de situatiile mediului sau normal

Adaptarea locuintei Este prevazuta in special , pentru pacientii in scaun pe rotile.Trebuie respectate trei reguli: usile trebuie sa aibe o trecere libera de cel putin 80 cm ; trebuie remediate diferentele de nivel si amenajarea interioara prevazuta a se face prin degajarea la maximum , pentru a permite accesul usor la bucatarie, baie si WC.

Alegerea scaunului pe rotile Este hotarata de o echipa compusa din medic specialist in recuperare, ergoterapeut si un technician specialist in scune pe rotile.

59

Terapia psihologica la pacienti cu AVC Cei care ingrijesc bolnavul cu AVC trebuie sa stabileasca o relatie de incredere si sprijin cu pacienntul.Ea va include: Stabilirea percetiilor pacientului asupra bolii, raspuns la sentimentele pacientului vis`-avis de diagnostic; Evaluarea cunostintelor pacientului despre boala; Furnizeaza de detalii asupra diagnosticului; Evaluarea intelegerii bolii de catre pacient. Nivelul infirmitatii pacientului, bolile concomitente, functiile cognitive si psihice pot avea un impact semnificativ, atit asupra deciziilor de tratament , cit si a rezultatelor.Factorii psihosociali ca, disponibilitatea retelelor de sprijin, resursele financiare, simtul de control al pacienttului asupra bolii pot afecta rezultatele si prin urmare trebuie evaluate. AVC este o conditie grea de viata.Pacientii care au gasit o modalitate acceptaabila de a trai cu boala,se distend dupa urmatoarele: indraznesc sa-si pregateasca un viitor mai dificil, nu se retrag din lumea celor valizi, elaboreaza alte subiecte de interes decit AVC ,evolueaza spre o viata mai constienta, bazindu-se pe valori fundamentale.

Prognosticul pentru pacientii cu AVC 20% dintre pacientii cu AVC ischemic decedeaza in stationar. Gradul de severitate a AVC ischemic versus AVC hemoragic. La pacientii cu AVC ischemic, de regula , rata de supravietuire este mult maai inalta. Prognosticul pentru viata in subtipurile AVC ischemic: embolic( riscmaxim),trombotic si lacunar( risc redus). Rata de recuperare functional este mai inalta dupa AVC hemoragic( in caz de supravietuire)

Calitatea vietii la supravietuitori: 50%-70% functional independent;

60

15%-30%( din toate tipurile de AVC) prezinta divers grad de dizabilitate. Scara utilizata pentru prognostic in AVC ischemic este NIHSS

Pacientii cu AVC ischemic cu scorul <10 au un prognostic favorabil in proportie de 70% la un interval de un an. Scorul > 20numai 4-16% dintre pacienti au un prognostic favorabil Factorii de risc pentru recurente: Cel mai inalt risc pentru AVC ischemic recurrent este in primele saptamani si luni. In primul an riscul este 14%. 5%- fiecare an urmator. 25% dintre pacienti-dupa primul AVC ischemic dezvolta unul repetat timp de 5 ani.

Criteriile de externare Stabilizarea indicilor hemodinamici pe durata ultimelor 27 de ore. Lipsa semnelor de complicatii neurologice si nonneurologice. Dinamica neurologica pozitiva.

Supravegherea pacientilor Faza acuta: In primele 48 de ore se recomanda monitorizarea functiilor vitale si a statului neurologic:la toti pacientii cu AVC acut. Monitorizarea ECG: se recomanda la pacientii cu anamnestic de patologie cardiac, aritmi, valori instabile ale tensiunii arteriale, semen clinice de insuficienta cardiaca, infract de miocard. Monitorizarea xigenarii: recomanda pacientilor cu AVC moderat pina la sever , minim 24 de ore de la debut.

Dupa faza acuta Este recomandata organizarea ingrijirii complexe , multidisciplinare a pacientilor dizabilitati in conformitate cu necesitatile lor.

61

Masurile de recuperare sunt diverse in functie de timpul interventiei; scopurile propuse; conditia clinica a pacientului, resursele disponibile. Selectarea pacientilor pentru serviciul de reabilitare se bazeaza , in primul rind , pe beneficial prognozat si mai putin pe resursele disponibile. Echipa multidisciplinara include personalul medical mediu si paramedical, precum si medical specializat in managementul bolilor cerebrovascular si medical internist. La initierea curie de neurorecuperare este necesara evaluarea prognosticului pentru recuperarea functional si elaborarea programului adecvat de recuperar.

62

2.3.18 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

Sarcinile de ingrijire ale bolnavilor de la sectiile de neurologie sunt determinate de cazuistica specifica a acestor unitati spitalicesti, care intrunesc bolnavii cu afectiuni organice ale sistemului nervos, precum sip e acei cu suferinte functionale cu character trecator, suferinte care pot fi si manifestarile prevestitoare ale unei afectiuni organice.Particularitatile de ingrijire ale acestor bolnavi, alaturi de suferinta lor, sunt influentate si de ideile preconcepute pe care numerosi bolnavi, dar mai ales apartinatorii le nutresc si azi fata de aceste sectii. Bolnavii de la sectiile de neurologie sunt oameni cu seferinte majore cu deficite motorii, adesea cu tulburari de vorbire si de alimentatie, retentie sau incontienta urinara si facala sau cu dureri insuportabile, care ii duce pana la pragul sinuciderii.Din acest motiv, bolnavii cu suferinte neurologice, pe langa o ingrijire atenta, constiincioasa de inalt nivel professional , reclama o atitudine intelegatoare , profund umanitara si din partea asistentei. Asigurarea conditiilor de meniu. Exceptand cazurile care necesita terapie intensive , ingrijirea bolnavilor cu afectiuni ale sistemului nervos nu necesita conditii deosebite de cele ale bolnavilor de la sectiile de boli interne. Totusi din cauza ideilor preconcepute desi neintemeiate fata de bolile sistemului nervos celorlalte sectii. Se prefer saloane cu 2-4 paturi, bine incalzite, pana la 20-22*C, intrucat adesea bolnavii nu-I pot aprecia temperature mediului ambiant. Majoritatea bolnavilor cu boli neurologice fiind meteorosensibili, este bine daca alaturi de posibilitatile de aerisire obisnuita, se asigura si o ionizatie dirijata a aerului dupa necesitatile eventuale ale bolnavilor.Paturile trebuie sa fie cu un confort sporit, somiera articulate, saltele de latex sau polietien, care pot fi inlocuite la nevoie sau suprapuse cu alte saltele pneumatice antidecubit , sau cu saltele de apa , bolnavii fiind de multe ori imobilizati timp indelungat la pat. Deficitele motorii ale numerosilor bolnavi implica utilizarea aparatoarelor laterale , pentru ca bolnavii sa nu cada din pat. Imobilizarea indelungata a oricarui bolnav, dar mai ales a aceluia cu deficit motor, necesita utilizarea tuturor anexelor de confort la pat cum sunt rezematoarele, masa mobile la pat, sustinator de paaturi etc. care sa faca mai suportabila pastrarea repausului absolute.este foarte importtanta ca semnalizatorul sa fie fixat la vederea si indemana bolnavului, in partea membrului sanatos.
63

Amplasarea bolnavilor noi printer ceilalti bolnavi trebuie facut cu foarte mare atentie.Un numar apreciabil de bolnavi se reinterneaza dupa spitalizari repetate anterioare in diferite institute sau tratamente ambulatorii si de la bun inceput vin la spital cu o oarecare lispsa de incredere. Altii sosesc cu sperante exaggerate , care nu trebuiesc dezamagiti in ideile lor otimiste. Alegerea salonului la amplasarea bolnavului are o importanta deosebita, ceea ce va face totdeauna medical, in fuctie de starea bolnavului nou si moralul bolnavilor vechi din salon. In orice caz , bolnavul trebuie sa simta , inca de la internare , ca este inconjurat de oameni, care ii dau toata atentia si doresc intr-adevar sa-l ajute. Ingrijirile generale legate de igiena corporala a bonavilor fara deficit motor, trebuie lasate in grija lor. Bolnavii mai gravi, daca starea lor permite , cu avizul medicului , pot fi scosi din pat si ajutati la toaleta zilnica. La cei gravi, se va face baie la pat dupa tehnica oisnuita. Pozitia bolanvului la pat nu poate fi standardizata, aceasta fiind dictate de dificitul motor, hipersensibilitatea sau din contra, de lipsa de sensibilitate a unor regiuni sau a unui membru. In acest ultimo caz , asistenta trebuie sa vegheze ca bolnavul nu cumva sasi maltrateze membrele lipsite de sensibilitate prin pozitii necontrolate. Indiferent care este pozitia preferata de bolnav, el trebuie schimbat din pozitie in pozitie ( decubit dorsal, lateral drept, decubit ventral, lateral stang), ins ape partea lezata trebuie lasat mai putin decit ppe partea sanatoasa. Lasarea bolnavului doar cateva ore in aceeasi pozitie, duce la escare de decubit si pneumonie hipostatica. Din acest motiv , alturi de mobilizarea bolnavului dupa plan bine stabilit, trebuie sa insistam pentru prevenirea escarelor de decubit si prin utilizarea anexelor de confort; perne elastic , colaci de cauciuc saltelee antidecubit inele de sprijin in altele, prin mentinerea bolnavului in stare uscata si curate, functiunii alcoolice repetatein cursul zilei, pudraj cu talc, intretinerea supreafetei patului curat, fara cute pe cearceaf sau obiecte straine in pat etc. In caz de incontinent sau retentive urinarase aplica sonda vezicala permanenta Folley. Alimentatia . Bolanvul de la sectia de neurologie nu necesita un regim diteticspecial. Alimentatia trebuie sa fie mixta, echilibrata, bogata in protein, vitamine si saruri minerale, hipolipidica si
64

normocalorica.Aportul de clorura de sodium il va hotari medical de la caz la caz. Introducerea cantitatilor de alimente in organismul bolnavului, insa de multe ori intampina greutati.Numerosi bolnavi au tulburari de deglutitie, ceea ce la insistentele asistentei poate da nastere la fenomenele de asfixie prin patrunderea bolului alimentar in caile respiratorii. Alimentele la acesti bolnavi trebuie sa fie de cosistenta pastoasa, iar consumul alimentelor sa-l faca numai in prezenta asistentei. Unii bolnavi nu se pot alimenta singuri din cauza tremuraturilor, varsa alimental din lingura sau rastoarna vesela cu alimente. Acesti bolnavi trebuie sa fie ajutati de asistenta in salon, in nici un caz nu trebuie dusi in sufragerie. Se intampla ca dupa alimentative, resturi de alimente ramase in cavitatea bucala, ulterior sa fie aspirate. Din acest motiv daca este cazul- cavitatea bucala trebuie controlata, si la nevoie efectuata toaleta cavitatii bucale. Daca in cursul alimentatiei se instaleaza tulburari de respiratie , trebuie imediat chemat medical. Asistenta trebuie sa asigure raportu necesar de lichide , in limita posibilitatilor pe cale bucala, si numai la dispozitia medicului pe cale parental. In cazul in care bolnavul este in stare de inconstienta , atunci alimentatia se va asigura conform normelor de ingrijire a bolnavilor inconstienti. Bolnavii nu tin minte totdeauna ritmicitatea evacuarilor de fecale , asistenta trebuie sa supravegheze tranzitul intestinal. In caz de constipatie , se va incerca reglementarea tranzitului prin mijloace dietetic , la nevoie prin clisme evacuatoare, insa se va evita administrarea de purgative al caror effect este incalculabil si da nastere la obisnuinta.Numerosi bolnavi de la sectia de neurologie cu deficit motor, se interneaza dj cu constipatie habitual formata , ceea ce nu trebuie aprofundata in cursul spitalizarii prin administrare de purgative. Supravegherea bolnaviilor. Bolnavii de la sectia de neurologie aadesea sunt nelinistiti, in stare de hiperexcitatie sau, din contra, sunt apatici, omnolenti sau obnubilati. Numerosi bolnavi si instaleaza in stare de coma sau dupa o oarecare perioada de spitalizare- de la cateva ore , la cateva zile-pierd cunostinta. Bolnavii de la sectia de neurologie necesita o supraveghere deosebita. Alaturi de urmarirea parametrilor bilogici obisnuiti la
65

toti bolnavii la sectia de neurologie trebuietrebuie avuta in vedere posibilitatea nstalarii celor mai variate manifestari alarmante; tulburari de respiratie, convulsii generalizate sau localizate, impotent functional a membrelor, diferite forme de vertij sau tulburari vizuale. Bolnavii scapati din vedre, de multe ori se scoala din pat si in urma unor dficite motorii sa tulburari de echilibru, fac accidente cu consecinte grave. Bolnavii cu motricitate, echilibru sau vedere deficitara, trebuie sa fie insotiti in saloane sau pe coridoare. Daca bolnavul cu tot ajutorul primit cade si se loveste, cazul trebuie raportat imediat medicului , chiar daca bolnavul momentan nu are nici o acuza. In cursul accidentului , bolnavii pot suferi traumatisme cranio-cerebrale, in aparenta minore, care cauzeaza o hemoragie in doi timpi , a caror simptomatologie clinica se va manifesta ulterior peste cateva ore sau zile. La bolnavii cu afectiuni neurologice pot sa apara trecator manifestari psihice. Bolnavii varstnici cu fectiuni vasculare cerebrale, noaptea adesea se dezorienteaza , devin nelinistiti, cu un comportament tulburat. Acesti bolnavi necesita o supraveghere mai atenta si noaptea, fiindca se intampla sa se scoaale sau sa cada din pat. Amplasarea lor trebuie facuta in apropierea becului de orientare de la usa salonului si-cu avizul medicului- trebuie scoase din medicatia lor preferatele barbiturice. Explodarea paraclinica a bolnavilor. Recoltele de produse biologice pentru analizele de laborator se vor face totdeauna dupa prescriptia medicului pentru glicemie, limpede, colesterolemie, analize serologice si imunologie si pentru alte analize cerute de la caz la caz. O importanta deosebita la sectiile de neurologie este recoltarea lichidului cefalo-rahidian,pe care asistenta trebuie sa o pregateasca bine pentru medic, asigurand instrumentele, recipientele, eventual mediile de cultura necesare la recoltare. Pentru explorarile morfofunctionale: electroencefalografie, examinarile radiologice ale sistemului nervos central, inclusive computer tomografie, examenul fundului de ochi , eventual examenul O.R.L. etc. , bolnavul va fi insotit de asistenta, eventual transportat cu fotoliu rulant sau o targa. Daca se suspicioneaza o hemoragie cerebro-meningee, transportul se va face cu cea mai mare grija, incarcarea ssi descarcarea bolnavuluipe, respective, de pe targa, se va face cu miscari blande, sprijinand totdeauna capul
66

in pozitie de flexiune moderata , pentru a nu provoca o noua hemoragie. Palnul de examinare, natura examinarilor, mediul in care se executa , ca si rezultat care se asteapta de la examinarile respective trebuie explicate bolnavului pentru a preveni stresurile inutile si a castiga colaborarea lui la examinari. Administrarea medicamentelor la bolnavii cu tulburari de deglutitie se vor face in solutii sau prafuri. Tabletele vor fi sfaramate. Medicamentele de multe ori au efecte secundare neplacute, cu uscaciune a gurii, lipsa de secretie valivara, tulburarivizuale etc. sesizarile bolnavilor trebuie raportate imediat medicului, care va hotara asupra continuarii sau schimbarii medicamentului. Bolnavii imobilizati durabil la pat cu suferinta sistemului nervos, sunt predespusi la infectii. Ei fac foarte usor pneumonii hipostatice suprainfectate, bronhopneumonii infectii urinare, piodermii etc. In aceste cazuri, medicamentatia prevede si tratamentul sau profilaxia infectiilor cu atibiotice, ca si in bolile de etiologie infectioasa ale sistemului nervos. Ingrijirea bolnavilor la sectiile de neurologie trebuie sa se extinda si la prevenirea contracturilor muscular si a pierderii functionalitatii articulatilor. Omiterea timpului oportun pentru inceperea tratamentului active face ca bolnavul sa se vindece cu schele ireparabile. Medical stabileste momentul ca poate incepe masajul grupurilor muscular in cauza. Acesta va fi uramt de miscari passive ale articulatiilor membrului interest si apoi de gimnastica active in pat. Masajul si gimnastica incepute din timp si executate cu bolnavul cu rabdare si perseverentaa, in mod gradat, progresiv, insotit de incurajarea lui cu tact si blandete, de obicei previne contracturile ireparabile, si creaza bazele necesare procesului de recuperare. Adesea bolnavii sunt internati in faza contracturilor constituite cu articulatii deformate, sau cu escare de decubit profunde , infectii urinare etc, . Acesti bolnavi de obicei, sunt deprimati, vad viitorul lor fara perspective, ceea ce agraveaza si mai mult starea lor. Atitudinea de compatimire, intelegatoare a asistentei, discutarea cu bolnavul a planului de examinare si a tratamentului poate ameliora starea psihica a bolnavului, obtinand cooperarea lui la procedeele-uneori neplacute- de ingrijire

67

2.3.19 EDUCATIA PENTRU SANATATE

Profilaxia primara

Scopul profilaxiei primare- prevenirea primului eveniment vascular. Combaterea factorilor de risc

Cauzele genetice in AVC ischemic In cazurile pacientilor cu patologii genetice ce au determinat AVC ul , poate fi necesara consultatia geneticianului. Datele privitor la screening-ul genetic ca profilaxie primara in AVC sunt insuficiente.

Hipertensiunea arteriala Screening-ul systematic in hipertensiunea arterial( cel putin fiecare 2 ani, la adulti, si mai frecvent, la virtnici) si managementul adecvat, inclusive dieta alimentara, modificarea stilului de viata si tratamentul farmacologic sunt recomandate.

Tabagismul Abtinerea de la fumat si starea tabacismului la actualii fumatori sunt recomandabile: Evitarea tabagismului pasiv ca masura de profilaxie in AVC trebuie luata in consideratie Utilizarea produselor nicotinice si a medicamentelor perorale pentru combaterea tabagismului trebuie luata in considerate

Diabetul zaharat TA trebuie strict controlata atit in diabet de tip 1 cit si de tip 2 ( nivelul recomandabil < 130/mmHg) Este recomandabil tratamentul hipolipidemiant la adultii diabetic, in special celor cu factori aditionali de risc.

68

Fibrilatia atriala: Sunt recomandabile anticoagulantele pacientilor cu FA si cu patologie valvulara cardiaca( in special, cu proteze de valve) Tratamentul antitrombotic este recomandabil in profilaxia AVC la pacientii cu FA, nonvalvulara bazat pe evaluarea de risc absolute,risc hemoragiilor si acces al pacientului la monitoringul calificat anticoagulant Warfarina este recomandabila pacientilor cu risc inalt( >4% risc anual de AVC ) si pacientilor cu risc moderat( in baza preferintelor pacientului) cu FA , care nu au contraindicatii clinic semnificative la anticoagulante orale

Alte cazuri cardiace Warfarina poate fi administrate pacientilor cu infract miocardic cu supradenivelare S-T si cu disfunctia ventriculara stinga, cu tulburari regionale extinse de miocardicitate ale miocardului Warfarina poate fi administrate pacientilor cu disfunctie severa a ventricului sting, cu sau fara insuficienta cardiaca congestive.

Dislipidemia Pacientilor hipertensivi cu un risc inalt , chiar vaalorile n ormale ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine si modificarea regimului de viata. Tratamentul sugerat pacientilor cu valori inalte de cholesterol si de LDL , include scaderea masei ponderale, sporirea activitatii fizice, sistarea tabagismului a Acidului nicotinic sa a Gemfibrozil Cu toate ca datele studiilor monitorizate lipsesc, pacientilor cu niveluri majore de lipoprteine le este recomandata administrarea Acidului nicotinic pina la 2 mg/zi deoarece reduce nivelul de lipoproteine cu 25%.

Stenoza carotidiana asimtomatica Pacioentii cu stenoza carotidiana asimtomatica vor fi evaluate pentru depistarea altor factori de risc si pentru tratamentul adecvat al acestora.

69

Se recomanda administrarea Acidului acetilsalicilic in toatae cazurile cu exceptia cazuilor in care este contraindicate Endarterectomia carotidiana profilactica este recomandata pacientilor cu un grad sever de stenoza constanta Selectarea pacientilor se va face in corcodanta cu stare comobida si prognosticul de viata Angioplastia carotidiana (stentul) este o alternative rezonabila pentru pacientii cu risc inalt de tratament chirurgical

Infectiile: Datele privind recomandarea antibioticoteraapiai , ca masura de profilaxie a AVC ischemic in baza rezultatelor seropozitive pentru un agent pathogen sau a combinatiei de patogeni, necesita stratificarea minutioasa

Terapia hormonala postmenopauzala: Pentru profilaxia primara a AVC nu este recomandata terapia hormonala postmenopauza (estrogen+/ progestative) La administrarea terapiei hormonale de substante pacientul trebuie avertizat de riscurile vasculare conform trialurilor clinice. Trialurile clinice cu modulatorii selective ale receptorilor estrogenici demonstreaza reducerea riscului de AVC ischemic prin administrarea Raloxifenului

Regimul alimentar si nutritia Persoanelor cu hieprtensiune arterial le este recomandat scaderea aportului de potasiu pentru scaderea TA . Dieta recomanadata este bogata in fructe, legume, grasimi necaturate si limitata in grasimi saturate

Activitatea fizica Obezitatea

70

Sporirea activitatile fizice este asociata cu scaderea riscului de AVC ischemic Exercitii fizice zilnice de intensitate moderata

Obezitatea este definite prin indice de masa corporala>30 kg/m Raportul talie-bazin> 0,86, la femei, si > 0,93 la barbate,reprezinta cresterea riscului de AVC ischemic de 3 ori Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA , este recomandata

Alcoolul Nu mai mult de 2 doze de alcool de zi , pentru barbate, si 1 pentru femei reduce riscul dezvoltarii AVC ischemic Adictia Daca pacientul este indentificat cu problem de adictie , se recomanda un tratament specializat

Anticonceptionalele orale Riscul de AVC ischemic lla administrarea anticonceptionalelor orale cu doze hormonale mici, la femei neexpuse factorilor de risc aditionali, este mai mic Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc aditionali Femeile care utilizeaza anticonceptionalele orale si care sunt expuse factorilor de risc aditionali vor fi tratate in vederea combaterii factorilor de risc

Tulburarile de respiratie in somn( sforaitul) Vor fi evaluate sintommele de sleep-apnoe( somnolenta pe pparcursul zilei , sforaitul) si pacientul va fi indepartat pentru consultative si pentru investigatii la specialist.Poate fi una dintre cauuzele unei hipertensiuni rebele.

Migrena Datele privind tratamentul specific care ar readucde riscul de AVC ischemic la femeile cu migrena, inclusive migrena cu aura, sunt reconcludente

Hiperhomocisteinemia Ghidurile contemporane recomanda aportul zilnic de folatii ( 400ug/zi)Peridoxia(1,7 mg/zi) si cianocobalamina( 2,4ug/zi) pentru a reduce riscul de dezvoltare a AVC ischemic

71

Datele privind tratamentul specific a pacientilor cu niveluri majore de homocisteina, pentru a reduce riscul de dezvoltare a AVC ischemic, sunt incocludente Utilizarea Acidului folic si a vitaminelor grupui B, la pacientii cu hiperhomocisteinemie, este argumentata

Hipercoagulabilitatea Majoritatea studiilor nu au indentificat o asociere intre starea ereditara de hipercoagulabilitate si AVC ischemic Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobindit pot fi incluse in grupul de risc Datele privind recomandarile specific de profilaxie primara a AVC , a pacientilor cu trombofilie ereditara sau dobandita, sunt insuficiente.

Acidul acetilsalicilic Acidul acetilsalicilic nu este recomandat in profilaxia primara la barbate Acidul acetilsalicilic poate fi recomandat in profilaxia primara la femei, in cazul daca beneficial prevaleaza riscurile administrarii Acidul acetilsalicilic este recomandat in profilaxia cardiovasculara(inclusive, dar nu specific ischemic) a persoanelor cu un risc inalt si prevaleaza reactiile adverse in administrarea tratamentului cu Acidul acetilsalicilic ( riscul pentru urmatori 10 ani de 6-10%)

Concluzii Toate persoanele trebuie evaluate in vederea prezentei factorilor de risc. Toti factorii de risc modificabili trebuie tratati agresivi. Persoanele cu factori nemodificabili trebuie examinati minutios pentru depistarea si corijarea lor.

72

2.3.20 Profilaxia secundara

Definitie: Tratament cu scopul de prevenire a AVC si a altor evenimente cardiovasculare si reducerea mmortalitati cardiovasculare la pacientii cu AVC ischemic sau AIT in anamnestic.

Scopul profilaxiei secundare-prevenirea evenimentelor vasculare repetate Directiile prioritare in profilaxia secundara: Controlul TA. Controlul diabetului zaharat. Corijarea dislipidemiei Sistarea tabagismului Limitarea consumului de alcool. Reducerea masei corporale/activitatea fizica. Interventiile pe artera carotida. Agenti antiagreganti si anticoagulanti Statinele Diureticele

Profilaxia secundara a AVC Hipertensiunea arteriala Sunt recomandabile antihipertensivele dupa perioada hiperacuta.. Modificarea stilului de viata este asociat cu scaderea TA si trebuie inclusa ca masura de profilaxie Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile demonstreaza eficienta diureticelor si a combinatiei diuretice si inhibitorii enzyme de conversie

Diabetul zaharat
73

Controlul mai riguos al TA si al dislipiedemiei este recomandat la pacientii cu diabet hazarat.Cifrele tinta ale TA sunt 130\80. Nivelurile glicemice trebuie mentinute aproape de valorile normale, pentru a reduce riscul de complicatii microvasculare. Hemoglobin glicolizata-nivelul optim <7%

Lipedemia , nivelul de colesterol Pacientii, cu nivelurile majore de cholesterol, triglyceride sau cu evident originii aterosclerotice ale proicesului, trebuie tratatiin concordant cu programele nationale. Statinele sunt recomandate cu nivelul-tinta la LDL< 100 mg/dl si < 70 mg/dl pentru cei cu risc foarte inalt Pacientii care au indicatii pentru administrarea statinelor trebuie examinati minutios pentru aprecierea posibilitatilor administrarii rationale a statinelor cu scopul de a preveni evenimentele vasculare.

Concluziile pentru pacientii cu patologie cerebrovasculara: Scaderedea nivelului de coresterol cu l mmol/l(40mg/dl) reduce riscul AVC ischemic pentru un termen de 5 ani aproximativ cu 25% fara influente asupra hemoragiei cerebrale Reducerea riscului prin administrarea statinelor nu depinde de vairsta, sex , niveluri ale lipidemiei,TAsau utilizarea a altor medicamente( inclusive, Acidul acetilsalicilic). Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore printer persoanele cu patologie cardiovasculara preexistenta, indifferent de prezenta patologiei coronariene.

Tabagismul Tuturor pacientilor fumatori cu AVC ischemic sau cu AIT in anamneza li se a recomanda sistarea tabagismului

Consumul de alcool tuturor pacientilor cu AVC ischemic sau AIT in anamneza, care fac abuz de alcool , li se va recomanda sistarea consumului de alcool.

Endarterectomia carotidiana

74

Angioplastia carotidiana Fibrilatie arteriala

Stenoza carotidiana ipsilaterala moderata( 50%-69%)EC este recomanda in referinta de virsta, sex,comorbiditati si severitatea ssimptomelor. Stenoza <50% nu este indicate EC

APC este recomandata Stenoza . 70% dificila pentru interventie chirurgicalaa APC are rata de mortalitate de 4-6%

Pacientilor cu AVC ischemic sau AIT cu fibrilatie arterial persitenta sau paroxismala este recomandata Warfarina in calitatye de anticoagulant( nivel INR tinta 2,5, variaza intre 2,0 si 3,0) Pacientilor care nu pot admira anticoagulaantele orale le este recomandata Acidul acetilsalicilic 325 mg pe zi

AVC ischemic non-cardioembolic Pacientilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt recomandate antiagregantele pentru reducerea riscului AVC ului recurrent sau altor evenimente cardiovasculare Optiuni acceptabile de tratament: Acidul acetilsalicilic 50-325 mg/zi intr-o singura prize, Acidul acetilsalicilic cu Dipiridamol si cu Clopidogrel sunt mai sigure Combinatiaa Acidului cetilsalicilic cu Dipiridamol cu eliberare indelungata este preferabila in comparative cu Acidul acetilsalicilic este sine statator Clopidogrelul comparative cu Acidul acetilisalicilic este mai recomandat in baza trialurilor clinice Comparatia A cidului acetilisalicilic cu Clopidogrel necesita vigilenta in administrare, deoarece sporeste riscul hemoragiilor la pacientii cu AVC sau cu AIT Pacientilor alergici la Acidul acetilisalicilic le este recomandat clopidogrelul

Recomandari cu nivel de evident A Tratament antihipertensiv Controlul glicemiei pentru a reduce complicatiile microvasculare
75

Statine pentru a reduce LDL la< 2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacientii cu risc inalt EC pentru pacientii cu stenoza simptomatica > 70% Warfarina la nivelul INR 2.,5 Antiagregante pentr AVC noncardioembolic Nu se recomanda combinatia Clopidogrelului cu Acid acetilsalicilic

Conduita pacientului
Anamneza Recomandari in culegerea anamnesticului Problema AVC-ului trebuie pe larg mediatizata pentru ca orice persoana sa recunosaca simptomele de debut si sa apeleze Serviciului de urgent Aceste simtome sunt: ~ Senzatia brusca de slabiciune sau amorteala in regiunea fetei, brat, picior, in special lateralizata pe o parte a corpului. ~ confuzie subita tulburari de vorbire si de intelegere. ~ deteliorarea subita a vederii la unul sau la ambii ochi. ~ deficitate subita de deplasare , vertij, tulburari de coordonare si balansare. ~cefalee subita severa fara cauza evident. Examentul medical primar va fi directioant pentru depistarea factorilor de risc ai patologiei arterosclerotice sau acardiace, inclusive hipertensiunea arterial, diabet zaharat, tabagism, colesterolemie inalta, by-pass coronarian sau fibrilatie atriala. AVC trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de constienta. Simptomele caracteristice pentru AVC include: ~ Hemiplegia sau hemipareza acuta. ~ hemianopsia complete sau partial. ~ dizartria sau afazia
76

~ataxia, vertijul sau nistagmusul. ~scaderea brusca a nivelului de constienta. La pacientii tineri colectarea anamnesticului va fi directionata spre evidentierea de traumatism recent, coaglopatii, utilizarea a drogurilor( in special cocaine), a migrenei sau a anticonceptionalelor orale. Stabilirea timpului de debut este crucial pentru initierea terapiei trombolitice. Daca pacientul se trezeste cu sintome , atunci timpul de debut va fi considerat momentul cind pacientul pentru ultima data a fost vazut fara sintome. La pacientii candidati pentru terapia trombolica, se va indeplini ancheta de evaluare cu criteri de includere.

77

NUME:U PRENUME:D

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC ISCHEMIC CU HEMIPLEGIE DREAPTA

PLAN GENERAL DE NURSING

DIAGNOSTIC DE NURSING -Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor si senzorial manifestata prin: - incapacitate de miscare voluntara -lipsa coordonari miscarii -diminuarea fortei musculare OBIECTIVE Pacientul: -sa aefectueze comenzi active cu membrul ineriori si superior drept -sa se deplaseze cu ajutor cativa pasi -sa atinga un grad de autonomie maxim de deplasare in termen de 2 saptamani INTERVENTII -asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientului -asez membrele inferioare departe unul de celalalt cu colaci de vata sub calcaie -mobilizez pasiv pacientul la 2 h din decubit dorsal in decubit lateral stang si drept -incurajez pacientul pentru mobilizare activa -invat pacientul cu ajutorul unei fase legate de marginea patului sa se ridice usor -incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana Pacientul sa redobindeasca partial conTinenta urinara intr-o saptamana -ii explic necesitatea sondajului vezical efectuez sondaj vezical la indicatia medicului - ma ingrijesc sa se efectueze schimbarea pozitiei la 2 ore,sa-i fie asigurate ingrijirile de igiena personala -risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de -pacientul sa-si mentina tulburarile de deglutitie starea de nutritie prezenta ,sa fie alimentat si hidratat cantitativ si calitativ -incapacitate de a comunica , legata de prezenta afaziei -evaluez capacitatea de deglutitie - ridic capul si asigur rotatia pe partea sanatoasa,in timp ce el mananca -incerc adm orala de alimente ,lichide -stabilesc impreuna cu pacientul ,un program de exerciti de vorbire -pacientul utilizeaza mijloace eficiente de comunicare nonverbala prin miscari ale capului -evolutie favorabila ,este mai optimist -nu prezinta semne de deshidratare -bea din cana cu cioc si cu paiul -pacientul suporta sonda vezicala -dupa scoaterea sondei ,episoadele de incontinent a sunt mai rare pacientul are tegumente intacte OBIECTIVE -pacientul active efectueaza usoare miscari ale membrelor inferior si superior drepte. -se ridica in pozitie semisezand cu ajutorul fasei legate de marginea patului -pacientul se deplaseaza cu ajutor cativa pasi.

- risc de alterare a integritatii tegumentelor legat de imobilizarea la pat

-pacientul sa prezinte tegumente intacte pe toata perioada imobilizarii

-pacientul sa-si poata

exprima nevoile utilizand comunicarea non-verbala

- stabilim impreuna un cod al

semnelor -il ajut printr-o comunicare permanenta

-alterarea imaginii de sine din cauza hemiplegiei,afaziei

-pacientul sa-si accepte mo dificarea imaginii corporal

78

SPITALUL: Clinic Judetean de Urgenta

Constanta

MEDIC: H.A.

SECTIA:

Neurologie

DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE
NUMELE: B VARSTA: 51 ANI SEXUL: F / M STRADA: Nuferilor BL.: SC.: ET.: AP.: PRENUME:M DOMICILIUL-LOC. : C-TA NR.: 15 JUDET:C-TA

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII- ANUL: 2012 ORA: 900 DATA EXTERNARII- ANUL: 2012 ORA:: 1300 MOTIVELE INTERNARII: LUNA: 02 LUNA: 02 ZIUA: 05 ZIUA:15

- Deficit motor membru drept - Asimetrie faciala dreapta - Tulburari de deglutitie si fonatie Sindrom cerebelos drept.Sindrom vestibular central.Hipoestezie stanga.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: - Hipertensiune arteriala.Accident vascular cerebral.

Hemipareza dreapta. Boala mitrala. insuficienta aortica .fibrilatie atriala cronica.

79

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: : Casatorita NR. COPII:3 SITUATIA SOCIALA: : Muncitoare PROFESIA:muncitoare CONDITII DE LOCUIT: -Locuieste cu familia la curte , casa cu 4 camere , in conditii
salubre .

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: B ADRESA:C-TA NUME: B ADRESA:C-TA PRENUME:C-SOTUL TEL.:PRENUME:A-FIICA TEL.:-

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:neaga PERSONALE-FIZIOLOGICE:menarha la15 ani,nasteri 3 PERSONALE-PATOLOGICE: - boala mitrala
- insuficienta aortica.

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

- Nu este fumatoare . - Rar alcool si cafea . Desi I s-a recomandat sa nu munceasca , este angajata.

80

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Bolnava este internata pentru deficit motor ,membru drept, asimetrie facial dreapta, stare generala alterata.Veche cardiaca cu boala mitrala , insuficienta aortica, fibrilatie atriala,se prezinta la serviciul de urgenta si este internata in sectia Neurologie.Tegumente si mucoase palide .T.A 180/100 mmHg. Sistem nervos:Hemipareza dreapta pareza facial dreapta .Prezinta discrete redoare de ceafa.Sindrom cerebelos drept.Sindrom vestibular central. Reflex cornean drept absent.Anestezie termoalergica dreapta .Deglutitie abolita pentru solide, dificila pentru lichide.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: Glucoza10% 500ml / Furosemid 1 f /Piracetam 1f /Ramipril 1 tb/
Sermion 2tb/ Vitamina B1 1f /Vitamina B6 1 .f. /Aspirina tamponata tb. | Memotal 2 f./ Miofilin 1 f.

EXAMINARI: Punctie rahidiana. Computer tomograf. EKG

HLG :VSH,glicemie uree.

REGIMUL: Cardio renal

81

OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE:I: 1,55 G:48 TA:130/80 P:108 T: 36,8 R: 22 VAZ: AUZ:NEVOI FUNDAMENTALE 01. A RESPIRA:Torace normal conformat.Frecventa respiratorie=22 r /min. Dispnee de
repaus TA 130\80mmHg P:108 aritmic. fibrilatie atriala

02. A BEA , A MANCA: Pacienta inapetenta .Prezinta tulburari de deglutitie: deglutitie

abolita pentru solide , dificila pentru lichide

03. A ELIMINA: Bolnava urineaza normal, tranzitul intestinal este prezent. Nu varsa. Nu
transpire excesiv ,nu expectoreaza.

04. A TE MISCA: Bolnava este imobilizata la pat datorita deficitului motor al membrelor
drepte.Pozitia adaptata semisezand pe perne, deoarece ii usureaza respiratia.

05. A DORMI, A TE ODIHNI: Bolnava este obnubilata.Fiica sa pune ca nici acasa nu se

odihneste indeajuns din cauza afectiunii cardiac.

06. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA: NU se poate imbraca si dezbraca singura.din

cauza deficitului motor.

07. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: Temperatura: afebrila

T=36,8*C Prezinta tegumente palide si reci.

08. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: -Pacienta curata ,ingrijita.

-Tegumentele si muscoasele sunt palide.Tonusul facial este scazut datorita hemiplegiei.

09. A EVITA PERICOLELE: -Pericolele de evitat sunt eventualele complicatii ale

82

imobilizarii la pat:escare, tromboflebita.Pacienta este supravegheata permanent ,ise schimba pozitia din 2 in 2 ore.

10. A COMUNICA:
-Pacienta afazica.

11. A TE RECREA:
-incapacitate in indeplinirea activitatilor recreative,datorita bolii.

12. A FI UTIL:nevoie nesatisfacuta din cauza afectiunii.

13. A INVATA: -doreste sa stie cat mai multe despre boala

14. A-TI PRACTICA RELIGIA: -Ortodoxa

-mergea la biserica

ALERGIC LA:
-Neaga

83

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA:
Bolnava obnubilata

COMPORTAMENT: Agitata anxioasa MOD DE INTERNARE- SINGUR cu fiica SALVARE: 112 ALTUL:/ PARTICULARITATI: - obisnuita cu gandul ca intr-o zi va muri FAMILIA: X

ASPECTE SOCIALE
MOD DE VIATA-SINGUR: CU FAMILIA ALTUL: MEDIUL (HABITAT)- RURAL: OCUPATII (HOBBY): - ii place sa tricoteze PARTICULARITATI: PROBLEME SOCIALE: Munceste pentru a-si intretine familia. DE FAMILIE: X URBAN:X

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:
A TE MISCA-Alterarea schemei corporale datoriei ischemiei cerebrale manifestata prin hemipareza dreapta A DORMI Imposibilitatea de a dormi datorita dispneei manifestata prin oboseala A TE IMBRACA- incapacitate de-a se Imbraca si dezbraca A FI CURAT- Riscul alterari indegritatii pielii datorita imobilizarii la pat A INVATA-Deficit de cunostinte

84

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: Prin tratament deficitul motor se poate reduce. STABILIZARE, AMELIORARE: S-a ameliorat datorita respectarii indicatiilor medicale. AGRAVARE: Prin extinderea zonei ichemiate poate agrava situatia. DECES: rata mortalitatii bolnavilor cu AVC este foarte mare in fazei acuta (24h/2 sapt.).

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

In aproximativ 2 sapt. Sa se reduca deficitul motor Sa se alimenteze si hidrateze singura dupa 1 luna.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

05.02.2012 se interneaza bolnava in sectia Neurologie se efectueaza punctia lombara. 07.02.2012 se efectueaza tomografia computerizata EKG. se recolteaza produse biologice pentru examene de laborator. 08.02.2012- seintroduce in schema de tratament.

85

OBIECTIVUL GLOBAL
Bolnava sa accepte imaginea corporala modificata. Bolnava sa fie capabila sa se intregreze in familie si societate. Bolnava sa aibe sentimental utilitatii. bolnava sa inteleaga necesitatea dispensarizarii si sa respecte regimul de viata pentru prevenirea recidivelor . 5. Pacienta sa-si doreasca restabilirea sisa accepte sedinte de kinetoterapie avand drept tinta recapatarea independentei functionale.

1. 2. 3. 4.

NUME:B PRENUME:M.

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC

ALIMENTE PERMISE: Ceai , branza dulce ,, iaurt, lapte batut cas proaspat.

ALIMENTE INTERZISE: Carne ,comndimente, prajeli.

PREFERINTE ALIMENTARE: : sarmale- dar nu are voie.

86

ALIMENTATIA
DATA REGIMUL ALIMENTAR
05.02 06.02 07.02 08.02 09.02 Hidric Hidric Hidric Hidric ceai apa

OBSERVATII
Datorita tulburarilor de deglutitie nu se Poate hidrata per-os. Bea cu greutate ceai in cantitati foarte

10.02 11.02 12.02 13.02 14.02 15.02

Hidrolactozaharat Hidrolactozaharat Hidrolactozaharat

-lapte -compot

Cardiorenal: 08; ceai,margarina,paine,cas proaspat 10 iaurt

13 ;supa,paine,pilaf cu carne. 19; ceai ,macaroane cu branza

mici Tulburari de deglutitie Ameliorate poate consuma lichide :lapte ,compot,supe

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU: aspirina , betalok

87

TRATAMENT

DATA 05.02

ORA 9:00

PRESCRIPTII
Glucoza 20% 500ml Furosemid 1f Piracetam 1 f Vitamina C 500 1f Vitamina B 6 1f Miofilin 1 f Lanatozid 1 f Propranolal 10 mg 1 tb. Stegeron 3 gr Dipiridamol 3gr Glucoza 20% 500 ml Piracetam 1 f Vitamina C500 1 f Vitamina B6 1f Miofilin 1f Lanatozid 1f Propronolol 10 mg 1 tb. Stegeron 3 gr Dipiridamol 3 gr Furosemid 1f. Glucoza 20% 500ml

MEDIC

SEMNATURA

11:30

06.02

10:30

07.02

10:30

DR.H

Manitol 250 ml Vitamina B1 Vitamina B6 08.02 PIV

Piracetam 1f Vitamina C 500 1f Vitamina B6 1f Miofilin 1f HHC 75 mg Vitamina K 2 f Glucoza 5% 200 ml Insulina 15 ui Papaverina 2f Glucoza 20% 500ml Insulina 15 ui

09.02

12:0021:00

DR.H 18:00

10.02 15.02

11:00 PIV

DR. H

88

NUME:B. PRENUME:M.

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC

EXAMENE BIOLOGICE
DATA
05.02.2012

ORA
8
00

EXAMENE CERUTE
GLICEMIE -76,mg %

MEDIC

VSH-10 div-h Uree-24 mg% L=6000/cm3 Hb =9,8mg%

89

NUME:B PRENUME:M

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC

EXAMENE PARACLINICE
DATA 05.02 ORA 10:00 13:00 EXAMENE CERUTE EKG CT MEDIC SEMNATURA

90

NUME:B PRENUME:M

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. 05.02 12:00 36,8 108/min 22 130/80 min 06.02 08:00 37 100/min 20min 130/80 07.02 08:00 37 100/min 18min 120/80 08.02 08:00 37 98/min 18min 120/70 09.02 08:00 37 96/min 18min 120/70 10.02 8:00 37 95/min 18min 120/70 11.02 8:00 37 90/min 18min 120/70 12.02 8:00 37 85/min 18min 120/70 13.02 8:00 37 80/min 17min 120/70 14.02 8:00 37 75/min 16min 120/70 15.02 8:00 37 75/min 16min 120/70 DIUREZA SCAUN SEMNATURA 400 ml 500 ml 800ml 900ml 1100ml 1400ml 1600ml 1600ml 1700ml 1700ml 1700ml 1 -1 -

91

OBSERVATII / EVOLUTIE
DATA
05.02

ORA
12:00

OBSERVATII SI INTERVENTII
Pacienta obnubilata ,afazica, cu deficit motor al membrelor superior si inferior drept cu pareza facial dreapta , cu tulburari de deglutitie cu sistagmus, si dispnee. TA=1300/80 mmHg Pul=108/min Se efectueaza punctie rahidiana Se instaleaza perfuzie intraravenoasa Pacienta este obnubilata afazica prezinta deficit motor hemicorp drept tulburari de deglutitie, dispnee TA=120/80 mmHg Puls=100b/min Se efectueaza electrocardiograma. Se instaleaza perfuzie intrarenoasa Se insoseste pacienta la computer tomograf. Pacienta prezintahemianestezia fetei, sistagmus, nu poate vorbi, nu poate inghiti- incercarea de deglutitie declanseaza tuse. TA=120/80 mmHg Puls=100b/min TA=120/80 mmHg Puls=96 b/min Deglutitie este posibila. Tulburarile de echilibru si coordonare sunt ameliorate. A reusit sa mearga fara ajutor, pe hol Se instaleaza perfuzia intravenoasa TA=120/80 mmHg Puls=92bmin Tulburarile de coordonare sunt ameliorate Se hotareste externarea pacientei.

06.02

12:30 14:00 9:00

07.02

10:00 10:30 13:00 09:00

09.02

9:00

14.02

10;30 9:00

92

CONCLUZII GENERALE

EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE, EVOLUTIA VALORILOREXAMENELOR MEDICALE ETC.

Pacienta B.M. din C-TA,in varsta de 51 de ani, veche cardiac in evident cu boala mitrala insuficienta aortic fibrilatie atriala cronica este internata de urgenta in data de 05.02 in sectia NEUROLOGIE prezentand urmatoarele simptome neurologice: hemipareza dreapta , pareza faciala dreapta central discrete redoare de ceafa sindrom cerebelos drept, sindrom vestibular central anestezie termoalgica dreapta, reflex cornean absent,deglutitieAbolita pentru solide,dificila pentru lichide. In data de 06.02 se efectueaza punctia lombara si se evidentiaza lichid cefalorahidian clar. In 07.02 se recolteaza sange pentru analize de laborator, se efctueaza EKG si CT. De la internare se instituie tratament cu perfuzii de glucoza diuretice tonicardiace vasodilatatoare ,antiaritmice,,vitamine,antibiotice,medicamente cu care se reuseste ameliorarea starii pacientei. Deficitul motor se reduce in aproximativ 3 zile insa pacienta ramane la pat datorita tulburarilor de coordonare si de echilibru. Datorita tulburarilor de deglutitie ,pacienta a fost hidratata si hranita cu ajutorul perfuziilor.Tulburarile de deglutitie persita pana in ziua a 4 de internare cand pacienta se poate hidrata peros.Pe parcursul internarii s-a incercat diferite metode pentru a ameliora dispneeade repaus si de efort de care sufera pacienta, insa dispneea datorandu-se in special afectiunilor caardiace eforturile echipei de ingrijire nu au avut success. Somnul pacientei a raamas in continuare insuficient. Pozitia adoptata este cea sezand deoarece ii usureazaa respiratia . Tulburarile de coordonare au persistat pana in ziua externarii, insa mult ameliorate. In ultima zi de spitalizare ppacienta a reusit sa se deplaseze fara ajutor in jurul patului.Deoarece a fost mobilizata frecvent tegumentele au ramas integre. In data de 15.02 se externeaza cu diagnosticul AVC de trunchi cerebral ;Sindrom WALLEN BERG, fibrilatie atriala cronica.

93

PLAN DE NURSING
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE

-Alterarea functieie respiratorii datorita hemiparezei drepte accentuata de afectiunea cardiaca manifestata prin dispnee

-Sa respire cu minimum de dificultate in termen de 24h -Sa aiba un ritm respirator regulat in termen de 24 h -Sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre

De coordonare

-A se imbraca singura,a se spala singura , a folosi singura toaleta in termen de 8 zile.

Alimentatie inadecvata datorita tulburarilor de deglutitie manifestata prin Inapetenta.

-Sa inghita fara dificultate in termen de 5 zile. -Sa fie echilibrata hidroelectrolitic. -Sa fie constienta de deficitul sau motor. -Sa stea in sezand fara ajutor in termen de 5 zile. -Sa participe la ingrijiri simple.

-Alterarea procesului gandirii datorita ischemiei cerebrale manifestata prin obnubilare.

-Sa exprime mesaje nonverbale prin mijloace adaptate in termen de 2 zile. -Sa fie capabila sa inteleaga oridine simple -Sa recunoasca membri familiei sale in termen de 2 zile.

-Alterarea schemei corporale datorita ischemiei cerebrale manifestata prin hemipareza dreapta.

-Incapacitate de a se odihni datorita dispneei manifestata prin oboseala.

-Sa doarma 6-7 ore pe noapte -Sa fie odihnita cu tonus fizic si psihic bun in decurs de 10 zile.

-Alterarea conceptiei despre sine datorita modificarii schemei corporale. -Anxietate datorita comunicarii dificile fara tulburari de intelegere.

-Sa accepte modificarea imagini sale corporale.

-Sa se diminueze anxietatea. -Sa-si exprime nevoile prin alte mijloace decat vorbirea.

-Lipsa autonomiei in ingrijirile personale datorita tulburarilor.

-Sa-si dezvolte capacitatea de a se hrani singura. -sa-si satisfaca partial nevoile de autoingrijire,sa se spele,sa se imbrace in decurs de 3 zile

94

SECTIA:NEUROLOGIE BOLNAVUL:B.M. DIAGNOSTIC:AVC

PLAN DE NURSING
DIAGNOSTIC DE NURSING ACTIUNI EVALUARE

1.Alterarea functiei respiratorii datorita hemiparezei drepte accentuata de afectiunea cardiaca manifestata prin dispnee.

-Se urmareste aerul din incapere. -Se aspira secretiile bronsice, la nevoie. -Se asigura pozitia sezand. -Se administreaza tratamentul prescris.

Pozitia sezand si tratamentul administrat au facut ca pacienta sa aiba o frecventa respiratorie eficace.

2.Circulatie inadecvata datorita afectiunilor cardiace manifestata prin tahicardie aritmica.

-Se administreaza medicamentatia prescrisa: tonice cardiace,diuretice. -Se urmareste efectul medicamentelor. -Se aplica tehnici de favorizare a circulatiei:exercitii pasive,masaj.

Pulsul a revenit la valori normale.

3.Alimentatie inadecvata datorita tulburarilor de deglutitie manifestata prin aport insuficient de alimentatie si lichide.

-Se evalueaza capacitatea de deglutitie inainte de aa incepe alimentatia per os. -Se ofera pacientei lichide cu canaa cu cioc sau tubul de plastic. -Se alimenteaza bolnava prin perfuzie .

Se uramareste curba ponderala. Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic.

4.Alternarea schemiei corporale datorita ischemiei cerebrale manifestata prin hemipareza.

-Se aseaza membrele pacientei in pozitie functionala. -Se mobilizeaza pasiv de 10-14 ori pe zi. -Se schimba pozitia pacientei la fiecare doua ore -se maseaza regiunile predispuse la escare, se pudreaza cu talc

Prin aceste actiuni se urmareste reluarea progresiva a mobilitatii. Fortificarea treptata a musculaturii Nu au aparut semen de iritatie a pielii

95

PLAN DE NURSING
DIAGNOSTIC DE NURSING 5.Incapacitate de exprimare verbala datorita afectiunii neurologice manifestata prin absenta unui raspuns PLAN DE INTERVENTII(ACTIUNI) -Se evalueaza capacitatea bolnavei de a vorbi, citi,scrie. -Se mentine contractul senzorial cu pacienta -Se vorbeste permanent cu pacienta pentru a mentine legatura cu mediul inconjurator 6.Incapacitate de a se imbraca-dezbraca datorita deficitului motor -Se indentifica capacitatea si limitele fizice ale persoanei. -Se sugereaza familei sa-i procure pacientei haine largi, usor de imbracat -Se imbraca si se dezbraca pacienta sustinand membrul -paralizat in timpul imbracarii Pacienta nu se poate imbraca sau dezbraca. Fiica sa si infirmierele fac acest lucru. EVOLUTIE Pacienta reactioneaza la stimuli aplicati pe piele

96

SPITAL:JUDETEAN CONSTANTA SECTIA:NEUROLOGIE

BOLNAV:B.M DIAGNOSTIC:AVC

RECOMANDARI LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA

Se recomanda repaus la pat, alimentatie bogata in vitamine si minerale.Evitarea eforturilor fizice deosebite .Continuarea tratamentului medicamentos si urmarea unor sedinte de balneofizioterapie.

MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: MIJLOC DE TRANSPORT:cu salvarea

CU FAMILIA: X

ALTUL:

97

RECOMANDARI LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA

Se recomanda : -evitarea efoturilor fizice deosebite -o alimentatie bogata in vitamine si minerale -urmarea unor sedinte baleneofizioterapeutice -continuarea tratamentului conform prescriptiilor

MODUL DE EXTERNARE : SINGUR: CU FAMILIA:X MIJLOC DE TRANSPORT: Cu autoturismul propriu.

ALTUL:

98

Fisa tehnica nr.1

Participarea la punctia rahidiana Definitie: punctia rahidiana inseamna patrunderea cu ajutorul unui ac special printre vetrebre in spatiul subarahnoidian la nivel lombar sau suboccipital. Scop:- explorator :- pentru masurarea tensiunii LCR -pentru recoltare LCR -pentru introducerea unor substante de contrast sau aer pentru executarea mielografii. -terapeutic: - de decomprimare in cursul sindroamelor de HTA cefalorahidiana. - de introducere a unor substaante medicamentoase anestezice in spatiu subarahnoidian . Materiale necesare: masa de tratament acoperita cu camp steril; casoteta cu campuri sterile , comprese,manusi sterile ,aleza , ac special pentru punctie , manometru Claude substanta de contrast in cazul efectuari unor exlorari radiologice , recipient steril pentru recoltarea LCR, solutii dezinfectaante( tincture de iod), pensa ste

ETAPE DE EXECUTIE 1.Pregatirea materialelor si intrumentelor

TIMPI DE EXECUTIE -se aduc materiaalele si instrumentele in propierea patului bolnavului.

2.Pregatirea fizica si psihica bolnavului

3.Alegerea locului punctiei de catre medic

-se anunta bolnavul, se controleaza temperatura camerei -se izoleaza patul bolnavului cu paravan. -se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul punctiei -Se dezbraca bolavul, se aseaza in pozitie sezand la marginea patului, cu picioarele atarnate, cu mainile incrucisate pe piept, cu capul aplecat inainte. Spatele se incconvoaie in forma de arc. -se impinge inapoi zona epigastrica - se aseaza bolnavul in pozitie
99

4.Participarea la punctie

5.Ingrijirea

bolnavului dupa punctie

6.Pregatirea laborator

LCR pentru examen de

culcat-de cubit lateral a marginea patului ,ghemuit ,cu genunchii adusi cat mai mult spre capul aplecat inainte astfel incat spatele sa fie arcuit. -asistenta tine o mana pe ceafa si o mana sub coapsele bolnavului. - pentru punctia suboccipitala- in cisterna atlandoccipitala situata intre occiput si prima vertrebra - pentru punctia dorsal D6-D7 pentru punctia lombara D12-L1 sau L4L5. -se dezinfecteaza locul punctiei cu tinctura de iod; catre medic. -se izoleaza cu camp steril; -se ofera medicului manusi de cauciuc ,o pensa pentru asi alege acul. -se supraveghiaza bolnavul pe tot trupul punctiei -se ofera medicului manometrul Claude pentru masurarea tensiunii LCR -medicul recolteaza probe la laborator in eprubete Sterile. -Se axtrage acul ,se badijoneaza locul punctie cu tinctura . -se aplica pansament steril si se fixeaza cu leucoplast -se noteaza punctia in foaia de observatie. -Bolnavul este asezat foarte atent in pozitie orizontala fara perna.Aceasta pozitie se mentine cel putin 6 ore. -timp de 24 ore bolnavul sta in pat eprubetele cu LCR se pun in termostat, etichetate si se transporta la laborator -ameteli, tulburari de vedere ,dureri de cap, greata ,tuse - hemoragia prin ac daca persita se repeta punctia intr-un spatiu intervertrebral superior -contractura fetei , gatului sau a unuia dintre membre prin atingerea nervilor spinali. -socul reflex-foarte rar.

7.Accidente

100

SPITALUL:Judetean Constanta SECTIA:NEUROLOGIE

MEDIC:

DOSAR DE INGRIJIRE 2

DATE DE IDENTITATE
NUMELE: C VARSTA: 47 ANI BL.:SC.: PRENUME:A DOMICILIUL-LOC. : NR.: 15 JUDET:C-TA

SEXUL: F / M STRADA: Mesterul Manole ET.: AP.: -

C-TA

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII : ANUL : 2012 LUNA: 02 ZIUA:14 ORA:900 DATA EXTERNARII : ANUL: 2012 LUNA: 02 ZIUA:29 ORA:1200 MOTIVELE INTERNARII :Deficit motor si parestezii la nivelul hemicorpului stang cu caracter tranzitor si repetitiv.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : - accident vascular cerebral ischemic. -hemipareza stanga.

101

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: buna NR.COPII : 2 SITUATIA SOCIALA : casatorita PROFESIA : Vanzatoare CONDITII DE LOCUIT : -Locuieste cu familia intr-o casa cu trei camera.Are conditii asemanatoare celor de la bloc.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME : C .D NUME:S.A ADRESA:Mesterul Manole ADRESA:B-dul Tomis273 TELEFON:TELEFON:-

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE : - fara importanta PERSONALE : FIZIOLOGICE :menarha la 14 ani,2 nasteri PATOLOGICE - Epilepsie de la varsta de 9 ani - polidiscopatie FACTORII DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA : - Nu este fumatoare . - nu consuma alcool nici cafea.

102

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Bolnava C.A. in varsta de 47 de ani , ne relateaza ca de cca 1 luna a inceput sa prezinte crize parestezice si deficit de forta la nivelul hemicorpului stang cu durata de Aproximativ 15-20 minute.Crizele respective s-au repetat la 4-5 zile. Nu a urmat tratament ambulator.Ultima criza a fost cu o zi inaintea internarii. Ap. Locomotor:dureri spontane si la percutia coloanei cervical si lombare TA=120/80 mmHg Puls 80 b/min. Sistemul nervos: fara redoare de ceafa pareza facial stanga de tip central; deficit paretic la membrele stangi reflexe osteotendinoase mai vii in stanga; Brabinski prezent in stanga Hemihipoestezie stanga.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: 1.Manitol 20% 250 ml+ 250 ml 2. HHC 100 mg 3.Clivarin 2 f 4.Piracetam 2 f 5.Vitamina C500 2 f 6.Agocalmin 2 f7. Aspacardin 3 tb 8.Vitamina B1 2f 9. Vitamina B6 2f 10. Diazepam 0.10 mg 1 tb. EXAMINARI : HLG glicemie, Uree MRF ,ECHO, Computer tomografic cerebral F.O REAGIMUL : Cardiorenal

103

OBSERVAREA INITIALA SITUATIA LA INTERNARE 168 cm G 70 kg 120/80 80 T: 36,4* C P: 6/min AUZ:NEVOI FUNDAMENTALE: 1.A RESPIRA : Respira normal. Frecventa respiratorie 16/min. Torace normal conformat. TA=120/80 mmHg Puls 80/min Artere periferice pulsatile 2.A MANCA A BEA : Bolnava are apetit sczut. Prezinta tulburari de deglutitie din cauza plegiei. 3.A ELIMINA : Bolanava prezinta mictiuni fiziologice transit intestinal normal 4.A TE MISCA: Pacienta este imobilizata la pat datorita deficitului motor.PREZINTA DURERI SPONTANE SI LA PERCUTIA COLOANEI CERVICALE SI LOMBARE.MOBILIZAREA SE FACE CU DEOSEBITA GRIJA. 5.A DORMI,A TE ODIHNI: Este , anxioasa. Acasa doarme pe un plan dur din cauza Discopatiei.In spital ,insa nu are aceasta posibilitate si durerea s-a accentuat in cateva ore. 6.A TE IMBRACA,A TE DEZBRACA:Nu se poate imbraca sau dezbraca singura.Este ajutata de infirmiere. 7.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: Temperatura este in limite o fiziologice 36,4 C

8.A FI CURAT,A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: Este curat imbracata cu lenjerie adusa de acasa. infirmierele o schimba de cate ori este nevoie, o piaptana. 9.A EVITA PERICOLELE: Trebuie evitate eventualele complicatii ce pot aparea datorita Imobilizarii la pat: escare, pneumonie .Este supraveghiata permanent si I se schimba pozitia cu grija pentru a nu accentua durerea. 10.A COMUNICA:Raspunde cu greutate la intrebari deoarece prezinta usoare tulburari de vorbire. 11.A TE RECREEA:se recreea crosetand,acum datorita deficitului motor nu mai poate.

12.A FI UTIL : nesatisfacerea nevoii intrucat afectiunea nu-I permite.

13.A INVATA: vrea sa stie cat mai multe despre starea ei si este atenta la sfaturile primite.

14.A-TI PRACTICA RELIGIA : -Ortodoxa ,

ALERGIC LA : Nu este alergica la vreun medicament.

104

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA Este orientata temporaspatial COMPORTAMENT anxioasa MOD DE INTERNARE: SINGUR: SALVARE: da FAMILIA: X ALTUL: PARTICULARITATI: - Desi sotul sau castiga un salariu bun, ea crede ca este necesar si Salariul ei. -. PROBLEME SOCIALE: Libsa banilor o resimte asemeni celorlalti romani.

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: buna NR.COPII : 2 SITUATIA SOCIALA : casatorita PROFESIA : Vanzatoare CONDITII DE LOCUIT : -Locuieste cu familia intr-o casa cu trei camera.Are conditii asemanatoare celor de la bloc.

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE

1. A manca, a bea: Alimentatia inadecvata datorita deficultatii in deglutitie anifestata prin inapetenta 2. A dormi: Dificultate in a se odihni datorita schimbarii patului, dar si anxietatii manifestata prin insomnia. 3. A te misca: Dificultate in miscare datorita hemiparezei manifestata prin mobilitatea redusa. 4. A comunica: Alterarea comunicarii verbale daatorita tulburarilor de vorbire manifestata prin disartrie. 5. A se imbraca , a se dezbraca: Lipsa autonomiei in ingrijirile personale datorita deficitului motor si a lipsei de coordonare a miscarilor. 6. A evita pericolele: Riscul accentuarii durerii in momentul mobilizarii.

105

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: STABILIZARE,AMELIORARE: Cu un tratament correct si ingrijiri atente, deficitul motor se poate reduce. AGRAVARE:Extinderea teritoriului cerebral ischemiat poate agrava situatia. DECES Daca se agraveazaa starea pacientei, poate surveni decesul.

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

1. 2. 3. 4. 5. Sa se reduca deficitul motor in urmatoaarele 2 saptamani. Bolnava sa se alimenteze si sa se hidrateze singura dupa 1 luna. Sa se mobilizeze singura, fara ajutor, in 2-3 saptamani. Sa se odihneasca sufficient in urmatoarele 7 zile. Sa-si faca singura toaleta in termen de 1 luna.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

17.02. - se integreaza in sectia Neurologie. -se efectueaza punctia rahidiana. 18.02 -se recolteaza sange pentru analize de laborator -Se efectueaza EKG , MRF 19.02 - se efectueaza tomografie computerizata 23.02 -se efectueaza Echografie abdominal, examen oftalmologic 24.02se introduce antibiotierapie in schema de tratament.

OBIECTIVUL GLOBAL

1.Pacienta sa-si doreasca restabilirea si s a accepte un program de stabilire active avand drept tinta recapatarea independentei functionale. 2. Pacienta sa inteleaga necesitatea dispensarizarii sis a respecte regimul de viata pentru prevenirea recidivelor.

106

NUME:C PRENUME:A

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC

ALIMENTE PERMISE: Iaurt, ceai, branza dulce , paste ,legume,piureuri ALIMENTE INTERZISE: prajeli, condimente PREFERINTE ALIMENTARE: ciulama de ciuperci. ALIMENTATIA DATA 17.02 HIDRIC :CEAI REGIMUL ALIMENTAR OBSERVATII Deoarece are deglutitie deficitara nu poate

18.02

Hidric:CEAI

decat sa bea lichide.

19.02 20.02

Cardiorenal:h8;ceai,branza proaspata,paine,margarina Cardiorenal h13;ciorba,ghiveci,paine h19;mamaliga cu branza si smantana,ceai

Desi inghite cu dificulatate a putut manca legume fierte si pisate.

21.02 22.02

Cardiorenal: Cardiorenal :

23.02 24.02 25.02 26.02 27.02 28.02 29.02

Cardiorenal Cardiorenal Cardiorenal 8.ceai,paine,margarina,branza dulce Cardiorenal 10.iaurt Cardiorenal 1`3.;ciorba, dovlacei umpluti cu carne ,paine Cardiorenal 19;;macaroane cu sos si aripioare pui,ceai Cardiorenal

107

NUME:C PRENUME:A TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC ischemic

TRATAMENT IN SPITAL
DATA 1 4.02 ORA 13:00 PRESCRIPTII Manitol 20% 250 ml+250 ml HHC100 mg Piracetam 2f Vitamina C 2f Aglocalmin 2 f Vitamina B1 2 f Vitamina B6 2f Clivarin 1 f la 12 ore SC Aspacardin 3 tb Diazepam 1 tb 11:00- Manitol 20% 250 mml 22:00 250 ml PIV HHC 100 mg Piracetam 2 f Vitamina C 2f Vitamina B1 f2 Vitamine B6 2f Agocalmin 2f 18:00- Clivarin 1 f la 2 ore SC 06:00 Aspacardin 3 tb seara Diazepam 1 tb 12:00 Clivarin 1 f la 24 ore SC 12:0Ampicilina 1 gr la 6 ore IM 18:00 Piracetam 3 tb Aspacardin 3 tb Mydocalm 3 tb Amitriptilina 1 tb MEDIC Dr. B. SEMNATURA

16.02 20.02

24.02 28.02

Dr.B

108

NUME:C PRENUME:A

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC ischemic

EXAMENE BIOLOGICE
DATA ORA EXAMENE CERUTE GLICEMIE 69 mg % MEDIC SEMNATURA

UREE - 29,2mg%

TR-285000/cm 3

L 5000/cm 3

Hb-14,3 mg %

LCR-CLAR

109

NUME:C PRENUME:A

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC ischemic

EXAMENE PARACLINICE
DATA ORA EXAMENE CERUTE CTExamen oftalmologie Echografie abdominal Rg pulmonara EKG MEDIC SEMNATURA

110

NUME:C PRENUME:A

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA 14.02 15.02 16.02 17.02 18.02 19.02 20.02 21.02 22.02 23.02 24.02 25.02 26.02 27.02 28.02 29.02 ORA 10:00 8:00 8:00 8:30 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:30 8:00 8:00 8:00 TEMP. 36,4*C 36,5*C 36,5*C 36,4*C 36,5*C 37,8*C 37,8*C 36,4*C 37,8*C 36,4*C 37,8*C 36,4*C 37,8*C 36,4*C 37,8*C 37,8*C PULS 80/min 84/min 80/min 74/min 80/min 74/min 78/min 86/min 84/min 78/min 74/min 74/min 80/min 78/min 78/min 78/min RESP. 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min 16/min T.A. 120/80 120/80 130/80 120/80 125/85 125/85 135/80 130/80 120/80 125/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 DIUREZA 800 ml 1000ml 1000ml 800ml 1000ml 800ml 800ml 1600ml 1200ml 1000ml 1000ml 800ml 1000ml 800ml 500ml 500ml SCAUN SEMNATURA 1 1 1 1 1

111

CONCLUZII GENERALE
Pacienta C. A. in varsta de 47 de ani din Constanta vanzatoare se interneaza in data de 14.02.2012 deoarece prezinta deficit motor si parestezii la nivelul hemicorpului stang cu character tranzitor si repetitive.Ea acuza tot o data dureri spontane si la percutia coloanei cervical si lombare. Examenul neurologic constata:pareza facial Stanga de tip central , deficit paretic la membrele stangi, reflexe osteotendinoase mai vi in stanga , semnul Babinski present in stanga hemihipoestezie stanga. La observarea initiala se constata ca doamna C.A prezinta tulburaari de deglutitie, afectarea odihnei datorita dureri si anxietatii, tulburari de vorbire(disartrie)lipsa autonomiei in ingrijirile personale. Se efectueazaa investigatii praclinice(EKG ,CT,ECHO abdominal, examen fund de ochi) precum si analize de laborator care confirma diagnosticul si traseaza schema de tratament. In urma tratamentului efectuat tulburarile de deglutitie, de vorvire, precum si definitul motor seremit. In data de 29.02.2012 se externeaza cu usoare sechele in urma AVC suferit.

112

PLAN DE NURSING

DIAGNOSTIC DE NURSING 1.Alterarea comunicarii verbale datorita tulburarilor de

OBIECTIVE -sa pronunte anumite cuvinte Uzuale in termen de 5 zile -sa exprime clar mesajele Verbale in termen de 7 zile. -sa fie constienta de deficitul sau motor -sa participle la ingrijiri simple si sa se pastreze tegumentele intacte

DIAGNOSTIC DE NURSING 5.Alimentatie inadecvata datorita tulburarilor de deglutitie manifestata prin Inapetenta.

OBIECTIVE -sa inghita fara dificultate in termen de 5 zile

vorbire manifestata prin disartrie. 2.Alterarea schemiei corporale datorita ischemiei cerebrale manifestata prin hemipareza stanga

-sa fie echilibrata hidroelectrolitic .

6.Dificultate in a se odihni datorita mobilizarii reduse si durerii anifestata prin insomnia.

-sa doarma6-8 ore/noaptea -sa fie odihnita cu tonus fizic si psihic bun in decurs de 7 zile.

3,Alterarea confortului datorita imobilizarii la at manifestat prin durere. 4.Dificultate in miscarea dorita hemiparezei manifestata prin mobilitate redusa

-sa stea in sezand fara ajutor in termen de 5 zile Sa stea asezata fara ajutor 30 min si sa atinga autonomie normala in desplasare in termen de 2 sapt

7.Lipsa autonomiei in ingrijirile personale datorita mobilitatii reduse.

-sa si dezvolte capacitate pentru a se hrani i mbraca singura, a se spala singura , a folosi singura toaleta in decurs de 7 zile Sa accepte modificarea imaginii sale corporale

8.Alterarea conceptiei despre sine datorita modificarii schemei corporale.

9.Alterarea confortului datorita cresterii temperaturii corpului.

Sa prezinte o temperature in limite normale in termen de 24 ore.

113

SECTIA : NEUROLOGIE BOLNAVUL : C.A. DIAGNOSTIC:AVC ISCHEMIC

PLAN DE NURSING
DIAGNOSTIC DE NURSING 1.Alterarea comunicarii verbale datorita tulburarilor de vorbire manifestate prin disartie PLAN DE INTERVENTII(ACTIUNI) Se evalueaza capacitatea bolnavei de a vorbi , citi si scrie Se vorbeste calm cu pacienta. Se formuleaza intrebari la care pacienta poate raspunde prin da sau nu Se incurajeaza pacienta sa vorbeasca EVOLUTIE Pacienta pronunta cu dificultate cuvintele

2.Alterarea schemei corporale datorita ischemiei cerebrale manifestata prin hemipareza stanga

Se aseaza membrele pacientei in pozitie functionala.

. Prin aceste actiuni se urmareste reluarea progresiva a mobilitatii fortificarea treptata a musculaturii , Nu au aparut semene de iritatii a pielei . Durerea a scazut in intensitate.

Se mobilizeaza pasiv la fiecare 2 ore schimbandu-se pozitia. Se maseaza regiunile predispuse la escare .se pudreaza cu talc. Se aseaza pacienta pe un plan dur pentru asigurarea orizontalitatii coloane i vertrebrale se invata pacienta diferite tehnici de relaxare . Se administreaza medicatie antialgica

3.Alterarea confortului datorita imobilizarii la pat manifestata prin durere.

4.Dificultate in miscare datorita hemiparezei manifestata prin mobilitate redusa

Se planifica un program de exercitii in functie de capacitatea pacientului. Se incurajeaza pacienta sa se mobilizeze in pat. Se stabileste un program care sa alterneze perioadele de odihna si de activitate.

Pacienta a acceptat sa ia parte la program

5.Alimentatie inadecvata datorita tulburarilor de deglutitie manifestata prin inapetenta.

Se evalueza capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia per os. Se servesc alimente usor de inghitit si la o temperatura adecvata. Se stabileste timpul necesar pentru mese. Se ofera pacientei lichidele cu paharul , cana umplute pe jumatate.

Inghite cu oarece dificultate pastele, destul de usorichidele l .

114

6.Dificultate in a se odihni datorita mobilitatii reduse si durerii manifestata prin insomnie

Se indentifica nivelul si cauza anxietatii

Pacienta a urmat sfaturile si a reusit sa doarma 1 ora in plus fata de noaptea precedenta.

Se observa si noteaza calitatea orarul somnulu, gradul de satisfacere a celorlate nevoi Se inavata pacienta sa practice exercitii de relaxare 15 minute inainte de culcare.

7.Lipsa autonomiei in ingrijirile personale datorita mobilitatii reduse

Se incurajeaza pacienta sa manance cantitati mici de alimente. S e educa pacienta sa practice o buna igiena bucala Se alege o imbracaminte adecvata si se ajuta pacienta sa se imbrace

Pacienta descrie factorii care ii limiteaza autonomia . Pacienta mananca cu minim de ajutor. Pacienta se spala si se imbraca partial . Pacienta accepta sa ceara ajutorul cuiva pentru a o conduce la toaleta.

Se programeaza efectuarea ingrijirilor in colaborare cu pacienta Arata un interes crescut pentru ingrijirile personale Se pune plosca la indemana pacientei. Se respecta perioadele de odihna ale pacientului. Se insoteste pacienta la toaleta daca starea acesteia o permite si numai cu avizul . medicului.

115

RECOMANDARI LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA

Se recomanda : -evitarea efoturilor fizice deosebite -o aalimentatie bogata in vitamine si minerale -urmarea unor sedinte baleneofizioterapeutice -continuarea tratamentului conform prescriptiilor

MODUL DE EXTERNARE : SINGUR: CU FAMILIA:X MIJLOC DE TRANSPORT: Cu autoturismul propriu.

ALTUL:-

116

FISA TEHNICAnr.2 Efectuarea injectiei intramusculare Definitie: Injectia intramusculara reprezinta introducerea unor solutii izotonice uleioase sau coloidale in stratul muscular prin intermediul unui ac streril atasat la seringa sterila.

SCOP: therapeutic-de introducere in organism a solutiilor medicamentoase. Material necesare: seringa sterila de capacitate coresunzatoare;ace mai lungi7-9 cm, solutii dezinfectante, tampon de vata.

ETAPELE DE EXECUTIE 1.pregatirea fizica si psihica a bolnavului

TIMPI DE EXECUTIE -se aseaza bolnavul in decubit ventral, lateral sezand sau in picioare; -se descopera regiunea aleasa pentru injectie -pentru injectia in regiunea fesiera se repereaza urmatoarele puncte:a)punetul Smarnav-la un lat de deget deasupra marelui trochanter. b)punctual Barthelemy-la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale liniei care uneste iliaca auteroposterioara cu extermitate superioara a santului interfesier. c)zona situate deasupra liniei care uneste spina iliaca posterioara cu marele
117

trochanter -pentru pozitia sezand se efectueaza toata regiunea fesera deasupra punctelor de sprijin 2.Efectuarea tehnicii -spalarea pe maini, dezinfectare cu alcool -se monteaza seringa; -se incarca seringa cu solutie de administrat; -se elimina bulele de aer , se schimba acul si se adapteaza unul potrivit pentru injective; -se dezinfecteaza locul injectiei cu alcool; Se invita bolnavul sa-si relaxeze musculatura. Se intinde pielea intre police si indexul mainii stangi; Se inteappa perpendicular pielea 47 cm cu acul atasaat; -se verifica pozitia acului pin aspirare; -se injjecteaza lent Solutia, se scoate acuul. -se maseaza locul cu un tampon cu alcool; -se aseaza pacientul in pozitie comoda; -asistenta se spala pe maini; 3.Reorganizarea locului de munca 4.Incidente si accidente -Durere vie prin
118

antingerea nervului scitic sau a unei ramuria acesttuia-se retrage acul; -paralizia membrului inferior prin lezarea nervului sciatic -hematam-prin inteparea unui vas; -ruperea acului se extrage manual sau chirurgical. -supuratie aseptica datorita neresorbiti unor solutii din stratul adios. -embolie uleioasa prin introducerea accidental a solutiilor uleioase intr-un vas de sange; -flegmon fesier datorita nerespectarii regulilor de asepsie; -transmiterea HBS,HIV prin nerespectarea regulilior de asepsie.

119

DOSAR DE INGRIJIRE 3
DATE DE IDENTITATE
NUMELE : B VARSTA : 65 ANI SEXUL :F /M STRADA :PELICANILOR NR:15 JUDETUL : CONSTANTA PRENUMELE : G DOMICILIUL : LOC :MANGALIA SC : ET: AP:

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII : ANUL :2012 LUNA:02 DATA EXTERNARII : ANUL:2012 LUNA:02 MOTIVELE INTERNARII : - Hemipareza dreapta - afazie - hipertensiune arterial 210/120 mmHg ZIUA:17 ZIUA:27 ORA:9 00 ORA:1300

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : -HTA ,AVC ischemic Silvian stang Hemiplegie dreapta predominant faciala Afazie mixta

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA:vaduva SITUATIA SOCIALA :pensionara CONDITII DE LOCUIT : -bune. NR.COPII : 3 PROFESIA :

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME : B ADRESA : MANGALIA NUME : B ADRESA :MANGALIA PRENUME : C baiat TEL : PRENUME : A Fiica TEL : 120

ANTECENDENTE
HEREDO-COLATERALE : HTA PERSONALE : FIZIOLOGICE menarha-14 ani,nasteri-3

PATOLOGICE cadiopatie ischemica cronica nedureroasa Fibrilatie atriala cronica .HTA apendicectomie la 20 de ani FACTORII DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA :

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Bolnava adusa cu hemipareza dreapta si afazica a fost trimisa de familie cu salvarea avand TA = 222/140 mmHg , AV=130/min neregulat, fibrilatie atriala T=37,7*C. Sau administrat oxigen pe sonda endonazala ,nifedipin 1 , glucoza 10% ,furosemid 1 f, agocalmin 1 f. Examen clinic general: tegumente si mucoase cu aspect normal, torace normal conformat, ampliaatii respiratorii egale, TA =210/120mmHg ,P 80 MIN, fibrilatie atriala Vase periferice pulsatile, abdomen dublu, rinichi nepalpabili, mictiuni incontinente. Examen neurologic; somnolenta fara redoare de ceafa capul si globi oculari deviati spre staga, pareza faciala dreapta central, hemipareza dreapta. Babinski in dreapta. Limbaj -nu emite nici un sunet.nu intelege niciun ordin.

121

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL; manitol 20% 250 ml+250 ml Furosemid 1 f
Viitamina B1 100 mg 1 f

Vitamina B6 250 mg 1 f Vitamina C500 mg 1 f agocalmin 2 f Examinari: punctie rahidiana.CT, HLG, VSH,glicemie, uree , examen sumar de urina . Regimul cardiorenal

OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE : p/min I : 1,68 G: 84kg TA:210/120 mmHg P:80/MIN

T 37,7: oC R:24 AUZ:- VAZNEVOI FUNDAMENTALE: 1.A RESPIRA Torace normal conformat. Ampliatii respiratorii egale.frecventa respiratorie 24/min. TA=210/210mmHg Puls 80/min. Fibrilatie atriala.

2.A MANCA, A BEA : este inapetenta deoarece prezinta tulburari de deglutitie, urmare a parezei faciale drepte.

3.A ELIMINA : Prezinta mictiuni in continente. Tranzit intestinal normal. Nu varsa ,nu transpire excesiv ,nu expectoreaza 4.A TE MISCA:Este imobilizata la pat datorita hemiparezei drepte.

5.A DORMI,A TE ODIHNI: Este somnolenta,datorita somnului ineficient.

6.A TE IMBRACA,A TE DEZBRACA: Este incapabila sa se imbrace sau dezbrace datorita Dificitului motor,precum si efectuari psihice. 7.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: Este subfebrila t=37,7oC

122

8.A FI CURAT,A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: Este imbracata cu haine din garderoba spitalului.Prezinta tegumente si mucoase normal colorate. 9.A EVITA PERICOLELE: Imobilizarea la pat poate favoriza alterarea integritatii pielii.

10.A COMUNICA: Nu emite nici un sunet, nu intelege nici un cuvant. 11.A TE RECREEA:Ii place sa citeasca ,dar momentan nu se poate concentra.

12.A FI UTIL : Nu poate fi utila.

13.A INVATA: Lipsa de informatii,pacienta dornica sa stie cat mai multe despre boala sa.

14.A-TI PRACTICA RELIGIA : -Ortodoxa Sora sa ne spune ca merge saptamanal la biserica. ALERGIC LA : Nu este alergica.

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA Nu este orientate temporo-spatial.Este somnolenta. COMPORTAMENT Este confuza. MOD DE INTERNARE: ALTUL: PARTICULARITATI: SINGUR: SALVARE: da FAMILIA: X

123

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA: SINGUR:da DE FAMILIE : X MEDIUL(HABITATUL):RURAL: URBAN:X OCUPATII(HOBBY): Ii placea sa tricoteze pentru nepotii sai. PARTICULARITATI: Traieste din pensia pe care o primeste de pe urma sotului sau. PROBLEME SOCIALE :Niciodata nu i-au ajuns banii. ALTUL:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE 1. A respire:-Alterarea respiratiei datorita ischemiei cerebrale manifestata prin 2. tahipnee. -Circulatie inadecvata datorita modificarilor tensiunii arteriale manifestata prin hipertensiune. 3. 4. 5. 6. 7. A manca ,a bea Alimentatie inadecvata datorita tulburarilor de deglutitie. A elimina:-Lipsa controlului sfinterelor datorita ischemiei manifestata prin incontinenta urinara. A dormi:- Alterarea nevoii de somn datorita ischemiei manifestata prin somnolenta.

8. A-ti pastra temperature:Alterarea confortului datorita cresterii temperaturii. corpului 9. A te imbraca/dezbraca:-Lipsa autonomiei in ingrijirile personale datorita 10. imobilizarii la pat. 11. A comunica:- Alterarea proceselor psihice datorita ischemiei manifestata prin 12. afazie senzoriomotorie, somnolenta. 13. A te misca:-Alterarea schemei corporale datorita ischemiei. 14. A evita pericolele:-Riscul alterarii integritatii pielii datorita imobilizarii la pat.

124

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE:. STABILIZARE,AMELIORARE:Cu un tratament corect dirijat si administrat ,simtomele neurologice se pot ameliora. AGRAVARE:Daca zona ischemiata este intinsa simptomele se pot agrava. DECES Poate surveni in 24 ore pana la 2 saptamani, daca simptomele nu se amelioreaza.

COMPORTAMENT ASTEPTAT,IN CE INTERVAL

1. 2. 3. 4. In aproximativ 1 luna sa se reduca deficitul motor. Sa prezinte un raspuns verbal in decurs de 10 zile. Sa se mobilizeze fara ajutor in urmatoarele 2-3 saptamani. Sa-si reia autonomia in ingrijirile personale dupa 1 luna.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

11.02.2012-se interneaza in sectia Neurologie. -se efctueaza punctie rahidiana. -se monteaza prin sonda urinara. -Se instituie tratament medicamentos de urgenta. 12.02.2012-se recolteaza produse bilogice pentru analize. 13.02.2012-se efectueaza tomografie cerebral computerizata. 14.02.2012-se initiaza antibioticoterapia.

125

OBIECTIVUL GLOBAL

1. Pacinta sa accepte imaginea corporala modificata. Avand drept tinta recapatarea independentei functionale

NUME:B. SECTIA:NEUROLOGIE PRENUME:G. DIAGNOSTIC:AVC ischemic Alimente premise: Ceai,supa legume ,paste, pireuri. Alimente interzise:prajeli, condiment, carne,sare.

126

ALIMENTATIA

DATA 11.02.2012 12.02.2012 13.02.2012 14.02.2012 15.02.2012 16.02.2012 17.02.2012 18.02.2012 19.02.2012 20.02.2012 21.02.2012 22.02.2012 23.02.2012 24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012

REGIMUL ALIMENTAR Hidrozaharat Hidrozaharat Cardiorenal

OBSERVATII

Cardiorenal Cardiorenal Cardiorenal Cardiorenal Cardiorenal Cardiorenal Cardiorenal Ceai,paine,margarina,gem Supa de pui,pilaf cu carne de pui,paine Mamaliguta cu branza de vaci Ceai tei,paine,margarina,branza de vaci Iaurt cu biscuiti Ciorba de vacuta,piure cartofi cu snitel de pui Macaroane cu branza

8 10 13 18

127

NUME:B. PRENUME:G.

SECTIA:NEUROLOGIE DIAGNOSTIC:AVC ISCHEMIC

TRATAMENT URMAT LA DOMICILIU: TRATAMENT IN SPITAL

DATA 11.02 ORA 21:00 PIV PRESCRIPTII Manitol 20% 250ml+250 ml Furosemid 1 f Vitamina B1 1f Vitamina B6 1 f Vitamina C 1f Agocalmin 2 f 10:30 Manitol 20% 250 ml+250 ml PIV Furosemid 1f Vitamina B1 1 f Vitamina B6 1 f Vitamina C 2 f Clivarin 1 f Aspacardin 2 tb Piracetam 2 f Digoxin 1 tb Kcl 5,5 g 2 casete Diazepam 10 mg 1 tb. 10:30 Manitol 20% 250 ml+250 ml PIV Furosemid 1f Vitamina B1 1f Vitamina B6 1f Vitamina C 500 1 f Piracetam 2f 12:00 Clivarin 3 tb Aspacardin 3tb Digoxin 1tb Kcl 0,5 g casete 10:30 Manitol 20% 250 ml+250ml PIV Vitamina B1 f1 Vitamina B 6 2f Vitamina C500 2f Agocalmin f2 12:00 Clivarin 1f la 24 ore SC 12:00- Ampicilina 1 g la 6 ore IM 18:00 Furosemid 1f IM Aspacardin 2 tb Nifedipin 4 tb MEDIC Dr.M. SEMNATURA

12.02

Dr.M.

13.02 15.02

Dr.M

16.02 17.02

Dr.M

128

18.02 21.02

11:00 PIV

12:00 1

22.02 27.02

12:00

Piracetam 3 tb Diazepam 0,10 mg 1 tb Manitol 20% 250ml+250ml Vitamina B1 2f Vitamina B6 2f Vitamina C500 2f Aglocalmin 2 f Clivarin 1f la 24 ore SC Furosemid 1f Aspacardim 3 tb. Piracetam 3 tb Nifedipin 4 tb Diazepam 0,10 mg 1 tb. Clivarin 1 f la 24 ore SC. Aspardin 3 tb. Piracetam 3tb.

Dr.M

129

NUME: B PRENUMELE:G

SECTIA :NEUROLOGIE DIAGNOSTIC : AVC ISCHEMIC SILVIAN STANG

EXAMENE BIOLOGICE
DATA ORA 11.02.2012 21:00 12.02.2012 8:00 EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA EX.LCR-CLAR Doctor M. UREE -22,8mg% HLGVSH-60 div/h Glicemie-66mg% Examen de urina SECTIA : NEUROLOGIE DIAGNOSTIC : AVC ISCHEMIC

NUME: B . PRENUME : G.

EXAMENE PARACLINICE
DATA ORA 13.02.2012 13:00 EXAMENE CERUTE Tomografie cervicala EKG EEG MEDIC Dr.M. SEMNATURA

130

SECTIA:NEUROLOGIE BOLNAVUL : B.G. DIAGNOSTICUL :AVC ISCHEMIC SILVIAN STANG

PLAN de NURSING

DIAGNOSTIC DE NURSING .Alterarea functiei respiratorii si circulatorii datorita afectiunii manifestate prin tahipnee si hipertensiune

OBIECTIVE -sa prezinte o respiratie normala -sa prezinte valori normale ale TA in urmatoarele 24 ore

DIAGNOSTIC DE NURSING 3.dificultate in miscarea datorita hemiparezei

OBIECTIVE -recuperarea deficitului motor

Recapatarea fortei si a tonusul muscular Autonomie in deplasare

1.Alterarea nevoii de somn datorita ischemiei .Lipsa controlului sfincterelor datorita hemiplegiei manifestata prin incontinent urinara. - sa nu mai aiba incontinenta ziua in termen de 10 zile. -sa urineze in plosca la nevoie. 2.alterarea confortului datorita cresterii t emperaturii corpului.

Sa aiba un timp corespunzator pentru odihna.

-sa se diminueze temperatura in 24 de ore.

3.Lipsa autonomiei in ingrijirile personale datorita imobilizarii la pat.

sa-si dezvolte capacitatea pentru a se hrani singura, sa se poata ingrijii independent sa fie constienta de dificitul sau motor

Alterarea comunicarii

-reeducarea tulburarilor de

131

datorita tulburarilor de vorbire manifestata prin afazie

vorbire de tip afazic

.Alimentatia inadecvata datorita tulburarilor de deglutitie

-tulburarile determinate de deglutitie sa se amelioreze -sa se alimenteze singura in termen de 2 saptamani.

1.Alterarea schemiei corporale datorita ischemiei.

-sa participle la ingrijiri simple si sa se pastreze tegumentele intacte

132

SECTIA :NEUROLOGIE BOLNAVUL : B.G. DIAGNOSTIC:AVC ISCHEMIC

PLAN DE NURSING
DATA
12.02.2012

DIAGNOSTIC DE NURSING
* Alterarea functiei respiratorii si circulatorii datorita af ectiunii manifestata prin tahipnee si hipertensiune

PLAN DE INTERVENTII(ACTIUNI)
-sa umezeste aerul din incapere -se aspira secretiile bronsice -se asigura pozitia care ii faciliteaza respiratia

EVALUARE
Pacienta sa respire cu mai multa usurinta

-se administreza la indicatia medicului tratament antihipertensiv -se urmareste efectul medicamentelor.

T.A. se stabilizeaza in limite normale

*Lipsa controlului sfinterelor datorita ischemiei

-se schimba lenjeria de pat si de corp dupa fiecare eliminare. se instaleaza sonda vezicala -se asigura igiena locala riguroasa -creez un climat de incredere - incurajand pacienta.

Tegumentele sunt mereu curate si uscate pentru a evita aparitia escarelor.

-Alterarea comunicarii datorita tulburarilor de vorbire manifestata prin afazie

-efectuez cu pacienta exercitii de exprimare specifice -stabilesc interrelatia prin stimulare-raspuns

Pacienta a obtinut progrese deosebite in expresia verbale favorabila a pacientei

se vorbeste calm cu pacienta

133

PLAN DE NURSING DIAGNOSTIC DE NURSING *Alimentatie inadecvata datorita tulburarilor de deglutitie. PLAN DE INTERVENTII(ACTIUNI) -se evalueaza capacitatea de deglutitie -se servesc alimente moi,usor de inghitit
-se stabileste timpul necesar pentru mese -se ofera bolnavei lichide cu cana cu cioc se aseaza membrele pacientei in pozitie functionala. -se mobilizeaza pasiv pacienta la 2 ore, schimbandu-se pozitia. Terapie recuperatorie avizata de catre medic cu respectarea etapelor recuperatorii

EVOLUTIE Pacienta se alimenteaza corespunzator

* Dificultate in miscare datorita hemiparezei

Pacienta prezinta tonus muscular bun si se mobilizeaza cu sprijin

134

CONCLUZII GENERALE
Pacienta B.G. in varsata de 65 ani din Mangalia este trimisa in Spitalul Municipal Mngalia cu stare generala alterata, TA=220/140mmHg, P=130/min neregulat FIA, T=37,7.C Examenul neurologic efectuat in sectia Neurologie constata bolnava somnolent, fara redoare de ceafa, capul si globiio oculari deviate spre stanga hemianopsie homonima dreapta pareza faciala dreapta central, hemipareza dreapta. semnul Babinscki present in dreapta, nu emite niciun sunet, nu intelege nici un ordin. Prezinta incontinent de urina. Se instituie tratament de urgent pentru scaderea tensiunii arteriale,normalizarea pulsului, reducerea edemului cerebral. Se efectueaza punctia rahidiana recoltare de sange si urina pentru analize de laborator. Tomografia cerebral computerizata ,efectuata pe 13.06.2012 stabileste diagnosticul. In urma tratamentului aplicat, deficitul motor s-a remis 45% , iar tulburarile de vorbire s-au ameliorat.

RECOMANDARI LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA

La externare se recomanda-continuarea tratamentului prescris de medic -evitarea eforturilor deosebite -o alimentative bogata in vitamine si minerale -sedinte balneofizicoterapeutice kinetoterapeutice

MODUL DE EXTERNARE : SINGUR: CU FAMILIA:X MIJLOC DE TRANSPORT: Cu autoturismul fiului sau.

ALTUL:

135

FISA TEHNICAnr.3 Hidratarea organismului prin perfuzie

Definitie: Prin perfuzie se intelege introducerea pe cale parenterala , picatura cu picatura a solutiilor medicametuase pentru reechilibrarea hidroionica si volemica a organismului. Scop: 1. 2. 3. 4. 5. Hidratarea si mineralizarea organismului. Administrarea meedicamentelor la care se urmaareste efect prelungit. Depurative- de diluare si favorizare a escretiei din organism a produsilor toxici Completarea proteinelor sau a altor component sangvine Alimentative pe cale parenterala Materiaale necesare: Tava medicala; trusa de perfuzie sterile ;solutii pentru hidratare in floaacoane inchise cu dop de cauciu si armature metalica sau pungi originale din material plastic incazite;garou;tavita renala;stativ pentru perfuzie, 1-2 seringi sterile cu ace sterile, aleza, 12 pense hemostatice sterile caserola cu conprese sterile, solutii dezinfectate, leucoplast, foarfece , vata

Etape de executie 1.pregatirea materialelor si intrumentelor

timp de executie se scoate ceolofanul de pe dopul steril al flaconului se dezinfecteaza cu alcool; -se desface aparatul de perfuzie si se inchide prestubul; -se indeparteaza teaca protectoare de pe trocar si se protunde cu el prin dop in flacon. -se inchide imediat cu pensa hemostatica sub acul tubului de aer. Se indepparteaza teaca protectooare si
136

patrunde cu acesta prin dopul de cauciuc

fara sa se atinga trocarul. Se suuspenda flaconul pe stativ

Se fixeaza tubul de aer la baza flaconului

Avand grija sa depaseasca nivelul solutiei

Se indeparteaza pensa hemostatica dand

Drumul aerului in flacon. Se indeparteza teaca de pe port ac sii se ridica

Deasupra nivelului solutiei din flacon deschizand-use sor prestubul lasand sa curga lichidul in dispozitivul de perfuzie cu picuratorul orizontal. Se cooboara progresiv port acul pana cand tubul Se umple cu lichid , eliminand aerul. Se ridica picuratoorul in pozitie vertical si se inchide prestubul.

Aparatul ramanand pe stativ fara sa se atinga.

Amboul de nimic in jur .

137

2.preggatiirea psihica sii fizica a bolnavului

-se anunta bolnavul convingandul de importanta si necesitatea tehnicii. Se aseaza bolnnavul in pat cat mai comod.

3.efectuarea tehnicii

-asistenta se spala pe maini se dezinfecteaza cu alcool. Se examineaza calitatea venelor, se aplica garoul in treimea medie,se dezinfecteaza cu alcool Se cere bolnavului sa inchida pumnul. Se efectueaza punctie venoasa cat mai Periferic , se veriifiica pozitia acului in vena , se indeparteaza garoul. Se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide clema pentru a permite scurgerea lichidului In vena. Se regleaza viteza cu ajutorul clemei la aprox 60 picaturi/min. Se supraveghiaza starea bolnavului.

138

BIBLIOGRAFIE 1. A. Hufschmidt, C.H. Lucking(2002)Neurologie integrala: de la simptom la tratament,,Editura Polirom , Bucuresti; 2. Anghelescu Aurelian, Vuzitas Gheorghe Neurologie Editura Universul S.A.Bucuresti 2002. 3. Anca Hancu- NeurologieEditura Fundatiei Andrei Saguna, Constanta, 2006. 4. A.Kreindler,V. Voiculescu(1978) Neurologie clinica Editura Medicala, Bucuresti; 5. C.Arseni, I.Petrovici(1965)Bolile vasculre ale creierului si ale maduvii sinarii,Editura Meicinala, Bucuresti. 6. Constatin Popa (1997)Neurologie,Editura Nationala,Bucuresti; 7. Corneliul Borunel(2000)Manual de medicina interna pentru cadere medii, Editura All, Bucuresti; 8. D.J.Weatheral, J.G.Lendingham, D.A Warrel(2000)Tratament de MedicinaNeurologie,Editura Tehnica, Bucuresti. 9. Ion Cristea ,Marin Ciobanu(2003)Ghid de nastezie/terapie intennsivaa- Editura Medicul,Bucuresti. 10. Lucretia Titircaa(2002)Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale volEditura Viata Medicala romaneasca , Bucuresti; 11. M.I.Botez(1987)Neuropsychologie cliniquie,Masson,Paris. 12. Virginia Ion(2002) Neurologie clinicaEditura ALL,Bucuresti 13. Zolog Marcovici AVC-Clinica si terapie Edit.Facla Timisoara 1990.

139